Маловесный плод причины и последствия: Маловесный плод – причины и последствия: что делать, если малыш отстает в развитии?

«Маловесная» проблема с «увесистыми» последствиями

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Задержка роста  плода — осложнение беременности, при котором плод по характеристикам массы и длины отстает от усредненных норм. Маловесным принято считать новорожденного весом 2 500 г, ростом 47 см. Однако это справедливо только при появлении на свет в 37 недель. С увеличением гестационного срока должна расти и масса тела ребенка, достигая к 40 неделям 2 600–2 650 г. 

Не факт! Но фактор риска

В период внутриутробного развития плод реализует генетически запрограммированный потенциал роста, который является величиной изменчивой и подверженной влиянию ряда факторов. Наиболее значимые три группы причин задержки роста плода (ЗРП) — материнские, плацентарные и плодовые. При этом плацентарные (инфаркты плаценты, плацентарный мозаицизм, низкая плацентация) и значительная доля материнских (возраст, раса, антропометрические данные и др.) факторов являются немодифицируемыми, и диапазон терапевтического воздействия в этом случае достаточно узок.

До настоящего времени остается не до конца проясненным вклад каждого фактора риска в формирование гипотрофии плода. 

Различают два варианта ЗРП: гипопластический (симметричный) и гипотрофический (ассиметричный). Первый тип дебютирует очень рано — во втором триместре беременности — и проявляется одновременным снижением как длины, так и массы тела плода. При втором, более позднем, варианте, отставание преимущественно массы тела обнаруживается в третьем триместре, ближе к доношенному сроку.

Вопрос в масштабе

Частота патологии различается в зависимости от региона. В Беларуси, как и в других европейских странах, ЗРП осложняет до 7–14 % беременностей (см. рис. внизу). Учитывая гипердиагностику, гипотрофия новорожденных в республике отмечается примерно в 3,5–4 % от общего числа рождений. 

Кажущаяся редкость патологии —  лишь вершина айсберга, впечатляют отдаленные последствия для здоровья детей, родившихся маловесными.   Суть проблемы не столько в малых размерах новорожденного, сколько в сопутствующем нарушении тонких механизмов регуляции функций органов и систем такого ребенка. Наличие задержки роста плода определяет высокую неонатальную заболеваемость — в 8 раз выше, чем у новорожденных с нормальной массой тела. Часто  встречаются осложнения со стороны ЦНС, а в недалеком будущем таких детей весьма вероятно поджидают артериальная гипертензия, метаболический синдром, заболевания эндокринной системы. 

Диагностическая дилемма

Оценивать параметры «внутриутробного пациента» удобнее с помощью УЗИ. В доультразвуковую эпоху акушерам приходилось проявлять недюжинную интуицию и клиническое мышление, чтобы, замеряя высоту дна матки и окружность живота сантиметровой лентой, заподозрить наличие этого грозного осложнения беременности. Однако и с повсеместным внедрением УЗД проблема своевременной диагностики ЗРП не была решена. Систематический обзор в отчете Cochrane 2000 года показал, что рутинное проведение фетометрии после 24 недель у беременных в группе низкого риска не улучшает перинатальные исходы. Наше исследование выявило, что чувствительность простой фетометрии (включало только измерение окружности живота, бипариетального размера головки и длины бедра плода) для диагностики гипотрофии на амбулаторном и стационарном этапах составляет 31,8 % и 38,6 % соответственно.  А это говорит о том, что только чуть более трети всех случаев ЗРП были выявлены при использовании указанной методики в качестве рутинной. Прогностическая ценность положительного заключения для амбулаторного этапа оказания помощи беременным равнялась 53,8 %, стационарного — 58,6 %, а значит эффективность описываемой методики можно сравнить с подбрасыванием монетки.

Не оправдывает себя и применение различных биохимических и иммунологических маркеров — интерлейкинов, С-реактивного белка, мочевой кислоты и других. Изолированное их применение с прогностической целью выявило низкие показатели чувствительности и специфичности и в настоящее время остается прерогативой сугубо научных изысканий.

 Одним из решений  проблемы своевременной диагностики и наблюдения беременных с гипотрофией плода может стать применение разработанного нами дифференцированного подхода к тактике ведения беременности и родоразрешению (Инструкция по применению № 033-0515, утвержденная  Минздравом 18.07.2015, доступна для скачивания по ссылке.

Данный подход подразумевает учет факторов риска формирования патологии и регламентирует кратность и объем диагностических мероприятий при подозрении на наличие гипотрофии плода.

 Егор Ковалев, врач-акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ,  кандидат мед. наук.

Источник: medvestnik.by

Беременность: маловесный плод

Все люди на земле разные, кто-то высокий, кто-то толстый и т.д. и это нормально. Но для новорожденных детей есть строгие рамки роста и веса, в которые малыш должен вписываться. От того с каким весом родился ребенок, зависит его дальнейшее развитие, но бывает что маловесный ребенок к году обгоняет даже очень крупных деток. Дети с малым весом значительно хуже переносят первые адаптационные месяцы жизни, также у таких детей часто встречаются патологии развития. Часто младенцы с низким весом очень сложно набирают необходимые килограммы. Маловесным, считается доношенный ребенок (рожденный на сроке от 38 до 42 недель), с весом менее 2600гр. Пока малыш не доберется до этой отметки его не выпишут из больницы домой.

Последствия маловесного плода

Низкий вес плода может обернуться страшными последствиями. На определенном этапе беременность может замереть, что приведет к необходимости проводить чистку полости матки, а также не лучшим образом повлияет на психологическое состояние женщины. К счастью такие последствия низкого веса плода встречаются не часто.

Есть семьи, где из поколения в поколение рождаются дети с малым весом, в таких случаях ставят диагноз «конституционально-маловесный плод». Эти дети не имеют значительных отклонений здоровья и развиваются как и все остальные младенцы. Нормой считается рождение маловесного ребенка у женщин с маленьким ростом и астеническим телосложение.

Фетоплацентарная недостаточность

В случаях когда малый вес плода обусловлен фетоплацентарной недостаточностью, т.е. в следствии когда плод не получает в необходимом количестве кислород и питательные вещества развивается гипотрофия плода. Такое состояние плода требует постоянного контроля врача. Если не начать вовремя лечение, то ребенок может родится с гипоксией головного мозга, что приводит к проблемам с неврологией и требует длительного лечения. Также маловесный ребенок гораздо тяжелее переносит процесс родов. Прохождение по родовым путям такого ребенка может привести к плохим последствиям, поэтому в таких случаях часто назначают кесарево сечение.

Малый вес у ребенка может быть из-за хронических заболеваний матери, ранней беременности (до 18-20 лет). Употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикомания тоже способствует малому весу плода.

При обнаружении проблем с весом у плода, назначают лечение. Схема лечения зависит от причин возникновения малого веса плода. При должном контроле и правильном лечении маловесный ребенок, как правило достигает нижних границ нормы к моменту родов. Что значительно облегчает его рождение и последующие месяцы жизни.

чем меньше – тем лучше?

9 месяцевМать и дитя

Часто можно услышать от беременных женщин, что они боятся «раскормить» малыша и желательно, чтобы вес крохи к родам был поменьше – так, мол, рожать его будет попроще, да и шансов не порваться будет больше. Но так ли однозначно хорошо, если малыш к моменту родов весит немного и какие существуют критерии нормального веса ребенка при рождении?

«Кабы я была царица, – третья молвила девица, – я б для батюшки-царя родила богатыря», – эти строки классика актуальны и сегодня. Первый вопрос, задаваемый счастливыми папами и дедушками после родов: «Какой вес и рост?» Причем «богатырские» параметры всегда воспринимаются как неоспоримая заслуга мамы и признак здоровья малыша, а скромные размеры новорожденного разочаровывают мужскую половину семейства. Новоиспеченные бабушки и тети тоже расспрашивают о весе малыша, но вот реакция на богатырские данные нового члена семьи у них обычно прямо противоположная: маме выражают сочувствие и уточняют, все ли хорошо со здоровьем у нее и у малыша после таких «героических» родов. Если же новорожденный оказывается миниатюрным, женская половина семьи искренне радуется за него и за маму и поздравляет с легкими родами!

Итак, среди мам – как опытных, так и будущих – существует устойчивое мнение, что, чем меньше вес ребенка, тем лучше для родов. Попробуем разобраться, насколько это верно, всегда ли малый вес – признак здоровья малыша и гарантия легких родов, от чего зависит вес плода на момент начала родов и можно ли на это повлиять, как влияет вес крохи на различные этапы родов и что важнее в оценке размеров плода – вес или другие факторы?

Всегда ли «меньше» значит «лучше»?

На самом деле маленький вес при рождении – равно как и большие размеры новорожденного – сами по себе не являются критерием здоровья малыша. И вовсе не обязательно гарантирует легкие роды.

►Нередко маленький вес является следствием недостатка питания плода в период внутриутробного развития. Если мама здорова, живет в нормальных условиях и нормально питается, причина для недостаточного питания ребенка может быть лишь одна: сниженный транспорт питательных веществ с кровью из-за нарушения кровообращения между мамой и малышом на уровне сосудов плаценты. И тогда, помимо низкого веса, у крохи может быть и другая проблема – хроническая гипоксия, давняя и длительная нехватка кислорода: ведь и кислород, и питательные вещества малыш получает одним и тем же путем – они поступают к нему из материнского организма посредством плацентарного кровотока. Вот почему врачи отслеживают прибавку веса малыша и оценивают соответствие его размеров нормам по сроку беременности на каждом ультразвуковом исследовании: отставание в росте и весе может быть первым указанием на ухудшение плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода.

►Другая проблема малого веса связана уже непосредственно с самим процессом родов: роды маловесным плодом нередко бывают быстрыми и даже стремительными, поскольку маленький ребенок встречает меньше сопротивления со стороны стенок родового канала. И в этом, как ни странно, и состоит проблема: быстрые, и особенно стремительные, роды нередко сопровождаются значительными разрывами мягких тканей родовых путей, поскольку они просто не успевают растянуться при его стремительном продвижении. Для малыша это опасно родовыми травмами, а для мамы – кровотечениями из разрывов и выраженной болезненностью схваток: когда интенсивность схваток, необходимая для рождения ребенка, нарастает за три часа вместо двенадцати, нервная система роженицы попросту не успевает адаптироваться к усилению болевых ощущений.

​ В конце прошлого – начале нынешнего века, когда в аптеках России впервые появились импортные поливитаминные комплексы, количество новорожденных с весом более четырех килограммов увеличилось на 30 %.

Можно ли раскормить малыша? 

►Как часто маме «богатыря» приходится слышать от окружающих: «Ну, мамочка, видно хорошо кушала – так раскормила малыша!» Суть этого популярного утверждения сводится к тому, что обильное питание мамы напрямую влияет на большой вес ребенка (крупный плод) к моменту рождения. Выходит, что мама сама «виновата» в богатырских размерах своего ребенка и причина большого веса новорожденного – неправильное питание в период беременности. В этом смысле утверждение неверно: между организмом мамы и малыша нет прямой пищеварительной трубки. Пища, потребляемая беременной, разлагается в пищеварительном тракте до белков, жиров и углеводов, и даже из этих конечных продуктов усвоится лишь то, что необходимо организму для энергетического обмена, ведь на переработку и усвоение питательных веществ наш организм должен потратить очень много энергии, а он крайне экономичен и не станет растрачивать силы понапрасну! Те микро- и макро-элементы из получаемой мамой пищи, в которых малыш действительно нуждается, всасываются в кровоток мамы и доставляются к малышу по сосудам плаценты и пуповины. Излишки пищи извергаются из материнского организма через кишечник, часть откладывается в виде «запасов на черный день» в жировую ткань.

Маловесный плод — патология или особенность конституции? Норма веса плода по неделям

Все люди различные: цвет кожи, длина волос, рост, телосложение. И это нормально. Однако дела обстоят иначе с малышами. Еще до рождения ребенка существуют определенные нормы развития, а отклонение от них является сигналом о том, что с малюткой что-то не так. Решающий показатель — вес ребенка, ведь маловесный плод — это проблема, которая порой может повлиять на жизнь.

Маловесность

Что маловесность ребенка — это проблема, мы уже знаем, но, что это такое, пока не до конца понятно. Из самого названия понятно, что основной проблемой здесь является недостаточный вес ребенка. Когда роды начинаются в установленный срок, а вес ребенка не больше 2500 грамм — маловесный плод. Гипотрофия не обязательно сопровождается одновременным уменьшением размера малыша. Зачастую — недостаточный вес — сигнал об отклонении плода в утробе.

18 акушерская неделя беременности

Ребенок в утробе к этому времени уже величиной в 12-14 сантиметров, а его масса составляет около 150 грамм. Тело становится пропорциональнее, фаланги на руках и ногах уже сформировались, скелет малыша продолжает окостенение.

В этот период в организме ребенка уже вырабатывается иммуноглобулин и интерферон. Из чего следует, что после 18 акушерской недели беременности малыш самостоятельно способен защищаться от инфекций и болезней. Что уменьшает риск выкидыша. А также замершей беременности.

Плод уже различает звуки и голоса, сердечная мышца почти закончила формирование и ведущий беременность врач может при помощи ультразвукового исследования проверить сердце на отсутствие заболеваний. Сила и тонус мышц увеличиваются, что позволяет малышу сильнее отталкиваться от стенок. Это время, когда мама испытывает первые шевеления ребенка.

Организационные моменты

Часто «в интересном положении» встает вопрос: «На каком сроке беременности встают на учет». Специалисты утверждают: чем раньше, тем лучше. Существуют три причины, подкрепляющие это убеждение:

1. Основные системы и органы начинают образовываться именно в первые 14 дней после оплодотворения. Матери категорически запрещено употреблять алкоголь, курить и пить лекарственные средства. Увеличивается необходимость в приеме витаминов, поэтому сразу после положительного результата на тесте, необходимо как можно скорее посетить врача-гинеколога, чтобы он назначил курс витаминов.
2. Иммунитет при беременности значительно ослабевает, поэтому риск обострения хронических заболеваний увеличивается. В этот период плохое самочувствие опасно для развивающего малыша.
3. При постановке на учет в гинекологии до двенадцатой недели, состоящая на официальной работе женщина получит единовременно пособие в 1/2 оклада.

Если у будущей мамочки отличное самочувствие и нет никаких жалоб, то стать на учет можно с седьмой — десятой недели. При малейшем дискомфорте, а уж тем более боли в низу живота, срочно посетить акушер-гинеколога. Однако на учет следует становится не позднее 12 недели, потому как с этого дня начинаются серьезные и необходимые обследования. Максимального срока начала наблюдения нет, но если прийти перед самыми родами врач вправе отказать в наблюдении. К тому же это очень безответственно, как по отношению к себе, так и к малышу.

Отклонение или особенность организма

В медицине существует термин «конституционально-маловесный плод». В отдельных семьях на протяжении целых поколений появляются малыши с массой тела ниже нормы, но несмотря на это, какие-то значительные отклонения в дальнейшем развитии отсутствуют. Маловесные дети зачастую появляются у женщин маленького роста (до 160 сантиметров). В подобной ситуации еще на ранних сроках беременности девушке диагностируют возможную маловесность. К счастью, родившийся малыш с недостаточной для нормы массой тела, в большинстве случаев совершенно здоров, на пути взросления не испытывает никаких трудностей из-за рождения с малым весом.

Однако все же иногда диагноз маловесный плод говорит о сильном отклонении плода при беременности — фетоплацентарную недостаточность. Данная патология является следствием задержки правильного развития и формирования ребенка. По-другому — гипотрофия плода. Ей необходимо уделить особое внимание. Гипотрофия подразделяется на два вида: симметричная и асимметричная. При первой форме отклонения все органы одинаково уменьшены по отношению друг к другу. Асимметричная гипотрофия подразумевает отставанию в росте всех органов, за исключением мозга и скелета, которые соответствуют сроку. Данную патологию можно предупредить, если не употреблять алкоголь, наркотики, не курить и заботится о здоровье, чтобы не подцепить вирусные инфекции.

Причины появления маловесных деток

Зачастую такая патология, как асимметричная гипотрофия появляется на третьем триместре при каких-либо сложностях в период вынашивания плода или при наследственных заболеваниях у будущей мамочки. Различные болезни, которые влияют на перемены в кровообращении приводят к замедлению внутриутробного роста плода и его правильного и нормального развития. Наследственные/хронические болезни девушки, во время которых женский организм испытывает интоксикацию и нехватку кислорода, сказываются на малыше, что увеличивает развитие гипотрофии.

Все еще открыт вопрос питания матери во время беременности и его влияния на развитие в утробе и рождении ребенка с малой массой тела. Статистически девушки, постоянно придерживающиеся низкокалорийного питания чаще всего воспроизводят малышей с недостаточным весом. Но не стоит забывать данные, которые показывают, что даже во время ВОВ в период блокады Ленинграда появлялись дети (довольно часто) с совершенно нормальными показателями. Возраст будущей мамы тоже занимает здесь не последнее место: девушки до 18 лет и после 35, обладают намного большим шансом возникновения гипотрофии плода в период вынашивания малыша. Для организма достаточно юной девушки это тяжело, а организм мамочки постарше, скорее всего, уже имеет хронические заболевания.

Диагностирование

При диагностике плода лучший вариант — ультразвуковое исследование. В процессе доктор смотрит на многие параметры — состояние околоплодных вод, нарушение в работе плаценты, а при допплерометрии прослеживает изменения кровообращения. Для уточнения диагноза маловесный плод врач совершает допплеровское исследование пуповины и сосудов малыша, а также наблюдает за скоростью кровотока.

Также врач проводит кардиотокографическое исследование, которое показывает, какого характера сердечные сокращения у ребенка, какова реакция на собственное шевеление или сокращения матки. При получении нормальных данных в результате этих двух исследований (даже при маловесности малыша) ребенок здоров.

Больничная помощь

При условии, что в период беременность маловесны малыш развивается без отклонений, то прибегать к лечению нет необходимости. Однако при возможном риске, осложнениях или каких-либо отклонений в развитии, то будущей матери назначают терапию ее болезней, а также совершают восстановление плацентарной недостаточности. Девушке выписывают средства, которые расширяют сосуды, чтобы повысить кровоснабжение ребенка. Ко всему прочему назначаются лекарства, которые создают небольшой гипертонус матки, чтобы сосуды не пережимались, а кровоток улучшался. Домашнее это будет лечение или больничное назначается в зависимости от состояния малыша в утробе.

При успешном лечении не торопят медикаментозно наступление родов. Как правило, когда подходит срок ребенок успевает набрать нормальную массу. В противном случае (недобора массы плода) роды вызывают искусственно. Если малыш слишком слаб, чтобы выходить посредством родовых путей, то роженице делают кесарево.

Рекомендации во время вынашивания

Девушке, которая вынашивает в своей утробе маловесного ребенка, рекомендовано в обязательном порядке плотное, правильное питание, которое наполнено белками, обогащено витаминами и сложными углеводами. Необходимо полностью убрать психологический фактор, ведь при развитии плода в беременность, ощущения девушка испытывает самые различные в том числе и стрессовые.

А нервничать в этот период категорически запрещено, девушка и малыш должны ощущать умиротворение и комфорт. Если психологический фактор не получается устранить дома, то врачи настаивают на госпитализации. Есть девушки, которые почти на протяжении всей своей беременности находились в стационаре, отправляясь домой лишь на пару недель.

Рождение

Способ и сроки родов будут зависеть от результата, которого удалось добиться во время лечения. При улучшении и самостоятельном наборе массы плода в роддом не стоит спешить, малыш, скорее всего, ко дню родов наберет нужный вес. Но, терапия не прекратится до самого его появления. Если до 36 недели плод не набирает массу, то проводится кесарево сечение. Каким способом рожать выбирает не сама роженица, а наблюдающий врач, после диагностики состояния малыша, вес здесь не сильно влияет: если ребенок слабоват — кесарево, а если подвижный и предположительно здоровый — естественные роды.

При втором варианте девушке делают спинальную анестезию. Новорожденного кладут в люльку с подогревом, а отпускают домой маму с малышом только, когда вес ребенка достигнет хотя бы 2 800 граммов. Далее будет приведена норма веса плода по неделям.

Выводы

Ребенок это всегда большая ответственность. На протяжении 9 месяцев будущая мама заботится и вынашивает своего малыша, а потом заботится о нем и растит, но до этого еще нужно родить. Крупный ребенок или маловесный процесс родов неизбежен и имеет свои тонкости, которые девушке предстоит стойко выносить. При беременности необходимо придерживаться рекомендаций ведущего врача, и ни в коем случае не заниматься самолечением. Важно отметить, что живот на 4 месяце беременности, точнее его размер — уж точно не являются показателями изучаемого диагноза, это может определить лишь врач и назначить дальнейший план лечения и действий.

Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний легких у беременных.

Это заболевание характеризуется воспалением и временной непроходимостью дыхательных путей и возникает на фоне повышенной возбудимости дыхательных путей в ответ на различные воздействия.

Симптомы

Независимо от формы бронхиальной астмы выделяют три стадии ее развития: предастма, приступы удушья и астматический статус.  Все формы и стадии заболевания встречаются и во время беременности.  В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, насморк, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного приступообразного кашля, мокроты нет. Появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, заложенность носа. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Лицо приобретает синюшный оттенок. Кожа покрыта испариной. К концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

Особенности течения бронхиальной астмы во время беременности и родов

При развитии беременности у женщин с бронхиальной астмой происходят патологические сдвиги в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности.  Бронхиальная астма обычно начинается до беременности, но может впервые появиться и во время нее.  У одних больных приступы удушья развиваются в начале беременности, у других — во второй половине. Астма, возникшая в начале беременности, подобно раннему токсикозу, может исчезнуть к концу первой ее половины. В этих случаях прогноз для матери и плода обычно вполне благоприятный. По некоторым данным, во время беременности у 20% больных сохраняется то же состояние, что было до беременности, у 10% наступает улучшение, а у большинства женщин (70%) заболевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения.  Течение астмы обычно ухудшается уже в I триместре беременности. Во второй ее половине заболевание протекает легче. Приступы бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин).  После родов течение бронхиальной астмы улучшается у 25% женщин (это больные с легкой формой заболевания). У 50% женщин состояние не изменяется, у 25% — ухудшается. У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развиваются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, нарушения родовой деятельности, быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм, могут родиться недоношенные и маловесные дети. Случаи гибели плода до и во время родов отмечаются лишь при тяжелом течении заболевания и неадекватном лечении астматических состояний.  Болезнь матери может повлиять на здоровье ребенка. У 5% детей астма развивается в первый год жизни, у 58% — в последующие годы. У новорожденных первого года жизни часто возникают болезни верхних дыхательных путей.  Послеродовой период у 15% родильниц, больных бронхиальной астмой, сопровождается обострением основного заболевания. Больные бронхиальной астмой при доношенной беременности обычно рожают через естественные родовые пути, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, наблюдавшиеся во время беременности, неэффективность проводимого лечения служат показанием для досрочного родоразрешения в 37—38 недель беременности. 

Лечение бронхиальной астмы во время беременности

При лечении бронхиальной астмы у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку плод часто находится в состоянии гипоксии (кислородного голодания), следует вводить минимальное количество лекарств. Если течение астмы во время беременности не ухудшается, потребности в лекарственной терапии нет. Вместе с тем следует иметь в виду, что тяжелая и плохо леченная астма представляет гораздо большую опасность для плода, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения. Но во всех случаях беременная, страдающая бронхиальной астмой, должна применять лекарства только по назначению врача.   .  

Профилактика осложнений беременности

Необходимо, чтобы женщина устранила факторы риска обострения болезни. При этом очень важно удаление аллергена. Это достигается влажной уборкой помещения, исключением из пищи продуктов, вызывающих аллергию (апельсины, грейпфруты, яйца, орехи и др.), и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).  В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если она связана с химическими веществами, играющими роль аллергенов (химикатами, антибиотиками и др.).  Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое «простудное» заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами, отхаркивающими средствами, для профилактического назначения препаратов, расширяющих бронхи, или для увеличения их дозы. При обострении астмы на любом сроке беременности проводится госпитализация, лучше — в терапевтический стационар, а при симптомах угрозы прерывания беременности и за две недели до срока родов — в родильный дом для подготовки к родам.  Бронхиальная астма, даже ее гормонозависимая форма, не является противопоказанием для беременности, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или о досрочном родоразрешении беременной.

Врач-пульмонолог                                  Лойко Алла Владимировна

Правда о дисплазии — Клиника ISIDA Киев, Украина

05 января 2017

Даже намек на несимметричность складок на ножках новорожденного заставляет родителей волноваться. На самом деле для постановки диагноза «дисплазия» этого симптома недостаточно. Каковы же причины и достоверные признаки этого детского заболевания?

Не переживать излишне

Дисплазия тазобедренного сустава – диагноз, который довольно часто пугает родителей на приеме у детского ортопеда. Но в большинстве случаев это абсолютно неоправданно. Под этим термином подразумевается врожденное недоразвитие (неполноценность) сустава, которая зачастую не является тяжелым заболеванием и при правильном и своевременном лечении не влечет за собой никаких негативных последствий.

Дисплазия может перерасти в проблему только в том случае, если не была вовремя диагностирована и ребенок не получил своевременной помощи. Безусловно, есть крайне тяжелые формы дисплазии, такие как подвывих и вывих головки бедренной кости, требующие достаточно длительного курса лечения, но это довольно редкие состояния, которые, как правило, диагностируются сразу после рождения малыша.

Причины возникновения

Факторов, обуславливающих заболевание, много: тазовое предлежание, наследственность, первые роды, крупный или, наоборот, маловесный плод. Играет роль и пол ребенка: у девочек дисплазия встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Существует основная теория из разряда доказательной медицины: воздействие гормона релаксина, который вырабатывается у мамы во время беременности. Его миссия – подготовить кости таза к родам, чтобы они были максимально эластичными, подвижными и податливыми к прохождению ребенка по родовым путям. Этот же гормон воздействует и на кости таза малыша, а в комбинации с особенностями связочного аппарата новорожденного приводит к задержке формирования тазобедренных суставов и их нестабильности.

Основные симптомы

Существует ряд вероятных и достоверных признаков дисплазии:

Вероятные признаки:

• щелчок при разведении бедер;
• асимметрия бедренных складок;
• ограничение разведения бедер;
• наличие дополнительной складки на бедре;
• асимметрия амплитуды отведения бедер;
• разная длина ножек.

К достоверным признакам относят данные рентгенограмм тазобедренных суставов и ультразвуковой диагностики.

Залог успешного лечения

Любая степень дисплазии требует грамотно подобранного комплекса лечебных мер. В основе лежит постоянное использование отводящих устройств – стремян Павлика, аппарата Гневковского, шины Кошли. Некоторые родители очень боятся всех этих приспособлений, считая их пережитком прошлого. На самом деле в наши дни стремена Павлика празднуют 72-летие, не утратив при этом славу одного из самых эффективных и комфортных для малыша и мамы устройств при лечении дисплазии. К слову, у каждого из отводящих устройств есть свои показания: возраст ребенка, сопутствующие заболевания, степень выраженности дисплазии суставов. Хорошим дополнением к лечению будет курс массажа, лечебная гимнастика, методы физиотерапии.

Своевременные меры

Дисплазия опасна тем, что даже без лечения симптомы болезни могут со временем исчезнуть, но в дальнейшем осложнения отразятся на здоровье. Поэтому откладывать лечение означает проводить эксперимент над собственным ребенком. Дисплазия при отсутствии должной помощи в большинстве случаев приводит к нарушениям работы сустава, подвывиху, вывиху головки бедренной кости. А это в свою очередь влечет за собой диспластический коксартроз — разрушение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. В таком случае остается всего один путь – хирургическое вмешательство. Кроме того, вследствие дисплазии нагрузка на сустав распределяется неправильно и он быстрее изнашивается. Таким образом, к 20-30 годам человек может столкнуться с болью в суставе, а с возрастом – и с деформирующим артрозом.

Настороженность педиатра, внимательность родителей и своевременный визит к детскому ортопеду сводят к минимуму вероятность пропустить дисплазию. А при правильном лечении можно избежать негативных последствий.

В Украине у 25% новорожденных диагностируется дисплазия тазобедренного сустава разной степени сложности. Причем около 80% – девочки. В 60% случаев диагноз ставят первенцам. А 50% детей с недоразвитым суставом рождаются с ягодичным предлежанием.
У деток, рожденных в холодное время года, задержка развития тазобедренного сустава встречается чаще, чем у малышей, появившихся на свет, когда тепло. Причина — в малых дозах ультрафиолета и более редких прогулках на свежем воздухе. В качестве профилактики можно применять витамин D.

Беременность и вредные привычки

Опубликовано: 10.11.2014 г.

Елена ЯРОШ, врач акушер-гинеколог, заведующий женской
консультацией УЗ «2-я центральная районная поликлиника Фрунзенского района
г.Минска»

Когда ребенок
рождается, мамы стараются оградить его от всего плохого и вредного, а во время
беременности многие редко об этом задумываются. К сожалению, развивающийся плод
не для всех является человеком, которому уже требуется внимание и защита. Будущая
мама должна понимать, что в течение всех девяти месяцев она отвечает не только
за себя, но и за малыша, который внутри нее.

Вредные привычки
не имеют никакой связи со сроком беременности, они причиняют зло на всем ее
протяжении. Нельзя однозначно сказать, что на сроке 23 недели можно выкурить
сигарету и выпить бутылку пива, а на сроке 35 недель – нельзя. Каждый раз,
попадая в организм матери, алкоголь, никотин и наркотические вещества пагубно
сказываются на здоровье будущего ребенка. На ранних сроках (до 7–8 недель) во
время закладки всех органов и систем плода вредные привычки могут привести к неправильному
формированию организма и различным врожденным порокам. Далее, когдаплод уже сформировался, опасные воздействия будут
мешать ему правильно расти и полноценно развиваться.

Курение

Сегодня курение
одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин.
Примерно 1–2% от всех будущих мам курят, причем во время беременности бросают
лишь около половины из их числа. Радует только то, что молодое поколение
старается вести здоровый образ жизни. Я не могу сказать, что среди самых молодых
будущих мам курящих больше, чем среди взрослых женщин.

Необходимо
осознавать, что курение увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности
почти в два раза. Выкуренная сигарета провоцирует в организме спазм (сужение)
сосудов, соответственно, становятся узкими и сосуды плаценты. По этой причине
плод некоторое время прибывает в состоянии кислородного голодания. То есть
изначально ребенок не может полноценно дышать, не получает столько кислорода,
сколько ему нужно. Уже доказано, что у курящих матерей рождаются слабые и
маловесные дети, которые тяжело адаптируются, много и долго болеют.

Во время
постановки на учет врач обязательно спрашивает женщину, курит ли она, и
фиксирует эту информацию в амбулаторной карте.Некоторые
честно признаются, другие же предпочитают скрывать. Но даже в таком случае зачастую
правду выдает запах сигаретного дыма от волос или одежды. Конечно, гинекологи
всеми силами стараются влиять на несознательных будущих мам, однако окончательное
решение остается за самой женщиной. Это только ее выбор и ее решение. Мы со
своей стороны лишь предупреждаем и рассказываем о возможных последствиях.

В моей практике
был случай, когда мы уговаривали беременную лечь в стационар, и не могли
понять, почему она так активно сопротивляется. В конце концов, призналась, что в
этой больнице не выпускают на улицу, значит, нет возможности ходить курить. На
вопрос, как же она собирается без курения перенести роды, которые могут длиться
больше 12 часов, женщина лишь пожала плечами.

Пассивное
курение также опасно для будущих мам, поэтому беременным женщинам стоит
избегать посещения мест, где разрешено курить.  

Алкоголь

Часто беременные
женщины позволяют себе немного выпить на праздниках в уверенности, что
небольшое количество алкоголя не принесет им вреда.  Проблема в том, что никто точно не знает,
сколько это – «немного». Организм любой женщины индивидуален и по-своему
перерабатывает алкоголь, поэтому у каждой своя допустимая доза алкоголя: для
кого-то это 50 грамм, а для кого-то – 5. Нет четко установленной дозы, которая разрешена
для употребления беременным женщинам.

Сами по себе спиртные
напитки не вредны для организма, опасны продукты их распада, которые обладают
токсическим действием. Алкоголь довольно легко и быстро проходит через плаценту
и распадается в крови плода, оказывая отравляющее действие. Прежде всего,
поражается печень, центральная нервная и сердечно — сосудистая системы. Таким
образом, употребление алкоголя на любом сроке беременности может негативно
сказаться на состоянии малыша. Именно поэтому спиртное запрещено не только во
время беременности, но и на этапе планирования ребенка (в этом случае
воздерживаться от горячительных напитков нужно и будущему папе).

Если на
протяжении беременности мама постоянно выпивает, у ребенка может возникнуть фетальный
алкогольный синдром. Проще говоря, малыш рождается с алкогольной зависимостью
и, чтобы не допустить у новорожденного «ломки», в роддоме ему в небольших
количествах вводят спиртовые растворы. Чаще всего фетальный алкогольный синдром
вызывает аномалии и расстройства, связанные с деятельностью центральной нервной
системы, врожденный дефицит веса и роста и специфические особенности строения
лица (тонкая верхняя губа, широкая плоская переносица, короткая глазная щель).
В будущем такие  дети страдают умственной
отсталостью, медленно растут и набирают вес, могут иметь проблемы со зрением и
слухом.

Как известно,
чаще всего нам хочется именно того, чего нельзя. Это правило часто срабатывает
и во время беременности. В этом случае многие будущие мамы обращаются к
безалкогольным напиткам – пиву и вину. Однако важно знать, что такие напитки
называются безалкогольными лишь условно, поскольку алкоголь в них все-таки
присутствует, хоть и в очень малых дозах (около 0,5%, примерно, как в кефире).
В сравнении с традиционными пивом или вином они менее вредны, но всегда нужно обращать
внимание на состав безалкогольных аналогов. В них часто присутствует большое
количество химических веществ и консервантов, которые тоже не слишком полезны
беременным женщинам.

Наркомания

Безусловно, наркомания
– самая опасная и тяжелая вредная привычка, которая сложнее всего лечится и
поддается коррекции. Степень тяжести наркотической зависимости во многом
зависит от того, что человек употребляет (вид наркотика и способ его попадания
в организм). Однако проходить через плацентарный барьер и, соответственно,
попадать в организм малыша способно любое наркотическое вещество. Причем
некоторые из них могут задерживаться в организме плода намного дольше, чем в
организме матери. Наркотики действуют на ребенка крайне негативно: нарушают в
его организме обмен веществ и вызывают множество побочных эффектов. В
результате рождаются дети с задержкой в развитии, врожденными пороками, маленьким
весом, умственной отсталостью. Кроме того, дети матерей-наркоманок изначально имеют
наркотическую зависимость, опасность которой определяется видом и дозой
принимаемого во время беременности наркотика.

Если хотя бы за
три месяца до планирования ребенка женщина прекратит употреблять наркотики, у
нее появится шанс родить здорового ребенка.

Все беременные
женщины знают об опасности вредных привычек, однако не все понимают, что ущерб,
причиненный бокалом вина или выкуренной сигаретой, к сожалению, может оказаться
непоправимым.  

Последствия для младенцев с ограничением внутриутробного развития

Ограничение внутриутробного развития — это состояние, при котором плод не достигает своего потенциала роста и связано с перинатальной подвижностью и смертностью. Ограничение внутриутробного развития вызвано плацентарной недостаточностью, которая определяет сердечно-сосудистые нарушения у плода. Это состояние, кроме того, должно побуждать к интенсивному антенатальному наблюдению за плодом, а также к последующему наблюдению за младенцами с задержкой внутриутробного развития, поскольку следует учитывать краткосрочные и долгосрочные последствия.

1. Введение

Плоды с нарушением внутриутробного развития в результате плацентарной недостаточности подвержены повышенному риску неблагоприятных краткосрочных и долгосрочных исходов [1]. Фактически, ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) является основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости и связано с рядом проблем со здоровьем на протяжении всей жизни. Текущее перинатальное ведение плода с ЗВУР направлено в первую очередь на определение оптимального времени родов с последующим интенсивным неонатальным вмешательством для достижения оптимальных темпов роста во избежание неблагоприятных перинатальных осложнений [2].

ЗВУР можно рассматривать как неспособность плода, пережившего недостаточное питание, достичь своего генетического потенциала роста [3]. Это в основном сосудистое заболевание, которое состоит из нарушения роста плода и многососудистых проявлений сердечно-сосудистой системы плода [1]. Циркуляционная реакция плода на плацентарную недостаточность включает перераспределение артериального кровообращения с преимущественным распределением сердечного выброса в сторону левого желудочка, который в основном поддерживает адекватное снабжение кислородом как головного мозга, так и очага.При дальнейшем ухудшении состояния плода сердечная дисфункция приводит к аномальным профилям скорости венозного кровотока, включая обратный поток в венозном протоке во время сокращения предсердий и пульсацию предсердий в пупочной вене.

Более того, сердечная функция плода отличается по ЗВУР по сравнению с АГА плодов, поскольку плацентарная недостаточность влияет на очаг плода. Фактически, у IUGR плодов наблюдается измененная сердечная функция как в систолической, так и в диастолической фазе, что определяет более раннее и более выраженное правое, чем левое, и диастолическое, чем систолическое ухудшение сердечной функции плода [4].

Плоды классифицируются как ЗВУР, если расчетная масса плода (EFW) ниже 10-го перцентиля и индекс пульсации пупочной артерии (PI)> 2 SD.

2. Краткосрочный результат

Ограничение внутриутробного развития имеет огромное значение в акушерской практике. Современная система классификации мертворожденных, ReCoDe, показала, что ЗВУР является наиболее частым фактором, выявляемым у мертворожденных младенцев. Кроме того, это имеет серьезные последствия для выживших младенцев. ЗВУР связано с повышенным риском преждевременных родов; повышенная заболеваемость недоношенными новорожденными, включая некротический энтероколит; низкий балл по шкале Апгар; гипоксическое повреждение головного мозга и его отдаленные последствия; необходимость респираторной поддержки и хронические заболевания легких; ретинопатия недоношенных; отделение длительной неонатальной интенсивной терапии (ОИТН) и смертность [3].Кроме того, ряд причин ЗВУР связан с повышенным риском ЗВУР и внутриутробной смерти (ВМС) при последующей беременности матери [5].

Перинатолог играет фундаментальную роль в диагностике наличия и причины ЗВУР во время беременности, чтобы избежать серьезных последствий, посредством ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода и допплеровского исследования кровообращения плода. В частности, это, по-видимому, связь между продолжительностью внутриутробного дефицита и перинатальным исходом.

3. Гипотеза Баркера и фетальное программирование заболевания взрослых

Низкая масса тела при рождении, вызванная преждевременными родами и / или задержкой внутриутробного развития, недавно была связана с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний и инсулинозависимого диабета у взрослых. жизнь [6–10].

Гипотеза «происхождения болезни у взрослых», часто называемая «гипотезой Баркера», предполагает, что эти заболевания возникают в результате адаптации плода, когда он недоедает.Эти адаптации могут быть сердечно-сосудистыми, метаболическими или эндокринными, и они могут навсегда изменить структуру и функции организма, увеличивая факторы риска ишемической болезни сердца, такие как гипертония, сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность и гиперлипидемия [11–14]. . Эта гипотеза изначально основана на наблюдении Баркера и его коллег, что регионы Англии с самыми высокими показателями младенческой смертности в начале 20-го века также имели самые высокие показатели смертности от ишемической болезни сердца десятилетия спустя.Поскольку наиболее часто регистрируемой причиной младенческой смерти в начале 20 века была низкая масса тела при рождении, эти наблюдения привели к гипотезе о том, что младенцы с низкой массой тела, пережившие младенчество и детство, могут подвергаться повышенному риску ишемической болезни сердца в более позднем возрасте. [15].

Как сообщили Баркер и его коллеги в нескольких эпидемиологических и антропологических исследованиях, в жизни плода ткани и органы проходят так называемые «критические» периоды развития. Это может совпадать с периодами быстрого деления клеток.Хотя на рост плода влияют его гены, несколько исследований показывают, что он обычно ограничивается внутриутробной средой, в частности питательными веществами и кислородом, получаемыми от матери. Влияние, связанное с ростом плода и плаценты, оказывает важное влияние на риск ишемической болезни сердца и инсульта. Таким образом, эта теория, сфокусированная на внутриутробной жизни, предлагает новую отправную точку для исследований сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно гипотезе бережливого фенотипа, недостаточное питание плода может сопровождаться программированием, которое включает регулировку кровообращения и инсулинорезистентность в печени и мышечной ткани для сохранения мозга [6–10, 16].

Кроме того, послеродовое избыточное питание после ограничения внутриутробного развития может быть патогенетическим для развития ожирения и диабета 2 типа, тогда как повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может быть связана с быстрым догоняющим ростом в постнатальном периоде в раннем детстве [17]. Многие отчеты о взаимосвязи между размером тела при рождении и неблагоприятным метаболизмом глюкозы и инсулина были широко рассмотрены. В частности, задержка роста плода связана с повышенной инсулинорезистентностью, более высокими концентрациями инсулина натощак и увеличением частоты диабета 2 типа.Было показано, что окружность живота новорожденных позволяет прогнозировать уровни холестерина и фибриногена в плазме у взрослых в более старшем возрасте, которые являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Связь между IUGR и повышенным артериальным давлением в детстве и взрослой жизни широко демонстрировалась во всем мире. В 1996 году обзор, основанный на 34 исследованиях с участием более 66 000 человек всех возрастов, выявил отрицательную взаимосвязь между массой тела при рождении и систолическим артериальным давлением в детстве и во взрослом возрасте.Эта взаимосвязь не зависела от размера тела во время измерения артериального давления, и ее величина имела тенденцию к увеличению с возрастом [18, 19].

Аналогичный обзор 2001 г., основанный на 27 независимых обсервационных исследованиях, также показал, что средняя разница систолического артериального давления составляет -1,7 мм рт.ст. на килограмм прироста массы тела при рождении. Обзор также документально подтвердил устойчивую отрицательную связь между массой тела при рождении и диастолическим артериальным давлением. Помимо низкой массы тела при рождении, у людей с ЗВУР были выявлены 3 других ранних фактора, которые считаются важными факторами риска развития высокого кровяного давления во взрослой жизни.Во-первых, предполагается, что ускоренный послеродовой рост веса и длины тела увеличивает риск развития гипертонии и диабета 2 типа в более позднем возрасте. Во-вторых, было постулировано, что измененная активность ангиотензина является важным фактором, лежащим в основе гипотезы о «зародышевом происхождении болезней взрослых». Кроме того, предполагается, что гипоксия увеличивает активность симпатических нервов и продукцию катехоламинов, а также пролиферацию юкстагломерулярных клеток (и, следовательно, клеток, продуцирующих ренин) в качестве факторов патогенеза [20, 21].В последующем исследовании, недавно опубликованном Cosmi et al. демонстрирует, что измерения систолического артериального давления у 2-летних детей, рожденных с внутриутробным ограничением, значительно выше по сравнению с соответствующими показателями для детей того же возраста гестационного возраста [22].

С исторической точки зрения очевидно, что гипотеза Баркера получила значительную поддержку из-за ее последствий для общественного здравоохранения. Однако следует учитывать, что многие факторы, влияющие на артериальное давление во взрослой жизни, помимо веса при рождении, могут влиять на него.Кроме того, его результаты могут быть объяснены большей генетической неоднородностью включенных в исследование лиц. Однако, как заявили Глюкман и Хансон, «больше невозможно игнорировать фазу развития жизни» [23], и последующие исследования в раннем детстве помогут медицинскому сообществу и общественному здравоохранению в разработке вмешательств, чтобы гарантировать наилучшее качество развития плода. развитие [19].

4. Эндотелиальная дисфункция

Эндотелий контролирует сосудистый тонус, коагуляцию и воспалительные реакции.Эндотелиальная дисфункция — это раннее проявление атеросклероза, предшествующее структурным изменениям сосудистой стенки. Считается, что атеросклероз начинается в детстве и развивается незаметно до появления таких клинических событий, как инфаркт миокарда или инсульт [24].

Как и в случае основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, нарушение роста в утробе матери связано с функциональными (эндотелиальная дисфункция) и структурными (увеличение толщины стенки) изменениями артериальных сосудов, соответствующими раннему атеросклерозу. Нарушение роста плода у младенцев связано с повышенным симпатическим тонусом и концентрацией липидов, а также с пониженной концентрацией инсулиноподобного фактора роста-1, что может способствовать утолщению артериальной стенки. Однако эти результаты трудно интерпретировать из-за возможного смешения постнатальных влияний или взаимодействия с ними, поэтому эта гипотеза требует дальнейшего уточнения. Teeninga et al. продемонстрированы атероматозные изменения аорты у детей. Гистопатологические изменения были зарегистрированы в раннем детстве, и было установлено, что первые атеросклеротические поражения фактически начинают развиваться в брюшной аорте [25].В настоящее время многие исследования продемонстрировали утолщение атеросклеротических стенок артерий у детей с сердечно-сосудистыми факторами риска с помощью ультразвуковой визуализации для оценки неинвазивных ранних сосудистых изменений.

В 2005 году Скилтон и его коллеги добавили новую интересную информацию к гипотезе Баркера. Они сравнили толщину интима-медиа (AIMT) стенки аорты у новорожденных с низкой массой тела при рождении с нормальным контролем. У новорожденных с ЗВРП показатель АИМ был значительно выше, чем в контроле.На основании этих результатов ультразвуковое измерение толщины интима-медиа брюшной аорты у детей было описано как возможный, точный и чувствительный маркер риска атеросклероза, и, поскольку не было никаких противоречий с детства и взрослых воздействий, они предоставили четкие указания на вклад плода в более поздние сердечно-сосудистые заболевания [26]. Также Koklu et al. в 2007 г. оценили потенциальное использование aIMT в исследовании новорожденных из группы высокого риска, сделав вывод, что измерение aIMT у новорожденных с IUGR может помочь в раннем выявлении бессимптомной сосудистой дисфункции [27–29].Недавно Cosmi et al. впервые изучали aIMT у плодов, а затем у тех же младенцев после среднего периода наблюдения 18 месяцев. Это исследование показало, что измерения aIMT у IUGR плодов были обратно пропорциональны расчетной массе плода, показывая, что низкая масса тела при рождении и доплеровские аномалии могут быть связаны с измененной сосудистой структурой, вызывающей возможное повреждение эндотелия, что согласуется с выводом о том, что атеросклероз начинает развиваться первым в зародыше. интима аорты. Эти различия присутствовали также во время наблюдения [30].

Аналогичным образом, толщина интима-медиа сонной артерии была больше у детей с низкой массой тела при рождении. В недавнем исследовании Crispi et al. подтверждает наличие увеличенной толщины стенки сонной артерии у детей с ЗВУР и то, что эти изменения сохраняются в детстве. Увеличение толщины артериальной стенки может быть результатом ремоделирования сосудов, связанного с метаболическим программированием во внутриутробной ограниченной жизни [31]. Они также подчеркнули, что у детей с ЗВУР наблюдаются изменения в морфологии сердца, субклиническая продольная дисфункция сердца и гипертония, которые линейно увеличиваются с тяжестью ограничения роста и не зависят от гестационного возраста при родах, липидного профиля или индекса массы тела.

Важность раннего выявления и вмешательства в педиатрические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время широко признана, и это может открыть новые возможности для мониторинга и вмешательства у новорожденных и детей, страдающих задержкой внутриутробного развития.

5. Плодовое программирование и почечные последствия

Согласно программированию плода, почки также чрезвычайно чувствительны к задержке внутриутробного развития и часто оказываются маленькими по сравнению с массой тела [32].Несколько исследований на животных и людях описали уменьшение количества нефронов после ЗВУР. Это приводит к врожденному уменьшению площади поверхности клубочковой фильтрации, в то время как почечный кровоток в клубочках увеличивается в попытке поддерживать нормальную общую скорость клубочковой фильтрации. Согласно гипотезе гиперфильтрации, объясненной Бреннером и соавторами [33–35], это приводит к гломерулярной гипертензии и гипертрофии, которые вызывают системную гипертензию и повышенную реабсорбцию натрия и повреждение клубочков, приводящее к альбуминурии и гломерулоклерозу.Кроме того, преждевременные роды подразумевают более короткий период активного нефрогенеза, как описано Rodríguez et al. , Что приводит к нарушению развития почек [36]. Следовательно, ЗВУР может привести к нарушению функции почек. Почка с уменьшенным числом нефронов имеет меньший почечный резерв для адаптации к излишкам диеты или для компенсации повреждения почек. Путь, ведущий от маленькой почки к гипертензии, может включать ренин-ангиотензиновую систему, которая изменяется на ранней стадии первичной гипертензии. Повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы может быть компенсаторным механизмом в уменьшенном количестве нефронов для поддержания нормальной фильтрации [37].Эти механизмы хорошо описаны в экспериментальных исследованиях с участием самцов крыс IUGR, у которых в возрасте 22 недель было более высокое кровяное давление и меньше клубочков [38]. За последние пять лет появилось больше клинических данных о развитии функции почек у младенцев с ЗВУР. Кейзер-Вин и его коллеги в 2005 году определили положительную связь массы тела при рождении и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Исследователи также обнаружили отрицательную связь между массой тела при рождении и креатинином сыворотки, что позволяет предположить, что у лиц с ЗВУР повышен риск развития гипертонии и прогрессирующей почечной недостаточности [39].Эта работа внесла значительный вклад в понимание механизма, связанного с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний и внутриутробной задержкой развития плода. В отличие от Rakow et al. обнаружили, что скорость клубочковой фильтрации и структура белка в моче были одинаковыми у детей 12-летнего возраста с ЗВУР и контрольной группы, но объем почек был меньше в первой группе [40]. Метаанализ, опубликованный Teeninga et al. в 2008 г., включавший 201 пациента (25 SGA, 176 AGA), показал, что низкая масса тела при рождении оказывает сильное влияние на скорость клубочковой фильтрации и протеинурию, что связано с более высокой вероятностью развития ряда осложнений, включая гипертензию [41].Недавнее контрольное исследование показало, что 5-летние дети, рожденные с ЗВУР, показали более высокое кровяное давление, повышенную альбуминурию, более низкий GRF и другую скорость экскреции натрия с мочой по сравнению с контрольной группой. Эти наблюдения подтверждают утверждение о том, что внешнее повреждение почек не является предпосылкой для инициирования и сохранения почечного повреждения и что определенных обстоятельств, обусловленных пренатальным характером, внутренних недостатков функционирующей почечной массы может быть достаточно, чтобы способствовать ухудшению функции почек, происходящему с возрастом.

6. Младенческое нейроразвитие

Ограничение внутриутробного развития играет важную роль в краткосрочном и долгосрочном исходе и отражается в высокой частоте дисфункции мозга и нарушений развития нервной системы, а также в соматической недостаточности роста. Эти клинические последствия не могли быть очевидны до более позднего периода детского развития и могли включать в себя плохую успеваемость, память, зрительно-моторные и языковые трудности, а также проблемы с управляющими функциями. Несколько лонгитюдных исследований рассматривали вопрос о корреляции между когнитивным развитием и соматическим ростом при ЗВУР с использованием другого вопросника, посвященного аспектам чтения, письма, орфографии и математики.Повышенный риск когнитивных нарушений был продемонстрирован у детей с небольшой окружностью головы [42]. Шенкин и др. обнаружили, что масса тела при рождении в значительной степени связана с IQ в возрасте 11 лет [43]. Согласно другим исследованиям, у детей с ЗВУР невербальный и вербальный IQ ниже, чем у детей контрольной группы [44]. Согласно данным Национального совместного перинатального проекта (1959–1976), показатели IQ 2719 детей с ЗВРП, протестированных в возрасте 7 лет, были на 6 пунктов ниже, чем у детей с AGA. Зрительно-моторное развитие также было ниже в группе ЗВУР.Помимо нейросенсорных нарушений, серьезную озабоченность вызывают также поведенческие последствия. Поведенческие проблемы, которые могут проявиться только в школьном возрасте, могут иметь большое влияние на успеваемость в школе и социальную компетентность и отрицательно сказываться на качестве жизни [45]. О трудностях в обучении и поведенческих проблемах чаще сообщается у недоношенных новорожденных с ЗВУР по сравнению с АГА [46].

Управления этих младенцев является спорным. У них повышенная перинатальная смертность и заболеваемость, включая поведенческие проблемы, незначительную задержку развития, слабое нейросенсорное развитие и спастический церебральный паралич.Определение этих важных долгосрочных отношений требует исследования патологического механизма. Недавние расширенные исследования магнитно-резонансной томографии показали, что ЗВУР связана со структурными различиями, которые можно выявить в очень раннем возрасте, такими как уменьшение серого вещества коры головного мозга, объема гиппокампа и индекса сулькации. Эти макроструктурные изменения были связаны с микроструктурными и метаболическими изменениями [47]. Как пояснил Башат и др. [48], IUGR плод «позволяет» сохранить голову при росте в низкопитательной внутриутробной среде и имеет нейроадаптивную модификацию, направленную на сохранение снабжения мозга кислородом при хронической гипоксии.Клинически этот процесс идентифицируется по пониженному индексу допплеровской пульсации (ИП) в средней мозговой артерии (СМА) [49]. При рассмотрении нескольких параметров, таких как гестационный возраст и масса тела при рождении, обратная конечная диастолическая скорость в пупочной артерии (UA-REDV) определяется как важный фактор развития нервной системы. Подобный эффект не может быть продемонстрирован для аномальных результатов венозного допплера. Сохранение мозга и результаты допплерографии артерий головного мозга являются объектами исследования в качестве предикторов неблагоприятного неврологического исхода, но эти взаимосвязи не получили должной оценки [45, 50].Эти результаты имеют важное значение для прогноза и лечения плодов и детей с задержкой внутриутробного развития, за которыми следует внимательно наблюдать, чтобы выявить лиц из группы риска [42].

7. Выводы

Важность ЗВУР в понимании неблагоприятного исхода беременности имеет значение не только для клиницистов, но и для службы общественного здравоохранения. В течение последнего десятилетия знания о краткосрочных и долгосрочных последствиях нарушения роста плода росли очень быстрыми темпами и включали множество клинических аспектов.В настоящее время очень важно не только разработать эффективные методы профилактики и диагностики ЗВУР, выявления плодов из группы риска и скрининга задержки роста плода среди беременностей с низким риском, но и разработать программы последующего наблюдения и адекватного лечения для контроля за беременностями. расстройства, которые могут следовать за этими условиями. Выбор правильного времени для родов — лучший способ избежать неблагоприятного перинатального исхода; действительно, правильное послеродовое вскармливание и рост ребенка могут иметь важное значение для долгосрочного результата.

Ограничение внутриутробного развития (нарушение роста плода) | ColumbiaDoctors

Что такое ограничение внутриутробного развития (ЗВУР)?

Ограничение внутриутробного развития — это термин, используемый для описания состояния, при котором плод меньше ожидаемого в течение нескольких недель беременности. Плод с ЗВУР часто имеет предполагаемый вес плода ниже 10-го процентиля или менее 90 процентов от всех других плодов того же гестационного возраста.

ЗВУР может начаться на любом сроке беременности.Раннее начало ЗВУР часто связано с хромосомными аномалиями, материнскими заболеваниями или серьезными проблемами с плацентой. Задержка роста (после 32 недель) обычно связана с другими проблемами. С ЗВУР рост всего тела и органов ребенка ограничен, а клетки тканей и органов могут не вырасти настолько большими или многочисленными. Когда кровоток через плаценту недостаточен, плод может получать только небольшое количество кислорода. Это может привести к снижению частоты сердечных сокращений плода, подвергая ребенка большому риску.

Что вызывает задержку внутриутробного развития плода?

Ограничение внутриутробного развития возникает, когда проблема или аномалия препятствуют росту клеток и тканей или вызывают уменьшение размеров клеток. Это может произойти, когда плод не получает необходимых питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей, или из-за инфекции. Некоторые факторы, которые могут способствовать ЗВУР, включают следующее:

Материнские факторы:

• высокое кровяное давление
• хроническая болезнь почек
• диабет на поздней стадии
• Болезни сердца или дыхательных путей
• недоедание, анемия
• заражение
• токсикомания (алкоголь, наркотики)
• курение сигарет

Факторы, влияющие на матку и плаценту:

• снижение кровотока в матке и плаценте
• Отслойка плаценты (отслоение плаценты от матки)
• Предлежание плаценты (прикрепление плаценты низко в матке)
• Инфекция в тканях вокруг плода

Факторы, связанные с развитием ребенка (плода):

• многоплодие (двойня, тройня и др.))
• заражение
• врожденные дефекты
• хромосомная аномалия

Как диагностируется задержка внутриутробного развития?

Во время беременности размер плода можно оценить по-разному. Высота глазного дна (верхняя часть матки матери) может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно соответствует количеству недель беременности после 20-й недели. Если для количества недель измерения низкие, ребенок может быть меньше, чем ожидалось.Другие диагностические процедуры могут включать следующее:

• Ультразвук: Ультразвук (тест с использованием звуковых волн для создания изображения внутренних структур) — более точный метод оценки размера плода. Можно измерить голову и живот плода и сравнить их с диаграммой роста для оценки веса плода. Окружность живота плода является полезным индикатором питания плода.
• Допплеровский кровоток: Еще один способ интерпретировать и диагностировать ЗВУР во время беременности — это Допплеровский кровоток, который использует звуковые волны для измерения кровотока. Звук движущейся крови создает волны, отражающие скорость и количество крови, движущейся по кровеносному сосуду. Кровеносные сосуды головного мозга плода и кровоток в пуповине можно проверить с помощью допплеровских исследований кровотока.
• Прибавка в весе матери: прибавка в весе матери также может указывать на размер ребенка. Небольшая прибавка в весе матери во время беременности может соответствовать маленькому ребенку.

Как управлять ограничением внутриутробного развития (ЗВУР)?

Ведение ЗВУР зависит от степени ограничения роста и от того, насколько рано возникла проблема во время беременности.Как правило, чем раньше и серьезнее ограничение роста, тем выше риск для плода. Может потребоваться тщательное наблюдение за плодом с ЗВУР и постоянное тестирование. Вот некоторые из способов обнаружения потенциальных проблем:

• Подсчет движений плода: отслеживание толчков и движений плода. Изменение количества или частоты может означать, что плод находится в состоянии стресса.
• Нестрессовое тестирование: тест, который отслеживает частоту сердечных сокращений плода на предмет учащения с движениями плода, что является признаком благополучия плода.
• Биофизический профиль: тест, сочетающий нестрессовый тест с ультразвуком для оценки благополучия плода.
• Ультразвук: Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и для оценки кровотока по различным сосудам. Ультразвук используется для наблюдения за ростом плода.
• Допплеровские исследования кровотока: Тип ультразвука, при котором для измерения кровотока используются звуковые волны.

Хотя обратить вспять ЗВУР невозможно, некоторые виды лечения могут помочь замедлить или минимизировать эффекты, в том числе:

• Питание: Некоторые исследования показали, что увеличение питания матери может увеличить прибавку в весе во время беременности и рост плода.
• Постельный режим: Постельный режим в больнице или дома может улучшить кровообращение плода.
• Роды: Если ЗВУР угрожает здоровью плода, могут потребоваться ранние роды.

Ограничение роста плода (ограничение внутриутробного развития)

Младенцев иногда называют маленькими для гестационного возраста (SGA) или маленькими для дат (SFD). Большинство младенцев, которые меньше ожидаемого, будут здоровыми. Но до 10% беременностей будут затронуты FGR и потребуют тщательного наблюдения во время беременности.В некоторых случаях вам может потребоваться родить раньше, чем ожидалось.

Что вызывает FGR?

FGR может произойти, когда плацента не работает достаточно хорошо, чтобы обеспечить ребенка питательными веществами, необходимыми для нормального роста. Однако мы не всегда знаем, почему происходит FGR.

Иногда это может быть вызвано другими состояниями, например, хромосомными проблемами или инфекциями, такими как цитомегаловирус или токсоплазмоз.

Есть ли что-нибудь, что увеличивает риск ЛГР?

Есть несколько вещей, которые могут увеличить риск FGR.Наиболее частые риски:

Если во время беременности у вас было кровотечение, с болью или без нее, очень важно проверить его.

Что означает FGR для моего ребенка?

Если у вашего ребенка FGR, существует повышенный риск осложнений во время беременности. К сожалению, это может включать мертворождение. Но ваша медицинская бригада будет внимательно следить за ростом и благополучием ребенка, чтобы снизить риск этого. Они также расскажут вам о наилучшем времени для родов.Скорее всего, это будет раньше установленного срока.

Раннее и маленькое рождение также может привести к осложнениям после рождения. Это включает более высокий риск высокого кровяного давления, ишемической болезни сердца, диабета 2 типа и заболеваний щитовидной железы в более позднем возрасте. Некоторым младенцам может потребоваться время в специализированном детском отделении (отделении интенсивной терапии новорожденных или NICU).

Однако после рождения вашего ребенка его рост обычно не будет отличаться от роста других детей. Наличие FGR не означает, что они будут меньше других детей в школьном возрасте.

Могу я сделать что-нибудь, чтобы снизить риск?

Мы не знаем, почему FGR влияет на некоторые беременности, а на другие — нет. Но вряд ли это будет связано с чем-то, что вы делали до или во время беременности. Важно не винить себя.

«Друзья с благими намерениями, но не обученные медицине, посоветовали мне есть больше калорий, спать как можно больше и перестать беспокоиться, потому что беспокойство может повлиять на личность и рост моего ребенка! Насколько мне известно, эти комментарии не могут помочь никому, кто сталкивается с этим.Лучше всего послушать медицинских специалистов, отвечающих за ваше лечение ».

Лаура

Некоторые вещи, повышающие риск рождения маленького ребенка, изменить нельзя. Но есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск, в том числе:

Если у вас избыточный вес, у вас с большей вероятностью разовьется высокое кровяное давление, которое может вызвать осложнения, ведущие к проблемам с ростом ребенка. Это может помочь поддерживать здоровый вес до и во время беременности.

Высокий уровень кофеина во время беременности связан с низкой массой тела при рождении, а также с выкидышем. Постарайтесь ограничить потребление кофеина до 200 миллиграммов (мг) в день. Это примерно как 2 кружки растворимого кофе. Воспользуйтесь нашим калькулятором кофеина, чтобы проверить потребление кофеина.

Если вы находитесь в группе риска FGR

Если считается, что вы подвержены риску заражения FGR, ваша медицинская бригада может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь с 12 недель беременности до 36 недель.

Как я узнаю, что мой ребенок плохо растет?

Если у вас нет факторов риска FGR, выявленных на ранних сроках беременности, ваша акушерка начнет измерять ваш живот с 24 недели во время обычных дородовых посещений, чтобы проверить, хорошо ли растет ваш ребенок. Это простой тест с использованием рулетки. Они будут измерять вашу шишку от верхушки матки (матки) до лобковой кости. Затем результат измерения должен быть нанесен на график роста в вашей личной истории беременности.Если у вашей акушерки возникнут какие-либо опасения по поводу роста ребенка в результате этого измерения, вас направят на ультразвуковое сканирование в течение 72 часов. Это не обязательно означает, что что-то не так. Сканирование — это просто более точный способ оценки роста ребенка.

Если у вас есть какие-либо факторы риска FGR, рост вашего ребенка будет контролироваться с помощью ультразвукового сканирования, а не с помощью рулетки.

В зависимости от вашего медицинского анамнеза и истории беременности вас также могут направить на ультразвуковое сканирование для измерения кровотока к плаценте (это известно как допплерография маточной артерии).Это измерение проводится на 20–24 неделе беременности. Он определит, как часто вам нужно будет проходить ультразвуковое сканирование во время беременности.

Что мне делать, если я беспокоюсь, что моя шишка не становится больше?

Детские шишки бывают разных форм и размеров. Хотя это может быть сложно, постарайтесь не сравнивать шишку вашего ребенка с чьей-либо другой. Нет двух одинаковых женщин или двух беременностей. Если вы обеспокоены, вы можете позвонить своей акушерке в любое время.

Что произойдет, если мой ребенок маленький или не растет?

Если ваша акушерка или врач считает, что у вашего ребенка может быть FGR, вас направят на ультразвуковое сканирование, чтобы оценить рост вашего ребенка.Во время этого сканирования будут проводиться другие тесты, чтобы проверить благополучие вашего ребенка. К ним относятся оценка кровотока через пуповину между плацентой и ребенком (допплерография пупочной артерии) и оценка жидкости вокруг ребенка (объем ликвора).

После этой оценки вам сообщат, как растет ваш ребенок. Если будет подтверждено, что у вашего ребенка FGR, вам потребуются дополнительные сканирования, чтобы более внимательно следить за беременностью, пока ваш ребенок не родится. Частота этих сканирований будет зависеть от размера вашего ребенка и измерений кровотока в пупочной артерии.Вас также могут попросить отследить частоту сердечных сокращений вашего ребенка, известную как кардиотокограф (КТГ). Ваша медицинская бригада также может обсудить преимущества родов до предполагаемой даты родов (EDD).

Если допплеровский тест пупочной артерии не соответствует норме, вас также могут направить на более подробное сканирование к специалисту по фетальной медицине.

Наблюдение за движениями вашего ребенка

Очень важно следить за движениями вашего ребенка во время беременности. Большинство женщин обычно начинают чувствовать шевеление ребенка между 16 и 24 неделями беременности.Движение ребенка можно охарактеризовать как что угодно: от пинка, трепета, взмахов или перекатывания. Нет установленного количества нормальных движений. Если вам кажется, что движения вашего ребенка замедлились или прекратились, важно немедленно связаться с родильным отделением. Акушерка всегда доступна 24 часа в сутки. Не ждите следующего дня, чтобы обратиться за советом. . Это особенно важно, если есть опасения по поводу роста вашего ребенка во время беременности.

Узнайте больше о движениях вашего ребенка во время беременности.

Повлияет ли FGR на то, как я буду рожать?

Большинство женщин, желающих роды, могут попробовать роды через естественные родовые пути, если не возникнут другие осложнения. Но есть вероятность, что вам посоветуют рожать раньше срока. Это может быть на неделю раньше ожидаемой даты родов или на несколько недель раньше, в зависимости от состояния вашего ребенка. Некоторые дети могут быть слишком малы для родов и родов через естественные родовые пути, поэтому вам могут посоветовать сделать кесарево сечение. Ваш лечащий врач поговорит с вами о том, что, по их мнению, лучше всего.

Вам могут посоветовать рожать в больнице, где есть специализированное детское отделение (отделение интенсивной терапии новорожденных или NICU). Это связано с тем, что вашему ребенку может потребоваться дополнительный уход, особенно если он очень маленький и родился рано (преждевременно). Не всем маленьким детям нужно будет обращаться в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от того, когда и как вы собираетесь родить ребенка, вам могут предложить стероиды, чтобы помочь развитию легких вашего ребенка и снизить вероятность проблем с дыханием после рождения. Вам также могут предложить сульфат магния — лекарство, которое назначают перед родами, чтобы снизить риск церебрального паралича.

Повлияет ли FGR на мою следующую беременность?

Если вы снова забеременеете, риск снова родить маленького ребенка несколько выше. Но вы можете снизить свой риск, стараясь вести здоровый образ жизни. Может помочь:

При следующей беременности ваш врач может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь, начиная с 12 недели беременности.

Постарайтесь не слишком волноваться, если хотите снова забеременеть. Ваше лечение, вероятно, будет зависеть от факторов риска, которые у вас есть, но если у вас раньше был маленький ребенок, ваша медицинская бригада будет внимательно следить за вами во время следующей беременности.

Если вам нужен кто-то, чтобы поговорить, позвоните в нашу службу беременных акушерок по телефону 0800 014 7800 (с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00) или по электронной почте [электронная почта защищена]

Ограничение внутриутробного развития — AMBOSS

Последнее обновление: 21 октября 2020 г.

Резюме

Ограничение внутриутробного развития (ЗВР) определяется как более низкий, чем нормальный, рост плода, характеризующийся предполагаемой массой плода ниже 10 ^-го процентиля для данного срок беременности. Существует два типа ЗВУР: асимметричный и симметричный.Асимметричный IUGR вызван внешними влияниями (чаще всего плацентарной недостаточностью), которые влияют на плод на более поздних стадиях гестации, а симметричный IUGR вызван внутренними влияниями (например, ранние внутриутробные инфекции, анеуплоидия), которые влияют на плод на ранних сроках гестации. . ЗВУР диагностируется с помощью серийного ультразвукового исследования, которое демонстрирует снижение роста плода и маловодие. Типичными проявлениями асимметричного ЗВР являются нормальный размер головы плода с непропорционально маленьким телом и конечностями, тогда как симметричный ЗВРП обычно проявляется глобальным ограничением роста головы и тела и может привести к повышенному риску неврологических осложнений.Лечение должно быть направлено на устранение основной причины. Для тщательного мониторинга состояния плода и развития плаценты рекомендуется регулярный нестрессовый тест (NST), тест с сокращением стресса (CST) и биофизический профиль (BPP). Индукцию родов или кесарево сечение следует рассмотреть, если ребенок близок к сроку или если есть признаки неутешительного состояния плода.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Материнские причины

Маточно-плацентарные причины

Факторы плода

Асимметричный ЗВРП является наиболее частым проявлением ЗВРП (около 70%), имеет позднее начало и обычно возникает из-за системного заболевания матери (например.ж., артериальная гипертензия), что приводит к плацентарной недостаточности. Симметричный ЗВУР встречается реже (около 30%) и обычно возникает из-за генетического нарушения (например, анеуплоидии), врожденного порока сердца или ранней внутриутробной инфекции TORCH, которая поражает плод на ранних сроках беременности.

Каталожные номера: ^{[1] [3] [4]}

Патофизиология

Вызвано внешними факторами, которые влияют на плод на более поздних сроках беременности (т. Е. В третьем триместре).

• Нарушение функции маточно-плацентарной единицы (см. Функцию плаценты) → недостаточная трансплацентарная доставка кислорода и питательных веществ к плоду и нарушение возврата углекислого газа и продуктов метаболизма плода от плода в кровообращение матери

Вызвано внутренними факторами (е. ж., генетические аномалии, инфекции), поражающие плод на ранних сроках вынашивания.

Ссылка: ^[6]

Клинические особенности

Признаки плода

• Маленький для гестационного возраста (или с массой тела при рождении ниже 10 ^-го процентилей) ^[3]
• Снижение или отсутствие шевеления плода ^[7]
• Асимметричный ЗВУР: непропорциональное ограничение роста
  • Размеры головы нормальные, а тело и конечности тонкие и маленькие.
• Симметричный ЗВУР: глобальное ограничение роста
  • Все тело пропорционально маленькое.
  • Окружность головы пропорциональна остальной части тела плода.
  • ↑ Риск неврологических последствий ^[8]

Признаки матери

Диагностика

Лечение

Осложнения

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Ссылки

1. Кальцификация плаценты.
   https://radiopaedia.org/articles/placental-calcification .
   Обновлено: 1 января 2017 г.
   Доступ: 27 октября 2017 г.
2. Оценка биофизического профиля (BPS или BPP).
   http://perinatology.com/Reference/glossary/B/Biophysical%20profile.htm .
   Обновлено: 1 января 2016 г.
   Доступ: 27 октября 2017 г.
3. Beckmann CRB. Акушерство и гинекология .
   Липпинкотт Уильямс и Уилкинс
   ; 2010 г.

4. Swanson RW, Tallia AF, Scherger JE, Dickey N. Обзор семейной медицины Swanson .
   Elsevier Health Sciences
   ; 2009 г.

5. Кеннет Левено, Стивен Блум, Брайан Кейси, Джоди Даш, Барбара Хоффман, Кэтрин Спонг, Ф. Гэри Каннингем. Акушерство Уильямса .
   McGraw-Hill Education Ltd
   ; 2018 г.

6. Ресник Р.Ограничение роста плода: оценка и управление. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-evaluation-and-management . Последнее обновление: 12 октября 2017 г. Дата обращения: 27 апреля 2017 г.

7. Шарма Д., Шастри С., Шарма П. Ограничение внутриутробного роста: Антенатальные и послеродовые аспекты. Педиатр Clin Med Insights . 2016; 10
   : с.67–83.
   DOI: 10.4137 / cmped.s40070.| Открыть в режиме чтения QxMD

8. Росс М.Г. Ограничение роста плода. В: Smith C.V., Ограничение роста плода . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/261226-overview . Обновлено: 25 июля 2018 г. Дата обращения: 2 мая 2019 г.

9. Башат DAA. Реакции плода на плацентарную недостаточность: обновленная информация. БЖОГ . 2004; 111
   (10): с.1031-1041.
   DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2004.00273.x. | Открыть в режиме чтения QxMD

10. Задержка внутриутробного развития. https://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/manuals/21_IUG.pdf .
    .
    Доступ: 1 апреля 2019 г.
11. Фоли М.Р., Локвуд CJ, Герш Б.Дж., Эклер К. Материнская сердечно-сосудистая и гемодинамическая адаптация к беременности. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/maternal-cardiovascular-and-hemodynamic-adaptations-to-pregnancy . Последнее обновление: 11 ноября 2015 г. Дата обращения: 27 апреля 2017 г.
12. Плацентарная недостаточность. https://medlineplus.gov/ency/article/001485.htm .
    Обновлено: 10 апреля 2016 г.
    Доступ: 27 апреля 2017 г.
13. Датта Д.К., Конар Х. Учебник акушерства .
    Издательство Jaypee Brothers Medical
    ; 2015 г.

14. Джейкоб А. Комплексный учебник по акушерству и гинекологическому уходу, третье издание .
    JP Medical Ltd
    ; 2012 г.

15. Олигогидрамнион. http://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-of-pregnancy/oligohydramnios .
    Обновлено: 1 января 2014 г.
    Доступ: 27 октября 2017 г.

Ограничение внутриутробного развития (IUGR): этиология и диагноз

14.

Даше Дж., Макинтайр Д., Лукас М. и др. Влияние симметричного и асимметричного роста плода на исход беременности. Obstet Gynecol. 2000; 1996 (3): 321–7.

Артикул

Google Scholar

21.

Макинтайр Д.Д., Блум С.Л., Кейси Б.М. и др. Вес при рождении в зависимости от заболеваемости и смертности новорожденных. N Engl J Med. 1999; 340: 1234–8.

PubMed
Статья
CAS

Google Scholar

29.

Вен С.В., Гольденберг Р.Л., Каттер Г.Р. и др. Задержка внутриутробного развития и преждевременные роды: факторы внутриутробного риска у малоимущего населения. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 213–8.

PubMed
CAS

Google Scholar

37.

Шу ХО, Хэтч М.С., Миллс Дж. И др. Курение матери, употребление алкоголя, потребление кофеина и рост плода: результаты проспективного исследования.Эпидемиология. 1995; 6: 115–20.

PubMed
Статья
CAS

Google Scholar

44.

Вальфиш А., Халлак М. Гипертония. В: Джеймс Д.К., Стир П.Дж., Вайнер С.П., Гоник Б., редакторы. Варианты ведения беременности высокого риска. Филадельфия: Эльзевьер; 2006. с. 772–97.

Google Scholar

65.

Дугофф Л., Хоббинс Дж. С., Мэлоун Ф. Д. и др. Консорциум FASTER Trial Research. Obstet Gynecol.2005. 106 (2): 260–7.

PubMed
Статья

Google Scholar

Риски, типы и причины низкой массы тела при рождении ребенка

Низкая масса тела при рождении (LBW) — это медицинская классификация для ребенка, который при рождении весит менее 2500 граммов или 5 фунтов 5 унций.Хотя может быть страшнее заботиться о ребенке, рожденном с низкой массой тела, в повседневном уходе за новорожденным не так много различий. Однако членам семьи ребенка с низкой рождаемостью необходимо проявлять особую бдительность, чтобы ребенок оставался здоровым.

Обзор

Независимо от того, родился ли ваш ребенок недоношенным или доношенным, его можно классифицировать как LBW.

Ребенок с низкой массой тела при рождении попадает в одну из трех категорий:

• Низкая масса тела при рождении (LBW) : Ребенок с низкой массой тела весит менее 2500 граммов или 5 фунтов 5 унций.
• Очень низкий вес при рождении (ОНМТ) : Ребенок с ОНМТ весит менее 1500 граммов или около 3 фунтов 9 унций.
• Чрезвычайно низкий вес при рождении (ELBW) : Ребенок с ELBW весит менее 1000 граммов или около 2 фунтов 3 унции.

Причины

Младенцы рождаются маленькими по двум основным причинам: они родились рано или родились вовремя, но недостаточно выросли во время беременности (так называемое ограничение внутриутробного развития или ЗВУР). Есть много конкретных причин низкой массы тела при рождении.

К ним относятся недоношенность, преэклампсия или другие проблемы с беременностью, курение или злоупотребление психоактивными веществами, многоплодные роды (близнецы или более), плохое питание во время беременности, инфекции у мамы или ребенка до рождения, включая цитомегаловирус (ЦМВ), токсоплазмоз, ветряную оспу, и краснуха.

Влияние на вас и вашего ребенка

Многие люди думают, что рождение вовремя и совсем маленького ребенка или ребенка, который только что родился, не вызовет у него никаких проблем.Дело в том, что большинство младенцев с низкой массой тела при рождении прекрасно себя чувствуют, и у них мало (если вообще есть) проблем, вызванных их маленькими размерами. Однако есть исключения. Вот проблемы, с которыми могут столкнуться младенцы с низкой массой тела при рождении:

• Проблемы с функцией внутренних органов : Недоношенные дети могут иметь осложнения, связанные с недоношенностью, в том числе проблемы с функцией их мозга, сердца, легких, кишечника и т. Д.
• Проблемы с уровнем сахара в крови: У очень маленьких детей могут быть проблемы с регулированием уровня сахара в крови.Поздно недоношенные дети иногда потребляют сахар быстрее, чем могут его заменить, и у них легко может развиться опасно низкий уровень сахара в крови.
• Проблемы с согреванием: Маленьким младенцам не хватает жира, чтобы согреться. Если они не могут согреться самостоятельно, им, возможно, придется провести время в инкубаторе.
• Проблемы с приемом пищи: Младенцы не всегда достаточно сильны, чтобы хорошо кормить грудью или кормить из бутылочки, и им может потребоваться помощь в получении достаточного количества калорий для роста.

Наблюдая за осложнениями

Хотя вы не можете контролировать характер и тяжесть веса вашего ребенка на его здоровье, вы можете остерегаться осложнений.Недоношенные дети обычно наблюдаются более регулярно, чем дети с нормальным весом. Будьте особенно осторожны, если у вашего ребенка с низким весом возникают проблемы с кормлением, согреванием или проявляются признаки инфекции.

Исследования показывают, что по мере взросления они становятся более предрасположенными к заболеваниям, включая астму, проблемы со зрением, мелкую моторику и зрительно-моторную координацию.

Светлая сторона? Результаты самого длительного исследования недоношенных детей показывают, что они исключительно устойчивы и могут иметь повышенное стремление к успеху.Более того, родители, которые проявляют больше внимания и отстаивают свое благополучие в школе и в социальной среде, оказываются с детьми, которые становятся более успешными в учебе, социальном и физическом плане.

Пренатальное злоупотребление психоактивными веществами: краткосрочное и долгосрочное воздействие на обнаженный плод

Abstract

Пренатальное злоупотребление психоактивными веществами продолжает оставаться серьезной проблемой в этой стране и представляет серьезную опасность для здоровья развивающегося плода. Роль педиатра первичной медико-санитарной помощи в решении проблемы пренатального воздействия психоактивных веществ включает профилактику, выявление воздействия, распознавание медицинских проблем для новорожденного, подвергшегося воздействию, защиту ребенка и последующее наблюдение за подвергшимся воздействию веществ.В этом отчете будет представлена ​​информация о наиболее распространенных наркотиках, вызывающих пренатальное воздействие: никотин, алкоголь, марихуана, опиаты, кокаин и метамфетамин.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Злоупотребление психоактивными веществами было мировой проблемой на всех уровнях общества с древних времен. В последние несколько десятилетий внимание было обращено на употребление законных и незаконных веществ беременными женщинами.Известно, что почти все лекарства проникают через плаценту и оказывают определенное влияние на плод. Влияние пренатального употребления сигарет на плод человека было выявлено и изучено с 1960-х годов, ¹ эффекты употребления алкоголя и опиатов изучались с 1970-х годов, ^{2 — 4} и различные эффекты других запрещенных наркотиков изучаются с 1980-х годов. ^{5 — 7} В этом отчете рассматриваются данные о распространенности воздействия и доступных технологиях для определения воздействия, а также текущая информация о краткосрочных и долгосрочных исходах облученных младенцев, с целью помочь педиатрам в выполнении их роль в укреплении и поддержании здоровья младенцев и детей.

Распространенность

Оценки распространенности пренатального употребления психоактивных веществ сильно различаются, и установить их было трудно. Различия, вероятно, связаны с такими вещами, как использование разных методов отбора проб и методов обнаружения наркотиков, скрининг женщин в разных условиях и получение данных в разные моменты времени. Например, распространенность будет варьироваться в зависимости от того, используется ли история или тестирование биологических образцов; является ли биологический образец волосами, мочой или меконием; и проверяются ли образцы только на наркотики или проверяются и подтверждаются дополнительным тестированием.Также будут различия в зависимости от того, является ли исследуемая выборка выборкой из сообщества или целевой выборкой, например, женщины, которые проходят лечение от наркозависимости или находятся в заключении. Наконец, распространенность следует интерпретировать в свете того факта, что употребление определенных лекарств со временем растет и ослабевает по всей стране по мере изменения популярности определенных веществ.

Хотя за последние два десятилетия было проведено множество исследований распространенности, существует одно национальное обследование, которое регулярно предоставляет информацию о тенденциях злоупотребления психоактивными веществами среди беременных женщин.Национальное обследование употребления наркотиков и здоровья (ранее называвшееся Национальным обследованием домашних хозяйств по проблеме злоупотребления наркотиками), спонсируемое Управлением наркологической и психиатрической помощи (http://www.oas.samhsa.gov/nhsda.htm), является ежегодное обследование, предоставляющее информацию об употреблении алкоголя, табака и запрещенных наркотиков на национальном уровне и уровне штата в выборке из более чем 67 000 неинституционализированных людей старше 12 лет. Данные объединены в двухлетние периоды и включают данные об употреблении наркотиков беременными женщинами в возрасте от 15 до 44 лет.Текущее употребление незаконных наркотиков среди беременных женщин оставалось относительно стабильным с 2007–2008 (5,1%) по 2009–2010 годы (4,4%). Эти средние показатели распространенности значительно ниже, чем сообщаемые текущие показатели употребления запрещенных наркотиков среди небеременных женщин (10,9%). Важно отметить, что уровень употребления наркотиков среди самых молодых и, возможно, наиболее уязвимых беременных женщин был самым высоким (16,2% среди 15-17-летних, по сравнению с 7,4% среди 18-25-летних и 1,9% среди От 26 до 44 лет). В таблице 1 обобщены эти данные вместе с информацией о текущем употреблении алкоголя, запоя и сигарет беременными и небеременными женщинами.Дополнительным важным выводом этого исследования было то, что уровень курения сигарет среди лиц в возрасте от 15 до 17 лет был выше среди беременных женщин, чем среди небеременных (22,7% против 13,4%, соответственно). В этом отчете подробно описаны многие социально-демографические переменные, связанные с употреблением наркотиков американским населением, и читатель может найти полный отчет на веб-сайте Управления служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами (http://www.oas.samhsa.gov/nhsda. htm).

ТАБЛИЦА 1

Сравнение употребления наркотиков женщинами в возрасте от 15 до 44 лет в зависимости от статуса беременности: 2009–2010 гг.

Выявление пренатального воздействия

Для выявления потребителей наркотиков используются два основных метода: самоотчет или биологические образцы.Хотя ни один единственный подход не может точно определить присутствие или количество лекарственного средства, использованного во время беременности, более вероятно, что воздействие на плод будет выявлено, если биологический образец будет взят вместе со структурированным интервью. ⁸

Сбор анамнеза — недорогой и практичный метод выявления пренатального воздействия наркотиков и единственный доступный метод, с помощью которого можно получить информацию о сроках употребления наркотиков во время беременности и их количестве.К сожалению, самооценка страдает от проблем с правдивостью информатора и точностью воспоминаний. ^{9 , 10} Истории, полученные от доверенных лиц, не склонных к осуждению, или с помощью компьютеризированных анкет; вопросы, относящиеся к предыдущему триместру или использованию перед беременностью, а не к текущему использованию; календари беременности, используемые для помощи в воспоминаниях, повышают точность получаемой информации. ^{11 — 13}

Несколько биологических образцов можно использовать для скрининга на предмет воздействия лекарств.У каждого образца есть свои индивидуальные вариации в отношении окна обнаружения, конкретных метаболитов лекарственного средства, используемых для идентификации, методов фальсификации образца и аналитических методов, что изменяет чувствительность и специфичность для каждого интересующего лекарства. Наиболее распространенным аналитическим методом, используемым для скрининга биологических образцов, является иммуноанализ, предназначенный для скрининга образцов, свободных от наркотиков. Пороговые значения обычно устанавливаются высокими, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты тестов, но могут быть слишком высокими для обнаружения малых доз или дистанционного облучения.Поскольку иммуноферментный анализ является относительно неспецифическим тестом, положительные результаты требуют подтверждения с помощью газовой хроматографии / масс-спектрометрии. Кроме того, подтверждение наличия наркотика не всегда связано со злоупотреблением наркотиками. Альтернативные объяснения включают пассивное воздействие препарата, прием внутрь других продуктов, загрязненных этим препаратом, или использование отпускаемых по рецепту лекарств, которые либо содержат препарат, либо метаболизируются до него. ¹⁴ Таким образом, тщательный сбор историй болезни пациентов остается важным элементом процесса идентификации.

Три наиболее часто используемых образца для определения воздействия наркотиков во время пренатального и перинатального периодов: моча, меконий и волосы; однако ни один из них не считается «золотым стандартом». Моча была наиболее часто тестируемым биологическим образцом из-за простоты ее сбора. Анализ мочи позволяет выявить только недавнее употребление наркотиков, поскольку пороговые уровни метаболитов лекарств обычно могут быть обнаружены в моче только в течение нескольких дней. Заметным исключением из этого правила является марихуана, метаболиты которой могут выводиться с мочой в течение 10 дней при постоянных потребителях ¹⁵ или до 30 дней при хронических и интенсивных потребителях.Моча также является хорошей средой для обнаружения воздействия никотина, опиатов, кокаина и амфетамина. ^{16 , 17}

Меконий также легко собрать неинвазивным способом. Предполагается, что лекарства накапливаются в меконии на протяжении всей беременности, и поэтому считается, что меконий отражает воздействие во втором и третьем триместре беременности, когда меконий образуется. Однако использование мекония для определения времени или степени воздействия во время беременности является спорным вопросом ¹⁸ из-за отсутствия исследований, касающихся влияния времени и количества послеродового сбора образцов, а также последствий загрязнения мочи или переходного стула. образцов мекония. ¹⁹ Меконий использовался для обнаружения воздействия никотина, алкоголя, марихуаны, опиатов, кокаина и амфетамина. ^{16 , 20}

Волосы легко собрать, хотя некоторые люди отказываются от этого метода выборки из-за косметических проблем и социальных табу. Наркотики застревают в волосах и, таким образом, могут отражать употребление наркотиков в течение длительного периода времени. К сожалению, использование волос для определения времени и количества воздействия также вызывает споры.Кроме того, загрязнение окружающей среды, естественный цвет и текстура волос, косметическая обработка волос и объем доступного образца волос — все это влияет на рациональную интерпретацию результатов. ^{21 — 24} Волосы полезны для обнаружения воздействия никотина, опиатов, кокаина и амфетамина. ^{16 , 25}

Другие биологические образцы были изучены на предмет обнаружения внутриутробного воздействия лекарств, но обычно не используются в клинических условиях.К ним относятся такие образцы, как пуповинная кровь, грудное молоко, околоплодные воды и ткань пуповины. ^{8 , 19 , 26} В случае ткани пуповины иммуноанализ амфетаминов, опиатов, кокаина и каннабиноидов, специфичных для класса лекарств, оказывается столь же надежным, как и анализ мекония, но с дополнительным преимуществом. доступности ткани на момент рождения. ²⁷

Начиная с начала 1980-х, штаты начали принимать законы в ответ на все более популярное употребление «крэк-кокаина» в нашем обществе.Такие законы требуют сообщать о женщинах, употребляющих наркотики во время беременности, в правовую систему в соответствии с законами штата о жестоком обращении с детьми. В 2003 году Конгресс принял Закон о безопасности детей и семей (Публичный закон 108-36), требующий от врачей уведомлять свои государственные службы по защите детей обо всех младенцах, которые были идентифицированы как пострадавшие от запрещенных веществ при рождении или испытывающие отмену наркотиков. В настоящее время возникают вопросы о том, следует ли использовать биологические образцы для проверки на злоупотребление наркотиками; следует ли проверять мать, ее ребенка или и то, и другое; и какие женщины и младенцы проверять — это вопросы, усложняемые юридическими, этическими, социальными и научными соображениями.Каждая из этих проблем должна быть принята во внимание, поскольку акушеры, неонатологи и педиатры работают над разработкой протоколов для выявления пренатального воздействия лекарств. Например, не существует биологического образца, который при случайном получении идентифицирует пренатальное употребление наркотиков со 100% точностью; следовательно, отрицательный результат скрининга на наркотики не гарантирует, что беременность протекала без наркотиков. Целевой скрининг женщин из группы высокого риска проблематичен, поскольку он может быть предвзятым в отношении женщин, принадлежащих к расовым или этническим меньшинствам, а также экономически неблагополучных или социально бесправных.Универсальное обследование беременных нецелесообразно и нерентабельно. ^{28 — 30} Наконец, тестирование биологических образцов, когда в анамнезе матери положительны данные об употреблении наркотиков, увеличивает медицинские расходы и не обязательно дает информацию, которая помогает при оказании медицинской помощи младенцу. ³¹

Механизмы действия лекарственных препаратов на плод

Лекарства могут влиять на плод по-разному. На ранних сроках беременности, в эмбриональном периоде, лекарства могут оказывать значительное тератогенное действие.Однако во время эмбрионального периода, после завершения основного структурного развития, лекарства оказывают более тонкие эффекты, включая аномальный рост и / или созревание, изменения нейротрансмиттеров и их рецепторов, а также организацию мозга. Это считается прямым действием лекарств. Однако лекарства также могут оказывать фармакологическое действие на мать и, таким образом, косвенно влиять на плод. Например, никотин действует на никотиновые холинергические рецепторы в рамках мезолимбического пути, а нейропатии, активируемые алкоголем, усиливают ингибирующие рецепторы γ -аминомасляной кислоты (ГАМК) и снижают активность рецептора глутамата.Наркотики, вызывающие злоупотребление, имитируют естественные нейротрансмиттеры, например, марихуана действует как анандамиды, опиаты действуют как эндорфины, а кокаин и стимуляторы действуют в мезолимбических дофаминергических путях, увеличивая дофамин и серотонин в синапсах. ³² Другие косвенные эффекты злоупотребления наркотиками на плод включают изменение доставки субстрата к плоду для целей питания либо из-за плацентарной недостаточности, либо из-за изменения поведения матери в отношении здоровья, связанного с зависимостью матери.Эти измененные модели поведения, которые включают плохое питание, ограниченный доступ к медицинской помощи / ее соблюдение, повышенное подвергание насилию и повышенный риск психических заболеваний и инфекций, могут подвергнуть плод риску. ³³

Концентрации никотина выше в компартменте плода (плацента, околоплодные воды, сыворотка плода) по сравнению с концентрациями в сыворотке крови матери. ^{34 — 36} Никотин — это только одно из более чем 4000 соединений, воздействию которых подвергается плод в результате курения матери.Из них около 30 соединений были связаны с неблагоприятными последствиями для здоровья. Хотя точные механизмы, с помощью которых никотин оказывает неблагоприятное воздействие на плод, неизвестны, вполне вероятно, что здесь играют роль гипоксия, недоедание плода и прямое сосудосуживающее действие на плацентарные и пупочные сосуды. ^{37 , 38} Было также показано, что никотин оказывает значительное вредное воздействие на развитие мозга, включая изменения в метаболизме мозга и системах нейротрансмиттеров, а также аномальное развитие мозга. ^{39 — 43} Дополнительная токсичность от соединений дыма, таких как цианид и кадмий, способствует токсичности. ^{44 — 48}

Этанол легко проникает через плаценту в плод, при этом значительная концентрация препарата определяется в околоплодных водах, а также в крови матери и плода. ^{49 , 50} Были предложены различные механизмы, объясняющие влияние алкоголя на плод.К ним относятся прямые тератогенные эффекты на стадии эмбрионального и внутриутробного развития, а также токсическое воздействие алкоголя на плаценту, изменение синтеза простагландина и белка, гормональные изменения, эффекты питания, измененные уровни нейротрансмиттеров в головном мозге, измененная морфология мозга и развитие нейронов. и гипоксия (считается, что это связано со снижением плацентарного кровотока и изменениями тонуса сосудов пуповины). ^{51 — 69}

Хотя основное химическое соединение в марихуане, δ -9-тетрагидроканнабинол (ТГК), быстро проникает через плаценту, его основной метаболит, 11-нор-9-карбокси-ТГК, нет. ⁷⁰ В отличие от других лекарств, плацента, по-видимому, ограничивает воздействие марихуаны на плод, поскольку в исследованиях на различных видах животных было документально подтверждено, что концентрация ТГК у плода ниже, чем у матери. ^{15 , 70 — 72} Считается, что вредное воздействие марихуаны на плод связано с комплексным фармакологическим воздействием на развивающиеся биологические системы, изменением кровотока в матке и изменением поведения матери. ^{73 — 75} Было показано, что марихуана, как и другие наркотики, изменяет нейротрансмиттеры головного мозга, а также биохимию мозга, что приводит к снижению синтеза белков, нуклеиновых кислот и липидов. ^{74 , 76 — 79} Марихуана может оставаться в организме до 30 дней, тем самым продлевая воздействие на плод. Кроме того, курение марихуаны производит в 5 раз больше окиси углерода, чем курение сигарет, что, возможно, изменяет оксигенацию плода. ⁸⁰

У людей опиаты быстро проникают через плаценту, при этом лекарственное средство уравновешивается между матерью и плодом. ⁸¹ Было показано, что опиаты замедляют рост мозга и развитие клеток у животных, но исследования их влияния на уровни нейротрансмиттеров и опиоидных рецепторов дали смешанные результаты. ^{82 — 89}

Фармакологические исследования кокаина на животных моделях с использованием различных видов животных показали, что кокаин легко проникает как через плаценту, так и через гематоэнцефалический барьер и может оказывать значительное тератогенное действие непосредственно на развивающийся плод. и косвенно. ⁹⁰ Тератогенные эффекты кокаина, скорее всего, являются результатом вмешательства в нейротрофические роли моноаминергических передатчиков во время развития мозга, ^{91 — 94} , которые могут значительно повлиять на развитие корковых нейронов и могут привести к морфологическим аномалиям в нескольких структурах мозга, включая лобная поясная кора. ⁹⁴ Также оказывается, что области мозга, регулирующие внимание и исполнительные функции, особенно уязвимы для кокаина.Таким образом, пренатальное воздействие кокаина может отрицательно сказаться на таких функциях, как возбуждение, внимание и память. ^{89 , 91 , 95 — 97} Кроме того, поражение нервной системы во время нейрогенеза до полного развития гомеостатических регуляторных механизмов отличается от таковых в зрелых системах. Таким образом, можно ожидать, что воздействие кокаина, происходящее во время развития нервной системы, приведет к необратимым изменениям в структуре и функциях мозга, которые могут вызвать изменение реакции на экологические или фармакологические проблемы в более позднем возрасте. ⁹⁸

Метамфетамин входит в группу симпатомиметических препаратов, стимулирующих центральную нервную систему. Он легко проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер и может оказывать значительное влияние на плод. ^{99 — 101} Было обнаружено, что после однократной дозы метамфетамина беременным мышам уровни вещества в мозге плода были аналогичны уровням, обнаруженным у младенцев после пренатального воздействия метамфетамина, с накоплением и распределением препарата в большей степени. вероятно, зависит от моноаминергической транспортной системы.Возможно, что механизм действия метамфетамина — это взаимодействие и изменение этих систем нейромедиаторов в развивающемся мозге плода ¹⁰⁰ , а также изменения в морфогенезе мозга. ¹⁰²

Медицинские проблемы в период новорожденности

Рост плода

Воздействие табака на плод было известным фактором риска низкой массы тела при рождении и ограничения внутриутробного развития на протяжении более 50 лет, ¹⁰³ при снижении массы тела при рождении в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. ^{104 — 107} Важно отметить, что к 24-месячному возрасту большинство исследований больше не демонстрируют влияние табака на плод на параметры соматического роста новорожденных, подвергшихся пренатальному воздействию. ^{108 — 114} Ограничение роста является одним из признаков пренатального воздействия алкоголя и должно присутствовать для установления диагноза алкогольного синдрома плода. ^{3 , 115} Однако даже умеренное употребление алкоголя во время беременности связано с уменьшением веса при рождении. ^{116 — 119} В целом, марихуана не была связана с ограничением роста плода, особенно после контроля над другими пренатальными препаратами. ^{109 , 120 — 122} В исследованиях пренатального воздействия опиатов сообщается о влиянии на рост плода; однако смешивающие переменные, которые, как известно, связаны с медленным ростом, такие как употребление нескольких наркотиков и низкий социально-экономический статус, во многих исследованиях не контролировались должным образом. ¹²³ Используя данные исследования материнского образа жизни, Bada et al. ¹²⁴ сообщили о более низком весе при рождении у новорожденных, подвергшихся воздействию опиатов, рожденных на сроке ≥33 недель беременности, независимо от использования других лекарств, дородовой помощи или других медицинских факторов риска. . Независимый эффект пренатального воздействия кокаина на внутриутробный рост был наиболее последовательным результатом исследований на младенцах, подвергшихся пренатальному воздействию. ^{122 , 125 — 130} Ранние исследования пренатального воздействия метамфетамина ¹³¹ , а также недавние исследования ¹³² выявили независимые эффекты препарата на рост плода.Однако доступная литература в настоящее время ограничена. Несколько обзоров о влиянии пренатального воздействия лекарств на рост содержат дополнительную информацию. ^{133 — 135}

Врожденные аномалии

Никотин был связан с лицевыми расщелинами ротовой полости у новорожденных, подвергшихся облучению, ^{136 — 140} , хотя данные относительно слабы. Существует обширная литература о тератогенных эффектах пренатального воздействия алкоголя после первого описания алкогольного синдрома плода в 1973 году. ³ Политическое заявление Американской академии педиатрии (AAP) «Фетальный алкогольный синдром и связанные с алкоголем расстройства нервного развития» содержит дополнительную информацию. ¹⁴¹ Не зарегистрировано явного тератогенного эффекта марихуаны или опиатов у новорожденных, подвергшихся воздействию. ¹⁴² Оригинальные сообщения о тератогенности кокаина не были дополнительно задокументированы. ^{133 , 143} Исследования воздействия фетального метамфетамина на человека ограничены. Однако Литтл и др. ¹³¹ не сообщили об увеличении частоты серьезных аномалий в небольшой выборке облученных младенцев по сравнению с необлученными младенцами.

Абстиненция

Нет доступных убедительных исследований, документирующих неонатальный абстинентный синдром в связи с пренатальным воздействием никотина. Хотя несколько авторов описывают ненормальное поведение новорожденных, подвергшихся облучению сразу после родов, результаты более согласуются с токсичностью лекарств, которая со временем неуклонно улучшается, ^{144 , 145} в отличие от абстинентного синдрома, при котором клинические признаки усиливаются с течением времени, поскольку препарат метаболизируется и выводится из организма.Имеется 1 сообщение о абстиненции от пренатального воздействия алкоголя у младенцев с алкогольным синдромом плода, рожденных матерями, которые много пили во время беременности, ¹⁴⁶ , но о симптомах абстиненции не сообщалось в продольных исследованиях, доступных в сохранившейся литературе. Симптомы неонатальной абстиненции у младенцев, подвергшихся воздействию марихуаны, не наблюдались, хотя сообщалось об аномальном поведении новорожденных, имеющем некоторое сходство с поведением, связанным с воздействием наркотиков. ¹⁴⁷ Синдром отмены опиатов был впервые описан Finnegan et al. ¹⁴⁸ в 1975 году.Неонатальный абстинентный синдром включает комбинацию физиологических и нейроповеденческих признаков, которые включают такие вещи, как потливость, раздражительность, повышенный мышечный тонус и активность, проблемы с кормлением, диарея и судороги. Младенцам с абстинентным неонатальным синдромом часто требуется длительная госпитализация и медикаментозное лечение. Воздействие метадона было связано с более серьезной отменой, чем воздействие героина. ¹⁴⁹ Ранние сообщения о бупренорфине, более поздней альтернативе метадону, предполагают минимальную или легкую отмену у новорожденных, подвергшихся воздействию.В крупном многоцентровом исследовании по оценке воздействия бупренорфина на младенцев, подвергшихся облучению, было зафиксировано снижение дозы морфина, продолжительности пребывания в больнице и продолжительности лечения. ^{150 — 152} Первые сообщения о прекращении употребления кокаина не подтвердились. ¹⁵³ В настоящее время нет проспективных исследований абстиненции у младенцев, подвергшихся воздействию метамфетамина. Ретроспективное исследование Смита и др. ¹⁵⁴ сообщило о симптомах отмены у 49% их выборки из 294 новорожденных, подвергшихся воздействию метамфетамина.Однако только 4% потребовали фармакологического вмешательства. Клинический отчет AAP о неонатальной отмене лекарств содержит подробную информацию о неонатальной отмене лекарств, включая варианты лечения. ¹⁵⁵

Нейроповедение

Нарушения нейроповедения новорожденных, в том числе нарушение ориентации и вегетативной регуляции ¹⁵⁶ и нарушения мышечного тонуса, ^{144 , 147 ,} 902 из числа 157 были выявлены из числа 9025 пренатальные исследования воздействия никотина.Плохое привыкание и низкий уровень возбуждения наряду с двигательными нарушениями были выявлены у женщин, много употреблявших алкоголь во время беременности. ^{80 , 158} Пренатальное воздействие марихуаны связано с усилением вздрагивания и тремора у новорожденных. ¹²⁰ Аномальное нейроповедение новорожденных, подвергшихся воздействию опиатов, связано с неонатальной абстиненцией (см. Предыдущий раздел, посвященный отмене). Используя шкалу оценки поведения новорожденных Brazelton, ¹⁵⁹ , сообщалось, что эффекты пренатального воздействия кокаина на младенцев включали раздражительность и лабильность состояния, снижение поведенческой и вегетативной регуляции, а также плохую бдительность и ориентацию. ¹⁶⁰ Недавние данные многоцентрового исследования «Развитие младенцев, окружающая среда и образ жизни» о влиянии пренатального воздействия метамфетамина документально подтвердили аномальные нейроповеденческие паттерны у новорожденных, подвергшихся воздействию, которые заключаются в плохом качестве движений, пониженном возбуждении и повышенном стрессе. ¹⁶¹

Грудное вскармливание

Имеется немного источников, документирующих распространенность употребления наркотиков во время грудного вскармливания. В отсутствие последних данных Национальное обследование здоровья матери и ребенка 1988 г. (http: // www.cdc.gov/nchs/about/major/nmihs/abnmihs.htm) показал, что распространенность употребления наркотиков во время беременности была сопоставима с распространенностью употребления среди женщин, кормивших грудью своих младенцев. Женщины, которые употребляли различные количества алкоголя или марихуаны и умеренное количество кокаина во время беременности, не удерживались от грудного вскармливания своих младенцев. Таким образом, педиатр сталкивается с необходимостью сопоставления рисков воздействия на младенца лекарств во время грудного вскармливания и многих известных преимуществ грудного вскармливания. ¹⁶² Для женщин, которые воздерживаются во время родов или которые участвуют в программе контролируемого лечения и предпочитают кормить грудью, необходимо тщательное послеродовое наблюдение за матерью и младенцем.

Для большинства уличных наркотиков, включая марихуану, опиаты, кокаин и метамфетамин, риски для ребенка от продолжающегося активного употребления матерью перевешивают преимущества грудного вскармливания, поскольку было показано, что большинство уличных наркотиков оказывают определенное влияние на грудное вскармливание. младенец. ^{163 — 166} Кроме того, для большинства уличных наркотиков неизвестны доза используемого наркотика и контаминанты в нем. Никотин секретируется в грудное молоко ^{167 , 168} и связан с уменьшением выработки молока, уменьшением набора веса младенца и воздействием на него табачного дыма окружающей среды. ^{169 — 171} Спирт сконцентрирован в материнском молоке. Было показано, что чрезмерное употребление алкоголя связано с уменьшением количества молока и нервно-поведенческими эффектами у младенца. ^{172 — 174} Однако для никотина и алкоголя преимущества грудного вскармливания в условиях ограниченного использования этих препаратов перевешивают потенциальные риски. Марихуана имеет сродство к липидам и накапливается в материнском молоке, ¹⁷⁵ , а также кокаин ²⁶ и амфетамины. ^{101 , 165} Хотя AAP считает употребление марихуаны, опиатов, кокаина и метамфетамина противопоказанием для грудного вскармливания, контролируемое использование метадона не только считается совместимым с грудным вскармливанием, но не оказывает никакого воздействия на младенца. или при кормлении грудью, но также является потенциальным преимуществом в уменьшении симптомов, связанных с неонатальным абстинентным синдромом.В нескольких доступных обзорах представлена ​​более подробная информация о грудном вскармливании и злоупотреблении психоактивными веществами. ^{162 , 176} Читателя также отсылают к заявлению о политике AAP «Грудное вскармливание и использование человеческого молока». ¹⁷⁷

Долгосрочные эффекты, связанные с пренатальным воздействием лекарств

Рост

Влияние пренатального воздействия табака на долгосрочный рост не является однозначным. Сообщения в литературе о влиянии на рост и вес ^{178 — 181} не были подтверждены исследовательскими группами, способными контролировать употребление других наркотиков в выборке. ^{109 , 117 , 182 , 183} Недавние исследования, некоторые из которых включают подростков, показали, что влияние на рост может быть связано с непропорциональным соотношением веса к росту, так что пренатально Дети, подвергшиеся воздействию, были более склонны к ожирению, о чем свидетельствует более высокий ИМТ, увеличенный индекс пондерала и увеличенная толщина кожной складки. ^{113 , 183 , 184} Имеется надежная и обширная литература, документирующая влияние пренатального воздействия алкоголя на долгосрочное развитие.Хотя плохой рост является одним из признаков алкогольного синдрома плода, он является наименее чувствительным из диагностических критериев. ¹⁸⁵ Не было зарегистрировано независимого влияния пренатального воздействия марихуаны на рост в раннем детстве и подростковом возрасте. ^{109 , 182 , 184} Долговременное влияние на рост ребенка, подвергшегося воздействию опиатов, не зарегистрировано. ¹⁸⁶ Имеющаяся литература о влиянии пренатального воздействия кокаина на рост в детстве не является окончательным.Хотя некоторые исследования документально подтверждают негативное влияние пренатального воздействия кокаина на постнатальный рост, ^{187 — 189} другие этого не делают. ^{126 , 190 , 191} Нет доступных исследований, связывающих пренатальное воздействие метамфетамина с проблемами послеродового роста. Однако одно исследование неуточненного употребления амфетамина предполагает, что внутриутробное воздействие может быть связано с плохим ростом в раннем детстве. ¹⁹²

Поведение

После учета множества потенциально сбивающих с толку социально-экономических, психосоциальных, семейных и медицинских переменных, ряд исследований выявил независимое влияние пренатального воздействия табака на долгосрочные поведенческие исходы, начиная с раннего детства и заканчивая взрослой жизнью. .Например, у детей, подвергшихся пренатальному воздействию никотина, были выявлены проблемы с импульсивностью и вниманием. ^{193 — 195} Кроме того, пренатальное табакокурение было связано с гиперактивностью ¹⁹⁶ и отрицательным ¹⁹⁷ и экстернализирующим поведением у детей, ^{198 — 200} , которое, по-видимому, продолжается в подростковом и во взрослую жизнь в виде более высоких показателей преступности, преступного поведения и злоупотребления психоактивными веществами. ^{201 — 206} Пренатальное воздействие алкоголя связано со значительными проблемами внимания у потомства ^{207 — 210} , а также с проблемами адаптивного поведения в период с раннего детства до взрослой жизни. ²¹¹ Выявленные проблемы включали неудовлетворительную школьную жизнь, правонарушение и преступное поведение, а также злоупотребление психоактивными веществами. Kelly et al. ²¹² опубликовали подробный обзор влияния пренатального воздействия алкоголя на социальное поведение.Невнимательность и импульсивность в 10-летнем возрасте были связаны с пренатальным воздействием марихуаны. ²¹³ Гиперактивность и короткая продолжительность концентрации внимания были отмечены у детей ясельного возраста, подвергавшихся пренатальному воздействию опиатов, ²¹⁴ и дети более старшего возраста, подвергавшиеся воздействию опиатов, продемонстрировали проблемы с памятью и восприятием. ²¹⁵ Сообщения опекунов о проблемах поведения детей у детей дошкольного возраста ²¹⁶ и детей младшего школьного возраста ^{217 , 218} не были связаны с воздействием кокаина, за исключением комбинации с другими факторами риска. ^{219 — 221} Однако при продольном моделировании отчетов о лицах, осуществляющих уход в возрасте 3, 5 и 7 лет, исследование образа жизни матерей, проведенное на нескольких участках, показало, что пренатальное воздействие кокаина оказало независимое негативное влияние на траектории поведенческих проблем. ²²² Учителя сообщали о проблемах поведения у детей, подвергшихся пренатальному воздействию, ²²³ , хотя, опять же, результаты не согласовывались во всех исследованиях, ¹⁹⁰ , а некоторые были смягчены другими рисками. ²²⁴ В этой возрастной группе также были сообщения о дефиците обработки внимания ¹⁹⁰ и об увеличении симптомов синдрома дефицита внимания / гиперактивности и оппозиционно-вызывающего расстройства, о которых сообщали сами подвергшиеся воздействию дети. ^{217 , 218} На сегодняшний день отсутствуют исследования, связывающие пренатальное воздействие метамфетамина с долгосрочными поведенческими проблемами. Однако одно исследование неуточненного употребления амфетамина во время беременности предполагает возможную связь с экстернализирующим поведением и проблемами со сверстниками. ^{225 , 226}

Познание / исполнительное функционирование

Связь между пренатальным воздействием никотина и нарушением познания не так сильна, как связь с поведенческими проблемами. Однако исследования детей раннего и старшего возраста, подвергшихся пренатальному воздействию никотина, выявили нарушения в обучении и памяти ^{227 , 228} и несколько более низкие показатели IQ. ^{201 , 229 — 231} Пренатальное воздействие алкоголя часто называют наиболее распространенной предотвратимой причиной негенетической умственной отсталости.Хотя показатели IQ ниже у потомков, подвергшихся воздействию алкоголя, ^{207 , 232} они могут варьироваться. Кроме того, пренатальное употребление алкоголя было связано с ухудшением памяти и навыков исполнительной деятельности. ²³³ Не было показано, что марихуана влияет на общий IQ, но она была связана с дефицитом навыков решения проблем, требующих постоянного внимания и зрительной памяти, анализа и интеграции ^{230 , 231 , 234 — 236} и с незначительными недостатками в обучении и памяти. ²³⁷ Продольные исследования пренатального воздействия опиатов не дали последовательных результатов в отношении последствий, связанных с развитием. Хотя показатели развития у младенцев, подвергшихся облучению, обычно ниже, этих различий больше не существует, если в анализ включены соответствующие медицинские и экологические меры. ^{238 — 240} За небольшим исключением ²⁴¹ пренатальный контакт с кокаином не предсказал общего развития, IQ или готовности к школе среди малышей, детей младшего и среднего школьного возраста. ^{190 , 242 — 250} Однако несколько исследований выявили изменения в различных аспектах исполнительной функции, ^{221 , 241} , включая зрительно-моторные способности, ²⁴⁴ внимание, ^{251 — 253} и рабочая память. ²⁵⁴ На сегодняшний день доступны ограниченные данные, показывающие связь между пренатальным воздействием метамфетамина и IQ. ²⁵⁵

Язык

Сообщалось о плохом развитии речи в раннем детстве после пренатального воздействия никотина, ^{227 , 256 , 257} а также плохие языковые навыки и навыки чтения в период с 9 до 12 часов. годовалые. ²⁵⁸ Было показано, что пренатальное воздействие алкоголя мешает развитию и использованию языка, ²⁵⁹ , возможно, приводит к долгосрочным проблемам в социальном взаимодействии. ²⁶⁰ Не было выявлено влияния пренатального воздействия марихуаны на языковое развитие у детей в возрасте до 12 лет. ^{227 , 258} Незначительная задержка речевого развития связана с пренатальным воздействием кокаина. ^{256 , 261 , 262} В настоящее время отсутствуют данные, связывающие пренатальное употребление опиатов или метамфетамина с развитием речи у подвергшихся воздействию потомства.

Успеваемость

Литература по оценке академической успеваемости ограничена. У детей, подвергшихся воздействию никотина, Батстра и др. ²⁰⁰ выявили более низкую успеваемость при выполнении арифметических и орфографических задач, которые были частью стандартизированных голландских тестов на успеваемость. Хауэлл и др. ²³² сообщили о более низкой успеваемости по математике на тестах успеваемости у подростков, которые пренатально подвергались воздействию алкоголя. Стрейссгут и др. ²⁶³ описывают ряд серьезных академических и школьных проблем, связанных с пренатальным воздействием алкоголя, в первую очередь связанных с дефицитом навыков чтения и математики в течение школьных лет. ^{263 — 266} Пренатальное воздействие марихуаны было связано с неуспеваемостью в учебе, особенно в области чтения и правописания. ²⁶⁷ Школьная успеваемость не является областью, которая должным образом изучена в отношении пренатального воздействия опиатов. Сообщаемые эффекты воздействия кокаина на успеваемость в школе различны. В продольном исследовании материнского образа жизни у 7-летних детей, подвергшихся пренатальному воздействию кокаина, на 79% выше шансы иметь индивидуальный образовательный план (с поправкой на IQ), ²⁶⁸ и Morrow et al ²⁴⁹ обнаружили 2.Риск нарушения обучаемости среди детей с пренатальным воздействием кокаина в 8 раз выше, чем у их сверстников, которые не подвергались пренатальному воздействию наркотиков. Однако другие исследования не подтверждают значительного влияния кокаина на успеваемость в школе. ^{190 , 269} Данных о влиянии метамфетамина на успеваемость в школе нет. Cernerud et al. ²⁷⁰ сообщили о 65 детях, подвергшихся пренатальному воздействию амфетаминов. В возрасте от 14 до 15 лет дети из их когорты набрали значительно более низкие баллы по тестам по математике, чем их одноклассники, которые не подвергались пренатальному воздействию амфетаминов, и имели более высокий уровень удержания успеваемости, чем в Швеции.

Предрасположен к собственному употреблению наркотиков

Имеется ограниченное количество исследований, в которых изучалась связь между пренатальным воздействием психоактивных веществ и последующим злоупотреблением наркотиками у подвергшихся воздействию потомства. Эти исследования не документировали причинно-следственные связи, и еще предстоит определить, какая часть связи может быть связана с пренатальным воздействием по сравнению с социально-экономическими, экологическими и генетическими влияниями. Доступные исследования пренатального воздействия никотина предполагают повышенный риск раннего экспериментирования ²⁷¹ и злоупотребления никотином у потомства, подвергшегося воздействию никотина. ^{272 , 273} Brennan et al. ²⁷⁴ сообщили о связи пренатального воздействия никотина с более высокими показателями госпитализации взрослых детей в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. Растущие клинические данные подтверждают повышенный риск злоупотребления этанолом в более позднем возрасте после пренатального воздействия. ^{275 , 277} Пренатальное воздействие марихуаны было связано с повышенным риском употребления марихуаны и сигарет у подвергшихся воздействию потомства. ²⁷³ Недостаточно данных, чтобы сделать какие-либо выводы относительно влияния пренатального воздействия опиатов, кокаина или метамфетамина на риск табака, проблемного алкоголя или употребления запрещенных наркотиков в более позднем возрасте.

Резюме

Хотя методологические различия между исследованиями и ограниченные данные в существующей литературе затрудняют обобщение результатов для некоторых лекарств, можно сделать некоторые итоговые заключения, используя текущую базу знаний (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2

Сводка эффектов пренатального воздействия лекарств

Негативный эффект пренатального воздействия никотина на рост плода известен уже несколько десятилетий; однако лонгитюдные исследования не показывают стойкого влияния на долгосрочный рост.Клинические исследования не смогли прийти к единому мнению относительно врожденных аномалий, и нет никаких доказательств абстинентного синдрома у новорожденного. Недавние исследования документально подтверждают отрицательное влияние пренатального воздействия на нейроповедение младенцев, а также на поведение, познание, язык и успеваемость в долгосрочной перспективе.

Алкоголь остается наиболее широко изученным пренатальным наркотиком, и имеются убедительные доказательства проблем роста плода, врожденных аномалий и аномального нейроповедения младенцев.Убедительных доказательств абстинентного синдрома у новорожденных нет. Текущие лонгитюдные исследования продолжают документировать долгосрочное влияние на рост, поведение, познание, язык и достижения, а алкоголь является наиболее распространенным идентифицируемым тератогеном, связанным с умственной отсталостью.

Несмотря на то, что были проведены исследования, выявляющие незначительные отклонения в нервном поведении младенцев, связанные с пренатальным воздействием марихуаны, не было зарегистрировано никаких существенных эффектов для роста плода, врожденных аномалий или синдрома отмены.Долгосрочные исследования показывают влияние пренатального воздействия на поведение, познание и достижения, но не на язык или рост.

Наиболее значительным эффектом пренатального воздействия опиатов является неонатальный абстинентный синдром. Было документально подтверждено влияние на рост плода (но не на рост в долгосрочной перспективе) и нейроповедение младенца, а также долгосрочное влияние на поведение. Нет единого мнения относительно влияния пренатального воздействия опиатов на когнитивные функции, и имеется мало данных о языке и успеваемости.

Пренатальное воздействие кокаина отрицательно сказывается на росте плода и незначительно влияет на нервное поведение младенцев. Однако существует мало доказательств, подтверждающих связь с врожденными аномалиями или синдромом отмены. Нет единого мнения относительно влияния пренатального воздействия кокаина на долгосрочное развитие или достижения; тем не менее, есть документально подтвержденные долгосрочные эффекты на поведение и тонкие эффекты на язык. Хотя существует мало доказательств, подтверждающих влияние на общее познание, в ряде исследований документально подтверждено влияние на определенные области исполнительной функции.

Исследования пренатального воздействия метамфетамина все еще находятся в начальной стадии. Ранние исследования документально подтвердили влияние пренатального воздействия на рост плода и нейроповедение младенцев, но не выявили связи с врожденными аномалиями, а также не подтвердили данных относительно абстиненции или каких-либо долгосрочных эффектов.

Ведущие авторы

Мэрилу Бенке, доктор медицины

Винсент С. Смит, доктор медицины

Комитет по злоупотреблению психоактивными веществами, 2012–2013 гг.

Шарон Леви, доктор медицины, председатель

Сет Д.Ammerman, MD

Pamela Kathern Gonzalez, MD

Sheryl Ann Ryan, MD

Lorena M. Siqueira, MD, MSPH

Vincent C. Smith, MD

Бывшие члены комитета

Marylou Behnke, MD

Кокотайло, доктор медицины, магистр здравоохранения

Джанет Ф. Уильямс, бывший председатель

Представитель по связям

Вивиан Б. Фаден, доктор философии — Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизмом

Дебора Симкин, доктор медицины — Американская академия Детская и подростковая психиатрия

Персонал

Рене Джарретт

Джеймс Баумбергер

Комитет по вопросам плода и новорожденного, 2012–2013 гг.

Лу-Энн Папил, доктор медицины, председатель

Джилл Э.Baley, MD

William Benitz, MD

Waldemar A. Carlo, MD

Джеймс Дж. Каммингс, MD

Eric Eichenwald, MD

Praveen Kumar, MD

Ричард А. Полин, MD

Розмари К. Tan, MD, PhD

Kasper S. Wang, MD

БЫВШИЙ ЧЛЕН КОМИТЕТА

Кристи Л. Ваттерберг, MD

Связи

CAPT Wanda D. Barfield, MD, MPH — Центры по контролю и профилактике заболеваний

Энн Л.