Методика искусственной вентиляции легких показания: Показания для применения аппарата ИВЛ

Показания для применения аппарата ИВЛ

Известный мощный метод лечения нарушений дыхания на сегодняшний день и  важнейший способ восстановления жизненных функций организма человека в комплексе с другими мероприятиями – это искусственная вентиляция легких. Основное назначение данного метода – это выведение углекислоты и осуществление нормальной оксигенации артериальной крови. Главные задачи аппарата ИВЛ состоят в поддержании адекватного газообмена, а в некоторых случаях – облегчение пациенту непосильной работы по обеспечению собственного дыхания.

Показания для применения аппарата искусственной вентиляции легких считаются следующие:

• грубые или патологические нарушения ритмов дыхания;

• отсутствие нормального самостоятельного дыхания;

• клинические проявления гиперкапнии и  гипоксии при неэффективности трахеостомии и консервативных мероприятий;

• проведение длительной операции;

• поддержание дыхания человека в бессознательном состоянии;

• повреждение легких, спинного и головного мозга при несчастных случаях;

• тахипноэ при более сорока дыханий в минуту (не связанной с физической нагрузкой, анемией, гипертермией).

При нарастании дыхательной недостаточности человека показания по применению аппарата ИВЛ должны определяться по газовому составу и по функциональному состоянию внешнего дыхания. Такая вентиляция легких оказывает большое влияние на гемодинамику, газообмен и механические свойства легких. 

Адаптацию пациента  с данным прибором не рекомендуется начинать с препаратов, которые вызывают депрессию дыхания, так как никакие способы контроля не могут надежно остановить ацидоз и тканевую гипоксию. Самым благополучным показателем в этом отношении является стабильная синхронизация дыхания пациента с респиратором, которая достигнута без медикаментозного подавления.

Перед началом мероприятий необходимо выяснить причину от чего возникло несинхронное дыхание и быстро устранить ее. Если сознание у больного сохранено, то можно скомандовать ему сделать вдох и выдох синхронно при работе автомата. С этой же целью используется временная ручная вентиляция, подключение триггерной системы, которая имеется в некоторых респираторах.  

Если данные манипуляции не синхронизируют дыхание пациента с аппаратом ИВЛ, то переходят на искусственную вентиляцию с постоянно повышенным давлением, это быстро адаптирует его к респиратору. Применение данных устройств дает возможность увеличивать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и организовывать правильный газообмен.

Методика проведения искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца

При различных несчастных случаях, когда у пострадавшего отсутствуют дыхание и признаки сокращения сердца, необходимо как можно раньше приступить к искусственной вентиляции легких и к закрытому массажу сердца.

Искусственное дыхание обеспечивает введение в легкие свежего воздуха (смеси), богатого кислородом, и выведение из легких воздуха, бедного кислородом и богатого углекислым газом. Благодаря искусственной вентиляции легких, организм насыщается кислородом и избавляется от углекислого газа, т. е. в тканях поддерживается условия, необходимые для их жизнедеятельности. Особенно чувствительны к понижению содержания кислорода в организме клетки коры головного мозга.

Так, при отсутствии  кровообращения в оргазме человека (остановка сердца) более 4−5 мин в клетках головного мозга начинают развиваться необратимые изменения. В этот период (4−5 мин) так называемой клинической смерти в организме еще сохраняются замедленные обменные процессы, что и позволяет вернуть человеку жизнь. Этим обстоятельством объясняется эффективность искусственного дыхания и закрытого массажа сердца в первые минуты после остановки дыхания и сокращения сердца у пострадавшего.

Выраженная бледность кожных покровов, синюшность губ, ногтей, отсутствие дыхательных движений грудной клетки и живота убедительно говорят об остановке дыхания, а порой и сердцебиения.

В бессознательном состоянии у пострадавшего наступает расслабление мышц лица, и язык зачастую западает к задней стенке глотки, там самым перекрывая дыхательные пути (гортань, трахею). Поэтому, прежде чем приступить к искусственному дыханию, нужно восстановить проходимость дыхательных путей у пострадавшего.

Наиболее эффективными способами искусственного дыхания является вдувание воздуха изо рта оказывающего помощь в рот или нос пострадавшего.

Эти способы называются:

б) «рот в нос»

Они осуществляются следующим образом:

1. освободить пострадавшего от водолазного снаряжения и сдавливающей одежды, уложить на спину, под плечи подложить свернутую одежду в виде валика;

2. оказывающий помощь обычно становится сбоку у головы пострадавшего;

3. проверить полость рта и глотки: при наличии ила, песка, сгустков слизи и крови, все содержимое удалить. Для этого голову и плечи нужно повернуть в сторону, открыть рот и указательным пальцем, обвернутым салфеткой (платком), все удалить;

4. обеспечить достаточную проходимость дыхательных путей, зависящую, главным образом, от положения головы.

Голова должна быть до предела запрокинута назад, только в таком ее положении корень языка отходит от задней стенки глотки и открывает дыхательные пути. Для отгибания головы назад нужно одну руку подложить под шею пострадавшего, а другой надавливать на лоб до тех пор, пока голова до предела запрокинется назад. Если при этом положении головы язык по-прежнему находится в запавшем положении, его необходимо вытянуть рукой или языкодержателем, предварительно положив на него марлевую салфетку.

5. Оказывающий помощь делает глубокий вдох и затем, плотно прижав свой рот ко рту или носу пострадавшего (можно через марлю или платок), делает свой выдох. В момент вдувания воздуха в рот пострадавшего нос его следует зажать пальцами свободной руки, а при вдувании воздуха в нос – плотно закрыть рот пострадавшего.

Затем оказывающий помощь откидывается назад и делает новый вдох. В этот период грудная клетка пострадавшего опускается и происходит пассивный выдох. Вдувание следует проводить 12−16 раз в минуту. Если искусственное дыхание осуществляется правильно, то грудная клетка при вдувании воздуха поднимается и происходит уменьшение бледности слизистых и кожных покровов. Если этого не происходит, нужно проверить проходимость дыхательных путей и добиться хорошей герметизации при вдувании воздуха в легкие пострадавшего.

С целью облегчения искусственного дыхания методом «рот в рот» могут использоваться специальные резиновые или пластмассовые s-образные трубки. Такая трубка вводится в рот, глотку (до корня языка) и через нее производят вдувание воздуха в легкие пострадавшего. Это приспособление устраняет неприятные моменты эстетического и гигиенического характера, но к сожалению не позволяет создать полной герметизации, а это снижает эффективность вдувания воздуха в легкие пострадавшего.

В ходе проведения искусственного дыхания необходимо следить за наличием пульса,— если пульс не прощупывается, не слышно сердечных сокращений и расширены зрачки, то это свидетельствует о прекращении работы сердца. Задача оказывающего помощь усложняется тем, что наряду с искусственной вентиляцией легких необходимо предпринять срочные меры для восстановления кровообращения. Потому что только при сочетании активной вентиляции легких и циркуляции крови клетки организма получают необходимое количество кислорода, и жизнедеятельность их восстанавливается.

Самым доступным способом поддержания кровообращения в организме при остановке работы сердца является закрытый массаж сердца.

Закрытый массаж сердца заключается в том, что путем давления на грудину грудная клетка приближается к позвоночнику, при этом сердце сдавливается, его камеры сжимаются и из них изгоняется кровь в свои обычные сосуды. В момент прекращения давления на грудину грудная клетка возвращается в прежнее положение, полости сердца расширяются и заполняются новыми порциями венозной крови. Таким образом, при внешнем воздействии на сердце, оно снова выполняет свою обычную функцию насоса. Кровообращение в организме и особенно в самом сердце восстанавливается, а это ведет к его активной самостоятельной деятельности.

Методика проведения закрытого массажа сердца слагается из следующих этапов:

1. Освободить пострадавшего от стесняющей одежды и положить на спину, на жесткую поверхность;

2. Голова должна быть запрокинутой назад, т. е. в положении, пригодном для проведения искусственной вентиляции легких;

3. Производящий массаж находится сбоку от пострадавшего;

4. Ладонь одной руки накладывается на нижнюю половину грудины несколько влево, а кисть второй руки – поперек первой для усиления давления;

5. Давление на грудину нужно производить быстрыми ритмичными толчками (60−80 раз в мин) выпрямленными руками, главным образом, за счет своего веса;

6. Давление должно быть достаточно сильным, чтобы грудная клетка сместилась на 3−4 см. При неправильном расположении рук могут произойти повреждения ребер, грудины и некоторых внутренних органов в период надавливания;

7. После каждого надавливания руки быстро расслабляют, и грудная клетка принимает исходное положение.

Изменение окраски слизистых, кожных покровов и наличие пульса на крупных сосудах, а также сужение зрачков, говорит об эффективности закрытого массажа сердца.

Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца может проводить один человек, но лучше это делать вдвоем. При этом следует чередовать после трех искусственных вдуваний 12−16 ритмичных надавливаний на грудину или после 4−5 надавливаний  делать одно вдувание. Относительно длительное время (1−1,5 часа) можно поддерживать вполне удовлетворительное кровообращение, если правильно производится массаж.

Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца следует проводить до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердцебиение или появятся признаки наступления смерти, которые может выявить только медицинский работник.

Смотрите также

Искусственная вентиляция легких статья по медицине

Российский Университет Дружбы Народов ДОКЛАД по предмету «Средства и способы реанимационных мероприятий» на тему: «Искусственная вентиляция легких» Выполнила: студентка гр. ОСБ-301 Харитонова Светлана Москва, 2001 Оглавление: 1. Введение. Искусственная вентиляция легких и искусственное дыхание. 2. История ИВЛ 3. Методы ИВЛ 4. Показания 5. Противопоказания 6. Техника выполнения ИВЛ 7. Осложнения ИВЛ 8. Заключение Показания к ИВЛ при неотложной помощи: показана во всех случаях, когда объем спонтанной вентиляции не обеспечивает адекватного газообмена. Но показания к ИВЛ возникают не только при апноэ, но и при выраженной гиповентиляции, а также при нормовентиляции. Клинические ситуации: 1). Апноэ. 2) Гиповентиляция. • расстройства центральной регуляции дыхания в связи с нарушением мозгового кровообращения, отеком, воспалением, травмой или опухолью мозга, медикаментозными и другими видами отравлений; при этом могут наблюдаться не только низкие дыхательные объемы, но и выраженные нарушения ритма дыхания • поражение нервных путей и нервно-мышечного синапса – травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, нейровирусные инфекции, полиневриты, миастения, токсический эффект антибиотиков, некоторые отравления. • болезни и повреждения дыхательных мышц и грудной стенки – полимиозиты, миодистрофии, полиартрит с поражением суставов ребер, открытый пневмоторакс, множественные переломы ребер и грудины • рестриктивные и обструктивные поражения легких – пневмония, пневмонит, бронхоастматическое состояние, бронхиолит и др. При этом мы рассчитываем не только на механическое увеличение объемов вентиляции, но и на патологические эффекты ИВЛ. 3) Нормовентиляция • обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения дыхания, при которых объем вентиляции достигается слишком большой работой дхательных мышц, поглощающих большую часть добываемых легкими кислорода • неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений с преобладанием альвеолярного шунта, когда спонтанная вентиляция по объему достаточна, но необходимо изменить внутрилегочное распределение вентиляции и кровотока • необходимость лечить судорожный синдром с применением миорелаксантов (эпилептический статус, столбняк и др.) Показанием к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и брадиаритмия, изменение величины зрачков, активное участие воспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции. Функциональные критерии перехода на ИВЛ Показатель Нормальная величина Критерий перехода на ИВЛ Частота дыханий (в мин) 12 — 20 F 03 E35 Жизненная емкость легких (мл на кг массы тела) 65 — 75 F 03 C15 Объем форсированного выдоха (мл/кг) 50 — 60 F 0 3 C10 Дыхательное мертвое пространство/ дыхательный объем 0,25 – 0,4 F 0 3 E0,6 Сила вдоха из замкнутой маски (см вод. ст.) 75 – 100 F 03 C25 раСО2 (мм рт. ст.) 75 – 100 (при дыхании воздухом) F 0 3 C70 (при ингаляции 100%) раСО2 (мм рт. ст.) 35 — 45 F 03 E55 Альвеолярно-артериальное различие рО2 (АаDО2) при ингаляции 100% О2 в течение 10 мин (мм рт. ст.) 25 — 65 F 0 3 E450 Противопоказания Абсолютных противопоказаний к ИВЛ не; существуют лишь противопоказания к применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся высоким положительным давлением вдоха и т. п. Так же противопоказанием является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи или бронхов. Техника выполнения ИВЛ Для проведения ИВЛ существует множество методов и режимов. Я рассмотрю метод, когда ИВЛ выполняется без применения инструментов и аппаратов. Техника выполнения ИВЛ: 1. освободить верхние дыхательные пути от инородных тел (полость рта) 2. освободить от верхней одежды 3. запрокинуть голову пострадавшему (максимальное разгибание головы в позвоночно-затылочном сочленении) 4. вывести нижнюю челюсть пострадавшего вперед 5. зажать рот или нос пострадавшего 6. вдувать воздух в рот или нос пострадавшего, а выдох производится пассивно. Нормальный режим ИВЛ – 18 – 20 вдыханий в минуту. При этом нужно следить за наполнением воздуха в желудок, для избежания переполнения которого нужно иногда нажимать на солнечное сплетение потерпевшего. Осложнения ИВЛ Осложнения ИВЛ бываю тем чаще, чем примитивнее условия, в которых она проводится. Все осложнения, относящиеся к ИВЛ, следует разделить на 3 группы: 1. связанные с вспомогательными методиками 2. связанные непосредственно с общим принципом ИВЛ 3. возникающие в связи с некоторыми неспециальными режимами ИВЛ Осложнения вспомогательных методик: • перелом шейных позвонков (перелом зубовидного отростка 2-го шейного позвонка) при грубом переразгибании головы • травма слизистой воздуховодами при осуществлении ИВЛ с помощью назо- или орофарингеального воздуховода • рефлекторные реакции (провокации ларингоспазма, рвоты, аспирации) при введении воздуховода • осложнения интубации трахеи Осложнения основного режима: • повреждение легких (практически невозможно при здоровых легких) • раздувание желудка воздухом (может развиться опасный порочный круг: раздутый желудок подпирает диафрагму, которая ограничивает объем вдоха; возможен даже разрыв желудка) • пневмония и ателектаз (связано с инфицированием, нарушением дренажа дыхательных путей и снижением продукции сурфактанта) • нарушение газообмена (респираторный алкалоз, который является результатом гипервентиляции, острая сосудистая недостаточность; при гиповентиляции – гипоксия и дыхательный ацидоз) • прочие осложнения (отеки, гипергидратация; при кратковременной ИВЛ не успевают развиться) Осложнения специальных режимов: • двусторонний евстахиит в связи с попаданием воздуха в евстахиевы трубы • острая эмфизема легких (попадание воздуха в закрытую полость легких) • пневмоторакс . развитие ателектазов при режиме ИВЛ вдувания с отрицательным давлением

выдоха, при котором резко нарушается вентиляционо-перфузионные соотношение и

усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей.
Заключение

ИВЛ — одно из наиболее эффективных и изученных средств интенсивной терапии и

реанимации. Но несмотря на высокую эффективность ИВЛ как самостоятельная мера
малоперспективна Сложный комплекс респираторной и прочей вспомогательной и основной
терапии создает фон, на котором максимально проявляются достоинства ИВЛ и сводятся к
минимуму ее недостатки и осложнения.

Виды искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких обеспечивает постоянный газообмен пациенту во время и после операции. Аппарат для искусственной вентиляции легких появился сравнительно недавно, в начале XX века. Сегодня, трудно представить операционную либо отделение реанимации и интенсивной терапии, в которой не было бы аппарата ИВЛ.

Зачем нужна ИВЛ?

Нарушение или остановка дыхания и последующее прекращение кровообращения в течение более 3- 5 минут ведут к поражению головного мозга и летальному исходу. В подобных случая только искусственная вентиляция легких может помочь спасти жизнь человека. Несомненно, массаж сердца и искусственное нагнетание воздуха в легкие могут временно предотвратить отмирание клеток мозга, но только лишь в ряде случаев удается восстановить сердцебиение и дыхание. Следует отметить, что технике проведения ИВЛ обучают на специальных курсах по оказанию первой медицинской помощи.

Сегодня, искусственная вентиляция легких находит свое применение при проведении реанимационных мероприятий, поддерживает газообмен при сложных и длительных оперативных вмешательствах, служит незаменимым методом поддержки при заболеваниях, связанных с нарушением дыхания.

Как же долго человек может быть подключен к аппарату искусственной вентиляции легких? Ответ прост: столько, сколько это будет необходимо. Решение об отключении аппарата ИВЛ принимается родственниками и напрямую зависит от состояния пациента.

Искусственная вентиляция легких в анестезиологии

Введение анестетиков в организм, при проведение общего обезболивания, возможно как внутривенно, так и ингаляционным путём. Для погружения пациента в медикаментозный сон предпочтительнее использовать искусственную вентиляцию легких, так как анестетики оказывают угнетающее воздействие на дыхательную систему, и могут вызвать гипоксию, снижение вентиляции и нарушение работы сердца.

Более того, при любых операциях с использованием многокомпонентного наркоза с ИВЛ и интубацией трахеи, неотъемлемым компонентом будут являться мышечные релаксанты. Мышечные релаксанты способствуют расслаблению мышц пациента, позволяют снизить дозу наркотических медикаментов и достичь комфортной синхронизации пациента с наркозным аппаратом.

Ключевыми методами обезболивания при оперативных вмешательствах на грудной и брюшной полости являются: тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ и ингаляционный наркоз.

Искусственная вентиляция легких в реанимации

ИВЛ рекомендуется к проведению при любых нарушениях дыхания. Выделяют следующие основных этапы: нарушение проходимости дыхательных путей, недостаточная вентиляция легких и остановка дыхания. Все эти этапы могут возникнуть как во время плановых операций, так и в экстренных ситуациях. Судороги, передозировка лекарственными препаратами, инсульт, повреждение брюшной полости, грудины, головы и шеи, утомление — эти и ряд других причин могут вызывать нарушение дыхания.

Режимы ИВЛ в анестезиологии и реанимации различаются. Это связано с тем, что ряд заболеваний вызывают дыхательную недостаточность, которая сопровождается ацидозом, патологическими видами дыхания и оксигенацией тканей. Для эффективного лечения и коррекции подобных состояний необходимо применять особые режимы вентиляции. Режим вентиляции с контролем по давлению применяют только при отсутствии различных заболеваний дыхательной системы. При бронхоспазме, необходимо преодолеть сопротивление в дыхательных путях, с этой целью давление на вдохе увеличивают.

При острой дыхательной недостаточности применяют высокочастотную (ВЧ) искусственную вентиляцию легких. Суть метода ВЧ ИВЛ состоит в применение высокой частоты и уменьшенного дыхательного объема.

Для обеспечения нормальной оксигенации и во избежание отека легких используют режим контролируемой ИВЛ.

Методы и способы проведения искусственной вентиляции легких могут отличаться и зависят от показаний. Однако, показания являются едиными:

• Признаки гипоксии.
• Отсутствие дыхания.
• Дыхательная недостаточность.
• Патологическое дыхание.

Рынок медицинского оборудования представляет огромное множество аппаратов для ИВЛ.

Осложнения при ИВЛ

При неверном выборе режиме работы ИВЛ, составе газовой смеси, неадекватной санации легочного ствола могут возникнуть осложнения. Они могут выражаться в появлении воспалительных процессов в бронхах и трахее, в нарушениях работы сердечной системы и гемодинамики, ателектазах.

Однако, несмотря на появление возможных осложнений, ИВЛ позволяет проводить обезболивания при операциях и оказывать помощь в критических и экстренных ситуациях. Именно поэтому, искусственная вентиляция легких получила широкое распространение в палатах реанимации и интенсивной терапии.

Первая помощь | ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России в Санкт-Петербурге

Умение оказать первую помощь — элементарный, но очень важный навык. В экстренной ситуации он может спасти чью-то жизнь. Представляем вашему вниманию 10 базовых навыков оказания первой помощи. Из этого раздела Вы узнаете, что делать при кровотечениях, переломах, отравлении, обморожении и в других экстренных случаях. Также вы узнаете о распространенных ошибках, которые могут подвергать жизнь пострадавшего серьезной опасности. 

Первая помощь — это комплекс срочных мер, направленных на спасение жизни человека. Несчастный случай, резкий приступ заболевания, отравление — в этих и других чрезвычайных ситуациях необходима грамотная первая помощь.

Согласно закону, первая помощь не является медицинской — она оказывается до прибытия медиков или доставки пострадавшего в больницу. Первую помощь может оказать любой человек, находящийся в критический момент рядом с пострадавшим. Для некоторых категорий граждан оказание первой помощи — служебная обязанность. Речь идёт о полицейских, сотрудниках ГИБДД и МЧС, военнослужащих, пожарных.

Алгоритм оказания первой помощи

Чтобы не растеряться и грамотно оказать первую помощь, важно соблюдать следующую последовательность действий:

1. Убедиться, что при оказании первой помощи вам ничего не угрожает и вы не подвергаете себя опасности.
2. Обеспечить безопасность пострадавшему и окружающим (например, извлечь пострадавшего из горящего автомобиля).
3. Проверить наличие у пострадавшего признаков жизни (пульс, дыхание, реакция зрачков на свет) и сознания. Для проверки дыхания необходимо запрокинуть голову пострадавшего, наклониться к его рту и носу и попытаться услышать или почувствовать дыхание. Для обнаружения пульса необходимо приложить подушечки пальцев к сонной артерии пострадавшего. Для оценки сознания необходимо (по возможности) взять пострадавшего за плечи, аккуратно встряхнуть и задать какой-либо вопрос.
4. Вызвать специалистов: 112 — с мобильного телефона, с городского — 03 (скорая) или 01 (спасатели).
5. Оказать неотложную первую помощь. В зависимости от ситуации это может быть:
   — восстановление проходимости дыхательных путей;
   — сердечно-лёгочная реанимация;
   — остановка кровотечения и другие мероприятия.
6. Обеспечить пострадавшему физический и психологический комфорт, дождаться прибытия специалистов.

Искусственное дыхание

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — это введение воздуха (либо кислорода) в дыхательные пути человека с целью восстановления естественной вентиляции лёгких. Относится к элементарным реанимационным мероприятиям.

Типичные ситуации, требующие ИВЛ:

• автомобильная авария;
  происшествие на воде;
  удар током и другие.

Существуют различные способы ИВЛ. Наиболее эффективным при оказании первой помощи неспециалистом считается искусственное дыхание рот в рот и рот в нос.

Если при осмотре пострадавшего естественное дыхание не обнаружено, необходимо немедленно провести искусственную вентиляцию легких.

Техника искусственного дыхания рот в рот

1. Обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей. Поверните голову пострадавшего набок и пальцем удалите из полости рта слизь, кровь, инородные предметы. Проверьте носовые ходы пострадавшего, при необходимости очистите их.
2. Запрокиньте голову пострадавшего, удерживая шею одной рукой.

   Не меняйте положение головы пострадавшего при травме позвоночника!

3. Положите на рот пострадавшего салфетку, платок, кусок ткани или марли, чтобы защитить себя от инфекций. Зажмите нос пострадавшего большим и указательным пальцем. Глубоко вдохните, плотно прижмитесь губами ко рту пострадавшего. Сделайте выдох в лёгкие пострадавшего.

   Первые 5–10 выдохов должны быть быстрыми (за 20–30 секунд), затем — 12–15 выдохов в минуту.

4. Следите за движением грудной клетки пострадавшего. Если грудь пострадавшего при вдохе воздуха поднимается, значит, вы всё делаете правильно.

Непрямой массаж сердца

Если вместе с дыханием отсутствует пульс, необходимо сделать непрямой массаж сердца.

Непрямой (закрытый) массаж сердца, или компрессия грудной клетки, — это сжатие мышц сердца между грудиной и позвоночником в целях поддержания кровообращения человека при остановке сердца. Относится к элементарным реанимационным мероприятиям.

Внимание! Нельзя проводить закрытый массаж сердца при наличии пульса.

Техника непрямого массажа сердца

1. Уложите пострадавшего на плоскую твёрдую поверхность. На кровати и других мягких поверхностях проводить компрессию грудной клетки нельзя.
2. Определите расположение у пострадавшего мечевидного отростка. Мечевидный отросток — это самая короткая и узкая часть грудины, её окончание.
3. Отмерьте 2–4 см вверх от мечевидного отростка — это точка компрессии.
4. Положите основание ладони на точку компрессии. При этом большой палец должен указывать либо на подбородок, либо на живот пострадавшего, в зависимости от местоположения лица, осуществляющего реанимацию. Поверх одной руки положите вторую ладонь, пальцы сложите в замок. Надавливания проводятся строго основанием ладони — ваши пальцы не должны соприкасаться с грудиной пострадавшего.
5. Осуществляйте ритмичные толчки грудной клетки сильно, плавно, строго вертикально, тяжестью верхней половины вашего тела. Частота — 100–110 надавливаний в минуту. При этом грудная клетка должна прогибаться на 3–4 см.

Грудным детям непрямой массаж сердца производится указательным и средним пальцем одной руки. Подросткам — ладонью одной руки.

Если одновременно с закрытым массажем сердца проводится ИВЛ, каждые два вдоха должны чередоваться с 30 надавливаниями на грудную клетку.

Вред: непрямой массаж сердца может сломать ребра, следовательно, сломанные кости легко могут повредить легкие и сердце.

Как правильно: непрямой массаж сердца выполняется только после того как вы убедились что пульс и дыхание у пострадавшего отсутствуют, а врача по близости нет. Во время пока один человек делает массаж сердца, кто-то второй обязательно должен вызвать скорую медицинскую помощь. Массаж выполняется в ритме – 100 компрессий за 1 минуту. В случае детей, непрямой массаж сердца выполняется пальцами в другом ритме. После того как сердце запустится, приступите к выполнению искусственного дыхания. Альтернативный способ: 30 компрессий и 2 вдоха, после чего снова повторите компрессии и 2 вдоха.

В случае аварии не доставайте пострадавшего из машины и не меняйте его позу

Вред: летальный исход чаще всего случается при травме или переломе позвоночника. Даже самое не существенное движение, вызванное помочь пострадавшему лечь удобней, может убить или сделать человека инвалидом.

Как правильно: вызовите скорую помощь сразу после травмы, если существует опасение что у пострадавшего может быть травмироваться голова, шея или позвоночник. При этом следите за дыханием больного до приезда врачей.

Переломы

Перелом — нарушение целостности кости. Перелом сопровождается сильной болью, иногда — обмороком или шоком, кровотечением. Различают открытые и закрытые переломы. Первый сопровождается ранением мягких тканей, в ране иногда заметны обломки кости.

Техника оказания первой помощи при переломе

1. Оцените тяжесть состояния пострадавшего, определите локализацию перелома.
2. При наличии кровотечения остановите его.
3. Определите, возможно ли перемещение пострадавшего до прибытия специалистов.

   Не переносите пострадавшего и не меняйте его положения при травмах позвоночника!

4. Обеспечьте неподвижность кости в области перелома — проведите иммобилизацию. Для этого необходимо обездвижить суставы, расположенные выше и ниже перелома.
5. Наложите шину. В качестве шины можно использовать плоские палки, доски, линейки, прутья и прочее. Шину необходимо плотно, но не туго зафиксировать бинтами или пластырем.

При закрытом переломе иммобилизация производится поверх одежды. При открытом переломе нельзя прикладывать шину к местам, где кость выступает наружу.

Остановка кровотечения с использованием жгута может привести к ампутации конечности

Вред: передавливание конечностей – следствие неправильного или ненужного наложения жгута. Некроз тканей происходит из-за нарушения циркуляции крови в конечностях, потому что жгут не останавливает кровотечение, а полностью блокирует циркуляцию.

Как правильно: Наложите повязку из чистой ткани или стерильной марли на рану и придержите её. До прибытия врачей этого будет достаточно. Только при сильном кровотечении, когда риск смерти выше риска ампутации, позволительно пользоваться жгутом.

Техника наложения кровоостанавливающего жгута

1. Наложите жгут на одежду или мягкую подкладку чуть выше раны.
2. Затяните жгут и проверьте пульсацию сосудов: кровотечение должно прекратиться, а кожа ниже жгута — побледнеть.
3. Наложите повязку на рану.
4. Запишите точное время, когда наложен жгут.

Жгут на конечности можно накладывать максимум на 1 час. По его истечении жгут необходимо ослабить на 10–15 минут. При необходимости можно затянуть вновь, но не более чем на 20 минут.

В случае кровотечения из носа, запрещается запрокидывать голову или ложиться на спину

Вред: давление резко поднимается, если при носовом кровотечении запрокинуть голову или лечь на спину. Кровь может попасть в легкие или вызвать рвоту.

Как правильно: держа голову прямо, вы ускорите снижение давления. Приложите что-то холодное к носу. Закрывайте ноздри поочередно на 15 минут каждую, указательным и большим пальцем. В это время дышите ртом. Повторите этот приём, в случае если кровотечения не останавливается. Если кровотечение продолжается, срочно вызовете скорую медицинскую помощь.

Употребление лекарств, которые вызывают рвоту

Вред: препараты, которые провоцируют рвоту, приводят к ожогу пищевода и способствуют отравлению рвотными массами при попадание в легкие.

Как правильно: вызовите скорую медицинскую помощь, если подозреваете  отравление. Опишите по телефону симптомы отравления и запомните манипуляции и действия, которые порекомендует вам диспетчер. Не оценивайте самостоятельно тяжесть отравления и не ищите советы в интернете – интоксикации витаминами или алкоголем очень опасны. Летальный исход возможен в короткий срок, если во время не обратиться к помощи врача.

Обморок

Обморок — это внезапная потеря сознания, обусловленная временным нарушением мозгового кровотока. Иными словами, это сигнал мозга о том, что ему не хватает кислорода.

Важно отличать обычный и эпилептический обморок. Первому, как правило, предшествуют тошнота и головокружение.

Предобморочное состояние характеризуется тем, что человек закатывает глаза, покрывается холодным потом, у него слабеет пульс, холодеют конечности.

Типичные ситуации наступления обморока:

• испуг
• волнение
• духота и другие

Если человек упал в обморок, придайте ему удобное горизонтальное положение и обеспечьте приток свежего воздуха (расстегните одежду, ослабьте ремень, откройте окна и двери). Брызните на лицо пострадавшего холодной водой, похлопайте его по щекам. При наличии под рукой аптечки дайте понюхать ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом.

Если сознание не возвращается 3–5 минут, немедленно вызывайте скорую.

Когда пострадавший придёт в себя, дайте ему крепкого чая.

Не вставляйте в рот человеку у которого припадок ложку. И не вынимайте ему язык

Вред: Человек  в припадочном состоянии может проглотить или задохнуться предметом, который вставляется для защиты языка в рот.

Как правильно: Приступ приводит в посинению или резким вздрагиваниям. Сам по себе организм не может нанести себе вред, а приступы заканчиваются сами. Лучше вызовите врача, и позаботьтесь, о том, чтобы человек не нанёс себе вред и мог свободно дышать. С языком ничего не случится. Человек его не проглотит, а прикус языка ничем не опасен. Уложите больного набок сразу после приступа.

Ожоги

Ожог — это повреждение тканей организма под действием высоких температур или химических веществ. Ожоги различаются по степеням, а также по типам повреждения. По последнему основанию выделяют ожоги:

• термические (пламя, горячая жидкость, пар, раскалённые предметы)
• химические (щёлочи, кислоты)
• электрические
• лучевые (световое и ионизирующее излучение)
• комбинированные

При ожогах первым делом необходимо устранить действие поражающего фактора (огня, электрического тока, кипятка и так далее).

Затем, при термических ожогах, поражённый участок следует освободить от одежды (аккуратно, не отдирая, а обрезая вокруг раны прилипшую ткань) и в целях дезинфекции и обезболивания оросить его водоспиртовым раствором (1/1) или водкой.

Не используйте масляные мази и жирные кремы — жиры и масла не уменьшают боль, не дезинфицируют ожог и не способствуют заживлению.

После оросите рану холодной водой, наложите стерильную повязку и приложите холод. Кроме того, дайте пострадавшему тёплой подсоленной воды.

Для ускорения заживления лёгких ожогов используйте спреи с декспантенолом. Если ожог занимает площадь больше одной ладони, обязательно обратитесь к врачу.

Обработка йодом, медицинским спиртом и промывание ран перекисью водорода иногда представляют опасность

Вред: соединительная ткань  разрушается перекисью водорода, тем самым рана заживает намного дольше. Спирт, йод и зелёнка сжигают неповрежденные клетки и провоцируют болевой шок или ожог при контакте с раной.

Как правильно: промойте рану чистой водой (можно кипяченой), после чего обработайте рану мазью с содержанием антибиотика. Не накладывайте повязку из бинта или пластырь без необходимости. Перевязанная рана заживает намного дольше.

Первая помощь при утоплении

1. Извлеките пострадавшего из воды.

   Тонущий человек хватается за всё, что попадётся под руку. Будьте осторожны: подплывайте к нему сзади, держите за волосы или подмышки, держа лицо над поверхностью воды.

2. Положите пострадавшего животом на колено, чтобы голова была внизу.
3. Очистите ротовую полость от инородных тел (слизь, рвотные массы, водоросли).
4. Проверьте наличие признаков жизни.
5. При отсутствии пульса и дыхания немедленно приступайте к ИВЛ и непрямому массажу сердца.
6. После восстановления дыхания и сердечной деятельности положите пострадавшего набок, укройте его и обеспечивайте комфорт до прибытия медиков.

Переохлаждение и обморожение

Переохлаждение (гипотермия) — это понижение температуры тела человека ниже нормы, необходимой для поддержания нормального обмена веществ.

Первая помощь при гипотермии

1. Заведите (занесите) пострадавшего в тёплое помещение или укутайте тёплой одеждой.
2. Не растирайте пострадавшего, дайте телу постепенно согреться самостоятельно.
3. Дайте пострадавшему тёплое питьё и еду.

Не используйте алкоголь!

Переохлаждение нередко сопровождается обморожением, то есть повреждением и омертвением тканей организма под воздействием низких температур. Особенно часто встречается обморожение пальцев рук и ног, носа и ушей — частей тела с пониженным кровоснабжением.

Причины обморожения — высокая влажность, мороз, ветер, неподвижное положение. Усугубляет состояние пострадавшего, как правило, алкогольное опьянение.

Симптомы:

• чувство холода
• покалывание в обмораживаемой части тела
• затем — онемение и потеря чувствительности

Первая помощь при обморожении

1. Поместите пострадавшего в тепло.
2. Снимите с него промёрзшую или мокрую одежду.
3. Не растирайте пострадавшего снегом или тканью — так вы только травмируете кожу.
4. Укутайте обмороженный участок тела.
5. Дайте пострадавшему горячее сладкое питьё или горячую пищу.

Отравление

Отравление — это расстройство жизнедеятельности организма, возникшее из-за попадания в него яда или токсина. В зависимости от вида токсина различают отравления:

• угарным газом
• ядохимикатами
• алкоголем
• лекарствами
• пищей и другие

От характера отравления зависят меры оказания первой помощи. Наиболее распространены пищевые отравления, сопровождаемые тошнотой, рвотой, поносом и болями в желудке. Пострадавшему в этом случае рекомендуется принимать по 3–5 граммов активированного угля через каждые 15 минут в течение часа, пить много воды, воздержаться от приёма пищи и обязательно обратиться к врачу.

Кроме того, распространены случайное или намеренное отравление лекарственными препаратами, а также алкогольные интоксикации.

В этих случаях первая помощь состоит из следующих шагов:

1. Промойте пострадавшему желудок. Для этого заставьте его выпить несколько стаканов подсоленной воды (на 1 л — 10 г соли и 5 г соды). После 2–3 стаканов вызовите у пострадавшего рвоту. Повторяйте эти действия, пока рвотные массы не станут «чистыми».

   Промывание желудка возможно только в том случае, если пострадавший в сознании.

2. Растворите в стакане воды 10–20 таблеток активированного угля, дайте выпить это пострадавшему.
3. Дождитесь приезда специалистов.

Искусственная вентиляция легких при анестезии кошек и собак

Введение

Применение искусственной вентиляции, в анестезиологической практике кошек и собак, несколько отличается от таковой в гуманной медицине, методы поддержания дыхания используются значительно реже. При анестезии мелких домашних животных предпочтение отдается общей анестезии на спонтанном дыхании, но для использования искусственной вентиляции существуют четкие показания. Анестезисту приходится проводить вспомогательную или управляемую вентиляцию легких в течение всего периода анестезии, и он должен быть знаком с ее основами.

Цель искусственной (вспомогательной и управляемой) вентиляции – оптимизация обмена газов в легких (оксигенация крови) и обеспечение адекватного дыхания, без индукции повреждения легких и нарушения функции сердечнососудистой системы. В идеале, целью вентиляции явялется поддержание уровня углекислоты (PaCO₂) крови между 35 и 50 мм рт.ст., и уровня кислорода (PaO₂) более 80 мм рт.ст.

Вспомогательная вентиляция – обеспечение пациента под анестезией повышенным объемом дыхательной смеси на фоне сохраненного спонтанного дыхания животного. Управляемая (контролируемая) вентиляция – обеспечение пациента под анестезией повышенным объемом дыхательной смеси в отсутствии спонтанного дыхания животного. Любая процедура, при которой анестезист обеспечивает или контролирует доставку кислороды и анестетического газа к пациенту, именуется как вентиляция с положительным давлением (ВПД). Это может достигаться манипуляциями с дыхательным мешком (bagging) или использованием вентилятора, при этом, целью является получение пациентом адекватного количества кислорода, и обеспечение возможности выдоха адекватного количества углекислоты. Обычными показаниями к ИВЛ является неадекватность собственных дыхательных попыток для достижения цели.

Вентиляция у бодрствующих животных

Для лучшего понимания сути вентиляции с положительным давлением (ВПД), необходимо понимание механики нормального дыхания и вероятных причин его нарушения при анестезии. Процесс дыхания – физическое движение дыхательной смеси по воздухоносным путям до альвеол и обратно, при этом происходит поступление кислорода в кровь (оксигенация) и выделение из крови углекислоты. Дыхание или вентиляция состоит из двух частей: вдох (активная фаза) и выдох (пассивная фаза). Дыхание зависит от синхронного движения дыхательных мышц, регуляция которых осуществляется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозгу. Работу дыхательного центра определяет уровень углекислоты артериальной крови (PaСО₂), при повышении уровня выше порога возбуждения (порядка 40 мм рт.ст.), дыхательный центр генерирует нервные импульсы, которые стимулируют межреберные и диафрагмальные мышцы, что сопровождается расширением грудной клетки.

Движения мышц на фазе вдоха создают отрицательное давление (легочной вакуум) внутри грудной полости, легкие расправляются и засасывают в себя дыхательную смесь (до уровня альвеол). При достижении легкими адекватного объема нервные импульсы посылают обратную связь в дыхательный центр, сигнализируя о необходимости остановки активной фазы дыхания (вдоха). Межреберные мышцы и диафрагма расслабляются, внешнее давление способствуют свободному спадению грудной клетки и легких (выдох). Сам выдох пассивен, что означает отсутствие активного движения мышц (исключение принудительный выдох в период повышенной активности). В период выдоха уровень углекислоты вновь начинает расти, и, после короткой паузы, дыхательный центр инициирует следующий вдох.

Далее приводятся средние физиологические параметры, которые характеризуют нормальное дыхание. В норме, фаза выдоха примерно в два раза длиннее фазы вдоха (соотношение 1:2). Дыхательный объем (ДО) определяет количество входящего в газа легкие за одного дыхание, в норме составляет 10-15 мл/кг, во многом зависит от глубины дыхания животного. Число дыхательных движений (ЧДД) – количество дыхательных циклов за одну минуту, у собак составляет 10-30 дыханий в минуту (подвержено сильным вариациям в зависимости от возбуждения), у кошек составляет 20-40 дыханий в минуту. Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха движущегося через легкие за одну минуту, данный показатель может высчитываться по формуле – ДО х ЧДД.

Вентиляция у животных в анестезии

Вентиляция у животных при общей анестезии значительно отличается от вентиляции в сознании, основные различия включают следующее два фактора:
• Угнетение дыхательного центра препаратами для наркоза. Транквилизаторы и общие анестетики обычно снижают активность дыхательного центра, отмечается замедленный ответ на повышение уровня углекислоты в крови (повышение порога возбуждения). Обычно, это означает снижение числа дыхательных движения, не смотря на значительное повышение уровня CO₂. Посему, ЧДД в наркозе у животных в норме составляет 8-20 в минуту, тогда как в сознании у тех же животных число дыханий в минуту будет составлять 15-30.
• Миорелаксация дыхательных мышц (межреберных, диафрагмальных) на фоне воздействия препаратов для наркоза. Воздействия анестетических препаратов на дыхательные мышцы ведет к снижению объема их движений и снижению дыхательного объема (соответственно и минутного объема дыхания).

Угнетение дыхательного центра и миорелаксация дыхательных мышц у животного в наркозе может вести к следующим потенциальным проблемам:
• Гиперкапния. У животного в наркозе обычно отмечается некоторый рост уровня углекислоты артериальной крови (PaCO₂), по причине снижения и минутного объема дыхания (МОД) и неполной элиминации. Рост углекислоты в крови сопровождается соединением его с водой и формированием ионов бикарбоната (HCO_3-) и водорода (H₊), данные ионы снижают рН циркулирующей крови, ведя к дыхательному ацидозу. У здоровых бодрствующих животных составляет рН составляет 7.38–7.42, при анестезии – рН может упасть до 7.20.
• Гипоксемия. При дыхании комнатным воздухом, на фоне общей анестезии, уровень кислорода может значительно снижаться в результате снижения МОД. При использовании кислорода данный феномен отмечается значительно реже.
• Формирование ателектазов. Снижение ДО в анестезии, ведет к неполному расправлению легких при вдохе и частичному спадению альвеол (особенно в нижних отделах).

Существуют некоторая группа риска, т.е. те животные и ситуации, в которых повышен риск развития в наркозе гиперкапнии, гипоксемии и ателектазов, данные осложнения чаще отмечаются в следующих ситуациях:
• Повышение длительности анестезии (более 90 минут).
• Ожирение.
• Применение в наркозе нейромышечных блокаторов (миорелаксантов).
• Предшествующие заболевания легких (пр. пневмония, различные виды отека легких).
• Предшествующая травма головы.
• Хирургические процедуры с вовлечением грудной клетки или диафрагмы. Такие животные могут иметь предшествующие сердечнососудистые или легочные заболевание и подвержены значительному риску сердечнососудистого коллапса при традиционной анестезии без ИВЛ.

При подсоединении пациента к дыхательному контуру, он получает чистый кислород и проблема с гипоксемией развивается только при поражении паренхимы легких или выраженном угнетении дыхательного центра. Для предотвращения развития ателектазов, в период анестезии применяются манипуляции с дыхательным мешком (примерно 1 раз в 5 минут). Уровень углекислоты в артериальной крови во время анестезии обычно поддерживается чуть выше физиологического уровня, при его превышении – используются различные методы искусственной вентиляции легких (вспомогательная или контролируемая).

Типы контролируемой вентиляции

При анестезии пациента существуют два основных типа контролируемой вентиляции – мануальный и механический, как бы то ни было, пациент должен быть интубирован и подсоединен к дыхательному контуру. Далее приводятся некоторые характеристики того и другого типа вентиляции.

1. Мануальная вентиляция – осуществляется у пациента, присоединенного к дыхательному контуру, посредством сдавливания резервуарного (дыхательного) мешка. Общий термин, используемый для определении мануальной вентиляции животного под наркозом – баггинг (bagging). При данном типе вентиляции с положительным давлением, легкие наполняются дыхательной смесью под давлением, когда анестезист сжимает руками дыхательный мешок на фоне прикрытого (закрытого) клапана сброса. Выдох при этом пассивный, происходит под действием атмосферного давления, на фоне снижения давления в дыхательному контуре (устранение мануального сдавливания мешка). В рутинной практике баггинг чаще применяется для предотвращения формирования ателектазов – манипуляции с мешком проводятся один раз в 2-10 минут. Часть пациентов требуют искусственной вентиляции весь период анестезии, при этом, манипуляции с мешком определяются как перемежающаяся принудительная вентиляция.

2. Механическая вентиляция – искусственная вентиляция легких у пациента в анестезии, осуществляемая посредством специального аппарата (вентилятора). По сути, механическая вентиляция отличается от мануальной, лишь использованием специального прибора, который встраивается вместо мешка в дыхательный контур. Как и при ручной вентиляции, выдох при использовании аппарата ИВЛ — пассивный. Вентиляторы практически не применяют для периодической вентиляции, чаще используют для перемежающейся принудительной вентиляции.

Мануальная вентиляция

Существуют различные схемы мануальной вентиляции, в общем и целом, она всегда подстраивается под конкретные нужды пациента. Манипуляции с мешком могут применяться в виде баггинга для предотвращения формирования ателектазов, сразу после интубации, для облегчения ввода в общую анестезию, и в качестве коррекции различных видов депрессии дыхания.

При ИВЛ дыхательным мешком клапан сброса частично или полностью перекрывается, компрессия резервуарного мешка ведет к созданию давления в легких пациента и вдоху. Выдох пассивен, наступает в момент расправления дыхательного мешка (ослабление давления руки). Компрессия мешка занимает 1-1.5 секунды (активный вдох), грудная клетка должна расправляться на тот же уровень, как у бодрствующего пациента. Создание избыточного давления (превышающего 20 см. водного столба) и увеличение продолжительности вдоха способны повредить легкие и нарушить венозный возврат крови к сердцу.

При вводе животного в наркоз, непосредственно после интубации и подключения дыхательного контура, часто отмечается апноэ различной степени выраженности. В таких случаях манипуляция с дыхательным мешком помогает пережить период гипоксемии, провести насыщение крови ингаляционным анестетиком и плавно перейти на спонтанное дыхание пациента (облегчает вход в наркоз).

У части пациентов, при общей анестезии, отмечается умеренная дыхательная депрессия, при этом развивается гипоксемия и гиперкапния на фоне снижения либо дыхательного объема (поверхностное дыхание), либо числа дыхательных движений (менее 6 дыханий в минуту). В данном случае незаменима вспомогательная вентиляция посредством периодической компрессии мешка (подстройка под дыхание пациента), иногда, лучшим выбором является переход на перемежающуюся принудительную вентиляцию (мануальную или механическую).

У пациентов на фоне исходных заболеваний (пр. заболевания сердечно-легочной системы, диафрагмальная грыжа, острое расширение и заворот желудка) ожидаемо тяжелое угнетение дыхания при общей анестезии, и предпочтение отдается анестезии не на спонтанном дыхании, а используя различные методы принудительной вентиляции легких, в ряде случаев, допустимо использование мануальных способов вентиляции (не механических). Ниже приводится схема проведения перемежающейся принудительной вентиляции легких кошек и собак.

Блок. Проведение перемежающейся принудительной вентиляции (ППВ).

Основными показаниями к ППВ являются предшествующие заболевания (сердечно-легочные патологии, диафрагмальная грыжа, ОРЖ и пр.), низкий дыхательным объем и снижение числа дыхательных движений (менее 6 дыханий в минуту).
1. Перемежающаяся принудительная вентиляция начинается сразу после интубации и подключения к дыхательному контуру.
2. Дыхательный объем должен несколько превышать обычный (10-15 мл/кг), первоначальная частота дыхательных движений составляет 8-20 в минуту (в зависимости от массы пациенты). Остановка спонтанного дыхания на фоне данной вентиляции отмечается в течение 1 минуты после снижения уровня углекислоты в крови.
3. Сохранение попыток спонтанного дыхания после 5-10 минут принудительной вентиляции может служить показанием для использования миорелаксантов (нейромышечных блокаторов), для устранения сопротивления пациента.
4. При достижении контроля (синхронизации пациента) адекватная частота вентиляции составляет 6-12 движений в минуту.
5. Рекомендуемое пиковое давление у МДЖ составляет 15-20 см водного столба, вмешательства на открытой грудной клетке могут потребовать повышения данного давления.
6. Время вдоха должно составлять 1-1.5 секунды, время выдоха 2-3 секунды (как минимум). Соотношение вдох:выдох сохраняется на уровне 1:2.
7. Клапан сброса во время мануальной вентиляции закрыт или частично закрыт, но должен открываться после каждые 2-3 вдоха. Анестезист должен позволять снижаться до нуля давления в период выдоха, так, чтобы нормализовалась сердечнососудистая функция (улучшение венозного возврата и повышение ударного объема).
8. При окончании хирургической процедуры ток анестетика прекращается (установка испарителя на ноль), вентиляция продолжается чистым кислородом. При использовании миорелаксантов, они должны быть реверсированы (при возможности).
9. Для «отлучения» животного от вентилятора число дыханий сокращается до 2-3 в минуту, до появления признаков спонтанного дыхания. При появлении самостоятельного дыхания вентиляция может перейти на вспомогательную, посредством сжимания резервуарного мешка при каждом вдохе. В конце концов, животное обретает способность поддерживать нормальный ДО и ЧДД, и вспомогательная вентиляция прекращается. Согревание гипотермичных пациентов, стимуляция сжатием подушечек пальцев, нежное потирание грудной клетки и живота, или скручиванием уха – могут помочь пациенту быстрее восстановить спонтанное дыхание. 

При проведении вспомогательной и контролируемой вентиляции лучшим методом мониторинга ее эффективности является пульсоксиметрия и капнография. 

Механическая вентиляция

Механическая вентиляция – проведение искусственной вентиляции легких посредством специализированного аппарата (вентилятора). Вентилятор, также именуемый как аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – специализированный прибор, который при анестезии встраивается в дыхательный контур, и выполняет функцию дыхательного мешка при перемежающейся принудительной вентиляции легких. По сути, механическая вентиляция сходна с перемежающейся положительной вентиляции проводимой дыхательным мешком, однако, вместо мешка, движения газовой смеси по дыхательному контуру определяет аппарат искусственной вентиляции. Проведение механической вентиляции показано в тех случаях, когда манипуляции с дыхательным мешком (баггинг) затруднительны для анестезиста (высокая длительность) и для более точного дозирования ИВЛ при прямых показаниях к принудительной вентиляции.

Как при ручной вентиляции, механическая вентиляция особенно показана для пациентов с компромиссом дыхательной системы. У обычных пациентов анестезию лучше проводить на спонтанной вентиляции с периодическим баггингом (каждые 5 минут). Механическая вентиляция особенно полезна у животных при торакостомиии или других длительных операциях, когда ручная перемежающаяся принудительная вентиляция затруднительна для анестезиста.

При анестезии мелких домашних животных, могут использоваться различные вентиляторы, которые несколько отличаются по дизайну, но основой их является дыхательные меха, движения в которых контролируются прибором. Вентилятор обычно присоединяется к порту дыхательного мешка. Движения мехов могут осуществляться посредством сжатого газа или специальным мотором, объем и частоту дыхания задает электроника.

При проведении ИВЛ, существует три основных параметра вдоха – объем, пиковое давление и время. Исходя из этого, существует три основных типа вентиляторов – с ограничением по объему, давлению и времени:
1. Вентилятор с ограничением по давлению (pressure-cycled ventilators) – вдох животного проводится до момента установленного пикового давления, затем происходит остановка, не смотря на продолжительность и доставленный объем.
2. Вентилятор с ограничением по объему(volume-cycled ventilators) – в момент вдоха животному доставляется точный дыхательный объем, который вводится вне зависимости давления необходимое в достижение данного объема.
3. Вентилятор с ограничением по времени (time-cycled ventilators) – доставка газовой смеси и сам вдох дозируются во времени.

В практике анестезии мелких домашних животных, чаще используются аппараты искусственной вентиляции легких с ограничением по объему, вентиляторы с ограничением по давлению используются чуть реже, и вентиляторы с ограничением по времени – практически не используются.

Основными параметрами, которые устанавливает анестезист на аппарате искусственной вентиляции легких, являются дыхательный объем (ДО), частота дыхательных движений (ЧДД), пиковое давление и соотношение длительности вдоха к длительности выдоха. В каждом конкретном случае, установки могут подыгрываться исходя из нужд пациента. Дыхательный объем обычно составляет 10-15 мл/кг, число дыхательных движений – 6-12 дыханий в минуту, время вдоха = 1–1.5 секунды, длительность выдоха = 2-6 секунд (при соотношении вдоха/выдоха 1:2–1:4), пиковое давление составляет 12-20 см водного столба.

Мониторинг механической вентиляции, в первую очередь осуществляется наблюдениями за движениями грудной клетки, лучшие результаты достигаются при оценке сатурации крови кислородом (пульсоксиметрия) и уровня углекислоты в конце выдоха (капнометрия).

Риски контролируемой вентиляции.

Контролируемая вентиляция (как мануальная так и механическая) не безопасное мероприятие, и, потенциально может нанести вред здоровью животного. Ниже представлены основные риски проведения ИВЛ в анестезии:

• Механическая травма легких (обычно альвеол) при создании избыточного давления, может сопровождаться развитием пневоторакса или пневмомедистинума.

• Снижение венозного возврата (следовательно сердечного выброса) при избытке положительного давления на протяжении дыхательного цикла.

• Значительное снижение уровня углекислоты в крови (гипокапния) при избыточной вентиляции ведет к респираторному алкалозу, который при тяжелом течении способен вызывать сужение сосудов мозга (вазоконстрикция) и снижение тока крови в головном мозгу.

• Передозировка ингаляционного анестетика. Принудительная вентиляции более эффективно в доставке анестетического газа, что может вести к передозировке (пр. гипотензия, повышение депрессии ЦНС). В таких случаях, следует проводить более тесный мониторинг стадий и уровня анестезии и, при необходимости, снижать установки испарителя анестетика. 

Как заключение, контролируемая вентиляция легких при анестезии животных способна повысить операционные риски, и требует от анестезиста более тесного мониторинга состояние пациента. 

Миорелаксанты (нейромышечные блокаторы)

Миорелаксанты или нейромышечные блокаторы первично воздействуют на нейромышечное соединение, что сопровождается расслаблением (параличом) мышц. Термин нейромышечные блокаторы несколько неуклюж, но более описателен для данного класса препаратов, он определяет, что данные лекарства воздействует первично на нейромышечное соединение. Термин миорелаксанты более общий, он описывает любое лекарство, вызывающе расслабление мышц, в данную группу также могут попасть миорелаксанты центрального действия (пример альфа2-адернагонисты, бензодиазепины). В России для данной группы препаратов более принят термин «миорелаксанты», и, поэтому, дальше будет использоваться именно он.

Миорелаксанты (также именуемые как нейромышечные блокаторы) широко используются в гуманной анестезиологии, в практике мелких домашних животных имеют ограниченное применение. При анестезии кошек и собак отдается большее предпочтение ингаляционному наркозу, при сохраненном спонтанном дыхании животного, нежели чем управляемой вентиляции. Несмотря на это, у кошек и собак существуют некоторые абсолютные и относительные показания к использованию миорелаксантов, ниже чуть подробнее о них:

• Применение миорелаксантов у пациентов требующих механической вентиляции легких предотвращает спонтанные дыхательные движения, что облегчает контроль и проведении вентиляции. Использование миорелаксантов особенно полезно при торакальных и диафрагмальных операциях.

• Использование миорелаксантов при ортопедических вмешательствах дает отличное расслабление мышц, что может быть показано у некоторых групп пациентов.

• Миорелаксанты широко применяются при офтальмологических операциях, на фоне их воздействия прекращаются движения глаз и отмечается их удержание в центральной, нежели чем в вентральной, позиции, что значительно облегчает хирургические манипуляции.

• Миорелаксанты при кесаревом сечении позволяют облегчить манипуляции с беременной маткой, при том, что они не проникают через плацентарный барьер.

• Миорелаксанты могут оказать пользу при трудной интубации (пр. животные с ларингоспазмом), поскольку они позволяют быстро контролировать дыхательные пути без кашля.

• Иногда, миорелаксанты используются в схемах сбалансированной анестезии, при которой различные препараты используются для обеспечения трех основных компонентов общей анестезии – бессознательного состояния, миорелаксации и общей анальгезии. Вместо применения высоких доз одного препарата (пр. пропофол для индукции общей анестезии) сбалансированные техники включают низкие дозы нескольких препаратов. Основная цель сбалансированной анестезии – минимизировать сердечнососудистые, дыхательные и другие побочные эффекты.

При использовании миорелаксантов у животных всегда следует помнить об этической стороне вопроса. Суть в том, что их введение без должной седации негуманно, пациенты находятся в полном сознании, сохраняют нормальную чувствительность к болевым стимулам но, не способны движением или как то по другому противостоять.

Основные побочные эффекты использования миорелаксантов связаны с потерей мышечной активности, животные не способны поддерживать собственное дыхание и защищать роговицу посредством моргания. Для предотвращения этих факторов, всегда используется контролируемая вентиляция легких и защита глаз различными лубрикантами. Также, животные при воздействии миорелаксантов склонны к развитию гипотермии, по причине снижения теплопродукции в мышцах, анестезист должен уделять особое внимание мониторингу температуры тела животного в анестезии.

Основная точка приложения мышечных релаксантов – блокада импульса от моторных (двигательных) нейронов к мышечным синапсам, место действия – нейромышечное соединение, где нейронами высвобождается ацетилхолин в непосредственной близости к мышечной концевой пластинке. Нейромышечные блокаторы подразделяются на две большие группы – деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты, обе группы воздействуют на ацетилхолиновые рецепторы, но несколько различными способами.

Деполяризирующие миорелаксанты (пр. сукцинилхолин) вызывают одну волну активности на нейромышечное соединение, с последующей рефрактерностью к дальнейшей нервной стимуляции мыщц. Животные, получающие данные препараты, проявляют спонтанные подергивания мышц с последующим их параличом. Сукцинилхолин имеет быстрое время наступления действия (20 секунд), но короткую продолжительность эффекта, полезен для быстрой интубации. Потенциальные побочные эффекты сукцинилхолина включают гиперкалиемию и аритмию.

Недеполяризующие миорелаксанты (пр. галламин, панкурониум, и др) блокируют рецепторы концевой пластики. Их классификация предполагает, что они не вызывают начальной волны активности на нейромышечное соединение, и не отмечаются спонтанные мышечные движения. Потенциальные побочные эффекты данных препаратов включают высвобождение гистамина, гипотензию или гипертензию, тахикардию и желудочковые аритмии.

Совместное использование миорелаксантов с ингаляционными анестетиками увеличивает силу их действия. Животные, получающие недавнее лечение органофосфатными инсектицидами, также проявляют повышенную чувствительность к воздействию миорелаксантов. Некоторые другие препараты, включая кортикостероиды, барбитураты, фуросемид, другие диуретики, противоопухолевые препараты, адреналин, тетрациклин и аминогликозиты – по различному могут влиять на силу действия мышечных релаксантов.

Миорелаксанты обычно вводятся путем медленной внутривенной инъекции, дозы варьируют в зависимости от вида животного и выбранного протокола. У большинства препаратов время наступления действия составляет 2 минуты, и длительность действия составляет 10-30 минут (сильно варьирует в зависимости от конкретного препарата). При необходимости более длительного действия применяется повторное введение. В качестве альтернативы, некоторые препараты вводятся посредством постоянной инфузии.

Несмотря на используемые препараты, поражаются только поперечно полосатые (скелетные) мышцы, бессознательные мышцы не затрагиваются (миокард, гладкие мышцы кишечника и мочевого пузыря). Скелетные мышцы поражаются в предсказуемом порядке: первыми парализуются мышцы лица и шеи, затем отмечается паралич хвоста, конечностей и живота. Межреберные мышцы и диафрагма поражаются последними.

При использовании миорелаксантов возникают некоторые трудности при оценке глубины анестезии, так как происходит угнетение нормального рефлекторного ответа и отсутствие тонуса челюсти. Число сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) могут дать некоторое понятие о глубине анестезии. Развитии саливации или лакримации обычно означает не достаточную глубину анестезии.

Действие недеполяризующих препаратов при окончании анестезии должно обращаться (реверсироваться) антихолинэстеразными препаратами (не смотря на побочные эффекты), деполяризующие релаксанты не подлежат реверсии. Реверсия недеполяризующих миорелаксантов проводится не взирая на вероятные побочные эффекты используемых препаратов, чаще применяется эдрофоний, неостигмин и пиридостигмин (в Европе доступен «sugammadex»). При этом, животное должно находиться в состоянии легкой анестезии. После наступления действия реверсивных препаратов, у животного отмечаются признаки возвращения мышечного тонуса – вращения глаз, появление активного рефлекса век и общее повышение мышечного тонуса. Иногда, эффект реверсивных агентов исчерпывается на фоне не полной элиминации миорелаксантов, в данном случае может потребоваться более длительная дыхательная поддержка и повторные дозы реверсивных препаратов.

Реверсивные агенты могут иметь нежелательные побочные эффекты, такие как брадикардия и повышение бронхиальной и слюнной секреции, и должны быть использованы только после премедикации атропином или гликопиролатом. Эдрофоний и sugammadex имеют меньше побочных эффектов по сравнению с неостигмином. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

как лечат самых тяжелых пациентов

На сегодня известно, что COVID-19 протекает у разных людей по разным сценариям. Одни могут и вовсе не заметить, что заразились, другие — перенести болезнь в легкой и среднетяжелой форме. К счастью, таких случаев большинство — более 80%. Но есть и тяжелые пациенты, требующие особого внимания медиков, те, которые нуждаются в кислородной поддержке. В каких случаях пациентов с дыхательной недостаточностью переводят на ИВЛ и как потом отлучают от аппарата, в интервью корреспонденту БЕЛТА рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Ольга Светлицкая.

— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.

— Пневмония разной этиологии, в том числе ковидная, может развиться в любые сроки в пределах трех недель от момента инфицирования. Но в тех случаях, когда речь идет именно о ее тяжелом течении, чаще всего это пятый-восьмой день. Наиболее грозное осложнение пневмонии, ассоциированной с COVID-19, — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — развивается в течение семи дней от начала заболевания. Временной интервал в неделю от момента воздействия фактора до развития клинической картины — один из четких диагностических маркеров ОРДС.

Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.

Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.

— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?

— Бывает, когда у человека поражены легкие, но он до какого-то момента этого не чувствует и ни на что не жалуется. Эта категория пациентов вызывает опасения, потому что в любой момент может наступить ухудшение. Поэтому все бригады скорой медицинской помощи, приемные покои больниц укомплектованы пульсоксиметрами для измерения содержания кислорода в крови — на сегодня это один из главных способов диагностики поражения легких при ковидной инфекции. Если сатурация 95-100%, значит, кровь достаточно насыщена кислородом. Показатель 94% и ниже свидетельствует о том, что кислород из альвеол не переходит в кровь и функция легких нарушена. Человеку выполняют КТ или рентген, чтобы оценить состояние его легких.

К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.

На самом деле возможности гаджетов ограничены, тем не менее они позволяют сориентироваться. Мы сравнивали результаты на одном из смартфонов с теми, которые показало реанимационное оборудование, — разница плюс-минус 1-2%. Пришли к выводу, что не стоит полностью полагаться на показания гаджетов, ведь измерение сатурации имеет критически важное значение для жизни, но их возможности вполне можно использовать. Если насыщение крови кислородом сильно снизилось, к тому же имеются повышенная температура и кашель, есть все основания обратиться к доктору.

— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?

— Все зависит от того, насколько снижена сатурация. Если показатель упал ниже 95%, требуются как минимум поворот на живот, в так называемую прон-позицию, и кислородотерапия. Меньше 85% — из приемного покоя сразу забираем в реанимацию, человек чаще всего попадает на ИВЛ. Решение принимает врач-анестезиолог-реаниматолог. Благодаря переводу на аппаратную поддержку многим пациентам удается пережить жизнеугрожающее состояние. Если заблаговременно заметить негативные изменения в легких, можно обойтись кислородотерапией и лежанием на животе.

— Последние американские исследования показывают высокий уровень смертности среди пациентов с COVID-19, при лечении которых использовалась искусственная вентиляция легких. На ваш взгляд, ИВЛ — это последний шанс на спасение?

— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.

Нужно понимать, что пациенты с пневмонией на ИВЛ — это априори тяжелые пациенты. Значительно отягощает течение заболевания и повышает риски неблагоприятного исхода развитие острого респираторного дистресс-синдрома как наиболее грозного осложнения COVID-19. Однако ОРДС на самом деле не является специфическим синдромом при COVID-ассоциированной пневмонии. Его может вызвать целый ряд хирургических и терапевтических патологий, в том числе пневмонии иного происхождения. Сам по себе перевод на ИВЛ не лечит ни ОРДС, ни пневмонию, но позволяет у критически тяжелого пациента смоделировать процесс дыхания, а в это время лечить основную патологию, тем самым дать время органам и системам восстановиться после шокового состояния.

Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.

— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?

— ИВЛ — это крайняя степень респираторной поддержки. К счастью, среди пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией не очень большой процент нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Вовремя начатая подача увлажненной воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода через носовые катетеры или с помощью лицевой маски позволяет очень большому количеству пациентов справиться с этим состоянием и поправиться просто на кислородотерапии.

Еще один метод, который мы активно используем в реанимационных отделениях, — это прон-позиция, когда пациентов укладывают на живот. Изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, в результате лучше вентилируются те их части, которые плохо снабжались кислородом в положении на спине. Это улучшает переход кислорода из альвеол в кровь, то есть оксигенацию. Два этих простых метода позволяют лечить достаточно большой процент людей с тяжелыми пневмониями.

На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.

К слову, с помощью носовых катетеров мы можем увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе до 40%, с помощью лицевой маски немного больше — до 50-60%. Аппарат ИВЛ позволяет выставить любое содержание кислорода. Если у человека очень тяжелое повреждение легких, это может быть и 70%, и 80%, и даже больше. Человек будет получать столько кислорода, сколько ему необходимо.

— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.

— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.

Анализ газового состава артериальной крови — это практический рутинный навык анестезиолога-реаниматолога. Иначе специалист не смог бы подтвердить свою квалификацию по завершении интернатуры.

— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.

— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.

Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.

Другое дело, что мы столкнулись с некоторыми особенностями респираторного дистресс-синдрома при COVID-ассоциированной пневмонии. У 70-80% пациентов мы не видим той картины повреждения легких, которая была при гриппозном ОРДС. Нарушение оксигенации в большей степени связано не с самим повреждением легких, а с нарушением перфузии — текучести крови по легочным сосудам, поэтому пациентам с COVID-19 свойственны тромбозы.

По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.

Мы подошли с другой стороны к лечению таких пациентов — жестко контролируем коагуляционные параметры крови и степень выраженности воспаления. На сегодня все пациенты с ковидной пневмонией обязательно получают препараты, разжижающие кровь. В целом это хорошо сказывается на течении заболевания, у таких пациентов меньше случаев ухудшения состояния.

— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?

— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.

У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.

— Читала, что человек на ИВЛ может контролировать свое состояние, а в тех случаях, когда чувствует, что может дышать сам, — попросить на время отключить его от аппарата. Такое возможно?

— Так отключают от аппарата после непродолжительной вентиляции, например, после операций, а в отношении респираторного дистресс-синдрома это маловероятно. Абсолютно все пациенты с пневмониями при переводе на искусственную вентиляцию легких находятся в медикаментозном сне (это не кома, а глубокий сон). Дело в том, что интубация трахеи — болезненная и неприятная процедура. При тяжелых пневмониях глубокий медикаментозный сон длится минимум 48 часов, чтобы организм смог адаптироваться. Человеку нужен полный покой, это позволяет его органам и тканям начать восстанавливаться.

Контролируют состояние пациента доктора. У нас не было такого прецедента, чтобы, как в фильме, человек проснулся, щелкнул пальцем и сказал, что будет дышать самостоятельно. Задача врача — заново научить его дышать. Это слаженная работа команды — и моя как врача-реаниматолога, и реабилитолога, и медсестры.

— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?

— У нас сейчас очень хорошее респираторное оборудование, аппараты могут либо полностью дышать за пациента, либо поддерживать его собственное дыхание. Человека можно отключать от ИВЛ после того, как начинают уходить признаки заболевания, вызвавшего необходимость в аппаратной поддержке. Например, если у пациента с тяжелой пневмонией снизилась температура, улучшились анализы крови, у нас появляются основания утверждать, что он идет на поправку. Мы снижаем дозу лекарственных препаратов, которые вызывали медикаментозный сон, и начинаем будить — очень осторожно, чтобы человек не испугался.

По мере того, как человек просыпается, аппарат фиксирует попытки вдохов. Устанавливается такой режим вентиляции, который поддерживает самостоятельное дыхание человека, постепенно приучая его дышать заново. На ИВЛ пациент будет находиться еще несколько дней. Все это время мы будем с ним разговаривать, ждать того момента, когда он сможет задышать сам. До пандемии разрешали приходить родственникам. Это оказывало очень благотворный эффект: видя знакомое лицо, человек приободрялся, у него появлялось желание скорее поправиться. Сейчас пациентам, конечно, сложнее. Проснуться в реанимации — это уже стресс для любого. Сейчас же, приходя в себя, человек видит вокруг медицинский персонал в защитных костюмах, респираторах, щитках.

Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.

— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?

— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.

— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?

— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.

— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?

— Тяжесть и распространенность пневмонии и исход зависят от вирусной нагрузки, иммунитета и наличия хронических заболеваний. Первая задача — не попасть в категорию с потенциально тяжелым течением пневмонии. Каждый человек должен проанализировать, есть ли у него или членов его семьи факторы риска (возраст, наличие хронических заболеваний). Чаще тяжело болеют пациенты с сахарным диабетом, патологией почек, сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитами, возрастные, люди с ожирением.

Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.

Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.

Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.

Соблюдайте меры социального дистанцирования. Например, в магазинах перед кассами появились специальные разметки. Я радуюсь, когда в торговом центре слышу, что кто-то обращает внимание других на важность соблюдения дистанции. Это мелкая мера, но она позволяет снизить вероятность попадания вируса в организм. Конечно, нельзя забывать и о тщательном мытье рук. Чаще проветривайте помещения — это «вымывает» вирусы из воздуха.

Если человек имеет хронические заболевания, самое время начать соблюдать рекомендации врача, если вы этого еще не сделали. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний следует четко придерживаться назначений врачей-кардиологов, в том числе принимать лекарственные препараты, при сахарном диабете — выполнять предписания эндокринологов.

Кроме того, важно высыпаться, правильно питаться. Даже встретившись с вирусом, у вас будут силы как можно легче перенести инфекцию. Белорусы, особенно люди до 40 лет, склонны к самостоятельному лечению, часто переносят болезни на ногах. Сегодня не та ситуация, чтобы с температурой, кашлем и другими симптомами заниматься самолечением. Позднее обращение за медпомощью — первый шаг к тяжелому течению инфекции. Чем дольше человек терпит гипоксию, недостаток кислорода в крови, не зная об этом, тем тяжелее будет протекать заболевание и тем тяжелее окажется повреждение всех органов. В связи с этим самый главный вывод — начните заботиться о себе.

БЕЛТА.-0-

Механическая вентиляция

Что такое вентилятор?

Механический вентилятор — это аппарат, который помогает пациенту дышать (вентилировать), когда он переносит операцию или не может дышать самостоятельно из-за тяжелого заболевания. Пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких с помощью полой трубки (искусственного дыхательного пути), которая проходит у него во рту и спускается в основной дыхательный путь или трахею. Они остаются на аппарате ИВЛ до тех пор, пока не станут достаточно хорошо, чтобы дышать самостоятельно.

Почему мы используем механические вентиляторы?

Механический вентилятор используется для уменьшения работы дыхания до тех пор, пока состояние пациента не улучшится настолько, что он больше не понадобится. Аппарат обеспечивает поступление в организм достаточного количества кислорода и удаление углекислого газа. Это необходимо, когда определенные заболевания препятствуют нормальному дыханию.

Каковы преимущества механической вентиляции легких?

Основные преимущества механической вентиляции:

• Пациенту не нужно так много работать, чтобы дышать — его дыхательные мышцы отдыхают.
• Пациенту нужно время на восстановление в надежде, что дыхание снова станет нормальным.
• Помогает пациенту получать достаточное количество кислорода и выводит углекислый газ.
• Сохраняет стабильные дыхательные пути и предотвращает травмы от аспирации.

Важно отметить, что искусственная вентиляция легких не излечивает пациента. Скорее, это дает пациенту шанс быть стабильным, пока лекарства и лечение помогают ему выздороветь.

Каковы риски механической вентиляции легких?

Основной риск искусственной вентиляции легких — это инфекция, поскольку искусственный дыхательный путь (дыхательная трубка) может позволить микробам проникнуть в легкие.Этот риск заражения увеличивается по мере необходимости более длительной механической вентиляции и достигает максимума примерно через две недели. Другой риск — повреждение легких, вызванное либо чрезмерным раздувом, либо повторяющимся открытием и схлопыванием небольших воздушных мешочков (Ialveoli) легких. Иногда пациентов невозможно отлучить от аппарата ИВЛ, и им может потребоваться длительная поддержка. Когда это происходит, трубка удаляется изо рта и заменяется на более мелкие дыхательные пути в шее. Это называется трахеостомией. Использование аппарата ИВЛ может продлить процесс смерти, если считается, что выздоровление пациента маловероятно.

Какие процедуры могут помочь пациенту с искусственным дыханием, подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких?

• Отсасывание: Это процедура, при которой катетер (тонкая полая трубка) вводится в дыхательную трубку, чтобы помочь удалить выделения (слизь). Эта процедура может вызвать у пациента кашель или рвоту, и на нее может быть неудобно смотреть. Кроме того, во время всасывания в выделениях может появиться кровавый оттенок. Важно понимать, что это жизненно важная процедура для очистки дыхательных путей от выделений.
• Лекарства в аэрозольной форме (спреи): Пациенту могут потребоваться лекарства, которые вводятся через дыхательную трубку. Эти лекарства могут быть нацелены на дыхательные пути или легкие и могут быть более эффективными при доставке таким образом.
• Бронхоскопия : В этой процедуре врач вводит небольшой светильник с камерой в дыхательные пути пациента через дыхательную трубку. Это очень эффективный инструмент для проверки дыхательных путей в легких. Иногда врач берет образцы слизи или ткани, чтобы направлять терапию пациента.

Как долго пациент остается подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких?

Основное назначение аппарата ИВЛ — дать пациенту время на выздоровление. Обычно, как только пациент может самостоятельно дышать, его отключают от аппарата искусственной вентиляции легких.

Лица, осуществляющие уход, проведут серию тестов, чтобы проверить способность пациента дышать самостоятельно. Когда причина проблемы с дыханием устранена и становится очевидным, что пациент может эффективно дышать самостоятельно, их снимают с аппарата ИВЛ.

Кто ухаживает за пациентом на аппарате искусственной вентиляции легких?

• Врач: Врач обычно является анестезиологом, пульмонологом или реаниматологом (терапевтом). Эти врачи прошли специальную подготовку в области искусственной вентиляции легких и занимаются искусственной вентиляцией легких и ежедневно заботятся о таких пациентах.
• Практикующая медсестра: Практикующая медсестра помогает врачу оценивать состояние пациента и составлять заказы на терапию.Практикующие медсестры в отделениях интенсивной терапии проходят специальную подготовку по уходу за пациентами, подключенными к аппаратам искусственной вентиляции легких.
• Дипломированная медсестра: Дипломированные медсестры, ухаживающие за пациентами на ИВЛ, прошли специальную подготовку по уходу за этими пациентами.
• Респираторный терапевт: Респираторный терапевт обучен оценке, лечению и уходу за пациентами с респираторными (дыхательными) заболеваниями и пациентами с искусственными дыхательными путями, подключенными к аппаратам искусственной вентиляции легких.
• Сотрудник по уходу за пациентом: Сотрудник по уходу за пациентом обучен уходу за пациентами в условиях интенсивной терапии.

% PDF-1.4
%
232 0 объект
>
эндобдж

xref
232 84
0000000016 00000 н.
0000002611 00000 н.
0000002770 00000 н.
0000004128 00000 н.
0000004163 00000 п.
0000004316 00000 н.
0000004466 00000 н.
0000004719 00000 н.
0000005247 00000 н.
0000005756 00000 н.
0000005998 00000 н.
0000006259 00000 н.
0000006309 00000 п.
0000006359 00000 п.
0000006473 00000 н.
0000006823 00000 н.
0000022323 00000 п.
0000022463 00000 п.
0000023069 00000 п.
0000023316 00000 п.
0000023428 00000 п.
0000023455 00000 п.
0000023954 00000 п.
0000024540 00000 п.
0000024567 00000 п.
0000024698 00000 п.
0000025012 00000 п.
0000040405 00000 п.
0000040773 00000 п.
0000053553 00000 п.
0000065347 00000 п.
0000079939 00000 п.
0000096704 00000 п.
0000111226 00000 н.
0000125913 00000 н.
0000126096 00000 н.
0000126343 00000 п.
0000139415 00000 н.
0000142251 00000 н.
0000142337 00000 н.
0000150195 00000 н.
0000150265 00000 н.
0000150633 00000 н.
0000164072 00000 н.
0000164333 00000 н.
0000173660 00000 н.
0000173764 00000 н.
0000173833 00000 н.
0000173903 00000 н.
0000173981 00000 н.
0000174147 00000 н.
0000174264 00000 н.
0000175448 00000 н.
0000175745 00000 н.
0000176101 00000 н.
0000185225 00000 н.
0000185264 00000 н.
0000186316 00000 н.
0000186355 00000 н.
0000186601 00000 н.
0000186949 00000 н.
0000187290 00000 н.
0000187436 00000 н.
0000187585 00000 н.
0000187979 00000 н.
0000188372 00000 н.
0000188493 00000 н.
0000188642 00000 н.
0000188848 00000 н.
0000189054 00000 н.
0000189270 00000 н.
0000189849 00000 н.
00001 00000 н.
00001

1. 00000 н.
   00001 00000 н.
   0000192390 00000 н.
   0000192599 00000 н.
   0000192808 00000 н.
   0000193023 00000 н.
   0000193236 00000 н.
   0000193444 00000 н.
   0000193655 00000 н.
   0000002432 00000 н.
   0000001976 00000 н.
   трейлер
   ] / Назад 289945 / XRefStm 2432 >>
   startxref
   0
   %% EOF

   315 0 объект
   > поток
   hb«b`b`c` Ab,? F

   Искусственное дыхание — обзор

   Осложнения ИВЛ (

   Вставка 31.2 ) ²⁶

   Хотя механическая вентиляция может иметь жизненно важное значение, она также вызывает множество потенциальных осложнений. Мониторинг включает в себя высокое соотношение медсестер: пациент (обычно 1: 1), сигналы тревоги вентилятора и пульсоксиметрию. Капнография требуется для подтверждения размещения эндотрахеальной трубки как во время интубации, так и во время искусственной вентиляции легких, и ее можно использовать для контроля адекватности V _A ; однако CO ₂ с истекшим сроком годности сильно зависит от факторов, изменяющих мертвое пространство альвеол, таких как сердечный выброс.Следует записывать прерывистые газы крови, ПДКВ _и , давление в дыхательных путях в режимах с заданным объемом и В, _T в режимах с заданным давлением. Отдельным пациентам может быть полезно более тщательное наблюдение за их респираторной механикой или оксигенацией тканей.

   Необходимо контролировать проходимость дыхательных путей пациента (то есть проходимость, наличие утечек, характер и количество выделений), дыхание (то есть скорость, объем, оксигенацию) и кровообращение (то есть пульс, артериальное давление и диурез).Сигнализация вентиляции и контура должна быть отрегулирована для контроля соответствующего диапазона В, , P, и температуры. Это должно предупредить соседнего персонала об изменениях в P и / или V , которые могут быть вызваны закупоркой эндотрахеальной трубки, напряженным пневмотораксом или отключением контура. Эти сигналы тревоги могут быть временно отключены, пока причина обнаружена, но никогда не отключены окончательно. Внезапные затруднения с высоким значением P во время вентиляции с заданным объемом или оксигенации должны инициировать немедленный поиск причины.Это должно начинаться с проходимости дыхательных путей с последующим структурированным подходом как к контуру, так и к вентилятору, а также к факторам, изменяющим E и R легкого и грудной стенки, таким как бронхоспазм, выделения, пневмоторакс и асинхронное дыхание. . Помимо тщательного клинического обследования может потребоваться срочная рентгенография грудной клетки и бронхоскопия.

   Механическая вентиляция легких также связана с заметным увеличением заболеваемости внутрибольничной пневмонией из-за снижения естественной защиты дыхательных путей, и это является важным преимуществом, предлагаемым НИВЛ.Girou и коллеги сообщили о снижении частоты внутрибольничной пневмонии у пациентов, успешно перенесших НИВ, по сравнению с IV. ⁴³ Прямая осанка по сравнению с полулежанием ⁴⁴ также снижает частоту ИВЛ-пневмонии.

   Принимая во внимание, что чрезмерное растяжение легких может привести к разрыву альвеол, ведущему к интерстициальному воздуху легких, пневмомедиастинуму или пневмотораксу, оно также может привести к диффузному альвеолярному повреждению, аналогичному тому, которое обнаруживается при ОРДС.Оба они называются ВИЛИ, и снижение V _T приводит к заметному снижению смертности от ОРДС из-за снижения полиорганной дисфункции ⁵ (гл. 33). Лабораторные данные предполагают, что неадекватное PEEP с приливным рекрутированием и прекращением рекрутирования альвеол также приводит к VILI; однако это не было доказано клиническими испытаниями. Наконец, асинхронность пациента и аппарата ИВЛ может привести к потере дыхательной работы, нарушению газообмена и респираторному дистрессу (см. Ниже).

   Вентиляция с положительным давлением повышает внутригрудное давление, что снижает венозный возврат, преднагрузку правого желудочка и сердечный выброс.Воздействие уменьшается за счет гиперволемии и частичной искусственной вентиляции легких, когда усилия пациента и снижение плеврального давления увеличивают венозный возврат. Вторичные эффекты включают уменьшение кровотока в региональных органах, что приводит к задержке жидкости почками и, возможно, к нарушению функции печени. Этот последний эффект наблюдается только при высоких уровнях PEEP, когда повышение сопротивления венозному возврату и снижение сердечного выброса могут сочетаться с уменьшением кровотока в печени.

   Нарушение сна, делирий и дискомфорт — обычное явление у пациентов с искусственной вентиляцией легких.Эти эффекты можно уменьшить с помощью обезболивания и седативных средств, пока не планируется отлучение от груди; однако также важно не продлевать механическую вентиляцию легких из-за чрезмерного использования седативных средств, которые также могут снизить артериальное давление и спонтанное дыхательное усилие. Недавнее крупное клиническое исследование не выявило преимуществ ежедневной седации перед непрерывной инфузией седативного средства, направленной на минимальную эффективную дозу. ⁴⁵ Оба метода предлагают раннюю мобилизацию у пациентов, находящихся на ИВЛ, более короткую продолжительность ИВЛ, уменьшение делирия, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также улучшение смертности и функциональных результатов. ^46,47 Однако это направление должно быть сбалансировано такими стратегиями, как использование нейромышечных блокаторов в первые 48 часов механической вентиляции легких при ОРДС, что снижает смертность, ⁴⁸ , которые предотвращают или снижают асинхронное дыхательное усилие.

   Хотя легочная функция обычно восстанавливается к 12 месяцам, сложные нейропсихологические и физические последствия сохраняются как минимум до 5 лет у выживших пациентов с ОРДС. ⁴⁹ Когнитивные нарушения связаны с гипотонией, гипоксемией и гипергликемией.Кроме того, часто встречаются тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство, которые, по-видимому, связаны с тяжестью заболевания, продолжительностью искусственной вентиляции легких и преморбидными факторами, включая депрессию. Все эти вопросы приобретают все большее значение, поскольку улучшение ухода и увеличение числа пролеченных пациентов приводят к увеличению числа выживших после критических заболеваний. Особо следует отметить, что ранние вмешательства могут быть эффективными, но поздние вмешательства не улучшают результаты.

   Механическая вентиляция — StatPearls — Книжная полка NCBI

   Введение

   Хотя механическая вентиляция может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что врачи и медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания о ведении пациента в вентилятор. Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. Основное внимание в этой статье будет уделено ведению интубированного пациента в первые несколько часов лечения на ИВЛ.В нем будут рассмотрены основы механической вентиляции легких.

   Основными показаниями для ИВЛ являются: [1]

   1. Защита дыхательных путей у пациента с обструкцией или с динамическими дыхательными путями, например, из-за травмы или инфекции ротоглотки

   2. Гиперкапническая дыхательная недостаточность из-за снижения минутная вентиляция

   3. Гипоксическая дыхательная недостаточность из-за недостаточности оксигенации

   4. Сердечно-сосудистая недостаточность, при которой механическая вентиляция может снизить энергетические потребности дыхания

   5. Ожидаемый курс, e.g., ожидаемый спад пациента или предстоящий перевод

   Функция

   Механическая вентиляция основана на применении вдоха с положительным давлением и зависит от податливости и сопротивления дыхательной системы, на которое влияет то, какое давление должно быть создано вентилятор для обеспечения заданного дыхательного объема (TV). TV — это объем воздуха, попадающего в легкие при вдохе. [1] Комплаенс и сопротивление являются динамическими и могут зависеть от болезненного состояния (состояний), которое привело к интубации.Понимание изменений в податливости и сопротивлении позволит вам выбрать правильные стратегии вентилятора.

   Есть четыре ступени ИВЛ. Есть триггерная фаза, фаза вдоха, фаза цикла и фаза выдоха. Фаза запуска — это инициирование вдоха, которое запускается усилием пациента или заданными параметрами механическим вентилятором. Вдыхание воздуха пациентом определяет фазу вдоха. Фаза цикла — это краткий момент, когда вдох прекращается, но до начала выдоха.Фаза выдоха — это пассивный выдох воздуха пациентом.

   После того, как принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, врачу может быть предложено несколько различных вариантов настройки аппарата ИВЛ. Существует множество режимов вентиляции, например, вспомогательное управление (AC), синхронизированная прерывистая механическая вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV) [2]. Затем вентилятор можно настроить на обеспечение заданного объема или давления. Несколько ведущих специалистов в области экстренной медицины и интенсивной терапии рекомендуют использовать регулятор громкости (VAC) как простой в использовании, безопасный и доступный на всех аппаратах ИВЛ.[3] Кроме того, он обеспечивает полную поддержку аппарата ИВЛ, которая снимает усталость у пациентов в критическом состоянии.

   После выбора режима необходимо установить остальные параметры на аппарате ИВЛ. Эти параметры включают частоту дыхания (ЧД), скорость вдоха (IFR), долю вдыхаемого кислорода (FI02) и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Частота дыхания обычно регулируется, чтобы приблизиться к нормокапнии или компенсировать тяжелый ацидоз. Скорость вдоха — это скорость вдоха, обычно выражаемая в литрах в минуту.[2] FI02 — это доля вдыхаемого воздуха, и ее следует установить на самый низкий уровень, чтобы достичь SP02 от 92% до 96%, поскольку было показано, что гипероксемия увеличивает смертность у тяжелобольных пациентов. [4] ПДКВ используется для увеличения функциональной остаточной емкости и открытия коллапсируемых альвеол стента, что снижает ателектатическую травму. [1] Наконец, все пациенты на ИВЛ должны иметь изголовье кровати, приподнятое не менее чем на 30 градусов, и иметь постоянный контроль содержания углекислого газа (CO2) (ETCO2) в конце выдоха.Согласно Кокрановскому обзору 2016 г., посвященному вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), «полулежа (30–60 °) снижает клинически подозреваемую ВАП на 25,7% по сравнению с положением лежа на спине от 0 ° до 10 °», однако они признают что данные сильно ограничены. [5]

   Проблемы, вызывающие озабоченность

   При помещении пациента на искусственную вентиляцию легких происходит изменение естественной вентиляции с отрицательным давлением на вентиляцию с положительным давлением; это повлияет на физиологию сердца и легких и может изменить гемодинамический статус пациента.Добавление вентиляции с положительным давлением увеличивает межгрудное давление. Повышение межгрудного давления приведет к уменьшению преднагрузки правого желудочка, а также преднагрузки и постнагрузки левого желудочка. Это также увеличит постнагрузку правого желудочка. [6] Хотя эти эффекты могут иметь минимальные изменения в гемодинамике здорового человека, они могут вызвать глубокие изменения в гемодинамике тяжелобольного пациента. Например, пациенту с острым отеком легких будет полезна уменьшенная преднагрузка, а пациенту с септическим шоком — нет.

   Клиническая значимость

   Можно выбрать три клинические стратегии для помощи в управлении аппаратом ИВЛ.

   Стратегия защиты легких

   Эту стратегию следует использовать для любого пациента, у которого может развиться острое повреждение легких (ALI) или у которого болезненное состояние рискует прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Эта стратегия низкого дыхательного объема (LTV) была разработана после знаковых испытаний ARDSnet, в частности исследования ARMA, которое показало, что вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов с ARDS улучшает смертность.[7] Этот метод используется для предотвращения баротравмы, объемной травмы и ателектатической травмы. Пневмония, тяжелая аспирация, панкреатит и сепсис являются примерами пациентов с острым потенциалом развития ОЛИ, и их следует лечить с помощью стратегии LTV.

   Дыхательный объем (TV) должен быть изначально установлен на уровне 6 мл / кг, исходя из идеальной массы тела. [8] [7] [9] [10] По мере того, как у пациентов развивается ОПН и прогрессирует ОРДС, их легкие постепенно восстанавливаются и развиваются шунты, что приводит к снижению функционального объема легких.[3] Стратегия низкого дыхательного объема компенсирует уменьшенный функциональный объем легких. Дыхательный объем не следует регулировать исходя из минутной вентиляции. Частота дыхания регулируется в зависимости от минутной вентиляции и кислотно-щелочного статуса пациента. Начальная частота дыхания 16 в минуту является подходящей для большинства пациентов для достижения нормокапнии. [11] Анализ газов крови должен быть отправлен примерно через 30 минут после начала ИВЛ, а частота дыхания должна быть скорректирована в зависимости от кислотно-щелочного статуса и PaCO2 пациента.Нормокапния — это РаСО2 40 мм рт. Если PaCO2 значительно больше 40, то RR следует увеличить. Если PaCO2 значительно ниже 40, то RR следует уменьшить. Важно помнить, что ETCO2 не является надежным индикатором PaCO2, поскольку на ETCO2 могут влиять физиологический шунт, мертвое пространство и снижение сердечного выброса. Скорость инспираторного потока должна быть 60 л / мин. Если во время инициации вдоха кажется, что пациент пытается вдохнуть больше, это может усилиться.[3]

   Сразу после интубации следует попытаться снизить FI02 до 40%, чтобы избежать гипероксемии. [4] Отсюда корректировки FI02 и PEEP одновременно контролируются в стратегии защиты легких. Трудность оксигенации при ОПН возникает из-за не задействованных альвеол и физиологического шунта. Чтобы противодействовать этому, вы должны увеличивать FIO2 и PEEP вместе. Цель оксигенации 88% -95% должна соответствовать протоколу ARDSnet. [9]

   Таблица 1. Протокол ARDSnet PEEP / FIO2 [9]

   При подключении пациента к ИВЛ важно часто переоценивать ее влияние на пациента, особенно на альвеолы.Эта оценка проводится путем изучения давления плато и движущего давления. Давление плато — это давление на небольшие дыхательные пути и альвеолы. Давление плато должно быть ниже 30, чтобы предотвратить объемную травму, которая является повреждением легкого, вторичным по отношению к чрезмерному растяжению альвеол. Чтобы получить давление плато, необходимо выполнить инспираторную паузу. У большинства аппаратов ИВЛ есть кнопка для его расчета. Движущее давление — это отношение дыхательного объема к податливости легких, что дает приблизительное значение «функционального» количества легкого, которое не было де-рекрутировано или шунтировано.[12] Движущее давление можно рассчитать, просто вычтя величину PEEP из давления плато. [12] Давление движения должно оставаться ниже 14. Если плато и давление движения начинают превышать эти пределы, уменьшите TV до 4 мл / кг. Частоту дыхания можно увеличить, чтобы компенсировать уменьшение минутной вентиляции, хотя может потребоваться разрешающая гиперкапния. Допустимая гиперкапния — это «стратегия вентиляции, позволяющая нефизиологически высокому парциальному давлению углекислого газа (PCO)», чтобы обеспечить защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами.»[13] Было обнаружено, что приемы набора увеличивают смертность при умеренном и тяжелом ОРДС и не должны использоваться в плановом порядке. [14]

   Обструктивная стратегия

   Как правило, пациенты с обструктивным заболеванием легких (СТАРЫЕ), такими как астма и ХОБЛ часто лечат с помощью неинвазивной вентиляции. Однако иногда они требуют интубации и помещения на искусственную вентиляцию легких. Обструктивное заболевание легких характеризуется сужением дыхательных путей и коллапсом мелких дыхательных путей при выдохе.[1] Это состояние приводит к увеличению сопротивления воздушного потока и уменьшению потока выдоха, в результате чего требуется больше времени для полного выдоха дыхательного объема. Если вдох начинается до выдоха полного дыхательного объема, то в грудной клетке остается немного остаточного воздуха. Внутригрудное давление увеличивается по мере того, как все больше и больше воздуха попадает в альвеолы. Это давление называется авто-PEEP, и это давление необходимо преодолевать во время вдоха. По мере увеличения количества воздуха, заключенного в грудной клетке, вы должны сгладить диафрагму и расширить легкие, уменьшая податливость, что называется динамической гиперинфляцией.По мере развития авто-PEEP и динамической гиперинфляции увеличивается работа дыхания, снижается эффективность вдоха и возможна гемодинамическая нестабильность из-за высокого внутригрудного давления. Принимая во внимание эти уникальные обстоятельства у пожилых людей, применяемая искусственная вентиляция легких должна компенсировать это патологически повышенное внутригрудное давление. Кроме того, вентиляция легких должна сочетаться с максимальной медикаментозной терапией, такой как ингаляторные ингаляторы, чтобы обратить обструктивный процесс вспять.

   Самая важная вещь, которую необходимо выполнить при управлении аппаратом ИВЛ для пациента с обструкцией, — это увеличить фазу выдоха, предоставив больше времени для выдоха, что снизит авто-PEEP и динамическую гиперинфляцию.[1] [3] [11] Важно помнить, что большинству пациентов потребуется глубокая седация, чтобы не слишком часто дышать аппаратом ИВЛ. Дыхательный объем должен быть установлен на уровне 8 мл / кг, а частота дыхания должна начинаться с десяти вдохов в минуту. [3] Эти настройки обеспечат достаточно времени для полного выдоха и, следовательно, снижения авто-PEEP, которое имеет тенденцию использовать описанную выше стратегию пермиссивной гиперкапнии, фокусируясь на пониженных дыхательных объемах и оксигенации выше повышенного PaCO2.Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. FI02 следует установить на 40% после начала вентиляции. Поскольку обструктивное заболевание легких обычно является проблемой вентиляции, а не оксигенации, повышать FIO2 не следует. Следует использовать минимальное ПДКВ, при этом некоторые исследования рекомендуют нулевое ПДКВ, в то время как некоторые рекомендуют небольшое количество ПДКВ, чтобы помочь преодолеть авто-ПДКВ. Давление плато должно быть меньше 30.

   Форма волны вентилятора требует тщательной оценки.Если форма волны не достигает нуля к началу нового вдоха, тогда ЧД необходимо уменьшить, иначе гиперинфляция и авто-ПДКВ возрастут. Если у пациента с обструкцией внезапно обесцвечивается или падает артериальное давление, его следует отключить от вентиляционного отверстия, чтобы обеспечить полный выдох, и врач будет нажимать ему на грудь для облегчения выдоха. После этого необходимо провести полное обследование, чтобы исключить пневмоторакс из-за объемной травмы. [11] Если давление плато хронически высокое, то следует исключить и пневмоторакс.

   Промежуточная стратегия

   Исследование PReVENT не показало разницы в стратегии промежуточного дыхательного объема (10 мл / кг) и стратегии низкого дыхательного объема (6 мл / кг) у пациентов без ОРДС. [15] Если пациента помещают на искусственную вентиляцию легких и у него нет обструктивной физиологии или риска развития острого повреждения легких, можно использовать стратегию промежуточного дыхательного объема с использованием 8-10 мл / кг. Как правило, поскольку у этого пациента не будет проблем с оксигенацией или вентиляцией, можно использовать минимальные настройки вентилятора.Разумной отправной точкой является дыхательный объем 8 мл / кг, RR 16, IFR 60 л / мин, FIO2 40% и PEEP 5, с титрованием по мере необходимости.

   Вентиляция для сброса давления в дыхательных путях

   APRV — это форма постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), характеризующаяся синхронизированным сбросом давления при одновременном самостоятельном дыхании. (См. Рис. 1). Ранее считавшийся стратегией спасения, APRV недавно получил признание в качестве основного режима вентиляции.Показания для лечения острой травмы легких (ОПЛ) / острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), мультифокальной пневмонии и тяжелого ателектаза делают его очень привлекательным вариантом для искусственной вентиляции легких.

   APRV работает, обеспечивая постоянное давление, чтобы держать легкие открытыми, с замедленным выпуском для снижения установленного давления. [17] [18] Фаза непрерывного давления APRV передает давление на грудную стенку, что позволяет задействовать как проксимальные, так и дистальные альвеолы. Длительная непрерывная фаза давления с короткой фазой сброса позволяет избежать непрерывных циклов набора-прекращения набора в настройках вентиляции для контроля давления / объема.[19] Это помогает избежать ателектравмы, баротравмы и, как следствие, повреждения легких, вызванного вентилятором. [19] (См. Рис. 2). Выброс по времени позволяет сделать пассивный выдох и улучшить выведение CO2. Поскольку APRV основывается на спонтанной вентиляции, он требует меньше седативного воздействия, чем традиционные методы, таким образом смягчая побочные эффекты, вызванные седативным действием. Преимущество спонтанного дыхания заключается в увеличении объема легких в конце выдоха, уменьшении ателектазов и улучшении вентиляции в зависимых областях легких.[19] Самопроизвольное дыхание дополнительно улучшает гемодинамический профиль за счет снижения внутригрудного давления, тем самым улучшая преднагрузку и сердечный выброс.

   Настройка APRV требует настройки четырех основных переменных: P-high, P-low, T-high и T-low. [17] [18] P-high — это постоянная установка давления, а P-low — это часть цикла для сброса давления. T-high — это время, в течение которого установлено постоянное давление, а T-low — это продолжительность фазы сброса. Пациент должен быть переведен на AC / VC сразу после интубации, пока не пройдет паралич.Затем следует выполнить задержку вдоха для определения давления плато. Давление на этом плато становится P-высоким и обычно должно составлять около 27-29 см вод. Ст., Хотя пациентам с ожирением может потребоваться более высокое давление. P-low обычно устанавливается на 0. Однако обычно существует внутреннее ПДКВ, поскольку полного выдоха не происходит. T-high обычно устанавливается на 4-6 секунд, в то время как T-low на 0,2-8 секунды при рестриктивном заболевании легких и 0,8-1,5 секунды при обструктивном заболевании легких. Чтобы правильно установить T-low, вам следует изучить кривую времени потока на аппарате ИВЛ.T-low должен быть установлен примерно на 75% от максимальной скорости выдоха (PEFR). [19] [17] (См. Рисунок 3). Т-низкий необходимо постоянно корректировать до 75% от PEFR по мере того, как легкие восстанавливаются с течением времени. FI02 следует титровать вниз, когда пациент находится на APRV и чувствует себя комфортно.

   Самопроизвольное дыхание имеет первостепенное значение при APRV; таким образом, необходимо добавить небольшое количество поддержки давлением или автоматическую компенсацию трубки для учета внутреннего сопротивления эндотрахеальной трубки. [17] Гипоксемию можно исправить, увеличив P-high и T-high.[17] Гипоксемию также можно исправить, сократив T-low. В APRV разрешена разрешающая гиперкапния. Однако при необходимости гиперкапнию можно исправить, уменьшив седативный эффект и / или увеличив P-high и T-high. В дальнейшем это можно исправить, увеличив T-low. Однако повышение T-low может быть проблематичным, поскольку APRV зависит от внутреннего PEEP (iPEEP), чтобы держать легкие открытыми во время P-low. Если T-low увеличивается, iPEEP будет уменьшаться, что может привести к прекращению рекрутирования альвеол.

   Прочие вопросы

   Перед тем, как начать искусственную вентиляцию легких, следует также подумать, какие лекарства следует принимать для снятия боли после интубации и седативного эффекта.Рекомендуется стратегия седации «сначала анальгезия», при этом наиболее часто используемым агентом является фентанил из-за его щадящих свойств, т. Е. Минимально индуцирующих гипотензию гемодинамических свойств. [20] [21] Если во время режима обезболивания и седации пациент все еще находится в возбужденном состоянии, могут быть добавлены дополнительные агенты, такие как пропофол, в зависимости от гемодинамики пациента и клинических потребностей. Рентген грудной клетки и анализ газов крови должны быть получены для определения правильного эндотрахеального размещения и оценки минутной вентиляции.Многие центры сейчас используют ультразвук для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ); однако его использование не стало стандартом лечения. Давление плато следует часто проверять, чтобы оценить целостность альвеол.

   Если у пациента внезапно обесцвечивается, следует следовать мнемонике DOPES, чтобы определить причины проблемы. DOPES обозначает смещение, обструкцию ЭТТ или дыхательных путей, пневмоторакс / тромбоэмболию легочной артерии / отек легких, отказ оборудования и затрудненное дыхание.Пациента следует немедленно отключить от аппарата ИВЛ и переключить на маску клапана мешка. Человек, набирающий мешок, должен спокойно проветрить воздух и сделать полный выдох. После этого следует придерживаться системного подхода. У пациента по-прежнему хорошая форма волны на ETCO2? В противном случае возможно смещение трубки ET. Легко или с трудом переносится пациент? Если сбор мешков затруднен, это сообщит вам о некоторых проблемах с обструкцией, таких как закупорка ЭТ-трубки, пневмоторакс или бронхоспазм.Если пациент легко кладет мешок в мешок и SpO2 быстро растет, это указывает на неисправность оборудования. Пока это находится на стадии оценки, другой врач должен обследовать пациента с помощью УЗИ легких и сердца, а рентген грудной клетки должен быть получен как можно скорее. Тромбоэмболия легочной артерии должна быть рассмотрена, если не обнаружено другой причины десатурации.

   Улучшение результатов команды здравоохранения

   Ведение пациента, находящегося на ИВЛ, требует межпрофессиональной команды, включающей врачей, медсестер и респираторных терапевтов.Хорошее общение в команде имеет первостепенное значение. Респираторные терапевты играют решающую роль в ведении пациентов, находящихся на ИВЛ, и их опыт должен широко использоваться. [22] Наконец, только один специализированный специалист должен отвечать за вентилятор, и изменения вентиляции не должны производиться без связи с другими, ответственными за пациента. [Уровень III]

   Что такое вентилятор? Использование, типы и их роль в COVID-19

   Аппарат ИВЛ — это устройство, которое поддерживает или берет на себя процесс дыхания, нагнетая воздух в легкие.Людям, которые остаются в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), может потребоваться поддержка аппарата искусственной вентиляции легких. Сюда входят люди с тяжелыми симптомами COVID-19.

   До того, как COVID-19 превратился в пандемию, необходимость в вентиляции была одной из наиболее частых причин, по которым люди получали лечение в отделениях интенсивной терапии. С тех пор спрос на вентиляторы увеличился.

   В этой статье мы рассмотрим, что такое аппараты ИВЛ, причины, по которым они нужны людям, различные типы и процесс восстановления.

   Аппарат ИВЛ — это устройство, которое поддерживает или воссоздает процесс дыхания, нагнетая воздух в легкие.Иногда люди называют его вентиляционным или дыхательным аппаратом.

   Врачи используют аппараты ИВЛ, если человек не может дышать самостоятельно. Это может быть связано с тем, что они проходят общую анестезию или страдают заболеванием, которое влияет на их дыхание.

   Существуют разные типы аппаратов ИВЛ, каждый из которых обеспечивает различный уровень поддержки. Тип, который использует врач, будет зависеть от состояния человека.

   Вентиляторы играют важную роль в спасении жизней как в больницах, так и в машинах скорой помощи.Люди, которым требуется длительная вентиляция, также могут использовать их дома.

   Людям требуется вентиляция легких при дыхательной недостаточности. Когда это происходит, человек не может получать достаточно кислорода и не может хорошо выводить углекислый газ. Это может быть опасное для жизни состояние.

   Существует множество травм и состояний, которые могут вызвать дыхательную недостаточность, в том числе:

   Некоторые люди с COVID-19 испытывают серьезное затруднение дыхания или заболевают ОРДС. Однако это происходит только у людей, которые заболели в критическом состоянии, что составляет около 5% всех подтвержденных случаев COVID-19.

   Кроме того, врачи также используют аппараты ИВЛ для людей, которые перенесли операцию и не смогут самостоятельно дышать из-за анестезии.

   Есть несколько способов получить поддержку аппарата ИВЛ. К ним относятся:

   • аппараты ИВЛ для лицевой маски
   • механические аппараты ИВЛ
   • ручные реанимационные пакеты
   • вентиляторы для трахеостомии

   Аппараты ИВЛ для лицевых масок неинвазивны, в то время как механические аппараты ИВЛ и трахеостомии являются инвазивными и работают через трубки, которые врач вставляет в горло.Это называется интубацией.

   Некоторым для стабилизации состояния может быть достаточно вентилятора с лицевой маской. Людям, которые физически затрудняются самостоятельно дышать, может потребоваться искусственная вентиляция легких.

   Ниже мы рассмотрим каждый тип вентилятора и принцип его работы.

   Вентилятор маски для лица

   Вентилятор маски для лица — это неинвазивный метод поддержания дыхания человека и уровня кислорода. Чтобы использовать его, человек носит маску, которая надевается на нос и рот, в то время как воздух вдувается в его дыхательные пути и легкие.

   Люди с COVID-19 могут использовать аппарат искусственной вентиляции лёгких, если у них затрудненное дыхание или недостаточный уровень кислорода.

   Устройства постоянного положительного и двустороннего положительного давления в дыхательных путях также работают через лицевую маску. Люди часто используют их при хронических состояниях, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, но некоторые врачи могут также использовать их для людей с COVID-19.

   Механический вентилятор

   Механический вентилятор — это оборудование, которое полностью берет на себя процесс дыхания.Врачи используют их, когда человек не может дышать самостоятельно.

   Механические вентиляторы работают через трубку в горле человека, нагнетая воздух в легкие и отводя углекислый газ. Блок вентилятора регулирует давление, влажность и температуру воздуха. Это позволяет медицинским работникам контролировать дыхание человека и уровень кислорода.

   Людям с COVID-19 может потребоваться искусственная вентиляция легких, если они тяжело больны.

   Ручные мешки для реанимации

   Ручные мешки для реанимации — это части оборудования, которые позволяют людям управлять потоком воздуха в аппарате ИВЛ руками.Эти устройства состоят из пустого мешка или «мочевого пузыря», который человек сжимает, чтобы нагнетать воздух в легкие.

   Человек может прикрепить одно из этих устройств к аппарату ИВЛ лицевой маски или, если они интубированы, врач может прикрепить одно из этих устройств к трубке в горле.

   Это может быть полезно в качестве временного решения, если человеку, пользующемуся аппаратом ИВЛ, необходимо прекратить его использование. Например, при отключении электричества человек может использовать сумку с ручным реанимационным аппаратом, ожидая возобновления подачи электроэнергии.

   Вентилятор для трахеостомии

   Людям, перенесшим трахеостомию, требуется другой тип вентилятора.

   Трахеостомия — это процедура, при которой врач создает отверстие в дыхательном горле и вставляет трубку, которая позволяет воздуху входить и выходить. Это позволяет человеку дышать, не используя нос или рот.

   Люди, перенесшие трахеостомию, также могут получить поддержку аппарата искусственной вентиляции легких через это отверстие. Вместо того, чтобы вводить аппарат искусственной вентиляции легких через рот, врачи вставляют его прямо в дыхательное горло.

   Как и многие другие медицинские процедуры, вентиляция сопряжена с некоторыми рисками, особенно механическая вентиляция. Чем дольше человеку требуется искусственная вентиляция легких, тем выше риски.

   Возможные осложнения при использовании аппарата ИВЛ включают:

   • ателектаз, который возникает, когда легкие не расширяются полностью, уменьшая количество кислорода, попадающего в кровоток
   • при аспирации или вдыхании посторонних веществ в дыхательные пути (например, слюны)
   • Повреждение легких, которое может произойти в результате высокого давления воздуха или высокого уровня кислорода
   • Отек легких, который возникает, когда жидкость накапливается внутри воздушных мешочков в легких
   • Пневмоторакс, который включает утечку воздуха из легких в пространство рядом с ними, вызывая боль, одышку и — в некоторых случаях — коллапс легких
   • Инфекции, которые могут включать инфекции носовых пазух и, иногда, пневмонию
   • Обструкция дыхательных путей
   • в результате долговременное повреждение голосовых связок интубации
   • сгустки крови или пролежни в результате длительного лежания в одном положении
   • мышечная слабость, если человек остается на av entilator в течение длительного времени
   • делирий, который может привести к психологической травме или посттравматическому стрессовому расстройству

   Медицинские работники, лечащие людей с COVID-19, имеют повышенный риск контакта с вызывающим его вирусом — SARS-CoV -2 — при интубации.

   Врачи и медсестры могут принять меры для снижения вероятности этих осложнений. Эти шаги включают:

   • тщательное наблюдение за людьми на аппаратах ИВЛ на предмет признаков осложнений
   • регулировка давления воздуха и уровней кислорода в соответствии с нормальными уровнями пациента
   • использование средств индивидуальной защиты для защиты от вирусов и предотвращения их распространения среди других людей
   • лечение бактериальные инфекции с помощью антибиотиков
   • обеспечение физической и легочной реабилитации пациентов после выхода из интенсивной терапии

   Когда человек кажется готовым отказаться от аппарата искусственной вентиляции легких, врачи сначала должны убедиться, что он может дышать самостоятельно.Они делают это через отлучение от груди, которое включает постепенное снятие опоры вентилятора.

   Во время отлучения от груди медицинский работник медленно уменьшает количество воздуха, которое вентилятор выталкивает в дыхательные пути.

   Когда уровень поддержки достаточно низкий, врач попробует выполнить пробу самопроизвольного дыхания, которая определяет, может ли человек дышать с небольшой поддержкой или без нее. Если испытание прошло успешно, врач снимет дыхательную трубку.

   Многие люди, которые используют аппараты ИВЛ в течение короткого периода, могут дышать самостоятельно, когда врачи впервые пытаются отлучить их от груди.В этих случаях врачи могут сразу отключить аппарат ИВЛ.

   Однако другим требуется более постепенное отлучение от груди. Это особенно верно, если человек долгое время получал поддержку с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, поскольку мышцы, которые он обычно использовал для дыхания, могли ослабнуть, если они не используются регулярно.

   После прекращения вентиляции человек может заметить, что его горло кажется сухим и дискомфортным, или что его голос несколько охрип. Это нормально и часто со временем улучшается.

   Однако, если у человека возникают какие-либо затруднения с дыханием после отлучения от груди или если у него наблюдается постоянная охриплость голоса, он должен сообщить об этом своему врачу.

   Если человеку требуется респираторная помощь от аппарата ИВЛ, но его легкие не справляются с этим, врач может порекомендовать аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации. Это обеспечивает респираторную поддержку за счет закачки кислорода непосредственно в кровь.

   Вентиляторы — это устройства, которые поддерживают дыхание человека, если он страдает дыхательной недостаточностью.Существуют разные типы аппаратов ИВЛ, включая неинвазивные и инвазивные, которые обеспечивают разную степень поддержки. Спрос на аппараты ИВЛ увеличился из-за COVID-19.

   Восстановление после нахождения на ИВЛ может занять некоторое время. Серьезное заболевание может повлиять на психическое и физическое здоровье. Людям, у которых наблюдаются стойкие симптомы после прекращения поддержки с помощью аппарата ИВЛ, следует поговорить со своим врачом.

   Механическая вентиляция — AMBOSS

   Резюме

   Механическая вентиляция используется для помощи или замены спонтанного дыхания, чтобы уменьшить работу дыхания и / или обратить вспять опасное для жизни респираторное расстройство у тяжелобольных пациентов или для поддержания дыхательной функции у тех, кто проходит общую анестезию .Он включает приложение положительного давления, которое может быть инвазивным (например, у интубированных пациентов) или неинвазивным (например, CPAP или BiPAP). Показания включают гипоксемическую и гиперкапническую дыхательную недостаточность, нарушение гемодинамики и необходимость тщательного контроля дыхания (например, терапевтическая гипервентиляция). Такие настройки, как режимы вентиляции (например, вспомогательное управление, поддержка давлением) и параметры (например, дыхательный объем, частота дыхания, FiO ₂ , ПДКВ), должны быть адаптированы к потребностям пациента, чтобы минимизировать осложнения и восстановить гомеостаз.Были описаны различные стратегии вентиляции для лечения различных типов дыхательной недостаточности. Их следует применять в условиях интенсивной терапии под тщательным наблюдением в сотрудничестве со специалистами, медсестрами и респираторными терапевтами. Осложнения механической вентиляции включают повреждение легких, вызванное вентилятором, и связанную с вентилятором пневмонию, а также внелегочные осложнения, такие как язвы желудочно-кишечного тракта и венозная тромбоэмболия. Системный подход к общим проблемам механической вентиляции легких (например,(например, внезапное ухудшение состояния, проблемы с оксигенацией и вентиляцией, нарушение гемодинамики, диссинхрония между пациентом и аппаратом искусственной вентиляции легких, динамическая гиперинфляция) рекомендуется для предотвращения заболеваемости и смертности. Как только пациенты демонстрируют достаточное самостоятельное дыхание, их отключают от искусственной вентиляции легких. См. Также управление проходимостью дыхательных путей.

   Определение

   • Механическая вентиляция: использование вентилятора для помощи или полной замены спонтанного дыхания

   Вентиляция с положительным давлением

   Вентиляция с положительным давлением (PPV) является основным механизмом современных механических вентиляторов ^[1]

   • Определение: насыщенный кислородом воздух поступает в легкие с помощью устройства искусственной вентиляции легких, которое создает положительный градиент давления.
     • Выдох происходит за счет пассивной упругой отдачи.
     • Может вводиться инвазивно (например, через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку) или неинвазивно (например, через защищенную маску, как в BiPAP или CPAP)
   • Эффекты вентиляции с положительным давлением
     • Повышенное давление в дыхательных путях
     • Повышенное внутригрудное давление ^{[2] [3] [4] [5]}
       • Сердце: ↓ венозный возврат, ↓ предварительная нагрузка, ↑ постнагрузка, ↓ диастолическое наполнение, ↓ ударный объем, ↓ сердечный выброс, ↓ перфузия органов (напр.g., печень, почки)
       • Брюшная полость: ↑ вздутие желудка, ↑ риск рвоты / аспирации, ↑ давление в брюшной полости, ↓ перфузия органов

   Неинвазивная вентиляция с положительным давлением

   Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP )

   Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BIPAP)

   CPAP обеспечивает только одно давление в дыхательных путях, эквивалентное PEEP. BIPAP переключает между двумя значениями давления в дыхательных путях и обеспечивает поддержку давления на вдохе.

   Показания для NIPPV

   ^{[6] [7]}

   Противопоказания для NIPPV

   ^{[9] [10]}

   • Нарушение / отсутствие самопроизвольного дыхания и / или отсутствие взаимодействия пациента с NIPPV
   • Нарушение дыхательных путей защита
   • Нарушение герметизации маски
     • Травма лица
     • Операция
     • Деформация
   • Высокий риск побочных эффектов от положительного давления

   Неконтролируемое возбуждение является противопоказанием для НИППВ.

   Процедура

   ^{[3] [7] [10]}

   Следующие шаги применимы к пациентам, впервые нуждающимся в НИППВ. У стабильных пациентов, продолжающих терапию в домашних условиях (например, CPAP при длительном СОАС), следует начинать с их предпочтительного интерфейса и исходных настроек.

   • Препарат
     • Получите базовый уровень глюкозы крови в крови, если возможно.
     • Убедитесь, что пациенту комфортно, он насторожен и находится в сидячем положении.
     • Монитор пульсоксиметрии, артериального давления, ЭКГ, артериального давления крови, выдыхаемого дыхательного объема и механики дыхания.
     • Объясните пациенту процедуру.
     • Подготовьтесь к интубации в случае ухудшения респираторного и клинического статуса.
   • Выбор интерфейса ^[10]
     • Ороназальная маска
     • Полнолицевые маски
     • Маска для носа или подушки для носа
     • Шлем
   • Настройки NIPPV ^[7]
     • Режим BIPAP ^[3]
       • Подход от низкого к высокому: начните с низкого давления и отрегулируйте его вверх по мере необходимости и допустимости.
         • Начните EPAP с высоты 3–5 см. ₂ O.
         • Начните IPAP с высоты 10 см. ₂ O.
       • Подход «высокий-низкий»: начните с высокого давления и отрегулируйте его вниз по мере необходимости и допустимости.
         • Начните EPAP с высоты 5–8 см ₂ O.
         • Начать IPAP при высоте 20–25 см ₂ O.
     • Режим CPAP: установите PEEP на 5–12 см H ₂ O.
     • Титруйте FiO ₂ (между 30% и 50%) до желаемого целевого уровня оксигенации (например.g., SpO ₂ 88–92% для ХОБЛ).
   • Мониторинг и корректировка

   Не откладывайте инвазивную механическую вентиляцию легких (например, интубацию), если состояние пациента ухудшается с помощью NIPPV.

   Осложнения

   ^[10]

   Инвазивная механическая вентиляция

   Общие принципы

   ^{[3] [12]}

   Показания к инвазивной механической вентиляции

   ^{[13] [14]}

   Противопоказания

   Механическая вентиляция легких у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких, ацидозом и шоком связана со значительной заболеваемостью и смертностью.Эти условия требуют особого ухода и подготовки (см. Показания для искусственной вентиляции легких с высоким риском).

   Дополнительный уход за пациентами, находящимися на ИВЛ

   Седация, обезболивание и миорелаксанты

   ^{[16] [17] [18]}

   • Голы
   • Sedation
     • Начните сразу после интубации для удобства пациента: не путайте паралич с седацией, особенно если во время индукции использовался миорелаксант длительного действия (например, рокуроний).
     • Выполните титрование до уровня комфорта пациента (например, диапазон RASS от 0 до -5).
     • Рассмотрите возможность облегчения седативных средств у пациентов, которым требуется серийное неврологическое обследование.
     • Агенты
   • Обезболивание
     • Пациенты со спонтанным дыханием должны находиться под наблюдением на предмет угнетения дыхания.
     • Агенты
   • Миорелаксанты ^{[20] [21]}
     • Позволяют при желании более высокий уровень дыхательного контроля (например,g., при рефрактерном ОРДС)
     • Следует использовать только у пациентов с седативным действием.
     • Агенты

   Седацию следует начинать сразу после интубации, и ее не следует принимать или путать с параличом, вызванным некоторыми индукционными агентами. Следует избегать паралича без седативных средств любой ценой!

   Бронхолегочная гигиена

   ^[22]

   Поддерживающая терапия

   Настройки вентилятора

   Основные параметры вентиляции

   ^{[1] [3] [12] [23] [24] [25]}

   1. Дыхательный объем (V _t ): объем воздуха, доставляемый пациенту или забираемый пациентом за один вдох
      • Устанавливается врачом в режимах с контролем объема (например,г., идеальная масса тела 8–12 мл / кг)
      • Измерено аппаратом ИВЛ в режимах с контролируемым или поддерживаемым давлением (например, PRVC и PSV)
   2. Частота дыхания (ЧД): количество вдохов, сделанных или выданных в минуту
      • Устанавливается врачом при отсутствии инициированного пациентом дыхания (например, ∼ 10–15 / мин)
      • Устанавливается пациентом в режимах спонтанного дыхания
      • Обычно a комбинация вспомогательного дыхания, инициируемого пациентом, и резервного копирования, устанавливаемого врачом RR
   3. Доля вдыхаемого кислорода (FiO ₂ ): доля кислорода (по объему) во вдыхаемом воздухе
   4. Положительное давление в конце выдоха (PEEP):
      • Определение
        • Положительное давление в легких поддерживается на протяжении всей фазы вдоха и выдоха
        • Измеряется в сантиметрах вод. конец выдоха → увеличивает альвеолярное давление и объем → снова открывает разрушенные или нестабильные альвеолы ​​→ улучшает соотношение вентиляции и перфузии
        • Показания
        • Преимущества
        • Побочные эффекты

   Режимы вентиляции

   ^{[1] [3] [12] [23] [24] [25]}

   Обязательные режимы вентиляции

   Обязательные режимы полезны при слабой дыхательной мускулатуре / парализован и нарушено дыхание.

   • Примеры
   • Описание
     • Частота дыхания и формы волны в основном контролируются врачом.
     • Аппарат ИВЛ обеспечивает минимальное количество вдохов в минуту.
     • Пациенты могут запускать дополнительные вдохи сверх минимально установленной частоты.
     • Объем дыхания и / или давление фиксированы и не зависят от усилий пациента.

   Спонтанные режимы вентиляции

   Спонтанные режимы полезны, когда дыхательная мускулатура не повреждена / слаба, а дыхательный драйв не нарушен.

   • Пример: вентиляция с поддержкой давлением (PSV)
   • Описание:
     • Частота дыхания и формы волны в основном контролируются пациентом.
     • Аппарат ИВЛ обеспечивает давление на вдохе только для поддержки дыхания.
     • Почти все вдохи инициируются пациентом.
     • Объем и продолжительность дыхания зависят от усилий пациента и степени давления на вдохе.

   Сравнение часто используемых режимов вентилятора
   

   Вентиляция с контролем объема (VCV)

   Сравнение режимов работы вентиляторов [3] [23] [24] [25]
   Mode	Программирование			Недостатки	Задано врачом: V t , RR, PEEP Вентилятор обеспечивает фиксированный объем. Контролируемые переменные: давление на вдохе
   Вентиляция с контролем давления (PCV)	Задано врачом: предел давления на вдохе, RR, PEEP Вентилятор обеспечивает поток воздуха с фиксированным давлением на вдохе. Контролируемые переменные: V t		Поставляемые объемы зависят от сопротивления и соответствия в цепи и могут быть непредсказуемыми, если они изменятся. Традиционные сигналы тревоги необходимо отрегулировать для контроля громкости.
   Регулятор объема с регулируемым давлением (PRVC)	Гибрид VCV и PCV Задано врачом: предел давления на вдохе, целевое значение V t , RR, PEEP Вентилятор запускается с PCV и регулирует давление вдоха от дыхания к вдоху на основе адаптивного целевого значения измеренного V t . Контролируемые параметры: поставлено V т
   ИВЛ с поддержкой давлением (PSV)	Задано врачом: IPAP, PEEP Вентилятор увеличивает давление на вдохе и выдохе для поддержки спонтанного дыхания. Контролируемые переменные: RR, V t	Идеально для отлучения от груди Идеально для спонтанно дышащих пациентов со здоровыми легкими, которые были интубированы для защиты дыхательных путей	Обязательное резервное дыхание в случае апноэ не происходит автоматически. Гиповентиляция может возникать у пациентов со сниженным респираторным приводом или изменениями в податливости или сопротивлении контура.

   Расширенные настройки

   1. Поддержка давлением (PS): положительное давление, добавляемое к PEEP во время вдоха в режимах вентиляции с поддержкой давлением (например,g., PSV)
      • Диапазон от 5 см H ₂ O (минимальная поддержка) до 30 см H ₂ O (максимальная поддержка)
      • Работа дыхания выполняется главным образом вентилятором, если PS> 20 см H ₂ О.
      • PS обычно повышается, чтобы компенсировать усталость дыхательных мышц, затем постепенно снижается во время отлучения от механической вентиляции, чтобы позволить пациентам укрепить свою дыхательную мускулатуру, чтобы они могли дышать без посторонней помощи.
   2. Пиковое давление на вдохе (P _IP ) предел / цель: предварительно установленный параметр в режимах вентиляции с контролируемым и регулируемым давлением
   3. Скорость вдоха (VI): скорость потока воздуха, направляемого в легкие во время фазы вдоха
      • Регулируемая; расход обычно устанавливается на 60 л / мин.
   4. Соотношение вдох: выдох (соотношение I: E): отношение времени вдоха к времени выдоха в данном дыхательном цикле
      • Обычно выражается целыми числами (например,g., 1: 2, 1: 3)
      • Может регулироваться прямо или косвенно в зависимости от устройства
      • Целевое соотношение I: E желательно в определенных условиях (например, 1: 4–1: 5 для обструктивного заболевания легких) .
      • Зависит от других параметров
        • ↑ RR → ↓ время, доступное для пассивного истечения → ↑ соотношение I: E
        • ↑ V _t → ↑ время, необходимое для вдоха → ↑ соотношение I: E
        • ↑ VI → ↓ время, необходимое для вдоха → ↓ соотношение I: E
        • Время вдоха = Вт / VI
        • Время выдоха = [время цикла дыхания (1 / ЧД) — время вдоха]
        • Соотношение I: E = время вдоха / время выдоха
   5. Чувствительность триггера (механическая вентиляция): пороговое значение давления на вдохе или градиента потока, при котором аппарат ИВЛ определяет попытку пациента начать вдох
      • Обычно стандартно для устройства (высота 1-3 см ₂ O)
      • Не часто регулируется клиницистами
        • Низкая чувствительность помогает уменьшить работу дыхания
        • Высокая чувствительность помогает уменьшить чрезмерную чувствительность дыхания

   Мониторинг

   Общие принципы

   Всем пациентам, находящимся на ИВЛ, требуется тщательный клинический, биомеханический и лабораторный мониторинг в отделении интенсивной терапии.Это должно включать:

   • Индивидуальный уход за больными
   • Непрерывный мониторинг сердца и гемодинамики
   • Мониторинг дыхания: Датчики могут быть установлены снаружи или встроены в современные аппараты ИВЛ.
   • Мониторинг температуры
   • Мониторинг газов крови

   Внешний мониторинг

   ^[27]

   • Пульсоксиметрия
     • Преимущества
       • Широко доступный и портативный
       • Легко интерпретировать в реальном времени
       • Высокая точность, если SpO ₂ > 70%
     • Недостатки: не так точны, как PaO ₂
   • Капнометрия (портативная): численное измерение CO в конце выдоха ₂ (EtCO ₂ ) ^[28]
     • Описание
       • Все чаще используются внешние устройства.
       • Проба выдыхаемого воздуха отбирается через трубку.
       • Датчик обнаруживает CO ₂ , и количество отображается на мониторе.
     • Первичное использование
       • Определение адекватности вентиляции
       • Подтверждение размещения трубки ЭТ
       • Мониторинг RR
     • Вторичное использование
     • Недостатки: заниженная оценка PaCO ₂ по сравнению с ABG
   • Следует учитывать расширенный мониторинг: особенно для условий, усугубляемых вентиляцией с положительным давлением.

   Мониторинг на основе вентилятора

   ^{[3] [12] [27]}

   Ниже приведены стандартные измерения, встроенные в большинство вентиляторов нового поколения.

   Капнография

   • Описание
     • Версия капнометрии с осциллограммой, отображающая CO ₂ измерения в выдыхаемом воздухе с течением времени
     • EtCO ₂ измеряется в конце фазы выдоха дыхательного цикла.
     • Датчики обычно встроены в аппарат ИВЛ, но в редких случаях их можно переносить.
   • Интерпретация
     • Нормальная форма волны: быстрое увеличение концентрации CO ₂ → плато → быстрое снижение концентрации CO ₂ во время вдоха.
     • Потеря формы сигнала
     • Значительное уменьшение амплитуды сигнала

   Контроль давления

   ^{[14] [29]}

   • Пиковое давление на вдохе (P _IP ):
     • Определение: максимальное давление, измеренное в любой точке на протяжении фазы вдоха.
     • Описание: в первую очередь отражает сопротивление дыхательных путей; податливость легких отражается в меньшей степени
     • Интерпретация: P _IP > 35–40 см H ₂ O обычно считается повышенным.
   • Давление плато (P _Plat )
     • Определение: максимальное давление воздуха, измеренное во время паузы в конце вдоха.
     • Описание: отражает податливость легких
     • Интерпретация: P _plat > 30 см H ₂ O считается повышенным.
   • Авто-ПДКВ (внутреннее ПДКВ) ^[30]
     • Определение: ПДКВ, остающееся в контуре в конце выдоха, которое не доставляется вентилятором, т.е.д., генерируется пациентом
     • Описание
       • Как правило, возникает в условиях, при которых нарушен отток выдоха (например, астма)
       • Выдох неполный в конце цикла дыхания → захват воздуха → динамическая гиперинфляция
       • Расчетное значение с использованием маневра задержки выдоха
         • В конце выдоха контур приостанавливается на 3–5 секунд.
         • Изменение формы волны давления обратно к базовой линии измеряется по мере достижения равновесия в контуре, которое представляет собой общее ПДКВ.
         • Auto-PEEP = общее PEEP — внешнее PEEP
     • Интерпретация:

   Лабораторный мониторинг

   ^[31]

   Мониторинг газов артериальной крови

   7 Pa

   Состояние

   (мм рт.

   Интерпретация оксигенации с использованием ABG у пациентов с механической вентиляцией легких
   Умеренная	201–300
   Тяжелая	> 300

   Газы венозной крови

   ^[12]

   Осложнения

   Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких (VILI)

   ^{[3] [27]}

   VILI относится как к легочным, так и к внелегочным травмам, возникающим в результате любой комбинации следующего.

   • Баротравма ^[34]
     • Механизм: избыточное давление в контуре → ↑ расслоение экстраальвеолярного воздуха на другие фасциальные плоскости и отсеки
     • Отягчающие факторы
     • Последствия
   • Volutrauma
     • Механизм: доставленный избыточный объем → чрезмерное растяжение альвеол → нарушение альвеолярно-капиллярной мембраны → высвобождение медиаторов воспаления
     • Отягчающие факторы: ↑ V _t и ↓ податливость легких
   • Ателектравма
     • Механизм: многократное открытие и закрытие альвеол (т.е.ателектаз) → напряжение сдвига → высвобождение медиаторов воспаления
     • Отягчающие факторы: ↓ ПДКВ, ↓ V _t , ↓ легочный сурфактант
   • Биотравма
     • Механизм: высвобождение медиаторов воспаления из легких → системная органная дисфункция
     • Отягчающие факторы: волютравма, ателектравма
   • Кислородная токсичность ^{[32] [33]}
     • Механизм: избыточная концентрация кислорода → образование свободных радикалов, вызывающее прямое повреждение тканей (например,г., диффузное альвеолярное поражение, трахеобронхит) ^[14]
     • Отягчающий фактор: ↑ FiO ₂
     • Последствия: гипероксия связана с более высокой смертностью у тяжелобольных пациентов, чем нормоксемия.

   Другие осложнения

   Внутрилегочные

   • ВАП: См. Пневмонию.
   • Слабость и нарушение дыхательной мускулатуры ^[35]
   • Вентиляционный фиброз легких: возникает в подострой фазе ОРДС ^{[36] [37]}

   Внелегочный

   ^[27]

   Стратегии вентиляции

   Нормальная механика легких

   ^{[12] [14] [42]}

   • Общее использование
   • Стандартные настройки
     • Режим: сначала любой обязательный или смешанный режим (AC / VCV, PCV, PRVC), затем переключиться на PSV или SIMV
     • V _t : 8–10 мл / кг идеальной массы тела
     • ЧД: 10–15 вдохов / мин.
     • FiO ₂ : начните со 100%, затем быстро титруйте до
     • ПДКВ: Начните с 3–5 см H ₂ O.
   • Дополнительные параметры

   Допустимая гиперкапния

   ^{[43] [44] [45] [46] [47]}

   Стратегия вентиляции при обструктивном заболевании легких

   ^{[12] [14] [42]}

   Это состояния с высоким риском периинтубационной смертности.

   • Проблемы
     • Оксигенация
       • Быстрая десатурация, нарушение динамики легких, высокое потребление и потребление кислорода
       • Плохое взаимодействие пациента во время преоксигенации из-за гипоксии и дистресса
     • Вентиляция
   • Профилактика

   Пациенты с обструктивной болезнью легких имеют высокий риск периинтубационной смертности.

   Астма и анафилаксия

   ^{[53] [54]}

   Подробную информацию о показаниях и начальном лечении см. В разделах «Интубация и искусственная вентиляция легких при астме» и «Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция при анафилаксии».

   • Стандартные настройки
     • Режим
       • Будьте осторожны, продолжая работу с переменным и постоянным напряжением.
       • Рассмотрите возможность перехода на PCV или PRVC.
     • V _t : 4–8 мл / кг, затем отрегулируйте в соответствии с ABG
     • RR: Отрегулируйте в соответствии с допустимой гиперкапнией.
       • Увеличить, если pH
       • Допустимые диапазоны: 8–10 вдохов / мин.
     • FiO ₂
       • Первоначально 100%; быстрое титрование до
       • Целевой минимум, необходимый для поддержания SpO ₂ 88–92%
     • ПДКВ: Сохраняйте значение автоматического ПДКВ (0–5 см H ₂ O).
   • Дополнительные параметры
     • Увеличьте время выдоха (например, рассмотрите соотношение I: E 1: 4, а не 1: 2).
     • VI: 60–80 л / мин
     • Авто-PEEP: Сведите к минимуму.

   AECOPD

   ^{[14] [42]}

   Используйте соотношение I: E для максимального увеличения времени выдоха и предотвращения ауто-PEEP при обструктивном заболевании легких.

   Стратегия вентиляции при тяжелом ацидозе

   ^{[12] [14]}

   Это состояния с высоким риском периинтубационной смертности.

   Оптимизация дыхательного объема и частоты дыхания в соответствии с респираторной компенсацией пациента имеет решающее значение для пациентов с тяжелым ацидозом, чтобы избежать остановки сердца.

   Стратегия вентиляции с защитой легких

   ^{[12] [14] [20] [31] [42] [57] [58] [59] [60] ]}

   Используется в сложных клинических ситуациях с очень высоким риском. Консультации специалиста имеют решающее значение при запуске и настройке.

   • Обоснование: LPV улучшает газообмен при одновременном снижении риска VILI.
   • Общее использование
   • Стандартные настройки
     • Режим: AC / VCV или AC / PCV ^[61]
     • V _t : 6–8 мл / кг; Уменьшите до 4–6 мл / кг, если P _Plat > 30 см H ₂ O.
     • RR
       • Увеличьте, если pH
       • Допустимые диапазоны: 20–35 вдохов / мин.
     • FiO ₂ и PEEP: следует отрегулировать одновременно до самой низкой комбинации PEEP / FiO ₂ , определенной в протоколе ARDSnet (см. ARDS)
       • FiO ₂ : Начните со 100% и откажитесь от груди как можно скорее.
       • ПДКВ: Начните с высоты 5 см ₂ O и при необходимости увеличьте.
       • Дальнейшее титрование этих параметров должно производиться в соответствии с приращениями протокола ARDSnet.

   Стратегия вентиляции при повышенном ВЧД

   ^{[15] [62]}

   Повышенное ВЧД — это состояние высокого риска, в первую очередь из-за побочных эффектов индукционных препаратов и ларингоскопии. См. Интубацию пациентов с высоким ВЧД для обеспечения проходимости дыхательных путей.

   • Обычное применение
     • Огнеупор с высоким ICP для других мер по снижению
     • Следует использовать только в качестве временной меры.
     • Избегать в первые 24 часа после травмы головы. ^{[12] [63]}
   • Типовые настройки
     • Режим: AC / VCV
     • FiO ₂ : 100%
     • ПДКВ: ≤ 5 см H ₂ O
     • Вт / RR
       • Первые 30 минут
         • Установить исходное значение V _t ≥ 8 мл / кг.
         • Отрегулируйте RR для целевого значения PaCO ₂ 30–35 мм рт.
       • Впоследствии можно снизить V _t до 6–8 мл / кг и скорректировать ЧД для достижения целевой нормокапнии (т.е.е., 35–40 мм рт. ст.).
   • Дополнительные параметры: Поднимите изголовье кровати.
   • Общее использование
   • Типовые настройки
   • Дополнительные параметры

   Вентилятор отъема

   • Определение: процесс освобождения пациента от искусственной вентиляции легких.
   • Типовые настройки
     • Режим: PSV
     • V _t / RR: устанавливается пациентом
     • FiO ₂ : Начните с уровня предыдущего режима вентиляции (например,г., AC / VCV) и уменьшить до
     • ПДКВ: Начните с уровня предыдущего режима вентиляции (например, AC / VCV) и уменьшите до 3–5 см H ₂ O.
     • Опора давления (PS)
       • Диапазон: 5–20 см H ₂ O
       • Изначально выберите количество, необходимое для соответствия V _t , поставленной в предыдущем режиме вентиляции.
       • Постепенно уменьшаются в зависимости от клинического статуса пациента и параметров вентиляции.
   • Испытание самопроизвольного дыхания
     • Испытание, которое используется для определения того, готов ли пациент с механической вентиляцией легких дышать без вентилятора
     • Критерии экстубации
       • Пациент может спонтанно инициировать вдох (т.е., хорошая нервно-мышечная функция).
       • Основная болезнь легких стабильна / проходит.
       • Нормальный PaO ₂ и SpO ₂ на минимальной опоре (например, PS ≤ 5 см H ₂ O)
       • pH ≥ 7,35
       • Пациент гемодинамически стабилен, практически не получает вазопрессорную терапию.

   Экстубация с недостаточным отлучением от груди (т. Е. Без надлежащего восстановления мышц) может привести к дыхательной недостаточности и потребовать повторной интубации.

   Подводные камни и устранение неисправностей

   Подход к пациенту с механической вентиляцией легких с респираторным дистресс-синдромом

   ^{[3] [12] [14] [27] [38]}

   • Если гемодинамически нестабильно: отключите пациента от аппарата ИВЛ и перейти на ручную вентиляцию со 100% FiO ₂ .
   • Если гемодинамически стабильна: увеличьте FiO ₂ до 100% до завершения дальнейшей оценки.
   • Выполните целенаправленную клиническую оценку.
   • Проверьте мониторы и сигнализацию: просмотрите P _IP и P _Plat .
   • Осмотрите оборудование и трубки вентилятора.
   • Выполните прикроватное ультразвуковое исследование или закажите портативную рентгенографию в зависимости от клинических подозрений (например, для исключения пневмоторакса).

   У пациентов с нестабильной гемодинамикой отсоедините их от аппарата ИВЛ и начните ручную вентиляцию со 100% FiO ₂ .

   Причины внезапного ухудшения состояния после интубации

   ^{[64] [65]}

   • Смещение / разъединение
   • Обструкция: причины см. В разделе «Управление проходимостью дыхательных путей».
     • Глубокое отсасывание с промывкой солевым раствором
     • Устранить перегибы в трубке.
     • Обследуйте пациентов, кусающих трубки ET, на предмет причин боли / дискомфорта.
   • Пневмоторакс
   • Неисправность оборудования
     • При подозрении отсоедините пациента от аппарата ИВЛ и вручную провентилируйте воздух с использованием 100% FiO ₂ , пока его нельзя будет заменить.
     • Устраните неполадки с помощью респираторного терапевта.

   Причины внезапного ухудшения состояния после интубации можно вспомнить с помощью мнемоники DOPE: смещение / отсоединение, закупорка, пневмоторакс, отказ оборудования.

   Улучшение оксигенации у пациентов с механической вентиляцией легких

   • Особенно сложно у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью
   • Отрегулируйте FiO ₂ и PEEP.
     1. Увеличьте FiO ₂ , чтобы быстро обеспечить более высокую концентрацию кислорода.
        • Избегайте длительного воздействия высоких уровней FiO ₂ (> 60%) для предотвращения гипероксии / кислородного отравления. ^{[32] [33]}
          • Избегайте SpO ₂ ≥ 95% в течение длительных периодов, если специально не указано иное.
          • Если SpO ₂ постоянно 100%, проверьте PaO ₂ в ABG (см. «Мониторинг» выше).
     2. Увеличьте ПДКВ, если требуется FiO ₂ > 60%. ^{[66] [67] [68] [69]}
        • Титруйте по мере необходимости, чтобы снизить FiO ₂ до менее рискованных уровней.
        • Избегайте длительного воздействия высокого ПДКВ, чтобы свести к минимуму ВИЛИ.
        • Стремитесь к самому низкому допустимому ПДКВ для поддержания целевого уровня оксигенации.
   • Лечит обратимые причины гипоксемии.
   • Рассмотрите возможность маневрирования легких при рефрактерной гипоксемии.

   Улучшение вентиляции у пациентов с ИВЛ

   Нарушение гемодинамики у пациентов с ИВЛ

   ^{[2] [3] [4]}

   Дисинхронность между пациентом и вентилятором

   ^[70]

   • Описание
     • Несоответствие между пациентом и оборудованием
       • Воздушный поток: поток, подаваемый аппаратом ИВЛ, несовместим с потребностями пациента.
       • Фаза: Время и цикл дыхательных движений, подаваемых аппаратом ИВЛ, не согласованы с респираторным двигателем пациента.
   • Признание
     • Часто идентифицируется медперсоналом или респираторными терапевтами.
     • Возможные подсказки ^[70]
   • Отягчающие факторы
     • Связанные с пациентом
       • ↑ Дыхательная активность: гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз, гиперметаболические состояния, беспокойство, лихорадка, боль, лекарства
       • ↓ Дыхательная активность: метаболический алкалоз, лекарства (напр.г., седативные средства, опиоиды), гипометаболические состояния
       • Механика легких: слабая дыхательная мускулатура, увеличенное время выдоха (например, обструктивное заболевание легких), нарушение нервно-мышечного контроля
       • Основное заболевание: делирий, обструктивное заболевание легких, ОРДС, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс
       • Другие состояния: неправильное положение, шинирование грудной стенки, вздутие живота
     • Связанные с вентилятором
   • Последствия
   • Управление
     • Проверить электрическую цепь вентилятора на наличие обратимой неисправности.
     • Проверьте мониторы вентиляции, кривые и сигналы тревоги.
     • Осмотрите пациента и назначьте соответствующие диагностические тесты (см. «Отягчающие факторы» выше).
     • Проконсультируйтесь с медперсоналом и респираторными терапевтами.
     • Выявить и лечить основную причину.
     • Измените параметры или режим вентиляции в соответствии с потребностями пациента.
     • Обеспечить адекватную седацию пациента в соответствии с потребностями пациента и целями лечения.

   Динамическая гиперинфляция (DHI)

   ^{[30] [65]}

   • Описание: прогрессивное повышение давления в дыхательных путях и внутригрудного давления с каждым циклом вентиляции
   • Механизм: начало нового вдоха до полного выдоха → накопление дыхания → прогрессивное повышение внутригрудного давления
   • Распознавание
     • Респираторный дистресс
     • Сигнализация высокого давления или низкого объема
     • Гемодинамическая нестабильность
   • Отягчающие факторы
   • Последствия
     • Повышенная работа дыхания
     • Неэффективная вентиляция
     • Диссинхронный вентилятор
     • Баротравма и волютравма (см. ВИЛИ)
     • Шок и циркуляторный коллапс (см. «Гемодинамический фактор» выше)
     • Ненадежный мониторинг
   • Управление
     • Отключите пациента от аппарата ИВЛ.
     • Сожмите снаружи грудную клетку, чтобы выпустить воздух из легкого.
     • Отрегулируйте настройки вентилятора перед повторным подключением (см. Раздел «Предотвращение» ниже).
     • Выявление и лечение любых основных обратимых состояний.
   • Prevention
     • Цель: Увеличить время выдоха, чтобы минимизировать авто-PEEP.
     • Выберите режим с ↓ риском DHI: например, PCV
     • Настройка параметров
       • Уменьшить V _т .
       • Уменьшить руб.
       • Уменьшение соотношения I: E.
       • Увеличение VI.

   Одноминутная телеграмма по теме

   Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

   Показания для искусственной вентиляции легких — Oxford Medicine

   Страница из

   НАПЕЧАТАНО ИЗ ОНЛАЙН-МЕДИЦИНЫ OXFORD MEDICINE (www.oxfordmedicine.com). © Oxford University Press, 2021. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать PDF-файл одной главы названия в Oxford Medicine Online для личного использования (подробности см. В Политике конфиденциальности и Правовом уведомлении).

   дата: 12 июня 2021 г.

   Введение

   Механическая вентиляция — это процесс использования устройств с положительным давлением для обеспечения транспортировки O ₂ и CO ₂ между окружающей средой и ложе легочных капилляров. Желаемый эффект искусственной вентиляции легких — поддержание адекватных уровней PO ₂ и PCO ₂ в артериальной крови, а также разгрузка инспираторных мышц. В то же время этот процесс следует проводить таким образом, чтобы избежать травм легких и других систем органов.Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких [1] ‌, инфекция [2], а также потребность в потенциально вредных седативных средствах / нервно-мышечных блокаторах [3] — все это подчеркивает необходимость обеспечения того, чтобы начало искусственной вентиляции легких оправдало эти риски.

   Основными компонентами системы искусственной вентиляции легких являются:

   Эти функции предназначены для решения следующих клинических проблем, которые являются «показаниями» для обеспечения искусственной вентиляции легких:

   В большом опросе более 5000 пациентов с механической вентиляцией легких в 361 отделении интенсивной терапии по всему миру [4] подавляющему большинству потребовалась ИВЛ из-за острой сердечно-легочной недостаточности (68%) или острой хронической сердечно-легочной недостаточности (13%). ) — второе и третье обозначения 2 и 3 в приведенном выше списке.Остальные (первое и четвертое показания в приведенном выше списке) были пациентами, которым требовалась искусственная вентиляция легких из-за в основном нервно-мышечных проблем.

   В оставшейся части этой главы мы рассмотрим патофизиологию, лежащую в основе этих показаний, и клинические признаки / пороговые значения, которые обычно запускают учреждение искусственной вентиляции легких. Также будут краткие обсуждения того, как современные системы предназначены для устранения этих показаний.

   Неисправность контроллера

   Система управления вентиляцией расположена в центре ствола головного мозга и состоит из внутреннего генератора схем ИВЛ с тремя типами входов [5] ‌.Один вход — это серия афферентных нервов от механорецепторов в легком и грудной стенке. Они ощущают растяжение дыхательной системы, раздражители и нагрузку на дыхательные мышцы. Второй набор входных сигналов возникает от центральных и периферических хеморецепторов, считывающих pH, PCO ₂ и PO ₂ . Последний ввод включает корковые сигналы, предназначенные для модуляции дыхательного паттерна для произвольной деятельности. Целью системы управления является обеспечение достаточного уровня вентиляции для транспортировки CO ₂ и O ₂ при минимизации механических нагрузок на дыхательные мышцы.Нормальный режим вентиляции в покое: 10–12 вдохов / мин, дыхательные объемы 5–7 мл / кг и время вдоха: выдоха 1: 2–1: 3 — следствие этой стратегии системы контроля [6].

   Эта система может быть нарушена при любом повреждении центральной нервной системы (ЦНС), но особенно при поражении ствола мозга. Помимо повреждения ЦНС, на эту функцию также могут влиять общая анестезия и различные лекарства, особенно седативные и опиоидные анальгетики. В крайнем случае отказ контроллера вентиляции приводит к остановке дыхания.Повреждение эфферентных нервов, в первую очередь диафрагмального нерва, поставит под угрозу способность контролера обеспечивать адекватную стимуляцию инспираторных мышц.
   (стр. 416)

   Хотя некоторые повреждения ЦНС могут вызывать несоответствующую гипервентиляцию, следствием большинства заболеваний / лекарств, влияющих на систему управления дыханием, обычно является недостаточная вентиляция, приводящая к респираторному ацидозу (гиперкарбической дыхательной недостаточности). Порог pH при респираторном ацидозе, требующем вмешательства с помощью искусственной вентиляции легких, зависит от клинической ситуации.При отсутствии значительных нарушений сердечного ритма, прессорной гипотензии или повышенного внутричерепного давления, значения pH всего 7,15 (или, возможно, ниже), как показали клинические испытания, не причиняют вреда [7]. Однако инициирование искусственной вентиляции легких при гиповентиляции и респираторном ацидозе по причинам, связанным с ЦНС, обычно обусловлено клиническим суждением о том, что вентиляция ненадежна для поддержания безопасного уровня вентиляции в течение длительного периода.

   Если механическая вентиляция необходима для нарушенного вентиляционного регулятора, стратегия механической вентиляции должна обеспечивать адекватную минутную вентиляцию.Для этого часто требуется, чтобы врач установил частоту дыхания на аппарате ИВЛ и либо установил дыхательные объемы, либо механизмы обратной связи, ориентированные на давление, чтобы обеспечить адекватные дыхательные объемы. Правильно настроенные системы сигнализации имеют решающее значение.

   Аномальные системы контроля вентиляции могут также создавать несоответствующие потребности в потоке и режимах времени дыхания. Это может быть особенно сложно для клиницистов, пытающихся свести к минимуму седативный эффект, одновременно обеспечивая вспомогательное дыхание, которое может синхронизироваться с этими потребностями пациента [8] ‌.

   Несбалансированность спроса / возможностей

   Механические нагрузки на дыхательные мышцы — это в первую очередь те, которые возникают из-за незначительной вентиляции, сопротивления дыхательных путей и эластичности дыхательной системы [9] ‌.Потребности в минутной вентиляции определяются метаболическими потребностями (т. Е. Потреблением кислорода (VO ₂ ) и производством углекислого газа (VCO ₂ )) и количеством потраченной минутной вентиляции (вентиляция мертвого пространства или VD). Сопротивление дыхательных путей обусловлено как геометрией дыхательных путей пациента, так и свойствами искусственных дыхательных путей. Свойства податливости / эластичности обусловлены как паренхиматозными аномалиями легких, так и аномалиями грудной стенки (например, тугие хирургические повязки, синдром брюшной полости, анасарка, асцит и ожирение).Также могут существовать внешние нагрузки от самого аппарата ИВЛ (искусственное сопротивление дыхательных путей и дисинхронизация аппарата ИВЛ пациента) [10]. Наличие внутреннего положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) может увеличить нагрузку на инспираторные мышцы, необходимые для начала вдоха.

   Возможности вентиляционной системы пациента складываются из силы и выносливости инспираторной мышцы. На них могут влиять метаболические нарушения, системное воспаление, факторы питания, электролитные факторы и лекарства.Положение покоя диафрагмы особенно важно, поскольку это основная мышца вдоха. Если диафрагма сплющена из-за гиперинфляции легких, буллезной болезни и / или внутреннего PEEP, возможности инспираторных мышц значительно снижаются.

   Отказ дыхательной мускулатуры и, как следствие, недостаточная вентиляция возникает, когда потребности превышают возможности (рис. 91.1). Клинически это часто первоначально проявляется в виде частого поверхностного дыхания (мышечный «защитный» ответ, управляемый центром управления дыханием) [11].Поскольку перегруженные мышцы продолжают работать, происходит их повреждение, ухудшается гиповентиляция и развивается респираторный ацидоз (гиперкарбическая дыхательная недостаточность). В крайнем случае недостаточность дыхательной мускулатуры вызывает остановку дыхания.

   Рис. 91.1 Концептуальная взаимосвязь между потребностями дыхательных мышц (левая сторона баланса) и возможностями (правая сторона баланса). По мере того, как требуются чрезмерные возможности, баланс смещается влево и показания для искусственной вентиляции легких увеличиваются.

   Воспроизведено с разрешения MacIntyre NR, «Респираторные факторы при отлучении от искусственной вентиляции легких», Respiratory Care , 40 , стр. 244–8, © The Journal Respiratory Care Company 1995.

   Поскольку газообмен может быть адекватным перед лицом прогрессирующей перегрузки дыхательных мышц в течение длительного периода, клиническое решение начать механическую искусственную вентиляцию легких при дисбалансе потребности / возможностей лучше всего основываться на механических оценках.Важно отметить, что это не столько оценка механических нагрузок (например, работа дыхания или произведение давления на время, которые могут быть увеличены в несколько раз у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких), сколько оценка переносимости мышечной нагрузки. Концептуально это можно выразить с помощью трансдиафрагмального давления, связанного с мышечной силой, для расчета индекса времени давления (PTI) (12):

   PTI = (PDtidal / PDmax) × (Ti / Ttot)

   [уравнение 1]

   , где P _Dtidal — это трансдиафрагмальное изменение давления во время вдоха, P _Dmax — максимальное произвольное трансдиафрагмальное давление, а T _i / T _tot — это часть цикла вентилятора, затраченного на вдох.Значение PTI более 0,15 связано с надвигающейся недостаточностью дыхательной мышцы.

   Клинически непереносимость нагрузки связана с потоотделением, использованием дополнительных мышц, абдоминальным парадоксом, неспособностью произносить короткие фразы и тахикардией [11,13,14]. Решение о применении ИВЛ в таких условиях обычно основывается на клиническом заключении о том, что непереносимость нагрузки становится опасной для жизни. Объективные измерения или лабораторные показатели могут поддержать решение о начале ИВЛ в этих обстоятельствах, но они редко дают окончательную информацию, которая перевесит клиническую оценку.

   Стратегии искусственной вентиляции легких в условиях дисбаланса потребности / возможностей сосредоточены как на улучшении мышечных возможностей, так и на снижении мышечной нагрузки. Это включает в себя правильную разгрузку дыхательных мышц при вдохе с положительным давлением. Стратегии поддержки,
   (стр. 417)
   однако не следует полностью разгружать дыхательные мышцы, так как это может вызвать атрофию мышц [15]. На практике это означает стратегию искусственной вентиляции легких, направленную на запускаемые пациентом вспомогательные режимы вентиляции, настроенные до уровня комфорта.Это требует навыков в обеспечении соответствующего запуска дыхания (включая использование контура ПДКВ при настройке внутреннего ПДКВ), правильной синхронизации потока, чтобы поток вентилятора соответствовал потребностям пациента, и правильного цикла дыхания, совпадающего с циклом нервной системы [8,10]. Это также требует правильной настройки частоты дыхания и соотношения I: E, чтобы обеспечить адекватное опорожнение легких и минимизировать собственное ПДКВ. Важно отметить, что для этой опоры не всегда требуется установка эндотрахеальной трубки.У пациентов с дисбалансом нагрузки / возможностей, но с хорошей защитой дыхательных путей, неинвазивная (маска) вентиляция может избежать эндотрахеальной интубации, особенно у пациентов с ХОБЛ с острым обострением.

   Сохранение проходимости альвеол

   Многие заболевания легких, поражающие паренхиму легких, могут вызывать затопление и / или коллапс альвеол. Травмы при вдыхании, инфекции, системное воспаление (например, сепсис, панкреатит), тупая травма грудной клетки, аспирация, застойная сердечная недостаточность и перегрузка жидкостью — все это может способствовать.Преобладающим клиническим проявлением потери альвеолярной проходимости является несоответствие вентиляции и перфузии, вызывающее шунтирование и гипоксемию (гипоксемическая дыхательная недостаточность). Если это достаточно серьезно, возникающие в результате альвеолярной нестабильности нагрузки на растяжение / эластичность также могут способствовать перегрузке дыхательных мышц и гиперкарбической дыхательной недостаточности.

   При условии, что другие компоненты доставки кислорода (т. Е. Сердечный выброс и концентрация гемоглобина) и экстракция кислорода тканями являются адекватными, значения артериального PO ₂ выше 55 мм рт. Ст. Обычно достаточны для обеспечения доставки кислорода тканям.Клинические признаки того, что доставка кислорода неадекватна и требует терапии, включают изменение психического статуса, сердечную аритмию и дисфункцию других органов. Объективные данные, свидетельствующие о нарушении оксигенации тканей, включают развитие метаболического (лактоацидоза).

   Поддержка пациентов с нарушенной альвеолярной функцией включает разумное использование PEEP для стабилизации альвеол наряду с введением дополнительного кислорода [16]. Если существует приемлемый баланс нагрузки / возможностей (например, пациенты с некоторыми формами кардиогенного отека легких), непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) через маску или эндотрахеальную трубку может быть всем, что требуется для достижения этой цели.Однако часто необходима сопутствующая искусственная вентиляция легких. В этих условиях важно помнить, что PEEP — палка о двух концах. Хотя, с одной стороны, давление на выдохе может помочь поддерживать альвеолярную проходимость во время выдоха, оно будет увеличивать общее межгрудное давление и может увеличить риск чрезмерного растяжения, особенно в сочетании с чрезмерным дыхательным объемом [16,17,18]. Баланс PEEP и FiO ₂ для обеспечения надлежащей оксигенации в условиях альвеолярного повреждения, несомненно, является серьезной клинической проблемой, и, как описано в другом месте этой книги, были предложены различные методы визуализации, механики и газообмена.

   Опора искусственного дыхательного пути

   Функция дыхательных путей может быть нарушена из-за множества различных болезненных состояний [19]. Нарушения ЦНС (например, повреждение ЦНС, опухоли, лекарства) могут привести к неспособности поддерживать соответствующий мышечный тонус для проходимости дыхательных путей и потере кашля и / или других защитных рефлексов дыхательных путей. Клинические последствия могут включать невозможность вентиляции из-за нарушения проходимости дыхательных путей и аспирацию материала из задней части глотки. Функционирование дыхательных путей также может быть нарушено структурными повреждениями глотки, гортани и основных дыхательных путей.

   Клинически потеря проходимости дыхательных путей проявляется повышенной работой дыхания, недостаточной вентиляцией и иногда стридором. Неадекватная защита дыхательных путей проявляется слабым или отсутствующим кашлем (особенно при отсасывании), необходимостью частого отсасывания (например, более чем каждые 2 часа) и клинической аспирации [19].

   Хотя система масок с постоянным положительным давлением в дыхательных путях часто может облегчить нарушение дыхательных путей из-за некоторых структурных аномалий (например, обструктивного апноэ во сне), нарушенной функции дыхательных путей и / или неспособности защитить дыхательные пути, часто требуется установка искусственных дыхательных путей (эндотрахеальная трубка или трахеостомия). ).В большом опросе более 5000 пациентов, получавших искусственную вентиляцию легких [4], 89% имели оральную трахеальную трубку, 4% — назальную трахеальную трубку и 4,9% — лицевую маску. Трахеостомия имела место у 2% пациентов. Интересно, что в этом исследовании 85 пациентов с ХОБЛ получали неинвазивную вентиляцию легких (НИВ), из которых 22% впоследствии потребовалась интубация трахеи. Сто сорок восемь пациентов с другими формами дыхательной недостаточности получили НИВЛ, и 36,5% впоследствии потребовалась интубация трахеи.

   Если не требуется вентиляция с положительным давлением, многие пациенты могут достаточно хорошо переносить искусственные дыхательные пути при изолированных проблемах с дыхательными путями (особенно при трахеостомии). Однако эндотрахеальные трубки, в частности, могут оказывать значительную резистивную нагрузку на инспираторные мышцы, особенно если они узкие (т.е. менее 7 мм внутреннего диаметра) и / или частично закупорены секретами [20]. Эндотрахеальные трубки также могут быть неудобными, и для обеспечения переносимости требуется седативный эффект и / или анальгетики.В этих условиях может потребоваться некоторая искусственная вентиляция легких, чтобы пациенты могли переносить искусственные дыхательные пути. Часто это низкий уровень давления, целевая вентиляция (например, поддержка давления на вдохе 5–10 см вод. Ст. ₂ O) с дополнительными скоростями поддержки и ПДКВ. Некоторые устройства предлагают автоматический механизм обратной связи компенсации через трубку или дыхательные пути, который обеспечивает поддержку давления на вдохе по схеме, специально разработанной для разгрузки рассчитанных нагрузок сопротивления искусственных дыхательных путей.Хотя эта возможность обратной связи теоретически привлекательна, пока не было продемонстрировано, что она улучшает клинические результаты.

   Заключение

   Механическая вентиляция легких — широко используемый метод в отделениях интенсивной терапии во всем мире. Концептуально искусственная вентиляция легких показана, когда способность пациента вентилировать легкие и / или осуществлять транспортировку газа через альвеолярно-капиллярный интерфейс нарушена до такой степени, что вред неизбежен. На практике это означает обращение к одному или нескольким из трех фундаментальных патофизиологических процессов — потере надлежащего дыхательного контроля, дисбалансу потребности дыхательных мышц и / или потере проходимости альвеол.Четвертое общее показание включает оказание помощи при положительном давлении, чтобы обеспечить переносимость искусственного дыхательного пути у пациента, неспособного поддерживать проходимость защищенного дыхательного пути.

   Хотя существуют некоторые жесткие и быстрые пороги для начала ИВЛ (например, остановка дыхания, рефрактерная гипоксемия, тяжелый ацидоз из-за недостаточности дыхательных мышц, неспособность защитить дыхательные пути), решение о начале ИВЛ обычно включает комплексную оценку состояния пациента.Эта оценка должна включать в себя психический статус, возможности защиты дыхательных путей, переносимость вентиляционной мышечной нагрузки, спонтанный дыхательный режим и т. Д.
   (стр. 418)
   и признаки органной дисфункции в результате ацидоза и / или гипоксемии. Это предполагает высокий уровень клинической экспертизы. Обеспечение искусственной вентиляции легких может поддержать жизнь; однако это связано со значительным риском и должно применяться только тогда, когда показания оправдывают риск.

   Список литературы

   1.Гаттинони Л., Протти А., Кайрони П. и Карлессо Э. (2010). Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких: анатомические и физиологические основы. Critical Care Medicine , 38 (10, Suppl.), S539–48. Найдите этот ресурс:

   2. Tejerina E, Frutos-Vivar F, Restrepo MI, et al. (2006). Заболеваемость, факторы риска и исходы ИВЛ-пневмонии. Journal of Critical Care , 21 , 56–65. Найдите этот ресурс:

   3. Girard TD, Kress, JP, Fuchs BD, et al.(2008). Эффективность и безопасность парного протокола седации и отлучения от аппарата ИВЛ для пациентов с искусственной вентиляцией легких в отделениях интенсивной терапии (пробуждение и контролируемое дыхание): рандомизированное контролируемое исследование. Lancet , 371 , 126–34. Найдите этот ресурс:

   4. Эстебан А., Анзуэто А., Фрутос Ф. и др. (2002). Характеристики и исходы у взрослых пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Журнал Американской медицинской ассоциации , 287 (3), 345–55.Найдите этот ресурс:

   5. Рамирес JM, Zuperku EJ, Alheid GF, et al. (2002). Генерация дыхательного ритма: сходные концепции из подходов in vitro in vivo? Респираторная физиология и нейробиология , 131 , 43–56. Найдите этот ресурс:

   6. Отис А.Б., Фенн В.О. и Ран Х. (1950). Механика дыхания в человеке. Журнал прикладной физиологии , 2 (11), 592–607. Найдите этот ресурс:

   7. Хиклинг К.Г., Уолш Дж., Хендерсон С. и Джексон Р.(1994). Низкий уровень смертности при респираторном дистресс-синдроме у взрослых с использованием вентиляции с низким объемом и ограниченным давлением с разрешающей гиперкапнией: проспективное исследование. Critical Care Medicine , 22 , 1568–78. Найдите этот ресурс:

   8. Tobin MJ, Jubran A, and Laghi F. (2001). Взаимодействие пациента с аппаратом ИВЛ. Американский журнал респираторной медицины и реанимации , 163 , 1059–63. Найдите этот ресурс:

   9. Марини Дж. Дж. И Крук PS. (1993).Общая математическая модель респираторной динамики, имеющая отношение к клиническим условиям. Американские обзоры респираторных заболеваний , 147 , 14–24. Найдите этот ресурс:

   10. MacIntyre NR. McConnell R и Cheng KC. (1997). Применяемое ПДКВ снижает инспираторную нагрузку внутреннего ПДКВ во время поддержки давлением. Chest , 1111 , 188–93. Найдите этот ресурс:

   11. Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, et al. (1983). Образцы дыхания 2: больные. Chest , 84 , 286–94. Найдите этот ресурс:

   12. Бельмар Ф. и Грассино А. (1982). Влияние давления и времени сокращения на утомление диафрагмы человека. Журнал прикладной физиологии , 53 (5), 1190–5. Найдите этот ресурс:

   13. Pierson DJ. (2002). Показания к ИВЛ у взрослых с острой дыхательной недостаточностью. Respiratory Care , 47 , 249–62. Найдите этот ресурс:

   14. Hudson LD.(1983). Обследование пациента с острой дыхательной недостаточностью. Respiratory Care , 28 , 542–52. Найдите этот ресурс:

   15. Петроф Б.Дж., Джабер С. и Матецки С. (2010). Диафрагмальная дисфункция, вызванная вентилятором. Current Opinion in Critical Care , 16 , 19–25. Найдите этот ресурс:

   16. MacIntyre NR. (2008). Есть ли лучший способ установить положительное давление в конце выдоха для искусственной вентиляции легких при остром повреждении легких. Клиническая грудная медицина , 29 , 233–40.Найдите этот ресурс:

   17. Гаттинони Л., Карлессо Э. и Крессони М. (2011). Оценка газообмена при остром повреждении легких / остром респираторном дистресс-синдроме: методы диагностики и прогностическая значимость. Current Opinion in Critical Care , 17 , 18–23. Найдите этот ресурс:

   18. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. (2010). Более высокое и низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом: систематический обзор и метаанализ. Журнал Американской медицинской ассоциации , 303 , 865–73. Найдите этот ресурс:

   19. Шейкер Р. (1995). Защитные механизмы дыхательных путей: современные концепции. Дисфагия , 10 , 216–27. Найдите этот ресурс:

   20. Shapiro M, Wilson RK, Casar G, et al. (1986). Работа дыхания через эндотрахеальные трубки разного размера. Critical Care Medicine , 14 , 1028–31. Найдите этот ресурс:

   .