Классификация острой ревматической лихорадки: Ревматическая лихорадка

Содержание

Ревматическая лихорадка


«Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить» Макиавелли

Смертность от ревматической болезни сердца

Watkins D, et al. N Engl J Med. 2017;377:713–22.


ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

 • Клиника: лихорадка >38ºC, передняя шейная лимфаденопатия, нет кашля, охриплости голоса, конъюнктивита.

 • Стрептококковая культура из глотки.

 • Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресс-тесте.

 • Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400–600 Ед/мл).


Бета-гемолитический стрептококк группы А


КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (Jones T., 1944; AHA)

Большие критерии

 • Кардит (клинический/субклинический).

 • Полиартрит (+моноартрит, полиартралгия при высоком риске).

 • Хорея.

 • Эритема кольцевидная.

 • Подкожные узелки.

Малые критерии

 • Полиартралгия (моноартралгия при высоком риске).

 • Лихорадка ≥38.5°C.

 • СОЭ ≥60 мм/ч (≥30 мм/ч при высоком риске) и/или СРБ ≥3.0 мг/дл.

 • >PR интервала (исключая кардит).

 Ds: 2 больших или 1 большой + 2 малых критерия + стрептококковая инфекция.


Экспресс-тест стрептококковой инфекции

Чувствительность 65–80%, специфичность 95%.


РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Локализация частая
• Коленные суставы,
• голеностопные суставы,
• локтевые суставы,
• лучезапястные суставы.

Локализация редкая
• Плечевые суставы,
• мелкие суставы кистей рук,
• тазобедренные суставы.

Характеристика
• В первой атаке 75%,
• нередко единственный большой критерий,
• через 2–3 нед после стрептококковой инфекции,
• асимметричный,
• мигрирующий,
• непродолжительный (до 2–3 нед без лечения),
• без деструкций и деформаций,
• полиартрит (>3 суставов),
• быстрый (до 48 ч) эффект салицилатов.


Часто поражаемые суставы


ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ВОЗ)

Определенная ревматическая болезнь сердца

 • Патологическая митральная регургитация и >1 морфологического признака ревматической болезни сердца (РБС) митрального клапана.

 • Митральный стеноз с градиентом ≥4 мм рт. ст.

 • Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС аортального клапана у пациента <35 лет.

 • Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС митрального клапана.

Патологическая митральная регургитация

(все четыре критерия должны быть)

 • Выявлена в двух исследованиях.

 • Длина струи ≥2 см.

 • Пиковая скорость >3 м/с.

 • Пансистолическая струя.

Патологическая аортальная регургитация

(все четыре критерия должны быть)

 • Выявлена в двух исследованиях.

 • Длина струи ≥1 см.

 • Пиковая скорость >3 м/с в раннюю диастолу.

 • Пандиастолическая струя.

Морфологические признаки РБС митрального клапана

 • Толщина передней створки ≥3, 4 или 5 мм (при возрасте <21, 21–40, >40 лет).

 • Утолщение хорды.

 • Ограничение движения створки.

 • Сильные колебания конца створки в систолу.

Морфологические признаки РБС аортального клапана

 • Нерегулярное или локальное утолщение створки.

 • Дефект смыкания.

 • Ограничение движения створки.

 • Пролапс.


Стрептококковый фарингит


КЛАССИФИКАЦИЯ (АРР)

 • Варианты: острая, повторная ревматическая лихорадка.

 • Клиника: кардит (миокардит, вальвулит, перикардит), полиартрит, хорея, эритема кольцевидная, подкожные узелки.

 • Исход: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (с пороком, без порока).

 • Сердечная недостаточность: I–IV функциональный класс.


Механизм поражения сердца

Karthikeyan G, Guilherme L. The Lancet. 2018;10142:161–74.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Острая ревматическая лихорадка: миокардит, фибрилляция предсердий, митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит. [І01.1]

 □ Повторная ревматическая лихорадка: кардит, тяжелый митральный стеноз. ХСН II ФК, IIА. [І01.9]


Ревматические вегетации на митральном клапане


ЛЕЧЕНИЕ

 • Антибиотики: бензилпенициллин 1.2 млн. ЕД/сут 10 дней, эритромицин 250 мг 4 раза.

 • НПВС: аспирин 80–100 мг/кг/сут в 3 приема, напроксен 15–20 мг/кг/сут в 2 приема.

 • Сердечная недостаточность: ограничение соли, диуретики, ИАПФ/БРА.


Ревматический митральный стеноз


ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)

 • Постоянная антибиотикотерапия пациентов после ревматической лихорадки или с ревматической болезнью сердца для предупреждения стрептококкового фарингита и повторных атак ревматической лихорадки.

 • Бензатинпенициллин 1.2 млн. 1 раз в 3–4 нед.

 • Без кардита: до 18 лет, минимум 5 лет.

 • Кардит: до 25 лет, минимум 10 лет.

 • Порок сердца: пожизненно.


ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

 • Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки (FDA).

 • Бензатин пенициллин 1.2 млн. в/м однократно.

 • Амоксициллин 0.5 г 2 раза 10 дней per os.

 • Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per os.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ СТРЕПТОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

1.1 Что это?
Острая ревматическая лихорадка – это заболевание, обусловленное бактерией, которая называется стрептококком и вызывает воспаление горла (фарингит, тонзиллит). Имеется несколько групп стрептококков, но только группа А вызывает ревматическую лихорадку. Хотя стрептококковая инфекция очень часто является причиной фарингита (инфекции горла) у детей школьного возраста, острая ревматическая лихорадка развивается не у всех детей, больных фарингитом. Болезнь может вызывать воспаление и повреждение сердца; вначале она проявляется непродолжительными болями в суставах и отеком, а затем – в виде кардита (воспаления сердца) или патологических непроизвольных движений (хореи), которые являются следствием воспаления головного мозга. Могут появляться кожные высыпания или кожные узелки.
1.2 Как часто встречается это заболевание?
До того, как стало доступным лечение антибиотиками, число случаев в странах с теплым климатом было высоким. После того, как применение антибиотиков стало обычной практикой при лечении фарингита, частота этого заболевания снизилась, но оно по-прежнему поражает многих детей в возрасте от 5-15 лет по всему миру, что в небольшом количестве случаев приводит к болезни сердца. Поскольку данное заболевание поражает суставы, его относят к многочисленной группе ревматических заболеваний у детей и подростков. Встречаемость ревматической лихорадки неравномерно распределена по всему миру.
Частота ревматической лихорадки варьирует от страны к стране: есть страны, где не было зарегистрировано ни одного случая, а есть страны со средним или высоким процентом заболевших (более 40 случаев на 100 000 человек в год). Согласно исследованиям, по всему миру насчитывается более 15 миллионов случаев ревматического порока сердца. В год появляется 282 000 новых случаев заболевания и 233 000 случаев смерти от этого заболевания.
1.3 Каковы причины заболевания?
Болезнь является результатом аномальной иммунной реакции на инфицирование горла бактерией Streptococcus pyogenes или β гемолитическим Streptococcus группы A. Началу заболевания предшествует боль в горле. Наблюдается бессимптомное течение, которое может быть переменным.
Инфекцию горла необходимо лечить антибиотиками, чтобы остановить стимуляцию иммунной системы и предотвратить новые случаи инфицирования, потому что новые инфекции могут вызвать новый приступ заболевания. Риск повторного приступа выше в течение первых 3 лет после начала заболевания.
1.4 Является ли это заболевание наследственным?
Острая ревматическая лихорадка – это не наследственное заболевание, поскольку оно не может быть передано непосредственно от родителей к детям. Тем не менее, есть семьи, в которых несколько родственников болеют острой ревматической лихорадкой. Это может быть обусловлено генетическими факторами, связанными с возможностью передачи инфекций стрептококка от человека к человеку. Стрептококковая инфекция может передаваться через дыхательные пути и слюну.
1.5 Почему мой ребенок заболел этой болезнью? Можно ли предотвратить данное заболевание?
Окружающая среда и штамм стрептококка являются важными факторами, обуславливающими развитие данной болезни, но на практике трудно предсказать, у кого она разовьется. Артрит и воспаление сердца взывают аномалии иммунной реакции, направленной против стрептококковых белков. Шансы заболеть увеличиваются, если восприимчивый человек заражается некоторыми видами стрептококков. Скученность является важным фактором окружающей среды, так как она способствует передаче инфекций. Профилактика острой ревматической лихорадки зависит от своевременной диагностики и лечения антибиотиками (рекомендуется антибиотик пенициллин) стрептококковой инфекции горла у здоровых детей.
1.6 Является ли это заболевание инфекционным?
Острая ревматическая лихорадка сама по себе не является инфекционным заболеванием, но обуславливающий ее стрептококковой фарингит – это инфекционное заболевание. Стрептококки передаются от человека к человеку, следовательно, инфекция связана с тесным контактом между людьми у себя дома, в школе или в тренажерном зале. Тщательное мытье рук и избегание тесного контакта с больными, страдающими стрептококковой инфекцией горла, являются важными мерами, позволяющими остановить распространение болезни.
1.7 Каковы основные симптомы?
Острая ревматическая лихорадка обычно проявляется комбинацией симптомов, которые могут быть уникальными для каждого пациента. Она развивается в результате не пролеченных антибиотиками стрептококкового фарингита или тонзиллита.
Фарингит и тонзиллит могут проявляться лихорадкой, болью в горле, головной болью, покраснением неба и миндалин с гнойными выделениями, а также увеличением и болезненностью лимфатических узлов шеи. Тем не менее, эти симптомы могут иметь очень легкую форму или полностью отсутствовать у детей школьного возраста и подростков. После того, как острая инфекция пройдет, существует период бессимптомного течения продолжительностью 2-3 недели. В этот период у ребенка может быть лихорадка и признаки заболевания, описанные ниже.

Артрит

В основном поражаются несколько крупных суставов одновременно или артрит переходит от одного сустава к другому, поражая один или два одновременно (колени, локти, лодыжки или плечи). Это называется «мигрирующий и преходящий артрит». Кисти и шейный отдел позвоночника артрит поражаются реже. Боль в суставах может быть интенсивной, хотя отек часто не заметен. Обратите внимание, что сразу после введения противовоспалительных препаратов боль, как правило, отступает. Наиболее широко используемым противовоспалительным препаратом является аспирин.

Кардит

Кардит (воспаление сердца) является наиболее серьезным проявлением данного заболевания. Ускоренное сердцебиение во время отдыха или сна может указывать на развитие ревмокардита. Главным признаком поражения сердца является аномалия, выявляемая при прослушивании сердца, которая проявляется шумами в сердце. Шум может быть от слабого до громкого, что может указывать на воспаление сердечных клапанов, известное как «эндокардит». При наличии воспаления сердечной сумки, известного как «перикардит», некоторое количество жидкости может собираться вокруг сердца, но это, как правило, не вызывает никаких симптомов и проходит само по себе. В наиболее тяжелых случаях миокардита возможно нарушение перекачивающей функции сердца вследствие воспаления. Это можно распознать по таким признакам, как кашель, боли в груди, ускоренный пульс и повышенная частота дыхания. Ребенка необходимо проконсультировать у кардиолога и провести обследование. Ревматическое заболевание клапанов сердца может быть результатом первого приступа острой ревматической лихорадки, но, как правило, оно развивается после повторных эпизодов и может стать проблемой во взрослой жизни, поэтому профилактика имеет очень важное значение.

Хорея

Термин хорея восходит к греческому слову, означающему танец. Хорея представляет собой двигательное расстройство в результате воспаления отделов мозга, контролирующих координацию движений. Она поражает 10-30% больных острой ревматической лихорадкой. В отличие от артрита и кардита, хорея появляется позже в ходе течения заболевания, спустя от 1 до 6 месяцев после инфекции горла. Ранними признаками является ухудшение почерка у пациентов школьного возраста, трудности с одеванием и самообслуживанием или даже при ходьбе и приеме пищи из-за непроизвольных движений в виде дрожи. Движения могут на короткое время подавляться волевым усилием, могут исчезать во время сна или усугубляться под действием стресса или усталости. У учащихся это отражается на успеваемости из-за плохой концентрации, беспокойства и нестабильности настроения (больной может легко расплакаться). Если хорея протекает в легкой форме, она может остаться без внимания и быть воспринята как нарушение поведения. Хорея проходит сама, но необходимы поддерживающее лечение и последующее наблюдение.

Кожные высыпания

Менее распространенным проявлением острой ревматической лихорадки являются кожные высыпания, называемые «erythema marginatum» (ревматоидная эритема), которые выглядят как красные кольца, и «подкожные узелки», представляющие собой мобильные безболезненные зерновидные узелки, кожа над ними не изменена, обычной окраски, узелки обычно располагаются вблизи суставов. Эти признаки присутствуют менее чем в 5% случаев и могут быть упущены из виду, поскольку они малозаметны, к тому же они, то появляются, то исчезают. Эти признаки не являются изолированными – они встречаются наряду с миокардитом (воспалением сердечной мышцы). Имеются и другие жалобы, отмечаемые сначала родителями, такие как лихорадка, утомляемость, потеря аппетита, бледность, боль в животе и носовые кровотечения, которые могут возникать на ранних стадиях заболевания.

1.8 Одинаково ли проявляется заболевание у всех детей?
Наиболее распространенным симптомом является наличие шумов в сердце у детей старшего возраста и подростков, больных артритом и лихорадкой. У молодых пациентов, как правило, наблюдается кардит и менее тяжелые жалобы на суставы.
Хорея может быть единственным проявлением или может сопровождаться кардитом. В любом случае рекомендуется тщательное наблюдение и обследование у кардиолога.
1.9 Отличается ли болезнь у детей от болезни у взрослых?
Острая ревматическая лихорадка является заболеванием школьников и молодых людей в возрасте до 25 лет. Она редко развивается в возрасте до 3 лет; у более чем 80% пациентов она приходится на возраст от 5 до 19 лет. Тем не менее, заболевание может развиться и в более позднем возрасте, если больной не соблюдает режим постоянного профилактического приема антибиотиков.

2.1 Как диагностируется данное заболевание?
Клинические признаки и обследования имеют особое значение, потому что никаких специфических анализов или признаков для однозначной диагностики не существует. Установить диагноз помогают клинические симптомы (артрит, кардит, хорея, кожные изменения, лихорадка, положительные результаты лабораторных анализов на стрептококковую инфекцию и изменения в проводимости сердца, которые видны на ЭКГ). Наличие данных о предыдущей стрептококковой инфекции, как правило, является необходимым для диагностики.
2.2 Какие заболевания схожи с острой ревматической лихорадкой?
Существует заболевание, называемое «реактивный артрит стрептококковой этиологии», которое также развивается после стрептококкового фарингита, но для него характерен артрит большей продолжительности и риск кардита при нем ниже; может быть показана антибиотикопрофилактика. Еще одним заболеванием, напоминающем острую ревматическую лихорадку, является ювенильный идиопатический артрит, но в этом случае продолжительность артрита составляет более 6 недель. Болезнь Лайма, лейкоз, реактивный артрит, вызванный другими бактериями или вирусами, также могут проявляться артритом. Функциональные шумы (часто встречающиеся шумы в сердце в отсутствие болезни сердца), врожденные или другие приобретенные заболевания сердца могут быть ошибочно приняты за острую ревматическую лихорадку.
2.3 Какое значение имеют лабораторные анализы?

Некоторые анализы необходимы для диагностики и наблюдения. Анализы крови целесообразны во время приступов, чтобы подтвердить диагноз.
Как и при многих других ревматических заболеваниях, признаки системного воспаления наблюдаются почти у всех пациентов, кроме тех, у кого развивается хорея. У большинства больных на момент начала заболевания никаких признаков инфекции горла нет, и стрептококк в горле удален иммунной системой. Существуют анализы крови, позволяющие выявлять антитела к стрептококку, даже если родители и/или пациент не могут припомнить симптомов инфекции горла. Повышение титра (уровня) этих антител, известных как антитела к стрептолизину О (АСЛО) или ДНКаза B, может быть обнаружено с помощью анализов крови, проведенных спустя 2-4 недели. Высокие титры указывают на недавнее инфицирование, но не отражают взаимосвязь с тяжестью заболевания. В то же время эти тесты у пациентов с одной лишь хореей дают нормальные результаты, что затрудняет диагностику.
Аномальные результаты анализов на АСЛО или ДНКазу B означают, что больной ранее подвергался воздействию бактерий, стимулирующих выработку антител иммунной системой, и сами по себе не позволяют диагностировать острую ревматическую лихорадку у бессимптомных пациентов. Следовательно, лечение антибиотиками, как правило, не является необходимым.
2.4 Как выявить кардит?
Вновь выявленный шум в результате воспаления клапанов сердца является наиболее распространенным признаком кардита. Обычно он обнаруживается путем прослушивания врачом звуков, воспринимаемых при аускультации сердца. ЭКГ (оценка электрической активности сердца, которая фиксируются на бумажной полоске) позволяет выяснить степень патологических изменений в сердце. Рентген грудной клетки также важен, чтобы выявить расширение сердца.
Допплеровская эхокардиография или УЗИ сердца является очень чувствительным методом обследования на предмет выявления кардита. Тем не менее, он не может быть использован для диагностики при отсутствии клинических признаков. Все эти процедуры абсолютно безболезненны и вызывают только дискомфорт, связанный с тем, что ребенок должен оставаться неподвижным в течение некоторого времени при обследовании.
2.5 Можно ли лечить/излечить данное заболевание?
Острая ревматическая лихорадка является важной проблемой здравоохранения в некоторых районах мира, но ее можно предотвратить путем лечения стрептококкового фарингита, как только он диагностирован (т. е. путем первичной профилактики). Антибактериальная терапия, примененная не позже 9-го дня после начала фарингита, является эффективным средством предотвращения острой ревматической лихорадки. Острая ревматическая лихорадка лечится с помощью нестероидных противовоспалительных средств.
В настоящее время проводится исследование для получения вакцины, которая может защитить против стрептококка: профилактика первичного инфицирования обеспечит защиту от аномальной иммунной реакции. Этот подход может в будущем использоваться для профилактики острой ревматической лихорадки.
2.6 Каковы методы лечения?
В течение последних нескольких лет не было разработано никаких новых рекомендаций по лечению. Хотя аспирин все еще остается основным средством терапии, точный механизм его действия неясен. Предполагают, что он связан с противовоспалительными свойствами препарата. Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются для лечения артрита в течение 6-8 недель или пока он не пройдет.
При тяжелой форме кардита рекомендуется постельный режим и, в некоторых случаях, пероральный прием кортикостероидов (преднизолона) в течение 2-3 недель с последующим снижением дозы препарата после того, как воспаление удается контролировать, о чем можно судить путем наблюдения за симптомами и по анализам крови.
В случае хореи может потребоваться поддержка родителей при соблюдении личной гигиены и выполнении школьных заданий. Медикаментозное лечение для управления движениями, обусловленными хореей, осуществляется с применением стероидов, галоперидола или вальпроевой кислоты при тщательном мониторинге побочных эффектов. Распространенные побочные эффекты включают сонливость и дрожь. Их можно легко контролировать путем корректировки дозы. В некоторых случаях хорея может продолжаться в течение нескольких месяцев, несмотря на адекватное лечение.
После подтверждения диагноза рекомендуется долговременная защита антибиотиками во избежание рецидива острой ревматической лихорадки.
2.7 Каковы побочные эффекты лекарственной терапии?
Применяемые для краткосрочного симптоматического лечения салицилаты и другие НПВП, как правило, хорошо переносятся. Риск аллергии на пенициллин является довольно низким, но его использование должно контролироваться в течение первых инъекций. К числу основных соображений относятся болезненность инъекций и вероятный отказ пациентов, которые боятся боли, в связи с чем рекомендуются просветительские мероприятия, разъяснение причин и методов лечения болезни, применение местных анестетиков и расслабление перед инъекциями.
2.8 Как долго должна длиться вторичная профилактика?
Риск рецидива выше в течение 3-5 лет после начала заболевания, а риск развития кардита увеличивается после новых вспышек. В течение этого времени регулярное лечение антибиотиками для предотвращения новой стрептококковой инфекции рекомендуется всем пациентам, которые имели острую ревматическую лихорадку, независимо от степени ее тяжести, поскольку легкие формы также могут давать вспышки.
Большинство врачей считают, что профилактика антибиотиками должна продолжаться в течение не менее 5 лет после последнего приступа или до достижения ребенком 21 года. В случае кардита без поражения сердечной мышцы вторичная профилактика рекомендуется в течение 10 лет или до достижения пациентом 21 лет (в зависимости от того, какой из этих периодов дольше). Если имеется повреждение сердца, рекомендуется профилактика в течение 10 лет либо до достижения 40 лет, либо дольше, если заболевание осложнено заменой клапана.
Профилактика бактериального эндокардита с помощью антибиотиков рекомендуется всем пациентам с повреждением клапанов сердца, когда они подвергаются стоматологическому лечению или хирургической операции. Эта мера необходима, потому что бактерии могут перейти с других участков тела, особенно из ротовой полости, и вызвать инфекцию клапана сердца.
2.9 Существуют ли нетрадиционные методы лечения / дополнительная терапия?
Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Подумайте хорошенько о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку ее эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, нагрузки на ребенка, так и в денежном выражении. Если вы пожелаете разобраться с дополнительными и альтернативными методами лечения, имеет смысл обсудить эти варианты со своим детским ревматологом. Некоторые методы лечения способны взаимодействовать с обычными лекарствами. Большинство врачей не будут против взаимодополняющих методов лечения при условии, что вы будете следовать рекомендациям врача. Очень важно не прекращать прием лекарств, прописанных врачом. Когда лекарства, такие как кортикостероиды, необходимы, чтобы держать болезнь под контролем, то прекращение их приема может оказаться очень опасным, если заболевание по-прежнему находится в активной фазе. Пожалуйста, обсудите вопросы, которые вас беспокоят в отношении назначенного препарата, с врачом вашего ребенка.
2.10 Какие периодические осмотры необходимы?
В процессе долгосрочного течения заболевания могут потребоваться регулярные осмотры и периодические анализы. В случаях, когда имеется кардит или хорея, рекомендуется более тщательное наблюдение. После ремиссии симптомов рекомендуется соблюдение четкого графика профилактического лечения и долгосрочное наблюдение кардиолога, который контролирует пациента на предмет выявления сердечной патологии.
2.11 Как долго будет продолжаться болезнь?
Острые симптомы болезни отступают в течение от нескольких дней до нескольких недель. Тем не менее, риск повторных приступов острой ревматической лихорадки сохраняется, а в случае поражения сердца возможны пожизненные симптомы. Постоянное лечение антибиотиками для предотвращения рецидива стрептококкового фарингита необходимо в течение многих лет.
2.12 Каков долгосрочный прогноз заболевания?
Рецидивы симптомов, как правило, непредсказуемы по времени и степени тяжести. Развитие кардита во время первого же приступа увеличивает риск повреждения сердца, хотя в некоторых случаях кардит полностью излечивается. Наиболее тяжелые повреждения сердца требуют операции на сердце по замене клапана.
2.13 Возможно ли полное излечение?
Полное восстановление возможно, если кардит не привел к серьезному повреждению клапанов сердца.

3.1 Как болезнь может повлиять на ребенка и повседневную жизнь семьи?
При надлежащем лечении и регулярных обследованиях большинство больных острой ревматической лихорадкой детей могут вести нормальную жизнь. Тем не менее, для пациентов с кардитом и хореей рекомендуется поддержка семьи во время вспышек болезни.
Основной проблемой является долгосрочное соблюдение профилактического приема антибиотиков. Специалисты первичной медицинской помощи должны принимать активное участие, и необходима просветительская работа для разъяснения необходимости неукоснительного соблюдения режима лечения, особенно для подростков.
3.2 Как болезнь может повлиять на занятия в школе?
При отсутствии остаточных явлений сердечной патологии, которые обнаруживаются во время регулярных осмотров в ходе диспансерного наблюдения, никаких особых рекомендаций относительно повседневной деятельности и обычной школьной жизни нет; дети могут продолжать заниматься всеми видами деятельности. Родители и учителя должны сделать все, от них зависящее, чтобы ребенок мог участвовать в школьных мероприятиях в обычном порядке, не только для того, чтобы ребенок был успешным в учебе, но и чтобы он был принят и нашел признание в кругу своих сверстников и взрослых. Во время острых фаз хореи ожидаются некоторые ограничения при выполнении школьных заданий, и семья и учителя могут сталкиваться с необходимостью помогать ребенку в течение от 1 до 6 месяцев.
3.3 Как болезнь может повлиять на занятия спортом?
Занятия спортом являются важным аспектом повседневной жизни любого ребенка. Одна из целей терапии состоит в том, чтобы обеспечить детям возможности вести нормальную жизнь, насколько это возможно, и чувствовать, что они ничем не отличаются от своих сверстников. Поэтому ребенок может заниматься любыми видами деятельности, которые ему под силу. Тем не менее, в период острой фазы необходимо ограничить физические нагрузки или обеспечить отдых в постельном режиме.
3.4 Какую необходимо соблюдать диету?
Никаких доказательств того, что диета может влиять на болезнь, не существует. В целом, ребенок должен соблюдать сбалансированную, нормальную для своего возраста диету. Растущему ребенку рекомендуется здоровая, хорошо сбалансированная диета с достаточным содержанием белков, кальция и витаминов. Пациентам, принимающим кортикостероиды, следует избегать переедания, поскольку эти препараты могут повышать аппетит.
3.5 Может ли климат влиять на течение болезни?
Доказательства того, что климат может повлиять на проявления болезни, отсутствуют.
3.6 Можно ли ребенку делать прививки?
Врачу следует решить, какие вакцины может получить ребенок, учитывая особенности в каждом конкретном случае. В целом, прививки не повышают активность заболевания и не вызывают серьезных неблагоприятных реакций у больных. Однако вакцинаций с использованием живых ослабленных вакцин, как правило, следует избегать. Это связано с гипотетическим риском индукции инфекции у больных, получающих высокие дозы иммуносупрессивных или биологических препаратов. Неживые комбинированные вакцины безопасны для больных, даже для тех, которые принимают иммуносупрессивные препараты, хотя большинство исследований не позволяет в полной мере оценить случаи вреда, вызываемого прививкой.
Врачам следует рекомендовать своим больным, получающим высокие дозы иммуносупрессивных препаратов, после вакцинации измерять концентрации специфических для данного патогенна антител.
3.7 Как болезнь может повлиять на половую жизнь, беременность, контрацепцию?
Болезнь не налагает никаких ограничений в отношении половой активности или беременности. Однако все пациенты, принимающие лекарства, должны быть очень осторожны в отношении возможных последствий этих препаратов для плода. По вопросам контрацепции и беременности пациентам рекомендуется проконсультироваться с врачом.

4.1 Что это такое?
Случаи реактивного артрита стрептококковой этиологии были описаны как у детей, таки и у молодых взрослых. Это заболевание, как правило, носит название «реактивный артрит» или «реактивный артрит стрептококковой этиологии» (РАСЭ).
РАСЭ обычно поражает детей в возрасте от 8 до 14 лет и молодых взрослых от 21 года до 27 лет. Заболевание, как правило, развивается в течение 10 дней после инфекции горла. Оно отличается от артрита, обусловленного острой ревматической лихорадкой (ОРЛ), которая в основном поражает крупные суставы. РАСЭ поражает большие и мелкие суставы и осевой скелет. Данное заболевание, как правило, длится дольше, чем ОРЛ – около 2 месяцев, а иногда и больше.
Может присутствовать субфебрильная температура и отклонения от нормы в лабораторных анализах, имеющих целью определение воспаления (С-реактивный белок и/или СОЭ). Воспалительные маркеры ниже, чем при ОРЛ. Диагноз РАСЭ основывается на наличии артрита с признаками недавней стрептококковой инфекции, аномальных результатах тестов на стрептококковые антитела (АСО, ДНКаза В) и отсутствии объективных и субъективных симптомов в диагностике ОРЛ в соответствии с «критериями Джонса».
РАСЭ это – отдельное заболевание, не относящееся к ОРЛ. У больных РАСЭ, как правило, не развивается кардит. В настоящее время Американская ассоциация кардиологов рекомендует профилактически назначать антибиотики в течение одного года после появления симптомов. Кроме того, эти пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет клинических и эхокардиографических признаков кардита. При появлении признаков патологии сердца пациент должен получать такое же лечение, как при ОРЛ; в противном случае профилактика может быть прекращена. Рекомендуется наблюдение кардиолога.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (I00-I02) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

действует
Редакция от 27.05.1997
Подробная информация

Наименование документ «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)
Вид документа приказ, классификатор
Принявший орган минздрав рф
Номер документа МКБ-10
Дата принятия 01.01.1970
Дата редакции 27.05.1997
Дата регистрации в Минюсте 01. 01.1970
Статус действует
Публикация
  • НИИ им. Н.А.Семашко
Навигатор Примечания

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (I00-I02)

I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
Исключено: хронические болезни сердца ревматического происхождения (I05-I09) без одновременного развития острого ревматического процесса или без явлений активизирования или рецидива этогопроцесса. При появлении сомнений относительно активности ревматического процесса к моменту смерти следует обратиться к рекомендациям и правилам кодирования смертности, изложенным в ч. 2.
I01. 0 Острый ревматический перикардит
Исключено: перикардит, не обозначенный как ревматический (I30.-)
I01.1 Острый ревматический эндокардит
I01.2 Острый ревматический миокардит
I01.8 Другие острые ревматические болезни сердца
I01.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная
I02 Ревматическая хорея
Включено: хорея Сиденхема
Исключено: хорея:
— БДУ (G25.5)
— Хантингтона (G10)
I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
I02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца

КРУГЛЫЙ СТОЛ «Острая ревматическая лихорадка – проблема, которую нельзя забывать» (21 октября 2015 г.

, Москва)

В апреле 2015 г. в журнале «Circulation» были опубликованы новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации (АКА) по диагностике острой ревматической лихорадки. В связи с чрезвычайной важностью данного вопроса 21 октября 2015 г. в рамках Ежегодной научно-практической конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой состоялся круглый стол «Острая ревматическая лихорадка – проблема, которую нельзя забывать». В его работе которого приняли участие ведущие ревматологи России.

Взгляд на историю болезни

Открывая заседание круглого стола, лауреат премии им. В.А. Насоновой проф. Н.Н. Кузьмина остановилась на исторических аспектах проблемы острой ревматической лихорадки. Ревматизм (так ранее называлась острая ревматическая лихорадка), по образному выражению академика А.И. Нестерова, «не принадлежит к числу тех заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий… не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь, не привлекает всеобщего внимания в связи с кажущейся безнадежностью, как злокачественные опухоли… однако недооценка действительной опасности и тяжелейших последствий для здоровья народа» приводила к потере большого числа жизней, в том числе детских. В силу этого пристальное внимание органов здравоохранения, ученых, врачей было приковано к вопросам борьбы с этой грозной патологией. Приоритет в разработке диагностических критериев заболевания принадлежит крупнейшему отечественному педиатру А.А. Киселю который (в 1939–1940 гг.) дал блестящее описание основных проявлений острой ревматической лихорадки. Несколько позднее, в 1944 г., американским кардиологом T.D. Jones были сформулированы критерии для распознавания острой ревматической лихорадки, которые затем неоднократно подвергались модификации. Последний вариант отечественной классификации острой ревматической лихорадки тесно связан с именем академика В.А. Насоновой – инициатора, организатора и вдохновителя работы над ней. Неоднократные горячие дискуссии со многими учеными способствовали формированию классификации, которой мы пользуемся в настоящее время. В заключение Н.Н. Кузьмина подчеркнула, что наряду с несомненными успехами в сложной проблеме острой ревматической лихорадки имеются нерешенные вопросы. Следует помнить о естественном течении заболевания, которое может характеризоваться волнообразностью проявлений. Возможны сюрпризы со стороны стрептококковой инфекции, которая может проявить свою мощь в любое время и сопровождаться ростом острой ревматической лихорадки. Да, уже выросло целое поколение врачей, которые никогда не видели больных с истинной острой ревматической лихорадкой. Но это проблема, о которой забывать нельзя.

Современный взгляд

В докладе д.м.н. Б.С. Белова и соавт. были подробно охарактеризованы новые диагностические критерии АКА для острой ревматической лихорадки (критерии Джонса). Необходимость пересмотра данных критериев обусловлена как минимум тремя обстоятельствами: эпидемиологической ситуацией с данным заболеванием, клиническим полиморфизмом заболевания, а также активным и повсеместным внедрением эхокардиографии (ЭхоКГ) в клиническую практику. Признавая несомненную заслугу экспертов АКА, следует подчеркнуть, что данный вариант пересмотренных критериев является несомненным шагом вперед в отношении совершенствования диагностики острой ревматической лихорадки. Предложен принцип вариабельности применения критериев в популяциях с низким и высоким риском острой ревматической лихорадки, обоснована целесообразность введения термина «субклинический кардит», представлены подробные ЭхоКГ-критерии ревматического вальвулита, охарактеризованы дефиниции повторных атак острой ревматической лихорадки и возможного диагноза заболевания. Вместе с тем при анализе AКA-критериев возникает как минимум два вопроса, однозначных ответов на которые нет.  

Первый вопрос – нужны ли различные подходы к диагностике острой ревматической лихорадки в зависимости от степени риска в популяции? С одной стороны, понятно стремление авторов к устранению гипердиагностики в популяциях с низкой частотой острой ревматической лихорадки и гиподиагностики в популяциях высокого риска. С другой стороны, в странах, внутри которых имеются достаточные различия по частоте острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца (например, в Российской Федерации), применение вышеуказанного принципа представляется практически неосуществимым.

Второй вопрос – оправдано ли смещение диагностических акцентов в сторону ЭхоКГ? Метод незаменим в первую очередь при распознавании субклинического кардита, а также для молодых врачей, слабо владеющих методикой аускультации сердца. Однако при подобном подходе, особенно в случаях субклинического кардита как единственного большого критерия, безусловно, важны как качественное выполнение ЭхоКГ, так и точная интерпретация полученных данных опытным специалистом. В противном случае частота диагностических ошибок может существенно возрастать, тем более что проведение четкого разграничения острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца на основании только ЭхоКГ-критериев возможно далеко не всегда.

Таким образом, пересмотренные критерии Джонса имеют большое значение для регионов с высокой частотой острой ревматической лихорадки. Однако их применение на территории России представляется нерациональным, в первую очередь, вследствие существенных межрегиональных различий по частоте острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца.

В сообщении проф. Н.А. Шостак было акцентировано внимание на проблеме острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца на современном этапе. В России показана диссоциация частоты острой ревматической лихорадки (явно снижена) и ревматических пороков сердца (постепенное повышение). Учитывая высокую долю пороков дегенеративного генеза, необходимо более тщательно обосновывать ревматическую природу клапанного поражения сердца. При этом существенную роль играют клинические и ЭхоКГ-критерии ревматического кардита. Принимая во внимание интенсивные миграционные процессы, всколыхнувшие Западную Европу, следует ожидать вспышки острой ревматической лихорадки в странах, ранее благополучных по этому заболеванию. Очень хорошо, что данная проблема рассматривается на настоящей конференции. Учитывая тот факт, что целое поколение врачей не знает особенностей острой ревматической лихорадки, необходимо уделять большое внимание данной нозологии как в медицинских вузах, так и на циклах постдипломного образования.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки

Проф. Е.В. Жиляев отметил хорошую доказательную базу обсуждаемых критериев острой ревматической лихорадки. Введение термина «субклинический кардит» само по себе нареканий не вызывает, но влечет за собой необходимость учебы или переучивания многих врачей, занимающихся ЭхоКГ-диагностикой, что в условиях низкой встречаемости острой ревматической лихорадки представляется проблематичным. Вероятно, имеет смысл создать в каждом регионе консультативнодиагностический центр, что помогло бы решать спорные вопросы и одновременно избегать гипердиагностики острой ревматической лихорадки. Однако структура критериев, основанная на эпидемиологических данных (популяции низкого и высокого риска), является очевидным препятствием для внедрения на территории Российской Федерации. Представляется весьма неплохой опция «возможной» острой ревматической лихорадки для случаев, когда было бы желательно пойти на вторичную профилактику, но не хватило обоснования для этого. Данное положение не будет обременительным для бюджета, и оно вполне реально с практической точки зрения.

В своем выступлении проф. А.Р. Бабаева (Волгоград) отметила, что целый ряд положений обсуждаемых рекомендаций заслуживает одобрения. Прежде всего это касается необходимости контроля риска развития острой ревматической лихорадки у каждого пациента с учетом его социальной и этнической принадлежности, а также эпидемиологической ситуации в регионе его проживания. Не менее важным моментом является потребность в верификации вальвулита как проявления субклинического кардита с помощью допплер-ЭхоКГ, а также более внимательное отношение к анализу суставного синдрома при острой ревматической лихорадке. Вместе с тем определенные положения остаются спорными. Не всегда возможно четкое разделение регионов на популяции высокого и низкого риска по заболеваемости острой ревматической лихорадкой. Возникают сомнения в отношении адекватности включения моноартрита и/или полиартралгии в основные критерии острой ревматической лихорадки даже в популяции высокого риска. Существующие ЭхоКГкритерии не всегда позволяют четко разграничить субклинический кардит и хронические ревматические болезни сердца. В целом пересмотренные критерии Джонса имеют клиническое значение для регионов с высокой частотой острой ревматической лихорадки. Однако их применение на территории Российской Федерации проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте острой ревматической лихорадки, тем более что регистрация заболеваемости по обращаемости не всегда отражает истинную ситуацию. В связи с этим целесообразность внесения коррективов в существующую российскую классификацию и номенклатуру острой ревматической лихорадки заслуживает дополнительного обсуждения.

Проф. С.Е. Мясоедова (Иваново) подчеркнула, что пересмотренные критерии острой ревматической лихорадки представляют собой серьезный документ, основанный на принципах доказательной медицины. Учтены современные особенности эпидемиологии острой ревматической лихорадки в различных странах, вариабельность клинических проявлений кардита от субклинического до манифестного, суставного синдрома – от моноартралгий до полиартрита. Увеличены возможности для верификации кардита, включая его субклиническую форму, на основании допплер-ЭхоКГ-критериев. В то же время градация на популяции низкого и высокого риска делает эти критерии неприменимыми для Российской Федерации.

Проф. Т.А. Раскина (Кемерово) обратила внимание присутствующих на высокий процент вновь выявляемых у взрослых пороков сердца, в первую очередь митральных, часть из которых по своей клинико-инструментальной характеристике, несомненно, являются следствием перенесенного ревматического кардита, хотя ревматологический анамнез у этих пациентов отсутствует. В силу данного обстоятельства требуют дальнейшего изучения клинические особенности ревматического поражения сердца у детей и взрослых и их эволюция в реальных условиях. Следует очень аккуратно подходить к диагностике острой ревматической лихорадки при наличии субклинического кардита как единственного большого критерия.

Доц. С.П. Якупова (Казань) подчеркнула значимость подробного протокола ЭхоКГ-исследования в соответствии с пересмотренными критериями, а также привела клинические примеры гипердиагностики острой ревматической лихорадки.

Проф. В.Н. Сороцкая (Тула) на конкретных примерах продемонстрировала необходимость проведения школ и семинаров, посвященных острой ревматической лихорадке, поскольку врачи практически забыли эту патологию из-за редкой ее встречаемости. Обсуждая пересмотренные критерии, можно согласиться с понятием «возможная острая ревматическая лихорадка». В то же время ни в коем случае нельзя в качестве большого критерия использовать моноартрит, который явно не характерен для острой ревматической лихорадки, по крайней мере среди наших больных. Российскую классификацию острой ревматической лихорадки менять не надо; может быть, стоит рассмотреть вопрос о внесении в нее определенных дополнений, о которых уже говорилось.

Как отметила в своем выступлении к.м.н. Л.Г. Медынцева, диагностические критерии должны соответствовать основному клиническому, лабораторному и инструментальному симптомокомплексу, отвечающему патогенетическим механизмам развития болезни. Выделение групп высокого и низкого риска требует не изменения диагностических критериев болезни, а применения дифференцированной тактики в обследовании этих категорий больных и определенном алгоритме их лечения. Полиартралгии категорически нельзя относить к большим критериям, поскольку природа их в детском возрасте чрезвычайно гетерогенна и сопровождает ряд состояний, которые могут иметь сходные клинико-лабораторные отклонения, что может привести к диагностическим заблуждениям. Моноартриты встречаются не часто, требуют углубленного диагностического поиска, особенно при их пролонгированном течении. Отсутствуют новые решения в диагностике субклинических кардитов, которые и определяют, по-видимому, достаточно высокий процент выявляемости ревматических пороков в зрелом возрасте. Морфологические ЭхоКГ-критерии ревматического вальвулита, в частности при остром поражении митрального клапана, содержат признаки, не характерные для современного течения острой ревматической лихорадки в России. Такие признаки, как разрыв хорды с развитием тяжелой митральной регургитации (болтающаяся створка) или удлинение хорд, являются характерными для инфекционного эндокардита или миксоматозной дегенерации. Поэтому необходим алгоритм диагностики субклинических кардитов с акцентом на ЭхоКГ-признаки вальвулита. Применение современных высокоинформативных методов УЗИ сердца не только верифицирует диагноз, но и помогает определить тактику дальнейшего ведения пациента.

Проф. Э.Н. Оттева (Хабаровск) считает необходимым опубликовать подробные комментарии к рассматриваемым критериям, а также провести цикл занятий и школ с врачами для подробного освещения проблемы острой ревматической лихорадки. В регионах Дальнего Востока кардиологами все чаще применяется термин «ППС» (приобретенные пороки сердца), что ведет к выхолащиванию ревматической этиологии и является совершенно недопустимым. Вносить изменения в существующую российскую классификацию и номенклатуру острой ревматической лихорадки представляется преждевременным.

В заключительном слове Б.С. Белов поблагодарил коллег, принявших участие в заседании круглого стола. Внесено предложение дать краткую информацию о проведенном заседании с дальнейшей разработкой и публикацией итогового документа, в котором будет отражено мнение российских экспертов по рассматриваемой проблеме.

Д.м.н. Б.С. Белов, ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Пути повышения эффективности реабилитации детей с хронической ревматической болезнью сердца 

PERINATOLOGIYA I PEDIATRIYA. 2014. 2(58):93-96; doi 10.15574/PP.2014.58.93 

Пути повышения эффективности реабилитации детей с хронической ревматической болезнью сердца 

Боярчук О. Р.

ДВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина 
 

Цель — провести анализ литературных источников и личных данных по усовершенствованию вторичной профилактики острой ревматической лихорадки и реабилитации детей с хронической ревматической болезнью сердца. 
 

Пациенты и методы. Анализ проведен на основании обследования 71 детей в возрасте 4–17 лет: 23 детей с острой ревматической лихорадкой и 48 пациентов с хронической ревматической болезнью сердца. Острая ревматическая лихорадка диагностирована по критериям Киселя—Джонса (в модификации Ассоциации ревматологов Украины, 2004), а хроническая ревматическая болезнь сердца — при наличии порока сердца или поствоспалительного краевого фиброза створок клапанов сердца после перенесенной острой ревматической лихорадки. Использованы общепринятые в медицине методы статистики с применением пакета программ Statisticа 6,0. Для выявления статистически значимых отклонений использован непараметрический х2-критерий для сравнения частотных величин. За достоверность результатов приняли отклонение при p<0,05. 
 

