Какой препарат наиболее эффективен при анаэробном сепсисе: Антибиотики при сепсисе: инструкция по применению

Антибиотики при сепсисе: инструкция по применению

Антибиотики выпускают в различных формах. Для приема внутрь могут выпускать в виде таблеток и капсул. Доступные антибиотики в виде суспензий и растворов. Для парэнтерального введения антибиотики выпускают в виде ампул для уколов, флаконов для внутривенных инфузий. Существуют антибиотики в виде суппозиториев для ректального, реже – интравагинального введения. Местные препараты могут выпускаться в виде спреев, капель, мазей и т.д.

Названия

Существует множество коммерческих названий антибиотиков. Названия часто меняются фирмами-производителями. Основные, часто применяемые при сепсисе антибиотики: оксациллин, амоксиклав, гентамицин, ванкомицин, рифампицин, ципрофлоксацин, амоксициллин, пенициллин, левомицетин, флексид, тетрациклин, доксициклин

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Антибиотики при сепсисе крови

При сепсисе крови могут применяться различные антибиотики и их комбинации, в зависимости от возбудителя, который стал причиной заболевания. Для начала целесообразно провести бактериологическое исследование, определить возбудителя заболевания. После этого рекомендуется провести анализ на антибиотикочувствительность, определив, какой антибиотик будет наиболее эффективным в отношении выявленного возбудителя, и подобрать оптимальную дозировку. Но на практике, зачастую, при сепсисе нет столько времени, поскольку болезнь очень быстро прогрессирует. Больной может умереть в течение даже нескольких часов, если не предпринять никаких мер.

Поэтому зачастую при сепсисе назначают антибиотики широкого спектра действия. При сильном сепсисе проводят инфузионную терапию. При умеренно выраженном – назначают препараты внутримышечно и перорально.  Также парэнтерально назначают те антибиотики, которые не выдерживают кислую среду желудочного сока и нейтрализуются под ее действием.

Среди антибиотиков широкого спектра действия широко используют при заражении крови следующие группы препаратов: пенициллины, тетрациклины, амфиниколы, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды. При их неэффективности прибегают к карбапенемам. Из них наилучшим образом действуют имипенем, меропенем. Из группы препаратов пенициллинового ряда назначают бензилпенициллин, который создан на основе пенициллина и представляет собой препарат первой линии. Также из пенициллинового ряда хорошо зарекомендовали себя ампициллин и амоксициллин.

Зачастую при столь тяжелой форме инфицирования, как сепсис, один препарат не всегда справляется. Поэтому возникает потребность в применении комплекса препаратов. В основном комбинированные препараты в своем составе содержат несколько антибиотиков и вспомогательное вещество, которое оказывает стабилизирующее действие, усиливает их активность и продолжительность действия, защищает от расщепления желудочным соком и другими ферментами.

Чаще всего применяют амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой. Это одна из наиболее распространенных комбинаций. Также применяют комплекс амоксициллина и сульбактама, ампициллина и сульбактама. При тяжелых инфекциях применяют тикарциллин и клавулановую кислоту, а также пиперациллин и тазобактам.

[13], [14]

Антибиотики для лечения сепсиса вызванного стафилококком

При сепсисе стафилококковой этиологии назначают преимущественно препараты пенициллиновой группы, а также тетрациклины, цефалоспорины, фторхинолоны. Хорошо себя зарекомендовали такие препараты, как оксациллин. При сильном заражении и расположении очага инфекции в труднодоступных местах, например, внутри кости, назначают гентамицин. Часто его применяют в комплексе с оксациллином.

Встречается стафилококк, который проявляет устойчивость по отношению к метициллиновой группе. Это свойственно, например, внутригоспитальным штаммами, которые персистируют в больничных отделениях, преимущественно, в операционных и хирургических отделениях, и выработали множественную устойчивость по отношению к многим антибактериальным препаратам и антисептикам. В таком случае эффективным остается рафимпицин. Но бактерии очень быстро адаптируются и к нему, утрачивая чувствительность. Поэтому его зачастую принимают в комплексе с ципрофлоксацином.

[15], [16], [17], [18], [19]

Антибиотики для лечения сепсиса вызванного синегнойной палочкой

Синегнойная палочка проявляет высокий уровень устойчивости по отношению ко многим антибиотикам, ее достаточно сложно вылечить. Они проявляют устойчивость к препаратам тетрациклиновой группы. Из этой группы эффективными на сегодня остаются такие препараты, как тетрациклин и доксициклин.

Доксициклин более активен, но в то же время обладает более выраженными побочными эффектами, вызывает многочисленные осложнения и негативно отражается на состоянии нормальной микрофлоры человека. Он отличается высокой биодоступностью и пролонгированным действием.

[20], [21], [22], [23], [24]

Антибиотики для профилактики сепсиса

С профилактической целью после операций и трансплантации назначают преимущественно препараты нового поколения, такие как фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Они проявляют высокую активность в отношении многих грамотрицательных, анаэробных форм микроорганизмов, которые развиваются в основном в послеоперационных ранах, при ограниченном доступе кислорода.

Из фторхинолонов хорошо зарекомендовали себя препараты норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин. Довольно часто применяется левофлоксацин, действующим веществом которого является ломефлоксацин. Аналогами препарата выступают леволет, флексид, и другие препараты, в состав которых входит ломефлоксацин.

Среди аминогликозидов есть препараты, которые обладают антибактериальным эффектом в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных форм.

Довольно часто из этой группы применяют стрептомицин, который при сепсисе применяют чаще всего в виде инъекций. Преимущество отдается внутримышечному введению. Обладает высокой степенью антибактериальной активности.

Амикацин относится к препаратам третьего поколения. Применяют также в виде инъекций. Чаще всего к его применению прибегают при неэффективности других средств, поскольку обладает мощнейшим эффектом.

Амфиниколы представляют собой группу препаратов, в состав которых входят различные антибиотики. Чаще всего из этой группы применяют левомицетин. При сепсисе можно применять в виде инъекций, а также в виде мази при различных гнойных, гнойно-септических заболеваниях.

Карбапенемы эффективны в отношении многих микроорганизмов, в том числе, тех, которые проявляют множественную лекарственную устойчивость. Чаще всего применяют для лечения и профилактики внутрибольничных инфекций. Из этой группы чаще всего применяют такие препараты, как меронем, инванз, имипенем. Особенность препаратов данной группы состоит в том, что их вводят исключительно внутривенно.

[25], [26], [27]

Лечение сепсиса — Медицинский портал EUROLAB

Причины возникновения сепсиса

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде синдрома системного ответа на воспаление (SIRS), вызванного инфекцией различного происхождения при наличии бактериемии. Синдром системного воспалительного ответа — это патологический воспалительный ответ, который происходит в органах и тканях, удаленных от места повреждения. Таким об­разом, сепсис оказывается неадекватным и пагубным для организма состоянием.

Проблема сепсиса на сегодня остается одной из самых актуальных в современной медицине. Несмотря на постоянное совершенствование терапевтических технологий и увеличение количества антибактериальных средств, показатель летальности остается высоким, в том числе и в странах с развитой медицинской и социальной помощью. Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает одиннадцатое место среди всех причин смертности населения.

Установлено, что септические поражения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) встречаются у 17,4% больных, прошедших интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев сепсис был осложнением внутрибольничных инфекций. По данным ВОЗ, частота сепсиса по крайней мере в индустриальных странах составляет 50-100 случаев на 100 тыс. населения. Септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса.

Достоверное описание клинической картины сепсиса появляется в трудах Гиппократа, Авиценны и других врачей того времени. Термин «септицемия» ​​был впервые предложен А. Пьорри в 1847 году, однако научное обоснование понятия «сепсис» связано с введением в практику бактериологических исследований, в частности крови, в конце XIX века.

Сепсис может быть вызван различными бактериями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), грибами (кандидозный сепсис), вирусами (представители группы герпеса), простейшими (генерализированная форма токсоплазмоза). Характеризуя возбудителя, необходимо обращать внимание на его вирулентность, дозу. Однако иногда сепсис бывает обусловлен условно-патогенной флорой, длительное время находящейся на поверхности кожи или слизистых оболочек больного.

Патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов:

• возбудитель инфекции;
• состояние первичного очага инфекции;
• реактивность организма.

Возбудители, которые вызывают сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, которые выделяются при других клинических формах болезни. Например, стрептококк вызывает скарлатину, ангину, пневмонию, рожу и сепсис. Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого возбудителя, сколько состоянием первичного очага инфекции и резистентностью организма. Развитию сепсиса способствуют различные факторы, подавляющие резистентность макроорганизма:

• любые заболевания (сахарный диабет, онкологические, гематологические),
• недостаточное питание (низкое содержание белка, витаминов),
• облучение в рамках лечения, например, онкологических заболеваний,
• стрессы,
• длительное применение иммунодепрессивных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков.

Для развития сепсиса необходимо, чтобы первичный очаг был связан с кровеносными или лимфатическими сосудами для гематогенной диссеминации инфекции и образования вторичных септических очагов, из которых возбудитель периодически поступает в кровь. Появление вторичных очагов (метастазов) зависит от вида возбудителя и локализации первичного очага. Например, при стрептококковом сепсисе часто повреждаются клапаны сердца и почки. Метастазы в кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлияния в надпочечниковые железы обусловливают развитие острой недостаточности надпочечников (синдром Уотергау-Фридериксена​​). Однако лишь этого недостаточно для возникновения сепсиса.

Основной причиной сепсиса является искаженный каскад-комплекс иммунологически-воспалительных реакций, который характеризуется в настоящее время как синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Этот синдром («systemic inflammatory response syndrome», SIRS) — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т.д.) — определяется международным медицинским сообществом как совокупность вполне конкретных и достаточно простых признаков (SIRS-критериев), а именно:

• тахикардии > 90 в 1 мин;
• тахипноэ > 20 в 1 мин;
• РаС02 < 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ;
• температуры тела > 38 °С или < 36 °С;
• количества лейкоцитов в периферической крови > 12*10⁹/л или < 4*10⁹/л;
• количества клеток незрелых форм >10%.

Запуск каскадных реакций грамотрицательными возбудителями происходит посредством их мощных эндотоксинов. Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы:

• компоненты клеточной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота,
• компоненты клеточной стенки — стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток;
• гликокаликс;
• экзотоксины.

