Экссудативная злокачественная эритема: Эритема экссудативная злокачественная — Справочник по медицине PRO7

конечный поток
эндобдж
80 0 объект
> / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream
H ֻ JA @ xE, | 7 мес. K $ ku3L

Пеленочный дерматит (пеленочный или салфеточный дерматит, эритема)

Вы уверены в диагнозе?

На что следует обратить внимание в истории болезни пациента

Подгузники

• — Одноразовые подгузники: подгузники с целлюлозной сердцевиной, подгузники с абсорбирующим гелеобразующим материалом (AGM) (сверхабсорбирующие) — предотвращают вызванный раздражителями пеленочный дерматит за счет уменьшения влажности.

• — Краситель по сравнению с подгузниками без красителей: пациенты могут страдать аллергическим контактным дерматитом из-за красителей в подгузниках.

• –Тканевые подгузники сделаны из хлопка и не могут отводить влагу так же, как одноразовые подгузники.

• –Погода: Жаркая погода может способствовать опрелости.

• — Младенцы излишне одеты — могут способствовать опрелости.

• — Недавнее использование антибиотиков — может увеличить колонизацию Candida.

Дерматит с

— Болезненное или затрудненное мочеиспускание (может указывать на дерматит Жаке)

–Перианальные псевдовязкие папулы и узелки (могут коррелировать с историей болезни Гиршпрунга, энкопреза или недержания мочи)

— Диарея, задержка развития, алопеция (соответствует энтеропатическому акродерматиту)

–Лимфаденопатия, анемия, гепатоспленомегалия (предполагает гистиоцитоз клеток Лангерганса)

-Лихорадка, гнойничковые выделения, лимфангит (рассмотрим бактериальный пеленочный дерматит)

Дифференциальный диагноз и характерные заключения при физикальном осмотре

Нейтрализованный дерматит: легкая эритема и шелушение, которое появляется и исчезает, появляясь в областях трения, т.е.е. живот, внутренняя поверхность бедер, ягодицы и гениталии (рис. 1).

Рисунок 1.

Нейтральный дерматит с вторичным контактным дерматитом

Атопический дерматит (AD): эритематозные чешуйчатые папулы и бляшки, часто с зудом и раздражениями. Утолщение, гиперпигментация и лихенификация могут наблюдаться при хроническом течении.

Раздражающий контактный дерматит (МКБ): эритема и шелушение в области подгузников; Ключом к диагностике является то, что ИКД обычно избавляет от интертригинозных складок (рис. 2).

Рисунок 2.

Раздражающий контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит (АКД): экзематозная сыпь, часто с геометрическими узорами, соответствующими распределению контактного вещества, но часто распространяется за пределы. Он также может включать складки.

Пеленочный кандидоз: «мясистая» красная эритема с выпуклым белым чешуйчатым, резко очерченным краем. Диагностическим признаком является наличие сателлитных поражений, как пустул, так и пузырьков. Также может присутствовать кандидоз во рту (рис. 3).

Рисунок 3.

Пеленочный кандидоз

Себорейный дерматит: желтоватые, чешуйчатые, жирные бляшки, которые, как правило, затрагивают межтригинозные складки, а также могут обнаруживаться на коже головы, лице и шее.

Псориаз: стойкие эритематозные, хорошо отграниченные бляшки с сухой серебристой чешуей, которые часто щадят область подгузника и чаще всего встречаются в других частях тела, например, на коже черепа. Это может сопровождаться изменениями ногтей, а чешуйки могут быть обнаружены при легком соскабливании с кожи.Семейный анамнез также является полезным ключом к разгадке (рис. 4).

Рисунок 4.

Псориаз

Интертриго: ярко-красная эритема с потенциально перекрывающим экссудатом от белого до желтого цвета, который имеет склонность к образованию складок, таких как паховая область и бедро, а также межъягодичная щель. Также могут быть поражены передняя шейная складка и подмышечные впадины.

Дерматит Жаке (постератитный сифилоидный дерматит): изъязвленные папулы и узелки, которые могут поражать головку полового члена и мочевой проход у мужчин, а также могут присутствовать у женщин.

Перианальные псевдовязкие папулы и узелки: также могут возникать в надлобковой области.

Перианальный стрептококковый дерматит: зуд, резко очерченная эритема и отек перианальной области, иногда также вовлекающие вульву, влагалище или половой член.

Энтеропатический акродерматит: эритематозный пустулезный или эрозивный дерматит, проявляющийся в интертригинозных и / или акральных участках и может проявляться по периорифическому паттерну, который может включать периоральное лицо.

Бактериальный дерматит: отек, эритема, болезненность при пальпации и возможный гнойный дренаж.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH): папулы от желтоватого до красно-коричневого цвета с возможной эрозией или пурпурой и сильным кровотечением, не поддаются никакому лечению. Важно искать дополнительные участки поражения, такие как волосистая часть головы и ретроаурикулярные области; у младенца также может быть клинически понос. Это заболевание может привести к летальному исходу.

Младенческая гранулема ягодичной: пурпурно-красные узелки, расположенные в нижней части живота, паху и внутренней поверхности бедер, которые могут спонтанно рассосаться через несколько месяцев.

Чесотка: острое начало зудящих, часто экскориированных, эритематозных серпигинозных папул, пузырьков и / или нор, которые благоприятствуют интертригинозным областям, т. Е. Паховым складкам, подмышечным впадинам и паутинным промежуткам. У младенцев может быть акропустулез (ладони и подошвы), а также поражение кожи головы.

Потница: зудящие, дискретные, эритематозные папулы, везикулы или пустулы, обнаруживаемые в распределении подгузников, но также могут присутствовать на лице, шее и подмышечных впадинах.

Сифилис: красновато-коричневые папулы, присутствующие в области подгузника, с возможным шелушением ладоней и подошв, выглядят симметрично.

Ожидаемые результаты диагностических исследований

–Аллергический контактный дерматит (АКД)

Комплексное патч-тестирование также используется в качестве диагностического инструмента, когда предполагаемые аллергены не включены в T.R.U.E. тест. Кроме того, сам подгузник, а также кремы, мази и порошки, используемые в пораженной области, могут сами быть протестированы, чтобы определить, содержат ли они потенциальный контактный аллерген, на который реагирует младенец.

— Пеленочный кандидоз: микроскопическое исследование соскобов кожи с помощью гидроксида калия: яйцевидные почкующиеся дрожжи с псевдогифами.Среда Сабуро со соскобами кожи: рост дрожжей от 48 до 72 часов.

– Энтеропатический акродерматит: уровень цинка менее 50 мкг / дл.

— Импетиго / бактериальный дерматит (тяжелый или стойкий): бактериальное окрашивание по Граму / посев из везикулярной жидкости или гнойного дренажа и чувствительности. Полный анализ крови (CBC): повышение уровня лейкоцитов может указывать на бактериальную инфекцию при наличии лихорадки.

— Гистиоцитоз клеток Лангерганса: биопсия кожи с окраской гематоксилин-эозином покажет розовую зернистую цитоплазму внутри клеток Лангерганса, которая при электронной микроскопии выявляет гранулы Бирбека (которые имеют форму теннисной ракетки и стержневой формы).Исследования иммунопероксидазы, положительные на S-100 и CD1a, заменили электронную микроскопию в подтверждении диагноза. Анемия в сочетании с гепатоспленомегалией может указывать на гистиоцитоз клеток Лангерганса или врожденный сифилис.

— Врожденный сифилис: серология включает начальные нетрепонемные тесты, такие как лаборатория исследования венерических болезней (VDRL) и быстрый плазменный реагин (RPR), а также подтверждение трепонемными тестами, такими как агглютинация трепонемных частиц паллидума (TPHA) или тест на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител ( FTA-Abs).Микроскопия в темном поле также может показать наличие спирохет.

–Granuloma gluteale infantum: биопсия кожи, показывающая гистологическую дермальную инфильтрацию нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и иногда гигантских клеток. Электронная микроскопия показывает три различных типа гигантских клеток: те, которые могут имитировать гистиоциты с везикулами и гранулами, те, которые имеют большой эндоплазматический ретикулум, и те, которые фагоцитируют эритроциты.

–Чесотка: препарат на основе минерального масла из соскоба из норы с обнаружением клещей, яйцеклеток или фекалий.

–Перианальный стрептококковый дерматит: мазок с кожи на бактериальный посев

Патч-тестирование — золотой стандарт диагностики. Положительная реакция проявляется в виде эритемы, уплотнения, папул или пузырьков в месте нанесения пластыря. Примечательно, что вспышки могут возникать на предыдущих участках поражения. Тонкослойный эпикутанный (ИСТИННЫЙ) тест быстрого использования (Mekos Laboratories ApS, Хиллерод, Дания) представляет собой коммерчески доступный, удобный, предварительно подготовленный, одобренный FDA пластырь, состоящий из 3 панелей аллергенов, содержащих в общей сложности 29 камер, один — отрицательный контроль.Этот тест содержит некоторые из аллергенов, которые часто вызывают пеленочный дерматит, указанные ниже.

Кто подвержен риску развития этого заболевания?

Пеленочный дерматит возникает регулярно, но его тяжесть и общая заболеваемость снизились, по оценкам, от 7% до 35% и достигают пика в возрасте от 9 до 12 месяцев.

Анатомия младенца может подвергать его более высокому риску, так как множество складок и складок в распределении подгузников могут создавать проблемы из-за трудностей с очищением и влажной среды.

В чем причина болезни?

Этиология

• — Дерматит, вызванный трением, часто в присутствии мочи и кала.

• — Атопический дерматит (AD): из-за внутренних дефектов функции эпидермального барьера, что приводит к иммунному ответу Th3 и последующей неспособности удерживать влагу и защищать от патогенов и аллергенов.

• — раздражающий контактный дерматит (МКБ) — это неиммунологическая реакция, которая является наиболее распространенной формой контактного дерматита.Факторы риска включают продолжительное воздействие мочи или кала, влажность кожи и биохимические раздражители.

• –Аллергический контактный дерматит (АКД): иммунологическая реакция, которая является второй по распространенности формой контактного дерматита. Потенциальные аллергены включают компоненты подгузников, а также продукты / лекарственные средства личной гигиены для местного применения, используемые при раздаче подгузников. Более того, риск сенсибилизации к этим аллергенам увеличивается из-за влажной закрытой среды, создаваемой при использовании подгузников.Сообщенные источники аллергенов включают:

  Дисперсные красители: используются для синтетических тканей и легко вымываются на кожу при воздействии влаги и трения. Сообщалось, что в результате сенсибилизации происходит рассеивание красного 1/17, рассеивания синего 106/124 и рассеивания оранжевого.

  Ароматизаторы: смесь ароматов 1 * и бальзам Перу * также ассоциируются с ACD, поскольку они используются в подгузниках для придания приятного запаха и входят в состав некоторых кремов и мазей для лечения и профилактики пеленочного дерматита (A&D, Vaseline baby и бальзам для ягодиц).

  Эмульгатор: сесквиолеат сорбитана входит во многие кремы для местного применения и некоторые мази, включая лекарственные препараты.

  Консерванты: йодопропинилкарбамат и бронопол используются в детских салфетках и, как сообщается, также связаны с пеленочным дерматитом.

* Включено в T.R.U.E. Тест

• — Кандидоз подгузников: основным источником являются инфицированные фекалии, а также изменения микробной флоры кожи и pH кожи, часто развивающиеся во время или вскоре после приема антибиотиков.

• –Интертриго: из-за трения, тепла и влаги. Также может присутствовать суперинфекция бактериями, Candida или вирусами.

• –Перианальный стрептококковый дерматит: вызывается бета-гемолитическими стрептококковыми бактериями группы А.

Патофизиология

–Поворотный дерматит: из-за трения, часто в присутствии мочи и кала, что может вызвать мацерацию рогового слоя и изменить pH кожи. PH нормальной кожи колеблется от ~ 4.От 5 до 6,0, ближе к 6,0 при рождении, но, как сообщается, уровень pH атопической кожи выше. Учитывая дефекты барьера, связанные с атопическим дерматитом, и отмеченные повышенные значения pH, было высказано предположение, что pH может играть роль в обмене липидов и барьерной функции. Примером того, что pH косвенно влияет на нарушение кожного барьера, является повышение pH из-за образования аммиака при контакте с фекалиями уреаз в моче.

Повышенный pH может активировать протеазы и липазы в кале, подвергая роговой слой опасности повреждения.Дефекты рогового слоя также могут быть результатом повышенной гидратации кожи, поскольку наблюдаемый более высокий коэффициент трения вызывает большую подверженность механическому истиранию. После повреждения естественного барьера кожи раздражители могут легче проникать в эпидермис. Уровень pH средств личной гигиены, таких как очищающие средства, может изменить флору кожи. Кроме того, мыло с высоким pH может способствовать росту пропионибактерий.

— Раздражающий контактный дерматит (МКБ): вторичный по отношению к контакту с раздражающим веществом, таким как моча, кал, бальзамы, и часто усиливается определенными условиями, такими как длительное воздействие или высокая концентрация, чувствительная кожа и повышенная влажность.

–Аллергический контактный дерматит (АКД): вторичный по отношению к реакции гиперчувствительности замедленного типа IV, обычно возникающей между 48 и 96 часами. Дефекты эпидермиса позволяют аллергену проникать в него и обрабатывать его дендритными клетками, которые затем представляют их наивным Т-клеткам. Эта фаза называется сенсибилизацией и заканчивается клональной экспансией Т-клеток памяти. После многократного воздействия того или иного аллергена наступает вторая фаза ACD (выявление).

— Кандидоз подгузников: основным источником являются инфицированные фекалии, поскольку C. albicans находится в нижних отделах кишечника младенцев.Изменения микробной флоры кожи и pH кожи также могут способствовать развитию пеленочного дерматита, вызванного инфекциями, такими как C. albicans.

— Псориаз: может возникать в этой области из-за феномена Кебнера, что означает, что трение подгузника о кожу, часто во влажной среде, может вызвать проявление основного состояния.

– Интертриго: трение, тепло и влага могут вызвать мацерацию и предрасполагают к инфицированию бактериями или кандидозом.

–Потри: длительное воздействие влаги на роговой слой может вызвать отек и последующую закупорку эккринных потовых желез.

–Перианальные псевдовязкие папулы и узелки: могут быть реакцией на тяжелую хроническую ИКД.

— Энтеропатический акродерматит: вызванный дефицитом цинка.

— Младенческая гранулема ягодичной: может быть ответом на воспаление, мацерацию и, возможно, наложенную инфекцию.

Системные последствия и осложнения

Вторичная инфекция

Импетиго: пеленочный дерматит может предрасполагать ребенка к развитию этой поверхностной кожной инфекции, отмеченной пузырьками, содержащими мутную желтую жидкость, которые при высыхании образуют корки медового цвета.Это часто происходит в первые 6 месяцев жизни и имеет сезонный (летний) характер. Либо стафилококки, либо, реже, стрептококки обычно являются возбудителями этого состояния, при этом промежность является важным резервуаром для стафилококков. Бактерии Enterobacteriaceae и анаэробы также могут быть вовлечены в импетиго. Это может привести как к лихорадке, так и к лимфаденопатии, с более серьезными последствиями — сепсисом и остеомиелитом. Культуры везикулярной жидкости могут быть получены, но не во всех случаях, до начала применения местных или системных антибиотиков.

Пеленочный кандидоз: младенцы также могут быть предрасположены к вторичной инфекции C. albicans.

Варианты лечения

Определить этиологию пеленочного дерматита

МЕДИЦИНСКИЕ ВАРИАНТЫ

Актуальные

– Оксид цинка (барьер)

–Препараты петролатума (барьерные)

Системный

–Антибиотики (тяжелое импетиго):

Макролиды: эритромицин

Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе: клоксациллин, диклоксациллин

Амоксициллин и клавулановая кислота

Цефалоспорины: первое или второе поколение

Клиндамицин

– Противогрибковые препараты (C albicans): нистатин, флуконазол, клотримазол, миконазол, кетоконазол

Хирургические варианты: не применимо.

Физические условия

–Частая смена подгузников (во избежание натирания и раздражающего контактного дерматита)

— Одноразовые подгузники (для предотвращения МКБ или Candida albicans)

-Подгузники, содержащие вазелин (для предотвращения МКБ)

–– одноразовые детские салфетки с буфером pH

–Синдец (синтетические моющие средства)

–Подгузники без красителей (во избежание появления ACD к красителям)

— Продукты без отдушек (во избежание ACD на отдушку)

–Подгузники из ткани (хлопка) (во избежание ACD для ускорителей каучука, таких как меркаптобензотиазол, или для адгезива, п-трет-бутилфенолформальдегидной смолы)

— Липидные мази содержат ланолин (Аквафор) или церамиды (например, Цераве, Цетафил, Кери)

–Паста Лассара содержит оксид цинка, салициловую кислоту, вазелин

–Кортикостероиды: низкоэффективные, нефторированные, такие как 1% гидрокортизон, применяемые 2–3 раза в день

–Ингибиторы кальциневрина: например, такролимус или пимекролимус

– Противогрибковые препараты (C albicans): т.е. нистатин, клотримазол, миконазол

–Антисептические препараты: например, раствор Бурова

— Антибиотики: слабое локализованное импетиго или опрелости: бацитрацин, полимиксин, неомицин; Умеренное импетиго: мупироцин.

–Витаминная мазь A&D (барьерная)

Оптимальный подход к лечению этого заболевания

Частая смена подгузников помогает предотвратить натирание или фрикционный дерматит, а также ИКД, так как удаляются обычные раздражители, такие как моча и кал. Цель состоит в том, чтобы кожа оставалась чистой и сухой, а это значит, что важно также находиться на воздухе. Как правило, ответ на лечение неосложненной ИКД, потницы или опрелостей занимает несколько дней.

Одноразовые салфетки имеют преимущество перед тряпками как с гигиенической точки зрения, так как тряпки можно использовать повторно, так и с механической точки зрения, поскольку салфетки также могут вызывать раздражение, особенно на уже поврежденной коже.Салфетки считаются достаточно мягкими, чтобы их можно было использовать на коже новорожденных, на раздраженной или атопической коже. Некоторые одноразовые салфетки также содержат буферную систему pH, которая помогает коже поддерживать нормальный физиологический pH после очищения.

Эти салфетки пропитаны водной эмульсией или минеральным маслом, часто с ароматизаторами, добавками (ромашка, алоэ, пантенол) и / или консервантами (такими как бронопол, йодопропинилкарбамат, гидроксиметилглицинат натрия и кватерниум 15). Хотя одноразовые салфетки во многих отношениях привлекательны для предотвращения и улучшения пеленочного дерматита, химические компоненты, упомянутые выше, также могут представлять угрозу аллергического контактного пеленочного дерматита.Кроме того, салфетки с минеральным маслом могут быть не самым эффективным очищающим средством.

Мыло

Classic представляет собой щелочные соли жирных кислот и имеет высокие значения pH (10), изменяющие нормальный pH кожи (от 4,5 до 6,0) и оставляющие соли кальция и магния после мытья, что может способствовать ИКД. Синдец — синтетические детергенты, которые содержат поверхностно-активные вещества и имеют более низкий pH (5,5), чем мыла; они с меньшей вероятностью изменят микрофлору кожи. Однако они были связаны с делипидизацией; таким образом, чтобы предотвратить это, можно добавить вазелин или рисовый крахмал.

Если ACD является причиной «опрелостей», отказ от них является наиболее эффективной мерой лечения. Это означает использование подгузников или средств личной гигиены, не содержащих красителей, ароматизаторов, ускорителей каучука, адгезивов / смол или определенных консервантов, в зависимости от конкретной контактной аллергии.

Защитные кремы и мази, такие как препараты на основе оксида цинка или вазелина, а также увлажняющие кремы на липидной основе следует часто использовать при каждой смене подгузников при наличии дерматита. Кортикостероид с низкой активностью, такой как 1% гидрокортизон, можно применять в соответствии с инструкциями врача, обычно не дольше 2 недель, но его следует прекратить, как только наблюдается улучшение.

Как правило, применения сильнодействующих кортикостероидов следует избегать из-за как местных, так и системных побочных эффектов; однако врач может прописать короткий курс кортикостероидов средней активности при тяжелом поражении. Поглощение может быть улучшено из-за окклюзии подгузника. По этой причине часто используются стероидсберегающие агенты, такие как ингибиторы кальциневрина.

Противогрибковые препараты для местного применения могут использоваться при грибковой инфекции, такой как C. albicans, с разрешением, происходящим через несколько недель.Если присутствует тяжелый кожный кандидоз, можно использовать пероральный флуконазол, а при наличии молочницы пероральный нистатин может дополнять местное противогрибковое средство.

Антибиотики используются при признаках импетиго; местных антибиотиков должно быть достаточно для легкой инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, но системные антибиотики предназначены для более тяжелых случаев импетиго, вызванного S aureus или бета-гемолитическими стрептококками группы A (GABHS). Следует отметить, что мупироцин является антибиотиком для местного применения, который обладает высоким уровнем бактерицидной активности против S aureus и GABHS.

Ведение пациентов

Мониторинг: в зависимости от тяжести дерматита и его реакции на лечение часто назначается повторный визит.

Поддерживающая терапия: После того, как дерматит был взят под контроль, поддерживающая терапия должна включать надлежащую барьерную защиту с помощью кремов и смягчающих средств при каждой смене подгузников. Смена подгузников должна быть частой, с использованием одноразовых впитывающих подгузников и одноразовых детских салфеток с pH-буфером.

Устойчивый: если пеленочный дерматит ребенка не поддается лечению, необходимо тщательно рассмотреть дифференциальный диагноз.Лечение стероидами иногда может быть связано с последующей кандидозной инфекцией, для которой необходимо назначить противогрибковые препараты. Бактериальные инфекции также должны быть заподозрены в случаях непокорного пеленочного дерматита и испытание антибиотиков началось. Устойчивость ко всему вышеперечисленному может указывать на детскую гранулему ягодичной кишки или псориаз. Также можно рассмотреть гистиоцитоз клеток Лангерганса, для которого может быть выполнена биопсия. Уровень цинка также может быть определен для исключения энтеропатического акродерматита.Также следует учитывать аллергический контактный дерматит.

Риск / польза: Лечение стероидами связано с определенными рисками. Однако в отношении пеленочного дерматита местные кортикостероиды с низкой активностью используются для предотвращения побочных эффектов в чувствительной области. Риски включают атрофию кожи, стрии, телеангиэктазии, гирсутизм, угри и изменения пигментации.

Необычные клинические сценарии, которые следует учитывать при ведении пациентов

Большинство людей диагностируют пеленочный дерматит на основании анамнеза; однако в рефрактерных случаях показано более обширное обследование.Это может включать анализ крови, такой как общий анализ крови для проверки лейкоцитоза и анемии, VDRL или RPR и уровни цинка. Окрашивание по Граму / посев и биопсия кожи также являются вариантами в соответствующем случае. Кроме того, следует рассмотреть вопрос о госпитализации новорожденных с лихорадкой или детей грудного возраста, у которых имеется системная бактериальная инфекция с возможным сепсисом.

При лечении пеленочного дерматита кортикостероидами важно помнить об окклюзионной среде пеленки, так как это может повысить эффективность стероидов.

Однократная внутримышечная доза пенициллина G может помочь при врожденном сифилисе.

Какие есть доказательства?

Rietschel, RL, Fowler, JF. «Роль возраста, пола, цвета кожи и атопического статуса». Контактный дерматит Фишера. 2008. С. 38–65. (В этой главе обсуждается контактный дерматит в детстве на примере пеленочного дерматита. В дифференциале также упоминается несколько дополнительных форм пеленочного дерматита.)

Смит, WJ, Джейкоб, SE. «Роль аллергического контактного дерматита в пеленочном дерматите». Pediatr Dermatol. об. 26. 2009. С. 369-70. (В этом письме редактору комментируется статья доктора Адама «Уход за кожей в области подгузников». В нем подчеркивается аллергический контактный дерматит как еще одна причина пеленочного дерматита, описываются потенциальные источники аллергенов и исследования.)

Roul, S, Ducombs, G, Leaute-Labreze, C. «Контактный дерматит« Lucky Luke », вызванный резиновыми компонентами подгузников». Контактный дерматит. об. 38. 1998. pp. 363-364. (В этой статье обсуждаются подробности контактного дерматита «Счастливчик Люк», т.е.е. клиническое распространение и возможные аллергены, вызывающие заболевания.)

Альберта, Л., Суини, С.М., Висс, К. «Дерматит, вызванный окрашиванием подгузников». Педиатрия. об. 116. 2005. pp. E450-e452. (В этой статье обсуждается роль красителей как причины аллергического контактного пеленочного дерматита.)

Адам Р. «Уход за кожей в области подгузников». Pediatr Dermatol. об. 25. 2008. С. 427-433. (Эта статья объясняет анатомию и физиологию кожи новорожденного и обсуждает факторы, которые могут способствовать развитию пеленочного дерматита, иллюстрируя «модель пеленочной сыпи».«Здесь также описаны различные режимы очищения.)

Paller, AS, Манчини, AJ. Клиническая детская дерматология Hurwitz. 2006. С. 27-30. (В этом тексте описываются различные клинические проявления пеленочного дерматита, обсуждаются некоторые из этиологии, доступные тесты, а также некоторые варианты лечения.)

Nijhawen, RI, Matiz, C, Jacob, SE. «Контактный дерматит: от основ до аллергодромов». Pediatr Ann. об. 38. 2009. С. 99-108. (В этой статье обсуждается патофизиология ACD, а также проводится различие между ICD и ACD.)

Jacob, SE, Кастенедо-Тардан, MP. «Фармакотерапия аллергического контактного дерматита». Expert Opin Pharmacother. об. 8. 2007. С. 2757-74. (В этом справочнике описан тщательный алгоритм лечения аллергического контактного дерматита.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Необычная причина плеврального выпота

Резюме

Плевральные выпоты связаны с различной этиологией: для постановки правильного диагноза необходима систематическая оценка. В 20% случаев этиология экссудативного плеврального выпота неуловима, и для постановки диагноза требуется биопсия плевры. http://bit.ly/2HyZGVZ

Заболевание плевры — распространенное респираторное заболевание, от которого ежегодно страдают около 3000 человек на миллион населения [1].Плевральный выпот имеет несколько основных этиологических состояний и поэтому требует систематической оценки для постановки окончательного диагноза. Несмотря на детальную оценку, могут быть ситуации, когда этиология плеврального выпота остается неизвестной [2]. Различные эксперты предлагают поэтапный подход к лечению этих недиагностированных плевральных выпотов [3]. Невозможно переоценить роль подробного анамнеза, надлежащего клинического обследования и соответствующих исследований, включая компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и биопсию плевры, в попытке установить правильную причину плеврального выпота.Представляем интересный случай плеврального выпота, который лечили в нашем институте.

История болезни

52-летняя женщина, уроженка Бахрейна, поступила в нашу больницу с перемежающейся субфебрильной температурой, сухим кашлем и одышкой при физической нагрузке продолжительностью 3 недели. Она отрицала ортопноэ или пароксизмальную ночную одышку, хрипы, боли в груди и кровохарканье. Ни анорексии, ни похудания не было. Отечности нижних конечностей, сердцебиения, обморока не было.У нее была гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в течение последних 10 лет. Она также страдала остеоартрозом обоих колен и перенесла операцию по замене коленного сустава годом ранее. В анамнезе не было других сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, диабет или сердечные заболевания. Она была домохозяйкой и не курила. В анамнезе не было пищевой или лекарственной аллергии. В анамнезе не было злоупотребления наркотиками.