Результаты. Доказана необходимость учитывать фармакокинетику дюрантных форм пенициллина для определения кратности его введения. Для увеличения приверженности пациента к длительной антибактериальной терапии нужно проводить разъяснительную работу среди детей и их родителей о необходимости и преимуществах терапии. 
 

Выводы. Учитывая современные взгляды на патогенез заболевания, комплексная профилактика и реабилитация хронической ревматической болезни сердца должна включать средства патогенетической терапии.  
 

Ключевые слова: острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца, вторичная профилактика, дети. 
 

Література:

1. Белов БС. 2006. Острая ревматическая лихорадка у подростков. Вопросы современной педиатрии. 5;2: 56—61.

2. Боярчук ОР. 2012. Імунокоригуюча терапія в дітей з хронічною ревматичною хворобою серця. Вісник наук досліджень. 3: 127—129.

3. Волосовець ОП. 2010. Гостра ревматична лихоманка як проблема сучасної дитячої ревматології. Здоровье ребенка. 3(24): 106—110.

4. Ганджа ІМ. 2000. До питання про попередження рецидивів ревматизму. Укр ревматологічний журнал. 1: 44—46.

5. Ілляш МГ, Мотюк ГА, Гавриленко ГІ. 2007. Лікування хворих на ревматичні вади серця. Укр ревматологічний журнал. 3(29): 74.

6. Мамалуй НІ, Савво ВМ. 2007. Повторна ревматична лихоманка у дітей та підлітків: фактори ризику і еволюція. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 4: 76.

7. Насонова ВА, Кузьмина НН, Белов БС. 2004. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Педиатрия. 3: 5—9.

8. Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей. Наказ МОЗ України від 19.07.2005 р. № 362. www.moz.gov.ua.

9. Прохоров ЕВ, Челпан ЛЛ, Островский ИМ и др. 2006. Пути повышения эффективности противорецидивного лечения острой ревматической лихорадки у детей. Современная педиатрия. 3(12): 154—155.

10. Якубовська ІО, Сарапук ОР. 2008. Імунокорекція та імунопрофілактика у хворих на хронічну ревматичну хворобу серця. Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Современная кардиология — от науки к практике. Научно-практ конференц. Феодосия. 30.0941, 2.10.2008. Материалы конференц. Феодосия. 144;V: 159—160.

11. Pelajo CF, Lopez- Benitez JM, Torres JM, de Oliveira SK. 2010. Adherence to secondary prophylaxis and disease recurrence in 536 Brazilian children with rheumatic fever. Pediatr Rheumatol Online J. 8: 22.

12. Carapetis JR, Brown A, Wilson NJ et al. 2007. An Australian guideline for rheumatic fever and rheumatic heart disease: an abridged outline. Med J Aust. 186: 581—586.

13. Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H. 2003. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. CD003176.

14. Atatoa-Carr P, Lennon D, Wilson N. 2008. Rheumatic fever diagnosis, management, and secondary prevention: a New Zealand guideline. The New Zealand Medical Journal. 121;1271: 59—69.

15. Carapetis JR, Zuhlke LJ. 2011. Global research priorities in rheumatic fever and rheumatic heart disease. Ann Pediatr Card. 4: 4—12.

16. Cassidy JT, Petty RE. 2005. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Saunders: 614—629.

17. Voss LM, Wilson NJ, Neutze JM et al. 2001. Intravenous immunoglobulin in acute rheumatic fever: a randomized control trial. Circulation. 103: 401—406.

18. Manyemba J, Mayosi BM. 2003. Intramuscular penicillin is more effective than oral penicillin in secondary prevention of rheumatic fever — a systematic review. S Afr Med J. 93(3): 212—218.

19. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB. 2009. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngytis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 119(11): 1541—1551.

20. Lue HC, Wu MH, Wang JK et al. 1996. Three- versus four-week administration of benzathine penicillin G: effects on incidence of streptococcal infections and recurrences of rheumatic fever. Pediatrics. 97: 984—988.

21. WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001: WHO technical report series. 2004. 923: 122.

Ревматическая лихорадка: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

  • Cilliers AM. Ревматическая лихорадка и ее лечение. BMJ . 2 декабря 2006 г. 333 (7579): 1153-6. [Медлайн].

  • Столлерман Г.Х. Ревматическая лихорадка. Ланцет . 1997 29 марта. 349 (9056): 935-42. [Медлайн].

  • Бисно А.Л., Пирс И.А., Столлерман Г.Х. Стрептококковые инфекции, которые не вызывают рецидивов ревматической лихорадки. J Заразить Dis .1977, август, 136 (2): 278-85. [Медлайн].

  • Шульман УЛ. Ревматическая болезнь сердца в развивающихся странах. N Engl J Med . 2007 г. 15 ноября. 357 (20): 2089; ответ автора 2089. [Medline].

  • McDonald M, Currie BJ, Carapetis JR. Острая ревматическая лихорадка: разрыв в цепи, соединяющей сердце с горлом ?. Ланцет Infect Dis . 2004 апр. 4 (4): 240-5. [Медлайн].

  • Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ.Острая ревматическая лихорадка. Ланцет . 2005. 366: 155-68. [Медлайн].

  • Эрдем Дж., Мизумото К., Эсаки Д., Редди В., Курахара Д., Ямага К. и др. Стрептококковые изоляты группы А, временно связанные с острой ревматической лихорадкой на Гавайях: отличия от континентальной части США. Clin Infect Dis . 2007 авг. 1. 45 (3): e20-4. [Медлайн].

  • Гильерме Л., Калил Дж., Каннингем М. Молекулярная мимикрия в аутоиммунном патогенезе ревматической болезни сердца. Аутоиммунитет . 2006 Февраль 39 (1): 31-9. [Медлайн].

  • Guilherme L, Kalil J. Ревматическая болезнь сердца: молекулы, участвующие в воспалении клапанной ткани, ведущем к аутоиммунному процессу и Anti-S. pyogenes Vaccine. Фронт Иммунол . 2013. 4: 352. [Медлайн].

  • Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США. N Engl J Med . 1987 19 февраля.316 (8): 421-7. [Медлайн].

  • Уоллес М.Р., Гарст, Полицейский, Пападимос, Т.Дж., Олдфилд, ИК, 3-й. Возвращение острого ревматизма у молодых людей. JAMA . 1989, 10 ноября. 262 (18): 2557-61. [Медлайн].

  • Erdem G, Dodd A, Tuua A, Sinclair S, I’atala TF, Marrone JR, et al. Острая ревматическая лихорадка в Американском Самоа. Pediatr Infect Dis J . 2007 26 декабря (12): 1158-9. [Медлайн].

  • Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M.Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Ланцет Infect Dis . 2005 5 ноября (11): 685-94. [Медлайн].

  • Carapetis JR. Ревматическая болезнь сердца в развивающихся странах. N Engl J Med . 2 августа 2007 г. 357 (5): 439-41. [Медлайн].

  • Уоткинс Д.А., Джонсон CO, Колкухун С.М., Картикеян Г., Битон А., Бухман Г. и др. Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца, 1990-2015 гг. N Engl J Med .2017 24 августа. 377 (8): 713-722. [Медлайн].

  • Джозеф Н., Мади Д., Кумар Г.С., Неллианил М., Саралайя В., Рай С. Клинический спектр ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца: 10-летний опыт работы в городских районах Южной Индии. N Am J Med Sci . 2013 5 ноября (11): 647-52. [Медлайн].

  • Кейси Д.Д., Соломон Д.Х., Газиано Т.А., Миллер А.Л., Лоскальцо Дж. Решение клинических проблем. Пациент с мигрирующими полиартралгиями. N Engl J Med .2013 июл 4. 369 (1): 75-80. [Медлайн].

  • Ататоа-Карр П., Леннон Д., Уилсон Н. ,. Диагностика, лечение и вторичная профилактика ревматической лихорадки: руководство Новой Зеландии. N Z Med J . 2008 г. 4. 4 апреля 121 (1271): 59-69. [Медлайн].

  • Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Пересмотр критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплеровской эхокардиографии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015 г. 19 мая. 131 (20): 1806-18. [Медлайн].

  • Weiner SG, Normandin PA. Sydenham chorea: отчет о болезни и обзор литературы. Скорая педиатрическая помощь . 2007 23 января (1): 20-4. [Медлайн].

  • Марихон Э., Оу П, Селермайер Д.С., Феррейра Б., Мокумби А.О., Яни Д. и др. Распространенность ревматической болезни сердца, выявленная при эхокардиографическом обследовании. N Engl J Med . 2 августа 2007 г. 357 (5): 470-6. [Медлайн].

  • Марихон Э., Оу П, Селермайер Д.С., Феррейра Б., Мокумби А.О., Сиди Д. и др. Эхокардиографическое обследование на ревматический порок сердца. Орган здоровья Bull World . 2008 Февраль 86 (2): 84. [Медлайн].

  • Виджаялакшми И.Б., Вишнупрабху Р.О., Читра Н., Раджасри Р., Анурадха ТВ. Эффективность эхокардиографических критериев диагностики кардита при острой ревматической лихорадке. Кардиол Янг . 2008 10 октября. 1-7. [Медлайн].

  • Картикеян Г, Гильерме Л.Острая ревматическая лихорадка. Ланцет . 14 июля 2018 г. 392 (10142): 161-174. [Медлайн].

  • Сахин М., Йилдирим И., Озкутлу С., Алехан Д., Озер С., Карагез Т. Клинические особенности и среднесрочные и отдаленные исходы педиатрических пациентов с субклиническим кардитом. Тюрк Дж. Педиатр . 2012 сен-окт. 54 (5): 486-92. [Медлайн].

  • Нарула Дж., Каплан ЭЛ. Эхокардиографическая диагностика ревматической лихорадки. Ланцет . 2001 8 декабря. 358 (9297): 2000.[Медлайн].

  • Тубриди-Кларк М., Карапетис-младший. Субклинический кардит при ревматической лихорадке: систематический обзор. Инт Дж. Кардиол . 2007, 25 июня. 119 (1): 54-8. [Медлайн].

  • Каплан Е.Л., Энтони Б.Ф., Чепмен С.С., Аюб Е.М., Ваннамакер Л.В. Влияние очага инфекции на иммунный ответ к стрептококкам группы А. Дж. Клин Инвест . 1970 июл.49 (7): 1405-14. [Медлайн].

  • Ayoub EM, Nelson B, Shulman ST, Barrett DJ, Campbell JD, Armstrong G.Стрептококковые антитела группы А у пациентов с ревматической лихорадкой или без нее в регионах с высокой или низкой заболеваемостью ревматической лихорадкой. Clin Diagn Lab Immunol . 2003 Сентябрь 10 (5): 886-90. [Медлайн].

  • Wilson NJ, Voss L, Morreau J, Stewart J, Lennon D. Новозеландские рекомендации по диагностике острой ревматической лихорадки: небольшое увеличение частоты определенных случаев по сравнению с критериями Джонса Американской кардиологической ассоциации. N Z Med J . 2013 2 августа.126 (1379): 50-9. [Медлайн].

  • Шиварам П., Ахмед М.И., Кариянна П.Т., Саббинени Н., Авула У.М. Доплеровская эхокардиография при обнаружении многоклапанных поражений: клиническая оценка у детей с острой ревматической лихорадкой. PLoS One . 2013. 8 (9): e74114. [Медлайн].

  • Перейра Б.А., да Силва Н.А., Андраде Л.Е., Лима Ф.С., Гуриан ФК, де Алмейда Нетто JC. Критерии Джонса и недиагностика ревматической лихорадки. Индиан Дж. Педиатр .2007 февраль 74 (2): 117-21. [Медлайн].

  • Voss LM, Wilson NJ, Neutze JM, Whitlock RM, Ameratunga RV, Cairns LM. Внутривенный иммуноглобулин при острой ревматической лихорадке: рандомизированное контролируемое исследование. Тираж . 2001, 23 января. 103 (3): 401-6. [Медлайн].

  • Ким М.Л., Мартин В.Дж., Миниго Дж., Кибл Дж. Л., Гарнем А.Л., Пачини Дж. И др. Нарушение регуляции оси IL-1β-GM-CSF при острой ревматической лихорадке, которая ограничивается гидроксихлорохином. Тираж .4 декабря 2018 г. 138 (23): 2648-2661. [Медлайн].

  • Bilavsky E, Eliahou R, Keller N, Yarden-Bilavsky H, Harel L, Amir J. Влияние лечения бензатин-пенициллином на чувствительность к антибиотикам стрептококков viridans во ротовой флоре пациентов, получающих вторичную профилактику после ревматической лихорадки. J Заразить . 2008 апр. 56 (4): 244-8. [Медлайн].

  • Дейл JB. Текущее состояние разработки вакцины против стрептококка группы А. Adv Exp Med Biol .2008. 609: 53-63. [Медлайн].

  • Schödel F, Moreland NJ, Wittes JT, Mulholland K, Frazer I, Steer AC, et al. Стратегия клинической разработки вакцины против стрептококка группы А. Вакцина . 2017 г. 11 апреля. 35 (16): 2007-2014. [Медлайн].

  • Lopez-Benitez JM, Miller LC, Schaller JG, Moreno LM, de Canata ME. Ошибочные диагнозы у детей, направленных с острой ревматической лихорадкой. Pediatr Infect Dis J . 2008 фев.27 (2): 181-2. [Медлайн].

  • Veasy LG. Пора проводить зондирование при острой ревматической лихорадке. Ланцет . 2001, 23 июня. 357 (9273): 1994-5. [Медлайн].

  • Рагупати Л., Герман Дж., Мазер П. Поздние рецидивы ревматической лихорадки. Am J Med Sci . 2015 Октябрь 350 (4): 342-3. [Медлайн].

  • Ревматическая лихорадка — обзор

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Ревматическая лихорадка имеет универсальное распространение, хотя существенные различия в уровне заболеваемости и распространенности зависят от взаимодействия характеристик этиологического агента и его человеческого хозяина, помимо экологических и социально-экономических условий.Из-за причинной связи стрептококкового фаринготонзиллита и ревматической лихорадки эпидемиология этих двух заболеваний тесно связана. Ревматическая лихорадка чаще встречается у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от 8 до 9 лет. Этот возраст совпадает с пиком стрептококкового фаринготонзиллита у детей школьного возраста, причем эта инфекция реже встречается в позднем подростковом возрасте и у взрослых. Точно так же ревматическая лихорадка редко встречается у детей в возрасте до 4 лет и чрезвычайно редко в возрасте до 2 лет. 23–25 Увеличение количества маленьких пациентов можно отнести к предвкушению школьных лет. Данные из Бразилии показали, что у 2,5% пациентов первый эпизод был в возрасте до 3 лет. 26 В исследовании, проведенном в Индии, трупы Ашоффа были обнаружены в десятой части вскрытых случаев, большинство из которых были у пациентов в возрасте от 16 до 40 лет. возраст, свидетельствующий о недавнем приступе кардита. 27 При особых обстоятельствах, таких как очаговые эпидемии стрептококковой инфекции среди военнослужащих или закрытых учреждений, заболеваемость ревматической лихорадкой может увеличиваться у взрослых. 28,29

    Ревматическая лихорадка встречается во всех популяциях и одинаково часто встречается у представителей обоих полов. Исключением является хорея Сиденхама, которая чаще встречается у женщин и почти никогда не встречается у мужчин после полового созревания. 30 О ревматической лихорадке обычно сообщают как о болезни умеренного климата, но в настоящее время она более распространена в теплом тропическом климате, особенно в развивающихся странах. Точно так же влияние сезонных колебаний показателей заболеваемости сейчас менее определено, но в целом следует за влиянием стрептококковых инфекций, которые чаще всего наблюдаются в конце зимы и ранней весной. 31,32 Считается, что болезнь чаще встречается в городских центрах, чем в сельских общинах, но это, вероятно, связано с перенаселенностью. 33 Хотя данные пока неубедительны, было высказано предположение, что существует повышенная восприимчивость к ревматической лихорадке у некоторых этнических групп. Аборигены Северной территории Австралии и полинезийцы, живущие в сельских районах, демонстрируют заметно возросшую заболеваемость этой болезнью. 31,34 На Гавайях большие различия в распространенности хронической ревматической болезни сердца были зарегистрированы у школьников Самоа по сравнению с кавказскими гавайцами 35 Аналогичным образом, более высокая частота ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца была обнаружена у школьников. маори в Новой Зеландии — 36 и среди чернокожих школьников в Южной Африке. 37 Многие факторы, однако, могут перекрываться и влиять на расчеты заболеваемости ревматической лихорадкой и распространенностью хронической ревматической болезни сердца, так как разные показатели могут быть обнаружены в различных условиях окружающей среды для любой данной популяции. В этом контексте, помимо роли, которую играют бактерии и человек-хозяин, другие факторы, такие как различия в условиях жизни и подверженность стрептококкам, в дополнение к качеству и доступу к медицинской помощи, имеют важное значение и могут влиять на географическое распределение заболевание, а также тяжесть его последствий.

    Во всем мире фаринготонзиллит — одна из самых распространенных инфекций, вызываемых β-гемолитическим стрептококком. На его долю приходится до одной трети инфекций горла у детей и до одной десятой у взрослых 29,38 Хотя стрептококковые инфекции очень часты, только у нескольких человек развивается ревматическая лихорадка. Подсчитано, что в эндемических условиях 0,3% нелеченых инфекций и 3% при эпидемиях приводят к первому эпизоду ревматической лихорадки. 39 Несмотря на заметное снижение ревматической лихорадки в развитых странах, заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей группой A Streptococcus не снизилась. Даже с учетом того, что штаммы бактерий, вызывающих инфекцию, часто относительно аттенуированы, более вирулентные штаммы могут изменять характеристики инфекций и их последствий. Появление мукоидных штаммов наблюдалось в конце 20-го века в Соединенных Штатах Америки и Западной Европе, показывая очевидную временную связь с увеличением частоты и тяжести системных инвазивных стрептококковых инфекций кожи и мягких тканей, таких как токсические шоковый синдром, сепсис, миозит и некротический фасциит.Одновременное возобновление ревматической лихорадки в Соединенных Штатах также наводит на мысль о связи с появлением более вирулентных штаммов группы А. 40–43

    Рецидивы ревматической лихорадки как следствие неадекватной профилактики чаще встречаются в развивающихся странах, где все еще сохраняются факторы, предрасполагающие к стрептококковым инфекциям. Риск последующих приступов увеличивается с увеличением количества предыдущих приступов при продолжающемся контакте со стрептококковыми инфекциями и падает с возрастом.Частота рецидивов выше в течение первых 5 лет после острого эпизода, особенно в первые 2 года. Точно так же риск других приступов выше у пациентов, получающих пероральную вторичную профилактику, по сравнению с парентеральным лечением. Клинические особенности последующих приступов демонстрируют тенденцию имитировать те, что наблюдаются при первоначальном приступе. 44 Проспективное наблюдение для выявления предикторов значительного хронического ревматического порока клапанов клапана 45 показывает, что почти половина рецидивов возникает в первые 2 года заболевания (рис.54А-1).

    Несмотря на снижение как частоты, так и тяжести ревматизма, ревматическая лихорадка все еще остается риском. В 1994 году Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что всего 12 миллионов человек во всем мире пострадали от ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. 1 В развивающихся странах заболеваемость ревматической лихорадкой все еще очень высока, с большим разбросом от 1,0 до 254 на каждые 100 000 населения. 1,31,35 Более 336 000 случаев ревматической лихорадки встречается у детей и подростков в возрасте от 5 до 14 лет. 46 Несмотря на то, что во всем мире наблюдается тенденция к снижению, показатели в некоторых областях аналогичны тем, которые наблюдались в развитых странах на рубеже 20-го века. 47,48 Исследования в общинах аборигенов в Северной Австралии показывают, что пожизненный риск развития ревматической лихорадки составляет от 5% до 7%. 34

    Ревматическая лихорадка, тем не менее, стала редкостью в развитых странах, где заболеваемость оценивается ниже 1 на каждые 100 000 населения. 49 Причины 100-кратного спада за последние 50–60 лет до конца не изучены. 50 Здесь задействовано несколько факторов, но ни один из них не может объяснить это снижение, если рассматривать его изолированно. 28,43,51,52 Это было связано со снижением ревматогенного потенциала штаммов стрептококков группы А и изменениями восприимчивости человека-хозяина, помимо модификаций окружающей среды. В этом контексте улучшенное питание и лучшие условия жизни, как следствие улучшения социальных и экономических стандартов, способствовали сокращению распространения возбудителя инфекции.Другими определяющими факторами являются лучшая доступность медицинской помощи и появление противомикробных препаратов. Широкое использование антибиотиков ускорило снижение заболеваемости как с точки зрения заболеваемости, так и с точки зрения смертности. Четырехкратное ускорение спада наблюдалось после введения пенициллина и других антибиотиков. 53 Кроме того, установление более строгих клинических критериев повысило точность диагноза и, как следствие, уменьшило избыточный диагноз.Технологические достижения в лабораторной диагностике также улучшили дифференциальный диагноз от других сердечных заболеваний, таких как врожденные структурные заболевания, миокардит и пролапс митрального клапана, которые в клинических условиях часто ошибочно принимались за ревматическую лихорадку.

