Мальнутриция это: Синдром недостаточности питания у пожилых пациентов как осложнение лекарственной терапии – взгляд клинического фармаколога | Переверзев

ПУТИ СНИЖЕНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА МАЛЬНУТРИЦИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Aннотация

Актуальность. Современные технологии энтерального и парентерального питания, наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией стали сегодня неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, проводимых у пациентов с перитонитом, сепсисом, политравмой, полиорганной дисфункцией. Несмотря на это среди пациентов, перенесших оперативное вмешательство, синдром мальнутриции диагностируется в 14-15%. По нашему мнению, это связано, в первую очередь, с недостаточной оценкой трофического статуса больного. Цель исследования. Сравнение различных методов оценки нутритивного статуса и расчета реальной энергопотребности и пластического материала (белка) у пациентов с перитонитом. Материалы и методы. Истории болезни 85 пациентов, оперированных по поводу перитонита различной этиологии в ОГБУЗ ГКБ №1 г. Белгорода. Данные, полученные из клинических, лабораторных, антропометрических методов исследования, были направлены на изучение нутритивного статуса пациента известным методом, предложенным Луфт В.М. и Костюченок А.Л. (2001) в сравнительном аспекте с методом опроса пациента по шкале «Мини-исследование нутритивного статуса» (MNA). Энергетическая потребность рассчитывалась по степени катаболизма и при использовании оригинальной программы для смартфонов «Оптимизация питания пациентов с синдромом мальнутриции» на основе формулы Харриса-Бенедикта. Результаты. Первым этапом проведенного исследования явился сравнительный анализ методов определения трофического статуса, который позволил сделать вывод о том, что в ургентной хирургии для быстрой диагностики трофического статуса наиболее удобен метод опроса с использованием шкалы MNA. На втором этапе нашего исследования при проведении сравнительного анализа оценки энергетических потребностей пациента с перитонитом было доказано, что экономически более выгодной и удобной шкалой для оценки нутритивного статуса является шкала MNA, а для расчета реальной энергопотребности и белка у пациентов в экстренной хирургии оправдано применение разработанной нами оригинальной программы «Оптимизация питания пациентов с синдромом мальнутриции» на основе дополненной формулы Харриса-Бенедикта. Заключение. Таким образом, своевременная предоперационная и ранняя послеоперационная нутритивная поддержка у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших оперативное вмешательство, в особенности у больных с перитонитом, помогает снизить риск возникновения синдрома мальнутриции, а также уменьшить расходы на лечение и пребывание в стационаре.

Введение. С того времени, как Чарльз Баттерворт впервые опубликовал свою статью под названием «Скелет в больничном шкафу» в 1974 г. уже было известно о том, что синдром мальнутрции является одним из определяющих факторов в выздоровлении пациентов после хирургической операции [8]. Однако, и по прошествии 40 лет, проблема остается актуальной. Доказано, что пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, более подвержены риску развития синдрома мальнутриции, что обусловлено не только послеоперационным стрессом и присоединением контаминантной инфекции, но и сопровождающимся ускорением метаболических процессов вцелом [2, 5, 6, 9, 10].

Цель исследования: сравнить различные методы оценки нутритивного статуса и расчета реальной энергопотребности и пластического материала (белка) у пациентов с перитонитом.

Материал и методы исследования. Для проведения данного исследования были отобраны истории болезни 85 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу перитонита различной этиологии в ОГБУЗ ГКБ №1 г. Белгорода. Данные, полученные из клинических, лабораторных, антропометрических методов исследования, были направлены на изучение нутритивного статуса пациента известным методом, предложенным Луфт В.М. и Костюченок А.Л. (2001) в сравнительном аспекте с методом опроса пациента по шкале «Мини-исследование нутритивного статуса» (MNA) [3, 4, 7]. Энергетическая потребность рассчитывалась по степени катаболизма (потеря массы тела в последние три месяца и потеря азота) и при использовании оригинальной программы для смартфонов «Оптимизация питания пациентов с синдромом мальнутриции» (Свидетельство о государственной регистрации №2016614483) на основе формулы Харриса-Бенедикта с учетом факторов, определяющих энергетическую потребность у пациентов [1].

Результаты исследования. Первым этапом проведенного исследования явился сравнительный анализ методов определения трофического статуса. Рассчет по лабораторно-антропометрическим показателям, характеризующим степень выраженности недостаточности питания у пациентов с перитонитом показал, что среди пациентов среднего и молодого возраста на момент поступления нутритивный статус определен как нормальный, однако после оперативного лечения у 67.3% пациентов имелась легкая степень недостаточности питания. У 55.6% пациентов пожилого и старческого возраста, осмотренных до оперативного лечения, определена легкая степень недостаточности питания, у 40.0% из них через 5 суток после операции было отмечено ухудшение нутритивного статуса до средней степени тяжести. У 44.4% пациентов пожилого и старческого возраста, осмотренных до оперативного лечения определена средняя степень недостаточности питания без ухудшения нутритивного статуса после операции. Опрос пациентов по шкале MNA показал наличие риска синдрома мальнутриции у пациентов с легкой степенью недостаточности питания и синдрома мальнутриции у пациентов со средней степенью недостаточности питания до оперативного лечения. После операции у всех пациентов диагностирован синдром мальнутриции. У тех пациентов пожилого и старческого возраста, у которых на момент поступления был нормальный трофический статус по методике Луфт В.М., и Костюченок А.Л.(2001), по шкале MNA диагностировано отсутствие риска и синдрома мальнутриции. Тем не менее, у этих пациентов после операции определен синдром недостаточности питания. Сравнительный анализ методик определения недостаточности питания позволил сделать вывод о том, что в ургентной хирургии для быстрой диагностики трофического статуса наиболее удобен метод опроса с использованием шкалы MNA.

Вторым этапом нашего исследования был проведен сравнительный анализ оценки энергетических потребностей пациента с перитонитом. Энергетические потребности рассчитывались по степени катаболизма (потеря массы тела в последние три месяца и потеря азота) и при использовании формулы Харриса-Бенедикта с учетом факторов, определяющих энергетическую потребность у пациентов с перитонитом, к которым (кроме антропометрических) относят – фактор активности, фактор повреждения, температурный фактор, дефицит (избыток) массы тела. В среднем разница между расчетными показателями составляла 7.9% при расчете суточного калоража и 7.4% при расчете потребности в белке. Это можно объяснить тем, что подсчет энергетических потребностей по степени катаболизма не учитывал антропометрические данные. Проведенные нами исследования показали, что использование шкалы MNA позволяет не только уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, но и улучшить результаты лечения больных, перенесших оперативное вмешательство, что является экономически более выгодным. Для расчета реальной энергопотребности и белка у пациентов в экстренной хирургии целесообразно использовать оригинальную программу «Оптимизация питания пациентов с синдромом мальнутриции» на основе дополненной формулы Харриса-Бенедикта.

Заключение. Таким образом, своевременная предоперационная и ранняя послеоперационная нутритивная поддержка у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших оперативное вмешательство, в особенности у больных с перитонитом, помогает снизить риск возникновения синдрома мальнутриции, а также уменьшить расходы на лечение и пребывание в стационаре. Использование оригинальной программы для смартфона позволит оптимизировать процесс расчета необходимыми энергетическими и пластическими материалами.

В отношении данной статьи не было зарегистрировано конфликта интересов.

ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ – ЗАЛОГ ДОЛГОЛЕТИЯ

О том, что сбалансированное правильное питание — одно из обязательных условий долголетия и сохранения работоспособности для людей пожилого возраста, рассказывает врач-гериатр высшей категории, заведующая гериатрическим отделением Гериатрического центра ГАУ РКБ №3 Екатерина Гаврильевна Мучина.

• Екатерина Гаврильевна, почему пожилым людям необходимо питаться по-особенному? 
• У людей пожилого возраста происходит перестройка всех основных процессов обмена веществ, ухудшается переваривание пищи и усвоение полезных микро- и макроэлементов, увеличивается потребность организма в витаминах и других нутриентах. Правильное меню, учитывающее возрастные изменения, поможет не только избежать проблем с пищеварением, но и сделать организм более устойчивым к повседневным нагрузкам и стрессам.  С помощью правильного рациона можно скорректировать множество проблем со здоровьем, таких как гастрит, запоры, ожирение, атеросклероз, гипертония. В первую очередь питание в пожилом возрасте должно учитывать суточную потребность в калориях.
• Сколько килокалорий должны потреблять пожилые люди?

— Потребность в калориях у мужчин в возрасте от 60 до 70 лет составляет около 2350 ккал в сутки. Женщинам рекомендуется не превышать отметку в 2100 ккал. Что касается городов со слаборазвитой инфраструктурой, которая предполагает большую физическую активность, то калорийность может быть увеличена: допускается 2 500 ккал для мужчин и 2 200 ккал для женщин. Пожилым людям после 70 лет рекомендуется снизить калорийность блюд. Суточная норма калорий для мужчин должна составлять 2 200 ккал, для женщин — 2 000 ккал.

 — Какой режим питания рекомендуете соблюдать нашим бабушкам и дедушкам?

 — Пожилым людям старше 60 лет желательно распределить приемы пищи на 4-5 раз с учетом суточной калорийности. Это позволяет ускорить метаболизм и способствует мягкому снижению веса. С возрастом наоборот, как ни удивительно, потребность в белке растет, пожилому человеку белка нужно в полтора раза больше, чем молодому. Если мы уменьшим количество белка, то ускорится снижение мышечной массы. Если пожилой человек не ест мясо, его нужно заменять растительными белками, молочными продуктами.

 — Расскажите, что может входить в ежедневный рацион питания пожилого человека?  

 — Людям пожилого и старческого возраста мы рекомендуем использовать продукты и блюда, обладающие легкой перевариваемостью и усвояемостью. Потреблять побольше белка – молочные продукты, мясо или рыбу ежедневно. При этом следует ограничить потребление животного жира, вместо этого использовать растительные масла. А в качестве источников углеводов советуем использовать зерновые продукты: крупы, макаронные и хлебобулочные изделия. Также важно, с одной стороны, увеличить количество продуктов, содержащих клетчатку, потреблять овощи и фрукты не менее трех раз в день, с другой – уменьшить потребление сахара и сладостей, снизить потребление поваренной соли до 5–6 г в день. Значение имеет соблюдение режима питания — не должно быть больших перерывов между приемами пищи, необходимо принимать достаточное количество жидкости – не менее 30 мл на 1 кг веса в день.

           Как определить, достаточно ли белка вы потребляете?

Одна порция молочных продуктов, необходимая для пожилого человека, это: 1 стакан молока, 60 г творога, 30 г сыра, 3/4 стакана йогурта в день. Две и более порции бобовых и яиц в неделю (1 порция – это 200 г бобовых,1 яйцо), мясо, рыба или птица каждый день. Потребление двух и более порций  фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера).

 — Часто бывает так, что наши бабушки и дедушки начинают резко терять в весе, с чем это связано?

 — Есть понятие старческая астения  – специфическое состояние, которое может развиться у человека пожилого и старческого возраста, когда у него наблюдается снижение массы тела темпом не более чем на 10% в год. Старческая астения развивается по мере прогрессирования синдрома мальнутриции – синдрома недостаточности питания.

Развитию синдрома старческой астении способствует ряд причин. Самая частая – это последствия длительно протекающих хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, неврологический дефицит как последствие перенесенного инсульта).  Реже – возрастная дисфункция нервной системы, возрастной гормональный дефицит, анемический синдром, хронический болевой синдром, сидячий образ жизни со значительным ограничением уровня физической активности,  апатия и депрессия, хронический стресс,  побочные эффекты медикаментов. Если все это к тому же сопровождается неправильным питанием, то это влияет на организм пожилого человека самым неблагоприятным образом.

 — Что вы имеете в виду, когда говорите о «неправильном питании»?

 — Сегодня в рационе многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Снижается количество потребляемого белка с пищей, при этом мясо употребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества в принятии углеводсодержащей пищи, особенно мучных и сладких продуктов, имеет место излишнее употребление соли. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах. Зачастую пожилые люди принимают недостаточное количество жидкости. В результате все приводит к синдрому мальнутриции, что в свою очередь приводит к старческой астении.  В жизни человека с  каждым прожитым десятилетием возрастает связь между дефицитом массы тела и  летальностью.

 — Что вы делаете, когда к вам поступает человек с подозрением на недостаточность питания?

 — В первую очередь мы проводим оценку питания гериатрического пациента. Для этого проводим опросник «Оценка риска развития синдрома мальнутриции» (Mini Nutritional Assessment), который помогает выявить риск развития или наличие синдрома мальнутриции у пациента.

       — А из-за чего развивается мальнутриция?

      — Основные проблемы пожилого возраста, приводящие к  развитию синдрома мальнутриции – ухудшение состояния здоровья, снижение физической активности, возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, уменьшение количества зубов и вкусовых рецепторов. Учитывая высокий риск развития синдрома мальнутриции у  гериатрических пациентов, необходимо обеспечение людей пожилого и старческого возраста рациональным питанием. При этом к питанию пожилых людей должны предъявляться требования по соблюдению мер как санитарно-эпидемиологической безопасности, так и сбалансированного питания по калорийности и содержанию основных пищевых веществ, нормализации питьевого режима.              

           Синдром недостаточности питания (мальнутриция) — при котором недостаток, избыток или дисбаланс энергии, белков и других нутритивных компонентов приводит к выраженным негативным эффектам в тканях и органах, нарушает процесс их нормального функционирования. Наличие у пожилого человека острого заболевания может привести к потере аппетита и веса. Опасность синдрома мальнутриции заключается в том, что он ускоряет наступление «старческого одряхления», при котором многократно увеличивается зависимость пожилого человека от постоянной посторонней помощи, а также способствует присоединению других гериатрических синдромов: прежде всего падений, нарушений походки, гипомобильности.

 — Как питаться людям, у которых наблюдаются симптомы мальнутриции?

—  При развитии тяжелой белково-энергетической недостаточности нудно увеличить суточную калорийность пищи до 3000 ккал. В среднем, пожилому человеку нужно съедать 5-7 порций углеводов, 4-5 порций овощей, 2-3 порции фруктов, 2-3 порции молочных продуктов, 2 порции мясных продуктов и 1-2 порции жиров в день.

Кратность приема пищи — не менее 4-5 раз в день. Употребление белка около 1 г/кг/сутки, но не более 100 г/сутки. Употребление более 5 стаканов жидкости в день. При приготовлении пищи рекомендуется использовать специи. При наличии дисфагии пища должна быть однородной, пюреобразной консистенции, а жидкость – более густой (кисели, простокваша). Для коррекции мальнутриции может потребоваться консультация диетолога и использование продуктов питания с повышенным содержанием белка и калорий.

 — Как избежать мальнутриции, кроме регуляции пищевого рациона?

 — Необходимо проводить профилактические мероприятия, куда входит адекватная физическая активность и выполнение физических упражнений, профилактика атеросклероза, нивелирование социальной изоляции. Таким образом, знание и  понимание основ гериатрии в  конечном счете определяют качество предоставляемой гериатрической помощи как на амбулаторном, так и на стационарном этапе.

Пресс-служба ГАУ РС(Я) «РКБ №3»

Ольга Ткачёва: последствия самоизоляции ещё долго будут давать о себе знать

Длительный период сниженной физической активности во время самоизоляции негативно отразился на здоровье населения. В особой зоне риска находятся пожилые люди, рассказала в интервью порталу стопкоронавирус.рф  директор Российского геронтологического научно-клинического центра, президент Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»,главный специалист-гериатр Минздрава России Ольга Ткачёва.

Также врач пояснила, какие рекомендации нужно соблюдать людям в возрасте в период пандемии: что нужно делать, чтобы поправить здоровье после длительной самоизоляции, и как предупредить гериатрические синдромы.

Как людям пожилого возраста снизить риск заражения новой коронавирусной инфекцией?

Все правила профилактики, о которых мы так много говорили в период эпидемии, продолжаем говорить сейчас, справедливы для людей любого возраста. Это, к счастью, уже не социальная изоляция: она особенно тяжела была для пожилых людей. Это социальная дистанция полтора — два метра, всё-таки коронавирус передаётся воздушно-капельным путём. Это использование масок, обработка поверхностей, мытьё рук. В общем, ничего нового я вам не сказала.

Конечно, нужно позаботиться семьям, детям, внукам о том, чтобы защитить своих бабушек и дедушек, помочь обеспечить им эти меры профилактики.

Кроме того, профилактикой является, (скорее, это не профилактика инфицирования, а профилактика тяжелого течения коронавирусной инфекции, потому что именно тяжелое течение наблюдается у пациентов пожилого возраста со множеством хронических заболеваний), адекватное, корректное, последовательное лечение хронических заболеваний. Это залог того, что коронавирусная инфекция не будет протекать тяжело.

Ещё одна важная тема — следование рекомендациям врача, лечение хронических заболеваний, адекватное питание, достаточный питьевой режим — все это профилактирует тяжелое течение коронавирусной инфекции. Здесь новостей нет, просто нужно следовать тем рекомендациям, о которых мы так много говорим. 

Как долго люди пожилого возраста восстанавливаются после COVID-19? Что для этого нужно делать?

Хочу напомнить вам, что Минздрав России постоянно обновляет клинические рекомендации и по диагностике, и по лечению коронавирусной инфекции. А вот теперь появились рекомендации по реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции. Это очень важно, особенно для пожилых людей. Честно говоря, я говорю не только о реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции, но и о реабилитации после социальной изоляции, потому что длительный период сниженной физической активности, потери социальных связей приводит  к снижению массы и силы мышечной ткани, прогрессированию остеопороза, нарушению памяти, депрессиям.

И поэтому реабилитация должна быть комплексной, включать физическую активность, адекватное питание, контроль за приемом лекарственных препаратов, которые пациент принимает.

Да и вовлечение его в какую-то социальную активность, с учетом тех правил, о которых мы уже поговорили, с учётом профилактики инфицирования.

Как долго пожилые люди обычно реабилитируется, зависит от многих факторов. Но прежде всего я назвала бы два фактора. Первый фактор — это тяжесть самой инфекции.

Если пожилой человек перенес пневмонию, и у него была высокая температура, какие-то осложнения, период реабилитации может насчитывать месяцы.

Второе, от чего зависит длительность реабилитации — это от сохранности самого пациента, от того насколько он биологически стар или молод, от того насколько он болеет хроническими заболеваниями, есть ли у него гериатрические синдромы, проблемы, связанные с возрастом. 

Эти два фактора могут реабилитацию затягивать, но многие пациенты достаточно быстро выходят из этой инфекции. Самое главное — это не терять оптимизм, как можно быстрее включаться в нормальную жизнь. В этот период, когда мы действительно выходим из эпидемии, я надеюсь, что второй волны не будет, очень важно понимать, что все наши усилия, связанные с диагностикой проблем здоровья, связанных с возрастом или с хроническими заболеваниями людей пожилого возраста, становятся даже более актуальны, чем до эпидемии.

К сожалению, мы увидим достаточно длинный хвост проблем, которые стартовали как раз в период социальной изоляции. Связано это, например, со сниженной физической активностью.

Очень опасно, что это снижение физической активности приводит к снижению силы и массы мышечной ткани, к другим проблемам, которые приводят к высокому риску падений и переломов. Перелом, например, проксимального отдела бедренной кости — это колоссальные проблемы, которые могут привести к потере автономности, потребности в посторонней помощи, к длительному уходу.

Что под собой подразумевает скрининг гериатрических синдромов? Что делать для их профилактики и коррекции?

Мы должны сделать всё, чтобы рано выявить гериатрические синдромы, чтобы увидеть высокий риск падений, увидеть синдром мальнутриция — это вот такое сложное слово, означает синдром недостаточности питания, который тоже мог манифестировать в период социальной изоляции, который тоже очень опасен и приводит к ускорению старения и к ухудшению прогноза.

Мы имеем целый спектр вопросников, шкал, анкет, которые позволяют нам в течение буквально нескольких минут увидеть эти проблемы и разработать конкретный индивидуальный план ведения.

Ну и наконец, в тяжелых ситуациях, когда пациенты имеют много болезней, много возраст-ассоциированных проблем, когда это так называемые хрупкие пациенты или пациенты со старческой астенией, мы их направляем на консультацию к гериатру. Эта ситуация требует специализированной помощи, и сегодня в наших поликлиниках уже консультируют врачи-гериатры. Объём работы у них сейчас существенно увеличится. 

ФАРМАТЕКА » Особенности микронутриентного статуса пациентов с хроническим панкреатитом

Рассматривается значение микронутриентного статуса при хроническом панкреатите (ХП). Подчеркивается, что экзокринная недостаточность поджелудочной железы у больных ХП способствует дефициту микронутриентов с формированием трофологической (нутритивной, белково-энергетической) недостаточности, или мальнутриции. Обсуждается клиническое значение при ХП дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), витаминов группы В и фолиевой кислоты, цинка и других микроэлементов. Рассматриваются возможностинутритивной коррекции при ХП, прежде всего энтерального зондового питания. Критически обсуждаются перспективы использования при ХП антиоксидантов.

Введение

Мальдигестия (абсолютный дефицит секреции панкреатических ферментов) является типичным исходом хронического панкреатита (ХП) любой этиологии с длительным анамнезом, постнекротического острого панкреатита, состояний после резекции поджелудочной железы (ПЖ) или панкреатэктомии [9]. Традиционно считается, что экзокринная недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) больных ХП может сопровождаться стеатореей, мальнутрицией [13], а также снижением качества жизни [2]. С учетом ключевой роли ПЖ в пищеварительно-транспортном конвейере разумно предполагать, что наличие ЭНПЖ не может не сказываться на обмене веществ пациента ввиду нарушения нормального переваривания и всасывания нутриентов, прогрессирующего дефицита макро- и микронутриентов и часто сопутствующего сахарного диабета [10, 39, 58]. К настоящему времени можно смело утверждать, что развитие дефицита питательных веществ и нутритивной недостаточности является недооцененно частым явлением при ХП, что в некоторой степени объясняется довольно сложной патофизиологией мальнутриции при этом заболевании, включая помимо мальдигестии и сахарного диабета разнообразные ограничения в питании, особенно при постпрандиальном усилении боли, специфику рациона питания, обусловленную хроническим алкоголизмом, и многое другое [39, 58, 64], о чем в контексте микронутриентного статуса будет подробно сказано в этой с татье.

Дефиниция трофологической недостаточности

Трофологическая (нутритивная, белково-энергетическая) недостаточность, или мальнутриция, – это синдром, характеризующийся дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей, нарушении утилизации в организме, избыточной потере или расходе, а также при комбинации указанных выше причин [8, 10]. Значение этого синдрома в клинической практике в первую очередь обусловлено низкой толерантностью макроорганизма к повреждению и стрессу в условиях мальнутриции, примером которых может служить хирурическое вмешательство или хроническая патология.

Современное состояние проблемы оценки нутритивного статуса заключается в невозможности полноценного определения состояния питания ни одним из существующих тестов в отдельности; надлежащие выводы делаются только на основании комплексного учета антропометрических, инструментальных и лабораторных данных, а также особенностей анамнеза и результатов физикального обследования [10]. Базисную оценку нутритивного статуса необходимо проводить не позднее 48 часов с момента поступления больного в стационар и повторять в дальнейшем каждые 10 дней [1]. Однако применительно к больным ХП данное требование клиницистами амбулаторного звена и стационарной помощи в России, к сожалению, пока не выполняется. Об этом говорят результаты наших предшествующих исследований о незначительном внимании к оценке нутритивного статуса больных ХП [7]. При этом уже около десятилетия на русском языке видят свет публикации преимущественно нашей научной группы [6–8, 10] при единичных работах, проведенных в других учреждениях [3, 11, 12], каждая из которых прямо или косвенно говорит о важнейшем значении статуса питания для больных ХП.

Необходимо выделить две важнейшие для клинициста формы мальнутриции – манифестную (клиническую) или субклиническую. Во втором случае никаких очевидных симптомов дефицита микронутриентов, похудания, дефицита массы тела регистрироваться не будет. Можно полагать, что большинство пациентов с ХП характеризуются именно субклинической мальнутрицией. Клиницисту важно помнить, что за счет мобилизации эндогенных резервов с последующим постепенным истощением депо период компенсации дефицита питательных веществ при различной патологии человека может занимать многие месяцы и даже годы [8], в течение которых очевидных клинических признаков мальнутриции можно и не обнаружить. В связи с этим становится понятно, почему поиску серологических маркеров мальнутриции, особенно при ХП, в последнее время уделяется большое внимание [23, 26, 41, 59, 62].

Дефицит микронутриентов

Имеются множественные сообщения о развитии дефицита всех жирорастворимых витаминов, а также кальция, магния, тиамина, фолиевой кислоты и др. у больных ХП (табл. 1). Однако функциональное значение дефицита ряда нутриентов до сих пор не определено [28]. В табл. 2 представлены лабораторные и клинические маркеры дефицита различных микронутриентов, встречающегося при ХП.

Дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) коррелирует с тяжестью стеатореи у больных ХП, но может быть обусловлен и другими помимо мальабсорции жира и витаминов механизмами, включая сокращение жира в рационе питания, повышенную потребность в антиоксидантах при хроническом воспалении. Ранее считалось, что чаще отмечается дефицит витамина E относительно витаминов А, D, и K [24, 33]. Однако в недавнем проспективном исследовании, включившем 40 пациентов с ХП, было показано, что наиболее часто встречался дефицит витамина K – в 63% случаев, дефицит витаминов D, Е и А, напротив, был зарегистрирован реже: в 53, 10 и 3% случаев соответственно [62].

Метаболическая патология костной ткани – общее последствие различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая ХП [13]. Мальабсорбция кальция и витамина D3, а также сопутствующие курение и употребление алкоголя могут определять снижение плотности костной ткани и увеличивать риск переломов [24, 68]. Что интересно: особенности патофизиологии ХП, по всей видимости, определяют более выраженный, чем при болезни Крона и целиакии [68], дефицит витамина D, что подтверждается результатами двух недавних европейских исследований [15, 22]. Это крайне важно в связи с тем, что за последние годы значение витамина D все больше рассматривается в контексте не только патологии опорно-двигательной системы, а значительно шире – при сердечно-сосудистых, опухолевых и аутоиммунных заболеваниях, сахарном диебете и в связи с общей летальностью [36, 50], однако систематизация данных в мета-анализы пока характеризуется неоднозначностью фактов [17].

В недавно опубликованном датском исследовании отношение рисков (HR) для переломов костей любой локализации у больных ХП составило 1,7 (95% ДИ: 1,6–1,8) [15]. Остеопатия (остеопороз, остеомаляция, остеопения) может наблюдаться по крайней мере у 25% пациентов с ХП [24]. По результатам недавно опубликованного исследования E.C. Sikkens и соавт. (2013), остеопения и остеопороз наблюдались у 45 и 10% пациентов с ХП соответственно [62]. Неудивительно, почему множественные факты, свидетельствующие о возможности дефицита витамина D у больных ХП и при его последствиях, легли в основу рекомендаций проведения динамической денситометрии костной ткани при ХП [4].

Витамины группы В и фолиевая кислота. Дефицит панкреатических протеаз может определять дефицит витамина B12 у некоторых больных ХП, хотя в клинических исследованиях дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко – в 5,7 и 3,6% случаев соответственно [28]. Витамин B12 в желудке образует комплекс с внутренним фактором Кастла (гаптокоррин, или R-белок) и всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Гаптокоррин в норме расщепляется в тонкой кишке под действием панкреатических протеаз, высвобождая таким образом водорастворимый витамин B12, который всасывается в подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишке [5]. Для пациентов с недостаточностью функции ПЖ (дефицитом протеаз) витамин B12 может оставаться связанным к гаптокоррином, не всасываясь в терминальном отделе подвздошной кишки [28]. Пациенты, продолжающие злоупотреблять алкоголем и имеющие сочетанный с ХП алкогольный цирроз, характеризующиеся отсутствием депо витамина B12 в печени, также подвержены риску развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности [5].

Цинк. Об интенсивном обмене цинка в ПЖ было сообщено еще в середине прошлого века [61]. Эндогенный цинк, как будет доказано позже, экскретируется ацинусами ПЖ [47]. Кроме этого ацинарные клетки ПЖ, по всей видимости, характеризуются более интенсивным обменом цинка (65Zn) по сравнению с островковыми клетками [46]. К началу 1990-х гг. были объяснены причины высоких концентраций цинка в панкреатическом секрете. Оказалось, что этот микроэлемент является ко-ферментом металлопротеиназ, таких как карбоксипептидазы и карбоксиангидразы, в связи с чем даже предполагалось, что ПЖ играет главную роль в гомеостазе цинка [44].

В то же время дефицит цинка определенно влияет на функцию ПЖ [26]. Ультраструктурные исследования ацинарных клеток ПЖ у крыс, получавших дефицитную по цинку диету, показали деструкцию зимогенных гранул и лизосом. Полученные данные позволили авторам утверждать, что цинк играет роль в поддержании структурной целостности ацинарных клеток ПЖ [38]. Интересно, что в другом экспериментальном исследовании у крыс, получавших крайне дефицитный по цинку рацион питания, были выявлены морфологические и функциональные повреждения ПЖ, подобные индуцированным этанолом [54]. С учетом того что у лиц, страдающих алкоголизмом, отмечается низкое потребление цинка [43], его дефицит может играть дополнительную роль в опосредованном этанолом повреждении ПЖ. Кроме того, в эксперименте с достижением тканевого дефицита цинка в паренхиме ПЖ отмечена увеличенная активность пропилгидроксилазы – фермента, принимающего участие в синтезе коллагена. Эти данные позволяют предполагать, что дефицит цинка в ПЖ может быть связан с депонированием коллагена и развитием фиброза ПЖ [51].

Дефицит цинка у человека, страдающего ХП, доказан многими исследованиями [14, 21, 26]. Особенно важны результаты недавней работы, оценивавшей содержание цинка не только в крови, но и в резецированной ткани ПЖ у пациентов с кальцифицирующим и некальцифицирующим ХП. Авторами было доказано, что дефицит цинка может определять развитие кальцинатов в ПЖ [14].

J.E. Dominguez-Munoz и соавт. при оценке уровня секреции цинка ПЖ в качестве функционального теста для больных ХП обнаружили высокую чувствительность и специфичность диагностики ЭНПЖ – 97 и 91% соответственно по сравнению с секретин-церулеиновым анализом [21]. Однако тот же метод обладает теми же недостатками, что и все другие стандартные прямые тесты оценки экзокринной функции ПЖ. Напротив, S. Pungapong и соавт. не обнаружили значимых отклонений содержания цинка в панкреатическом секрете больных ХП, что, возможно, объясняется различиями в методологии исследований и тяжести ХП [57].

В недавнем проспективном исследовании B.N. Girish и соавт. [26] 101 пациента с ХП (34 – алкогольный, 67 – тропический) было отмечено достоверное снижение содержания цинка в эритроцитах относительно контроля (здоровые люди; p<0,001), более выраженное при тропическом, чем при алкогольном, ХП (p=0,001), а также при сахарном диабете (p=0,036). Кроме того, авторами была обнаружена корреляционная связь уровня цинка с концентрацией панкреатической эластатзы в стуле (r=0,587, p<0,001), что подтверждает ранее опубликованные данные J.E. Dominguez-Munoz и соавт. [21]. Что наиболее интересно и важно для практических врачей – у пациентов с ХП, характеризовавшихся дефицитом цинка, не было отмечено ни симптомов недостаточности этого микроэлемента, ни взаимосвязи тяжести дефицита с ИМТ [26]. Таким образом, только лабораторное тестирование позволяет оценивать истинный дефицит этого микроэлемента у больных ХП. Продолжение цитируемой выше работы B.N. Girish и соавт., опубликованное спустя 3 года [27], позволило доказать ассоциацию дефицита цинка не только с тяжестью ЭНПЖ, но и со сниженной активностью компонентов антиоксидантной системы (супероксиддисмутазой).

Нутритивная коррекция при ХП

Главной целью нутритивной коррекции служит гарантирование достаточного поступления макро- и микронутриентов для уменьшения мальдигестии, мальабсорбции и других факторов риска, что в конечном итоге обеспечит профилактику или лечение нутритивной недостаточности. Лечение ЭНПЖ начинается с диетических рекомендаций и заместительной ферментной терапии препаратами панкреатина. Приблизительно 80% пациентов с ХП отвечают стабилизацией нутритивного статуса на стандартную комплексную терапию, включающую применение анальгетиков, панкреатических ферментов, модификацию питания и образа жизни [39]. В среднем 10–15% больных ХП нуждаются в нутритивной коррекции, в 5% случаев обоснованно энтеральное зондовое питание и лишь у 1% больных по показаниям выполняется парентеральное питание [13, 58].

Энтеральное питание

Масса исследований, проведенных преимущественно при остром панкреатите, свидетельствует, что энтеральное питание приводит к уменьшению выраженности острофазового воспалительного ответа [20], снижает риск сепсис-ассоциированных осложнений (особенно внепанкреатических), улучшает контроль уровня глюкозы [73], дает фармакоэкономический эффект [28], уменьшает продолжительность госпитализации и, возможно, снижает летальность [55]. На основании этих идей и предположения об общности патофизиологии острого и хронического панкреатитов проведены исследования по применению энтерального зондового питания и у больных ХП [64].

В клиническом исследовании больных некротизирующим панкреатитом зондовое питание определяло лучшую динамику выздоровления и меньшую необходимость в дополнительных вмешательствах по сравнению с пациентами, получавшими парентеральное питание [32]. В другом небольшом исследовании, включившем 58 пациентов с ХП, все из которых страдали выраженной панкреатической болью, при использовании энтерального зондового питания удалось не только улучшить показатели нутритивного статуса (табл. 3), но и достичь уменьшения выраженности боли у 79,3% больных вне зависимости от этиологии ХП [64]. Уменьшение числа пациентов с выраженной болью в животе (с 96 до 23%; p<0,05) на фоне энтерального зондового питания было отмечено и в другом небольшом ретроспективном исследовании, включившем 57 пациентов с ХП [66]. Важно отметить, что эффект уменьшения панкреатической боли после курса нутритивной поддержки с применением энтерального зондового питания может сохраняться некоторое время, поскольку рецидивы боли продолжаются при проспективном наблюдении у 20,7% больных (в среднем через 4 месяца, диапазон – 1–25 месяцев) [64]. Известен опыт и более длительного использования энтерального зондового питания 30 пациентов с ХП, составившего в среднем 4,6 месяца при среднем периоде наблюдения 7,5 месяцев. В 66,7% случаев отмечено уменьшение или купирование панкреатической боли на фоне только энтерального питания (p=0,0008) [53].

Что немаловажно для клиницистов – 72,4% больных отмечают хорошую переносимость зондового питания. Следует отметить и возможные осложнения – 24,1 и 15,5% больных страдали диареей и тошнотой соответственно; в 19,0 и 17,2% случаев отмечена обтурация или миграция назоинтестинального катетера для энтерального питания, требующие повторной установки [64]. Средняя прибавка в весе больных ХП на фоне энтерального зондового питания варьируется в пределах от 1 кг за период 47 дней (p=0,454) [64] до 4,3 – за период 113 дней (p<0,05) [66].

Предполагаемым объяснением эффекта купирования боли при использовании больными ХП энтерального питания служит возможное снижение сывороточного уровня холецистокинина, высокое содержание которого в сыворотке крови, вероятно, определяет персистирование боли у больных ХП [69]. Другими словами, у пациента с ХП, получающего скудное питание, постпрандиальная стимуляция секреторной активности ПЖ будет минимальной [20], вызывая уменьшение секреции холецистокинина.

В небольшом эксперименте у двух пациентов с ХП не было отмечено изменений секреции амилазы в ответ на интракишечное введение элементной молочной смеси [34]. С другой стороны, с учетом непрерывности секреции ПЖ очень сложно оценить эффект купирования боли при энтеральном питании за счет ослабления холецистокининового механизма [35]. Одним из возможных объяснений анальгетического эффекта длительного зондового питания остается положительное воздействие на моторику желудка и кишечника, нарушения которой могут объяснять персистирование боли или является одной из сопричин боли при ХП [66]. Элементные и полуэлементные смеси более эффективны в плане минимального воздействия на экзокринную секрецию ПЖ по сравнению со стандартным питанием [30]. Элементные молочные смеси при введении в желудок характеризуются низкой способностью к стимуляции секреции желудочного сока, что опосредованно уменьшает нагрузку на ПЖ [3].

Парентеральное питание

Парентеральное питание больными ХП используется нечасто, что обусловлено физиологичностью энтерального питания (естественное поступление нутриентов, низкий риск гипергликемии, сохранность тонкокишечного эпителия и его барьерной функции и т.д.) и известными рисками парентерального (повышенный риск катетер-ассоциированных инфекций и осложнений сепсиса). Таким образом, парентеральное питание должно использоваться больными ХП только в эксклюзивных случаях невозможности энтерального питания [60], к которым можно отнести ситуации с необходимостью желудочной декомпрессии, невозможностью низведения назоинтестинального зонда в тощую кишку, при наличии осложненных свищей в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Длительность использования этой методики обычно ограничена несколькими днями, например, с целью подготовки больного к оперативному вмешательству по поводу осложнений ХП [58]. До сих пор не проведены клинические исследования, в которых оценивался бы опыт длительного парентерального питания больных ХП с ЭНПЖ.

Антиоксиданты

Эффективность применения антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов с целью улучшения качества жизни и уменьшения панкреатической боли активно обсуждается в последние годы [88]. Первыми исследованиями больных ХП было показано снижение цистеина, цистеинглицина, глутатиона [72], токоферола, витамина А и каротиноидов, селена [48], что позволяет предполагать взаимосвязь дефицита антиоксидантов с воспалением в ткани ПЖ. Действительно, в условиях оксидативного стресса свободные радикалы и продукты перекисного окисления могут разрушать клетки, за счет прямой деструкции клеточной мембраны нанести ущерб клеткам или за счет повреждения сигнальных проводящих путей [71]. Свободные радикалы и продукты перекисного окисления могут вызывать дегрануляцию тучных клеток с индукцией хемотаксиса, воспаления и боли [45]. В ряде исследований было отмечено наличие оксидативного стресса у больных алкогольным и идиопатическим ХП [37, 72]. Совокупность фактов позволила создать теорию (2012), объясняющую, что накопление свободных радикалов у больных ХП может усиливать повреждение железы и вызывать более интенсивные боли [29].

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Манчестере и сравнивавшее эффект терапии антиоксидантами с плацебо для 70 пациентов с ХП (A.K. Siriwardena и соавт., ANTICIPATE study, 2012), не показало значительного ослабления боли или улучшения качества жизни [63] и вошло в противоречие с результатами ранее опубликованных исследований, вызвав дискуссию с критикой (нельзя сказать, что необъективной) этой работы [18, 67]. Безусловно, цитируемое выше исследование A.K. Siriwardena и соавт. [63] оказало влияние на результаты единственного мета-анализа, оценивавшего эффективность антиоксидантов в купировании боли у пациентов с ХП [19]. Этот мета-анализ включил 9 рандомизированных исследований (n=390). Результаты этой работы демонстрируют достоверное увеличение содержания антиоксидантных субстанций в крови (p<0,00001) в отсутствие влияния на боль (р=0,67) и достоверного увеличения нежелательных явлений (p<0,01), ни одно из которых серьезным не оказалось [19]. В связи с этим нельзя не вспомнить результаты ранее выполненного мета-анализа G. Bjelakovic и соавт. [16], показавшего увеличение летальности среди больных, принимавших антиоксидантные комплексы в течение в среднем 2,7 года с целью первичной или вторичной профилактики заболеваний сердца, онкологических и инфекционных заболеваний.

Таким образом, опираясь на результаты приведенных выше исследований, существует мнение, будто эффективность и безопасность длительного применения антиоксидантов с целью купирования боли еще предстоит доказать [13, 56], однако что же делать практикующему врачу для оптимального лечения больных ХП? [25]. На наш взгляд, теоретическая база применения антиоксидантов больными ХП с целью купирования боли и уменьшения воспаления, а также потенциального антифибротического действия, определенно существует. Расхождение результатов клинических исследований может быть объяснено отличиями в дизайне исследований, вариабельной длительностью применения антиоксидантных препаратов и различаями в их составах (монокомпонентные, различные многокомпонентные комплексы). Действительно, в цитируемом выше мета-анализе авторами было отмечено, что комбинированные антиоксидантные комплексы оказывают эффект купирования боли (р=0,02), в то время как монотерапия единственным антиоксидантым агентом – нет (р=0,83) [19].

Заключение

Проблема изучения статуса микронутиентов для больных ХП до сих пор не решена. Следует ожидать появления исследований, оценивающих системный подход к диагностике и лечению пациентов с ХП и различными нутритивными рисками, на базе результатов которых можно будет разработать алгоритмы ведения пациентов. Фокус внимания должен концентрироваться на составе тела, абсорбции нутриентов и метаболизме, а также на определении дефицита микронутриентов. Нутритивная коррекция для широкого внедрения в рутинную практику должна быть оценена в контролируемых исследованиях с релевантными клиническими исходами ХП, т.е. заболеваемость, качество жизни, физическое функционирование и летальность.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов и финансовой заинтересованности в написании данной статьи.

1. Бахман А.Л. Искусственное питание. Пер. с англ. М; СПб., 2001. 192 с.
2. Бордин Д.С., Винокурова Л.В., Дубцова Е.А. и др. Качество жизни больных хроническим панкреатитом с функциональной недостаточностью поджелудочной железы. Доктор.Ру. 2014;91(3):54–9.
3. Бутова Е.Н. Оптимизация диагностики и лечения нутритивной недостаточности у больных с хроническим панкреатитом. Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2010. 146 с.
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагности-ке и лечению хронического панкреатита. РЖГГК. 2014;4:70–97.
5. Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: Как долго лечить и чего при этом ожидать? Фарматека. 2012;13:44–50.
6. Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Москалева А.Б. и др. Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита. Медицинский совет. 2012;2:100–12.
7. Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б., Свиридова А.В. и др. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недоста-точности. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2012;7:10–6.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б. Квашиоркор взрослых при хроническом панкреатите. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2008;4:3–11.
9. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению хронического панкреатита. Клиническая медицина. 2013;9:10–6.
10. Москалева А.Б., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Трофологическая недостаточность и хронический панкреатит. Новости медицины и фармации (Укр.). 2008;264(Прил. Гастроэнтерология):100–3.
11. Чернышова И.В. Нарушение минеральной плотности костной ткани и ее медикаментозная коррекция у больных хроническим панкреатитом. Дисс. канд. мед. наук. М., 2010. 116 с.
12. Чехонина Ю.Г. Оценка пищевого статуса и разработка диетотерапии при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дисс. канд. мед. наук. М., 2007. 117 с.
13. Afghani E., Sinha A., Singh V.K. An overview of the diagnosis and management of nutrition in chronic pancreatitis. Nutr. Clin. Pract. 2014;29(3):295–311.
14. Arumugam G., Padmanaban M., Krishnan D., et al. Influence of copper, iron, zinc and fe (3) (+) haemoglobin levels on the etiopathogenesis of chronic calcific pancreatitis – a study in patients with pancreatitis. Biol. Trace Elem. Res. 2011;142(3):424–34.
15. Bang U.C., Benfield T., Bendtsen F., et al. The risk of fractures among patients with cirrhosis or chronic pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014;12(2):320–6.
16. Bjelakovic G., Nikolova D., Gluud L.L., et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007;297(8):842–57.
17. Bjelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., et al. Vitamin D supplementation for prevention of cancer in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2014;6:CD007469.
18. Braganza J.M. Micronutrient therapy for chronic pancreatitis: premises and pitfalls. JOP. 2013;14(4):304–08.
19. Cai G.H., Huang J., Zhao Y., et al. Antioxidant therapy for pain relief in patients with chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Pain Physician. 2013;16(6):521–32.
20. Corcoy R., Sanchez J.M., Domingo P., et al. Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis. Nutrition. 1988;4:269–75.
21. Dominguez-Munoz J.E., Martinez S.M., Leodolter A., et al. Quantification of pancreatic zinc output as pancreatic function test: making the secretin-caerulein test applicable to clinical practice. Pancreatology. 2004;4:57–62.
22. Duggan S.N., O’Sullivan M., Hamilton S., et al. Patients with chronic pancreatitis are at increased risk for osteoporosis. Pancreas. 2012;41(7):1119–24.
23. Duggan S.N., Smyth N.D., O’Sullivan M., et al. The prevalence of malnutrition and fat-soluble vitamin deficiencies in chronic pancreatitis. Nutr. Clin. Pract. 2014;29(3):348–54.
24. Dujsikova H., Dite P., Tomandl J., et al. Occurrence of metabolic osteopathy in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2008;8:583–86.
25. Forsmark C.E., Liddle R.A. The challenging task of treating painful chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2012;143:533–35.
26. Girish B.N., Rajesh G., Vaidyanathan K., et al. Zinc status in chronic pancreatitis and its relationship with exocrine and endocrine insufficiency. JOP. 2009;10(6):651–56.
27. Girish B.N., Vaidyanathan K., Rajesh G., et al. Effects of micronutrient status on oxidative stress and exocrine pancreatic function in patients with chronic pancreatitis. Ind. J. Biochem. Biophys. 2012;49(5):386–91.
28. Glasbrenner B., Malfertheiner P., Büchler M., et al. Vitamin B12 and folic acid deficiency in chronic pancreatitis: a relevant disorder? Klin. Wochenschr. 1991;69:168–72.
29. Grigsby B., Rodriguez-Rilo H., Khan K. Antioxidants and chronic pancreatitis: theory of oxidative stress and trials of antioxidant therapy. Dig. Dis. Sci. 2012;57(4):835–41.
30. Guan D., Ohta H., Green G.M. Rat pancreatic secretory response to intraduodenal infusion of elemental vs polymeric defined-formula diet. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1994;18:335–39.
31. Haaber A.B., Rosenfalck A.M., Hansen B., et al. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int. J. Pancreatol. 2000;27:21–7.
32. Hamvas J., Schwab R., Pap A. Jejunal feeding in chronic pancreatitis with severe necrosis. JOP. 2001;2:112–16.
33. Kalvaria I., Labadarios D., Shephard G.S., et al. Biochemical vitamin E deficiency in chronic pancreatitis. Int. J. Pancreatol. 1986;1:119–28.
34. Keith R.G. Effect of a low fat elemental diet on pancreatic secretion during pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet. 1980;151:337–43.
35. Kirby D.F., Craig R.M. The value of intensive nutritional support in pancreatitis. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1985;9:353–57.
36. Klapdor S., Richter E., Klapdor R. Vitamin D status and per-oral vitamin D supplementation in patients suffering from chronic pancreatitis and pancreatic cancer disease. Anticancer Res. 2012;32(5):1991–98.
37. Kodydkova J., Vavrova L., Stankova B., et al. Antioxidant status and oxidative stress markers in pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Pancreas. 2013;42(4):614–21.
38. Koo S.I., Turk D.E. Effect of zinc deficiency on the ultrastructure of the pancreatic acinar cell and intestinal epithelium in the rat. J. Nutr. 1977;107:896–908.
39. Kucheryavyy Y.A., Andreev D.N. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis. J. Nutr. Ther. 2014;3:122–32.
40. Ladas S.D., Giorgiotis K., Raptis S.A. Complex carbohydrate malabsorption in exocrine pancreatic insufficiency. Gut. 1993;34(7):984–87.
41. Lindkvist B., Dominguez-Munoz J.E., Luaces-Regueira M., et al. Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2012;12(4):305–10.
42. Marotta F., Labadarios D., Frazer L., et al. Fat-soluble vitamin concentration in chronic alcohol-induced pancreatitis. Relationship with steatorrhea. Dig. Dis. Sci. 1994;39(5):993–98.
43. McClain C.J., Su L.C. Zinc deficiency in the alcoholic: a review. Alcohol Clin. Exp. Res. 1983;7(1):5–10.
44. Mc Clain C.J. The pancreas and zinc homeostasis. J. Lab. Clin. Med. 1990;116:275–76.
45. McCloy R. Chronic pancreatitis at Manchester, UK. Focus on antioxidant therapy. Digestion. 1998;59(Suppl 4):36–48.
46. McIsaac R.J. The distribution of zinc-65 in the rat pancreas. Endocrinology. 1955;57:571–79.
47. Montgomery M.L., Sheline G.E., Chaikoff I.L. The elimination of administered zinc in pancreatic juice, duodenal juice and bile of the dog as measured by its radioactive isotope (Zn65). J. Exp. Med. 1943;78:151–59.
48. Morris-Stiff G.J., Bowrey D.J., Oleesky D., et al. The antioxidant profiles of patients with recurrent acute and chronic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 1999;94(8):2135–40.
49. Nakamura T., Takebe K., Imamura K., et al. Fat-soluble vitamins in patients with chronic pancreatitis (pancreatic insufficiency). Acta Gastroenterol. Belg. 1996;59:10–4.
50. Naughton D., Petroczi A. Vitamin D status and ill health. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(4):274–75.
51. Navarro S., Valderrama R., To-Figueras J., et al. Role of zinc in the process of pancreatic fibrosis in chronic alcoholic pancreatitis. Pancreas. 1994;9:270–74.
52. Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with exocrine pancreatic insufficiency. HPB (Oxford). 2009;11(Suppl 3):11–5.
53. Ogara M., Fang J.C., Peterson K.A., et al. Jejunal feeding in chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 2007;65:AB248.
54. Perez-Jimenez F., Bockman D.E., Singh M. Pancreatic acinar cell function and morphology in rats fed zinc-deficient and marginal zinc-deficient diets. Gastroenterology. 1986;90:946–57.
55. Petrov M.S., Kukosh M.V., Emelyanov N.V. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig. Surg. 2006;23:336–44.
56. Pezzilli R. Antioxidants are not useful in reducing both pain and inflammation in chronic pancreatitis. Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov. 2014;8(1):19–23.
57. Pungpapong S., Scolapio J.S., Woodward T.A., et al. Is Zinc Concentration in Pancreatic Fluid a Marker for Pancreatic Diseases? JOP. 2005;6:425–30.
58. Rasmussen H.H., Irtun O., Olesen S.S., et al. Nutrition in chronic pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2013;19(42):7267–75.
59. Schnitzler C.M., Mesquita J.M., Shires R.J. Cortical and trabecular bone microarchitecture and turnover in alcohol-induced chronic pancreatitis: a histomorphometric study. Bone Miner. Metab. 2010;28(4):456–67.
60. Seres D.S., Valcarcel M., Guillaume A. Advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition. Ther. Adv. Gastroenterol. 2013;6(2):157–67.
61. Sheline G.E., Chaikoff I.L., Jones H.B., et al. Studies on the metabolism of zinc with the aid of its radioactive isotope. II. The distribution of administered radioactive zinc in the tissues of mice and dogs. J. Biol. Chem. 1943;149:139–51.
62. Sikkens E.C., Cahen D.L., Koch A.D., et al. The prevalence of fat-soluble vitamin deficiencies and a decreased bone mass in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(3):238–42.
63. Siriwardena A.K., Mason J.M., Sheen A.J., et al. Antioxidant therapy does not reduce pain in patients with chronic pancreatitis: the ANTICIPATE study. Gastroenterology. 2012;143(3):655–63.
64. Skipworth J.R., Raptis D.A., Wijesuriya S., et al. The use of nasojejunal nutrition in patients with chronic pancreatitis. JOP. 2011;12(6):574–80.
65. Sobral-Oliveira M.B., Faintuch J., Guarita D.R., et al. Nutritional profile of asymptomatic alcoholic patients. Arq. Gastroenterol. 2011;48(2):112–18.
66. Stanga Z., Giger U., Marx A., et al. Effect of jejunal long-term feeding in chronic pancreatitis. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2005;29:12–20.
67. Talukdar R., Reddy D.N. Pain in chronic pancreatitis: managing beyond the pancreatic duct. World J. Gastroenterol. 2013;19(38):6319–28.
68. Tignor A.S., Wu B.U., Whitlock T.L., et al. High prevalence of low-trauma fracture in chronic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2010;105(12):2680–86.
69. Toskes P.P. Update on diagnosis and management of chronic pancreatitis. Curr. Gastroenterol. Rep. 1999;1:145–53.
70. Twersky Y., Bank S. Nutritional deficiencies in chronic pancreatitis. Gastroenterol. Clin. North. Am. 1989;18:543–65.
71. Valko M., Leibfritz D., Moncol J., et al. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int. J. Biochem. Cell. Biol. 2007;39:44–84.
72. Verlaan M., Roelofs H.M., van-Schaik A., et al. Assessment of oxidative stress in chronic pancreatitis patients. World J Gastroenterol. 2006;12(35):5705–10.
73. Windsor A.C., Kanwar S., Li A.G., et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998;42:431–35.

Кучерявый Ю.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: [email protected]

Как питание в пожилом возрасте влияет на здоровье и долголетие

Медики утверждают, что питание имеет огромное значение для здоровья и в пожилом возрасте. Его нарушение может повлечь за собой массу заболеваний и наоборот — правильное питание способно даже повысить продолжительность жизни!

Об этом на медицинской конференции «Гериатрия — инвестиция в будущее» сообщила замдиректора российского геронтологического научно-клинического центра, врач-кардиолог высшей квалификации, д.м.н., профессор Юлия Котовская. По ее словам, медики провели наблюдение над людьми, страдавшими сердечной недостаточностью и синдромом нарушения питания, средний возраст которых составлял 79 лет. Врачи акцентировали внимание не только на оптимальном лечении у них проблем сердечной недостаточности, но и на питании. После проведения индивидуальной коррекции питания этих пациентов было зафиксировано общее снижение смертности на 63%, а число случаев госпитализации сократилось почти на 80%.

Синдром нарушения питания специалисты называют мальнутрицией. К ней приводят практически все изменения, которые происходят в пожилом возрасте. Мальнутриция — это широко распространенное состояние, которое связано с неправильным питанием — как с избыточным, так и с недостаточным количеством продуктов. О ней свидетельствуют как ожирение, так и недостаточная масса тела. Нарушение питания — серьезный синдром. Он приводит к множеству других проблем, характерных для людей пожилого возраста. Например, потере массы мускулатуры, переломам, ухудшению памяти и способности к мыслительной деятельности, снижению иммунитета, подверженности инфекциям и пролежням. Но прежде всего нарушение питания — это снижение мышечной силы, массы и мышечной функции.

С возрастом, по мере старения, количество мышечной ткани, конечно, уменьшается, но это во многом зависит от физической активности и характера питания человека на протяжении всей его жизни, обратила внимание Котовская. У пожилых людей, занимающихся спортом, состояние и сила мышечной ткани не хуже, чем у молодых. Поэтому физическая активность плюс правильное питание — основа здорового образа жизни и долголетия. В пожилом возрасте в организме начинают преобладать так называемые катаболические процессы — процессы распада веществ. Возникают сложности синтеза белка, восстановления мышечной массы и сохранения ее качества и функции.

Существует множество причин, которые приводят к низкому потреблению белка у пожилых, отметила гериатр. Но при этом потребность в нем у человека этого возраста еще больше, чем у молодого. И чем хуже его здоровье, тем больше нужен белок. Рекомендуемая норма белка для поддержания мышц в тонусе в пожилом возрасте — более 1 грамма на килограмм массы тела. А потребление больше 1,2 грамма белка способствует даже сохранению мышечной массы.

Людям с заболеваниями почек предписывается ограничение количества белка в пище. Но полностью отказываться от него нельзя. «Самая страшная рекомендация, которую могут дать нефрологи, — это ограничение количества белковой пищи», — подчеркнула гериатр. Имеющим проблемы с почками желательно потреблять хотя бы 0, 8 г белка в день — это норма для человека более молодого возраста. При этом врач высказала мнение, что желательно также употребление жидких питательных смесей с высоким содержанием белка и витамина D. По утверждению Котовской, витамин D — еще один важный элемент питания. Он отвечает за здоровье костной и мышечной ткани и состояние суставов.

На динамику снижения мышечной массы очень сильное влияние оказывают сопутствующие заболевания. Например, при развитии сердечной недостаточности скорость снижения мышечной массы практически удваивается. Более того, признаки мышечной дисфункции, такие как медленная ходьба, большое количество времени для подъема со стула, являются предвестниками сердечной недостаточности. Поэтому неотъемлемая часть ее лечения — постоянная физическая активность.

Есть связь между синдромом нарушения питания и развитием пролежней. Вторые без коррекции питания лечить невозможно, отметила Котовская.

Для выявления этого синдрома следует обратить внимание на то, сколько раз в день пациент принимает пищу. Как он потребляет белковую пищу, достаточное ли количество овощей и фруктов в его рационе, сколько жидкости пьет в течение дня? Вода имеет большое значение для пожилого человека. В этом возрасте чувство жажды снижается, а недостаточное потребление воды может приводить к проблемам со здоровьем.

Тест 4 по гастроэтерологии от РЦГ

Прямым следствием дефицита панкреатических ферментов является:

К показателям, характеризующим тяжесть острого панкреатита, относится все, кроме:

Санториниев проток – это

Современная этиологическая классификация хронического панкреатита включает следующие группы этиологических факторов:

Обструктивный панкреатит – это

Основным этиологическим фактором хронического панкреатита является

Основным этиологическим фактором острого панкреатита является:

Риск развития хронического алкогольного панкреатита зависит от

Выберите совокупность проявлений, наиболее характерную для хронического панкреатита

мальабсорбция, абдоминальная боль, сахарный диабет

мальдигестия, абдоминальная боль, сахарный диабет

мальдигестия, анорексия, абдоминальная боль

мальабсорбция, абдоминальная боль, нарушение толерантности к глюкозе

мальабсорбция, сахарный диабет, диспепсия

«Золотым стандартом» оценки экзокринной функции поджелудочной железы является

Панкреатическая недостаточность может быть следствием:

Клинические проявления панкреатической недостаточности

Определение уровня амилазы в сыворотке крови

Гиперамилаземия в сочетании с нормальным уровнем амилазы в моче может объясняться

Стандартом терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите является

Заместительная терапия панкреатическими ферментами показана

При определении дозы панкреатических ферментов для заместительной терапии ориентируются на

При лечении панкреатической недостаточности наиболее целесообразно использовать

Стандартная доза ферментов при лечении панкреатической недостаточности соответствует

Выберите наиболее полный верный вариант ответа: Прием препаратов панкреатических ферментов

Длительность приема ферментных препаратов при панкреатической недостаточности

Назначение антисекреторных препаратов при панкреатической недостаточности

Основную часть клеточной массы поджелудочной железы составляют

Выберите верные утверждения

Выберите верные термины и объяснения к ним

Количество секрета, вырабатываемого поджелудочной железой за сутки, составляет

Поджелудочной железой секретируются следующие ферменты

Для полноценного липолиза необходимы

Кроме панкреатической липазы существует также

Амилорея – это

Из всех ферментов поджелудочной железы в наибольшей степени подвергается протеолизу в кишечнике

К диагностическим критериям панкреатического типа дисфункции сфинктера Одди относятся

При остром панкреатите наиболее предпочтительным является

Дополнительное пероральное питание при раке желудка – обзор современной доказательной базы | Потапов

Нутритивная недостаточность (НН) негативно влияет на результаты лечения рака желудка (РЖ). Даже при отсутствии выраженной потери веса тела пациента изолированное снижение мышечной массы (саркопения) является важным фактором негативного прогноза. У пациентов РЖ с саркопенией увеличивается частота послеоперационных осложнений, в т.ч. тяжелых – степени IIIa по Clavien-­Dindo, ухудшается переносимость химиотерапии (ХТ), а с точки зрения отдаленных результатов лечения ее влияние сопоставимо со стадией опухоли T и позитивным краем резекции [1]. Поэтому ранняя диагностика и коррекция НН являются важным компонентом ведения пациентов с данным заболеванием.

Лечебное питание при РЖ помимо диетических рекомендаций подразумевает назначение дополнительного перорального, энтерального и парентерального питания. Внедрение протоколов ускоренной реабилитации после операции (enhanced recovery after surgery – ERAS) подразумевает интеграцию лечебного питания во все этапы ведения пациента, максимальное сокращение сроков периоперационного голодания и раннее начало перорального приема жидкости и пищи [2]. Эффективность и безопасность подобного подхода при РЖ убедительно доказаны. Хотя его применение может сопровождаться увеличением частоты повторной госпитализации у пациентов старше 75 лет, но в целом позволяет статистически значимо снизить частоту легочной инфекции, сроки нахождения в стационаре, затраты на лечение, уменьшить время восстановления пассажа по ЖКТ и способности пациентов к самообслуживанию [3, 4]. Поэтому в настоящее время именно дополнительное пероральное питание (ДПП) будет все более широко применяться в структуре предоперационной подготовки, в раннем периоде и в отдаленные сроки после операции. ДПП – это вид лечебного питания, предполагающий самостоятельное потребление пациентом специализированных смесей с целью оптимизации пищевой ценности суточного рациона [5].

Целью настоящей работы является аналитический обзор современной доказательной базы, касающейся применения ДПП у пациентов РЖ.

С помощью ключевых слов «рак желудка» (gastric cancer), «дополнительное пероральное питание» (oral nutritional supplements) проведен поиск литературы по базам научной информации elibrary.ru и PubMed. Сделан акцент на публикациях с высоким уровнем доказательности – 8 мета-анализов (МА) и 6 рандомизированных клинических исследований (РКИ), опубликованных за последние 5 лет.

Основным видом радикального лечения РЖ является выполнение гастрэктомии (ГЭ) или субтотальной резекции желудка (СРЖ) в сочетании с ХТ в неоадъювантном и адъювантном режимах, поэтому анализ данных проведен с точки зрения безопасности и эффективности ДПП в структуре предоперационной подготовки, в раннем периоде и в отдаленные сроки после операции.

Дополнительное пероральное питание в структуре предоперационной подготовки при РЖ

В клинических рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN, 2017) и Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАР, 2018), посвященных периоперационной нутритивной поддержке (НП), утверждается, что прогнозируемая неспособность пациента самостоятельно потреблять >50% необходимой суточной энергии в течение >7 дней является фактором риска НН и показанием к назначению дополнительного питания [2, 6]. Технические особенности хирургического лечения РЖ затрудняют самостоятельное потребление пациентом необходимых 25–30 ккал/кг энергии и 1–1,5 г/кг белка в сутки в течение 5–7 дней после ГЭ и СРЖ. Только 26,2% пациентов способны самостоятельно потреблять более 250 мл перорального питания в сутки в течение первых двух недель после операции [7], поэтому можно констатировать, что показания для ДПП возникают с момента диагностики заболевания и определения показаний к хирургическому лечению.

В РКИ Kong S.H. и соавт. (2018) было включено 127 пациентов c РЖ с умеренной и тяжелой НН, подлежащих радикальному хирургическому лечению. В исследуемой группе пациентам назначали ДПП в объеме 500 мл в сутки в течение 2 недель до операции и 4 недели после. Подобный подход позволил увеличить потребление энергии и белка перед операцией. Было установлено, что у пациентов с тяжелой НН назначение ДПП позволило статистически значимо снизить частоту послеоперационных осложнений степени ≥IIIa по Clavien-­Dindo – с 35,7 до 4,5%. В группе ДПП также зафиксирован более высокий уровень лимфоцитов периферической крови через 3 и 5 недель после операции [7]. Согласно рекомендациям ESPEN (2017) критериями тяжелой НН являются потеря веса > 10–15% за 6 месяцев, индекс массы тела < 18,5 кг/м², уровень альбумина крови < 30 г/л и класс С по шкале субъективной глобальной оценки [2].

