Катетеризация подключичная: Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен

Катетеризация центральных вен – технические моменты

Понимая, что невозможно научиться каким-либо манипуляциям исключительно по журналам, авторы выражают надежду, что данная лекция поможет тем читателям, которые уже имеют навыки выполнения операций по созданию венозного доступа, а также заинтересуют тех, кто только начинает их приобретать.

Онкологическое заболевание даже в распространенной форме — абсолютное показание для катетеризации центральной вены. В онкологии в настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС).

Подключичные катетеры (ПК) в развитых странах при лечении онкологических заболеваний не используются, но в нашей стране наибольшее распространение получили именно они, уступая в некоторых клиниках страны лишь периферическим катетерам. Итак, рассмотрим технику катетеризации центральных вен с помощью подключичных катетеров.

Техника катетеризации

Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) — периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную).

Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки.

Установка центрального венозного катетера

Поскольку установка центрального венозного катетера — инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов.

• Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно;
• Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно;
• Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно;
• Атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно.

Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).

Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровским затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).

Катетеризация подключичной вены

Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком.

Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища.

Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.

Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки.

В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы.

Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным последующую установку катетера.

Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким J-образным концом вперед.

При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.

При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пункционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора — вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.

Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости.

В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не J-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону.

Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ.

Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения пациентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.

Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилататор, расщепляемый интродьюсер.

Набор для имплантации венозных порт-систем

Имплантация венозных порт-систем

Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.

За 40 мин до имплантации порт-системы выполняется премедикация в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов (Промедол 2% по 0,1 мл/год жизни пациента, или 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в/м; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента в/м; атропин 0,1% по 0,1 мл/год жизни пациента в/м), с целью устранения страха и тревожности, обеспечения седативного и анксиолитического эффекта, снижения вагусных рефлексов, облегчения индукции наркоза и уменьшения секреции дыхательных путей.

Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анатомического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.

При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.

В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства.

Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.

Имплантация венозной порт-системы — полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.

Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила 0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи.

В ряде случаев вместо интубационной трубки может применяться ларингеальная маска — жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань.

Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.

Всем пациентам следует устанавливать назогастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастральным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.

После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.

Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака или Йоффе.

У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ.

Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.

Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.

После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза.

При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля.

На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.

После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.

После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта.

С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость — «карман». Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода.

С помощью специального инструмента — туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер.

При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннелеру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман». После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.

Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию. С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).

Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля.

Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС. Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются.

С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и перекрутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.

Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.

Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом. После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.

Профилактическая послеоперационная антибиотикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.

При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.

В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС. Далее операция проходит по описанной выше методике.

Заключение

Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать.

Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями — долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, решение которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.

В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.

М.Ю. Рыков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков

2014 г.

25 осложнений катетеризации центральных вен

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН

При катетеризации центральной вены следует соблюдать меры стерилизации (стерильный халат, маска, шапка, стерильные перчатки, стерильная пеленка. В научном исследовании было показано, что этот подход снижает частоту инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения, связанные с катетером, возникают по нескольким механизмам:

1. инфицирование места выхода катетера с последующей миграцией патогенной флоры по внешней поверхности катетера
2. загрязнение катетера, приводящее к колонизации патогенной флоры внутри просвета катетера
3. гематогенное инфицирование катетера

Рандомизированное исследование Veenstra D.L. показало, что катетеризация подключичной вены была связана со значительно более низкой частотой инфекционных осложнений, чем катетеризация бедренной вены, и тенденцией к более низкой частоте подтвержденных инфекций, связанных с катетером (1,2 инфекции на 1000 катетер-дней, против 4,5 инфекции на 1000 при катетеризации бедренной вены; p=0,07). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что катетеризация подключичной вены с меньшей вероятностью приведет к катетерной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены, хотя эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях. Таким образом, выбор подключичной области, по-видимому, сводит к минимуму риск инфекционных осложнений.

Центральный катетер следует удалить как только он больше не нужен! Риск инфекционных осложнений считается низким до 5–7 дня, после чего он возрастает. Рутинная замена катетера по проводнику связана с тенденцией к увеличению числа инфекций, связанных с катетером. Кроме того, чем чаще катетер заменяется новым катетером (на новом месте), тем больше вероятность того, что у пациента будут механические осложнения. Таким образом, центральные венозные катетеры не следует заменять по расписанию!

При подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию (сепсис) необходимо взять для посева два образца крови, чтобы оценить вероятность бактериемии! Место установки катетера следует тщательно осмотреть. Если есть гнойные выделения или эритема — катетер необходимо удалить. Если у пациента есть признаки сепсиса или септического шока, следует начать эмпирическую антибактериальную терапию для лечения инфекций, вызванных Staphylococcus epidermidis или S. aureus . Следует добавить антибактериальную терапию для грамотрицательных микроорганизмов, особенно если у пациента ослаблен иммунитет, есть нейтропения или другие факторы риска инфицирования грамотрицательными бактериями. У пациентов с септическим шоком и отсутствием другого источника инфекции катетер следует удалить и заменить на новый на новом месте. Если посев с кончика катетера положительный — катетер необходимо удалить!

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ / 2-й номер / 2010 год

2. Номера
3. 2010 год
4. 2-й номер
5. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ…

УДК 616.145.4:615.472 5]:615.837.3

©М.В. Конькова, 2010

Поступила 15.03.2010 г.

М.В. КОНЬКОВА

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ

Городская клиническая больница №1,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В статье рассматривается клинико-анатомический подход к проведению катетеризации подключичной вены. Описываются различия в топографии подключичных сосудов у лиц разного типа телосложения, приводятся сведения о частоте осложнений при проведении катетеризации подключичной вены по классической методике (с использованием анатомических ориентиров) и при выполнении данной манипуляции с использованием метода ультразвуковой навигации, также сформулированы основные показания к применению данной методики.

In article the kliniko-anatomic approach to carrying out kateterizationsubclavian veins is considered. Distinctions in topography subclavian vessels at persons of different type of a constitution are described, data on frequency of complications are resulted at carrying out kateterizationsubclavian veins by a classical technique (with use of anatomic reference points) and at performance of the given manipulation with use of a method of ultrasonic navigation, the basic indications for application of the given technique are formulated.

Введение.Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасными являются пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Так, по данным А. А. Бунятяна и соавт. (2008), за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). В ряде случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, если учесть сравнительную быстроту, надёжность, атравматичность вмешательства. Катетеризация подключичной вены (КПВ) является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [4]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦВК составляют, по данным разных авторов, от 1,2 до 16% всех катетеризаций [3]. Это обусловлено как топографо-анатомическими особенностями расположения вены, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. Применение ультразвука при катетеризации сосудов включено в стандарты лечения во многих странах Европы и США [2]. В Российской Федерации публикации об использовании указанной методики единичны.

Цель исследования:изучить возможности ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены (ПВ) в зависимости от вариантной анатомии подключичных сосудов.

Исходя из цели были поставлены следующиезадачи:

изучить закономерности топографии ПВ в зависимости от типа телосложения человека в клиническом аспекте;

определить преимущества ультразвуковой навигации при КПВ перед традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам;

разработать показания к КПВ под контролем ультразвуковой навигации.

Материалы и методы исследования. Для исследования были использованы УЗ сканер Nemio XG SSA-580A Toshiba Medical Systems, наборы для катетеризации центральных вен (B.Braun «Certofix»).

В исследование включено 2 группы:

1. Экспериментальная- 30 трупов взрослых лиц обоего пола (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 48 — 72 лет (средний возраст 56,2±3,8 года). Экспериментальная часть исследования выполнена на базе кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и патологоанатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары

В данной группе анатомия подключичных сосудов изучена методом линейных измерений с определением следующих показателей:

угла между осью ключицы и ПВ;

площади соприкосновения ПВ с куполом плевры;

расстояния от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром.

2. Клиническая- включала 2 подгруппы пациентов:

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена с использованием метода ультразвуковой навигации, 30 взрослых лиц из числа больных разного профиля (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 18 — 56 лет (средний возраст 38,2±3,1 года), находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары. Эхоанатомия подключичных сосудов изучена методом ультразвуковой визуализации с оценкой состояния мягких тканей, топографии сосудистого пучка, направления хода сосудов, а также скоростных показателей кровотока путем проведения обзорного полипозиционного УЗИ подключичной области датчиком 7,5 Мгц. Использованы следующие режимы визуализации — В-режим с применением доплерографии в серошкальном режиме и ЦДК с импульсно-волновой доплерографией.

При проведении УЗИ подключичной области определяли:

• глубину расположения ПВ;
• топографию сосудистого пучка;
• диаметр подключичной вены и артерии;
• взаимное расположение вены и артерии;
• протяженность доступно видимого отдела сосуда с оценкой кровотока в нем.

КПВ с использованием УЗ контроля (навигации) выполнялась бригадой врачей двух специальностей — анестезиологом-реаниматологом и врачом УЗД.

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена по анатомическим ориентирам, 152 пациента. Им в 2008 году в условиях реанимационно-анестезиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары выполнена КПВ, среди них 78 мужчин (51,3%) и 74 женщины (48,7%), средний возраст больных — 42,5±4,8 года.

В данной подгруппе КПВ выполнена по анатомическим ориентирам с использованием метода Сельдингера.

Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры), включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.

Для обработки статистических результатов использовали методы описательной статистики. Различия как статистически значимые считались при р< 0,05.

Результаты исследования и обсуждение.Как в экспериментальной, так и в клинической группе исследования результаты были распределены на три типа больных — в зависимости от типа телосложения по классификации В.Н. Шевкуненко (1978) (брахи-, мезо-, долихоморфный). Предварительный анализ результатов исследования выявил ряд корреляций между топографией ПВ и типом телосложения в экспериментальной группе.

Результаты нашего исследования позволили доказать, что у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осями ключицы и ПВ больше, чем у лиц долихоморфного телосложения: у лиц долихоморфного типа он составил 35,2+3,7о, у мезоморфного — 53,3±4,1, у брахиморфного — 65,8±4,7о(рис.1). При определении площади соприкосновения вены с куполом плеврывыявлено, чтонаибольшей она являлась у лиц долихоморфного типа — 3,4±0,42 см2(у мезоморфного — 2,3±0,35, у рахиморфного — 1,25±0,21 см2) (рис. 2).

Рис. 1. Градусная мера угла между осью ключицы

и подключичной веной у лиц разного

типа телосложения

65,8

+

4,7

53,3

+

4,1

35,2

+

3,7

0

10

20

30

40

50

60

70

долихоморфный тип

мезоморфный тип

брахиморфный тип

Рис. 2. Площадь соприкосновения подключичной вены

и купола плевры, см2

1,25

+

0,21

2,3

+

0,36

3,4

+

0,42

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

долихоморфный тип

мезоморфный тип

брахиморфный тип

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5±0,29 у лиц долихоморфного типа до 3,5±0,41 см у лиц брахиморфного типа телосложения, у лиц мезоморфного телосложения − 3,05±0,27 см.

В клинической группе у78,8±6,4% мужчин и у 82,4±5,6% женщин подключичные сосуды в реберно-ключичном промежутке тесно прилегали друг к другу и ПВ лежала кпереди от артерии. При ультразвуковом исследовании у 1 больного выявлено обратное расположение подключичных сосудов, при котором артерия располагалась впереди от вены, что являлось достаточно редкой клинической ситуацией.

При анализе половых различий в диаметре исследуемых сосудов диаметр и вены, и артерии у мужчин был больше: диаметр вены − 9,2±0,42, артерии − 8,4±0,34 мм; у женщин диаметр вены — 8,0±0,41, артерии — 7,2±0,36 мм (рис. 3).

Рис. 3. Средний диаметр подключичной артерии и вены, мм

7,2+0,36

8,4

+

0,34

8

+

0,41

9,2

+

0,42

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

мужчины

женщины

артерия

вена

В целях выявления возможных осложнений при проведении процедуры катетеризации была определена глубина расположения сосуда от поверхности кожи, которая у пациентов долихоморфного телосложения была наименьшей — 1,75±0,21 см, у мезоморфного — 3,1±0,32, у брахиморфного — 3,9±0,29 см. Важное значение также имела средняя длина ствола ПВ в медиальном направлении от предполагаемой точки пункции. По данным нашего исследования, справа она составила 2,3±0,28, слева — 1,9±0,19 см.

Проанализирована частота встречаемости осложнений КПВ по анатомическим ориентирам (классическая методика), в данной группе общее количество осложнений составило 8 случаев (5,62%).

В структуре осложнений нами были зарегистрированы следующие:

формирование гематомы — 4 случая (3%)

некорректная позиция катетера — 2 (1,32%)

пункция артерии — 1 (0,66%)

узлообразование проводника — 1 случай (0,66%).

В подгруппе больных, которым катетеризация центрального сосуда выполнена с использованием метода УЗ навигации, осложнений не зарегистрировано, количество успешно завершенных процедур катетеризации в этой подгруппе составило 100%, при катетеризации по анатомическим ориентирам — 88, 1% (у 134 пациентов). При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что 86,6% процедур под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам только в 59,8% (91 пациент) (рис.4).

Рис. 4. Сравнительный анализ результатов

катетеризации подключичной вены

88,20%

100%

59,80%

86,60%

0

20

40

60

80

100

%

катетеризация по

анатомическим

ориентирам

катетеризация под

контролем УЗ

количество успешно

завершенных процедур

удачных катетеризаций

с первого вкола иглы

Результаты исследования позволили разработать ряд показаний использованию УЗ контроля для постановки ЦВК:

Деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции (последствия травм, оперативных вмешательств, ожогов).

Больные онкологическими заболеваниями (когда увеличенные лимфатические узлы нарушают нормальное анатомическое расположение сосудов), а также последствия лучевой терапии (постлучевые рубцы).

Сопутствующие заболевания: заболевания крови (коагулопатии), ХОБЛ, эмфизема легких.

Ситуации, когда больной находится на ИВЛ.

Избыточный вес или кахексия.

Брахиморфный или долихоморфный тип телосложения.

Больные, которым КПВ выполняется в плановом порядке.

Данные показания с 2009 года используются в практике реанимационно-анестезиологического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары.

Таким образом, ультразвуковой контроль КПВ позволяет значительно увеличить вероятность успешного завершения процедуры, значительно снизить количество осложнений, а также необходимость множественных попыток пункции вены.

Выводы:

1. При проведении КПВ важное значение имеет определение типа телосложения больного на подготовительном этапе, поскольку это позволяет не только прогнозировать технические трудности при данной манипуляции, но и снизить вероятность возможных осложнений, что является особенно актуальным для лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.

2. Применение ультразвуковой навигации при КПВ позволяет во всех случаях (100%) успешно завершить данную процедуру и избежать осложнений.

3. На основании результатов разработаны основные показания к проведению КПВ с использованием ультразвуковой навигации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д.Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. 2005. №4. С. 62.

2. Ма О.Дж., Матиэр Дж.Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. М.: БИНОМ, 2007. 390 с.

3. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии // Вестник интенсивной терапии. 2001. №2. С. 83-87.

4. Gualeri E., et al. Катетеризацияподключичнойвены: ультразвуковойконтрольпозволяетменееопытнымврачамдобитьсялучшихрезультатов// Вестникинтенсивнойтерапии. 2006. №4. С. 77-81.

5. David C. McGee M.D., Michael K., Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization // N ENGL. J. Med. 2003; 348:1123-33.

Осложнение катетеризации подключичной вены. Случай из практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Каракчеев Д.С., Макаров Д.Н., Корнев Е.Г.

Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,

г. Новокузнецк

ОСЛОЖНЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

■О •

ВЕ

-JbJ.

Несмотря на повсеместное применение, частое использование и наличие различных методик катетеризации центральных вен, в практической деятельности встречаются осложнения разного характера.

Материал и методы. Проводилась катетеризация подключичной вены по Сельдингеру из подключичного доступа для проведения инфузионной терапии.

Результаты и заключение. При выполнении катетеризации подключичной вены возникло осложнение. Металлический проводник перфорировал вену, развернулся на 180° и завязался в узел, при этом цепляясь за нижний край ключицы заломом, образовавшимся при попытке проведения дилататора. Проводник пришлось извлекать оперативным путем. Ключевые слова: катетеризация подключичной вены; осложнение; проводник; подключичный катетер. Karakcheyev D.S., Makarov D.N., Kornev E.G.

Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons,

Novokuznetsk

SUBCLAVIAN VEIN CATHETERIZATION COMPLICATIONS. CASE PERORT

In spite of wide application and the existence of various methods of central vein catheterization, various complications do occur in performing this procedure.

Materials and methods. Using Seldinger technique we catheterized subclavian vein from the subclavian access in order to perform infusion therapy.

Results and conclusions. There was a complication while catheterizing this subclavian vein. The metal guide perforated the vein, hung 180 degree-turn, and got made into a knot, catching on the lower edge of the clavicle because of a fracture formed while we tried to pass in the dilator. The guide had to be extracted surgically.

Key words: catheterization of the subclavian vein; complication; guide; subclavian catheter.

Проведение интенсивной терапии, экстракорпоральных методов детоксикации, хронического и острого диализа, проведение длительной массивной инфузионной терапии требует адекватного венозного доступа. К сожалению, не всегда можно ограничиться катетеризацией периферической вены вследствие её изменений, либо в экстренных случаях, когда от времени обеспечения и адекватности венозного доступа напрямую зависит не только здоровье, но и жизнь больного. Поэтому проблема обеспечения венозного доступа по-прежнему является актуальной.

Несмотря на повсеместное применение, частое использование и наличие различных методик катетеризации центральных вен, остается довольно приличный список осложнений, которые могут и, к сожалению, приводят к неблагоприятным последствиям для больного или даже к смерти.

Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией подключичной вены, по разным источникам составляют от 2,7 % до 11,2 % [1], при этом тяжёлые — до 1,2 % [1-3]. Современные данные крайне скудны из-за отсутствия достоверной статистики.

Условно осложнения венепункции и катетеризации можно разделить на механические и гнойно-септические.

Корреспонденцию адресовать:

МАКАРОВ Денис Николаевич,

654055, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Малая, д. 7, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России.

Тел.: 8 (3843) 36-91-08; 8 (3843) 37-59-08.

Е-mail: [email protected]

1. Механические осложнения включают:

1.1. Осложнения, связанные с венепункцией:

а) пункция подключичной артерии; встречается в 0,5-4,9 % случаев [2-4];

б) пневмоторакс 0,2-5 % [1-4], гемоторакс 0,40,6 % [2];

в) воздушная эмболия составляет около 0,3-5 % всех осложнений, особенно у больных с гипо-волемией [1, 4];

г) повреждение грудного лимфатического протока возможно при левосторонней пункции [2];

д) повреждение плечевого сплетения 0,5 % случаев [1-3];

е) гематома в месте пункции, подкожная гематома отмечаются в 2-3 % случаев [1, 4];

ж) пункция трахеи, щитовидной железы, травмы других органов и тканей; встречается крайне редко, об этих осложнениях имеются единичные упоминания в литературе [1].

1.2. Осложнения, связанные с введением проводника и катетеризацией:

а) перфорация стенки подключичной вены, нижнего участка верхней полой вены, правого предсердия или правого желудочка с развитием тампонады сердца;

б) скручивание проводника, перегиб проводника в просвете вены. При неправильном введении проводника возможно завязывание катетера в узел [1]. Подобная ситуация требует вмешательства сосудистого хирурга. Также возможен перегиб проводника при проведении дилатато-ра — данное осложнение довольно часто случается при вколе иглы непосредственно или

Оifauiwa Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

75

ОСЛОЖНЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

недалеко от ключицы. После успешного проведения проводника при прохождении дилата-тора происходит перегиб проводника в мягких тканях, что зачастую делает невозможным проведение катетера по проводнику 0,5-1 % [4];

в) обрезание кончика проводника срезом иглы при использовании полимерных проводников и многократно затачиваемых игл; в случае попадания фрагмента проводника в венозное русло тяжёлые тромбоэмболические осложнения неизбежны и неисправимы.

1.3. Осложнения, связанные с неправильным положением катетера:

а) возникновение аритмии;

б) перфорация стенки сердца, тампонада сердца.

2. Гнойно-септические осложнения включают:

а) инфицирование раны в области установки катетера;

б) тромбофлебиты центральных вен;

в) нагноение гематом и кровоизлияний в ткани вплоть до абсцедирования и образования флегмон;

г) септицемия;

д) эндокардит.

Частота инфекций, вызванных сосудистыми катетерами, составляет в среднем 7-8 % [1, 2].

В нашей клинике произошел интересный клинический случай. Перед проведением планового оперативного вмешательства у пациентки Б. сосудистого отделения планировалась катетеризация подключичной вены по Сельдингеру из подключичного доступа для проведения инфузионной терапии. Использовался набор B. Braun certofix mono S 420.

В асептических условиях, после проведения ин-фильтрационной анестезии мягких тканей, была проведена пункция подключичной вены на границе средней и наружной третей ключицы, на 1 см ниже ключицы. После вкола игла продвигалась в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. Примерно на глубине 5 см в просвет иглы стала поступать венозная кровь. По игле был введен металлический проводник, ход проводника был свободный. После извлечения иглы, для расширения канала, по проводнику был введен дилататор. При проведении

дилататора на расстоянии примерно 4 см возникло механическое препятствие. Попытка извлечь проводник вместе с дилататором ни к чему не привела. После консультации с заведующим отделением была проведена рентгеноскопия грудной клетки с помощью С-дуги. Наблюдалась следующая картина: проводник был завязан узлом (рис. 1). Попытки извлечь проводник под контролем рентгеноскопии успехом не увенчались. Проводник был плотно фиксирован в области нижнего края ключицы заломом, который образовался, по-видимому, при попытке проведения ди-лататора (отмечено стрелкой), причем определить, находится он в вене или нет, не представлялось возможным. Ввиду анатомических особенностей и тучности пациентки ультразвуковое исследование также не дало каких-либо дополнительных данных о положении проводника относительно вены.

Так как не было получено ответа на вопрос, каким образом проводник располагается относитель-

Рисунок 1

Снимок органов грудной клетки пациентки Б. с использованием С-дуги

Сведения об авторах:

КАРАКЧЕЕВ Дмитрий Сергеевич, врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия. Е-mail: [email protected]

МАКАРОВ Денис Николаевич, врач анестезиолог-реаниматолог, зав. отделением анестезиологии-реанимации, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия.

КОРНЕВ Евгений Геннадьевич, врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия.

Information about authors:

KARAKCHEYEV Dmitry, anesthesiologist and resuscitation specialist, department of anesthesiology and resuscitation, Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons, Novokuznetsk, Russia.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

но вены, и попытка насильственного извлечения проводника могла привести к повреждению сосуда и развитию кровотечения, было принято решение об извлечении проводника оперативным путем.

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях ингаляционной анестезии севофлюраном. В ходе оперативного вмешательства выяснились следующие подробности: проводник цеплялся за нижний край ключицы заломом, образовавшимся при попытке проведения дилататора, далее входил в просвет вены, проходил насквозь, перфорируя противоположную стенку, разворачивался на 180 градусов, огибая подключичную вену с образованием петли и завязыванием его в узел. После удаления узла проводник был легко извлечен (рис. 2). Плановая операция была отложена, больная переведена в палату интенсивной терапии (ПИТ) для наблюдения. На следующий день в плановом порядке была катетеризирована подключичная вена слева без особенностей и технических сложностей.

Можно предположить, что даннное осложнение возникло вследствие неправильного выбора места вко-ла иглы, слишком близко к ключице, что привело к перегибу проводника сместившимся массивом тканей после извлечения иглы, чему способствовала и тучность больной. Закручивание проводника в узел произошло, по-видимому, вследствие перфорации противоположной стенки сосуда и выраженности жировой клетчатки, что не дало доктору ощущения сопротивления при проведении проводника.

Чтобы избежать подобных осложнений, нужно тщательно выбирать место пункции с соблюдением расстояния до ключицы и направлять иглу сразу в сторону медиального края грудиноключичного соч-

Рисунок 2 Извлеченный проводник

ленения, это позволит избежать перегиба проводника в мышечном слое. Также, при проведении проводника в просвет вены, обращать внимание на наличие даже минимального сопротивления при его продвижении. Если возникают сомнения, нужно аккуратно извлечь проводник, уточнить положение иглы в просвете вены и попытаться повторно провести проводник. Если это не удается, нужно провести повторную попытку пункции. Если же попытка извлечь проводник не удалась, не стоит пытаться расширить канал введением дилятатора, это приведет к перегибу проводника и еще больше затруднит ситуацию. Необходимо провести рентгеноскопию или ультразвуковое исследование для определения положения проводника. Если и это не дает полной картины, ни в коем случае нельзя пытаться извлечь проводник силой, так как это может привести к повреждению сосуда и развитию кровотечения. Гораздо безопаснее будет извлечь проводник оперативным путем.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Антоненков, С.В. Неудачи и осложнения пункции и катетеризации подключичной вены [Электронный ресурс] //Дунайский мед. вестн. — 2005. -С. 1-5. URL: http:// danubecare.odessa.ukrtel.net

2. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии /под ред. К.М. Лебединского. -СПб., 2012. — С. 172-180.

3. McGee, D.C. Preventing complication of central venous catheterization /D.C. McGee, M.K. Gould //New Engl. J. of Med. — 2003. — V. 348. — P. 1123-1133.

4. Процедуры и техники в неотложной медицине /под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Кёрли, С. Херда. — М., 2010. — 392 с.

Трубин В.В., Хвостов А.Г.

Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,

г. Новокузнецк

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИГАНТСКОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В УСЛО ТДЕЛЕНИЯ.шта Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

77

Катетеры подключичные — Компания Ким

Главная \ Изделия медицинские одноразовые \ Катетеры подключичные

однократного применения стерильные

используются для введения лекарственных средств в подключичную вену.

• Место введения и скорость кровотока в кровеносном сосуде, где устанавливается подключичный катетер, обуславливает его применение при стремительных реанимационных мероприятиях.
• Техническое устройство подключичного катетера позволяет надежно закрепить его на теле пациента, что делает незаменимым применение катетера при длительном реабилитационном лечении.

Надежное закрепление на теле пациента и максимальное сохранение стерильности в течение всего времени инфузии — основные задачи решенные при создании этого устройства.

Основные осложнения при применении подключичных катетров могут быть вызваны несвоевременным уходом за инструментарием — во избежание закупорки тромбом, попадания воздуха, возникновения воспалительного процесса необходимо регулярно промывать катетер антисептиком и обрабатывать кожу вокруг места введения.

Катетер представляет собой трубку с раструбом. Раструб с конусом ЛУЕР, что позволяет присоединять к катетеру шприцы, устройства для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов. Катетер укомплектован проводником соответсвующего размера и двумя резиновыми заглушками. На раструбе имеются отверстия для закрепления катетера на теле больного.

Катетеры подключичные выпускаются трех типоразмеров: внутренним диаметром 0,6мм, 1,0мм, 1,4мм.

Катетеры подключичные стерильные ОАО «Синтез» — нет в наличии.

Не забудьте заказать с катетерами подключичными Шприцы, системы, иглы

Катетеризация магистральных сосудов под ультразвуковым контролем

Одной из актуальных задач современной анестезиологии и реаниматологии является снижение количества осложнений катетеризационных вмешательств на магистральных сосудах. Частота таких осложнений зависит от квалификации медицинского персонала и состояния пациентов и составляет 2-15%. Наиболее частыми осложнениями во время манипуляции являются: пневмоторакс (до 7%), повреждение санной артерии (до 6%), повреждение подключичной артерии (0,5-4%), гемоторакс (1%).

Использование диагностического ультразвука увеличивает процент успешных катетеризации с первой попытки и снижает риск повреждения прилежащих магистральных артерий и париетальной плевры. Методы визуализации можно разделить на 2 группы: прямые (динамические) и непрямые (статические). Статическая визуализация используется для оценки анатомических особенностей магистральных сосудов у пациентов непосредственно перед пункцией, разметки доступа для катетерного вмешательства, а в некоторых случаях, для исключения венозного тромбоза и выбора альтернативного сосуда для проведения катетеризации.

Динамическая визуализация позволяет лоцировать продвижение кончика иглы, проводник и катетер во время манипуляции, что позволяет чаще выполнить доступ в соответствующий сосуд с первой попытки, сократить время вмешательства и уменьшить количество осложнений.

В условиях МБУЗ ГКБ № 2 в 2012 г, выполнено 18 катетеризаций магистральных сосудов под ультразвуковым контролем (8 катетеризаций подключичной вены, 5 -внутренней яремной, 3 — бедренной вены и 2 — бедренной артерии), осложнений вмешательств не было. Для эхо- графического контроля манипуляции использовались ультразвуковые снанеры Aloka SSD-500 и Aloka SSD -900, оснащенные линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Все манипуляции выполнялись методом свободной руки («free hand») ,. который мы считаем оптимальным для отслеживания расположения инструментов (иглы, проводника, катетера) относительно просвета катетеризируемого сосуда. Кроме того, данная методика позволяет моделировать положение кончика иглы во время вмешательства.

Перед катетеризацией проводили ультразвуковое исследование для выбора оптимальной траектории пункции. Во всех случаях пункцию осуществляли, визуализируя продольную плоскость вены, т.к. этот способ позволяет более точно определить правильное положение кончика иглы и проводника в просвете сосуда.

Подключичный доступ более предпочтителен, т.к. катетеризация подключичной вены сопровождается меньшим числом осложнений, но требует больших навыков при визуализации, вследствие расположения сосудов позади костных структур, затрудняющих локацию. Для уменьшения риска инфекционных осложнений предпочтительно использовать стерильные чехлы для датчиков и стерильный ультразвуковой гель.

Для визуализации подключичной вены датчик устанавливается в подключичной ямке параллельно ключице. Покачивая ультразвуковой датчик, определяется расположение подключичной артерии и вены, при отсутствии функций ЦДК и дуплексного сканирования вену можно определить при компрессии. При надавливании датчиком вена легко сжимается, при глубоком вдохе и задержке дыхания ее диаметр увеличивается. Пункция вены осуществляется под острым углом к стенке по кратчайшей траектории. Если осуществлять пункцию под углом, близким к прямому, при попытке прокола вена будет спадаться и существует риск повреждения ее задней стенки и глубже расположенных подключичной артерии и париетальной плевры.

После определения правильного положения кончика иглы в вене, под контролем сонографии заводится проводник, продвижение которого по просвету сосуда хорошо визуализируется. Игла извлекается и перед проведением катетера на экране «выводится» расположение проводника на протяжении (от кожи до просвета сосуда), при этом избегают излишней компрессии датчикам на кожу, т.к. это может привести к деформации гибкого проводника, ухудшению его визуализации и затруднению доставки катетера к вене. Этап бужирования обычно не выполняется для исключения излишнего травмирования тканей. Катетер вводится по проводнику слегка вращательными движениями, под контролем ультразвука для исключения деформации и миграции проводника. Предпочтительно использовать катетеры с гидрофильным кончиком, который облегчает его продвижение в тканях.

Внутренняя яремная вена обычны хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании, как в продольной, так и в поперечной плоскости. Для пункции возможно использование любого метода визуализации, но предпочтителен «продольный» доступ, поскольку он позволяет визуализировать положение инструментов в тканях и просвете сосуда на всем протяжении. При поперечном сканировании для локации доступно только место расположения кончика иглы, ход проводника и этап погружения катетера адекватно визуализировать не представляется возможным. В остальном, методика установки катетера во внутреннюю яремную вену не отличается от таковой при катетеризации подключичной вены.

Показания к катетеризации бедренных сосудов строго ограничены; кроме того, анатомические ориентиры практически всегда позволяют точно определить «зону интереса» и осуществить успешную катетеризацию без использования ультразвуковой навигации. Сонографический контроль можно рекомендовать у тучных пациентов с атеросклерозом бедренных артерий, когда сложно отчетливо пальпировать артериальную пульсацию.

Ультразвуковой контроль во время катетеризации магистральных сосудов целесообразно осуществлять для увеличения успешных попыток установки катетеров и снижения количества осложнений. Для улучшения качества работы специалистов необходимо обучение и соответствующая практика.

Процедуры и операции отделения диализа

УЗИ по сравнению с катетеризацией подключичной вены под контролем ориентиров: проспективное обсервационное исследование, проведенное специализированной специализированной больницей

После одобрения Местным комитетом по этике исследований (номер 23185, май 2018 г.) было проведено одноцентровое обсервационное проспективное исследование в больнице. Университетская больница Пизы с 1 мая по 30 июля 2018 г. Регистрационный номер клинических испытаний NCT03207932. Информированное согласие было получено от всех пациентов в сознании. Пациенты без сознания были включены после оценки соотношения пользы и риска с лечащим врачом, и согласие было получено, когда пациент пришел в сознание.Если пациент не пришел в сознание или умер, согласие отменялось в соответствии с директивами нашего комитета по этике. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией ¹³ и применимыми рекомендациями STROBE.

Исследуемая популяция и протокол

Мы набрали 148 тяжелобольных взрослых, которым требовалось позиционирование ЦВК (таблица 1). В одну группу вошли 74 последовательных пациента, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и обследованных с использованием методики под контролем УЗИ, в другую группу вошли 74 последовательных пациента, поступивших в отделение неотложной помощи и изученных с использованием методики на основе ориентиров.Показаниями к установке ЦВК были следующие: мониторинг гемодинамики, лечение вазопрессорами или любыми препаратами, которые могут вызвать флебит, временный кардиостимулятор и гемодиализ. Критериями исключения были опасные для жизни состояния, требующие экстренного позиционирования ЦВК.

Таблица 1 Сравнение между группами под ультразвуковым контролем и группами ориентиров для демографических данных и данных госпитализации.

Все катетеризации были выполнены анестезиологами с опытом от 3 до 6 лет по более чем 50 канюляций SCV в год, примерно половина ориентиров и половина под контролем США

Сбор данных

Были зарегистрированы следующие переменные: место канюляции (справа или левый SCV), процент успешной первой установки, количество попыток, отмена ИВЛ, неудачная канюляция, причина смены места, пред- и постпроцедурная проверка (УЗИ, пузырьковый тест, рентген грудной клетки) и тип осложнений.

CVC-метод

Латеральная подключичная вена, которая является продолжением подмышечной вены за пределы соединения с головной веной, была выделена акустической тенью первого ребра ^14,15,16 . В группе ориентиров был использован инфра-ключичный доступ ¹⁷ , при этом ориентирами была ключица («точка разрыва» или точка перехода, которая представляет собой соединение между медиальной одной третью и латеральными двумя третями ключицы) и грудная выемка.Иглу вводили ниже ключицы и над первым ребром, при этом подходящая точка для кожной пункции находилась на 1-2 см ниже и латеральнее точки ключичного перехода. Игла продвигалась параллельно полу через подключичную мышцу, пока не вошла в подключичную вену (рис. 1).

Рисунок 1

Отличный инфра-ключичный доступ для канюлирования подключичной вены. Инфраключичный доступ использовался в ориентировочном подходе, при этом ориентирными точками были ключица («точка разрыва» или точка перехода, которая представляет собой соединение медиальной одной трети и латеральных двух третей ключицы) и грудинная вырезка.( a ) Игла должна проходить под ключицей и над первым ребром, с подходящей точкой для кожной пункции на 1-2 см ниже и латеральнее точки ключичного перехода. ( b ) Игла продвигается параллельно полу через подключичную мышцу, пока не войдет в подключичную вену.

В группах под руководством США мы использовали продольный подход «в плоскости» ^6,18 . Подключичные и подмышечные вены визуализировались путем размещения линейного датчика в подключичной ямке для получения короткой оси вены и артерии; Затем датчик поворачивали до получения продольного вида и наклоняли до тех пор, пока он не исчезал под ключицей, чтобы визуализировать сосуд (рис.2). Этот вид позволил визуализировать переход от медиальной подмышечной к латеральной подключичной вене и плевральной линии, что позволило визуализировать скольжение легких и идентифицировать пре- и постоперационный пневмоторакс, если таковой имеется. В продольной ориентации игла вставлялась в середину преобразователя, обеспечивая ориентацию в плоскости. Игла продвигалась медленно, и ее кончик визуализировался на протяжении всей процедуры, сохраняя вид сосуда, который, наконец, был введен на его боковой границе, непосредственно перед акустической тенью ключицы и вдали от места слияния головных вен.После пункции сосуда иглой вводили проволочный направитель и визуализировали его в режиме реального времени (рис. 3).

Рис. 2

Подключичная канюля под ультразвуковым контролем с использованием плоскостного доступа. Подключичные и подмышечные вены визуализировались путем размещения линейного датчика в подключичной ямке для получения короткой оси вены и артерии; затем преобразователь вращали до получения продольного вида ( a ) и наклоняли, чтобы визуализировать сосуд до его исчезновения под ключицей.В продольной ориентации игла вставлялась в середину датчика, обеспечивая ориентацию в плоскости ( b ).

Рисунок 3

Позиционирование зонда и ультразвуковая визуализация подмышечной вены, подключичной вены и плевральной линии перед пункцией ( a, b ). Визуализация в реальном времени иглы, введенной в подключичную вену ( c, d ). В ( a ) линейный зонд расположен в подключичной ямке на одной линии с подключичной веной для получения продольного обзора. Желтой звездочкой отмечен переход от подмышечной к подключичной вене в ( a ) и ( b ). В ( c, d ) игла продвигалась медленно, и ее кончик визуализировался на протяжении всей процедуры, сохраняя вид сосуда, который был окончательно введен на его боковой границе, непосредственно перед акустической тенью ключицы, отмеченной желтым штрихом в ( b ) и далеко от места слияния головных вен. Плевральная линия визуализируется на протяжении всей процедуры, она отмечена белой пунктирной линией , в ( b ). Желтая пунктирная линия отмечает акустическую тень первого выступа ( b ).

Неудача канюляции была определена как изменение места канюляции из-за последующего осложнения или неудачных попыток. Последующие попытки были предприняты в месте, отличном от подключичной вены (яремной или бедренной), с использованием той же техники канюляции, то есть с использованием ориентира или УЗИ.

Правильность размещения катетеров проверялась с помощью постпроцедурной рентгенографии грудной клетки или пузырькового теста УЗИ, выбор между ними основывался на клинической оценке.

Тест пузырьков в США был проведен после введения CVC, как первоначально описано ¹⁹ и в настоящее время рекомендуется ²⁰ . Были выполнены как УЗИ в B-режиме, так и УЗИ с контрастированием (CEUS). Во-первых, для исследования как SV, так и IJV использовалось обычное ультразвуковое исследование в B-режиме. Затем сердце визуализировали через надчревные и подреберные акустические окна вдоль короткой оси сердца, чтобы одновременно видеть как полые вены, так и правое предсердие, подтверждая размещение катетера.Смещение катетера определялось как кончик ЦВК в правом предсердии или в вене, отличной от верхней полой вены (ВПВ) или соединения ВПВ с правым предсердием. Идентификация кончика катетера в правом предсердии была подтверждена CEUS с использованием смеси воздух-кровь-физиологический раствор, содержащей 8 мл физиологического раствора, 1 мл крови и 1 мл воздуха. Полученный таким образом гомогенный раствор быстро вводили в виде болюса. Тест был признан положительным для правильного размещения CVC, когда CEUS в реальном времени зарегистрировал ламинарный струйный поток нескольких микропузырьков, выходящих из SVC в течение 1-2 секунд после начала инъекции.Тест считался отрицательным, когда кончик катетера был виден в предсердии или нижней полой вене или когда CEUS в реальном времени регистрировал турбулентный поток, исходящий из предсердия или нижней полой вены.

Статистический анализ

Чтобы рассчитать размер выборки для канюляции SCV, мы следовали рекомендациям Kim и Seo ²¹ , предполагая статистическую мощность 0,90 (альфа = 0,05) с коэффициентом успеха 100% при использовании 87,5% США с использованием ориентира. техника ²² . Точная оценка размера выборки составила 74 на группу и 148 в целом.

Данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение или как количество и процент (%), когда это необходимо. Частота успеха и 95% доверительный интервал (ДИ) были рассчитаны для кумулятивных попыток канюляции. Непарный t-критерий Стьюдента, хи-квадрат или точный критерий Фишера использовались для определения значимости различий между группами. Двустороннее значение p <0,05 считалось значимым. Программное обеспечение SPSS (версия 11.0; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс) использовалось для всех статистических анализов.

Одобрение этики и согласие на участие

Местный комитет по этике исследований больницы Пизанского университета одобрил настоящее исследование (номер одобрения 23185, май 2018 г.).Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования. Процедура проводилась в соответствии с Хельсинкской декларацией ¹³ .

Надключичный доступ — простой и безопасный метод катетеризации подключичной вены даже у пациентов с механической вентиляцией легких | Анестезиология

Исследование было одобрено экспертным советом учреждения (Komisja Bioetyczna przy Okregowej Izbie Lekarskiej w Opolu, Ополе, Польша).Информированное согласие было получено от пациента или ближайшего родственника пациента.

Методология этого проспективного когортного исследования включала катетеризацию подключичной вены через надключичный доступ , согласно оригинальным описаниям Йоффы и Брахоса.7,8 Перед процедурой пациента поместили в положение Тренделенбурга, чтобы избежать воздушной эмболии и расширяют подключичную вену. Голова пациента была слегка повернута в противоположную сторону, а рука оставлена ​​в стороне.Основой надключичной техники является правильная идентификация ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У пациентов с ожирением в сознании боковая граница ключично-ключично-ключично-сосцевидной мышцы определялась по активному поднятию головы (приложению давления к мышце). После выявления анатомических ориентиров была проведена широкая подготовка операционного поля, включая стерилизацию подключичной и яремной области. У пациентов в сознании кожу анестезировали 2 мл 1% лидокаина.Точка введения иглы была идентифицирована на 1 см к цефалу и на 1 см латеральнее стыка латерального края ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы с верхним краем ключицы (ключично-ключично-ключично-сосцевидный угол) (рис. 1). Направление иглы обозначалось линией, разделяющей ключично-ключично-ключично-сосцевидный угол пополам с возвышением на 5–15 градусов над коронарной плоскостью. Игла медленно продвигалась с постоянным отрицательным давлением в шприце. Вену обычно прокалывали между ключицей и местом прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру.Игла искателя не использовалась. Подключичная артерия расположена кзади и немного выше вены; при пальпации пульс на артерии может быть важным ориентиром.13 Купол плевры расположен позади артерии и латеральнее места введения иглы; при правильном определении анатомических структур риск травмы плевры можно свести к минимуму. После входа в подключичную вену была проведена процедура катетеризации по Сельдингеру. Техника катетеризации была одинаковой как для правой, так и для левой стороны, но правый ключично-ключично-ключично-сосцевидный угол был предпочтительным местом катетеризации из-за отсутствия грудного протока и более прямого пути подключичной и безымянной вен справа.Левая сторона была выбрана, если имели место противопоказания к правосторонней катетеризации или неудачная попытка правосторонней катетеризации.

Глубина введения катетера составила 14 см для правой стороны и 18 см для левой катетеризации. Рентгенограммы грудной клетки были получены через 2 часа после процедуры или сразу после операции, чтобы подтвердить правильное положение катетера и исключить возможные осложнения. Положение кончика катетера на рентгенограмме грудной клетки оценивали путем измерения расстояния между нижним краем грудино-ключичного сустава и кончиком катетера.Все процедуры выполнялись первыми тремя авторами, каждый из которых имел разный уровень опыта (д-р Чарник — самый низкий; д-р Гавда — средний; д-р Перковски — самый высокий). Перед началом исследования каждый врач выполнил не менее 20 процедур.

Клинические показания для катетеризации центральных вен считались критериями включения пациентов в исследование. Показаниями к катетеризации в исследуемой группе были: трепанация черепа (n = 165), сложная периферическая канюляция (n = 56), аортокоронарное шунтирование (n = 54), мониторинг центрального венозного давления в отделении интенсивной терапии (n = 43), лапаротомия (n = 24), замена сердечного клапана (n = 19), торакотомия (n = 4), другие (n = 5).Собранные данные включают возраст, пол, вес, номер больницы, сторону канюляции, показания для размещения центральной линии, параметры механической вентиляции, глубину венепункции, количество проколов кожи, количество попыток катетеризации, видимость ключичной головки ключично-ключично-ключично-сосцевидной мышцы. , глубина расположения кончика катетера и ранние осложнения. Пациенты со значительной травмой или гематомами ключично-ключично-ключично-сосцевидного угла или шеи, наличие в анамнезе множественных катетеризаций центральных вен (три или более), деформации грудной стенки, серьезные нарушения свертывания крови, операции на шее в анамнезе, анатомические аномалии и признаки инфекции при катетеризации сайт и возраст менее 14 лет были исключены.

Настоящее исследование проводилось в отделении анестезии и реанимации Регионального медицинского центра в Ополе, Польша. Региональный медицинский центр в Ополе является главным травматологическим центром в Ополе и обслуживает 1 миллион жителей.

Случайная артериальная пункция с вовлечением подключичной артерии и аорты во время катетеризации центральной вены: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

Только в США ежегодно устанавливается более 5 миллионов центральных венозных катетеров [4], играющих важную роль в мониторинге гемодинамики, приеме лекарств и доставке жидкости, а также в обеспечении нутритивной поддержки в отделении интенсивной терапии.Катетеризация центральной вены зависит от использования стандартных методов и навыков клинициста, при этом частота осложнений составляет 15% [1].

Подход катетеризации центральной вены с использованием подключичной вены был впервые описан Aubaniac в 1952 г. [5, 5] и стал популярным после Wilson et al. в 1962 г. описал его использование для измерения центрального венозного давления (ЦВД) [7]. По мере того, как широкое применение увеличивалось, росли и осложнения, связанные с катетеризацией, включая пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс, катетерную эмболию, травму плечевого сплетения, перфорацию вены или сердца, сепсис, тромбофлебит, воздушную эмболию и гидромедиастинум [8].

Исследование, в котором анализировалось расположение кончика катетера, показало, что в 71% случаев кончик катетера будет располагаться в верхней полой вене или безымянной вене, и что 80,1% левосторонних катетеров были расположены правильно по сравнению с 63,2% правых. -сторонние катетеры. Риск 21,4% присутствует при установке подключичного катетера в правое предсердие, при этом установка правого предсердия встречается чаще, с правосторонним катетером — 29,4% по сравнению с 12,1% с левосторонними катетерами. Остальные были расположены в яремной вене (4.6%), противоположная безымянная вена (1,4%), подключичная вена (0,6%), правый желудочек (0,4%), противоположная подключичная вена (0,2%), нижняя полая вена (0,2%) или левосторонняя верхняя полая вена (0,2%) [8]. О событиях с участием дуги аорты или аорты не сообщалось.

Частота случайной пункции подключичной артерии составляет 3,7% из-за ее расположения [3], позади и немного выше пути подключичной вены [6]. Проколы артерий прямо пропорциональны количеству попыток катетеризации, которые, согласно исследованиям Lefrant et al., Происходят с частотой 50% после трех попыток катетеризации. и Sznajder et al. [3, 3]. У пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, чаще возникают осложнения из-за измененной анатомии, наличия локализованного отека, предыдущих катетеризаций, нарушений свертывания крови, а также неотложной или неотложной ситуации. Выявленные факторы риска, которые способствуют возникновению осложнения, включают ожирение, предыдущую операцию или лучевую терапию в этой области, историю катетеризации в том же месте, несколько попыток канюляции и неопытного оператора [6].

Непреднамеренная канюляция подключичной артерии связана с такими рисками, как окклюзия, эмболия, псевдоаневризма, расслоение, перфорация, кровотечение и гемоторакс [6, 6].Заболеваемость и смерть могут наступить в результате непреднамеренного прокола артерии из-за кровотечения, когда кровь собирается в плевру и средостение в результате отслеживания. Наконечник катетера, лежащий в неправильном месте, по крайней мере, вызовет повреждение внутренней оболочки, что может привести к расслоению или даже перфорации сосуда. Поскольку подключичная артерия находится в анатомически несжимаемой области, может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как хирургическое вмешательство с иссечением первого ребра, торакотомия, чрескожная трансплантация стента, внутриартериальная баллонная компрессия и местное чрескожное лечение [6].

Чтобы свести к минимуму вышеупомянутые осложнения, при катетеризации подключичной области настоятельно рекомендуется ультразвуковое наведение, поскольку оно позволяет напрямую визуализировать анатомические структуры по мере того, как игла проходит в сосуд. При использовании этого метода возможны два сонографических изображения. Первый вид заключается в размещении длинного отпечатка ультразвукового зонда перпендикулярно целевому сосуду, чтобы обеспечить вид по короткой оси, который позволяет оператору ориентироваться по средней линии, что позволяет осуществлять доступ вне плоскости.Это не дает оптимальной возможности визуально контролировать кончик иглы во время канюляции, потому что артефакт иглы будет показывать только поперечное сечение иглы, которое может быть любой частью стержня иглы. Второй вид, вид по длинной оси, получается с осями преобразователя и сосуда, параллельными, что позволяет идентифицировать целевой сосуд по его длине. Этот вид позволяет оператору осуществлять доступ в плоскости, что обеспечивает прямую и полную визуализацию как кончика иглы, так и стержня во время катетеризации.Однако этот подход не позволяет оператору одновременно видеть артерию и вену, как при короткоосном доступе [11]. Одним из наиболее заметных ограничений ультразвука является его зависимость от навыков оператора [1]. Подключичная канюляция с годами потеряла популярность, возможно, из-за трудностей с визуализацией сосудов, которые находятся под отражающей ключицей [11].

Еще одним важным процессом для сведения к минимуму осложнений подключичной катетеризации является проверка правильности размещения после процедуры с помощью анализа газов крови, трансдукции и / или рентгенографии грудной клетки.Поскольку пульсация и цвет крови при аспирации во время выполнения процедуры не различают артериальную и венозную кровь, подтверждение путем отбора газа артериальной крови и подключения центральной линии к датчику гарантирует, что катетер не находится в артериальном кровотоке. [3, 3, 14]. Важно отметить, что правильное расположение конца подключичного катетера должно быть чуть выше верхней полой вены [3]. Кончик подключичного катетера, визуализируемый слева от трахеи, повышает вероятность неправильного положения и должен быть немедленно исправлен, чтобы предотвратить осложнения, требующие срочной интервенционной радиологии или консультации хирурга, чтобы решить, требуется ли хирургическое или нехирургическое удаление [13, 13].

Эндоваскулярное восстановление с использованием коллагенового закрывающего устройства — отчет о двух случаях и обзор литературы

Случайное введение линии в подключичную артерию является редким осложнением катетеризации подключичной вены, и его своевременное распознавание жизненно важно для минимизации риска повреждения подключичной вены. пациент. Мы описываем рентгенологические, компьютерные томографические (КТ) и ангиографические данные у двух пациентов и проиллюстрировали последующее эндоваскулярное лечение с использованием устройств для закрытия сосудов коллагеном.

1. Введение

Катетеризация подключичной вены — это часто выполняемая процедура [1], при которой непреднамеренная пункция подключичной артерии представляет собой необычное, но потенциально смертельное осложнение [1, 2].

Мы сообщаем о двух случаях, когда подключичная артерия была случайно катетеризована во время попытки канюляции подключичной вены. В обоих случаях катетер был удален в хирургическом отделении, а пункция артерии закрыта с помощью устройства для закрытия сосудов Angio-Seal (St.Jude Medical; Сент-Пол, Миннесота). Здесь представлены результаты рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и ангиографии. Мы также рассматриваем литературу по лечению ятрогенной канюляции подключичной артерии.

2. Презентация случая

Случай 1. Женщина 57 лет, поступившая в отделение неотложной помощи с тяжелой гематомой. Месяцем раньше пациенту была выполнена дилатация пищевода по поводу стриктур, вторичных к эзофагиту. Анализ крови показал падение гемоглобина с исходного уровня 13.От 6 г / дл до 8,8 г / дл, и было принято решение получить доступ к центральным венам и начать переливание крови.
В отделении высокой степени зависимости (HDU) катетер 7 Fr был введен через правый подключичный доступ. Была сделана рентгенограмма грудной клетки после процедуры (рис. 1). Это показало, что катетер проецируется влево от предполагаемого положения, что соответствует случайному введению артерии. КТ-ангиография (КТА) была проведена для подтверждения смещения (рис. 2) . Это продемонстрировало, что катетер вошел в правую подключичную артерию на уровне начала внутренней артерии молочной железы, чуть выше начала позвоночной артерии, с концом, лежащим в дуге аорты.Поражения подключичной вены и гематомы средостения не было.
На следующий день пациент был доставлен в эндоваскулярный кабинет для попытки удаления катетера. Под контролем УЗИ был получен доступ в правую подмышечную артерию с помощью интродьюсера 5 Fr (наконечник Brite, Cordis) и катетера, расположенного под углом 4 Fr, с продвинутым концом в правый брахиоцефальный ствол. Это было сделано для того, чтобы сделать ангиограмму в конце процедуры, а также для обеспечения доступа через подключичную артерию, что позволит установить подключичный стент в случае отказа предполагаемого устройства Angio-Seal.Мы также позаботились о том, чтобы стент на баллоне был подготовлен и готов к развертыванию. Также были выполнены ангиографические исследования, чтобы подтвердить, что место прокола не было слишком близко к истоку позвоночной артерии, чтобы избежать случайной окклюзии подошвой Angio-Seal.
В катетер был вставлен проводник Amplatz диаметром 50 см (0,035 дюйма). Затем непреднамеренно установленный «венозный» катетер был удален, и устройство Angio-Seal 8 Fr развернуло через проводник в подключичную артерию.Ангиографические исследования, полученные с катетера, помещенного через подмышечную артерию, не показали экстравазации контраста из подключичной артерии в месте установки Angio-Seal (рисунки 3 и 4), что подтверждает успешность процедуры.

Случай 2. Женщина 76 лет поступила с перитонитом, вторичным по отношению к висцеральной перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После лапаротомии были предприняты попытки установить левый подключичный венозный катетер с просветом 7 Fr на HDU.Было показано, что образцы крови, полученные через катетер, имеют артериальное происхождение, и непреднамеренное размещение артерии было подтверждено на рентгенограмме грудной клетки, при этом кончик катетера проецировался над дугой аорты (рис. 5) .
Под ультразвуковым контролем был получен доступ к левой подмышечной артерии, и была выполнена ангиограмма с помощью катетера, расположенного под углом 4 Fr, в первой части подключичной артерии. Это подтвердило, что катетер проколол латеральный сегмент подключичной артерии, достаточно удаленный от начала позвоночной артерии.Затем подключичный катетер был удален через проводник Amplatz длиной 50 см (0,035 дюйма) и успешно развернуто устройство Angio-Seal 8 Fr. Ангиографические исследования, выполненные через катетер «косичка», подтвердили успешное закрытие места пункции (рис. 6 и 7), а гемостаз под давлением был выполнен в месте прокола левой подмышечной впадины.

3. Обсуждение

Подключичная подключичная вена — одно из наиболее часто используемых мест для канюляции центральной вены [3].Он имеет более низкий уровень инфицирования (4 на 100 катетер-дней) по сравнению с внутренней яремной веной (8,6 на 100 катетер-дней) [4] и более доступен для пациентов с травмами с шейным воротником.

Случайная артериальная пункция происходит примерно в 1% и 2,7% яремных и подключичных доступов соответственно [5, 6]. Это осложнение часто распознается на ранней стадии. Однако в таких случаях, как наш, с гипотензивными и нестабильными пациентами, это может быть труднее обнаружить из-за отсутствия пульсирующего кровотока, вторичного по отношению к гиповолемии.

Существует ряд потенциальных осложнений после непреднамеренной пункции подключичной артерии, включая окклюзию артерии, периферическую эмболию, формирование псевдоаневризмы, разрыв или расслоение сосуда и кровотечение [7]. Некоторые из этих осложнений опасны для конечностей или жизни, особенно у пациентов в критическом состоянии или у пациентов с нарушенной коагуляцией.

Когда леска была случайно вставлена ​​в артерию в месте сжатия, это можно безопасно решить, удалив и сдавив вручную.Однако, если попытаться удалить линию на несжимаемом участке, существует большая вероятность возникновения серьезных осложнений, таких как кровотечение или псевдоаневризма.

Случайное введение линии подключичной артерии можно лечить хирургическим или эндоваскулярным методами, а иногда и комбинированным подходом. Хирургическое обнажение внутригрудного сегмента требует торакотомии или стернотомии [8–10]. Для доступа к дистальному поствертебральному сегменту может потребоваться надключичный разрез с дополнительной резекцией ключицы или без нее [9–11].Пациенты, которым требуется срочная катетеризация центральной вены, часто находятся в критическом состоянии с множественными сопутствующими заболеваниями, поэтому хирургическое лечение представляет собой серьезную задачу.

Существует ряд вариантов эндоваскулярного лечения, включая использование стент-графтов или устройств для чрескожного закрытия сосудов. Во внутригрудном сегменте трансплантация стента может быть безопасно выполнена через ипсилатеральный доступ к подмышечной или бедренной артерии [12]. Возможно, придется пожертвовать источником ипсилатеральной позвоночной артерии, чтобы обеспечить адекватное размещение стент-графта.У пожилых пациентов перед установкой стент-графта необходимо обеспечить проходимость контралатеральной позвоночной артерии, хотя это не всегда возможно в экстренных ситуациях.

Латеральные части подключичной артерии и вены склонны к сжатию между ключицей и первым ребром, особенно во время отведения руки. Phipp et al. [13] сообщили о переломе стента в латеральном сегменте подключичных сосудов. Учитывая частоту попыток катетеризации подключичной вены в этом месте, имплантация стента может быть не лучшим вариантом в качестве эндоваскулярного лечения первой линии при артериальной канюляции.

Устройства для чрескожного закрытия используются для закрытия артериальных проколов как в экстренных, так и в плановых сценариях. Устройство Angio-Seal разработано для обеспечения быстрого и надежного гемостаза после артериальной пункции и в настоящее время лицензировано для использования в местах пункции бедренной артерии, где было продемонстрировано, что оно безопасно и эффективно [14, 15].

Устройства Angio-Seal использовались в обоих наших случаях с удалением катетеров 7 Fr и 8 Fr соответственно, и сообщалось об их использовании при удалении до 11 линий.5 пт [16]. Также были предыдущие сообщения об использовании устройств на основе коллагена [16–18] и на основе швов [19, 20]. Angio-Seal также использовался при лечении непреднамеренной пункции подключичной артерии во время попытки доступа к внутренней яремной вене [21].

Мы сообщили о двух случаях у пациентов с острым недомоганием и гемодинамически нестабильных пациентов, у которых успешно применялся Angio-Seal. Боковое расположение артериальных проколов в наших случаях исключало предполагаемое использование закрытых стентов в этом месте, учитывая риск осложнений, связанных со стентированием [13].

Мы пришли к выводу, что системный подход необходим для планирования лечения непреднамеренной канюляции подключичной артерии. Важно определить точное расположение места пункции артерии и его отношение к ипсилатеральной позвоночной артерии либо с помощью предпроцедурной КТА, либо с помощью ангиографических исследований, выполняемых в начале процедуры. Это поможет спланировать подход, а также определить характер предполагаемого лечения. Также жизненно важно получить безопасный доступ через место прокола, который позволит развернуть закрытый стент в случае отказа Angio-Seal.

Раскрытие информации

Ни один из авторов не имеет финансовых отношений с какой-либо коммерческой идентичностью, используемой в этой статье.

Редкий неправильно направленный подключичный венозный катетер к шее — FullText — Отчеты о случаях в неотложной медицине 2020, Vol. 3, № 2

Аннотация

Установка центрального венозного катетера (ЦВК) не обходится без осложнений, одним из которых является неправильное смещение наконечника катетера. Это событие зависит от анатомии сосудов пациента, поэтому могут произойти неожиданные смещения.Мы описываем случай, когда правый подключичный ЦВК был вставлен без осложнений, но позже было обнаружено, что он переместился в вену, проходящую по средней линии шеи, для чего было зарегистрировано только три других случая. Катетер оставался функциональным и позже был удален без дальнейших осложнений.

© 2020 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Установка центрального венозного катетера (ЦВК) — важный навык в экстренных ситуациях, но он сопряжен с определенными рисками.Неправильный CVC относится к катетеру, кончик которого не находится в центральной вене, либо в результате неправильного размещения, либо позже из-за миграции кончика. Индивидуальные анатомические особенности пациентов могут предрасполагать к неправильному размещению ЦВК [1].

История болезни

52-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи нашей больницы после того, как стал синюшным и в конечном итоге потерял сознание. Была диагностирована двусторонняя пневмония, и пациентка была быстро интубирована из-за тяжелой дыхательной недостаточности.

Трехпросветный 7-французский CVC был экстренно установлен на правой подключичной вене без ультразвукового контроля. Во время процедуры проволочный проводник не продвинулся более чем на 15 см, но процедура была продолжена, так как пациент имел средний рост, и впоследствии введение катетера не обнаружило сопротивления. Однако после введения катетера из дистального порта нельзя было аспирировать кровь, но можно было беспрепятственно вводить физиологический раствор. Два оставшихся порта были функциональными, и через эти два порта были начаты инфузии норадреналина и фентанила с клиническим ответом.

Была проведена компьютерная томография грудной клетки, которая показала, что ЦВК продвигается вверх по средней линии шеи пациента (рис. 1). При пальпации шеи по средней линии кпереди и ниже щитовидной железы обнаружено тонкое цилиндрическое устройство. Считалось, что кончик катетера находится в нижней щитовидной вене или в одной средней линии передней яремной вены и был удален без каких-либо осложнений вскоре после установки контралатерального подключичного ЦВК.

Рис. 1.

Компьютерная томография грудной клетки показала подключичный центральный венозный катетер, который продвигается горизонтально вместо поворота вниз ( a ) и продолжается вверх по средней линии ( b ), кпереди от трахеи и щитовидной железы и заканчивается на уровне C2 ( c ), как показано стрелками.

Обсуждение и заключение

Смещение к шее через подключичную вену в другую вену, отличную от внутренней яремной вены, очень редко, и на сегодняшний день только два сообщения описывают неправильное смещение наконечника в нижней вене щитовидной железы, оба с использованием периферически введенных центральных катетеров [ 2, 3]. Schummer et al. [4] также описывают случай восходящей миграции ЦВК, вставленного через левую подключичную кость в переднюю яремную вену.

Венозный дренаж щитовидной железы осуществляется через верхнюю, среднюю и нижнюю вены щитовидной железы.Последние возникают от нижней границы щитовидной железы и могут образовывать два отдельных ствола, каждый из которых отдельно отводится в ипсилатеральный брахиоцефальный ствол [5]. Тем не менее, катетер, кажется, продвинулся далеко за нижнюю границу щитовидной железы. С другой стороны, передняя яремная вена, которая может стекать в ипсилатеральную подключичную вену, может редко образовывать единый ствол по средней линии и дренировать с обеих сторон, и, скорее всего, в этом случае соответствует канюлированной вене [4]. Несмотря на это, неправильное смещение ЦВК, введенного через правую подключичную вену в любую из этих вен, представляет собой редкое событие, учитывая потенциальные анатомические вариации и крутой угол дренажа каждой из них в подключичную вену.

Даже несмотря на то, что ЦВК был неправильно помещен в одну из этих вен, они позволили собрать достаточный объем крови и провести инфузию вазопрессора в течение длительного периода времени. Осведомленность о неправильной установке ЦВК необходима для предотвращения любых осложнений и своевременной замены.

Заявление об этике

Не показаны данные пациента, позволяющие идентифицировать пациента, поэтому у пациента не запрашивалась форма согласия.

Заявление о конфликте интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Источники финансирования у авторов отсутствуют.

Вклад авторов

M.N.L.V. написал первоначальный черновик; остальные авторы отредактировали и добавили содержание в черновик.

Список литературы

1. Гибсон Ф., Боденхэм А.Неуместные центральные венозные катетеры: прикладная анатомия и практическое лечение. Br J Anaesth. 2013 Март; 110 (3): 333–46.

2. Имакиире Ю., Янару Т., Кумано Х., Накамори Е., Ямаура К. Неправильное положение периферически введенного центрального катетера в правую нижнюю тироидную вену: отчет о клиническом случае.Am J Case Rep.2018 Апрель; 19: 491–3.

3. Ng KS, Teh BT, Siew EP, Leong HK. Неправильное положение длинного центрального венозного катетера в правой нижней вене щитовидной железы — описание случая. Singapore Med J. 1996 Oct; 37 (5): 556–558.

4. Шуммер В., Шуммер С., Бредл Д., Фребер Р.Передняя яремная венозная система: вариабельность и клиническое влияние. Anesth Analg. 2004 декабрь; 99 (6): 1625–9.

5. Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana, Tomo Segundo. 9 изд. Барселона: Сальват; 1974. с. 420.

Автор Контакты

Miguel Nuno Lourenço Varela

Intensive Care Medicine 1, Hospital de Faro

Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Rua Leão Penedo, PT – 8000-383 Faro (Portugal)

miguelnvarela @ gmail.com

Подробности статьи / публикации

Поступила: 17 апреля 2020 г.
Дата принятия: 3 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 25 августа 2020 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 3
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

eISSN: 2504-5288 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CRA

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

ProcGuide: Подключичная центральная линия

ПОКАЗАНИЯ

• Центральный венозный доступ для инфузии вазоактивных препаратов, парентерального питания, высоких доз KCl и т. Д.
• Геморрагическое расстройство, при котором необходимы большие объемы крови / продуктов крови
• Измерение центрального венозного давления
• Необходимость частого забора крови при ограниченном периферическом доступе.
• Отсутствие периферического венозного доступа

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Тяжелая коагулопатия; МНО> 1,5–1,6; тромбоциты <50 К (относительное противопоказание).При коагулопатии или антикоагуляции предпочтение отдается бедренной или межжелудочковой области из-за способности сдавливать вену в случае серьезного кровотечения.
• Зараженный участок кожи
• У пациентов с повышенным риском пневмоторакса или непереносимостью пневмоторакса также могут быть предпочтительны IJ или бедренные участки.

РИСКИ

Риск осложнений при размещении центральной линии зависит от опыта оператора и условий (аварийный или аварийный).факультативный), под которым ставится строка. Тем не менее, некоторые общие утверждения могут быть сделаны и использованы при получении согласия пациента.

На основе метаанализа 2000 года более 4000 центральных линий следующие цифры могут быть полезны для определения рисков:

• Риск артериальной пункции
  • Подключичная: 0,5%
  • Внутренняя яремная венец: 3,0%
• Неправильное положение катетера
  • Подключичная: 9.3%
  • Внутренняя яремная венец: 5,0%
• Гемо- или пневмоторакс

  *

  • Подключичная: 1,3%
  • Внутренняя яремная венец: 1,5%
• Инфекция кровотока
  • Внутренняя яремная венец: 8,6%
  • Подключичная: 4,0%
• Окклюзия / тромбоз сосудов
  • Внутренняя яремная венец: 0%
  • Подключичная: 1.2%

* Примечание. Пациенты с ХОБЛ или ОРДС в исследование не включались; предыдущие оценки колебались от 1-5% заболеваемости пневмотораксом. Сомнительно, что у подключичных линий выше частота пневмоторакса.

ИНСТРУКЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ КАТЕТЕРА ИЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ

1. Нет определенного временного интервала для замены или удаления. Место и необходимость катетера следует оценивать ежедневно. Если сайт заражен, удалите и при необходимости замените на другом сайте.
2. Если линия должна быть удалена из-за подозрения на инфекцию, связанную с катетером, и участок кожи не выглядит инфицированным, следует провести обмен проводником с посевом крови через линию и посев кончика наконечника
3. Удаление катетера может не потребоваться при коагулазонегативной инфекции линии Staph без инфицированного участка кожи, но для большинства других инфекций, связанных с катетером, требуется удаление и антибиотики.

ПОДГОТОВКА И АНЕСТЕЗИЯ

1. Поместите пациента в обратное положение Тренделенберга (голова опущена)
2. Переместите любые отведения ЭКГ
3. Полотенце между лопатками не нужно
4. Найдите место на 1-2 см ниже ключицы, где встречаются проксимальная 1/3 и дистальные 2/3 ключицы.
5. Очистите область 15-20 см раствором повидон-йода;
6. Оберните пациента прилагаемой бумажной / пластиковой простыней и поверните голову пациента в противоположную сторону.
7. Используя иглу 25 ga (синюю), сделайте волдырь под кожей в нужном месте и обезболите подкожную ткань
8. Используя иглу 20 g, произведите анестезию глубже, направляя ее в сторону грудины.
9. Обязательно обезболивайте нижнюю часть ключицы, так как это наиболее чувствительная область. Упирайтесь в нижнюю треть ключицы и поочередно онемите ее все ниже и ниже. Всегда отступайте перед инъекцией, чтобы избежать внутрисосудистой инъекции лидокаина.

ТЕХНИКА

1. Поместите проволочный проводник, расширитель, катетер и скальпель на стерильную салфетку, чтобы при необходимости их было легко достать.
2. Оцените длину катетера, который будет помещен так, чтобы его кончик находился над правым предсердием
3. Совместите скос иглы с отметками на шприце, чтобы узнать, в какую сторону он обращен.
4. Используя иглу-искатель (самая большая игла в комплекте) и маленький шприц, введите кожу под углом 30-45 градусов, направляя ее к вырезу на груди, всегда осторожно оттягивая шприц назад.
5. Когда вы видите вспышку и легкий отток темной крови, это указывает на попадание в вену.
6. Если закопать иглу без крови, постепенно выводите; вы все еще можете попасть в вену.
7. Удерживая иглу в равновесии, выньте шприц, удерживая его большим пальцем, чтобы предотвратить воздушную эмболию.
8. Вращение иглы так, чтобы скос был направлен вниз, может облегчить направление проволочного проводника в предполагаемую вену
9. Вставьте направляющий провод с кончиком j в иглу; если чувствуется сопротивление, не заставляйте его.
10. Следите за монитором, когда продвигается направляющий провод. Желудочковая эктопия указывает на размещение в ПЖ, и проводник следует отвести на несколько сантиметров. Обычно под кожу следует помещать проволочный проводник длиной 10–12 см, чтобы обеспечить проникновение в вену.
11. Удерживая направляющий провод, снимите иглу с кожи.
12. Сделайте небольшой надрез лезвием номер 11 в месте входа проволоки в кожу для размещения расширителя.
13. Продвигайте расширитель по проволочному проводнику вращательным движением; будет сопротивление.
14. Удалить расширитель, удерживая проводник
15. Поместите катетер поверх проволочного проводника; он должен легко продвигаться. Удерживая проводник у входа в кожу, проведите его обратно через дистальный порт центральной линии.Когда проволока выйдет наружу, удерживайте ее за конец и закончите продвигать катетер.
16. Снимите направляющий провод и промойте линию.
17. Наложите катетер на место через фланец с отверстиями. Если из-за длины обнажается более одного или двух сантиметров катетера, либо пришейте катетер, либо используйте защелкивающийся фланец, входящий в комплект. Это предотвратит дальнейшее перемещение катетера в вену.
18. Закажите статический рентгеновский снимок для оценки размещения линии и сложности.Кончик катетера должен находиться на стыке ВПВ и правого предсердия на рентгенограмме грудной клетки. Новые данные предполагают, что это на 2 см ниже верхнего правого сердечного силуэта, который образован отростком правого предсердия. ( Verhey PT, Gosselin MV, Primack SL, Blackburn PL и Kraemer AC (2008) Правая граница средостения и центральная венозная анатомия фронтальной грудной клетки — прямая корреляция КТ. Журнал Ассоциации сосудистого доступа. 13 (1), стр. .32. ) Продвижение дальше этой точки может привести к аритмии и маловероятной перфорации миокарда.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.