    Несмотря на очевидный контроль, к середине 80-х годов прошлого века эта болезнь возобновилась в Соединенных Штатах Америки. В течение последних двух десятилетий 20-го века вспышки заболевания регистрировались в различных географических регионах страны среди разных возрастных групп, в основном среди школьников и молодых людей на военных базах. 42,52,54 Вспышки показали неожиданную картину, произошедшую среди белых пациентов среднего класса, имеющих свободный доступ к медицинской помощи и антибиотикотерапии. В период с 1985 по 1988 год в городах 24 штатов США было проведено общенациональное обследование, которое показало, что число случаев заболевания увеличилось с 5 до 12 раз по сравнению с предыдущим десятилетием. 40 Отдельные сообщения о повышении частоты ревматической лихорадки также поступали из Европы. 55–57

    Ни один изолированный фактор не может нести ответственность за эпидемиологические изменения как в исчезновении, так и в повторном появлении ревматической лихорадки, а основные причины еще предстоит полностью объяснить.Был поставлен вопрос о том, представляют ли вспышки реальный риск возвращения болезни или просто колебания в снижающемся профиле заболеваемости. 51 Как было указано Капланом и Марковицем, причин фактического исчезновения ревматической лихорадки еще недостаточно для контроля над болезнью. 3,52

    Пересмотренные критерии Джонса для острой ревматической лихорадки (ОРЛ)

    Пересмотренные критерии Джонса для острой болезни Ревматическая лихорадка (ОРЛ)

    Для точного диагноза требуется соответствие двум основным или одному основному и двум второстепенным критериям в дополнение к доказательствам недавней стрептококковой инфекции.

    Основные критерии

    1. Кардит: поражаются все слои сердечной ткани (перикард, эпикард, миокард, эндокард). У пациента может появиться новый или изменяющийся шум, при этом чаще всего возникает митральная регургитация, за которой следует аортальная недостаточность.
    2. Полиартрит: мигрирующий артрит, обычно поражающий колени, лодыжки, локти и запястья. Суставы очень болезненны, и симптомы очень хорошо поддаются лечению противовоспалительными препаратами.
    3. Хорея: Также известна как хорея Синденхама или «танец Святого Вита». Бывают резкие бесцельные движения. Это может быть единственное проявление ОПН, и его наличие является диагностическим. Также может включать эмоциональные расстройства и неподобающее поведение.
    4. Erythema marginatum: сыпь без зуда, которая обычно поражает туловище и проксимальные части конечностей, но не затрагивает лицо. Сыпь обычно мигрирует из центральных областей на периферию и имеет четко очерченные границы.
    5. Подкожные узелки: обычно располагаются над костями или сухожилиями, эти узелки безболезненны и плотны.

    Незначительное Критерии:

    1. Лихорадка
    2. Артралгия
    3. Ревматическая лихорадка или ревматическая болезнь сердца в прошлом
    4. Реагенты острой фазы: лейкоцитоз, повышенная скорость эритроседиментации (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)
    5. Удлиненный интервал P-R на электрокардиограмме (ЭКГ)

    Признаки предшествующей стрептококковой инфекции: Достаточным доказательством инфекции считается любое из следующего:

    • Повышенное содержание антистрептолизина O или других стрептококковых антител
    • Положительный посев из горла на бета-гемолитические стрептококки группы А
    • Положительный быстрый прямой тест на углеводный антиген группы А
    • Недавняя скарлатина.

    % PDF-1.7
    %
    965 0 объект
    >
    endobj

    xref
    965 153
    0000000016 00000 н.
    0000004273 00000 н.
    0000004535 00000 н.
    0000004562 00000 н.
    0000004621 00000 н.
    0000004657 00000 н.
    0000005319 00000 п.
    0000005476 00000 п.
    0000005624 00000 н.
    0000005823 00000 н.
    0000005946 00000 н.
    0000006069 00000 н.
    0000006192 00000 п.
    0000006313 00000 н.
    0000006482 00000 н.
    0000006651 00000 п.
    0000006820 00000 н.
    0000006989 00000 н.
    0000007158 00000 н.
    0000007327 00000 н.
    0000007496 00000 н.
    0000007665 00000 н.
    0000007834 00000 н.
    0000008003 00000 н.
    0000008171 00000 п.
    0000008338 00000 п.
    0000008505 00000 н.
    0000008673 00000 н.
    0000008841 00000 н.
    0000009008 00000 н.
    0000009175 00000 н.
    0000009343 00000 п.
    0000009511 00000 н.
    0000009678 00000 н.
    0000009827 00000 н.
    0000009982 00000 н.
    0000010152 00000 п.
    0000010319 00000 п.
    0000010487 00000 п.
    0000010655 00000 п.
    0000010823 00000 п.
    0000010991 00000 п.
    0000011159 00000 п.
    0000011327 00000 п.
    0000011495 00000 п.
    0000011663 00000 п.
    0000011746 00000 п.
    0000011829 00000 п.
    0000011913 00000 п.
    0000011996 00000 п.
    0000012078 00000 п.
    0000012159 00000 п.
    0000012241 00000 п.
    0000012322 00000 п.
    0000012403 00000 п.
    0000012484 00000 п.
    0000012568 00000 п.
    0000012931 00000 п.
    0000013398 00000 п.
    0000013500 00000 н.
    0000013609 00000 п.
    0000013936 00000 п.
    0000014221 00000 п.
    0000015423 00000 п.
    0000015584 00000 п.
    0000016101 00000 п.
    0000016336 00000 п.
    0000016798 00000 п.
    0000017728 00000 п.
    0000019208 00000 п.
    0000019471 00000 п.
    0000019812 00000 п.
    0000019938 00000 п.
    0000020164 00000 п.
    0000020268 00000 н.
    0000020364 00000 п.
    0000021091 00000 п.
    0000021355 00000 п.
    0000021673 00000 п.
    0000022008 00000 п.
    0000026877 00000 п.
    0000027349 00000 н.
    0000027776 00000 п.
    0000030262 00000 п.
    0000030699 00000 п.
    0000030929 00000 п.
    0000034370 00000 п.
    0000034739 00000 п.
    0000035150 00000 п.
    0000035326 00000 п.
    0000036365 00000 п.
    0000037287 00000 п.
    0000038269 00000 п.
    0000038437 00000 п.
    0000038602 00000 п.
    0000039152 00000 п.
    0000045626 00000 п.
    0000046304 00000 п.
    0000048819 00000 н.
    0000049139 00000 п.
    0000049538 00000 п.
    0000051041 00000 п.
    0000051200 00000 п.
    0000051616 00000 п.
    0000051828 00000 п.
    0000051886 00000 п.
    0000053477 00000 п.
    0000054896 00000 п.
    0000055283 00000 п.
    0000056887 00000 п.
    0000058514 00000 п.
    0000058614 00000 п.
    0000059303 00000 п.
    0000059537 00000 п.
    0000059854 00000 п.
    0000060524 00000 п.
    0000061970 00000 п.
    0000063596 00000 п.
    0000063949 00000 п.
    0000064051 00000 п.
    0000065498 00000 п.
    0000065758 00000 п.
    0000066106 00000 п.
    0000066227 00000 п.
    0000067737 00000 п.
    0000067985 00000 п.
    0000068343 00000 п.
    0000068402 00000 п.
    0000068728 00000 п.
    0000068935 00000 п.
    0000069226 00000 п.
    0000069291 00000 п.
    0000069826 00000 п.
    0000070037 00000 п.
    0000070328 00000 п.
    0000070871 00000 п.
    0000071003 00000 п.
    0000114004 00000 н.
    0000114045 00000 н.
    0000144725 00000 н.
    0000169912 00000 н.
    0000181761 00000 н.
    0000181821 00000 н.
    0000182136 00000 н.
    0000182244 00000 н.
    0000182349 00000 н.
    0000182490 00000 н.
    0000182609 00000 н.
    0000182730 00000 н.
    0000182884 00000 н.
    0000182979 00000 н.
    0000004098 00000 н.
    0000003426 00000 н.
    трейлер
    ] / Назад 421318 / XRefStm 4098 >>
    startxref
    0
    %% EOF

    1117 0 объект
    > поток
    hb« «q.n4 + am! ew * ܔ zlo; C {Oo_q NNo oJFA (PRrKK

    Ювенильный идиопатический артрит и острая ревматическая лихорадка

    Ювенильный идиопатический артрит и острая ревматическая лихорадка

    Стр. 50-66 (17)

    Małgorzata Wisłowska

    Аннотация

    Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — это группа заболеваний, которые начинаются до
    возраст 16 лет и характеризуется артритом как минимум одного сустава, длящимся более 6 лет
    недель и происхождение которых неизвестно.Симптомы ЮИА включают жар, сыпь,
    слабость, неспецифическая скелетно-мышечная боль и утренняя скованность. Классификация
    ЮИА основан на симптомах, которые проявляются в течение первых 6 месяцев заболевания.
    Категории ЮИА: системный артрит, олигоартрит, персистирующий олигоартрит.
    б / распространенный олигоартрит, полиартрит (отрицательный ревматоидный фактор), полиартрит
    (положительный ревматоидный фактор), псориатический артрит, энтезит-связанный артрит,
    недифференцированный артрит.Серологических маркеров, которые могут указывать на ЮИА при постановке диагноза, нет, поэтому он
    важно исключить другие состояния, которые могут имитировать артрит.
    Начальное лечение детей с артритом начинается с НПВП, внутрисуставных ГКС и
    если они окажутся неэффективными, используется метотраксат. Сульфасалазин, гидроксихлорохин или
    Также можно использовать циклоспорин А. Биологические методы лечения, такие как анти-TNFα, анти-IL1, IL6
    блокады, абатацепт показывают лучшее улучшение при добавлении к метотрексату.Острая ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание, которое возникает через 2-3 недели после
    инфицирование β-гемолитическими стрептококками группы А. Для острой формы характерны:
    лихорадка, артрит, который обычно мигрирующий и поражает преимущественно крупные суставы.
    Кардиологические проявления из-за поражения перикарда, миокарда,
    эндокард и сердечные клапаны также могут возникнуть. Неврологическое поражение в форме
    хореи Сиденхема.
    Постельный режим и антимикробная терапия пенициллином имеют важное значение.Салицилат в дозах 4 г
    может потребоваться у взрослых. ГКС применяют у пациентов с тяжелым кардитом.

    Ключевые слова:

    Острая ревматическая лихорадка, анти-TNFα, циклоспорин А, эндокардит,
    Артрит, связанный с энтезитом, ГКС, β-гемолитические стрептококки группы А,
    Гидроксихлорохин, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), метотраксат, НПВП,
    Олигоартрит, пенициллин, полиартрит, псориатический артрит, салицилат,
    Сульфасалазин, Системный артрит, Недифференцированный артрит.

    Место работы:

    Заведующий отделением ревматологии и внутренних болезней CSK MSWiA Варшава Польша.

    Сердечная недостаточность

    Определение

    • Сердечная недостаточность описывается как синдром недостаточного сердечного выброса для поддержания перфузии конечных органов. Это могло быть связано с систолической или диастолической дисфункцией. У пациентов с шунтированием слева направо развивается застойная сердечная недостаточность (ЗСН) из-за чрезмерной объемной перегрузки легких при нормальной сердечной функции.

    Компенсирующие механизмы

    • Выброс катехоламинов симпатической нервной системой, что приводит к тахикардии и увеличению сократимости миокарда, что приводит к увеличению сердечного выброса.
    • Удержание соли и воды за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) для увеличения внутрисосудистого объема и улучшения перфузии органов-мишеней.
    Таблица, показывающая две системы классификации сердечной недостаточности у детей и взрослых
    Классификация сердечной недостаточности у детей по Россу

    Класс I

    Бессимптомное течение

    Класс II

    Легкое тахипноэ или потоотделение при кормлении у младенцев, одышка при физической нагрузке у детей старшего возраста

    Класс III

    Выраженное тахипноэ или потоотделение при кормлении у младенцев, выраженная одышка при физической нагрузке у детей старшего возраста

    Класс IV

    Симптомы, такие как тахипноэ, втягивание, хрюканье или потоотделение в покое

    Классификация сердечной недостаточности у взрослых NYHA

    Класс I

    Симптомы проявляются только при физической нагрузке, которая ограничивает нормальных людей

    Класс II

    Симптомы присутствуют при обычной нагрузке

    Класс III

    Симптомы проявляются при меньшем, чем обычно, уровне нагрузки

    Класс IV

    Симптомы покоя

    Этиология

    Таблица, показывающая механизмы сердечной недостаточности у новорожденных / младенцев

    Базовый механизм

    Примеры

    Перегрузка по давлению

    Критический стеноз аорты (AS), коарктация аорты / прерванная дуга аорты

    Перегрузка по объему

    Шунты слева направо, такие как ДМЖП, АВСД, ОАП, артериальный ствол, окно легочной аорты (ЛА)

    Клапанная дисфункция

    Недостаточность AV клапана после восстановления AVSD, полулунная клапанная недостаточность, регургитация стволового клапана, TOF при отсутствии клапана легочной артерии

    Дисфункция миокарда

    Ишемия, аномальная левая коронарная артерия из легочной артерии (ALCAPA)

    Кардиомиопатия

    Первичный и вторичный миокардит

    Послеоперационная желудочковая дисфункция

    Таблица, показывающая этиологию сердечной недостаточности у детей / подростков

    Базовый механизм

    Примеры

    Левая сердечная недостаточность

    MR, AR, прогрессивный AS

    Правосторонняя сердечная недостаточность

    Аномалия Эбштейна, синдром Эйзенменгера

    Кардиомиопатия (первичная)

    Дилатация, гипертрофия, рестрикция

    Кардиомиопатия (вторичная)

    Миокардит

    Хроническая аритмия

    СВТ

    Токсины

    Антрациклины, радиация

    Нарушения обмена веществ

    Болезни накопления гликогена

    Клинические особенности

    1. Новорожденные / младенцы:
    • Респираторный дистресс, тахипноэ и тахикардия
    • Потоотделение при кормлении и плохой прибавке в весе
    • Смерть диуреза
    • Гепатомегалия
  • Дети / подростки:
    • Одышка при физической нагрузке, тахипноэ и тахикардия
    • Гепатомегалия и отек конечностей
    • Кашель
    • Бледность

    Диагностика

    1. Анализ крови:
    • Общий анализ крови (может выявить анемию) и тромбоцитоз при болезни Кавасаки
    • CMP (обратите внимание на повышенные LFT и BUN / Cr, возможно, повышенное содержание Na и низкое K вторично к активации RAAS)
    • Тропонин I (полезен только при остром ишемическом поражении)
    • СК-МВ (неспецифический маркер повреждения сердца)
    • BNP / NTproBNP (см. Обсуждение ниже)
    • Лактат (при пониженном сердечном выбросе)
  • Изображения:
    • Рентгенография (кардиомегалия, отек легких)
    • Эхокардиограмма (оценка структуры / функции сердца и коронарных артерий)
    • МРТ сердца (выполняется при миокардите / кардиомиопатиях для стратификации риска)

    Полезность биомаркеров в швейцарских франках

    Идеальный биомаркер должен обладать следующими свойствами:

    1. Специфично для миокарда
    2. Выпускается в количествах, достаточных для обнаружения с помощью анализа с достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы отличить здоровое состояние от болезненного
    3. Можно определить взаимосвязь между сывороточным уровнем биомаркера и клинической тяжестью болезненного состояния
    4. Может предоставить диагностическую и прогностическую информацию
    • Прототипом биомаркера является мозговой натрийуретический пептид (BNP)
    • BNP и его неактивный переработанный продукт, N-терминальный-про-BNP (NTproBNP), высвобождаются из миокарда желудочков в ответ на увеличенное растяжение миокардиальных волокон
    • BNP и NTproBNP имеют разные биохимические свойства, измеряются разными методами
    • NTproBNP имеет более длительный период полураспада в плазме, чем BNP; следовательно, уровни NTproBNP обычно выше, чем BNP, и менее изменчивы

    Управление CHF

    1.Диуретики:

    • Уменьшает симптомы перегрузки объемом, такие как одышка, ортопноэ, периферические отеки, гепатомегалия
    • Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид) обычно используются в качестве препаратов первого ряда с добавлением тиазидных диуретиков (хлоротиазид, метолазон) для рефрактерной задержки жидкости
    • Необходим частый контроль электролитов сыворотки крови, особенно если диуретики используются в сочетании с ингибиторами АПФ и / или дигоксином

    CHF

    Таблица, показывающая наиболее часто используемые диуретики в педиатрии

    Лекарство

    Класс

    Действие

    Фуросемид

    Петлевой диуретик

    Ингибирует транспорт Na / K / Cl в восходящей петле Генле

    Буметанид

    Петлевой диуретик

    Ингибирует транспорт Na / K / Cl в восходящей петле Генле

    Гидрохлоротиазид

    Тиазид

    Ингибирует транспорт Na / Cl в дистальных канальцах

    Метолазон

    Тиазид

    Ингибирует транспорт Na / Cl в дистальных канальцах

    2.Ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА):

    • Уменьшение постнагрузки левого желудочка за счет системной вазодилатации было основной терапевтической предпосылкой сердечной недостаточности
    • Ингибиторы АПФ влияют на системную вазодилатацию путем блокады АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II
    • БРА оказывают аналогичные эффекты, блокируя рецепторы ангиотензина

    3. Бета-блокаторы:

    • Бета-адреноблокаторы широко используются при хронической сердечной недостаточности
    • Бета-адреноблокаторы улучшают функцию левого желудочка, симптомы сердечной недостаточности и улучшают выживаемость у взрослых
    • Возможные механизмы включают усиление регуляции бета-адренорецепторов, снижение стимуляции других нейрогормональных систем, антиаритмические эффекты, коронарную вазодилатацию, отрицательные хронотропные эффекты, антиоксидантные эффекты и улучшенную энергетику миокарда

    4.Антагонисты рецепторов альдостерона:

    • Антагонисты рецепторов альдостерона, такие как спиронолактон, предотвращают проявление альдостероном неблагоприятных компенсаторных механизмов, которые активируются при хронической сердечной недостаточности, многие из которых связаны с задержкой натрия и внеклеточной жидкости
    • Данные также указывают на то, что хроническая стимуляция рецепторов альдостерона приводит к неблагоприятному ремоделированию, такому как рубцевание / фиброз миокарда, дилатация желудочков и дисфункция желудочков
    • Спиронолактон обычно хорошо переносится детьми, хотя гиперкалиемия является частым побочным эффектом, требующим тщательного мониторинга электролитов в сыворотке крови
    • Гинекомастия может возникать у мужчин (до 10%) и может быть необратимой

    5.Дигоксин:

    • Дигоксин представляет собой сердечный гликозид, который оказывает положительное инотропное действие на сердце за счет увеличения концентрации кальция в саркоплазме путем ингибирования натрий-калиевого АТФазного насоса клеточной мембраны миокарда
    • Дигоксин также противодействует неблагоприятной нейрогормональной среде хронической сердечной недостаточности за счет повышения тонуса блуждающего нерва и симпатолитических эффектов, снижения уровня норэпинефрина в плазме и, возможно, антагонизма альдостерона
    • Дигоксин в настоящее время показан при хронической сердечной недостаточности у взрослых пациентов, у которых сохраняются симптомы, несмотря на соблюдение лечебной терапии в соответствии с рекомендациями

    6.Инотропы:

    • Инотропы часто используются в стационарах для улучшения функции желудочков или увеличения сердечного выброса у пациентов с обострениями хронической сердечной недостаточности
    • В настоящее время в США нет пероральных препаратов с инотропными свойствами, кроме дигоксина.
    • В некоторых ситуациях непрерывная инотропная терапия может использоваться как часть стратегии паллиативной помощи или как переход к более окончательному лечению, например, при помощи вспомогательного устройства для желудочков или трансплантации сердца

    7.Катетеризация интервенционная:

    • Эти процедуры могут использоваться для биопсии миокарда и для оценки сердечной гемодинамики
    • Интервенционная баллонная вальвулопластика может потребоваться при критическом стенозе аорты или легочной артерии

    8. Хирургия:

    • Часто это окончательное лечение сердечной недостаточности, если она вторична по отношению к структурным заболеваниям сердца

    показателей смертности от ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца, 1940-65 по JSTOR

    Это исследование, предназначенное для оценки точности сообщаемых причин смерти, связанных с ревматической лихорадкой (RF) и ревматической болезнью сердца (RHD), выявило определенные неточности в свидетельствах о смерти, которые привели к ошибкам в расчете показателей смертности для RF и RHD.В общей сложности было изучено 828 свидетельств о смерти из-за RF и RHD в Нэшвилле и округе Дэвидсон в 1940-65 гг. Неточности в диагнозах, зафиксированных врачами в свидетельствах о смерти, в значительной степени стали причиной высоких общих показателей смертности, которые за период исследования снизились в три раза среди женщин и в четыре раза среди негров-мужчин и менее чем в два раза среди белых. Однако после проверки причины смерти и исключения случаев смерти с причинами, скорее всего, не ревматической лихорадкой или ревматической болезнью сердца, все существенные различия в показателях между двумя расами исчезли, и наблюдались лишь незначительные общие тенденции к снижению показателей с 1940 по 1965 г.Скорректированные по возрасту коэффициенты были одинаковыми в течение всех 26 лет для мужчин и женщин, негров и белых, но были самыми низкими в высшей социально-экономической группе среди белых. Подтвержденные показатели смертности негритянских и белых женщин в возрасте 30 лет и старше увеличились с 1940 по 1955 год, а затем снизились, но это изменение не было статистически значимым. Проверенные показатели для негров и белых мужчин несколько снизились с 1940 по 1965 год; с 1940 по 1965 год коэффициент смертности составлял 11,59 на 100 000 среди белых и 13,79 на 100 000 среди негров.Повозрастные коэффициенты смертности на 100 000 в возрасте 0-29 лет для подтвержденных смертей снизились со среднего 6,56 в 1940-45 гг. До 1,60 в 1946-55 гг., А затем снизились до 0,09 в 1956-65 гг .; среди негритянских женщин наблюдалось небольшое увеличение с 1,92 до 3,26. Повозрастные коэффициенты смертности от подтвержденных причин в трех старших возрастных группах 30–49, 50–69 и 70 лет и старше не претерпели значительных изменений ни в одном из трех периодов времени ни для белых, ни для негров.

    Сара Миллер МакКьюн основала издательство SAGE Publishing в 1965 году для поддержки распространения полезных знаний и просвещения мирового сообщества.SAGE — ведущий международный поставщик инновационного высококачественного контента, ежегодно публикующий более 900 журналов и более 800 новых книг по широкому кругу предметных областей.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *