Истинное приращение последа: True placenta accretion — Kaplansky

Содержание

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.


  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.


  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.


  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.


  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.


  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.


  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.


  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.


  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.


  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.


  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.


  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.


  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.


  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.


  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.


  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.


  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.


  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.


  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.


  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.


  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.


  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.


  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.


  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.


  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.


  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.


  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.


  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.


  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.


  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.


  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт | Ищенко

Введение

По данным ВОЗ, акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материн­ской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2%. Каждый год кровотечения уносят жизни 127 000 женщин репродук­тивного возраста [1, 2].

Существенный вклад (7%) в долю причин массивных акушерских кровотечений и материнской смертности вносит врастание плаценты, которое характеризует­ся прорастанием ворсин хориона в толщу миометрия, а иногда и в серозную оболочку с поражением соседних органов [3, 4].

Выделяют следующие морфологические варианты истинного приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, в связи с этим в на­стоящее время за рубежом предложен термин placenta accreta spectrum, включающий в себя все указанные патологические состояния [5, 6]. В основе этиопатогенеза лежит, как правило, структурно-морфологиче­ское изменение стенки матки (рубец после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии, высокий париетет, кюретаж матки, эндомиометрит) [4, 6-8]. В ходе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в морфологически измененный эндомет­рий, где отсутствует полноценная базальная зона, ко­торая в норме препятствует патологической инвазии, оказывая ингибирующее действие [6, 8-10]. В итоге происходит неконтролируемое распространение вор­син хориона за пределы слоя Нитабуха — некротизированного слоя на поверхности децидуальной обо­лочки в месте ее соприкосновения с трофобластом, что в итоге приводит к прорастанию ворсин в толщу миометрия [5, 11, 12].

Мировая тенденция роста числа родоразрешений пу­тем операции кесарева сечения привела к закономер­ному росту истинного приращения плаценты. Так, еще в ХХ веке частота данного осложнения беременности составляла 1 случай на 30 000 родов, в настоящее время 1:1000-2500 [1-3].

Процесс родоразрешения пациенток с истинным приращением плаценты всегда сопряжен с высоким риском массивной кровопотери. В настоящее время применяются методики временного прекращения кро­вотока в матке на короткий период во время оператив­ного вмешательства: эмболизация маточных артерий (ЭМА), наложение сосудистых зажимов, турникетов на внутренние подвздошные артерии [13-15]. Вопрос о применении той или иной методики решается в за­висимости от клинической ситуации и технической оснащенности медицинской организации. Но еще бо­лее актуальным является вопрос совершенствования хирургических методик, поиска новых возможностей оперативной тактики, направленных на снижение величины кровопотери, снижение риска интра- и по­слеоперационных осложнений. Работа в этом направ­лении активно ведется как в Клинике БГМУ Башкир­ского государственного медицинского университета, так и в Клинике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Сегодня благодаря своевременной диагностике дан­ной патологии (УЗИ, МРТ) и наличию современных операционных с возможностью оказания высоко­технологичной медицинской помощи стало возмож­ным не только спасти жизни пациенткам с данной патологией, но и сохранить репродуктивный орган и возможность реализации репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью нашей работы явилось совершенствование хи­рургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты. Для этой цели мы оценили результаты органосохраняющих операций на матке при истинном приращении плаценты, которые были выполнены на базе Клиники БГМУ Башкирского госу­дарственного медицинского университета.

Материалы и методы

Всего нами было проанализировано 17 историй ро­дов. Из них посредством ретроспективного исследо­вания проанализировано 10 историй родов пациенток с врастанием плаценты, прооперированных за 2018­2019 гг. Проспективно было обследовано 7 женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу врастания плаценты в 2019 году. Все пациентки были прооперированы в сроке 35-36 недель беременности в плановом порядке на клинической базе кафедры аку­шерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (Кли­ника ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа). Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая опера­тивного лечения врастания плаценты производился со­вместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. При опера­тивном лечении была использована усовершенствован­ная методика операции.

Операция состояла из следующих этапов.

  1. Выполнение нижнесрединной лапаротомии.
  2. Выполнение кесарева сечения в области дна матки, извлечение плода, пересечение пуповины.
  3. Ушивание разреза на матке в области дна без извле­чения последа.
  4. Проведение комплексного хирургического гемо­стаза, заключающегося в том, что на фоне введения 2500 ЕД гепарина накладывали турникеты на общие подвздошные артерии на 20 минут.
  5. Одномоментно с осуществлением временной ок­клюзии подвздошных сосудов производится разрез на матке в зоне вращения плаценты с иссечением участка вращения.
  6. Введение в полость матки внутриматочного баллона.
  7. Ушивание послеоперационного дефекта на матке. Оперативным доступом во всех случаях являлась ниж­несрединная лапаротомия, позволяющая получить широкий и удобный доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сече­ния и извлечения плода. Во всех случаях извлечение плода происходило без затруднений, время извлечения от начала операции варьировалось от 3 до 5 минут. Все новорожденные родились живыми, а проведенные им диагностические и лечебные мероприятия ограничи­лись объемом медицинской помощи в рамках первого этапа выхаживания.

Ушивание разреза на матке в области дна проводилось двурядным викриловым швом, послед и культя пупови­ны оставались в полости матки. С целью профилакти­ки гипотонического маточного кровотечения вводился агонист окситоцина длительного действия в однократ­ной дозе 100 мкг/мл. Мочевой пузырь отсепаровывался тупым и острым путем, а на область предполагаемого места вращения плаценты накладывались два сбороч­ных шва. С дополнительной гемостатической целью проводилась перевязка маточных и яичниковых арте­рий с обеих сторон быстрорассасывающимся шовным материалом.

Далее проводилась временная окклюзия общей под­вздошной артерии, это обеспечивало как ликвида­цию кровотока в системе внутренних подвздошных сосудов, так и снижение влияния коллатерального кровоснабжения матки, осуществляемого из системы наружной подвздошной артерии. Вмешательство вы­полнялось совместно с сосудистым хирургом. В зоне, располагающейся выше бифуркации общей под­вздошной артерии более чем на 2 сантиметра, пари­етальная брюшина разъединялась тупым и острым путем. Артерия выделялась из окружающих тканей, и, используя лигатурную иглу Дешана, под сосуд про­водился эластический турникет, после затягивания которого и обеспечивалась изоляция зоны операции от магистрального кровоснабжения. Для профилакти­ки интраоперационных сосудистых осложнений ком­плексный хирургический гемостаз в обоих учрежде­ниях проводился на фоне введения 2500 ЕД гепарина, проводилась непрерывная пульсоксиметрия на ниж­них конечностях, а длительность разовой окклюзии не превышала 15-20 мин.

Одномоментно с осуществлением временной окклю­зии кровотока производился разрез на передней стен­ке матки в зоне с минимальным риском повреждения крупных подлежащих сосудов и плацентарной тка­ни. После полного удаления плаценты с вовлеченным в патологический процесс миометрием обеспечивалась проходимость цервикального канала и ретроградное введение внутриматочной баллонной системы. Уши­вание зоны иссечения плацентарной площадки вы­полнялось отдельными двурядными узловыми швами, накладывались дополнительные гемостатические швы. После обеспечения целостности полости матки произ­водилась баллонная тампонада. Брюшная полость уши­валась послойно.

Все операции были выполнены под стандартизирован­ной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикация проводилась в день операции, индукция анестезии и миорелаксация осу­ществлялись введением лекарственных средств из рас­чета на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем ис­пользования наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым на­пряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. Пробуждение и экстубация пациенток выполнялась на операционном столе после восполне­ния кровопотери и стабилизации гемодинамики, а пер­вые сутки послеоперационного периода проводились в палате интенсивной терапии.

Длительность операции варьировалась в диапазоне от 146 до 185 мин, медиана была равна 158 мин, продол­жительность наркоза составила 171,0 [155,0; 200,0] мин. Восполнение кислородной емкости крови производи­лось за счет интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитарной взвеси, объем которой соста­вил 500,0 [300,0; 700,0] мл, и инфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном пери­оде, составившей 600,0 [200,0;1200,0] мл.

Использование свежезамороженной плазмы крови с целью замещения дефицита факторов свертывания также проводилось интраоперационно и в послеопера­ционном периоде, объемом 700,0 [500,0; 1500,0] мл. Объем кровопотери во время операции варьировался от 1500,0 до 2800,0 мл — медиана 2200,0 мл.

В раннем послеоперационном периоде всем пациент­кам проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, антитромботическая терапия, применялась концепция ранней активизации. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения варьиро­валась от 7 до 12 дней и была сопоставима между ста­ционарами (р > 0,1), в основном была обусловлена ди­намическим наблюдением за новорожденным. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для оцен­ки средних величин достоверности различий исполь­зовали (7-критерий Манна — Уитни для малых выбо­рок, различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациентки были прооперированы в плановом по­рядке, их возраст и паритет не имел статистических различий (р > 0,1). Возраст составил минимально 25 лет, а самая возрастная пациентка была 37 лет. Так­же все пациентки были сопоставимы по индексу массы тела, соматической и акушерско-гинекологической па­тологии (р > 0,05). Стоит отметить, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели одно и более кесарево сечение в анамнезе.

Считаем важным подчеркнуть, что оперативным до­ступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапа- ротомия, позволяющая получить широкий и удобный для операционной бригады доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Следует отметить, что вы­полнение данной методики, состоящей из нескольких этапов, не привело к существенному возрастанию ее продолжительности, в среднем продолжительность операции составила 158 мин, что соответствует средней продолжительности столь сложных вмешательств. Так­же средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления прак­тического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Среди особенностей наблюдаемых женщин необходи­мо отметить, что у одной пациентки во время операции было диагностировано врастание плаценты в область дна мочевого пузыря, что потребовало вмешательства уролога.

В одном случае поздний послеоперационный период осложнился подострым эндометритом. Пациентка на­ходится на стационарном лечении в Клинике БГМУ, проводится консервативная терапия с положительной динамикой.

Заключение

Примененный метод оперативной тактики с исполь­зованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюда­лось значительных интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеопе­рационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Необходимо подчеркнуть, что выполнение данного вме­шательства является непростой хирургической задачей. Для его выполнения требуется наличие высокопрофессиональной акушерской бригады, также необходимо обеспечить возможность реинфузии эритроцитарной массы. Также наш опыт показал, что в ряде случаев необходима помощь врачей других специальностей, в серии наших наблюдений — уролога. Таким образом, оперативное родоразрешение пациенток при истинном приращении плаценты следует проводить в крупных акушерских стационарах и клиниках, имеющих опыт ведения таких больных и имеющих современное диа­гностическое и лечебное оборудование.alp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):323-33. DOI: 10.1016/s2214-109x(14)70227-x

2. Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Бирюков А.А, Решетникова Л.Р., Мингазов Н.Н. и др. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина. 2019;17(4):52-6.

3. Мусин И.И., Ящук А.Г., Масленников А.В., Гайсина К.А., Ива-ха В.И., Шугинова В.В. и др. Опыт хирургического гемостаза во время кесарева сечения. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(1):120-5.

4. Jauniaux E., Collins S., Burton G.J. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):75-87. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.05.067

5. Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1519-21. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002984

6. Bartels H.C., Postle J.D., Downey P, Brennan D.J. Placenta accreta spectrum: a review of pathology, molecular biology, and biomarkers. Dis Markers. 2018;2018:1507674. DOI: 10.1155/2018/1507674

7. Collins S.L., Chantraine F., Morgan T.K., Jauniaux E. Abnormally adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a name. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(2):165-6. DOI: 10.1002/uog.18982

8. Xia H., Ke S.C., Qian R.R., Lin J.G., Li Y., Zhang X. Comparison between abdominal ultrasound and nuclear magnetic resonance imaging detection of placenta accreta in the second and third trimester of pregnancy. Medicine (Baltimore). 2020;99(2):e17908. DOI: 10.1097/MD.0000000000017908

9. Fan D., Wu S., Wang W, Xin L., Tian G., Liu L., et al. Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(40):e5107. DOI: 10.1097/MD.0000000000005107

10. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B., Spong C.Y., Rouse D.J., Varner M.W., et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment. Obstet. Gynecol. 2012;120(6):1332-7. DOI: 10.1097/aog.0b013e318273695b

11. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С. и др. Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты. Акушерство и гинекология. 2017;(9):114-20. DOI: 10.18565/aig.2017.9.114-20

12. Pinas Carrillo A., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond). 2019;15:1745506519878081. DOI: 10.1177/1745506519878081

13. Di Mascio D., Call G., D’antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum. Minerva Ginecol. 2019;71(2):113-20. DOI: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2

14. Das C.J., Rathinam D., Manchanda S., Srivastava D.N. Endovascular uterine artery interventions. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):488-95. DOI: 10.4103/ijri.IJRI_204_16

15. Mei Y., Zhao H., Zhou H., Jing H., Lin Y. Comparison of infrarenal aortic balloon occlusion with internal iliac artery balloon occlusion for patients with placenta accreta. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):147. DOI: 10.1186/s12884-019-2303-x

4. Приращение плаценты.

Причины:
изменения
стенки матки, изменения в самой плаценте,
нарушение ферментативной (протеолитической)
способности хориона.

Классификация:
а) ложное прикрепление плаценты — такая
патология, при которой ворсы хориона
хорошо проникают в базальный слой
децидуальной оболочки; б) истинное
приращение плаценты — тяжелая патология,
при которой ворсины хориона проникают
в мышечный слой, прорастая его, доходят
до серозной оболочки матки. Истинное
приращение плаценты может быть полным
и неполным. При полном приращении
плаценты вся материнская поверхность
плаценты прочно соединена со стенкой
матки, при частичном же — только поверхность
отдельных долек. Встречается в трех
вариантах — placenta
accreta
(ворсины только контактируют с эндометрием,
не внедряясь в него), placenta
increta
(ворсины проникают в миометрий), placenta
percreta
(ворсины прорастают миометрий до
париетальной брюшины).

Клиника.
Чаще всего проявляется симптомом
кровотечения. При полном приращении
плаценты симптом кровотечения отсутствует,
как отсутствуют и признаки отделения
плаценты. При относительном приращении
плаценты, когда одна часть ее плотно
прикреплена к стенке матки, а другая
отслоилась, симптом обильного кровотечения
является обязательным.

Диагностика.
Диагноз
основан на клинической картине и
подтверждается отсутствием признаков
отделения плаценты.

Лечение
— ручное отделение плаценты и вы­деление
последа. При истинном приращении плаценты
единственный метод ос­тановки
кровотечения — экстренная операция —
надвлагалищная ампутация или экстирпация
матки.

Ручное
отделение и выделение последа. Операцию
проводят
в тонких резиновых перчатках под общим
ингаляционным или внутривенным нар­козом
с соблюдением всех правил асеп­тики.
Наркоз не только является методом
обезболивания, предупреждающим боле­вую
реакцию, но и предупреждает спазм
маточного зева, который иногда не
позволяет ввести руку в полость матки
или же так сильно сдав­ливает руку
оперирующего, вве­денную в матку, что
делает не­возможным проведение
дальней­ших манипуляций.

Роженица
находится на опе­рационном столе.
Предваритель­но мочу выпускают
катетером. Врач пальцами левой руки
ши­роко разводит половые губы, а кисть
правой руки, сложенную в виде руки
акушера, вводит вдоль пуповины во
влагалище и затем в матку. Определив
край плацен­ты, пилящими движениями
пальцев, держа их ладонной сто­роной
к плаценте, отделяют ее

от
стенки матки. Одновременно оперирующий
левой рукой надавли­вает на дно матки,
помогая в проведении операции, и проводит
массаж матки для ее сокращения. Не выводя
правую руку из матки, отделившийся
послед извлекают потягиванием за
пуповину, подталкивая пальцами руки,
введенной в матку. Затем тщательно
проверяют полость матки, удаляют остатки
плацентарной ткани и сгустки крови.
После выделения последа вводят сокращающие
матку средства, проводят инфузионную
терапию, возмещение кровопотери,
назначают антибактериальную терапию.

Профилактика.
Рожени­цам, у которых существует
угроза кровотечения, рекомендуется при
прорезывании головки плода вводить
внутривенно капельво 1 мл
0,02
% раствора метилэргометрина в 20 мл 40 %
раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в
500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой
10-12 капель в минуту. Введение раствора
продолжают после рождения плода в
течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют
мочевой пузырь катетером и внимательно
следят за состоянием роженицы. При этом
необходимо не только тщательно учитывать
количество теряемой крови, но и оценивать
величину и форму матки, а также общее
состояние роженицы, состояние кожных
покровов, АД и пульс. Если в течение 30
мин, несмотря на применение сокращают
средств, признаки отделения плаценты
отсутствуют, производят ручное отделение
плаценты и выделение последа, продолжая
вводить окситоцин или другие сокращающие
средства в течение 40-60 мин.

  1. Коагулопатические
    кровотечения в раннем послеродовом
    периоде: причины, клиника, диагностика,
    лечение.

Прирост, приращение и перкрета плаценты

Плацента растет в матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.

Обычно плацента вырастает на верхнюю часть матки и остается там до рождения ребенка. На последнем этапе родов плацента отделяется от стенки матки, и ваши сокращения помогают ей проникнуть во влагалище (родовые пути). Это также называется послед.

Иногда плацента слишком глубоко прикрепляется к стенке матки.Это может вызвать проблемы, в том числе:

  • Приросшая плацента — Плацента слишком глубоко и прочно прикрепляется к матке.
  • Placenta increta — Плацента еще глубже прикрепляется к мышечной стенке матки.
  • Placenta percreta — Плацента прикрепляется и прорастает через матку, иногда распространяясь на близлежащие органы, такие как мочевой пузырь.

В этих условиях плацента не полностью отделяется от матки после родов.Это может вызвать опасное кровотечение. Эти состояния случаются примерно у 1 из 530 рождений каждый год.

Каковы признаки этих состояний плаценты?

Плацентарные состояния часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас во время беременности возникло вагинальное кровотечение. Если кровотечение сильное, немедленно обратитесь в больницу.

Как диагностируются эти плацентарные состояния?

Эти состояния обычно диагностируются с помощью ультразвука.В некоторых случаях ваш врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ — это медицинский тест, который позволяет получить подробную картину вашего тела изнутри. Исследование безболезненно и безопасно для вас и вашего ребенка.

Как лечат эти плацентарные заболевания?

Если эти условия обнаружены до рождения, ваш врач может порекомендовать кесарево сечение (также называемое кесаревым сечением), сразу за которым следует гистерэктомия. Это может помочь предотвратить опасное для жизни кровотечение. Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, сделанный вашим врачом на животе и в матке.Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки. Без матки вы не сможете снова забеременеть в будущем.

Если у вас состояние плаценты, то лучшее время для рождения ребенка неизвестно. Но ваш врач может порекомендовать вам родить на сроке от 34 до 38 недель беременности, чтобы предотвратить опасное кровотечение. Если вы хотите забеременеть в будущем, она может использовать специальные процедуры перед кесаревым сечением, чтобы попытаться остановить кровотечение и спасти вашу матку.

Если ваш врач обнаружит эти условия при рождении, он может попытаться удалить плаценту во время операции, чтобы остановить кровотечение.Однако часто требуется гистерэктомия.

Что вызывает эти плацентарные состояния?

Мы не знаем, что вызывает такие состояния плаценты. Но они часто возникают там, где у вас есть шрам после операции, например, удаления миомы или кесарева сечения. Миома — это опухоль, которая растет в стенке матки (матки). Если у вас было кесарево сечение, у вас больше шансов, чем при естественных родах, иметь такие состояния. И чем больше у вас было кесарева сечения, тем больше вероятность, что у вас будут проблемы с плацентой.

Факторы, которые могут повысить вероятность возникновения таких состояний плаценты, включают:

Как можно снизить риск заболеваний плаценты?

Один из способов уменьшить ваши шансы на появление таких плацентарных состояний при будущих беременностях — это рожать через естественные родовые пути вместо кесарева сечения. Делайте кесарево сечение только в том случае, если есть проблемы со здоровьем у вас или вашего ребенка, которые делают это необходимым с медицинской точки зрения. Для некоторых мам и младенцев проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным, чем вагинальные роды.Но если у вас здоровая беременность, лучше оставаться беременной, пока роды не начнутся сами по себе. Не назначайте кесарево сечение по немедицинским причинам, например, если вы хотите родить ребенка в определенный день или потому, что вам неудобно и вы хотите родить раньше положенного срока.

Даже если у вас уже было кесарево сечение, вы можете родить следующего ребенка естественным путем. Это называется вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC). Возможно, вам удастся сделать VBAC в зависимости от того, какой разрез (разрез) у вас был на кесаревом сечении, и от вашего общего состояния во время беременности.Поговорите со своим провайдером, если вы считаете, что VBAC может вам подойти.

Какие еще проблемы с плацентой?

В некоторых случаях плацента не развивается должным образом или не работает должным образом. Он может быть слишком тонким, толстым или иметь лишнюю долю. Пуповина может быть прикреплена неправильно. Такие проблемы, как инфекции, сгустки крови и инфаркты (участок мертвой ткани, например, шрам), могут возникнуть во время беременности и повредить плаценту.

Подобные проблемы с плацентой могут представлять опасность для здоровья вас и вашего ребенка.Некоторые из этих рисков включают:

  • У вас может быть выкидыш.
  • Ваш ребенок не растет так хорошо, как должен во время беременности.
  • У вас может быть кровотечение при рождении.
  • Возможно, у вас преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
  • У вашего ребенка могут быть врожденные дефекты.

Ваш врач проверяет плаценту после рождения. Иногда плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем, например, плохой рост.

Последнее обновление: январь 2013 г.

Спектр приращения плаценты | ACOG

Номер 7
(Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г.Кэхилл, доктор медицины, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

РЕЗЮМЕ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования. Существует несколько факторов риска спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения.Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна существовать налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

Введение и общие сведения

Приросшая плацента
определяется как патологическое вторжение трофобластом части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1. Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты. , и приросшая плацента.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. Д.) неонатологи).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

Заболеваемость

Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год 4.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень приросшей плаценты в Соединенных Штатах составлял 1 из 272 для женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7. Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 18 9. В систематическом обзоре частота приросшего кесарева сечения увеличилась с 0,3% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревыми сечениями 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание, а также синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты — еще один значительный фактор риска.Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарево сечение риск приращения плаценты резко возрастает. Для женщин с предлежанием плаценты риск приросшей плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приросшего плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным. Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-hCG (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20.Кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

Этиология и патофизиология

Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований предполагают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и увеличивая вероятность приращения плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.

Диагностика спектра приросшей плаценты

Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Первичным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приращения плаценты, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном допплеровском изображении. Другие данные допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, пробелы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приращения плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие из аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приросшего плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты проходят МРТ.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неправильный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приросшей плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на спектр приросшей плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, имеющих значительный опыт, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с приросшими заболеваниями перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре срастания плаценты

Предоперационная

  • Максимизация предоперационных значений гемоглобина

  • Проверка конкретных сроков запланированных родов

  • Определение точного места родов (хирургический комплект и его соответствующих возможностей)

  • Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

  • Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

Интраоперационный

  • Подтверждение наличия необходимого набора хирургических знаний задействованы или доступны, или и то, и другое

  • Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

    • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в пунктах оказания помощи, адекватные хирургические подносы и т. д. необходимое урологическое оборудование

  • Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

  • Координация банка крови с графиком или сроками лечения

Ведение

антенатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта группа, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, гинекологов-онкологов или врачей женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров-гинекологов. анестезиологи, реаниматологи, хирурги общей практики, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна существовать налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая команда скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае тяжелого кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда это возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной структуре больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

Диагноз, поставленный в ожидаемый период

Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется ознакомиться с Практическим бюллетенем ACOG № 135,
Аборт во втором триместре,
для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если требуется прерывание.

Предоперационные соображения и ведение

Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, данных рандомизированных клинических испытаний для руководства тактики мало. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования были предложены и, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компрометации плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание более 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких уместно у женщин с дородовым диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется проводить плановые роды в центре, в котором имеется такое состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы и получить консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может способствовать постоянному внутреннему улучшению качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, могут быть приложены все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, по показаниям, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных для практического руководства клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении физической активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам с спектром приращения плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для возможной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие врачи быстро закрывают разрез матки, а затем приступают к гистерэктомии после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

Пациентам часто лучше всего размещать их в положении для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты часто требуется, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточения внимания на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замены продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно сейчас, учитывая, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с кровью плода и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна при спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает риск кровотечений и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное, многоцентровое, международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа нежелательных явлений, связанных с применением применения транексамовой кислоты у беременных и женщин в послеродовом периоде, некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случае послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не исчезнет 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения со спектром приращения плаценты. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендуемые в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое применение при нарастании плаценты не изучено.

Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Тем не менее, было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре срастания плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и других хирургических областях.

В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подъязычной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и знания доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и респираторной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приращения плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

Как и в любом случае неконтролируемого кровотечения, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений изначально и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании крови в условиях острой кровоизлияния, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение

Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный мониторинг гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные рентгенологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не во всех случаях эти менее инвазивные подходы поддаются лечению, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность при таких осложнениях, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекция; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приращения плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения, либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приросшей плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими оговорками применимо несколько общих принципов.

Если подозрение на спектр приросшей плаценты основано на внешнем виде матки и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса, предполагая стабильность матери и плода.

Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность принятия временных мер, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.

Консервация матки и выжидательная тактика

Консервация матки
, называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.
Выездной менеджмент
определяется как выход из плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подход следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровотечение и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.

Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного или хирургического удаления с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, недоступны, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром врастания плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . Помимо кровотечений, инфекция или фебрильная заболеваемость были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость
, определяемый как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов с 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис произошел у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха с
выжидательная тактика
, определяемый как выход из плаценты in situ, спектр приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые побочные эффекты Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретой в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаев, зарегистрированных с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.

Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

Помимо оставления плаценты in situ, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацию или лигирование и введение метотрексата после родов 87 88 89.

Использование метотрексата для выжидательного лечения спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательной терапии спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанную пользу и возможный вред, не рекомендуется применение метотрексата для ускорения резорбции плаценты. 83.

Для пациентов с выжидательной тактикой плацентарной ткани со стойким кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой плацентарной тканью была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном фокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной фокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери, сообщенной при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной частотой переливания 100% 96 97 и скоростью переливания большого объема 42% более чем 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре 6 из 21 женщины (28,6%) имели спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.

Резюме

Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать междисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на
www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta
.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Обзор приросшей плаценты — Бригам и женская больница

Кесарево сечение Роды: Рождение ребенка через разрез, сделанный в брюшной полости и матке матери

Шейка матки: Нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем

Врожденные аномалии матки: Пороки развития матки

Плод: Развивающийся нерожденный ребенок

Беременность: Период от зачатия до рождения ребенка

Гистерэктомия: Хирургическое удаление матки

Бесплодие: Невозможность забеременеть

Плацента: Орган, который соединяет развивающийся плод с маткой для доставки питательных веществ и кислорода ребенку, удаления отходов и выработки гормонов для поддержки развития

Приросшая плацента: Состояние беременности, при котором кровеносные сосуды плаценты слишком глубоко прикрепляются к стенке матки

Placenta Increta: Состояние, при котором плацента более прочно прикрепляется к матке и внедряется в мышечную стенку органа.

Placenta Percreta: Состояние, при котором плацента прикрепляется и прорастает через матку и, возможно, к близлежащим органам

Placenta Previa: Состояние беременности, при котором плацента располагается низко в матке, обычно над шейкой матки

Отслойка плаценты: Состояние беременности, при котором плацента отсоединяется от матки перед родами, что может вызвать сильное кровотечение у матери или лишить ребенка кислорода и питательных веществ.

Вторичное бесплодие: Невозможность забеременеть после рождения одного или нескольких детей

Ультразвук: Тип технологии, которая создает изображения плода в утробе матери и используется для наблюдения за развитием плода

Матка: Женский репродуктивный орган, в котором плод развивается во время беременности, также известный как матка

.

Эта информация стала возможной благодаря пожертвованию Фонда Гесса.

Приросшая плацента | Американская ассоциация беременности

Приросшая плацента: симптомы, риски и лечение

Плацента обычно прикрепляется к стенке матки, однако бывает состояние, при котором плацента прикрепляется слишком глубоко к стенке матки. Это состояние известно как приросшая плацента, прирост плаценты или перкрета плаценты в зависимости от тяжести и глубины прикрепления плаценты. Приблизительно у 1 из 2500 беременностей наблюдается приращений плаценты, приращений или перкрета.

В чем разница между accreta, increta и percreta?

Разница между приращением плаценты, приростом или перкретой определяется степенью прикрепления плаценты к стенке матки.

Приросшая плацента возникает, когда плацента прикрепляется слишком глубоко к стенке матки, но не проникает в мышцу матки, и является наиболее частой причиной примерно 75% всех случаев.

Плацента Increta возникает, когда плацента еще глубже прикрепляется к стенке матки и проникает в мышцу матки.Прирост плаценты составляет примерно 15% всех случаев.

Плацента Percreta возникает, когда плацента проникает через всю стенку матки и прикрепляется к другому органу, например, к мочевому пузырю. Плацента percreta — наименее распространенное из трех состояний, на которое приходится примерно 5% всех случаев.

Что вызывает приросшую плаценту?

Конкретная причина приросшей плаценты неизвестна, но она может быть связана с предлежанием плаценты и предыдущими родами кесарева сечения.Он присутствует у 5-10% женщин с предлежанием плаценты.
Кесарево сечение увеличивает вероятность приросшей плаценты в будущем, и чем больше кесарева сечения, тем больше это увеличение. Множественное кесарево сечение присутствовало более чем в 60% случаев.

Каковы риски приросшей плаценты для ребенка?

Преждевременные роды и последующие осложнения — это основная проблема для ребенка. Кровотечение в третьем триместре может быть предупреждающим признаком того, что приросшая плацента существует, а прирастание плаценты обычно приводит к преждевременным родам.

Ваш лечащий врач проверит ваше состояние и примет лекарства, постельный режим и все, что необходимо для продолжения беременности до полного срока.

Каковы риски приросшей плаценты для матери?

Плацента обычно с трудом отделяется от стенки матки. В первую очередь мать беспокоит кровотечение при попытках вручную отделить плаценту. Сильное кровотечение может быть опасным для жизни.
Другие проблемы связаны с повреждением матки или других органов (percreta) во время удаления плаценты.Гистерэктомия — это обычное терапевтическое вмешательство, но в результате происходит потеря матки и способность зачать ребенка.

Как это лечится?

Женщина ничего не может сделать для предотвращения приросшей плаценты, и мало что можно сделать для лечения после того, как поставлен диагноз. После постановки диагноза ваш лечащий врач будет следить за вашей беременностью с целью планирования родов и проведения операции, которая может сохранить матку.
Особенно важно обсудить эту операцию со своим врачом, если вы хотите иметь дополнительных детей.
Некоторые случаи могут быть настолько тяжелыми, что может потребоваться гистерэктомия. Опять же, важно обсудить варианты хирургического вмешательства со своим врачом.

Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1. Акушерство Уильяма двадцать второе изд. Каннингем, Ф. Гэри и др., Гл. 35.
Акушерство и гинекология Данфорта Девятое изд. Скотт, Джеймс Р. и др., Гл. 20.

Загрузите приложение Fetal Life для Apple и Android, одобренное Американской ассоциацией беременных.В нем есть рекомендации по питанию, счетчик ударов, отслеживание уровня глюкозы в крови и многое другое.

Обследование плаценты — Американский семейный врач

Обследование плаценты может дать информацию, которая может быть важной для немедленного и последующего ведения матери и ребенка. Эта информация также может иметь важное значение для защиты лечащего врача в случае неблагоприятного исхода для матери или плода.

Хотя некоторые эксперты утверждают, что все плаценты должны быть исследованы патологом, 1 в большинстве больниц такое обследование не требуется.Вместо этого врач, принимающий роды, обычно несет ответственность за определение необходимости интерпретации патологии. В некоторых неотложных ситуациях решения должны быть приняты до того, как патологическая интерпретация станет доступной или будет завершена. Поэтому очень важно, чтобы врач, проводивший роды, провел тщательное и точное исследование плаценты.

Исследование нормальной плаценты и большинства аномальных плацент можно выполнить в течение одной минуты. Универсальное обследование плаценты в родильном зале с документированием результатов и отправкой ткани на патологическую оценку на основании ненормального внешнего вида или определенных клинических показаний является стандартной медицинской практикой.3 (pp701–3)

Клинические характеристики нормальной плаценты

Обычная нижняя плацента имеет диаметр около 22 см и толщину от 2,0 до 2,5 см. Обычно он весит около 470 г (около 1 фунта). Однако измерения могут значительно отличаться, и плаценты обычно не взвешиваются в родильном зале.

Материнская поверхность плаценты должна быть темно-бордового цвета и должна быть разделена на дольки или семядоли. Структура должна выглядеть законченной, без отсутствующих семядолей.Поверхность плаценты плода должна быть блестящей, серой и достаточно полупрозрачной, чтобы можно было различить цвет подлежащей бордовой ворсинчатой ​​ткани.

При доношении типичная пуповина имеет длину от 55 до 60 см, 3 диаметром от 2,0 до 2,5 см. В структуре должно быть обильное желе Уортона, не должно быть настоящих узлов или тромбозов. Общую длину пуповины следует оценивать в родильном зале, так как у родильного врача есть доступ к концам плаценты и плода.

Нормальный пуповина состоит из двух артерий и одной вены. Во время исследования плаценты врач должен подсчитать сосуды либо в средней трети пуповины, либо в трети пуповины плода, потому что артерии иногда сливаются около плаценты и поэтому их трудно дифференцировать.

Оболочки плода обычно серые, морщинистые, блестящие и полупрозрачные. Оболочки и плацента имеют характерный металлический запах, который трудно описать, но легко распознать на собственном опыте.В норме плацента и оболочки плода не имеют неприятного запаха.

Возможные аномалии плаценты

Аномалии плаценты, которые могут быть обнаружены в родильном зале, обсуждаются в следующих разделах. Представлены фотографии некоторых из этих аномалий (рисунки с 1 по 6). Исследование плаценты и значимость клинических результатов приведены в Таблице 1.3–11

РИСУНОК 1.

Succenturiate доля.

РИСУНОК 2.

Двулопастная плацента.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Исследование плаценты в родильном зале

3

905 12

Вероятная задержка плаценты, требуется хирургическое удаление

9689 Поверхность плаценты

5

905mos129 возраст

кровотечение (e.g., отслойка)

3

3

и длина материнского пуповины

Измерьте длину шнура плода : примерно от 40 до 70 см)

9503

23

дистинфилез

Сегментарный 9502

Semblismental другие острые, подострые и хронические инфекции

особенно

Факторы для оценки Состояние Внешний вид Клиническая значимость

9502 Плацентарный Целые, целые

Все семядоли имеются

Без видимых оставшихся фрагментов плаценты

Нет блестящих сосудов; сосуды сужаются к периферии плаценты

Неполное

Семядоли отсутствуют

Вероятно, сохранилась плацентарная ткань (например.g., в случае приросшей плаценты)

Имеются велюментозные сосуды (см. рисунок 6)

Вероятная задержка плацентарной ткани (например, в случаях оставшейся суцентуриатной доли плаценты)

Удерживаемая ткань связана с послеродовым кровотечением и инфекцией

Размер плаценты

Нормальный

Диаметр: около 22 см

9.От 0 до 2,5 см

Вес: около 470 г (примерно 1 фунт)

Тонкая плацента

Менее 2 см

Возможная плацентарная недостаточность

Плацента мембранацеа (редкое состояние, при котором плацента ненормально тонкая и распространяется на большой площади стенки матки; связанное с кровотечением и плохим исходом для плода)

Толстая плацента

Более 4 см

Сахарный диабет у матери

Водянка плода

Внутриутробные инфекции плода

Аномалии трехдольчатой ​​формы, множественные, двудольные 9504

двудольные

См. Рисунки 1 и 2

Повышенная частота послеродовых инфекций и кровоизлияний

Оболочка плаценты

Плацента

Плохое отрастание плода и перкрета плаценты

Вероятная задержка плаценты, требуется хирургическое удаление

Повышенная частота послеродовых инфекций и кровоизлияний

Инфаркты плаценты

Твердые бледные или серые зоны

Старые инфаркты

Гипертензия, вызванная беременностью

Системная красная волчанка 03

Продвинутый возраст матери

Темные участки

Свежие инфаркты

Гипертензия, вызванная беременностью

Отложение фибрина

Твердые серые зоны

Нет клинического значения, за исключением случаев обширного, в этом случае может иметь место плацентарная недостаточность с задержкой внутриутробного развития или другим неблагоприятным исходом для плода

Сгусток, особенно прилипший к центру плаценты, с искажением формы плаценты

Связанный с отслойкой

Свежий сгусток, расположенный по краю, без искажения формы плаценты

Маргинальная гематома: клиническое значение не имеет, если сгусток небольшой

Хориоангиома

Мясистая, темно-красная

Если небольшая, вероятно

 не имеет клинического значения

Если большой, может быть связан с водянкой плода

Хориокарцинома

Напоминает свежий инфаркт

Очень редко при нормальной беременности

скопление отечных ворсинок

Очень редко при нормальном течении беременности

Аномалии плацентарной поверхности плода

Анемия плода

Бледная поверхность плода

Анемия у новорожденного

 Кровоизлияние, требующее переливания

Окружающая плацента

Толстое мембранное кольцо (см. Рисунок 3)

Недоношенность

9497902 9048

9497902 9048

9497902 Множественность

Ранняя потеря жидкости

Окружающая плацента

Кольцо внутренней мембраны тоньше, чем окантовка плаценты (см. Рисунок 4)

Вероятно, клиническое значение не имеет связаны с увеличением пороков развития плода

Amnion nodosum

Множественные крошечные белые, серые или желтые узелки (см. Рисунок 5)

Олигогидрамнионы

Легочная гипоплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Множественные крошечные белые, серые или желтые узелки, особенно вокруг места прикрепления пуповины

Обычные и, вероятно, не имеющие клинического значения Fetapyus

Один или несколько узелков или утолщений

Умерший близнец

Может быть связан с иначе необъяснимой гибелью плода

Деликатные повязки 9504

003

Ампутация частей плода

Смерть плода

Аномалии пуповины

Длина шнура

Короткий шнур

Менее 40 см

Плохо активный плод

Синдром Дауна

Пониженный коэффициент интеллекта

Пороки развития плода

Миопатическое и невропатическое заболевание

разрыв сердца

Затяжной второй период родов

Отрыв

Выворот матки

Длинный шнур

3

Повышенный риск обвития плода

Повышенный риск скручивания и образования узлов

0 9000

 9000

 9000 Количество шнуров уменьшилось Желе Уортона

Узкие участки корда (нормальный корд имеет относительно одинаковый диаметр 2.От 0 до 2,5 см)

Переношенность и олигогидрамнион

Кручение и гибель плода

Отек

 Диффузное

02 Диффузное

02 Диффузное

0 Преждевременные

кесарево сечение

материнской преэклампсии

Эклампсия

Материнский сахарный диабет

Преходящее тахипноэ у новорожденных

Идиопатический респираторный дистресс

9502

8 синдром

Патентный урахус

Омфалоцеле

Возможный отек, некроз, тромбоз и кальцификаты

Перенос пуповины пуповины

См. рис. , а также сдавление сосудов и тромбоз

Пожилой возраст матери

Сахарный диабет

Курение

Одиночная артерия

Пороки развития плода

Узел пуповины

Компромисс плода, если узел тугой

Компромисс

39 9123 91239 9123

Ненормальное количество сосудов

Ожидается две артерии, одна вена

Если присутствует только одна артерия, частота аномалий плода достигает почти 50 процентов

Подсчитайте количество сосудов при более более 5 см от плацентарного конца пуповины

Пуповина более склонна к сжатию

Другие тромбозы

Сгусток в сосуде (ах) на разрезе

 9497

Амнионная паутина у основания корда

F и др. компромисс

Нарушения мембран

Цвет

Зеленый

Окрашивание меконием

905 в лейкоцитах)

Запах

Зловонный

Возможная инфекция

Фекальный запах: возможно, инфекция Fusobacterium или Bacteroridium

или Bacteroridia

ТАБЛИЦА 1

Исследование плаценты в родильном зале

905 12

Вероятная задержка плаценты, требуется хирургическое удаление

9689 Поверхность плаценты

5

905mos129 возраст

кровотечение (e.g., отслойка)

3

3

и длина материнского пуповины

Измерьте длину шнура плода : примерно от 40 до 70 см)

9503

23

дистинфилез

Сегментарный 9502

Semblismental другие острые, подострые и хронические инфекции

особенно

Факторы для оценки Состояние Внешний вид Клиническая значимость

Полнота плаценты

Целые, целые

Имеются все семядоли

Без видимых оставшихся фрагментов плаценты

Нет блестящих сосудов; сосуды сужаются к периферии плаценты

Неполное

Семядоли отсутствуют

Вероятно, сохранилась плацентарная ткань (например.g., в случае приросшей плаценты)

Имеются велюментозные сосуды (см. рисунок 6)

Вероятная задержка плацентарной ткани (например, в случаях оставшейся суцентуриатной доли плаценты)

Удерживаемая ткань связана с послеродовым кровотечением и инфекцией

Размер плаценты

Нормальный

Диаметр: около 22 см

9.От 0 до 2,5 см

Вес: около 470 г (примерно 1 фунт)

Тонкая плацента

Менее 2 см

Возможная плацентарная недостаточность

Плацента мембранацеа (редкое состояние, при котором плацента ненормально тонкая и распространяется на большой площади стенки матки; связанное с кровотечением и плохим исходом для плода)

Толстая плацента

Более 4 см

Сахарный диабет у матери

Водянка плода

Внутриутробные инфекции плода

Аномалии трехдольчатой ​​формы, множественные, двудольные 9504

двудольные

См. Рисунки 1 и 2

Повышенная частота послеродовых инфекций и кровоизлияний

Оболочка плаценты

Плацента

Плохое отрастание плода и перкрета плаценты

Вероятная задержка плаценты, требуется хирургическое удаление

Повышенная частота послеродовых инфекций и кровоизлияний

Инфаркты плаценты

Твердые бледные или серые зоны

Старые инфаркты

Гипертензия, вызванная беременностью

Системная красная волчанка 03

Продвинутый возраст матери

Темные участки

Свежие инфаркты

Гипертензия, вызванная беременностью

Отложение фибрина

Твердые серые зоны

Нет клинического значения, за исключением случаев обширного, в этом случае может иметь место плацентарная недостаточность с задержкой внутриутробного развития или другим неблагоприятным исходом для плода

Сгусток, особенно прилипший к центру плаценты, с искажением формы плаценты

Связанный с отслойкой

Свежий сгусток, расположенный по краю, без искажения формы плаценты

Маргинальная гематома: клиническое значение не имеет, если сгусток небольшой

Хориоангиома

Мясистая, темно-красная

Если небольшая, вероятно

 не имеет клинического значения

Если большой, может быть связан с водянкой плода

Хориокарцинома

Напоминает свежий инфаркт

Очень редко при нормальной беременности

скопление отечных ворсинок

Очень редко при нормальном течении беременности

Аномалии плацентарной поверхности плода

Анемия плода

Бледная поверхность плода

Анемия у новорожденного

 Кровоизлияние, требующее переливания

Окружающая плацента

Толстое мембранное кольцо (см. Рисунок 3)

Недоношенность

9497902 9048

9497902 9048

9497902 Множественность

Ранняя потеря жидкости

Окружающая плацента

Кольцо внутренней мембраны тоньше, чем окантовка плаценты (см. Рисунок 4)

Вероятно, клиническое значение не имеет связаны с увеличением пороков развития плода

Amnion nodosum

Множественные крошечные белые, серые или желтые узелки (см. Рисунок 5)

Олигогидрамнионы

Легочная гипоплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Множественные крошечные белые, серые или желтые узелки, особенно вокруг места прикрепления пуповины

Обычные и, вероятно, не имеющие клинического значения Fetapyus

Один или несколько узелков или утолщений

Умерший близнец

Может быть связан с иначе необъяснимой гибелью плода

Деликатные повязки 9504

003

Ампутация частей плода

Смерть плода

Аномалии пуповины

Длина шнура

Короткий шнур

Менее 40 см

Плохо активный плод

Синдром Дауна

Пониженный коэффициент интеллекта

Пороки развития плода

Миопатическое и невропатическое заболевание

разрыв сердца

Затяжной второй период родов

Отрыв

Выворот матки

Длинный шнур

3

Повышенный риск обвития плода

Повышенный риск скручивания и образования узлов

0 9000

 9000

 9000 Количество шнуров уменьшилось Желе Уортона

Узкие участки корда (нормальный корд имеет относительно одинаковый диаметр 2.От 0 до 2,5 см)

Переношенность и олигогидрамнион

Кручение и гибель плода

Отек

 Диффузное

02 Диффузное

02 Диффузное

0 Преждевременные

кесарево сечение

материнской преэклампсии

Эклампсия

Материнский сахарный диабет

Преходящее тахипноэ у новорожденных

Идиопатический респираторный дистресс

9502

8 синдром

Патентный урахус

Омфалоцеле

Возможный отек, некроз, тромбоз и кальцификаты

Перенос пуповины пуповины

См. рис. , а также сдавление сосудов и тромбоз

Пожилой возраст матери

Сахарный диабет

Курение

Одиночная артерия

Пороки развития плода

Узел пуповины

Компромисс плода, если узел тугой

Компромисс

39 9123 91239 9123

Ненормальное количество сосудов

Ожидается две артерии, одна вена

Если присутствует только одна артерия, частота аномалий плода достигает почти 50 процентов

Подсчитайте количество сосудов при более более 5 см от плацентарного конца пуповины

Пуповина более склонна к сжатию

Другие тромбозы

Сгусток в сосуде (ах) на разрезе

 9497

Амнионная паутина у основания корда

F и др. компромисс

Аномалии мембран

Цвет

Зеленый

Окрашивание меконием

905 в лейкоцитах)

Запах

Зловонный

Возможная инфекция

Фекальный запах: возможно, инфекция Fusobacterium or Bacteroridium

3 или Bacteroridia

50

Полнота плаценты

Оценка полноты плаценты имеет решающее значение в родильном зале.Задержка плацентарной ткани связана с послеродовым кровотечением и инфекцией.

Необходимо осмотреть материнскую поверхность плаценты, чтобы убедиться в наличии всех семядолей. Затем следует осмотреть плодные оболочки за краями плаценты. Крупные сосуды за этими краями указывают на возможность того, что вся доля плаценты (например, сукцентуриатная или добавочная доля) могла быть сохранена (Рисунок 1).

Плацента полностью или частично задерживается в приросшей плаценте, приращении плаценты и в перкретной плаценте.В этих условиях ткани плаценты прорастают в миометрий на большую или меньшую глубину. В этих случаях необходимо ручное исследование и удаление оставшейся плацентарной ткани.

Размер плаценты

Плаценты толщиной менее 2,5 см связаны с задержкой внутриутробного развития плода.4 Плаценты толщиной более 4 см связаны с сахарным диабетом у матери, водянкой плода (как иммунной, так и неиммунной этиологии) и внутриутробным развитием плода. инфекции.5 (pp423–36,476,542–613)

Чрезвычайно тонкая плацента может означать мембранную плаценту. В этом состоянии вся полость матки выстлана тонкой плацентой. Перепончатая плацента связана с очень плохим исходом для плода.

Форма плаценты

Дополнительные доли плаценты важны, прежде всего потому, что они могут привести к задержке плацентарной ткани (рис. 2).

Кровь может приставать к материнской поверхности плаценты, особенно по краю или рядом с ним.Если кровь прилегает довольно плотно, и особенно если она искажает плаценту, это может означать отслойку. Следует оценить размеры и объем плаценты.

Консистенция и поверхность плаценты

Плаценту следует пальпировать, а поверхности плода и матери следует тщательно исследовать.

Материнская поверхность. У доношенного ребенка без анемии материнская поверхность плаценты должна быть темно-бордового цвета. У недоношенного ребенка плацента светлее.Бледность материнской поверхности свидетельствует о наличии анемии плода, что может быть признаком кровоизлияния. При быстром распознавании кровоизлияния у плода (например, при предлежании сосудов) может быть выполнено жизненно важное переливание крови.

Сгустки на материнской поверхности, особенно прилипшие сгустки, расположенные в центре, могут указывать на отслойку плаценты. Однако следует подчеркнуть, что отслойка — это клинический диагноз.

Поверхность плода. Толстое кольцо оболочек на поверхности плаценты плода может представлять собой огибающую плаценту (рис. 3), что связано с недоношенностью, пренатальным кровотечением, отслойкой, множественностью и ранней потерей жидкости.5 (pp386–91) Подобное, но более тонкое кольцо мембранной ткани представляет собой окаймляющую плаценту (рис. 4). Окружающая плацента, вероятно, не имеет клинического значения, хотя одно исследование обнаружило связь между этой структурной аномалией и увеличением пороков развития плода. 5 (стр. 386–91)

РИСУНОК 3.

Окружная плацента.

РИСУНОК 4.

Окружающая плацента.

Многочисленные маленькие твердые узелки белого, серого или желтого цвета на поверхности плода могут означать узелковый амнион (рис. 5) или плоскоклеточную метаплазию.Узловой амнион связан с маловодием, агенезом почек и плохим исходом для плода. Плоская метаплазия является обычным явлением и, вероятно, не имеет значения для плода.

РИСУНОК 5.

Amnion nodosum.

Узелок или утолщение на поверхности плода может означать исчезнувшего близнеца или плода papyraceus. Умерший близнец иногда сосуществует с нормальным плодом, но это также может быть связано с кончиной второго близнеца, и эта вторая смерть может иметь неизвестную причину.5 (pp684–70)

Тонкие или более прочные полосы амнионной ткани могут задушить и ампутировать части плода, включая пальцы, целые конечности, голову, шею или туловище. В таких случаях амнион может отсутствовать в плаценте, но присутствовать на пуповине5. (pp162–8) Если части плода отсутствуют или ампутированы, необходимо тщательное патологическое исследование плаценты.

Паренхима плаценты

Диффузно мягкая плацента может указывать на инфекцию, особенно если структура также утолщена.Твердые участки плаценты могут указывать на отложение фибрина или инфаркт. Свежие инфаркты имеют красный цвет, а старые — серые. Отложения фибрина имеют серый цвет и, если они обширны, могут быть связаны с задержкой внутриутробного развития и другими неблагоприятными исходами для плода. Если инфаркты или фибрин занимают менее 5 процентов массы плаценты, они обычно не важны.

Фокальные мясистые темно-красные области могут представлять хориоангиомы.5 (pp423–36) Эти доброкачественные гемангиомы встречаются в 1% плаценты.В то время как небольшие хориоангиомы обычно не имеют клинического значения, большие хориоангиомы связаны с анемией плода, тромбоцитопенией, водянкой, гидрамнионом, задержкой внутриутробного развития, недоношенностью и мертворождением. , инвазивные родинки и хориокарцинома лишь в редких случаях сосуществуют с жизнеспособными беременностями. Родинки выглядят как гроздья отечных ворсинок, похожие на виноград, а хориокарцинома может быть очень похожа на инфаркт.6

Видимое кровоизлияние глубоко в плодные оболочки или киста темного цвета может представлять родинку Бреуса, которая связана с синдромом Тернера (45, X) и гибелью плода. 5 (стр. 293–6)

Любые подозрительные образец должен быть исследован патологом с последующим наблюдением в зависимости от процесса заболевания.

Пуповина

Несмотря на то, что официальные органы расходятся во мнениях относительно нормальных пределов длины пуповины, диапазон от 40 до 70 см представляется разумным.3,5 (pp183–5) , 7 Типичная пуповина достаточно длинна (от 55 до 60 см), чтобы ребенок мог начать кормление до плацентарных родов. Это обеспечивает высвобождение окситоцина для облегчения сокращений матки, а также отделения и доставки плаценты.3

Отчасти длина пуповины определяется генетически. Однако длина пуповины также увеличивается из-за натяжения плода на пуповину. Следовательно, короткий пуповина ассоциируется с менее активным плодом, пороками развития плода, миопатическими и невропатическими заболеваниями, синдромом Дауна и маловодием.

Короткие пуповины могут вызвать разрыв пуповины, кровотечение и стрикцию. Недостаточная длина пуповины может также привести к тазовому предлежанию и другим порокам предлежания плода, затяжному второму периоду родов, отслойке и выворачиванию матки.3

Пуповина может стать слишком длинной из-за гиперкинеза плода. Длинные шнуры связаны с запутываниями, перекручиванием, узлами и тромбозами.

Аномалии длины пуповины явно связаны с рядом давних внутриутробных факторов и последствий, некоторые из которых могут проявиться намного позже в жизни ребенка.Следовательно, длину шнура следует документировать для каждой доставки.

Диаметр пуповины и воспаление

Типичная пуповина по всей длине имеет довольно одинаковый диаметр (от 2,0 до 2,5 см). Узкие участки могут быть очаговой недостаточностью желе Уортона и связаны с перекрутом и гибелью плода3.

Диффузный отек пуповины связан с гемолитической болезнью, недоношенностью, кесаревым сечением, преэклампсией у матери, эклампсией и сахарным диабетом. Отек пуповины также может быть связан либо с преходящим тахипноэ у новорожденного, либо с идиопатическим респираторным дистресс-синдромом.Фокально отечные пуповины связаны с синдромом трисомии 18, открытым урахусом и омфалоцеле.

Некротический фунизит — это тяжелое воспаление пуповины, которое иногда имеет отчетливое сегментарное сходство с парикмахерской. Это воспалительное состояние может быть связано с сифилисом или другой острой, подострой или хронической инфекцией. Могут присутствовать отек, некроз, тромбоз и кальцификаты. 5 (pp278–80)

Введение пуповины

Пуповина обычно вставляется в плаценту рядом с ее центром.Около 90 процентов вставок шнура являются центральными или эксцентрическими. Около 7 процентов прикреплений пуповины происходит у края плаценты. Маргинальные вставки обычно доброкачественные.

Примерно у 1% плодов-одиночек прикрепление пуповины явное (рис. 6). Этот тип вставки пуповины связан с повышенным риском кровоизлияния плода из незащищенных сосудов, а также компрессии сосудов и тромбоза. Пуповина пуповины также связана с преклонным возрастом матери, сахарным диабетом, курением, единственной пупочной артерией и пороками развития плода.

РИСУНОК 6.

Вставка пуповинного шнура.

Паутина амниона у основания пуповины может нарушить кровообращение плода.

Узлы на пуповине

Настоящий узел на пуповине возникает, когда плод проходит через петлю пуповины, обычно на ранних сроках беременности. В большинстве случаев узелок не вызывает компрометации плода. Однако, если до или во время родов и родов приложить к пуповине достаточное натяжение, кровоток может быть прерван, и могут появиться признаки асфиксии плода.

Пуповинные сосуды

Пуповина обычно состоит из двух артерий и одной вены. Если хорошо видны только одна артерия и одна вена, частота аномалий плода составляет почти 50 процентов.11 Эти аномалии могут влиять на сердечно-сосудистую, мочеполовую или желудочно-кишечную систему, а также на другие системы.5 (стр. 183–5), 9

Тромбозы

Тромбоз сосудов пуповины часто не замечают как врачи, так и патологоанатомы. Это важная причина травм плода.10

Свободные оболочки плода

Оболочки плода должны быть тонкими, серыми и блестящими. Толстые, тусклые, обесцвеченные или дурно пахнущие мембраны указывают на возможность заражения. Характер запаха может дать ключ к разгадке заражающего организма: запах фекалий может указывать на Fusobacterium или Bacteroides, а сладкий запах может указывать на Clostridium или Listeria.5 (pp542)

Часто в результате появляются плодные оболочки зеленого цвета окрашивания меконием. Однако зеленый цвет может быть придан путем изменения пигментов крови из-за более раннего кровотечения или миелопероксидазы в лейкоцитах в случае инфекции.

Густая зеленая слизь, которая легко смывается с мембран, — это меконий. Любая другая пигментация требует гистологического определения.

Заметное увеличение акушерской гистерэктомии по поводу вросшей плаценты

Chin Med J (англ.). 2015 20 августа; 128 (16): 2189–2193.

Сяо-Ю Пань

1 Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь китайско-японской дружбы, Пекин 100029, Китай

Ю-Пин Ван

1 Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь китайско-японской дружбы, Пекин 100029, Китай

Чжэн Чжэн

1 Отделение акушерства и гинекологии, Больница китайско-японской дружбы, Пекин 100029, Китай

Ян Тянь

2 Отделение ультразвуковой диагностики больницы китайско-японской дружбы, Пекин 100029, Китай

Инь-Ин Ху

3 Отделение радиологии, Госпиталь китайско-японской дружбы, Пекин 100029, Китай

Су-Хуэй Хан

1 Отделение акушерства и гинекологии Госпиталя китайско-японской дружбы , Пекин 100029, Китай

1 Отделение акушерства и гинекологии, Больница китайско-японской дружбы, Пекин 100029, Китай

2 Отделение ультразвуковой диагностики Госпиталя Китайско-Японской дружбы, Пекин 100029, Китай

3 Отделение радиологии Госпиталя Китайско-Японской дружбы, Пекин 100029, Китай

Адрес для корреспонденции: Prof.Су-Хуэй Хан, Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь дружбы между Китаем и Японией, Пекин 100029, Китай E-Mail: moc.361@428jmc

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Лицензия, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Акушерская гистерэктомия (ОГ) как жизненно важная мера для лечения неконтролируемых маточных кровотечений, по-видимому, в последнее время увеличивается. Целью этого исследования было определить этиологию и тенденции изменения БГ, а также выявить тех, кто подвергается особому риску БГ, чтобы повысить раннее вовлечение в мультидисциплинарную интенсивную терапию.

Методы:

Ретроспективное исследование было проведено у пациентов с ОГ в больнице китайско-японской дружбы с 2004 по 2014 год.Были подробно изучены характеристики матери, предоперационная оценка, оперативные отчеты и пренатальные исходы.

Результаты:

Среди 18 838 родов было 19 случаев ОГ. При сравнении периодов исследования между 2004–2010 и 2011–2014 гг. Показатель OH увеличился с 0,8 / 1000 (10/12 890) до 1,5 / 1000 (9/5948). Показания для ГГ значительно изменились в течение этого периода исследования: атония матки снизилась с 50,0% (5/10) до 11,1% (1/9) ( P <0,05), а приросшая плацента как показание для ГГ значительно увеличилась с 20.От 0% (2/10) до 77,8% (7/9) ( P <0,05). Ультрасонография и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для точной дородовой диагностики приросшей плаценты. Многопрофильное лечение привело к улучшению результатов у пациентов с приросшей плацентой.

Заключение:

По мере увеличения частоты множественных кесарева сечения произошло резкое увеличение ОГ для приросшей плаценты. Предварительная антенатальная диагностика с помощью УЗИ и МРТ, а также многопрофильная командная работа могут максимизировать безопасность пациентов и улучшить результаты.

Ключевые слова: Кесарево сечение, Гистерэктомия, Приросшая плацента

ВВЕДЕНИЕ

Послеродовое кровотечение остается важной причиной значительной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Акушерская гистерэктомия (ОГ), плановая или экстренная, традиционно выполнялась в качестве спасательной меры для лечения неконтролируемого маточного кровотечения. ОГ, выполненная по поводу неизлечимого акушерского кровотечения, по-видимому, увеличивается на 0,026% в странах с высоким уровнем дохода и 0.28% в странах с низким уровнем дохода. [1] Заболеваемость варьируется в зависимости от медицинского учреждения и клинической практики. Выявление факторов риска послеродовой гистерэктомии имеет важное значение. Большинство исследований были сосредоточены на послеродовых факторах риска, таких как атония матки, разрыв матки или предлежание плаценты [2, 3, 4]. Однако предыдущие исследования не фокусировались на связи между послеродовой гистерэктомией и характеристиками беременных женщин или пренатальным периодом. факторы риска. Целью этого исследования было определить этиологию и тенденции изменения послеродовой гистерэктомии в нашей популяции.Мы хотели определить факторы риска, которые могут помочь в принятии клинического решения выполнять или не выполнять гистерэктомию. Точно так же мы стремились выявить тех, кто подвержен особому риску ОГ, чтобы повысить раннее вовлечение в мультидисциплинарную интенсивную терапию.

МЕТОДЫ

Субъекты

Это ретроспективное исследование данных женщин, перенесших гистерэктомию во время кесарева сечения или в течение 24 часов после родов через естественные родовые пути. Исследование было одобрено этическим комитетом больницы китайско-японской дружбы, и от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.Период исследования длился с января 2004 года по декабрь 2014 года. Место исследования находилось в учебной больнице третичного уровня: больница китайско-японской дружбы. Регистрировались демографические данные матери, история болезни, способ родов, послеродовая кровопотеря, показания к гистерэктомии, исход новорожденных и послеродовые осложнения. В течение периода исследования каждую беременную женщину обследовали с помощью ультразвукового исследования для определения места расположения плаценты. В последние годы, если при скрининговом ультразвуковом сканировании выявляется приросшая плацента, впоследствии выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвук и магнитно-резонансная томография

Сонографические данные, указывающие на приросшую плаценту, следующие: [5] (1) Утрата нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны; (2) множественные сосудистые лакуны (неправильные сосудистые пространства) внутри плаценты, создающие вид «швейцарского сыра»; (3) кровеносные сосуды или ткань плаценты, соединяющие край матки и плаценты, поверхность раздела миометрия и мочевого пузыря или пересекающие серозную оболочку матки; (4) толщина ретроплацентарного миометрия <1 мм; и (5) многочисленные когерентные сосуды, визуализированные с помощью трехмерного энергетического допплера в базальной проекции.

Общие признаки МРТ, предполагающие приросшую плаценту, следующие: [6] (1) Выпуклость матки, особенно в области рубца или мочевого пузыря; (2) неоднородная интенсивность сигнала внутри плаценты; и (3) темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении.

Акушерское ведение

Профилактика и лечение послеродового кровотечения проводились в соответствии с руководящими принципами, разработанными Китайским обществом акушерства и гинекологии [7]. Первоначально послеродовое кровотечение лечили консервативными процедурами, такими как введение утеротоников, перевязка тазовой артерии, компрессионный шов на матке, внутриматочная марлевая тампонажная ткань и эмболизация тазовой артерии.Когда попытки консервативного лечения потерпели неудачу, гистерэктомия рассматривалась как последнее средство лечения массивного послеродового кровотечения.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием анализа логистической регрессии и критерия Манна-Уитни U . P <0,05 считали статистически значимым. Все анализы были выполнены с использованием SPSS версии 10.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение периода исследования было выполнено 18 838 родов и осуществлено 19 родов, что соответствует уровню распространенности 1.0 на 1000 доставок. Возраст пациентов с ОГ колебался от 25 до 43 лет. Возраст матери и срок беременности при родах не коррелировали с риском ОГ. Точно так же не было обнаружено, что беременность и равенство увеличивают этот риск. Кесарево сечение сопровождалось более высокими показателями гистерэктомии по сравнению с вагинальными родами. Двое из них произошли после естественных родов, а 17 — после кесарева сечения. Среди этих 19 случаев ГГ 14 (73,7%) были выполнены с кесаревым сечением в анамнезе. Разница была статистически значимой ( P, <0.05) []. Одна роженица умерла от эмболии околоплодными водами и два случая внутриутробной гибели плода из-за разрыва матки и отслойки плаценты. Основным операционным осложнением была послеоперационная лихорадка. Ни в одном случае не потребовалось дальнейшего хирургического вмешательства, и никаких осложнений, связанных с резекцией матки, не было.

Таблица 1

Логистический регрессионный анализ факторов риска, связанных с ОГ

9292 9146%), разрыв матки 2 (10,5%), отслойка плаценты 1 (5,3%), эмболия околоплодными водами 1 (5,3%), а также предлежание и приращение плаценты 9 (47,4%). По сравнению с периодами исследования 2004–2010 гг. И 2011–2014 гг. Показатель OH увеличился с 0,8 / 1000 (10/12 890) до 1,5 / 1000 (9/5948). Общая частота кесарева сечения снизилась с 62,4% до 38,5%, в то время как процент кесарева сечения, имевших место после предыдущего кесарева сечения, увеличился с 0,7% до 7,0%. Показания для ГГ значительно изменились за этот период исследования: «атония матки» снизилась с 50.От 0% (5/10) до 11,1% (1/9) ( P = 0,025), а приросшая плацента как показание для ГГ значительно увеличилась с 20,0% (2/10) до 77,8% (7/9). ( P = 0,005).

В период исследования ультразвуковое исследование и МРТ использовались для дородовой диагностики приросшей плаценты. Внутриутробно диагностировано триста девяносто шесть предлежаний плаценты и 21 приросшая плацента. Девяти женщинам с пренатальным диагнозом аномальной инвазивной плаценты было проведено кесарево сечение гистерэктомии.У всех девяти женщин было переднее предлежание плаценты над рубцом от предыдущего кесарева сечения, и во всех случаях был подтвержден патологический диагноз приращения плаценты (6 инкрементов и 3 перкрета). На рисунках и показан недавний случай приросшей плаценты. На рисунках и показаны сонографические особенности, указывающие на приросшую плаценту. Типичное МРТ для того же случая показано на.

Тонкий сосудистый нижний сегмент матки. Богатая васкуляризация коррелирует с положением плацентации.

Матка удалена с плацентой in situ . На поверхности percreta плаценты видна плацентарная ткань, проходящая через стенку матки.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, показывающее потерю ретроплацентарного миометрия и прерванную плоскость между мочевым пузырем и плацентой.

Цветное доплеровское изображение кровотока, показывающее наличие измененного кровотока в ретроплацентарном пространстве и выступающих ретроплацентарных сосудов, соединяющих мочевой пузырь.

Сагиттальная магнитно-резонансная томография показала выпуклость в области рубца и глубокое проникновение миометрия тканью плаценты (белая стрелка).

С января 2004 г. по июнь 2013 г. в пяти случаях приросшей плаценты первоначально проводилось кесарево сечение и консервативные процедуры по поводу послеродового кровотечения; Впоследствии из-за сильного кровотечения была выполнена гистерэктомия. В этой группе средняя оценочная кровопотеря составила 6750 мл, а средняя продолжительность операции — 260 минут. Патологический диагноз подтвержден приростом плаценты. С июля 2013 г. по декабрь 2014 г. четыре случая приросшей плаценты лечили только с помощью кесарева сечения гистерэктомии без попытки удаления плаценты.В этой группе средний объем кровопотери составил 2062,5 мл, время операции — 161,3 мин. Патологический диагноз подтвержден 1 приростом плаценты и 3 приростом плаценты. Значительные различия были обнаружены в кровопотере ( P = 0,027) и времени операции ( P = 0,014) между двумя группами. Характеристики этих девяти пациентов, перенесших ОГ по поводу патологической плацентации, показаны в.

Таблица 2

Характеристики девяти пациентов, перенесших ГГ по поводу патологической плацентации

Характеристики Количество пациентов ( N = 19, n ​​ (%)) P OR (95% CI )
Возраст матери (лет) 0.282 0,818 (0,567–1,179)
25–29 5 (26,3)
30–34 10 (52,6) 4 (21,1)
Гравидность 0,715 1,471 (0,185–11,692)
1–2 7 (36,8) 9027–9503

 7 (36,8)

503

 9273 4 9 (47.4)
5–6 3 (15,8)
Четность 0,225 2,957 (0,513–17,046)

 927,046 7 (36,8)
2–3 11 (57,9)
4–5 1 (5,3)5 9048 (недель) 0.732 1,054 (0,797–1,326)
<28 1 (5,3)
29–32 2 (10,5)5

9
5

9
12 (63,2)
38–41 4 (21,1)
Способ поставки59 20,08 Вагинальный 2 (10.5)
Кесарево сечение 17 (89,5)
Предыдущий CS 0,043 4,660 (0,596–3627,44) )
1 10 (52,6)
2 4 (21,1)

713 Лечение

мл *

3 2

90s503 + increta

Номер случая Год Возраст, лет Предыдущий CS Вспомогательное обследование Патологический диагноз Время операции, мин †
1 2006 29 1 Ультразвук Previa + increta CP + OH CP + OH 2008 39 1 Ультразвук Previa + increta CP + OH 7100 250
3 201135 1 9050s инкремента CP + OH 5500215
4 90 503

 2012 31 1 Ультразвук Previa + increta CP + OH 4800 185
5 2013 1 CP + OH 10,050 375
6 2013 32 2 УЗИ + МРТ Previa + percreta35 7 2014 31 1 Ультразвук + МРТ Previa + percreta OH 2200 155
8 2014 927 MRI Previa + increta OH 1500 120
9 2014 32 2 УЗИ + МРТ Previa + percreta OH 2050 195

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота гистерэктомии по поводу крупного акушерского кровотечения увеличивается.Общенациональное популяционное канадское исследование показало рост акушерских кровотечений, вызвавших необходимость гистерэктомии, с 2,6 на 10 000 родов с 1991 по 1993 г. до 4,6 на 10 000 в период с 1998 по 2000 гг. Общенациональное поперечное исследование, проведенное в США с 1998 по 2005 гг., Показало, что также увеличиваются. [8] Показатель распространенности 1,0 на 1000 родов, наблюдаемый в настоящем исследовании, был аналогичен другим отчетам, среди которых показатели варьируются от 0,17 до 5,4 на 1000 родов [9]. В нашем исследовании атония матки оставалась важным показателем для гипертонии, что согласуется с предыдущими сообщениями.[10] Однако за последние 4 года количество заболевших снизилось. Более эффективное использование фармакологической терапии и внедрение новых хирургических методов сокращают количество гистерэктомий при атонии матки. При более тщательном наблюдении за родами у женщин с рубцами на матке и увеличением частоты планового кесарева сечения мы также обнаружили тенденцию к снижению частоты разрыва матки как показания для ГГ.

Настоящее исследование также обнаружило связь между количеством предыдущих кесарева сечения и риском БГ.По сравнению с периодами исследования 2004–2010 гг. И 2011–2014 гг. Общая частота кесарева сечения снизилась с 62,4% до 38,5%, в то время как процент случаев кесарева сечения, имевших место после предыдущего кесарева сечения, увеличился с 0,7% до 7,0%. В последние 4 года наиболее частыми показаниями к ГГ были предлежание и приращение плаценты. Предлежание плаценты находится в нижнем сегменте матки, что может привести к неправильному развитию плаценты из-за особого развития их сосудов. [11] Приросшая плацента — это заболевание, характеризующееся аномальным проникновением плаценты в стенку матки.Исторически это образование классифицируется по степени патологического проникновения и включает поверхностные инвазии (приросшая плацента), инвазии среднего слоя (приращение плаценты) и глубокие инвазии (перкрета плаценты) [12]. Предлежание плаценты и приращение плаценты — это два акушерских состояния, которые тесно связаны с массивным акушерским кровотечением. [13,14,15] В этом исследовании предыдущее кесарево сечение с ассоциированной аномальной плацентой (предлежание плаценты и приращение плаценты) является основным фактором ОГ.Из девяти женщин, перенесших ОГ по поводу предлежания и приросшей плаценты, шесть ранее перенесли одно кесарево сечение, а три — два кесарева сечения. Поскольку все больше акушеров стало известно об этом состоянии, стало возможным раннее выявление с помощью технологии дородовой визуализации. В течение периода исследования для оценки диагноза аномальной плацентации использовались УЗИ и МРТ. В результате ультразвуковое исследование и МРТ позволили поставить точный дородовой диагноз предлежания и врастания плаценты, что подтвердило их важную роль в дородовой диагностике.[16,17]

Ведение патологически прикрепленной плаценты представляет собой настоящую акушерскую проблему. [18] В настоящее время с приросшей плацентой можно справиться тремя способами: (1) выполнить гистерэктомию; (2) оставить плаценту на месте ; и (3) резекция пораженных тканей с восстановлением всей плаценты анатомии матки. [19,20] Каждая из них имеет слабые и сильные стороны и зависит от самого состояния и конкретных предпочтений хирурга и команды.

В этом исследовании использовался стандартизированный мультидисциплинарный подход к ведению пациента с срастанием плаценты (роды были идеально спланированы и проводились выборочно в контролируемых условиях с соответствующими хирургическими и гематологическими средствами; присутствие акушера-консультанта, анестезиолога, гинекологического онколога, уролога и неонатолог при родах; предоперационная установка мочевого стента; подготовка и своевременное родоразрешение препаратов крови и восстановление послеоперационного отделения интенсивной терапии).Двенадцать приросшей плаценты успешно прошли консервативную операцию. Усилия по консервативной терапии с сохранением матки и фертильности включали мультидисциплинарный подход, который включал гемостатические швы для фокального врастания; клиновидная резекция матки; внутриматочная ленточная марлевая тампона; интервенционные радиологические процедуры, такие как эмболизация маточной артерии; перевязка маточной или внутренней подвздошной артерии; и контроль и поддержка массивного кровотечения. Еще пять случаев приросшей плаценты первоначально лечили консервативными методами по поводу послеродового кровотечения; Впоследствии из-за сильного кровотечения была выполнена гистерэктомия.В этой группе верифицирован патологический диагноз прироста плаценты. С июля 2013 года по декабрь 2014 года у четырех женщин в дородовом периоде с помощью УЗИ и МРТ была диагностирована большая область инкремента или перкрета. В этих четырех случаях было проведено только кесарево сечение гистерэктомии без попытки удаления плаценты, и патологический диагноз подтвердил 1 инкремент плаценты и 3 перкрета плаценты. В этой группе было обнаружено значительное снижение кровопотери и продолжительности операции, чем в группе ОГ с неэффективным консервативным лечением.

В дополнение к вышеизложенному, в этом исследовании есть некоторые ограничения. Во-первых, количество случаев ОГ было небольшим ( n ​​ = 19). Возможно, было недостаточно статистических данных для определения некоторых потенциальных факторов риска ОГ. Во-вторых, поскольку большинство случаев приросшей плаценты диагностировалось во втором и третьем триместре беременности, мало что известно о естественном развитии этого расстройства плаценты. С развитием высококачественного УЗИ и МРТ теперь можно диагностировать аномальную инвазию трофобластов в миометрий в начале первого триместра беременности.Следовательно, для решения этой проблемы необходима ранняя пренатальная диагностика этой плацентарной аномалии и большого числа случаев ОГ.

В заключение, акушерское кровотечение — это непрерывный процесс, и результат зависит от лежащей в основе этиологии и эффективности лечения. Приросшая плацента, болезненное прилегание матки к миометрию, является наиболее распространенным в связи с предлежанием плаценты у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения. Он стал пропорционально более частой причиной основной материнской заболеваемости и смертности, поскольку снизилась частота других серьезных акушерских осложнений.В настоящем исследовании заметное увеличение ОГ для приросшей плаценты предполагает, что снижение частоты первичного кесарева сечения снизит частоту ОГ. Ультрасонография и МРТ полезны при диагностике приросшей плаценты. Очень важно, чтобы случаи подозрения на приросшую плаценту лечила многопрофильная бригада в специализированном центре.

Сноски

Отредактировал: Синь Чен

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Лоун Ф, Султан А.Х., Такар Р., Беггс А. Факторы риска и модели ведения неотложной акушерской гистерэктомии в течение двух десятилетий. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 109: 12–5. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bassey G, Akani CI. Экстренная послеродовая гистерэктомия в условиях ограниченных ресурсов: 5-летний анализ. Niger J Med. 2014; 23: 170–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хабек Д., Бекаревич Р. Экстренная послеродовая гистерэктомия в специализированном акушерском центре: оценка за 8 лет. Fetal Diagn Ther.2007; 22: 139–42. [PubMed] [Google Scholar] 4. Abasiattai AM, Umoiyoho AJ, Utuk NM, Inyang-Etoh EC, Asuquo OP. Экстренная послеродовая гистерэктомия в специализированной больнице на юге Нигерии. Пан Афр Мед Дж. 2013; 15:60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Комитет по публикациям, Общество медицины матери и плода, Белфорт, Массачусетс. Приросшая плацента. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203: 430–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Халл AD, Мур TR. Многократное повторное кесарево сечение и угроза приросшей плаценты: частота возникновения, диагностика, лечение.Clin Perinatol. 2011; 38: 285–96. [PubMed] [Google Scholar] 7. Чен М., Чжан Л., Вэй Ц., Фу Х, Гао Ц., Лю Х. Перипартальная гистерэктомия в период с 2009 по 2010 год в провинции Сычуань, Китай. Int J Gynaecol Obstet. 2013; 120: 183–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J. Перипартальная гистерэктомия и артериальная эмболизация при большом акушерском кровотечении: 2-летнее общенациональное когортное исследование в Нидерландах. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 150.e1–7. [PubMed] [Google Scholar] 9. Tebeu PM, Ndive PE, Ako WT, Biyaga PT, Fomulu JN, Doh AS.Неотложная акушерская гистерэктомия в университетской больнице Яунде, Камерун. Int J Gynaecol Obstet. 2013; 120: 91–2. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бутвик А.Дж., Карвалью Б., Эль-Сайед Ю.Й. Факторы риска акушерской заболеваемости у пациенток с атонией матки, перенесших кесарево сечение. Br J Anaesth. 2014; 113: 661–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Чиу Т.Л., Сэдлер Л., Мудрый Мистер. Предлежание плаценты после предыдущего кесарева сечения: поисковое исследование случай-контроль. Aust N Z J Obstet Gynaecol.2013; 53: 455–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Palacios-Jaraquemada JM. Диагностика и лечение приросшей плаценты. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22: 1133–48. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кассем Г.А., Альзахрани А.К. Материнские и неонатальные исходы предлежания плаценты и приросшей плаценты: трехлетний опыт работы с двумя консультантами. Int J Womens Health. 2013; 5: 803–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Sparic R, Mirkovic L, Ravilic U, Janjic T. Акушерские осложнения предлежания плаценты percreta.Vojnosanit Pregl. 2014; 71: 1163–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Шамса А., Харрис А., Анпалаган А. Перипартальная гистерэктомия в высокоспециализированной больнице в Западном Сиднее. J Obstet Gynaecol. 2015; 35: 350–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Алгебально AM, Юсеф Р.Р., Бадр С.С., Аль Обейдли А., Шмигельски В., Аль Ибрагим А.А. Значение ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии в диагностике и прогнозировании заболеваемости при предлежании плаценты с патологией плацентации. Pol J Radiol. 2014; 79: 409–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17.Коай Э., Хадпават А., Гебб Дж., Гоффман Д., Дар П., Рознер М. Клинические результаты и эффективность антенатальной диагностики приросшей плаценты с использованием ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Obstet Gynecol. 2014; 123 Прил. 1: 61С. [Google Scholar] 18. Абухамад А. Болезненно прилегающая плацента. Семин Перинатол. 2013; 37: 359–64. [PubMed] [Google Scholar] 19. Palacios-Jaraquemada JM. Кесарево сечение при предлежании и приросшей плаценте. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27: 221–32. [PubMed] [Google Scholar] 20.Ансар А., Малик Т., Шуджа С., Хан С. Гистерэктомия как вариант лечения патологически прикрепленной плаценты. J Coll Врачи Surg Pak. 2014; 24: 318–22. [PubMed] [Google Scholar]

Приросшая плацента — обзор

Приросшая плацента

Приросшие части плаценты препятствуют эффективному сокращению миометрия и могут вызвать кровотечение. Приросшая плацента описывает любую имплантацию плаценты, при которой наблюдается аномально прочное прилегание к миометрию стенки матки. Это результат недостаточного развития децидуальной оболочки, что приводит к имплантации плаценты в миометрий без вмешательства в базальную децидуальную оболочку.В то время как в приросшей плаценте ворсинки плаценты прикреплены к миометрию, в приращения плаценты ворсинки плаценты вторгаются в миометрий, в отличие от перкрета плаценты, где ворсинки плаценты проникают через миометрий. Аномальное прилегание может включать все или несколько семядолей (полное или частичное приращение плаценты). Преобладающим гистопатологическим признаком является отсутствие децидуальной оболочки с прямым прикреплением или инвазией семядоли в миометрий.Дефицит децидуальной оболочки также частично ответственен за предлежания плаценты и может быть причиной высокой частоты их сосуществования. 187 Другие причины приросшей плаценты включают предшествующие операции на матке, инфекции и травмы из-за неблагоприятного воздействия на эндометрий. Травма матки может возникнуть в результате расширения и выскабливания, эндометрита, лейомиомы, синдрома Ашермана или предшествующих беременностей. Общая частота появления приросшей плаценты в акушерской популяции составляет 1: 533, 188 , но она значительно увеличивается у тех, у кого в анамнезе было предлежание плаценты (1:26), предыдущее кесарево сечение (1:10) или и то, и другое. 189 Чем больше количество перенесенных ранее кесарева сечения, тем выше риск приросшего плаценты.

Частота приращения плаценты колеблется от 0,26% в матке без рубца, 24% при наличии предлежания плаценты и одного предшествующего кесарева сечения, до 67% при четырех или более предшествующих кесаревых сечениях и предлежании плаценты. Приросшая плацента превзошла атонию матки как наиболее частую причину послеродовой гистерэктомии. Более свежие данные показывают, что наиболее важными факторами риска являются возраст (отношение шансов / OR 1.14), предыдущее кесарево сечение (OR 8,62, если> 2, несущественно, если только 1) и предлежание плаценты (OR 51,42). У пациентов с D&C или абортом в анамнезе не было обнаружено увеличения частоты приросшей плаценты. 188 У рожениц с предлежанием плаценты или предшествующим кесаревым сечением, особенно с передней частью плаценты, следует повышать показатель подозрительности, потому что диагностика приросшей плаценты с помощью ультразвука может быть затруднена. Современные ультразвуковые методы и МРТ позволяют более надежно диагностировать приросшую плаценту.

Диагноз также следует заподозрить при безуспешных попытках ручного удаления плаценты или при продолжающемся кровотечении. Типичные попытки удаления обычно не увенчались успехом, потому что плоскость расщепления между поверхностью плаценты матери и стенкой матки не может быть сформирована, а продолжающееся натяжение пуповины может привести к инверсии матки и опасному для жизни кровотечению. Успешный контроль кровотечения может оказаться сложной задачей; кровотечение вряд ли подействует на утеротоники или массаж матки, потому что матка не может сокращаться с удерживаемой тканью плаценты.

Если уровень подозрения высок, в случае родов через естественные родовые пути следует выполнить диагностическую лапаротомию. Как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении оперативная гистерэктомия является методом выбора, потому что 85% пациенток потребуется гистерэктомия. У пациентов с диагнозом приросшая плацента, у которых попытки удаления плаценты прекращены, материнская смертность низкая (3%) со средней кровопотерей примерно 3500 мл. Есть несколько сообщений о случаях перевязки подчревных, маточных и яичниковых артерий.Тем не менее, все эти методы имеют очень разные показатели успешности, и массивная кровопотеря с потенциальной материнской заболеваемостью и смертностью в четыре раза выше при консервативном лечении.

Селективная транскатетерная эмболизация тазовых артерий является альтернативой более инвазивным процедурам и показала себя многообещающим методом сохранения матки и фертильности. 190 Эмболизацию можно проводить профилактически при подозрении на массивное кровотечение, чтобы уменьшить приток крови к матке, даже если планируется гистерэктомия.Транскатетерная эмболизация состоит из предоперационной установки баллонных катетеров во внутренние подвздошные артерии и выполняется в кабинете интервенционной радиологии. Баллоны надуваются в то время, когда ожидается кровотечение, и их следует спустить после достижения гемостаза, чтобы максимизировать приток крови к нижним конечностям. Эту процедуру также можно использовать в качестве лечения неожиданного массивного кровотечения у пациента, который хочет сохранить фертильность. При правильном использовании эмболизация оказывается безопасной и эффективной, минимально инвазивной и часто помогает избежать гистерэктомии.

Низкий порог должен использоваться при выполнении гистерэктомии при развитии массивного кровотечения. Если интраоперационное кровотечение сохраняется после послеродовой гистерэктомии, несмотря на перевязку швов или прижигание, можно местно применять продукты на основе коллагена с пропиткой тромбином или без нее (Gelfoam, Surgicel, FloSeal). Это может быть особенно полезно, если кровотечение затрагивает необработанные поверхности или прилегает к участкам набухших сосудов. В случае ДВС-синдрома, будь то разведение или туберкулез, может потребоваться тампон таза с переводом пациента (закрытая или открытая лапаротомия) в отделение интенсивной терапии до тех пор, пока не будет произведена адекватная замена крови и факторов свертывания на продукты крови, такие как эритроциты, свежие — замороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты могут быть получены.Уплотнение будет снято позже, когда состояние пациента станет стабильным.

Массивная кровопотеря является обычным явлением при приросшей плаценте. Несмотря на то, что дородовое распознавание и плановая гистерэктомия могут снизить кровопотерю и заболеваемость, значительное кровотечение может возникнуть в результате повышенной кровоснабжения беременной матки. Должны быть запущены две большие внутривенные линии, должна быть доступна перекрестная кровь, и следует рассмотреть возможность инвазивного мониторинга, включая артериальные и центральные венозные линии.Регионарная методика допустима у пациента, которому требуется беременная гистерэктомия, при условии, что не произошло значительного кровотечения и поддерживается адекватная объемная реанимация. 191 Наиболее сложные случаи возникают с сохранением прикрепленной плаценты после родов новорожденного у пациента без факторов риска прирастания плаценты, поскольку внезапная массивная кровопотеря может произойти при многократных попытках ручного удаления плаценты. Техника анестезии в этой ситуации отличается, поскольку у роженицы могут наблюдаться серьезные гемодинамические изменения.Настоятельно рекомендуется оценить способность анестезиолога одновременно управлять проходимостью дыхательных путей и реанимировать пациента. Мы выполняем эпидуральную анестезию родильницам с высоким риском или с известным прирастанием плаценты, но мы гарантируем низкую вероятность затруднения дыхательных путей, адекватный внутривенный доступ и низкий порог перехода на общую анестезию. При подозрении на гиповолемию следует рассмотреть возможность индукции общей анестезии, чтобы раньше контролировать проходимость дыхательных путей. 192 Другие причины перехода на общую анестезию включают общий дискомфорт пациента из-за длительной операции, сложных хирургических условий и более раннего контроля проходимости дыхательных путей до того, как начнется отек после массивной инфузии жидкости.Ранее мы сообщали об изменениях в околородовых дыхательных путях во время кесарева сечения гистерэктомии и инфузионной реанимации, которые постепенно исчезли в течение следующих 2 дней.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *