Что такое макрогематурия и какие методы ее лечения существуют
Макрогематурия — это название, широко используемое в урологической практике для определения примесей крови или ее сгустков в урине, заметных для невооруженного глаза. Наиболее часто данное состояние указывает на повреждение сосудов, кровоснабжающих ткани мочевыводящей системы и органов малого таза, и встречается как у мужчин, так и у женщин. Нередко оно оказывается единственным симптомом патологии, но не менее часто его дополняют другие специфические признаки.
Содержание статьи:
Разновидности макрогематурии
Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Для изменения ее цвета достаточно одной капли на 150 мл объема. Эритроциты, присутствующие в урине в большом количестве, придают ей розовый, ярко-красный или буро-коричневый оттенок и непрозрачный вид.
При макрогематурии изменение цвета становится заметным при визуальном осмотре. В этом случае требуется проведение тщательной диагностики и адекватной терапии. Наряду с общеклиническим анализом мочи проводится трехстаканная проба, особенности которой заключаются в сборе урины в три различных емкости, и раздельном исследовании каждой порции. В зависимости от того, в какой фазе мочеиспускания появляются примеси крови, врач определяет локализацию патологии.
Инициальная
Другое ее название – начальная форма. Она проявляется незначительным и непроизвольным выделением крови из уретры. В анализе изменения окраски происходят только в первой порции урины, тогда как в двух других сохраняется естественный цвет. Очаг патологического процесса отмечается в периферической части мочеиспускательного канала. Причинами нарушения становятся воспаление в уретре, полипы, онкологические патологии, механические повреждения в ходе инструментальных исследований.
Терминальная
Конечная форма макрогематурии характеризуется неизмененным оттенком первых двух порций мочи, и окрашиванием в красный цвет последней из них, вследствие сокращения детрузора. Патологические нарушения происходят в органах и структурах мочевого тракта. Такое состояние свидетельствует о заболеваниях шейки мочевого пузыря, наличии в нем конкрементов или опухолей, поражениях заднего отдела уретры и предстательной железы, семенного бугорка. Терминальная макрогематурия обнаруживается с одинаковой частотой у представителей обоих полов.
Тотальная
Данная форма представляет серьезную проблему для правильного определения провоцирующего фактора, а также степени его опасности для здоровья пациента. Присутствие клеток эритроцитов отмечается визуально в трех порциях исследуемого материала. Кровь может выделяться из любой структуры или органа мочевыводящей системы, что указывает на развитие инфекции, воспаления, опухоли почки, пиелонефрита, гидронефроза, образование почечных кист, аденомы и рака предстательной железы, геморрагического цистита и других заболеваний.
Ложная
Наряду с истинной гематурией, к которой относятся все три вышеописанные формы, медики выделяют данный тип. В этом случае окрашивание мочи происходит вследствие примеси гемоглобина, которая появляется в результате гемолиза эритроцитов (разрыва оболочки клетки и высвобождения ее содержимого), а также употребления в пищу ревеня, моркови, свеклы, вишни смородины, продуктов питания, содержащих красители и некоторых видов медикаментов – «Рифампицин», «Нитрофурантоин».
Важно знать! В постанове диагноза важно знать, когда возникает болевой синдром в поясничной области – до или после кровотечения. В первом случае речь может идти о мочекаменной болезни, во втором – об онкологических болезнях мочеполовых органов.
Сопутствующие симптомы
Поскольку макрогематурия не считается самостоятельным заболеванием, то ей присущи признаки патологии, на фоне которой она развилась. Клиническая картина может быть разнообразной, и напоминать течение других заболеваний, поэтому требует тщательного обследования. Сочетание нескольких характерных симптомов позволит врачу поставить правильный диагноз. На приеме помимо изменения цвета урины пациенты часто жалуются на появление таких состояний:
- повышение температуры тела до субфебрильных или высоких значений;
- болезненные ощущения в поясничной или надлобковой области;
- отечность мягких тканей;
- нестерпимая боль, рези, жжение, зуд при попытке опорожнить мочевой пузырь;
- частые мучительные и безрезультатные позывы к мочеиспусканию;
- тошнота, рвота, потеря аппетита;
- слабость, быстрая утомляемость;
- бледность кожных покровов;
- чувство переполнения и распирания мочевого пузыря;
- снижение работоспособности, концентрации внимания;
- головокружения и частые обморочные состояния.
Внимание! Появление в моче незначительных примесей или сгустков крови у беременных, особенно в последнем триместре указывает на развитие тяжелых патологий, поэтому требует срочной консультации у специалиста и проведения диагностических процедур.
Возможные причины
Довольно часто появление значительных примесей крови в моче пациенты связывают с тяжелыми физическими нагрузками, простудными заболеваниями, а между тем, медики утверждают, что предрасполагающими факторами к появлению макрогематурии не могут быть физиологические процессы. Существует более 100 разнообразных причин попадания эритроцитов в урину человека, но основными из них считаются следующие:
инфекции органов мочевыводящего тракта – цистит, уретрит, пиелонефрит;- воспалительный процесс в клубочковом аппарате почек, вызванный бактериями или вирусами;
- опухоли органов мочеполовой сферы – рак простаты и папиллярные образования;
- формирование конкрементов в мочевом пузыре или мочеточниках;
- доброкачественные неоплазии, формирующиеся у пациентов преклонных лет;
- туберкулез почек;
- венерические заболевания;
- тромбоз почечных вен;
- серповидная анемия – наследственное заболевание;
- гемофилия, нарушения процесса коагуляции.
инфекции органов мочевыводящего тракта – цистит, уретрит, пиелонефрит;Довольно часто кровь в моче у мужчин свидетельствует об эпидидимите, воспалении придатков яичек или механических травмах. У беременных женщин она появляется вследствие инфекционных поражений мочевого тракта. Макрогематурия нередко наблюдается и у детей, что обусловлено наследственными болезнями, нефропатии почек, дисбаланса минералов моче, гломерулонефрита.
Диагностика
Как при любом обследовании первым этапом диагностики является первичная консультация специалиста, сбор анамнеза, физикальный осмотр с целью исключения сыпи, кровоподтеков, нарушения окраски кожных покровов. Одновременно проводится пальпация лимфоузлов, измерение температуры тела. Мужчине назначается пальцевое ректальное исследование задней части мочеиспускательного канала и простаты, а женщина обязана пройти осмотр у гинеколога.
Лабораторная
Для более точной диагностики проводятся клинические исследования, которые включают разнообразные пробы и тесты. Они позволяют определить причину возникновения макрогематурии и локализацию патологии. Наиболее информативными считаются:
- двух или трехстаканная проба;
- исследование по методу Нечипоренко;
- тест по Зимницкому.
В обязательном порядке назначается общий анализ мочи, позволяющий определить состав урины, установить наличие белка, солей и других специфических примесей, а также уровень форменных элементов крови.
Инструментальная
Следующим этапом диагностики считается исследование с помощью специального оборудования и аппаратуры.
- УЗИ. «Золотым» стандартом является ультразвуковое сканирование органов малого таза с целью визуальной оценки их состояния. Отсутствие лучевой нагрузки делает его незаменимым и популярным.
- Если возникает необходимость осмотра почек или мочеточников, врач назначает уретеропиелокаликоскопию.
- Актуальным считается проведение урографии с использованием контрастного вещества, и созданием серии снимков.
- Для исключения злокачественного новообразования назначается пункционная биопсия.
- Для определения редких наследственных заболеваний (порфирии, синдрома Альпорта) используется молекулярно-генетическое тестирование.
Чтобы установить источник кровотечения, выполняют экстренную цистоскопию. Уточнив локализацию, диагностические процедуры проводят в данной области. С этой же целью выполняют и мультиспиральную КТ.
Лечение
Если появление крови в моче вызвано заболеванием, которое не требует постоянного мониторинга, пациенту разрешается проходить курс лечения в домашних условиях. В остальных случаях макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в пр
Микрогематурия у детей: причины, симптомы, лечение
У детей, также, как и у взрослых людей, могут встречаться достаточно серьезные заболевания, связанные с нормализацией функционирования почек, сопровождающиеся болями в области живота, повышением температуры тела, частым мочеиспусканием и прочей симптоматикой. Одним из таких недугов принято считать и микрогематурию.
Этимология заболевания
Микрогематурией принято именовать заболевание, появляющееся у детей вследствие возникновения в детском организме бактерии синегнойной палочки. Данную патологию принято считать среди медицинских работников крайне тяжелой, так как она очень тяжело поддается излечению.
Последние годы отмечены высоким ростом почечной патологии среди детей. Почки являются важнейшим органом, они обеспечивают постоянство гомеостаза в человеческом организме.
Микрогематурия считается разновидностью такой болезни, как гематурия – наличие в моче повышенного количества эритроцитов. Также микрогематурию принято считать степенью выраженности гематурии.
Причины появления
- В том случае, если у ребенка был обнаружен данный диагноз, следует иметь в виду, что у маленького пациента может иметься раннее опухолевое, либо даже предопухолевое заболевание мочевого пузыря. В данном случае ребенку нужно будет в дальнейшем пройти цистоскопию – врач проведет осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря ребенка при помощи использования катетера.
- Чаще всего микрогематурия возникает на фоне возникновения определенных почечных заболеваний, заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (дизурия, цистит, синдром Альпорта и так далее).
- Одной из самых частых причин возникновения у детей такого заболевания, как микрогематурия, становится возникновение в детском организме диффузного, или очагового нефрита.
- Микрогематурию могут вызывать различные инфекционные заболевания.
Симптоматика заболевания
У детей микрогематурия может сопровождаться следующими симптомами:
- Повышение артериального давления (встречается крайне редко).
- Отечность лица и отдельных частей тела.
- Частые позывы к мочеиспусканию (чаще всего они болезненны).
- Болезненные ощущения в области живота.
- Повышение температуры тела.
Диагностика заболевания
Наличие у ребенка микрогематурии обнаруживается тогда, когда в его моче, обследуемой при помощи использования микроскопического исследования, специалисты находят более 2-х – 3-х эритроцитов в единичном поле зрения.
Если родители заметили, что их ребенок стал часто проситься на горшок, они должны будут незамедлительно явиться на прием к педиатру, который в свою очередь направит их для начала на сдачу основных анализов – мочи и крови. Так же родителям стоит обращать пристальное внимание и на наличие ложных позывов в туалет у детей.
При подозрении на микрогематурии лечащий врач может направить ребенка к урологу или нефрологу. Данный специалист, в свою очередь, посоветует родителям сдать анализ мочи ребенка на бакпосев, по результатам которого как раз достоверно и определяется данное заболевание.
Для каждого ребенка нефрологом, или урологом будет назначено свое индивидуальное лечение, которое констатируется лишь на основе изучения дифференциального диагноза. Такой диагноз ставится специалистами лишь на основании первичного осмотра, дальнейшие дополнительные исследования, как правило, не назначаются.
Первичное обследование включает в себя не только сдачу анализов мочи и крови, бакпосева мочи, но также в данный список следует относить:
- Определение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).
- Определение ПВ (протромбированного времени).
- Взятие кожной пробы с очищенным туберкулином.
- Микроскопия осадка мочи.
- Узи почек и мочевого пузыря.
- Цистоскопию.
Лечение заболевания
В том случае, если анализ на бакпосев дает такую клиническую картину, как нахождение синегнойной палочки в моче ребенка, ему будет назначен курс антибиотекотерапии. Одним из самых действенных препаратов принято считать Цефтриаксон. После применения данного антибиотика позывы к мочеиспусканию у детей будут появляться пореже. Также детям могут назначаться такие антибиотики, как Цефтазидим, Тровофлоксацин, Имипенем и так далее.
Мамы и папы никогда не должны забывать о том, что применение антибиотиков могут вызывать у детей повышенную чувствительность к приему каких-либо препаратов, поэтому самостоятельным поиском подобных средств заниматься не стоит. Препарат должен назначать только лишь лечащий ребенка врач.
Ребенок, болеющий микрогематурией, должен соблюдать строгую диету (об этом заботятся родители), ему нельзя употреблять:
- Огромное количество жареной пищи.
- Копченые продукты.
- Соленые продукты.
- Химические пищевые добавки и витамины.
Профилактика заболевания
Дети, у которых была впервые обнаружена микрогематурия, должны будут после прохождения рекомендованного врачом курса лечения снова сдать общие анализы крови и мочи. Раз в полгода родители вместе с детьми должны будут посещать нефролога или уролога.
Лечение микрогематурии народными средствами
При устранении у детей недуга подобного рода в стороне не остается также и нетрадиционная медицина, имеющая название — народной. Она предлагает свои действенные методы активного снижения уровня эритроцитов в детской моче.
Не стоит забывать о том, что врач также должен знать о приеме народных средств. Допускается при лечении микрогематурии у детей принимать отвары таких лекарственных трав, как крапива и тысячелистник. Не менее эффективными средствами в борьбе с данным заболеванием также считаются отвары, приготовленные из плодов шиповника, либо можжевельника, корня ежевики и пиона уклоняющегося.
Похожие материалы
Микрогематурия и макрогематурия — что это такое, симптомы и методы лечения
Гематурия – это термин, определяющий наличие красных кровяных клеток (эритроцитов) в моче – более 5 на 1 μl. Это патологическое состояние является основным симптомом заболеваний мочевыделительных органов.
Существует два типа гематурии:
Симптомы гематурии
Основным симптом гематурии является присутствие крови в моче – такое явление обусловлено макрогематурией. Моча больного человека имеет красно-коричневый цвет, похожий на темное пиво. Интенсивность цвета зависит от того, какое количество эритроцитов присутствует в моче.
Помимо этого, в зависимости от причины гематурии, наблюдается также ряд других симптомов. Наиболее распространенными являются дизурия и боль в животе.
Дизурия – это общий термин при различных заболеваниях, связанных с недомоганиями, возникающими во время мочеиспускания. Наиболее выраженными являются: боль во время мочеиспускания, внезапное и болезненное давление на мочевой пузырь, трудности с удержанием мочи, более частые позывы в туалет при потреблении обычного количества жидкости.
Причины
Есть много причин этой патологии, однако самыми распространенными являются:
- Заболевания мочевого тракта – мочевого пузыря, уретры, мочеточников и почек.
- Болезни и лекарства, вызывающие нарушения коагуляции и свертывание крови.
- Заболевания мочеполовой системы мужчин – кровотечение из предстательной железы.
Также можно перечислить ряд других заболеваний сопровождающихся макро- и микрогематурией:
- Инфаркт миокарда.
- Острое воспаление мочевых путей.
- Пароксизмальная гемоглобинурия.
- Рак мочевого пузыря и почек.
- Гломерулонефрит.
- Туберкулез почек.
- Камни в почках.
- Шистосомоз мочевыводящих путей.
- Доброкачественная семейная гематурия.
- Травматическое повреждение мочевой системы, например, разрыв почки.
- Злокачественная гипертензия.
- Инородное тело в мочевом пузыре.
- Заболевания предстательной железы.
- Онкология мочевой системы или почек.
- Полипы мочевого пузыря или папилломы.
Среди причин микро- и макрогематурии следует упомянуть факторы не связанные с заболеваниями мочевыводящих органов. Это: генерализованный геморрагический диатез и использование определенных лекарств, особенно тех, которые понижают свертываемость крови.
Диагностика
Диагностика микрогематурии обычно очень проста и основана на наблюдении вышеперечисленных симптомов. Тем не менее, необходимо проявлять особую бдительность и уметь отличать обычную мочу (с насыщенным цветом, например, цвет чая, который возникает в результате слишком малого употребления жидкости, особенно в жаркую погоду) и мочу с примесью крови. Кровь в моче придает не только изменение цвета, но и характерную мутность.
Бывает, что большое количество крови может образовывать сгустки в мочевом тракте, что приводит к невыносимой боли. Независимо от симптомов, при подозрении на гематурию, необходимо как можно скорее провести клиническое обследование. Мутность мочи также может быть вызвана большим количеством кристаллов минеральных солей, тогда моча имеет коричневый цвет, а после охлаждения образуются осадки. Учитывая то, что гематурия является симптомом, который может быть признаком серьезного заболевания, ее причина должна быть диагностирована как можно скорее.
Дифференциация отдельных причин гематурии возможна на основе собеседования с пациентом, его обследования и лабораторного заключения в отношении анализа и культур мочи.
Принимая во внимание визуальную диагностику (трансабдоминальное исследование), оцениваются верхние мочевыводящие органы, в частности почки, мочевой пузырь и мочеточники.
Перед тем как проходить такое обследование пациенту необходимо предварительно подготовиться: воздержатся от употребления пищи за 10 часов до начала диагностики во избежание образования внутрикишечного газа. Также важно правильно заполнить мочевой пузырь – рекомендуется пить негазированные жидкости за час до начала обследования.
В некоторых случаях назначается трансректальное обследование, которое позволяет дать точную оценку состояния мочевого пузыря, оттоков мочеточников и фрагментов уретры, а также диагностировать нарушения в структуре мочевыводящих органов.
При более тяжелых симптомах макрогематурии может потребоваться эндоскопическое обследование – то есть наблюдение органов изнутри, при помощи зонда. Еще одно обследование, которое может быть назначено – это рентген брюшной полости.
Этот тип диагностики может быть полезным для выявления камней в мочевом тракте. Кроме того, выполняется также компьютерная томография, почечная ангиография и урография.
Следует помнить, что в случае появления крови в моче необходимо сразу посетить специалиста (нефролога или уролога) и провести ультразвуковое обследование.
Бывают случаи, что, несмотря на многие исследования, точная причина гематурии может быть так и не выяснена. Поэтому рекомендуется проводить дополнительные анализы, особенно если больной гематурией находится в группе повышенного риска развития онкологии мочевого пузыря, которой способствуют такие факторы, как, например: курение, облучение или воздействие токсинов.
Лечение гематурии
Лечение в случае гематурии очень разнообразно и зависит, в первую очередь, от провоцирующего заболевания. Например, если причина гематурии онкология, лечение основывается на использовании химиотерапии и фармакотерапии. Для устранения камней в почках используются анальгетики и соответствующие антибиотики.
Профилактика
Полная профилактика гематурии невозможна, однако, следуя определенным правилам, можно значительно снизить риск этого состояния.
Прежде всего, необходимо пить как можно больше жидкости и не медлить с мочеиспусканием (не стоит задерживать мочу в организме). После этой физиологической потребности гениталии следует тщательно протирать туалетной бумагой. Для гигиены рекомендуется использовать мягкие интимные средства (мыло, гели), таким образом, вы можете избежать инфекций мочевыделительных органов.
Также стоит уменьшить потребление соли и овощей, таких как ревень или шпинат – это поможет предотвратить образование почечных камней.
Кроме того, важно избегать контакта с токсичными и химическими веществами. Чтобы существенно снизить риск развития онкологических заболеваний мочевыделительных органов, в частности мочевого пузыря, стоит отказаться от курения.
Осложнения
В случае самой гематурии осложнения отсутствуют. Гематурия (включая все ее типы) является сигналом о том, что в организме есть какие-то аномалии и указывает на другие, более серьезные заболевания.
Загрузка…
Подход к взрослым пациентам с лихорадкой неизвестного происхождения
АЛАН Р. РОТ, DO, и ДЖИНА М. БАЗЕЛЛО, DO, Медицинский центр больницы Ямайки, Программа семейной практики Медицинской школы Маунт-Синай, Ямайка, Нью-Йорк
Я семейный врач. , 1 декабря 2003 г .; 68 (11): 2223-2229.
Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) у взрослых определяется как температура выше 38,3 C (100,9 F), которая сохраняется более трех недель без очевидного источника, несмотря на соответствующее исследование.Четыре категории потенциальной этиологии FUO: классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с вирусом иммунодефицита человека. Четыре подгруппы дифференциальной диагностики FUO — это инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочее. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и стандартные лабораторные исследования остаются основой первоначальной оценки пациента с ФНП. Новые методы диагностики, включая обновленную серологию, вирусные культуры, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, играют важную роль в оценке состояния этих пациентов.
Взрослые пациенты часто обращаются к врачу с лихорадкой (температура выше 38,3 ° C [100,9 ° F]). 1 Большинство лихорадочных состояний легко диагностируются на основании симптомов и объективного медицинского осмотра. Иногда для постановки окончательного диагноза требуется простое исследование, такое как общий анализ крови или посев мочи. Вирусные заболевания (например, инфекции верхних дыхательных путей) составляют большинство этих самоограничивающихся случаев и обычно проходят в течение двух недель.2 При сохранении лихорадки следует провести более обширное диагностическое исследование. Хотя некоторые стойкие лихорадки являются проявлением серьезных заболеваний, большинство из них можно легко диагностировать и лечить.
Определения и классификации
Определение лихорадки неизвестного происхождения (FUO), основанное на серии случаев с участием 100 пациентов 3, требует температуры выше 38,3 ° C в нескольких случаях; лихорадка продолжительностью более трех недель; и неспособность поставить диагноз, несмотря на одну неделю стационарного обследования.Это строгое определение предотвращает включение общих и самоограничивающихся медицинских состояний в список FUO. Некоторые эксперты выступали за более полное определение FUO, которое учитывает достижения медицины и изменения в болезненных состояниях, такие как появление инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и рост числа пациентов с нейтропенией. Другие утверждают, что изменение определения не принесет пользы при оценке и уходе за пациентами с FUO.4
Четыре категории потенциальной этиологии FUO сосредоточены на подтипе пациента — классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с ВИЧ.Каждая группа имеет уникальный дифференциальный диагноз, основанный на характеристиках и уязвимостях, и, следовательно, свой процесс оценки (Таблица 1) .5
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1
Классификация лихорадки неизвестного происхождения (FUO)
| Категория FUO | Определение | Общая этиология |
|---|---|---|
Классический | Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) | Инфекция, злокачественные новообразования, коллагеновые сосудистые заболевания |
Продолжительность> 3 недель | ||
Оценка не менее 3 амбулаторных визитов или 3 дней в больнице | ||
Нозокомиальная | Температура> 38.3 ° C | Энтероколит Clostridium difficile, вызванный лекарствами, тромбоэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит |
Пациент госпитализирован ≥24 часов, но без температуры или инкубации при поступлении | ||
| не менее Оценка 3 дня | ||
Иммунодефицитный (нейтропенический) | Температура> 38,3 ° C | Оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, вирус герпеса |
Число перейтрофилов ≤ 500 | ||
Оценка не менее 3 дней | ||
ВИЧ-ассоциированный | Температура> 38.3 ° C | Цитомегаловирус, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмоцистная пневмония, вызванная лекарственными средствами, саркома Капоши, лимфома |
Продолжительность> 4 недель | ||
Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3 дней для стационарных пациентов | ВИЧ-инфекция подтверждена |
ТАБЛИЦА 1
Классификация лихорадки неизвестного происхождения (FUO)
| Категория FUO | Определение | Общая этиология |
|---|---|---|
Классическая | Температура> 38 .3 ° C (100,9 ° F) | Инфекция, злокачественные новообразования, коллагеновые сосудистые заболевания |
Продолжительность> 3 недель | ||
Оценка не менее 3 амбулаторных посещений или 3 дней в больнице | ||
Нозокомиальный | Температура> 38,3 ° C | Энтероколит Clostridium difficile, вызванный лекарственными препаратами, тромбоэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит |
Пациент госпитализирован без лихорадки или инкубации ≥24 часов госпитализация | ||
Оценка не менее 3 дней | ||
Иммунодефицитная (нейтропеническая) | Температура> 38.3 ° C | Оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, вирус герпеса |
Число нейтрофилов ≤ 500 на мм 3 | ||
Оценка не менее 3 дней | ||
Температура> 38,3 ° C | Цитомегаловирус, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмония Pneumocystis carinii, вызванная лекарствами, саркома Капоши, лимфома | |
, длительность амбулаторного лечения > 3 дня для стационарных пациентов | ||
Подтверждена ВИЧ-инфекция |
CLASSIC
Классическая категория включает пациентов, которые соответствуют исходным критериям FUO, с новым акцентом на амбулаторное обследование этих ранее здоровых пациентов.6 Пересмотренные критерии требуют оценки, по крайней мере, трех дней в больнице, трех амбулаторных посещений или одной недели логического и интенсивного амбулаторного тестирования без выяснения причины лихорадки.5 Наиболее распространенными причинами классической лихорадки являются инфекции, злокачественные новообразования и коллагеновые сосудистые заболевания.
НОСОКОМИАЛЬНЫЙ
Нозокомиальный ЯМ определяется как лихорадка, возникающая несколько раз у пациента, который был госпитализирован в течение как минимум 24 часов, и у которого не обнаружился явный источник инфекции, который мог присутствовать до госпитализации.Для постановки этого диагноза требуется не менее трех дней обследования без установления причины лихорадки5. Состояния, вызывающие нозокомиальную лихорадку, включают септический тромбофлебит, тромбоэмболию легочной артерии, энтероколит Clostridium difficile и лекарственную лихорадку. У пациентов с назогастральной или назотрахеальной трубкой синусит также может быть причиной. 7,8
ИММУНОДЕФИЦИЕНТ
Иммунодефицитный FUO, также известный как нейтропенический FUO, определяется как рецидивирующая лихорадка у пациента с количеством нейтрофилов 500 на мм 3 или меньше, и который оценивался в течение трех дней без установления этиологии лихорадки.5 В большинстве этих случаев лихорадка вызывается условно-патогенными бактериальными инфекциями. Этих пациентов обычно лечат антибиотиками широкого спектра действия, чтобы устранить наиболее вероятные патогены. Необходимо учитывать скрытые инфекции, вызываемые грибами, такие как гепатоспленочный кандидоз и аспергиллез.9 Реже вирус простого герпеса может быть провоцирующим организмом, но эта инфекция имеет тенденцию проявляться с характерными кожными проявлениями.
HIV-ASSOCIATED
ВИЧ-ассоциированный FUO определяется как рецидивирующая лихорадка в течение четырех недель в амбулаторных условиях или в течение трех дней у госпитализированного пациента с ВИЧ-инфекцией.5 Несмотря на то, что острая ВИЧ-инфекция остается важной причиной классической ЛИО, вирус также делает пациентов восприимчивыми к оппортунистическим инфекциям. Дифференциальный диагноз FUO у ВИЧ-положительных пациентов включает инфекционную этиологию, такую как комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмония Pneumocystis carinii и цитомегаловирус. Географические соображения особенно важны при определении этиологии FUO у пациентов с ВИЧ. Например, пациент с ВИЧ, живущий на юго-западе США, более подвержен кокцидиоидомикозу.У пациентов с ВИЧ-инфекцией неинфекционные причины FUO встречаются реже и включают лимфомы, саркому Капоши и лекарственную лихорадку.9,10
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз FUO обычно делится на четыре основные подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания и прочее (таблица 2). Несколько факторов могут ограничить применимость исследовательской литературы по FUO к повседневной медицинской практике. Эти факторы включают географическое расположение дел, тип учреждения, сообщающего результаты (например,g., общественная больница, университетская больница, амбулаторная поликлиника), а также конкретные подгруппы пациентов с ЛНН, которые изучались. Несмотря на эти ограничивающие факторы, инфекция остается наиболее частой причиной лихорадки неизвестного происхождения в отчетах об исследованиях.
Туберкулез (особенно внелегочный)
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы таза
Абсцессы зубов
03
03 Эндокардит 39 Синусит
Синусит
Цитомегаловирус
Вирус Эпштейна-Барра
Вирус иммунодефицита человека
Болезнь Лайма
03
9332
Лайма
03
9332
Синусит
Злокачественные новообразования
Хронический лейкоз
Лимфома
Метастатический рак
Раковые опухоли почки
Гепатома
Миелодиспластические синдромы
Карцинома поджелудочной железы
Саркома
Аутоиммунные заболевания
00303 Аутоиммунные заболевания Ревматическая полимиалгия
Височный артериит
Ревматоидный артрит
Ревматоидная лихорадка
900 02 Воспалительное заболевание кишечника Синдром Рейтера
Системная красная волчанка
Васкулиты
Разное
Разное Разное Разное Осложнения цирроза печени
Искусственная лихорадка
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
03 Аутоиммунные заболевания Ревматическая полимиалгия
Височный артериит
Ревматоидный артрит
Ревматоидная лихорадка
900 02 Воспалительное заболевание кишечника Синдром Рейтера
Системная красная волчанка
Васкулиты
Разное
Разное Разное Разное Осложнения цирроза печени
Искусственная лихорадка
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
Ревматическая полимиалгия
Височный артериит
Ревматоидный артрит
Ревматоидная лихорадка
Синдром Рейтера
Системная красная волчанка
Васкулиты
Разное
Осложнения цирроза печени
Искусственная лихорадка
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен
Инфекции |
Туберкулез (особенно внелегочный) |
Абсцессы брюшной полости |
Абсцессы таза |
Абсцессы зубов |
Эндокардит |
Остеомиелит |
Синусит |
Цитомегаловирус |
Болезнь Лайма |
Простатит |
Синусит |
Злокачественные новообразования |
Злокачественные новообразования |
Метастатический рак |
Почечно-клеточный рак |
Карцинома толстой кишки |
Гепатома |
Миелодиспла Стиичные синдромы |
Карцинома поджелудочной железы |
Саркомы |
Аутоиммунные состояния |
Болезнь Стилла у взрослых |
Болезнь Стилла у взрослых |
Polymyalgia |
Ревматоидный артрит |
Ревматоидная лихорадка |
Воспалительное заболевание кишечника |
Синдром Рейтера |
Синдром Рейтера |
Система |
Разное |
Лекарственная лихорадка |
Осложнения цирроза |
Искусственная лихорадка 90 039 |
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный) |
Тромбоз глубоких вен |
Саркоидоз |
ИНФЕКЦИИ, связанные с инфекционными заболеваниями
Из многих инфекционных заболеваний (особенно во внелегочных очагах) и абсцессы брюшной полости или таза являются наиболее распространенными.13 Внутрибрюшные абсцессы связаны с перфорированными полыми внутренностями (как при аппендиците), дивертикулитом, злокачественными новообразованиями и травмами. К другим распространенным инфекциям, которые следует рассматривать как источник ЯНП, относятся подострый бактериальный эндокардит, синусит, остеомиелит и зубной абсцесс.11,13 По мере увеличения продолжительности лихорадки вероятность инфекционной этиологии снижается. Злокачественные новообразования и искусственная лихорадка являются более частыми диагностическими соображениями у пациентов с длительным течением FUO.14
ЗЛОКАЧЕСТВО
Из-за значительного увеличения численности пожилого населения, а также достижений в диагностике и лечении заболеваний, распространенных в этой популяции, злокачественность стала частое этиологическое рассмотрение у пожилых пациентов.Злокачественные новообразования, которые иногда трудно диагностировать, такие как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточные карциномы и метастатические опухоли, часто обнаруживаются у пациентов с FUO. обычно ассоциируется с FUO, но с развитием серологических тестов эти состояния обычно диагностируются быстрее. В настоящее время болезнь Стилла у взрослых и височный артериит стали наиболее распространенными аутоиммунными источниками FUO, поскольку их по-прежнему трудно диагностировать даже с помощью лабораторных исследований.
Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, возникли как аутоиммунные состояния, наиболее часто связанные с лихорадкой неизвестного происхождения у пациентов старше 65 лет.15 Пожилые пациенты с симптомами, соответствующими височному артерииту, связанному с повышением скорости оседания эритроцитов. следует направить на биопсию височной артерии.16
РАЗНОЕ
Многие несвязанные патологические состояния могут проявляться как FUO, наиболее распространенным является лекарственная лихорадка.11,14 Это состояние является частью реакции гиперчувствительности на определенные лекарства, такие как диуретики, обезболивающие, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики, антигистаминные препараты, барбитураты, цефалоспорины, салицилаты и сульфаниламиды (таблица 3).
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 3
Агенты, обычно ассоциированные с лекарственной лихорадкой
Аллопуринол (цилоприм) |
Каптоприл (капотен) 03 |
03Циметид 40 |
Клофибрат (Атромид-С) |
Эритромицин |
Гепарин |
Гидралазин (Апрезолин) |
Изониазид |
Меперидин (Демерол) |
Метилдопа (Альдомет) |
Нифедипин (Прокардия) |
Нитрофурант |
Нитрофурант |
Фенитоин (Дилантин) |
Прокаинамид (Пронестил) |
Хинидин |
ТАБЛИЦА 3
Агенты, обычно ассоциированные с лекарственной лихорадкой
Аллопур 900 Каптоприл (Капотен) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Циметидин (Тагамет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клофибрат (Атромид-С) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эритромицин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гепролин 03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Herythromycin ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гидрохлоротиазид (Эсидрикс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изониазид | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Меперидин (Демерол) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Метилдопа (Альдомет) 03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нитроф урантоин (Фурадантин) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пенициллин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фенитоин (Дилантин) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прокаинамид (Пронестил) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 Хинидин 42 Хинидин , гранулематозный или волчаночный) также являются потенциальными причинами FUO.12,13 Тромбоз глубоких вен, хотя и является редкой причиной FUO, должен рассматриваться у соответствующих пациентов, и должны быть проведены исследования венозного допплера. 17 Фактическая лихорадка была связана с пациентами, имеющими некоторое медицинское образование или опыт, и лихорадка сохранялась дольше шесть месяцев.18 Неспособность поставить окончательный диагноз у пациентов с FUO не редкость; 20 процентов случаев остаются невыявленными. Даже если обширное исследование не выявит причину FUO, у этих пациентов, как правило, есть благоприятный исход.19 Оценка пациента с FUOПервоначальный подход к пациенту с лихорадкой должен включать подробный анамнез, физикальное обследование и соответствующие лабораторные исследования. По мере развития основного процесса анамнез и физический осмотр следует повторять. Первым шагом должно быть подтверждение лихорадки в анамнезе и документирование ее характера. Классические паттерны лихорадки, такие как прерывистый, продолжительный рецидив и несоответствие температуры и пульса, могут оказаться полезными, но редко являются диагностическими.20 При сборе анамнеза пациента с ФНП особое внимание следует уделять недавним поездкам, контактам с домашними и другими животными, рабочей среде и недавним контактам с людьми, проявляющими подобные симптомы. У пациентов, возвращающихся из районов, где распространены туберкулез и малярия, следует повысить индекс подозрительности к этим заболеваниям. У пациентов, которые контактировали с домашними животными или другими животными, следует подозревать заболевания, общие для тех, кто обращается с животными. Семейный анамнез должен быть тщательно изучен на предмет наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка.История болезни также должна быть изучена на предмет таких состояний, как лимфома, ревматическая лихорадка или перенесенное ранее заболевание брюшной полости (например, воспалительное заболевание кишечника), реактивация которого может быть причиной повышения температуры тела. Наконец, у пациентов, принимающих лекарства, необходимо учитывать лекарственную лихорадку19. Диагностические подсказки часто не сразу обнаруживаются при физикальном обследовании; повторное обследование может быть необходимо. Важно уделять пристальное внимание коже, слизистым оболочкам и лимфатической системе, а также пальпировать брюшную полость на предмет новообразований или органегалии.При выборе метода визуализации врач должен руководствоваться результатами тщательного анамнеза и физикального обследования21 (например, шум в сердце при отрицательных посевах крови следует исследовать с помощью трансторакальной эхокардиограммы или, при необходимости, чреспищеводной эхокардиограммы), а не строго следуя поэтапный подход, представленный на рисунке 1. Кроме того, клинические критерии Дьюка включают два основных и шесть второстепенных критериев, которые помогают определить вероятность эндокардита.22 [Уровень доказательности A, проверенный инструмент клинического решения] Экономичный индивидуальный подход имеет важное значение для оценки этим пациентам, и без тщательного и целенаправленного исследования могут быть выполнены несоответствующие тесты. Просмотр / печать Рисунок Диагностика лихорадки неизвестного происхожденияРИСУНОК 1. Алгоритм диагностики лихорадки неизвестного происхождения. (CBC = общий анализ крови; LFT = тест функции печени; ESR = скорость оседания эритроцитов; PPD = производное очищенного белка; CT = компьютерная томография; AFB = кислотоустойчивые бациллы; HIV = вирус иммунодефицита человека; CMV = цитомегаловирус; EBV = Epstein. Вирус Барра; ASO = антитела к антистрептолизину-O; ANA = антинуклеарные антитела; TTE = трансторакальная эхокардиография; TEE = чреспищеводная эхокардиография; MRI = магнитно-резонансная томография) Диагностика лихорадки неизвестного происхождения
Алгоритм диагностики лихорадки неизвестного происхождения. (CBC = общий анализ крови; LFT = тест функции печени; ESR = скорость оседания эритроцитов; PPD = производное очищенного белка; CT = компьютерная томография; AFB = кислотоустойчивые бациллы; HIV = вирус иммунодефицита человека; CMV = цитомегаловирус; EBV = Epstein -Вирус Барра; ASO = антитела к антистрептолизину-O; ANA = антинуклеарные антитела; TTE = трансторакальная эхокардиография; TEE = чреспищеводная эхокардиография; MRI = магнитно-резонансная томография) Предварительная оценка помогает в постановке дифференциального диагноза и направляет дальнейшие исследования, которые более инвазивны или дороги.Эти предварительные исследования должны включать общий анализ крови, тест функции печени, скорость оседания эритроцитов, анализ мочи и основные культуры. Простые подсказки, обнаруживаемые во время первоначального тестирования, часто направляют врача к одной из основных подгрупп FUO. Решение о проведении дальнейших диагностических исследований должно быть основано на отклонениях, обнаруженных при первоначальном лабораторном обследовании, и не должно представлять собой случайное использование дорогостоящих или инвазивных методов. Кожные пробы на туберкулез с очищенным производным белка (PPD) — это недорогой инструмент скрининга, который следует использовать у всех пациентов с FUO, у которых нет известной положительной реакции на PPD.Однако положительная реакция PPD сама по себе не доказывает наличия активного туберкулеза. У всех пациентов также должна быть сделана рентгенограмма для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний или злокачественных новообразований. Если эта первоначальная оценка не раскрывает источник лихорадки, следует провести более конкретные методы исследования, такие как серология, сонография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сканирование в ядерной медицине, на основании клинических подозрений. Абдоминальная сонография, тазовая сонография или компьютерная томография должны выполняться на ранних этапах диагностического процесса, чтобы исключить такие распространенные причины ЛНМ, как внутрибрюшной абсцесс или злокачественное новообразование, в зависимости от первичной оценки.17 Это исследование, включая направленную биопсию, имеет значительно снизила потребность в более инвазивных операционных исследованиях.23 МРТ следует зарезервировать для уточнения состояний, обнаруженных с помощью других методов или когда диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидного сканирования, такого как галлий 67, технеций Tc 99m, или лейкоцитов, меченных индием, оправдано для выявления воспалительных состояний и неопластических поражений, которые часто недооцениваются при компьютерной томографии; однако эти тесты, как правило, не позволяют выявлять коллагеновые сосудистые заболевания и другие различные состояния24 (Таблица 4). Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 4 Диагностическая визуализация у пациентов с ФНП
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
