Мкб 10 холангит хронический: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

холангит восходящий — это… Что такое холангит восходящий?

  • холангит внутрипеченочный первичный
  • холангит гастрогенный

Смотреть что такое «холангит восходящий» в других словарях:

  • Холангит — I Холангит (cholangitis: греч. cholē желчь + angeion сосуд + itis; синоним: холангиит, ангиохолит) воспаление желчных протоков. В большинстве случаев Х. возникает при попадании возбудителей бактериальной инфекции в желчные протоки из просвета… …   Медицинская энциклопедия

  • холангит энтерогенный — (с. enterogena; син. холангит восходящий) X., сопутствующий болезням тонкой кишки, напр. дуодениту, дивертикулезу, язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке …   Большой медицинский словарь

  • МКБ-10: Класс XI —   Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушен …   Википедия

  • МКБ-10: Класс K — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

  • МКБ-10: Код K — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

  • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Содержание: Исторические данные………….171 Состав и структура желчных камнзй……172 Этиология и патогенез Ж. б. . ………175 Симптоматология и течение………..181 Желчная колика……………..183 Последствия и …   Большая медицинская энциклопедия

  • ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — мед. Хронический холецистит хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Частота см. Холангит. Преобладающий пол женский (2:1).… …   Справочник по болезням

  • АБРАМИ СИНДРОМ — (Видаля – Абрами синдром, описан французскими врачами F. Widal, 1862–1929, и P. Abrami, 1879–1943; синоним – восходящий холангит) – хронический восходящий энтерогенный холангит. Возбудитель заболевания – кишечная палочка (Escherichia coli).… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ — ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, желчные пути. Содержание: I. Анатомо топографические данные……202 II. Рентгенологическое исследование…..219 III. Патологическая анатомия……….225 IV. Патологическая физиология и клиника . . 226 V. Хирургия желчного пузыря …   Большая медицинская энциклопедия

  • Аппендицит — Брюшная полость …   Википедия

Хронический холангит — МКБ-10 | Medum.ru

Ниже приведён список действующих веществ, относящихся
к коду K83.0 МКБ-10 (наименования фармакологических групп и
перечень торговых названий, связанных с этим кодом).

  • Действующие вещества
  • Адеметионин

    Фармакологические группы: Антидепрессанты, Гепатопротекторы

  • Активированный уголь + Желчь + Крапивы двудомной листья + Чеснока посевного луковицы

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи в комбинации с другими препаратами

  • Амикацин

    Фармакологическая группа: Аминогликозиды

  • Амоксициллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины

  • Амоксициллин + Клавулановая кислота

    Фармакологическая группа: Пенициллины в комбинации с другими препаратами

  • Амоксициллин + Сульбактам

    Фармакологическая группа: Пенициллины в комбинации с другими препаратами

  • Ампициллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины

  • Ампициллин + Оксациллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины в комбинации с другими препаратами

  • Ампициллин + Сульбактам

    Фармакологическая группа: Пенициллины в комбинации с другими препаратами

  • Арника

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи

  • Бензилпенициллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины

  • Бессмертника песчаного цветки

    Фармакологические группы: Прочие гиполипидемические средства, Прочие противомикробные, противопаразитарные и противоглистные средства, Желчегонные средства и препараты желчи, Регенеранты и репаранты

  • Бессмертника песчаного цветки + Тысячелистника обыкновенного трава + Мяты перечной листья + Кориандра плоды

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи в комбинации с другими препаратами

  • Ганглефен

    Фармакологическая группа: н-Холинолитики (ганглиоблокаторы)

  • Гентамицин

    Фармакологические группы: Аминогликозиды, Офтальмологические препараты

  • Гимекромон

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи

  • Доксициклин

    Фармакологическая группа: Тетрациклины

  • Домперидон

    Фармакологическая группа: Прокинетики

  • Дорипенем

    Фармакологическая группа: Карбапенемы

  • Дротаверин + Парацетамол

    Фармакологические группы: Анилиды в комбинации с другими препаратами, Спазмолитики миотропные в комбинации с другими препаратами

  • Имипенем

    Фармакологическая группа: Карбапенемы

  • Календулы лекарственной цветки

    Фармакологическая группа: Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства

  • Календулы лекарственной цветки + Мяты перечной листья + Пижмы обыкновенной цветки + Ромашки аптечной цветки + Тысячелистника обыкновенного трава

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи в комбинации с другими препаратами

  • Канамицин

    Фармакологическая группа: Аминогликозиды

  • Карбенициллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины

  • Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Лапчатки прямостоячей корневища

    Фармакологические группы: Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства, Регенеранты и репаранты

  • Ломефлоксацин

    Фармакологические группы: Офтальмологические препараты, Хинолоны/фторхинолоны

  • Магния сульфат

    Фармакологические группы: Вазодилататоры, Макро- и микроэлементы, Седативные препараты

  • Метациклин

    Фармакологическая группа: Тетрациклины

  • Можжевельника плоды

    Фармакологические группы: Диуретики, Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства, Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей, Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства

  • Нетилмицин

    Фармакологическая группа: Аминогликозиды

  • Нистатин + Тетрациклин

    Фармакологические группы: Противогрибковые средства в комбинации с другими препаратами, Тетрациклины в комбинации с другими препаратами

  • Ноготков цветки

    Фармакологическая группа: Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства

  • Норфлоксацин

    Фармакологические группы: Офтальмологические препараты, Хинолоны/фторхинолоны

  • Облепиховое масло

    Фармакологические группы: Дерматотропные средства, Регенеранты и репаранты

  • Орнидазол + Офлоксацин

    Фармакологическая группа: Хинолоны/фторхинолоны в комбинации с другими препаратами

  • Осалмид

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи

  • Офлоксацин

    Фармакологические группы: Офтальмологические препараты, Хинолоны/фторхинолоны

  • Пефлоксацин

    Фармакологическая группа: Хинолоны/фторхинолоны

  • Пиперациллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины

  • Пиперациллин + Тазобактам

    Фармакологическая группа: Пенициллины в комбинации с другими препаратами

  • Полимиксин В

    Фармакологическая группа: Прочие антибиотики

  • Спарфлоксацин

    Фармакологическая группа: Хинолоны/фторхинолоны

  • Сульфадиметоксин

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Сульфадимидин

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Сульфален

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Сульфаметрол
  • Сульфаметрол + Триметоприм

    Фармакологические группы: Сульфаниламиды в комбинации с другими препаратами, Прочие синтетические антибактериальные средства в комбинации с другими препаратами

  • Сульфамонометоксин

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Сульфаниламид

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Сульфатиазол

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Сульфаэтидол

    Фармакологическая группа: Сульфаниламиды

  • Тетрациклин + Нистатин

    Фармакологические группы: Противогрибковые средства в комбинации с другими препаратами, Тетрациклины в комбинации с другими препаратами

  • Тигециклин

    Фармакологическая группа: Тетрациклины

  • Тикарциллин

    Фармакологическая группа: Пенициллины

  • Тинидазол + Ципрофлоксацин

    Фармакологические группы: Прочие синтетические антибактериальные средства в комбинации с другими препаратами, Хинолоны/фторхинолоны в комбинации с другими препаратами

  • Тобрамицин

    Фармакологические группы: Аминогликозиды, Офтальмологические препараты

  • Урсодезоксихолевая кислота

    Фармакологические группы: Гепатопротекторы, Прочие гиполипидемические средства, Желчегонные средства и препараты желчи, Средства, препятствующие образованию и способствующие растворению конкрементов

  • Феникаберан

    Фармакологическая группа: Спазмолитики миотропные

  • Флероксацин

    Фармакологическая группа: Хинолоны/фторхинолоны

  • Хиноксидин

    Фармакологическая группа: Прочие синтетические антибактериальные средства

  • Хлорамфеникол

    Фармакологические группы: Амфениколы, Офтальмологические препараты

  • Цефазолин

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефалотин

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефамандол

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефепим

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефокситин

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефоперазон

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефоперазон + Сульбактам

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины в комбинации с другими препаратами

  • Цефотаксим

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефотетан

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефпирамид

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефтазидим

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефтазидим + [Авибактам]

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины в комбинации с другими препаратами

  • Цефтизоксим

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефтриаксон

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цефтриаксон + [Сульбактам]

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины в комбинации с другими препаратами

  • Цефуроксим

    Фармакологическая группа: Цефалоспорины

  • Цикловалон

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи

  • Ципрофлоксацин

    Фармакологические группы: Офтальмологические препараты, Хинолоны/фторхинолоны

  • Чистотела большого трава

    Фармакологическая группа: Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства

  • Шиповника плодов экстракт

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи

  • Шиповника плоды низковитаминные

    Фармакологические группы: Желчегонные средства и препараты желчи, Общетонизирующие средства и адаптогены

  • Эртапенем

    Фармакологическая группа: Карбапенемы

  • Душицы обыкновенной травы экстракт + Моркови дикой семян экстракт + Мяты перечной листьев масло + Пихты сибирской масло + Хмеля обыкновенного соплодий экстракт

    Фармакологические группы: Прочие метаболики в комбинации с другими препаратами, Желчегонные средства и препараты желчи в комбинации с другими препаратами, Спазмолитики миотропные в комбинации с другими препаратами

  • Печень, желчный пузырь — Северо-Кавказский специализированный санаторно-реабилитационный центр МЧС в Кисловодск

    Программа медицинской реабилитации пациентов с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы – внебюджетная путёвка

    Показания для выбора данной программы:

    — хронический гепатит (неактивный) различной этиологии, остаточные явления после токсико-химических поражений печени в неактивной фазе; холецистит, холангит различной этиологии без склонности к частым обострениям, без явлений желтухи и при нормальной СОЭ; дискинезия жёлчных путей и жёлчного пузыря; желчнокаменная болезнь без приступов печёночной колики; состояние после оперативного вмешательства на жёлчных путях при удовлетворительном состоянии и окрепшем послеоперационном рубце; хронический панкреатит

    код по МКБ-10:

    К73.0, К73.1, К73.8, К80.1, К80.2, К80.3, К80.5, К81.1, К83.0, К86.1, К91.1, К91.5.

    Категория: взрослые.

    Фаза заболевания: хроническая.

    Стадия: ремиссии.

    Осложнения: без осложнений

    Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные.

    Наименование

    10-11 дней

    12-13 дней

    14-15 дней

    16-17 дней

    18-19 дней

    20-21 день

    I.

    Обследование

    1.

    Приём врача-терапевта (сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический, визуальный осмотр общетерапевтический, пальпация общетерапевтическая, аускультация общетерапевтическая, перкуссия общетерапевтическая, измерение частоты дыхания, сердцебиения, измерение АД)

    3

    3

    4

    4

    5

    5

    2.

    ЭКГ

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    3.

    Клинический анализ крови

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    4.

    Исследование уровня глюкозы крови

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    5.

    Печёночные пробы (исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина)

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    6.

    Забор крови

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    7.

    Клинический анализ мочи

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    8.

    УЗИ ОБП

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    9.

    Консультация гастроэнтеролога

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    10.

    Консультация физиотерапевта

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    II.

    Лечение

    1.

    Приём минеральной воды внутрь 3 раза в день: Ессентуки № 4, Славяновская, общий Нарзан

    10

    12

    14

    16

    18

    20

    2.

    Диетическое питание

    весь срок пребывания

    3.

    Ванны — один из видов:

    — минеральные (нарзанные) или

    — лекарственные (искусственные)

    4

    6

    6

    7

    8

    9

    4.

    Души — один из видов:

    — циркулярный

    — веерный (Шарко)

    — подводный душ-массаж

    4

    6

    6

    7

    7

    9

    5.

    Аппликации иловой грязи или

    парафин-озокерит на правое подреберье (при отсутствии желчнокаменной болезни)

    6.

    Массаж грудного или поясничного отделов позвоночника

    5

    7

    7

    8

    8

    10

    7.

    Аппаратная физиотерапия на правое подреберье или область проекции поджелудочной железы — один из видов:

    — интерференционные токи

    — синусоидальные модулированные токи

    — диадинамические токи

    — электрофорез лекарственных средств

    — воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением

    — воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением

    — магнитотерапия

    — КВЧ-терапия

    — гальванизация

    6

    8

    8

    10

    10

    12

    8.

    Плавание в бассейне

    4

    6

    6

    7

    7

    9

    9.

    Ингаляции

    6

    7

    8

    9

    10

    12

    10.

    ЛФК при заболеваниях печени, желчевыводящих путей или занятия в тренажёрном зале

    6

    7

    8

    9

    10

    10

    11.

    Климатотерапия

    весь срок пребывания

    12.

    Терренкур

    весь срок пребывания

    Программа составлена на основании стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (Приказ Минздравсоцразвития № 277 от 23 ноября 2004 г.)

    записаться на прием в клинику МЕДСИ в Перми

    Описание заболевания


    Холецистит (код по МКБ-10: К81) – воспалительное заболевание желчного пузыря, которое становится все более распространенным. Женщины страдают от него в несколько раз чаще мужчин. Основным осложнением патологии является желчнокаменная болезнь, которая не только негативным образом сказывается на самочувствии пациента, но и изменяет качество его жизни.


    Сегодня проводится успешное лечение холецистита у мужчин и женщин. Для постановки диагноза и назначения терапии нужно записаться на прием гастроэнтеролога при первых же симптомах патологии.


    Важно! Не следует откладывать посещение врача, так как заболевание может прогрессировать. Не стоит заниматься и самолечением! Это может изменить общую картину патологии и существенно затруднить диагностику, отсрочив терапию.

    Причины возникновения


    Холецистит – заболевание, которое возникает при наличии инфекционного процесса, резвившегося при попадании в желчный пузырь патогенных микроорганизмов.


    Основными причинами патологии являются:

    • Острые и хронические воспаления в органах желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, колит и др.)
    • Паразиты в желчных путях
    • Инфекции мочеполовой системы: цистит, простатит и др.
    • Заболевания лор-органов и дыхательных путей: синусит, пневмония и др.


    Существуют и сопутствующие факторы развития заболевания:

    • Генетическая предрасположенность
    • Врожденные аномалии желчного пузыря
    • Аутоиммунные процессы
    • Дискинезия желчевыводящих путей
    • Рефлюкс
    • Ожирение
    • Нарушение кровоснабжения органа
    • Изменения нормального состава желчи вследствие неправильного питания
    • Вредные привычки: алкогольная зависимость, курение
    • Злоупотребление кофе и шоколадом
    • Гормональные изменения на фоне приема оральных контрацептивов, беременности и др.

    Признаки холецистита


    К основным признакам заболевания относят:

    • Нарушения пищеварения
    • Болевые ощущения справа в области живота (могут отдавать в зону лопатки или в руку)
    • Отрыжка
    • Постоянное ощущение тошноты
    • Пожелтение кожи
    • Озноб
    • Нарушения аппетита


    Такие симптомы могут проявляться как по отдельности, так и одновременно. При любых признаках холецистита следует обращаться к врачу с целью диагностики и лечения. Самостоятельно ставить диагноз и назначать терапию опасно! Это может усугубить состояние и затруднить профессиональную диагностику в медицинском учреждении.

    Симптомы острого холецистита


    Для острой стадии заболевания всегда характерно резкое начало.


    Пациенты жалуются на:

    • Тошноту
    • Выраженный болевой синдром
    • Повышение температуры тела
    • Очень редко возможны рвота и озноб. В некоторых случаях склеры глаз и кожа приобретают желтушный оттенок


    При этом патология легко и быстро поддается терапии. Большинство пациентов полностью выздоравливает. Лечение острого холецистита может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Как правило, оно не затягивается на длительный срок. Признаки патологии устраняются за несколько дней.

    Симптомы хронического холецистита


    Данное заболевание может развиваться как осложнение острого при отсутствии адекватного лечения либо постепенно – при злоупотреблении острой, жирной и жареной пищей и алкоголем.


    К основным симптомам относят:

    • Боль в правом подреберье, которая может быть как тупой и постоянной, так и интенсивной, проявляющейся непродолжительными приступами
    • Кожный зуд, обусловленный скоплением желчи в крови
    • Усиление или появление предменструального синдрома (раздражительности, головных болей, отечности рук, ног и лица) у женщин вследствие воспаления


    Обострения хронического холецистита, возникающие на фоне снижения иммунитета, погрешностей в питании и стрессов, без адекватного лечения могут стать причиной ухудшения состояния пациента.


    Обычно больные жалуются на:

    • Интенсивные боли
    • Тошноту
    • Рвоту
    • Повышение температуры тела


    Болевой синдром может усиливаться после еды, физических нагрузок, во время эмоционального перенапряжения.


    Также для патологии характерны неприятная отрыжка, горечь и сухость во рту, метеоризм, чередование диареи с запорами. В некоторых случаях при хроническом холецистите появляются слабость и сонливость, возникают головные боли, может меняться настроение.


    Из-за ряда нехарактерных симптомов выявить патологию часто непросто.

