Лимфоглоточное кольцо пирогова вальдейера: Пирогова—Вальдейера лимфо-эпителиальное глоточное кольцо | Анатомия человека Вики

Содержание

Цитокины и оксид азота при хронической патологии лимфоидного кольца глотки у детей

На правах рукописи

МЕЩЕРЯКОВ КИРИЛЛ ЛЕОНИДОВИЧ

ЦИТОКИНЫ И ОКСИД АЗОТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЛИМФОИДНОГО КОЛЬЦА ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Москва — 2010

003492930

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН и Федеральном государственном учреждении «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Смирнов Иван Евгеньевич Якушенкова Анна Перпаримовна

Балаболкин Иван Иванович Паунова Светлана Стояновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_

час. на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Различные формы хронической воспалительной патологии лимфоидной ткани глотки занимают первое место по распространенности в детской оториноларингологии. Все лимфоглоточное кольцо Пирогова-Вальдейера рассматривается как важнейший периферический орган иммунной системы, который активно участвует в реакциях клеточного и гуморального иммунитета — как местного, так и общего. Небные миндалины имеют специфическую морфо-функциональную структуру, которая позволяет им одновременно принимать участие в местной защите слизистых оболочек и выполнять функцию органа лимфопоэза. Согласно современным представлениям морфо-функционапьной единицей лимфоидной ткани небных миндалин является лимфон. В-лимфоциты небных миндалин принимают активное участие в продукции секреторного иммуноглобулина А (slgA), в частности его активной димерной формы, которая и принимает непосредственное участие в защите слизистых оболочек, а также IgM и IgG; Т-лимфоциты обладают цитотоксическим действием. Площадь небных миндалин с учетом площади всех развернутых крипт составляет около 300 см2, в то время как площадь глотки — 45 см2. Именно в извилистых криптах небных миндалин начинает реализовываться защитная функция небных миндалин благодаря существованию так называемого лимфо-эпителиального симбиоза: лимфоцит выходит из небной миндалины через эпителий крипты в ее в просвет, где верифицирует попадающий в организм антиген и снова возвращается в миндалину, после чего в течение приблизительно 10-14 дней формируются клетки иммунной памяти (первичный иммунный ответ). При повторном попадании в организм того же антигена за счет уже образовавшихся IgA и IgG реализуется мощный и быстрый вторичный иммунный ответ. В дошкольном возрасте у 45% детей выявляют гипертрофию аденоидных ве-гетаций (Е.В.Борзов, 2005). В 48% случаев аденоидные вегетации сопровождаются хроническим воспалением, рецидивирование которого способствует

формированию патологии дыхательных путей (Г.Д.Тарасова, 2006). Воспалительные формы патологии глоточной миндалины лидируют по частоте среди общего числа детей, пролеченных в ЛОР-отделениях (Л.П.Щербакова, 2006; Л.С.Локшина и соавт., 2007). Доля детей с хроническими аденотонзил-литами в популяции колеблется от 20 до 50%. В группе часто болеющих детей этот показатель составляет от 37 до 70% (Е.П.Карпова и соавт., 2008). Хронические очаги воспаления в носоглотке существенно изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма (В.П.Быкова, 2004, ИВ.Терскова и соавт., 2006).

Очевидно, что значительная распространенность хронических форм воспалительной патологии лимфоидной ткани глотки и их осложнения, приводящие к выраженным расстройствам функционирования других органов и систем, представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Актуальность этих вопросов определяется также недостаточной разработкой тактики лечения хронического воспаления лимфоидной ткани глотки у детей. Несмотря на доказанное значение лимфоглоточного кольца в обеспечении иммунобиологической защиты растущего организма, аденотомия и тонзиллотомия остаются наиболее распространенными хирургическими операциями в детской оториноларингологии. Вместе с тем признается, что хирургия ЛОР-органов у детей должна быть щадящей и функциональной, что в последние годы способствовало внедрению в практику нового направления -функциональной эндоскопической и микроскопической хирургии (Г.З. Пискунов, 2009; М.Р. Богомильский,2009). В основу этих методик положены принципы щадящего отношения к лимфоидным образованиям глотки за счет визуального контроля хода операции, что позволило существенно повысить эффективность и безопасность лечебных манипуляций у детей.

Наряду с этим нужно учитывать, что исследования последних лет, проведенные в эксперименте и в клинике, указывают на важную роль цитокинов и оксида азота (N0) в формировании воспалительного процесса при различных формах патологии (И. Е.Смирнов,2008). Однако динамика системной и

локальной продукции цитокинов и оксида азота при хронической патологии лимфоглоточного кольца у детей до настоящего времени не изучалась, что определило цель и задачи данной работы.

Цель работы. Установить закономерности изменений эндогенной продукции цитокинов и оксида азота для оценки активности воспалительного процесса и оптимизации тактики лечения детей с хроническими формами патологии лимфоидной ткани глотки.

Задачи исследования

1. Определить динамику содержания интерлейкинов, фактора некроза опухолей-а и оксида азота в сыворотке крови при хронической патологии лимфоглоточного кольца у детей.

2. Установить изменения локальной продукции цитокинов и метаболитов оксида азота лимфоидной тканью глотки у детей с хроническими формами ее патологии.

3. Определить влияние хирургического лечения на продукцию цитокинов и оксида азота у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца.

4. Установить диагностическую значимость изменений системной и локальной продукции цитокинов и метаболитов оксида азота при выборе тактики лечения детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца.

Научная новизна.

Впервые установлены закономерности изменений системной и локальной продукции цитокинов и оксида азота при хронических формах патологии лимфоглоточного кольца у детей. Выявлено существенное увеличение локальной продукции метаболитов оксида азота и повышение их содержания в сыворотке крови при формировании хронического воспаления и гиперплазии лимфоидной ткани глотки у детей.

Впервые установлено значимое повышение соотношений про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных детей за счет пре-

обладания продукции провоспалительных цитокинов при обострении хронического воспаления лимфоидной ткани глотки у детей.

Выявлено существенное снижение продукции оксида азота и интер-лейкина-8 в крови после оперативной коррекции патологии лимфоглоточно-го кольца у детей.

Определена клинико-диагностическая и прогностическая значимость изменений эндогенной продукции цитокинов и оксида азота при различной выраженности хронической патологии лимфоглоточного кольца у детей.

Показано, что если через 10-14 дней после проведенной эндоскопической операции, у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца содержание в крови цитокинов и оксида азота не достигает референтных уровней, необходимо проведение специфической иммуномодулирующей и репаративной терапии.

Практическая значимость. Установленные закономерности изменений продукции оксида азота и цитокинов могут использоваться для оптимизации лечения хронической патологии лимфоглоточного кольца и определения его тактики.

Определенные показатели содержания цитокинов и оксида азота в крови и лимфоидной ткани могут быть использованы в качестве биохимических маркеров активности воспалительного процесса при хронической патологии лимфоглоточного кольца у детей.

Предложен способ оценки эффективности лечения воспаления лимфоглоточного кольца по динамике содержания цитокинов и оксида азота в сыворотке крови больных детей в сочетании с эндоскопией ЛОР-органов. Динамика локальн1 ‘ продукции цитокинов и оксида азота лимфоидной тканью имеет прогностическое значение у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца.

Отсутствие нормализации содержания цитокинов и оксида азота через 10-14 дней после операции является показанием для проведения курсового патогенетического лечения таких больных и диспансерного наблюдения.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Конгрессе Российского общества ринологов (Таганрог,2007), научной конференции Российского общества ринологов (Калуга,2008), на XII Конгрессе педиатров России (Москва,2008), на IV Европейском конгрессе педиатров (Europaediatrics — Москва,2009).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-отделения (детское) ФГУ «ЦКБ с поликлиникой УДП РФ» и в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Структура и объем диссертации.Материалы диссертации изложены на 122 страницах текста и включают введение, обзор литературы, описание объема и методов исследования, 3 главы с изложением собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 153 источника, в том числе 128 отечественных и 25 зарубежных. Работа иллюстрирована 2Ú рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований. Работа выполнена в ЛОР-отделении (детское) (зав.- д.м.н. А.П. Якушенкова) ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (главный врач — проф. А.Т.Бронтвейн). Параклинические исследования проводились в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. — д.м.н., проф. И.Е. Смирнов) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (директор — академик РАМН, проф. A.A. Баранов).

В условиях стационара было комплексно обследовано 136 детей, из них 116 детей (46% девочек и 78% мальчиков) в возрасте от 2 до 15 лет с хронической патологией лимфоидной ткани глотки в стадии ремиссии основного заболевания. При этом в возрасте от 2 до 6 лет наблюдалось 65% детей. Длительность заболевания составила от 2 лет до 11 лет (в среднем 6,2+1,3 года). В выборку были включены дети, не имевшие проявлений атопии и хрониче-

ских соматических заболеваний. Референтную группу составили 20 условно здоровых детей того же возраста.

По формам патологии ткани лимфоглоточного кольца дети были распределены следующим образом: аденоиды II-III и III степени — 85 больных (73%), рецидив аденоидов — 8 (7%), гипертрофия нёбных миндалин II-III степени в сочетании с аденоидами 11-1П степени — 18 (16%), хронический деком-пенсированный тонзиллит в сочетании с аденоидами II-III степени — 5 (4%). При этом клинически нами были выделены следующие признаки хронического тонзиллита: рубцово-измененные миндалины, кисты в миндалинах, спайки с передними дужками, гиперемия передней дужки, утолщение передней и задней дужек, увеличение регионарных лимфоузлов.

При выполнении работы было использовано клиническое и оторинола-рингологическое обследование детей (передняя риноскопия и/или эндоскопическая риноскопия, задняя риноскопия, эндоскопический осмотр носоглотки, фарингоскопия, отоскопия), а также рентгеновское исследование носоглотки. Для уточнения диагноза применяли компьютерную томографию, аудиометрию, тимпанометрию.

Основными показаниями к оперативному лечению обследованных детей были: неэффективность консервативной терапии, частые респираторные заболевания, увеличение глоточной миндалины, приводящее к затруднению носового дыхания, рецидивирующим или экссудативным средним отитам, частым и затяжным ринитам, осложненным риносинуситами.

Всем обследованным больным детям было проведено оперативное лечение под общей анестезией с использованием эндоскопической техники фирмы Karl Storz (Германия). Эндоскопическая аденотомия была произведена всем обследованным больным, причем 85 детям (73%) — аденотомия, 8 (7%) — реаденотомия, 18 (16%) — эндоскопическая аденотомия с тонзиллото-мией, 5 (4%) — эндоскопическая аденотомия с тонзиллэктомией. Во время удаления аденоидов под контролем эндоскопа тщательно освобождались просветы хоан, области трубных валиков, гипертрофированные участки бо-

новых столбов. Для оптимизации доступа к носоглотке и лучшего обзора операционного поля у детей нами был сконструирован и использовался нёбо-подъёмник — инструмент для подъема и фиксации мягкого нёба (патент на полезную модель «Нёбоподьёмник» № 67431 от 09.04.2007). При проведении оперативного вмешательства инструмент позволяет осторожно поднимать мягкое нёбо, оставляя при этом свободной полость носа.

Комплекс лабораторных исследований включал общеклинические исследования крови и мочи, анализ параметров гемостаза, а также определение содержания интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и фактора некроза опухолей (ФНО-а) в сыворотке крови и в гомогенатах лимфоидной ткани у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца. Концентрации указанных цитокинов определялись методом твердофазного энзим-связанного им-муносорбентного анализа ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) на анализаторе ELISA Мат 3000 (DRG, США) с использованием коммерческих наборов.

Содержание оксида азота (NO) в сыворотке крови и в гомогенатах ткани лимфоглоточного кольца определяли до и после операции по суммарному содержанию его стабильных метаболитов — ионов N0*2 и NO’3 аналитическим методом с помощью индикаторного набора реагентов и спектрофотометра DU — 50 (Beckman, США) при длине волны 520 нм. Для получения сопоставимых результатов локальной продукции NO и цитокинов данные пересчи-тывались на 1 мг белка. У 20 больных анализ содержания цитокинов и эндогенного NO в сыворотке крови проводился дважды: в день поступления и через 10-14 дней после оперативного вмешательства.

Образцы лимфоидной ткани у детей референтной группы получали при диагностическом исследовании, в ходе которого проводили биопсию лимфоидной ткани глотки в интактной области без признаков гиперплазии и воспаления.

Гистологическое исследование биоптатов было проведено в патолого-анатомическом отделении ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

(главный врач — д.м.н. Ю.П. Трибунов). Препараты окрашивались гематоксилином-эозином по общепринятой методике, после чего проводилась световая микроскопия.

.. Все полученные данные обработаны статистически с использованием прикладных программ Microsoft Excel Windows ХР, программного пакета STATISTICA 5.5 (StarSoft Inc). При анализе полученных результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (т), стандартное отклонение(сг). Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия х2. Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р<0,05. Критическим принимался уровень = 0,05. Для выяснения связей и зависимостей между изучаемыми показателями использовался корреляционный анализ (А.Е.Платонов, 2000). Связь считалась сильной, если коэффициент корреляции (г) превышал 0,7, и слабой, если был ниже 0,4.

Оценка влияния оперативного вмешательства проводилась с применением парного критерия Стьюдента, учитывающего изменения состояния признака у каждого больного в отдельности. Различия считались достоверными при р<0,05.

Все исследования проводились при информированном согласии детей и их родителей.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что у 71% больных глоточные миндалины представляли собой гипертрофированную лимфоидную ткань с формированием крупных фолликулов с широкими реактивными центрами, характерными для хронического активного воспаления. При этом у 42% больных выявлялась инфильтрация эпителиального пласта лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами. Воспалительные изменения гипертрофированной лимфоидной ткани были выявлены у 72% обследованных детей в возрасте от 3 до 6 лет и у 28% больных 7-12 лет. У 16% детей отмечались склеротические изменения в строме глоточной миндалины.

Вместе с тем у 29% обследованных больных была обнаружена зрелок-леточная лимфаденоидная ткань без признаков воспаления. При этом гиперплазия лимфондных фолликулов и межфолликулярной лимфоиднои ткани миндалин была выявлена у 79% детей в возрасте от 3 до 6 лет и у 21% больных 7-12 лет.

В обеих возрастных группах отмечалось значительное преобладание воспалительного процесса над гипертрофией (р<0,05). Причем, если у детей дошкольного возраста соотношение гипертрофия/воспаление составляло 1:2, то в младшем школьном возрасте оно было представлено уже как 1:3, что свидетельствует о неадекватности иммунного ответа и хронизации воспалительного процесса в лимфоиднои ткани.

Анализ динамики эндогенной продукции цитокинов и оксида азота при указанных формах хронического воспаления лимфоидной ткани у детей свидетельствует, что воспалительный процесс сопровождался существенным повышением содержания цитокинов и метаболитов оксида азота в сыворотке крови по сравнению с данными у детей референтной группы (табл.1).

При этом наиболее значительное увеличение эндогенной продукции провоспалительных цитокинов (обладающих способностью инициировать и стимулировать воспалительные реакции — ИЛ-8, ФНО-а), а также метаболитов оксида азота было отмечено, прежде всего, у больных с длительным течением воспаления.

Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца свидетельствует о четко выраженной динамике их продукции при хроническом воспалении. Существенных различий в цитокиновом статусе у детей с хроническим аденоидитом и хроническим тонзиллитом выявлено не было, что позволило анализировать динамику в объединенной группе.

Таблица 1

Изменения содержания цитокинов (пг/мл) и оксида азота (мкмоль/л) в сыворотке крови у детей с хронической патологией лимфоидной ткани

глотки (М±ш)

Изученные параметры Группы больных детей

до операции после операции Р до-после Референтная группа

ИЛ-6 3,98±0.56** 3,75±0.65** >0.05 7,91±0,8

ИЛ-8 358,28±17,20** 247,02±28,39** <0,01 14,14±2,43

ИЛ-10 2,13±0,21** 2,06±0,33** >0.05 13,86±0,7

ФНО-а 4,54±0,34* 2,24±0,36 <0.05 3,05±0,36

Оксид азота 48,64±1,74** 38,98±2,81** <0,05 24,09±3,45

Примечание: здесь звездочками обозначены уровни значимости различий (*р<0,05, ** р <0,01) по сравнению с референтной группой

Было установлено повышение уровня ИЛ-8 в крови в 25 раз по сравнению с контролем. При индивидуальном анализе у всех больных с хронической патологией лимфоидной ткани глотки уровень ИЛ-8 в сыворотке крови был существенно повышен по сравнению с контролем.

Концентрация ФНОа в крови превышала контрольные значения в 1,5 раза. Только при длительном воспалительном процессе в крови было отмечено такое увеличение содержания провоспалительных цитокинов. Тесные положительные корреляции между уровнем провоспалительного ИЛ-8, длительностью заболевания и выраженностью воспалительных изменений при эндоскопии у детей с ХЗЛГК указывает на значимость ИЛ-8 в воспалительном процессе.

Содержание провоспалительного ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-10 в крови было снижено до и после операции. Более выраженное снижение концентраций противовоспалительного цитокина ИЛ-10 было обнаружено у детей с частыми ОРВИ и длительностью заболевания более 2 лет.

При анализе соотношений про- и противовоспалительных цитокинов было выявлено их значительное повышение за счет преобладания продукции провоспалительных цитокинов над противовоспалительными (табл.2).

Таблица 2

Изменения соотношений уровней цитокинов при хронических формах патологии лимфоглоточного кольца у детей

Изученные параметры До операции После операции Референтная группа

ИЛ-6/ИЛ-10 1,87±0,28* 1,82±0,35* 0,57±0,07

ИЛ-8/ИЛ-10 168,2±27,0* 119,9±29,0* 1,02 ±0,12

ФНО-а/ИЛ-Ю 2,13±0,45* 1,09±0,47* 0,22±0,04

Примечание: звездочкой *обозначен уровень значимости различий показателей (р<0,05) по сравнению с референтной группой

Установлено существенное повышение продукции N0 при хронической патологии лимфоглоточного кольца по сравнению с референтными значениями. Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови у этих больных было увеличено в 2 раза по сравнению с контролем (р<0,05) (табл. 1). Выявленные изменения свидетельствуют, что N0 является маркером степени активности воспаления. Повышение уровня NO обусловлено рядом факторов, среди которых определенное значение имеет увеличение активности индуцибельной NO-синтазы (¡NOS) при бактериальном инфицировании в связи с привлечением активных макрофагов в очаг воспаления (JI.B. Коваль-чук, 2003). Кроме того, было выявлено, что провоспалительные интерлейки-ны стимулируют продукцию iNOS, что способствует поддержанию высокого уровеня NO в течение длительного времени (C.Y.Liew et al.,2010). Это позволяет обеспечить ликвидацию внутриклеточных патогенов бактерицидным действием высоких концентраций NO и путем стимуляции апогтгоза.

Проведенные нами исследования показали также, что через 2 недели после эндоскопической операции у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца показатели содержания в крови ИЛ-8, N0 снижались, но не достигали нормальных значений. При этом содержание ФНОа в сыворотке крови нормализовалось (рис.1).

Анализ динамики про- и противовоспалительных цитокинов показал положительный ответ на проведенное хирургическое лечение (табл.1). Ре-

зультаты подтверждают необходимость дальнейшего диспансерного наблюдения ЛОР-врачом и проведения консервативного лечения.

400-1

□ До операции ‘Ш После операции Референтная группа

Рис.1. Динамика содержания цитокинов (пг/мл) и оксида азота (мкмоль/л) в сыворотке крови детей с хронической патологией лимфоидной ткани глотки после оперативного лечения

При наблюдении детей в течение 2 лет отмечалось улучшение самочувствия, появлялся аппетит, восстанавливалось носовое дыхание, отсутствовало отделяемое в полости носа и задней стенки глотки. Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки у детей после проведения аденотомии рецидива гипертрофии глоточной миндалины не выявил. При этом частота рецидива воспалительных поражений лимфоидной ткани после оперативного лечения наблюдавшихся нами детей уменьшилась до 1 -2 раз в год.

Учитывая, что формирование воспаления и гиперплазия лимфоидной ткани глоточного кольца могут оказывать влияние на продукцию цитокинов и оксида азота у детей, нами было проведено исследование локальной продукции этих биологически активных соединений в гомогенатах лимфоидной ткани.

Анализ концентраций провоспалительных цитокинов в лимфоидной ткани свидетельствует, что если локальная продукция ИЛ-8 превышает контрольные значения в 1,6 раз, ФНОа — в 1,2 раза, то ИЛ-6 — в 3 раза (табл.3). Содержание ИЛ-10 в лимфоидной ткани было повышено в 1,4 раза. При этом

было установлено значимое увеличение продукции ИЛ-6 и ИЛ-10 только в лимфоидной ткани.

Таблица 3

Изменения локальной продукции цитокинов (пг/мл/мг белка) и оксида азота (мкМ/л/мг белка) лимфоидной тканью больных детей с хроническими формами патологии лимфоглоточного кольца

Изученные параметры Больные с хроническими воспалительными поражениями глотки Референтная группа

ИЛ-8 183,09±11,25* 116,07±2,78

ИЛ-6 21,30±1,19*** 7,21 ±0,69

ИЛ-10 26,16±1,б* 18,00±1,63

ФИО-а 23,89±1,53* 19,19±1,35

Оксид азота 30,20±0,99* 22,19±1,62

Примечание: звездочкой обозначены уровни значимости различий

(*р<0,05, ** р<0,01,*** р< 0,001) по сравнению с референтной группой

Исследования локальной продукции цитокинов в гомогенате лимфоидной ткани у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца выявили однонаправленное повышение концентраций ИЛ-8 и ФНОа, тогда как значимое повышение содержания ИЛ-6 и ИЛ-10 было выявлено только в лимфоидной ткани.

Эти изменения продукции цитокинов позволяют полагать, что они действуют локально в микроокружении по месту выработки. Общим свойством цитокинов также является то, что они не синтезируются клетками «про запас». Их синтез активируется импульсно и зависит от силы сигнала.. Такой характер биосинтеза биологических молекулярных регуляторов называют краткосрочным, а соединения короткоживущими. Продукция их клеткой имеет транзиторный характер. Эти свойства объясняются предназначением цитокинов: их высочайшая биологическая активность проявляется оперативно по сигналу в том месте, где нужно, и не дольше, чем нужно (С.А. Кетлинский, 2008).

Разнообразие клинических проявлений заболевания и морфологических данных потребовали проведения индивидуального анализа в обследуемой группе детей.

При индивидуальном анализе у 58% больных было повышено содержание ИЛ-8 в лимфоидной ткани. Причем по результатам ЛОР-обследования и гистологическим данным у этих детей были выраженные признаки гипертрофии и воспаления. У 18% детей концентрации ИЛ-8 не отличалась от референтной группы. Нормальные значения ИЛ-8 в лимфоидной ткани свидетельствовали о преимущественной ее гиперплазии. У 24% детей определялись низкие показатели ИЛ-8, что может быть обусловлено снижением функциональной активности клеток, участвующих в воспалении (альвеолярных макрофагов, нейтрофилов), а именно от их способности продуцировать ИЛ-8. При сопоставлении с клиническими данными низкая способность клеток продуцировать ИЛ-8 у этих больных могла быть обусловлена частыми ОРВИ и проводимой перед операцией антибактериальной и противовоспалительной терапией.

Наряду с этим у 90% больных было установлено повышение локальной продукции ИЛ-6. Увеличение уровня ИЛ-6 подтверждает его важную роль в индукции локального иммунного ответа. У 8% детей содержание ИЛ-6 в лимфоидной ткани соответствовало уровням у детей референтной группы и только у 2% больных было снижено.

Повышенное содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-8 с ИЛ-6 в гомогенате лимфоидной ткани свидетельствует об их активном участии в воспалительном процессе и может служить объективными показателями развития воспалительного процесса, что позволяет считать ИЛ-6 и ИЛ-8 биомаркерами воспалительного процесса при хронической патологии лим-фоглоточного кольца.

Что касается локальной продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-10, то следует отметить, что у 53% детей регистрировались повышенные концентрации в гомогенате лимфоидной ткани, у 31% — в пределах кон-

трольных значений, у 16% — низкие значения. Несмотря на низкую концентрацию этого цитокина в сыворотке крови, у 84% детей локальная продукция была повышена или не отличалась от контроля, что свидетельствует о сохранности резервных возможностей организма у большинства детей. Уменьшите локальной продукции ИЛ-10 свидетельствует о снижении местной противоинфекционной защиты у части детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца. Низкие значения ИЛ-10 в ткани были выявлены преимущественно у часто и длительно болеющих детей с рецидивом аденоидов II-III степени.

В целом по группе у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца средние концентрации оксида азота в лимфоидной ткани были значимо, в 1,5 раза, повышены по сравнению с референтной группой (табл. 3). Повышение локальной продукции оксида азота при инфекционном воспалении у детей является подтверждением того, что оксид азота — мощный фактор антипатогенной активности клеток, участвующих в обеспечении резистентности организма к проникновению и развитию инфекций. Однако повышенные концентрации оксида азота оказывают выраженное провоспалительное действие, увеличивают тканевой кровоток, экссудацию плазмы, усиливают пролиферацию ТЬ2-лимфоцитов, и, видимо за счет этих эффектов вовлекают в воспалительный процесс дополнительное число клеток-эффекторов. Возрастание содержания метаболитов оксида азота у обследованных детей также можно связать с экспрессией iNOS в ответ на повышенную продукцию активных форм кислорода и/или эндотоксины микроорганизмов.

