Карбонатапатит в почках это какие камни: Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии

Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии

Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире. Причем во многих странах, в том числе и России, неблагоприятные эндемичные регионы и социальные условия быта предрасполагают к росту заболеваемости и заставляют искать новые подходы к диагностике и лечению больных мочекаменной болезнью [1]. Заболеваемость МКБ варьирует в различных странах, составляя 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии [2]. Абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в Российской Федерации в период с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 17,3%: с 629 453 до 738 130 случаев, динамика заболеваемости в целом имела тенденцию к росту [3].

В основе МКБ лежит ряд экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к развитию нефролитиаза. Эндогенными причинами камнеобразования могут быть инфекции мочевых путей, особенно при формировании фосфатных камней [1]. Известна роль уреазопродуцирующих микроорганизмов в подщелачивании мочи, что способствует кристаллообразованию и формированию так называемых «инфекционных камней», которые составляют 30% всех мочевых камней [4]. Эта микрофлора является этиологическим фактором образования струвитных камней и причиной развития одного из осложнений МКБ – калькулезного пиелонефрита [5]. Огромное количество бактериальных клеток в виде колоний, наряду с единичными бактериальными клетками, образуют органические матрицы, которые выполняют роль ядра для последующего формирования и роста камня [6]. Фермент уреаза является существенным фактором вирулентности бактерий, вовлеченных в процесс формирования камня. Наиболее частыми уреазопродуцирующими бактериями являются: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, некоторые виды Staphylococcus [7, 8]. Более половины всех инфекций мочевыводящих путей вызванны уреазапродуцирующими микроорганизмами [9]. Мочевина мочи в присутствии бактериальной уреазы сначала гидролизуется до аммиака и углекислого газа. Щелочная реакция мочи, получаемая в результате этой реакции (pH 7,2 – 8,0), благоприятствует образованию аммония. В присутствии бактериальной уреазы аммоний продолжает образовываться, вызывая дальнейшее повышение рН мочи. Щелочная реакция также способствует гидратации углекислого газа до угольной кислоты, диссоциирующейся на ионы. Этот химический каскад, вместе с физиологической концентрацией магния, представляет необходимое условие для преципитации струвита. Карбонат апатит начинает кристаллизоваться при уровне рН мочи равной 6,8. Струвит выпадает в осадок при рН мочи больше 7,2 [10, 11]. Повышенная концентрация кальция, фосфата и карбоната способствуют преципитации апатита карбоната и гидроксиапатита, тем самым эти кристаллы включаются в состав инфекционных камней [12]. Более того, микроорганизмы из микроколоний на слизистой лоханки и чашечек формируют биопленку. В последующем, в результате продолжающейся жизнедеятельности бактерий биопленка в сочетании с мукопротеинами и другими включениями мочи создает скелет матрикса, который постепенно минерализуется, способствуя росту камня. Только находясь в составе биопленки, микроорганизмы могут защититься от иммунной системы организма хозяина и действия антибиотиков [13,14]. В последние годы активно проводятся исследования по изучению роли биопленок в образовании «инфекционных камней». В работах Д.К. Эгамбердиева, было показано влияние бактериурии на частоту развития рецидивов камней. Наличие бактериурии – статистически доказанный фактор риска развития рецидива камней после перкутанной нефролитотрипсии и после других операций по поводу МКБ [15]. В этой связи особый интерес вызывает оценка роли бактериальных биопленок в развитии уролитиаза, поскольку именно биопленка совмещает в едином структурном образовании и экзополисахаридный матрикс и бактерии. Биопленка является резервуаром персистирующей инфекции и именно с ней связывают наличие осложнений (уросепсиса) при нефролитиазе [16]. В исследованиях Л. В. Диденко, Т. С. Перепановой и соавт., при электронной микроскопии на поверхности и внутри камней почек были обнаружены структуры, морфология которых была полностью идентична структуре биопленок, ранее изученных в экспериментальных условиях [17].

К настоящему времени накопилось значительное количество данных о том, что микроорганизмы в составе биоплёнки влияют на течение хронических воспалительных заболеваний. Биопленки обладают высоким уровнем толерантности к антителам, антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и фагоцитам [18]. Бактерии в составе биопленки координируют свое поведение через «quorum sensing» – это тип процесса принятия решений, в которых поведение координируется через химический словарь, как внутри одного вида бактерий, также и в микст – биопленке, между различными видами микроорганизмов, и может регулировать множество различных процессов, по существу служить в качестве простой сети связи. В качестве сигналов может быть использовано множество различных молекул [19]. Инфекционные камни растут быстро и обеспечивают безопасное окружение для бактерий, адгезированных в биопленке внутри камня [20].

Несмотря на широкое внедрение новых высокоэффективных неинвазивных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни, частота рецидива продолжает оставаться высокой, достигая 38,4% [21]. Риск развития рецидива камней у пациентов с резидуальными фрагментами после лечения «инфекционных» камней почек более высок, чем при конкрементах другого состава. Так как бактерии способны длительно находится в почечных камнях в составе биопленки после дробления, оставшиеся мелкие фрагменты, выступают в качестве нового центра камнеобразования и это является одним из значимых причин рецидива нефролитиаза. Разрушение камней во время операции может являться пусковым механизмом активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий или их токсинов в сосудистое русло вызывать инфекционно-воспалительные и септические осложнения. Остатки биопленок на слизистой лоханки почки и бактериурия являются основными факторами риска рецидива камней в послеоперационном периоде [17]. Резидуальные фрагменты могут явиться причиной рецидива камней, который в сроки от 2 до 10 лет отмечается у 26 – 65% больных, причем, наличие микроорганизмов в моче перед операцией предрасполагает к дальнейшему росту остаточных конкрементов или рецидиву камнеобразования после эндоскопического лечения, в то время как взаимосвязи метаболических нарушений с ростом оставшихся камней не выявлено [22].

Риск развития рецидива камней почек у пациентов с резидуальными фрагментами после лечения «инфекционных» конкрементов более высок, чем при камнях неинфекционного генеза. Так, в работе E.M. Beck и соавт. отмечено, что через 3 месяца после дистанционной литотрипсии у 78% пациентов с фрагментами камней отмечали прогрессирование заболевания, т.е. рост камней [23].

Следует отметить, что рецидивное камнеобразование зависит от химической структуры камня. Так, образование рецидивного фосфатного или струвитного конкремента может произойти в первый месяц послеоперационного периода с последующим ростом до коралловидной формы в течение 4–6 недель. Апатитовые камни, которые считаются «условно инфекционными», ассоциируются с формированием их в слабокислой, нейтральной или слабощелочной среде при рН выше 6,6. Рецидив этих камней может происходить в течение первого года или в более отдаленные сроки [24]. Характерно, что из струвита состоят в основном коралловидные камни почек. Вырастают они довольно быстро, чаще у женщин, страдающих хроническим циститом, пиелонефритом. В.П. Авдошин и соавт. указывают, что больные с нелеченными коралловидными почечными камнями теряют функцию почек на 50%, при двусторонней патологии больные через 5 лет умирают в 25% случаев, через 10 лет – в 40% [25]. N. Johri и соавт. высокий риск рецидивирования инфекционных камней связывают с бактериурией и наличием мелких фрагментов камней, оставшихся после операции. Кроме того авторы показали, что в моче и камнях почек у одного и того же пациента имеются различные микроорганизмы. Поэтому для профилактики рецидива камнеобразования они рекомендуют учитывать результаты бактериологического исследования не только мочи пациента, но и камня почки, извлеченного во время оперативного вмешательства. Если профилактические мероприятия не проводятся, то рецидив камнеобразования в течение трех лет отмечается почти у 40% пациентов [26].

Высокий риск рецидива инфекционных камней после перкутанной нефролитотрипсии является актуальной проблемой и требует новых средств профилактики и лечения, разработки адекватных режимов и новых подходов антибактериальной профилактики [27, 28].

Cтандартные методы антибактериального лечения направлены на отдельно существующие планктонные клетки, в то время как бактерии внутри биопленки размножаются и вновь диссеминируют после завершения курса лечения, нередко формируя очаги хронической персистирующей инфекции, способствуя рецидиву заболевания [29]. На сегодняшний день подавляющее большинство исследователей считают, что антибактериальная профилактика значительно снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений и необходима при перкутанных и эндоскопических оперативных вмешательствах на почках и мочевых путях. Предпочтительным считается внутривенный путь введения антибактериального препарата, который, в отличие от внутримышечного и особенно перорального, обеспечивает создание гарантированной и прогнозируемой бактерицидной концентрации лекарственного препарата. Выбор последнего определяется диагнозом больного, видом оперативного вмешательства, а также фармакокинетическими особенностями вводимого вещества. По мнению В.А. Максимова и соавт. отсутствие роста микрофлоры при посеве мочи не является поводом к отмене антибактериальной профилактики [30]. В работах Т.С. Перепановой и соавт. показана эффективность продленного внутривенного введения ципрофлоксацина на протяжении всей операции для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии [31].

Проблема профилактики рецидива инфекционных камней после перкутанной нефролитотрипсии требует поиска альтернативных антимикробных препаратов. Особый интерес при этом представляют пробиотики – препараты, содержащие живые бактерии нормофлоры. В последние годы в Российской Федерации применяются зарубежные и отечественные препараты на основе живых бактерий рода Bacillus. Многосторонними механизмами действия бацилл являются антагонистическая активность в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, высокая энзимная активность, продукция лизоцима, антибиотиков и антибиотик – подобных веществ, детоксицирующая активность [32]. К числу препаратов, содержащих в основе бактерии рода Bacillus, относится российский споровый пробиотик споробактерин сухой (штамм Bacillus subtilis 534). Препарат применяется в клинической практике для лечения воспалительных процессов и ран различного генеза, профилактики гнойно-септических осложнений до и после хирургических операций, профилактики послеоперационных гнойно – септических осложнений в гинекологии [33].

Еще одним эффективным методом воздействия на биопленки является применение ультразвуковых волн, влияние которых приводит к усилению метаболических изменений в бактериях. Это делает их более уязвимыми к антибиотикам, и увеличивает проницаемость бактериальной стенки. Известно что, при непрерывном воздействии на биопленки низкочастотные волны более эффективны, чем высокочастотные волны [34]. Z.M. Patel и соавт. показали, что сочетание низкочастотного ультразвука с антибиотиком, может значительно повысить его бактерицидную активность и в отношении образования биопленки [35]. В работе Z. Hazan и соавт. было показано что, низкочастотные ультразвуковые волны (от 100 до 300 кГц) уменьшали формирование биопленок, позволяя катетерам фактически очищаться от адгезированных микроорганизмов. Авторы подтвердили свои результаты in vivo на кроликах в течение одной недели лечения. Лечение УЗИ волнами показало сильное ингибирование бактериальных биопленок [36].

Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня, но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. М.. Изд-во «Оверлей» 2007. С. 10-14.

2. Ramello A, Vitale C, Marangella D. Epidemiology of nephrolithiasis. // J Nephrol. 2000. Vol. 13, Suppl 3. P. 45-50.

3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д. А., Солнцева Т.В., Комарова В.А., Зайцевская Е В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. N 1. С. 4-10.

4. Preminger GM, Assimos DG, Lingemen JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS. AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. // J Urol. 2005. Vol. 173, N 6. P. 1991-2000.

5. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Н., Рамишвили В.Ш. Роль инфекционного фактора в патогенезе уролитиаза. // Клиническая лабораторная диагностика. 2010. N 7. C. 18-23.

6. Asplin JR, Mande NS, Coe FK. Evidence of calcium phosphate super saturation in the loop of Henle. // Am J Physiol. 1996. Vol. 270, N 4, Pt 2. P. 604-613.

7. Ansari MS, Gupta NP, Hemal AK, Dogra PN, Seth A, Aron M, Singh TP. Spectrum of stone composition: structural analysis of 1050 upper urinary tract calculi from northern India. // Int J Urol. 2005. Vol. 12, N 1. P. 12-16.

8. Черненко В.В., Клюс А.Л., Черненко Д.В., Савчук В.И., Желтовская Н.И. Метафилактика фосфорнокислого нефролитиаза в условиях определения его этиологических факторов. // Здоровье мужчины. 2013. N2. C. 111-114.

9. Thompson RB, Stamey TA. Bacteriology of infected stones. // Urology 1973. Vol. 2, N 6. P. 627-633.

10. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. // World J Urol. 2005. Vol. 23, N 5. P. 309-323.

11. Schwartz BF, Stoller ML. Nonsurgical management of infection-related renal calculi. // Urol Clin North Am. 1999. Vol. 26, N 4. P. 765-778.

12. Stoller ML, Meng MV. Urinary stone disease: the practical guide to medical and surgical management. Totowa NJ: Humana Press. 2007. P. 309-325.

13. Вощула В.И., Лыш Е.Я., Станкевич С.И. Инфекция в этиопатогенезе мочекаменной болезни. // Медицинские новости. 2007. N 11. P. 113-118.

14. Choong S, Whitfield H. Biofilms and their role in infections in urology. // B J U International 2000. Vol. 86, N 8. P. 939-941.

15. Эгамбердиев Д.К. Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек: Дисс. …кан. мед. наук. М., 2013. С. 20-84.

16. Marcus RJ, Post JC, Stoodley P, Hall-Stoodley L, McGill RL, Sureshkumar KK, Gahlot V. // Biofilms in nephrology. J Med Microbiol. 2003. Vol. 52, N 6. P. 471-477.

17. Диденко Л.В., Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Боровая Т.Г., Шевлягина Н.В., Эгамбердиев Д.К. К вопросу об инфекционном генезе камней почек. (электронно-микроскопическое исследование) // Урология. 2012. N 3. С. 4-7.

18. Афиногенова А.Г., Даровская Е.Н. Микробные биоплёнки: состояние вопроса. // Травматология и ортопедия России. 2011. N 3. С. 119–125.

19. Higgens DA, Pomianek ME, Kraml CM, Taylor RK, Semmelhack MF, Bassler BL. The major Vibro cholera autoinducer and its role in virulence factor production. // Nature. 2007. N 6. P. 883-886.

20. Nickel JC, Olson M, McLean RJ, Grant SK, Costerton JW. An ecological study of infected urinary stone genesis in an animal model. // Br J Urol. 1987. Vol. 59, N 1. P. 21–30.

21. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. // Урология. 2007. N 6. С. 3-13.

22. El-Nahas AR, Eraky I, Shokeir AA, Shoma AM, El-Assmy AM, El-Tabey NA, Soliman S, Elshal AM, El-Kappany HA, El-Kenawy MR. Factors affecting stone free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone. // Urology 2012. Vol. 79, N 6. p. 1236-1241.

23. Beck EM, Riehle RA. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monoterapy of infection stones. // J Urol. 1991. Vol. 145, N 1. P. 6-9.

24. Черненко В.В., Черненко Д.В., Клюс А.Л. Фитопрофилактика рецидивного нефролитиаза. // Medical Nature. 2010. N 3. С. 32 –33.

25. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н. Комплексное лечение и метафилактика уратного и смешанного уролитиаза. М. 2013. C. 3-28.

26. Johri N, Cooper B, Robertson W. Choong S, Rickards D, Unwin R. An update and practical guide to renal stone management. // Nephron Clin. Pract. 2010. Vol. 116. N 3. p. 159–171.

27. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., Дементьева А.В. Антибактериальная профилактика и терапия при урогинекологических операциях. // Российский медицинский журнал. 2007. Т. 15, N 12. С. 10001003.

28. Ishizaka K, Kobayashi S, Machida T, Yoshida K. Randomized prospective comparison of fosfomycin and cefotiam for prevention of postoperative infection following urological surgery. // J Infect Chemother. 2007. Vol. 13, N 5. P. 324-31.

29. Lewis K. Persister cells and the riddle of biofilm survival. // Biochemistry. 2005. Vol. 70, N 2. Р. 267-274.

30. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова О.А. Эмпирическая антибактериальная профилактика в урологии. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. N 1. C. 76-84

31. Перепанова Т.С., Зырянов С.К., Тищенкова И.Ф., Круглов А.Н., Голованов С.А., Меринов Д.С., Арустамов Л.Д., Раджабов У.А. Поиск новых режимов антибиотикопрофилактики септических осложнений после перкутанной нефролитотрипсии. // Урология. 2014. N 6. C. 92-94.

32. Пушкарев А М. Эффективность пробиотика бактиспорина в терапии внутригоспитальных инфекций. // Урология. 2005. N 4. С. 48-53.

33. Давыдов Д.С. Экспериментальное обоснование клинического применения споробактерина в кардиохирургии: Автореф. дисс. … кан. биол. наук. 2010. 104 c.

34. Scherba G, Weigel RM, O’Brien WD. Quantitative assessment of the germicidal efficacy of ultrasonic energy. // Appl Environ Microbiol. 1991. Vol. 57, N 7. P. 2079–2084.

35. Patel ZM, Hwang PH, Chernomorsky A, Bravo DT, Nguyen BL, Nesterova K, Nayak JV. Low-frequency pulsed ultrasound in the nasal cavity and paranasal sinuses: A feasibility and distribution study. // Int Forum Allergy Rhinol. 2012. Vol. 2, N 4. P. 303–308.

36. Hazan Z, Zumeris J, Jacob H, Raskin H, Kratysh G, Vishnia M, Dror N, Barliya T, Mandel M, Lavie G. Effective prevention of microbial biofilm formation on medical devices by low-energy surface acoustic waves. // Antimicrob Agents Chemother. 2006. Vol. 50, N 12. P. 4144–4152.

Лечение мочекаменной болезни в Санкт-Петербурге

Наше отделение специализируется на лечении мочекаменной болезни.

Мы проводим удаление мочевых камней любых локализаций с использованием малотравматичных эндовидеохирургических техник.

Техническое оснащение и опыт наших сотрудников соответствует уровню зарубежных клиник.  Руководитель отделения доктор Н.К. Гаджиев является один из ведущих специалистов России в области лечения мочекаменной болезни. Мы имеем возможность проводить лечение сложных пациентов с конкрементами обеих почек, коралловидными камнями, пациентов с единственной почкой.

Работа клиники ориентирована на лечение иногородних пациентов. Значительную часть наших пациентов составляют жители других городов, которым в силу разных причин не смогли провести лечение на месте. Для удобства пациентов есть возможность  заранее  обсудить все аспекты предстоящего лечения по видеосвязи.

Удаление камней осуществляется без разрезов через естественные отверстия мочевых путей или с помощью дистанционной литотрипсии или чеерз прокол кожи длиной менее 1 см.

Мы проводим:

• Удаление камней мочеточника: без разреза кожи с помощью эндоскопии или дистанционной литотрипсии
• Удаление камней почек: без разреза кожи (дистанционная литотрипсия или гибкая эндоскопия) или через проколы кожи (нефроскопия, лапароскопия).
• Комбинированные операции — использование нескольких эндоскопических доступов в ходе одного наркоза
• Растворение камней с помощью препаратов, растворяющих конкременты из мочевой кислоты

Техническое оснащение нашей клиники:

• Нефроскоп Karl Storz® (Германия) толщиной 9,3 мм для удаления крупных камней почки
• Мининефроскоп Karl Storz® толщиной 5,3 мм
• Микронефроскоп Karl Storz® толщиной 3 мм
• Одноразовый фиброуретероскоп LithoVue от компании Boston Scientific (США)
• Аппарат для дистанционной литотрипсии Dornier (Германия)
• Гольмиевый лазер Dornier (Германия)

Удаление камней почек через проколы кожи

Удаление камней проводится эндоскопическим инструментом через небольшие проколы кожи длиной 5-7 мм со стороны спины. Пациенты могут быть выписаны на 2-3 сутки после операции.

Такие операции оптимальны при крупных и коралловидных камнях почек. Их успешное проведение требуют отличного технического оснащения операционной и опыта хирурга. При их выполнении необходимо минимизировать повреждение почечной ткани.

Мы имеем возможность применять инструменты разной толщины и при небольших камнях использовать ультратонкие инструменты толщиной менее 5 мм —  мини и микро нефроскопы производства Karl Storz.

Схематичное описание таких операций есть в русскоязычной версии видеоролика Европейской ассоциации урологов:

Удаление камней без проколов кожи

Хирургический инструмент вводится в мочевой пузырь через отверстие мочеиспускательного канала и далее подводится к камню в мочеточнике или почке. Разрушение камня проводится с помощью лазерного или ультразвукового воздействия. Разрезы кожи при таких операциях отсутствуют.

