Гипоталамуса поражение: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Большая российская энциклопедия

• В книжной версии

  Том 7. Москва, 2007, стр. 165-166

• Скопировать библиографическую ссылку:

  ---

Авторы: Н. Н. Яхно

ГИПОТАЛАМИ́ЧЕСКИЙ СИНДРО́М, па­то­ло­ги­че­ское со­стоя­ние, обу­слов­лен­ное на­ру­ше­ни­ем функ­ций ги­по­та­ла­му­са и ги­по­та­ла­мо-ги­по­фи­зар­ной сис­те­мы. Осн. при­чи­ны – опу­хо­ли, ин­фекц., трав­ма­тич., со­су­ди­стые по­ра­же­ния, вро­ж­дён­ные на­ру­ше­ния функ­ций ги­по­та­ла­му­са. Кли­нич. про­яв­ле­ния Г. с. за­ви­сят от сте­пе­ни и ло­ка­ли­за­ции по­ра­же­ния ги­по­та­ла­му­са. По­ра­же­ние суп­ра­оп­ти­че­ско­го и пе­ри­вен­три­ку­ляр­но­го ядер ги­по­та­ла­му­са и свя­зан­ное с ним на­ру­ше­ние сек­ре­ции ва­зо­прес­си­на вы­зы­ва­ют раз­ви­тие не­са­хар­но­го диа­бе­та.

При опу­хо­лях ги­по­фи­за, а так­же вслед­ст­вие по­боч­но­го дей­ст­вия не­ко­то­рых ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов мо­жет воз­ни­кать син­дром пер­си­сти­рую­щей аме­но­реи-га­лак­то­реи вслед­ст­вие из­бы­точ­ной про­дук­ции про­лак­ти­на. Его осн. кли­нич. про­яв­ле­ния – вы­де­ле­ние мо­ло­ка, на­ру­ше­ние мен­ст­ру­аль­но­го цик­ла, бес­пло­дие. Син­дром преж­де­вре­мен­но­го по­ло­во­го раз­ви­тия свя­зан с ран­ней сек­ре­ци­ей по­ло­вых гор­мо­нов. Не­дос­та­точ­ная вы­ра­бот­ка ги­по­та­ла­му­сом го­на­до­троп­но­го и ти­рео­троп­но­го гор­мо­нов или опу­холь ги­по­фи­за спо­соб­ст­ву­ют раз­ви­тию дис­тро­фии ади­по­зо­ге­ни­таль­ной. Из­бы­точ­ная сек­ре­ция кор­ти­ко­тро­пи­на, опу­хо­ли ги­по­фи­за, над­по­чеч­ни­ков и др. при­чи­ны мо­гут выз­вать Ицен­ко – Ку­шин­га бо­лезнь. Г. с. час­то про­яв­ля­ется мно­жеств. эн­док­рин­но-об­мен­ны­ми рас­строй­ства­ми, а так­же на­ру­ше­ния­ми ап­пе­ти­та в ви­де ано­рек­сии и бу­ли­мии, тер­мо­ре­гу­ля­ции – в ви­де ги­пер­тер­мии, ги­по­тер­мии или пой­ки­ло­тер­мии (не­ус­той­чи­во­сти темп-ры). Воз­мож­ны на­ру­ше­ния ре­гу­ля­ции дея­тель­но­сти ве­ге­та­тив­ной нерв­ной, сер­деч­но-со­су­ди­стой, ды­ха­тель­ной, же­лу­доч­но-ки­шеч­ной сис­тем. На­ру­ше­ния функ­ций ги­по­та­ла­му­са мо­гут про­яв­лять­ся так­же ги­пер­сом­ни­ей, на­ру­ше­ния­ми соз­на­ния. Ле­че­ние Г. с. на­прав­ле­но на уст­ра­не­ние его при­чи­ны, а так­же осн. про­яв­ле­ний (сим­пто­ма­тич. ле­че­ние).

Лечение заболеваний гипоталамуса и гипофиза

Нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы влияет на все органы и ткани нашего организма.

Гипофиз — железа внутренней секреции, расположенная в турецком седле основной кости черепа. Гипофиз состоит из передней и задней доли. Передняя доля — аденогипофиз, задняя доля — нейрогипофиз. Нарушения работы гипофиза проявляется в виде усиления выработки гормонов (например, как при аденомах гипофиза) и недостаточности выработки гормонов. Это в свою очередь приводит к нарушению эндокринно-обменных процессов и внутреннему дисбалансу.

В аденогипофизе вырабатываются гормоны: АКТГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, СТГ, пролактин. При нарушении их выработки диагностируются такие заболевания, как болезнь Иценко- Кушинга, пролактинома, акромегалия, тиреотропинома и тд.

В нейрогипофизе вырабатывается вазопрессин (антидиуретический гормон). При нарушении выработки этого гормона развивается несахарный диабет.

Аденома гипофиза — доброкачественная опухоль, которая вырабатывает гормоны в избыточном количестве.

При гиперпродукции гормонов гипофиза могут наблюдаться следующие симптомы: повышение температуры тела, артериального давления, сахара в крови, увеличение массы тела, изменение кожных покровов (например, багровые стрии), выделение молока из молочных желез, нарушение менструального цикла, гинекомастия, изменения черт лица.

При недостаточной выработке гормонов гипофиза снижается температура тела, артериальное давление, масса тела, нарушается менструальный цикл. А также угасает половое влечение и потенция.

При появлении вышеперечисленных симптомов надо обратиться к врачу-эндокринологу!

В Группе компаний «‎Мать и Дитя»‎ вы можете записаться на первичную консультацию к эндокринологу, который проведёт осмотр, соберёт анамнез, назначит необходимое лабораторное обследование (гормональный анализ крови, мочи или слюны, биохимический и клинический анализ крови). Направит на проведение МСКТ головного мозга с интерпретацией результата. При необходимости вас проконсультирует нейрохирург.

Гипопитуитаризм — диагностика и лечение в Москве, цена

Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) — патологическое состояние, которое характеризуется частичным или полным нарушением секреции гипоталамических нейрогормонов, тропных гормонов гипофиза и пролактина. Развивается в результате поражения гипофиза и ядер гипоталамуса.
Чаще всего гипопитуитаризмом страдают женщины в возрасте от 30 до 60 лет.

Причины и патогенез гипопитуитаризма

Заболевание могут вызывать черепно-мозговые травмы, инфекции (сифилис, туберкулез, малярия, дизентерия, тиф, грипп), опухоли. Гипопитуитаризм может стать результатом токсического поражения, сосудистой патологии, микоза. В зоне повышенного риска находятся женщины с массивной кровопотерей вследствие осложненных родов или аборта, а также люди, прошедшие облучение гипоталамо-гипофизарной области.

В основе патогенеза — поражение передней доли гипофиза, связанное с недостатоком тропных гормонов и гормона роста, в результате чего развивайся атрофия коры надпочечников, щитовидной железы, гонад. Если поражение затрагивает заднюю долю гипофиза или его ножку, уменьшается выработка антидиуретического гормона, сопровождаемая симптомами несахарного диабета.

Снижение продукции гормонов в гипофизе может быть полным (пангипопитуитаризм) или частичным, когда сохраняется выработка нескольких или одного гормона.

Симптомы гипопитуитаризма

Заболевание опасно тем, что часто начинается бессимптомно: с момента проявления первых признаков до постановки диагноза может пройти несколько лет. Клинические проявления гипопитуитаризма весьма разнообразны, характерными симптомами являются: задержка роста, нарушение жирового обмена (увеличение или резкая потеря веса), расстройства половой сферы. У женщин при гипопитуитаризме нарушается регулярность менструального цикла, атрофируются матка, яичники, молочные железы; у мужчин происходит ослабление эрекции, отсутствует семяизвержение, атрофируются яички. Характерны сухость и бледность кожных покровов, ломкость волос, быстрая утомляемость, головные боли, частые головокружения, шум в ушах.

Прогрессируя, заболевание влечет за собой тяжелые осложнения, такие как остеопороз, атеросклероз, апатия, депрессия, снижение способности к социальной адаптации, полная обездвиженность, развитие коматозных состояний.

Диагностика и лечение гипопитуитаризма в Клиническом госпитале на Яузе

Диагностика гипопитуитаризма в нашей клинике включает:

• общий и биохимический анализы крови
• общий анализ мочи
• пробу по Зимницкому
• пробу Реберга
• гормональное обследование (АКТГ, ТТГ, СТГ, кортизол крови, ИФР-1, эстрадиол, тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин)
• электрокардиографию
• Rg-графию грудной клетки
• МРТ головного мозга
• электроэнцефалографию
• УЗИ органов малого таза

В ряде случаев необходимо проконсультироваться с гинекологом (женщины), андрологом (мужчины), окулистом.

В случае подтверждения диагноза, эндокринолог назначит заместительную гормонотерапию в соответствии с клиническими проявлениями. Прием препаратов, как правило, необходим на протяжении всей жизни. Заместительная гормонотерапия позволяет поддерживать больных в течение длительного времени и улучшать качество их жизни.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Адаптация гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем к новому инфекционному заболеванию — COVID-19 в условиях развития COVID-19-пневмонии и/или цитокинового шторма | Трошина

консенсусы совета экспертов

Международные и национальные ассоциации подготовили рекомендации по ведению пациентов с различными эндокринопатиями (от сахарного диабета до гипер- и гипокортицизма) в период пандемии COVID-19 [1], но они скорее направлены на поддержку принятия клинически взвешенных решений в коморбидных ситуациях при ограниченности врачебных ресурсов, чем на оценку собственно проявлений эндокринопатий при COVID-19.

Рассматривая вопрос о тиреоидной патологии и COVID-19, Британская Ассоциация Тиреоидологов, Британская Ассоциация Эндокринологов [2], как и Российская Ассоциация Эндокринологов [3], подготовили консенсусы о ведении пациентов с тиреоидной патологией в период пандемии COVID-19. Эти рекомендации базировались на общих принципах ведения лиц с тиреотоксикозом и гипотиреозом в условиях вирусных эпидемий, разъяснялась необходимость продолжать ранее назначенную терапию, a также обращалось внимание на сходство симптомов агранулоцитоза и инфекционных болезней и давались разъяснения по их дифференциальной диагностике (прерывание терапии тиреостатиками и исследование общеклинического анализа крови) [4]. Было опубликовано и разъяснение по поводу порядка проведения пункционных биопсий и хирургических методов лечения/радиойодтерапии рака щитовидной железы (ЩЖ) в условиях пандемии [5].

В частности, по заключению Британской Ассоциации Тиреоидологов, пациентам, получающим заместительную терапию тиреоидными гормонами или тиреостатическую терапию, рекомендуется продолжать принимать препараты в обычном режиме. Однако отмечено, что при развитии агранулоцитоза как побочного эффекта тиреостатической терапии, его симптомы часто пересекаются с симптомами COVID-19, что зачастую затрудняет дифференциальную диагностику. В данном случае рекомендуется немедленно прекратить прием препарата и сдать развернутый общеклинический анализ крови в ближайшее время [6].

НОвые задачи в непростых условиях…

Во многом сегодняшняя ситуация с данными по состоянию эндокринной системы при новой инфекции объясняется не только новизной проблемы, но и беспрецедентным вовлечением в ликвидацию пандемии врачебных ресурсов и материальных средств. Разумеется, в будущем нас ждут новые интересные данные и новые обзоры, но пока воспользуемся уникальной ситуацией: эпидемия COVID-19, в ликвидации которой приняли участие врачи многих специальностей (в частности, COVID-центр на 127 коек был открыт в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, и один из авторов статьи (д.м.н., проф., член-корр. РАН Екатерина Анатольевна Трошина) непосредственно работала «в красной зоне», стала во многом загадкой для врачей на момент своего появления.

В особых условиях оказались многие специалисты, не имеющие опыта в проведении респираторной поддержки пациентам с тяжелой острой дыхательной недостаточностью. Помимо первоочередной задачи спасения жизни больных, в условиях отсутствия доказанных эффективных методов лечения и специфической профилактики, уникальный препарат, оказавшийся эффективным в предупреждении развития цитокинового шторма, Тоцилизумаб, после нескольких лет применения в ревматологии был недавно одобрен FDA для лечения эндокринной офтальмопатии (ЭОП) [7] и также оказался эффективен при лечении пневмонии, вызванной COVID-19.

прогноз отдаленных последствий

До настоящего момента не вполне понятно, какие остаточные явления ожидают перенесших в той или иной форме данный воспалительный процесс, в том числе как скажется на состоянии ЩЖ, надпочечников и гипофиза и сама инфекция, и те методы лечения, которые предпринимались для спасения этих больных; и здесь очевидно, по предыдущему опыту наблюдения за больными с SARS MERS, что нас могут ожидать остаточные функциональные и морфологические повреждения эндокринной системы.

Хорошо известно, что вирусные поражения ЩЖ рассматриваются чаще всего в контексте триггера подострого тиреоидита, «молчащего тиреоидита», иммуногенного тиреотоксикоза или гипотиреоза [8], при этом прямые доказательства присутствия вируса в тканях получены для ретровируса и вируса паротита при подостром тиреоидите, ретровирусов (HTLV-1, HFV, HIV и SV40) при болезни Грейвса, и для  HTLV-1, энтеровируса, вирусов краснухи, паротита, HSV, вируса Эпштейна–Барр и парвовируса при тиреоидите Хашимото, но из этого не следует, что именно они отвечают за развитие патологии, равно как и не являются безучастными свидетелями.

Прошедшие в целом незаметно для Европы эпидемии SARS и MERS (атипичные пневмонии, свиной и птичий грипп) были куда более агрессивными, с несравненно большим коэффициентом репродукции и летальности, также было накоплено мало данных о состоянии ЩЖ при SARS, хотя имелись сведения о том, что у существенного числа больных с SARS выявлены аномалии в уровнях тиреоидных гормонов как в острую фазу, так и при выздоровлении, и наиболее простым объяснением было предположение о том, что эти изменения укладываются в рамки sick-euthyroid синдрома (синдрома нетиреоидной болезни, синдрома низкого трийодтиронина (Т₃)) [9].

Так, в исследовании, проведенном во время вспышки атипичной пневмонии в 2003 г., было показано, что уровни T₃ и тироксина (T₄) в сыворотке были ниже у пациентов с атипичной пневмонией по сравнению с контрольной группой как в острой, так и в реконвалесцентной фазах, что расценивалось как синдром эутиреоидной патологии. Отмечалось снижение средней массы ЩЖ в результате уменьшения размера фолликулов и истощения коллоида [10]. При исследовании аутопсийного материала у 5 пациентов было выявлено заметное разрушение фолликулярных и парафолликулярных клеток ЩЖ [11]. Разрушение фолликулярных клеток сопровождается снижением T₃ и T₄; в то же время повреждение парафолликулярных клеток теоретически может привести к низким уровням сывороточного кальцитонина. Последнее утверждение предложено в качестве вероятного механизма остеонекроза головки бедренной кости, наблюдаемого у выздоровевших пациентов с ОРВИ. Дефицит кальцитонина приводит к расторможению остеокластов и, как следствие, к остеонекрозу.

Известно, что при системных заболеваниях может развиваться синдром низкого T₃ [12]. Поэтому вполне ожидаемо, что тяжелое течение COVID-19 будет сопровождаться таким отклонением, особенно если у пациента имеется лихорадка и поражаются нижние отделы дыхательных путей. Таким образом, не рекомендуется исследование функции ЩЖ в остром периоде COVID-19.

На сегодня есть только одна публикация A. Brancatella и соавт. (2020) [13] о развитии у 18-летней девушки яркой клинической картины, типичной для подострого тиреоидита, через 15 дней после SARS CoV-2 позитивного-орофарингеального мазка, взятого по поводу симптоматики нетяжелого COVID-19, от которого девушка выздоровела в течение нескольких дней. Помимо типичной клинической картины, факт ТТГ-независимого тиреотоксикоза был подтвержден высоким уровнем св. T₄ и T₃, подавленным ТТГ, типичными маркерами воспаления и лейкоцитозом, имелось гипоэхогенное диффузное двустороннее поражение ЩЖ при ультразвуковом исследовании. Преднизон дал отчетливый эффект через 48 ч (положительный тест Крайля). Функция ЩЖ восстановилась, а маркеры воспаления нормализовались через 1,5 месяца.

COVID-19 и дисфункция щитовидной железы

Ключевую роль в развитии заболеваний ЩЖ имеют нарушения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, в том числе и нарушения в биосинтезе гормонов ЩЖ, связанные с различными средовыми и/или генетическими факторами. Патология ЩЖ многогранна благодаря своим этиопатологическим механизмам.

Аутоиммунные заболевания ЩЖ (АИЗЩЖ) — это в первую очередь нарушение иммунорегуляции в сочетании с органической дисфункцией, являющейся следствием антигенспецифической атаки, дополняемой недостаточной супрессией (и, следовательно, активацией) лимфоцитов, действие которых направлено на антигены на определенных клетках-мишенях, т. e. тироцитах, а также в сочетании с выработкой различных цитокинов (например, интерферона гамма (ИФН-γ)), воздействующих на клетки-мишени с близкого расстояния. Нарушение иммунологической толерантности лежит в основе формирования АИЗЩЖ, в т. ч. в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов [14].

Вирусный или микробный антиген, обладающий сходством с аутоантигеном (молекулярная мимикрия), способен запускать выработку аутоантител, которые вступают в перекрестную реакцию с аутоантигеном, после чего иммунный ответ вступает в реакцию с соответствующими структурами аутологичных клеток. Многими исследователями высказываются предположения, что АИЗЩЖ «вероятно, провоцируется каким-то внешним фактором, например, инфекцией, и этот фактор запускает экспрессию тироцитами HLA-DR, которая и приводит к их развитию», тем не менее сторонники данной теории признают и дополнительную необходимость в нарушении функционирования иммунной системы. Тиреоидные клетки могут вследствие цитокиновой стимуляции или комплементной атаки продуцировать некоторые другие иммуноактивные молекулы (например, простагландин-E2, ИЛ-6 и ИЛ-8), что дополнительно усиливает тироцитно-иммуноцитную сигнализацию [15].

В данное время отсутствуют какие-либо доказательства, свидетельствующие о том, что пациенты, имеющие АИЗЩЖ, более подвержены вирусным инфекциям, в т. ч. и SARS-CoV-2, и имеют более тяжелое течение COVID-19. Отдельные группы пациентов, такие как пациенты с ЭОП, получающие иммуносупрессивную терапию, возможно, имеют повышенный риск развития тяжелой коронавирусной инфекции [2].

Отмечено, что тиреостатики не увеличивают риск развития вирусной инфекции, в т. ч. и COVID-19; так же, как и отсутствуют данные о тяжелом течении коронавирусной инфекции на фоне тиреостатической терапии [2].

Нет убедительных данных в отношении увеличения частоты заболевания COVID-19 среди пациентов с неконтролируемой функцией ЩЖ. Однако предполагается, что пациенты с тиреотоксикозом могут быть подвержены более высокому риску осложнений инфекционных заболеваний [16]. В данном случае для снижения таких рисков необходим регулярный прием тиреостатиков. В ряде исследований у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом в высоких концентрациях был обнаружен цитокин — ИЛ-6, уровень которого коррелировал с увеличением количества других Т-хелперов — Th32, которые, в свою очередь, были ассоциированы с уровнем антител к тиреопероксидазе [17].

Есть единичные наблюдения увеличения потребности в тироксине после выздоровления от нетяжелой формы COVID-19 (д.м.н., проф., академик РАН Галина Афанасьевна Мельниченко, дистанционное консультирование).

Отсутствуют доказательства в отношении повышения риска развития вирусной инфекции, включая COVID-19, у пациентов после радиойодтерапии или операции на ЩЖ [2].

Структурное повреждение щитовидной ЖЕЛЕЗЫ SARS

Lan Weia, et al. (2003) [18] пытались найти любое потенциально возможное повреждение собственно ткани ЩЖ, вызванное SARS, в образцах, полученных при аутопсии 5 больных в сравнении с 10 пациентами, умершими от других причин с неповрежденной ЩЖ.

Поскольку сверхэкспрессия некоторых неструктурированных белков SARS-CoV, как было показано ранее, способна индуцировать апоптоз, эти исследователи предположили, что нефункциональные нарушения, ведущие к синдрому нетиреоидальной патологии, а непосредственное поражение железы приводит к снижению продукции тиреоидальных гормонов.

Метод терминальной дезоксинуклеотидилтрансфераз-опосредованной реакции dUTP-метки 3′-гидроксильного конца (terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dUTP nick end-labeling, TUNEL) был использован для идентификации клеточного апоптоза, и было показано, что фолликулярный эпителий повреждался и слоями перемещался внутрь фолликула. Данный метод выявлял множество подвергшихся апоптозу клеток, структура самого фолликула была деформирована: фолликулы становились расширенными или, наоборот, сплющенными, отсутствовали и кальцитонин-позитивные клетки. То есть как парафолликулярный, так и фолликулярный аппарат был поврежден, и апоптоз становился наиболее очевидной причиной снижения уровней гормонов. Однако сохраняющееся при этом снижение ТТГ заставляет думать о том, что первично поражалась не только ЩЖ у данных больных.

Патогенность вируса и оценка рисков

В настоящее время известно, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) человека является рецептором и «точкой входа» в клетку некоторых коронавирусов. Он экспрессируется в большинстве тканей, в т. ч. и в ряде органов эндокринной системы, таких как поджелудочная железа, ЩЖ, яички, яичники, надпочечники и гипофиз [19, 20].

R. Pal и  M. Banerjee (2020) [6] подчеркивают, что на сегодняшний день недостаточно знаний о возможных поражениях эндокринной системы у пациентов с COVID-19. Например, известно, что АПФ2 выполняет роль рецептора для коронавируса в пневмоците, но в свою очередь, РНК вируса определяется в плазме, что подтверждает тот факт, что вирус может взаимодействовать с АПФ2 и в других тканях [21]. Для предположения того, что эндокринная система восстановится без последствий после взаимодействия с SARS-CoV-2 через АПФ2-рецептoры, экспрессированные на ее клетках, пока нет ни клинических, ни преклинических данных.

Накопление данных о полиморфных вариантах гена, кодирующего АПФ2, его метилировании или гиперэкспрессии на поверхности Т-клеток, деметилировании/метилировании генов, регулирующих обмен цитокинов и интерферона, а также генов-регуляторов иммунного ответа (например, подозреваемых в развитии аутоиммунных тиреопатий) могло бы стать предметом исследования.

По аналогии с SARS [22] не исключено, что SARS-CoV-2 вызывает гипофизит или поражает гипоталамус за счет отека и дегенерации нейронов, тем более что случаи энцефалита при COVID-19 уже описаны. Вероятно, в ближайшем будущем перспективными станут исследования в отношении пациентов, перенесших COVID-19, по оценке риска повреждения гипоталамуса и гипофиза, следствием которого может стать развитие вторичного (центрального) гипотиреоза [23, 24].

Типичная неврологическая манифестация — нарушение обоняния — может быть объяснена экспрессией АПФ2 на ольфакторных эпителиальных клетках [25]. Ткани гипоталамуса и гипофиза также экспрессируют АПФ2 и теоретически могут стать мишенью для вируса. На аутопсии отек и дегенерация нейронов и идентификация в них SARS-генома были продемонстрированы в гипоталамусе. Биохимические доказательства вовлечения гипоталамо-гипофизарной системы при SARS обнаружены Leow et al. в 2005 г. [22]. Пережившие SARS больные (61 участник) были обследованы этой группой через 3 месяца после выздоровления и затем наблюдались периодически. У 40% был выявлен центральный гипокортицизм, и у 62,5% из них функция оси гипофиз-надпочечники нормализовалась. Из них 87,5% предъявляли типичные жалобы на слабость и постуральное головокружение. У 5% также был центральный гипотиреоз.

Предполагалось развитие у этих больных гипофизита или гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Теоретически ее косвенным признаком стала бы регистрация явлений несахарного диабета, но в настоящее время по понятным причинам проблемы гипернатриемии у лиц с тяжелым течением COVID-19 рассматриваются в контексте влияния пирексии, а случаев развития несахарного диабета после выздоровления от COVID-19 не описано. Можно предполагать, что снижение адаптационных резервов за счет гипоталамо-гипофизарной дисфункции (возможно, вследствие энцефалита), гипофизита, создаст в клиническом отношении модель сочетания первичного гипотиреоза (транзиторного, деструктивного, в том числе с транзиторной тиреотоксической фазой аутоиммунного) c центральным гипокортицизмом. Их сочетание может объяснять длительный период реконвалесценции и формирование неспецифических эндокринных симптомов и синдромов при выздоровлении, которые имели место при так называемом post-SARS-sickness syndrome.

Надпочечниковая недостаточность как следствие перенесенного COVID-19

Высказывается гипотеза, что некоторые аминокислотные последовательности вирусов SARS-CoV, как и вируса гриппа, имеют молекулярное сходство с АКТГ, и так называемая «иммуноинвазивная стратегия» вируса реализуется благодаря этому сходству в снижении выброса кортизола в ответ на стресс в организме подвергшегося инфекционной атаке человека. Кроме того, антитела к вирусу приобретают и способность перекрестно инактивировать адренокортикотропный гормон (АКТГ) [26]. Большинство белков SARS-CoV-2 имеют 95–100% гомологию с белками молекулы SARS-CoV, что позволяет допустить способность SARS-CoV-2 включать те же механизмы молекулярной мимикрии [27], и больной с тяжелой формой COVID-19 может быть в группе риска так называемой «глюкокортикоидной недостаточности критически тяжелого больного».

Ситуация усугубляется для клиницистов тем, что, во-первых, сами диагностические критерии этого синдрома недостаточно проработаны, во-вторых, назначение фармакологических доз глюкокортикоидов при тяжелом течении COVID-19 в первых рекомендациях отвергалось и приветствовалось в последующих [28], следовательно, сложно оценить вклад собственно болезни и подавления большими дозами кортикостероидов надпочечников. До настоящего времени оценка результатов кратковременного назначения высоких доз глюкокортикоидов при тяжелом течении SARS вызывала вопросы, и не рекомендовалось переносить эту методику на всех больных COVID-19.

Известно, что ИЛ-1 и ИЛ-6, вырабатываемые воспалительными клетками, являются стимуляторами эндокринной системы посредством синтеза АКТГ. Данный импульс, по-видимому, проходит по гипоталамическим рецепторам, вследствие чего центральная нервная система вступает во взаимодействие с эндокринной и иммунной системами в ответ на воздействие патогенов. Более того, данная связь свидетельствует о том, что регуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси цитокинами при воспалении зависит от кортикотропинвысвобождающего гормона. Однако длительная стимуляция с помощью ИЛ-6 не гарантирует устойчивого повышения уровня АКТГ. В действительности, хроническое воспаление у пациентов с АИЗ, по всей видимости, коррелирует с измененной функцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, поскольку доказано, что показатели соотношения между сывороточным кортизолом и воспалительными цитокинами (количество ИЛ-6 и фактора некроза опухоли (ФНО) может достигать уровня, в 10 раз превышающего нормальные значения) намного выше у здоровых людей, чем у пациентов с ревматоидным артритом. Предполагается также, что относительная недостаточность надпочечников у таких пациентов может быть обусловлена нарушениями функционирования печени при метаболизме стероидных гормонов. На самом деле, стимуляция основного фермента, задействованного в синтезе, — 11β-гидроксистероиддегидрогеназы (11β-ГСД) 1 типа — в значительной степени осуществляется ФНО и другими провоспалительными цитокинами. Преобразование в активизированный гормон происходит в различных органах, но преимущественно — в печени. Индукция 11β-ГСД и обусловленное ею увеличение концентрации активных гормонов могут провоцировать отрицательную обратную реакцию и, следовательно, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Как и у других циркулирующих регуляторных молекул, уровень кортизола подчиняется циркадному ритму, достигая пика ранним утром, а нижней точки — поздно вечером. Кортизол регулирует уровни нескольких циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО-a и ИФН-γ. Кроме того, он влияет на активность и жизнеспособность клеток иммунной системы. Глюкокортикоиды также угнетают фагоцитоз антигенов и их последующую элиминацию макрофагами. Они угнетают как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, поддерживая баланс про- и противовоспалительных реакций, и вызывают инволюцию лимфоидных органов. Кортизол угнетает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, подавляет активность лимфоцитов, тормозя их созревание и дифференцировку, стимулируя апоптоз. За счет иммуносупрессивного эффекта глюкокортикоиды снижают количество и активность воспалительных клеток, особенно тканевых макрофагов, и ограничивают их способность реагировать на поступающие антигены. Подавление активности иммунных клеток нарушает их дегрануляцию и высвобождение разрушающих ткани ферментов (матриксных металлопротеиназ, протеаз, нуклеаз и др.), хемоаттрактантов, адгезивных молекул [29].

Несмотря на вышеизложенное, при оценке результатов лечения 31 больного с COVID-19 не удалось доказать, что терапия кортикостероидами ускоряет выведение вируса, уменьшает сроки госпитализации или продолжительность симптомов [28]. Продолжается рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности глюкокортикоидов при COVID-19 (NCT04273321).

Разумеется, люди c надпочечниковой недостаточностью, первичной или вторичной, а также длительно получавшие глюкокортикостероиды находятся в группе риска инфекций дыхательных путей и должны продолжать терапию глюкокортикоидами в период пандемии с увеличением дозы в случае присоединения болезни по общим правилам «дней болезни» этих больных, во избежание адреналового криза.

моноклональные антитела — адаптация к новой терапии

Еще одной важной составляющей частью адаптации эндокринной системы к перенесенной инфекции COVID-19 может стать адаптация к одному из наиболее эффективных методов ее лечения — использованию моноклональных антител.

К счастью для эндокринологов, моноклональное антитело, эффективно позволяющее блокировать цитокиновый шторм (важное звено возможного фатального прогноза при СОVID-19; Тоцилизумаб — моноклональное антитело против ИЛ-6, экспрессирующегося на адипоцитах, фибробластах и макрофагах, что приводит к формированию ЭОП), уже разрешено для лечения офтальмопатии FDA [30, 31], и, таким образом, проводя данную терапию, мы не должны рассматривать ее с позиций негативных влияний на эндокринную систему.

ИЛ-6 представляет собой провоспалительный цитокин, вырабатываемый различными типами клеток, включая Т- и В-лимфоциты, моноциты и фибробласты. Он участвует в различных физиологических процессах, таких как активация Т-клеток, индукция секреции иммуноглобулина, индукция синтеза печеночно-фазовых белков в печени и стимуляция гемопоэза. ИЛ-6 присутствует в высоких концентрациях у пациентов с ЭОП и играет важную роль в патогенезе заболевания. Особое значение В- и Т-лимфоциты имеют на ранних этапах развития ЭОП. Предполагается, что дальнейшее прогрессирование заболевания включает привлечение Т-клеток в орбиту для участия в ответной иммунной активации и усиления В-клеточных ответов, что, в свою очередь, приводит к воспалительным процессам, таким как продуцирование цитокинов (включая ИЛ-6) и простагландинов, в результате чего происходит ремоделирование мягких тканей глазницы, характерное для ЭОП.

Тоцилизумаб является биологическим агентом, который успешно применяется и при других АИЗ, например, при ревматоидном артрите. Некоторые исследования [30] продемонстрировали эффективность Тоцилизумаба при лечении пациентов с активной ЭОП средней и тяжелой степени тяжести, но нет четких рекомендаций относительно его применения [32].

Если, используя так называемые ингибиторы иммунного ответа, мы вынуждены считаться с потенциальными негативными влияниями на эндокринную систему, то при применении Тоцилизумаба мы, скорее, поражены патофизиологическому сходству (участие ИЛ-6) в развитии столь клинически несхожих проявлений, как ЭОП, цитокиновый шторм (по сути гиперергическая реакция иммунной системы), и у нас мало аналогов подобной реакции и данных о ее предикторах.

Заключение

Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреопатии, аутоиммунные полигландулярные синдромы, надпочечниковая недостаточность, ЭОП и т.д.), в развитии которых важную роль играют нарушения иммунного ответа, относятся к числу наиболее тяжелых хронических болезней человека.

Важнейшим вызовом сегодняшнего дня стала новая инфекция COVID-19. Клинические особенности ее течения, вероятные осложнения, внедряемые и апробируемые схемы лечения, плейотропные и нежелательные эффекты различных лекарственных препаратов, длительность реабилитации пациентов — все это исключительно важно для пациентов с эндокринной патологией, в т. ч. аутоиммунного генеза. Кроме того, существует и очевидная возможность провоцирующего действия COVID-19 на развитие и прогрессирование эндокринопатий.

Изучение механизмов влияния COVID-19 на эндокринную систему в настоящее время находится «на старте». Накопление опыта, его анализ, проведение научных исследований — все это в самой ближайшей перспективе. Результаты таких исследований будут исключительно важны с учетом широкой распространенности и высокой заболеваемости, инвалидизирующих осложнений целого ряда заболеваний органов эндокринной системы. Первые обобщения и гипотезы о возможных механизмах влияния коронавирусной инфекции на эндокринную систему представлены в данном обзоре литературы.

1. Kaiser UB, Mirmira RG, Stewart PM. Our response to COVID-19 as endocrinologists and diabetologists. J Clin Endocr Metab. 2020;105(5):dgaa148. Doi: 10.1210/clinem/dgaa148.

2. Boelaert K, Visser WE, Taylor PN, et al. Endocrinology in the time of COVID-19: management of hyper- and hypo- thyroidism. Eur J Endocrinol. 2020;183(1):G33–G39. Doi: 10.1530/EJE-20-0445.

3. Мокрышева Н.Г., Галстян Г.Р., Киржаков М.А., и др. Пандемия COVID-19 и эндокринопатии // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т.66. — №1. [Mokrysheva NG, Galstyan GR, Kirzhakov MA, et al. Pandemiya COVID-19 i endokrinopatii. Problemy endokrinologii. 2020;66(1). (In Russ).]

4. Сборник методических рекомендаций, алгоритмов действий медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листов и типовых документов, разработанных на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге. Версия 1,0 от 17.04.2020. — СПб.; 2020. — 157 c. [доступ от 21.03.2012]. [Sbornik metodicheskikh rekomendatsii, algoritmov deistvii meditsinskikh rabotnikov na razlichnykh etapakh okazaniya pomoshchi, chek-listov i tipovykh dokumentov, razrabotannykh na period nalichiya i ugrozy dal’neishego rasprostraneniya novoi koronavirusnoi infektsii v Sankt-Peterburge. Version 1,0 dated 17.04.2020. St. Petersburg; 2020. 157 p. (In Russ).] Доступ по ссылке http://docs.cntd.ru/document/564778217.

5. Vrachimis A, Iacovou I, Giannoula E, Giovanella L. Endocrinology in the time of COVID-19: management of thyroid nodules and cancer. Eur J Endocrinol. 2020;183(1):G41–G48. Doi: 10.1530/EJE-20-0269.

6. Pal R, Banerjee M. COVID 19 and the endocrine system: exploring the unexplored. J Endocrinol Invest. 2020;43(7):1027–1031. Doi: 10.1007/s40618-020-01276-8.

7. Perez-Moreiras JV, Gomez-Reino JJ, Maneiro JR, et al. Efficacy of Tocilizumab in patients with moderate-to-severe corticosteroid-resistant graves orbitopathy: a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol. 2018;195:181–190. Doi: 10.1016/j.ajo.2018.07.038.

8. Desailloud R, Hober D. Viruses and thyroiditis: an update. Virol J. 2009;6:5. Doi: 10.1186/1743-422X-6-5.

9. Трошина Е.А., Ванушко В.Э. Заболевания щитовидной железы. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. Глава 2. В кн.: Персонализированая эндокринология в клинических примерах. / Под ред. И.И. Дедова. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. — С. 9–84. [Troshina EA, Vanushko VE. Zabolevaniya shchitovidnoi zhelezy. Autoimmunnye poliglandulyarnye sindromy. Part 2. In: Personalizirovanaya endokrinologiya v klinicheskikh primerakh. Ed by I.I. Dedov. Mossow: GEOTAR-Media; 2018. p. 9–84. (In Russ).]

10. De Jongh FE, Jobsis AC, Elte JW. Thyroid morphology in lethal non-thyroidal illness: a post-mortem study. Eur J Endocrinol. 2001;144(3):221–226. Doi: 10.1530/eje.0.1440221.

11. Wei L, Sun S, Xu C, et al. Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome. Hum Pathol. 2007;38(1):95–102. Doi: 10.1016/j.humpath.2006.06.011.

12. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):816–825. Doi: 10.1016/S2213-8587(15)00225-9.

13. Brancatella A, Ricci D, Viola N, et al. Subacute thyroiditis after SARS-CoV-2 infection. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(7):dgaa276. Doi: 10.1210/clinem/dgaa276.

14. Здор В.В., Маркелова Е.В., Гельцер Б.И. Новые участники нарушения толерантности к антигенам щитовидной железы: к концепции иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Медицинская иммунология. — 2016. — Т.18. — №3. — С. 209–220. [Zdor VV, Markelova EV, Gel’tser BI. Novye uchastniki narusheniya tolerantnosti k antigenam shchitovidnoi zhelezy: k kontseptsii immunopatogeneza autoimmunnykh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy. Meditsinskaya immunologiya. 2016;18(3):209–220. (In Russ).]

15. Dong YH, Fu DG. Autoimmune thyroid disease: mechanism, genetics and current knowledge. Eur Rev Med Pharmacol Sc. 2014;18(23):3611–3618.

16. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906–918. Doi: 10.1016/S0140-6736(16)00278-6.

17. Nielsen CH, Bendtzen K. Immunoregulation by naturally occurring and disease-associated autoantibodies: binding to cytokines and their role in regulation of T-cell responses. Adv Exp Med Biol. 2012;750:116–132. Doi: 10.1007/978-1-4614-3461-0_9.

18. Wei L, Sun S, Xu CH, et al. Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome. Hum Pathol. 2007;38(1):95–102. Doi: 10.1016/j.humpath.2006.06.011.

19. Liu F, Long X, Zou W, et al. Highly ACE2 expression in pancreas may cause pancreas damage after SARS-CoV-2 infection. medRxiv 2020.02.28.20029181 [Internet] [cited 2020 Apr 1]. Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.28.20029181v1. Doi: 10.1101/2020.02.28.20029181.

20. Li W, Zhang B, Lu J, et al. The characteristics of household transmission of COVID-19. J Clin Infect Dis. 2020:ciaa450. Doi: 10.1093/cid/ciaa450.

21. Chang L, Yan Y, Wang L. Coronavirus disease 2019: coronaviruses and blood safety. Transfus Med Rev. 2020;34(2):75–80. Doi: 10.1016/j.tmrv.2020.02.003.

22. Leow MK, Kwek DS, Ng AW, et al. Hypocortisolism in survivors of severe acute respiratory syndrome (SARS). Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(2):197–202. Doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02325.x.

23. Gu J, Gong E, Zhang B, et al. Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS. J Exp Med 2005;202(3):415–424. Doi: 10.1084/jem.20050828.

24. Wei L, Sun S, Zhang J, et al. Endocrine cells of the adenohypophysis in severe acute respiratory syndrome (SARS). Biochem Cell Biol. 2010;88(4):723–730. Doi: 10.1139/O10-022.

25. Brann DH, Tsukahara T, Weinreb C, et al. Non-neural expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory epithelium suggests mechanisms underlying anosmia in COVID-19 patients. bioRxiv 2020.03.25.009084 [Internet] [cited 2020 Apr 2]. Available from: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.25.009084v4. Doi: 10.1101/2020.03.25.009084.

26. Wheatland R. Molecular mimicry of ACTH in SARS—implications for corticosteroid treatment and prophylaxis. Med Hypotheses. 2004;63(5):855–862. Doi: 10.1016/j.mehy.2004.04.009.

27. Xu J, Zhao S, Teng T, et al. Systematic comparison of two animal-to-human transmitted human coronaviruses: SARS-CoV-2 and SARS-CoV. Viruses. 2020;12(2):244. Doi: 10.3390/v12020244.

28. Zha L, Li S, Pan L, et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Med J Aust. 2020;212(9):416–420. Doi: 10.5694/mja2.50577.

29. Трошина Е.А., Никонова Т.В., Свитич О.А. Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых. / Под ред. И.И. Дедова, Е.А. Трошиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. — 264 с. [Troshina EA, Nikonova TV, Svitich OA. Autoimmunnyi poliglandulyarnyi sindrom vzroslykh. Ed by I.I. Dedov, E.A. Troshina. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. 264 p. (In Russ).]

30. Hamed Azzam S, Kang S, Salvi M, et al. Tocilizumab for thyroid eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD012984. Doi: 10.1002/14651858.CD012984.pub2.

31. Imblum BA, Baloch ZW, Fraker D, et al. Pembrolizumab-induced thyroiditis. Endocr Pathol. 2019;30(2):163–167. Doi: 10.1007/s12022-019-9579-2.

32. Трошина Е.А., Сенюшкина Е.С. Вклад центральных регуляторов иммунного ответа в развитие заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 2019. — Т.65. — №6. — C. 458–465. [Troshina EA, Senyushkina ES. The value of central regulators of the immune response in the development of autoimmune thyroid diseases. Problemy endokrinologii. 2019;65(6):458–465. (In Russ).] Doi: 10.14341/probl10304.

Магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофизарной области в диагностике нейрогенного несахарного диабета | Дедов

Аннотация

С целью изучения роли и особенностей МРТ в диагностике па­тологии гипоталамо-гипофизарной системы при НД цен­трального генеза, ретроспективно, после установления диаг­ноза, у 52 больных (23 мужчины и 29 женщин), проанализиро­ваны особенности МРТ головного мозга. В анализируемую се­рию были включены пациенты, имеющие симптоматику толь­ко НД (у больных отсутствовали проявления хиазмального синдрома, гипопитуитаризма). Выявлены следующие виды па­тологии: отсутствие гиперинтенсивного сигнала нейрогипо­физа на Т1-взвешенных изображениях у 42,3% больных, объ­емные образования хиазмально-селлярной области у 13,6%о, «пустое» турецкое седло у 15,3%), аномалии строения турец­кого седла у 1,9%) больных. У 26,9%) больных с нейрогенным НД отклонений от нормальной картины МРТ не обнаружено. По­скольку НД в 13,6%) может быть первым и единственным симптомом опухолевого поражения гипоталамо-гипофизарной области, показано необходимость использования такого чув­ствительного метода топической диагностики, как МРТ. Выявлено, что у 61%) больных с идиопатической формой НД при МРТ головного мозга отсутствует гиперинтенсивный сигнал от нейрогипофиза на Т1-взвешенных изображениях, что может являться патогномоничным признаком идиопа­тической формы НД.

Несахарный диабет (НД) является следствием недостаточной секреции или отсутствия антидиу- ретического гормона (АДГ), что выражается в вы­делении большого количества разведенной мочи — гипотонической полиурии. Последняя может быть обусловлена тремя различными нарушениями: не­посредственно недостаточной секрецией АДГ — нейрогенный НД или НД центрального генеза; на­рушением чувствительности почек к АВП — неф­рогенный НД; чрезмерным употреблением воды (первичная полидипсия) — дипсогенный НД. Ос­новное количество АДГ синтезируется в клеточных телах супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, аксоны которых представляют собой немиелинизированные волокна, проходящие через ножку гипофиза и заканчивающиеся в его задней доле (в нейрогипофизе). АДГ вместе с нейрофизи- ном (белком-носителем) в составе нейросекретор­ных гранул по аксонам мигрирует вниз к терми­нальным расширениям аксонов нейрогипофиза. В нервных окончаниях крупноклеточных нейронов нейрогипофиза, а также в мелкоклеточных нейро­нах срединного возвышения он хранится в секре­торных гранулах, откуда путем экзоцитоза выделя­ется в системный кровоток и в гипоталамо-гипо- физарную портальную систему [1].

Центральный НД в большинстве случаев обу­словлен дефицитом нейросекреторных клеток, формирующих нейрогипофиз. Для того, чтобы сек­реторная способность нейрогипофиза снизилась до того минимума (на 85%), при котором возникают клинические признаки НД, целостность нейроги­пофизарного тракта должна быть нарушена на уровне воронки гипофиза или выше. В связи с этим применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике НД центрального генеза на­правлено прежде всего на выявление опухолевых или воспалительных поражений гипоталамо-гипо­физарной области, которые могут приводить к ме­ханическому повреждению гипоталамуса и (или) воронки гипофиза либо нейрогипофиза, в резуль­тате чего происходит нарушение синтеза, секреции и транспорта АДГ [4]. Чаще всего причиной НД в таких случаях являются краниофарингиомы, гер­миномы, глиомы, несколько реже — эндосупрасел­лярные опухоли гипофиза [8]. Кроме того, у боль­ных НД нередко выявляется значительное утолще­ние воронки гипофиза, которое в некоторых слу­чаях может служить признаком опухоли (гермино­мы или краниофарингиомы) [10]. Причиной ней­рогенного НД могут быть также травмы (в том чис­ле последствия хирургического вмешательства), инфекционные процессы, гранулемная инфильт­рация, саркоидоз, аутоиммунные нарушения и т. д. [1, 5]. В то же время у значительного количества больных центральным НД (около 30%) не удается выявить причину заболевания — так называемая идиопатическая форма НД [5].

Материалы и методы

С целью изучения роли и особенностей МРТ- исследования в диагностике патологии гипотала­мо-гипофизарной системы при НД центрального генеза ретроспективно, после установления диаг­ноза у 52 больных (23 мужчины и 29 женщин) в возрасте от 3 до 75 лет (в среднем 30,34 ± 2,65 го­да), проанализированы особенности МРТ-томо- грамм головного мозга. В анализируемую серию были включены пациенты, имеющие симптомати­ку только НД (у больных отсутствовали проявле­ния хиазмального синдрома, гипопитуитаризма).

Диагноз НД центрального генеза устанавливали на основании клинико-лабораторных данных: по­лиурии, полидипсии, гиперосмоляльности плазмы крови, гипоосмоляльности мочи, изостенурии или гипостенурии, эффективности терапии препарата­ми десмопрессина (адиуретин СД).

МРТ головного мозга проводили с помощью магнитно-резонансного томографа ’’Siemens Mag­neton! Impact» с напряженностью магнитного поля 1 Тл с использованием поверхностной катушки для головы. МРТ включала в себя диагностические по­следовательности: 1) Tl-SE (TR = 330 мс, ТЕ = 12 мс, FA = 70 град.), сагиттальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256 х 256; 2) Tl-SE (TR = 330 мс, ТЕ = 12 мс, FA = 70 град.), фронтальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256 х 256; 3) T2-TSE (TR = 5000 мс, ТЕ = 119 мс, FA = 180 град.), акси­альные срезы толщиной 3-4 мм, матрица 256 х 256; 4) T2-TSE (TR = 5000 мс, ТЕ = 119 мс, FA = 180 град.), сагиттальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256 х 256; 5) T2-TSE (TR = 5000 мс, ТЕ = 119 мс, FA — 180 град.), фронтальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256 х 256.

Результаты и их обсуждение

Общая характеристика результатов МРТ-иссле- дования у анализируемых пациентов представлена в таблице. У самой большой группы больных НД (42,3%) при МРТ-исследовании отмечалось отсут­ствие характерного (гиперинтенсивного на Т1- взвешенных изображениях) сигнала от нейрогипо­физа. У мужчин это явление наблюдалось в 47,8% случаев, у женщин — в 37,9%.

У здоровых людей нейрогипофиз на Т1-взве­шенных изображениях определяется в задней части турецкого седла в виде резко гиперинтенсивного образования (рис. 1). Оптимальными для его визуа­лизации оказались сагиттальные и фронтальные срезы толщиной 3 мм. Природа этого феномена до конца не изучена, однако большинство авторов объясняют его наличием аргинин-вазопрессина в задней доле гипофиза [9]. Первоначально выска­занная идея о связи гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза с присутствием в нем липидных компонентов не подтвердилась [2]. Данные литера­туры о наличии характерного гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза у здоровых людей до­вольно противоречивы. Поданным Brooks [3], при­мерно у 10% здоровых людей яркий сигнал от зад­ней доли гипофиза отсутствует, что может быть связано со снижением концентрации вазопрессина в нейрогипофизе на момент исследования. Этого же мнения придерживаются Holder и соавт. [7] на основании измерения переноса магнетизации в пе­редней и задней долях гипофиза и других мозговых структурах. В некоторых работах [14] высказывает­ся мнение о том, что отсутствие четкой визуализа­ции нейрогипофиза присуще в большей степени пожилым людям. В то же время многие авторы счи­тают ’’свечение» нейрогипофиза постоянным при­знаком у всех здоровых людей [2, 5]. Данные о час­тоте отсутствия характерного сигнала от нейроги­пофиза у больных НД центрального генеза различ­ны. Так, по данным Ozata и соавт. [12], отсутствие гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза на­блюдается у всех больных с идиопатической фор­мой нейрогенного НД. В то же время другие иссле­дователи приводят данные о сохранности типично­го сигнала от задней доли гипофиза у ряда больных идиопатическим НД [6, 11]. В нашем исследовании у 26,9% больных с идиопатической формой НД при МРТ не было выявлено отклонений от нормальной картины гипоталамо-гипофизарной области, в ча­стности, присутствовал типичный гиперинтенсив­ный сигнал от задней доли гипофиза.

Таким образом, поданным МРТ головного моз­га, у 69,2% больных нейрогенным НД отсутствова­ла органическая патология гипоталамо-гипофизар­ной области, т. е. имелась идиопатическая форма НД. Поскольку у 61% этих больных обнаружено от­сутствие гиперинтенсивного сигнала от нейроги­пофиза, последняя особенность может служить па­тогномоничным признаком НД центрального гене­за (рис. 2).

У 7 (13,6%) больных выявлены объемные обра­зования хиазмально-селлярной области, в том чис­ле 3 супраселлярные герминомы (рис. 3), 1 эндо­супраселлярная клинически неактивная опухоль гипофиза с геморрагическим компонентом, 1 эн­доселлярная аденома гипофиза и 1 супраселлярная глиома. МРТ в 3 проекциях позволила точно оце­нить размеры, форму, распространение этих опу­холей. Во всех случаях гиперинтенсивный сигнал от задней доли гипофиза не определялся. Посколь­ку у этих больных НД был первым и единственным симптомом опухолевого поражения гипоталамо- гипофизарной области, проведение МРТ при на­личии НД в первую очередь необходимо для топи­ческой диагностики опухоли.

По данным некоторых авторов, доля интракра­ниальных опухолей в структуре этиологии цен­трального НД значительно больше (от 20 до 50%) [8, 13]. Относительно небольшую долю объемных образований в нашем исследовании можно объяс­нить тем, что мы анализировали истории болезни пациентов, у которых присутствовала клиника только НД. В данной серии больные не предъявля­ли жалоб на нарушение зрительных функций (от­сутствовал хиазмальный синдром), у пациентов не выявлено нарушений функций передней доли ги­пофиза (отсутствовал гипопитуитаризм), посколь­ку именно из-за наличия такой симптоматики у больных чаще всего проводится МРТ-исследова­ние головного мозга и, следовательно, процент ор­ганической патологии гипоталамо-гипофизарной области значительно выше.

У 2 женщин выявлен феномен пустого турецкого седла с истончением гипофиза до 2 мм за счет про­лабирования хиазмальной цистерны в полость сед­ла. У 6 пациентов (3 мужчин и 3 женщины) также имело место пролабирование хиазмальной цистер­ны, при этом толщина гипофиза составила 3 мм, что соответствует диагнозу частично пустого турецкого седла. У 1 мужчины обнаружена аномалия строения турецкого седла в виде необычно высокой спинки седла, суживающей хиазмальную цистерну и вызы­вающей деформацию воронки гипофиза. Подобная особенность строения турецкого седла, как и пустое турецкое седло, вероятно, может приводить к нару­шению транспорта АДГ в нейрогипофиз с после­дующим развитием клиники НД.

Хотя синдром пустого турецкого седла в анали­зируемой серии выявлен у 15,3% больных, вопрос о роли пустого турецкого седла в развитии НД оста­ется открытым. С одной стороны, у большинства больных с синдромом пустого турецкого седла сим­птоматика НД отсутствует, а с другой — пролаби­рование хиазмальной цистерны может воздейство­вать на воронку и заднюю долю гипофиза, вызывая симптомы НД. Как пустое турецкое седло, так и НД могут быть исходом аутоиммунного воспали­тельного процесса, поражающего гипофиз и гипо­таламические структуры. Очевидно, что нейроген­ный НД при наличии пустого турецкого седла мо­жет иметь двоякое происхождение: механическое (в результате нарушения транспорта АДГ по пор­тально-гипофизарной системе или в результате сдавления и атрофии нейрогипофиза) и аутоим­мунное (аутоиммунный гипофизит и наличие ауто­антител к нейронам гипоталамуса).

Таким образом, как видно из полученных нами результатов, нейрогенный НД является этиологи­чески полиморфным заболеванием. С этой точки зрения, основной целью, которая стоит перед MPT-исследованием, является поиск органиче­ской патологии, приводящей к нарушению секре­ции АДГ или констатация отсутствия такой пато­логии, что соответствует диагнозу идиопатической формы НД. Наиболее значимой задачей, следова­тельно, является диагностика объемных образова­ний гипоталамо-гипофизарной области, что необ­ходимо для своевременного и адекватного лечения.

Выводы

1. У пациентов с нейрогенным НД при МРТ ги­поталамо-гипофизарной области выявляются сле­дующие виды патологии: отсутствие гиперинтен­сивного сигнала нейрогипофиза на Т1-взвешенных изображениях у 42,3% больных; объемные образо­вания хиазмально-селлярной области у 13,6%; пус­тое турецкое седло у 15,3%; аномалии строения ту­рецкого седла у 1,9% больных. У 26,9% больных с нейрогенным НД отклонений от нормальной кар­тины при МРТ не выявляется.
2. Отсутствие гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза на Т1-взвешенных изображениях может служить патогномоничным признаком идиопатической формы НД.
3. НД в 13,6% случаев может быть первым и единственным симптомом опухолевого поражения гипоталамо-гипофизарной области, что делает не­обходимым использование такого чувствительного метода топической диагностики, как МРТ.

МРТ является высокоинформативным мето­дом лучевой диагностики патологии гипоталамо- гипофизарной системы при НД. Наилучшая визуа­лизация нейрогипофиза может быть достигнута при использовании импульсных последовательно­стей: T1-SE (сагиттальные и фронтальные срезы толщиной 3 мм) за счет феномена «свечения» зад­ней доли гипофиза.

1. Вакс В. В., Дзеранова Л. К. Нейроэндокринология: клини¬ческие очерки / Под ред. Е. И. Маровой. — Ярославль, 1999. — С. 402-422.

2. Arslan A., Karaarslan Е., Dincer А. // Acta Radiol. — 1999. — Vol. 40, N 2. — Р. 142-145.

3. Brooks В. S., Gammal T. E., Allison J. D. // Am. J. Roentge¬nol. — 1989. — Vol. 153. — P. 1033-1038.

4. Chico A., Puig-Domingo D. //J. Endocrin. Invest. — 1998. — Vol. 21. — P. 122-127.

5. Chong B. W., Newton T. H. // Radiol. Clin. N. Am. — 1993. — Vol. 31. — P. 1147-1183.

6. Demirci A., Okten A., Gumele H. R. // Neuroradiology. — 1994. — Vol. 36. — P. 380-381.

7. Holder C. A., Elster A. D. // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1997. — Vol. 21, N 2. — P. 171-174.

8. Kivela T., Pelkonen R., Oja M. // J. A. M. A. — 1998. — Vol. 82, N 11. — P. 48-50.

9. Kurokawa H., Fujisawa I., Nakano Y. // Radiology. — 1998. — Vol. 207, N 1. — P. 79-83.

10. Leger J., Velasquez A., Garel C. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. — Vol. 84, N 6. — P. 1954-1960.

11. Maghnie M., Genovese E., Bernasconi S. // Am. J. Neuroradiol. 1997. — Vol. 18, N 9. — P. 1749-1752.

12. Ozata M., Tayfun C., Kurtaran K. // Eur. Radiol. — 1997. — Vol. 7. — P. 1098-1102.

13. Streeten D. H. P., Moses A. M., Miller M. // Harrison’s Princi¬ples of Internal Medicine / Eds E. Braunwald et al. — 11-th Ed. — New York, 1987. — P. 1722-1732.

14. Terano T, Seya A., Tamura Y. // Clin. Endocrinol. — 1996. — Vol. 45, N 3. — P. 273-279.

недостаточноеобразование гормонов щитовидной железы: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Сложность диагностики гипотиреоза в том, что заболевание, характеризующееся нарушением продукции гормонов щитовидки, часто протекает скрыто. Он имеет несколько разновидностей и стадий, в том числе и латентную, когда симптомы гипотиреоза слабо или вовсе не проявлены. Из-за этого трудно обнаружить патологию самостоятельно, без обращения к профильному специалисту и соответствующего обследования. При этом при ранней диагностике прогноз лечения благоприятен.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» в Ростове-на-Дону приглашает записаться на прием к эндокринологу со стажем работы более 7 лет. У нас можно пройти комплекс лабораторных исследований и получить персонально разработанный план терапевтических мер.

Формы и причины заболевания

Гипотиреоз часто называют болезнью мегаполисов: из-за плохой экологической обстановки и отсутствия йодной профилактики в больших городах она распространена чаще, чем в сельской местности. Болезнь поражает людей разного социального статуса и пола. Тем не менее, у женщин она встречается в 5 раз чаще. Важен и возраст пациента: после 40 лет вероятность развития эндокринного расстройства растет.

То, каким образом проявляется гипотиреоз щитовидной железы, может определяться ее формой:

• первичной;
• вторичной;
• третичной.

Первичная форма патологии — состояние, которое развивается вследствие поражения щитовидной железы. Для нее характерен рост продукции гормона, именуемого тиреотропным. Она развивается из-за аутоиммунных сбоев, а также вследствие проведенного ранее медикаментозного лечения диффузного и диффузно-узлового зоба, или йододефицита. Также выделяют врожденный гипотиреоз, наиболее часто обусловленный недостаточным развитием щитовидки.

Вторичная форма — результат поражения гипоталамо-гипофизарной системы, то есть отдельных участков ГМ, при котором нарушается выработка ТТ и ухудшаются функции щитовидки.

О третичной форме гипотиреоза есть информация, что она — следствие патологических поражений гипоталамуса. Обе эти формы развиваются из-за травм, оперативного вмешательства, опухолей и других состояний, которые провоцируют нарушения в работе гипоталамуса или гипофиза.

Характерные признаки

Чтобы понять, как развивается гипотиреоз, стоит учесть роль, которую играют гормоны щитовидной железы, а также функционирование этого органа. Гормоны щитовидки участвуют в регуляции обменных процессов, а также стимулируют функционирование внутренних систем, включая нервную, иммунную и сердечно-сосудистую. Патологическое состояние железы непременно сказывается на процессах роста и многовекторного развития организма, активации функций надпочечников, молочных и половых желез. Неудивительно, что отклонения в секреции гормонов этой железы крайне негативно влияют на здоровье и самочувствие, работу многих органов и систем.

Гипотиреоз — болезнь, которая развивается постепенно и с трудом поддается диагностике. Причина в том, что большинство ее клинических проявлений неспецифичны. Симптомы, характерные для гипотиреоза, свойственны и другим заболеваниям, а иногда могут быть списаны на общее недомогание, переутомление, хроническую усталость. При этом выраженность симптоматики не демонстрирует корреляции со степенью тяжести заболевания: иногда у пациентов с лабораторными признаками этого синдрома внешние проявления болезни отсутствуют.

Стремительный набор веса

Распространенный для синдрома гипотиреоза симптом —стремительный набор веса. Он связан в подавляющем большинстве случаев не с накоплением жировых запасов, а с отечностью. Гипотиреоз, как правило, сопровождается снижением скорости метаболических процессов и задержкой жидкости. Она и приводит к набору веса.

Увеличение массы тела может быть связано и с другими причинами: сниженной физической активностью и нарушениями пищевого поведения. Сбои и нарушения в работе эндокринной системы, возникающие при гипотиреозе, сопровождаются беспричинной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Как следствие, девушка или мужчина меньше внимания уделяет физической активности и набирает вес.

Гипотиреоз нередко сопровождается повышением уровня «вредного» холестерина. Причина кроется в снижении активности липопротеидлипазы, что приводит к ухудшению механизма выведения атерогенных липидов.

Отечность

При обострении гипотиреоза появляются симптомы отечности:

• одутловатость и опухлость лица;
• набухание и отечность слизистой оболочки носа;
• затруднение носового дыхания;
• увеличение губ;
• появление на языке различимых отпечатков зубного ряда;
• нарушения остроты слуха;
• утолщение голосовых связок — голос становится грубым.

Также при гипотиреозе могут наблюдаться отеки верхних и/или нижних век одного или обоих глаз, воспаление серозных оболочек плевры, брюшины, перикарда.

Дерматологические проблемы

При заболевании гипотиреоз симптомы также могут выражаться в регулярной сухости кожи, ее утолщении и огрубении. Пациенты жалуются на ломкость ногтей и их расслоение, выпадение волос. Однако эти симптомы могут указывать как на нарушения в работе щитовидной железы, так и ряд других эндокринных расстройств.

Диагностика гипотиреоза в пожилом возрасте может быть затруднена из-за того, что изменения состояния кожи, ногтевых пластин и волос часто интерпретируются как нормальные проявления старения организма. Также эти симптомы характерны для вторичных муцинозов, димфостаза, амилоидного лизена. Несмотря на сходства внешний проявлений, механизм развития этих заболеваний различен.

Половая и репродуктивная функции

Частые симптомы гипотиреоза у девушек и женщин – нарушения менструального цикла, его периодичности, болезненности, а также обильности выделений. Заболевание также может проявляться изменениями в груди и мастопатией. Гипотиреоз у женщин в положении повышает риск невынашивания беременности или отслойки плаценты.

У мужчин гипотиреоз нередко приводит к эректильной дисфункции и снижению либидо.

Пищеварение

Клинические симптомы гипотиреоза часто включают разнообразные сбои в работе пищеварительной системы. Пациенты жалуются на снижение аппетита, регулярную тошноту и запоры. Нередко возникают дисфункции желчного пузыря. Эти симптомы могут быть проявлением и других заболеваний, но если они сопровождаются еще какими-либо признаками гипотиреоза, визит к эндокринологу обязателен.

Когнитивные функции и психоэмоциональное состояние

Чем еще коварен гипотиреоз — симптомы могут проявляться в нарушении когнитивных функций. Пациенты сообщают жалобы на забывчивость, рассеянность, сонливость, плаксивость. В 8-18% случаев гипотиреозу сопутствует депрессия.

Нарушения могут проявляться и в снижении чувствительности тканей, в частности полинейропатии и ухудшении рефлексов. При тяжелой форме гипотиреоза и отсутствии терапии возможно снижение интеллектуальных способностей и даже развитие слабоумия. Предупредить их появление можно только с помощью своевременной диагностики.

Дыхательная система

По статистике, от 10 до 80% случаев заболевания сопровождаются синдромом ночного апноэ. Этот симптом более часто встречается у пожилых мужчин. Объяснений, почему именно так проявляется гипотиреоз, два:

• снижение активности дыхательного центра, приводящее к нарушению вентиляции легких;
• пропотевание белка в мышцы глотки и языка, которое также сопровождается обструкцией.

По этой причине пациентам с синдромом сонного апноэ показано пройти обследование на предмет наличия нарушений в работе эндокринной системы, в частности щитовидной железы.

Гипотиреоз также приводит к осложнению течения и обострению бронхиальной астмы.

Опорно-двигательный аппарат

Скрытый гипотиреоз щитовидной железы, симптомы которого трудно диагностировать, часто сходен с проявлениями грудного или шейного остеохондроза. Пациенты жалуются на слабость в руках, ощущения покалывания и жжения, неприятные «мурашки» на коже. При гипотиреозе возможна миалгия (мышечные боли) в верхних конечностях.

Нарушения в работе опорно-двигательного аппарата редко связывают со сбоями в работе эндокринной системы. Но если иных причин появления этих симптомов нет (травм, наличия других хронических патологических состояний), целесообразно проверить состояние щитовидной железы.

Сердечно-сосудистая система

При гипотиреозе пациентам назначают плановое проведение ЭКГ. Оно позволяет выявить отклонения в работе сердечной мышцы и сосудов. Характерные последствия гипотиреоза — недостаточность кровообращения, слабый и редкий пульс, сниженное артериальное давление. ЭКГ позволяет не только диагностировать синдром, но также вовремя заметить и предупредить сердечно-сосудистые осложнения.

Один из ранних симптомов гипотиреоза у женщин и мужчин — развитие диастолической артериальной гипертензии. Заболевание сопровождается изменением общего периферического сопротивления кровеносных сосудов. Также гипотиреоз играет не последнюю роль в развитии ишемической болезни.

Методы диагностики

Синдром диагностируют с помощью определения концентрации ТТ, или тиреотропного гормона. У взрослых пациентов его значение в норме варьируется в пределах 0.3-4.2 мкМЕ/мл. Также пациенту назначают исследование для определения Т4 (свободного тироксина).

Лечение

Лечение гипотиреоза в большинстве диагностируемых случаев заключается в пожизненной заместительной терапии. Исключения составляют случаи, при которых нарушение выработки ТТ связано с побочными действиями лекарств или каких-либо других веществ. Препаратом выбора при этом заболевании считается левотироксин натрия.

Состояние пациента с гипотиреозом после назначения терапии будет улучшаться постепенно. Первые признаки улучшения после правильно подобранного лечения наблюдаются не ранее, чем через 2-3 недели. Выраженный терапевтический эффект обычно достигается спустя несколько месяцев.

Важную роль в лечении гипотиреоза играет соблюдение диеты. Пациентам с этим заболеванием рекомендовано снизить потребление легкоусвояемых углеводов — отказаться от хлебобулочных изделий, варенья, меда, джема, сахара.

Не менее важен самоконтроль пациента за своим состоянием. Чтобы вовремя диагностировать вторичный гипотиреоз, полезно вести дневник, регистрируя изменения массы тела, показатели артериального давления и пульса, общее самочувствие. Эта мера помогает снизить риск развития осложнений гипотиреоза и исключить побочное действие гормонозаместительной терапии.

Диагностика и лечение гипотиреоза в Ростове-на-Дону

В «Альфа-Центре Здоровья» можно получить консультацию эндокринолога и пройти необходимый комплекс лабораторных исследований. Прием ведется по записи. Работаем ежедневно, без выходных. Звоните!

Изучение роли аутоиммунных поражений гипоталамо-гипофизарной области в развитии идиопатического центрального несахарного диабета

Введение

В настоящее время в ряде случаев эндокринных заболеваний, ранее классифицированных как идиопатические, причиной патологического процесса признан аутоиммунный процесс (R. Pivonello, 2001; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2008). Для таких иммунно-эндокринных заболеваний, как диффузный токсический зоб (ДТЗ), сахарный диабет (СД) 1-го типа, хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) и др., характерны недостаточность какого-либо специфического гормона и наличие в крови аутоантител к гормонпродуцирующим клеткам [1, 5, 7, 9, 10, 12, 13], в том числе и в части случаев центральный несахарный диабет (ЦНД) связан с наличием аутоантител к аргинин-вазопрессин(АВП)-секретирующим клеткам гипоталамуса [2–4, 6, 8, 11].

ЦНД является редким заболеванием, имеющим различную этиологию, в том числе пороки развития, аутоиммунную реакцию, воспалительную инфильтрацию вследствие неоплазий, травмы, а также мутации кодирования гена АВП [9, 12].

В литературе последних лет есть также указания на то, что идиопатический несахарный диабет (НД) в части случаев может быть проявлением лимфоцитарного гипофизита, имеющего зачастую подострое течение, острый период которого остается недиагностированным. (E. Thodou, S.L. Asa и др.) [7, 9, 10, 12, 13].

По данным Л.К. Дзерановой с соавт. (2001), приобретенные формы НД, обусловленные неоплазией головного мозга, аденомами гипофиза и гипоталамуса, составляют 29 %, а посттравматические формы — 18 % [2, 3].

R. Pivonello c соавт. (2003) при обследовании 150 больных с НД установили, что 1/3 случаев ЦНД составляет идиопатическая форма болезни [5, 10].

Ухудшение экологической ситуации, беспорядочный прием антибиотиков широкого спектра действия, а также учащение инфекционных и вирусных поражений и ряд других факторов обусловливают высокую частоту встречаемости аутоиммунных заболеваний, в том числе и полигландулярной недостаточности [1, 4, 6]. В рамках данного синдрома за последние годы прослеживается увеличение случаев НД, особенно у лиц молодого возраста и проживающих в экологически неблагоприятных регионах Республики Узбекистан (РУз). Отсутствие точных данных о распространенности НД по РУз, различных его формах и частоте встречаемости в зависимости от пола, возраста и региона, недостаточность проводимых лечебно-профилактических мер по снижению заболеваемости НД и неуточненный генез болезни (идиопатический, наследственный, центральный и др.) создают серьезную проблему в плане организации лечебно-профилактической помощи и обеспечения препаратами антидиуретического гормона.

Ввиду этого мы задались целью: уточнить природу часто диагностируемого идиопатического ЦНД с использованием антител к гипофизарной ткани.

Материалы и методы

Для подобных исследований из 174 пациентов с НД по г. Ташкенту мы отобрали 11 с идиопатическим ЦНД и 52 больных с ЦНД в сочетании с другими аутоиммунными процессами. При этом исключались больные старше 35 лет. Таким образом, в данную группу были включены 63 больных. Возраст больных варьировал от 17 до 35 лет. У 83 анализы крови на содержание аутоантител не проводились, так как у них генез болезни был верифицирован.

Для реализации данной цели в первую очередь мы анализировали частоту различных аутоиммунных процессов у больных с ЦНД, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области (ГГО) и исследовали уровни аутоантител к гипофизарной ткани.

Результаты исследования и обсуждение

Так, в нашем исследовании из 174 больных с НД по г. Ташкенту у 11 больных (6,3 %) установлен идиопатический НД. Исследование частоты других аутоиммунных процессов у данных больных показало, что этот ряд болезней у них варьировал в широких пределах. Установлена наибольшая частота встречаемости следующих патологий: аутоиммунный тиреоидит (АИТ) у 29 больных (16,6 %), ХНН — у 14 (8 %) и СД 1-го типа — у 4 (2,3 %). Более того, у 34 больных (19,5 %) имели место пернициозная анемия, ДТЗ и витилиго — у 6 (3,4 %), ревматоидный полиартрит — у 3 больных (1,7 %).

Далее мы оценили существование связи между наличием в анамнезе аутоиммунного заболевания и развитием ЦНД. С учетом данных литературы, указывающих на вероятность развития аутоиммунного процесса у человека моложе 35 лет с наличием аутоиммунного заболевания в анамнезе, которая составляет от 82 до 91 %, мы анализировали частоту аутоиммунных заболеваний у наших больных с ЦНД в двух возрастных группах — до 35 лет и более 35 лет (табл. 1, рис. 1).

Итак, подобное распределение случаев показало четкое преобладание частоты встречаемости аутоиммунных заболеваний у больных с ЦНД в возрасте до 35 лет, что согласуется с данными литературы. Более того, зарегистрированные 11 больных с идиопатическим ЦНД входили в группу больных до 35 лет.

Как было изложено выше, из зарегистрированных 174 больных у 63 с ЦНД исследовались уровни аутоантител к гипофизарной ткани и проводились МРТ ГГО. Исследованию был подвергнут 91 образец крови (63 больных с ЦНД и 28 лиц группы контроля). Данная группа больных характеризовалась следующим образом: контрольная группа из 28 лиц без НД, но с наличием других аутоиммунных патологий, в том числе АИТ, СД 1-го типа, витилиго, ревматоидного артрита. Возраст группы контроля варьировал от 20 до 35 лет, в среднем составил 28,6 ± 3,1 года. 2-я группа — 63 больных с ЦНД в возрасте до 35 лет, в анамнезе с аутоиммунной патологией. Результаты исследования выявили положительный титр аутоантител в различных титрах (от 1 : 2 до 1 : 64) только в 32 образцах (35,2 %) крови (рис. 2). Из них в 7 (22 %) случаях титр ­аутоантител к гипофизу составил 1 : 2, в 8 (25 %) — 1 : 4, в 10 (3,1 %) — 1 : 16, в 2 (6,3 %) — 1 : 32 и, наконец, в 5 (15,6 %) — 1 : 64. Далее мы распределили положительные образцы крови по группам больных и обнаружили, что 13 образцов из 32, то есть в 1/3 случаев, относились к группе контроля, а 19 образцов соответствовали больным из основной группы.

Как видно из рис. 2, 13 (42 %) случаев с позитивными титрами аутоантител, причем случаи с наиболее низкими титрами приходились на группу контроля. Углубленный анализ пациентов основной группы с позитивными титрами показал, что с наиболее высоким титром (1 : 64) аутоантител были пациенты с ЦНД в сочетании с АИТ (3 больных), двое с СД 1-го типа и двое больных с титром 1 : 32 приходились на больных с синдромом пустого турецкого седла (СПТС) и ХНН. В остальных 12 случаях выявлены также низкие титры аутоантител, которые приходились на больных инфундибулемой (2 случая), с идиопатической формой НД (8 случаев) и с эндокринным бесплодием и тиреотоксикозом (2 случая).

Результаты исследований показали значительное преобладание частоты встречаемости аутоиммунных патологий у лиц моложе 35 лет. При этом визуализационные методы (КТ/МРТ) позволили выявить в 55 % случаев утолщение стебля гипофиза, у 52 % больных отсутствие пятна от нейрогипофиза и более чем у 20 % — наличие аденом гипофиза и СПТС.

Вышеуказанные результаты исследований и данные литературы [11–13] свидетельствуют о том, что в некоторых случаях ЦНД может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), при которых диагностированные аутоиммунные заболевания клинически или серологически связаны с ЦНД [1, 6, 12, 13]. Следует отметить, что лимфоцитарный вороночный нейрогипофизит при ЦНД, который в наших случаях был установлен на МРТ у 47 больных (27 %), может идентифицироваться при биопсии гипофизарной ножки, что способствует выявлению лимфоцитарной инфильтрации клеток плазмы, или при МРТ визуализации, а также исчезать со временем спонтанно или после приема кортикостероидов. Наличие лимфоцитарного вороночного нейрогипофизита у таких больных наводит на мысль об утолщении гипофизарной ножки и наличии аутоантител к АВП-секретирующим клеткам при других субклинических или клинических аутоиммунных заболеваниях или без них.

Существование связи между наличием в анамнезе аутоиммунного заболевания и наличием аутоантител к гипофизарной ткани говорит об общей предрасположенности к развитию аутоиммунного ЦНД лиц с таким сочетанием [5, 10]. Это подтверждается существованием плюрисистемных аутоиммунных заболеваний и согласуется с уже описанной связью между полиэндокринными аутоиммунными заболеваниями и идиопатическим ЦНС.

Подытоживая сказанное выше, можно отметить, что наличие в анамнезе аутоиммунного заболевания у больных идиопатическим ЦНД можно рассматривать как маркер аутоиммунного ЦНД. Аналогично этому наличие аутоиммунного заболевания у лиц, не страдающих ЦНД, может быть предиктором развития аутоиммунного ЦНД.

Выводы

1. Аутоиммунитет является одним из патогенетических моментов развития ЦНД.

2. Лиц молодого возраста (до 35 лет) при наличии двух и более аутоиммунных заболеваний и таких факторов риска, как интракраниальная гипертензия, черепно-мозговая травма и нейроинфекции, необходимо подвергать МРТ-исследованию ГГО и определению уровня антител к гипофизу как предикторов развития аутоиммунного ЦНД.

3. Установлено значительное преобладание частоты встречаемости аутоиммунной патологии у больных с ЦНД моложе 35 лет, при этом в 55 % случаев выявлено утолщение стебля гипофиза, у 52 % больных — отсутствие пятна от нейрогипофиза и более чем у 20 % — наличие аденом гипофиза и СПТС.

4. Обнаружение аутоантител к АВП-секретирующим клеткам (или ткани гипофиза ) у больных с ЦНД и идиопатическим НД указывает на то, что распространенность аутоиммунного ЦНД выше официальной.

Поражение гипоталамуса — обзор

GHRH РЕГУЛЯЦИЯ ПУЛЬСАТИЛЬНОСТИ GH

Большое количество исследований in vivo на животных подтвердили центральную роль GHRH в производстве импульсов GH.

У животных с экспериментально вызванными поражениями гипоталамуса (23) и людей с органическими заболеваниями гипоталамуса (24) секреция GH отсутствует или сильно нарушена. Особенно это касается пульсирующего компонента. Введение GHRH в этих моделях с дефицитом GHRH неизменно восстанавливало пульсацию GH и способствовало соматическому росту.Однако поражение гипоталамуса слишком грубо, чтобы точно определить нейроэндокринный компонент дисрегуляции GH. Более селективные и специфические модели, такие как иммунонейтрализация GHRH (17,18), блокада действия GHRH антагонистом рецептора (25,26) или разрушение GHRH-содержащих тел нейронов в дугообразном ядре под действием неонатального глутамата натрия (MSG) (27), все подтвердили решающую роль GHRH в генерации пульсации GH на животных моделях. Более того, прямое измерение концентрации GHRH в гипофизарно-портальной области у овец показало, что большинству импульсов GH предшествуют или сопровождаются одновременные импульсы GHRH (28,29).Хотя секреторные паттерны SRIH также были пульсирующими, не было корреляции между импульсами GH и SRIH (28,29). Взятые вместе, эти данные приписывают GHRH решающую роль фактического генератора импульсов GH, при этом SRIH играет только второстепенную роль, возможно, как модулятор амплитуды импульсов GH.

Понятно, что методы, используемые на животных, такие как иммунонейтрализация GHRH или прямой отбор пробы из воротной вены гипофиза, непрактичны для людей. Поэтому мы подошли к этой проблеме фармакологически, блокируя рецептор GHRH, чтобы исследовать роль эндогенного GHRH в генерации пульсации GH у людей.Используемое соединение, [N-Ac-Tyr ¹ -, D-Arg ² ] GHRH (1-29) NH ₂ , является специфическим и селективным антагонистом GHRH (GHRH-ant), оба in vitro и in vivo (25).

Мы впервые показали, что однократная внутривенная (IV) болюсная доза GHRH-ant 400 мкг / кг блокирует ответ гипофиза на экзогенный GHRH в зависимости от времени, подавляя ответ GH на 95% через 60 минут и на 4% через 24 часа (30). Такая же болюсная доза GHRH-ant подавляла ночное высвобождение GH на 75%.Неспособность более полно подавить ночную секрецию GH могла быть из-за (а) механизма, не связанного с GHRH, объясняющего некоторую ночную пульсацию GH, или (b) снижения эффективности GHRH-муравья из-за быстрого выведения. В следующем эксперименте мы ввели GHRH-ant в виде непрерывной внутривенной инфузии после болюса нагрузки в 2200 ч (31). В этой модели ночная пульсирующая секреция GH у молодых здоровых мужчин была подавлена ​​почти на 90%, что подтверждает исключительную важность эндогенного GHRH для генерации пульсирующей секреции GH у людей (Рисунок 1 ).

Рис. 1. Средние концентрации GH (среднее ± стандартная ошибка) во время инфузии физиологического раствора (верхняя панель) и GHRH-муравья (нижняя панель) у здоровых молодых мужчин. Ночная секреция GH подавлялась на 89%, а ответ GH на болюсный GHRH подавлялся на 79%.

Воспроизведено из Ocampo-Lim, B., Guo, W., DeMott-Friberg, R., Barkan, A.L., Jaffe, C.A. Ночная секреция гормона роста (GH) устраняется инфузией антагониста GH-рилизинг-гормона. J. Clin. Эндокринол. Метаб. (1996) 81 (12), 4396–4399, с разрешения Общества эндокринологов.

Нейроэндокринный генез фармакологически индуцированных импульсов гормона роста неизвестен. Острые провокационные стимулы гормона роста более 30 лет используются в качестве диагностических инструментов при исследовании потенциального дефицита гормона роста. Теоретически эти стимулы вызывают высвобождение гормона роста либо за счет острого выброса гипоталамического гормона роста, либо за счет резкого подавления секреции SRIH. Для определения правильной возможности традиционно использовались две фармакологические парадигмы. В первом подходе тестируемое соединение вводят либо отдельно, либо в комбинации с (предположительно) надфизиологическим болюсом или GHRH.Если комбинированный болюс вызывает ответ GH, который выше, чем ответ, вызванный GHRH или только соединением, необходимо сделать вывод, что соединение вызывало повышение GH посредством механизма, отличного от GHRH, то есть подавления секреции SRIH. Во втором подходе непрерывная инфузия GHRH используется для индукции гомологичной десенсибилизации к болюсу GHRH. Если тестируемое соединение способно вызвать повышение GH в это время, предполагается, что это происходит через механизм подавления SRIH. Основываясь на этих парадигмах, L-допа был постулирован как чистый высвобождающий GHRH (32), тогда как пиридостигмин был отнесен к группе «супрессоров SRIH» (33).Клонидин и гипогликемия по-разному классифицировались как обладающие одним или обоими механизмами действия.

Исследование Magnan et al. (34) серьезно усомнились в достоверности этого фармакологического анализа. Во-первых, они показали, что комбинированный болюс неостигмин / GHRH у овец вызывал гораздо больший рост GH, чем любое другое средство, усиливающее секрецию. Это было полностью совместимо с «ингибирующим SRIH» действием ингибиторов холинэстеразы. Тем не менее, неостигмин вызывал заметное увеличение концентрации GHRH в воротной вене, но не влиял на концентрацию SRIH в воротной вене.Таким образом, кажущиеся простыми фармакологические модели на самом деле могут вводить в заблуждение. Ясно, что, по крайней мере, для неостигмина GHRH высвобождается. Происхождение синергизма с GHRH еще не изучено, но подразумевает существование механизма, не связанного с GHRH и SRIH.

У людей мы использовали модель селективного антагонизма GHRH для исследования нейроэндокринной регуляции фармакологически стимулированного GH (35). Сначала мы продемонстрировали, что резкое прекращение инфузии SRIH вызывает небольшой, но заметный импульс GH, и что GHRH-ant не может устранить этот ответ (Рисунок 2 ).Эта дихотомия дала нам инструмент для различения двух потенциальных механизмов импульса GH: увеличение GHRH или отмена SRIH. Подавляемость индуцированного стимулятором секреции повышения GH с помощью GHRH-муравья указывает на участие GHRH, тогда как его постоянство, несмотря на введение GHRH-муравья, предполагает, что механизм действия, стимулирующий секрецию, не зависит от GHRH и, возможно, связан с резким подавлением гипоталамической секреции SRIH. Ответы GH на каждый тестируемый стимул, включая клонидин, L-допа, аргинин, пиридостигмин (фиг. 3 ) и гипогликемию, индуцированную инсулином (фиг. 4 ), заметно ослаблялись GHRH-муравьем.Эти данные предполагают, что эндогенный GHRH играет решающую роль в острой реакции GH на все вышеперечисленные стимулы. Наши данные были впоследствии воспроизведены Hanew et al. (36), которые использовали L-допа и клонидин в качестве стимулов GH.

Рис. 2. (Верхняя панель) Концентрация SRIH в плазме (среднее ± стандартная ошибка) у молодых мужчин во время структурированной инфузии SRIH. (Нижняя панель) Концентрации GH в плазме во время инфузии SRIH. Нормальный физиологический раствор или болюс против GHRH вводили через 1500 часов. После прекращения инфузии SRIH в 1600 ч уровень GH в плазме увеличился в обоих исследованиях.Не было различий в величине ответов GH во время исследований с физиологическим раствором и GHRH-муравьями.

Воспроизведено у Jaffe, C.A., DeMott-Friberg, R., Barkan, A.L. Эндогенный гормон роста (GH) — расщепляющий гормон необходим для ответа GH на фармакологические стимулы. J. Clin. Инвестировать. (1996) 97 (4), 934–940, с разрешения авторского права Американского общества клинических исследований.

Рисунок 3. Ответы GH на пероральный L-допа, аргинин внутривенно, пероральный клонидин и пиридостигмин после введения физиологического раствора или GHRH-муравья.GH-ответ на каждый стимул заметно подавлялся GHRH-муравьем.

Воспроизведено Jaffe, C.A., DeMott-Friberg, R., Barkan, A.L. Гормон, высвобождающий эндогенный гормон роста (GH), необходим для реакции GH на фармакологические стимулы. J. Clin. Инвестировать. (1996) 97 (4), 934–940, с разрешения авторского права Американского общества клинических исследований.

Рисунок 4. (Верхняя панель) GH-ответ на гипогликемию после введения физиологического раствора или болюса GHRH-ant. (Нижняя панель) Концентрации глюкозы в плазме после введения инсулина 0.1 Ед / кг. Ответ GH на инсулино-индуцированную гипогликемию заметно подавлялся GHRH-ant.

Воспроизведено Jaffe, C.A., DeMott-Friberg, R., Barkan, A.L. Гормон, высвобождающий эндогенный гормон роста (GH), необходим для реакции GH на фармакологические стимулы. J. Clin. Инвестировать. (1996) 97 (4), 934-940, с разрешения авторского права Американского общества клинических исследований.

Таким образом, похоже, что у людей эндогенный GHRH является нейрогормоном, в конечном счете ответственным за генерацию спонтанных импульсов GH и фармакологические реакции GH.Однако наши данные до сих пор не различают две потенциальные модели секреции GHRH. В одной модели пульсация GHRH является движущей силой импульсов GH. Во второй модели GHRH играет тоническую роль в качестве посредника в ответах GH на другой стимул. Основываясь на данных о животных, первая возможность более вероятна, но необходимо провести дополнительные исследования на людях.

Гамартома гипоталамуса — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Лечение
Центральное преждевременное половое созревание (CPP) обычно успешно лечится с помощью лекарств.Большинству пациентов с ХПД хирургическое вмешательство не требуется. Эффективное лечение заключается во введении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), таких как ацетат лейпролида [Lupron], которые обладают эффектом подавления с обратной связью пульсирующего (импульсного) высвобождения GnRH, необходимого для запуска полового созревания. Леупролида ацетат обычно вводят в виде внутримышечной инъекции один раз в месяц в течение периода времени, когда необходимо подавить половое созревание. После прекращения приема половая зрелость наступает нормально.Долгосрочные катамнестические исследования пациентов с ДГ с историей успешного лечения ХПН показывают, что ожидается нормальный рост взрослого человека и нормальная репродуктивная функция.

Также были разработаны варианты лечения, позволяющие избегать инъекций раз в месяц. Консультации детского эндокринолога, имеющего опыт лечения ХПБ, важны для обзора вариантов лечения и обсуждения возможных побочных эффектов.

Геластические приступы обычно не поддаются лечению противоэпилептическими препаратами (AED).Исключения из этого правила встречаются редко. Кроме того, в то время как другие типы припадков, которые возникают в более позднем детстве, можно помочь с помощью противоэпилептической терапии, маловероятно, что эти припадки можно будет полностью контролировать с помощью противоэпилептических средств («устойчивых к лечению»). Следовательно, обычно требуется хирургическое лечение, как описано ниже.

Выбор времени для хирургического вмешательства (включая радиохирургию гамма-ножом) является важным моментом принятия решения, стоящим перед пациентом, семьей и врачом. Хирургическое вмешательство сопряжено с риском осложнений и не должно проводиться до тех пор, пока этого не требует степень клинической тяжести.Например, относительно короткие и нечастые гелеобразные приступы обычно не приводят к значительным потерям трудоспособности. Если ребенок хорошо развивается, может оказаться целесообразным решение отказаться от хирургического вмешательства. Однако в этих обстоятельствах необходимо внимательно следить за клиническим течением на предмет любых неблагоприятных изменений симптомов, таких как усиление судорог, замедление развития или появление психических симптомов.

Однако наше текущее понимание эпилепсии, связанной с ГГ, также выступает против чрезмерной задержки хирургического лечения, поскольку кажется, что некоторые пациенты подвергаются процессу, известному как вторичный эпилептогенез, при котором неконтролируемые припадки в исходной локализации могут спровоцировать процесс, при котором припадки начинают возникать из другого, удаленного места в другом месте мозга.Когда это происходит (процесс, который может происходить в течение нескольких лет, а не месяцев), тогда операция по удалению очага ДГ может быть менее успешной для полного контроля над приступами. Исследования результатов хирургического вмешательства при ГГ, ассоциированном с эпилепсией, показали, что успех в борьбе с припадками обратно пропорционален возрасту патента. То есть у пожилых пациентов меньше шансов получить полный контроль над приступом. Недавнее исследование пациентов с ДГ, перенесших операцию, также показало, что более высокая вероятность улучшения когнитивных функций после операции коррелирует с более молодым возрастом на момент операции.

Геластические приступы начинаются в очаге поражения ДГ, и удаление (или иное повреждение или абляция) ДГ может вылечить приступы. До недавнего времени ГГ с эпилепсией считалось неизлечимым, так как операция на гипоталамусе была слишком опасной. Однако с 2000 года было разработано несколько различных подходов к лечению, признанных эффективными и безопасными. Эти решения о лечении (выбор одного из нескольких хирургических вариантов, включая радиохирургию) сильно индивидуализированы с учетом уникальных обстоятельств каждого пациента.Это включает в себя оценку их клинического течения и симптомов, а также точную анатомию поражения ДГ. Следовательно, настоятельно рекомендуется проконсультироваться в специализированном центре, специализирующемся на лечении ДГ.

Ниже приводится краткое описание каждого из этих методов лечения. Относительные преимущества любого из этих методов лечения для отдельного пациента требуют консультации со специалистом в области лечения ДГ.

Гамма-нож Радиохирургия . Радиохирургия гамма-ножом (GKR) — это относительно неинвазивная радиохирургическая техника, при которой стереотаксическая рамка временно прикрепляется к голове пациента вместе со шлемоподобным устройством с несколькими портами для ввода излучения.Эти порты выровнены (нацелены) так, что несколько лучей излучения доставляются, чтобы сходиться к выбранной цели, повреждая эту ткань, но доставляя дозы значительно ниже порогового значения для повреждения ткани в остальной части мозга. Профиль безопасности GKR превосходен по сравнению с хирургической резекцией. У небольшого числа пациентов наблюдаются преходящие нарушения температуры после лечения или временное учащение приступов через несколько недель после лечения. Самым большим недостатком GKR является то, что терапевтический эффект откладывается, обычно на 6-18 месяцев, но иногда до 2-3 лет после лечения.Эта терапия наиболее подходит для пациентов, которые клинически стабильны в отношении своих припадков и других симптомов и могут терпеть ожидание эффективности. Опубликованные в настоящее время данные показывают, что 40% пациентов, получавших GKR, полностью избавятся от приступов после длительного наблюдения.

Стереотаксическая термоабляция (с или без интраоперационной МР-термографии) . Термоабляция включает в себя стереотаксическое введение под визуализацию тонких зондов в полость головного мозга и последующее нагревание очага поражения примерно до 60 ° C, повреждая ткань и исключающую ее способность вызывать судороги.Когда эта терапия эффективна, она действует немедленно. Для лечения всего поражения может потребоваться несколько проходов зонда в мозг, в зависимости от его размера.

Есть две технологии, которые можно использовать для термоабляции HH. Радиочастотная термоабляция может быть успешной для полного контроля над приступами у 71% пациентов (32% из этих пациентов потребовалось более одного лечения). Профиль безопасности выглядит благоприятным по сравнению с открытой операцией, и результаты до- и послеоперационного нейропсихологического тестирования также показывают улучшение для большинства пациентов.

В новой технологии используется опосредованный лазером нагрев стереотаксического зонда внутри очага поражения HH, а также используется МР-термография в реальном времени (визуализация тепловой сигнатуры лечения в режиме, близком к реальному времени), чтобы обеспечить необходимые меры безопасности. нагрев ограничен заранее определенными целями безопасности, поскольку он распространяется на здоровые ткани. Этот подход также оказался высокоэффективным (67-90% исходов без приступов в отчетах, опубликованных на сегодняшний день), а профиль безопасности был благоприятным.Однако к настоящему времени опубликовано лишь небольшое количество отчетов об исследованиях с относительно небольшим количеством пациентов и кратким последующим наблюдением. Ожидаются дополнительные исследования.

Транскаллозальная межфорнезная резекция . Популяризованный доктором Джеффри Розенфельдом в Мельбурне, Австралия, это был первый инновационный метод хирургии ДГ с открытым хирургическим доступом (посредством трепанации черепа) к ДГ сверху (между двумя полушариями головного мозга), а не снизу (пересечение под височными или лобными долями).Несмотря на большее расстояние, такой подход оказывается более безопасным и эффективным. Поражение ДГ (и его связь) непосредственно визуализируется хирургом. Этот метод часто используется у молодых пациентов с большими поражениями, включая двусторонние связи с гипоталамусом, где хирургическая визуализация особенно важна. Процедуры открытой резекции предпочтительны в обстоятельствах, когда состояние ребенка ухудшается, и задержка в эффективности лечения, присущая радиохирургии гамма-ножом, недопустима.Были опубликованы результаты хирургического лечения двух больших серий с очень похожими результатами (полный контроль над приступами у 52% и 54% пациентов, соответственно). Важно учитывать возможность хирургических осложнений: например, у 8% пациентов наблюдается остаточное снижение функции краткосрочной памяти.

Трансвентрикулярная эндоскопическая резекция . Этот подход включает в себя создание небольшого заусенца в черепе, а затем введение операционного эндоскопа в желудочковую систему, входящую в третий желудочек (заполненное жидкостью пространство между правой и левой половинами гипоталамуса).Этот подход идеален для тех, кому требуется быстрое вмешательство и у кого есть относительно небольшие очаги ДГ с односторонним прикреплением к стенке гипоталамуса. Эффективность сравнима с транскаллозальной резекцией (у 49% приступов исчезновение приступов через год), но процедура переносится легче, поскольку время пребывания в больнице короче. Однако кратковременная память все еще находится в зоне риска: у 8% пациентов наблюдается снижение функции кратковременной памяти после эндоскопической операции.Недавний опыт показывает, что стереотаксическая термоабляция в настоящее время является предпочтительной техникой для большинства пациентов, которые в прошлом были кандидатами на эндоскопическую резекцию.

Птериональная (орбитозигоматическая) резекция . Хотя хирургические подходы снизу (под лобной или височной долей) не рекомендуется как подход к лечению для большинства пациентов с ГГ и эпилепсией, все еще существует значительное число пациентов (возможно, 10% от всей группы), у которых имеется птериональный или орбитозигоматический подход — наиболее подходящий выбор.Этот подход выбирается для тех пациентов, у которых ДГ прикреплен ниже гипоталамуса, и поэтому пересечение ниже мозга является наиболее прямым способом добраться до поражения и визуализировать его прикрепление. (В большинстве случаев HH с преждевременным половым созреванием имеется только эта анатомия.)

Комбинированная или поэтапная резекция больших (или «гигантских») поражений HH . Пациентам с ДГ и эпилепсией, связанной с гигантскими очагами ДГ, может потребоваться два подхода сверху и снизу для оптимизации резекции и / или отсоединения.Эти поражения HH имеют сложные плоскости прикрепления в третьем желудочке, но также ниже гипоталамуса. Хирургу сложно «заглядывать за угол», поэтому может потребоваться две процедуры.

Повторные операции у пациентов с ДГ с продолжающимися припадками . Хирургические бригады, имеющие опыт хирургии ДГ, консервативны в отношении резекции и лечения ДГ. То есть, если точные пределы HH неясны, предпочтительнее ошибиться в сторону удаления или уничтожения меньшего количества HH и избежания повреждения или разрушения нормального соседнего мозга, а не предпринимать агрессивный подход, при котором удаляется весь HH. вместе с нормальным гипоталамусом.Следовательно, у некоторых пациентов может быть остаточная ткань ГГ и продолжающиеся судороги. Эти пациенты являются кандидатами на второе хирургическое лечение, часто с другим подходом или техникой, в зависимости от анатомии оставшейся ткани.

Внезапное засыпание, вызванное инфарктом гипоталамуса: клинический случай | BMC Neurology

У нашего пациента было несколько коротких эпизодов внезапного засыпания и частичного синдрома Хорнера из-за небольшого инфаркта одностороннего гипоталамуса.У нашего пациента левосторонний птоз считался частичным синдромом Горнера, а не неполным параличом глазодвигательного нерва, потому что не было ограничения экстраокулярного движения, а ипсилатеральный зрачок был меньше (2,5 мм), чем контрлатеральный зрачок (4 мм). Ранее сообщалось о синдроме Хорнера, вызванном гипоталамическим инсультом [3, 5, 6]. Изолированный инфаркт гипоталамуса встречается редко из-за обильного кровоснабжения и анастомоза этой области. В исследовании по изучению анастомозов между гипоталамическими артериями в 14 головном мозге человека было обнаружено от 5 до 22 канальных анастомозов с каждой стороны мозга.Чаще всего в анастомозы включались комиссуральные артерии, верхние гипофизарные артерии и тубероинфундибулярные ветви задней соединительной артерии [7]. Мы суммировали характеристики 6 пациентов с гипоталамическим инсультом с гиперсомнией или без нее, включая нашего пациента (Таблица 1) [3,4,5,6, 8]. Размер поражения гипоталамуса у нашего пациента был таким же маленьким, как у пациента, о котором сообщали Smith et al. [8], но был значительно меньше, чем у других пациентов [3,4,5,6].У трех из 6 (50%) пациентов наблюдалась гиперсомния, а уровни орексина в спинномозговой жидкости были измерены у 2 из этих 3 пациентов. Scammell et al. [4] сообщили, что у 23-летнего мужчины развилась гиперсомния и катаплексия после двустороннего инфаркта гипоталамуса после удаления краниофарингиомы. Короткий латентный период сна, периоды быстрого движения глаз (REM) в начале сна и снижение уровня орексина-A в спинномозговой жидкости (167 пг / мл) привели к диагнозу нарколепсии, вторичной по отношению к гипоталамическому инсульту. У нашего пациента, у которого было несколько эпизодов внезапного засыпания, уровень орексина-A в спинномозговой жидкости был в пределах нормы (337 пг / мл).Более того, поражение на изображениях МРТ было небольшим и ограничивалось левым медиальным и задним гипоталамусом у нашего пациента. Возможной причиной нормального уровня орексина-А в спинномозговой жидкости у нашей пациентки было отсутствие сонливости во время обследования спинномозговой жидкости; следовательно, возможно, что заднебоковые части гипоталамуса могли быть более интенсивно вовлечены в первоначальное начало. Кроме того, могут быть задействованы другие системы возбуждения, кроме орексинергической, такие как гистаминергические туберомаммиллярные нейроны.В исследовании, включавшем 6 пациентов с двусторонним парамедианным инфарктом таламуса, уровни орексина-A в спинномозговой жидкости были снижены у 2 пациентов с поражением рострального среднего мозга и были в пределах нормы у 4 пациентов без поражения среднего мозга [9]. Гиперсомния при парамедианном таламическом инсульте известна как «псевдогиперсомния», характеризующаяся повышенной стадией N1, уменьшением стадии N2 и наличием веретен во время сна; тем не менее, это не влияет на быстрый сон [10, 11].

Таблица 1 Характеристики пациентов с гипоталамическим инсультом с гиперсомнией и без нее

Этиология инсульта у нашего пациента неясна.У пациента не было факторов риска со стороны сосудов, таких как гипертония, дислипидемия или диабет, и он бросил курить 10 лет назад. При лабораторном исследовании не было выявлено атеросклеротических изменений на сонографии сонной артерии, аномалий коагуляции или антител, связанных с васкулитом центральной нервной системы. Васкулит крупных сосудов, такой как артериит Такаясу и височный артериит, был маловероятен, поскольку воспалительные маркеры (с-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов) не были повышены. У пациента была мигрень, но это событие не сопровождалось предшествующей аурой, которая является фактором риска инсульта у молодых людей [12].Открытое овальное отверстие не было обнаружено, а сердечные и аортальные источники эмболии были маловероятны на основании трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии. Однако у нашего пациента нельзя было полностью исключить эмболию артерии-артерии, расслоение артерии без головной боли, первичный ангиит центральной нервной системы или внутрисосудистую лимфому с нормальным уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2 в сыворотке крови.

В качестве ограничения мы не проводили полисомнографию или множественные тесты латентности сна для оценки структуры сна пациента и аномальной сонливости, потому что аномальная сонливость и внезапное начало сна исчезли непосредственно перед госпитализацией.Кроме того, измерение орексина в спинномозговой жидкости проводилось после восстановления от аномальной сонливости.

В заключение, мы сообщили о пациенте с инфарктом гипоталамуса, у которого внезапное начало сна и гиперсомния. Таким образом, гипоталамический инсульт следует рассматривать как причину внезапного засыпания.

Синдром гипоталамуса при оптико-спинальном рассеянном склерозе

Реферат

РЕЗЮМЕ: В этом исследовании описывается случай пациента с OSMS, у которого наблюдалась сонливость, периодическая лихорадка, нарушение памяти и аменорея.Было обнаружено, что уровень пролактина в сыворотке выше нормы. МРТ показала двустороннее поражение гипоталамуса. Клиническая картина, лабораторное обследование и результаты МРТ позволили предположить диагноз синдрома гипоталамуса у этого пациента.

Аббревиатуры

AQP4

аквапорин-4

CMS

обычный MS

CNS

центральная нервная система

EAE

экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит 123

инверсия

IgA

инвертированная жидкость

G

IL-6

Интерлейкин-6

LESCL

продольно обширное поражение спинного мозга

MS

рассеянный склероз

NMO

оптический нейромиелит 90 opt125

OSMS

вовлечение в различные процессы, включая аномалии развития, первичные опухоли ЦНС, сосудистые опухоли, системные опухоли, поражающие ЦНС, и гранулематозные заболевания.Однако при РС поражения гипоталамуса встречаются редко. Здесь мы сообщаем о необычном случае OSMS с аномалиями МРТ, коррелирующими с дисфункцией гипоталамуса.

Отчет о болезни

20-летняя женщина впервые обратилась за помощью 4 года назад с 5-недельной историей тошноты, рвоты и икоты. Физикальное обследование показало отсутствие двустороннего глоточного рефлекса и положительный рефлекс Бабинского. Исследование спинномозговой жидкости показало нормальные биохимические показатели и количество клеток. МРТ головного мозга выявила длинные сигналы Т2 в продолговатом мозге и заднем роге правого бокового желудочка.Предварительный диагноз РС был поставлен, несмотря на нормальное состояние спинномозговой жидкости. Она ответила на короткий курс метилпреднизолона в высоких дозах с полным неврологическим выздоровлением. В последующие 4 года у пациента наблюдалось рецидивирующе-ремиттирующее течение с клинически оцененными основными поражениями, ограниченными зрительным нервом и спинным мозгом, где с помощью МРТ были обнаружены LESCL, простирающиеся на 3 позвоночных сегмента.

Последний эпизод у нее начался за 1,5 месяца до госпитализации. У нее наблюдалась гиперсонливость и нарушение памяти.Ее кратковременная память была нарушена, а концентрация внимания была непродолжительной. Она очень легко засыпала посреди разговора и во время еды. Она пропустила месячные, и она начала голодать. На момент неврологической оценки оценка по расширенной шкале статуса инвалидности составляла 8 с основным поражением двигательной системы, нарушениями сфинктеризма, а также нарушениями памяти и арифметики. МРТ головного мозга выявила гиперинтенсивные сигналы в гипоталамусе на изображениях FLAIR (рис. 1).Уровень пролактина в сыворотке был повышен до 52,3 нг / мл (нормальный диапазон 3,34–26,72 нг / мл). В отсутствие признаков сепсиса температура тела оставалась повышенной на уровне 37,5–38,5 ° C в течение 4 недель. Уровни в сыворотке адренокортикотропного гормона, C3, C4, антител к тиреоглобулину и микросомальных антител щитовидной железы были нормальными. Тесты на аутоантитела, такие как цитоплазматическое антитело к С-антинейтрофилу, перинуклеарное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело, анти-SS-A, анти-SS-B, анти-двухцепочечная ДНК, анти-Sm антитело и антикардиолипиновое антитело, были отрицательными.Исследование ЦСЖ показало повышенный уровень IgG (98,8 мг / л; нормальный диапазон 0–34,0 мг / л) и иммуноглобулина M (3,05 мг / л; нормальный диапазон 0–0,3 мг / л). Уровень ИЛ-6 в спинномозговой жидкости также был повышен (9,47 пг / мл; нормальный диапазон 0,01–3,4 пг / мл). Олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости не обнаружены. Ее сыворотка была протестирована на антитела против AQP4 методом непрямой иммунофлуоресценции и оказалась отрицательной. Две недели спустя повторная МРТ подтвердила поражение гипоталамуса (рис. 2). Уровень ферритина в сыворотке был повышен до 421,6 нг / мл (нормальный диапазон, 10.00–150,00 нг / мл). После приема высоких доз метилпреднизолона в сочетании с митоксантроном она стала менее сонной и лучше ориентировалась; однако температура ее тела не вернулась к норме в последующие недели, и спустя 3 месяца у нее все еще были нарушения памяти и арифметики, а также аменорея.

Рисунок 1.

Осевое изображение FLAIR (TR, 11000 мс; TE, 120 мс) показывает высокую интенсивность сигнала в гипоталамусе.

Рис 2.

A , Осевое изображение FLAIR (TR, 9002 мс; TE, 160 мс) показывает высокую интенсивность сигнала (стрелка) в гипоталамусе. B , сагиттальное T1-взвешенное изображение (TR, 2509 мс, TE, 21 мс) показывает слабые сигналы ( стрелка ) в гипоталамусе.

Обсуждение

РС — это демиелинизирующее воспалительное состояние ЦНС, которое, как считается, вызвано аутоиммунными атаками, нацеленными на миелин ЦНС. У азиатов РС встречается редко. Согласно данным опросов населения, распространенность рассеянного склероза в Китае довольно низка (1-2 на 100 000) и выше у женщин, чем у мужчин; эти показатели сопоставимы с результатами для других популяций в Азии. ¹ В 1996 году Кира и др. ² впервые сообщили, что РС у азиатов можно разделить на 2 подтипа, включая OSMS (РС азиатского типа) и CMS (РС западного типа), и предложили критерии клинической классификации OSMS: выборочный поражение зрительных нервов и спинного мозга клиническими симптомами с незначительными признаками ствола головного мозга или без них. Наш пациент удовлетворил несколько характерных особенностей OSMS по сравнению с CMS ³ : отсутствие олигоклональных полос в спинномозговой жидкости и меньшее количество поражений головного мозга и LESCL, обнаруженных с помощью МРТ.

Поражение зрительного нерва и спинного мозга у нашего пациента заставило нас рассматривать NMO как дифференциальный диагноз. В 2004 году NMO-специфические антитела (NMO-IgG) были обнаружены в сыворотках пациентов с NMO, а его антиген-мишень был идентифицирован как белок водного канала AQP4. ⁴ Таким образом, сывороточные антитела против AQP4 распознаются как специфический биомаркер для NMO. Хотя анти-AQP4-антитела присутствуют примерно у 60% японских пациентов с OSMS в широком диапазоне продолжительности заболевания, есть также случаи OSMS-отрицательного анти-AQP4-антитела с LESCL и небольшими поражениями головного мозга. ⁵ Нашим окончательным диагнозом этого пациента был OSMS, отрицательный по антителам к AQP4.

Последние данные исследований МРТ позволяют предположить, что патологические изменения в глубоком сером веществе, особенно в хвостатом ядре и таламусе, часто встречаются у пациентов с рассеянным склерозом. ⁶ Однако поражение гипоталамуса встречается редко. В недавних гистохимических, иммуногистохимических и морфометрических исследованиях, выполненных на всех коронковых срезах 14 головного мозга с рассеянным склерозом, глубокие демиелинизирующие поражения серого вещества чаще всего обнаруживались в таламусе (11/14) и хвостатом (9/14), в то время как поражение гипоталамуса было только 4/14, и преобладание активированной микроглии было обнаружено в этих поражениях в серии патологоанатомических исследований. ⁷ Поскольку ферритин может использоваться в качестве маркера активации микроглии и отражает степень воспаления в головном мозге, ⁸ мы предположили, что активация микроглии может существовать в гипоталамусе и что у нашего пациента может быть обнаружен повышенный уровень ферритина в сыворотке. В соответствии с нашей гипотезой, был обнаружен повышенный уровень ферритина в сыворотке, что свидетельствует об активном воспалении с продолжающимся окислительным повреждением. ⁹ IL-6, который имеет решающее значение для индукции EAE, животной модели рассеянного склероза, также был увеличен у этой пациентки, что указывает на то, что у нее было активное воспаление ЦНС.

Хотя периодическая гипотермия или гипертермия иногда наблюдались при рассеянном склерозе, о гипертемии и нарушениях цикла сна-бодрствования и аменорее в результате гипоталамического заболевания ранее не сообщалось среди пациентов с рассеянным склерозом. У нашего пациента системных причин гипертермии не обнаружено. Вероятная связь периодической гипертермии с гипоталамической дисфункцией предполагается из-за поражения гипоталамуса, наблюдаемого при рентгенологическом исследовании, и аномального температурного ритма.Двусторонние поражения в гипоталамусе могли спровоцировать гипертермию из-за нарушения центрального ритма из-за чрезмерной выработки тепла или недостаточной теплоотдачи. ¹⁰ Исследования на животных подчеркнули важность преоптической области переднего гипоталамуса в регуляции температуры тела и цикла сна и бодрствования. ¹¹ Пациентка ранее не страдала гинекологическим заболеванием, и ее повышенный уровень пролактина и аменорея могут быть объяснены нарушением активности оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, которое было описано у пациентов с РС и ЭАЭ. ¹²

Благодарности

Мы благодарим профессора Кая Сюй и доктора Синь Лу из отделения радиологии больницы при медицинском колледже Сюйчжоу, которые любезно дали нам много советов. Мы также благодарим профессора Ся Шэня и докторов Чжиюн Цао, Цун Ван, Хан Лю, Хао Чен и Фан Пэн, отделение неврологии больницы при медицинском колледже Сюйчжоу, за их поддержку в сборе данных.

• Получено 24 июня 2010 г.
• Принято после доработки 6 июля 2010 г.

• © 2011 Американский журнал нейрорадиологии

Потеря веса у крыс после поражения бокового гипоталамуса или таламуса

Анден, Н. Э., Дальстром, А., Фьюкс, К., Ларссен, К., Олсон, Л., и Унгерстедт, У. Восходящие моноаминовые нейроны к конечному и промежуточному мозгу. Acta Physiologica Scandinavica , 1966, 67 , 313–326.

Артикул

Google ученый

Балагура, С., Wilcox, R. H., & Coscina, D. V. Влияние диэнцефальных поражений на потребление пищи и двигательную активность. Физиология и поведение , 1969, 4 , 629–633.

Артикул

Google ученый

Бэндлер, Р. Дж. Холинергические синапсы в ЛГ для контроля хищной агрессии у крыс. Brain Research , 1970, 20 , 409–424.

PubMed
Статья

Google ученый

Кэмпбелл, Б.А., и Баез, Л. А. Диссоциация возбуждения и регуляторного поведения после поражения латерального гипоталамуса. Журнал сравнительной и физиологической психологии , 1974, 87 , 142–149.

PubMed
Статья

Google ученый

Ворона, Л. Т. Подкомиссуральный орган, боковой гипоталамус и дорсальный продольный пучок в водном и солевом обмене. Анатомическая запись , 1962, 157 , 457–464.

Артикул

Google ученый

Дорн Дж. И Ротбаллер А. Б. Аномальный метаболизм натрия и воды после поражения гипоталамуса у крыс. Federation Proceedings , 1968, 27 , 320.

Google ученый

Дункан, Д. Б. Множественный диапазон и множественные F-тесты. Биометрия , 1955, 2 , 1–42.

Артикул

Google ученый

Эпштейн, А. Н. Боковой гипоталамический синдром: его значение для физиологической психологии голода и жажды. В Е. Стеллер и Дж. М. Спраг (ред.), Прогресс физиологической психологии (Том 4). Нью-Йорк: Academic Press, 1971.

Google ученый

Гладфельтер, В.E., & Brobeck, J. R. Снижение спонтанной двигательной активности у крыс, вызванное поражениями гипоталамуса. Американский журнал физиологии , 1962, 203 , 811–817.

PubMed

Google ученый

Глик, С. Д., и Гринштейн, С. Содействие выживанию после латерального повреждения гипоталамуса из-за предшествующего лишения пищи и воды. Психономическая наука , 1972, 28 , 163–164.

Google ученый

Гайтон, А.С.
Функции человеческого тела . Филадельфия: Сондерс, 1969.

Google ученый

Харрелл, Л. Е., ДеКастро, Дж. М., и Балагура, С. Критическая оценка потери веса тела после латеральных поражений гипоталамуса. Физиология и поведение , 1975, 15 , 133–136.

Артикул

Google ученый

Хеллер А. и Мур Р. Ю. Контроль серотонина и норэпинефрина в мозге с помощью определенных нервных систем. Успехи в фармакологии , 1968, 6A, 191-206.

Google ученый

Хилларп, Н. А., Фьюкс, К., и Дальстром, А. Демонстрация и картирование центральных нейронов, содержащих дофамин, норадреналин и 5-гидрокситриптамин, и их реакции на психофарака. Pharmacological Review , 1966, 18 , 727–742.

Google ученый

Кениг, Дж. Ф. Р. и Клиппель, Р. А.
Мозг крысы . Нью-Йорк: Кригер, 1970.

Google ученый

Левин М. С. и Шварцбаум Дж. С. Сенсомоторные функции стриатопаллидной системы и латерального гипоталамуса и консумативное поведение у крыс. Журнал сравнительной и физиологической психологии , 1973, 85 , 615–635.

PubMed
Статья

Google ученый

Линдхольм, Э., Шамвей, Г. С., Гриджалва, К. В., Шаллерт, Т., и Руппель, М. Патология желудка, вызванная поражениями гипоталамуса у крыс. Физиология и поведение , 1975, 14 , 1–5.

Артикул

Google ученый

Маас, Дж.W., & Landis, D.H. Исследования метаболизма норадреналина в центральной нервной системе in vivo. Журнал фармакологии и экспериментальной терапии , 1968, 163 , 147.

PubMed

Google ученый

Мейерс, Ф. Х., Явец, Э., и Голдфин, А.
Обзор медицинской фармакологии . Лос Альтос: Медицинские публикации Ланге, 1972 г.

Google ученый

Монтемурро, Д.Г. и Стивенсон, Дж. А. Ф. Потеря веса и скорость метаболизма крыс с поражениями в латеральных центрах гипоталамуса «кормления и питья». Труды Канадского физиологического общества , 1957, 21 , 41.

Google ученый

Морган, П. Дж. Медиальный пучок переднего мозга и «питающие центры» гипоталамуса. Журнал сравнительной неврологии , 1961, 117 , 1-25.

PubMed
Статья

Google ученый

Моррисон, С. Д. Связь расхода энергии и спонтанной активности с афагией крыс с поражениями в латеральном гипоталамусе. Журнал физиологии , 1968, 197 , 325–343.

PubMed

Google ученый

Моррисон, С.Д., Майер, Дж.Адипсия и афагия у крыс после латеральных субталамических поражений. Американский журнал физиологии , 1957, 191 , 248–254.

PubMed

Google ученый

Новакова А. и Стивенсон Дж. А. Ф. Влияние поражений заднего гипоталамуса на функцию почек у крыс. Канадский журнал физиологии и фармакологии , 1971, 49 , 941–950.

PubMed
Статья

Google ученый

О’Келли, Л.I., & Hatton, G. I. Влияние на проглатывание и выведение воды из очагов поражения в одной области гипоталамуса. Физиология и поведение , 1969, 4 , 769–776.

Артикул

Google ученый

Паткаи П., Франкенхаузер М. и Ресслер А. Экскреция катехоламинов, производительность и субъективный стресс. Скандинавский журнал психологии , 1967, 8 , 113–122.

Артикул

Google ученый

Паули, Т. Л., и Кизи, Р. Е. Связь веса тела с синдромом бокового гипоталамического питания. Журнал сравнительной и физиологической психологии , 1970, 70 , 25–36.

PubMed
Статья

Google ученый

Рух, Т.С., и Паттон, Х.Д.
Физиология и биофизика (Том III). Филадельфия: Сондерс, 1973 г.

Google ученый

Satinoff, E. & Shan, S. Y. Y. Потеря поведенческой терморегуляции после латеральных поражений гипоталамуса у крыс. Журнал сравнительной и физиологической психологии , 1971, 77 , 302–312.

PubMed
Статья

Google ученый

Сленген, Дж.Л. и Миллер Н. Е. Фармакологические тесты для определения функции гипоталамического норадреналина в пищевом поведении. Физиология и поведение , 1969, 4 , 543–552.

Артикул

Google ученый

Смит, Г. П., Стромайер, А. Дж., И Рейс, Д. Дж. Влияние боковых гипоталамических инъекций 6-гидроксидофамина на потребление пищи и воды у крыс. Nature New Biology , 1972, 235 , 27–29.

PubMed
Статья

Google ученый

Стивенсон, Дж. А. Ф. и Монтемурро, Д. Г. Потеря веса и скорости метаболизма крыс с поражениями в медиальном и латеральном гипоталамусе. Nature , 1963, 198 , 92.

PubMed
Статья

Google ученый

Тейтельбаум П., Эпштейн А.Н. Боковой гипоталамический синдром. Психологическое обозрение , 1962, 69 , 74–90.

PubMed
Статья

Google ученый

Ван Де Кальсейде, Дж. Ф., Шолтис, Р. Дж. Х., Шмидт, Н. А. и Лейтон, К. Дж. Дж. А. Газовая хроматография в оценке метанефринов в моче и VMA. Clinica Chimica Acta , 1971, 32 , 361–366.

Артикул

Google ученый

Уильямс, К.М. и Грир М. Газовая хроматография ванилминдальной кислоты в моче при феохромоцитоме. Clinica Chimica Acta , 1965, 11 , 495–500.

Артикул

Google ученый

Зигмонд, М. Дж., Чалмерс, Дж. П., Симпсон, Дж. Р. и Вуртман, Р. Дж. Влияние латеральных поражений гипоталамуса на поглощение норадреналина гомогенатами мозга. Журнал фармакологии и экспериментальной терапии , 1971, 179 , 20–28.

PubMed

Google ученый

Зигмонд, М. Дж., И Стрикер, Э. М. Восстановление питания и питья у крыс после внутрижелудочковых 6-гидроксидофаминовых или боковых поражений гипоталамуса. Наука , 1973, 182 , 717.

PubMed
Статья

Google ученый

Гамартома гипоталамуса | Фонд эпилепсии

Что такое гамартома гипоталамуса?

Гамартома гипоталамуса (ГГ) — это редкая доброкачественная (доброкачественная) опухоль головного мозга или поражение гипоталамуса.Гипоталамус расположен в основании мозга и регулирует многие «автоматические» функции мозга, включая голод, жажду, температуру, страсть и гормональную регуляцию. Он также участвует в гормональном балансе.

Гамартома гипоталамуса может вызывать многие типы судорог и другие симптомы. Симптомы могут отличаться от одного человека к другому. Многие люди имеют комбинацию следующих проблем:

• Геластические или слезные припадки (фокальные припадки со смехом или плачем)
• Другие типы приступов, такие как абсанс, атонический, тонический или тонико-клонический
• Когнитивные проблемы, такие как изменения мышления, памяти, внимания)
• Внезапные приступы гнева (называемые гипотамеической яростью)
• Другие типы изменений настроения или поведения
• Преждевременное или раннее половое созревание
• Синдром Паллистера-Холла (генетическое заболевание, которое может включать в себя ряд проблем, таких как лишние пальцы рук или ног, изменения в функции гипофиза или гормонов, а также изменения в способе развития головы, лица и других частей тела)

Как часто встречается ГП?

• Хотя точное количество людей с гамартомами гипоталамуса неизвестно, по оценкам, HH встречается у 1 из 200 000 детей и подростков во всем мире.
• Эта оценка, которая может быть заниженной, поскольку ДГ трудно обнаружить, предполагает, что в мире насчитывается около 30 000 человек, живущих с ДГ.

Что вызывает HH?

Мы еще не знаем причину HH. Гамартомы считаются доброкачественными, а это значит, что они обычно не увеличиваются в размерах. Судороги и другие проблемы со здоровьем могут во многом влиять на здоровье и жизнь человека.

Некоторые исследования показывают, что могут быть вовлечены определенные мутации или изменения в гене GL13.

• Мутации могут быть зародышевыми (изменения генов обнаруживаются во всех клетках) или соматическими (изменения наблюдаются только в некоторых группах клеток).
• Некоторые исследования генов предполагают, что некоторые случаи HH могут быть связаны с соматическими мутациями гена GLI3 в ткани гамартомы.

Как диагностируется ДГ?

Гамартомы гипоталамуса сложно диагностировать и еще сложнее лечить.

• Ошибочный диагноз или задержка с постановкой правильного диагноза могут привести к неправильным тестам и процедурам, ухудшению здоровья и качества жизни, а также когнитивному спаду, который нельзя исправить.
• Диагностика HH улучшилась благодаря лучшим способам визуализации или исследования мозга.

Как лечится ДГ?

Судороги у людей с HH часто плохо поддаются лечению противосудорожными препаратами, но новые хирургические методы помогли многим людям за последнее десятилетие. В настоящее время основное внимание уделяется лечению:

• У некоторых людей уменьшение размера опухоли или ее удаление, если возможно.
• Контроль припадков, надеюсь, что у человека больше не будет припадков или, по крайней мере, их будет значительно меньше.
• Остановка снижения или ухудшения когнитивной функции.

Важно понимать, что лечение недоступно или плохо работает для некоторых людей. Когда это происходит, лечение направлено на то, чтобы как можно лучше контролировать симптомы и управлять ими с наименьшим количеством побочных эффектов.

Какие виды хирургии доступны?

Операция с трепанацией черепа (создание отверстия в черепе для удаления гамартомы) в прошлом не давала результатов. Были разработаны новые подходы с более многообещающими результатами, в том числе:

Тип хирургического вмешательства, рекомендованный для человека с ДГ, выбирается на основе ряда факторов, таких как размер и расположение гамартомы, частота приступов и когнитивные функции.Большая гамартома обычно требует хирургических вмешательств в разные фазы или комбинированного подхода.

Каковы перспективы?

У некоторых людей с ДГ наблюдаются лишь несколько приступов и незначительные когнитивные и поведенческие проблемы. Однако у большинства людей бывают приступы, которые плохо контролируются лекарствами.

• Люди могут проявлять признаки большего количества когнитивных и поведенческих проблем, когда контроль над припадками хуже. Эти поведенческие проблемы могут включать неспровоцированные приступы гнева, проблемы в социальных отношениях и трудности в школе или на работе.
• Младенцы и маленькие дети с ДГ могут пропустить важные вехи в развитии речи, ползания, ходьбы и когнитивного развития.

Какие виды ухода и помощи необходимы?

Для решения проблем часто требуется команда знающих врачей-специалистов, включая неврологов или эпилептологов, нейрохирургов, нейропсихологов, эндокринологов и педиатров. Их можно найти в комплексных центрах эпилепсии.

• Команда медицинских специалистов будет иметь решающее значение в управлении судорогами — с помощью лекарств или хирургического вмешательства — а также в поддержании эндокринного или гормонального баланса.
• Другие специалисты могут потребоваться для помощи в решении вопросов практических жизненных навыков, настроения, поведенческих проблем и того, как ДХ может повлиять на качество жизни человека и семьи.
• Специалисты в ДХ чаще всего работают в центрах детской эпилепсии. Эти организации могут помочь вам найти специалиста по эпилепсии:

Гипоталамус: структурная организация (Раздел 4, Глава 1) Нейронауки в Интернете: Электронный учебник для нейронаук | Отделение нейробиологии и анатомии

Гомеостаз — это процесс, с помощью которого поддерживается устойчивое состояние равновесия или постоянства в организме в отношении физиологических функций и химического состава жидкостей и тканей.Физиологические уставки относятся к базовому уровню, на котором обычно поддерживаются такие функции, как частота сердечных сокращений, и химический состав, такой как концентрация натрия в плазме. Эти уставки представлены в головном мозге определенными скоростями разряда в нейронах, предназначенными для мониторинга и контроля определенных физиологических процессов. Таким образом, отдельные группы нейронов предназначены для контроля частоты сердечных сокращений, температуры и т. Д. С помощью заданной скорости разряда. Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой заданные значения кодируются, отслеживаются и контролируются, и поэтому его можно рассматривать как ключевую область мозга для контроля гомеостаза.Специфические рецепторы и датчики по всему телу обнаруживают нарушения нормального баланса функций организма и химического состава, которые вызываются стрессовыми стимулами, которые могут варьироваться от травмы или инфекции до боли и эмоционального стресса. Эти данные передаются в центральную нервную систему и влияют на скорость разряда заданных нейронов в ядрах гипоталамуса (рис. 1.1). Эти изменения в скорости разряда приводят к изменению гипоталамического эфферентного оттока и, следовательно, к изменению функций регуляторных систем, которые противодействуют стрессовому стимулу и восстанавливают гомеостаз.Эти эффекты включают изменения функций вегетативной нервной системы, эндокринной и иммунной систем, а также изменения в поведении из-за гипоталамических влияний на лимбические схемы мозга. Каждая из целевых систем, на которую влияет гипоталамус, возвращает управление обратной связью гипоталамусу, замыкая цепь и тем самым устанавливая систему гомеостаза.

Рисунок 1.1 Система гомеостаза

1.1 Анатомия гипоталамуса

Роль гипоталамуса в регуляции гомеостаза важна для выживания и воспроизводства вида. Важность этой функции подчеркивается структурной организацией и связностью гипоталамуса, поскольку почти все основные подразделения нейраксиса сообщаются с гипоталамусом и подвержены его влиянию.

Ориентиры, видимые на вентральной и медиальной (желудочковой) поверхностях мозга, определяют границы гипоталамуса.Ростральная граница, видимая на вентральной поверхности мозга, образована перекрестом зрительных нервов, в то время как маммиллярные тела определяют заднюю границу. Между этими структурами овальный выступ от дна третьего желудочка представляет собой tuber cinereum, и от него выходит срединное возвышение, которое затем сужается к инфундибулярной ножке, которые вместе образуют нижнюю границу гипоталамуса. На медиальной (желудочковой) поверхности головного мозга видны и другие структуры, влияющие на ростральную границу, включая терминальную пластинку и переднюю комиссию.На медиальной поверхности головного мозга также видна гипоталамическая борозда, которая является ростральным продолжением предельной борозды, определяющей верхнюю границу гипоталамуса. Наконец, внутренняя капсула, которая видна только на коронарных или горизонтальных участках мозга, образует боковую границу.

Гипоталамус состоит из трех продольно ориентированных клеточных столбцов или зон, которые проходят по всей рострокаудальной длине гипоталамуса (рис. 1.2). Эти зоны могут быть далее подразделены на четыре ядерные группы или области на основе рострокаудального положения.

Рисунок 1.2 Границы гипоталамуса

Зоны. Сразу же граничит с третьим желудочком, прямо внутри оболочки эпендимных клеток, находится тонкий слой клеток, составляющих перивентрикулярную зону. Эта зона содержит несколько отдельных ядер, но два из них очень заметны — дугообразное ядро ​​и паравентрикулярное ядро, которые участвуют в нейроэндокринной и вегетативной регуляции.Непосредственно к перивентрикулярной зоне находится медиальная зона, которая состоит из нескольких цитоархитектонически различных ядер, перечисленных ниже. Ядра в медиальной зоне особенно вовлечены в регуляцию вегетативной нервной системы, а также в регуляцию нейроэндокринной системы. Наконец, боковая зона имеет несколько ядер или четких ориентиров, но содержит важные пути волокон, такие как срединный пучок переднего мозга. Обозначаемая сводом, боковая зона участвует в регуляции вегетативной нервной системы.

Рисунок 1.3 Зоны гипоталамуса

Регионы. Каждая из описанных выше зон далее подразделяется на регионы на основе рострокаудальных ориентиров (рис. 1.4). Передняя область проходит от терминальной пластинки до каудальной стороны перекреста зрительных нервов. Часть передней области, которая является ростральной по отношению к зрительному перекресту, часто также называют преоптической областью, однако теперь это различие менее подчеркнуто.Следующая область, которая определяется при каудальном продвижении, — это туберальная область. К краям этой области относятся области, расположенные выше, включая tuber cinereum. Наконец, задняя область определяется областью выше, включая маммиллярные тела.

Рисунок 1.4 Области гипоталамуса

Ядра. В гипоталамусе одиннадцать основных ядер (Рисунок 1.5). Функции многих из них будут подробно описаны в следующих разделах. Тем не менее, краткое замечание об их организации может быть полезно. Ядра можно сгруппировать в зависимости от их расположения в гипоталамических зонах и областях. Начинаясь медиально, паравентрикулярное ядро ​​располагается в перивентрикулярной зоне и проходит рострокаудально через переднюю часть в туберальную область. Дугообразное ядро ​​также имеет часть, расположенную в перивентрикулярной зоне, хотя она также простирается латерально в медиальную зону.Это ядро ​​находится в нижней части туберального отдела гипоталамуса. Оба эти ядра вместе с супраоптическим ядром, расположенным чуть выше перекреста зрительных нервов в передней области медиальной зоны, простирающейся латерально в латеральную зону, играют ключевую роль в нейроэндокринной регуляции. Паравентрикулярное ядро ​​также играет важную роль в регуляции вегетативной нервной системы. Дополнительные ядра, обнаруженные в передней области медиальной зоны, включают супрахиазматическое ядро, участвующее в циркадном ритме, переднее ядро, участвующее в контроле вегетативной нервной системы, и преоптическое ядро, которое также простирается в латеральную зону и участвует в контроле вегетативной нервной системы. нервная система.Дополнительные ядра в туберальной области медиальной зоны включают дорсомедиальное и вентромедиальное ядра, которые участвуют в контроле поведения и аппетита, массы тела и секреции инсулина соответственно. Ядра задней области медиальной зоны включают заднее ядро, которое является еще одним центром управления вегетативной нервной системой, и маммиллярные ядра, которые участвуют в контроле эмоционального выражения и памяти. Наконец, латеральный туберальный комплекс в туберальной области боковой зоны участвует в контроле аппетита.

Рисунок 1.5 Ядра гипоталамуса

1.2 Схема гипоталамуса

Гипоталамус имеет самую сложную схему из всех областей мозга. Как и в других областях мозга, здесь существуют нейронные связи. Но в отличие от других областей мозга, между гипоталамусом и другими областями мозга и периферией существуют также обширные ненейронные пути связи.

Нейронные связи. Наиболее примечательной (и сложной) особенностью нейронных связей гипоталамуса является то, что, за некоторыми исключениями, они в значительной степени двунаправлены.

Лимбических цепей. Эти пути необходимы для нормального выражения и контроля эмоций, обучения и репродуктивного поведения. Двунаправленные (афферентные и эфферентные) пути включают медиальный пучок переднего мозга, свод, терминальную полоску и вентральный миндалевидный путь.Медиальный пучок переднего мозга соединяет базальные структуры переднего мозга, включая ядра перегородки и вентральное полосатое тело, с гипоталамусом и структуры в покрытии ствола головного мозга, включая голубое пятно, парабрахиальное ядро, дорсальное моторное ядро ​​блуждающего нерва. Свод соединяет образование гиппокампа с септальным, преоптическим и медиальным маммиллярными ядрами. Терминальная полоска соединяет миндалину с перегородкой и особенно гипоталамусом, преоптической и вентромедиальной областями.Наконец, вентральный амигдалофугальный путь соединяет миндалевидное тело, особенно центральное ядро ​​миндалины, с перегородкой и преоптическими областями гипоталамуса. В дополнение к этим двунаправленным путям существует также два однонаправленных эфферентных лимбических пути от гипоталамуса. Маммиллоталамический тракт проходит от мамиллярных ядер к переднему ядру таламуса. Переднее ядро ​​таламуса, в свою очередь, проецируется на поясную извилину, которая замыкает цепь Папеза, проецируясь обратно на субикулюм гиппокампа.Цепь Папеза была первой цепью, предложенной для передачи эмоций, и до сих пор считается одной из главных цепей лимбической системы. Маммиллотегментарный тракт проходит от маммиллярных ядер до покрышки ствола головного мозга и достигает каудальной стороны до латеральной серой части спинного мозга.

Сенсорные и вегетативные цепи. Эти пути обеспечивают висцеральный и соматосенсорный вход в гипоталамус и выход из гипоталамуса для управления вегетативной нервной системой. Эти пути особенно важны для контроля кормления, высвобождения инсулина и воспроизводства.Двунаправленные пути в этой схеме включают медиальный пучок переднего мозга, отмеченный как часть лимбической схемы выше, а также дорсальный продольный пучок. В то время как медиальный пучок переднего мозга проходит латерально через ствол мозга и гипоталамус, дорсальный продольный пучок проходит медиально через перивентрикулярное и периакведуктальное серое вещество. Оба пути приносят висцеральный и соматический вход в гипоталамус от ядра солитарного тракта, парабрахиальных ядер, ретикулярной формации и периакведуктального серого цвета.Медиальный пучок переднего мозга также доставляет моноаминергические волокна, содержащие норадреналин и серотонин, в гипоталамус из различных ядер ствола мозга, включая ядра шва, которые играют ключевую роль в модуляции нейроэндокринных функций. Более ростральные проекции этих моноаминергических волокон, а также пептидсодержащие эфферентные волокна, которые берут начало в гипоталамусе и присоединяются к медиальному пучку переднего мозга по мере его подъема в орбитальную кору, островок и лобную кору, участвуют в контроле мотивации.Нисходящие эфферентные проекции гипоталамуса по этим путям заканчиваются на парасимпатических ядрах ствола мозга, таких как дорсальное моторное ядро ​​блуждающего нерва. Однонаправленный афферентный вход в гипоталамус поступает из спиногипоталамического тракта и ретино-гипоталамического тракта. Спиногипоталамический тракт является компонентом переднебоковой системы соматосенсорных волокон, которая также включает спиноталамический тракт и обеспечивает информацию о боли, а также информацию, необходимую для оргазма.Ретино-гипоталамический тракт обеспечивает вход в супрахиазматическое ядро, которое используется для переноса циркадных ритмов в цикл свет-темнота. Наконец, однонаправленные эфферентные пути от гипоталамуса включают гипоталамо-спинномозговой тракт, который проецируется на ствол мозга и, наконец, спинномозговые преганглионарные симпатические и парасимпатические нейроны в столбце промежуточных боковых клеток позвоночника, а также проекцию гистамина в таламус и кору из нижней боковой трубчатой ​​области, которая регулирует цикл сна-бодрствования.

Нейрогуморальные связи. В отличие от любой другой структуры мозга, гипоталамус отправляет и получает информацию посредством кровотока. Есть два пути, которые составляют нейро-гуморальные связи гипоталамуса.

Гипофиз. Эти пути включают гипофизарно-портальную систему кровеносных сосудов, которые окружают срединное возвышение, воронку и гипофиз. Детали этой системы в нейроэндокринной функции будут составлять третью главу этого раздела.

Круго-желудочковые органы. Есть несколько участков, в которых гематоэнцефалический барьер очень проницаем и в которых присутствуют специфические переносчики, которые обеспечивают прохождение химиосенсорных стимулов из крови в мозг. Например, сосудистый орган конечной пластинки является местом, где пирогены, такие как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли, связываются с рецепторами, которые транспортируют эти молекулы в ЦНС и инициируют центральный синтез простагландинов. Они, в свою очередь, воздействуют на переднее ядро, вызывая изменение заданной температуры тела, что приводит к повышению температуры тела.Прохождение гормонов как через сосудистый орган, так и через срединное возвышение необходимо для нормальной обратной связи по гипоталамусу с целью нейроэндокринного контроля. Постремная зона — это место хемотоксической триггерной зоны, в которой рвота вызывается различными токсинами в кровотоке и воздействует на гипоталамус, вызывая отвращение к вкусу. Считается, что прохождение пептидов через субфорный орган участвует в механизмах обучения, в то время как прохождение сигналов через шишковидное тело влияет на циркадные и циркулярные временные рамки.

1.3 Функции гипоталамуса

В этом разделе несколько раз подчеркивалось, что всеобъемлющая функция гипоталамуса — это интеграция функций организма для поддержания гомеостаза. Множественность функций, связанных с этим уровнем интеграции, должно быть интуитивно очевидным. В таблице ниже перечислены многие из этих функций и ядерные группы, которые наиболее тесно связаны с их выполнением.

Ядро	Зона (ы)	Регион (ы)	Функции
Паравентрикулярный	Перивентрикулярный, средний	Передний, Туберальный	Баланс жидкости, прилив молока, роды, вегетативный контроль и контроль передней доли гипофиза
Преоптический	Медиальный, боковой	Передний	Боковая передняя терморегуляция, половое поведение
Передний	Средний	Передний	Боковая передняя терморегуляция, половое поведение
Супрахиазматический	Средний	Передний	Биологические ритмы
Супраоптический	Медиальный, боковой	Передний	Баланс жидкости, прилив молока, роды
Дорзомедиал	Средний	трубка	эмоция (ярость)
Вентромедиал	Средний	трубка	Аппетит, масса тела, регуляция инсулина
дугообразная	Перивентрикулярный, средний	трубка	Управление передней долей гипофиза, кормление
Задний	Средний	Задний	Терморегуляция
Маммиллярный	Средний	Задний	Эмоции и кратковременная память
Боковой комплекс	Боковое	трубка	Контроль аппетита и массы тела

Терморегуляция, нейроэндокринный контроль, кормление и сытость.Подробности, касающиеся терморегуляции, нейроэндокринной функции и контроля кормления, будут предметом последующих глав.

Биологическое время и ритмы. Циркадный ритм относится к дневным колебаниям уровня гормонов, температуры тела, цикла сна и бодрствования и т. Д .; в то время как круглогодичное время относится к колебаниям функции, которые происходят в течение годового цикла. Основным ядром гипоталамуса, участвующим в этом процессе, является супрахиазматическое ядро ​​(SCN), которое можно рассматривать как главные часы организма.Нейроны в SCN обладают внутренним ритмом разрядной активности, который повторяется в отсутствие света с 25-часовыми интервалами. Эта активность является внутренним свойством нейронов SCN, которое может поддерживаться в течение нескольких дней, пока клетки находятся в культуре. Вход в SCN из ретиногипоталамического тракта сбрасывает и увлекает активность нейронов SCN в суточный 24-часовой цикл свет-темнота, регулируя транскрипцию светочувствительных часов , bmal , период (по) и криптохром (cry) генов.Ретино-гипоталамический тракт представляет собой не-стержневой, не зависящий от колбочек вход в SCN от подмножества ганглиозных клеток сетчатки, которые непосредственно активируются светом, взаимодействующим с пигментом меланопсином. SCN имеет проекции в несколько ядер гипоталамуса, которые контролируют определенные функции, которые показывают суточные или годовые ритмы. Таким образом, SCN рассматривается как главный кардиостимулятор, который регулирует функции нескольких подчиненных генераторов внутри и вне гипоталамуса. Один необычный пример внегипоталамического подчиненного осциллятора — это индукция циркадного ритма плода от матери.Конкретный и, возможно, более конкретный пример этой схемы иллюстрируется регуляцией секреции мелатонина. Активация SCN светом приводит к увеличению входного сигнала в паравентрикулярное ядро, которое, в свою очередь, активирует симпатические пре-ганглиозные нейроны в промежуточно-латеральном столбце T1-T2 спинномозговых клеток. Эти нейроны подавляют верхний шейный ганглий, который посылает норадренергическую иннервацию в шишковидную железу, что препятствует высвобождению мелатонина. С наступлением темноты это торможение снимается, и секреция мелатонина увеличивается за счет процесса растормаживания (Рисунок 1.8).

Существует два основных класса нарушений суточного ритма, фазовый сдвиг и нарушение увлечения, оба из которых проявляются как нарушения сна. Наиболее частым нарушением фазового сдвига является синдром быстрой смены часовых поясов или смены часовых поясов, характеризующийся дневной сонливостью и ночной бессонницей. Молекулярная биология этого расстройства становится все более ясной. Нарушения циркадного ритма более чувствительны к изменениям местного времени, чем к задержкам. Циркадная экспрессия mPer в SCN быстро реагирует на усиление светового начала, тогда как экспрессия mCry увеличивается медленно, с максимальной скоростью 3 часа / цикл.Только когда экспрессия обоих генов возобновляет свою базовую параллельную экспрессию, поведенческие циклы и циклы свет: темнота выравниваются заново. Напротив, циклы экспрессии mPer и mCry реагируют быстро и параллельно с задержкой светового цикла, так что полный сброс достигается в течение одного цикла. Второй тип расстройства фазового сдвига — синдром отсроченной фазы сна, обычно наблюдаемый у подростков и, возможно, связанный с эндокринно-опосредованной десенсибилизацией кардиостимуляторов SCN к стимулам, опережающим фазу.Наконец, синдром продвинутой фазы сна, характеризующийся началом сна ранним вечером с последующим очень ранним предрассветным пробуждением, обычно наблюдается у пожилых людей и связан с миссенс-мутацией в mPer2. Нарушение захвата часто, хотя и не всегда, наблюдается у слепых. Важно помнить, что ретино-гипоталамический тракт не имеет ничего общего со зрением и поэтому может сохраняться у слепых, а также может отсутствовать у людей со зрением.

Становится все более очевидным, что циркадный ритм может иметь огромное влияние на предрасположенность к болезням, а также, наоборот, на оптимальное время лечебной терапии (Рисунок 1.9). Хрономорбидность относится к наблюдению, что определенные расстройства обычно демонстрируют пик распространенности в определенное время дня, тогда как хронотерапия — это применение терапии в то время суток, когда можно ожидать, что их эффекты окажут наибольшее влияние. Лучшим современным примером эффективных хронотерапевтических средств является то, что лечение сезонного аффективного расстройства (формы отказа вовлечения) успешно лечится терапией ярким светом только при применении в утренние часы.

1.4 Резюме

Гипоталамус является ключевым участком мозга для интеграции множества биологических систем для поддержания гомеостаза. Нейроны в разряде гипоталамуса по отношению к множеству физиологических показателей и изменяют скорость разряда с изменениями этих показателей, тем самым устанавливая контрольные точки. Три основные системы, контролируемые гипоталамусом для поддержания гомеостаза, — это вегетативная нервная система, нейроэндокринная система и лимбическая система.

Гипоталамус имеет четко определенные анатомические границы.Различные области гипоталамуса особенно связаны с контролем определенных физиологических подсистем.

Широкий спектр областей мозга, затронутых гипоталамусом, отражается в очень широкой степени связи гипоталамуса с другими областями мозга и уникальными нейрогуморальными путями коммуникации.

Одной из ключевых функций гипоталамуса является регулирование функций организма в соответствии с дневным циклом свет: темнота. Внутренние механизмы синхронизации нейронов в супрахиазматическом ядре, контролируемые экспрессией светочувствительных генов clock , bmal , per и cry , устанавливают главный кардиостимулятор тела.Активность этих клеток синхронизируется по фазе с помощью входов от специальной подгруппы не стержневых, не зависящих от колбочек меланопсин-содержащих ганглиозных клеток сетчатки через ретино-гипоталамический тракт.

Проверьте свои знания

Что из перечисленного не является видимой границей гипоталамуса в полусеченном мозге?

A. Срединное возвышение

Б. Маммиллярное тело

с.Зрительный перекрест

D. Капсула внутренняя

E. Передний отдел

Что из перечисленного не является видимой границей гипоталамуса в полусеченном мозге?

A. Среднее возвышение. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

Б. Маммиллярное тело

с.Зрительный перекрест

D. Капсула внутренняя

E. Передний сустав

Что из перечисленного не является видимой границей гипоталамуса в полусеченном мозге?

A. Срединное возвышение

B. Маммиллярное тело. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

В. Перекрест зрительных нервов

Д.Капсула внутренняя

E. Передний сустав

Что из перечисленного не является видимой границей гипоталамуса в полусеченном мозге?

A. Срединное возвышение

Б. Маммиллярное тело

C. Перекрест зрительных нервов. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

D. Капсула внутренняя

E.Передняя комедия

Что из перечисленного не является видимой границей гипоталамуса в полусеченном мозге?

A. Срединное возвышение

Б. Маммиллярное тело

В. Перекрест зрительных нервов

D. Внутренняя капсула. Ответ ПРАВИЛЬНЫЙ!

E. Передний сустав

Что из перечисленного не является видимой границей гипоталамуса в полусеченном мозге?

А.Срединное возвышение

Б. Маммиллярное тело

В. Перекрест зрительных нервов

D. Капсула внутренняя

E. Передний сустав. Ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

Гипоталамическая борозда является ростральным продолжением какой анатомической особенности ствола мозга?

А.Tuberculum cinereum

Б. Мозговая полоска

C. Ограничители борозды

D. Боковая борозда

E. Дорсальная парамедианная борозда

Гипоталамическая борозда является ростральным продолжением какой анатомической особенности ствола мозга?

A. Tuberculum cinereum Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

Б. Мозговая полоска

C. Ограничители борозды

D. Боковая борозда

E. Дорсальная парамедианная борозда

Гипоталамическая борозда является ростральным продолжением какой анатомической особенности ствола мозга?

A. Tuberculum cinereum

Б.Мозговая полоска. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

C. Ограничители борозды

D. Боковая борозда

E. Дорсальная парамедианная борозда

Гипоталамическая борозда является ростральным продолжением какой анатомической особенности ствола мозга?

A. Tuberculum cinereum

Б.Мозговая полоса

C. Ограничители борозды. Ответ ПРАВИЛЬНЫЙ!

D. Боковая борозда

E. Дорсальная парамедианная борозда

Гипоталамическая борозда является ростральным продолжением какой анатомической особенности ствола мозга?

A. Tuberculum cinereum

Б.Мозговая полоса

C. Ограничители борозды

D. Боковая борозда. Ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

E. Дорсальная парамедианная борозда

Гипоталамическая борозда является ростральным продолжением какой анатомической особенности ствола мозга?

A. Tuberculum cinereum

Б.Мозговая полоса

C. Ограничители борозды

D. Боковая борозда

E. Дорсальная парамедианная борозда. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

Какой из следующих путей обеспечивает однонаправленный афферентный вход в гипоталамус?

А.Маммиллотегментарный тракт

Б. Медиальный пучок переднего мозга

C. Форникс

D. Дорсальный продольный пучок

E. Спиногипоталамический тракт

Какой из следующих путей обеспечивает однонаправленный афферентный вход в гипоталамус?

А.Маммиллотегментарный тракт. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

Б. Медиальный пучок переднего мозга

C. Форникс

D. Дорсальный продольный пучок

E. Спиногипоталамический тракт

Какой из следующих путей обеспечивает однонаправленный афферентный вход в гипоталамус?

А.Маммиллотегментарный тракт

B. Медиальный пучок переднего мозга. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

C. Форникс

D. Дорсальный продольный пучок

E. Спиногипоталамический тракт

Какой из следующих путей обеспечивает однонаправленный афферентный вход в гипоталамус?

А.Маммиллотегментарный тракт

Б. Медиальный пучок переднего мозга

C. The fornix Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

D. Дорсальный продольный пучок

E. Спиногипоталамический тракт

Какой из следующих путей обеспечивает однонаправленный афферентный вход в гипоталамус?

А.Маммиллотегментарный тракт

Б. Медиальный пучок переднего мозга

C. Форникс

D. Дорсальный продольный пучок. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

E. Спиногипоталамический тракт

Какой из следующих путей обеспечивает однонаправленный афферентный вход в гипоталамус?

А.Маммиллотегментарный тракт

Б. Медиальный пучок переднего мозга

C. Форникс

D. Дорсальный продольный пучок

E. Спиногипоталамический тракт. Ответ ПРАВИЛЬНЫЙ!

Какая из следующих характеристик лучше всего объясняет, что гипоталамус является ключевой областью мозга для контроля гомеостаза?

А.Гипоталамус — единственная область мозга, которая отправляет и получает информацию в организм через кровоток.

B. Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой физиологические уставки кодируются, отслеживаются и контролируются.

C. Гипоталамус — единственная область мозга, которая имеет как прямой нервный вход, так и выход в периферическую нервную систему.

D. Гипоталамус — это ключевая область мозга, в которой нейроэндокринная и вегетативная функции сочетаются с эмоциями.

E. Гипоталамус необходим для нормального суточного ритма.

Какая из следующих характеристик лучше всего объясняет, что гипоталамус является ключевой областью мозга для контроля гомеостаза?

A. Гипоталамус — единственная область мозга, которая отправляет и принимает информацию в организм через кровоток. Это НЕПРАВИЛЬНЫЙ ответ.

Б.Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой физиологические уставки кодируются, отслеживаются и контролируются.

C. Гипоталамус — единственная область мозга, которая имеет как прямой нервный вход, так и выход в периферическую нервную систему.

D. Гипоталамус — это ключевая область мозга, в которой нейроэндокринная и вегетативная функции сочетаются с эмоциями.

E. Гипоталамус необходим для нормального суточного ритма.

Какая из следующих характеристик лучше всего объясняет, что гипоталамус является ключевой областью мозга для контроля гомеостаза?

A. Гипоталамус — единственная область мозга, которая отправляет и принимает информацию в организм через кровоток.

B. Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой физиологические уставки кодируются, отслеживаются и контролируются.Это ПРАВИЛЬНЫЙ ответ!

C. Гипоталамус — единственная область мозга, которая имеет как прямой нервный вход, так и выход в периферическую нервную систему.

D. Гипоталамус — это ключевая область мозга, в которой нейроэндокринная и вегетативная функции сочетаются с эмоциями.

E. Гипоталамус необходим для нормального суточного ритма.

Какая из следующих характеристик лучше всего объясняет, что гипоталамус является ключевой областью мозга для контроля гомеостаза?

А.Гипоталамус — единственная область мозга, которая отправляет и получает информацию в организм через кровоток.

B. Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой физиологические уставки кодируются, отслеживаются и контролируются.

C. Гипоталамус — единственная область мозга, которая имеет как прямой нервный вход, так и выход в периферическую нервную систему. Это НЕПРАВИЛЬНЫЙ ответ.

Д.Гипоталамус — это ключевая область мозга, в которой нейроэндокринная и вегетативная функции сочетаются с эмоциями.

E. Гипоталамус необходим для нормального суточного ритма.

Какая из следующих характеристик лучше всего объясняет, что гипоталамус является ключевой областью мозга для контроля гомеостаза?

A. Гипоталамус — единственная область мозга, которая отправляет и принимает информацию в организм через кровоток.

B. Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой физиологические уставки кодируются, отслеживаются и контролируются.

C. Гипоталамус — единственная область мозга, которая имеет как прямой нервный вход, так и выход в периферическую нервную систему.

D. Гипоталамус — это ключевая область мозга, в которой нейроэндокринная и вегетативная функции сочетаются с эмоциями. Это НЕПРАВИЛЬНЫЙ ответ.

E. Гипоталамус необходим для нормального суточного ритма.

Какая из следующих характеристик лучше всего объясняет, что гипоталамус является ключевой областью мозга для контроля гомеостаза?

A. Гипоталамус — единственная область мозга, которая отправляет и принимает информацию в организм через кровоток.

B. Гипоталамус имеет наибольшую концентрацию ядер, при которой физиологические уставки кодируются, отслеживаются и контролируются.

C. Гипоталамус — единственная область мозга, которая имеет как прямой нервный вход, так и выход в периферическую нервную систему.

D. Гипоталамус — это ключевая область мозга, в которой нейроэндокринная и вегетативная функции сочетаются с эмоциями.

E. Гипоталамус необходим для нормального суточного ритма. Это НЕПРАВИЛЬНЫЙ ответ.

Какое из следующих ядер гипоталамуса наиболее важно для кодирования заданного значения суточных циркадных ритмов?

А.супраоптическое ядро ​​

Б. дугообразное ядро ​​

C. супрахиазматическое ядро ​​

D. Преоптическое переднее ядро ​​

E. паравентрикулярное ядро ​​

Какое из следующих ядер гипоталамуса наиболее важно для кодирования заданного значения суточных циркадных ритмов?

А.супраоптическое ядро. Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

Б. дугообразное ядро ​​

C. супрахиазматическое ядро ​​

D. Преоптическое переднее ядро ​​

E. паравентрикулярное ядро ​​

Какое из следующих ядер гипоталамуса наиболее важно для кодирования заданного значения суточных циркадных ритмов?

А.супраоптическое ядро ​​

B. arcuate nucleus Этот ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

C. супрахиазматическое ядро ​​

D. Преоптическое переднее ядро ​​

E. паравентрикулярное ядро ​​

Какое из следующих ядер гипоталамуса наиболее важно для кодирования заданного значения суточных циркадных ритмов?

А.супраоптическое ядро ​​

Б. дугообразное ядро ​​

C. супрахиазматическое ядро. Ответ ПРАВИЛЬНЫЙ!

D. Преоптическое переднее ядро ​​

E. паравентрикулярное ядро ​​

Какое из следующих ядер гипоталамуса наиболее важно для кодирования заданного значения суточных циркадных ритмов?

А.супраоптическое ядро ​​

Б. дугообразное ядро ​​

C. супрахиазматическое ядро ​​

D. Преоптическое переднее ядро. Ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

E. паравентрикулярное ядро ​​

Какое из следующих ядер гипоталамуса наиболее важно для кодирования заданного значения суточных циркадных ритмов?

А.супраоптическое ядро ​​

Б. дугообразное ядро ​​

C. супрахиазматическое ядро ​​

D. Преоптическое переднее ядро ​​

E. паравентрикулярное ядро. Ответ НЕПРАВИЛЬНЫЙ.

.