Дуоденальное зондирование отзывы: Дуоденальное зондирование — «КАК ПЕРЕЖИТЬ эту неприятную процедуру? СОВЕТЫ ОПЫТНОГО ПАЦИЕНТА! Обнаружила паразитов — врагов ЧИСТОЙ КОЖИ! + расшифровка результата»

Содержание

Дуоденальное зондирование — «КАК ПЕРЕЖИТЬ эту неприятную процедуру? СОВЕТЫ ОПЫТНОГО ПАЦИЕНТА! Обнаружила паразитов — врагов ЧИСТОЙ КОЖИ! + расшифровка результата»

В этом отзыве не будет фотографий процесса, потому что такие воспоминания хранить я не хочу=) Всё это «чудо» вы увидите и сами, если уж вам назначили процедуру дуоденального зондирования.

ЗАЧЕМ ВАМ ЭТА ПРОЦЕДУРА:

Главное ее назначение — проверить состав двенадцатиперстной кишки. Хорошо ли выводится желчь? Есть ли паразиты в печени? Результаты довольно точные. Если по калу или крови могут паразитов не выявить, то вероятность, что они проявятся на зондировании в разы выше.

А уж почему назначают зондирование вариантов масса — если вы чувствуете нарушения пищеварения, тошноту и рвоту, у вас частые диарея или запоры, поменялся оттенок кала или кожи и т.д.

ЗАЧЕМ МНЕ ЭТА ПРОЦЕДУРА:

Три месяца назад у меня сильно испортилась кожа — появлялись прыщи на лице, болезненные и крупные, каких не было даже в подростковом возрасте! Решила проверить весь организм — сдала кровь и другие анализы, сделала несколько узи. Думала, это щитовидка разыгралась, выбрасывает гормоны и в результате — прыщи. Но терапевт и эндокринолог вынесли вердикт — дело в не в щитовидке, идите к дерматологу.

Финансы у меня на тот момент уже иссякли, поэтому я пошла к бесплатному дерматологу. А это городской кожно-венерический диспансер! О_О Место паломничества зараженных «болезнями Венеры». В общем, шла я туда неохотно, с некоторым отвращением к данному учреждению, боясь дотронуться до каждой дверной ручки.

К счастью, бесплатный городской диспансер оказался не так страшен. Обычная больница с обычными пациентами в коридорах. Только дезинфицирующий гель и салфетки я все же с собой взяла=)

Дерматолог тоже оставила впечатления приятнее, чем я себе рисовала: думала, меня встретит унылая бабка, которая посоветует мне перекись водорода от прыщей и отправит домой, лишь бы ее в покое оставили. Но дерматолог была молодая девушка, наверно недавно выпускница ВУЗа, посмотрела состояние моей кожи, сказала, что проблема явно внутренняя, поскольку прыщи крупные, узелковые, их обычно провоцируют проблемы в организме. И вариантов тут четыре — подкожный клещ, паразиты в кишечнике, паразиты в желудке («хеликобактер пилори»), гинекологические проблемы.

На подкожного клеща мне тут же сделали соскоб с лица, это довольно неприятно, скребут чем-то острым, снимая верхний слой дермы=( НО никаких очередей, все тут же на месте, за 5 минут от дерматолога попала в кабинет на соскоб. И это в бесплатной больнице! Где, насколько я помню, сидишь по два часа в очереди. Да и к самому дерматологу тоже попала сразу, по времени, на которое предварительно записалась через Госуслуги. Так удобно, что не верится!

Через 4 дня снова пришла к дерматологу, уже были готовы результаты соскоба. Оказалось, что подкожного клеща у меня нет. А значит, наиболее, вероятно, что у меня паразиты. Дерматолог отправила к терапевту, чтобы та назначила мне дальнейшее обследование.

К терапевту тоже пошла бесплатному и вновь записавшись через Госуслуги и попав без очередей в удобное мне время. Поскольку у меня были анализы кала, мочи, узи внутренних органов, и все они не показывали наличие паразитов, решено было назначить дуоденальное зондирование. Эту процедуру мне предстояло пройти бесплатно, поскольку терапевт дала мне направление. Не было только известно, какая именно клиника это проведет: меня сначала поставили в общую очередь, из которой клиники города выбирают пациентов и приглашают к себе по звонку. Через неделю мне позвонили и началось…

КАК ОНА ПРОХОДИТ:

На процедуру (обычно это утро) нужно приходить голодным, не выпив даже воды с утра. Накануне перестать есть после 18 часов. С собой полотенце (вытирать выделяющуюся слюну).

Врач берет зонд (силиконовый тонкий шланг) и вводит его пациенту через рот на длину около 50 см. Таким образом один конец зонда попадает в двенадцатиперстную кишку, второй конец врач опускает в пробирку для сбора выводимой желчи.

Пациент ложится на правый бок. Под него подкладывают грелку.

Желчь по зонду стекает в пробирки. Врачу необходимо собрать начальную «грязную» желчь, затем чистую, ярко-желтую и прозрачную, они ее еще называют «красивой»=) А затем последнюю желчь, которая на желчь уже может быть и не похожа — они будет бледно-желтой или совсем прозрачной. Перед этим врач может ввести жидкость по зонду (минеральную воду, раствор сульфата магния и др.) для сбора концентрированной желчи. В среднем набирается 10-12 пробирок.

Длительность 1 — 4 часа.

Затем зонд извлекают.

КАК ЭТО ПЕРЕЖИТЬ???

ПОДГОТОВКА:

1. Диета

За 5 дней до процедуры врачи советуют отказаться от жирного, жареного, копченого, молочного, острого, а также сырых овощей и фруктов и от молока. В общем, от всего, что может раздражать пищеварение. Питаться нужно легко усваиваемой пищей, приготовленной на пару — каши, рыба, овощи, мясные субпродукты, куриное мясо и яйца и т.д. Это не только позволит получить более точные результаты зондирования, но и ваш организм будет чувствовать себя легче и чище перед процедурой.

2. Таблетки

За 2 дня до процедуры можно принимать по 40 мг Но-шпы (3 раза в день после еды). Она поможет желчи легче выходить на зондировании. Этот совет мне дал врач, проводивший процедуру.

3. Пустой желудок

Накануне после 18:00 ничего не есть и с утра перед процедурой тоже. И даже не пить воду! Потому что потом, при введении зонда, все это может полезть назад. А возможно врач и вовсе отменит процедуру, узнав, что желудок не полностью пуст. Вы потеряете время, запись придется переносить, лечение откладывать…

В ПРОЦЕССЕ:

1. Глоток-зажим-вдох

Это схема, которой следует пользоваться при введение зонда. Он автоматически вызывает рвотные позывы, касаясь гортани и языка. Врач будет медленно продвигать зонд. В этот момент вы делаете глоток. Затем врач остановится, зажмите зонд зубами, но не слишком сильно. Это психологически помогает остановить рвотные позывы. И делаете вдох. НОСОМ! Так вы тоже даете мозгу понять, что все в порядке и переключаете фокус внимания с раздражающих ощущений в горле на нос. Затем разжимаете зубы и врач вновь продвигает зонд, а вы повторяете схему. ЕСЛИ НАЧАЛИСЬ РВОТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ и их трудно остановить, зажмите зубами зонд и дышите через нос пока не успокоитесь. Не концентрируйте внимание на ощущениях в горле! Отстранитесь от них! Думайте о дыхании через нос, ощущайте этот процесс!

2. Качайтесь!

Когда вы проглотили зонд и легли на кушетку с грелкой под боком, начинайте активно раскачиваться на боку вперед-назад. Не нужно ждать или просто лежать! Раскачивание — прямой путь к тому, чтобы поскорее закончить эту процедуру! Я делала ее 4 раза за свою жизнь и первые два по незнанию просто лежала. Тогда процедура занимала у меня 2,5 часа. Последний раз я постоянно интенсивно раскачивалась и управилась за час! За счет движения желчь быстрее выходит по зонду в пробирки.

3. Гаджеты

Переписка в телефоне может отвлекать от процесса (а разговаривать с кем-то вряд ли получится из-за зонда во рту). Вы будете лежать и отвечать на сообщения или смотреть фото, забывая раскачиваться. Если уж и берете телефон на процедуру, то смотрите фильм или слушайте музыку, чтобы постоянно раскачиваться на автомате и притом не заскучать.

4. Абстрагируйтесь

Не фокусируйте внимание на том, что во рту зонд, что он касается гортани, что он вызывает тошноту, мешает и его хочется выплюнуть. Концентрируйтесь на дыхании или на чем угодно, что может вас отвлечь.

ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ:

Пройдя такую малоприятную историю, можно и наградить себя=) Для меня это были сладкие сухофрукты и печенька, которые я съела уже в больнице, не дожидаясь возвращения домой. А врач посоветовала дома выпить сладкий чай, отдохнуть и не нагружать себя физически в этот день.

РЕЗУЛЬТАТЫ И РАСШИФРОВКА:

Через два дня были готовы мои результаты, где нашли источник моих бед, моих проблем с кожей — это лямблии! Паразиты печени.

По моему результату вы можете расшифровать и свой — в моем бланке указаны показатели нормы.

Мои результаты

Для НОРМЫ характерны следующие параметры:

Фаза 1.

цвет — светло-желтый

объем — 16-20 мл

прозрачность — прозрачная

РН — 6,5-7,5

эпителиальные клетки — единичные

лейкоциты — единичные

билирубин — нет

желчные кислоты — нет

слизь — нет

бактерии — нет

яйца гельминтов — нет

Фаза 3.

цвет — темно-оливковый

объем — 30-60 мл

прозрачность — прозрачная

РН — 6,5-7,3

лейкоциты — единичные

билирубин — нет

желчные кислоты — нет

слизь — нет

бактерии — нет

яйца гельминтов — нет

микролиты — нет

Фаза 4.

цвет — светло-желтый

прозрачность — прозрачная

РН — 7,5-8,2

лейкоциты — единичные

билирубин — нет

желчные кислоты — нет

слизь — нет

бактерии — нет

яйца гельминтов — нет

ПЛЮСЫ:

+ точность результата

+ соблюдение диеты до процедуры (можно сбросить лишнее=) А мне удалось остановить зажор благодаря этому кратковременному стопу после 18:00=)

+ лечебный эффект (зондирование считается не только процедурой для сбора анализа, но и полезной для организма, ведь это стимулирует работу желчевыводящей системы и опорожняет ее, избавляя от лишнего)

МИНУСЫ:

— неприятно

— может затянуться на несколько часов

— нужно перетерпеть момент с голоданием накануне процедуры

Процедура очень эффективная в выявлении заболеваний и паразитов. После ее прохождения чувствуешь себя героем=) Хотя это странно, что в нашем веке не придумали более приятный процесс вместо этой средневековой экзекуции. Надеюсь, мои советы помогут вам перенести ее легче! Добавлю, что я все это прошла в бесплатной поликлинике по направлению терапевта и ничуть не жалею — все сделали профессионально, быстро и с надлежащим отношением.

А по результатам терапевт мне дала копию образца лечения моего заболевания. Это то, что обычно назначают при моем диагнозе. Но мне в итоге лечение немного изменили. Так что и вам не советую принимать эту схему к действию без консультации с врачом.

Дуоденальное зондирование в Санкт-Петербурге, отзывы на Zoon.ru

Комментарий

Обратилась в клинику 18.08.2019 на процедуру дуоденальное зондирование — так как беспокоила сыпь на лице, которая не прекращалась. Ранее было обнаружено ДСЖП и я получила направление на эту процедуру, заранее по требованию клиники Эксперт, сделав ЭКГ (платно), в назначенное время я пришла, оплатила стоимость процедуры 3600 руб и началась процедура, во время процесса, мед. сестра, проводившая эту манипуляцию, сразу на глаз мне поставила диагноз — в желчи находятся описторхи. Заключение мне прис
…
– показать

лали на почту — где были перепутаны порции в которых якобы обнаружились яйца описторхов. Так как диагноз все-таки поставили, в последствии стало ясно — что он липовый, я обратилась в другую клинику к паразитологу. Врач засомневался в том,что диагноз верный, я была направлена на повторные анализы трижды (платные), потратила время на езду в другой конец города, в результате чего я потеряла 3 рабочих дня. Диагноз, поставленный в клинике Экперт не подтвердился (3 раза анализ кала + повторная кровь). Врач решил, что нужно повторно делать дуоденальное зондирование уже в больнице (все также — платно), я записалась, спустя 14 дней я приехала — узнала, что зонды многоразовые, мне пришлось ждать еще 15 дней, чтобы купить уже одноразовый зонд и провести эту процедуру. В результате, 16.10 мне провели эту процедуру — Диагноз отрицательный. В итоге, я потратила очень много времени и денег, чтобы выяснить правду — этого заболевания у меня нет. Я написала 02.12 претензию в клинику — жду ответ, который мне направили заказным письмом с требованием возместить ущерб, мое потраченное время, деньги, а также неверное лечение, весь этот период, пока я делала повторные анализы. Для тех, кто не в курсе, описторхоз — это не ОРВИ, это серьезное заболевание, которое требует лечения в стационаре, под наблюдением врачей, а также длительную реабилитацию. Я благодарна моему врачу, что она засомневалась в истинности диагноза и мне не пришлось » выкинуть печень»

Новосибирский Гастроцентр в Новосибирске — отзыв и оценка — Noль Эмоций

ОСТОРОЖНО, ГАСТРОЦЕНТР!

Всем доброго дня. Моя оценка Новосибирскому Гастроцентру — 0 из 5.

Показать целиком

ОСТОРОЖНО, ГАСТРОЦЕНТР!

Всем доброго дня. Моя оценка Новосибирскому Гастроцентру — 0 из 5.

Недавно проходил в этом центре дуоденальное зондирование, очень сильно пожалел. Отреагировал на их рекламу, в т.ч. на факт, что процедуру проводит заслуженный врач РФ — Данильчева Татьяна Васильевна. Казалось бы… Профильный центр, с лаборантом с многолетним опытом.. Но.. оказалось все фикция. Поддерживаю в полном объеме все ранее оставленные до меня негативные отзывы касательно низкого качества проведения в этом Центре процедуры дуоденального зондирования, а именно: Центр работает на количество, а не на качество, время процедуры для каждого — не более 1-го часа, видимо организованный в Центре конвейер, направленный на монетизацию услуги, не предполагает выделения более длительного времени на пациента. Уважаемая врач — Данильчева Татьяна Васильевна бегает от пациента к пациенту (их одновременно в палате около 6), пытаясь создать видимость соблюдения процедуры. Врач работает в одних перчатках с каждым из 4-6 зашедших в течение часа, брызги, слюни и проч. каждого видимо «собираются» на этих перчатках, но после каждого контакта с пациентом хотя бы к умывальнику никто не подходит. Зачем? Такими руками в пациента заливаются растворы. Интересно, а перчатки хотя бы между партиями зашедших меняются на новые? Или одни на весь день? а это с 08.00 до 12.00 Если учесть, что за час проходит примерно 4-6 человек, то несложно представить масштабы… Но перчатки это лирика… Многие сталкивались с проблемой отхода желчи, бывает, что она просто не идет и нужно время, порой до 3-х часов ожидания, но… не в Гастроцентре. Уважаемая врач — Данильчева Татьяна Васильевна накачает вас (грубо и жестко, ведь надо спешить к другим) раствором раздражителя (видимо магнезии) и потом фактически ее же частично бережно разольет по вашим пробиркам. А как же желчь? Ведь пробирки почти прозрачные, желчь то не пошла! На что она раздраженно ответит «Что даете!». Церемониться с вами никто не будет. Главное заполнить пробирки и отпустить вас с миром. Медицинский центр с таким качеством оказания услуг иного звания кроме как «Шарашкина контора» получить не может. НЕ РЕКОМЕНДУЮ, НИ ГАСТРОЦЕНТР, НИ Данильчеву Татьяну Васильевну!

При процедуре все пошло не так, мне так и не смогли сделать зондирование!

Для чего и когда прописывают это зондирование, есть в информации к ветке отзыва, я не буду повторяться, перейдем сразу к делу. Мне было 13 лет и мне поставили диагноз дискинезия желчных путей. У меня бывают, может знаете, такие очень сильные колики под ребрами, что порой вообще разогнуться больно и при этом сильная тошнота и головокружение, при чем и звон в ушах и резко кидает в пот и скачок давления и сердцебиение повышается, чтоб не потерять сознание стоя- нужно срочно лечь, и лечь на больной бочок, поджав под себя ноги. И порой так лежишь долго, кулачком надавив на больное место, чтоб не так сильно болело. А перед этим умыться холодной водой и выпить ношпу и спазмолгон и только тогда полегчает. После очередного такого приступа болей под ребрами, маме это надоело и она меня потащила на обследование.

А я ж маме долгое время не говорила, что так сильно у меня болит, но однажды оно мне уже видимо допекло и я сдалась! Меня обследовали и положили в больницу, где продолжали обследование, пичкали меня таблетками, кололи уколы трижды на день, и одна из процедур у меня была как раз дуоденальное зондирование! Мама купила мне этот зонд, который внешне выглядит, как длинная прозрачная трубочка, свернутая колесом, с рубленым краем. Вечером перед процедурой мне положили грелку на правый бок, чтоб типа желчь пошла и на утро мне нельзя было есть, меня отправили на процедуру дуоденального зондирования. Я, скажу вам, настраивалась несколько дней и меня очень волновала эта процедура, я ее очень боялась, я боялась этой боли и что мне в глотку по пищеводу и в желудок и даже дальше просунут трубку. И с ней еще сидеть долго, точнее лежать. Ход процедуры: Я села на кушетку и медсестра сказала открыть рот пошире, она в глотку толкнула мне трубку и сказала проглотить, чтоб типа трубка сама в меня провалилась. Но, сколько я не глотала, не получалось.

Она пыталась больно ее запихнуть мне в глотку, эту трубку, но мне было очень больно, мне разодрали горло, медсестра психанула и сказала, чтоб я сама ее себе туда просунула. Я плакала от боли и своими руками потихонечку проталкивала трубку через очень сильно сомкнувшуюся гортань от страха и боли. Кое-как начало получаться, но что-то пошло не так и зонд начал кольцами заворачиваться по пищеводу и у меня во ртуи и из него пошла пена, а не желчь, как должно было быть. Я сильно испугалась, куда я там попала? Я начала задыхаться и слезы бежали с глаз ручьем. Медсестра на меня кричала «Говори! Скажи, что такое!» А у меня глотка в оцепенении, говорить с этой штукой во рту я не могла и только хрипела, я боялась своего такого голоса и медсестра, так ничего и не совершив, стала вытягивать из меня эту трубку и я вздохнул спокойно, но очень больно. 3 дня я не могла говорить, мне было очень больно кушать и внутри все болело и потом горло стало заживать. Но фантомные ощущения этой трубки внутри меня остались до сих пор, хотя мне уже 29 лет! Наверное я слишком впечатлительная… Наверное это нужная процедура обследования, но мне так и не смогли тогда ее сделать, да я и не горю желанием ее повторять!

Обследование тонкой кишки с помощью дуоденальной интубации

‘)
var buybox = document.querySelector («[data-id = id _» + timestamp + «]»). parentNode

var cartStepActive = document.cookie.indexOf («ecommerce-feature — buybox-cart-step»)! == -1

; []. slice.call (buybox.querySelectorAll («. покупка-опция»)). forEach (initCollapsibles)

функция initCollapsibles (подписка, индекс) {
var toggle = подписка.querySelector («. цена-варианта-покупки»)
subscription.classList.remove («расширенный»)
var form = subscription.querySelector («. форма-варианта-покупки»)

if (form && cartStepActive) {
var formAction = form.getAttribute («действие»)
form.setAttribute (
«действие»,
formAction.replace («/ оформление заказа», «/ корзина»)
)
}

var priceInfo = подписка.querySelector («. цена-информация»)
var buyOption = toggle.parentElement

if (переключить && форму && priceInfo) {
toggle.setAttribute («роль», «кнопка»)
toggle.setAttribute («tabindex», «0»)

toggle.addEventListener («клик», функция (событие) {
var extended = toggle.getAttribute («aria-extended») === «true» || ложный
переключать.setAttribute («расширенный ария»,! расширенный)
form.hidden = расширенный
если (! расширено) {
buyOption.classList.add («расширенный»)
} еще {
buyOption.classList.remove («расширенный»)
}
priceInfo.hidden = расширенный
}, ложный)
}
}

function initKeyControls () {
документ.addEventListener («нажатие клавиши», функция (событие) {
if (document.activeElement.classList.contains («покупка-опция-цена») && (event.code === «Space» || event.code === «Enter»)) {
if (document.activeElement) {
event.preventDefault ()
document.activeElement.click ()
}
}
}, ложный)
}

function initialStateOpen () {
var buyboxWidth = buybox.offsetWidth
; []. slice.call (buybox.querySelectorAll («. покупка-опция»)). forEach (function (option, index) {
var toggle = option.querySelector («. покупка-вариант-цена»)
var form = option.querySelector («. Purchase-option-form»)
var priceInfo = option.querySelector («. цена-информация»)
if (buyboxWidth> 480) {
toggle.click ()
} еще {
if (index === 0) {
переключать.нажмите ()
} еще {
toggle.setAttribute («расширенная ария», «ложь»)
form.hidden = «скрытый»
priceInfo.hidden = «скрыто»
}
}
})
}

initialStateOpen ()

если (window.buyboxInitialised) вернуть
window.buyboxInitialised = true

initKeyControls ()
}) ()

Перфорация пищевода: опасное для жизни осложнение эндотрахеальной интубации | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Цель : Повысить осведомленность об этом осложнении интубации трахеи, подчеркнуть серьезность из-за поздней диагностики и рекомендовать хирургическое лечение. Методы: С апреля 1980 г. по январь 2000 г. в нашем отделении по поводу перфорации пищевода прошли курс лечения 97 пациентов. Мы рассмотрели случаи перфорации после попытки интубации трахеи. Представлен каждый случай. Обсуждение сосредоточено на диагностике и лечении. Результаты : Перфорация пищевода произошла после попытки интубации трахеи в пяти случаях из 58 ятрогенных перфораций. Было четыре женщины и один мужчина (средний возраст 72 года). Во всех случаях это была плановая операция.Интубация проводилась с помощью однопросветной трубки в трех случаях и двухпросветной трубки в двух случаях. В одном случае симптомы были острыми, а в четырех — незаметными. Свободный интервал до диагностики и лечения был длительным во всех случаях, кроме одного, в среднем 179 часов (диапазон 5–432). При переводе двое пациентов страдали септическим шоком. Все пациенты прооперированы. Два пациента умерли. Заключение : Перфорация пищевода после интубации — одна из наиболее опасных для жизни перфораций пищевода.Поздняя диагностика — первая причина серьезности. Профилактика этого осложнения начинается с распознавания потенциально сложной интубации. Хороший результат — это быстрая диагностика и раннее хирургическое лечение.

1 Введение

Перфорация пищевода — это опасное для жизни поражение, приводящее к смерти в 6–34% случаев в зависимости от состояния пациентов, свободного интервала между перфорацией и лечением, наличия основного заболевания пищевода, места и причины перфорации [1 , 2].Разрыв пищевода может быть спонтанным (синдром Бурхааве), вызванным инородным телом, посттравматическим или ятрогенным. В этой группе ятрогенных перфораций пищевода мы хотим сосредоточить внимание на перфорации, возникающей после попытки эндотрахеальной интубации. За последние 10 лет было опубликовано мало отчетов по этому вопросу, вероятно, из-за его низкой частоты встречаемости [3–6]. Однако неправильное толкование этого осложнения иногда приводит к отсрочке постановки диагноза, а затем к ухудшению прогноза. Последующая инфекция распространяется на средостение, и врач берет на себя ответственность за это.Здесь мы представляем 5 случаев из 58 ятрогенных перфораций пищевода, леченных в одном центре. В этом отчете особое внимание будет уделено предотвращению и ранней диагностике этой аварии.

2 метода

Был проведен обзор всех пациентов, пролеченных в нашем отделении по поводу перфорации пищевода. Обзор был ретроспективным с 1980 по 1995 год, затем проспективным с 1996 по январь 2000 года. Были получены истории болезни, клинические данные, свободный интервал между перфорацией и лечением, обследования, примененное лечение и результаты детализированы для всех пациентов.

Диагноз перфорации пищевода был поставлен путем проглатывания водорастворимого контрастного вещества, если это позволяли клинические условия. Методы ведения пациентов различались, но руководствовались общепринятыми принципами лечения [2]: антибиотикотерапия широкого спектра действия и соответствующая реанимация перед хирургическим лечением, насколько это возможно. Всем пациентам перед окончательным лечением хирургом была проведена ригидная эзофагоскопия. Цели хирургического вмешательства заключались в удалении обломков и очистке средостения и плевры, предотвращении продолжающегося вытекания из пищевода, сохранении пищевода, если не было основного заболевания, и резекции непоправимых поражений.Хирургический доступ выбирался в зависимости от места разрыва и результата эзофагоскопии.

3 Результаты

В период с апреля 1980 г. по январь 2000 г. мы вылечили пять случаев перфорации пищевода, возникшей во время попытки интубации трахеи. Эти пять случаев представлены ниже. В это исследование исключены 18 случаев спонтанной перфорации (синдром Бурхаве), 20 случаев перфорации инородным телом и 53 других ятрогенных перфорации, также пролеченных в тот же период.

3.1 Корпус 1

83-летняя женщина перенесла мастэктомию по поводу рака в декабре 1989 года. Сообщалось, что интубация трахеи была затруднена, но вмешательство было выполнено и проводилось без каких-либо других анестезиологических проблем. Ничего не было отмечено во время восстановления от анестезии, и оральное кормление было начато на 2-й послеоперационный день (р.о.д.). С тех пор пациентка отметила умеренную боль при глотании, которая усилилась в последующие дни. Затем на 4 р. Появилась лихорадка.o.d. связанные с отеком шеи пациента. При ларингоскопии обнаружен заглоточный абсцесс. Была назначена антибиотикотерапия широкого спектра действия, и пациент был переведен к нам на 6-й день рождения. При клиническом обследовании выявлены клинические признаки септического шока: температура 39,6 ° С, тахикардия, полипноэ, пятнистое изменение цвета кожи. Рентген грудной клетки показал увеличение верхнего средостения без тени плевры. Жесткая эзофагоскопия показала, что гной вытекает из разрыва, расположенного в задней части глотки, чуть выше верхнего сфинктера пищевода, в 15 см от резцов.Больной оперирован. Путем левой цервикотомии по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы очистили заглоточную область и заднее средостение, дренировали и зашили разрыв в два слоя. Для выполнения еюностомии с питанием была добавлена ограниченная лапаротомия. В начале послеоперационного течения появился респираторный дистресс-синдром, больного перевели в реанимацию. Она все еще находилась на ИВЛ, когда 19-го р.о. появился перитонит. прободной язвой двенадцатиперстной кишки.Ей сделали лапаротомию, но она умерла 20-го числа. по полиорганной недостаточности.

3,2 Корпус 2

В феврале 1993 года 62-летняя сумасшедшая женщина, страдающая желчнокаменной болезнью, была прооперирована. Анестезиолог сообщил, что интубация трахеи была сложной и успешной после нескольких попыток. При выходе из наркоза ничего не отмечалось. На 3-й день после операции, начиная оральное кормление, медсестра отметила умеренно скривленное лицо пациентки при глотании, но это было связано с отказом от еды.На 5-е сутки температура составила 37,8 ° С, но очага инфекции не обнаружено. 15 п.о.д. температура составляла 39 ° C, что сопровождалось полипноэ, тахикардией и пятнистым изменением цвета кожи. КТ показала задний медиастинальный абсцесс, начинающийся в шейной области и распространяющийся ниже дуги аорты, связанный с правым плевральным выпотом. Проведена антибиотикотерапия широкого спектра действия, пациентка направлена к нам. При жесткой эзофагоскопии мы обнаружили разрыв глотки размером 2 см сразу под верхним сфинктером пищевода, в 17 см от резцов.Был введен назогастральный зонд, а затем пациентка была прооперирована. Левая цервикотомия выполнена по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Был аспирирован большой заглоточный абсцесс и задний медиастинальный абсцесс, и область была очищена. Разрыв располагался посередине глотки на 1 см выше перстневидно-глоточной мышцы, ушивали в два слоя и дренировали. Затем добавили правую торакотомию в 5-м межреберье, чтобы очистить и дренировать нижнюю часть заднего средостения.В связи с нестабильным септическим шоком пациентка была переведена в реанимацию, где впоследствии ее состояние ухудшилось. Она умерла от полиорганной недостаточности 6-го р.о.

3,3 Корпус 3

69-летняя женщина должна была быть прооперирована по поводу лимфодиссекции средостения в июле 1995 года. Она страдала рецидивом рака щитовидной железы средостения, который лечили 2 года назад. Вмешательство планировалось провести путем торакотомии справа на левой вентиляции.Интубация проводилась с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки. Первая попытка интубации трахеи оказалась неудачной. Трубку вставили в пищевод, затем извлекли и восстановили вентиляцию с помощью лицевой маски. Перфорация пищевода была заранее заподозрена анестезиологом из-за окрашенной кровью мокроты во рту пациента и внезапного появления подкожной эмфиземы шейки матки. Затем пациенту интубировали однопросветную трубку и перевели к нам.

Воздух в средостении и подкожная эмфизема видны на рентгенограмме грудной клетки.При жесткой эзофагоскопии мы обнаружили разрыв 3 см в задней стенке пищевода в 18 см от резцов. Пациенту прооперировали тремя доступами: левый шейный разрез позволил очистить и дренировать ретрофаринкс, но разрыв оказался слишком глубоким, чтобы его зашить этим доступом; Путем правой торакотомии было очищено средостение, зашита и дренирована слеза, удален лимфатический узел средостения. Была добавлена ограниченная лапаротомия для выполнения декомпрессивной гастростомии и еюностомии с питанием.Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент проснулся от анестезии, экстубирован на следующий день, начал есть 11-го р.о. и выписан 17 р.о.д. После 5-летнего послеоперационного наблюдения пациент чувствует себя хорошо, без серьезных осложнений.

3,4 Корпус 4

В данном случае несчастный случай произошел в нашем отделении в мае 1999 года. 73-летний мужчина был доставлен на торакоскопию для диагностики одиночного легочного узелка с подозрением на метастатическое поражение саркомы руки, резецированной 2 года назад.Первая попытка интубации трахеи не удалась, трубка проникла в пищевод. Вторая попытка удалась. Затем операция прошла без осложнений, без каких-либо других сомнительных признаков. Во время торакоскопии средостение обычно просматривалось без эмфиземы. Восстановление после наркоза прошло без происшествий. Однако в первый послеоперационный день появилась шейно-грудная подкожная эмфизема. Проведена бронхоскопия и исключен трахеобронхиальный разрыв.Подкожная эмфизема была отнесена к легочной утечке воздуха. Признаки инфекции были скрыты плановой профилактической антибактериальной терапией (цефазолин по 1 г 3 раза в день, 2 дня). В последующие дни появилась легкая дисфагия, пока продолжалась подкожная эмфизема. Наконец, глоток с водорастворимым контрастом выявил разрыв пищевода на 6-м р.о. Это был разрыв 2 см, расположенный в правой боковой стенке пищевода в 18 см от резцов. Больной оперирован. Через левый шейный доступ разрыв ушили в два слоя.На контрольной контрольной группе с водорастворимым контрастом, проведенной через 7 дней после второй операции, был виден большой свищ, поэтому было решено наложить повторный шов. Через тот же лево-шейный доступ разрыв был ушит в двух планах и укреплен нижним лоскутом грудино-ключично-сосцевидной мышцы; питательная еюностомия также была выполнена ограниченной лапаротомией. После всего этого через 7 дней утечки не было замечено, было начато пероральное кормление, и пациент был выписан через 45 дней после запланированной торакоскопии с параличом левого гортанного нерва в виде последствий.Легочный узелок был доброкачественным. После 1 года послеоперационного периода пациентка чувствует себя хорошо, говорит почти нормально.

3,5 Корпус 5

74-летняя женщина перенесла артропластику плечевого сустава в апреле 2000 года. Сообщалось, что интубация была затруднена и потребовалось несколько попыток. После выхода из наркоза анестезиолог беспокоился о повреждении гортани и попросил сделать ларингоскопию. При ларингоскопии были обнаружены изъязвления гортани с отеком, но серьезное повреждение исключено.Была назначена стероидная терапия и антибиотики перорального спектра, связанные с переносом перорального кормления на несколько дней. Пациент жаловался на боли при глотании без температуры. Температура поднялась до 38 ° C на 5-й день рождения. при лейкоцитозе. На 6 р.о. появилась острая боль в животе. При пальпации живота выявлена болезненность и настороженность. КТ показала абсцесс средостения, правый плевральный выпот, связанный с пневмоперитонеумом и перитонеальный выпот. Потом пациента перевели к нам.

Разрыв 2 см, расположенный в задней части пищевода, на 3 см ниже верхнего сфинктера пищевода (18 см от резцов), был обнаружен при ригидной эзофагоскопии. Пациент был прооперирован тремя хирургическими доступами: (1) лапаротомия была выполнена через разрез по верхней средней линии. Была обнаружена и зашита перфорированная язва, затем была сделана гастростомия для снятия вздутия живота, а также была проведена питающая еюностомия. (2) Левошейный доступ позволил очистить заднее средостение и наложить швы в два слоя с укреплением разрыва пищевода.(3) Через правую торакотомию был эвакуирован реакционный плевральный выпот, а нижняя часть средостения была открыта и дренирована. Пациент экстубирован вторым р.о.д. послеоперационный период прошел без осложнений. Выписана 25-го дня рождения. После 4 месяцев послеоперационного наблюдения пациент чувствует себя хорошо, без серьезных осложнений.

4 Обсуждение

Экстренная интубация, необходимая при острой дыхательной недостаточности, обструкции дыхательных путей или предотвращении желудочной аспирации, часто приводит к этой аварии [3].Однако в наших пяти случаях интубация трахеи проводилась для запланированных вмешательств. В трех случаях из нашей серии было отмечено, что особенности анатомии лица не позволяют хорошо видеть голосовую щель во время ларингоскопии перед интубацией. Короткая широкая шея, короткое открывание рта, ограниченное движение шейных позвонков препятствуют возникновению этого несчастного случая. Оценка этих трудностей проводится во время преданестезиологического визита и градуируется по классификации Малланпати [7].Чрезмерное применение силы, плохое расслабление мышц пациента, плохая визуализация соответствующей анатомии и недостаток опыта — основные причины перфорации. Если используется стилет, его конец не должен выступать за край трубки. Разрыв пищевода обычно располагается в верхней трети пищевода ниже отверстия на задней стенке или в грушевидной пазухе. Это обычное место для инструментальной перфорации, другое — в нижнем отделе пищевода, чуть выше пищеводно-желудочного перехода [8].На шейном уровне наблюдается слабость стенки пищевода, вызванная пересечением волокон сокращающей мышцы глотки и перстневидно-глоточной мышцы. Эта зона выступает напротив шейно-грудного перехода (позвонки C5 – C6). После первой попытки интубации трахеи, которая приводит к разрыву, положительное давление, прикладываемое лицевой маской, позволяющее пациенту дышать, вызывает подкожную эмфизему и распространяет загрязненные выделения изо рта в средостение. Возникшая в это время острая подкожная эмфизема позволяет поставить ранний диагноз, как это произошло в одном из наших случаев.

Появление боли в шее или спине, лихорадки или подкожной эмфиземы после интубации трахеи подразумевает исследование случайности интубации. Для постановки диагноза достаточно комбинации дисфагии и подкожной эмфиземы. Бронхоскопия позволяет исключить трахеобронхиальный разрыв. Глоток с водорастворимым контрастом или компьютерная томография имеют одинаковую чувствительность, чтобы исключить перфорацию пищевода. С помощью ларингоскопии можно диагностировать только поражение грушевидной пазухи, поэтому нельзя довольствоваться нормальной ларингоскопией, как в случае 5.У пациента, находящегося без сознания на ИВЛ, единственным клиническим признаком может быть сепсис [9]. Это неотложная хирургическая операция, и быстрое распознавание и начало лечения имеют важное значение для благоприятного исхода.

Сообщений о случаях лечения очень мало [4]. Медицинское лечение применялось только после ранней диагностики. Он состоял из антибиотиков широкого спектра действия и парентерального питания в течение 7–10 дней. Однако мы не поддерживаем медикаментозное лечение перфорации пищевода, особенно в таком случае, как Dubost et al.[3]. Это широкая перфорация кончика эндотрахеальной трубки, влекущая за собой массивную инокуляцию. Кроме того, вентиляция с помощью лицевой маски после перфорации увеличивает распространение инокулята в средостение. В случае 5 лечение было применено непреднамеренно, поскольку до 6-го р.о. разрыв пищевода неизвестен. В этом случае лечение не принесло результатов.

Мы считаем, что единственным показанием к нехирургическому лечению перфорации пищевода может быть небольшая трещина пищевода, обнаруженная при контрольной эзофагографии после расширения пищевода для стеноза, окруженного склерозом средостения, созданным предыдущей лучевой терапией или едким ожогом.Это условия, определенные Cameron et al. [10] для лечения сообщили о восьми случаях, пять из которых были послеоперационными: небольшая перфорация, дренированная в просвет пищевода, с легким общим признаком. За исключением этого конкретного случая, наше отношение намеренно хирургическое. Считаем, что показаний к эксклюзивному лечению очень мало.

Раннее хирургическое вмешательство позволяет ушить разрыв в отличных условиях для благоприятного заживления. Это простое и безопасное вмешательство, проводимое практически за один шейный доступ, за исключением случая 3, в котором цервикальный доступ был недоступен для разрыва.Кроме того, из-за неэффективности лечения необходимо наложить швы на воспаленные ткани пищевода, что увеличивает риск протекания, как в случае 4.

Разрыв пищевода должен быть ушит в два слоя с максимально возможной опорой [11]. Следует избегать исключения пищевода, и независимо от задержки между перфорацией и лечением необходимо применять консервативное хирургическое лечение, за исключением случаев перфорации злокачественного стеноза пищевода. Такой подход обычно придерживается большинство авторов [11–13].

Торакальный доступ должен быть связан с шейным в случае позднего диагноза, при котором инфекция средостения недостаточно дренируется с помощью единственного шейного доступа. Благоприятно добавляем питающую еюностомию.

В нашей группе из пяти пациентов умерли два пациента. Свободный интервал между перфорацией и лечением был большим в двух случаях, и пациенты страдали септическим шоком, когда их перевели к нам. В четырех из пяти случаев клинические признаки были незаметными, что объясняет высокий свободный интервал у всех пациентов, кроме одного; это было 179 ч, диапазон 5–432 ч.Редкость поражения (5% пролеченных нами перфораций пищевода) является одной из причин отсроченной диагностики, и в нашей серии поздняя диагностика была основной причиной высокой смертности. Эта подгруппа перфорации пищевода, вероятно, более серьезна, чем спонтанная перфорация пищевода (синдром Бурхаве), которая, как сообщается, является одной из наиболее опасных для жизни причин перфорации пищевода. Уровень смертности, зарегистрированный в недавних сериях исследований синдрома Бурхаве, составляет менее 20% [12,13].

5 Заключение

Перфорация пищевода после интубации — одна из наиболее опасных для жизни ятрогенных перфораций пищевода. Профилактика этого осложнения начинается с распознавания потенциально сложной интубации и применения правил надлежащей практики. Быстрая диагностика и раннее хирургическое лечение приводят к хорошему результату.

Приложение А.

Редакционный комментарий

В этом выпуске журнала Jougon и его коллеги [1] сообщают о пяти пациентах с перфорацией верхнего отдела пищевода, осложнившей эндотрахеальную интубацию.Они обращают внимание на эту особую опасность интубации и на потенциальные, а также на реальные фатальные последствия ее поздней диагностики и лечения.

Проблемы с интубацией встречаются у 1,2–2,5% всех пациентов, подвергающихся анестезии, а характерные особенности затрудненных дыхательных путей хорошо задокументированы. Более чем в 90% случаев затруднение интубации можно предсказать по наличию этих особенностей, которые относятся к врожденным или приобретенным анатомическим аномалиям лица и шеи.

При плановых операциях эти особенности могут быть идентифицированы путем соответствующей предварительной анестезиологической оценки. В экстренных ситуациях распознавание аномалий может быть упущено или стать очевидным только после индукции, когда проводится интубация.

Анестезиологические организации и ответственные органы разработали различные руководства, направленные на преодоление проблем интубации [2, 3]. Использование бужа и / или стилета для ввода трубки в дыхательные пути, что рекомендуется некоторыми, полезно, но само по себе может вызвать перфорацию [4,5].

При торакальных хирургических операциях, хотя более громоздкая двухпросветная трубка может представлять дополнительную опасность, бронхоскопическая помощь хирургической бригады и интубация с использованием интубационного бронхоскопа обычно доступны и облегчают интубацию. Кроме того, в таких случаях можно было бы ожидать, что вероятность раннего / более раннего диагноза будет выше, но это не обязательно следует, как видно из случая 4 Dr Jougon et al. [1].

Большинство перфораций, возникающих при интубации, вызвано прохождением ложного корня трубки или бужа в просвет пищевода, а затем через стенку.Места разрыва слизистой оболочки и разрыва наружной стенки обычно находятся в непосредственной близости друг от друга и обычно находятся в пределах 3-5 см от верхнего сфинктера пищевода. В некоторых случаях, особенно когда разрыв вызван направляющим бужем, разрыв слизистой оболочки может быть на 8–10 см выше (проксимально), чем перфорация наружной стенки пищевода. Фактически, в этих случаях имеет место расслоение, а также перфорация пищевода, и пока перфорация слизистой оболочки находится на уровне или примерно на уровне фаринго-пищеводного соединения, утечка из пищевода находится в средостении.Это имеет отношение к клинической картине, исследованию и терапевтическим методам при этих перфорациях.

Стоит подчеркнуть, что в двух из пяти случаев, описанных Jougon и соавторами [1], хирургическая подкожная эмфизема, один из основных признаков перфорации, отсутствовала, а когда она имела место, то проявление было сразу после случайного разрыва. По нашему опыту, эти особенности не являются необычными, когда перфорация шейно-средостенная, как показано выше. Почти всегда присутствуют дисфагия с тахикардией, тахипноэ и умеренная температура.Важность подчеркивания этого заключается в том, что некоторые клиницисты полагаются только на наличие хирургической эмфиземы и / или пневмоторакса, чтобы начать обследование при подозрении на перфорацию пищевода, тогда как общие признаки иногда более актуальны для раннего обследования. Следствием незнания ранних проявлений является несвоевременная диагностика, которая ставит под угрозу качество жизни и / или выживаемость пациента [6,7].

Мы считаем, что исследование подозрения на перфорацию при интубации должно включать простую рентгенографию грудной клетки переднезадней и боковой проекции в вертикальном положении, контрастное исследование (рентгенография) и эндоскопическое обследование.

Цель — диагностировать уровень слизистой ягодиц и место перфорации наружной стенки.

Мы разделяем мнение Jougon и его коллег о том, что только очень маленькие перфорации (порядка 1-2 мм), локализованные в области шеи и / или средостения и диагностированные на ранней стадии, могут быть успешно вылечены консервативными медицинскими режимами. В этих случаях требуется питание (кроме перорального) антибиотиками и строгий контроль. Мы также согласны с их выводом о том, что ранняя хирургическая операция по восстановлению и дренированию почти всегда сопровождается успешным исходом, когда перфорация находится в шейном отделе пищевода, и когда диагноз ставится вскоре после инцидента.Однако эти перфорации следует дифференцировать от разрыва грудного отдела пищевода из-за анатомических характеристик средостенных пространств и, в частности, если диагноз диагностирован позднее, чем через 48 часов.

Учитывая анатомическое расположение шейных пространств и их непрерывность со средостением, вряд ли можно ожидать, что дренирование шеи само по себе достигнет своей цели, если сбор отслеживается в средостении. Стоит отметить, что в некоторых случаях перфорации шейного отдела пищевода, леченной простым дренированием, дивертикул (или слепой след) остается следствием этого события.

K.Moghissi ^a, RASharawi ^{a, b}

^a Yorkshire Laser Center, Goole & District Hospital, Woodland Avenue, Goole, East Yorkshire, DNI4 6RX, UK ^b Scunthorpe & Goole Больницы NHS Trust, UK

Ссылки

[1],.

Перфорация пищевода: постоянная проблема

Ann Thorac Surg

1992

, vol.

(стр.

534

—

543

) [2],,,,,.

Перфорация и разрыв грудного пищевода. Предложение для 51 пациента

J Chir Thorac Cardio-Vasc

1997

3-4

(стр.

—

) [3],,,,.

Перфорация пищевода во время попытки интубации трахеи

J Thorac Cardiovasc Surg

1979

, vol.

(стр.

—

) [4],,,,.

Perforation de l’oesophage par fausse route lors de l’intubation trachéale

Ann Fr Anesth Réanim

1992

, vol.

(стр.

100

—

102

) [5],,.

Перфорация пищевода и трахеи во время экстренной интубации

Am J Emerg Med

1992

, vol.

(стр.

223

—

225

) [6],,,,.

Травматическая перфорация шейного отдела пищевода: осложнение эндотрахеальной интубации

Intensive Care Med

1993

, vol.

(стр.

—

) [7],,,,,,.

Клинический признак для прогнозирования трудностей при интубации трахеи: проспективное исследование

Can Anaesth Soc J

1985

, vol.

(стр.

429

—

434

) [8],,.

Эндоскопические перфорации верхних отделов пищеварительного тракта: обзор их патогенеза, профилактики и лечения

Гастроэнтерология

1994

, vol.

106

(стр.

787

—

802

) [9].

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография — потенциальный источник сепсиса в отделении интенсивной терапии

Eur J Cardio-thorac Surg

2000

, vol.

стр.

768

[10],,,,.

Избирательное безоперационное ведение ограниченных внутригрудных разрывов пищевода

Ann Thorac Surg

1979

, vol.

(стр.

404

—

408

) [11],,,,,.

Армированная первичная пластика перфорации грудного отдела пищевода

Ann Thorac Surg

1995

, vol.

(стр.

245

—

249

) [12],,,,,,,.

Ле синдром де Бурхааве. Место прямого наложения швов и результаты исследований с предложением 12 наблюдений

J Chir Thorac Cardio-Vasc

2000

, vol.

(стр.

—

) [13],,,,.

Первичная пластика пищевода при синдроме Бурхаве

Ann Thorac Surg

1999

, vol.

(стр.

818

—

820

) [1],,,,.

Перфорация пищевода: опасное для жизни осложнение эндотрахеальной интубации

Eur J Cardio-thorac Surg

2001

, vol.

(стр.

—

) [2]

Практическое руководство по лечению трудных дыхательных путей: отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

Анестезиология

1993

, т.

(стр.

597

—

602

) [3].

Ларингеальная маска для дыхательных путей и алгоритм трудных дыхательных путей ASA

Анестезиология

1996

, vol.

(стр.

686

—

699

) [4],.

Перфорация стенки глотки — необычное осложнение слепой интубации резиновым эластичным бужом

Анестезия

1999

, т.

(стр.

404

—

405

) [6],,,,.

Перфорация пищевода во время попытки интубации трахеи

J Thorac Cardiovasc Surg

1979

, vol.

(стр.

—

) [7],.

Инструментальные перфорации пищевода и их лечение

Грудь

1988

, т.

(стр.

642

—

646

)

Elsevier Science B.V.

Интубация и премедикация для новорожденных

Премедикация для интубации делает процедуру проще, безопаснее и лучше переносится ребенком ^(1-3). Он обеспечивает обезболивание и способствует более плавному прохождению трубки ЭТ. Было показано, что использование комбинации седативного средства и миорелаксанта сокращает время до успешной интубации и снижает физиологические нежелательные эффекты ^(1-7).Интубация без лекарств связана с гипоксией, вагусной брадикардией и гипертензией, а также с вторичным воздействием на внутримозговую перфузию у недоношенного ребенка ^(1,5).

Премедикация может использоваться для большинства плановых и неотложных интубаций в неонатальном отделении, если позволяет время ^(1-3). Он не подходит для интубации, необходимой в родильном комплекте. Если есть опасения по поводу обструкции дыхательных путей, следует соблюдать осторожность при использовании премедикации ⁽²⁾ и сначала следует обсудить это с консультантом .

В то время как лучшая комбинация седативного средства и миорелаксанта не ясна, режим, представленный ниже, имеет больше всего доказательств для недоношенных пациентов. Обычная практика на западе Шотландии включает использование фентанила и суксаметония. Чтобы сократить время приготовления лекарств, стандартизировать дозирование и, следовательно, повысить безопасность за счет сведения к минимуму потенциальных ошибок, связанных с приемом лекарств, доступны готовые упаковки с фентанилом и суксаметонием. Если эти упаковки не используются, препараты следует разводить в соответствии с аптечными монографиями

Из-за механизма действия и возможных побочных эффектов препаратов важны порядок и время приема.Все препараты должны быть составлены и проверены перед введением первого. Весь персонал, проводящий премедикацию, должен быть знаком с правильными процедурами администрирования , и руководитель группы должен убедиться в этом до начала процедуры.

Стандартные препараты для внутривенного введения:

1. ФЕНТАНИЛ

Синтетический опиоид.
Используется для обезболивания при легких анестезиологических процедурах.
Быстродействующий (в течение 1-2 минут) с короткой продолжительностью действия.
Необходимо вводить медленно в течение 3-5 минут с последующей медленной промывкой физиологическим раствором в течение нескольких минут.
Важные побочные эффекты ларингоспазма и ригидности грудной стенки ^(8,9) потенциально могут ухудшить вентиляцию — менее вероятно при медленном болюсном введении и разрешится с применением миорелаксанта.
Другие побочные эффекты включают угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы и рвоту ⁽⁸⁾.
Требуется осторожность:
В почечная недостаточность (увеличенный период полувыведения у недоношенных новорожденных, вторичный по отношению к замедленной почечной экскреции: Используйте 50% стандартной дозы при тяжелой почечной недостаточности ( e.Олигурия <0,5 мл / кг / час, креатинин> 120 ммоль / л или увеличивается> 30 ммоль / л за 24 часа)).
При введении фентанила младенцам , уже получающим морфин или другим седативным препаратам (из-за потенциальных суммарных седативных эффектов).

Лекарство	Доза	Готовая доза в шприце (при наличии)
Фентанил	5 мкг / кг Более 3-5 минут	0.5 мл / кг (раствор 10 мкг / мл)

Примечание. Настоящее руководство вводит более низкую дозу фентанила, чем применялась ранее на западе Шотландии. Более низкая доза 5 мкг / кг связана со снижением риска побочных эффектов ^(2,4,7,9). Такая корректировка дозировки осуществляется в соответствии с текущими формулярными рекомендациями UK BNFc ⁽⁸⁾ и в соответствии с широко распространенной международной практикой, в которой используются дозы 1-5 микрограммов / кг ^(2,7).

2. СУКСАМЕТОН

Нервно-мышечный блокатор
Вызывает расслабление мышц, включая расслабление голосовых связок, облегчая прохождение трубки ET.
Кратковременное начало (<30 секунд) и продолжительность действия (до 5 минут).
Вводится вскоре после промывания фентанилом и физиологическим раствором.
Рассмотрите возможность введения препарата сразу после промывания физиологическим раствором, если есть сомнения относительно жесткости грудной клетки.
Важный потенциальный побочный эффект брадикардии ⁽⁸⁾.
Осторожность требуется в ⁽⁸⁾:
Печеночная недостаточность (риск длительного апноэ)
Тяжелый сепсис (риск преходящей гиперкалиемии)

Лекарство	Доза	Готовая доза в шприце (при наличии)
Суксаметоний	2 мг / кг	0.5 мл / кг (раствор 4 мг / мл)

Дополнительные внутривенные препараты:

АТРОПИН

Антимускариновый препарат.
Не используется обычно для премедикации.
Используется только при неотложной помощи при ваготонических побочных эффектах, то есть стойкой брадикардии.
Немедленное начало действия с большой продолжительностью действия (до 6 часов).
Побочные эффекты включают задержку мочи, тахикардию и нарушение моторики ЖКТ ⁽⁸⁾.
Рассмотрите возможность наличия суксаметония при использовании нескольких доз суксаметония (примечание: в данном руководстве это не рекомендуется)
Осторожность при использовании при неонатальном сепсисе

Лекарство	Доза
Атропин	15 мкг / кг

Прочие лекарства:

Н.Б. Могут быть ситуации, когда может быть показан альтернативный препарат, например, кетамин как успокаивающее средство при сердечных заболеваниях. Соответствующий препарат следует обсудить с дежурным консультантом и / или специализированной бригадой и назначать его только лицам, имеющим опыт применения таких препаратов.

Отчет о болезни и краткий обзор литературы

Множественные язвы двенадцатиперстной кишки — редкое явление при портальной гипертонической дуоденопатии (ПГД). Они представляют собой потенциальный источник клинически значимого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с циррозом печени.Поскольку эта конкретная язва, связанная с ПГД, не имеет отличительных симптомов, кроме тех, которые связаны с последующим кровотечением, большинство из них обнаруживается либо при обычном эндоскопическом скрининге на цирроз, либо при эндоскопическом обследовании причины (-ов) кровотечения в этой популяции пациентов. Случай, описанный ниже, подчеркивает многие аспекты патогенеза, ассоциации и последствия этой уникальной эндоскопической находки у пациентов с циррозом.

1. Введение

Портальная гипертензивная дуоденопатия — известная ассоциация портальной гипертензии.Это клинически значимо, так как потенциально может быть источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, это может иметь важные последствия для смертности и заболеваемости в этом состоянии.

В научной литературе указано, что множественные язвы в двенадцатиперстной кишке являются находкой при этом состоянии. Но это необычное открытие. Мы подробно описываем случай 42-летнего мужчины из Нигерии с декомпенсированным цирротическим заболеванием печени, вызванным алкоголем, который ранее перенес несколько сеансов эндоскопической перевязки варикозно расширенных вен пищевода, который теперь проявляет признаки повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и имеет два различных язвы на двенадцатиперстной кишке — «целующиеся язвы».

2. История болезни

42-летний служащий поступил с жалобой на прогрессирующую слабость и эпизод потери сознания. Тринадцатью месяцами ранее у этого джентльмена диагностировали декомпенсированное хроническое заболевание печени, связанное с алкоголем, но он не придерживался предписанного воздержания от алкоголя.

Примерно за два месяца до обращения ему был поставлен диагноз варикозного расширения вен пищевода 3 степени, для чего потребовалось 2 сеанса эндоскопической перевязки бандажа (ЭЛП) — каждый сеанс отделялся один месяц от другого, а последний сеанс ЭЛП проводился примерно за четыре недели до эта презентация.В настоящее время пациент сообщил, что он стал более слабым после начального улучшения, которое он отметил после второго сеанса EBL, его стул стал темным и смолистым, и что у него был эпизод потери сознания, который длился несколько секунд. Он отрицал использование стероидных или нестероидных противовоспалительных препаратов. После последнего сеанса EBL его еженедельные значения объема упакованных клеток составляли: 29%, 28%, 29% и 22% — последний сеанс проводился за 12 часов до презентации. По другим лабораторным данным он был отнесен к классу B по Чайлд-Пью.

Показатели жизненно важных функций показали частоту пульса 124 ударов в минуту, что было низким объемом, а его кровяное давление составляло 98/64 мм рт. Его результаты обследования были значимыми для одышки в покое (частота дыхания 28 циклов в минуту), бледности, а пальцевое ректальное исследование показало черный стул.

После стабилизации ему была сделана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД), которая выявила увеличенный, но прямой варикоз (степень 1) (рис. 1). Никаких особенностей PHG не отмечено. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки была эритематозной и отечной.В первой части на стенках были отмечены две язвы двенадцатиперстной кишки — «целующиеся язвы» (рис. 2 (а) и 2 (б)). Язва на передней стенке была размером примерно 5 мм на 4 мм, а язва на задней стенке была меньше — 2 мм на 3 мм. Обе они были круглой формы, а их основания были заполнены беловатым экссудатом, в то время как большая из двух язв имела свидетельства недавнего кровотечения при наличии нескольких тромбов у основания. Гистопатологический отчет взятых биопсий показал субэпителиальный отек и расширение капиллярных сосудов слизистой / подслизистой оболочки с поразительно минимальными воспалительными изменениями. Helicobacter pylori не удалось продемонстрировать.

Сеанс был завершен с помощью EBL для видимого варикозного расширения вен, и пациент был выписан в стабильном клиническом состоянии. Было восстановлено лечение этого состояния, и он был направлен на пересадку печени. Вскоре после этого он был потерян для последующего наблюдения.

3. Обсуждение

Портальная гипертензия (ЛГ), как известно, связана с развитием изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — так называемой «застойной гастроэнтеропатии» [1] или «синдрома портальной гипертензии» [2] .Безусловно, наиболее опасным из этих изменений является развитие варикозно расширенных вен пищевода с их клинически разрушительными последствиями кровотечения из ЖКТ. McCormack et al. в 1985 г. [3] дал подробное патологическое описание аномалий слизистой оболочки желудка, связанных с ЛГ. Впоследствии было показано, что изменения ЛГ могут влиять на все части ЖКТ, и с тех пор эти сущности получили названия в соответствии с вовлеченными регионами — портальная гипертензивная гастропатия (PHG) [3], дуоденопатия (PHD) [4], энтеропатия (PHE). ) [5–7] и колонопатия (ПМСП) [8].

В настоящее время отсутствует согласованное определение PHD, но различные исследователи считают, что многие эндоскопические и гистологические признаки соответствуют диагнозу заболевания. Эти эндоскопические находки можно классифицировать по Barakat et al. [9] как (а) эритема слизистой оболочки (пятнистая или диффузная), (б) отек слизистой оболочки, (в) разрывы слизистой оболочки (эрозии или язвы) и (г) сосудистые поражения (варикозное расширение вен или телеангиэктазия). Сообщалось также о других редких поражениях, таких как полипы двенадцатиперстной кишки [10].Сосудистые изменения преобладают в качестве основного гистологического признака, характеризующего этот застойный процесс портала — они включают как застой / дилатацию капилляров, так и капиллярный ангиогенез [9, 11]. Наряду с капиллярными изменениями наблюдается пролиферация фиброза и усиление апоптоза на фоне отсутствующих / минимальных воспалительных клеток. Наличие или отсутствие атрофии ворсинок до сих пор остается спорным [12]. Интересно, что было показано, что эндоскопически нормальная слизистая двенадцатиперстной кишки не исключает гистологических изменений ПГД [9].

Редкое обнаружение множественных язв двенадцатиперстной кишки при циррозе печени было задокументировано лишь в нескольких опубликованных работах [9]. Насколько известно авторам, эндоскопические данные в этом индексном случае представляют собой первый раз, когда это документально подтверждено в наших местных условиях. Гистологический отчет основного пациента наиболее соответствовал диагнозу PHD, поставленному эндоскопистом.

Клиническая важность PHD проистекает из того факта, что это признанная причина скрытых или явных кровотечений.Кровотечение чаще связано с эрозиями и / или язвами [9], но также сообщалось, что эритематозная дуоденопатия [1] и даже полипы [10] также вызывают кровотечение. Хотя кровотечение может быть серьезным и требовать вмешательства [10, 13, 14], к счастью, большинство эпизодов явного кровотечения проходят самостоятельно [9]. Случай нашего пациента подчеркивает этот факт, поскольку у него было сильное кровотечение с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием, но он успокоился на ЭГДС и не требовал дальнейшего вмешательства.

С тех пор, как стало известно о болезни, было предпринято несколько попыток соотнести наличие и тяжесть PHD с различными факторами, такими как тяжесть и этиология заболевания печени, проявления PH в других участках желудочно-кишечного тракта, a в анамнезе кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, анемия и т. д. [2, 15].Интересно, что не было показано какой-либо существенной связи между наличием или тяжестью поражений ПГД с тяжестью или этиологией заболевания печени [2, 15, 16]. В первом случае варикозное расширение вен пищевода 1 степени было замечено вместе с двойными язвами двенадцатиперстной кишки, тогда как они отсутствовали, когда у него была более тяжелая степень варикозного расширения вен пищевода. Его оценка по шкале Чайлд-Пью (КП) также была понижена ранее назначенным руководством. На момент презентации у него был CP класса B, и это был первый раз, когда был отмечен доктор медицинских наук.

Данные, касающиеся взаимосвязи наличия и тяжести ПГД с предыдущими попытками ликвидации варикозно расширенных вен пищевода, противоречат друг другу. В научной литературе есть исследования, которые поддерживают [2, 17] и опровергают ее [5, 15, 18]. Но работа 2010 года из Египта представляет собой наиболее подробное и специально разработанное проспективное исследование, в котором исследуется этот загадочный вопрос [19]. Результаты были положительными, поскольку документ показал, что изменения PHE (включая PHD) увеличились по частоте и серьезности после облитерации варикозно расширенных вен пищевода.Случай, подробно описанный здесь, свидетельствует об этом, поскольку у нашего пациента не было никаких признаков PHD, пока у него не было 2 предыдущих сеансов EBL.

4. Заключение

В этом отчете подчеркивается тот факт, что множественные язвы двенадцатиперстной кишки являются особенностью PHD, и дополнительно подчеркивается необходимость соблюдения международных стандартов лечения всех циррозов путем проведения регулярных периодических EGD для доступа к таким аномалиям слизистой оболочки, как это. Авторы отмечают, что это легче сказать, чем сделать в такой среде с ограниченными ресурсами, как наша, из-за связанных с EGD ограничений в доступности, доступности, доступности и нехватки соответствующего опыта.Мы также отмечаем полезность интубации двенадцатиперстной кишки как актуального и необходимого компонента EGD, особенно у пациентов с заболеванием печени — это становится еще более актуальным для тех, кто перенес вмешательства по поводу поражений, связанных с PHD.

Вклад авторов

Вклад авторов в исследование заключается в следующем: (1) концепция исследования: А. Олуйеми и (2) проект и редакция: А. Олуеми и А. Амоле.

Авторское право

Авторское право © 2012 Адереми Олуйеми и Адении Амоле.Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Риски гастроэзофагеального рефлюкса при эндотрахеальной интубации или I-геле — Просмотр полного текста

Предыстория: при использовании второго надгортанного устройства для дыхательных путей — i-gel при лапароскопическом пневмоперитонеуме и хирургическом позиционировании Тренделенбурга (LPT), наши данные сообщили, что доля утечки в группе i-gel была выше, чем в группе с эндотрахеальной трубкой.1 Эта утечка воздуха может попасть в желудочно-кишечный тракт и вызвать растяжение желудка, что приведет к увеличению риска аспирации. В нескольких исследованиях изучали, был ли риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), изменений нижнего сфинктера пищевода (НЭ) во время ГЭР и переполнения желудка в группе i-геля по сравнению с группой, получавшей эндотрахеальную трубку. LES — важные физиологические механизмы, предотвращающие срыгивание и аспирацию. В предыдущем исследовании было исследовано, что LES будет иметь адаптивный ответ при использовании эндотрахеальной трубки в условиях LPT.Однако изменение давления LES и гастроэзофагеального рефлюкса во время проведения LPT с использованием i-gel до сих пор неизвестно.

Пищеводная манометрия имеет датчик давления для измерения давления LES. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс пищевода и мониторинг pH (MII -pH) позволил выявить не только кислый или слабокислый рефлюкс, но и высоту срыгивания. Мы также использовали абдоминальное эхо для проверки объема желудка до и после операции.

Цели: мы стремились сравнить изменения давления нижнего сфинктера пищевода (LESP) и возникновение GER во время настройки LPT с помощью манометрии пищевода и монитора MII-pH между эндотрахеальной трубкой (ETT) и группой i-gel. Объем желудка до и после операции проверяли с помощью эхосигнала брюшной полости. Мы также наблюдали изменения респираторных параметров во время ГЭР.

Пациенты и методы. В исследование будут включены пациенты в возрасте от 20 до 80 лет, которым будет назначена плановая лапароскопическая операция под общим наркозом.Все предметы предоставляют основные демографические данные. Пациенты были рандомизированы в группу i-gel или ETT путем запечатывания конверта. После индукции монитор MII-pH был предварительно прикреплен к манометрии пищевода. Затем они будут введены в пищевод. Пациенты получали ЭТТ или i-gel. Затем респираторные параметры собирали с помощью компактного анестезиологического монитора GE S / 5 (GE Healthcare, Хельсинки, Финляндия) с помощью спирометрической трубки (GE Healthcare, Хельсинки, Финляндия) и датчика D-lite (GE Healthcare, Хельсинки, Финляндия).Данные записывались непрерывно. Было измерено четыре временных точки LESP: (1) T1, после индукции (без миорелаксанта) (2) T2, интубация ETT или i-gel (3) T3, после настройки LPT (4) T4, отключение LPT.

Ожидаемый результат: Мы будем сравнивать разницу между пациентами, получавшими i-гель или группу ЭТТ, относительно (1) изменений LESP в вышеуказанные четыре временных точки (2) возникновения GER и взаимосвязи между LES и GER (3) объем желудка до и после операции.

JCI —
Механизмы образования литогенной желчи у женщин американских индейцев с холестериновыми камнями в желчном пузыре

Печеночная секреция липидов желчных путей была оценена у 43 пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре и без них. Исследования проводились методом разведения маркеров с использованием дуоденальной интубации с помощью трехпросветной трубки. Часовая скорость секреции холестерина, желчных кислот и фосфолипидов определялась во время постоянной инфузии жидкой смеси.

У 17 женщин американских индейцев с камнями в желчном пузыре почасовая выработка желчных кислот была значительно меньше, чем у 7 индийских мужчин и 12 женщин европеоидной расы без камней в желчном пузыре.Эти данные свидетельствуют о том, что пониженная печеночная секреция желчных кислот в значительной степени способствует выработке литогенной желчи у индийских женщин. Однако у индийских женщин с камнями в желчном пузыре секреция желчного холестерина также была значительно увеличена по сравнению с женщинами европеоидной расы без камней. Следовательно, литогенная желчь у индийских женщин в большинстве случаев возникла из-за комбинированного снижения выработки желчной кислоты и увеличения секреции холестерина.

В попытке определить механизмы этих аномалий были проведены исследования баланса холестерина у индийских женщин с камнями в желчном пузыре и у нормальных индийских мужчин.Данные баланса сравнивались с результатами, полученными ранее у неиндийских пациентов, изученных с помощью тех же методов, и в целом индийские женщины показали небольшое увеличение фекальной экскреции желчных кислот. Поскольку желчные кислоты в энтерогепатическом кровотоке у индийских женщин были относительно истощены, у этих пациентов была снижена фракционная реабсорбция. Однако предыдущие исследования показали, что жители европеоидной расы могут быстро пополнять запасы желчных кислот при гораздо больших кишечных потерях, и предполагается, что среди индийских женщин с желчными камнями снижение скорости секреции желчных кислот является, в первую очередь, результатом неправильной гомеостатической регуляции желчи. кислотный синтез.

У индийских женщин с камнями в желчном пузыре, по крайней мере, два фактора могли способствовать повышенной доступности холестерина в печени для секреции с желчью. Во-первых, холестерин неадекватно превращался в желчные кислоты, а во-вторых, синтезировалось повышенное количество холестерина, как показывает метод баланса. Это повышенное производство холестерина частично можно объяснить ожирением, но другие факторы также могут играть роль.

Эндоскопическая диагностика и терапия с помощью одного баллона или толкающей энтероскопии после пропущенного диагноза при стандартной эзофагогастродуоденоскопии

СЛУЧАЙНЫЙ СЛУЧАЙ

Случай 1

44-летняя женщина с предшествующим RYGB 11 годами ранее по поводу патологического ожирения обратилась в общественную больницу с рецидивом мелена, слабость и ортостатическое головокружение в течение 1 нед.Она принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) примерно два дня в месяц в течение нескольких месяцев, но не принимала ингибиторы протонной помпы (ИПП). Она была некурящей и безалкогольной. При физикальном обследовании выявлены стабильные показатели жизнедеятельности, бледность и доброкачественное обследование брюшной полости. При ректальном обследовании обнаружена мелена, видимого геморроя нет. При поступлении гемоглобин (Hgb) составлял 4,1 г / дл. Ей внутривенно вводили кристаллоидные растворы, переливали 4 единицы эритроцитов и внутривенно вводили ИПП.EGD не выявила источника кровотечения из UGI, но исключенные проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки и желудка не были интубированы и обследованы. Колоноскопия не выявила этиологии кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Пациент выписан с Hgb = 8,0 г / дл.

Пациент был повторно госпитализирован 1 день спустя в ту же больницу, а затем переведен в больницу Уильяма Бомонта, больницу третичного уровня, с рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением со снижением Hgb до 5,8 г / дл. При физикальном обследовании выявлены стабильные показатели жизнедеятельности, бледность и доброкачественное обследование брюшной полости.При ректальном обследовании кровь темно-красного цвета, геморроя не видно. Лабораторные тесты показали нормальный средний корпускулярный объем, количество тромбоцитов и панель коагуляции. Отношение азота мочевины к креатинину (АМК: Cr) в сыворотке крови = 36. Тесты функции печени были в пределах нормы, за исключением альбумина = 1,6 г / дл. Она была стабилизирована с медицинской точки зрения переливанием эритроцитов. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием была в пределах нормы. При энтероскопии с одним баллоном была обнаружена некровоточащая бульбарная язва шириной 4 см с не кровоточащим видимым сосудом в приводящей конечности и без других повреждений (рис. 1А).Видимый сосуд был удален путем инъекции 10 мл разбавленного адреналина 1: 10000 и термокоагуляции нагревательного зонда с использованием коаптации с 13 импульсами по 25 Вт в течение одной секунды каждый (рис. 1B). Видимый сосуд был почти полностью сплющен термокоагуляцией. Через 72 часа у пациента был еще один эпизод мелены, и Hgb резко снизился с 9,5 до 6,5 г / дл. Сканирование эритроцитов (кровотечение), меченных технецием, и брюшная артериограмма не выявили активного источника кровотечения. При диагностической лапаротомии обнаружена гигантская задняя бульбарная язва, которая была зашита.Окраска биопсий желудка по Вартин-Старри не выявила Helicobacter pylori ( H. pylori ). Серология на антитела IgG против H. pylori была отрицательной (низкий титр). Существенных послеоперационных осложнений не произошло. Пациент чувствует себя хорошо через 3 месяца после операции, желудочно-кишечного кровотечения больше не было.

Рис. 1. Эндоскопические данные и терапия во время энтероскопии с одним баллоном в случае 1.

A: Результаты диагностики.Энтероскопия с одним баллоном, выполненная 44-летней женщине, перенесшей операцию по поводу обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB) 11 годами ранее по поводу патологического ожирения, у которой наблюдалась острая мелена и снижение гемоглобина до 5,8 г / дл, демонстрирует 4 бульбарная язва шириной в см с некровоточащим видимым сосудом в афферентной конечности. Обратите внимание на ретроградный вид луковицы двенадцатиперстной кишки с видимым вдалеке привратником. Эзофагогастродуоденоскопия, выполненная 3 днями ранее для мелены, не выявила поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но афферентная конечность Roux-en-Y, включая исключенные проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки и желудка, не была интубирована и визуализирована из-за технических трудностей при эзофагогастродуоденоскопии; B: Эндоскопическая терапия.Энтероскопия с одним баллоном, показывающая удаленную луковичную язву после двойной терапии: инъекции разбавленного адреналина и термокоагуляции с нагревательным датчиком.

Случай 2

У 64-летней женщины с предшествующим RYGB по поводу патологического ожирения 10 лет назад поступила острая мелена и гематохезия, связанные с одышкой, утомляемостью и обмороком. Она принимала ибупрофен около 800 мг / сут примерно 2 дня в неделю по поводу артралгии, но прекратила прием около 3 месяцев назад. Она не принимала ИПП, не употребляла алкоголь и бросила курить сигареты (1 пачка в день) 12 лет назад.При медицинском осмотре при поступлении выявлены стабильные показатели жизнедеятельности, бледность, обследование брюшной полости в норме. При ректальном обследовании обнаружена мелена, видимого геморроя нет. Лабораторный анализ показал Hgb = 7,4 г / дл (исходный уровень Hgb = 13,3 г / дл), очевидную железодефицитную анемию с ферритином = 25 нг / мл, количеством тромбоцитов = 62000 / л и соотношением BUN: Cr в сыворотке = 100. Функция печени. тесты и панель коагуляции были в пределах нормы. Ей внутривенно вливали кристаллоидные растворы, переливали 4 единицы эритроцитов и внутривенно вводили ИПП.ФГДС не выявила поражений, в том числе язв анастомоза, но афферентная конечность не была интубирована. Колоноскопия не выявила поражений. Результаты компьютерной томографической энтерографии и капсульной эндоскопии были в пределах нормы. Кровотечение медленно прекратилось, пациентка была выписана с Hgb = 8,0 г / дл.

Пациент был повторно госпитализирован через 3 дня по поводу рецидива мелены. Лабораторный анализ показал, что Hgb = 5,1 г / дл, тромбоциты = 201000 / л и соотношение BUN: Cr = 40. Сканирование эритроцитов (кровотечение), меченных технецием, не выявило активного желудочно-кишечного кровотечения.Толстая энтероскопия с интубацией афферентной конечности выявила острую бульбарную язву шириной 5 мм с видимым сосудом, из которого вытекала кровь, и в остальном нормальное обследование (рис. 2А). Видимый сосуд подвергали эндоскопической обработке с помощью инъекции разбавленного адреналина, гемоклипсов и коагуляции аргоновой плазмы (АРС) (рис. 2В). Серологические тесты на антитела IgG против H. pylori были отрицательными (низкий титр). У пациента был еще один незначительный эпизод мелены, после которого кровотечение прекратилось, и пациент был выписан.В течение 3 мес наблюдения у нее больше не было кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Рис. 2 Эндоскопические данные и терапия во время проталкивающей энтероскопии в случае 2.

A: Результаты диагностики. Толстая энтероскопия, проведенная у 64-летней женщины после операции RYGB 10 лет назад по поводу патологического ожирения, у которой наблюдалась острая мелена и гемоглобин 5,1 г / дл, демонстрирует бульбарную язву шириной 5 мм, которая активно сочится кровью.EGD, выполненная 5 дней назад для мелены, не выявила поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но афферентная конечность Roux-en-Y, включая исключенные проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки и желудка, не была интубирована и визуализирована из-за технических трудностей на EGD; B: Эндоскопическая терапия. Толкающая энтероскопия, показывающая бульбарную язву после эндоскопического лечения разбавленным адреналином, коагуляцией аргоновой плазмы и гемоклипсом. RYGB: обходной желудочный анастомоз по Ру; ФГДС: эзофагогастродуоденоскопия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность ожирения среди взрослых в настоящее время составляет 13% во всем мире и 34–36% в США [3].С 1960 по 2008 год распространенность патологического ожирения [индекс массы тела (ИМТ)> 40 кг / м ² или> 35 кг / м ² со значительными нарушениями, связанными с ожирением) увеличилась с 0,9% до 6%, а Распространенность ожирения (ИМТ> 30 кг / м ²) увеличилась с 13,4% до 34,3% в США [4]. Эта эпидемия ожирения привела к резкому увеличению количества бариатрических операций с 13365 ежегодно в 1998 году до 205000 ежегодно в 2008 году в США [5,6]. Прямые ежегодные затраты на бариатрическую хирургию составляют> 10 миллиардов долларов в год в США [7].RYGB — наиболее распространенная и эффективная хирургия ожирения, выполняемая в США [5,8].

Язвы анастомоза — частая и важная причина кровотечений из UGI после RYGB, которые чаще всего возникают у пациентов, активно курящих или принимающих НПВП [9]. Такие язвы обычно легко обнаруживаются и легко поддаются лечению на EGD [10]. Напротив, кровотечение из обычных язв двенадцатиперстной кишки или желудка редко регистрируется после RYGB, всего лишь 22 случая [2,11-13]. Предлагаемые механизмы для этих язв после RYGB включают: кислая среда в исключенном сегменте [14,15], лишение буферного эффекта проглоченной пищи в исключенном сегменте [16], рефлюкс желчной кислоты в исключенный желудок и луковицу двенадцатиперстной кишки, чрезмерный употребление алкоголя, частое употребление НПВП и H.pylori [5,12]. В обоих случаях, о которых сообщалось, чрезмерное употребление алкоголя, частое употребление НПВП, недавнее курение сигарет и инфекция H. pylori были исключены как факторы риска развития язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения из истории болезни пациента и лабораторных тестов.

Диагностика язв исключенного сегмента после RYGB является сложной задачей, поскольку интубация исключенного желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки (афферентная конечность) технически затруднена из-за острого угла наклона кишечника, глубокой интубации для достижения исключенного сегмента (афферентной конечности) через тощую кишку, эндоскопии образование петли и неспособность адекватно растянуть остаток желудка воздухом (рис. 3).Однако интубация только эфферентной конечности на EGD приведет к отсутствию повреждений на афферентной конечности. Виртуальная гастродуоденоскопия с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ) может обеспечить отличные внутрипросветные изображения, но не может обеспечить диагностику тканей [17]. Чрескожная эндоскопическая гастростомия успешно применяется для эндоскопического доступа к исключенным сегментам [1]. В качестве альтернативы пациенты прошли интраоперационную эндоскопию или гастростомию для выявления и лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки после операции RYGB.Некоторые авторы даже предлагали помещать гастростомическую трубку в рентгеноконтрастное силиконовое кольцо во время первичной операции RYGB, чтобы облегчить последующий чрескожный эндоскопический доступ к исключенному желудку [1].

Рис. 3. Эскиз, показывающий корональную ось верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время интубации афферентной (билиопанкреатической) конечности с использованием толкающего энтероскопа в состоянии пациента после желудочного обходного анастомоза по Ру при патологическом ожирении.

После обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGP) прямая связь между проксимальным и дистальным отделами желудка прерывается, и желудок хирургическим путем разделяется и реконструируется с образованием двух мешочков: небольшого проксимального желудочного мешочка, который соединяется непосредственно с проксимальным отделом тощей кишки через a хирургический анастомоз (эфферентная конечность) и большой дистальный карман, который ретроградно соединяется с двенадцатиперстной кишкой через луковицу двенадцатиперстной кишки (приводящую конечность).Хирургическая реконструкция небольшого проксимального желудочного мешочка способствует снижению веса, вызывая быстрое насыщение из-за ограниченной вместимости проксимального желудочного мешка, а также вызывая снижение аппетита за счет снижения синтеза грелина. На рисунке показано, что афферентная (билиопанкреатическая) конечность труднодоступна и интубирована с помощью стандартного эзофагогастродуоденоскопа после RYGP из-за большого расстояния, пройденного (через тощую кишку), чтобы достичь афферентной конечности, и острого угла анастомоза между афферентной и эфферентной конечностью. конечности.Неспособность интубировать афферентную конечность приводит к отсутствию повреждений на этой конечности, как это имело место в 2 описанных в настоящее время случаях, когда язвы луковицы двенадцатиперстной кишки со стигматами высокого риска недавнего кровотечения были пропущены.

Стандартных рекомендаций для пациентов с RYGB с неясным желудочно-кишечным кровотечением не существует. Eid и др. [9] рекомендовали предпринять попытку обследования обходного желудка и двенадцатиперстной кишки перед выполнением колоноскопии для оценки источника нижнего желудочно-кишечного тракта и перед выполнением капсульной эндоскопии для оценки источника тонкой кишки.Эта работа дополняет литературу, предлагая диагностические и терапевтические преимущества проталкивающей энтероскопии или энтероскопии с одним баллоном, если EGD не была диагностической и исключенные сегменты не были интубированы при EGD в статусе пациентов после операции RYGB (Рисунок 4). Эти альтернативные эндоскопии могут выполняться до или после колоноскопии и капсульной эндоскопии, в зависимости от вероятности кровотечения из UGI у пациента. Толкающая энтероскопия или энтероскопия с одним баллоном могут даже быть первоначально выполнены вместо EGD у пациентов, находящихся в статусе после RYGP, чтобы повысить диагностическую ценность и терапевтическую эффективность начальной эндоскопии.Однако при толчковой энтероскопии иногда не удается достичь желаемой области. Двойная баллонная энтероскопия — многообещающая альтернативная методика, требующая опытного эндоскописта, и в настоящее время она предлагается в основном в центрах третичной медицинской помощи. Двойная баллонная энтероскопия оказалась примерно на 83% успешной при интубации исключенного сегмента в исследовании с участием 6 пациентов после RYGB [18,19]. Cappell и др. [20] в 1992 г. сообщили о 3 случаях у 2 пациентов с тяжелыми симптомами язвы желудка в хирургически исключенном сегменте желудка в статусе пациентов после вертикальной гастропластики, которые были пропущены на EGD и диагностированы только при лапаротомии.В то время как язвы в статусе хирургически исключенного сегмента после гастропластики с вертикальными полосами были эндоскопически недоступны, язвы в статусе исключенного сегмента после RYGB, о которых сообщалось в настоящее время, часто можно получить с помощью проталкивающей энтероскопии или энтероскопии с одним баллоном.

Рисунок 4 Блок-схема, показывающая предлагаемый диагностический / терапевтический алгоритм для состояния пациентов после операции обходного желудочного анастомоза по Ру с острым желудочно-кишечным кровотечением, которое с высокой вероятностью происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ( e.

g ., пациент поступает с меленой). Важным отличием этого алгоритма от обычного пациента с кровотечением из UGI (который не является статусом после RYGB) является добавление проталкивающей энтероскопии, энтероскопии с одним баллоном или, возможно, энтероскопии с двумя баллонами, если EGD не была диагностической, но исключены желудок и двенадцатиперстная кишка (афферентная конечность) не была интубирована и обследована на ФГДС. Альтернативные алгоритмы ведения включают: (1) выполнение сначала проталкивающей энтероскопии или энтероскопии с одним баллоном вместо EGD в статусе пациента после RYGB; или (2) выполнение колоноскопии перед проведением проталкивающей энтероскопии или энтероскопии с одним баллоном (или энтероскопии с двумя баллонами) после недиагностической EGD.RYGB: обходной желудочный анастомоз по Ру; ФГДС: эзофагогастродуоденоскопия.

Ангиографию с эмболизацией следует рассматривать у пациентов с активным кровотечением и гемодинамически нестабильными пациентами. У пациентов с рефрактерным кровотечением следует рассмотреть возможность экстренной хирургии, возможно, включая резекцию обходного желудка, но такая операция без предварительной эндоскопической локализации места кровотечения увеличивает частоту неудач хирургического вмешательства [9]. Некоторые специалисты даже предлагают резекцию исключенного желудка, которую можно выполнить во время первоначального шунтирования [21].Преимущества этой резекции включают: (1) снижение продукции кислоты из-за резекции большей части желудка, высвобождающего гастрин; (2) удаление труднодоступных частей желудка; и (3) избегать желудочно-желудочного свища. К недостаткам этой резекции можно отнести: (1) риск протекания культи двенадцатиперстной кишки; (2) риск интраоперационного или послеоперационного кровотечения; (3) возможное образование абсцесса из-за некроза сальникового жира; (4) избыточный бактериальный рост в билиопанкреатическом слепом мешке; и (5) дефицит питательных веществ, включая дефицит витамина B12.Из-за редкости кровотечения или перфорации из пептических язв в исключенном сегменте после RYGB хирургическое лечение должно быть индивидуальным [21,22].

Пациенты с RYGB также сталкиваются с потенциально отложенной диагностикой рака желудочно-кишечного тракта в исключенном сегменте из-за технически сложного эндоскопического доступа, но пациенты с RYGB имеют более низкую частоту рака желудка по сравнению с общей популяцией [18,23]. Сообщалось о пяти случаях в исключенном сегменте аденокарциномы желудка, большинство из которых были запущенными формами рака [18,24], а также сообщалось о нескольких случаях лимфомы или стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта [25].Другой проблемой при диагностике этих видов рака являются ограничения виртуальной гастродуоденоскопии, в том числе: (1) отсутствие визуализации мелких деталей слизистой оболочки, особенно васкуляризации; (2) отсутствие мелких плоских повреждений; (3) смешение остаточной внутрижелудочной пищи с массой желудка; и (4) невозможность получить образцы биопсии для гистологической диагностики [17]. Voellimger et al [26] предположили, что резекция обходного желудка должна рассматриваться во время первичной операции RYGB у пациентов с предраковыми гастродуоденальными поражениями.

Это исследование ограничено отчетом только о 2 случаях и ретроспективной методологией.

Несмотря на два сообщаемых в настоящее время диагностических успеха, эти передовые эндоскопические методы могут быть недиагностическими из-за отсутствия поражений в исключенных сегментах или потенциальной неспособности иногда интубировать исключенные сегменты с помощью этих энтероскопов. Более того, эндоскопическая терапия язв со стигматами недавнего кровотечения (СРГ) не обязательно может предотвратить повторное кровотечение; одному из пациентов, о которых в настоящее время сообщается, потребовалась операция по поводу повторного кровотечения, несмотря на терапевтическую эндоскопию.Тем не менее, эндоскопическая терапия язв с высоким риском СРГ значительно снижает риск повторного кровотечения и поэтому рекомендуется, несмотря на случайные терапевтические неудачи [27]. Эта работа должна побудить к крупному проспективному исследованию для определения степени технического успеха энтероскопии с одним или двумя баллонами по сравнению со стандартной EGD при интубации исключенного гастродуоденального сегмента (афферентной конечности) у пациентов после RYGB.

В заключение следует отметить, что интубация исключенного желудка и двенадцатиперстной кишки при EGD технически затруднительна у пациентов после RYGB, поэтому диагноз и возможность эндоскопической терапии поражений желудка или двенадцатиперстной кишки могут быть упущены.Сообщается о двух случаях кровотечения через UGI через 10 или 11 лет после RYGB, в которых EGD не была диагностической из-за невозможности интубации исключенного желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, тогда как энтероскопия с одним баллоном или толкающая энтероскопия успешно диагностировали язву двенадцатиперстной кишки и обеспечивали эндоскопическое лечение этих язв. В этих отчетах о случаях предлагается рассмотреть возможность использования проталкивающей энтероскопии или энтероскопии с одним баллоном, если таковая имеется, при оценке острого кровотечения из UGI у пациентов после операции RYGB, когда EGD не была диагностической из-за невозможности интубации этих исключенных сегментов.Результаты этого исследования требуют подтверждения большим исследованием, которое предпочтительно является проспективным, рандомизированным и контролируемым.

КОММЕНТАРИИ

Характеристики случая

В случае 1 44-летняя женщина, перенесшая желудочный обходной анастомоз по Ру 11 годами ранее по поводу патологического ожирения, обратилась с жалобой на мелену, слабость и ортостатическое головокружение в течение 1 недели. . Она принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) примерно два дня в месяц в течение нескольких месяцев, но не принимала ингибиторы протонной помпы (ИПП).Она была некурящей и безалкогольной. При физикальном обследовании выявлены стабильные показатели жизнедеятельности, бледность и доброкачественное обследование брюшной полости. При ректальном обследовании обнаружена мелена, видимого геморроя нет. В случае 2 у 64-летней женщины с предшествующим RYGB по поводу патологического ожирения 10 лет назад поступила острая мелена и гематохезия, связанные с одышкой, утомляемостью и обмороком. Она принимала ибупрофен около 800 мг / сут примерно 2 дня в неделю по поводу артралгии, но прекратила прием около 3 месяцев назад. Она не принимала ИПП, не употребляла алкоголь и бросила курить сигареты (1 пачка в день) 12 лет назад.При медицинском осмотре при поступлении выявлены стабильные показатели жизнедеятельности, бледность, обследование брюшной полости в норме. При ректальном обследовании обнаружена мелена, видимого геморроя нет.

Клинический диагноз

В случае 1 клиническая история мелены, слабости и ортостатического головокружения убедительно свидетельствует об остром желудочно-кишечном кровотечении. Мелена настоятельно предполагает острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта не может быть полностью исключено из этого анамнеза. Симптомы слабости и ортостатического головокружения позволяют предположить, что кровотечение вызвало гиповолемию и, следовательно, было физиологически значимым и тяжелым.В случае 2 клиническая история мелены предполагает острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя иногда мелена может возникать вторично по отношению к кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Симптомы одышки, утомляемости и обмороков предполагают тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, которое вызывает симптомы поражения органов-мишеней или недостаточности из-за гиповолемии: обморок из-за недостаточной перфузии церебральной крови; а также одышка и утомляемость из-за глубокой анемии с пониженной способностью крови переносить кислород.

Дифференциальный диагноз

В случае 1 история предшествующей операции RYGB у пациента с меленой предполагает возможное кровотечение из анастомотической (маргинальной) язвы, но другие частые причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ входят в дифференциальный диагноз, включая обычный пептический язвенная болезнь, геморрагический гастрит, геморрагический рефлюкс-гастрит, а также относительно редкие поражения.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода маловероятно из-за отсутствия в анамнезе хронических заболеваний печени, отсутствия признаков хронического заболевания печени и нормальных биохимических показателей функции печени. Также поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с меленой, когда ЭГДС не является диагностической. У пациента отсутствовали потенциальные факторы риска пептических язв или других причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ, включая известную инфекцию H. pylori , частое употребление НПВП, курение сигарет или алкоголизм.В случае 2 мелена указывает на вероятное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Наиболее заметным в дифференциальном диагнозе у пациента после RYGB с меленой является анастомотическая (маргинальная) язва. Однако другие частые причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ находятся в дифференциальной диагностике, включая обычную язвенную болезнь, геморрагический гастрит, геморрагический рефлюкс-гастрит, а также относительно редкие поражения. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода маловероятно из-за отсутствия в анамнезе хронических заболеваний печени, отсутствия признаков хронического заболевания печени при физикальном обследовании и нормальных биохимических показателей функции печени.Также поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с меленой, когда ЭГДС не является диагностической. У пациента отсутствовали факторы риска развития язвенной болезни или других причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ, включая известную инфекцию H. pylori , недавнее употребление НПВП, недавнее курение сигарет и алкоголизм.

Лабораторная диагностика

В случае 1 при поступлении уровень гемоглобина составил 4,1 г / дл. Эта глубокая анемия продемонстрировала важность относительно быстрого переливания крови пациенту для предотвращения повреждения конечного органа в результате гиповолемии, и пациенту перелили 4 единицы эритроцитов.Коагулопатия не способствовала кровотечению, поскольку профиль коагуляции был нормальным. Отношение азота мочевины крови к креатинину составляло 36, что соответствует кровотечению из верхних и нижних отделов ЖКТ. Эти данные согласуются с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. В случае 2 лабораторный анализ показал гемоглобин = 7,4 г / дл (недавний исходный уровень гемоглобина = 13,3 г / дл), очевидную железодефицитную анемию с ферритином = 25 нг / мл, количество тромбоцитов = 62000 / л и соотношение BUN: Cr в сыворотке = 100. Функциональные пробы печени и панель коагуляции были в пределах нормы.Текущий очень низкий уровень гемоглобина, который недавно снизился по сравнению с нормальным уровнем гемоглобина, свидетельствует об остром, тяжелом желудочно-кишечном кровотечении. Железодефицитная анемия предполагает, что кровотечение было достаточно продолжительным и сильным, чтобы истощить запасы железа. Мелена обычно возникает из источника верхнего желудочно-кишечного тракта, но иногда может возникать из источника нижнего желудочно-кишечного тракта, особенно когда это связано с гематохезией. Сильно повышенное соотношение АМК: креатинин убедительно свидетельствует о том, что мелена вызвана кровотечением из верхних, а не нижних отделов ЖКТ.

Визуальная диагностика

В случае 1 EGD не выявила источника кровотечения из UGI, но исключенная двенадцатиперстная кишка и дистальный отдел желудка не были интубированы и исследованы. Это было связано с трудностью интубации состояния афферентной конечности после операции RYGB из-за длительной интубации, необходимой для достижения афферентной конечности, и острого угла анастомоза с афферентной конечностью. Колоноскопия была проведена, потому что EGD не была диагностической и не выявила никакой этиологии кровотечения из нижних отделов ЖКТ.У пациента возникло рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение со снижением гемоглобина до 5,8 г / дл, в связи с чем состояние пациента снова стабилизировалось с медицинской точки зрения. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием в пределах нормы. Однобаллонная энтероскопия с интубацией приводящей конечности выявила некровоточащую бульбарную язву шириной 4 см с не кровоточащим видимым сосудом в приводящей конечности и никаких других повреждений. Примечателен диагноз гигантской язвы двенадцатиперстной кишки с помощью энтероскопии с одним баллоном после недиагностической EGD из-за невозможности интубации афферентной конечности при EGD.В случае 2 EGD не выявила ни одного источника кровотечения UGI, включая отсутствие язв анастомоза, но исключенный статус двенадцатиперстной кишки и дистального отдела желудка (афферентной конечности) после операции RYGB не был интубирован и исследован. Это было связано с трудностью интубации состояния афферентной конечности после операции RYGB из-за длительной интубации, необходимой для достижения афферентной конечности, и острого угла анастомоза афферентной конечности. Колоноскопия была выполнена из-за мелены в анамнезе и недиагностической EGD, но не выявила этиологии кровотечения из нижних отделов ЖКТ.Результаты компьютерной томографической энтерографии и капсульной эндоскопии были в пределах нормы. Кровотечение медленно прекратилось, пациентка была выписана с уровнем гемоглобина 8,0 г / дл. Пациент был повторно госпитализирован через 3 дня по поводу рецидива мелены с уровнем гемоглобина 5,1 г / дл. Сканирование эритроцитов (кровотечение), меченных технецием, не выявило активного желудочно-кишечного кровотечения. Толстая энтероскопия выявила острую бульбарную язву шириной 5 мм с видимым сосудом, из которого течет кровь, и в остальном обследование было нормальным. Видимый сосуд подвергали эндоскопической обработке с помощью инъекции разбавленного адреналина, гемоклипсов и коагуляции аргоновой плазмы.

Патологический диагноз

В случае 1 гигантская язва двенадцатиперстной кишки в исключенном гастродуоденальном сегменте афферентной конечности после операции RYGB была диагностирована с помощью однобаллонной энтероскопии и подтверждена при операции. Поражение не было резецировано, поэтому диагноз был поставлен при эндоскопическом и интраоперационном обследовании без патологического диагноза. В случае 2 — язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в исключенном гастродуоденальном сегменте (приводящей конечности) после операции RYGB, диагностированная при энтероскопии.Бульбарная язва не была удалена, поэтому диагноз был поставлен энтероскопией без патологического диагноза.

Лечение

В случае 1 видимый сосуд был удален при однобаллонной энтероскопии путем инъекции разбавленного адреналина и термокоагуляции нагревательного зонда. Однако у пациента был еще один эпизод мелены, и уровень гемоглобина резко снизился с 9,5 г / дл до 6,5 г / дл через 72 часа после терапевтической энтероскопии с одним баллоном. Неудача, несмотря на использование двух методов эндоскопического гемостаза (инъекция разбавленного адреналина и термокоагуляция нагревательного зонда), скорее всего, была связана с чрезвычайно большим размером язвы двенадцатиперстной кишки (4 см в диаметре).Сканирование эритроцитов (кровотечение), меченных технецием, и брюшная артериограмма не выявили активного источника кровотечения. При диагностической лапаротомии обнаружена гигантская задняя бульбарная язва (обнаруженная при однобаллонной энтероскопии), которую зашили. Пациент был выписан без дальнейшего кровотечения во время госпитализации и в течение трех месяцев наблюдения. В случае 2 пациенту внутривенно вводили растворы кристаллоидов, переливали 4 единицы упакованных эритроцитов и внутривенно вводили ИПП.Поражение язвы двенадцатиперстной кишки лечили эндоскопически с помощью инъекции разбавленного адреналина, гемоклипсов и свертывания аргоноплазмы (APC), поскольку при эндоскопии из него вытекала кровь. У пациента был еще один самостоятельный эпизод мелены, после которого кровотечение прекратилось, и пациент был выписан. В течение 3 мес наблюдения у нее больше не было кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Связанные отчеты

В этой работе сообщается о двух случаях язвы двенадцатиперстной кишки, возникших после RYGB, в дополнение к 22 предыдущим отчетам о случаях пептических язв после RYGB.

Пояснения к терминам

RYGB — это аббревиатура от операции шунтирования желудка по Ру, популярной формы бариатрической хирургии, при которой большая часть желудка и двенадцатиперстной кишки хирургическим путем исключается из нормального потока пищи. Эта операция приводит к потере веса из-за снижения усвоения и всасывания пищи, из-за раннего насыщения из-за очень маленького остаточного мешка в желудке и из-за снижения выработки грелина, который действует как «гормон голода». Афферентная конечность (также называемая билиопанкреатической конечностью) состоит из двенадцатиперстной кишки, которая исключается из пищеварительного тракта после RYGB.Гастроеюнальная (пищеварительная) конечность соединяется непосредственно от проксимального желудочного мешка с тощей кишкой после операции RYGB. После операции RYGB дистальный желудочный мешок, луковица двенадцатиперстной кишки и остальная часть двенадцатиперстной кишки исключаются из непрерывности с остальной частью пищеварительного тракта.

Опыт и уроки

Эти два случая сообщают о том, что кровоточащие гигантские язвы двенадцатиперстной кишки или язвы среднего размера были упущены при рутинной ЭГД, выполняемой по поводу острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ из-за невозможности интубировать афферентную конечность (исключенный сегмент) из-за острого угла и необходимости глубокая интубация.Об этом открытии ранее сообщалось в отчетах о случаях. В этой работе сообщается, что афферентная конечность была успешно интубирована либо с помощью одного баллонного энтероскопа, либо с помощью толкающего энтероскопа. Эта работа дополнительно подтверждает выводы, сделанные в предыдущих отчетах об отдельных случаях. Использование этих специализированных эндоскопов (энтероскопов) позволило диагностировать этиологию острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта как пептические язвы, позволило выявить стигматы высокого риска недавнего кровотечения (СРГ), состоящего либо из видимого сосуда, либо из активного кровотечения, и разрешено выполнение терапевтической эндоскопии для гемостаза.Хотя рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение только из одной из двух пептических язв высокого риска было предотвращено эндоскопической терапией, а второму пациенту потребовалась операция на желудочно-кишечном тракте из-за рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения, эти два случая иллюстрируют полезность специализированных энтероскопов, а не стандартных эзофагогастродуоденоскопов для интубации, изучения, и диагностировать поражения в исключенном гастродуоденальном сегменте (афферентной конечности) после операции RYGB.

Дуоденальное зондирование в Санкт-Петербурге, отзывы на Zoon.ru

Новосибирский Гастроцентр в Новосибирске — отзыв и оценка — Noль Эмоций

При процедуре все пошло не так, мне так и не смогли сделать зондирование!

Обследование тонкой кишки с помощью дуоденальной интубации

Перфорация пищевода: опасное для жизни осложнение эндотрахеальной интубации | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

1 Введение

2 метода

3 Результаты

3.1 Корпус 1

3,2 Корпус 2

3,3 Корпус 3

3,4 Корпус 4

3,5 Корпус 5

4 Обсуждение

5 Заключение

Приложение А.

Редакционный комментарий

Ссылки

Интубация и премедикация для новорожденных

Отчет о болезни и краткий обзор литературы

1. Введение

2. История болезни

3. Обсуждение

4. Заключение

Вклад авторов

Авторское право

Риски гастроэзофагеального рефлюкса при эндотрахеальной интубации или I-геле — Просмотр полного текста

JCI — Механизмы образования литогенной желчи у женщин американских индейцев с холестериновыми камнями в желчном пузыре

Добавить комментарий Отменить ответ

JCI —
Механизмы образования литогенной желчи у женщин американских индейцев с холестериновыми камнями в желчном пузыре