Наиболее высокотехнологичным способ удаления камней почек на настоящий момент является их удаление с помощью гибкого инструмента.

В своей работе мы используем гибкие одноразовые уретеронефроскопы LithoVue от компании Boston Scientific. Использование одноразового инструментария дает дополнительную безопасность лечения.

Комбинированные доступы

При удалении ряда камней почек и верхней части мочеточника мы применяем комбинированный доступ, сочетая чрезкожный пункционный доступ и эндоскопический доступ через естественные отверстия мочевой системы.

Это позволяет достичь максимального результата в ходе одной операции и одного наркоза.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Впервые аппарат для дистанционного дробления камней появился в Ленинграде в 1989 на нашем отделении. За 30 лет врачами нашего отделения А.О. Ивановым и Ю.А. Радомским выполнено более 12 тысяч таких операций.

В настоящий момент дистанционную литотрипсию мы проводим на аппарате Dornier немецкого производства.

Такие операции могут проводиться  при камнях мочеточника до 8-10 мм и камнях почек до 1-1.5 см. Особенно хорошо поддаются разрушению камни невысокой плотности и неоднородной структуры.

Растворение камней без операции

Растворению подлежат около 10% всех камней. В течение нескольких месяцев пациенты принимают препараты, меняющие свойства мочимочи. Растворение камня проводится под наблюдением врача уролога, который вовремя корректирует режим приема лекарств.

Эффективность растворения мочекислых камней в нашей клинике достигает 95%.

Профилактика рецидива

В нашей клинике ведут прием специалисты, специализирующиеся на профилактике повторного камнеобразрования.

После углубленного обследования пациента проводится устранение выявленных причин камнеобразования. Руководитель направления профилактики — врач уролог В.А.Гелиг.

Для удобства пациентов мочекаменной болезнью и повышения их приверженности к терапии разработано мобильное приложение STONE MD, бесплатно доступное на IOS и Android.

Каждые три месяца мы проводим «ШКОЛЫ ПАЦИЕНТОВ» — тематические встречи, во время которых мы читаем лекции, отвечаем на вопросы пациентов, проводим скрининговое УЗИ обследование.

Как попасть к нам лечение

Для госпитализации необходимо позвонить по телефону +7 (812) 425-37-73 или прислать краткое письмо на [email protected]. 

Дежурный врач уточнит ситуацию и разъяснит пути госпитализации. Вы также можете обсудить свою ситуацию с руководителем отделения доктором Н.К. Гаджиевым по видеосвязи.

Фотографии удаленных конкрементов

Удаленный коралловидный камень почки

Удаленный крупный камень лоханки почки

Удаленный камень почки

Обызвествленный участок мочеточникового стента

Конкременты чашек почки

Одиночный камень лоханки почки

Камень лоханки и чашечек почки

Множественные камни почки

Обызвествленное инородное тело

Фрагмент крупного коралловидного камня почки

Примеры пролеченных больных

КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ » Лаборатория мочекаменной болезни

Исследование минерального состава мочевого камня или его фрагментов является обязательной частью обследования пациента.  В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней (таблица 1). Примерно 80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция, из них оксалаты встречаются в 60-70%, фосфаты – 15-20%, карбонаты – 1-5%. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются все чаще. Наиболее редки белковые камни — их обнаруживают в 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.).

Таблица 1.не

Камни относят к тому или иному виду в том случае, если основное соединение в составе камня превышает 50%. Однако, в чистом виде камни встречаются не более, чем в половине случаев, а у остальных больных — в моче образуются смешанные по составу камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами. Несмешанными (чистыми) по составу считаются камни, содержащие более 95% основного компонента.

  Рекомендуемыми методами определения состава камня являются ренгенофазовый анализ, инфракрасная спектроскопия и микроскопические методики с микрозондовым исследованием. Визуально можно лишь заподозрить к какому виду относится камень: оксалаты чаще всего черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы; ураты имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью; фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся; цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность. Строение мочевого камня во многом определяет клиническую картину и течение заболевания.

консервативное лечение и профилактика рецидива

Урология

Денис Мазуренко:

Сегодня передача, посвящённая урологии. Научно-популярным языком мы обсуждаем интересные и важные для наших слушателей и зрителей различные темы, посвящённые урологическим проблемам. Сегодня у нас в гостях член нашей медицинской урологической команды Наталья Александровна Демченко, большой специалист по метафилактике и профилактике мочекаменной болезни, её лечении консервативными способами. Это специалист, обладающий отличными хирургическими навыками, прекрасно оперирует, ассистирует, ведёт пациентов, то есть не только консервативно умеет лечить, но и очень много делает руками.

Наталья Демченко:

Спасибо за возможность участвовать в такой передаче. У нас, конечно, большая и достаточно объёмная тема.

Денис Мазуренко:

Сегодня не будем говорить о хирургии вообще. Конкретно я хочу поговорить о том, как избежать, о профилактике, и, например, какие группы риска по мочекаменной болезни? Может, климатические, генетические факторы, что-то ещё расскажите нам. Если когда-то была мочекаменная болезнь, то как избежать рецидива, это называется метафилактика, то есть профилактика рецидива.

Расскажите нам, какие существуют группы риска по мочекаменной болезни?

Наталья Демченко:

Профилактика — это более широко известное понятие. Это комплекс мероприятий, который мы должны провести, для того чтобы болезнь не развивалось. Пациент или человек подозревает, что у него есть факторы риска, например, наследственность в семье: у родителей, братьев, сестёр бабушек, дедушек была когда-то мочекаменная болезнь, он об этом знает.  Соответственно, он понимает, что у него высокий риск. Как пациенты об этом узнают? Когда-то кто-то слышал, что в семье этим страдали. Поэтому, чтобы не получить мочекаменную, не столкнуться с какими-то сложностями, нужен комплекс профилактики.

Денис Мазуренко:

Бывает, приходят люди, говорят: я не хочу, чтобы у меня это началось. Я знаю, что у мамы, у папы. Я не хочу дожидаться. Что делать чтобы этого не было?

Наталья Демченко:

Конечно, мы очень тщательно беседуем, выясняем, насколько это близкие родственники. Возможно, кто-то когда-то рассказывал, какие камни это были – тёмненькие, жёлтенькие, рыхлые. Мы можем предположить приблизительно химический состав камня.

Денис Мазуренко:

Химический состав уже наводит нас на мысль, нарушение какого обмена происходит.

Наталья Демченко:

Да. Потом, конечно, общаемся вообще об образе жизни человека, который он ведёт. Если это спортсмен – это одна категория пациентов. Мы понимаем, что это высокие физические нагрузки, белковая нагрузка, сложности с водной нагрузкой, обезвоживание, они страдают этим.

Денис Мазуренко:

Особенно борцы и бегуны. У них связано с большими потерями. Другие готовятся к соревнованиям, они сбрасывают вес, не пьют воду.

Наталья Демченко:

 Конечно, это высочайший фактор риска.

Денис Мазуренко:

У нас особенно много было, на первом месте, по-моему, гимнасток. Почему-то именно гимнастки. Тяжёлая атлетика меньше. Гимнастки в основном, хоккеисты тоже, видимо, они много теряют воды.

Наталья Демченко:

Высокий процент мышечной массы и очень плотные камни, которые очень сложно скорректировать. Идёт нарушение обмена веществ, потому что они живут в таком ритме, и, чтобы внедриться, они должны поменять образ жизни. Это сложно.

Денис Мазуренко:

Категория профессиональных спортсменов, соответственно, уже находится в группе риска. Какие болезни являются факторами риска развития мочекаменной болезни?

Наталья Демченко:

В принципе, мочекаменная болезнь – понятие достаточно широкое. Это болезнь обмена веществ в широком понятии. В какой-то момент почка становится способной сформировать камень. Причин для это много, начиная с анатомических и заканчивая генетическими.

Денис Мазуренко:

Генетику определили и наследственность, анатомия – понятно, могут быть нарушения оттока, тоже факторы. Какие болезни, нас слушают пациенты, именно какие группы?

Наталья Демченко:

Чаше всего мы сталкиваемся с пациентами, которые страдают сахарным диабетом. Это большая категория пациентов. К сожалению, сахарный диабет приводит к тому, что они сразу попадают в высокую группу риска рецидивов, повторных образований. Растут камни очень быстро и достаточно плотные.

Сахарный диабет является фактором высокого риска развития мочекаменной болезни.

Денис Мазуренко:

То есть пациентам с сахарным диабетом нужно быть внимательными и в плане камней, регулярно сдавать анализы мочи и делать хотя бы УЗИ почек.

Наталья Демченко:

Пациенты, которые столкнулись с онкологическими заболеваниями, особенно это стадии не начальной формы онкологии, когда пациентам приходится очень много принимать лекарств.

Денис Мазуренко:

Препараты химиотерапии нарушают обмен кальция, вымывают кальций. Нарушения, метастазы, которые разрушают кости.

Наталья Демченко:

Здесь тоже сталкиваемся с очень сложной и тяжело протекающей мочекаменной болезнью. Ко всему прочему, у пациента присоединяется мочекаменная болезнь.

Денис Мазуренко:

Там ещё вторая проблема. У пациента может и не быть мочекаменной болезни как таковой, но у них очень часто есть обструкция мочеточников, обструкция почек. Приходится ставить стенты, нефростомы, дренажи. Уже наличие этих инородных тел молниеносно меняет у них свойства мочи и на дренажах начинают выпадать соли кальция, фосфора, и моментально обрастают. К сожалению, дренажи проходится часто менять.

Наталья Демченко:

Очень сложный баланс между дать возможность пациенту продолжить лечение своего основного заболевания и максимально постараться повлиять на процессы, которые происходят в данный момент в мочевыводящих путях.

Денис Мазуренко:

Если с ходу пробежаться по основным заболеваниям, давайте, разберем подагру. Что такое подагра?

Наталья Демченко:

Это, опять же, нарушение обмена веществ. Но здесь уже белковые пуриновые основания. Это все белковое, мясо. В какой-то момент пуриновые основания на одном из этапов своих биохимических превращений попадают в мочу.

Денис Мазуренко:

Пуриновые основания — это продукт распада белков, КДНК. Она распадается до мочевой кислоты, её очень много в крови, и начинает сбрасываться через почки.

Наталья Демченко:

Для чего нам почки вообще нужны, основная функция? Не только выделение мочи, а для поддержания гомеостаза в организме, чтобы организм у нас постоянно был приблизительно в одном состоянии. Поэтому всё сразу начинает выбрасывать в мочу, буферная система. Так как сама по себе мочевая кислота обладает повышенной способностью к кристаллизации, концентрированная моча мгновенно схватывается в кристаллы, которые вырастают до невероятных размеров.

Денис Мазуренко:

Какой процент мочевых камней по отношению к кальциевым камням?

Наталья Демченко:

Этот достаточно сложно сравниваемые группы. Мы должны рассматривать всё по возрастным категориям.

Денис Мазуренко:

В целом вообще в структуре, сколько занимает?

Наталья Демченко:

Около 20 – 30 %. Большой процент. Они не видны на рентгене, на обычном обзорном рентгеновском снимке мы их можем не увидеть. С одной стороны, комфортно, потому что мы можем попробовать консервативные методы лечения.

Денис Мазуренко:

Зато их можно растворить. Наиболее частая категория пациентов, у которых камни можно растворить. Все остальные камни практически растворить невозможно. Когда идёт реклама по телевизору «Пейте, купите нашу биологически активную добавку, она растворяет камни», априори это уже враньё, потому что не может. Есть камни, которые никакие добавки не могут растворить.

Наталья Демченко:

Буквально недавно столкнулись с лекарственными биологически активными добавками, которые утверждали, что они растворяют камни. На самом деле, провели дополнительные исследования и выяснили, что они не растворяют. Они разрыхляют оболочку, камни становятся чуть меньше, но это разговор не о растворении. Поэтому не стоит входить в заблуждение и надеяться на чудо.

Денис Мазуренко:

Растворение – исключительно химический процесс. Мы все учились в школе. Те же камни мочевой кислот, или солей мочевой кислоты, что предполагает их кислотность.  Соответственно, меняя кислотность, pH мочи, переводя её в щелочное состояние, щелочная моча, омывая кислые камни, входит в реакцию.

Наталья Демченко:

Тогда они становятся растворимыми. Работая именно с мочевой кислотой, мы имеем главной целью поменять кислотность непосредственно в моче и в почке.

Денис Мазуренко:

При этом иногда, когда камень смешанный, ведь бывают и смешанные камни, даже в сочетании с плотной кальциевой структурой моча может смывать, чуть-чуть разрыхлять оболочку. Иногда мы пользуемся этим методом, например, перед дроблением уменьшить, снизить плотность камня, чуть разрыхлить. Действительно, можно использовать. Но в данном случае приходится использовать комбинированные методы лечения.

Наталья Демченко:

 Конечно. Это категория очень сложных пациентов. В основном, это уже чаще бывают возрастные пациенты, которые имеют сопутствующие заболевания. Приходится балансировать между возможностью консервативной терапии пациента, попробовать общие рекомендации, и моментом, когда нужно переходить к активному хирургическому лечению.

Денис Мазуренко:

Следующая категория очень важная и, наверное, затрагивает, как минимум, половину наших слушательниц, это воспалительные заболевания, особенно у женщин, но это касается и мужчин. Это циститы, пиелонефриты, воспаления. Очень большая проблема с внутрибольничными инфекциями. Расскажите о них, их связь с камнями.

Наталья Демченко:

Большая группа. В основном, страдают женщины, причём, любой возрастной категории, особенно те, кто очень несерьёзно относится к наличию у них мочевой инфекции. Ну, вроде как цистит, есть и есть. Попили травки, ещё что-то, и опять забыли до следующего обострения.

Денис Мазуренко:

Подруга сказала выпить какую-нибудь таблетку, она выпила, вроде полегче, и побежала. Или в интернете почитали, кто-то что-то посоветовал, в Фейсбуке советы, как всегда, от «тёти Маши».

Наталья Демченко:

Да, не хочется идти к врачу. Вроде симптомы пропали, но мы понимаем, что инфекция осталась. Эта инфекция каждый раз, получая какую-то дозу лекарственного препарата, становится более агрессивной, более устойчивой, с ней становится всё сложнее и сложнее справляться.

Денис Мазуренко:

Особенно опасно, когда речь идёт об уреазообразующей флоре. Скажите, что это за флора такая страшная, гадкая?

Наталья Демченко:

Инфекция вырабатывает пресловутый фермент, который меняет свойства мочи, который провоцирует нарастание очень быстрых…

Денис Мазуренко:

Так называемые камни-струвиты. Инфекционная матрица, которая быстро выпадает в фосфатную матрицу, фосфат аммония. Дальше иногда все происходит молниеносно. Мы наблюдали случаи, когда несколько месяцев камень из отсутствия, маленького камня превращается в коралловидный камень, выходящий во все протоки.

Наталья Демченко:

Тут возникает порочный круг, потому что наличие такого камня в почке не может не сказаться на самой почке. Сейчас выделяют пятую болезнь-убийцу. Немного страшновато звучит, но пятая болезнь-убийца – это именно хроническая болезнь почек. После сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии она стоит на 5-м месте среди болезней, которые чаще всего приводят к смерти. Наличие крупного камня в почке и длительно текущего изменённого метаболизма в почках в свою очередь провоцирует развитие хронической болезни.

Хроническая болезнь почек находится на 5-м месте среди болезней, наиболее часто приводящих к смерти.

Денис Мазуренко:

Наличие камня приводит постоянно к инфекции, инфекция разрушает почки. Требуется назначение антибиотика. Антибиотик вызывают изменение со стороны паренхимы почек, ухудшает их функцию. Как только прекращаем приём антибиотиков, эта инфекция выходит обратно. Естественно, здесь необходим комплексный подход: полное удаление камня, полная эрадикация инфекции, выявление инфекции. Мало того, выявление инфекции на дооперационном этапе из мочи и мочевого пузыря, потом выявление инфекции из мочевой лоханки.

Наталья Демченко:

Мы же не можем сразу класть пациента на операционный стол, имея такую массивную инфекцию. Это очень опасно.

Денис Мазуренко:

Вылечить до, избавлять от всех камней, иногда за раз. Это всё очень большая серьезная проблема.

Мы подошли к ещё одной группе, пациентов без инфекций, не можем не обсудить. Это неврологические спинальные пациенты. Их много. Это переломы спины, после инсультов, различные травмы, шейные травмы, когда люди не могут двигаться, лежат.

Наталья Демченко:

Наслаиваются именно нейромышечные нарушения, гиподинамия, атония. У них постоянно нарушен отток, им ставят катетеры. Мгновенно формируются конкременты как в полости самой почки, так и в полости мочевого пузыря. От этих камней очень сложно избавиться.

Денис Мазуренко:

Инфекционные, их сложно выгонять, действительно, большие проблемы. В одной из следующих передач у нас будет нейроуролог, пойдёт речь и о неврологических пациентах. У них, как и у онкологических пациентов, проходящих большее количество лечения, подкрадываются проблемы с почками. Большинство неврологических пациентов в течение 10 лет умирают от почечной недостаточности на фоне прогрессирующей инфекции и камней. Возможно, мочекаменная болезнь не выглядит настолько, как тяжёлое состояние, как колики бывают, но действительно, это очень серьёзная социальная проблема.

Наталья Демченко:

Конечно мочекаменная болезнь — не тот эпизод, когда сталкиваешься с коликами. Ну да, не очень приятные, конечно, болевые ощущения, которые сравниваются с одними из самых сильных болевых ощущений. Но это общая проблема организма. Нельзя просто избавиться от камней и сказать: всё у меня камней нет, я могу продолжать прежний образ жизни и не задумываться о том, как себя дальше вести. Обязательно нужно очень пристальное внимание, хотя бы год – полтора после эпизода отхождения конкремента или перенесённого вмешательства. Обязательно очень тщательно отнестись к себе, понять, насколько где нужно чего-то добавить, где нужно чего-то убавить, в какой момент нужно обязательно обратить внимание на своё здоровье. Потому что ведь у множества непочечных болезней одним из проявлений является формирование камней. Это тревожный симптом. Например, камни, которые формируются при гиперпаратиреозе.

Денис Мазуренко:

Ещё одно заболевание: гиперпаратиреоз. Что такое гиперпаратиреоз? Нас слушают люди образованные, но не врачи большей частью, не медики.

Наталья Демченко:

Гиперпаратиреоз – это повышенная функция паращитовидных желез, которые расположены рядышком со щитовидной железой.

Денис Мазуренко:

То есть щитовидная железа, рядом с ней находится околощитовидная железа, или паращитовидные железы.

Наталья Демченко:

Они участвуют в обмене минералов в организме. В первую очередь кальция, во вторую очередь – фосфора. Паратгормон, который они выделяют, имеет очень важное действие. Он регулирует эти минералы и в крови, и в моче.

Денис Мазуренко:

Одной из причин камней бывает, я знаю, различные опухоли паращитовидной железы, в том числе гиперпродукция паратгормона. Поэтому надо исключать опухоли, аденому или рак паращитовидной железы.

Наталья Демченко:

Я как раз хотела привести, мне кажется, очень классический пример, когда к нам обратился пациент, который понимал, что у него есть камни. Для него было достаточно сложно, потому что у него интенсивная работа, он не хотел оказаться вдруг в другой стране с почечной коликой. Он обратился к нам, сказал, что «мне бы от этих камней избавиться», достаточно крупных и множественных с обеих сторон. Но при этом он чувствовал себя всё равно каким-то уставшим, в подавленном настроении, сложности были с коррекцией артериальной гипертензии. Всё списывал на то, что «У меня такой образ жизни, мне тяжело, сложно, я всё время устаю». Сделали благополучно операцию, конкремент отправили на анализ, и по результатам приходит карбонатапатит, практически 90 %. Тут уже привлекаем на помощь наши специалистов эндокринологов.

Денис Мазуренко:

То есть не одни мы работаем, урологи. Привлекаем эндокринологов, нефрологов, эндокринных хирургов, всё в комплексе.

Наталья Демченко:

Пациент молодец, что он послушался и сходил к эндокринологу. Эндокринолог выявил у него аденому паращитовидной железы. Была гиперпродукция паратгормона, и все внепочечные симптомы тоже были обусловлены повышением этого гормона: депрессия, сложности. Он к нам должен появиться месяца через 2 – 3, я думаю, он придёт в совершенно другом состоянии. Поэтому, мочекаменная болезнь – это не просто образовался камень в почке, значит, проблема только почек. Это не только почек проблема, это проблема всего организма.

Денис Мазуренко:

Не так давно у нас делали операцию совместно с эндокринологами-хирургами. У пациента была выявлена гиперпродукция паратгормонов, кальций, параллельно у него был выявлен коралловидный камень. Было выполнено одномоментно и удаление этого коралловидного камня, и удаление аденомы паращитовидной железы. Мы всё одним махом убрали. Если бы мы убрали только один камень, он бы вырос у него через несколько месяцев точно такой же. Пожалуйста, действительно, комплексный подход.

Хорошо. Один камень, карбонатапатит надо делать, лечить так и надо обследовать щитовидку и паращитовидку. Мочевой камень не видно на рентгене, но его можно растворить. Мы подошли к тому, что камни очень неоднородные, они абсолютно разные. Какие существуют вообще камни, хотя бы группы? Понятно, что их очень много разных видов.

Наталья Демченко:

Для простоты понимания мы выделяем условно камни мочевой кислоты, их уйма подтипов, камни кальциевые со своими подтипами, камни, содержащие фосфаты.

Денис Мазуренко:

К не содержащим кальций камням какие относятся камни?

Наталья Демченко:

Те же самые чистые ураты.

Денис Мазуренко:

Чистые ураты, чистые мочевой кислоты и соли мочевой кислоты.

Наталья Демченко:

Они очень редко чистые. Они же, в основном, смешанные.

Денис Мазуренко:

И другие белковые камни. Цистин, например, ксантин более редкий, но тем не менее, тоже имеют право быть.

Наталья Демченко:

 Встречались в нашей практике. Но они все, практически, генетически обусловлены, они как раз тоже в группе высокого риска рецидива.

Денис Мазуренко:

Ураты тоже наследственность имеют, уратные камни, подагрические? «Уратурики» мы называем. Подагрический тип внешности, лица человека.

Наталья Демченко:

Все наследственные сразу переводят пациента в группу высокого риска рецидива. Ему нужно обязательно помнить, что ему нужно очень тщательно следить за собой, не пропадать из поля зрения врача.

Денис Мазуренко:

Мы обсудили различные факторы риска, связанные с развитием мочекаменной болезни, начали говорить о типах, о химическом составе камней. Мы поговорили об уратах и других белковых камнях. Сейчас переходим к кальций содержащим камням. Какие существуют, можно камни разделить на инфекционные, неинфекционные, или нет? Или больше фосфаты делятся на инфекционные и неинфекционные?

Наталья Демченко:

Комфортнее с фосфатами. Но тут ещё добавить бы состояние, которое называется почечным канальцевым ацидозом. Тут тоже большое деление существует: он развивается, или можно без включения этого симптомокомплекса рассуждать о конкрементах? Сейчас значительно расширяется его исследование и его вклад в формирование камней.

Денис Мазуренко:

Что это такое? Действительно, уже можно говорить и рассказывать людям? Потому что это большая серьёзная проблема.

Наталья Демченко:

В рамках развития хронической болезни почек именно почечный канальцевый ацидоз играет важную роль. Вроде такие слова непонятные, но что может привести к этому почечно-канальцевому ацидозу, с которым потом очень сложно справиться?

Денис Мазуренко:

«Ацидоз» значит закисление, правильно?

Наталья Демченко:

Это закисление внутри паренхимы.

Денис Мазуренко:

Внутри паренхимы почки есть канальцы, в которых происходит обмен между мочой и кровью.

Наталья Демченко:

Накапливается положительный заряд. А уже непосредственно в межканальцах накапливается отрицательный. Из-за разности зарядов происходит неконтролируемый механизм выделения кальция из крови и сложность с его обратным забросом.

Денис Мазуренко:

Всё забивается кальцием, зона перестаёт функционировать, она отмирает. Фактически, всё исходит в камни и нарушается функция почек.

Наталья Демченко:

Это грубое нарушение функции почек, грубое нарушение костной ткани.

Денис Мазуренко:

Первично нарушается функция почек в самой паренхиме, а вторичные проблемы – когда камни сами вываливаются, нарушают отток, вызывают боли и обструкцию.

Наталья Демченко:

Это уже всё последствия. Но какова причина? К чему приводят чаще всего, какие проявления? Это те же самые пресловутые длительно текущие нелеченые пиелонефриты, то есть инфекция. Инфекционная причина на одном из первых мест. Вредности, курение. Мы не можем игнорировать факторы, что курение является механизмом развития хронической болезни почек. Вредности в питании, недостаточное количество воды. Авитаминозы – мы ещё поговорим об этом. Есть ещё нюанс, я хотела бы обратить внимание – неконтролируемый приём анальгетиков. Анальгетическая нефропатия является одним из главных факторов развития почечно-канальцевого ацидоза. Сейчас уже нефрологи очень жёстко подходят к тому, какой минимум таблеток можно использовать анальгетиков: не больше 4-х в месяц.

Увлечение анальгетиками может привести к нарушению функции почки вплоть до нефропатии.

Денис Мазуренко:

Мочегонное?

Наталья Демченко:

Мочегонное – отдельный очень случай. Опять же, спортсмены. Неконтролируемое потребление теми, кто хочет похудеть. Со спортсменами и балеринами как-то более-менее объяснимо. Но люди, которые хотят уменьшить вес и неконтролируемо принимают мочегонное – это очень и очень коварно. Тогда мы не можем справиться с ацидозом, не можем правильно скорректировать кислотность, вернуть её к норме. Мы не можем повлиять массивный выброс кальция в мочу.

Денис Мазуренко:

С другой стороны, есть кардиология, и практически все люди после определённого возраста переводятся на аспирин. Аспирин сегодня показал, что он продлевает жизнь, одно из немногих лекарств. Люди каждый день принимают аспирин, минимум, 100 мг в сутки. Как он влияет на почки?

Наталья Демченко:

Аспирин у нас относится к группе ацетилсалицилатов. Это несколько другая группа.

Денис Мазуренко:

Назовите, какие лекарства? Это что, это ибупрофен, парацетамол?

Наталья Демченко:

Метамизол натрия то же самое, который очень широко используется.

Денис Мазуренко:

Анальгин в переводе на русский. С этими препаратами нужно осторожнее. Голова болит, что-то ещё.

Наталья Демченко:

Анальгин, да. Здесь трудно, но, опять же, почему голова болит? Давление, усталость. Постараться скорректировать артериальное давление, потому что высокое артериальное давление приведёт к нефроангиосклерозу.

Если очень глобально, в чём вообще цель профилактики и метафилактики? Чтобы пациент думал о себе прежде всего. Болит голова – почему она болит? Неконтролируемая артериальная гипертензия, хроническая усталость, ещё какие-то проявления. Не пытаться махнуть рукой на симптомы, организм о чём-то просит. Это последовательная цепочка, которая в какой-то момент ни таблетками, ни лекарствами, ни растворами мы не сможем вернуть к первоначальному своему балансу. Будьте к себе внимательны.

Денис Мазуренко:

Да, я сам задумался. Мы возвращаемся к типам камней. Окасалаты, фосфаты у нас остались, основные. Самое большое количество – оксалаты. Что за камни и какие причины их возникновения?

Наталья Демченко:

Оксалаты – достаточно большая группа. Оксалат кальция, чаще всего с ними сталкиваемся. Знаем, что они очень плотные, самые плотные, которые формируются в организме. Вообще, оскалат – это продукт, который образуется в процессе обмена щавелевой кислоты. Раньше относились очень осторожно, боялись щавелевой кислоты.

Денис Мазуренко:

Считалось в народе: ты съел щавелевую кислоту и у тебя будет щавелевые камни, оксалатные камни. Шпинат ограничивали, петрушку.

Наталья Демченко:

Сейчас мы смотрим немного спокойнее. Даже спокойнее смотрим на приём витамина С, той же аскорбиновой кислоты, поскольку участвует. Сейчас всё расширяется, достаточно лояльно смотрим. Но есть нюанс. Есть несколько типов нарушения обмена оксалатов. Один из них – так называемый кишечный тип. В этой ситуации нам обязательно нужна очень тесная связь с гастроэнтерологами. Большая группа пациентов, которые страдают нарушением всасывания. Разрастание условно патогенной флоры, которая нарушает, дивертикулы, болезни, состояние после резекций; очень часто состояние после холецистэктомии, потому что постхолецистэктомический синдром часто вызывает нарушение как всасываемости оксалатов, так и всасываемости магния, он ингибитор. Кишечный оксалатный тип нам, с одной стороны, более понятен, почему развивается, с другой стороны, нам нужна очень тесная связь с гастроэнтерологами, чтобы мы могли выработать диеты, мероприятия, чтобы пациент понимал, что сейчас ему это можно, это нельзя, если развивается осложнение.

Денис Мазуренко:

 Получается, что нам необходимо провести комплексное обследование. Что включает в себя комплексное обследование, особенно, если человек имеет фактор риска: наследственность, или анатомическое, или был когда-то камень. Всё говорит о том, что инфекция, что его нужно обследовать. Что входит в комплекс обследования такого пациента?

Наталья Демченко:

В комплексе классически мы должны проанализировать состав крови и состав суточной мочи. Суточной мочи – это важно. Но не просто так на всё, что только возможно, что лаборатория может выдать нам, весь список. Мы составляем индивидуально для каждого и с индивидуальным режимом: когда сдавать, через какое время, после какого лечения, нужно ли повторить и пересдавать ещё раз. Здесь суточная моча очень важна. Мы её просим собирать тогда, когда никаких камней уже в почках нет. При наличии камней эти анализы могут иметь свои погрешности, на них сложно ориентироваться. Не раньше, чем через 20 – 30 дней после удаления.

Денис Мазуренко:

Элементарное наличие солей на камнях может вносить изменения и давать ложные результаты. Мы смотрим кровь, мочу. Это две жидкости, которые находятся в определённом балансе друг относительно друга. Повышение чего-то в одном показывает, может быть, параллельное изменение в другом, и наоборот.

Наталья Демченко:

Иногда получаемые результаты крови и мочи показывают необходимость дополнительного обследования. То есть у нас появляется картина, которая вызывает подозрения. Например, в моче у нас, кальция много, а в крови кальций в норме, значит надо нам дальше подумать. Мы должны посмотреть кальций в крови, в моче его выделяемое количество.

Денис Мазуренко:

Ионизированный кальций в крови и выделяемый его в моче.  Соответственно, неорганический фосфор в крови и в моче. Магний смотрим и там, и там?

Наталья Демченко:

В первый раз желательно посмотреть и там, и там, дальше можем ориентироваться по моче.

Денис Мазуренко:

Цитраты смотрим в крови, по возможности – в моче. Сейчас это не везде возможно, по-моему, в Москве? В Санкт-Петербурге я знаю, есть лаборатория, где смотрят в моче.

Наталья Демченко:

В Москве не делают.

Денис Мазуренко:

Цитраты, то есть лимонная кислота, которая участвует, тоже является ингибитором камнеобразования.

Наталья Демченко:

Один из главных и самых мощных ингибиторов камнеобразования. Обычная лимонная кислота, цитрат, является одним из самых мощных ингибиторов и, если так можно выразиться, она оздоравливает почку. Дефицит кислоты очень пагубно влияет даже без наличия камней. Обязательно должен быть её комфортный уровень в самой почке.

Денис Мазуренко:

Паратгормон, гормон околощитовидной железы, всем надо брать?

Наталья Демченко:

Если мы подозреваем по составу камня и, если мы вдруг выявили высокое содержание кальция в крови.

Денис Мазуренко:

Заподозрим что-то непонятное – лучше сдать. Тут же следующий момент: глюкоза, гликированный гемоглобин нужно ли брать? Иногда же могут быть скрытые формы диабета.

Наталья Демченко:

 Конечно. Особенно, если пациент об этом не знает и рассказывает симптомы немотивированной усталости, жажда, слабость.  Конечно, это всё очень настораживает.

Денис Мазуренко:

Всё-таки лучше взять глюкозу и гиликированный гемоглобин, посмотреть, исключить сахарный диабет. Хорошо. Проверяем мочевую кислоту. Она особенно характерна для людей и с избыточной массой тела, любителей мяса.

Наталья Демченко:

Мясо, шоколад, бобовые, алкоголь.

Денис Мазуренко:

Алкоголь влияет?

Наталья Демченко:

Влияет, конечно. Однозначно. Должны обязательно оценить ещё содержание поваренной соли. Как много человек потребляет, NaCl, и креатинин. Обычно в крови. Креатинин показывает, насколько меняется функция почки. Мы не можем без этого.

Денис Мазуренко:

Это моменты, которые нужно брать во внимание. Поэтому, в принципе, если пациенты нас услышали, можете смело пойти, всё сдать, и дальше обратиться к нам, мы дадим дальнейшие рекомендации на основании сданных анализов. Также ещё и гормональные сферы, и витаминные, которые тоже участвуют в гормонах.

Какие гормоны участвуют в нарушении кальциевого обмена, и вообще, в нарушениях, в мочекаменной болезни?

Наталья Демченко:

Самым главным биологически активным веществом является, всё-таки, даже уже не просто витамин, а уже гормон, это витамин D. Это вещество, которое влияет, практически, на все наши ткани. Мы не можем сказать, что только на костную ткань, только регулирует обмен кальция. Нет. Он регулирует обмен кальция, регулирует жировой обмен, половых гормонов. Мы не можем переоценить его совершенно колоссальные свойства. С учетом нашей действительности, в каком климатической зоне мы живём.

Денис Мазуренко:

Средняя полоса и севернее, как правило, можно ожидать, в зимний период уж точно, в осенне-зимний период ожидать гиповитаминоза D.

Наталья Демченко:

Если вы не сразу из отпуска, где вы провели достаточное количество на солнышке. Эндокринологи вообще считают, что при первичном обследовании у нас нормального уровня витамина D ни у кого не может быть. Они условно считают, что у всех будет дефицит.

Денис Мазуренко:

Значит, контроль витамина D. Половые гормоны насколько влияют у женщин, мужчин?  Естественно, что в группе риска женщины в постменопаузе, идёт уменьшение кальция.

Наталья Демченко:

Постменопауза, нарушение кальциевого обмена, остеопороз. Здесь мы сталкиваемся со сложной ситуацией. С одной стороны, гинекологи рекомендуют принимать кальций, чтобы попытаться остановить остеопороз, а пациентки боятся, потому что «вот, кальций противопоказан при мочекаменной болезни, как нам действовать?»

Денис Мазуренко:

Но он всё-таки не противопоказан в полной мере? Здесь есть обратная ситуация. Если, наоборот, мало потребляется кальция и организм начинает вымывать его из костей, и этот кальций начинает снова попадать в почки. Получается курьёз: женщина боится камней, она уменьшает приём кальция, а получается, что у неё и камни растут, и кости рассыпаются. Поэтому надо слушать внимательно и смотреть. Заместительная гормональная терапия показана.

Наталья Демченко:

Приём кальция, не пропадать из нашего поля зрения, чтобы в какой-то момент мы могли посоветовать.

Денис Мазуренко:

И витамин D надо корректировать. Также и у мужчин тестостерон, в меньшей степени, чем у женщин, но тоже участвует в обмене кальция. Об этом тоже мы помним, знаем.  Соответственно, всё это пациент сдаёт и показывает урологу, опять-таки, не каждому, а урологу специализированного направления. Наша клиника активно представляет все эти лечения. В Москве я знаю несколько клиник, которые активно, очень здорово занимаются этой проблемой. Как Наталья уже правильно сказала, это комплексная проблема, которую невозможно решить только урологу, или эндокринологу, или нефрологу. Когда-то мы направляем к нефрологу, когда-то к эндокринологу, когда-то к гастроэнтерологу, когда-то к кардиологу или терапевту. Действительно, очень серьёзно, и совместными усилиями удается помочь, скорректировать и назначить. Опять-таки, не рекомендую назначать препараты, тот же витамин D без контроля, без сдачи анализов, потому что мы можем получить огромное количество побочных эффектов.

Наталья Демченко:

Гипервитаминоз не менее страшен чем гиповитаминоз. Может влиять на почки, ухудшится, и получим обратную ситуацию, с которой, может, даже сложнее будет справиться.

Денис Мазуренко:

Есть препараты, которые уменьшают вероятность развития камней. Какие рекомендации можно дать любому человеку с камнями, либо с риском развития камней? Что гарантированно снизит шанс развития?

Наталья Демченко:

Самое главное, конечно водный режим.

Денис Мазуренко:

Сколько он должен потреблять?

Наталья Демченко:

«Сколько должен потреблять?» – коварный вопрос. Сколько должен выделять за сутки? Здесь, конечно, все единодушны, и американская школа, и европейская школа, все единогласны совершенно, что это должно быть 2,0 – 2,5 литра. От 2-х литров выделения в сутки. При том, не просто выпили утром литр и вечером литр. Вы должны в течение дня равномерно распределить количество жидкости, примерно понимая, сколько вам не хватает воды до нужного диуреза. Иногда даже нужно вставать и ночью пить воду, потому что пока мы не поймём где нарушается, режим не наладится. Иногда даже заставляют вставать ночью.

Денис Мазуренко:

Надо понимать, что летом надо пить больше, потому что потеем, когда спортом занимаемся больше.

Наталья Демченко:

Посетители бань, саун почему-то совершенно игнорируют воду. «Мы же в бассейне, в воде». А сколько жидкости теряется? Поэтому обязательно контролировать выделяемую мочу. И не бояться. Очень многие пациенты боятся, что у них хроническая почечная недостаточность, сказали ограничивать воду. Ни в коем случае! Потому что вы заставляете свои почки работать с нагрузкой, им не хватает воды, им нужно выводить продукты переработки.

Денис Мазуренко:

Вода нужна для выведения, это первый вариант. Второе, естественно, универсальная рекомендация, это активный образ жизни, чтобы немножко выделилось жидкости, чтобы не давать солям где-то отложиться.

Наталья Демченко:

Да, с одной стороны, чисто механически попытаться улучшить отток мочи, с другой стороны, насытить организм кислородом. Это условие хронической гипоксии. Хоть мы её игнорируем, но активный образ жизни тоже важен для нормального насыщения.

Денис Мазуренко:

Очень интересно, действительно. На одном дыхании прошла передача. Как обычно, в конце у нас изюминка, мы говорим в двух словах о хобби, увлечениях. Я знаю, Наталья выросла на Северном Кавказе, сначала в Дагестане жила с родителями, потом в Северной Осетии. Я знаю с этим связано и увлечение, да?

Наталья Демченко:

 Конечно, горы — это страсть, давняя любовь. Горный туризм, трекинг. Это запоминающиеся моменты. С 3-х, с 2-х лет я прекрасно помню, как мы с отцом ходили по всем ущельям, горам. Воздух, природа, наши потрясающие горные реки. При первой возможности хочется, конечно, вырваться в горы. Другой воздух, другое ощущение, поэтому это основное.

Денис Мазуренко:

Наши Кавказские горы действительно очень красивые, одни из самых красивых.

Наталья Демченко:

Они красивые, они высокие, чистые. Они молодые и совершенно разные. В соседней Кабардино-Балкарии они другие.

Денис Мазуренко:

С той стороны Грузия, Армения, Азербайджан, они совсем другие.

Наталья Демченко:

Да, там уже совсем другая климатическая зона, поэтому выглядят совершенно иначе. У нас в Осетии есть эндемичные районы, где растут растения, которые больше нигде не встречаются.

Денис Мазуренко:

Есть вода уникальная.

Наталья Демченко:

Да, у нас есть уникальная вода, называется «Тиб». Никто её не знает.

Денис Мазуренко:

Все знают итальянские воды, немного «Нафтусю» знают, это Украина, Трускавец. Практически, нет вод почечных. Есть только «Тиб».

Наталья Демченко:

В Северной Осетии источник именно «Тиб». Проводились исследования как в нашем северокавказском институте, так и в российском. Это одна из лучших вод по мочекаменной болезни.

Денис Мазуренко:

Может, найдутся бизнесмены, наладят что-то и для наших пациентов, потому что нам приходится рекомендовать западные воды, очень дорогие. Итальянские воды и курорты. Действительно, в Осетию бы мы с радостью направляли, если бы была инфраструктура. Там же можно ходить, движение, пить воду и ходить по горам.

Спасибо большое за интереснейший эфир! Спасибо, Наталья!

Наталья Демченко:

Спасибо!

Профилактика инфекций | ГБУЗ МО «Подольская район больница» Подольский район, Кузнечики

Профилактика инфекций

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Введение

Различные формы уролитиаза являются наиболее распространенным урологическим заболеванием. В  течение  многих  лет  уролитиазу  отводилось  основное  место  в  урологии.  Возможно,  с  появлением  новых,  менее  инвазивных  подходов  к  лечению  мочевых  камней, ситуация  изменилась, но тем  не менее,  в повседневной  практике  проблеме  мочевых  камней  по-прежнему  уделяется  большое  внимание.

Мочекаменная болезнь известна с глубокой древности. Мочевые камни находили у египетских мумий людей, умерших и похороненных еще до нашей эры. Первое описание пациента с мочевыми камнями относится к 4800 году до н.э. Этим заболеванием страдали Петр I, Исаак Ньютон, Наполеон, Бенджамин Франклин.

Мочекаменная болезнь встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения, а также большой частотой повторного камнеобразования мочекаменную болезнь по праву считают болезнью цивилизации.

Распространенность

В 2012 году заболеваемость мочекаменной болезнью в России составила 502,4 случая на 100 000 населения.

В нашей стране, по различным данным, мочекаменная болезнь составляет от 30 до 50% всех госпитализаций в отделения урологии. Однако это – только в среднем по стране. Существуют регионы, которые из-за своих природных условий являются эндемичными. Юг России (например, Ростовская и Воронежская область), Северный Кавказ, Поволжье (например, Астраханская область), Алтай – здесь уровень заболеваемости намного выше. Если говорить об абсолютных числах, то максимальный уровень заболеваемости встречался в Алтайском крае (1216,2 случая на 100 000) и в Ненецком автономном округе (992,4 на 100 000), а минимальный – в Еврейской автономной области (207,5) и Карачаево-Черкессии (211,7). Таким образом, уровни заболеваемости в разных регионах могут различаться практически в 6 раз.

В разных регионах сильно варьирует и состав камней. К примеру, в южных регионах чаще встречаются камни из соединений мочевой кислоты, а в московском регионе – оксалаты.

По разным данным мочекаменной болезнью страдают около 10-14% мужчин и 7-9% женщин. Чаще начало процесса камнеобразования отмечается в период от 20 до 50 лет.

Причины уролитиаза

Причины мочекаменной болезни до конца не изучены. Основную роль отводят нарушению водно-солевого обмена веществ в организме на фоне наследственно-генетической предрасположенности под влиянием факторов окружающей среды, в том числе от минерализации почвы, водного фактора, уровня солнечной радиации, климатических и погодных условий.

Среди предполагающих факторов к развитию болезни стоит отметить профессия, условия труда, образ жизни (гиподинамия), режим питания, алиментарные предпочтения, вредные привычки.

Среди факторов риска выделяют:

•          Начало заболевания в молодом возрасте: < 25 лет

•          Инфекция мочевыводящих путей.

•          Единственная функционирующая почка

•          Заболевания, имеющие отношение к  образованию  камней

—           гиперпаратиреоз

—           почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный)

—           тонкотолстокишечный анастомоз

—           болезнь  Крона

—           резекция  тонкой  кишки

—           мальабсорбтивные  состояния

—           саркоидоз

—           гипертиреоз

—           ожирение.

•          Употребление лекарств,  имеющие отношение к  образованию  камней

—           лекарства,  содержащие  кальций

—           лекарства,  содержащие  витамин  Д

—           ацетазоламиды

—           аскорбиновая  кислота  в  больших  дозах  (>  4  г/день)

—           сульфонамиды

—           триамтерен

—           индинавир

•          Аномалии развития мочевой системы и анатомические  отклонения, имеющие отношение к  образованию  камней

—           губчатая  почка

—           обструкция  лоханочно-мочеточникового  сегмента

—           отшнурованная  чашечка 

—           стриктура  мочеточника

—           пузырно-мочеточниковый  рефлюкс

—           подковообразная  почка

—           уретероцеле

Симптоматика

Самым частым проявлением мочекаменной болезни является приступ интенсивных болей (почечная колика), возникающих чаще в поясничной области с иррадиацией в область живота, паха, гениталий. Приступ может сопровождаться тошнотой, повторной рвотой. Реже встречается дискомфорт в поясничной области, непостоянные боли в области живота. На первый план в диагностики уролитиаза у таких больных выходят характерные изменения в лабораторных тестах, а также верификация (обнаружение) мочевых камней инструментальными методами. Часто болезни сопутствует хроническое воспаление почечной паренхимы (пиелонефрит), сопровождающееся общей слабостью, периодическим субфебрилитетом, умеренными отеками на кистях, стопах, лице. Иногда проявлением мочекаменной болезни является постоянное отхождение с мочой фрагментов конкрементов (хронический камне выделитель). У части больных болезнь протекает скрыто, и наличие камней в мочевой системе является случайной находкой при периодических или целевых медицинских осмотрах.

Диагностика

Диагноз мочекаменной болезни устанавливается на основании подробного опроса больного, анализа жалоб, данных физикального осмотра, заключений смежных специалистов, лабораторных тестов, инструментальных методов диагностики и подтверждения.

Состояние  пациентов  с  почечной  коликой характеризуется болями в области поясницы, тошнотой, невысокой температурой. Наличие мочекаменного анамнеза выясняется при расспросе пациента. Различные методы визуализации помогают поставить диагноз и позволяют понять, насколько оправдан консервативный подход в лечении или необходимо прибегнуть к другим методам лечения.  Тот или  иной  метод  визуализации абсолютно необходим пациентам с температурой или имеющим единственную функционирующую почку, а также в тех случаях, когда возникают сомнения при установлении диагноза мочевых камней.

Обычное обследование включает  в себя обзорный  снимок   мочевых  путей   и  ультразвуковое  исследование  или  экскреторную  урографию, а также общий анализ мочи и клинический анализ крови, биохимические исследования крови (определение уровня мочевины и креатинина). Посев мочи позволяет выявить и верифицировать патогенные микроорганизмы, предположить сопутствующий пиелонефрит. Мультиспиральная компьютерная томография — это новая неинвазивная технология, которая может быть применена, в том случае, если введение йодсодержащих контрастных веществ невозможно.   Дополнительная  информация, касающаяся  функции  почек, может  быть  получена  с  помощью  проведения  КТ  на  фоне   введения  контрастного  вещества.

Анализ сывороточного кальция проводится для того, чтобы выделить пациентов, страдающих гиперпаратиреозом  (ГПТ) или другими заболеваниями, связанными с гиперкальциемией. В случае повышенной концентрации кальция диагноз ГПТ подтверждается или исключается при повторных исследованиях содержания кальция и определения уровня паратиреоидных гормонов.

Высокое содержание уратов в плазме крови  и обнаружение  рентгеннегативных камней  указывает на наличие мочекислых камней у пациентов, состав камней которых не исследовался. Для определения уровня рН необходимо выполнить анализ утренней мочи натощак. Уровень рН < 5.8 в  анализе утренней мочи натощак  вызывает подозрение на полный или частичный почечный канальцевый ацидоз (33). Проведя соответствующее исследование тех же анализов утренней мочи натощак можно подтвердить или исключить наличие бактериурии или цистинурии.

Состав камней

Камни, отошедшие самостоятельно, извлеченные при операции или отошедшие в виде фрагментов после дробления должны исследоваться для определения их состава. Рентгенкристаллография и инфракрасная спектрография являются предпочтительными методами исследования. По меньшей мере, один камень должен быть исследован. Повторные исследования состава камня показаны при изменении состава мочи в результате лечения, диеты, влияния окружающей среды или заболеваний, определяющих состав камней.

Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на следующих тестах:

•          Качественный цистиновый тест

•          Бактериурия/посев мочи (в случае положительного посева необходимо выявить уреазопродуцирующую микрофлору)

•          Выявление кристаллов струвита или цистина при микроскопии мочевого осадка.

•          Ураты плазмы крови (в случае подозрения на мочекислые или уратные камни)

•          рН мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями, высокий у пациентов с инфицированными камнями).

•          Рентгенографический вид камня или заключение ультразвукового исследования.

Соответствующий количественное или полуколичественное исследование состава камней позволяют сделать вывода об основном компоненте/компонентах. Следующие кальциевые камни, несвязанные с инфекцией, относятся к рентгенпозитивным:

•          Оксалат кальция

—           оксалат кальция моногидрат

—           оксалат кальция дигидрат

•          Фосфат кальция

—           гидроксиапатит

—           карбонат апатит

—           фосфат октакальция

—           брушит

Следующие камни, несвязаные с инфекцией, относятся к мочекислым/уратным камням:

•          мочекислые

•          урат натрия

•          урат аммония

Инфицированные камни:

•          фосфат  магния аммония

•          карбонат апатита

Менее распространенный состав камней: 2,8 – дигидроксиаденин, ксантин и другие метаболиты лекарственных препаратов (сульфонамид, индинавир).   Кальциевые, мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к «инфицированным камням».

Лечение и профилактика

Состояние почечной колики нуждается в экстренной помощи!

В целом, лечение мочекаменной болезни консервативное и(или) оперативное.

Размер, локализация и форма камня изначально влияют на решение вопроса о проведении операции. Кроме того, нельзя исключать и вероятность спонтанного отхождения камней, что может ожидаться в 80% случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. Если камни больше 7 мм, вероятность спонтанного отхождения камня незначительна.

Общий процент отхождения мочеточниковых камней:

•          Камни верхней  трети  мочеточника — 25%

•          Камни   средней  трети  мочеточника  —  45%

•          Камни   нижней  трети  мочеточника  —  70%

Операция по удалению камней может быть показанна пациентам в случае, если размер камней превышает 7 мм в диаметре и имеющих следующие особенности:

•          хроническая боль,

•          хроническая обструкция с риском почечной дисфункции,

•          наличие камней с воспалением мочевых путей,

•          риск пионефроза или уросепсиса,

•          двусторонняя обструкция.

Применяются различные оперативные методики

— ДУВЛТ (дистанционно ударно-волновая литотрипсия)

— Перкутанная нефролитотомия с применением литотрипсии или без нее.

— Различные эндоскопические методики контактных способов литотрипсии и литолапаксии.

— Открытые органоуносящие или органосохраняющие операции.

Консервативные методики лечения мочекаменной болезни включают в себя профилактическую составляющую и прямое фармакологическое воздействие. Пациентам назначается обильное питье, вне зависимости от состава камней. Для взрослых суточный объем мочи должен превышать 2000 мл, но объем потребляемой жидкости определяется уровнем перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно потребляться в течение суток и особое внимание должно уделяться ситуациям, при которых происходит потеря жидкости.

Питание должно быть сбалансированным, включающее все продукты без предпочтения какому-то одному виду. Потребление фруктов и овощей должно поощряться,  из-за благоприятного воздействия  клетчатки. В случае известного состава конкремента широко применяются методы диетического питания. Часто назначаются препараты растительного происхождения. Проводится постоянный мониторинг лабораторных показателей, в зависимости от местоположения, размеров и формы конкремента назначается кратность ультразвукового исследования мочевой системы.

Прогноз

 При своевременном лечение уролитиаза прогноз благоприятный. Правильная терапия позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациента.

« Вернуться

Лечение во Фьюджи: камни в почках

ЧТО ТАКОЕ ПОЧЕЧНЫЕ КАМНИ?

 Камни в почках представляют собой мелкие скопления (отложения) минеральных солей или других веществ в мочевыводящих путях, которые имеют свойство кристаллизоваться. Они образуются, если содержащиеся в моче соли оседают.

Существуют пять видов почечных камней на основе химического состава:

• Кальциевый. Это наиболее часто встречающиеся почечные камни (70-80%). Состоят они из оксалата кальция, фосфата кальция или из обеих этих солей.
• Смешанный. Встречается в 5-10% случаев и камни образованы из оксалата кальция, мочевой кислоты и фосфата кальция.
• Ураты. Представляют 5-15% случаев и состоят из солей мочевой кислоты и уратов кальция.
• Инфекционные камни. На их долю приходится 10-15% всех конкрементов, они могут состоять из струвита (фосфат аммония-магния), струвита и карбонатапатита урата или фосфат аммония-кальция.
• Цистиновые камни. Это достаточно редкие образования, которые составляют 1-2% случаев камнеобразования и состоят из сернистого соединения аминокислоты цистина.

ПРИЧИНА

Причина появления камней в почках еще не выяснена полностью. Но выявлены некоторые из предрасполагающих факторов, которые значительно повышают риск заболевания.

• Снижение потребляемой жидкости. Кто испытывает стресс, как правило, питается беспорядочно и часто забывает пить воду в достаточном количестве. Ограниченное выделение мочи способствует застойным явлениям, а затем следует кристаллизация и осаждение солей, содержащихся в моче.
• Кислотность мочи. Значение рН мочи ниже 5 способствует образованию в почках камней, содержащих цистин, ксантин и мочевую кислоту.
• Диета, богатая животными белками и молочными продуктами.

Лечение во Фьюджи

Лечение включает в себя ежедневное потребление воды Фьюджи, личное меню, основанное на детоксикации, восстановлении кислотно-щелочного баланса физиологической диетой, при поддержке продуктов растительного происхождения, предназначенных для разрушения минеральных образований; вы во всем будете следовать рекомендациям доктора-натуропата Риты де Санто.

Мы рекомендуем употребление минеральной воды Фьюджи около 2-3 л в день, чтобы объем мочи был 2 литра в течение 24 часов. В то же время рекомендуется обильный прием жидкости, особенно в критические периоды, такие как обильные приемы пищи, в ночное время, при водно-солевом дисбалансе желудочно-кишечного тракта (понос, рвота) и в случае повышенной потливости во время тренировки или в условиях слишком жаркой и влажной погоды. Обычно, показателем правильного употребления воды является моча бледно-желтого цвета, но если появляется темно-желтая или коричневая моча, то обязательно необходимо пить воду в большем количестве.

ВОДА ФЬЮДЖИ

Минеральная вода Фьюджи имеет много лечебных свойств: в дополнение к мочегонным, она рекомендуется для лечения таких заболеваний мочеполовой системы как камни в почках.

Многие люди, страдающие от этих заболеваний, должны пить минеральную воду Фьюджи продолжительное время, но даже те, кто пройдёт всего один курс лечения, получит ощутимое улучшение и даже может полностью исцелиться.
Вода Фьюджи содержит макромолекулы, принадлежащие к семейству гуминовых кислот, специальных органических соединений и минералов, которые способны снизить концентрацию извести и вызывают расщепление конкрементов, преобразовывая их в студенистое вещество, которое затем будет выходить через мочевыводящие пути.

Вода Фьюджи укрепляет нашу иммунную систему, потому что это противомикробное и противовирусное средство.

Эта уникальная по своим свойствам вода также регулирует метаболизм мочевой кислоты и оказывает положительное влияние на все функции организма.

карбонат камень апатит почек

Апатит 💎: магические и целебные свойства, кому подходит по

Feb 27, 2020· А все потому, что камень, как актер, принимает разные виды. Не раз его путали с турмалинами, бериллами, диопсидами. карбонат-апатит. Ювелирные кристаллы минерала можно разделить на

Апатит — магические свойства камня

Апатит – талисман против апатии и меланхолии. Приобретя этот камень, Девам желательно носить его на шее (для улучшения голоса) или ушах (для идеального слуха).Онлайн-запрос

Апатит. Описание, свойства, происхождение и применение

Апатит — минерал, содержащий переменное количество фтора, хлора, oh-, а точнее — общее название для ряда родственных минералов группы апатита с общей формулой ca 5 (po 4) 3 (f,oh,cl). Разновидности (минеральные виды в группе

IMA статус: не подтвержден, так как апатит — название группы минералов

Камень, который может избавить Африку от голода

Как оказалось, апатит может стать причиной таких неприятных явлений как зубной камень, камни в мочевом пузыре, а также атеросклерозные бляшки кровеносных сосудов. Онлайн-запрос

Камень апатит, его свойства, описание, знак зодиака, фото

Апатит имеет сходство с такими камнями, как берилл, топаз и турмалин, за что и получил свое название, что с греческого языка означает «заблуждение» или «обман».Онлайн-запрос

Камень в почках апатит — Все о заболеваниях почек

Это имя камень апатит заслужил потому, что часто бывает похож на другие камни, как-будто переодевается в другие одежды. Апатит зеленого цветаОнлайн-запрос

Апатит: свойства, значение и кому подходит камень по знаку

Апатит – это камень, напоминающий по внешнему виду очень многие самоцветы, поэтому подделать его легко. Настоящий минерал сможет определить только опытный специалист.Онлайн-запрос

Камень апатит: фото, свойства, значение и кому подходит по

Красивое и звучное название «апатит» переводится с греческого как «обман», что с точностью передает природу ископаемого и его характеристики. КаменьОнлайн-запрос

Апатит камень минерал

翻译此页Происхождение названия

Камень в почках апатит — Все о заболеваниях почек

Это имя камень апатит заслужил потому, что часто бывает похож на другие камни, как-будто переодевается в другие одежды. Апатит зеленого цветаОнлайн-запрос

Камень апатит: свойства и значение, фото и кому подходит

Камень апатит поможет нервным личностям, склонным к истерикам. Он работает сразу в двух направлениях: умиротворяет и успокаивает и впитываетОнлайн-запрос

Карбонатапатит в почках причины образования — Почки

Карбонатапатит в почках причины образования. Мочекаменная болезнь или уролитиаз — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, которое приводит к отложению солей; появляется песок и образуетсяОнлайн-запрос

Карбонат кальция и камни в почках 2020 The healthy post

Карбонат кальция и камни в почках Рекомендуемая доза кальция для людей в возрасте от 19 до 50 лет составляет 1 000 миллиграммов в день и 1 200Онлайн-запрос

Камень апатит: что это такое, фото, магические свойства и

На фото видно, насколько необычно выглядит камень апатит. Он обладает целебными и лечебными свойствами, поэтому имеет важное значение для человека.Онлайн-запрос

Лечение камней в почках, нефростомия

Заболевание : Камни почек Мочекаменная болезнь уролитиаз или заболевание, связанное с нарушением обмена организме в веществ, которое приводит к отложению солей; песок появляется и образуется камень в почке илиОнлайн-запрос

Карбонат-фторапатит это минерал разновидность минерала

Карбонат-фторапатит это минерал разновидность минерала фторапатит физические свойства, описание, месторождения и фото камень карбонат-фторапатитОнлайн-запрос

Апатит минерал, описание, свойства, месторождения и фото

Апатит. минерал Апатит Английское название: Apatite. Ассоциации: Берилл Ильменит Кальцит Касситерит Кварц Магнезит Нефелин Флогопит и др. Апатит минерал, содержащий переменное количество фтора, хлора, OH -, а точнееОнлайн-запрос

Как определить, какой камень в почках? Виды почечных

Как определить, какой камень в почках? В процессе развития почечнокаменной болезни могут образовываться различные виды камней. Только после тщательного медицинского исследования лечащий врач сможет определитьОнлайн-запрос

Мочекаменная болезнь, камень мочеточника

Мочекаменная болезнь или уролитиаз заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, которое приводит к отложению солей, появлению песка и образованию камней в почках и мочевыводящих путях.Онлайн-запрос

Апатит это минерал физические свойства, описание

Камень апатит — это уникальный минерал, название которого означает ‘обман’, если переводить его с греческого. и карбонат- откладывается в камнях почек.Онлайн-запрос

Удаление камней в почках альметьевск — Все о заболеваниях

Альметьевск урология дробление камней. Механизм образования камней в почках. Механизм зарождения и развития нефролитиаза зависит от различных факторов (рН мочи, вида диатеза, выделения того или иного вида солей и пр.).Онлайн-запрос

Познавательная информация о драгоценном камне Апатит

Апатит не является официальным камнем какого либо месяца, но в схеме астрологии и планетарной энергии, это камень знака Близнецов. Известно, что АпатитОнлайн-запрос

Свойства камня апатит: лечебные и магические, уход и

Свойства камня апатит: лечебные и магические, уход и ношение В кристалле кроется тайна. Неуловимую суть цветовой палитры нелегко распознать.Онлайн-запрос

апатит— Свойства и характеристики камня. Месторождения

Апатит (англ. Apatite, от др.-греч. apate «обманываю») — фосфат кальция. Название минерала связано с тем, что он встречается в природе в разных видах, так что его часто путали с другими минералами (бериллом, диопсидомОнлайн-запрос

Как узнать какой камень в почке и как его лечить

Как узнать какой камень в почке и как его лечить Кальциево-оксалатные камни почек – наиболее твердые из почечных камней, они очень трудноОнлайн-запрос

Камень Апатит: полезные и магические свойства минерала,

Камень Апатит Диоптаз, Галенит с кварцем, кальцитом и пирротином, Апатит в кальците, Чароит Знатокам минералов известны полезные магические и лечебные свойства апатита. Онлайн-запрос

Камни по гороскопу

Апатит – это тот камень, который не стоит передаривать, т.к. он сильно привязывается к своему первому хозяину и у другого человека может совсем потерять свои силы.Онлайн-запрос

Камень в средней чашечке почки | ДокторГепатит

Оглавление патология мочевыводящей системы, при которой в любом отделе мочевыводящих путей имеется камень. Камни могут образовываться в вышестоящих органах мочевыделения – в почках и мигрировать в мочеточникиОнлайн-запрос

Удаление камней в почках альметьевск — Все о заболеваниях

Альметьевск урология дробление камней. Механизм образования камней в почках. Механизм зарождения и развития нефролитиаза зависит от различных факторов (рН мочи, вида диатеза, выделения того или иного вида солей и пр.).Онлайн-запрос

Камни в почках у женщин и мужчин | Симптомы и методы

Камни в почках – что это такое, отчего появляются и как лечатся? Причины, симптомы, диагностика и способы лечения почечнокаменной болезни. Онлайн-запрос

Камни в почках: симптомы, лечение. Что делать при камнях в

У самого был камень в левой почке 5мм, почему именно «фосфатно-оксалатный», да потому что ранее у меня уже выходил камень и я его успел поймать, сделал анализ состава камня, каменьОнлайн-запрос

Мочекаменная болезнь, камень мочеточника

Мочекаменная болезнь или уролитиаз заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, которое приводит к отложению солей, появлению песка и образованию камней в почках и мочевыводящих путях.Онлайн-запрос

Камни почек и мочеточников симптомы и причины | Урология

Камни почек и мочеточников бывают одиночные и множественные. Известны случаи, когда в почке были обнаружены 3000 и даже 5000 камней. Рис. 88. Коралловидный камень левой почки. апатитОнлайн-запрос

Камень кальцит: свойства минерала, виды, значение и

Карбонат кальция, или просто кальцит — камень известный, который часто применяется в строительстве. В переводе с греческого языка его название означаетОнлайн-запрос

Белые камни | Драгоценные и полудрагоценные камни

Белый – символ света. Этот цвет ассоциируется с молоком. Белый цвет – это непорочность, открытость, доверие, покой, милосердие и чистота. Это цвет Луны и серебра. Белый цвет любят открытые и честные люди, желающиеОнлайн-запрос

Камни для знака Рак. Обереги по дате рождения для женщины

Лунный камень, как магнит, притягивает любовь к своей обладательнице. Особенно лунный камень, как талисман, подходит тем женщинам, которые родились вОнлайн-запрос

Вевеллит камень в почках и карбонатапатит

Мочекаменная болезнь или уролитиаз — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, которое приводит к отложению солей; появляется песок и образуется камень в почке или мочевыводящих путях.

Узнайте о камнях в почках | ACP Internist

Лечение и профилактика камней в почках зависит от типа камня, с которым вы имеете дело,
согласно Гэри К. Курхану, доктору медицинских наук.

«Когда я вижу пациента, я всегда спрашиваю его, какой у него камень, и обычно
они повышают голос и говорят: «Камень в почках », как будто я не слышал их в первый раз », — сказал он. «Но
мы с тобой действительно хотим знать, из чего сделан камень.

Доктор Курхан. Фото Кевина Берна.

Оксалат кальция — самый распространенный тип камня, который встречается в 74% впервые появляющихся камней.
камнеобразователи и 66% рецидивирующих камнеобразователей. «В целом, если вы не уверены в
состав камня, вы всегда должны угадывать оксалат кальция, далеко и далеко »,
сказал докторКурхан, профессор медицины Гарвардской медицинской школы и член
отделения почек в Бригаме и женской больнице в Бостоне.

Большая часть разговоров доктора Курхана касалась камней из оксалата кальция, но он также упомянул
4 других типа, 2 из которых, цистин и струвит, всегда должны указывать на направление к специалистам.
узкий специалист. Цистиновые камни вызываются аутосомно-рецессивным заболеванием и
не имеют отношения к диете. Их оценивают путем измерения суточной экскреции цистина и
предотвращается применением тиопронина или пеницилламина и повышением pH мочи.

«Мы ничего не можем сделать, чтобы изменить количество поступающего цистина.
из. Мы не сажаем людей на диеты с низким содержанием цистина, потому что это просто не сработает. Итак, мы
делать что-нибудь, чтобы попытаться изменить растворимость, и это может быть довольно эффективным »,
сказал докторКурхан.

Струвитные камни, также называемые «инфекционными камнями» или Mg-NH. ₄ + карбонат-апатитовые камни, образуются только при наличии в организме бактерий, продуцирующих уреазу.
— верхние мочевыводящие пути, — отметил доктор Курхан. Требуется полное удаление камня, и
дальнейшие камни можно предотвратить, предотвратив инфекции мочевыводящих путей (ИМП), он
сказал.

Доктор.Курхан сказал, что кальций-фосфатные камни — его наименее любимый тип, потому что
их трудно предотвратить. Они также вызваны слишком большим количеством кальция в моче.
много фосфата в моче или слишком мало цитрата в моче. Только эти камни
образуются, когда моча более щелочная, что может происходить с некоторыми бактериями или почечными
тубулярный ацидоз. Их можно предотвратить с помощью тиазидов и цитратов, хотя последние
может повысить pH и увеличить образование камней из фосфата кальция, доктор.- сказал Курхан.

В отличие от этого, камни мочевой кислоты очень легко предотвратить, сказал доктор Курхан. Они есть
обычно вызвано низким pH мочи и иногда повышенным содержанием мочевой кислоты в моче. Профилактика
включает снижение потребления животного белка, что снижает потребление пуринов и
образование кислоты. Подщелачивание мочи до pH от 6,5 до 7,0 и ксантиноксидазы
ингибиторы также могут помочь, Dr.- отметил Курхан.

Причины и факторы риска

Нефролитиаз имеет некоторые системные факторы, например первичный гиперпаратиреоз.
«Мы всегда ищем это, потому что это одна из немногих излечимых причин возникновения камня.
формация, — сказал доктор Курхан. «У этих людей высокий уровень кальция в сыворотке и
по крайней мере, высокое содержание кальция в моче ».

Увеличение веса также, вероятно, играет роль в увеличении числа случаев мочекаменной болезни.
был замечен в U.С., сказал д-р Курхан. Он указал на данные специалистов здравоохранения.
Последующее исследование, Исследование здоровья медсестер I и Исследование здоровья медсестер II, показывающие
что у женщин, которые весили 220 фунтов и более, риск образования камней на 80% выше
чем те, кто весил менее 150 фунтов; у мужчин риск был выше на 40%.

«К сожалению, у нас недостаточно людей, которые похудели, что я могу сказать
вы, что похудение будет защитным, но я могу, по крайней мере, сказать, что поддержание веса
необходимо », — сказал он.

Факторы риска мочевых камней в почках включают высокие концентрации кальция и
цитрат, в то время как более высокий уровень цитрата и больший объем мочи снижают риск, доктор Курхан
сказал. Ранее считалось, что мочевая кислота в моче является фактором риска оксалата кальция.
камни, но это не так, — отметил он.

Оценка

Доктор.Курхан не использует такие термины, как гиперкальциурия, гипероксалурия или гипоцитратурия.
при оценке пациентов. «Это дихотомические термины, и я думаю, что они действительно
сдерживает поле, потому что люди говорят: «О, это ненормально» или «Это
нормально », и это действительно непрерывные переменные», — сказал он. «В
Я все время использую аналогию: это похоже на кровяное давление. Мы можем сказать, что кто-то
имеет гипертонию, если их артериальное давление на 141 больше 91 [мм рт. ст.], но если у них 139
выше 89 все не в порядке.”

Кроме того, по его словам, чем выше цифры, тем выше риск. «Так сказать,
«У них гиперкальциурия», — я хочу знать, какое это число. Это
200 или это 600? Потому что эти вещи действительно будут иметь большое значение
вероятности образования кристаллов ».

Традиционные референсные диапазоны для гиперкальциурии, гипероксалурии и гиперурикозурии
тоже бесполезны, доктор.- сказал Курхан. «Они не основаны на нормальном распределении.
Просто кто-то в какой-то момент сказал: «Это слишком высоко», — он
сказал. «Это не похоже на сывороточный натрий или сывороточный калий. Определение гипероксалурии
произвольно, как и определение гиперурикозурии. Итак, снова подумайте о
это более непрерывно ».

При обследовании пациента с впервые обнаруженным камнем в почках клиницисты должны убедиться, что
чтобы найти другие остаточные камни при визуализирующих исследованиях, д-р.- сказал Курхан.

«Если у них есть другие камни в почках, я считаю, что это рецидивирующие камни.
бывший. Они просто еще не являются постоянными прохожими », — сказал он.

Обследование рекомендуется не только пациентам с остаточными камнями, но и пациентам с остаточными камнями.
с высоким риском рецидива, сказал д-р Курхан. Также рекомендуется при почечном камне.
пациенты с остеопенией или остеопорозом. «Это еще одна причина, по которой мы хотели бы
узнать, сколько кальция выводится с мочой и нужно ли что-то делать с
это », — отметил он.

Первым шагом в оценке является история, особенно с акцентом на количество
камней, частота и типы ответных вмешательств. «Эти
все вещи, [которые] чем они выше, тем больше вероятность, что я буду агрессивен
уменьшить значения », — сказал доктор.- сказал Курхан.

Электролиты, функция почек, кальций и фосфор обычно проверяются.
— сказал доктор Курхан, прежде чем вы увидите пациента. «Я не проверяю ПТГ или паращитовидную железу.
гормон, когда я впервые вижу кого-то, если нет доказательств их мочи
высокий уровень кальция — но обычно они не проверяли его до того, как пришли
чтобы увидеть меня — или если уровень кальция в их сыворотке высок, — сказал он.

В острых случаях следует сделать точечный анализ мочи, чтобы убедиться, что моча не
д-р Курхан подчеркнул, что это может указывать на неотложную медицинскую помощь.
наличие препятствующего камня. «Люди не умрут от боли
[из камня в почках], но если есть препятствующий камень с инфекцией позади
Это ситуация, когда вам нужна экстренная декомпрессия.И люди умирают от
это », — сказал он.

Также, он отметил, кристаллы в моче пациента, у которого еще не прошел камень, или
не извлекать камень, когда он проходил, может помочь врачу определить камень
тип.

Суточный анализ мочи — краеугольный камень рекомендаций, сказал доктор Курхан, но
он отметил, что его не следует проводить раньше, чем через 6 недель после первого
презентация.

«После того, как кто-то перенес какой-либо медицинский случай, но особенно камень в почках, они
начать менять все, что они делают. Но я не хочу, чтобы они меняли свои привычки
но потому что я не знаю, что им нужно изменить или нет, потому что я не знаю, когда
этот камень сформировался », — сказал он. Он советует людям вернуться к своей обычной диете,
подождите не менее 6 недель, а затем сделайте два 24-часовых сбора мочи для определения исходного уровня, потому что
По его словам, экскреция может варьироваться.

Также очень важно все сразу измерить, — подчеркнул он. «Не
просто измерьте содержание кальция и скажите «О, все в порядке», а затем дайте им
сделайте суточный анализ мочи и измерьте оксалат, и все в порядке. Если вы никогда не делали 24-часовой
моча, и вы собираетесь ее заказать, я бы попросил вас попробовать сделать [то, что ваш пациент
придется делать]. Концептуально это просто, но может быть сложно.”

В радиологии, спиральная компьютерная томография с низкой дозой является стандартом лечения, сказал он. КУБ (почки,
мочеточники, мочевой пузырь) при визуализации используется гораздо меньше радиации, но можно не заметить мелкие камни. УЗИ
только визуализирует почку и не может различить, есть ли рядом с каждым по 2 камня
другой, но он имеет то преимущество, что в нем нет никакого излучения, сказал он.

Вмешательства

Доктор.Курхан также кратко рассказал о фармакологических вмешательствах, которые он использует при камнях в почках.
Чтобы попытаться снизить содержание кальция в моче, он начал бы с хлорталидона, по крайней мере, 25 мг / сут.
хотя он отметил, что некоторым пациентам в конечном итоге может потребоваться доза до 100 мг / сут.
«Если вы предпочитаете гидрохлоротиазид, вам, возможно, придется давать его [дважды в день]
дозирования только потому, что продолжительность действия короче », — сказал он.

Чтобы попытаться снизить уровень мочевой кислоты или цитрата мочи, назначьте аллопуринол или калий.
цитрат, соответственно, сказал он. Любой тип щелочи приведет к увеличению цитрата
выделение, отметил он, но сказал, что старается избегать солей натрия, потому что
потребление натрия увеличивает выведение кальция.

Пациенты, принимающие тиазиды, должны соблюдать диету с низким содержанием натрия, подчеркнул он, желательно меньше.
чем 3 г / сут.Фактическое потребление следует количественно определить в суточной моче. «Я не могу сказать
вы, сколько людей говорят, что не едят натрий, и вы измеряете суточную мочу
натрия, и это 4000 мг / сут », — сказал он. «Организм не производит натрий.
Если они находятся в стабильном состоянии, это должно быть связано с их едой ».

Проблема, по его словам, заключается в том, что готовые продукты содержат неизвестное содержание натрия и маркируются.
может быть сложно читать.«Просто постарайтесь рассказать пациентам о потреблении натрия»,
он сказал.

Доктор Курхан также обсудил диетические вмешательства для предотвращения образования камней. Диетический
оксалат, вероятно, не играет большой роли для большинства пациентов, но пациенты должны
Старайтесь избегать продуктов с высоким содержанием оксалатов, таких как шпинат и картофель, сказал он. Также он отметил
что увеличение количества кальция в рационе действительно снижает риск почечного
камни.«Нет никаких доказательств, подтверждающих серьезное ограничение кальция в
люди, у которых есть кальциевые камни. Я не могу этого особо подчеркнуть », — сказал он.

Добавки кальция могут быть связаны с образованием камней в почках из-за времени
— сказал он. «Большинство людей не принимают добавки кальция с
питание; обычно принимают их утром или поздно вечером », — сказал он.

Потребление жидкости необходимо для предотвращения рецидива камней, подчеркнул доктор Курхан. «Этот
это болезнь концентрации », — сказал он. «Много раз я принимаю пациентов
отправлено мне, и [лечащий врач] скажет: «Все их ценности в
моча в норме. Почему они образуют камни? »Но тогда вы собираете 24-часовой
моча и фактически их объем мочи настолько мал, что концентрация этих компонентов
[это] слишком высоко.”

Когда пациентов рекомендуют увеличить потребление жидкости, они могут спросить, что они могут
— выпей, — сказал доктор Курхан. Данные показывают, что более высокое потребление кофе, чая, пива, вина и
По словам доктора Курхана, апельсиновый сок снижает риск образования камней. Чай
в нем есть оксалат, но его не так много, сказал он, и данные наблюдений
показать, что нет причин избегать этого.

«Хочу отметить, что я не прописываю пиво и вино, чтобы предотвратить заболевание почек.
камни », — пошутил он, но отметил, что это может помочь пациентам узнать, что употребление
эти напитки не увеличивают их риск. «Я советую им избегать засахаренных продуктов.
подслащенные напитки, потому что они связаны с высоким риском образования камней
в дополнение ко всем другим их побочным эффектам.”

Доктор Курхан признал, что пациентам и даже врачам может быть трудно
осмыслить конкретные советы по питанию и понять, что общий диетический подход может быть
Полегче. Он отметил, что 3 группы наблюдателей обнаружили, что DASH (диетическое питание)
Подходы к борьбе с гипертонией) диета, богатая фруктами и овощами, включает:
обезжиренные молочные продукты и низкое количество насыщенных и общих жиров, связаны с
меньший риск.«Чем больше ваша диета похожа на DASH, тем ниже риск образования камня»,
он сказал. Он также сказал, что диетические рекомендации должны быть индивидуальными.
на химический состав мочи каждого пациента.

При выборе между диетическим и фармакологическим лечением следует учитывать несколько факторов.
д-р Курхан сказал, что вмешательство, включая композицию камня, камнеобразование,
предыдущие процедуры, показатели мочи и плотность костей.Для женщины с более экстремальным
например, показатели мочи и низкая плотность костей, он с большей вероятностью назначит лекарства.
Предпочтения пациентов также играют важную роль.

«[Пациент может сказать]« Как долго я должен принимать это? »
настоящий ответ — «Навсегда», но я обычно говорю: «Ну, мы
ничего не лечит. Это не похоже на неделю антибиотиков.Давай попробуем год
и посмотрим, как это пойдет », — сказал доктор Кёрхан. «И обычно, если вы
могут предотвратить появление новых камней, они так счастливы, что хотят продолжать. Но
если они говорят, что не будут делать этого в течение длительного времени, не стоит начинать их лечение ».

Выполнение первоначального суточного измерения мочи и консультирование пациента относительно следующих
В отношении камней в почках шаги — это только начало.- сказал Курхан. К
прописать тиазид и попросить пациента вернуться, если у него есть еще один камень.
«Как лечить чье-то артериальное давление и говорить:« Возвращайся,
перенес инсульт », — сказал он. «Мы бы никогда этого не сделали. Мы измеряем
кровяное давление людей, потому что мы хотим видеть, что происходит ».

Следует повторить суточные измерения мочи, чтобы увидеть действие лекарств.
прописал, докторКурхан подчеркнул. Например, вы можете увидеть, снизился ли уровень кальция в моче.
после начала приема тиазидов или снижение натрия в моче после того, как вы рекомендовали
малосолевая диета.

«Возможно, вам придется пройти через эту петлю всего пару раз», — сказал он.
«Но со временем вы можете резко изменить состав мочи, чтобы
это каменное повторение прекратится.”

АНАЛИЗ ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ: насколько это плохо?

Насколько плох анализ камней в почках?

Я указал на решающее значение анализа камней в почках. Аналогично, если возможно, Я анализирую каждый камень , потому что тип кристалла может меняться.

Но не вызывает ли это очевидный вопрос: насколько хороши лаборатории для анализа камней? Сначала можно спросить, а зачем? Мы постоянно пользуемся лабораториями и доверяем им.Как оказалось, анализ камней отличается по качеству больше, чем уровень электролитов в сыворотке или гемоглобина крови. Более того, некоторые каменные кристаллы создают больше проблем, чем другие.

Есть золотой стандарт

Рентгеновская дифракция

Basiri et al недавно проверили все доступные статьи, касающиеся анализа кристаллов почечного камня. Как и предыдущие исследователи, на некоторых из которых они ссылаются, дифракция рентгеновских лучей действительно выявляет каменные кристаллические структуры и является золотым стандартом.

Вам нужно выбрать несколько областей камня, потому что камни могут содержать несколько кристаллов. Если да, то вы можете положиться на дифракцию рентгеновских лучей как на идеальный метод для проведения исследований или сравнения других методов. Но коммерческий анализ камней в почках не может полагаться на дифракцию рентгеновских лучей — слишком много времени и дорого.

КТ-сканирование камней с высоким разрешением

Мои собственные коллеги из регулярно используют компьютерную томографию высокого разрешения отдельных камней.Хотя в отличие от дифракции рентгеновских лучей, КТ-сканирование камня с высоким разрешением не отражает кристаллическую структуру, оно позволяет проводить измерения плотности с высокой степенью калибровки. Эти измерения со значительной точностью определяют каменные кристаллы. Более того, техника КТ показывает не только какую-то выбранную часть камня, но может показать весь камень и выявить отдельные его кристаллические компоненты.

Тем не менее, коммерческий анализ камней в почках не может использовать КТ высокого разрешения — слишком много времени и дорого, как дифракция рентгеновских лучей.

Насколько плох анализ камней в почках?

Струвит — проблема

Krambeck et al собрали каменные фрагменты, состав которых они определили со значительной точностью. Затем они отправили несколько образцов фрагментов в 5 коммерческих лабораторий.

Лабораториям не удавалось обнаружить струвит почти в половине случаев. На избранных изображениях это отмечается как отрицательный знак (-). С другой стороны, лаборатории сообщили о струвите в осколках камня, у которых не было ничего (знаки +).

Струвитные камни , возникшие в результате заражения бактериями, обладающими уреазой, создают сложные хирургические и лечебные проблемы. Бактерии могут производить большие камни, которые быстро разрастаются и повреждают ткань почек. Они могут заразить более распространенные кальциевые камни, которые легче идентифицировать в лабораториях по анализу камней. Думая только об этих распространенных камнях, врачи могут упустить возможность предотвратить увеличение фрагментов струвита, которые не были удалены или удалены во время операции.

Атазанавир, распространенный противовирусный препарат, который часто пропускали

Из-за своей химической структуры противовирусные препараты часто обладают низкой растворимостью в моче.Этот агент нерастворим в достаточной степени, чтобы производить лекарственные камни. Все пять лабораторий не смогли обнаружить этот лекарственный кристалл.

Слишком часто пропускали гидроксиапатит (ГА)

Содержание ГК в камнях дает врачам важные ключи к разгадке почечной папиллярной гистопатологии , клиническому течению каменной болезни и даже к химическому анализу мочи . Итак, фракция камней HA включает в себя.

Например, у пациентов, у которых в среднем камни содержали> 50% оксалата кальция, были обнаружены камни, растущие вне почки на сосочковой поверхности над отложениями интерстициальной бляшки апатита .У пациентов, камни которых состоят преимущественно из кристаллов фосфата кальция, кристаллы собирательных каналов забиты отложениями гидроксиапатита. Их фосфатные камни редко обнаруживаются на зубном налете, скорее, они образуются либо в свободном растворе, либо в виде разрастаний на открытой поверхности протоковых пробок — конца, подвергающегося воздействию мочи.

Что примечательно, даже различие между камнеобразователями, камни которых содержали или не содержали брушит, казалось важным. Те, чьи камни полностью состояли из гидроксиапатита по своему фосфатному компоненту, образовывали многочисленные маленькие пробки канальцев, тогда как те, чьи камни содержали брушит, образовывали мало, но очень большие пробки протоков.

Есть проблема?

Струвит и отказы HA предполагают, что он существует

Мне нужна высочайшая точность при анализе камней, но я понимаю, что 25 долларов или около того за тест — это не так много. Это исследование заставляет задуматься о том, что лаборатории часто пропускают струвит. Точно так же, но реже, сообщают о кристаллах фосфата кальция. Хуже того, они сообщают о струвите, когда его нет, что напрасно повышает вероятность заражения.

Наши собственные исследования показывают ограниченный отказ

С другой стороны, коммерческий анализ камня должен обладать значительной точностью, если оставить струвит в стороне.Наша собственная исследовательская группа стала пионером в области биопсии тканей почечных сосочков у пациентов с камнеобразованием во время хирургического удаления камней. В ходе работы мы обнаружили удивительно стабильную взаимосвязь между тканевыми изменениями и средним содержанием фосфата кальция в камнях и составом оксалата кальция.

Анализ этих исследований иногда действительно происходил с помощью сложных методов, о которых я уже упоминал. Но часто, возможно, даже обычно, они возникали из множества коммерческих источников в течение многих лет.Если случайные коммерческие лабораторные отчеты были адекватны для подтверждения различий такой тонкости, насколько они могут быть плохими?

Аналогичным образом, мы опубликовали, что 90–100 процентов фосфата в почечных камнях очень хорошо коррелируют с перенасыщением мочи фосфатом кальция у пациентов, у которых образовались эти камни.

Однако эти наблюдения касаются в основном кристаллов оксалата кальция и фосфата кальция, оставляя в стороне проблему идентификации струвитов.

Нужны ли нам дополнительные исследования по этому вопросу?

Думаю, возможно, мы могли бы.

Мои вопросы касаются клинических последствий ошибок, допускаемых лабораториями. Например, отсутствие незначительных компонентов апатита в камне для меня не имеет значения. С другой стороны, отсутствие апатита в избытке может изменить диагноз, прогноз и даже лечение. Точно так же отказ сообщить о струвите может задержать лечение инфицированных камней. Несообщение о мочевой кислоте помешает правильному лечению калиевой щелочью.

Если бы я проводил исследования в этой области, я мог бы искать проекты, отражающие такого рода клинические последствия ошибок.

Судя по нескольким ссылкам, которые я привел, нам еще неизвестна частота таких косвенных ошибок.

Возвращение к каменной прогулке по камням в почках

Комплексный взгляд на камни в почках

Краткий обзор

• Проверенная временем рекомендация по снижению риска камнеобразования — увеличить потребление ротовой жидкости до двух или более литров в день.
• Большинство пациентов с камнями в почках жалуются на периодическую боль, которая может быть связана с миграцией камней.Необструктивные камни не вызывают никаких симптомов.
• НПВП обычно рекомендуются для обезболивания, но эти агенты могут способствовать дальнейшему прогрессированию почечной недостаточности за счет сосудосуживающих механизмов.

Примерно у 12% мужчин и 5% женщин к седьмому десятилетию жизни разовьется хотя бы один эпизод симптоматического нефролитиаза. Более того, 7–10 из каждых 1000 госпитализаций связаны с камнями в почках.

Как образуются камни?

Камнеобразование обычно начинается, когда обычно растворимые вещества, такие как кальций и оксалат,
перенасыщают мочу и образуют кристаллы.Со временем кристаллы объединяются, и эти скопления превращаются в камни. Этот процесс обычно происходит в дистальных частях канальца, особенно в собирательных каналах.

Кристаллы фосфата кальция, образующиеся в интерстиции мозгового слоя, попадают в почечные сосочки. В результате получаются «бляшки Рэндалла», которые служат очагом для дальнейшего отложения кристаллов. ¹

Другие камни состоят из фосфата магния и аммония (струвита), карбоната кальция и апатита или их комбинации.Известные вместе как струвитные камни, они обычно связаны с ИМП из-за таких продуцирующих уреазу организмов, как Proteus или Klebsiella . Уреаза вызывает образование аммиака и щелочной мочи.

Камни из мочевой кислоты требуют повышенной концентрации мочевой кислоты и кислой мочи. Низкий объем мочи также предрасполагает к образованию камней из мочевой кислоты.

Что подвергает пациентов риску?

Известно несколько необратимых факторов риска, влияющих на скорость образования камней, включая возраст, пол, расу и семейный анамнез.Например, скорость образования камней увеличивается с возрастом, и частота образования камней выше у белых, чем у черных.

Интересно, что распространенность камней в США существенно различается. Самая высокая распространенность была продемонстрирована у жителей юго-восточных штатов по сравнению с жителями среднеатлантических и северо-западных штатов. ² Эти географические различия могут указывать на потенциально обратимые факторы риска, такие как потребление жидкости и диета. ³ Список факторов риска, как обратимых, так и необратимых, приведен в таблице 1.

Потребление жидкости:

Проверенная временем рекомендация по снижению риска камнеобразования — увеличить потребление жидкости для рта до двух или более литров в день. Целью этого подхода является увеличение скорости потока мочи и снижение концентрации растворенных веществ в моче; оба механизма предотвращают появление камней. В более теплом климате обезвоживание, вызванное недостаточным потреблением жидкости, увеличивает кислотность и концентрацию мочи, тем самым способствуя образованию камней. ³
Высокое потребление некоторых жидкостей, таких как кола (безалкогольные напитки) и чай, в юго-восточных штатах было связано с увеличением числа случаев образования камней. ³ С другой стороны, употребление алкоголя и кофе (меньше в юго-восточных штатах) было отрицательно связано с камнями. Другие исследования показали, что связь между камнями в почках и кофе, чаем и алкоголем непостоянна и непостоянна. Хотя точный механизм остается неизвестным, потребление грейпфрутового сока связано с повышенным риском образования камней.Но добавка витамина С имела отрицательную связь с камнями в почках. ³
Диетические привычки:

Некоторые диетические неосторожности способствуют росту камней. Потребление большого количества животного белка предрасполагает пациентов к повышению уровня кальция и мочевой кислоты в моче. При метаболизме серосодержащих аминокислот образуется серная кислота, что увеличивает ежедневную кислотную нагрузку и предрасполагает пациента к камнеобразованию.

Диета с высоким содержанием соли увеличивает содержание кальция в моче.Реабсорбция натрия и воды создает благоприятный градиент концентрации, который обеспечивает пассивную реабсорбцию кальция в проксимальных канальцах. Однако диета с высоким содержанием соли также создает состояние с увеличенным объемом, что снижает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах. Это приводит к параллельному снижению транспорта кальция, следовательно, к увеличению выведения кальция с мочой.

Интересно, что ограничение кальция в рационе способствует образованию камней из оксалата кальция, потому что снижение доступности кальция в кишечнике приводит к увеличению всасывания и последующему выведению оксалата, который в противном случае связался бы с кальцием. ⁴ Солнечный свет, благодаря своей роли в метаболизме витамина D в почках, косвенно усиливает всасывание кальция в кишечнике. ³
Диеты, богатые калием, например, фрукты и овощи, приводят к снижению содержания кальция в моче и увеличению экскреции цитрата с мочой. Оба эти условия предотвращают камнеобразование. Некоторые овощи, такие как шпинат и ревень, а также орехи, такие как арахис, кешью и миндаль, имеют высокое содержание оксалатов, и их следует избегать.

Цитрат подавляет камни.Он образует плохо диссоциируемый, но растворимый комплекс с кальцием, тем самым уменьшая количество кальция, связывающегося с оксалатом и / или фосфатом. Цитрат калия (Urocit-K) или бикарбонат калия могут быть назначены для увеличения содержания цитрата в моче, тем самым предотвращая образование камней. Напротив, клюквенный сок с высоким содержанием цитрата не показал значительного повышения уровня цитрата в моче. Продукты с высоким содержанием фитатов, такие как злаки и цельнозерновые, рекомендованы для снижения риска образования камней. ⁵
Лекарства:

Некоторые лекарства предрасполагают к образованию кристаллов (индинавир) и камней (триамтерен). А витамин С в высоких дозах (> 1000 мг / день) увеличивает уровень оксалата в моче и, следовательно, образование камней из оксалата кальция.

С другой стороны, некоторые лекарства помогают бороться с камнями, устраняя предрасполагающие метаболические нарушения. Например, тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах, тем самым уменьшая выведение кальция с мочой; аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы, предотвращает образование мочевой кислоты; и цитрат калия является дополнительным источником цитрата мочи, известного ингибитора камнеобразования.

Сопутствующие заболевания:

Некоторые коморбидные системные заболевания могут предрасполагать пациентов к камнеобразованию. К ним относятся подагра, нефропатия, ожирение у пациентов с диабетом, рецидивирующие ИМП и воспалительные заболевания кишечника. Эффективное лечение этих состояний может снизить риск.

С 01 сентября 2008 г. Выпущен клинический консультант.

Женщина с рецидивирующими кальциево-фосфатными камнями в почках

Резюме

Камни в почках, состоящие преимущественно (50% или более) из фосфата кальция, составляют до 10% всех камней и 15-20% кальциевых камней, 80% из которых состоят из оксалата кальция.Фосфат кальция также является второстепенным компонентом до 30% камней из оксалата кальция. Причина образования кальций-фосфатных камней часто неясна, но чаще всего связана с высоким pH мочи. У некоторых пациентов с кальциево-фосфатными камнями может быть неполный почечный тубулярный ацидоз. У других имеется ацидоз дистальных почечных канальцев, характеризующийся гиперхлоремическим ацидозом, гипоцитратурией и высоким pH мочи. Использование ингибиторов карбоангидразы, таких как ацетазоламид, топирамат и зонисамид, приводит к аналогичной картине.Варианты лечения, специально предназначенные для предотвращения рецидива кальций-фосфатных камней, не тестировались в клинических испытаниях. Большое значение имеют увеличение объема мочи и ограничение потребления натрия для ограничения выведения кальция. Добавки цитрата, вероятно, эффективны, хотя сопутствующее повышение pH мочи может увеличить перенасыщение фосфатом кальция и частично компенсировать ингибирование кристаллизации, возникающее из-за повышенной экскреции цитрата с мочой и связанного с щелочами снижения выведения кальция с мочой.Тиазиды снижают выведение кальция с мочой и могут помочь обеспечить безопасность приема цитратов.

Введение

22-летняя женщина, у которой был первый камень в почках в возрасте 15 лет, была осмотрена в клинике профилактики камней в почках из-за рецидивирующих кальциевых камней. Всего за 7 лет у нее было пять эпизодов острой почечной колики. Каждый эпизод был связан с более чем одним камнем, вызывающим, по крайней мере, временную обструкцию мочеточника, которая потребовала урологического вмешательства. Она перенесла одну неудачную ударно-волновую литотрипсию и пять уретероскопий.Состав камней варьировался: ее первый камень состоял на 80% из оксалата кальция и на 20% из фосфата кальция; 4 года спустя 80% фосфата кальция и 20% оксалата кальция; Год спустя лаборатория сообщила, что один из ее камней состоит из 50% брушита, 20% гидроксиапатита и 30% оксалата кальция; совсем недавно сообщалось, что камень на 100% состоит из карбонатного апатита. Инфекций мочевыводящих путей у нее не было.

Она физически активна и выполняет аэробные упражнения. Она не соблюдала никаких диет для похудания и ест «все», включая молоко с хлопьями и немного йогурта.Она не принимает никаких лекарств, но год назад принимала цитрат калия 15 мг-экв два раза в день в течение 5 месяцев, а затем прекратила его, когда пришла к выводу, что он не эффективен. В анамнезе не было гипертонии или диабета. И у ее отца, и у деда по отцовской линии были камни неопределенного состава. При медицинском осмотре у нее было давление в положении сидя 114/78 мм рт. Рост 165 см, вес 74,8 кг, индекс массы тела 27,5 кг / м ² .

Лабораторная оценка

Обзор лабораторных исследований показал, что креатинин сыворотки был равен 0.8 мг / дл, мочевая кислота 5,2 мг / дл, кальций 9,4 мг / дл, калий 4,7 мэкв / л, HCO ₃ 24 мэкв / л, 25-OH-витамин D 32 нг / мл и интактный паратиреоидный гормон (ПТГ) составил 23 пг / мл. Она выполнила 24-часовой сбор мочи (Таблица 1). У всех сборов была сходная экскреция креатинина, что указывает на сопоставимость и согласованность сборов. На исходном уровне результаты были отмечены очень низким объемом, менее 1 л, и нормальной экскрецией кальция, оксалатов, фосфатов и мочевой кислоты, с относительно низкой экскрецией натрия и очень низкой экскрецией цитрата.Как и ожидалось, у кальциево-фосфатного камня pH мочи был относительно высоким. Расчетные значения пересыщения указывают на умеренный риск кристаллизации оксалата кальция и фосфата кальция.

Таблица 1.

24-часовой химический анализ мочи

Терапия

Ей прописали цитрат калия 15 мг-экв два раза в день и сказали увеличить потребление жидкости до 3 л (около 100 унций) в день. Ей посоветовали продолжать ограничивать потребление натрия и оксалатов и есть две-три порции молочных продуктов во время еды в день, чего она избегала.Повторный сбор мочи через несколько месяцев (таблица 1, лечение 1) показал увеличение экскреции калия, цитрата, натрия и кальция со значительным увеличением объема мочи и pH. Несмотря на повышенную экскрецию кальция, чистым эффектом было снижение перенасыщения как оксалатом кальция, так и фосфатом кальция. Ее повышенное выведение натрия было связано с увеличением экскреции кальция и, вероятно, больше соответствовало ее типичному потреблению натрия. Хотя образовавшаяся кальциурия не являлась гиперкальциурией, и поскольку она была очень мотивирована избегать дополнительных камней, я прописал индапамид 2.5 мг один раз в день и повторный сбор мочи через 1 месяц (таблица 1, лечение 2). Этот сбор показал снижение экскреции кальция с мочой, связанное с индапамидом, несмотря на дальнейшее увеличение экскреции натрия с мочой; объем мочи был немного ниже, и перенасыщение оксалатом кальция или фосфатом кальция существенно не изменилось. Ее артериальное давление и химический состав сыворотки крови не изменились, включая уровень калия в сыворотке 3,9 мэкв / л (ниже, чем ее исходное значение 4.7 мэкв / л). Ей снова посоветовали ограничить потребление натрия.

Обсуждение случая

Обзор кальций-фосфатных камней

Камни в почках, состоящие преимущественно (50% или более) из фосфата кальция, составляют до 10% всех камней и 15-20% кальциевых камней, 80% из которых состоят из оксалата кальция. Фосфат кальция также является второстепенным компонентом до 30% камней из оксалата кальция (1). Важность фосфата кальция как инициатора образования кальциевых камней была подчеркнута недавней работой, показывающей, что подавляющее большинство оксалатных камней кальция образуются в виде разрастаний на бляшке Рэндалла.Зубной налет Рэндалла представляет собой аморфный апатит, который образуется в интерстиции сосочков и растет, пока не прорывается через сосочковый уротелий и не подвергается воздействию мочи; кристаллы оксалата кальция зарождаются и превращаются в камни в почках (2). Некоторые данные показывают, что распространенность кальций-фосфатных камней увеличилась. Если это так, то причины неясны и были связаны с лечением цитратными добавками (см. Ниже) или побочными эффектами экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (3,4).Было высказано предположение, что литотрипсия приводит к нарушению закисления мочи, но этот эффект является весьма предположительным.

Есть несколько форм фосфата кальция, которые появляются в почечных камнях, и эти формы встречались у представленного здесь пациента. Наиболее распространен гидроксиапатит, та же кристаллическая форма, из которой состоят кости; брушит (гидрофосфат кальция) встречается реже, вероятно, потому, что это менее стабильная кристаллическая структура, которая часто превращается в гидроксиапатит. Неизвестно, почему одни кальций-фосфатные камни принимают форму гидроксиапатита, а другие — брушита.У пациентов с карбонат-апатитом как компонентом камней следует исключить инфекцию мочевыводящих путей, особенно если она существует в сочетании со струвитом, кристаллом аммоний-магний-кальциевого фосфата, ассоциированным с организмами, продуцирующими уреазу. Однако карбонат-апатит может присутствовать у пациентов с идиопатическими кальций-фосфатными камнями, не связанными с инфекцией, что наблюдается у текущего пациента (5). Последние данные показывают, что разные лаборатории, анализирующие одни и те же кальций-фосфатные камни, сообщили о разных результатах для этих кристаллических фаз, что вызывает некоторые сомнения в надежности этого определения (6).Признавая эту неопределенность, некоторые лаборатории просто сообщают об основном фосфате кальция, чтобы избежать неточностей.

Дефектное закисление почечных канальцев

Кальциево-фосфатные камни, образующие камни, должны быть обследованы на предмет дистального почечного канальцевого ацидоза (dRTA). Диагностическими являются низкая концентрация бикарбоната в сыворотке крови, гиперхлоремический метаболический ацидоз и постоянно щелочной pH мочи не менее 5,5. Также часто присутствует гипокалиемия. Метаболический ацидоз и гипокалиемия способствуют гипоцитратурии.Гиперкальциурия является частым явлением, и в присутствии постоянно повышенного pH мочи эти характеристики мочи приводят к осаждению фосфата кальция. Часто присутствует нефрокальциноз (кальциноз почечной паренхимы), который может привести к снижению СКФ. Ингибиторы карбоангидразы могут вызывать аналогичную картину, вызывая бикарбонатурию, гипокалиемию, гипоцитратурию и образование кальций-фосфатных камней. Лекарства, наиболее часто связанные с этим проявлением, — это ацетазоламид при пероральном применении для лечения глаукомы и топирамат, который сегодня широко используется при судорожных расстройствах и мигрени (7).

Камни из оксалата кальция встречаются чаще, чем камни из фосфата кальция при первичном гиперпаратиреозе, но некоторые исследования предполагают повышенную распространенность фосфата кальция как по крайней мере одного из компонентов камней в этой ситуации (8). Как и в этом случае, я обычно проверяю уровни ПТГ у пациентов с кальциево-фосфатными камнями, но только у пациентов с оксалатно-кальциевыми камнями с высокой или высокой нормальной концентрацией кальция в сыворотке. Несмотря на активацию активности 1-α-гидроксилазы с помощью ПТГ, экскреция фосфатов с мочой у лиц, образующих камни, и у лиц, не образующих камни с гиперпаратиреозом, не отличается, хотя у лиц, образующих камни, экскреция кальция выше.Показания для измерения 25-ОН-витамина D у оксалата кальция или кальций-фосфатных камней, образующих камни, как я сделал для этого пациента, четко не определены. Гипервитаминоз D — довольно редкая причина гиперкальциемии и кальциевых камней. Из-за низкой минеральной плотности костной ткани у пациентов с гиперкальциурией некоторым из этих пациентов может быть полезно добавление витамина D, если исходные уровни низкие. Следует признать, что результаты измерения 25-ОН-витамина D и ПТГ у таких пациентов относительно невысоки.

Относительно высокий pH мочи и низкий уровень цитрата мочи при нормальной концентрации бикарбоната в сыворотке у представленного пациента довольно типичны для кальций-фосфатных камней, хотя многие из них также страдают гиперкальциурией. Причина такой совокупности особенностей у кальций-фосфатных камней не известна. Более высокий pH мочи отличает образовавших камни из фосфата кальция от камней из оксалата кальция, хотя есть и общие черты. При более высоких значениях pH мочи одноосновный фосфат (H ₂ PO ₄ ^— ) отдает протон и становится двухосновным фосфатом (HPO ₄ ⁼ ).Этот вид гораздо более склонен к соединению с двухвалентным катионом кальция. По сравнению с камнями, образующими камни из оксалата кальция, пациенты со смешанными камнями из оксалата кальция / фосфата кальция имеют более низкий уровень цитрата мочи и более высокий pH, тогда как пациенты с камнями с преобладанием фосфата кальция имеют еще более низкий цитрат и более высокий pH (9). Хотя вероятность возникновения камней у мужчин примерно в два раза выше, у женщин вероятность образования камней фосфата кальция выше.

Представление этого пациента может указывать на неполное РТА, при котором частичный дефект закисления мочи может быть недостаточным для понижения уровня бикарбоната сыворотки ниже нормального диапазона, но может быть выявлен по неспособности снизить pH мочи до уровня ниже 5.3 после загрузки хлористого аммония. Недавнее исследование показало, что частота неполной РТА составляет 6,7% у пациентов с рецидивирующими кальцийсодержащими камнями в почках; у большинства были кальций-фосфатные камни (10). Пациенты с неполным dRTA имели значительно более высокий уровень pH натощак и 24-часовой мочи по сравнению с образующими кальциевые камни, у которых не было неполного dRTA. В другом исследовании неспособность снизить pH мочи ниже 5,25 наблюдалась у лиц, образующих камни из фосфата кальция, но не у лиц, образующих камни из оксалата кальция (11).Поскольку соответствующая терапия, направленная на устранение конкретных отклонений химического состава мочи, будет одинаковой независимо от того, диагностирована ли неполная ПТА или нет, загрузка хлорида аммония редко проводится вне рамок исследования.

Гиперкальциурия

Хотя у представленного здесь пациента не было гиперкальциурии, у многих пациентов с кальциево-фосфатными камнями (с dRTA или на идиопатической основе) действительно наблюдается повышенная экскреция кальция с мочой. Хотя метаболический ацидоз может способствовать возникновению гиперкальциурии у пациентов с dRTA, активируя остеокласты и подавляя абсорбцию кальция почечными канальцами, основания для гиперкальциурии у большинства образующих кальциевые камни, будь то оксалат или фосфат, не ясны.Гены-кандидаты в гиперкальциурию не объяснили заболевание в общей популяции за двумя возможными исключениями. У людей в Исландии и Нидерландах мутации клаудина 14, выраженные в плотных соединениях проксимального канальца, толстой восходящей конечности петли Генле и дистального извитого канальца, были связаны с гиперкальциурией и снижением минеральной плотности костной ткани в различных тканях. когорты (12). Этот вывод еще не подтвержден в других популяциях. Полиморфизм гена рецептора, чувствительного к кальцию, также может способствовать увеличению кальция в моче (13).

Отсутствие четкого порогового значения суточной экскреции кальция с мочой, отделяющее камнеобразователей от не камнеобразователей, и значения кальция в моче, по-видимому, являются линейной функцией; Повышение экскреции кальция с мочой в пределах, традиционно считающихся нормальным, связано с повышенным риском образования камней. Можно рассматривать высокую концентрацию кальция в моче (комбинированный эффект малого объема мочи и более высокой экскреции кальция с мочой) как более важный индикатор риска образования камней. С практической точки зрения, содержание кальция в суточной моче и других аналитов лучше всего измерять на диете, выбранной пациентом самостоятельно.

Полезность широко известной классификации гиперкальциурии, предназначенной для объяснения ее патофизиологии и руководства лечением, не была показана (14). В настоящее время не рекомендуется применять эту классификацию к пациентам с гиперкальциурией, независимо от состава камня. Опубликованный протокол, используемый для характеристики гиперкальциурии, трудоемок, дорог, громоздок и непрактичен за пределами центра клинических исследований. Кроме того, результаты не всегда воспроизводимы, а словарь классификации вводит в заблуждение.Термин абсорбционная гиперкальциурия, который считается наиболее частым фенотипом, объясняющим кальциевые камни, предполагает, что первичная аномалия при этом заболевании — повышенное всасывание кальция в кишечнике. Хотя гиперабсорбции кальция бесспорно присутствуют, она не может быть единственной причиной повсеместного расстройства метаболизма кальция очевидном у больных с гиперкальциурией.

Неадекватность термина «абсорбирующая гиперкальциурия» лучше всего иллюстрируется сильной ассоциацией гиперкальциурии с пониженной минеральной плотностью костей (МПК) и увеличением частоты переломов (15).Абсорбтивная гиперкальциурия, не сопровождающаяся другими нарушениями нормального метаболизма кальция, не приведет к остеопорозу. Более того, многие пациенты с гиперкальциурией, которые частично продолжают соблюдать диету с низким содержанием кальция, продолжают иметь отрицательный баланс кальция, что свидетельствует о мобилизации кальция в костях, что означает больше, чем нарушение кишечной абсорбции (16).

Терапевтические варианты

В результате отсутствия исследований, специально нацеленных на кальций-фосфатные камни, наличие высококачественных доказательств их профилактики остается незначительным.Обзоры часто имеют дело с этими камнями, предлагая такие же рецепты воды, диеты и лекарств, что и при камнях из оксалата кальция, но могут быть уместны нюансы, касающиеся назначенной терапии для этой подгруппы камней. Таблица 2 включает в себя жидкости, диету и фармакологические терапевтические варианты лечения кальций-фосфатных камней. Назначение этих вариантов может происходить последовательно, усиливаться, если активность камней сохраняется, или происходить все одновременно. Предпочтения пациентов важно изучить; многие пациенты будут неохотно менять диету или придерживаться медикаментозного лечения, и их мотивация варьируется.

Таблица 2.

Терапевтический подход к камнеобразователям из фосфата кальция

Гидротерапия.

Невозможно переоценить важность увеличения объема мочи за счет увеличения потребления жидкости. Учитывая неуверенность в эффективности диеты и лекарств, с безопасной, недорогой и эффективной терапией, такой как употребление большего количества жидкости, не может быть равных. Как показывает текущий пациент, увеличение объема мочи с менее 1 л до более 2 л в день резко снижает перенасыщение как оксалатом кальция, так и фосфатом кальция.Многие пациенты могут поддерживать объем мочи не менее 2,5 л в день. Последние данные показывают, что экскреция кальция с мочой наиболее высока после обеда, а объем мочи наименьший во время сна; эта комбинация вызывает самые высокие концентрации кальция в моче в вечернее время, поэтому жидкость следует принимать перед сном, поскольку сон переносится, и при пробуждении (17).

Диетотерапия.

Оптимальная диета для предотвращения образования кальциевых камней, включая кальциево-фосфатные камни, еще не определена (18).Снижение потребления натрия часто связано со снижением экскреции кальция, тогда как снижение потребления животного белка приводит к увеличению содержания цитрата в моче и снижению выведения уратов. По сравнению с более плотоядной диетой повышенное потребление фруктов и овощей связано с более высоким содержанием цитрата и объема мочи (19). Небольшое испытание ограничения белка не привело к снижению числа камней (20). Диетические подходы к остановке гипертонии В эпидемиологическом исследовании диета была связана с уменьшением числа камней, но никогда не проверялась в испытаниях; Неизвестно, предотвратит ли это образование камней из фосфата кальция и оксалата кальция (21).Эпидемиологические данные обычно показывают, что более высокое потребление кальция связано с меньшим количеством камней; Считается, что основанием для этих данных является способность кальция образовывать комплекс оксалатов в кишечнике и предотвращать его всасывание. В одном небольшом рандомизированном контролируемом исследовании диета с пониженным содержанием животного белка, соли и оксалатов и повышенным содержанием кальция превосходила диету с низким содержанием кальция и оксалатов у итальянских мужчин с гиперкальциурией (22). Неизвестно, будет ли эта диета эффективной для женщин, пациентов с фосфатно-кальциевыми камнями или людей, придерживающихся диеты, при которой ограничение потребления натрия затруднено.Связывание проглоченного фосфора солями алюминия в прошлом имело неясную пользу для пациентов, образующих кальциевые камни. Возможно, севеламер карбонат или лантан были бы более предпочтительными.

Фармакологическая терапия.

Цитрат

Вопрос о том, является ли цитратная терапия более эффективной или рискованной при лечении рецидивирующих кальцийфосфатных камней с гипоцитратурией, как в данном случае, вызывает беспокойство. Цитрат в моче образует растворимый комплекс с кальцием, выступая в качестве конкурентного антагониста осаждения солей кальция.Этот ингибирующий эффект применяется к образованию как оксалатных, так и фосфатных комплексов кальция и снижает перенасыщение обеих малорастворимых солей кальция. Цитрат также подавляет рост отдельных кристаллов соли кальция и склонность кристаллов к агрегированию и образованию камней. Эти эффекты не зависят от оценок пересыщения.

Риск приема цитрата возникает из-за защелачивания мочи, которую он производит. Часть цитрата, вводимого перорально, появляется в моче в результате клубочковой фильтрации и соединяется с кальцием, препятствуя камнеобразованию.Однако часть введенного цитрата метаболизируется, как и любой органический анион, в печени и почках, потребляя протоны и образуя бикарбонат. Этот бикарбонат, в свою очередь, фильтруется и появляется в моче, увеличивая pH мочи и перенасыщение фосфатом кальция. Фактически, повышение pH мочи неизбежно, а для кальциево-фосфатных камней это нежелательный побочный эффект. (Этот эффект, однако, необходим и желателен для предотвращения образования мочевой кислоты и цистиновых камней). Подщелачивание оказывает компенсирующее действие на перенасыщение солей кальция, поскольку оно также снижает выведение кальция с мочой за счет прямого воздействия на кальциевые каналы дистальных канальцев и уменьшение метаболизма костной ткани.Цитрат калия предпочтительнее цитрата натрия, потому что последний будет иметь тенденцию увеличивать выведение кальция, сводя на нет действие щелочи. Выведение цитратов с мочой также можно увеличить, употребляя соки цитрусовых; апельсиновый сок с более высоким pH, чем лимонный сок, имеет больше потенциальной основы. По моему клиническому опыту, пить больше сока не так эффективно, как в таблетках цитрата калия.

Щелочь ингибирует проксимальный трубчатый котранспортер дикарбоксилата натрия. Его регулирование с помощью pH соответствует его роли по восстановлению отфильтрованного потенциального основания; кислотные нагрузки стимулируют абсорбцию, а щелочные нагрузки ингибируют реабсорбцию.Чистый эффект от приема цитрата, даже если цитрат метаболизируется до бикарбоната, заключается в усилении выведения цитрата.

Таким образом, терапевтический результат приема цитрата может быть полезным, нейтральным или, возможно, вредным. Пациенты, у которых не увеличивается объем мочи и не снижается содержание кальция в моче, повышается уровень бикарбонатурии, повышен pH мочи и незначительно повышается экскреция цитрата с мочой, может быть повышен риск образования камней из фосфата кальция вместо камней из оксалата кальция.Будут ли они образовывать больше камней или такое же количество камней, но разного состава, не определено.

Учитывая эти конкурирующие риски и преимущества, чистый эффект от приема цитрата для образования камней из фосфата кальция не установлен. Цитрат был полезен для предотвращения образования оксалата кальция и смешанных оксалатно-фосфатных камней в одном небольшом исследовании (23). В других исследованиях цитрата для лечения кальциевых камней не упоминалось, были ли включены в них препараты, образующие кальций-фосфатные камни.Отдельные сообщения также заявляют о пользе даже для пациентов с dRTA, у которых высокий pH мочи и склонность к образованию кальций-фосфатных камней могут сделать их ответ на добавление цитрата сомнительным (24).

Больной получал цитрат калия; выведение калия и цитрата с мочой, а также pH мочи повысились. Уровень кальция в моче не снизился, возможно, из-за увеличения экскреции натрия и либерализации потребления кальция. Из-за значительного увеличения объема мочи ее перенасыщение как оксалатом кальция, так и фосфатом кальция упало.

Тиазиды

Дополнительное снижение риска рецидива камней может быть достигнуто за счет использования тиазидов, которые снижают выведение кальция с мочой. Этот эффект, скорее всего, вызван стимуляцией реабсорбции кальция в проксимальных канальцах за счет сокращения объема внеклеточной жидкости, а также частично вызван прямым увеличением реабсорбции кальция в дистальных канальцах. Снижение кальция в моче, вызванное тиазидами, связано с увеличением МПК (25). Ряд рандомизированных контролируемых исследований убедительно продемонстрировали способность тиазидов уменьшать рецидивы кальциевых камней (26).Хотя ни в одном из этих исследований специально не изучались вещества, образующие кальций-фосфатные камни, хлорталидон, более мощный и долговечный, чем гидрохлоротиазид, не снижал перенасыщение брушита у генетически обусловленных гиперкальциурических камнеобразователей (27). Польза тиазидов для пациентов без гиперкальциурии неясна, и в этих условиях они могут давать пропорционально меньший эффект. Тем не менее, они могут быть очень полезны при образовании камней из фосфата кальция, у которых перенасыщение фосфатом кальция не снижается в результате других методов лечения.Одна из проблем — неблагоприятные метаболические эффекты тиазидов, такие как гипергликемия, гипокалиемия и гиперлипидемия. Хотя пациенты с артериальной гипертензией, похоже, получают пользу от этого класса лекарств для сердечно-сосудистой системы, последствия этих побочных эффектов для молодых, здоровых людей, таких как представленная здесь женщина, могут быть разными (28). Индапамид, тиазидоподобный препарат, был эффективен в предотвращении рецидивов кальцийсодержащих камней в почках в рандомизированном клиническом исследовании и, по-видимому, связан с меньшим количеством этих побочных эффектов (29).Следовательно, он может быть идеальным для молодых людей с нормотензией, таких как этот пациент. Поскольку концентрация кальция в моче наиболее высока после обеда, назначение тиазидов после обеда или перед сном может быть наиболее эффективным, но это не было проверено.

Последний вариант лечения кальций-фосфатных камней — тиосульфат натрия. Препарат, разрешенный только для лечения отравлений цианидами и кальцифицирующей уремической артериолопатии, вызывает метаболический ацидоз и снижает рН мочи. Он был эффективен в предотвращении образования кальций-фосфатных камней у крыс с генетической гиперкальциурией, образующей камни (30).Он оказывает аналогичное влияние на химический состав мочи у здоровых людей и людей с гиперкальциурией в нашем недавнем исследовании (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT01088555). Однако долгосрочное влияние ацидоза на МПК делает этот выбор неоптимальным.

Я слежу за пациентами, такими как представленный здесь, с повторным 24-часовым сбором мочи, когда меняются рецепты или я или пациент хотят увидеть, привели ли диетические манипуляции к снижению риска образования камней. Кальциевые камни можно отслеживать с помощью простой рентгенографии брюшной полости или ультразвукового исследования.Хотя эти методы имеют более низкую чувствительность и специфичность, чем компьютерная томография, они также менее дороги и вызывают меньшее облучение. Поскольку протоколы с более низкими дозами камней более широко применяются, можно ослабить сомнения в отношении компьютерной томографии как метода скрининга для оценки активности камней. Если присутствуют бессимптомные камни или отмечается их рост, может быть рекомендовано обсудить с урологом риски и преимущества урологического вмешательства. Следует учитывать индивидуальный анамнез пациента и предпочтения, а также местные урологические навыки и предлагаемые методы лечения, чтобы выбрать наиболее подходящую урологическую терапию, если таковая имеется.

Заключение

Долговременное течение камней в почках у этой женщины еще предстоит выяснить. Время покажет, сможет ли она придерживаться низкого потребления натрия в рабочей среде Нью-Йорка (богатой соленой, обработанной и ресторанной пищей), поддерживать более высокое потребление жидкости и придерживаться предписанных лекарств. Камни из фосфата кальция особенно сложно предотвратить. Большинство исследований по профилактике кальциевых камней было сосредоточено на кальциевых камнях в целом или оксалатных камнях в частности.Недостаток понимания причины более высокого pH мочи, который приводит к образованию кальций-фосфатных камней, вносит вклад в неопределенность в отношении лечения. Диета, направленная на профилактику кальций-фосфатных камней, не разработана. Вопросы об относительных рисках и преимуществах приема цитратных добавок остаются, и отсутствие данных о влиянии этого лечения на образующих кальций-фосфатные камни может по понятным причинам препятствовать назначению этой терапии.

Камни в почках поражают значительную часть населения как Америки, так и всего мира: до 12% американских мужчин и 7% американских женщин обречены иметь хотя бы один камень в своей жизни.Около 1% взрослых американцев трудоспособного возраста ежегодно проходят лечение от каменной болезни; около одной трети из них пропустят какое-то время работы, и около четверти из них будет выполнено урологическое вмешательство. В результате, хотя камни могут вызывать значительно меньшую заболеваемость, чем почечная недостаточность, это дорого обходится экономике: по оценкам, в США тратится 4,5 миллиарда долларов в год (31).

Профилактика камней также ценится многими пациентами, частота рецидивов которых заставляет их заявлять, что они сделают все возможное, чтобы это не повторилось.Вопрос о том, является ли профилактика камней в почках рентабельной или нет, обсуждается, но недопущение трудоемких и унизительных посещений пунктов неотложной помощи, трудностей с получением адекватного обезболивания и воздействия повторных доз ионизирующего излучения — все это весьма достойные цели.

Доктор Джеффри Бернс.

Какие руководящие принципы вы могли бы предложить для решения, какие пациенты с гиперкальциурическим нефролитиазом и низкой плотностью костной ткани должны лечиться добавками витамина D и как следует контролировать таких пациентов на предмет безопасности добавок витамина D?

Др.Дэвид Гольдфарб.

Недавно мы рассмотрели этот важный вопрос в небольшом испытании, в котором мы добавляли гиперкальциурические камни с уровнем 25-ОН-витамина D <30 нг / мл пероральным эргокальциферолом 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель (32). Для группы из 29 участников не было изменений в средней суточной экскреции кальция с мочой. Однако были некоторые пациенты, у которых уровень 25-ОН-витамина D не превышал 30 нг / мл. У одних пациентов выведение кальция с мочой увеличилось, у других - снизилось.Было неясно, были ли эти изменения просто случайными изменениями, связанными с изменениями в диете или реакцией людей на витамин D. Поскольку преобразование 25-ОН-витамина D в 1,25-ОН-витамин D под действием 1-гидроксилазы регулируется, необязательно, что добавление витамина D приведет к увеличению содержания кальция в моче. Данные об изменении содержания кальция в моче в ответ на сезонное воздействие солнечного света в этом отношении весьма неоднозначны. Я поддерживаю добавление таких пациентов, подчеркивая ограничение потребления натрия в рационе и рекомендую для безопасности измерять суточную экскрецию кальция с мочой.

Доктор Алан Вассерштейн.

Как вы указываете, цитрат калия может способствовать образованию камней из фосфата кальция, подщелачивая мочу и способствуя преобразованию одноосновного фосфата в двухосновный. Какова константа ассоциации (pK) этой реакции? Может ли оценка этой константы ассоциации иметь клиническую ценность; например, , выше какого pH мочи это преобразование становится менее важным в количественном отношении?

Доктор Гольдфарб.

ПК фосфата равен 6.8, поэтому разумно предположить, что увеличение pH мочи до значений выше 6,5–7,5 приведет к большему превращению одноосновного фосфата в двухосновный и увеличит риск образования камней. Дополнительная экскреция цитрата с мочой предположительно помогает предотвратить образование камней из фосфата кальция и оксалата кальция, тогда как ощелачивание мочи снижает выведение кальция с мочой. Следовательно, вполне возможно, что добавление цитрата для предотвращения рецидивов кальций-фосфатных камней является эффективным и что его эффективность превышает риск.У нас на удивление мало достоверных данных по этому вопросу, поэтому неопределенность сохраняется.

Д-р Гэри Кёрхан.

Пациенты этого типа часто ставят вопрос о костномозговой губчатой ​​почке. Важно ли поставить этот диагноз? Если да, то как бы вы поставили диагноз? Повлияет ли на ваши рекомендации знание о том, что у нее губчатая мозговая почка?

Доктор Гольдфарб.

Диагноз требует введения внутривенного контрастного вещества, что в настоящее время нечасто встречается при лечении почечной колики.Хотя радиологи предлагают диагноз, основанный на появлении кальцификации костного мозга, видимой на неконтрастной компьютерной томографии или даже на УЗИ, я не думаю, что эти впечатления были подтверждены. Поскольку в настоящее время не существует специальной профилактической терапии по поводу камней, соответствующее лечение заключается в реагировании на химический состав мочи, независимо от того, присутствуют ли расширенные собирательные протоки, характерные для медуллярной губчатой ​​почки. Я не пытаюсь поставить диагноз пациентам с семейным анамнезом медуллярной губчатой ​​почки или пациентам, которым рентгенолог предложил диагноз.

Благодарности

Автор ценит обсуждение с доктором Нилом Манделем и внимательное прочтение рукописи доктором Джеффри Бернсом, доктором Гэри Кёрханом и доктором Джоном Асплином.

• Авторские права © 2012 Американского общества нефрологов

Обновленная информация о лечении камней в почках

Кальций-фосфатные камни

Хотя камни в почках, состоящие преимущественно из фосфата кальция, составляют менее 10% от общего числа камней, важность этого соединения вытекает из недавних открытий, согласно которым фосфат кальция является инициатором образования камней из оксалата кальция. ²⁵ Бляшка Рэндалла представляет собой аморфный апатит, который прорывается из места своего роста в интерстиции сосочков через папиллярный уротелий в мочевое пространство. ²⁵ Затем оксалат кальция образует ядро ​​вокруг разорванной бляшки и превращается в камень в почках.

Большинство кальций-фосфатных камней отмечается в лабораториях как гидроксиапатит, та же кристаллическая фаза, которая наблюдается в кости. Многие из этих камней, вероятно, начинаются с брушита, относительно нестабильной фазы фосфата кальция, которая может превращаться in vivo в гидроксиапатит.Состояния мочевыводящих путей, способствующие образованию кальций-фосфатных камней, представляют собой сочетание гиперкальциурии и гипоцитратурии в щелочной моче. При более высоком pH одноосновный фосфат отдает протон и становится двухосновным фосфатом, который более склонен соединяться с двухвалентным катионом кальция и выпадать в осадок.

Пациенты с кальциево-фосфатными камнями должны быть обследованы на предмет гиперпаратиреоза и дистального почечного канальцевого ацидоза (ДТА). Хотя неполная RTA также может быть фактором риска образования кальций-фосфатных камней, тестирование на него не показало лучших результатов, чем если бы гипоцитратурия лечилась добавками цитрата, независимо от результатов реакции pH мочи на кислотные нагрузки. ²⁶ Если камень состоит из кристаллических фаз фосфата кальция, карбоната, апатита или струвита, инфекция мочевыводящих путей должна быть исключена.

Отсутствуют качественные клинические испытания по профилактике кальций-фосфатных камней. Клиницисты обычно применяют аналогичный профилактический подход для лечения кальций-фосфатных и оксалатно-кальциевых камней. Подход включает увеличение потребления воды до 3 л в день, изменение диеты и фармакологические средства ( Таблица 1 ).Недавние данные о том, что содержание кальция в моче является самым высоким после обеда, а объем мочи наименьшим во время сна (что в совокупности приводит к значительному ночному перенасыщению), подчеркивает необходимость приема жидкости перед сном. ²⁷ Это предложение не относится к составу камня.

Оптимальная диета для профилактики кальций-фосфатных камней не установлена. У каждого пациента должен быть 24-часовой сбор мочи с последующим изменением диеты с учетом конкретных проблем.Возможно, наиболее важным для лечения кальций-фосфатных камней является снижение потребления натрия с пищей, связанное с уменьшением экскреции кальция с мочой. Снижение потребления животного белка приводит к увеличению содержания цитрата в моче.

Приверженцы диеты DASH (диетические подходы к остановке гипертонии) имеют меньше камней, и эффект может относиться к кальций-фосфатным камням, хотя диета никогда не была назначена для проверки ее эффективности для этой цели. ²⁸ Диеты с высоким содержанием кальция не изучались специально для определения кальций-фосфатных камней.Поэтому пациентам, у которых образуются кальций-фосфатные камни, рекомендуется диета с низким содержанием соли и умеренным содержанием животных белков.

При фармакологической терапии следует руководствоваться результатами суточного сбора мочи. Споры возникают относительно добавок цитрата. ²⁹ Цитрат является ингибитором образования кальциевых камней, будь то оксалат или фосфат, но его метаболизм вызывает потребление протона и ощелачивание мочи.

Повышенный pH мочи увеличивает перенасыщение фосфатом кальция и потенциально способствует образованию камней из фосфата кальция.Тем не менее, повторение камней не является неизбежным, если пациенты увеличивают потребление жидкости, испытывают небольшое снижение содержания кальция в моче из-за воздействия щелочи на кости и транспорт кальция почек и повышают выведение цитрата с мочой.

Чистый эффект добавок цитрата у лиц, образующих кальций-фосфатные камни, не изучался, хотя нерандомизированные исследования утверждают пользу у пациентов с RTA.30 Цитрат калия предпочтительнее цитрата натрия для снижения влияния натрия на выведение кальция.Роль тиазидов в образовании камней из оксалата кальция была хорошо установлена, но ни в одном из исследований специально не изучалось образование камней из фосфата кальция. Тем не менее лечение кальций-фосфатных камней тиазидами имеет смысл и может развеять опасения по поводу использования цитрата, особенно если содержание кальция в моче падает в ответ на воздействие щелочи на метаболизм в костях и реабсорбцию кальция в почках.

Камни мочевой кислоты

Наиболее частым нарушением мочеиспускания, вызывающим камни мочевой кислоты, является низкий pH мочи. ³¹ Мочевая кислота — это слабая органическая кислота с pKa 5,35 при 37 ⁰ C. В кислой моче ее растворимость резко снижается. Затем моча становится перенасыщенной мочевой кислотой, что приводит к образованию камней. При pH мочи 5,3 растворимость мочевой кислоты составляет 200 мг / л; при pH 6,5 может присутствовать более 1200 мг / л мочевой кислоты, не достигая перенасыщения. У большинства пациентов с идиопатическими мочевыми кислотными камнями экскреция мочевой кислоты нормальная при низком pH мочи.

Этиология «чрезмерно кислой мочи» до конца не изучена.Недавние эпидемиологические, метаболические и физиологические исследования связали инсулинорезистентность с низким pH мочи. PH мочи обратно коррелирует с ИМТ и инсулинорезистентностью. ^32,33 Инсулин стимулирует аммиагенез в клетках почечных канальцев и обмен натрия / водорода в проксимальных канальцах. Затем инсулинорезистентность нарушает аммиагенез, что приводит к чрезмерному количеству незабуферированных протонов в дистальных канальцах и низкому pH мочи. Есть также свидетельства того, что у пациентов с метаболическим синдромом повышается чистая экскреция кислоты, что дополнительно способствует более кислой моче. ³⁴

Подщелачивание мочи является основным методом лечения пациентов с мочевыми кислотными камнями с гиперурикозурией или без нее. РКИ, оценивающих эффективность лечения, отсутствуют, но на практике эффекты настолько очевидны, что РКИ кажутся излишними. Подщелачивание мочи цитратом калия обычно используется в качестве первой линии лечения камней мочевой кислоты. Ингибиторы ксантин-оксидоредуктазы аллопуринол и фебуксостат вряд ли принесут пользу, если pH мочи не будет повышен, и предназначены для пациентов, у которых есть камни, несмотря на адекватное подщелачивание или которые трудно подщелачивать, например, с заболеваниями кишечника.Начальная доза цитрата калия составляет от 20-40 мг-экв в день в несколько приемов. Цель состоит в том, чтобы поддерживать pH мочи выше 6,0. Может оказаться полезным определение pH мочи; мы просим пациентов измерять pH мочи один раз в день в разное время. Недорогую бумагу для тестирования pH можно получить в лаборатории Microessential (доступно на https://www.microessentiallab.com, товар № 067). В случае снижения скорости клубочковой фильтрации или гиперкалиемии разумной альтернативой является цитрат или бикарбонат натрия. После удаления или растворения камней любого из этих соединений, принимаемых один раз в день, обычно после обеда или перед сном, может быть достаточно для предотвращения образования камней из мочевой кислоты. ³⁵ Нет данных относительно оптимальной дозировки и частоты введения щелочи.

Сводка

Профилактика камней в почках часто игнорируется и заслуживает большего внимания нефрологов и урологов. Адекватное и количественное консультирование относительно приема жидкости — это первый шаг, который является эффективным и недорогим. Соответствующие диетические манипуляции могут быть назначены на основании суточного сбора мочи. Хотя многим пациентам может быть трудно добиться соблюдения диеты, медицинские методы лечения эффективны и используются недостаточно.

КАК ПРОЙТИ ПОСЛЕ ТЕСТА: Чтобы получить кредит CME, пожалуйста, щелкните здесь после прочтения статьи, чтобы пройти пост-тест на myCME.com.

Из выпуска «Новости почек и урологии» от 1 июля 2013 г.

Причины появления камней в почках (и что делать) — Harvard Health Blog

Каменная болезнь преследовала человечество с древних времен.Камни в почках были обнаружены у египетских мумий. Клятва Гиппократа описывает их лечение: «Я не буду использовать нож, даже поистине, на каменных страдающих, но уступлю место тем, которые являются мастерами в нем».

У кого камни в почках и почему?

Пожизненный риск образования камней в почках среди взрослых в США составляет примерно 9%, и похоже, что глобальное потепление может увеличить этот риск. (По мере потепления климата повышается вероятность обезвоживания людей, что увеличивает риск образования камней.Почечные камни бывают четырех основных типов: оксалат кальция / фосфат кальция, мочевая кислота, струвит (фосфат магния-аммония) и цистин.

Фактором риска для всех камней, независимо от типа, является обезвоживание. Всем, кто склонен к образованию камней в почках, следует обратить внимание на хорошее увлажнение. Рандомизированное исследование показало, что употребление 2 литров жидкости в день снижает вероятность рецидива камней примерно наполовину. В руководстве Американской урологической ассоциации по лечению камней в почках рекомендуется, чтобы пациенты с камнями в почках старались пить больше двух.5 литров жидкости в день.

Любого человека с симптомами камней в почках следует направить к урологу. Первоначальная оценка часто включает исследования крови, мочи и визуализации. Решения о тестировании и, в конечном итоге, лечении должны приниматься совместно врачом и пациентом. Давайте рассмотрим конкретные факторы риска и способы лечения каждого из основных типов камней.

Камни из оксалата кальция и фосфата кальция

Кальциевые камни являются наиболее распространенным типом камней в почках и могут представлять собой оксалат кальция или фосфат кальция.Как уже упоминалось, хорошее увлажнение важно для предотвращения образования кальциевых камней. Это может быть удивительно, но результаты рандомизированного клинического исследования показывают, что люди с кальциевыми камнями в почках не должны сокращать потребление кальция с пищей. Фактически, они должны потреблять рекомендуемую суточную норму кальция (1000 мг / день для женщин моложе 50 лет и мужчин моложе 70 лет и 1200 мг / день для женщин старше 50 и мужчин старше 70 лет). Почему? Кальций связывается с оксалатом в кишечнике и препятствует его всасыванию через кишечник, поэтому в моче остается меньше камней.В идеале кальций должен поступать с пищей. Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать добавки с кальцием, и увеличение потребления жидкости может быть полезным в зависимости от того, сколько кальция вы принимаете.

Продукты с высоким содержанием оксалатов (орехи, шпинат, картофель, чай и шоколад) могут увеличить количество оксалатов в моче. Потребляйте их умеренно.

Камни из фосфата кальция встречаются реже, чем камни из оксалата кальция. Причины включают гиперпаратиреоз (когда организм вырабатывает слишком много паратиреоидного гормона), почечный канальцевый ацидоз (состояние почек, вызывающее накопление кислоты в организме) и инфекции мочевыводящих путей.Важно понимать, является ли одно из этих условий причиной образования кальций-фосфатных камней.

Хорошая гидратация может помочь предотвратить повторное образование кальциевых камней. Кроме того, тиазидные диуретики, такие как гидрохлоротиазид, могут помочь почкам усваивать больше кальция, оставляя меньше его в моче, где он может образовывать камни. Цитрат калия — еще одно лекарство, которое может связываться с кальцием и помогать оксалату кальция и фосфату кальция в моче не превращаться в камни.

Камни мочевой кислоты

У большинства пациентов с камнями мочевой кислоты не слишком много мочевой кислоты. Вместо этого их моча слишком кислая. Когда это происходит, нормальный уровень мочевой кислоты растворяется в моче, где она может кристаллизоваться в камни. Регулировка pH мочи, чаще всего с помощью лекарства цитрата калия, снижает риск образования камней из мочевой кислоты, а также может помочь растворить существующие камни. Бикарбонат натрия также можно использовать для подщелачивания мочи. Некоторые люди с камнями мочевой кислоты действительно производят большое количество мочевой кислоты.Этим пациентам может помочь употребление меньшего количества животного белка, а также лекарство под названием аллопуринол.

Струвитовые камни

Струвитные камни состоят из фосфата магния-аммония и образуются в щелочной моче. Наиболее частой причиной образования струвитных камней является бактериальная инфекция, которая повышает pH мочи до нейтрального или щелочного. Ацетогидроксамовая кислота (AHA) может снизить pH мочи и уровень аммиака и помочь растворить камни.

Цистиновые камни (наименее распространенный тип)

Цистинурия — это генетическое заболевание.Это приводит к высокому уровню цистина (аминокислоты) в моче, который затем превращается в камни в почках. С большинством цистиновых камней можно справиться с помощью увеличения гидратации и приема лекарств, изменяющих pH мочи. Если этого недостаточно для борьбы с камнями, можно добавить другое лекарство.

Итог

Все люди, страдающие камнями в почках, должны помнить фразу: «Разбавление — это решение проблемы загрязнения». Хорошая гидратация — безопасная и полезная терапия для всех камнеобразователей.Тем не менее, важно тщательно обсудить с урологом правильный подход к обследованию, лечению и стратегиям предотвращения образования новых камней.

Список литературы

Распространенность камней в почках в Соединенных Штатах. Европейская урология , июль 2012 г.

Увеличение распространенности мочекаменной болезни в Соединенных Штатах, связанное с климатом. Труды Национальной академии наук , июль 2008 г.

Объем мочи, вода и рецидивы при идиопатическом кальциевом нефролитиазе: 5-летнее рандомизированное проспективное исследование. Урологический журнал , март 1996 г.

Медицинское лечение камней в почках: Руководство AUA. Американская урологическая ассоциация, август 2014 г.

Метаанализ рандомизированных исследований по медицинской профилактике оксалатно-кальциевого нефролитиаза. Эндоурологический журнал , ноябрь 1999 г.

Лечение цистинурии. Урологические клиники Северной Америки , август 2007 г.

Medical Stone Disease Management, Университет AUA, последнее обновление — сентябрь 2017 г.

Симптомы, причины, лечение и диета

Что такое струвитные камни?

Струвитовые камни — это твердые минеральные отложения, которые могут образовываться в почках. Камни образуются, когда минералы, такие как кальций и фосфат, кристаллизуются в ваших почках и слипаются. Струвит — это минерал, который вырабатывается бактериями в мочевыводящих путях.

Примерно от 10 до 15 процентов всех камней в почках состоит из струвита. Этот тип камня чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Струвитовые камни могут расти очень быстро. В конце концов, они могут заблокировать вашу почку, мочеточник или мочевой пузырь и повредить вашу почку.

Симптомы струвитных камней схожи с симптомами других типов камней и могут включать:

Бактерии в мочевыводящих путях производят струвит, когда они расщепляют отходы мочевины до аммиака. Для образования струвита ваша моча должна быть щелочной. Инфекция мочевыводящих путей может сделать вашу мочу щелочной. Струвитные камни часто образуются у женщин с инфекциями мочевыводящих путей.

Ваш врач проведет один или несколько из следующих тестов, чтобы помочь диагностировать причину ваших симптомов и выяснить, есть ли у вас струвитные камни:

• Анализы крови. Ваш врач может взять образец крови, чтобы проверить уровень продуктов жизнедеятельности, таких как кальций и мочевая кислота, которые могут образовывать камни.
• Анализ мочи. Анализ мочи проверяет образец мочи для диагностики инфекции мочевыводящих путей. Врач может провести посев на этом образце, чтобы проверить, содержит ли ваша моча бактерии.
• Посев мочи за 24 часа. Для этого теста вы собираете всю мочу за 24 часа. Затем лаборатория проверяет культуру на наличие камнеобразующих веществ, таких как кальций, оксалат и мочевая кислота.
• Рентген. Радиация создает изображение почек и других органов мочевыводящих путей.
• КТ. В ходе этого теста снимаются рентгеновские лучи под разными углами для получения подробных изображений мочевыводящих путей.
• МРТ. Мощное магнитное поле и радиоволны делают подробные снимки ваших мочевыводящих путей.
• Внутривенная урография. В этом тесте используются рентгеновские лучи и специальный краситель для выявления проблем с почками, мочеточниками и мочевым пузырем.

Струвитные камни лечить очень важно, потому что, если они вырастут достаточно большими, они могут повредить почки и привести к опасным для жизни инфекциям. Врачи лечат эти камни с помощью ударно-волновой литотрипсии (SWL) или чрескожной нефролитотомии (PNL).

PNL является предпочтительным средством для лечения людей с камнями, которые слишком велики, чтобы их можно было разрушить с помощью SWL. Хирург делает небольшой разрез на вашей спине и вставляет зрительную трубу и несколько небольших инструментов. Затем камень удаляется через разрез. Вы будете спать во время операции. Возможно, после этого вам придется остаться в больнице на пару дней.

SWL использует мощные ударные волны, исходящие от машины за пределами вашего тела, чтобы разбивать камни на мелкие кусочки. После этой процедуры осколки камня пройдут через мочевыводящие пути и выйдут с мочой.Если у вас очень большие камни или их много, вам может потребоваться пройти эту процедуру более одного раза.

Если PNL и SWL не подходят, ваш врач может порекомендовать вам открытую операцию по удалению камней. Хирург сделает больший разрез на животе или на боку и удалит камни из почки. Если ваша почка сильно повреждена камнями, возможно, ее необходимо удалить.

Диета может оказаться неэффективной для предотвращения струвитных камней, поскольку они вызваны инфекциями.Но некоторые жидкости могут сделать среду в мочевых путях более неблагоприятной для роста камней. К ним относятся:

Также попробуйте пить больше жидкости. Кристаллы реже образуются в разбавленной (водянистой) моче. Некоторые врачи рекомендуют пить столько воды и других жидкостей, чтобы выделять 2 литра мочи в день. Спросите у врача, сколько жидкости вам следует пить.

После операции врач может прописать лекарство для предотвращения образования новых камней. Ацетогидроксамовая кислота (AHA) блокирует накопление аммиака, который может вызвать рост струвитных камней.

Если у вас есть повторяющиеся проблемы со струвитными камнями, ваш врач может порекомендовать длительный прием небольших доз антибиотиков. Это может помочь предотвратить инфекции мочевыводящих путей, которые могут привести к образованию камней.