При осмотре температура 36,7 ° C, частота пульса 115 уд / мин ^-1 , частота дыхания 20 вдохов / мин ^-1 , артериальное давление 187/98 мм рт. оксиметрия составила 97% при комнатной температуре.Бледности, клубочков, отека стопы, желтухи или лимфаденопатии не было. Звуки дыхания отсутствовали в подлопаточной, подмышечной и молочной областях справа. По обе стороны от груди не было слышно никаких посторонних звуков. Осмотр остальных систем ничем не примечателен.

Общий анализ крови показал уровень гемоглобина 11,4 г · дл ⁻¹ и общее количество лейкоцитов 5680 клеток · мм ⁻³ , при дифференциальном подсчете 62% нейтрофилов, 32% лимфоцитов, 5% эозинофилов. и 1% базофилов.Количество тромбоцитов составило 3 71 000 тромбоцитов · мм ⁻³ . Скорость оседания эритроцитов в первый час составила 75 мм, а уровень С-реактивного белка — 61,2 мг · л ^-1 . Креатинин, электролиты и функциональные пробы печени были в норме. ЭКГ и анализ газов артериальной крови в норме. Рентгенограмма грудной клетки (рис. 1) показала умеренный правосторонний плевральный выпот, отсутствие смещения средостения и нормальную паренхиму легких. Очищенное производное белка было отрицательным. Антиядерные антитела и ревматоидный фактор (RF) также были отрицательными.Мокрота, моча и посевы крови были стерильными. Серологические тесты на общие респираторные бактерии и вирусы были отрицательными.

Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки показывает умеренный правосторонний плевральный выпот, отсутствие смещения средостения и нормальную паренхиму легких.

Ей сделали диагностический плевроцентез, который показал уровень белка 6,3 г · дл ^-1 (соответствующие белки сыворотки были 7,9 г · дл ^-1 ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 1606 U · L ^{— 1} (соответствующая сывороточная ЛДГ была 303 U · L ^-1 ) и глюкоза 1.0 ммоль · л ^-1 (соответствующий уровень глюкозы в крови составлял 4,5 ммоль · л ^-1 ). Количество лейкоцитов составляло 6240 клеток · мкл ^-1 , при дифференциальном подсчете 12% нейтрофилов, 78% лимфоцитов, 5% эозинофилов и 5% моноцитов. Окраска по Граму и бактериальные культуры были стерильными. В мазке не было обнаружено кислотоустойчивых бацилл (КУБ), а результаты ПЦР с обратной транскриптазой Mycobacterium tuberculosis дали отрицательный результат. При цитологическом исследовании злокачественных клеток не выявлено. Уровень аденозиндезаминазы (ADA) составлял 107 U · L ^-1 (нормальный диапазон: <40 U · L ^-1 ).

Задача 1

Что такое дифференциальный диагноз плеврального выпота?

Ответ 1

а и б) Плевральная жидкость представляла собой экссудат согласно критериям Лайта. Уровень глюкозы в плевральной жидкости был низким, что можно увидеть при парапневмонических выпотах, где это является показанием для дренирования плевральной трубки. Он также снижается при других состояниях, таких как ревматоидный плевральный выпот, туберкулез и злокачественные новообразования. Следовательно, дифференциальный диагноз плеврального выпота включал ТБ и злокачественные новообразования (первичные или метастатические).Ревматоидный артрит не рассматривался, поскольку не было клинических признаков заболевания соединительной ткани, а РФ был отрицательным. Другие причины, такие как асбестоз, также не рассматривались, поскольку в анамнезе не было свидетельств воздействия асбеста, а рентгенограмма грудной клетки не выявила каких-либо характерных признаков асбестоза.

Задача 2

Каков следующий подходящий шаг в исследовании плеврального выпота?

Ответ 2

а) Парапневмонический выпот маловероятен, поскольку дифференциальный подсчет в этих выпотах является преобладающим по нейтрофильному типу.Плевральная жидкость и посев крови были стерильными, серологические тесты на инфекционную этиологию также были отрицательными. Кроме того, лейкоцитоза не было. Эти параметры были достаточной причиной не назначать этому пациенту эмпирические антибиотики. Поскольку ТБ и злокачественные новообразования являются важными различиями, которые рассматриваются, КТ грудной клетки будет полезна, поскольку поможет визуализировать плевральные поверхности, паренхиму легких и средостение. Это также будет полезно при планировании биопсии плевры.Таким образом, компьютерная томография грудной клетки — это следующий шаг в лечении плеврального выпота.

КТ грудной клетки с контрастированием (рис. 2) показала умеренный правосторонний плевральный выпот. Не было обнаружено помутнений паренхимы легких и значительной лимфаденопатии средостения или корней легких. Случайные узелки были замечены в левой доле щитовидной железы, которые были признаны доброкачественными при тонкоигольной аспирационной цитологии. Уровень тиреотропного гормона составлял 1,46 мМЕ · л ^-1 , что было в пределах нормы.

Рисунок 2

a, b) КТ грудной клетки с контрастным усилением, показывающая умеренный правосторонний плевральный выпот.Отсутствует помутнение паренхимы легких и выраженная лимфаденопатия средостения или корней легких.

Задача 3

Какая польза от ADA в регионах с низкой распространенностью ТБ?

Ответ 3

Оценка ADA в плевральной жидкости помогает дифференцировать туберкулезные выпоты от злокачественных, особенно в условиях преобладания лимфоцитов при злокачественной цитологии и неубедительных микробиологических исследованиях туберкулеза. Пороговое значение 40 U · L ^-1 принято как значение, подтверждающее диагноз туберкулезного плеврального выпота (чувствительность: 81–100%; специфичность: 83–100%).Могут быть ложные положительные результаты (эмпиема, ревматоидный артрит, рак легких, мезотелиома и гематологические злокачественные новообразования связаны с высокими уровнями АДА) и ложноотрицательные (ранняя фаза заболевания, пожилые пациенты и курильщики могут иметь низкие уровни АДА), связанные с этим тестом; поэтому его интерпретация должна проводиться с учетом клинического состояния пациента. В условиях низкой распространенности этот тест более полезен для исключения возможности туберкулеза, а в условиях высокой распространенности он используется для постановки диагноза туберкулеза [4–6].

Задача 4

Каков следующий шаг в оценке экссудативного плеврального выпота?

Ответ 4

При экссудативных плевральных выпотах, если клинические признаки и диагностический плевроцентез не помогают в постановке диагноза, следует рассмотреть возможность чрескожной биопсии плевры, особенно если рассматривается злокачественная опухоль и плевральные узелки отображаются на КТ с контрастированием. грудная клетка. В регионах с высокой распространенностью туберкулеза пункционная биопсия Абрамса также является разумным выбором для постановки диагноза.В местах, где доступна торакоскопия, это исследование выбора после клинического обследования, и плевроцентез не дает результатов. Он может проводиться либо врачами под местной анестезией (медицинская торакоскопия), либо хирургом под общим наркозом (видео-торакоскопическая хирургия (VATS)). Обе процедуры имеют одинаковые показатели успеха при обнаружении злокачественных новообразований плевры.

Таким образом, поскольку этиологический диагноз плеврального выпота все еще не был установлен, пациенту был проведен ВАТС, который выявил очень толстую эритематозно-фиброзную париетальную плевру.Легкое и висцеральная плевра здоровы. Биопсия была взята из париетальной плевры, которая показала диффузную инфильтрацию хроническими воспалительными клетками, состоящими в основном из лимфоцитов и плазматических клеток. Гранулем или злокачественных клеток не обнаружено. Окраска по Цилю – Нильсену на AFB была отрицательной. Изученные более глубокие срезы не выявили признаков какого-либо конкретного диагноза. Биопсия плевры показала неспецифический плеврит (рис. 3). Культура КУБ плевральной жидкости была отрицательной через 6 недель. Ее симптомы постепенно улучшились в течение нескольких недель, и клиническое обследование было нормальным.Осмотр пациента проводился в амбулаторном отделении с интервалом в 3 месяца в течение 1 года. В течение этого периода у пациента не было симптомов и не было выявлено никаких клинических или рентгенологических свидетельств рецидива плеврального выпота, , то есть на рентгенограмме грудной клетки (рисунок 4) и УЗИ грудной клетки.

Рисунок 3

a) Видна мезотелиальная выстилка с подлежащей плеврой, показывающей инфильтрацию хроническими воспалительными клетками. Окраска гемотоксилином и эозином, увеличение 200 ×. б) Плевральная ткань имеет инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками.Окраска гемотоксилином и эозином, увеличение 400 ×.

Рисунок 4

Рентгенограмма грудной клетки, показывающая разрешение правостороннего плеврального выпота. С обеих сторон наблюдается минимальное притупление реберно-диафрагмальных углов. УЗИ грудной клетки не показало плеврального выпота или утолщения с обеих сторон.

Обсуждение

Почти все плевральные выпоты необходимо исследовать с помощью диагностического торакоцентеза, чтобы помочь в их диагностике и лечении [7]. Классификация плевральной жидкости как транссудата или экссудата служит отправной точкой при анализе плеврального выпота.Для этого широко используются критерии Света. Он по-прежнему полезен спустя четыре десятилетия после его первой публикации, поскольку он прост, легко запоминается, легко поддается измерению и точен [8]. Рак, пневмония и туберкулез являются частыми причинами экссудатов, в то время как сердечная недостаточность является причиной большинства случаев транссудатов [9]. Цитология плевральной жидкости полезна для диагностики злокачественных выпотов примерно в двух третях случаев [10]. Добавление метода клеточного блока к цитологическому анализу жидкости увеличивает диагностическую ценность злокачественного плеврального выпота [11].Рутинное использование КТ грудной клетки для оценки плеврального выпота бесполезно и приводит только к увеличению затрат на лечение таких пациентов [12]. Если требуется КТ грудной клетки, ее следует сделать после аспирации плевральной жидкости, чтобы можно было легко визуализировать подлежащую паренхиму легкого. Это полезно при умеренном и большом плевральном выпоте. У таких пациентов протоколы введения контрастного вещества следует изменить, чтобы плевральные поверхности были видны лучше [13]. КТ-ангиограмму легких следует выполнять в случаях подозрения на тромбоэмболию легочной артерии, поскольку почти в половине этих случаев обнаруживается плевральный выпот [14].Онкомаркеры плевральной жидкости могут играть роль в диагностике злокачественного плеврального выпота, если цитология отрицательна и существует высокая вероятность злокачественного новообразования до теста [15]. ADA плевральной жидкости имеет хорошую диагностическую точность при туберкулезном плевральном выпоте в регионах с высокой распространенностью [16]. Закрытая биопсия плевры является следующим шагом в оценке этиологии плеврального выпота, когда клинические признаки и анализ плевральной жидкости не позволяют сделать вывод. Добавление визуального руководства увеличивает результативность процедуры.Это простой, безопасный и экономичный метод, сравнимый по эффективности с торакоскопией [17]. Эффективность диагностики снижается при отсутствии плевральных узелков или утолщения <1 см. Медицинская торакоскопия - эффективная и безопасная процедура диагностики экссудативного плеврального выпота [18]. Считается процедурой выбора для оценки недиагностированного плеврального выпота. Нет прямого сравнения между VATS и медицинской торакоскопией при оценке плеврального выпота. В зависимости от различных факторов, таких как внешний вид плевры при визуализации, сопутствующие заболевания пациента, наличие тестов и опыт выполнения процедур, для постановки диагноза ткани может быть сделан выбор между закрытой биопсией плевры и торакоскопией.Как видно в нашем случае, после подробного клинического обследования, включая анализ плевральной жидкости, у пациента не было четкого диагноза. Поэтому пациенту были выполнены торакоскопия и биопсия плевры. У значительного числа пациентов с экссудативным плевральным выпотом при биопсии плевры обнаруживается неспецифический плеврит [1]. С ним можно столкнуться при различных состояниях, включая, помимо прочего, воздействие асбеста, радиации или определенных лекарств, воспалительные состояния и идиопатический плеврит.

Идиопатический плеврит, также известный как неспецифический плеврит или фибринозный плеврит, составляет около 10% экссудативных плевральных выпотов [19]. Исследования, включающие торакоскопию как часть диагностического исследования, связаны с меньшим количеством случаев идиопатического плеврального выпота, в то время как те, у которых его нет, связаны с идиопатическими случаями, составляющими почти 20% всех причин.

Эта сущность представляет собой дилемму для лечащего врача, поскольку вызывает у них сомнения относительно того, действительно ли этот результат является доброкачественным состоянием или «ложноотрицательной» ошибкой выборки злокачественности.Естественное развитие неспецифического плеврита ретроспективно изучено у 75 пациентов. Было обнаружено, что у 8,3% в конечном итоге в течение периода наблюдения развилось злокачественное новообразование. В 91% клиническая эволюция протекала благополучно. Через некоторое время причина плеврального выпота в этих случаях была обнаружена у 40 пациентов, а у 25% был диагностирован истинный идиопатический плеврит [20]. В другом исследовании 44 пациентов с неспецифическим плевритом, за которыми наблюдали до смерти или в течение среднего периода 21 месяц, было обнаружено, что у 12% этих случаев впоследствии диагностировали злокачественный плевральный выпот в среднем через 9 месяцев.Все злокачественные новообразования были мезотелиомой. Рецидив плеврального выпота был связан с ложноотрицательными результатами биопсии плевры [21]. Эти результаты были воспроизведены в других исследованиях, в которых было обнаружено, что у большинства таких пациентов протекает доброкачественное течение со злокачественными новообразованиями, встречающимися у 8–12% этих пациентов, особенно с мезотелиомой [22]. В таких ситуациях сложно диагностировать мезотелиому, потому что трудно отличить доброкачественные мезотелиальные клетки от злокачественных. Кроме того, в этих случаях утолщенная плевра обычно бывает малоклеточной.При торакоскопической биопсии эти гистологические изменения могут быть пропущены глубоко внутри фиброзно-утолщенной плевры. ВАТС или торакотомию и биопсию плевры следует рассматривать у пациентов с высоким клиническим подозрением на злокачественное новообразование (особенно в областях с высокой распространенностью мезотелиомы) и неполным исследованием плевральных поверхностей с помощью медицинской торакоскопии и гистологической диагностики неспецифического плеврита при торакоскопической биопсии. В проспективном исследовании 40 случаев идиопатического плеврального выпота, наблюдавшегося в течение 10 лет, было обнаружено, что эти выпоты прошли в среднем за 5 лет.6 месяцев. В 12,5% случаев рецидив был один или несколько раз. Эти результаты оправдывают консервативное лечение пациентов [23]. Большинство злокачественных новообразований при неспецифическом плеврите диагностируются в течение 1 года после первичной биопсии плевры. Таким образом, диагноз неспецифического плеврита требует наблюдения в течение не менее 1 года для своевременного выявления скрытого злокачественного новообразования плевры [24]. За нашим пациентом последующее наблюдение проводилось в течение 1 года с интервалом в 3 месяца, и не было обнаружено никаких доказательств рецидива плеврального выпота.Окончательным диагнозом плевральный выпот у этой пациентки был истинный идиопатический плеврит.

Заключение

Плевральный выпот следует систематически оценивать, поскольку он имеет широкий спектр дифференциальных диагнозов, а базовый анализ жидкости не является специфическим для какого-либо конкретного диагноза у многих пациентов. После анализа плевральной жидкости, если диагноз неясен, желательна компьютерная томография грудной клетки. Если результаты визуализации неубедительны, следует провести биопсию плевры. Если возможно, медицинская торакоскопия — лучший способ получить образец для анализа.Гистологический диагноз неспецифического плеврита ставит перед врачом диагностическую дилемму: свидетельствует ли результат о подлинной доброкачественной патологии или является ошибкой выборки. Это привело бы к рассмотрению вопроса о том, чтобы подвергнуть пациента более инвазивной процедуре, такой как VATS или торакотомия, и сопутствующих осложнениям, или наблюдать за пациентами в течение длительного времени, что может вызвать у них серьезное беспокойство. Истинный идиопатический плеврит встречается менее чем у четверти пациентов с неспецифическим плевритом.Поскольку в 12% этих случаев впоследствии развиваются злокачественные новообразования, а в большинстве случаев это происходит в течение года, таких пациентов следует наблюдать в течение как минимум 1 года.

% PDF-1.6
%
656 0 объект
>>>
эндобдж
688 0 объект
> / Шрифт >>> / Поля [] >>
эндобдж
653 0 объект
> поток
2016-02-17T08: 11: 41-06: 002016-02-17T08: 12: 57-06: 002016-02-17T08: 12: 57-06: 00 Adobe InDesign CS6 (Macintosh) uuid: f8de5378-4a14-a648- 9703-e53812c6232fxmp.did: 02358B089F2068118083A7F2AE18707Exmp.ID: DC5A56E9CC2068118083D80C054566DDproof: pdfxmp.iid: DB5A56E9CC2068118083D80C054566DDxmp.did: 6B2782B9962068118083C804081611E6xmp.did: 02358B089F2068118083A7F2AE18707Edefault