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде связано с:

• неконтролируемым распространением из первичного очага инфекции провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения,
• последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в других органах и тканях,
• повторным выделением аналогичных эндогенных субстанций,
• повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает никотиновая сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Этот процесс при ССВО проходит в несколько этапов:

Этап 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. Цитокины сначала действуют в очаге воспаления и в лимфоидных органах, выполняя ряд защитных функций: они участвуют в процессах заживления ран, уменьшения травматических повреждений, защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Этап 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Незначительное количество медиаторов способно активировать тромбоциты, макрофаги, высвобождение из эндотелия сосудов факторов адгезии, продукцию гормона роста. Развитие острофазовых реакций контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами (антивоспалительными медиаторами). Вследствие поддержания баланса и контролируемого соотношения про- и антивоспалительных медиаторов в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

Этап 3. Генерализация воспалительной реакции. Однако при сепсисе при выраженном воспалении определенные цитокины могут проникать в системную циркуляцию, накапливаясь там в количестве, достаточном для осуществления своих эффектов. В случае неспособности регуляционных систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, развитию ДВС-синдрома, образования вторичных очагов системного воспаления, развития моно- и полиорганной дисфункции.

Факторами системного повреждения могут служить и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или способные повреждать. Вследствие развития ССВО возникает синдром полиорганной недостаточности (СПОН), определяемый при наличии дисфункции двух систем органов и более.

В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы. Ими могут быть промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин) накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (свертывающей системы крови, калликреин-кининовой, фибринолитической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторной) продукты искаженного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.

Патоморфологические изменения при сепсисе разнообразны. Совпадение с анатомическими изменениями органов регистрируют не всегда. Иногда при выраженной клинической симптоматике патологоанатомичные признаки несущественны. В разных тканях обнаруживают кровоизлияния. В сердечной мышце, печени патоморфологические изменения могут варьироваться от мутного набухания (зернистой дистрофии) до резко выраженной жировой дистрофии. Поражение эндокарда — от мелких эрозий до значительных дефектов — обнаруживают в 20% случаев. Часто регистрируют тромбозы вен. Селезенка значительно увеличена, дряблая; из разреза получают обильный соскоб серовато-красной пульпы. Лимфатические узлы, регионарные относительно очага, увеличены и дряблые. В легких обнаруживают выраженный отек, иногда очаги бронхопневмонии. Ткань мозга и мягкая мозговая оболочка набухают и наполняются кровью. При сепсисе с метастазами гнойные процессы могут располагаться в мозге (гнойный менингоэнцефалит), легких, почках и других органах. Возможно развитие гнойных плевритов, перитонитов, перикардитов, гнойных выпотов в суставах, флегмон различной локализации.

В Международной классификации болезней сепсис классифицируют по этиологическому принципу:

• стафилококковый,
• сальмонеллезный,
• диссеминированная герпетическая болезнь,
• кандидозная септицемия.

По клиническому течению в международной медицинской практике выделяют:

• сепсис,
• тяжелый сепсис,
• септический шок,
• септический рефрактерный шок.

Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, имеет ациклическое течение. Тяжелый (молниеносный) сепсис протекает крайне тяжело с высокой летальностью в первые двое суток болезни.

Начинается остро: температура тела повышается до 39,5-40 °С, появляются головная боль, артралгии, миалгии, тошнота. Состояние прогрессивно ухудшается. На коже возникает обильная геморрагическая сыпь, на слизистых оболочках — кровоизлияния, быстро снижается АД, увеличиваются печень и селезенка.

Различают акушерско-гинекологический, хирургический, отогенный, ожоговый, кожный, криптогенный сепсис. Акушерско-гинекологический сепсис чаще всего связан с криминальными абортами. Первичный септический очаг локализуется в матке. Хирургический сепсис может быть абдоминальным, раневым. Отоларингологический сепсис обусловлен гнойными процессами в придаточных пазухах, гнойными отитами и другими поражениями ЛОР-органов.

Очень тяжело, с высокой летальностью протекает ожоговый сепсис.

Входными воротами инфекции при стафилококковом сепсисе чаще является поражение кожи и подкожной жировой клетчатки (фурункул, карбункул и др.). Часто наблюдают метастазы в почки, эндокард, суставы.

При ранах, ожогах III-IV степени нередко развивается синегнойной сепсис. Выделения из ран имеют гнилостный характер, вторичные очаги могут локализоваться в легких, суставах, мочевых и половых органах.

После операций на органах брюшной полости, при криминальных абортах может развиться анаэробный сепсис с вторичными метастазами в мозг, печень, легкие (возникают абсцессы мозга, печени, легких).

Клиническая картина сепсиса разнообразна. Она также состоит из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом. Важной характеристикой лихорадки является ее нестабильность: чаще наблюдают внезапное повышение температуры тела один или несколько раз в сутки. Температурная кривая может быть ремитивной или гектической, с резко выраженным ознобом, что сменяется ощущением жара и потливостью. Лихорадка держится в течение длительного времени. Больные жалуются на общую слабость, головную боль. К концу 1-й недели появляется гепатолиенальный синдром, возможно, сыпь на коже. Развивается синдром полиорганной недостаточности.

Критериями сердечнососудистой недостаточности при сепсисе является снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или среднего артериального давления ниже 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.

Для мочевой системы таким критерием служит ослабление мочеиспускания  менее 0,5 мл/кг в течение 1 часа при адекватном волемическом пополнении или повышение уровня креатинина вдвое от номинального значения.

Для респираторной системы это респираторный индекс менее 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ.

Для пищеварительной системы такими критериями являются увеличение содержания билирубина более 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности аминотрансфераз в 2 раза и более от нормы. Действие системы свертывания крови это количество тромбоцитов  менее 100000 мм³ или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней.

Для ЦНС это балл по шкале комы Глазго < 15. О дисфункции метаболической системы свидетельствует pH < 7,3 и дефицит оснований > 5,0 мэк/л.

При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важные признаки органно-системной дисфункции. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения.

Как лечить сепсис?

Лечение сепсиса непременно должно быть комплексным. Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной санации очага инфекции (часто хирургическими методами)  и адекватной антимикробной терапии.

Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной интенсивной терапии.

Этиотропное лечение необходимо назначать как можно раньше. Применяют длительные курсы и высокие дозы антибиотиков для создания достаточной концентрации препарата как в крови, так и в очагах инфекции.

Важно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Правильный выбор антибиотика является одним из важнейших аспектов лечения больных сепсисом. При лечении сепсиса с неустановленным первичным очагом инфекции нужно учитывать условия возникновения инфекции: внебольничная или нозокомиальная (госпитальная).

При внебольничном характере инфекции препаратами выбора могут быть нефалоспорины 3-го и 4-го поколения, фторхинолоны. Препаратами выбора при лечении нозокомиальных инфекций является карбапенемы как препараты, имеющие широкий спектр действия и к которым внутрибольничные штаммы грамнегативных бактерий имеют низкую резистентность.

При лечении больных с анаэробным сепсисом наилучшие результаты дают метронидазол, линкомицин, клиндамицин. Противогрибковое действие свойственна амфотерным оксидам, флуконазолу. При генерализированной септической болезни назначают ацикловир, ганцикловир, фамцикловир. Этиотропную терапию проводят до достижения устойчивой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. При отсутствии стойкой клинико-лабораторной ответа в течение 5-7 дней необходимо провести дополнительное обследование для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

Одновременно с этиотропными средствами можно использовать препараты пассивной иммунотерапии, например иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения. При стафилококковом сепсисе назначают противостафилококковый иммуноглобулин, эффективным является внутривенное введение противостафилококковой плазмы.

Для лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, применяют препарат, содержащий моноклональные антитела против эндотоксина грамотрицательных бактерий.

Инфузионная терапия относится к первичным мероприятиям поддержания гемодинамики и сердечного выброса. Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются:

• восстановление адекватной тканевой перфузии,
• нормализация клеточного метаболизма,
• коррекция расстройств гомеостаза,
• снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (за первые 6 часов после госпитализации) целевых значений таких параметров:

• ЦВД — 8-12 мм рт. ст.,
• средний уровень АД > 65 мм рт. ст.,
• диурез — 0,5 мл/кг за 1 ч,
• гематокрит > 30%,
• сатурация крови — не менее 70%.

Использование этого алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе. Объем инфузионной терапии следует поддерживать на таком уровне, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотическое давление плазмы с целью избежать отека легких и увеличить сердечный выброс.

В рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Следует иметь в виду, что для адекватной коррекции венозного возврата и уровня перенапряжения нужно вводить значительно большее количество (в 2-4 раза) кристаллоидов, чем коллоидов, что обусловлено особенностями распределения растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов больше связана с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. Одновременно кристаллоиды не влияют на коагуляционный потенциал и не вызывают анафилактических реакций. В связи с этим качественный состав инфузионной терапии следует определять в соответствии с такими особенностями течения сепсиса:

• степенью гиповолемии,
• фазой ДВС-синдрома,
• наличием периферических отеков,
• уровнем альбумина крови,
• тяжестью острого легочного повреждения.

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера лактатный, 5%-й раствор глюкозы. При выраженном дефиците объема циркуляционной крови показаны плазмозаменители (гидроксиетилкрохмал, декстраны, желатиноль). Гидроксиэтилкрахмал имеет потенциальное преимущество перед декстранами вследствие низкого риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого влияния на гемостаз. В ранние сроки в связи с наличием тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе от 20 до 80 тыс. ЕД в сутки. Гепаринизанию проводят под контролем клинических проявлений и коагулограммы.

Применение криоплазма показано при коагулопатии, потреблении и снижении коагуляционного потенциала крови. Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна составлять 90-100 г/л. Низкое перфузионное давление требует немедленного введения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропное состояние сердца.

Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Добутамин следует рассматривать как препарат выбора для увеличения сердечного выброса, доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне перенапряжения. Благодаря преимущественному действию на рецепторы добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению этих показателей.

Применение адреналина нужно ограничить только случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Очень важным направлением лечения сепсиса является респираторная поддержка. Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяют по развитию паренхиматозной дыхательной недостаточности: при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. Одним из эффективных методов оптимизации газообмена из проведения ИВЛ в положении на животе. При респираторном индексе более 200 показания определяют в индивидуальном порядке.

Проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий при сепсисе. Нутритивную поддержку рассматривают как метод, предотвращающий развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности на фоне выраженных гиперкатаболизма и гиперметаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предотвращает транслокации микрофлоры из кишечника и развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. Для профилактики всасывания токсических метаболитов из кишечника в кровоток применяют энтеросорбенты. Важным аспектом комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии; при необходимости проводят инсулинотерапию. В последние годы установлено, что добавление гидрокортизона в дозе 240-300 мг в сутки в течение 5-7 дней к комплексной терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики и отмены сосудистой поддержки, а также снизить летальность в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой-железистой недостаточностью.

Вместе с тем доказана необходимость отказа от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона больным с сепсисом при отсутствии септического шока и/или признаков адреналиновой недостаточности. В последнее время хороший эффект с высокой степенью доказательности продемонстрировал препарат альфа-дротрекогина (активированный протеин С), который имеет антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное свойства. Его вводят в дозе 0,024 г/кг за 1 час. Используют также методы екстракорпоральной детоксикации — гемосорбцию, плазмаферез.

В случае развития тяжелой степени почечной недостаточности показан гемодиализ. Для профилактики стрессовых язв в пищеварительном канале обязательны ингибиторы протонной помпы или блокаторы гистаминорецепторов. Назначают также препараты, ингибирующие протеолиз.

С какими заболеваниями может быть связано

В случае развития синдрома полиорганной недостаточности сепсис имеет тяжелое течение и прогноз для жизни пациента резко ухудшается.

Септический шок развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов, которая является следствием острой циркуляторной недостаточности. Резкое нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия не способна поддерживать артериальное давление выше критического уровня, нужно постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов.

Рефрактерным септическим шоком считают такой, при котором сохраняется артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

Осложнениями сепсиса также оказываются инфекционно-токсический шок, острая недостаточность надпочечников, ДВС-синдром, ОРДСВ, острая почечная недостаточность. Возможно развитие гнойных плевритов, перитонитов, перикардитов, гнойных выпотов в суставах, флегмон различной локализации.

Летальность при диагнозе сепсис достигает 50%.

Лечение сепсиса в домашних условиях

Лечение сепсиса в домашних условиях не оценивается позитивно, поскольку больной нуждается в комплексной, инфузионной терапии, проведение которой возможно лишь в условиях стационара.

Какими препаратами лечить сепсис?

Развивающиеся на фоне сепсиса нарушения, равно как и заболевания и микроорганизмы, спровоцировавшие его, требуют отдельного подхода и применения специфической терапии. Дозировку и длительность курса определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Лечение сепсиса народными методами

Лечение сепсиса народными средствами не производит достаточного для выздоровления действия, потому его применение строго противопоказан. Каждый второй случай сепсиса оказывается летальным, потому нельзя экспериментировать с народными снадобьями.

Лечение сепсиса во время беременности

Сепсис в период беременности — столь опасное системное заболевание, которое лучше предупредить, чем вылечить. Поскольку сепсису предшествует пребывание в организме патогенной микрофлоры с ее глубоким и системным распространением, то и профилактика сепсиса заключается в своевременном и профессионалном лечении любых инфекций.

Раннее назначение отдельным категориям людей (детям, пациентам пожилого возраста, лицам с определенными генетическими факторами, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, лица, получавшие иммуносупресивную терапию и др.) Этиотропных средств даже при начальном легком течении тех или иных инфекций не разработано. Профилактике способствует строгое соблюдение асептики при различных медицинских вмешательствах, в том числе при абортах и родах.

К каким докторам обращаться, если у Вас сепсис

Достоверный диагноз сепсиса основывается на таких признаках:

• клинические проявления инфекции или выделение возбудителя из крови;
• наличие ССВО с возникновением СПОН;
• признаки нарушения тканевой перфузии:
  • гиперлактатемия > 1 ммоль/л,
  • симптом замедленного заполнения капилляров,
  • мраморность конечностей;

• лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, ФНО).

Основной метод специфического исследования — бактериологический, направленный на идентификацию возбудителя. Кровь для исследования лучше брать во время озноба, так как микробы в ней могут появиться лишь при прорыве из септического очага; не менее 10 мл крови высевают в сахарный бульон, среду Тароцци, МПБ и другие питательные среды в зависимости от предполагаемого возбудителя.

Бактериологическое исследование нужно проводить 5 раз в сутки (через каждые 2 часа) в течение первых двух суток после госпитализации больного. Для подтверждения диагноза необходимо получить рост того же возбудителя не менее чем в двух образцах крови в течение суток.

К сожалению, при обследовании больных в 60% случаев отсутствует рост бактерий в крови. Этот факт принято объяснять несовершенством микробиологической техники и питательных сред, низким уровнем бактериемии и другими причинами. При использовании стандартных методов лабораторной диагностики высевают только аэробные возбудители. Анаэробная флора для своего роста требует специальных сред и условий.

Лечение других заболеваний на букву — с

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

5. Антибактериальная терапия анаэробной инфекции

Антибиотикорезистентные
штаммы микроорганизмов возникли и стали
распространяться сразу после широкого
внедрения антибиотиков в клиническую
практику. Механизмы формирования
резистентности мик­роорганизмов к
антибиотикам сложны и разнообразны.
Они классифи­цируются на первичные
и приобретенные. Приобретенная
устойчивость формируется под действием
лекарственных препаратов. Основными
путями ее формирования являются
следующие: а) инактивация и моди­фикация
препарата ферментными системами бактерий
и перевод его в неактивную форму; б)
снижение проницаемости поверхностных
струк­тур бактериальной клетки; в)
нарушение механизмов транспорта в
клет­ку; г) изменение функциональной
значимости мишени для препарата.
Механизмы приобретенной резистентности
микроорганизмов связаны с изменениями
на генетическом уровне: 1) мутациями; 2)
генетическими рекомбинациями. Чрезвычайно
важное значение играют механизмы внутри
и межвидовой передачи внехромосомных
факторов наследственности — плазмид и
транспозонов, контролирующих устойчивость
микроорганизмов к антибиотикам и другим
химиотерапевтическим препаратам (13,
20, 23, 33, 39). Сведения об антибиотикорезистентности
анаэробных микроорганизмов получены
как из эпидемиологических, так и из
генетических/ молекулярных исследований.
Эпидемиологические данные указывают,
что примерно с 1977 года отмечается
повышение устойчивости анаэробных
бактерий к нескольким антибиотикам:
тетра­циклину, эритромицину, пенициллину,
ампициллину, амоксициллину, тикарциллину,
имипенему, метронидазолу, хлорамфениколу
и др. При­мерно 50% бактероидов устойчивы
к пенициллину G
и тетрациклину.

При
назначении антибактериальной терапии
смешанной аэробно-анаэробной инфекции
необходимо ответить на ряд вопросов:
а) где локализуется инфекция?; б) какие
микроорганизмы наиболее часто вызы­вают
инфекции данной области?; в) какова
тяжесть заболевания?; г) какие имеются
клинические показания для применения
антибиотиков?; д) какова безопасность
применения данного антибиотика?; е)
какова его стоимость?; ж) какова его
антибактериальная характеристика?; з)
какова средняя длительность применения
препарата для достижения излеченности?;
и) проникает ли он через гематоэнцефалический
барьер?; к) как он влияет на нормальную
микрофлору?; л) нужны ли дополнительные
антимикробные препараты для лечения
данного процесса?

5.1. Характеристика основных антимикробных препаратов, используемых при лечении анаэробной инфекции

П
е н и ц и л л и н ы.
Исторически пенициллин G
широко
использо­вался для лечения смешанных
инфекций. Однако анаэробы, особенно
бактерии группы Bacteroides
fragilis, обладают
способностью продуци­ровать
бэта-лактамазу и разрушать пенициллин,
что снижает его терапевтическую
эффективность. Он обладает низкой или
средней токсично­стью, незначительным
эффектом на нормальную микрофлору, но
имеет слабую активность в отношении
анаэробов, продуцирующих бэта-лактамазу,
кроме того, он имеет ограничения в
отношении аэробных микроорганизмов.
Полусинтетические пенициллины (нафлацин,
оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин)
менее активны и являются неадекватными
для лечения анаэробной инфекции.
Сравнительное рондомизированное
исследование клинической эффективности
пеницилли­на и клиндамицина для
лечения легочных абсцессов показало,
что при использовании клиндамицина у
больных сокращался период лихорадки и
выделения мокроты до 4.4 против 7.6 дней
и до 4.2 против 8 дней соответственно. В
среднем 8 (53%) из 15 больных, леченных
пеницил­лином, были вылечены, тогда
как при лечении клиндамицином все 13
больных (100%) были излечены. Клиндамицин
эффективнее, чем пени­циллин, при
лечении больных с анаэробным легочным
абсцессом. В среднем эффективность
применения пенициллина составила около
50-55%, а клиндамицина — 94-95%. Одновременно
отмечено присутствие в материале
микроорганизмов устойчивых к пенициллину,
что обусловило частую причину
неэффективности пенициллина и одновременно
показа­ло, что клиндамицин является
препаратом выбора для терапии в начале
лечения.

Т
е т р а ц и к л и н ы.
Тетрациклины также характеризуются
низ-

кой
токсичностью и минимальным эффектом
на нормальную микро­флору. Тетрациклины
ранее также были препаратами выбора,
так как практически все анаэробы были
чувствительны к ним, но начиная с 1955
года отмечается нарастание устойчивости
к ним. Доксициклин и моноциклин являются
более активными из них, однако значительное
число анаэробов также являются устойчивыми
к ним.

Х
л о р а м ф е н и к о л.
Хлорамфеникол оказывает значительное
действие на нормальную микрофлору. Этот
препарат исключительно эффективен в
отношении бактерий группы В. fragilis,
хорошо
проника­ет в жидкости и ткани организма,
обладает средней активностью в от­ношении
других анаэробов. В связи с этим он
использовался как препарат выбора для
лечения угрожающих жизни заболеваний,
особенно с вовлечением центральной
нервной системы, так как легко проникают
через гематоэнцефалический барьер. К
сожалению, у хлорамфеникола имеется
ряд недостатков (дозозависимое угнетение
кроветворения). Кроме того, он может
вызывать идиосенкратическую дозонезависимую
апластическую анемию. Некоторые штаммы
С. perfringens
и В. fragilis
способны
редуцировать p-нитро
группу хлорамфеникола и избирательно
инактивировать его. Некоторые штаммы
В. fragilis
обладают
высокой устойчивостью к хлорамфениколу,
так как продуцируют ацетилтрансферазу.
В настоящее
время применение хлорамфеникола для
лечения анаэробной инфекции существенно
снизилось в силу как боязни развития
побочных гематологических эффектов,
так и появления многих новых, эффективных
препаратов.

К
л и н д а м и ц и н.
Клиндамицин является
7(S)-хлор-7-дезоксипроизводным
линкомицина. Химическая модификация
молекулы линкомицина привела к появлению
нескольких преимуществ: лучшее вса­сывание
из желудочно-кишечного тракта,
восьмикратное повышение активности
против аэробных грамположительных
кокков, расширение спектра активности
в отношении многих грамположительных
и грамотрицательных анаэробных бактерий,
а также простейших (токсоплазм и
плазмодиев). Терапевтические показания
к применению клиндамицина достаточно
широки (Табл. 10).

Грамположительные
бактерии. Рост более 90% штаммов S.
aureus ингибируется
в присутствии клиндамицина в концентрации
0.1 мкг/мл. В концентрациях, которые легко
могут быть достигнуты в сыворотке,
клиндамицин активен в отношении Str.
pyogenes, Str. pneumonie, Str. viridans. К
клиндамицину чувствительно и большинство
штаммов дифтерийной палочки. В отношении
грамотрицательных аэробных бактерий
клебсиелл, кишечной палочки, протея,
энтеробактера, шигелл, серрации,
псевдомонас этот антибиотик неактивен.
Грамположительные анаэроб­ные кокки,
в том числе все виды пептококков,
пептострептококков, а также пропионобактерии,
бифидумбактерии и лактобациллы, в целом
высокочувствительны к клиндамицину.
Чувствительны к нему и клини­чески
значимые клостридии- С. perfringens,
С. tetani,
а также
другие клостридии, часто обнаруживаемые
при внутрибрюшинных и тазовых инфекциях.

Т
а б л и ц а 10. Показания к применению
клиндамицина

Грамотрицательные
анаэробы — бактероиды, фузобактерии и
вейлонеллы — являются высокочувствительными
к клиндамицину. Он хорошо распределяется
во многих тканях и биологических
жидкостях, так что в большинстве из них
достигаются существенные терапевтические
кон­центрации, однако через
гематоэнцефалический барьер не проникает.
Особый интерес представляют концентрации
препарата в миндалинах, легочной ткани,
аппендиксе, фаллопиевых трубах, мышцах,
коже, кос­тях, синовиальной жидкости.
Клиндамицин концентрируется в нейтрофилах
и макрофагах. Альвеолярные макрофаги
концентрируют клиндамицин внутриклеточно
(через 30 минут после введения концентрация
превышает внеклеточную в 50 раз). Он
повышает фагоцитарную актив­ность
нейтрофилов и макрофагов, стимулирует
хемотаксис, подавляет продукцию некоторых
бактериальных токсинов.

М
е т р о н и д а з о л.
Это химиотерапевтический препарат
харак­теризуется очень низкой
токсичностью, является бактерицидным
в от­ношении анаэробов, не инактивируется
бэта-лактамазами бактероидов.
Высокочувствительными к нему являются
бактероиды, однако опреде­ленные
анаэробные кокки и анаэробные
грамположительные бациллы могут быть
устойчивыми. Метронидазол неактивен в
отношении аэроб­ной микрофлоры и при
лечении интраабдоминального сепсиса
его необ­ходимо комбинировать с
гентамицином или некоторыми
аминогликозидами. Может вызывать
транзиторную нейтропению. Комбинации
метронидазол-гентамицин и
клиндамицин-гентамицин не различаются
по эффективности в терапии серьезных
интраабдоминальных инфекций.

Ц
е ф о к с и т и н.
Этот антибиотик относится к цефалоспоринам,
имеет низкую и среднюю токсичность и,
как правило, не инактивируется
бэта-лактамазой бактероидов. Хотя
имеются сведения о случаях вы­деления
устойчивых штаммов анаэробных бактерий,
обусловленных наличием антибиотикосвязывающих
белков, снижающих транспорт препарата
в бактериальную клетку. Устойчивость
бактерий группы В. fragilis
к цефокситину
колеблется от 2 до 13%. Он рекомендуется
для лечения абдоминальной инфекции
средней тяжести.

Ц
е ф о т е т а н.
Этот препарат более активен в отношении
грамотрицательных анаэробных
микроорганизмов в сравнении с цефокситином.
Однако установлено, что примерно от 8%
до 25% штаммов В. fragilis
являются
устойчивыми к нему. Он эффективен в
лечении гинекологических и абдоминальных
инфекций (абсцессы, аппендициты).

Ц
е ф м е т а з о л.
Он подобен по спектру действия на
цефокситин и цефотетан (более активен,
чем цефокситин, но менее активен, чем
цефотетан). Может быть использован для
лечения легких и средней тяжести
инфекций.

Ц
е ф а п е р а з о н.
Характеризуется низкой токсичностью,
более высокой активностью в сравнении
с тремя вышеприведенными препаратами,
но к нему выявлено от 15 до 28% устойчивых
штаммов анаэробных бактерий. Ясно, что
он не относится к препаратам выбора для
лечения анаэробной инфекции.

Ц
е ф т и з о к с и м.
Является безопасным и эффективным
препара­том при лечении инфекций ног
у больных диабетом, травматического
перитонита, аппендицита.

М
е р о п е н е м.
Меропенем — новый карбапенем, который
метили­рован в положении 1, характеризуется
устойчивостью к действию по­чечной
дегидрогеназы 1, которая разрушает его.
Он примерно в 2-4 раза активнее имипенема
в отношении аэробных грамотрицательных
организмов, включая представителей
энтеробактерий, гемофилюс, псевдомонас,
нейссерий, но имеет несколько меньшую
активность против ста­филококков,
некоторых стрептококков и энтерококков.
Его активность в отношении грамположительных
анаэробных бактерий подобна активно­сти
имипенема.

Препараты для диагностики, лечения и профилактики анаэробных заболеваний

Анаэробная неклостридиальная флегмона. Клиническое наблюдение.

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей

Проф. Е.И. Брехов,

член-корр. РАМН А.М. Светухин,

кандидаты мед.наук И.С. Багинская и А.В. Хохлов,

доктор мед.наук А.Б. Земляной, А.А. Воробьев

Anaerobic non-clostridial phlegmon

E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn , I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev

Сегодня  проблема  анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса,  распространяющегося на обширные площади  мягких тканей.  Это в свою очередь предопределяет развитие выраженных  системных воспалительных реакций, сепсиса и как следствие полиорганной недостаточ- ности,   обусловливающих неблагоприятный  прогноз   заболевания. Анаэробные гнойно-воспалительные поражения мягких тканей  конечностей часто приводят  к глубокой инвалидизации. Летальность  при развитии  раневой  анаэробной инфекции остfется на предельно высоком уровне и составляет 14—80% [1]. В настоящее время большое значение придается неклостридиальным формам  анаэробных микроорганизмов, которые  в 88—95% наблюдений участвуют в развитии острого инфекционного процесса. Чаще  анаэробную неклостридиальную инфекцию вызывают облигатные  анаэробы, развивающиеся и оказывающие свое патогенное  действие  в условиях аноксии  или при низких  концентрациях кислорода.  Однако следует помнить о существовании большой  группы факультативных анаэробов, в том числе бактерий семейства  Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus и др.),  которые  в условиях  внутритканевой гипоксии переключаются с аэробного  на анаэробный путь метаболизма  и способны вызвать развитие гнойно-воспалительного процесса, клинически и патоморфологически идентичного  развивающемуся  при наличии  типичных  анаэробов. В большинстве наблюдений (92—98%) при развитии  данных инфекционных раневых процессов анаэробы  выявляются в ассоциации с аэробными микроорганизмами  (Streptococcus, Staphylococus и др.) [1], проявляющими выраженную патогенность и усугубляющими тяжесть течения заболевания. Одну из наиболее полных на сегодняшний день классификацию анаэробных инфекций в хирургии дают А.П. Колесов и соавт. [2, 3].

В настоящей работе представлено  клиническое наблюдение развития  спонтанной внебольничной эндогенной смешанной анаэробной флегмоны  забрюшинного пространства и мягких тканей  правого  бедра,  которая  вызвана  факультативно- анаэробной грамотрицательной ферментирующей палочкой рода Klebsiella, ассоциированной с аэробной бактериальной патогенной  микрофлорой, и протекает  с выраженной общей  воспали- тельной интоксикацией и развитием сепсиса.

Больной Ц., 26 лет, на фоне соматического благополучия  отметил  острое  начало  заболевания с появления болей  в нижних отделах живота, сопровождающихся тошнотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,6°С. Проводил  самостоя- тельное  лечение  — принимал нестероидные противовоспалительные средства. На 3-и сутки от начала заболевания в связи  с неэффективностью самолечения и ухудшением  общего  состояния был госпитализирован в хирургическое  отделение  одной  из городских  клинических больниц  Москвы,  где заподозрен  перитонит. В экстренном порядке больного оперировали — выполнена диагностическая срединная лапаротомия. При ревизии  органов брюшной  полости острых хирургических заболеваний не выявлено.  Отмечались  выбухание  и отечность  париетальной брюшины  в проекции правого бокового  отдела забрюшинного пространства.  Интраоперационно клиническую ситуацию  расценили как забрюшинную (анаэробную?) флегмону. Лапаротомная рана была послойно  ушита наглухо. Произведена правосторонняя  люмботомия:  вскрыто  забрюшинное пространство, выполнено рыхлое тампонирование и дренирование забрюшинной клетчатки.  В послеоперационном периоде проводилась  инфузионная и антибактериальная терапия,  однако состояние больного ухудшалось.  На 2-е сутки послеоперационного периода отмече- но нарастание отека правой нижней конечности на уровне бедра, сопровождающееся болевыми ощущениями при отсутствии других местных признаков воспаления. В связи с этим по медиальной поверхности  в средней трети правого бедра разрезом длиной до 20 см было произведено вскрытие  и дренирование флегмоны правого бедра. Несмотря на предпринятые меры, состояние больного продолжало  прогрессивно ухудшаться, в связи с чем для дальнейшего  лечения он был переведен в отделение гнойной  хирургии клинической больницы  №1.

В отделение гнойной  хирургии больной поступил в тяжелом состоянии на 6-е сутки от начала  заболевания. Отмечались  спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, учащенное  до 30 в минуту жесткое дыхание,  тахикардия  до 120 ударов  в  минуту  при  нормальном  артериальном давлении,   сухой язык. Живот увеличен в объеме, симметричен, не участвует в акте дыхания,  при  пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон без дизурических расстройств. На передней брюшной стенке: послеоперационная рана со швами  — срединная лапаротомия; справа — открытая  послеоперационная люмботомическая рана, через которую было выведено  два полихлорвиниловых дренажа. При осмотре отмечались выраженный отек, гиперемия и местная гипертермия правой боковой  и подвздошно-паховой областей, области правого бедра. Размер правой нижней конечности был увеличен в объеме до 5,0 см на уровне бедра и до 1,0 см на уровне верхней  трети голени  относительно левой,  неизмененной нижней конечности.

В день поступления в экстренном порядке  под эндотрахе- альным наркозом  была выполнена хирургическая  обработка  обширной  анаэробной флегмоны  правой боковой  поверхности  пе- редней брюшной стенки и правого бедра. При ревизии послеоперационных ран правой боковой поверхности  передней брюшной стенки  (правосторонняя люмботомия) и медиальной поверхности правого бедра обращало внимание наличие  на коже краевых областей  багрово-цианотичных сливных  пятен  без четкой  диф- ференциации границ  с тенденцией  формирования влажных некротических изменений. Дно послеоперационной люмботомической раны было представлено нижним краем правой доли печени и участком  восходящего  отдела толстой  кишки, покрытых  фи- бринозными наложениями. Мягкие ткани переднебоковой стенки брюшной  полости были пропитаны мутным серозным  экссудатом с резким  гнилостным запахом. Подкожная жировая  клетчатка и фасциальные образования в области послеоперационной раны правого бедра имели тусклый грязно-серый вид с признака- ми сосудистого тромбоза,  были пропитаны мутным серозно- гнойным  экссудатом  желтого цвета,  который  в незначительном количестве  поступал в рану и также имел резкий гнилостный запах (рис. 1).

В ходе хирургической обработки и некрэктомии с последующей санацией и тампонированием послеоперационных ран было выполнено расширение послеоперационного люмботомического доступа вниз и медиально  параллельно правой  паховой складки (доступ Пирогова) с последующим медиальным смещением  париетальной  брюшины. При ревизии забрюшинной тазовой клет- чатки было отмечено поступление мутного серозно-гнойного экссудата  с резким  гнилостным запахом,  распространяющегося забрюшинно по правому боковому  каналу.  Послеоперационная рана медиальной поверхности правого бедра также расширена на всю длину до уровня  коленного сустава. Отмечено  поступление обильного  мутного серозно-гнойного отделяемого  со сходными вышеуказанными признаками. Выраженные явления целлюлита, фасцита,  миозита,  обширного  отека приводящих мыщц  бедра и множество тромбированных мелких венозных сосудов, отмеченные  при ревизии,  расценивались как патогномоничные клини- ческие интраоперационные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции. Дополнительно в области правого бедра было выполнено два лампасных контрапертурных разреза по передне- латеральной и задней поверхности.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella.

Таким  образом,  тяжесть  состояния пациента  обусловливалась наличием  обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны,  развитием  выраженных  явлений  интоксикации на фоне системной воспалительной реакции  (стойкая  гипертермия на уровне 38,5—39,5 °С; ЧСС до 120—140 в минуту; лейкоцитоз потребления  с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до появления миело-  и промиелоцитов, резко  выраженная токсо- генная зернистость нейтрофилов). При нарастании дыхательной недостаточности больной   был интубирован и переведен  на респираторную  поддержку (ИВЛ).

Дальнейшее  лечение  осуществлялось  в условиях  отделения реанимации, где при  сохраняющихся метаболических, циркуляторных и дыхательных нарушениях с целью проведения длительной ИВЛ и адекватной  санации  трахеобронхиального дерева была выполнена трахеостомия.

При  повторной хирургической обработке  послеоперационных ран в области правого бедра на фоне сохраняющихся явлений фасцита,  миозита  и обширного  отека  выполнялись иссечения некротически измененных участков приводящих мышц бедра и фасциальных образований. В результате срочных  патомор- фологических  исследований были дифференцированы очаги некрозов мышечных  волокон  с очаговыми  скоплениями нейтрофильных лейкоцитов вокруг последних и диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами по эпи- и перимизию.

Однако,  несмотря на проводимое лечение,  при выполнении последующих этапных хирургических обработок вновь выявлены и подтверждены срочными гистологическими исследованиями признаки дистрофии, некробиоза и некроза  мышечных  волокон поверхностных мышц  передней  области  бедра  (m.  sartorius, m. rectus femoris, m. adductor longus), в связи с чем последние были иссечены.

При проведении этапных некрэктомий в области послеоперационной раны боковой и подвздошно-паховой области справа выполнялось дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, тазовой  клетчатки  и брюшной  полости.  Ведение послеоперационной раны правой боковой и подвздошно-паховой области осложнялось неоднократными эпизодами эвентрации петли тонкой кишки  через дефект в париетальной брюшине,  который в дальнейшем  по мере купирования воспаления и очищения раны, был закрыт путем наложения поздних вторичных швов (рис. 2).

При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, обусловленном   сепсисом,   в  связи   с  прогрессированием гнойно- некротического фасцита и миозита с межмышечным пропитыванием, распространяющимся до надкостницы бедренной  кости, и вовлечением  в процесс  паравазальной клетчатки  вдоль a. et v. femoris, а также появлением осумкованных гнойных  очагов в межмышечных пространствах правого  бедра  консилиумом обсуждался вопрос о возможной радикальной операции  — экзартикуляции  правого  бедра.  Однако  последняя признана нецелесообразной   и  опасной   в  связи   с  распространением гнойно- некротического процесса на правую подвздошно-поясничную мышцу. Приоритетной была выбрана активная хирургическая тактика с выполнением этапных некрэктомий и санаций гнойно- некротических очагов, на фоне массивной антибактериальной и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии  с применением экстракорпоральной детоксикации методом продленной гемофильтрации.

В качестве  дренирующих  и выполняющих полостных  компонентов  при проведении этапных хирургических  обработок и ежедневных перевязок  послеоперационных ран правого бедра, правой  боковой  и подвздошно-паховой области использовались как традиционные тампонирующие материалы с полиэтиленгликолевыми   мазями «Левомеколь», «Диоксиколь»), так и современные  окклюзивные интерактивные дренирующие средства на основе абсорбирующих полимеров и активных кальций- альгинатных  текстильных  волокон [6].

Для оценки  состояния мягких тканей  и анатомических образований правого бедра и правой подвздошно-паховой области, вовлеченных  в гнойно-воспалительный процесс,  выполнялись динамическое ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография, которые  позволяли выявить  как признаки вос- палительных  и постоперационных изменений, так и наличие межмиофибриллярных и межфасциальных затеков в заинтересованной области.

Выбранная  тактика  лечения  позволила  постепенно остановить прогрессирование распространенного гнойно-некроти- ческого процесса, купировать воспаление и достичь очищения обширных  раневых поверхностей. В связи  с этим на 40-е сутки стационарного лечения было начато этапное закрытие послеопе- рационных ран правого бедра и правой подвздошно-паховой области с применением дистанционных амортизирующих швов. На 47-е сутки была произведена   аутодермопластика обширного (площадью до 350,0 см2) раневого дефекта передневнутренней поверхности  правого  бедра свободным  перфорированным кожным лоскутом (рис. 3 и 4).

В ходе этапных хирургических мероприятий постоянно проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое выявило ассоциацию факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек  рода  Klebsiella с аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками рода Pseudomonas (P. aeruginosa), а также с грамположительными кокками рода Staphylococcus (S. aureus), проявляющими выраженную  полирезистентность к большинству  групп антибактериальных препаратов. Данная  ассоциация патогенных  бактерий, на наш взгляд, усугубляла тяжесть и упорство течения патологи- ческого раневого процесса.

Тяжелое состояние пациента и неблагоприяный прогноз исхода заболевания во многом обусловливались развитием сепсиса, метаболических, иммунных,  циркуляторных нарушений, проявлений электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, дыхательной и почечной  субкомпенсированной недостаточности, а также наличием  распространенного гнойно-некротического процесса и длительно сохраняющихся обширных раневых дефектов мягких тканей.

Для достижения стабилизации общего состояния больного, разрешения смешанной факультативной анаэробной инфекции, купирования распространенного и продолжительного гнойно-некротического процесса  на  фоне  комплексной терапии  с применением 7 сеансов  экстракорпоральной детоксика- ции и длительной  респираторной поддержкой  в течение 29 сут потребовалось  проведение 26 этапных хирургических обработок и некрэктомий, выполненных под общим обезболиванием в те- чение 47 дней, 19 л свежезамороженной плазмы, 2 л 20% раствора плазбумина  и 2 л эритроцитной массы для плазмозамещающей и компонентной гемотрансфузии. Активное  комплексное лечение и уход в течение 68 дней (из них 47 дней в условиях реа- нимационного отделения)  позволили  благодаря упорству и вере врачей  и среднего  медицинского персонала  больницы  достичь выздоровления больного и перевода его в реабилитационный центр.

Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами  анаэробной  неклостридиальной инфекции требует индивидуально- го, этиологически и патогенетически обоснованного подхода с использованием активной хирургической тактики. При этом требуется постоянный бактериологический контроль  раневого  от- деляемого  для своевременного выявления микробных  ассоциаций, усугубляющих тяжесть и упорство течения патологического раневого  процесса,  и адекватной  коррекции проводимой анти- бактериальной терапии.

Выполнение срочных  гистологических исследований в интраоперационном периоде,  а также своевременное проведение динамического ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили достоверно  оценить  жизнеспособность тканей, вовлеченных  в гнойно-воспалительный процесс,  и определить распространение поражения по межфасциальным и меж- фибриллярным пространствам заинтересованной области.

Необходимо  эффективное взаимодействие и взаимопонимание врачей и медицинского персонала в осуществлении как лечебных мероприятий, так и ухода за данной категорией больных.

Лечение больных с анаэробной инфекцией мягких тканей (в том числе вызванной факультативными анаэробами) должно осуществляться в специализированных отделениях больниц  и стационаров, врачи которых  имеют  достаточный  опыт,  а также располагают необходимыми диагностическими и материально- техническими возможностями, позволяющими беспрепятственно, в нужные сроки и в полном объеме проводить лечебно- диагностические мероприятия.

Литература

1. 
   Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная  хирургия. Атлас. М: Бином  2004;133.
2. 
   Избранный курс лекции по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Фе- дорова, А.М. Светухина. М: Миклош  2007;204—217.
3. 
   Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфек- ции в хирургии. Л: Медицина 1989.
4. 
   Кузин М.И., Костюченок Б.М. Рана и раневая инфекция. М: Ме- дицина 1990;397.
5. 
   Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infectionen  im Kopf. Halsberech. HNO 1993;4:41.
6. 
   Paul Hartmann A.G. Методическое руководство  по лечению ран. М: Пауль Хартманн 2000;106.

© Коллектив авторов, 2008

© Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008

Khirurgiia (Mosk) 2008; 12: 49—52

Статья добавлена 29 января 2013 г.

Сепсис в практике инфекциониста | #12/15

Проблема сепсиса актуальна в связи с тенденцией к росту заболеваемости, трудностями диагностики и высокой летальностью [1–11]. В течение XIX–XХ веков сформировались достаточно обоснованные представления о сепсисе как самостоятельной бактериальной инфекционной болезни, развивающейся на фоне нарушений специфических защитных антибактериальных систем защиты организма, которая характеризуется бактериемией, формированием в большинстве случаев септических очагов и прогредиентным ациклическим течением болезни с фатальным исходом. В США состоялась согласительная конференция «консенсус» по диагностике сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, основанной на критериях, предложенных R. Bone в 1991 г., и руководствах SSC 2004, 2008, 2012 гг. [1–5], на которой постулировано совершенно новое определение понятия «сепсис», новые положения о его этиологии, патогенезе, клинических и лабораторных критериях его диагностики. Эти опорные положения создают реальные проблемы для практикующих врачей прежде всего в плане диагностики. Спорность «постулатов» консенсуса в значительной степени обусловлена тем, что они были сформулированы пульмонологами и специалистами по интенсивной терапии без участия иммунологов, патоморфологов, представителей большинства клинических дисциплин, сталкивающихся с данной проблемой в практике (педиатры, инфекционисты и т. д.). Согласно консенсусу, сепсис определяется как синдром системной воспалительной реакции (ССВР) в ответ на инфекцию, вызванную бактериями, вирусами и грибами (в некоторых публикациях и простейшими). Наличие очага инфекции и ССВР, критерии которого очень просты: 1) температура тела ≥ 38,0 °С или ≤ 36,0 °С; 2) частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 90 в минуту; 3) Частота дыхательных движений (ЧДД) > 20 в минуту или P_aCO₂ ≤ 32 мм рт. ст.; 4) количество лейкоцитов ≥ 12 × 10⁹/мл, или ≤ 4 × 10⁹/мл, или незрелые > 10%. Причем для постановки предварительного диагноза достаточно двух критериев из четырех. Поскольку бактериемия необязательна, по мнению сторонников новых концепций, основным лабораторным тестом является уровень прокальцитонина (выше 10 ед.). Таким образом, согласно новой концепции сепсис не является самостоятельной нозологией, а синдромом. ССВР является неспецифической защитной реакцией и наблюдается при гемато-, онкологических, аутоиммунных заболеваниях, в частности, системных заболеваниях соединительной ткани и других заболеваниях. В то время как при инфекционных заболеваниях основу защиты организма составляют специфические факторы защиты: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет. Что касается возбудителей сепсиса, то реальный анализ его этиологической структуры свидетельствует, что доминирующую роль играют условно-патогенные грамположительные и грамотрицательные бактерии, которые входят в состав нормальной флоры наружных покровов: плазмокоагулирующий стафилококк, пневмококк, β-гемолитический стрептококк, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и протей. Значительно реже, на фоне тяжелой патологии (лучевая, ожоговая болезнь, терминальное состояние), сепсис могут вызвать и сапрофиты: эпидермальный стафилококк, бактероиды и другие. Также редко сепсис вызывается патогенной флорой: сальмонеллами, иерсиниями, легионеллой, возбудителями чумы и сибирской язвы при аэрогенном заражении и возбудителем сапа [6–14]. Наиболее частым возбудителем сепсиса является менингококк, вызывающий молниеносный менингококковый сепсис (фульминантная менингококкемия) [15–17]. Наблюдается у 5–10% госпитализированных больных менингококковой инфекцией. Что же общего между возбудителями сепсиса при всех их морфологических и биологических различиях? Все они являются внеклеточными паразитами и способны поражать различные органы и ткани, вызывая гнойное воспаление, т. е. являются возбудителями гнойно-септических заболеваний. В отличие от них внутриклеточные паразиты — бактерии и вирусы обладают четким тканевым тропизмом и вызывают серозное воспаление. Например, риккетсии вызывают генерализованный васкулит, вирусы гепатитов поражают гепатоциты, вирус гриппа — цилиндрический эпителий верхних дыхательных путей и т. д., т. е. не могут быть возбудителями сепсиса. Возбудители сепсиса при локальных инфекциях и начальном этапе сепсиса стимулируют фагоцитоз, иммунные реакции, т. е. специфические факторы защиты системной воспалительной реакции (СВР) при сепсисе направлены на активацию специфических факторов защиты. Важно подчеркнуть, что местный воспалительный процесс всегда носит гнойный или гнойно-геморрагический характер, причем характерно преобладание некротических процессов, деструкция тканей и органов при слабой выраженности клеточно-пролиферативных процессов, инфильтрации тканей. Эта особенность имеет важнейшее значение в патогенезе сепсиса, т. к. в отличие от локальных нагноительных процессов при сепсисе воспалительный инфильтрат не препятствует поступлению возбудителя в кровь и дальнейшей его диссеминации. Важно также отметить, что все возбудители сепсиса являются аэробами, поэтому при локальной анаэробной инфекции (например, раневой гангрене) клостридии поступают в кровь, но размножаться не могут, хотя клиническая картина схожа с сепсисом: гипертермия, нейротоксикоз, острая почечная недостаточность, шок, что обусловлено действием токсинов клостридий. Анаэробный сепсис развивается вторично, при присоединении бактериального, чаще стафилококкового сепсиса, формирования деструктивных септических очагов, что было доказано еще во времена Великой Отечественной войны [12, 18, 19]. В последние годы мы наблюдали три подобных случая: на аутопсии у трех умерших пациентов обнаружена обильная стафилококковая флора (стафилококковый сепсис), на фоне которой развился вторичный клостридиозный сепсис. Что касается грибов, то следует подчеркнуть, что патогенные грибы не содержат компонентов, инициирующих ССВР, поэтому генерализованные микозы не сопровождаются ССВ, который развивается только при присоединении бактериальной флоры. Так, у больных ВИЧ-инфекцией кандидозная фунгемия может протекать длительно бессимптомно, но в то же время в ряде случаев развивается картина сепсиса, однако на аутопсии выявляется сочетание бактериального сепсиса и кандидоза, так что возможность чистого кандидозного сепсиса является спорной. Таким образом, представленная «консенсусом» и дальнейшими публикациями [1–5] концепция об этиологии сепсиса является неверной. Что касается клинических критериев ССВР, то они также не состоятельны. Мы проанализировали с этих позиций 168 больных, поступивших с подозрением на сепсис. Причем два и более критериев сепсиса обнаружены у 66,7% больных, у которых диагноз сепсиса не подтвержден (66 больных), и у 97,6% больных сепсисом (42 больных). Средняя частота положительных критериев у больных сепсисом составила 3,0 ± 0,93, у больных контрольной группы 2,0 ± 1,15, т. е. различия не достоверны (р > 0,05). Как говорилось выше, сепсис не имеет этиологической специфики. Что же позволяет его рассматривать не как синдром, а как самостоятельную нозоформу? Ответ известен давно — реакция макроорганизма. Недаром ведущие клиницисты рассматривали сепсис как болезнь, обусловленную состоянием макроорганизма [6–9]. Основу патогенеза сепсиса по нашим наблюдениям представляет бактериемия, которая в отличие от всех бактериемических инфекций является неконтролируемой защитными системами организма. Неэффективность систем защиты при бактериемии обусловлена предшествующей патологией, приводящей к подавлению фагоцитоза, иммуногенеза. В этих случаях, например при ВИЧ-инфекции, сепсис с наличием септических очагов (эндокардит, пневмония, менингит) развивается при уровне бактериемии 1 × 10²–1 × 10⁵ (по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР)). Причем септический шок, как правило, не наблюдается. В то время как при молниеносном менингококковом сепсисе уровень бактериемии составляет 1 × 10⁷–1 × 10⁸, т. е. на несколько порядков выше. При такой высокой бактериемии течение сепсиса осложняется инфекционно-токси­чес­ким шоком (ИТШ), полиорганной недостаточностью и высокой летальностью. В этих случаях септические очаги не успевают сформироваться и есть только их предвестник — скопление возбудителя в сосудах микроциркуляторного русла. В этом плане представляют интерес два наших наблюдения.

1. Не страдавший какой-либо патологией мужчина 32 лет заболевает острым респираторным заболеванием, на этом фоне получает физическую травму. Через несколько часов у него появляется потрясающий озноб, гипертермия, затем резкое падение артериального давления, и больной госпитализируется в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии макроскопически какой-либо патологии не выявлено. При гистологическом исследовании в сосудах микроциркуляторного русла печени, селезенки, почек, легких обнаружены скопления стафилококка.
2. Девушка 15 лет, после кратковременной гипертермии поступила в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии обнаружена перфорация матки после внебольничного аборта, с незначительной местной воспалительной реакцией. При гистологическом исследовании, также как и в первом примере, обнаружены скопления стафилококка в сосудах микроциркуляторного русла.

Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона.

Следует отметить, что в первом случае формируется «шоковые» органы, во втором — гнойные, септические очаги. Конечно, между этими крайними позициями существуют и промежуточные, что и определяет многообразие клинических проявлений сепсиса. Важно еще раз подчеркнуть, что специфику, определяющую нозологическую самостоятельность сепсиса, составляет неконтролируемая системами защиты бактериемия. Клиническая диагностика сепсиса не может ограничиваться малоэффективными критериями СВР. Имеет значение анамнез, предшествующий фон, наличие первичного очага, входных ворот, но главное — сочетание септического синдрома и полиорганных поражений. Септический синдром включает высокую неправильную лихорадку с большими (более 2 °C) колебаниями уровня температуры, которая сопровождается при повышении выраженным ознобом, при снижении — обильным потоотделением, резко выраженной интоксикацией, которая проявляется миастенией (больной даже при нормальной температуре сохраняет горизонтальное положение), анорексией, бессонницей, заторможенностью, бредом, неадекватной тахикардией, артериальной гипотензией, одышкой. Характерным проявлением септического синдрома является увеличение печени и селезенки. Среди органных поражений чаще всего наблюдаются: гнойничковые и геморрагические высыпания на коже, артриты и полиартриты, полисегментарная пневмония, эндокардит с поражением 2–4 клапанов, формированием абсцессов. Поражение почек различного характера является постоянным проявлением сепсиса. Из неспеци­фических тестов имеет диагностическое и прогностическое значение картина крови. В течение нескольких дней болезни развивается гипохромная анемия. При развитии ИТШ и остром сепсисе наблюдается тромбоцитопения — количество тромбоцитов менее 20 тыс. в мкл прогностически неблагоприятно. При бурном течении сепсиса, особенно вызванном грамотрицательной флорой, возможна лейкопения. При неосложненном течении — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Следует обращать внимание на абсолютное количество лимфоцитов. При его снижении ниже 1000 в мкл необходима иммунологическая поддержка. Снижение общего уровня белка, особенно альбумина, требует коррекции. Для оценки состояния почек необходим постоянный контроль уровня креатинина. Наличие лактат-ацидоза более 5 ммоль/л при отсутствии шока указывает на сохранение возбудителями биологической активности.

В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10² до 1,38 × 10⁵.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза.

Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают ле

Анаэробная инфекция | Грамотно о здоровье на iLive

Как лечится анаэробная инфекция?

Анаэробная инфекция в основном лечится методами хирургического вмешательства и комплексной интенсивной терапии. В основе хирургического лечения лежит радикальное ГООГО с последующей повторной обработкой большой раны и закрытием ее доступными пластическими методами.

Фактор времени в организации хирургической помощи играет важную, а иногда и решающую роль. Промедление с операцией приводит к распространению инфекции на большие площади, ухудшению состояния пациента и увеличению риска самого вмешательства.Неуклонно прогрессирующий характер течения анаэробной инфекции является показанием к экстренному или неотложному хирургическому лечению, которое следует проводить после кратковременной предварительной предоперационной подготовки, заключающейся в устранении гиповолемии и грубых нарушений гомеостаза. У пациентов с септическим шоком хирургическое вмешательство возможно только после стабилизации артериального давления и разрешения олигоанурии.

Клиническая практика показала, что без некрэктомии необходимо отказаться от так называемых «ламповых» разрезов, широко принятых десятилетия назад и не забытых некоторыми хирургами.Такая тактика почти в 100% случаев приводит к гибели пациентов.

При хирургическом лечении необходимо произвести широкое рассечение пораженных инфекцией тканей с выходом разрезов на уровень визуально неизмененных участков. Распространение анаэробной инфекции характеризуется агрессивной агрессией, преодолением различных барьеров в виде фасций, апоневрозов и других структур, что не характерно для инфекций, протекающих без доминирующего участия анаэробов.Патоморфологические изменения в очаге инфекции могут быть крайне неоднородными: участки серозного воспаления чередуются с очагами поверхностного или глубокого некроза тканей. Последние могут быть удалены друг от друга на значительные расстояния. Максимальные патологические изменения тканей в некоторых случаях выявляются вдали от ворот инфекции.

В связи с выраженными особенностями распространения анаэробных инфекций, тщательная ревизия воспалительного очага с широкой мобилизацией кожно-жирового и кожно-фасциального лоскутов, рассечение фасций и апоневрозов с ревизией межмышечных, паравазальных, параневральных волокон, группы мышц и каждую мышцу в отдельности.Недостаточная ревизия раны приводит к недооценке распространенности флегмоны, объема и глубины поражения тканей, что приводит к недостаточному наполнению GOOG и неизбежному прогрессированию заболевания с развитием сепсиса.

В GOOGO необходимо удалить все нежизнеспособные ткани, независимо от степени поражения. Очаги кожи бледно-синюшного или малинового цвета уже лишены кровоснабжения из-за тромбоза сосудов. Их следует удалять единым целым с подлежащей жировой тканью.Также должны быть иссечены все пораженные участки фасции, апоневроза, мышечной и межмышечной ткани. На участках, прилегающих к серозным полостям, крупным сосудистым и нервным стволам, суставам, при некрэктомии нужно проявлять определенную сдержанность.

После радикала ГОХО края и дно раны должны быть визуально неизмененными тканями. Площадь раны после операции может занимать от 5 до 40% поверхности тела. Не бойтесь образования очень больших раневых поверхностей, ведь только полная некроктомия — единственный способ спасти жизнь пациента.Паллиативное же хирургическое лечение неизбежно приводит к прогрессированию флегмоны, синдрому системной воспалительной реакции и ухудшению прогноза заболевания.

При анаэробном стрептококковом целлюлите и миозите в стадии серозного воспаления хирургическое вмешательство должно быть более сдержанным. Широкого разведения кожно-жировых лоскутов, кругового воздействия на группу пораженных мышц с разжижением межмышечной ткани достаточно для купирования процесса при адекватной интенсивной детоксикации и направленной антибактериальной терапии.При некротическом целлюлите и миозите хирургическая тактика аналогична описанной выше.

При клостридиальном миозите, в зависимости от степени поражения, мышца, группа или несколько групп мышц, нежизнеспособные части кожи, подкожно-жировая клетчатка и фасция удаляются.

Если при ревизии операционной раны обнаруживается значительное поражение тканей (гангрена или возможность последней) с незначительными перспективами сохранения функциональной способности конечности, то в этой ситуации показана ампутация или обострение конечности.К радикальному вмешательству в виде усеченной конечности следует прибегать также у пациентов с обширным повреждением тканей одного или нескольких сегментов с симптомами тяжелого сепсиса и некорригируемой СПОН, когда перспектива спасения конечности чревата смертью пациента. а также молниеносные анаэробные инфекции.

Ампутация конечности при анаэробной инфекции имеет свои особенности. Она проводится круговыми движениями, без образования кожно-мышечных лоскутов, в здоровых тканях.Для получения более длинной культи конечности А. П. Колесов с соавт. (1989) предлагают ампутацию на границе патологического процесса с рассечением и разжижением мягких тканей культи. Во всех случаях культя рана не ушивается, открыто рассыпчатыми тампонадными мазями на водорастворимой основе или растворами йодофора. Группа пациентов с ампутацией конечности самая тяжелая. Послеоперационная летальность, несмотря на продолжающуюся реанимацию, остается высокой — 52%.

Анаэробная инфекция характеризуется тем, что воспаление носит затяжной характер с задержкой смены фазы раневого процесса.Резко затягивается фаза очищения раны от некроза. Развитие грануляций задерживается из-за полиморфизма процессов, протекающих в мягких тканях, что связано с грубыми нарушениями микроциркуляции, вторичным инфицированием раны. Вместе с тем возникает необходимость повторного хирургического лечения гнойно-некротического очага (рис. 3.66.1), при котором проводится удаление вторичного некроза, выявление новых гнойных полосок и карманов, тщательная санация раны с использованием дополнительных методов обратной связи ( ультразвуковая кавитационная обработка пульсирующими струями антисептиков, озонирование и др.). Прогрессирование процесса с распространением анаэробной инфекции на новые участки служит показанием для повторной экстренной HOGO. Отказ от терминальной некрэктомии возможен только после стойкого купирования местного гнойно-воспалительного процесса и явлений ССВО.

Ближайший послеоперационный период у пациентов с тяжелой анаэробной инфекцией проходит в отделении интенсивной терапии, где проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, терапия антибиотиками, лечение полиорганной дисфункции, адекватная анальгезия, парентеральное и энтеральное питание и т. Д.Пациент отнесен к хирургическому отделению за положительную динамику по ходу раневого процесса, завершение этапа повторного хирургического лечения гнойного очага, а иногда и пластики, устранение устойчивых клинических и лабораторных явлений ОПА.

Антибактериальная терапия — важное звено в лечении пациентов с таким заболеванием, как анаэробная инфекция. Учитывая смешанную микробную этиологию первичного гнойно-некротического процесса, в первую очередь назначают препараты широкого спектра действия, в том числе антианаэробные препараты.Наиболее часто используются комбинации препаратов: цефалоспорины II-IV поколения или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, диоксидином или клиндамицином, карбапенемы в монотерапии.

Контроль за динамикой течения раневого процесса и сепсиса, микробиологический мониторинг ран и других биологических сред, отделяемых от ран, позволяет своевременно корректировать изменение состава, дозировки и способов введения антибиотиков. Так, во время лечения тяжелого сепсиса против анаэробной инфекции схемы приема антибиотиков могут меняться от 2 до 8 и более раз.Показаниями к его отмене является стойкое купирование воспалительных явлений в первичных и вторичных гнойных очагах, заживление ран после пластических операций, отрицательные результаты посевов крови и отсутствие температуры в течение нескольких дней.

Важной составляющей комплексного хирургического лечения больных анаэробной инфекцией является местная обработка раны.

Использование той или иной повязки планируется в зависимости от стадии раневого процесса, патоморфологических изменений раны, вида микрофлоры, а также ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

В первой фазе раневого процесса в случае анаэробной или смешанной инфекции препаратами выбора являются мази на гидрофильной основе с антианаэробным действием — диоксиколь, стрептонит, нитицид, йодопирон, 5% диоксиновая мазь и др. в ране есть грамотрицательная флора и антисептики — 1% растворы йодофоров, 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, гипохлорита натрия и др.

В последние годы широко применяется современная аппликационно-сорбционная терапия ран биологически активными набухающими сорбентами многокомпонентного действия на раневой процесс, такими как лизосорб, сорб колладиа, диотевин, анилодиотеин и др.Эти агенты оказывают выраженное противовоспалительное, кровоостанавливающее, антимикробное, противомикробное действие практически на все виды бактериальной флоры, способствуют некролизу, превращают рану, отделяемую в гель, сорбируют и удаляют токсины, продукты распада и микротело вне раны. Использование биологически активных дренажных сорбентов позволяет в раннем периоде купировать гнойно-некротический процесс, воспалительные явления в области раны и подготовить ее к пластическому закрытию.

Образование обширных раневых поверхностей в результате хирургического лечения распространенного гнойного очага создает проблему их быстрого закрытия различными видами пластики.Сделайте пластическую операцию как можно скорее, насколько позволяет состояние раны и состояние пациента. Практически пластическую операцию можно проводить не ранее конца второй — начала третьей недели, что связано с описанными выше особенностями раневого процесса при анаэробной инфекции.

Ранняя пластика гнойной раны считается одним из важнейших элементов комплексного хирургического лечения анаэробной инфекции. Быстрое устранение обширных раневых дефектов, за счет которых осуществляется массовая потеря белков и электролитов, заражение раны госпитальной полиантибиотикорезистентной флорой, вовлекающей ткани во вторичный гнойно-некротический процесс, патогенетически оправдано и необходимо хирургическое вмешательство, направленное на лечение сепсиса и профилактику его прогресс.

На ранних этапах пластической хирургии следует применять простые и наименее травматичные методы, к которым относятся пластика местными тканями, дозированное растяжение тканей тканей, АДФ, комбинация этих методов. Полная (одноэтапная) кожная пластика может быть выполнена у 77,6% пациентов. У оставшихся 22,4% пациентов раневой дефект в связи с особенностями течения раневого процесса и его обширностью может быть закрыт только поэтапно.

Летальность в группе пациентов, перенесших комплекс пластических вмешательств, составила почти 3 человека.В 5 раз ниже, чем в группе пациентов, которые не делали пластику или выполняли с опозданием, соответственно 12,7% и 42,8%.

Общая послеоперационная летальность при тяжелой анаэробной инфекции мягких тканей с преобладанием гнойно-некротического очага на площади более 500 см. ^2, составляет 26,7%.

Знание клинических особенностей течения позволяет практическому хирургу на ранней стадии выявить такое опасное для жизни заболевание, как анаэробная инфекция, и спланировать комплекс ответных диагностических и лечебных мероприятий.Своевременное радикальное хирургическое лечение обширного гнойно-некротического очага, повторная этапная некрэктомия, ранняя кожная пластика в сочетании с многокомпонентной интенсивной терапией и адекватным антибактериальным лечением позволяют значительно снизить летальность и улучшить результаты лечения.

Факты о рецептурных опиоидах | Национальный институт злоупотребления наркотиками (NIDA)

Что такое опиоиды, отпускаемые по рецепту?

Опиоиды — это класс наркотиков, которые естественным образом содержатся в растении опийный мак.Некоторые опиоиды по рецепту получают непосредственно из растений, а другие производятся учеными в лабораториях с использованием той же химической структуры. Опиоиды часто используются в качестве лекарств, поскольку они содержат химические вещества, расслабляющие тело и облегчающие боль. Опиоиды, отпускаемые по рецепту, используются в основном для лечения умеренной и сильной боли, хотя некоторые опиоиды могут использоваться для лечения кашля и диареи. Опиоиды также могут вызывать у людей чувство расслабления и «кайфа» — вот почему они иногда используются по немедицинским причинам.Это может быть опасно, потому что опиоиды могут вызывать сильную зависимость, а передозировки и смерть — обычное явление. Героин — один из самых опасных опиоидов в мире, и в США он никогда не использовался в качестве лекарства.

Популярные сленговые термины для опиоидов включают Oxy, Percs и Vikes.

Что такое обычные опиоиды, отпускаемые по рецепту?

• гидрокодон (Vicodin ^® ) оксикодон (OxyContin ^® , Percocet ^® )
• оксиморфон (Opana ^® )
• морфин (Кадиан ^® , Авинза ^® )
• кодеин
• фентанил

Как люди злоупотребляют рецептурными опиоидами?

Опиоиды, отпускаемые по рецепту, которые используются для снятия боли, как правило, безопасны при кратковременном приеме и в соответствии с предписаниями врача, но их можно использовать неправильно.Люди злоупотребляют опиоидами, отпускаемыми по рецепту:

• прием лекарства иным способом или в дозе, чем предписано
• принимает чужие лекарства по рецепту
• принимать лекарство ради эффекта, который оно вызывает, — чтобы получить кайф

При неправильном употреблении рецептурных опиоидов человек может проглотить лекарство в его нормальной форме. Иногда люди растирают таблетки или открывают капсулы, растворяют порошок в воде и вводят жидкость в вену. Некоторые также нюхают порошок.

Как опиоиды, отпускаемые по рецепту, влияют на мозг?

Опиоиды связываются с опиоидными рецепторами и активируют их на клетках, расположенных во многих областях головного, спинного мозга и других органов тела, особенно тех, которые участвуют в чувствах боли и удовольствия. Когда опиоиды присоединяются к этим рецепторам, они блокируют болевые сигналы, посылаемые из мозга в тело, и выделяют большое количество дофамина по всему телу. Этот выпуск может сильно усилить действие приема препарата, заставляя пользователя захотеть повторить опыт.

Каковы возможные эффекты отпускаемых по рецепту опиоидов на мозг и организм?

В краткосрочной перспективе опиоиды могут облегчить боль и сделать людей расслабленными и счастливыми. Однако опиоиды также могут иметь вредные эффекты, в том числе:

• сонливость
• путаница
• тошнота
• запор
• эйфория
• дыхание замедленное

Злоупотребление опиоидами может вызвать замедленное дыхание, что может вызвать гипоксию — состояние, которое возникает, когда в мозг поступает слишком мало кислорода.Гипоксия может иметь краткосрочные и долгосрочные психологические и неврологические последствия, включая кому, необратимое повреждение мозга или смерть. Исследователи также изучают долгосрочные эффекты опиоидной зависимости на мозг, в том числе возможность обращения вспять.

Каковы другие эффекты опиоидных препаратов на здоровье?

Пожилые люди подвергаются более высокому риску случайного неправильного употребления или злоупотребления, поскольку обычно у них есть несколько рецептов и хронические заболевания, что увеличивает риск взаимодействия лекарств и лекарств и болезней, а также замедленный метаболизм, который влияет на распад лекарств.Совместное использование инъекционного оборудования для инъекций и нарушение суждения о потреблении наркотиков могут увеличить риск заражения инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ, и незащищенным сексом.

Опиоиды и героин, отпускаемые по рецепту

Опиоиды, отпускаемые по рецепту, и героин похожи по химическому составу и могут давать аналогичный кайф. В некоторых местах героин дешевле и его легче достать, чем опиоиды по рецепту, поэтому некоторые люди вместо этого переходят на героин. Данные за 2011 год показали, что, по оценкам, от 4 до 6 процентов лиц, злоупотребляющих опиоидами, отпускаемыми по рецепту, переходят на героин ^1,3,4 и около 80 процентов людей, впервые употребивших героин, злоупотребляли опиоидами, отпускаемыми по рецепту. ^1,3,4 Более свежие данные показывают, что люди часто употребляют первым опиоидом героин. В исследовании, проведенном среди тех, кто проходил курс лечения от расстройства, связанного с употреблением опиоидов, примерно одна треть указала на героин как на первый опиоид, который они регулярно употребляли для достижения наркотической зависимости. ⁵

Это говорит о том, что злоупотребление рецептурными опиоидами является лишь одним из факторов, ведущих к употреблению героина. Подробнее об этой взаимосвязанной проблеме читайте в нашем отчете об исследованиях рецептурных опиоидов и героина .

Могу ли я принимать опиоиды по рецепту, если я беременна?

Если женщина будет принимать опиоиды по рецепту во время беременности, у ребенка может развиться зависимость и появиться абстинентный синдром после рождения.Это называется неонатальным абстинентным синдромом, который лечится лекарствами. Использование во время беременности также может привести к выкидышу и низкой массе тела при рождении. Подробнее читайте в отчете об употреблении психоактивных веществ среди женщин .

Человеку с опиоидной зависимостью может быть трудно бросить курить, но беременные женщины, обращающиеся за лечением, имеют лучшие результаты, чем те, кто бросил внезапно. Метадон и бупренорфин являются стандартом лечения беременных женщин с опиоидной зависимостью. Поддерживающая терапия метадоном или бупренорфином в сочетании с пренатальной помощью и комплексной программой лечения наркозависимости может улучшить многие неблагоприятные исходы, связанные с нелеченной опиоидной зависимостью.Если женщина не может бросить курить до того, как забеременеет, лечение метадоном или бупренорфином во время беременности увеличивает шансы родить более здорового ребенка.

В целом, важно внимательно следить за женщинами, которые пытаются бросить употребление наркотиков во время беременности, и предоставлять лечение по мере необходимости.

Терпимость против зависимости против зависимости

Длительное употребление рецептурных опиоидов, даже по назначению врача, может вызвать у некоторых людей развитие толерантности , что означает, что им нужны более высокие и / или более частые дозы препарата для получения желаемого эффекта.

Зависимость от наркотиков возникает при многократном употреблении, заставляя нейроны адаптироваться, чтобы они нормально функционировали только в присутствии препарата. Отсутствие препарата вызывает несколько физиологических реакций, от легких в случае кофеина до потенциально опасных для жизни, таких как героин. Некоторые пациенты с хронической болью зависят от опиоидов и нуждаются в медицинской помощи для прекращения приема препарата.

Наркомания зависимость — хроническое заболевание, характеризующееся компульсивным или неконтролируемым поиском и употреблением наркотиков, несмотря на пагубные последствия и долговременные изменения в мозге.Изменения могут привести к вредному поведению со стороны тех, кто злоупотребляет наркотиками, как рецептурными, так и запрещенными.

Может ли человек передозировать опиоиды, отпускаемые по рецепту?

Да, человек может передозировать опиоиды, отпускаемые по рецепту. Передозировка опиоидов происходит, когда человек употребляет достаточно наркотика, чтобы вызвать опасные для жизни симптомы или смерть. Когда люди принимают передозировку опиоидных препаратов, их дыхание часто замедляется или останавливается. Это может уменьшить количество кислорода, поступающего в мозг, что может привести к коме, необратимому повреждению мозга или смерти.

Как лечить передозировку опиоидов?

Если вы подозреваете, что у кого-то произошла передозировка, наиболее важным шагом является позвонить в службу 911, чтобы он или она могли немедленно получить медицинскую помощь. Когда прибудет медицинский персонал, они введут налоксон. Налоксон — это лекарство, которое может помочь в лечении передозировки опиоидов при немедленном применении. Он работает, быстро связываясь с опиоидными рецепторами и блокируя действие опиоидных препаратов. Налоксон доступен в виде раствора для инъекций (иглы), ручного автоинжектора (EVZIO ^® ) и назального спрея (NARCAN ^® Nasal Spray).

В некоторых штатах были приняты законы, разрешающие фармацевтам отпускать налоксон без личного рецепта. Это позволяет друзьям, родственникам и другим людям в сообществе использовать налоксон в виде автоинжектора и назального спрея, чтобы спасти человека с передозировкой.

Узнайте больше на нашей веб-странице о налоксоне.

Может ли прием опиоидов по рецепту привести к зависимости?

Да, неоднократное злоупотребление опиоидами, отпускаемыми по рецепту, может привести к расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ (SUD), заболеванию, которое варьируется от легкой до тяжелой и от временного до хронического.Зависимость — самая тяжелая форма SUD. SUD развивается, когда продолжающееся злоупотребление наркотиком изменяет мозг и вызывает проблемы со здоровьем и невыполнение обязанностей на работе, в школе или дома.

У людей, зависимых от опиоидных препаратов, которые прекращают их употребление, могут возникнуть тяжелые симптомы отмены, которые начинаются уже через несколько часов после последнего приема препарата. Эти симптомы включают:

• Боль в мышцах и костях
• проблемы со сном
• понос и рвота
• приливы холода с мурашками по коже
• неконтролируемые движения ног
• сильная тяга

Эти симптомы могут быть очень неприятными и являются причиной того, что многим людям так трудно отказаться от опиоидов.Для облегчения процесса отмены разрабатываются лекарства, в том числе лофексидин, неопиоидный препарат, разработанный для уменьшения симптомов отмены опиоидов, который был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2018 году. FDA также имеет

Чтение »Раздел 11 — Здравоохранение» Tiếng Anh Nâng Cao

.