Методика хирургического обследования больного: Глава 10 обследование хирургического больного Основные этапы обследования

Глава 10 обследование хирургического больного Основные этапы обследования

Обследование больного — сложный творческий
процесс, цель которого заключается в
постановке основного диагноза, а также
в выяснении особенностей состояния
всех органов и систем пациента.
Обследование хирургических больных
наряду с общими принципами имеет и свои
особенности. Они обусловлены характером
значительной части хирургических
заболеваний — их быстротечностью и
возможностью развития грозных осложнений,
что требует быстрой постановки диагноза
и проведения лечебных мероприятий.
Кроме того, следует учитывать и особенности
самого хирургического метода лечения
(наличие раны и других локальных
патологических изменений).

Для схематичности обследование
хирургического больного можно разделить
на несколько частей (этапов). Деление
это весьма условно и преследует в большей
степени методологические цели, так как
позволяет систематизировать данные,
получаемые при обследовании больных,
облегчить постановку диагноза и избежать
просмотров и диагностических ошибок.

• I этап — первичный осмотр больного.

• II этап — дополнительное обследование
больного.

• III этап — динамическое наблюдение за
больным.

• IV этап — постановка окончательного
диагноза.

Первичный осмотр больного заключается
в том, что врач выясняет субъективные
(со слов пациента) и объективные
(определяемые им самим) особенности
состояния пациента. На основании этих
данных устанавливают предварительный
диагноз. Результатом осмотра является
написание так называемого приёмного
статуса — основы истории болезни пациента.

Основные разделы и правила написания
истории болезни будут рассмотрены ниже.

План дополнительного обследования
определяют на основании предварительного
диагноза с учётом особенностей, выявленных
при первичном осмотре.

Динамическое наблюдение за больным
позволяет уточнить основной диагноз,
подтвердить или отвергнуть предварительные
суждения по поводу состояния органов
и систем пациента.

Формулирование окончательного диагноза
осуществляют на основании предварительного
диагноза с учётом дополнительных данных,
полученных при обследовании больного
и динамическом наблюдении.

История болезни хирургического больного

Написание истории болезни — одно из
важнейших мероприятий в обследовании
больного. Правильное его выполнение
позволяет точнее поставить основной
диагноз, выявить сопутствующие
заболевания, способствует тому, чтобы
никакие мелочи не ускользнули от внимания
лечащего врача. Иногда именно эти
«мелочи» влияют на результат лечения,
а их недооценка может вызывать серьёзные
осложнения, создавать ятрогенные
ситуации. История болезни — основа
постановки диагноза. Что же это такое?

История болезни — систематизированное
изложение субъективных и объективных
фактов, имеющих отношение к состоянию
здоровья пациента как в прошлом и
настоящем, так и в будущем.

Для системного изложения выделяют
следующие основные разделы истории
болезни:

• паспортная часть;

• жалобы;

• история развития заболевания;

• история жизни;

• объективное исследование больного;

• предварительный диагноз.

Обследование хирургического больного — презентация онлайн

1. Обследование хирургического больного

2016г.

2. Методика обследования хирургических больных включает:

Паспортные данные
Клиническое исследование — субъективное
обследование:
1. жалобы (боль — её точная локализация, характер,
продолжительность, иррадиация, интенсивность,)
2. анамнез заболевания (момент начала боли,
изменение в динамике, связь с чем либо- пища, физ.
нагрузки, купирование препаратами, какими?)
3. анамнез жизни (условия жизни, труда,
перенесенные заболевания, операции, вредные
привычки).

3. объективное обследование

осмотр (оценить состояние: удовлетворительное, средней
тяжести, тяжёлое, крайне-тяжёлое, в сознании, заторможен, без
сознания, возбуждён,
положение больного (вынужденное лежачее, активное), окраска
кожных покровов и слизистых (бледная, желтушная, с
землиситым оттенком) телосложение, упитанность.
пальпация
перкуссия
аускультация
дополнительные методы (ОАК, ОАМ, биохимический,
рентгенологический, эндоскопический, цитологический, МРТ, КТ,
УЗИ, гистохимический и др.).

4. Начало обследования

• Объективное обследование принято
проводить по системам, начиная с
головы, когда определяют:
целостность тканей, окраску кожи лица
(гиперемия- при А.О., бледность,
акроцианоз) видимых слизистых,
выражение лица (facies Hippocratica).

5. Осмотр слизистых и лимф. узлов

• Обязательно обследуется ротовая полость,
слизистые, влажность и налеты языка,
состояние зубов, запах изо рта, миндалины,
пальпация околоушных и подчелюстных
слюнных желез, аналогичных лимфоузлов.
Наряду с этим изучаются функции черепных
нервов (обоняние, слух, зрение, движение
глазных яблок, при ЗЧМТ: симметрия
зрачков, нистагм, поза Ромберга, пальценосовая проба и др.).

6. Обследование шеи

• Обследование шеи включает осмотр и
пальпацию органов (щитовидная
железа),выбухание сосудов (ярёмные
вены), группы шейных лимфоузлов.

7. Обследование грудной клетки

• Обследование грудной клетки начинается с
изучения дыхательной системы, частоты
дыхательных движений, наличия деформаций,
конфигурации и строения (нормостеник, астеник,
гиперстеник). Обязательна перкуссия легких,
границы, участки изменения легочного звука, а также
их аускультация, когда устанавливают дыхательные
шумы (везикулярное, жесткое, бронхиальное,
наличие хрипов, шума трения плевры и др.).
Пальпаторно определяют участки болезненности,
отечности, крепитации (хруста) и прочее.

8. При обследовании женщин

• положение, формы, размеры молочных
желез, расположение сосков, наличие
уплотнений, состояние регионарных
лимфоузлов, особенно подмышечных.
• Последние menses,
(продолжительность, отличия).

9. Обследование сердца

• Обследование сердца включает
осмотр грудной клетки, ритм, ЧСС,
чёткость тонов сердца, определение
АД.

10. Брюшная полость

формы и размеры живота, передней брюшной
стенки — наличие рубцов, вздутий, грыж и др.
• Затем проводится пальпация живота (поверхностная
и глубокая), определяют болезненные точки,
иррадиацию болей. При симптоме раздражения
брюшины положителен симптом Щеткина Блюмберга (обязателен при аппендиците).
• Имеет значение перкуссия живота, может появиться
коробочный звук при метеоризме (вздутии петель
кишок). Аускультативно: выявляется ослабление и
прекращение кишечной моторики (при перитонитах)
или, наоборот, усиление перистальтики (при
кишечной непроходимости, симптом «падающей
капли»).

11. мочеполовая система

• Врач должен иметь представления о
мочеполовой системе ( диурез,
локальные боли), объеме, тонусе и
силе мышц, состоянии костносуставного механизма тела больного и
др. Важны дополнительные методы
обследований больного: анализы крови,
мочи, желудочного сока, желчи, спиномозговой жидкости и др.

12. …а также,

• Эффективны рентген- и
радиологический методы диагностики,
УЗИ, эндоскопия, биопсия, цистоскопия
и мн. др.

13. краткая схема написания истории болезни

• I. Общие сведения о больном. Фамилия, имя,
отчество. Возраст, профессия. Адрес больного.
Доставлен в плановом или экстренном
• порядке (время для острых заболеваний). Дата и
время поступления в клинику и момент курации.
Диагноз направления.
• II. Субъективное исследование.
• 1. Жалобы больного: при поступлении в клинику и в
момент курации. Характеристика жалоб.
• 2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
излагается подробно от первых проявлений до
момента курации с тщательной характеристикой
симптомов, предшествующего лечения и его эффекта.

14. 3. История жизни больного (Anamnesis vitae):

семейный анамнез, наследственность, перенесенные заболевания,
травмы,
операции, интоксикации (подробно в хронологическом порядке). У
женщины начало менструаций, их характеристика, роды,
аборты, выкидыши. Сколько имеет детей и их здоровье. Социальнобытовые условия (жилище, питание). Профессиональный
анамнез и начало трудовой деятельности, дальнейшая работа
(последовательное изложение) и характеристика работы:
продолжительность рабочего дня, положение на работе (стоя, сидя,
ходячее), вредные условия (шум, пыль, температура воздуха,
поднятие тяжестей). Употребление алкоголя (с какого возраста,
систематически, случайно, количество), курение (с какого возраста,
сколько сигарет в день). Самочувствие, сон, аппетит, мочеиспускание,
стул. Аллергологический, гемотрансфузионный
и генетический анамнез.

15. III. Объективное исследование.

1. Общее состояние больного на первый день курации (Status praesens)
на первый день курации. Положение больного (активное,
вынужденное). Телосложение, рост, вес, температура. Кожа, подкожная
клетчатка, видимые слизистые оболочки (конъюнктивы глаз, полости
рта). Язык, ротовая полость. Голова и шея. Форма головы и шеи.
Соотношение между мозговым и лицевым черепом. Нос, глаза и их
форма. На шее при увеличении щитовидной железы описать размеры
ее, консистенцию, подвижность при глотании. Органы дыхания (данные
осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации). Сердечно-сосудистая
система (данные осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, АД,
пульс). Органы пищеварения (данные осмотра,поверхностной и
глубокой пальпации, перкуссии, аускультации). Мочеполовая система.
Лимфатическая система. Мышцы.
Костная система, суставы. Нервная система (дермографизм, реакции
зрачков на свет, коленные и ахилловы рефлексы).

16. Status localis

2. Status localis: подробное описание обследования области
патологического процесса у больного (осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация, измерение движения в суставах и т.
д.). При наличии очага воспаления подробно описываются его
размеры, конфигурация, консистенция, подвижность, состояние
окружающих тканей:
характер кожных покровов над ним.
При наличии раны, язвы, ожоговой поверхности описываются
величина, характер краев, отделяемого, грануляций,
эпителизации. При наличии перифокального отека и
лимфостаза описывается состояние региональных лимфоузлов,
их размеры, спаянность с окружающими тканями, объем
окружности конечностей.

17. Предварительный диагноз

Диагноз при поступлении (предварительный диагноз).
При обосновании предварительного диагноза используются
признаки заболевания, которые выявлены при субъективном и
объективным исследовании. Указывается основной, осложнения
и сопутствующий диагноз.
Результаты дополнительных исследований.
1. Лабораторные исследования (анализ крови и мочи).
Нарисовать кривую измерения температуры, пульса за
последние 7 дней.
2. Специальные исследования (рентгенологическое,
эндоскопия, ректоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия,
осциллография и т.д.), необходимые консультации смежных
специалистов.

18. Диагноз клинический

• Обосновывая его, необходимо подробно
перечислить те данные анамнеза,
объективных данных, лабораторных и
инструментальных методов исследования,
которые дают основание поставить диагноз,
состоящий из:
• 1. Основного заболевания.
• 2. Осложнения основного заболевания.
• 3. Сопутствующие заболевания.

19. План лечения.

Назначения и противопоказания к хирургическому или
консервативному лечению. Выбор метода обезболивания во
время операции. Объем и метод операции. Обосновать план
лечения курируемого больного.
Предоперационный эпикриз.
В предоперационном эпикризе кратко описывается клиническая
картина заболевания, с указанием основных жалоб,
анамнестических данных, результатов дополнительных методов
исследования, обоснования показания к операции, намечается
план вмешательства, оцениваются возможные его особенности
у конкретного больного, оценивается предоперационный риск.
Обезболивание, метод операции. Отдельно выносятся сведения
о согласии пациента на операцию.

20. Протокол операции.

• Фиксируется дата и точное время начала и окончания
операции. Диагноз до и после операции. Метод
оперативного вмешательства.
• Послеоперационный диагноз. Обезболивание.
Последовательно описывается ход операции,
включающий операционный доступ, основной
оперативный прием и завершающий этап.
• Описание удаленных отдельных участков органов
или целых органов.Фамилии хирурга, ассистента,
операционной медицинской сестры, анестезиолога. В
данный раздел помещается рисунок анатомии места
патологии и этапов операции.

21. Дневник.

• В нем отражается течение основного (и
сопутствующих) заболевания за время
курации. Обращают внимание на основные
• функции организма, подробно на состояние
операционной раны, функцию дренажей,
состояние повязки в динамике.
• Оформляется лист назначения, в котором
отмечают медикаменты, диета, режим,
дополнительные методы
обследования,консультации и т.д.
Прилагается температурный лист.

22. Эпикриз

• Кратко излагается время нахождения больного в
стационаре, его клинические данные при
поступлении, данные объективного и
• дополнительных методов исследования, клинический
диагноз. Операция. Послеоперационное течение.
Рекомендации при выписке на амбулаторное
лечение.
• XII.Прогноз для жизни и органа.
• XIII.Прочитанная литература.
• ХГV Замечания преподавателя.
• Оценка.

23. BREAST’s USI Fedorov Alexey April 11, 2016

24. Objectives

• Finding out a cancer on the early stage
• A help to the doctor is in the choice of tactics
of treatment
• Estimation of efficiency treated

25. Breast’s cyst (not tumor)

Показатели среднего койкодня в обеих группах

Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза | Макаров

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это эндокринное заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ). При этом ПГПТ в развитых странах рассматривается как третья эндокринная эпидемия, наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2].

Представление о распространенности болезни кардинальным образом изменилось в начале 70-х годов прошлого века, когда в США, а затем и в Западной Европе в общую медицинскую практику были внедрены автоматические биохимические анализаторы крови, а к числу обязательных компонентов регулярного лабораторного обследования всех амбулаторных и госпитализированных пациентов был отнесен и уровень общего кальция крови [3]. Такой инновационный лабораторно-диагностический подход привел к неожиданному выявлению огромного числа на первый взгляд “бессимптомных” больных с ПГПТ, которые вряд ли были бы диагностированы обычным клиническим путем. Заболеваемость за несколько лет выросла в 5 раз, а представление о болезни, традиционно сопровождающейся тяжелыми разрушительными изменениями в костях, камнями в почках, психическими и желудочно-кишечными осложнениями, значительно изменилось. Стало ясно, что заболевание имеет длительный период скрытого малосимптомного течения, а в структуре патологии преобладают стертые субклинические формы.

Ежегодно в развитых странах мира стали выявляться десятки тысяч больных гиперпаратиреозом, большинство из которых подвергались хирургическому лечению [4]. Так, по данным S. Adami и соавт. (2002), заболеваемость ПГПТ среди женщин в возрасте 55–75 лет в Европе по-прежнему достаточно высока – 21 на 1000, что в пересчете на общую популяцию составляет 3 случая на 1000 населения [5].

В 80–85% случаев такая патология представляет собой одиночную спорадически возникшую доброкачественную опухоль – аденому ОЩЖ. Гиперплазия ОЩЖ, охватывающая, как правило, все железы, встречается в 10–20% наблюдений. В 3–10% случаев, по данным разных клинических серий, причиной ПГПТ могут быть множественные аденомы, которые, наряду с гиперплазией ОЩЖ, формируют группу так называемой мультигландулярной формы болезни [6–8].

С улучшением диагностики возросла выявляемость данной патологии и соответственно ее частота среди других эндокринных заболеваний. Однако ни один из существующих ныне методов инструментальной диагностики не позволяет в 100% случаев указать место топического расположения аденом, а в случае множественного поражения диагностика местоположения увеличенных желез и аденом становится еще более проблематичной [7, 9].

На нынешнем этапе развития медицины при лечении больных с ПГПТ основным радикальным способом является хирургический [10, 11]. Отсутствие эффективной альтернативы хирургическому лечению ПГПТ, равно как и разрушительное действие заболевания на многие системы организма при его длительном течении, делают операцию единственно верным тактическим вариантом ведения пациентов после установления диагноза. Этому способствуют также успехи в совершенствовании методики хирургического лечения ПГПТ, высокий уровень излечения (до 99%) и низкий риск осложнений [1].

Опыт хирурга в операциях на ОЩЖ, как и сто лет назад (при становлении паратиреоидной хирургии), остается главным определяющим успех хирургического вмешательства фактором. По словам одного из корифеев изучения ПГПТ Jhon P. Bilezikian (2002, 2009), “обнаружение аденомы околощитовидной железы опытным паратиреоидным хирургом является более эффективным, чем использование тестов предоперационной визуализации; паратиреоидэктомия должна выполняться только наиболее опытными хирургами-экспертами в данной области, на них ложится ответственность за подготовку нового поколения экспертов в паратиреоидной хирургии… паратиреоидная хирургия требует участия только исключительно опытного в этой сфере специалиста, иначе частота неудачных операций и уровень осложнений окажутся недопустимо высокими” [4, 9]. Кажущаяся простота операции, отсутствие специфических навыков в хирургии ЩЖ и ОЩЖ, знаний топографии, эмбриологии, патогенеза могут привести к трагическим ошибкам, тяжелым осложнениям, неэффективным первичным операциям, безуспешным повторным попыткам, рецидивам и персистенции болезни [1, 11].

Цель

Оценить результаты диагностики и хирургического лечения больных с ПГПТ, оперированных в хирургическом отделении НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Самара” ОАО “РЖД”, являющейся клинической базой кафедры хирургических болезней №1 Самарского государственного медицинского университета, за период с 2012 по 2016 г.

Методы

По данным хирургического отделения НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Самара” ОАО “РЖД”, за данный промежуток времени было прооперировано 36 пациентов с диагнозом ПГПТ. При этом число женщин превышало и статистически значимо отличалось от числа мужчин и составило 81% (29 человек) (c2 = 26,89, р = 0,0000). Возраст больных колебался от 33 до 82 лет (средний возраст 54,75 ± 12,82 года). Женщины старше 50 лет составили 58% пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

В 1957 г., суммируя известные клинические симптомы ПГПТ, W.S. Joer первым предложил емкую мнемоническую характеристику проявлений болезни в виде триады stones, bones, and abdominal groans (кости, камни, абдоминальные жалобы), позднее дополненной еще одним компонентом – психическими нарушениями, что в оригинале получило рифмующееся звучание: stones, bones, abdominal groans and psychical moans [1]. В нашем исследовании у 17 пациентов была выявлена смешанная форма ПГПТ, у 10 – почечная (висцеральная) и у 9 – костная форма [8, 12]. При смешанной форме у 8 пациентов отмечали хронический панкреатит, у 7 больных – хронический калькулезный холецистит, из них двоим выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у троих в анамнезе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех больных с почечной формой наблюдали мочекаменную болезнь, шестерым была выполнена контактная литотрипсия, у одного больного – удаление почки по поводу осложнений гнойного пиелонефрита. При костной форме у пациентов наблюдался выраженный остеопороз, подтвержденный результатами компьютерной денситометрии, отмечались сильные боли в костях и крупных суставах, у двоих в анамнезе переломы луча и голени. У всех пациентов отмечались депрессия, слабость, повышенная утомляемость, нарушение памяти, артериальная гипертензия.

Обследование пациентов помимо общеклинических исследований и оценки общего статуса включало: исследование уровней общего и ионизированного кальция, паратгормона (ПТГ), а также УЗИ, сцинтиграфию и/или МРТ ЩЖ и ОЩЖ. Считаем обязательным исследование витамина D в периферической крови, что подчеркивается и другими авторами [13], однако в нашей работе мы пока не получили статистически достоверных данных о влиянии витамина D на патологический процесс, что требует дальнейшего накопления материала.

Из инструментальных методов исследования большее предпочтение мы отдаем МРТ. Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Magnetom Essenza (Siemens) мощностью магнитного поля 1,5 Tsl с использованием стандартных программ Т2 ВИ, Т1 ВИ в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях до и после контрастного усиления, а также специальной программы подавления МР-сигнала жировой ткани (STIR). При МРТ-исследовании оценивались локализация, структура и размеры паращитовидных желез, наличие сопутствующей тиреоидной патологии. Верхняя граница поля исследования начиналась от первого шейного позвонка, нижняя захватывала верхнее средостение. Изменение МР-сигнала после применения программы с жироподавлением (STIR) рассматривалось как основная зона интереса, так как определяло локализацию измененных ОЩЖ (при сопутствующей патологии ЩЖ, увеличении лимфатических узлов необходимо проводить дифференциальную диагностику в связи со сходными характеристиками МР-сигнала). После определения локализации увеличенных ОЩЖ, выявления их эктопии применялись стандартные программы Т2 ВИ и Т1 ВИ в разных плоскостях для детальной оценки структуры, размеров ОЩЖ.

Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические статистические методы исследования. Данные представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). Для сравнения групп по качественным признакам составляли четырехпольные и многопольные таблицы. Для сравнения двух групп рассчитывали c2 (Пирсона), если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, и точный критерий Фишера при невыполнении данного условия. В том случае, если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке ожидаемое количество наблюдений было от 5 до 9, критерий c2 рассчитывался с поправкой Йейтса. Для многопольных таблиц найденные значения c2 сравнивали с критическими из таблицы при p< 0,05 и числе степеней свободы, определяемом по формуле: f = (r – 1) × (c – 1), где r – количество рядов, а с – количество строк. В том случае, если полученное значение критерия c2 было меньше критического, делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Для сравнения данных до и после лечения использовали расчет критерия Вилкоксона. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности рбыла меньше 5%, то есть меньше 0,05, что при малых выборках является критерием вполне достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки корреляции ранговых переменных применен коэффициент Спирмена. При величине коэффициента r< 0,25 выявляли слабую корреляцию, при r = 0,25–0,6 – умеренную, r > 0,6 – сильную, при r < 0 – отрицательную корреляцию.

Результаты

Значение медианы ионизированного кальция до операции у пациентов составляло 1,6 ммоль/л. При этом легкая степень гиперкальциемии наблюдалась у 26 (72%) пациентов, средняя – у 4 (11%), тяжелая – у 6 (17%) пациентов. Следует отметить, что тяжелая степень гиперкальциемии наблюдалась только у женщин. Медиана ПТГ до операции составляла 169,95 пг/мл (табл. 2, 3).

Таблица 2. Исследуемые лабораторные показатели у пациентов до операции, Ме (25–75-й квартили)

Таблица 3. Степень тяжести гиперкальциемии у пациентов до операции

Тяжесть состояния пациентов с ПГПТ подтверждалась наличием гиперкальциемии до оперативного вмешательства, что проявлялось умеренной статистически значимой корреляцией показателя ионизированного кальция с уровнем ПТГ (r = 0,38, р = 0,02) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляция между ПТГ и уровнем гиперкальциемии до операции.

Для выполнения адекватного оперативного вмешательства особенно важно определить локализацию всех патологически измененных ОЩЖ. Поэтому для топической диагностики аденом мы выполняли не менее двух инструментальных методов исследования. При этом УЗИ было проведено всем 36 пациентам, сцинтиграфия – 14, МРТ – 13 больным. Данные об аденоме ОЩЖ подтверждались при УЗИ и сцинтиграфии не более чем в 80% случаев, при МРТ – в 88,2% случаев (табл. 4).

Таблица 4. Данные методов исследования

В 4 случаях была обнаружена эктопия ОЩЖ в верхнее средостение только благодаря МРТ, что не отмечалось ни по данным УЗИ-протокола, ни по данным сцинтиграфии. У 2 пациентов после проведения УЗИ, сцинтиграфии и компьютерной томографии убедительных данных за наличие патологии ОЩЖ не выявлено ввиду маленьких их размеров (размеры ОЩЖ не соответствовали уровню ПТГ). После проведения МРТ и применения программы подавления МР-сигнала от жировой ткани (STIR) было выявлено изменение МР-сигнала от патологически измененной ОЩЖ (рис. 2).

Рис. 2. Аденомы ОЩЖ, выявленные при МРТ-исследовании: а – на уровне нижнего полюса правой доли щитовидной железы, Th2, визуализируется образование округлой формы, с четкими ровными контурами, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, размерами 5,6 мм в аксиальной проекции; б – на уровне нижнего полюса правой доли щитовидной железы, Th2, визуализируется образование округлой формы, с четкими ровными контурами, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, размерами 7,8 мм в коронарной проекции.

Рис. 3. Фотографии удаленных аденом ОЩЖ у больных с ПГПТ: а – удаление аденомы ОЩЖ у пациента Л., 53 г., с диагнозом “первичный гиперпаратиреоз, смешанная форма”; б – удаленная аденома нижней ОЩЖ; в – удаленная аденома нижней ОЩЖ у пациента А., 67 лет, с дагнозом “первичный гиперпаратиреоз, почечная форма”; г – удаленная аденома на разрезе.

При топической диагностике в 49,2% случаев (32 аденомы) выявляли аденому нижней левой ОЩЖ; в 29,2% (19 аденом) – аденому нижней ОЩЖ справа; 15,4% (по 5 аденом) были верхними аденомами ОЩЖ слева и справа; 6,2% (4 аденомы) располагались за грудиной.

Всем пациентам удаляли одну-две аденомы ОЩЖ. Всего было удалено 65 аденом ОЩЖ (рис. 3). При этом у женщин чаще всего встречались аденомы от 1 до 3 см (32 аденомы – 60%) (р = 0,0001), а у мужчин – аденомы до 1 см (7 аденом – 58%) (c2 = 5,58, р = 0,02) (табл. 5, рис. 4).

Таблица 5. Размеры удаленных аденом

Рис. 4. Размеры удаленных аденом.

Нами была выявлена умеренная статистически значимая корреляция между значениями ионизированного кальция до операции и размерами аденом ОЩЖ (r = 0,48, р = 0,03) (рис. 5). Однако корреляция между уровнем ПТГ и размерами аденом ОЩЖ слабая, статистически незначимая, что требует большего объема материала и дальнейшего исследования.

Рис. 5. Корреляция между размерами аденом и уровнем гиперкальциемии до операции.

В 88% случаев (28 пациентов) отмечали в качестве сопутствующей патологию ЩЖ, что потребовало выполнения симультанных операций на этом органе. Среди сопутствующих заболеваний ЩЖ встречались: узловой эутиреоидный зоб (14 пациентов – 50%), смешанный эутиреоидный зоб (10 пациентов – 35,8%), диффузный токсический зоб (2 пациента – 7,1%), смешанный токсический зоб (2 пациента – 7,1%). Этот аспект, по нашему мнению, и мнению наших коллег эндокринных хирургов, требует отдельного изучения и, возможно, хирургической тактики [14]. При этом мы придерживались принципа хирургической радикальности вмешательства и эндокринологически щадящего подхода к выбору объема операции. Симультанно при сопутствующей патологии ЩЖ были выполнены следующие операции: у 14 больных с узловыми формами в 3 случаях выполнена гемитиреоидэктомия, в 11 – резекция доли (при коллоидных узлах 1,5–2,5 см), у 10 пациентов со смешанным эутиреоидным зобом в 1 случае – тиреоидэктомия, в 5 – субтотальная резекция, в 4 – гемитиреоидэктомия, у 2 пациентов с диффузным токсическим зобом – 1 субтотальная резекция, 1 тиреоидэктомия, у 2 пациентов со смешанным токсическим зобом – тиреоидэктомии. Продолжительность операций составляла от 50 мин до 2 ч 30 мин (в среднем 1 ч 25 мин).

Медиана ионизированного кальция на следующий день после операции статистически значимо снизилась до 1,14 ммоль/л (уменьшение на 0,46 ммоль/л – 29%, р = 0,00001). Показатель ПТГ после операции значимо уменьшился до 70,45 пг/мл (снижение на 99,5 пг/мл – 58%, р = 0,00001).

Патоморфологическая классификация удаленных опухолей проведена на основе Международной гистологической классификации эндокринных опухолей, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения [15, 16]. При гистологическом исследовании были получены следующие данные: чаще всего встречались онкоцитомы (30 аденом – 46,2%), 18 аденом (27,7%) по своему строению относились к светлоклеточным аденомам, 10 аденом (15,4%) солидно-клеточного строения, 7 аденом (10,8%) были тубулярные.

Выводы

Таким образом, ПГПТ чаще встречается у женщин, причем максимально в возрастной группе старше 50 лет. Сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдали в 88% случаев, что требует выполнения симультанных операций и дальнейшего изучения. В 81% случаев (29 пациентов) наблюдали более одной аденомы ОЩЖ. Для топической диагностики аденом ОЩЖ необходимо выполнение не менее двух инструментальных исследований: УЗИ и сцинтиграфии ОЩЖ либо УЗИ и МРТ. При этом чувствительность МРТ является наибольшей и составляет 88,2%. При оперативном лечении необходимо исследовать все места типичного залегания ОЩЖ, а затем – возможной приобретенной миграции и эмбриональной эктопии. Необходимо критично относиться к данным дооперационного исследования, иметь в виду возможность множественного поражения ОЩЖ, использовать правило симметричного двустороннего расположения ОЩЖ.

Дополнительная информация

Информация о финансировании и конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в отношении данной статьи. Финансирование проведения данной работы какими-либо организациями не проводилось.

1. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. – Киев, 2011. – 147 с. [Cherenko SM. Primary hyperparathyroidism: pathogenesis, diagnosis and surgical treatment. Kiev; 2011. (In Russ.)]

2. Bilezikian JP, Potts JT, Jr., Fuleihan Gel H, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(12):5353-5361. doi: 10.1210/jc.2002-021370.

3. Хирургическая эндокринология. Руководство под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. – СПб.: Питер; 2004. – 941 с. [Kalinin AP, Maistrenko NA, Vetshev PS, editors. Khirurgicheskaya endokrinologiya. Saint Petersburg: Piter; 2004. 941 p.]

4. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Clinical practice. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 2004;350(17): 1746-1751. doi: 10.1056/NEJMcp032200.

5. Adami S, Marcocci C, Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. J Bone Miner Res. 2002; 17 Suppl 2:N18-23.

6. Lorenz K, Dralle H, Randolph GW (ed). Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Langenbeck&apos;s Archives of Surgery. 2004;389(6):553-554. doi: 10.1007/s00423-004-0505-8.

7. DeGroot LJ, Jameson JL. Endocrinology (5th ed.). Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2006. 874 p.

8. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. – СПб.: ИПК «Вести»; 2009. – 647 с. [Romanchishen AF. Khirurgiya shchitovidnoi i okoloshchitovidnykh zhelez. Sant Petersburg: IPK Vesti; 2009. 647 p. (In Russ.)]

9. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT, Jr., Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary H. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab.2009;94(2): 335-339. doi: 10.1210/jc.2008-1763.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. – М., 2002. – 752 с. [Balabolkin MI, Klebanova EM, Kreminskaya VM. Differentsial&apos;naya diagnostika i lechenie endokrinnykh zabolevanii.Moscow; 2002. 752 p. (In Russ.)]

11. Макаров И.В., Сидоров А.Ю., Копосов И.С., и др. Опыт хирургического лечения больных с гиперпаратиреозом. Материалы ХХVI Российского симпозиума с международным участием “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. – Ижевск; 2016. – C.154–156. [Makarov IV, Sidorov AYu, Koposov IS, et al. Opyt khirurgicheskogo lecheniya bol&apos;nykh s giperparatireozom. In: Proceedings of the ХХVI Russian Conference “Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii”. Izhevsk; 2016. P. 154-156. (In Russ.)]

12. Калинин А.П., Нурманбетов Д.Н., Лукьянчиков В.С. Первичный гиперпаратиреоз. – Бишкек: Илим; 1992. – C. 242. [Kalinin AP, Nurmanbetov DN, Luk&apos;yanchikov VS. Pervichnyi giperparatireoz. Bishkek: Ilim; 1992. P. 242. (In Russ.)]

13. Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. Влияние витамина Д на диагностику и лечение первичного гиперпаратиреоза. Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов “Современные аспекты хирургической эндокринологии” (“Вторые Калининские чтения”). – Самара, 1–3 октября 2015. – С. 303–310. [Pamputis SN, Lopatnikova EN. Vliyanie vitamina D na diagnostiku i lechenie pervichnogo giperparatireoza. In: Proceedings of the XXV Russian symposium “Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii”. Samara, 1–3 October 2015. P. 303-310. (In Russ.)]

14. Меньков А.В. Наш опыт и нерешенные вопросы хирургического лечения пациентов с сочетанием первичного гиперпаратиреоза и узловых образований щитовидной железы. Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов “Современные аспекты хирургической эндокринологии” (“Вторые Калининские чтения”). – Самара, 1–3 октября 2015. – C. 292–297. [Men&apos;kov AV. Nash opyt i nereshennye voprosy khirurgicheskogo lecheniya patsientov s sochetaniem pervichnogo giperparatireoza i uzlovykhobrazovanii shchitovidnoi zhelezy. In: Proceedings of the XXV Rossian symposium “Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii”. Samara, 1–3 October 2015. P. 292-297. (In Russ.)]

15. Solcia E, Klöppel G, Sobin LH. Histological Classification of Endocrine Tumours. Geneva: Springer; 2000:7-13. doi: 10.1007/978-3-642-59655-1_2.

16. Souberbielle JC, Friedlander G, Cormier C. Practical considerations in PTH testing. Clin Chim Acta. 2006;366(1-2): 81-89. doi: 10.1016/j.cca.2005.10.010.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ‌

содержание   .. 

20 

21 


22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

Для успешного лечения любого заболевания, тем более заболевания, которое требует хирургического лечения, боль-шое значение имеет точное и своевременное его распозна-вание. Утверждение: «Хорошо лечит тот, кто хорошо диаг-ностирует» – прежде всего должно относиться к врачам-хирургам. Поэтому в хирургической практике широко при-меняются различные специальные методы исследования, ко-торые отличаются от общепринятых физических методов исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускульта-ции) объективностью и позволяют более точно установить характер патологического процесса, поражающего орган, и определить зону его распространения на другие органы .

Развитие специальных методов исследования органов и систем организма человека имеет более чем 130-летнюю историю и тесно связано с важнейшими научными откры-тиями.

В зависимости от того, какой способ составляет основу визуализации патологического процесса, методы специального исследования классифицируют следующим образом (схема 26)

Каждый из представленных специальных методоа ис-следования должен использоваться в клинической практике в зависимости от его способности выявлять пораженный орган и находящийся в нем патологический процесс. При этом ме-тод должен быть максимально безопасным и информати-вным.

Опыт клинической работы позволяет утверждать, что очень часто для установления точного и полного диагноза заболевания приходится использовать несколько методов ис-следования, имеющих разную основу для выявления, или как принято говорить в последнее время – для визуализации ор-гана. От правильной и разумной комбинации этих методов зависит успех диагностики.

Для правильного выбора метода исследования хирург прежде всего должен знать механизм визуализации органа,

лежащий в основе метода, его диагностические возможности и методики применения метода в клинической практике.

Рентгеновское исследование

Рентгеновское исследование основано на свойстве рентгеновских лучей, открытых В. Рентгеном в 1896 г., в неодинаковой степени проникаить через различные среды (ткани) человеческого тела, что позволяет на специальном экране, рентгеновской пленке или кинескопе электронно-оптического преобразователя (ЭОП) визуализировать диф-ференцированные изображения анатомических структур. Оно может быть выполнено как без специальной подготовки исследуемого (рутинные методики) – обзорная рентгеноско-пия, флюорография, рентгенография костей, так и после искусственного введения в тот или иной орган или систему органов контрастных препаратов. Специальные методики рентгеновских контрастных исследований, применяемых в хирургической практике (схема 27) позволяют обследовать различные органы и системы человека.

Для контрастирования органов и систем человека могут быть использованы разные контрастные средства, которые делят на позотивные и негативные.

Негативные контрастные средства (воздух, кисло-род, углекислый газ, закись азота) ослабляют рентгеновские лучи меньше, чем мягкие ткани тела, поскольку газ содер-жит, по сравнению с мягкими тканями пациента, значи-тельно меньшее число ослабляющих излучение атомов на единицу объема.

Позитивные контрастные средства и мягкие ткани содержат близкое число атомов на единицу объема. Они мо-гут быть либо растворимы в воде, что в клинической прак-тике реализуется в виде водных растворов органических сое-динений с йодом, либо в виде густых масс – барий, либо в виде таблеток или порошков (препараты иопаноиновой кис-лоты).

Существует два способа введения контрастных средств в органы человеческого тела. Это определяется функцией, которую выполняет орган, и наличием сообщения полости органа с окружающей средой или полостью другого органа, который имеет сообщение с окружающей средой.

Так., для контрастирования полости желудка густая масса бария вводится per os обычным проглатыванием его исследуемым. Для контрастирования толстого кишечника (ирригоскопии) бариевая масса вводится в просвет кишечни-ка через анальное отверстие с помощью специального уст-ройства – аппарата Боброва. Таким же способом в просвет толстого кишечника вводится и воздух.

Большинство методик рентгеноконтрастных исследова-ний основано на использовании водорастворимых контраст-ных препаратов, которые в виде стерильных растворов вво-дят в полость органа через естественный ход, которым орган сообщается с окружающей средой (контрастирование полос-ти мочевого пузыря, чашечно-лоханочной системы почек, бронхиального дерева) или с просветом кишечника (контра-стирование желчного и панкреатического протоков – ретро-градная холангио-панекреатикография), а также путем пунк-ции тканей, окружающих орган (контрастирование полости сустава, кровеносных сосудов, введение контрастных рас-творов в просвет внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря – чрескожная чреспеченочная холангио-графия и чрескожная холецистография).

Контрастировать внепеченочные желчные протоки и мочевыводящие пути удается путем введения контрастного раствора в кровеносные сосуды и за счет выделения его че-рез желчевыводящую и мочевыводящую системы получить контрастирование органов желче-и мочевыведения (внутри-венная холангиография и внутривенная урография).

Большое диагностическое значение имеют методики рентгеноконтрастных исследований магистральных сосудов

– ангиографии. При этом могут преследоваться две цели – исследование магистрального сосуда для определения его проходимости (аортография, портография, ангиография ко-нечностей), а также исследование кровеносных сосудов вну-тренних органов для выявления степени нарушения кровото-ка в орган (целиакография, коронарография).

Введение контрастных растворов в свищевые ходы (фи-стулография) дает возможность при рентгенографии полу-чить информацию о свищевом ходе – его форме, протяжен-ности и направлении его хода. Для этого лучше использовать масляные контрастные препараты.

В клинической практике для решения вопроса о воз-можности проникновения раневого канала в брюшную по-лость или в забрюшинное пространство при повреждении брюшной стенки широко применяется
вульнерография – рентгенография брюшной полости или забрюшинного про-странства после введения в раневой канал контрастного раствора.

Выбор методик рентгеновских исследований органов и систем органов определяется характером предполагаемого патологического процесса, его локализацией и наличием со-ответствующих условий для их выполнения.

Для проведения рентгеновских исследований применя-ются различные рентгеновские аппараты, снабженные специ-альными регистрирующими устройствами – электронно-оп-тическим преобразователем, видео-и киноприставками. Ис-пользование регистрирующих устройств во многом облегча-ет возможность установления диагноза заболевания.

Компьютерная томография

Значительным достижением в радиологии явилось изо-бретение Годфри Хаунафильдом в начале 70-х годов теку-щего столетия компьютерной томографии (КТ), которая бы-ла воспринята многими радиологами как самое крупное до-стижение после открытия рентегновских лучей. Это позво-лило выделить КТ в особый метод исследования.

Первые компьютерные томографы (1972 г.) сначала бы-ли сконструированы для обследования головного мозга. Од-нако вскоре появились сканеры, позволяющие обследовать любую область человеческого тела. В настоящее время роль

КТ в диагностике патологического процесса различной лока-лизации огромна.

Метод компьютерного томографического исследования основан на реконструкции изображения поперечного среза тела на дисплее (мониторе) с помощью ЭВМ. Срез строится на основе большого числа аксиальных проекций, где каждая ткань имеет свою плотность в зависимости от ее способности поглащать рентгеновские лучи. Поперечный срез является топографо-анатомическим образованием и позволяет четко определить форму, размеры, структуру и взаиморасположе-ние внутренних органов.

КТ широко применяется для выявления патологических процессов в головном мозге, а также оказался результа-тивным в распознавании заболеваний органов брюшной по-лости для выявления объемных образований печени, жел-чного пузыря, а также органов забрюшинного пространства (поджелудочной железы и почек) и малого таза.

Проекционное изображение на первых этапах приме-нения КТ получали перемещением стола для обследования с находящимся на нем пациентом через пучок лучей без вра-щения трубки или детекторов. Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной КТ, значи-тельно увеличила эффективность обследования и ускорила исследование выбранной анатомической области. В процессе исследования стол постоянно движется в линейном напра-влении. При этом одновременно происходит вращение рент-геновской трубки и массива детекторов вокруг исследуемого. Результатом этого является спиралевидное движение вееро-образного луча через тело пациента, что дает возможность просканировать большую анатомическую область за один пе-риод задержки дыхания пациентом.

Использование при КТ контрастных средств, которые при внутрисосудистом введении избирательно поступают в соответствующие органы (органы желчевыводящей системы, системы мочевыведения), а также контрастируют сосуды внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек,

головного мозга и пр.), позволяет значительно повысить эф-фективность диагностики при этом методе исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – самый мо-лодой из специальных методов исследования. В основе его лежит тот факт, что ядра водорода, находящиеся в тканях те-ла человека и именуемые в литературе протонами, являются очень маленькими магнитными диполями с северным и юж-ным полюсами. Когда пациента помещают внутрь сильного магнитного поля МР-томографа, все маленькие протонные магниты тела разворачиваются в направлении внешнего поля подобно компасной стрелке, ориентирующейся на магнитное поле Земли. Помимо этого магнитные оси каждого протона начинают вращаться вокруг направления внешнего магнит-ного поля. Это специфическое вращательное движение назы-вают
процессией, а его частоту –
резонансной частотой или частотой Лармара (по имени французского физика Лармара).‌

В результате движения протонных магнитных тел в тканях пациента создается суммарный магнитный момент, ткани намагничиваются и их магнетизм ориентируется точно параллельно внешнему магнитному полю. Магнитный мо-мент достаточно велик для того, чтобы индуцировать элек-трический ток в расположенной вне пациента принимающей катушке. Эти индуцированные «МР-сигналы» используются для получения МР-изображения.

Магнитно-резонансные томографы могут создать изо-бражения сечения любой части тела.

Основными компонентами МР-томографа являются: сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сде-лана в форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри его взрослого человека. Большинство магнитов име-ют магнитное поле, ориентированное параллельно длинной оси тела пациента.

455

МРТ, как и КТ обеспечивает хорошую визуализацию патологического процесса в любом органе, расположенном в полости человеческого тела – головном мозге, органах брю-шной полости и забрюшинного пространства, а также в кос-тях. Однако ввиду того, что эти метода исследования отно-сятся к группе дорогостоящих и достаточно сложных, они чаще используются в нейрорадиологии (исследование тканей головного мозга) и для выявления патологических процессов в позвоночнике. При этом МРТ значительно превосходит по диагностической ценности КТ и является морфологическим методом.

Ультразвуковое исследование

В 1880 году братья Кюри открыли пьезоэлектрический эффект – переход электрической энергии в ультразвук и об-ратно, а в 1928 году русский физик С.Я. Соколов на базе промышленного дефектоскопа разработал метод ультразву-кового исследования (УЗИ).

Ультразвуковое исследование основано на фиксации на специальном регистрирующем устройстве отраженных от изучаемого объекта ультразвуковых колебаний, созданных и направленных на этот объект высокочастотным генератором

– датчиком. В качестве регистрирующего устройства исполь-зуется электронно-лучевая трубка. Сигналы на трубке возни-кают тогда, когда ультразвуковые волны попадают на грани-цу, разделяющие две среды с различной акустической плот-ностью.

Ультразвук используют в радиологии для решения двух основных задач: формирования секционных изображе-ний и измерения скорости тока крови. Методику ультразву-ковой визуализации называют доплеровской сонографией или доплеровской флуометрией)
ультрасонографией, а тех-нологию измерения скорости потока крови называют
доп-плерографией (допплеровской сонографией или допплеров-ской флуометрией).

456

Ультрасонография (УС)
-один из наиболее широко рас-пространенных в лучевой диагностике метод исследования. Она осуществляется путем пропускания через тело пациента узконаправленного ультразвукового луча от датчика. Ультра-звук отражается от различных тканей и возвращается в виде эха, которое создает основу для формирования секционного ультразвукового изображения.

Допплерография основана на общем физическом явле-нии, согласно которому частота восприятия звука, издавае-мого движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным приемником. Это – проявление
допплеровско-го эффекта.

При допплеровском исследовании кровеносных сосу-дов через тело пропускается генерируемый допплеровским датчиком направленный ультразвуковой луч. При пересече-нии им сосуда или сердечной камеры небольшая часть ульт-развуковых волн отражается от эритроцитов крови.

Современные ультразвуковые установки, так называе-мые дуплексные сканеры, позволяют выполнить ультрасоно-графию в режиме реального времени благодаря сложному движению излучателя волн – поступательному и колебатель-ному, а также импульсную допплеровскую сонографию. Дальнейшее развитие дуплексного сканирования – цветная визуализация кровотока. При этом цвета накладываются на изображение, полученное в масштабе реального времени, показывая наличие перемещающейся крови. Неподвижные ткани показываются оттенками серой шкалы, а сосуды – цветной (оттенками голубого, красного, желтого, зеленого цвета).

УЗИ широко применяется в клинической практике для выявления патологических процессов в полости черепа (сме-щение срединных структур головного мозга – М-ЭХО), в пе-чени, желчном пузыре и желчных протоках, в поджелудоч-ной железе, почках, щитовидной и молочной железе, в моче-вом пузыре, предстательной железе, матке и ее придатках. С помощью допплеровской сонографии удается обнаружить

участки окклюзии в сосудах конечностей и в брюшной аорте. Противопоказаний к применению этого метода исследования практически не существует.

При ультразвуковом исследовании оказывается воз-можным:

• определить положение органа в брюшной полости и забрюшинном пространстве, установить его

• размеры и конфигурацию;

• выявить плотность патологического очага в органе и плотность ткани самого органа;

• обнаружить смещение хода магистрального кровено-сного сосуда и определить место сужения его просвета;

• установить наличие скопления жидкости в брюшной полости, в мягких тканях;

• произвести пункцию полостного образования с по-следующей аспирацией его содержимого и дренирования по-лости;

• выполнить пункцию опухолевого образования для микроскопического исследования его тканей.

Поскольку УЗИ является достаточно безопасным мето-дом исследования, широкое внедрение его в практику работы поликлинической службы позволило значительно улучшить диагностику многих хирургических заболеваний на догоспи-тальном этапе.

Радиоизотопная диагностика

Способность неустойчивых ядер атомов самопроизво-льно превращаться в другие более устойчивые и стабильные ядра была открыта А. Беккерели в 1896 г., а М. Кюри-Скла-довская и П. Кюри обнаружили свойства изотопов самопро-извольно испускать невидимые излучения и назвали это
ра-диоактивностью, которая явилась основой радиологической диагностики, широко применяемой в хирургической практи-ке.

Радиоизотопная диагностика – распознавание болезней при помощи радиоактивных изотопов. Ее методики основа-ны на обнаружении и измерении радиоактивных излучений, исходящих от органов человеческого тела, накопивших ра-диоактивные препараты, введенные в организм человека вну-тривенным или пероральным путем. Обнаружение или изме-рение осуществляется с помощью специальных гамма-камер. Радиоактивные препараты, называемые радиофарма-цевтическими препаратами, могут быть использованы не то-лько для диагностических, но и для лечебных целей. Все они имеют в своем составе радионуклеиды – нестабильные ато-мы, спонтанно распадающиеся с выделением энергии. Ра-диоактивная компонента радиофармпрепаратов часто соеди-няется с молекулой-носителем, определяющей их распро-странение в теле. Идеальный радиофармпрепарат поглоща-

ется только определенным органом или структурой тканей.

Для диагностических целей используются радиоактив-ные препараты, имеющие период полураспада равный 1/3 продолжительности исследования, которая находится в диа-пазоне от десяти минут до нескольких часов, а также испус-кающие
гамма-фатоны (высокоэнергетическое электромаг-нитное излучение).

В клинической практике для визуализации органов при-меняются разные радиоактивные препараты. Так,
гелий-67 используется для выявления злокачественных процессов и очагов воспаления,
йод-123 – для обнаружения патологиче-ских процессов почек,
йод-131 – щитовидной железы,
техне-ций-99m используется для визуализации различных органов и систем (печени, поджелудочной железы и др.).

В настоящее время в практике применяются различные принципы использования радиоизотопного препарата, кото-рые лежат в основе классификации радиоизотопной диагно-стики.

Принцип радиоизотопного разведения. Примером ра-диоизотопной диагностики, проводимой на основе данных, полученных методом радиоизотопного разведения, может

служить определение объема циркулирующих в кровяном русле эритроцитов. Для этого взятые у больного эритроциты метят in vitro изотопами радиоактивного фосфора (F-131) или хрома (Сr-51), а затем вводят их тому же больному и по раз-ведению в сосудистом русле меченых эритроцитов немечен-ными судят об общем объеме циркулирующих эритроцитов, что дает возможность судить об объеме циркулирующей крови и вычислить объем кровопотери.

Принцип измерения времени накопления изотопа в органе. Время накопления радиоизотопа в каждом отдельном органе позволяет говорить о состоянии его функции. Класси-ческим примером этого принципа радиоизотопного исследо-вания является определение функционального состояния щи-товидной железы при помощи радиоактивного йода (I-131). При гипертиреозе (повышенной функции железы) отмечает-ся ускорение времени накопления радиоизотопа в ткани же-лезы, при гипотиреозе – замедление.

Принцип регистрации радиоизотопа, накопленного тканями органа. Этот принцип радиоизотопного исследо-вания позволяет опрелеить форму и размеры органа, а также выявить наличие в нем патологического очага, обладающего способностью либо активно улавливать радиоизотопный пре-парат (горячие зоны), либо быть нечувстительным к нему и не нпкапливать его (холодные зоны). Регистрация резуль-татов исследования осуществляется с помощью специальных аппаратов – сканеров.

Используя этот принцип исследования можно обнару-жить опухолевый процесс в печени, поджелудочной железе, в щитовидной железе, почках, селезенке. Для опухолевого процесса характерно усиленное накопление радиоизотопного препарата, что проявляется наличием в органе горячих узлов.

Принцип регистрации выделения радиоактивных изотопов и меченых соединений из органа. Этот принцип используется для исследования желчных протоков и основан на способности печени поглощать и выводить радиоизотоп-ный препарат в систему желчевыводящих путей вместе с

460

желчью. Накопившийся в желчных протоках и желчном пу-зыре радиоизотопный препарат позволяет при его регистра-ции судить о характере изменений в этих органах.

Несмотря на достаточную информативную ценность радиоизотопной диагностики она не нашла широкого приме-нения в клинической практике по сравнению с другими ра-диологическими методами исследования из-за необходимо-сти использования для нее сложной аппаратуры, радиацион-ной опасности для пациента и медицинского персонала. По-этому она используется только в специализированных диаг-ностических центрах.

Тепловизионная диагностика

Тепловизионное исследование основано на регистрации невидимой инфракрасной радиации, спонтанно излучаемой поверхностью тела человека. Оно внедрено в клиническую практику в 60-х годах текущего столетия.

Для здоровых тканей характерно равномерное распре-деление температурных полей и примерно одинаковая тем-пература на симметричных участках кожи, что проявляется одинаковой интенсивностью инфракрасного излучения.

При наличии воспалительного процесса, когда темпе-ратура ткани повышается, или в случае развития опухолевой ткани, в которой более активно протекают окислительные обменные процессы, интенсивность инфракрасного излуче-ния в зоне расположения патологического очага усиливается, что приводит к появлению значительной асимметрии тепло-вого рисунка.

Плотность инфракрасного теплового излучения с по-верхности тела определяется с помощью специальных при-боров –
тепловизоров, в которых инфракрасное излучение преобразуется в видимое цветное изображение, получаемое на экране электронно-лучевой трубки. В нашей стране теп-ловизионные исследования проводятся с помощью теплови-зора, разработанного ВЭИ им. Ленина (1965), тепловизоров

461

«Рубин» и БТВ. Из иностранных аппаратов следует отметить тепловизоры «AGA» (Швеция), «Old Defft» (Голландия).

Тепловизионное исследование необходимо проводить в специальном помещении при температуре воздуха от +18 до

+230С, так как это поможет избежать искажения получаемых результатов. Начинать исследование надо через 15 минут от момента поступления пациента в помещение, чтобы он мог адаптироваться к исходной температуре.

Вместо тепловизоров могут быть использованы специ-альные пленки, содержащие жидкие кристаллы. Эти кри-сталлы имеют способность реагировать на разную темпера-туру тела, проявляя это изменением цвета пленки. Поскольку над зоной расположения воспалительного или опухолевого процесса температура кожи повышается, она может быть за-фиксирована на пленке. По форме и размеру цветового ри-сунка можно судить о форме и размере патологического про-цесса.

Чаще всего тепловизионная диагностика используется для выявления воспалительных и опухолевых процессов, расположенных в мягких тканях, в молочной и щитовидной железе, а также для выявления воспалительного очага, нахо-дящегося в брюшной полости (при остром холецистите, ап-пендиците, а также при воспалительном инфильтрате раз-личной этиологии). Проведение ее в динамике течения вос-палительного процесса позволяет определить характер его развития.

Э н д о с к о п и я

Эндоскопия (от греч.
endon – внутри и
skopen
-рас-сматривать) – метод исследования полых органов или полос-тей тела человека осветительными приборами. Прибор вво-дится в полость органа через естественный ход, сообщающий этот орган с окружающей средой, а в полость тела через раз-рез тканей, расположенный над этой полостью.

Начало эндоскопической диагностики связано с именем

Bozzini, который в 1807 г. предложил прибор для осмотра

начального отдела пищевода. В 1853 г. Desormeaux создает эндоскоп для осмотра пищевода, в 1865 г. им же сконструи-рован прибор, предназначенный для осмотра уретры, моче-вого пузыря и прямой кишки, а в 1868 г. Kussmaul впервые ввел в желудок человека полую металлическую трубку, что явилось началом гастроскопии. В 1881 г. Miculich сконстру-ировал первый металлический гастроскоп. В 1901 г.Kelling, а в 1902 г. Д. Отт вводят в клиническую практику метод пря-мого оптического исследования органов брюшной полости. Однако наиболее широкое развитие эндоскопическое иссле-дование получило в 1958 г., когда Hirschowitz, Curtiss, Peters и Pollard сконструировали гибкий эндоскоп, который позво-лил обследовать полостные органы без большого риска их повреждения. В этом эндоскопе была использована принци-пиально новая оптическая система – передача изображения по стеклянным волокнам (световодам), соединенным в воло-конный жгут. Благодаря исключительной гибкости этих жгу-тов применение их для эндоскопии значительно увеличило диагностические возможности эндоскопического метода ис-следования и сделало его более безопасным.

Преимущество эндоскопического метода исследования перед другими методами диагностики заключается в том, что с его помощью оказывается возможным четко видеть пато-логический процесс, расположенный в обследуемой области. В зависимости от того, какой орган предполагается об-следовать с помощью эндоскопического исследования, ис-пользуются специально для него сконструированные эндо-

скопы и дается название методу исследования.

С помощью эндоскопии можно обследовать просвет бронхов (бронхоскопия), пищевода, желудка и двенадцати-перстной кишки (эзофаго-гастро-дуоденоскопия – ЭГДС), толстой кишки (колоноскопия), прямой и S-образной кишки (ректороманоскопия), полость мочевого пузыря (цистоско-пия), просвет уретры (уретроскопия), а также осмотреть ор-ганы брюшной полости (лапароскопия). Использование при эндоскопии фото-и киноаппаратов, а также видеомониторов

позволяет значительно повысить диагностическую ценность этого исследования. Эндоскопическое исследование должен выполнять специалист, хорошо знающий устройство прибо-ра, его диагностические возможности и хорошо владеющий техникой исследования.

Эндоскопические исследования нередко сочетаются с рентгенологическим исследованием органов, имеющих со-общение с обследуемым с помощью эндоскопии органом. Так при дуоденоскопии можно выполнить ретроградную хо-лангио-панкреатикографию.

В настоящее время в стационарах и поликлиниках соз-даны специальные отделения эндоскопической диагностики, которые помогают врачу получать объективную информа-цию о патологическом процессе.

Следует отметить, что эндоскопическое исследование, особенно исследование полостей тела, требует строгого со-блюдения правил асептики.

Внедрение в широкую клиническую практику метода эндоскопии позволило значительно повысить уровень диаг-ностики хирургических заболеваний.

Б и о п с и я

Биопсия (от греч.
bios – жизнь и
ops,
opsis – глаз, зре-ние) – прижизненное взятие тканей различных органов для микроскопического исследования с целью выявления пато-логического процесса.

Практическая ценность биопсии огромна, так как она позволяет с большой точностью диагностировать морфоло-гию патологического процесса на любой стадии его разви-тия, что имеет особенно большое значение при опухолевых заболеваниях.

В хирургии существует правило – всякая ткань или ор-ган, удаленные из организма человека должны подвергнуться микроскопическому исследованию. Благодаря этому удается выявить патологический процесс (особенно злокачествен-

464

ный) в органах, которые внешне не казались пораженными этим процессом.

Биопсия позволяет говорить о радикальности произве-денных хирургических вмешательств, когда на периферии от опухолевого процесса опухолевых клеток не обнаруживают (опухоль удалена в пределах здоровых тканей). За последние годы в связи с успешным развитием хирургии почти не оста-лось органов и тканей, не доступных для биопсии.

В клинической практике применяют аспирационную и операционную биопсии.

Аспирационная биопсия основана на микроскопическом исследовании жидкостей, полученных из полостей органов (бронхи, желудок, мочевой пузырь и т.д.) и тканей (абсцессы, кисты).

Операционная биопсия выполняется с помощью опера-тивных вмешательств – удаление органа, иссечение (эксци-зии) части ткани органа и путем пункции ткани органа. Пункционная биопсия выполняется с помощью иглы с боль-шим внутренним диаметром (типа иглы Дюфо), насаженной на шприц с хорошо притертым поршнем. После прокола тка-ни в шприце создают отрицательное давление и столбик тка-ни, оказавшийся в просвете иглы, отрывается от основной массы ткани органа. Этот столбик ткани и подвергается мик-роскопическому исследованию. К эксцизионной биопсии следует относить такие способы получения биопсийного ма-териала, при которых производят иссечение части ткани ор-гана с помощью скальпеля или отсечения (откусывания ее с помощью специальных щипцов). Последний способ приме-няется при проведении эндоскопического исследования, ко-гда патологический процесс обнаруживают в полости органа или в полости тела.

Как было указано выше, каждый удаленный из орга-низма орган должен быть подвергнут микроскопическому исследованию как для подтверждения предполагаемого ди-агноза, так и для возможного обнаружения скрыто проте-кающего патологического процесса.

Все операционные биопсии должны выполняться с со-блюдением строгой асептики и с применением мероприятий, предупреждающих развитие осложнений, главным из кото-рых является кровотечение.

Особенно большое значение метод биопсии имеет в хи-рургии опухолей. Обнаружение в ткани органа клеток злока-чественной опухоли заставляет хирурга установить стадию опухолевого процесса для выбора способа лечения больного

– радикального хирургического вмешательства или консер-вативной химио-или лучевой терапии, которые проводят со-ответственно клеточному составу опухоли.

Учитывая большое диагностическое значение биопсии в хирургии опухолей и то, что от данных микроскопического исследования ткани зависит характер лечения больного, не-обходима высокая квалификация патоморфолога. В против-ном случае могут быть получены как ложно положительные, так и ложно отрицательные заключения.

В заключении следует сказать, что знание основных методов исследования органов и систем человека, их возмо-жностей для выявления патологических процессов в каждом органе, позволит хирургу целенаправленно использовать тот метод исследования, который в каждом конкретном случае будет наиболее информативным, что обеспечит своевремен-ность установления диагноза и его точность.

содержание   .. 

20 

21 


22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

Алгоритм обследования хирургического больного — Студопедия

Для правильной постановки диагноза необходимо соблюдать алгоритм обследования хирургических больных.

Алгоритм обследования хирургических больных особенно важен в экстренных ситуациях. Он включает следующие этапы:

1. Опрос (сбор жалоб и анамнеза).

2. Объективное исследование, прежде всего:

— оценка общего состояния;

— исследование повреждённой системы (с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

3. Специальные методы обследования. Выбирают, в первую очередь, самые простые, но информативные методы.

Следует отметить, что после выполнения каждого этапа появляется возможность коррекции следующего. Так, ещё при сборе жалоб и анамнеза врач определяет повреждённую систему, а часто и несколько патологических состояний, наличие которых может обусловливать жалобы. При объективном исследовании он уже целенаправленно проверяет симптомы, характерные для подозреваемых заболеваний, а при назначении специальных методов диагностики, по существу, пытается найти подтверждение своим предположениям или исключить возможность определённых состояний.

Соблюдение алгоритма позволяет наиболее полно обследовать больных в кратчайшие сроки. Последовательность проведения методов исследования, указанная выше, желательна, но не обязательна. При обследовании больных, безусловно, необходимо отдавать предпочтение наиболее простым и информативным методам.

Важно также отметить, что в ургентной хирургии при обследовании больных многие второстепенные моменты могут быть либо упущены, либо отнесены на более поздние этапы.

Пример 1

В клинику поступил больной с жалобами на рвоту сгустками крови. Хирург прежде всего должен выяснить объём кровопотери (анамнестически) и общее состояние пациента. Это необходимо для решения вопроса о показаниях к срочным противошоковым мероприятиям. При поступлении производят забор крови для клинического анализа (в первую очередь важны показатели красной крови — содержание гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов). Затем после пальпации живота необходимо выполнить фиброгастроэзофагоскопию. Проведённое обследование позволит в течение 15- 20 мин установить достаточно подробный диагноз, на основании которого можно определить тактику ведения больного: срочная операция, консервативная терапия, динамическое наблюдение, дообследование и пр.

Пример 2

В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в верхних отделах живота. На основании данных анамнеза и объективного исследования (прежде всего пальпации живота) возникло предположение о наличии у больного перфоративной язвы желудка. Проведённое срочное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости) выявило наличие в брюшной полости свободного газа. Это подтвердило диагноз и позволило своевременно оперировать больного.

Диагноз должен быть результатом анализа всех фактов, добытых путём тщательно собранного анамнеза, объективного обследования больного при помощи всех методов клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Однако для диагностики определённых заболеваний информативность перечисленных методов разная, что и определяет объём и своеобразную последовательность их применения.

Современные инструментальные методы обследования пациентов с хирургической патологией

Значение и классификация инструментальных методов обследования в хирургии

Для точного и своевременного распознавания хирургической патологии, а также для определения стадии заболевания, большое значение имеет развитие современных методов инструментального обследования.

Замечание 1

Особенное значение их использование придается в дифференциальной диагностике, так как некоторые хирургические и даже терапевтические заболевания могут иметь схожую клиническую картину. Поэтому особенно важно установить правильный диагноз и в дальнейшем назначить рациональную схему лечения.

В зависимости от способа, составляющего основу визуализации патологических процессов, инструментальные методы обследования больных с хирургическими заболеваниями классифицируются следующим образом:

1. Ультразвуковые методы.
2. Эндоскопические методы.
3. Томография (магнитно-резонансная и компьютерная).
4. Рентгенологические методы (рентгенография, рентгеноскопия).
5. Биопсия.

Основные современные методы инструментального исследования при хирургической патологии

Наиболее широко в хирургической практике применяются следующие методы инструментального обследования.

Рентгенография. Данный метод исследования применяется с целью изучения структуры внутренних органов и скелета, при этом их изображение проецируется с помощью рентгеновских лучей на специальную бумагу или плёнку (рентгенограмма). Так как рентгенограмма является плоским изображением трёхмерных объектов, для получения более полной картины, необходимой для правильной интерпретации состояния исследуемых органов, рентгенографию целесообразно проводить как минимум в двух проекциях. Преимуществами данного метода являются широкая доступность, относительно низкая стоимость проведения исследования, лёгкость в осуществлении, как правило, отсутствие необходимости специальной подготовки больного перед исследованием, возможность оценки снимков специалистами других учреждений для более объективного заключения. У рентгенографии как метода исследования имеются также и недостатки. Наиболее весомыми из них являются сравнительно низкая информативность в сравнении с более современными методами медицинской визуализации (МРТ, КТ и др.), получение статического изображения, что затрудняет оценку функционального состояния органа, вредное воздействие на организм пациента при проведении исследования ионизирующего излучения.

Готовые работы на аналогичную тему

Компьютерная томография. Суть данного метода исследования заключается в получении множества послойных изображений поперечных срезов тела на мониторе при помощи ЭВМ, что позволяет получить практически исчерпывающую информацию о состоянии исследуемого органа (его форма, структура, размеры, а также взаиморасположение с другими внутренними органами). Получение изображений основано на разной способности тканей, имеющих различную плотность, поглощать рентгеновские лучи. Основными преимуществами компьютерной томографии являются безболезненность при проведении, высокая точность и информативность, отсутствие необходимости инвазивных манипуляций для проведения исследования, возможность получения изображений всех рядом расположенных органов и тканей одновременно, что позволяет оценить распространенность патологического процесса. В сравнении с МРТ датчики КТ являются менее чувствительными к непроизвольным движениям пациента, что значительно снижает вероятность возникновения на снимках артефактов. Еще одним преимуществом компьютерной томографии перед МРТ является возможность проведения исследования пациентам с имплантированными медицинскими металлическими штифтами, пластинами и устройствами любого типа. К недостаткам данного метода исследования можно отнести наличие небольшой вероятности негативного воздействия применяемого рентгеновского излучения, нежелательность проведения беременным женщинам. Детям также допускается проведение исследования только в крайних случаях, когда получаемая при этом польза значительно превышает возможные риски. Также при использовании контрастных йодсодержащих веществ существует риск развития серьезных аллергических и побочных реакций.

МРТ (магнитно-резонансная томография). В основе данного метода визуализации лежит факт того, что ядра водорода (протоны), которые находятся в тканях тела, представляют по своей сути очень маленькие магнитные диполи, имеющие северный и южный полюса. Вследствие движения этих протонных магнитных тел в тканях человека во время проведения исследования создается магнитный суммарный момент, когда ткани намагничиваются, а их магнетизм при этом ориентируется строго в направлении, параллельному внешнему магнитному полю. Возникающий магнитный момент является достаточным для возникновения электрического тока в принимающей катушке, расположенной вне тела пациента. Именно на основе этих индуцированных «МР-сигналов» и строятся МР-изображения органов и тканей. К основным преимуществам МРТ относятся неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки на организм пациента, получение трехмерных изображений, высокая степень дифференциации мягких тканей, отсутствие артефактов от костных тканей. Недостатком данного метода является необходимость достаточно большого количества времени для получения нужных изображений (обычно это минуты), в результате чего могут появиться артефакты от дыхательных движений пациента, что может привести к значительному снижению эффективности исследования легких. К недостаткам МРТ относится также невозможность достоверного выявления кальцификатов, камней и некоторых типов костных патологий. Также для проведения исследования применяется оборудование, имеющее достаточно высокую себестоимость и стоимость эксплуатации. Кроме того, исследование может проводиться только в помещениях, соответствующих специальным требованиям (экранирование от помех). Также МРТ невозможно провести больным с клаустрофобией (в настоящее время в эксплуатацию введены аппараты МРТ открытого типа, но для многих лечебных учреждений, особенно бюджетных, это пока недоступно). Отсутствует возможность проведения исследования также пациентам, имеющим искусственный водитель ритма и крупные металлические имплантаты в организме из немедицинских металлов.

Методы диагностики в общей хирургии

Общая хирургия – это раздел медицины, который имеет дело с заболеваниями органов брюшной полости, а также кожи, груди, мягких тканей. Врач общий хирург имеет дело с острыми состояниями пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и протоков. Острые состояния в свою очередь характеризуются набором симптомов, которые называются «острый живот»: сильные боли разной локализации и вида, общее ухудшение состояния, расстройства пищеварения. «Острый живот» — это симптомы, которые требуют уточнения, и его можно получить, применяя особые методы диагностики.

Неинструментальные методы диагностики

К неиструментальным метода диагностики в общей хирургии относится пальпация, объективное исследование состояния больного, лабораторно-клинические методы. Хирург собирает общие сведения о состоянии пациента, назначает экстренный анализ крови и мочи, проводит пальпацию брюшной полости. В зависимости от состояния пациента лабораторно-клинические исследования могут быть как общего характера, так и уточняющие.

Что касается внешнего осмотра, то в этом случае важны структура и цвет слизистых и кожных покровов, источник боли и ее иррадиация, и так далее. Опытный хирург может установить точный диагноз уже на основании этих данных.

Инструментальные методы диагностики

Самый простой метод диагностики органов брюшной полости – УЗИ. Однако, ультразвуковое исследование эффективно только для таких органов, как почки, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, мочевой пузырь. Желудок и кишечник диагностировать таким образом невозможно. Для этого применяются такие методы, как эндоскопия, исследование при помощи зондов. Это малоинвазивные (мало травматичные) методы диагностики, осуществляемые при помощи специального телеметрического оборудования, вводимого в организм пациента.

Для уточнения диагноза применяют рентгенографию с красящим веществом. Это метод, при котором перед рентгеном какого-то органа брюшной полости пациент принимает внутрь красящее вещество, которое создает контраст на снимке.

Инвазивные методы диагностики (травматичые) – это лапароскопия и биопсия. При лапароскопии в брюшной полости делается надрез, и через него вводится специальная камера, изображение с которой выводится на монитор. При помощи этого же оборудования можно брать живой материал на исследование – биопсию, если есть подозрение на онкологическое заболевание.

В Ейске в ЛКК «Сенситив» применяют все вышеперечисленные методы, кроме лапароскопии, вы можете обратиться за квалифицированной помощью к нашим врачам-хирургам.

Впервые в Ейске – полное медицинское обследование Сheck Up!

Другие статьи:

Доступ к хирургическому пациенту

Текущая диагностика и лечение: Хирургия

1

Доступ к хирургическому пациенту

1. Энглберт Данфи, Мэриленд ^*
   Лоуренс Уэй, Мэриленд

Лечение хирургических заболеваний требует не только применения технических навыков и подготовки в области фундаментальных наук для решения проблем диагностики и лечения, но также искреннего сочувствия и любви к пациенту.Хирург должен быть врачом в старомодном смысле слова, ученым-прикладником, инженером, художником и служителем своих собратьев. Поскольку жизнь или смерть часто зависят от обоснованности хирургических решений, суждение хирурга должно сопровождаться смелостью в действиях и высокой степенью технической подготовки.

ИСТОРИЯ

При первом контакте хирург должен заручиться доверием пациента и выразить уверенность в том, что помощь доступна и будет оказана.Хирург должен продемонстрировать заботу о пациенте как о человеке, который нуждается в помощи, а не просто как о «случае», который необходимо обработать. Это не всегда легко сделать, и нет никаких правил поведения, кроме как быть нежным и внимательным. Большинство пациентов хотят любить своих врачей и доверять им, а также с благодарностью отзываются на отзывчивого и понимающего человека. Некоторые хирурги могут установить доверительные отношения с первых нескольких слов приветствия; другие могут сделать это только с помощью стилизованной и тщательно подобранной прикроватной манеры.Неважно, как это делается, пока создается атмосфера симпатии, личного интереса и понимания. Даже в чрезвычайных обстоятельствах необходимо передать это тонкое сообщение о сочувствии.

В конце концов, все истории должны быть формально структурированы, но многое можно узнать, позволив пациенту немного поболтать. Расхождения и упущения в анамнезе часто связаны как с переструктурированием и наводящими вопросами, так и с ненадежностью пациента. Восторженный новичок задает наводящие вопросы; сговорчивый пациент дает ответ, который кажется желаемым; и интервью завершается выражением обоюдного удовлетворения полученным таким образом неправильным ответом.

СОЗДАНИЕ ИСТОРИИ

Сбор истории — это детективная работа. В этом процессе нет места предвзятым идеям, поспешным суждениям и поспешным выводам. Диагноз должен быть установлен индуктивными рассуждениями. Интервьюер должен сначала определить факты, а затем искать важные ключи, понимая, что пациент может скрыть самый важный симптом — например, кровотечение из прямой кишки — в надежде (рожденной из страха), что, если он не будет специально исследован о или если при физикальном осмотре не обнаружено ничего, что могло бы объяснить это, это не может быть очень серьезным.

Общие симптомы хирургических состояний, требующие особого внимания при сборе анамнеза, обсуждаются в следующих параграфах.

Боль

Тщательный анализ характера боли — одна из важнейших характеристик хирургического анамнеза. Обследующий сначала должен выяснить, как возникла боль. Было ли оно взрывным, быстрым или постепенным? Каков точный характер боли? Он настолько серьезен, что не может быть облегчен лекарствами? Он постоянный или прерывистый? Есть ли классические ассоциации, такие как ритмический паттерн непроходимости тонкой кишки или возникновение боли, предшествующее хромоте перемежающейся хромоты?

Один из наиболее важных аспектов боли — это реакция пациента на нее.Описание боли сверхреактором часто явно неуместно, как и описание «мучительной» боли, предлагаемое в небрежной или веселой манере. Пациент, который кричит и мечется, либо слишком остро реагирует, либо страдает почечной или желчной коликой. Очень сильная боль — из-за инфекции, воспаления или сосудистого заболевания — обычно заставляет пациента максимально ограничивать все движения.

Умеренная боль становится мучительной из-за страха и беспокойства. Утешение, рассчитанное на восстановление уверенности пациента в оказываемой помощи, часто оказывается более эффективным обезболивающим, чем инъекция морфина.

Рвота

Что у пациента рвало? Сколько? Как часто? Как выглядела рвота? Была рвота снарядом? Обследующему особенно полезно увидеть рвотные массы.

Изменение привычек кишечника

Изменение режима работы кишечника — распространенная жалоба, которая часто не имеет значения. Однако, когда человек, у которого всегда были регулярные эвакуации, замечает отчетливое изменение, особенно в сторону периодического чередования запоров и диареи; Следует подозревать рак толстой кишки.Слишком много внимания уделяется размеру и форме стула — например, многие пациенты, у которых обычно стул хорошо сформирован, могут жаловаться на нерегулярный маленький стул, когда их распорядок дня нарушен поездкой или изменением диеты.

Hematemesis или Hematochezia

Кровотечение из любого отверстия требует самого критического анализа и никогда не может быть отклонено как вызванное какой-либо очевидной причиной. Самая распространенная ошибка — это предположение, что кровотечение из прямой кишки связано с геморроем.Характер крови может иметь большое значение. Свертывается? Он яркий или темно-красный? Изменится ли он каким-либо образом, как в рвоте из кофейной гущи при медленном желудочном кровотечении или темном дегтеобразном стуле при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта? Полная информация и варианты не могут быть включены здесь, но будут выделены под отдельными заголовками в другом месте.

Травма

Травма возникает настолько часто, что часто бывает трудно установить связь между основной жалобой и эпизодом травмы.В частности, дети подвергаются всевозможным легким травмам, и семья может приписать начало болезни конкретной недавней травме. С другой стороны, дети могут получить тяжелые травмы, хотя их родители не знают об этом. Нельзя упускать из виду возможность травмы, причиненной родителем.

При наличии травмы в анамнезе необходимо установить как можно точнее подробности. В каком положении находился пациент, когда произошел несчастный случай? Было потеряно сознание? Ретроградная амнезия (неспособность вспомнить события, непосредственно предшествующие аварии) всегда указывает на некоторую степень поражения головного мозга.Если пациент может вспомнить каждую деталь аварии, не потерял сознание и не имеет признаков внешнего повреждения головы, повреждение головного мозга можно исключить.

В случае огнестрельных и колотых ранений, знание характера оружия, его размера и формы, вероятной траектории и положения пациента при попадании может быть очень полезным для оценки характера полученного в результате ранения.

Необходимо изучить возможность того, что несчастный случай мог быть вызван ранее существовавшим заболеванием, таким как эпилепсия, диабет, ишемическая болезнь сердца или гипогликемия.

Когда все факты и важные улики собраны, экзаменатор может завершить исследование настоящего заболевания. К этому времени можно будет исключить (индуктивными рассуждениями) все, кроме нескольких диагнозов. Новичок-диагност, которого попросили оценить причины боли в плече у данной пациентки, может включить разрыв внематочной беременности в список возможных. Опытный врач автоматически исключит такую ​​возможность на основании пола или возраста.

Семейная история

Семейный анамнез имеет большое значение при ряде хирургических состояний. Классическим примером является полипоз толстой кишки, но диабет, синдром Пейтца-Егерса, хронический панкреатит, мультижелезистые синдромы, другие эндокринные аномалии и рак часто лучше понимаются и лучше оцениваются в свете тщательного семейного анамнеза.

Прошлая история

Детали прошлой истории могут пролить свет на неясные области нынешней болезни.Было сказано, что здоровые люди почти никогда не болеют, а больные почти никогда не болеют. Верно то, что пациент с долгой и сложной историей заболеваний и травм, вероятно, будет подвергаться гораздо меньшему риску, чем даже очень старый пациент, впервые перенесший серьезное хирургическое заболевание.

Чтобы гарантировать, что важные детали прошлой истории не будут упущены из виду, анализ системы должен быть формализованным и тщательным. Всегда одинаково анализируя прошлую историю, опытный экзаменатор никогда не упускает важных деталей.Многим опытным экзаменаторам легко просмотреть прошлый анамнез, задавая вопросы о каждой системе, когда они проводят физический осмотр этой части тела.

При рассмотрении анамнеза важно учитывать состояние питания пациента. Во всем мире существует четкое понимание того, что малообеспеченные пациенты, страдающие от недоедания, плохо реагируют на болезни, травмы и операции. Недоедание может не быть очевидным при физикальном осмотре и должно быть выявлено путем опроса.

Острый дефицит питательных веществ, особенно потери жидкости и электролитов, можно понять только в свете общей истории (включая питание). Например, низкий уровень натрия в сыворотке может быть связан с использованием диуретиков или диеты с ограничением натрия, а не с острой потерей. В связи с этим необходимо тщательно регистрировать и интерпретировать использование любых лекарств.

Подробная история острых потерь в результате рвоты и диареи — а также характер потерь — полезны для оценки вероятных тенденций изменения уровня электролитов в сыворотке крови.Таким образом, у пациента, у которого постоянно рвота без признаков желчи в рвотных массах, вероятно, будет острый пилорический стеноз, связанный с доброкачественной язвой, и следует ожидать гипохлоремического алкалоза. Хроническая рвота без желчи — и особенно с признаками измененной и ранее переваренной пищи — указывает на хроническую обструкцию, и следует учитывать возможность карциномы.

Для хирурга важно думать о балансе питания. Часто можно начать терапию до того, как будут получены результаты лабораторных исследований, потому что конкретный характер и вероятный объем потерь жидкости и электролитов часто можно оценить на основе истории болезни и клинического опыта врача.Лабораторные данные должны быть получены как можно скорее, но знание вероятного уровня обструкции и концентрации электролитов в желудочно-кишечных жидкостях обеспечит достаточное основание для назначения соответствующей немедленной терапии.

Эмоциональный фон пациента

Консультация психиатра требуется редко при ведении хирургических больных, но бывают случаи, когда она очень помогает. Пациенты с эмоциональными и психическими расстройствами нуждаются в хирургических операциях так же часто, как и другие, и поэтому необходимо полное сотрудничество между психиатром и хирургом.Кроме того, до или после операции у пациента может развиться серьезное психотическое расстройство, которое хирург не в состоянии оценить или справиться. Прогноз, лекарственная терапия и общее лечение требуют участия психиатра.

С другой стороны, есть много ситуаций, в которых хирург может и должен иметь дело с эмоциональными аспектами болезни пациента, а не прибегать к психиатрической помощи. Большинство психиатров предпочитают не заниматься мелкими тревожными состояниями.Пока хирург берет на себя заботу обо всем пациенте, такие услуги излишни.

Это особенно верно при лечении пациентов со злокачественными заболеваниями или тех, кому предстоит перенести увечья, такие как ампутация конечности, илеостомия или колостома. В этих ситуациях хирург и хирургическая бригада могут гораздо эффективнее поддерживать пациента, чем психиатр-консультант.

Хирурги все больше осознают важность психосоциальных факторов в хирургическом выздоровлении.Выздоровление после тяжелой операции значительно улучшается, если пациента не утомляют эмоциональные, социальные и экономические проблемы, которые не имеют ничего общего с самой болезнью. Включение этих факторов в историю болезни способствует лучшему уходу за хирургическим пациентом.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Полное обследование хирургического пациента включает физический осмотр, некоторые специальные процедуры, такие как гастроскопия и эзофагоскопия, лабораторные исследования, рентгенологическое обследование и последующее обследование.В некоторых случаях все это может быть необходимо; в других случаях специальные обследования и лабораторные анализы можно свести к минимуму. Настаивать на излишней тщательности — такая же плохая практика, как и игнорировать процедуры, которые могут способствовать постановке диагноза. Не следует заказывать болезненные, неудобные и дорогостоящие процедуры, если нет разумной вероятности, что полученная информация будет полезна при принятии клинических решений.

ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Выборочный медицинский осмотр должен проводиться упорядоченно и подробно.Следует выработать привычку проводить полное обследование в одной и той же последовательности, чтобы не пропустить ни одного шага. Когда процедура должна быть изменена, например, в экстренных случаях, экзаменующий без сознательных усилий вспоминает, что нужно сделать, чтобы завершить исследование позже. Регулярное проведение полных обследований дает дополнительное преимущество, поскольку знакомит новичка с тем, что является нормальным, так что то, что является ненормальным, может быть легче распознано.

Все пациенты чувствительны и несколько стесняются обследования.Утешение пациента одновременно вежливо и полезно с клинической точки зрения. Помещение для осмотра и стол должны быть удобными, и следует использовать простыни, если пациенту необходимо раздеться для осмотра. Большинство пациентов расслабятся, если им позволят немного поговорить во время обследования, что является еще одной причиной для изучения истории болезни во время обследования.

Полезное правило — сначала наблюдать за общим телосложением и габитусом пациента, а затем внимательно осматривать руки.В руках проявляются многие системные заболевания (цирроз печени, гипертиреоз, болезнь Рейно, легочная недостаточность, болезни сердца, нарушения питания).

Детали обследования не могут быть включены здесь. Новичку рекомендуется обращаться к специальным текстам.

Осмотр, пальпация и аускультация — проверенные временем важные шаги в оценке нормального и ненормального состояния. Сравнение двух сторон тела часто указывает на определенную аномалию.Легкое опускание одного века, характерное для синдрома Хорнера, можно распознать только по сравнению с противоположной стороной. Осмотр женской груди, особенно когда пациентка поднимает и опускает руки, часто обнаруживает небольшие ямочки, указывающие на инфильтрирующую карциному, едва заметную при пальпации.

Для успешной пальпации требуются навыки и мягкость. Спазм, напряжение и беспокойство, вызванные болезненными процедурами обследования, могут сделать адекватное обследование практически невозможным, особенно у детей.

Еще одна важная особенность пальпации — наложение рук, которое называют частью министерства медицины. Разочарованный и критически настроенный пациент часто говорит о докторе: «Он меня почти не трогал». Тщательная, точная и нежная пальпация не только дает врачу необходимую информацию, но и вселяет уверенность и доверие.

При исследовании участков болезненности может потребоваться использовать только один палец, чтобы точно определить степень болезненности.Это особенно важно при обследовании острого живота.

Аускультация, когда-то считавшаяся исключительной прерогативой врача, теперь более важна в хирургии, чем в медицине. Радиологические обследования, включая катетеризацию сердца, в медицине отнесли аускультацию сердца и легких к статусу предварительных процедур сканирования. Однако в хирургии выслушивание брюшной полости и периферических сосудов стало абсолютно необходимым. При аускультации выявляется характер кишечной непроходимости и наличие различных поражений сосудов.Причудливые боли в животе у молодой женщины можно легко приписать истерии или тревоге на основании отрицательного медицинского осмотра и рентгеновских снимков желудочно-кишечного тракта. Однако при аускультации в эпигастрии может быть обнаружен шум из-за закупорки чревной артерии.

Осмотр отверстий корпуса

Полное обследование ушей, рта, прямой кишки и таза допускается как часть полного обследования. Пальпация рта и языка так же важна, как и осмотр.Каждый хирург должен ознакомиться с использованием офтальмоскопа и сигмоидоскопа и должен регулярно использовать их при проведении полных медицинских осмотров.

ЭКСТРЕННАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В экстренных случаях процедура медицинского осмотра должна быть изменена с учетом обстоятельств. История может быть ограничена одним предложением или может отсутствовать, если пациент без сознания и нет других информаторов. Хотя подробности несчастного случая или травмы могут быть очень полезны при общей оценке состояния пациента, их следует оставить для дальнейшего рассмотрения.Основные соображения следующие: дышит ли пациент? Дыхательные пути открыты? Есть ли пульс? Сердце бьется? Происходит ли массивное кровотечение?

Если пациент не дышит, необходимо исключить обструкцию дыхательных путей, засунув пальцы в рот и потянув язык вперед. Если пациент без сознания, следует интубировать дыхательные пути и начать дыхание «рот в рот». Если нет пульса или сердцебиения, начните сердечную реанимацию.

Серьезную внешнюю кровопотерю из конечности можно контролировать с помощью подъема и давления. Жгуты требуются редко.

Каждую жертву серьезной тупой травмы следует подозревать в наличии травмы позвонка, способной вызвать повреждение спинного мозга, если не избежать грубого обращения.

Некоторые травмы настолько опасны для жизни, что необходимо принять меры до того, как будет проведен хотя бы ограниченный медицинский осмотр. Проникающие раны сердца, большие открытые сосущие раны грудной клетки, массивные раздавливания грудной клетки и массивное внешнее кровотечение — все это требует неотложной помощи, прежде чем можно будет провести дальнейшее обследование.

Однако в большинстве экстренных случаев после того, как будет установлено, что дыхательные пути открыты, сердце бьется и массивное внешнее кровотечение отсутствует, а также после принятия противошоковых мер, если необходимо, необходимо провести быстрое обследование. Невыполнение такого обследования может привести к серьезным ошибкам в уходе за пациентом. На тщательный осмотр головы, грудной клетки, живота, конечностей, гениталий (особенно у женщин) и спины уходит не более 2–3 минут.Если повреждение шейного пуповины исключено, необходимо повернуть пострадавшего и внимательно осмотреть спину, ягодицы и промежность.

Напряженный пневмоторакс и тампонаду сердца можно легко не заметить при множественных травмах.

По окончании обследования можно приступить к обследованию, купированию боли, наложению шинирования переломов конечностей, ушиванию ран и другим видам неотложной помощи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторное обследование

Лабораторные исследования хирургических больных преследуют следующие цели:

1. Скрининг на бессимптомное заболевание, которое может повлиять на результат операции (например, не подозреваемая анемия или диабет)
2. Оценка заболеваний, которые могут противопоказать плановое хирургическое вмешательство или требовать лечения перед операцией (например, диабет, сердечная недостаточность)
3. Диагностика заболеваний, требующих хирургического вмешательства (например, гиперпаратиреоз, феохромоцитома)
4. Оценка характера и степени метаболических или септических осложнений

Пациенты, перенесшие серьезную операцию, даже если они кажутся здоровыми, за исключением хирургического заболевания, должны пройти лабораторное обследование в соответствии с возрастом.История болезни почек, печени или сердца требует подробных исследований. Консультации врача могут быть полезны при проведении общего предоперационного осмотра хирургического пациента. Однако важно, чтобы хирург не стал полностью зависеть от медицинского консультанта в предоперационной оценке и ведении пациента. Полное управление должно быть ответственностью хирурга, а не делегироваться. Более того, хирург — единственный, у кого есть опыт и знания, чтобы интерпретировать значение лабораторных тестов в свете других особенностей случая, в частности, анамнеза и физических данных.

Исследования изображений

Современная помощь пациентам требует проведения ряда критических рентгенологических исследований. Чтобы избежать серьезных ошибок, необходимо тесное сотрудничество радиолога и хирурга. Это означает, что хирург не должен направлять пациента к радиологу с просьбой о конкретном обследовании, не предоставив адекватного отчета об истории болезни и физических данных. Особенно в экстренных ситуациях необходим просмотр фильмов и консультация.

Если радиологический диагноз не является окончательным, обследования необходимо повторить с учетом истории болезни и физического обследования. Несмотря на большую точность рентгенологической диагностики, отрицательное исследование ЖКТ все же не исключает ни язвы, ни новообразования; особенно в правой толстой кишке, небольшие поражения легко не заметить. Иногда анамнез и результаты физикального обследования являются настолько четкими диагностическими, что операция оправдана, несмотря на отрицательные результаты визуализационных исследований.

Специальные экзамены

При диагностической оценке хирургических заболеваний часто требуются специальные обследования, такие как цистоскопия, гастроскопия, эзофагоскопия, колоноскопия, ангиография и бронхоскопия.Хирург должен быть знаком с показаниями и ограничениями этих процедур и быть готовым при необходимости проконсультироваться с коллегами по медицине и хирургическим специальностям.

Предоперационный медицинский осмотр — Alpharetta & Cumming Internal Medicine

Предоперационное физическое обследование обычно проводится по запросу хирурга, чтобы убедиться, что пациент достаточно здоров, чтобы безопасно пройти анестезию и операцию. Эта оценка обычно включает физикальное обследование, оценку сердечной деятельности, оценку функции легких и соответствующие лабораторные тесты.

Все предоперационные медицинские осмотры начинаются со сбора базовой информации, связанной со здоровьем, такой как история болезни, ранее существовавшие состояния и текущие лекарства. Пациентам могут быть заданы различные медицинские вопросы, чтобы лучше понять их текущее физическое состояние / состояние здоровья, чтобы можно было принять правильные решения относительно операции. Тестирование может включать:

Базовые тесты

Анализы крови: Ваш врач может назначить полный анализ крови для проверки ваших лейкоцитов и эритроцитов на наличие таких состояний, как анемия, которые могут повысить риск во время операции.Также будет проверено состояние вашей иммунной системы, чтобы определить, повлияет ли это на время восстановления.

Рентген: Если вы относитесь к группе риска (например, если у вас есть семейная история сердечных заболеваний, перенесенный ранее сердечный приступ или высокий уровень холестерина), ваш врач может также назначить ЭКГ и возможно рентген грудной клетки. Людям старше 55 лет часто необходимо обратиться к кардиологу для более тщательного обследования перед операцией.

• Исследование функции дыхания / легких при нарушениях дыхания или ожирении, которые могут помешать интубации.
• Желудочно-кишечное обследование, если вы страдаете хроническим воспалением, запором или другими проблемами пищеварения.
• Перекрестный анализ крови, если вы не знаете свою группу крови. Это расскажет врачу, какая у вас группа крови в случае необходимости переливания.
• Тест на беременность, если есть вероятность, что вы беременны.

Стандартные предоперационные тесты

Специализированные тесты

Ваш врач назначит дополнительные специализированные предоперационные тесты, когда и при необходимости.Хотя это может показаться неудобным и потенциально может привести к отложению операции, имейте в виду, что все это делается для обеспечения вашей безопасности во время процедуры. Например, вам может потребоваться анализ мочи, если у вас проблемы с почками или для проверки наличия инфекции. Если вы подвержены риску диабета, ваш врач также может попросить вас пройти тест на глюкозу. А если у вас какой-либо тип заболевания крови, например образование тромбов, вам также может потребоваться обратиться к гематологу, чтобы получить дополнительную информацию или рекомендации о том, как безопасно пройти операцию.Кроме того, людям с обструктивным апноэ во сне могут потребоваться дополнительные обследования и анализы, чтобы убедиться, что у них не будет проблем с дыханием под общим наркозом.

Для некоторых хирургических операций требуются собственные тесты. Например, если вам предстоит операция на желудке или толстой кишке, врач может попросить вас пройти колоноскопию перед операцией. Или вам может потребоваться компьютерная томография или МРТ. Это очень специфические тесты, которые напрямую связаны с типом хирургической операции, поэтому они понадобятся не всем.Независимо от типа тестов, которые вам понадобятся перед операцией, ваш врач определит их во время вашего предоперационного медицинского осмотра и убедится, что вы готовы к процедуре.

Alpharetta and Cumming Internal Medicine — это опытный персонал и врачи, которые могут помочь вам жить полноценной жизнью. Если вы живете к северу от Атланты в Розуэлле, Вудстоке, Джонс-Крик, Сувани или Кантоне, вы находитесь недалеко от лучших центров первичной медико-санитарной помощи в Джорджии. Позвоните нам по телефону 770 / 475-2377, чтобы назначить встречу сегодня!

Предоперационная оценка — Американский семейный врач

1.Макферсон Д.С.,
Lofgren RP.
Амбулаторная предоперационная оценка внутренних болезней: рандомизированное клиническое исследование. Мед Уход .
1994; 32: 498–507 ….

2. Хури С.Ф.,
Дэйли Дж,
Хендерсон В,
Барбур G,
Лоури П.,
Ирвин Г,

и другие.
Исследование рисков хирургического вмешательства Национальной администрации ветеранов: поправка на риск для сравнительной оценки качества хирургической помощи. Дж. Ам Колл Сург .
1995; 180: 519–31.

3. Graves EJ,
Owings MF.
Резюме за 1995 год: Национальное обследование выписки из больниц. Статистика естественного движения населения и здоровья CDC / NCHS .
1997; 291: 1–12.

4. Mangano DT.
Периоперационная сердечная заболеваемость. Анестезиология .
1990; 72: 153–84.

5. Джокович Ю.Л.,
Хедли-Уайт Дж.
Прогноз исхода операции и анестезии у пациентов старше 80 лет. JAMA .
1979; 242: 2301–6.

6. Klotz HP,
Кандинас Д,
Platz A,
Хорват А,
Диндо Д,
Schlumpf R,

и другие.Предоперационная оценка риска в плановой общей хирургии. Br J Surg .
1996; 83: 1788–91.

7. Фаукс Ф.Г.,
Лунн Дж. Н.,
Фэрроу SC,
Робертсон И.Б.,
Сэмюэл П.
Эпидемиология в анестезиологии: III. Риск смерти у пациентов с сопутствующим соматическим заболеванием. Бр. Дж. Анаэст .
1982; 54: 819–25.

8. Уорнер М.А.,
Оффорд КП,
Уорнер МЭ,
Леннон Р.Л.,
Коновер М.А.,
Янссон-Шумахер У.Роль предоперационного прекращения курения и других факторов в послеоперационных легочных осложнениях: слепое проспективное исследование пациентов после коронарного шунтирования. Mayo Clin Proc .
1989; 64: 609–16.

9. Каплан Е.Б.,
Шейнер Л.Б.,
Бёкманн А.Дж.,
Ройзен М.Ф.,
Бил SL,
Коэн С.Н.,

и другие.
Полезность предоперационного лабораторного скрининга. ЯМА .
1985; 253: 3576–81.

10.Сучман А.Л.,
Гринер П.Ф.
Диагностическое использование активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени. Энн Интерн Мед. .
1986; 104: 810–6.

11. Тернбулл Дж. М.,
Бак К.
Значение предоперационных скрининговых обследований у здоровых людей. Arch Intern Med .
1987. 147: 1101–5.

12. Марчелло П.В.,
Робертс PL.
«Стандартные» предоперационные исследования: какие исследования у каких пациентов? ». Surg Clin North Am .1996. 76: 11–23.

13. Нарр Б.Дж.,
Уорнер МЭ,
Шредер Д.Р.,
Марнер М.А.
Исходы пациентов без лабораторной оценки перед анестезией и хирургическим вмешательством. Mayo Clin Proc .
1997; 72: 505–9.

14. Макферсон Д.С.,
Снежный R,
Lofgren RP.
Предоперационный скрининг: значение предыдущих тестов. Энн Интерн Мед. .
1990; 113: 969–73.

15. Американская диабетическая ассоциация.
Рекомендации по клинической практике 1998.Скрининг на диабет 2 типа (изложение позиции). Уход за диабетом .
1998; 21 (приложение 1): S20–2.

16. Гольдман Л,
Кальдера D,
Нуссбаум С.Р.,
Саутвик ФС,
Крогстед D,
Мюррей Б,

и другие.
Многофакторный индекс сердечного риска при несердечных хирургических вмешательствах. N Engl J Med .
1977; 297: 845–50.

17. Орёл К.А.,
Рихал CS,
Микель МС,
Холмс Д.Р.,
Фостер ЭД,
Герш Б.Дж.,

и другие.Кардиологический риск при внесердечной хирургии: влияние ишемической болезни сердца и вида операции на 3368 операциях. Тираж .
1997; 96: 1882–7.

18. Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация.
Рекомендации по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы при несердечной хирургии. Тираж .
1996; 93: 1280–1317.

19. Флетчер Г.Ф.,
Балады Г,
Фрёлихер В.Ф.,
Хартли Л.Х.,
Haskell WL,
Поллок М.Л.Стандарты физических упражнений: заявление Американской кардиологической ассоциации для медицинских работников. Тираж .
1995; 91: 580–615.

20. О’Келли Б.,
Браунер WS,
Мэсси Б,
Тубау Дж,
Нго Л,
Mangano DT.
Желудочковые аритмии у пациентов, перенесших внесердечные операции: исследование группы исследования периоперационной ишемии. ЯМА .
1992; 268: 217–21.

21. Mangano DT,
Браунер WS,
Холленберг М,
Лондон MJ,
Тубау Ж.Ф.,
Татео ИМ.Связь периоперационной ишемии миокарда с сердечной заболеваемостью и смертностью у мужчин, перенесших внесердечную операцию: исследование группы исследования периоперационной ишемии. N Engl J Med .
1990; 323: 1781–8.

22. Mangano DT,
Холленберг М,
Фегерт Г,

и другие.
Периоперационная ишемия миокарда у пациентов, перенесших внесердечные операции. I: частота и тяжесть в течение четырехдневного периоперационного периода. Джам Колл Кардиол .1991; 17: 843–50.

23. Tisi GM.
Предоперационная оценка легочной функции. Am Rev Respir Dis .
1979; 119: 293–310.

24. Мор DN,
Лаванда RC.
Предоперационная оценка легких: выявление пациентов с повышенным риском осложнений. Постградская медицина .
1996; 100: 241–56.

25. Зибрак JD,
О’Доннелл К.Р.,
Мартон К.
Показания для исследования функции легких. Энн Интерн Мед. .1990; 112: 763–71.

26. Американский колледж врачей.
Предоперационное исследование функции легких (меморандум). Энн Интерн Мед. .
1990; 112: 793–4.

27. Гнатюк О.В.,
Диллард Т.А.,
Torrington KG.
Соблюдение установленных руководств по предоперационному тестированию функции легких. Сундук .
1995; 107: 1294–7.

28. Блюман Л.Г.,
Моска L,
Ньюман Н,
Саймон Д.Г.
Привычки к курению до операции и послеоперационные легочные осложнения. Сундук .
1998. 113: 883–89.

29. Warner DO,
Warner MA,
Барнс Р. Д.,
Оффорд КП,
Шредер Д.Р.,
Серый ДТ,

и другие.
Периоперационные респираторные осложнения у больных бронхиальной астмой. Анестезиология .
1996; 85: 460–7.

30. Кабалин ЦС,
Ярнольд PR,
Граммер LC.
Низкая частота осложнений у астматиков, принимающих кортикостероиды, после хирургических вмешательств. Arch Intern Med .1995; 155: 1379–84.

31. Челли BR,
Родригес К.С.,
Снайдер GL.
Контролируемое испытание прерывистого дыхания с положительным давлением, стимулирующей спирометрии и упражнений на глубокое дыхание для предотвращения легочных осложнений после абдоминальной хирургии. Am Rev Respir Dis .
1984; 130: 12–5.

32. Холл ЮК,
Тарала Р.А.,
Таппер Дж,
Зал JL.
Профилактика респираторных осложнений после абдоминальных операций: рандомизированное клиническое исследование. BMJ .
1996; 312: 148–53.

33. Thomas JA,
McIntosh JM.
Эффективны ли стимулирующая спирометрия, прерывистое дыхание с положительным давлением и упражнения на глубокое дыхание для профилактики послеоперационных легочных осложнений после операций на верхних отделах брюшной полости? Систематический обзор и метаанализ. Phys Ther .
1994; 74: 3–16.

34. Демпси Д.Т.,
Маллен JL,
Бузбы Г.П.
Связь между нутриционным статусом и клиническим результатом: может ли нутритивное вмешательство его изменить? Ам Дж. Клин Нутрит .1988; 47: 352–6.

35. Мегид ММ,
Campos AC,
Hammond WG.
Нутритивная поддержка в хирургической практике: часть I. Am J Surg .
1990; 159: 345–58.

36. Лейте Й.Ф.,
Antunes CF,
Монтейро JC,
Pereira BT.
Значение параметров питания в прогнозе послеоперационных осложнений при плановой хирургии желудочно-кишечного тракта. Br J Surg .
1987; 74: 426–9.

37. Шредер Д.
Сводка периоперационного периода. Сундук .
1999. 115: 445–645.

38. Бузбы Г.П.
Обзор рандомизированных клинических исследований полного парентерального питания для истощенных хирургических пациентов. Мир J Surg .
1993; 17: 173–7.

39. Campos AC,
Meguid MM.
Критическая оценка полезности периоперационной нутритивной поддержки. Ам Дж. Клин Нутр .
1992; 55: 117–30.

40. Vitello JM.
Оценка питания и роль предоперационного парентерального питания у пациента с раком толстой кишки. Sem Surg Onc .
1994; 10: 183–94.

41. Mangano DT.
Периоперационная сердечная заболеваемость. Анестезиология .
1990; 72: 153–84.

Общие хирургические процедуры | Johns Hopkins Medicine

Некоторые из наиболее распространенных хирургических операций, выполняемых в Соединенных Штатах, включают следующие:

2.5 Непосредственная оценка — клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Предоперационная оценка хирургических пациентов

Тщательная оценка может указать, что в периоперационный период необходим дальнейший уход — уход, который может свести к минимуму риск хирургического вмешательства и возможность послеоперационных осложнений. Хорошая оценка также помогает хирургам определить, оправдана ли операция, а также выбрать лучшую процедуру для пациента.

Доктор Абимбола О. Ошин

Кроме того, он помогает в прогнозировании, давая клиентам реалистичные ожидания относительно хирургического вмешательства.В большинстве случаев тщательная оценка также позволит выявить другие аспекты здоровья пациента, которые могут потребовать внимания и дальнейшего лечения.

Далее следуют все элементы для тщательной предоперационной оценки.

Сбор анамнеза

Полный анамнез для облегчения запоминания может быть организован следующим образом: сигнал, основная жалоба, анамнез настоящего заболевания, анамнез прошлых болезней (например, медицинских, хирургических, прививок, лекарств), семейный анамнез ( если известно), экологический анамнез, диетический анамнез и обзор систем организма.

Физикальное обследование

Несмотря на естественную склонность концентрироваться на имеющихся проблемах, ветеринары должны сосредоточить физический осмотр на оценке всего пациента. Следует записывать жизненно важные параметры и общую оценку пациента, включая оценку состояния тела. Действительно, систематический подход обычно обеспечивает адекватную оценку всех систем организма.

Были описаны различные форматы проведения тщательного медицинского осмотра.Один формат делит процесс оценки на осмотр головы и шеи (глаза, уши, нос и горло), передних конечностей, грудной клетки, живота и задних конечностей. Другой формат подчеркивает системный подход с разделением обследования на сердечно-сосудистую, дыхательную, пищевую, мочеполовую, лимфатическую, эндокринную, покровную, скелетно-мышечную и неврологическую системы. Обратите внимание, что ректальное исследование является важным аспектом исследования и его следует выполнять всегда.

Какая бы система ни использовалась, для каждого клинициста необходимо установить свой собственный шаблон, чтобы он стал рутинным прогрессом, потому что случайное обследование всегда будет несовершенным в какой-либо категории.

Из процедур, доступных для оценки пациентов, анамнез и физикальное обследование, описанные ранее, являются наиболее эффективными для выявления серьезных отклонений. Проблемы, упущенные на этом этапе, обычно упускаются из виду при выполнении более инвазивных или дорогостоящих диагностических тестов.

После сбора полного анамнеза и проведения физического обследования должна быть возможность присвоить физический статус каждому пациенту, как указано в Таблице 1. В экстренных случаях, когда статус пациента требует сокращенного обследования, физический статус определяется. с буквой «E.»Чтобы уточнить, чрезвычайная ситуация определяется как существующая, когда задержка в лечении значительно увеличивает угрозу для жизни или части тела пациента. В таких обстоятельствах собираются только данные для немедленного начала лечения, а затем обследование завершается после того, как животное

Таблица 1: Физическое состояние хирургических пациентов

Физическое состояние является основным определяющим фактором, но не является прямым предиктором анестезиологического или хирургического риска. соответствующий протокол анестезии и определение того, можно ли улучшить состояние пациента, отложив операцию в плановых случаях.

Лабораторные данные

После обследования пациента, выявления клинических проблем и определения физического состояния можно выбрать лабораторные тесты для дальнейшей оценки. Выбранные тесты должны быть минимумом, необходимым для оценки существующей проблемы и ее системных проявлений, а также для определения значимости сопутствующих болезненных состояний, выявленных во время первоначального обследования. Минимальные рекомендации по лабораторным исследованиям, основанные на физическом состоянии пациента и ожидаемой продолжительности операции, приведены в таблице 2.

Таблица 2: Рекомендации по лабораторным испытаниям

Другие диагностические тесты

Это тесты, которые можно использовать для дальнейшей характеристики и исследования отклонений, обнаруженных при обследовании хирургического пациента. Некоторые из этих тестов также могут помочь при планировании хирургических вмешательств. (Когда такие исследования считаются необходимыми, но возможности отсутствуют, рассмотрите возможность направления пациента.) Такие тесты будут включать некоторые или все из следующего:

• Кислотно-щелочные и электролитные тесты

• Простая и контрастная рентгенография

• Магнитно-резонансная томография

Наиболее важным фактором при выборе тестов для оценки хирургических пациентов является четкое понимание болезни и ее системных эффектов.Выполняемая процедура также влияет на выбранные тесты.

Определение хирургического риска

Большинство людей знает, что хирургический риск — это концепция, которая взвешивает относительную пользу хирургического вмешательства и возможность причинения вреда. Однако существует гораздо более широкое определение, которое также учитывает опыт хирурга, инвазивность процедуры, возможность осложнений и качество жизни пациента, как с рекомендованной процедурой, так и без нее. Общий риск назначается после тщательной оценки пациента и используется при принятии решений о том, когда, где и как продолжить операцию, и других планах лечения.

Хирургический риск может определять прогноз следующим образом1:

• Отлично: Незначительное воздействие на пациента, минимальный риск осложнений и высокая вероятность того, что пациент вернется к нормальному состоянию после операции.

• Хорошо: Высокая вероятность успешного исхода, но вероятность осложнений в результате процедуры несколько выше, чем в предыдущей категории.

• Удовлетворительно: Обнаружена одна или несколько серьезных проблем или серьезные осложнения возможны, но редко; выздоровление может быть продолжительным; или животное может не вернуться к своей дооперационной функции.

• Охраняется: Основное заболевание или хирургическая процедура связаны со многими или тяжелыми осложнениями; ожидается, что восстановление будет продолжительным; или животное вряд ли вернется к своей дооперационной функции.

• Плохо: Вероятность смерти во время или после процедуры высока; операция проводится только в том случае, если ожидается более высокий риск, если операция не выполняется (т.е. операция необходима для сохранения жизни).

Связь с клиентом

Вся цель предоперационной оценки пациента — дать возможность клиенту и хирургу принять информированные решения и осознать возможность возникновения осложнений при уходе за пациентом.Тщательная оценка пациента облегчит обсуждение следующих вопросов:

• Течение и прогноз как с лечением, так и без него

• Оценка немедленных и последующих затрат.

Такое понимание полезно не только для взаимоотношений между хирургом и клиентом, но также улучшит соблюдение клиентами рекомендаций по послеоперационному уходу.

Доктор Абимбола Ошин является хирургом мелких животных, сертифицированным ACVS, и членом его исследовательского комитета.Он является партнером ветеринарных специалистов Северной Джорджии, Гейнсвилл, Джорджия. Он интересуется всеми аспектами хирургии мелких животных.

СПРАВОЧНИК

1. На основе Slatter D: Учебник по хирургии мелких животных . 3-е изд. Сент-Луис, Миссури: Elsevier Saunders, 2003.

Абдоминальное обследование — TeachMeSurgery

Введение

• Представьтесь пациенту
• Вымой руки
• Кратко объясните пациенту, что включает в себя обследование
• Расположите пациента горизонтально
• Оцените пациента с из-под кровати
  • Обратите внимание на явный дискомфорт, желтуху или вздутие живота
  • Прокомментируйте любые клинические данные вокруг кровати (внутривенные жидкости, емкости для образцов кала и т. Д.))

Всегда начинайте с рук и действуйте, как показано ниже, если не указано иное; будьте готовы к тому, что любой экзаменатор попросит вас быстро перейти к определенным разделам.

Кисть и рука

• Оценка признаков заболевания печени
  • Лейконихии, паучьи невусы, ладонная эритема или контрактура Дюпюитрена
  • Проверка печеночного лоскута важна при подозрении на серьезное заболевание печени
• Ищите другие периферические стигматы дисфункции желудочно-кишечного тракта.
  • Койлонихия (проявляется при железодефицитной анемии)
  • Бледные ладонные складки (анемия)
• Pulse

Шея и лицо

• Оценка склеры на желтуху
• Проверить губы и рот
  • Вокруг рта при угловом хелите (наблюдается при железодефицитной анемии)
  • Язвы в полости рта (любое заболевание Крона)
  • Болезнь языка
• Пальпируйте лимфатические узлы
  • Подбородочный, поднижнечелюстной, преурикулярный, передний шейный, надключичный, задний шейный, постурикулярный и затылочный
  • Знак Труассье = увеличенный левый надключичный узел (узел Виркова), часто считается признаком метастатического злокачественного новообразования брюшной полости.

Брюшная полость

• Обнажить брюшную полость пациента
• Ищите хирургические рубцы, изменения кожи, стомы, вздутие, видимую перистальтику,
  • Перимбициозный экхимоз = признак Каллена; Экхимоз бока = признак Грейс-Тернера

• Спросите пациента о боли или нежности в животе
  • Если боль присутствует в определенной области, пальпируйте эту область в последнюю очередь
    • Попросить пациента «надуть животик, как воздушный шар», а затем «втянуть живот» — хороший способ обнаружить любой перитонизм с минимальным дискомфортом для пациента

• Встаньте на колени рядом с ним и осмотреть их с высоты кровати
• Слегка пальпируйте 9 областей, глядя на лицо пациента на предмет каких-либо признаков дискомфорта
• Глубоко пальпируйте 9 областей, продолжая смотреть на лицо пациента на предмет каких-либо признаков дискомфорта
• Оценка болезненности при перкуссии
• Слушайте звуки кишечника
  • Обычно проводится в правой подвздошной ямке

• Пальпация печени
  • Старт в RLQ
  • Попросите пациента выдохнуть и положить руку на живот
  • Когда пациент вдыхает, прощупывает край печени
  • Постепенно перемещайте руку вверх по животу до RUQ с каждым выдохом
• Перк для печени, переход от RLQ к RUQ
  • Любая увеличенная печень удаляется, а затем удаляется вниз от грудной клетки, чтобы определить приблизительный размер печени
• Аускультация над печенью при ушибах печени

• Пальпация селезенки
  • Старт в RLQ
  • Попросите пациента выдохнуть и положить руку на живот
  • Когда пациент вдыхает, нащупывает край селезенки
  • Постепенно перемещайте руку вверх по животу в направлении LUQ с каждым выдохом
• Перк для селезенки, переход от RLQ к LUQ

• Балансирование почек
  • Поместите одну руку под бок пациента, прижимая кончики пальцев другой руки к тому же боку сверху
  • Почувствуйте увеличенную почку между пальцами
  • Повторите для противоположной стороны

• Слегка надавите пальцами на живот пациента, по обе стороны от средней линии над пупком, чтобы нащупать брюшную аорту
  • Оценить наличие пульсирующей и расширяющейся массы (свидетельствующей об аневризме)
• Пальпируйте мочевой пузырь, осторожно надавливая на живот от пупка и продвигаясь к лобковому симфизу.
  • Если обнаружен увеличенный мочевой пузырь, потрогайте вниз от пупка, чтобы оценить его размер
• Если живот выглядит вздутым или есть подозрение на асцит, экзаменующий должен проверить наличие «подвижной тупости».
  • Пройдите по животу, начиная от средней линии и двигаясь к вам, обращая внимание на любую область тупости
  • Попросите пациента перевернуться на бок от вас, подождать 30 секунд, а затем повторить удар в той же области
  • Любое изменение ударной ноты (т.е. это больше не тупой тон), указывает на то, что, вероятно, присутствует перитонеальная жидкость, и является положительным тестом на сдвигающуюся тусклость

Завершение обследования

Помните, если вы забыли что-то важное, вы можете вернуться и завершить это.

Чтобы завершить обследование, отойдите от пациента и скажите экзаменатору, что для завершения обследования вы хотели бы выполнить:

• Исследование грыжевого отверстия
• Осмотр наружных половых органов
• Цифровое ректальное исследование (DRE)

.