Гипертрофия левого желудочка при беременности: Изменения функции сердца во время беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

Изменения функции сердца во время беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Е. М. Шифман, Н. В. Храмченко, Г. П. Тихова

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития; Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ФПКМР, Москва

Целью исследования явилось изучение систолической и диастолической функций левого желудочка при нормально развивающейся беременности. Для исследования были сформированы две группы пациенток: группу исследования составили женщины с нормально протекающей беременностью в сроке от 30 до 40 нед, группу контроля — здоровые небеременные женщины. В обеих группах регистрировались показатели эхокардиографии параллельно с параметрами тканевой допплерографии левого желудочка, а также возраст, рост и масса тела женщин. Статистическая обработка включала корреляционный анализ, проводившийся методом расчета парных коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Полученные нами данные показывают, что во время беременности ударный объем играет ключевую роль не только в приросте, но и регуляции минутного объема вообще. Динамика роста преднагрузки и ударного объема при сохранении частоты сердечных сокращений нуждаются в увеличении скоростных показателей как систолического, так и диастолического движения стенок левого желудочка, а также предъявляет повышенные требования к сократительной функции миокарда. Результаты нашего исследования объясняют несовершенство адаптационных механизмов беременной как к гипертрансфузиям, так и тяжелой степени гиповолемии.

Ключевые слова: беременность, эхокардиография, тканевая допплерография

HEART FUNCTION CHANGES DURING PREGNANCY

Shifman E. M., Khramchenko N. V., Tikhova G. P.

The aim of the study was to assess the left ventricle (LV) systolic and diastolic functions during normal pregnancy. Patients were divided in 2 groups: women with normal pregnancy (30—40 weeks) and a control group — healthy non-pregnant women. Echocardiography and tissue Doppler imaging (TDI) were registered in both groups. Women age, height and weight were additionally registered. Static handling included correlation analysis with calculation of Pearson and Spirmen pair factors correlation. Obtained data showed that stroke volume during pregnancy plays a key role not only in minute volume increase, but also in its regulation in general. Preload and stroke volume increase during constant heart rate is in need of systolic and diastolic LV walls movement speed and myocardium contractility function increase. Results of our research explain imperfection ofpregnant women adaptable mechanisms to hypertransfusions and heavy hypovolemia.

Key words: pregnancy, echocardiography, tissue Doppler imaging(TDI)

При нормально протекающей беременности левый желудочек (ЛЖ) сердца матери расширяется, и развивается эксцентрическая гипертрофия. В ответ на объемную перегрузку увеличивается ударный объем и частота сердечных сокращений [1, 2]. Субэндокардиальные (внутренние) волокна более восприимчивы к воздействию ишемии и нагрузке давлением, чем субэпикардиальные (периферические) [3, 4]. У небеременных пациенток с кардиомиопатией, артериальной гипертонией, ИБС и аортальным стенозом диастолическая дисфункция развивается до нарушения систолической функции [5—7]. Можно предположить, что аналогичным образом нарушение диастолической функции может предшествовать нарушениям систолической функции при состояниях, затрагивающих ЛЖ, какими являются беременность, некоторые ее осложнения, в частности преэклампсия.

Цель исследования — изучить изменения систолической и диастолической функций ЛЖ сердца при нормально развивающейся беременности.

Информация для контакта.

Шифман Ефим Муневич — д-р мед. наук, проф., РУДН, ФПК МР, каф. анестезиологии и реаниматологии.

E-mail: eshifman@mail.ru

Материал и методы. В группу сравнения вошла 41 небеременная здоровая женщина (группа А). После получения информированного согласия в группу исследования (группа Б) были включены женщины с нормально протекающей беременностью в сроке от 30 до 40 нед. Средний срок гестации составил 35,8 ± 3,2 нед. Объем выборки в группе Б составил 71 пациентку. Все исследования проводили один раз. У каждой пациентки в обеих группах регистрировались: возраст, рост и масса тела. Результаты эхокардиографии: минутный объем (МО), ударный объем (УО), частота сердечных сокращений (ЧСС), время выброса (ВВ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), максимальная трансмитральная скорость раннего наполнения Е (МКЕ), максимальная трансмитральная скорость позднего наполнения А (МКА), отношение Е/А (Е/А), индекс Tei.

Регистрировали результаты тканевой допплерографии: максимальная скорость раннего диастолического движения перегородочной части фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) Е’ (ПЕ’), максимальная скорость позднего диастолического движения перегородочной части ФК МК А’ (ПА’), отношение скоростей перегородочной части ФК МК Е’/А’ (ПЕ’/А’), максимальная скорость систолического движения перегородочной части ФК МК С’ (ПС’), максимальная скорость раннего диастолического движения боковой части ФК МК Е’ (БЕ’), максимальная скорость позднего диастолического движения боковой части ФК МК А’ (БА’), отношение скоростей боковой части ФК Е’/А’ (БЕ’/А’), максимальная скорость систолического движе-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 6, 2012

Рис. 1. Минутный объем — ЧСС.

ния боковой части ФК МК С’ (БС’), отношение МКЕ/ПЕ’ (МКЕ/ ПЕ’), отношение МКЕ/БЕ’ (МКЕ/БЕ’). Показатели центральной гемодинамики: систолическое АД (АДсист), диастолическое АД (АДдиаст). В группе Б, помимо указанных показателей, отмечалось количество предыдущих беременностей и родов. Эхокардиографические исследования проводились на ультразвуковой диагностической системе Siemens ACUSON S2000 (Германия) в положении пациенток лежа на левом боку, секторным датчиком c частотой 3,75 МГц в соответствии с рекомендациями Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии для проведения измерений, расчетов, оценки камер сердца и магистральных сосудов [8]. Постпроцессинговая обработка данных эхокардиографии выполнена автоматически на ультразвуковой диагностической системе Siemens ACUSON S2000.

Для выявления и исследования взаимозависимостей между показателями был проведен корреляционный анализ. Поскольку в обеих группах около половины показателей имели выборочные распределения, статистически значимо отклоняющиеся от нормального закона (по результатам метода Шапиро—Уилка), для расчета кросскорреляционных матриц применялся метод ранговой корреляции Спирмена. В тех случаях, когда оба показателя имели нормальный закон распределения, метод Спирмена

Таблица 1

Сравнение парных коэффициентов корреляции Спирмена (Пирсона): минутный объем, ударный объем, ЧСС и время выброса

Группа А Группа Б

МО УО ЧСС ВВ МО УО ЧСС ВВ

МО 1 МО 1

УО 0,51 1 УО 0,75 1

(0,74)

ЧСС 0,64 1 ЧСС -0,26 1

ВВ 1 ВВ -0,26

Примечание. МО — минутный объем, УО — ударный объем, ЧСС —частота сердечных сокращений, ВВ — время выброса.

дублировался расчетом параметрического коэффициента корреляции Пирсона для выявления степени линейной зависимости между показателями. Уровень статистической значимости парного коэффициента корреляции был принят равным 0,05. Уро -вень клинической значимости принят равным 0,3. Выявленные зависимости, имеющие коэффициент корреляции равный или более 0,3, подразделялись на следующие категории: [0,3; 0,45) — слабая зависимость; [0,45; 0,65) — средняя зависимость; [0,65; 1,0) — сильная зависимость. Размерность кросскорреляционной матрицы составила 24 х 24.

Результаты исследования и их обсуждение. Сердечный выброс, УО и пульс увеличивались у беременных. Среди трех показателей, составивших группу общих данных, сильной зависимостью обладала пара масса тела/воз-раст в группе А (R = 0,65). Данная зависимость полностью отсутствовала в группе Б, но была констатирована слабая линейная зависимость между массой тела и ростом (R = 0,32). Изучая кросскорреляционные матрицы данных эхокардиографии, мы выявили несколько объединений взаимосвязанных показателей (табл. 1). Одно из таких объединений составили 4 показателя: МО, УО, ЧСС и ВВ. Известно, что МО = ЧСС х УО. Это соотношение ведет себя совершенно по-разному в группах А и Б. В группе небеременных МО имеет сильную взаимосвязь с ЧСС (R = 0,64), в то время как с УО этот показатель связан слабее (R = 0,51) (рис. 1, 2). С ЧСС УО вообще не показал значимой

Т аблица 2

Сравнение парных коэффициентов корреляции Спирмена (Пирсона): время выброса, скорость раннего и позднего наполнения

Группа А Группа Б

ВВ МКЕ МКА ВВ МКЕ МКА

ВВ 1 ВВ 1

МКЕ 0,39 1 МКЕ 1

МКА 0,41 1 МКА 0,52 (0,52) 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Рис. 3. МКпик Е — МКпик А.

корреляционной связи, а ВВ не имело связи ни с одним из названных показателей. Однако в группе беременных сильная корреляционная зависимость МО и ЧСС пропадает полностью (см. рис. 1), а взамен возникает столь же сильная зависимость МО и УО (R = 0,75), которая является линейной зависимостью (R = 0,75) (см. рис. 2). Одновременно возникают две слабые обратные связи между УО и ЧСС (R = -0,26) и ЧСС и ВВ (R = -0,26). Эго подтверждает существующее предположение о том, что значительное увеличение объема циркулирующей крови, прирост преднагрузки стимулируют увеличение УО и МО. Следовательно, любые проявления гипоперфузии могут быть предикторами различных осложнений беременности.

Другие 3 показателя, которые демонстрируют между собой значимые корреляции — ВВ, МКЕ и МКА, также меняют конфигурацию своих связей у беременных (табл. 2, рис. 3).

У здоровых небеременных (группа А) МКЕ и МКА связаны теснейшей зависимостью (R = 0,77) (см. рис. 3), а каждый из этих двух показателей коррелирует с ВВ с одинаковой силой (R = 0,39 и R = 0,41 соответственно)

Таблица 3

Сравнение парных коэффициентов корреляции Спирмена (Пирсона): скорость раннего и позднего диастолического движения перегородочной части ФК и соотношение этих скоростей Е’/А’

Группа А Группа Б

ПЕ’ ПА’ ПЕ’/А’ ПС’ ПЕ’ ПА’ ПЕ’/А’ ПС’

ПЕ’ 1 ПЕ’ 1

ПА’ 0,58 (0,61) 1 ПА’ 0,66 (0,69) 1

ПЕ’/А’ 0,41 -0,46 (0,44) (-0,44) 1 ПЕ’/А’ 0,57 1

ПС’ 0,63 (0,63) О ОО ‘О ‘ /Э o’ o’ 1 ПС’ 0,60 0,65 1

(см. табл. 2). У здоровых беременных мы наблюдали совершенно другую картину зависимостей в этой группе показателей. Связь между МКЕ и МКА значительно слабее (значение коэффициента корреляции статистически достоверно отличается от такового в группе небеременных женщин; p = 0,02 (см. рис. 3). Кроме того, оба эти показателя в группе беременных не показали статистически значимой взаимосвязи с показателем ВВ (см. табл.2). Картина парной взаимосвязи между показателями допплерографии у беременных также несколько изменена по сравнению с небеременными, хотя некоторые структуры сохраняются и практически идентичны в обеих группах (табл. 3, 4).

Три скоростных показателя перегородочной стенки ЛЖ — Е’, А’ и S’ попарно связаны друг с другом взаимозависимостью, выражающейся одинаковой достаточно высокой величиной коэффициента корреляции, которая не имеет статистически достоверного различия между группами. Парные корреляционные связи скоростных показателей боковой стенки ЛЖ также статистически не различаются между группами (см. табл. 3, 4). Однако отношение максимальных скоростей раннего и позднего диастолического движения перегородочной части ФК МК связано со скоростями Е’ и А’ с различной теснотой, и различие этих парных корреляций статистически значимо. Этот же феномен характерен и для боковой части ФК МК (см. табл. 3, 4). В группе здоровых небеременных высокие значения коэффициентов корреляции были получены между скоростями раннего диастолического движения перегородочной и боковой стенок ЛЖ, а также скоростями систолического движения обеих стенок ЛЖ. Эти же коэффициенты корреляции в группе здоровых беременных принимают более низкие значения и это различие между группами статистически достоверно. Кроме того, в группе беременных была получена слабая корреляционная зависимость между скоростями позднего диастолического движения перегородочной и боковой стенок ЛЖ, что не было зафиксировано в группе небеременных (см. табл. 3, 4).

Вопреки предположению не обнаружено значимой корреляции между трансмитральной скоростью раннего наполнения и перегородочной скоростью раннего диастолического движения ни в группе небеременных, ни в группе беременных, а для боковой стенки корреляция этих показателей была на грани клинической значимости (R = 0,36 и R = 0,30 в группе небеременных и беременных соответственно). Также необходимо отметить сильную зависимость между показателями МКЕ/ПЕ’ и МКЕ/БЕ’ в группе небеременных (R = 0,71), которая становится значительно слабее в группе беременных (R = 0,54).

При проведении нескольких исследований диастолической и систолической функции при нормальной бе-

Таблица 4

Сравнение парных коэффициентов корреляции Спирмена (Пирсона): скорость раннего и позднего диастолического движения боковой части ФК и соотношение этих скоростей Е’/А’

Группа А Группа Б

БЕ’ БА’ БЕ’/А’ БС’ БЕ’ БА’ БЕ’/А’ БС’

БЕ’ 1 БЕ’ 1

БА’ 0,48 (0,45) 1 БА’ 0,56 (0,53) 1

БЕ’/А’ 0,31 -0,43 1 БЕ’/А’ 0,27 -0,56 (0,36) (-0,54) 1

БС’ 0,44 0,33 1 БС’ 0,34 0,34 (0,39) (0,42) 1

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 6, 2012

Группа А

(небеременные женщины)

ременности [1, 9] были получены противоречивые результаты. Эти различия могут частично зависеть от небольшого числа наблюдений, а также популяционных различий, таких как возраст и национальность матери. Различия в методике исследований также могут иметь значение. Не использовался тканевый допплер ФК, который в настоящее время применяется для оценки диастолической функции [10].

Скорость раннего диастолического наполнения (E’) при исследовании тканевым допплером считается относительно независимым показателем от нагрузки, а скорость раннего

диастолического наполнения трансмитрального потока (Е) сильно зависит от давления в левом предсердии. Отношение трансмитрального потока (Е) к показателю (E’) тканевого допплера, следовательно, отражает пульмональное давление [3]. В результате исследования корреляционных связей между четырьмя показателями ЭхоКГ (УО, МО, ЧСС и ВВ в обеих группах) мы выявили статистически и клинически значимые различия в силе и конфигурации этих связей. В группе здоровых небеременных значения корреляции между МО и ЧСС были достоверно выше, чем между тем же показателем и УО (рис. 4). Эта находка позволяет утверждать, что у здоровых небеременных изменения МО происходят как за счет колебаний ЧСС, так и изменения УО, но вариации ЧСС теснее связаны с вариациями МО, следовательно оказывают более значимое влияние на его регуляцию. Однако в группе здоровых беременных мы наблюдаем совершенно иную картину. Показатель МО никак не связан с ЧСС, тогда как с объемом имеет теснейшую связь (см. рис. 4). Эти результаты позволяют предположить, что у здоровых беременных имеет место абсолютно другой регуляторный механизм: МО в наибольшей степени изменяется за счет прироста или снижения УО и в ничтожно малой степени определяется изменениями ЧСС. Эти данные согласуются с выводами других исследований о том, что прирост МО в период беременности происходит за счет увеличения УО. Наши данные показывают, что во время беременности УО играет ключевую роль не только в приросте, но и в регуляции МО вообще. Прирост УО при сохранении или незначительном снижении ЧСС требует увеличения скоростных показателей как систолического, так и диастолического движения стенок ЛЖ, а также предъявляет повышенные требования к сократительной функции миокарда. При беременности должны включаться адаптационные резервы сердечной функции и если они отсутствуют, то это может привести к развитию тахикардии и других проявлений скрытой сердечной патологии. Таким образом, беременность является своего рода тестом на выявление субклинической стадии нарушения функции сердца, аналогично физической нагрузке. В особенности это касается сократительной функции миокарда ЛЖ, так как, согласно нашим данным, ЧСС при беременности мало влияет на изменения МО и соответственно регуляция последнего требует вариабельности УО в широких пределах (см. рис. 4).

Эти результаты являются еще одним аргументом в пользу ключевого значения УО в регуляции МО при беременности.

Группа Б

(здоровые беременные женщины)

Рис. 4. Структуры корреляционных связей между показателями эхокардиографии: минутный объем, ударный объем, ЧСС и время выброса.

Анализ парных корреляций между другими тремя показателями ЭхоКГ — МКЕ, МКА и Вв также показал существенное различие между группами здоровых небеременных и беременных (рис. 5). Прежде всего обращает на себя внимание сильнейшая связь между скоростями раннего и позднего наполнения ЛЖ в группе небеременных женщин, которая статистически значимо слабеет в группе здоровых беременных. Это позволяет утверждать, что у небеременных так называемая «всасывающая функция ЛЖ», т. е. способность адекватного расслабления его стенок в фазу диастолы, является определяющей в отношении скоростей как раннего, так и позднего наполнения. Систола левого предсердия ответственна за небольшую вариабельность трансмитральной скорости позднего наполнения, но в целом именно диастолическое расслабление ЛЖ, которое определяет величину максимальной трансмитральной скорости раннего наполнения, в большой степени задает и значение следующего пика — скорости позднего наполнения. В группе беременных, однако, скоростной показатель позднего наполнения ведет себя более автономно. Скорость трансмитрального потока А лишь на 25% зависит от скорости Е, а остальной вклад вносят другие факторы. В группе здоровых небеременных, как и следует ожидать, оба скоростных показателя трансмитрального потока имеют статистически одинаковые значения корреляции с показателем времени выброса. Однако в группе здоровых беременных как скорость Е, так и скорость А имеют корреляции с ВВ незначимо отличные от 0. Это говорит о том, что в отличие от группы небеременных при беременности нет единого фактора, определяющего направление изменения скоростей трансмитрального потока, таких факторов несколько, и они оказывают сопоставимое влияние на эти скоростные показатели (см. рис. 5).

Тканевая допплерография. Картина парных корреляционных связей в триаде показателей — скорость систо-

Группа А

(небеременные женщины)

Группа Б

(здоровые беременные женщины)

Рис. 5. Структуры корреляционных связей между показателями эхокардиографии: время выброса, МКЕ и МКА.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Группа А

(небеременные женщины)

Группа Б

(здоровые беременные женщины)

Рис. 6. Структуры корреляционных связей между показателями тканевой допплерографии: перегородочный Е’, перегородочный А’, перегородочный С’ и перегородочный Е’/А’.

Группа А

(небеременные женщины)

Группа Б

(здоровые беременные женщины)

БЕ/А ‘

«Л

0,41

БЕ

0,59 0,44

-0,43

-О*

БА

0,33

±о_

БС

БЕ/А

0,27

•:Ж..

-0,56

«гTLi 0 34

БА БС

Рис. 7. Структуры корреляционных связей между показателями тканевой допплерографии: боковой Е’, боковой А’, боковой С’ и боковой Е’/А’.

лического движения, скорости раннего и позднего диастолического движения перегородочной стенки ЛЖ — идентична для обеих групп (рис. 6, 7). Аналогичные данные были получены для скоростных показателей боковой

Группа А

(небеременные женщины)

Рис. 8. Структуры корреляционных связей между показателями тканевой допплерографии: перегородочный Е’ — боковой Е’, перегородочный А’ — боковой А’, перегородочный С’ — боковой С’ и перегородочный Е’/А’ — боковой Е’/А’.

стенки ЛЖ (рис. 8). Парные коэффициенты корреляции между перегородочными скоростными показателями достаточно высоки, что свидетельствует о сильной зависимости между ними. Для боковой стенки ЛЖ сильной корреляционной связью обладает только пара скорость раннего и позднего диастолического движения, скорость систолического движения S’ боковой стенки ЛЖ слабо связана с обеими диастолическими скоростями. Схожесть корреляционных структур между группами небеременных и беременных свидетельствует об отсутствии каких-либо значимых изменений в синхронизации и относительной амплитуде систолического и диастолического движения стенок ЛЖ у здоровых беременных по сравнению с группой небеременных (см. рис. 7, 8). Однако соотношение скоростей раннего и позднего диастолического движения ФК демонстрирует силу связи с соответствующими скоростями, достоверно различающуюся между группами, тогда как для небеременных женщин и перегородочные, и боковые скорости диастолического движения имеют равносильные связи с соотношениями скоростей, в группе беременных перегородочное соотношение Е’А’ в большей степени определяется скоростью раннего диастолического движения, а бокового — скоростью позднего диастолического движения (см. рис. 7, 8). Кроме того, в группе беременных отмечается слабая корреляция между перегородочной и боковой скоростями позднего диастолического движения ФК, которая отсутствует в группе небеременных (см. рис. 8). Все эти различия позволяют сделать вывод об изменении соотношений скоростных показателей движения стенок ЛЖ в период беременности. Возможно, этот феномен связан с увеличением вариабельности УО. Как бы то ни было обнаруженные нами различия между здоровыми небеременными и беременными требуют дальнейшего, более углубленного исследования. По-видимому, ответы на многие вопросы, которые возникли в результате нашего исследования, будут получены при сравнительном анализе этих показателей у здоровых беременных и у женщин, страдающих преэклампсией.

Заключение

Изменения показателей диастолической и систолической функции по длинной оси могут произойти в результате как физиологических изменений, так и при патологии. Это определяет сложности в дифференцировке изменений при нормальной беременности иногда несовместимых с ожидаемым воздействием повышения сосудистого сопротивления [2], как, например, это бывает при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Таким образом, становится понятным, почему увеличение общего периферического сопротивления сосудов не всегда совпадает с тяжестью клинических проявлений преэклампсии и наоборот. Мы полагаем, что развитие патологического состояния происходит за счет увеличения давления в ЛЖ. Беременность является своего рода тестом на выявление

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 6, 2012

субклинической стадии нарушения функции сердца, аналогично пробе с физической нагрузкой. Очевидно, что существует целый спектр показателей ЛЖ, возникающих в ответ на беременность вместо четкого разделения между нормальными и патологическими изменениями у некоторых женщин, еще больше уязвимых к воздействию интер-куррентных заболеваний, в том числе анемии, устойчивого повышения АД и внезапных неустойчивых эпизодов легкой артериальной гипертензии, не требующей терапии [8, 11]. Полученные нами данные показывают, что во время беременности УО играет ключевую роль не только в приросте, но и в регуляции МО вообще. Динамика увеличения преднагрузки и роста УО при сохранении ЧСС нуждается в увеличении скоростных показателей как систолического, так и диастолического движения стенок ЛЖ, а также предъявляет повышенные требования к сократительной функции миокарда. Результаты нашего исследования объясняют несовершенство адаптационных механизмов беременной как к гипертрансфузиям, так и к тяжелой степени гиповолемии.

Ограничения. Объемы выборок в обеих группах невелики, но достаточны, чтобы сделать статистически достоверные выводы об основных тенденциях и определить конкретные частные вопросы и дизайн для дальнейших исследований. Поскольку контрольная группа набиралась независимо от группы исследования, выборки статистически значимо различаются по общим показателям (возраст, рост, масса тела), но корреляционный анализ показал отсутствие клинически значимых зависимостей между демографическими показателями и данными, представляющими исследовательский интерес, как в группе исследования, так и в группе сравнения. Это позволяет предположить, что имеющие место межгрупповые различия не являются значимыми вмешивающимися факторами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mabie W. C., DiSessa T. G., Crocker L. G. et al. A longitudinal study of cardiac output in normal human pregnancy. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1994; 170: 849—856.

2. Robson S. C., HunterS., BoysR. J., Dunlop W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am. J. Physiol. 1989; 256: h2060—h2065.

3. Henein M. Y., Gibson D. G. Long axis function in disease. Heart 1999; 81: 229—231.

4. HeneinM. Y., Gibson D. G. Normal long axis function. Heart 1999; 81: 111—113.

5. Alam M., Hoglund C., Thorstrand C., Philip A. Atrioventricular plane displacement in severe congestive heart failure following dilated cardiomyopathy or myocardial infarction. J. Intern. Med. 1990; 228: 569—575.

6. Henein M. Y., Gibson D. G. Suppression of left ventricular early diastolic filling by long axis asynchrony. Br. Heart J. 1995; 73: 151—157.

7. Simmons L. A., Gillin A. G., Jeremy R. W. Structural and functional changes in left ventricle during normotensive and preeclamptic pregnancy. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002; 283: h2627— h2633.

8. Явелов И. С. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных: рекомендации комитета экспертов Европейского кардиологического общества. Consilium Medicum 2003; 05: 11.

9. Mesa A., Jessurun C., Hernandez A. et al. Left ventricular diastolic function in normal human pregnancy. Circulation 1999; 99: 511—517.

10. Hill J. C., Palma R. A. Doppler tissue imaging for the assessment of left ventricular diastolic function: a systematic approach for the sonographer. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 80—88.

11. Takeda S., Rimington H., Smeeton N., Chambers J. Long axis excursion in aortic stenosis. Heart 2001; 86: 52—56.

Поступила 18.06.12

ПРОБЛЕМА ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В АКУШЕРСТВЕ

И. А. Салов1, Д. В. Маршалов1, А. П. Петренко1, Е. М. Шифман2

СВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МАТОЧНО-ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА И УРОВНЯ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

гГВОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России; 2Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российский университет

дружбы народов, ФПКМР, Москва

Цель исследования. Выявление связи уровня внутрибрюшного давления (ВБД) во время беременности с показателями маточно-фетоплацентарного кровотока. Материал и методы. Обследовано 90 женщин во II триместре беременности (20—24 нед гестации). Оценку ВБД осуществляли с помощью системы Unometerabdopressure через мочевой пузырь. Для изучения маточно-фетоплацентарного кровотока проводилось допплерометрическое исследование с оценкой показателя индекса резистентности в маточных артериях (ИРМА) и артериях пуповины (АП). Вычисляли показатель П, характеризующий степень компенсации маточно-фетоплацентарного кровотока. Изучено клиническое течение беременности, исходов родов. Результаты исследования. Установлено, что нарушения маточно-фетоплацентарного кровотока во II триместре беременности имеет тесную взаимосвязь с уровнем ВБД. Показатели ИРМА и П являются критериями оценки степени компенсации хронической внутрибрюшной гипертензии у беременных. Частота акушерских и перинатальных осложнений тесно связана со значением ВБД. ВБД вместе с показателями маточно-фетоплацентарного кровотока является важным параметром, который может быть получен с использованием неинвазивных методик.

ПРОБЛЕМА ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АКУШЕРСТВЕ

гипертрофия левого желудочка сердца при беременности — 17 рекомендаций на Babyblog.ru

Реквизиты для помощи:

№КАРТЫ СБЕРБАНК — 5469380059896422

http://www.baby.ru/community/view/219362/forum/post/431644407/

Караханян Илона Араевна, 20.02.2014г., 1,9 мес.
Диагноз -Выраженная коарктация аорты, сужение перешейка на протяжении, небольшой открытый артериальный проток. Стеноз митрального клапана, функционально двустворчатый аортальный клапан. Выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. НК 2а ст.
Сбор на: Операцию по реконструкции аортального и митрального клапана

Сумма к сбору 43100$.

Сбор до 20 января 2015 г.

Сбор открывает мама — Мери

Меня зовут Мери! Я — мама Илоны! Беременность протекала с осложнениями, но все анализы и УЗИ были в норме! 20 февраля у нас родилась дочь Илона! Первые 1,5 месяца все было хорошо, но я замечала одышку у ребенка. Когда я рассказала об этом педиатру, она сказала, что девочки дышат животом, не стоит беспокоиться. Но все ровно мы ходили к разным врачам, пока одна из них увидела мраморность на теле ребенка. Она сразу отправила на ЭхоКГ, где нам поставили страшный диагноз: «Панкардит, цитомегаловирусной этиологии, гидроперикард, гипертрофия миокарда левого желудочка, открытое овальное окно, НК 2ст., феномен WPW». Когда мы бегали к разным врачам с ребенком на руках, один из них, после ЭхоКГ сказал, что ребенку, с таким сердцем поможет только пересадка. Мир перевернулся! Горю не было предела. Но мы решили не раскисать! Долгие мытарства по больницам, несколько поставленных диагнозов, мы попали Тушинскую Детскую Городскую Больницу. За период (17.04.2014-12.05.2014) госпитализации жидкость в полости перикарда уменьшилось, признаки недостаточности кровообращения уменьшились. После выписки, через 5 дней у ребенка поднялась температура, дочка потеряла сознание, мы вызвали Скорую помощь и отвезли нас в Детскую клиническую больницу №9 имени Сперанского уже с таким клиническим диагнозом: ОРВИ, Синкопальные состояния. Врожденный неревматический миоперикардит, ЦМВ-этиологии, вторичная симметричная гипертрофическая кардиомиопатия? ООО, НК 2А степени, феномен WPW. Последствия перинатального поражения ЦНС, гипоксически-ишемического генеза, синдром вегетативной дисфункции. Морфо-функциональная незрелость. Через 5 дней нас выписали. В нашей поликлинике направили на консультацию в НЦДЗ РАМН к Басаргиной Е. Н., которая сразу же не согласилось с нашими диагнозами, и измерив давление ребенка, сказала, что подозревает у ребенка ВПС и КА. Послуе стольких мучении со страшными диагнозом, наконец то она объяснила нам, что с нашим ребенком и немножко успокоив сразу же направили нас в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Там диагноз подтвердился. После дополнительных исследований к нашему диагнозу добавилось еще несколько особенностей: ВПС, выраженная коарктация аорты, сужение перешейка на протяжении, небольшой открытый артериальный проток, функционально двухстворчатый аортальный клапан, выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. НК 2А ст., стеноз митрального клапана. Нам сказали готовиться к срочной операции. 27.06.2014г. сделали резекцию коарктации аорты с наложением анастомоза конец-в-конец, перевязку артериального протока. После операции сказали, что у ребенка еще осталось стеноз митрального клапана, но с этим можно жить всю жизнь если не будут изменение. После операции, потихонькужизнь стала налаживаться. Мы немножко успокоились. Ребенок начал развиваться по возрасту. Глядя на ребенка, не скажешь, что она перенесла такую тяжелую операцию, и с сердцем есть еще ряд проблем.Мы 1 раз в три месяца делаем ЭхоКГв НЦССХ им.Бакулева. 14.10.2015г. после проведения ЭхоКГ, нам сказали, что необходимо в декабре решить вопрос о хирургическом лечении порока, так как под клапаном стеноз митрального клапана 36мм, остаток градиента перешейки аорты 16. После последнего диагноза, все пережитое вновь пролетело перед глазами, но в этот раз все гораздо страшнее, так как операция еще сложнее, чем предыдущее, ибо от этой операции зависит дальнейшая жизнь моего ребенка. Слова, что у нашего ребенка «это на всю жизнь», не дают нам покоя и мы искали место, где возможно провести операцию с сохранением митрального клапана! После консультаций с врачами в НЦССХ им. А. Н. Бакулева, нам рекомендовали обращаться в кардиологический Центр в Берлине (DHZB), где делают пластику (реконструкцию) митрального клапана, так как в России делают только протезирование а в нашем возрасте лучше делать пластику, операцию будут делать на открытом сердце. Мы обратились в Кардиологический центр и нам пришел ответ, что с нашим диагнозе ребенку требуется хирургическое лечение, и они готовы взять нас на хирургическое лечение. К сожалению, возможности оплатить предстоящее лечение у нашей семьи нет, я не работаю из-за болезни ребенка, и еще у меня 2 несовершеннолетних детей (13 и 16 лет). Очень просим Вас помочь нашей дочке! У нас ребенок особенный. Она очень умная. Несмотря на поставленный ему тяжелый диагноз, растет и развивается. Она очень любит активные игры, но мы ограничиваем ее в любой физической нагрузке. Мы очень хотим, чтобы Илона росла и развивалась, как все здоровые детишки!

Реквизиты для помощи:

№КАРТЫ СБЕРБАНК — 5469380059896422

Артериальная гипертензия у беременных » Медвестник

Высокое АД у беременных может стать причиной рождения детей с измененной конфигурацией сердца

Дети, чьи матери во время беременности имеют высокий уровень АД, подвержены риску изменения конфигурации сердца, как в течение внутриутробного, так и постнатального периодов. К такому выводу пришла группа исследователей, возглавляемая экспертами из Оксфордского университета (University of Oxford). Результаты исследования опубликованы в Journal of the American Heart Association.

Исследователи из Соединенного Королевства изучили данные 134 матерей и их доношенных детей, родившихся после 37 недель беременности. Нормальный уровень АД был у 54 матерей, а у 80 – диагноз преэклампсии или АГ, обусловленной беременностью. Изменения сердца детей при рождении и через 3 месяца были измерены с помощью эхокардиографии.

Было установлено, что при рождении у всех детей индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и индекс массы миокарда правого желудочка (ИММПЖ) были схожими. Однако эксперты обнаружили, что с момента рождения и по достижении 3 месяцев конечно-диастолический объем правого желудочка (КДО ПЖ) был значительно меньше у тех детей, чьи матери во время беременности страдали гипертензивными нарушениями. К 3-месячному возрасту у этих детей также зарегистрировали значительно более высокие показатели ИММЛЖ и ИММПЖ по сравнению с участниками, матери которых имели нормальный уровень АД в период беременности. При этом различия по показателям ИММПЖ и КДО ПЖ у детей в 3-месячном возрасте коррелировали с тяжестью гипертензивного расстройства у матерей.

Так как исследование было проведено в виде наблюдения, эксперты заявили о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы, прежде чем можно будет сделать точные выводы о взаимосвязи повышенного уровня АД у беременных женщин и изменении конфигурации сердца у их детей в течение внутриутробного и постнатального периодов.

Частота гипертензивных расстройств при беременности может быть недооценена

По данным экспертов из Клиники Мэйо (Mayo Clinic) в Миннесоте, распространенность гипертензивных расстройств при беременности, возможно, недооценивается. В связи с этим целесообразным представляется анализировать показатели гипертензивных нарушений с учетом на каждую женщину (т.е. принимать во внимание все случаи ее беременности), а не ограничиваться рассмотрением частоты гипертензивных расстройств только для конкретного случая беременности. Эти сведения представлены в Journal of the American College of Cardiology.

В испытании были задействованы 7 544 женщины из округа Олмстед, штат Миннесота‎. В частности, эксперты проанализировали данные за 1976–1982 годы о протекании беременности у 9862 участниц.

В ходе анализа всех случаев беременности были выявлены 719 (7,3%) беременных с гипертензивными расстройствами (ГР) и 324 (3,3%) случая –преэклампсии. Частота ГР и преэклампсии увеличилась в 2 раза, когда исследователи провели оценку показателей гипертензивных нарушений с учетом каждой беременности, которая была у женщины, а не только в текущем случае. Кроме того, было установлено, что женщины с ГР в анамнезе подвергались более высокому риску последующих диагнозов инсульта, ишемической болезни сердца, аритмии сердца, хронической болезни почек и полиморбидности.

Тем не менее результаты исследования нельзя считать окончательными, так как анализ был ограничен несколькими факторами, одним из которых является тот, что практически все участницы были белокожими. В связи с этим в будущем требуется провести дальнейшие испытания с участием представительниц различных рас и этнических групп.

Беременным с ССЗ требуется специализированная помощь в предродовой и послеродовой периоды

Согласно заявлению Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA), женщины с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) нуждаются в специализированной медицинской помощи начиная с предзачаточного до послеродового периода. Об этом сообщает Circulation.

К ССЗ во время беременности относятся: гипертензивные расстройства, гиперхолестеринемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аритмия, порок сердца, тромбоэмболическая болезнь, заболевания аорты и цереброваскулярные заболевания.

В США основной причиной женской смертности при родах являются ССЗ. При этом увеличение материнского возраста и наличие сопутствующих заболеваний способствуют повышению материнской смертности.

Так, согласно заявлению ассоциации, у женщин с преэклампсией в анамнезе, по сравнению с теми, кто ранее не страдал этим заболеванием, увеличивается на 71% риск смерти от сердечных заболеваний или инсульта в течение жизни. Существуют эффективные методы профилактики и лечения преэклампсии, однако такая терапия должна быть индивидуальной.

В заявлении также указано, что в нескольких исследованиях выдвигалось предположение о том, что регулярные физические упражнения во время беременности обладают потенциалом улучшения работы кровеносных сосудов и даже предотвращения преэклампсии. Тем не менее эти сведения требуют подтверждения в ходе будущих испытаний.

У беременных с пороком сердца увеличивается риск развития ишемического инсульта, поэтому лечение антагонистами витамина К или другими антикоагулянтами является эффективным.

По мнению экспертов AHA, предзачаточное консультирование, осуществляемое междисциплинарной группой, специализирующейся в кардиологии и акушерстве, также является крайне важным для женщин с предшествующими заболеваниями сердца или преэклампсией в анамнезе. В дополнение к ведению беременности врачам необходимо составить индивидуальный план родов для женщин с ССЗ.

что это и как можно лечить — Receptika Интернет аптека

ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Гипертрофия левого желудочка сердца в большинстве случаев наблюдается у пациентов, имеющих диагноз гипертоническая болезнь. При гипертрофии наблюдается утолщение стенки мышц левого желудочка. В случае обнаружения данной патологии толщина органа увеличивается до 12 мм. При этом показатели нормы равны 7-11 мм. Примечательно, что это заболевание не зависит от возраста и встречается у людей всех поколений.

Вылечить гипертрофию можно только при помощи проведения комплексного лечения и в некоторых случаях операции. Но чаще всего кардиологи назначают своим пациентам стандартную консервативную терапию, так как патология не считается настолько опасной, как может показаться многим на первый взгляд.

Признаки и причины заболевания

Выявить самостоятельно признаки этой патологии практически невозможно, ведь более чем у половины людей болезнь протекает бессимптомно. Остальные 50% пациентов могут почувствовать неладное лишь испытав физическую нагрузку или пережив стресс. Также ГЛЖ может проявляться во время беременности.

Основные видимые признаки гипертрофии левого желудочка — это:

Аритмия.

Головокружение.

Одышка.

Отечность.

Общая слабость организма.

Периодическая боль в сердце.

Стенка желудочка может быть увеличенной также из-за ряда перенесенных ранее заболеваний или чрезмерной нагрузки на сердце. Часто в числе тех, кто имеют указанную патологию находятся профессиональные спортсмены, чей организм особенно часто испытывает анаэробные нагрузки. Как результат, мышечная стенка «накачивается». Для обследования этой патологии стоит использовать ЭКГ. Гипертрофия левого желудочка может быть качественно выявлена лишь за счет такого медицинского исследования. Результаты осмотра для вашего лечащего врача станут отправной точкой для дальнейшего назначения лекарственных препаратов, рекомендации комплексного корпоративного лечения, а, возможно, и проведения последующей операции.

Гипертрофия левого желудочка, симптомы которой приведены выше, может быть врожденным заболеванием. Еще одна причина возникновения недуга – избыточный вес. При большой массе человека сердце работает интенсивнее, следовательно, нагрузка на орган увеличивается.

Диагностика гипертрофии

Обнаружить патологию в области левого желудочка можно только на медицинском исследовании. Как правило, плановый осмотр на УЗИ назначают пациентам, которые жалуются на одышку, головокружение, боль в грудной клетке, а также гипертоникам. Во время приема врач-кардиолог исследует все камеры сердца. Даже незначительная гипертрофия левого желудочка считается поводом для дополнительного обследования, на которой доктор сможет выявить причину патологии, чтобы потом назначить правильное лечение.

Среди других методов последующего осмотра могут быть:

Дуплексное сканирование аорты.

Измерение пульса и артериального давления.

Доплеровская эхокардиография.

Лечение: гипертрофия левого желудочка как патология

Самый распространенный вариант лечения гипертрофии — консервативная терапия за счет назначения ряда препаратов. Способ предотвращения болезни, как и список медикаментов, подбирается врачом-кардиологом. В данном случае все зависит от особенностей протекания такого утолщения стенок внутренних органов, как гипертрофия левого желудочка. Признаки и возможные осложнения при этом тоже играют немаловажную роль. Рассмотрим несколько возможных вариантов назначения медикаментов в зависимости от заболеваний, которые стали фактором развития болезни.

При гипертонии используются средства, направленные на замедление пульса и понижения давления. Как пример:

При атеросклерозе аорты рекомендуются препараты, которые препятствуют образованию тромбов и уменьшают уровень холестерина. Это могут быть:

При осложнениях кардиологи назначают лекарства более сильного способа действия. Задача препаратов – снять приступы аритмии, и купировать приступы боли в сердце. Среди средств:

Народные средства при лечении ГЛЖ

После того, как будет проведена рентгенограмма, гипертрофия левого желудочка может быть выявлена. После этого можно использовать народные средства борьбы с причиной заболевания – гипертонией. Но домашние методы лечения ГЛЖ ни в коем случае не должны быть единственным способом терапии. Важно перед применением народных методов проконсультироваться с профессиональным врачом-кардиологом. Помните, что даже начальная гипертрофия левого желудочка — не причина отказываться от медицинского способа лечения патологии.

Среди самых популярных народных методов лечения гипертрофии стоит выделить такие рецепты:

50 г зверобоя заливаются 1 л воды. Настой нужно кипятить на среднем огне 30 минут. Далее: остудить, процедить и принимать треть стакана по три раза сутки.

15 мл побегов голубики разбавьте 200 мл воды и грейте около 10 минут. Готовый лекарственный раствор принимайте трижды в день не более одной столовой ложки.

15 мл цветков ландыша залейте водным раствором спирта. Получившийся раствор настаивайте две недели. После разбавьте 15 капель средства 500 мл воды. Вещество принимайте трижды в день.

Помните, что в случае своевременного обследования и благоприятного медицинского прогноза относительно наличия ГЛЖ, болезнь часто не нуждается в серьезном лечении. Смертность при диагностировании этого недуга составляет не более 4%. Поэтому гипертрофию сложно назвать опасной патологией и сложной формой порока сердца.

Данная статья информационная, при появлении схожих симптомов обязательно обратитесь к врачу.

Как правильно расшифровать УЗИ сердца

УЗИ сердца считается в кардиологии одним из эффективных и высокоинформативных методов диагностики. Эхокардиография позволяет выявить различные изменения, аномалии, сбои и нарушения в строении сердца и работе этого органа.

Многих пациентов интересует вопрос – как же правильно расшифровать показатели, полученные при эхокардиографии. Надо отметить, что самостоятельно это делать не рекомендуется. Люди других профессий, не имеющие отношения к медицине, не смогут самолично вынести заключение о состоянии своего здоровья. Правильный диагноз может поставить только врач-кардиолог.

Однако, если вас все-таки очень сильно интересует расшифровка данных обследования, можно воспользоваться материалами пособия «Нормы в медицине», изданном в Москве в 2001 году. Исходя из них, можно сравнить нормы с полученными показателями.

Итак, начнем с левого желудочка. По нормам масса миокарда левого желудочка должна быть у мужчин – от 135 до 182 г, у женщин – от 95 до 141 г. Индекс массы миокарда должен составлять 71-94 г/м2 у мужчин и 71-89 г/м2 у женщин. Конечно-диастолический объем равняется у мужчин – 112±27 (65-193) мл, у женщин — 89±20 (59-136) мл. Конечно-диастолический размер должен быть от 4,6 до 5,7 см. Конечный систолический размер должен составлять от 3,1 до 4,3 см. Толщина стенки в диастолу в норме равняется 1,1 см.

Увеличение данных показателей указывает на гипертрофию — утолщение стенки желудочка, обусловленную чрезмерной нагрузкой на сердце. Фракция выброса не должна превышать 55-60%. Уменьшение показателя ФВ свидетельствует о сердечной недостаточности. Ударный объем должен быть около 60-100 мл.

Что касается правого желудочка, то в идеале толщина стенки должна составлять 5 мл. А индекс размера в норме равняется 0,75-1,25 см/м2. Диастолический размер составляет от 0,95 до 2,05 см.

В норме диастолическая толщина межжелудочковой перегородки равняется 0,75-1,1 см. Экскурсия составляет от 0,5 до 0,95 см. Увеличение данного показателя указывает на пороки сердца.

Об уменьшении КДО правого предсердия говорят при показателях менее 20 мл, об увеличение КДО — при показателях более 100 мл. Что касается левого предсердия, то его размер должен равняться 1,85-3,3 см, а индекс размера составлять от 1,45 до 2,9 см/м2.

Это далеко не все показатели, которые получают при помощи УЗИ, мы привели лишь некоторые. Опять же повторимся, расшифровкой результатов такого исследования, как эхокардиография должен заниматься только профильный специалист.

Пациент не сможет правильно поставить себе диагноз, даже скрупулезно сравнив показатели обследования с нормой. Именно поэтому не стоит делать преждевременных и, скорее всего, неправильных и поспешных выводов о состоянии своего здоровья, нервничать и впадать в панику, получив на руки результаты обследования.

Еще по теме:

УЗИ сердца
Показания для проведения УЗИ сердца
УЗИ сердца беременным
УЗИ сердца при ишемической болезни
Как правильно расшифровать УЗИ сердца
УЗИ сердца при одышке

Пренатальная ультразвуковая диагностика аневризмы левого желудочка

Издание — ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Октябрь — декабрь 2014 года

А.К.Мешкова — ГБУЗ «Ярославский областной перинатальный центр»

А.Р. Слепцов — кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЯГМА, Ярославль

ГБУЗ «Ярославский областной перинатальный центр»

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЯГМА, Ярославль

Ключевые слова: плод, сердце, аневризма левого желудочка, пренатальная диагностика.

Представлено описание двух случаев пренатальной диагностики аневризмы левого желудочка в 18-19 и 19-20 недель беременности. Аневризма левого желудочка — это локальное выпячивание стенки желудочка, связанное с его акинезией или дискинезией. Это очень редкая и плохо изученная аномалия с потенциально смертельным исходом в большинстве случаев. Потогенез этого состояния в большинстве случаев остается неизвестным. Этиология точно не установлена. При исследовании сердца плода в первом случае в четырехкамерном срезе выявлен увеличенный левый желудочек (около 28 мм.). Сократительная способность свободной и диафрагмальной стенок была минимальна. Во втором случае выявлено расширение левого желудочка, преимущественно за счет его апикальной части. Сократимость стенок желудочка была частично сохранена, в режиме ЦДК кровоток сохранен. Родители в обоих случаях приняли решение прервать беременность. При проведении патологоанатомического вскрытия подтвержден диагноз аневризмы левого желудочка в обоих случаях.

Введение

Аневризма левого желудочка – это участок истонченной ткани миокарда и локальное выпячивание стенки желудочка, связанное с его акинезией или дискинезией. Это очень редкая (частотой встречаемости – 1:200 000 новорожденных с равным распределением между полами [1]) и плохо изученная аномалия с потенциально смертельным исходом в большинстве случаев [2]. В пренатальном периоде аневризмы проявляются аномальной формой желудочка. В подобных случаях цветовое допплеровское картирование позволяет установить связь аневризмы с желудочком и оценить функциональное состояние атриовентрикулярного клапана, что имеет важное прогностическое значение [3]. Патогенез этого состояния в большинстве случаев остается неизвестным. Нарушения сократительной способности в области аневризмы представлены акинезией (отсутствием сократительной активности) и дискинезией (выбуханием стенки желудочка в систолу и ее западением в диастолу).

Нарушения гемодинамики обусловлены следующими механизмами. Снижение систолической функции – при выключении из сокращения более 20–22% площади левого желудочка. Нарушение диастолической функции (нарушение взаимоотношения «давление – объем») приводит к непропорциональному увеличению конечного диастолического давления. Митральная регургитация – в связи с дилатацией фиброзного кольца или повреждением папиллярных мышц. Компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда, изменения конфигурации полости левого желудочка и его дилатация (ремоделирование) приводят к прогрессированию сердечной недостаточности. Хотя этиология точно не установлена, но предполагают, что это может быть связано с эндокардитом, обструкцией лимфатической системы сердца, фиброэластозом и в ряде постнатальных случаев с инфарктами миокарда, связанных с аномалией отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола [4]. Описаны семейные случаи этой патологии.

Дифференциальная диагностика в основном проводится с дивертикулом, который чаще бывает на верхушке сердца, имеет узкое соединение с полостью желудочка и обладает сократимостью [5].

В соответствии с расположением аневризмы могут быть классифицированы следующим образом. Аневризмы левого желудочка: кольцевая подклапанная, субаортальная, субмитральная, апикальная. Аневризмы правого желудочка: апикальная и выносящего тракта.

Представляем два случая ультразвуковой пренатальной диагностики аневризмы левого желудочка во II триместре беременности и обзор литературы.

Материалы и методы

Наблюдение 1. Беременная, 39 лет, обратилась в Областной перинатальный центр для проведения планового ультразвукового обследования в 18-19 недель. Беременность вторая. Первая беременность закончилась рождением ребенка с синдромом Дауна и врожденным пороком сердца: атриовентрикулярный септальный дефект. Родители соматически здоровы, семейный анамнез не отягощен, воздействие тератогенных факторов не отмечено. Ультразвуковое обследование в I триместре беременности не выявило каких-либо аномалий. Комбинированный скрининг низкий риск трисомий. Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате Accuvix XG (Samsung Medison) с использованием трансабдоминального датчика 2-6 МГц.

Наблюдение 2. Первобеременная, 32 лет, обратилась в наш центр для проведения планового ультразвукового обследования в 19-20 недель. Семейный анамнез обоих родителей не отягощен. Пациентка соматически здорова, на учете в женской консультации состоит с 8 недель беременности. Комбинированный пренатальный скрининг в 12 недель патологии не выявил. Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате Voluson E8 Expert (GE Heathcare) с использованием мультичастотного трансабдоминального датчика 4,0-8,5 МГц.

Результаты

Наблюдение 1. При ультразвуковом исследовании был обнаружен один живой плод. Показатели фетометрии соответствовали 18–19 нед беременности (бипариетальный размер – 41 мм, лобнозатылочный размер – 56 мм, окружность головы – 186 мм, окружность живота – 135 мм, длина бедренной кости – 35 мм, длина плечевой кости – 31 мм, поперечный размер мозжечка – 19 мм). При изучении органов грудной клетки отмечена выраженная кардиомегалия. При исследовании сердца плода в четырехкамерном срезе установлено: левый желудочек увеличен до 28 мм в диаметре за счет значительного диффузного выпячивания стенок, преимущественно в свободном и диафрагмальном отделах (рис. 1). Сократительная способность свободной и диафрагмальной стенок была минимальная. В режиме цветового допплеровского картирования регистрировался нормальный кровоток через правые отделы сердца, в то время как в самом левом желудочке и через аортальный клапан кровоток регистрировался лишь на минимальных скоростях (4 см/с) (рис. 2). Перикардиальный выпот отсутствовал. Ход главных артерий и срез через три сосуда не изменены. Учитывая выраженную аневризму и неблагоприятный прогноз, родители приняли решение прервать беременность. При проведении патологоанатомического вскрытия подтвержден диагноз аневризмы левого желудочка: кардиомегалия преимущественно за счет левого желудочка и истончение стенки левого желудочка (рис. 3).

Наблюдение 2. При ультразвуковом исследовании выявлен один живой плод. Показатели фетометрии соответствовали 19-20 недель беременности (бипариетальный размер — 48 мм, лобно-затылочный размер — 64 мм, окружность головы — 177 мм, окружность живота — 151 мм, длина бедренной кости — 34 мм, длина плечевой кости — 30 мм, поперечный размер мозжечка — 20 мм). Печень плода была умеренно увеличена, асцита и гидроторакса нет. При исследовании сердца плода в четырехкамерном срезе выявлен увеличенный левый желудочек, преимущественно за счет апикальной части (расстояние от клапана до верхушки 18 мм в диастолу). Сократительная способность желудочка была частично сохранена. Периодически регистрировались экстрасистолы с плохо регистрируемым кровенаполнением аневризматического мешка. В режиме цветового допплеровского картирования кровоток через левые отделы сердца был частично сохранен. Родители приняли решение прервать беременность. При проведении патологоанатомического вскрытия подтвержден диагноз аневризмы левого желудочка: кардиомегалия преимущественно за счет апикальной части левого желудочка и истончение его задней стенки, гепатомегалия.

Обсуждение

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, в большинстве случаев сообщающееся с полностью левого желудочка и синхронно с ним сокращающееся. Дивертикулы и аневризмы небольших размеров редко приводит к сердечной недостаточностии образованию тромбов в аневризматическом выпячивании. В пренатальном периоде аневризмы проявляются аномальной формой желудочка. В подобных случаях светового доплеровское картирование позволяет установить связь аневризмы с желудочком и оценить функциональное состояние внутрисердечного кровотока. Аневризма левого желудочка чаще всего является изолированным пороком, но могут быть и ассоциированные аномалии, такие как дефект межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана с регургитацией (6).

К настоящему времени в отечественной литературе нам удалось обнаружить только несколько сообщений о пренатальной диагностике аневризмы/дивертикула желудочков сердца плода (7-9). К концу первого десятилетия XXI века в зарубежной литературе было опубликовано не более двух десятков сообщений, начиная с 1983 года (таблица). В нашей стране первое описание пренатальной диагностики аневризмы левого желудочка принадлежит М.В. Медведеву (9). Наибольшее количество случаев описания пренатальной диагностики аневризм и дивертикулов принадлежит Cavalle-Garrio T. и соавт. (10). В их исследованиях аневризмы/дивертикулы желудочков были обнаружены в 7 случаях в сроки от 18 до 36 нед. Два плода с выраженными изменениями, сопровождающимися неимунной водянкой, умерли внутриутробно. У остальных выживших детей в возрасте до 2 лет заболевание протекало без клинических проявлений. В 40% случаях аномалия течёт без симптоматики. Необходимо отметить, что все случаи с благоприятным исходом были у плодов с небольшими размерами аневризматического выпячивания. Обнаруженная нами аневризма левого желудочка, описанная в первом наблюдении, в литературе встречается впервые. И, учитывая резкое истончение стенки миокарда, выраженную дилатацию левого желудочка, крайне низкую сократительную функцию желудочка, считаем, что прогноз для жизни плода или новорожденного, был крайне неблагоприятным. По данным большинства авторов, у плодов с аневризмой желудочка, сочетающейся с неимунной водянкой, часто обнаруживается митральная регургитация, которая является плохим прогнозтическим признаком. Согласно опубликованным наблюдениям, при подобном сочетании часто имеет место антенатальная гибель (11,12). К другим неблагоприятным факторам в отношении прогноза следует отнести сочетание аневризмы желудочка с нарушением ритма, что имело место во втором описанном случае с перикардинальным выпотом. В последние годы некоторыми исследователями для обеспечения благоприятных перинатальных исходов в случаях дивертикулов желудочков сердца, осложнённых перикардинальным выпотом, был успешно пренатально осуществлён перикардиоцентез. Согласно опубликованным данным, в 6 наблюдениях, в которых был проведён перикардиоцентез, отмечены благоприятные перинатальные исходы. В случаях, когда перикардиоцентез не был осуществлён, благоприятные перинатальные исходы были зарегистрированы только в 3 из 10 наблюдений (13,14).

Прогноз заболевания до сих пор не выяснен из-за редкости патологии. Тем не менее кажется, что аневризма желудочка носит прогрессивный характер с последующим неблагоприятным течением (11). У большинства (60%) пациентов с симптомным течением данного заболевания в конечном итоге возникает сердечная недостаточность. Другие осложнения редки и включают тромбоз, коронарную недостаточность, аритмии, подострый бактериальный эндокардит, стенокардию (6,15). Прогноз для плода с аневризмой левого желудочка зависит от времени обнаружения, размера и прогрессирования аневризмы, наличия, или отсутствия компрессии легких плода, вовлечения открытия митрального клапана и наличия повреждения миокарда (16,17).

В связи с отсутствием знаний о естественной истории этой аномалии, решения, касающиеся будущего хирургического лечения, должны быть приняты в индивидуальном порядке.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипертрофия сердца

Гипертрофия сердца – это увеличение сердечной мышцы, которое происходит в основном из-за увеличения количества кардиомиоцитов – специализированных мышечных клеток сердца. Такое состояние встречается у детей, подростков, молодых и пожилых людей.

Гипертрофия сердца – это проявление особого состояния организма: физиологического или патологического. То есть это не заболевание, а симптом.

Физиологическая

Физиологическая гипертрофия сердца наблюдается у спортсменов и у людей, которые ведут активный образ жизни. Для регулярных физических нагрузок организму требуется большое количество кислорода. Кислород доставляется с кровью. И чтобы обеспечить возросшие ив кислороде потребности, сердце увеличивает частоту и силу сокращений. А для этого что требуется больший метаболизм в самой сердечной мышце. Так постепенно увеличивается объем и масса клеток (кардиомиоцитов). Чаще у спортсменов гипертрофия сердца начинается с левого желудочка.Виды спорта, которые могут привести к гипертрофии сердца, – гребля, хоккей, футбол, лыжные гонки, велоспорт, бег на длинные дистанции и т.д. При прекращении тренировок такое состояние претерпевает обратное развитие. То есть гипертрофированное сердце становится снова обычных размеров с нормальной толщиной стенок.

Патологическая

Патологическая гипертрофия сердца возникает из-за различных заболеваний организма. Сердце человека состоит из четырех отделов: два предсердия и два желудочка. Предсердия – это резервуары, куда кровь поступает из кругов кровообращения организма (синие сосуды). Желудочки – выталкивающая сила, которая запускает кровь по сосудам (красные сосуды). Так каждый отдел имеет свои причины к увеличению.

Причины:

Левый желудочек – увеличивается из-за артериальной гипертензии, стеноза аортального клапана, атеросклероза аорты, общего ожирения, сахарного диабета

Правый желудочек – из-за застойной сердечной недостаточности, хронической легочной недостаточности

Левое предсердие – при артериальной гипертензии, общем ожирении, пороках аортального и митрального клапанов

Правое предсердие – из-за легочных заболеваний (когда есть застой в малом кругу кровообращения).

Развитие

Вышеперечисленные причины заставляют поддерживать нормальный кровоток путем увеличения массы сердца. Надо принимать во внимание, что увеличение одного отдела сердца приводит к гипертрофии другого. Помимо кардиомиоцитов, в сердце есть еще и соединительная ткань. При гипертрофии сердца она тоже разрастается, а это приводит к снижению эластичности стенок и нарушению деятельности сердца.

Если нагрузка на сердце не снижается, то миокард постепенно истощается, потому что кровоток не справляется с питанием увеличенного сердца. Это может привести к нарушению проведения нервных импульсов (аритмии), склерозу и атрофии сердечной мышцы.

Симптомы

Возможно бессимптомное течение гипертрофии сердца.

При поражении левой половины сердца: боль в области сердца (усиливается после физической нагрузки), аритмия, потеря сознания, одышка, головокружение.

При поражении правой половины сердца: кашель, одышка, синюшность (цианоз) или бледность кожных покровов, отеки, аритмия.

Диагностика

УЗИ (ультразвуковое исследование) сердца

ЭКГ (электрокардиография)

Рентгенография органов грудной клетки.

Лечение

Требуется устранить причину возникновения гипертрофии сердца. Если это артериальная гипертензия – необходим прием антигипертензивных и мочегонных препаратов. Выраженные пороки клапанов сердца требуют хирургического лечения и протезирования. Заболевания органов дыхания требуют противовоспалительной и бронхорасширяющей терапии. В любом случае, подход всегда индивидуальный.

Для контроля артериального давления и раннего выявления аритмии рекомендую использовать автоматические тонометры производителя Microlife, представленные в нашем интернет-магазине.

Автор статьи — практикующий врач невролог Старшинин Максим Николаевич.

Новые рубежи гипертрофии сердца во время беременности

Am J Cardiovasc Dis. 2012; 2 (3): 192–207.

Опубликовано в Интернете 25 июля 2012 г.

Jingyuan Li

¹ Отделения анестезиологии и лабораторий сердечно-сосудистых исследований, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, США

Собан Умар

¹ Департаменты Лаборатории анестезиологии и сердечно-сосудистых исследований, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния, США

Марьян Амджеди

¹ Отделения анестезиологии и лаборатории сердечно-сосудистых исследований Медицинской школы Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния, США

Андреа Йорга

¹ Отделения анестезиологии и лабораторий сердечно-сосудистых исследований, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния, США

Салил Шарма

¹ Департаменты анестезиологии и сердечно-сосудистых исследований Медицинская школа Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния, США

Ран garajan D Nadadur

Vera Regitz-Zagrosek

² Институт гендера в медицине и Центр сердечно-сосудистой системы Исследования, Университетская больница Шарите, Берлин, Германия

Mansoureh Eghbali

¹ Отделения анестезиологии и лаборатории сердечно-сосудистых исследований, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния, США

¹ Отделения анестезиологии и сердечно-сосудистой системы Исследовательские лаборатории, Медицинская школа Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния, США

² Институт гендера в медицине и Центр сердечно-сосудистых исследований, Университетская больница Шарите, Берлин, Германия

Адрес для корреспонденции: Dr.Mansoureh Eghbali, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, отделение анестезиологии, BH-160CHS, Лос-Анджелес, Калифорния

-7115 Тел .: (310) 206-0345; Факс: (310) 825-6649; E-mail: ude.alcu@ilabhgem

Поступила в редакцию 6 июня 2012 г .; Принято 12 июля 2012 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Во время беременности у сердца развивается физиологическая гипертрофия левого желудочка в результате естественной объемной перегрузки. Ранее мы охарактеризовали молекулярные и функциональные признаки гипертрофии сердца во время беременности.Гипертрофия сердца во время беременности — это сложный процесс, который включает в себя множество изменений, включая сигнальные пути, состав внеклеточного матрикса, а также уровни половых гормонов. В этом обзоре суммируются последние достижения и новые рубежи в области гипертрофии сердца во время беременности. В частности, мы фокусируемся на ремоделировании структурного и внеклеточного матрикса, а также на сигнальных путях при физиологической гипертрофии сердца, вызванной беременностью. Новые данные показывают, что различные микроРНК модулируют ключевые компоненты гипертрофии, поэтому также обсуждается роль микроРНК в регуляции экспрессии генов при гипертрофии, вызванной беременностью.Мы также рассматриваем роль убиквитиновой протеасомной системы, основного механизма деградации поврежденных и неправильно свернутых белков при гипертрофии сердца. Также обсуждается роль половых гормонов, в частности эстрогена, в ремоделировании сердца во время беременности. Мы также рассматриваем вызванные беременностью сердечно-сосудистые осложнения, такие как послеродовая кардиомиопатия и преэклампсия, и то, как знания, полученные в исследованиях на животных, могут помочь нам в разработке новых терапевтических стратегий для более эффективного лечения сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности.Особое внимание следует уделять руководствам по ведению беременных.

Ключевые слова: Беременность, физиологическая гипертрофия сердца, сигнальный путь, перинатальная кардиомиопатия, преэклампсия

Вызванная беременностью физиологическая гипертрофия сердца

Гипертрофия сердца, определяемая как увеличение желудочков, является важной компенсаторной реакцией, позволяющей сердцу поддерживать его откачивающая способность. Гипертрофия сердца часто возникает, когда сердце подвергается гемодинамическому стрессу из-за перегрузки объемом или давлением [1].Длительная перегрузка давлением часто приводит к концентрической гипертрофии, которая характеризуется увеличением толщины стенки без сопутствующего увеличения камеры. С другой стороны, перегрузка объемом приводит к эксцентрической гипертрофии, характеризующейся пропорциональным увеличением размера камеры и толщины стенки [2]. Гипертрофия сердца может быть физиологической, которая является благоприятной и адаптивной, или патологической, которая является неадаптивной и пагубной (). Патологическая гипертрофия сердца часто приводит к сердечной недостаточности, если раздражитель сохраняется в течение длительного времени.Сердечная недостаточность — это клинический синдром, обусловленный многими факторами, который начинается как компенсаторная реакция на гипертрофические стимулы, за которой следует декомпенсаторная реакция, которая в конечном итоге приводит к отказу. Физиологическая гипертрофия, возникающая в результате обычных физических упражнений или беременности, не связана с фиброзом, дисфункцией или повышенной заболеваемостью и смертностью. Физиологическая гипертрофия позволяет сердцу выполнять свою функцию и часто обратима без значительного долгосрочного вредного воздействия на сердечную функцию [3-5].В этих аспектах гипертрофия, вызванная беременностью и физической нагрузкой, схожа. Однако беременность также сопровождается резкими гормональными изменениями. И эстроген, и тестостерон неуклонно повышаются и достигают максимального уровня в конце беременности. Кроме того, во время беременности, в отличие от упражнений, нагрузка на сердце является постоянной, а не спорадической. До сих пор мало что известно о молекулярных механизмах, которые опосредуют гипертрофию, вызванную беременностью, но недавние отчеты показали, что ее молекулярная подпись уникальна и отличается от той, которая вызывается упражнениями [6].

Сравнение патологической гипертрофии и физиологической гипертрофии, вызванной беременностью. Верхние панели: изображения всего сердца при патологической гипертрофии и физиологической гипертрофии на поздних сроках беременности у мышей; Средние панели: окрашивание поперечных срезов сердца гематоксилином-эозином; Нижние панели: трихромное окрашивание по Массону поперечных срезов сердца, синий цвет указывает на фиброз. CTRL: контроль; HF: сердечная недостаточность; НП: небеременная; LP: поздняя беременность.

Изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности

Во время беременности наблюдается глобальный рост метаболических потребностей, и для удовлетворения этих потребностей должны произойти изменения в сердечно-сосудистой системе.Увеличенный объем крови, учащенное сердцебиение вместе со снижением системного сосудистого сопротивления — все это приводит к увеличению сердечного выброса (). Хотя беременность связана с гиперволемией, отчасти из-за повышенного удержания воды и натрия, артериальное давление снижается, система ренин-ангиотензин активируется, а циркулирующие уровни ангиотензина-II также повышаются по мере прогрессирования беременности [7-9]. Здоровые женщины без сердечных заболеваний хорошо адаптируются к этим резким изменениям, происходящим во время беременности.Эти изменения гемодинамических параметров медленно возвращаются к нормальным значениям в послеродовом периоде, но полное разрешение может занять до 6 месяцев после родов.

Таблица 1

Гемодинамические и гормональные изменения при беременности, в послеродовом и послеродовом периоде

900

9 0337

Ремоделирование структурного и внеклеточного матрикса сердца во время беременности

Внеклеточный матрикс (ЕСМ) является неотъемлемой частью нескольких тканей и систем органов в организме.В сердце фибробласты являются преобладающим типом клеток и в первую очередь ответственны за секрецию белков, составляющих кардиальный ECM [10]. Сердечный ECM представляет собой сеть белков, которая обеспечивает структурную поддержку и облегчает получение механических, электрических и химических сигналов во время гомеостаза и в ответ на физиологический стресс или травму. Сердечный ECM поддерживает динамический гомеостаз.

Интегрины, коллагены, фибронектины и другие белки ЕСМ служат для прикрепления клеток друг к другу и к ЕСМ.Матричные металлопротеиназы (MMP) и родственные семейства A-дезинтегрин и металлопротеиназы (ADAM) действуют, чтобы разрушить эти заякоренные белки ECM. ADAM и MMP, в свою очередь, ингибируются тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP). Все эти игроки действуют в равновесии для поддержания сердечного ECM [10].

Однако нарушения этого гомеостаза, называемые ремоделированием ВКМ, становятся ключевыми процессами во время сердечной гипертрофии, сердечной недостаточности и восстановления, включая дилатационную кардиомиопатию, инфаркт миокарда и гипертоническую гипертрофию сердца [11].

Коллаген

Коллаген — один из наиболее распространенных белков кардиального внеклеточного матрикса и ключевой структурный белок, отвечающий за прикрепление клеток друг к другу и к внеклеточному матриксу. Избыточное отложение коллагена во внеклеточном пространстве, называемое фиброзом, является хорошо задокументированным изменением, которое происходит во время патологического ремоделирования желудочков [12]. Фиброз обычно сопровождает воспалительную реакцию во время сердечного стресса и подавляет сократительную функцию и проведение электрических сигналов в сердце [13].Фиброз также возникает при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой [14]. Интересно, что были сообщения о том, что фиброз минимален или отсутствует в перегруженном сердце беременной [15,16].

Интегрины

Интегрины представляют собой трансмембранные структурные белки, которые опосредуют взаимодействия между ECM, кардиомиоцитами и сердечными фибробластами. Интегрины выполняют рецепторную функцию, опосредуют межклеточную коммуникацию в сердце и могут иметь различные нисходящие ответы [12]. Было обнаружено, что этот класс белков играет жизненно важную роль в передаче кардиозащитных сигналов в поврежденном миокарде, а также в предотвращении фиброза, ведущего к сердечной недостаточности [17,18].Интегрины также ингибируют апоптоз кардиомиоцитов во время отказа и участвуют в механохимической передаче сигналов, что приводит к гипертрофии [19]. Сообщалось, что интегрины подавляются на моделях сердечной недостаточности [17,18,20]. Их роль в беременности не охарактеризована.

Матричные металлопротеиназы (MMP), дезинтегрин-металлопротеиназы (ADAM) и тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP)

Матричные металлопротеиназы представляют собой семейство ферментов, разрушающих внеклеточный матрикс, которые участвуют в возникновении дисфункции [10], вызывающей неблагоприятное ремоделирование желудочков. 12,21,22].ADAM представляют собой близкородственное семейство ферментов, разрушающих матрикс, которые в дополнение к их функции металлопротеиназы также имеют домен дезинтегрина. Изучение ADAM при сердечной недостаточности является недавно появившейся областью, и ADAM оказались промоторами неблагоприятного ремоделирования желудочков [12,23-25].

ММП и АДАМ в нормальных физиологических состояниях регулируются классом молекул, называемых ТИМП. Эти эндогенные молекулы жестко регулируют MMP и ADAM во время физиологических состояний. Во время патологического ремоделирования желудочков соотношение металлопротеиназ к ТИМП увеличивается, а ММП и АДАМ не регулируются в достаточной степени [11,10].

Интересно, что металлопротеиназы также регулируются эстрогеном [26]. Роль ADAM и металлопротеиназ в сердце беременной еще не исследована.

Сигнальные пути при гипертрофии сердца, вызванной беременностью

Сердечная гипертрофия регулируется несколькими рецепторами и мембранными белками, которые активируют сигнальные каскады киназ, фосфатаз и другие сигнальные пути [27,28]. Сигнальные пути, участвующие в гипертрофии сердца во время беременности, сложны и отличаются от путей патологической гипертрофии [29,30].Гонсалес и др. . охарактеризовали несколько сигнальных путей, участвующих в индуцированной беременностью гипертрофии сердца; однако многое еще предстоит выяснить [31].

Ключевые сигнальные белки, участвующие в развитии физиологической гипертрофии сердца, суммированы и обсуждаются ниже.

Таблица 2

Гипертрофия сердца: физиологическая или патологическая гипертрофия

	Беременность	Периодическая	Послеродовая
Человеческий			9 Объем крови 900	↑ [123]	↑ [123]	↓ [123]
Систолическое артериальное давление	↓ [123]	↑ [123]	↑ [123]
Диастолическое артериальное давление	↓ [123]	↑ [123]	↑ [123]
Системное сосудистое сопротивление	↓ [123]	↑ [123]	↑ [123]
ЧСС	↑ [123]	↑ [123]	↓ [123]
Ходовой объем	↑ [123]	↑ [123]	↑ [123]
Сердечный выброс	↑ [123]	↑ [123]	↑ [123]
Эстрадиол
Человек	↑ постепенно [124]	↑ до рождения [124 ↓ ]	↓ [124]
Крыса	↑ постепенно [125]	↑ до рождения, ↓ после рождения [125]	↓ [125]
Бабуин	↑ постепенно [126]	остается высоким [126]	↓ [126]
Прогестерон
Человек	↑ постепенно [124]	↑ до рождения, ↓ после рождения [124]	↓ [124]
Крыса	↑ постепенно [125]	↓ [125]	↓ [125]
Бабуин	↑ постепенно [126]	остается высоким [126]	↓ [126]
Тестостерон	9 0104
Человек	↑ постепенно (↑↑ мужской плод, ↑ женский плод) [127]	неизвестно	↓ [128]
Крыса	↑ постепенно [125]	до 20 дня, ↓ прямо перед рождением, ↓ после рождения [129]	↓ [129]
Бабуин	↑ постепенно [126]	остается на высоте [126]	↓ [126]
Пролактин
Человек	↑ [130]	↑ до рождения, остается на высоком уровне после рождения, если в период лактации ↑ [131,132]	Остается на высоком уровне во время лактации [131,132]	9004 900 Ангиотензия
Человек	↑ [9,133,134]	↑ до рождения, ↓ резко через 2 часа после рождения и ↑ впоследствии [135]	Неизвестно

	Физиологическая гипертрофия		Патологическая гипертрофия

	Беременность	Упражнение	Перегрузка объемом	Перегрузка по давлению
ECM
Collagen↑	9010 [15115] Без изменений [154 14]	↑ [136]	↑ [137,138]
ММП	Неизвестно	↑ [14]	↑ активность [139-141]	Без изменений [142]
TIM	Неизвестно	Без изменений [14]	Без изменений [139-141]	Без изменений [142]
ADAM	Неизвестно	Неизвестно	Неизвестно	Неизвестно	Неизвестно	Неизвестно	9011 Неизвестно	↓ [141]	↓ [17,18,20]
Сигнализация
ST AT3	↑ [48]		Без изменений [143]	↑ [143]
ERK1 / 2	Без изменений [31]	Без изменений [144]	↑ Активность [143] , Без изменений активности [145]	↑ Активность [145-148], Без изменений активности [143]
JNK	↓ [31]	Без изменений [144]	Без изменений [145]	↑ активность [147,145] Без изменений [148]
P38	↓ [31]	Активность [144]	↑ активность [145], Без изменений активности [143]	↑ активность [145 -148], Без изменений активности [143]
AKT	↓ [31]	Требуется [33]	↑ активность [149], Без изменений активности [143]	↑ белок [150] , Без изменений активности [143]
Кальциневрин	Неизвестно	↑ [151]	Без изменений [152]	↑ активность [153,154], ↑ белок [150,155] 90 104
NFAT	Неизвестно	Без изменений [154]	Без изменений [156]	↑ активность [18], ↑ белок [157]
UPS
Убиквитин	Неизвестно	Неизвестно	↑ активность [93]	↑ белок [92,94]
Убиквитин (полиубиквитинген)	Неизвестно			m	Протеолитическая субъединица 19S	Неизвестно	Неизвестно	↑ белок [93]	↑ RPN1 и RPN2 белок [90]
20S протеолитическая субъединица	Неизвестно	Неизвестная активность	↑	↓ мРНК [95,96], ↑ белок [90,159]
26S протеолитическая субъединица	Неизвестно	Неизвестно	↑ активность [93]	↓ активность [94 ], ↑ белок [94], ↑ мРНК P40 [90], ↑ активность [90]

Akt и GSK3β

Передача сигналов Akt играет важную роль в опосредовании пути выживания при гипертрофии сердца.Существует три изоформы Akt (Akt1, Akt2 и Akt3). Хотя все три изоформы широко экспрессируются, только Akt1 и Akt2 высоко экспрессируются в сердце [32]. Недавние исследования на мышах, нокаутированных по Akt, предполагают, что Akt1 необходим для физиологического, а не патологического роста сердца. Мыши с нокаутом Akt1 демонстрировали притупленный гипертрофический ответ на тренировку плавания, но демонстрировали большую гипертрофию и сердечную дисфункцию в ответ на перегрузку давлением [33]. В настоящее время общепринято, что Akt1 опосредует рост сердечных клеток, тогда как Akt2 важен для сердечного метаболизма [33,34].Известно, что передача сигналов Akt активируется при патологической сердечной недостаточности, а также при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой [33–36]. Напротив, Gonazalez et al . наблюдают снижение экспрессии фосфо-Akt / Akt во время беременности [31]. Передача сигналов Akt активирует нижестоящий GSK3β, который обеспечивает передачу антигипертрофических сигналов в сердце [37-39]. Было продемонстрировано, что GSK3β отрицательно регулирует рост сердца и что ингибирование GSK3β гипертрофическими стимулами является важным механизмом стимуляции роста [40,41].Роль передачи сигналов GSK в сердце беременной не охарактеризована.

ERK 1/2

ERK1 / 2 опосредует передачу антигипертрофических сигналов в сердце в ответ на стресс. Активированный фосфо-ERK1 / 2 увеличивается при патологической гипертрофии сердца, вызванной трансаортальным сужением [42]. Гонсалес и др. . показывают, что нет изменений в экспрессии ERK1 / 2 в сердце во время беременности, указывая на то, что, несмотря на свою роль в патологической гипертрофии сердца, ERK1 / 2 не играет основной роли в индуцированной беременностью гипертрофии сердца.Однако Гонсалес и др. . также отмечают кратковременное снижение экспрессии ERK1 / 2 сразу после беременности и возвращение к нормальным значениям через 14 дней после родов [31]. Необходимы дальнейшие исследования роли ERK при беременности.

Киназы P38 MAP

Киназы P38 представляют собой активируемые стрессом сигнальные молекулы, участвующие в кардиопротекции [31,43,44]. Р38 хорошо известен своей ролью в воспалении [45]. Считается, что эти киназы являются относительно второстепенными участниками гипертрофического процесса [46].Удаление P38 в сердце приводит к усилению фиброза, апоптоза и снижению сердечной функции [47]. Однако избыточная активация P38 также оказывает пагубное влияние на сердце, приводя к патологической гипертрофии сердца [43]. Гонсалес и др. . показали, что уровни фосфо-P38 снизились на поздних сроках беременности и нормализовались через 14 дней после родов, что указывает на то, что передача сигналов P38 играет роль в индуцированной беременностью гипертрофии сердца [31].

STAT3

Передача сигналов STAT3 опосредует гипертрофию и ангиогенез в сердце [48,49].STAT3 считается критическим фактором, опосредующим гипертрофию сердца как при патологических, так и при физиологических условиях [50]. STAT3 способствует передаче сигналов против апоптоза; его роль в этом процессе была охарактеризована при раке [51-53].

STAT3 был охарактеризован своей ролью в неблагоприятном ремоделировании ECM и воспалении в сердце во время патологической гипертрофии сердца. Передача сигналов STAT3, по-видимому, играет важную роль в предотвращении воспаления и сердечного фиброза. Удаление STAT3 приводит к более высокой чувствительности к воспалению, сердечному фиброзу и сердечной недостаточности в пожилом возрасте [54-56].Hilfiker-Kleiner и др. . наблюдали усиление передачи сигналов STAT3 в сердце во время беременности [48].

Кальциневрин и NFAT

Кальциневрин — это кальций-зависимая фосфатаза, которая активирует NFAT ниже по течению. Активации этого сигнального пути достаточно, чтобы вызвать гипертрофию сердца, а ингибирование этого пути замедляет прогрессирование патологической гипертрофии [57-60]. Ничего не известно о передаче сигналов кальциневрина в сердце во время беременности.

JNK

JNK — еще одно подсемейство MAPK, которое играет роль в гипертрофии сердца.JNK быстро активируется после перегрузки по давлению, но не активируется во время перегрузки объемом [61,62]. Сверхэкспрессия JNK приводит к гипертрофии [63]. JNK, по-видимому, необходим для поддержания сократимости сердца и предотвращения отказа при механической перегрузке [43]. Это подчеркивается тем фактом, что JNK ассоциирован с некоторым ремоделированием внеклеточного матрикса, возможно, в ответ на защиту сократительной функции [64,65]. Гонсалес и др. . показали снижение фосфо-JNK / JNK во время беременности, который восстанавливается и, возможно, повышается в послеродовом периоде [31].

Роль микроРНК в индуцированной беременностью гипертрофии сердца

МикроРНК — это некодирующие РНК, которые регулируют экспрессию генов путем блокирования транскрипции или репрессии трансляции своих генов-мишеней [66,67]. Временная регуляторная роль Lin-4 и let-7 в контроле личиночного развития у C. elegans привела к установлению микроРНК как членов регуляторных сетей генов [68-71]. С тех пор микроРНК были задействованы почти во всех аспектах клеточной физиологии, включая рост, метаболизм, дифференцировку мышц, деление стволовых клеток и апоптоз [72–76].В контексте ремоделирования и гипертрофии сердца ряд исследований показал важность микроРНК в регуляции экспрессии генов [77,78]. Гипертрофия сердца — сложный процесс, который включает изменение состава ВКМ, такое как фиброз, изменения сократительной способности и экспрессии генов плода, а также изменение ангиогенеза. В зависимости от типа и степени воздействия эти изменения проявляются в различных формах физиологической и патологической гипертрофии [79]. Новые данные показывают, что различные микроРНК модулируют ключевые компоненты гипертрофии.Интересны miR-1 и miR-133, которые регулируют связанные с ростом гены, ответственные за гипертрофию сердца [80,81]. MiR-208 участвует в фиброзе миокарда и является положительным регулятором экспрессии генов плода [82]. MiR-27a регулирует сократимость сердца, воздействуя на тяжелую цепь β-миозина в сердечных миоцитах [83]. Специфическая для сердца сверхэкспрессия miR-195 приводит к диализной кардиомиопатии у мышей [78]. Однако большинство этих микроРНК вовлечены в патологическую гипертрофию сердца, и очень мало исследований пытались идентифицировать сигнатурные микроРНК, которые по-разному регулируются при физиологической и патологической гипертрофии.Следует отметить, что семейство miR-29, как было показано, контролирует физиологическую гипертрофию сердца у мышей во время аэробных тренировок [84]. В другом контексте физиологической гипертрофии, когда pI3K является конститутивно активным, было продемонстрировано, что miR-222, miR-34a и miR-210 по-разному регулируются при физиологической гипертрофии по сравнению с патологической [85]. Эти исследования — важная попытка очертить механизмы, участвующие в физиологической гипертрофии в сравнении с патологической. Однако исследований, посвященных анализу роли микроРНК в адаптации сердца к беременности, нет.Необходимы дальнейшие исследования биологии микроРНК для лучшего понимания и разработки клинически значимых методов лечения сердечно-сосудистых осложнений во время беременности.

Роль убиквитиновой протеасомной системы в гипертрофии сердца, вызванной беременностью

Сердце — единственный орган в организме, который постоянно подвергается тяжелой нагрузке и имеет высокий уровень метаболизма. Поэтому важно, чтобы сердечные клетки поддерживали очень эффективную и строго контролируемую систему для удаления неправильно свернутых или поврежденных белков.Убиквитин-протеасомная система (UPS) является основным механизмом деградации поврежденных и неправильно свернутых белков в сердце [86]. Регуляция функции протеасомы может происходить через ассоциацию основной 20S протеасомной субъединицы с различными регуляторными комплексами, такими как 19S или 11S, которые влияют на сборку и активность протеасомы [87,88]. Однако, как правило, ковалентное связывание молекул убиквитина с белком-мишенью диктует его деградацию протеасомой 26S. После присоединения молекул убиквитина к белкам-мишеням 19S регуляторные субъединицы распознают убиквитиновые метки и переносят белковые субстраты, которые разрушаются, во внутренней поре каталитического ядра 20S [89].Большое количество отчетов подчеркнуло функциональное значение ИБП при гипертрофии сердца. По мере гипертрофии сердечной мышцы происходит усиление синтеза белка de novo, что потенциально может привести к большему количеству неправильно свернутых или аномальных белков. Таким образом, для удаления этих аберрантных белков необходимо повышение протеасомной активности. Действительно, многие исследования сообщают об увеличении активности протеасомы при компенсированной гипертрофии сердца, вызванной трансаортальным сужением как на моделях мышей, так и на моделях собак [90,91].Фактически предполагалось, что для развития компенсированной гипертрофии сердца требуется повышенная активность протеасом [90,91]. Как трипсиноподобная активность (β2), так и химотрипсиноподобная активность (β5) были значительно увеличены в субэндокарде, который подвергается самому высокому уровню стресса стенки в модели гипертрофии левого желудочка у собак [90]. Фактически, эти исследования предполагают, что активация протеасомы действительно является требованием для развития компенсированной гипертрофии после перегрузки давлением.Ингибитор протеасом эпоксомицин предотвращал развитие ранее существовавшей гипертрофии и дальнейшее снижение фракции выброса [90,91]. При прогрессировании компенсированной гипертрофии сердца до сердечной дисфункции было показано снижение активности протеасом [92]. В модели гипертрофии с объемной перегрузкой, вызванной изопротеранолом, Drews et al . [93] также показали повышенную активность 26S протеасом и отметили значительное снижение активности 20S, которое было приписано переключению субпопуляций протеасом.Экспрессия протеасомных субъединиц также противоречила различным моделям сердечной гипертрофии и сердечной недостаточности. В большинстве отчетов показано увеличение экспрессии протеасом 20S и 26S в различных моделях кардиомиопатии и гипертрофии [90,94], в то время как уровни транскриптов репрезентативных субъединиц 20S были снижены при сердечной недостаточности [95,96]. Поскольку убиквитинирование белка является одним из ключевых механизмов нацеливания на пептид, который должен быть расщеплен протеолитическим путем протеасомы, протеасомная активность также зависит от уровней убиквитинирования пептида.Иммуноцитохимические эксперименты ранее выявили заметно повышенные уровни экспрессии убиквитина у пациентов с декомпенсированной кардиомиопатией [94], а другие исследования показывают прогрессирующее увеличение уровней убиквитина через 2-4 недели после гипертрофии сердца, вызванной трансаортальным сужением, у мышей [92, 90].

Во время беременности в результате перегрузки объемом сердца развивается физиологическая гипотрофия сердца. Однако точная роль ИБП в физиологической гипертрофии сердца во время беременности еще не известна.Раскрытие роли ИБП во время беременности может повлиять на терапевтические стратегии лечения патологической гипертрофии сердца.

Роль половых гормонов в гипертрофии сердца, вызванной беременностью

Поздняя беременность — это состояние с высоким уровнем эстрогенов. Уровни эстрогена в плазме постепенно повышаются по мере прогрессирования беременности и достигают пика на поздней стадии беременности (). Кардиозащитное действие эстрогена было хорошо задокументировано во многих различных экспериментальных моделях сердечных заболеваний. В экспериментальной модели хронической перегрузки объемом, вызванной аортокавальной фистулой, сообщалось, что самки крыс защищены, поскольку смертность после 8 недель перегрузки объемом составила 25% у самцов, тогда как у самок наблюдалась только 2% смертность [97].Более того, эта очевидная кардиозащита, которая была потеряна после овариэктомии, была частично восстановлена замещением эстрогена [98,99]. Эстроген также был эффективен у самцов крыс в ослаблении вызванного хронической перегрузкой объема структурного и функционального ремоделирования в сердце [100]. Эти данные демонстрируют, что, в отличие от самцов, интактные самки крыс, передвигающиеся на велосипеде, способны успешно компенсировать повышенный миокардиальный стресс, связанный с хронической перегрузкой объемом, и что эта кардиозащита в значительной степени обусловлена действием эстрогена.Также известно, что эстроген ослабляет развитие гипотрофии сердца в различных моделях на животных. Эстроген также предотвращает индуцированную PE гипертрофию кардиомиоцитов in vitro [101,102]. Педрам и др. . недавно показали, что терапия E2 может напрямую ингибировать переход сердечных фибробластов в миофибробласты in vitro , предотвращая секрецию индуцирующих фиброз белков передачи сигнала и многих белков неблагоприятного ремоделирования [103]. Кроме того, было показано, что лечение E2 напрямую смягчает неблагоприятное ремоделирование ECM при гипертрофии и недостаточности левого желудочка за счет ослабления измененного коллагена и экспрессии металлопротеиназы in vivo [104].Профилактика сердечного фиброза и гипертрофии сердца эстрогенами во время беременности может быть одним из механизмов защиты сердца поздней беременности от сердечной недостаточности.

Уровень тестостерона также повышается в плазме во время беременности [105,106]. Было показано, что эстроген и тестостерон оказывают противоположное влияние на хроническое ремоделирование и функцию сердца у мышей с инфарктом миокарда (ИМ). Cavasin и др. . Предположили, что эстроген предотвращает ухудшение сердечной функции и ремоделирование после ИМ, но тестостерон ухудшает сердечную дисфункцию и ремоделирование и оказывает выраженный эффект при снижении уровня эстрогена [107].Тестостерон также вызывает гипертрофию сердца. Клинические данные предполагают связь повышенного содержания андрогенов в сыворотке с сердечно-сосудистой смертностью у женщин, но не у мужчин. Описаны пагубные эффекты тестостерона на ремоделирование после ИМ у самок крыс [108].

Сердечно-сосудистые осложнения, вызванные беременностью

Резкие изменения сердечно-сосудистой системы, происходящие во время беременности, обычно хорошо переносятся здоровыми женщинами. Однако у некоторых здоровых женщин без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений до беременности могут развиваться некоторые неблагоприятные сердечные события, редко, которые могут быть фатальными.Здесь мы рассмотрим некоторые из этих осложнений.

Гипертензия (преэклампсия) и эклампсия, вызванная беременностью

Артериальное давление у здоровых беременных женщин обычно снижается во втором триместре, но нормализуется к концу беременности. Гипертензия, вызванная беременностью (PIH), или преэклампсия — это заболевание, при котором у здоровых беременных женщин повышается артериальное давление после 20-й недели беременности. Тяжелая преэклампсия может привести к опасному припадку, известному как эклампсия.Беременные женщины с хронической артериальной гипертензией, многоплодной беременностью, семейным анамнезом или преэклампсией в анамнезе, возрастом до 20 или старше 35 лет, ожирением или афроамериканской этнической принадлежностью подвергаются более высокому риску развития преэклампсии [109–111]. Хотя преэклампсия встречается примерно в 10% беременностей и представляет собой опасное для жизни заболевание, поражающее мать и новорожденного, механизмы, лежащие в основе развития преэклампсии, недостаточно изучены.

Во время процесса имплантации недостаточное плацентарное кровообращение связано с гипертонией, вызванной беременностью.Это плохое кровообращение производит провоспалительные молекулы, которые вызывают повреждение эндотелиальных клеток матери и приводят к повышению сосудистого сопротивления [112]. Было показано, что функциональный дисбаланс между выработкой тромбоксана A2 (TXA2) и простациклина играет роль в развитии преэклампсии. Нейрокинин-B с помощью TXA2 может играть некоторую роль в нарушении неоваскуляризации плаценты и подавлении передачи сигналов, опосредованной фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) [112]. На поздних сроках беременности плацента секретирует ингибиторы VEGF, такие как растворимый FLT (sFLT), которые создают антиангиогенную среду, которая более выражена при преэклампсии и многоплодной беременности [113].Подавление активности VEGF с помощью sFLT при преэклампсии нарушает диастолическое расслабление [113].

Нейрокинин-B обнаруживается в более высокой концентрации у беременных с преэклампсией. Компоненты ренин-ангиотензиновой системы (РАС), которые, как было показано, увеличиваются при здоровой беременности, уменьшаются у матерей с гипертензией, вызванной беременностью [112,114]. Иммунологические механизмы и аберрации РАС долгое время считались причинами этого расстройства. Объединяя эти две концепции, многочисленные исследования сообщают о наличии аутоантитела агониста рецептора ангиотензина II типа I (AT (1) -AA) у женщин с преэклампсией.Это аутоантитело индуцирует многие ключевые особенности расстройства посредством передачи сигналов рецептора AT (1) и участвует в патогенезе преэклампсии. Такимото и его коллеги скрестили самок мышей, экспрессирующих человеческий ангиотензиноген, с самцами мышей, экспрессирующих человеческий реннин. У беременных женщин наблюдалось кратковременное повышение артериального давления [115]. В другом исследовании беременным мышам вводили IgG от женщин с преэклампсией, индуцируя эндотелин-1 (ЕТ-1) за счет активации рецептора АТ (1). Они показали, что фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и интерлейкин-6 (IL-6) вносят вклад в сигнальный путь, который в конечном итоге приводит к увеличению продукции ЕТ-1 за счет действия аутоантител агониста рецептора AT (1) [116].

Послеродовая кардиомиопатия

У здоровых женщин может развиться послеродовая кардиомиопатия (ППКМ), опасное для жизни заболевание неизвестной причины, на последнем месяце беременности до 5 месяцев после родов. PPCM характеризуется систолической дисфункцией левого желудочка в результате дилатационной кардиомиопатии. ППКМ чаще встречается у беременных женщин после 30 лет, а ожирение, курение, алкоголизм, афроамериканская раса являются одними из факторов риска [117]. Некоторые возможные причины включают миокардит, кардиотрофную вирусную инфекцию, апоптоз, воспаление и химеризм [118].

Экспериментальная модель PPCM идентифицировала несколько белков, которые играют ключевую роль в развитии PPCM. Среди них много внимания уделяется сигнальному преобразователю и активатору фактора транскрипции-3 (STAT3). Было показано, что STAT3 необходим для защиты мышей от PPCM, поскольку самки мышей со специфической делецией STAT3 в кардиомиоцитах развивают послеродовую кардиомиопатию с очень высоким уровнем смертности [48]. Уровни белка STAT3 также были снижены у пациентов с ППКМ.Мыши STAT3-KO также демонстрируют более высокую экспрессию сердечного катепсина D, который расщепляет полноразмерный пролактин до субизоформы пролактина 16 кДа [48]. Уровни активированного сердечного катепсина D и расщепленного пролактина в сыворотке крови у пациентов с ППКМ повышены. Эта расщепленная форма пролактина является мощным антиангиогенным, проапоптотическим и провоспалительным веществом. Антиангиогенное свойство пролактина разрушает сеть сердечных капилляров, которая, как известно, играет важную роль в переходе компенсированной гипертрофии к отказу.Кроме того, несбалансированный пери / послеродовой оксидативный стресс, связанный с протеолитическим расщеплением пролактина на подформу 16Kda, также предполагался как потенциальный механизм развития PPCM. Тот факт, что бромокриптин, ингибитор высвобождения пролактина, предотвращает развитие PPCM, подчеркивает роль пролактина как новой терапевтической мишени при перипартальной кардиомиопатии [48,119]. Было показано, что апоптоз играет ключевую роль в развитии PPCM. У некоторых пациентов с ППКМ были зарегистрированы более высокие уровни в плазме Fas, белка клеточной поверхности, который играет важную роль в апоптозе [120].Подавление апоптоза кардиомиоцитов ингибитором каспаз на мышиной модели летальной перипартальной кардиомиопатии (сверхэкспрессия Gαq) снизило смертность от PPCM у этих мышей [121]. Недавнее исследование показало, что PPCM связана с дисбалансом ангиогенной передачи сигналов и что антиангиогенные состояния, такие как преэклампсия или многоплодная беременность, существенно ухудшают тяжесть заболевания [113].

Выводы

Гипертрофия сердца, вызванная беременностью, отличается от патологической гипертрофии, а также физиологической гипертрофии во время физических упражнений.Необходимы дальнейшие исследования для определения роли убиквитин-протеасомной системы, а также ключевых микро-РНК, регулирующих экспрессию генов в этой уникальной модели физиологической гипертрофии сердца. Функция сердца поздней беременности, по-видимому, сохраняется в физиологических условиях, а резкие гемодинамические изменения, происходящие во время беременности, обычно хорошо переносятся здоровыми женщинами. Однако у некоторых здоровых женщин без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений до беременности могут развиться некоторые неблагоприятные сердечные события, которые в редких случаях могут оказаться фатальными.Поэтому кажется, что эти сердца находятся на пороге, и любые дополнительные стрессовые стимулы, такие как гипертония, могут резко ухудшить их функцию. Управление этими опасными для жизни обстоятельствами и обеспечение благополучия женщины во время беременности и в послеродовой период требуют лучшего понимания основных молекулярных механизмов, лежащих в основе ремоделирования сердца на этом репродуктивном этапе. Этот обзор требует дополнительных исследований в этой малоизученной области, которые должны заложить основу для лучшего лечения женщин во время беременности.Особое внимание следует уделить руководствам по ведению беременных [122].

Благодарности

При поддержке NIH гранты HL089876 (M.E.) и HL089876S1 (M.E.).

Ссылки

1. Кантор Э.Дж., Бабик А.П., Васанджи З., Дхалла Н.С., Неттикадан Т. Сравнительный последовательный эхокардиографический анализ структуры и функции сердца у крыс, подвергшихся перегрузке давлением или объемом. J Mol Cell Cardiol. 2005; 38: 777–786. [PubMed] [Google Scholar] 2. Дорн Г.В., Манн Д.Л.Сигнальные пути, участвующие в ремоделировании левого желудочка: суммирование. J Card Fail. 2002; 8: S387 – S388. [PubMed] [Google Scholar] 3. Карабелло Б.А. Эволюция изучения функции левого желудочка: все старое снова новое. Тираж. 2002; 105: 2701–2703. [PubMed] [Google Scholar] 4. Плюм Б.М., Свенн, Калифорния, Цвиндерман А.Х., Маан А.С., ван дер Л.А., Дорнбос Дж., Ван дер Уолл Э. Корреляция вариабельности сердечного ритма с сердечными функциональными и метаболическими переменными у велосипедистов с гипертрофией левого желудочка, вызванной тренировками.Сердце. 1999. 81: 612–617. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Шаннуэлл CM, Циммерманн Т., Шнеппенхайм М., Плен Г., Маркс Р., Штрауэр Б.Е. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция у здоровых беременных. Кардиология. 2002; 97: 73–78. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чунг Э, Йунг Ф, Лейнванд Л.А. Передача сигналов Akt и MAPK опосредует индуцированную беременностью сердечную адаптацию. J Appl Physiol. 2012; 112: 1564–1575. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Weir RJ. Вазопрессорные вещества при нормальной и патологической беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1975. 5: 75–85. [PubMed] [Google Scholar] 8. Робертсон Дж. И., Вейр Р. Дж., Дастердик Г. О., Фрейзер Р., Три М. Ренин, ангиотензин и альдостерон при беременности человека и менструальном цикле. Скотт Мед Дж. 1971; 16: 183–196. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чжэн Дж., Птица И.М., Чен Д.Б., Магнесс Р.Р. Ангиотензин II регуляция эндотелиальных функций фетоплацентарной артерии овцы: взаимодействие с оксидом азота. J Physiol. 2005; 565: 59–69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Свингедау Б.Молекулярные механизмы ремоделирования миокарда. Physiol Rev.1999; 79: 215–262. [PubMed] [Google Scholar] 13. Яницки JS, Brower GL. Роль фибриллярного коллагена миокарда в ремоделировании и функции желудочков. J Card Fail. 2002; 8: S319 – S325. [PubMed] [Google Scholar] 14. Benito B, Gay-Jordi G, Serrano-Mollar A, Guasch E, Shi Y, Tardif JC, Brugada J, Nattel S, Mont L. Ремоделирование сердечной аритмогенности в модели длительных интенсивных тренировок на крысах. Тираж. 2011; 123: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 15.Aljabri MB, Songstad NT, Lund T, Serrano MC, Andreasen TV, Al-Saad S, Lindal S, Sitras V, Acharya G, Ytrehus K. Беременность защищает от антиангиогенных и фиброгенных эффектов ангиотензина II в сердцах крыс. Acta Physiol (Oxf) 2011; 201: 445–456. [PubMed] [Google Scholar] 16. Lemmens K, Doggen K, De Keulenaer GW. Активация системы нейрегулин / ErbB во время физиологического ремоделирования желудочков во время беременности. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011; 300: H931 – H942. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шай С.И., Харпф А.Э., Бэббит Си-Джей, Джордан М.С., Фишбейн М.С., Чен Дж., Омура М., Лейл Т.А., Беккер К.Д., Цзян М., Смит Д.Д., Черри С.Р., Лофтус Дж. С., Росс Р.С.Специфичное для сердечных миоцитов иссечение гена интегрина бета1 приводит к фиброзу миокарда и сердечной недостаточности. Circ Res. 2002; 90: 458–464. [PubMed] [Google Scholar] 18. Сурьякумар Г., Касиганесан Х., Баласубраманиан С., Куппусвами Д. Отсутствие передачи сигналов интегрина бета3 способствует опосредованной кальпаином потере миокардиальных клеток в миокарде, перегруженном давлением. J Cardiovasc Pharmacol. 2010; 55: 567–573. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Харстон Р.К., Куппусвами Д. Интегрины являются необходимыми звеньями для гипертрофического роста кардиомиоцитов.J Signal Transduct. 2011; 2011: 521742. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Hessel M, Steendijk P, den AB, Schutte C, van der LA. Правожелудочковая недостаточность, вызванная перегрузкой давлением, связана с повторной экспрессией тенасцина-C в миокарде и повышенными уровнями тенасцина-C в плазме. Cell Physiol Biochem. 2009; 24: 201–210. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хатчинсон KR, Стюарт JA младший, Lucchesi PA. Ремоделирование внеклеточного матрикса во время прогрессирования сердечной недостаточности, вызванной перегрузкой объемом. J Mol Cell Cardiol.2010. 48: 564–569. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Umar S, Hessel M, Steendijk P, Bax W, Schutte C, Schalij M, van der WE, Atsma D, van der LA. Активация сигнальных молекул и матриксных металлопротеиназ в миокарде правого желудочка крыс с легочной гипертензией. Pathol Res Pract. 2007. 203: 863–872. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ван Х, Чоу Флорида, Ока Т., Хао Л., Лопес-Кампистроус А., Келли С., Купер С., Оденбах Дж., Финеган Б.А., Шульц Р., Кассири З., Лопасчук Г.Д., Фернандес-Патрон К.Матричная металлопротеиназа-7 и ADAM-12 (дезинтегрин и металлопротеиназа-12) определяют сигнальную ось при гипертензии, вызванной агонистами, и гипертрофии сердца. Тираж. 2009; 119: 2480–2489. [PubMed] [Google Scholar] 25. Fedak PW, Moravec CS, McCarthy PM, Altamentova SM, Wong AP, Skrtic M, Verma S, Weisel RD, Li RK. Измененная экспрессия дезинтегрин-металлопротеиназ и их ингибиторов при дилатационной кардиомиопатии у человека. Тираж. 2006. 113: 238–245. [PubMed] [Google Scholar] 26. Махмудзаде С., Дворацек Э., Фричка С., Фам Т.Х., Региц-Загросек В.17-бета-эстрадиол ингибирует транскрипцию матриксной металлопротеиназы-2 через MAP-киназу в фибробластах. Cardiovasc Res. 2010. 85: 719–728. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Heineke J, Molkentin JD. Регулирование гипертрофии сердца с помощью внутриклеточных сигнальных путей. Nat Rev Mol Cell Biol. 2006; 7: 589–600. [PubMed] [Google Scholar] 29. Егбали М., Дева Р., Алиуа А., Миносян Т. Ю., Руан Х, Ван И, Торо Л., Стефани Э. Молекулярные и функциональные признаки гипертрофии сердца во время беременности. Circ Res.2005; 96: 1208–1216. [PubMed] [Google Scholar] 30. Егбали М., Ван И, Торо Л., Стефани Э. Гипертрофия сердца во время беременности: лучше функционирующее сердце? Тенденции сердечно-сосудистой медицины. 2006; 16: 285–291. [PubMed] [Google Scholar] 31. Gonzalez AMD, Osorio JC, Manlhiot C, Gruber D, Homma S, Mital S. Передача сигналов гипертрофии во время перипартального ремоделирования сердца. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007; 293: h4008 – h4013. [PubMed] [Google Scholar] 32. Мацуи Т., Розенцвейг А. Конвергентные пути передачи сигналов, контролирующие выживаемость и функцию кардиомиоцитов: роль PI 3-киназы и Akt.J Mol Cell Cardiol. 2005; 38: 63–71. [PubMed] [Google Scholar] 33. ДеБош Б., Тресков И., Лупу Т.С., Вайнхаймер С., Ковач А., Куртуа М., Муслин А.Дж. Akt1 необходим для физиологического роста сердца. Тираж. 2006. 113: 2097–2104. [PubMed] [Google Scholar] 34. ДеБош Б., Самбандам Н., Вайнхеймер К., Куртуа М., Муслин А.Дж. Akt2 регулирует метаболизм сердца и выживаемость кардиомиоцитов. J Biol Chem. 2006; 281: 32841–32851. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Превилон М, Пезет М, Дачез С., Меркадье Дж.Дж., Руэ-Бензинеб П.Последовательные изменения передачи сигналов Akt, GSK3beta и кальциневрина в левом желудочке мыши после сужения грудной аорты. Может J Physiol Pharmacol. 2010. 88: 1093–1101. [PubMed] [Google Scholar] 36. Иванова М., Янега П., Матеджикова Дж., Симончикова П., Панча Д., Равингерова Т., Баранчик М. Активация киназы Akt сопровождает повышение сердечной резистентности к ишемии / реперфузии у крыс после кратковременного кормления жирной диетой на основе сала и увеличивает потребление сахарозы. Nutr Res. 2011; 31: 631–643.[PubMed] [Google Scholar] 37. Hardt SE, Sadoshima J. Гликоген-синтаза-киназа-3beta: новый регулятор сердечной гипертрофии и развития. Circ Res. 2002; 90: 1055–1063. [PubMed] [Google Scholar] 38. Sugden PH, Fuller SJ, Weiss SC, Clerk A. Киназа гликоген-синтазы 3 (GSK3) в сердце: точка интеграции в гипертрофической передаче сигналов и терапевтическая цель? Критический анализ. Br J Pharmacol. 2008; 153 (Приложение 1): S137 – S153. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Марку Т., Каллингфорд Т.Э., Хиральдо А., Вайс С.К., Альсафи А., Фуллер С.Дж., клерк А., Сагден PH.Киназы гликогенсинтазы 3alpha и 3beta в сердечных миоцитах: регуляция и последствия их ингибирования. Сотовый сигнал. 2008. 20: 206–218. [PubMed] [Google Scholar] 40. Antos CL, McKinsey TA, Frey N, Kutschke W, McAnally J, Shelton JM, Richardson JA, Hill JA, Olson EN. Активированная гликогенсинтаза-3 бета подавляет гипертрофию сердца in vivo. Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: 907–912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Haq S, Choukroun G, Kang ZB, Ranu H, Matsui T., Rosenzweig A, Molkentin JD, Alessandrini A, Woodgett J, Hajjar R, Michael A, Force T.Киназа-3бета гликоген-синтазы является негативным регулятором гипертрофии кардиомиоцитов. J Cell Biol. 2000; 151: 117–130. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Meng R, Pei Z, Zhang A, Zhou Y, Cai X, Chen B, Liu G, Mai W, Wei J, Dong Y. Активация AMPK усиливает активность PPARalpha для подавления сердечной гипертрофии через сигнальный путь ERK1 / 2 MAPK. Arch Biochem Biophys. 2011; 511: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 43. Rose BA, Force T, Wang Y. Передача сигналов митоген-активируемой протеинкиназы в сердце: ангелы против демонов в душераздирающей сказке.Physiol Rev.2010; 90: 1507–1546. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Богоевич М.А., Сугден РН. Роль протеинкиназ в адаптационном росте сердца. Int J Biochem Cell Biol. 1996; 28: 1–12. [PubMed] [Google Scholar] 45. Kyriakis JM, Avruch J. Пути передачи сигнала митоген-активируемой протеинкиназы млекопитающих, активируемые стрессом и воспалением. Physiol Rev.2001; 81: 807–869. [PubMed] [Google Scholar] 46. Zhang S, Weinheimer C, Courtois M, Kovacs A, Zhang CE, Cheng AM, Wang Y, Muslin AJ.Роль сигнального пути Grb2-p38 MAPK в сердечной гипертрофии и фиброзе. J Clin Invest. 2003; 111: 833–841. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Нисида К., Ямагути О, Хиротани С., Хикосо С., Хигучи Ю., Ватанабэ Т., Такеда Т., Осука С., Морита Т., Кондо Г., Уно Ю., Касивасе К., Таниике М., Накай А., Мацумура Ю., Миядзаки Дж., Судо Т. , Hongo K, Kusakari Y, Kurihara S, Chien KR, Takeda J, Hori M, Otsu K. Митоген-активированная протеинкиназа p38alpha играет критическую роль в выживании кардиомиоцитов, но не в гипертрофическом росте сердца в ответ на перегрузку давлением.Mol Cell Biol. 2004. 24: 10611–10620. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A, Sliwa K, Forster O, Quint A, Landmesser U, Doerries C, Luchtefeld M, Poli V, Schneider MD, Balligand JL, Desjardins F, Ansari A, Struman I, Nguyen NQ, Zschemisch NH, Klein G, Heusch G, Schulz R, Hilfiker A, Drexler H. Расщепленная катепсином D форма пролактина 16 кДа опосредует послеродовую кардиомиопатию. Клетка. 2007. 128: 589–600. [PubMed] [Google Scholar] 49.Курди М., Буз Г.В. JAK redux: второй взгляд на регуляцию и роль JAK в сердце. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009; 297: h2545 – h2556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Kunisada K, Negoro S, Tone E, Funamoto M, Osugi T, Yamada S, Okabe M, Kishimoto T, Yamauchi-Takihara K. Преобразователь сигнала и активатор транскрипции 3 в сердце преобразует не только гипертрофический сигнал, но и защитный сигнал против кардиомиопатия, вызванная доксорубицином. Proc Natl Acad Sci USA. 2000. 97: 315–319.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Увы, S, Bonavida B. Ритуксимаб инактивирует трансдуктор сигнала и активацию активности транскрипции 3 (STAT3) в B-неходжкинской лимфоме посредством ингибирования аутокринной / паракринной петли интерлейкина 10 и приводит к подавлению Bcl-2 и сенсибилизации к цитотоксическим веществам. наркотики. Cancer Res. 2001; 61: 5137–5144. [PubMed] [Google Scholar] 52. Увы, С., Бонавида Б. Ингибирование конститутивной активности STAT3 повышает чувствительность резистентной неходжкинской лимфомы и множественной миеломы к апоптозу, опосредованному химиотерапевтическими препаратами.Clin Cancer Res. 2003. 9: 316–326. [PubMed] [Google Scholar] 53. Catlett-Falcone R, Landowski TH, Oshiro MM, Turkson J, Levitzki A, Savino R, Ciliberto G, Moscinski L, Fernandez-Luna JL, Nunez G, Dalton WS, Jove R. Конститутивная активация передачи сигналов Stat3 придает устойчивость к апоптозу в клетки миеломы человека U266. Иммунитет. 1999; 10: 105–115. [PubMed] [Google Scholar] 54. Hilfiker-Kleiner D, Hilfiker A, Fuchs M, Kaminski K, Schaefer A, Schieffer B, Hillmer A, Schmiedl A, Ding Z, Podewski E, Podewski E, Poli V, Schneider MD, Schulz R, Park JK, Wollert KC, Дрекслер Х.Преобразователь сигнала и активатор транскрипции 3 необходимы для роста капилляров миокарда, контроля отложения интерстициального матрикса и защиты сердца от ишемического повреждения. Circ Res. 2004. 95: 187–195. [PubMed] [Google Scholar] 55. Кодама Х, Фукуда К., Пан Дж., Макино С., Сано М., Такахаши Т., Хори С., Огава С. Двухфазная активация пути JAK / STAT ангиотензином II в кардиомиоцитах крысы. Circ Res. 1998. 82: 244–250. [PubMed] [Google Scholar] 56. Якоби Дж.Дж., Калиновски А., Лю М.Г., Чжан С.С., Гао Кью, Чай Г.Х., Джи Л., Ивамото Ю., Ли Э, Шнайдер М., Рассел К.С., Фу XY.Ограниченный кардиомиоцитами нокаут STAT3 приводит к более высокой чувствительности к воспалению, сердечному фиброзу и сердечной недостаточности в пожилом возрасте. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 12929–12934. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Молкентин Дж. Д., Лу Дж. Р., Антос К. Л., Маркхэм Б., Ричардсон Дж., Роббинс Дж., Грант С. Р., Олсон Е. Н.. Зависимый от кальциневрина путь транскрипции при сердечной гипертрофии. Клетка. 1998. 93: 215–228. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Молькентин JD. Кальциневрин и не только: сигналы гипертрофии сердца.Circ Res. 2000. 87: 731–738. [PubMed] [Google Scholar] 59. Суссман М.А., Лим Х.В., Гуде Н., Тайген Т., Олсон Э.Н., Роббинс Дж., Колберт М.К., Гуальберто А., Вичорек Д.Ф., Молькентин Д.Д. Профилактика гипертрофии сердца у мышей путем ингибирования кальциневрина. Наука. 1998. 281: 1690–1693. [PubMed] [Google Scholar] 60. Уилкинс Б.Дж., Де Виндт Л.Дж., Буэно О.Ф., Браз Дж.С., Гласкок Б.Дж., Кимбалл Т.Ф., Молькентин Д.Д. Целенаправленное нарушение NFATc3, но не NFATc4, выявляет внутренний дефект в опосредованном кальциневрином гипертрофическом росте сердца.Mol Cell Biol. 2002; 22: 7603–7613. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Фишер Т.А., Людвиг С., Флори Э., Гамбарян С., Сингх К., Финн П., Пфеффер М.А., Келли Р.А., Пфеффер Дж.М. Активация сердечных c-Jun NH (2) -концевых киназ и p38-митоген-активируемых протеинкиназ с резкими изменениями гемодинамической нагрузки. Гипертония. 2001; 37: 1222–1228. [PubMed] [Google Scholar] 62. Sopontammarak S, Aliharoob A, Ocampo C, Arcilla RA, Gupta MP, Gupta M. Митогенактивируемые протеинкиназы (p38 и c-Jun Nh3-терминальная киназа) по-разному регулируются во время гипертрофии сердечного объема и перегрузки давлением.Cell Biochem Biophys. 2005. 43: 61–76. [PubMed] [Google Scholar] 63. Ван И, Су Би, Сах В. П., Браун Дж. Х., Хань Дж., Чиен К. Р.. Гипертрофия сердца, вызванная митоген-активируемой протеинкиназой киназы 7, специфическим активатором Nh3-концевой киназы c-Jun в мышечных клетках желудочков. J Biol Chem. 1998. 273: 5423–5426. [PubMed] [Google Scholar] 64. Петрич Б.Г., Ван Ю. Стресс-активируемые киназы МАР при ремоделировании сердца и сердечной недостаточности; новые идеи трансгенных исследований. Trends Cardiovasc Med. 2004. 14: 50–55. [PubMed] [Google Scholar] 65.Петрич Б.Г., Ляо П., Ван Ю. Использование трансгенного подхода с переключением генов для анализа различных ролей киназ МАР при сердечной недостаточности. Колд Спринг Харб Symp Quant Biol. 2002. 67: 429–437. [PubMed] [Google Scholar] 66. Бартель Д.П., Чен ЧР. Микроменеджеры экспрессии генов: потенциально широкое влияние микроРНК многоклеточных животных. Nat Rev Genet. 2004. 5: 396–400. [PubMed] [Google Scholar] 68. Амброс В. Иерархия регуляторных генов контролирует переход от личинки к взрослой особи C. elegans. Клетка. 1989; 57: 49–57.[PubMed] [Google Scholar] 69. Lee RC, Feinbaum RL, Ambros V. Гетерохронный ген lin-4 C. elegans кодирует малые РНК с антисмысловой комплементарностью к lin-14. Клетка. 1993; 75: 843–854. [PubMed] [Google Scholar] 70. Olsen PH, Ambros V. Регуляторная РНК lin-4 контролирует время развития у Caenor-habditis elegans, блокируя синтез белка LIN-14 после инициации трансляции. Dev Biol. 1999; 216: 671–680. [PubMed] [Google Scholar] 71. Reinhart BJ, Slack FJ, Basson M, Pasquinelli AE, Bettinger JC, Rougvie AE, Horvitz HR, Ruvkun G.21-нуклеотидная РНК let-7 регулирует время развития у Caenorhabditis elegans. Природа. 2000; 403: 901–906. [PubMed] [Google Scholar] 72. Сюй П, Верной С.Ю., Го М., Хэй Б.А. МикроРНК Мир-14 дрозофилы подавляет гибель клеток и необходима для нормального метаболизма жиров. Curr Biol. 2003. 13: 790–795. [PubMed] [Google Scholar] 73. Hatfield SD, Shcherbata HR, Fischer KA, Nakahara K, Carthew RW, Ruohola-Baker H. Деление стволовых клеток регулируется путем микроРНК. Природа. 2005; 435: 974–978. [PubMed] [Google Scholar] 74.Нгуен Х.Т., Фраш М. МикроРНК в дифференцировке мышц: уроки от дрозофилы и не только. Curr Opin Genet Dev. 2006; 16: 533–539. [PubMed] [Google Scholar] 75. Линн ФК. Мета-регуляция: регуляция метаболизма глюкозы и липидов микроРНК. Trends Endocrinol Metab. 2009. 20: 452–459. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мэджилл С.Т., Камбронн XA, Луикарт Б.В., Лой Д.Т., Лейтон Б.Н., Вестбрук Г.Л., Мандель Г., Гудман Р.Х. микроРНК-132 регулирует рост дендритов и ветвление новорожденных нейронов во взрослом гиппокампе.Proc Natl Acad Sci USA. 2010; 107: 20382–20387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Каллис Т.Э., Пандья К., Сок Х.Й., Тан Р.Х., Тацугути М., Хуанг З.П., Чен Дж. Ф., Дэн З., Ганн Б., Шумате Дж., Уиллис М.С., Зельцман С.Х., Ван Д.З. MicroRNA-208a является регулятором сердечной гипертрофии и проводимости у мышей. J Clin Invest. 2009. 119: 2772–2786. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. ван Р. Э., Сазерленд Л. Б., Лю Н., Уильямс А. Х., Маканалли Дж., Джерард Р. Д., Ричардсон Дж. А., Олсон Е. Н.. Фирменный паттерн стресс-чувствительных микроРНК, которые могут вызывать гипертрофию сердца и сердечную недостаточность.Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103: 18255–18260. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 79. Манн Д.Л., Бристоу MR. Механизмы и модели сердечной недостаточности: биомеханическая модель и не только. Тираж. 2005; 111: 2837–2849. [PubMed] [Google Scholar] 80. Sayed D, Hong C, Chen IY, Lypowy J, Abdellatif M. МикроРНК играют важную роль в развитии сердечной гипертрофии. Circ Res. 2007. 100: 416–424. [PubMed] [Google Scholar] 81. Care A, Catalucci D, Felicetti F, Bonci D, Addario A, Gallo P, Bang ML, Segnalini P, Gu Y, Dalton ND, Elia L, Latronico MV, Hoydal M, Autore C, Russo MA, Dorn GW, Ellingsen O , Руис-Лозано П., Петерсон К.Л., Кроче С.М., Пешле К., Кондорелли Дж.MicroRNA-133 контролирует гипертрофию сердца. Nat Med. 2007. 13: 613–618. [PubMed] [Google Scholar] 82. ван RE, Сазерленд LB, Qi X, Ричардсон JA, Hill J, Olson EN. Контроль стресс-зависимого сердечного роста и экспрессии генов с помощью микроРНК. Наука. 2007; 316: 575–579. [PubMed] [Google Scholar] 83. Nishi H, Ono K, Horie T, Nagao K, Kinoshita M, Kuwabara Y, Watanabe S, Takaya T, Tamaki Y, Takanabe-Mori R, Wada H, Hasegawa K, Iwanaga Y, Kawamura T, Kita T, Kimura T. МикроРНК-27a регулирует экспрессию гена тяжелой цепи сердечного миозина бета, воздействуя на рецептор тироидного гормона бета1 в миоцитах желудочков новорожденных крыс.Mol Cell Biol. 2011; 31: 744–755. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 84. Soci UP, Фернандес Т., Хашимото Нью-Йорк, Мота Г.Ф., Амадеу М.А., Роза К.Т., Иригойен М.С., Филлипс М.И., Оливейра Э.М. МикроРНК 29 участвуют в улучшении растяжимости желудочков, чему способствует аэробная тренировка у крыс. Physiol Genomics. 2011; 43: 665–673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Линь Р., Уикс К.Л., Гао ХМ, Уильямс Р.Б., Бернардо Б.К., Кириазис Х., Мэтьюз В.Б., Вудкок Э.А., Бауман Р.Д., Моллика Дж. П., Спейрс Г.Дж., Дауэс И.В., Дали Р.Дж., Шиои Т., Идзумо С., Феббрайо М.А., Дю XJ , МакМаллен-младший.PI3K (p110 alpha) защищает от сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда: идентификация miRNA и мРНК, регулируемых PI3K. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2010; 30: 724–732. [PubMed] [Google Scholar] 86. Предмор Дж. М., Ван П., Дэвис Ф., Бартолон С., Вестфол М. В., Дайк Д. Б., Пагани Ф., Пауэлл С. Р., Дэй С. М.. Дисфункция убиквитиновых протеасом при гипертрофических и дилатационных кардиомиопатиях. Тираж. 2010; 121: 997–1004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Гликман М. Х., Цехановер А. Протеолитический путь убиквитинпротеасомы: разрушение ради конструкции.Physiol Rev.2002; 82: 373–428. [PubMed] [Google Scholar] 88. Гликман М.Х., Раве Д. Пластичность протеасом. FEBS Lett. 2005; 579: 3214–3223. [PubMed] [Google Scholar] 89. Хохштрассер М. Убиквитин-зависимая деградация белков. Анну Рев Жене. 1996. 30: 405–439. [PubMed] [Google Scholar] 90. Депре К., Ван К., Ян Л., Хедли Н., Питер П., Чен Л., Хонг С., Хиттингер Л., Гале Б., Садошима Дж., Ватнер Д. Е., Ватнер С. Ф., Мадура К. Активация протеасомы сердца во время перегрузки давлением способствует гипертрофии желудочков. .Тираж. 2006; 114: 1821–1828. [PubMed] [Google Scholar] 91. Hedhli N, Lizano P, Hong C, Fritzky LF, Dhar SK, Liu H, Tian Y, Gao S, Madura K, Vatner SF, Depre C. Ингибирование протеасом снижает ремоделирование сердца после инициации перегрузки давлением. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 295: h2385 – h2393. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92. Цукамото О, Минамино Т., Окада К., Синтани Ю., Такашима С., Като Х, Ляо Ю., Окадзаки Х, Асаи М., Хирата А., Фудзита М., Асано Й, Ямадзаки С., Асанума Х, Хори М., Китакадзе М.Снижение активности протеасом во время прогрессирования сердечной дисфункции в перегруженном давлением сердце мышей. Biochem Biophys Res Commun. 2006; 340: 1125–1133. [PubMed] [Google Scholar] 93. Drews O, Tsukamoto O, Liem D, Streicher J, Wang Y, Ping P. Дифференциальная регуляция функции протеасом при гипертрофии сердца, вызванной изопротеренолом. Circ Res. 2010; 107: 1094–1101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Оцука К., Терасаки Ф., Шимомура Х., Цукада Б., Хории Т., Исомура Т., Сума Х., Шибаяма Й., Китаура Ю.Повышенная экспрессия убиквитин-протеасомной системы в миокарде у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, направленных на пластику левого желудочка: иммуногистохимическое исследование с особым акцентом на окислительный стресс. Сердечные сосуды. 2010. 25: 474–484. [PubMed] [Google Scholar] 95. Kaab S, Barth AS, Margerie D, Dugas M, Gebauer M, Zwermann L, Merk S, Pfeufer A, Steinmeyer K, Bleich M, Kreuzer E, Steinbeck G, Nabauer M. Глобальная экспрессия генов в анализе микроматрицы миокарда-олигонуклеотидов человека. региональное разнообразие и регуляция транскрипции при сердечной недостаточности.Ж. Мол Мед (Берл) 2004; 82: 308–316. [PubMed] [Google Scholar] 96. Золк О., Шенке С., Сарикас А. Убиквитин-протеасомная система: фокус на сердце. Cardiovasc Res. 2006; 70: 410–421. [PubMed] [Google Scholar] 97. Гарднер Дж. Д., Брауэр Г. Л., Яницки Дж. С.. Гендерные различия в ремоделировании сердца вследствие хронической перегрузки объемом. J Card Fail. 2002. 8: 101–107. [PubMed] [Google Scholar] 98. Брауэр Г.Л., Гарднер Дж. Д., Яницки Дж. С.. Гендерная защита сердца от неблагоприятного ремоделирования желудочков отменяется овариэктомией.Mol Cell Biochem. 2003. 251: 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 99. Гарднер Дж. Д., Брауэр Г. Л., Волошенюк Т. Г., Яницки Дж. С.. Кардиопротекция у самок крыс, подвергшихся хронической перегрузке объемом: синергетическое взаимодействие эстрогенов и фитоэстрогенов. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 294: h298 – h304. [PubMed] [Google Scholar] 100. Гарднер Дж. Д., Мюррей Д. Б., Волошенюк Т. Г., Брауэр Г. Л., Брэдли Дж. М., Яницки Дж. С.. Эстроген ослабляет структурное и функциональное ремоделирование, вызванное хронической перегрузкой объема, в сердцах самцов крыс.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010; 298: h597 – H504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 101. Педрам А, Разанди М, Эйткенхед М, Левин Э.Р. Эстроген подавляет гипертрофию кардиомиоцитов in vitro. Антагонизм гипертрофии, связанной с кальциневрином, за счет индукции MCIP1. J Biol Chem. 2005; 280: 26339–26348. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 102. Бабикер Ф.А., Де Виндт Л.Дж., ван Э.М., Тийссен В., Бронсаер Р.Дж., Гроэ С., ван Б.М., Довенданс П.А. 17-бета-эстрадиол противодействует гипертрофии кардиомиоцитов за счет аутокринной / паракринной стимуляции пути гуанилилциклазы А рецептор-циклический гуанозинмонофосфат-зависимый протеинкиназный путь.Тираж. 2004. 109: 269–276. [PubMed] [Google Scholar] 103. Педрам А, Разанди М, О’Махони Ф, Любан Д, Левин Э.Р. Бета-рецептор эстрогена предотвращает сердечный фиброз. Мол Эндокринол. 2010; 24: 2152–2165. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 104. Волошенюк Т.Г., Гарднер Ю.Д. Эстроген улучшает баланс ТИМП-ММП и распределение коллагена в перегруженных объемом сердца у женщин, подвергшихся овариэктомии. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010; 299: R683 – R693. [PubMed] [Google Scholar] 105. Бамманн Б.Л., Кулам CB, Цзян Н.С.Общий и свободный тестостерон при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 106. Харрисон РФ, Мэнсфилд, доктор медицины. Андрогены материнской плазмы на ранних сроках беременности человека. Br J Obstet Gynaecol. 1980; 87: 695–704. [PubMed] [Google Scholar] 107. Кавасин М.А., Санки С.С., Ю. А.Л., Менон С., Ян ХР. Эстроген и тестостерон оказывают противоположное влияние на хроническое ремоделирование и функцию сердца мышей с инфарктом миокарда. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003; 284: h2560 – h2569. [PubMed] [Google Scholar] 108.Frantz S, Hu K, Widder J, Weckler B, Scheuermann H, Bauersachs J, Ertl G, Callies F, Allolio B. Вредные эффекты тестостерона на ремоделирование пост-инфаркта миокарда у самок крыс. J. Physiol Pharmacol. 2007. 58: 717–727. [PubMed] [Google Scholar] 109. Каннингем FG GNLKGLHJWK. Акушерство Уильямса. 21-е издание. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001. С. 567–618. [Google Scholar] 111. Сибай Б.М., Юэлл М., Левин Р.Дж., Клебанофф М.А., Эстерлиц Дж., Каталано П.М., Гольденберг Р.Л., Иоффе Г. Факторы риска, связанные с преэклампсией у здоровых первородящих женщин.Группа изучения кальция для профилактики преэклампсии (CPEP). Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 1003–1010. [PubMed] [Google Scholar] 112. Фуруя М., Исида Дж., Аоки И., Фукамизу А. Патофизиология аномалий плацентации при гипертонии, вызванной беременностью. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4: 1301–1313. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 113. Паттен И.С., Рана С., Шахул С., Роу Г.С., Джанг К., Лю Л., Хакер М.Р., Ри Дж. С., Митчелл Дж., Махмуд Ф, Хесс П., Фаррелл С., Кулисис Н., Ханкин Е. В., Берк С. Д., Тудораш И., Бауэрсакс Дж. , дель М.Ф., Хильфикер-Кляйнер Д., Каруманчи С.А., Арани З.Сердечный ангиогенный дисбаланс приводит к послеродовой кардиомиопатии. Природа. 2012; 485: 333–338. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 114. Hanssens M, Keirse MJ, Spitz B, Van Assche FA. Измерение индивидуальных ангиотензинов плазмы при нормальной беременности и гипертонии, вызванной беременностью. J Clin Endocrinol Metab. 1991. 73: 489–494. [PubMed] [Google Scholar] 115. Такимото Э., Исида Дж., Сугияма Ф., Хоригути Х., Мураками К., Фукамизу А. Гипертония, индуцированная у беременных мышей плацентарным ренином и материнским ангиотензиногеном.Наука. 1996; 274: 995–998. [PubMed] [Google Scholar] 116. Zhou CC, Irani RA, Dai Y, Blackwell SC, Hicks MJ, Ramin SM, Kellems RE, Xia Y. Опосредованное аутоантителами повышение уровня IL-6-зависимого эндотелина-1 лежит в основе патогенеза в модели преэклампсии у мышей. J Immunol. 2011; 186: 6024–6034. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 117. Рамарадж Р., Соррелл В.Л. Послеродовая кардиомиопатия: причины, диагностика и лечение. Cleve Clin J Med. 2009. 76: 289–296. [PubMed] [Google Scholar] 118. Bultmann BD, Klingel K, Nabauer M, Wallwiener D, Kandolf R.Высокая распространенность вирусных геномов и воспаления при послеродовой кардиомиопатии. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 363–365. [PubMed] [Google Scholar] 119. Yamac H, Bultmann I, Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D. Пролактин: новая терапевтическая цель в перинатальной кардиомиопатии. Сердце. 2010; 96: 1352–1357. [PubMed] [Google Scholar] 120. Слива К., Форстер О., Либхабер Е., Фетт Дж. Д., Сандстрем Дж. Б., Хилфикер-Кляйнер Д., Ансари А. А.. Послеродовая кардиомиопатия: воспалительные маркеры как предикторы исхода у 100 проспективно изученных пациентов.Eur Heart J. 2006; 27: 441–446. [PubMed] [Google Scholar] 121. Хаякава Ю., Чандра М., Мяо В., Ширани Дж., Браун Дж. Х., Дорн Г. В., Армстронг Р. К., Китсис Р. Н.. Ингибирование апоптоза сердечных миоцитов улучшает сердечную функцию и снижает смертность при перипартальной кардиомиопатии трансгенных мышей G-альфа (q). Тираж. 2003; 108: 3036–3041. [PubMed] [Google Scholar] 122. Регитц-Загросек В., Бломстром ЛК, Борги С., Цифкова Р., Феррейра Р., Фойдарт Дж. М., Гиббс Дж. С., Гольке-Бервольф С., Горенек Б., Иунг Б., Кирби М., Маас А. Х., Мораис Дж., Нихояннопулос П., Пипер П. Г., Пресбитеро P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L, Bax J, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J , Колх П., МакДонах Т., Мулен С., Полдерманс Д., Попеску Б.А., Райнер З., Сечтем У., Сирнес П.А., Торбицки А., Ваханян А., Виндекер С., Баумгартнер Х., Дитон С., Агиар С., Аль-Аттар Н., Гарсия А.А. , Антониу А., Коман И., Элькаям У., Гомес-Санчес М.А., Готчева Н., Хильфикер-Кляйнер Д., Поцелуй Р.Г., Китсиу А., Конингс К.Т., Губа Г.Й., Манолис А., Мебааза А., Минтале I, Морис М.С., Малдер Б. Pasquet A, Price S, Priori SG, Salvador MJ, Shotan A, Silversides CK, Skouby SO, Stein JI, Tornos P, Vejlstrup N, Walker F, Warnes C.Рекомендации ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности: Целевая группа по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности Европейского общества кардиологов (ESC) Eur Heart J. 2011; 32: 3147–3197. [PubMed] [Google Scholar] 123. Кэндис К., Сильверсайдс JMC. Болезни сердца при беременности, глава 2. Второе издание 2007 г. [Google Scholar] 124. Мартин В.Т., Бехбехани М. Гормоны яичников и мигренозная головная боль: понимание механизмов и патогенеза — часть 2. Головная боль. 2006. 46: 365–386.[PubMed] [Google Scholar] 125. Лапольт П.С., Мэтт Д.В., Джадд Х.Л., Лу Дж.К. Связь уровней стероидов в яичниках у молодых самок крыс с последующей эстральной цикличностью и репродуктивной функцией во время старения. Биол Репрод. 1986; 35: 1131–1139. [PubMed] [Google Scholar] 126. Альтманн Дж., Линч Дж. В., Нгуен Н., Альбертс С.К., Жескьер Л.Р. Концентрации стероидов у диких перинатальных бабуинов коррелируют с жизненным анамнезом. Am J Primatol. 2004. 64: 95–106. [PubMed] [Google Scholar] 127. Клинга К., Бек Э., Раннебаум Б. Уровни материнского периферического тестостерона во время первой половины беременности.Am J Obstet Gynecol. 1978; 131: 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 128. Бамманн Б.Л., Кулам CB, Цзян Н.С. Общий и свободный тестостерон при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 129. Мосты RS, Тодд РБ, Лог CM. Концентрация тестостерона в сыворотке крови крыс на протяжении всей беременности. J Endocrinol. 1982; 94: 21–27. [PubMed] [Google Scholar] 130. Бисвас С., Родек СН. Уровни пролактина в плазме крови во время беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1976; 83: 683–687. [PubMed] [Google Scholar] 131.Риордан Дж. Грудное вскармливание и лактация человека. 3-е изд. Гостон и Лондон: Джонс и Бартлетт; 2005. С. 75–77. [Google Scholar] 132. Уокер М. Управление грудным вскармливанием для врача: использование доказательств. Бостон: Джонс и Бартлетт; 2006. С. 63–66. [Google Scholar] 133. Hanssens M, Keirse MJ, Spitz B, Van Assche FA. Уровни ангиотензина II при гипертонической и нормотензивной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991; 98: 155–161. [PubMed] [Google Scholar] 134. Магнесс Р.Р., Кокс К., Розенфельд С.Р., Гант Н.Ф. Скорость метаболического клиренса ангиотензина II и прессорные реакции у небеременных и беременных женщин.Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 668–679. [PubMed] [Google Scholar] 135. Бротон П. Ф., Оутс Дж. Дж., Симондс Э. М.. Последовательные изменения в системе ренин-ангиотензин человека после родов. Br J Obstet Gynaecol. 1978; 85: 821–827. [PubMed] [Google Scholar] 136. Лу Х., Мелендес Г.С., Левик С.П., Яницки Дж. С.. Предотвращение неблагоприятного ремоделирования сердца в результате перегрузки объемом у самок крыс является результатом измененного эстрогеном фенотипа тучных клеток. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012; 302: H811 – H817. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 137.Брэдшоу А.Д., Байку К.Ф., Рентц Т.Дж., Ван Лаер А.О., Боггс Дж., Лейси Дж. М., Зиле MR. Изменения содержания фибриллярного коллагена и диастолической функции миокарда, вызванные перегрузкой давлением: роль секретируемого белка, кислого и богатого цистеином (SPARC) в постсинтетическом процессинге проколлагена. Тираж. 2009; 119: 269–280. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 138. Вебер К.Т., Яницки Дж. С., Шрофф С. Г., Пик Р., Чен Р. М., Баши Р. И.. Ремоделирование коллагена в перегруженном давлением гипертрофированном миокарде приматов.Circ Res. 1988. 62: 757–765. [PubMed] [Google Scholar] 139. Мелендес Г.К., Ли Дж., Лоу Б.А., Яницки Дж. С., Суповит С.К., Левик С.П. Вещество P вызывает неблагоприятное ремоделирование миокарда через механизм, включающий сердечные тучные клетки. Cardiovasc Res. 2011; 92: 420–429. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 140. Гиввимани С., Кипшидзе Н., Тяги Н., Мишра П.К., Сен У, Тяги СК. Синергизм между аритмией и гипергомоцистеинемией при структурных заболеваниях сердца. Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol. 2011; 3: 107–119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 141.Уласова Е., Глэдден Дж. Д., Чен Й, Чжэн Дж., Пэт Б., Брэдли В., Пауэлл П., Змиевски Дж. В., Зеликсон Б. Р., Баллинджер С. В., Рлей-Усмар В., Делл’италия Л.Дж. Потеря интерстициального коллагена вызывает структурные и функциональные изменения субсарколеммальных митохондрий кардиомиоцитов при острой перегрузке объемом. J Mol Cell Cardiol. 2011; 50: 147–156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 142. Нагатомо Ю., Карабелло Б.А., Кокер М.Л., Макдермотт П.Дж., Немото С., Хамаваки М., Спинале Ф.Г. Дифференциальные эффекты перегрузки давлением или объемом на уровни ММП в миокарде и подавляющий контроль.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000; 278: h251 – h261. [PubMed] [Google Scholar] 143. Миямото Т., Такеши Ю., Такахаши Х., Шишидо Т., Аримото Т., Томоике Х., Кубота И. Активация различных путей передачи сигналов в гипертрофированных сердцах за счет перегрузки давлением и объемом. Basic Res Cardiol. 2004. 99: 328–337. [PubMed] [Google Scholar] 144. Иэмицу М., Маэда С., Джесмин С., Оцуки Т., Касуя Ю., Мияучи Т. Паттерн активации передачи сигналов MAPK в сердцах обученных и нетренированных крыс после одного упражнения.J Appl Physiol. 2006; 101: 151–163. [PubMed] [Google Scholar] 145. Sopontammarak S, Aliharoob A, Ocampo C, Arcilla RA, Gupta MP, Gupta M. Активированные митогеном протеинкиназы (p38 и c-Jun Nh3-терминальная киназа) по-разному регулируются во время гипертрофии сердечного объема и перегрузки давлением. Cell Biochem Biophys. 2005. 43: 61–76. [PubMed] [Google Scholar] 146. Эспозито Г., Прасад С.В., Рапаччуоло А., Мао Л., Кох В.Дж., Рокман Н.А. Сердечная сверхэкспрессия ингибитора G (q) блокирует индукцию регулируемой внеклеточным сигналом киназы и активности c-Jun NH (2) -концевой киназы при перегрузке давлением in vivo.Тираж. 2001; 103: 1453–1458. [PubMed] [Google Scholar] 147. Харрис И.С., Чжан С., Тресков И., Ковач А., Вайнхаймер С., Муслин А.Дж. Киназа Raf-1 необходима для сердечной гипертрофии и выживания кардиомиоцитов в ответ на перегрузку давлением. Тираж. 2004; 110: 718–723. [PubMed] [Google Scholar] 148. Takeishi Y, Huang Q, Abe J, Glassman M, Che W, Lee JD, Kawakatsu H, Lawrence EG, Hoit BD, Berk BC, Walsh RA. Активация Src и множественной MAP-киназы при сердечной гипертрофии и застойной сердечной недостаточности при хронической перегрузке давлением: сравнение с острым механическим растяжением.J Mol Cell Cardiol. 2001; 33: 1637–1648. [PubMed] [Google Scholar] 149. Элвин З.В., Лоуренс Г.Г., Коулман Б.Р., Чжао А., Хадж-Мусса М., Хаддад Г.Е. Регулирование мгновенного внутреннего выпрямителя и отложенного наружного выпрямителя калиевых каналов с помощью каптоприла и ангиотензина II через путь фосфоинозитид-3 киназы в гипертрофированных сердечных миоцитах, вызванных перегрузкой объемом. Med Sci Monit. 2011; 17: BR165 – BR172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 150. Wu CH, Liu JY, Wu JP, Hsieh YH, Liu CJ, Hwang JM, Lee SD, Chen LM, Chang MH, Kuo WW, Shyu JC, Tsai JH, Huang CY.17β-Эстрадиол снижает гипертрофию сердца, опосредованную повышающей регуляцией PI3K / Akt и подавлением сигнальных путей кальциневрина / NF-AT3 у крыс. Науки о жизни. 2005. 78: 347–356. [PubMed] [Google Scholar] 151. Это Y, Yonekura K, Sonoda M, Arai N, Sata M, Sugiura S, Takenaka K, Gualberto A, Hixon ML, Wagner MW, Aoyagi T. Кальциневрин активируется в сердцах крыс с физиологической гипертрофией левого желудочка, вызванной произвольными тренировками. Тираж. 2000; 101: 2134–2137. [PubMed] [Google Scholar] 152.Бартельдс Б., Боргдорф М.А., Смит-ван О.А., Такенс Дж., Боерсма Б., Недерхофф М.Г., Эльзенга Н.Дж., ван Гилст В.Х., Де Виндт Л.Дж., Бергер Р.М. Дифференциальные ответы правого желудочка на ненормальные условия нагрузки у мышей: давление по сравнению с объемной нагрузкой. Eur J Heart Fail. 2011; 13: 1275–1282. [PubMed] [Google Scholar] 153. Бартельдс Б., Боргдорф М.А., Смит-ван О.А., Такенс Дж., Боерсма Б., Недерхофф М.Г., Эльзенга Н.Дж., ван Гилст В.Х., Де Виндт Л.Дж., Бергер Р.М. Дифференциальные ответы правого желудочка на аномальные условия нагрузки у мышей: давление vs.объемная нагрузка. Eur J Heart Fail. 2011; 13: 1275–1282. [PubMed] [Google Scholar] 154. Уилкинс Б.Дж., Дай Ю.С., Буэно О.Ф., Парсонс С.А., Сюй Дж., Планк Д.М., Джонс Ф., Кимбалл Т.Р., Молькентин Д.Д. Сочетание кальциневрина / NFAT участвует в патологической, но не физиологической гипертрофии сердца. Circ Res. 2004. 94: 110–118. [PubMed] [Google Scholar] 155. Lebeche D, Kaprielian R, del MF, Tomaselli G, Gwathmey JK, Schwartz A, Hajjar RJ. Перенос сердечного гена Kv4.3 in vivo устраняет гипертрофический ответ у крыс после стеноза аорты.Тираж. 2004; 110: 3435–3443. [PubMed] [Google Scholar] 156. Бартельдс Б., Боргдорф М.А., Смит-ван О.А., Такенс Дж., Боерсма Б., Недерхофф М.Г., Эльзенга Н.Дж., ван Гилст В.Х., Де Виндт Л.Дж., Бергер Р.М. Дифференциальные ответы правого желудочка на ненормальные условия нагрузки у мышей: давление по сравнению с объемной нагрузкой. Eur J Heart Fail. 2011; 13: 1275–1282. [PubMed] [Google Scholar] 157. Lebeche D, Kaprielian R, del MF, Tomaselli G, Gwathmey JK, Schwartz A, Hajjar RJ. Перенос сердечного гена Kv4.3 in vivo устраняет гипертрофический ответ у крыс после стеноза аорты.Тираж. 2004; 110: 3435–3443. [PubMed] [Google Scholar] 158. Разеги П., Баскин К.К., Шарма С., Янг М.Э., Степковски С., Эссоп М.Ф., Тэгтмейер Х. Атрофия, гипертрофия и гипоксемия индуцируют регуляторы транскрипции протеасомной системы убиквитина в сердце крысы. Biochem Biophys Res Commun. 2006; 342: 361–364. [PubMed] [Google Scholar] 159. Hedhli N, Lizano P, Hong C, Fritzky LF, Dhar SK, Liu H, Tian Y, Gao S, Madura K, Vatner SF, Depre C. Ингибирование протеасом снижает ремоделирование сердца после инициации перегрузки давлением.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 295: h2385 – h2393. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Беременность как модель сердечного стресса | Сердечно-сосудистые исследования

7″ data-legacy-id=»s1″> 1. Введение

В целом, гипертрофия сердца используется в качестве прогностического индикатора сердечных заболеваний и сердечной недостаточности, но общепринятым исключением из этой парадигмы является гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, которую иногда называют сердцем спортсмена.¹ Гипертрофия сердца определяется как увеличение массы сердечной мышцы с изменением геометрии сердца. Патологические стимулы, такие как перегрузка давлением в ответ на артериальную гипертензию или стеноз аорты, сначала активируют адаптивное увеличение массы, чтобы компенсировать увеличение рабочей нагрузки. Объемная перегрузка, вызванная митральной или аортальной недостаточностью, приводит к увеличению размера желудочков. Перегрузка как давлением, так и объемом первоначально изменяет морфометрию камеры. Как показано на Рис.1 , изменение геометрии может быть либо концентрическим (т.е.е. относительно большее увеличение толщины стенок с небольшими полостями) или эксцентрические (т. е. увеличенные полости желудочков с относительно тонкими стенками), но такие сердца часто прогрессируют до дезадаптивной фазы, которая сопровождается снижением сердечной функции и сердечной недостаточностью. ¹ Таким образом, эти состояния называются патологической гипертрофией сердца. В отличие от патологической гипертрофии сердца, гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, называется физиологической, и в этом случае функция сердца либо нормальная, либо усиленная.¹ Упражнение обычно приводит к пропорциональному увеличению размера камеры и толщины стенок. ²

Рисунок 1

Морфометрические изменения в ответ на различные стимулы. См. Подробную информацию в разделе 3.

Рисунок 1

Морфометрические изменения в ответ на различные стимулы. См. Подробную информацию в Разделе 3.

Помимо различимых структурных и функциональных фенотипов между физиологической и патологической гипертрофией сердца, их различают по множеству критериев.К ним относятся различные стимулы, молекулярные и сигнальные каскады, метаболический аспект и плотность капилляров / ангиогенез (, таблица 1, ). Например, гипертрофия сердца, вызванная беременностью ^3–6 и физической подготовкой ⁷, является обратимой, активирует «благоприятные» структурные и молекулярные сигнатуры, нормальный или повышенный ангиогенез и, как правило, «благоприятные» гипертрофические сигнальные пути. Напротив, патологическая гипертрофия сопровождается активацией генов, обычно экспрессируемых во время развития плода, снижением ангиогенеза и активацией канонических неблагоприятных сигнальных каскадов.^8,9

Таблица 1

Ключевые критерии дифференциации физиологической гипертрофии сердца от патологической

9009 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин

.	Беременность .	Упражнение .	Патологический .
Сердечная функция	Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности	Нормальная или усиленная	Сниженная
Обратимость	Обратимая	Обратимая	Необратимая	2 Относительная
Относительно нормальный	Обычно повышенный
Фиброз	Нет	Нет	Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез	Нормальный 4	1092 Нормальный или усиленный	PI3K / Akt	Gaq (MAPKs и кальцинейрин)

9009 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин

.	Беременность .	Упражнение .	Патологический .
Сердечная функция	Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности	Нормальная или усиленная	Сниженная
Обратимость	Обратимая	Обратимая	Необратимая	Относительная нормальная гена 999090	Относительно нормальный	Обычно повышенный
Фиброз	Нет	Нет	Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез	Нормальный 4	1092 Нормальный или усиленный	PI3K / Akt	Gaq (MAPKs и кальциневрин)

Таблица 1

Ключевые критерии дифференциации физиологической гипертрофии сердца от патологической

9009 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин

.	Беременность .	Упражнение .	Патологический .
Сердечная функция	Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности	Нормальная или усиленная	Сниженная
Обратимость	Обратимая	Обратимая	Необратимая	2 Относительная
Относительно нормальный	Обычно повышенный
Фиброз	Нет	Нет	Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез	Нормальный 4	1092 Нормальный или усиленный	PI3K / Akt	Gaq (MAPKs и кальцинейрин)

.	Беременность .	Упражнение .	Патологический .
Сердечная функция	Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности	Нормальная или усиленная	Пониженная
Обратимость	Обратимая	Обратимая	Необратимая	2 Относительная
Относительно нормальный	Обычно повышенный
Фиброз	Нет	Нет	Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез	Нормальный 4	1092 Сигнал	Нормальный или повышенный	PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин	PI3K / Akt	Gaq (MAPKs и кальциневрин)

Значительное количество исследований ^3–6,10,11 и обзорных статей ^8,12 описали увеличение он искусство во время беременности как «физиологическое», а не патологическое.В этом обзоре представлен обзор сердечной адаптации, вызванной беременностью, чтобы помочь описать уникальный характер сердечной адаптации во время беременности, и, где это возможно, даются параллельные сравнения с сердечной гипертрофией, вызванной физической нагрузкой.

7″ data-legacy-id=»s3″> 3. Стимулы при беременности

Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом вследствие увеличения объема крови ²³, что приводит к гипертрофии сердца.В этом отношении гипертрофия сердца, вызванная беременностью, в некоторой степени аналогична гипертрофии, полученной при тренировках. Однако, в отличие от тренировок с упражнениями, перегрузка объемом и учащенное сердцебиение носят непрерывный, а не прерывистый характер. Во время беременности сердечный выброс постепенно увеличивается и достигает пика со второго триместра до срока. ²¹ Это увеличение сердечного выброса происходит параллельно либо с постепенным и существенным увеличением частоты сердечных сокращений ²⁴ и ударного объема, либо с падением сосудистого сопротивления.^21,25 Хотя частота сердечных сокращений во время беременности выше, уровни катехоламинов в плазме во время беременности остаются неустановленными (т.е. без изменений, ²⁴ снизилось, ²⁶ или увеличилось ²⁷ во время беременности), в первую очередь из-за методических трудностей сбора и измерения проб. Однако системный ответ на норэпинефрин, по-видимому, ослабляется во время беременности. ²⁸ Например, инфузия адреналина небеременным женщинам приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, тогда как у здоровых беременных женщин этих изменений не наблюдается.²⁸ Релаксин — это полипептидный гормон, вырабатываемый желтым телом во время беременности. ²⁵ У крыс уровни циркулирующего релаксина постепенно повышаются и достигают пиковых концентраций в конце беременности (~ 100 нг / мл). ²⁵ Тот факт, что гемодинамическая адаптация, наблюдаемая во время беременности, имитируется введением релаксина крысам, предполагает, что релаксин вносит основной вклад в связанное с беременностью снижение сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса. ²⁵

Кроме того, беременность сопровождается значительными изменениями половых стероидных гормонов ^29–31, которые считаются важными медиаторами сердечной гипертрофии и антигипертрофии.У мышей рождение чаще всего происходит на 20-й день, когда наличие копулятивной пробки считается 1-м днем беременности. У мышей уровни циркулирующего прогестерона повышаются уже на 2-й день беременности (14,7–18,4 нг / мл), ^29,30 и постепенно повышаются на ранних сроках беременности (до 9-го дня: 34–54 нг / мл). ^29–31 Затем уровни прогестерона значительно снижаются (8–10 дней беременности: 18–27 нг / мл), ^29–31 и снова повышаются и достигают пика на 15–16 день (82–113 нг / мл. ). ^6,29,31 За этим следует непрерывное постепенное снижение до низкого значения, аналогичного контрольным значениям небеременных, в день родов (0.8–5,5 нг / мл). ^29–31 Было показано, что прогестерон увеличивает синтез белка в сердечной мышце ³² и может вызывать гипертрофию кардиомиоцитов. ⁶ Кроме того, экзогенное введение прогестерона девственным самкам мышей с нормальным циклом вызывает гипертрофию сердца. ³³ Характер циркулирующего эстрадиола отличается от прогестерона, и, в отличие от прогестерона, эстрадиол обладает антигипертрофическим действием. ³⁴ Сывороточный эстрадиол не определяется у небеременных мышей с диэструсом (<10 пг / мл ⁶).Уровни высокие в 1-й день беременности (38,6 пг / мл), но падают до низких уровней с 5-го по 16-й день беременности (18,9 пг / мл) и значительно повышаются только на поздних сроках беременности (17-19 дней беременности: 60,8). –68 пг / мл). ^6,30 Сводные данные об уровнях прогестерона и эстрадиола в сыворотке по результатам различных исследований представлены на Рис. 2 . Введение эстрадиола девственным самкам морских свинок имитирует некоторые из гемодинамики беременности, такие как увеличение сердечного выброса за счет увеличения ударного объема и объема крови.³⁵ Кроме того, снижение сердечных транскриптов Kv4.3 во время беременности имитируется введением эстрогена мышам после овариэктомии. ¹⁰ Эти результаты показывают, что изменения половых гормонов во время беременности вносят вклад в индуцированную беременностью сердечную адаптацию.

Рисунок 2

Циркулирующие половые гормоны во время беременности у мышей. ( A ) Уровни прогестерона в сыворотке мышей во время беременности. Прогестерон повышается на ранних сроках беременности и немного снижается в середине беременности и достигает своего пика на 15–16 днях беременности.^6,29–31 ( B ) Уровни эстрадиола в сыворотке мышей во время беременности. Ценности из предыдущих исследований. ^6,30 День беременности сгруппирован на основе предыдущих отчетов, чтобы показать характер изменений гормонов. Значения представляют собой средние значения ± SEM.

Рисунок 2

Цитокины и хемокины играют важную роль в ремоделировании и физиологии сердца, особенно в патологических условиях. Предыдущие исследования показали, что патологическая гипертрофия сердца, вызванная длительной стимуляцией изопреналином ^36,37 и перегрузкой давлением ³⁸, сопровождается повышением регуляции хемокинов, провоспалительных цитокинов и родственных молекул, таких как интерлейкин (ИЛ) — 1β, IL-6, фактор некроза опухоли-α (TNF-α), трансформирующий фактор роста-β ₁ (TGF-β ₁) и NF-kB.Повышение провоспалительных цитокинов во время патологических состояний сильно коррелирует с увеличением фиброза. ³⁸ Напротив, сердца тренированных животных не имеют повышенных провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, TNF-α, TGF-β ₁ и NF-kB, ^36,39, тогда как другое исследование ³⁶ показывает, что противовоспалительный цитокин, ИЛ-10, значительно увеличивается. У мышей, лишенных функционального IL-6, гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, не блокируется.Кроме того, упражнения на модели β-адренергической гиперактивности ослабляют сердечную дисфункцию и фиброз за счет ингибирования провоспалительных цитокинов. ³⁶ Однако есть противоречивые результаты адаптации скелетных мышц к тренировкам с физической нагрузкой, демонстрирующие, что IL-6 значительно увеличивается в работающих скелетных мышцах. ⁴⁰

Было высказано предположение, что поддержание беременности опосредуется балансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами.⁴¹ Уровень IL-6 в сыворотке постепенно увеличивается во время беременности, ^42,43, тогда как уровни IL-10 выше на поздних сроках беременности и во время родов без изменения TNF-α. ⁴³ Фактор ингибирования лейкемии (LIF) является важным цитокином для установления беременности. ⁴⁴ Было показано, что LIF ослабляет фиброз за счет снижения выработки коллагена, но также может вызывать сократительную дисфункцию и индукцию генной программы плода. ⁴⁵ Роль цитокинов в гипертрофии сердца во время беременности не изучалась.

5″ data-legacy-id=»s5″> 5. Структурный фенотип сердца и его регуляция во время беременности

Еще одно существенное различие между патологической и физиологической гипертрофией сердца — это их различные гистологические особенности. В здоровом сердце внеклеточный матрикс обеспечивает поддерживающую основу и строго контролируемый баланс между синтезом и распадом составляющих его белков. ⁵² В ответ на патологические раздражители происходит непропорциональное отложение сердечного коллагена, что приводит к увеличению интерстициального фиброза.⁵³ Повышенный интерстициальный фиброз способствует механической жесткости сердца, ведет к диастолической дисфункции и прогрессирует до систолической дисфункции. ⁵⁴ Как матриксные металлопротеиназы (ММП), так и тканевый ингибитор металлопротеиназ (ТИМП) регулируют внеклеточный матрикс. ММП находятся в интерстициальном пространстве и разрушают коллаген и другие белки, тогда как ТИМП противодействуют активности ММП. Одним из механизмов сердечной недостаточности из-за неблагоприятного ремоделирования желудочков является нарушение регуляции MMP и TIMP.⁵⁵ В модели декомпенсированной сердечной недостаточности уровни MMP3, TIMP1 и TIMP2 повышаются со значительным увеличением отложения коллагена I, ⁵⁶ с увеличением отношения коллагена I / III, ⁵⁷ и снижением соотношение эластин / коллаген I. ⁵⁸ В человеческих сердцах, перегруженных хроническим давлением, ⁵⁹ это увеличение экспрессии TIMP1 и TIMP2, соотношения TIMP1 / MMP2 и соотношения TIMP2 / MMP2. В модели инфаркта миокарда экспрессия мРНК коллагена I и III значительно повышена.⁶⁰ Эти увеличения сильно коррелируют со степенью интерстициального фиброза. ⁵⁹

Напротив, гипертрофия сердца, вызванная беременностью или физической нагрузкой, не связана с фиброзом. ^6,11,61 Ранее мы продемонстрировали, что гены, связанные с внеклеточным матриксом, являются наиболее сильно активируемой группой генов на поздних сроках беременности и сразу после родов, ¹¹, но гистологический анализ показывает, что фиброз не возникает в сердцах. беременных ^6,61 и послеродовых мышей.¹⁹ Мы показали, что MMP3 значительно повышается на поздних сроках беременности и сразу после родов, тогда как TIMP1 значительно повышается сразу после родов. ¹⁹ Таким образом, соотношение MMP3 / TIMP1 хорошо сохраняется во время беременности, в отличие от патологической гипертрофии, проявляющейся при значительном увеличении отношения TIMP1 / MMP2. ⁵⁹ Это также верно при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой. ¹¹ Недавнее исследование демонстрирует, что гормон беременности релаксин обладает антифиброзными свойствами, модулируя активность ММП и синтез коллагена.⁶² Вместе эти результаты предполагают, что гены, связанные с расщеплением и ингибированием расщепления белков внеклеточного матрикса, участвуют в физиологической адаптации сердца, но тонкая настройка ММП и ТИМП дифференцирует физиологическую гипертрофию сердца в патологическую.

. Беременность
. Упражнение
. Перегрузка по давлению ⁹
. МП
. LP
. . . α-MyHC = ⁶ = ^6,10 ↑ ⁶⁰ = ⁴⁶ ↓000 β-MyHC
907
= ^6,10 ↑ ⁶³ ↓ ⁶⁶ = ^46,60 ↑ α-Скелетный актин = ⁶ = ^{610
60 ↑ SERCA2A = ⁶ = ^6,10↓ ANF ↓}

09 6

↑ ^9,63,64 = ⁶⁰ ↓ ⁶⁵ ↑ BNP = ⁶ = ⁶ ↓ ⁶³ ↑ 0337

907

Беременность

Упражнение
.

Перегрузка по давлению ⁹
.

МП
.

LP
.

α-MyHC

= ⁶

= ^6,10

↑ ⁶⁰ = ⁴⁶

↓

000 β-MyHC

= ^6,10 ↑ ⁶³

↓ ⁶⁶ = ^46,60

↑

α-Скелетный актин

= ⁶

= ⁶¹⁰

↑

SERCA2A

= ⁶

= ^6,10

↓

ANF

↓

09 6

↑ ^9,63,64 = ⁶⁰ ↓ ⁶⁵

↑

BNP

= ⁶

= ⁶ ↓ ⁶³

↑ 0337 Таблица 2

Индукция гена плода во время гипертрофии сердца, вызванной беременностью, физической нагрузкой и перегрузкой давлением

907

Беременность

Упражнение
.

Перегрузка по давлению ⁹
.

МП
.

LP
.

α-MyHC

= ⁶

= ^6,10

↑ ⁶⁰ = ⁴⁶

↓

000 β-MyHC

= ^6,10 ↑ ⁶³

↓ ⁶⁶ = ^46,60

↑

α-Скелетный актин

= ⁶

= ⁶¹⁰

↑

SERCA2A

= ⁶

= ^6,10

↓

ANF

↓

09 6

↑ ^9,63,64 = ⁶⁰ ↓ ⁶⁵

↑

BNP

= ⁶

= ⁶ ↓ ⁶³

↑ 0337

907

Беременность

Упражнение
.

Перегрузка по давлению ⁹
.

МП
.

LP
.

α-MyHC

= ⁶

= ^6,10

↑ ⁶⁰ = ⁴⁶

↓

000 β-MyHC

= ^6,10 ↑ ⁶³

↓ ⁶⁶ = ^46,60

↑

α-Скелетный актин

= ⁶

= ⁶¹⁰

↑

SERCA2A

= ⁶

= ^6,10

↓

ANF

↓

09 6

↑ ^9,63,64 = ⁶⁰ ↓ ⁶⁵

↑

BNP

= ⁶

= ⁶ ↓ ⁶³

↑ 0337

3″ data-legacy-id=»s8″> 8. Сигнальные пути, которые отличают физиологическую гипертрофию сердца от патологической

Накопленные данные на трансгенных моделях и моделях животных с нокаутом показали, что сигнальные пути, индуцированные кондиционированием при физической нагрузке, могут отличаться от путей, индуцированных в патологических моделях. ^73,74 До сих пор сигнальные пути фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3 K) / Akt участвовали в упражнениях, а пути Gαq были связаны с патологической адаптацией сердца.⁷⁵ Однако следует отметить, что между двумя путями существует перекрестная связь. ⁶ Рисунок 3 упрощенно иллюстрирует схематическое изображение сигнальных путей в сердце.

Рисунок 3

Упрощенное схематическое изображение сигнальных путей в сердце. Красные стрелки представляют собой сигнальные молекулы, которые изменяются во время беременности. См. Подробную информацию в разделе 8.

Рисунок 3

Упрощенное схематическое изображение сигнальных путей в сердце.Красные стрелки представляют собой сигнальные молекулы, которые изменяются во время беременности. См. Подробную информацию в Разделе 8.

0″ data-legacy-id=»s8b»> 8,2 Сигнальные пути Gαq и MAPK при беременности

Gαq и последующие последствия активации Gαq считаются важными медиаторами патологической гипертрофии сердца. Нацеленная сверхэкспрессия конститутивно активного Gαq у мышей вызывает патологическую гипертрофию сердца с чрезмерным апоптозом, ⁸³, тогда как кардиоспецифические трансгенные мыши, которые ингибируют Gαq-опосредованную передачу сигналов, не развивают гипертрофию сердца, вызванную перегрузкой давлением.⁸⁴ Следующими мишенями Gαq являются митоген-активируемые протеинкиназы [MAPKs; регулируемая внеклеточными сигналами киназа (ERK1 / 2), p38 и аминоконцевая киназа c-Jun] и кальций-зависимая сигнальная молекула кальциневрин. Предыдущие исследования показали, что ERK1 / 2 ⁷⁷ и другие MAPK ⁸⁵ не регулируются при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, тогда как гипертрофия сердца, вызванная перегрузкой давлением, сопровождается увеличением фосфорилирования p38. ³⁴ Однако трансгенные мышиные модели манипуляции MAPK поднимают несколько вопросов относительно важности MAPKs в патологической гипертрофии сердца.Мыши, экспрессирующие кардиоспецифичную конститутивно активную киназу 1 MAPK (MEK1), которая находится непосредственно перед ERK1 / 2, но не активирует JNK или p38, имеют гипертрофию сердца с улучшенной сердечной функцией (признак физиологической гипертрофии). ⁸⁶ Мыши, у которых отсутствует киназа 1, регулирующая сигнал апоптоза, которая находится выше p38, имеют меньшую гипертрофию сердца и меньший апоптоз в ответ на перегрузку давлением, ⁸⁷, но гораздо большую гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой, по сравнению с мышами WT.⁸⁸ В отличие от гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, фосфорилирование ERK1 / 2 значительно увеличивается в середине беременности, тогда как фосфорилирование p38 значительно снижается во время беременности. ^3,64 Поскольку уровни прогестерона, но не эстрадиола, значительно повышаются в середине беременности, мы исследовали причинно-следственную связь между прогестероном и ERK1 / 2. ⁶ Лечение прогестероном вызывает гипертрофию миоцитов и фосфорилирование ERK1 / 2. Когда ERK1 / 2 блокируется PD98059, специфическим ингибитором MEK1, индуцированная прогестероном клеточная гипертрофия блокируется.

Еще один нисходящий путь передачи сигналов Gq — это кальций-зависимая протеинфосфатаза кальциневрин. Кальциневрин играет важную роль в патологической гипертрофии и сердечных заболеваниях. ⁸⁹ Кальций активирует кальциневрин, который дефосфорилирует цитоплазматический ядерный фактор активированных Т-клеток (NFAT), вызывая транслокацию NFAT в ядро. Затем NFAT активирует прогипертрофические гены. ¹ Многочисленные исследования показали, что активность кальциневрина увеличивается в сердцах пациентов с сердечной гипертрофией и сердечной недостаточностью, ⁹⁰ и ингибирование этого пути циклоспорином A (CsA) может задерживать прогрессирование патологической сердечной недостаточности на животных моделях.⁹¹ Однако другие сообщения демонстрируют, что ингибирование кальциневрина усугубляет патологическое заболевание сердца. ⁹² Роль кальциневрина в гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, остается спорной. ^89,93,94 Например, уровни белка кальциневрина снижаются после тренировки произвольного бега на колесах у мышей, ⁹⁴, тогда как сердечные мыши-репортеры NFAT не изменяют активность кальциневрина после тренировки плавания. ⁸⁹ Одно исследование показывает, что лечение CsA не блокирует гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой, ⁹, тогда как другое исследование демонстрирует, что лечение CsA полностью блокирует гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой.⁹³ Наше недавнее исследование показывает, что уровень и активность кальциневрина повышаются на ранних сроках беременности. ³³ Что еще более важно с помощью лечения CsA, мы показываем, что активность кальциневрина необходима для индуцированной беременностью гипертрофии сердца. ³³ Ингибирование кальциневрина также блокирует активацию ERK1 / 2 и Akt. Однако, в отличие от патологической гипертрофии сердца, регулирование кальциневрина является двухфазным, показывая значительное увеличение на ранних сроках беременности, но значительное снижение на поздних сроках беременности.^33,63 В совокупности индуцированная беременностью гипертрофия сердца модифицируется кальциневрином, ERK1 / 2, Akt и его нижележащими мишенями, и эти сигнальные каскады регулируются во времени. Кроме того, активация кальциневрина на ранних сроках беременности временно инициирует пути, ответственные за развитие физиологической гипертрофии ( Рисунок 4 ).

Рисунок 4

Сигнальные пути при гипертрофии сердца, вызванной беременностью.Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом и изменениями гормональной среды, что приводит к гипертрофии сердца. Повышенный уровень прогестерона на ранних сроках беременности активирует кальциневрин. Это увеличение активности кальциневрина временно инициирует пути, такие как Akt и его нижележащие мишени, и ERK1 / 2, которые ответственны за развитие физиологической гипертрофии. Ингибирование кальциневрина лечением CsA на ранних сроках беременности блокирует активацию Akt и ERK1 / 2 и блокирует вызванную беременностью гипертрофию сердца.Специфический ингибитор MEK 1 (PD98059), который находится непосредственно перед ERK1 / 2, блокирует опосредованную прогестероном изолированную гипертрофию миоцитов новорожденных.

Рисунок 4

Сигнальные пути при гипертрофии сердца, вызванной беременностью. Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом и изменениями гормональной среды, что приводит к гипертрофии сердца. Повышенный уровень прогестерона на ранних сроках беременности активирует кальциневрин. Это увеличение активности кальциневрина временно инициирует пути, такие как Akt и его нижележащие мишени, и ERK1 / 2, которые ответственны за развитие физиологической гипертрофии.Ингибирование кальциневрина лечением CsA на ранних сроках беременности блокирует активацию Akt и ERK1 / 2 и блокирует вызванную беременностью гипертрофию сердца. Специфический ингибитор MEK 1 (PD98059), который находится непосредственно перед ERK1 / 2, блокирует опосредованную прогестероном изолированную гипертрофию миоцитов новорожденных.

6″ data-legacy-id=»s10″> 10. Резюме

Хотя гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой и беременностью, считается физиологической, гипертрофия сердца, вызванная беременностью, уникальна и отличается от гипертрофии, вызванной физическими упражнениями.¹¹ Данные, полученные на животных и людях, предполагают, что гипертрофия сердца, вызванная беременностью, имеет сходные характеристики с физическими упражнениями, включая обратимость, структурные и молекулярные фенотипы и некоторые общие сигнальные пути, но также имеет отличительные особенности (, таблица 1, ). Изменения уровня женских половых гормонов играют решающую роль в сердечной адаптации, вызванной беременностью. ^6,32,33 В частности, скачки прогестерона на ранних сроках беременности, по-видимому, инициируют гипертрофический сигнальный каскад.Всплески эстрадиола на поздних сроках беременности (15–16 дней беременности у мышей) ³⁰, по-видимому, инициируют ремоделирование сердца в послеродовом периоде, ³³, но необходимо провести дополнительные исследования роли эстрадиола в регрессе сердечной гипертрофии после беременности . Как показано на рис. 4 , гипертрофия сердца, вызванная беременностью, очень динамична, и сигнальные каскады изменяются с течением времени беременности. Как физические упражнения, так и беременность могут привести к сердечной патологии.Например, внезапная смерть может произойти у спортсменов ⁹⁹, а беременность может быть связана с неблагоприятными событиями, такими как часто фатальная кардиомиопатия ^97,100 со смертельным исходом и более уязвима к травмам IR на поздних сроках беременности. ⁵⁰ Хотя сердца на поздних сроках беременности, по-видимому, работают на грани дисфункции, ^6,10,50 снижение сердечной функции после ИК-травмы полностью восстанавливается до уровней небеременной контрольной группы через 7 дней после родов. ⁵⁰ Таким образом, мы можем сделать вывод, что гипертрофия сердца, вызванная беременностью, имеет многие признаки физиологической гипертрофии.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Эта работа была поддержана грантом Национального института здравоохранения L.A. Leinwand (HL50560).

1,.

Регулирование гипертрофии сердца с помощью внутриклеточных сигнальных путей

Nat Rev Mol Cell Biol

2006

, vol.

(стр.

589

—

600

) 2,.

Различия между патологической и физиологической гипертрофией сердца: новые терапевтические стратегии лечения сердечной недостаточности

Clin Exp Pharmacol Physiol

2007

, vol.

(стр.

255

—

262

) 3,,,,,.

Передача сигналов гипертрофии во время перипартального ремоделирования сердца

Am J Physiol Heart Circ Physiol

2007

, vol.

293

(стр.

h4008

—

h4013

) 4,,.

Активация системы нейрегулин / ErbB во время физиологического ремоделирования желудочков во время беременности

Am J Physiol

2010

, vol.

300

(стр.

H931

—

H942

) 5,,,,.

Беременность связана со снижением сердечной протеасомной активности и окислительным стрессом у мышей

PLoS One

2012

, vol.

стр.

e48601

6,,.

Передача сигналов Akt и MAPK опосредует индуцированную беременностью сердечную адаптацию

J Appl Physiol

2012

, vol.

112

(стр.

1565

—

1575

) 7,,,,,.

Регресс сердечной гипертрофии: морфометрические и биохимические исследования сердца крысы после тренировки по плаванию

J Mol Cell Cardiol

1988

, vol.

(стр.

737

—

751

) 8,,,.

Гипертрофия сердца во время беременности: лучше функционирует сердце?

Trends Cardiovasc Med

2006

, vol.

(стр.

285

—

291

) 9,,,.

Циклоспорин А не блокирует гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой

Med Sci Sports Exerc

2002

, vol.

(стр.

1249

—

1254

) 10,,,,, и др.

Молекулярная и функциональная характеристика гипертрофии сердца во время беременности

Circ Res

2005

, vol.

(стр.

1208

—

1216

) 11,,.

Отчетливые профили транскрипции сердца, определяющие беременность и физические упражнения

PLoS One

2012

, vol.

стр.

e42297

12.

Нечеткая логика физиологической гипертрофии сердца

Гипертония

2007

, т.

(стр.

962

—

970

) 13,,,.

Структурное, функциональное и метаболическое ремоделирование миоцитов левого желудочка крыс при нормальной беременности и при беременности с добавлением натрия

Cardiovasc Res

2006

, vol.

(стр.

423

—

431

) 14,,.

Молекулярные основы физиологического роста сердца: фундаментальные концепции и новые игроки

Nat Rev Mol Cell Biol

2013

, vol.

(стр.

—

) 15,.

Механизмы заболевания: сигнальные пути для сердечной гипертрофии и сердечной недостаточности

N Engl J Med

1999

, vol.

341

(стр.

1276

—

1283

) 16,,,,, и др.

Периодическая перегрузка давлением вызывает не зависящую от гипертрофии сердечную дисфункцию и разрежение сосудов

J Clin Invest

2006

, vol.

116

(стр.

1547

—

1560

) 17,,,.

Регресс клеточной гипертрофии после поддержки вспомогательного устройства левого желудочка

Circulation

1998

, vol.

(стр.

656

—

662

) 18.

Физиологическая гипертрофия левого желудочка

Br Heart J

1984

, vol.

(стр.

130

—

135

) 19,,,,,.

Кардиологические структурные и гемодинамические изменения, связанные с физиологической гипертрофией сердца во время беременности, восстанавливаются после родов

J Appl Physiol

2012

, vol.

113

(стр.

1253

—

1259

) 20,,,.

Гемодинамические изменения в послеродовом периоде: допплерография и эхокардиографическое исследование в М-режиме

Br J Obset Gynaecol

1987

, vol.

(стр.

1028

—

1039

) 21,.

Сердечно-сосудистая функция до, во время и после первой и последующих беременностей

Am J Cardiol

1997

, vol.

(стр.

1469

—

1473

) 22.

Изменение объема крови у кормящих крыс

Эндокринология

1958

, т.

(стр.

285

—

289

) 23.

Объем крови и сердечный выброс матери во время беременности: гипотеза эндокринологического контроля

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

1983

, vol.

245

(стр.

R720

—

R729

) 24,,,,.

Реакции катехоламинов в плазме на физиологические стимулы при нормальной беременности человека

Am J Obstet Gynecol

1986

, vol.

154

(стр.

—

) 25.

Расширение сосудов матери при беременности: новая роль релаксина

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

2011

, vol.

301

(стр.

R267

—

R275

) 26,,,.

Уровни норадреналина и адреналина в плазме при нормальной беременности и гипертонии, вызванной беременностью

Br J Obstet Gynaecol

1982

, vol.

(стр.

1041

—

1045

) 27,,.

Реакция катехоламинов на изменение осанки во время беременности

Br J Obstet Gynaecol

1985

, vol.

(стр.

586

—

592

) 28,,.

Сердечно-сосудистые реакции на циркулирующие катехоламины при нормальной беременности и гипертензии, вызванной беременностью

Clin Physiol

1985

, vol.

(стр.

479

—

493

) 29,.

Уровни прогестерона в сыворотке беременных и послеродовых лабораторных мышей

Endocrinology

1974

, vol.

(стр.

1486

—

1490

) 30,.

Концентрации прогестерона и эстрадиола-17b в периферической плазме во время беременности у мышей

J Endocrinol

1974

, vol.

(стр.

101

—

107

) 31,,,.

Плазменный прогестерон при беременности у мышей

Endocrinology

1974

, vol.

(стр.

1209

—

1211

) 32,,.

Прогестерон стимулирует синтез белка сердечной мышцы посредством рецепторно-зависимого пути

Fert Steril

2004

, vol.

(стр.

430

—

436

) 33,,.

Активность кальциневрина необходима для ремоделирования сердца во время беременности

Cardiovasc Res

2013

, vol.

100

(стр.

402

—

410

) 34,,,,,.

17 {бета} -эстрадиол ослабляет развитие гипертрофии от перегрузки давлением

Circulation

2001

, vol.

104

(стр.

1419

—

1423

) 35,,,.

Гемодинамика во время беременности и введение половых стероидов морским свинкам

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

1985

, vol.

249

(стр.

R179

—

R185

) 36,,,,, и др.

Физические упражнения подавляют воспалительные цитокины и более чем предотвращают дисфункцию миокарда у крыс с устойчивой бета-адренергической гиперактивностью

J Physiol

2010

, vol.

588

(стр.

2431

—

2442

) 37,,.

Хроническая β-адренергическая стимуляция индуцирует экспрессию провоспалительных цитокинов миокарда

Circulation

2000

, vol.

101

(стр.

2338

—

2341

) 38,,,,,.

Характеристика воспалительного и фиброзного ответа на мышиной модели перегрузки сердечным давлением

Histochem Cell Biol

2009

, vol.

131

(стр.

471

—

481

) 39,,,,.

Профили экспрессии генов гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, у крыс

Acta Physiol Scand

2005

, vol.

185

(стр.

259

—

270

) 40,,,,.

Высвобождение интерлейкина-6 из скелетных мышц человека во время упражнений: связь с активностью AMPK

J Appl Physiol

2003

, vol.

(стр.

2273

—

2277

) 41,,,,, и др.

Паттерны профилей цитокинов различаются в зависимости от исхода беременности и этнической принадлежности

Hum Reprod

2008

, vol.

(стр.

1902

—

1909

) 42,,,,.

Дефицит интерлейкина 6 модулирует гипоталамическую экспрессию пептидов, регулирующих энергетический баланс, во время беременности у мышей

PLoS One

2013

, vol.

стр.

e72339

43,,,,.

Уровни про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у небеременных женщин, во время беременности, родов и абортов

Медиаторы воспаления

1998

, vol.

(стр.

—

) 44,.

Роль фактора ингибирования лейкемии в наступлении беременности

J Endocrinol

1999

, vol.

160

(стр.

181

—

190

) 45,.

Пути выживания при гипертрофии и сердечной недостаточности: ось gp130-STAT3

Basic Res Cardiol

2007

, vol.

102

(стр.

279

—

297

) 46,.

Измененные сило-скоростные и силовые свойства отдельных клеток в миокарде крыс, тренированных с помощью упражнений

J Appl Physiol

2003

, vol.

(стр.

1941

—

1948

) 47,,,,, и др.

Морфофункциональная адаптация материнского сердца во время беременности

Circ Cardiovasc Imag

2012

, vol.

(стр.

289

—

297

) 48,,.

Механизмы контроля физиологической гипертрофии беременности

Циркуляция

1996

, т.

(стр.

667

—

672

) 49,,,,,.

Гипертофия и диастолическая дисфункция левого желудочка у здоровых беременных

Кардиология

2002

, т.

(стр.

—

) 50,,,,, и др.

Уязвимость сердца к ишемическому / реперфузионному повреждению резко возрастает на поздних сроках беременности

Basic Res Cardiol

2012

, vol.

107

(стр.

—

) 51,,,,.

Влияние беременности на сердечную функцию и энзимологию миозина у крыс

Am J Physiol Heart Circ Physiol

1987

, vol.

252

(стр.

H846

—

H850

) 52,,.

Профили внеклеточного матрикса при прогрессировании сердечной недостаточности

Acta Physiol

2008

, vol.

194

(стр.

—

) 53,,,.

Перегрузка давлением вызывает ранние морфологические изменения в сердце

Am J Pathol

2012

, vol.

181

(стр.

1226

—

1235

) 54,,,,, и др.

Связь между ремоделированием внеклеточного матрикса миокарда и функцией желудочков

Eur J Cardiothorac Surg

2006

, vol.

(стр.

604

—

610

) 55,.

TIMP и ремоделирование сердца: охват MMP-независимой стороны семейства

J Mol Cell Cardiol

2010

, vol.

(стр.

445

—

453

) 56,,.

Дифференциальная экспрессия MMP и TIMP при умеренной и тяжелой сердечной недостаточности в трансгенной модели

J Card Fail

2006

, vol.

(стр.

314

—

325

) 57,,,.

Дилатационная кардиомиопатия связана с увеличением соотношения коллаген I / III типа: количественная оценка

J Am Coll Cardiol

1995

, vol.

(стр.

1263

—

1272

) 58,.

Временная регуляция компонентов внеклеточного матрикса при переходе от компенсаторной гипертрофии к декомпенсаторной сердечной недостаточности

J Hypertens

1999

, vol.

(стр.

261

—

270

) 59,,,,, и др.

Повышенная кардиальная экспрессия тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 и тканевого ингибитора металлопротеиназы-2 связана с сердечным фиброзом и дисфункцией в сердце человека с хронической перегрузкой давлением

Circulation

2005

, vol.

112

(стр.

1136

—

1144

) 60,,,,, и др.

Влияние тренировок на сердечную функцию, экспрессию генов и апоптоз у крыс

Am J Physiol Heart Circ Physiol

2000

, vol.

279

(стр.

h3994

—

h4002

) 61,,,,, и др.

Беременность защищает от антиангиогенного и фиброгенного действия ангиотензина II в сердцах крыс

Acta Physiol

2011

, vol.

201

(стр.

445

—

456

) 62,.

Новые вазодилататоры при сердечной недостаточности

Curr Heart Fail Rep

2013

, vol.

(стр.

—

) 63,,,,, и др.

Стимул-специфические изменения энергетического обмена в гипертрофированном сердце

Дж Mol Cell Cardiol

2009

, vol.

(стр.

952

—

959

) 64.

Тренировка плавания увеличивает экспрессию гена желудочкового предсердного натрийуретического фактора (ANF) как ранняя адаптация к хроническим упражнениям

Life Sci

2002

, vol.

(стр.

2753

—

2768

) 65,,,.

Анализ экспрессии микрочипов эффектов тренировок: увеличение предсердного MLC-1 в желудочках крыс

Am J Physiol Heart Circ Physiol

2003

, vol.

284

(стр.

H830

—

H837

) 66,,,,, и др.

Краткосрочные и долгосрочные тренировки по плаванию увеличивают экспрессию гена инсулиноподобного фактора роста I в миокарде

Growth Horm IGF Res

2003

, vol.

(стр.

—

) 67,,,,, и др.

Корреляция экспрессии α-актина, фиброза желудочков и функции сердца со степенью гипертрофии сердца при перегрузке давлением у крыс

Exp Physiol

2006

, vol.

(стр.

571

—

580

) 68,,,,, и др.

Преимущества тренировки на выносливость в отношении функции кардиомиоцитов у крыс с гипертензией полностью исчезают в течение четырех недель после прекращения тренировки

J Mol Cell Cardiol

2013

, vol.

(стр.

119

—

128

) 69,.

Метаболизм глюкозы и гипертрофия сердца

Cardiovasc Res

2011

, vol.

(стр.

194

—

201

) 70,,,,,.

Подавленные факторы транскрипции митохондрий и окислительная способность у крыс с недостаточностью сердечной и скелетной мускулатуры

J Physiol

2003

, vol.

551

(стр.

491

—

501

) 71,,,,.

Корректировка расхода энергии и использования субстрата на поздних сроках беременности и в период лактации

Am J Clin Nutr

1999

, vol.

(стр.

299

—

307

) 72.

Углеводный и липидный обмен при беременности: нормальный по сравнению с гестационным сахарным диабетом

Am J Clin Nutr

2000

, vol.

(стр.

1256s

–

1261s

) 73,,,,, и др.

Akt1 необходим для физиологического роста сердца

Circulation

2006

, vol.

113

(стр.

2097

—

2104

) 74,,,,, и др.

Фосфоинозитид-3-киназа (p110 {alpha}) играет решающую роль в индукции физиологической, но не патологической гипертрофии сердца

Proc Natl Acad Sci USA

2003

, vol.

100

(стр.

12355

—

12360

) 75,.

Каскады протеинкиназ в регуляции гипертрофии сердца

J Clin Invest

2005

, vol.

115

(стр.

527

—

537

) 76,,,,, и др.

Консервативный путь фосфоинозитид-3-киназы определяет размер сердца у мышей

Embo J

2000

, vol.

(стр.

2537

—

2548

) 77,,,,,.

Секс изменяет физические упражнения и адаптацию сердца у мышей

Am J Physiol Heart Circ Physiol

2004

, vol.

287

(стр.

h3768

—

h3776

) 78,,,,, и др.

Фенотипический спектр, вызванный сверхэкспрессией трансгенных активированных Akt в сердце

J Biol Chem

2002

, vol.

277

(стр.

22896

—

22901

) 79,,,,, и др.

Akt индуцирует повышенную сократимость миокарда и размер клеток in vivo у трансгенных мышей

Proc Natl Acad Sci USA

2002

, vol.

(стр.

12333

—

12338

) 80,,,,, и др.

Фактор транскрипции FOXO3a регулирует размер сердечных миоцитов ниже передачи сигналов Akt

J Biol Chem

2005

, vol.

280

(стр.

20814

—

20823

) 81,,,,, и др.

Активированная гликоген-синтаза-3бета подавляет гипертрофию сердца in vivo

Proc Natl Acad Sci USA

2002

, vol.

(стр.

907

—

912

) 82,,,,, и др.

Расщепленная катепсином D форма пролактина размером 16 кДа опосредует послеродовую кардиомиопатию

Cell

2007

, vol.

128

(стр.

589

—

600

) 83,,,,, и др.

Усиленная передача сигналов Galpha q: общий путь опосредует сердечную гипертрофию и апоптотическую сердечную недостаточность

Proc Natl Acad Sci USA

1998

, vol.

(стр.

10140

—

10145

) 84,,,,,.

Нацеленность на интерфейс рецептор-Gq для ингибирования in vivo гипертрофия миокарда при перегрузке давлением

Science

1998

, vol.

280

(стр.

574

—

577

) 85,,,,,.

Паттерн активации передачи сигналов MAPK в сердцах обученных и нетренированных крыс после однократного упражнения

J Appl Physiol

2006

, vol.

101

(стр.

151

—

163

) 86,,,,, и др.

Сигнальный путь MEK1-ERK1 / 2 способствует компенсированной гипертрофии сердца у трансгенных мышей

Embo J

2000

, vol.

(стр.

6341

—

6350

) 87,,,,, и др.

Направленная делеция киназы 1, регулирующей сигнал апоптоза, ослабляет ремоделирование левого желудочка

Proc Natl Acad Sci USA

2003

, vol.

100

(стр.

15883

—

15888

) 88,,,,, и др.

Сигнальный путь киназы 1 / p38, регулирующей сигнал апоптоза, отрицательно регулирует физиологическую гипертрофию

Circulation

2008

, vol.

117

(стр.

545

—

552

) 89,,,,, и др.

Сочетание кальциневрина и NFAT участвует в патологической, но не физиологической гипертрофии сердца

Circ Res

2004

, vol.

(стр.

110

—

118

) 90,,,,, и др.

Дифференциальная активация путей передачи сигнала в сердце человека с гипертрофией по сравнению с развитой сердечной недостаточностью

Circulation

2001

, vol.

103

(стр.

670

—

677

) 91,,,,, и др.

Профилактика гипертрофии сердца у мышей путем ингибирования кальциневрина

Science

1998

, vol.

281

(стр.

1690

—

1693

) 92,,,,, и др.

Аномальный ответ Ca ²⁺ при семейной гипертрофической кардиомиопатии, опосредованной мутантным саркомерным белком

J Clin Invest

2000

, vol.

106

(стр.

1351

—

1359

) 93,,,,, и др.

Кальциневрин активируется в сердцах крыс с физиологической гипертрофией левого желудочка, вызванной произвольными упражнениями

Circulation

2000

, vol.

101

(стр.

2134

—

2137

) 94,,,,,.

Колесо с нагрузкой и адаптация мышц у мыши

Am J Physiol Heart Circ Physiol

2005

, vol.

289

(стр.

h555

—

h565

) 95,,,,, и др.

Нарушение скоординированной гипертрофии сердца и ангиогенеза способствует переходу к сердечной недостаточности

J Clin Invest

2005

, vol.

115

(стр.

2108

—

2118

) 96,,.

Ангиогенез в скелетных и сердечных мышцах

Physiol Rev

1992

, vol.

(стр.

369

—

417

) 97,,,,, и др.

Сердечный ангиогенный дисбаланс приводит к послеродовой кардиомиопатии

Nature

2012

, vol.

485

(стр.

333

—

338

) 98,.

Регуляция сердечного роста и коронарного ангиогенеза с помощью сигнального пути Akt / PKB

Genes Dev

2006

, vol.

(стр.

3347

—

3365

) 99,,,,,.

Ремоделирование гипертрофии левого желудочка у высококвалифицированных спортсменов после длительного восстановления

Circulation

2002

, vol.

105

(стр.

944

—

949

) 100,,,,.

16 кДа пролактин и бромокриптин в послеродовой кардиомиопатии

Curr Heart Fail Rep

2012

, vol.

(стр.

174

—

182

)

Заметки автора

Болезни сердца и беременность

Обзор

Изменения сердца и сосудов при беременности

Во время беременности происходят изменения в сердце и сосудах. Эти изменения создают дополнительную нагрузку на женское тело и заставляют сердце работать усерднее. Следующие изменения являются нормальным явлением во время беременности. Они помогают гарантировать, что ваш ребенок будет получать достаточно кислорода и питательных веществ.

Увеличение объема крови. В течение первого триместра количество крови в организме увеличивается на 40-50 процентов и остается высоким.
Увеличение сердечного выброса. Сердечный выброс означает количество крови, перекачиваемой сердцем каждую минуту. Во время беременности выделение увеличивается на 30-40 процентов из-за увеличения объема крови.
Учащение пульса. Увеличение частоты сердечных сокращений на 10-15 ударов в минуту во время беременности — это нормально.
Понижение артериального давления . Во время беременности артериальное давление может снизиться на 10 мм рт. Это снижение может быть связано с гормональными изменениями и тем, что в матку направляется больше крови.В большинстве случаев уменьшение не вызывает симптомов и не требует лечения. Ваш лечащий врач проверит ваше артериальное давление во время дородовых посещений и скажет вам, являются ли изменения артериального давления причиной для беспокойства.

Эти изменения вызывают утомляемость (чувство переутомления), одышку и головокружение. Все эти симптомы нормальны, но поговорите со своим врачом, если вы обеспокоены или у вас есть какие-либо вопросы.

Если у вас сердечное заболевание, вам, возможно, потребуется принять особые меры предосторожности до и во время беременности.Некоторые сердечные заболевания могут увеличить риск осложнений у женщины. Кроме того, у некоторых женщин есть заболевания сердца или кровеносных сосудов, которые не выявляются до беременности. Здоровье и благополучие матери имеют решающее значение, потому что, если с ней случится что-то плохое, ребенок вряд ли выживет.

Планирование беременности при заболевании сердца

Если у вас есть заболевание сердца, подобное перечисленным здесь, вам следует пройти обследование у кардиолога (кардиолога) и акушера, специализирующегося на беременности с высоким риском, прежде чем вы начнете планировать беременность.

Гипертония (высокое кровяное давление) или высокий уровень холестерина.
Предварительный диагноз любого типа заболевания сердца или кровеносных сосудов, включая заболевание аорты, аритмию, шум в сердце, кардиомиопатию, сердечную недостаточность, синдром Марфана или ревматическую лихорадку.
Предыдущее сердечное событие (преходящая ишемическая атака или инсульт).
Плохое функциональное состояние, определяемое как класс III или IV по NYHA (одышка при минимальной нагрузке). Функциональный статус Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) представляет собой набор клинических классификаций, которые классифицируют пациентов по классам I-II-III-IV в зависимости от степени симптоматических или функциональных ограничений или цианоза (синий оттенок кожи, губ и пальцев). ногтевые ложа, указывает на то, что организм не получает достаточно богатой кислородом крови).Для получения дополнительной информации об этом обратитесь к своему врачу.
Нарушение сердечного ритма (аритмия / аритмия).
Сильное сужение митрального или аортального клапана или тракта оттока аорты (диагностировано с помощью эхокардиографии).
Фракция выброса менее 40%. Фракция выброса — это количество крови, выбрасываемой из левого желудочка во время каждого сокращения сердца. Фракция выброса показывает, насколько хорошо работает ваше сердце. Нормальная фракция выброса колеблется от 50% до 70%.

Кардиолог изучит вашу историю болезни, проведет физический осмотр и назначит диагностические тесты, чтобы проверить работу вашего сердца, а также тяжесть и степень вашего состояния. Изучив результаты теста, кардиолог поговорит с вами о том, насколько безопасно для вас беременность, и о риске осложнений во время беременности, включая потенциальные краткосрочные и долгосрочные риски для вас и ребенка. Кардиолог может рассказать вам о любых лекарствах или других методах лечения, которые могут вам понадобиться до беременности.

Обязательно обсудите с врачом все принимаемые вами лекарства (включая сердечные и любые безрецептурные лекарства, которые вы принимаете регулярно), чтобы при необходимости можно было изменить дозировку лекарств. Вам также может потребоваться изменить лекарства, чтобы принимать те, которые безопаснее принимать во время беременности.

При подготовке к беременности и регулярном наблюдении у кардиолога во время беременности большинство женщин с сердечными заболеваниями могут безопасно забеременеть и родить здорового ребенка.

Ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания и беременность

Врожденные пороки сердца и беременность

Врожденные пороки сердца — наиболее частые проблемы с сердцем, с которыми сталкиваются женщины детородного возраста. К ним относятся шунтирующие поражения, обструктивные поражения, сложные поражения и синюшный порок сердца.

Шунтирующие поражения

Шунтирующие поражения — это самые простые и наиболее частые врожденные пороки сердца. Шунты включают дефект межпредсердной перегородки (ASD) , который представляет собой отверстие между верхними камерами сердца; дефект межжелудочковой перегородки (VSD) , который представляет собой отверстие между нижними камерами сердца; и открытый артериальный проток (PDA) , что означает аномальный кровоток между аортой и легочной артерией.Если отверстие большое, достаточное количество крови из левой части сердца потечет обратно в правую часть сердца. Кровь снова перекачивается в легкие и вызывает нагрузку на сердце. Это может привести к увеличению сердца, нарушению сердечного ритма и повышению давления в легких (легочная гипертензия). Легочная гипертензия в тяжелой форме может вызвать обратный кровоток через шунт. Это может вызвать низкий уровень кислорода в крови (цианоз). В таких случаях беременность не рекомендуется из-за высокого риска смерти матери.

Обструктивные поражения

Обструктивные поражения уменьшают приток крови к сердцу и основным кровеносным сосудам тела. Одно из таких поражений, , коарктация аорты, , представляет собой сужение нисходящей аорты, которая является самой большой артерией в организме. Коарктация аорты может вызвать у беременной женщины высокое кровяное давление. Состояние также может препятствовать поступлению достаточного количества крови через плаценту (собрание кровеносных сосудов, снабжающих ребенка кровью).В зависимости от степени сужения вам может потребоваться процедура до или во время беременности, чтобы обезопасить вас и ребенка во время беременности.

Сложные поражения

Сложные поражения включают транспозиции магистральных артерий . Это означает, что аорта и легочные артерии прикреплены не к тем желудочкам (нижним камерам сердца). Операция по устранению проблемы может вызвать проблемы с камерами сердца, особенно если правый желудочек перекачивает кровь к телу (обычно это работа левого желудочка).В этом случае проблема может вызвать сердечную недостаточность и негерметичность сердечных клапанов, а во время беременности условия могут ухудшиться. Если у вас есть это заболевание, вам нужно будет внимательно следить во время беременности.

Цианотическая болезнь сердца включает тетралогию Фалло . Это состояние, которое включает ДМЖП, сужение легочного клапана и аномальную конфигурацию аорты. Лечение обычно предотвращает повторение цианоза. Однако ремонт может вызвать негерметичный легочный клапан, и эта проблема может привести к сердечной недостаточности и нарушениям сердечного ритма.Если у вас негерметичный легочный клапан, возможно, вам потребуется его исправить, прежде чем вы забеременеете.

В целом, большинство женщин с врожденными пороками сердца, особенно те, кто перенес корректирующие операции, могут безопасно забеременеть. Однако исход беременности и риск осложнений зависят от типа сердечного порока, тяжести симптомов и наличия у вас дисфункции сердечной мышцы, нарушения сердечного ритма или легочной гипертензии с сопутствующим заболеванием легких.Ваша беременность также может быть нарушена, если вы перенесли определенные операции на сердце.

Клапанная болезнь и беременность

Стеноз аортального клапана означает, что аортальный клапан (клапан между левым желудочком и аортой) сужен или жесток. Если сужение очень сильное, сердцу приходится усерднее работать, чтобы перекачивать увеличенный объем крови из суженного клапана. Это, в свою очередь, может вызвать увеличение левого желудочка (основной насосной камеры сердца — состояние, называемое гипертрофией).Со временем симптомы сердечной недостаточности могут возникать или усиливаться, что увеличивает риск долгосрочных осложнений для матери.

Одной из частых причин стеноза аортального клапана является заболевание двустворчатого аортального клапана. Это врожденное заболевание сердца, при котором внутри клапана есть только две створки (также называемые створками) вместо обычных трех створок. Створки открываются и закрываются, чтобы поддерживать кровоток в правильном направлении и предотвращать обратный ток. Без третьей створки клапан может стать суженным или жестким.

Женщины с заболеванием двустворчатого аортального клапана или любым типом стеноза аортального клапана должны пройти обследование у кардиолога перед планированием беременности. В некоторых случаях рекомендуется операция по исправлению клапана до беременности.

Стеноз митрального клапана означает сужение митрального клапана (клапана между левым предсердием и левым желудочком). Это состояние часто вызвано ревматической лихорадкой.

Увеличенный объем крови и учащенное сердцебиение, возникающие во время беременности, могут усугубить симптомы митрального стеноза.Левое предсердие может увеличиваться в размерах и вызывать учащенный нерегулярный сердечный ритм, называемый мерцательной аритмией. Кроме того, проблема может вызвать симптомы сердечной недостаточности (одышка, нерегулярное сердцебиение, усталость и отек / отек). Это может увеличить риск для матери. Если у вас стеноз митрального клапана, вам может потребоваться прием лекарств во время беременности. Ваш врач может также порекомендовать катетерную процедуру, называемую чрескожной вальвулопластикой, для исправления суженного клапана во время беременности.Перед беременностью важно оценить митральный стеноз. В некоторых случаях до беременности рекомендуется хирургическое вмешательство или вальвулопластика для исправления клапана.

Пролапс митрального клапана — распространенное заболевание, которое обычно не вызывает симптомов и не требует лечения. Большинство пациенток с пролапсом митрального клапана хорошо переносят беременность. Если пролапс вызывает сильную утечку, вам может потребоваться лечение, прежде чем вы забеременеете. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, если планируете забеременеть, и соблюдайте любые рекомендации.

Беременность у женщин с протезами (искусственными) клапанами

У женщин с искусственными сердечными клапанами могут возникнуть осложнения во время беременности по следующим причинам:

Женщинам с искусственным сердечным клапаном необходимо в течение всей жизни принимать антикоагулянты, а некоторые антикоагулянты могут быть вредными для ребенка. Существуют разногласия по поводу того, какая схема приема антикоагулянтов лучше во время беременности. *
Во время беременности существует повышенный риск образования тромбов.

* Было предложено и проведено сравнение использования варфарина, гепарина, аспирина и комбинаций этих антикоагулянтов. Самые последние рекомендации Европейской кардиологической ассоциации: использовать гепарин в течение первого триместра, затем варфарин до 36-й недели беременности и последующую замену гепарином до родов ИЛИ использовать пероральные антикоагулянты на протяжении всей беременности, до 36-й недели, с последующим приемом гепарина до родов.

Варфарин менее вреден, если доза не превышает 5 мг.Кроме того, другие специалисты рекомендовали добавлять аспирин в низких дозах для лечения женщин из группы высокого риска.

Если у вас протез клапана и вы принимаете антикоагулянты, очень важно пройти обследование у кардиолога перед планированием беременности. Кардиолог поговорит с вами о ваших потенциальных рисках и определит для вас лучшую программу антикоагулянтной терапии.

Кроме того, спросите своего врача, какие меры предосторожности вам следует продолжать соблюдать, чтобы предотвратить эндокардит.

Заболевание аорты и беременность

Женщины с заболеваниями, поражающими аорту, такими как аневризма аорты, расширенная аорта или заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, подвергаются повышенному риску во время беременности.

Давление в аорте увеличивается во время беременности и при надавливании во время родов. Это дополнительное давление увеличивает риск расслоения или разрыва аорты, что может быть опасным для жизни.

Для женщин с заболеванием аорты очень важно пройти обследование у кардиолога перед планированием беременности.Тщательная оценка вашего состояния предоставит врачу информацию о потенциальных рисках беременности. Также важно отметить, что некоторые состояния, такие как синдром Марфана, являются генетическими и могут передаваться детям, поэтому может быть рекомендовано генетическое консультирование.

Симптомы и причины

После беременности

Поздравляю с беременностью! Во время беременности важно:

Помимо посещения врача-акушера на протяжении всей беременности, назначьте регулярные контрольные визиты к кардиологу и внимательно следуйте рекомендациям.Кардиолог может оценить состояние вашего сердца на протяжении всей беременности, чтобы выявлять симптомы и / или возможные осложнения и лечить их на ранней стадии. Это поможет обеспечить безопасный результат для вас и вашего ребенка.

При некоторых состояниях может потребоваться групповой подход с участием вас и вашего акушера, кардиолога, анестезиолога и педиатра. В зависимости от состояния вашего сердца для родов могут потребоваться особые меры.

Сердечно-сосудистые заболевания, которые могут развиться во время беременности

Периродовая кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия — редкое заболевание.Это когда сердечная недостаточность развивается на последнем месяце беременности или в течение пяти месяцев после родов. Причина послеродовой кардиомиопатии остается неизвестной. Некоторые пациентки, в том числе многоплодные и африканские, подвергаются наибольшему риску. У женщин с послеродовой кардиомиопатией наблюдаются симптомы сердечной недостаточности. После беременности сердце обычно возвращается к своим нормальным размерам и функциям. Но у некоторых женщин функция и симптомы левого желудочка по-прежнему ухудшаются. Женщины с послеродовой кардиомиопатией имеют повышенный риск осложнений во время будущих беременностей, особенно если дисфункция сердца продолжается.

Гипертония (высокое кровяное давление)

Примерно от 6% до 8% женщин во время беременности развивается высокое кровяное давление, также называемое гипертонией. Это называется гипертензией, вызванной беременностью (PIH), и связано с преэклампсией, токсемией или токсемией беременности. Симптомы ПВГ включают высокое кровяное давление, отек из-за задержки жидкости и белок в моче. Гипертония, вызванная беременностью, может нанести вред матери и ребенку. Чтобы узнать больше о том, кто подвержен риску PIH, симптомах PIH, а также о том, как диагностировать и лечить PIH, щелкните следующие ссылки:

Инфаркт миокарда

Сердечный приступ (инфаркт миокарда), к счастью, очень редкое, но потенциально смертельное осложнение, которое может возникнуть во время беременности или в течение первых нескольких недель после нее.Сердечный приступ может быть вызван многими причинами. Пациенты с ишемической болезнью сердца («затвердение артерий») могут иметь инфаркт миокарда, если бляшка внутри их артерий разрывается. Эта проблема становится все более распространенной, поскольку многие женщины ждут более позднего возраста, чтобы забеременеть. Другие причины сердечного приступа включают спонтанное образование тромба внутри коронарного сосуда (поскольку беременность увеличивает риск образования тромбов) и расслоение коронарных артерий (ослабление стенки сосуда, которое приводит к спонтанному разрыву и свертыванию).Если у вас случился сердечный приступ, крайне важно обратиться за неотложной помощью. Лечение будет направлено на обеспечение вашего выживания.

Шумы в сердце

Иногда увеличение объема крови во время беременности может вызвать шум в сердце (необычный «свистящий» звук). В большинстве случаев шум безвреден. Но в редких случаях это может означать проблему с сердечным клапаном. Ваш врач может оценить ваше состояние и определить причину шума.

Аритмии и беременность

Аномальное сердцебиение (аритмия) во время беременности — обычное явление.У женщин, у которых никогда не было аритмии или проблем с сердцем, может впервые развиться аритмия во время беременности. Когда аритмия развивается во время беременности, это может быть признаком сердечного заболевания, о котором вы не знали. В большинстве случаев аритмия вызывает незначительные симптомы и не требует лечения. Если у вас есть симптомы, ваш врач может назначить тесты для определения типа аритмии и попытаться определить ее причину.

Беременность у женщины с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием

ВВЕДЕНИЕ

Гемодинамические изменения во время беременности у женщин с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием могут осложнить течение беременности.Исторически причиной сердечных осложнений во время беременности был ревматический порок сердца. Однако в настоящее время женщины, перенесшие сложную операцию по поводу врожденного порока сердца или с приобретенным заболеванием миокарда в более раннем возрасте, могут подвергаться риску во время беременности. ¹ Многие из этих женщин могут сохранить успешную беременность при тщательном ведении. Врожденные пороки сердца в этой возрастной группе становятся более распространенными, чем ревматические пороки сердца в развитых странах, таких как США и Великобритания.¹

Ожидаемые гемодинамические изменения во время беременности могут осложнить течение беременности, родов, родоразрешения или послеродовое восстановление у женщин с сердечными заболеваниями. В этой главе основное внимание уделяется беременности у женщин с сердечными заболеваниями в анамнезе, включая клапанные, врожденные, аортальные и миокардиальные заболевания. Женщины с сердечными заболеваниями могут иметь неосложненную беременность. Тем не менее, потенциальные риски необходимо идентифицировать, обсуждать и лечить, чтобы обеспечить успешную беременность.Терапевтическое вмешательство может быть необходимо для улучшения клинического статуса пациентки при планируемой беременности; поэтому женщины должны пройти предварительную оценку для выявления потенциальных проблем.

Литература, посвященная сердечно-сосудистым осложнениям беременности, изобилует многочисленными описаниями случаев и расширенными описаниями случаев. В лучшем случае это очень небольшая серия пациентов. Они цитируются в этом обсуждении, когда подчеркивается значительный потенциальный риск, хотя трудно количественно оценить частоту или распространенность осложнения.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И РОДОВ

Во время беременности

Нормальные гемодинамические изменения, происходящие во время беременности, суммированы в таблице 1. Эти изменения являются результатом физиологического увеличения объема крови на 40% с увеличением сердечного выброса. Эти изменения начинаются на ранних сроках беременности, достигая пика примерно на 20 неделе беременности. Объем крови увеличивается во время беременности, а объем плазмы увеличивается намного больше, чем объем эритроцитов, что приводит к относительной анемии во время беременности.Увеличение сердечного выброса, особенно во второй половине беременности, поддерживается увеличением частоты сердечных сокращений на 10–20%. Снижение физической активности за счет снижения активности и энергичных упражнений может вызвать дальнейшее учащение пульса, даже при нетяжелой повседневной деятельности.

Таблица 1. Сводка гемодинамических изменений во время беременности

30101

Увеличение сердечного выброса%

Гемодинамические изменения	Время пикового эффекта	Потенциальные риски
20–24 недели	У женщин с ограниченной сердечной функцией или резервом может развиться застойная сердечная недостаточность
Ударный объем увеличивается на 20%	20–24 недели	Повышенная преднагрузка является проблемой при обструктивных поражениях (митральный или аортальный стеноз) или дисфункция желудочков
Частота сердечных сокращений увеличивается на 10–20%	Третий триместр	Тахикардия вызывает учащенное сердцебиение и нарушает наполнение желудочков
Объем крови увеличивается на 40%	20–24 недели	«Физиологическая» беременность вызвано меньшим увеличением массы эритроцитов
P расширение эриферических сосудов	Всюду	Пониженное кровяное давление; уменьшение клапанной регургитации
Минутная вентиляция	Второй триместр	Ощущение тахипноэ или одышки

Ударный объем также увеличивается, что способствует увеличению сердечного выброса на ранних сроках беременности.Ударный объем увеличивает преднагрузку сердца. Увеличенная преднагрузка может быть недопустимой при обструктивных поражениях сердца, таких как митральный или аортальный стеноз, или при нарушении функции желудочков. Нормальная податливость легких может компенсировать этот дополнительный объем крови и нагрузку. Однако в условиях легочной гипертензии, когда наблюдается снижение эластичности легочных сосудов, может возникнуть правосторонняя сердечная недостаточность и шунтирование слева направо в сердце реверсируется, вызывая снижение насыщения крови кислородом и цианоз.

Системное артериальное давление снижается, поскольку системное сосудистое сопротивление снижается на ранних сроках беременности. Периферическое расширение сосудов, вызванное циркулирующим эстрогеном и прямыми артериовенозными связями внутри плаценты, способствует снижению системного сосудистого сопротивления. Этот эффект максимален во втором триместре. Наблюдается снижение среднего аортального давления и расширение пульсового давления. Это уменьшение постнагрузки от системной вазодилатации у женщины со стенозом аорты может еще больше увеличить градиент через аортальный клапан, увеличивая работу левого желудочка.И наоборот, при некоторых поражениях сердца может помочь снижение постнагрузки, например митральная регургитация и аортальная недостаточность. Эти шумы могут смягчиться, и во время беременности уменьшается эхокардиографическая тяжесть срыгивания.

В положении лежа на спине беременная матка сдавливает нижнюю полую вену, резко уменьшая преднагрузку и вызывая синдром обморока на спине. Многие гемодинамические изменения частоты сердечных сокращений и ударного объема уменьшаются, когда пациент лежит в положении лежа на левом боку.Часто это положение рекомендуется для родов, когда колебания гемодинамики происходят в течение короткого периода времени и могут быть вредными для пациентов с определенными типами сердечных поражений.

Роды и роды

Гемодинамические изменения во время родов представляют потенциальные проблемы для женщин с сердечными заболеваниями, и их следует ожидать. При каждом сокращении матки во время родов происходит выброс жидкости во внутрисосудистое пространство. ² Это изменение, хотя и преходящее, является повторяющимся и может усугубить определенные сердечные проблемы за счет увеличения сердечного выброса на 15–20%, с увеличением среднего системного артериального давления на 10%.² Может возникнуть рефлекторная брадикардия. Было показано, что эти изменения ослабляются, когда пациент лежит в положении лежа на левом боку. ³ Боль и беспокойство стимулируют симпатическую нервную систему, вызывая повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Длительный маневр Вальсальвы, необходимый во втором периоде родов, может повысить кровяное давление и постнагрузку, потенциально осложняя заболевание аорты. Эпидуральная анестезия вводится медленно с надлежащей регидратацией, чтобы обезболить и предотвратить заметные колебания артериального давления.Расширение сосудов за счет эпидуральной анестезии может привести к резкому снижению артериального давления, а у женщины с обструктивным пороком клапанов или кардиомиопатией может возникнуть отек легких при интенсивной реанимации жидкости.

Есть некоторая информация об изменениях кровообращения, которые происходят во время беременности, родов и родов; но о том, что происходит после доставки, известно относительно мало. Послеродовые гемодинамические изменения могут исчезнуть к 6 неделям, но для устранения сердечно-сосудистых изменений во время беременности может потребоваться до 12 недель.⁴ Не было отмечено гемодинамических различий между женщинами, которые кормят грудью, и теми, кто этого не делает.

Оценка до зачатия

В идеале, женщины с сердечным заболеванием должны пройти тщательную оценку до зачатия, чтобы определить риски беременности и необходимость немедленного лечения для улучшения ее сердечного статуса. Эта оценка помогает медицинским работникам и пациенту предвидеть потенциальные проблемы, которые могут возникнуть. Определенные диагностические методы описаны, чтобы помочь сфокусировать диагностическое тестирование на конкретных клинических проблемах.Необходимо рассмотреть вопрос о том, как гемодинамические последствия беременности могут повлиять на оцениваемые конкретные поражения сердца. Клапанная регургитация может улучшиться во время беременности, тогда как стенозирующие поражения усложняются и представляют больший риск для пациентки во время беременности.

Врожденный порок сердца, осложненный легочной гипертензией или первичной легочной гипертензией, является абсолютным противопоказанием к беременности. ⁵ Абсолютные и относительные противопоказания и связанные с ними специфические риски для пациента приведены в таблице 2.Женщины с первичной легочной гипертензией или вторичной легочной гипертензией синдрома Эйзенменгера подвержены значительному риску материнской смертности. Женщинам с легочной гипертензией не хватает легочной комплаентности, достаточной для того, чтобы приспособиться к повышенной преднагрузке; поэтому во время беременности может произойти сердечная недостаточность или обратное шунтирование. Беременность может усилить цианоз, затрудняя рост и развитие плода.

Женщина с нарушением работы желудочка и сниженным функциональным статусом может не выдерживать гемодинамических изменений во время беременности и подвергаться риску сердечной декомпенсации во время и после беременности.В частности, к группе риска относятся женщины с функциональным классом III – IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), который обозначает симптомы сердечной недостаточности при минимальной активности или в состоянии покоя. Например, женщины с синдромом Марфана или другими причинами дилатации аорты подвержены риску расслоения и разрыва аорты в третьем триместре. Женщины с тяжелым митральным или аортальным стенозом могут не справиться с повышенной преднагрузкой и могут испытывать отек легких и / или тяжелые тахиаритмии. ⁶ Из-за этих потенциально опасных ситуаций женщины с серьезным сердечным заболеванием должны пройти предварительную оценку для выявления и стратификации рисков.При консультировании женщины до зачатия необходимо учитывать и обсуждать ее долгосрочную выживаемость и то, может ли беременность изменить естественное течение ее сердечного заболевания.

Таблица 2. Сердечно-сосудистые противопоказания к беременности и потенциальные проблемы

9 0099

Абсолютное: сердечное заболевание, которое ставит под угрозу исход для матери и плода

Системная желудочковая дисфункция (NYHA III – IV) * — сердечная недостаточность во время беременности

Легочная гипертензия (первичная или вторичная) — цианоз и потеря плода

Относительная: следует ожидать беременность с высоким риском

Цианотический врожденный порок сердца — гиперемия, связанная с маленькими детьми

Тяжелая митральная недостаточность стеноз — сердечная недостаточность с повышенной преднагрузкой

Тяжелый стеноз аорты — сердечная недостаточность с повышенной преднагрузкой

Синдром Марфана с расширением аорты — расслоение или разрыв аорты

Протезные (механические) сердечные клапаны — тромбоз клапана или кровотечение

* Функциональный класс NYHA III – IV New York Heat Association.

Предыдущая диагностическая оценка и запись вмешательств и операций важны для анализа, чтобы определить текущее сердечно-сосудистое состояние у женщины с ранее существовавшим заболеванием сердца и возможность беременности. Этот анализ помогает предвидеть влияние беременности на остаточную болезнь. Важно проверить функциональные возможности женщины, ее историю тренировок и ее способность выполнять повседневные действия. Женщина с нормальным функциональным статусом (NYHA I) и нормальной функцией желудочков, несмотря на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, с большей вероятностью сохранит нормальную беременность.Текущие лекарства должны быть оценены на предмет потенциального материнского или тератогенного риска (таблица 3). Лекарства с известным риском для плода, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBS), следует заменить на другие вазодилататоры, такие как гидралазин, либо до зачатия, либо на как можно более ранних сроках беременности.

Таблица 3. Общие сердечно-сосудистые препараты и беременность

488 B / остеопороз, тромбоцитопения; тромбоз протезного клапана

9
92
992

p900

04 Неизвестно

935

B
; нарушение электролитного баланса

4 D

Токсичность VIII черепных нервов

ol torsades de pointe данных мало см. β-адреноблокаторы

0460435 Нитрат

9010 амиодипин

Препарат	FDA Class	Сообщенные риски при беременности	Обнаружено в грудном молоке et
Антикоагулянтные и антитромбоцитарные агенты
Варфарин	X	Тератогенный, эмбриопатический, противопоказан	Неактивная форма
Гепарин *	№
Аспирин	C / D	Кровотечение; раннее закрытие протока	Да
Тромболитики стрептокиназа; активация тканевого плазминогена		Кровотечение; аллергия
Гликопротеин IIB, IIIA		Кровотечение	Неизвестно
Ингибиторы:


Abx4 Эптифибатид	B	Нетератогенный по отношению к животным	Неизвестно
Тирофибан	B	Скрещивает плаценту у животных			Неизвестно
Инотропные агенты
Дигоксин	C	Вероятно, безопасно; дозирование может варьироваться	Да
Дофамин	C	Неизвестно	Неизвестно
Добутамин	B	Неизвестно	Неизвестно
Диуретики
Тиазид	C / D	Истощение объема, желтуха новорожденных, тромбоцитопения	Да
Фуросемид
Фуросемид	Гиповолемия	Неизвестно
Спиронолактон	D	Гиповолемия	Да
Торсемид
Неизвестно
Блокаторы B-адренорецепторов
Метопролол	C	Неизвестно	Да
Атенолол	Да
Атенолол
Пропранолол	C	Ограничение внутреннего роста, брадикардия; гипогликемия, угнетение дыхания	Да
Эсмолол	C	Фетальная брадикардия	Неизвестно
Карведиолол	C	C			Неизвестно	Гипотония	Неизвестно 992 9999
Аденозин	C	Брадикардия, преходящая систола	Неизвестно
Верапамил	C	Влияние на матку	Да
Токсический хинидин	Да
Прокаинамид	C	Неизвестно	Да
Дизопирамид	C	Стимулирует 93			C	Стимулирует сокращение матки 4 9104 9/9 центральная нервная система и сердце	Неонатальная депрессия
Мексилетин	C	Неизвестно	Да
Амиодарон	D	Расстройство щитовидной железы плода
Да; избегать грудного вскармливания
Флекаинид, пропфенон	C	Ограниченная информация	Да
Сосудорасширяющие средства
Нитраты	C	C	Цианидная токсичность	Неизвестно
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина	D	Противопоказано маловодие; неонатальная анурия	Да, избегайте грудного вскармливания
Гидралазин	C	Дистресс плода со снижением артериального давления, тромбоцитопения	Да
Блокаторы каналов кальция				C	Неизвестно; возможные эффекты на матку	Да

* нефракционированные и низкомолекулярные формы.

Полная кардиологическая оценка включает диагностические тесты, необходимые для оценки возможности и безопасности беременности. Это может включать стресс-тестирование для количественной оценки функциональной способности. Катетеризация сердца может быть показана для оценки гемодинамики, тяжести заболевания клапана и необходимости катетерных вмешательств. Оценка может сделать вывод, что кардиохирургия показана для улучшения исхода будущей беременности. Женщинам с врожденным пороком сердца может быть показано консультирование по генетической оценке.

Обследование во время беременности

Симптомы, возникающие во время нормальной беременности, аналогичны симптомам, о которых сообщают пациентки с сердечными заболеваниями (Таблица 4). Некоторые симптомы могут возникать во время нормальной беременности, тогда как другие симптомы могут быть ненормальными и требуют дальнейшего исследования. При получении анамнеза от беременной женщины с сердечно-сосудистым заболеванием или от пациентки, желающей забеременеть, врач должен конкретно установить, имеются ли симптомы, связанные с легочной гипертензией, дисфункцией левого желудочка или гемодинамически значимой аритмией.

Таблица 4. Сердечно-сосудистые симптомы во время беременности

9 9604 Стойкий отек в покое, прогрессирующее дыхание

Из-за беременности:

Усталость

Сердцебиение

Отек нижних конечностей

Боль в груди

Обморок вазовагальный

Может свидетельствовать о сердечном заболевании:

Сердцебиение, симптоматическое в покое

Стойкий отек

Ортопноэ

Боль в груди, при физической нагрузке или в состоянии покоя

Обморок, физическая нагрузка

Физические признаки, обнаруженные во время нормальной беременности, могут быть аналогичны таковым у пациенток с сердечными заболеваниями д (таблица 5).Аномальные сердечно-сосудистые признаки во время беременности могут быть связаны с легочной гипертензией, цианозом, дисфункцией левого желудочка или гемодинамически значимой аритмией. Физические признаки беременности вызваны ожидаемыми гемодинамическими изменениями с увеличением частоты сердечных сокращений, задержкой жидкости, увеличением объема крови и снижением постнагрузки. Несоответствующая синусовая тахикардия может присутствовать в покое, особенно в третьем триместре. Кардиологическое обследование во время беременности может отличаться гипердинамическим, диффузным прекардиальным импульсом, который смещается влево по мере прогрессирования беременности.Импульс правого желудочка может быть более выраженным. Первый и второй тон сердца могут усиливаться. Шумы в сердце слышны почти у 96% беременных женщин; Классически это среднесистолический шум, который лучше всего слышен вдоль левой границы грудины. Вероятно, это результат увеличения трансклапанного кровотока из-за увеличенного объема крови. Может быть венозный шум или надключичный систолический шум из брахиоцефальных артерий. Во время беременности отмечена трехстворчатая регургитация. Как уже отмечалось, шумы митральной и аортальной регургитации могут смягчиться из-за уменьшения постнагрузки, происходящей во время беременности.Из-за увеличения преднагрузки и увеличения потока через стенозирующий клапан усиливаются шумы митрального стеноза и стеноза аорты. Периферический отек, вызванный задержкой жидкости и снижением онкотического давления плазмы, также наблюдается во время беременности и может увеличиваться с возрастом матери. Отек педалей, вызванный беременностью, улучшается в покое, в положении лежа на боку, подъеме ступней и поддерживающем шланге. Вены шеи могут быть заметными во время беременности из-за общего расширения сосудов и увеличения ударного объема.

Таблица 5. Сердечно-сосудистое обследование во время беременности

04 900 900

В связи с беременностью

Тахикардия

Расширенные шейные вены

Ограничивающие звуковые импульсы

Систолический шум (1-26)

Базилярные хрипы

Периферический отек (зависимый)

Может представлять заболевание сердца и требует дальнейшего исследования

Брадикардия мин)

Тахикардия (пульс> 150 уд / мин)

Вздутие яремной вены

Кардиомегалия

Поднятие правого желудочка

Громкое галлообразное воспаление Суммарный компонент S2

Громкий систолический шум (3–6 / 6)

Диастолический шум

Цианоз или булавы

Стойкие хрипы

Периферический отек

9000CARDI оценка

Электрокардиограмма в покое может измениться во время беременности (таблица 6).Ось QRS может смещаться влево, так как сердце смещается латерально в грудной клетке, и могут отмечаться неспецифические изменения ST-T. Также могут быть частые преждевременные сокращения предсердий или желудочков. У женщин во время беременности усиливается эктопия предсердий и желудочков, может наблюдаться учащенное сердцебиение. Для обнаружения аритмии, не документированной на стандартной электрокардиограмме в 12 отведениях, 24-часовой или 48-часовой амбулаторный монитор Холтера может обнаруживать наличие аритмии ежедневно. Если аритмия носит спорадический характер, но связана с симптомами, то 30-дневный монитор событий может быть более полезным для регистрации аритмии, когда она возникает.

Таблица 6. Диагностическое обследование сердца во время беременности

для анатомической визуализации

Методика диагностики	Показания
ЭКГ, монитор Холтера, монитор событий	Обнаружение аритмии 900i 900i	Оценить порок клапанов сердца Оценить давление в легочной артерии Оценить сердечную функцию
Чреспищеводная эхокардиография	Выявить тромб предсердия Диагностировать предсердный тромб Диагностировать 903 903 903 Диагностировать дефект межпредсердной перегородки (частота сердечных сокращений ограничена) может сочетаться с эхокардиограммой	Спровоцировать аритмию; оценить тяжесть клапанной болезни Выявить ишемию
Радиоядерная визуализация	Противопоказано
Катетеризация сердца / ангиография	При абсолютной необходимости с защитой брюшной полости

Электрокардиографический стресс-тест может проводиться во время беременности для оценки функциональных возможностей, выявления ишемии или провоцирования подозреваемых аритмий.Стресс-тестирование можно безопасно проводить во время беременности, обычно до заранее определенной конечной точки частоты пульса 120–140 уд / мин, в зависимости от функционального состояния пациентки и ее истории физических нагрузок. В исследовании максимального стресс-тестирования в течение третьего триместра работоспособность сердца была сохранена, но было отмечено притупление респираторной реакции. ⁷ Тесты с физической нагрузкой не следует проводить в сочетании с визуализацией изотопов радионуклидов, поскольку эти агенты концентрируются в мочевом пузыре и представляют опасность для развивающегося плода.Нагрузочное тестирование в сочетании с эхокардиографией может быть полезно для выявления ишемии, возникающей при физической нагрузке.

Эхокардиографическая оценка

Эхокардиография может использоваться во время беременности без риска для матери или плода. Высказывались опасения относительно использования ионизирующего излучения для диагностики сердечных заболеваний во время беременности; Таким образом, эхокардиография является отличным методом диагностики большинства сердечных заболеваний во время беременности. Последовательная двумерная эхокардиография может помочь обнаружить изменения в размерах сердечной камеры, толщине стенок или наличии выпота в перикард, происходящего или изменяющегося во время беременности.Увеличение камеры может произойти при нормальной беременности с увеличением фракционного укорочения. Мышечная масса левого желудочка, определенная с помощью эхокардиографии, может увеличиваться во время нормальной беременности и может увеличиваться в дальнейшем при преэклампсии. ⁸ ^, ⁹ ^, ¹⁰ Допплерэхокардиография может помочь диагностировать и проследить течение стенотических или регургитирующих клапанных поражений и оценить правое сердечное давление для выявления легочной гипертензии.Регургитация митрального и трехстворчатого клапанов отмечалась во время беременности в структурно нормальном сердце. ¹¹ Считается, что физиологическая митральная регургитация является вторичной по отношению к дилатации кольца с ожидаемым увеличением желудочков. ² ^, ¹¹ Чреспищеводная эхокардиограмма полезна для диагностики тромба предсердий, дефекта межпредсердной перегородки и заболеваний аорты, таких как расслоение грудной аорты. ¹²

Гемодинамическая и ангиографическая оценка

Катетеризация сердца и ангиография могут потребоваться для диагностики тяжести ишемической болезни сердца у пациентов с симптомами стенокардии.Катетеризация правого отдела сердца может потребоваться для окончательной диагностики тяжести легочной гипертензии, количественного определения внутрисердечных шунтов и оценки тяжелого порока клапана. Эту процедуру следует выполнять только по клиническим показаниям. Это должно выполняться с защитой живота.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография определяет анатомию сердца и особенно полезна при диагностике врожденных пороков сердца и аорты. ¹³ Обычно проводится после первого триместра.Гадолиний обычно не используется во время беременности.

ЗАБОЛЕВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Исторически ревматический порок сердца был основной причиной клапанного порока сердца у женщин детородного возраста. Хотя ревматическая болезнь сердца встречается реже в развитых странах, последствия ревматической болезни сердца остаются проблемой в странах третьего мира; следовательно, это становится серьезной проблемой для здоровья пациентов, иммигрировавших в Северную Америку и присутствующих во время беременности. ¹ В последние годы все чаще признаются врожденные пороки клапанов сердца.¹⁴ Сюда входит порок клапанов сердца, диагностированный при рождении или в детстве, с его последствиями, диагностированными во взрослом возрасте у молодой женщины. Пороки сердца, несмотря на этиологию, будут рассмотрены позже. Возможные осложнения обобщены в таблице 7. Выделены клинические различия между ревматической и врожденной этиологией. Пороки сердца в целом связаны не только с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, но и с акушерскими осложнениями. У женщин с пороком сердца увеличивается частота преждевременных родов, задержки внутриутробного развития и пониженной массы тела при рождении.¹⁴

Таблица 7. Порок клапанов сердца при беременности

стеноз

Поражение клапана	Потенциальные риски при беременности
Трикуспидальная регургитация, обычно хорошо сочетающаяся с другими поражениями сердца переносится
Стеноз / недостаточность легочной артерии	Обычно хорошо переносится или протекает бессимптомно до беременности. Может вызывать большее беспокойство после операции по поводу врожденного порока сердца
Митральный стеноз	Фибрилляция предсердий, церебральная или системная тромбоэмболия, отек легких
Митральная регургитация	Хорошо переносится и может уменьшаться при снижении постнагрузки	Аритмия, сердечная недостаточность или обморок ¹⁴
Аортальная недостаточность	Хорошо переносится и может уменьшаться при снижении постнагрузки

Трикуспидальный клапан

Трикуспидальный клапан обычно возникает при поражении трикуспидального клапана и происходит с участием нескольких клапанов.Трикуспидальный клапан часто поражается при сложных врожденных пороках сердца или после хирургического вмешательства. В целом трикуспидальная регургитация хорошо переносится во время беременности, если она не является вторичной по отношению к кардиомиопатии или связана с формами восстановленного врожденного порока сердца (см. Тетралогию Фалло). ¹⁵ Тяжелая регургитация трехстворчатого клапана, вызванная предыдущим эндокардитом, встречается редко, но связана с незаконным внутривенным введением наркотиков.

Ревматический стеноз трикуспидального клапана обычно возникает при поражении митрального и / или аортального клапана.Это чаще встречается у женщин и часто хорошо переносится, даже когда требуется вмешательство при митральном или аортальном поражении. ¹⁶

Клапан легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии чаще всего имеет врожденное происхождение. Взрослые хорошо переносят легкую или среднюю степень тяжести. ¹⁷ Существует повышенный риск беременности, если у женщины нет симптомов и она имеет нормальную переносимость физической нагрузки. ⁵ При тяжелом стенозе легочной артерии может потребоваться чрескожная баллонная вальвотомия, которую лучше всего выполнять до беременности.У женщины с тяжелым стенозом легочной артерии могут появиться симптомы заболевания с повышенной преднагрузкой во время беременности и может возникнуть вторичная трикуспидальная регургитация. Легочный стеноз часто связан с другими врожденными пороками сердца, такими как тетралогия Фалло. Он также может присутствовать после тетралогии восстановления Фалло. Стеноз ветви легочной артерии может вызвать увеличение градиента через легочный клапан и, если он тяжелый, может потребовать чрескожной установки стента. Легочная недостаточность обычно хорошо переносится во время беременности, если функция правого желудочка в норме, а регургитация трикуспидального клапана минимальна.⁵ ^, ¹⁷

Митральный клапан

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Митральный стеноз — наиболее частое ревматическое поражение клапана, диагностируемое во время беременности. ¹ Ревматический кардит может вызвать митральный стеноз, митральную регургитацию или и то, и другое. При неосложненном митральном стенозе легочная венозная гипертензия развивается в результате градиента, необходимого для поддержания адекватного трансвальварного кровотока. Повышенное легочное давление вызывает дилатацию правого желудочка с дисфункцией и трикуспидальной регургитацией.Пациенты могут обращаться с явной сердечной недостаточностью. Из-за препятствия оттоку из левого предсердия повышенная объемная нагрузка во время беременности может вызвать у женщины симптомы впервые в жизни. Увеличенный ударный объем, увеличенный сердечный выброс и учащенное сердцебиение во время беременности гемодинамически бросают вызов женщине с митральным стенозом. Увеличенный объем крови и увеличение левого предсердия увеличивают риск фибрилляции предсердий. Расширение предсердий и фибрилляция предсердий у беременных с гиперкоагуляцией могут способствовать образованию тромба в придатке левого предсердия, что требует терапевтической антикоагуляции для предотвращения системной эмболизации.Выбор лучшего препарата для антикоагуляции во время беременности остается спорным, но фибрилляция предсердий с митральным стенозом требует полной системной антикоагуляции. ⁶ Профилактические дозы (для предотвращения тромбозов глубоких вен) недостаточны в этих условиях. Низкий сердечный выброс или фибрилляция предсердий с повышенной частотой желудочкового ответа могут нарушить кровоток в матке. Ранее было отмечено, что младенцы имеют более низкую рождаемость, если рождаются от матерей с митральным стенозом.Во время беременности важно продолжать профилактику ревматической лихорадки ежедневным приемом пенициллина. ⁶

После аускультации диастолического урчания и щелчка при открытии диагноз митрального стеноза может быть подтвержден с помощью двумерной и допплеровской эхокардиографии. Можно оценить размер левого предсердия и функцию желудочков. Давление в легочной артерии можно оценить по скорости струи трикуспидальной регургитации и трансмитральному градиенту, определенному с помощью допплеровской эхокардиографии.Тромбы ушка левого предсердия лучше всего визуализируются с помощью чреспищеводной эхокардиограммы. Трансмитральный градиент при эхокардиографии может быть выше из-за увеличения сердечного выброса и скорости кровотока во второй половине беременности. ¹⁸ Этот более высокий оцененный градиент может привести к меньшей расчетной площади клапана. ¹⁸ Во время беременности эхокардиография помогает контролировать размер левого предсердия, функцию левого желудочка или ухудшение митрального стеноза.

Основными рисками во время беременности являются фибрилляция предсердий, эмболические события и отек легких. Обычно это происходит у женщин с функциональным классом II или III по NYHA ¹⁹ или у женщин с нарушением функции левого желудочка. ⁶ Тяжесть митрального стеноза коррелировала с неблагоприятным исходом для плода в одном исследовании с участием 74 женщин. ¹⁹ Женщины с легкими симптомами могут реагировать на ограничение физической активности и ограничение натрия в рационе. Селективная бета-адренергическая блокада (метопролол) может помочь сохранить синусовый ритм и снизить частоту сердечных сокращений при фибрилляции предсердий.²⁰ При применении бета-адреноблокаторов во время беременности существует риск синусовой брадикардии, застойной сердечной недостаточности, бронхоспазма, поражения центральной нервной системы, тошноты, диареи, дискомфорта в животе и гипогликемии. Эти препараты проходят через плаценту и выделяются с грудным молоком. Неблагоприятные эффекты для плода обычно описываются, когда мать лечилась от гипертонии, и включают задержку внутриутробного развития, брадикардию матери и плода, задержку неонатального дыхания, неонатальную гипергликемию и неонатальную гипербилирубинемию.

Фибрилляция предсердий у беременной женщины с митральным стенозом может привести к отеку легких или системной эмболизации, вызывая цереброваскулярное событие. Если фибрилляция предсердий приводит к нарушению гемодинамики, может потребоваться электрическая кардиоверсия после адекватной системной антикоагуляции. ²¹ Аденозин, вещество естественного происхождения с коротким периодом полувыведения, может вводиться срочно для лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ²² Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, можно использовать перорально.

Чрескожная транссептальная митральная баллонная вальвулопластика выполнялась беременным женщинам с симптомами, резистентными к медикаментозной терапии. ²³ Эта процедура может предотвратить необходимость хирургической замены клапана. ²³ ^, ²⁴ ^, ²⁵ ^, ²⁶ ^, ²⁷ В последние годы было зарегистрировано несколько серий пациентов. В одной серии не было выявлено вредных эффектов радиации у ребенка в 5 лет.²⁷ Баллонная митральная вальвулопластика не может быть выполнена при значительной митральной регургитации или наличии тромба левого предсердия.

Кардиохирургия показана, когда женские симптомы не исчезают, несмотря на медикаментозное лечение, и если баллонная вальвулопластика не подходит. ²⁸ Искусственное кровообращение может повлиять на кровообращение плаценты, а системная гипотермия может вызвать сокращения матки. ²⁹ Хирургическое вмешательство, если необходимо, лучше всего проводить во втором триместре с высокой скоростью потока, высоким давлением, нормотермической перфузией и постоянным мониторингом сердечного ритма плода.²⁹

Профилактика эндокардита во время родов считается необязательной при неосложненных вагинальных родах или кесаревом сечении. ³⁰ Роды и родоразрешение могут еще больше повлиять на гемодинамический статус матери в условиях митрального стеноза. С каждым сокращением сердечный выброс увеличивается. Электрокардиографический мониторинг аритмии облегчает быстрое лечение тахиаритмий для контроля частоты сердечных сокращений. Гемодинамический мониторинг с помощью катетера легочной артерии может помочь избежать чрезмерного введения жидкости при сохранении адекватного перфузионного давления.Катетер в легочную артерию, установленный во время схваток и родоразрешения, должен оставаться в раннем послеродовом периоде, потому что быстрое изменение объема также может иметь неблагоприятные гемодинамические эффекты. Педиатр должен внимательно оценить безопасность грудного вскармливания при приеме лекарственных препаратов, необходимых в послеродовом периоде. Например, гепарин в легкой степени не выделяется в груди, а варфарин, по-видимому, неактивен.

РЕГУРГИТАЦИЯ МИТРАЛИ

Регургитация митрального клапана может быть результатом пролапса митрального клапана, перенесенного ранее эндокардита, разрыва сухожильных хорд, ревматической болезни или после врожденного восстановления сердца.Митральная регургитация и пролапс митрального клапана являются частью синдрома Марфана. При наличии нормальной функции левого желудочка беременность переносится хорошо. Из-за снижения системного сосудистого сопротивления тяжесть митральной регургитации может уменьшаться во время беременности. Увеличение желудочков часто уменьшает пролапс митрального клапана, и характерный «щелчок» может не выслушиваться по мере прогрессирования беременности.

Женщине с тяжелой митральной регургитацией и ограниченными физическими возможностями может помочь восстановление митрального клапана до зачатия.Тяжелая симптоматическая митральная регургитация у женщины с функциональным классом III – IV по NYHA, которая реагирует на снижение постнагрузки гидралазином и диурез, может потребовать хирургического вмешательства. ⁶

Аортальный клапан

СТЕНОЗ АОРТЫ

Тяжелый стеноз аорты не характерен для женщин детородного возраста. Это может быть результатом ревматического заболевания или перенесенного эндокардита. Чаще всего это происходит из-за врожденного двустворчатого аортального клапана, который, возможно, не был обнаружен до взрослого возраста.Двустворчатый аортальный клапан может клинически не проявляться или, если он стенозирован, симптомы могут впервые развиться во время беременности. Это часто связано с коарктацией аорты, о которой мы поговорим позже. Как видно при митральном стенозе, сильно стенозирующее поражение может не переносить повышенный сердечный выброс, ударный объем и частоту сердечных сокращений во время беременности, что приводит к застойной сердечной недостаточности. Изучение 49 беременностей у 29 женщин, родившихся со стенозом аорты, было сосредоточено на исходе беременности. ³¹ Тяжелый стеноз, определяемый как площадь клапана <1 см ² или пиковый градиент> 64 мм рт. Ст., Имел место у 29 беременностей (59%).Стеноз аорты был связан с предшествующей коррекцией коарктации в 29%. Только 6% имели сердечные осложнения: отек легких и предсердные аритмии возникали у женщин с тяжелым стенозом. Частота кесарева сечения составила 33%. Легкий или умеренный стеноз аорты может хорошо переноситься. ³¹ ^, ³² Клинические симптомы часто появляются после 20 недель беременности, когда сердечный выброс максимален при тяжелом стенозе аорты и определяется как трансклапанный градиент более 64 мм рт.³¹ Может возникнуть боль в груди, обморок или сердечная недостаточность. Эхокардиография определяет анатомию клапана, толщину стенок левого желудочка и функцию левого желудочка. Допплеровская эхокардиография используется для измерения градиента и выявления регургитации. Градиент аортального клапана увеличивается, потому что скорость кровотока увеличивается во время беременности; следовательно, клапан может казаться более стенотичным, несмотря на сохраненную площадь клапана. ³³ Врожденный стеноз аорты связан с повышенным риском врожденных заболеваний у потомства.³⁴

Женщинам с критическим стенозом аорты и площадью клапана менее 1,0 см ² не рекомендуется беременеть, особенно если прямой сердечный выброс нарушен, вызывая симптомы и / или снижая функциональную способность. При критическом стенозе аорты, выявленном до зачатия, может помочь хирургическое вмешательство. В последние годы процедура Росс проводится у молодых пациентов с патологией аортального клапана. Легочный клапан помещается в положение аорты, а гомотрансплантат заменяет легочный клапан.Это устраняет необходимость в длительной антикоагуляции. Послеоперационные осложнения включают стеноз легочного трансплантата и неоаортальную недостаточность. Есть сообщения об успешной беременности после процедуры Росса. ³⁴ У женщины детородного возраста следует тщательно продумать выбор замены клапана, хотя это остается спорным. ³⁵

Женщина детородного возраста, которой требуется замена клапана свиньи, может столкнуться с повторной операцией в будущем. ³⁵ Преимущество свиного клапана или гомотрансплантата заключается в том, что терапевтическая антикоагуляция не требуется.³⁵ В настоящее время женщины детородного возраста с критическим заболеванием аорты (стенозом и / или недостаточностью) могли пройти процедуру Росс. Легочный аутотрансплантат заменяет аортальный клапан, а гомотрансплантат помещается в положение аорты. Повторно имплантированы коронарные артерии. Эта операция устраняет необходимость в механическом протезировании. Описана успешная беременность после замены клапана легочного аутотрансплантата. ³⁶ Механический клапан требует полной терапевтической антикоагуляции, что еще больше осложняет беременность, создавая риск для матери и плода.Сообщалось о чрескожной баллонной вальвулопластике аорты во время беременности, когда симптомы развиваются во втором или третьем триместре. ³⁷ Это может быть паллиативная мера для облегчения симптомов во время беременности. Радиационное облучение должно быть минимальным, а живот должен быть защищен свинцом. Хирургическое вмешательство может потребоваться, если медикаментозное лечение не помогает и пациент не является кандидатом на чрескожную вальвулопластику. ²⁹ ^, ³⁸ Таким образом, если умеренный стеноз аорты выявлен до беременности, может быть лучше посоветовать пациентке продолжить беременность до того, как стеноз прогрессирует и потребуется хирургическое вмешательство.

Беременные женщины со стенозом аорты особенно зависят от адекватной, но не чрезмерной преднагрузки; однако на фоне тахикардии они могут испытывать застойную сердечную недостаточность. Во время родов и родоразрешения катетер для мониторинга гемодинамики может облегчить ведение, поддерживая адекватное давление наполнения сердца, избегая при этом чрезмерной предварительной нагрузки, которая может привести к отеку легких. Анестезирующие средства, которые могут привести к значительному расширению сосудов, следует использовать с осторожностью, поскольку это приведет к увеличению градиента через аортальный клапан.Профилактические антибиотики от эндокардита больше не используются в этой группе пациентов для нормальных родов через естественные родовые пути. ³⁰

АОРТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Аортальная недостаточность может быть результатом ревматической лихорадки, эндокардита, васкулита, дилатации аорты, синдрома Марфана или, как правило, врожденного двустворчатого аортального клапана. Тяжелая аортальная недостаточность приводит к расширению левого желудочка, что в конечном итоге приводит к снижению функции левого желудочка. Женщина с выраженной дилатацией левого желудочка и дисфункцией левого желудочка вследствие аортальной недостаточности не перенесла бы дальнейшую объемную нагрузку во время беременности.И наоборот, легкая или умеренная аортальная недостаточность с нормальным размером и функцией желудочков часто хорошо переносится из-за ожидаемого расширения сосудов и снижения системного сосудистого сопротивления. Следовательно, шум аортальной недостаточности может уменьшаться по мере прогрессирования беременности вместе с тяжестью регургитации по данным эхокардиографии.

Женщин, получающих ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, следует по возможности заменить гидралазином для расширения сосудов в преддверии беременности.Сообщалось о неблагоприятном влиянии ингибиторов АПФ на плод во всех триместрах. Прием лекарства следует прекратить или изменить, как только будет подтверждена беременность. Антибиотикопрофилактика во время родов и вагинальных родов больше не показана. ³⁰ Регургитация аорты, вызванная активным эндокардитом во время беременности, может потребовать хирургического вмешательства, если инфекцию невозможно контролировать или если, несмотря на медикаментозное лечение, наблюдается ухудшение гемодинамики. ⁶

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ

Тромбоэмболические осложнения, кровотечения и эндокардит представляют собой основные риски беременности для женщин с механическими протезами клапанов.³⁹ ^, ⁴⁰ ^, ⁴¹ Другие риски включают сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий и тромбоз / дисфункцию протезов клапана. ⁴¹ Расчетный риск тромбоза клапана, несмотря на антикоагулянтную терапию, колеблется от 4% до 14%, и была описана тромболитическая терапия стрептокиназой во время беременности. ⁴²

Множественные кожные инъекции гепарина могут не обеспечить адекватной антикоагуляции механического протеза клапана сердца.⁴⁰ ^, ⁴¹ ^, ⁴³ ^, ⁴⁴ Существует разный опыт и мнения относительно адекватной антикоагуляции. ³⁴ ^, ⁴⁰ ^, ⁴³ ^, ⁴⁵ ^, ⁴⁶ ^, ⁴⁷ Гепарин — это большая молекула, которая не проникает через плаценту. Риск гепарина для матери включает остеопороз и кровотечение. Подкожное введение следует заменить на внутривенное незадолго до родов, чтобы обеспечить более точный контроль, особенно когда требуется кесарево сечение.⁴⁷ Низкомолекулярный гепарин может быть более подходящим и требует меньшего контроля на протяжении всей беременности для поддержания адекватной терапевтической антикоагуляции; однако этот препарат изучался только у женщин с риском тромбоэмболических осложнений. ⁴⁸ ^, ⁴⁹ В последнее время возникли разногласия по поводу использования низкомолекулярного гепарина для антикоагуляции протезов клапана во время беременности. Сообщалось о случаях материнской смерти, несмотря на антикоагулянтную терапию, и клиницисты были предупреждены против ее использования по этому показанию.⁵⁰ ^, ⁵¹

Варфарин натрия проникает через плаценту и может вызывать серьезные побочные и тератогенные эффекты. Однако этот препарат предлагает более надежную терапевтическую антикоагулянтную терапию и использовался во втором и третьем триместрах. ⁵² Эмбриопатия варфарина включает гипоплазию носа, седловидный нос и точечный эпифиз. ⁴⁵ Это было связано с высоким уровнем самопроизвольных абортов и риском мертворождения. ⁴⁵ Применяемый во втором и третьем триместрах, он был связан с серьезными дефектами центральной нервной системы, включая атрофию зрительного нерва, уродство Денди-Уокера и агенезию молозива тела.Геморрагические осложнения могут возникнуть в неонатальном периоде. Варфарин обеспечивает эффективную антикоагулянтную терапию, но вызывает эмбриопатию. Канадское исследование показывает, что риск составляет 6,4%. ⁴⁰ Было отмечено, что риск увеличивается, когда доза превышает 5 мг кумадина. ⁵³ Варфарин связан с более высоким риском выкидыша, чем гепарин. ⁵⁴ Несмотря на использование варфарина у беременных с механическими клапанами, тромбоэмболические осложнения все же имели место.⁴⁹ Использование биопротезов (свиньи) может устранить необходимость в антикоагуляции в аортальном положении, но не в митральном. ³⁵ ^, ⁴⁵ Структурное ухудшение клапана было описано в подростковом и юношеском возрасте, но беременность не может способствовать этому явлению. ⁵⁵ Изменения в биопротезах не зависят от беременности. ⁵⁶ ^, ⁵⁷ Эти риски необходимо учитывать у любой женщины детородного возраста, нуждающейся в замене клапана.³⁴ ^, ³⁵

ВРОЖДЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Благодаря достижениям в области медикаментозного и хирургического лечения врожденных пороков сердца все больше женщин достигают детородного возраста. В США и Европе осложнения врожденных пороков сердца встречаются чаще, чем ревматические. McFaul и его коллеги ¹ сообщили, что врожденные пороки сердца у женщин с сердечными заболеваниями, осложнившимися беременностью, увеличились с 20% до 40% в период с 1970 по 1983 год.Риски и исход беременности у женщин с врожденным пороком сердца будут зависеть от типа врожденного порока сердца, от того, проводилось ли хирургическое вмешательство, от типа исправления и от последствий вмешательства. ⁵ ^, ¹⁴ ^, ⁵⁸ В этой популяции информация о течении беременности часто носит анекдотический характер или поступает из крупных обсервационных исследований. По мере улучшения хирургических и интервенционных возможностей могут возникнуть различные проблемы, которые потенциально могут возникнуть во время беременности.

Врожденные пороки сердца, которые могут оставаться неизлечимыми, наблюдаемые у взрослых пациентов, включают дефекты межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и аномалию Эбштейна (Таблица 8). Неизлеченный сложный синюшный врожденный порок сердца редко проявляется у взрослых. Этим пациентам обычно проводится паллиативное лечение или, чаще, восстановление. Хотя в детстве им была проведена физиологическая (но не обязательно анатомическая) коррекция или восстановление, остаточная болезнь сердца и / или хирургические последствия могут сохраняться в детородном возрасте.Остаточные проблемы в послеоперационном периоде могут быть связаны с явлениями, которые не были исправлены хирургическим вмешательством, тогда как последствия — это осложнения после операции. ⁵ Они могут проявляться тахиаритмией, блокадой сердца, клапанным стенозом или недостаточностью, дисфункцией желудочков или сосудистыми аномалиями. ⁵ ^, ⁵⁸ ^, ⁵⁹ Тип операции и последующий сердечный статус необходимо тщательно оценить и лечить до зачатия. Беременность у женщины с восстановленным или неизлечимым врожденным пороком сердца при наличии вторичной легочной гипертензии противопоказана.Легочная гипертензия связана с 50% материнской смертностью. ¹⁷

Таблица 8. Возможные осложнения неизлечимого врожденного порока сердца во время беременности

290 4 Парадоксальный дефект
Физиология Эйзенменгера и цианоз

Поражение сердца	Возможные осложнения во время беременности
Дефект межжелудочковой перегородки	Эндокардит Физиология Эйзенменгера и цианоз

Патентный протоковый синдром 9104 2 0 9104 9104 9 9104 9104 2 9104 9104 9 9104 9104 9104 Задержка роста плода Материнская смертность
Коарктация аорты	Снижение перфузии матки Гипертензия Расслоение аорты Inracra внутреннее кровоизлияние Патология двустворчатого аортального клапана
Аномалия Эбштейна	Повышенная трикуспидальная недостаточность Правожелудочковая недостаточность Аритмии; блокада сердца

Изменения гемодинамики матери, эффекты материнских лекарств и цианоз матери напрямую влияют на исход плода.Материнский цианоз связан с более высокой частотой абортов, мертворождений и детей с малым для гестационного возраста возрастом. ⁵⁹ Кроме того, дети женщин (или мужчин) с врожденными пороками сердца подвергаются повышенному риску врожденных пороков сердца. ³⁴ ^, ⁶⁰ Исследования показали рост заболеваемости на 3,7–16,1%. ³⁴ ^, ⁵⁸ ^, ⁶⁰ ^, ⁶¹ Отец с врожденным пороком сердца в анамнезе имеет риск от 2.От 1% до 14%. ³⁴ ^, ⁵⁸ Была продемонстрирована тенденция к более высокому риску, если у матери было поражение сердца из легких или аорты. ³⁴ Эхокардиография плода, оптимально выполняемая на 22 неделе беременности, может выявить самые серьезные пороки развития сердца, чтобы помочь предвидеть и лечить проблемы в неонатальном периоде. ⁶² Эхокардиография плода выявляет серьезные врожденные пороки сердца у плода. ⁶¹

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки — одно из наиболее частых врожденных пороков сердца, обнаруживаемых у взрослых.Если в детстве не выявить или не устранить дефект вторичного типа, то он встречается чаще, чем дефект первичного или синусового венозного типа. ⁵⁸ Второй дефект межпредсердной перегородки обычно сохраняется или увеличивается в области овальной ямки. Этот дефект чаще встречается у женщин, часто наблюдается пролапс митрального клапана. Венозный дефект синуса расположен на стыке между верхней частью внутрипредсердной перегородки и местом происхождения верхней полой вены и обычно связан с частичным аномальным оттоком легочных вен.Дефект ostium primum обычно выявляется и закрывается в детстве; однако после операции шунт может сохраняться и часто связан с расщелиной митрального клапана, которая может срыгивать у взрослых даже после восстановления клапана.

Теоретический риск неисправленного дефекта межпредсердной перегородки во время беременности связан с перегрузкой объемом, которая приведет к дальнейшему увеличению правого предсердия и желудочка. ¹⁷ ^, ⁵⁸ Теоретически при любом из шунтирующих поражений, осложненных легочной гипертензией, когда системное артериальное давление снижается до меньшего, чем у правостороннего давления, может наблюдаться реверсирование шунта и цианоз.¹⁷ Дефекты межпредсердной перегородки, осложненные тяжелой легочной гипертензией, обычно выявляются до беременности и являются противопоказанием к беременности. Женщине с неизлеченным дефектом межпредсердной перегородки, которой назначен длительный постельный режим по акушерским причинам, требуется антикоагулянтная профилактика тромбоза глубоких вен, поскольку она подвержена риску парадоксального эмбола. В одном исследовании с участием 80 пациентов частота кесарева сечения и потребность в медикаментозном лечении у женщин с неподготовленными дефектами межпредсердной перегородки была выше, чем в послеоперационной популяции.⁶³ Дефекты межпредсердной перегородки в настоящее время закрываются катетерными устройствами. Беременность следует отложить на 6 месяцев после процедуры, чтобы обеспечить эндотелизацию устройства.

Дефекты межпредсердной перегородки без сопутствующей легочной гипотензии, которые были закрыты, могут не представлять риска для пациента и не требуют антибиотикопрофилактики. ³⁰ Женщина с остаточной легочной гипертензией может не переносить увеличенный объем крови во время беременности. Риск предсердной аритмии может сохраняться, несмотря на предыдущую операцию.

Дефект межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки является наиболее частым врожденным пороком сердца, выявляемым при рождении; однако у взрослых это встречается реже. Дефект может закрыться самопроизвольно в течение первых 5 лет жизни. Неисправленные дефекты межжелудочковой перегородки реже связаны с легочной гипертензией, и могут присутствовать другие врожденные поражения. Наиболее клинически значимым ассоциированным дефектом является аортальная регургитация, при которой створка аорты выпадает в мембранозный дефект межжелудочковой перегородки в попытке закрыть дефект.⁵⁸ При диагнозе у взрослых это показание к закрытию дефекта межжелудочковой перегородки. Показанием к закрытию может быть повышение давления в легочной артерии. Это поражение высокого риска для пациентов с эндокардитом, которым обычно требуется профилактика антибиотиками, которая не является обязательной при неосложненных родах через естественные родовые пути. ³⁰

После закрытия дефекта межжелудочковой перегородки у пациента может быть остаточное шунтирование из-за множественных мышечных дефектов, которые, возможно, не были закрыты во время операции.Остаточное шунтирование или легочная гипертензия могут быть обнаружены при обследовании и подтверждены допплеровской эхокардиографией во время беременности. После хирургического закрытия беременность не имеет повышенного риска, если легочное давление в норме; однако при наличии легочной гипертензии он имеет значительно повышенный риск (см. синдром Эйзенменгера). ¹⁷

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток, диагностированный в детстве, обычно перевязывают. Это редко выявляется в зрелом возрасте.Повышение давления в легочной артерии и возможное обратное шунтирование при глубокой системной гипотензии представляют те же риски, что и дефекты перегородки. ⁵⁸ Предыдущее лечение без другого врожденного поражения, нормальное давление в легких и сохранение функции левого желудочка обычно не влияют на течение беременности.

Синдром Эйзенменгера

Комплекс Эйзенменгера является гемодинамическим следствием поражения шунтом. Синдром Эйзенменгера возникает, когда внутрисердечный шунт приводит к тяжелому заболеванию легочных сосудов, повышению давления в правом желудочке и вызывает шунтирование дезоксигенированной крови справа налево.Пациент становится цианотичным, у него появляются дигитальные клубы и полицитемия. Беременность противопоказана женщинам с синдромом Эйзенменгера и связанной с ним легочной гипертензией, что приводит к материнской смертности до 50%. ¹⁷ ^, ⁵⁸ Недавняя серия исследований, основанная на опыте трех справочных центров, показала, что материнская смертность составляет 27%. ⁶⁴ Во время беременности увеличение правого желудочка может привести к сердечной недостаточности или аритмии. Может увеличиваться шунтирование справа налево, что усугубляет гипоксемию.⁶⁵ Для женщин, поступивших в первый триместр беременности, прерывание беременности следует рассматривать в целях охраны материнского здоровья. На более поздних сроках беременности прерывание беременности может представлять значительный риск и требует тщательного наблюдения. ⁵⁹

Беременным женщинам с синдромом Эйзенменгера следует ограничить свою физическую активность, избегать положения лежа на спине, особенно на поздних сроках беременности, и, возможно, пройти профилактическую антикоагулянтную терапию. ⁶⁶ Во время родов и родоразрешения необходимо установить гемодинамический мониторинг, чтобы внимательно следить за состоянием жидкости и внутрисердечным давлением.⁶⁷ ^, ⁶⁸ Следует контролировать насыщение кислородом, и мониторинг кислорода следует продолжать во время родов и в послеродовой период. ⁶⁶ Риск для матери увеличивается при кесаревом сечении. ⁶⁹ Смертность плода может превышать 40%, даже если мать выживает. Недоношенность, небольшой размер и низкая масса тела при рождении связаны с серьезностью цианоза матери. ⁵⁹ ^, ⁷⁰

Коарктация аорты

Коарктация аорты включает очаговое сужение дистального отдела дуги аорты или нисходящей аорты, обычно после левой подключичной кости, и обычно диагностируется в детстве.У взрослых это может осложняться гипертонией, расслоением аорты и артериитом. ⁵⁸ Это чаще всего связано с двустворчатым аортальным клапаном, дефектом межжелудочковой перегородки или открытым артериальным протоком. Коарктация аорты связана с аневризмами Виллизиевского круга, которые могут проявляться внутричерепным кровоизлиянием. После восстановления в детстве женщина, желающая забеременеть, должна быть обследована на предмет значительного рестеноза (градиент> 20 мм рт. Ст.). После хирургического вмешательства пациенты часто нуждаются в антигипертензивных препаратах, которые также следует оценить до зачатия.Гипертония может обостриться во время беременности и может возникнуть преэклампсия. ⁷¹ ^, ⁷² Теоретически при неоплеченной коарктации аорты возникает вопрос, адекватна ли маточно-плацентарная перфузия. Были сообщения о расслоении аорты во время беременности. ⁷¹

Аномалия Эбштейна

Аномалия Эбштейна характеризуется деформированным удлиненным трехстворчатым клапаном с дистальным смещением перегородки клапана в правый желудочек.Происходит атриализация правого желудочка за счет размещения трикуспидального клапана вниз, и степень оставшейся жизнеспособной ткани правого желудочка определяет функциональные возможности пациента. У женщин детородного возраста, протекающих бессимптомно, это обычно менее тяжелая форма аномалии. Часто наблюдается трехстворчатая регургитация и может быть ассоциированный дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное отверстие. Цианоз может возникать у взрослых и может ухудшаться при физических нагрузках, переутомлении или переохлаждении (Таблица 8).

Тетралогия Фалло

Тетралогия Фалло — наиболее распространенный цианотический врожденный порок сердца. Это сложный порок сердца, который включает большой дефект межжелудочковой перегородки (злокачественный тип), инфундибулярный стеноз легочной артерии, гипертрофию правого желудочка и перекрывающую аорту. ⁵⁸ Женщина с неизлеченной тетралогией Фалло может иметь двунаправленное шунтирование через дефект межжелудочковой перегородки, а тяжесть цианоза может увеличиваться с резким снижением системного сосудистого сопротивления или системного кровяного давления после кровотечения или глубокой вазодилатации.¹⁷ ^, ⁵⁸ Поскольку ожидаемое снижение системного сосудистого сопротивления происходит на протяжении всей беременности, увеличивается шунтирование справа налево и снижается сатурация артериальной крови кислородом. Продолжительные маневры Вальсальвы, например, выполняемые во втором периоде родов, могут дополнительно снизить системный кровоток, что способствует шунтированию справа налево и усугубляет цианоз.

Женщина, перенесшая коррекцию и имеющая легкие остаточные гемодинамические нарушения, такие как трикуспидальная регургитация, стеноз легочной артерии или легочная регургитация, должна хорошо переносить беременность.¹⁷ ^, ⁷³ Пациенты с трикуспидальной регургитацией и перегрузкой правого желудочка могут испытывать правожелудочковую недостаточность во время беременности. До зачатия важно обследовать этих женщин с помощью допплеровской эхокардиографии, чтобы оценить исходное легочное давление и клапанные аномалии. Значительная легочная недостаточность и / или обструкция выводного тракта правого желудочка вызывают дилатацию и дисфункцию правого желудочка. Эта гемодинамическая аномалия тесно связана с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями.⁷⁴ Существует долгосрочный риск тахиаритмии и брадиаритмии в послеоперационном периоде; поэтому холтеровское мониторирование должно быть частью оценки до зачатия и повторяться во время беременности, если возникают симптомы сердцебиения, обморока или обморока. Возможно, потребуется продолжить прием антиаритмических препаратов на протяжении всей беременности. Имеются ограниченные данные об использовании антиаритмических средств во время беременности, хотя отчеты о случаях были выполнены с беременностями в условиях почти всех часто используемых препаратов (Таблица 3).

Большой отчет наблюдений был сделан о женщинах с аномалией Эбштейна, которые успешно перенесли беременность. ⁷⁵ Результат коррелировал с сердечным статусом матери до зачатия. Ожидалось, что трикуспидальная регургитация усилится во время беременности, а правый желудочек увеличится и, возможно, потерпит неудачу. Цианоз может появиться впервые при снижении системного артериального давления, способствуя шунтированию справа налево через дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное отверстие.У этих пациенток может быть дополнительный обходной тракт, как при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, что приводит к наджелудочковой тахикардии, которая может впервые возникнуть во время беременности. ⁷⁵ Женщины могут не иметь симптомов и успешно завершить беременность. Имеются ограниченные данные о беременности после реконструкции трикуспидального клапана, но риск осложнений во время беременности зависит от степени остаточной регургитации трикуспидального клапана, функции правого желудочка и наличия аритмий.Трикуспидальная регургитация может усилиться при длительном маневре Вальсальвы, который выполняется во втором периоде родов.

Комплексный цианотический врожденный порок сердца

Женщина детородного возраста, родившаяся со сложным цианотическим врожденным пороком сердца (который включает атрезию трехстворчатого стеноза, ⁷⁶ ^, ⁷⁷ правый желудочек с двойным выходом, ⁷⁸ ^, ⁷⁹ одиночный желудочек, ⁸⁰ транспозиция магистральных артерий, ⁸¹ ^, ⁸² или их разновидность), скорее всего, подверглись паллиативному хирургическому вмешательству или восстановлению.⁸³ Были сообщения о женщинах, рожденных с этими дефектами, у которых была успешная беременность. ⁵⁶ ^, ⁸³ Вероятность неосложненной беременности связана с нормальным или почти нормальным давлением в легочной артерии, нормальной системной функцией желудочков и отсутствием цианоза. ⁵⁶ ^, ⁸³ Электрофизиологические последствия хирургического вмешательства могут включать брадиаритмию, блокаду сердца, наджелудочковые или желудочковые аритмии и требуют продолжения антиаритмической терапии на протяжении всей беременности.

Женщины, рожденные с атрезией трикуспидального клапана, могли пройти процедуру Фонтана, при которой вводят кондуит для направления венозной крови в легочную артерию. Хотя было показано, что у таких пациенток наблюдается субнормальная реакция на упражнения и ограниченный сердечный резерв, были сообщения об успешных беременностях. ⁸⁴ Имеются ограниченные сообщения об осложнениях беременности у женщин после операции Фонтана. Возможные осложнения включают фибрилляцию / трепетание предсердий, периферический отек, гепатомегалию и асцит.⁸⁵

Транспозиция магистральных артерий

D-Транспозиция магистральных артерий приводит к тому, что аорта выходит из правого желудочка, а легочная артерия — из морфологического левого желудочка. Исторически это было исправлено с помощью процедуры переключения предсердий для перенаправления входящего венозного потока в соответствующий желудочек, называемой процедурой Mustard или Senning . Женщины, приближающиеся к детородному возрасту, будут подвергнуты процедуре артериального переключения (Jatene) для повторного прикрепления большого сосуда к соответствующему желудочку и повторной имплантации коронарных артерий.Сообщалось о нескольких беременностях у выживших после операции по переключению артерий. После лечения Горчицей или Сеннинга возникают две клинические проблемы, связанные с беременностью. Во-первых, сможет ли морфологический правый желудочек, действующий как системный желудочек, выдержать дополнительную объемную нагрузку во время беременности, и после расширения вернется ли он к своему первоначальному размеру и функции после беременности. Во-вторых, аритмии обычно возникают спустя годы после операции переключения предсердий и могут вызывать осложнения, такие как узловые ритмы с потерей синусового механизма, фибрилляция предсердий и блокада сердца.Нормальная функциональная способность, синусовый ритм и сохранность восстановления способствуют благоприятному исходу беременности. ⁸¹ ^, ⁸² Регистр в Нидерландах сообщил о 28 пациентках с 49 (71%) завершенной беременностью. ⁸¹ Самопроизвольных выкидышей было 17 (25%). Аритмии возникли у 54% из 11 пациентов с сердечными осложнениями. Чаще всего назначали лекарства от аритмий. Снижение функционального класса по NYHA произошло у 77%, но только у двух пациентов развилась сердечная недостаточность.Это подчеркивает серьезную озабоченность относительно будущих беременностей и необходимость полного обследования перед последующими беременностями. Беременность после переключения артерии для транспозиции должна быть несложной и возможной, но в настоящее время доступны ограниченные данные. ⁸⁶

L-транспозиция магистральных сосудов характеризуется аортой, исходящей из морфологического правого желудочка, который получает кровь из левого предсердия, и легочной артерией, исходящей из морфологического левого желудочка.⁵⁸ Женщина может достичь совершеннолетия без известных сердечных проблем. Сердечные осложнения L-транспозиции магистральных артерий включают блокаду сердца, системную регургитацию или регургитацию A-V клапана или системную желудочковую недостаточность. Есть опасения, что нарушенный системный желудочек сможет выдержать объемную нагрузку беременности. В сообщении о 22 пациентках, у которых было 60 беременностей, отмечена застойная сердечная недостаточность во время беременности, связанная с тяжелой системной регургитацией A-V клапана. ⁸⁷ Другие сообщенные осложнения включали токсемию, эндокардит, цианоз, нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда у пациента с аномальной анатомией коронарной артерии.⁸⁷ ^, ⁸⁸ Блокада сердца может ограничивать адаптацию сердца к гемодинамическим изменениям во время беременности. ⁸⁸

БОЛЕЗНЬ АОРТЫ

Предшествующее заболевание аорты у беременных встречается редко и чаще всего возникает при двустворчатом аортальном клапане или синдроме Марфана. ⁸⁹ Ранее в медицинской литературе высказывалось предположение, что женщины могут быть более восприимчивы к расслоению и разрыву аорты в последнем триместре беременности, однако более свежая информация оспаривает этот вывод.Исследование не обнаружило повышенного риска заболевания аорты у женщин детородного возраста, переживших беременность. ⁹⁰ Гормональные изменения опосредуют ежемесячное расслабление мышц в стенке аорты.

Синдром Марфана

Синдром Марфана — редкое заболевание соединительной ткани, которое имеет аутосомно-доминантную генетическую передачу с высокой степенью пенетрантности. Клинические проявления синдрома включают аномалии скелета, глаз, легких и сердечно-сосудистой системы.Расширение аорты может присутствовать в детстве, впервые проявляясь в молодом возрасте как расслоение аорты, разрыв аорты или регургитация аортального клапана. ⁹⁰ ^, ⁹¹ ^, ⁹² ^, ⁹³ ^, ⁹⁴ Расслоение аорты происходит, когда происходит внезапный разрыв, отделяющий интиму от адвентиции. Часто наблюдаются ассоциированные выраженные миксоматозные изменения митрального клапана, приводящие к пролапсу и митральной регургитации.Практически у всех пациентов с синдромом Марфана наблюдаются миксоматозные изменения аортального и митрального клапанов.

Женщина с синдромом Марфана должна учитывать несколько моментов при рассмотрении вопроса о беременности. ⁹¹ ^, ⁹² ^, ⁹³ ^, ⁹⁴ Существует 50% риск того, что ее потомство унаследует синдром, что требует генетического консультирования до зачатия. Существует повышенный риск разрыва и расслоения аорты в третьем триместре.^89,92 Структурные изменения в стенке аорты во время беременности опосредуются гормонами, поскольку высокие уровни эстрогена могут препятствовать отложению коллагена в средах и предрасполагать к образованию или расслоению аневризмы. ⁶ ^, ⁹² Было показано, что аорта у женщин с синдромом Марфана особенно подвержена риску осложнений, если аорта превышает 45 мм. ⁹⁴ Поэтому рекомендуется посоветовать пациентке избегать беременности, если диаметр аорты у нее превышает 40 см, измеренный с помощью эхокардиографии.⁹³ ^, ⁹⁴ Неинвазивная визуализация с чреспищеводной эхокардиографией, компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией может использоваться для оценки таких пациентов на предмет размера аорты до зачатия. На поздних сроках беременности, если есть подозрение на патологию аорты, чреспищеводная эхокардиография устраняет риск ионизирующего излучения и может выполняться у постели больного для визуализации грудной аорты и диагностики ее расслоения. Описаны акушерские осложнения, включая преждевременные роды.⁹³

Медикаментозное лечение расслоения аорты включает внутривенную бета-адренергическую блокаду и инфузию нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия является сильнодействующим вазодилататором, используемым во время беременности для лечения расслоения аорты или гипертонического криза, не поддающегося традиционной терапии. Этот препарат метаболизируется до цианида и тиоцианата и проникает через плаценту, что вызывает опасения по поводу его потенциальной токсичности для плода. В исследованиях на животных гибель плода наступала при введении очень высоких (25 мг / кг в минуту) доз, но таких эффектов не наблюдалось при применении стандартных терапевтических доз (менее 10 мг / кг в минуту).Следовательно, во время продолжительной терапии необходимо контролировать материнский уровень цианида. Неблагоприятные эффекты для матери включают приливы крови к лицу, гипотензию и цианидное отравление. Хирургическое вмешательство показано при расслоении восходящей аорты, как и у небеременной пациентки. Профилактическое применение бета-адренергической блокады у пациенток с синдромом Марфана рекомендовано для предотвращения дилатации и должно быть продолжено во время беременности.

Женщины с синдромом Тернера имеют двустворчатые аортальные клапаны и подвержены риску дилатации и расслоения аорты во время беременности, но мало данных относительно их лечения.⁹⁵ Также риску увеличения подвержены женщины с двустворчатыми аортальными клапанами, и им также может быть полезна профилактическая бета-блокада во время беременности, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение. ⁸⁹

ЗАБОЛЕВАНИЕ МИОКАРДА

Женщины детородного возраста, хотя и редко, могли заразиться заболеванием миокарда до беременности. Очень важно до зачатия обследовать женщин с любой формой заболевания миокарда в анамнезе. Может быть несколько причин заболевания миокарда, каждая из которых требует особого клинического подхода.Ишемия или инфаркт миокарда, вызванные ишемической болезнью сердца, хотя и встречаются редко, но могут увеличиваться по распространенности по мере того, как матери становятся старше, а детородный возраст удлиняется. Особому риску подвержены женщины с семейной гиперхолестеринемией или сахарным диабетом. ⁹⁶ Внутренняя систолическая дисфункция, вызванная перенесенным вирусным миокардитом, является наиболее вероятной этиологией в этой возрастной группе, гипертрофическая кардиомиопатия встречается реже, и женщина, перенесшая трансплантацию сердца, редко проходит обследование до зачатия.В настоящее время женщины детородного возраста могут получать лучевую терапию грудной клетки и / или кардиотоксическую химиотерапию по поводу злокачественных новообразований в детском возрасте и иметь остаточную сердечную дисфункцию с нарушением функционального резерва.

Беременность после перинатальной кардиомиопатии стала важной клинической проблемой. Хотя клиническое улучшение может быть очевидным, существует риск рецидива при последующих беременностях. ^97,98,99 Одно исследование рекомендовало трехлетний интервал после полного выздоровления. ⁹⁸ По данным национального исследования сердечная недостаточность чаще встречалась у пациентов без полной нормализации функции желудочков.⁹⁷ Другая этиология кардиопатии может быть связана с лучшими исходами последующих беременностей. ⁹⁹

Женщины с кардиомиопатией в анамнезе нуждаются в тщательном обследовании и консультировании до беременности. Такие женщины могут быть в состоянии выдержать успешную беременность, но предварительное консультирование и оценка должны предвидеть влияние беременности на исходную сердечную функцию и то, повлияет ли беременность на функциональные возможности пациентки и ее будущую физическую способность заботиться о ребенке после родов и в детстве. растет.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца редко встречается у женщин детородного возраста. Однако ишемическая болезнь сердца может быть вызвана хроническим сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, предшествующей лучевой терапией грудной клетки, курением или применением оральных контрацептивов во время курения. При подозрении на ишемическую болезнь сердца во время беременности или при предварительном обследовании женщины с ишемической болезнью сердца в анамнезе стресс-эхокардиография является безопасным методом диагностики. Компонент стресса может быть ограничен определенной частотой сердечных сокращений во время беременности, но сочетание УЗИ сердца с упражнениями на субмаксимальную нагрузку улучшает диагностическую ценность.Радионуклидные препараты не следует использовать во время беременности без крайней необходимости. Если катетеризация сердца считается необходимой по клиническим показаниям, во время беременности ее следует проводить с защитой живота.

Стенокардия и инфаркт миокарда во время беременности возникают редко. ¹⁰⁰ У женщин с факторами риска при оценке боли в груди во время беременности необходимо учитывать ишемическую болезнь сердца как причину. Ранее спокойная ишемическая болезнь сердца может впервые проявиться во время беременности.Спазм коронарной артерии был постулирован как механизм стенокардии при наличии нормальных коронарных артерий, хотя тромбоэмболические события могут играть роль, поскольку беременная пациентка подвержена гиперкоагуляции. Расслоение коронарной артерии также описано как этиология. ¹⁰¹ Лечение симптоматической ишемической болезни сердца во время беременности должно быть таким же, как и у небеременных пациенток. Бета-адреноблокаторы, в частности селективные агенты, такие как атенолол и метопролол, показаны при ишемической болезни, гипертонии и аритмии и должны применяться на протяжении всей беременности.Нитраты следует использовать для симптоматического контроля стенокардии из-за их потенциальных побочных эффектов в виде головной боли, головокружения, слабости и постуральной гипотензии. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, верапамил, дилтиазем и амлодипин, также могут использоваться, особенно при наличии вазоспастического компонента стенокардии. Эти агенты могут вызывать значительную гипотензию, периферические отеки и запоры. Верапамил и дилтиазем также используются для лечения наджелудочковых аритмий. Низкие дозы аспирина могут переноситься, хотя есть риск кровотечения во время беременности и преждевременного закрытия артериального протока в ближайшем будущем.Пациентам с нестабильной стенокардией можно применять внутривенный гепарин. Были отдельные, редкие сообщения о чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике и операции коронарного шунтирования, проводимых во время беременности. ²⁹ ^, ³⁸

Сообщалось об инфаркте миокарда во время беременности или в послеродовой период. ¹⁰⁰ ^, ¹⁰² Женщины с инфарктом миокарда, как правило, старше, и наблюдалась связь с преэклампсией.Другие сообщения о случаях предполагают, что тромбоэмболия коронарной артерии может быть механизмом инфаркта. Медикаментозная терапия должна быть такой же, как и при небеременном состоянии, хотя следует избегать тромболитической терапии и предпочтительнее прямая ангиопластика. ¹⁰³ Аспирин следует вводить.

Во время родов женщины с симптоматической ишемической болезнью сердца должны продолжать прием лекарств, если нет противопоказаний, и должны получать дополнительный кислород. Нитраты и бета-адреноблокатор эсмолол можно вводить внутривенно.Предпочтительны вагинальные роды; кесарево сечение предназначено для акушерских показаний. Были сообщения о случаях беременности у женщин, у которых была успешная беременность после инфаркта миокарда ¹⁰⁴, и даже неофициальный опыт беременности после операции коронарного шунтирования. После операции шунтирования продолжают принимать аспирин для поддержания проходимости трансплантата. Гиполипидемические препараты, такие как никацин, гемфиброзил, ловастатин, правастатин, симвастатин и аторвастатин, не следует продолжать во время беременности.¹⁰⁵ Нормальная функциональная способность, отсутствие стенокардии и нормальный желудочковый резерв являются лучшими предикторами исхода беременности.

Систолическая дисфункция левого желудочка

Женщины с систолической дисфункцией левого желудочка обычно страдали вирусным миокардитом; другие причины включают перенесенную перинатальную кардиомиопатию, тяжелую гипертоническую болезнь ¹⁰⁶ и порок клапанов сердца. Очень важно обследовать этих пациентов до зачатия, чтобы оценить их функциональный резерв.У женщин с миокардитом в анамнезе, если сердечная функция в состоянии покоя кажется нормальной и наблюдается нормальная реакция на физические упражнения без приема лекарств, беременность может быть успешной. Историческая информация о функциональном классе Нью-Йоркской кардиологической ассоциации важна, потому что пациенты с нормальной функциональной способностью, скорее всего, выдержат успешную беременность. Беременность противопоказана женщинам с заболеванием функционального класса III или IV, особенно тем, у кого есть симптомы застойной сердечной недостаточности, возникающие при минимальной активности или в состоянии покоя.⁹⁷ Расширенные желудочки с систолической дисфункцией могут ожидать дальнейшего увеличения во время беременности, и неизвестно, вернется ли сердце к нормальному размеру и функции после окончания беременности, как это ожидается у женщин с нормальным сердцем. Предварительная оценка включает оценку назначенных лекарств; например, ингибиторы АПФ, такие как каптоприл, фозиноприл, беназеприл и эналаприл, противопоказаны во время беременности и должны быть прекращены либо до зачатия, либо как можно скорее в первом триместре.Однако резкое прекращение приема этого лекарства может ухудшить клиническое состояние пациента. Гидралазин является альтернативной терапией для расширения сосудов во время беременности и использовался для лечения гипертонии во время беременности; его риски включают рефлекторную тахикардию и гипотонию.

Повышенная преднагрузка во время беременности подвергает пациентку с кардиомиопатией риску развития отека легких, который чаще всего возникает после 20 недели беременности. Следовательно, ограничение потребления соли с пищей, ограничение физической активности, а также дигоксин и гидралазин должны использоваться по клиническим показаниям.Дигоксин можно применять при беременности для улучшения систолической функции, хотя объем распределения увеличивается; следовательно, могут потребоваться более высокие уровни. Диуретики следует применять при застойной сердечной недостаточности из-за риска потери электролитов и чрезмерного сокращения объема. Могут использоваться тиазидные диуретики, но женщинам с отеком легких может потребоваться фуросемид. Бета-адреноблокаторы в низких дозах также важно назначать после исчезновения отека легких. Беременность — это состояние гиперкоагуляции, и женщинам, не находящимся в амбулаторных условиях, может быть назначена профилактическая антикоагуляция.При возникновении тяжелого отека легких может потребоваться внутривенное введение инотропных агентов, таких как дофамин, добутамин или амринон. Эти агенты могут вызывать тахикардию и желудочковую эктопию. Они часто используются в отделениях интенсивной терапии в сочетании с гемодинамическим мониторингом (катетер Свана-Ганца). Амринон, сосудорасширяющее и инотропное средство, вводится внутривенно. Основные риски — тромбоцитопения, аритмия и гипотония. Эти пациенты подвержены риску фибрилляции предсердий или желудочковых аритмий.Часто требуется амиодарон, сильнодействующее антиаритмическое средство с увеличенным периодом полувыведения. Это было связано с дисфункцией щитовидной железы у матери и плода, а также с легочными и дерматологическими осложнениями у матери.

Во время родов и родоразрешения инвазивный гемодинамический мониторинг помогает оценить внутрисердечное давление наполнения и эффективно лечить. Нарушение желудочка зависит от адекватной преднагрузки; однако чрезмерная преднагрузка приводит к отеку легких. Эти сдвиги жидкости могут произойти после родов, поэтому монитор должен оставаться на месте в течение 24–48 часов.

Диастолическая дисфункция левого желудочка

Гипертрофическая кардиомиопатия может иметь место у женщин детородного возраста; при этом заболевании сердечная мышца утолщена и имеет ограниченную податливость. ⁹ ^, ¹⁰⁷ ^, ¹⁰⁸ Это может проявляться как асимметричная гипертрофия перегородки или как глобальная гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия желудочка может рассматриваться как результат длительной гипертонии, но в этом возрасте и группе может быть основной проблемой.⁸ При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе с асимметричной гипертрофией перегородки может быть ассоциированная митральная регургитация, поскольку митральный клапан движется против перегородки во время систолы. Женщинам с этим расстройством требуется адекватный объем; поэтому повышенная преднагрузка во время беременности обычно не представляет проблемы для этих женщин. Теоретически снижение постнагрузки, которое происходит при системной вазодилатации во время беременности, может быть более проблематичным, хотя клинически этого не наблюдалось.Могут возникать аритмии, а фибрилляция предсердий с потерей предсердного компонента наполнения желудочков может привести к отеку легких. ¹⁰⁸ Хотя у этих женщин наблюдается сердечная недостаточность и чрезмерная перегрузка объемом, в этой ситуации следует избегать инотропных агентов, таких как дигиталис. ¹⁰⁷ Симпатомиметики могут увеличивать частоту сердечных сокращений, дополнительно уменьшая отток из сердца. Таким образом, токолитическая терапия должна применяться с осторожностью в этой популяции пациентов. Следует избегать второго периода родов из-за маневра Вальсальвы.Женщины, которым требуется терапия бета-адренергической блокадой для предотвращения риска внезапной смерти, должны быть проконсультированы во время предварительной оценки о том, что важно продолжать прием этого лекарства на протяжении всей беременности. ¹⁰⁷ ^, ¹⁰⁹

СЕРДЕЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Женщина с симптоматической кардиомиопатией за много лет до беременности могла перенести трансплантацию сердца. Пациентам этого возраста требуется трансплантация из-за врожденного порока сердца, гипертрофической кардиомиопатии, послеродовой кардиомиопатии или наличия опухоли сердца.¹⁰⁹ ^, ¹¹⁰ ^, ¹¹¹ ^, ¹¹² Были сообщения об успешных родах после трансплантации сердца, а также после комбинированной трансплантации сердца и легких. ¹⁰⁹ ^, ¹¹¹ ^, ¹¹² Пересаженное сердце денервировано, хотя наблюдается нормальная сократимость. Желудочек может функционировать нормально, и предварительная оценка должна оценивать сердечную функцию как анатомически, так и физиологически с помощью стресс-тестирования.У этих пациенток до беременности необходимо твердо установить отсутствие отторжения. Артериальное давление следует хорошо контролировать на протяжении всей беременности, поскольку есть сообщения о повышении артериального давления у таких пациенток. ¹⁰⁹ ^, ¹¹¹ Иммунодепрессанты следует продолжать, хотя при приеме преднизона и циклоспорина сообщалось об осложнениях для плода. ¹¹³ ^, ¹¹⁴ Уровни циклоспорина необходимо контролировать, чтобы избежать токсичности.¹¹³ ^, ¹¹⁴ Может потребоваться периодическая оценка наличия отторжения без биопсии миокарда. Все эти вопросы следует обсудить на консультации перед зачатием. Женщинам, принимающим иммунодепрессанты, кормить грудью не рекомендуется. ¹¹³

В заключение, консультирование до зачатия способствует успешному исходу беременности у женщин с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием. Хотя некоторые женщины с тяжелыми, изнурительными формами сердечно-сосудистых заболеваний могут быть подвергнуты дополнительному риску из-за гемодинамических изменений во время беременности, большинство из них могут выдержать беременность.Успешный результат часто требует мультидисциплинарной стратегии, сформулированной акушером, кардиологом и анестезиологом, которые могут предвидеть, лечить и даже предотвращать сердечно-сосудистые осложнения.

Braz J Cardiovasc Surg — Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор беременным с гипертрофической кардиомиопатией

ВВЕДЕНИЕ

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является аутосомно-доминантным генетическим признаком и характеризуется гипертрофией левого желудочка, особенно межжелудочковой перегородки при отсутствии других состояний, которые оправдывают это анатомическое изменение [1,2].

Внезапная сердечная смерть (ВСС), частота которой составляет 1% в год, является наиболее серьезным осложнением этого заболевания [2,3]. Однако риск фатальных аритмий увеличивается, если: толщина межжелудочковой перегородки превышает 30 мм; выявляется желудочковая тахикардия, пациент сообщает об обмороке или при внезапной смерти молодых родственников. Профилактика ВСС с использованием автоматического кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) рекомендована пациентам с высоким риском [1-3].

Сообщений об имплантации ИКД беременным женщинам немного, и нет стандартной процедуры для этого состояния [4]. Применение шоковой терапии у беременных с IDC, о которых сообщалось в двух исследованиях, не оказало влияния на развитие плода [4,5].

Целью данного отчета является описание случая двух пациенток с ГКМП, которым была имплантирована ИКД для предотвращения ВСС во время полового акта при беременности.

ОТЧЕТЫ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Случай 1

JMG, 24 года, на 29 неделе беременности, обратился к обмороку после девяти месяцев без продрома или связанных факторов.Трансторакальная эхокардиограмма выявляет ГКМП с межжелудочковой перегородкой 29 мм, а на 24-часовой ЭКГ выявляется неустойчивая желудочковая тахикардия (NSVT). Пациентка сообщила, что у нее есть брат с ИКД из-за восстановленной остановки сердца и дыхания и ГКМП.

Случай 2

TIGC, 17 лет, на 26 неделе беременности, у нее были повторные эпизоды обморока без продрома и триггерных факторов, связанные с прогрессирующей одышкой. Трансторакальная эхокардиография диагностировала ГКМП с межжелудочковой перегородкой толщиной 30 мм.Она жаловалась на внезапную смерть без этиологического диагноза у младшего брата и матери, которым недавно был поставлен диагноз ГКМП.

Техника имплантации ИКД

В обоих случаях имплантация проводилась под внутривенной седацией и под местной анестезией. Живот пациентов был защищен свинцовым одеялом. Трансвенозный электрод был имплантирован с помощью рентгеноскопии в апикальную перегородку правого желудочка и генератор импульсов, расположенный в левом подключичном подкожном положении (рис. 1).Тест дефибрилляции не проводился.

Рис. 1 — A: Рентгенограмма грудной клетки в переднезаднем положении (A) и латеральном (B) положении, показывающая положение электродных отведений ИКД, имплантированного через левую головную вену. B: Рентгенограмма грудной клетки в переднезаднем положении (A) и латеральном (B), показывающая положение электродных отведений ИКД, имплантированного через левую головную вену

Особый уход во время беременности и родов

Обе беременности не имели аномалий .Во время родов контролировали частоту сердечных сокращений и отключили шоковую терапию, выключив предыдущую программу ИКД после процедуры.

В конце послеродового периода пациентам была проведена дефибрилляция. При внутривенной седации вызывалась фибрилляция желудочков, и в обоих случаях автоматический разряд 20 Дж был эффективным для дефибрилляции сердца.

За время наблюдения 2,7 ± 0,2 года не было сообщений о предполагающих эпизодах низкого мозгового кровотока или сердечной недостаточности.Счетчики диагнозов МКБ не регистрировали соответствующую терапию тахикардии или фибрилляции желудочков. Однако одному пациенту была предложена неподходящая шоковая терапия для выявления шума и потребовалась замена электрода, что показало увеличение импеданса кардиостимуляции. У детей этих беременностей не было недостатков или нарушений роста.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на низкую распространенность, ГКМП является важной причиной ВСС у молодых людей [1-6].Основными факторами риска фатальных аритмий у этих пациентов являются внезапная смерть молодых родственников в анамнезе, наличие обмороков неизвестного происхождения, гипотензия во время физических упражнений, толщина межжелудочковой перегородки более 30 мм и эпизоды НСЖТ на холтере продолжительностью 24 часа [ 1-3,6].

В этом отчете диагноз ГКМП был проведен во время беременности. Выявление множественных факторов риска МСК оправдало показание к применению ИКД во время беременности.

В дополнение к обычной анестезиологической помощи беременным женщины, два момента заслуживают особого внимания: риск пороков развития при использовании рентгеноскопии, используемого для направления электродов, и незнание последствий индукции фибрилляции желудочков и применения разряда, которые необходимы для проверки целостности и эффективности развернутой системы.

Среди альтернатив, описанных для предотвращения облучения плода, был предложен имплант, управляемый эхокардиографией [7] или электроанатомическим картированием [8]. В этом отчете, учитывая низкий риск повреждения плода радиацией в третьем триместре беременности, мы выбрали рентгеноскопию, связанную с использованием свинцового одеяла на животе беременных женщин, в качестве дополнительной защиты.

В литературе нет доказательств того, что индукция фибрилляции желудочков и разряды, применяемые к дефибриллятору во время имплантации, вызывают аномалии плода.

Автоматическое применение электрошока у беременных, уже имеющих ИКД, не вызвало эффектов у матери или плода [4,5]. Более того, реальная потребность в интраоперационной дефибрилляции является предметом споров. Клинические исследования показывают, что только у 4% пациентов шок неэффективен для устранения фибрилляции желудочков, вызванной имплантацией ИКД [9,10]. Эти исследования также показали, что неэффективные разряды редко возникают у пациентов с сохраненной сократимостью желудочков [9,10].В описанных здесь случаях мы отказались от тестирования дефибрилляции.

Низкий риск пороков развития вследствие облучения после первого триместра беременности, который позволил использовать рентгеноскопию, и хорошая функция желудочков у пациентов, которые избегали теста на дефибрилляцию, сделали имплантацию ИКД этим пациентам рутинной процедурой, несмотря на текущие беременность.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Марон Б.Дж., МакКенна В.Дж., Дэниэлсон Г.К., Каппенбергер Л.Дж., Кун Г.Дж., Зейдман К.Э. и др.Согласованный документ клинических экспертов Американского колледжа кардиологов / Европейского общества кардиологов по гипертрофической кардиомиопатии. Отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным документам клинических экспертов и Практические рекомендации Комитета кардиологов Европейского общества. J Am Coll Cardiol. 2003; 42 (9): 1687-713. [MedLine]

2. Марон Б.Дж., Спирито П., Шен В.К., Хаас Т.С., Формизано Ф., Линк М.С. и др .; Рабочая группа по клиническим экспертным консенсусным документам. Американский колледж кардиологии; Комитет по практическим рекомендациям.Европейское общество кардиологов. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы и профилактика внезапной сердечной смерти при гипертрофической кардиомиопатии. ДЖАМА. 2007; 298 (4): 405-12. [MedLine]

3. Мартинелли Филхо М., Цимерман Л.И., Лорга А.М., Васконселос Д.Т.М., Расси А. младший и др. Diretrizes brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI). Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (6): e210-37.

4. Натале А., Дэвидсон Т., Гейгер М. Дж., Ньюби К. Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы и беременность: безопасное сочетание? Тираж.1997; 96 (9): 2808-12. [MedLine]

5. Бонини В., Ботто Г.Л., Броффони Т., Дондина С. Беременность с ИКД и задокументированными выписками по ИКД. Europace. 2000; 2 (1): 87-90. [MedLine]

6. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabò P, Badagliacca R, Maron MS, et al. Обморок и риск внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии. Тираж. 2009; 119 (13): 1703-10. [MedLine]

7. Абелло М., Пейнадо Р., Мерино Дж. Л., Гноатто М., Матеос М., Сильвестр Дж. И др. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора беременной под контролем чреспищеводной эхокардиографии.Стимуляция Clin Electrophysiol. 2003; 26 (9): 1913-4. [MedLine]

8. Мерино Дж. Л., Пейнадо Р., Сильвестр Дж. Имплантация двухкамерного имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора под контролем нефлюороскопической электроанатомической навигации. Europace. 2008; 10 (9): 1124-5. [MedLine]

9. Day JD, Doshi RN, Belott P, Birgersdotter-Green U, Behboodikhah M, Ott P, et al. У большинства пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами / кардиовертерами-дефибрилляторами / кардиовертерами-дефибрилляторами возможна безиндукционная или ограниченная шоковая проба: результаты многоцентрового исследования ASSURE (Тестирование порога дефибрилляции при однократном разряде аритмии в сравнении с верхним пределом уязвимости: оценка снижения риска с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором) .Тираж. 2007; 115 (18): 2382-9. [MedLine]

10. Лима CEB, Мартинелли Филхо М., Силва Р. Т., Тамаки В. Т., Оливейра Дж. С., Мартинс Д. К. и др. Portadores de CDI com limiar de desfibrilação elevado: Evolução clínica e alternativas terapêuticas. Arq Bras Cardiol. 2008; 90 (3): 177-84.

Статья поступит в четверг, 10 июня 2010 г.

Непропорциональная гипертрофия сердца в раннем постнатальном развитии у новорожденных, рожденных недоношенными

Это исследование впервые показывает, что у недоношенных новорожденных наблюдается большее увеличение массы ЛЖ и ПЖ в течение первых трех месяцев постнатального периода, что непропорционально увеличению массы тела и общего сердечного ритма. размер.Действительно, в этот период средние изменения сердечной массы вдвое превышают аналогичные изменения у доношенных пациентов. Кроме того, у недоношенных новорожденных наблюдается снижение диастолической функции ЛЖ при стойком снижении систолической функции ПЖ. Наконец, гипертрофические паттерны и глобальная дисфункция — это постнатальные процессы, которые не проявляются во время беременности или при рождении, а скорее возникают в раннем постнатальном периоде.

Предыдущие исследования

Увеличение массы желудочков в возрасте 3 месяцев поразительно похоже на наши предыдущие отчеты у взрослых, родившихся недоношенными (4, 5), и увеличение толщины межжелудочковой перегородки у недоношенных детей (22).Наши продольные измерения во время постнатального развития показывают, что эта закономерность не проявляется при рождении, но проявляется в раннем постнатальном периоде. В некоторых исследованиях сравниваются «эквивалентные сроки», а не послеродовой возраст, но вместо этого мы смогли смоделировать данные ранней беременности, которые подтвердили послеродовой паттерн увеличения массы тела. Фактически, разница в массе левого желудочка в 0,3 г между группами в возрасте 3 месяцев была существенно меньше разницы в 1,6 г между двумя смоделированными 50-м центилями в 49 постменструальных неделях, что позволяет предположить, что если бы мы использовали возраст, эквивалентный термину, больше различия могли быть замечены между группами.Однако для подтверждения этого требуется длительное наблюдение.

Наши наблюдения согласуются с результатами, полученными на модели недоношенных овец, у которой наблюдалось 5-7-кратное увеличение гипертрофии кардиомиоцитов во время постнатального развития, а также измененный интерстициальный фиброз миокарда и созревание кардиомиоцитов (2). Аналогичным образом, модель преждевременных родов на крысах продемонстрировала повышенную гипертрофию левого желудочка в послеродовой период и, кроме того, что эти изменения прогрессировали до сердечной недостаточности в более позднем возрасте при введении низких доз ангиотензина II и воздействии гипертонии (3).У недоношенных детей наблюдается догоняющий рост в послеродовом периоде (23), но ни индексация размеров тела, ни сердечного объема не уменьшала значительного увеличения сердечной массы у недоношенных детей.

Наши измерения массы тела при рождении были аналогичны уровням, ранее сообщавшимся у детей аналогичного размера, рожденных на разных сроках беременности (24, 25, 26, 27), а в нашей когорте недоношенных были пропорциональны размеру желудочков и в пределах нормы для постменструальный возраст на наших номограммах плода. Следовательно, влияние плода на развитие сердца у нашей недоношенной популяции незначительно.Однако при рождении индексированная масса ЛЖ имела тенденцию быть немного ниже, чем ожидаемая для постменструального возраста, и по сравнению с новорожденными, рожденными в срок, тогда как индексированная масса ПЖ была немного больше. Это может быть связано с использованием индексации на основе формул веса, которые позволяют избежать неточностей при измерении длины тела, но имеют тенденцию к чрезмерной корректировке у младенцев меньшего возраста (28). С другой стороны, различия в размере сердца могут отражать стадию развития недоношенного ребенка при рождении. Правый желудочек является доминантным in utero и имеет более толстые стенки, чем ЛЖ у плодов до 2 лет.Вес 7 кг (16, 29). В нашей когорте недоношенных детей средний вес при рождении составлял 2,1 кг, поэтому ПЖ может быть более выраженным. Это также может объяснить различия в форме сердца при рождении, поскольку, хотя ЛЖ сферической формы связаны с серьезным ограничением внутриутробного развития (30), это осложнение не было очевидным в нашей когорте. Изменения формы нормализовались к 3 месяцам в соответствии с известным постнатальным снижением доминирования правого желудочка. Наши различия в показателях TAPSE между недоношенными и доношенными детьми при рождении и 3-месячном постнатальном возрасте предполагают снижение продольной функции ПЖ (31).Однако фракция выброса правого желудочка, которая отражает общую систолическую функцию правого желудочка, не различалась между группами в любой момент времени. Вполне возможно, что сначала появляются продольные функциональные изменения правого желудочка, которые в более позднем возрасте могут прогрессировать до глобального систолического снижения правого желудочка (4).

Влияние других перинатальных факторов

Другие перинатальные факторы, связанные с преждевременными родами, могли повлиять на наши выводы. Использование дородовых стероидов не было включено в многомерный анализ из-за значительной коллинеарности с преждевременными родами.Однако, хотя мы не можем быть уверены в независимом влиянии на массу, наши результаты показывают, что степень недоношенности, а не антенатальные стероиды, имеет более существенный вклад в наблюдаемые изменения сердечной массы. Многопараметрический анализ выявил небольшое независимое влияние веса при рождении z -балла на LV, что согласуется с предыдущими данными об увеличении массы тела, пропорциональном размеру при рождении, у очень недоношенных детей (23). Материнская гипертензия была связана с массой правого желудочка, что требует дальнейшего исследования, но этот эффект не был значимым в многомерной модели.Интересны связи между массой тела, рождением путем кесарева сечения и низким баллом по шкале Апгар. Хотя, опять же, эти переменные не были значимыми при многомерном анализе, можно предположить, что эти дети подверглись внутриутробной гипоксии , которая, как было показано, вызывает ремоделирование сердца на животных моделях (32). Артериальное давление в когорте соответствовало гестационному возрасту (33) и несколько ниже к 3 месяцам в группе недоношенных и, следовательно, не могло объяснить гипертрофию.Как уже отмечалось ранее (25, 34), мы обнаружили, что систолическая функция ЛЖ снижена при рождении у недоношенных, но фракция выброса ЛЖ нормализовалась к 3 месяцам (35). Миокард на моделях недоношенных имеет сниженные сократительные элементы миокарда и неэффективное укорочение миофибрилл из-за различий в гомеостазе кальция (36). Следовательно, возможно, что увеличение массы отчасти является физиологической компенсацией снижения систолической активности миокарда (37).

Множественные числа не были исключены в этом исследовании.Известно, что близнецы подвержены повышенному риску врожденных пороков сердца, особенно в монозиготных парах (38). Из шести недоношенных близнецов все были дизиготными, за исключением одной монозиготной пары. Таким образом, маловероятно, что эти пары могут изменить наши выводы. Вероятно, что другие известные факторы риска гипертрофии сердца, которые чаще встречаются у недоношенных детей, рожденных <32 недель беременности, такие как материнский диабет, респираторный дистресс-синдром и открытый артериальный проток, могли бы привести к еще большим изменениям сердечной массы.Мы не смогли оценить влияние этих смешивающих факторов, учитывая их низкую распространенность в нашей когорте преимущественно умеренных и поздних недоношенных детей. Изучая, в основном, умеренно и поздно недоношенных людей, он позволил более непосредственно оценить преждевременные роды per se (31), и полученные результаты более широко применимы, учитывая, что 80% людей рождаются на сроке от 32 до 36 недель гестации ( 39).

Дальнейшая работа

Продолжительное наблюдение этой когорты позволит установить, сохранятся ли изменения в массе и ассоциациях с функцией в дальнейшей жизни.Кроме того, будет установлена их связь со снижением способности к физической нагрузке (40) и повышенным артериальным давлением у недоношенных (41). Если ассоциации существуют, то вмешательства, включая послеродовые фармакологические подходы, которые улучшают развитие миокарда во время этого критического постнатального окна, как показано на моделях на животных (42), могут иметь долгосрочные преимущества для здоровья, которые, следовательно, могут быть изучены в будущих исследованиях на людях. Уже было показано, что послеродовое питание, включая потребление исключительно грудного молока и внутривенное введение липидов, позволяет прогнозировать размер и функцию сердца у взрослых (6, 7), но не гипертрофию сердца, у недоношенных.Вполне возможно, что диета исключительно с грудным молоком может быть особенно полезной областью исследований для улучшения сердечного развития и снижения долгосрочного риска у недоношенных детей (6).

Ограничения

В когорте новорожденных из-за нашего стратифицированного набора частота материнской гипертензии была одинаковой между группами (Таблица 1), что означает, что наш термин «контрольная» группа не представляет истинных нормативных данных. Тем не менее, это ограничивает степень влияния гипертонии на вмешивающийся фактор.Кроме того, из-за дополнительных наборов данных от неосложненных беременностей в когорте плодов при моделировании траекторий сердечного роста была большая доля беременностей с гипертонической болезнью в группе недоношенных, что необходимо учитывать при интерпретации. Наконец, только 55 младенцев прошли дородовые и послеродовые измерения, тогда как в идеале каждый плод должен был отслеживаться на протяжении всей беременности и в постнатальном развитии. Однако данные сравнения полных и неонатальных когорт предполагают минимальные различия между ними, и все матери были отобраны из одной и той же популяции.

Еще одним потенциальным ограничением является использование нами автоматизированного программного обеспечения для получения результатов измерений из однокамерных изображений с четырьмя камерами. Эхокардиография новорожденных и плода технически сложна, хотя четырехкамерные изображения могут быть получены у большинства плодов к 13 неделе беременности (43). Таким образом, использование нами одной плоскости увеличило объем сбора данных и позволило стандартизировать повторяющиеся измерения от беременности до послеродового развития. Предположения о геометрии желудочков означают, что абсолютные показатели массы следует интерпретировать с осторожностью.Однако, поскольку аналогичные предположения были сделаны для всей когорты с хорошей воспроизводимостью, межгрупповые различия, вероятно, устойчивы. Кроме того, наши предположения подтверждаются компьютерным моделированием формы и результатами, полученными при линейных измерениях толщины стенок. Сложная форма правого желудочка затрудняет анализ, но сообщалось об измерениях в одной плоскости (16), и, поскольку имеется ограниченное количество сообщений об изменениях правого желудочка, наши результаты добавляют новые данные в литературу.

Выводы

У недоношенных новорожденных наблюдается непропорциональное увеличение массы желудочков в послеродовой период, сверх ожидаемого in utero , что связано с сердечной дисфункцией.Эти изменения отражают изменения, наблюдаемые в экспериментальных моделях преждевременных родов и у взрослых, родившихся недоношенными. Послеродовой период, по-видимому, является критическим периодом сердечного развития и может предложить окно для вмешательств, направленных на предотвращение долгосрочных сердечно-сосудистых последствий преждевременных родов.

Границы | Гипертонические расстройства при беременности и здоровье сердечно-сосудистой системы в будущем

Введение

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали связь между гипертоническими расстройствами во время беременности (HDP) и повышенными сердечно-сосудистыми факторами риска и заболеваниями (ССЗ) в более позднем возрасте (1, 2).Это неудивительно, поскольку несколько исследований уже продемонстрировали, что у женщин с преэклампсией (ПЭ) во время беременности наблюдается состояние нарушения сократимости и расслабления миокарда, дисфункция бивентрикулярной систодиастолической камеры, неблагоприятное ремоделирование и гипертрофия бивентрикулов, нарушение гемодинамического состояния и косвенные эхокардиографические признаки. локальной ишемии и фиброза миокарда (3–5). Вышеописанные структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы не полностью исчезают через 1 год после родов, несмотря на условия разгрузки, и, как известно, в высокой степени позволяют прогнозировать неблагоприятные исходы сердечно-сосудистой системы в будущем (3, 6).Кроме того, клинические данные показали, что сердечно-легочные осложнения возникают уже у 6% тяжелых ТЭЛА и связаны с повышенной материнской смертностью (7). Американская кардиологическая ассоциация уже признала ПЭ в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний и включила это осложнение беременности в алгоритмы оценки будущих показателей сердечно-сосудистого риска (8). Патофизиология этого дополнительного риска сердечно-сосудистых заболеваний до сих пор неизвестна, поскольку в существующей литературе высказываются гипотезы о возможности риска сердечно-сосудистых заболеваний, вызванного беременностью, по сравнению с риском сердечно-сосудистых заболеваний.предопределяемая предрасположенность к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний или того и другого. Цель этого обзора — выяснить связь между HDP и будущими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистыми заболеваниями. HDP включает гестационную гипертензию (GH), PE или эклампсию, хроническую гипертензию и PE, наложенную поверх хронической гипертензии. Этот обзор будет сосредоточен на HDP, включающем впервые возникшую артериальную гипертензию после 20 недель беременности, но другие осложнения беременности, такие как нормотензивное малое для гестационного возраста или ограничение роста плода, а также нормотензивные преждевременные роды, отслойка плаценты и мертворождение, не будут включены.Этот обзор будет посвящен будущему сердечно-сосудистому здоровью этих женщин, но другие исходы, такие как почечная недостаточность, диабет или другие дисметаболические состояния, изучаться не будут.

Стратегия поиска и выбор статей

Была проведена экспертиза литературы для выявления всех отчетов в англоязычной литературе (Medline, Национальная медицинская библиотека), опубликованных после 2000 года до настоящего времени, поскольку предыдущий метаанализ показал, что с 1946 по 1999 год не было подходящих статей по этой теме (9). .В качестве поисковых терминов использовались «преэклампсия», «гестационная гипертензия», «гипертония во время беременности», «гипертонические расстройства во время беременности», «отдаленные исходы», «сердечно-сосудистый риск», «здоровье сердечно-сосудистой системы», «сердечно-сосудистые заболевания». «Эссенциальная гипертензия», «заболевание периферических артерий», «бессимптомный атеросклероз», «диастолическая дисфункция», «сердечная недостаточность», «ишемическая болезнь сердца», «цереброваскулярное заболевание». Мы исключили отрывки из устных сообщений и плакаты конгрессов, даже если они доступны в Medline.Кроме того, библиография отобранных статей была проанализирована для дальнейшего выявления соответствующих исследований. Объединенный набор включал 230 статей, которые были рецензированы, и в общей сложности 87 статей были признаны подходящими для этого обзора. Соответствующие данные были извлечены из полного текста опубликованных статей.

Результаты

В результате исследования было проведено 59 проспективных (3, 6, 10–66) и 28 ретроспективных исследований (67–93), которые были синтетически описаны в таблице 1. Число женщин, проанализированных в каждом исследовании, варьировалось от 58 до 1 072 330 в проспективных исследованиях и от От 71 до 1 452 926 в ретроспективных.Год беременности, включенный в исследования, варьировался от 1952 по 2017 год в проспективных исследованиях и с 1939 по 2016 год в ретроспективных статьях. В исследования были включены следующие осложнения беременности: HDP, инфаркт и отслойка плаценты, преждевременные роды, дети с низкой массой тела при рождении, малые для гестационного возраста плоды, ограничение роста плода, мертворождение, гестационный сахарный диабет и прегестационный диабет. mellitus. Интервал между родами и оценкой риска сердечно-сосудистых заболеваний или между родами и возникновением сердечно-сосудистых событий оценивался в большинстве исследований, при этом средний период наблюдения составлял от 7 недель после родов до более 30 лет после родов.Средний возраст женщин при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний или возникновения сердечно-сосудистых событий варьировал от 25 до 71 года в различных исследованиях. Следующие сердечно-сосудистые риски или события оценивались по-разному в многочисленных включенных исследованиях: эссенциальная гипертензия, сердечная недостаточность, коронарные, цереброваскулярные и периферические заболевания артерий, бессимптомный атеросклероз, дислипидемия, метаболический синдром, диабет II типа и почечная дисфункция.

Таблица 1 . Исследования, включенные в этот обзор.

В обзоре будут проанализированы следующие результаты:

• Эссенциальная гипертензия

• Заболевание периферических артерий

• Бессимптомный атеросклероз

• Бессимптомная сердечная недостаточность

• Сердечная недостаточность

• Ишемическая болезнь сердца

• Цереброваскулярные заболевания.

Обсуждение

Эссенциальная гипертензия

Все авторы, рассматривавшие вопрос о взаимосвязи между HDP и будущим развитием эссенциальной гипертензии, единогласно обнаружили, что женщины, у которых развился HDP, имеют повышенный риск высокого кровяного давления в более позднем возрасте (Таблица 1).По-видимому, существует «дозозависимый» эффект HDP и будущий риск развития хронической гипертонии в зависимости от тяжести гипертонии во время беременности, начала осложнений во время беременности, необходимости ятрогенных преждевременных родов, связи с ростом плода. расстройства и количество беременностей, осложненных HDP. В частности, Hauspurg et al. обнаружили, что « HDP были связаны с AOR 1,86 (95% CI 1,37–2,52) развития гипертонии в течение одного года с PE, имеющим AOR 2.35 (95% ДИ 1,63–3,41), тогда как GH с AOR 1,61 (95% ДИ 1,09–2,39) » (53). Более того, « женщины с ПЭ показали AOR 3,23 (95% ДИ 1,56–6,68) гипертензии с аномальными биомаркерами в более позднем возрасте» (53). Другие авторы обнаружили, что раннее начало ПЭ по сравнению с поздним имеет более высокий риск развития хронической гипертонии в позднем возрасте (3, 6). Кроме того, Tooher et al. обнаружили, что « степень тяжести гипертонии во время беременности отслеживалась с повышенным риском гипертонии в будущем» (82), тогда как последующие беременности, по-видимому, не влияли на первый эпизод HDP и более поздние ССЗ (82).Более того, в недавнем метаанализе. Брауэрс и др. продемонстрировали, что у субъектов с рецидивирующей ПЭ был более высокий риск эссенциальной гипертензии в будущем, чем у женщин с ранее перенесенной ПЭ с последующей незатронутой беременностью (ОР 2,3, 95% ДИ от 1,9 до 2,9) (94). Связь между HDP, будущим возникновением эссенциальной гипертензии и другим сердечно-сосудистым риском до беременности также была оценена, чтобы попытаться изолировать влияние беременности на этот исход. По этому поводу Cho et al. обнаружили, что развитие высокого кровяного давления у женщин в преэклампсии было связано с факторами, предшествующими беременности, такими как семейный анамнез, ожирение и высокое кровяное давление (86).Последний результат лишь частично подтверждается Mito et al. который обнаружил, что женщины, у которых был HDP, имели более высокий риск развития высокого кровяного давления через 5 лет после индексной беременности « даже после поправки на смешивающие факторы, такие как возраст, индекс массы тела, семейный анамнез гипертонии и потребление соли (отношение шансов 7,1, 95% ДИ, 2,0–25,6, P < 0,003) ” (44). Bergen et al. также обнаружили, что, хотя поправка на ИМТ ослабляет взаимосвязь между HDP в детородном возрасте и будущей хронической гипертензией на 65%, тем не менее, она остается значительной (46).Напротив, Wang et al. (83) обнаружили, что « истории HDP имели четырехкратный многофакторный скорректированный риск (95% ДИ 2,29–6,24) гипертонии» , в то время как антропометрические индексы до зачатия не влияли на частоту возникновения высокого кровяного давления. после родов (83). Стратификация риска гипертонии в зависимости от послеродового года после гестации, затронутой HDP, также рассматривалась в нескольких исследованиях. Интересно, что Behrens et al. обнаружили, что риск гипертонии, связанной с HDP, был высоким сразу после осложненной беременности и продолжался более двух десятилетий (40).Около 30% субъектов, страдающих HDP, могут развить высокое кровяное давление в течение 10 лет после осложненной беременности; « этот риск был в 12-25 раз выше в первый год, до 10 раз через 10 лет, в 2 раза через 20 лет» (40). Что касается количества женщин, подлежащих обследованию для выявления одного случая гипертонической болезни, Groenhof et al. обнаружили, что в возрасте 35 лет 9 женщин с HDP должны пройти скрининг для выявления 1 клинически значимой гипертонии (64). Риск развития существенного высокого кровяного давления после беременности, затронутой HDP, также коррелировал с наличием определенных результатов эхокардиографии (6).В частности, Melchiorre et al. обнаружили, что у женщин с нормотензивным АД с преэклампсией и умеренно тяжелыми эхокардиографическими аномалиями левого желудочка (ЛЖ), выявленными через 1 год после родов, вероятность развития высокого артериального давления через 2 года после родов была выше (50%) по сравнению с женщинами с нормальной функцией ЛЖ. / геометрия или легкая дисфункция / ремоделирование ЛЖ (3,5%) с относительным риском хронического высокого артериального давления у женщин с аномалиями ЛЖ средней и тяжелой степени тяжести 14,5 (95% ДИ 5,14-40,89, P <0.001) (6). В вышеупомянутом исследовании степень тяжести дисфункции и гипертрофии ЛЖ оценивалась в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации и Американского общества эхокардиографии (EAE / ASE) (95, 96). В частности: ремоделирование-гипертрофия ЛЖ определялась как легкая, умеренная или тяжелая, если масса ЛЖ / площадь поверхности тела (г / м ²) была между 96 и 108, 109 и 121 или ≥122, соответственно; Диастолическая дисфункция ЛЖ определялась как легкая в случае нарушения паттерна релаксации миокарда (степень I), умеренная в случае псевдонормального паттерна наполнения (степень II) или тяжелая при наличии рестриктивного наполнения (степень III) в соответствии с EAA / Диагностические алгоритмы ASE для диагностики и классификации диастолической дисфункции (96).Систолическая функция ЛЖ оценивалась на основании значения фракции выброса (ФВ) как умеренно, умеренно или сильно отклоняясь от нормы, если ФВ (%) составляла от 45 до 54, от 30 до 44 или <30. Этот вывод был подтвержден последующими эхокардиографическими исследованиями (97).

Заболевание периферических артерий

HDP также были связаны с повышенным риском развития заболевания периферических артерий (98).

«Заболевание периферических артерий» (ЗПА) относится к аномальному сужению артерий, отличных от тех, которые кровоснабжают сердце или мозг, обычно вызываемое атеросклерозом.ЗПА чаще всего поражает сосуды нижних конечностей (99). « В зависимости от степени сужения каждого сосудистого участка могут возникать симптомы различной степени тяжести, в то время как многие пациенты остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. Иногда возникают острые явления, часто связанные с тромбозом и / или эмболией и / или окклюзией крупной артерии » (PAD целевой группы ESC) (99).

Ray et al. в своем популяционном ретроспективном когортном исследовании с участием более одного миллиона женщин оценили связь между HDP, отслойкой плаценты и инфарктом (определяемым как материнские плацентарные синдромы) и возникновением госпитализации или реваскуляризации по поводу PAD по крайней мере через 90 дней после выписки из родов. дата (67).Они обнаружили, что риск ЗПА у женщин, страдающих материнскими плацентарными синдромами, был на 3,8 (2,4–5,9) выше, чем у женщин, у которых беременность протекала без осложнений (67). Будущий риск ЗПА оставался значительным после поправки на традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая курение матери и метаболический синдром (скорректированный риск 3: 1,9–4,8), и был самым высоким у женщин, у которых был HDP в сочетании с компромиссом плода, по сравнению с женщинами, которые имели нет (67). Lykke et al. также обнаружили, что тяжелая ТЭЛА увеличивает риск последующей тромбоэмболии 1.9-кратное (диапазон 1,35–2,70) и что зависимость была «дозозависимой» (16). Последующие исследования подтвердили повышенный риск ЗПА у женщин с HDP.

Бессимптомный атеросклероз

В нескольких исследованиях рассматривалась взаимосвязь между HDP и бессимптомным / доклиническим атеросклерозом (Таблица 1). «Бессимптомный атеросклероз» относится к воспалительному заболеванию коронарной / сонной артерии, когда состояние все еще находится в субклинической стадии, но наличие атеросклероза может быть хорошо идентифицировано и количественно определено несколькими инвазивными и неинвазивными методами, включая коронарную ангиографию, ультразвуковое исследование, компьютерное исследование. томография и магнитно-резонансная томография (100).В проспективном когортном исследовании история ПЭ была связана с повышенным риском кальцификации коронарных артерий (CAC) > через 30 лет после индексной беременности , даже после индивидуального контроля традиционных факторов риска, хотя эта связь не была более значимо при корректировке на текущую гипертензию (39). В частности, авторы обнаружили, что шансы получить более высокий балл CAC были в 3,54 (ДИ: 1,39–9,02) раза выше у женщин с преэклампсией по сравнению с женщинами, у которых не развилась ПЭ без коррекции, и это было 2.В 61 (ДИ: 0,9–7,14) раз больше после коррекции текущего высокого кровяного давления (39). Напротив, связь между оценкой CAC и историей ПЭ оставалась значимой после поправки только на индекс массы тела (шансы: 3,20; ДИ: 1,21–8,49) (39). Также было показано, что одна треть субъектов с ПЭ выражают признаки коронарного атеросклероза на изображениях компьютерной томографии сосудов по сравнению с одной пятой женщин из контрольной группы изображений, и этот результат проявляется уже в возрасте 45–55 лет, когда женщины в среднем находятся в послеродовом периоде 16 ± 6 лет (59).Напротив, проспективное исследование случай-контроль показало, что « средняя максимальная толщина интима-медиа сонной артерии (CIMT) была аналогичной среди женщин с и без ПЭ (0,831 мм против 0,817, p = 0,38), а ПЭ не было. значимый предиктор CIMT в модели множественной линейной регрессии (p = 0,63), несмотря на большее количество электрокардиограмм, совместимых с коронарной болезнью » (74). В частности, авторы вышеупомянутого проспективного исследования определили «аномальные электрокардиограммы» как минимум с одним из следующего: наличие зубца Q / изолированный инфаркт, новая блокада левой ножки пучка Гиса, элевация ST, депрессия ST, инверсия зубца T. 74).Обычное измерение толщины интима-медиа общей сонной артерии (CCA-IMT) не отражает этого (60) в отличие от измерения индивидуальной толщины интимы и среды CCA, которые явно отражают увеличенный сосудистый риск (60).

Бессимптомная сердечная недостаточность

В нескольких исследованиях оценивалась взаимосвязь между HDP и последующим развитием бессимптомной (стадия B) или симптоматической (стадия C) сердечной недостаточности (97, 101). Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологов определяют бессимптомную сердечную недостаточность стадии B как любого субъекта, у которого наблюдается гипертрофия или дисфункция ЛЖ (102).В этой связи следует принять во внимание, что несколько эхокардиографических исследований во время беременности уже показали состояние бивентрикулярной дисфункции и гипертрофии, низкий сердечный выброс и высокое общее сосудистое сопротивление у беременных женщин с преэклампсией по сравнению с контрольной беременной беременной с нормальным АД (3-5). Последующее проспективное долгосрочное катамнестическое исследование PE по сравнению с контрольной группой, оцененной через 1 и 2 года после родов, показало, объединяя традиционную эхокардиографию, цветную и импульсную тканевую допплерографию, методы деформации и скорости деформации, что распространенность бессимптомной сердечной недостаточности стадии B. (HF-B) через год после родов был значительно выше у недоношенных по сравнению ссрочная преэклампсия и контрольная группа (70% против 25% против 10% соответственно; p <0,001), но не в отношении срочной преэклампсии по сравнению с контролем (6). Точно так же умеренно-тяжелая дисфункция и ремоделирование левого желудочка (в соответствии с диагнозом EAE / ASE и классификацией аномальной структуры и функции LV) были значительно более распространены у ранее недоношенных женщин с ТЭЛА по сравнению с женщинами с преэклампсией и контрольной группой (3). , 6). Аналогичным образом Soma-Pillay et al. показали, что женщины с ранним началом ПЭ имеют повышенный риск диастолической дисфункции через 1 год после родов (ОР 3.41, 95% ДИ: 1,11–10,5, p = 0,04) и независимо от наличия хронической гипертензии (56). Breetveld et al. в своем проспективном продольном когортном исследовании подтвердили, что распространенность HF-B была неизменно высокой (1 из 4) среди женщин, ранее перенесших ТЭЛА, через 1 и 4 года после родов (41). Более того, в последующем наблюдательном исследовании случай-контроль он подтвердил, что распространенность HF-B у женщин с ранее перенесенной ПЭ была в три раза выше, чем у здоровых контрольных рожавших (25% против 8%, P <0.05) в послеродовом периоде более 4 лет (47). Повышенный риск бессимптомной сердечной недостаточности у женщин с ранее перенесенной ПЭ был дополнительно подтвержден Ghossein-Doha et al. которые также обнаружили, что прегипертония значительно увеличивает этот риск, а элементы метаболического синдрома - нет (42). Орабона и др. провели проспективное исследование гемолиза, повышенных ферментов печени и синдрома низкого количества тромбоцитов (HELLP) и у женщин с ПЭ, а также задокументировали более высокую распространенность концентрического ремоделирования ЛЖ, диастолической дисфункции и снижения фракции выброса ЛЖ в группах HELLP и PE через 6 месяцев. до 4 лет послеродовой vs.соответствовали здоровому контролю (81). Бокслаг и др. также обнаружили, что ПЭ в анамнезе предрасполагает в среднем возрасте, через 9–16 лет после беременности, к ухудшению диастолической функции ЛЖ, что может увеличить вероятность более поздней сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (84).

Сердечная недостаточность

Несколько крупных исследований, основанных на регистрах, рассматривали вопрос о связи между HDP и симптоматической сердечной недостаточностью. В частности, в ретроспективном когортном исследовании, посвященном краткосрочному сердечно-сосудистому исходу у женщин с HDP, Jarvie et al.тщательно изучили все роды в больницах во Флориде с 2004 по 2010 год, а также после сердечно-сосудистых (CV), не-CV и любых повторных госпитализаций в любую больницу Флориды в течение 36 месяцев с момента родов, за исключением последующих родов (89). Они обнаружили, что « женщины с HDP имели вдвое больший риск повторной госпитализации в течение 3 лет после родов (6,4 против 2,5 на 1000 родов; P < 0,001), причем этот показатель выше среди афроамериканок. Сердечная недостаточность была наиболее частой причиной повторной госпитализации, на которую приходилось 78 пациентов.6% всех повторных госпитализаций и 84,4% повторных госпитализаций у женщин с HDP » (89). Кроме того, в ретроспективном продольном реестре исследований долгосрочных результатов у женщин с HDP Kuo et. al. с использованием базы данных национальных исследований в области медицинского страхования, обнаружил, что ранее женщины с ПЭ и эклампсией подвергались повышенному риску застойной сердечной недостаточности (соотношение рисков 9,1 и 7,4 соответственно) с резким увеличением частоты возникновения застойной сердечной недостаточности через 3 и 10 лет после указанной беременности. (90).Аналогичным образом Chen et al. в ретроспективном когортном исследовании было обнаружено, что частота сердечной недостаточности была выше в группе HDP, чем в контрольной (9,83 против 1,67 на 10 000 человеко-лет), с большей вероятностью развивалась в течение 5 лет и что тяжелая или рецидивирующая HDP имела больший риск (85 ).

Ишемическая болезнь сердца

Многочисленные исследования оценили взаимосвязь между HDP и последующей ишемической болезнью сердца (Таблица 1). «Ишемическая болезнь сердца» относится к клиническим проявлениям атеросклероза и охватывает ряд заболеваний, которые возникают в результате атероматозных изменений коронарных сосудов.В частности, сюда входят: стенокардия (стабильная и нестабильная), инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть (100).

Интересно, что предыдущее исследование сердечной функции и структуры у женщин с преэклампсией показало наличие эхокардиографических данных, указывающих на сегментарную ишемию и фиброз миокарда (4-6). В частности, значительно более высокая распространенность постсистолического укорочения базальной перегородки, выявленная с помощью анализа деформации на основе цветного допплера, связанная с короблением перегородки и сегментарными аномальными показателями деформации миокарда и показателей скорости деформации, была обнаружена у меньшинства женщин с тяжелым заболеванием в преэклампсии по сравнению с .Контрольная группа беременных с нормальным АД и эти эхокардиографические данные были связаны в исследованиях аутопсии на людях и в исследованиях in vitro на животных с регионарной ишемией миокарда (4–6). Неудивительно, что распространенность ишемической болезни сердца у женщин, ранее перенесших ПЭ, значительно выше, чем у контрольных рожавших, беременность протекала без осложнений (1, 101) (Рисунок 1). Подобно тому, как это было продемонстрировано при хронической гипертензии, этот более высокий риск развития ишемической болезни сердца у женщин с HDP проявляет «дозозависимый эффект», который выше при наличии более тяжелого заболевания во время беременности, в случае связанные с аномалиями роста плода и ятрогенными преждевременными родами, а также рецидивы ПЭ при последующих беременностях (55, 94) (рисунки 2, 3).Более того, связь не была объяснена поправкой на смешивающие переменные, хотя она была ослаблена присутствием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (55, 94). В частности, Tooher et. al. руководил ретроспективным когортным исследованием всех пациентов, которые были доставлены в третичную больницу в Сиднее в период с 1980 по 1989 год ( n = 31 656), из которых 4387 имели HDP (82). Вся когорта была изучена на предмет анализа связи с будущими сердечно-сосудистыми заболеваниями, и он обнаружил, что женщины, ранее бывшие HDP, имели повышенный риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в будущем по сравнению с другими.контрольная группа с нормальным АД (OR 2,1; 95% ДИ 1,7–2,6) (82). Среднее время от индекса беременности до возникновения сердечно-сосудистых заболеваний составляло 20 лет с диапазоном от 3 до 29 лет (82). Другое исследование показало, что среди когорты пациентов с острым коронарным синдромом положительный неблагоприятный исход беременности в анамнезе был связан с более тяжелым заболеванием и худшим исходом (103). В частности, при поступлении с острым коронарным синдромом женщины с ПЭ были моложе и имели более традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как высокое кровяное давление и повышенное соотношение растворимая fms-подобная тирозинкиназа: фактор роста плаценты по сравнению с женщинами с неосложненной беременностью. (103).Также был повышенный риск рецидива острого коронарного синдрома через 1 год у женщин с предшествующей ТЭЛА (отношение рисков 6,8) (103). Более того, женщины с ≥2 осложненной беременностью имели повышенный риск сердечной смертности, как показали Theilen et al. (aHR = 3,3, 95% ДИ 2–5,4) (91). Крупное регистрационное исследование в Норвегии также показало, что GH был связан с повышенным риском последующих сердечно-сосудистых заболеваний, и самый высокий риск был отмечен, когда GH был объединен с аномалиями роста плода и / или преждевременными родами (65).Последующие исследования подтвердили эту связь между HDP и повышенным риском инфаркта миокарда в возрасте 40–70 лет с HR 2,08 для бывших женщин с ПЭ и 1,56 или ранее женщин с GH (62). Кроме того, интересное исследование взаимосвязи между резервом скорости коронарного кровотока (CFVR) с помощью допплеровской эхокардиографии и предыдущей HDP показало, что средний резерв скорости коронарного кровотока был значительно снижен в раннем начале, чем в позднем начале PE, и в контрольной группе. с положительной взаимосвязью между гестационным возрастом на момент постановки диагноза ПЭ и резервом скорости коронарного кровотока, который сохранялся значительным после корректировки на общепринятые факторы сердечного риска, такие как индекс массы тела, артериальное давление и гликозилированный гемоглобин (61).

Рисунок 1 . Данные о заболеваемости (I) ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и смерти от любой причины у женщин, ранее перенесших ПЭ (ПЭ), по сравнению с женщинами, у которых беременность протекала без осложнений (UP). Изменено из Bellamy et al. (1).

Рисунок 2 . Данные о заболеваемости (I) будущего риска серьезных коронарных событий и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, ранее перенесших ПЭ (ПЭ), по сравнению с женщинами, у которых беременность протекала без осложнений (ПБ), демонстрирующие дозовый эффект конкретных характеристик беременности с преэклампией, таких как малая для гестационный возраст (SGA) и преждевременные роды (PD).Изменено из Riise et al. (55).

Рисунок 3 . Данные о заболеваемости (I) ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и сердечной недостаточности у женщин с рецидивирующей преэклампией (рецидивирующая ТЭЛА) по сравнению с женщинами, перенесшими одиночную беременность с ТЭЛА и последующей нормальной беременностью (без рецидива ТЭЛА), демонстрируют «эффект дозы» ответ рецидивирующей преэклампсии. Изменено из Brouwers et al. (94).

Цереброваскулярные заболевания

Существует общее мнение о связи между HDP и последующим риском инсульта (Таблица 1).Было продемонстрировано, что не только ПЭ / эклампсия повышают риск цереброваскулярных событий с ЧСС 10,7 ( p <0,0001) (90), но и Haug et al. (62) и Tooher et al. (82) также связано с повышенным риском инсульта. Крупное популяционное исследование показало, что ранее женщины с ГР имели в 1,3 раза (95% ДИ 0,9–1,7) более высокий риск цереброваскулярных заболеваний по сравнению с контрольной группой, родившей ребенка с неосложненной беременностью (55). В целом женщины с HDP имеют повышенный риск цереброваскулярных событий (HR 1.47, 1.15–1.87) в 40–70 лет (62). Более того, не было обнаружено значительных различий в отношении использования гипотензивных препаратов или продолжительности HDP и последующей госпитализации по поводу инсульта (82). Опять же, похоже, что существует «дозозависимый» эффект HPD на цереброваскулярную смертность, при этом женщины, у которых было более двух осложненных беременностей, демонстрируют повышенную смертность от инсульта (aHR = 5,10), а также другие причины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с родившим женщинам, у которых было только 1 или 0 беременностей, осложненных HDP (1, 91, 94) (рисунки 1, 3).

Выводы

HDP связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом возрасте. Это неудивительно, поскольку несколько исследований продемонстрировали, что женщины с ПЭ присутствуют в состоянии сердечной дисфункции, гипертрофии желудочков и косвенных эхокардиографических признаков локальной ишемии и фиброза миокарда (103, 104). Более того, структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы не полностью исчезают через 1 год после родов и, как известно, имеют сильное прогностическое значение для будущей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у небеременных субъектов (104).Взаимосвязь более сильна в случае тяжелого или раннего начала HDP, сопутствующих нарушений роста плода, необходимости в ятрогенных преждевременных родах и рецидивах HDP. Поправки на искажающие факторы (такие как семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, высокий ИМТ, гипертония, диабет и дислипидемия) не устраняют, а ослабляют эту взаимосвязь. Основные механизмы не были полностью выяснены, но сочетание предрасположенности до беременности к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и прямое влияние беременности на сердечно-сосудистую систему может играть роль в определении этого превышения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин, перенесших ПЭ и ГР во время беременности.Рекомендации относительно сроков и продолжительности последующего наблюдения за сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также стратегий профилактики после HDP отсутствуют, но разумно рекомендовать, чтобы скрининг был начат уже через 1 год после родов и в первую очередь должен включать осведомленность женщин об их будущем. повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и изменение образа жизни с контролем веса, отказом от курения, здоровым питанием и ежедневными упражнениями. В будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о структурированном скрининге сердечно-сосудистых заболеваний и влияние своевременных профилактических вмешательств на улучшение здоровья сердечно-сосудистой системы в этой группе молодых женщин.

Взносы авторов

AK, BT и KM разработали исследование. Статьи были проверены AM, VG, AR и KM. К.М. подготовил документ. Все авторы внесли свой вклад в письменной форме и отредактировали статью.

Финансирование

AR и VG были частью проекта iPLACENTA, который получил финансирование в рамках исследовательской и инновационной программы Европейского Союза Horizon 2020 в рамках грантового соглашения Марии Склодовской-Кюри № 765274.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Беллами Л., Касас Дж. П., Хингорани А. Д., Уильямс Д. Д.. Преэклампсия и риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака в более позднем возрасте: систематический обзор и метаанализ. BMJ. (2007) 335: 974. DOI: 10.1136 / bmj.39335.385301.BE