    Диагностика хронического холецистита


    Обследование пациента начинается с опроса и осмотра. Опытным гастроэнтерологам удается диагностировать патологию уже на этом этапе. Обычно они основываются на таких характерных симптомах заболевания, как боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, а также изменения в работе ЖКТ (диареи, запоры и др.). При осмотре специалисты выявляют болезненность в определенных точках.


    Если у пациента нет выраженных характерных симптомов заболевания, проводится комплекс исследований.


    Лабораторная диагностика


    Такое обследование включает сдачу:

    • Общего и биохимического анализов крови
    • Анализа кала
    • Общего анализа мочи
    • Кала и крови на антитела к паразитам


    Инструментальная диагностика


    Обследование включает:

    • УЗИ органов брюшной полости. Данное исследование позволяет обнаружить яркие признаки воспалительного процесса (сгущение желчи, а также утолщение стенок желчного пузыря). В некоторых случаях УЗИ проводится после специального желчегонного завтрака. Такое исследование позволяет обнаружить дискинезию органа
    • Обзорную рентгенографию. Такое исследование органов брюшной полости направлено на обнаружение желчных камней. Также рентгенография назначается при подозрении на разрыв органа и другие патологические процессы
    • КТ или МРТ с контрастом. Эта диагностика назначается в сложных случаях


    Важно! При необходимости пациентам назначаются и другие диагностические процедуры. Их перечень зависит не только от имеющихся симптомов, но и от текущего состояния больного, а также наличия у него сопутствующих патологий.

    Осложнения


    При несвоевременном или неграмотно проведенном лечении холецистит у взрослых и детей может стать причиной даже таких опасных осложнений, как:

    • Перфорация желчного пузыря
    • Перитонит
    • Рубцовые сужения протоков
    • Гангрена и др.


    Хроническая патология нередко осложняется гепатитом, холангитом, желчнокаменной болезнью.


    Важно! Предотвратить осложнения можно в случае своевременного обращения к врачу, который проведет грамотную диагностику и назначит необходимую терапию, а также в случае соблюдения всех рекомендаций, касающихся как питания, так и образа жизни в целом.

    Лечение хронического холецистита


    Консервативная терапия


    Схема лечения подбирается индивидуально и определяется текущим состоянием пациента, его возрастом и другими индивидуальными особенностями, а также тяжестью патологии и сопутствующими заболеваниями.


    В комплексной терапии больным назначают:

    • Средства для улучшения пищеварения и устранения тяжести
    • Антибиотики
    • Препараты для восстановления кишечной микрофлоры
    • Желчегонные средства
    • Нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики


    Также пациентам рекомендуют физиотерапию.


    Хирургическое лечение хронического холецистита


    Оперативные вмешательства назначаются только в случае:

    • Неэффективности консервативной терапии
    • Постоянных обострений
    • Частых и выраженных желчных колик


    Также хирургическое лечение проводится в случае, если желчный пузырь не функционирует.


    Удаление органа может выполняться несколькими способами:

    • По стандартной открытой методике. При таком способе вмешательства обеспечивается широкий доступ к органу и протокам, но существенно травмируется брюшная стенка, что в дальнейшем может стать причиной ряда осложнений
    • В ходе лапароскопической операции. Такое вмешательство проводится через 4 прокола в брюшной стенке. Рубцы после операции практически незаметны, сокращаются риски возникновения грыж. В стационаре пациент находится всего 2-3 дня. Недостатком метода являются риски повреждения кровеносных сосудов, желчных протоков и кишечника
    • С помощью минилапаротомного доступа. При таком вмешательстве на брюшной стенке делают небольшой надрез и уже через него выполняют все основные манипуляции. Операция является малотравматичной и не связана с риском возникновения серьезных осложнений. Пациенты после вмешательства быстро восстанавливаются


    Методика выполнения операции определяется врачом.

    Диета при хроническом холецистите


    Правильное питание зачастую играет решающую роль в выздоровлении пациента.


    При заболевании рекомендуют отказаться не только от жирных, острых и жареных блюд, но и от:

    • Продуктов с высоким содержанием животных жиров (молочной продукции)
    • Чеснока
    • Приправ, горчицы, майонеза, аджики
    • Шоколада
    • Пирожных и тортов
    • Редиса и щавеля
    • Бобовых
    • Грибов
    • Какао, кофе и крепкого чая
    • Газированных напитков
    • Алкоголя


    Пациентам рекомендуют ввести в рацион следующие продукты и блюда:

    • Овощные супы
    • Отварное нежирное мясо
    • Нежирные сорта рыбы
    • Яйца в виде омлетов без желтков
    • Некислые фрукты и овощи
    • Макароны и крупы


    Также можно есть несладкие сухари и вчерашний хлеб, галетное печенье, сухофрукты, конфеты без шоколада и какао, вареники, неострые подливы и соусы.


    Точный рацион составит гастроэнтеролог, основываясь на особенностях вашего заболевания и текущего состояния.

    Преимущества лечения в МЕДСИ

    • Опытные врачи-гастроэнтерологи. Наши специалисты владеют навыками и знаниями для терапии заболевания в любых формах и даже при осложнениях
    • Современное оборудование для диагностики. Обследования проводятся с применением установок экспертного класса и последнего поколения
    • Отсутствие очередей. Вы можете записаться на обследования или консультации в удобное для себя время
    • Современные методики консервативной терапии и хирургического лечения. В МЕДСИ есть возможности для устранения симптомов и основных причин заболевания


    Если вы хотите пройти лечение холецистита в клинике МЕДСИ, позвоните по номеру +7 (3422) 15-06-10. Специалисты ответят на все вопросы.

    Гастроэнтерология: Постхолецистэктомический синдром — диагностика и лечение в СПб, цена

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний современного человека. Оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах ЖКБ встречается у 10-15% взрослого населения.


    На территории России  по поводу желчнокаменной болезни каждый год  в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.


    Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно  увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами. По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать  дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки. 

    Терминология и классификация 


    Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования. При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу. 

    Все патологические состояния,  которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы  в зависимости от причин их возникновения: 

    • функциональные нарушения,
    • органические поражения.

     В свою очередь, к  органическим относят:

    • поражения желчных путей;
    • поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени,  поджелудочной железы и  12- двенадцатиперстной кишки;
    • заболевания  и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом. 


    Но сам ПХЭС, то есть  состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря — эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие  ПХЭС. 


    Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют,  что у  половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом  ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства.   Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний,  проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

    • заболевания, не связанные с перенесенной операцией, — как правило,это диагностические ошибки;
    • заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка. 

    К диагностическим ошибкам относят:

    • Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
    • Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и  после операции беспокоят больного. 

    К  операционным ошибкам относят

    • Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
    • Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
    • Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
    • Повреждения желчных протоков во время операции. 


    Большинство таких ошибок  вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда  выполняется только стандартная холецистэктомия  вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз — недостаточный объем операции”.


    И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после  холецистэктомии,  а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

    Причины «постхолецистэктомического синдрома» 


    1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни  желчевыводящих протоков (холедохолитиаз).  Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты. Подавляющее большинство камней желчных протоков — это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий.  В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая  папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде. 


    2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.


    Причины функциональные.  Выполненная  холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера  БДС у 85% больных. Подобное состояние  чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается  нормальный пассаж желчи.


    Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для  лечения стеноза БДС рубцового  характера  является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. 


    У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки  с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс)  в желчные протоки через зияющий  БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.


    При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.


    3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях. Сужение протока возникает либо  в результате воспалительных изменений его стенки, либо является   следствием  находящегося  в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате  вовлечения  их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков — первичный склерозирующий холангит. 


    Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих   протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии. 

    Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.


    4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений  желчнокаменной болезни. Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.


    5. Следующая группа причин ПХЭС — оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило,  рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.


    Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью  ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.  Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной  культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению,   потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые  являются   источником  воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб. 

    6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены  при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.


    7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования  ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.


    При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.


    Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его  клинические проявления маскируются жалобами, похожими на  заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.


    Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже — рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания  хирургическое.


    8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность. 


    Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако,  при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.


    Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы,  снижается  ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков. 

    9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут  симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы. 


    Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

    Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом


    Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи. 


    Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных  до- и интраоперационных методов исследований. 


    Еще одним  важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании. 


    Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит. 


    Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными. 


    Что касается КТ, то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы — нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.  МРТ, особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных,  у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

    Лечение


    Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

    Назначается диета, которая:


    1. 1) не должна провоцировать печеночную колику и   оказывать вредное влияние на поджелудочную железу;


    2. 2) должна положительно влиять  на желчевыделение  и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы;


    3. 3) способствует снижению литогенных свойств желчи;


    4. 4) улучшает обменные процессы печени.


    Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения — это нормализация пассажа желчи по общему печеночному,  общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.  


    Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза — эрадикационной терапии. 


    Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками. 

    Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

    Холангит | Johns Hopkins Medicine

    Что такое холангит?

    Холангит — это воспаление системы желчных протоков. Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

    В большинстве случаев холангит вызван бактериальной инфекцией и часто возникает внезапно. Но в некоторых случаях может быть длительным (хроническим). У некоторых людей воспаление и холангит возникают как часть аутоиммунного заболевания.

    Что вызывает холангит?

    В большинстве случаев холангит вызывается закупоркой протока где-то в системе желчных протоков. Закупорка чаще всего вызывается желчными камнями или илом, поражающим желчные протоки. Аутоиммунное заболевание, такое как первичный склерозирующий холангит, может повлиять на систему.

    К другим, менее частым причинам холангита относятся:

    • Опухоль
    • Сгустки крови
    • Сужение протока после операции
    • Опухание поджелудочной железы
    • Паразитарная инфекция

    Холангит также может быть вызван, если у вас:

    • Обратный поток бактерий из тонкой кишки
    • Инфекция крови (бактериемия)
    • Тест, проводимый для проверки вашей печени или желчного пузыря (например, тест, при котором в ваше тело вводится тонкая трубка или эндоскоп)

    Инфекция вызывает повышение давления в системе желчных протоков, которое может распространиться на другие органы кровотока, если не лечить.

    Кто подвержен риску холангита?

    Если у вас были камни в желчном пузыре, у вас повышенный риск холангита. Другие факторы риска включают:

    • Наличие аутоиммунных заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)
    • Недавние медицинские процедуры, затрагивающие область желчных протоков
    • Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
    • Путешествие в страны, где вы можете подвергнуться воздействию червей или паразитов

    Каковы симптомы холангита?

    Симптомы у каждого человека могут различаться и могут быть неспецифическими или серьезными, в том числе:

    • Боль в правой верхней части живота (живота)
    • Лихорадка
    • Озноб
    • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
    • Тошнота и рвота
    • Табуреты глиняные
    • Темная моча
    • Низкое артериальное давление
    • вялость
    • Изменения в бдительности

    Симптомы холангита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

    Как диагностируется холангит?

    Боль от холангита во многом напоминает боль от камней в желчном пузыре.

    Чтобы убедиться, что у вас холангит, ваш лечащий врач изучит ваше прошлое здоровье и проведет медицинский осмотр. Он или она может также использовать другие тесты.

    Вам могут сдать анализы крови, в том числе:

    • Общий анализ крови. Этот тест измеряет количество лейкоцитов в крови.Если у вас инфекция, у вас может быть повышенное количество лейкоцитов.
    • Функциональные пробы печени. Группа специальных анализов крови, которые могут определить, правильно ли работает ваша печень.
    • Посев крови. Обследование на наличие инфекции крови.

    Вы также можете пройти визуализационные тесты, в том числе:

    • Ультразвук (также называемый сонографией). Этот тест создает изображения ваших внутренних органов на экране компьютера с использованием высокочастотных звуковых волн.Он используется, чтобы увидеть органы в животе, такие как печень, селезенка и желчный пузырь. Он также проверяет кровоток по различным сосудам. Это можно делать вне тела (внешне). Или это может быть сделано внутри тела (внутри). Если внутреннее, это называется эндоскопическим ультразвуком (ЭУЗИ).
    • КТ . КТ может быть проведена с красителем, который проглатывается или вводится через капельницу. Это покажет брюшную полость и таз, включая область оттока желчи. Это может помочь определить причину закупорки.
    • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) . Этот тест используется для выявления любых проблем в брюшной полости. Он может показать, есть ли в желчном протоке камни. Тест проводится вне вашего тела. Это не означает, что вам не нужно вставлять трубку (эндоскоп) в ваше тело. Он использует магнитное поле и радиочастоту для создания подробных снимков.
    • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) . Он используется для поиска и лечения проблем в печени, желчном пузыре, желчных протоках и поджелудочной железе.Он использует рентгеновский снимок и длинную гибкую трубку с источником света и камерой на одном конце (эндоскоп). Трубка вводится в рот и в горло. Он идет по пищеводу (пищеводу), через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Через трубку в желчные протоки вводится краситель. Краситель позволяет четко видеть желчные протоки на рентгеновских снимках. При необходимости эта процедура также может помочь открыть желчные протоки.
    • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) .Иглу вводят через кожу в печень. Краситель вводится в желчный проток, чтобы его было хорошо видно на рентгеновских снимках. Эту процедуру также можно использовать для открытия желчных протоков, если ваши врачи не могут сделать это внутренне с помощью ЭРХПГ.

    Как лечится холангит?

    Важно сразу же поставить диагноз. Большинство людей с холангитом очень плохо себя чувствуют. Они обращаются к своему врачу или в отделение неотложной помощи.

    Если у вас холангит, вы, скорее всего, проведете в больнице несколько дней.Вам будут вводить жидкости через вену внутривенно. Вы также получите обезболивающее и лекарство от бактерий (антибиотики).

    Вам также может потребоваться слить жидкость из желчного протока и найти причину закупорки. В большинстве случаев это делается с помощью метода, называемого ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

    Для дренирования желчного протока с помощью ERCP в рот вставляют длинную тонкую гибкую трубку (эндоскоп). Прицел проходит по пищеводу (пищеводу) в желудок.Он проходит в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) и в желчные протоки. Врач может увидеть внутреннюю часть этих органов и протоков на видеоэкране. Видеоэкран подключен к камере в прицеле. Иногда для отвода желчи оставляют трубку наружу. В этой ситуации в каналы пропускается небольшая трубка для слива жидкости. Эта трубка выводится через кожу, где она позволяет жидкости стекать до тех пор, пока инфекция и воспаление не исчезнут.

    Вам также могут быть вставлены прочные трубки (стенты) в желчные протоки, чтобы они оставались открытыми.Также можно удалить камни в желчном пузыре. В большинстве случаев это можно сделать с помощью ERCP.

    Вам может потребоваться операция, если лечение не помогает или вам становится хуже. Хирургия откроет ваши протоки, чтобы слить желчь и уменьшить скопление жидкости.

    Ключевые моменты

    • Холангит — воспаление системы желчных протоков.
    • Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).
    • В большинстве случаев причиной холангита является бактериальная инфекция.
    • Люди, у которых были камни в желчном пузыре, подвержены большему риску холангита.
    • Аутоиммунные заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит, могут вызывать воспаление желчных протоков.
    • В большинстве случаев необходима госпитализация, лечение антибиотиками и эндоскопическая процедура. Может потребоваться операция.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

    ICD-10-CM / PCS MS-DRGv33 Руководство по определению

    без непроходимости

    bilee

    протока с холециститом неуточненным, без закупорки

    желчного протока при остром холецистите с непроходимостью

    MDC 7 Заболевания и нарушения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы
    Заболевания желчных путей
    K8000
    K8001 Камень желчного пузыря с острым холециститом с непроходимостью
    K8010 Камень желчного пузыря с хроническим холециститом без непроходимости
    хроническая обструкция желчного пузыря
    K80811

    K8012 Камень желчного пузыря при остром и хроническом холецистите без непроходимости
    K8013 Камень желчного пузыря при остром и хроническом холецистите с непроходимостью
    K8018 Камень желчного пузыря с другим желчным пузырем стит без непроходимости
    K8019 Камень желчного пузыря с другим холециститом с непроходимостью
    K8020 Камень желчного пузыря без холецистита без непроходимости
    желчный пузырь без закупорки
    K8018 K8030 Камень желчного протока при холангите неуточненный, без непроходимости
    K8031 Камень желчного протока при холангите неуточненный с обструкцией
    K8032 Камень без обструкции желчного протока
    K8033 Камень желчного протока при остром холангите с непроходимостью
    K8034 Камень желчного протока при хроническом холангите без непроходимости
    K8035 Камень желчного протока с желчным протоком хронический холангит с обструкцией
    K8036 Камень желчного протока при остром и хроническом холангите без непроходимости
    K8037 Камень желчного протока при остром и хроническом холангите с непроходимостью
    K8041 Камень желчного протока при холецистите неуточненный, с непроходимостью
    K8042 Камень желчного протока при остром холецистите

    K8044 Камень желчного протока при хроническом холецистите без непроходимости
    K8045 Камень желчного протока при хроническом холецистите с непроходимостью

    6

    желчного пузыря

    холецистит неуточненный с обструкцией

    желчного пузыря

    перфорация желчного протока

    желчных путей , неуточненная

    атрезия желчного протока и стриктура желчных протоков

    9018 0

    0189

    018

  • повреждение желчного пузыря Связанные со старением молекулярные пути при хронических холестатических состояниях

    Введение

    Старение биологической системы — это неизбежный процесс, определяемый зависящим от времени накоплением повреждений генетического материала (1), которые обычно включают повреждение ДНК, укорочение теломер и эпигенетические изменения.Функции органов со временем неизбежно снижаются, что приводит к ухудшению состояния организма и повышенной предрасположенности к смерти (2, 3). Средняя продолжительность жизни резко возросла за последнее столетие и, по оценкам, будет расти еще больше. Однако резкое увеличение числа пожилых людей, страдающих хроническими заболеваниями, говорит о том, что увеличение продолжительности жизни не обязательно совпадает с продлением срока здоровья. Цель исследования старения сосредоточена в основном на улучшении продолжительности здоровья, учитывая затраты на здоровье, связанные с возрастом старости.Хотя старение не является заболеванием, оно является основным фактором риска развития многих хронических заболеваний (4–6), в частности хронических заболеваний печени (7, 8). Уже были выявлены специфические возрастные изменения печени, которые могут влиять на морфологию, физиологию и окислительную способность печени, помимо влияния на регенеративную способность. Похоже, что пожилой возраст способствует неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), НАСГ и, в конечном итоге, ГЦК, главным образом вызванным усилением воспаления в соответствии с теорией воспаления-старения.Патологии, поражающие холангиоциты (холангиопатии), такие как первичный билиарный холангит (ПБХ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), представляют собой холестатические заболевания печени (нацеленные на внутри- и внепеченочные холангиоциты), характеризующиеся хроническим воспалением и, следовательно, повреждением желчных путей, вызывающим пролиферацию и в конечном итоге фиброз печени, который развивается и прогрессирует по-разному в зависимости от возраста пациента. С годами было получено больше данных относительно PSC. Эта патология характеризуется разрушением внутрипеченочных / внепеченочных желчных протоков, хроническим воспалением желчных протоков, фиброзом печени (9, 10) и часто связана с воспалительным заболеванием кишечника, повышающим риск развития колоректального рака и холангиокарциномы (11-13).ПБЦ — это аутоиммунное заболевание, которое специфически нацелено на холангиоциты, характеризующееся повреждением желчных протоков малого и среднего размера, холестазом и инфильтрацией лимфоцитов (14–16). Было показано, что ПБЦ преимущественно поражает женщин, с большей частотой у пациентов, у которых есть родственники с ПБЦ или любым другим аутоиммунным заболеванием (17). В настоящее время трансплантация печени является единственным решением холангиопатий из-за отсутствия эффективных методов лечения. Хотя новые доклинические исследования открыли привлекательные перспективы для разработки новых терапевтических подходов, особенно для ПСХ, необходимы дальнейшие исследования для понимания механизмов и патофизиологии ПБЦ для выявления новых кандидатов-мишеней.

    Признаки старения

    Исследования, проводившиеся на протяжении многих лет для понимания типичных процессов старения, привели к выявлению девяти отличительных черт, которые можно сгруппировать в три основные категории (3). Первичные признаки являются причиной возрастных повреждений, таких как геномная нестабильность, истощение теломер, эпигенетические изменения и потеря протеостаза (18, 19). Реакция на эти возрастные повреждения, называемые антагонистическими признаками, включают клеточное старение, нарушение чувствительности к питательным веществам и изменение функции митохондрий.Наконец, интегративные признаки являются следствием реакций и ответственны за фенотип старения, который приводит к истощению стволовых клеток и изменению межклеточной коммуникации.

    Основные клейма

    Накопление повреждений как геномной, так и митохондриальной ДНК зависит от экзогенных стрессоров (физических, химических или биологических триггеров) и / или эндогенных событий (ошибок репликации ДНК или продукции АФК) (1, 20). Самые старые клетки — это клетки с более высокой геномной нестабильностью.Типичными для старых клеток являются мутации теломеров, и было показано, что их длина очень наследуема (21). Корреляция между укорочением теломер и старением была продемонстрирована на различных животных моделях (22) и при нескольких возрастных заболеваниях (23-25). Метилирование ДНК (эпигенетические изменения, которые в основном затрагивают CpG-островки), по-видимому, является предиктором возраста человека в исследованиях метилирования всего генома (26-28). Нарушение протеостаза (в основном из-за токсинов или свободных радикалов) приводит к хронической экспрессии развернутого или неправильно свернутого белка или к накоплению белковых агрегатов, процесс, который был связан с различными возрастными патологиями нервной системы (29–31 ).

    Антагонистические клейма

    Клетка активирует компенсаторные процессы, известные как антагонистические признаки, в ответ на первичные признаки. Изначально они являются защитными процессами, но при гиперстимуляции могут привести к клеточному старению или развитию патологий. Клеточное старение (определяемое как необратимая остановка роста клеток) представляет собой основной ответ на возрастное повреждение. Старение связано со сложными клеточными изменениями, такими как реорганизация хроматина, метаболическое перепрограммирование, усиление аутофагии и высвобождение провоспалительных медиаторов и факторов роста, известных как секреторный фенотип, связанный со старением (SASP) (32).Клеточное старение связано не только со старением, но и происходит в ответ на множество индуцирующих факторов, ремоделируя ткань, чтобы устранить повреждение. In vivo данные показали накопление стареющих клеток в старых тканях (33, 34). Отсутствие баланса между клиренсом стареющих клеток и мобилизацией клеток-предшественников определяет накопление стареющих клеток, что способствует старению. Питательные вещества, чувствительные к нарушению регуляции и митохондриальной дисфункции, также распространены с возрастом.Основным физиологическим путем, на который влияет процесс старения как у людей, так и у модельных организмов, является ось гормона роста (GH) / инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), которая приводит к нарушению чувствительности к глюкозе (35, 36). Другие системы восприятия питательных веществ, участвующие в определении энергетического статуса клетки, такие как AMPK (которые обнаруживают высокие уровни AMP) и Sirtuins (которые обнаруживают высокие уровни NAD + ), также могут играть важную роль в процессах старения (37). Наконец, связанная со старением митохондриальная дисфункция была связана с делецией мтДНК, окислением митохондриальных белков, дестабилизацией макромолекулярной организации комплексов дыхательной цепи, изменением липидного состава митохондриальных мембран, дефектной митофагией и дисбалансом между событиями деления и слияния (38, 39).

    Интеграционные клейма

    По мере старения организм снижает регенеративную способность тканей из-за истощения ниш стволовых клеток и изменений межклеточной коммуникации (т. Е. Эндокринной, нейроэндокринной или нейрональной). Например, известно, что снижение количества мезенхимальных стволовых клеток приводит к остеопорозу, истощение гемопоэтических стволовых клеток приводит к снижению выработки адаптивных клеток (так называемое иммуносенесценция), что приводит к анемии, а истощение кишечных эпителиальных стволовых клеток вызывает снижение функции кишечника (3).Иммунное старение и повышенная секреция цитокинов жировой тканью приводят к хроническому воспалению (40, 41). Хроническое системное воспаление слабой степени в сочетании с иммуносарением являются частью патогенеза преждевременного старения, также называемого воспалением. Еще одно физиологическое изменение, которое негативно влияет на функцию печени, — это перераспределение жировой ткани из подкожных участков в висцеральные (42). Это наблюдение, вместе со снижением эффективности иммунной системы, накоплением стареющих клеток, воспалением и дефектной аутофагией, увеличивает смертность и риск заболеваний, таких как гипертония, атеросклероз, гиперлипидемия, инсулинорезистентность и диабет, все из которых предрасполагают к развитию НАЖБП (40, 43).

    Молекулярные механизмы старения при заболеваниях печени

    Печень — это центральный орган с широким спектром функций, включая детоксикацию, синтез белка, регулирование энергетического обмена и многое другое. Сообщалось о специфических возрастных изменениях печени, таких как увеличенный размер гепатоцитов, увеличение количества двуядерных клеток, уменьшение количества митохондрий, избыток висцерального жира и секреция провоспалительных цитокинов (44–46). Эти изменения существенно влияют на морфологию, физиологию и окислительную способность печени.На молекулярном уровне стареющая печень теряет регенеративную способность и может включать членов семейства CCAAT / энхансер-связывающих белков (C / EBP), киназу гликогенсинтазы 3-бета (GSK3β), гистондеацетилазу 1 (HDAC1) и сиртуин 1. эпигенетические и сигнальные пути (47–51). Сообщалось также о возрастном накоплении липидов в печени (52). В результате липотоксичность увеличивает распространенность НАЖБП у пожилых людей (53). Кроме того, старение значительно усиливает прогрессирование НАСГ и фиброза, тем самым предрасполагая к увеличению смертности у пожилых людей с НАЖБП (54, 55).

    Эндотелиальные синусоидальные клетки печени

    На уровне одноклеточных популяций недавнее исследование продемонстрировало, что старение связано с синусоидальным ремоделированием как у грызунов, так и у людей (56, 57). LSEC — это эндотелиальные клетки, выстилающие синусоиды печени, основная роль которых заключается в облегчении двунаправленного обмена между кровью и гепатоцитами. LSEC также опосредуют эндоцитоз циркулирующих белков, играя роль в регуляции иммунотолерантности и поддерживая синусоидальное микроокружение.Старые крысы продемонстрировали значительно более высокое сопротивление сосудов печени in vivo , со сниженной перфузией печени и повышенным портальным давлением по сравнению с молодыми крысами. С молекулярной точки зрения синусоидальная псевдокапилляризация связана со сниженной экспрессией VEGFR2, KLF2 и CD32b, измененной экспрессией фактора фон Виллебранда, CD31 и коллагена (58), и, таким образом, с уменьшением количества и размера фенестрации. , утолщение эндотелия, отложение базальной пластинки и коллагена (56, 57) (Рисунок 1).Из-за этих изменений липопротеины и всасывание инсулина нарушаются, вызывая гиперлипидемию и инсулинорезистентность в печени (59).

    Рисунок 1 . Синергетическая активация клеток печени при старении. Схематическое изображение основных молекулярных механизмов, связанных со старением при заболеваниях печени. Возрастные изменения могут включать изменения, влияющие на морфологию, физиологию и окислительную способность различных популяций клеток печени. HVR, сосудистое сопротивление печени; PP, Портальное давление; VEGR2, рецептор 2 фактора роста эндотелия сосудов; KLF2, Krüppel-подобный фактор 2; Sirt1, Sirtuin1; PGC-1α, гамма-коактиватор 1-альфа рецептора, активируемого пролифератором пероксисом; γ-h3AX, член семейства гистонов h3A X; Saβ-GAL, бета-галактозидаза, ассоциированная со старением; TNFα, фактор некроза опухоли альфа; Mrc1, рецептор маннозы, C тип 1; Arg1, аргиназа 1; SASP, секреторный фенотип, связанный со старением; α-SMA, альфа-актин гладких мышц; Coll1α1-2, коллаген 1α1-2; п-моэзин, фосфорилированный моэзин.

    Гепатоциты

    Связанные с возрастом молекулярные изменения вызывают уменьшение количества гепатоцитов, но с увеличением доли полиплоидных гепатоцитов, наряду со снижением скорости синтеза и восстановления ДНК (60). Гепатоциты, основные паренхимные клетки печени, являются основными функциональными клетками печени и выполняют метаболические, эндокринные и секреторные функции, а также синтез белка, детоксикацию, активацию врожденного иммунитета и так далее. Нарушение регуляции гликолиза, синтеза триглицеридов и метаболизма липидов происходит из-за снижения экспрессии Sirtuin1, PGC-1α, более низких концентраций NAD + и усиления маркера старения p16 (61).С другой стороны, гепатоциты относительно устойчивы к укорочению теломера (62), возможно, из-за высоких уровней экспрессии теломеразы (63). Другие молекулярные модификации связаны со старением гепатоцитов, такие как усиление гетерохроматинового белка 1β, повышенная активность связанной со старением β-галактозидазы, p21, p16 и γ-h3AX (64), но также гены, участвующие в основном в метаболизме глюкозы в печени, липиды и белки, такие как PI3K / Akt, MAPK, Jak / S, NF-κB, TGFβ, IGF1 и Ca 2+ / цАМФ (65).Изменения в митохондриальном биогенезе и аутофагической деградации (митофагии) наблюдались вместе с присутствием увеличенных митохондрий (66, 67) и снижением аутофагии гепатоцитов в старой печени, что подчеркивается снижением количества аутофагических пузырьков (68, 69) (Рисунок 1 ).

    Звездчатые клетки печени и клетки Купфера

    Старение влияет также на звездчатые клетки печени (HSC) и клетки Купфера (KC). HSC — это перициты, расположенные в пространстве Disse и поддерживающие тесные взаимодействия с синусоидальными эндотелиальными клетками и эпителиальными клетками печени.HSC участвуют в хранении витамина А и липидов, при активации они приобретают свой характерный фенотип и вырабатывают коллаген, начиная с развития фиброза печени. Повышенная экспрессия маркеров активации HSC, таких как αSMA, коллаген 1α1-2 и фосфорилированный моэзин, была описана у старых крыс (70, 71). Липидные капли в HSC значительно увеличиваются в количестве и размере во время старения, как это наблюдается у мышей и нечеловеческих приматов, что запускает развитие фиброза печени (72, 73).KC — это специализированные макрофаги, расположенные в печени, выстилающие стенки синусоидов, с основной функцией выполнения фагоцитарных функций по удалению клеточного мусора из портального кровотока. Активация KC наблюдается при большинстве типов заболеваний печени и способствует провоспалительному статусу синусоиды печени. Фагоцитарная и аутофагическая активность KC снижается с возрастом, приобретая воспалительный фенотип (71). У старых крыс увеличивается инфильтрация клеток CD68 + наряду со значительными различиями в экспрессии мРНК цитокинов, включая TNFα, Mrc1 и Arg1 (70) (рис. 1).

    Клетки-предшественники печени

    Клетки-предшественники печени (LPC) — это покоящиеся клетки, которые активируются при повреждении печени с целью регенерации паренхимы печени. Функциональность LPC негативно регулируется процессом старения (74). LPC у молодых мышей могут активироваться и пролиферировать при повреждении печени, тогда как у старых мышей не реагируют и не размножаются, что приводит к нарушению регенерации печени. Уровни активных форм кислорода (АФК) и инфильтрации нейтрофилов увеличиваются у старых мышей в сотрудничестве с производством хемокинов из активированных HSC и снижением активации и пролиферации LPC (рис. 1).

    Холангиоциты и холангиопатии: фокус на PSC и PBC

    Холангиоциты — это клетки, выстилающие желчные пути, и мишени холангиопатий, таких как ПСХ и ПБЦ. ПСХ — идиопатическое аутовоспалительное заболевание, характеризующееся фиброзом и облитерацией средних и крупных протоков билиарного эпителия. У 70% пациентов это связано с воспалительным заболеванием кишечника, особенно с язвенным колитом, и может прогрессировать до таких осложнений, как холестаз, печеночная недостаточность, аутоиммунное заболевание и холангиокарцинома (75, 76).ПБЦ — это аутоиммунное заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин [возможно, из-за наблюдения, что 48% пациентов с ПБЦ в анамнезе перенесли рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, более частые у женщин и вызванные Escherichia coli (77)], характеризующиеся главным образом портальным воспалением. , хронический холестаз и разрушение мелких внутрипеченочных желчных протоков, которые демонстрируют прогрессирующий патогенез от фиброза печени до цирроза, портальной гипертензии и, в конечном итоге, печеночной недостаточности (78, 79). На холестатические заболевания печени в значительной степени влияет возраст пациента.Более тяжелое течение болезни у молодых пациентов с ПБЦ было недавно обнаружено в большом ретроспективном исследовании, показавшем повышенный риск неудачи лечения, трансплантации печени и смерти (80). При ПСХ возраст постановки диагноза увеличивает риск развития холангиокарциномы (21% для пациентов старше 60 лет) (81). У пожилых пациентов повышается риск осложнений после трансплантации печени. На развитие билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени влияет возраст донора (82), при этом наблюдаются более низкие показатели выживаемости у людей старше 60 лет (5-летняя выживаемость 59%) (83).Однако выживаемость реципиентов старше 70 лет все еще остается ниже, чем у более молодых пациентов (10-летняя выживаемость 43 против 64% у реципиентов в возрасте 60–69 лет) (84).

    Также появляются важные ключи к разгадке роли старения в формировании биологии холангиоцитов в ходе повреждения желчевыводящих путей. Анализ образцов печени, собранных у пациентов с ПСХ и ПБЦ, показал повышенную экспрессию стареющих маркеров и компонентов SASP в пораженных холангиоцитах (85). Кроме того, было обнаружено значительно повышенная экспрессия белка N-Ras при совместной локализации с активированным RAS в PSC, которая отсутствовала в PBC или контрольных образцах.Эти данные подчеркивают роль белка N-Ras как медиатора вызванного липополисахаридом воспаления, дополнительно подтверждая потенциальную роль передачи сигналов N-Ras в патогенезе ПСХ (86). При ПБЦ более важна роль аутофагии как необходимого компонента активации клеточного старения (87). Стареющие холангиоциты ПБХ накапливают маркеры аутофагии, такие как ассоциированные с микротрубочками белки легкой цепи 3β, катепсин D и ассоциированный с лизосомами мембранный белок-1 (88).Несколько исследований показали, что нарушение регуляции аутофагии может быть вовлечено в индукцию старения холангиоцитов при некоторых заболеваниях желчевыводящих путей. Экспрессия маркеров аутофагии, таких как LC3 и p62, значительно коррелирует с экспрессией известных маркеров старения, p16 и p21, в протоковых клетках при протоковой реакции (DR) (89). На ранних и поздних стадиях ПБЦ аутофагия часто коррелирует со старением клеток желчных протоков в DR. Сасаки и др. предполагает, что аутофагия может быть вовлечена в патофизиологию DR при ПБЦ и может предшествовать клеточному старению.Более того, они также обнаружили, что нарушение регуляции аутофагии может вносить вклад в аномальную экспрессию митохондриальных антигенов и участвовать в аутоиммунном патогенезе поражений желчных протоков при ПБЦ (89–91).

    Эти результаты подтверждаются данными, полученными на животных моделях холестатического поражения печени. Изолированные холангиоциты мышей с нокаутом с множественной лекарственной устойчивостью 2 (Mdr2 — / — ) развивают клеточное старение (92). Как прямое следствие отсутствия экспрессии Mdr2, токсичные желчные кислоты накапливаются в желчи, вызывая увеличение массы желчных протоков и фиброз печени.Несмотря на то, что эти данные демонстрируют связь между старением и проявлением болезни, неизвестно, является ли старение триггером заболевания или следствием хронического повреждения (93, 94).

    Новые потенциальные пути, задействованные в PSC и PBC для новых методов лечения

    Для выявления новых молекулярных путей, вовлеченных в течение холангиопатий, необходимы адекватные доклинические модели на животных, чтобы имитировать, насколько это возможно, особенности относительных заболеваний человека (95–97).На сегодняшний день для ПСХ и ПБЦ используются различные генетические и химические модели параллельно с исследованиями in vitro и , чтобы напомнить патогенез этих патологий (98). ПСХ — это гетерогенное заболевание, определение клинических конечных точек и целей лечения при ПСХ остается трудным для определения из-за сложного взаимодействия множества причин, таких как экологическое воздействие (99, 100), генетическая предрасположенность (101), нарушение регуляции иммунной сигнализации (102). , 103) и нарушение микробиома кишечника (104–106) (Таблица 1).Новые препараты, которые действуют избирательно на уровне стареющих клеток, оцениваются в отношении ряда заболеваний человека, таких как сенолитики, ингибитор антиапоптотических белков BCL-2 и BCL-xL, ингибитор комплекса, который модулирует продукцию SASP (mTORC1 и Путь JAK2 / STAT3) и другие альтернативные подходы (125). По предположению Чжоу и др. Возможная фармакологическая мишень для лечения холангиопатий может лежать среди медиаторов оси секретин / секретин-рецептор (107) и пути секреции TGF-β1 на уровне желчных протоков (108), ответственных за повреждение желчных протоков и регуляцию фиброза печени.Таким образом, еще одной потенциальной мишенью является Вещество P, нейропептид, который играет важную роль в регуляции фиброза печени и клеточного старения (109). В борьбе с ПСХ и ПБЦ было обнаружено, что Forkhead Box A2 (FoxA2), ключевой фактор транскрипции, участвующий в регенерации ткани, активируется в LPC и подавляется посредством эпигенетических механизмов в ткани печени (117). Это снижение было связано с обострением фиброзного повреждения печени, что позволяет предположить, что действие на повышающую регуляцию FoxA2 может быть терапевтической стратегией для восстановления гепатобилиарной системы после повреждения печени (Таблица 1).Недавно была показана роль тучных клеток (ТК) также в развитии холангиопатий. ТК были обнаружены вокруг желчных протоков на ранних стадиях ПСХ, но располагались в фиброзных перегородках на поздних стадиях ПСХ (126). Их роль в ПСХ была изучена, и было обнаружено, что количество MC и маркеры увеличиваются у мышей Mdr2 — / — и пациентов с ПСХ по сравнению с контролем (118). Лечение кромолином натрия, стабилизатором MC, блокирующим высвобождение гистамина, выявило снижение показателей MC и фиброза, связанного с PSC.Кроме того, MC и их медиаторы могут влиять на функцию холангиоцитов, продукцию и отток желчи в печени (118). Холангиоциты также секретируют фактор стволовых клеток, который является хемоаттрактантом для c-kit, экспрессируемого на MC. Было обнаружено, что фактор стволовых клеток повышен в ПСХ человека и у мышей Mdr2 — / — (119). Блокирование фактора стволовых клеток желчных путей снижает миграцию MC, пролиферацию / старение желчных путей и активацию HSC, поэтому нацеливание на инфильтрацию MC может быть вариантом улучшения прогрессирования PSC (119).В ПБЦ есть незначительные доказательства роли МК, но известно, что у пациентов с ПБЦ часто наблюдается повышенный пул циркулирующих желчных кислот, и было продемонстрировано, что определенные желчные кислоты могут изменять активацию МК in vitro (120, 121). Недавнее исследование показало, что у пациентов с ПБЦ ТК расположены в портальных областях и стенках синусоид, а также повышенная экспрессия химазы, которая, по-видимому, локализована в областях, проявляющих обширный фиброз печени (127). Несмотря на то, что все эти исследования демонстрируют повышенное присутствие MC и их потенциал в разработке фармакологической терапии, причинный эффект MC еще предстоит полностью изучить.Другие подходы касаются использования желчных кислот, которые уже широко используются в терапии холангиопатий. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) подавляет пролиферацию и секрецию холангиоцитов in vivo (114) и является одобренным препаратом для лечения ПБЦ (115). УДХК стимулирует секрецию желчных кислот гепатоцитами, предотвращая повреждение гепатоцитов, апоптоз и некроз и последующее воспаление и фиброз. УДХК увеличивает пул желчных кислот и вызывает менее токсичный состав желчи за счет активации переносчиков AE2 (116).Кроме того, введение УДХК ингибирует активацию MC, улучшая состояние печени у мышей Mdr2 — / — (128), но его использование для лечения ПСХ дало противоречивые результаты (129) (Таблица 1). Вместо этого есть лучшие перспективы в отношении обетихолевой кислоты, которая представляет собой синтетически модифицированную желчную кислоту, которая, как известно, является мощным агонистом рецептора Фарнезоида X (FXR). Испытание обетихолевой кислоты у пациентов с ПБЦ продемонстрировало улучшение сывороточных уровней ЩФ и билирубина по сравнению с группой плацебо, а также улучшение долгосрочных клинических результатов у пациентов с ПБЦ (110, 111).В клиническом исследовании (NCT02177136) введение обетихолевой кислоты улучшило сывороточные уровни ЩФ и билирубина также у пациентов с ПСХ по сравнению с группой плацебо.

    Таблица 1 . В этой таблице приведены как пути, так и группы методов лечения, которые в настоящее время исследуются.

    Другие новые потенциальные пути, вовлеченные в PSC и PBC, касаются мелатонина, рецептора нейрокинина-1 и твинфилина-1. Было показано, как эти молекулы могут играть роль в ответе холангиоцитов на повреждение и фиброз печени (122–124), но необходимы дальнейшие исследования, которые должны быть тщательно изучены (Таблица 1).

    На сегодняшний день изучаются различные методы лечения ПСХ. Лишь некоторые из этого [лучше пояснить в обзоре Rodriguez et al. (112)] включают норрсодезоксихолевую кислоту, пероральные антибиотики, такие как ванкомицин и рифамиксим, агонист FXR, LUM001, антифиброзные агенты, симтузумаб и ценикривирок. О ПБЦ известно меньше, но на самом деле есть веские доказательства, касающиеся использования глюкокортикоида буденозида, фибратов, которые действуют как лиганд ядерного рецептора PPAR, фенофибратов и безафибрата, и других стратегий, направленных на использование иммуносопрессивных и иммуномодулирующих агентов ( 113) (таблица 1).Заслуживает внимания новый класс препаратов, направленных на разрушение стареющих клеток, называемых сенолитиками (130). Представлений об этих молекулах по-прежнему мало, и их необходимо дополнительно проверить на приматах и ​​людях, но они могут иметь большой потенциал для улучшения продолжительности здоровья, учитывая известное накопление стареющих клеток при старении.

    Выводы

    На холангиопатии в значительной степени влияет процесс старения, и пожилые пациенты требуют тщательного лечения в клинической практике. Средняя продолжительность жизни постоянно увеличивается, становится важным понять молекулярную основу возрастных модификаций, которые участвуют в прогрессировании заболевания.Современные терапевтические подходы используют агонисты или антагонисты для регулирования сигнальных путей, участвующих в ответе холангиоцитов, в частности, направленных на улучшение портального фиброза и воспаления печени, а также на активацию холангиоцитами других клеток печени, таких как HSC и KC, что приводит к дальнейшему повреждению печени. В последнее время широкое распространение получили стволовые клетки или внеклеточные везикулы, полученные из стволовых клеток, которые вместе с недавними исследованиями, описанными выше, показали многообещающий потенциал в качестве новых методов лечения ПСХ и ПБЦ и для разработки новых лекарств.Такие исследования, несомненно, могут способствовать лучшему ведению пациентов, но необходимы дальнейшие исследования для углубления их знаний.

    Авторские взносы

    Работа полностью выполнена CP. EN обработал изображение и часть содержимого. AB и LM внесли свой вклад в часть содержания. ММ осуществила доработку и исправление проекта.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Список литературы

    1. Москалев А.А., Шапошников М.В., Плюснина Е.Н., Жаворонков А.А., Будовский А.А., Янай Х.и др. Роль повреждения и восстановления ДНК в старении через призму критериев Коха. Aging Res Rev. (2013) 12: 661–84. DOI: 10.1016 / j.arr.2012.02.001

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    8. Шидфар Ф., Ди Биазе С., Коонен Д., Винчигуэрра М. Заболевания печени и старение: друзья или враги? Ячейка старения. (2013) 12: 950–4.DOI: 10.1111 / acel.12128

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    12. Карлсен Т.Х., Фолсераас Т., Торбурн Д., Вестерхус М. Первичный склерозирующий холангит — всесторонний обзор. J Hepatol. (2017) 67: 1298–323. DOI: 10.1016 / j.jhep.2017.07.022

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    13. Тагави С.А., Эшрагян А., Никнам Р., Сивандзаде Г.Р., Багери Ланкарани К. Диагностика холангиокарциномы при первичном склерозирующем холангите. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. (2018) 12: 575–84. DOI: 10.1080 / 17474124.2018.1473761

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    15. Цунэяма К., Баба Х, Моримото Ю., Цунемацу Т., Огава Х. Первичный билиарный холангит: его патологические характеристики и иммунопатологические механизмы. J Med Invest. (2017) 64: 7–13. DOI: 10.2152 / jmi.64.7

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    21. Хониг Л.С., Кан М.С., Ченг Р., Экфельдт Дж. Х., Тьягараджан Б., Лейендекер-Фостер С. и др.Наследуемость длины теломер в исследовании долгоживущих семей. Neurobiol Aging. (2015) 36: 2785–90. DOI: 10.1016 / j.neurobiolaging.2015.06.017

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    22. Арманиос М., Олдер Дж. К., Парри Е. М., Карим Б., Стронг М. А., Грейдер К. В.. Коротких теломер достаточно, чтобы вызвать дегенеративные дефекты, связанные со старением. Am J Hum Genet. (2009) 85: 823–32. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2009.10.028

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    24.Карлквист Дж. Ф., Найт С., Коутон Р. М., Ле В. Т., Джаред Банч Т., Хорн Б. Д. и др. Укороченная длина теломер связана с пароксизмальной фибрилляцией предсердий у пациентов с сердечно-сосудистой системой, включенных в совместное исследование Intermountain Heart. Ритм сердца. (2016) 13: 21–7. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2015.07.032

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    25. Hunt SC, Kimura M, Hopkins PN, Carr JJ, Heiss G, Province MA, et al. Длина теломер лейкоцитов и кальций коронарной артерии. Am J Cardiol. (2015) 116: 214–8. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2015.03.060

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    28. Ханнум Дж., Гуинни Дж., Чжао Л., Чжан Л., Хьюз Дж., Садда С. и др. Профили метилирования по всему геному позволяют количественно оценить скорость старения человека. Mol Cell. (2013) 49: 359–67. DOI: 10.1016 / j.molcel.2012.10.016

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    30. Пауэрс Э.Т., Моримото Р.И., Диллин А., Келли Дж.В., Балч В.Е.Биологические и химические подходы к болезням протеостаза. Annu Rev Biochem. (2009) 78: 959–91. DOI: 10.1146 / annurev.biochem.052308.114844

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    33. Хенике Л., Зендер Л. Иммунный надзор за стареющими клетками — биологическое значение при раковых и нераковых патологиях. Канцерогенез. (2012) 33: 1123–6. DOI: 10.1093 / carcin / bgs124

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    34.Канг Т.В., Евса Т., Воллер Н., Хёнике Л., Вуэстефельд Т., Даух Д. и др. Наблюдение за старением предраковых гепатоцитов ограничивает развитие рака печени. Природа. (2011) 479: 547–51. DOI: 10.1038 / природа10599

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    40. Сарцвел Шич К., Деклерк К., Видакович М., Ванден Берге В. От воспаления к здоровому старению с помощью диетического образа жизни: является ли эпигенетика ключом к индивидуальному питанию? Clin Epigenet. (2015) 7:33. DOI: 10.1186 / s13148-015-0068-2

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    41. Джунта С. Изучение сложных отношений между воспалением и старением (воспаление-старение): противовоспалительное-старение, ремоделирование воспаления-старение, от устойчивости к хрупкости. Inflamm Res. (2008) 57: 558–63. DOI: 10.1007 / s00011-008-7243-2

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    42. Tchkonia T, Morbeck DE, Von Zglinicki T, Van Deursen J, Lustgarten J, Scrable H, et al.Жировая ткань, старение и старение клеток. Ячейка старения. (2010) 9: 667–84. DOI: 10.1111 / j.1474-9726.2010.00608.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    45. Премоли А., Пашетта Е., Хвалриг М., Спандре М., Бо С., Дураццо М. Характеристики заболеваний печени у пожилых людей: обзор. Минерва Гастроэнтерол Диетол. (2009) 55: 71–8.

    PubMed Аннотация | Google Scholar

    46. Ган Л., Читтури С., Фаррелл Г.К. Механизмы и последствия возрастных изменений печени: неалкогольная жировая болезнь печени у пожилых людей. Curr Gerontol Geriatr Res. (2011) 2011: 831536. DOI: 10.1155 / 2011/831536

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    48. Jiang Y, Iakova P, Jin J, Sullivan E, Sharin V, Hong IH, et al. Рецептор фарнезоида X подавляет ганкирин в печени мышей и предотвращает развитие рака печени. Гепатология. (2013) 57: 1098–106. DOI: 10.1002 / hep.26146

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    49. Джин Дж, Ван Г.Л., Ши Х, Дарлингтон Г.Дж., Тимченко Н.А.Связанное с возрастом снижение киназы гликогенсинтазы 3beta играет решающую роль в ингибировании регенерации печени. Mol Cell Biol. (2009) 29: 3867–80. DOI: 10.1128 / MCB.00456-09

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    50. Джин Дж, Якова П., Цзян Ю., Медрано Е.Е., Тимченко Н.А. Снижение уровня SIRT1 в печени старых мышей приводит к нарушению гомеостаза тела и ингибированию пролиферации печени. Гепатология. (2011) 54: 989–98.DOI: 10.1002 / hep.24471

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    56. Коггер В.К., Свистунов Д., Уоррен А., Зыкова С., Мелвин Р.Г., Солон-Бьет С.М. и др. Старение печени и псевдокапилляризация на мышиной модели с синдромом Вернера. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. (2014) 69: 1076–86. DOI: 10.1093 / gerona / glt169

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    57. Коггер В.К., Уоррен А., Фрейзер Р., Нгу М., Маклин А.Дж., Ле Кутер Д.Г.Псевдокапилляризация синусоидального синусоида печени с возрастом у нечеловеческих приматов. Exp Gerontol. (2003) 38: 1101–7. DOI: 10.1016 / j.exger.2003.07.002

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    58. Маесо-Диас Р., Ортега-Рибера М., Лафос Э., Лозано Дж. Дж., Байгес А., Фрэнсис Р. и др. Старение влияет на биологические особенности микрососудов печени и фиброз печени при запущенных хронических заболеваниях печени. Aging Dis. (2019) 10: 684–98. DOI: 10.14336 / AD.2019.0127

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    59.Mohamad M, Mitchell SJ, Wu LE, White MY, Cordwell SJ, Mach J, et al. Ультраструктура микроциркуляции печени влияет на печеночную и системную активность инсулина и обеспечивает механизм возрастной инсулинорезистентности. Ячейка старения. (2016) 15: 706–15. DOI: 10.1111 / acel.12481

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    60. Бассо А, Пиантанелли Л., Россолини Дж., Рот Г.С. Снижение синтеза ДНК в первичных культурах гепатоцитов старых мышей восстанавливается трансплантатами тимуса. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. (1998) 53: B111–6. DOI: 10.1093 / gerona / 53A.2.B111

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    61. Blokker BA, Maijo M, Echeandia M, Galduroz M, Patterson AM, Ten A, et al. Тонкая настройка экспрессии сиртуина 1 необходима для защиты печени от холестатической болезни печени. Гепатология. (2019) 69: 699–716. DOI: 10.1002 / hep.30275

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    62.Lazzerini Denchi E, Celli G, de Lange T. Гепатоциты с обширным снятием защиты и слиянием теломер остаются жизнеспособными и регенерируют массу печени посредством эндоредупликации. Genes Dev. (2006) 20: 2648–53. DOI: 10.1101 / gad.1453606

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    63. Lin S, Nascimento EM, Gajera CR, Chen L, Neuhofer P, Garbuzov A, et al. Распределенные гепатоциты, экспрессирующие теломеразу, повторно заселяют печень при гомеостазе и повреждении. Природа. (2018) 556: 244–8. DOI: 10.1038 / s41586-018-0004-7

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    64. Ирвин К.М., Скойен Р., Бокил Н.Дж., Мелино М., Томас Г.П., Лоо Д. и др. Стареющие гепатоциты человека обладают уникальным секреторным фенотипом и способствуют миграции макрофагов. World J Gastroenterol. (2014) 20: 17851–62. DOI: 10.3748 / wjg.v20.i47.17851

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    65. Аравинтан А., Шеннон Н., Хини Дж., Хоар М., Маршал А., Александр Дж. Дж.Сигнатура гена стареющих гепатоцитов при хроническом заболевании печени. Exp Gerontol. (2014) 60: 37–45. DOI: 10.1016 / j.exger.2014.09.011

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    66. Даум Б., Вальтер А., Хорст А., Осиевач HD, Кульбрандт В. Возрастная диссоциация димеров АТФ-синтазы и потеря крист внутренней мембраны в митохондриях. Proc Natl Acad Sci USA. (2013) 110: 15301–6. DOI: 10.1073 / pnas.1305462110

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    67.Hagen TM, Yowe DL, Bartholomew JC, Wehr CM, Do KL, Park JY, et al. Распад митохондрий в гепатоцитах старых крыс: снижение мембранного потенциала, увеличение гетерогенности и оксидантов. Proc Natl Acad Sci USA. (1997) 94: 3064–9. DOI: 10.1073 / pnas.94.7.3064

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    68. Xu X, Hueckstaedt LK, Ren J. Дефицит инсулиноподобного фактора роста 1 ослабляет вызванные старением изменения функции печени: роль аутофагии. J Hepatol. (2013) 59: 308–17. DOI: 10.1016 / j.jhep.2013.03.037

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    70. Маесо-Диас Р., Ортега-Рибера М., Фернандес-Иглесиас А., Хиде Д., Муньос Л., Хессхаймер А. Дж. И др. Влияние старения на микроциркуляторную функцию печени и синусоидальный фенотип. Ячейка старения. (2018) 17: e12829. DOI: 10.1111 / acel.12829

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    73. Уоррен А., Коггер В.К., Фрейзер Р., Делев Л.Д., Маккаски Р.С., Ле Кутер Д.Г.Влияние старости на звездчатые клетки печени. Curr Gerontol Geriatr Res. (2011) 2011: 439835. DOI: 10.1155 / 2011/439835

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    74. Cheng Y, Wang X, Wang B, Zhou H, Dang S, Shi Y, et al. Окислительный стресс, связанный со старением, подавляет активацию клеток-предшественников печени у мышей. Старение. (2017) 9: 1359–74. DOI: 10.18632 / старение.101232

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    75.Сааринен С., Олеруп О., Брум У. Повышенная частота аутоиммунных заболеваний у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Am J Gastroenterol. (2000) 95: 3195–9. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2000.03292.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    76. Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY. Эпидемиология первичного склерозирующего холангита и первичного билиарного цирроза: систематический обзор. J Hepatol. (2012) 56: 1181–8. DOI: 10.1016 / j.jhep.2011.10.025

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    77. Corpechot C, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R. Демографические, образ жизни, медицинские и семейные факторы, связанные с первичным билиарным циррозом. J Hepatol. (2010) 53: 162–9. DOI: 10.1016 / j.jhep.2010.02.019

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    78. Ллео А., Джепсен П., Моренги Е., Карбон М., Морони Л., Баттезати П.М. и др. Развитие тенденций заболеваемости и смертности мужчин от первичного билиарного холангита. Научный доклад (2016) 6: 25906. DOI: 10.1038 / srep25906

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    79. Принц М., Четвинд А., Ньюман В., Меткалф СП, Джеймс О.Ф. Выживаемость и прогрессирование симптомов в географически обоснованной когорте пациентов с первичным билиарным циррозом: срок наблюдения до 28 лет. Гастроэнтерология. (2002) 123: 1044–51. DOI: 10.1053 / gast.2002.36027

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    80.Cheung AC, Lammers WJ, Murillo Perez CF, van Buuren HR, Gulamhusein A, Tvedi PJ, et al. Влияние возраста и пола ответа на урсодезоксихолевую кислоту и выживаемость без трансплантата у пациентов с первичным билиарным холангитом. Clin Gastroenterol Hepatol. (2019) 17: 2076–84.e2. DOI: 10.1016 / j.cgh.2018.12.028

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    81. Вейсмюллер Т.Дж., Триведи П.Дж., Бергквист А., Имам М., Лензен Х., Понсиоен С.Й. и др. Возраст, пол пациента и фенотип воспалительного заболевания кишечника связаны с течением первичного склерозирующего холангита. Гастроэнтерология. (2017) 152: 1975–84.e8. DOI: 10.1053 / j.gastro.2017.02.038

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    82. Веллинг Т.Х., Хайдт Д.Г., Энглсбе М.Дж., Маги Дж.С., Сунг Р.С., Кэмпбелл Д.А. и др. Билиарные осложнения после трансплантации печени на модели эпохи терминальной стадии болезни печени: влияние донора, реципиента и технические факторы. Пересадка печени. (2008) 14: 73–80. DOI: 10.1002 / lt.21354

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    84.Mousa OY, Nguyen JH, Ma Y, Rawal B, Musto KR, Dougherty MK и др. Возрастающая роль трансплантации печени у пожилых реципиентов. Пересадка печени. (2019) 25: 1363–74. DOI: 10.1002 / lt.25589

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    85. Табибиан Дж. Х., О’Хара С. П., Сплинтер П.Л., Труссони С.Е., Ла-Руссо Н.Ф. Старение холангиоцитов за счет активации N-ras является характеристикой первичного склерозирующего холангита. Гепатология. (2014) 59: 2263–75.DOI: 10.1002 / hep.26993

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    86. O’Hara SP, Splinter PL, Trussoni CE, Gajdos GB, Lineswala PN, LaRusso NF. Белок N-Ras холангиоцитов опосредует индуцированную липополисахаридом секрецию и пролиферацию интерлейкина 6. J. Biol Chem. (2011) 286: 30352–60. DOI: 10.1074 / jbc.M111.269464

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    87. Янг А.Р., Нарита М., Феррейра М., Киршнер К., Садаи М., Дарот Дж. Ф. и др.Аутофагия опосредует переход митотического старения. Genes Dev. (2009) 23: 798–803. DOI: 10.1101 / gad.519709

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    88. Sasaki M, Miyakoshi M, Sato Y, Nakanuma Y. Возможное участие p62 / sequestosome-1 в процессе аутофагии и старения билиарного эпителия при первичном билиарном циррозе. Liver Int. (2012) 32: 487–99. DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2011.02656.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    89.Сасаки М., Миякоши М., Сато Ю., Наканума Ю. Аутофагия может предшествовать клеточному старению желчных протоков в протоковой реакции при первичном билиарном циррозе. Dig Dis Sci. (2012) 57: 660–6. DOI: 10.1007 / s10620-011-1929-y

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    90. Sasaki M, Ikeda H, Sato Y, Nakanuma Y. Снижение экспрессии Bmi1 тесно связано с клеточным старением в малых желчных протоках при первичном билиарном циррозе. Am J Pathol. (2006) 169: 831–45. DOI: 10.2353 / ajpath.2006.051237

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    91. Sasaki M, Miyakoshi M, Sato Y, Nakanuma Y. Повышенная экспрессия митохондриальных белков, связанных с аутофагией, в поражениях билиарного эпителия при первичном билиарном циррозе. Liver Int. (2013) 33: 312–20. DOI: 10.1111 / liv.12049

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    92. Табибиан Дж. Х., Макура С. И., О’Хара С. П., Фидлер Дж. Л., Глокнер Дж. Ф., Такахаши Н. и др.Микрокомпьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томография для неинвазивной холангиографии живых мышей. Lab Invest. (2013) 93: 733–43. DOI: 10.1038 / labinvest.2013.52

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    93. Сасаки М., Икеда Х, Ямагути Дж., Накада С., Наканума Ю. Укорочение теломер в поврежденных мелких желчных протоках при первичном билиарном циррозе отражает продолжающееся клеточное старение. Гепатология. (2008) 48: 186–95. DOI: 10.1002 / hep.22348

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    94. Sasaki M, Miyakoshi M, Sato Y, Nakanuma Y. Модуляция микросреды стареющими билиарными эпителиальными клетками может быть вовлечена в патогенез первичного билиарного цирроза. J Hepatol. (2010) 53: 318–25. DOI: 10.1016 / j.jhep.2010.03.008

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    96. Лю Й., Мейер С., Сюй С., Вен Х., Хеллербранд С., тен Дайке П. и др.Животные модели хронических заболеваний печени. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. (2013) 304: G449–68. DOI: 10.1152 / ajpgi.00199.2012

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    97. Фикерт П., Поллхеймер М. Дж., Бойерс Ю., Лакнер С., Хиршфилд Г., Хусет С. и др. Характеристика животных моделей первичного склерозирующего холангита (ПСХ). J Hepatol. (2014) 60: 1290–303. DOI: 10.1016 / j.jhep.2014.02.006

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    98.Сато К., Глейзер С., Кеннеди Л., Лянпунсакул С., Мэн Ф., Фрэнсис Х. и др. Доклинические исследования холангиопатий: моделирование заболеваний и новые терапевтические цели. Мнение эксперта Ther Targets. (2019) 23: 461–72. DOI: 10.1080 / 14728222.2019.1608950

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    99. Андерсен И.М., Тенгесдал Г., Ли Б.А., Боберг К.М., Карлсен Т.Х., Хов мл. Влияние потребления кофе, курения и гормонов на риск первичного склерозирующего холангита. Clin Gastroenterol Hepatol. (2014) 12: 1019–28. DOI: 10.1016 / j.cgh.2013.09.024

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    100. Hagstrom H, Stal P, Stokkeland K, Bergquist A. Потребление алкоголя у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. World J Gastroenterol. (2012) 18: 3105–11. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i24.3105

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    101. Лю Дж. З., Хов Дж. Р., Фолсераас Т., Эллингхаус Э., Рашбрук С. М., Дончева Н. Т. и др.Плотное генотипирование участков, связанных с иммунными заболеваниями, позволяет выявить девять новых локусов риска первичного склерозирующего холангита. Nat Genet. (2013) 45: 670–5. DOI: 10,1038 / нг. 2616

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    105. Табибиан Дж. Х., О’Хара С. П., Линдор К. Д.. Первичный склерозирующий холангит и микробиота: современные знания и перспективы этиопатогенеза и новых методов лечения. Сканд Дж Гастроэнтерол. (2014) 49: 901–8. DOI: 10.3109 / 00365521.2014.

    9

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    106. Куммен М., Холм К., Анмаркруд Дж. А., Найгард С., Вестерхус М., Хойвик М. Л. и др. Микробный профиль кишечника у пациентов с первичным склерозирующим холангитом отличается от пациентов с язвенным колитом без заболевания желчевыводящих путей и у здоровых лиц из контрольной группы. Gut. (2017) 66: 611–9. DOI: 10.1136 / gutjnl-2015-310500

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    107.Чжоу Т., Ву Н., Мэн Ф., Вентер Дж., Джианг Т.К., Фрэнсис Х. и др. Нокаут рецептора секретина снижает повреждение желчных путей и фиброз печени у мышей Mdr2 / за счет уменьшения старения холангиоцитов. Lab Invest. (2018) 98: 1449–64. DOI: 10.1038 / s41374-018-0093-9

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    108. Ву Н, Мэн Ф., Чжоу Т., Вентер Дж., Джанг Т.К., Кирици К. и др. Ось секретина / рецептора секретина модулирует протоковую реакцию и фиброз печени посредством изменений в опосредованном трансформирующим фактором роста бета1 старении желчных путей. Am J Pathol. (2018) 188: 2264–80. DOI: 10.1016 / j.ajpath.2018.06.015

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    109. Ван И, Мэн Ф, Ву Н, Чжоу Т., Вентер Дж, Фрэнсис Х и др. Вещество P увеличивает фиброз печени за счет дифференциальных изменений старения холангиоцитов и звездчатых клеток печени. Гепатология. (2017) 66: 528–41. DOI: 10.1002 / hep.29138

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    110.Невенс Ф., Андреоне П., Маццелла Дж., Штрассер С.И., Боул С., Инверницци П. и др. Плацебо-контролируемое исследование обетихолевой кислоты при первичном билиарном холангите. N Engl J Med. (2016) 375: 631–43. DOI: 10.1056 / NEJMoa1509840

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    111. Kowdley KV, Luketic V, Chapman R, Hirschfield GM, Poupon R, Schramm C, et al. Рандомизированное исследование монотерапии обетихолевой кислотой у пациентов с первичным билиарным холангитом. Гепатология. (2018) 67: 1890–902. DOI: 10.1002 / hep.29569

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    112. Родригес Э.А., Кэри Э.Дж., Линдор К.Д. Новые методы лечения первичного склерозирующего холангита. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. (2017) 11: 451–9. DOI: 10.1080 / 17474124.2017.1293524

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    113. Хармс М.Х., ван Бюрен Х.Р., ван дер Меер А.Дж.. Улучшение прогноза при первичном билиарном холангите — варианты и стратегии лечения. Best Practices Clin Gastroenterol. (2018) 34–35: 85–94. DOI: 10.1016 / j.bpg.2018.06.004

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    114. Альпини Дж., Байоччи Л., Глейзер С., Уэно Й, Марциони М., Фрэнсис Х. и др. Урсодезоксихолат и тауроурсодезоксихолат подавляют рост холангиоцитов и секрецию BDL крыс за счет активации PKC альфа. Гепатология. (2002) 35: 1041–52. DOI: 10.1053 / jhep.2002.32712

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    115.Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C. Урсодезоксихолевая кислота для пациентов с первичным билиарным циррозом: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических испытаний с использованием байесовского подхода в качестве анализа чувствительности. Am J Gastroenterol. (2007) 102: 1799–807. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2007.01235.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    116. Beuers U. Обзор лекарств: механизмы и участки действия урсодезоксихолевой кислоты при холестазе. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. (2006) 3: 318–28. DOI: 10.1038 / ncpgasthep0521

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    117. МакДэниел К., Мэн Ф., Ву Н., Сато К., Вентер Дж., Бернуцци Ф. и др. Forkhead box A2 регулирует неоднородность и старение желчных протоков при холестатическом поражении печени с помощью двойного микровыступа. Гепатология. (2017) 65: 544–59. DOI: 10.1002 / hep.28831

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    118.Джонс Х., Харгроув Л., Кеннеди Л., Мэн Ф., Граф-Итон А., Оуэнс Дж. И др. Ингибирование гистамина, секретируемого тучными клетками, снижает пролиферацию желчевыводящих путей и фиброз у мышей с первичным склерозирующим холангитом Mdr2 /. Гепатология. (2016) 64: 1202–16. DOI: 10.1002 / hep.28704

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    119. Медоуз В., Кеннеди Л., Харгроув Л., Демивилл Дж., Мэн Ф., Вирани С. и др. Подавление фактора стволовых клеток печени обработкой морфолино vivo ингибирует миграцию тучных клеток и снижает повреждение / старение желчных путей и фиброз печени у мышей Mdr2 /. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. (2019) 1865: 165557. DOI: 10.1016 / j.bbadis.2019.165557

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    121. Ямадзаки К., Сузуки К., Накамура А., Сато С., Линдор К.Д., Баттс К.П. и др. Урсодезоксихолевая кислота подавляет дегрануляцию эозинофилов у пациентов с первичным билиарным циррозом. Гепатология. (1999) 30: 71–8. DOI: 10.1002 / hep.510300121

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    122.Байоччи Л., Чжоу Т., Лянпунсакул С., Илария Л., Милана М., Мэн Ф. и др. Возможное применение лечения мелатонином при заболеваниях желчевыводящих путей человека. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. (2019) 317: G651–60. DOI: 10.1152 / ajpgi.00110.2019

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    123. Глейзер С., Гаудио Э., Ренци А., Мансинелли Р., Уэно Ю., Вентер Дж. И др. Нокаут рецептора нейрокинина-1 снижает пролиферацию холангиоцитов у мышей с перевязкой желчных протоков. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. (2011) 301: G297–305. DOI: 10.1152 / ajpgi.00418.2010

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    124. Марони Л., Пинто С., Джордано Д.М., Саккоманно С., Баналес Дж. М., Спаллаччи Д. и др. Связанная со старением экспрессия твинфилина-1 регулирует биологический ответ холангиоцитов на повреждение. Гепатология. (2019) 70: 883–98. DOI: 10.1002 / hep.30466

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    126.Цунэяма К., Сайто К., Рубнер Б. Х., Кониси И., Наканума И., Гершвин М. Е.. Иммунологические сходства между первичным склерозирующим холангитом и хроническим склерозирующим сиаладенитом: отчет о наложении этих двух аутоиммунных заболеваний. Dig Dis Sci. (2000) 45: 366–72. DOI: 10.1023 / A: 100542

  • Камень желчного протока при остром и хроническом холецистите без обструкции
    K8047 Камень желчного протока при остром и хроническом холецистите с обструкцией
    K8050 Холецистит или холецистит без обструкции желчного протока
    K8051 Камень желчного протока без холангита или холецистита с непроходимостью
    K8060 Камень желчного пузыря и желчного протока с холециститом неуточненным, без непроходимости
    K8062 Камень желчного пузыря и желчного протока с острым холециститом без непроходимости
    K8063 Камень желчного пузыря и желчного протока с острой обструкцией желчного пузыря 189 9019 0

    K8064 Камень желчного пузыря и желчного протока при хроническом холецистите без непроходимости
    K8065 Камень желчного пузыря и желчного протока при хроническом холецистите с непроходимостью
    желчного пузыря и хронический холецистит без непроходимости
    K8067 Камень желчного пузыря и желчного протока при остром и хроническом холецистите с непроходимостью
    K8070 Камень желчного пузыря и желчного протока без закупорки желчного пузыря и желчного протока без холецистита с непроходимостью
    K8080 Другой холелитиаз без непроходимости
    K8081 Другой холелитиаз с непроходимостью
    K8 olecystitis
    K811 Хронический холецистит
    K812 Острый холецистит с хроническим холециститом
    K819 холецистита, неопределенные
    K820 Закупорка желчного пузыря
    K821 водянка желчного пузыря
    K822 Перфорация желчного пузыря
    K823 Свищ желчного пузыря
    K824 Болезнь желчного пузыря неуточненная
    K830 Холангит
    K831 Непроходимость желчного протока
    K832 Свищ желчного протока
    K834 Спазм сфинктера Одди
    K835 Киста желчного протока
    K838 Другие уточненные заболевания желчных путей
    K87 Заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
    K915 Синдром постхолецистэктомии
    Q442
    Q442
    R932 Отклонения от нормы при диагностической визуализации печени и желчевыводящих путей
    S36122A Ушиб желчного пузыря, первичный контакт
    Желчный пузырь
    S36128A Другое повреждение желчного пузыря, первичный контакт
    S36129A Неуточненное повреждение желчного пузыря, первичное столкновение
    S3613XA S3613XA 50

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    127. Сатомура К., Инь М., Симидзу С., Като Й., Нагано Т., Комейчи Х. и др. Повышенная химаза в печени при аутоиммунном заболевании: совместная локализация с фиброзом. J Nippon Med Sch. (2003) 70: 490–5. DOI: 10.1272 / jnms.70.490

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    128. Мэн Ф., Кеннеди Л., Харгроув Л., Демивилл Дж., Джонс Х., Мадека Т. и др. Урсодезоксихолат подавляет активацию тучных клеток и устраняет повреждение желчевыводящих путей и фиброз у мышей Mdr2 / и первичный склерозирующий холангит человека. Lab Invest. (2018) 98: 1465–77. DOI: 10.1038 / s41374-018-0101-0

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    129.Линдор К.Д., Диксон Э.Р., Балдус В.П., Йоргенсен Р.А., Людвиг Дж., Мерто П.А. и др. Урсодезоксихолевая кислота в лечении первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология. (1994) 106: 1284–90. DOI: 10.1016 / 0016-5085 (94)

  • -3

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    130. Zhu Y, Tchkonia T., Pirtskhalava T., Gower AC, Ding H, Giorgadze N, et al. Ахиллесова пята стареющих клеток: от транскриптома до сенолитических препаратов. Ячейка старения. (2015) 14: 644–58.DOI: 10.1111 / acel.12344

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Первичный билиарный холангит — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

    Точная причина ПБХ неизвестна. Возможные иммунологические, аутоиммунные, генетические факторы и / или факторы окружающей среды исследуются в качестве потенциальных причин.

    Иммунологические отклонения могут быть важным фактором развития ПБЦ. Иммунная система разделена на несколько компонентов, совокупное действие которых отвечает за защиту от различных инфекций.Система Т-клеток (клеточно-опосредованный иммунный ответ) отвечает за борьбу с дрожжами и грибками, некоторыми вирусами и некоторыми бактериями. Система B-клеток (гуморальный иммунный ответ) борется с инфекцией, вызванной другими вирусами и бактериями. Это достигается путем выделения иммунных факторов, называемых антителами (также известных как иммуноглобулины), в жидкую часть крови (сыворотку) и выделения организма (например, слюну). У людей с ПБЦ наблюдается необычно пониженное количество циркулирующих Т-клеток в крови и нарушения функции и регуляции Т-клеток (т.е., хелперные и супрессорные Т-клетки). Роль аномалий Т-лимфоцитов в развитии симптомов, связанных с ПБЦ, неизвестна.

    Аутоиммунитет также может способствовать возникновению ПБЦ. Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма от вторжения микроорганизмов ошибочно атакует здоровые ткани. Например, антитела обычно напрямую убивают «захватчиков» (например, микроорганизмы, токсины и другие чужеродные вещества) или покрывают их, чтобы они легче разрушались лейкоцитами.(Белые кровяные тельца [лейкоциты] являются частью системы защиты организма, играя важную роль в защите от инфекции, а также в борьбе с инфекцией, если она возникла.) Однако у некоторых пациентов антитела могут неправильно формироваться против некоторых из них. собственные ткани, вызывающие аутоиммунное заболевание.

    Примерно 95 процентов людей с ПБЦ вырабатывают антитела (известные как «аутоантитела»), которые действуют на определенные митохондрии организма (митохондриальные аутоантигены, например.g., компонент E2 комплекса пируватдегидрогеназы [PDC-E2], компонент E2 комплекса дегидрогеназы 2-оксокислот с разветвленной цепью [BCOADC-E2]). Митохондрии обнаруживаются сотнями внутри клеток тела и несут в себе схемы для производства энергии. Они имеют свои собственные генетические инструкции (мтДНК) и расположены вне ядра клетки (цитоплазмы). Роль антимитохондриальных антител в потенциальном возникновении симптомов, связанных с ПБЦ, до конца не изучена.

    Кроме того, у некоторых людей с ПБЦ специализированные лабораторные тесты, проведенные на жидкой части крови (сыворотке), выявили присутствие определенных антител, обычно вырабатываемых в ответ на определенные вирусы (например,g., ретровирусные антигены). Антигены — это вещества, такие как микроорганизмы, токсины или другие чужеродные вещества, которые могут запускать выработку определенных антител как часть иммунного ответа. Это говорит о том, что у людей с ПБЦ определенные антитела могут ошибочно реагировать на один или несколько собственных белков организма, которые очень похожи на фрагменты белков из определенных вторгшихся вирусов (т. Е. Иммунная система не может различить «имитирующие» белки. на поверхности определенных вирусов и собственных белков организма).С другой стороны, такие результаты могут предоставить доказательства того, что ПБЦ может быть вызван, по крайней мере частично, предыдущей бактериальной или вирусной инфекцией, открытие, которое было продемонстрировано при других аутоиммунных заболеваниях.

    Поскольку в медицинской литературе сообщалось о ряде семейных случаев ПБЦ, есть подозрения, что определенные генетические факторы могут играть определенную роль в развитии ПБЦ. Факторы окружающей среды или другие факторы могут вызывать симптомы у людей с генетической предрасположенностью к заболеванию.

    Необходимы дальнейшие исследования для определения потенциальной роли, которую иммунологические, аутоиммунные, генетические, экологические и / или другие факторы могут играть в возникновении ПБЦ.

    Первичный билиарный цирроз / первичный склерозирующий холангит

    Обзор

    Обзор

    Клаудиа О. Зейн, MD

    Термин холестаз первоначально происходит от греческого языка и буквально означает «остановка желчи». Это нарушение оттока желчи может происходить на клеточном уровне в гепатоцитах, на уровне внутрипеченочных желчных протоков или из-за внепеченочной механической обструкции желчных протоков.Обычно отток желчи нарушается лишь частично, вызывая безжелтушный холестаз или холестаз без желтухи. Таким образом, холестаз определяется как клинически, так и биохимически, с различной степенью желтухи, зуда и повышенных уровней конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, 5′-нуклеотидазы, желчных кислот и холестерина. Традиционная классификация холестатических заболеваний печени разделила эти факторы на внутрипеченочные и внепеченочные причины (вставка 1).В этой главе обсуждаются различные типы внутрипеченочной холестатической болезни печени.

    Вставка 1 Причины холестаза
    Внутрипеченочный холестаз
    Первичный билиарный цирроз
    Первичный склерозирующий холангит
    Лекарства и токсины
    Сепсис
    Злокачественность
    Гранулематозная болезнь печени
    Внутрипеченочный холестаз беременности
    Гепатит (вирусный и алкогольный)
    Генетические нарушения
    Болезнь трансплантат против хозяина
    После трансплантации печени
    Заболевания внепеченочных желчных путей
    Холедохолитиаз
    Опухоли желчных протоков доброкачественные и злокачественные
    Ампулярные опухоли доброкачественные и злокачественные
    Карцинома поджелудочной железы
    Синдром Мириззи
    СПИД-холангиопатия
    Паразиты
    Первичный склерозирующий холангит

    Первичный билиарный цирроз

    Первичный билиарный цирроз

    Определение и этиология

    Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое холестатическое заболевание печени, поражающее преимущественно женщин среднего возраста.Предполагается, что ПБЦ начинается с потери иммунной толерантности, что приводит к повреждению билиарных эпителиальных клеток мелких желчных протоков. Продолжающиеся иммунологические события увековечивают разрушение билиарных эпителиальных клеток через прямую цитотоксичность или лимфокин-опосредованное повреждение клеток, что приводит к прогрессированию заболевания.

    Распространенность и факторы риска

    ПБЦ чаще всего диагностируется после 40 лет. 90% пациентов с ПБЦ — женщины. Распространенность выше в группах населения Северной Европы и ниже в Японии.Оценки распространенности заболеваний колеблются от 40 до 400 случаев на 1 000 000 населения, а заболеваемость составляет от 4 до 30 случаев на 1 000 000 человек в год. Недавние данные свидетельствуют о том, что факторы окружающей среды, включая инфекционные агенты и химические вещества, могут играть роль в индукции ПБЦ у генетически предрасположенных пациентов.

    Патофизиология и естествознание

    ПБЦ считается аутоиммунным заболеванием, при котором иммунное разрушение междольковых желчных протоков приводит к постепенному прогрессированию протоковой пении.ПБЦ обычно является прогрессирующим заболеванием, приводящим к циррозу и смерти, хотя были сообщения о продолжительном выживании с минимальным прогрессированием заболевания. Пациенты, у которых на момент обращения нет симптомов, выживают дольше, чем пациенты с симптомами; однако их выживаемость оказывается короче, чем у контролируемой популяции соответствующего возраста. Примерно у трети пациентов, у которых на момент обращения симптомы отсутствовали, симптомы проявляются в течение 5 лет. У пациентов с симптомами 8-летняя выживаемость составляет примерно 50%.Модели выживаемости были разработаны для более точного прогнозирования исхода и полезны при определении сроков трансплантации печени. Если ПБЦ диагностирован на ранней гистологической стадии и начато лечение урсодиолом (см. Ниже), недавние исследования показали, что долгосрочное выживание приближается к здоровой контрольной популяции. Однако пациенты с более поздним гистологическим заболеванием на момент постановки диагноза имеют 30% и 50% вероятность того, что потребуется трансплантация печени или смерть в течение 10 и 20 лет соответственно, несмотря на лечение.

    Признаки и симптомы

    Благодаря доступности автоматизированных анализов химического состава крови многие случаи диагностируются в бессимптомной фазе. Наиболее частым начальным симптомом является утомляемость, которая встречается примерно у 70% пациентов. Утомляемость не обязательно коррелирует с тяжестью заболевания, и есть данные, свидетельствующие о том, что центральная нервная система опосредует этот симптом. Выраженность утомляемости при ПБЦ связана с чрезмерной сонливостью в дневное время, вегетативной дисфункцией, когнитивными нарушениями и депрессией.Зуд также является частым симптомом, встречающимся у 50-60% пациентов. По мере прогрессирования заболевания у пациентов могут развиваться симптомы портальной гипертензии, такие как кровотечение из варикозно расширенных вен и асцит. Ксантомы, особенно вокруг глаз (ксантелазма), обычно обнаруживаются у пациентов с ПБЦ. ПБЦ также связан с метаболическим заболеванием костей, приводящим к преждевременному остеопорозу.

    По мере прогрессирования заболевания может наблюдаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов, вызванная снижением секреции желчных кислот с желчью.У пациентов с ПБЦ наблюдается повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунное заболевание щитовидной железы, синдром сухости, CREST-синдром (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода и телеангиэктазии), целиакию и воспалительные заболевания кишечника.

    Диагноз

    Диагноз ПБЦ основан на комбинации результатов, включая уровни холестатического фермента печени, положительные антимитохондриальные антитела (AMA) и характерные результаты биопсии печени.Повышенный уровень щелочной фосфатазы печеночного происхождения в сыворотке крови является наиболее частым лабораторным обнаружением.

    Наиболее характерной лабораторной находкой при ПБЦ является присутствие АМА, как правило, в титре 1:40 или выше. Более 95% пациентов с ПБЦ имеют положительный результат АМА. Уверенный диагноз ПБЦ может быть поставлен в случаях с типичными клиническими проявлениями ПБЦ на фоне положительной АМА (≥1: 40) и холестатическим паттерном ферментов печени с щелочной фосфатазой не менее 1.В 5 раз выше верхнего предела нормы и AST менее чем в пять раз выше верхнего предела нормы без обязательной биопсии печени. Биопсию печени следует проводить в атипичных случаях, при подозрении на альтернативный диагноз и для получения информации о стадиях. Результаты биопсии печени включают портальный гепатит с гранулематозным разрушением желчных протоков. Гистологические изменения делятся на четыре стадии: от стадии 1, характеризующейся воспалением воротной вены и деструкцией желчных протоков, до стадии 4, характеризующейся гистологическим циррозом печени.Перекрывающиеся стадии могут быть обнаружены у отдельных пациентов.

    Подгруппа пациентов имеет положительный АМА с нормальным уровнем ферментов печени. У большинства этих пациентов в конечном итоге появляются биохимические признаки холестаза и симптоматического заболевания. Другая подгруппа с холестазом и гистологией, предполагающей ПБЦ, является AMA-отрицательной (AMA-отрицательной PBC). Естественное течение AMA-положительного и AMA-отрицательного ПБЦ похоже. Положительный результат АМА, обычно с низким титром, можно увидеть у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями.

    Сводка

    • АМА положительна у 95% пациентов.
    • Биопсия печени выявляет портальный гепатит и гранулематозную деструкцию желчных протоков.
    • Стадии биопсии с 1 по 4 (цирроз).

    Лечение

    Лечение ПБЦ направлено как на основное заболевание, так и на его осложнения. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой дигидроксил желчную кислоту, которая является гидрофильной и негепатотоксичной. Несколько крупных рандомизированных исследований с использованием УДХК показали биохимическое улучшение.Хотя существуют разногласия относительно влияния УДХК на выживаемость, преимущество в выживаемости демонстрируется, когда рассматриваются только испытания с адекватной дозировкой УДХК (13-15 мг / кг / день) и достаточной продолжительностью наблюдения. Пациенты без установленного цирроза печени на момент начала терапии УДХК и пациенты со значительным улучшением уровня щелочной фосфатазы в результате терапии, по-видимому, демонстрируют наибольший выигрыш в выживаемости. В этом отношении выживаемость пациентов с ПБЦ без цирроза, получавших терапию УДХК, аналогична выживаемости в общей популяции.Точно так же пациенты с адекватным биохимическим ответом на терапию УДХК также имеют выживаемость, аналогичную выживаемости в общей популяции. УДХК в настоящее время является рекомендуемым лечением в дозировке от 13 до 15 мг / кг в день, либо в виде разделенных доз, либо в виде однократной суточной дозы.

    В последнее время рассматривались возможности лечения другими препаратами. В большом рандомизированном исследовании было показано, что метотрексат в сочетании с УДХК не улучшает течение ПБЦ по сравнению с одной УДХК. Пероральный будесонид, по-видимому, улучшает гистологию печени при ПБЦ, но его роль в лечении остается неопределенной.Трансплантация печени рекомендуется пациентам с декомпенсированным заболеванием печени.

    Наиболее частым симптомом ПБЦ, требующим лечения, является зуд. Лечение первой линии состоит из холестирамина в дозировке от 4 г / сутки до 16 г в сутки. Между приемом холестирамина и любого другого лекарства должно пройти не менее 4 часов. Рифампицин от 300 до 600 мг / день является препаратом второй линии для лечения зуда у пациентов, которые не реагируют на холестирамин. Антагонисты опиоидов, такие как налтрексон, также использовались в случаях, резистентных к лечению, как и плазмаферез.К сожалению, не существует доказанной эффективности лечения усталости при ПБЦ.

    У пациентов с ПБЦ 4 стадии может развиться портальная гипертензия, и их следует обследовать на наличие варикозно расширенных вен пищевода при первом диагнозе ПБЦ и каждые 3 года после этого. Если обнаружены выраженные варикозные узлы, рассмотрите возможность первичной профилактики (фармакологической или эндоскопической). Минеральную плотность костной ткани следует оценивать во время постановки диагноза и периодически после этого. Если присутствует остеопороз, рассмотрите возможность лечения бисфосфонатами.У пациентов с гипербилирубинемией следует учитывать и проверять на наличие дефицита жирорастворимых витаминов, при этом может потребоваться пероральная заместительная терапия. Связь заболевания щитовидной железы с ПБЦ привела к рекомендации проверять уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови во время постановки диагноза и периодически после этого. Гиперхолестеринемия часто наблюдается при ПБЦ, но не было продемонстрировано, что это связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Гиперхолестеринемию у этих пациентов следует лечить на основе профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний каждого пациента.

    Практическое руководство

    Рекомендации по ведению первичного билиарного цирроза были опубликованы и доступны в Интернете. Это всесторонний обзор ПБЦ с обсуждением диагноза, клинических проявлений, сопутствующих состояний и терапии. Рекомендации, сделанные в обзоре, оцениваются по качеству доказательств в медицинской литературе, использованной для формулирования каждого руководства.

    Сводка

    • Обработайте урсодезоксихолевой кислотой от 13 до 15 мг / кг / день.
    • Лечите зуд поэтапно, начиная с холестирамина.
    • Скрининг на варикозное расширение вен пищевода, остеопороз, дефицит жирорастворимых витаминов и гипотиреоз.

    Первичный склерозирующий холангит

    Первичный склерозирующий холангит

    Определение и этиология

    Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое прогрессирующее холестатическое заболевание печени, возникающее в результате воспаления, фиброза и разрушения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.Это приводит к появлению множественных участков на желчном дереве и, в конечном итоге, к циррозу печени.

    Распространенность и факторы риска

    Предполагаемая распространенность ПСХ составляет от 60 до 80 случаев на 1 миллион населения. Преобладание мужчин — 2: 1. Приблизительно у 80% пациентов с ПСХ наблюдается воспалительное заболевание кишечника, чаще язвенный колит, чем болезнь Крона.

    Патофизиология и естествознание

    Патофизиология ПСХ неясна, но есть данные, указывающие на аутоиммунный компонент болезни.Существует также генетическая предрасположенность с повышенной распространенностью HLA-B2 и DR3 у пациентов с ПСХ. Другие предполагаемые причины включают хроническую портальную бактериемию, цитотоксические желчные кислоты и вирусные инфекции. Воспаление перидукта приводит к прогрессирующему мультифокальному усилению внутрипеченочного и внепеченочного билиарного дерева.

    ПСХ — прогрессирующее заболевание, часто приводящее к билиарному циррозу печени в течение 10–15 лет. Пациенты, у которых на момент постановки диагноза нет симптомов, чувствуют себя лучше, чем пациенты с симптомами, но в любом случае болезнь имеет тенденцию прогрессировать.Средняя общая продолжительность жизни составляет примерно 10 лет с момента постановки диагноза.

    Холангиокарцинома — серьезное осложнение ПСХ, встречающееся у 4-20% пациентов; заболеваемость еще выше в исследованиях вскрытия. Развитие холангиокарциномы часто сопровождается клиническим ухудшением, но может быть трудно диагностировать, даже если это подозревается, из-за низкой чувствительности цитологического исследования желчных щеток в этих условиях. Выживаемость после диагноза холангиокарциномы низкая, и холангиокарцинома часто считается противопоказанием к трансплантации печени.В некоторых центрах были достигнуты благоприятные результаты при трансплантации печени, предшествовавшей лучевой и химиотерапии.

    Признаки и симптомы

    Пациенты с ПСХ часто протекают бессимптомно. В одном большом исследовании только 56% пациентов имели один или несколько симптомов на момент постановки диагноза. Самый частый симптом — неспецифическая утомляемость. Другие, менее распространенные симптомы включают зуд, потерю веса и лихорадку. Иногда у пациентов наблюдаются симптомы портальной гипертензии, включая начало асцита или кровотечения из варикозно расширенных вен, или симптомы бактериального холангита.Физикальное обследование при первичном обращении может быть нормальным, хотя желтуха и гепатоспленомегалия присутствуют почти у 50% пациентов.

    Диагноз

    Диагностический тест выбора для PSC — холангиография, обычно эндоскопическая ретроградная холангиография (ERC). Иногда для установления диагноза необходима чрескожная чреспеченочная холангиография, если ЭРХ не дает результатов. На холангиограмме обычно видны множественные стриктуры внутрипеченочного и внепеченочного желчного дерева (рис.1). В одном большом исследовании 27% пациентов имели поражение только внутрипеченочного протока, а у 6% — только внепеченочные протоковые изменения. Магнитно-резонансная холангиография (MRC) также использовалась в диагностике ПСХ. По сравнению с ERC в одном исследовании, MRC имел чувствительность от 85% до 88% и специфичность от 92% до 97% с хорошим соглашением между наблюдателями. Еще неизвестно, превзойдет ли MRC ERC в качестве теста первой линии для диагностики PSC.

    Биопсия печени не является диагностической для ПСХ, но результаты часто включают отсутствие внутрилобулярных желчных протоков (дуктопения), пролиферацию желчных протоков и перидуктальный фиброз с фиброзом луковой кожи и узловатыми фиброзными рубцами.Биопсия печени часто не требуется для стандартной диагностики ПСХ. Исследования ферментов печени обычно показывают повышенный уровень щелочной фосфатазы билиарного происхождения, хотя есть подгруппа пациентов с ранним ПСХ, у которых уровень щелочной фосфатазы нормальный.

    Сводка

    • Холангиография — это предпочтительный диагностический тест.
    • Холангиографические признаки включают области строгания и дилатации внутрипеченочного или внепеченочного желчного дерева или и того, и другого.
    • Исследования ферментов печени обычно показывают повышение уровня щелочной фосфатазы.

    Лечение

    «В настоящее время не показано, что лекарственная терапия приносит пользу при ПСХ. Двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование с использованием УДХК в дозе от 12 до 15 мг / кг / сут у пациентов с ПСХ было связано с улучшением печеночных тестов, однако не было положительного влияния на выживаемость, гистологию печени, холангиографический вид или симптомы. Впоследствии исследования, в которых тестировались более высокие дозы УДХК (от 17 до 23 мг / кг / сут), показали тенденции к повышению выживаемости, но не достигли статистической значимости.Недавно 5-летнее рандомизированное контролируемое исследование UCDA в дозе 28–30 мг / кг / сут продемонстрировало, что высокие дозы UDCA были связаны с улучшением печеночных тестов, но не улучшали выживаемость и были связаны с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений. На основании этих результатов нельзя рекомендовать высокие дозы УДХК (от 25 до 30 мг / кг / сут) пациентам с ПСХ. Рассмотрение медикаментозного лечения пациентов с ПСХ в контексте проспективных исследований является разумным, но в настоящее время нет лечения, которое можно было бы рекомендовать ».Таким образом, медицинское лечение ПСХ ограничивается осложнениями, возникающими во время болезни. Большинство этих осложнений и методов лечения аналогичны перечисленным ранее для лечения ПБЦ.

    До 20% пациентов с ПСХ развивают желтуху, холангит или и то, и другое, вызванные доминантной стриктурой желчного дерева, которую можно лечить с помощью баллонной дилатации с установкой билиарного стента или без него. Обычно это делается эндоскопически, но можно и чрескожно.Хотя нет установленных руководств по надзору за холангиокарциномой у пациентов с ПСХ, следует поддерживать высокий индекс подозрительности.

    Трансплантация печени эффективна для пациентов с признаками терминальной стадии заболевания печени или повторяющихся приступов холангита, которые невозможно контролировать расширением доминантной стриктуры. К сожалению, ПСХ рецидивирует в 15-20% случаев, и рецидив часто связан с потерей трансплантата.

    Другие сопутствующие условия

    Прочие сопутствующие условия

    Лекарственный холестаз

    Наркотики — частая причина холестаза.Спектр лекарственного поражения печени может варьироваться от острого обратимого холестаза до хронического холестаза с потерей желчных протоков. В большом исследовании 1100 случаев на острый холестаз приходилось около 17% побочных реакций со стороны печени. Лекарства могут влиять на различные стадии метаболизма желчных кислот, включая захват, транспорт и секрецию на уровне гепатоцитов.

    Лекарственный холестаз можно разделить на острую и хроническую формы (вставка 2). Острые формы подразделяются на холестаз без воспаления (мягкий холестаз), холестаз с воспалением и холестаз с повреждением желчных протоков.Хронические формы включают синдром исчезающего желчного протока и синдром, подобный склерозирующему холангиту.

    Вставка 2 Лекарственный холестаз
    Холестаз без гепатита
    Эстрогены
    Анаболические стероиды
    Циклоспорин
    Тамоксифен
    Азатиоприн
    Холестаз с гепатитом
    Хлорпромазин
    Макролидные антибиотики
    Трициклические антидепрессанты
    Карбамазепин
    Амоксициллин-клавуланат
    Оксипенициллины
    Нестероидные противовоспалительные препараты
    Азатиоприн
    Холестаз с повреждением желчного протока
    Декстропропоксифен
    Флюкоксациллин (флоксациллин)
    Кармустин
    Токсины: паракват, метилендианилин
    Синдром исчезающего желчного протока
    Хлорпромазин
    Флуклоксациллин (флоксациллин) и другие оксипенициллины
    Амоксициллин-клавулановая кислота
    Ампициллин
    Амитриптилин
    Азатиоприн
    Барбитураты
    Карбамазепин
    Хлоротиазид
    Котримоксазол
    Клиндамицин
    Хлорпромазин
    Циметидин
    Ципрогептадин
    Диклоксациллин
    Эфиры эритромицина
    Эстрадиол
    Флуклоксациллин
    Glycyrrhiza
    Галоперидол
    Ибупрофен
    Имипрамин
    Метилтестостерон
    Норандростенолон
    d-пеницилламин
    фенитоин
    Прохлорперазин
    Тетрациклин
    Тербинафин
    Тиабендазол
    Тиопронин
    Толбутамид
    Синдром склерозирующего холангита
    Флоксуридин
    Средства для интраорального и сколицидного действия

    • 2% формальдегид
    • Гипертонический раствор 20%
    • Абсолютный спирт
    • Нитрат серебра
    • Раствор йода

    Данные Chitturi S, Farrell GC: Лекарственный холестаз. Semin Gastrointest Dis 2001; 12: 113-124.

    Холестаз, вызванный лекарствами, может сопровождаться тошнотой, анорексией, недомоганием и зудом. Симптомы могут проявиться через несколько недель или месяцев после начала лечения.

    Лекарства, вызывающие холестаз с повреждением желчных протоков, часто сопровождаются дополнительными клиническими проявлениями, такими как лихорадка, озноб, желтуха и болезненная гепатомегалия, имитирующая острый холангит. Лекарства, вызывающие синдром исчезающего желчного протока, могут привести к прогрессирующему холестазу с длительной желтухой, зудом и, иногда, циррозом и печеночной недостаточностью.

    Наиболее важным инструментом в диагностике холестаза, вызванного лекарственными препаратами, является тщательный сбор анамнеза, позволяющий выявить прием предписанных, отпускаемых без рецепта или альтернативных лекарств, включая травы. Обструкцию желчевыводящих путей следует исключить с помощью визуализирующего исследования, УЗИ или компьютерной томографии (КТ) желчного дерева. Основа лечения — отмена препарата. Лечение симптомов, связанных с холестазом, аналогично лечению ПБЦ.

    Большая часть холестатического поражения печени проходит после отмены лекарственного средства, вызывающего нарушение.У небольшой подгруппы пациентов развивается прогрессирующее заболевание печени, приводящее к билиарному циррозу и печеночной недостаточности.

    Сепсис

    Внутрипеченочный холестаз часто наблюдается у пациентов с сепсисом. Циркулирующие эндотоксины, связанные с сепсисом, вызывают выработку цитокинов, включая фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1 и интерлейкин 6, что приводит к нарушению транспорта желчных кислот. Инфекционный холестаз часто наблюдается у тяжелобольных госпитализированных пациентов, часто в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Другие факторы могут способствовать холестазу, включая лекарства и полное парентеральное питание. Калькулезный или некалькулезный холецистит или непроходимость желчевыводящих путей часто вызывают беспокойство в этой ситуации. В этом случае УЗИ может быть полезным диагностическим инструментом. Ультразвук неинвазивен и может проводиться в отделении интенсивной терапии. Терапия холестаза, вызванного сепсисом, заключается в лечении основной инфекции. Результаты обычно больше зависят от основного заболевания пациента, чем от самого холестаза.

    Злокачественность

    Первичный рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома — и метастатический рак связаны с паттерном ферментов печени, указывающим на холестаз. Их более правильно классифицировать как инфильтративные заболевания, но они обсуждаются здесь из-за их сходства с холестатическими заболеваниями. Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой, когда-то относительно редкой, с 1990-х годов растет из-за ее связи с циррозом, вызванным гепатитом С. В этих условиях предполагаемая частота развития гепатоцеллюлярной карциномы составляет от 1% до 4% в год.Цирроз, вызванный другими причинами, помимо гепатита С, особенно гепатитом В и гемохроматозом, также связан с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатоцеллюлярная карцинома часто подозревается у пациентов, у которых ранее был стабильный цирроз печени и которые испытали резкое клиническое снижение без других объяснений. Диагноз ставится с помощью методов визуализации брюшной полости, включая УЗИ, КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

    Терапевтические подходы к гепатоцеллюлярной карциноме включают хирургическую резекцию, трансплантацию печени и методы, разработанные для уменьшения опухоли, такие как инъекции алкоголя или радиочастотная абляция.

    Метастатическая карцинома также может проявляться холестазом. Печеночный компонент обычно обнаруживается после постановки диагноза карциномы, хотя иногда он является признаком. Холестаз также может возникать у пациентов как паранеопластический синдром при отсутствии метастазов в печень. Этот неметастатический холестаз был описан при неходжкинской лимфоме, раке простаты и почечно-клеточной карциноме.

    Гранулематозные болезни печени

    Гранулематозные заболевания печени более точно классифицируются как инфильтративные, но они обсуждаются здесь, потому что паттерн ферментативной патологии печени напоминает паттерн, наблюдаемый при холестазе.Формирование гранулемы в печени происходит при различных заболеваниях, включая системные инфекции, вызываемые бактериями, вирусами, грибами, риккетсиями, спирохетами и паразитами; лекарства и химикаты; иммуноопосредованные заболевания, такие как саркоидоз и первичный билиарный цирроз; и новообразования, такие как болезнь Ходжкина (вставка 3). Список часто используемых препаратов, вызывающих гранулемы печени, обширен; он включает аллопуринол, хинидин, сульфаниламиды и сульфонилмочевины. Обнаружение гранулем при биопсии печени часто ожидается, например, у пациентов с подозрением на первичный билиарный цирроз печени с холестазом и положительными митохондриальными антителами или у пациентов с известным саркоидозом с холестазом.С другой стороны, когда гранулемы обнаруживаются при биопсии печени неожиданно или в рамках оценки системного заболевания, необходимо провести тщательное исследование для поиска основной причины.

    Вставка 3 Причины гранулематозных заболеваний печени
    Химическая промышленность
    Бериллий
    Лекарственные препараты
    Аллопуринол
    Карбамазепин
    Хлорпропамид
    Гидралазин
    Метилдопа
    Нитрофурантоин
    фенитоин
    прокаинамид
    Хинидин
    сульфаниламиды
    сульфонилмочевины
    Инфекция
    Бактерии
    Бруцеллез
    Туляремия
    Иерсиния
    Propionibacterium
    Pseudomonas pseudomallei
    Спирохеты: Treponema
    Риккетсия: Ку-лихорадка
    Грибы
    Гистоплазмоз
    Кокцидиомикоз
    Бластомикоз
    Aspergillus
    Актиномикоз
    Нокардия
    Криптококк
    Кандида
    Микобактерии
    Туберкулез
    Атипичные микобактерии
    Проказа
    Паразиты
    Аскарида
    Токсокара
    Schistosoma
    Лейшмания
    Вирусы
    Вирус Эпштейна-Барра
    Цитомегаловирус
    ВИЧ
    Разное
    Саркоидоз
    Первичный билиарный цирроз
    Болезнь Ходжкина
    Неходжкинская лимфома
    Воспалительное заболевание кишечника
    Системная красная волчанка
    Болезнь Уиппла
    Гранулематоз Вегенера
    Тальк у наркоманов

    Данные Guckian JC, Perry JE: Гранулематозный гепатит.Анализ 63 случаев и обзор литературы. Ann Intern Med 1966; 65: 1081-1100; Каннингем Д., Миллс П.Р., Куигли Е.М. и др.: Гранулемы печени: опыт работы в течение 10 лет на западе Шотландии. QJ Med 1982; 202: 162-170.

    Оценка должна начинаться с тщательного сбора анамнеза, включая, например, факторы риска ВИЧ, подверженность туберкулезу или контакт с сельскохозяйственными животными, которые представляют риск бруцеллеза и лихорадки Ку.

    Поскольку воздействие лекарств является частой причиной гранулематозной болезни печени, важно иметь историю приема лекарств.Для установления причины часто необходимо дальнейшее диагностическое обследование; это должно включать рентген грудной клетки; серологическая оценка на грибы, Brucella, Treponema, HIV, другие вирусы, а также уровни митохондриальных антител и ангиотензинпревращающего фермента; туберкулиновая кожная проба; и специальные пятна биопсии печени на грибок и кислотоустойчивые бациллы (КУБ). При подозрении на лимфому может потребоваться более обширное обследование, такое как КТ брюшной полости или грудной клетки.

    Лечение гранулематозной болезни печени зависит от конкретного заболевания.Это может быть так же просто, как отмена наркотика. Может оказаться полезным испытание кортикостероидов у пациентов с идиопатическим гранулематозным гепатитом с симптомами, с лихорадкой, миалгиями и артралгиями. Перед назначением кортикостероидов следует рассмотреть возможность проведения эмпирической противотуберкулезной терапии.

    Внутрипеченочный холестаз беременных

    Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ) может возникнуть во втором или третьем триместре. По-видимому, это генетический компонент, потому что, как сообщается, он встречается у членов семьи.Вероятно, что играет роль гиперэстрогенемия, связанная с беременностью. Также был затронут измененный метаболизм прогестерона. Отличительным клиническим признаком внутрипеченочного холестаза беременных является кожный зуд. Может возникнуть желтуха, и лабораторные исследования показывают типичные признаки холестаза, включая повышенный уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы и общего билирубина в сыворотке крови. УДХК использовалась при ВЧД для облегчения зуда и, по-видимому, безопасна для матери и плода. Симптомы проходят в течение нескольких дней после родов, но могут повториться во время последующих беременностей.

    Вирусный и алкогольный гепатит

    Иногда вирусный гепатит проявляется признаками и симптомами холестаза, которые характеризуются желтухой и зудом. Клиническое течение может длиться несколько месяцев.

    Алкогольный гепатит обычно проявляется признаками холестаза. Он часто сопровождается лихорадкой, и клиническую картину можно спутать с холангитом. Тщательный медицинский анамнез необходим для подтверждения злоупотребления этанолом или зависимости.

    Генетические заболевания

    Редкие синдромы возникают в результате мутаций генов, ответственных за транспортировку компонентов желчных путей из пространства Disse через базально-латеральную (синусоидальную) мембрану и через канальцевую мембрану в желчный проток. Мутации гена-переносчика могут приводить к наследственному холестазу и включать такие нарушения, как болезнь Байлера и доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз. Болезнь Байлера характеризуется холестазом, возникающим в раннем возрасте, который прогрессирует до цирроза печени и смерти, как правило, в раннем детстве.Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз характеризуется эпизодической желтухой и зудом, длящимися от нескольких недель до месяцев с длинными бессимптомными интервалами. Заболевание не переходит в цирроз. Может пострадать несколько членов семьи. Муковисцидоз может привести к холестазу, вызванному мутациями генов на уровне желчного протока, что приводит к сгущению желчи.

    Болезнь трансплантата против хозяина

    Болезнь «трансплантат против хозяина» (РТПХ) может наблюдаться в течение первых 100 дней после трансплантации костного мозга (острая РТПХ) или после этого времени (хроническая РТПХ).Это происходит почти у 50% пациентов после трансплантации костного мозга и, как полагают, вызвано Т-клетками донорского костного мозга, реагирующими на антигены хозяина, что приводит к цитокиновому повреждению пораженного органа. РТПХ может поражать кожу, печень и желудочно-кишечный тракт.

    Хотя поражение печени обычно связано с уровнем холестатических ферментов печени, у этой популяции пациентов часто встречаются и другие причины холестаза. РТПХ часто следует отличать от вирусных инфекций, токсичности лекарств и веноокклюзионных заболеваний печени.Биопсия печени дает наиболее точный способ отличить различные причины холестаза у этой популяции пациентов. Лечение РТПХ состоит из профилактических мероприятий и лечения активного заболевания. Наиболее распространенная профилактическая схема — это комбинация метотрексата и циклоспорина. Применялись различные схемы лечения острой РТПХ, включая кортикостероиды, антитимоцитарный глобулин, такролимус и микофенолят. Хроническую РТПХ лечили различными агентами, включая преднизон, циклоспорин, талидомид, псорален, ультрафиолетовое облучение, УДХК, такролимус, рапамицин и микофенолят.Менее 50% пациентов, лечившихся от РТПХ, выживают. В целом, чем серьезнее поражение кожи, печени или кишечника, тем менее благоприятен исход.

    Общее парентеральное питание

    Полное парентеральное питание (ПП) связано с дисфункцией печени, приводящей к стеатозу, холестазу и циррозу. Внутрипеченочный холестаз может возникнуть через 2–3 недели терапии парным парентеральным питанием и связан с повышением уровня билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

    Холестаз обычно исчезает после прекращения ПП, но вызывает беспокойство, если пациенту требуется длительное ППП.Прогрессирующее заболевание печени, включая цирроз, может быть связано с долгосрочным парным парентеральным питанием.

    Холестаз после трансплантации печени

    Холестаз часто наблюдается после трансплантации печени и вызывается различными заболеваниями (вставка 4). В первые несколько месяцев после трансплантации холестаз часто связан с бактериальными или вирусными инфекциями, особенно цитомегаловирусом. Лекарства, как антибиотики, так и иммунодепрессанты, обычно применяемые после трансплантации, также связаны с холестазом.Острое клеточное отторжение часто сопровождается появлением аномалий уровня холестатических ферментов печени. Позже после трансплантации чаще встречаются другие причины холестаза, включая хроническое отторжение, фиброзирующий холестатический гепатит, возникающий в результате рецидива гепатита B или C, или рецидив исходного заболевания, такого как PBC или PSC.

    Вставка 4 Причины холестаза после трансплантации печени
    Инфекции (бактериальные, цитомегаловирусные)
    Лекарства (иммунодепрессанты, антибиотики)
    Вирусные гепатиты B и C
    Отторжения, острые и хронические
    Рецидив заболевания (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит)

    Рекомендуемое чтение

    Рекомендуемая литература

    1. Каплан М.М., Гершвин М.Э .: Первичный билиарный цирроз.N Engl J Med 2005; 353; 1261–1274.
    2. Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, et al: Факторы риска и сопутствующие заболевания при первичном билиарном циррозе: исследование 1032 пациентов на основе контролируемого интервью. Гепатология 2005; 42: 1194–1202.
    3. Corpechot C, Carrat F, Bahr A и др.: Влияние терапии урсодезоксихолевой кислотой на естественное течение первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 2005; 128: 297–303.
    4. Newton JL, Gibson GJ, Tomlinson M, et al: Усталость при первичном билиарном циррозе связана с чрезмерной дневной сонливостью.Гепатология 2006; 44: 91–98.
    5. Newton JL, Allen J, Kerr S, Jones DE: Снижение вариабельности сердечного ритма и чувствительности к барорефлексу при первичном билиарном циррозе. Liver Int 2006; 26: 197–202.
    6. Newton JL, Hollingsworth KG, Taylor R, et al: Когнитивные нарушения при первичном билиарном циррозе: влияние симптомов и потенциальная этиология. Гепатология 2008; 48 (2): 541–549.
    7. Zein CO, Angulo P, Lindor KD: Когда требуется биопсия печени при диагностике первичного билиарного цирроза? Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (2): 89–95.
    8. Heathcote JE: Лечение первичного билиарного цирроза. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000; 31: 1005–1013.
    9. Ласерда М.А., Людвиг Дж., Диксон Э.Р. и др.: Первичный билиарный цирроз печени, отрицательный по антимитохондриальным антителам. Am J Gastroenterol 1995; 90: 247–249.
    10. Hasselstrom K, Nilsson LA, Wallerstedt S: прогностическая ценность антимитохондриальных антител при установлении диагноза первичного билиарного цирроза. Scand J Gastroenterol 1988; 23: 103–106.
    11. Heathcote JE, Cauch-Dudek K, Walker V, et al: Канадское многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование урсодезоксихолевой кислоты при первичном билиарном циррозе. Гепатология 1994; 19: 1149–1156.
    12. Poupon RE, Poupon R, Balkau B: Урсодиол для длительного лечения первичного билиарного цирроза. N Engl J Med 1994; 330: 1342–1347.
    13. Линдор К.Д., Диксон Э.Р., Балдус В.П. Урсодезоксихолевая кислота в лечении первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 1994; 106: 1284–1290.
    14. Combes B, Carithers RL Jr, Maddrey WC: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование урсодезоксихолевой кислоты при первичном билиарном циррозе. Гепатология 1995; 22: 759–766.
    15. Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, et al: Комбинированный анализ рандомизированных контролируемых исследований урсодезоксихолевой кислоты при первичном билиарном циррозе. Гастроэнтерология. 1997. 113: 884–890.
    16. Poupon RE, Bonnand AM, Chrétien Y, Poupon R: Десятилетняя выживаемость у пациентов с первичным билиарным циррозом, леченных урсодезоксихолевой кислотой.Исследовательская группа UDCA-PBC. Гепатология 1999; 29 (6): 1668–1671.
    17. Parés A, Caballería L, Rodés J: Отличная долгосрочная выживаемость у пациентов с первичным билиарным циррозом и биохимическим ответом на урсодезоксихолевую кислоту. Гастроэнтерология 2006; 130: 715–720.
    18. Combes B, Emerson SS, Flye NI, et al: Метотрексат (MTX) плюс урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в лечении первичного билиарного цирроза. Гепатология 2005; 42: 1184–1193.
    19. Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B, et al: Алендронат улучшает минеральную плотность костной ткани при первичном билиарном циррозе: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Гепатология 2005; 42: 762–771.
    20. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени: Практические рекомендации: лечение первичного билиарного цирроза. (Проверено 10 марта 2009 г.).
    21. Мендес Ф.Д., Линдор К.Д.: Первичный склерозирующий холангит. Clin Liver Dis 2004; 8: 195–211.
    22. De Vreede I, Steers JL, Burch PA и др.: Продление безрецидивной выживаемости после ортотопической трансплантации печени плюс адъювантное химиооблучение холангиокарциномы. Трансплантация печени, 2000; 6: 309–316.
    23. Broome U, Olsson R, Loof L: Естественный анамнез и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом.Gut 1996; 38: 610–615.
    24. Fulcher As, Turner MA, Franklin KJ, et al: Первичный склерозирующий холангит: оценка с помощью МР-холангиографии — исследование случай-контроль. Радиология 2000: 215: 71–80.
    25. Бурак К.В., Ангуло П., Линдор К.Д .: Какова роль биопсии печени при первичном склерозирующем холангите? Am J Gastroenterol 2003; 98: 1155–1158.
    26. Линдор К.Д.: Урсодиол для лечения первичного склерозирующего холангита. N Engl J Med 1997; 336: 691–695.
    27. Olsson R, Boberg KM, De Muckadell OS и др.: Высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты при первичном склерозирующем холангите: 5-летнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Гастроэнтерология 2005; 129: 1464–1472.
    28. Rudolph G, Kloeters-Plachky P, Rost D, Stiehl A: Заболеваемость холангиокарциномой при первичном склерозирующем холангите после длительного лечения урсодезоксихолевой кислотой. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 487–491.
    29. Harnois DM, Angulo P, Jorgensen RA и др.: Высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты в качестве терапии для пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1558–1562.
    30. Фриис Х. Андреасен ПБ: Поражение печени, вызванное лекарственными средствами: анализ 1100 случаев, зарегистрированных в Датский комитет по побочным реакциям на лекарства в период с 1978 по 1987 год.J Intern Med 1992; 232: 133–138.
    31. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL: Молекулярный патогенез холестаза. N Engl J Med 1998; 339: 1217–1227.
    32. Chitturi S, Farrell GC: холестаз, вызванный лекарствами. Семин Гастроинтест Дис 2001; 12: 113–124.
    33. Moseley RH: Сепсис и холестаз. Clin Liver Dis 2004: 8: 83–94.
    34. Лауэр Г.М., Уокер Б.Д.: Инфекция вирусом гепатита С. N Engl J Med 2001; 345: 41–52.
    35. Stauffer MH: Нефрогенная гепатоспленомегалия. Гастроэнтерология 1961; 40: 694.
    36. Перера Д.Р., Грин М.Л., Фенстер Ф .: Холестаз, связанный с экстрабилиарной болезнью Ходжкина. Гастроэнтерология 1974; 67: 680–685.
    37. Редди А. Н., Гросберг С. Дж., Вапник С. Перемежающаяся холестатическая желтуха и неметастатическая карцинома предстательной железы. Arch Intern Med 1977; 137: 1616–1618.
    38. Dourakis SP, Sinani C, Deutsch M, et al: Холестатическая желтуха как паранеопластическое проявление почечно-клеточного рака. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 311–314.
    39. Guckian JC, Perry JE: Гранулематозный гепатит.Анализ 63 случаев и обзор литературы. Энн Интерн Мед 1966; 65: 1081–1100.
    40. Cunningham D, Mills PR, Quigley EM и др.: Гранулемы печени: опыт более 10 лет на западе Шотландии. QJ Med 1982; 202: 162–170.
    41. Leevy CB, Koneru B, Klein KM. Рецидивирующий семейный пролонгированный внутрипеченочный холестаз беременных, связанный с хроническим заболеванием печени. Гастроэнтерология 1997; 113: 966–972.
    42. Riely CA, Bacq YB: Внутрипеченочный холестаз беременных.Clin Liver Dis 2004; 8: 167–176.
    43. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L: Эффективность и безопасность урсодезоксихолевой кислоты по сравнению с холестирамином при внутрипеченочном холестазе беременных. Гастроэнтерология 2005; 129: 894–901.
    44. Gordon SC, Reddy R, Schiff L, Schiff ER: длительный внутрипеченочный холестаз, вторичный по отношению к острому гепатиту A. Ann Intern Med. 1984. 101: 635–637.
    45. Trauner M, Fickert P, Zollner G: Генетические нарушения и молекулярные механизмы холестатической болезни печени — клинический подход.Семин Гастроинтест Дис 2001; 12: 66–88.
    46. Columbo C, Crosignani A, Battezzati PM: вовлечение печени в кистозный фиброз. J Hepatol 1999; 31: 946–954.
    47. Couriel D, Caldera H, Champlin R, Komanduri K: Острая реакция «трансплантат против хозяина»: патофизиология, клинические проявления и лечение. Рак 2004; 101: 1936–1946.
    48. Lee S: Новые подходы к профилактике и лечению хронической болезни «трансплантат против хозяина». Кровь 2005; 105: 4200–4206.
    49. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, et al: Распространенность заболеваний печени и способствующие факторы у пациентов, получающих парентеральное питание в домашних условиях по поводу стойкой кишечной недостаточности.Энн Интерн Мед 2000; 132: 525–532.
    50. Хенеган М.А., Сильвестр ПБ: Холестатические заболевания трансплантации печени. Семин Гастроинтест Дис 2001; 12: 133–147.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *