Глазодвигательные нарушения: 404 — Материал не найден

Глазодвигательные нарушения у детей

Одной из актуальных медико-социальных проблем является оптимизация терапии эндогенных аффективных расстройств (АР), как депрессивных, так и маниакальных и смешанных. Все это тяжелые заболевания, часто имеющие хроническое течение с многократными рецидивами. Они широко распространены и встречаются во всех возрастных группах, в том числе среди трудоспособных лиц молодого и среднего возраста. Например, распространенность депрессий в населении достигает 17%, риск их развития в течение жизни — 16—17%. Симптоматика АР включает выраженные нарушения не только эмоциональных, но и ряда когнитивных функций, а также вегетативные расстройства. Кроме того, наличие депрессии осложняет течение многих соматических заболеваний [1].

Доля больных с АР с неудовлетворительным ответом на психофармакотерапию (нонреспондеров) достигает 30—60% [1—4]. Это создает серьезные социальные проблемы в виде снижения работоспособности, ухудшения учебной и семейной адаптации пациентов, имеет крайне неблагоприятные экономические и социально-психологические последствия, а также очень высокий риск суицидальных попыток (8—30%) и процент завершенных суицидов (2—4%) у больных депрессией.

Актуальность проблемы и отсутствие надежных клинических показателей прогноза терапевтического ответа при лечении эндогенных аффективных расстройств обусловливают необходимость клинико-биологических исследований патофизиологических механизмов этих заболеваний с целью выявления и уточнения разных аспектов их патогенеза, а также поиска возможных биологических предикторов индивидуальной эффективности терапии (или, напротив, предикторов относительной фармакорезистентности) у конкретных пациентов. Такой мультидисциплинарный клинико-нейробиологический подход к изучению психических расстройств является традиционным для отечественной психиатрической школы А.В. Снежневского [5].

Среди нейрофизиологических показателей функционального состояния головного мозга в качестве таких возможных предикторов рассматриваются различные количественные параметры электроэнцефалограммы — как исходной фоновой ЭЭГ [6—8], так и изменений ЭЭГ в процессе терапии [9—12]. В этих исследованиях были показаны связи отдельных количественных параметров ЭЭГ (спектральная мощность α-, β-ритма, согласованность (cordance) префронтального θ-ритма, значения когерентности ЭЭГ), а также интегральных «ЭЭГ-профилей» с эффективностью курсовой фармакотерапии ряда психических и неврологических расстройств (депрессия, шизо­френия, последствия тяжелой ЧМТ). Однако эти данные немногочисленны, разрозненны и не всегда поддаются нейрофизиологической интерпретации.

Ранее нами также были выявлены исходные (зарегистрированные до начала курса терапии) параметры спектральной мощности фоновой ЭЭГ, которые достоверно коррелируют с количественными клиническими оценками относительно более низкой эффективности курсовой терапии эндогенных депрессий [13, 14] и аффективно-бредовых состояний [13, 15]. С точки зрения современных представлений клинической нейрофизиологии [16—19], по крайней мере некоторые из этих параметров ЭЭГ (и/или их сочетания) являются коррелятами лобной дисфункции, что указывает на важную роль дисфункции лобных и префронтальных областей коры головного мозга, связанных с осуществлением высших психических функций [20], в патогенезе эндогенных АР.

Цель настоящей работы — установление показателей фоновой ЭЭГ, которые являются коррелятами лобной дисфункции и в перспективе могли бы рассматриваться в качестве индивидуальных предикторов относительной фармакорезистентности (или относительно более низкой эффективности терапии) при разных формах эндогенных АР.

Материал и методы

В исследование, проведенное с соблюдением современных норм биомедицинской этики, были включены три группы пациентов с разными формами эндогенных аффективных расстройств.

В 1-ю группу вошли 30 больных 20—50 лет (средний возраст 38,8±9,5 года) с эндогенным депрессивным состоянием в рамках рекуррентной депрессии (F33.1—2 по МКБ-10) или депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (F31.3—4 по МКБ-10). Во 2-ю группу были включены 25 человек 22—48 лет (средний — 33,8±10,7 года) с депрессивно-бредовым состоянием в рамках приступообразной шизофрении (F20.04 по МКБ-10). В 3-ю группу вошли 17 пациентов 22—46 лет (средний — 32,9±11,4 года) с маниакально-бредовым состоянием в рамках приступообразной шизофрении (F20.04 по МКБ-10). Все пациенты получали адекватную, синдромально обусловленную психофармакотерапию.

У всех больных дважды — до начала лечения (визит 1) и через 4—8 нед купирующей терапии на этапе становления ремиссии с выраженным клиническим улучшением (визит 2) количественно оценивали клиническое состояние и регистрировали ЭЭГ-показатели.

Динамику выраженности аффективных расстройств в процессе терапии оценивали по шкале Гамильтона для депрессии (HAM-D) у пациентов 1-й и 2-й групп и шкалы Янга для мании (YMRS) — 3-й группы. Кроме того, у пациентов 2-й и 3-й групп оценивали динамику клинического состояния по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS).

Фоновую ЭЭГ (16 каналов по системе 10—20) записывали в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами с последующим спектральным анализом ЭЭГ и топографическим картированием спектральной мощности ЭЭГ в узких частотных поддиапазонах δ (2—4 Гц), θ-1 (4—6 Гц), θ-2 (6—8 Гц), α-1 (8—9 Гц), α-2 (9—11 Гц), α-3 (11—13 Гц), β-1 (13—20 Гц) и β-2 (20—30 Гц) с помощью аппаратно-программного комплекса Нейро-КМ («Статокин», Россия) и компьютерной программы BrainSys («Нейрометрикс», Россия) [21].

Комплекс количественных клинических и нейрофизио­логических показателей подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica for Windows, v.6.0, а также статистических программ, встроенных в пакет программ для анализа ЭЭГ BrainSys. В соответствии с основной целью исследования нейрофизиологические данные, полученные до начала курса терапии (визит 1), сопоставлялись с количественными клиническими оценками, полученными у тех же пациентов на этапе становления ремиссии при выраженном клиническом улучшении после курса купирующей терапии (визит 2).

Клиническая оценка эффективности терапии

При анализе количественных клинических показателей динамики состояния пациентов в ходе купирующей курсовой терапии были выявлены статистически достоверные (на уровне p<0,01:0,00001) изменения показателей использованных клинических оценочных шкал, подтверждающие выраженное уменьшение аффективной симптоматики в процессе терапии.

У пациентов 1-й группы после курса купирующей терапии (визит 2) выявлено статистически высокодостоверное снижение среднего по группе значения суммы баллов шкалы HAM-D с 25,6 до 11,9 (p<0,001), что подтверждает уменьшение выраженности симптомов депрессии.

У больных 2-й группы после курса купирующей терапии (визит 2) выявлялось статистически высокодостоверное снижение среднего по группе значения суммы баллов шкалы HAM-D с 32,6 до 5,7 (p<0,01) и среднего значения суммы баллов шкалы PANSS (с 94,1 до 49,1 (p<0,000005), подтверждающее уменьшение выраженности симптомов депрессии, а также позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов.

В 3-й группе при визите 2 также было отмечено статистически высокодостоверное снижение среднего по группе значения шкалы Янга для мании с 26,9 до 9,4 (p<0,00001), а также среднего по группе значения суммы баллов шкалы PANSS с 76,0 до 48,8 (p<0,00002), что подтверждает уменьшение выраженности маниакального аффекта, а также позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов после курса купирующей терапии.

Динамика ЭЭГ в процессе терапии

При выраженном улучшении клинического состояния при визите 2 у пациентов 1-й группы были отмечены изменения ЭЭГ, отражающие улучшение функционального состояния головного мозга. Прежде всего заметно уменьшилась спектральная мощность низкочастотного α-1-компонента (8,0—9,0 Гц) затылочного α-ритма и несколько возросла спектральная мощность высокочастотного α-3-компонента (11,0—13,0 Гц). Уменьшилась выраженность β-активности, особенно в теменно-затылочных областях. Выраженность медленноволновой θ-δ-актив­ности изменилась несущественно, однако акцент δ-активности в лобно-передневисочных областях переместился из левого в правое полушарие, что свидетельствует об улучшении функционального состояния передних отделов левого полушария и усилении тормозных процессов в лобно-височных отделах правого полушария.

У пациентов 2-й группы при визите 2 было отмечено уменьшение спектральной мощности медленноволновой θ-δ-активности в лобно-центрально-теменных отведениях и низкочастотного α-1-ритма в теменно-затылочных отведениях, что отражает улучшение функционального состояния этих отделов мозга. При этом акцент δ-активности в лобных отделах смещался из левого полушария (что отмечалось при визите 1) в правое полушарие. Кроме того, при визите 2 несколько уменьшалась спектральная мощность β-1-активности в центрально-теменных зонах, что указывает на усиление в этих областях процессов торможения.

У больных с маниакально-бредовым состоянием в рамках приступообразной шизофрении (3-я группа) при визите 2 спектральная мощность медленноволновой δ-, θ-1- и θ-2-активности в лобно-центрально-теменных областях, напротив, увеличивалась, а спектральная мощность высокочастотного α-3-ритма в затылочных отведениях и β-2-диапазона (особенно, в левой лобно-передневисочной области) уменьшалась, отражая усиление в этих зонах процессов торможения, нормализующих и организующих интегративную деятельность головного мозга.

ЭЭГ-показатели прогноза эффективности терапии

Интересны данные о статистических связях между количественными параметрами (значениями спектральной мощности) фоновой ЭЭГ, зарегистрированными у пациентов до начала курса терапии (визит 1), и количественными клиническими оценками состояния больных, определенными после курса купирующей терапии на этапе становления ремиссии (визит 2). Для наглядности эти данные проиллюстрированы топографическими картами распределения значений коэффициентов корреляции Спирмена между исходными (зарегистрированные при визите 1) величинами спектральной мощности ЭЭГ в исследованных узких частотных поддиапазонах и количественными клиническими оценками остаточных симптомов аффективных расстройств (по шкалам HAM-D и YMRS), определенными на этапе становления ремиссии (визит 2), у пациентов трех изученных групп.

У больных с эндогенной депрессией (1-я группа) были выявлены достоверно отличающиеся от нуля (p<0,01) положительные коэффициенты корреляции между значениями спектральной мощности ЭЭГ β-1- и β-2-поддиапазонов, зарегистрированными до начала курса терапии (визит 1) и количественными клиническими оценками выраженности депрессии (по сумме баллов шкалы HAM-D) при клиническом улучшении в результате терапии (визит 2) в большинстве ЭЭГ-отведений (с отчетливым правополушарным акцентом). Корреляции между исходными (визит 1) значениями спектральной мощности всех остальных выделенных поддиапазонов ЭЭГ и количественными клиническими оценками выраженности депрессии при визите 2 в этой группе пациентов не достигли уровня достоверности (p>0,05) (рис. 1).Рисунок 1. Топографические карты распределения значений коэффициентов корреляции Спирмена между количественными клиническими оценками выраженности остаточных симптомов депрессии (суммы баллов по шкале HAM-D) и значения спектральной мощности узких частотных поддиапазонов фоновой ЭЭГ до начала курса терапии (визит 1) у пациентов с эндогенной депрессией (1-я группа, n=40) на этапе становления ремиссии (визит 2). Здесь и на рис. 2 и 3: под каждой картой указан частотный поддиапазон ЭЭГ: δ (2—4 Гц), θ-1 (4—6 Гц), θ-2 (6—8 Гц), α-1 (8—9 Гц), α-2 (9—11 Гц), α-3 (11—13 Гц), β-1 (13—20 Гц) и β-2 (20—30 Гц). Черно-белая шкала — в значениях коэффициента корреляции Спирмена (с указанием уровня достоверности p<0,05).

Поскольку более высокие значения баллов по шкале HAM-D соответствуют большей тяжести депрессии, то, согласно полученным результатам, чем сильнее выражена β-активность ЭЭГ до начала курса лечения (визит 1) у пациента с эндогенной депрессией, тем относительно хуже его индивидуальный краткосрочный прогноз в отношении купирования депрессивной симптоматики под действием терапии. Таким образом, показатели спектральной мощности β-1- и β-2-поддиапазонов исходной (до начала курса терапии) фоновой ЭЭГ могут иметь прогностическое значение в отношении выраженности остаточных симптомов депрессии на этапе становления ремиссии.

В группе пациентов с депрессивно-бредовым состоянием исходные (визит 1) значения спектральной мощности δ- и θ-1-поддиапазонов в левой передневисочной области, низкочастотного α-1-поддиапазона по всем отведениям и β-1- и β-2-поддиапазонов в височных областях (в передневисочных отведениях — с правополушарным акцентом) достоверно положительно (p<0,05:0,01) коррелировали со значениями количественных клинических оценок (по шкале HAM-D) на этапе становления ремиссии (визит 2) (рис. 2).Рисунок 2. Топографические карты распределения значений коэффициентов корреляции Спирмена между количественными клиническими оценками выраженности остаточных симптомов депрессии (суммы баллов по шкале HAM-D) и значениями спектральной мощности узких частотных поддиапазонов фоновой ЭЭГ до начала курса терапии (визит 1) у пациентов с депрессивно-бредовым состоянием в рамках приступообразной шизофрении (2-я группа, n=25) на этапе становления ремиссии (визит 2).

Таким образом, в этой группе пациентов чем значительнее было снижено функциональное состояние головного мозга (особенно передних отделов левого полушария) и чем более были активированы передние отделы правого полушария (что соответствовало большей тяжести исходного клинического состояния), тем в большей степени сохранялись остаточные симптомы депрессии после курса терапии.

В группе больных с исходным маниакально-бредовым состоянием значения спектральной мощности большинства проанализированных узких поддиапазонов ЭЭГ практически во всех ЭЭГ-отведениях (кроме высокочастотных β-1- и β-2-поддиапазонов), зарегистрированные до начала курса лечения (визит 1), достоверно отрицательно (p<0,05:0,01) коррелировали со средними значениями суммы баллов по шкале YMRS на этапе становления ремиссии после курса терапии (визит 2). Напротив, как и в 1-й и 2-й группах, исходные (зарегистрированные при визите 1) значения спектральной мощности β-1- и β-2-поддиапазонов в лобно-передневисочных зонах (с правополушарным акцентом) достоверно положительно (p<0,05) коррелировали со значениями суммы баллов по шкале YMRS после курса терапии (визит 2) (рис. 3).Рисунок 3. Топографические карты распределения значений коэффициентов корреляции Спирмена между количественными клиническими оценками выраженности остаточных симптомов мании (суммы баллов по шкале YMRS) и значениями спектральной мощности узких частотных поддиапазонов фоновой ЭЭГ до начала курса терапии (визит 1) у пациентов с депрессивно-бредовым состоянием в рамках приступообразной шизофрении (3-я группа, n=17) на этапе становления ремиссии (визит 2).

Следовательно, в этой группе пациентов чем более десинхронизированной была исходная ЭЭГ и чем сильнее были выражены признаки гиперактивации передних отделов коры (что соответствует дефициту процессов торможения в коре и гиперактивации стволовых структур головного мозга), тем в большей степени сохранялись остаточные симптомы мании после курса терапии.

Приведенные данные показывают, что общим компонентом ЭЭГ в процессе терапии для всех трех исследованных групп пациентов с аффективными расстройствами (несмотря на противоположную полярность аффекта у пациентов 3-й группы по сравнению с 1-й и 2-й группами) является исходно повышенная спектральная мощность β-активности ЭЭГ при визите 1, отражающая дефицит тормозных процессов в коре головного мозга и гиперактивацию стволовых структур, и ее снижение при визите 2, что, по-видимому, связано с уменьшением остроты психического состояния под влиянием успешной терапии. Более того, во всех трех группах пациентов исходные (зарегистрированные при визите 1) значения спектральной мощности β-1- и β-2-поддиапазонов (с акцентом в передних отведениях от правого полушария) достоверно положительно (p<0,05:0,01) коррелировали со значениями клинических оценок остаточной выраженности аффекта (как депрессии, так и мании) после курса купирующей терапии (при визите 2), т.е. проявляли свойства потенциальных ЭЭГ-предикторов относительной фармакорезистентности.

Ранее мы показали [17—19], что повышенное содержание β-активности входит в состав комплекса ЭЭГ-показателей, являющегося ЭЭГ-коррелятом дисфункции лобных и префронтальных областей коры в виде снижения их тормозных влияний на другие корковые зоны и подкорковые структуры мозга, что приводит к нарушению когнитивных функций при ряде эндогенных и органических психических расстройств.

«Традиционные» для клинической электроэнцефалографии ЭЭГ-признаки гипофронтальности в виде исходно повышенного содержания медленноволновой (θ—δ) ЭЭГ-активности в передних областях (с левополушарным акцентом) четко проявились только у пациентов 2-й группы. ЭЭГ-признаки гиперактивации стволовых структур головного мозга в виде генерализованной десинхронизации ЭЭГ и повышенного содержания β-активности в лобных зонах в наибольшей степени проявились в 3-й группе.

Таким образом, выявленные ЭЭГ-показатели тяжести состояния и потенциальные ЭЭГ-предикторы относительной фармакорезистентности при аффективных расстройствах, вероятно, отражают лобную дисфункцию. Важная роль снижения функционального состояния (и даже нейродегенеративные повреждения) этих же отделов коры (особенно левое полушарие), ведущего к «растормаживанию» стволовых структур (в том числе гипоталамо-гипофизарно-адреналовая и гипоталамо-гипофизарная тиреоидная системы), в патогенезе депрессивных расстройств подчеркивается во многих исследованиях [3, 22]. Неблагоприятное прогностическое значение появления β-активности ЭЭГ (вместо α-ритма) в динамике восстановительной терапии после тяжелой черепно-мозговой травмы, отражающее более серьезное повреждение лобной коры, отмечено и у пациентов клиники нейрохирургии [10].

Таким образом, приведенные данные подчеркивают значение измененного функционального состояния передних отделов коры головного мозга (сниженное функциональное состояние лобно-височных отделов левого полушария и гиперактивация правого полушария) в патогенезе депрессивного аффекта, а также роль дефицита процессов коркового торможения и гиперактивации стволовых структур в патогенезе маниакальных состояний. Они также хорошо согласуются с нейрофизиологическими и нейропсихологическими представлениями о преимущественном участии левого полушария в регуляции положительных, а правого — отрицательных эмоций, и антидепрессивным эффектом высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) префронтальной коры левого полушария [23, 24].

Выявленные достоверные корреляции между исходными (до начала курса терапии) значениями спектральной мощности некоторых поддиапазонов ЭЭГ и количественными клиническими оценками степени сохранности остаточных аффективных симптомов на этапе становления ремиссии после курса купирующей терапии свидетельствуют о прогностической информативности параметров ЭЭГ (особенно исходных значений спектральной мощности β-активности) в отношении более низкой эффективности терапии (или относительная фармакорезистентность) у пациентов с аффективными расстройствами.

С учетом клинической оценки исходных синдромальных особенностей психического состояния эти параметры ЭЭГ в перспективе могут рассматриваться в качестве индивидуализированных предикторов относительной фармакорезистентности (или более низкая эффективность терапии) пациентов с аффективными расстройствами.

Приведенные в работе данные подчеркивают значение сниженного функционального состояния передних отделов левого полушария и гиперактивации передних отделов правого полушария коры головного мозга в патогенезе депрессивных и депрессивно-бредовых расстройств, а также роль дефицита процессов торможения в патогенезе маниакально-бредовых состояний. Некоторые количественные параметры исходной фоновой ЭЭГ с учетом клинической оценки исходных синдромальных особенностей психического расстройства в перспективе могут рассматриваться в качестве индивидуализированных предикторов относительной фармакорезистентности (или эффективность терапии) пациентов с эндогенными аффективными расстройствами.

Работа поддержана грантом Российского гуманитарного научного фонда (РГНФ) №12-06-00019а.

Глазодвигательные нарушения у больных с патологией зрения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Таблица 2

Показатели эффективности лечения заболеваний вульвы при комплексном подходе

Критерии излечения Сроки выздоровления

1 месяц 2-3 месяца 5-6 месяцев

Эррадикация возбудителей 27 (18,4%) 88 (59,4%) 33 (22,4%)

Исчезновение симптомов 9 (6,1%) 85 (57,1%) 54 (36,7%)

Восстановление трофики слизистой вульвы — 45 (30,6%) 103 (69,4%)

Полное излечение — — 139 (93,9%)

вало различной степени изменений слизистых вульвы от клинически невидимой до грубой атрофии, склероза, деформации с белыми островками, поперечными трещинами.

Обследование больных с заболеваниями вульвы при обращении требует обязательного проведения вульво-скопии, обследования на инфекции разными методами, определения локальных иммунологических показателей и обязательной биопсии при сомнительной или аномальной вульвоскопии.

Лечение пациенток должно включать этиотропную терапию, как общую, так и местную, соответственно чувствительности к антимикотическим, антибактериальным, противовирусным препаратам, активацию процессов репарации слизистых. Учитывая хронический характер воспаления, когда уже имеются различного рода изменения слизистой вульвы, лечение должно занимать до 6 месяцев до полной эрадикации микроорганизмов и восстановления трофики слизистой вульвы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции / Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 1999. — 432с.

2. Костава М.Н. Дистрофические заболевания вульвы // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы/ Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 1999. — С. 326-336.

3. Левончук Е.А. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: этиология, патогенез, лечение// Мед. новости. —

2001. — №4. — С. 40-43.

4. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых

А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции «доказательной медицины». // Сибирский медицин-

ский журнал (Иркутск). — 2008. — Т. 76. №1. — С. 5-8.

5. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика: Обзор // Антибиотики и химиотерапия. — 2002. — Т.47, № 4. — С. 34-41.

6. Русакевич П.С. Заболевания вульвы: Практическое рук-во. — М.: МИА, 2007. — 448с.

7. Суколин Г.И., Суколина О.Г., Верещагина В.М. Зуд аногенитальной области // Русский медицинский журнал. —

2002. — № 15. — С. 681 — 682.

В. Friedrich E.G. Vulvar dystrophy // Clin. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol.21, №1.- 1. — P.178 —187.

Информация об авторах: 664003, г. Иркутск, ул. Горького, 36; тел. 8 (3952) 33-57-45; e-mail: kulinich@zmailru, [email protected] Кулинич Светлана Ивановна — заведующая кафедрой, профессор, д.м.н. Реуцкая Марина Анатольевна — заочный аспирант.Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрорхирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», директор — д.м.н., проф. А.Г. Щуко; 2Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)

Резюме. Двоение — нередкая жалоба пациентов, обращающихся за офтальмологической помощью. Однако причиной двоения может быть не только поражение периферического отдела оптомоторного пути, но и патология центральной нервной системы (ЦНС), а также другие патологические состояния организма. Несмотря на большие успехи в диагностике заболеваний центральной нервной системы, диагностика глазодвигательных нарушений представляет значительные трудности. В настоящей работе представлены результаты изучения глазодвигательных нарушений у лиц, направленных на коррекцию патологии зрения в МНТК «Микрохирургия глаза», выполненные у 38 больных. Установлено, что поражение глазодвигательного анализатора в большинстве случаев происходит на фоне сосудистой патологии головного мозга, а также при нарушении кровообращения в системе артерий, питающих глазодвигательные нервы. Нередко патология периферического отдела зрительного анализатора развивается при заболеваниях и травмах головного мозга, либо возникает как дебют нервно-мышечной патологии, а также может являться осложнением хирургического лечения глазных болезней.

Ключевые слова: глазодвигательные нервы, диплопия, птоз, парез взора, офтальмология.

OCULOMOTOR DISTURBANCES IN PATIENTS WITH VISUAL PATHOLOGY

M.B. Tatarinova1, U.V. Alexandrova1, O.G. Maximov2 (1S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk Branch;

2Irkutsk Institute of Postgraduate Medical Education)

Summary. Diplopia is not uncommon complaint of patients, appealing for ophthalmologic care. However the reason of diplopia is not only lesion of peripheral area of optomotor pathway, but the pathology of central nervous system as well as the other pathological state of organism. Despite of progress in diagnostics of central nervous system diseases, diagnostics of oculomotor disturbances presents the significant difficulty. In this work the results of research of oculomotor disturbances in persons, directed for correction of visual pathology to S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution are presented. The group of examination consisted of 38 patients. It was determined that in most cases the disturbance of oculomotor

analyzer occurs against a background of brain vascular pathology as well as in blood circulation disturbance in arterial system, which supply the oculomotor nerves. Quite often the pathology of peripheral area of visual analyzer develops in diseases and traumas of brain or arises as debut of neuro-muscular pathology. It could also be the complication of surgical treatment of ocular diseases.

Key words: oculomotor nerves, diplopia, ptosis, paresis of look, ophthalmology.

Глазодвигательные нарушения являются наиболее часто встречающейся патологией в практике невролога [5,7,9]. Актуальность поведенного исследования обусловлена частотой выявления недостаточности глазодвигательных нервов как при заболеваниях нервной системы (воспалительные, демиелинизирующие, нервномышечные болезни, сосудистая патология головного мозга, черепно-мозговые травмы), так и при патологии зрительного анализатора, его периферической части, глазного яблока [2,3,8]. Целью нашего исследования являлось изучение глазодвигательных нарушений у пациентов, направленных на коррекцию зрения в МНТК «Микрохирургия глаза».

Материалы и методы

Обследовано 38 человек с патологией глазодвигательных нервов. Всем больным по показаниям проведена нейровизуализация, ультразвуковая допплерография, электронейромиография, консультации смежных специалистов. На консультативный прием невролога направлялись пациенты из лечебно-консультационного отделения МНТК, а также при необходимости врачами-офтальмологами хирургических бригад. Нередко поводом для обращения к неврологу являются жалобы больных на косоглазие, двоение, низкое стояние верхнего века — то есть наличие глазодвигательных нарушений. Диагностика и лечение последних представляют значительные трудности.

Характеристика изученных пациентов с позиций этиопатогенетических механизмов развития глазодвигательных нарушений представлена в таблице 1.

Таблица 1

Этиопатогенетические факторы развития глазодвигательных нарушений

Из группы больных с сосудистой патологией у 11 пациентов пожилого и старческого возраста были жалобы на косоглазие и двоение, возникшие на фоне сосудистомозговой недостаточности, в том числе у 10 на фоне хронической цереброваскулярной патологии, у одного — как проявление острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и сопровождалось гомонимными бинокулярными дефектами полей зрения. Этиологическими факторами были церебральный атеросклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет или их сочетание. В анамнезе у троих пациентов были острые нарушения мозгового кровообращения ишемического типа (у двух — в вертебрально-базилярном бассейне, у одного — в каротидном). У 7 больных была катаракта (у двух — оперированная), у двух — глаукома, у трех — признаки макулодистрофии, двое пациентов наблюдались по поводу диабетической пре/пролиферативной ангиоретинопатии. Глазодвигательные нарушения в виде двоения, ограничений подвижности глазных яблок сохранялись от нескольких дней до 2 мес. У 4-х больных

двоение не сопровождалось объективными признаками нарушений движений глазных яблок, но выявлялись ослабление конвергенции, ограничение взора вверх, слабость зрачковых реакций на свет, конвергенцию, что косвенно свидетельствует о патологии структур среднего мозга. У 6 пациентов выявлялось ограничение движения глазного яблока кнаружи как проявление невропатии отводящего нерва, а у одного — ограничение движений глазного яблока кнаружи, кверху и кнутри — поражение отводящего и ветвей глазодвигательного нервов. У 8 пациентов при проведении ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и шеи были выявлены признаки стенози-рующего поражения экстракраниальных артерий. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлялась наружная и/или внутренняя умеренно выраженная гидроцефалия, изменения по типу хронической церебральной ишемии. У 5 больных выполнена электронейромиография (ЭНМГ) — данных за нарушение нервно-мышечной передачи, патологию мышц не выявлено. Таким образом, глазодвигательные нарушения у больных хронической цереброваскулярной патологией (ЦВП) обусловлены либо ишемическим повреждением глазодвигательных нервов в виде ишемической невропатии, либо являются отражением дисфункции стволовых структур головного мозга сосудистого генеза [4,9]. Подтверждением сосудистого характера процесса является почти полный регресс симптомов после проведенной метаболической, вазоактивной, антиоксидантной и витаминотерапии.

У двух женщин среднего возраста с ЦВП глазодвигательные нарушения — птоз, косоглазие и двоение возникли на фоне аневризматического изменения артерий: в одном случае выявлена аневризма глазничной артерии (при этом со стороны аневризмы зрение отсутствовало), во втором — выявлена фузиформная аневризма основной артерий на фоне несостоятельности передней соединительной артерии. У этой больной появление глазодвигательных нарушений сопровождалось интенсивной головной болью по типу гемикрании. Обе пациентки направлены на консультацию нейрохирурга.

У 10 пациентов второй группы (лица мужского пола молодого возраста) двоение возникло на фоне легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) — сотрясения головного мозга. Глазодвигательные нарушения возникали либо сразу после травмы, либо спустя 5-7 дней. При этом у 6 пациентов на основании анамнеза, офтальмологического осмотра выявлено альтернирующее содружественное косоглазие, у 4-х больных был одновременный характер нарушения зрения, что свидетельствует об исходной несостоятельности бинокулярного аппарата зрительного анализатора. У всех 10 пациентов выявлены дисгенетические признаки, рассеянная неврологическая симптоматика в виде оживления мандибулярного рефлекса, легкой анизорефлексии. В 8 случаях выявлен отягощенный акушерский анамнез. По данным МРТ головного мозга — изменения в виде наружной и/или внутренней гидроцефалии, в одном случае — киста мозжечка. Эти морфологические изменения являются, по-видимому, резидуальными, так как никаких церебральных жалоб эти пациенты не предъявляли, вплоть до ЧМТ. Таким образом, появление очаговой неврологической симптоматики в виде двоения на фоне легкой ЧМТ в совокупности с признаками дизэмбриогенеза может свидетельствовать о наличии резидуального дефекта, относительно компенсированного. Дестабилизация исходно неполноценных структур зрительного анализатора происходит в результате сотрясения головного мозга (нарушения гемо-, нейро-и ликвородинамики при этом виде травмы). Улучшение

Нозологические формы Количество больных Процентное соотношение

Сосудистая патология головного мозга 13 34,2%

Черепно-мозговая травма 10 26,3%

Нервно-мышечная патология 8 21,0%

Послеоперационные осложнения 4 10,5%

Прочие 3 8,0%

Итого: 38 100%

Результаты и обсуждение

зрительных функций наблюдалось на фоне метаболической, антиоксидантной терапии одновременно с занятиями на бинариметре.

В группе больных с нервно-мышечной патологией обращали на себя внимание случаи возникновения глазодвигательных нарушений в виде птоза, косоглазия, двоения (2-е мужчин, 3 женщины среднего возраста), развивавшихся постепенно (анамнез заболевания от 2-х месяцев до 3-х лет), не сопровождавшихся церебральными жалобами, субъективной слабостью со стороны краниальной, соматической мускулатуры, колеблемостью симптоматики в течение суток. Лишь две пациентки отмечали, что к вечеру у них «садится» голос. У всех женщин выявлена артериальная гипертензия, у двух из них была дисфункция яичников, бесплодие. В неврологическом статусе выявлялся нерезко выраженный односторонний птоз, ограничение движений глазных яблок — в 2-х случаях кнаружи, в одном — ограничение взора кверху и кнутри, в 2-х случаях — ослабление движений одного глазного яблока кверху и книзу, другого кверху, то есть глазодвигательные нарушения имел достаточно неспецифический характер. Двое больных оперированы по поводу катаракты — артифакия, у двух была миопия высокой, у одного — средней степени обоих глаз. Постепенно развившиеся глазодвигательные нарушения имели у двух пациентов стационарный характер, у троих со временем отмечалось незначительное усиление дефекта. В неврологическом статусе имелась рассеянная неврологическая симптоматика в виде несистемной анизорефлексии, оживления сухожильных рефлексов, легкой анизокории, асимметрии носогубных складок. Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий не выявило окклюзионно-стенозирующих поражений магистральных артерий головы, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга в двух случаях выявлены признаки умеренной наружной и внутренней гидроцефалии. Биохимические исследования функций щитовидной железы у 4 больных оказались в пределах нормы. ЭНМГ, в том числе игольчатая миография, не выявили патологии со стороны нервно-мышечной передачи. По заключению эндокринолога в одном случае отмечено экзогенноконституциональное ожирение 1 степени, дисфункция яичников, бесплодие. Возможно, во всех этих случаях имеет место развитие патологического процесса по типу миопатии, на момент осмотра протекающее изолированно и касающееся только глазодвигательного мышечного аппарата, хотя жалобы на «осиплость» голоса не исключают развития окуло-фарингеальной формы. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами, имеющими подобные симптомы со стороны глазодвигательного аппарата, повторное исследование нервномышечной передачи, исследование структуры и функции щитовидной железы, углубленное обследование вплоть до биопсии и генетического картирования.

В этой же группе больных диагноз «миастения, глазная форма» был впервые выставлен троим пациенткам (женщинам молодого возраста), обратившимся в МНТК по поводу птоза, косоглазия, двоения. Глазодвигательные нарушения возникли постепенно, у двоих — после перенесенного простудного заболевания, ангины. Выявлялось постепенное нарастание симптоматики, отмечалась характерная для миастении колеблемость симптомов в течение суток. У всех пациенток выявлялась миастеническая реакция с положительным ответом на прозериновую пробу клинически и по данным ЭНМГ.

У четверых больных двоение возникло в послеоперационном периоде (один больной оперирован по поводу катаракты, у одного больного была выполнена антиглаукоматозная операция, у одной пациентки произведено витреоретинальное хирургическое вмешательство). Во всех случаях выявлена невропатия отводящего нерва (повреждение наружной прямой мышцы). Глазодвигательные нарушения можно расценивать как послеоперационные или постанестезиологические осложнения [1]. У этих же пациентов были выявлены признаки хронической ЦВП. Назначение больным вазоактивных, метаболических препаратов, витаминотерапии, прозерина позволило добиться полного восстановления утраченных функций.

Последняя группа больных была представлена тремя случаями. У одной пациентки птоз развился на стороне операции по поводу гайморита. Основные зрительные функции не нарушены. Обращала на себя внимание легкая гипотрофия лицевой мускулатуры с той же стороны. По данным ЭМГ выявлено снижение скорости распространения возбуждения по ветвям лицевого нерва. По всей вероятности, птоз явился результатом травматического повреждения ветвей лицевого нерва. У пациентки молодого возраста на фоне беременности возникло двоение при взгляде вправо. Острота зрения была высокая, отмечалось легкое побледнение диска зрительного нерва справа. В неврологическом статусе выявлена 2-х-сторонняя пирамидная смптоматика, невозможность движения правого глазного яблока кнаружи, патологические рефлексы, отсутствие брюшных рефлексов. По данным МРТ головного мозга выявлены очаговые изменения в белом веществе головного мозга как проявление демиелинизирующего процесса. Состояние расценено как дебют рассеянного склероза, церебральная форма. В третьем случае спустя год после операции по поводу рака молочной железы с последующим курсом химио-лучевой терапии у пациентки возникло двоение. В неврологическом статусе отмечалось ограничение движений левого глазного яблока кверху и кнаружи. По результатам МСКТ головного мозга данных за метастатический процесс не выявлено. Возможно, глазодвигательные нарушения являются началом миастенического синдрома, также не исключается токсическая медикаментозная аксональная невропатия. Результаты ЭНМГ не были представлены.

Таким образом, наибольший удельный вес в патологии глазодвигательных нервов по нашим данным занимают сосудистые нарушения (ЦВП, пороки развития сосудов). При появлении глазодвигательных нарушений после легкой ЧМТ необходимо учитывать возможность резидуального неврологического дефекта, декомпенсация которого происходит в результате травмы. Диагностические трудности возникают в случаях изолированных глазодвигательных нарушений при отсутствии морфологической патологии со стороны головного мозга, заболеваний щитовидной железы (исключение эндокринной офтальмопатии на момент осмотра), при нормальных показателях электронейромиографиче-ского исследования. Эти клинические случаи диктуют необходимость углубленного обследования, вплоть до мышечной биопсии, генетического картирования [2,5,6]. Складывается впечатление о развитии нервномышечной патологии по типу миодистрофии (миопа-тии). В дальнейшем при динамическом неврологическом наблюдении и получении данных параклинических исследований возможно оформление заболевания в конкретную клиническую форму.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анестезия в офтальмологии: Руководство / Под ред. Х.П. Тахчиди, С.Н. Сахнова, В.В. Мясниковой, П.А. Галенко-Ярошевского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 552 с.

2. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные

болезни. — М.: Медицина, 1982. — 352 с.

3. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. — М.: Миклош, 2004. — 540 с.

4. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Тутаева Е.С.

Офтальмологические проявления общих заболеваний. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 592 с.

5. Капранова А.С. Диплопия мышечного генеза. Этиология, диагностика, лечение.// Вест. офтальмол. — 1997. — №2. —

С.45-47.

6. Мументалер М., Басетти К., Дэвайлер К. Дифференциальный диагноз в невроло-

гии. — М.: МЕД-пресс-информ, 2009. —360 с.

7. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология. — М.: Гэотар-Медиа, 2008. — 624 с.

8. Охоцимская С.А., Согреева Е.Н. Миогенные офтальмопатии // Неврологич. журн. — 2005.Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н. проф. В.В. Шпрах, кафедра терапевтической стоматологии, зав.— к.м.н., доц. Т.Г. Зеленина;

2Ангарский Центр стоматологии, ген. директор — д.м.н., проф. В.В. Трофимов)

Резюме. Повышение качества лечения осложненного кариеса зубов является насущной проблемой стоматологии. Фотоактивируемая дезинфекция корневых каналов с помощью полупроводникового лазера позволяет купировать воспалительный процесс в периодонте и сократить сроки лечения.

Ключевые слова: периодонтит, лазер, дезинфекция корневого канала.

MODERN METHODS OF OPTIMIZATION OF PROCESSING THE ROOT CHANNEL

I.L. Evstigneeva1, T.G. Zelenin1, G.S. Krivda2 (Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education, 2Angarsk Center of Stomatology)

Summary. Improvement of quality of treatment of complicated caries of a teeth is an essential problem of stomatology. Photoactivated disinfection of root channels with the help of the semi-conductor laser allows to stop inflammatory process in a periodontium and to reduce treatment terms.

Key words: apical granuloma, laser, disinfection of the root channel.

Качественное эндодонтическое лечение приобретает все большее значение в современной стоматологии. Требовательные пациенты ожидают от врачей эффективных результатов лечения, позволяющих сохранить зуб или даже корень с целью последующего восстановления его ортопедическими конструкциями.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в совершенствовании эндодонтического лечения, что связано с применением современного инструментария, медикаментозных средств и материалов для корневых пломб. Тем не менее, довольно часто возникают осложнения в процессе лечения деструктивных форм хронического периодонтита, что обусловлено сенсибилизацией организма при длительном существовании хронических одонтогенных очагов. У врачей стоматологов возникают проблемы при обработке труднодоступных корневых каналов, облитерированных высокоминерализованным дентином. Кроме того, повторное лечение зубов с осложненным кариесом при некачественном пломбировании корневых каналов часто сопряжено с риском возникновения осложнений в процессе лечения.

Традиционное лечение, даже выполненное очень тщательно, не всегда является эффективным. Несмотря на все большее усовершенствование технического оснащения врачей и ограничение показаний для сохранения зуба при наличии эндодонтической патологии, процент успеха лечения за последние 60 лет не увеличился, и составляет 60-90% [6]. Сложная анатомия канальной системы приводит к формированию областей, где часто аккумулируется оставшаяся микрофлора, особенно организованная в биопленки. Она не может быть удалена никакими механическими методами и приспособлениями. Ирригация каналов часто бывает недостаточно эффективна, так как экстрацеллюлярный матрикс обеспечивает колонизированным ассоциациям защиту от потенциально токсичных для них субстанций, антисептиков и антибиотиков.

Общеизвестно, что необходимым условием успешного эндодонтического лечения является обеспечение перманентной стерильности корневых каналов и периодонта.

Лазерные технологии открывают новое перспективное направление в лечении кариеса и его осложнений. Антибактериальное воздействие лазера является важным аспектом его многофакторного влияния на биологические системы. В естественных условиях только ограниченное число бактерий продуцируют эндогенные вещества, восприимчивые к воздействию света (порфи-рины), поэтому они могут быть уничтожены с помощью воздействия лазерного луча. Для уничтожения всех остальных бактерий, а также грибов и вирусов необходимо окрасить красителем их внешние мембраны.

Быстрое развитие лазерных технологий привело к созданию новых методик с расширенными клиническими возможностями. Среди них фотоактивируемя дезинфекция (ФАД), фотодинамическая терапия (ФДТ). Суть этих методик — дезинфекция, или стерилизация тканей организма с помощью применения фотосенсибилизатора и его активации лазерным лучом соответствующей длиной волны. Метод лечения ФАД основан на том, что молекулы фотосенсибилизатора прикрепляются к мембране бактерий.

Основным свойством фотосенсибилизаторов является их способность поглощения лазерного луча в видимом невооруженным глазом красном спектре. В качестве фотосенсибилизаторов, наиболее широко применяются в стоматологической практике:

— хлорид толониума с полупроводниковым лазером (длина волны 635 пт)

— радохлорин, фотолон, метиленовый синий, фото-дитазин с полупровод-никовым лазером (длина волны 660-670 пт).

Облучение светом с определенной длиной волны,

Глазодвигательные нарушения у детей — Благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо»

Глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм) у детей являются одной из распространенных проблем в офтальмологии, приводящих к развитию амблиопии в ранний сенситивный период, косметическим дефектам и как следствие социальной депривации со стороны сверстников, что сказывается на их психологическом самочувствии и развитии, повышает опасность травматизма а в дальнейшем, приводит к ограничению в выборе профессии, вождению автомобиля.

Косоглазие и нистагм – это заболевания, требующие лечения, которое необходимо начинать как можно раньше, самостоятельно они пройти не могут, возникают обычно у детей 3-5-летнего возраста, но могут быть и врожденными. При глазодвигательных нарушениях постепенно происходит нарушение развития зрительных функций, особенно остроты зрения и даже их снижение, что выражается в появлении амблиопии, так называемый «ленивый глаз» – серьезное осложнение, при котором косящий глаз постепенно выключается из зрительного процесса.

Таким образом, косоглазие и нистагм не только косметическая проблема, но и причина серьезных функциональных нарушений зрительной системы, при которой нарушаются функции всех отделов зрительного анализатора — не развивается сетчатка, зрительные пути и зрительные центры коры головного мозга. Ребенок с глазодвигательными нарушениями не может сливать изображения с обоих глаз в единый образ — не может уверенно оценивать пространственные соотношения предметов, их удаленность и положение в окружающем пространстве, а в некоторых случаях испытывать выраженный дискомфорт от двоения.

Кроме того, косоглазие может быть следствием другого, подчас очень серьёзного заболевания, как органа зрения, так и других систем организма.

Лечение глазодвигательных нарушений надо начинать как можно раньше, так как развитие зрительной системы ребенка (сенситивный период) наиболее активно происходит в раннем возрасте и окончательно завершается к 6-7 годам. Это наиболее пластичный возраст, когда на правильное формирование зрительной системы ребенка, возможно повлиять с максимальной эффективностью. К школе ребенок с косоглазием должен быть максимально реабилитирован. У детей старшего возраста требуется гораздо большее время для улучшения зрительных функций и в ряде случаев не всегда удается добиться полного восстановления зрительных функций.

Способы лечения: До сих пор не существует достаточно эффективного терапевтического метода лечения. Важной причиной низкой эффективности восстановления бинокулярного зрения у больных с косоглазием являются методологические несовершенства отдельных и комплексных методов лечения. При лечении косоглазия необходим специальный комплект аппаратуры. Курсы лечения трудоемкие, требуют настойчивости и терпения со стороны пациента, медицинского персонала и родителей.

Более эффективно хирургическое лечение, которое сопровождается дачей наркоза и большой хирургической травмой, что требует поиск более эффективных способов терапевтического лечения косоглазия.

За рубежом в течение нескольких десятилетий с успехом используется ботулинический токсин для инъекций в мышцы глазного яблока, в качестве альтернативы хирургическому лечения косоглазия.

Применение данной методики лечения глазодвигательных нарушений у детей имеет ряд преимуществ перед хирургическим лечением:

• Меньшая травматичность
• Меньшая продолжительность нахождения пациента под наркозом, а в некоторых случаях и полное отсутствие такой необходимости
• Меньший реабилитационный период
• Возможность повторного введения
• Накопление положительного эффекта после каждого введения ботулотоксина

При необходимости возможность использования традиционных методов лечения

В нашей стране на базе НПЦ  спец. мед. помощи детям ботулинотерапия используется при лечении глазодвигательных нарушений у детей с 10-12 месяцев, благодаря своей малотравматичности и эффективности, что дает возможность развиваться зрительным функциям физиологично.

Мигель Дмитрий Владимирович

Врач-офтальмолог «Научно-практического центра специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ г.Москвы,

научный сотрудник РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

31.07.2018

Фенотипы эндокринной офтальмопатии: клиническая манифестация и томографические характеристики | Беловалова

Симптомы эндокринной офтальмопатии (ЭОП) чрезвычайно разнообразны. Последовательность, частота возникновения, клиническая выраженность, индивидуальные проявления симптомов ЭОП определяются очередностью вовлечения анатомических структур глаза в аутоиммунный процесс. В настоящее время до конца не ясно, почему у некоторых пациентов наблюдается одна последовательность вовлечения тканей, а у других — иная. В литературе отсутствует четкое определение клинического симптомокомплекса ЭОП. Описываются разные симптомы, которые могут быть вызваны влиянием тиреотоксикоза на мышцы орбит и век или быть проявлениями собственно ЭОП. Основные симптомы ЭОП — экзофтальм, периорбитальные отеки и глазодвигательные нарушения могут быть обусловлены разными причинами, например, увеличением экстраокулярных мышц (ЭОМ) или увеличением объема только ретробульбарной клетчатки (РБК). Для выбора эффективного метода лечения ЭОП и прогнозирования его исходов необходимо разграничить формы заболевания, что бывает затруднительным при использовании только клинических критериев. С внедрением в практическую медицину радиологических методов исследования — компьютерной томографии (КТ) и мультиспиральной КТ (МСКТ) — у клиницистов появилась возможность оценивать состояние ЭОМ, РБК, зрительного нерва (ЗН), слезных желез и сосудов, как при выраженной симптоматике ЭОП, так и при субклинических формах заболевания. Исследование костной составляющей орбиты, ее размеров, конфигурации имеет большое значение при планировании хирургической декомпрессии, выборе техники оперативного вмешательства.

Описание случаев

Обследованы 102 пациента с ЭОП и болезнью Грейвса (БГ) (204 глаза/орбиты), из них 72 (70,6%) женщины и 30 (29,4%) мужчин. Средний возраст обследованных составил 48,4±12,2 года. Период наблюдения — от 6 до 12 мес.

Всем пациентам выполнено стандартное офтальмологическое обследование на базе отделения диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Диагноз ЭОП верифицировали соответственно рекомендациям EUGOGO [1]. Тяжесть ЭОП оценивалась по классификации NOSPECS [2], а активность — по шкале клинической активности CAS [3]. Из исследования были исключены пациенты с сопутствующей патологией глаз (глаукома, краевой кератит, язва роговицы).

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (свТ3) и свободного тироксина (свТ4) определяли в лаборатории клинической биохимии НМИЦ эндокринологии методом усиленной хемилюминесценции на автоматическом анализаторе Architect («Аbbott Diagnostics», США). Референсные значения для базального ТТГ: 0,25—3,5 мЕд/л, свТ4: 9,0—20,0 пмоль/л, свТ3: 2,5—5,5 пмоль/л. УЗИ ЩЖ выполнено на ультразвуковом сканере Toshiba Aplio 790 датчиком переменной частотой 7,5—10 МГц с применением цветовой допплерографии.

МСКТ орбит проводилась в отделении рентгенодиагностики и компьютерной томографии НМИЦ эндокринологии на 320-срезовом аппарате Aquilion One («Toshiba», Япония) со сканированием в автоматическом режиме. Принимая во внимание возможность разной выраженности патологического процесса в обеих орбитах, каждую орбиту оценивали отдельно в 3 проекциях: аксиальной, корональной, сагиттальной. Определение минимальных и максимальных значений плотности ЭОМ и РБК проводили в корональной и аксиальной проекциях, отступив 1–2 мм от контуров мышцы [4, 5].

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Мы проанализировали хронологическую связь между началом тиреотоксикоза при болезни Грейвса и началом ЭОП [6]. В 26,3% симптомы ЭОП возникали до появления функциональных нарушений щитовидной железы, в 18,4% — на фоне манифестации тиреотоксикоза, в 55,3% — после развития тирео токсикоза или в период эутиреоза после медикаментозной коррекции тиреотоксикоза (рис. 1). Таким образом, ЭОП может протекать на фоне клинического эутиреоза, нормальных уровней тиреоидных гормонов и ТТГ и при отсутствии болезни Грейвса в анамнезе.

Рис. 1. Хронологическая связь между манифестацией тиреотоксикоза при болезни Грейвса и появлением симптомов эндокринной офтальмопатии.

0 — одновременная манифестация тиреотоксикоза и эндокринной офтальмопатии; от –18 мес до 0 — манифестация эндокринной офтальмопатии до появления симптомов тиреотоксикоза; от 0 до 84 мес — манифестация эндокринной офтальмопатии после развития тиреотоксикоза.

Глазные симптомы, ассоциированные с тиреотоксикозом

Тиреотоксикоз сам по себе может приводить к нарушению двигательной функции мышц глаза, гладких мышц зрачка вследствие воздействия избытка тиреоидных гормонов на двигательные центры и/или проводящие пути центрального и периферического отделов нервной системы. Первоначально тиреотоксикоз вызывает гипертонус мышцы Мюллера, верхней прямой мышцы и леватора верхнего века [7]. В результате развивается ретракция верхнего века (рис. 2 на цв. вклейке, см. раздел Дополнительная информация). При этом возникает картина ложного экзофтальма. Именно с ретракцией верхнего века связано появление симптомов Грефе (отставание верхнего века от верхнего лимба), Дальримпля (расширение глазной щели с появлением белой полоски между верхним лимбом и краем верхнего века) и Штельвага (редкое мигание век в сочетании с расширением глазной щели).

Рис. 2. Глазные симптомы, ассоциированные с тиреотоксикозом: ретракция верхних век (а, б).

Другие глазные симптомы тиреотоксикоза встречаются в клинической практике реже: симптом Бостона (при взгляде вниз после начальной задержки верхнее веко опускается рывком), симптом Розенбаха (дрожание век при их закрывании) и симптом Жоффруа (отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх).

Мы исследовали динамику 11 наиболее часто встречающихся глазных симптомов (Грефе, Кохера (отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вверх), Краусса (усиленный блеск глаз), Дальримпля, Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии — слабость ЭОМ, слабость конвергенции), Штельвага, Розенбаха, Бостона, Зенгера (мягкая, подушкообразная припухлость век), Жоффруа и Еллинека (пигментация кожи вокруг глаз) после хирургического лечения болезни Грейвса (рис. 3).

Рис. 3. Частота выявления 11 глазных симптомов у пациентов с болезнью Грейвса после хирургического лечения

К 6-му месяцу наблюдения на фоне медикаментозного эутиреоза отмечено уменьшение частоты 7 из 11 глазных симптомов. Особенно показательна динамика симптомов Розенбаха, Бостона, Краусса, Грефе, Кохера, Жоффруа. Частота симптома Мебиуса во все сроки наблюдения не менялась, что связано с нарушением конвергенции и слабостью аккомодации одновременно. Симптомы Зенгера и Дальримпля сохранялись примерно у 25% пациентов к 12-му месяцу наблюдения, несмотря на достигнутый медикаментозный эутиреоз. Симптом Дальримпля обусловлен ретракцией верхнего века. По мере компенсации тиреотоксикоза величина ретракции верхнего века обычно значительно сокращается. Однако, если тиреотоксикоз длительно не лечить, гипертонус леватора верхнего века становится постоянным, что приводит к формированию необратимой контрактуры. В отличие от ретракции верхнего века, степень ретракции нижнего века коррелирует с выраженностью экзофтальма. Особенностью ЭОП является увеличение размеров глазной щели в ее наружной трети.

Клинико-томографические сопоставления при эндокринной офтальмопатии

Увеличение ЭОМ и (или) РБК может приводить к возникновению экзофтальма (проптоза). Установить причину экзофтальма можно с помощью визуализирующих методов исследования [9]. Вовлечение в процесс ЭОМ обнаруживается при МСКТ у большинства пациентов. Увеличение объема РБК при нормальных размерах мышц или их незначительном увеличении наблюдается значительно реже. По нашим данным, увеличение РБК без увеличения ЭОМ, так называемый «липогенный» вариант ЭОП, наблюдается у 20% пациентов с ЭОП, увеличение ЭОМ без увеличения РБК («миогенный» вариант) у 11%. В остальных 69% случаев ЭОП имела типичный характер с вовлечением в процесс как ЭОМ, так и РБК.

Основной характеристикой «липогенного» варианта является отсутствие увеличения ЭОМ при выраженной пролиферации РБК. Липогенный вариант протекает более доброкачественно [10]. Несмотря на выраженный проптоз и периорбитальные отеки, движения ЭОМ сохраняются в полном объеме. У больных с липогенным вариантом редко наблюдаются оптическая нейропатия (ОН), изменение глазного дна, ухудшение остроты зрения и цветового зрения, так как отсутствует компрессия ЗН в области вершины орбиты. Липогенный вариант подтверждается различными методами визуализации, которые не выявляют или выявляют очень умеренное утолщение ЭОМ (рис. 4 на цв. вклейке, см. раздел Дополнительная информация). При исследовании рентгеновской плотности ЭОМ выявляются гиподенсные участки, которые приближаются по плотности к жировой ткани (от 0 до –36 HU).

Рис. 4. Липогенный вариант эндокринной офтальмопатии. а — фотография пациента с выраженным экзофтальмом

Рис. 4. Липогенный вариант эндокринной офтальмопатии. б — МСКТ орбит, аксиальная проекция (глазные яблоки расположены выше межскуловой линии – белая линия).

Основной характеристикой «миогенного» варианта является изолированное поражение ЭОМ, без увеличения в объеме РБК. У таких больных наблюдается нарушение функции ЭОМ с развитием диплопии, косоглазия, расстройством бинокулярного зрения, но без выраженного экзофтальма [11]. Фиброз развивается быстро, через 3–4 мес после первых клинических проявлений, что дополнительно ограничивает подвижность ЭОМ за счет образования спаек и развития контрактуры. У больных с миогенной формой практически отсутствует поражение роговицы. Эта форма ЭОП тяжело поддается лечению, а уже развившиеся диплопия и косоглазие не имеют обратного развития (рис. 5 на цв. вклейке, см. раздел Дополнительная информация). При исследовании рентгеновской плотности ЭОМ выявляются гиперденсные участки с повышением плотности (+50 — +98 HU).

Рис. 5. Клинические проявления ЭОП с избирательным вовлечением ЭОМ. Выраженная асимметрия положения глазных яблок в орбитах. а — паралитическое косоглазие, преимущественно вертикального типа

Рис. 5. Клинические проявления ЭОП с избирательным вовлечением ЭОМ. Выраженная асимметрия положения глазных яблок в орбитах. б — МСКТ, корональная проекция OS — увеличение нижней прямой и наружной прямой мышц.

Наиболее часто в процесс при ЭОП вовлекаются как ЭОМ, так и РБК (рис. 6 на цв. вклейке, см. раздел Дополнительная информация). У пациентов наблюдаются классические симптомы воспаления: белый или красный хемоз— отек конъюнктивы. Развитие этого симптома означает вовлечение в процесс слизистой оболочки глаза. Визуально отмечается утолщение конъюнктивы, которая слегка приподнимается над склерой. Увеличение ширины глазной щели приводит к увеличению испарения слезы, что вместе с нарушением процесса моргания вызывает развитие точечных поверхностных эрозий и симптомов раздражения поверхности глаза.

Рис. 6. Клинические проявления ЭОП с вовлечением ЭОМ и РБК. а — фотография

Рис. 6. Клинические проявления ЭОП с вовлечением ЭОМ и РБК. б — МСКТ, аксиальная проекция: компрессия зрительного нерва (белые стрелки) у пациентки с тяжелой формой ЭОП, осложнившейся оптической нейропатией.

Следующим ранним проявлением ЭОП являются периорбитальные отеки. Отек век приводит к формированию мешков над и под глазами. На стадии выраженной клинической симптоматики отек век сопровождается гиперемией кожи или даже некоторой синюшностью (из-за венозного стаза).

По нашим данным, у пациентов с отечным экзофтальмом в 33% случаев в процесс вовлекается слезная железа. Она увеличивается в объеме и может смещаться к наружному краю верхней орбитальной стенки, вызывая асимметрию положения век. При этом в области верхнего века может пальпироваться опухолевидное образование. Вовлечение в патологический процесс слезной железы сопровождается усилением слезопродукции и появлением слезотечения. По мере увеличения проптоза и ширины глазной щели компенсаторные возможности слезной железы истощаются и развивается синдром «сухого» глаза [12]. Томографические исследования установили вовлечение слезной железы в аутоиммунное воспаление в 38% случаев. У этих пациентов присутствовали признаки дакриоаденита. Таким образом, слезную железу, наряду с РБК и ЭОМ, можно считать органом-мишенью аутоагрессии. Вовлечение слезной железы в аутоиммунный процесс сопровождалось достоверным увеличением длины и ширины орбитальной части глаза (рис. 7).

Рис. 7. МСКТ, корональная проекция: визуализируются увеличенные слезные железы (белые стрелки)

Вовлечение в аутоиммунный процесс ЭОМ сопровождается девиацией глазного яблока с отклонением от зрительной оси. Клинически это проявляется косоглазием, отсутствием слаженной координации движений глазных яблок, недостаточностью конвергенции и ослаблением аккомодации, т.е. развитием глазодвигательных нарушений и возникновением диплопии. Попытки приспособиться к диплопии приводят к формированию вынужденного положения головы.

Увеличение объема ЭОМ в области их брюшка и в зоне Циннова кольца у вершины орбиты приводит к компрессии ЗН, нарушению кровотока и повышению внутриглазного давления. К томографическим признакам ОН относится и синдром «апикального сгущения» (рис. 8 на цв. вклейке, см. раздел Дополнительная информация). Этот синдром при ОН выявлялся значимо чаще, чем натяжение ЗН: соответственно в 62 и в 47% случаев. Синдром «апикального сгущения» определяется как исчезновение периневральной жировой ткани в задней части глазницы. Сочетание апикального сгущения с признаками выпячивания жировой ткани через верхнюю глазничную щель считается надежным диагностическим критерием ОН, специфичность которого достигает 91%, а чувствительность — 94%. При компьютерной периметрии выявляются центральные и парацентральные скотомы с последующим выпадением полей зрения.

Рис. 8. Клинические проявления эндокринной офтальмопатии с оптической нейропатией. а — фотография пациента с ЭОП и оптической нейропатией

Рис. 8. Клинические проявления эндокринной офтальмопатии с оптической нейропатией. б — МСКТ орбит, корональная проекция — сдавление зрительного нерва (белые стрелки) у вершины орбиты увеличенными в объеме ЭОМ.

Вовлечение в процесс роговицы приводит к снижению ее прозрачности и остроты зрения вследствие развития стойких помутнений: от небольших полупрозрачных инфильтратов (облачко) до грубых рубцов — бельмо. Наиболее тяжелая кератопатия развивается при сочетании экзофтальма с ретракцией верхнего века и лагофтальмом (несмыканием глазной щели) (рис. 9 на цв. вклейке, см. раздел Дополнительная информация).

Рис. 9. Выраженный двусторонний лагофтальм. а — несмыкание век во время сна

Рис. 9. Выраженный двусторонний лагофтальм. б — компрессия зрительного нерва (белые стрелки) у пациентки с тяжелой формой ЭОП, осложнившейся оптической нейропатией и выраженным экзофтальмом.

Обсуждение

Клинические симптомы ЭОП чрезвычайно разнообразны. Они могут быть вызваны как влиянием тирео токсикоза на мышцы глаза и век, так и аутоиммунным процессам в тканях орбиты. Последовательность вовлечения тканей орбиты в аутоиммунный процесс определяет клинический симптомокомплекс ЭОП. Основными проявлениями ЭОП являются: экзофтальм, периорбитальные отеки и глазодвигательные нарушения. Развитие экзофтальма связано с анатомическими особенности орбиты. Орбита представляет собой пространство, ограниченное костными стенками. Любое увеличение объема орбитальных структур приводит вначале к выпячиванию глаза кпереди. Нарастание экзофтальма сопровождается линейным натяжением ЭОМ с ограничением их подвижности и ЗН с последующим развитием оптической нейропатии (ОН). Именно по этой причине врачи должны проявлять особую настороженность в отношении риска развития ОН у пациентов с ограничением мышечной подвижности и выраженным экзофтальмом. В результате компрессии ЗН увеличенными ЭОМ возникают вторичные функциональные нарушения зрительного анализатора: изменения центрального и периферического зрения, цветового зрения, эфферентных зрачковых рефлексов [8]. При офтальмоскопии выявляются признаки компрессии ЗН (отек соска ЗН, гиперемия, увеличение его размеров и выстояние).

Одинаковые внешние клинические проявления ЭОП (экзофтальм, отеки век, глазодвигательные нарушения, снижение зрения) могут быть обусловлены разными причинами. Томографическая визуализация орбит в каждом конкретном случае позволяет определить вовлеченные в аутоиммунный процесс ткани. Анализ клинических и томографических параметров позволил выделить 3 варианта течения ЭОП: классический, липогенный, миогенный. Для классического варианта характерно вовлечение в ауто иммунный процесс ЭОМ и РБК, осложнением которого может быть сдавление ЗН в области вершины орбиты резко увеличенными ЭОМ и развитие ОН. У пациентов с липогенным вариантом в процесс вовлекается РБК. Пролиферация РБК приводит к выраженному экзофтальму и натяжению ЗН, но ОН развивается редко, так как сдавления ЗН в области вершины орбиты не происходит.

При миогенном варианте наблюдается изолированное увеличение ЭОМ. Значительное увеличение ЭОМ в области вершины орбиты также приводит к компрессии ЗН, развитию ОН и при несвоевременном лечении — к полной утрате зрения. Раннее развитие фиброза обусловливает быстрое развитие косоглазия, диплопии, ограничения подвижности глазных яблок.

Заключение

Выделение самостоятельных клинических вариантов ЭОП (липогенного и миогенного) с особенностями клинической симптоматики и разными томографическими характеристиками может свидетельствовать о разных патогенетических механизмах развития ЭОП и определять персонализированные подходы к лечению.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данная работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда (грант РНФ №17-75-30035).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Согласие пациентов. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в журнале «Проблемы эндокринологии» в обезличенной форме.

1. Wiersinga WM, Perros P, et al. Clinical assessment of patients with graves’ orbitopathy: the European Group on graves’ orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. Eur J Endocrinol. 2006;155(3):387-389. doi: https://doi.org/10.1530/eje.1.02230

2. Werner SC. Modification of the classification of the eye changes of graves’ disease. Am J Ophthalmol. 1977;83(5):725-727. doi: https://doi.org/10.1016/0002-9394(77)90140-4

3. Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM, et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989;73(8):639-644. doi: https://doi.org/10.1136/bjo.73.8.639

4. Чепурина А.А., Свириденко Н.Ю., Ремизов О.В., Беловалова И.М. Визуализирующие методы исследования в диагностике эндокринной офтальмопатии. // Медицинская визуализация. — 2012. — № 1. — C. 36-44. [Chepurina AA, Sviridenko NYu, Remizov OV, Belovalova IM. Imaging methods in the diagnosis of thyroid-associated orbitopathy. Medical Visualization. 2012;(1):36-44. (In Russ.)].

5. Naik MN, Tourani KL, Sekhar GC, Honavar SG. Interpretation of computed tomography imaging of the eye and orbit. A systematic approach. Indian J Ophthalmol. 2002;50(4):339-353.

6. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., и др. Компьютерная томография. В кн.: Болезнь Грейвса и Эндокринная Офтальмопатия. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. — М. — 2012. — C. 73-88. [Sviridenko NYu, Belovalova IM, Sheremeta MS, et al. Komp’yuternaya Tomografiya. In: Dedov II, Melnichenko GA (Editors). Bolezn’ Greyvsa I Endokrinnaya Oftal’mopatiya. Moscow. 2012;73-88. (In Russ.)].

7. Бровкина А.Ф. Тиреотоксический Экзофтальм. В кн.: Эндокринная Офтальмопатия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 68-70. [Brovkina AF. Tireotoksicheskiy Ekzoftal’m. In: Endokrinnaya Oftal’mopatiya. Moscow: Geotar-Media, 2008;68-70. (In Russ.)].

8. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии: Дис. … д-ра мед. наук. — М. 2007. [Panteleeva OG. Sovremennaya Kontseptsiya Mekhanizma Razvitiya Narusheniy Zritel’nykh Funktsiy Pri Endokrinnoy Oftal’mopatii. [Dissertation]. Moscow. 2007. (In Russ.)].

9. Bijlsma WR, Mourits MP. Radiologic measurement of extraocular muscle volumes in patients with graves’ orbitopathy: a review and guideline. Orbit. 2009;25(2):83-91. doi: https://doi.org/10.1080/01676830600675319

10. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова А.С., Мослехи Ш. Липогенный вариант отечного экзофтальма (клиника, лечение). // Вестник Офтальмологии. — 2008. — Т. 124. — № 2. — C. 28-30. [Brovkina AF, Yatsenko OYu, Aubakirova AS, Moslekhi Sh. Lipogenic type of edematous exophthalmos: clinic picture, treatment. Annals of Ophthalmology. 2008;124(2):28-30. (In Russ.)].

11. Бровкина А.Ф., Жукова О.Д. Эндокринная миопатия — одна из клинических форм эндокринной офтальмопатии. // Практическая Медицина. — 2016. — Т. 1. — № 2. — C. 17-21. [Brovkina AF, Zhukova OD. Endocrine myopathy is one of the clinical forms of endocrine ophthalmopathy. Prakticheskaya Meditsina. 2016;1(2): 17-21. (In Russ.)].

12. George JL, Tercero ME, Angioï-Duprez K, Maalouf T. Risk of dry eye after mullerectomy via the posterior conjunctival approach for thyroid-related upper eyelid retraction. Orbit. 2009;21(1):19-25. doi: https://doi.org/10.1076/orbi.21.1.19.2602

Образовательная программа

К какому врачу обращаться при глазодвигательных нарушениях

Окулисты (офтальмологи) Москвы — последние отзывы

Хороший врач, профессионал высокой квалификации, знает свое дело, аппаратуру, технику. Самые хорошие отзывы. Инна Борисовна провела осмотр, посоветовала сделать операцию по катаракте, на оба глаза, провела необходимые процедуры, анализы. На основании этого, сделала вывод. Я очень доволен ее работой, советами.

Валентин,

22 ноября 2021

Врач молодец, квалифицированный, грамотный специалиста. Мне все понравилась. На приеме Елена Семёновна внимательно отнеслась, по-человечески, осмотрела, все выслушала, объяснила все как надо. По итогу получил рекомендации, как надо ухаживать за глазами, дала распечатку с замерами, что она производила. Рекомендую данного офтальмолога.

Игорь,

22 ноября 2021

Елена Владимировна доброжелательная, внимательная, очень понравилась. Врач провела осмотр, выписала лекарство, предложила сдать анализы, но предупредила что она, подобрала лечение которое подходит и анализы можно не сдавать. Приём прошёл хорошо. От консультации прошло несколько дней и я вижу результат.

Полина,

19 ноября 2021

Ирина Казимировна тактичная, корректная и с этим человеком просто было приятно общаться. По ходу приёма врач поставила предварительный диагноз, дала направление на анализы, проверила зрение и провела полное обследование. Приняли меня вовремя, даже немного раньше. Внимания было уделено достаточно.

Марина,

23 ноября 2021

В целом все хорошо. Врач уделила достаточно времени, все объяснила, рассказала. Я все, что хотел, спрашивал, получал адекватные развернутые ответы. Доктор советовала много нужного, чего я не знал. Мой вопрос был решен. Могу порекомендовать данного специалиста.

Аноним,

24 ноября 2021

Я не ожидала такой расширенной информации по моему запросу. Лев Владиславович очень внимательный, доброжелательный, достаточно информативно доносит диагноз, дает хорошие советы. На приеме врач провел обследование по моему запросу. Приду еще на повторный прием.

Галина,

17 ноября 2021

Доктор коммуникабельный, внимательный. Все отлично. Претензий никаких нет. На приеме Хамза Хакимович проверил очки, зрение, провел осмотр по моей жалобе, все четко объяснил почему, показал. Визит длился минут 15-20. Повторно обратилась бы.

Ксения,

23 ноября 2021

Замечательный врач, внимательный, профессионал, умеет наладить контакт с пациентом, обаятельный. Очень понравился. На приеме Лев Владиславович все убедительно объяснил, в чем мои проблемы, оказал, тут же сделал нужные обследования. Все хорошо комментирует. По итогу получила программу лечения, советы относительно смежных врачей.

Алла,

17 ноября 2021

Все прошло нормально. Мы не в первый раз обращаемся к Алле Николаевне, нас все устраивает. Доктор уделила достаточно времени на приеме для решения нашего вопроса. По итогу мы получили необходимые рекомендации. Еще буду обращаться к данному специалисту.

Юлия,

20 ноября 2021

Была на повторном приеме у этого доктора. Елена Александровна — специалист самого высокого качества. Времени на приеме было достаточно. Врач проконсультировал меня, проверил зрение, измерил давление и сделал ОКТ правого и левого глаза. При необходимости буду повторно обращаться к этому специалисту.

Диана,

16 ноября 2021

Показать 10 отзывов из 6567

Светозарский С.Н., Копишинская С.В., Сметанкин И.Г. Глазодвигательные нарушения у больных и према-нифестных носителей гена болезни Гентингтона. Саратовский научно-медицинский журнал. 2018; 14(4): 922-928

Цель: установить особенности глазодвигательных нарушений у больных и преманифестных носителей гена болезни Гентингтона (БГ) по сравнению с группой контроля.

Материал и методы. В исследовании участвовали 23 пациента на манифестной стадии БГ, 21 преманифестный носитель гена БГ и 31 здоровый доброволец. Выполняли оценку характера зрения с помощью теста Уорса, исследование прямой и содружественной реакции зрачка на свет, конвергенцию и аккомодацию, оценку положения головы, подвижности, положения и отклонения глазных яблок. Проводили также исследование медленных следящих движений глаз и саккад, исследование конвергенции. Критерием клинической недостаточности конвергенции считали расстояние до ближайшей точки конвергенции более 5 см. Пациенты из целевых групп прошли исследование ДНК на наличие мутации в гене гентингтина, обследование по двигательной шкале UHDRS (Unified Huntington’s Disease Rating Scale — Унифицированная шкала оценки БГ) и определение длительности течения заболевания.

Результаты. Исследование показало наличие нарушений медленных следящих движений глаз, инициации, скорости и объема саккад более чем у половины манифестных пациентов. У преманифестных носителей БГ выявлена высокая частота (33%) нарушений вертикальных следящих движений. Клиническая недостаточность конвергенции обнаруживалась у больных БГ и носителей значительно чаще, чем в группе контроля (р<0,001). У 35% манифестных пациентов конвергентные движения глаз прерывались неконтролируемыми саккадами. Выявлена положительная корреляция между расстоянием до ближайшей точки конвергенции и баллом по двигательной шкале UHDRS, а также количеством ЦАГ-повторов (цитозин-аденин-гуанин) в гене гентингтина.

Заключение. Известная картина глазодвигательных нарушений на манифестной стадии БГ дополнена характеристикой конвергенции. Определены ведущие симптомы глазодвигательных нарушений у преманифестных носителей. Для обозначения обсуждаемого комплекса симптомов предложен описательный термин: «синдром гиперкинетических глазодвигательных нарушений».

Лечение глазодвигательной дисфункции | Wow Vision Therapy

О глазодвигательной дисфункции

Также известная как проблема слежения за глазами, глазодвигательная дисфункция возникает, когда есть задержка в развитии или неврологическое событие, которое препятствует способности мозга эффективно координировать глаза, чтобы фиксировать, следить и перемещаться с места на место с точностью и эффективным контролем. Это состояние может влиять на многие аспекты повседневной жизни, но обычно влияет на чтение, почерк, внимание и спортивные результаты.

ПОДРОБНЕЕ

Вокруг каждого глаза расположены шесть экстраокулярных мышц, которые работают вместе сложным образом, чтобы точно контролировать движения глаз. Когда эти мышцы неправильно координируются вместе, может возникнуть несколько проблем со зрением, обычно затрагивающих:

• Фиксация — способность сохранять устойчивое направление взгляда на цель / объект
• Smooth Pursuits — способность плавно и точно следовать за движущимся объектом
• Saccades — способность глаз точно прыгать с места на место.

Глазодвигательная дисфункция — относительно распространенное зрительное заболевание, которое может поражать людей любого возраста, обычно из-за задержки в развитии, сотрясения мозга (mTBI) или более серьезной черепно-мозговой травмы (TBI). Без лечения люди с этим заболеванием обычно развивают или полагаются на компенсаторные методы, такие как использование пальца в качестве маркера при чтении.

Люди с этим заболеванием часто борются с:

• Общие навыки чтения
• Скорость чтения
• Понимание прочитанного
• Использование пальца при чтении
• Координация или неуклюжесть
• Спорт
• Внимание и концентрация
• Дезориентация
• Укачивание

ЛЕЧЕНИЕ

Есть некоторые заблуждения, что выполнение базовых упражнений для глаз может исправить проблемы с отслеживанием глаз.Тем не менее, клинические исследования показывают, что модели лечения на дому, даже с периодическими визитами в кабинет, неэффективны.

В Wow Vision Therapy мы являемся ведущим специалистом в области развивающей и реабилитационной терапии зрения. Наш передовой офисный подход выходит за рамки обычного домашнего лечения. Наши врачи и сертифицированные специалисты по зрению предлагают инновационную терапию зрения, которая включает скоординированные движения, баланс, обработку слуха и когнитивные навыки. Мы решаем проблемы со зрением, такие как глазодвигательная дисфункция, с индивидуальным подходом.Каждый сеанс индивидуальный (терапевт с пациентом) под наблюдением врача. Наши провайдеры используют самые передовые технологии, включая поддержку виртуальной реальности в офисе и дома. Эта методология позволяет нашим пациентам развивать свои зрительные способности и улучшать повседневную жизнь в классе, на рабочем месте и в спорте.

Наш расширенный курс лечения включает:

• Разработка визуальной обработки
• Развитие координации глаз и рук
• Терапия бинокулярного зрения
• Терапия визуальными образами
• Разработка интеграции зрительно-моторных функций
• Развитие визуально-вестибулярной интеграции

Лечение может также включать очковые линзы, призмы, фильтры и специальные рецепты оттенков для облегчения симптомов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После лечения наши пациенты улучшают свои:

• Скорость чтения и беглость
• Внимание и концентрация
• Баланс и устранение укачивания
• Зрительно-пространственное восприятие
• Координация зрения и рук
• Скорость и аккуратность рукописного ввода

Отзывы

Vision Therapy был лучшим подарком, который когда-либо делался Мадлен и нашей семье. Теперь Мадлен больше сосредоточена, когда она над чем-то работает, и может сидеть спокойно в течение более длительных периодов времени.Мадлен сейчас на пути к тому, чтобы стать успешной первоклассницей, и нам не терпится увидеть, что ждет ее в будущем. Мы очень счастливы найти это место и всем настоятельно рекомендуем Wow Vision Therapy.

— Том и Кайла

С тех пор, как Грейсон начал терапию зрения, его письмо улучшилось, и теперь он может читать рассказы, не пропуская слов. Он бегло читает и лучше учится в школе. Он также улучшил зрительно-моторную координацию и стал лучше заниматься спортом.

— Дина

Теперь, когда она выполнила VT, она может и хочет читать самостоятельно. Она приобрела новую уверенность в себе, чего я не думаю, что иначе. Я бы порекомендовал Wow Vision Therapy родителям, которые не могут помочь своему ребенку. Хотел бы я, наконец, так долго ждать, чтобы сделать это!

— Мишель

После того, как Камрин начал терапию в Wow Vision Therapy, мы заметили улучшения в течение нескольких недель.Мы были действительно поражены! Я никогда не забуду тот день, когда Камрин принесла домой свои первые 90% на викторине по чтению. Она так гордилась собой!

— Сара

СВЯЗАТЬСЯ

Чтобы узнать больше, заполните форму ниже, и один из наших координаторов по уходу за пациентами свяжется с вами, чтобы ответить на ваши вопросы или помочь запланировать оценку для вас.

Исследования

Влияние глазодвигательных и других визуальных навыков на чтение: обзор литературы.

Связь клинического тестирования саккадических движений глаз с чтением у детсадовцев и первоклассников.

Лечение нарушений зрения у детей

Зрительная система развивается на разных этапах в раннем детстве; однако не все могут приобрести или овладеть сложными визуальными навыками. ^1-3 Исследования показывают, что 25% детей начальной школы имеют проблемы со зрением, которые часто не диагностируются. ^2,3 Дети, страдающие нарушениями зрения, могут столкнуться с трудностями в классе, развлекательных играх или занятиях спортом.

Из-за высокой распространенности и частоты нарушений зрения оптометристы первичного звена и другие медицинские работники должны надлежащим образом решать эту проблему. Раннее вмешательство имеет решающее значение, потому что проблемы со зрением могут развиться во взрослом возрасте, если их не решить раньше. ^1-3 В этой статье кратко рассматриваются некоторые распространенные нарушения зрения у детей и обсуждаются возможные стратегии диагностики, лечения и лечения.

Глазодвигательная дисфункция

Это обычное зрительное расстройство характеризуется аномалией фиксации, саккад или преследования движений глаз. ^3,4 Симптомы могут включать потерю читателем своего места на странице, пропуск слов или строк содержания, перечитывание слов или медленное чтение одного слова за раз. ^3,5-7 Эти сбои мешают развитию беглости речи и академической мотивации. ^3,6-8 Если эти дефициты не оценены и не устранены должным образом, они могут помешать учебному обучению, глубинному восприятию и занятиям спортом. ^2,7-9 Со временем у пациентов могут развиться компенсаторные привычки, такие как движение головой или использование пальца в качестве ориентира во время чтения, чтобы избежать визуальных симптомов. ^1,2,7,8

Существуют различные методы оценки глазодвигательной функции. ^3,4,10 Глазодвигательный тест Колледжа оптометрии Северо-Восточного государственного университета (NSUCO) — это быстрый и эффективный тест для проверки общей глазодвигательной функции. ¹⁰ Он основан на четырех параметрах: способности (как долго ребенок остается с задачей), точность (саккадические вторжения, исправления для преследований и пере- или недолеты для саккад), движение головы и движения тела (способность управлять моторикой). переполнение). ¹⁰

Чтобы проверить преследование, проинструктируйте пациента следовать за ближайшей вращающейся целью, не отрывая от нее глаз. ¹⁰ При использовании саккад используйте две разные цели и позволяйте пациенту поочередно просматривать каждую из них только по указанию. ¹⁰ Для педиатрических пациентов яркие и разноцветные мишени помогают поддерживать хорошее зрительное внимание. ^3,4

К другим диагностическим глазодвигательным тестам относятся «Развитие движения глаз» (DEM) и метод Кинга-Девика, которые субъективно оценивают линейные зрительно-моторные навыки, навыки быстрого автоматического называния имен и скорость визуальной обработки. ^6,9,11-13 В частности, DEM различает автоматизм и глазодвигательный дефицит, в то время как тест Кинга-Девика не может их различить.Объективно, визаграф (Bernell) и анализатор чтения (Bernell) используют видео-окулографию для анализа движений глазных яблок и оценки приблизительного уровня чтения. ¹⁴ При каждом тесте внимательно наблюдайте за компенсирующими движениями головы или направляющими для пальцев, не давая предварительных инструкций по положению головы и рук. ^4,11,14

Зрительная терапия является методом выбора при глазодвигательной дисфункции (, таблица 1, ). ^3,4,7 Используйте последовательные техники, которые правильно тренируют как грубые, так и тонкие глазодвигательные движения. ^3,4,7 Чтобы усложнить эти задачи, подумайте о том, чтобы загрузить каждую технику такими предметами, как метроном или доска баланса. ^3,4,7

Амблиопия

Существует три типа амблиопии: визуальная депривация, нарушение рефракции и косоглазие. ^15-17 При амблиопии с нарушением зрения возникает структурная обструкция глаза, которая препятствует проникновению света, что приводит к нарушению визуальной реакции, отправляемой в мозг. ¹⁶ Несколько состояний вызывают амблиопию с нарушением зрения, например врожденная катаракта, птоз век и помутнение роговицы. ^15-17 Сначала обработайте инкриминирующий фактор, чтобы устранить обструкцию, прежде чем лечить этот тип амблиопии с помощью терапии. ^15-17

Неисправленная ошибка рефракции, вызывающая амблиопию, возникает из-за того, что визуальная информация, отправляемая в мозг, размыта из-за более крупных ошибок рефракции. ^15-17 Чем выше ошибка рефракции, тем выше риск амблиопии. ^15-17

Осматривая пациента, ищите подсказки, которые могут указывать на амблиопию. Во время проверки остроты зрения они могут медленно читать буквы на таблице, пытаться выглянуть из-за фотокамеры или снимать окклюдер, позволяя видеть здоровому глазу. Оптическая коррекция может улучшить остроту зрения амблиопичного глаза. ^15-17 Легкие или гибкие оправы — хорошая рекомендация для детей. Головные ремни или височные тросы также могут оптимизировать подходящую посадку. Всем педиатрическим пациентам следует рекомендовать ударопрочные поликарбонатные линзы.

Пластырь — еще один эффективный подход к лечению амблиопии, поскольку он заставляет мозг получать и обрабатывать визуальную информацию от амблиопичного глаза. ^18-21 Исследования показывают, что исправление исправлений в течение двух часов в день так же эффективно, как и более длительное время исправления. ^15,17 Пластыри могут быть использованы для обеспечения эффективного лечения пациентов. Ранее исследования рекомендовали проводить мероприятия вблизи от объектов в часы установки исправлений; однако более поздние исследования показывают, что пациенты, выполняющие дистанционные действия при наложении заплат, столь же эффективны для восстановления зрения. ^15,17

Альтернативой накладыванию пластырей является фармакологическое наказание с помощью циклоплегических агентов, которые заставляют пациента использовать визуальный сигнал от своего амблиопичного глаза для выполнения близких задач. ^15-17 Атропин 1% широко используется на практике и дал положительные результаты. ^21,22 Клинические исследования показывают, что результаты фармакологической пенализации аналогичны только наложению заплат. ^16,17,21,22 Одним из преимуществ этого типа терапии является то, что он увеличивает комплаентность благодаря простоте установки.Он также хорош при легких степенях амблиопии. ^16,17 Консультировать пациентов о возможных симптомах снижения остроты зрения неамблиопичного глаза и повышенной светочувствительности, вызванной мидриазом. ^16,17

Оптические штрафы также могут использоваться для размытия очковых рецептов на здоровом глазу, в то же время максимизируя рецепт для амблиопичного глаза. ^16,17 Фильтры Бангертера также являются вариантами, в которых полупрозрачный фильтр помещается на линзу неамблиопического глаза, чтобы вызвать размытие. ^15-17 В косметическом отношении они менее заметны, чем повязка на глаза, что делает их хорошим вариантом для пациентов, которые неравнодушны к своему внешнему виду. Чтобы эти методы лечения работали, пациенту необходимо носить очки. ^15-17

Также доступно дихоптическое лечение, при котором пациенты получают больше визуальной стимуляции за счет более высокого контраста и более ярких изображений в амблиопичном глазу. ^16,23,24

Регулярное наблюдение важно для оценки того, укрепляется ли амблиопичный глаз.Улучшение с помощью терапии может занять несколько недель, чтобы выявить какой-либо прогресс, а соблюдение режима может быть затруднено. Хотя большинство детей демонстрируют улучшения с помощью этих терапевтических подходов, не все педиатрические пациенты реагируют на них. ^16,23,24 В моей практике мы лечим амблиопию, прежде чем применять стратегию косоглазия, если присутствуют гетеротропные или гипотропные отклонения. ^16,23,24

Косоглазие

По данным Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия, этим заболеванием страдают немногим более 3% детей в популяции США. ²⁵ Некоторые причины косоглазия включают большую неисправленную аномалию рефракции, паретичные экстраокулярные мышцы, генетические нарушения развития и травмы. ^25,26

В зависимости от степени смещения пациенты могут иметь симптомы диплопии, нечеткость зрения, головные боли, утомляемость глаз, трудности с чтением и напряжение глаз. ^1,6 Однако у некоторых пациентов с косоглазием симптомы отсутствуют из-за подавления зрения более слабого глаза и предпочтительного использования доминирующего или более ясного глаза. ²⁵ Традиционно пациенты с амблиопией косоглазия имеют этот тип визуального профиля. ^25,26

Косоглазие можно оценить с помощью многих клинических методов. ^25,26 Используйте трансиллюминатор или вблизи фиксирующей цели и наблюдайте за движениями глаз во всех девяти основных направлениях, чтобы убедиться в правильном функционировании всех экстраокулярных мышц и в том, что оба глаза работают друг с другом одновременно. ^25,26 В то время как некоторые большие отклонения угла очевидны, другие незначительные отклонения могут быть трудными для обнаружения. ^18,25,26

Используйте тесты прикрытия для определения форий и тропий. ²⁶ Односторонний тест с прикрытием (тест с открытием крышки) выявляет наличие тропии, если врач смотрит на незакрытый глаз. ⁶ Во время одностороннего прикрытия глаз, страдающий косоглазием, пытается исправить себя, двигаясь внутрь (экзотропия) или наружу (эзотропия). ²⁶ Тест с чередованием покрытия (тест с перекрестным покрытием) используется для разрыва слияния с целью обнаружения фории, когда врач наблюдает за глазом после того, как он открыт. ²⁶ Используйте призматические стержни или незакрепленные призмы для измерения величины отклонения во время теста. Титрируйте необходимое количество призмы до тех пор, пока не будет видно движения, поскольку окклюдер попеременно переключается с глаза на глаз. ²⁶

Тест Хиршберга — еще один полезный клинический инструмент, который обнаруживает смещение с помощью прямого офтальмоскопа или трансиллюминатора. ²⁶ Во время этого теста посмотрите на рефлекс роговицы и сравните его положение с нижележащим зрачком. В норме роговичный рефлекс должен лежать точно над зрачком.На каждый миллиметр отклонения роговичного рефлекса от центра соответствует 22 призменных диоптриях отклонения. ²⁶

Первым вариантом коррекции зрения для любого пациента с косоглазием должны стать очки для улучшения остроты зрения, стереоскопического зрения и выравнивания глаз. ²⁶ Plus Линзы в случаях аккомодационной эзотропии могут помочь с фокусировкой и симптомами зрительного дискомфорта. ^25-27 Другие варианты лечения включают призмы, терапию зрения и наложение пластырей. ^18,26

Если очковая или призменная коррекция не исправляет несоосность, доступно хирургическое вмешательство для исправления отклонения. ²⁶ Исследование по наблюдению за инфантильной эзотропией показало, что у младенцев, перенесших операцию в шесть месяцев, стереоскопические результаты были лучше в четыре года по сравнению с младенцами, перенесшими операцию через шесть месяцев. ^27,28

Раннее вмешательство необходимо при постоянных отклонениях, которые не улучшаются с помощью очков или других неинвазивных методов лечения. ^26,27 Только в этом случае вам следует подумать об операции по исправлению отклонения и улучшению стереопсиса. ^25,26

Расстройства аккомодации и вергентности

Пациенты школьного возраста, особенно третьеклассники и четвероклассники, у которых есть трудности с чтением, диагностированная неспособность к обучению или плохая успеваемость, должны пройти комплексное обследование зрения для оценки основных проблем аккомодации и вергентности.Эти условия могут существенно повлиять на возросшую потребность в просмотре вблизи и рабочую нагрузку. ^1-3,7

Отношения ниже и выше нормальной конвергенции, вызванной соотношением аккомодации на единицу аккомодации (AC / A), 4: 1, были вовлечены в проблемы бинокулярного зрения ( Таблица 2 ) . ^1,3,7 Включите тестирование аккомодации в процедуру фороптера, добавляя плюсовые или минусовые линзы, пока пациент не заметит неразрешенное размытие. ³ Ретиноскопия методом монокулярной оценки (MEM) — это бинокулярный тест, выполняемый за фороптером с использованием считывающей карты, которую можно прикрепить к лицевой стороне ретиноскопа. Подобно стандартной ретиноскопии, нейтрализуйте движение «с» (задержка аккомодации) или «против» (опережение аккомодации) соответствующими линзами до тех пор, пока движение не перестанет наблюдаться. ^1,3,7 Другие тесты динамической ретиноскопии (например, Нотта) могут проверить способность к аккомодации. ^1,3,7

Недостаточность конвергенции является наиболее распространенным нарушением вергенции, влияющим на способность поддерживать правильное выравнивание бинокулярных глаз на ближних объектах, что приводит к зрительному дискомфорту вблизи. ^3,7 Оцените навыки сходимости в офисе с помощью таких методов, как близкая точка схождения и слияние слияния и тесты конвергенции для оценки возможностей эффективности этой системы.

Рекомендовать корректирующие линзы, зрительную терапию ( Таблица 3 ) или ортопедические средства в качестве вариантов лечения для улучшения недостаточных навыков аккомодации и вергентности. ^1,3,4 В частности, добавьте линзу «плюс» при дисфункции аккомодации, чтобы улучшить навыки фокусировки пациента. ^1,3,4 Техники терапии зрения могут быть дополнены увеличивающимися плюс / минус линзами или количеством призм. ⁴ Внимательно следите за подавлением во время техник терапии вергентностью. ^1,3,4

Если у детей имеется какое-либо из этих нарушений зрения, они могут испытывать трудности при чтении, письме и использовании компьютера, что в конечном итоге снижает их образовательный потенциал.

Как поставщик первичной офтальмологической помощи, мы обязаны защищать интересы наших молодых пациентов. Мы должны рекомендовать всестороннее обследование зрения с тщательной оценкой наличия нарушений зрения. Если есть, мы должны предложить соответствующее лечение и посоветовать регулярное наблюдение.

Доктор МакГи работает в офтальмологическом центре Чиассон и в офтальмологической клинике Бонда Ротена в Луизиане.

Глазодвигательная дисфункция: почему мой ребенок пропускает слова, не может пересечь среднюю линию, испытывает двойное зрение

Эта статья содержит полезную информацию о развитии глазодвигательных навыков чтения, письма и правописания. Партнерские ссылки включены для вашего удобства. Комплексные стратегии обучения (ILS) — это учебный и академический центр. Напоминаем, что ILS не является поставщиком медицинских услуг, и ни один из наших материалов или услуг не обеспечивает диагностику или лечение определенного состояния или учебной проблемы, которую вы можете увидеть у своего ребенка или учащегося.Если вы ищете диагноз или лечение для своего ребенка или ученика, обратитесь к квалифицированному специалисту, который проведет оценку состояния ребенка.

Движение глаз — это самые быстрые и частые движения человеческого тела. Система управления движением глаз, известная как глазодвигательная система, сложна и сложна. Функция глаз выходит за рамки зрения, она раскрывает знания и высшее мышление. Развитие глазодвигательных движений вашего ребенка может напрямую влиять на его способность к чтению, на то, как он отслеживает слова на странице, если он может читать предложения справа налево, на восприятие глубины и зрительно-моторную координацию.Если ваш ребенок борется с глазодвигательным развитием, он может проявлять признаки потери места при чтении, пропускать предложения или слова, не может пересекать среднюю линию (делает паузу в середине предложения, чтобы настроить глаза, чтобы они могли продолжать читать), испытывает трудности копирует заметки с классной доски, имеет неразборчивый почерк, двоится в глазах и не может отслеживать справа налево.

Кроме того, если ваш ребенок борется с другими типами движений глаз, вы можете заметить, что у него дома и в школе проблемы со следующим:

• Пространственная ориентация
• Проблемы с визуальным вниманием
• Низкая эффективность и производительность
• Затруднения со зрительным восприятием
• Слабая зрительная память
• Неуклюжий, несогласованный, борется со спортом
• Борется с направленностью (пишет буквы задом наперед)
• Нужен карандаш или маркер, чтобы не потерять место при чтении
• Не могу сосредоточиться на деятельности перед ними (головоломки, лабиринты, рисование, раскраска)

6 движений глаз для системы сильного зрения

Чтобы понять, как ребенку нужна сильная система зрения, мы должны понимать базовую структуру глаза.Свет попадает в наши глаза через роговицу, а затем проходит через зрачок к хрусталику глаза. Хрусталик фокусирует свет на задней поверхности глаза, которая называется сетчаткой. На сетчатке есть небольшое углубление, где острота зрения самая высокая, это ямка. Здесь сосредоточен центр поля зрения. В зависимости от того, как далеко находится объект, наша линза должна менять форму, чтобы свет фокусировался на сетчатке.

Когда мы смотрим на объект вдалеке, свет не должен сильно отклоняться, чтобы достичь сетчатки, поэтому связки тянут за линзу, чтобы сделать более плоскую форму.Когда нам нужно внимательно рассмотреть объект, связки не так сильно притягивают линзу, что делает ее более толстой. Окулярно-моторная система направляет оба глаза на интересующий объект. Это требует сложных движений глаз, последовательно работающих вместе, чтобы добиться правильного положения глаз. Эти движения глаз контролируются тремя парами мышц. Каждый набор несет определенную ответственность за перемещение глаза вверх и вниз, из стороны в сторону и вращение, чтобы изображение оставалось вертикальным.

Есть три основных аспекта, на которых нужно сосредоточить внимание при движении глаз вашего ребенка (саккады, вергенция и преследование).Эти движения контролируются шестью мышцами, окружающими каждый глаз. Глазные мышцы должны работать вместе, чтобы точно контролировать шесть различных типов движений глаз, которые необходимы для выполнения множества действий и задач. Глазодвигательная дисфункция, когда ребенок не может переводить взгляд с одной точки на другую для чтения и отслеживания, возникает, когда эти мышцы не координируются должным образом. Причины глазодвигательной дисфункции варьируются от медленного развития ребенка до болезней или проблем с центральной нервной системой.

Следующие шесть типов движений глаз удерживают взгляд на цели:

• Саккады — очень быстрое движение глаз, позволяющее глазам точно переходить от цели к цели.
• Вергенция — угол и контроль обоих глаз одновременно для получения изображений объекта и правильного размещения их на ямке.
• Вестибулярный окулярный рефлекс — удерживает изображение на сетчатке во время коротких поворотов головы.
• Оптокинетический — удерживает изображение на сетчатке глаза при смещении взгляда.
• Pursuit — способность точно следовать за медленно движущимся объектом.
• Fixation — удерживает изображение неподвижного объекта на ямке.

Саккадический

Саккадическое движение глаз имеет решающее значение для быстрого и точного перехода от одной цели к другой. Это необходимый навык для ребенка, когда он учится читать и отслеживать слова на странице. Это включает в себя очень специфические движения глаз, которые заставляют глаза двигаться слева направо и по прямой линии, не отклоняясь вверх или вниз по линиям выше или ниже.В дополнение к отслеживанию слева направо, когда ваш ребенок закончит читать строку слов, его глаза должны сделать сложный обратный поворот к началу следующей строки, не теряя при этом свое визуальное целевое место. Если ребенок не может контролировать саккадические движения глаз, он постоянно теряет свое место при чтении, что также влияет на его понимание.

Vergence

Следующий тип движения глаз — вергенция. Этот тип движения определяет, как ваш ребенок перемещает глаза под углом, чтобы смотреть на предметы с разного расстояния.Чтобы зрительная система работала правильно, каждый глаз должен быть направлен в одну и ту же точку, чтобы изображения были идентичными. Если движения вергенции не направляют глаза правильно, мозг не может объединить изображения, что вызывает двоение в глазах. Дети постоянно используют вергентные движения глаз в классе. Когда они переводят свой взгляд с классной доски в передней части комнаты на бумагу за столом, а затем снова переключают внимание на учителя, они должны использовать свое вертикальное движение глаз, чтобы перефокусировать внимание на классную доску, а затем на бумагу за столом.

Примерно у 10 процентов детей есть проблема слияния, связанная с вергентным движением глаз (Rouse, et al, 1999). Когда у старшего ребенка есть проблемы с этим типом движения глаз, оно может усугубиться при длительных периодах чтения или длительных сеансах письма. Кроме того, некоторые исследования показывают незрелость и недостаточность вергентности и саккадических движений глаз у детей с дислексией по сравнению с детьми без расстройства.

Погоня

Последнее движение глаз, которое мы наблюдаем у наших учеников, — это плавное движение преследования.Это обеспечивает постоянное четкое видение движущихся объектов. Чтение не только использует быстрые саккадические движения, но также заставляет наши глаза переключаться на плавные движения преследования, когда текст движется или дрейфует. Это часто происходит на планшетах, компьютерах, телефонах, проекторах и фильмах. Если у вашего ребенка незрелые движения преследования, его или ее глаза будут подпрыгивать или дергаться, когда глаза пересекают среднюю линию (например, когда его глаза пересекают страницу во время чтения).

Недостатки зрения

В классе примерно 80 процентов всей академической работы требует исключительно тонких и точных движений глаз, а у каждого пятого ребенка недоразвита система зрения, что является основной причиной некоторых трудностей в обучении.

Вот некоторые из распространенных недостатков зрения, которые могут быть вызваны слаборазвитой системой зрения:

Глазодвигательная дисфункция (проблемы с движением глаз)

Клинический диагноз глазодвигательной дисфункции описывает, когда глаза ребенка неспособны выполнять очень контролируемые и точные движения глаз. Они, скорее всего, будут бороться с чтением, отслеживанием слов и не будут хорошо выступать в спортивной среде.

Если ваш ребенок борется с глазодвигательной дисфункцией, вы можете заметить следующие признаки:

• Читатель прерывистого действия
• Медленный считыватель
• Использует палец, чтобы удерживать место
• Медленная запись при копировании
• Пропускает слова и строки

Дисфункция аккомодации (проблемы с фокусировкой глаза)

Иногда зрительная система ребенка не может справиться с переключением фокуса с ближнего на дальнее и с дальнего на ближнее или не может расслабить зрительную систему, чтобы «прояснить» изображения на разных расстояниях.Когда это происходит, мы ищем диагноз аккомодационной дисфункции. Ваш ребенок может жаловаться на частые головные боли или размытые глаза, он будет постоянно смотреть с доски на свою бумагу или книгу и не может четко видеть слова или изображения на странице. Эта проблема может быть серьезным препятствием и причиной проблем с вниманием в школе.

Если ваш ребенок борется с дисфункцией аккомодации, вот некоторые из признаков, которые вы можете заметить:

• Сильные головные боли в школьные дни
• Расплывчатое зрение
• Говорит, что глаза «устали»
• Сложность копирования
• Короткий период внимания со школьной работой

Недостаточность конвергенции (проблемы с подбором взглядов)

Эта проблема со зрением связана с смещением глаз и способностью или неспособностью вашего ребенка координировать работу обоих глаз вместе.Если их система зрения работает правильно, оба глаза воспринимают немного разные изображения, но мозг объединяет их в одно изображение. Если движения вергенции не координируются, возникает двоение в глазах. Это очень мешает обучению вашего ребенка, если он видит двойные буквы или если они видят, как буквы прыгают, покачиваются или расплываются. Если ваш ребенок борется с недостаточностью конвергенции, иногда он начинает полагаться только на один глаз для получения визуальной информации и фокусирует или закрывает рукой один из своих глаз.Они также могут повернуть голову во время чтения, чтобы сосредоточить внимание на словах своим доминирующим глазом.

Если ваш ребенок борется с недостаточностью конвергенции, вы можете заметить следующие признаки:

• Сложность со спортом
• Прикрывает глаз во время чтения
• Наклоняет голову, чтобы что-то посмотреть
• Частые головные боли при чтении или выполнении школьной работы

Для улучшения навыков зрения и развития глазной моторики вашего ребенка могут потребоваться упражнения на движения всего тела, отслеживание глаз и, возможно, зрительная терапия, чтобы улучшить их чтение, отслеживание, почерк и понимание.

В книге «Несинхронный ребенок » Кэрол Крановиц говорит: «Зрение, в отличие от зрения, — это не навык, с которым мы рождаемся, а тот, который мы постепенно развиваем по мере интеграции нашего чувства. Взрослея, мы учимся понимать то, что видим. Как? Через движение! Движение, основа всего обучения, учит глаза понимать взгляды «.

Integrated Learning Strategies — это центр в штате Юта, который помогает обычным детям и детям с трудностями в учебе добиваться успехов в учебе.Наши услуги предоставляют детям нетрадиционные программы обучения в округах Дэвис, Кейсвилле, Лейтоне, Сиракузах, Фармингтоне и Сентервилле. Сферы, в которые можно найти интегрированные стратегии обучения, включают: репетиторов по чтению в Кейсвилле, репетиторов по математике в Кейсвилле, репетиторов Common Core в Кейсвилле, репетиторов в Юте, Юта Программы репетиторства

Лечение глазодвигательной дисфункции с помощью терапии зрения

Глазодвигательная дисфункция — это проблема со зрением, при которой люди с трудом переводят взгляд с одной точки на другую или с трудом следят за движущимся объектом.Эти глазодвигательные навыки необходимы для достижения максимальной академической и спортивной успеваемости.

Некоторые симптомы глазодвигательной дисфункции включают:

1. Чрезмерное движение головой при чтении
2. Проблемы с вниманием
3. Потеря внимания или пропуск строк при чтении
4. Плохое понимание прочитанного
5. Очень медленное чтение
6. Непостоянство в спорте
7. Проблемы с равновесием и восприятием глубины
8.Отвлекаюсь при выполнении зрительных задач

Шесть мышц вокруг глаза работают вместе, чтобы контролировать движения глаз. Глазодвигательная дисфункция может быть вызвана медленным или неправильным развитием мышечного контроля, заболеванием центральной нервной системы или приобретенным / черепно-мозговым повреждением. Это легко диагностировать при осмотре глаза.

К 2 месяцам ребенок должен уметь следовать за движущимся объектом. Однако контроль над этими движениями глаз со временем развивается. Ожидается, что к 6 годам ребенок будет отслеживать объекты, не двигая телом.В возрасте от 7 до 8 лет у ребенка должны развиваться плавные и эффективные движения глаз без движения тела.

Когда окуломоторные навыки не достигли своего пика, оптометрист по поведению или развитию может разработать план лечения для улучшения этих навыков. В Vision Therapy прописана программа укрепляющих и координирующих действий. Продолжительность лечения зависит от состояния пациента.

При отсутствии лечения глазодвигательные проблемы решаются редко. Оптометрическая терапия зрения может помочь развить точные и эффективные навыки отслеживания и взаимодействия.

Люди любого возраста могут улучшить визуальные навыки, развивая новые нейронные связи. Это явление называется нейропластичностью.

Vision Therapy может улучшить следующие глазодвигательные навыки:

1. Фиксация — визуальная способность прицелиться и удерживать позицию на цели не менее 10 секунд. Это важно для чтения и поиска предметов.
2. Pursuits — визуальная способность удерживать взгляд и точно следовать за объектом. Это важно для чтения и занятий спортом.
3. Саккады — визуальная возможность перепрыгивать с одного объекта на другой. Это необходимо для отслеживания и копирования информации.
4. Конвергенция и расхождение — визуальная способность двигаться внутрь и наружу, чтобы сосредоточиться вблизи и далеко. Эти навыки имеют решающее значение для работы вблизи (чтение из книги) и копирования с доски.

Глазодвигательные навыки — основа визуальных навыков. Они должны быть эффективными и точными. Если мы не можем двигать глазами одновременно с движущимся объектом (без движения тела), будет трудно отслеживать этот объект.Программа терапии зрения, назначенная оптометристом по развитию или поведению, может помочь в лечении глазодвигательной дисфункции .

Что это такое, функции и анатомия

Обзор

Что такое глазодвигательный нерв?

Глазодвигательный нерв — один из 12 комплектов черепных нервов. Многие из этих нервов являются частью вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система снабжает (иннервирует) органы, например ваши глаза.

Глазодвигательный нерв — это третий черепной нерв (CN III).Это позволяет движение глазных мышц, сужение зрачка, фокусировку глаз и положение верхнего века.

Черепный нерв III взаимодействует с другими черепными нервами, чтобы контролировать движения глаз и поддерживать сенсорное функционирование.

• Обонятельный нерв (CN I) обеспечивает обоняние.
• Зрительный нерв (CN II) обеспечивает зрение.
• Тройничный нерв (CN V) дает ощущение на лице.
• Вестибулярный и улитковый нервы (CN VII) обеспечивают равновесие и слух.

Функция

Какова функция глазодвигательного нерва?

Он контролирует четыре из шести мышц, обеспечивающих движение глаз. CN III позволяет:

• Поднять верхнее веко.
• Сфокусируйте глаза.
• Реагируйте на свет, уменьшая черный центр глаза (зрачок).
• Двигайте глазами внутрь, наружу, вверх и вниз и контролируйте скручивание.

Как работает CN III?

Он координирует движение глаз с движениями, которые включают:

• Аккомодация, фокусировка на объекте, который приближается или удаляется от вас.
• Оптокинетический рефлекс, возвращающий глаза в прежнее положение после фокусировки на объекте.
• Саккады, быстрые движения, которые переводят взгляд с одного объекта на другой.
• Плавное преследование (визуальное отслеживание), которое позволяет удерживать взгляд на движущемся объекте.
• Вестибуло-окулярный рефлекс, который регулирует положение глаз при движении головы.
• Зрительная фиксация, пристальный взгляд на неподвижный объект.

Анатомия

Какова анатомия III черепного нерва?

CN III начинается в среднем мозге.Он проходит через множество структур в вашей голове, пока не достигает задней части ваших глаз. В его курс входит:

• Выход из передней части среднего мозга.
• Проходящие соседние артерии.
• Проколоть толстую внешнюю ткань головного мозга (твердую мозговую оболочку).
• Вход в кавернозный синус, полость за носом.
• Выходя из черепа через глазничную щель, большое круглое отверстие за каждым глазом.
• Подключение к задней части глаза.
• Разделение на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя и нижняя ветви соединяются с четырьмя мышцами, которые контролируют движения глаз, а также с мышцами верхнего века и мышцами внутри глаза, которые контролируют размер зрачка и фокусировку линзы.

Сюда входят:

• Нижняя косая мышца, управляющая скручиванием глаза, взглядом вверх и взглядом наружу.
• Inferior rectus, контролирующая взгляд вниз.
• Медиальная прямая мышца живота, контролирующая взгляд внутрь.
• Superior rectus, контролирующая взгляд вверх.
• Levator palpebrae superioris, который контролирует вашу способность поднимать верхнее веко.

Состояния и расстройства

Какие состояния могут повлиять на глазодвигательный нерв?

Глазодвигательная дисфункция — это группа нарушений, влияющих на CN III. Эти нарушения также известны как паралич третьего нерва. Они возникают, когда III черепной нерв парализуется.

Паралич третьего нерва может присутствовать при рождении. Это также может произойти в более позднем возрасте из-за:

• Недостаточный кровоток: Вызывает нехватку кислорода, необходимого нервам для правильного функционирования.
• Сдавление нерва: Аномальное давление на нерв.

Состояния, которые могут вызвать глазодвигательную дисфункцию, включают:

Забота

Как предотвратить дисфункцию глазодвигательного нерва?

Возможно, невозможно предотвратить определенные условия, влияющие на CN III. Например, могут быть неизбежны осложнения от неврологического заболевания или опухолей.

Превентивные меры, которые находятся под вашим контролем, включают:

• Отказ от курения, курения или других табачных изделий.
• Избегайте опасных действий, которые могут привести к травме головы.
• Будьте в курсе лечения хронических заболеваний, таких как диабет и высокое кровяное давление.

Что можно сделать, чтобы исправить паралич третьего нерва?

Лечение паралича третьего нерва зависит от его причины. Лечения для восстановления функции врожденного паралича третьего нерва не существует. Приобретенный паралич третьего нерва может разрешиться самостоятельно в зависимости от причины. Если опухоль головного мозга или аневризма вызывает паралич третьего нерва, операция по уменьшению давления на третий нерв может помочь ему функционировать.

Офтальмолог будет ждать не менее 6 месяцев после начала паралича третьего нерва, чтобы увидеть, поправится ли он сам. В это время повязка на глаз или призматические очки могут помочь вам при двоении в глазах. Хирургия глазных мышц (хирургия косоглазия) может помочь выровнять глаза так, чтобы глаза смотрели прямо перед собой. Но иногда может потребоваться множество процедур. Люди, как правило, по-прежнему испытывают двоение в глазах, глядя по сторонам после операции по поводу косоглазия.

Часто задаваемые вопросы

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг, если у вас возникнут проблемы с черепным нервом III?

Обратитесь к своему врачу, если вы испытываете симптомы паралича третьего нерва.К ним относятся:

• Аномально большой зрачок.
• Зрачок, который не сужается под действием света.
• Двойное зрение (диплопия).
• Один или оба глаза смещены в сторону (косоглазие).
• Опущенное веко (птоз), из-за которого оно может закрывать зрачок.

Записка из клиники Кливленда

Глазодвигательный нерв — это третий черепной нерв. Он контролирует четыре из шести мышц, обеспечивающих движение глаз.Состояния, поражающие III черепной нерв, включают паралич третьего нерва. Часто это осложнение медицинских проблем, таких как неконтролируемый диабет или аневризма мозга. Паралич третьего нерва может повлиять на ваше зрение и внешний вид одного или обоих глаз. Многие люди полностью выздоравливают, хотя это может занять около двух месяцев.

Глазодвигательный контроль / дисфункция — педиатрическая терапия North Shore

Что такое глазодвигательная дисфункция?

Вокруг каждого глаза по шесть мышц.Эти шесть мышц работают вместе чрезвычайно сложным образом

, чтобы точно контролировать движения глаз. Глазодвигательная дисфункция возникает, когда эти мышцы не скоординированы должным образом. Причины глазодвигательной дисфункции варьируются от медленного развития до заболевания центральной нервной системы. Глазной осмотр легко диагностирует это состояние.

Если у человека неэффективны глазодвигательные мышцы, он может испытывать трудности с чтением — он может легко потерять место или повторять предложения. Люди с этим заболеванием также могут иметь проблемы с равновесием, восприятием глубины, спортом или координацией рук и глаз.Практически каждая задача требует хорошего контроля движений глаз.

Движения глаз, необходимые для правильного функционирования глаз, включают:

• Smooth Pursuits — способность стабилизировать взгляд и точно следить глазами за движущимся объектом;
• Saccades — возможность точно перескакивать глазами с одной цели на другую. Саккады необходимы для отслеживания навыков при чтении или копировании информации. Чтобы правильно обрабатывать визуальную информацию, глаза должны плавно и быстро переходить от одного объекта к другому.Саккады имеют решающее значение для способности зрительной системы воспринимать и интерпретировать изображения. При плавном отслеживании глазами глаза также должны без колебаний пересекать среднюю линию тела;
• Конвергенция / Расхождение — способность глаз двигаться внутрь / наружу, чтобы сосредоточиться на объекте, когда он движется близко / далеко. Чтобы посмотреть на объект вблизи, глаза поворачиваются навстречу друг другу (конвергенция), а для более удаленного объекта они поворачиваются друг от друга (расхождение).Эти движения имеют решающее значение для смещения взгляда в ближнюю точку, например при чтении, и для смещения взгляда в дальнюю точку, например, при копировании с доски.

Какие симптомы глазодвигательной дисфункции?

Если вашему ребенку трудно сознательно контролировать движения своего глаза или глаз, могут появиться некоторые из результирующих признаков и симптомов:

• Повышенный уровень активности
• Затруднение со зрительным вниманием
• Снижение зрительного восприятия
• Плохое визуальное внимание к деталям
• Плохая зрительная память
• Трудности при копировании с бумаги или с доски на бумагу
• Трудности с концентрацией и удержанием внимания на школьной работе / занятии (т.е. рисунок, раскраска, вырезание, пазлы, чтение, письмо и т. д.) перед ним
• Проблемы со сканированием при попытке найти объекты на конкурирующем фоне (например, найти свою обувь в грязной комнате).
• Пониженная эффективность и / или производительность
• Потеря места, повтор и / или пропуск слов и / или строк при чтении
• Пространственная дезориентация
• Необходимо использовать маркер, чтобы не потерять место
• Отвлекаемость при выполнении задач с высокими требованиями к зрению
• Пониженная точность
• Нарушение поддержания функции зрения вблизи
• Общая усталость
• Аномальная постуральная адаптация / ненормальное рабочее расстояние
• Несогласованность / неуклюжесть
• Неточный / непоследовательный / некачественный рабочий продукт
• Неточная координация глаз и рук

Наш подход в педиатрической терапии North Shore

При обнаружении нарушений глазодвигательного контроля наш эрготерапевт сначала направит вашего ребенка к оптометристу по развитию для окончательного тестирования и прописанного плана лечения для улучшения его глазных навыков.Затем мы разрабатываем конкретную схему лечения, которая не только облегчает симптомы, но и устраняет любые основные состояния, которые могут существовать. Глазодвигательная дисфункция чаще всего возникает из-за неправильного развития мышечного контроля, поэтому в программе терапии зрения прописывается программа координации или укрепления деятельности. Многие глазно-моторные дисфункции требуют оптометрической терапии / ортопедии для развития точной и эффективной работы глазных команд, поскольку это состояние редко проходит без лечения. Продолжительность лечения зависит от состояния конкретного пациента.По завершении активной схемы лечения необходимы периодические контрольные осмотры. Мы можем даже прописать терапевтические линзы, чтобы помочь сохранить долгосрочную стабильность.

Глазодвигательная дисфункция при боковом амиотрофическом склерозе: всесторонний обзор | Боковой амиотрофический склероз | JAMA Neurology

Хотя традиционно считается щадящим, у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) был зарегистрирован ряд глазодвигательных дисфункций.Чаще всего встречается офтальмопарез, особенно у пациентов с длительной выживаемостью; однако также сообщалось о преследовании, нистагме и саккадических нарушениях. Очевидная устойчивость к патологическому вовлечению глазодвигательных (и сфинктерных) путей контроля у большинства пациентов с БАС побудила сравнительное исследование установить ключевые пути, лежащие в основе уязвимости двигательных нейронов, с надеждой на создание новых терапевтических стратегий. Разработки в области оценки глазодвигательной функции, включая портативные устройства слежения за глазами, выявили более тонкие нарушения при БАС по отношению к фенотипу, которые теперь можно лучше понять путем параллельного изучения нормальной мозговой сети глазодвигательного контроля.Учитывая клинико-патологическое совпадение между БАС и некоторыми типами лобно-височной деменции, исследование глазодвигательной функции имеет особую ценность для исследования переменных, но стойких когнитивных нарушений, наблюдаемых при БАС и отражающих лобно-височные экстрамоторные церебральные аномалии. Преодолевая требование писать или говорить, утрата которого препятствует стандартному нейропсихологическому тестированию у некоторых пациентов с продвинутым БАС, когнитивные тесты, выполняемые с использованием только глазодвигательных функций, открывают дополнительные возможности, позволяя изучать пациентов на более поздних стадиях их заболевания.Изучение глазодвигательной дисфункции имеет большие перспективы как дополнительный источник столь необходимых прогностических, мониторинговых и механистических биомаркеров БАС.

Движение глаз традиционно считается защищенным от вовлечения в большинстве случаев бокового амиотрофического склероза (БАС), несмотря на прогрессирующую слабость конечностей, дыхательной и бульбарной мускулатуры. Центральным диагностическим критерием БАС (как наиболее частой формы болезни двигательных нейронов) является комбинированная дегенерация верхних мотонейронов кортикоспинального тракта и нижних мотонейронов в ядрах ствола мозга и передних рогах спинного мозга.Однако давно установлено, что БАС представляет собой нейродегенеративное заболевание третьего отдела, включающего обширные области экстрамоторного мозга. Нейровизуализационные и нейропсихологические исследования ^{1 -3} продемонстрировали особое поражение лобных, особенно дорсолатеральных префронтальных областей. Хотя точная природа и причина наблюдаемой вариабельности в области возникновения и распространения аномалии при БАС остаются неопределенными, признание клинико-патологического совпадения с лобно-височной деменцией (ЛВД) явно указывает на более широкое распространение поражения центральной нервной системы.Деменция Фрэнка поражает лишь небольшую часть пациентов с БАС, но истинная степень диффузного поражения центральной нервной системы при БАС может быть замаскирована, поскольку продолжительность жизни резко сокращается в результате дыхательной недостаточности. Признание этого смешивающего фактора ставит под сомнение упрощенные концепции интеллектуальной экономии при БАС, и, по оценкам, до половины пациентов с БАС могут иметь обнаруживаемые когнитивные нарушения при строгом нейропсихологическом тестировании. ⁴ Глазодвигательная функция, контроль сфинктера (обслуживаемый ядром Onuf в крестцовом канатике) и сенсорная нейрональная функция, хотя и внешне сохраняются при БАС, аналогичным образом наблюдались у пациентов, выживших дольше.Всепроникающая природа сетей, которые опосредуют глазодвигательную функцию, которые лежат за пределами традиционных регионов, характеризующих аномалии БАС, а также повышенная сложность и практичность оборудования для отслеживания взгляда делают его привлекательным инструментом для изучения различных аспектов патогенеза БАС, особенно потому, что это может быть выполнено у пациентов, не способных общаться.

В этой обзорной статье исследуется, что известно о нормальном глазодвигательном контроле, природе глазодвигательной дисфункции, наблюдаемой при БАС на сегодняшний день, и как это может помочь нам в понимании региональных патологических аномалий и текущих концепциях уязвимости нейронов, а также о потенциале отслеживания глаз для генерации биомаркеров. экстрамоторного церебрального поражения при БАС.

Нормальные глазодвигательные пути

Произвольные движения глаз поддерживаются распределенной сетью корковых и подкорковых областей (рисунок). Произвольные саккады инициируются двумя основными кортикальными областями: лобными полями глаза и теменными полями глаза, ^{5 -7} , которые помогают идентифицировать и выбирать цели.Обе эти области содержат нейроны, которые активируются перед саккадой и посылают проекции непосредственно в верхний холмик, где командные сигналы спускаются в глазодвигательную сеть ствола мозга, что приводит к инициации быстро ориентирующих саккадических движений глаз.

Верхний бугорок контролируется высокочастотным тоническим ГАМКергическим ингибированием со стороны ретикулатной части черной субстанции. ⁸ Удаление этого торможения (или растормаживания) необходимо для саккадического выхода и исходит от ГАМКергических тормозных нейронов, которые проецируются от хвостатого ядра к ретикулатной части черной субстанции. ⁹ Хотя в целом молчащие, многие из нейронов тормозящего хвостатого ядра обнаруживают всплеск или серию спайков в отношении саккадических движений глаз. Это указывает на то, что связанное с саккадой уменьшение возбуждения в нейронах ретикулатной части черной субстанции вызвано связанным с саккадой увеличением возбуждения хвостатых нейронов (см. Исследование Hikosaka et al. ¹⁰ для обзора).

Хвостатая часть получает входные данные по всей коре головного мозга, включая большую часть ассоциативной коры, но глазодвигательная область в основном получает входные данные от лобных и дополнительных глазных полей и дорсолатеральной префронтальной коры. ^{11 -13} Исполнительный саккадический контроль, по-видимому, осуществляется дорсолатеральной префронтальной корой через проекции на хвостатое ядро ​​и реципрокные связи с лобным и дополнительными полями глаза, что влияет на генерацию или подавление саккад в отношении информации о онлайн-задании. .

Одновременное возникновение возбуждающего сигнала от корковых полей глаза и растормаживания верхних холмиков необходимо для генерации саккадических движений глаз.Заболевания, которые нарушают работу лобной коры или хвостатого ядра, приводят к трудностям в инициировании произвольных саккад, ошибкам направления и растормаживанию генерации саккад для управляемых движений глаз (см. Обзор в статье Leigh and Kennard ¹⁴ ).

Глазодвигательные пути как ключ к уязвимости нейронов у als

В яркой истории болезни, изложенной Рэдклиффом и Локкартом Кларком ¹⁵ в одном из самых ранних описаний БАС, упоминался (теперь) уже знакомый список защищенных областей, а именно когнитивная функция, контроль сфинктера, ощущения и глазодвигательная функция: «Глядя на клинические факты, было очевидно, что в центре разведки не было материального ущерба.. . . В отношении мочеиспускания тоже не было ничего плохого. . . . Нигде не было боли. . . Не было ничего неправильного и в работе особых органов чувств. ^(p219) . . . Глаз был умным. . . . » ^(п216)

В начале эры современной молекулярной биологии такие наблюдения обещали важные ключи к пониманию патогенеза. ¹⁶ Концепция избирательной уязвимости стала менее обоснованной с демонстрацией аномалий сенсорных нейронов при БАС ¹⁷ и частым вовлечением функций мочевого пузыря и кишечника в некоторых генотипах, таких как гомозиготные по супероксиддисмутазе-1 D90A ( SOD1 ) ген. ¹⁸ Кроме того, длительная выживаемость некоторых пациентов с БАС в результате трахеостомии подтвердила, что в конечном итоге затрагивается глазодвигательная функция, ¹⁹ и деменция, более распространенная, чем считалось ранее, может быть неизбежной при наличии достаточного времени.

Несмотря на то, что появилось множество экспериментальных работ по сохранению ядра Onuf, ²⁰ сравнительно мало было выполнено в отношении видимого сопротивления глазодвигательных ядер (ядра III, IV и VI черепных нервов).Иммуногистологическое исследование ²¹ ядер III и IV черепных нервов у 27 пациентов с БАС показало, что примерно у одной трети спорадических случаев были морфологические изменения, сходные с таковыми в передних рогах (тельца Бунина, убиквитинположительные мотковидные включения, тельца Леви– как включения, включения конгломерата и сфероиды). Это включало всех 3 пациентов с офтальмоплегией, но, в частности, 4 из 5 пациентов с деменцией, демонстрируя, что глазодвигательная дисфункция также может служить независимым маркером более широкого поражения мозга и когнитивных нарушений при БАС.

Обнаружение мутаций гена SOD1 примерно в 20% семейных случаев БАС привело к разработке моделей аномалий БАС у трансгенных мышей SOD1 . Вовлечение глазодвигательных ядер было значительно меньше по сравнению с другими ядрами черепных нервов и наблюдалось только у животных с очень тяжелым заболеванием, что опять-таки свидетельствует об относительной устойчивости к вовлечению, а не о фундаментальном щадящем воздействии, ²² подтверждено в другом исследовании, которое также рассматривало родственное заболевание. модель дегенерации двигательных нейронов. ²³

Было обнаружено, что глазодвигательные ядра III и VI лишены высокой концентрации глицинергических и мускариновых холинергических рецепторов по сравнению с нижними мотонейронами в спинном мозге и ядрах VII и XII черепных нервов у пациентов с БАС. ²⁴ Исследователи отметили, что такие различия могут быть связаны с отдельными наблюдениями, что ядра, связанные с движениями глаз, имеют более высокую скорость выстрела и не имеют повторяющихся коллатералей. Различия в связности как ключ к уязвимости — это тема, которая также поднималась в последнее время, отмечая, что эволюционно более поздний и прямой путь кортикоспинального тракта берет свое начало в каудальной области M1, но не имеет моносинаптических связей с пулами мотонейронов, участвующих в подвижности глаз. или мочевой пузырь. ²⁵

Эксайтотоксичность — одна из нескольких тем в патогенезе БАС, ²⁶ и та, в которой повышение внутриклеточного кальция может играть ключевую посредническую роль. Отсутствие экспрессии кальций-связывающих белков (кальбиндина D и парвальбумина) связано с потерей популяции мотонейронов на ранней стадии заболевания, с заметно более высокой экспрессией на глазодвигательных ядрах и ядре Onuf. ^{27 , 28} Более того, индуцированная ретровирусами экспрессия кальбиндина D придавала резистентность двигательным нейронам, подвергавшимся воздействию сывороток пациентов с БАС, ²⁹ и высвобождение нейротрансмиттеров из окончаний двигательных нейронов в ответ на сыворотки, полученные от пациентов с БАС (кальций -зависимый процесс), как было обнаружено, происходит в терминалах спинномозгового, но не глазодвигательного мотонейрона. ³⁰ Запись «патч-зажим» показала, что соотношение связывания кальция для глазодвигательных нейронов в 5–6 раз выше, чем для нейронов позвоночника или подъязычного канала. ³¹

Наконец, широкое распространение нормальной сети саккадического контроля за пределами ствола мозга предполагает, что глазодвигательная функция может быть независимо нарушена при БАС, несмотря на любое относительное сопротивление на ядерном уровне, из-за вовлечения лобных долей как части спектра БАС-ЛТД. Преобладающий дизэкспективный синдром характерен для когнитивных нарушений у многих пациентов с БАС, ³² , хотя явная гипертермия встречается редко, и несколько исследований выделили дорсолатеральную префронтальную кору как особенно уязвимую область, включая позитронно-эмиссионную томографию ^{2 , 3} и невропатологическая оценка. ³³ Хотя специфическое невропатологическое исследование пациентов с БАС-ЛТД в отношении глазодвигательных путей до сих пор не проводилось, мы предполагаем, что могут быть задействованы дорсолатеральная префронтальная кора и лобные поля глаза. Исследование ³⁴ движений глаз, которое сравнивало движения глаз с различными формами дегенерации лобной доли и болезнью Альцгеймера, показало, что пациенты с клиническими синдромами, связанными с повреждением дорсальной лобной доли, которые можно было бы ожидать при БАС, хотя эта группа не тестировалась в этом исследовании. имели нормальные визуально управляемые саккады, но были нарушены при плавных движениях глаз преследования и при выполнении антисаккадных заданий.

Исследования глазодвигательной дисфункции у als

Сообщалось о ряде глазодвигательных расстройств при БАС, включая офтальмоплегию, дефектное преследование, саккадические нарушения, нистагм и аномальный феномен Белла (перечислены в таблице eTable).

Глазодвигательная дисфункция была описана еще в 1925 году в случае БАС, который, как утверждается, произошел с конвергентным косоглазием, которое прогрессировало до полной офтальмоплегии. ³⁵ Ранняя патологоанатомическая серия случаев ³⁶ наблюдала аномальные глазодвигательные ядра только в 4 из 54 случаев БАС без клинического офтальмопареза. Одно исследование ³⁷ постулировало, что порядок нарушения черепных моторных функций при БАС может быть в порядке, обратном их последовательности развития, с сохранением глазной моторной функции, отражающей тот факт, что эта сеть относительно старая онтогенетически.

Дефектные движения преследования обычно описываются при БАС, хотя система преследования становится все более неэффективной с возрастом, с увеличивающимися несоответствиями между скоростью цели и скорости глаз, что приводит к более частым саккадам догонения у пожилых людей. ³⁸ В исследовании ³⁹ 18 пациентов с использованием электроокулографии было обнаружено, что у 11 были дефектные движения преследования, корректирующие эффект возраста, с выводом, что дефект избирательного преследования при БАС, вероятно, был вызван неядерным поражением (супратенториальное поражение). или инфратенториально) экстрапирамидных или кортикобульбарных компонентов глазодвигательной системы.

Замедление саккад, особенно вертикальных саккад, было широко сообщаемой аномалией, при этом в одном исследовании ⁴⁰ предполагалось, что БАС с таким ранним вовлечением представляет собой отдельную клинико-патологическую сущность.Было отмечено, что медленные вертикальные саккады часто встречаются при ALS-FTD, ⁴¹ , а в другом исследовании ⁴² было высказано предположение, что глазодвигательная дисфункция (включая саккадическое нарушение) при ALS может отражать частоту вторичных аномалий, таких как паркинсонизм. Было показано, что пациенты с БАС имеют значительно повышенную частоту ошибок (отвлекаемость) и латентность в парадигмах антисаккад и ориентированных на память (запоминаемых) саккад, но не имеют аномалий рефлексивных саккад (наиболее широко используемая, но наименее чувствительная саккадическая парадигма). ⁴³

С появлением сложного оборудования, такого как айтрекеры, подробное изучение саккад и их аномалий при различных процессах заболевания стало проще. В большом исследовании ⁴⁴ 44 пациентов с БАС и 50 контрольных пациентов было обнаружено, что амплитуда саккадического вторжения была больше у пациентов, чем в контрольной группе, и, в частности, у пациентов с дебютом позвоночника. Амплитуда саккадической интрузии у пациентов также коррелировала с нейропсихологическими показателями, чувствительными к поражениям лобных долей.Авторы предположили, что прогрессирующее ухудшение амплитуды саккадического вторжения может быть количественным объективным маркером прогрессирования заболевания. В более позднем исследовании ⁴⁵ было специально отмечено замедление рефлексивных саккад в бульбарном начале по сравнению с пациентами с конечностями.

Ранний клинический случай ⁴⁶ описал нистагм, вызванный горизонтальным взглядом, в одном случае и нистагм, вызванный вращательным горизонтальным взглядом, в другом.В другом случае с вращательным нистагмом и нистагмом первичного положения, с изменением направления медленной фазы, исследователи пришли к выводу, что это могло быть связано с дисфункцией вестибулоцеребеллярных связей с неповрежденным периферическим вестибулярным аппаратом. ⁴⁷

Другие, менее часто регистрируемые глазодвигательные аномалии включают аномальный феномен Белла, физиологическое вращение глазного яблока вверх в ответ на попытку закрытия века.В исследовании ⁴⁸ сообщается, что этот рефлекс (феномен Белла) был изменен у 15 из 24 пациентов с БАС. У всех пациентов сохранились окулоцефальные рефлексы, что позволило сделать вывод о надъядерном поражении в результате поражения кортикогенного тракта. Эти глазодвигательные изменения не были напрямую связаны с типом БАС в начале заболевания или с его продолжительностью. Однако они коррелировали с относительной степенью клинических симптомов двусторонних пирамидных путей на супраспинальном уровне.

Исследования аномалий движения глаз могут дать представление о многих аспектах церебральных аномалий при БАС и, в частности, могут иметь легко вычисляемые количественные биомаркеры прогрессирования экстрамоторного заболевания. Поскольку пациенты с БАС обычно выживают дольше, потенциальная проблема экспериментов по отслеживанию глаз будет заключаться в том, чтобы отделить позднее вовлечение аномалий на ядерном уровне от нарушения в результате коркового поражения.Это может быть возможно за счет разработки более сложных задач отслеживания взгляда со встроенными элементами когнитивного тестирования, основным преимуществом которых является то, что такое тестирование не исключает пациентов с БАС и потерей полезной речи или способности писать.

Гипервозбудимость коры головного мозга может быть ключевым событием в симптоматическом начале БАС. ⁴⁹ Пока не ясно, где находится баланс между потерей ингибирующей функции и эксайтотоксичностью, опосредованной глутаматергическими эффектами, но кальций может быть важным медиатором. ⁵⁰ Дальнейшие сравнительные исследования глазодвигательных и спинномозговых мотонейронов в отношении возникающих кальций-зависимых механизмов могут предоставить новые стратегии терапевтического вмешательства.

Наконец, обнаружение генов с общей темой аберрантного процессинга РНК ( TDP-43 и FUS ), которые имеют более прямое отношение к спорадическим семейным случаям БАС, приведет к появлению новых трансгенных моделей, которые станут доступными для дальнейшего изучения характер резистентности глазодвигательных ядер.

Для корреспонденции: Мартин Р. Тернер, доктор философии, MRCP, отделение клинической неврологии Наффилда, западное крыло, уровень 3, больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд OX3 9DU, Великобритания ([email protected]).

Принято к публикации : 16 августа 2010 г.

Вклад авторов: Все авторы имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Шарма, Хикс, Берна, Кеннард, Талбот и Тернер. Сбор данных : Шарма и Тернер. Анализ и интерпретация данных : Шарма, Кеннард и Тернер. Составление рукописи : Шарма, Хикс, Кеннард и Тернер. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Хикс, Берна, Кеннард, Талбот и Тернер. Административная, техническая и материальная поддержка : Шарма, Берна, Кеннард и Тернер. Наблюдение за исследованием : Берна, Кеннард, Талбот и Тернер.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано стипендией Rhodes Trust (д-р Шарма) и стипендией леди Эдит Вулфсон (д-р Тернер) Совета медицинских исследований / Ассоциации моторных нейронных заболеваний.

1.Лудольф А.С., Ланген К.Дж., Рассмотрение М.,
и другие. Функция лобной доли при боковом амиотрофическом склерозе: нейропсихологическое исследование и исследование позитронно-эмиссионной томографии. Acta Neurol Scand . 1992; 85 (2): 81-891574993PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Абрахамс С., Гольдштейн Л.Х., Кью Дж. Дж.,
и другие. Дисфункция лобной доли при боковом амиотрофическом склерозе: исследование ПЭТ. Мозг . 1996; 119 (pt 6): 2105-2120

14PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Turner MR, Cagnin A, Turkheimer FE,
и другие. Доказательства широко распространенной активации церебральной микроглии при боковом амиотрофическом склерозе: исследование позитронно-эмиссионной томографии [11C] (R) -PK11195. Нейробиол Дис .2004; 15 (3): 601-60915056468PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Ломен-Хёрт С., Мерфи Дж., Лэнгмор С., Крамер Дж. Х., Олни Р. К., Миллер Б. Нормальны ли когнитивные способности пациентов с боковым амиотрофическим склерозом? Неврология . 2003; 60 (7): 1094-109712682312PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Сегрейвс MA, Голдберг ME. Функциональные свойства кортикотектальных нейронов лобного поля глаза обезьяны. Дж. Нейрофизиол . 1987; 58 (6): 1387-14193437337PubMedGoogle Scholar6.Paré M, Wurtz RH. Развитие нейрональной обработки саккадических движений глаз от губы теменной коры к верхнему холмику. Дж. Нейрофизиол . 2001; 85 (6): 2545-256211387400PubMedGoogle Scholar 7. Шалл Д.Д., Томпсон К.Г. Нейронный отбор и контроль визуально управляемых движений глаз. Анну Рев Neurosci . 1999; 22: 241-252539PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Hikosaka O, Wurtz RH. Модификация саккадических движений глаз с помощью веществ, связанных с ГАМК, II: влияние мусцимола на сетчатую черную субстанцию ​​обезьян. Дж. Нейрофизиол . 1985; 53 (1): 292-3082983038PubMedGoogle Scholar9.

Кита Х.ГАМКергические цепи полосатого тела. В: Arbuthnott GW, Emson PC, eds. Химическая передача сигналов в базальных ганглиях. Амстердам, Нидерланды: Эльзевир; 1993: 51-72

10.Hikosaka O, Takikawa Y, Kawagoe R. Роль базальных ганглиев в контроле целенаправленных саккадических движений глаз. Physiol Ред. . 2000; 80 (3): 953-97810893428PubMedGoogle Scholar 11. Стэнтон Г.Б., Голдберг М.Э., Брюс С.Дж. Эффекты лобного поля глаза у макак, I: подкорковые пути и топография полосатых и концевых полей таламуса. Дж. Комп. Neurol . 1988; 271 (4): 473-4922454970PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Шук Б.Л., Шлаг-Рей М., Шлаг Дж. Дополнительное глазное поле приматов, II: сравнительные аспекты связей с таламусом, полосатым телом и родственными ядрами переднего мозга. Дж. Комп. Neurol . 1991; 307 (4): 562-5831869632PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Селемон Л.Д., Гольдман-Ракич П.С. Продольная топография и пересечение кортикостриатных проекций у макаки-резуса. Дж. Neurosci .1985; 5 (3): 776-7942983048PubMedGoogle Scholar 14. Leigh RJ, Kennard C. Использование саккад в качестве исследовательского инструмента в клинической нейробиологии. Мозг . 2004; 127 (pt 3): 460-47714607787PubMedGoogle Scholar15.Radcliffe CB, Lockhart Clarke J. Важный случай паралича и мышечной атрофии с заболеванием нервных центров. Br Зарубежный Мед-Чир Рев . 1862; 30Google Scholar, 16.

Тойокура Ю. Отрицательные черты БАС. В: Tsubaki T, Toyokura Y, ред. Боковой амиотрофический склероз. Балтимор, Мэриленд: University Park Press; 1979: 53-58

17. Грегори Р., Миллс К., Донахи М. Прогрессирующая дисфункция сенсорных нервов при боковом амиотрофическом склерозе: проспективное клиническое и нейрофизиологическое исследование. Дж. Neurol . 1993; 240 (5): 309-3148326338PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Андерсен П.М., Форсгрен Л., Бинцер М.,
и другие. Аутосомно-рецессивный боковой амиотрофический склероз у взрослых, связанный с гомозиготностью по мутации Asp90Ala CuZn-супероксиддисмутазы: клиническое и генеалогическое исследование 36 пациентов. Мозг . 1996; 119 (pt 4): 1153-11728813280PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Мизутани Т., Аки М., Шиодзава Р.,
и другие. Развитие офтальмоплегии при боковом амиотрофическом склерозе при длительном использовании респираторов. J Neurol Sci . 1990; 99 (2-3): 311-3192086731PubMedGoogle ScholarCrossref 20.

Мартин Дж. Э., Сваш М. Альтернативные подходы к патологии болезни двигательных нейронов. В: Leigh PN, Swash M, ред. Биология и лечение болезней двигательных нейронов. Лондон, Великобритания: Springer-Verlag; 1995: 128-131

21.Окамото К., Хираи С., Амари М.,
и другие. Глазодвигательная ядерная патология при боковом амиотрофическом склерозе. Acta Neuropathol . 1993; 85 (5): 458-4628493857PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Нимчинский Е.А., Young WG, Yeung G,
и другие. Дифференциальная уязвимость глазодвигательных, лицевых и подъязычных ядер у мышей, трансгенных с супероксиддисмутазой G86R. Дж. Комп. Neurol . 2000; 416 (1): 112-12510578106PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Haenggeli C, Kato AC. Дифференциальная уязвимость черепных мотонейронов на моделях мышей с дегенерацией мотонейронов. Neurosci Lett . 2002; 335 (1): 39-4312457737PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Whitehouse PJ, Wamsley JK, Zarbin MA, Price DL, Kuhar MJ. Рецепторы нейротрансмиттеров при боковом амиотрофическом склерозе: возможное отношение к щадящему движению глаз. Энн Нейрол . 1985; 17 (5): 5182988415PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Rothstein JD. Современные гипотезы, лежащие в основе биологии бокового амиотрофического склероза. Энн Нейрол . 2009; 65: (приложение 1)
S3-S919191304PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Инс П., Стаут Н., Шоу П.,
и другие. Парвальбумин и кальбиндин D-28k в двигательной системе человека и при заболеваниях двигательных нейронов. Neuropathol Appl Neurobiol . 1993; 19 (4): 291-2998232749PubMedGoogle ScholarCrossref 28. Alexianu ME, Ho BK, Mohamed AH, La Bella V, Smith RG, Appel SH. Роль кальций-связывающих белков в избирательной уязвимости мотонейронов при боковом амиотрофическом склерозе. Энн Нейрол . 1994; 36 (6): 846-8587998770PubMedGoogle ScholarCrossref 29. Хо Б.К., Алексиану М.Э., Колом Л.В., Мохамед А.Х., Серрано Ф., Аппель Ш.Экспрессия кальбиндина-D28K в гибридных клетках мотонейронов после ретровирусной инфекции кДНК кальбиндина-D28K предотвращает цитотоксичность, опосредованную IgG-амиотрофическим склерозом. Proc Natl Acad Sci U S A . 1996; 93 (13): 6796-68018692898PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Mosier DR, Siklós L, Appel SH. Устойчивость окончаний экстраокулярных мотонейронов к воздействию сывороток от амиотрофического бокового склероза. Неврология . 2000; 54 (1): 252-25510636164PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Ванселов Б.К., Келлер БУ.Динамика кальция и буферизация в глазодвигательных нейронах мышей, которые особенно устойчивы во время мотонейронного заболевания, связанного с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Дж. Физиология . 2000; 525 (pt 2): 433-44510835045PubMedGoogle ScholarCrossref 32. Абрахамс С., Ли П.Н., Харви А., Вителингум Г.Н., Гризе Д., Гольдштейн Л.Х. Беглость речи и исполнительная дисфункция при боковом амиотрофическом склерозе (БАС). Нейропсихология . 2000; 38 (6): 734-74710689049PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Маекава С., Аль Саррадж С., Киббл М.,
и другие. Кортикальная селективная уязвимость при заболевании двигательных нейронов: морфометрическое исследование. Мозг . 2004; 127 (6): 1237-1251Google ScholarCrossref 34, Боксер А.Л., Гарбутт С., Ранкин К.П.,
и другие. Вклады медиальной и латеральной лобных долей в произвольный контроль саккад, как показали исследования пациентов с дегенерацией лобной доли. Дж. Neurosci . 2006; 26 (23): 6354-636316763044PubMedGoogle ScholarCrossref 35. Ван Богерт Л. Вклад в изучение проблем глаз и вестибюлей в боковой амиотрофической склерозе. Преподобный Ото-нейроокулист . 1925; 3: 263-274 Google Scholar 36. Юрист Т. Младший, Нетски М.Г. Боковой амиотрофический склероз. AMA Arch Neurol Psychiatry . 1953; 69 (2): 171-19213007227PubMedGoogle Scholar 37. Хаяши Х., Като С. Полные проявления бокового амиотрофического склероза: БАС в полностью заблокированном состоянии. J Neurol Sci . 1989; 93 (1): 19-352809628PubMedGoogle ScholarCrossref 39. Якобс Л., Бозиан Д., Хеффнер Р. Р. мл., Баррон С.А. Нарушение движения глаз при боковом амиотрофическом склерозе. Неврология . 1981; 31 (10): 1282-12877202138PubMedGoogle ScholarCrossref 40. Averbuch-Heller L, Helmchen C, Horn AK, Leigh RJ, Büttner-Ennerver JA. Медленные вертикальные саккады при заболевании двигательных нейронов: соотношение структуры и функции. Энн Нейрол . 1998; 44 (4): 641-6489778263PubMedGoogle ScholarCrossref 41. Moon SY, Lee BH, Seo SW, Kang SJ, Na DL. Медленные вертикальные саккады при лобно-височной деменции с заболеванием двигательных нейронов. Дж. Neurol . 2008; 255 (9): 1337-134318825435PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Gizzi M, DiRocco A, Sivak M, Cohen B. Глазная моторная функция при заболевании двигательных нейронов. Неврология . 1992; 42 (5): 1037-10461579227PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Shaunak S, Orrell RW, O’Sullivan E,
и другие. Глазодвигательная функция при боковом амиотрофическом склерозе: доказательства лобной недостаточности. Энн Нейрол . 1995; 38 (1): 38-447611722PubMedGoogle ScholarCrossref 44. Донаги К., Пиннок Р., Абрахамс С.
и другие. Нестабильность окулярной фиксации при заболевании двигательных нейронов: маркер дисфункции лобной доли? Дж. Neurol .2009; 256 (3): 420-42619306041PubMedGoogle ScholarCrossref 45. Донаги К., Пиннок Р., Абрахамс С.
и другие. Медленные саккады при бульбарном заболевании двигательных нейронов. Дж. Neurol . 2010; 257 (7): 1134-114020146069PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Boisseau RL, Brissard ER. Un cas de sclerose laterale amyotrophique avec secousses nystagmiformes. Рев. Отонейроофтальмол . 1932; 10: 257-260 Google Scholar, 47. Кушнер М.Дж., Пэрриш М., Берк А.,
и другие. Нистагм при заболевании двигательных нейронов: клинико-патологическое исследование двух случаев. Энн Нейрол . 1984; 16 (1): 71-776465863PubMedGoogle ScholarCrossref 48. Эстебан А., Де Андрес С., Хименес-Рольдан С. Аномалии феномена Белла при боковом амиотрофическом склерозе: клиническая и электрофизиологическая оценка. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1978; 41 (8): 690-698681956PubMedGoogle ScholarCrossref 49. Vucic S, Kiernan MC. Новые методы отслеживания пороговых значений предполагают, что гипервозбудимость коры головного мозга является ранним признаком заболевания двигательных нейронов. Мозг .2006; 129 (pt 9): 2436-244616835248PubMedGoogle ScholarCrossref 50. Grosskreutz J, Van Den Bosch L, Keller BU. Нарушение регуляции кальция при боковом амиотрофическом склерозе. Клетка кальция . 2010; 47 (2): 165-17420116097PubMedGoogle ScholarCrossref

.