В рандомизированном исследовании Сергиенко А.Д. и соавт. (2019) оценивалось назначение ДПП в объеме 250 мл (600 ккал и 36 г белка в сутки) в течение 10 дней перед операцией. Было установлено, что применение данного вида НП позволило статистически значимо повысить качество жизни пациентов перед госпитализацией и на момент выписки из стационара по шкале EORTC-QLQ-C30 [8]. Данная шкала предполагает интегральную многомерную субъективную оценку пациентом выраженности симптомов (слабость, боль, тошнота/рвота и др.) и своего функционального состояния (физического, эмоционального, социального).

МА Cheng X. и соавт. (2019) включал 11 РКИ с участием 1183 пациентов. Авторами было установлено, что предоперационное назначение ДПП при РЖ, хотя и не влияет статистически значимо на частоту послеоперационных осложнений, но сопровождается повышением содержания альбумина, IgA, CD4+ (T-хелперы) и соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов (хелперносупрессорный индекс) [9]. Уровень альбумина и абсолютное число лимфоцитов являются частью прогностического нутриционного индекса, связанного с частотой послеоперационных осложнений и общей выживаемостью пациентов [10], поэтому их повышение под влиянием ДПП может иметь клиническое значение.

Пациентов, получающих неоадъювантное лечение, следует также рассматривать в качестве кандидатов для ДПП, поскольку, с одной стороны, нарастание признаков НН на фоне его проведения является негативным фактором долгосрочного прогноза [11, 12], с другой – ХТ сама по себе может быть причиной снижения мышечной массы [13].

Таким образом, назначение ДПП показано всем пациентам, планирующимся на хирургическое лечение по поводу РЖ. Его применение позволяет повысить потребление белка и энергии перед операцией, улучшить качество жизни пациентов, показатели нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты крови) и состояние иммунитета. У пациентов с тяжелой НН ДПП позволяет существенно снизить количество клинически значимых послеоперационных осложнений.

Дополнительное пероральное питание в раннем послеоперационном периоде

За последние десятилетия взгляды на лечебное питание в раннем периоде после ГЭ и СРЖ существенным образом пересмотрены. В середине XX века стандартом ведения таких пациентов являлась стратегия «ничего через рот» с обязательной декомпрессией верхних отделов ЖКТ через зонд. В дальнейшем стали накапливаться данные о том, что подобная тактика не только не способствует снижению частоты несостоятельности анастомозов, но даже ведет к увеличению частоты других осложнений, в частности – пневмоний. Появились рекомендации об установке зондов для питания за зону дистального анастомоза с целью начала раннего энтерального питания в первые сутки после операции. Дальнейший анализ научных данных показал, что в рутинной установке зондов для питания нет необходимости, и современная стратегия ERAS предусматривает возможность раннего начала перорального приема жидкости и пищи после операций по поводу РЖ [2].

МА Liu X. и соавт. (2014), включавший 6 РКИ с общим числом 454 пациента, имел своей целью оценку безопасности раннего перорального питания после операций по поводу РЖ. Ранним считали начало перорального приема глюкозосолевого раствора с 1 суток после операции. Было установлено, что подобный подход не сопровождается увеличением общего числа осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов и частоты повторных госпитализаций, а после ГЭ позволил сократить сроки восстановления полноценного пассажа по ЖКТ и госпитализации пациентов в среднем на 19,9 часа и 2,4 суток соответственно [14]. Подобные результаты были подтверждены и в более позднем МА Willcutts K.F. и соавт. (2016) [15].

В дальнейшем появились данные о возможности безопасного применения с первых суток после операции не только глюкозосолевого раствора, но и пищи более плотной консистенции [16]. В многоцентровом РКИ Shimizu N. и соавт. (2018) показано, что применение ДПП после ГЭ и СРЖ позволяет статистически значимо увеличить потребление энергии в первые 5 суток после операции. После ГЭ применение данного вида НП может способствовать сокращению сроков госпитализации, но мощность исследования не позволила получить статистически значимые окончательные результаты. После СРЖ применение ДПП сопровождалось увеличением числа послеоперационных осложнений, преимущественно за счет нарушений эвакуации содержимого из верхних отделов ЖКТ без статистически значимого увеличения частоты несостоятельности анастомозов [17].

Отдельного обсуждения требует переносимость пациентами ДПП в раннем послеоперационном периоде. В течение первых 4 дней после операции 73,8% пациентов неспособны потреблять более 250 мл смеси в сутки, а у 13,8% – этот объем не превышает 100 мл [7]. В течение 5 суток среднее количество ежедневно потребляемой энергии постепенно возрастает с 231,7 до 800 ккал после СРЖ и с 185,7 до 650,3 ккал после ГЭ [17]. Указанное количество не превышает 50% от необходимых суточных потребностей и может быть достаточным только для поддержания моторной и барьерной функции стенки кишки. Из этого следуют два важных практических вывода. Во-первых, ДПП после операции может быть эффективно только как часть НП, начатой заблаговременно перед операцией. Во-вторых, у пациентов с тяжелой НН хирургическое вмешательство, по-видимому, должно завершаться установкой питательного зонда за зону дистального анастомоза с началом раннего энтерального питания.

Таким образом, применение ДПП в течение первых 5 суток после операций по поводу РЖ является безопасным и не сопровождается увеличением частоты несостоятельности анастомозов. После ГЭ подобный подход позитивно влияет на время восстановления моторной функции кишечника и сокращает сроки госпитализации пациентов. После СРЖ возможно увеличение частоты нарушений эвакуации из верхних отделов ЖКТ. Применение ДПП в рамках лечебного питания при РЖ должно начинаться в рамках подготовки к операции. У пациентов с тяжелой НН следует рассмотреть возможность начала раннего энтерального питания.

Дополнительное пероральное питание после выписки из стационара

Технические особенности хирургического лечения РЖ предполагают выключение из пассажа функционально значимых отделов ЖКТ. Это является причиной прогрессирующей мальнутриции, дефицита отдельных витаминов и микроэлементов (В12, железо), развития болезней оперированного желудка (ускоренный транзит, диарея, демпинг синдром). Максимальное снижение массы тела наблюдается в течение 6–12 месяцев после операции и составляет 15–17% и 6–7% после ГЭ и СРЖ соответственно [18].

В многоцентровом обсервационном исследовании Kobayashi D. и соавт. (2017) у пациентов после хирургического лечения РЖ оценивали динамику массы тела в течение 3 месяцев, начиная с 7 послеоперационных суток. Всем пациентам рекомендовали ежедневный прием 400 мл ДПП калорической плотности 1 ккал/мл. Приверженность к приему смеси оказалась фактором, статистически значимо влияющим на выраженность снижения веса. В течение периода наблюдения у пациентов, принимавших >200 мл в сутки, снижение массы тела составило в среднем 6,1% против 10,4% в группе, где объем потребления составил <200 мл [19].

В РКИ Hatao F. и соавт. (2017) у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РЖ, сравнивали влияние ДПП и стандартных диетических рекомендаций на массу тела через 12 недель после выписки из стационара. Медиана потребления питательной смеси составила 100 (47–183) ккал в сутки после ГЭ и 182 (81–260) ккал в сутки после СРЖ. К концу периода наблюдения у пациентов, перенесших СРЖ, вес тела в группах не отличался и составил 93,4% и 94,1% от исходного на фоне ДПП и стандартных диетических рекомендаций. После ГЭ указанное отличие было статистически значимым: через 12 недель после операции в группе ДПП масса тела снизилась до 88,5%, а на фоне только диетических рекомендаций – до 85,6% от исходной [20]. Следует отметить, что в данное исследование не включались пациенты, получавшие неоадъювантное ХТ лечение.

В аналогичное РКИ Meng Q. и соавт. (2020) включались только пациенты с исходно высоким риском НН, имеющие балл по шкале NRS‑2002 ≥ 3. Период наблюдения после операции составил 3 месяца, среднее потребление питательной смеси – 370 мл в сутки. Авторам удалось выявить статистически значимое положительное влияние ДПП на индекс массы тела, переносимость адъювантного ХТ лечения, выраженность таких симптомов, как саркопения, слабость, снижение аппетита и общее качество жизни [21].

Таким образом, у пациентов, перенесших хирургическое лечение РЖ, назначение ДПП после выписки из стационара позволяет замедлить прогрессирование мальнутриции, улучшить переносимость адъювантного ХТ лечения и повысить качество жизни. В наибольшей мере указанные эффекты выражены после ГЭ и у пациентов с исходно выраженным риском НН (NRS‑2002 ≥ 3 балла).

Оптимальный состав смесей для дополнительного перорального питания при РЖ

Традиционно считается, что при операциях на верхних отделах ЖКТ применение иммунного питания положительно влияет течение послеоперационного периода. Подобный взгляд находит свое подтверждение при РЖ с точки зрения влияния на клеточный иммунитет, выраженность системной воспалительной реакции и частоту послеоперационных осложнений [22]. Иммунными считаются смеси, обогащенные омега‑3 жирными кислотами (ЖК), нуклеотидами, глутамином и аргинином, хотя обоснования оптимальной концентрации указанных веществ, выше которой смесь считается иммунной, в доступной литературе найти не удалось.

Анализ клинических рекомендаций ESPEN (2017), посвященных НП в онкологии, свидетельствует о том, что применение иммунных смесей имеет смысл только в случае традиционного подхода к ведению периоперационного периода, предусматривающего голод в течение первых дней после операции на верхних отделах ЖКТ. В этих же рекомендациях настоятельно рекомендуется применение стратегии ERAS, подразумевающей ранее начало перорального питания, на фоне которой преимущества иммунных смесей уже не так очевидны и требуют дальнейшего изучения [23].

В РКИ Ida S. и соавт. (2017) показано, что по сравнению со стандартной формулой, применение питательной смеси, обогащенной омега‑3 ЖК, не повлияло на частоту послеоперационных осложнений и выраженность потери веса через 3 месяца после операции [24]. В МА Rinninella E. и соавт. (2020) подтверждено положительное влияние ДПП на выраженность потери массы тела после операции по поводу РЖ, но преимущества иммунных смесей по сравнению со стандартными не выявлено [25].

В настоящее время доступно большое количество смесей для ДПП. Они отличаются содержанием энергии, белка, вкусом, вязкостью, содержанием отдельных фармаконутриентов. Ранее нами была предпринята попытка их классификации [5]. Анализ доступной литературы показал, что в настоящее время нет исследований, однозначно свидетельствующих о преимуществе какой-либо определенной формулы. Из всех обсуждаемых свойств питательных смесей помимо содержания калорий и белка наиболее важными являются два – это осмолярность, близкая к физиологической, и оптимальное соотношение азота: небелковые килокалории (не менее 100 небелковых ккал на 1 грамм азота). Подобные требования к питательным смесям были сформулированы еще в 1996 году А.Л.Костюченко и соавт. [26]. Указанные свойства могут влиять на переносимость смеси, в частности частоту развития диареи, и полноту усвоения аминокислот в качестве пластического материала.

Во всех приведенных выше исследованиях применялись стандартные смеси для ДПП, и именно объем потребления оказался основным фактором, определяющим их эффективность [19]. Среди причин, снижающих комплаентность пациентов к данному виду НП, указываются раннее насыщение, вздутие живота, неприятные вкус и консистенция, а также диарея [27]. Важным фактором, снижающим объем питания, является послеоперационная боль [17]. Адекватная периоперационная анальгезия, индивидуальный подбор смеси по органолептическим свойствам и осмолярности позволят уменьшить негативное влияние каждого из перечисленны факторов. Спектр доступных в настоящее время продуктов для ДПП вполне позволяет это сделать. Существуют формулы со вкусами различных оттенков – сладкого, нейтрального и несладкого (овощной, куриный суп), консистенцией от напитка и сиропа до йогурта и крема. Более подробно подход к выбору смеси описан в нашей предыдущей работе [5].

В приведенных выше исследованиях объем рекомендованной к потреблению смеси составлял 250–500 мл. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что минимально обоснованным количеством, выше которого можно рассчитывать на положительные эффекты ДПП является 200–250 мл в сутки [8][19]. В первые 5–7 дней после операции необходимо ориентироваться не на какой-либо целевой объем смеси, а на ее переносимость (чувство тяжести, боль в животе, тошнота, рвота). Опыт показывает, что реально большинство пациентов способны ежедневно потреблять в эти сроки немногим более 100 мл [7][20].

Таким образом, в настоящее время нет исследований, однозначно свидетельствующих в пользу какого-либо вида смеси при проведении ДПП у пациентов с РЖ. При выборе конкретного продукта следует отдавать предпочтение формулам с оптимальным соотношением азота / небелковые килокалории, осмолярностью, наиболее близкой к физиологической, и индивидуально подобранными органолептическими свойствами – вкусом и консистенцией. Минимально эффективным объемом ДПП является потребление 200–250 мл в сутки. В первую неделю после операции хорошая переносимость питания и отсутствие дискомфорта более важны, чем достижение целевого объема.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Назначение ДПП показано всем пациентам, планирующимся на хирургическое лечение по поводу РЖ. Его применение позволяет повысить потребление белка и энергии, улучшить качество жизни, показатели нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты крови) и состояние иммунитета. У пациентов с тяжелой НН ДПП позволяет существенно снизить количество клинически значимых послеоперационных осложнений. Применение данного вида НП в первые 5 суток после операции является безопасным и не сопровождается увеличением частоты несостоятельности анастомозов. После ГЭ его назначение позитивно влияет на время восстановления моторной функции кишечника и сроки госпитализации пациентов. После СРЖ возможно увеличение частоты нарушений эвакуации из верхних отделов ЖКТ. При исходно тяжелой НН следует рассмотреть возможность начала раннего энтерального питания. После выписки из стационара ДПП позволяет замедлить прогрессирование мальнутриции, улучшить переносимость адъювантного ХТ лечения и повысить качество жизни. В наибольшей мере указанные эффекты выражены после ГЭ и у пациентов с исходно выраженным риском НН (NRS‑2002 ≥ 3). Однозначных преимуществ какого-либо определенного вида смеси при проведении ДПП у пациентов РЖ нет. При выборе конкретного продукта следует отдавать предпочтение формулам с оптимальным соотношением азота: небелковые килокалории, осмолярностью, наиболее близкой к физиологической, и индивидуально подобранными органолептическими свойствами. Следует рекомендовать потребление пациентом не менее 200–250 мл смеси в сутки, а в раннем послеоперационном периоде ориентироваться не на целевой объем, а на признаки переносимости.

1. Kuwada K, Kuroda S, Kikuchi S, Yoshida R, Nishizaki M, Kagawa S, et al. Clinical Impact of Sarcopenia on Gastric Cancer. Anticancer Res. 2019 May;39(5):2241–2249. https://doi.org/10.21873/anticanres.13340

2. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623–650. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013

3. Lee Y, Yu J, Doumouras AG, Li J, Hong D. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus standard recovery for elective gastric cancer surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Oncol. 2020 Mar;32:75–87. https://doi.org/10.1016/j.suronc.2019.11.004

4. Wang L-H, Zhu R-F, Gao C, Wang S-L, Shen L-Z. Application of enhanced recovery after gastric cancer surgery: An updated meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018 Apr 14;24(14):1562– 1578. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i14.1562

5. Потапов А.Л., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В., Хайлова Ж.В., Бояркина А.В., Иванов С.А. и др. Дополнительное пероральное питание: прикладная классификация смесей и ключевые правила применении я в онкологии. Вопросы питания. 2020;89(1):69–76. https://doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10008

6. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Ломидзе С.В., Мазурок В.А., Нехаев И.В. и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И.Салтанова. 2018;3:5–21. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-3-5-21

7. Kong S-H, Lee H-J, Na J-R, Kim WG, Han D-S, Park S-H, et al. Effect of perioperative oral nutritional supplementation in malnourished patients who undergo gastrectomy: A prospective randomized trial. Surgery. 2018 Dec;164(6):1263–1270. https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.05.017

8. Сергиенко А.Д., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В., Рябов А.Б., Хомяков В.М. Влияние нутритивной терапии на показатели качества жизни больных раком желудка на этапе хирургического лечения. Исследования и практика в медицине. 2019;6(3):108–114. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2019-6-3-10

9. Chen X, Yang K, Zhang X, Li K. Meta-analysis of preoperative oral nutritional supplements for patients with gastric cancer: East Asian experience. Eur J Clin Nutr. 2020 Jul;74(7):991–1000. https://doi.org/10.1038/s41430-019-0483-0

10. Oh SE, Choi M-G, Seo J-M, An JY, Lee JH, Sohn TS, et al. Prognostic significance of perioperative nutritional parameters in patients with gastric cancer. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):870–876. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.02.015

11. Yang Y, Gao P, Song Y, Sun J, Chen X, Zhao J, et al. The prognostic nutritional index is a predictive indicator of prognosis and postoperative complications in gastric cancer: A meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2016 Aug;42(8):1176–1182. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2016.05.029

12. Migita K, Matsumoto S, Wakatsuki K, Ito M, Kunishige T, Nakade H, et al. A decrease in the prognostic nutritional index is associated with a worse long-term outcome in gastric cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy. Surg Today. 2017 Aug;47(8):1018–1026. https://doi.org/10.1007/s00595-017-1469-y

13. Bozzetti F. Chemotherapy-Induced Sarcopenia. Curr Treat Options Oncol. 2020 Jan 30;21(1):7. https://doi.org/10.1007/s11864-019-0691-9

14. Liu X, Wang D, Zheng L, Mou T, Liu H, Li G. Is early oral feeding after gastric cancer surgery feasible? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014;9(11):e112062. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0112062

15. Willcutts KF, Chung MC, Erenberg CL, Finn KL, Schirmer BD, Byham-Gray LD. Early Oral Feeding as Compared with Traditional Timing of Oral Feeding After Upper Gastrointestinal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2016 Jul;264(1):54–63. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001644

16. Nakaseko Y, Ohdaira H, Yoshida M, Kitajima M, Suzuki Y. Clinical pathway after gastrectomy for gastric cancer: A case series of laparoscopic gastrectomy and early oral intake with «iEatTM.» Ann Med Surg (Lond). 2018 Jul;31:20–24. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2018.03.023

17. Shimizu N, Oki E, Tanizawa Y, Suzuki Y, Aikou S, Kunisaki C, et al. Effect of early oral feeding on length of hospital stay following gastrectomy for gastric cancer: a Japanese multicenter, randomized controlled trial. Surg Today. 2018 Sep;48(9):865– 874. https://doi.org/10.1007/s00595-018-1665-4

18. Davis JL, Selby LV, Chou JF, Schattner M, Ilson DH, Capanu M, et al. Patterns and Predictors of Weight Loss After Gastrectomy for Cancer. Ann Surg Oncol. 2016 May;23(5):1639–1645. https://doi.org/10.1245/s10434-015-5065-3

19. Kobayashi D, Ishigure K, Mochizuki Y, Nakayama H, Sakai M, Ito S, et al. Multi-institutional prospective feasibility study to explore tolerability and efficacy of oral nutritional supplements for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy (CCOG1301). Gastric Cancer. 2017 Jul;20(4):718–727. https://doi.org/10.1007/s10120-016-0668-3

20. Hatao F, Chen K-Y, Wu J-M, Wang M-Y, Aikou S, Onoyama H, et al. Randomized controlled clinical trial assessing the effects of oral nutritional supplements in postoperative gastric cancer patients. Langenbecks Arch Surg. 2017 Mar;402(2):203–211. https://doi.org/10.1007/s00423-016-1527-8

21. Meng Q, Tan S, Jiang Y, Han J, Xi Q, Zhuang Q, et al. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: A randomized clinical trial. Clin Nutr. 2021 Jan;40(1):40–46. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.04.043

22. Cheng Y, Zhang J, Zhang L, Wu J, Zhan Z. Enteral immunonutrition versus enteral nutrition for gastric cancer patients undergoing a total gastrectomy: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2018 Jan 16;18(1):11. https://doi.org/10.1186/s12876-018-0741-y

23. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11–48. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015

24. Ida S, Hiki N, Cho H, Sakamaki K, Ito S, Fujitani K, et al. Randomized clinical trial comparing standard diet with perioperative oral immunonutrition in total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg. 2017 Mar;104(4):377–383. https://doi.org/10.1002/bjs.10417

25. Rinninella E, Cintoni M, Raoul P, Pozzo C, Strippoli A, Bria E, et al. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020 Aug;38:28–42. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2020.05.007

26. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: «Специальная литература», 1996, 330 с.

27. Lidoriki I, Schizas D, Mylonas KS, Frountzas M, Mastoraki A, Pikoulis E, et al. Oral Nutritional Supplementation Following Upper Gastrointestinal Cancer Surgery: A Prospective Analysis Exploring Potential Barriers to Compliance. J Am Coll Nutr. 2020 Oct;39(7):650–656. https://doi.org/10.1080/07315724.2020.1723453

Влияние COVID-19 на жизнедеятельность людей, их здоровье и наши продовольственные системы

Пандемия COVID-19 привела к огромным человеческим жертвам во всем мире и представляет собой беспрецедентную проблему для общественного здравоохранения, продовольственных систем и сферы труда. Экономические и социальные потрясения, вызванные пандемией, являются разрушительными: десятки миллионов людей рискуют оказаться в крайней нищете, в то время как число недоедающих, которое в настоящее время оценивается почти в 690 миллионов, может вырасти до 132 миллионов к концу. года.

Миллионы предприятий сталкиваются с угрозой существованию. Почти половина из 3,3 миллиарда человек во всем мире рискует лишиться средств к существованию. Работники неформальной экономики особенно уязвимы, потому что большинство из них лишено социальной защиты и доступа к качественному медицинскому обслуживанию, а также потеряли доступ к производственным активам. Не имея средств для заработка во время карантина, многие не могут прокормить себя и свои семьи. Для большинства отсутствие дохода означает отсутствие еды или, в лучшем случае, меньшее количество еды и менее питательную пищу.

Пандемия затронула всю продовольственную систему и обнажила ее хрупкость. Закрытие границ, торговые ограничения и меры ограничения препятствуют доступу фермеров к рынкам, в том числе для покупки вводимых ресурсов и продажи своей продукции, а сельскохозяйственных рабочих — от сбора урожая, тем самым нарушая внутренние и международные цепочки поставок продуктов питания и ограничивая доступ к здоровому, безопасному и разнообразному питанию. . Пандемия привела к сокращению рабочих мест и поставила под угрозу жизнь миллионов людей.По мере того как кормильцы теряют работу, заболевают и умирают, продовольственная безопасность и питание миллионов женщин и мужчин находятся под угрозой. самый тяжелый удар.

Миллионы сельскохозяйственных рабочих — наемных и самозанятых — кормя мир, регулярно сталкиваются с высоким уровнем нищеты среди работающих, недоеданием и плохим здоровьем, а также страдают от отсутствия безопасности и охраны труда, а также от других видов злоупотреблений.Из-за низких и нерегулярных доходов и отсутствия социальной поддержки многие из них вынуждены продолжать работать, часто в небезопасных условиях, подвергая себя и свои семьи дополнительным рискам. Кроме того, когда они теряют доход, они могут прибегать к негативным стратегиям выживания, таким как распродажа активов, хищнические ссуды или детский труд. Сельскохозяйственные рабочие-мигранты особенно уязвимы, потому что они сталкиваются с рисками, связанными с их транспортом, условиями труда и жизни, и изо всех сил пытаются получить доступ к мерам поддержки, введенным правительствами.Гарантия безопасности и здоровья всех работников агропродовольственного сектора — от производителей сырья до тех, кто занимается переработкой пищевых продуктов, транспорта и розничной торговли, включая уличных продавцов продуктов питания, — а также повышение доходов и защиты будут иметь решающее значение для спасения жизней и защиты здоровья населения. средства к существованию и продовольственная безопасность людей.

В кризисе COVID-19 сходятся вопросы продовольственной безопасности, общественного здравоохранения, занятости и труда, в частности, здоровья и безопасности рабочих. Соблюдение правил техники безопасности и гигиены труда на рабочем месте и обеспечение доступа к достойной работе и защита трудовых прав во всех отраслях будут иметь решающее значение для преодоления человеческого измерения кризиса.Незамедлительные и целенаправленные действия по спасению жизней и средств к существованию должны включать расширение социальной защиты в сторону всеобщего охвата услугами здравоохранения и поддержки доходов наиболее пострадавших. К ним относятся работники неформальной экономики и плохо защищенные и низкооплачиваемые рабочие места, в том числе молодежь, пожилые рабочие и мигранты. Особое внимание следует уделять положению женщин, которые чрезмерно представлены на низкооплачиваемых должностях и должностях по уходу. Ключевыми являются различные формы поддержки, в том числе денежные переводы, детские пособия и здоровое школьное питание, предоставление жилья и продовольственной помощи, поддержка сохранения и восстановления рабочих мест, а также финансовая помощь для предприятий, включая микро-, малые и средние предприятия.При разработке и реализации таких мер очень важно, чтобы правительства работали в тесном сотрудничестве с работодателями и работниками.

Страны, переживающие гуманитарные кризисы или чрезвычайные ситуации, особенно подвержены воздействию COVID-19. Оперативное реагирование на пандемию и обеспечение того, чтобы гуманитарная помощь и помощь в восстановлении доходили до наиболее нуждающихся, имеют решающее значение.

Настало время для глобальной солидарности и поддержки, особенно с наиболее уязвимыми в наших обществах, особенно в странах с формирующимся рынком и развивающихся странах.Только вместе мы сможем преодолеть взаимосвязанные медицинские, социальные и экономические последствия пандемии и предотвратить ее перерастание в затяжную гуманитарную катастрофу и катастрофу в области продовольственной безопасности с потенциальной потерей уже достигнутых успехов в области развития.

Мы должны признать эту возможность для улучшения строительства, как отмечается в аналитической записке, выпущенной Генеральным секретарем Организации Объединенных Наций. Мы стремимся объединить наши знания и опыт для поддержки стран в их мерах по реагированию на кризисы и усилиях по достижению целей в области устойчивого развития.Нам необходимо разработать долгосрочные устойчивые стратегии для решения проблем, стоящих перед секторами здравоохранения и агропродовольствия. Приоритет следует отдавать решению основных проблем продовольственной безопасности и недоедания, борьбе с нищетой в сельских районах, в частности за счет увеличения числа и улучшения рабочих мест в сельской экономике, распространения социальной защиты на всех, содействия безопасным путям миграции и содействия формализации неформальной экономики.

Мы должны переосмыслить будущее нашей окружающей среды и решительно и безотлагательно бороться с изменением климата и ухудшением состояния окружающей среды.Только тогда мы сможем защитить здоровье, средства к существованию, продовольственную безопасность и питание всех людей и сделать так, чтобы наша «новая норма» стала лучше.

Недоедание | Johns Hopkins Medicine

Что такое недоедание?

Недоедание — это состояние, которое развивается, когда организм лишается витаминов, минералов и других питательных веществ, необходимых для поддержания здоровых тканей и функций органов.

Недоедание встречается у людей, страдающих от недоедания или переедания.В Соединенных Штатах больше детей страдают от недоедания из-за дисбаланса питания, чем из-за недостатка питания.

Недоедание возникает, когда потребляется недостаточно основных питательных веществ или когда они выводятся быстрее, чем их можно восполнить. Переедание возникает у людей, которые едят слишком много, едят неправильные продукты, недостаточно тренируются или принимают слишком много витаминов или других заменителей пищи. Риск переедания увеличивается при избыточном весе более чем на 20 процентов или при соблюдении диеты с высоким содержанием жира и соли.

Около 1 процента детей в США страдают от хронического недоедания.

Симптомы

Истощенные дети могут быть невысокими для своего возраста, худыми или раздутыми, вялыми и иметь ослабленную иммунную систему. Нарушения питания могут повлиять на любую систему организма, а также на зрение, вкус и запах. Они также могут вызывать беспокойство, изменения настроения и другие психиатрические симптомы.

Другие симптомы включают:

• Бледная, толстая и сухая кожа

• Легко появляются синяки

• Сыпь

• Изменения пигментации кожи

• Тонкие, сильно завитые волосы, легко выдергиваемые

• Болезненные суставы

• Кости мягкие и нежные

• Легко кровоточащие десны

• Язык, который может быть опухшим, сморщенным и потрескавшимся

• Куриная слепота

• Повышенная чувствительность к свету и бликам

Диагностика

Внешний вид, поведение, распределение жира в организме и функции органов могут предупредить врача о наличии недоедания.Пациентов могут попросить записать, что они едят в определенный период. Рентген может определить плотность костей и выявить желудочно-кишечные расстройства, а также поражение сердца и легких.

Анализы крови и мочи используются для измерения уровня витаминов, минералов и отходов жизнедеятельности пациента.

Лечение

Пациентов, которые не могут или не хотят есть или которые не могут усваивать питательные вещества, принимаемые через рот, можно кормить внутривенно (парентеральное питание) или через зонд, введенный в желудочно-кишечный тракт (энтеральное питание).Питание через зонд часто используется для обеспечения питательными веществами пациентов, перенесших ожоги или воспалительных заболеваний кишечника. Эта процедура включает в себя введение тонкой трубки через нос и осторожное ведение ее вдоль горла, пока она не достигнет желудка или тонкой кишки. Если необходимо длительное кормление через зонд, зонд можно ввести непосредственно в желудок или тонкий кишечник через разрез в брюшной полости.

Что такое недоедание

Катажина Бяласевич / iStock / Getty Images Plus / Getty Images

Недоедание — распространенное и пагубное заболевание, с которым необходимо быстро и всесторонне бороться.Зарегистрированные диетологи-диетологи прилагают все усилия, чтобы повысить скорость и точность диагностики неполноценного питания и вмешательств в области питания в сфере здравоохранения. Недоедание — это физическое состояние несбалансированного питания. Это может означать недоедание или переедание. Когда большинство людей думают о недоедании, они обычно представляют себе недоедание, которое может быть вызвано недостатком калорий, белка или других питательных веществ. Это часто происходит в регионах мира, где нет надлежащего доступа к пище и чистой питьевой воде.

Переедание происходит из-за слишком большого количества калорий. Кто-то может съесть больше калорий, чем нужно его организму, и при этом недоедать. Они могут потреблять недостаточно питательной пищи, такой как фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, нежирный белок, бобы, нежирные молочные продукты, орехи и семена. Это может привести к дефициту витаминов, минералов или белков. В Соединенных Штатах это чаще происходит в бедных и неблагополучных районах с точки зрения продовольственной безопасности.

Недоедание у детей, особенно детей раннего возраста, может привести к задержке роста, задержке развития и еще большему количеству болезней из-за плохой иммунной функции.

Клиническое недоедание — это когда больной недоедает. Есть много причин, по которым кто-то в больнице может не получать достаточно питания. Например, их организму требуется больше пищи, чем обычно, или они не могут усваивать питательные вещества, которые съедают. Некоторым пациентам больниц требуется питание через зонд, вставленный в желудок, или даже внутривенное питание, при котором пищеварительный тракт полностью обходится.

Важно своевременно диагностировать неполноценное питание.Когда больной страдает от недоедания, это сказывается на его лечении и выздоровлении. Исследования показывают, что недоедание увеличивает риск смерти, продолжительность пребывания в больнице и расходы на медицинское обслуживание. Больницы обязаны проверять недостаточность питания в течение 24 часов после поступления пациента.

Зарегистрированные диетологи-диетологи дают рекомендации и работают с медицинским персоналом, чтобы помочь пациентам получить необходимое им питание. RDN оценивают неполноценное питание на основе истории веса, рациона питания, лабораторных показателей и физического осмотра.Медицинский осмотр, ориентированный на питание, включает проверку на предмет потери жира и мышц, накопления жидкости и силы захвата рук. Центры услуг Medicare и Medicaid требуют, чтобы учреждения долгосрочного ухода нанимали зарегистрированных диетологов-диетологов для управления питанием жителей.

Недоедание также может быть результатом расстройства пищевого поведения, органной недостаточности, тяжелой инфекции или физической травмы, например, травмы головы. Недоедание часто встречается у пожилых людей, особенно у людей с деменцией или болезнью Альцгеймера.Потеря зубов и другие стоматологические проблемы, потеря аппетита и функциональное снижение являются факторами, способствующими недоеданию среди пожилых людей.

Недоедание: причины и последствия

Clin Med (Лондон). 2010 Dec; 10 (6): 624–627.

, специалист-регистратор по клиническому питанию и гастроэнтерологии и консультант по клиническому питанию и гастроэнтерологии

Джон Сондерс

Больницы Ноттингемского университета

Тревор Смит

Институт питания человека, Саутптон

Больницы Ноттингемского университета

Институт питания человека, Университетские больницы Саутгемптона, Саутгемптон

Автор, ответственный за переписку.Адрес для корреспонденции: д-р Т. Смит, Институт питания человека, почтовый ящик 113, больницы Саутгемптонского университета, Тремона-роуд, Саутгемптон SO16 6YD. Электронная почта: ku.shn.tsews.thus@2htimS

Ключевые слова: клинический исход, экономика здравоохранения, недоедание, универсальный инструмент скрининга недоедания (ОБЯЗАТЕЛЬНО), скрининг

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Ключевые моменты

Недоедание — распространенное, недооцененное и недолеченное состояние у пациентов больниц

Недоедание, связанное с заболеванием, возникает из-за снижения потребления пищи, мальабсорбции, увеличения потерь питательных веществ или изменения метаболических требований

Широкомасштабные изменения физиологической функции возникают у истощенных пациентов, что приводит к увеличению заболеваемости и смертности

Регулярный скрининг питания должен проводиться у всех пациентов, поступающих в больницу, с использованием валидированного инструмента, такого как Универсальный инструмент скрининга недоедания

Затраты на здравоохранение значительно увеличиваются у истощенных пациентов

Термин «недоедание» не имеет общепринятого определения.Он используется для описания дефицита, избытка или дисбаланса широкого спектра питательных веществ, что приводит к поддающимся измерению неблагоприятным последствиям для состава тела, функции и клинического исхода. ¹ Хотя люди, страдающие от недоедания, могут страдать от недоедания или переедания, термин «недоедание» часто используется как синоним «недоедания», как в этой статье.

Масштабы проблемы

Недоедание — это распространенная, недооцененная и недостаточно решаемая проблема, с которой сталкиваются пациенты и врачи.Это одновременно причина и следствие болезни, она существует в учреждениях и в обществе. Примерно 5% населения Великобритании имеют недостаточный вес с индексом массы тела (ИМТ) ниже 20 кг / м ² , хотя люди с ожирением, которые непреднамеренно теряют вес и впоследствии имеют ИМТ в пределах нормы, также подвержены риску недоедания. Другие пациенты подвергаются риску в результате острого события (например, инфаркта тонкой кишки), что делает их неспособными удовлетворить свои метаболические потребности как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.Распространенность недоедания увеличивается по крайней мере в два раза среди пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями и в три раза среди лиц, проживающих в учреждениях по уходу. ²

Распространенность недоедания в больницах Великобритании, о которых сообщалось за последние 15 лет, колеблется от 13 до 40%, при этом у многих пациентов наблюдается дальнейшее снижение нутритивного статуса во время госпитализации. ³ Крупное исследование, проведенное Британской ассоциацией парентерального и энтерального питания (BAPEN) в 2008 году, показало, что 28% стационарных пациентов подвержены риску истощения.Распространенность была выше в определенных подгруппах: например, 34% всех случаев госпитализации в неотложной помощи и 52% госпитализаций из домов престарелых. ⁴

Специфическая недостаточность питательных микроэлементов также является обычным явлением, особенно у пожилых людей: например, дефицит фолиевой кислоты был описан у 29% независимого пожилого населения и 35% тех, кто находится в специализированных учреждениях. ⁵

Причины недоедания

Недоедание в развитых странах, к сожалению, все еще более распространено в ситуациях бедности, социальной изоляции и злоупотребления психоактивными веществами.Однако в большинстве случаев недоедание у взрослых связано с болезнями и может возникать из-за:

• пониженное потребление пищи

• пониженное всасывание макро- и / или микронутриентов

• повышенные потери или измененные потребности

• повышенные затраты энергии (при определенных процессах заболевания). ²

Диетическое потребление

Вероятно, единственным наиболее важным этиологическим фактором недоедания, связанного с заболеванием, является ограниченное потребление пищи.Считается, что это происходит из-за снижения ощущения аппетита в результате изменений цитокинов, глюкокортикоидов, инсулина и инсулиноподобных факторов роста. ⁶ Проблема может усугубляться у больничных пациентов из-за того, что они не обеспечивают регулярное полноценное питание в среде, где они защищены от рутинной клинической деятельности, и где им предлагают помощь и поддержку при кормлении, когда это необходимо. ⁷

Мальабсорбция

Для пациентов с кишечной недостаточностью и перенесших абдоминальные хирургические вмешательства мальабсорбция представляет собой независимый фактор риска потери веса и недоедания.

Повышенные потери или измененные потребности

В некоторых случаях, например, при кожно-кишечных свищах или ожогах, пациенты могут иметь чрезмерные и / или специфические потери питательных веществ; их пищевые потребности обычно сильно отличаются от нормального метаболизма.

Расходы энергии

В течение многих лет считалось, что увеличение расхода энергии является главным образом причиной недоедания, связанного с болезнями. Сейчас есть четкие доказательства того, что при многих болезненных состояниях общие затраты энергии на самом деле меньше, чем при нормальном состоянии здоровья.Базальный гиперметаболизм болезни компенсируется снижением физической активности, при этом исследования на пациентах интенсивной терапии показывают, что расход энергии обычно ниже 2000 ккал / день. Исключение составляют пациенты с серьезной травмой, травмой головы или ожогами, у которых расход энергии может быть значительно выше, но только на короткий период времени. ^8,9

Последствия недоедания

Недоедание влияет на функцию и восстановление всех систем органов.

Функция мышц

Потеря веса из-за истощения жировой и мышечной массы, включая массу органов, часто является наиболее очевидным признаком недоедания.Мышечная функция снижается до того, как произойдут изменения в мышечной массе, предполагая, что изменение потребления питательных веществ оказывает важное влияние, независимо от воздействия на мышечную массу. Точно так же улучшение мышечной функции с помощью нутриционной поддержки происходит быстрее, чем может быть объяснено только за счет замены мышечной массы. ^2,9

Понижающая регуляция зависящей от энергии перекачки клеточной мембраны или восстановительная адаптация — одно из объяснений этих открытий. Это может произойти только после короткого периода голодания.Однако, если потребление с пищей недостаточно для удовлетворения потребностей в течение более длительного периода времени, организм использует функциональные резервы в таких тканях, как мышцы, жировая ткань и кости, что приводит к изменениям в составе тела. Со временем появляются прямые последствия для функции тканей, ведущие к потере функциональной способности и хрупкому, но стабильному метаболическому состоянию. Быстрая декомпенсация наступает при таких инсультах, как инфекция и травма. Важно отметить, что несбалансированное или внезапное чрезмерное увеличение потребления энергии также подвергает истощенных пациентов риску декомпенсации и синдрома возобновления питания. ⁶

Кардио-респираторная функция

Снижение массы сердечной мышцы обнаруживается у лиц с недостаточным питанием. Результирующее снижение сердечного выброса оказывает соответствующее влияние на функцию почек за счет снижения почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации. Недостаток питательных микроэлементов и электролитов (например, тиамина) также может влиять на сердечную функцию, особенно во время возобновления кормления. Плохая функция диафрагмы и дыхательных мышц снижает давление при кашле и отхождение мокроты, задерживая выздоровление от инфекций дыхательных путей.

Желудочно-кишечная функция

Адекватное питание важно для сохранения функции желудочно-кишечного тракта: хроническое недоедание приводит к изменениям внешнесекреторной функции поджелудочной железы, кишечного кровотока, структуры ворсинок и проницаемости кишечника. Ободочная кишка теряет способность реабсорбировать воду и электролиты, а секреция ионов и жидкости происходит в тонкой и толстой кишке. Это может привести к диарее, которая связана с высоким уровнем смертности среди пациентов с тяжелым истощением.

Иммунитет и заживление ран

Иммунная функция также нарушена, увеличивая риск инфекции из-за нарушения клеточного иммунитета и функции цитокинов, комплемента и фагоцитов. Отсроченное заживление ран также хорошо описано у истощенных хирургических пациентов. ^2,9

Психосоциальные эффекты

Помимо этих физических последствий, недоедание также приводит к психосоциальным эффектам, таким как апатия, депрессия, беспокойство и пренебрежение собой.

Недоедание, клинические исходы и экономика здравоохранения

Клинический результат

Последствия недоедания для физиологической функции имеют важное влияние на клинический исход.В 1930-х годах хирурги наблюдали, что пациенты, которые голодали или страдали недостаточным весом, имели более высокую частоту послеоперационных осложнений и смертности. Впоследствии это первоначальное наблюдение было подтверждено большим количеством исследований. У истощенных хирургических пациентов уровень осложнений и смертности в три-четыре раза выше, чем у пациентов с нормальным питанием, при более длительной госпитализации, что приводит к увеличению затрат до 50%. Подобные результаты также были описаны у медицинских пациентов, особенно пожилых людей. ^2,10 Часто бывает трудно отделить пагубные последствия недоедания от самого основного процесса болезни, особенно потому, что каждое из них может быть причиной и / или следствием другого. Однако есть четкие доказательства того, что нутритивная поддержка значительно улучшает исходы у этих пациентов; поэтому крайне важно выявлять недоедание посредством скрининга. ¹¹

Затраты

Недоедание также является серьезной проблемой для государственных расходов.BAPEN недавно подсчитал, что затраты, связанные с недоеданием, связанным с заболеванием, в Великобритании в 2007 году составили более 13 миллиардов фунтов стерлингов (больше, чем затраты на ожирение). Этот расчет включал суммирование затрат на лечение как основного заболевания, так и недоедания. Потенциальная экономия затрат, связанная с профилактикой и лечением недоедания, значительна: экономия всего 1% представляет собой 130 миллионов фунтов стерлингов в год. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в конкретных ситуациях лечение недоедания дает экономию средств на 10–20% и более. ¹²

Оценка состояния питания

Выявление пациентов с риском недоедания на ранней стадии госпитализации (или при обращении в амбулаторную клинику) позволяет на ранней стадии вмешаться в лечебное питание.

Универсальный инструмент для скрининга недоедания (MUST)

MUST — это простой, быстрый и легкий метод скрининга пациентов, который доказал свою надежность и действенность. ¹¹ Он направлен на выявление лиц, подверженных риску, путем включения:

предоставляет руководство по использованию ОБЯЗАТЕЛЬНО.Общий балл ДОЛЖЕН является лучшим предсказателем результата, чем баллы по отдельным компонентам.

Универсальный инструмент для скрининга недостаточности питания (ОБЯЗАТЕЛЬНО) ИМТ = индекс массы тела. Воспроизведено с любезного разрешения BAPEN.

Просеивание. В процессе скрининга выявляются пациенты, которым требуется более подробная оценка и составление индивидуального поэтапного плана лечения специалистом по питанию. В уязвимых группах пациентов простого обеспечения регулярным питанием или продуктами с более высоким содержанием питательных веществ может быть достаточно для снижения риска, связанного с питанием.Дополнительные меры могут включать более широкий выбор меню или помощь в кормлении. Пациенты, у которых эти «социальные» вмешательства недостаточны для обеспечения удовлетворения потребностей в питании, нуждаются в добавлении пероральных пищевых добавок или энтерального зондового питания под контролем диетологов. Пациентам редко требуется парентеральное питание (ПП). Потребность в PN обычно возникает в контексте недоступного или нефункционирующего желудочно-кишечного тракта. Повторный скрининг стационарных пациентов с семидневными интервалами на протяжении всего периода госпитализации предупреждает врачей о тех, кто похудел и нуждается в более серьезном вмешательстве.

Инициативы по улучшению питания

В нескольких публикациях ^7,13,14 профессиональных организаций и организаций пациентов, включая Королевский колледж врачей, освещены проблемы, связанные с недоеданием. К сожалению, стандарты ухода во многих учреждениях остаются низкими. Поэтому в результате сотрудничества между Министерством здравоохранения и заинтересованными сторонами, проявляющими интерес и опыт в области питания, был опубликован План действий в области питания, в котором определены основные приоритеты ¹⁵ , включая:

Комиссия по качеству медицинской помощи определила нутритивную помощь как один из основных стандартов, который должны предоставлять все медицинские учреждения, оказывающие неотложную помощь, но не все услуги проверяются ежегодно, и пациенты продолжают умирать из-за недоедания.В результате нутритивная помощь была включена в новую нормативно-правовую базу, введенную в апреле 2010 года в отношении медицинских и социальных услуг, что обеспечит уделение большего внимания питанию. ¹⁶ На местном уровне во всех больницах должна быть создана многопрофильная группа поддержки питания для лечения пациентов со сложными проблемами питания. В каждой организации также должен быть руководящий комитет по питанию для разработки политики в области нутриционной помощи, которая должна регулярно проверяться в рамках системы управления клинической практикой.

Выводы

Недоедание, о котором врачи часто не замечают, является обычным явлением и оказывает широкомасштабное воздействие на физиологические функции. Это связано с повышенным уровнем заболеваемости и смертности среди пациентов больниц и значительно увеличивает расходы на здравоохранение. Внедрение простого инструмента скрининга выявляет пациентов из группы риска и позволяет назначить соответствующее лечение; это может значительно улучшить клинические исходы и сократить расходы на здравоохранение. Каждый врач должен осознавать, что правильное питание — основа хорошей клинической практики. ¹⁴ Устранение недостатков в образовании всех специалистов в области здравоохранения и оказание влияния посредством клинического руководства может привести к подлинным улучшениям в питании.

Список литературы

1. Элиа М., редактор. Руководство по выявлению и лечению недостаточности питания . Консультативная группа по недоеданию, Постоянный комитет BAPEN. Maidenhead: BAPEN, 2000. [Google Scholar] 2. Страттон Р., Грин Си Джей, Элиа М.
Недоедание, связанное с заболеванием: научно обоснованный подход к лечению.Oxon: Cabi Publishing, 2003. [Google Scholar] 3. Элиа М., Страттон Р.Дж.
Насколько сильно недоедают в больницах ?. Br J Nutr
2000; 84: 257–9.10.1017 / S0007114500001525 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Рассел, Калифорния, Элиа М.
Исследование питания в Великобритании в 2008 году. Реддич, Вустершир: BAPEN, 2009. [Google Scholar] 5. Финч С., Дойл В., Лоу С. и др.
Национальное обследование диеты и питания. Лондон: Канцелярия, 1998. [Google Scholar] 6. Джексон А.А.
Тяжелое недоедание. В: Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Benz EJ, Оксфордский учебник медицины.
2003 г.4-е изд., Том 1.
Оксфорд: издательство Оксфордского университета;
1054–61.10.1093 / med / 9780199204854.003.1103 [CrossRef] [Google Scholar] 7. Возрастная озабоченность
Жаждет быть услышанным. Скандал с истощенными пожилыми людьми в больнице. Лондон: Age Concern, 2006. [Google Scholar] 8. Элия ​​М.
Изменение представлений о потребностях в питательных веществах при болезни: последствия для поддержки искусственного питания. Ланцет
1995; 345: 1279–84.10.1016 / S0140-6736 (95) 90929-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Зеленый CJ.
Существование, причины и последствия недоедания, связанного с заболеванием, в больнице и сообществе, а также клинические и финансовые преимущества вмешательства в области питания.Clin Nutr
1999; 18 (Дополнение 2): 3–28. [Google Scholar] 10. Страттон Р.Дж., Кинг К.Л., Страуд М.А., Джексон А.А., Элия М.
«Универсальный инструмент скрининга недоедания» позволяет прогнозировать смертность и продолжительность пребывания в больнице у остро больных пожилых людей. Br J Nutr
2006; 95: 325–30. [PubMed] [Google Scholar]

11. Элиа М., Рассел Калифорния, редакторы. от имени BAPEN и сотрудников. Отчет «ДОЛЖЕН». Скрининг питания взрослых: мультидисциплинарная ответственность. Разработка и использование «Универсального инструмента скрининга недоедания» (ОБЯЗАТЕЛЬНО) для взрослых .Отчет Консультативной группы по вопросам неправильного питания Британской ассоциации парентерального и энтерального питания, 2003 г.

12. Элиа М., Рассел Калифорния, редакторы. Борьба с недоеданием: рекомендации к действию . Отчет Консультативной группы по недоеданию, возглавляемой BAPEN. Лондон: БАПЕН. 2009. [Google Scholar] 13. Леонард-Джонс Дж. Э., редактор. Позитивный подход к питанию как к лечению . Отчет Королевского фонда. Лондон: King’s Fund Center, 1992. [Google Scholar] 14. Королевский колледж врачей. Питание и пациенты: ответственность врача . Отчет рабочей группы Королевского колледжа врачей. Лондон: RCP, 2002. [Google Scholar] 15. Министерство здравоохранения и группа заинтересованных сторон Саммита по питанию
Улучшение питания: совместный план действий группы заинтересованных сторон Саммита Министерства здравоохранения и питания. Лондон: DH, 2007. [Google Scholar] 16. Совет по выполнению Плана действий в области питания: отчет о проделанной работе на конец года. Лондон: DH, 2009. [Google Scholar]

Что такое недоедание?

Недоедание — это состояние, которое возникает при дефиците определенных жизненно важных питательных веществ в рационе человека.Дефицит не удовлетворяет потребности организма, что сказывается на росте, физическом здоровье, настроении, поведении и других функциях организма. От недоедания обычно страдают дети и пожилые люди.

Жаждал внимания: переписывая историю недоедания Играть

Недоедание также влечет за собой состояния, при которых диета не содержит правильного баланса питательных веществ. Это может означать диету с высоким содержанием калорий, но с дефицитом витаминов и минералов. Эта вторая группа людей может иметь избыточный вес или ожирение, но все равно считается недоедающей.Таким образом, недоедание не всегда означает недостаточный вес или худобу. (1-4)

Кто подвержен риску недоедания?

От недоедания страдают все возрастные группы, но чаще встречается в развивающихся странах, среди детей, пожилых и беременных женщин. В Соединенном Королевстве в 2009 году было обнаружено, что 2 миллиона человек недоедали, а еще 3 миллиона человек оказались в группе риска недоедания. Четверть всех госпитализаций в Великобритании связаны с недоеданием.

К группе повышенного риска относятся пожилые люди старше 65 лет, особенно если они живут в учреждениях по уходу, люди с длительными хроническими заболеваниями, такими как болезни печени или почек, больные раком или другими изнурительными инфекциями, такими как СПИД, и те, кто злоупотребляет наркотиками или страдает от них. алкоголики. Недоедание распространено среди групп с низким доходом и бездомных.

Недоедание во всем мире считается самой важной причиной болезней и смерти, затрагивающей большие группы детей и беременных женщин.От недоедания ежегодно умирает 300 000 человек во всем мире и приходится около половины всех случаев смерти детей младшего возраста, а также повышается риск заражения диареей, малярией, корью и инфекциями дыхательных путей у детей.

По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2015 году распространенность недоедания во всем мире составит 17,6%, и большое количество недоедающего населения будет из развивающихся стран южной Азии и Африки к югу от Сахары. Кроме того, у 29% будет задержка роста из-за плохого питания.

Признаки недоедания

Самый частый симптом недоедания — потеря веса. Например, те, кто без диеты теряет до 10% веса за 3 месяца, считаются недоедающими. У взрослых с недоеданием могут быть другие симптомы, такие как усталость, недостаток энергии, недостаток силы, одышка, анемия, изменения кожи, волос и ногтей и т. Д.

Дети с недоеданием дополнительно проявляют раздражительность, неспособность сосредоточиться, неспособность вырасти до ожидаемого роста, задержку роста и т. Д.

Диагностика недоедания

Диагноз недостаточности питания ставится клинически при осмотре пациента. Кроме того, ИМТ или индекс массы тела (вес в килограммах относительно роста в метрах в квадрате — вес / рост (в м) ² ) и окружность средней части руки.

Лицам с ИМТ менее 18,5 необходимо обратиться к своему лечащему врачу для оценки недостаточности питания. Детей с задержкой роста или задержкой роста также необходимо обследовать на предмет признаков недоедания.Другие диагностические тесты включают обычные анализы крови для выявления анемии, хронической инфекции и т. Д.

Лечение недоедания

Для тех, кто может нормально питаться, лечение недоедания предполагает обеспечение диеты с дополнительным содержанием питательных веществ. План диеты должен быть сбалансированным, чтобы можно было прибавить в весе, а также обеспечить организм витаминами и минералами.

Для тех, кто не может нормально есть, можно использовать зонд для кормления, чтобы доставить питательные вещества непосредственно в пищеварительную систему, или питательные вещества, доступные в виде инъекционных препаратов, можно вводить непосредственно в один из кровеносных сосудов.

Дополнительная литература

ОСИНА | Определения

Недоедание

Острое, подострое или хроническое состояние питания, при котором сочетание различной степени переедания или недоедания с воспалительной активностью или без нее привело к изменению состава тела и снижению функции (адаптировано из Soeters PB, Schols AM. Advances in понимание и оценка неполноценного питания) Soeters PB, Schols AM. Достижения в понимании и оценке неполноценного питания.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12 (5): 487–494.

Три диагноза, основанных на этиологии питания, у взрослых в условиях клинической практики:

• «Недоедание, связанное с голоданием»: хроническое голодание без воспаления (например, нервная анорексия)
• «Хроническое недоедание, связанное с заболеванием»: воспаление является хроническим и от легкой до умеренной степени (например, органная недостаточность, рак поджелудочной железы, ревматоидный артрит или саркопеническое ожирение)
• «Острое заболевание или недоедание, связанное с травмой»: воспаление является острым и тяжелой степени (например,g., обширная инфекция, ожоги, травмы или закрытая черепно-мозговая травма)

Дженсен Г.Л., Мирталло Дж., Компер С. и др. «Голодание взрослых и недоедание, связанное с болезнями: предложение по этиологической диагностике в условиях клинической практики, разработанное Комитетом по рекомендациям международного консенсуса» JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34 (2): 156-159.

Определения для взрослых

• Взрослые из группы риска по питанию — Из определения терминов — 2015
• Взрослых следует рассматривать в группе риска, если у них есть одно из следующего:
• Непроизвольная потеря 10% или более обычной массы тела в течение 6 месяцев или непроизвольная потеря более чем или 5% или более обычной массы тела за 1 месяц.
• Недобровольная потеря или получение 10 фунтов в течение 6 месяцев.
• Индекс массы тела менее 18,5 кг / м2 или более 25 кг / м2.
• Хроническая болезнь.
• Повышенные метаболические требования.
• Изменение диеты или режима диеты.
• Недостаточное питание, включая отказ от приема пищи или пищевых продуктов более 7 дней.

Уайт СП, Гюнтер П. и др. Заявление о консенсусе: Академия питания и диетологии и Американское общество парентерального и энтерального питания: характеристики, рекомендуемые для выявления и документирования недоедания у взрослых (недостаточное питание). JPEN J Parent Ent Nutr. 2012; 36: 275-283.

Педиатрические определения

Новорожденные из группы риска по питанию
Новорожденных следует рассматривать в группе риска по питанию в соответствии со следующим:

Высокий риск

• Недоношенные дети <28 недель при рождении
• Чрезвычайно низкая масса тела при рождении <1000 г
• Младенец, устанавливающий кормление после эпизода перфорации НЭК или желудочно-кишечного тракта
• Младенцы с тяжелыми врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта e.грамм. гастрошизис

Средний риск

• Недоношенные 28-31 недели, в остальном благополучно
• IUGR (вес <9-го центиля)
• Очень низкая масса тела при рождении 1000-1500 г
• Болезнь или врожденная аномалия, которая может затруднить кормление

Джонсон М.Дж., Пирсон Ф., Эмм А., Мойсес Х.Э., Лист А.А. Разработка нового инструмента скрининга пищевого риска в неонатальной интенсивной терапии. Acta Paediatricia 2015; 104: e90-e93.

Определение терминов ASPEN-2015

Дети из группы риска по питанию

• Детей следует рассматривать в группе риска по питанию, если они имеют одно из следующего:
• Вес для длины тела или веса для роста или пола меньше 10-го процентиля или больше 95-го процентиля.31
• Индекс массы тела для возраста или пола ниже 5-го процентиля или выше 85-го процентиля. Центры по контролю за заболеваниями. Использование и интерпретация графиков роста CDC. По состоянию на 6 ноября 2009 г.
• Повышенные метаболические требования.
• Нарушение способности глотать или переносить пероральное питание.
• Задокументировано недостаточное обеспечение или переносимость питательных веществ.
• Неадекватный набор веса или значительное снижение обычного процентиля роста.

Из определения терминов, стиля и условных обозначений, используемых в Совете директоров ASPEN — Утвержденные документы, май 2015 г.[примечание: определение терминов будет обновляться по мере их утверждения Советом директоров ASPEN]

Mehta NM, et al. Определение детской недостаточности питания: изменение парадигмы в отношении определений, связанных с этиологией JPEN J Parenter Enteral Nutr. июля 2013 г .; (37) 4: 460-481

Беккер П., Карни Л.Н. и др. Заявление о консенсусе Академии питания и диетологии / Американского общества парентерального и энтерального питания: индикаторы, рекомендуемые для выявления и документирования детской недостаточности питания (недоедания). Nutr Clin Pract. 2014; 30: 147-161.

Что такое недоедание и как оно влияет на развивающиеся страны

Как заинтересованный родитель, вы чутко относитесь к потребностям вашего ребенка в питании, в том числе избегая факторов риска, которые могут привести к недоеданию. Понимание основных причин недоедания может помочь вам сформировать хорошие привычки, когда речь идет о вашем собственном здоровье как родителя, а также о здоровье вашего ребенка.

Что такое недоедание?

Недоедание, по своей сути, представляет собой диетический дефицит, который приводит к плохому состоянию здоровья.Обычно мы думаем о недоедании как о том, что дети не едят достаточное количество правильной пищи. Это также может произойти, когда дети едят слишком много неправильной пищи. К сожалению, все это вместе способствует тому, что более 170 миллионов детей не могут полностью раскрыть свой потенциал из-за плохого питания.

Здесь мы разбиваем четыре основных фактора, способствующих недоеданию у детей:

1. Плохое питание
2. Плохое материнское здоровье
3. Социально-экономический статус
4. Войны и конфликты

Недоедание у детей может быть вызвано плохим качеством диеты

Недоедание может встречаться у детей любого возраста, но дети младшего возраста являются наиболее уязвимыми.Всемирная организация здравоохранения заявила, что неполноценное питание является самой опасной угрозой для глобального общественного здравоохранения ^[i] . По их оценкам, недоедание является основной причиной смерти 3,1 миллиона детей в год и наносит непоправимый ущерб миллионам других детей.

Недоедание делает детей более уязвимыми перед тяжелыми заболеваниями. Хроническое недоедание или задержка роста — когда дети слишком малорослые для своего возраста из-за того, что они не получают адекватного питания, неадекватного ухода и / или живут в антисанитарных условиях — могут оказать разрушительное и серьезное воздействие на физические и когнитивные способности ребенка.

Наверх

Память несет своего сына Джозефа на перевязи на спине в Малави, где шокирующие 39% детей страдают от задержки роста из-за недоедания. Джозеф родился с недостаточным весом, но сейчас процветает.

Плохое материнское здоровье может также вызывать недоедание у детей

Наибольшие возможности для здоровья ребенка открываются в первые 1000 дней — от начала беременности до второго дня рождения ребенка.У матерей, которые недоедают во время беременности, могут возникнуть осложнения при родах. Многие дети рождаются маленькими, потому что их матери недоедают. Матери с серьезным недоеданием также могут иметь проблемы с грудным вскармливанием.

Мы знаем, что кормление грудью в течение первых шести месяцев жизни ребенка приносит пользу здоровью, которая распространяется и во взрослой жизни. Однако, если мать слишком недоедает, чтобы кормить грудью, эти преимущества для здоровья могут не передаваться, и ребенок может подвергаться риску недоедания.Это особенно актуально в развивающихся странах.

Матери любят память *, живущие в развивающихся странах, могут не знать о питательных свойствах грудного вскармливания. Сын Памяти родился с недостаточным весом и продолжал болеть, что доставляло ей огромное беспокойство и душевную боль. С помощью организации «Спасите детей» посредством уроков и практических занятий «Память» узнала о важности питания — особенно о критической роли диеты во время беременности — грудном вскармливании и диетах, соответствующих возрасту детей.

Глобальные программы здравоохранения «Спасем детей» направлены на улучшение здоровья матерей, новорожденных и детей, что в конечном итоге помогает положить конец детскому недоеданию. Мы работаем во многих беднейших регионах США и за рубежом, чтобы уменьшить голод среди детей во всем мире и предотвратить недоедание. Однако дети, живущие в развитых странах, по-прежнему подвержены риску недоедания, если родились в бедности.

Наверх

Связь между социально-экономическим статусом и недоеданием у детей

Бедность — причина номер один недоедания в развивающихся странах.Часто семьи, живущие в бедности, не имеют доступа к свежим фруктам и овощам. Во многих общинах нет продуктовых магазинов с полным спектром услуг, в которых регулярно продаются свежие продукты.

Даже если они это сделают, свежие фрукты и овощи могут быть дорогими. Когда свежие фрукты и овощи недоступны для детей, они могут съесть менее дорогие и менее полезные продукты.

Хроническое недоедание концентрируется в странах с наименьшими ресурсами, где у каждого третьего ребенка наблюдается задержка роста.Сегодня 9 из 10 детей с задержкой роста, примерно 139 миллионов детей, живут в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего.

Хроническое недоедание также все чаще концентрируется в странах, затронутых конфликтом.

Наверх

Ребекка держит свою дочь Рэйчел *, пока она ест арахисовую пасту с высоким содержанием питательных веществ после лечения от тяжелого острого недоедания в стабилизационном центре «Спасите детей» в Южном Судане.

Как война и конфликты могут повлиять на недоедание у детей

По крайней мере 240 миллионов детей живут в странах, пострадавших от конфликтов и нестабильности. ^[iii] Эти дети подвергаются повышенному риску смерти в возрасте до 5 лет, задержки роста из-за недоедания и многого другого.

В Южном Судане, например, конфликт и засуха привели к ужасным условиям жизни детей. Почти семь миллионов человек, или 61% населения, сталкиваются с острой проблемой отсутствия продовольственной безопасности. В отличие от своих региональных партнеров Эфиопия, Кения и Сомали, которые сталкиваются с серьезной проблемой отсутствия продовольственной безопасности из-за обострения засухи, продовольственный кризис Южного Судана напрямую связан с продолжающимся конфликтом. ^[iv]

Спасите детей в Южном Судане — ведущий поставщик услуг здравоохранения и питания в большей части региона. У нас есть 58 сайтов, посвященных программам кормления детей грудного и раннего возраста, и все они поддерживаются нашими донорами.

Кризис в Сирии также пролил свет на количество детей-беженцев, которым грозит недоедание. Дети, составляющие более половины из 22,5 миллионов беженцев в мире [v], часто остаются без здоровой пищи, медицинского обслуживания и образования.

Доступ к пище и воде стал душераздирающей проблемой, в результате чего тысячи сирийских детей оказались под угрозой недоедания.Есть много способов помочь сирийским детям-беженцам. Ваши знания и поддержка могут изменить мир к лучшему для детей всего мира.

В Йемене, где дети растут в условиях самого серьезного гуманитарного кризиса в мире, косвенные последствия пятилетнего конфликта подвергают огромное количество детей риску смерти из-за недоедания.

Наверх

Прекращение цикла неполноценного питания у детей

Чтобы разорвать порочный круг, необходимо работать над различными программами, не только программами питания, но также здравоохранением, образованием, водоснабжением и санитарией, средствами к существованию и защитой.

Благодаря нашим программам и вашей поддержке матери рожают здоровых младенцев, дети растут здоровыми и, став взрослыми, вносят вклад в свое сообщество и свое общество, передавая свои достижения следующему поколению.

.