Гемодинамически значимый артериальный проток: Гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Карта сайта

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ | Звягина

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Звягина Ж.А.,
Цой Е.Г., Игишева Л.Н., Тронина Д.А.

Кемеровский
государственный медицинский университет, Научно-исследовательский
институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово,
Россия 

СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 

Цель исследования – изучение влияния функционирующего артериального
протока на развитие недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой
массой тела.

Материалы и методы исследования. Проведена оценка информационных баз системы Cochrane, PubMed, Litres. Key words (cлова для поиска): «open ductus
arteriosus in premature infants with very low and extremely low», «outcomes of
premature infants». Глубина поиска
составила 22 года (1996-2018 годы).

Результаты исследования. Обнаружено более 1500 публикаций.
Соответствовали критериям отбора 42 публикации. В представленном
литературном обзоре анализируются современные сведения о влиянии артериального
протока (АП) у недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой
массой тела (ОНМТ), о подходах к диагностике гемодинамической значимости АП,
тактике выбора терапии АП у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ. Гемодинамически
значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) у глубоко недоношенных
детей способствует развитию тяжелых осложнений и может приводить к летальному
исходу. Приоритет в выборе лечения ГЗФАП в периоде новорожденности отдается его
медикаментозному закрытию при помощи ингибиторов циклооксигеназы. Однако,
несмотря на высокую эффективность (до 70-80 %), консервативная терапия
ГЗФАП также может сопровождаться развитием ряда осложнений. По данным
литературы последних лет, у 73 % новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ наблюдается
спонтанное закрытие артериального протока.

Заключение. Функционирующий АП может способствовать высокому
проценту заболеваемости у недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ. Разработаны показания к
медикаментозному и оперативному его закрытию, оба метода имеют свои
преимущества и недостатки, однако единого подхода в выборе того или иного
способа лечения на сегодняшний день нет. Учитывая спонтанное закрытие ОАП у 73 %
недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ, возможно применять выжидательную тактику в
отношении терапии ГЗФАП.

Ключевые слова: недоношенные дети; экстремально низкая масса тела;
очень низкая масса тела; открытый артериальный проток 

Zvyaginа J.A., Tsoy
E.G., Igisheva L.N., Tronina D.A.

Kemerovo State Medical University, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Disease, Kemerovo,
Russia

THE MODERN VIEW ON PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN
PRETERM INFANTS

Objective – to study the influence of the functioning arterial duct on the
development of premature babies with extremely low and very low body weight.

Materials and methods of the research. The evaluation of the information databases of the
Cochrane system, PubMed, Liters, Key words (search words): «patent ductus
arteriosus in premature infants», and «outcomes of
premature infants». The search depth was 22 years (1996-2018).

Results. More than
1,500 publications found. Complied with the selection criteria of 42 publications.The
present literature review analyzes the current information on the influence of
the patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants with extremely low (ELBW)
and very low body weight (VLBW), approaches to the diagnosis of hemodynamic
significance of the patent ductus arteriosus, tactics of choice of therapy of
the patent ductus arteriosus in premature infants with extremely low and very
low body weight. Hemodynamically significant PDA (hsPDA) in deeply premature
children contributes to the development of severe complications and can lead to
death. Priority in the choice of treatment hs PDA in neonatal period is given
to his medical closure using cyclooxygenase inhibitors. However, despite the
high efficiency (up to 70-80 %), conservative therapy of hs PDA may also
be accompanied by the development of a number of complications. According to
the literature, 73 % of newborns with VLBW and
ELBW observed spontaneous closure of the ductus
arteriosus.

Conclusion. A functioning PDA may contribute to a high incidence of morbidity in
preterm with ELBW and VLBW. Indications to medical and surgical its closure,
both methods have theiradvantages and disadvantages, but a common approach in
the choice of a particular method of treatment to date, no. Given the
spontaneous closure of PDA in 73 % of premature infants with VLBW and
ELBW, it is advisable to use a wait-and-see tactic with regard to the treatment
of hs PDA.

Key words: preterm infants; patent ductus arteriosus;very low body weight;
extremely low body weight 

Корреспонденцию
адресовать:

ЦОЙ Елена Глебовна

ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650029,
г.
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а

Тел.: 8 (3842) 39-69-69; +7-906-879-63-90

E-mail: [email protected]

Сведения
об авторах:

ЗВЯГИНА Жанна Анатольевна

аспирант,
кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г.
Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ЦОЙ Елена Глебовна

канд. мед. наук,
доцент, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г.
Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ИГИШЕВА Людмила Николаевна

доктор мед.
наук, профессор, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России; ст. науч. сотрудник, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ТРОНИНА Дарья Андреевна

клинический
ординатор неонатолог, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

Information about authors:

ZVYAGINА Janna Anatolievna, postgraduate student, department of pediatrics and
neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

E-mail:
[email protected]

TSOY Elena Glebovna

candidate of medical sciences, docent, department
of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo,
Russia

E-mail: [email protected]

IGISHEVA Ludmila Nikolaevna

doctor of medical sciences, professor,
department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University;
senior researcher, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular
Disease, Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

TRONINA Darja Andreevna

clinical
neonatologist intern, department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State
Medical University, Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected] 

Успешность государственных программ, направленных
на совершенствование методов выживания недоношенных детей с экстремально низкой
и очень низкой массой тела в последнее десятилетие, внесла существенный вклад в
снижение младенческой смертности, но, в то же время, выявила новые проблемы в
выхаживании этой группы новорожденных. Одна из них – артериальный проток (АП).
Открытый АП является одним из наиболее частых патологических состояний
неонатального периода, усугубляющих тяжесть состояния новорожденного [11]. АП
встречается у недоношенных детей в 15-80 % случаев, причем тем чаще, чем
меньше гестационный возраст новорожденного [2, 5, 7]. Так, среди детей,
родившихся на 28-32-й неделях гестации, – около 10-20 % с АП, а среди
детей, родившихся ранее 28-й недели, незаращение АП наблюдается уже в 25-70 %
случаев. Частота АП у новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) варьирует
от 50 до 70 % [2, 7]. Изменение центральной гемодинамики влияет на
церебральный кровоток и является в перинатальном периоде одной из главных
причин смертности новорожденных, а также тяжелых исходов со стороны центральной
нервной системы. Риск развития детского церебрального паралича у ребенка,
родившегося недоношенным с массой тела менее 1500 г, в 20-30 раз
превышает таковой в общей популяции новорожденных детей. По данным современной
мировой литературы, 10-20 % детей с очень низкой и экстремально низкой
массой тела при рождении становятся в последующем инвалидами [22-24]. 

Физиология артериального протока

АП является неотъемлемой частью
фетального кровообращения. Он осуществляет связь между легочной артерией (ЛА) и
аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена
оказывается плацента. Закрытие протока у плода приводит к неминуемой гибели
последнего. Направление тока крови по протоку определяется высоким
сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь
направляется справа налево – из ЛА в аорту. Переход от фетального к
неонатальному кровообращению предполагает закрытие протока после рождения.
После рождения, перевязки пуповины и первого вдоха происходит падение давления
в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в
результате чего меняется направление тока крови по протоку на обратное – из аорты
в ЛА (слева направо) [2, 4]. При этом артериальный проток под действием
кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. Присутствующий
в мембране клеток мышечной сосудистой оболочки цитохром Р450 играет роль
рецептора в вазоконстрикторном влиянии кислорода на стенку протока. Кислород блокирует
К⁺-каналы, что приводит к деполяризации мембран и повышению
содержания внутриклеточного кальция в мышечной стенке сосуда и увеличению ее
тонуса [41].

У большинства новорожденных артериальный
проток функционирует в течение 12-72 ч с преимущественно лево-правым
сбросом, но гемодинамического значения это не имеет. Ряд механизмов, к которым
в том числе относятся утолщение интимы и спазмирование сосуда, приводят к его
функциональному закрытию. В дальнейшем, в связи с прекращением тока крови по
протоку, закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к
апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия
и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев.

Длительно функционирующий АП у недоношенного
ребенка, как правило, считается признаком морфофункциональной незрелости
сердечно-сосудистой системы [2]. Хотя закрытие АП происходит в течение первых
24-48 ч жизни вне зависимости от гестационного возраста, у новорожденных с
очень низкой и, особенно, с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) часто
наблюдается нарушение механизмов закрытия АП (табл. 1). Это связано, в первую
очередь, с низкой чувствительностью рецепторов к вазоконстрикторным факторам,
слабостью мышечной стенки протока, нарушением процесса перестройки плодового
кровотока и «раскрытия» легких. В результате редко достигается этап глубокой
ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных
открытий, и длительного поддержания каскада механизмов, связанных с нарушением
легочной, системной гемодинамики и повреждением легких [2, 10]. 

Таблица 1. Факторы способствующие
персистированию открытого артериального протока у недоношенных новорожденных [2]

Table 1. Factors contributing to the
persistence of the patent ductus arteriosus in premature infants [2]

Примечание: * – индуцируют повышенную
эндогенную продукцию NO, гибель гладкомышечных клеток и утрату контрактильной
способности протока. В дальнейшем новорожденные могут быть не чувствительны к
ингибиторам циклооксигеназы; ** – транзиторный вазодилатирующий эффект,
ослабляющий первичную констрикцию открытого артериального протока; РДС –
респираторный дистресс-синдром.

Note: * – induce increased endogenous production of NO, the death of smooth
muscle cells and the loss of contractile duct ability. In the future, newborns
may not be sensitive to cyclooxygenase inhibitors; ** – transient vasodilating
effect, weakening the primary constriction of the open arterial duct; RDS –
Respiratory Distress Syndrome. 

При гипоксии или гипероксии в крови
увеличивается количество активных кислородных радикалов, стимулирующих
накопление в легких простагландина Е, который расслабляет мышцы артериального
протока, и он остается открытым. Из-за разницы давления в аорте и легочной
артерии развивается сброс крови из большого круга кровообращения в малый, т.е.
лево-правый шунт. Из-за меньшей растяжимости миокарда у незрелых детей,
особенно на фоне относительно больших объемов внутривенно вводимой жидкости,
резко повышается конечное диастолическое давление в левых предсердии и
желудочке. Вторично возрастает легочное венозное давление, что вызывает застой
в легких или застойную легочную гипертензию. Отсюда, чем меньше гестационный
возраст ребенка, тем быстрее возникает у него сердечная недостаточность, но тем
ниже у него и градиент давления между легочной артерией и аортой и меньше
величина лево-правого шунта [28].

К возрасту 7 дней жизни уровень
простагландинов в крови снижается, что объясняется уменьшением эффективности
ингибиторов циклооксигеназы, используемых в терапии АП. Повторное открытие
артериального протока (после 7 дней жизни) почти всегда обусловлено
воспалительным процессом вследствие выделения провоспалительных цитокинов.
Наибольшую роль в этом играет фактор некроза опухоли. Этот медиатор воспаления,
уровень которого достоверно повышен у новорожденных с поздним открытием
артериального протока, запускает метаболический каскад, в конце которого
находятся, в частности, эндогенный оксид азота и простагландины [42]. 

Клинические проявления функционирующего
артериального протока

Клинические проявления АП у детей с ЭНМТ
включают 2 основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания»
большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы ЛА, вызванное
шунтированием большого количества крови из аорты, что имеет клиническое
проявление в виде усугубления тяжести респираторного дистресс-синдрома (РДС),
метаболическом или смешанном ацидозе, плохом усвоении энтерального питания,
развитии легочного кровотечения в первые 48 ч, снижении диуреза, ранних
ВЖК. В зависимости от сроков проявления, различают ранние (в первые 7 суток
после рождения) и поздние (2-4-я неделя жизни) клинические признаки
функционирования протока. К поздним проявлениям функционирования АП относится
появление застойной сердечной недостаточности [2]. Выраженность клинических
проявлений напрямую зависит от объема шунтируемой через АП крови и от
индивидуальных компенсаторных возможностей организма новорожденного [13, 15].

У недоношенных детей артериальный проток
может быть ассоциирован с критическим клиническим состоянием, приводящим к
серьезным осложнениям, наиболее частыми из которых являются внутрижелудочковые
кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия
(БЛД), некротизирующий энтероколит (НЭК), ретинопатия, что требует особых
условий выхаживания и коррекции данной фетальной коммуникации. Наличие АП после
седьмого дня жизни ассоциировалось с повышенной потребностью в респираторной
поддержке, как постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – СРАР), так и искусственной вентиляции
легких, повышенной тяжестью респираторного дистресс-синдрома, требующей более
длительной респираторной поддержки, и увеличением продолжительности
госпитализации [12, 14]. Следует помнить, что такие клинические признаки
открытого АП (ОАП), как систолический
шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая
артериальную гипотонию и систоло-диастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация у
новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, имеют крайне низкую чувствительность и
специфичность. Их наличие не позволяет ставить диагноз ОАП и назначать
специфическое лечение, ориентируясь только на клинические признаки [2].

Выявление функционирующего АП у
новорожденных детей требует определения направления сброса крови, в первую
очередь, для оценки зависимости кровообращения от наличия дуктуса. У недоношенных
с ЭНМТ и ОНМТ при лево-правом шунтрировании крови через дуктус (из аорты в ЛА)
возможно использование терминов: ОАП и гемодинамически значимый функционирующий
артериальный проток (ГЗФАП). При право-левом шунтировании крови (из ЛА в аорту)
у новорожденных, независимо от их гестационного возраста, может быть
диагностирована персистирующая легочная гипертензия или синдром персистирующих
фетальных коммуникаций, фетальное кровообращение [2, 4].

Клинические проявления при данном
состоянии зависят от объема шунтируемой через АП крови и компенсаторных
возможностей организма новорожденного, которые не всегда обусловлены
гестационным возрастом. К компенсаторным механизмам относятся способность
увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных сокращений,
лимфодренажная функция легких, способность перераспределять сниженный кровоток
в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов [2].

Связь между РДС и АП считается хорошо
изученным и доказанным фактом. В основе негативного воздействия артериального
протока на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения
вследствие возврата большой части крови к легким, минуя большой круг
кровообращения, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое
давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для
недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет
альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести РДС. Однако, если
проток остается открытым дольше этого периода, происходит гипертрофия
гладкомышечной оболочки и фиброза соединительнотканной оболочки сосудов малого
круга кровообращения, что снижает комплайнс легких [2, 6]. В ряде случаев, при
наличии у новорожденного сопутствующей патологии или тяжелого ВПС, АП может
выполнять компенсаторную функцию, а его закрытие вызывает летальный исход.
Такие состояния возникают при наличии у новорожденного тяжелых форм
бронхо-легочной дисплазии и таких ВПС, как атрезия легочной артерии или аорты,
некоторые виды коарктации аорты, тяжелые формы тетрады Фалло и др. В таких
случаях перечисленные пороки называют дуктус-зависимыми, а для предотвращения
самопроизвольного закрытия ОАП проводят медикаментозную терапию вазопростаном [5].
Высокий процент заболеваемости у недоношенных с экстремально низкой массой тела
(ЭНМТ), обусловленный функционирующим открытым артериальным протоком, объясняет
разработку показаний к медикаментозному и оперативному его закрытию. Однако оба
метода имеют свои преимущества и недостатки, в связи с чем исследования
сосредоточены не только на выявлении групп риска, но и определении сроков
начала лечения [4]. 

Диагностика функционирующего
артериального протока

Своевременная эхокардиографическая
диагностика ОАП позволяет поставить диагноз и, при наличии показаний, начать
лечение. Эхокардиография проводится
в возрасте до 48 ч жизни всем
новорожденным из группы риска, к
которым относятся: все новорожденные гестационного возраста ≤ 30 недель,
новорожденные гестационного возраста 31-34 нед в случае, если им
проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ), им вводился сурфактант, или у
них развилось легочное кровотечение в возрасте до 48 ч жизни. В дальнейшем динамическая эхокардиография проводится
не позднее чем через 48 ч после первичной, а также в случае, если потребовалось
ужесточение параметров ИВЛ, появился смешанный или метаболический ацидоз, появились
признаки инфекционного токсикоза, появился систолический шум [2].

Определены критерии гемодинамической
значимости АП, причем клиническая значимость протока обусловлена основными
критериями и, как минимум, одним из дополнительных критериев [2, 4, 5]. К
основным критериям гемодинамической значимости открытого АП относят диаметр ОАП
> 1,5 мм (при массе тела < 1500 г), диаметр ОАП > 1,4 мм/кг
(при массе тела > 1500 г), шунтирование крови слева направо. К дополнительным
критериям относят признаки переполнения малого круга кровообращения: отношение
размеров левого предсердия к корню аорты (LA/Ao)
≥ 1,5, диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (ЛА) ≥ 0,42 м/с,
отношение сердечного выброса ЛЖ (СВЛЖ) к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) > 4,0, СВЛЖ ≥ 300 мл/кг/мин,
отношение конечного диастолического размера ЛЖ к размеру корня аорты (LVd/Ao) > 2,1) и критерии обеднения большого
круга кровообращения (индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой
артерии > 0,8, ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной
артериях (маятникообразный кровоток), ретроградный кровоток в постдуктальной
аорте > 50 % антеградного кровотока [2].

К рентгенологическим признакам
функционирования АП относятся признаки переполнения сосудов малого круга
кровообращения (диффузное усиление бронхо-сосудистого рисунка, подчеркнутость
междолевой плевры) и увеличение левых отделов сердца. Проведение рентгенографии
органов грудной клетки для диагностики ОАП не обязательно. Исследование обычно
проводится в рамках дифференциальной диагностики респираторных нарушений [2].

Измерение функции миокарда с помощью
тканевой допплерографии у недоношенных детей является дополнительным методом
диагностики у детей с артериальным протоком [16]. Недоношенные дети с
гемодинамически значимым артериальным протоком имеют снижение сократительной
функции миокарда и высокую производительность миокарда, что свидетельствует об
относительной систолической и диастолической дисфункции миокарда [16].

Ранняя диагностика артериального протока
снижает риск клинического ухудшения у детей с ОНМТ при рождении. Легочный
венозный поток, выраженный как интеграл по времени скорости вены, коррелирует с
закрытием артериального протока [39, 40].

Гемодинамическая значимость АП может
быть подтверждена также измерением сывороточных биомаркеров. Сывороточная
концентрация натрийуретического пептида (BNP или N-стержень прогормон BNP)
повышена у недоношенных детей с АП и коррелирует с эхокардиографической картиной
измерения объема шунта, уменьшаясь после закрытия протока. Концентрация
тропонина до 48-часового возраста выше у младенцев с АП [37, 38]. 

Современный взгляд в выборе лечения артериального
протока

Лечение АП у глубоко недоношенных
новорожденных по-прежнему представляет дилемму для неонатологов, которые должны
учитывать его важность и делать выбор среди различных методов лечения [1].
Предложены различные методы закрытия артериального протока: как консервативные
(медикаментозное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных
средств), так и хирургические (эндоваскулярная окклюзия, торакотомия,
клипирование или перевязка, торакоскопическое клипирование). У каждого из них
есть свои положительные и отрицательные стороны. Однако единого подхода в
выборе того или иного способа лечения на сегодняшний день нет. Выбор метода
лечения определяется тяжестью состояния пациента, возрастом и массой тела [4, 7,
9].

Медикаментозное лечение ГЗФАП основано
на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов,
поддерживающих проток открытым. Для фармакологического закрытия ОАП предложены
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ингибиторы циклооксигеназы,
среди которых основная роль принадлежит внутривенным формам индометацина и ибупрофена
[2, 4, 9].

В зависимости от времени начала лечения
ГЗФАП, выделяют профилактический вариант терапии, пресимптоматический, ранний
симптоматический и поздний симптоматический. Профилактический вариант терапии
предполагает введение ингибитора циклооксигеназы в течение первых 24 часов
жизни на основании массы тела при рождении и срока гестации. Согласно
метаанализу 19 исследований, в которых суммарно обследовались 2872 недоношенных
новорожденных, профилактическое введение индометацина снижало частоту перивентрикулярной
лейкомаляции и больших внутрижелудочковых кровоизлияний, однако не оказывало
влияния на смертность и долгосрочные исходы [31]. Профилактическое
хирургическое закрытие ГЗФАП снижало частоту некротизирующего энтероколита
[32], одновременно повышая вероятность развития бронхолегочной дисплазии [33].
Учитывая имеющиеся в настоящий момент данные, профилактическое лечение ОАП с
использованием индометацина не может быть рекомендовано повсеместно [34].

Пресимптоматическое лечение предполагает
проведение лечебных мероприятий на основании эхокардиографических критериев
ГЗОАП до появления клинической симптоматики. Ряд авторов предлагает
дополнительную оценку биохимического маркера, в частности В-типа предсердного
натрийуретического пептида, в первые 24 часа жизни в целях предотвращения
нерационального применения ингибиторов циклооксигеназы. При сравнении
эффективности раннего (на 3-и сутки) и позднего (на 7-е сутки) внутривенного
введения индометацина в проспективном многоцентровом исследовании получено
увеличение частоты закрытия ОАП. Однако раннее назначение индометацина
ассоциировалось с более тяжелыми осложнениями и снижением функции почек [35].

Симптоматический вариант лечения ГЗФАП
предполагает фармакологическое или хирургическое закрытие после появления
клинической симптоматики заболевания [4]. Учитывая, что персистирующий АП
является уделом недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении, в последние годы все большую популярность завоевывают
медикаментозные методы терапии. Это связано с тем, что смертность после
хирургических вмешательств, выполненных у недоношенных новорожденных с целью
коррекции ОАП, составляет от 20 до 41 % [22].

В 2015 году Ohlsson с соавторами провел
обзор проведенных исследований эффективности фармакологического закрытия ОАП с
использованием индометацина и ибупрофена. Проанализированы 33 исследования,
касающиеся применения ингибиторов циклооксигеназы (индометацина и ибупрофена) у
2190 недоношенных новорожденных с гемодинамически значимым ОАП. Согласно
21 исследованию, статистически достоверная разница в эффективности
медикаментозного закрытия ОАП путем назначения индометацина или ибупрофена отсутствовала.
Однако в 16 исследованиях риск развития некротизирующего энтероколита был
достоверно ниже при применении ибупрофена. Снижение продолжительности
дыхательной поддержки коррелировало с использованием ибупрофена (внутривенного
или перорального) в 6 работах. Транзиторное снижение функции почек значимо
реже встречалось при назначении ибупрофена. Авторы делают вывод о том, что оба
препарата одинаково эффективны для медикаментозного закрытия открытого
артериального протока. Тем не менее, препаратом выбора в настоящее время,
согласно мнению исследователей, следует считать ибупрофен [4]. В РФ
единственным зарегистрированным препаратом для медикаментозного закрытия ОАП
является раствор ибупрофена для внутривенного введения – Педеа [2, 4].

Назначение медикаментозной терапии ОАП
может быть рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от
респираторной терапии, прогрессировании гемодинамической значимости ОАП (табл.
2). 

Таблица 2. Рекомендации по назначению медикаментозной терапии открытого
артериального протока в зависимости от гестационного возраста [2]

Table 2. Recommendations for
prescribing drug therapy of the patent ductus arteriosus depending on the
gestational age [2]

Одним из наиболее безопасных препаратов
из группы НПВС, разрешенных для использования в педиатрической практике,
является ацетаминофен, более известный как парацетамол, который напрямую
ингибирует активность простагландин-синтетазы [11]. Имеются публикации об использовании
ацетоминофена для закрытия ГЗОАП у детей с ЭНМТ [3, 4, 11].

В обзоре экспертов Cochrane Collaboration
2015 г.,
посвященного эффективности и безопасности применения ацетаминофена для
медикаментозного закрытия ОАП у недоношенных новорожденных с ОНМТ при рождении,
также было высказано мнение, что применение ацетаминофена более эффективно по
сравнению с ибупрофеном. В то же время, в связи с наличием только двух
рандомизированных контролируемых исследований, авторы обзора полагают, что
необходимо проведение дальнейших исследований для внедрения данной методики в
рутинную клиническую практику. Ожидаемый эффект (закрытие АП) на фоне
проводимой медикаментозной терапии был достигнут у 14 (87,5 %) детей. У
двух детей массой тела 1000 и 1200 гартериальный проток не закрылся, но
признаки объемной перегрузки левых отделов сердца значительно уменьшились. Для
достижения клинического результата в среднем потребовалось 11 введений
препарата. Ни одного осложнения со стороны мочевыделительной системы,
желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза не зарегистрировано [11].

Использование в мировой практике терапии
АП у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела парацетамола,
ибупрофена и индометацина имеет клинический эффект. Нет никакой разницы в результатах
развития нервной системы у детей, подвергшихся лечению парацетамолом или
ибупрофеном, однако качество доказательств в настоящее время требует доработки.
Степень самостоятельного закрытия АП наблюдается до 94 % после
консервативного лечения с регулировкой вентиляции (снижение времени вдоха и
повышение положительного конечного давления выдоха) и ограничением жидкости
[19-21].

Методики консервативного закрытия
неприменимы в случае наличия у новорожденного противопоказаний к использованию
НПВП. В этом случае следует решать вопрос о хирургическом закрытии ГЗФАП.
Однако ряд авторов предлагает выжидательную тактику ведения недоношенных с
гемодинамически значимым АП [4].

Согласно
клиническим рекомендациям, хирургическая коррекция ОАП у недоношенного ребенка показана
при одновременном наличии следующих признаков [2]: гемодинамическая значимость
ОАП, подтвержденная эхокардиографией; зависимость от ИВЛ; неэффективность двух
курсов медикаментозной терапии ОАП или наличие противопоказаний к
медикаментозной терапии ОАП.

Противопоказаниями
к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных детей
являются: нестабильная
центральная гемодинамика (некоррегированная артериальная гипотензия, шок), наличие
нарушений гемостаза (ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции), тяжелые
метаболические нарушения, тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся
полиорганной недостаточностью, напряженный пневмоторакс [2].

Существуют различные методы
хирургического закрытия ОАП. Однако у недоношенных детей с низкой, очень низкой
и экстремально низкой массой тела должен применяться максимально щадящий вид
оперативного вмешательства. Согласно клиническим рекомендациям, операцией
выбора является клипирование ОАП с использованием мышцесохраняющего
мини-доступа [2, 7]. Хирургический метод лечения обуславливает более высокий
уровень закрытия АП по сравнению с медикаментозным лечением. Минимально
инвазивный хирургический подход может привести к снижению долгосрочной
заболеваемости от торакотомии и может оказаться щадящим методом лечения для
этих хрупких младенцев, включая меньшую боль, более короткое время на
искусственной вентиляции легких и более короткое пребывание в больнице [17, 18].
У недоношенных детей наиболее рационально выполнение клипирования АП
непосредственно в реанимационном зале, без транспортировки в операционную, с
использованием внеплеврального мини-торакотомного доступа [2, 7].

Кроме того, существует методика
торакоскопического клипирования ОАП, обладающая всеми преимуществами
эндоскопических вмешательств: минимальная травматичность хирургического
доступа; хорошая визуализация органов и тканей грудной полости на всех этапах
операции; гладкое течение раннего послеоперационного периода за счет уменьшения
болевого синдрома; отсутствие необходимости продленной искусственной вентиляции
легких; максимально ранняя активизация больных; уменьшение скелетно-мышечных
нарушений грудной клетки в позднем послеоперационном периоде; превосходный
косметический результат. Применение данной операции возможно у недоношенных
детей со стабильной гемодинамикой, при наличии соответствующего оборудования
(эндоскопический 2-3 мм инструментарий) для проведения торакоскопического клипирования ОАП [2, 7].

В 1971 году W. Portsmann с
соавт. был предложен метод транскатетерной окклюзии ОАП. С тех пор создано
множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между
которыми заключается в окклюдирующем материале и в путях его доставки.
Положительные аспекты эндоваскулярных методов лечения, заключающиеся в
минимальной инвазивности процедуры, очевидны. Однако известно, что имплантация
любого окклюдера сопровождается риском системной и легочной эмболии, гемолиза,
формирования аневризмы. Использование эндоваскулярных методов закрытия АП
ограничивают существующие противопоказания, связанные с возрастом и массой тела
пациентов [1, 7].

Если АП не закрывается спонтанно или
медикаментозно в первые 3 дня жизни, он может длительно функционировать,
поддерживая тем самым каскад механизмов, связанных с нарушением легочной,
системной гемодинамики и повреждением легких [25]. При этом вопрос об
эффективности хирургического закрытия ГЗФАП остается нерешенным, поскольку
значительного улучшения долгосрочного прогноза после операции клипирования АП
не получено [26]. В то же время, длительное функционирование ГЗФАП может
привести к развитию серьезных осложнений [27, 28].

Преимущества медикаментозного или
хирургического закрытия ОАП до сих пор не были продемонстрированы. 

Спонтанное закрытие ОАП у недоношенных с
ОНМТ и ЭНМТ

Проспективное исследование 65 недоношенных
новорожденных с массой тела менее 1500 г проводилось для определения
вероятности спонтанного закрытия ОАП [29]. Эхокардиографическое исследование
осуществлялось на 3-й и 7-й день жизни, еженедельно в течение 1-го месяца
жизни, дважды в месяц до выписки. Авторы продемонстрировали, что спонтанное
закрытие открытого артериального протока наблюдается к концу 1-й недели жизни у
49 % пациентов. Вероятность закрытия зависела от массы тела при рождении
(у 67 % детей с массой тела более 1000 г и у 31 % с массой тела менее 1000 г). Показано,
что 97 % детей с массой тела более 1000 г не потребовали хирургического
вмешательства, у 94 % ОАП закрылся до выписки из стационара. Исследователи
отметили, что возраст ребенка на момент спонтанного закрытия ОАП был
статистически выше у детей с массой тела менее 1000 г (56 дней)
в отличие от детей с массой тела более 1000 г (7 дней). Авторы делают вывод
о том, что недоношенные новорожденные с массой тела более 1000 г редко
требуют хирургического вмешательства для закрытия ОАП, в то время как пациентам
с меньшей массой тела при рождении необходимо более тщательное наблюдение для
принятия правильного решения относительно времени и способа воздействия на ОАП [4].

В другом исследовании проводилось
наблюдение за 391 недоношенным новорожденным с массой тела при рождении
менее 1500 г.
У 95 был выявлен открытый артериальный проток. К моменту выписки из стационара
у 21 ребенка сохранялся функционирующий ОАП. Десять из этих детей получили
курс индометацина, одиннадцать пациентов никогда не получали медикаментозной
терапии по поводу ОАП. У 18 из 21 ребенка спонтанное закрытие ОАП
произошло на 48-й неделе жизни, у 2-х детей в 11 месяцев жизни и у 1-го
пациента на 14-м месяце жизни. Авторы делают вывод о том, что среди детей с
очень низкой массой тела при рождении велика вероятность спонтанного закрытия
ОАП [4, 30].

У новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ
естественная история закрытия ОАП была изучена недостаточно из-за раннего
вмешательства, которое является основным при данной патологии. В исследовании, посвященном
изучению спонтанно закрывающегося ОАП у 106 новорожденных с гестационным
возрастом менее 28 недель, пришли к выводу, что без какого-либо
специфического лечения частота закрытия ОАП у детей с гестационным возрастом
менее 28 недель составляет 73 % [36]. Это позволило сделать вывод, что при
отсутствии доказательств улучшения в исходах, воздействие рисков
терапевтического вмешательства, направленного на закрытие АП, не может быть
оправдано. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы современной диагностики и выбор
тактики лечения артериального протока у новорожденных с очень низкой и
экстремально низкой массой тела является неотъемлемой частью совершенствования
выхаживания и терапии глубоко недоношенных новорожденных детей, что, в свою
очередь, определяет отдаленные исходы в нервно-психическом и физическом
развитии этих новорожденных.

В выхаживании детей с ОНМП и ЭНМТ
исключительно важным является соблюдение принципов своевременности диагностики,
безопасности применяемой терапии и возможности предупреждения инвалидизирующих
осложнений. Грамотная диагностика и эффективная терапия такого частого для этой
группы пациентов состояния, как ОАП, наряду с применением препаратов
сурфактанта, внедрением новых методик респираторной терапии, оптимизацией
энтерального и парентерального питания, внедрением принципов развивающего ухода,
является одним из важных и обязательных факторов, улучшающих исходы у глубоко
недоношенных детей.

Учитывая спонтанное закрытие ОАП у 73 %
недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ, а также отсутствие значительного улучшения
долгосрочного прогноза после операции клипирования артериального потока,
наличия осложнений и противопоказаний для применения НПВП, возможно применять
выжидательную тактику в отношении ФАП у недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ. 

Информация
о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской
поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Morville
P, Akhavi A. Transcatheter closure of hemodynamically significant patent ductus
arteriosus in 32 preterm infants using AMPLATZER occluder system size ADOIIAS. Cardiovasc Interv. 2017; May 4. PMID:
28471089 doi: 10.1002/ccd.27091

2.      Burov
AA, Degtyarev DN, Ionov OV, Kryuchko DS, Mitupov ZP, Movsesyan RR et al. Open
arterial duct in premature infants. Neonatology:
news, opinions, training. 2016;
4(14): 120-128. Russian (Буров А.А., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В., Крючко Д.С., Митупов З.П., Мовсесян Р.Р. и др.
Открытый артериальный проток у недоношенных
детей //Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4(14): 120-128)

3.      Ohlsson
A, Shah PS. The use of paracetamol (acetaminophen) for the  treatment of open ductus arteriosus in
premature or low birth weight infants. Cochrane
Database Syst. Rev. 2015; 3: CD010061.
doi: 10.1002 / 14651858. doi: 10061.pub2. PMID: 25758061

4.      Bokeria
EL, Degtyareva EA. Оpen arterial duct – «good and evil
in one vessel». Bulletin of the Russian
University of friendship of peoples. Series:
Medicine. 2017; 21(2): 163-170. Russian (Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А. Открытый артериальный проток – «Добро и Зло в одном сосуде» //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2017. №
21(2). С. 163-170)

5.      Priyma NF, Popov VV, Ivanov DO. Еchocardiography in the differential diagnosis of patent ductus arteriosus
in children. Pediatrics.
Journal of G.N. Speransky. 2016; 7(4): 119-127. Russian
(Прийма Н.Ф., Попов В.В., Иванов Д.О. Эхокардиография в дифференциальной диагностике артериального протока у детей //Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016. № 7(4). С. 119-127)

6.      Bryksin
VS. Features of the combined influrnce of pneumonia and patient ductus
arteriosus on parameters of respiratory therapy. International scientific
journal
«Symbol of
science». 2016; 12(3): 144-147. Russian (Брыксин
В.С. Особенности сочетанного влияния пневмонии и открытого артериального
протока на параметры респираторной терапии //Международный научный журнал
«Символ науки». 2016. № 12(3): 144-147)

7.      Razumovsky
AYu, Alkhasov
AB, Mitupov
ZB, Feoktistova
EV, Sitnikova
MI, Kollerov
MYu, Nagornaya
YuV. Surgical correction of open arterial ducct in
children. Russian journal of pediatric
surgery, anesthesiology and resuscitation. 2017; 7(3): 24-32. Russian (Разумовский
А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В., Ситникова М.И., Коллеров М.Ю.,
Нагорная Ю.В. Хирургическая коррекция открытого артериального протока у детей
//Pосийский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
2017. № 7(3).
С. 24-32)

8.      Kaganov IU, Shorokhov SE,
Avramenko AA, Khokhlunov MS. Patient ductus arteriosus – recanalization depending
on the closure methods. Medical
sciences, international journal of applied and fundamental research. 2016; 12:
262-264.
Russian (Каганов И.Ю.,  Шорохов. С.Е., Авраменко  А.А.,  Хохлунов М.С. Открытый  артериальный  проток  –  реканализация  в  зависимости от метода  закрытия //Medical sciences, international journal of applied and fundamental research. 2016. № 12. С. 262-264)

9.      Savchenko OA,
Krivtsova LA, Pavlinova EB. Functioning arterial duct in preterm infants:
hemodynamic predictors of successful medicated closure. Children’s diseases of the heart and blood vessels. 2016. 13(3): 133-139 Russian (Савченко О.А., Кривцова Л.А.,
Павлинова Е.Б. Функционирующий артериальный проток у недоношенных
новорожденных: гемодинамические предикторы успеха медикаментозного закрытия
//Детские болезни сердца и сосудов. 2016. № 13(3): 133-139)

10.    Perestoronina
MV, Korpacheva OV, Dolgikh VT. Change in the leading pathogenetic factor of
hypoxia in longstanding hemodynamically significant patent ductus arteriosus in
extremely low birthweith neonates. Siberian
medical
journal. 2015; 7: 76-78. Russian (Пересторонина М.В., Корпачева О.В.,
Долгих В.Т. Смена ведущего патогенетического фактора гипоксии у новорожденных с
экстремально низкой массой тела и длительно функционирующим гемодинамически
значимым открытым артериальным протоком //Сибирский медицинский журнал
(Иркутск). 2015. № 7. С. 76-78)

11.    Aleksandrovich
YuS, Khubulava GG, Chupaeva OYu, Naumov AB, Marchenko SP, Melashenko TV. et al.
Acetaminophen administering in order to obliterate neonates with extremely low
birth weight. Anesthesiology
and reanimatology. 2016; 61(6): 438-442. Russian (Александрович Ю.С., Хубулава Г.Г., Чупаева О.Ю., Наумов
А.Б., Марченко С.П., Мелашенко Т.В. и др. Применение ацетаминофена для
облитерации гемодинамически значимого открытого артериального протока у
новорожденных с очень низкой массой тела при рождении //Анестезиология и
реаниматология. 2016. № 61(6): 438-442)

12.    Spivak EM, Nikolaeva TN, Klimachev AM. Specific features of the clinical manifestations of patent ductus arteriosus in extremely premature newborns. Russian journal of pediatric surgery, anesthesiology
and resuscitation. 2016; 61(1): 51-55. Russian (Спивак
Е.М., Николаева Т.Н., Климачев А.М. Особенности клинических проявлений открытого
артериального протока у глубоко недоношенных новорожденных детей //Российский вестник
перинатальной педиатрии. 2016. №61(1). С. 51-55)

13.    Gonzalez A, Sosenko RS, Chandar J,
Hummler H, Claure N, Bancalari E. Influence of infection on patient ductus
arteriosus and chronic lung disease in premature infants weighting 1000 grams or less. J. Pediatrics. 1996; 128: 470-478

14.    Ognean
ML, Boanta O, Covacs S. Persistent Ductus Arteriosus in Critically Ill Preterm
Infants. The Journal of Critical Care
Medicine. 2016; 2(4): 175-184. doi: 10.1515/jccm-2016-0026

15.    Knight
DB. The treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. A review and
overview of randomized trials. Semin Neonatol.
2001; Feb. 6(1): 63-73. doi: 10.1053/siny.2000.0036

16.    Рarikh R, Negrine RJS, Chikermane A, Rasiah SV, Ewer AK. Assessment of
myocardial function in preterm infants with patent ductus arteriosus using
tissue Doppler imaging. Cardiol Young.
2015; Jan. 25(1): 70-75. doi.org: 10.1017/S1047951113001595

17.    Albayrak AK, Karacelik M, Soylar R, Karaarslan
K, Abud B, Guzeloglu Mehmet, Hazan E. Bedside surgery to treat patent ductus
arteriosus in low-birth-weight premature infants. Open journal of cardiovascular surgery. 2014; Aug  17(7): 1-4. doi:10.4137/OJCS.S16156

18.    Garcia
AV, Lukish J, Lanning D. Minimally
Invasive Patent Ductus Arteriosus Ligation. Clin
Perinatol. 2017; 44(4): 763-771

19.    Ohlsson
A. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low
birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev. 2018; Apr 6: 4. dx.doi.org:
10.1089/lap.2018.0187

20.    Nemri.
Patent ductus arteriosus in preterm infant: Basic pathology and when to treat. Sudan J Paediatr. 2014; 14(1): 25-30

21.    Vanhaesebrouck
S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Hoestenberghe М-R, Theyskens C. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in
the preterm. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2007; Jul 92(4): F244-7. PMID: 17213270

22.    Volodin
NN. Perinatal neurology-problems and solutions. Neurology PsikhiatrIm SS Korsakova.
2009; 10: 4-8. Russian (Володин
Н.Н. Перинатальная неврология – проблемы и пути решения //Неврология и психиатрия.
2009. № 10. С. 4-8

23.    Belousova
ED, Nikanorova MYu, Keshishyan ES, Malinovskaya VV. The role of periventricular
leukomalacia in the development of cerebral palsy. Russian journal of pediatric surgery, anesthesiology and resuscitation.
2001; 5: 26-32. Russian (Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., Кешишян Е.С., Малиновская
О.Н. Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича
//Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2001. № 5. С. 26-32)

24.    Cooke
RWI, Abemethy LS. Cranial magnetic resonance imaging and performance in very
low weight infants in adolescence. Archive
of Disease In Childhood. 1999; 81: 116-121

25.    Clyman RI, Couto J, Murphy GV. Patent ductus
arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no
treatment at all? Semin. Perinatol.
2012; 36(2): 123-129. PMID: 22414883

26.    Hesham AH. Patent ductus arteriosus in
preterm infants: Do we have the right answers? Biomed. Res. Int. 2013; 4: 676192. dx.doi.org/10.1155/2013/676192

27.    Pykov MI, Efimov MS,
Vokueva TI. Influence of
hemodynamically significant patent ductus arteriosus on central hemodynamic and
organ blood flow parameters in premature newborns. Ultrasonic and functional diagnostics. 2008; 3: 26-34. Russian (Пыков М.И., Уфимов
М.С., Вокуева Т.И. Влияние гемодинамически значимого открытого артериального
протока на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока у
недоношенных новорожденных //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 3. С. 26-34)

28.    Kryuchko
DS, Baybarina YN, Rudakova AA. Open arterial duct in premature newborn: tactics
of neonatoligist. Current pediatrics. 2011; 10(1):
58-65. Russian (Крючко Д.С., Байбарина Е.Н., Рудакова А.А. Открытый
артериальный проток у недоношенного новорожденного: тактика неонатолога
//Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10, № 1. С. 58-65)

29.    Nemerofsky SL et al. The ductus arteriosus
rarely requires treatment in infants >1000 grams. Am J Perinatol. 2008; 25: 661-666. PMID:
18850514

30.    Herrman Ket. Spontaneous closure of the
patent ductus arteriosus in very low birth weight infants following discharge
from the neonatal unit. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2009; 94: F48-50. dx.doi.org/10.1136/adc.2007.129270

31.    Fowlie PW, Davis PG, McGuire W. Prophylactic
intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev.
2009; 419-471. PMID: 12137607

32.    Mosalli R, Alfaleh K, Paes B. Role of
prophylactic surgical ligation of patent ductus arteriosus in extremely low
birth weight infants: Systematic review and implications for clinical practice.
Ann Pediatr Cardiol. 2009; 2:
120-126. PMID:
20808624

33.    Clyman R, Cassady G, Kirklin JK, Collins M,
Philips JB. The role of patent ductusarteriosus ligation in broncho pulmonary
dysplasia: reexamining a randomized controlled trial. J Pediatr. 2009; 154: 873-876. PMID: 19324366

34.    Sinha B. Controversies in management of
patent ductus arterious in the preterm infant. J Pulmon Resp Med. 2009; 13: 7. doi:10.4172/2161-105X.S13-007

35.    Van Overmeire B, Van de Broek H, Van Laer P,
Weyler J, Vanhaesebrouck P. Early versus late indomethacin treatment for patent
ductus arteriosus in premature infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr. 2001; 138(2): 205-211. doi: 10.1067/mpd.2001.110528

36.    Roland A, Sankar-Aguilera S, Diamonde D et
al. The natural evolution of the PDA in extremely premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;
100: F55-F58. doi.org/10.1136/archdischild-2014-306339

37.    Benitz WE and Committetee on Fetus and
newborn. Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Pediatrics. 2016; 137(1). doi:
10.1542/peds.2015-3730

38.    Binder-Heschl C, Urlesberger B,
Koestenberger M, Schwaberger B, Schmölzer GM, Pichler G. Cerebral tissue oxygen
saturation is associated with N-terminal probrain natriuretic peptide in
preterm infants on their first day of life. Acta
Paediatr. 2015; Jan 104(1): 32-37. PMID: 25319883

39.    Lista G,
Bianchi S, Mannarino S, Schena F, Castoldi F, Stronati M, Mosca F. Velocity
time integral for right upper pulmonary vein in VLBW infants with patent ductus
arteriosus. Clinics. 2016; 71(10):
580-585. doi.org/10.6061/clinics/2016(10)05

40.    Polat TB, Celik IH, Erdeve O. Early
predictive echocardiographic features of hemodynamically significant patent
ductus arteriosus in preterm VLBW infants. Pediatr
Int. 2016; Jul 58(7): 589-594. doi.org/10.1111/ped.12915

41.    Hammerman C, Kaplan M. Comparative
tolerability of pharmacological treatments for patent ductus arteriosus. Drug. Saf. 2001; 24(7): 537-551. PMID:
11444725

42.    Clyman RI, Hermes-DeSantis ER. Patent ductus
arteriosus: pathophysiology and management. J.
Perinatol. 2006; 26: 14-18. PMID: 16625216

Ультразвуковая диагностика гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных

Лихачева Н.В., Каратай О.С., Солошенко И.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский городской перинатальный центр

Вступление. Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков: по клиническим данным, частота его составляет 10-18% от всех ВПС. Случаи, при которых его функционирование сопровождается заметными (регистрируемыми при помощи клинико-инструментальных методов) нарушениями центральной и региональной гемодинамики у недоношенных новорожденных принято обозначать термином гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ГЗ ОАП). Клинические проявления зависят от выраженности лево-правого шунтирования крови и способности организма новорожденного увеличивать сердечный выброс за счет силы или частоты сокращений и способность перераспределять сниженный кровоток путем снижения диастолического давления и спазма сосудов органов. Эхокардиография и допплерография являются наиболее объективными методами диагностики ГЗ ОАП. ЭХО-КГ признаки гемодинамически значимого лево-правого шунтирования крови у недоношенных про¬являются на 1-7-й день (в среднем – на 2-3 дня) раньше клинических. Показаниями для проведения новорожденным ЭХО-КГ в течение первых 48 часов после рождения являются: срок гестации менее 30 недель, а также срок гестации 31-34 недели, если ребенку проводится ИВЛ, вводился сурфактант, развилось легочное кровотечение.
Основные критерии гемодинамической значимости ОАП: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных, рожденных до срока; наличие лево-правого шунтирования крови по протоку; наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего > 50% антеградного кровотока.
Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП: отношение размера левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) > 1,4; диастолическая скорость кровотока в легочной артерии > 0,2 m/s; отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) > 4; отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) > 2,1; индекс сосудистой резистентности (IR) в передней мозговой артерии > 0,8; наличие диастолического обкрадывания в почечной и/или мезентериальной артериях; открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных.
Более чем у 50% недоношенных с массой тела менее 1000 г неоспоримо требуется закрытие ГЗ ОАП. Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов — одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклоксигеназы (индометацин). Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 2-кратного применения медикаментозной терапии, при широком артериальном протоке с затянувшейся пневмонией и у детей старше 3 недель.

Цель работы. Изучить анамнез, состояние здоровья недоношенных новорожденных, у которых проведено лигирование ГЗ ОАП, проанализировать и сделать выводы о сроках и методах лечения ГЗ ОАП, развитии детей после проведенного оперативного лечения.

Материалы и методы. Состояние здоровья новорожденных детей, рожденных до срока изучено клиническим методом, инструментальными методами: допплерэхокардиография аппаратом Siemens 40, проведена рентгендиагностика легких, нейросонография с допплерометрией сосудов головного мозга, почек, мезентериальных сосудов, рутинные лабораторные методы исследования. В ХГПЦ за период с 2009 по 2011 год ГЗОАП диагностирован у 28 недоношенных детей, пропрооперировано 20 детей, рожденных до срока – произведено лигирование артериального протока. Прооперированные дети родились с весом от 790 (срок гестации 26 недель) до 1590 грамм (срок гестации 30 недель). С весом до 1000 грамм было 13 детей (65%), от 1000 до 1500 грамм — 6 (30%). Дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар. Первую оценку по шкале Апгар 3 балла имели 55% детей, 1 балл – 15%, 4 балла — 30%. Состояние детей при рождении было расценено как тяжелое за счет дыхательных нарушений, неврологической симптоматики. Все дети с момента рождения находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Максимальная длительность нахождения на ИВЛ составила 59 суток, минимальная – 6 суток. Все новорожденные имели перинатальное поражение ЦНС с церебральной ишемией II–III степени, сочетающиеся с геморрагическим поражением в виде ВЖК I–II–III степени у 50% детей. Пневмония диагностирована у 100% детей. Осложнения в виде бронхо-легочной дисплазии развились у 40% детей, активная ретинопатия недоношенных у 90% детей. Детям с активной ретинопатией произведена лазеркоагуляция аваскулярной зоны клетчатки. Эписиндром диагностирован у одного ребенка. Перивентрикулярная лейкомаляция, как исход тяжелого ишемического поражения головного мозга, выявлена у 30% детей, у одного ребенка геморрагическое поражение ЦНС осложнилось развитием оклюзионного гидроцефального синдрома. Операция хирургического закрытия АП у 13 (75%) была выполнена на 14-21 сутки жизни. Самая ранняя по сроку операция выполнена на 13 сутки, поздняя на 36 сутки жизни. Все прооперированные новорожденные не имели осложнений. После закрытия АП состояние детей отмечалась положительная динамика в течение основного заболевания, все дети выписаны из стационара с улучшением.

Результаты и их осуждение. Таким образом, данные проанализированной документации, свидетельствуют о значимости проблемы ГЗ ОАП в связи тяжелыми осложнениями у новорожденных, касающимися нервной системы, дыхательной системы, зрения и об успешном хирургическом лечении ОАП, которое улучшило прогноз жизни детей, рожденных до срока. Большинство детей прооперированы в оптимальные сроки – вторая-третья недели жизни.

Выводы. Гемодинамически значимый ОАП остается острой проблемой в выхаживании и лечении недоношенных детей. Своевременная диагностика и рациональная терапия имеют огромное влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей. Перспективность данного исследования заключается в изучении проблемы ГЗОАП для улучшения диагностики, своевременном назначении консервативного лечения и выборе группы детей, нуждающихся в лигировании ГЗ ОАП.

Открытый артериальный проток: симптомы, диагностика, лечение

Открытый артериальный проток является врожденной патологией, при которой не закрывается кровяной проток. Это сообщение между крупными сосудами обеспечивает перераспределение крови от легких, пока они не дышат.

После рождения этот проток должен закрыться. Для этого обычно достаточно нескольких дней.

Если этого не произошло, происходит смещение крови  из вен и артерий, сердце страдает от чрезмерных нагрузок и повышается давление в сосудах легких.

Симптомы

Проявляться эта проблема будет по-разному, в зависимости от того, какой у протока размер. Если он небольшой, то признаков никаких не будет, но большие протоки значительно ухудшают состояние здоровья ребенка:

• любые физические нагрузки сопровождаются одышкой;
• постоянно беспокоит слабость, снижается переносимость физических нагрузок;
• бледнеет кожа;
• отекают ноги;
• сердце бьется чаще и неритмично;
• повышается вероятность развития пневмонии;
• синеют конечности, что также хорошо просматривается при нагрузках.

Причины

Развитие порока происходит под влиянием:

1. Генетических факторов. Большинство заболеваний, которые появляются у ребенка во внутриутробном периоде, обладают наследственным характером. При этом чаще всего болезнь имеется и у близкого родственника. Обычно пороки связаны с развитием точечных изменений в генах или хромосомными мутациями.
2. Экологических факторов. Не только наследственность может сыграть ключевую роль в заболевании. Если на беременную влияют неблагоприятные экологические условия, это также может дать толчок к болезни. Болезнь вызывается физическими мутагенами. Этому способствуют ионизирующее излучение, которое может повлиять во время рентгена, после взрыва атомной станции и других катастроф. Во время курения происходит выделение фенолов, нитратов, бензпирена, являющиеся химическими мутагенами. Негативное влияние оказывают антибактериальные и противоопухолевые средства.
3. Вирусных заболеваний. Если женщина перенесла вирусное заболевание, страдает сахарным диабетом, аутоиммунными патологиями.
4. Рождения раньше срока. Именно такие дети чаще всего страдают от патологии, у них не происходит закрытие протока.

Открытый артериальный проток у маленьких детей важно обнаружить, как можно раньше, чтобы провести соответствующую терапию.

Особенности гемодинамики

У плода наблюдается поступление крови из правого желудочка в артерию легких и так как легкие еще не работают, попадает в полость нисходящей аорты.

Сразу после первого вдоха, возникает снижение легочного сопротивления и повышение артериального давления. По этой причине происходит поступление крови из аорты в легочную артерию.

Во время легочного дыхания сокращаются гладкомышечные стенки, и возникает спазм протока. У детей, которые не имеют отклонений в развитии и были рождены вовремя, его закрытие происходит на протяжении первых нескольких дней. Но полностью он будет закрытым до восьмой недели.

Диагноз ОАП сердца ставят, если не прекращается функционирование протока даже после начала работы легких. Такой порок относят к бледным, так как при нем сбрасывается оксигенированная кровь из аорты в легочную артерию.

По причине сброса артериальной и венозной крови в легкие поступает дополнительная кровь, сосудистое русло переполняется и развивается легочная гипертензия.

Левая часть сердца страдает от высоких нагрузок, из-за чего растягивается и истончается.

При открытом артериальном протоке гемодинамика зависит от того, насколько большое сообщение. При длинном, тонком и извилистом протоке происходят значительные нарушения гемодинамики.

Классификация

В течение открытого артериального протока наблюдается несколько стадий:

1. Первая длится до трехлетнего возраста. При этом происходит первичная адаптация. Часто такие дети находятся в критическом состоянии, часть из которых заканчивается гибелью ребенка, если вовремя не будет оказана хирургическая помощь.
2. Вторая стадия отличается тем, что кровообращение компенсируется. Это происходит после трехлетнего возраста. При этом развивается, и длительное время существует гиперволемия малого круга кровотока.
3. Третья стадия характеризуется склеротическими изменениями в легочных сосудах. При наличии открытого протока в этом случае перестраиваются легочные капилляры и артериолы и в них развиваются необратимые изменения. Ребенок при этом страдает от признаков высокого давления в легочных сосудах.

При ОАП сердца у новорожденных размеры в норме составляют до 25 мм длиной и до 15 мм шириной.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, нужно провести ряд исследований. Врач проводит осмотр ребенка, оценивает его способность к физическим нагрузкам, состояние кожного покрова и другие отличительные особенности, по которым могут заподозрить порок. Также собирают анамнез, выясняют, когда именно произошло ухудшение самочувствия и какие условия этому способствовали.

Врач также должен выяснить, бывали ли случаи заболеваемости среди ближайших родственников, особенности течения беременности и другие нюансы, под влиянием которых проток может не закрыться.

После осмотра проводят выслушивание сердца и легких. При данном заболевании в сердце слышатся специфические шумы, во время сердцебиения замечают наличие посторонних звуков. Проводят перкуссию, то есть, простукивают сердце, чтобы четко определить его границы. При ОАП сердце увеличено. Также для подтверждения предварительного диагноза:

1. Назначают различные исследования крови для выявления нарушений в работе органов, которые могут возникать при наличии порока сердца.
2. Проводят электрокардиографию, но во время этого исследования нельзя получить признаки специфических изменений.
3. Выполняют рентгенологическое исследование. С его помощью выявляют, насколько изменена форма сердца и усилен ли легочный рисунок.
4. Выполняют ретроградную аортографию. Процедура проводится с применением контрастного вещества. Его вводят в аорту. При этом просматривается, что одновременно с аортой контрастировала и легочная артерия. В нее контрастное вещество должно поступить через открытый проток.
5. Назначают эхокардиографию. Эта методика основана на исследовании сердца ультразвуком. Благодаря этой процедуре можно увидеть наличие протока. Если провести совместно и доплеровское исследование, то можно оценить особенности тока крови по крупным сосудам.
6. Используют катетеризацию сердечных полостей. Через крупный сосуд вводят катетер и направляют его к сердцу для определения уровня давления в его полостях и легочной артерии.

Также читают:  Опасный врожденный порок: атрезия легочной артерии

Основываясь на результатах этих процедур, подбирают подходящий вариант лечения.

Терапевтические мероприятия

Открытый артериальный проток у новорожденных можно исправить только с помощью хирургического вмешательства. Но сначала выполняют консервативную терапию. Ее проводят в течение первых недель жизни ребенка.

Новорожденные должны употреблять противовоспалительные средства. Под их влиянием простагландин, который является противовоспалительным гормоном, не вырабатывается. Именно это вещество не дает протоку вовремя зарастать.

Когда ребенок подрастает, к медикаментозным средствам прибегают, если пороки небольшие и не сопровождаются грубыми нарушениями, или в случае отказа от операции. Медикаменты необходимы для облегчения состояния больного при наличии:

• ишемических нарушений в сердечной мышце, которые связаны с недостаточным поступлением крови;
• недостаточности сердца, в результате чего орган не может выполнять свои функции и обеспечивать организм кровью в достаточном количестве.

Прием медикаментов может понадобиться перед выполнением хирургических процедур.

ОАП сердца у детей нельзя устранить без операции. Это основный вариант терапии. Для лечения болезни проводят разные процедуры:

1. Назначают экстренное вмешательство, если состояние ребенка резко ухудшается и без операции он погибнет.
2. Выполняют плановую операцию после подходящей подготовки. Лучше всего к этой процедуре прибегать в возрасте от двух до пяти лет. В ходе лечения ушивают проток или накладывают на него специальные скрепки.

Сегодня ведутся разработки новых методов лечения. Возможно, в будущем удастся создать новые методики катетерного воздействия, с помощью которых можно будет облегчить процесс закрытия артериального протока. Но фармакологическое средство для устранения проблемы вряд ли изобретут, так как нет веществ, обладающих подобными свойствами.

После операции по поводу АОП сердца у новорожденных ребенок должен находиться в условиях медучреждения. В этот период ему вводят обезболивающие и успокоительные препараты. Если ребенок родился раньше срока, то он будет длительное время пребывать в больницу, так как кроме этого, существуют и другие проблемы со здоровьем.

Врачи после операции дают указания родителям, которым они должны неуклонно следовать:

1. Важно ограничить двигательную активность малыша до полного восстановления.
2. Регулярно нужно посещать доктора для контроля состояния.
3. Применять лекарственные средства согласно назначению специалистов.

Если лечение прошло успешно, и осложнений нет, то больной восстановится через несколько недель.

К чему может привести

При отсутствии терапии болезнь может стать причиной разных осложнений:

1. Постепенно происходит расширение протока и возможен его разрыв.
2. Сердце не может выполнять свои прямые функции.
3. Воспаляется внутренняя часть органа.
4. В легких развивается воспалительный процесс.
5. Нарушается ток крови в сосудах головного мозга, из-за чего определенные участки гибнут.
6. Происходит повышение давления в легочных сосудах.

Чтобы избежать подобных последствий, нужно провести подробное обследование и обнаружить порок у ребенка еще в младенческом возрасте.

Меры профилактики

Специфических методик, которые позволили бы устранить проблему, не существует. Чтобы у ребенка не возникло никаких проблем, профилактике должна уделять внимание будущая мама:

1. Важно стать под наблюдение гинеколога не позже двенадцатой недели беременности.
2. Нужно регулярно проходить осмотры у врача, не реже раза в две недели.
3. Следить за режимом дня и отдавать предпочтение полезной пище.
4. Избегать воздействия радиоактивного излучения, не контактировать с ядовитыми веществами.
5. Отказаться от курения, даже не находится рядом с человеком, если он курит, не принимать спиртные напитки.
6. Употреблять лекарственные препараты только при условии крайней необходимости.
7. Сделать прививку от краснухи не позже, чем за полгода до зачатия ребенка.
8. Если есть тяжелые патологии вроде сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний, женщина должна внести корректировки в свой рацион.
9. Если болезнь распространена среди близких родственников, нужно регулярно проходить обследования, чтобы вовремя обнаружить отклонение у ребенка и провести соответствующую терапию.

Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/vps/otkrytyy-arterialnyy-protok/

Открытый артериальный проток у детей — чем опасен, признаки, лечение

Открытый артериальный проток у детей (ОАП) является небольшим добавочным сосудом-шунтом, который соединяет просвет аорты и легочной артерии. Его присутствие у младенца расценивается как порок развития. В медицинской литературе можно встретить и другое название данной аномалии – «открытый Боталлов проток».

В норме у новорожденного он закрывается через 15–20 часов после появления на свет и полностью зарастает за 2 недели. У недоношенных детей его закрытие иногда длится до 2 месяцев.

ОАП может наблюдаться как самостоятельно, так и в комбинации с другими врожденными аномалиями — транспозицией магистральных артерий, стенозом устья аорты или ее коарктацией, дефектом перегородок между предсердиями, желудочками.
В большинстве случаев для устранения открытого артериального протока у детей проводится операция

Истинные причины того, почему артериальный проток не закрывается, ученые пока не смогли выяснить. Наблюдения показывают, что врожденная аномалия чаще развивается под волиянием следующих факторов:

• недоношенность или малый вес при рождении — менее 2500 г;
• присутствие других врожденных аномалий развития сердца, сосудов и других органов;
• гипоксия или асфиксия при родах;
• хромосомные аномалии;
• влияние на организм будущей матери неблагоприятных факторов: вирусные заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами, лечение тератогенными лекарствами, осложнения сахарного диабета и пр.;
• длительная оксигенация ребенка после рождения;
• продолжительный метаболический ацидоз;
• неоправданно избыточные внутривенные вливания.

По наблюдениям специалистов, в 2 раза чаще открытым артериальный проток остается именно у девочек, а его распространенность среди других врожденных пороков приближается к 9,8%.

Понять, что такое ОАП, поможет знание процесса изменения гемодинамики на фоне порока.

При незаращении добавочного сосуда после родов кровь в аорте из-за более высокого давления вливается через присутствующий шунт в просвет легочной артерии. Это приводит к переполнению правого желудочка.

Нарушение распределения крови в камерах сердца провоцирует возрастание нагрузки на правые отделы возрастание давления в сосудах легких – легочную гипертензию.

До рождения малыша просвет добавочного протока и овальное окно являются необходимыми функциональными структурами, которые создают адекватное кровообращение в условиях отсутствия вентиляции воздуха через легкие и отключенности малого круга. Благодаря их наличию плод получает кислород, поступающий из сосудов матери.

Сразу после рождения и первого вдоха давление в просвете аорты возрастает, и этот процесс вызывает спазмирование гладкой мускулатуры и спадание Боталлового протока. Далее просвет добавочного сосуда зарастает соединительной тканью, что и приводит к полному закрытию ОАП.

Если заращение ОАП не наступает, то гемодинамика нарушается, у ребенка возникает легочная гипертензия.

Степень ее выраженности определяется формой и размером этого шунта между аортой и легочной артерией, так как именно эти параметры определяют объем поступающей в правый желудочек крови.

В некоторых случаях, при определенных сопутствующих сердечных аномалиях, ОАП, наоборот, способствует нормализации кровообращения.

При длинном и извитом добавочном шунте, который ответвляется от аортальной стенки под острым углом, серьезных изменений в кровообращении не происходит. Со временем может наблюдаться закрытие ОАП.

Если добавочное сообщение имеет небольшую длину и значительную ширину, то сброс оксигенированной крови становится значительным и у ребенка возникает легочная гипертензия. В дальнейшем самостоятельное закрытие ОАП становится невозможным, для его устранения необходима операция.

В своем развитии ОАП проходит три стадии:

• первичной адаптации – присутствует до 2-3 лет, сопровождается появлением первых клинических признаков порока и иногда приводит к критическим состояниям. В сложных случаях эти опасные эпизоды могут становиться причиной смерти ребенка;
• относительной компенсации – наблюдается в более старшем возрасте и сохраняется вплоть до 20 лет, у ребенка выявляют симптомы недостаточности кровообращения в сосудах малого круга и повышенной нагрузки на правый желудочек;
• склерозирования – характеризуется выраженными изменениями легочных сосудов, в стенке которых откладывается соединительная ткань, что провоцирует легочную гипертензию.

В зависимости от показателей разницы артериального давления в малом и большом кругах кровообращения, специалисты выделяют 4 степени тяжести порока:

• I (легкая) – легочное не превышает 40% от системного;
• II (умеренная) – составляет 40-75%;
• III (выраженная) – достигает 75% и более;
• IV (тяжелая) – наблюдается выравнивание показателей или повышение системного АД.

Руководствуясь данными об изменении давления в легочной артерии, специалисты оценивают тяжесть врожденного порока. По анализу результатов они принимают решение о дате корректирующей операции по устранению ОАП и других сердечных аномалий, нуждающихся в устранении.

ОАП у детей может протекать как без явных симптомов, так и с признаками легочной гипертензии различной степени тяжести. В сложных случаях дебют порока возникает уже в первые сутки или месяцы жизни малыша. В дальнейшем примерно у 20% детей, уже при явной манифестации болезни, могут возникать опасные для жизни явления, вызванные сердечной недостаточностью.

Нарушения кровообращения при ОАП сопровождаются следующими проявлениями:

• снижение выносливости к физическим нагрузкам;
• периодическая синюшность при плаче, натуживании, крике и пр.;
• эпизодическая одышка;
• тахикардия;
• бледность;
• потливость;
• медленная прибавка веса.

При прогрессировании патологии к вышеописанным симптомам присоединяются другие:

• более продолжительный или постоянный цианоз;
• гипотрофия;
• кашель;
• сердечные аритмии;
• осиплость голоса;
• отставание в интеллектуальном развитии;
• склонность к частым воспалительным процессам бронхов и легких.

Признаки прогрессирования ОАП обычно возникают на фоне интенсивной физической активности или после начала подросткового периода и первых родов. Они указывают на возникновение недостаточности в работе сердца и показывают, чем опасен этот врожденный порок.

В редких случаях ОАП закрывается самостоятельно и состояние стабилизируется.

При физикальном обследовании ребенка с артериальным протоком обнаруживаются:

• сердечный горб;
• визуально заметная пульсация в области грудной клетки;
• грубый «машинный» шум во втором межреберье слева.

При неблагоприятном течении ОАП может приводить к следующим последствиям:

• бактериальный эндокардит;
• инфаркт миокарда;
• разрыв появившейся в стенках протока аневризмы.

Все вышеописанные осложнения способны стать причиной смерти ребенка. В среднем, при отсутствии адекватного лечения ОАП, больные живут не более 25 лет.

Только после диагностики можно сказать, чем опасен ОАП в конкретном случае

Для своевременного выявления открытого артериального протока у детей проводятся следующие исследования:

• ЭКГ;
• фонокардиография;
• Эхо-КГ с допплерографией.

Эти методики обследования позволяют обнаружить порок и частично оценивают степень его выраженности.

Для более детальной диагностики и выявления показаний к проведению того или иного метода хирургической коррекции, должны выполняться следующие исследования:

• МРТ и МСКТ сердца;
• аортография;
• зондирование камер правой половины сердца.

Их обычно назначают при значительной легочной гипертензии, когда есть показания к операции.

Полученные данные позволяют не только оценить степень тяжести ОАП, но и дифференцировать его от другой патологии, например, артериовенозного свища, недостаточности аортального клапана, аневризмы синуса Вальсальвы, дефекта аорто-легочной перегородки или общего артериального ствола.

При выявлении ОАП подавляющему большинству пациентов назначают проведение кардиокорректирующей операции.

Вероятность самозаращения протока требует параллельного проведения медикаментозной терапии, способствующей устранению патологического сообщения между магистральными сосудами.

Ребенку назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия для устранения перегрузки сердца (диуретики, сердечные гликозиды), динамическое наблюдение у детского кардиолога.

Особенно пристального внимания требует ведение ОАП у недоношенного ребенка!

У недоношенных детей операция по устранению ОАП может проводиться после стабилизации состояния

В тяжелых случаях или при неэффективности трех проведенных курсов консервативного лечения маленьким пациентам старше 3-х недель показана операция. Другим малышам вмешательство может проводиться после 1 года. Большинство специалистов считают, что оптимальным возрастом для кардиокоррекции является возраст до 3-х лет.

Для закрытия ОАП, в том числе у новорожденных, могут использоваться различные кардиологические операции, выполняющиеся открытым или внутрисосудистым доступом:

• катетерная эндоваскулярная эмболизация спиралями;
• клипирование добавочного протока при торакоскопии;
• перевязка патологического соустья;
• пересечение ОАП с ушиванием аортального и легочного конца.

Многие родители задают специалистам вопрос: «Чем опасно вмешательство по коррекции ОАП?» В большинстве случаев операции по ликвидации открытого артериального порока хорошо переносятся и сопровождаются низким риском осложнений.

Присутствие открытого артериального протока у детей разного возраста всегда является показанием к динамическому наблюдению у кардиолога. Этот врожденный порок чаще обнаруживается среди недоношенных детей.

Подавляющему большинству пациентов с таким диагнозом назначается кардиохирургическая операция для устранения аномального сообщения.

Понять, как развивается патология и что это такое, поможет информация о строении Боталлового протока у ребенка до и после рождения, изучение принципов нормальной гемодинамики.

Смотрите далее: выпадают волосы у ребенка

Источник: https://www.baby.ru/wiki/otkrytyj-arterial-nyj-protok-u-detej/

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток – функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения. Открытый артериальный проток проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Диагностировать открытый артериальный проток помогают данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца. Лечение порока хирургическое, включающее перевязку (лигирование) или пересечение открытого артериального протока с ушиванием аортального и легочного концов.

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации.

Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается.

В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

В кардиологии открытый артериальный проток составляет 9,8% среди всех врожденных пороков сердца и в 2 раза чаще диагностируется у женщин. Открытый артериальный проток встречается как в изолированной форме, так и в сочетании с другими аномалиями сердца и сосудов (5-10%):

При пороках сердца с дуктус-зависимым кровообращением (транспозиции магистральных артерий, крайней форме тетрады Фалло, перерыве дуги аорты, критическом легочном или аортальном стенозе, синдроме гипоплазии левого желудочка) открытый артериальный проток является жизненно необходимой сопутствующей коммуникацией.

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных детей и крайне редко у детей, рожденных в срок. У недоношенных новорожденных с массой менее 1750 г частота открытого артериального протока составляет 30-40 %, у детей, чья масса при рождении не превышает 1000г, – 80%.

Нередко у таких детей обнаруживаются врожденные аномалии развития ЖКТ и мочеполовой системы.

Незаращение фетальной коммуникации у недоношенных в постнатальном периоде связано с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией в родах, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией высокими концентрациями кислорода, избыточной инфузионной терапией.

У доношенных детей открытый артериальный проток намного чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях его незаращение вызвано патологией самого протока. Довольно часто открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Таким образом, факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной.

Открытый артериальный проток расположен в верхнем этаже переднего средостения; он берет начало от дуги аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его бифуркации и частично в левую легочную артерию; иногда встречается правосторонний или двусторонний артериальный проток. Боталлов проток может иметь цилиндрическую, конусовидную, окончатую, аневризматическую форму; его длина составляет 3-25 мм, ширина – 3-15 мм.

Артериальный проток и открытое овальное окно – необходимые физиологические компоненты фетального кровообращения. У плода кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, а оттуда (поскольку легкие не функционируют) через артериальный проток — в нисходящую аорту.

Сразу после рождения, с первым самостоятельным вдохом новорожденного, легочное сопротивление па­дает, а давление в аорте поднимается, приводя к развитию сброса крови из аорты в легочную артерию. Включение легочного дыхания способствует спазму протока за счет сокращения его гладкомышечной стенки.

Функциональное закрытие артериального протока у доношенных детей происходит в течение 15-20 ч после рождения. Однако полная анатомическая облитерация Боталлова протока наступает к 2-8 неделе внеутробной жизни.

Об открытом артериальном протоке говорят в том случае, если его функционирование не прекращается спустя 2 недели после рождения.

Открытый артериальный проток относится к порокам бледного типа, поскольку при нем происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию.

Артерио-венозный сброс обусловливает поступление дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левые отделы сердца приводит к их гипертрофии и дилатации.

Нарушения гемодинамики при открытом артериальном протоке зависят от размера сообщения, угла его отхождения от аорты, разницы давления между большим и малым кругом кровообращения.

Так, длинный, тонкий, извилистый проток, отходящий под острым углом от аорты, оказывает сопротивление обратному току крови и препятствует развитию значимых нарушений гемодинамики. Со временем такой проток может самостоятельно облитерироваться.

Наличие короткого, широкого открытого артериального протока, напротив, обусловливает значительный артерио-венозный сброс и выраженные гемодинамические расстройства. Такие протоки к облитерации не способны.

С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока:

1. Давление в ЛА в систолу не превышает 40% от артериального;
2. Умеренная легочная гипертензия; давление в ЛА составляет 40-75% от артериального;
3. Выраженная легочная гипертензия; давление в ЛА более 75% от артериального; лево-правый сброс крови сохраняется;
4. Тяжелая степень легочной гипертензии; давление в ЛА равняется или превышает системное, что приводит к возникновению право-левого сброса крови.

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

• I — стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
• II — стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
• III — стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими пере­грузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ сердца. Рентгенологически выявляется кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, пульсация корней легких.

ЭКГ-признаки открытого артериального протока включают указания на гипертрофию и перегрузку левого желудочка; при легочной гипертензии – на гипертрофию и перегрузку правого желудочка.

С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки порока, производится непосредственная визуализация открытого артериального протока, измеряются его размеры.

К проведению аортографии, зондирования правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца прибегают при высокой легочной гипертензии и сочетании открытого артериального порока с другими аномалиями сердца.

Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции.

Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов.

Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/patent-ductus-arteriosus

Открытый артериальный проток: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Врожденная патология сердца, при которой Боталлов проток у новорожденного не зарастает после рождения. Чаще всего встречается у недоношенных детей с дефицитом массы тела.

Причины открытого артериального протока

Чаще всего данная патология встречается у недоношенных детей. В ряде случае данная аномалия сопровождается и другими пороками развития. Провоцирующими факторами могут выступать: асфиксия в родах, неправильный образ жизни беременной, генетический фактор, стойкий метаболический ацидоз, длительная оксигенотерапия.

Симптомы открытого артериального протока

Степень выраженности клинических проявлений болезни может варьировать от бессимптомного течения болезни до крайне тяжелого состояния больного.

При малом диаметре, открытого артериального протока, длительное время пациент может не чувствовать каких-либо отклонений в состоянии здоровья, в противоположном случае, характерна яркое проявление симптоматики.

К основным симптомам принадлежат: бледность кожи, малая масса тела, отставание в общем развитии у ребенка, тахикардия, беспокойность, частые болезни бронхитами, пневмониями.

Диагностика открытого артериального протока

Лечащий врач проводит анализ семейного анамнеза, выполняет осмотр ребенка и опрос родителей. В целях диагностики, необходимы данные эхокардиографии, результаты электрокардиографии, катетеризации сердца, рентгенографии, аортографии.

Лечение открытого артериального протока

В ходе консервативной терапии недоношенных детей применяются препараты ингибиторы синтеза простагландина, используются для обеспечения стимуляции самостоятельной облитерации артериального протока. В случае отсутствии эффекта от проведения нескольких курсов медикаментозного лечения, детям старше 3-х недель, необходимо хирургическое лечение, в ходе которого выполняется закрытие протока.

Больные, имеющие данную патологию, подвержены высокомуриску преждевременной смерти, так как заболевание сопровождается тяжелыми осложнениями.

Профилактика открытого артериального протока

В целях снижения возможности появления данной патологии у плода, следует исключить влияние вредоносных факторов, таких как воздействие алкоголя, табака, токсических химических веществ, некоторых лекарственных средств, стрессов, избегать контактов с инфекционными больными. При наличии у родственников, подобных патологий, молодой паре, планирующей зачатие, необходима консультация медицинского-генетика.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/otkryityij-arterialnyij-protok.htm

Все об открытом артериальном протоке и его лечении

Открытый артериальный проток (ОАП) — это врожденный порок сердца, который приводит к нарушению работы сердца и легких.

Открытый артериальный проток представляет собой ненормальное соединение между аортой и легочной артерией. Этот проток имеется у всех детей до рождения, но спустя несколько часов после родов в норме он перекрывается. Если артериальный проток остается открытым, происходит нарушение работы сердца и кровообращения в сосудах легких.

Существует несколько основных причин развития этого заболевания. К ним относят: преждевременные роды, низкий вес при рождении, гипоксия во время рождения, краснуха у матери во время беременности, употребление алкоголя матерью во время беременности, синдром Дауна и другие хромосомные аномалии у ребенка.

Проявления открытого артериального протока зависят от его ширины: чем шире проток, тем тяжелее протекает заболевание и тем раньше появляются симптомы.

У большинства детей открытый артериальный проток не вызывает симптомов и выявляется лишь во время общего осмотра и прослушивания сердца на приеме у врача.

При большом диаметре протока могут появляться следующие симптомы: отсутствие прибавки в весе или потеря веса у ребенка, чрезмерная потливость, кашель, частые легочные инфекции (бронхиты, пневмонии) и пр.

В диагностике открытого артериального протока используется аускультация (прослушивание шумов сердца), УЗИ сердца (эхокардиография) и пр.

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста ребенка, симптомов заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д. В лечении могут использоваться лекарственные методы, катетеризация сердца или хирургическая операция.

Что такое открытый артериальный проток?

Во время внутриутробного развития ребенок не дышит легкими, а кислород получает из крови матери. В этот период у всех детей между аортой и легочной артерией существует связь, по которой кровь, минуя легкие, попадает сразу в аорту. Этой связью является артериальный проток.

После рождения ребенка, когда он делает свой первый вдох, кровь начинает поступать в легкие, чтобы там обогатиться кислородом. Необходимость в артериальном протоке пропадает и поэтому он перестает функционировать.

В норме, уже через 13-18 часов после рождения ребенка артериальный проток перекрывается, а к 3 неделям жизни полностью зарастает.

Если же, по каким-либо причинам, артериальный проток остается открытым у ребенка старше 3 месяцев, говорят об открытом артериальном протоке (ОАП).

Почему развивается открытый артериальный проток?

В большинстве случаев так и не удается установить точную причину открытого артериального протока у ребенка. Тем не менее, есть определенные факторы риска, которые повышают вероятность развития этого заболевания:

1. Преждевременное рождение ребенка (на сроке беременности до 37 недель). Чем меньше был срок беременности к моменту рождения ребенка, тем выше риск открытого артериального протока.
2. Низкий вес при рождении (менее 2500 г) нередко сочетается с преждевременным рождением ребенка и также способствует незаращению артериального протока.
3. Асфиксия (недостаток кислорода) во время рождения, который проявляется отсутствием дыхания в первые минуты после рождения, низкой оценкой по шкале Апгар (менее 3) является фактором риска открытого артериального протока.
4. Хромосомные аномалии у новорожденного, такие как синдром Дауна, синдром Эдвардса и др. нередко сочетаются с пороками сердца, к которым относится открытый артериальный проток.
5. Врожденная краснуха, которая появляется вследствие заражения матери во время первого триместра беременности, повышает риск врожденных пороков сердца, и в том числе, открытого артериального протока.
6. Употребление алкоголя беременной женщиной.
7. Женский пол: замечено, что у девочек открытый артериальный проток встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
8. Наследственные формы открытого артериального протока встречаются достаточно редко, поэтому наличие открытого артериального протока у одного из детей в семье незначительно повышает риск этого заболевания у его братьев или сестер.

Проявления открытого артериального протока зависят от его ширины. Чем шире артериальный проток, тем тяжелее протекает заболевание и тем раньше появляются симптомы.

У большинства новорожденных детей с открытым артериальным протоком это заболевание никак не проявляется, то есть протекает бессимптомно.

Мы рассмотрим основные симптомы и признаки открытого артериального протока в зависимости от возраста ребенка.

Симптомы и признаки открытого артериального протока у детей до года

Как правило, открытый артериальный проток у детей до года не вызывает симптомов и без специального обследования у врача выявить заболевание достаточно трудно. Тем не менее, у некоторых детей с открытым артериальным протоком отмечаются следующие симптомы:

1. Плохая прибавка в весе, или даже снижение веса
2. Чрезмерная потливость
3. Учащенное дыхание
4. Затруднения во время кормления ребенка

Если открытый артериальный проток у ребенка широкий, то заболевание протекает тяжелее и проявляется следующими симптомами:

1. Кашель
2. Осиплый голос у ребенка по время плача
3. Частые инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)
4. Плохая прибавка в весе, похудение, задержка умственного и физического развития

Симптомы и признаки открытого артериального протока у детей старше года и у взрослых

Если по какой-либо причине открытый артериальный проток не был выявлен на первом году жизни, то по мере взросления ребенка симптомы заболевания могут ухудшаться:

1. Одышка (ощущение нехватки воздуха, учащенное дыхание) после незначительных физических нагрузок
2. Чрезмерная утомляемость ребенка, усталость после непродолжительных активных игр
3. Кашель, частые инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)
4. Посинение кожи ног (цианоз) из-за нехватки кислорода в крови
5. Плохая прибавка в весе.

Возможно ли самостоятельное закрытие артериального протока?

Самостоятельное (спонтанное) закрытие артериального протока возможно, и, как правило, случается в первые 3 месяца жизни ребенка. Особенно часто спонтанное закрытие артериального протока наблюдается у недоношенных детей. Если ребенку больше 3 месяцев, то закрытие артериального протока без лечения маловероятно.

Чем опасен открытый артериальный проток?

Даже если открытый артериальный проток протекает бессимптомно, всегда существует определенный риск осложнений, связанных с этим заболеванием. Именно поэтому раннее выявление и лечение открытого артериального протока крайне важно.

Открытый артериальный проток может привести к развитию следующих последствий:

1. Бактериальный эндокардит — это опасное инфекционное заболевание, которое характеризуется нарушением работы клапанов сердца и высоким риском осложнений.
2. Сердечная недостаточность и отек легких могут развиться при больших размерах открытого артериального протока, если не произвести своевременное лечение. Это опасные состояния, которые могут привести к смерти, поэтому при появлении признаков сердечной недостаточности (учащенное дыхание, частое сердцебиение, одышка, снижение артериального давления и др.) ребенок должен круглосуточно находиться под наблюдением врачей.
3. Инфаркт миокарда — это отмирание участка мышечной ткани сердца, которое может привести к серьезным осложнениям (нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность) и даже к смерти.
4. Разрыв аорты — это чрезвычайно опасное осложнение, которое приводит к смерти. Аорта является самым крупным сосудом в теле человека, поэтому ее разрыв не совместим с жизнью.

Симптомы открытого артериального протока могут быть практически незаметными, однако чем раньше обнаружено заболевание, тем легче оно поддается лечению и тем выше шансы на полное выздоровление. Обратитесь вместе с ребенком к врачу, если заметите у него следующие симптомы:

1. Плохая прибавка в весе
2. Отказ от активных игр, сонливость
3. Одышка при незначительных физических нагрузках
4. Посинение кожи (цианоз) после физических нагрузок
5. Частые инфекционные заболевания дыхательных путей, кашель

Эти симптомы не всегда говорят о наличии порока сердца у ребенка, но их появление требует тщательного смотра у врача и прослушивания шумов сердца.

Диагностика открытого артериального протока

Врач может заподозрить наличие открытого артериального протока у ребенка во время прослушивания сердца (аускультации). При открытом артериальном протоке в сердце просушиваются посторонние (патологические) шумы.

Если врач обнаруживает подозрительные шумы в сердце, то он назначает более тщательное обследование, которое включает следующие анализы:

1. УЗИ сердца, или эхокардиография, с применением допплерографии позволяет с высокой точностью установить диагноз открытого артериального протока, а также уточнить его ширину и количество крови, которое проходит через этот проток. Кроме того, УЗИ сердца позволяет выявить другие пороки сердца, а также осложнения открытого артериального протока в виде чрезмерного утолщения левого желудочка и левого предсердия.
2. Рентген грудной клетки позволяет определить размеры сердца, а также выявить возможные нарушения кровообращения в сосудах легких. При тяжелом течении открытого артериального протока размеры сердца значительно увеличены, а в сосудах легких наблюдается застой крови (вплоть до отека легких).
3. ЭКГ (электрокардиография) показывает нормальные результаты при небольших размерах открытого артериального протока. Если заболевание протекает тяжелее, то могут выявляться признаки утолщения левого желудочка и левого предсердия. Эти признаки говорят о нарушении кровообращения в сосудах легких и о повышенной нагрузке на сердце.
4. Катетеризация сердца — это обследование, во время которого в одну из вен или артерий вводится длинная трубочка (катетер), которая достигает сердца и позволяет выявить пороки сердца, а также признаки нарушения его работы. Катетеризация сердца проводится не только с целью диагностики пороков сердца, но иногда применяется и для их лечения. Так, например, во время катетеризации сердца возможно перекрыть открытый артериальный проток (см. лечение).

Лечение открытого артериального протока

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста ребенка, симптомов заболевания, ширины артериального протока, наличия сопутствующих пороков сердца и осложнений. Основные методы лечения открытого артериального протока это: лекарственное лечение, катетеризация сердца и хирургическая операция по перевязке артериального протока.

Лечение открытого артериального протока без операции

Лечение открытого артериального протока с помощью лекарств назначается в том случае, если симптомы заболевания не выражены, нет сопутствующих пороков сердца, а также осложнений.

Как правило, медикаментозное лечение назначается детям до года.

Весь период лечения до закрытия артериального протока, ребенок находится под тщательным наблюдением врачей, которые следят за работой сердца и легких.

1. Во время лечения ребенку назначается специальная диета, а также ограничение употребления жидкостей (молока, воды, соков, чая и пр.) Ограничение питья значительно повышает успешность проводимого лечения.
2. Для улучшения работы легких и снижения застоя крови в сосудах легких может применяться специальная методика, называемая положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Для ее осуществления на лицо ребенку надевают специальную маску, подключенную к дыхательному аппарату.

В лечении открытого артериального протока применяются следующие лекарства:

1. Нестероидные противовоспалительные средства: Индометацин или Ибупрофен. Эти лекарства способствуют закрытию артериального протока. Доза препарата зависит от веса ребенка и рассчитывается лечащим врачом. Отмечено, что чем меньше возраст ребенка на момент начала лечения, тем выше шансы на полное закрытие артериального протока. Наиболее оптимальным возрастом для лекарственного лечения считаются первые 10-14 дней после рождения.
2. Лечение с помощью Индометацина и Ибупрофена имеет свои противопоказания и побочные эффекты, поэтому перед началом лечения врач тщательно анализирует риски и преимущества медикаментозного лечения.
3. Антибиотики назначают ребенку с целью профилактики таких серьезных осложнений, как бактериальный эндокардит и пневмония.
4. Если у ребенка есть симптомы сердечной недостаточности (учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, признаки отека легких), то могут быть назначены мочегонные лекарства, Дигоксин и другие средства, помогающие сердцу выполнять свои функции.

Катетеризация сердца

Если медикаментозное лечение открытого артериального протока не дало результата, либо было невозможно из-за противопоказаний, то ребенку может быть назначена катетеризация сердца.

Катетеризация сердца все чаще применяется в лечении открытого артериального протока в связи с высокой эффективностью и достаточно низким риском осложнений.

Эта процедура проводится детям старше года или взрослым.

Для проведения катетеризации сердца не производится крупных разрезов на коже, а все манипуляции осуществляются врачом с помощью длинного катетера, введенного в одну из крупных вен или артерий. Успешность катетеризации сердца во многом зависит от опыта кардиолога, который производит процедуру.

Лечение открытого артериального протока с помощью операции

Операция по перевязыванию открытого артериального протока может быть произведена в любом возрасте, даже у недоношенных новорожденных детей.

Однако, в связи с определенными рисками, новорожденным детям операцию назначают в случае острой необходимости: если артериальный проток имеет большой диаметр и есть признаки сердечной недостаточности.

У детей старше года и у взрослых операция по перевязке артериального протока может быть произведена в плановом порядке (если лекарственное лечение и катетеризация сердца не дали результата).

Наиболее успешные результаты операции могут быть получены, если перевязка открытого артериального протока производится в первые 3 года жизни ребенка.

После лечения открытого артериального протока

После успешного лечения открытого артериального протока, независимо от того, каким способом было достигнуто закрытие протока (лекарственным или хирургическим), ребенку необходимо в течение года находиться под тщательным наблюдением врачей.

Если ребенку предстоит посетить стоматолога, то для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется краткий курс приема антибиотиков.

Если открытый артериальный проток является единственной проблемой (то есть, нет других пороков сердца, аномалий развития и пр.), то прогноз для выздоровления благоприятный. Как правило, сразу после закрытия артериального протока симптомы заболевания исчезают. Ребенок может вести активный образ жизни наравне со сверстниками.

Чем старше возраст ребенка на момент обнаружения открытого артериального протока, тем выше риск остаточных изменений в легких даже после успешного закрытия протока.

Источник: https://www.BabyBlog.ru/user/id835137/115137

Современные подходы к диагностике и терапии открытого артериального протока у недоношенных детей: обзор литературы uMEDp

Открытый артериальный проток (ОАП) – одно из патологических состояний, характерных для глубоконедоношенных новорожденных, в особенности страдающих респираторным дистресс-синдромом (РДС). Несмотря на продолжающееся совершенствование методик выхаживания глубоконедоношенных новорожденных, проблема своевременной диагностики и эффективной терапии ОАП остается одной из актуальных проблем мировой неонатологии.

В первые фетальное кровообращение было описано еще Галеном (130-200 гг.). В 1583 г. итальянский врач и анатом Леонардо Боталио повторно обнаружил и описал сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию, и назвал его артериальным протоком. Базельская спецификация 1895 г. присвоила этому сосуду его имя. Об установлении клинического диагноза ОАП сообщил впервые Bernuts в 1847 г. В 1907 г. Munro выступил на заседании Филадельфийского хирургического общества с идеей оперативного лечения ОАП. Первую в мире успешную операцию по закрытию ОАП в 1938 г. выполнил общий хирург R. Gross у пациента 7 лет. Первая подобная успешная операция в нашей стране была выполнена в 1948 г. А.Н. Бакулевым. У недоношенного ребенка весом 1413 г закрытие ОАП впервые было осуществлено в 1963 г. С этого момента в течение 13 лет, до 1976 года, когда впервые для закрытия ОАП был применен индометацин, хирургическое лечение оставалось единственным способом терапии ОАП у недоношенных детей. С 1995 г. в мире, помимо индометацина, с целью закрытия ОАП используется также ибупрофен, имеющий ряд преимуществ.

Таким образом, в течение более чем 45 лет с момента первой операции у недоношенного ребенка в мировой клинической практике накапливался опыт по диагностике и терапии ОАП. В течение длительного времени в нашей стране не было официально зарегистрированных препаратов для медикаментозной коррекции этого состояния, возможность хирургического лечения недоношенных детей также была представлена в небольшой части неонатальных реанимационных отделений. Диагностические подходы и показания к терапии нередко были заимствованы из протоколов ведения доношенных новорожденных с врожденными пороками сердца (ВПС). До конца 1990-х гг. в отечественной литературе встречались единичные упоминания о проблеме ОАП у недоношенных детей (1-3). В результате в России до последнего времени отсутствовали единые диагностические и терапевтические подходы в отношении ОАП у недоношенных новорожденных.

В октябре 2008 г. в России был зарегистрирован первый препарат для закрытия ОАП у недоношенных детей – Педеа®. В связи с этим мы хотели бы обобщить международный и отечественный опыт в отношении совершенствования знаний о физиологии персистирования артериального протока у недоношенных новорожденных, современных подходах к диагностике и терапии этого состояния.

Частота встречаемости ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту и весу новорожденных. Так, у новорожденных гестационного возраста (ГВ) менее 28 недель и с весом менее 1000 г потребность в лечении ОАП составляет 55-70% (4). По данным Fanaroff А.А. частота гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) у новорожденных с ОНМТ составляет от 13% у детей весом 1251-1500 г до 49% у новорожденных весом 501-750 г (5).

Диагноз ОАП ставится обычно в том случае, если он не закрывается самостоятельно к 72 часам жизни (6, 7).

Анатомия и эмбриология ОАП достаточно хорошо изучена. Артериальный проток (АП) является одним из основных компонентов кровообращения плода, это сосуд, соединяющий левую легочную артерию и нисходящую аорту. Артериальный проток формируется из дистального участка шестой аортальной дуги и представляет собой гладкомышечный сосуд, сопоставимый по диаметру с аортой. Значительные структурные изменения, готовящие сосуд к постнатальному закрытию, происходят на поздних сроках беременности. Во II триместре АП представляет собой мышечный артериальный сосуд, с одинарной и в некоторых местах двойной эластической оболочкой и очень тонкой интимой. Позднее происходит дальнейшее развитие интимы, и к моменту рождения она значительно утолщается, в то время как эластическая оболочка становится фрагментарной. Начиная с 6 недели жизни эмбриона через АП проходит более 55% правожелудочкового выброса плода (8, 9).

Антенатальное функционирование АП достигается в результате равновесия между двумя группами факторов – способствующих закрытию протока и поддерживающих его открытым.

Факторы, обеспечивающие антенатальное повышение тонуса ОАП, изучены мало. К ним относится уровень содержания внеклеточного кальция. Доказано, что чувствительность гладкомышечной стенки ОАП к контрактильному влиянию кальция значительно выше, чем у стенок аорты и легочной артерии. Эндотелиин-1 также играет важную роль в формировании тонуса стенки АП (12, 13).

Факторы, способствующие поддержанию АП открытым, изучены значительно лучше. В первую очередь это высокое давление крови в просвете сосуда, обусловленное высоким сосудистым сопротивлением легочных артериол (14). Кроме того, сам АП продуцирует целый ряд эндогенных вазодилататоров. Наиболее важными в поддержании протока открытым, в особенности в более поздние сроки беременности, являются простагландины (PG). В стенке протока вырабатываются обе изоформы фермента, обеспечивающего синтез PG, – циглоксигеназа-1 и циклоксигеназа-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Наибольшую роль играет PGЕ₂, причем степень чувствительности стенки АП к релаксирующему действию этого простаноида значительно выше, чем у других сосудов (15). Стенка АП чувствительна не только к действию PG, вырабатываемых в самой стенке, но и к уровню циркулирующего PGЕ₂. Основным источником простагландинов является плацента, а их катаболизм происходит в ткани легких.

Таким образом, у плода в условиях резко сниженного легочного кровотока создаются предпосылки для высокой концентрации PG в крови (15). Значительная роль эндогенного оксида азота (NO), который также вырабатывается в стенке протока и поддерживает его открытым, доказана и клинически, и в эксперименте (16, 17). Оксид углерода (СО) также является вазодилататором и обнаруживается в эндотелии и мышечной стенке протока. Количество СО, вырабатываемое стенкой протока в обычных условиях, не может значительно повлиять на его тонус, в то же время при увеличении синтеза СО, например, при эндотоксинемии, возможно проявление его вазодилятирующего эффекта (15). Как и у большинства гладкомышечных сосудов под действием гипоксии в протоке происходит снижение тонуса мышечной стенки. Относительно невысокое содержание кислорода в крови плода приводит к тому, что проток остается открытым (18).

В течение последнего триместра беременности повышается концентрация циркулирующих простагландинов. Одновременно происходят изменения в стенке протока, которые готовят его к закрытию: утолщается мышечный слой сосудистой оболочки, которая становится менее чувствительной к дилятирующему действию простагландинов и более чувствительной к констрикторному действию кислорода, значительно утолщается интима, истончается эластическая оболочка. Сочетание утолщения интимы с констрикцией сосуда вследствие повышения уровня кислорода в крови приводит к функциональному закрытию АП после рождения (обычно в течение первых часов жизни). Анатомическое закрытие с дифференциацией и апоптозом клеток гладкомышечной оболочки в дальнейшем приводит к образованию артериальной связки (к 3-4 неделе жизни) (19).

Пусковым моментом перестройки кровообращения новорожденного ребенка является перевязка пуповины и первый вдох. Прекращение пупочного кровотока (связи с плацентой) приводит к резкому снижению уровня циркулирующих простагландинов и повышению системного артериального давления. Наполнение легких воздухом и начало газообмена приводит к снижению механического сдавления сосудов легких легочной тканью, повышению напряжения кислорода крови (Ра СО₂), что приводит к резкому увеличению легочного кровотока и снижению сопротивления легочных сосудов. Таким образом, направление тока по АП меняется на лево-правое, а затем в условиях низкого легочного сопротивления прекращается поток крови по протоку (15).

Значительную роль также играет постнатальное повышение уровня парциального давления кислорода крови (Pa O₂). Цитохром Р_450, находящийся в мембране клеток мышечной сосудистой оболочки, играет роль рецептора в вазоконстрикторном влиянии кислорода на стенку протока. Кислород блокирует К⁺-каналы. Это приводит к деполяризации мембран и повышению содержания внутриклеточного кальция в мышечной стенке сосуда, что приводит к увеличению ее тонуса (15). У доношенных новорожденных сразу после рождения АП спазмируется, но не происходит его немедленного закрытия. У большинства здоровых доношенных новорожденных в течение первых 12 часов сохраняется преимущественно лево-правый сброс по АП, однако гемодинамического значения это не имеет. Большинство регистрируемых в первую неделю жизни ОАП у доношенных новорожденных закрываются спонтанно (20).

У здоровых недоношенных новорожденных, с минимальными респираторными проблемами ОАП закрывается, как правило, в те же сроки, что и у доношенных детей (10, 21). В то же время у недоношенных новорожденных, особенно детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), часто наблюдается нарушение механизмов закрытия АП. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, редко достигается этап глубокой ишемии мышечной стенки, что создает предпосылки для повторных открытий протока. Кроме того, отчетливо прослеживается связь между незрелостью новорожденного, РДС, инфекционными заболеваниями и риском персистирования ОАП.

Целый ряд механизмов незрелого ребенка, описанных выше, направлен на поддержание протока открытым и после рождения. К внутренним факторам относятся незрелая мышечная оболочка, вырабатываемые стенкой протока вазодилатирующие вещества (простагландины, эндогенный оксид азота) – эти факторы нарушают не только функциональное, но и анатомическое закрытие протока. К внешним факторам можно отнести низкий уровень кортизола у недоношенных новорожденных (кортизол способствует снижению синтеза простагландинов и снижает чувствительность стенки протока к их действию), высокий уровень циркулирующих простагландинов (22).

Одним из факторов, способствующих выбросу простагландинов в кровь, является, например, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), так как легочная ткань богата арахидоновой кислотой – предшественником простагландинов, а ИВЛ всегда травмирует легкие (23). К возрасту 7 дней жизни уровень простагландинов в крови имеет тенденцию к снижению, что объясняет снижение эффективности ингибиторов циклооксигеназы в терапии ОАП. Позднее (старше 7 суток) повторное открытие АП почти всегда обусловлено инфекционным процессом вследствие выделения провоспалительных цитокинов. Наибольшую роль в этом играет фактор некроза опухоли a (TNFa). Это медиатор воспаления, уровень которого достоверно повышен у новорожденных с поздним открытием АП, запускает метаболический каскад, в конце которого находятся в частности эндогенный оксид азота и простагландины (24).

Время закрытия АП у недоношенных новорожденных значительно варьирует. Ряд авторов отмечает, что чем быстрее происходит констрикция сосуда в первые часы после рождения, тем вероятнее спонтанное закрытие ОАП. Исключение составляют глубоконедоношенные новорожденные (гестационный возраст

Вопрос о направлении тока крови по АП является основополага­ющим для определения клинической значимости шунта. Существует распространенное заблуждение о том, что несмотря на нарушение закрытия протока у недоношенных детей после рождения, давление в системе легочной артерии настолько высоко, что в первые дни жизни сброс крови по сосуду незначителен. На самом деле только у небольшой части недоношенных новорожденных давление в легочной артерии настолько высоко. У большинства недоношенных системное артериальное давление значительно превышает давление в легочной артерии, что определяет направление шунтирования крови преимущественно слева направо (10). В иностранной литературе термин ОАП («patent ductus arteriosus») определяет шунтирование крови слева направо – из нисходящей аорты в легочную артерию. Шунтирование крови в обратном направлении – из легочной артерии в аорту является составной частью синдрома персистирующего фетального кровообращения («persistent fetal circulation») в условиях персистирующей легочной гипертензии. В сущности, этот термин и определяет направление тока крови, так как в норме у плода никогда не происходит лево-правого шунтирования.

В то же время, согласно МКБ-10, для обозначения «задержки закрытия артериального протока у новорожденного» используется термин «стойкое фетальное кровообращение у новорожденного» (код Р29.3). Следует обратить внимание на тот факт, что две различные патологии, требующие различного лечения, имеют одинаковый код. В 2009 г. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины рекомендовала расширение перечня диагнозов до трехзначного уровня – использование кода Р29.3.1 для задержки закрытия АП у новорожденного и кода Р29.3.2 – для стойкого фетального кровообращения (персистирующей легочной гипертензии) у новорожденного. Для обозначения персистирующего артериального протока или врожденной аномалии развития сердца используется код – «открытый артериальный проток» – Q25.0 в разделе «Врожденные аномалии (пороки развития) крупных артерий» (11).

Клинические последствия функционирования ОАП зависят от выраженности лево-правого шунтирования крови и способности организма новорожденного компенсировать гемодинамические проблемы. К компенсаторным механизмам относятся: способность увеличивать сердечный выброс за счет силы или частоты сокращений и способность перераспределять сниженный кровоток путем снижения диастолического давления и спазма сосудов органов. Спектр осложнений можно разделить на две группы:

• осложнения, связанные с повышенным кровенаполнением легких;
• осложнения, связанные с гипоперфузией органов (почки, кишечник, мозг).

Обычно в течение первых часов жизни новорожденного, особенно при наличии респираторной патологии, относительно высокое легочное сосудистое сопротивление нивелирует гемодинамическую значимость шунтирования крови по АП. Однако по мере снижения давления в легочной артерии повышается кровенаполнение легких и ухудшается их функция (25). Показано также, что избыточное введение жидкости в первые часы жизни может привести к клинической манифестации ОАП (26).

К осложнениям, связанным с функционированием АП, относят РДС и потребность в ИВЛ, легочные кровотечения, бронхолегочную дисплазию, застойную сердечную недостаточность, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит и плохую переносимость энтерального питания, ретинопатию недоношенных, летальность (28-30).

РДС, как известно, задерживает закрытие ОАП, однако связь между этими патологическими состояниями также значительно зависит от гестационного возраста (ГВ) новорожденного. Лишь у 11% новорожденных ГВ 30 недель и более, страдающих РДС, в возрасте 4 суток жизни будет регистрироваться ГЗФАП. В то же время в группе новорожденных с тяжелым РДС и ГВ менее 30 недель ГЗФАП отмечается в 65% случаев (15).

В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит значительная перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к легким, минуя большой круг кровообращения, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров (характерные для недоношенных новорожденных) приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению РДС. В первые 24-72 часа этот эффект нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. Однако если проток остается открытым дольше этого периода, происходят значительные нарушения механики легких, прогрессивное ухудшение газообмена (10).

Кроме того, известно, что использование сурфактанта достоверно увеличивает частоту ОАП. Сурфактант сам по себе не влияет на тонус стенки протока, но отмечающееся после применения сурфактанта резкое увеличение оксигенации, устранение респираторного ацидоза приводят к быстрому снижению легочного сосудистого сопротивления и ранней клинической манифестации ОАП. Кроме того, описанная гемодинамическая ситуация является причиной легочных кровотечений у новорожденных с ОАП, получивших сурфактант (31, 32). Как показало исследование Kluckow M., Evans N., дети, имеющие легочное кровотечение, демонстрировали достоверно более значимое шунтирование крови в легочную артерию (33).

У новорожденных с ОАП регистрируется выраженная флюктуация мозгового кровотока и снижение конечной диастолической и средней скорости кровотока. Результатом этих нарушений могут быть внутрижелудочковые кровоизлияния и гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Причем именно раннее шунтирование крови по АП приводит к значительному обеднению мозгового кровотока, а в дальнейшем к увеличению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний. Достоверна связь между диаметром АП и низким системным кровотоком в первые 5 часов жизни, в то же время в возрасте 12 часов жизни эта связь не достоверна (41).

ОАП является одной из наиболее частых причин непереносимости энтерального питания у детей с ОНМТ (менее 1500 г) в первые дни жизни. Развитие НЭК, обусловленного функционированием ОАП, происходит в первые 5 дней жизни (7). Лево-правое шунтирование крови через ОАП приводит к недостаточному поступлению, «обкрадыванию» мезентериального кровотока и гипоперфузии ЖКТ. В эксперименте было доказано, что недоношенные с ОАП имеют достоверно более низкий базовый мезентериальный кровоток, который, однако, увеличивается при энтеральном кормлении (37, 38). Исследования разных лет доказывают, что ОАП является фактором риска формирования НЭК, независящим от ГВ и веса (39), но в то же время существует ретроспективное исследование, показывающее, что различий в частоте возникновения НЭК у детей с ОАП и без него нет (40).

Большинство новорожденных с ОАП требуют проведения длительной ИВЛ и дотации кислорода, кроме того, частота ОАП увеличивается с уменьшением ГВ. Таким образом, факторы риска формирования бронхо-легочной дисплазии (БЛД) и терапевтические аспекты лечения ОАП совпадают. Кроме того, в ряде исследований было доказано, что функционирование ОАП независимо и особенно в сочетании с инфекционным процессом является фактором риска формирования БЛД (34, 24). Повторное позднее (в возрасте более 7 суток) открытие ОАП и длительное его функционирование достоверно чаще приводит к формированию БЛД, чем так называемый «ранний» ОАП, регис­трируемый в первую неделю жизни (35).

Ряд авторов обращают внимание на тот факт, что несмотря на очевидность утверждения о том, что функционирование ОАП является фактором риска формирования БЛД, при профилактическом применении нестероидных противовоспалительных препаратов для закрытия ОАП не происходит снижения частоты развития БЛД (36). Вероятно, это может быть связано с тем, что на формирование БЛД в большей степени влияет длительность функционирования ОАП, а не сам факт его наличия. Кроме того, высказывается предположение, что функционирование ОАП может быть маркером незрелости, в том числе и легочной ткани.

Диагностика открытого артериального протока

Как правило, в первые 2 суток жизни ОАП клинически не проявляется. Было доказано, что в сравнении с эхокардиографическими маркерами у недоношенных новорожденных классические клинические признаки (систолический шум, усиленный сердечный толчок, скачущий пульс) имеют низкую чувствительность в диагностике ОАП. Их значимость возрастает после 4 дней жизни. При этом гемодинамическая значимость опережает появление клинической симптоматики в среднем на 2 дня (от 1 до 4 дней) (42). Другим классическим признаком ОАП принято считать большую систолодиастолическую разницу. Однако разницы в показателях артериального давления у недоношенных новорожденных с ОАП и без ОАП в течение первой недели жизни выявлено не было. Доказано негативное влияние ОАП как на систолическое, так и на диастолическое артериальное давление. В результате у детей с ОАП отмечалось достоверно более низкое среднее артериальное давление, но не было отмечено разницы в показателях пульсового давления (43).

Точная диагностика наличия и гемодинамической значимости АП возможна только при проведении эхокардиографии. Диагностичес­­кая ценность определения диаметра протока и направления шунтирования по нему не вызывает сомнений в отличие от других признаков гемодинамической значимости АП, достоверность которых широко обсуждается в медицинской литературе. В исследование Evanse были включены новорожденные массой при рождении менее 1500 г с минимальным шунтом через овальное окно. Критерием, имеющим наибольшую корреляцию с показателем Q_p:Q_s (отношение легочного кровотока к системному), был диаметр ОАП, измеренный при цветном допплеровском исследовании. При исследовании в течение первой недели жизни диаметр протока менее 1,5 мм обычно не имел гемодинамической значимости, при увеличении диаметра более 1,5 мм шунт становился гемодинамически значимым. При диаметре протока более 2 мм показатель Q_p:Q_s составлял более 2:1.

Другим достоверным показателем является диастолический ток в постдуктальном отделе нисходящей аорты. В нормальных условиях поток крови в этом отделе аорты однонаправленный, но при наличии функционирующего шунта поток крови в диастолу направляется в проток, и при допплерографии регистрируется сначала стремящийся к изолинии, а затем ретроградный ток крови. Ретроградный поток ассоциирован с показателем Q_p:Q_s, равным 1,6 (легочный кровоток на 60% больше системного) (10, 44). То же происходит и на обратной стороне шунта, где возрастает диастолический поток в левой ветви легочной артерии, что тоже может являться показателем гемодинамической значимости шунта (45).

Помимо перечисленных выше критериев гемодинамической значимости шунтирования крови по ОАП используются также отношение диаметра левого предсердия к диаметру корня аорты (LA/Ao), отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты, а также повышение индексов сосудистой резистентности в церебральных сосудах (46). Одним из новых эхокардиографических критериев, продемонстрировавших высокую (90%) чувствительность и специфичность, является отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) (47). Среди новых методик объективной оценки гемодинамической значимости шунта через АП обсуждаются – исследование натрийуретического гормона типа В (BNUP) (48-50), исследование кардиотропонина Т (сTnT) (51, 52).

Ведение новорожденных с гемодинамически значимым ОАП

Существует три способа ведения недоношенных новорожденных с ОАП: консервативное ведение (ограничение объема вводимой жидкости и наблюдение), хирургическое лечение, медикаментозное закрытие с помощью нестероидных воспалительных препаратов.

В последнее время консервативное ведение новорожденных с ОАП активно обсуждается медицинской общественностью. Высказывается предположение, что существует некоторая категория относительно зрелых новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, отсутствием РДС, для которых функционирование АП не является опасным в отношении развития описанных выше патологических состояний. В исследовании Herrman с соавт. описывается спонтанное закрытие АП у 86% новорожденных (средний ГВ 28 нед., вес 998 г), выписанных из стационара с ОАП, в течение 11 мес. (53-55).

Доказательств каких-либо преимуществ хирургического метода лечения ОАП перед медикаментозным до настоящего времени нет. В 1983 г. было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее исходы у новорожденных, изначально в первые дни жизни оперированных по поводу функционирования ОАП и получивших лечение индометацином. Была выявлена высокая частота пневмотораксов и ретинопатии недоношенных у оперированных детей. При этом в других исходах различий выявлено не было (56).

Работа Cassady в 1989 г. показала меньшую частоту энтероколитов в группе новорожденных, которым было проведено раннее профилактическое лигирование ОАП, в других исходах также различий отмечено не было (57). Хирургический способ коррекции признается как сопряженный с большим числом осложнений. В рандомизированном исследовании Кabra (2007) 426 новорожденных с ГЗФАП были разделены на две группы терапии – медикаментозную (316 новор.) и хирургическую (110 новор.). При обследовании в возрасте 18 мес. был выявлено, что хирургическая коррекция повышает риск плохих неврологических исходов (детский церебральный паралич, задержка умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции), значительно повышает риск тяжелой ретинопатии недоношенных (58). Другое исследование Chorne N. включало 446 новорожденных ГВ менее 28 недель, получивших профилактическое введение индометацина в первые 15 часов жизни, при неэффективности проводилась хирургическая коррекция. В результате не было выявлено влияния проведения хирургической коррекции на увеличение риска развития неврологических осложнений, однако было отмечено, что хирургическая коррекция – независимый фактор риска развития БЛД. У детей, перенесших клипирование АП, дольше отмечалась потребность в положительном давлении при респираторной терапии (59). В большинстве работ, оценивающих отрицательное влияние хирургического лечения ОАП, имеется более длительное функционирование ОАП в группе детей, подвергшихся хирургической коррекции.

В настоящее время в большинстве клиник хирургическая коррекция ОАП, как правило, проводится при неэффективности двух курсов медикаментозной коррекции ОАП или позднем повторном открытии АП. Вопрос о том, насколько проведение операции защищает ребенка от дальнейших, характерных для функционирования ОАП осложнений, остается спорным (40). В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины хирургическая коррекция ГЗФАП проводится только новорожденным, зависимым от ИВЛ, при неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ, наличии противопоказаний для их применения, при возрасте новорожденного более 7 суток (11).

Сравнению различных стратегий медикаментозной терапии ГЗФАП посвящено большое число исследований. Тем не менее, до настоящего времени два основных вопроса: «Чем лечить?» и «Когда начинать лечение?» – остаются нерешенными. Наиболее полно сравнительная характеристика этих исследований представлена в работе David B. Knight (27). В качестве ингибиторов ЦОГ используются индометацин и ибупрофен. Оба препарата одинаково эффективны в отношении закрытия АП и потенциально опасны своими побочными эффектами, включающими олигурию, гипонатриемию, желудочно-кишечные кровотечения, транзиторное снижение кровотока в почках, головном мозге, мезентериальных сосудах. Описанные выше побочные эффекты изначально были изучены при применении индометацина. Использование ибупрофена для закрытия АП было разработано как альтернатива применению индометацина. Ибупрофен значительно меньше влияет на почечный, мезентериальный и мозговой кровоток (60, 61).

В сравнительное исследование Van Overmeire были включены 142 новорожденных (ГВ 24-32 нед.) с РДС и ГЗФАП. Дети были рандомизированы на две группы – получавшие либо индометацин, либо ибупрофен. Оба препарата были одинаково эффективны в закрытии ОАП, отсутствовала разница в частоте необходимости проведения повторного курса терапии, хирургической коррекции. Отмечена меньшая частота олигурии у новорожденных, получавших ибупрофен (62).

Мета-анализ 16 исследований (876 детей с ОНМТ, получавших ибупрофен или индометацин для лечения ОАП) показал отсутствие достоверной разницы в частоте неэффективности лечения, потребности в хирургической коррекции и смертности. Также не было выявлено достоверной разницы в ухудшении исходов – БЛД, ВЖК тяжелой степени, ПВЛ, НЭК, перфорации кишечника, ретинопатии недоношенных. В 6 исследованиях (336 детей) был отмечен достоверно более низкий уровень креатинина крови, а в 3 исследованиях (358 детей) достоверно меньшая частота олигурии у новорожденных, получавших ибупрофен (63). Высокая стоимость внутривенной формы ибупрофена в сравнении с индометацином, недоступность этого препарата в ряде стран привела к тому, что стали проводить исследования эффективности и безопасности применения ибупрофена внутрь.

В настоящее время имеется 7 небольших рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме (общее число включенных в исследования – 208 детей) и подтверждающих эффективность препарата в закрытии ОАП (64). Однако имеется несколько сообщений о серьезных осложнениях, связанных с назначением ибупрофена через рот – развитии острой почечной недостаточности (65) и перфорации кишечника (66), что не позволяет рекомендовать этот способ терапии ОАП.

Одним из наиболее дискуссионных вопросов в ведении детей с ОАП остается время начала лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. Существует три основные стратегии – профилактическое введение препарата, начало лечения после появления клинической симптоматики (симптоматическое) и лечение до появления клинических симптомов, основанное на диагностике признаков гемодинамической значимости ОАП при допплерэхокардиографии (пресимптоматическое). Сразу следует отметить, что ни один из этих подходов не демонстрирует преимуществ перед другими в отношении улучшения исходов (27). Кроме того, препарат, зарегистрированный в России, – раствор ибупрофена для внутривенного введения Педеа® производства «Orphan Europe» – не рекомендован для профилактического применения.

В 2009 г. опубликовано мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное профилактическому введению ибупрофена. В исследование были включены 136 новорожденных ГВ 23-30 недель, наб­людавшиеся исследователями до постконцептуального возраста 36 недель. В результате была доказана эффективность и безопасность (функция печени и почек) применения ибупрофена в отношении закрытия ОАП, однако отмечено отсутствие разницы в исходах – летальность, ВЖК, НЭК, БЛД, ретинопатия недоношенных. Отмечена тенденция к снижению частоты ПВЛ в группе ибупрофена (36).

Как было отмечено выше, сравнение стратегий симптоматического и пресимптоматического лечения не выявило значительных преимуществ какого-либо из методов. В исследовании van Overmeire et al. сравнивалось лечебное введение индометацина на 3 и 7 день. В группе 3 дня отмечалось достоверно большее число побочных эффектов, связанных с введением индометацина при отсутствии преимуществ в отношении респираторных исходов и летальности (67). При проведении мета-анализа было отмечено, что при раннем введении индометацина реже требуется последующее закрытие ОАП, но отсутствует разница в исходах, включая развитие БЛД и летальность (27).

Таким образом, если ваш протокол предусматривает позднее (7 день) введение препарата, можно ожидать, что большинство ОАП закроются самостоятельно, но, с другой стороны, учитывая ранние гемодинамические осложнения (до 3-5 суток) ОАП – легочные кровотечения, НЭК, ранние ВЖК, – возможно, позднее введение может значительно ухудшить исходы у детей с ОНМТ.

Рекомендации по ведению ОАП у недоношенных детей в различных странах и клиниках значительно отличаются. Интересной является вариант ведения детей с ОАП, рекомендованный в работе австралийского исследователя N Evans. В протоколе Department of Neonatal Medicine Royal Prince Alfred Hospital предусмотрено назначение НПВП на основании динамического наблюдения за диаметром ОАП. Всем детям из группы риска (РДС или отсутствие антенатальной профилактики РДС) проводится эхокардиографическое исследование в возрасте 3-6 часов жизни. Если диаметр протока более медианы – 2,0 мм в возрасте 3 часов, ребенок получает первое введение препарата (10). К сожалению, в современных российских условиях отсутствия возможности оперативного проведения эхокардиографии у новорожденных в первые часы жизни в большинстве клиник такая тактика пока неприемлема.

В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, эхокардиография проводится всем новорожденным из группы риска (ГВ £ 30 нед. в случае, если проводится ИВЛ, получал сурфактант и/или развилось легочное кровотечение до 48 часов жизни). При выявлении признаков ГЗФАП в возрасте до 7 суток и отсутствии противопоказаний вводится Педеа® с интервалом 24 часа – 10 мг/кг–5 мг/кг–5 мг/кг (11).

Проблема своевременной диагностики и лечения ГЗФАП у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела является неотъемлемой частью совершенствования терапии глубоконедоношенных новорожденных. Наличие протокола диагностики и терапии ОАП в каждом отделении с четкими указаниями критериев гемодинамической значимости шунтирования, показаниями и противопоказаниями к хирургическому и медикаментозному лечению должно способствовать повышению эффективности помощи, оказываемой глубоконедоношенным детям. Использование только клинических признаков функционирования ОАП неприемлемо при решении вопроса о начале медикаментозной терапии. «Золотым стандартом» при диагностировании ОАП является эхокардиография с цветным допплеровским картированием. Выбор лечебной тактики осуществляется неонатологом с учетом клинического состояния ребенка и имеющихся эхокардиографических критериев гемодинамической значимости ОАП. Как видно из представленных в статье данных, медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического, однако всегда остается категория пациентов, для которых должна быть обеспечена возможность клипирования ОАП, желательно в условиях одного стационара.

Открытый артериальный проток у недоношенных детей uMEDp

29 сентября 2009 г. в рамках IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» состоялся научный симпозиум «Артериальный проток у недоношенных детей», организованный при поддержке компании «Никомед». Симпозиум, во время которого с лекцией выступил профессор Королевского госпиталя принца Альфреда Ник Эванс (Университет Сиднея, Австралия), вызвал большой интерес у более чем 300 педиатров и неонатологов из многих регионов России.

Ник Эванс, профессор Королевского госпиталя принца Альфреда, Университет Сиднея, Австралия

Рисунок 1. Диагностическая значимость шума (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11)

Рисунок 2. Диапазон констрикции протока к 5 часам жизни в зависимости от гестационного возраста (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72)

Рисунок 3. Дизайн исследования профилактического применения индометацина у детей с повышенным риском нежелательных исходов ОАП (DETECT)

Говоря об открытом артериальном протоке (ОАП) у детей, следует отметить, что в этом вопросе до сих пор мало точных ответов. Доподлинно известно, что приблизительно у 35% детей, рожденных до 30-й недели гестации, развивается клинически значимый ОАП. При этом ОАП сопровождается рядом нежелательных последствий (хронические болезни легких, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), некротизирующий энтероколит (НЭК)). Около 90% ОАП закрывается при применении ибупрофена или индометацина. Кроме того, известно, что большинство ОАП могут закрываться самостоятельно без какого-либо лечения.

Остается открытым вопрос о роли клиники в сравнении с ЭхоКГ при диагностике ОАП.

Мы также не  всегда знаем срок проявления и природу патофизиологических эффектов шунта через проток и до сих пор не имеем четкого представления о том, какой подход к терапии считать наилучшим – индометацин, ибупрофен или хирургическое вмешательство. Также, а это особенно важный вопрос, мы не знаем, когда следует лечить ОАП, т.е. когда лучше проводить это лечение – при  появлении клинических симптомов ОАП, перед их появлением или терапию нужно проводить всем детям из группы риска для профилактики ОАП.

В то же время до сих пор продолжаются споры даже по поводу необходимости самого лечения ОАП. Так, несколько лет назад (2004) было опубликовано исследование, где авторы обсуждали, является ли ОАП патологией или возрастной нормой (и, таким образом, не нуждается в лечении).

Традиционное представление об ОАП заключалось в следующем: артериальный проток у недоношенных детей сокращается недостаточно быстро, первые несколько дней жизни ребенка функционирование протока не столь важно, так как шунт двунаправленный или сброс идет справа налево вследствие легочной гипертензии, только спустя определенное время увеличивается лево-правый шунт.

Позвольте теперь продемонстрировать значение клинических и эхокардиографических признаков ОАП. Мы провели слепое сравнительное исследование диагностики ОАП по клиническим признакам и ЭхоКГ «Клиника vs ЭХО при ОАП» с участием 55 детей весом менее 1500 г (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11). Два врача, независимо друг от друга, обследовали детей в первые 7 дней их жизни – один из них контролировал клинические признаки ОАП (наполнение пульса, усиленный верхушечный толчок и шум), а второй ежедневно оценивал эхокардиографические признаки (диаметр протока более 1,5 мм, значительный лево-правый шунт по допплерографии, отношение левого предсердия к корню аорты более 1,4). В конце недельного наблюдения был проведен анализ результатов.

Как оказалось, большинство детей с гемодинамически значимым ОАП в первые дни жизни не имеют шума. Лишь примерно к 6-му дню 100% детей с ОАП имеют шум. На рисунке 1 представлена динамика изменения диагностической ценности систолического шума как клинического признака ОАП. Итак, мы можем сделать важный вывод о том, что диагностирование ОАП лишь по клиническим признакам влечет за собой отсрочку в постановке диагноза в среднем на 2 дня (от 1 до 4 дней).

Практически все характеристики протока могут быть оценены с помощью ЭхоКГ, а именно – наличие открытого протока, степень его сокращения, направление шунта, гемодинамическая значимость протока.

Ранняя постнатальная констрикция ОАП: у здоровых недоношенных детей ОАП закрывается в те же сроки, что и у доношенных (Roller, 1993; Evans, 1990). Проблема недоношенных детей состоит в том, что у них существует широкая вариация сроков закрытия протока.

У здоровых доношенных новорожденных артериальный проток, как правило, закрывается к концу 1-2 суток жизни, но в ряде случаев может функционировать в течение нескольких дней. У недоношенных новорожденных функциональное закрытие артериального протока может происходить в более поздние сроки, причем частота задержки его закрытия обратно пропорциональна гестационному сроку и массе тела при рождении (Wilkinson J.L., 1989).

Было проведено исследование 124 детей, рожденных до 30-й недели гестации, в возрасте 5 часов жизни (Kluckow, 2000). Результаты этого исследования представлены на рисунке 2. Как видно из приведенной диаграммы, на всех сроках гестации существует огромная разница в степенях закрытия протока к этому возрасту.

К 5 часам жизни большинство из них имеет или абсолютный лево-правый шунт (50%), или двунаправленный шунт (42%), и абсолютное меньшинство детей – право-левый шунт или закрытый проток.

В настоящее время известна достоверная обратная связь между диаметром протока и уровнем системного кровотока (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Выброс правого желудочка (ПЖ) и кровоток в верхней полой вене (ВПВ) отражают системный кровоток. Персистирование ОАП достоверно связано с низким правожелудочковым выбросом в первые 24 часа жизни (Arch Dis Child, 1996) и с низким кровотоком в верхней полой вене в первые 5 часов жизни (Arch Dis Child, 2000). Также была показана достоверная связь между низким кровотоком в ВПВ и плохим прогнозом (смерть, ВЖК, НЭК, задержка развития к 3-м годам) (Pediatrics, 2004).

Как оказалось, у детей с различным диаметром протока кровоток в ВПВ достоверно отличался к 5-му часу жизни, однако к 48 часам жизни эти отличия нивелировались и были недостоверны (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

Таким образом, к моменту постановки диагноза по клиническим признакам (в среднем на 3-й день) уровень кровотока в ВПВ и ПЖ выброс обычно уже хорошо адаптированы к персистированию протока и  близки к нормальным значениям.

Легочный кровоток, в отличие от системного, сложнее измерить при ЭхоКГ. Описано развитие легочного кровотечения у 12 из 126 детей с гестационным возрастом менее 30 недель к 38 часам жизни (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Таким образом, гемодинамический эффект шунтирования через ОАП на системный кровоток значителен только в ранние часы после рождения.  Влияние на легочный кровоток продолжается дольше, но обычно в течение первых 48 часов жизни.

Эхокардиографическим предиктором спонтанного закрытия протока является его ранняя констрикция – степень сокращения диаметра протока к 5-му часу жизни ребенка (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Как следует лечить ОАП – медикаментозно или хирургически? Существует только одно документированное исследование по этому вопросу, опубликованное в 1983 г. (Gersony, 1983). Это исследование показывает, что в группе детей, леченных хирургическим путем, достоверно больше случаев пневмоторакса, значительно больше ретинопатии недоношенных и нет разницы в других клинических исходах. Надо ли применять хирургию после неудачного медикаментозного лечения? Два исследования продемонстрировали развитие острой дисфункции миокарда после лигирования протока вследствие увеличения постнагрузки (Noori et al., 2008; Mcnamara et al., in press). Обсервационные исследования указывают на увеличение риска хронических легочных болезней, ретинопатий и, что вызывает наибольшую обеспокоенность, плохих неврологических исходов (Kabra et al., 2007). Я считаю, что существует крайне мало аргументов для использования хирургии в качестве основного метода лечения ОАП.

Сравним возможности индометацина и ибупрофена в лечении ОАП. Несколько исследований показали отсутствие разницы между эффективностью лечения ОАП ибупрофеном и индометацином (Ohlsson et al., Cochrane 2008). Однако нам известно из обсервационных исследований, что ибупрофен меньше влияет на почечную функцию и церебральную гемодинамику по сравнению с индометацином. Существуют некоторые вопросы в отношении влияния ибупрофена на легочную гипертензию и возможность вытеснения им билирубина из связи с альбумином. Тем не менее в клинических исходах между препаратами не обнаружено отличий.

Насколько мне известно, в связи с недостатком экономических ресурсов в России многие врачи используют пероральную форму ибупрофена или индометацин в лечении ОАП. В настоящее время не существует результатов крупных исследований перорального ибупрофена в сравнении с пероральным индометацином, есть только небольшие рандомизированные клинические исследования с участием не более 36 пациентов (Fakhraee et al., 2007, Aly et al., 2007, Chotigeat et al., 2003). Результаты этих исследований показали равную эффективность этих двух препаратов, степень закрытия ОАП варьировала от 50 до 100%. Есть некоторые сообщения о развитии нежелательных эффектов такой терапии – зарегистрирован случай гастроинтестинальной перфорации (Tatli et al., 2004) и острой почечной недостаточности (Erdeve et al., 2008). Пока не существует достаточных доказательств безопасности применения этих форм препаратов, и они не зарегистрированы к применению по этим показаниям у недоношенных детей.

И, наконец, один из наиболее важных вопросов – когда необходимо начинать лечить ОАП? Существуют 3 стратегии лечения – лечение симптоматическое (лечение применяется при появлении симптомов ОАП), лечение раннее специфическое (лечение применяется перед появлением клиники и после периода наблюдения за протоком) и профилактическая стратегия. К сожалению, невозможно в полной мере оценить эффективность первых двух стратегий – нет доказательств, что эти стратегии лечения улучшают исходы, часто эти исследования проведены с различным дизайном, не пригодным для сравнения и оценки, при раннем специфическом лечении часто вмешательство проводилось недостаточно рано (обычно на 3-й день).

Профилактическое применение препаратов – единственная из стратегий лечения, показавшая убедительное влияние на исходы терапии. Профилактическое применение индометацина изучено в 19 исследованиях, где участвовало 2872 ребенка (Fowlie et al., Cochrane 2009). В этих исследованиях показано статистически достоверное уменьшение частоты случаев обширных ВЖК, поздних персистирующих ОАП и случаев лигирования ОАП, а также массивных легочных кровотечений. При этом не отмечено влияния на такие исходы, как смертность, НЭК, хронические легочные заболевания и неврологические нарушения. Профилактическое применение ибупрофена описано в 8 исследованиях, в которых рандомизированы 869 детей (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). В этих исследованиях продемонстрировано уменьшение частоты инцидентов поздних ОАП и случаев лигирования ОАП. Однако при этом не отмечено влияния такой терапии на частоту ВЖК, смертность, НЭК, хронические легочные заболевания. Частота неврологических нарушений здесь не оценивалась. Одно из таких исследований (Gournay et al., 2004, Франция) вызвало особенно широкое обсуждение в связи с необходимостью прервать его раньше времени после развития у 3 детей легочной гипертензии через час после введения ибупрофена. До сих пор остается неясным, связаны ли эти инциденты непосредственно с действием ибупрофена.

Нарушение процесса закрытия протока к первым 5 часам жизни может определять необходимость применения терапии и дальнейшие исходы. Отсутствие достаточной констрикции протока в эти часы повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний и легочных кровотечений. Возможно, именно эта группа детей в первую очередь нуждается в лечении для профилактики нежелательных исходов. Сейчас в нашем медицинском центре мы проводим исследование с целью выявления эхокардиографических критериев необходимости профилактического применения индометацина у детей с ОАП.

На рисунке 3 представлен дизайн этого исследования. До 6 часов мы проводим ЭхоКГ и, если проток достаточно хорошо сузился, мы ничего не делаем. Если проток все еще широк, таких детей мы рандомизируем на группы, получающие плацебо и индометацин, затем проводим анализ исходов в обеих группах. Это исследование пока не закончено, поэтому результаты представлять еще рано.

В заключение хотелось бы еще раз осветить основные затронутые сегодня вопросы.

Как диагностировать? Развитие клинических признаков ОАП указывает на наличие протока слишком поздно. Неонатологи должны обучиться делать эхокардиографию, так как именно она является скрининговым методом диагностики ОАП. Гемодинамически значимый ОАП часто очень рано влечет за собой нежелательные исходы.

Когда лечить? Пока твердого ответа на этот вопрос у нас нет. Все рассмотренные здесь терапевтические стратегии (симптоматическое лечение, терапия по ЭХО-признакам, профилактическое лечение в группе высокого риска) имеют хорошие данные по безопасности, однако не имеют убедительных доказательств преимуществ.

Как лечить? Как видно из представленных данных, медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического. Оба применимых в данном случае препарата – и ибупрофен, и индометацин – обладают сходной эффективностью при закрытии ОАП. Ибупрофен при этом имеет меньше кратко­срочных побочных эффектов. Хирургическое лечение мы используем только у детей, имеющих сразу 3 критерия: зависимость от ИВЛ, неэффективность двух курсов медикаментозного лечения, наличие ЭХО-признаков гемодинамически значимого ОАП. В нашем отделении всего лишь 2% протоков подвергаются хирургическому лигированию.

Лечение на основе патофизиологии гемодинамически значимого артериального протока у очень недоношенных новорожденных

Временные рамки лечения определяют некоторые из вероятных результатов. П / ВЖК и легочное кровотечение являются ранними осложнениями ОАП, обычно развивающимися в течение первых 3–7 дней постнатальной жизни. Имеются достаточно убедительные доказательства того, что раннее лечение КПК (в основном индометацином) может предотвратить как П / ВЖК, так и легочное кровотечение, но для достижения этого лечение необходимо провести до начала периода риска (дни 2-7) для эти осложнения.Следует отметить, что индометацин, в отличие от ибупрофена, снижает церебральный кровоток и улучшает ауторегуляцию мозгового кровотока, по крайней мере частично, независимо от его ингибирующего действия на синтез простагландинов. Следовательно, действие профилактического индометацина на снижение частоты П / ВЖК или повреждения белого вещества связано не только с лекарственным уменьшением / прекращением протокового шунтирования. Сложнее оценить, может ли лечение КПК предотвратить более поздние осложнения, такие как НЭК или БЛД, которые имеют многофакторную этиологию и более длительную фазу развития.Есть данные о животных, подтверждающие профилактику БЛД путем раннего закрытия протока. В модели с павианом хирургическая перевязка на 6-й день не повлияла на гистологию легких; и наоборот, раннее лечение индометацином улучшило легочную механику и минимизировало повреждение легких за счет ограничения легочного кровотока. Продемонстрировать это на человеческом младенце сложнее отчасти из-за многофакторной этиологии, но также и потому, что в большинстве клинических испытаний нет настоящей группы плацебо. Высокие открытые показатели лечения означали, что многие младенцы, включенные в испытания лечения КПК, все еще получали НПВП — только в более поздний момент времени.Следовательно, естественная история нелеченного КПК в условиях клинических испытаний относительно неизвестна.

Клинические симптомы hsPDA, такие как шум, активная прекордиальная область, пульс большого объема, замедленный рост и повышенная работа дыхания, неспецифичны и могут развиться позже в клиническом течении. Признаки сердечной недостаточности обычно не развиваются до второй или третьей послеродовой недели. Большинство рандомизированных контрольных исследований (РКИ), связанных с КПК, не были разработаны для решения вопроса о том, следует ли лечить КПК с симптомами в неонатальном периоде; они были разработаны вместо этого для оценки взаимосвязи между временем лечения и эффективностью закрытия ОАП.К тому времени, когда DA заявляет о себе, может быть уже слишком поздно, и он, возможно, уже способствовал развитию одного из осложнений недоношенности. Испытания симптоматического лечения немногочисленны, и результаты не показали каких-либо значительных преимуществ с точки зрения предотвращения побочных эффектов от КПК. Исследования, проведенные в эпоху предпурфактантов и дородовых стероидов, показывают, что раннее симптоматическое лечение может сократить продолжительность ИВЛ и ПРЛ по сравнению с поздним симптоматическим лечением.

Эффективность НПВП, обычно используемых для лечения КПК, снижается с увеличением постнатального возраста, так как баланс вазодилататоров изменяется с системы, регулируемой преимущественно простагландинами, на систему, регулируемую другими вазодилататорами.До 85% КПК закрылись бы, если бы первая доза индометацина была введена в течение 24 часов после рождения, и показатель снизился бы до 48%, если бы она была начата через 72 часа или более после рождения. Таким образом, раннее лечение не только потенциально позволяет начать лечение в период до появления серьезных осложнений, оно также увеличивает вероятность успешного закрытия. Еще одним преимуществом более раннего лечения является меньшее количество потенциальных побочных эффектов, особенно связанных с кишечником, таких как спонтанная перфорация кишечника (SIP) и NEC.В ранних исследованиях профилактического лечения не было выявлено повышенного уровня побочных эффектов, связанных с кишечником.

Ценность раннего бессимптомного лечения неясна. Кокрановский анализ, состоящий из трех небольших РКИ, пришел к выводу, что бессимптомное лечение могло быть связано с меньшим количеством последующих ОАП и было сокращение продолжительности дополнительного кислорода. Во включенных испытаниях не сообщалось о долгосрочных результатах. Здесь также следует отметить, что популяция, включенная в исследования, была смешанной и включала новорожденных до 1700 г.Другое исследование, проведенное после этого Кокрановского обзора, с использованием ибупрофена не показало каких-либо различий в отношении клинических исходов, но показало тенденцию к уменьшению ПВЛ в постменструальном возрасте 36 недель. Одна из проблем бессимптомного лечения заключается в том, что оно подвергает многих младенцев неблагоприятным последствиям медицинского лечения, некоторые из которых, вероятно, не нуждались бы в лечении и подверглись бы самопроизвольному закрытию.

Профилактическое лечение

Совершенно точно неизвестно, как долго DA можно оставлять открытым, не вызывая потенциальных вредных эффектов.Профилактическое лечение, которое обычно назначают в течение первых 24 часов после рождения, наиболее широко изучается и, вероятно, является наиболее эффективным методом лечения КПК. Кокрановский анализ, включающий 19 испытаний с участием 2872 новорожденных, пришел к выводу, что профилактическое лечение индометацином имеет ряд немедленных преимуществ, в частности снижение симптоматического ОАП, необходимость перевязки протоков и снижение частоты П / ВЖ, особенно тяжелых П / ВЖ. . Также наблюдалось пограничное снижение ПВЛ, вентрикуломегалии и других аномалий белого вещества.Кокрановский анализ пришел к выводу, что существует статистически незначимая тенденция к уменьшению легочного кровотечения. Здесь следует отметить, что из четырех испытаний, включенных в анализ, три испытания показали значительное снижение заболеваемости. Однако крупное испытание по профилактике индометацином у недоношенных детей (TIPP) не показало статистически значимой защиты от легочного кровотечения в первичном анализе, и с этим испытанием, добавленным к метаанализу, не было никакой пользы для уменьшения легочного кровотечения в целом.

Следует отметить, что при повторном анализе исследования TIPP профилактический индометацин снижал частоту ранних серьезных легочных кровотечений, в основном за счет его воздействия на КПК. Было отмечено общее снижение легочного кровотечения на 35%, а снижение риска развития КПК объясняло 80% положительного эффекта профилактического индометацина при серьезных легочных кровотечениях. Аналогичным образом в сравнительно недавнем двойном слепом РКИ раннее нацеленное лечение большого ОАП с помощью УЗИ сердца привело к значительному снижению легочного кровотечения начало .

Хотя было показано, что профилактический прием индометацина снижает тяжелые формы П / ВЖК, долгосрочное влияние на исходы нервного развития неоднозначно и несколько улучшается. Актуальность дебатов о долгосрочных и краткосрочных результатах относительно их ценности будет сохраняться. Нил Марлоу в своей статье по научной философии задал очень уместный вопрос: «Является ли первичный результат (смертность и тяжелая неврологическая инвалидность) прямым причинно-следственным отношением к исследуемому вмешательству?» Он утверждает, что смерть может быть вызвана менее распространенным фактором, который не учитывается, и рассматривает развитие нервной системы и смерть как сложные последствия.Мы не должны бояться рассматривать результаты через 2 года как доказательство безопасности, а не эффективности, и поэтому должны быть уверены в использовании лечения. Конечно, есть достаточно доказательств, чтобы предположить, что индометацин не оказывает отрицательного влияния на исход нервного развития. В очень немногих РКИ сравнивали исходы неврологического развития и смерть при последующем наблюдении. Только одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором наблюдали новорожденных до школьного возраста, не выявило какого-либо положительного эффекта индометацина. 18-месячное наблюдение в рамках исследования TIPP не показало каких-либо серьезных различий между индометацином и контрольной группой с точки зрения тяжелых исходов нервного развития и смерти; однако существуют разногласия относительно дизайна исследования и интерпретации этих результатов.Аргумент относится к неадекватному размеру выборки, более позднему воздействию индометацина в контрольной группе и низкой частоте P / IVH, что затрудняет получение каких-либо значимых выводов о результатах нейроразвития, несмотря на то, что это, безусловно, крупнейшее исследование этого вмешательства. Было высказано предположение, что 18-месячное наблюдение, проведенное при TIPP, как и во многих других долгосрочных исследованиях, могло не выявить тонких аномалий развития нервной системы, которые стали очевидными позже в детстве.Недавнее популяционное когортное исследование показало, что лечение КПК может быть связано с повышенным риском неблагоприятных исходов для нервного развития в возрасте от 2 до 3 лет. Тем не менее, согласно анализу, группа лечения с большей вероятностью имела более низкий вес при рождении, окружность головы, гестационный возраст и показатели APGAR. Группа лечения также чаще подвергалась ИВЛ в течение более длительного периода с большим количеством сопутствующих заболеваний, включая БЛД, ретинопатию недоношенных (РН) и инфекцию. Это создает впечатление, что пациенты в группе лечения в целом были хуже, чем пациенты в контрольной группе, что подчеркивает один из недостатков ретроспективного анализа данных.Кроме того, в многофакторном анализе исходов нервного развития не было сделано поправок на P / IVH и NEC. Было показано, что наблюдается снижение церебрального кровотока при увеличении шунта слева направо через КПК, что индометацин улучшает региональную церебральную оксигенацию в hsPDA, и что длительное воздействие индометацина было единственной переменной, независимо связанной с более низким риском повреждение белого вещества или аномалия головного мозга. Мужчины, которые получали индометацин профилактически, имели значительно более высокие вербальные оценки по сравнению с мужчинами из контрольной группы.Мент и его коллеги описали тенденции в пользу группы профилактического индометацина в когнитивном функционировании, некоторые из которых стали статистически значимыми с поправкой на определенные исходные переменные. Поэтому вопрос о том, какое влияние профилактическое действие индометацина оказывает на развитие нервной системы, до сих пор остается без ответа.

Существует мало доказательств, подтверждающих или опровергающих роль КПК в NEC. Единственным исследованием, показывающим снижение частоты НЭК, было более старое уникальное исследование у младенцев с массой тела менее 1000 г после раннего профилактического лигирования ОАП.Исследования неизменно демонстрируют снижение кишечного кровотока в присутствии КПК, обеспечивая некоторую правдоподобность ассоциации с повреждением кишечника и НЭК. Поток в брыжеечной артерии снижается, несмотря на увеличение выброса левого желудочка (LVO). Поток в верхней брыжеечной артерии обычно увеличивается после кормления; однако это физиологическое явление притупляется в присутствии КПК. В другом исследовании на людях более высокие показатели НЭК и непереносимости кормления наблюдались у младенцев с большим ОАП. Поэтому мы подозреваем, что КПК может играть роль в патофизиологии НЭК, и лечение может уменьшить это осложнение.Однако из-за снижения заболеваемости НЭК во многих питомниках потребуется очень большое испытание, чтобы доказать причинную связь.

Из предыдущего обсуждения ясно, что профилактическое лечение определенно дает краткосрочный эффект против тяжелого П / ВЖК и легочного кровотечения. Лечение также снижает частоту симптоматических ОАП и необходимость хирургического лигирования. Несмотря на очевидные краткосрочные преимущества, это не привело к улучшению результатов для выживших младенцев. Раннее профилактическое лечение может улучшить исход развития нервной системы, хотя имеющиеся данные не подтверждают это мнение окончательно.

Хотя «профилактический» подход к лечению имеет несколько важных преимуществ, он также приводит к чрезмерному лечению КПК, который закрывался бы самопроизвольно. Согласно предыдущему обсуждению, вероятно, что по крайней мере 30% КПК у крайне недоношенных новорожденных закрываются спонтанно, и важно идентифицировать этих пациентов, чтобы избежать ненужного воздействия лекарств. Если требуется профилактическое лечение, в настоящее время предпочтительным препаратом является индометацин, поскольку ибупрофен еще не продемонстрировал аналогичных краткосрочных преимуществ.С другой стороны, мало доказательств того, что лечение ОАП, когда он становится симптоматическим, полезно в долгосрочной перспективе, скорее, мы можем упустить возможность предотвратить серьезные ранние осложнения.

Кокрановский анализ, включающий 19 испытаний с участием 2872 новорожденных, показал безопасный профиль профилактического лечения индометацином. Повышенный креатинин сыворотки, NEC, спонтанная перфорация, тромбоцитопения, ROP и чрезмерное кровотечение не вызывали беспокойства. Олигурия и гипербилирубинемия — краткосрочные и обратимые побочные эффекты.Лечение индометацином для КПК не увеличивает риск НЭК и, фактически, может снизить риск. Лечение индометацином связано с повышенным риском перфорации кишечника, особенно при назначении через первые 24 часа или в сочетании с системными глюкокортикоидами. Очень раннее профилактическое лечение возможно даже у младенцев, родившихся на сроке от 23 до 24 недель без каких-либо побочных эффектов препарата. Однако эти пациенты могут подвергаться риску SIP, если им назначают системные стероиды в течение первых нескольких дней после начала приема индометацина.

Если бы раннее профилактическое лечение могло быть нацелено только на тех, у кого есть признаки слабого сужения ОАП, тогда польза может быть максимальной, а потенциальный вред уменьшен. Таким образом, приоритетом являются выявление и нацеливание на определенную группу населения, которая с наименьшей вероятностью подвергнется закрытию своего КПК и наиболее уязвима к осложнениям. УЗИ сердца — очевидный способ помочь в идентификации этой подгруппы пациентов, и именно в этой области были сосредоточены усилия авторской группы.

Различные сроки вмешательств, а также их преимущества и недостатки с патофизиологической точки зрения показаны на рис. 25.2, а плюсы и минусы перечислены в таблице 25.2. Схематическое изображение взаимосвязи между различными осложнениями недоношенности, постнатальным возрастом, в котором они обычно возникают, и различными подходами к лечению представлено на рис. 25.3.

Рис. 25.2

Различные моменты времени, в которые может проводиться лечение открытого артериального протока (PDA) , перечислены на оси Y, а последствия лечения или отказа от лечения перечислены в верхней части рисунка.Более раннее лечение дает более краткосрочные положительные эффекты, но за счет того, что большее количество младенцев получает ненужное лечение. Раннее целенаправленное лечение с использованием проводимого врачом УЗИ сердца для выявления младенцев, у которых не удается сузить ОАП, приводит к более раннему лечению, меньшему количеству побочных эффектов и предотвращению как внутрижелудочкового кровоизлияния (IVH) , так и легочного кровотечения, при этом меньшее количество младенцев подвергается ненужному лечению. NEC , Некротический энтероколит. Взято из Shahab Noori 2014, личное сообщение).

Таблица 25.2

Сводка плюсов и минусов различных временных точек лечения

Frontiers | Разработка диагностической клинической шкалы для гемодинамически значимого открытого артериального протока

Введение

Связь гемодинамически значимого персистирующего артериального протока (hsPDA) с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК), легочным кровотечением, бронхолегочной дисплазией (БЛД) и кишечными осложнениями, такими как некротический энтероколит (НЭК), является предметом постоянно обсуждаемых исследований и 1–6).Нет единого мнения о диагнозе и гемодинамической значимости и, следовательно, о необходимости лечения КПК (7). У недоношенных новорожденных артериальный проток часто сохраняется и остается открытым из-за незрелости, более высокого уровня простагландинов и гипоксии (8, 9). Из-за перехода плода к постнатальному кровообращению с уменьшением легочного сопротивления поток крови через открытый артериальный проток меняется в обратном направлении (справа налево в шунт слева направо), что теперь приводит к переполнению легких и феномен воровства большого круга кровообращения.Это приводит к гемодинамической нестабильности со следующими клиническими симптомами: респираторное ухудшение (RD) (из-за повышенной перфузии легких), усиление прекардиальной пульсации, тахикардия, гепатомегалия (HM), усиление бедренного пульса (FP) (из-за феномена протоковой стали и увеличения кардиальный заряд), олигурия и метаболический ацидоз (AC) (из-за снижения системной перфузии).

Поскольку необработанный hsPDA изменяет перфузию органов и потенциально вызывает гипоксию в этих органах (например, головном мозге, почках, кишечнике), в нескольких исследованиях изучалась способность биомаркеров различать детей с hsPDA и без них.Натрийуретические пептиды (такие как BNP и NTpBNP) показали сильную прогностическую способность для раннего выявления hsPDA (на 3 и 4 дни) у недоношенных детей (10, 11). В другом клиническом исследовании альбумин, модифицированный ишемией (IMA), был предложен в качестве нового биохимического маркера для диагностики и мониторинга успешного лечения hsPDA у недоношенных детей (12). Была обнаружена положительная корреляция между IMA и диаметром PDA, а также отношением LA / Ao (12). Однако дальнейшие исследования, оценивающие диагностическую точность натрийуретических пептидов и IMA для обнаружения hsPDA, показали широкую вариабельность в соответствии с критериями анализа и характеристиками пациентов (13).Следовательно, возможность обобщения ограничена, и необходимы дальнейшие исследования с использованием стандартизированных методов, а также объективных клинических и эхокардиографических параметров.

В последние годы было реализовано меньше медицинских вмешательств и больше поддерживающих мер, таких как ограничение жидкости (5, 14) и неинвазивная искусственная вентиляция легких, чтобы снизить частоту возникновения hsPDA. В недавней публикации крайне недоношенные дети в возрасте 23–26 недель с hsPDA (определяемые как «поток слева направо с помощью цветного допплера с оптимизированным усилением» размером ≥2 мм), которым требовалось лечение на ИВЛ, были разделены на две группы: «принудительное закрытие швов. »С i.v. индометацин и / или хирургическая перевязка по сравнению с «невмешательским подходом» (ограничение жидкости и диуретики с респираторной поддержкой по мере необходимости) (15) и сравнение их результатов. Удивительно, но в группе без вмешательства сообщалось о значительно меньшем БЛД, несмотря на более длительное воздействие КПК, и не было связано с повышенной смертностью или такими заболеваниями, как ВЖК или НЭК (15). Этот результат, возможно, частично можно объяснить высокой частотой хирургического перевязки (82%) в группе «обязательного лечения», что привело к более высокому уровню послеоперационной дисфункции миокарда и, соответственно, более высокому использованию инотропных препаратов (15).Более длительная фаза поддержки вентиляции с положительным давлением у этих пациентов как дополнительная причина более высокого уровня БЛД в группе «принудительного лечения» может быть исключена (15). Однако, судя по их данным, продолжительность дополнительного кислорода была значительно выше ( p <0,05) в группе «обязательного лечения». На данный момент можно предположить, что инициирование воспалительных процессов в легких, вызванное кислородом, могло сыграть роль в более высокой частоте БЛД в этой группе.Еще одно предположение, выдвинутое авторами, касается влияния более длительного использования высокочастотной осцилляторной вентиляции в группе «невмешательства», что, возможно, способствовало более низкой частоте БЛД в этой группе (15).

Однако, несмотря на указанные консервативные меры, все еще есть пациенты, у которых развивается hsPDA. Но вопрос о том, нуждаются ли такие дети в лечении, и когда, все еще остается предметом споров (16). Таким образом, проспективные рандомизированные клинические испытания текущих «стандартов» фармакологического лечения (таких как i.v. ибупрофен или i.v. индометацин) по сравнению с «невмешательской поддержкой», чтобы ответить на вопрос, способствует ли hsPDA развитию других сопутствующих заболеваний, таких как БЛД, НЭК, ретинопатия недоношенных и ВЖК. Кроме того, существует потребность в четко определенных и широко применимых клинических и эхокардиографических критериях для отбора пациентов с клинически значимым hsPDA, которым может помочь закрытие протока.

Целью этого исследования было оценить надежность клинической шкалы для прогнозирования гемодинамической значимости КПК, которая должна помочь решить, проводить ли эхокардиографию.

Пациенты и методы

Популяция исследования

Это одноцентровое наблюдательное когортное исследование было проведено в неонатологическом центре первого уровня. В общей сложности 200 новорожденных с гестационным возрастом (GA) ≤31 неделя, поступившие в период с октября 2008 г. по сентябрь 2010 г., были проверены на соответствие критериям. 47 пациентов пришлось исключить из исследования из-за отсутствия наборов данных. Таким образом, в исследуемую популяцию были включены 154 недоношенных новорожденных (59,7% мужчин, 40,3% женщин).

Этическое одобрение

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и / или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам.Разрешение на это исследование было одобрено исследовательским комитетом больницы по этике человека (EK359112010).

Информированное согласие

Для этого типа исследования информированное согласие не требовалось, поскольку все клинические и эхокардиографические исследования были обычным уходом, подписанным родителями.

Эхокардиографические критерии

Эхокардиографическими критериями , указывающими на hsPDA, были диаметр артериального протока в его самой узкой части> 1,5 мм (17, 18) и по крайней мере один дополнительный критерий, такой как отсутствие (конечного) диастолического потока в чревном стволе (19, 20), максимальная скорость шунта слева направо через КПК <1.5 м / с (20, 21), соотношение левого предсердия и корня аорты> 1,3 (19, 22–27).

Сбор данных

Клиническая оценка для выявления hsPDA была основана на оценке, описанной Kabus (28). Исходная оценка была изменена путем удаления результатов рентгеновского обследования и включения новых клинических критериев. Новая система оценки теперь состоит из следующих восьми клинических критериев: пульсация прекардиума (PP), систолический шум (SM), тахикардия [частота сердечных сокращений (HR)]> 160 ударов в минуту, апноэ или механическая вентиляция (A / MV), ограничивающая FP, HM, метаболический AC с pH <7.30, избыток основания <−5 и RD, на что указывает увеличение кислородной добавки, усиление неинвазивной или инвазивной респираторной поддержки, увеличение частоты апноэ и нарастание гиперкапнии. Для каждого критерия, который присутствовал, был начислен один балл. Если оценка достигала ≥2 баллов, предполагалось наличие hsPDA и проводилась эхокардиография. Количество баллов оценивалось лечащим неонатологом ежедневно, начиная со 2-го по 10-й день жизни.

Инструмент для оценки использовался у всех недоношенных новорожденных на сроке беременности 31 недели или менее.Всем недоношенным новорожденным с GA <28 недель или массой тела при рождении (BW) <1000 г в дополнение к клинической оценке выполнялась первичная эхокардиография между 48 и 72 часами жизни. Все остальные недоношенные новорожденные GA ≥28 недель оценивались по клинической шкале и получали эхокардиографию только в том случае, если оценка составляла ≥2 баллов (Рисунок 1).

Рисунок 1 . Блок-схема клинического подхода к диагностике клинически значимого гемодинамически значимого персистирующего артериального протока (hsPDA) с использованием клинических параметров и эхокардиографии.Инструмент для оценки использовался для всех недоношенных новорожденных на сроке беременности 31 недели или менее. Всем недоношенным младенцам GA <28 недель или BW <1000 г в дополнение к клинической оценке выполнялась первичная эхокардиография между 48 и 72 часами жизни. Все остальные недоношенные новорожденные GA ≥28 недель оценивались по клинической шкале и получали эхокардиографию только в том случае, если оценка составляла ≥2 баллов. GA - срок беременности; BW, вес при рождении.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием IBM SPSS 22.0 (IBM, Чикаго, Иллинойс, США). Для номинальных масштабированных параметров определялась абсолютная и относительная частота. Корреляции между двумя или более номинальными масштабируемыми параметрами исследовались с использованием критерия хи-квадрат (или точного критерия Фишера). Для этого наблюдаемые и ожидаемые частоты сравнивались с помощью таблиц перекрестных таблиц. Тест t использовался для переменных с метрической шкалой и независимых выборок (нормальное распределение). p — Статистически значимыми считались значения <0,05.Для сравнения качества комбинаций конкретных характеристик использовались кривые рабочей характеристики приемника (ROC) (29) для определения чувствительности и специфичности путем вычисления площади под кривой (в зависимости от определенного уровня отсечки).

Результаты

Демографические данные исследуемой популяции

Среднее значение GA в исследуемой популяции ( n = 154) составило 28,1 недели (SD ± 2,2) при средней гестационной массе (GW) 1052 г (SD ± 374). Дополнительные демографические данные показаны в таблице 1, а факторы риска развития hsPDA и результаты исследуемой популяции в отношении хронических последствий показаны в таблице S1 в дополнительных материалах.Ни у одного из наших пациентов не было серьезных ассоциированных пороков развития.

Таблица 1 . Демографические данные исследуемой популяции.

Подозрение на hsPDA в соответствии с клинической оценкой было у 86% младенцев между вторым и четвертым днем ​​жизни (в среднем 3,15 дня). Из 154 включенных недоношенных новорожденных 88 пациентам (57,1%) был поставлен диагноз hsPDA по золотому стандарту эхокардиографии. Частота hsPDA у недоношенных новорожденных в возрасте до 28 недель была значительно выше (74.6%) по сравнению с недоношенными новорожденными в возрасте от 28 до 31 недели (43,7%; p <0,001).

Оценка клинической оценки КПК

Чтобы оценить клиническую оценку КПК, включая восемь параметров (PP, HR, A / MV, FP, SM, HM, AC, PD), мы сравнили его чувствительность и специфичность, чтобы предсказать наличие hsPDA, диагностированного с помощью эхокардиографии. Используя логистический регрессионный анализ и кривые ROC (29), мы сравнили силу комбинирования отдельных пунктов оценки и определили ее чувствительность и специфичность.Точнее, для каждого дня (2–4) мы выполняли логистический регрессионный анализ всех восьми клинических параметров (от начальной оценки) и проверяли статистическую значимость. Параметры с p <0,1 использовались для «новой краткой клинической оценки». В окончательную модель были включены четыре параметра. С этими четырьмя параметрами мы выполнили ROC-анализ для сравнения качества комбинации определенных параметров для каждого дня для прогнозирования развития hsPDA. Используя координаты кривых ROC, мы определили наилучшее значение отсечки, равное 1.5. На основании этого мы рассчитали специфичность и чувствительность клинической оценки.

Как показано на Рисунке 2A, чувствительность и специфичность этого показателя увеличивались со 2 по 4 день и достигли 88,2% чувствительности и 76,9% специфичности.

Рисунок 2 . (A, B) Чувствительность и специфичность клинической оценки КПК. Используя многомерный логистический регрессионный анализ (дневной) и кривые рабочих характеристик приемника (ROC) (29), мы сравнили мощность комбинаций конкретных характеристик и определили чувствительность и специфичность (в зависимости от определенного уровня отсечения).Теоретический оптимальный уровень отсечения составил 1,5 балла. (C) Скрининг валидности клинической оценки. Мы проверили, можно ли по шкале ≥2 баллов различать две группы с и без hsPDA. За наличие параметра мы увеличили количество баллов с 1 до 2 или 3. В качестве примера показана частота выдачи баллов на 4-й день оценки. В верхней части показаны младенцы без hsPDA, в нижней части — дети с hsPDA. Новорожденные с hsPDA обычно набирали 2 и более балла.

Параметры оценки и их значение

Для взвешивания критериев единичной оценки использовались таблицы перекрестных таблиц, чтобы сопоставить отдельные параметры с результатами эхокардиографически подтвержденного hsPDA (одномерный анализ). Путем определения адаптированного остатка и точной значимости с помощью теста Фишера были определены значимые и самые сильные статистические параметры.

Тест для обобщения клинических параметров с помощью логистического регрессионного анализа позволил нам выделить следующие значимые симптомы: пульсацию прекардиальной области, ограничивающую FP, апноэ / механическую вентиляцию легких и метаболический AC (таблица 2).На 3-й и 4-й дни жизни эти параметры наиболее сильно коррелируют с развитием hsPDA, подтвержденным эхокардиографией.

Таблица 2 . Параметры клинической оценки КПК.

Новый короткий клинический балл КПК

С целью дальнейшего упрощения этой системы клинической оценки мы попытались уменьшить количество параметров, используя только ранее протестированные статистически значимые параметры в так называемой новой (короткой) оценке КПК. Снова используя логистический регрессионный анализ и кривые ROC, мы сравнили мощность комбинаций этих параметров и определили чувствительность и специфичность.Новая короткая клиническая оценка КПК достигла расчетной чувствительности 84% и специфичности 80% на 4-й день (рис. 2В), что аналогично восстановленной начальной оценке.

Срок действия клинической оценки

Чтобы еще больше повысить чувствительность и специфичность, мы присвоили отдельным пунктам оценки другой вес. Для наличия параметра мы увеличили количество баллов с 1 до 2 или 3. Но это не улучшило достоверность оценки (не показано). На рисунке 2C в качестве примера показано распределение (частота) заданных баллов на 4-й день.В верхней части показаны дети без hsPDA, а в нижней части — дети с hsPDA. Новорожденные с hsPDA обычно набирали 2 и более балла. Граничный уровень клинической оценки остался на уровне 2.

.

Обсуждение

Персистентный артериальный проток — физиологическое явление у недоношенных детей с задержкой закрытия в течение первой недели жизни. У недоношенных новорожденных младше 28 недель, которым часто требуется искусственная вентиляция легких, распространенность проходимости протоков через 48–72 часа жизни все еще высока [около двух третей (30, 31)] и варьируется в зависимости от центра (32).Существует более высокая частота hsPDA у младенцев с маленьким генотипом GA (33, 34).

В соответствии с опубликованными данными (35) частота hsPDA в нашей исследуемой популяции обратно пропорциональна ГА недоношенных детей. Кроме того, у недоношенных новорожденных, изначально поддерживаемых постоянным положительным давлением в дыхательных путях, значительно ниже вероятность развития hsPDA по сравнению с недоношенными новорожденными, изначально подвергшимися механической вентиляции легких [также сообщается в Ref. (32)].

До рутинного использования эхокардиографии в неонатологии для диагностики ОАП использовались такие клинические симптомы, как ограничивающие импульсы, гиперактивная прекордиальная область, повышенная амплитуда артериального давления, SM, а также повышенное кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме грудной клетки (36– 38).Кроме того, артериальный проток обычно искали, когда ребенка нельзя было отлучить от респиратора или когда возникала сердечная недостаточность.

В настоящее время эхокардиография является золотым стандартом диагностики hsPDA, но не существует единственного критерия, подтверждающего этот диагноз. Это, скорее, сводка нескольких эхо-критериев в сочетании с клиническим ухудшением состояния недоношенного новорожденного, позволяющая подтвердить этот диагноз (таблица S2 в дополнительных материалах). Однако клинические критерии и критерии эхокардиографии в разных центрах неодинаковы.

Несмотря на общее значение того, что неонатальная эхокардиография может быть выполнена легко и быстро опытным специалистом, это обследование требует открытия инкубатора с потенциальным риском переохлаждения, требует нескольких секционных плоскостей и допплеровских измерений и потенциально беспокоит и вызывает стресс у младенцев с чрезвычайно низким МТ. младше 28 недель (или <1000 г). По этой причине ультразвуковые исследования следует проводить только в случае необходимости. Таким образом, клиническая оценка для диагностики hsPDA потенциально снижает количество ультразвуковых исследований у таких маленьких, хрупких и незрелых новорожденных.

Здесь мы исследовали, в какой степени новая клиническая система оценки для обнаружения hsPDA может предсказать гемодинамическое значение КПК, диагностированное с помощью эхокардиографии. Мы проверили комбинацию восьми клинических параметров по сравнению с hsPDA-диагностикой с помощью эхокардиографии. В результате была создана новая система баллов, состоящая из четырех значимых симптомов (пульсация прекардиальной области, ограничивающая FP, апноэ / механическая вентиляция и метаболический AC). Новая оценка достигла расчетной чувствительности (84%) и специфичности (80%).Для параметра A / MV мы адаптировали наши клинические критерии к «легочному ухудшению» по сравнению с предыдущим днем, на что указывало увеличение количества кислорода, усиление неинвазивной или инвазивной респираторной поддержки, увеличение частоты апноэ и нарастание гиперкапнии.

Чтобы избежать гипердиагностики гемодинамически незначимых (нерелевантных) ОАП и уменьшить количество ненужных ультразвуковых исследований у недоношенных новорожденных, первоначальная стандартная эхокардиография выполнялась только у недоношенных новорожденных младше 28 недель или BW <1000 г между 48 и 72 ч жизни (в дополнение к клинической шкале).Все недоношенные новорожденные GA <31 недели оценивались по клинической системе баллов в течение первой недели жизни, а в некоторых случаях и в дальнейшем, и получали эхокардиографию только в том случае, если оценка составляла ≥2 баллов. Чтобы оценить успех этого подхода к уменьшению количества эхокардиографий, продолжается исследование новой системы оценок, состоящей из четырех важных симптомов.

Для определения необходимости лечения недоношенных новорожденных с использованием стандартизированных протоколов hsPDA или систем оценки для эхокардиографии отсутствуют, а сопоставимость и повторяемость эхокардиографии у недоношенных новорожденных с подозрением на ОАП далека от оптимального.Эта недавно установленная клиническая шкала дает возможность оценить стандартизированный подход эхокардиографии для диагностики hsPDA. В настоящее время готовится последующее когортное исследование для решения этой проблемы у недоношенных детей в возрасте до 28 недель. Таким образом, эта клиническая шкала разработана как дополнение к эхокардиографии, чтобы найти более единообразные критерии диагностики hsPDA, а не заменить ее.

Ограничениями представленного исследования являются дизайн неконтролируемого обсервационного исследования и различные критерии эхокардиографии между различными центрами неонатальной помощи.Проспективные контролируемые исследования необходимы для установления стандартизированных протоколов и надежных критериев эхокардиографии для диагностики hsPDA и необходимости лечения.

В заключение, эта новая клиническая оценка КПК неинвазивна, проста в использовании и быстро реализуется. Рассчитанная оценка чувствительности и специфичности составила 84 и 80% (на 4-й день) соответственно. Несмотря на большую прогностическую ценность клинической оценки развития hsPDA между 3 и 4 днями, оценка может использоваться со 2 дня и до клинической стабилизации (без необходимости респираторной поддержки).Поскольку диагноз hsPDA ставится на основе нескольких эхо-критериев в сочетании с клиническим ухудшением состояния недоношенного новорожденного, этот показатель позволяет стандартизировать подтверждение этого диагноза. Непрерывная оценка этих клинических параметров с использованием шкалы КПК также позволяет более целенаправленно использовать эхокардиографию и может помочь сократить количество ультразвуковых исследований у недоношенных новорожденных.

Заявление об этике

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и / или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам.Разрешение на это исследование было одобрено исследовательским комитетом больницы по этике человека (EK359112010).

Авторские взносы

AK собрал данные, провел анализ и критически отредактировал содержание рукописи. BS собрал данные и критически переработал содержание рукописи. AH собрал данные и критически переработал содержание рукописи. UR помог со статистическим анализом данных и критически отредактированным содержанием рукописи. MR поддержал концептуальный дизайн исследования и критически пересмотрел содержание рукописи.SH собрал данные, написал рукопись и концептуализировал исследование.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств государственного, коммерческого или некоммерческого секторов.

Благодарности

Авторы благодарят Кристину Хедрих (Дрезден, Германия) за доработку рукописи. Мы выражаем признательность за поддержку публикации Немецкому исследовательскому фонду и Фонду публикаций открытого доступа Технического университета Дрездена.

Финансирование

Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2017.00280/full#supplementary-material.

Сокращения

AC, ацидоз; АИС, синдром амнионной инфекции; A / MV, апноэ или ИВЛ; БЛД, бронхолегочная дисплазия; BW — масса тела при рождении; CPAP, постоянное положительное давление в дыхательных путях; FP, бедренный пульс; GA — срок беременности; HM, гепатомегалия; ЧСС, частота пульса; hsPDA, гемодинамически значимый персистирующий артериальный проток; ВЖК / ВЧК, внутрижелудочковое кровоизлияние / внутримозговое кровоизлияние

Патентный артериальный проток и внутренняя оксигенация при первом кормлении — полный текст

Патентный артериальный проток (ОАП) — распространенное заболевание среди недоношенных детей.При наличии большого ОАП происходит значительное шунтирование от системного до легочного, что может приводить к перегрузке легочного кровотока и системной гипоперфузии. Сообщалось о возможной связи с гемодинамически значимым ОАП и возникновением неблагоприятных желудочно-кишечных исходов как возможного следствия гипоперфузии брыжейки, вызванной шунтом слева направо через ОАП.

Предыдущие попытки оценить с помощью ультразвуковой допплерографии влияние PDA на скорость кровотока в верхней брыжеечной артерии (SMA BFV) показали снижение SMA BFV до и после кормления и ослабленное постпрандиальное увеличение у младенцев с большим PDA.Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) обеспечивает неинвазивное измерение насыщения кислородом региональных тканей и ранее применялась в неонатальных условиях для мониторинга церебрального (CrSO2) или висцерального (SrSO2) насыщения кислородом. Текущие данные о влиянии КПК на SrSO2 скудны и противоречивы; более того, возможное влияние КПК на структуру SrSO2 в ответ на введение энтерального питания еще не изучено.

Это исследование направлено на оценку того, может ли паттерн SrSO2 в ответ на введение энтерального питания у недоношенных детей зависеть от состояния протоков.Также оценивается развитие кишечных осложнений в отношении КПК.

Недоношенные дети младше 32 недель, поступившие в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), последовательно включаются в исследование, если они моложе 3 дней и до включения в исследование не применялось энтеральное питание.

Письменное информированное согласие на участие в исследовании получено от родителей / законных опекунов каждого младенца до введения энтерального вскармливания.

Во время введения энтерального питания зарегистрированные дети подвергаются непрерывному мониторингу CrSO2 и SrSO2 с помощью оксиметра INVOS 5100.Запись NIRS выполняется за 30 минут до кормления и через 3 часа после кормления. CrSO2 и SrSO2 регистрируются каждые 5 секунд. Значения, зарегистрированные до, во время и после введения кормления, группируются в 5-минутные интервалы и учитываются для статистического анализа. Также рассчитывается спланхно-церебральное кислородное отношение (SCOR), которое определяется соотношением между SrSO2 и CrSO2 и ранее предлагалось в качестве действительного маркера гипоксии-ишемии кишечника.

Как обычно, перед введением энтерального кормления выполняется эхокардиографическая оценка, чтобы оценить гемодинамику и статус ОАП у младенца.В отношении статуса PDA зарегистрированные младенцы делятся на следующие группы: PDA (эхокардиографические свидетельства открытого артериального протока во время первого кормления) и noPDA (эхокардиографические свидетельства закрытого артериального протока во время первого кормления).

Характеристики новорожденных, включая гестационный возраст, массу тела при рождении, статус дородового допплера и эхокардиографические характеристики КПК при введении энтерального питания и возникновение кишечных осложнений во время пребывания в больнице, определяемых как развитие непереносимости кормления (отказ от энтерального питания не менее 24 лет). часов из-за желудочно-кишечных симптомов), некротический энтероколит и спонтанная перфорация кишечника регистрируются в специальном отчете о случае.

Модели

SrSO2, CrSO2 и SCOR в ответ на первое кормление оцениваются и сравниваются между PDA и noPDA младенцами и корректируются с учетом возможных влияющих клинических переменных с использованием многомерной модели. Кроме того, частота кишечных осложнений сравнивается между двумя исследуемыми группами с помощью критерия хи-квадрат. Данные анализируются с использованием IBM SPSS Statistic версии 25 (IBM Corporation, IBM Corporation Armonk, Нью-Йорк, США).

Патентный артериальный проток, артикул

PPT — Презентация клинического случая PATENT DUCTUS ARTERIOSUS Neo Презентация в PowerPoint

905 Риск и осложнения у младенцев • Пересмотрите вступительный экзамен, клинические проявления и диагностическую оценку • Обсудите курс госпитализации с разбивкой по системе и лекарствам • Опишите первичный диагноз госпитализации, патофизиологию и связанные с ними проблемы • Изучите соответствующие теории и практику, основанную на доказательствах • Обсудите семейные взаимоотношения и последующие выписки- вверх

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток и развитие бронхолегочной дисплазии

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток и развитие бронхолегочной дисплазии | Мета

22 октября 2018 г.

Врожденная болезнь сердца

Кент А. Уиллис, Марк Ф. Вимс

Реферат

Открытый артериальный проток (ОАП) распространен у недоношенных новорожденных и связан с развитием бронхолегочной дисплазии (ДГБ) , серьезное легочное осложнение преждевременных родов.Хотя причинно-следственная связь не доказана, эта связь наиболее велика среди младенцев, рожденных в более раннем гестационном возрасте, которым проводится искусственная вентиляция легких при наличии большого протокового шунта. Несмотря на тесную взаимосвязь в эпидемиологических исследованиях, не было показано, что лечение открытого артериального протока предотвращает ПРЛ, а некоторые методы лечения могут повышать риск ПРЛ. Мы описываем доклинические и клинические данные, демонстрирующие связь КПК с ПРЛ, выделяем эффекты хирургического и фармакологического лечения и исследуем значение недавних клинических испытаний для лечения КПК у недоношенных новорожденных.

Упоминается в этой статье

Легочные осложнения

Рождение

Преждевременные роды

Неонатальные недоношенные

Фармакотерапия

Патентный артериальный проток, семейный

,

Эпидемиологические исследования (Наблюдаемый объект)

Трендовые каналы

COVID-19

Коронавирусы включают большое семейство вирусов, вызывающих простуду, а также более серьезные заболевания, такие как продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19; официально известный как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных человеку; симптомы включают жар, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях заражение может привести к смерти. Этот канал охватывает недавние исследования COVID-19.

Новообразования костного мозга

Новообразования костного мозга — это виды рака, которые возникают в костном мозге. Узнайте о последних исследованиях новообразований костного мозга здесь.

IGA Гломерулонефрит

IgA-гломерулонефрит — это хроническая форма гломерулонефрита, характеризующаяся отложениями преимущественно иммуноглобина A в мезангиальной области.Узнайте о последних исследованиях гломерулонефрита IgA здесь.

Криогенная электронная микроскопия

Криогенная электронная микроскопия (Cryo-EM) позволяет определять биологические макромолекулы и их сборки с разрешением, близким к атомному. Вот последнее исследование.

Агонисты рецепторов STING

Стимуляторы генов IFN (STING) представляют собой группу трансмембранных белков, которые участвуют в индукции интерферона I типа, важного для врожденного иммунного ответа.Стимуляция STING является активной областью исследований в лечении рака и инфекционных заболеваний. Вот последние исследования агонистов рецепторов STING.

LRRK2 и иммунитет во время инфекции

Мутации в гене LRRK2 являются фактором риска развития болезни Паркинсона. Однако было показано, что LRRK2 функционирует как центральный регулятор везикулярного транспорта, инфекции, иммунитета и воспаления. Вот последние исследования роли этой киназы на иммунитет во время инфекции.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром или синдром антифосфолипидных антител (APS или APLS) — это аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное присутствием антител, направленных против фосфолипидов.

Менингококковый миелит

Менингококковый миелит характеризуется воспалением и поражением миелином мозговых оболочек и спинного мозга. Узнайте о последних исследованиях менингококкового миелита здесь.

Болезнь Альцгеймера: MS4A

В рамках недавних полногеномных ассоциативных исследований варианты в составе генного кластера подсемейства A (MS4A), охватывающего мембраны, 4-доменного (MS4A), были причастны к болезни Альцгеймера.Вот последнее исследование.

Статьи по теме

Pediatric Research

Valerie Y ChockNorman H Silverman

Minerva pediatrica

G SilvestriG Ivani

The Journal of Pediatrics

ER Brown

The Journal of Pediatrics

Tidsskrift for den Norske lægeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny række

Dag Bratlid, Teresa Farstad

/ статьи / гемодинамически значимый-патент-проток / 30343505

.