Лимфангиоэктазия слизистой 12 перстной кишки: Кишечная лимфангиэктазия — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Кишечная лимфангиэктазия | записки врача-эндоскописта

В статье N. Ohmiya с соавт. процесс кишечной лимфангиэктазии характеризуется затруднением лимфооттока от тонкой кишки и расширением млечных и других лимфатических сосудов, к примеру, в серозной оболочке и брыжейке, в зависимости от уровня обструкции. Авторы представляют новую энтероскопическую классификацию, в которой делят кишечную лимфангиэктазию на две субкатегории: первый тип – белых ворсинок и второй тип – небелых ворсинок.

В статье отмечается, что тип белых ворсинок (вид белых бляшек и изолированных белесых ворсинок) связан с расширением лимфатических сосудов собственной пластинки слизистой оболочки, тогда как в основе типа небелых ворсинок лежит расширение лимфатических сосудов подслизистого и более глубоких слоев. Интересно, что тип небелых ворсинок на первый взгляд выглядит как нормальная слизистая, однако при прицельном осмотре можно отметить укорочение и округлость ворсинок при неизмененной окраске.

Механизмы, лежащие в основе развития лимфангиэктазии, до конца не изучены. Кишечная лимфангиэктазия может быть первичной, то есть врожденным заболеванием ввиду мальформации лимфатических сосудов, или вторичной, развившейся вследствие нарушения лимфооттока из-за механической обструкции лимфатических сосудов, по причине большого ряда заболеваний, например, болезней сердца, портальной гипертензии и др.

Кишечная лимфангиэктазия чаще регистрируется у детей, превалирует у новорожденных – состояние обычно сопряжено с другими врожденными аномалиями, однако первичная выявляемость лимфангиэказии у взрослых, включая пожилых людей, становится все более распространенной. Кишечная лимфангиэктазия у взрослого человека – это патологическое состояние, проявляющееся дилатацией (расширением) кишечных млечных сосудов, являющееся причиной потери лимфы в просвет тонкой кишки и приводящее к гипопротеинемии, гипогаммаглобулинемии, гипоальбуминемии, а также к снижению количества циркулирующих лимфоцитов или лимфопении. Проведенные исследования показали, что Т-клеточная продукция тимуса не могла компенсировать энтеральную потерю Т-лимфоцитов, предполагая, что многочисленные механизмы вовлечены в развитие лимфопении, связанной с лимфангиэктазией.

Клиническая картина, встречающаяся как в педиатрической популяции, так и у взрослых, с развитием двустороннего отека нижних конечностей, иногда с лимфедемой, плевральным выпотом и хилезным асцитом, может быть проявлением тяжелого течения заболевания. В ряде случаев возникает диарея со стеатореей в сочетании с повышенной потерей белка с каловыми массами, что обычно отражается в повышении уровня фекального альфа-1-антитрипсина; у других же может наблюдаться железодефицитная анемия, которая ассоциирована со скрытыми, тонкокишечными кровотечениями. Однако бОльшая часть случаев лимфангиэктазии у взрослых, выявленных в последние годы, имеет мало клинических признаков мальабсорбции или вообще не имеет их. Диагноз чаще основан на выявлении эндоскопических изменений, с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки, подтвержденных гистологическими результатами наличия кишечной лимфангиэктазии.

Исключение таких заболеваний как злокачественные новообразования, включая лимфомы, которые могут привести к обструкции лимфатической системы и «вторичным» изменениям при биопсии тонкой кишки, является самым важным этапом диагностики у взрослых с лимфангиэктазией. Кроме того, также требуют исключения скрытые инфекционные болезни (например, болезнь Уиппла) или воспалительные заболевания (например, болезнь Крона), которые могут сопровождаться синдромом повышенной проницаемости кишечника и энтеропатией с потерей белка.

Редкие лимфомы В-клеточного типа были описаны спустя десятилетия после первоначальной диагностики кишечной  лимфангиэктазии. Исторически сложилось, что лечение заключается в диете, включающей низкое содержание жиров с добавлением среднецепочечных триглицеридов, что приводит к их усвоению преимущественно через венозно-портальную систему, а не через систему лимфатических капилляров.

Waldman с соавт. первые дали подробное описание случаев кишечной лимфангиэктазии почти 50 лет назад. В их случаях отек и гипопротеинемия сопровождались как гипоальбуминемией, так и гипогаммаглобулинемией. У некоторых также присутствовала стеаторея. Для подтверждения диагноза потребовалась биопсия тонкой кишки, которая выявила значительное расширение лимфатических сосудов в области собственной пластинки слизистой структуры ворсинки, часто с расширением в подслизистом слое. Другие исследователи отмечали сложность обнаружения этих изменений, так как дилатация центральных млечных сосудов или лимфасодержащих сосудов может быть фокусной. Точная причина лимфангиэктазии кишечника с энтеральной потерей белка остается неясной, но изменения регуляторных молекул, участвующих в лимфангиогенезе, были зарегистрированы в слизистой 12-перстной кишки.

В последние годы, в связи с появлением новых эндоскопических методик, в частности видеокапсульной эндоскопии у взрослых, обнаружение изменений слизистой оболочки, указывающих на лимфангиэктазию, кажется относительно распространенным. В недавнем исследовании оценки 1866 проведенных последовательных эндоскопических вмешательств, гистологическое подтверждение дуоденальной лимфангиэктазии было очевидно в 1,9% случаев. Что еще более важно, даже если лимфангиэктазия сохранялась при последовательных эндоскопических исследованиях в течение года, клинических признаков мальабсорбции не было.

В некоторых случаях может быть обнаружена абдоминальная опухоль, которая может быть заподозрена при оценке клинической картины, либо по результатам лучевых методов диагностики, либо при ультразвуковом исследовании (с эндоскопией или без нее), либо компьютерной томографии. Эти образования обычно кистозные и часто ассоциированы с  лимфангиомами. Последние представляют собой полностью доброкачественные поражения тонкой или толстой кишки, которые могут сопровождаться развитием лимфангиэктазии. Наиболее часто поражение описывается в двенадцатиперстной кишке, отчасти потому, что его легче выявлять при эндоскопическом исследовании; оно имеет гладкую, мягкую поверхность, полиповидное кистозное, с широким основанием. В других случаях может возникать сегментарный отек и утолщение стенки, с развитием локальной/сегментарной обструкции.

Редко наблюдается сопряжение кишечной лимфангиэктазии с целиакией; в большинстве случаев при первичной кишечной лимфангиэктазии слизистая оболочка кишки нормальная при обычном микроскопическом исследовании, за исключением расширенных млечных сосудов ворсинок.  

Кроме того, может возникнуть дефицит железа, но неясно, есть ли нарушение всасывания железа при первичной лимфангиэктазии кишечника, даже если она преимущественно локализована в двенадцатиперстной кишке. Возможны случаи хронической скрытой кровопотери и неспецифического изъязвления тонкой кишки. Массивные кровотечения наблюдаются редко. В недавнем исследовании с применением капсульной эндоскопии была отмечена интригующая, но статистически значимая связь с выявлением сопутствующих ангиодисплазий тонкой кишки, предполагая другой возможный  механизм комбинации скрытой кровопотери с лимфангиэктазией. Может возникнуть  рецидивирующий гемолиз с уремией и, возможно, потеря железа с мочой в  результате продолжающегося внутрисосудистого гемолиза. Механизмы,  участвующие в мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов, полностью  не определены. Однако была отмечена остеомаляция, связанная с дефицитом витамина D, и тетания, связанная с гипокальциемией. Редко описывались желтые ногти (т. е. “синдром желтого ногтя”) при первичной кишечной лимфангиэктазии с дистрофическим гребнем и потерей лунулы ногтя.  Наконец, была описана интригующая ассоциация с аутоиммунным  полигландулярным заболеванием 1 типа (надпочечниковая недостаточность, кандидоз кожи и слизистых, гипопаратиреоз).

Особенно важно убедиться, что кишечная лимфангиэктазия не является вторичной по отношению к какой-либо другой причине, особенно – “нисходящей” обструкции, заключающейся в другом кишечном заболевании (например, болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез кишечника), индуцированный лучевой и/или химиотерапией ретроперитониальный (забрюшинный) фиброз  или даже нарушение кровообращения (например, констриктивный перикардит).  Многие желудочные расстройства (например, болезнь Менетрие) или воспалительные заболевания кишечника (например, энтеропатия с потерей  белка при системной красной волчанке) также могут вызвать потерю белка  без кишечной лимфангиэктазии. Наконец, особенно значимыми являются злокачественные лимфомы, которые могут вторично вызывать лимфатическую обструкцию и кишечную лимфангиэктазию с белковой дистрофией.  При длительно существующей кишечной лимфангиэктазии описаны как кишечные, так и внекишечные лимфомы, обычно В-клеточного типа. Точный механизм не был выявлен, хотя снижение иммунитета может быть результатом непрерывно продолжающегося истощения иммуноглобулинов и лимфоцитов.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseas…syndrom…

1. Ohmiya N, Nakamura M, Yamamura T. Classification of intestinal lymphangiectasia with protein-losing enteropathy: white villi type and non-white villi type. Digestion. 2014;90(3)
2. Hugh James Freeman, Michael Nimmo. Intestinal lymphangiectasia in adults. World J Gastrointest Oncol. Feb 15, 2011; 3(2)

Перевод А. Горковцов. Редактор Е. Иванова

Читайте записки врача-эндоскописта

Подписывайтесь на канал, ставьте лайки, и делитесь полезной информацией с друзьями!

Моя почта: [email protected]

ВНИМАНИЕ! Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом.

Поражение тонкого кишечника при первичном иммунодефиците

Борханова Элина Газинуровна
интерн кафедры госпитальной терапии
Казанский государственный медицинский университет
[email protected]

Чукляева Анастасия Викторовна
лечебный факультет, 5 курс
Казанский государственный медицинский университет

Реферат

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) наиболее часто встречается среди всех первичных иммунодефицитов и характеризуется снижением выработки иммуноглобулинов, что обусловливает обширность клинических проявлений заболевания. У 17-70% пациентов с ОВИН выявляется лимфоидная гиперплазия органов желудочно-кишечного тракта, вследствие чего эти пациенты попадают в поле зрения гастроэнтерологов. В статье описывается клиническое наблюдение пациента с поражением тонкого кишечника при ОВИН.

Ключевые слова: лимфоидная гиперплазия, первичный иммунодефицит, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипогаммаглобулинемия.

Lesion of small intestine with primary immunodeficiency
Borkhanova E.G., Chuklaeva A.V.
Kazan State Medical University
Key words: lymphoid hyperplasia, primary immunodeficiency, common variable immune deficiency, hypogammaglobulinemia.

Проблема иммунодефицитных состояний в настоящее время становится все более актуальной не только для врачей – иммунологов, но и для всех практикующих врачей. К 2007 г. верифицировано и включено в классификацию экспертами Международного союза иммунологических обществ более 150 различных форм первичных иммунодефицитов (ПИД), однако при описании клинической картины очень многих форм ПИД различные авторы нередко отмечают наличие у пациентов с одним и тем же синдромом существенных отличий симптоматики, характера течения заболевания, объема необходимой терапии, прогноза [1, 2]. Иммунодефициты делят на первичные и вторичные. К ПИД относят врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с одним или несколькими генетическими дефектами в системе клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента.

У взрослых общая вариабельная иммунологическая недостаточность (ОВИН) считается самым частым ПИД и встречается с частотой 1:50 000 населения. [1—5], по данным L. Hammarstrom и   C.I.E. Smith – 1:10,000-100,000 населения. Чаще всего заболевание выявляют в зрелом возрасте, причем у женщин чаще, чем у мужчин (15:106 против 4:106) [6]. Это гетерогенная группа нарушений гуморального иммунитета, проявляющихся замедлением перехода зрелых В-лимфоцитов различных классов в плазматические клетки, нарушением антителопроизводства, низким уровнем сывороточного IgG, IgA и/или IgM, что снижает способность бороться с инфекционными агентами и определяет повышенную чувствительность к инфекциям [3—5]. Вариабельным этот тип иммунной недостаточности назван потому, что степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов, различны [4, 5]. Дефицит плазматических клеток не сопровождается лимфопенией: чаще всего отмечается снижение концентрации антител всех классов. Причину ОВИН связывают с генетическими мутациями. Спектр клинических фенотипов при ОВИН очень широк, что обусловливает развитие заболеваний различных органов и систем, характеризующихся хроническим рецидивирующим течением. Вследствие этого пациенты с ОВИН обращаются и наблюдаются у разных специалистов, а постановка диагноза нередко запаздывает [1, 2].

По данным разных авторов, у 17-70% больных ОВИН выявляется узелковая лимфоидная гиперплазия (УЛГ). Узелковая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием дополнительных морфологических структур – маленьких узелков, от 2 до 10 мм в диаметре [7]. Появление УЛГ рассматривается как компенсаторная реакция. У здорового человека лимфоидная ткань тонкой кишки играет роль активного барьера при внедрении чужеродных антигенов и полностью обеспечивает защиту организма от действия патогенных факторов. У пациентов с ОВИН в ответ на антигенную стимуляцию лимфоциты мигрируют через базальную пластинку слизистой оболочки, но так как нарушена трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, то выработки достаточного для элиминации антигена количества антител не происходит. В слизистую оболочку мигрируют все новые и новые порции функционально неполноценных лимфоцитов. Скопления таких лимфоцитов и формируют морфологически определяемые узелки [8]. Несмотря на то, что узелковая лимфоидная гиперплазия может быть обнаружена в желудке, толстой кишке или прямой кишке,  чаще всего она определяется в тонком кишечнике [7].

Диагностика с помощью современных методов визуализации не представляет особой сложности и включает в себя ЭГДС, ФКС с гистологией биоптатов. Реже используется рентгенологическое исследование кишечника с контрастом. Косвенным методом диагностики служит иммунологическое исследование на содержание титров Ig A, Ig M, Ig G (у пациентов с ОВИН снижено содержания всех трех классов в сыворотке крови, особенно Ig A) [9].

При эндоскопическом исследовании наблюдают узелки сферической формы, с гладкой поверхностью, покрытые интактной или гиперемированной слизистой оболочкой. Диагноз подтверждают при проведении биопсии. Гистологически УЛГ определяется заметно гиперпластическими, митотически активными зародышевыми центрами пейеровых бляшек, и лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки и / или поверхностной подслизистой [10] .

Клиническое наблюдение. В гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Казани наблюдался пациент З., 31 год, поступивший с жалобами на кашицеобразный стул, 2-3 раза в сутки, без примесей; вздутие живота. Из анамнеза выяснилось, что нарушения стула отмечаются у пациента в течение 10 лет, кроме того, его с детства беспокоят частые ангины и ОРВИ. Был направлен на эзофагодуоденоскопию – тотальный полипоз 12-перстной кишки; результаты фиброколоноскопии показали хронический полипозный илеит в стадии ремиссии.

При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное.  Температура тела 36,6 С. Кожные покровы сухие. Рост 176 см, вес 58 кг. ИМТ 18,7 кг/м2. АД на обеих руках 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд.в мин.  Пропальпированные подчелюстные, затылочные, над- и подключичные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык влажный, сосочки сглажены.  Живот симметричен. Поверхностная пальпация болезненна в области  эпигастрия. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. тимпанический звук по все областям живота. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции. Гладкая, подвижная, безболезненная. Печень не увеличена, по Курлову 9х8х7 см, не пальпируется.  Селезенка не увеличена, 6х4 см, не пальпируется.

Таким образом, у пациента наблюдаются синдром  нарушения стула, диспепсический синдром, синдром мальабсорбции и рецидивирующий инфекционный синдром.

Поскольку у пациента было выявлено поражение тонкого и толстого кишечника, проводился  дифференциальный диагноз между воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией и лимфоидной гиперплазией тонкой кишки, пациент был направлен на капсульную эндоскопию в тонкой кишке на всем протяжении обнаружены полиповидные разрастания; заключение – гранулематозный илеит.

У пациента наблюдались рецидивирующий инфекционный синдром и поражение тонкого кишечника, что позволяет нам заподозрить иммунодефицитное состояние. Для подтверждения иммунодефицита были проведены следующие исследования: антитела к  ВИЧ не обнаружены. В общем анализе крови выявлена  лимфоцитопения;  по данным иммунограммы наблюдается снижение всех классов Ig (Ig A 0,41 мг/мл,  Ig M 0,33 мг/мл, Ig G 2,81 мг/мл). После консультации иммунолога проведено иммунофенотипирование: значительное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов – сумма IgA+IgM+IgG < 5 (что является основным критерием диагноза ОВИН),  в клеточном звене иммунитета обнаруживается снижение хелп–индукторной популяции лимфоцитов.  Был исключен вторичный иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией или приемом иммуносупрессивных препаратов.

Проводился дигностический поиск целиакии: результаты повторной биопсии показали признаки атрофии слизистой 12-перстной кишки с лимфоидной гиперплазией. Биопсия тощей кишки: хронический энтерит с атрофией, уплощением и укорочением ворсин.  Проведен анализ АТ (IgG) к глиадину и  тканевой трансглутаминазе: отрицательны.

Для болезни Крона характерны жалобы на боли в животе, диарею с примесью крови и слизи, возможны внекишечные проявления – таких проявлений у пациента не наблюдалось. Болезнь Крона  также предусматривает характерную гистологическую картину: многочисленные изъязвления и гранулемы в стенке кишки, хронические фиссуры, что не было характерным для нашего пациента. В иммунограмме при болезни Крона наблюдается увеличение ЦИК, уровней иммуноглобулинов, также характерно увеличение СОЭ и С-реактивного белка.

Таким образом, на основании  данных иммунограммы, иммунофенотипирования крови и инструментальных исследований кишечника у пациента выявлен первичный иммунодефицит с поражением тонкого кишечника в виде лимфоидной гиперплазии.

Клинический диагноз пациента: «Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки. ОВИН. Гипогаммаглобулинемия А, М, G. Рецидивирующий инфекционный синдром». Начата заместительная терапия иммуноглобулинами, симптоматическая терапия ферментами и спазмолитиками.

Приведенный нами клинический случай первичного иммунодефицита с лимфоидной гиперплазией тонкого кишечника демонстрирует сложность постановки этого довольно редкого диагноза. У пациента наблюдались скудные клинические проявления заболевания, выявленное поражение тонкой кишки  требовало проведения дифференциального диагноза между тонкокишечной формой болезни Крона, целиакией и собственно лимфоидной гиперплазией. Параллельно проводилось исследование иммунного статуса пациента. Снижение всех классов иммуноглобулинов в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденной лимфоидной гиперплазией тонкого кишечника позволило подтвердить диагноз ОВИН.

Список литературы:

1. Моисеева Т.Н. Первичные иммунодефициты. Результаты проспективного наблюдения. 2009 г. / Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/pervichnye-immunodefitsity-rezultaty-prospektivnogo-nablyudeniya#ixzz2nu3n9yd6
2. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Национальное руководство: Аллергология и иммунология. М 2009.
3. Васильев А.Г., Чурилов Л.П. Руководство по иммунологии и иммунопатологии. Первичные иммунодефициты с преобладанием нарушений антителогенеза. СПб 2004.
4. Cunningham-Rundles C., Gottesman D.S. How I treat common variable immune deficiency. J Am Soc Hematol 2010; 23: 1—17.
5. http://www.immunedisease.com / Common Variable Immune Deficiency
6. Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. М: МЕДпресс 2011 (864), с. 273—274.
7. Albuquerque A. Nodular lymphoid hyperplasia in the gastrointestinal tract in adult patients: A review WJGE,2014
8. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии в 3-х томах. Том 3. 1996; М:Медицина, с. 444-464
9. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство ГЭОТАР-Медиа, 2015
10. Коu Nаgаsаkо Дифференциальная диагностика заболеваний прямой и ободочной кишки. IGAKU-SHOIN Ltd., 1982 (В переводе Рубцова В.С.).

Protein-losing enteropathy | Parfenov | Terapevticheskii arkhiv

Protein-losing enteropathy (PLE) is a rare complication of intestinal diseases. Its main manifestation is hypoproteinemic edema. The diagnosis of PLE is based on the verification of protein loss into the intestinal lumen, by determining fecal α1-antitrypsin concentration and clearance. The localization of the affected colonic segment is clarified using radiologic and endoscopic techniques. The mainstay of treatment for PLE is a fat-free diet enriched with medium-chain triglycerides. Surgical resection of the affected segment of the colon may be the treatment of choice for severe hypoproteinemia resistant to drug therapy.

БК — болезнь Крона ВКЭ — видеокапсульная эндоскопия ДБЭС — двухбаллонная энтероскопия ЖКТ — желудочно-кишечный тракт МРТ — магнитно-резонансная томография ПВ — питательные вещества ПКЛ — первичная кишечная лимфангиэктазия СО — слизистая оболочка СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки ЭП — энтеропатия ЭПБ — ЭП с потерей белка ЯК — язвенный колит α1-АТ — α1-антитрипсин В тонкой кишке человека в процессе формирования состава химуса участвуют не только экзогенные питательные вещества (ПВ), нутриенты и секреты пищеварительных желез, но и транспортируемые из крови вещества. Они обеспечивают создание гомеостаза энтеральной и гуморальной среды, находящихся в одной полосе концентрационных характеристик. Впервые идею о важнейшей роли энтеральной среды в поддержании гомеостаза и значении эндогенных ПВ в формировании химуса выдвинул в 1948 г. известный отечественный физиолог И.П. Разенков. В 1968 г. другой физиолог академик ВАСХНИЛ А.Д. Синещеков доказал, что состав химуса практически не зависит от состава пищи. На выходе из двенадцатиперстной кишки он по своим концентрационным характеристикам в большей степени приближается к соответствующим показателям крови, чем к составу рациона. Это достигается благодаря выделению в полость желудка и начального отдела тонкой кишки эндогенных ПВ в количествах, необходимых для стабилизации состава химуса. В 1986 г. Ю.М. Гальперин и П.И. Лазарев показали, что постоянство энтеральной среды в период активного пищеварения поддерживается за счет установления равновесия между скоростью всасывания ПВ и скоростью их утилизации. В клинической медицине невозможно выполнять прямые исследования взаимоотношений энтеральной и гуморальной сред. Тем не менее описаны клинические синдромы, наблюдающиеся при нарушении гомеостаза, и предложены лабораторно-инструментальные методики для их диагностики. Одним из таких синдромов является энтеропатия с потерей белка (ЭПБ), или экссудативная энтеропатия (ЭП). ЭПБ характеризуется экссудацией альбумина и других протеинов в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Возникающая при этом гипопротеинемия влечет за собой появление периферических оте-ков, асцита, выпота в полости плевры и перикарда. Причиной ЭПБ могут служить патология лимфатических сосудов, повышение гидростатического давления в венозных и лимфатических сосудах кишечника и повышенная проницаемость эпителиального покрова слизистой оболочки (СО) желудка и кишечника. Выделяют первичную и вторичную ЭПБ. Первичная (врожденная) форма обусловлена аномальным развитием лимфатических сосудов тонкой кишки (лимфангиэктазии) и поступлением (просачиванием) лимфы в просвет кишки. Вторичная (приобретенная) ЭПБ возникает при заболеваниях кишечника и других внутренних органов в результате блокады мезентериальных лимфатических сосудов, повышения давления в них и/или повышения проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) при ее воспалении и других повреждениях. Таким образом, возможны два различных механизма, которые вызывают высокую потерю белка в кишечнике: 1) повреждение лимфатических сосудов, вызывающее «сброс» богатой белком лимфы в просвет кишки; 2) повреждение СО, сопровождающееся увеличением ее проницаемости. Вторичная ЭПБ является синдромом, осложняющим многие болезни кишечника, при которых повреждаются лимфатические сосуды и мембраны эпителиоцитов, через которые в энтеральную среду просачивается жидкая часть крови, или лимфа. Этот процесс может развиваться не только в кишечнике, но также в желудке и даже пищеводе. Как уже указывалось выше, обмен между энтеральной и гуморальной средами является нормальным процессом. Содержание белка в сыворотке крови отражает баланс между синтезом, метаболизмом и потерей в просвет кишки. Потери в первую очередь касаются белков, длительно циркулирующих в крови, в частности альбумина, γ-глобу-лина и церулоплазмина. Альбумин поддерживает онкотическое давление плазмы и функционирует как транспортный белок для гормонов, жирных кислот, ионов и билирубина. Ежесуточная потребность организма в альбумине составляет 6—10% от его количества в организме и полностью компенсируется печенью. При ЭПБ потеря белка превышает возможности синтетической функции печени, и у больных появляется гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия и дефицит других белков, длительно циркулирующих в крови. Существуют следующие причины развития ЭПБ. 1. Патология лимфатической системы. 1.1. Первичная кишечная лимфангиэктазия. 1.1.1. Аномалия развития лимфатических сосудов тонкой кишки. 1.1.2. Генерализованная лимфопатия с кишечной лимфангиэктазией. 1. 2. Вторичная кишечная лимфангиэктазия. 1.2.1. Сужение и деформация лимфатических сосудов: болезнь Крона (БК), фиброз брыжейки (панникулит), саркоидоз, злокачественные опухоли органов брюшной полости, лимфома. 1.2.2. Повышение давления в лимфатических сосудах: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит. 2. Повреждение С.О. 2.1. Воспалительные болезни кишечника. 2.1.1. Инфекционные и паразитарные ЭП: бактерии (в том числе микобактерии туберкулеза и псевдотуберкулеза, Сlostridiumdificille, Tropheryma whippelii; вирусы, грибы, лямблии, амебы, кишечные паразиты). 2.1.2. Аутоиммунные: целиакия, БК, язвенный колит (ЯК), микроскопический колит, ЭП при реакции трансплантат против хозяина. 2.1.3. ЭП, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. 2.1.4. Эозинофильный гастроэнтерит. 2.1.5. ЭП, ассоциированные с пищевой аллергией. 2.1.6. ЭП при васкулите Шенлейн—Геноха и системной красной волчанке. 2.1.7. Коллагеновая спру. 2.1.8. Гипогаммаглобулинемическая спру. 2.1.9. Гигантский гипертрофический гастрит Менетрие. 2.2. Злокачественные опухоли пищевода, желудка и кишечника. 2.3. ЭП при лимфопролиферативных заболеваниях. Патология лимфатической системы. Различают 2 типа аномалии развития лимфатических сосудов. Первый тип описан в 1961 г. T.A. Waldmann и соавт. как первичная кишечная лимфангиэктазия (ПКЛ). Этот тип аномалии характеризуется пороком развития лимфатических сосудов тонкой кишки с нарушением оттока лимфы и скапливанием ее в лимфатических сосудах подслизистого слоя. В результате образуются расширенные кишечные лимфатические сосуды — «лимфатические озера», через которые происходит экссудация лимфы в просвет кишечника. Второй тип — сочетание ПКЛ с генерализованной лимфопатией, в том числе грудного лимфатического протока. Из-за застоя и разрыва лимфатических сосудов лимфатическая жидкость, богатая альбумином и другими белками, просачивается в просвет ЖКТ [1]. Точные соотношения между генной мутацией и ПКЛ еще не известны. Тем не менее предполагается связь ПКЛ с патологией хромосомы 4q25 и установлены генетические факторы и регулирующие сигналы, вовлекаемые в лимфогенез. К молекулам, регулирующим развитие лимфатических сосудов, связанных с ПКЛ, относятся эндотелиальные гиалуроновые рецепторы 1-го типа и рецепторы 3-го типа фактора роста эндотелия сосудов [2]. Вторичная кишечная лимфангиэктазия развивается вследствие нарушения проходимости лимфатических сосудов. Причинами могут быть их дилатация, обструкция или повышение давления лимфы при повышении венозного давления. Обструкция наблюдается у больных с воспалительными заболеваниями кишечника различной этиологии, склерозирующим мезаденитом (панникулит), ретроперитонеальным и пострадиационным фиброзом, саркоидозе, амилоидозе, злокачественных опухолях брюшной полости и лимфомах. Давление в лимфатических путях повышается также при сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, у детей с атрезией трехстворчатого клапана или легочной артерии, синдроме Фонтена и других сложных пороках сердца. Повреждение СО. Примером гастропатии с потерей белка является болезнь Менетрие. Для этой редкой болезни желудка характерны гипертрофия складок, атрофия и нарушение межклеточных контактов, являющееся причиной экссудации белка в просвет желудка. Механизм ЭПБ при воспалительных заболеваниях кишечника инфекционной и аутоиммунной этиологии также связан с повышенной экссудацией богатых белком жидкостей через разрушенную С.О. Дополнительным фактором может служить вторичная лимфангиэктазия с экскрецией богатой белком лимфы в кишечник, так как воспаление влияет на проницаемость сосудистой стенки [3]. Причиной ЭПБ при целиакии служат атрофия ворсинок, дистрофия эпителиоцитов и нарушение межклеточных контактов, увеличивающих проницаемость СОТК. В исследованиях, проведенных с использованием овальбумина и бычьего сывороточного альбумина, мы показали, что пассивное проникновение макромолекул белка через эпителиальный барьер при целиакии возможно по нарушенным межклеточным контактам, т. е. путем парацеллюлярного переноса [4]. У больных с впервые выявленной целиакией частота и степень проницаемости кишечного барьера для макромолекул белка значительно повышены. При атрофии ворсинок СОТК страдает также реабсорбция аминокислот. В результате теряются не только белки пищевых ингредиентов, но и белки плазмы крови. При пищевой аллергии и эозинофильном гастроэнтерите также может появиться альбуминемия. Причиной ее служит инфильтрация стенки кишки эозинофилами и тучными клетками, которые увеличивают проницаемость и потерю белка [5]. ЭПБ может вызывать гипоальбуминемию у больных системной красной волчанкой и васкулитом Шенлейна—Геноха вследствие увеличенной проницаемости капиллярного русла СОТК. Первичная ЭПБ 1-го типа проявляется в возрасте 2—3 лет, ЭЭП 2-го типа появляется позже — у подростков или взрослых. На первый план в клинической картине ПКЛ выступают массивные отеки, локализующиеся на нижних конечностях, в тяжелых случаях появляются гидроторакс и асцит. Выраженность отечного синдрома соответствует степени гипопротеинемии. Появляется гипоальбуминемия и гипогаммаглобулинемия [6]. Отеки могут спонтанно уменьшаться и нарастать. При обструктивных изменениях лимфатических сосудов отеки могут быть асимметричными. Вследствие дефицита белка дети отстают в развитии и росте, у взрослых развивается атрофия мышечной системы, ногтевые фаланги приобретают вид барабанных палочек. Боль в животе беспокоит редко. Часты судороги из-за недостатка кальция. Последний, соединяясь с жирами в просвете кишки, не всасывается. У 80% больных наблюдается хроническая диарея со стеатореей вследствие нарушения всасывания хиломикронов. Поэтому у больных, как правило, наблюдаются хроническая диарея, дефицит жирорастворимых витаминов и гипохромная анемия. Для вторичной лимфангиэктазии характерны симптомы лимфатической обструкции в сочетании с основным заболеванием. Характерным проявлением кишечной лимфангиэктазии служит лимфопения, обусловленная потерей лимфоцитов с лимфой. Преобладает потеря T-клеток СD4+, хотя количество B-лимфоцитов и T-лимфоцитов CD8+ также может снижаться [7]. Следовательно, лимфопения приводит к снижению как гуморального, так и клеточного иммунитета. Поэтому у больных с кишечной лимфангиэктазией повышен риск развития инфекционных болезней. Диагноз ЭПБ может быть установлен с помощью определения концентрации α1-антитрипсина (α1-АТ) в кале и сыворотке крови. Этот белок имеет молекулярную массу, подобную альбумину (5,0 kDa), но в отличие от последнего не всасывается после приема внутрь. Увеличение концентрации α1-АТ в кале указывает на его экссудацию в просвет кишечника. Исследование α1-АТ в суточном количестве кала и сыворотке крови дает возможность рассчитать его клиренс. Повышение клиренса более 24 мл/сут, а при диарее более 56 мл/сут указывает на экссудацию α1-АТ в просвет кишки. Тест с α1-АТ не пригоден для диагностики экссудативной гастропатии и не дает возможности судить о локализации и протяженности пораженного кишечного сегмента. Этот недостаток может быть компенсирован с помощью радионуклидных методов. Применяют сывороточный альбумин, меченный технецием-99 и другими изотопами [8]. Поиск пораженного участка кишечника осуществляют с помощью лучевых методов. Выполняют рентгенологическое исследование тонкой кишки, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и мультиспиральную компьютерно-томографическую энтерографию. Для ЭПБ характерно утолщение стенки кишки. Более отчетливо пораженный сегмент кишечника можно обнаружить при эндоскопии. Лимфангиэктазии обычно располагаются в тонкой кишке на более или менее ограниченном участке. Возможности их верификации при эзофагогастродуоденоскопии ограничены. При болезни Менетрие видны характерные гигантские желудочные складки. В толстой кишке поиск возможного источника экссудации осуществляют при выполнении колоноскопии с биопсией. Наряду с ЯК и БК причиной вторичной колопатии с потерей белка может быть микроскопический (лимфоцитарный и коллагеновый) колит. Причиной первичной лимфангиэктазии, по-видимому, могут быть и множественные сосудистые мальформации, хотя точно на этот вопрос пока ответить невозможно. Возможности диагностики ЭПБ особенно выросли с появлением видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ). В тонкой кишке характерным признаком ЭПБ служат многочисленные белые мелкоточечные образования СОТК типа манной крупы — лимфангиэктазии (рис. 1) [9]. C учетом необходимости гистологического исследования патологически измененной СОТК решающее значение в диагностике принадлежит двухбаллонной энтероскопии (ДБЭС) [10]. Рис. 1. ВКЭ. Лимфангиэктазии тонкой кишки. Объяснение в тексте. Они особенно отчетливо видны при использовании диеты, богатой жиром, которая увеличивает поток лимфы в тонкой кишке и давление в лимфатических сосудах, что делает более отчетливой визуализацию их при эндоскопии в виде белых пятен на С.О. Успешная топическая диагностика ЭПБ с помощью энтероскопии подтверждается типичными для ПКЛ патогистологическими изменениями. На предоставленной микрофотографии (рис. 2) видны расширенные лимфатические сосуды кишечных ворсинок и собственной пластинки СОТК и подслизистой основы. Эти изменения лимфатических сосудов могут встречаться как при ПКЛ, так и при вторичных формах лимфангиэктазий. Рис. 2. Лимфангиэктазия СОТК (микрофотография; ув. 120, окраска гематоксилином и эозином). Объяснение в тексте. Нозологическая диагностика болезней тонкой кишки, осложнившихся экссудативной ЭП, может быть довольно сложной. Алгоритм диагностики представлен на рис. 3. Рис. 3. Алгоритм диагностики ЭПБ. КТЭГ — компьютерная энтерография; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ВКЭ — СКВ — системная красная волчанка. Среди причин снижения концентрации альбумина в сыворотке крови, не связанного с его потерей, нужно иметь в виду недостаточное количество белка в рационе, снижение синтеза в печени, повышенные потери с мочой (нефротический синдром), кожей (обширные ожоги), перераспределение (васкулиты, сепсис), высокий катаболизм белка при инфекциях и гемодилюцию. Основу лечения больных ПКЛ составляет обезжиренная диета с высоким содержанием белка, уменьшающая блокаду и давление в лимфатических сосудах. Жиры увеличивают давление в лимфатических путях и в результате вызывают потерю лимфы в просвет кишечника. Дополнительный терапевтический эффект оказывают средне- и короткоцепочечные триглицериды, в состав которых входят жирные кислоты, содержащие не более 10 атомов углерода. Они всасываются непосредственно в кровь, в систему воротной вены, минуя лимфатические протоки, и содержатся в пищевых смесях, предназначенных для энтерального питания (нутризон, изокал, пептамин и др.). Среднецепочечные триглицериды уменьшают объем лимфы в СОТК и тем самым способствуют улучшению всасывания и уменьшению потерь белка. Синтетический аналог соматостатина октреотид уменьшает кишечный кровоток и всасывание триглицеридов и тем самым уменьшает лимфатическое давление, потерю белка и лимфы. Однако симптомы лимфангиэктазии могут вновь прогрессировать после прекращения лечения [11]. При выраженной гипопротеинемии всем больным ЭПБ показаны препараты цельного белка (альбумин), аминокислотные смеси (аминостерил, аминопептид и др.) и препараты для энтерального питания [12]. Вливания растворов, содержащих белок, эффективны только при кратковременном использовании и могут быть рекомендованы лишь в составе комплексной терапии. Большое значение имеет правильно организованный уход за больными: применение эластичных чулков, возвышенное положение нижних конечностей, профилактика и раннее лечение поражений кожи при периферических отеках. Особенности ЭПБ при заболеваниях тонкой кишки Целиакия. Нелеченная целиакия может быть причиной тяжелой ЭБП с гипогаммаглобулинемией. Строгая аглютеновая диета в этом случае приводит к выздоровлению и восстановлению СОТК. Дифференциальный диагноз нужно проводить с общим вариабельным иммунодефицитом, при котором, несмотря на гипогаммаглобулинемию, общий белок может быть в пределах нормы, а уровень фекального α1-АТ не повышен. В отличие от целиакии при гипогаммаглобулинемии серологические тесты на целиакию (антитела к глиадину, тканевой трансглутаминазе и эндомизию) не повышены. Основной метод лечения больных целиакией — строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Результатом являются клиническая ремиссия и постепенное восстановление структуры СОТК, что приводит к нормализации барьерной функции тонкой кишки и исчезновению синдрома ЭПБ. Болезнь Уиппла. Причиной ЭПБ при этом заболевании служат бактерия Tropherimawhippelii и нарушение клеточного иммунитета. Микробы поселяются в СОТК, захватываются макрофагами, не способными к их метаболизму. Большая часть T. whippelii поселяется в лимфатических сосудах тонкой кишки, и вызывает нарушение их проходимости. В результате в подслизистом слое СОТК образуется застой лимфы и потеря ее в просвет тонкой кишки. Поскольку T. whippelii поселяется также в лимфатических узлах брюшной полости и синовиальных оболочках, то, помимо кишечной симптоматики, одновременно появляются лимфаденопатия и полиартралгия. Основу лечения болезни Уиппла составляют длительные курсы антибактериальной терапии с целью уничтожения T. wippelii. Назначаются антибиотики: тетрациклин, цефтриаксон, амоксициклин длительно, в течении года. Для исключения возможности проникновения T. whippellii через синовиальные оболочки назначается котримексазол (бисептол). Хилорея (лимфорея) в просвет кишечника. Болезни лимфатической системы, протекающие с хилореей, встречаются относительно редко. Прижизненное исследование лимфатической системы стало возможным благодаря внедрению лимфографии. Лимфокишечные свищи образуются вследствие аномалии развития или другого патологического процесса в брюшной полости (туберкулез, злокачественные новообразования, метастазы, рубцы). Хилорея в просвет кишечника служит причиной хронической диареи, при которой кал имеет вид молокообразной жидкости. Постоянная потеря белка лимфы сопровождается развитием гипопротеинемии с гипопротеинемическими отеками. В отсутствие своевременной диагностики и лечения ЭПБ при хилорее может привести к смерти больного. Лечение заключается в резекции части кишки с лимфокишечными свищами. Болезнь Крона. ЭПБ является одним из тяжелых осложнений БК и может быть ее первым проявлением [13]. Она характеризуется потерей альбумина через поврежденную СОТК с повышением давления в вовлеченных в воспалительный процесс лимфатических сосудах. В результате развивается гипоальбуминемия, резистентная к заместительной терапии. В этих случаях следует оценить адекватность энтеральной поддержки и синтетической функции печени, а также исключить почечную недостаточность. Потеря альбумина может быть подтверждена повышенным клиренсом α1-АТ и связана с повышенной потерей богатой белком жидкости через разрушенный эпителий. Степень поражения СО у больных свазана с объемом белковой потери [14]. M. Cakir и соавт. [15] описали тяжелую форму БК у девочки 5 лет, осложнившуюся ЭПБ, гипогаммаглобулинемией и цитомегаловирусной инфекцией с летальным исходом. Основным методом лечения является выбор оптимальной терапии БК и повышенное содержание белка в диете. При ЭЭП, резистентной к лечению, выполняется резекция пораженного участка тонкой кишки. Гистологическое исследование в этих случаях подтверждает расширение лимфатических сосудов. Микроскопический колит. Это редкое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии. Имеются описания отдельных случаев, связанных с ЭПБ. Механизм потери белка при микроскопичеcком колите, предположительно, связывают с поражением поверхностного эпителия, поверхностных капилляров и перикриптальных фибробластов [16]. Для лечения применяют топические кортикостероиды (будесонид) и 5-амино-2-гид-роксибензойную кислоту (месалазин). Болезнь Менетрие. При гигантском гипертрофическом гастрите обычно лечение ограничивается симптоматической терапией и диетологическими рекомендациями. При обострении гастрита применяют блокаторы протонного насоса (омепразол). Лимфома тонкой кишки. У больных лимфомой, особенно с поражением лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, создаются условия для нарушения оттока лимфы из СОТК, что приводит к экссудации ее в просвет кишки и гипопротеинемии, резистентной к заместительной терапии белковыми препаратами. При лимфоме тонкой кишки применяют химиотерапию и хирургическое лечение. ЭПБ и сердечная недостаточность. ЭПБ может наблюдаться у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, при которой повышено центральное венозное давление. В настоящее время появились условия для увеличения продолжительности жизни больных с врожденными пороками сердца, включая гипопластический левожелудочковый сердечный синдром (синдром Фонтейна). Но осложнение заболевания ЭП с потерей белка создают большие сложности в лечении и реабилитации этих пациентов. Заключение ЭПБ — редкое осложнение болезней кишечника. Основным ее проявлением служат гипопротеинемические отеки. Диагностика ЭПБ основана на верификации потери белка посредством определения в кале α1-АТ и его клиренса, локализации пораженного сегмента ЖКТ с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. Основу лечения больных ЭПБ составляет безжировая диета, обогащенная среднецепочечными триглицеридами. При ПКЛ прогноз чаще неблагоприятный. При вторичных ЭПБ прогноз во многом зависит от эффективности лечения основного заболевания. При тяжелой гипопротеинемии, резистентной к медикаментозной терапии, методом выбора может быть хирургическое лечение — резекция сегмента пораженной кишки. Конфликт интересов отсутствует.

1. Takeda H, Ishihama K, Fukui T. Significance of rapid turnover proteins in protein-losing gastroenteropathy. Hepatogastroenterol. 2003;50:1963-1965.
2. Hokari R, Kitagawa N, Watanabe C, Komoto S, Kurihara C, Okada Y, Kawaguchi A, Nagao S, Hibi T, Miura S. Changes in regulatory molecules for lymphangiogenesis in intestinal lymphangiectasia with enteric protein loss. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:e88-e95. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05225.x
3. Umar SB, DiBaise JK. Protein-losing enteropathy: case illustrations and clinical review. Am J Gastroenterol. 2010;105:43-49.
4. Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Мазо В.К., Гмошинский В.К., Сафонова С.А. Барьерная функция желудочно-кишечного тракта. Тер. архив 2000;2:64-66.
5. Noimark L, Cox H. Nutritional problems related to food allergy in childhood. Pediat Allergy Immunol 2008;19:188-195.
6. Vignes S, Bellanger J. Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann’s disease). Orphanet J Rare Dis 2008;3:5-10. doi: 10.1186/1750-1172-3-5
7. Fuss IJ, Strober W, Cuccherini BA, Pearlstein GR, Bossuyt X, Brown M, Fleisher TA, Horgan K. Intestinal lymphangiectasia, a disease characterized by selective loss of naive CD45RA+ lymphocytes into the gastrointestinal tract. Eur J Immunol 1998;28:4275-4285. doi: 10.1002/(SICI)1521-4141(199812)28
8. Парфенов А.И. Энтерология: Руководство для врачей. 2-е издание. М.: Медицинское информационное агентство; 2009.
9. Парфенов А.И., Акопова А.О., Щербаков П.Л.,Михеева О.М., Хомерики С.Г. Видеокапсулная эндоскопия — еще один шаг на пути совершенствования диагностики болезней тонкой кишки. Тер. арх. 2016;4:5-11. doi: 10.17116/terarkh 20168844-8
10. Takenaka H, Ohmiya N, Hirooka Y, Nakamura M, Ohno E, Miyahara R, Kawashima H, Itoh A, Watanabe O, Ando T, Goto H. Endoscopic and imaging findings in protein-losing enteropathy. J Clin Gastroenterol 2012;46:575-580. doi: 10.1097/MCG.0b013e31823832ac
11. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Successful treatment of protein-losing enteropathy induced by intestinal lymphangiectasia in a liver cirrhosis patient with octreotide: a case report. J Korean Med Sci 2004;19:466-469. doi: 10.3346/jkms.2004.19.3.466
12. Desai A, Guvenc B, Carachi R. Evidence for medium chain triglycerides in the treatment of primairy intestinal lymphangiectasia. Eur J Ped Surg 2009;19:241-245.
13. Lawlor G, Moss AC. Cytomegalovirus in inflammatory bowel disease: pathogen or innocent bystander. Inflamm Bowel Dis. 2010;16:1620-1627.
14. Ferrante M, Penninckx F, De Hertogh G, Geboes K, D’Hoore A, Noman M. Protein-losing enteropathy in Crohn’s disease. Acta Gastroenterol Belg. 2006;69:384-389.
15. Cakir M, Ersoz S, Akbulut UE. Disseminated Cytomegalovirus Infection and Protein Losing Enteropathy as Presenting Feature of Pediatric Patient with Crohn’s Disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2015;18(1):60-65.
16. Sano S, Yamagami K, Tanaka AA unique case of collagenous colitis presenting as proteinlosing enteropathy successfully treated with prednisolone. World J Gastroenterol. 2008;14(39):6083-6086. doi: 10.17116/terarkh30178924-9

Views

Abstract — 280

PDF (Russian) — 40

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

SURGICAL TREATMENT OF RARE COMBINATION OF INTESTINAL MALROTATION WITH SECONDARY LYMPHANGIECTASIA | Morozov

D. A. Morozov

Scientific Centre of Children’s Health, Moscow, Russian Federation
Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: [email protected]

Russian Federation

Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-13-17

E. S. Pimenova

Scientific Centre of Children’s Health, Moscow, Russian Federation
Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии и урологии-андрологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, врач отделения общей хирургии НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-14-55

V. K. Tatochenko

Scientific Centre of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 967-14-21

M. D. Bakradze

Scientific Centre of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

доктор медицинских наук, заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 967-14-21

D. D. Gadliya

Scientific Centre of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation аспирант отделения диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии Науч-ного центра здоровья детей
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-07-05

O. L. Morozova

Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Адрес: 119048, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, тел.: +7 (499) 622-96-47

A. G. Talalaev

Scientific Centre of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation доктор медицинских наук, профессор, заведующий патологической лабораторией Научного центра здоровья детей
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 967-14-21

Лимфангиэктазия кишечника собак

Этиология

Лимфангиэктазия кишечника — это патология лимфатической системы кишечника у собак. Лимфатическая обструкция приводит к расширению и разрыву лимфатических протоков кишечника с последующим истечением их содержимого (лимфоцитов, белка и хиломикронов) в подслизистый слой кишечника, базальную мембрану и просвет кишечника. Не смотря на то, что этот белок может перевариваться и всасываться в кишечнике, чрезмерная потеря белка превышает способность кишечника к их ресорбции, вследствие чего развивается гипоальбуминемия. Истечение лимфатического жира в толщу стенки кишечника может вызвать формирование гранулемы, которая усугубляет лимфатическую обструкцию. Не описанное у кошек, у собак это заболевание может иметь множество потенциальных причин (например, лимфатическая обструкция, перикардит, инфильтрация мезентериальных лимфатических узлов, инфильтрация слизистой оболочки кишечника, врожденная мальформация). Большинство случаев проявления лимфангиэктазии — идиопатические.

Симптомы

Йоркширские терьеры, мягкошерстные пшеничные терьеры и лундехунды, по всей видимости, подвержены риску заболевания больше других пород. У мягкошерстных пшеничных терьеров к тому же наблюдается необычно высокая заболеваемость нефропатией с потерей белка. Первым признаком лимфангиэктазией кишечникау собак может быть транссудативный асцит. Диарея, если появляется, выражена слабо. При оперативном вмешательстве иногда обнаруживают лимфогранулемы кишечника (белые узелки на серозной оболочке кишечника или брыжейке). Видимо, они развиваются вторично к лимфангиэктазии (т.е. истечения жира из расширенных лимфатических сосудов), но они могут усугубить заболевание из-за дальнейшей лимфатической обструкции.

Диагностика

Данные клинико-патологического осмотра не являются диагностически ценными, но гипоальбуминемия и гипохолестеролемия ожидаемы. Хотя пангипопротеинемия обычно сопровождает PLE, животные, у которых изначально наблюдалась гиперглобулинемия, могут потерять большую часть сывороточного белка, но концентрация глобулина в сыворотке крови может оставаться нормальной. Часто наблюдается лимфопения, но не значительная. Для постановки диагноза требуется гистопатологическое исследование. Кормление животного жирной пищей за ночь до биопсии может сделать повреждение более очевидным. Классическое повреждение слизистой можно обнаружить при эндоскопии. Эндоскопическая биопсия часто помогает в постановке диагноза, если правильно проведена, но иногда все же требуется хирургическая биопсия. Пересадка (трансплантация) серозной оболочки и наложение нерассасывающегося шва после проведения хирургической биопсии (в полную толщину кишечной стенки) может снизить риск расхождения краев раны. Лимфангиэктазия кишечника собак может быть локализованной в одной области кишечника (например, в подвздошной кишке).

Эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки собаки с лимфангиэктазией. Множественные белые точки – это расширение лимфатических сосудов в кончики ворсинок.

Лечение

Установить основную причину заболевания удается редко, в связи с чем приходится полагаться на симптоматическую терапию. Диета с очень низким содержанием жира, практически лишенная жирных кислот с длинной цепью, помогает предотвратить дальнейшее развитие застоя в лимфатических протоках и последующую потерю белка.

Преднизолон (1.1 — 2.2 мг/кг/день), или азатиоприн (2.Наверх

Полезно знать

Энтеропатия с потерей белка: начало конца?

Профессор
Государственный университет Луизианы
Школа ветеринарной медицины
Кафедра ветеринарных клинических наук
Батон-Руж, Лос-Анджелес
Электронная почта: [email protected]

Список сокращений

ЖК: желудочно-кишечный

ВЗК: воспалительное заболевание кишечника

КЛ: кишечная лимфангиэктазия

ЭПБ: энтеропатия с потерей белка

НПБ: нефропатия с потерей белка

Резюме

Кишечные потери белка являются признаком нарушения пищеварительной функции, нередко в результате тяжелых острых или хронических воспалительных поражений ЖКТ или вследствие нарушений всасывания желчи и кишечного лимфотока. Раннее распознавание синдрома и выявление его причины имеют важное значение. Необходим системный диагностический подход для исключения других причин гипопротеинемии и выявления основного кишечного заболевания. Значимая гипоальбуминемия (сывороточный альбумин <20 г/л) была идентифицирована как негативный прогностический фактор для хронических идиопатических энтеропатий у собаки. Лечение белковой энтеропатии направлено на оптимизацию рациона питания и устранение основного кишечного заболевания. Активная поддержка онкотического давления может потребоваться у животных с тяжелой пангипопротеинемией.

Задачи

• Описать системный диагностический подход для подтверждения потери белка в кишечнике и определения причины проблемы.

• Рассмотреть основные причины энтеропатии с потерей белка (ЭПБ) у собак.

• Обеспечить обновленные варианты терапии и обсудить прогноз различных ЭПБ.

Введение

Потеря белка в кишечнике является признаком нарушения пищеварительной функции, которое может быть вызвано тяжелыми острыми или хроническими воспалительными поражениями или нарушений всасывания желчи и кишечного лимфотока. В то время как точные механизмы, приводящие к потере кишечного белка, не были установлены у собак, три основные причины ЭПБ, обоснованные у людей, вероятно, также применимы к собакам. Потеря белка может быть результатом: 1) эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки, вызывающие вторичную экссудацию белков; 2) лимфатическая дисфункция, приводящая к вытеканию лимфы, богатой протеином, в просвет кишечника; и/или 3) изменения слизистой оболочки, сопровождающиеся повреждением слизистого барьера с развитием аномальной проницаемости и потерей белка.¹

Эта статья будет посвящена хроническим кишечным расстройствам, приводящим к потере белка в кишечнике. ЭПБ гораздо меньше распространена у кошек. У собак она часто представляет собой тяжелую хроническую идиопатическую воспалительную энтеропатию, ассоциированную с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), или в сочетании с идиопатической лимфангиэктазией кишечника у конкретных пород.

Диагностический подход

У собак с ЭПБ часто отмечаются клинические признаки, характерные для хронической рецидивирующей тонкокишечной диареи с возможной рвотой. В тяжелых случаях может наблюдаться дизрексия/анорексия и питательная недостаточность с признаками мальабсорбции и потерей веса. Однако, выраженная кишечная потеря протеина и гипоальбуминемия могут также развиться без явных эпизодов диареи. У некоторых собак гипоальбуминемия нередко обнаруживается случайно во время регулярных плановых обследований. При наличии выраженной гипоальбуминемии (сывороточный альбумин <20 г/л, часто ≤ 15 г/л) основная жалоба может быть связана с признаками, свидетельствующими о значительном снижении онкотического давления (выпот в полости, отеки подкожной клетчатки).

Первая диагностическая задача состоит в установлении причины потери белка. В связи с этим должны быть проведены минимальные диагностические исследования (общий клинический анализ крови, биохимический профиль сыворотки крови, общий анализ мочи). Необходимо исключить ренальную потерю белка (результаты анализа мочи, соотношение белок/креатинин в моче), а также нарушение функции печени (уровень постпрандиальных сывороточных желчных кислот — уровень желчных кислот после приема пищи). Кроме того, потеря белка может быть связана с поступлением белков в «третье» (интерстициальное) пространство (например, при васкулитах). Как правило, ЭПБ ассоциируется с гипопротеинемией из-за неселективной потери белка. Гипоальбуминемия с нормальной или повышенной концентрацией сывороточных глобулинов свидетельствует о потере белка вследствие нефропатии или, возможно, при дисфункции печени. Хотя эти эмпирические правила полезны при использовании на практике, на них не следует слепо полагаться, поскольку существует множество исключений. Так у собаки с выраженным системным воспалением (например, гистоплазмоз) может наблюдаться гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Другие общие отклонения у собак с ЭПБ включают гипохолестеринемию, гипокальциемию (полного и ионизированного), гипомагниемию и лимфопению.

После того, как была подтверждена потеря белка через желудочно-кишечный тракт, дальнейшее обследование должно включать УЗИ брюшной полости с акцентом на стенку кишечника, в частности толщину и слоистость стенок. Гиперэхогенные борозды в толще слизистой оболочки часто наблюдаются, а если быть точными, появляются, у собак с ЭПБ (Рис. 1). Есть предположение, что они могут представлять собой расширенные лимфатические микрососуды ворсинок слизистой кишечника, но также могут появляться вследствие расширения кишечных крипт, что часто отмечается при ЭПБ, но возможны и другие механизмы. Бороздки не следует путать с гиперэхогенной зернистостью слизистой оболочки, которая является неспецифическим признаком воспаления.

Рисунок 1. Отклонения при УЗ-исследовании 5-ти летнего кастрированного йоркширского терьера с лимфангиэктазией и поражением крипт. Отмечается присутствие свободного абдоминального выпота (асцит) между органами. Визуализируется кишечная петля в продольной проекции. Отмечается нарушение слоистости стенки кишечника, отмечаются гиперэхогенные бороздки, проходящие поперек гипоэхогенного слизистого слоя. Обнаружение таких бороздок достоверно свидетельствует о наличии ЭПБ у собак.

Однако окончательный диагноз зависит исключительно от результатов гистопатологического анализа материала, полученного при биопсии кишечника методом эндоскопии или диагностической лапаротомии. Собаки с тяжелой гипоальбуминемией являются плохими кандидатами на общую анестезию, и иногда предпочтительно избежать общего наркоза у таких животных, принимая во внимание чрезмерные анестезиологические риски, и отложить эндоскопию или операцию. Кроме того, многие собаки с ЭПБ имеют бикавитарный выпот (в брюшной и грудной полости), поэтому рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки в качестве скрининг-исследования на наличие грудного выпота, что может представлять дополнительный анестезиологический риск. Синтетические (гидроксиэтилированные крахмалы) и природные коллоиды (растворы альбумина плазмы человека или собаки) эффективны для быстрого повышения онкотического давления в критических случаях. Несмотря на риск анафилактической реакции или других осложнений, медленная инфузия 5% раствора человеческого альбумина в дозе 2 мл/кг/ч в течение 10 часов на протяжении суток (общий суточный объем 20 мл/кг/сут) носит результативный характер для частичного восстановления концентрации сывороточного альбумина с целью минимизации рисков общей анестезии.³

Выбор относительно более предпочтительного метода забора биопсии зависит от множества факторов, таких как наличие оборудования и хирургических или эндоскопических навыков ветеринарного специалиста. Преимущества хирургического исследования (диагностической лапаротомии) заключаются в возможности для забора проб из нескольких участков тонкого кишечника и получения образца во всю толщину стенки. Хирургическое иссечение биопсий кишечника проводить не рекомендуется, тем более, что эта процедура имеет большие риски у животных с гипоальбуминемией,⁴ хотя в некоторых случаях может быть выполнена с осторожностью (с использованием серозных патчей). Эндоскопия является минимально инвазивным методом для получения биопсии, но ограничивается слизистой оболочкой, при этом для получения качественного образца необходимы хорошие эндоскопические навыки. Тем не менее, преимущество метода заключается в хорошей визуализации слизистой оболочки, что позволяет проводить целенаправленный отбор проб из пораженных участков слизистой (Рис. 2).⁵ Согласно общепринятым методикам, обследовали только двенадцатиперстную кишку. Недавние исследования убедительно показали, что важное значение имеет забор биопсии как из двенадцатиперстной, так и подвздошной кишки, так как распределение поражений стенки может быть нерегулярным, а тяжелые поражения подвздошной кишки могут отмечаться у собаки с незначительными изменениями стенки двенадцатиперстной кишки или их отсутствием.⁵ Эта дополнительная процедура по забору биопсии из подвздошной кишки может продлить время анестезии, так как она проводится посредством колоноскопии для интубирования подвздошной кишки или сбора биопсий слизистой оболочки, пропуская эндоскопические щипцы через илео-цекальный сфинктер. Однако, возможность более точной диагностики превышает недостатки этой длительной процедуры.

Рисунок 2. Внешний вид слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании у стерилизованной 4-х летней самки йоркширского терьера с ЭПБ вследствие кишечной лимфангиэктазией. Множественные «папулы», которые предположительно представляют собой увеличенные ворсинки кишки в результате расширенных лимфатических капилляров.

Дифференциальный диагноз

Заболевания, наиболее часто сопровождающие ЭПБ, включают кишечные лимфангиэктазии,^1,6 ВЗК,^1,7 и хронические энтеропатии, характеризующиеся выраженными структурными изменениям слизистой оболочки, такие как дилатация крипт тонкого кишечника.^1,8 Кроме того, лимфома ЖК тракта,⁹ и кишечный гистоплазмоз¹⁰ нередко вызывают ЭПБ.

Кишечная лимфангиэктазия (КЛ): в исследованиях показано, что к первичной КЛ склонны следующие породы: йоркширские терьеры, китайские шарпеи, мальтийские болонки, норвежские лундехунды и ротвейлеры (в Европе).^1,6,11,12 Патогенез первичной КЛ до сих пор плохо изучен. Она развивается в результате затрудненного тока лимфы внутри кишечной стенки, который предположительно может быть вызван аномальным лимфангиогенезом лимфатической системы кишечника. Однако, приобретенная обструкция здорового лимфатического сосудистого русла, по-видимому, является более распространенной причиной появления гранулем, связанного с просачиванием лимфы, которая сдавливает кишечные лимфоузлы и/или кишечные лимфатические сосуды. Вторичная КЛ обычно ассоциируется с выраженным воспалением слизистой оболочки кишечника (например, ВЗК, грибковая инфекция) или неоплазией (лимфома ЖКТ). Гистопатологические изменения слизистой включают дилатацию лимфатических капилляров в ворсинках слизистой оболочки (Рис. 3) и наличие глубоко расположенных перилимфатических гранулем, это лучше видно на биоптатах, взятых через всю толщину стенки. Лимфатические капилляры имеют существенное значение для поглощения жиров, а их обструкция приводит к сильному расширению и разрыву. Из поврежденных лимфатических микрокапилляров содержимое, богатое жирами и белками, попадает в просвет кишечника.

Рисунок 3. Та же собака, что и на рисунке 2. Гистологический срез биопсийного образца слизистой двенадцатиперстной кишки. Виден расширенный лимфатический капилляр, который привел к увеличению ворсинки (окраска гематоксилин-эозином).

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): детальный обзор этой группы заболеваний выходит за рамки данного сообщения. Термин ВЗК описывает «группу хронических энтеропатий, характеризующихся персистирующими или рецидивирующими признаками желудочно-кишечного (ЖКТ) расстройства и воспаления ЖКТ.⁷ Воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке ЖКТ, может привести к потере белка как вследствие снижения всасывания питательных веществ, так и нарушения целостности слизистого барьера кишечника с поступлением белков в просвет кишечника.

ЭПБ у мягкошерстных пшеничных терьеров является специфической формой ВЗК, поражающей эту породу во всем мире. При этом у 50% собак ЭПБ и почечная потеря белка (ППБ) развиваются одновременно. Поражения слизистой оболочки могут носить тяжелый характер и включают воспалительную инфильтрацию, расширенные лимфатических микрокапилляров и глубоко расположенный кишечный лимфангит. Пока до конца не изучен патогенез данных изменений, но установлено наличие реакций гиперчувствительности, в эпизодах, вызванных специфическими белками.^13,14

Заболевание крипт: с тех пор, как Уиллард впервые сообщил о шести собаках с дилатацией крипт 12 лет назад,⁸ расширение крипт и их некроз часто ассоциировались с ЭПБ.^12,15 Расширенные крипты — это структурные изменения слизистой оболочки, которые часто наблюдаются у собак с ВЗК И КЛ (Рис.4). Однако в некоторых случаях расширение крипт и абсцессы могут быть единственными поражениями слизистой, обнаруживаемые у собак с ЭПБ. В недавно проведенном исследовании на 58-ми собаках с хроническими энтеропатиями, группа авторов показала, что собаки с гистологически установленными абсцессами крипт тонкого кишечника, вероятно, в большей степени страдают гипоальбуминемией вследствие ЭПБ, чем собаки без подобных поражений слизистой, при этом у них отмечены изменения стенки кишечника при УЗ-исследовании, а также более тяжелые клинические симптомы.

Рисунок 4. Гистопатологический срез двенадцатиперстной кишки собаки с ЭПБ. Отмечаются дебатированные крипты со слизью, клеточным мусором и нейтрофилами (абсцесс крипты). Любезно предоставлен д-ром N.Wakamatsu, LSU (окраска гематоксилин-эозином, 20х объектив).

Терапия

Двумя основными компонентами в лечении у собак с ЭПБ являются изменение рациона и контроль воспалительного процесса.

Диета: собаки с ЭПБ находятся в катаболическом состоянии, поэтому им необходимо адекватное питание. В настоящее время нет опубликованных исследований, критически оценивающих аспекты кормления собак с ЭПБ; однако имеется большой клинический опыт. У собак с первичной идиопатической КЛ изменение рациона базируется на кормление гастроинтестинальными диетами с низким или очень низким содержанием жира (10-15 % от сухого вещества) для предотвращения дальнейшего расширения и разрыва лимфатического микрокапилляра. Кроме того, рацион должен включать легко доступный диетический белок и иметь низкое содержание сырой клетчатки. В то время как лекарственная терапия может проводится в течение нескольких месяцев (см. ниже), а затем быть прекращена в некоторых случаях, диетическую терапию, вероятно, лучше сохранять на протяжении всей жизни собаки. У собак с ЭПБ вызванной ВЗК, многие ветеринарные врачи-гастроэнтерологи сообщают об успешном использовании в кормлении эксклюзивной диеты, на основе гидролизованных белков. Новые белковые диеты являются альтернативным подходом.

Поедание диеты является критической проблемой у собак с ЭПБ, особенно у тяжело больных животных с признаками анорексии. Для каждого пациента команда ветеринарных специалистов должна подобрать диету с хорошими вкусовыми качествами. У собак с тяжелыми формами ВЗК и ЭПБ диетическое питание может осуществляться через зонд, чтобы обеспечить организм необходимыми питательными веществами с минимальным риском рецидива болезни.

Контроль воспаления: у собак с первичным КЛ показана противовоспалительная глюкокортикоидная терапия (например, преднизолон в дозе 1 мг/кг/день), и часто необходима для купирования признаков воспаления. Его основной желаемый эффект заключается в уменьшении воспаления, которое связано со вторичным лимфогранулематозом вследствие экссудации лимфы, и в способности восстанавливать необходимый приток лимфы в кишечные лимфатические сосуды. У некоторых собак противовоспалительное лечение может быть постепенно отменено в течение двух-трех месяцев или дольше.

Иммуносупрессивная терапия: иммуносупрессия является основным звеном в лечении тяжелой ВЗК с ЭБП. Однако следует отменить, что хроническая иммуносупрессия может сделать животных более восприимчивыми к развитию тяжелых инфекций после контакта с патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

Первичный подход к назначению иммуносупрессивной терапии заключается в назначении преднизона или преднизолона , используя следующий протокол: начать с дозы 2 мг/кг каждые 12 часов от 3-х до 5-ти дней, затем уменьшить дозу до 2 мг/кг один раз в день до тех пор, пока состояние собаки значительно улучшиться, и животное станет стабильным. Впоследствии дозу можно уменьшать каждые 2 недели, сначала 1 мг/кг/день, затем 1 мг/кг через день и так далее. Однако, побочные эффекты стероидной терапии могут вызвать недовольство владельца.

Другие кортикостероиды. Будесонид приобрел популярность в лечении ВЗК собак. У людей известно местное действие данного стероида, и первичные превращения протекают при включении его в метаболизм печени. Поэтому системные осложнения, вызванные применением данного стероида, менее вероятны. У собак препарат значительно влияет на гипофизарно-надпочечниковую систему.¹⁶ На сегодняшний день использование будесонида у собак или кошек с ВЗК не было глубоко изучено, и доступны только эпизодические сообщения. Кроме того, отсутствуют данные о фармакокинетике препарата, используемого перорально у домашних животных. Рекомендуемые дозы 0,5-3 мг/животное в день (в зависимости от размера собаки). Доза препарата должна быть рассчитана фармацевтом по инструкции для использования у маленьких собак. Одновременное применение с другими глюкокортикоидами не рекомендуется.

Азатиоприн близок к пуриновым основаниям, может быть использован у собак, страдающих ВЗК, но рефрактерных к стериодам, и в тех случаях, когда рецидивы не прекращаются после лечения преднизолоном. Азатиоприн также может быть совмещен с преднизолоном при первичном подходе к лечению тяжелых случаев ВЗК. Азатиоприн обычно хорошо переносится, но обладает побочными эффектами, включающими угнетение костного мозга, гепатотоксичность и панкреатит. Регулярное проведение общего клинического анализа крови и биохимии крови в течение первых недель или месяцев лечения. Начальная доза составляет 2 мг/кг ежедневно в течение трех недель, затем 1-2 мг/кг каждые 48 ч. Для достижения максимального эффекта может потребоваться до трех недель лечения.

Хлорамбуцил является алкилирующим агентом. Он главным образом используется совместно с преднизолоном у кошек с кишечной лимфомой низкой степени злокачественности и рефрактерным ВЗК. В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, сравнивали выживаемость 27 собак с хроническими энтеропатиями и ЭПБ с концентрацией сывороточного альбумина <18 г/л, которые получали комбинацию преднизолона и хлорамбуцила (n=14) против собак, которые лечились преднизолоном и азатиоприном (n=13). В результате контрольной проверки выявлено, что собаки, получавшие хлорамбуцил и преднизолон, набрали больше вес, и концентрация сывороточного альбумина в их крови была значительно выше, чем во второй группе. Также, степень выживаемости собак была значительно увеличена при использовании схемы терапии, с хлорамбуцилом.¹⁷ Рекомендуемая начальная доза хлорамбуцила для собак составляет приблизительно 4 мг/м² каждые 24-48 часов, но он выпускается в таблетках по 2 мг (поэтому должен быть произведен расчет дозы препарата для маленьких собак или его необходимо использовать в смеси). Побочные эффекты от применения хлорамбуцила встречаются редко, но включают угнетение костного мозга. Общий клинический анализ крови должен быть проведен через одну и три недели после начала лечения и повторяться каждые два три месяца или если состояние собаки ухудшается (возможно развитие нейтропении).

Циклоспорин является ингибитором функции Т-клеток. В исследовании 2006 года, фармакокинетика циклоспорина у собак с ВЗК значимо не отличалась от таковой у здоровых животных. 14 собак со стероид-рефрактерным ВЗК были включены в опытную группу, и у 8-ми собак (57%) отметили развитии полной ремиссии не позднее чем через 4 недели после начала применения циклоспорина (5 мг/кг PO 1 раз в день). Кроме того, у трех собак отмечалась частичная ремиссия, в то время как две собаки не отреагировали на терапию и были подвергнуты эутаназии. Кроме того, у одной собаки наблюдался рецидив через 14 недель, несмотря на успешное лечение при первичном подходе. Кратковременные побочные эффекты были отмечены в течение первых двух недель лечения у пяти собак, и включали рвоту и потерю аппетита у четырех собак, и изменения качества шерсти и гиперплазию десен у одной собаки. Большинство побочных эффектов прекращались после временной отмены приема препарата с последующим возобновлением курса, только в более низкой дозировке. Лечение циклоспорином было прекращено у восьми из 11 собак, ответивших на терапию циклоспорином, при этом впоследствии рецидив клинических признаков ВЗК у этих животных не отмечался. Владельцы других трех собак решили продолжить лечение самостоятельно в течение несколько месяцев, и у этих собак, вероятно, отмечалось клиническое улучшение.¹⁸ Вопрос, проводить ли мониторинг уровня циклоспорина в цельной крови или плазме является спорным. У собак появление регулярной рвоты через 1-2 часа после перорального приема препарата, возможно связано с тем, что пик концентрации циклоспорина в сыворотки крови достигает токсических уровней, поэтому разделение суточной дозы на несколько приемов может быть полезным.

Другие иммуносупрессивные препараты, такие как микофенолат мофетил, метотрексат и лефлуномид , были использованы при иммуноопосредованных или аутоиммунных заболеваниях у собак. Из-за отсутствия данных исследований и возможные побочные эффекты на слизистую оболочку кишечника, их использование для лечения ВЗК у собак в настоящее время не рекомендуется.

Осложнения

Гипокобаламинемия: Низкий уровень концентрации сывороточного кобаламина (витамина B12), как правило, отмечается у собак с ЭПБ, особенно развившейся вследствие ВЗК. Дефицит витамина В12 оказывает отрицательно влияние на промежуточный метаболизм и может задерживать нормальное заживление воспалительных повреждений кишечника. Купирование гипокобаламинемии у собак изначально проводили с применением еженедельных подкожных инъекций витамина В12 (от 250 до 1500 мкг/собаку) в течение шести недель. Если лечение оказывает положительный эффект, интервал между инъекциями может быть увеличен до двух недель курсом еще на шесть недель.

Гиперкоагуляция: последние исследования с использованием метода тромбоэластографии выявили высокую распространенность гиперкоагуляции у собак с ЭПБ,¹⁹ которая значительно увеличивает риск тромбоэмболии с летальным исходом. Проблема может быть усугублена протромботическими эффектам глюкокортикоидов, которые часто используются для лечения ЭПБ. Интересно, что риск гиперкоагуляции не исчезает после успешного лечения ЭПБ, и это явление поднимает вопросы относительно патогенеза данного осложнений. У собак с подтвержденный гиперкоагуляцией введение низких доз аспирина (0,5-1 мг/кг/сут) и/или клопидогреля (1-5 мг/кг/сут) следует назначать, чтобы профилактировать тромбоэмболию. Однако, в настоящее время нет исследований, подтверждающих эффективное влияние этих препаратов.

Гипокальциемия: значительное снижение общего кальция предполагается у собак с умеренной и тяжелой гипоальбуминемией, так как 50% общего кальция связывается с альбумином. Однако, ионизированный кальций также может быть аномально низким у собак с ЭПБ.^{20, 21} Низкая концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови отмечалась в сочетании с низким уровнем 25-гидроксивитамина D и возрастанием уровня паратиреоидного гормона, что установлено в недавних исследованиях, проведенных у собак с ЭПБ. Авторы исследования предположили, что гиповитаминоз D был обусловлен кишечными потерями, а не мальабсорбцией, так как контрольная группа собак с ВЗК без ЭПБ имела нормальные уровни 25-гидроксивитамина D, и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови коррелировала с концентрацией сывороточного альбумина.²¹ Коррекция гипокальциемии средней или тяжелой степени проводится путем парентерального введения 10% раствора кальция глюконата (например, 1 мл/кг медленно внутривенно в течение не менее 15-30 минут), также может назначаться раствор кальция хлорида после его разведения в соотношении 1:1 с 0,9% раствором натрия хлорида в максимальной суточного дозе до 9 мл/кг (вводится трех-четырехкратно), витамин D целесообразно применять для профилактики развития клинических признаков гиповитаминоза.

Прогноз

В двух европейских исследованиях, включающих в общей сложности 150 собак с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, наличие гипоальбуминемии (сывороточный альбумин <20 г / л) ассоциировалось с менее благоприятным исходом.^{22, 23} Данное предположение было подтверждено предварительным отчетом из недавнего североамериканского исследования, хотя результат, по-видимому, не коррелировал с тяжестью гипоальбуминемии.²⁴

Идиопатическая лимфангиэктазия кишечника: Согласно предварительным данным

из нескольких исследований, установлена высокая смертность среди йоркширских терьеров с ЛК (50-60%).^{25, 26} Тем не менее, результаты исследований на группе из 27 собак с ЭПБ из Великобритании показали, что у собак с ЭПБ в сочетании с расширением лимфатических микрокапилляров ворсинок отмечался более благоприятный исход болезни.¹⁷ По мнению автора и из его опыта, значительная часть йоркширских терьеров с ЛК хорошо отвечает либо исключительно на строгую диету, либо в сочетании с глюкокортикостероидами в противовоспалительных дозах. Процент рефрактерных животных, по-видимому, варьируется в зависимости от географической принадлежности исследуемой группы. К сожалению, нет никаких известных параметров, которые позволяют провести выделение собак, невосприимчивых к диетическому и стероидному лечению. Так как было бы эффективно начинать раннее агрессивное лечение в тяжелых случаях ЛК.

Заболевание крипт: в серии исследований на 58 собаках с хроническими энтеропатиями группа авторов обнаружила наличие абсцессов крипт тонкого кишечника, что ассоциировалось со значительным снижением сроков выживаемости.^a

Сноски

^а Stroda K, Wakamatsu N, Kearney M. and Gaschen F., неопубликованные исследования (2012).

Автор перевода: Наталья Анисимова — ветеринарный врач-терапевт, кардиолог, врач визуальной диагностики, кандидат ветеринарных наук, СВК Свой Доктор, Москва.

Список литературы

1. Dossin O. Protein-losing enteropathies. Vet Clin N Amer Small Anim. 2011;41(2):399-418.

2. Gaschen L, Kircher P, Stussi A, et al. Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet RadiolUltrasound. 2008;49(1):56-64.

3. Vigano F, Perissinotto L, Bosco VR. Administration of 5% human serum albumin in critically ill small animal patients with hypoalbuminemia: 418 dogs and 170 cats (1994-2008). J Vet Emerg Crit Car. 2010;20(2):237-243.

4. Shales CJ, Warren J, Anderson DM, et al. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. The Journal of Small Animal Practice. 2005;46(7):317-321.

5. Casamian-Sorrosal D, Willard MD, Murray JK, et al. Comparison of histopathologic findings in biopsies from the duodenum and ileum of dogs with enteropathy. J Vet Intern Med. 2010;24(1):80-83.

6. Melzer KJ, Sellon RK. Canine intestinal lymphangiectasia. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 2002;24(12):953-961.

7. Simpson KW, Jergens A. Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease. Vet Clin N Amer Small Anim. 2011;41(2):381-398.

8. Willard MD, Helman G, Fradkin JM, et al. Intestinal crypt lesions associated with protein-losing enteropathy in the dog. J Vet Intern Med. 2000;14(3):298-307.

9. Gieger T. Alimentary lymphoma in cats and dogs. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. 2011;41(2):419-432.

10. Bromel C, Greene CE. Histoplasmosis. In: Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and Cat. Elsevier Saunders, St. Louis, MO. 2012;4:614-621.

11. Kull PA, Hess RS, Craig LE, et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic characteristics of intestinal lymphangiectasia in dogs: 17 cases (1996-1998). J Am Vet Med Assoc. 2001;219(2):197-202.

12. Lecoindre P, Chevallier M, Guerret S. [Protein-losing enter — opathy of non neoplastic origin in the dog: a retrospective study of 34 cases]. Schweiz Arch Tierheilkd. 2010;152(3):141-146.

13. Littman MP, Dambach DM, Vaden SL, et al. Familial proteinlosing enteropathy and protein-losing nephropathy in Soft Coated Wheaten Terriers: 222 cases (1983-1997). J Vet Intern Med. 2000; 14(1):68-80.

14. Vaden SL, Hammerberg B, Davenport DJ, et al. Food hypersensitivity reactions in Soft Coated Wheaten Terriers with proteinlosing enteropathy or protein-losing nephropathy or both: gastroscopic food sensitivity testing, dietary provocation, and fecal immunoglobulin E J Vet Intern Med. 2000;14(1):60-67.

15. Willard MD, Zenger E, Mansell JL. Protein-losing enteropathy associated with cystic mucoid changes in the intestinal crypts of two dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2003;39(2):187-191.

16. Tumulty JW, Broussard JD, Steiner JM, et al. Clinical effects of short-term oral budesonide on the hypothalamic-pituitaryadrenal axis in dogs with inflammatory bowel disease. J of the Am Animal Hospital Association. 2004;40(2):120-123.

17. Dandrieux JR, Noble PJ, German A. Should chlorambucilprednisolone combination therapy be used in preference to azathioprine-prednisolone for the treatment of chronic enter — opathies with concurrent protein-losing enteropathy? ECVIMCA Congress. Seville, Spain. 2011.

18. Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, et al. Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporine treatment of dogs with steroid-refractory inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med. 2006;20(2):239-244.

19. Goodwin LV, Goggs R, Chan DL, et al. Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J Vet Intern Med. 2011; 25(2):273-277.

20. Kimmel SE, Waddell LS, Michel KE. Hypomagnesemia and hypocalcemia associated with protein-losing enteropathy in York — shire terriers: five cases (1992-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000; 217(5):703-706.

21. Gow AG, Else R, Evans H, et al. Hypovitaminosis D in dogs with inflammatory bowel disease and hypoalbuminaemia. The Journal of Small Animal Practice. 2011;52(8):411-418.

22. Craven M, Simpson JW, Ridyard AE, et al. Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). J Small Anim Pract. 2004;45(7):336-342.

23. Allenspach K, Wieland B, Grone A, et al. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med. 2007;21(4):700-708.

24. Owens SL, Parnell NK, Moore GE. Canine protein-losing enteropathy: a retrospective analysis and survival study in 68 dogs. ACVIM Forum. Denver. 2011.

25. Craven M, Duhamel GE, Sutter NB, et al. Absence of a bacterial association in Yorkshire Terriers with protein-losing enter — opathy and cystic intestinal crypts. ACVIM Forum. Montreal, Canada. 2009.

26. Simmerson SM, Wunschmann A, Crews L, et al. Description of protein-losing enteropathy in Yorkshire terrier dogs using the WSAVA gastrointestinal classification system. ACVIM Forum. Montreal, Canada. 2009.

Лимфангиомы

Лимфангиомы кишечника — гамартоматозные полиповидные образования которые большей частью распространяются в глубь стенки кишки.

Этиология и патогенез. Различают три формы лимфангиоматозных поражений кишечника:
1. Лимфангиомы.
2. Первичная кишечная лимфангиэктазия.
3. Лимфатические кисты.

Лимфангиомы встречаются исключительно редко, локализуются прежде всего в двенадцатиперстной кишке. Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана) — аномалия развития лимфатических сосудов в виде множественных кавернозных образований. Последние располагаются преимущественно в подслизистой основе. Лимфангиомы содержат густую лимфу с большим содержанием в ней лимфоцитов.

Лимфатические кисты — множественные до 1 см диаметром кисты в подслизистой основе стенки кишки или в брыжейке. В отличие от лимфангиэктазий они не содержат лимфоцитов и не сопровождаются потерей белка в просвет кишки.

Клиника. Болезнь появляется в раннем детском возрасте. Клиническая картина характеризуется более или менее выраженной энтеропатией с потерей белка. При распространенной форме наблюдается стойкая выраженная гипопротеинемия, резистентная к терапии. Отеки могут спонтанно уменьшаться и нарастать.

При обструктивных изменениях лимфатических сосудов отеки могут быть асимметричными, а в тяжелых случаях присоединяется асцит и гид¬роторакс, вплоть до анасарки. Вследствие дефицита белка дети отстают в развитии и росте, у взрослых развивается атрофия мышечной систе¬мы, дистальные фаланги приобретают вид барабанных палочек. Боли в животе беспокоят редко. Часто появляются судороги из-за недостатка кальция. Последний, соединяясь с жирами в просвете кишки, не всасывается. У 80% больных наблюдается хроническая диарея со стеатореей.

Диагноз. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований кишечника с гистологическим исследованием слизистой оболочки. При первичной лимфангиэктазий и лимфангиомах слизистая оболочка кишки отечна, складки ее резко утолщены, стенка кишки может быть ригидной, слизистая оболочка рыхлая, пестрого вида за счет белесых пятен 1–2 мм диаметром. При гистологическом исследовании ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки расширены за счет нарушения оттока лимфы и отека. Для более точной топической диагностики пораженного кишечного сегмента применяют радионуклидные, электрофоретические и иммунологические исследования кишечного сока, полученного из разных отделов тонкой кишки.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых нарушается кишечное лимфообращение. К ним относятся болезнь Уиппла, ретроперитонеальный фиброз, свищи между грудным протоком и тонкой кишкой, опухоли с метастазами в брыжеечные лимфатические узлы, туберкулезный мезаденит, слипчивый перикардит, правожелудочковая недостаточность, тромбоз верхней полой вены.

Лечение. Лечение в основном симптоматическое. Для устранения гипопротеинемии применяют длительное внутривенное вливание белковосодержаших растворов, в первую очередь альбумина и у-глобулина. Лечение проводят курсами 2–3 раза в год по 1 мес. Всем больным показаны препараты кальция, железа. Диета должна содержать повышенное количество белка (до 130 г/сут). Длинноцепочечные тугоплавкие жиры по возможности заменяют легкоус¬ваиваемыми среднецепочечными триглицеридами. У пациентов с первичной лимфангиэктазией в случаях, резистентных к консервативному лечению, может быть обсужден вопрос о резекции наиболее пораженных петель тонкой кишки.

Прогноз. При первичной кишечной лимфангиэктазии прогноз неблагоприятный: дети обычно умирают, не достигая юношеского возраста. При лимфангиоматозе и лимфоцистах в случае сегментарного поражения тонкой кишки резекция пораженного сегмента может привести к улучшению и даже выздоровлению.

(PDF) Клиническое значение лимфангиэктазии двенадцатиперстной кишки, случайно обнаруженной во время рутинной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Доскопы для обычных медицинских осмотров. Разница в популяции исследования

между ретроспективным и проспективным исследованиями

могла способствовать разнице в частоте обнаружения

поражений. Тем не менее, результат

, скорее всего, может быть связан с повышением осведомленности эндоскописта, который выполнил проспективное исследование

, и последующими усилиями по поиску поражений двенадцатиперстной кишки

.

Согласно недавнему исследованию, желтые подслизистые бляшки, которые указывают на лимфангиэктазию

, были эндоскопически обнаружены у 13,3% пациентов

, а наличие лимфангиэктазий было патологически подтверждено у 10,0% от общего числа пациентов, перенесших двухбаллонную энтероэктазию.

скопия, выполненная по разным показаниям [12]. Частота выявления лимфангиэктазии

с помощью дозиметрии и патологии в en-

была весьма схожа с таковой в настоящем отчете, хотя их лимфангиэктазии

в основном были обнаружены в тощей кишке, а

все относились к типу «очаговых небольших беловатых пятен». или узелок.

В настоящем отчете среди 52 человек, у которых было эндоскопически подозревалось

лимфангиэктазии двенадцатиперстной кишки и у которых было взято

эндоскопических биопсий, у 47 (90,4%) были обнаружены характерные

гистологические находки расширенных лимфатических сосудов в слизистой оболочке.

и подслизистая основа. Следовательно, тщательного эндоскопического наблюдения обычно достаточно для диагностики лимфангиэктазии

без патологического исследования

с образцом эндоскопической биопсии.

Тип «рассеянных точечных белых пятен» был наиболее частым.

Эндоскопическая находка случайно обнаруженной тазии двенадцатиперстной кишки —

как в ретроспективных, так и в проспективных исследованиях. Расширение лимфатического протока

было более серьезным в случаях с типом «очаговое маленькое пятно или узелок

», чем при двух других типах. Электронная микроскопия

показала периваскулярный отек и дилатацию лимфатических сосудов

, но структурных аномалий лимфатических сосудов

не наблюдалось.

В ретроспективном исследовании 14 из 35 случаев (40%) дуоденальной лимфангиэктазии

не имели сопутствующего заболевания. В двух случаях имелись медицинские состояния, которые могли вызвать вторичную кишечную лимфатическую —

гэктазии (т. Е. Системная волчанка [n = 1] и хронический панкреатит

[n = 1]), но не было клинических доказательств мальабсорбции

. найдено в этих двух случаях.

Точная этиология бессимптомной двенадцатиперстной лимфангиэктазии

до сих пор не выяснена.Преходящее нарушение жирового транс-

порта было предложено в качестве возможной этиологии [8]. Однако все

пациентов в нашем исследовании голодали в течение 12 часов или дольше до

до эндоскопии, и, следовательно, появление двенадцатиперстной лимфангиэктазии

нельзя объяснить этим механизмом.

Среди 10 пациентов с лимфангиэктазией двенадцатиперстной кишки, которым были выполнены контрольные эндоскопии

, лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки

сохранялась в семи случаях в среднем через 12 месяцев

после первоначального диагноза.Этот результат противоречит предыдущему исследованию

, в котором сообщалось, что функциональная дуоденальная лимфангиэктазия была

как временное и обратимое открытие [8].

В нашем исследовании количественные оценки, такие как тест на клиренс α1-антитрипсина из фекалий

или тест на абсорбцию жира для выявления неявной сорбции мальаб-

, не проводились. Однако, учитывая, что симптомы

или признаки, указывающие на мальабсорбцию, не развивались в течение периода наблюдения

в семи случаях, в которых стойкая дуоденальная лимфангиэктазия

была обнаружена при контрольной эндоскопии в ретроспективном исследовании

и что лабораторные данные, такие как сывороточные уровни белка

, иммуноглобулина и холестерина, находились в пределах

нормальных значений в случаях дуоденальной лимфангиэктазии в проспективном исследовании

. мальабсорбция.

В заключение, лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки без клинических доказательств

мальабсорбции не является чрезвычайно редкой среди пациентов младше

, проходящих стандартную эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и повторная рентгенография или биопсия en-

не требуются при отсутствии клинических доказательств. —

— мальабсорбция.

Конкурирующие интересы: Нет

Ссылки

1Mistilis SP, Skyring AP, Stephen DD. Кишечная лимфангиэктазия:

Механизм кишечной потери белков и жиров плазмы.Lancet 1965; 1:

77 –79

2 Vallet HL, Holtzapple PG, Eberlein WR et al. Синдром Нунана с

кишечной лимфангиэктазией. Метаболическое и анатомическое исследование. J Pediatr

1972; 80: 269 –274

3Pomerantz M, Waldmann TA. Системные лимфатические аномалии, связанные с потерей белка в желудочно-кишечном тракте, вторичной по отношению к кишечной лимфатической

фангиэктазии. Гастроэнтерология 1963 г .; 45: 703 –711

4 Эдворти С. М., Фрицлер М. Дж., Келли Дж. К. и др.Энтеропатия с потерей белка при системной красной волчанке

, ассоциированной с лимфангией кишечника

тасия. Am J Gastronenterol 1990; 85: 1398–1402

5van Tilburg AJ, van Blankenstein M, Verschoor L. Кишечная лимфангиография

тазия при системном склерозе. Am J Gastroenterol 1988; 83: 1418–1419

6Berkowitz I, Segal I. Энтеропатия с потерей белка при застойной сердечной недостаточности

Отказ: субъект малой клинической значимости. Am J Gastroenterol

1990; 85: 154–156

7Broder S, Callihan TR, Jaffe ES et al.Разрешение длительного белка —

теряющая энтеропатия у пациента с кишечной лимфангиэктазией после лечения

злокачественной лимфомы. Гастроэнтерология 1981; 80: 166 —

168

8Fempell J, Lux G, Kaduk B et al. Функциональная лимфангиэктазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

. Эндоскопия 1978; 10: 44 –46

9Van der Meer SB, Forget PP, Willebrand D. Кишечная лимфангиэктазия

без потери белка у ребенка с болью в животе.J Pediatr Gastro-

энтерол Нутр 199 0; 10: 246 –248

Таблица 5 Корреляция между результатами эндоскопии и гистологической степенью дилатации лимфатических протоков.

Гистологические данные Результаты эндоскопии Значение P

Точечные разбросанные точки

белых пятен (n = 14)

Выступающие ворсинки с

беловатыми кончиками

(n = 12)

Беловатое пятно

или узелок (n = 3)

Глубина лимфатического протока

дилатация, n (%)

Слизистая / глубокая слизистая 4 (28.6) 2 (16,7) 1 (33,3) 0,729

Подслизистая основа 10 (71,4) 10 (83,3) 2 (66,7)

Степень расширения лимфатического протока

дилатация, n (%)

Легкая 11 (52,4) 9 (60,0 ) 3 (27,3) 0,039

Умеренная 7 (33,3) 3 (20,0) 1 (9,1)

Серьезная 3 (14,3) 3 (20,0) 7 (63,6)

Исходная статья 514

Kim J H. et al. Клиническое значение бессимптомной двенадцатиперстной лимфангиэктазии… Эндоскопия 2009; 41: 510 –515

Thieme E-Journals — Endoscopy / Abstract

Младший эндоскопист искренне удивляется, когда впервые сталкивается со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки с белесыми точками ([ Fig.1 ]).

Рис. 1 Белые точки и желтый налет (стрелки) двенадцатиперстной кишки в стандартном режиме.

Это любопытство быстро исчезает, когда старший эндоскопист указывает, что это открытие неспецифично. Более того, отчеты о патологии обычно не содержат ничего специфического для этого открытия. В недавно опубликованной статье в журнале Endoscopy Bellutti et al. охарактеризовали желтые бляшки тонкой кишки как скопления лимфатических сосудов, которые не имеют большого патологического значения или связи с каким-либо заболеванием [ 1 ].

Наша группа обследовала в общей сложности 229 пациентов (66 мужчин, 163 женщины; средний возраст 51,5 ± 14,3 года) с помощью увеличительной эндоскопии и выявила пациентов с белыми точками двенадцатиперстной кишки и желтыми бляшками. Протокол исследования был подробно объяснен в другом месте [ 2 ]. Из 229 пациентов у 33 (14%; средний возраст 52,9 ± 13,7 года) наблюдались белые точки и / или желтые бляшки: у 28 — белые точки (восемь мужчин и 20 женщин), у трех — желтые бляшки (один мужчина и две женщины), и у двоих были оба результата (один мужчина и одна женщина).Не было различий по полу, возрасту и уровню общего холестерина (медиана: 183,5 [межквартильный размах: 52,5] против 189,0 [60,0] мг / дл), триглицеридов (135,0 [81,0] против 117,0 [86,0] мг). / дл) и альбумина (4,35 [0,63] против 4,50 [0,40] г / дл) или на количество лимфоцитов (2100 [1075] против 2200 [900] / мкл) между пациентами с белыми точками / желтыми бляшками или без них , соответственно.

При эндоскопическом исследовании с увеличением были обнаружены белые точки, соответствующие ворсинкам с белыми кончиками ([ Рис.2 ]).

Рис. 2 Белые точки при увеличении соответствуют ворсинкам с белыми кончиками.

Количество ворсинок с белыми кончиками варьировало от скудных до рассеянных, и иногда их можно было найти группами. Патологическое исследование выявило расширенные молочные железы у восьми пациентов ([ Fig. 3 ]).

Рис. 3 При патологическом исследовании выявлено расширение молочной железы (#).

У одиннадцати пациентов биопсия не была взята.У остальных пациентов гистологическое исследование патологий не выявило. Вероятно, это могло быть связано с ошибкой отбора пробы или потерей лимфатической жидкости во время обработки патологии. Желтые бляшки кажутся глубоко расположенными и обычно представляют собой более широкие поражения, покрытые почти нормальными или притупленными ворсинками. Иногда на покрывающей слизистой оболочке можно обнаружить ворсинки с белыми кончиками. У двух пациентов характерная белая жидкость выделялась из места биопсии, а лимфангиэктазия была подтверждена патологически у трех пациентов.Ни у одного из наших пациентов не было симптомов кишечной лимфангиэктазии, и у них не было лабораторных или визуальных данных, подтверждающих лимфатическую обструкцию.

Кишечная лимфангиэктазия характеризуется расширением молочных желез кишечника, что приводит к утечке лимфы и энтеропатии с потерей белка, ведущей к гипопротеинемии, гипогаммаглобулинемии и лимфопении. Лимфатические пути неадекватны или заблокированы. Обнаружение низкого уровня иммуноглобулинов и лимфоцитов помогает отличить группу от лимфатических аномалий, при которых вся лимфа теряется в кишечник, от широкого спектра желудочно-кишечных расстройств, вызывающих потерю белка.Рассеянные ворсинки с белыми кончиками, иногда связанные с белыми узловыми поражениями, считаются эндоскопическими находками. Более того, некоторые авторы считают эти результаты патогномоничными [ 3 ], в то время как другие предлагают употреблять пищу с высоким содержанием жиров накануне эндоскопической процедуры, чтобы вызвать эти эндоскопические данные [ 4 ]. Напротив, Femppel et al. показали, что у нормальных людей через 4 часа после введения жира через назогастральный зонд крошечные белые точки можно было увидеть эндоскопически в двенадцатиперстной кишке [ 5 ].Биопсия показала, что это произошло из-за временного расширения лимфатических сосудов ворсинок, заполненных липидами. Поскольку у наших пациентов не было клинических или лабораторных данных, подтверждающих лимфатическое заболевание, мы предполагаем, что это явление неспецифично и должно рассматриваться как нормальное. Кроме того, расположение этих белых точек на концах отдельных ворсинок подтверждает выводы Femppel et al. Даже временные или постоянные расширенные молочные железы, вызывающие ворсинки с белыми кончиками, а также желтые бляшки, по-видимому, представляют собой спектр лимфатической организации (или дезорганизации), не связанный с каким-либо конкретным заболеванием, и эти поражения нельзя рассматривать как характерные для какого-либо лимфатического расстройства, если только сопровождаются системными симптомами или подтверждающими лабораторными или эндоскопическими данными.

Конкурирующие интересы: Нет

Ухудшение двенадцатиперстной лимфангиэктазии после лучевой терапии MALT-лимфомы желудка

Масая Ивамуро ^{1 , 2} , Такехиро Танака ³ , Хиромицу Канзаки ¹ , Сэйдзи Кавано ¹ , Йоширо Кавахара ⁴ , Йошиаки

Хирояи

¹ Кафедра гастроэнтерологии и гепатологии, Высшая школа медицины, стоматологии и фармацевтических наук Университета Окаяма, Окаяма 700–8558, Япония

² Кафедра общей медицины, Высшая школа медицины, стоматологии и фармацевтических наук Университета Окаяма, Окаяма 700–8558, Япония

³ Отделение патологии, Университетская больница Окаяма, Окаяма 700–8558, Япония

⁴ Отделение эндоскопии, Университетская больница Окаяма, Окаяма 700–8558, Япония

⁵ Центр медицинского обслуживания, Университет Окаяма, Окаяма 700–0082, Япония

Для корреспонденции: Доктору Масая Ивамуро.Эл. Почта: [email protected]

Аннотация

68-летняя японка прошла лучевую терапию по поводу лимфомы желудка. Хотя лимфангиэктазия редко наблюдалась во второй части двенадцатиперстной кишки до лучевой терапии, количество точечных белых пятен, очевидно, увеличилось после лечения. Хотя лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки постепенно прогрессировала, у пациента не было признаков энтеропатии с потерей белка. Этот случай подчеркивает важность эндоскопического наблюдения за двенадцатиперстной кишкой после облучения брюшной полости, поскольку лучевая терапия может вторично вызвать лимфангиэктазию кишечника.

Ключевые слова : лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки, лучевая терапия, новообразования желудка, лимфома желудочно-кишечного тракта

Авторские права: © авторы; лицензиат e онкологическая медицина. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что исходная работа правильно процитировано.

Опубликовано: 07.11.2017; Поступила: 12.12.2016

Введение

Кишечная лимфангиэктазия представляет собой патологическое расширение лимфатических сосудов. В желудочно-кишечном тракте наиболее частым местом лимфангиэктазии является двенадцатиперстная кишка [1, 2]. У большинства пациентов с лимфангиэктазиями двенадцатиперстной кишки симптомы отсутствуют, но в редких случаях у них может проявляться мальабсорбция или энтеропатия с потерей белка [3]. Макроскопически кишечные лимфангиэктазии чаще всего наблюдаются в виде точечных рассеянных белых пятен [3].Известно, что кишечная лимфангиэктазия может возникать вторично или прогрессировать в различных условиях, затрудняя лимфатический поток. Однако об эндоскопических изображениях, показывающих процесс возникновения или прогрессирования, сообщалось редко.

Здесь мы представляем эндоскопические данные пациента с двенадцатиперстной лимфангиэктазией. Эзофагогастродуоденоскопия показала, что поражение двенадцатиперстной кишки прогрессивно ухудшалось после лучевой терапии для лечения экстранодальной лимфомы маргинальной зоны слизистой лимфоидной ткани (лимфомы MALT) в желудке.

Презентация кейса

68-летняя японка была госпитализирована в нашу больницу для прохождения лучевой терапии по поводу лимфомы желудка MALT. Пациент находился в нашей больнице амбулаторно для лечения цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С. Она периодически проходила эзофагогастродуоденоскопию для обследования варикозного расширения вен пищевода. Однако в возрасте 67 лет варикозное расширение вен разорвалось, и его лечили с помощью эндоскопической перевязки варикозно расширенных вен.Эзофагогастродуоденоскопия, проведенная за восемь месяцев до госпитализации, выявила редкие белые ворсинки во второй части двенадцатиперстной кишки (рис. 1А). Кроме того, было отмечено бледное поражение с нечеткими границами на большей кривизне тела желудка (рис. 2А, В). Диагноз MALT лимфомы желудка был поставлен на основании патологического анализа биоптатов из очага поражения желудка. Эндоскопическое ультразвуковое исследование подтвердило, что лимфома MALT была ограничена слоем слизистой оболочки желудка (рис. 2C). Helicobacter pylori в желудке не обнаружен. Анализ гибридизации флуоресценции in situ не выявил транслокации t (11; 18) (q21; q21) API2 / MALT1. Компьютерная томография с контрастным веществом и позитронно-эмиссионная томография не показали поражения лимфомы других органов. Биопсия костного мозга не показала инфильтрации лимфомными клетками. Следовательно, MALT-лимфома желудка была классифицирована как стадия I. Хотя патологические и серологические исследования показали отрицательные результаты для H.pylori , проводилась эрадикационная терапия амоксициллином, кларитромицином и лансопразолом. Поскольку после эрадикационной терапии поражение желудка не изменилось, для лечения MALT-лимфомы была запланирована лучевая терапия.

При физикальном обследовании лимфаденопатий не выявлено. Печень и селезенка не пальпируются, отеков на ногах нет. Лабораторные исследования выявили панцитопению (количество лейкоцитов 1630 / мм ³ ; гемоглобин 10.8 г / дл, тромбоцитов 26000 / мм ³ ). Уровни протеина и альбумина были в пределах нормы. Эзофагогастродуоденоскопия, проведенная перед лучевой терапией, показала, что лимфома желудка MALT и лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки (рис. 1B) не изменились с восьми месяцев. Была начата лучевая терапия, но лечение было прекращено после введения общей дозы 7,5 Гр, поскольку панцитопения ухудшилась (количество лейкоцитов 860 / мм ³ ; тромбоцитов 16000 / мм ³ ). Биопсия, проведенная через три месяца после лучевой терапии, выявила патологическую ремиссию MALT-лимфомы желудка.В течение следующих 52 месяцев рецидивов зарегистрировано не было. Напротив, количество белесых ворсинок в двенадцатиперстной кишке со временем увеличивалось (Рисунок 1C, D). Через пятьдесят пять месяцев после лучевой терапии лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки явно ухудшилась (рис. 3). Биопсия выявила расширенный лимфатический проток во ворсинах двенадцатиперстной кишки (рис. 4). Пациентка жаловалась на отсутствие изменений в работе кишечника.

Рис. 1. Эзофагогастродуоденоскопические изображения двенадцатиперстной кишки. Первоначально белые ворсинки редко наблюдаются во второй части двенадцатиперстной кишки (А).Через восемь месяцев лимфангиэктазия двенадцатиперстной кишки не изменилась (B). Эндоскопические исследования, проведенные через шесть месяцев (C) и двенадцать месяцев (D) после лучевой терапии, показывают постепенное прогрессирование лимфангиэктазии.

Рис. 2. Эзофагогастродуоденоскопические изображения лимфомы желудка MALT. Бледное поражение с нечеткими границами отмечается при наблюдении в белом свете (A) и при увеличении с помощью узкополосной визуализации (B). Эндоскопическое ультразвуковое исследование подтверждает, что лимфома ограничена слоем слизистой оболочки желудка (C).

Рис. 3. Изображения эзофагогастродуоденоскопии, сделанные через 55 месяцев после лучевой терапии, показывают явно усиление двенадцатиперстной лимфангиэктазии (A). При увеличении видны расширенные белесые ворсинки двенадцатиперстной кишки (B). Края ворсинок четкие. При увеличении с помощью узкополосной визуализации выявляются удлиненные микрососуды внутри ворсинок (C).

Рисунок 4. Патологические изображения двенадцатиперстной лимфангиэктазии.Биопсия показывает расширенный лимфатический проток во ворсинах двенадцатиперстной кишки.

Обсуждение

Лимфангиэктазия возникает в первую очередь или вторично из-за обструкции местного лимфатического дренажа. Приобретенный лимфангиэктаз возникает в результате различных процессов, вызывающих рубцевание и поражение лимфатических узлов. В дерматологии сообщалось о кожной лимфангиэктазии после лечения рака груди, вульвы, шейки матки, кожи и легких [4, 5]. Например, лимфангиэктазия развивается на коже груди в виде скоплений полупрозрачных пузырьков через несколько лет после мастэктомии и лучевой терапии рака груди [5].

Лимфангиэктазия может возникать в желудочно-кишечном тракте, особенно в двенадцатиперстной кишке [2]. Хотя она может развиваться в связи с энтеропатией с потерей белка, считается, что большинство случаев кишечной лимфангиэктазии протекает бессимптомно и случайно выявляется во время эндоскопических исследований. Kim и др. сообщили, что в их ретроспективном обзоре 1866 пациентов, перенесших эзофагогастродуоденоскопию, дуоденальная лимфангиэктазия была эндоскопически выявлена ​​у 59 пациентов (3.2%) и гистологически диагностирован у 35 пациентов (1,9%) [6]. Ни у одного из пациентов не было клинических признаков мальабсорбции или энтеропатии с потерей белка. Макроскопически поражения двенадцатиперстной кишки представляли собой рассеянные точечные белые пятна (40,0%), диффузные выступающие белесые ворсинки (31,4%) или небольшие беловатые пятна или узелки (28,6%). Обычно при увеличении с узкополосной визуализацией в белых пятнах можно наблюдать увеличенные ворсинки и удлиненные микрососуды [7]. Белые пятна лимфангиэктазий однородного размера с четкими краями.У данного пациента, хотя рассеянные точечные белые пятна редко наблюдались во второй части двенадцатиперстной кишки до лучевой терапии, эндоскопические особенности лимфангиэктазии были более очевидными после лечения лимфомы желудка MALT.

Nakano и соавт. сообщили о патологоанатомическом случае с энтеропатией с потерей белка из-за кишечной лимфангиэктазии [8]. У пациента развилась гипопротеинемия через пять лет после радикальной операции и лучевой терапии по поводу рака пищевода.Вскрытие показало лимфатическую дилатацию двенадцатиперстной и тонкой кишки и фиброз мезентериального лимфатического узла. Поэтому было высказано предположение, что операция и лучевая терапия приводят к фиброзу брыжеечных лимфатических узлов и последующему лимфатическому застою. Rao и др. также описали пациента, у которого развилась кишечная лимфангиэктазия после лучевой терапии и химиотерапии по поводу метастатической тератомы яичка [9]. Другие случаи, когда пациенты с мальабсорбцией после лучевой терапии были описаны несколькими авторами [10, 11].Эти случаи указывают на то, что кишечная лимфангиэктазия может развиться после хирургического и / или радиологического повреждения в виде кожных поражений. Однако, поскольку эндоскопические исследования не проводились в ранее описанных случаях, насколько нам известно, настоящий отчет является первым описанием макроскопических изображений двенадцатиперстной лимфангиэктазии, развившейся после лучевой терапии.

Патологии, вызывающие вторичную кишечную лимфангиэктазию, включают саркоидоз [12], туберкулез [13], эозинофильный гастроэнтерит, системную красную волчанку, системный склероз [14], забрюшинный фиброз и констриктивный перикардит [9, 15].Кроме того, лимфомы, как сообщается, вызывают вторичную кишечную лимфангиэктазию в результате анатомических или динамических изменений лимфатического потока [16, 17]. Хотя у настоящего пациента была желудочная лимфома MALT, маловероятно, что лимфома была основным этиологическим фактором двенадцатиперстной лимфангиэктазии, поскольку лимфангиэктазия прогрессировала после достижения полной ремиссии лимфомы путем облучения. В ранее описанных случаях энтеропатия с потерей белка и кишечной лимфангиэктазией разрешилась после лечения лимфомы [2, 18–20], что несовместимо с результатом, наблюдаемым у данного пациента.

Выводы

Мы наблюдали случай лимфангиэктазии двенадцатиперстной кишки после лучевой терапии. Эзофагогастродуоденоскопия показала, что лимфангиэктазия со временем прогрессировала. Хотя у настоящего пациента не было симптомов, этот случай подчеркивает важность эндоскопического наблюдения за двенадцатиперстной кишкой после облучения брюшной полости, поскольку такое лечение может вызвать лимфангиэктазию кишечника и последующую энтеропатию с потерей белка.

Сокращения

MALT лимфома: экстранодальная лимфома маргинальной зоны слизистой лимфоидной ткани

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Davis M et al (1987) Кавернозная лимфангиома двенадцатиперстной кишки: клинический случай и обзор литературы Gastrointest Radiol 12 (1) 10–2 https://doi.org/10.1007/BF01885092 PMID: 3792749

2. Freeman HJ и Nimmo M (2011) Кишечная лимфангиэктазия у взрослых World J Gastrointest Oncol 3 (2) 19–23 https://doi.org/10.4251/wjgo.v3.i2.19 PMID: 21364842 PMCID: 3046182

3. Kim JH et al (2009) Клиническое значение двенадцатиперстной лимфангиэктазии, случайно обнаруженной во время рутинной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта Эндоскопия 41 (6) 510–5 https://doi.org/10.1055/s-0029 -1214611 PMID: 19533556

4. Селис А.В. и др. (1999) Приобретенный лимфангиэктаз. South Med J 92 (1) 69–72 https: // doi.org / 10.1097 / 00007611-199

0-00014 PMID: 9932832

5. Tasdelen I et al (2004) Приобретенный лимфангиэктаз после консервативного лечения рака груди: отчет о случае Dermatol Online J 10 (1) 9 PMID: 15347491

6. Kim JH et al. (2009) Клиническое значение двенадцатиперстной лимфангиэктазии, случайно обнаруженной во время рутинной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта Эндоскопия 41 (6) 510–5 https: // doi.org / 10.1055 / s-0029-1214611 PMID: 19533556

7. Ивамуро М. и др. (2015) Увеличенные эндоскопические особенности фолликулярной лимфомы двенадцатиперстной кишки и других беловатых поражений Acta Med Okayama 69 (1) 37–44 PMID: 25703169

8. Nakano S et al. (1996) Энтеропатия с потерей белка из-за кишечной лимфангиэктазии, сопровождающейся фиброзом брыжеечных лимфатических узлов Pathol Int 46 (11) 883–6 https: // doi.org / 10.1111 / j.1440-1827.1996.tb03562.x PMID: 8970198

9. Рао С.С., Дандас С. и Холдсворт С.Д. (1987) Кишечная лимфангиэктазия, вторичная после лучевой терапии и химиотерапии Dig Dis Sci 32 (8) 939–42 https://doi.org/10.1007/BF01296718 PMID: 3608736

10. Гринбергер Н.Дж. и Иссельбахер К.Дж. (1964) Мальабсорбция после лучевого поражения желудочно-кишечного тракта Am J Med 36 50–6 https: // doi.org / 10.1016 / 0002-9343 (64)

-X

11. Tankel HI, Clark DH и Lee FD (1965) Радиационный энтерит с мальабсорбцией Кишечник 6 (6) 560–9 https://doi.org/10.1136/gut.6.6.560 PMID: 5857892 PMCID : 1552369

12. Попович OS и др. (1980) Саркоидоз и энтеропатия с потерей белка. Гастроэнтерология 78 (1) 119–25

13. Ploddi A, Atisook K и Hargrove NS (1988) Кишечная лимфангиэктазия при внутрибрюшном туберкулезе J Med Assoc Thai 71 (9) 518–23 PMID: 3249186

14.van Tilburg AJ, van Blankenstein M и Verschoor L (1988) Кишечная лимфангиэктазия при системном склерозе Am J Gastroenterol 83 (12) 1418–9 PMID: 3195550

15. Wilkinson P, Pinto B и Senior JR (1965) Обратимая энтеропатия с потерей белка с кишечной лимфангиэктазией, вторичной по отношению к хроническому констриктивному перикардиту N Engl J Med 273 (22) 1178–81 https://doi.org /10.1056/NEJM196511252732202 PMID: 5847556

16.Douglas AP, Weetman AP и Haggith JW (1976) Распределение и кишечная потеря 51Cr-меченных лимфоцитов у здоровых субъектов и у пациентов с глютеновой болезнью и другими заболеваниями тонкой кишки Пищеварение 14 (1) 29– 43 https://doi.org/10.1159/000197797 PMID: 955324

17. Vignes S, Bellanger J (2008) Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана) Orphanet J Rare Dis 3 5 https: // doi.org / 10.1186 / 1750-1172-3-5 PMID: 18294365 PMCID: 2288596

18. Broder S et al (1981) Разрешение длительной энтеропатии с потерей белка у пациента с кишечной лимфангиэктазией после лечения злокачественной лимфомы Гастроэнтерология 80 (1) 166–8 PMID: 7450403

19. Laharie D et al (2005) Ремиссия энтеропатии с потерей белка после лечения узловой лимфомы у пациента с первичной кишечной лимфангиэктазией Eur J Gastroenterol Hepatol 17 (2) 1417–9 https: // doi .org / 10.1097 / 00042737-200512000-00024 PMID: 162