Гипоэхогенные участки у проксимальных фалангов: УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ПОДОШВЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЗАДНЕГО И СРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ

Содержание

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ПОДОШВЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЗАДНЕГО И СРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ

Подошвенный болевой синдром заднего и среднего отделов стопы является распространенной ортопедической проблемой. Подошвенная фасциопатия является наиболее распространенной причиной подошвенной боли в стопе, и ее ультразвуковая оценка может легко выявить характерные патологические изменения. Кроме того, сонография хорошо подходит для оценки других потенциальных причин подошвенной боли в стопе. Мы представляем сонографический обзор результатов исследования подошвенной фасциопатии и других потенциальных причин подошвенного болевого синдрома заднего и среднего отделов стопы.

АВТОРЫ: Douglas Hoffman, MD; Stefano Bianchi, MD

Подошвенный болевой синдром является распространенным ортопедическим состоянием с частотой встречаемости от 1 из 4, до 1 из 5 пациентов в исследуемых популяциях. Несмотря на то, что подошвенная фасциопатия является наиболее распространенной причиной подошвенного болевого синдрома заднего и среднего отделов стопы, представленной в поликлиниках, ряд других расстройств также могут проявляться подошвенной болью в стопе и должны рассматриваться как часть дифференциальной диагностики. Оценка подошвенной боли в стопе начинается с тщательного анализа истории болезни, физикального исследования и стандартной рентгенографии. В случаях, когда симптомы пациента не поддаются лечению или причина симптомов у пациента не достаточно ясна, может быть показана расширенная диагностика. Ультразвуковая оценка подошвенной поверхности стопы может легко выявлять характерные патологические изменения, связанные с подошвенной фасциопатией. В случае, когда подошвенная фасция имеет нормальные признаки при проведении сонографии, рутинное изучение структур заднего и среднего отделов стопы может объяснить альтернативную причину боли, и её применение является обоснованным. Эта работа демонстрирует классические сонографические признаки подошвенной фасциопатии и других патологий стопы, которые следует учитывать у пациентов с подошвенным болевым синдромом стопы.

ПАТОЛОГИЯ ПОДОШВЕННОГО АПОНЕВРОЗА

Подошвенный апоневроз состоит из 3 пучков: медиального, центрального и бокового. Центральный пучок является наибольшим и самым сильным. Он начинается от медиального бугорка пяточной кости и делится на 5 расходящихся пучков, которые вплетаются в подошвенную пластинку плюснефалангового сустава и основания проксимальных фаланг. Боковой пучок начинается от бокового пяточного бугорка, проходит более поверхностно относительно мышцы, отводящей мизинец, и заканчивается на основании пятой плюсневой кости, ниже и латеральнее места прикрепления короткой малоберцовой мышцы. Тонкий медиальный пучок, клинически наименее значимый из 3 пучков, также начинается от медиальной поверхности пяточной кости, располагается над отводящей мышцей большого пальца и соединяется дистально с ее фасцией.

Оба – и боковой, и центральный пучки подошвенного апоневроза легко определяются при сонографии. Центральный пучок имеет равномерное гиперэхогенное фибриллярное строение. При сканировании с проксимальной стороны он толстый и треугольной формы, а с дистальной – тонкий. Нормальная толщина подошвенной фасции при сонографии в самом широком месте составляет примерно от 3 до 4 мм. В ее начале на уровне бугристости пяточной кости самые глубокие и задние волокна апоневроза имеют косое направление у их костного прикрепления, что может проявиться в виде гипоэхогенной структуры в результате анизотропии. Патология латерального пучка чаще всего развивается в месте ее фиксации на основании пятой плюсневой кости, где он легко оценивается эхографически. Латеральный пучок визуализируется в виде тонкой полосы, которая резко расширяется в месте своего окончания, сохраняя равномерную гиперэхогенную фибриллярную эхотекстуру на всем своем протяжении.

ПОДОШВЕННАЯ ФАСЦИОПАТИЯ

Подошвенная фасциопатия наиболее часто включает в себя проксимальную треть центрального пучка подошвенного апоневроза (Рис. 1). Характерные эхографические признаки подошвенной фасциопатии включают: утолщение гипоэхогенного центрального пучка с утратой обычной фибриллярной структуры в проксимальной трети, и в месте его фиксации на уровне медиального бугорка пяточной кости; гипоэхогенные очаги могут присутствовать в утолщенной части апоневроза, что отражает локальные области некроза коллагена и миксоидной дегенерации. Другие признаки включают в себя размывание глубоких и поверхностных границ апоневроза, перифасциальный отек и кортикальную неравномерность пяточной кости, зачастую с тракционным остеофитом (энтезофитом). Допплерография может выявлять гиперваскуляризацию в пределах проксимальных отделов подошвенного апоневроза и в окружающих тканях.

Рис. 1. Энтензопатия подошвенной фасции. A) и С) продольная сонограмма: (А) и соответствующее Т2-взвешенное с подавлением жировой ткани МРТ изображение; (С) проксимального отдела подошвенной фасции. А) сонограмма показывает утолщение гипоэхогенного апоневроза (черная стрелка) с утратой нормальной гиперэхогенной фибриллярной структуры. Обратите внимание на кортикальную неравномерность надкостницы пяточной кости и размывание глубоких и поверхностных краев апоневроза по сравнению с нормальным апоневрозом дистальнее (изогнутая белая стрелка). B) и D) сонограмма в поперечной проекции: (В) и соответствующее Т2-взвешенное с подавлением жировой ткани МРТ изображени;е (D) проксимального отдела подошвенной фасции. B) обратите внимание на локальную гипоэхогенную область (черные стрелки) медиального пучка подошвенной фасции в зоне до ее костной фиксации. Латеральный пучок имеет нормальный вид на обоих изображениях (белые стрелки).

Реже, подошвенная фасциопатия может развиваться в средней или дистальной трети подошвенного апоневроза, что в настоящее время связывают с устойчивой подошвенной пяточной болью (Рис. 2).

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

РАЗРЫВЫ ПОДОШВЕННОЙ ФАСЦИИ

Острые разрывы подошвенной фасции могут встречаться как в проксимальной трети (Рис. 3А), так и в средней трети (Рис. 3В). Ультразвуковая картина включает в себя: локальное узловое утолщение подошвенной фасции с утратой фибриллярной непрерывности, чаще затрагивая поверхностные волокна, чем глубокие. Окружающий отек может присутствовать в зависимости от времени развития травмы. Проведение корреляции с анамнезом больного является полезным элементом в дифференциальной диагностике частичного разрыва от тяжелой фасциопатии, хотя и существует значительное совпадение признаков между этими двумя состояниями. Травматическое начало острой боли после щелчка, особенно у пациентов с уже существующей подошвенной фасциопатией, или недавние местные инъекции стероидов в фасцию, увеличивают вероятность разрыва подошвенной фасции. В случаях, когда полный разрыв апоневроза менее очевиден, динамическая оценка путем осторожного дорзального сгибания лодыжки и большого пальца может помочь отличить выраженную подошвенную фасциопатию или частичный разрыв от полного разрыва. Это проявляется в виде нарушения непрерывности движения или наличия промежутка между проксимальным и дистальным концами апоневроза.

Рис. 2. Подошвенный фасциит: средняя треть. А) и В) продольные сонограммы средней трети подошвенного апоневроза отражают сегментарное гипоэхогенное утолщение, утрату внутренней фибриллярной эхотекстуры и размытые края (черные стрелки) – характеристики подошвенного фасциита. Обратите внимание на обычную толщину и внешний вид проксимального и дистального участка подошвенного апоневроза (белые стрелки). На А) может быть измерено расстояние патологического сегмента подошвенного апоневроза от места его фиксации к пяточной кости (пунктирная двойная стрелка), что помогает точно определить место проведения локальной инъекции или ударно-волновой терапии.

Рис.3. Разрыв подошвенной фасции. А) продольная сонограмма показывает втянутый (белая стрелка) центральный пучок подошвенного апоневроза (отметки) от места его крепления к пяточной кости с внутренним и окружающим отеком и кровоизлиянием (черная стрелка). Обратите внимание на прогрессивное утолщение и утрату тонкой фибриллярной эхотекстуры апоневроза дистальнее разрыва, что наводит на мысль о наличии подошвенного фасциита до разрыва. В) и С) продольная сонограмма: (В) и соответствующее T1-взвешенное МРТ изображение; (C) другого пациента показывают разрыв центральной трети подошвенного апоневроза. Как проксимальный, так и дистальный концы апоневроза (белые стрелки) были утолщены, что свидетельствует о ранее существовавшем подошвенном фасциите. Обратите внимание на полное нарушение целостности апоневротической эхотекстуры на месте разрыва (черные стрелки).

ЭНТЕНЗОПАТИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО ПУЧКА ПОДОШВЕННОЙ ФАСЦИИ

Энтензопатия латерального пучка подошвенной фасции может присутствовать как при латеральном, так и подошвенном болевом синдроме стопы. Это состояние часто сосуществует с подошвенной фасциопатией, потому что пациенты могут ходить на латеральной стороне своей ноги, чтобы избежать прямого давления на медиальный бугорок пяточной кости. Боковой пучок подошвенной фасции вплетается в нижнюю поверхность основания пятой плюсневой кости и имеет гораздо более широкое прикрепление, чем сухожилие короткой малоберцовой мышцы, которое фиксируется на боковой стороне плюсневой кости (Рис. 4А). Знание этих зон фиксации облегчает дифференциальную диагностику энтензопатии латерального пучка от преинсерционной тендинопатии короткой малоберцовой мышцы. На сонограммах при энтензопатии выявляется гипоэхогенное утолщение и утрата фибриллярной эхотекстуры в месте фиксации (Рис. 4В). В случаях, когда эти изменения незначительные, необходимо обязательно провести сравнение с противоположной стороной. Цветная допплерография может выявить гиперваскуляризацию в более острых случаях. Очень часто давление, которое оказывает ультразвуковой датчик, вызывает болевые ощущения, что подтверждает диагноз.

Рис. 4. Энтензопатия латерального пучка подошвенной фасции. А) продольная сонограмма показывает место фиксации нормальной короткой малоберцовой мышцы (изогнутая белая стрелка) в основании пятой плюсневой кости, которая расположен выше, чем латеральный пучок подошвенной фасции. Кроме того, короткая малоберцовая мышца не расширяется в месте ее костной фиксации в отличие от латерального пучка. В) продольная сонограмма, полученная над латеральным пучком подошвенной фасции. Показывает его утолщение и гипоэхогенные структуры с утратой фибриллярной эхотекстуры в месте ее фиксации (черные стрелки). Обратите внимание на переход от нормальной эхотекстуры (белая стрелка) до патологической в месте ее фиксации, что свидетельствует об энтензопатии.

ПОДОШВЕННЫЙ ФИБРОМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ LEDDERHOSE)

Подошвенный фиброматоз – доброкачественное фибропластическое пролиферативное расстройство, которое характеризуется идиопатическими локальными узелками подошвенной фасции, и чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, но может развиваться в любом возрасте, в том числе и у детей. Наиболее распространенной картиной является безболезненный узелок на медиальной поверхности продольного свода, множественное поражение в 33% случаев и двустороннее поражение от 20% до 50% случаев. У пациентов, которые имеют симптомы поражения, боль развивается из-за прямого давления на большой узелок, давление узелка на медиальный подошвенный нерв, или воспаление самого узелка. Характеристика эхографических признаков включает дискретное гипоэхогенное или смешанное эхогенное веретеновидное узелковое утолщение поверхностного подошвенного апоневроза с участием медиальной (60%) или центральной (40%) части апоневроза (Рис. 5). Симптоматические узелки могут проявлять гиперваскуляризацию в очаге поражения (Рис. 5А). Тесное примыкание узелка к подошвенной фасции отличает его от других опухолей мягких тканей.

Рис.5. Воспалительный подошвенный фиброматоз. А) продольная сонограмма показывает большой веретенообразный гипоэхогенный узелок (черные стрелки) в пределах подошвенного апоневроза. Обратите внимание на нормальное сухожилие глубокого сгибателя большого пальца стопы (белая изогнутая стрелка). При динамическом исследовании не было обнаружено сращений между сухожилием и узелком. В) продольная сонограмма того же пациента показывает цветную допплеровскую активность (белые стрелки), что свидетельствует о воспалительной природе узелка.

СТРЕССОВЫЙ ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Стрессовый перелом или усталостное разрушение пяточной кости следует учитывать при любом виде подошвенного болевого синдрома заднего отдела стопы. Диагноз обычно подтверждается характерными радиографическими признаками. В случаях, когда рентгенологические признаки нормальные, показано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оценка пяточной надкостницы должна быть рутинной частью ультразвукового исследования пяточного болевого синдрома. Наличие неравномерности пяточной надкостницы с окружающей гипоэхогенной полоской, которая является признаком утолщения и отека надкостницы, а также увеличение васкуляризации, должны вызывать подозрение о наличии стрессового перелома и необходимости проведения дальнейшего обследования (Рис. 6).

Рис. 6. Пяточный стрессовый перелом. А) продольная цветная допплерограмма подошвенной медиальной поверхности пяточной кости. Показано гиперэхогенное утолщение поверхности пяточной кости с прилегающим гипоэхогенным утолщением надкостницы. Цветная допплерография выявляет значительное увеличение васкуляризации надкостницы (белые стрелки). В) соответствующее сагиттальное Т1-МРТ изображение с усилением гадолинием показывает линию перелома (черные стрелки) в пределах тела пяточной кости, что характерно для стрессового перелома.

ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ МЕДИАЛЬНОЙ ПРЕДПЛЮСНЫ

Ущемление большеберцового нерва или его веточек в пределах канала предплюсны называют туннельным синдромом предплюсны. Туннельный синдром предплюсны является важной причиной подошвенного болевого синдрома стопы и является причиной хронической устойчивой боли в пятке. Конкретные причины туннельного синдрома предплюсны могут быть определены в примерно от 60% до 80% случаев, и включают в себя деформацию стопы, объемные образования, травмы, опухоли и тендовагинит сухожилий в пределах канала предплюсны. Сонография является хорошим методом оценки возможных причин туннельного синдрома предплюсны, и должна рутинно выполняться при исследовании подошвенного болевого синдрома стопы. Кроме того, в отдельных случаях сонография помогает определить ориентиры для диагностических или терапевтических процедур.

ТАРАННО-ПЯТОЧНОЕ СРАЩЕНИЕ

На таранно-пяточное сращение приходится около 45% всех сращений предплюсны, которое наиболее часто вовлекает среднюю грань подтаранного сустава. Сонография может помочь выявить наличие сращений путем выявления отчетливого неравномерного костного контура или клювовидной формы медиальной поверхности таранной кости, расположенной выше опоры таранной кости, в отличие от ее нормального округлого контура (Рис. 7, А и В). Медиальный подошвенный нерв проходит в непосредственной близости к медиальному таранно-пяточному суставу – это, тем самым, делает его восприимчивым к компрессионной нейропатии вследствие таранно-пяточного сращения (Рис. 7С).

Рис. 7. Таранно-пяточное сращение с компрессией медиального подошвенного нерва. А) и В) фронтальная косая сонограмма, которая получена на уровне опоры таранной кости: (А) и соответствующее T1-взвешенное МРТ изображение; (В) показывает фиброзное сращение (белая стрелка) между таранной костью и опорой таранной костью (ST). Обратите внимание на клювообразный костный выступ (белые стрелки) в связи со сращением. С) продольная сонограмма над медиальным подошвенным нервом показывает смещение и расширение (черные стрелки) вследствие таранно-пяточного сращения (белая стрелка). Обратите внимание на переход от нормальной анатомической картины нерва более проксимально (белый наконечник) до увеличенного и гипоэхогенного нерва, в результате его смещения из-за таранно-пяточного сращения.

Сонография имеет два преимущества в оценке компрессии медиального подошвенного нерва. Во-первых, продольные и поперечные проекции изображений патологического сегмента нерва могут быть четко получены при сканировании в режиме реального времени. Во-вторых, динамический осмотр во время движения лодыжки и локальной компрессии под сонографическим контролем помогает подтвердить диагноз путем воспроизведения симптомов пациента. Клинически, положительный симптом Тинеля (появление ощущения покалывания или “ползания мурашек” при постукивании пальцем или неврологическим молоточком дистальнее места постукивания по ходу нерва) на уровне костного выступа таранно-пяточного сращения должны насторожить рентгенолога в пользу возможной компрессии медиального подошвенного нерва. В случае, когда таранно-пяточное сращение подозревается при сонографии, необходимо проведение МРТ или компьютерной томографии для того, чтобы подтвердить наличие синдрома и провести дальнейшую подробную оценку патологии.

ГИГРОМА (ГАНГЛИЙ)

Гигромы в пределах предплюсневого канала хорошо описаны, как причины туннельного синдрома предплюсны. Они также могут сосуществовать с таранно-пяточным сращением. Чаще всего гигромы предплюсны возникают либо из таранно-пяточного, либо из голеностопного суставов. Компрессия большеберцового нерва в проксимальном туннеле предплюсны, или медиального подошвенного нерва более дистально, не является редкостью (Рис. 8).

Рис. 8. Гигрома канала предплюсны. А) продольная сонограмма медиального предплюсневого канала показывает анэхогенную гигрому (звездочка), которая сдавливает большеберцовый нерв. Ближняя часть большеберцового нерва (белая стрелка) имеет нормальный внешний вид, в то время как нерв проксимальнее ганглиев (черные стрелки) имеет «сморщенный» вид из-за компрессии. В) продольная сонограмма гигромы дистальнее медиального предплюсневого канала (звездочка) показывает компрессию медиального подошвенного нерва (черная стрелка). С) продольная сонограмма цветного допплеровского исследования того же пациента, как на (B) не показывает признаков васкуляризации в пределах гигромы.

Сонографически гигромы проявляются как хорошо отграниченные образования, которые варьируют от полностью анэхогенных до гипоэхогенных с несколькими внутренними перегородками, и всегда без внутренней васкуляризации. Непальпируемые, скрытые гигромы также отчетливо выявляются при ультразвуковом исследовании. Сонографическое наведение в реальном времени для аспирации содержимого гигромы может подтвердить диагноз, уменьшить давление гигромы на нерв и уменьшить дискомфорт пациента.

ТРАВМА

Травма медиальной стороны лодыжки может привести к туннельному синдрому предплюсны. Травма заднего большеберцового нерва или его ветвей может быть результатом прямой травмы, либо непосредственного удара или проникающего ранения (Рис. 9), или непрямой травмы в результате тракционной нейропраксии (Рис.10).

Рис. 9. Фрагмент стекла, который привел к разрыву медиального подошвенного нерва. А) поперечная сонограмма медиального канала предплюсны показывает фрагмент стекла (черные стрелки) с артефактом задней реверберации (белая стрелка). В) Продольная сонограмма того же пациента показывает нормальную проксимальную часть нерва (изогнутая белая стрелка) с культёй и с невриномой (черная стрелка), которая расположена сразу проксимальнее осколка стекла (черные стрелки).

Рис. 10 Травматический разрыв медиального подошвенного нерва. А) и В) поперечная сонограмма на уровне А) и В) на снимке С). А) медиальный подошвенный нерв (белый наконечник) визуализируется на уровне, где начинается разрыв (белый наконечник). Латеральный подошвенный нерв находится в непосредственной близости (черный наконечник). В) определяется только гипоэхогенный разрыв (белая стрелка) между двумя концами разрыва. Черный наконечник указывает на латеральный подошвенный нерв. С) продольная сонограмма показывает два конца медиального подошвенного нерва (белые стрелки), выявляя протяженность гипоэхогенного разрыва рядом с нормальным латеральным подошвенным нервом (черные стрелки).

Травма также может привести к повреждению других структур в пределах туннеля предплюсны, например, к перелому или травме сухожилия, в результате чего происходит либо прямая компрессия нерва, либо косвенная компрессия вследствие чрезмерного отека.

ОПУХОЛИ

И доброкачественные, и злокачественные опухоли встречаются в пределах канала предплюсны. На сонограмме опухоли проявляются как гипоэхогенные или гиперэхогенные очаговые образования, которые легко отличить от простой кистозной гигромы. Взаимоотношение с нервом является наиболее полезной находкой в диагностике опухолей оболочки нервов, таких как шванномы или нейрофибромы (Рис. 11). Ультразвуковые проявления других опухолей являются неспецифическими (Рис. 12).

Рис. 11. Туннельная шваннома предплюсны заднего большеберцового нерва. А) и С) поперечная проекция цветной допплеровской сонограммы: (А) и соответствующее Т2-взвешенное МРТ изображение; (C) через проксимальный предплюсневой канал. А) шваннома проявляется как гипоэхогенное, хорошо отграниченное округлое образование (черный наконечник стрелки) рядом с задней большеберцовой артерией и веной (изогнутая белая стрелка). C) Т2-взвешенное МРТ изображение показывает шванному как интенсивный узелок, который упирается в мышцу и сухожилие мышцы длинного сгибателя большого пальца. В) и D) продольная сонограмма: (В) и соответствующее взвешенное по протонной плотности МРТ изображение (D). В) сонограмма показывает гипоэхогенную шванному (черная стрелка) в пределах заднего большеберцового нерва (белые стрелки), который имеет нормальную пучковую структуру. Более поверхностно от нерва расположена задняя большеберцовая артерия (изогнутая стрелка). На D) обратите внимание на шванному (черная стрелка) в пределах нормального нерва (белые стрелки).

Рис. 12. Веретеновидноклеточная саркома, которая прилегает к медиальному подошвенному нерву. А) и В) поперечная сонограмма медиального канала предплюсны показывает медиальный подошвенный нерв (черные наконечники стрел), зажатый между основанием таранной кости (ST) и хорошо отграниченным гипоэхогенным образованием (звездочка), что расценено как веретеновидноклеточная саркома. Опухоль расположена ниже сухожилия задней большеберцовой мышцы (открытая стрелка) и сухожилия длинного сгибателя пальцев (белая стрелка). Обратите внимание на наличие цветного допплеровского потока на периферии опухоли: В) (белая стрелка). С) фронтальная проекция Т1-МРТ изображения с усилением гадолинием того же самого пациента показывает неравномерное усиление опухоли (звездочка). Открытая стрелка указывает на сухожилия задней большеберцовой мышцы, а белая стрелка – на сухожилия длинного сгибателя пальцев.

Наличие васкуляризации, неоднородности, плохое отграничение от тканей, широкий контакт с подлежащей фасцией, инвазия из костной ткани или сосудисто-нервных пучков предполагает возможное наличие злокачественности и требует дальнейшего визуального исследования, биопсии или использования обоих методов.

КОМПРЕССИЯ НЕРВА К ОТВОДЯЩЕЙ МЫШЦЕ МИЗИНЦА

Хроническая компрессия первой ветви латерального подошвенного нерва к отводящей мышце мизинца (также называемая нейропатия Бакстера) рассматривается в разрезе дифференциальной диагностики хронической подошвенной боли в стопе, и может присутствовать либо в качестве изолированной патологии, либо сосуществовать с подошвенной фасциопатией. Хотя прямую компрессию нерва к отводящей мышце мизинца нелегко обнаружить на сонограмме, атрофия и жировое перерождение мышцы в результате ее хронической денервации легко распознаются в виде небольшой гиперэхогенной полоски (Рис. 13).

Рис. 13. Жировая инфильтрация отводящей мышцы мизинца стопы вследствие хронической компрессии первой ветви латерального подошвенного нерва. А) фронтальная проекция Т1-взвешенного МРТ изображения показывает жировое замещение отводящей мышцы мизинца (ADM) латерально от нормальной мышцы короткого сгибателя пальцев (FDB). Также показаны квадратная мышца стопы (QP) и мышца, отводящая большой палец стопы (АН). С) поперечная сонограмма пораженной стопы (В), соответствующая (А) и контралатеральная стопа для сравнения (С). В) сонограмма показывает гиперэхогенную отводящую мышцу мизинца (черные стрелки), что указывает на жировое замещение. C) противоположная сторона показывает нормальную эхоструктуру отводящей мышцы мизинца стопы (белые стрелки).

Сравнение с прилегающими мышцами или отводящей мышцей мизинца на противоположной стороне может помочь в определении атрофических изменений. Рутинное сканирование этой мышцы важно во время ультразвуковой оценки подошвенной фасциопатии. Тем не менее, считается, что хроническая денервация отводящей мышцы мизинца бывает и бессимптомной. Таким образом, важным является интерпретировать эти данные в клинических условиях.

ПОДОШВЕННЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

Подошвенный венозный тромбоз является нехарактерной причиной подошвенной боли в ногах, но должен присутствовать в дифференциальной диагностике, особенно в условиях внезапного приступа подошвенной боли в стопе при соответствующем отеке мягких тканей. Характерные находки включают в себя одну или несколько расширенных вен, которые содержат гипоэхогенный несжимаемый компонент или тромб при отсутствии кровотока на цветном допплеровском изображении (Рис. 14).

Рис. 14. Подошвенный венозный тромбоз. В) и С) поперечные сонограммы подошвенной поверхности стопы без (А) и с (С) компрессией. А) сонограмма показывает медиальные подошвенные вены (белые стрелки), увеличенные латеральные подошвенные вены содержат гипоэхогенный тромб (черная стрелка), и нормальную медиальную подошвенную артерию (изогнутая белая стрелка). C) латеральная тромбированная подошвенная вена не поддается компрессии (черный наконечник стрелки). В) продольная сонограмма латеральной подошвенной вены (соответствует черному наконечнику стрелки на С) показывает увеличенную вену, наполненную гипоэхогенным сгустком (черные наконечники). D) поперечная цветная допплеровская сонограмма латеральной подошвенной вены (соответствует черным стрелкам на В) показывает отсутствие сигнала внутри вены (белый наконечник) с потоком внутри соседней боковой подошвенной артерии.

ЭНТЕНЗОПАТИЯ ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ

Энтензопатия сухожилия передней большеберцовой мышцы в месте ее фиксации на медиальной и подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости может приводить к болевому синдрому в медиальной подошвенной поверхности стопы. Сонография инсерционной тендинопатии проявляется утолщенным гипоэхогенным сухожилием в месте его фиксации с прилегающей кортикальной неоднородностью ладьевидной и медиальной клиновидной костей (Рис. 15). Тендинопатия в основном влияет на подошвенный компонент сухожилия, в то время как дорзальный компонент может быть нормальным (Рис. 15).

Рис. 15. Энтензопатия сухожилия передней большеберцовой мышцы. А) Поперечная сонограмма дистальной части сухожилия передней большеберцовой мышцы показывает нормальный дорзальный компонент (белый наконечник) и отечный гипоэхогенный неправильной формы подошвенный компонент (черный наконечник). В) и С) продольная сонограмма подошвенного (B) и дорзального (C) компонентов показывает увеличенное сухожилие с потерей нормальной фибриллярной эхотекстуры (черные наконечники стрел) на (В) и нормальная эхотекстура сухожилия (белые стрелки) на (C).

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ МЫШЦЫ СГИБАТЕЛЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

Сухожилие мышцы сгибателя большого пальца стопы является наиболее задним из 3 сухожилий, которые проходят по медиальному каналу предплюсны. На сонограмме его легко идентифицировать по его ходу от задней поверхности стопы до точки фиксации на дистальной фаланге большого пальца. Травма сухожилия на уровне дистального отдела канала предплюсны или подошвенной поверхности стопы часто воспринимается как подошвенная боль, и поэтому должна быть частью рутинного сонографического обследования пациента с подошвенной болью в стопе (Рис. 16). Динамический осмотр при пассивных движениях в межфаланговых суставах большого пальца позволяет дифференцировать от частичного или полного разрыва.

Рис. 16. Разрыв сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца стопы. А) продольная сонограмма медиальной лодыжки показывает дистальную культю разорванного сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца стопы (черные стрелки), которая лежит дистально к опоре таранной кости (ST) и прилегает к здоровому сухожилию длинного сгибателя пальцев (белые стрелки). В) соответствующее T2-взвешенное МРТ изображение в сагиттальной проекции показывает разрыв сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца стопы (черные стрелки) чуть дистальнее опоры таранной кости. С) более медиальное МРТ изображение показывает нормальную картину сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца стопы (белая стрелка).

РАЗРЫВЫ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ

Сухожилие малоберцовой мышцы на уровне канала кубовидной кости часто содержит небольшую сесамовидную кость. Разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы часто происходит в результате травматического внезапного сокращения мышцы при инверсии и тыльном сгибании стопы. Когда разрыв происходит на уровне стопы, проксимальное смещение сесамовидной кости приводит к сокращению длинной малоберцовой мышцы. Хотя сонографическая оценка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошвенной стороне стопы может быть сложной, описание проксимальной миграции сесамовидной кости не представляет сложности и является окончательным доказательством полного разрыва дистального сухожилия длинной малоберцовой мышцы (Рис. 17).

Рис. 17. Полный разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы с проксимальным смещением сесамовидной кости. А) продольная сонограмма, полученная с латеральной стороны пяточной кости, показывает проксимальное смещение сесамовидной кости (черные стрелки). Обратите внимание на дистальное сухожилие культи (черные стрелки). B) Рентгенограмма в косой проекции подтверждает проксимальное смещение сесамовидной кости (черная стрелка). Пунктирные стрелки указывают направление смещения сесамовидной кости.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Инородные тела подошвенной стороны стопы не являются редкостью, а сонография часто помогает определить рентгенопрозрачные инородные тела, такие как: дерево, шипы, пластик и небольшие фрагменты стекла с низким содержанием свинца. Кроме того, сонография используется для оценки размера и положения инородного тела в соотношении с соседними анатомическими структурами. Тщательное рутинное сканирование необходимо для определения небольших инородных тел, зон отека и прерывание структуры подошвенной жировой ткани, что может служить ключом к определению их расположения (Рис. 18).

Рис. 18. Инородное тело жировой ткани пяточной кости. А) и В) корональная сонограмма в оттенках серого (А) и цветная допплеровская (В) сонограмма подошвенной жировой ткани показывают гиперэхогенный осколок древесины (черные стрелки) с окружающим отеком (белые стрелки). Обратите внимание на наличие гиперваскулярных изменений в (B) (белые стрелки), указывающих на реактивную воспалительную реакцию.

Инородные тела, как правило, появляются как линейные гиперэхогенные структуры, которые часто окружены гипоэхогенным ореолом из-за гранулемы или воспалительной реакции. Окружающая васкуляризация при цветном допплеровском сканировании является обычным явлением. В общем, дерево, шипы и пластик, как правило, имеют заднюю акустическую тень, в то время как металл и стекло обычно показывают артефакт реверберации. Сонография имеет неоценимое значение для наведения при удалении инородного тела или предоперационного планирования для отметок на коже, оценки глубины фрагментов, а также для выявления расположенных рядом сосудисто-нервных структур.

Выводы

Подошвенный болевой синдром стопы является распространенной патологией опорно-двигательного аппарата. Сонография высокого разрешения является прекрасным методом визуализации для определения патологических особенностей, характерных для подошвенной фасциопатии – наиболее распространенной причины подошвенного болевого синдрома стопы, а также в дифференциальной диагностике при оценке других структур. Сонография является легко доступным, экономичным и динамичным инструментом, который наряду с обычной рентгенографией делает возможным провести эффективную оценку различных нарушений, являющихся причиной подошвенного болевого синдрома стопы. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

MEDISON.RU — Нормальная ультразвуковая анатомия кисти

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти в связи с ее особым функциональным значением в производственной деятельности человека занимают наиболее важное место. Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, тонкостью физиологической функции кисти, сложностью анатомического строения, но и с проблемой выявления патологии мягкотканых структур кисти [1-3]. В настоящей статье мы хотим осветить аспекты нормальной ультразвуковой топографической анатомии кисти, без знания которой поставить правильный диагноз не представляется возможным.

Ультразвуковые исследования мягкотканых структур кисти, к которым относятся сухожилия, нервы, связочный аппарат, выполняются с помощью ультразвуковых сканеров, оснащенных мультичастотными линейными датчиками с частотой от 7 до 17 МГц, что обеспечивает оптимальную визуализацию исследуемых образований. Пациента усаживают напротив исследователя так, чтобы кисть располагалась на столе. Нужно последовательно проводить сканирование сначала тыльной поверхности кисти от проксимальных до дистальных ее отделов, затем ладонной поверхности в такой же последовательности. При патологии кисти необходимо целенаправленно изучать зону повреждения и сравнивать ее — с контралатеральной стороной. Оценка состояния сухожилий осуществляется при динамической эхографии в режиме реального времени, в процессе которой воспроизводятся скользящие движения сухожильных волокон.

При поперечном сканировании тыльной поверхности дистальной трети предплечья и кистевого сустава необходимо оценить состояние сухожилий разгибателей, триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (он выглядит как треугольная структура, имеющая смешанную эхогенность, с острием, направленным кнаружи), костей запястья, ладьевидно-полулунной связки и других мелких структур кисти.

Рис. 1. Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности запястья и сухожилий разгибателей.

На тыльной поверхности кисти расположены шесть фиброзных каналов сухожилий разгибателей пальцев кисти. При поперечном сканировании тыльной поверхности запястья (положение датчика показано на рис. 1) можно последовательно визуализировать все анатомические структуры этой области (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная эхограмма разгибателей кисти. С локтевой стороны располагается шестой карман с локтевым сухожилием разгибателем кисти (ЛРК) и легко визуализируется в углублении локтевой кости. Пятый карман с разгибателем мизинца (РМ) и четвертый карман с общим разгибателем пальцев (ОРП) и разгибателем II пальца (РIIП). Сухожилие третьего кармана (длинный разгибатель I пальца — РIП) располагается в непосредственной близости от бугорка Листера. Сухожилия второго кармана — длинный и короткий (ДЛРК и КЛРК) лучевые разгибатели кисти и первого кармана — короткий разгибатель I пальца, КЛР и сухожилие мышцы, отводящий I палец, (ОIП).

Первый канал расположен на наружной поверхности лучевой кости, в нем заключены сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца. Сухожилие мышцы, отводящей I палец, может быть прослежено от места его прикрепления к ногтевой фаланге, в то время как сухожилие короткого разгибателя I пальца определяется — по тыльной поверхности основания I проксимальной фаланги. Сухожилия этих двух мышц окружены общим сухожильным влагалищем.

Второй канал расположен латеральнее от дорсального бугорка лучевой кости, в нем заключены сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти.

В третьем канале визуализируется сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое располагается в непосредственной близости с бугорком Листера. Эта анатомическая особенность служит причиной спонтанного разрыва сухожилия при ряде системных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите.

Четвертый канал находится вдоль внутреннего края лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения, в нем располагаются четыре сухожилия общего разгибателя пальцев и одно сухожилие собственного разгибателя указательного пальца. Сухожилия имеют общее синовиальное влагалище, достигающее середины пястных костей. Перейдя на кисть, у основания проксимальной фаланги, от II до V пальца, каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, срастающимся с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на три ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя — к основанию средней.

Латеральнее, вдоль углубления лучелоктевого сочленения располагается пятый канал с сухожилием разгибателя V пальца. Выйдя из канала, сухожилие мизинца соединяется с сухожилием разгибателя пальцев, идущего к мизинцу, и вместе с ним прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Шестой фиброзный канал визуализируется по задневнутренней поверхности головки локтевой кости в ее желобке. В нем определяется сухожилие локтевого разгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем и фиксированное к пятой пястной кости.

Между первым и третьим фиброзным каналом образуется анатомическая «табакерка», дном которой являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой пястной кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва. В то время как визуализация лучевой артерии не представляет трудности для исследователя, поверхностная ветвь лучевого нерва настолько мала, что оценить ее структуру часто невозможно.

Следующими важными анатомическими образованиями на тыле кисти, с точки зрения потенциальной возможности развития патологии, являются ладьевидно-полулунный сустав и ладьевидно-полулунная связка. Исследование ладьевидно-полулунной связки начинают в дистальном отделе предплечья так, чтобы сонографическое изображение включало обе кости (лучевую и локтевую). Затем датчик медленно перемещают дистальнее лучелоктевого сустава до того момента, когда в проекцию попадают три кости запястья: трехгранная, полулунная и ладьевидная. При сохранении поперечного направления ультразвукового датчика исследование перемещают в лучевую сторону запястья (в сторону I пальца кисти), чтобы полностью визуализировать ладьевидную и полулунную кости. На ультразвуковых приборах с наличием датчиков высокого разрешения визуализируется ладьевидно-полулунная связка, лежащая в виде гиперэхогенной полоски между этими костями (рис. 3).

Рис. 3. Поперечная сонограмма с визуализацией ладьевидно-полулунной связки (короткая светлая стрелка), соединяющей ладьевидную (1) и полулунную (2) кости.

При продольном сканировании тыльной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 4, а) производят сонографическую оценку состояния сухожилий разгибателей пальцев кисти и пястно-фаланговых суставов (рис. 4, б).

Рис. 4. Обследование кисти.

б) Продольная сонограмма разгибателя III пальца кисти.

Мetacarpi — пястная кость; Р — основная фаланга; стрелки — сухожилие разгибателя.

Структуру сухожилий разгибателей необходимо определить и при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 5, а). На поперечной сонограмме отчетливо визуализируются округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (рис. 5, б).

Рис. 5. Обследование кисти в области головок пястных костей.

а) Расположение датчика при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей.

б) Поперечная сонограмма тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов.

В области головок пястных костей визуализируются округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца (светлая стрелка) и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (темные стрелки).

После исследования тыльной поверхности кисти переходим к ультрасонографии ладонной поверхности.

При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава (положение датчика показано на рис. 6) визуализируются сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки (рис. 7).

Рис. 6. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности запястья и сухожилий сгибателей (поперечное сканирование).

Рис. 7. Поперечная сонограмма ладонной поверхности лучезапястного сустава.

Белая стрелка (жирная) — срединный нерв; белая стрелка (тонкая) — лучевая артерия; черная стрелка (жирная) — локтевой нерв; черная стрелка (тонкая) — локтевая артерия; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость.

В дистальном отделе запястья имеются четыре группы сухожилий сгибателей, каждая из которых должна быть исследована отдельно.

Лучевой сгибатель запястья располагается наиболее латерально из всех сгибателей предплечья. Его сухожилие проходит под удерживателем сгибателей к основанию ладонной поверхности второй пястной кости. Длинная ладонная мышца лежит под кожей кнутри от лучевого сгибателя запястья. На ладонной поверхности кисти мышца переходит в широкий ладонный апоневроз, который особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника с основанием, обращенным к пальцам.

Самая большая группа включает сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которые находятся в пределах карпального канала.

Карпальный канал является одним из фиброзно-костных туннелей. Его медиальная костная граница сформирована крючковидной и трехгранной костями; латеральной костной границей является ладьевидная кость. Тонкая фиброзная связка (удерживатель сгибателей), которая обычно хорошо визуализируется — при ультразвуковом исследовании, образует крышу карпального канала. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище, остальные восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище. Сухожилия поверхностного сгибателя II-V пальцев спереди прикрыты лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей, проходят через карпальный канал и далее каждое сухожилие прикрепляется соответственно к основанию средних фаланг II-V пальцев. На уровне проксимальных фаланг сухожилие делится на две ножки, фиксирующиеся к боковым поверхностям средних фаланг пальцев. Сухожилия глубокого сгибателя II-V пальцев расположены в карпальном канале под сухожилиями поверхностных сгибателей. На ладонной поверхности пальцев каждое из сухожилий глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилий поверхностного сгибателя пальцев, прикрепляясь к основаниям дистальных фаланг II-V пальцев. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью анулярных связок. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев имеют общее сухожильное влагалище фаланг, не соединяясь с общим влагалищем. Исключение составляет синовиальное влагалище V пальца. При ультразвуковом исследовании в продольной проекции структура сухожилий имеет характерную исчерченность с параллельными гиперэхогенными линиями и трубчатую структуру.

При смещении датчика в дистальном направлении в поле сканирования попадает карпальная связка, непосредственно под которой располагается срединный нерв. Нерв легко дифференцировать от окружающих тканей: он имеет более упорядоченную, «пористую» структуру в отличие от структуры сухожилий. В области карпального канала необходимо исследовать структуру нерва как в продольной, так и в поперечной проекции (рис. 8, а, б). Данные полипозиционного сканирования помогают верно оценить структуру срединного нерва и выявить ультразвуковые признаки патологии.

Рис. 8. Сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала.

а) Поперечная сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала; нерв имеет сотоподобную структуру с чередованием гипер- и гипоэхогенных включений.

б) Продольная сонограмма срединного нерва (светлые стрелки) на уровне карпального канала. Нервный ствол при продольном сканировании представлен трубчатой структурой с чередованием гипер- и гипоэхогенных полос.

Срединный нерв обычно делится на выходе из карпального канала и дает двигательную ветвь (рис. 9) и общие пальцевые нервы, которые далее заканчиваются собственно пальцевыми нервами. Пальцевые нервы сопровождаются пальцевыми артериями, что может служить маркером при ультразвуковом исследовании этих мелких структур. Диаметр пальцевых нервов настолько мал, что их идентификация возможна только при использовании датчиков с частотой не менее 15 МГц.

Рис. 9. Поперечная сонограмма срединного нерва (темная стрелка) на выходе из карпального канала; ответвление двигательной ветви (светлая стрелка) срединного нерва.

При поперечном сканировании ладонно-локтевой области кисти на уровне кистевого сустава лучшим ориентиром является локтевая артерия, находящаяся кнаружи от локтевого нерва. Максимально латеральное положение занимает сухожилие локтевого сгибателя кисти. Между сухожилиями сгибателей пальцев кисти и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются второй остеофиброзный туннель ладонной поверхности кисти — канал Гийона. Он образован поперечной связкой, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости. В туннеле проходят локтевые артерия и нерв, которые на выходе из канала делятся на глубокие и поверхностные ветви (рис. 10). Глубокая ветвь локтевого нерва вплотную прилегает к крючковидной кости, что может привести к

Рис. 10. Поперечная сонограмма локтевого нерва (стрелки) на уровне канала Гийона.

А — локтевая артерия; Г — гороховидная кость.

При поперечном и продольном ультразвуковом сканировании ладонной поверхности кисти оценивают состояние пястно-фаланговых суставов, ладонных межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара, структуру сухожилий сгибателей пальцев кисти, кольцевидных связок, общих пальцевых нервов, ладонного апоневроза.

При поперечном сканировании ладонной поверхности кисти на уровне головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 11) сухожилия имеют овоидную форму. Над сухожилиями расположены гипоэхогенные кольцевидные связки. В межпястном промежутке лоцируются червеобразные мышцы, сосудисто-нервные пучки, а глубже — ладонные межкостные мышцы (рис. 12).

Рис. 11. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (поперечное сканирование).

Рис. 12. Поперечная сонограмма ладонной поверхности кисти.

М — головки пястных костей; 1 — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 2 — червеобразные мышцы; 3 — ладонные межкостные мышцы; темная стрелка — общий пальцевой нерв; светлые стрелки — кольцевидные связки.

При продольном сканировании ладонной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 13) визуализируются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца, пястно-фаланговый сустав (рис. 14).

Рис. 13. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (продольное сканирование).

Рис. 14. Продольная сонограмма ладонной поверхности кисти.

М — пястная кость; Р — основная фаланга; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти.

Стандартное положение датчика при исследовании тенара (возвышения большого пальца) представлено на рис. 15. Эту анатомическую область образуют следующие структуры: короткая отводящая мышца I пальца кисти; мышца, противопоставляющая I палец кисти; мышца, приводящая большой палец. Дифференцировать каждую из мышц при ультразвуковом исследовании достаточно сложно. На фоне мышечного массива отчетливо визуализируется и, с практической точки зрения, представляет наибольший интерес сухожилие длинного сгибателя I пальца (рис. 16). Как уже упоминалось выше, сухожилие проходит через карпальный канал, имея отдельное сухожильное влагалище, и прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.

Рис. 15. Расположение ультразвукового датчика при исследовании мышц тенара кисти (продольное сканирование).

Рис. 16. Продольная сонограмма тенара кисти.

Т — сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Продольное исследование пальцев является наиболее оптимальным для оценки сухожилий сгибателей и разгибателей. Сухожилия сгибателей легче исследовать при ультразвуковом сканировании, чем более тонкие сухожилия разгибателей. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей хорошо визуализируются в дистальном отделе ладони, но, так как они находятся в одном синовиальном влагалище, их дифференцировка затруднена (рис. 17).

Рис. 17. Панорамная сонограмма продольного среза глубокого и поверхностного сухожилий сгибателя на уровне пальца позволяет визуализировать места их прикреплений к фалангам и четыре блока (А). Лучше всего доступен визуализации блок А2 (стрелка).

1 — дистальная фаланга; 2 — средняя фаланга; 3 — проксимальная фаланга; 4 — дистальный отдел пястной кости.

При поперечном сканировании ладонной поверхности на уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца проще отличить друг от друга — сухожилие глубокого сгибателя имеет структуру более низкой эхогенности (рис. 18). Изменяя положение ультразвукового датчика, необходимо добиться хорошей визуализации места прикрепления поверхностного сгибателя к средней фаланге пальца и места прикрепления глубокого сгибателя к дистальной фаланге. Следует помнить о том, что при исследовании сухожилий в продольной проекции датчик нужно стараться располагать строго перпендикулярно к продольной оси сухожилия, чтобы отчетливее визуализировать его структуру и избежать эффекта анизотропии. В зависимости от анатомического участка перпендикулярное положение датчика к исследуемому сухожилию может быть достигнуто качательными движениями датчика вперед и назад, вправо и влево. Составить правильное представление об отсутствии или наличии патологии помогает проведение динамического ультразвукового исследования. Исследователь совершает пассивные движения (сгибание и разгибание) пальцев, при этом на экране монитора отчетливо видны скользящие движения соответствующих сухожилий.

Рис. 18. Поперечная сонограмма ладонной поверхности пальца на уровне проксимального межфалангового сустава.

Р — основная фаланга; темные стрелки — ножки сухожилия поверхностного сгибателя; светлая стрелка — сухожилие глубокого сгибателя пальца кисти.

Продольное сканирование ладонной поверхности пальца кисти позволяет также оценить структуру костных образований: контуры основной, средней и дистальной фаланг пальцев, суставных поверхностей дистального и проксимального межфаланговых суставов, целостность боковых коллатеральных связок. Безусловно, ультразвуковое сканирование не может заменить традиционное рентгенологическое исследование в диагностике костной патологии, однако сонография может предоставить информацию о состоянии хряща, целостности кортикального слоя и связочного аппарата.

В заключение необходимо отметить, что в литературе можно найти немного публикаций, посвященных ультразвуковой анатомии кисти. В то же время знание нормальной топографической анатомии, эффективное применение сонографии играют важную роль в постановке правильного диагноза, что помогает клиницистам при определении тактики лечения. Мы надеемся, что материал, изложенный в нашей работе, поможет специалистам шире использовать ультразвуковой метод при исследовании структур кисти.

Литература

Голобородько С.А., Андрусон М.В., Горидова Л.Д. Клиническая диагностика двигательных нарушений при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез. 1985. N 10, С. 27-30.

Горбатенко С.А., Еськин Н.А. Ультразвуковая семиотика поражений опорно-двигательного аппарата // Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами. М.: 1991. С. 27-31.

Кованов В.В., Навроцкая В.В., Андреев И.Д. Топографическая анатомия верхней конечности // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В. М.: Медицина. 1985. С. 4-35.

УЗИ аппарат HS40

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

21222324252627

282930

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Заболевания кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.

2. Ультразвуковая диагностика склеродермии.

3. Ультразвуковая диагностика заболеваний плечевого, тазобедренного, коленного суставов и суставов кисти.

1.Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.

Анализ данных литературы показал, что ультразвуковое исследование кожи в основном проводится при различных онкологических заболеваниях. Для оценки опухолей кожи может быть использована как двух-, так и трехмерная эхография. Опухоли в большинстве случаев представлены участками пониженной эхогенности, более или менее отделенными от дермы дистальное усиление, дистальное ослабление и акустическая тень могут служить определенными диагностическими критериями, однако ультразвуковая картина не имеет четких специфических признаков. Определить гистологический характер опухоли только по данным эхографии не представляется возможным.

Для дифференциальной диагностики таких опухолей кожи, как гемангиомы, могут быть успешно применены режимы цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования. С помощью эхографии возможно изучение злокачественных меланом. Меланомы при ультразвуковом исследовании имеют веретенообразную форму, достаточно однородны по эхоструктуре, четко отделены от окружающих тканей. Отмечена высокая точность при оценке размеров образования, что было подтверждено при сравнении размеров, полученных при ультразвуковом исследовании опухоли перед операцией и при гистологическом – после. По другим данным, несмотря на хорошую визуализацию опухоли при эхографическом исследовании, значительной проблемой остается трудность отличия паренхимы опухоли от окружающего воспалительного инфильтрата, поскольку они выглядят как единая гипоэхогенная структура даже с применением датчиков частотами 20 и 50 МГц. В результате размеры некоторых опухолей при ультразвуковом исследовании могут быть преувеличены. При ультразвуковом исследовании доброкачественные невусы выглядят как веретеновидные структуры пониженной эхогенности, что затрудняет их дифференцировку от злокачественных меланом, поскольку эти образования также являются гипоэхогенными.

С помощью высокочастотного ультразвука был исследован также базальноклеточный рак, который представлен гипоэхогенным образованием неправильной формы. Допплерографическое исследование позволяет выявить в опухоли кровоток с низким сопротивлением внутри или на периферии образования.

Опухоли с выраженным гиперкератозом, такие как ангиокератомы и себорейные кератомы, характеризуются наличием дистального ослабления или дистальной тени, поэтому их можно отличить от других опухолей, например от злокачественных меланом.

Ультразвуковое исследование может обеспечить достоверное отображение морфологических повреждений кожи при псориазе. Толщина кожи в псориатических бляшках по данным ультразвукового исследования увеличивается в среднем на 55% по сравнению с нормальной кожей. Эпидермис утолщен и гиперэхогенен. Утолщение эпидермиса и наличие поверхностных чешуек создают эпидермальную полосу с высокой отражающей способностью, от которой в подлежащую дерму идут очаговые теневые конусы из-за присутствия воздуха между чешуйками. На уровне сосочкового слоя дермы присутствует гипоэхогенная полоса различной толщины, более выраженная в острую фазу. Таким образом, по данным эхографии можно судить об остроте заболевания.

2.Ультразвуковая диагностика склеродермии. При ультразвуковом исследовании кожи у пациентов с системной склеродермией было замечено, что полученные данные варьируют в зависимости от активности заболевания. Так, при исследовании в острой стадии заболевания выявляется более широкая по сравнению с нормальной кожей субэпидермальная гипоэхогенная полоса, которая является результатом воспалительной инфильтрации. Эхоструктура утолщенной дермы становится неоднородной из-за наличия гиперэхогенных участков на гипоэхогенном фоне. На фоне увеличения толщины и повышения эхогенности соединительной ткани исчезает различие между дермой и подкожной клетчаткой.

Для подострой стадии системной склеродермии характерно исчезновение широкой субэпидермальной гипоэхогенной полосы, структура дермы при этом становится более однородной, а толщина дермы уменьшается, что можно объяснить нарастающей атрофией гиподермы.

Кроме того, для диагностики системной склеродермии применяется определение с помощью эхографии общей толщины кожи на проксимальной фаланге указательного пальца правой руки, которая значительно возрастает у больных системной склеродермией и поэтому является важным диагностическим признаком.

Таким образом, благодаря современным технологиям становится возможной более объективная оценка изменений при различных заболеваниях кожи, что позволяет не только улучшить диагностику и своевременно начать терапию, но и обеспечить контроль эффективности лечения.

3. Ультразвуковая диагностика заболеваний плечевого, тазобедренного, коленного суставов и суставов кисти.

Ультрасонографическая диагностика патологии ротаторной манжеты плеча. Исследования сухожилия надостной мышцы (самая частая область повреждения РМП) необходимо проводить в вертикальной и горизонтальной плоскостях по наружно-верхней поверхности плечевого сустава. Выделяют абсолютные и относительные признаки повреждения РМП, которые по своей чувствительности располагаются в следующей последовательности:

• Отсутствие визуализации тени манжетки при ее отрыве от места прикрепления к большому бугорку или разрыве в зоне Кодмена и ретракции под акромиальный отросток лопатки

• Отсутствие полного контакта дистального конца РМП с большим бугорком плеча. При этом между костным контуром головки плеча и тенью манжеты имеется щель, которая в зависимости от степени ретракции сухожилия может иметь различную ширину. Это абсолютные признаки повреждения РМП, их диагностическая значимость приближается к 95-100%. Далее следуют относительные сонографические симптомы.

• Фокальное или полное истончение манжеты на всем протяжении по сравнению со здоровой стороной. Полное отсутствие или резкое ограничение движений РМП при выполнении функциональной сонографии.

• Синдром сужения величины субакромиального пространства. Расстояние между костными контурами головки плеча и акромионом значительно меньше (в сравнении с противоположной стороной).

• Наличие в РМП областей повышенной эхоплотности. Гиперэхогенные зоны возникают в случаях замещения частичных разрывов плотной грануляционной тканью.

• Визуализация кальцификатов в тени РМП и (или) периартикулярных тканях.

Сонография при другой патологии плечевого сустава. Ультрасонографическое исследование плечевого сустава, кроме патологии РМП, позволяет также уточнить диагноз при повреждениях сухожилия длинной головки бицепса, артритах плечевого сустава и повреждениях акромиально-ключичного сочленения.

При исследовании сухожилия длинной головки бицепса его тень представляет плотный эхогенный элипс. Если разрывы сухожилия происходят в области межбугорковой борозды, эта тень отсутствует. Артрит плечевого сустава на сонограмме проявляется значительно увеличенным расстоянием между костным контуром головки плеча и капсулой плечевого сустава. В зависимости от этиологии артрита, выпот может иметь различную структуру. Например, среднюю однородную эхоплотность при гнойном артрите или разнородную структуру при ревматоидном. При хондроматозе плечевого сустава свободные тела определяются в виде множества гиперэхогенных фокусов с четким контуром. Повреждение связок ключично-акромиального сочленения выявляет на сонограмме «ступеньку», т.е. акромиальный конец ключицы смещается краниально по отношению к акромиону. В последние годы в связи с постоянным совершенствованием ультразвуковых аппаратов стали появляться сообщения о возможности диагностики с помощью УЗИ повреждений Хилла-Сакса (плотное треугольное вдавление на головке плечевой кости).

Изменения сонограммы при артритах и артрозах тазобедренного сустава. Изменения на сонограммах при артритах характеризуются следующими признаками. Во-первых, значительным (в 2-3 раза) увеличением расстояния между костными контурами и линией капсулы сустава, что свидетельствует о наличии выпота. Во-вторых, утолщением капсулы и изменением её плотности. В третьих, мышечные волокна, прилежащие к капсуле сустава, утрачивают свою структурность, имеются участки различной эхоплотности, что свидетельствует о воспалении капсулы и периартикулярных тканей. Выпот в суставе представляет гомогенную структуру высокой эхопроницаемости.

При артрозах разной этиологии изменения различных элементов тазобедренного сустава на сонограммах идентичны. Исключением является изменения формы контуров головки бедра. Для диспластического коксартроза характерно то, что костная линия головки имеет более плоскую форму, при посттравматическом — она округлая. Изменения, происходящие при артрозе, затрагивают все структуры области тазобедренного сустава, визуализируемые при сонографии. Линии костных контуров головки бедра и крыши вертлужной впадины теряют равномерную, одинаковой эхоплотности структуру. Определяются участки, нарушающие непрерывность контуров. Толщина их меньше, чем в здоровом суставе. Расстояние между костными линиями головки бедра и крыши вертлужной впадины (щель сустава) резко уменьшена или вообще трудноопределима. Капсула сустава может представлять линию различной конфигурации, толщины и эхоплотности.

В некоторых случаях при обострении процесса, она утолщена, и повышенной эхоплотности. Расстояние между костными контурами и капсулой сустава может быть различным: при наличии выпота оно увеличено, в остальных случаях сужено. В периартикулярных тканях обнаруживаются участки тканей повышенной эхоплотности, различной формы и величины (оссификаты). Мышечные волокна, прилежащие к капсуле сустава, не имеют чёткой структуры, включают участки различной плотности.

Сонография при патологии коленного сустава. При распознавании заболеваний и повреждений коленного сустава сонография позволяет более точно оценивать состояние мягких тканей, хрящей и костных структур этого сустава. УЗИ позволяет выявить следующую патологию:

• повреждения проксимальной и дистальной части (связки надколенника), сухожилия четырехглавой мышцы бедра,

• повреждения менисков,

• киста Беккера,

• ганглии менисков,

• гемартроз, синовиит коленного сустава,

• опухоли мягких тканей,

• костные фрагменты (включая двухдолевую надколенную чашу),

• свободные инородные тела сустава,

• болезнь Осгуда – Шлаттера,

• изменения сосудов (аневризмы подколенной артерии),

• инфильтративные процессы в мягких тканях,

• костные опухоли,

• изменения контуров суставных поверхностей (признаки гонартроза).

Практически в каждом третьем исследовании (32,7%) в суставе определяется выпот. Сонографические признаки повреждения внутреннего мениска выявляются в 23,7% случаев, околосуставные мягкотканные образования в 20,9%, явления артроза — 12,5%, повреждения связки надколенника -7,9%, киста мениска — 2,3%.

На сонограмме мениск представляется как гомогенный треугольник. В продольном разрезе он ограничен проксимальным концом большеберцовой кости и мыщелком бедра. Разрыв мениска виден как четко обведенное двойным контуром изображение с внутренним: нечетко представленным на эхограмме участком. Изображение внутреннего мениска более четкое, чем наружного. Сонографические признаки повреждений и заболеваний мениска следующие:

· Линейная структура повышенной эхогенности между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, соответствующая неполному разрыву мениска;

· Лентовидная эхонегативная структура между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, свидетельствующая о полном разрыве мениска с дислокацией поврежденной части и образованием гематомы;

· Негомогенное повышение эхоплотности, указывающее на дегенеративные изменения мениска.

Затрудненная визуализация мениска или эхонегативный «обруч», охватывающий его со всех сторон, является признаком выпота в полость коленного сустава.

Сонография при патологии кисти. УЗИ кисти проводится при следующей патологии: опухолях и опухолевидных заболеваниях мягких тканей (гигромы, ганглии, фибромы и другие), тендовагинитах, олеомах, флегмонах, гематомах, повреждениях сухожилий.

Сонографическая характеристика опухолей мягких тканей была приведена выше. Довольно часто на кисти возникают гигромы и ганглии. На сонограммах они выглядят как образования грибовидной формы с четкими контурами, имеющими внутри содержимое однородной структуры и средней эхоплотности. Для тендовагинитов главным признаком является увеличение расстояния между контуром влагалища и самим сухожилием. Кроме этого симптома, может утолщаться контур сухожильного влагалища, и становятся размытыми очертания сухожилия (в зависимости от этиологии и длительности заболевания). Олеома на сонограмме представляется как диффузное, средней эхоплотности образование, без четких границ. В зависимости от величины (выделяют малые, средние и обширные олеомы) она может иметь различную форму и размеры. Практически всегда ткань олеомы окружает сухожилия разгибателей, прилежит к пястно-фаланговым суставам II — V пальцев и проникает на различную глубину в межкостные промежутки. Сонографические признаки разрывов сухожилий разнообразны и зависят от характера повреждения и сроков с момента травмы. Достоверным симптомом является отсутствие визуализации сухожилия, т.е. четкой однородной структуры продольных волокон сухожилия. Вероятными симптомами могут быть отсутствие наружного и внутреннего контуров

сухожилия и стенок влагалища, наличие участков повышенной эхогенности и разнородность структуры сухожилия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Горбатенко С. А., Велиев Н. А., Еськин Н. А., Хондкарян Г. Ш. Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы травмотологии и одропедии. — М., 1991 — С. 135- 140.

2. Еськин Н. А., Крупаткин А. И., Горбатенко С. А. Ультразвуковые методы исследования в травмотологии и ортопедии // Вестник травмотологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова — М., 1996, № 4 -С. 52-58.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под редакцией В. В. Митькова — М.: Видар, том 2, 1998

4. Юджин Макнелли Ультразвуковая диагностика костно-мышечной системы. Практическое руководство. М., Видар 2007г.

Поражения дистальной фаланги: обзор изображений

Первичные опухоли костей

Энхондрома

Энхондрома — доброкачественная, обычно интрамедуллярная опухоль, состоящая из гиалинового хряща. На сегодняшний день это наиболее распространенная опухоль дистальной фаланги, на которую приходится 50% всех первичных опухолей костей в этой анатомической области. ^[2]

При поражении фаланги поражения обычно возникают в проксимальном метафизе. На рентгенограммах энхондромы обычно видны как четко очерченное центральное, прозрачное, расширяющееся поражение без периостальной реакции или кортикального разрушения [Рисунок 1].Кальцификация хондроидного матрикса обычно наблюдается в энхондромах длинных костей и обычно отсутствует в поражениях рук. Часто наблюдается истончение кортикального слоя с различной степенью эндостального гребешка, но оно имеет тенденцию быть незначительным по сравнению с другими опухолями. Большинство из них протекает бессимптомно, но может проявляться патологическими переломами из-за сильного истончения кортикального слоя.

Рисунок 1 ::
Энхондрома. Рентгенограммы, AP (a, c) и латеральный (b) демонстрируют литическое, расширяющееся поражение в дистальной фаланге.

Экспорт в PPT

Рентгенологические признаки, подозрительные на злокачественную трансформацию, включают деструкцию кортикальной кости, разрастание кости и компонент мягких тканей. Дифференцировать энхондрому от хондросаркомы низкой степени злокачественности может быть сложнее, наиболее специфическим признаком считается образование глубоких эндостальных гребешков, поражающее не менее двух третей поражения. ^[3] Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно показывает низкий T1 и очень высокий жидкоподобный сигнал T2 с линейным или глобулярным паттерном усиления по краям поражения.Большинство энхондром являются одиночными и имеют очень низкий риск злокачественной трансформации, особенно если они находятся в руке. Множественный энхондроматоз, такой как болезнь Олли, имеет более высокий риск (до 25%) трансформации в хондросаркому. ^[4]

Поскольку энхондромы доброкачественные и бессимптомные, наблюдение обычно не требуется. Основными методами лечения поражений, которые являются постоянно болезненными, выскабливание и костная пластика.

Подногтевой экзостоз

Подногтевой экзостоз — это костно-хрящевая опухоль, которая обычно поражает дистальную фалангу пальцев рук или ног.Как следует из названия, поражения возникают в подногтевом пространстве под ногтевым ложем. Это чаще встречается у женщин, обычно в возрасте от 10 до 20 лет. ^[5] У пациентов наблюдаются симптомы смещения ногтей, боль, отек мягких тканей и возможность инфицирования мягких тканей. ^[5]

На рентгенограммах он представляет собой обширный костный вырост, исходящий из дистальной фаланги [Рис. 2]. Он может иметь или не иметь четко выраженную костную корку. Отличительными чертами, отличающими его от остеохондромы, являются отсутствие непрерывности с подлежащей костно-мозговой костью, а поражения имеют тенденцию иметь покрывающий фиброзно-хрящевой слой, а не гиалиновый хрящевой колпачок.Если симптоматический, рекомендуется МРТ, чтобы посмотреть, как экзостозы влияют на соседние структуры. Фиброзно-хрящевой колпачок при подногтевом экзостозе гипоинтенсивен на всех последовательностях МРТ, в отличие от гиперинтенсивного гиалинового хрящевого колпачка Т2 в остеохондроме. ^[6] Агрессивные признаки не описаны, и, насколько нам известно, в литературе не сообщалось о случаях злокачественной трансформации. ^[5]

Рисунок 2 ::
Подногтевой экзостоз.Боковые рентгенограммы (а) и передние (б) показывают отсутствие непрерывности с продолговатым мозгом, что отличает его от остеохондромы.

Экспорт в PPT

Хондромы мягких тканей встречаются редко, но они имеют типичный вид мягких тканей на УЗИ без контакта с подлежащей костью. ^[7] Кератоакантома — это еще один дифференциал, который рентгенологически представляет собой образование мягких тканей с остеолизом, но без периостальной реакции. ^[7]

Кератоакантома

Кератоакантома дистальной фаланги обычно наблюдается в подногтевом пространстве.Это редкое, но доброкачественное образование, состоящее из разрастающегося плоского эпителия, заполненного кератиновым центром. ^[8] Представляет собой болезненную опухоль под ногтевым ложем, которая может увеличиваться в размерах. В отличие от других форм кератоакантомы, подногтевой вариант практически не проявляет тенденции к инволюции с течением времени. ^[9] Основной дифференциал — плоскоклеточный рак; действительно, кератоакантома может подвергаться злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак с последующей костной инвазией.Хотя рентгенологически оба заболевания практически неотличимы, плоскоклеточный рак обычно наблюдается у пожилых пациентов, обычно в седьмом десятилетии по сравнению с пятым десятилетием при кератоакантоме. ^[9] Последний также имеет тенденцию к быстрому росту в течение нескольких недель / месяцев, тогда как плоскоклеточный рак демонстрирует хронический характер роста. ^[10]

На простых рентгенограммах кератоакантома представляет собой образование мягких тканей в форме полумесяца, прилегающее к подлежащей кости. ^[11] Может быть костная эрозия с остеолитическим дефектом из-за воздействия давления, а не прямой инвазии опухоли.^[11] Со временем это может появиться как большой литический дефект над дорсальной фалангой, имитирующий метастатический отложение или плоскоклеточный рак [Рисунок 3].

Рисунок 3 ::
Кератоакантома. На рентгенограммах AP (a) и боковой (b) видны серповидные области эрозии и лизиса, поражающие концевой пучок дистальной фаланги большого пальца. Обратите внимание на деструктивный характер этого поражения, имитирующего плоскоклеточный рак.

Экспорт в PPT

USS обычно показывает неоднородное поражение с акустическим усилением в задней части.Интенсивность сигналов Т1 и Т2 на МРТ неспецифична, но в исследованиях сообщалось о тонком периферическом усилении после контрастирования гадолинием, что указывает на воспалительную реакцию окружающих. ^[11] Учитывая довольно схожие визуальные характеристики плоскоклеточного рака, обычно проводят биопсию. Кератоакантома обычно лечится консервативно, при плоскоклеточном раке обычно требуется ампутация.

Киста эпидермального включения

Эпидермальные костные кисты не являются истинным новообразованием, а представляют собой четко выраженную кистозную полость с кератином и периферической зоной плоского эпителия.^[12] Происхождение, скорее всего, связано с травмой, когда эпителиальная ткань может имплантироваться в мягкую ткань или кость во время травмы. Они возникают исключительно в дистальных фалангах пальцев, обычно в пучке. Поражения обычно протекают бессимптомно, пока не проявляются переломом или инфекцией.

На простых рентгенограммах видно прозрачное, четко очерченное образование с окружающим его тонким склеротическим кортикальным краем [Рисунок 4]. Кальцификации нет, и поражения могут расширяться.Однако не все кисты эпидермального включения включают кость, а некоторые ограничиваются подкожными тканями. Ключом к дифференциации этого поражения от других поражений в аналогичном месте является то, что ногтевое ложе не вовлечено, и в анамнезе имеется предыдущая травма. ^[12]

Рисунок 4 ::
Киста эпидермального включения. Рентгенограммы AP (a), боковой (b), сагиттальной T1 (c) и STIR (d) показывают кистозное поражение в дистальной фаланге.

Экспорт в PPT

Опухоль Glomus

Опухоль Glomus представляет собой гамартому мягких тканей тела glomus.Это артериовенозный анастомоз с промежуточным капиллярным ложем под кончиками пальцев, которые регулируют местную температуру и кровообращение. ^[13] Тело гломуса может гипертрофироваться, проявляясь в виде бледно-розовой или пурпурной массы под ногтевым ложем. Опухоли Glomus обычно одиночные, но с нейрофиброматозом 1 типа связаны множественные поражения. ^[14]

Поскольку опухоль является внешней по отношению к кости, рентгенологические данные могут отсутствовать, поскольку поражение костей встречается реже, чем поражение чистых мягких тканей.Костные аномалии, как правило, представляют собой эрозии под давлением, проявляющиеся в виде мелких, хорошо кортикальных костных дефектов, вовлекающих дистальные пучки фаланг, прилегающие к опухоли. ^[15] Опухоли полностью внутрикостного гломуса обычно располагаются в терминальной фаланге и окружены кортикальной костью, выглядящей как гладкие костные разрастания со склеротическим краем [Рисунок 5]. МРТ обычно показывает центральную точку с высоким сигналом T2 / STIR, окруженную областью с более низким сигналом, с усилением после инъекции гадолиния.Хотя характеристики сигнала неспецифичны, усиление контраста может помочь отличить гломусные опухоли от слизистых кист и кист эпидермоидных включений, поскольку последние два не усиливают. ^[14] Было показано, что МРТ более эффективна по сравнению с ультразвуком при обнаружении небольших поражений, особенно тех, размер которых составляет всего 2 мм. ^[14]

Рисунок 5 ::
На боковых рентгенограммах (а) и передних снимках (б) видно четко выраженное литическое поражение дистальной фаланги, типичное для внутрикостной гломусной опухоли.

Экспорт в PPT

Шваннома

Шванномы кисти очень редки, но обычно появляются на ладонной поверхности, и только в единичных случаях описывается дорсальная локализация. ^[16] В большинстве случаев присутствует в виде образования мягких тканей, но в литературе сообщалось о нескольких внутрикостных случаях и подногтевой локализации. ^[16] Они представлены в виде образования с парестезией или без нее вдоль сгибательной поверхности дистальной фаланги.

Нет никаких специфических признаков, позволяющих предположить шванному на простом рентгеновском снимке.Наиболее частые находки — это предположение о шишке в подкожных тканях, которая может вызывать зубчатость или эрозию подлежащей костной коры [Рисунок 6]. На МРТ шванномы имеют тенденцию демонстрировать сигнал Т1 от низкого до среднего и высокий уровень Т2 с однородным усилением. ^[17] Более крупные поражения могут иметь «знак расщепления жира», когда вокруг обоих полюсов поражения имеется корка жировой ткани. Другие признаки включают в себя «целевой знак», который представляет собой область центрального низкого сигнала Т2, окруженную высоким сигналом Т2.^[17] Однако большинство этих находок неспецифичны, и не существует единого надежного визуализирующего признака, позволяющего отличить это от нейрофибромы.

Рисунок 6 ::
Шваннома. На боковых рентгенограммах (а) и передних (б) видна припухлость ладонной поверхности дистальной фаланги, вызывающая выступающие костные гребешки.

Экспорт в PPT

Другой дифференциал шванномы, ограниченный дистальной фалангой, — это пальцевая слизистая / слизистая киста.Эти небольшие заполненные жидкостью мешочки представляют собой ганглии, которые обычно возникают в дистальном межфаланговом суставе рядом с ногтевым ложем. Они отслеживают интенсивность сигнала жидкости на всех последовательностях МРТ без заметного усиления; дифференцируя это от опухоли гломуса. Слизистые кисты также очень четко очерчены, при этом в нескольких зарегистрированных случаях были обнаружены внутренние перегородки. ^[18] Наиболее частым ассоциированным признаком слизистых кист являются дегенеративные изменения в дистальном межфаланговом суставе. ^[18]

Метастазы

Метастазы в руку редки, так как большинство поражает осевой скелет из-за повышенной кроветворной активности.Если смотреть на руку, метастазы показывают склонность к дистальной фаланге из-за увеличения артериального кровотока в этом месте. ^[19] Бронхиальная карцинома является наиболее распространенной первичной опухолью (40%), за ней следуют рак груди (16%), почек (6%) и простаты (3%). ^[20] Хондросаркома является наиболее распространенным неметастатическим первичным злокачественным новообразованием костей дистальной фаланги, проявляющимся в виде литического поражения с кальцификацией попкорна, гребешком эндоста и истончением коры. ^[20]

Клинически метастаз в дистальный отдел фаланги представляет собой опухший и болезненный палец, часто затрудняющий дифференциацию от инфекции.Как правило, диагностика известной первичной опухоли в анамнезе упрощается.

На рентгенограммах периферические метастазы обычно являются остеолитическими деструктивными поражениями [Рисунок 7]. Реакция надкостницы встречается редко, а поражение суставов — редко. При отсутствии известного злокачественного новообразования поражение может напоминать остеомиелит, септический артрит или острый моноартикулярный ревматоидный артрит. В отличие от инфекции, метастатическое разрушение кости пальца является довольно локальным с относительно хорошо сохранившейся минеральной плотностью окружающей кости.^[15] Может быть связанная масса мягкой ткани. Характерно, что метастазы не пересекают суставную поверхность, поэтому суставная кора у основания фаланги обычно сохраняется, создавая вид «раздутой» корковой оболочки. ^[19]

Рисунок 7 ::
Метастаз от карциномы бронхов. Боковая рентгенограмма показывает литическое деструктивное поражение дистальной фаланги.

Экспорт в PPT

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Узловое поражение сухожилия сгибателя пальца

[1]

Чхана А., Далбет Н. (2015) Подагрический тофус: обзор. Cur Rheumatol Rep. 17:19. (PMID: 25761926).

[2]

Ванхонакер FM, Айзельбергс М, Ван Хул Э, Ван Дайк П., Де Схеппер AM. (2011) Псевдоопухолевые поражения мягких тканей кисти и запястья: иллюстрированный обзор.Insights Imaging. 2: 319–33 (PMID: 22347956).

[3]

Жак Т., Мишлен П., Бадр С., Насуто М., Лефевр Г., Ларкман Н., Коттен А. (2017) Традиционная радиология при кристаллическом артрите: подагра, отложение пирофосфата кальция и кристаллы основного фосфата кальция. Radiol Clin North Am. 55: 967–84 (PMID: 28774457).

[4]

де Авила Фернандес Э., Сандим Г.Б., Митро С.А. В., Kubota ES, Ferrari AJL, Fernandes ARC. (2010) Сонографическое описание и классификация поражения сухожилий по отношению к тофусам при хронической тофагеозной подагре. Insights Imaging. 1: 143–8 (PMID: 22347911).

[5]

Chowalloor P, Siew T, Keen H. (2014) Визуализация при подагре: обзор последних разработок. Ther Adv Musculoskelet Dis. 6: 131-143 (PMID: 25342993).

[6]

Гамала М., Джейкобс Дж. РГ, ван Лаар Дж. М..(2019) Диагностическая эффективность двухэнергетической КТ для диагностики подагры: систематический обзор литературы и метаанализ. Ревматология. 58: 2117–21 (PMID: 31089688).

[7]

Ziegeler K, Hermann S, Hermann KGA, Hamm B, Diekhoff T. (2019) Двухэнергетическая КТ в дифференциации отложений кристаллов на запястье: имеет ли это добавленную стоимость? Skeletal Radiol. Epub перед печатью (PMID: 31802167).

[8]

Шах А., Ботчу Р., Дэвис А.М., Джеймс С.Л.(2017) Так называемые фиброгистиоцитарные опухоли. В: Vanhoenacker FM, Parizel PM, Gielen JL (ред.). Визуализация опухолей мягких тканей. Четвертое редактирование. Издательство Springer International. 311–37 (DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-46679-8_14).

[9]

Шпренгель С.Д., Вебер М.-А, Дегриз HR, Ванхенакер FM. (2017) Опухоли неопределенной дифференциации. В: Vanhoenacker FM, Parizel PM, Gielen JL (ред.). Визуализация опухолей мягких тканей.Четвертый Edi. Издательство Springer International. 425–82 (DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-46679-8_18).

[10]

Vandevenne JE, De Schepper AM. (2017) Фибробластические / миофибробластические опухоли. В: Vanhoenacker FM, Parizel PM, Gielen JL (ред.). Визуализация опухолей мягких тканей. Четвертый Edi. Издательство Springer International. 243–309 (DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-46679-8_13).

Основы практики, радиография, магнитно-резонансная томография

Автор

Ian Y Y Tsou, MBBS, FRCR , клинический преподаватель диагностической радиологии, медицинский факультет, Национальный университет Сингапура; Персонал-консультант, Отделение радиологии, Центр МРТ, Радиологическая клиника, Медицинский центр Маунт-Элизабет, Госпиталь Маунт-Элизабет и Госпиталь Ист-Шор

Ян Цзоу, MBBS, FRCR является членом следующих медицинских обществ: Королевский колледж радиологов

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Wilfred CG Peh, MD, MHSc, MBBS, FRCP (Glasg), FRCP (Edin), FRCR Клинический профессор, Медицинская школа Yong Loo Lin, Национальный университет Сингапура; Старший консультант и руководитель отделения диагностической радиологии, больница Khoo Teck Puat, Alexandra Health, Сингапур

Wilfred CG Peh, MD, MHSc, MBBS, FRCP (Glasg), FRCP (Edin), FRCR является членом следующих медицинских обществ : Американское общество рентгеновских лучей, Британский институт радиологии, Международное скелетное общество, Радиологическое общество Северной Америки, Королевский колледж врачей, Королевский колледж радиологов

Раскрытие: нечего раскрывать.

Майкл А. Бруно, доктор медицины, магистр медицины, FACR Профессор радиологии и медицины Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании; Директор службы управления качеством радиологии, Медицинский центр им. Милтона С. Херши Государственного университета Пенсильвании

Майкл А. Бруно, доктор медицины, магистр медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Ассоциации университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации, Общество скелетной радиологии

Раскрытие информации: полученный гонорар от Oxford Press за автора / редактора и рецензента книги; Получил гонорар от Elsevier Press за автора / редактора книги.

Специальная редакционная коллегия

Бернард Д. Кумбс, MB, ChB, PhD Консультант, Департамент специализированных реабилитационных услуг, Департамент здравоохранения округа Хатт-Вэлли, Новая Зеландия

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Линн С. Стейнбах, доктор медицины Профессор радиологии и ортопедической хирургии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, медицинский факультет

Линн С. Стейнбах, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Международное скелетное общество, Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Felix S Chew, MD, MBA, MEd Профессор, кафедра радиологии, заместитель председателя по академическим инновациям, руководитель секции скелетно-мышечной радиологии, Школа медицины Вашингтонского университета

Феликс С. Чу, доктор медицины, магистр делового администрирования, доктор медицинских наук является членом следующих медицинских обществ: Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Amilcare Gentili, MD Профессор клинической радиологии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, медицинский факультет; Консультант отделения радиологии больницы Торнтон; Начальник отдела радиологии, Система здравоохранения по делам ветеранов Сан-Диего

Амилкар Джентили, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского общества рентгеновских лучей, Радиологического общества Северной Америки, Общества скелетной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Роль УЗИ в оценке патологий сухожилий кисти и пальцев | Египетский журнал радиологии и ядерной медицины

В последние несколько лет технологии США стремительно развиваются. Разработка датчиков высокого разрешения увеличила возможности ультразвука для оценки поверхностных анатомических структур кисти и пальцев [2]. Ввиду надежности и хорошего соотношения чувствительность: специфичность УЗИ был предложен в качестве золотого стандарта при оценке поражения сухожилий [6] (таблицы 3 и 4).

Таблица 3 Сравнение бокового поражения RT и LT
Таблица 4 Сравнение между группами пораженных сухожилий

В текущем исследовании УЗИ диагностировало 20 из 20 случаев (100%) изолированного теносиновита с скоплением перитендиновой жидкости и повышенной васкуляризацией. УЗИ очень чувствителен и специфичен для диагностики тендосиновита. Первое свидетельство способности USG выявлять патологию сухожилий было сделано Grassi et al. [7] выявление признаков тендосиновита сгибателей и / или разгибателей пальцев у 18 (80%) из 20 пациентов.

В нашем исследовании УЗИ диагностировало триггерный палец, связанный с тендинозом и теносиновитом, в 8 из 10 случаев (80%) путем выявления утолщения и гиперваскуляризации системы шкивов. Наши результаты согласуются с исследованием, проведенным Vuillemin et al. [8] в том, что сонографические признаки стенозирующего теносиновита пальцев также хорошо описаны. Гипоэхогенное утолщение шкива A1 рядом с пястно-фаланговым суставом — постоянная находка, которая может быть связана с гиперваскуляризацией при допплеровской визуализации (91% всех случаев), перитендинным выпотом, тендинозом или тендинозом с выпотом.

Среди изученных случаев УЗИ диагностировало 10 из 12 случаев (83,3%) разрыва сухожилия. Обнаружено нарушение целостности сухожилий с гематомой в острых случаях. Ходжсон и др. [9] опубликовали, что УЗИ является мощным средством для оценки сухожилий с высокой чувствительностью и специфичностью, а также с общей точностью обнаружения разрывов сухожилий.

В нашем исследовании УЗИ обнаружило инородные тела в 3 из 3 случаев (100%) с распространением на волокна сухожилия с окружающим скоплением жидкости, это согласуется с данными Tahmasebi et al.[10], которые сообщили о более высокой точности и чувствительности (90,2% и 97,9% соответственно) для УЗИ при обнаружении рентгенопрозрачных инородных тел. Если доступно УЗИ высокого разрешения, мы рекомендуем его в качестве первого метода визуализации для оценки пациентов с клинически подозрительным рентгенопрозрачным инородным телом из-за его доступности, высокой чувствительности и отсутствия излучения. Пациентам с инородным телом мягких тканей в анамнезе и отрицательной рентгенографией мы рекомендуем УЗИ как наиболее важный диагностический инструмент перед выпиской.УЗИ дает важную информацию о размере, глубине и соотношении инородных тел с другими структурами, такими как сосуды и сухожилия, и упрощает исследование для хирурга. Кроме того, важным преимуществом УЗИ является возможность удаления инородного тела в режиме реального времени в стерильных условиях, а из-за его безопасности и меньшего количества осложнений он может заменить хирургическое исследование.

В нашем исследовании USG диагностировало 12 из 12 случаев (100%) простых ганглиев, связанных с влагалищными оболочками сухожилий, и 3 из 3 (100%) случаев солидных поражений, связанных с оболочками сухожилий с интактными волокнами сухожилия и диагностированных гистопатологическим исследованием. как гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилия.Наше исследование согласуется с исследованием, проведенным Faruch et al. [11] в том смысле, что УЗИ является хорошей техникой для оценки массы руки. УЗИ позволяет идентифицировать анатомические структуры, из которых происходят поражения. УЗИ необходимо для анализа матрикса опухоли, определяя, является ли поражение кистозным или солидным. Киста выглядит как образование с четко очерченными стенками, безэховое с усилением звука в задней части. Цветная допплерография необходима для оценки васкуляризации мягких тканей. Сосудистость масс — критерий агрессивности.Наконец, ультразвуковое исследование также является частью плана лечения, направляя процедуры инфильтрации или биопсии.

В нашем исследовании мы обнаружили, что чувствительность, специфичность и точность УЗИ-оценки аномалий сухожилий руки 93,8%, 97,8% и 95,8% соответственно. Это согласуется с исследованием, проведенным Робинсоном [12], который сообщил, что УЗИ является эффективным и точным методом визуализации для оценки общих аномалий сухожилий.

Псевдоопухолевые поражения мягких тканей кисти и запястья: фотообзор | Insights into Imaging

Имитаторы опухолей мягких тканей кисти и запястья относятся к большой и разнородной группе заболеваний, варьирующейся от нормальных анатомических вариантов до ганглиозных кист и других ловушек, таких как воспалительные и инфекционные поражения, посттравматические поражения, кожа поражения, неопухолевые сосудистые поражения, нарушения обмена веществ (болезнь отложения кристаллов и амилоидоз) и различные нарушения.

Цель этого графического обзора — предложить полезную систему классификации псевдоопухолей кисти и запястья и описать визуализационные особенности этих заболеваний. Поскольку многие из этих поражений являются реактивными или самоограничивающимися, радиологу важно распознать эти поражения, поскольку дальнейшее исследование или значительное вмешательство часто не требуется.

Нормальные варианты

Аномальные и дополнительные мышцы

Дополнительные мышцы — это врожденные анатомические варианты, которые могут клинически имитировать поражения с эффектом массы.Наиболее часто встречающимися добавочными мышцами кисти и запястья являются добавочная длинная ладонная мышца, короткий разгибатель пальцев, собственный разгибатель пальцев, дополнительная мышца, отводящая большой палец, и аномалии мышц-сгибателей пальцев [1–3]. Добавочная мышца может имитировать лейомиому [2, 3].

Поражение может представлять собой образование запястья. Длинная ладонная мышца и дополнительный поверхностный сгибатель пальцев могут быть связаны с защемлением срединного или локтевого нерва.

Ультразвук показывает гипоэхогенную структуру с типичным поперечно-полосатым видом мышц. Динамическое ультразвуковое исследование покажет изменения формы массы при активном сокращении мышц. Дополнительные мышцы одинаковы по интенсивности с мышцами на всех последовательностях МР-импульсов.

Аномальные костные структуры

Дополнительные костные структуры, такие как запястная бугорка, иногда могут клинически имитировать образования мягких тканей. Запястная бугорка состоит из твердого костного выступа на тыльной стороне кисти у основания второй или третьей пястной кости, прилегающего к головке и трапециевидной кости (рис.1). На МРТ может быть реактивный отек костного мозга и связанный с ним выпот в пястно-пястном суставе [4]. Фрикционный бурсит может возникать в области запястья [5].

Рис.1

Запястная втулка. a Рентгенограмма (вид сбоку), на которой виден костный выступ на дорсальной стороне запястно-пястного сустава (стрелка). b Сагиттальное изображение с подавлением жира (FS) TSE T2-взвешенное изображение (WI). Обратите внимание на отек костного мозга и образование субхондральной кисты в области запястно-пястного сустава (стрелки)

Синовиальная киста, киста ганглия и киста влагалища сухожилия

Кистозные поражения являются наиболее частыми поражениями с массой, возникающими в кисти и запястьях, составляя 50–70% всех опухолей мягких тканей кисти и запястья [6].Терминология кистозных поражений очень сбивает с толку. Термины синовиальная киста и ганглиозная киста часто используются как синонимы.

Тридцать процентов поражений связаны с повреждением межкостной связки [7]. Повышенное внутрисуставное давление из-за накопления суставной жидкости при этих заболеваниях вызывает грыжу суставной жидкости и синовиальной оболочки через щель в суставной капсуле. Дегенеративный процесс, связанный с выработкой муцина в суставной капсуле или рядом с ней, был признан еще одним этиологическим фактором [8].

Киста влагалища сухожилия состоит из особого подтипа кисты ганглия, расположенного по ходу влагалища сухожилия. Кисты влагалища сухожилия классически описываются как возникающие из первого или второго кольцевого шкива (A1 – A2) влагалища сухожилия сгибателя пальцев [9] или из висцерального слоя влагалища сухожилия [10, 11]. Этиология ганглиев влагалища сухожилий до сих пор не ясна. Были высказаны предположения о предыдущей травме и локальном разрыве оболочки сухожилия, но это никогда не было доказано [9].Кисты влагалища сухожилия следует отличать от более редких интрандинозных кист, которые, как полагают, возникают в результате повторного повреждения сухожилия с последующей кистозной дегенерацией [10]. Внутрищелковые ганглии имеют клиническое значение, потому что они ослабляют структуру сухожилий и могут предрасполагать их к разрыву [11].

Кистозные поражения кисти и запястья чаще всего возникают между вторым и четвертым десятилетиями, но также могут возникать у детей и пожилых людей [6].Имеется женское преобладание [6]. У половины пациентов симптомы отсутствуют [7], тогда как другие могут страдать от хронической боли в запястье, болезненности или функциональных нарушений. Поражение может меняться по размеру, особенно при сгибании запястья.

Большинство кист ганглиев расположены на дорсальной стороне запястья (рис. 2), рядом с ладьевидной связкой (60–70%), тогда как кисты ладонной части запястья (рис. 3 и 4) составляют примерно 18–20%. Примерно две трети передних ганглиев запястья возникают из лучезапястного сустава, а одна треть — из ладьевидного сустава [12].Кисты ладоней могут вызывать параличи срединного и локтевого нервов [13, 14]. Некоторые кисты могут прилегать непосредственно к влагалищу сухожилия (рис. 5) или располагаться внутри сухожилия [6, 10]. Редко кисты возникают из дорсальной части межфаланговых суставов, часто вторично по отношению к остеоартриту Хебердена у пожилых пациентов (рис. 6) [6, 10].

Рис.2

Киста малого дорзального ганглия. a Axial FS T2-WI. Обратите внимание на хорошо очерченную гиперинтенсивную структуру на дорсальной стороне запястья (стрелка). b На коронарной артерии FS TSE T2-WI виден заполненный жидкостью разрыв на скафолунатной связке (стрелка)

Рис.3

Киста ладонного ганглия. a Coronal FS T2-WI. Обратите внимание на полилобулярную гиперинтенсивную кистозную структуру с небольшим стебельчатым соединением с соседним ладьевидным суставом (стрелка). b Осевой FS T2-WI. Киста хорошо очерчена и имеет высокую интенсивность сигнала (стрелки)

Рис.4

Киста ладонного ганглия. Продольное ультразвуковое исследование, показывающее четко выраженную безэхогенную структуру на ладонной стороне запястья.Обратите внимание на небольшое соединение в виде ножки с соседним лучезапястным суставом (стрелка)

Рис. 5

Киста влагалища сухожилия. Продольное ультразвуковое исследование, показывающее четко очерченную безэховую структуру (стрелка) по ходу сухожилия сгибателя безымянного пальца правой руки (звездочки)

Рис. 6

Маленькая киста (максимальный продольный размер между измерениями штангенциркуля) на дорсальной стороне дистального межфалангового сустава (DIP) у пациента с остеоартритом. Обратите внимание на небольшую соединительную ножку с соседним DIP-соединением (стрелка).Продольное УЗИ

Роль визуализации — определить кистозную природу этих поражений и продемонстрировать возможную связь с суставом. Это важно для хирурга, потому что резекция соединительной ножки с суставом необходима во избежание послеоперационного рецидива кисты.

Стандартная рентгенография неспецифична и может выявить плохо очерченные или округлые, не кальцинированные образования мягких тканей. В редких случаях внутри сообщающейся кисты можно увидеть газ или кальцинированные рыхлые тела.

Из-за низкого контраста мягких тканей компьютерная томография (КТ) имеет ограниченное значение при оценке поражений мягких тканей. Кистозные поражения имеют меньшее затухание, чем мышечные, и более сильные, чем жир. Улучшение обода можно увидеть после внутривенного введения контрастного вещества. Возможное сообщение с суставом иногда определить труднее, чем на УЗИ и МРТ. На УЗИ синовиальные кисты и ганглиозные кисты обычно выглядят как безэхогенные образования с усилением заднего слуха (рис.4, 5 и 6) и могут иметь видимое сообщение с суставом (рис. 4) или оболочкой сухожилия (рис. 5). Ультразвук — это точный метод определения кистозной природы поверхностных кист вокруг запястья и кисти, но он имеет ограниченные возможности для визуализации более глубоких структур и их взаимосвязи с соседним суставом. Динамическое обследование с помощью ультразвука может отличить кисту дорсального ганглия как четко выраженную несжимаемую безэхогенную массу от выемки дорсальной лучезапястной суставной щели, которая сжимается под давлением ультразвукового датчика [15].Поражение может быть многосептированным и содержать несколько мелких внутренних перегородок. Ладные ганглии часто расположены на лучевой стороне запястья и могут сжимать и смещать лучевую артерию и поверхностную сенсорную ветвь лучевой артерии [11]. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование очень полезно для изображения взаимоотношений между этими вентральными ганглиями и лучевой артерией. Кроме того, цветной допплерография может помочь отличить настоящие кисты от псевдокистозных поражений, таких как гемангиомы и сосудистые мальформации.Последние поражения обычно демонстрируют повышенный допплеровский кровоток, хотя медленный кровоток в кавернозных гемангиомах может не обнаруживаться [16]. Хотя большинство кистозных образований полностью бессосудистое, небольшое количество может демонстрировать периферический цветной допплеровский кровоток из-за наложенного воспаления [17]. Разорванные ганглии (из-за повышенного давления) имеют твердый вид и демонстрируют повышенный допплеровский сигнал, как центральный, так и периферический. В прилегающих перикапсулярных мягких тканях может наблюдаться диффузный гипоэхогенный отек.В этом случае дифференциальный диагноз с другими новообразованиями может быть затруднен, если не принимать во внимание анамнез пациента (резкое уменьшение размера) и локализацию поражения (часто расположенного на дорсальной стороне запястья) [17]. Кроме того, кисты, содержащие геморрагический мусор или гиперпластическую синовиальную оболочку, могут имитировать твердые поражения с масс-эффектом при ультразвуковых исследованиях.

Если история болезни (например, резкое уменьшение размера предполагает разрыв кисты) и локализация поражения (например, поверхностное расположение на тыльной стороне запястья способствует образованию кисты, глубокое расположение приводит к подозрению на другую твердую опухоль мягких тканей) не характерны для осложненная или разорванная киста, дифференциальный диагноз должен включать пролиферативный синовит, узловой фасциит, фиброзную опухоль, гигантоклеточную опухоль влагалища сухожилия, десмоидную опухоль и редкие злокачественные опухоли мягких тканей.В этих случаях обязательно проведение МРТ с внутривенным введением контрастного вещества гадолиния [17]. МРТ демонстрирует точное расположение и степень кистозных поражений, а также их связь с суставом и окружающими структурами (рис. 2 и 3). Кистозные поражения обычно хорошо очерчены, но могут быть дольчатыми или поликистозными с внутренними перегородками. Диагноз типичной кисты обычно не вызывает затруднений путем анализа интенсивности сигнала поражения. Обычно они гипоинтенсивны или изоинтенсивны по отношению к мышцам на T1-WI и однородно гиперинтенсивны на T2-WI.После введения контрастного вещества гадолиния наблюдается небольшое усиление периферической фиброваскулярной ткани в стенке кисты.

Однако есть подводные камни. Атипичное содержимое кисты из-за обломков или кровотечения может изменить визуальный вид кист. Геморрагические кисты могут быть гиперинтенсивными на T1-WI с подавлением жира и без него из-за присутствия метгемоглобина. Градиентная эхо-визуализация может продемонстрировать отложение гемосидерина из-за предыдущего внутрикистозного кровотечения.В то время как геморрагические кисты могут демонстрировать небольшое периферическое усиление, большинство твердых новообразований мягких тканей будут демонстрировать более диффузное и центральное усиление. Хроническое воспаление может вызвать заметное утолщение синовиальной оболочки и, следовательно, может имитировать твердую массу мягких тканей. Разорванные кисты имеют неправильные очертания и показывают перикапсулярный отек на T2-WI. Хотя сама разорванная киста может демонстрировать диффузное усиление после внутривенного введения гадолиниевого контрастного вещества, усиления перикапсулярного отека мягких тканей не наблюдается.Наличие не усиливающегося перикапсулярного отека является ключом к дифференциальной диагностике с другими твердыми новообразованиями мягких тканей.

Посттравматические поражения

Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит (МО) — доброкачественное состояние гетеротопного образования кости, которое может имитировать злокачественные новообразования мягких тканей. Редко встречается в области кисти [18, 19]. История травм присутствует примерно в 60% случаев. В острой стадии наиболее частые жалобы — боль, болезненность и припухлость мягких тканей.

Результаты визуализации зависят от времени. На ранней / активной стадии (менее 2–4 недель) на простых пленках может отображаться неспецифическая масса мягких тканей. Слабые периферические кальцификаты могут появиться через 7-10 дней после обращения (рис. 7). Эта тонкая периферическая кальцификация может быть более очевидной на УЗИ или КТ. МРТ показывает очаговую массу, которая является интенсивной или слегка гиперинтенсивной по отношению к мышцам на T1-WI. На T2-WI поражение гиперинтенсивное (рис. 7). Повышение контрастности может варьироваться от усиления периферического края до более диффузного рисунка.

Рис. 7

Оссифицирующий миозит тенара у 7-летнего мальчика с болью и отеком большого пальца (активная фаза). a Обычная рентгенограмма. Обратите внимание на кальцификаты (стрелка) в тенаре. b Axial SE T2-WI показывает нечеткое внутримышечное образование, гиперинтенсивное с центральными областями слабого сигнала. Кроме того, внутри очага поражения имеется гетерогенный низкий сигнал, соответствующий кальцификациям на простых пленках (стрелка)

В подострой / промежуточной стадии (от 4 недель до 6 месяцев) четко выраженная периферическая кальцификация и более грубая центральная кальцификация становятся очевидными на простых рентгенограммах и КТ.Модель окостенения центростремительна. МРТ показывает периферический край слабого сигнала на всех импульсах, соответствующий кальцификациям. Сигнал центра поражения варьируется в зависимости от степени кальцификации. Периферическая гиперинтенсивность на T2-WI из-за перилезионного отека постепенно снижается через 4 недели.

В хронической или зрелой стадии (через 6 месяцев) фронт кальцификации-окостенения далее развивается по «зональному» или центростремительному паттерну с пластинчатой костью на периферии, переходящей к центру [20–22].Поражение плотно кальцинировано или окостенело на простых пленках и компьютерной томографии и, следовательно, имеет высокую отражающую способность на ультразвуке с сопутствующим ретроакустическим затемнением. На МРТ большинство поражений имеют низкий сигнал на всех импульсных последовательностях, хотя области, равные нормальному костному мозгу, могут быть видны из-за образования костного мозга внутри очага поражения. На T2-WI отек перилезии отсутствует [21, 22].

Дифференциальный диагноз МО в острой или подострой стадии включает мышечный абсцесс, саркому минерализованных мягких тканей (напр.грамм. экстраскелетная остеосаркома и синовиальная саркома), очаговый миозит и рабдомиолиз. В отличие от кальцифицирующей саркомы мягких тканей миозит имеет характерную периферическую кальцификацию.

Дифференциальный диагноз зрелой МО включает паростальную остеосаркому и остеохондрому. В остеохондроме есть непрерывность костного мозга и кортикальной кости остеохондромы и подлежащей кости. Паростная остеосаркома прикрепляется к подлежащей кости, тогда как зрелая МО отделяется от подлежащей кости [21].

Гранулема инородного тела

Гранулема инородного тела обычно наблюдается после предыдущей проникающей травмы, при которой инородное тело не извлекается должным образом. Большинство пациентов будут иметь пальпируемое образование, боль и дискомфорт.

Обычные рентгенограммы способны показать только рентгеноконтрастные инородные тела, тогда как ультразвук является предпочтительным методом визуализации для демонстрации не рентгеноконтрастных инородных тел (рис.8 и 9) и окружающей воспалительной реакции (рис.8). Рентгенопрозрачные инородные тела из дерева или пластмассы визуализируются с помощью ультразвука как ярко-эхогенные образования, которые могут иметь или не иметь задней акустической тени. Сопутствующая воспалительная реакция мягких тканей обычно проявляется через 24 часа и проявляется в виде гипоэхогенного ореола, окружающего инородное тело, с повышенной кровоснабжением на цветном допплеровском изображении. Высокое пространственное разрешение важно для обнаружения мелких поверхностных инородных тел, которые можно удалить с помощью ультразвукового контроля [15].

Рис. 8

Инородное тело (дерево), пересекающее головки пястных костей. a Ультразвук показывает центральный гиперэхогенный фрагмент древесины, окруженный гипоэхогенной воспалительной реакцией. b При силовом допплеровском исследовании обнаружено усиление кровоснабжения на периферии поражения. c Коронка FS T2-WI, демонстрирующая гипоинтенсивный деревянный осколок (стрелки) с окружающей полосой высокого сигнала из-за воспалительной реакции. d Аксиальный FS T1-WI после внутривенного введения гадолиниевого контрастного вещества с увеличивающимся краем абсцесса (белые стрелки) рядом с деревянной занозой (черная стрелка)

Фиг.9

Инородное тело (стекло). Продольное ультразвуковое исследование показывает множественные гиперэхогенные отражения с сопровождающим артефактом реверберации (стрелки) на дорсальной стороне сухожилий разгибателей четвертого пальца.

На ранней стадии поражения высокий сигнал на T2-WI и усиление контраста наблюдается вокруг инородного тела (рис. 8), в то время как грануляционная ткань может иметь низкий сигнал на T2-WI без поглощения контрастного вещества при хроническом стадия заболевания [20].

Посттравматический теносиновит

Этиология теносиновита может быть различной, включая острую и хроническую травму, инфекцию, воспалительное заболевание или нарушение обмена веществ (рис.10). Посттравматический тендовагинит может проявляться как поражение с масс-эффектом, если имеется достаточное скопление жидкости, синовиальная гипертрофия или утолщение ретинакула [5]. На УЗИ сухожилия окружены скоплением безэховой жидкости. Кроме того, ультразвуковое исследование полезно для оценки внутренней структуры сухожилий, которая может быть опухшей, частично или полностью разорванной [5].

Рис.10

Теносиновит Де Кервена. a Обычная рентгенограмма, показывающая неспецифический отек мягких тканей в области радиального шиловидного отростка (стрелка). b Поперечное ультразвуковое исследование, показывающее жидкость, окружающую короткий разгибатель большого пальца и длинный отводящий большой палец. c Продольная силовая допплерография выявила повышенную васкуляризацию вокруг сухожилий

Частичные разрывы сухожилия трудно оценить на УЗИ, они проявляются как очаговые гипоэхогенные области внутри сухожилия. Полные разрывы покажут полное разрушение нормальных фибриллярных волокон сухожилий и отсутствие движения сухожилий при динамическом ультразвуковом исследовании [16].

Магнитно-резонансная томография показывает увеличение гиперинтенсивной жидкости в оболочке сухожилия на T2-WI.Хотя соответствующие изменения калибра и интенсивности сигнала в сухожилиях (рис. 11) можно оценить с помощью МРТ [2], ультразвуковое исследование является предпочтительным методом для этой цели.

Рис. 11

Теносиновит локтевого разгибателя запястья. Осевой FS T2-WI показывает фрагментацию на несколько фрагментов сухожилия локтевого разгибателя запястья (стрелки). Обратите внимание на увеличение количества жидкости и мусора в оболочке сухожилия

Кожные и подкожные поражения

Эпидермоидная киста

Эпидермоидная киста, также известная как эпидермальная киста включения или инфундибулярная киста, возникает в результате пролиферации поверхностных эпидермальных клеток в дерме.Поражение обычно находится в подкожной клетчатке и часто является вторичным по отношению к травме.

Макроскопически поражение заполнено кератином [20]. Стенка кисты может разорваться в результате вторичной реакции типа инородного тела, гранулематозной реакции, образования грануляционной ткани или абсцесса [23].

На рентгенограммах эпидермальные кисты могут располагаться в подкожной клетчатке или внутри кости (чаще всего на концевых фалангах пальцев). Поражения, расположенные внутри дермы, могут вызывать четко выраженный остеолиз на прилегающей кости (рис.12).

Рис. 12

Подкожная эпидермоидная киста с поражением прилегающей кости концевой фаланги пятого пальца правой руки. a Обычная рентгенограмма, показывающая четко выраженный остеолитический дефект на лучевой стороне дистальной фаланги. Обратите внимание на корковое разрушение лучевой коры. b Coronal SE T1-WI. Поражение имеет промежуточную интенсивность сигнала (стрелки) с некоторыми внутренними областями относительно высокого сигнала. c Коронка TSE T2-WI. Высокая интенсивность сигнала поражения (стрелки). d Coronal FS SE T1-WI после внутривенного введения гадолиниевого контрастного вещества. Есть только незначительное периферическое усиление (стрелки) поражения

Ультразвук более чувствителен, чем клиническое обследование, для диагностики эпидермоидной кисты. Сообщалось о значениях чувствительности 93,5 и 99,3% при пальпации и ультразвуке соответственно [24]. Поражение обычно хорошо выражено, а его эхогенность зависит от содержимого кисты.

Поражение обычно гипоэхогенное, с усилением звука в задней части.Также можно увидеть внутриочаговый гиперэхогенный мусор или скопления кератина (рис. 13). Разрыв кисты может привести к изменениям формы (либо долькам, протрузиям или образованиям карманов абсцесса), перикистозным изменениям и усилению кровоснабжения при ультразвуковом допплеровском исследовании [23].

Рис. 13

Подкожная эпидермоидная киста на фалангах (стрелки). Продольное ультразвуковое исследование, показывающее четко выраженное подкожное поражение с различной эхогенностью (безэхогенные компоненты и некоторые внутренние гиперэхогенные частицы)

В случае кист эпидермоидных включений, возникающих в кончиках пальцев, может быть поражение кости, при котором киста разрушается в кость, вызывая литическое поражение в дистальной фаланге.Деструкция коры и остеолиз могут имитировать злокачественный или инфекционный процесс [6].

На КТ и МРТ поражение хорошо определено. Особенности МРТ зависят от химического состава холестерина и содержания кератина. Поражения с высоким содержанием липидов являются гиперинтенсивными на T1- и T2-WI, тогда как кристаллическая форма холестерина и присутствие кератина и микрокальцификатов может привести к низкому сигналу на T2-WI. После внутривенного введения контрастного вещества с гадолинием отсутствует усиление контраста в неосложненных эпидермоидных кистах (рис.12) [20].

Воспалительные и инфекционные поражения

Инфекционный теносиновит и образование абсцесса

Хотя большинство случаев тендосиновита возникает из-за чрезмерной травмы, воспалительная или инфекционная этиология также может иметь место.

И УЗИ, и МРТ позволяют отличить жидкость от гипертрофированной синовиальной оболочки (паннуса), что невозможно при клиническом обследовании.

На УЗИ паннус отображается как гипоэхогенное и несжимаемое синовиальное утолщение по сравнению с подвижной и анэхогенной жидкостью.Введение контрастного вещества гадолиния внутривенно может помочь дифференцировать паннус от жидкости, потому что паннус демонстрирует диффузное усиление, тогда как жидкость показывает низкий сигнал на усиленном контрастом T1-WI [2].

Кроме того, цветной допплер и МРТ с контрастным усилением являются полезными инструментами для оценки васкуляризации утолщенной синовиальной оболочки и активности заболевания (рис. 14) [2, 5].

Рис. 14

Воспалительный теносиновит у пациента с известным ревматоидным артритом. a Поперечное ультразвуковое исследование сухожилий разгибателей запястья, показывающее жидкость, окружающую сухожилия разгибателей 4. b Поперечный силовой допплерограф показывает повышенную васкуляризацию в оболочке сухожилия и сухожилиях

Инфекция мягких тканей, осложненная образованием абсцесса, может имитировать образование мягких тканей. Инфекция кисти и запястья может быстро распространяться по многочисленным оболочкам сухожилий, фасциальным плоскостям и лимфатическим сосудам кисти и может сопровождаться остеомиелитом. МРТ — предпочтительный метод для демонстрации точной степени инфекции. Абсцесс мягких тканей обычно соответствует сигналу от низкого до среднего на T1-WI, высокому сигналу на T2-WI и демонстрирует усиление периферического края после внутривенной инъекции контрастного вещества гадолиния (рис.8) [2]. В случае сопутствующего остеомиелита костный мозг соседних костных структур будет иметь высокий сигнал на STIR или T2-WI с подавлением жира, а усиление костного мозга будет наблюдаться на МРТ с контрастным усилением.

Ревматоидный узел

Ревматоидный узелок может редко наблюдаться в случаях длительного ревматоидного артрита или других ревматических заболеваний, таких как волчанка, спондилоартропатия, агаммаглобулинемия и ревматическая лихорадка. В редких случаях он предшествует суставным проявлениям ревматического заболевания.Гистологически поражение представляет собой хроническое воспаление с центральным некрозом или без него.

Поражения обычно расположены на тыльной стороне кисти в подкожной клетчатке (особенно в местах давления или повторяющихся травм), но также могут быть поражены сумки, суставы, сухожилия и связки [20].

Ультразвук неспецифичен, хотя недавно сообщалось о потенциальной ценности эластосонографии в дифференциальной диагностике ревматоидных узелков и тофусов подагры.Предварительные данные свидетельствуют о том, что ревматоидные узелки значительно менее эластичны, чем тофусы подагры [25]. МРТ может демонстрировать изо- или гипоинтенсивные поражения по сравнению с мышцами на T1-WI. Солидные поражения гипоинтенсивны на T2-WI, тогда как кистозные поражения гиперинтенсивны. Паттерн усиления варьируется от выраженных в твердых очагах до периферических кольцевидных при кистозных поражениях (рис. 15).

Рис. 15

Гистопатологически подтвержденный ревматоидный узелок у пациента с известным ревматоидным артритом. a Coronal SE T1-WI. Гипоинтенсивный подкожный узелок на ладонной стороне дистальной фаланги правого пальца 3 (стрелки). b Sagittal FS TSE T2-WI. Высокая интенсивность сигнала поражения (черные стрелки). Имеется умеренная эрозия под давлением ладонной поверхности дистальной фаланги. c Sagittal FS SE T1-WI после внутривенного введения контрастного вещества гадолиния. Имеется периферическое усиление поражения (черные стрелки). Ладонная локализация ревматоидного узелка встречается реже, чем локализация на тыльной стороне кисти

Подкожная кольцевидная гранулема

Подкожная кольцевидная гранулема (SGA) — это редкий воспалительный дерматоз, который может встречаться у детей в возрасте от 2 до 5 лет.Несмотря на то, что наиболее частыми участками являются претибиальная область и кожа головы, SGA может проявляться где угодно, и рука также может быть вовлечена [26, 27]. Поражения обычно одиночные, но могут быть множественными. Поражение представляет собой плохо очерченное, быстрорастущее, безболезненное подкожное поражение. На изображениях кальцификатов нет. Ультразвук может выявить удлиненные гипоэхогенные образования с васкуляризацией на цветном допплере [15]. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации у детей раннего возраста, поскольку в анестезии нет необходимости.МРТ обычно показывает подкожное образование с нечеткими краями. На T1-WI поражение почти или немного гиперинтенсивно по отношению к мышцам. На T2-WI виден неоднородный сигнал с преимущественно высокой интенсивностью. После введения контрастного вещества гадолиния наблюдается переменное (обычно диффузное) усиление [28–35].

Неопухолевые сосудистые поражения

Молотковый синдром гипотенара

Посттравматическая частично тромбированная аневризма ладони, возникшая в результате повторной травмы запястья (синдром гипотенарного молотка), может имитировать опухоль мягких тканей [18].

Типичное расположение очага поражения на дистальной части локтевой артерии дистальнее передней части бедренной кости, история повторной травмы, интенсивность сигнала поражения (свидетельствующая о тромбозе) и прямая демонстрация окклюзии локтевой кости артерии с помощью различных методов визуализации (допплерография, МРТ и КТ-ангиография) может позволить поставить правильный диагноз (рис. 16) [36–39]. Катетерная ангиография редко требуется для постановки диагноза. Он может показать окклюзию сегментарной локтевой артерии в пораженной ладони или удлинение «штопор» с чередованием стенозов и эктазий.

Рис.16

Молотковый синдром гипотенара. a Sagittal SE T1-WI показывает гипоинтенсивное поражение, поверхностное по отношению к сухожилиям сгибателей (наконечник стрелки) и непосредственно дистальнее Hamulus хамата (звездочка). b Axial FS SE T1-WI после внутривенного введения гадолиниевого контрастного вещества показывает очаговую аневризматическую дилатацию локтевой артерии с центральным тромбозом (стрелка). Обратите внимание только на слабое периферийное усиление. c Ультразвуковая допплерография показывает внутрипросветный тромбоз аневризмы локтевой артерии. d МР-ангиография показывает множественные стенозы в дистальном отделе локтевой артерии с аневризматической дилатацией с образованием внутреннего сгустка (стрелка)

Метаболические нарушения

Кристаллическая болезнь, такая как подагра и псевдоподагра (болезнь отложения гидроксиапатита и кальциевого пирофосфата дегидрата) и отложение амилоида, иногда могут проявляться в виде образований в периартикулярных мягких тканях на запястье и пальцах (рис. 17). Клинические и рентгенологические признаки точечной подагры или псевдоподагры обычно являются диагностическими [40–42].Кальцификация чаще наблюдается при псевдоподагре. На УЗИ тофусы выглядят как неоднородные гипоэхогенные структуры с некоторыми внутренними отражениями и некоторой затененностью. Наличие эрозий соседних костей является полезным ключом к постановке диагноза. Увеличенная васкуляризация видна вокруг тофуса [42]. На МРТ точечная подагра и псевдоподагра показывают интенсивность сигнала от низкой до средней на T1-WI. На T2-WI сигнал варьируется от неоднородно гипо- до гиперинтенсивного, в зависимости от степени воспаления [42].Диффузное усиление контраста — правило [43, 44].

Рис. 17

Примеры псевдомассы, вызванной метаболическими заболеваниями. a Клиническая картина точечной подагры. Отек мягких тканей вокруг сустава лучше всего виден в проксимальном межфаланговом суставе третьего пальца. b Соответствующая простая рентгенограмма, показывающая набухание мягких тканей и прилегающее новообразование надкостницы (стрелка). c Ультразвуковое исследование другого пациента с точечной подагрой в пястно-фаланговом суставе большого пальца, показывающее гипоэхогенное образование с отражениями внутри очага поражения с ретроакустическим затемнением из-за отложения кристаллов мононатриевого урата (стрелки). d Псевдоподагра (болезнь отложения гидроксиапатита) у другого пациента. Обычная рентгенограмма, показывающая линейные и аморфные кальцификаты суставной капсулы дистального межфалангового сустава указателя (стрелки)

Амилоидоз — это комплекс заболевания, вызываемый внеклеточным отложением нерастворимого белка, называемого амилоидом. Отложение амилоида в суставах и вокруг них обычно связано с основными состояниями, такими как множественная миелома, хронические инфекции или воспаление (вторичный амилоидоз).Первичный костно-мышечный амилоидоз встречается редко. Может быть поражен любой сустав, но чаще всего поражаются плечи, бедра, запястья и колени. Амилоидоз запястья может вызвать синдром запястного канала.

Радиологически поражение околосуставных мягких тканей обычно связано с амилоидной артропатией. Характерные признаки включают асимметричные образования мягких тканей, отсутствие околосуставного остеопороза, сохранение суставного пространства, субхондральные кисты, суставной выпот и эрозии.Сохранение суставной щели и отсутствие околосуставного остеопороза являются важными ключами в дифференциальной диагностике ревматоидного артрита [45]. Отложение амилоида в мягких тканях обычно показывает интенсивность сигнала от низкой до средней на T1- и T2-WI. Нет усиления [45].

Разные расстройства

Причудливая остеохондроматозная пролиферация околоушной кости (поражение Норы)

Причудливая остеохондроматозная пролиферация околоушной кости (ДПП), или поражение Норы, была впервые описана Норой в 1983 году [46].Поражение рассматривается как реактивная масса гетеротопической минерализации, возникающая из периостального аспекта неповрежденной коры, без мозговых изменений [47]. Чаще всего поражаются руки и ноги, но в 25% случаев поражаются длинные кости [47]. Девяносто два процента повреждений кисти располагаются в диафизе или метафизе фаланг (рис. 18) и только 8% — в пястных костях [47]. Клинически может присутствовать отек мягких тканей на пальцах или в средней части руки. Как патологически, так и радиологически естественное развитие поражения следует за спектром из трех стадий (занимающих максимум 6 месяцев), начиная от цветистого реактивного периостита (стадия 1) и кальцинированного надкостничного новообразования (стадия 2) до приобретенной сидячей остеохондромы. (стадия 3 или экзостоз турели).

Рис. 18

Причудливое разрастание костно-хрящевой кости (поражение Норы). a Простая рентгенограмма пальца, показывающая экзостоз турели на дорсальной стороне проксимальной фаланги второго пальца (наконечник стрелки). b Продольное ультразвуковое исследование показывает экзостоз, вызывающий очаговую контурную деформацию кортикальной кости (наконечники стрелок) с прилегающей гипоэхогенной хрящевой крышкой (штангенциркуль)

На МРТ поражение имеет неспецифический вид. На T1-WI поражение показывает промежуточную интенсивность сигнала, тогда как на T2-WI отмечается переменный сигнал в диапазоне от среднего до высокого сигнала.Введение контрастного вещества редко способствует диагностике. Заметное усиление контраста — правило [47]. Рецидив после неполной резекции может произойти в течение 6 месяцев. Из-за высокой частоты рецидивов резекция или биопсия не рекомендуются на ранней стадии заболевания. Контрольное обследование через 6 месяцев является предпочтительным лечением, за исключением случаев, когда диагноз и естественное развитие неясны [47].

Очаговый миозит

Очаговый миозит — это редкая, обычно самоизлечивающаяся псевдоопухоль мягких тканей [48].Обычно поражаются нижние конечности (50%), но иногда описывается локализация в руке [49, 50]. Процесс обычно ограничивается одной мышцей, но у трети пациентов с очаговым миозитом развивается полимиозит [51]. Очаговый миозит обычно проявляется болезненным внутримышечным образованием, которое может быстро увеличиваться в течение нескольких недель. Ультразвук и МРТ демонстрируют очаговое увеличение мышцы с типичным сохранением внутренних мышечных волокон [50, 52]. Изображения T2-WI показывают неоднородный усиленный сигнал в пораженной мышце.Введение контрастного вещества имеет ограниченную ценность, потому что усиление вариабельно [50].

Ладонный фиброматоз (болезнь Дюпюитрена)

Ладонный фиброматоз был впервые описан в 1831 году французским врачом Дюпюитреном и часто упоминается как болезнь или контрактура Дюпюитрена. Этиология ладонного фиброматоза все еще остается предметом споров, но считается, что он представляет собой доброкачественную фибробластическую опухоль, а не псевдоопухоль. Другие этиологические факторы включают травмы, микрососудистые повреждения, иммунологические процессы и наследственные факторы [53].

Заболевание встречается почти исключительно у кавказцев и редко встречается у населения африканского или азиатского происхождения.

Заболевание чаще всего возникает у пациентов старше 65 лет. у мужчин в три-четыре раза больше шансов заболеть, чем у женщин, а у 40-60% пациентов поражения двусторонние. Клинически пациенты имеют безболезненные подкожные узелки [53]. Эти узелки могут медленно прогрессировать до фиброзных тяжей или лент, которые прикрепляются к нижележащим сухожилиям сгибателей и вызывают тягу к ним, что приводит к сгибательным контрактурам пальцев.Чаще всего участвуют четвертая и пятая цифры. Пациенты обычно имеют сопутствующие заболевания, такие как подошвенный фиброматоз (5–20%), болезнь Пейрони и келоидный фиброматоз или фиброматоз суставных пальцев.

Ультразвук выявляет гиперваскулярные, гипоэхогенные узелки в подкожных тканях ладони, поверхностно по отношению к сухожилиям сгибателей (рис. 19).

Рис.19

Ладонный фиброматоз. a Продольный допплеровский УЗИ. Гипоэхогенный узелок, прилегающий к сухожилию сгибателя ладони (третий луч). b Axial SE T1-WI у другого пациента демонстрирует гипоинтенсивное поражение ладонной поверхности большого пальца (стрелка). c Axial FS SE T1-WI после внутривенного введения гадолиниевого контрастного вещества показывает диффузное усиление (стрелка)

На МРТ видны множественные узелковые или шнуровидные поверхностные образования мягких тканей, которые возникают из проксимального апоневроза ладони и проходят поверхностно параллельно сухожилиям сгибателей. Длина поражения колеблется от 10 до 55 мм, и поражения оканчиваются либо ветвящейся, либо узловой конфигурацией на уровне дистального отдела пястной кости.

Интенсивность сигнала ладонного фиброматоза варьируется и зависит от клеточности и содержания коллагена в поражении. Поражения с низкой интенсивностью сигнала на всех импульсных последовательностях относительно гипоцеллюлярны и содержат большое количество плотного коллагена. Напротив, поражения со средней интенсивностью сигнала как на T1-, так и на T2-WI являются более клеточными или смешанными, с меньшим количеством коллагена [53]. Было показано, что поражения с более высоким клеточным компонентом имеют более высокую частоту местных рецидивов после местного удаления.После внутривенного введения контрастного вещества гадолиния гиперцеллюлярные поражения усиливаются более ярко, чем гипоцеллюлярные поражения [53].

Подушечки суставов

Подушечки суставов суставов возникают из-за очагового фиброзного утолщения дорсально в проксимальном межфаланговом (PIP) или пястно-фаланговом (MCP) суставе и могут предшествовать развитию ладонного фиброматоза. Обычно они протекают бессимптомно, а особенности визуализации неспецифичны. На МРТ узелковое утолщение наблюдается на дорсальной стороне сустава PIP или MCP, с промежуточной интенсивностью сигнала по сравнению с мышцами при обеих импульсных последовательностях и умеренном усилении [53].

Фибро-костная псевдоопухоль

Фибро-костная псевдоопухоль — редкое доброкачественное образование, которое характеризуется фибробластной пролиферацией с очагами костной дифференцировки. Часто поражаются пальцы, и из-за агрессивного характера поражение часто принимают за злокачественное поражение [54]. Особенности визуализации редко сообщаются и не являются конкретными.

Кальцинированные или окостеневшие доброкачественные поражения мягких тканей, которые могут имитировать злокачественное новообразование

Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn PC, Mertens F.Классификация ВОЗ опухолей мягких тканей и костей. Лион: IARC Press; 2013.

Google Scholar

Wu JS, Hochman MG. Опухоли мягких тканей и опухолевидные поражения: систематический подход к визуализации. Радиология. 2009. 253: 297–316.

PubMed

Google Scholar

Фрейре В., Мозер Т.П., Лепаж-Сосье М. Радиологическая идентификация и анализ кальцификаций опорно-двигательного аппарата мягких тканей.Insights Imaging. 2018; 9: 477–92.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

Kransdorf MJ, Meis JM, Jelinek JS. Оссифицирующий миозит: внешний вид МРТ с радиолого-патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol. 1991; 157: 1243–8.

CAS
PubMed

Google Scholar

Meyers C, Lisiecki J, Miller S, et al. Гетеротопическая оссификация: всесторонний обзор.JBMR Plus. 2019; 3: e10172.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

Walczak BE, Johnson CN, Howe BM. Оссифицирующий миозит. J Am Acad Orthop Surg. 2015; 23: 612–22.

PubMed

Google Scholar

Ширхода А., Армин А.Р., Бис К.Г., Макрис Дж., Ирвин Р.Б., Шетти А.Н. МРТ-визуализация оссифицирующего миозита: различные паттерны на разных стадиях. J. Магнитно-резонансная томография.1995; 5: 287–92.

CAS
PubMed

Google Scholar

Шульте М., Брехт-Краусс Д., Хеймер Б. и др. Позитронно-эмиссионная томография опухолей мягких тканей с фтордезоксиглюкозой: возможно ли неинвазивное определение биологической активности? Eur J Nucl Med. 1999; 26: 599–605.

CAS
PubMed

Google Scholar

Форбесс Л.Дж., Филдс Т.Р. Широкий спектр отложения кристаллов уратов: необычные проявления подагрических тофусов.Semin Arthritis Rheum. 2012; 42: 146–54.

CAS
PubMed

Google Scholar

10.

Хи Л.В., Сингх В.А., Джаялакшми П. Может ли подагра имитировать опухоль мягких тканей? BMJ Case Rep. 2010.

11.

Гириш Г., Мелвилл Д.М., Кейли Г.С. и др. Визуализирующие проявления при подагре. Артрит. 2013; 2013: 673401.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

12.

де Авила Фернандес Э, Кубота ES, Сандим Великобритания, Митрауд С.А., Феррари А.Дж., Фернандес АР.Ультразвуковые особенности тофусов при хронической кровяной подагре. Skelet Radiol. 2011; 40: 309–15.

Google Scholar

13.

Yu JS, Chung C, Recht M, Dailiana T, Jurdi R. МРТ визуализация кровянистой подагры. AJR Am J Roentgenol. 1997. 168: 523–7.

CAS
PubMed

Google Scholar

14.

Desai MA, Peterson JJ, Garner HW, Kransdorf MJ. Клиническая применимость двухэнергетической компьютерной томографии для оценки тошнотворной подагры.Рентгенография. 2011; 31: 1365–75.

PubMed

Google Scholar

15.

Ли Й.Х., Сонг Г.Г. Диагностическая точность двухэнергетической компьютерной томографии у пациентов с подагрой: метаанализ. Semin Arthritis Rheum. 2017; 47: 95–101.

PubMed

Google Scholar

16.

Flors L, Leiva-Salinas C, Maged IM, et al. МРТ сосудистых мальформаций мягких тканей: диагностика, классификация и лечение.Рентгенография. 2011; 31: 1321–40.

PubMed

Google Scholar

17.

Олсен К.И., Стейси Г.С., Монтаг А. Кавернозная гемангиома мягких тканей. Рентгенография. 2004. 24: 849–54.

PubMed

Google Scholar

18.

Hammer S, Zeman F, Fellner C, Wohlgemuth WA, Uller W. Венозные мальформации: флеболиты коррелируют с наличием артериовенозных микрошунтов. AJR Am J Roentgenol.2018; 211: 1390–6.

PubMed

Google Scholar

19.

Keng CY, Lan HH, Chen CC, Gueng MK, Su YG, Lee SK. Гемангиомы мягких тканей: УЗИ с высоким разрешением в оттенках серого и цветная допплерография у 43 пациентов. J Med Ultrasound. 2008; 16: 223–30.

Google Scholar

20.

Flemming DJ, Murphey MD, Shekitka KM, Temple HT, Jelinek JJ, Kransdorf MJ. Поражение костей при кальцифицирующем тендините: ретроспективный обзор 50 случаев.AJR Am J Roentgenol. 2003. 181: 965–72.

PubMed

Google Scholar

21.

Фриц П., Бардин Т., Ларедо Дж. Д. и др. Парадиафизарный кальцифицирующий тендинит с эрозией кортикальной кости. Rheum артрита. 1994; 37: 718–23.

CAS
PubMed

Google Scholar

22.

Ян И., Хейс К.В., Бирманн Дж. С.. Кальцифицирующий тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы с отеком костного мозга, имитирующим метастатическое заболевание.Skelet Radiol. 2002; 31: 359–61.

Google Scholar

23.

Ким Ю.С., Ли Х.М., Ким Дж. П. Острый кальцифицирующий тендинит прямой мышцы бедра, связанный с внутрикостным поражением: клинический случай с результатами серийных КТ и МРТ. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013; 23 (Дополнение 2): S233–9.

PubMed

Google Scholar

24.

Woertler K, Blasius S, Brinkschmidt C, Hillmann A, Link TM, Heindel W.Хондрома надкостницы: МРТ характеристики. J Comput Assist Tomogr. 2001; 25: 425–30.

CAS
PubMed

Google Scholar

25.

Робинсон П., Уайт Л.М., Сундарам М. и др. Хондроидные опухоли периоста: рентгенологическая оценка с патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177: 1183–8.

CAS
PubMed

Google Scholar

26.

deSantos LA, Spjut HJ. Надкостничная хондрома: рентгенологический спектр.Skelet Radiol. 1981; 6: 15–20.

CAS

Google Scholar

27.

Чаабане С., Буазиз М.К., Дрисси С., Абид Л., Ладеб М.Ф. Надкостничная хондросаркома. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192: W1–6.

PubMed

Google Scholar

28.

Мерфи, доктор медицины Видал, Дж. А. Фанбург-Смит, Д. А. Гаевски. Визуализация синовиального хондроматоза с лучевой и патологической корреляцией. Рентгенография.2007. 27: 1465–88.

PubMed

Google Scholar

29.

Витткоп Б., Дэвис А.М., Манхэм, округ Колумбия. Первичный синовиальный хондроматоз и синовиальная хондросаркома: обзорный обзор. Eur Radiol. 2002 август; 12 (8): 2112–9.

CAS
PubMed

Google Scholar

30.

Larbi A, Cyteval C, Hamoui M, et al. Болезнь Хоффа: сообщение о 5 случаях. Диагностика интервальной визуализации. 2014; 95: 1079–84.

CAS
PubMed

Google Scholar

31.

Якобсон Дж., Ленчик Л., Рухой М.К., Швейцер М.Э., Резник Д. МРТ инфрапателлярной жировой подушечки Хоффа. Рентгенография. 1997; 17: 675–91.

CAS
PubMed

Google Scholar

32.

Albergo JI, Gaston CL, Davies M, et al. Опухоли жировой ткани Хоффы: что мы о них знаем? Int Orthop. 2013; 37: 2225–9.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

33.

Olsen KM, Chew FS. Опухолевый кальциноз: жемчуг, полемика и альтернативные возможности. Рентгенография. 2006; 26: 871–85.

PubMed

Google Scholar

34.

Мартинес С. Опухолевый кальциноз: 12 лет спустя. Semin Musculoskelet Radiol. 2002; 6: 331–9.

PubMed

Google Scholar

35.

Окуяма С., Кубота Т., Мацусима С., Ушидзима Ю., Нишимура Т. Интенсивное накопление F-18 FDG при идиопатическом опухолевом кальцинозе.Clin Nucl Med. 2009; 34: 230–2.

PubMed

Google Scholar

36.

Лю Ю. Сцинтиграфические изображения массивного опухолевого кальциноза. Clin Nucl Med. 2016; 41: 504–5.

PubMed

Google Scholar

37.

Strandberg J, Zacho HD. Активное поглощение 18F-FDG при идиопатическом опухолевом кальцинозе, имитирующем метастазы в лимфатических узлах. Диагностика (Базель). 2017; 7.

PubMed Central

Google Scholar

38.

Фарзан М., Фархуд АР. Опухолевый кальциноз: какое лечение? Отчет о двух случаях разного типа и обзор литературы. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси). 2011; 40: E170–6.

Google Scholar

39.

Фритчи К.Дж., Реннер Дж.Б., Рао К.В., Эстер Р.Дж. Остеолипома: рентгенологический, патологический и цитогенетический анализ трех случаев. Skelet Radiol. 2012; 41: 237–44.

Google Scholar

40.

Kwan IP NS, Lau HW, Wong WY, Yuen MK. Остеолипома предплечья. J Clin Imaging Sci. 2018; 8:20.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

41.

Huynh TV, Cipriano CA, Hagemann IS, Friedman MV. Остеолипома колена. Radiol Case Rep. 2016; 12: 124–9.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

42.

Omonte SV, de Andrade BA, Leal RM, Capistrano HM, Souza PE, Horta MC.Остеолипома: редкая опухоль в полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016; 122: e8–13.

PubMed

Google Scholar

43.

Гуирро П., Сало Дж., Молина А., Льядо А., Пуч-Вердье Л., Рамирес-Валенсия М. Паравертебральная остеолипома шейки матки: клинический случай и обзор литературы. Asian Spine J. 2015; 9: 290–4.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

44.

Демиральп Б., Альдерете Дж. Ф., Козе О., Озкан А., Чичек И., Басбозкурт М. Остеолипома, не зависящая от костной ткани: описание случая. Дела J. 2009; 2: 8711.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

45.

Мерфи, доктор медицины Джонсон, Бхатия П.С., Нефф Дж. Р., Розенталь Г. Г., Уокер К. В.. Липома пароста: характеристики МРТ. AJR Am J Roentgenol. 1994. 162: 105–10.

CAS
PubMed

Google Scholar

46.

Gayle EL, Morrison WB, Carrino JA, Parsons TW, Liang CY, Stevenson A. Внескелетная остеохондрома стопы. Skelet Radiol. 1999; 28: 594–8.

CAS

Google Scholar

47.

Чайлд JR, Young CR, Amini B. Липосаркома бедра со смешанной кальцификацией и окостенением. Radiol Case Rep. 2016; 11: 217–21.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

48.

Murphey MD, Rubble CM, Tyszko SM, Zbojniewicz AM, Potter BK, Miettinen M. Из архивов AFIP: скелетно-мышечные фиброматозы: лучевая и патологическая корреляция. Рентгенография. 2009; 29: 2143–73.

PubMed

Google Scholar

49.

Мори Т., Йошияма А., Мориока Х, Анадзава У, Мочизуки К., Ябе Х. Клиническое значение магнитно-резонансной томографии в предоперационной дифференциальной диагностике кальцифицирующей апоневротической фибромы.J Orthop Sci. 2008. 13: 180–6.

PubMed

Google Scholar

50.

Ким ОХ, Ким Ю.М. Кальцифицирующая апоневротическая фиброма: клинический случай с рентгенографическими и МРТ. Корейский J Radiol. 2014; 15: 134–9.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

51.

О’Дуайер Х.М., Аль-Накшабанди Н.А., Аль-Музахми К., Райан А., О’Коннелл Дж. Х., Мунк ПЛ. Кальцифицирующий мионекроз: ключи к распознаванию и лечению.AJR Am J Roentgenol. 2006; 187: W67–76.

PubMed

Google Scholar

52.

Holobinko JN, Damron TA, Scerpella PR, Hojnowski L. Кальцифицирующий мионекроз: ключи к раннему распознаванию. Skelet Radiol. 2003. 32: 35–40.

Google Scholar

53.

Исобе К., Симидзу Т., Акахане Т., Като Х. Визуализация древней шванномы. AJR Am J Roentgenol. 2004. 183: 331–6.

PubMed

Google Scholar

54.

Schultz E, Sapan MR, McHeffey-Atkinson B., Naidich JB, Arlen M. История болезни 872. «Древняя» шваннома (дегенерированная неврилемома). Skelet Radiol. 1994; 23: 593–5.

CAS

Google Scholar

55.

Lee YS, Kim JO, Park SE. Древняя шваннома бедра, имитирующая злокачественную опухоль: отчет о двух случаях с акцентом на результаты МРТ. Br J Radiol. 2010; 83: e154–7.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

56.

Чан К.Л., Лейд С., Принц Х.М., Харрисон С.Дж. Обновление и новые подходы в лечении болезни Кастлемана. J Blood Med. 2016; 7: 145–58.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google Scholar

57.

Ko SF, Hsieh MJ, Ng SH, et al. Спектр визуализации болезни Кастлемана. AJR Am J Roentgenol.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ПОДОШВЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЗАДНЕГО И СРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ

MEDISON.RU — Нормальная ультразвуковая анатомия кисти

УЗИ аппарат HS40

Литература

УЗИ аппарат HS40

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

Заболевания кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов

Поражения дистальной фаланги: обзор изображений

Первичные опухоли костей

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Узловое поражение сухожилия сгибателя пальца

Основы практики, радиография, магнитно-резонансная томография

Роль УЗИ в оценке патологий сухожилий кисти и пальцев | Египетский журнал радиологии и ядерной медицины

Псевдоопухолевые поражения мягких тканей кисти и запястья: фотообзор | Insights into Imaging

Нормальные варианты

Аномальные и дополнительные мышцы

Аномальные костные структуры

Синовиальная киста, киста ганглия и киста влагалища сухожилия

Посттравматические поражения

Оссифицирующий миозит

Гранулема инородного тела

Посттравматический теносиновит

Кожные и подкожные поражения

Эпидермоидная киста

Воспалительные и инфекционные поражения

Инфекционный теносиновит и образование абсцесса

Ревматоидный узел

Подкожная кольцевидная гранулема

Неопухолевые сосудистые поражения

Молотковый синдром гипотенара

Метаболические нарушения

Разные расстройства

Причудливая остеохондроматозная пролиферация околоушной кости (поражение Норы)

Очаговый миозит

Ладонный фиброматоз (болезнь Дюпюитрена)

Подушечки суставов

Фибро-костная псевдоопухоль

Кальцинированные или окостеневшие доброкачественные поражения мягких тканей, которые могут имитировать злокачественное новообразование

Добавить комментарий Отменить ответ