Образованию оксида азота в условиях патологических реакций способствуют провоспалительные цитокины (ИЛ-6,ИЛ-8,ФНО-а), оценка которых косвенным образом позволяет судить об адекватности иммунного процесса при хроническом поражении лимфоидной ткани глотки у детей. Нарушения продукции и рецепции противовоспалительных цитокинов создают условия для поддержания и развития хронического воспаления в лимфоидной ткани глотки путем снижения антиинфекционной защиты, формирования локаль-

ного иммунодефицитного состояния и усиления повреждающего действия патогенных микроогранизмов.

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что при хронической воспалительной патологии лимфоидной ткани у детей существенно изменяется локальная продукция цитокинов и оксида азота. Определенное количество цитокинов необходимо для адекватного иммунного ответа и защиты организма. Нарушение продукции, секреции и рецепции противовоспалительных цитокинов приводит к глубоким дефектам антиинфекционной защиты и усугубляет прямое повреждающее действие микроорганизмов и их токсинов на лимфоидную ткань. Увеличение секреции провоспалительных цитокинов или дисбаланс соотношения про- и противовоспалительных факторов могут иметь важное значение в патогенезе хронической патологии лимфоидной ткани глотки вследствие усиления агрегации лейкоцитов к сосудистому эндотелию, стимуляции его прокоагулянтной активности и привлечения в очаг воспаления избытка эффекторных клеток, что может приводить к усилению патоиммунологического каскада и цитокинопосредованно-му повреждению лимфоидной ткани и её гипертрофии.

Таким образом, результаты проведенных исследований указывают на участие цитокинов и метаболитов оксида азота в механизмах формирования хронической патологии лимфоидной ткани глотки у детей. Установленные закономерности изменений продукции оксида азота и цитокинов могут использоваться для оценки эффективности лечения хронической патологии лимфоидной ткани глотки у детей и разработки показаний к операции. Предложенный нами комплекс исследований может быть рекомендован для оптимизации лечения детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца. Однако сохранение высоких уровней продукции оксида азота и интерлейки-на ИЛ-8 после операции аденотомии и тонзиллотомии свидетельствует о сохраняющейся активности воспаления и необходимости диспансерного наблюдения за этими детьми.

Выводы

1. При хронической патологии лимфоглоточного кольца у детей отмечается повышение содержания в крови интерлейкина-8 в 25 раз и фактора некроза опухолей-альфа в 1,5 раза по сравнению с референтной группой. В лимфоидной ткани у таких больных выявляется повышение уровня провоспали-тельных цитокинов (интерлейкина-8 — в 1,6 раз, интерлейкина-6 — в 3 раза, фактора некроза опухолей-альфа — в 1,2 раза), противовоспалительного цито-кина интерлейкина-10 в 1,4 раза.

2. Увеличение эндогенной продукции провоспалительного интерлейкина—8, фактора некроза опухолей-альфа и оксида азота лимфоэпителиальными тканями и повышенное содержание этих цитокинов в крови детей с хронической воспалительной патологией глотки является свидетельством непосредственного участия этих медиаторов в механизмах формирования воспалительного процесса и пролиферации лимфоидной ткани.

3. Цитокиновые механизмы реализации воспаления при хронической патологии лимфоидного кольца глотки у детей характеризуются однонаправленной активацией локального и системного синтеза интерлейкина-8, фактора некроза опухолей-альфа и оксида азота, при этом местная продукция интерлейкина-6 и интерлейкина-10 является более выраженной.

4. Показатели продукция цитокинов, метаболитов оксида азота и их динамика в сыворотке крови являются значимыми критериями активности хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глотки у детей, позволяют оптимизировать дифференцированный выбор лечебной тактики и объективно оценивать эффективность лечения.

5. Эндоскопическая аденотомия является эффективным методом лечения часто болеющих детей с патологией носоглотки и позволяет значительно улучшить качество проводимого оперативного вмешательства. При этом эндоскопическое хирургическое лечение сопровождается снижением содержания в крови провоспалительного интерлейкина-8 и оксида азота, однако от-

сутствие их нормализации к 10-14 дням послеоперационного периода свидетельствует о необходимости диспансерного наблюдения за этими детьми.

Практические рекомендации

1. Для оценки выраженности хронического воспалительного процесса лимфоглоточного кольца глотки у детей следует рекомендовать комплексное исследование соотношения оппозиционных пулов провоспалительных (ИЛ-6,8,ФНОа), противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и продукции N0.

2. Для определения лечебной тактики и оценки её эффективности у детей с хронической патологией лимфоидной ткани глотки наряду с ЛОР-обследованием рекомендуется исследование в периферической крови уровней про- и противовоспалительных цитокинов и продукции оксида азота.

3. Динамика цитокинов и оксида азота в крови больных после оперативного вмешательства свидетельствует о необходимости диспансерного наблюдения за этими детьми и проведения адекватной консервативной терапии, включающей комплексное местное и общее лечение.

4. Исследование системы цитокинов и оксида азота имеет важное значение в уточнении и интерпретации нарушений функционального состояния иммунной системы, прогнозе течения и эффективности терапии хронической патологии глотки у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мещеряков, К.Л. Значение носового дыхания и причины его нарушения / К.Л. Мещеряков, Н.В. Лютова // Российская ринология. — 2006. -№4.-С. 32-36.

2. Мещеряков, К.Л. Цитокины и оксид азота при хронической воспалительной патологии глотки у детей / И.Е. Смирнов, А.П. Якушенкова, К.Л. Мещеряков // Российская ринология. — 2007. — № 2. — С. 117.

3. Мещеряков, К.Л. Возможности эндоскопической ринохирургии у детей / А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова, К.Л. Мещеряков // Этапы развития и со-

временные направления медицинской помощи в стационаре: сб. науч. работ к 50-летию ЦКБ. — М., 2007. — С. 250-254.

4. Мещеряков, К.Л. Отдаленные результаты эндоскопической и «стандартной» аденотомии / А.П. Якушенкова, К.Л. Мещеряков, О.В. Белова и др. // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XII Конгресса педиатров России, Москва, февраль 2008 г. — М., 2008. — С. 217-228.

5. Мещеряков, К.Л. Применение парацетамола после операций на ЛОР-органах у детей / А.П. Якушенкова, К.Л. Мещеряков, О.В. Белова и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XII Конгресса педиатров России, Москва, февраль 2008 г. -М., 2008. — С. 217.

6. Мещеряков, КЛ. Хирургическое лечение хронических болезней лим-фопдиого кольца глотки у детей / А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова, К.Л. К.Л Мещеряков И Кремлевская медицииа. Клинический вестник- 2008. — № 1. — С. 22-26.

7. Мещеряков, КЛ. Отдаленные результаты хирургического лечения детей / А.П. Якушенкова, О.В. Белова, М.Н.Малушии, КЛ. Мещеряков и др. // Российская ринология. — 2008. — № 2. — С. 54-55.

8. Мещеряков, К.Л. Содержание цитокииов и оксида азота в крови у детей с хронической патологией глоточной миндалины ! И.Е. Смирнов, А.П. Якушенкова, К.Л. Мещеряков и др. // Вестник оториноларингологии: приложение. — 2009. — № 5. — С. 258-259.

9. Мещеряков, К.Л. Оценка изменений показателей гуморального иммунитета у детей с хронической патологией лимфоидного кольца глотки / И.Е. Смирнов, К.Л. Мещеряков, А.П. Якушенкова // Российская ринология. -2009. — № 2. — С. 64.

10. Мещеряков, КЛ. Особенности течения аденоидита у детей в зависимости от возраста / КЛ. Мещеряков, А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2009. — № 4.— С. 60-61.

11 .Мещеряков, КЛ. Показатели цитокинов у детей с хронической патологией глоточной миндалины / И.Е. Смирнов, А.П. Якушенкова, К.Л. Мещеряков и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2009. — № 4. — С. 24-25.

12.Мещеряков, К.Л. Патент на полезную модель «Нёбоподъемник» №67431 Российская Федерация, МПК(51) А61В17/24 /А.П.Якушенкова, Е.А. Светлова, К.Л. Мещеряков, заявитель и патентообладатель: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. -2007112849/22, заявл. 09.04.07; опубл. 27.10.07., бюл. № 30.

Подписано в печать 12 февраля 2010 г.

Формат 60×90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 110210278

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Главная

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера — Студопедия

Язык

Губы

Ротовая полость

Слизистая оболочка ротовой полости выстилается многослойным плоским эпителием (толщина 180—600 мкм). Практически отсутствует мышечная пластинка слизистой оболочки. В некоторых участках отсутствует также подслизистая основа. В последнем случае слизистая твердо сращена с подлежащими тканями и лежит непосредственно на мышцах (например, в языке) или на кости (в деснах и твердом нёбе). Слизистая оболочка в местах расположения лимфоидной ткани (миндалины) образует складки.

Наличие множества поверхностно лежащих мелких кровеносных сосудов, просвечивающих через эпителий, придает слизистой оболочке характерный розовый цвет. Хорошо увлажненный эпителий способен пропускать многие вещества в эти сосуды, что часто используется во врачебной практике для введения таких лекарств, как нитроглицерин, валидол и др. , через слизистую оболочку рта (сублингвально).

В губе различают три отдела: кожный (pars cutanea), промежуточный (pars intermedia) и слизистый (pars mucosa). В толще губы находятся поперечнополосатые мышцы.

Кожный отдел губыимеет строение кожи. Он покрыт многослойным плоским ороговевающим эпителием и снабжен сальными, потовыми железами и волосами. Эпителий этой части расположен на базальной мембране; под мембраной лежит рыхлая волокнистая соединительная ткань, образующая высокие сосочки, которые вдаются в эпителий.

Промежуточный отдел губысостоит из двух зон: наружной (гладкой) и внутренней (ворсинчатой). В наружной зоне роговой слой эпителия сохраняется, но становится тоньше и прозрачнее. В этой области нет волос, постепенно исчезают потовые железы, а сохраняются только сальные, открывающие свои протоки на поверхность эпителия. Сальных желез больше в верхней губе, особенно в области угла рта. Собственная пластинка слизистой оболочки является продолжением соединительнотканной части кожи; сосочки ее в этой зоне невысокие. Внутренняя зона промежуточного отдела губы (т.н. красная кайма) у новорожденных покрыта эпителиальными сосочками, которые иногда называют ворсинками. Эти эпителиальные сосочки по мере роста организма постепенно сглаживаются и становятся малозаметными. Эпителий внутренней зоны переходного отдела губы взрослого человека в 3–4 раза толще, чем в наружной зоне, лишен рогового слоя. Сальные железы здесь, как правило, отсутствуют. Лежащая под эпителием рыхлая волокнистая соединительная ткань, вдаваясь в эпителий, образует очень высокие сосочки, в которых находятся многочисленные капилляры. Циркулирующая в них кровь просвечивает через эпителий и обусловливает красный цвет губы. Сосочки содержат огромное количество нервных окончаний, поэтому красный край губы очень чувствителен.


Слизистый отдел губы покрыт многослойным плоским неороговевающим эпителием, характерным для ротовой полости. Однако в клетках поверхностного слоя эпителия все же можно обнаружить небольшое количество зерен кератина. Эпителиальный пласт в слизистом отделе губы значительно толще, чем в кожном. Собственная пластинка слизистой оболочки здесь образует сосочки (менее высокие, чем в переходном отделе). Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует, и поэтому собственная пластинка без резкой границы переходит в подслизистую основу, примыкающую непосредственно к поперечнополосатым мышцам.

В подслизистой основе располагаются секреторные отделы слюнных губных желез (gll. labiales). Железы довольно крупные, иногда достигают величины горошины. По строению это сложные альвеолярно-трубчатые железы (см. классификацию желез). По характеру секрета они относятся к смешанным слизисто-белковым железам. Выводные протоки их выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием и открываются на поверхности губы.

В подслизистой основе слизистого отдела губы расположены артерии и обширное венозное сплетение, распространяющееся и в красную часть губы.

Язык человека, помимо участия во вкусовом восприятии, механической обработке пищи и акте глотания, является органом речи. Основу языка составляет поперечнополосатая мышечная ткань соматического типа.

Язык покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее различен на нижней, боковых и верхней поверхностях языка. Наиболее простое строение имеет слизистая оболочка на его нижней поверхности. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий. Собственная пластинка слизистой оболочки вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. За собственной пластинкой следует подслизистая основа, которая прилежит непосредственно к мышцам. Благодаря наличию подслизистой основы слизистая оболочка нижней поверхности языка легко смещается.

Слизистая оболочка верхней и боковых поверхностей языка неподвижно сращена с его мышечным телом и снабжена особыми образованиями – сосочками. Подслизистая основа отсутствует. В языке человека имеется 4 вида сосочков языка:

Ø нитевидные (papillae filiformes),

Ø грибовидные (papillae fungiformes),

Ø желобоватые (papillae vallatae) и

Ø листовидные (papillae foliatae).

Все сосочки языка являются производными слизистой оболочки и построены по общему плану. Поверхность сосочков образована многослойным плоским неороговевающим или частично ороговевающим (в нитевидных сосочках) эпителием, лежащим на базальной мембране. Основу каждого сосочка составляет вырост (первичный сосочек) собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки. От вершины этого первичного сосочка отходит несколько (5–20) более тонких соединительнотканных вторичных сосочков, вдающихся в эпителий. В соединительнотканной основе сосочков языка расположены многочисленные кровеносные капилляры, просвечивающиеся через эпителий (кроме нитевидных) и придающие сосочкам характерный красный цвет.

Нитевидные сосочки самые многочисленные, равномерно покрывают верхнюю поверхность языка, концентрируясь особенно в углу, образованном сосочками, окруженными валом. По размерам они наиболее мелкие среди сосочков языка. Длина их около 0,3 мм. Наряду с нитевидными сосочками встречаются конические (papillae conicae). При ряде заболеваний процесс отторжения поверхностных ороговевающих эпителиоцитов может замедляться, а эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты. Эти массы, покрывая беловатой пленкой поверхность сосочков, создают картину обложенности языка налётом.

Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных сосочков. Наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более крупные, чем нитевидные, — 0,7—1,8 мм в длину и около 0,4—1 мм в диаметре. Основная масса этих сосочков имеет форму гриба с узким основанием и широкой вершиной. Среди них встречаются конические и линзовидные формы.

В толще эпителия находятся вкусовые почки (gemmae gustatoriae), располагающиеся чаще всего в области «шляпки» грибовидного сосочка. В срезах через эту зону в каждом грибовидном сосочке обнаруживается до 3—4 вкусовых почек. В некоторых сосочках вкусовые почки отсутствуют.

Желобоватые сосочки (или сосочки, окруженные валом) встречаются на верхней поверхности корня языка в количестве от 6 до 12. Расположены они между телом и корнем языка вдоль пограничной линии. Они хорошо различимы даже невооруженным глазом. Их длина около 1—1,5 мм, диаметр 1— 3 мм. В отличие от нитевидных и грибовидных сосочков, отчетливо возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, верхняя поверхность этих сосочков лежит почти на одном уровне с нею. Они имеют узкое основание и широкую, уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая, глубокая щель — желобок (отсюда название – желобоватый сосочек). Желоб отделяет сосочек от валика — утолщения слизистой оболочки, окружающего сосочек. Наличие этой детали в строении сосочка послужило поводом к возникновению другого названия — «сосочек, окруженный валом». В толще эпителия боковых поверхностей этого сосочка и окружающего его валика расположены многочисленные вкусовые почки. В соединительной ткани сосочков и валиков часто встречаются пучки гладких мышечных клеток, расположенных продольно, косо или циркулярно. Сокращение этих пучков обеспечивает сближение сосочка с валиком. Это способствует наиболее полному соприкосновению пищевых веществ, попадающих в желоб, со вкусовыми почками, заложенными в эпителии сосочка и валика. В рыхлой волокнистой соединительной ткани основания сосочка и между прилежащими к нему пучками поперечнополосатых волокон находятся концевые отделы слюнных белковых желёз, выводные протоки которых открываются в желоб. Секрет этих желез промывает желоб сосочка и очищает его от скапливающихся в нем пищевых частиц, слущивающегося эпителия и микробов.

Листовидные сосочки языка хорошо развиты только у детей. Они представлены двумя группами, расположенными по правому и левому краям языка. Каждая группа включает 4—8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими пространствами. Длина одного сосочка около 2—5 мм. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В пространства, разделяющие листовидные сосочки, открываются выводные протоки слюнных белковых желез. Их концевые отделы расположены между мышцами языка. Секрет этих желез промывает узкие пространства между сосочками. У взрослого человека листовидные сосочки редуцируются, а на местах, где ранее располагались белковые железы, развиваются жировая и лимфоидная ткани.

Слизистая оболочка корня языка характеризуется отсутствием сосочков. Однако поверхность эпителия здесь не ровная, а имеет ряд возвышений и углублений. Возвышения образуются за счет скопления в собственной пластинке слизистой оболочки лимфатических узелков, достигающих иногда 0,5 см в диаметре. Здесь же слизистая оболочка образует углубления – крипты, в которые открываются протоки многочисленных слюнных слизистых желез. Совокупность скоплений лимфоидной ткани в корне языка называется язычной миндалиной.

Мышцы языка образуют тело этого органа. Пучки поперечнополосатых мышц языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных направлениях: одни из них лежат вертикально, другие продольно, третьи поперечно. Мускулатура языка разделена на правую и левую половины плотной соединительнотканной перегородкой. Рыхлая волокнистая соединительная ткань, лежащая между отдельными мышечными волокнами и пучками, содержит много жировых долек. Здесь же расположены концевые отделы слюнных желез языка. На границе между мышечным телом и собственной пластинкой слизистой оболочки верхней поверхности языка имеется мощная соединительнотканная пластинка, состоящая из переплетающихся наподобие решетки пучков коллагеновых и эластических волокон. Она образует так называемый сетчатый слой. Это своеобразный апоневроз языка, который особенно сильно развит в области желобоватых сосочков. На конце и у краев языка толщина его уменьшается. Поперечнополосатые мышечные волокна, проходя через отверстия сетчатого слоя, прикрепляются к маленьким сухожилиям, образованным лежащими в собственной пластинке слизистой оболочки пучками коллагеновых волокон.

Слюнные железы языка (gll. lingualis) подразделяются на три вида: белковые, слизистые и смешанные.

Белковые слюнные железы расположены поблизости от желобоватых и листовидных сосочков в толще языка. Это простые трубчатые разветвленные железы. Их выводные протоки открываются в ровики сосочков, окруженных валом, или между листовидными сосочками и выстланы многослойным плоским эпителием, иногда содержащим реснички. Концевые отделы представлены разветвленными трубочками с узким просветом. Они состоят из клеток конической формы, выделяющих белковый секрет, между которыми проходят межклеточные секреторные капилляры.

Слизистые железы расположены главным образом в корне языка и вдоль его боковых краев. Это одиночные простые альвеолярно-трубчатые разветвленные железы. Их протоки выстланы многослойным эпителием, иногда снабжены ресничками. На корне языка они открываются в крипты язычной миндалины. Трубчатые концевые отделы этих желез состоят из слизистых клеток.

Смешанные железы располагаются в его переднем отделе. Их протоки (около 6 млн) открываются вдоль складок слизистой оболочки под языком. Секреторные отделы смешанных желез расположены в толще языка.

Кровоснабжение языка осуществляется входящими в него язычными артериями, которые обильно разветвляются и образуют широкую сеть в мышцах языка. Они же дают ветви к поверхностным частям языка. В сетчатом слое языка сосуды располагаются горизонтально, а затем от них отходят вертикальные конечные ветви к сосочкам слизистой оболочки. Конечные ветви формируют в соединительнотканных сосочках капиллярную сеть, от которой в каждый более мелкий сосочек входит одна петля кровеносных капилляров. Кровь от поверхностных слоев языка оттекает в венозное сплетение, располагающееся в собственном слое слизистой оболочки. Более крупное венозное сплетение находится в основании языка. Маленькие лимфатические сосуды также образуют сеть в собственной пластинке слизистой оболочки. Эта сеть связана с более крупной сетью, имеющейся в подслизистой основе нижней поверхности языка.

Лимфатические сосуды в большом количестве находятся и в области миндалины языка.

Иннервация. Разветвления подъязычного нерва и барабанной струны образуют многочисленные двигательные нервные окончания на поперечнополосатых мышечных волокнах. Чувствительная иннервация передних 2/3 языка осуществляется ветвями тройничного нерва, задней 1/3 — ветвями языкоглоточного нерва. В собственной пластинке слизистой оболочки языка имеется хорошо выраженное нервное сплетение, от которого отходят нервные волокна к вкусовым почкам, эпителию, железам и сосудам. Нервные волокна, входящие в эпителий, разветвляются среди эпителиальных клеток и заканчиваются свободными нервными окончаниями.

Endoskopicheskaya semiotika i diagnostika limfom glotochnogo kol’tsa Pirogova-Val’deyera | Belousova

Кольцо Пирогова — Вальдейера образуется подслизистым скоплением лимфоидной ткани глотки. Изучению эндоскопической семиотики лимфом, локализации и распространению опухоли в пределах глоточного кольца, возможности их визуальной диагностики мы на протяжении почти 30 лет уделяли особое внимание как у взрослых, так и у детей. Этот интерес продиктован малой изученностью диагностических аспектов данной проблемы и трудностью дифференциальной диагностики лимфом, рака и гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца. Именно это послужило основанием для изучения состояния глоточного кольца у 4000 гематологических больных, обратившихся в поликлинику и находящихся на лечении РОНЦ РАМН. Среди обследованных у 2280 (57%) больных выявлены лимфомы, что составило около 10% среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Эндоскопический метод является ведущим в диагностике и уточнении очагов поражения при лимфомах. Данные, полученные при использовании эндофиброскопического метода, позволяют опровергнуть существующее представление о редкой локализации НХЛ в глоточной миндалине, что связано с трудностью ее распознавания. Кроме того, нами получены новые данные о возможной локализации опухоли в трубных и гортанной миндалинах как при одиночном, так и сочетанном их поражении. Диагностика множественных очагов НХЛ в миндалинах глоточного кольца в 66% у взрослых и в 34% у детей становится возможной только при фиброэндоскопическом исследовании.

Кольцо Пирогова — Вальдейера образуется подслизистым скоплением лимфоидной ткани глотки. Крупные скопления образуют миндалины. Наиболее крупные небные миндалины (I и II) располагаются между небными дужками, по своей форме они похожи на миндаль, что и послужило их названию. В своде носоглотки находится глоточная (III) миндалина, на корне языка — язычная (IV) миндалина. Скопление лимфоидной ткани вблизи устьев слуховых труб называются трубными миндалинами (V и VI). В области вестибулярного отдела гортани подслизисто расположены скопления лимфоидной ткани, которые образуют гортанную (VII) миндалину. Мелкие скопления лимфоидной ткани, подслизисто разбросанные на задней стенке ротоглотки, носят название фолликул, более крупные — гранул. На боковых стенках ротоглотки иногда выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками. Все эти скопления образуют глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера, которое является частью единой периферической лимфатической системы. Изучению эндоскопической семиотики лимфом, локализации и распространению опухоли в пределах глоточного кольца, возможности их визуальной диагностики мы на протяжении почти 30 лет уделяли особое внимание как у взрослых [1-4], так и у детей [5-10]. Этот интерес продиктован малой изученностью диагностических аспектов данной проблемы и трудностью дифференциальной диагностики лимфом, рака и гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца. Именно это послужило основанием для изучения состояния глоточного кольца у 4000 гематологических больных, обратившихся в поликлинику и находящихся на лечении РОНЦ РАМН. Среди обследованных у 2280 (57%) больных выявлены лимфомы, что составило около 10% среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. В 25,7% наблюдений имела место неопухолевая патология верхних дыхательных путей (в основном гипертрофия миндалин глоточного кольца, хронический тонзиллит). В 17,3% наблюдений патологии верхних дыхательных путей не выявлено. При эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей наряду с визуальной диагностикой производится забор материала для гистологического, цитологического и иммунологического исследований (WHO, 2001). Наиболее частой онкологической патологией, первично поражающей глоточное кольцо, являются неходжкинские лимфомы (НХЛ), которые рассматриваются как самостоятельная клинико-морфологическая форма [11]. Эндоскопическая семиотика лимфомы глоточного кольца Мы выделяем следующие макроскопические формы НХЛ глоточного кольца: Эндофитная форма роста: 1. Плоская 2. Выбухающая: а) без изъязвления б) с изъязвлением Экзофитная форма роста: а) без изъязвления б) с изъязвлением Эндофитная форма роста НХЛ — наиболее распространенный вариант, что связано с генезом и развитием опухоли из подслизистого скопления лимфоидной ткани. Она встречается в 80% наблюдений всех лимфом глоточного кольца. НХЛ глоточной миндалины, по нашим данным, встречается чаще, чем в других миндалинах глоточного кольца, и составляет около 50% среди поражений всех миндалин. При эндофитной форме роста глоточная миндалина незначительно увеличена в объеме. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает серовато-розовый оттенок, рыхлая, блестящая. Складки утолщены, основание их инфильтрировано. При рассмотрении с небольшого расстояния их поверхность слегка бугристая. При инструментальной пальпации глоточная миндалина имеет эластическую консистенцию. Поражение слизистой оболочки является следующим этапом развития эндофитной формы роста лимфом. При выбухающей форме лимфом глоточной миндалины отмечается увеличение миндалины соответственно ее гипертрофии I-II степени. Складки инфильтрированы или собраны и выглядят в виде узла, что иногда бывает при аденоидите. Слизистая оболочка растянута, приобретает ячеистый характер и выраженный сероватый оттенок. При эндофитной форме роста лимфом глоточной миндалины крайне редко наблюдается изъязвление поверхности. Экзофитная форма роста НХЛ имеет более выраженную картину. Увеличение глоточной миндалины может достигать III-IV степени гипертрофии. Поверхность ее плоскобугристая, реже крупнобугристая. Консистенция становится тугоэластической. Слизистая оболочка серого цвета, тусклая, шероховатая. В 5% наблюдаются эрозивные участки, реже — изъязвление поверхности со слабо выраженным или с легко снимающимся при аспирации налетом. Возможность выполнения передней и задней эпифарингофиброскопии позволяет получить объективную оценку состояния носоглотки и не оставляет слепых зон для осмотра. НХЛ трубной миндалины составляет 6,5% среди лимфом глоточного кольца и во всех наблюдениях имеет эндофитную форму роста без изъязвления. Данных о локализации лимфом в трубной миндалине в литературе нами не найдено, что связано с трудностью ее диагностики. В наших наблюдениях визуальные данные подтверждены морфологическими исследованиями. При эндоскопическом исследовании определяется подслизистый инфильтрат, расположенный в розенмюллеровской ямке, который распространяется на трубный валик. Трубный валик увеличен. Поверхность опухолевого инфильтрата выглядит неровной, консистенция тугоэластическая. Слизистая оболочка серовато-розового цвета, при плоской форме — блестящая, при выбухающей — тусклая, шероховатая. Устье слуховой трубы сужено, что вызывает явления евстахеита и жалобы на понижение слуха и заложенность уха. Поражение трубной миндалины НХЛ может быть одно- или двусторонним и распознается только при эндоскопическом исследовании. НХЛ небной миндалины ранее считалась основной локализацией в связи с доступностью для осмотра и преимущественным эндофитно-выбухающим и экзофитным ростом опухоли. По нашим данным, небные миндалины поражаются в 34% наблюдений лимфом глоточного кольца. Степень гипертрофии различна. При плоской форме НХЛ размеры миндалины соответствуют норме. Слизистая оболочка приобретает серовато-розовый оттенок, шероховатость, отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки, или пораженная миндалина выступает из-за передней небной дужки. При экзофитной форме роста НХЛ миндалина диффузно увеличена, поверхность ее бугристая, выражена шероховатость, тусклость и серовато-белесый оттенок слизистой оболочки. Консистенция тугоэластическая. Иногда миндалина достигает больших размеров и перекрывает просвет носоглотки. В этих наблюдениях слизистая оболочка резко истончается. Чередуются участки синего и багрового цвета, что свидетельствует о кровоизлиянии и некрозе внутри миндалины. Увеличение миндалины может быть диффузным или рост наблюдается в одном из полюсов, чаще нижнем . При поражении верхнего полюса она распространяется в носоглотку и достигает трубного валика. При преимущественном поражении нижнего полюса миндалины он спускается и достигает уровня надгортанника. При экзофитной форме НХЛ небных миндалин в 10% наблюдается нарушение целостности поверхности слизистой оболочки в виде эрозий и изъязвления. Изъязвление при лимфоме необходимо дифференцировать с визуальными изменениями при раке миндалины. Основными отличиями лимфом являются: отсутствие вала, окружающего язву при раке, инфильтрация не переходит на соседние части глотки, отсутствует выраженный некроз. Поражение небных миндалин НХЛ наблюдается как одностороннее, так и двустороннее. В последнем случае при плоской или незначительно выбухающей форме трудно дифференцировать с гипертрофией небных миндалин. НХЛ язычной миндалины составляет 7% наблюдений лимфом среди всех лимфоидных скоплений глоточного кольца. Изолированное поражение язычной миндалины наблюдается редко. В основном имеет место выбухающая и экзофитная формы роста опухоли. При поражении язычной миндалины отмечается утолщение корня языка. Язычные валлекулы плохо или совсем не дифференцируются. Утолщение языка может носить диффузный или узловой характер. Язычные сосочки приподняты и выглядят гипертрофированными. Слизистая оболочка приобретает белесоватый оттенок, становится тусклой и шероховатой. Изъязвление поверхности наблюдается редко, чаще встречаются мелкие точечные эрозии. Консистенция тугоэластическая. Дифференциальная диагностика затруднена из-за подобия эндоскопических картин при раке корня языка и гипертрофии язычной миндалины. НХЛ гортанной миндалины — наиболее редкое поражение среди всех лимфоидных скоплений глоточного кольца и составляет, по нашим данным, 2,5%. Крайне редко встречается одиночное поражение гортанной миндалины, без наличия НХЛ в других миндалинах. В основном наблюдается эндофитная форма роста. Эндоскопическая картина лимфомы гортани имеет вид подслизистого инфильтрата в области черпалонадгортанных и вестибулярных складок. Основание надгортанника утолщено. Лепесток смещен и отклонен кзади. Поверхность инфильтрата гладкая. В зависимости от распространения опухоли на слизистую оболочку она имеет блестящий или тусклый вид и белесо-розовый или серовато-розовый оттенок. Экзофитная форма наблюдается крайне редко, имеет вид узлового образования в области черпаловидного хряща или черпалонадгортанной складки, округлой формы, покрытого гладкой слизистой оболочкой. Особенностью лимфом при биопсии является незначительная кровоточивость, материал получается больше браншей биопсийных щипцов. Особенности распространения НХЛ глоточного кольца Локализованное поражение НХЛ одной из миндалин глоточного кольца отмечено у взрослых в 34%, а у детей в 66% наблюдений. В остальных случаях имеется сочетанное поражение нескольких миндалин. Одиночное поражение миндалин глоточного кольца у взрослых локализуется в 27% в глоточной миндалине, в 4% поражается одна из небных миндалин, в 1,5% — язычная, в 1% — гортанная и в 0,5% имеет место одиночное поражение трубной миндалины. Среди сочетанного поражения нескольких миндалин глоточного кольца чаще всего встречается поражение глоточной и небных миндалин, затем — трубной и глоточной, трубной и небных миндалин. Поражение гортанной миндалины сочеталось с поражением небных и глоточной миндалин. Сочетанное поражение всех лимфоидных скоплений глоточного кольца отмечено в 12% наблюдений, из них в 3% имелось поражение и подслизистых фолликулов полости носа. Знание распространенности опухолевого процесса в пределах глоточного кольца необходимо при выборе тактики лечения, оценки эффективности проводимой терапии. Особенностью течения лимфомы является наличие множественных очагов поражения в миндалинах, что не характерно для других опухолей верхних дыхательных путей. Это может служить дифференциально-диагностическим критерием в распознавании рака и лимфомы. В своей работе мы не приводим типы всех лимфом, в связи с тем что различий в их эндоскопической картине нет, за исключением лимфомы Беркитта. Для последней характерен выраженный экзофитный компонент опухоли, крупная бугристость. Опухоль поражает носоглотку в юношеском возрасте, и по визуальной картине дифференциальная диагностика проводится с юношеской ангиофибромой. Определяется экспансивный рост, опухоль выполняет практически всю носоглотку. Отличительной чертой является отсутствие ангиоматозного компонента в опухоли. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — более редкая патология для миндалин глоточного кольца, составляет около 3% по отношению к НХЛ [12, 13]. Опухоль локализуется в глоточной и небной миндалине и не наблюдается сочетанного поражения миндалин. Эндоскопическая картина лимфомы Ходжкина в небных миндалинах имеет много общего с НХЛ. Отличительной чертой является одностороннее поражение одной из миндалин глоточного кольца. Миндалина имеет более тугую консистенцию, слизистая оболочка блестящая, интенсивно розового цвета, в отличие от НХЛ отсутствует ее тусклость. Размеры миндалины обычно не превышают гипертрофии II-III степени, поверхность бугристая, без изъязвления. Эндоскопическая картина лимфомы Ходжкина глоточной миндалины соответствует выбухающей форме НХЛ. Незначительные отличительные черты отмечаются только со стороны слизистой оболочки. Изъязвление поверхности наблюдается крайне редко, тогда приходится дифференцировать эндоскопическую картину от эндофитной формы рака и лимфом. Сходство визуальных картин между лимфомой Ходжкина и НХЛ обусловлено развитием опухоли из подслизистых скоплений лимфоидной ткани. Существуют трудности дифференциальной диагностики опухолевого поражения с гиперплазией лимфоидной ткани. Морфологическая верификация диагноза во всех случаях получена при цитологическом и гистологическом исследованиях. Экстранодальное поражение глоточного кольца при лимфоме Ходжкина составляет 5% наблюдений от всех обследуемых больных лимфогранулематозом. Плазмоцитома — экстранодальное поражение, встречается крайне редко в небных миндалинах, в других миндалинах мы не наблюдали. Плазмоцитома из всех отделов верхних дыхательных путей чаще поражает полость носа. Эндоскопическая картина характеризуется бугристыми разрастаниями насыщенного красного цвета. В начальном периоде разработки и применения эндоскопического метода параллельно выполнялись: зеркальный осмотр верхних дыхательных путей и эндофиброскопия. Диагностические ошибки составили при зеркальном осмотре 32% и при эндоскопическом 6% наблюдений [12, 13]. При этом диагностическая ошибка при использовании зеркального метода в 88% случаев была в сторону гиподиагностики лимфом. Зеркальным методом распознается только экзофитная форма роста опухоли, преимущественно в небных миндалинах. При эндоскопическом методе гиподиагностика составила 2,5% при лимфомах глоточного кольца и гипердиагностика при гиперплазии лимфоидного кольца — 3,5% наблюдений. При эндофитной форме роста лимфом визуальную эндоскопическую картину приходится дифференцировать с аденоидами и аденоидитом, при экзофитной форме роста с изъязвлением — раком носоглотки. При поражении гортанной и трубных миндалин диагностика возможна только при эндоскопическом исследовании. В последние десятилетия в связи с низкой информативностью зеркального осмотра больные сразу направляются на эндоскопическое исследование. В середине 90-х годов мы столкнулись с новой для нас проблемой — дифференциальной диагностики лимфом и вторичного рецидивирующего сифилиса. Больные были направлены в РОНЦ РАМН с подозрением на экстранодальную лимфому и лимфому глоточного кольца. Клиническая картина вторичного рецидивирующего нелеченного или недолеченного сифилиса напоминают таковую при лимфомах. При эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей у 22 больных найдены изменения со стороны миндалин глоточного кольца, в основном небных миндалин. В 2 наблюдениях имело место сочетание небных и глоточной миндалин, и у 1 больного был поражен вестибулярный отдел гортани. Эндоскопическая картина поражения сифилисом небных миндалин характеризуется диффузным увеличением их объема, соответственно II-III степени гипертрофии. Поверхность бугристая, слизистая оболочка растянута, шероховата. В первых 2 случаях нами было дано заключение о наличии НХЛ. На шее определялись увеличенные лимфатические узлы. Дальнейшее обследование, в том числе и анализ крови на реакцию Вассермана, позволило диагностировать сифилис. При морфологическом исследовании получено описательное заключение о наличии лимфоплазмацитарной инфильтрации. При ретроспективном сопоставлении визуальной картины лимфом и сифилиса мы пришли к выводу, что несмотря на сходство эндоскопической картины имеются и различия. Цвет слизистой оболочки при сифилисе более насыщенный, выражена бугристость поверхности, отсутствует тусклость ее. У остальных больных, по эндоскопическим данным, нами было дано заключение о подозрении на сифилис. При поражении небных и глоточной миндалин наряду с изменениями в самих миндалинах определялись блекло-красноватые папулезные высыпания на слизистой оболочке носоглотки. При поражении вестибулярного отдела гортани картина несколько напоминала эндофитную форму рака, однако более эластичная консистенция, отсутствие инфильтрации соседних отделов и тускло-красноватый оттенок слизистой оболочки позволил заподозрить сифилис. Возможности зеркального метода в определении сочетанного поражения миндалин глоточного кольца при НХЛ ограничены и сводятся к диагностике двустороннего поражения небных миндалин и иногда язычной и небных миндалин. Совпадение этих данных составляет 25% наблюдений, так как поражение глоточной, трубной и гортанной миндалин при зеркальном методе не диагностируется. Установление стадии распространения опухолевого процесса является важным для больных лимфомой при выборе тактики лечения. В результате комплексного обследования I стадия (опухолевые поражения ограничены глоточным кольцом) составила 6,5% наблюдений. Лимфома II стадии (имеются поражения миндалин глоточного кольца и лимфатических узлов на шее) имела место в 17,5%. Особенностью течения НХЛ глоточного кольца является бессимптомное метастатическое поражение опухолью пищеварительного тракта в 26,5% наблюдений, из них в 17,5% — поражение желудка. В связи с этим необходимо эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта у всех больных НХЛ глоточного кольца. При показаниях гастроскопический осмотр дополняется колоноскопией и лапароскопией. НХЛ глоточного кольца у большинства больных выявляется при комплексном обследовании одновременно с поражением пищеварительного тракта. В ряде случаев НХЛ пищеварительного тракта диагностируется в разные сроки после окончания лечения больных НХЛ глоточного кольца. В некоторых наблюдениях на первый план выступают желудочно-кишечные явления, больные оперируются в других клиниках и затем направляются в РОНЦ РАМН, где диагностируется НХЛ глоточного кольца. Таким образом, эндоскопический метод является ведущим в диагностике и уточнении очагов поражения при лимфомах. Данные, полученные при использовании эндофиброскопического метода, позволяют опровергнуть существующее представление о редкой локализации НХЛ в глоточной миндалине, что связано с трудностью ее распознавания. Кроме того, нами получены новые данные о возможной локализации опухоли в трубных и гортанной миндалинах как при одиночном, так и сочетанном их поражении. Диагностика множественных очагов НХЛ в миндалинах глоточного кольца в 66% у взрослых и в 34% у детей становится возможной только при фиброэндоскопическом исследовании.

  1. Белоусова Н.В. Фиброскопия верхних дыхательных путей — новый метод диагностики лимфосарком глоточного кольца. Всесоюзный симпозиум «Диагностика и лечение лимфом». Л., 1981; 10-11.
  2. Белоусова Н.В., Григорян Л.С., Квашнина В.Л. и др. «Клиника и диагностика лимфосарком глоточного кольца, Всесоюзный симпозиум «Диагностика и лечение лимфом». Л., 1981;12-4.
  3. Белоусова Н.В. Состояние лимфоидного глоточного кольца у больных лимфосаркомой. Вопр. оториноларингол. 1981; 5: 44-7.
  4. Белоусова Н.В. Применение эндоскопического метода диагностики при лимфосаркоме. Стоматология. 1982; 4: 40-2.
  5. Белоусова Н.В., Шабаров В.Л. Первый опыт фиброскопии верхних дыхательных путей в детской онкологии. 1-й съезд детских онкологов. Ростов-Дон, 1981; 335-7.
  6. Белоусова Н.В., Губин А.Н. Эндоскопические аспекты диагностики лимфосаркомы у детей. В кн.: «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии». Горький, 1990; 148-9.
  7. Белоусова Н.В., Губин А.Н., Винокуров и др. Эндоскопическая диагностика лимфомы глоточного кольца у детей. Мат. Междунар. Симпозиума «Злокачественные опухоли головы и шеи у детей». М., 1993; 15.
  8. Губин А.Н., Белоусова Н.В., Нечипай А.М. и др. Эндоскопическая семиотика и дифференциально — диагностические критерии лимфосаркомы глоточного кольца. Детск. онкол. 1988; 2: 17-21.
  9. Губин А.Н. Эндоскопия в диагностике лимфосаркомы глоточного кольца у детей. Автореф. дисс.. канд. мед. наук. М., 1994.
  10. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Винокуров Б.К., Губин А.Н. Эндоскопия в диагностике лимфосарком у детей. V Респ. науч. конф. онкологов Киргизии, 1989; 186-7.
  11. Kirsch J.P, Miller R.H, Blair P.A. Histiocytis Non-Hodgkin’s Lymphoma of Waldeyer’s Ring. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 105: 777-80.
  12. Белоусова Н.В. Фиброскопия в диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Автореф. дисс.. д — ра мед. наук. М., 1983.
  13. Поддубный Б.К., Айтказин М.А., Белоусова Н.В. Эндоскопическая диагностика опухолей верхних дыхательных путей. Монография. Алма-Ата: Казахстан, 1988.
Cited-By

Article Metrics

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

лимфоидное кольцо пирогова вальдейера схема — JSFiddle

Editor layout

Classic

Columns

Bottom results

Right results

Tabs (columns)

Tabs (rows)

Console

Console in the editor (beta)

Clear console on run

General

Line numbers

Wrap lines

Indent with tabs

Code hinting (autocomplete) (beta)

Indent size:

2 spaces3 spaces4 spaces

Key map:

DefaultSublime TextEMACS

Font size:

DefaultBigBiggerJabba

Behavior

Auto-run code

Only auto-run code that validates

Auto-save code (bumps the version)

Auto-close HTML tags

Auto-close brackets

Live code validation

Highlight matching tags

Boilerplates

Show boilerplates bar less often

Лечение хронического тонзиллита у взрослых и детей

Хронический тонзиллит – одно из самых распространенных заболеваний у взрослых, серьезность и значимость которого во многих случаях недооценивается.

Значительная часть пациентов обращает внимание на эту проблему лишь в период обострения, решаясь на визит к врачу лишь при неэффективности домашнего лечения. Такой подход чреват присоединением осложнений, последствия которых могут оставаться на всю жизнь.

Термин «Тонзиллит» происходит от латинского названия небных миндалин или гланд. Это особые парные округло-миндалевидные образования, расположенные с обеих сторон между нёбом и корнем языка, на границе ротовой полости и глотки. Их основой является лимфоидная ткань, она отвечает за созревание лимфоцитов (иммунокомпетентных клеток) и выработку с их помощью иммунного ответа.

Небные миндалины относятся к периферическим иммунным органам и вместе с другими миндалинами формируют защитное лимфоглоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Их задача – распознавание и последующее уничтожение болезнетворных микроорганизмов, создание иммунного барьера на уровне глотки. Такая защита работает и против проникающих извне инфекционных агентов, и против собственной условно-патогенной флоры.

В большинстве случаев этот процесс протекает бессимптомно. Но иногда быстро уничтожить возбудителей не удается, они начинают размножаться в естественных углублениях (криптах и лакунах) гланд и провоцируют воспаление. Такое состояние называют тонзиллитом.

Выделяют 2 формы заболевания:

  • Острый тонзиллит или ангина, длительность болезни обычно не превышает 10–14 дней. По характеру воспаления может быть катаральной, фолликулярной или лакунарной. После уничтожения возбудителя все симптомы болезни нивелируются, а миндалины очищаются и возвращаются к прежнему состоянию.
  • Хронический тонзиллит, характеризующийся длительным воспалением миндалин. Гланды увеличены, в их углублениях постоянно сохраняется гнойно-микробный (казеозный) субстрат.

Хроническая форма тонзиллита, почему воспаляются гланды

Инфекция – основная причина воспаления миндалин. Острая форма болезни в 70% случаев обусловлена вирусами, остальные 30% приходятся на бактериальную и грибковую флору. Поэтому ангины чаще всего сопровождают ОРЗ и носят сезонный характер.

Поражение гланд при хронических тонзиллитах в 80% случаев имеет бактериальную природу. Основные возбудители заболевания:

  • β-гемолитический стрептококк.
  • Стрептококк группы А.
  • Золотистый стафилококк.
  • Гемофильная палочка.
  • Редко встречающиеся бактерии: микоплазмы, хламидии и др.

Вирусы при хронической форме болезни оказывают преимущественно провоцирующее, дестабилизирующее действие. Острые и хронические рецидивирующие вирусные инфекции ослабляют иммунную защиту, что создает условия для активации бактериальной флоры. К такому же результату приводят переохлаждения, острые интоксикации, прием холодной или раздражающей пищи.

Особенности хронической формы болезни

Хроническое воспаление небных миндалин может иметь несколько клинических вариантов:

  • Латентная форма, когда пациент не испытывает значимого дискомфорта в глотке и не сталкивается с признаками обострения заболевания. Такие люди считают себя здоровыми и не подозревают об имеющемся в их глотке дремлющем инфекционно-воспалительном очаге.
  • Периодически рецидивирующий тип болезни. Возможны вялотекущие обострения и эпизоды ярко очерченного воспаления самой миндалины, прилегающих небных дужек и стенки глотки. Между периодами обострения воспалительный процесс утихает, но полностью не ликвидируется.

При хроническом тонзиллите в гландах нарушено дренирование и естественное самоочищение крипт (складок) и лакун (углублений), в их глубине постоянно сохраняются гной, живые и погибшие бактерии, токсины. Это поддерживает постоянное воспаление, чрезмерно стимулирует сторожевые иммунные клетки, провоцирует токсико-аллергические реакции.

Формирующийся при хроническом тонзиллите иммунный ответ недостаточен для окончательного подавления инфекционного процесса, он лишь сдерживает активность возбудителей. Нарушение этого хрупкого баланса ведет к обострению болезни или запускает иммунные нарушения.

Зачем лечить хронический тонзиллит

Хронически воспаленные небные миндалины становятся постоянным очагом инфекции. При снижении иммунитета она может распространяться на другие миндалины и окологлоточную клетчатку, захватывать полость носа и околоносовые придаточные пазухи, спускаться в нижележащие отделы дыхательного тракта.

Но воспалительная реакция миндалин – не основная проблема хронического тонзиллита. Постоянное раздражение иммунных сил не только ослабляет защитный ответ, но и создает предпосылки для присоединения аномальных реакций. В организме появляются антитела, которые изначально вырабатываются против β-гемолитического стрептококка, но проявляют агрессию к соединительной ткани.

Такая вторичная патология называется ревматизмом или болезнью Сокольского-Буйо. Это системное приобретенное заболевание с аутоиммунным механизмом, причем излюбленными мишенями для антител являются клапаны сердца и синовиальные оболочки мелких суставов.

Ключевым очагом стрептококковой инфекции и местом первичного образования ревматических аутоантител являются воспаленные небные миндалины. Поэтому грамотное лечение хронического тонзиллита – это действенная профилактика ревматизма и его осложнений.

Как правильно лечиться

Грамотное лечение хронического тонзиллита включает комплекс мер для ликвидации инфекционного воспаления и глубокой санации (очищения) миндалин. Это необходимо для предупреждения рецидивов болезни, подавления аллергических и аутоиммунных процессов, восстановления защитной функции глоточного лимфоаденоидного кольца.

Распространенные ошибки при лечении гланд:

  • Используется только местное лекарство от ангины, с отказом от рекомендованной системной антибактериальной терапии.
  • Препарат подбирается пациентом самостоятельно, без учета характера воспаления, состава и чувствительности микрофлоры.
  • Препараты для лечения хронического тонзиллита принимаются бессистемно либо вместо рекомендованных лекарств применяется народное средство от болезни.
  • Досрочное прекращение лечения, терапия завершается вскоре после стихания боли в горле и уменьшения других симптомов обострения.
  • Уклонение от лечения между периодами обострения, отказ от предлагаемой операции.
  • Позднее обращение к врачу, на этапе присоединения осложнений.

Такой подход – основная причина затяжного и осложненного течения болезни, формирования лекарственной устойчивости (резистентности) возбудителей. Лечение хронического тонзиллита у взрослых должно проводиться комплексно, под контролем врача.

Лечимся без операции

Консервативное лечение включает общую и местную медикаментозную терапию, физиотерапию, промывания лакун и другие методы очищения миндалин. Назначаются антибактериальные, противовоспалительные, противоаллергические, иммуномодулирующие средства.

Консервативная терапия широко применяется в современной оториноларингологии. Но она не всегда позволяет полностью вылечивать тонзиллит. Гланды могут оставаться увеличенными даже после медикаментозного подавления инфекции и глубокого очищения, сохраняется риск рецидивов и осложнений. Примерно у 1/3 пациентов возникает необходимость лечить заболевание хирургическим путем.

Операции при тонзиллите: от традиционных методов к современным техникам

Показания для хирургического лечения:

  • Наличие 2 и более раз в году эпизодов обострения болезни, с преобладанием гнойного воспаления.
  • Частые (более 4 раз в год) обострения тонзиллита, даже если они протекают без осложнений.
  • Обострения редкие, но появились признаки осложнений со стороны сердца, суставов, почек или других органов.
  • Болезнь протекает латентно (скрыто), но стала причиной развития ревматизма и других системных заболеваний.

Длительное время считалось, что хронически воспаленные миндалины подлежат тотальному удалению. Такая операция называется тонзилэктомией. Она позволяет устранить очаг инфекции, но пробивает ничем не корректируемую брешь в защитном лимфоидном кольце глотки.

В настоящее время тонзилэктомия проводится редко, в основном при выраженных гнойно-деструктивных изменениях гланд. Во всех остальных случаях ЛОР-врачи отдают предпочтение органосохраняющим операциям, стараясь оставить островок функционально активной ткани миндалин.

Но резекция (частичное отсечение гланд) сопряжена с сохранением риска рецидива болезни. Ведь такая процедура не гарантирует ликвидацию всей воспаленной и инфицированной ткани. Использование лазера улучшает результат за счет дополнительного обеззараживающего и иммуномодулирующего эффекта в зоне операции, но все же не полностью решает проблему рецидивов. Тем не менее лазерные технологии признаны приоритетными при лечении тонзиллита.

Интратонзиллярная лазерная деструкция: оптимальный вариант лечения

В 1994 году в РФ профессором Коренченко был запатентован новый высокорезультативный способ лечения тонзиллита – интратонзиллярная лазерная деструкция воспаленных гланд. Эта малоинвазивная методика позволяет ликвидировать воспалительные очаги, одновременно сохраняя неповрежденную лимфоидную ткань и целостность миндалины.

При лазерной деструкции происходит прицельное уничтожение гнойного содержимого лакун и прилегающей зоны воспаления с помощью лазера. Используемое излучение губительно для бактерий и измененных клеток, но безопасно для здоровой лимфоидной ткани и слизистой оболочки. Поэтому такая процедура позволяет глубоко обеззараживать миндалины, не разрушая их и не провоцируя рубцевание. После лазерной деструкции активируются процессы регенерации, восстанавливается работа иммунной системы.

Интратонзиллярная лазерная деструкция

Лазерная хирургия под контролем эндоскопа

Местная анестезия

Время вмешательства 10-20 минут

Время пребывания в клинике — 1 час

Бесплатное наблюдение — 1 год (тариф годовой)

Стоимость 27 900 руб

Хронический тонзиллит – коварное заболевание, способное привести к серьезным осложнениям даже при минимально выраженных симптомах поражения миндалин. Поэтому лечение этой патологии требует грамотного, комплексного подхода, с использованием высокорезультативных методик.

В специализированной ЛОР-клинике доктора Коренченко предпочтение отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям в комбинации с медикаментозной терапией. Все процедуры проводятся под визуальным эндоскопическим контролем и не доставляют пациенту значимого дискомфорта.

Реактивные изменения в лимфатическом узле

Заключение:  ПЭТ/КТ признаки гиперметаболизма глюкозы в единичном верхнешейном л/узле справа.  С  учетом интенсивности накопления, гистологического заключения, КТ картины – больше данных за реактивный характер изменений, однако, достоверно исключить специфическую природу нельзя. Реактивные изменения в лимфоидном кольце глотки.

Основные изображения с пояснениями:

Реактивная гиперплазия миндалинОчаг гиперфиксации в единичном л/узле.

Подробнее:

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ, СОВМЕЩЕННАЯ С КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ

Исследование выполнено через 60 минут после в/венного введения 216 МБк 18ФДГ по расширенному протоколу «whole body+head» от уровня макушки до середины бедра. Исследование без внутривенного контрастирования, отмечается контраст в петлях кишечника.

Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в головном мозге, почках, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре.

Уровень накопления ФДГ в средостении (пул крови восходящий отдел аорты) SUVmax – 2,19 Уровень накопления ФДГ в правой доле печени SUVmax – 3,43

ОБЛАСТЬ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ШЕИ.

При исследовании метаболизма глюкозы определяется очаг гиперфиксции РФП SUVmax 4,00, соответственно единичном верхнешейному л/узлу справа (IIb уровень), размером до 7 мм по короткой оси.

Отмечается повышенное накопление РФП в области лимфоглоточного кольца Пирогова-

Вальдейера, накопление РФП SUVmax до 5,98 (sin) и 6.27 (dex), небные миндалины

гиперплазированы  — реактивного характера.

Придаточные пазухи носа — без особенностей.

Патологических изменений со стороны мягких тканей шеи не выявлено.

Щитовидная железа обычно расположена, структура — без особенностей.

Л/узлы шеи не увеличены, без гиперметаболизма глюкозы (за исключением вышеописанного л/узла).

ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При исследовании метаболизма глюкозы очагов патологической гиперфиксации не определяется.

  • легких без очаговых и инфильтративных изменений. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. Л/узлы (грудной клетки и внутригрудные) не увеличены. Выпота в плевральных полостях не выявлено.

Сердце и сосудистые структуры средостения не изменены. Выпота в полости перикарда не выявлено.

Молочные железы без очаговых образований и очагового гиперметаболизма.

ОБЛАСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА.

  • органах и тканях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза патологического повышения накопления РФП не отмечено.

Желудок субоптимально наполнен, на этом фоне достоверных патологических изменений в его стенках не прослеживается.

Печень не увеличена, однородной структуры. Плотность паренхимы в пределах нормы. Внутри- и внепеченочные протоки – не расширены.

Желчный пузырь — не увеличен, содержимое гомогенное, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.

Поджелудочная железа не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена, структура не изменена, распределение РФП в ней равномерное.

Надпочечники не увеличены.

Почки обычно расположены. Чашечно-лоханочные системы и мочеточники не расширены.

Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено.

Мочевой пузырь, органы малого таза — без особенностей. Повышено накопление в полости матки – физиологического накопление.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

При исследовании метаболизма глюкозы очагов патологической гиперфиксации не определяется.

Вторичных деструктивных и склеротических изменений не выявлено.

Рекомендации: УЗИ контроль л/узлов шеи.

МРТ носоглотки и шеи с контрастированием.

ЧаВо по аденоидам

ЧаВо по
аденоидам

Всего у
человека имеется 6 миндалин, составляющих так называемое лимфоэпителиальное
кольцо Пирогова-Вальдейера. К этим миндалинам относятся две небных, две
трубных, язычная и глоточная. Заболевания трубных и язычной миндалин
встречаются очень редко. Наиболее распространены поражения небных миндалин и
глоточной. 

Разрастания глоточной миндалины называются аденоиды.  

У детей разрастание небных и глоточной миндалин встречается часто. Это связано
с тем, что эти лимфатические органы первыми в организме встречаются с
болезнетворными вирусами и бактериями. Миндалины являются частью иммунной
системы , их увеличение является ответом на заселение рото-и носоглотки как
нормальной флорой, так и болезнетворными микроорганизмами.

Длительный насморк, нарушение носового дыхания, изменение голоса(гнусавость)
являются характерными признаками аденоидов. Храп, нарушение глотания(дисфагия),
приглушенный голос могут быть симптомами гипертрофии небных миндалин.
Гипертрофия глоточного кольца является наиболее частой причиной нарушения
дыхания во сне и синдрома ночного апноэ у детей.

Выделяют несколько степеней увеличения глоточной миндалины. При второй и
третьей степени может возникать стойкое нарушение проходимости верхних дыхательных
путей, выраженное нарушение носового дыхания. При этом у ребенка может
наблюдаться гиперсонливость или, напротив, гиперактивность, снижение
успеваемости в школе, регистрируются эпизоды ночного апноэ.

Длительное нарушение носового дыхания могут привести к развитию легочной
гипертензии, гиповентиляции легких, что не устранится даже после удаления
аденоидов. При гипертрофии аденоидов 2-3 степени в течение длительного времени
может развиться деформация лицевого скелета, нарушение прикуса.

В настоящее время нет эффективного консервативного лечения аденоидов и
гипертрофии небных миндалин.
 

Тем не менее аденоиды удаляются только по определенным показаниям. К ним
относятся:
— стойкое нарушение носового дыхания(ребенок дышит ртом почти всегда)
— постоянный храп с дыханием ночью через рот
— постоянные нарушения сна, выраженная одышка в ночное время
— гипертрофия глоточного кольца с нарушениями глотания и нарушением речи
— гипертрофия глоточного кольца с деформацией лицевого скелета
— Мононуклеоз с гипертрофией глоточного кольца, не поддающийся лечению
стероидами
— рецидивирующие отиты у детей и нарушения слуха, связанные с дисфункцией
слуховой трубы
— гипертрофия глоточного кольца, ассоциированная с хроническими синуситами, не
поддающимися консервативному лечению
Во всех перечисленных случаях настоятельно рекомендуется операция под названием
«аденотомия».

Никакие гомеопатические препараты, например, лимфомиозот, никакие спреи в
нос и многочисленные капли не могут оказать должного эффекта в лечении
аденоидов.
 Проводились некоторые исследования по применению назонекса
при аденоидах и временному улучшению состояния после применения интраназальных
стероидов, но должная эффективность этих препаратов подтверждена не была.
Поэтому в настоящее время единственно эффективным лечением остается оперативное
вмешательство по показаниям.
Если есть данные показания к операции, не стоит оттягивать вмешательство. При
излишней гипертрофии глоточная миндалина уже не несет полезной функции, а
приводит к различным нарушениям. Что это за нарушения?
1) Из-за излишнего разрастания глоточная миндалина начинает закрывать вход в
слуховую трубу. Из-за этого нарушается работа слуховых труб, что может привести
к ухудшению слуха. У детей снижение слуха в период активного развития речи
может привести к очень неблагоприятным последствиям.
2) Глоточная миндалина может постоянно воспаляться, становясь источником
инфекции. При этом инфекция может проникать как в среднее ухо, становясь
причиной рецидивирующих острых средних отитов у детей, так и в полость носа,
что приводит к постоянным синуситам
3) Постоянное дыхание через рот, а не через нос может быть причиной деформации
лицевого скелета, что приводит к изменению внешности ребенка не в лучшую
сторону.

Кольцо Вальдейера: определение, анатомия и патология

Кольцо Вальдейера: хотите узнать о нем больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое».

Читать больше.
Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор:
Лоренцо Крамби, бакалавр наук

Рецензент:
Катарина Чавес MD
Основные факты о кольце Waldeyer Ring Глоточная миндалина В крыше носоглотки

Покрыта респираторным эпителием Трубные миндалины В крыше носоглотки

Покрыта респираторным эпителием Небные миндалины В ротоглотке

Покрыт многослойным неороговевшим плоским эпителием Язычные миндалины На задней трети языка

Покрыт многослойным некератинизированным плоским эпителием СОЛОД Лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой, обнаруженная в слизистой оболочке кишечника (GALT) и бронхов (BALT), а также в каждой слизистой оболочке тела Клинические отношения Аденоидит, тонзилит

В этой статье мы обсудим анатомию кольца Вальдейера.

Глоточная миндалина (аденоиды)

Расположенная выше-кзади от torus tubaris (возвышение вокруг глоточного отверстия евстахиевой трубы), на крыше носоглотки , глоточная миндалина в первую очередь отвечает за «экранирование» воздуха, поступающего через ноздри. Глоточная миндалина выстлана псевдослоистым мерцательным столбчатым эпителием (респираторный эпителий) . В отличие от других миндалин, в этой миндалине нет крипт (инвагинаций на поверхности миндалин).

Кровоснабжение глоточной миндалины происходит от:

  • восходящие глоточные и небные артерии
  • Минзиллярная ветвь лицевой артерии
  • глоточная ветвь верхнечелюстной артерии
  • Артерия крыловидного канала
  • базосфеноидная артерия

Венозная кровь возвращается в кровоток через глоточное сплетение, которое опосредованно отводится во внутренние яремные вены (IJV).Глоточная миндалина иннервируется, ветвями глоточного сплетения, и достигает лимфатического дренажа, через заглоточные и глоточно-верхнечелюстные узлы.

Если вы хотите получить обзор ротовой полости, обратите внимание на следующую единицу исследования:

Трубные миндалины (Миндалины Герлаха)

Трубные миндалины также расположены в верхней части носоглотки. Они двусторонние и расположены кзади от тора, в ямке Розенмюллера (глоточная впадина) .Из-за относительной близости трубных миндалин к torus tubaris его иногда называют «миндалинами torus tubaris». Термин «трубные миндалины» также является синонимом евстахиевых миндалин и миндалин Герлаха.

Эти лимфоидные структуры также выстланы респираторным эпителием ; кроме того, присутствуют крипты, которые инфильтрируются лимфатической тканью. Миндалины Герлаха получают артериальной крови и ветвями клиновидно-небной и восходящей глоточной артерий. Лимфодренаж осуществляется через заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Чувствуете, что этюды вашего волдейера могут помочь вам развлечься? Узнайте, как выучить анатомию, играя в игры . Да, действительно!

Небные миндалины (миндалины)

Небные миндалины исторически назывались «миндалинами». Они хорошо видны в ротоглотке при воспалении. Эти двусторонние лимфоидные агрегаты находятся в щели миндалин, граничат спереди с небно-язычной дугой, а сзади с небно-глоточной дугой.В отличие от аденоидов небные миндалины покрыты многослойным некератинизированным плоским эпителием . У них также есть много инвагинаций, чтобы увеличить вероятность воздействия чужеродных антигенов на лимфатическую ткань, присутствующую в криптах.

Миндалины получают артериальной крови по следующим артериям:

  • Тонна
  • восходящий глоточный
  • лицевая (миндалина и восходящие небные ветви)
  • язычная (тыльная язычная ветвь)

Перитонзиллярное сплетение (через язычные и глоточные вены) возвращает кровь в IJV. Иннервация осуществляется через миндалинную ветвь языкоглоточного нерва (CN IX) и малый небный нерв, в то время как ягуло-желудочные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы отвечают за лимфатический дренаж .

Миндалины язычные

Многочисленные выступы, расположенные в задней трети языка, вместе известны как язычные миндалины. Они также покрыты многослойным некератинизированным плоским эпителием . Задняя язычная ветвь язычной артерии и язычная вена отвечают за кровоснабжение сосудов, и возврат этих лимфатических агрегатов, тогда как язычно-глоточный нерв иннервирует их вместе с задней частью языка.

Лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой (MALT)

Лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой (MALT), обнаруживается по всей слизистой оболочке тела. Номенклатура, используемая для описания лимфоидной ткани, адаптируется к региональной анатомии. Например, MALT в желудочно-кишечном тракте обозначается как ассоциированная с кишечником лимфатическая ткань (GALT) , а MALT в дыхательных путях — лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхом (BALT) . В носоглотке MALT находится в интратонзиллярных пространствах (т. е.е., между агрегатами миндалин).

Аденоидиты и тонзиллиты

При инфекциях верхних дыхательных путей (ИВДП) глоточные, и небные миндалины, могут увеличиваться, что приводит к аденоидиту или тонзиллиту соответственно. Воспаление обычно имеет бактериальное происхождение. Следовательно, гипертрофированная лимфоидная ткань может привести к обструкции дыхательных путей. Стойкое воспаление после лечения антибиотиками с активностью бета-лактамазы может указывать на хирургическое лечение.

Следует также отметить, что после полной аденоидэктомии у некоторых пациентов могут сохраняться симптомы аденоидита. Одним из возможных причинных факторов может быть гипертрофия трубных миндалин (ГТГ) — состояние, при котором трубные миндалины компенсируют отсутствие аденоидов и становятся увеличенными.

Кольцо Вальдейера: хотите узнать о нем больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое».

Читать больше.
Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Лимфоидная ткань глотки кольца Вальдейера состоит из …

Context 1

… у человеческого эмбриона имеется шесть пар жаберных дуг, которые развиваются на боковой стороне головы. Между этими дугами расположены последовательные энтодермальные бороздки, которые образуют глоточные карманы.Эта область, содержащая зачатки лимфоэпителиальных органов, представляет собой наиболее динамичную часть каждого эмбриона. У нижних позвоночных миндалин отсутствует, но вилочковая железа присутствует во всех глоточных карманах. У человека, однако, зачаток тимуса сокращается только до третьего мешочка 2, и скопления лимфоидных элементов инфильтрируют субэндодермальную мезенхиму глотки в виде зачатка миндалин кольца Вальдейера. Они развиваются в первых глоточных мешках (TT), вторых глоточных мешках (PT), на тыльной стороне языка (LT) и в дорсальной стенке глотки (NT). Интимная связь миндалин и слюнных желез сохраняется постнатально и особенно заметна в NT и TT (Рис. …

Контекст 2

… маргинальная зона селезенки человека — это микроанатомический участок, содержащий рыхло агрегированные В-клетки и макрофаги, расположенные вокруг мантийной зоны на периферии белой пульпы селезенки. В-клетки маргинальной зоны имеют характерную морфологию: они немного крупнее В-клеток мантийной зоны и имеют более светлый, более светлый оттенок. — ядра неправильной формы, чем плотные круглые ядра В-клеток мантийной зоны (рис.1). B-клетки маргинальной зоны во взрослой селезенке можно отличить от B-клеток мантийной зоны наиболее легко по их экспрессии IgD 1. В-клетки мантийной зоны представляют собой IgD, тогда как В-клетки маргинальной зоны представляют собой IgD или IgD lo (рис. 2). Другие антигены, которые, как сообщалось, идентифицируют B-клетки маргинальной зоны, включают щелочную фосфатазу 2 и 4D12 (Fig. 3; Ref. 3), которые не экспрессируются B-клетками мантийной зоны; CD21, который также экспрессируется, но на более низком уровне, В-клетками 4 мантийной зоны; и CD25, который наблюдался некоторыми авторами, но не является постоянным обнаружением 1,2,4. ..

jms_v27n1.indb

% PDF-1.3
%
1 0 obj
> / Метаданные 140 0 R / Страницы 2 0 R / Тип / Каталог / PageLabels 10 0 R / OutputIntents [>] >>
endobj
140 0 объект
> поток
uuid: 9d4d0bdd-3916-43a2-9851-3c23a3fe489dadobe: docid: indd: a781d0a4-4d15-11dd-aeab-cfb08b5fdc31proof: pdf

  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid: 1d4b8dcfcfcd3c08c08c08cd3d3d3d3d08d2d3d3d3d3d3d2fcfc08c8
    2010-08-19T07: 53: 40-03: 002010-08-19T07: 53: 43-03: 002010-08-19T07: 53: 43-03: 00 Adobe InDesign CS3 (5.0.4)

  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAgWg / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU
    EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i
    KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA
    AMADAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH
    FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo
    GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ
    WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei
    BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy
    o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY
    qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz / AJQ / Qf8A
    tm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KoC4 / vm / wA + 2FCDvvrn1SX9H8fr
    NP3fP7Najr9GKpF / zvP / AC6YqmOkfp7lL + mfRpRfS9Hx35V / DFU0HUYqmeBKS + c / + UP17 / tm3n / J
    iTFXeTP + UP0H / tm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KoSaCV5GZRsffF
    UPdac93bTWsgISdGjYqRUBwVNK18cKGO / wDKuNN / 37c / 8HH / ANUsCU80zRRpVmllb8mjjLEGQgt8
    RLfshfHFUWLaao2 / EYUI7AlJfOf / ACh + vf8AbNvP + TEmKu8mf8ofoP8A2zbP / kxHiqdYq7FXYq7F
    XYqk / mD / ABF6cH + H + HOret6nHpQcac8VSP8A5CT / AMUf8ksVd / yEn / ij / klirv8AkJP / ABR / ySxV
    3 / ISf + KP + SWKu / 5CT / xR / wAksVd / yEn / AIo / 5JYq7 / kJP / FH / JLFXf8AISf + KP8Aklirv + Qk / wDF
    H / JLFXf8hJ / 4o / 5JYq7 / AJCT / wAUf8ksVZNo36U / R8f6Z4 / XKt6nClKcjx + zt0xVHYq7FXYq7FUl
    85 / 8ofr3 / bNvP + TEmKu8mf8AKH6D / wBs2z / 5MR4qnWKuxV2KuxVTmmit4nnnYRxRqWdz0AHUnFUt
    / wAU + Xf + rhD / AMFirv8AFPl3 / q4Q / ​​wDBYq7 / ABT5d / 6uEP8AwWKu / wAU + Xf + rhD / AMFirv8AFPl3
    / q4Q / ​​wDBYq7 / ABT5d / 6uEP8AwWKu / wAU + Xf + rhD / AMFirv8AFPl3 / q4Q / ​​wDBYq7 / ABT5d / 6uEP8A
    wWKu / wAU + Xf + rhD / AMFirv8AFPl3 / q4Q / ​​wDBYq7 / ABT5d / 6uEP8AwWKtp5m0CR1jS / hZnIVQG3JO
    wGKprirsVdirsVSXzn / yh + vf9s28 / wCTEmKu8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqdYq7FXYq7FVksUU8TwzI
    JI5AVdGFQwPUEYql / wDhzQP + rdbf8il / pirv8OaB / wBW62 / 5FL / TFXf4c0D / AKt1t / yKX + mKu / w5
    oH / Vutv + RS / 0xV3 + HNA / 6t1t / wAil / pirv8ADmgf9W62 / wCRS / 0xV3 + HNA / 6t1t / yKX + mKu / w5oH
    / Vutv + RS / wBMVd / hzQP + rdbf8il / pirv8OaB / wBW62 / 5FL / TFXf4c0D / AKt1t / yKX + mKu / w5oH / V
    utv + RS / 0xVcnl7QkZXTT7dWUgqRGoII6HpiqY4q7FXYq7FUl85 / 8ofr3 / bNvP + TEmKu8mf8AKH6D
    / wBs2z / 5MR4qnWKuxV2KuxVJ7mTzULiQWkFk0AY + mZHkDle3IBaVxVS9Xzl / yz6f / wAjJf8AmnFU
    ibyfduxdtK08sxJJ + s3fU / 7LFVv + DLr / AKtOn / 8ASTd / 814q7 / Bl1 / 1adP8A + km7 / wCa8VWSeU5I
    aerpumx8unK7uhWnzfFVn + GV / wCWHSv + ky5 / 6qYq7 / DK / wDLDpX / AEmXP / VTFXf4ZX / lh0r / AKTL
    n / qpiqonlCaVecel6a6 + K3V0R + D4qu / wZdf9WnT / APpJu / 8AmvFXf4Muv + rTp / 8A0k3f / NeKqlv5
    Tv7WeO5g0vT0lhdZI2 + s3RoynkpoWI6jFU79Xzl / yz6f / wAjJf8AmnFUVp7 + YWnI1SK1jg4mht3d
    m5bU2cAUxVM8VdirsVSXzn / yh + vf9s28 / wCTEmKu8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqdYq7FXYqofXbP / lo
    i / 4Nf64qvjngmJEUiSEdQrA0 + 7FVTFXYq7FXYqhL7StO1Ph9ft0uPSrw5ivHlStPnxGKoT / C3l3 /
    AKt8P / A4q7 / C3l3 / AKt8P / A4q7 / C3l3 / AKt8P / A4qj7SztbCEW9nEsEQJIRBQVPXFVfFXYq7FXYq
    7FXYq7FXYqkvnP8A5Q / Xv + 2bef8AJiTFXeTP + UP0H / tm2f8AyYjxVOsVdirTHipalaCtB1xV5 / 6H
    lH / qW9U / 4CX / ALKcVR2maloejPJJpug6pA0oCufRZ6gbj7c7YqmP + MYf + rTqn / SMP + qmKu / xjD / 1
    adU / 6Rh / 1UxV3 + MYf + rTqn / SMP8Aqpirv8Yw / wDVp1T / AKRh / wBVMVd / jGH / AKtOqf8ASMP + qmKu
    / wAYw / 8AVp1T / pGH / VTFXf4xh / 6tOqf9Iw / 6qYq7 / GMP / Vp1T / pGH / VTFXf4xh / 6tOqf9Iw / 6qYq
    7 / GMP / Vp1T / pGH / VTFXf4xh / 6tOqf9Iw / wCqmKu / xjD / ANWnVP8ApGH / AFUxV3 + MYf8Aq06p / wBI
    с 6qYq7 / ABjD / wBWnVP + kYf9VMVXRebYpZUi / RepJzYLya3AUVNKk + p0xVkGKuxVJfOf / KH69 / 2z
    bz / kxJirvJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irsVWv9huvQ9NjirAfSu / + WLVv + k8f0xV3pXf / LFq3 / Se
    P6Yq70rv / li1b / pPH9MVd6V3 / wAsWrf9J4 / pirvSu / 8Ali1b / pPH9MVd6V3 / AMsWrf8ASeP6Yq70
    rv8A5YtW / wCk8f0xV3pXf / LFq3 / SeP6Yq70rv / li1b / pPH9MVd6V3 / yxat / 0nj + mKu9K7 / 5YtW / 6
    Tx / TFXeld / 8ALFq3 / SeP6Yq70rv / AJYtW / 6Tx / TFXeld / wDLFq3 / AEnj + mKu9K7 / AOWLVv8ApPH9
    MVd6V3 / yxat / 0nj + mKroorv1UrZ6qPiG5vwR17imKs + xV2KpL5z / AOUP17 / tm3n / ACYkxV3kz / lD
    9B / 7Ztn / AMmI8VTrFXYqtk / u2rToevTpirzD6npn / LNpH / SfN / 1WxV31PTP + WbSP + k + b / qtirvqe
    mf8ALNpH / SfN / wBVsVd9T0z / AJZtI / 6T5v8Aqtirvqemf8s2kf8ASfN / 1WxV31PTP + WbSP8ApPm /
    6rYq76npn / LNpH / SfN / 1WxV31PTP + WbSP + k + b / qtirvqemf8s2kf9J83 / VbFXfU9M / 5ZtI / 6T5v +
    q2Ku + p6Z / wAs2kf9J83 / AFWxV31PTP8Alm0j / pPm / wCq2Ku + p6Z / yzaR / wBJ83 / VbFXfU9M / 5ZtI
    / wCk + b / qtirvqemf8s2kf9J83 / VbFXfU9M / 5ZtI / 6T5v + q2KqlvaaZ9YirbaUBzWpW + mLDcdB63X
    FXpuKuxVJfOf / KH69 / 2zbz / kxJirvJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irsVaIBFDuD1GKsR / w5d + Oj / 9
    ISf1xV3 + HLvx0f8A6Qk / rirv8OXfjo // AEhJ / XFVSDy7Ms8bXA0h5Q6mRVs0DFa / EAexpiqcfofy
    7 / yw2X / ImL / mnFXfofy7 / wAsNl / yJi / 5pxV36H8u / wDLDZf8iYv + acVd + h / Lv / LDZf8AImL / AJpx
    V36H8u / 8sNl / yJi / 5pxV36H8u / 8ALDZf8iYv + acVd + h / Lv8Ayw2X / ImL / mnFXfofy7 / yw2X / ACJi
    / wCacVd + h / Lv / LDZf8iYv + acVd + h / Lv / ACw2X / ImL / mnFXfofy7 / AMsNl / yJi / 5pxV36H8u / 8sNl
    / wAiYv8AmnFV6aHoWzpp9ptuGWGPqPfjiqYYq7FUl85 / 8ofr3 / bNvP8AkxJirvJn / KH6D / 2zbP8A
    5MR4qnWKuxV2KpB / gfyv / wAsP / JWb / qrirv8D + V / + WH / AJKzf9VcVd / gfyv / AMsP / JWb / qrirv8A
    A / lf / lh / 5Kzf9VcVd / gfyv8A8sP / ACVm / wCquKu / wP5X / wCWH / krN / 1VxV3 + B / K // LD / AMlZv + qu
    Ku / wP5X / AOWH / krN / wBVcVd / gfyv / wAsP / JWb / qrirv8D + V / + WH / AJKzf9VcVd / gfyv / AMsP / JWb
    / qrirv8AA / lf / lh / 5Kzf9VcVd / gfyv8A8sP / ACVm / wCquKu / wP5X / wCWH / krN / 1VxV3 + B / K // LD /
    AMlZv + quKu / wP5X / AOWH / krN / wBVcVTexsbXTbVLKyT0oIq8EqWpyJc7uSepxVEYq7FUl85 / 8ofr
    3 / bNvP8AkxJirvJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qnWKqN3LLBbSzQRG4ljQskIPEuwGy1oaVxVID5i8x7U8
    uynx / wBIXb / klirv8ReY / wDqXJf + khf + qWKorTNY1m8u1gvdGexhYEmdpg4BAqBxCL1xVO8Vdirs
    VdirsVdiqC1S7vLK19axs2v5eQX0VcIaGtWqVbpiqTf4i8x / 9S5L / wBJC / 8AVLFW / wDEXmP / AKly
    X / pIX / qlirv8ReY / + pcl / wCkhf8Aqlirv8ReY / 8AqXJf + khf + qWKptpN9fX0DyX9i2nSK / FY2cSF
    loDyqFXxxVh5q7FXYq7FXYqkvnP / AJQ / Xv8Atm3n / JiTFXeTP + UP0H / tm2f / ACYjxVOsVUrm4jtL
    eS5lr6cKl24ipoBU0AxVhupeYvrdz6tjq11Yw8QPRFj6m46nkxHXFUJ + mbz / AKmG6 / 7hw / 5qxV36
    ZvP + phuv + 4cP + asVd + mbz / qYbr / uHD / mrFXfpm8 / 6mG6 / wC4cP8AmrFXfpm8 / wCphuv + 4cP + asVd
    + mbz / qYbr / uHD / mrFXfpm8 / 6mG6 / 7hw / 5qxV36ZvP + phuv8AuHD / AJqxVmAvbi30i1uoopdSkeOK
    vBRG78lBMhRjRa9xiqE / T + p / 9WO7 / wCCj / 5qxVv9Pan / ANWO7 / 4KP / mrFXfp7U / + rHd / 8FH / AM1Y
    qm9rK89vHNJE0DuKtE9OSnwNMVVcVdirsVdirsVdiqS + c / 8AlD9e / wC2bef8mJMVd5M / 5Q / Qf + 2b
    Z / 8AJiPFU6xVC6ny / R1zx9bl6T0 + rf33T / dX + V4YqwX / AEv / AL + f / hsVd / pf / fz / APDYq7 / S / wDv
    5 / 8AhsVd / pf / AH8 // DYq7 / S / + / n / AOGxV3 + l / wDfz / 8ADYq7 / S / + / n / 4bFXf6X / 38 / 8Aw2Ku / wBL
    / wC / n / 4bFWYG8nsdHtZ47W6vZPTiUxMK3G6bmWv7X83virFbiG7uLiW4Nrr8ZmdpCkcyqi8iW4qO
    BoBXbFVP6ndf748w / wDI9f8AmjFXfU7r / fHmH / kev / NGKu + p3X ++ PMP / ACPX / mjFXfU7r / fHmH / k
    ev8AzRirvqd1 / vjzD / yPX / mjFXfU7r / fHmH / AJHr / wA0Yq76ndf748w / 8j1 / 5oxVfFaXQlQmDzB9
    ofanXj17 / B0xVn + KpL5z / wCUP17 / ALZt5 / yYkxV3kz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VTrFVK5hjuLeSCUlUk
    UqxU8SAR2YdMVYdqWlm0ufSsbG6voeIPrDUTHueo4tXpiqE + qX3 / AFZrv / uKD + mKu + qX3 / Vmu / 8A
    uKD + mKu + qX3 / AFZrv / uKD + mKu + qX3 / Vmu / 8AuKD + mKu + qX3 / AFZrv / uKD + mKu + qX3 / Vmu / 8AuKD +
    mKu + qX3 / AFZrv / uKD + mKprZavrlhbJaQ6E7JHWhkvo3bclt2Za98VRnmTjd6DC97bw1kaJ3guLgQ
    ojFSSvrVUEitPfFWHfUdN / 5YtO / 7ig / 6q4q76jpv / LFp3 / cUH / VXFXfUdN / 5YtO / 7ig / 6q4q76jp
    v / LFp3 / cUH / VXFXfUdN / 5YtO / wC4oP8AqrirvqOm / wDLFp3 / AHFB / wBVcVd9R03 / AJYtO / 7ig / 6q
    4q76jpv / ACxad / 3FB / 1VxVfDZacJoyLPTwQwoRqYJ69h6uKvTsVSXzn / AMofr3 / bNvP + TEmKu8mf
    8ofoP / bNs / 8AkxHiqdYqg9XVX0u7RxGytC4ImcxxkU / bcFSo8TXFXnv6O0 // AJZtG / 7iMn / VfFXf
    o7T / APlm0b / uIyf9V8Vd + jtP / wCWbRv + 4jJ / 1XxV36O0 / wD5ZtG / 7iMn / VfFXfo7T / 8Alm0b / uIy
    f9V8Vd + jtP8A + WbRv + 4jJ / 1XxV36O0 // AJZtG / 7iMn / VfFXfo7T / APlm0b / uIyf9V8Vd + jtP / wCW
    bRv + 4jJ / 1XxVlWsGKHyxZj / QURVgVRc85rYAJsEZQ7N / knFWK / Wbf + от / wD8iZ / + qWKu + s2 / 83l /
    / kTP / wBUsVd9Zt / 5vL // ACJn / wCqWKu + s2 / 83l // AJEz / wDVLFXfWbf + автор // AMiZ / wDqlirvrNv /
    ADeX / wDkTP8A9UsVd9Zt / wCby / 8A8iZ / + qWKu + s2 / wDN5f8A + RM // VLFV8Nzb + tH8Wgfah3YZuXX
    t + 664q9LxVJfOf8Ayh + vf9s28 / 5MSYq7yZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKp1iqE1UoNNui5jCiJ + RnBaMCn
    7ajcr44qwh29O / 39oX / SLL / TFXevp3 + / tC / 6RZf6Yq719O / 39oX / AEiy / wBMVThPLOoyIrpb6MVY
    Bgfqz7g / Tiq7 / C2p / wDLNo3 / AEjP / XFXf4W1P / lm0b / pGf8Arirv8Lan / wAs2jf9Iz / 1xV3 + FtT /
    AOWbRv8ApGf + uKu / wtqf / LNo3 / SM / wDXFU21O2KaLBbSX1vpTRCNWmKIYQVWhREmZQB4YqkP1RT /
    ANNZZbdf3Fr / ANVcVa + qL / 1Ntl / yItf + quKu + qL / ANTbZf8AIi1 / 6q4qjo / LWryxrLFrsbxuAyOt
    lCVZSKggh9wcVXf4W1r / AKva / wDSDD / zVirv8La1 / wBXtf8ApBh / 5qxVNtM0k2lt6V / JHfy8ifWM
    KR7GlF4rXpiqL + pWf / LPF / wC / wBMVd9TsxuII / 8AgF / piqviqS + c / wDlD9e / 7Zt5 / wAmJMVd5M / 5
    Q / Qf + 2bZ / wDJiPFU6xVRu5obe1lnuAWijQs4A5EqBv8AD3xVg + pa1BcXPqadeNZQcQPSOnLJuOp5
    OtcVQv6TuP8Aq7H / ALhUf / NGKu / Sdx / 1dj / 3Co / + aMVVhr + pgUGuzADoP0av / NOKu / T + qf8AV + m /
    7hq / 804q79P6p / 1fpv8AuGr / AM04q79P6p / 1fpv + 4av / ADTirv0 / qn / V + m / 7hq / 804q79P6p / wBX
    6b / uGr / zTirLmbTp9HtZNakhlhkjidpboLGruVryKvQKT4YqxW4udPSeVLbTtEkhDsI3N1ApZAfh
    JFe4xVT + tWn / AFa9D / 6SoP64q761af8AVr0P / pKg / riqYReadQhjSGKLS0jjUIiLfRAKqigAHLFV
    3 + LdU / k0z / pPi / 5qxV3 + LdU / k0z / AKT4v + asVd / i3VP5NM / 6T4v + asVd / i3VP5NM / wCk + L / mrFV0
    fmzU3dVKabRiAaX0RO / gOWKsuxVJfOf / ACh + vf8AbNvP + TEmKu8mf8ofoP8A2zbP / kxHiqdYqhdT
    LjTrkx + rzETcfq4rLWn + 6x / N4Yqwf19V8fMP / IkYq719V8fMP / IkYq719V8fMP8AyJGKu9fVfHzD
    / wAiRirvX1Xx8w / 8iRirvX1Xx8w / 8iRirvX1Xx8w / wDIkYq719V8fMP / ACJGKu9fVfHzD / yJGKso
    vLO81DQrWGCOKacpEzLqik9E3MiqD + 833xVJf8Ma7 / yxaF / yKk / 5oxV3 + GNd / wCWLQv + RUn / ADRi
    rv8ADGu / 8sWhf8ipP + aMVd / hjXf + WLQv + RUn / NGKu / wxrv8AyxaF / wAipP8AmjFXf4Y13 / li0L / k
    VJ / zRirv8Ma7 / wAsWhf8ipP + aMVd / hjXf + WLQv8AkVJ / zRiq + Hy1rSzRtJZaIEDAsUik5UB341Tr
    irMcVSXzn / yh + vf9s28 / 5MSYq7yZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqdYqhNUUtp1yoV5CYmHCJuDnbordj7
    4qwf6nL / ANW7VP8ApOX + mKu + py / 9W7VP + k5f6Yq76nL / ANW7VP8ApOX + mKu + py / 9W7VP + k5f6Yq7
    6nL / ANW7VP8ApOX + mKu + py / 9W7VP + k5f6Yq76nL / ANW7VP8ApOX + mKu + py / 9W7VP + k5f6Yq76nL /
    ANW7VP8ApOX + mKsvbSrPVdGtbLUInMSxxN6bueasqUozpSpFd8VYtPoukQTzQJ5cvpVRmQSI7cXC
    nZl + PoaVxVS / ROk / 9SxqH / Bt / wA14q79E6T / ANSxqH / Bt / zXiqvZ2lhYXUd5a + Wr9JoTyRizGh6d
    C5GKp3 / iXUP + rFffcuKu / wAS6h / 1Yr77lxV3 + JdQ / wCrFffcuKu / xLqH / VivvuXFW18yX7MFOh4q
    gkCpAoPfFU / xVJfOf / KH69 / 2zbz / AJMSYq7yZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1iqD1dUbS7tZESRDC4ZJX
    9NCKdGkqOI964q89 + qaX / wBW7TP + 4of + q + Ku + qaX / wBW7TP + 4of + q + KtrZaa7BE03TWZiAqjVCSS
    ew / f4qjv8LXH / UuW / wD0my / 9VMVd / ha4 / wCpct / + k2X / AKqYq7 / C1x / 1Llv / ANJsv / VTFXf4WuP +
    pct / + k2X / qpirv8AC1x / 1Llv / wBJsv8A1UxV3 + Frj / qXLf8A6TZf + qmKsh2XS5bry / a2CWCTtEsI
    NqZmRU4JxoJa1PHp74qxJ9FhjZkfS7NWUkMp1EggjqCPUxVr9D23 / Vssv + 4l / wBfMVd + h7b / AKtl
    l / 3Ev + vmKu / Q9t / 1bLL / ALiX / XzFXfoe2 / 6tll / 3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy / 7iX / XzFXfoe2 / 6tll /
    3Ev + vmKo / S9A8vztJ + lra2tAoHpmO + MnImvKv7zbFUyTy15IV1ZGi5KQV / 0kncdP92YqyvFUl85 /
    8ofr3 / bNvP8AkxJirvJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qnWKqN4bUWsxveP1YIfW9TdeFPi5e1MVYNqT6Obm
    uktoa23EbXKNz5d / sIRTFUJyi / n8uf8AASf9U8VbSVEZXSTy6rKQVISQEEdD / d4qmP8AibWv + rpo
    v3zf80Yq7 / E2tf8AV00X75v + aMVd / ibWv + rpov3zf80Yq7 / E2tf9XTRfvm / 5oxV3 + Jta / wCrpov3
    zf8ANGKu / wATa1 / 1dNF ++ b / mjFU91PVLu00K3vo7m0jnlERaaX1DbsXXk3Dgpah / ZxVh0t7HNI80
    smgPJIxd3aGclmY1JJ9LFVv1m3 / m8v8A / Imf / qlirvrNv / N5f / 5Ez / 8AVLFXfWbf + от // wAiZ / 8A
    qlirvrNv / N5f / wCRM / 8A1SxV31m3 / m8v / wDImf8A6pYq76zb / wA3l / 8A5Ez / APVLFXfWbf8Am8v /
    APImf / qliq + G5t / Wj + LQPtD7MM3Lr2 / ddcVel4qkvnP / AJQ / Xv8Atm3n / JiTFXeTP + UP0H / tm2f /
    ACYjxVOsVQmqyCLTLqQyiAJE59Up6gSg + 1wNeVPDFWAfpmP / AKmGL / uGJ / 1TxV36Zj / 6mGL / ALhi
    f9U8Vd + mY / 8AqYYv + 4Yn / VPFXfpmP / qYYv8AuGJ / 1TxV36Zj / wCphi / 7hif9U8Vd + mY / + phi / wC4
    Yn / VPFXfpmP / AKmGL / uGJ / 1TxV36Zj / 6mGL / ALhif9U8Vd + mY / 8AqYYv + 4Yn / VPFWUatM58t2k0V
    y9XWE / WIbZZS4KV5egeIUN19sVYz9Zuv + rhd / wDcKj / 5rxV31m6 / 6uF3 / wBwqP8A5rxV31m6 / wCr
    hd / 9wqP / AJrxV31m6 / 6uF3 / 3Co / + a8Vd9Zuv + rhd / wDcKj / 5rxV31m6 / 6uF3 / wBwqP8A5rxV31m6
    / wCrhd / 9wqP / AJrxV31m6 / 6uF3 / 3Co / + a8VXRXN16qVv7sjkNjpUYB38ee2KvRsVSXzn / wAofr3 /
    AGzbz / kxJirvJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qnWKoXU2ZdOuWUyqRExBtxylG3 + 6xt8XhirB / rl1 / v / wAw
    / wDIhf8AmvFXfXLr / f8A5h / 5EL / zXirvrl1 / v / zD / wAiF / 5rxV31y6 / 3 / wCYf + RC / wDNeKu + uXX +
    / wDzD / yIX / mvFXfXLr / f / mH / AJEL / wA14qiLD65qF3HaLe67bmSv72eJUjXipb4m5HwxVOv8Nah /
    1fb771xV3 + GtQ / 6vt9964qra5Bcx6NFBC97NLGY1aSzbjO / FSCzh474qxf0NV8PMP / I4Yq70NV8P
    MP8AyOGKu9DVfDzD / wAjhirvQ1Xw8w / 8jhirvQ1Xw8w / 8jhirvQ1Xw8w / wDI4Yq70NV8PMP / ACOG
    Ku9DVfDzD / yOGKr4oNVEqVHmCnIV5TDj17 + 2Ks / xVJfOf / KH69 / 2zbz / AJMSYq7yZ / yh + g / 9s2z /
    AOTEeKp1iqlczNb28k6RtO0alhEn2nIh3V9ziqSf4l1D / qxXv3DFXf4l1D / qxX33Lirv8S6h / wBW
    K ++ 5cVd / iXUP + rFffcuKpppl9NfwNNPaS2LK5QRzgBiAFPIU7b4qjMVdirsVdiqS + ardLnSxG8Md
    wPVU8JpvQXYNvzqv3Yqw39D23 / Vssv8AuJf9fMVd + h7b / q2WX / cS / wCvmKu / Q9t / 1bLL / uJf9fMV
    d + h7b / q2WX / cS / 6 + Yq79D23 / AFbLL / uJf9fMVd + h7b / q2WX / AHEv + vmKu / Q9t / 1bLL / uJf8AXzFX
    foe2 / wCrZZf9xL / r5iq + HSLcSoRptkKMDUajUjfw9TFXpOKpL5z / AOUP17 / tm3n / ACYkxV3kz / lD
    9B / 7Ztn / AMmI8VTrFVK6uYbO3lurg8YoVLuwBNFUVOwxVhepebILi59TTtfNlBxA9I2fqbjqeTpX
    FUJ / iW4 / 6mj / ALl4 / wCaMVd / iW4 / 6mj / ALl4 / wCaMVd / iW4 / 6mj / ALl4 / wCaMVd / iW4 / 6mj / ALl4
    / wCaMVd / iW4 / 6mj / ALl4 / wCaMVd / iW4 / 6mj / ALl4 / wCaMVd / iW4 / 6mj / ALl4 / wCaMVd / iW4 / 6mj /
    ALl4 / wCaMVZBrkyS + WrWeaa1m9QQuZ71HEUhZK8 + ESkqW60pirEudp / PoP8AyLuf + qeKu52n8 + g /
    8i7n / qniqJsLJtTmNvYLoc8oUuVVLgHiKAndB44qmH + E9a / 5Y9F / 4Gb / AJpxV3 + E9a / 5Y9F / 4Gb /
    AJpxV3 + E9a / 5Y9F / 4Gb / AJpxV3 + E9a / 5Y9F / 4Gb / AJpxV3 + E9a / 5Y9F / 4Gb / AJpxVdH5U1lZEY2e
    jAKwJKrNXY9vhxVm2KpL5z / 5Q / Xv + 2bef8mJMVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VTrFULqTtHp9y6GUMsbE
    GBQ0oIH + 61OxbwxVhf6Svf8Af2v / APSLF / zVirv0le / 7 + 1 // AKRYv + asVd + kr3 / f2v8A / SLF / wA1
    Yq79JXv + / tf / AOkWL / mrFXfpK9 / 39r // AEixf81Yq79JXv8Av7X / APpFi / 5qxV36Svf9 / a // ANI
    X / NWKu / SV7 / v7X / + kWL / AJqxV36Svf8Af2v / APSLF / zVirKpL22tdItrm + jmnRkiqHi5y8mWtZI1
    rRvHFWJ3Fw8txLLBqNxBE7s0cX6KDcFJJVOR60G1cVU / Vn / 6utz / ANwlcVXR3N3E3KLWLpG6VXSg
    DT6Diqp + kdT / AOr5e / 8AcM / 5uxV36R1P / q + Xv / cM / wCbsVd + kdT / AOr5e / 8AcM / 5uxV36R1P / q + X
    v / cM / wCbsVd + kdT / AOr5e / 8AcM / 5uxVdFqOpGRAdbvWBYVB02gO / SvLFWeYqkvnP / lD9e / 7Zt5 / y
    YkxV3kz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFU6xVC6mrvp1ykYkZ2iYKIGCSE0 / YYg0bwOKsH / R2q / 8s2uf9Jsf
    / VLFXfo7Vf8Alm1z / pNj / wCqWKu / R2q / 8s2uf9Jsf / VLFXfo7Vf + WbXP + k2P / qlirv0dqv8Ayza5
    / wBJsf8A1SxV36O1X / lm1z / pNj / 6pYq79Har / wAs2uf9Jsf / AFSxV36O1X / lm1z / AKTY / wDqlirv
    0dqv / LNrn / SbH / 1SxVkeqR3X + HrWOJb8TKsIZbaQfWRRN + b0of8AK98VY56Gq + HmH / kcMVd6Gq + H
    mH / kcMVd6Gq + HmH / AJHDFXehqvh5h / 5HDFXehqvh5h / 5HDFXehqvh5h / 5HDFXehqvh5h / wCRwxV3
    oar4eYf + RwxVfFBqolSo8wU5CvKYcevf2xVn + KpL5z / 5Q / Xv + 2bef8mJMVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8
    VTrFULqcDXOnXNusQnMsTIIi3APUU4lh0r44qwf / AAndf9WCH / pNf / mrFXf4Tuv + rBD / ANJr / wDN
    WKu / wndf9WCH / pNf / mrFU5svI + hyWsb3tj6NwR + 8jSeRgpr2bniqv / gTyz / yyt / yNk / 5rxV3 + BPL
    P / LK3 / I2T / mvFXf4E8s / 8srf8jZP + a8Vd / gTyz / yyt / yNk / 5rxV3 + BPLP / LK3 / I2T / mvFVfXNJE +
    jRabaWa3aQGNUgeUxgJGpUHnWuwxVjH + E7r / AKsEP / Sa / wDzVirv8J3X / Vgh / wCk1 / 8AmrFXf4Tu
    v + rBD / 0mv / zVirv8J3X / AFYIf + k1 / wDmrFXf4Tuv + rBD / wBJr / 8ANWKu / wAJ3X / Vgh / 6TX / 5qxVt
    fKVyWAfQYQpIqReOaD / gsVT / APwJ5Z / 5ZW / 5Gyf814q2nkby2jq62zBlIIPqydR / ssVZDiqS + c / +
    UP17 / tm3n / JiTFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VTrFVK4nS2gkuJAxSJS7BAWag32A64qlH + LtM / wB8
    3f8A0jyf804q7 / F2mf75u / 8ApHk / 5pxV3 + LtM / 3zd / 8ASPJ / zTirv8XaZ / vm7 / 6R5P8AmnFXf4u0
    z / fN3 / 0jyf8ANOKu / wAXaZ / vm7 / 6R5P + acVTHTtRg1OBp7dZEVXKESo0bVAB6NTb4sVReKuxV2Ku
    xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVCWGpQaisjQLIoibg3qoUqfbl1GKoDzn / yh + vf9s28 / 5MSYqlPlPzZ5
    VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiqbf4z8n / wDV + 03 / AKTIP + qmKu / xn5P / AOr9
    pv8A0mQf9VMVd / jPyf8A9X7Tf + kyD / qpirv8Z + T / APq / ab / 0mQf9VMVd / jPyf / 1ftN / 6TIP + qmKu
    / wAZ + T / + r9pv / SZB / wBVMVd / jPyf / wBX7Tf + kyD / AKqYq7 / Gfk // AKv2m / 8ASZB / 1UxV3 + M / J / 8A
    1ftN / wCkyD / qpirv8Z + T / wDq / ab / ANJkH / VTFXf4z8n / APV + 03 / pMg / 6qYq7 / Gfk / wD6v2m / 9JkH
    / VTFXf4z8n / 9X7Tf + kyD / qpirv8AGfk // q / ab / 0mQf8AVTFXf4z8n / 8AV + 03 / pMg / wCqmKu / xn5P
    / wCr9pv / AEmQf9VMVd / jPyf / ANX7Tf8ApMg / 6qYq7 / Gfk / 8A6v2m / wDSZB / 1UxV3 + M / J / wD1ftN /
    6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J // V + 03 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v2m / 9JkH / AFUxVKfN
    nmzyrc + Vdat7fWtPmmm0 + 6jjjjuoWd3aGRVVVWQkkk7DFX // 2Q ==
  • приложение / pdf

  • jms_v27n1. indb
  • Библиотека Adobe PDF 8.0 FalsePDF / X-1: 2001PDF / X-1a: 2001
    конечный поток
    endobj
    2 0 obj
    >
    endobj
    10 0 obj
    >
    endobj
    122 0 объект
    > поток
    HuTK tKKJI, t (݋4 K% ҹh5J # Ғ (H
    wqyy ~ 3̙g

    Хирургическая анатомия миндалин

    Основание парафарингеальной пирамиды находится у основания черепа, а его вершина — у большого рога подъязычной кости. PPS ограничен следующими структурами:

    Внизу прямая связь PPS с поднижнечелюстным пространством видна на верхушке [4, 7, 10, 15].

    3.7.1 Компартменты парафарингеального пространства

    Prasad et al. сообщили, что ППС состоит из трех отсеков следующим образом: верхняя часть ППС расположена между основанием черепа и осевой плоскостью, проходящей через нижнюю границу латеральной крыловидной мышцы, нижняя граница средней части образована осевая плоскость проходит через нижнечелюстное прикрепление медиальной крыловидной мышцы, а нижняя часть ограничена подъязычной костью. Средняя часть ППС расположена на уровне миндалинной ямки. Также верхняя и средняя части делятся на престилоидный и постстилоидный отсеки по отношению к шиловидной диафрагме. Таким образом, ППС состоит из пяти парафарингеальных подпространств [18].

    Шиловидная диафрагма — это толстая серая фасция, которая состоит из задней части двубрюшной мышцы, шиловидной мускулатуры (StPm, StGm и шилоподъязычной мышцы-StHm), а также шилоподъязычной и шиломандибулярной связок. Он разделяет нижний PPS на предстилоидный и постстилоидный отделы, простираясь от шиловидного отростка до околоушной фасции (рис. 3).Престилоидное пространство локализовано между медиальной крыловидной мышцей и SPCm [7, 15, 18].

    В престилоидной части верхнего ППС расположены малые слюнные железы, задний отдел нижнечелюстного нерва, внутренняя верхнечелюстная артерия, жировая подушечка и тензор veli palatini. В постстилоидной части верхнего PPS каротидное влагалище, которое состоит из внутренней сонной артерии (ICA), внутренней яремной вены (IJV), блуждающего нерва, а также именно в этом верхнем отделе восходящей глоточной артерии, шейной симпатической цепи и расположены нижние черепные нервы IX, XI и XII [7, 18].

    В предстилоидной части средней PPS жировая подушечка, глубокая доля околоушной железы, от верхней к нижней многочисленным миндалинам ветвей нисходящего неба, восходящей глоточной и восходящей небных артерий между StGm и StPm находятся расположенный. В постстилоидной части среднего ППС расположены изгибы внутренней верхнечелюстной, лицевой и язычной артерий, шейной симпатической цепи и сонного влагалища, состоящего из ВСА, IJV и нижних черепных нервов (CNIX – CNXII). [5, 7, 18].

    3.7.2 Хирургические ориентиры в парафарингеальном пространстве относительно небной миндалины

    Для лечения обструкции верхних дыхательных путей из-за гипертрофии миндалин или адено-миндалин и перитонзиллярного абсцесса могут использоваться различные хирургические процедуры. Классическая тонзиллэктомия заключается в полном удалении миндалины с ее капсулой путем рассечения перитонзиллярного пространства с аденоидэктомией или без нее. При постостром тонзиллите перитонзиллярный абсцесс может распространяться на ППС через щечно-глоточную фасцию. Из-за непосредственной близости PPS к окружающим пространствам, включая слизистую оболочку глотки, заглоточные, жевательные и околоушные пространства, поражения в этих пространствах обычно распространяются на PPS и приводят к вторичным поражениям [4, 5].

    Sun et al. сообщили, что локализацию опухолей в PPS можно определить по некоторым анатомическим ориентирам во время хирургических доступов. Поскольку опухоли в верхнем PPS в основном доброкачественные и расположены в престилоидном пространстве, эндоскопические трансназальные трансптеригоидные доступы к этой области требуют детального анатомического знания хирургических анатомических ориентиров в этом пространстве.Они продемонстрировали, что хирургические анатомические ориентиры в престилоидной части верхней PPS следующие: крыловидный отросток с медиальной и латеральной пластинами, tensor veli palatini, SPCm, латеральные и медиальные крыловидные мышцы и жировая подушечка. В престилоидной части нижнего PPS PGa, SPCm, крыловидно-нижнечелюстной шов, жировая ткань и шиловидная диафрагма могут использоваться в качестве хирургических анатомических ориентиров во время эндоскопического трансорального доступа (рис. 3) [19].

    Примерно 80% первичных опухолей ротоглотки происходят из миндалин, и их частота у молодых пациентов увеличивается.Опухоли в миндалинной ямке и PPS можно удалить с помощью эндоскопической боковой орофарингэктомии, трансоральной роботизированной хирургии или лазерной микрохирургии. Боковая стенка глотки состоит из трех глубоких слоев фасции, идущих внутрь и наружу: капсула миндалины, фарингобазилярная фасция и буккофарингеальная фасция [5, 15, 19]. В зависимости от этих слоев фасции De Virgilio et al. сообщили о своей классификации латеральной орофарингэктомии, основанной на трех типах хирургических вмешательств и четырех возможных расширениях (верхнее мягкое небо; задняя стенка глотки; нижняя часть основания языка; передняя часть — ретромолярный треугольник) [5].

    Тип 1 включает удаление небной миндалины глубоко до фарингобазилярной фасции с резекцией всей или части передней стойки, за исключением SPCm. Цель этой процедуры в основном диагностическая, но ее можно использовать при хирургическом лечении неинвазивной гиперплазии, дисплазии или карциномы in situ миндалин.

    Тип 2 — резекция небной миндалины, PGm, PPm и SPCm глубоко до щечно-глоточной фасции. Он может быть терапевтическим при инвазивных злокачественных опухолях, не проникающих в глубокую инфильтрацию SPCm.

    Тип 3 включает резекцию буккофарингеальной фасции с расширением на крыловидную мышцу и жировое тело PPS в дополнение к содержимому 2 типа. В соответствии с распространением опухоли может быть включена резекция ткани PPS до обнажения ВСА, а также требуется закрытие лоскута для ВСА [5].

    Аналогичным образом Mirapeix et al. определили применимый метод диссекции на основе анатомической стратификации и очевидных анатомических ориентиров [4]. Они выполнили рассечение слой за слоем изнутри наружу и описали эту технику, разделив латеральную стенку ротоглотки на три слоя:

    Первый слой, медиальный и шиловидный, включает важные хирургические ориентиры, такие как SPCm, PGm, PPm и StGm. , фарингобазилярная фасция и сосудистая сеть, которая состоит из ветвей нисходящей и восходящей небных артерий и восходящей глоточной артерии. Сосудистое снабжение миндалинной ямки можно определить по PGm и PPm, а также язычная ветвь GPn в основном пересекает среднюю точку между PGm и PPm или вдоль задне-нижнего края StGm.

    Второй слой наблюдается после резекции сужающих мышц и расположен в ППС медиальнее шиловидной диафрагмы. Хирургические ориентиры состоят из шиловидной мускулатуры, щечно-глоточной фасции, шилоподъязычной связки, глоточного венозного сплетения и GPn.Точка вставки StGm относится к соединению языка с передней стойкой, а язычная ветвь GPn может быть идентифицирована вдоль задне-нижней границы StGm. Венозное сплетение глотки расположено в пространстве между StGm и SPCm. Лицевая артерия и подъязычный нерв пересекают StHm, который проходит параллельно шилоподъязычной связке. GPn движется вниз по заднебоковой стороне StPm.

    Третий слой латеральнее шиловидной диафрагмы относится к постстилоидной части ПФС.Хирургические ориентиры в этом слое состоят из шиловидной мускулатуры, задней части двубрюшной мышцы, ВСА, подъязычного нерва, язычных и лицевых артерий. В частности, StGm является важным ориентиром для определения локализации ВСА заднебоковой стороны, язычного нерва спереди и поднижнечелюстной железы снизу-латерально. Подъязычный нерв пересекает латерально к медиально восходящий глоточный нерв, отходящий от надбоковой границы наружной сонной артерии (НСА) в постстилоидной части нижнего ППС [4].

    Во время трансоральной роботизированной хирургии (TORS) отсечение SPCm от крыловидно-нижнечелюстного шва относится к окну в престилоидный отсек PPS. Сухожилие медиальной крыловидной мышцы позволяет идентифицировать щечно-глоточную фасцию и указывает безопасную плоскость в престилоидном компартменте PPS [7, 19]. Кроме того, плоскость, состоящая из шиловидной мускулатуры и шилоподъязычной связки, является важным хирургическим ориентиром для идентификации ВСА. Wang et al.продемонстрировали, что шиловидный отросток, шиловидная диафрагма, глоточное венозное сплетение, GPn и глоточная ветвь блуждающего нерва расположены между ECA и ICA и подразделяют PPS на предстилоидное и постстилоидное пространства (Рисунок 3). Изгибы ветвей НСА (язычная, лицевая, восходящая глоточная, внутренняя верхнечелюстная артерии) расположены в престилоидном пространстве, а также восходящая глоточная артерия пересекает StGm в дистальной трети возле операционного поля миндалинной ямки [20].Кроме того, язычная артерия и подъязычный нерв расположены латеральнее StGm, а язычная артерия проходит между большим рогом подъязычной кости и StGm, где существует высокий риск кровотечения во время резекции основания языка [21]. Тот факт, что при PPS лицевая артерия расположена ниже StGm, имеет большое значение, поскольку рассечение латеральнее StGm или резекция злокачественной миндалины может привести к значительному кровотечению. При ППС после ответвления от лицевой артерии миндалины и восходящие небные артерии проходят между StGm и StPm, а затем проникают в SPCm для питания миндалины [22].Итак, тот факт, что StGm находится в тесной взаимосвязи с ветвями НСА, следует иметь в виду, когда пространство трансоральной диссекции на уровне миндалинной ямки рассекается в суперболатеральном направлении, а диссекция глубоко в плоскости этой мышца должна выполняться строго и аккуратно [16, 20].

    В ППС латеральнее шиловидной диафрагмы ВСА лежит примерно в 10–20 мм позади небной миндалины на уровне верхушки надгортанника, тогда как расстояние до ЕТ составляет примерно 23.5 мм. Так, в постстилоидной части нижнего ППС он находится ближе к боковой стенке глотки, чем в верхнем ППС, и риск травмы артерии при тонзиллэктомии возрастает с уменьшением расстояния до стенки глотки. Кроме того, уровень бифуркации общей сонной артерии выше, чем верхушка надгортанника, более подвержен травме общей сонной артерии во время операции [23]. Во время радикальной тонзиллэктомии, поскольку язычный нерв лежит латеральнее SPCm, он может быть поврежден на передней границе медиальной крыловидной мышцы [15].

    GPn простирается от яремного отверстия до основания языка в боковой стенке глотки. Из-за тесной связи GPn с StPm, он делится на три части: верхнюю (яремное отверстие, верхняя граница StPm), средняя (верхняя-нижняя границы StPm) и нижняя (нижняя граница StPm). , основание языка) [17].

    Верхняя часть проходит между ВСА и ВЯС позади шиловидного отростка и дает каротидное тело и ветви каротидного синуса в постстилоидной части верхнего ППС.

    Средняя часть простирается вниз вдоль нижнебоковой границы StPm и дает ответвления к StPm и стенке глотки в постстилоидной части нижнего PPS. В частности, эта часть проходит под углом кпереди от дистального сегмента ВСА и может привести к повреждению сосудов.

    Нижняя часть проходит через пространство или щель между SPCm и MPCm, чтобы войти в глотку. Между StGm и StPm он лежит вдоль нижней границы небной миндалины или под капсулой и дает ветвь миндалины.Обычно он дает терминальные ветви на стыке PPa с основанием языка, известные как глоссотонзиллярная борозда, которая является анатомическим ориентиром для терминальной части GPn глубоко в SPCm [17].

    Во время хирургических вмешательств, включая трансоральную тонзиллэктомию, резекцию опухоли и блокаду SPCm, целостность этого нерва может быть повреждена, что приведет к дисфагии и нарушению вкуса. При рецидивирующем тонзиллите сращение капсулы с окружающими структурами затрудняет удаление капсулы гипертрофированной миндалины из ложа миндалины, или рассечение капсулы, которая плотно прилегает к язычной ветви этого нерва, вызывает нарушение нервных функций [ 3, 7, 17]. Во время трансоральной хирургии раннее описание StPm позволяет определить GPn, который пересекает ICA и служит хирургическим ориентиром для его защиты в PPS. Кроме того, хирург должен помнить о связи ГПН с венозным сплетением в глоссотонзиллярной борозде, чтобы предотвратить ятрогенное кровотечение во время хирургической диссекции.

    профилактика и лечение. Лимфоидное кольцо глотки Пирогова-Вальдейера Какие миндалины образуют лимфоидное кольцо Пирогова

    Миндалины — небные и трубные (парные), язычные и глоточные (непарные), образующие лимфоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера, расположены в области глотки, корня языка и носовой части глотки.Это скопления диффузной лимфоидной ткани, содержащие небольшие, более плотные клеточные массы — лимфоидные узелки. Эталимфоидная ткань связана со слизистыми оболочками и расположена вдоль дыхательных путей. Миндалины не относятся к категории лимфоидных органов, поскольку они не полностью инкапсулированы. Лимфатические фолликулы делятся на В- и Т-зависимые зоны.

    Небная миндалина (небная миндалина)
    парная неправильной формы расположена в ямке миндалины (заливе), которая представляет собой впадину между небно-язычной и небно-глоточной дугами.Боковая сторона миндалины прилегает к соединительнотканной пластине, которая представляет собой фасцию глотки. На медиальной свободной поверхности миндалины видно до 20 отверстий миндалевидного тела тех же крипт, которые представляют собой углубления слизистой оболочки. Некоторые крипты имеют форму просто расположенных трубок, а другие разветвляются глубоко в миндалине. Ширина просвета отдельных крипт составляет 0,8 — 1 мм. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, инфильтрированным лимфоцитами.В диффузной лимфоидной ткани миндалин встречаются плотные скопления лимфоидной ткани круглой или яйцевидной формы и разного размера — лимфоидных узелка
    (рис. 1). Наибольшее их количество наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет. К 8-13 годам миндалины достигают самых больших размеров, которые сохраняются примерно до 30 лет. Разрастание соединительной ткани внутри миндалины особенно интенсивно после 25-30 лет, наряду с уменьшением количества лимфоидной ткани.После 40 лет лимфоидные узелки в лимфоидной ткани встречаются редко, размер оставшихся узелков сравнительно небольшой (0,2-0,4 мм). В больших лимфоидных узелках виден репродуктивный центр, а вокруг узелков располагается диффузная лимфоидная ткань. Ретикулярная строма состоит из ретикулярных клеток и волокон, образующих петли, в которых лежат лимфоциты (до 90-95 %
    ), плазматические клетки, молодые лимфоидные клетки, макрофаги, гранулоциты. 2. Функции лимфоэпителиального глоточного кольца Миндалины выполняют важную защитную функцию в организме; В них образуются лимфоциты, участвующие в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.Все компоненты лимфоэпителиального глоточного кольца являются частью единой иммунной системы, формируя иммунологическую устойчивость организма. Его создание осуществляется при участии следующих основных функций лимфаденоидного глоточного кольца: защитно-барьерная функция и местный иммунитет миндалин; системный иммунный ответ, вызванный сенсибилизацией лимфоцитов миндалин. Защитная барьерная функция и местный иммунитет миндалин формируются за счет следующих факторов: миграция фагоцитов, экзоцитоз и фагоцитоз; выработка защитных факторов широкого спектра действия; секреция антител.

    Лимфоидное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера) — комплекс из 6 глоточных миндалин.

    Tonsilla lingualis (lingual) — совокупность лимфоидных фолликулов задней части языка.

    Tonsilla palatina (palatine) — парная, расположенная в ямке миндалин, образованной небной и небной дугой. Окружен фиброзной капсулой.

    Tonsilla pharyngea (небный / аденоиды) — скопление лимфоидной ткани на границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии.

    Tonsilla tubaria (глотка) — парное скопление лимфоидной ткани между глоточным отверстием трубки и мягким небом.

    Итак, у входа в глотку имеется почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалины языка, 2 небные, 2 трубные и глоточные.

    Этот корпус требует более подробного описания. Помимо 4 миндалин, есть скопления аденоидной ткани в виде диффузных и ограниченных образований, разбросанных по слизистой оболочке глотки.К ним относятся так называемые гранулы задней стенки глотки, боковые гребни глотки и аналогичные образования в области носоглоточных отверстий евстахиевых труб.

    Небные миндалины Они представляют собой самые разные формы и размеры. Наружная поверхность небной миндалины, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой, прилегает непосредственно к стенке глотки в специальном ложе. Внутренняя поверхность миндалины, обращенная к просвету глотки, изрыта ямками различной глубины и формы с криптами или углублениями лакуны.Нижний полюс миндалины свободно нависает над корнем языка.

    Верхний полюс почти рядом с углом, образованным обеими дугами, оставляя место для треугольной впадины — fossa supratonsillaris. Эта надминдалевидная ямка, согласно Орлеану, иногда представляет собой глубокую полость, расположенную в толще мягкого неба (recessus palatinus) и содержащую дополнительную дольку миндалины. В некоторых случаях в толще мягкого неба имеется древовидный ветвящийся канал — sinus Tourtual »I, который, по сути, представляет собой глубокий склеп миндалины.Эти анатомические варианты имеют большое значение в клинической практике.

    Кровоснабжение миндалин заслуживает особого внимания. Артерия миндалины имеет другое происхождение, что видно на прилагаемой схеме Булатникова.

    Лимфатическое кровообращение миндалин … Миндалины представляют собой периферический лимфаденоидный аппарат, аналогичный пейеровым бляшкам и одиночным кишечным фолликулам. Миндалины не имеют приводящего лимфатического тракта. Потока лимфы от внутренней части миндалин к ее поверхности не существует.Напротив, в миндалине наблюдаются явления всасывания с ее глоточной поверхности. Лимфатический поток от миндалины идет центростремительно и направляется к соответствующим региональным лимфатическим узлам.

    Глоточная миндалина, расположенная вдоль , прорезана глубокими бороздками, которые довольно симметрично проходят по обе стороны от срединной бороздки. Таким образом, вся миндалина делится на отдельные дольки. В задней части срединной борозды имеется небольшое углубление, называемое bursa pharyngca.

    4-я миндалина, расположена между корнем языка и надгортанником, представляет собой скопление лимфоидной ткани разного размера. В патологии он играет наименьшую роль. Парафарингеальное пространство, состоящее из рыхлой клетчатки, разделено специальной соединительнотканной пластиной вместе с мышцами, прикрепленными к шиловидному отростку, на 2 части. В передней части: арт. челюсть. внутр., п. auriculo-temporalis, n. lingualis и n. alveolaris inferior, а в толще околоушной железы — наружная сонная артерия.В заднем отделе: внутренняя сонная артерия, яремная вена, головные нервы 9, 10, 11 и 12 и боковой ствол симпатического нерва.

    Особенности строения миндалин: Функциональная организация миндалин наиболее близка к пейеровым бляшкам; в них непосредственно осуществляется тесный контакт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины участвуют в реализации «местных» (в ротоглотке) неспецифических иммунных реакций,

    Термин « лимфоэпителиальная ткань » Используется, чтобы подчеркнуть тесный симбиоз эпителиальных и лимфоидных клеток (ретикулярный эпителий).

    Ретикуло-гистиоцитарная система , которую чаще называют ретикулоэндотелиальной, со своими клетками-накоплениями широко представлена ​​в лимфоэпителиальной ткани. На рисунке ниже представлена ​​схема строения лимфоэпителиального узла. Одиночные единицы этого типа, одиночные фолликулы, встречаются по всей слизистой оболочке. Эпителий также диффузно пропитан лимфоцитами.

    Изолированное скопление лимфоэпителиальной ткани , известное как кольцо Вальдейера, расположено в глотке на уровне слуховой трубы.

    Лимфоэпителиальные органы называются миндалинами … Различают следующие скопления лимфоэпителиальной ткани:
    1. Глоточная миндалина, или аденоид, представляет собой единичное скопление лимфоэпителиальной ткани, расположенное в верхней части задней стенки носоглотки.
    2. Трубная миндалина, пара скоплений, расположенных вокруг отверстия слуховой трубы в ямке Розенмюллера.
    3. Парная небная миндалина, расположенная между передней и задней небными дугами.
    4. Лингвальная миндалина, одиночное скопление, расположенное у корня языка. Реже:
    5. Тубоглоточные складки, расположенные латерально, ориентированные почти вертикально на стыке боковой стенки с задней в ротоглотке и носоглотке.
    6. Лимфоэпителиальные скопления в желудочке гортани.

    Топографическая анатомия полости рта :

    1 — твердое небо; 2 — небные железы; 3 — небные артерии и вены;
    4 — мышцы небной занавески; 5 — небная мышца; 6 — небные дуги;
    7 — небная миндалина; 8 — язычок; 9-язычный; 10 десен.

    В отличие от из лимфатических узлов , лимфоэпителиальные органы имеют только эфферентные лимфатические сосуды, афферентные в них отсутствуют. Различия в патологии и физиологии отдельных скоплений лимфоидной ткани связаны с различиями в их строении. На рисунке ниже показано строение миндалин и аденоидов.

    Тонкая структура миндалин , характеризующаяся следующими признаками: наличие ламелл или перегородок мягких тканей, отходящих от базальной соединительнотканной капсулы и являющихся своего рода опорным каркасом, по которому проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

    Перегородки, расходящиеся веерообразно , значительно увеличивают активную поверхность миндалины и служат опорным каркасом для лимфоэпителиальной паренхимы. В небной миндалине активная поверхность погружена в слизистую оболочку, а в аденоидах они выступают над поверхностью. Широкие плоские ниши, образующиеся в результате ввинчивания перегородок и открытия в ротовую полость, называются лакунами, а разветвляющиеся щели по всей поверхности миндалины — криптами.

    Фактическая ткань миндалины состоит из скопления очень большого количества лимфоэпителиальных единиц, описанных выше. Крипты обычно содержат остатки нежизнеспособных тканей и круглых клеток, а также колонии бактерий и грибков, скопления гноя и инкапсулированные микроабсцессы.

    Миндалины , образующие глоточное лимфоидное кольцо Вальдейера, обнаруживаются уже в эмбрионе, но они приобретают вторичную, окончательную структуру вместе с лимфатическими узлами в постнатальном периоде, т.е.е. после прямого контакта с патогенами окружающей среды. Миндалины начинают быстро расти между 1-м и 3-м годом жизни и достигают максимального размера на 3-м и 7-м годах жизни.

    С началом полового созревания начинается постепенная инволюция миндалин. Как и остальная лимфатическая система, миндалины с возрастом атрофируются.

    Артериальное кровоснабжение Глоточная миндалина обеспечивается ветвями наружной сонной артерии, включая лицевую и восходящую небную артерии, восходящую глоточную и язычную артерии и, возможно, прямые миндалины.

    Вены глоточных миндалин обычно дренируют небную вену, которая, в свою очередь, отводится во внутреннюю или ее ветвь-лицевую вену. Крыловидное венозное сплетение, из которого кровь также течет во внутреннюю яремную вену, также участвует в оттоке венозной крови. Через этот путь венозного оттока инфекция из миндалин может распространиться на кавернозный синус.

    Строение лимфоэпителиальной ткани:
    1 — плоский эпителий; 2 — ретикулярный эпителий; 3 — вторичные узлы со светлыми центрами и темными участками мелких лимфоцитов;
    4 — лимфоидная ткань; 5 — артериолы и венулы; 6 — посткапиллярные вены.


    Носоглоточная миндалина и аденоиды (а) и небная миндалина (б):
    1 — лакуны миндалин; 2 — миндалины крипты; 3 — криптогенный абсцесс.

    Видео анатомии, состава лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера (лимфоидного кольца глотки)

    Если возникли проблемы с просмотром, скачайте видео со страницы

    1.

    Фаринкс,
    глотка, — непарный орган, расположенный в области головы и шеи.Вверху прикрепляется к основанию черепа, сзади — к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам — к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия каротидного канала), затем к медиальной пластинке крыловидного отростка.

    Между задней поверхностью глотки и пластиной шейной фасции находится заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, в котором расположены глоточные лимфатические узлы.

    В глотке выделяют три части соответственно органам, расположенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis, расположена на уровне хоан и составляет верхнюю часть глотки, рот глотки, pars oralis pharyngis, простирается от небной занавески до входа к гортани и находится на уровне глотки (III уровень шейного позвонка). Гортанная часть глотки pars laryngea pharyngis, — нижняя часть глотки и расположена от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод.

    Стенка глотки образована слизистой оболочкой , оболочкой слизистой оболочки . В нижней части глотки эта пластинка имеет рыхлую структуру submucosa, tela submucosa, и в верхних отделах — фиброзную структуру и получила название глоточно-базилярная фасция, fasia pharyngobasilaris. За пределами подслизистой оболочки находится мышечного слоя, tunica muscularis, соединительнотканная оболочка и — адвентиция, адвентиция.

    2.

    Мышцы глотки образуют констрикторы глотки — констрикторы (верхняя, средняя и нижняя) и продольные мышцы — подъемники глотки (шилоглоточные и трубоглоточные мышцы).

    Констриктор верхний, m. Constrictor pharyngis superior, глотка начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, от крыловидного шва — фиброзной полосы, натянутой между крыловидным крючком и нижней челюстью, от нижней челюсти и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка.Волокна верхнего констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь по средней линии на задней поверхности глотки такими же пучками противоположной стороны.

    Средний констриктор m.c.p.medius, глотка начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь к задней поверхности глотки, где срастаются с пучками мышц противоположной стороны.Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

    Констриктор нижний m.c.p.inferior, глотка начинается на боковой поверхности щитовидной железы и перстневидного хряща. Его мышечные пучки расходятся веером назад, вниз, горизонтально и вверх, покрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками той же мышцы на противоположной стороне задней части глотки.Нижние мышечные пучки нижнего констриктора глотки переходят на заднюю поверхность начала пищевода. За счет срастания мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней поверхности глотки по средней линии образуется глоточный шов.

    Стефарингеальная мышца m.stylopharyngeus, начинается на шиловидном отростке височной кости и идет вниз и впереди, проникает между верхним и средним констрикторами и заканчивается стенкой глотки.Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

    Тубоглоточная мышца m.salpingopharyngeus, — парная, берет начало на нижней поверхности хряща слуховой трубы, рядом с глоточным отверстием. Мышечные пучки спускаются вниз, соединяются с офарингеальной мышцей и вплетаются в боковую стенку глотки. В акте глотания принимают участие мышцы глотки.

    3.

    Кровоснабжение — от ветвей восходящей глоточной артерии (от наружной сонной артерии), глоточных ветвей (тирео-шейный ствол — ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии — ветвей лицевой артерии.Венозная кровь течет через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

    Иннервация — ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, а также от симпатического ствола.

    4.

    Регионарные лимфатические узлы — это шейные лимфатические узлы.

    5.

    Кольцо Пирогова — Вальдейер образовано миндалинами, локализующимися на слизистой оболочке на границе носовой, ротовой и глоточной полостей.Язычная миндалина находится у корня языка, парные небные миндалины — по бокам глотки, непарные глоточные и парные трубные миндалины — в носовой части глотки. В общем, этот комплекс из шести миндалин называется лимфоидным кольцом.

    Пищевод.

    1.

    Пищевод делится на три части. : шейный, грудной и абдоминальный. Шейная часть, pars cervicalis , расположенная между трахеей спереди и сзади позвоночника.Латеральнее пищевода с каждой стороны расположены соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Chest, pars thordcica, располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода располагается трахея, в заднем средостении — перикард. Брюшная часть, pars abdominalis, пищевод длиной 1-3 см, прилегающий к задней поверхности левой доли печени.

    Пищевод сужен в трех местах. Первый из них располагается на уровне VI-VII шейного позвонка, в месте перехода глотки в пищевод; второй — на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилегает к задней поверхности левого бронха, а третий — на уровне пищевода, проходящего через диафрагму.

    Наружная адвентиция пищевода , tunica adventitia, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кольцевого. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами, которые в средней части постепенно замещаются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, переходящей в стенку желудка. . Подслизистая основа, tela submucosa, хорошо развита, образует продольные складки.Продольные складки слизистой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода. Слизистая оболочка, tunica mucosa, относительно толстая, с хорошо выраженной мышечной пластинкой. В толще слизистой оболочки и в подслизистой оболочке находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophageae, открывающиеся в просвет органа, а также единичные лимфоидные узелки.

    2.
    Пищевод представляет собой трубку длиной 25-30 см, сдавленную в переднезаднем направлении. Пищевод начинается в области шеи на уровне 6-7 шейных позвонков как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости с впадением в желудок слева от 10-11 грудного позвонка … На уровне 4 грудного позвонка спереди и слева дуга аорты соприкасается с пищеводом. Ниже 5 уровня грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит перед аортой и прямо над диафрагмой лежит впереди и слева от нее.

    3.

    Подходят пищеводные ветви: в его шейном отделе — от нижней щитовидной артерии, в грудном отделе — от грудного отдела аорты, в брюшной части — от левой желудочной артерии. Венозная кровь течет по одноименным венам от шейной части к нижней щитовидной вене, от грудной вены к непарным и полуизиготным венам, от брюшной полости к левой желудочной вене.

    4.
    Пищевод подходит к пищеводу ветвей от правого и левого блуждающих нервов (пара X), а также от симпатического сплетения грудного отдела аорты. В результате в стенке пищевода пищеводного сплетения, plexus esophageus.

    5.

    Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудного отдела — в превертебральный, задний медиастинальный и брюшной отдел — в левый желудок.Часть лимфатических сосудов пищевода обходит лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

    50. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости.

    1. Брюшная полость (определение, границы).

    Под брюшной полостью , cavitas abdominis понимается пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и заполненное органами брюшной полости.Диафрагма, служащая верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной клетки; передняя стенка образована растяжением сухожилий трех широких мышц живота и прямых мышц живота; боковые стенки живота включают мышечные части трех широких мышц живота, а задняя стенка — поясничная часть позвоночного столба m. psoas major, m. квадратная мышца поясницы; ниже брюшная полость переходит в полость малого таза, cavitas pelvis.

    2.Брюшина: краткое описание. Деление на этажи.

    Брюшина , брюшина , представляет собой закрытый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром через очень маленькое брюшное отверстие маточных труб. Как и любой серозный мешок, брюшина состоит из двух листов: париетальной, париетальной , париетальной брюшины и висцеральной , висцеральной брюшины … Первые выстилают стенки живота, второй покрывает внутренности, формируя их серозные покрыть в большей или меньшей степени.Оба листа находятся в тесном контакте друг с другом; между ними, при неоткрытой брюшной полости, находится только узкая щель, называемая брюшной полостью , cavitas peritonei , которая содержит небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и тем самым облегчая их движение друг вокруг друга. .

    Всю полость брюшины можно разделить на три области или этажи:

    Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу — брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

    Средний этаж проходит от поперечной ободочной кишки вниз до входа в малый таз;

    Нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которая заканчивается вниз по брюшной полости.

    3. Малый сальник.

    Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется удвоение брюшины, которое называется малый сальник, сальник минус. Левая сторона малого сальника представляет собой печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, и справа — печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечной дуоденальной связке) между листками брюшины расположены общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

    4. Сальниковый мешок, стенки, отверстия.

    Сальниковая сумка, bursa omentalis, находится за желудком и малым сальником. Он ограничен сверху хвостовой долей печени, снизу задней пластинкой большого сальника, сливающейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди задней поверхностью желудка, малым сальником и связкой желудочно-ободочной кишки. , а сзади — перитонеальным листком.Полость сальника представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Вверху у него сальниковая верхняя, , recessus superior omentalis , которая расположена между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Слева сальниковая сумка простирается до ворот селезенки, образуя селезеночную впадину, recessus lienalis. Стенками этого углубления служат Связки: спереди — лиг.gastrolienale, сзади — лиг. phrenicolienale … Сальник также имеет нижнюю сальниковую камеру, recessus inferior omentalis, , которая расположена между передней и верхней желудочно-кишечной связкой и задней пластинкой большого сальника, сливаясь с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейка сзади и снизу. Упаковка мешка с помощью сальника , , foramen epiploicum, , сообщается с бурсой печени. Отверстие находится за печеночно-двенадцатиперстной связкой, у ее свободного правого края.Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

    5. Бурса печени и поджелудочной железы, топография.

    Печеночный мешок расположен справа от серповидной связки печени и покрывает правую долю печени. Верхний полюс правой почки и надпочечник, расположенный забрюшинно, выступают в бурсу печени.

    Преджелудочный мешок расположен во фронтальной плоскости, слева от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочный мешок ограничен передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этого мешка образована диафрагмой. Бурса содержит левую долю печени и селезенку.

    На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке имеются значительные скопления лимфоидной ткани. Вместе они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательный и пищеварительный тракт.Самые большие скопления этого кольца называются миндалинами. По их расположению различают небные миндалины, глоточные миндалины и язычные миндалины. Помимо перечисленных миндалин, в слизистой оболочке передней части пищеварительной трубки имеется ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб — трубные миндалины. а в желудочке гортани — миндалины гортани.

    Небные миндалины закладываются на 9 неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдостратифицированного мерцательного эпителия боковой стенки глотки, под которым компактно расположены мезенхимальные клетки и многочисленные кровеносные сосуды.На 11-12 неделе формируется миндалина, эпителий которой перестраивается в многослойный плоский, а ретикулярная ткань дифференцируется от мезенхимы; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высоким содержанием эндотелиальных клеток. Орган населен лимфоцитами. На 14 неделе среди лимфоцитов определяются преимущественно Т-лимфоциты (21%) и немного В-лимфоцитов (1%). На 17-18 неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19 неделе содержание Т-лимфоцитов увеличивается до 60%, а В-лимфоцитов — до 3%.Рост эпителия сопровождается образованием пробок из ороговевших клеток в эпителиальных тяжах.

    Какие миндалины образуют пиоидное лимфоидное кольцо. Лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова Вальдейера

    Миндалины — небно-трубные (парные), язычно-глоточные (непарные), — образующие лимфоидно-глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера, расположены в области глотки, корня языка и носовой части глотки. глотка.Это скопления диффузной лимфоидной ткани, содержащие более мелкие и плотные клеточные массы — лимфоидные узелки. Элимоидная ткань связана со слизистыми оболочками и расположена вдоль дыхательных путей. Миндалины не относятся к лимфоидным органам, потому что они не полностью инкапсулированы. Лимфатические фолликулы делятся на В- и Т-зависимые зоны.

    Небная миндалина (небная миндалина)
    парная неправильной формы расположена в ямке миндалины (заливе), которая представляет собой впадину между небно-язычной и небно-глоточной дугами.Боковая сторона миндалины прилегает к соединительнотканной пластине, которая представляет собой фасцию глотки. На медиальной свободной поверхности миндалины видны до 20 отверстий миндалин той же крипты, которые являются углублениями слизистой оболочки. Некоторые крипты имеют вид просто расположенных трубок, другие разветвляются глубоко в миндалинах. Ширина просвета отдельных крипт составляет 0,8 — 1 мм. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, инфильтрированным лимфоцитами.В диффузной лимфоидной ткани миндалины находятся плотные скопления лимфоидной ткани круглой или яйцевидной формы и разного размера — лимфоидных узелка
    (рис. 1). Наибольшее их количество наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет. К 8-13 годам миндалины достигают самых больших размеров, которые сохраняются примерно до 30 лет. Рост соединительной ткани внутри небной миндалины особенно интенсивен после 25-30 лет вместе с уменьшением количества лимфоидной ткани.После 40 лет лимфоидные узелки в лимфоидной ткани встречаются редко, размер оставшихся узелков сравнительно небольшой (0,2-0,4 мм). В крупных лимфоидных узелках виден центр воспроизводства; вокруг узелков располагается диффузная лимфоидная ткань. Ретикулярная строма состоит из ретикулярных клеток и волокон, образующих петли, в которых лежат лимфоциты (до 90-95 %
    ), плазматические клетки, молодые клетки лимфоидного ряда, макрофаги, гранулоциты. 2. Функции лимфоэпителиального глоточного кольца Миндалины выполняют важную защитную функцию в организме; В них образуются лимфоциты, которые участвуют в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.Все компоненты лимфоэпителиального глоточного кольца являются частью единой иммунной системы, формируя иммунологическую устойчивость организма. Его создание осуществляется при участии следующих основных функций лимфаденоидного кольца глотки: защитно-барьерной функции и местного иммунитета миндалин; системный иммунный ответ, вызванный сенсибилизацией лимфоцитов миндалин. Защитная барьерная функция и местный иммунитет миндалин формируются за счет следующих факторов: миграция фагоцитов, экзоцитоз и фагоцитоз; выработка защитных факторов широкого спектра действия; секреция антител.

    Язык

    Мягкое небо. Язык.

    Мягкое небо и язык состоят из сухожильно-мышечной основы, покрытой слизистой оболочкой. В мягком небе и языке различают ротоглоточную (переднюю) и носоглоточную (заднюю) поверхности. У плодов и новорожденных гистологическая граница между ними проходит примерно по линии перегиба слизистой оболочки от ротовой поверхности к носовой на дугах мягкого неба и на языке.У взрослых эта граница смещена к задней (носовой) поверхности, так что весь язык покрыт слизистой оболочкой, характерной для полости рта.

    Слизистая оболочка ротовой поверхности мягкого неба и языка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие узкие сосочки, глубоко выступающие в эпителий. За ним находится высокоразвитый слой эластичных волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует.

    Далее следует подслизистая основа, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой жировыми элементами, в которой расположены слизистые слюнные железы. Выводные протоки этих желез открываются на ротовой поверхности мягкого неба и языка.

    На языке скопление желез также находится внутри мышечного слоя. Поперечно-полосатая мышечная ткань, составляющая основу языка, имеет ряд особенностей. Его мышечные волокна разветвляются и образуют между собой анастомозы.

    Слизистая оболочка носовой поверхности мягкого неба, как и другие дыхательные пути, покрыта многорядным (псевдомногонослойным) ресничным эпителием, содержащим бокаловидные клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки лишена сосочков и отделена от эпителия хорошо выраженной базальной мембраной. На поверхности эпителия открываются мелкие слюнные железы слизистого типа. За собственной пластиной следует слой эластичных волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая оболочка отсутствуют.В месте перехода слизистой оболочки ротовой поверхности неба в носовой эпителий из многослойного чешуйчатого она становится сначала многослойной призматической, а затем многослойной ресничной (т. Е. Ресничной).

    Человеческий язык, помимо участия в восприятии вкуса, обработке пищи и глотании, является органом речи (прямая артикуляция). Основа языка — поперечнополосатая мышечная ткань соматического типа.

    Язык покрыт слизистой оболочкой. Рельеф его разный на нижней, боковой и верхней поверхностях языка.Самая простая структура — слизистая оболочка на ее нижней поверхности. Эпителий плоский многослойный, не ороговевший. Собственная пластинка слизистой оболочки выдается в эпителий, образуя короткие сосочки. Подслизистая основа, прилегающая к мышцам, следует сразу за собственной пластинкой. Из-за наличия подслизистой основы слизистая оболочка нижней поверхности языка легко смещается.

    Слизистая оболочка верхней и боковой поверхностей языка неподвижно срастается с его мускулистым телом и снабжена особыми образованиями — сосочками.Подслизистая основа отсутствует. В человеческом языке существует 4 типа сосочков языка:

    Нитевидный ( papillae filiformes ),

    Грибовидная ( сосочки грибовидные, ),

    Рифленая ( papillae vallatae, ) и

    Листовидные ( papillae foliatae ).

    Все сосочки языка являются производными слизистой оболочки и построены по общему плану. Поверхность сосочков образована многослойным плоским некератинизирующим или частично ороговевшим (в нитевидных сосочках) эпителием, лежащим на базальной мембране.Основа каждого сосочка — это отросток (первичный сосочек) собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Несколько (5-20) более тонких вторичных сосочков соединительной ткани, выступающих в эпителий, отходят от вершины этого первичного сосочка. В соединительнотканной основе сосочков языка многочисленные кровеносные капилляры, просвечивающие через эпителий (кроме нитевидных) и придающие сосочкам характерный красный цвет.

    Нитевидные сосочки самые многочисленные, равномерно покрывают верхнюю поверхность языка, концентрируясь особенно в углу, образованном сосочками, окруженными стержнем.По размеру они самые маленькие среди сосочков языка. Их длина около 0,3 мм. Наряду с нитевидными сосочками обнаруживаются конических сосочков ( papillae conicae ) При ряде заболеваний процесс отторжения поверхностных ороговевших эпителиальных клеток может замедляться, и эпителиальные клетки, накапливаясь в большом количестве на верхушках сосочков, образуются мощные роговые слои. Эти образования, покрывающие поверхность сосочков белесой пленкой, создают картину налета на языке с налетом.

    Сосочки грибов немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных сосочков. Большинство из них сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они крупнее нитевидных, 0,7–1,8 мм в длину и около 0,4–1 мм в диаметре. Основная масса этих сосочков имеет форму гриба с узким основанием и широкой вершиной. Среди них есть конические и линзовидные формы.

    В толще эпителия находится вкусовых сосочков ( gemmae gustatoriae ), расположенных чаще всего в области «шляпки» грибовидного сосочка.На участках этой зоны в каждом грибовидном сосочке обнаруживается до 3-4 вкусовых сосочков. В некоторых сосочках вкусовые рецепторы отсутствуют.

    Рифленые сосочки (или сосочки, окруженные стержнем) находятся на верхней поверхности корня языка в количестве от 6 до 12. Они расположены между телом и корнем языка по пограничной линии. Они хорошо различимы даже невооруженным глазом. Их длина примерно 1-1,5 мм, диаметр 1-3 мм. В отличие от нитевидных и грибовидных сосочков, явно возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, верхняя поверхность этих сосочков лежит с ней почти на одном уровне.У них узкое основание и широкая приплюснутая свободная часть. Вокруг сосочка имеется узкая глубокая щель — бороздка (отсюда и название — желобчатый сосочек). Желоб отделяет сосочек от валика — утолщение слизистой оболочки, окружающей сосочек. Наличие этой детали в строении сосочка привело к появлению другого названия — «сосочек, окруженный стержнем». Многочисленные вкусовые рецепторы расположены в толще эпителия боковых поверхностей этого сосочка и окружающего валика.Пучки гладкомышечных клеток, расположенных продольно, наклонно или по кругу, часто встречаются в соединительной ткани сосочков и гребней. Сокращение этих пучков обеспечивает сближение сосочка валиком. Это способствует наиболее полному контакту питательных веществ, поступающих в желоб, со вкусовыми рецепторами, внедренными в эпителий сосочка и подушки. В рыхлой волокнистой соединительной ткани основания сосочка и между соседними пучками поперечно-полосатых волокон находятся концевые участки слюнных белковых желез, выводные протоки которых выходят в желоб.Секрет этих желез омывается желобом сосочка и очищает его от скопившихся в нем частиц пищи, десквамации эпителия и микробов.

    Сосочки листа язык хорошо развит только у детей. Они представлены двумя группами, расположенными на правом и левом краях языка. Каждая группа включает 4-8 параллельных сосочков, разделенных узкими промежутками. Длина одного сосочка около 2-5 мм. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые рецепторы.В промежутках, разделяющих листковидный сосочек, открываются выводные протоки слюнных белковых желез. Их концевые участки расположены между мышцами языка. Секрет этих желез — промывание узких промежутков между сосочками. У взрослого человека сосочки листовидной формы редуцируются, а в местах, где ранее располагались белковые железы, развиваются жировая и лимфоидная ткани.

    Слизистая оболочка корня языка характеризуется отсутствием сосочков. Однако поверхности эпителия здесь даже нет, а имеется ряд возвышений и впадин.Возвышения образуются за счет скопления в собственной пластинке слизистой оболочки лимфатических узлов, иногда достигая 0,5 см в диаметре. Здесь слизистая оболочка образует углубления — крипты, в которые открываются протоки многочисленных слюнных слизистых желез. Набор лимфоидной ткани в корне языка называется язычной миндалиной .

    Мышцы языка образуют тело этого органа. Пучки поперечно-полосатых мышц языка расположены в трех взаимно перпендикулярных направлениях: одни лежат вертикально, другие — продольно, третьи — поперечно.Мышцы языка делятся на правую и левую половинки плотной соединительнотканной перегородкой. Рыхлая волокнистая соединительная ткань, лежащая между отдельными мышечными волокнами и пучками, содержит множество жировых долек. Здесь же расположены терминальные отделы слюнных желез языка. На границе между мышечным телом и собственной пластинкой слизистой оболочки верхней поверхности языка находится мощная соединительнотканная пластинка, состоящая из пучков коллагеновых и эластичных волокон, переплетенных в виде решетки.Он образует так называемый сетчатый слой. Это разновидность апоневроза языка, который особенно сильно развит в области бороздчатых сосочков. На конце и по краям языка его толщина уменьшается. Поперечно-полосатые мышечные волокна, проходящие через отверстия ретикулярного слоя, прикрепляются к небольшим сухожилиям, образованным пучками коллагеновых волокон, лежащих в собственной пластинке слизистой оболочки.

    Слюнные железы языка ( gll. Lingualis ) делятся на три типа: белковые, слизистые и смешанные.

    Белковые слюнные железы расположены рядом с бороздчатыми и листовидными сосочками в толще языка. Это простые трубчатые разветвленные железы. Их выводные протоки открываются в канавки сосочков, окруженные стержнем, или между сосочками листовой формы и выстланы многослойным плоским эпителием, иногда содержащим реснички. Концевые отделы представлены разветвленными трубками с узким просветом. Они состоят из конических клеток, которые секретируют белок, между которыми проходят межклеточные секреторные капилляры.

    Слизистые железы расположены в основном в корне языка и по его боковым краям. Это одиночные простые альвеолярно-трубчатые разветвленные железы. Их протоки выстланы многослойным эпителием, иногда снабженным ресничками. У корня языка они открываются в крипты язычной миндалины. Трубчатые концевые отделы этих желез состоят из слизистых клеток.

    Смешанные железы расположены в переднем отделе. Их протоки (около 6 миллионов) открываются по складкам слизистой оболочки под языком.Секреторные отделы смешанных желез расположены в толще языка.

    На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. Вместе они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательный и пищеварительный тракты. Самые крупные скопления этого кольца называются миндалинами . По их расположению выделяют небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину.Помимо перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки имеется ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых самые крупные скопления в области слуховых труб — миндалин и в желудочке желудочка. гортань — гортанные миндалины.

    Миндалины выполняют важную защитную функцию в организме, нейтрализуя микробы, которые постоянно проникают в организм через носовые и ротовые отверстия из внешней среды. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

    Разработка. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного цилиарного эпителия боковой стенки глотки, под которым компактно расположены мезенхимальные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11–12-й неделе формируется миндалина, эпителий которой перестраивается в многослойный чешуйчатый, а ретикулярная ткань дифференцируется от мезенхимы; появляются кровеносные сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высоким содержанием эндотелиоцитов.Орган населен лимфоцитами. На 14-й неделе Т-лимфоциты (21%) и некоторые В-лимфоциты (1%) в основном определяются среди лимфоцитов. На 17-18 неделе появляются первые лимфоузлы. К 19 неделе содержание Т-лимфоцитов увеличивается до 60%, а В-лимфоцитов — до 3%. Рост эпителия сопровождается образованием пробок из ороговевших клеток в эпителиальных тяжах.

    Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки.У эмбриона он покрыт многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.

    Миндалины достигают максимального развития в детстве. Начало инволюции миндалин совпадает с половым созреванием.

    Небные миндалины у взрослого тела они представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обе стороны от глотки между небными дугами. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, на собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узлы ( noduli lymphathici ). От поверхности миндалины в глубину органа отходят 10–20 крипт ( criptae tonillares ). ), которые разветвляются и образуют вторичные крипты.Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, которые проникают в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве, выходят на его поверхность и мигрируют к бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалинах активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает.Под воздействием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалин часто разрушается. Однако через какое-то время за счет размножения клеток эпителиального слоя эти участки восстанавливаются.

    Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, которые выступают в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узлы. В центрах некоторых клубеньков отчетливо выделяются более светлые участки — очагов прорастания .Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.

    Подслизистая основа, расположенная под скоплением лимфоидных узелков, образует капсулу вокруг миндалины, от которой соединительнотканные перегородки переходят в глубину миндалины. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие его иннервацию.Есть еще секреторные отделы малых слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. За пределами подслизистого основания находятся поперечно-полосатые мышцы глотки — аналог мышечной.

    Глоточная миндалина расположена в области дорсальной стенки глотки, лежит между отверстиями слуховых труб. По строению похож на другие миндалины. В организме взрослого человека он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием.Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого человека иногда обнаруживаются участки псевдомногослойного мерцательного эпителия, характерные для эмбрионального периода развития.

    При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (так называемые аденоиды).

    Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалин и выстилающий крипты, слоистый плоский, не ороговевающий.Эпителий и подлежащая собственная пластинка инфильтрированы лимфоцитами, которые попадают сюда из лимфатических узлов. Внизу многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует мытью и очищению склепов.

    81. Большие слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.

    Носоглотка (nasopharynx, or epipharynx) выполняет дыхательную функцию, ее стенки не разрушаются и неподвижны. Сверху к основанию черепа прикреплена дуга носоглотки, граничащая с основанием затылочной кости и переднезадней клиновидной кости, сзади — с C и C, а спереди находятся две хоаны, воронкообразные глоточные отверстия слуховые трубы расположены на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин.Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубчатыми гребнями, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубчатого валика вниз идет складка слизистой оболочки, в которой располагается мышечный пучок (m.salpingopharyngeus), от верхней мышцы, сдавливающей глотку, которая участвует в перистальтике слуховой трубы. С обратной стороны этой складки и устья слуховой трубы, на каждой боковой стенке носоглотки имеется углубление — глоточный карман или ямка Розенмюллера, в которой обычно происходит скопление лимфаденоидной ткани.Эти лимфаденоидные образования получили название «трубчатые миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина обычно хорошо развита только в детстве (рис. 2.2). С момента полового созревания он начинает уменьшаться и к 20 годам выглядит как небольшая полоска лимфоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Граница между верхней и средней частями глотки проходит по плоскости твердого неба, мысленно расширенной кзади.

    Средняя часть глотки — ротоглотка (мезофаринкс) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь пересекаются дыхательный и пищеварительный тракты. Спереди ротоглотка имеет отверстие — глотку, ведущую в ротовую полость (рис. 2.3), его задняя стенка граничит с C. Глотка ограничена краем мягкого неба, передней и задней небными дугами и корень языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, которое называется язычком (uvula).В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит на переднюю и заднюю небные дуги, в которых закладываются мышцы; когда эти мышцы сокращаются, противоположные руки сходятся вместе, действуя во время глотания как сфинктер. В самом мягком небе закладывается мышца, которая приподнимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levatorvelipalatini), при сокращении этой мышцы просвет слуховой трубы расширяется. Вторая мышца мягкого неба напрягается и растягивает ее в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но в остальном сужает ее просвет (m.tensorvelipalatini).

    Между небными дугами в треугольных нишах расположены небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки такое же; Между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, некоторые из которых имеют форму сферических скоплений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение миндалин имеет важные особенности с точки зрения клиники. Свободная, или зевающая, поверхность небных миндалин обращена в глоточную полость и покрыта многослойным плоским эпителием.В отличие от других глоточных миндалин, каждая небная миндалина имеет 16-18 глубоких промежутков, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединяется с боковой стенкой глотки через плотную фиброзную мембрану (место пересечения шейной и буккальной фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и фасцией глотки, покрывающей мышцы, находится рыхлое паратонзиллярное волокно, которое облегчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. Множество соединительнотканных волокон проходит от капсулы до паренхимы миндалин, которые соединяются между собой пучками (трабекулами), образуя плотно петлевидную сеть. Клетки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидной ткани), которые иногда формируются в фолликулы (лимфатическая или узловая ткань), образуя целую лимфаденоидную ткань. Здесь находятся и другие клетки — жир, плазма и т.д. Фолликулы представляют собой сферические скопления лимфоцитов разной степени зрелости.Лакуны проникают в толщу миндалин, имеют ветви первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки щелей выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете щелей вместе с отторгнутым эпителием, составляющим основу так называемых пробок миндалины, всегда содержится микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. Д.

    Важным фактором с точки зрения патологии является то, что опорожнение (дренаж) глубоких и разветвленных лакунами легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцового сужения устьев лакун. , некоторые из которых также прикрыты плоской складкой слизистой оболочки (складкой Гиса), представляющей собой расширенную часть передней дуги.Над верхним полюсом миндалины находится часть ниши миндалин, заполненная рыхлой клетчаткой, которая называется надмондиальной ямкой (fossasupratonsillarae). В нем открываются лакуны верхней миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой области. Вышеуказанные анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хронического воспаления миндалин. Строение верхнего полюса миндалины в этом отношении особенно неблагоприятно; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление.Иногда в области верхнего полюса кусочек небной миндалины может лежать в мягком небе над миндалиной (внутренняя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что следует учитывать хирургу при тонзиллэктомии.

    Лимфаденоидная ткань также присутствует на задней стенке глотки в виде небольших (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и за небными дугами на боковых стенках глотки боковых валиков. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани располагаются у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. У корня языка расположена язычная (четвертая) миндалина глотки, которая через лимфоидную ткань может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань необходимо удалить).

    Таким образом, лимфаденоидные образования располагаются в горле в виде кольца: две небные миндалины (первая и вторая), две трубчатые (пятая и шестая), одна глоточная (носоглоточная, третья), одна язычная (четвертая) и скопления поменьше. лимфаденоидной ткани.Все они объединились и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) глоточное кольцо Вальдейры-Пирогова».

  • Диагностика аденоидов


  • Лечение аденоидов




  • Продолжаем публиковать отчеты о встречах, которые проходят в рамках нашего проекта «Как сохранить здоровье студента». На этот раз Сибманы побеседовали с отоларингологом Геннадием МЕЛИКСЕТОВЫМ, который накануне простуды рассказал о двух «популярных» у детей диагнозах: аденоидах и тонзиллитах.

    Братство кольца

    Речь идет вовсе не о кольце всемогущества, а о лимфоидном кольце пирогова-Вальдейера . Это первая линия, которую наш организм устанавливает на пути инфекций. А поскольку проще всего проникнуть инфекциям через воздух (мы не можем дышать и глотать), лимфоидное кольцо находится на границе ротовой полости и глотки.

    (Нажмите на изображение, чтобы увеличить)

    Кольцо Пирогова-Вальдейера состоит из миндалин (участков скопления лимфоидной ткани) — небной, трубной, глоточной и язычной, а также отдельных лимфоидных гребней и гранул.Они первыми нейтрализуют вредоносные микроорганизмы и вирусы и настраивают иммунную систему на полноценный ответ. Однако иногда защитный механизм дает сбой. По разным причинам миндалины перестают справляться со своими обязанностями и вместо нейтрализации микробов становятся их «домом» — рассадником инфекции. «Слабым звеном» в братстве кольца Пирогова-Вальдейера чаще всего являются небные и глоточные миндалины.

    Аденоиды — глоточная миндалина, пересекшая все границы

    Аденоиды у здорового ребенка отсутствуют — на тыльной стороне носоглотки есть глоточная миндалина (ее еще называют «третьей миндалиной»), добросовестный работник Пироговского кольца.Однако часто разрастается глоточная миндалина — эту гипертрофированную ткань называют аденоидами. Воспаление увеличенной ткани глоточной миндалины — отдельное заболевание, аденоидит, но аденоиды и без какого-либо воспаления доставляют детям массу хлопот.

    Причины аденоидов

    Причины роста аденоидов довольно разнообразны.

    Аденоиды могут возникнуть из-за болезни — частых простуд или одиночного ОРЗ, но это сложно. Он влияет на вероятность разрастания аденоидов и течение беременности матери, например, прием антибиотиков или аллергические реакции.Наконец, существует еще и наследственная склонность к патологическому разрастанию лимфоидной ткани.

    Как проявляются аденоиды?

    Родители могут заподозрить наличие аденоидов у ребенка по нескольким признакам:

      затруднение носового дыхания;

      частые простуды;

      храп «по-взрослому»;

      ночное апноэ — кратковременная остановка дыхания, которая обычно очень пугает родителей;

      потеря слуха.

    Часто родители злятся на ребенка, считая его непослушным, игнорируя их призывы и просьбы. На самом деле он их просто не слышит: обратите внимание, на какой громкости малыш смотрит телевизор или слушает музыку.

    Диагностика аденоидов

    Как видите, заподозрить у ребенка аденоиды несложно даже неопытной маме. Однако окончательный диагноз может поставить только врач.

    Чаще всего используются два метода — визуальный (осмотр горла и носа с помощью носового зеркала) и эндоскопический (эндоскоп — это оптическое устройство, гибкая трубка, которая легко вводится в носоглотку через нос или через рот. ).Последний гораздо информативнее — именно он может дать представление о степени роста аденоидов.

    Существует три степени развития аденоидов

    1 степень — разросшаяся глоточная миндалина покрывает только верхнюю часть носовых ходов.

    2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 высоты носовых ходов.

    3 степень — увеличенная глоточная миндалина почти полностью закрывает носовые ходы.

    Если у ребенка диагностированы аденоиды …

    Важно вовремя начать очное лечение, потому что последствия нарушения носового дыхания могут быть самыми серьезными: у ребенка потеря слуха, рассеянное внимание, из-за постоянного дыхания ртом ребенок чаще болеет и может даже развиться кариес. Если после этого продолжать игнорировать аденоиды, то последствия станет трудно обратить вспять: у ребенка деформируется лицевой скелет, ухудшается прикус.

    Аденоидный тип лица

    Лечение аденоидов

    Лечение можно разделить на два типа — консервативное и хирургическое.

    Консервативное лечение аденоидов

    Вначале, как правило, врач предлагает попробовать консервативные методы: лечение глюкокортикостероидами или препаратами серебра.

    Многие родители переживают, когда слышат, что ребенку будут назначать гормональные препараты — глюкокортикостероиды.И совершенно напрасно — при местном применении они не попадают в кровоток, передозировка практически невозможна.

    Физиотерапия дополняет лечение.

    В первую очередь, это аппараты для лазерной терапии — «Матрица», «Лазмик». Они обладают мощным иммуномодулирующим действием, лимфоидная ткань уменьшается практически до нормального состояния. Я уверена, что это лучшее лечение для детей, потому что процедура абсолютно безболезненна.

    Соляные пещеры также благоприятны для аденоидов, которые рекомендуются, вообще говоря, при всех ЛОР патологиях.

    Хирургическое лечение аденоидов

    Затрудненное дыхание вызывает кислородное голодание — гипоксия, разросшиеся аденоиды провоцируют потерю слуха, ребенок не может сконцентрироваться — это может вызвать огромные проблемы со школой в школе. Поэтому, если ребенку уже пять-шесть лет и речь идет о второй и третьей степени разрастания аденоидов, то хирургическое лечение наиболее эффективно.

    Те мамы и папы, которые перенесли эту операцию в детстве, изо всех сил сопротивляются предложению врача, пытаясь уберечь детей, мягко говоря, от дискомфорта.Если ваше детство было полным без удаления аденоидов, то вкратце расскажем, как это происходило: ребенка закрепляли (иногда просто привязывали) в кресле, затем обезболивали носоглотку, после чего врач пытался «отрезать все лишнее». . » Ребенку, конечно, было страшно, неуютно, в горле шла кровь … Удалить всю лимфоидную ткань было невозможно, поэтому через год-два «пытку», скорее всего, пришлось повторить. Представьте себе все это? А теперь — забудь!

    Удаление аденоидов сегодня происходит только под общим наркозом! Это позволяет врачу полностью удалить лимфоидную ткань, а значит, избежать рецидива.Для ребенка операция, конечно же, совершенно безболезненна, он не испытывает ни малейшего дискомфорта ни во время, ни после операции.

    На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. Вместе они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательный и пищеварительный тракты. Самые большие скопления этого кольца называются миндалинами. По их расположению выделяют небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину.Помимо перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки имеется ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых самые крупные скопления в области слуховых труб — миндалин и в желудочке желудочка. гортань — гортанные миндалины. Миндалины выполняют важную защитную функцию в организме, нейтрализуя микробы, которые постоянно попадают в организм через носовые и ротовые отверстия из внешней среды. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.Развитие. Небные миндалины закладываются на 9 неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного цилиарного эпителия боковой стенки глотки, под которым компактно расположены мезенхимальные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11–12-й неделе формируется миндалина, эпителий которой перестраивается в многослойный чешуйчатый, а ретикулярная ткань дифференцируется от мезенхимы; появляются кровеносные сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высоким содержанием эндотелиоцитов.Орган населен лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются в основном Т-лимфоциты (21%) и несколько лимфоцитов (1%). На 17-18 неделе появляются первые лимфоузлы. К 19 неделе содержание Т-лимфоцитов увеличивается до 60%, а В-лимфоцитов — до 3%. Рост эпителия сопровождается образованием пробок из ороговевших клеток в эпителиальных тяжах. Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки.У эмбриона он покрыт многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце. Миндалины достигают максимального развития в детстве. Начало инволюции миндалин совпадает с половым созреванием. Структура. Небные миндалины в теле взрослого человека представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обе стороны от глотки между небными дугами. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узлы (noduli lymphathici).10–20 крипт (criptae tonillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты, отходят от поверхности миндалины вглубь органа. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, которые проникают в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве, выходят на его поверхность и мигрируют к бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом.Микробы в миндалинах активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под воздействием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалин часто разрушается. Однако через какое-то время за счет размножения клеток эпителиального слоя эти участки восстанавливаются. Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, которые выступают в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узлы.В центрах некоторых клубеньков хорошо выделяются более светлые участки — очаги прорастания. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена. Подслизистая основа, расположенная под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой соединительнотканные перегородки отходят в глубину миндалины. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие его иннервацию.Есть еще секреторные отделы малых слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. За пределами подслизистого основания находятся поперечно-полосатые мышцы глотки — аналог мышечной.

    Глоточная миндалина расположена в области дорсальной стенки глотки, лежит между отверстиями слуховых труб. По строению похож на другие миндалины. В организме взрослого человека он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием.Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого человека иногда обнаруживаются участки псевдомногослойного мерцательного эпителия, характерные для эмбрионального периода развития. При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может сильно увеличиваться (так называемые аденоиды). Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалин и выстилающий крипты, слоистый плоский, не ороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка инфильтрированы лимфоцитами, которые попадают сюда из лимфатических узлов.Внизу многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует мытью и очищению склепов.

    Слюнные железы

    Общая морфофункциональная характеристика. В ротовую полость открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Кроме того, в толще слизистой оболочки полости рта расположены многочисленные мелкие слюнные железы: губные, щечные, язычные, небные.Эпителиальные структуры всех слюнных желез развиваются из эктодермы, как и многослойный плоский эпителий, выстилающий ротовую полость. Следовательно, строение их выводных протоков и секреторных отделов многослойно. Слюнные железы представляют собой сложные альвеолярные или альвеолярные трубчатые железы. Они состоят из концевых секций и воздуховодов, которые секретируют. Конечные отделы (portio terminalis) по структуре и характеру секретируемого секрета бывают трех типов: белковые (серозные), слизистые и смешанные (т.э., белок слизистой). Выводные протоки слюнных желез делятся на внутрилобулярные (ductus interlobularis), включая вводящие протоки (ductus intercalates) и поперечно-полосатые (ductus striatus), междольковые (ductus interlobularis) выводные протоки и протоки железы (ductus excretorius seu glandulae). Белковые железы выделяют жидкий секрет, богатый ферментами. Слизистые железы образуют более густой вязкий секрет с высоким содержанием муцина — вещества, содержащего гликопротеины. По механизму секреции из клеток все слюнные железы мерокринные.Слюнные железы выполняют экзокринную и эндокринную функции. Экзокринная функция — это регулярное выделение слюны в ротовую полость. В его состав входит вода (около 99%), белковые вещества, в том числе ферменты, неорганические вещества, а также клеточные элементы (эпителиальные клетки и лейкоциты). Слюна увлажняет пищу, придает ей полужидкую консистенцию, что облегчает процессы жевания и глотания. Постоянное смачивание слюной слизистой щек и губ способствует артикуляции.Одна из важных функций слюны — ферментативная обработка пищи. Ферменты слюны могут участвовать в распаде: полисахаридов (амилаза, мальтаза, гиалуронидаза), нуклеиновых кислот и нуклеопротеинов (нуклеазы и калликреин), белков (калликреин-подобные протеазы, пепсиноген, трипсиноподобные ферменты), клеточных мембран (лизоцим). Помимо секреторной функции слюнные железы выполняют выделительную функцию. Со слюной во внешнюю среду выделяются различные органические и неорганические вещества: мочевая кислота, креатин, железо, йод и др.Защитная функция слюнных желез заключается в выделении бактерицидного вещества лизоцима, а также иммуноглобулинов класса А. Эндокринная функция слюнных желез обеспечивается наличием в слюне таких биологически активных веществ, как гормоны — инсулин, паротин, фактор роста нервов (NGF), фактор роста эпителия (EGF), тимоцитотрансформирующий фактор (TTF), фактор смертности, и др. Слюнные железы активно участвуют в регуляции водно-солевого гомеостаза.

    Разработка. Закладка околоушных желез происходит на 8-й неделе эмбриогенеза, когда эпителиальные тяжи начинают прорастать из эпителия ротовой полости в нижележащую мезенхиму по направлению к правому и левому ушным отверстиям. Из этих тяжей отходят многочисленные выросты, образующие сначала выводные протоки, а затем концевые отделы. На 10-12 неделе возникает система разветвленных эпителиальных тяжей, врастание нервных волокон. На 4-6 месяце развития формируются концевые отделы желез, а к 8-9 месяцу в них появляются щели.Вставные протоки и терминальные части у плодов и детей до двух лет представлены типичными слизистыми клетками. От мезенхимы до 5-5,5 месяцев эмбриогенеза происходит дифференциация соединительнотканной капсулы и межлобулярного соединительнотканного слоя. Поначалу секрет склизкий. В последние месяцы развития слюна плода обладает амилолитической активностью. Поднижнечелюстные железы закладываются на 6 неделе эмбриогенеза. На 8 неделе в эпителиальных тяжах образуются разрывы.Эпителий первичных выводных протоков сначала двухслойный, затем многослойный. Конечные отделения формируются на 16 неделе. Слизистые клетки концевых отделов образуются в процессе слизистой оболочки вставленных протоков. Процесс дифференциации концевых отделов и внутрилобулярных протоков на вставочные участки и слюнные трубки продолжается и в постнатальном периоде развития. У новорожденных в терминальных отделах образуются элементы, состоящие из железистых клеток кубической и призматической формы, образующие белковый секрет (полумесяц Джиануцци).Секреция в терминальных отделах начинается у 4-месячных плодов. Состав секрета отличается от секрета взрослого человека. Подъязычные железы закладываются на 8-й неделе эмбриогенеза в виде отростков от оральных концов поднижнечелюстных желез. На 12 неделе отмечается почкование и ветвление зачатка эпителия. околоушные железы

    Околоушная железа (gl. Parotis) представляет собой сложную альвеолярную разветвленную железу, которая секретирует секрецию белка в ротовую полость, а также выполняет эндокринную функцию.Снаружи она покрыта плотной соединительнотканной капсулой. Железа имеет ярко выраженное лопастное строение. В прослойках соединительной ткани между дольками проходят междольковые протоки и сосуды. Концевые отделы околоушной железы белковые (серозные). Они состоят из конических секреторных клеток — белковых клеток, или сероцитов (сероцитов), и миоэпителиальных клеток. Сероциты имеют узкую апикальную часть, выступающую в просвет концевого отдела. Он содержит ацидофильные секреторные гранулы, количество которых варьируется в зависимости от фазы секреции.Базальная часть клетки более широкая, содержит ядро. В фазе накопления секрета размеры клеток значительно увеличиваются, а после секрета уменьшается, ядро ​​округляется. В секрете околоушных желез преобладает белковая составляющая, но часто встречаются и мукополисахариды, поэтому такие железы можно назвать серомукозными. В секреторных гранулах обнаруживаются ферменты α-амилаза, ДНКаза. Цитохимически и электронно-микроскопически различают несколько типов гранул — PAS-положительные с электронно-плотным ободком, PAS-отрицательные и мелкие однородные сферические формы.Между сероцитами в концевых отделах околоушной железы расположены межклеточные секреторные канальцы, просвет которых имеет диаметр около 1 мкм. В этих канальцах секретируется клетками, которые затем попадают в просвет конечного секреторного отдела. Общая секреторная площадь концевых отделов обеих желез достигает почти 1,5 м2. Миоэпителиальные клетки (миоэпителиальные клетки) составляют второй слой клеток в терминальных секреторных участках. По происхождению это эпителиальные клетки, по функции — сократительные элементы, напоминающие мышечные клетки.Их также называют звездчатыми эпителиальными клетками, поскольку они имеют звездчатую форму и охватывают концевые секреторные секции, подобные корзинкам, со своими отростками. Миоэпителиальные клетки всегда располагаются между базальной мембраной и основанием эпителиальных клеток. Своими сокращениями они способствуют выделению секретов из концевых отделов. Система выводных протоков включает вставочные, поперечно-полосатые, а также междольковые протоки и проток железы. Интралобулярные вводные протоки околоушной железы начинаются непосредственно от ее концевых отделов.Обычно они сильно разветвлены. Каналы вставки выстланы кубическим или плоским эпителием. Второй слой в них — миоэпителиальные клетки. В клетках, прилегающих к ацинусу, обнаруживаются электронно-плотные гранулы, содержащие мукополисахариды, также здесь расположены тонофиламенты, рибосомы и агранулярный эндоплазматический ретикулум. Штрихи слюнных протоков являются продолжением вводных протоков и также расположены внутри долек. Их диаметр намного больше, чем у каналов введения, просвет хорошо выражен.Штрихи протоков разветвляются и часто образуют ампулярные расширения. Они выстланы однослойным призматическим эпителием. Цитоплазма клеток ацидофильная. В апикальной части клеток видны микроворсинки, секреторные гранулы с содержимым разной электронной плотности, аппарат Гольджи. В базальных частях эпителиальных клеток отчетливо выявляется базальная исчерченность, образованная митохондриями, расположенными в цитоплазме между складками цитолеммы перпендикулярно базальной мембране. На поперечно-полосатых срезах выявлены циклические изменения, не связанные с ритмом пищеварительного процесса.Межлобулярные выводные протоки выстланы двухслойным эпителием. По мере увеличения протоков эпителия они постепенно становятся многослойными. Выводные протоки окружены слоями рыхлой волокнистой соединительной ткани. Проток околоушной железы, начинаясь в ее теле, проходит через жевательную мышцу, а ее устье располагается на поверхности слизистой оболочки щеки на уровне второго верхнего моляра (большого моляра). Проток выстлан многослойным кубическим эпителием, а у рта — многослойным плоским эпителием.

    Поднижнечелюстные железы

    Подчелюстная железа (gll. Submaxillare) — сложная альвеолярная (иногда альвеолярно-трубчатая) разветвленная железа. По характеру секретируемого секрета он смешанный, белково-слизистый. На поверхности железа окружена соединительнотканной капсулой. Терминальные секреторные отделы подчелюстной железы бывают двух типов: белковые и белково-слизистые, но в нем преобладают белковые концевые отделы. Секреторные гранулы сероцитов имеют низкую электронную плотность.Часто внутри гранул содержится электронно-плотное ядро. Концевые отделы (ацинусы) состоят из 10-18 серомукозных клеток, из которых только 4-6 клеток расположены вокруг просвета ацинусов. Секреторные гранулы содержат гликолипиды и гликопротеины. Смешанные концевые отделы крупнее белковых и состоят из клеток двух типов — слизистых и белковых. Слизистые клетки (мукоциты) крупнее белковых и занимают центральную часть терминального отдела. Ядра слизистых клеток всегда располагаются у своего основания, они очень уплощены и уплотнены.Цитоплазма этих клеток имеет клеточную структуру из-за наличия в ней слизистого секрета. Небольшое количество белковых клеток охватывает слизистые клетки в форме серозного полумесяца (semilunium serosum). Белковые (серозные) полулунные Джиануцци — характерные структуры смешанных желез. Между железистыми клетками расположены межклеточные секреторные канальцы. Снаружи серповидных клеток лежат миоэпителиальные клетки. Вставочные протоки подчелюстной железы менее разветвлены и короче, чем в околоушной железе, что объясняется слизистой оболочкой некоторых из этих отделов в процессе развития.Клетки этих отделов содержат мелкие секреторные гранулы, часто с небольшими плотными ядрами. Решетчатые протоки подчелюстной железы очень хорошо развиты, длинные и сильно разветвленные. У них часто встречаются сужения и баллонные увеличения. Призматический эпителий, выстилающий их с ярко выраженной базальной полосой, содержит желтый пигмент. Среди клеток под электронной микроскопией выделяют несколько типов — широкие темные, ярко освещенные, мелкие треугольной формы (слабо дифференцированные) и стеклянные клетки.В базальной части высоких клеток на боковых поверхностях имеются многочисленные цитоплазматические выросты. Помимо поперечнополосатых протоков, у некоторых животных (грызунов) имеются гранулярные участки, в клетках которых часто имеется хорошо развитый аппарат Гольджи, часто расположенный в их базальном отделе, и гранулы, содержащие трипсиноподобные протеазы, а также ряд гормональных и ростстимулирующих факторов. Установлено, что с этими отделами связаны эндокринные функции слюнных желез (секреция инсулиноподобных и других веществ).Межлобулярные выводные протоки подчелюстной железы, расположенные в соединительнотканных перегородках, сначала выстланы двухслойным, а затем многослойным эпителием. Проток поднижнечелюстной железы открывается рядом с протоком подъязычной железы у переднего края уздечки языка. Его рот выстлан многослойным плоским эпителием. Проток поднижнечелюстной железы более разветвленный, чем проток околоушной железы.

    Подъязычные железы

    Подъязычная железа (gl.Sublinguale) — сложная альвеолярно-трубчатая разветвленная железа. Характер секреции смешанный, слизисто-белковый, с преобладанием слизистого секрета. Он имеет терминальные секреторные секции трех типов: белковые, смешанные и слизистые. Концевых участков белка очень мало. Смешанные терминальные отделы составляют основную часть железы и состоят из белкового полумесяца и слизистых клеток. Полумесяц, образованный серомукозными клетками, в них выражен лучше, чем в поднижнечелюстной железе. Клетки, образующие полумесяц в подъязычной железе, значительно отличаются от соответствующих клеток в околоушной и подчелюстной железах.Их секреторные гранулы дают ответ на муцин. Эти клетки одновременно секретируют белок и слизистые выделения и поэтому называются серомукозными клетками. У них высокоразвитая гранулярная эндоплазматическая сеть. Они снабжены межклеточными секреторными канальцами. Чисто слизистые терминальные части этой железы состоят из характерных слизистых клеток, содержащих хондроитинсульфат B и гликопротеины. Миоэпителиальные элементы образуют внешний слой во всех типах концевых отделов. В подъязычной железе общая площадь вставленных протоков очень мала, так как при эмбриональном развитии они практически полностью слизистые, образуя слизистые части терминальных отделов.Протоки в этой железе с прожилками развиты слабо: очень короткие, местами отсутствуют. Эти протоки выстланы призматическим или кубическим эпителием, в котором также видна базальная исчерченность, как и в соответствующих протоках других слюнных желез. Цитоплазма эпителиальных клеток, выстилающих поперечно-полосатые протоки, содержит небольшие пузырьки, которые считаются индикатором экскреции. Внутридольковый и междольковый выводные протоки подъязычной железы образованы двухслойным призматическим, а у ротовой полости — многослойным плоским эпителием.Соединительнотканные внутрилобулярные и межлобулярные перегородки в этих железах развиты лучше, чем в околоушных или подчелюстных железах. Васкуляризация. Все слюнные железы богато снабжены сосудами. Входящие в железы артерии сопровождают разветвление выводных протоков. От них отходят ответвления, питающие стенки воздуховодов. На концевых участках маленькие артерии распадаются на капиллярную сеть, плотно оплетая каждый из этих участков. Из кровеносных капилляров кровь собирается в венах, следующих по артериям.Система кровообращения слюнных желез характеризуется наличием значительного количества артериовенулярных анастомозов (АВА). Они расположены у ворот железы, у входа сосудов в дольку и перед капиллярными сетями концевых участков. Анастомозы в слюнных железах позволяют существенно изменить интенсивность кровоснабжения отдельных концевых отделов, долек и даже всей железы, а значит, и изменения секрета в слюнных железах.Иннервация. Эфферентные, или секреторные, волокна больших слюнных желез происходят из двух источников: отделов парасимпатической и симпатической нервной системы. Гистологически в железах обнаруживаются миелиновые и немиелиновые нервы, следующие вдоль сосудов и протоков. Они образуют нервные окончания в стенках кровеносных сосудов, на концевых участках и в выводных протоках желез. Морфологические различия секреторного и сосудистого нервов не всегда можно определить. В опытах на подчелюстной железе животных было показано, что вовлечение в рефлекс симпатических эфферентных путей приводит к образованию вязкой слюны, содержащей большое количество слизи.При раздражении парасимпатических эфферентных путей образуется жидкий белковый секрет. Закрытие и раскрытие просвета артериовенулярных анастомозов и терминальных вен также определяется нервными импульсами. Возрастные изменения. После рождения процессы морфогенеза в околоушных слюнных железах длятся до 16 … 20 лет; в то время как железистая ткань преобладает над соединительной тканью. После 40 лет отмечаются инволютивные изменения, характеризующиеся уменьшением объема железистой ткани, увеличением жировой ткани, сильным разрастанием соединительной ткани.В течение первых 2 лет жизни в околоушных железах в основном вырабатывается слизистый секрет, с 3-х лет до старости — белковый секрет, а к 80-м годам снова в основном слизистый секрет. В подчелюстных железах полное развитие серозного и слизистого секреторных отделов наблюдается у 5-месячных детей. Рост подъязычных желез, как и других, наиболее интенсивно происходит в течение первых двух лет жизни. Максимальное их развитие отмечается к 25 годам. Через 50 лет начинаются инволютивные изменения.Регенерация. Функционирование слюнных желез неизбежно сопровождается частичным разрушением эпителиальных железистых клеток. Отмирающие клетки характеризуются большими размерами, пикнотическими ядрами и плотной зернистой цитоплазмой, сильно окрашенной кислотными красителями. Такие клетки называют набуханием. Восстановление паренхимы желез осуществляется в основном за счет внутриклеточной регенерации и редких делений протоковых клеток.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *