Мкб 10 ветрянка: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

Ветрянка — это… Что такое Ветрянка?

Ветряная оспа, ветрянка (лат. Varicella, англ. Chickenpox, греч. Ανεμοβλογιά) — острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи. Обычно характеризуется лихорадочным состоянием, папуловезикулезной сыпью c доброкачественным течением. Вызывается вирусом семейства Herpesviridae — варицелла-зостер (Varicella Zoster). Вирус варицелла-зостер является причиной двух клинически несходных заболеваний: ветряной оспы, возникающей преимущественно в детском возрасте, и опоясывающего герпеса, или опоясывающего лишая, клинические проявления которого наблюдаются, как правило, у людей зрелого возраста.

Ветряная оспа проявляется в виде генерализованной розеолезно-везикулезной сыпи; опоясывающий герпес — высыпаниями сливного характера на одном или нескольких расположенных рядом дерматомах.

Если ветряная оспа является первичной инфекцией вируса варицелла-зостер, то опоясывающий герпес, в подавляющем большинстве случаев, — это результат активизации латентного вируса варицелла-зостер.

Молодой человек с ветряной оспой. Возраст — 25 лет. Четыре дня назад появилась небольшая температура, а на следующий день — сыпь

Источник инфекции — больной человек, представляющий эпидемическую опасность с конца инкубационного периода и до отпадения корочек. Возбудитель распространяется воздушно-капельным путём. Заболевают в основном дети в возрасте от 6 месяцев до 7 лет. Взрослые болеют ветряной оспой редко, поскольку обычно переносят её ещё в детском возрасте. Однако в связи со снижением иммунитета, в настоящее время взрослые могут болеть и во второй раз. Хотя, как утверждают врачи, болезнь обычно протекает в лёгкой форме, иногда повторное течение болезни бывает тяжёлым.

Возбудителем ветряной оспы является видимый в обычный световой микроскоп вирус крупных размеров, который с 3—4-го дня обнаруживается в содержимом оспенных пузырьков. Вирус ветряной оспы нестоек во внешней среде — он быстро погибает при воздействии солнечного света, нагревании, ультрафиолетовом облучении. Вне организма, на открытом воздухе выживаемость вируса примерно 10 минут. Возбудитель ветряной оспы относится к вирусам группы герпеса третьего типа.

Восприимчивость к ветряной оспе уникальна — она составляет 100 %. Заразными больные ветряной оспой становятся за 20—24 ч до появления сыпи и остаются ими до 5-го дня с момента регистрации последнего элемента сыпи. Передаётся ветряная оспа воздушно-капельным путём от больного при разговоре, кашле, чихании. Считается возможным заражение плода от матери во время беременности, что может приводить к врождённым уродствам.

Вариант сыпи при ветряной оспе

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки. Затем вирус проникает в кровь и фиксируется в коже, вызывая в её поверхностном слое патологический процесс: ограниченное расширение капилляров (пятно), серозный отёк (папула), отслоение эпидермиса (везикула).

Из-за размножения вируса и аллергического ответа организма возникают лихорадка и другие общие неспецифические проявления инфекции.

После болезни возникает стойкий иммунитет.

Возбудитель может персистировать в организме; в результате различных провоцирующих факторов он активируется и вызывает локальные кожные высыпания — опоясывающий лишай.

В течение ветряной оспы выделяют следующие периоды: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек.

  • Инкубационный период составляет при ветряной оспе 11—21 день, по другим данным 13—17 дней (в среднем 14).
  • Продромальный период наступает в течение 1—2 суток до начала высыпания (в некоторых случаях продромальный период отсутствует и заболевание манифестирует появлением сыпи).

Надо особо отметить, что продромальные явления у детей могут быть не выражены. У взрослых продромальные явления проявляются чаще и протекают тяжелее (головная боль, пояснично-крестцовые боли, лихорадка).

  • Период высыпания у большинства детей протекает без особых нарушений общего состояния, лихорадочное состояние совпадает с периодом массового появления сыпи, высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

У взрослых высыпание часто бывает массивным, сопровождается повышением температуры тела, общетоксическими явлениями, сильным зудом.

Образовавшаяся сыпь имеет вид розовых пятен величиной 2—4 мм, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, часть которых, в свою очередь, становится везикулами. Везикулы однокамерные, окружены венчиком гиперемии. Через 1—3 дня они подсыхают, образуя поверхностные корочки темно-красного или коричневого цвета, которые отпадают на 2—3-й неделе. Поскольку высыпания появляются повторно, сыпь имеет полиморфный характер, то есть на ограниченном участке можно увидеть одновременно пятна, папулы, везикулы и корочки.

Одновременно с кожными высыпаниями, на слизистых оболочках появляется энантема. Это пузырьки, которые быстро мацерируются, превращаясь в язвочку с желтовато-серым дном, окружённую красным ободком. Чаще энантема ограничивается 1—3 элементами. Заживает энантема в течение 1—2 дней.

Лихорадочный период длится 2—5 дней, иногда — до 8—10 дней (если высыпания очень обильные и продолжительные). Высыпания могут продолжаться как от 2 до 5 дней, так и до 7-9 дней. Обычно ветряная оспа протекает доброкачественно, но при развитии буллёзной, геморрагической или гангренозной формы заболевания возможны такие осложнения, как энцефалит, миокардит, пиодермии, лимфадениты.

Лечение

Несмотря на интенсивные исследования в сфере разработки перспективных противогерпетических препаратов, инфекции, вызванные вирусом герпеса, являются малоконтролируемыми. Это связано с трудностями непосредственного влияния на вирусы, находящиеся в клетках организма. Поэтому ассортимент эффективных лекарств против ветряной оспы относительно небольшой. Использование интерферона уменьшает (иногда предотвращает) подсыпание, уменьшает число осложнений, облегчает течение болезни. Возможно применение ациклических нуклеозидов при отсутствии противопоказаний.

На современном этапе внедрены в медицинскую практику такие лекарственные препараты из растительного сырья, как:

Флакозид (flacosidum), международное наименование: Глюкопиранозидметилбутенилтригидроксифлаванол (Glucopyranosidemethylbuteniltrihydroxyflavanol), получаемый из листьев бархата амурского (Phellodendron Amurensis Rupr.) и листьев бархата Лаваля (Phellodendron Amurensis var. Lavallei Spraque), семейство рутовых (Rutaceae).

Следующим препаратом является Алпизарин (Alpisarinum), международное наименование: Тетрагидроксиглюкопиранозилксантен (Tetrahydroxyglucopyranosilxanten). Получают из травы копеечника альпийского (Hedysarum alpinum L) и копеечника желтушного (H.flavescens), семейства бобовых (Fabaceae).

Хелепин (Helepinum), международное наименование: Леспедезы копеечниковой экстракт (Lespedezae extract)- очищенный экстракт из надземной части леспедеции копеечниковой (Lespedeza hedysazoides (Pall.) Kitag.), семейство бобовых (Fabaceae).

Госсипол (Gossipolum), международное наименование: Хлопка семян экстракт+Хлопчатника экстракт (Gossypii semenis extract+Gossypii radicibus extract) — натуральный пигмент полифенольной природы, получаемый при переработки семян или корней хлопчатника (Gossipium sp.), семейство мальвовых (Malvaceae). Препарат обладает химио-терапевтической активностью по отношению к разным штаммам вирусов, в том числе к дерматотропным штаммам вируса герпеса. Обладает также слабым действием в отношении гармположительных бактерий. Применяют в виде 3% линимента (Linimentum Gossipoli 3%) — желтой или желтой с зеленоватым оттенком густой массы с своеобразным запахом.

Постельный режим следует соблюдать в течение всего лихорадочного периода. Показаны дезинтоксикационная терапия, в случае кожного зуда приём антигистаминных препаратов. Необходимо всячески избегать перегрева: чем больше заболевший будет потеть — тем больше будет зуд, не зависимо от принятых препаратов.

Местное лечение в местах поражения предусматривает обработку кожи дезинфицирующим раствором для профилактики бактериальных заражений (Раствор Кастеллани). Причем образуются корочки вне зависимости от того, мазали сыпь или нет. Применение ультрафиолетового облучения может быть показано для ускорения отпадения корочек.

Приём антибиотиков имеет смысл только при осложнениях.

Для снижения температуры широко используется парацетамол. По рекомендации врача также можно применять ибупрофен. Тем не менее, аспирин и содержащие его продукты не должны даваться детям с ветрянкой (или любой другой болезнью, вызывающей лихорадку), так как имеется риск возникновения тяжёлого и потенциально смертельного синдрома Рея.

Прогноз при ветряной оспе обычно благоприятный. Рекомендуется не срывать корочки во избежание остаточных следов.

Ряд авторов, в том числе практикующих врачей, рекомендует не «прятать» детей от заболевания ветряной оспой, мотивируя эту точку зрения тем, что в детском возрасте заболевание переносится обычно легко, болеют ветряной оспой один раз в жизни, а риск осложнений у взрослого намного выше и переносит взрослый болезнь значительно тяжелее. Также при осложнениях на теле могут остаться следы от сыпи. При заболевании во взрослом возрасте смертельный исход встречается чаще. С другой стороны, вирус ветряной оспы склонен к персистенции, как и вирус простого герпеса, и при ослаблении иммунитета (вследствие старения организма, химиотерапии злокачественных опухолей, и т. д.) может возникнуть рецидив в виде опоясывающего лишая (в то время как повторное заболевание собственно ветряной оспой встречается очень редко).

В настоящее время существует вакцина против ветряной оспы.

Профилактика и мероприятия в очаге

Обычно больной изолируется на дому. Изоляция прекращается через 5 дней после последнего высыпания. Для детей, посещающих организованные детские коллективы, существует предусмотренный инструкцией порядок допуска в детские учреждения. Дезинфекция ввиду нестойкости вируса не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки помещения.

Ссылки

Литература

  • А. П. Казанцев, В. С. Матковский. Справочник по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 1985. — 320 с.

Wikimedia Foundation.
2010.

Оценка экономического ущерба, наносимого ветряной оспой в Российской Федерации | Воронин

1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: ГЭОТАР–Медиа. 2007. 832 с.

2. Ясинский А.А. Ветряная оспа в Российской Федерации. Вакцинация. 2009; 1. URL: http://www.privivka.ru/ru/expert/bulletin/archive/?id=2&tid=12

3. CDC. Varicella related deaths among children — United States, 1997. JAMA. 1998; 279: 1773−1774.

4. Applebaum E., Rachelson M.H., Dolgopol V.B. Varicella encephalitis. Am. J. Med. 1953; 15: 223–230.

5. Underwood E.A. The neurological complications of varicella: a clinical and epidemiological study. Br. J. Child. Dis. 1935; 32: 376–378.

6. Таточенко В.К. Ветряная оспа: вопросы и ответы. Вакцинация. 2009; 1. URL: http://www.privivka.ru/ru/expert/bulletin/archive/?id=2&tid=12

7. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб.: Фолиант. 2000. 932 с.

8. Ющук Н.Д., Астафьева Н.В., Быкова Р.Н. и др. Ветряная оспа у взрослых. Лечащий врач. 2000; 1: 40–43.

9. Воронин Е.М., Михеева И.В. К вопросу об оценке экономического ущерба от заболеваний, вызываемых вирусом ветряной оспы. Сб. научных статей МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова. М.: ФЦГЭ Роспотребнадзора. 2007. Вып. 3. С. 259–264.

10. Шаханина И.Л., Горелов А.В., Лыткина И.Н., Толкушин А.Г. Экономическая оценка вакцинопрофилактики ветряной оспы на примере Москвы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; 3: 49–57.

11. URL: http://www.poisklekarstv.ru

12. Кускова Т.К., Белова Е.Г., Мигманов Т.Э. Ветряная оспа. Лечащий врач. 2004; 1: 30–35.

13. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ–10). Приказ МЗ РФ № 2510/9362-34, ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000. М. 2000.

14. Мазанкова Л.Н. Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения. Consilium medicum. Педиатрия. 2006; 8 (1): 24–28.

15. Bosch Е. Висцеральные и неврологические осложнения при первичной инфекции ветряной оспы у взрослых. РМЖ. 1996; 4 (5). URL: http://www.rmj.ru/articles_3059.htm

16. Постовит В.А. Ветряная оспа. В кн.: Детские капельные инфекции у взрослых. М. 1982. С. 5–50.

17. Верцнер В.Н. Ветряная оспа. М.: Медицина. 1963. С.107–114.

18. Комес Л. Ветряная оспа. Инфекционные болезни. Под ред. М.И. Войкулеску. Бухарест: Меридиане. 1963. С. 286–297.

19. Постановление Правительства Москвы от 29.04.2008 № 334–ПП «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2008 год». М. 2008.

20. Seward J., Galil K., Wharton M. Epidemiology of varicella. In: Varicella zoster virus: virology and clinical management. Eds. Arvin A., Gershon A. Cambridge: Cambridge University Press. 2000. P. 187–205.

21. Meyer P.M., Seward J.F., Jumaan A.O. et al. Varicella mortality: trends before vaccine licensure in the U.S. 1990–1994. J. Infect .Dis. 2000; 182: 383–390.

22. Preblud S.R. Age-specific risks of varicella complications. Pediatrics. 1981; 68: 14–17.

23. Fairley C.K., Miller E. Varicella zoster virus epidemiology — a changing scene? J. Infect. Dis. 1996; 174 (Suppl.): 314–319.

24. ACS–1. National advisory committee on immunization (NACI). Update on varicella. Canada Communicable Disease Report. 2004. V. 30. P. 1–28.

25. Lenne X., Diez Domingo J., Gil A. et al. Economic evaluation of varicella vaccination in Spain — Results from a dynamic model. Vaccine. 2006; 24 (47–48): 6980–6989.

26. Scuffham P., Devlin N., Eberhart–Phillips J., Wilson-Salt R. The cost effectiveness of introducing a varicella vaccine to the New Zealand immunization schedule. Social Science Medicine. 1999; 49 (6): 763–779.

27. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). Prevention of Varicella. 2007; 56 (RR04): 1–40.

28. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации в 2008-2009. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора». 2010. С. 14–18.

29. Davis M.M., Patel M.S., Gebremariam A. Decline in varicella related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States. Pediatrics. 2004; 114: 786–792.

30. Galil K., Brown C., Lin F., Seward J. Hospitalizations for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 931–935.

31. Ratner A.J. Varicella related hospitalizations in the vaccine era. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 927–930.

32. URL: http://www.gks.ru

33. Galil К., Pletcher M., Wallace B. et al. Tracking varicella deaths: accuracy and completeness of death certificates and hospital discharge records, New York State, 1989–1995. Am. J. of Public Health. 2002; 92 (8): 1248–1250.

34. Госкомстат РФ, Центральная база статистических данных. URL: http://www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi

основные симптомы и признаки ветрянки, лечение заболевания, профилактика и прививки от ветряной оспы. Medaboutme.ru. Medaboutme.ru

Ветряная оспа – это острое, инфекционное заболевание человека, вызываемое вирусом Varicella-Zoster virus, относящимся к 3-му типу вирусов семейства герпесвирусов. Вирус специфически поражает кожные покровы и слизистые оболочки.

Данный вирус вызывает также опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) у пациентов, которые уже перенесли ветряную оспу. Это происходит при активизации вируса из латентного состояния. При этом поражаются задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы и кожа.

Чаще всего заражаются и болеют ветряной оспой дети с 6 месяцев до 10 лет. Наибольшему риску заражения подвержены новорожденные, не имеющие врожденного иммунитета и дети, страдающие иммунодефицитом.

Скрытый период заболевания – 10-21 день. Двадцать один день – это максимальный срок, поэтому такова продолжительность карантина по ветряной оспе. Попадая на кожу и слизистые, вирус быстро распространяется по кровеносной и лимфатической системе. ДНК (генетический материал) вируса остается в организме человека пожизненно, что является причиной развития стойкого постинфекционного иммунитета (риск заболеть повторно минимален).

Симптомы

Заболевание начинается остро: повышается температура от субфебрильных до фебрильных цифр (38-39 °С), ухудшается общее самочувствие пациента. К концу первых суток появляется сыпь, которая носит диссеминированный характер, то есть, распространяется по всему телу, включая и волосистую часть головы. Сыпь везикуло-папулезная, её единичный элемент представляет собой пузырек, наполненный серозной жидкостью, окруженный венчиком гиперемии (красной полоской).

В дальнейшем пузырьки подсыхают и образуются корочки. В то время как высыпавшие первыми пузырьки уже подсыхают, появляются новые элементы. Через 6-7 дней наступает разрешение заболевания. Осложнения могут возникнуть, если присоединяется вторичная инфекция, но это происходит редко.

Формы

По клиническому течению выделяют – типичную форму, атипичную (рудиментарную), которая протекает без сыпи или со скудными высыпаниями, геморрагическую (с образованием кровоизлияний), гангренозную, генерализованную (висцеральную — с поражением внутренних органов), пустулезную (с образованием гнойничков), буллезную (с образованием пузырей).

По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Причины

Источник инфекции – больной человек. Заболевание очень заразно и может передаваться даже при кратковременном контакте. Эпидемическая опасность заболевшего усугубляется тем, что он представляет опасность для окружающих за 2 дня до появления сыпи и вплоть до завершения заболевания. Вирус летуч, но неустойчив во внешней среде. Передается воздушно-капельным путем через слизь носоглотки, верхних дыхательных путей, трансплацентарно (от матери к плоду). Восприимчивость к инфекции 100%.

Проверить симптомы

Проверьте ваши симптомы и получите картину вероятных заболеваний, а также подробный алгоритм дальнейших действий.

Ветряная оспа симптомы и лечение трихомониаза

Код по МКБ-10:
B01 Ветряная Оспа [varicella]

Описание

 Ветряная оспа (также называется Ветрянкой) является инфекционным заболеванием детей, которое также проявляется и у взрослых.

 Инкубационный период составляет от 10 до 21 дней. Период, в течение которого инфицированные люди могут распространять болезнь, начинается за 1-2 дня до появления сыпи и продолжается до того момента, когда волдыри покроются струпом, что происходит обычно в течение 4-7 дней после появления первых элементов сыпи. По этой причине врачи рекомендуют воздержаться от посещения детских коллективов, школы и других общественных мест в этот период.

Причины

 Ветряная оспа вызывается вирусом ветряной Оспы (член семейства вирусов Герпеса), который распространяется через воздух или при непосредственном контакте с инфицированным человеком. Вирус вызывает Зуд, пузырьковую сыпь, которая обычно держится около недели, Лихорадку и другие симптомы. Единожды перенесенный эпизод Ветрянки ведет за собой формирование пожизненного иммунитета. Поскольку симптомы ветрянки легко узнаваемы и в большинстве случаев не представляют собой опасности для жизни пациента, лечение почти всегда может быть проведено в домашних условиях.

 Ветрянкой болеют в основном дети, однако отмечено, чтопроцент возникновения грозных осложнений заболевания гораздо выше у взрослых. Более половины всех смертельных случаев от осложнений ветряной оспы встречаются среди взрослых.

Симптомы

 Проявления ветряной оспы начинаются после малосимптомного инкубационного периода, который может включать в себя лишь небольшое повышение температуры и легкое недомогание. В течение нескольких часов или дней на коже головы, шеи и верхней половины туловища появляются небольшие красные пятна. То есть пузырьковая сыпь по всему телу. Через 12-24 часов возникает зуд кожи и заполненные жидкостью зудящие пузырьки (волдыри). Новые элементы сыпи продолжают появляться в течение следующих 2-5 дней. В любом участке кожи. Различные стадии развития везикул можно видеть на разных участках тела. Эти пузыри могут покрывать большую часть кожи, а в некоторых случаях пузырьки также могут быть найдены в полости рта, носа, ушей. Пузырьки могут быть даже во влагалище или прямой кишке. У некоторых людей развивается лишь несколько волдырей, но в большинстве случаев их число достигает 250-500 штук. Волдыри скоро начинают покрываться струпом и отпадают. Если везикулы не царапать и не расчесывать, то рубцы обычно не формируются. Иногда вокруг некоторых из волдырей наблюдается незначительная и временная Гиперпигментация. Степень Зуда может варьировать от едва заметной до выраженной. Некоторые пациенты с ветряной Оспой отмечают головные боли, боли в животе или лихорадку. Полное восстановление обычно занимает от пяти до десяти дней после появления первых симптомов. Опять же, самые тяжелые случаи заболевания, как правило, имеют место среди детей старшего возраста и взрослых.

 Хотя для большинства людей Ветрянка это не более чем вопрос дискомфорта на несколько дней, некоторые группы населения подвергаются риску развития осложнений, наиболее распространенными из которых являются бактериальные инфекции, Пневмония, Обезвоживание, Энцефалит, Гепатит. У младенцев осложнения встречаются значительно чаще, чем у детей более старшего возраста. Если заражение происходит на первых месяцах беременности, есть небольшой (менее 5%) риск врожденных аномалий.

 Дети со сниженным иммунитетом так же подвергаются высокому риску развития осложнений, вплоть до летального исхода.

 Базофилия. Клонические судороги. Лимфоцитоз. Ломота в теле. Озноб. Рвота. Субфебрильная температура. Судороги. Тошнота.

Лечение

 Дети с неосложненными формами заболеваниями лечатся дома. Поскольку ветряная оспа является вирусным заболеванием, антибиотики неэффективны против него. Применение влажных компрессов или купание ребенка в холодной или теплой водой один раз в день может уменьшить зуд. Положительный результат дает добавление в воду пищевой соды и применение мягкого детского мыла. Кожу следует вытирать промокательными движениями, не в кем случае нельзя тереть кожу. Ногти ребенка должны быть коротко подстрижены, в противном случае расчесывание пузырей приведет к их инфицированию и последующему образованию рубцов. Для защиты от царапин можно использовать перчатки.

 Везикулы около рта могут приносить дискомфорт при принятии пищи, поэтому пища должна быть прохладная и мягкая. Антибиотики могут назначаться при инфицировании элементов сыпи. Лихорадка может быть уменьшена приемомацетаминофена или другого препарат, не содержащего Аспирин. Аспирин и любые лекарства, содержащие аспирин или другие салицилаты не должны быть использованы при ветряной оспой, так как их применение может вызватьсиндром Рея. Родителям следует проконсультироваться с врачом по поводу применения того или иного препарата.

 При ослаблении иммунитета могут назначатьсяпротивовирусные препараты (например, ацикловир). Исследования показали, что ацикловир (Зовиракс) также уменьшает симптомы у здоровых детей и взрослых, которые контактировали с больными, для предупреждения заражения.

Описание

 Ветряная оспа (также называется ветрянкой) является инфекционным заболеванием детей, которое также проявляется и у взрослых.

 Инкубационный период составляет от 10 до 21 дней. Период, в течение которого инфицированные люди могут распространять болезнь, начинается за 1-2 дня до появления сыпи и продолжается до того момента, когда волдыри покроются струпом, что происходит обычно в течение 4-7 дней после появления первых элементов сыпи. По этой причине врачи рекомендуют воздержаться от посещения детских коллективов, школы и других общественных мест в этот период.

Причины

 Ветряная оспа вызывается вирусом ветряной оспы (член семейства вирусов герпеса), который распространяется через воздух или при непосредственном контакте с инфицированным человеком. Вирус вызывает зуд, пузырьковую сыпь, которая обычно держится около недели, лихорадку и другие симптомы. Единожды перенесенный эпизод ветрянки ведет за собой формирование пожизненного иммунитета. Поскольку симптомы ветрянки легко узнаваемы и в большинстве случаев не представляют собой опасности для жизни пациента, лечение почти всегда может быть проведено в домашних условиях.

 Ветрянкой болеют в основном дети, однако отмечено, чтопроцент возникновения грозных осложнений заболевания гораздо выше у взрослых. Более половины всех смертельных случаев от осложнений ветряной оспы встречаются среди взрослых.

Симптомы

 Проявления ветряной оспы начинаются после малосимптомного инкубационного периода, который может включать в себя лишь небольшое повышение температуры и легкое недомогание. В течение нескольких часов или дней на коже головы, шеи и верхней половины туловища появляются небольшие красные пятна. То есть пузырьковая сыпь по всему телу. Через 12-24 часов возникает зуд кожи и заполненные жидкостью зудящие пузырьки (волдыри). Новые элементы сыпи продолжают появляться в течение следующих 2-5 дней. В любом участке кожи. Различные стадии развития везикул можно видеть на разных участках тела. Эти пузыри могут покрывать большую часть кожи, а в некоторых случаях пузырьки также могут быть найдены в полости рта, носа, ушей. Пузырьки могут быть даже во влагалище или прямой кишке. У некоторых людей развивается лишь несколько волдырей, но в большинстве случаев их число достигает 250-500 штук. Волдыри скоро начинают покрываться струпом и отпадают. Если везикулы не царапать и не расчесывать, то рубцы обычно не формируются. Иногда вокруг некоторых из волдырей наблюдается незначительная и временная гиперпигментация. Степень зуда может варьировать от едва заметной до выраженной. Некоторые пациенты с ветряной оспой отмечают головные боли, боли в животе или лихорадку. Полное восстановление обычно занимает от пяти до десяти дней после появления первых симптомов. Опять же, самые тяжелые случаи заболевания, как правило, имеют место среди детей старшего возраста и взрослых.

 Хотя для большинства людей ветрянка это не более чем вопрос дискомфорта на несколько дней, некоторые группы населения подвергаются риску развития осложнений, наиболее распространенными из которых являются бактериальные инфекции, пневмония, обезвоживание, энцефалит, гепатит. У младенцев осложнения встречаются значительно чаще, чем у детей более старшего возраста. Если заражение происходит на первых месяцах беременности, есть небольшой (менее 5%) риск врожденных аномалий.

 Дети со сниженным иммунитетом так же подвергаются высокому риску развития осложнений, вплоть до летального исхода.

 Базофилия. Клонические судороги. Лимфоцитоз. Ломота в теле. Озноб. Рвота. Субфебрильная температура. Судороги. Тошнота.

Лечение

 Дети с неосложненными формами заболеваниями лечатся дома. Поскольку ветряная оспа является вирусным заболеванием, антибиотики неэффективны против него. Применение влажных компрессов или купание ребенка в холодной или теплой водой один раз в день может уменьшить зуд. Положительный результат дает добавление в воду пищевой соды и применение мягкого детского мыла. Кожу следует вытирать промокательными движениями, не в кем случае нельзя тереть кожу. Ногти ребенка должны быть коротко подстрижены, в противном случае расчесывание пузырей приведет к их инфицированию и последующему образованию рубцов. Для защиты от царапин можно использовать перчатки.

 Везикулы около рта могут приносить дискомфорт при принятии пищи, поэтому пища должна быть прохладная и мягкая. Антибиотики могут назначаться при инфицировании элементов сыпи. Лихорадка может быть уменьшена приемомацетаминофена или другого препарат, не содержащего аспирин. Аспирин и любые лекарства, содержащие аспирин или другие салицилаты не должны быть использованы при ветряной оспой, так как их применение может вызватьсиндром Рея. Родителям следует проконсультироваться с врачом по поводу применения того или иного препарата.

 При ослаблении иммунитета могут назначатьсяпротивовирусные препараты (например, ацикловир). Исследования показали, что ацикловир (зовиракс) также уменьшает симптомы у здоровых детей и взрослых, которые контактировали с больными, для предупреждения заражения.

Прогноз

 В большинстве случаев симптомыветряной оспы проходят в течение недели, не вызывая долговременного дискомфорта. Тем не менее, есть одно отдаленноепоследствие ветрянки, которое поражает около 20%населения, особенно людей старше50 лет. Как и все вирусы герпеса, вирус ветряной оспы никогда не покидает тело после эпизода заболевания. Он находится в латентном состоянии, локализуясь в нервных клетках, откуда вирус может активироваться спустя некоторое время. Это происходит в результате заболевания или возрастного ослабления иммунной системы. В результате развивается опоясывающий Лишай (также называемый опоясывающим Герпесом) — болезненное воспаление нерва, сопровождающееся сыпью, которая обычно поражает туловище или лице в течение десяти дней или более. Особенно часто заболевание наблюдается в пожилом возрасте. Для лечения применяютсядва относительно новых препаратов — валацикловир (Валтрекс) и Фамцикловир (Famvir), оба из которых остановливают репликацию вируса опоясывающего герпеса при приеме в течение 72 часов после появления сыпи. Эффективность этих двух препаратов у пациентов с иммунодефицитом не установлена, и Famvir не рекомендован для пациентов моложе 18 лет.

Профилактика

 Для лечения детей с ослабленным иммунитетом, пациентов с высоким риском развития осложнений имеется специфический Иммуноглобулин (VZIG), который уменьшает выраженность симптомов ветряной оспы. Он вводится путем инъекции в течение 96 часов при появлении симптомов или подозрении на Ветрянку. VZIG выпускается в виде гамма-глобулина из крови иммунизированных лиц.

 Доступна так же Вакцина против ветряной оспы (Varivax). Varivax являетсяживой, ослабленной Вакциной. Побочные эффекты при использовании этой вакциной, как правило, ограничиваются небольшой болезненностью и покраснением в месте инъекции. Varivax не показана пациентам, которые уже имеют явные признаки заболевания. Вакцина также не рекомендуется для использования беременным женщинам. При ее использовании следует отложить планирование беременности на 3 месяца после вакцинации.

👨‍⚕Рекомендации врачей: у нас на сайте есть огромный раздел консультаций, где 1 раз пациентами и врачами обсуждается Ветряная оспа — посмотреть советы врачей

Какой код у ветряной оспы по МКБ-10 В01

Инфекция ветряной оспы вызывается вирусом и характеризуется лихорадкой и появлениением на коже специфических пузырьков с прозрачным содержимым. Ветрянкой болеют один раз в жизни и, как правило, переносят это заболевание в детском возрасте.

Особенности вируса ветряной оспы

Согласно международному классификатору болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вирус ветряной оспы под названием Варицелла Зостер имеет код В01. Передается этот вирус воздушно-капельнымпутем отот заражённого человека, как правило, в условиях замкнутого пространства. Другим путем, например через вещи больного, заразиться ветряной оспой практически невозможно. Заболевший человек становится источником заражения примерно за сутки до появления первых высыпаний. Человека можно считать незаразным спустя пять дней после появления последнего элемента сыпи.

Вирус Варицелла Зостер провоцирует ветряную оспу при первичном заражении. Переболев ветрянкой, в организме человека вырабатываются антитела к этому вирусу, поэтому повторно заразиться ветрянкой невозможно.

Тем не менее, вирус остаётся в организме человека в неактивной фазе. При сбоях в иммунной системе человека вирус Варицелла может активизироваться и спровоцировать другое заболевание — опоясывающий лишай. Больной опоясывающим лишаем также является источником заражения ветрянкой для тех, кто ещё не перенес это заболевание.

Вирус ветряной оспы неустойчив к внешней среде, но очень летучий и может преодолевать большие расстояния. Вирус также может передаться через плацентарный барьер от матери к плоду, поэтому беременным женщинам нежелательно болеть ветрянкой, всячески стараясь избегать заражения.

Младенцы в возрасте до 3-х месяцев крайне редко заражаются ветряной оспой, так как рождаются с сильным иммунитом, передавшимся от матери. Но если заражение всё же происходит, то переносят это заболевание груднички тяжело. Также, тяжело переносят болезнь люди зрелого возраста и пожилые люди. Наименьший риск получить осложнения от ветрянки приходится на детский возраст с 3-х до 7-и лет.

Так как заражение ветряной оспой происходит воздушно-капельным путем, вирус сначала попадает на слизистые оболочки носа и горла. На слизистых вирус размножается и распространяется по организму через кровоток. Затем, Варицелла попадает в кожные покровы, нарушая их целостность. На коже появляются характерные пузырьки с жидкостью. Как раз в этих пузырьках содержится много живых вирусов, поэтому расчёсывать их категорически запрещено, можно разнести инфекцию по всей коже и увеличить количество высыпаний. К тому же, в расчесанные ранки может попасть грязь и другие инфекции, что усложнит течение болезни.

В случае осложнений ветряной оспы, вирус может поражать не только кожу, но и нервную ткань и внутренние органы: печень, почки, сердце, головной мозг.

Симптомы ветряной оспы

Ветряная оспа, код по МКБ-10 В01, проявляется набором определенных симптомов, по которым врачи легко идентифицируют это заболевание. Тем не менее, у всех людей разные организмы и они по-разному реагируют на инфицирование этим вирусом. У одних могут наблюдаться все классические симптомы болезни, у других же, наоборот, проявиться некоторые из них.

Классическая симптоматическая картина ветрянки выглядит следующим образом:

  1. Инкубационный период. С момента заражения до появления первых симптомов может пройти от одной до трёх недель. В этот период больной не ощущает никакого дискомфорта, и, скорей всего, даже не подозревает о том, что болен;
  2. Лихорадка. У больного наблюдается повышение температуры тела, головная боль, слабость, недомогание и т.д. Подобные симптомы появляются в связи с интоксикацией организма продукцией вируса;
  3. Высыпания. Спустя день-два после начала лихорадки на кожных покровах больного появляются прыщики, похожие на комариные укусы. Через несколько часов прыщики превращаются в пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым. Везикулы, как правило, окружены покраснением (гиперемией). Спустя несколько дней пузырьки подсыхают и покрываются коричневой корочкой, которая, в свою очередь, со временем отпадает. После отслаивания корочек некоторое время на коже могут оставаться пигментированные пятнышки, которые постепенно бледнеют и вовсе исчезают. Сыпь может появиться не только на коже, но и на слизистых оболочек носа, глаз, рта, половых органах. Такие осложнения вызывают больший дискомфорт, нежели сыпь на коже.

Форма ветряной оспы

В какой форме будет протекать заболевание заранее никто не знает, но известно, что тяжесть заболевания зависит от состояния иммунитета человека, его возраста и наличия других заболеваний.

В случае лёгкой формы ветрянки лихорадки может не быть вовсе, а высыпания будут незначительным.

Тяжёлую форму ветрянки можно разделить на три вида:

  • буллезная ветрянка — ее особенностью является появление среди элементовсыпи больших пузырей диаметром до 3-х сантиметров. В таких пузырях жидкость не прозрачная, а мутная;
  • геморрагическая ветрянка — очень редкая форма ветрянки, которая характерна для людей с нарушениями системы иммунитета, а также страдающих диатезом геморрагического типа. К симптомам этой формы ветряной оспы можно отнести, гематурия, кровотечения из носа и т.д.
  • гангренозная ветрянка — это форма ветряной оспы тоже редко встречается и считается самой тяжёлой. Возникает такое осложнение при присоединении вторичной инфекции. Элементы сыпи воспаляются, жидкость в них становится кровянистой. Когда волдырики вскрываются, они становятся похожи на глубокие язвы. Эти язвы увеличиваются и может появится нагноение. Лечение при такой форме ветрянки сложное и очень длительное. И после заживления язв, на коже остаются рубцы.
Еще записи по теме

первые признаки, как у взрослых?

Вирус варицелла-зостер – вездесущий альдегидный вирус человека, возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая. Ветряная оспа характеризуется температурой, виремией и рассеянными везикулярными поражениями кожи. Как типично для альфагерпесвирусов, варицелла-зостер устанавливает латентность в клетках ганглиев дорзального корня. Опоясывающий герпес, вызванный его реактивацией, представляет собой локализованную, болезненную, везикулярную сыпь с участием дерматомов.

Ветряная оспа – код по МКБ 10, возбудитель, инкубационный период, стадии

Ветряная оспа, причина которой вирус ветряной оспы (также известен как герпес вирус человека тип 3), – чрезвычайно заразная инфекция. Человек – единственный источник инфекции и вирус ветрянки попадает в организм через конъюнктивиты и слизистые оболочки носоглотки (заражение через воздушно капельный путь). Это то, как передается ветрянка.

Первичный инфекционный этап демонстрирует пирексию, конституциональные симптомы и везикулярную, зудящую, распространенную сыпь, которая в основном охватывает туловище (грудь, спина, живот) и лицо. Это как выглядит ветрянка, в общем. Симптомы обычно разрешаются в течение недели, но в редких случаях она приводит к тяжелым состояниям.

Осложнения (гепатит, панкреатит, пневмонит и энцефалит) потенциально опасны для жизни. К развитию таких осложнений от первичной инфекции возраст не имеет значения – склонны и взрослые и младенцы.

Симптомы ветрянки появляются через 10-21 день после того, как человек мог заразиться. Инкубационный период ветрянки: 14 дней. Носоглоточные выделения, которые содержат живой вирус, в течение одного-двух дней обычно предшествуют как экзантеме (внешней сыпи), так и энантеме (пятна в слизистой ротовой полости). Инфицированный человек уже заразный до распознавания заболевания. Контагиозность держится до тех пор, пока все везикулярные поражения не покроются сухими корками (струпьями), обычно неделя (к тому времени прекращается выделение вируса). Код по МКБ 10 – B01.9.

Как выглядит начало болезни, чем отличается от краснухи и аллергии?

Ветряная оспа и краснуха имеют определенное сходство, но вызваны разными вирусами (краснуха – парамиксовирусом). Оба вируса приводят к сыпи, но она в случаях ветряной оспы и краснухи отличается. Симптоматика при краснухе: не зудящая пятнистая сыпь (экзантема) появляется на лице. Прыщи очень скоро распространяются на туловище (поясница, ягодицы) и конечности (на разгибательных поверхностях) и обычно проходят в среднем через три дня (почему её иногда называют трехдневной корью) без последствий (пигментация или шелушение).

Каждый родитель беспокоится, наблюдая высыпание у своего ребенка. Чаще всего это тепловые высыпания или легкая аллергическая реакция: они в большинстве случаев безвредны, и уходят сами по себе.

Однако если развилась сыпь и малыш выглядит нездоровым, сонным, не пьет воду, то обращение к врачу необходимо, чтобы выяснить причину.

Как начинается ветрянка у детей первые признаки: заболевание обычно не сопровождается продромальными симптомами, как у взрослых. Первые признаки – сыпь на коже и пятна во рту. Температура держится от 3 до 5 дней, но редко бывает выше 39° C. Родители, болевшие ветряной оспой, являются временными носителями вируса в носоглоточных выделениях, когда у их детей инфекция.

Ветрянка у детей симптомы:

  1. Начальный этап: вирусный тип сыпи начинается с небольших красных точек, затрагивающих лицо и скальп, туловище, рук и ноги.
  2. Затем (более 10-12 часов) развивается до шишек, волдырей и пустул; в последующем вдавления (форма пупка) и образование струпьев.
  3. Стадия волдырей (3-5 дней) сопровождается сильным зудом.

Ветрянка у взрослых симптомы:

  1. В конце второй виремической фазы возникают неспецифические продромальные симптомы (головная боль, температура, недомогание).
  2. Затем следует характерный тип сыпи (макулопапулезная сыпь), которая становится везикулярной, прежде чем появляется корка (через 5 дней).
  3. Оральное проявление (мелкие пятна в ротовой полости) нередко предшествует кожной сыпи на 1-3 дня или может присутствовать одновременно.

Периоды сыпи и восстановления

Отличительная особенность инфекции в том, что новые поражения появляются в течение нескольких дней. У пациентов могут одновременно наблюдаться папулы, волдыри и корковые поражения. Скопления красных пятнышек превращаются в наполненные жидкостью, зудящие волдыри, которые лопаются, образуют струпья и начинают заживать через 3-4 дня. Расчесанная кожа может привести к другим инфекциям, так же как возможны рубцы и шрамы.

Поскольку волдыри присутствуют на разных этапах развития ветряной оспы, в любой момент времени, иногда используется термин «звездное небо» для описания их распределения. Общее количество волдырей проявляется по-разному от человека к человеку.

Как распознать ветрянку, нужны ли анализы?

В целом, как первичная ветряная оспа, так и опоясывающий герпес имеют типичные признаки, которые позволяют предполагать клинический диагноз. Врач обычно диагностирует ветряную оспу, исходя из очень характерной сыпи. Только если болезнь развивается нетипичным образом, кровь или жидкость из волдырей необходимо анализировать на наличие вируса.

Предпочтительные способы диагностики ветрянки: полимеразная цепная реакция и прямые флуоресцентные анализы. ПЦР – наиболее чувствительное испытание для ветряной оспы, обнаруживает вирус в жидкости везикулы, сыворотке, спинномозговой жидкости и других тканях. ПФА проводится на выскабливании образца, взятого из основания поражения кожи. Хотя вирусная культура специфична, отличается от других вирусных патогенов, этот тест менее чувствителен по сравнению с ПЦР. Серологическое тестирование ветряной оспы может привести к ложноотрицательным результатам у иммуносупрессивных пациентов, при инфекции на начальном этапе.

Особенности течения при беременности

Как и в общих случаях нет разницы в клиническом проявлении ветряной оспы во время беременности. Также развивается высокая температура, которая может длиться до недели из-за характера вирусной инфекции. Ветряная оспа классифицируется как респираторная инфекция, а повреждения кожи обычно помогают клинической диагностике заболевания. Как правило, зудящие поражения кожи начинаются после 1-2 дней температуры. Везикулярное поражение кожи является отличительной чертой болезни. Везикулы можно легко сорвать, и обнаружить сывороточную жидкость (контакт с жидкостью кожи – ещё один способ передачи болезни).

Какими медикаментами лечить детей и взрослых, беременных

Терапия ветрянки обычно фокусируется на облегчении симптомов ветрянки. В тяжелых случаях или при наличии большего риска осложнений используются антивирусные препараты. Лосьон (каламин), мазь, зеленка, гель (поксклин) суспензия (циндол) или спиртовой раствор (фукорцин) часто применяются для облегчения зуда и высыхания волдырей. Большинство из них содержат танины, цинк, ментол или полидоканол. Иногда пероральные лекарства, такие как антигистамины, также рекомендуются для облегчения зуда. Но нет фундаментальных научных исследований о том, насколько тот или иной препарат эффективен.

Симптомы ветряной оспы (температура или боль в мышцах) можно облегчить лекарствами, содержащими ацетаминофен (парацетамол). Обезболивающий ибупрофен не рекомендуется детям с ветряной оспой.

Категорически не следует принимать ацетилсалициловую кислоту. Это связано с тем, что это средство у детей и подростков может вызвать редкий, но опасный побочный эффект – синдром Рейе.

Показано, что оральный ацикловир (и его пролекарства) препятствуют реактивации вируса у людей с ослабленным иммунитетом. Для педиатрической популяции нет необходимости в этом сценарии, но использование специфического антивирусного препарата рекомендуется для беременных женщин, но с определенными мерами предосторожности.

Лечение грудничков до года

Все что может сделать родитель, это облегчить зуд младенцу. Каждые три-четыре часа рекомендуется купать малыша в прохладной ванночке, добавив в воду пищевую соду или коллоидную овсянку (или использовать неочищенный овес, завязав его в мешочке). Купание приносить облегчения, но после ванны нужно нанести лосьон каламин на зудящие пятна. Для снижения температуры ребенку дают ацетаминофен. Врач может прописать ацикловир, но обычно он не рекомендуется для здоровых малышей, однако для детей со слабой иммунной системой препарат имеет решающее значение.

Как ухаживать за больным?

Правильный уход является ключевым фактором при лечении и профилактике инфекции. Пациент должен как можно больше отдыхать, не потеть, не перегреваться, купаться в теплой или прохладной ванне с добавлением овсяных продуктов. После принятия ванны кожу не следует тереть, а только слегка промокнуть мягким полотенцем.

  1. Против болевых ощущений и дискомфорта принимают ацетаминофен, ибупрофен или напроксен, следуя предписаниям врача.
  2. Мягкую ткань смачивают холодной водой, смешанной с пищевой содой и прикладывают в качестве холодного компресса.
  3. Использовать успокаивающие лосьоны и мази с содержанием фенола, ментола, камфары, которыми мазать пораженные участки кожи.
  4. Не использовать лосьоны, содержащие антигистамины (например, дифенгидрамин).
  5. Обеспечить полноценный питьевой режим.

Можно ли мыться?

Принимать душ или ванны с теплой или прохладной водой необходимо в обязательном порядке и по мере возможности как можно чаще.

Доктор Комаровский о лечении и уходе

Доктор Комаровский не рекомендует применение антивирусных препаратов, лишь только в тяжелых случаях для маленьких детей, подростков и беременных женщин. Чтобы сбить высокую температуру – парацетамол или ибупрофен. Кожу, по рекомендациям Евгения Олеговича, следует обрабатывать только препаратами, которые назначит врач. Относительно зеленки доктор Комаровский считает, что она не лечит заболевание и по существу волдыри просохнут и без неё. Но все же применение зеленки полезно для того чтобы определять появление новых пузырьков. Не расчесывать зудящие участки кожи бывает крайне сложно, но очень важно избегать царапин, поскольку жидкость в пузырьках заразна.

Сколько дней длится заразность, когда можно гулять на улице?

Обычно острый период инфекции может протекать около 7 дней. После появления последнего волдыря на улице можно появляться примерно через 5 дней, но общественные места следует посещать позднее, неделю или даже через две недели, так как переболевший человек все ещё является возбудителем ветряной оспы.

Можно ли заболеть после прививки вакцины, болеют ли второй раз?

После того, как ветрянка прошла, вирус ветряной оспы неактивен, но остается в организме. Почти при любом контакте с инфицированным человеком, ветрянка передается, если вы не вакцинированы.

Первичная инфекция, как правило, обеспечивает пожизненный иммунитет, но случаются симптоматичные реинфекции.

Причина вторичной ветрянки может быть вызвана неспособностью поддерживать или реактивировать клетки иммунной памятью во время инфекции или из-за высокого инокулята, подавляющего иммунную систему.

Возможные осложнения и последствия

После первичной инфекции вирус устанавливает пожизненную латентность в артериях черепного нерва и дорзального корня, и развивается долгосрочный иммунитет к ветряной оспе. Вирусные частицы не образуются, и не наблюдается очевидного повреждения нейронов. Однако иммунитет не защищает от реактивации вируса.

Спустя время, когда клеточный иммунитет снижается, реактивация латентного вируса в сенсорных ганглиях приводит к репликации вируса, который может вызывать опоясывающий лишай в тканях, иннервируемых вовлеченными нейронами, воспаление и гибель клеток (процесс, связанный с постоянной болью в корешках: постгерпетическая невралгия).

Патогенез постгерпетической невралгии неизвестен, и болезнь сложно лечить. Предполагалось, что опоясывающий лишай менее заразен, но как показали исследования, реактивация вируса ветряной оспы также приводит к значительному распространению вируса.

Кроме того, возможны осложнения, включая миелит, паралич черепно-мозговых нервов, менингит, инсульт (васкулопатия), ретинит, гастроэнтерологические инфекции (язвы, панкреатит, гепатит).

Профилактика

Вакцинацию можно пройти в течение пяти дней после контакта с инфицированным человеком. Это помешает распространять ветрянку или, по крайней мере, облегчит симптомы. Вакцинация не проводится во время беременности, но женщинам, которые подвержены риску заражения, могут быть введены антитела для борьбы с вирусом.

Поскольку ветряная оспа серьезнее выражена у взрослых, то многие врачи придерживаются того мнения, что безопаснее будет переболеть ветрянкой в детстве. Детский вирус – не заболевание, а его ослабленная форма и ребенок получит «вакцину» на всю жизнь.

Ветряная оспа. Причины, симптомы и лечение ветрянки.

Ветряная оспа (Varicella, в народе — ветрянка) — острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характерна полиморфная макуло папулёзно-везикулёзная сыпь и лихорадка.

Коды по МКБ -10
В01. Ветряная оспа.
В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0).
В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1).
В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).
В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями.
В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.

Причины (этиология) ветряной оспы

Возбудитель — вирус ветряной оспы Varicella zoster virus семейства Herpesviridae.

Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3–4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удаётся. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Вирус репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает, в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10–15 мин. Нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Эпидемиология ветряной оспы

Источник вируса — больной от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту.

Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (минимум 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет.

Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети. Постинфекционный иммунитет напряжённый, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряжённости возникает опоясывающий герпес.

Патогенез ветряной оспы

Входные ворота вируса ветряной оспы — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.

В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжёлое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.

Симптомы (клиническая картина) ветряной оспы

Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.

Классификация

Различают следующие клинические формы ветряной оспы.
• По течению:
— типичные;
— атипичные:
– рудиментарная;
– геморрагическая;
– гангренозная;
– генерализованная.
• По тяжести:
— лёгкие;
— среднетяжёлые;
— тяжёлые:
– с выраженной общей интоксикацией;
– с выраженными изменениями на коже.

Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше.

Высыпания появляются волнами на протяжении 2–4 дней и сопровождаются подъёмом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы, и размер 2–5 мм. Они располагаются поверхностно и на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2–3 дня, на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2–3 нед. После отпадения корочек рубцов, как правило, не остаётся. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отёком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов.

К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.

В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.

Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до 6–8 сут. Отмечают головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз её замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.

К атипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.

Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолёзно-папулёзная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.

Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко ослабленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2–3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.

Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция.

В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжёлое, течение болезни длительное.

Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.

Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели — 30%. Врождённая ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.

Осложнения ветряной оспы

Самое частое осложнение — бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагнаивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодермии. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается в первые 3–4 дня болезни. Больные жалуются на одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, высокую температуру. Объективно отмечают цианоз кожного покрова, признаки бронхита, бронхиолита, а в некоторых случаях может развиться отёк лёгких. Патологическая картина в лёгких может напоминать милиарный туберкулёз (так как в лёгких выявляют множественные милиарные узелки). Из специфических осложнений наиболее серьёзными считают поражения нервной системы различной локализации — энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты. Наиболее характерен ветряночный энцефалит, на долю которого приходится около 90% неврологических осложнений.

Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на 5–8-й дни болезни. Описаны случаи развития энцефалита во время высыпания и даже до появления сыпи. Отмечено, что чем раньше начинается энцефалит, тем тяжелее он протекает. Энцефалит манифестирует остро с нарушения сознания, судорогами лишь у 15–20% больных. В остальных случаях доминирует очаговая симптоматика, которая нарастает в течение нескольких дней. Наиболее характерны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Отмечают атаксию, тремор головы, нистагм, скандированную речь, интенционный тремор, дискоординацию. Возможны пирамидные знаки, гемипарезы, парезы черепных нервов. Редко наблюдают спинальную симптоматику, в частности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.

Диагностика ветряной оспы

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают, главным образом, на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез (рис. 18-1).

При необходимости и в диагностически неясных случаях используют вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением (по М.А. Морозову) для выявления вируса с помощью обычного светового микроскопа. Вирусологический метод практически не используют. Из серологических методов применяют РСК, РИМФ, ИФА. Основной метод лабораторной диагностики — молекулярно-биологический метод (ПЦР).

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать ветряную оспу необходимо от герпетической сыпи при простом герпесе, опоясывающего герпеса, везикулёзного риккетсиоза, импетиго и натуральной оспы (табл. 18-26). Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО.

Рис. 18-1. Алгоритм диагностики ветряной оспы.

Таблица 18-26. Дифференциальная диагностика ветряной оспы








Клинические признаки Дифференцируемые заболевания
ветряная оспа натуральная оспа везикулёзный риккетсиоз опоясывающий герпес
Начало Острое, иногда продром 1–2 дня Острое, иногда продром 3–4 дня Острое Острое, иногда продром 1–2 дня
Лихорадка 38,0–38,5 °С, продолжается 2–5 дней Первые 3 дня 40,0 °С, с 4-го снижение до 37,5 °С, с 7–8-го повышение до 10-го дня 39,0–40,0 °С, продолжается 3–5 дней 37,5–38,0 °С, продолжается 3–5 дней
Экзантема Сыпь полиморфная, везикулы располагаются поверхностно на неинфиль-трированном основании. Стенка их напряжена, содержимое прозрачное. При отсутствии продромального периода сыпь появляется на 1-й день болезни в 3–5 этапов с интервалом 24–48 ч Сыпь появляется на 4-й день болезни. Первичный элемент — папулы, через 2–3 дня везикулы. Сыпь мономорфна. Везикулы многокамерные, заполнены прозрачным содержимым, с пупковидным вдавлением, расположены на инфильтри-рованном основании, окружены венчиком гиперемии, плотные. Везикулы превращаются в пустулы с пупковидным вдавлением. После отпадания корок остаются глубокие рубцы Сыпь полиморфная, обильная. Сначала появляются пятно и папула, затем образуются везикулы. Сыпь появляется на 2–4-й день болезни Сыпь везикулёзная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнёздами на гиперемированном и инфильтрированном основании. Сыпь появляется на 3–4-й день болезни
Локализация и этапность высыпаний Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Нет на ладонях и подошвах. Высыпания на слизистых оболочках рта, глаз, гортани и половых органов Характерна этапность высыпаний. Сыпь на лице, на волосистой части головы, затем на туловище и конечностях. Высыпания на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, ЖКТ, влагалища, уретры Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Редко на ладонях. На подошвах высыпаний нет. Этапность не характерна Поражаются участки кожи, иннервируемые межрёберными нервами, а также участки по ходу иннервации тройничного нерва. Этапность не характерна
Особенности течения Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры Нагноению пузырьков сопутствует подъём температуры до 39,0–40,0 °С Доброка-чественное течение. Первое проявление — первичный аффект Процесс односторонний

Показания к консультации других специалистов

При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога (энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты). Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.

Пример формулировки диагноза

В.02. Ветряная оспа средней тяжести, неосложнённая.

Показания к госпитализации

Госпитализируют больных при тяжёлом, осложнённом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.

Лечение ветряной оспы

Медикаментозная терапия

У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактериальной суперинфекции. В качестве этиотропной терапии подросткам и взрослым рекомендуют с первых суток заболевания назначать ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5–7 дней). У детей младше 12 лет ацикловир (20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки) тоже эффективен, если противовирусная терапия начата в первые 24 ч заболевания. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе 10–12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.

При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции интерферона лейкоцитарного человеческого (лейкинферон).

Местно используют 5–10% раствор калия перманганата или 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу смазывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин). При геморрагических формах показаны викасол, рутин, кальция хлорид.

Из физиотерапевтических процедур используют УФ-облучение в течение 2–3 дней для ускорения отпадения корочек.

Примерные сроки нетрудоспособности

10 дней.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение в течение месяца.

Памятка для пациентов

Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно.

Профилактика ветряной оспы

Больных изолируют дома до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи, обычно не госпитализируют. Дети до 3 лет, ранее не болевшие, подлежат разобщению и наблюдению с 11 до 21-го дня с момента контакта.

Контактным детям с отягощённым фоном рекомендовано введение иммуноглобулина. Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом. Описаны попытки применения активной иммунизации. Разработаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюдениям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако большинство специалистов считает проведение массовой вакцинации нецелесообразным.

Практические методы включения сводных данных о времени до события в метаанализ | Испытания

Результаты по времени до события принимают во внимание то, имеет ли место событие, а также время, когда оно происходит, поэтому важны как событие, так и время события. Например, при раке излечение может оказаться невозможным, но есть надежда, что новое вмешательство увеличит продолжительность выживания. Следовательно, хотя может наблюдаться такое же или подобное количество смертей, есть надежда, что новое вмешательство снизит скорость, с которой они происходят.К другим примерам исходов, при которых время событий может иметь решающее значение для оценки ценности вмешательства, относятся: время без припадков при эпилепсии; время до зачатия при лечении бесплодия; время до исчезновения симптомов гриппа и время до повышения температуры тела при ветрянке.

Отношения шансов (OR) или относительные риски (RR), которые измеряют только количество событий и не учитывают, когда они происходят, подходят для измерения дихотомических результатов, но менее подходят для анализа результатов времени до события.Использование таких дихотомических показателей в метаанализе времени до наступления события может создать дополнительные проблемы. Если для расчета OR или RR используется общее количество событий, о которых сообщалось для каждого испытания, это может включать объединение испытаний, о которых сообщалось на разных стадиях зрелости, с переменным последующим наблюдением, в результате чего оценка является ненадежной и трудно интерпретируемой. В качестве альтернативы, OR или RR могут быть рассчитаны в определенные моменты времени, что делает оценки сопоставимыми и более легкими для интерпретации, по крайней мере, в эти моменты времени.Однако интерпретация затруднена, особенно если отдельные испытания не предоставляют данных в каждый момент времени. Более того, систематическая ошибка может возникнуть, если временные точки субъективно выбираются систематическим обозревателем или выборочно сообщаются исследователем в моменты максимальной или минимальной разницы между группами вмешательства.

Время до наступления события лучше всего анализировать с использованием отношения рисков (HR), которое учитывает количество и время событий, а также время до последнего наблюдения для каждого пациента, у которого не было события i.е. был подвергнут цензуре. HR можно оценить путем тщательной обработки опубликованных или других сводных данных [1, 2], но в настоящее время такие методы недостаточно используются в метаанализах. Например, выпуск 3 Кокрановской библиотеки за 2006 г. содержал 43 метаанализа рака, основанные на опубликованных данных, которые включали анализ выживаемости и не проводились нынешними авторами. Только шестнадцать из этих оценочных HR, а остальные рассчитали OR или RR. Это может отражать то, что испытания, включенные в эти метаанализы, не предоставили необходимой статистической информации [3, 4], позволяющей оценить HR.Однако, если имеется достаточно данных для оценки OR или RR, обычно достаточно данных для оценки HR. Таким образом, мы подозреваем, что использование методов ограничено, потому что ограничена осведомленность или потому, что статистические обозначения, используемые для их описания, могут быть трудными для понимания тем, кто не имеет формальной статистической подготовки. Кроме того, обычно информация об эффектах вмешательств представляется различными способами, и может быть неясно, какой из опубликованных методов является наиболее подходящим.

Наша цель в этом документе — предоставить пошаговые инструкции по расчету HR и соответствующей статистики для отдельных испытаний в соответствии с информацией, представленной в отчете об испытании. Чтобы облегчить это, мы перевели соответствующие уравнения (Приложение 1) из ранее описанных статистических методов [1, 2] в более описательные версии, используя знакомые термины и объясняя все арифметические манипуляции как можно проще. Мы проиллюстрируем их использование данными, извлеченными из двух отчетов об испытаниях рака [5, 6].

Основные требования к метаанализу на основе соотношений рисков

Мета-анализ HR, как и метаанализ других показателей воздействия, таких как RR или OR, обычно включает двухэтапный процесс. На первом этапе оценивается HR для каждого испытания, а на втором этапе эти HR объединяются в метаанализ. Для метаанализа HR с фиксированным эффектом можно использовать метод Пето [7]:

pooled lnHR = [∑logrankObserved-Expectedevents (O-E) ∑logrankVariance (V)] MathType @ MTEF @ 5 @ 5 @ + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 = XgaSjab = 9gaVjab = DgaNjabdkhaYjabdggaHjabd6gaUjabdUgaRjabbccaGiabdAfawjabdggaHjabdkhaYjabdMgaPjabdggaHjabd6gaUjabdogaJjabdwgaLjabcIcaOiabdAfawjabcMcaPaWcbeqab 0GaeyyeIuoaaaaakiaawUfacaGLDbaaaaa @ 8878 @

(1)

, где ∑ — это «сумма» соответствующих значений для каждого испытания, а «ln» — натуральный логарифм (log).Логарифмический ранг наблюдаемых минус ожидаемые события (O-E) и отклонение логарифмического ранга (V) выводятся из количества событий и индивидуальных времен до события в исследовательской группе каждого испытания. В качестве альтернативы, обратная дисперсия подход может быть использован [1]:

складочный lnHR = [ΣlogHazardRatio (lnHR) Varianceofthe lnHR (V *) Σ1Varianceofthe lnHR (V *)] MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqqGWbaCcqqGVbWBcqqGVbWBcqqGSbaBcqqGLbqzcqqGKbazcqqGGaaicqqGSbaBcqqGUbGBcqqGibascqqGsbGucqGH9aqpdaWadaqaamaalaaabaWaaabqaeaadaWcaaqaaGqaciab = XgaSjab = 9gaVjab = DgaNjabbccaGiabdIeaijabdggaHjabdQha6jabdggaHjabdkhaYjabdsgaKjabbccaGiabdkfasjabdggaHjabdsha0jabdMgaPjabd + gaVjabcIcaOiabbYgaSjabb6gaUjabbIeaijabbkfasjabcMcaPaqaaiabdAfawjabdggaHjabdkhaYjabdMgaPjabdggaHjabd6gaUjabdogaJjabdwgaLjabbccaGiabd + gaVjabdAgaMjabbccaGiabdsha0jabdIgaOjabdwgaLjabbccaGiabbYgaSjabb6gaUjabbIeaijabbkfasjabcIcaOiabdAfawnaaCaaaleqabaGaey4fIOcaaOGaeiykaKcaaaWcbeqab0GaeyyeIuoaaOqaamaaqaeabaWaaSaaaeaacqaIXaqmaeaacqWGwbGvcqWGHbqycqWGYbGCcqW GPbqAcqWGHbqycqWGUbGBcqWGJbWycqWGLbqzcqqGGaaicqWGVbWBcqWGMbGzcqqGGaaicqWG0baDcqWGObaAcqWGLbqzcqqGGaaicqqGSbaBcqqGUbGBcqqGibascqqGsbGucqGGOaakcqWGwbGvdaahaaWcbeqaaiabgEHiQaaakiabcMcaPaaaaSqabeqaniabggHiLdaaaaGccaGLBbGaayzxaaaaaa @ 97A4 @

(2)

, который использует отклонение lnHR ( V *) и логарифмический коэффициент риска (lnHR) для каждого испытания .

Если HR и V или lnHR и V * представлены в отчете об испытании, их можно использовать непосредственно в метаанализе с фиксированным эффектом, используя (1) или (2) соответственно. Точно так же, если предоставлены коэффициент лечебного эффекта и дисперсия из модели Кокса, которые соответствуют lnHR и V *, они также могут использоваться непосредственно в метаанализе с фиксированным эффектом с использованием (2). Эти же статистические данные могут использоваться, если требуется метаанализ случайных эффектов [8]. Однако, если они не указаны, необходимо оценить O-E и V или lnHR и V * для каждого испытания, чтобы объединить их в метаанализе.

Генерация OE, V, HR и lnHR из отчетной сводной статистики

Есть много способов использовать сводные статистические данные, представленные в отчетах об испытаниях, для оценки OE , V , V *, HR и lnHR . Некоторые методы используют предоставленную информацию для прямого расчета HR или lnHR и V или V * и описаны в разделах 1-2. Однако более вероятно, что отчет об испытании предоставит достаточно информации только для оценки некоторых или всех HR, lnHR, OE , V и V * косвенными методами, которые делают определенные предположения, и эти косвенные методы описаны в разделах 3–9.Для некоторых из этих методов необходимо оценить В, , а затем получить В * , а для других — обратный подход. Каждый является обратной другой:

Varianceofthe lnHR (V *) = 1logrankVariance (V) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqWGHbqycqWGYbGCcqWGPbqAcqWGHbqycqWGUbGBcqWGJbWycqWGLbqzcqqGGaaicqWGVbWBcqWGMbGzcqqGGaaicqWG0baDcqWGObaAcqWGLbqzcqqGGaaicqqGSbaBcqqGUbGBcqqGibascqqGsbGucqGGOaakcqWGwbGvdaahaaWcbeqaaiabgEHiQaaakiabcMcaPiabg2da9maalaaabaGaeGymaedabaacbiGae8hBaWMae83Ba8Mae83zaCMaemOCaiNaemyyaeMaemOBa4Maem4AaSMaeeiiaaIaemOvayLaemyyaeMaemOCaiNaemyAaKMaemyyaeMaemOBa4Maem4yamMaemyzauMaeiikaGIaemOvayLaeiykaKcaaaaa @ 636D @

(3)

logrankVariance (V) = 1Varianceofthe lnHR (V *) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaaieGacqWFSbaBcqWFVbWBcqWFNbWzcqWGYbGCcqWGHbqycqWGUbGBcqWGRbWAcqqGGaaicqWGwbGvcqWGHbqycqWGYbGCcqWGPbqAcqWGHbqycqWGUbGBcqWGJbWycqWGLbqzcqGGOaakcqWGwbGvcqGGPaqkcqGH9aqpdaWcaaqaaiabigdaXaqaaiabdAfawjabdggaHjabdkhaYjabdMgaPjabdggaHjabd6gaUjabdogaJjabdwgaLjabbccaGiabd + gaVjabdAgaMjabbccaGiabdsha0jabdIgaOjabdwgaLjabbccaGiabbYgaSjabb6gaUjabbIeaijabbkfasjabcIcaOiabdAfawnaaCaaaleqabaGaey4fIOcaaOGaeiykaKcaaaaa @ 636D @

(4)

V используется для обозначения отклонения логарифмического ранга и V * для обозначения отклонения lnHR .

Если даже эти косвенные методы не могут быть применены, то можно будет получить необходимую статистику из опубликованных кривых Каплана-Мейера (разделы 10–11). Для любого набора испытаний вполне вероятно, что потребуется несколько из этих методов, и для любого одного испытания может быть возможно использовать более одного метода.

Извлечение сводной статистики из отчетов об испытаниях

Вначале имеет смысл извлечь всю необходимую описательную и статистическую информацию для интересующего результата для каждого испытания [9], используя стандартную форму (например.грамм. Таблица 1). Термин «исследование» используется для обозначения исследовательского вмешательства, а «контроль» — для обозначения стандартной или контрольной группы. Числа были округлены до двух десятичных знаков для представления, но не для основных вычислений. Фактически при проведении этих расчетов следует избегать округления.

Таблица 1 Предлагаемая форма для сбора данных, заполненная данными, извлеченными из отчета о примерном исследовании рака мочевого пузыря [6]

1. В отчете представлены данные об O & E или степени опасности в исследовательской и контрольной группе.

Если наблюдаемые ( O ) и логранговые ожидаемые события ( E ) в исследовательской и контрольной группе представлены в отчете об испытании, то тогда по кадрам может быть вычислена непосредственно как отношение скоростей опасности:

HR = [Observedeventsresearch / logrankExpectedeventsresearchObservedeventscontrol / logrankExpectedeventscontrol] MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqqGibascqqGsbGucqGH9aqpdaWadaqaamaalaaabaGaem4ta8KaemOyaiMaem4CamNaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaei4la8ccbiGae8hBaWMae83Ba8Mae83zaCMaemOCaiNaemyyaeMaemOBa4Maem4AaSMaeeiiaaIaemyrauKaemiEaGNaemiCaaNa emyzauMaem4yamMaemiDaqNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGgabaGaem4ta8KaemOyaiMaem4CamNaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWMaei4la8Iae8hBaWMae83Ba8Mae83zaCMaemOCaiNaemyyaeMaemOBa4Maem4AaSMaeeiiaaIaemyrauKaemiEaGNaemiCaaNaemyzauMaem4yamMaemiDaqNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWgaaaGaay5waiaaw2faaaaa @ C447 @

(5)

Связанный V также может быть вычислена непосредственно:

V = 1 [(1 / Expectedeventsresearch) + (1 / Expectedeventscontrol)] MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabigdaXaqaaiabcUfaBjabcIcaOiabigdaXiabc + caViabdweafjabdIha4jabdchaWjabdwgaLjabdogaJjabdsha0jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdkhaYjabdwgaLjabdohaZjabdwgaLjabdggaHjabdkhaYjabdogaJjabdIgaOjabcMcaPiabgUcaRiabcIcaOiabigdaXiabc + caViabdweafjabdIha4jabdchaWjabdwgaLjabdogaJjabdsha0jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdogaJjabd + gaVjabd6gaUjabdsha0jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSjabcMcaPiabc2faDbaaaaa @ 7830 @

(6)

Эти статистические данные были включены в наш пример отчета об исследовании рака яичников [5]:

Исследование наблюдаемых событий = 34 Исследование ожидаемых событий = 28.0

Контроль наблюдаемых событий = 24 Контроль ожидаемых событий = 29,9

Используя эти данные и уравнения (5) и (6), можно напрямую рассчитать ЧСС и В :

ЧСС = 34 / 28,024 / 29,9 = 1,51 В = 1 [(1 / 28,0) + (1 / 29,9)] = 14.46MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqabeqacaaabaGaeeisaGKaeeOuaiLaeyypa0ZaaSaaaeaacqaIZaWmcqaI0aancqGGVaWlcqaIYaGmcqaI4aaocqGGUaGlcqaIWaamaeaacqaIYaGmcqaI0aancqGGVaWlcqaIYaGmcqaI5aqocqGGUaGlcqaI5aqoaaGaeyypa0JaeGymaeJaeiOla4IaeGynauJaeGymaedabaGaemOvayLaeyypa0ZaaSaaaeaacqaIXaqmaeaacqGGBbWwcqGGOaakcqaIXaqmcqGGVaWlcqaIYaGmcqaI4aaocqGGUaGlcqaIWaamcqGGPaqkcqGHRaWkcqGGOaakcqaIXaqmcqGGVaWlcqaIYaGmcqaI5aqocqGGUaGlcqaI5aqocqGGPaqkcqGGDbqxaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGinaqJaeiOla4IaeGinaqJaeGOnaydaaaaa @ 5D0E @

O-E — это количество наблюдаемых событий за вычетом ожидаемых событий логарифмического ранга в исследовательской группе.

O — E = 34 — 28,0 = 6,00

Если степень опасности для каждого из исследовательских и контрольных рычагов представлена ​​в отчете об испытании, они могут заменить верхнюю и нижнюю часть уравнения (5). Основываясь на приведенном выше примере, уровень риска в исследовательской группе 1,21 и в контрольной группе 0,80 будет использоваться для получения HR 1,51. Такие уровни опасности не могут использоваться для прямого расчета соответствующего V , которое необходимо оценить с помощью косвенного метода (см. Ниже).

2.В отчете представлены OE для исследовательской группы и логарифм V

Если в отчете об испытании представлены события OE в исследовательской группе и V , HR можно рассчитать напрямую:

HR = exp [Observed-Expectedeventsresearch (O-E) Разница (В)] MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = @ 73A9 @

(7)

Обратите внимание, что «exp» представляет собой экспоненту, обратную натуральному логарифму.HR, рассчитанные по формуле (7), не будут заметно отличаться от формального определения, описанного ранее (5), если только частота событий в исследовании не низкая [1].

Для иллюстрации показаны данные, полученные из отчета об исследовании рака яичников [5]:

С использованием вычисленного OE и V в уравнении (7) дает HR 1,51:

HR = ехр [6.0014.46] = 1.51MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqqGibascqqGsbGucqGH9aqpcyGGLbqzcqGG4baEcqGGWbaCdaWadaqaamaalaaabaGaeGOnayJaeiOla4IaeGimaaJaeGimaadabaGaeGymaeJaeGinaqJaeiOla4IaeGinaqJaeGOnaydaaaGaay5waiaaw2faaiabg2da9iabigdaXiabc6caUiabiwda1iabigdaXaaa @ 4360 @

Обратите внимание, что уравнение (7) может быть повторно организовано простой алгеброй, таким образом:

V = [O-ЕЬп (HR)] MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWadaqaamaalaaabaGaem4ta8KaeyOeI0IaemyraueabaGagiiBaWMaeiOBae4MaeiikaGIaauaaGaWMaeiOBae4MaeiikaGIaauisaaGaEee @AeiikaGIaaeeaGaKaee
(8)

(9)

Если сообщается HR и O-E , вы можете рассчитать В.В качестве альтернативы , если сообщается HR и V , вы можете вычислить O-E . Уравнения (8) и (9) полезны для некоторых косвенных методов, представленных позже.

Уравнение (5) является предпочтительной оценкой для HR, хотя оно будет заметно отличаться от (7) только тогда, когда общее количество событий в испытании невелико [1].

3. Отчет представляет HR и доверительные интервалы

Если HR и связанный с ним доверительный интервал (CI) представлены в отчете об испытании, V * (дисперсия ln (HR)) и впоследствии, при необходимости, V , можно оценить по доверительному интервалу (ДИ) при условии, что ДИ задается двумя значащими цифрами:

V ∗ = [ln (верхний ДИ) −ln (нижний ДИ) 2 × z-оценка для верхней границы ДИ] 2MathType @ СПР @ 5 @ 5 @ + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvdaahaaWcbeqaaiabgEHiQaaakiabg2da9maadmaabaWaaSaaaeaacyGGSbaBcqGGUbGBcqGGOaakcqqG1bqDcqqGWbaCcqqGWbaCcqqGLbqzcqqGYbGCcqqGGaaicqqGdbWqcqqGjbqscqGGPaqkcqGHsislcyGGSbaBcqGGUbGBcqGGOaakcqqGSbaBcqqGVbWBcqqG3bWDcqqGLbqzcqqGYbGCcqqGGaaicqqGdbWqcqqGjbqscqGGPaqkaeaacqaIYaGmcqGHxdaTcqqG6bGEcqqGGaaicqqGZbWCcqqGJbWycqqGVbWBcqqGYbGCcqqGLb qzcqqGGaaicqqGMbGzcqqGVbWBcqqGYbGCcqqGGaaicqqG1bqDcqqGWbaCcqqGWbaCcqqGLbqzcqqGYbGCcqqGGaaicqqGdbWqcqqGjbqscqqGGaaicqqGIbGycqqGVbWBcqqG1bqDcqqGUbGBcqqGKbazcqqGHbqycqqGYbGCcqqG5bqEaaaacaGLBbGaayzxaaWaaWbaaSqabeaacqaIYaGmaaaaaa @ 785B @

(10)

В верхней половине уравнения используется логарифм верхнего и нижнего доверительных интервалов, а в нижней половине — z-оценка для верхней границы доверительного интервала.В обычной ситуации, когда представлен 95% доверительный интервал, соответствующий z-показатель равен 1,96. Таким образом, всякий раз, когда испытание сообщает HR и связанный 95% доверительный интервал, эту версию уравнения (10) можно использовать для расчета V *:

V ∗ = [ln (верхний 95% доверительный интервал) −ln (нижний 95% доверительный интервал). Cl) 2 × 1,96] 2MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvdaahaaWcbeqaaiabgEHiQaaakiabg2da9maadmaabaWaaSaaaeaacyGGSbaBcqGGUbGBcqGGOaakcqqG1bqDcqqGWbaCcqqGWbaCcqqGLbqzcqqGYbGCcqqGGaaicqaI5aqocqaI1aqncqGGLaqjcqqGdbWqcqqGjbqscqGGPaqkcqGHsislcyGGSbaBcqGGUbGBcqGGOaakcqqGSbaBcqqGVbWBcqqG3bWDcqqGLbqzcqqGYbGCcqqGGaaicqaI5aqocqaI1aqncqGGLaqjcqqGdbWqcqqGjbqscqGGPaqkaeaacqaIYaGmcqGHxdaTcqaIXaqmcqGGUaGlcqaI5aqocqaI2aGnaaaacaGLBbGaayzxaaWaaWbaaSqabeaacqaIYaGmaaaaaa @ 5D40 @

Для 99% доверительного интервала z-оценка равна 2.58, а для 90% доверительного интервала z-оценка составляет 1,64.

Чтобы продемонстрировать этот и остальные косвенные методы, мы используем отчет об испытании химиотерапии по сравнению с отсутствием химиотерапии при раке мочевого пузыря [6]. Данные, извлеченные из данных отчета об испытании, показаны в таблице 1.

Вставка 95% доверительного интервала (0,71–1,02, таблица 1) и z-показателя 1,96 в уравнение (10):

V ∗ = [ln (1,02 ) -ln (0,71) 3,92] 2 = 0.0085MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvdaahaaWcbeqaaiabgEHiQaaakiabg2da9maadmaabaWaaSaaaeaacyGGSbaBcqGGUbGBcqGGOaakcqaIXaqmcqGGUaGlcqaIWaamcqaIYaGmcqGGPaqkcqGHsislcyGGSbaBcqGGUbGBcqGGOaakcqaIWaamcqGGUaGlcqaI3aWncqaIXaqmcqGGPaqkaeaacqaIZaWmcqGGUaGlcqaI5aqocqaIYaGmaaaacaGLBbGaayzxaaWaaWbaaSqabeaacqaIYaGmaaGccqGH9aqpcqaIWaamcqGGUaGlcqaIWaamcqaIWaamcqaI4aaocqaI1aqnaaa @ 4EFB @

и используя оценочное значение В, * (без округления) в уравнении (4):

В = 10.0082 = 117.07MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabigdaXaqaaiabicdaWiabc6caUiabicdaWiabicdaWiabiIda4iabikdaYaaacqGH9aqpcqaIXaqmcqaIXaqmcqaI3aWncqGGUaGlcqaIWaamcqaI3aWnaaa @ 3C35 @

Дает оценку логранга V 117.07. Имея оба сообщенных ЧСС 0.85 и расчетное значение В , уравнение O-E (9) можно использовать для получения O-E, равного -19,03

O E = ln (0,85) × 117,07 = -19,03

Обратите внимание, что если ЧСС события в контрольной группе по сравнению с исследовательской группой сообщается, а не наоборот, то ЧСС исследовательской группы по сравнению с контрольной полученный путем взятия обратной величины ЧСС, т. е. 1 / ЧСС и соответствующего ДИ.

4. Отчет представляет ЧСС и события в каждой группе (и коэффициент рандомизации составляет 1: 1)

Если ЧСС сообщается без ассоциированного ДИ, но с количеством событий в каждой группе, а коэффициент рандомизации равен 1: 1, разумное приближение V может быть получена с использованием уравнения (11):

V = Observedeventsresearch × ObservedeventscontrolTotaleventsMathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabd + eapjabdkgaIjabdohaZjabdwgaLjabdkhaYjabdAha2jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdkhaYjabdwgaLjabdohaZjabdwgaLjabdggaHjabdkhaYjabdogaJjabdIgaOjabgEna0kabd + eapjabdkgaIjabdohaZjabdwgaLjabdkhaYjabdAha2jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdogaJjabd6 aUjabdsha0jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSbqaaiabdsfaujabd + gaVjabdsha0jabdggaHjabdYgaSjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0aaadoaha @Zjabdsha0ajabdwga
(11)

Используя соответствующие данные исследования рака мочевого пузыря (Таблица 1), уравнение (11), а затем уравнение (9):

V = 229 × 256485 = 120.87o-Е = п (0,85) × 120,87 = -19.64MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqabeqacaaabaGaemOvayLaeyypa0ZaaSaaaeaacqaIYaGmcqaIYaGmcqaI5aqocqGHxdaTcqaIYaGmcqaI1aqncqaI2aGnaeaacqaI0aancqaI4aaocqaI1aqnaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGOmaiJaeGimaaJaeiOla4IaeGioaGJaeG4naCdabaGaem4ta8KaeyOeI0IaemyrauKaeyypa0JagiiBaWMaeiOBa4MaeiikaGIaeGimaaJaeiOla4IaeGioaGJaeGynauJaeiykaKIaey41aqRaeGymaeJaeGOmaiJaeGimaaJaeiOla4IaeGioaGJaeG4naCJaeyypa0JaeyOeI0IaeGymaeJaeGyoaKJaeiOla4IaeGOnayJaeGinaqdaaaaa @ 5B6C @

Дает оценку 120.87 для В и -19,64 для O-E .

5. Отчет представляет ЧСС и общее количество событий (а коэффициент рандомизации составляет 1: 1)

Если вместе с ЧСС сообщается только общее количество событий, дисперсию можно приблизительно рассчитать, просто используя общее количество событий, при условии снова, что соотношение рандомизации 1: 1:

V = Totalobservedevents4MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabdsfaujabd + gaVjabdsha0jabdggaHjabdYgaSjabbccaGiabd + gaVjabdkgaIjabdohaZjabdwgaLjabdkhaYjabdAha2jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZbqaaiabisda0aaaaaa @ 4B8C @

(12)

, где общее количество наблюдаемых событий является суммой наблюдаемых событий в исследовательской и контрольной группах.

Использование общего количества событий из отчета об исследовании рака мочевого пузыря (таблица 1) дает оценку 121,25 для V . Использование этого вместе с сообщенным HR и уравнением (9) дает значение -19,70 для O-E:

V = 4854 = 121.25O-Е = п (0,85) × 121,25 = -19.70MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqabeqacaaabaGaemOvayLaeyypa0ZaaSaaaeaacqaI0aancqaI4aaocqaI1aqnaeaacqaI0aanaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGOmaiJaeGymaeJaeiOla4IaeGOmaiJaeGynaudabaGaem4ta8KaeyOeI0IaemyrauKaeyypa0JagiiBaWMaeiOBa4MaeiikaGIaeGimaaJaeiOla4IaeGioaGJaeGynauJaeiykaKIaey41aqRaeGymaeJaeGOmaiJaeGymaeJaeiOla4IaeGOmaiJaeGynauJaeyypa0JaeyOeI0IaeGymaeJaeGyoaKJaeiOla4IaeG4naCJaeGimaadaaaaa @ 5461 @

Этот конкретный метод оценки V также обеспечивает простой способ проверки (приблизительно) достоверности оценок V , полученных с использованием других уравнений.

6. В отчете представлены ЧСС, общее количество событий и числа, рандомизированные для каждой группы.

Если коэффициент рандомизации не 1: 1, методы 4 и 5 не подходят, и тот, который учитывает долю пациентов, рандомизированных в каждую группу, является нужный. Если отчет описывает анализ, который не основан на всех рандомизированных пациентах; некоторые пациенты исключаются после рандомизации, тогда HR и V должны основываться на числах, проанализированных в отчете, а не на рандомизированных числах, в противном случае точность оценки будет преувеличена:

V = Totalobservedevents × Analysedresearch × Analysedcontrol ( Analysedresearch + Analysedcontrol) 2MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabdsfaujabd + gaVjabdsha0jabdggaHjabdYgaSjabbccaGiabd + gaVjabdkgaIjabdohaZjabdwgaLjabdkhaYjabdAha2jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabgEna0kabdgeabjabd6gaUjabdggaHjabdYgaSjabdMha5jabdohaZjabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdkhaYjabdwgaLjabdohaZjabdwgaLjabdggaHjabdkhaYjabdogaJjabdIgaOjabgEna0kabdgeabjabd6gaUjabdggaHjabdYgaSjabdMha5jabdohaZjabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdoga Jjabd + gaVjabd6gaUjabdsha0jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSbqaaiabcIcaOiabdgeabjabd6gaUjabdggaHjabdYgaSjabdMha5jabdohaZjabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdkhaYjabdwgaLjabdohaZjabdwgaLjabdggaHjabdkhaYjabdogaJjabdIgaOjabgUcaRiabdgeabjabd6gaUjabdggaHjabdYgaSjabdMha5jabdohaZjabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdogaJjabd + gaVjabd6gaUjabdsha0jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSjabcMcaPmaaCaaaleqabaGaeGOmaidaaaaaaaa @ A981 @

(13)

Если представлено более одного анализа, например, один основан на подходящих пациентах, а другой — на всех рандомизированных пациентах, предпочтительно использовать анализ, основанный на всех рандомизированных пациентах.

Этот метод также можно использовать, если коэффициент рандомизации составляет 1: 1. В отчете об исследовании рака мочевого пузыря все рандомизированные пациенты были включены в анализ, поэтому число, рандомизированное в каждой группе, равно проанализированному числу (таблица 1). Уравнение (13) можно использовать для оценки V и уравнение (9) для оценки OE :

V = 485 × 491 × 485 (491 + 485) 2 = 121,25O − E = ln (0,85) × 121,25 = -19.70MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = @ 66FA @

Для испытания, которое рандомизировало пациентов в соответствии с соотношением 1: 1, но анализировало неравное количество пациентов в каждой группе, потому что, например, пациенты были исключены по разным группам, уравнение (13) является предпочтительным косвенным методом оценки дисперсии.

7. Отчет представляет p-значение и события в каждой группе (и коэффициент рандомизации составляет 1: 1)

Если только логранг, Mantel Haenszel или даже p-значение регрессии Кокса и количество событий в каждой руке сообщается, а коэффициент рандомизации составляет 1: 1, эти данные можно использовать для оценки OE, используя:

O-E = Observedeventsresearch × ObservedeventscontrolTotalobservedevents × (z-балл для pvalue ÷ 2) MathType @ MTEF @ 5 @ 5 @ + = feaafiart1ev1aaatCvAuDaUrtt wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGpbWtcqGHsislcqWGfbqrcqGH9aqpdaGcaaqaamaalaaabaGaem4ta8KaemOyaiMaem4CamNaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaey41aqRaem4ta8KaemOyaiMaem4CamNaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyza uMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWgabaGaemivaqLaem4Ba8MaemiDaqNaemyyaeMaemiBaWMaeeiiaaIaem4Ba8MaemOyaiMaem4CamNaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamhaaaWcbeaakiabgEna0kabcIcaOGqaciab = Pha6jabbccaGiabbohaZjabbogaJjabb + gaVjabbkhaYjabbwgaLjabbccaGiabbAgaMjabb + gaVjabbkhaYjabbccaGiabdchaWjabbccaGiabdAha2jabdggaHjabdYgaSjabdwha1jabdwgaLjabgEpa4kabikdaYiabcMcaPaaa @ AB9F @

(14)

Для надежности, вероятно, имеет смысл использовать этот метод только тогда, когда точное значение p дано как минимум двум значащим цифрам [1, 2].Помимо событий в каждой руке и в целом, требуется z-оценка для двустороннего p-значения, деленного на 2. Если сообщается одностороннее p-значение, его можно использовать непосредственно для получения z-значения. Такой z-показатель может быть получен либо из статистических таблиц, либо из статистического программного обеспечения или программного обеспечения для электронных таблиц (например, MS Excel).

Необходимо решение о присвоении положительного или отрицательного значения для O-E , и это зависит от того, в пользу ли направление эффекта — исследовательская или контрольная группа. Это, в свою очередь, будет зависеть от того, будет ли результат положительным или отрицательным.Положительный результат, такой как время до беременности, большее количество беременностей и / или более короткое время до беременности в группе исследования по сравнению с контрольной группой, будет указывать на то, что эффект в пользу группы исследования. Для отрицательного результата, такого как время до смерти, меньшее количество смертей и / или более длительное время до смерти в исследовании по сравнению с контрольной группой будет указывать на то, что эффект в пользу исследовательской группы. Если результаты не являются статистически значимыми в пользу исследования или контрольной группы, или если относительное количество событий в каждой группе не предоставлено, можно искать другие индикаторы направления результатов, такие как относительные числа. событий на каждом плече, разделение кривых Каплана-Мейера или текстовые описания результатов.

Логранговое значение p, равное 0,075, дает z-показатель 1,78 и включение его с количеством событий в каждой руке (таблица 1) в уравнение (14):

O-E = 229 × 256 485 × 1,78 = 19,57 MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGpbWtcqGHsislcqWGfbqrcqGH9aqpdaGcaaqaamaalaaabaGaeGOmaiJaeGOmaiJaeGyoaKJaey41aqRaeGOmaiJaeGynauJaeGOnaydabaGaeGinaqJaeGioaGJaeGynaudaaaWcbeaakiabgEna0kabigdaXiabc6caUiabiEda3iabiIda4iabg2da9iabigdaXiabiMda5iabc6caUiabiwda1iabiEda3aaa @ 478C @

дает O-E из 19.57. Из отчета об испытании рака мочевого пузыря ясно, что выживаемость благоприятствует лечению в рамках исследования, с меньшим количеством смертей и более длительным временем до смерти в исследовательской группе. Следовательно, O-E будет отрицательным (-19,57). Затем, используя уравнения (11) и (7): V =

× 229 = 256485 120.87HR = ехр [-19.57120.87] = 0.85MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqabeqacaaabaGaemOvayLaeyypa0ZaaSaaaeaacqaIYaGmcqaIYaGmcqaI5aqocqGHxdaTcqaIYaGmcqaI1aqncqaI2aGnaeaacqaI0aancqaI4aaocqaI1aqnaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGOmaiJaeGimaaJaeiOla4IaeGioaGJaeG4naCdabaGaeeisaGKaeeOuaiLaeyypa0JagiyzauMaeiiEaGNaeiiCaa3aamWaaeaadaWcaaqaaiabgkHiTiabigdaXiabiMda5iabc6caUiabiwda1iabiEda3aqaaiabigdaXiabikdaYiabicdaWiabc6caUiabiIda4iabiEda3aaaaiaawUfacaGLDbaacqGH9aqpcqaIWaamcqGGUaGlcqaI4aaocqaI1aqnaaaaaa @ 5A32 @

В оценивается как 120.87, а HR — 0,85.

8. Отчет представляет p-значение и общее количество событий (и коэффициент рандомизации составляет 1: 1)

Можно использовать аналогичное уравнение (14), если в отчете указываются только p-значение и общее количество событий, при условии отношение рандомизации (или отношение пациентов анализировали) составляет 1: 1:

о-Е = 1/2 × Totalobservedevents × (г оценка для p-значение ÷ 2) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGpbWtcqGHsislcqWGfbqrcqGH9aqpcqaIXaqmcqGGVaWlcqaIYaGmcqGHxdaTdaGcaaqaaiabdsfaujabd + gaVjabdsha0jabdggaHjabdYgaSjabbccaGiabd + gaVjabdkgaIjabdohaZjabdwgaLjabdkhaYjabdAha2jabdwgaLjabdsgaKjabbccaGiabdwgaLjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZbWcbeaakiabgEna0kabcIcaOiabbQha6jabbccaGiabbohaZjabbogaJjabb + gaVjabbkhaYjabbwgaLjabbccaGiabbAgaMjabb + gaVjabbkhaYjabbccaGiabdchaWjabbccaGiabdAha2jabdggaHjabdYgaSjabdwha1jabdwga LjabgEpa4kabikdaYiabcMcaPaaa @ 7057 @

(15)

Используя уравнение (15):

O − E = 1/2 × 485 × 1.78 = 19.60MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGpbWtcqGHsislcqWGfbqrcqGH9aqpcqaIXaqmcqGGVaWlcqaIYaGmcqGHxdaTdaGcaaqaaiabisda0iabiIda4iabiwda1aWcbeaakiabgEna0kabigdaXiabc6caUiabiEda3iabiIda4iabg2da9iabigdaXiabiMda5iabc6caUiabiAda2iabicdaWaaa @ 4470 @

Как и раньше, необходимо применять знак в зависимости от направления результатов, что дает -19.60. Затем с помощью (12) и (8):

V = 4854 = 121.25HR = ехр [-19.60121.25] = 0.85MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqabeqacaaabaGaemOvayLaeyypa0ZaaSaaaeaacqaI0aancqaI4aaocqaI1aqnaeaacqaI0aanaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGOmaiJaeGymaeJaeiOla4IaeGOmaiJaeGynaudabaGaeeisaGKaeeOuaiLaeyypa0JagiyzauMaeiiEaGNaeiiCaa3aamWaaeaadaWcaaqaaiabgkHiTiabigdaXiabiMda5iabc6caUiabiAda2iabicdaWaqaaiabigdaXiabikdaYiabigdaXiabc6caUiabikdaYiabiwda1aaaaiaawUfacaGLDbaacqGH9aqpcqaIWaamcqGGUaGlcqaI4aaocqaI1aqnaaaaaa @ 5321 @

дает оценку 121.25 для В, и 0,85 для HR.

9. Отчет представляет p-значение, общее количество событий и числа, рандомизированные для каждого плеча

Если в отчете представлены p-значение, общее количество событий и числа, рандомизированные для каждого плеча, другое уравнение, подобное (14), позволяет оценить OE для испытаний, в которых соотношение рандомизации (или анализа) не равно 1: 1:

O-E = (Totalobservedevents × Analysedresearch × Analysedcontrol) (Analysedresearch + Analysedcontrol) × (z-оценка для pvalue ÷ 2) MathType @ MTEF @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGpbWtcqGHsislcqWGfbqrcqGH9aqpdaWcaaqaamaakaaabaGaeiikaGIaemivaqLaem4Ba8MaemiDaqNaemyyaeMaemiBaWMaeeiiaaIaem4Ba8MaemOyaiMaem4CamNaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemyzauMaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaey41aqRaemyqaeKaemOBa4MaemyyaeMaemiBaWMaemyEaKNaem4CamNaemyzauMaemizaq MaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaey41aqRaemyqaeKaemOBa4MaemyyaeMaemiBaWMaemyEaKNaem4CamNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWMaeiykaKcaleqaaaGcbaGaeiikaGIaemyqaeKaemOBa4MaemyyaeMaemiBaWMaemyEaKNaem4CamNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaey4kaSIaemyqaeKaemOBa4MaemyyaeMaemiBaWMaemyEaKNaem4CamNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWMaeiykaKcaaiabgEna0kabcIcaOiabbQha6jabbccaGiabbohaZjabbogaJjabb + gaVjabbkhaYjabbwgaLjabbccaGiabbAgaMjabb + gaVjabbkhaYjabbccaGiabdchaWjabbccaGiabdAha2jabdggaHjabdYgaSjabdwha1jabdwgaLjabgEpa4kabikdaYiabcMcaPaaa @ CB06 @

(16)

Используя (16):

O − E = (485 × 491 × 485) (491 + 485) × 1.78 = 19.60MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGpbWtcqGHsislcqWGfbqrcqGH9aqpdaWcaaqaamaakaaabaGaeiikaGIaeGinaqJaeGioaGJaeGynauJaey41aqRaeGinaqJaeGyoaKJaeGymaeJaey41aqRaeGinaqJaeGioaGJaeGynauJaeiykaKcaleqaaaGcbaGaeiikaGIaeGinaqJaeGyoaKJaeGymaeJaey4kaSIaeGinaqJaeGioaGJaeGynauJaeiykaKcaaiabgEna0kabigdaXiabc6caUiabiEda3iabiIda4iabg2da9iabigdaXiabiMda5iabc6caUiabiAda2iabicdaWaaa @ 53B9 @

Применение отрицательного знака на основе направления результатов (-19.60) и уравнениями (13) и (8):

V = 485 × 491 × 485 (491 + 485) 2 = 121,25HR = exp [−19.60121.25] = 0,85MathType @ MTEF @ 5 @ 5 @ + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9b1aaatCvAUfKttLearuWrP9bIgaatH5 = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = @ 65BA @

= 121.25 для V и 0,85 для HR.

Генерация O-E, V, HR и lnHR из опубликованных кривых Каплана-Мейера

Некоторые анализы времени до события представлены исключительно в форме кривых Каплана-Мейера [1, 10]. Можно оценить ЧСС, lnHR, OE и V из ряда временных интервалов из таких кривых и пула по этим временным интервалам в рамках исследования, чтобы оценить HR или lnHR, которые представляют всю кривую (раздел 10– 11). Наряду с этим, для оценки количества цензуры в исследовании можно использовать минимальное и максимальное время наблюдения или зарегистрированное количество пациентов, подвергающихся риску.В противном случае оценка эффекта будет основана на слишком большом количестве пациентов и будет ошибочно точной. Если в отчете об испытании не указаны ни количество подверженных риску, ни фактические минимальные и максимальные значения последующего наблюдения, тогда можно будет оценить уровень последующего наблюдения на основе другой предоставленной информации (Приложение 2).

Извлечение данных кривой из отчетов об испытаниях

Достаточно большую четкую копию кривой необходимо разделить на несколько временных интервалов, которые дают хорошее представление о частоте событий во времени, ограничивая при этом количество событий в пределах любой временной интервал.Parmar и др. . [1], предполагают, что, насколько это возможно, частота событий в пределах временного интервала не должна превышать 20% от частоты событий в начале временного интервала. Если кривая начинает выравниваться, значит, событий происходит мало (или совсем нет), и извлечение данных из этой области кривой не имеет большого значения. Кроме того, последний интервал не должен выходить за рамки фактического или предполагаемого максимального периода наблюдения.

Например, в испытании метастатического рака груди многие события (смерти) произойдут в первые 3 месяца, поэтому кривую нужно будет разбить вначале на более мелкие интервалы, а затем постепенно увеличивать интервалы времени (например,грамм. ежемесячно в течение первых 12 месяцев, от 3 до 24 месяцев, а затем 6 месяцев). Однако кривая из исследования рака мочевого пузыря (рис. 1) показывает частоту событий (смертность), которая довольно высока на ранних участках кривой, но впоследствии остается довольно стабильной. Таким образом, кривая была разделена на 3-месячные интервалы в течение первых 3 лет и 6-месячные интервалы после этого (Рисунок 1). Затем процент выживаемости для каждой руки в начале каждого временного интервала для каждой руки был извлечен в таблицу 2.

Таблица 2 Пример формы извлечения данных с данными, извлеченными из графика Каплана-Мейера рака мочевого пузыря на рисунке 1.
Рисунок 1

Исследование рака мочевого пузыря График Каплана-Мейера (изменен с разрешения [6]), схематически разделенный на временные интервалы для извлечения данных в Таблицу 2.

10. В отчете представлена ​​кривая Каплана-Мейера и информация о последующих действиях.

Для каждого временного интервала и для каждой группы требуется ряд итеративных вычислений. Необходимо оценить количество пациентов, которые: 1) не имели событий в начале интервала, 2) подвергались цензуре во время интервала и 3) находились в группе риска во время интервала.Кроме того, 4) необходимо оценить количество событий в течение каждого интервала. Вместе эти элементы используются для: 5) оценки O-E , V, и HR для каждого временного интервала. Наконец, 6) O-E , V, и HR для всей кривой получают путем объединения оценок по временному интервалу.

Число пациентов в группе риска в начале первого временного интервала — это просто общее количество пациентов, проанализированных на каждой руке, что делает шаг 1 избыточным для первого временного интервала любой кривой.Таким образом, в исследовании рака мочевого пузыря, в начале периода времени 0–3 месяца, в исследовательской и контрольной группах находились 491 и 485 пациентов, соответственно (таблица 2).

Исходя из среднего периода наблюдения 48 месяцев и периода накопления 69 месяцев (Таблица 1), минимальный период наблюдения оценивается (Приложение 2) в 14 месяцев для этого исследования, поэтому все пациенты проходят полное наблюдение. вверх, и ни один из пациентов не подвергается цензуре в интервалах 0–3, 3–6, 6–9 и 9–12 месяцев. Следовательно, для этих временных интервалов оценка количества подвергнутых цензуре пациентов (шаг 2) не актуальна.Пациенты старше 14 месяцев подвергаются цензуре, и это необходимо учитывать. Пройдя шаги 1, 3, 4 и 5 для предыдущих временных интервалов, для временного интервала 12–15 месяцев были оценены следующие показатели:

Отсутствие событий в начале предыдущего временного интервала (12–15 месяцев), исследование = 382,98

Отсутствие событий в начале предыдущего временного интервала (12-15 месяцев), контроль = 363,75

События в предыдущем временном интервале (12-15 месяцев), исследования = 24,55

События в предыдущем временном интервале (12-15 месяц), контроль = 24.25

Цензура в предыдущем временном интервале (12-15 месяцев), исследование = 0,00

Цензура в предыдущем временном интервале (12-15 месяцев), контроль = 0,00

Обратите внимание, что эти оценочные значения несколько отличаются от фактических заявленных цифр в риск в 12 месяцев (Таблица 2), но их можно использовать для иллюстрации всех этапов метода при наличии цензуры для интервала 15–18 месяцев:

Шаг 1. Числа без событий в начале текущий интервал

Фактически это количество пациентов, у которых не было событий в конце предыдущего временного интервала:

Отсутствие событий в начале текущего интервала = Отсутствие событий в начале предыдущего интервала События в предыдущем интервале Цензура в течение предыдущего интервала

Используя данные за интервал времени 12–15 месяцев, оценивается количество пациентов без событий в текущем интервале времени 15–18 месяцев:

Ивент бесплатно в начале (15–18 месяцев), исследование = 382.98 — 24,55 — 0 = 358,43

Отсутствие событий в начале (15–18 месяцев), контроль = 363,75 — 24,25 — 0 = 339,5

Шаг 2. Цифры, подвергнутые цензуре в течение текущего интервала

Предполагается, что цензурирование неинформативно и что пациенты подвергаются цензуре на постоянной основе скорость в пределах заданного интервала времени, простой метод может быть использована для оценки числа цензуры [1]:

Atriskduringcurrentinterval × (12 × (Endoftimeinterval-Startoftimeinterval) (Maximumfollowup-Startoftimeinterval)) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGbbqqcqWG0baDcqqGGaaicqWGYbGCcqWGPbqAcqWGZbWCcqWGRbWAcqqGGaaicqWGKbazcqWG1bqDcqWGYbGCcqWGPbqAcqWGUbGBcqWGNbWzcqqGGaaicqWGJbWycqWG1bqDcqWGYbGCcqWGYbGCcqWGLbqzcqWGUbGBcqWG0baDcqqGGaaiieGacqWFPbqAcqWFUbGBcqWF0baDcqWGLbqzcqWGYbGCcqWG2bGDcqWGHbqycqWGSbaBcqGHxdaTdaqadaqaamaalaaabaGaeGymaedabaGaeGOm 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 @ CA56 @

(18)

Используя данные шага 1, предполагаемый максимальный период наблюдения 82 месяца и уравнение (18):

Цензура (15-18 месяцев), контроль = 339.50 × (12 × (18-15) (82-15)) = 7.60 Цензура (15-18 месяцев), исследования = 358,43 × (12 × (18-15) (82-15)) = 8,02MathType @ MTEF @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = XaqmcqaI4aaocqqGGaaicqWGTbqBcqWGVbWBcqWGUbGBcqWG0baDcqWGObaAcqGGPaqkcqGGSaalcqqGGaaicqWGYbGCcqWGLbqzcqWGZbWCcqWGLbqzcqWGHbqycqWGYbGCcqWGJbWycqWGObaAcqGH9aqpcqaIZaWmcqaI1aqncqaI4aaocqGGUaGlcqaI0aancqaIZaWmcqGHxdaTdaqadaqaamaalaaabaGaeGymaedabaGaeGOmaidaaiabgEna0oaalaaabaGaeiikaGIaeGymaeJaeGioaGJaeyOeI0IaeGymaeJaeGynauJaeiykaKcabaGaeiikaGIaeGioaGJaeGOmaiJaeyOeI0IaeGymaeJaeGynauJaeiykaKcaaaGaayjkaiaawMcaaiabg2da9iabiIda4iabc6caUiabicdaWiabikdaYaaaaaa @ B853 @
По оценкам,

около 8 пациентов в исследовательской группе и 7 пациентов в контрольной группе подверглись цензуре в течение 15–18 месяцев:

Шаг 3.Цифры, подверженные риску в течение текущего интервала времени, скорректированные с учетом цензуры

Цифры, подвергшиеся цензуре, могут использоваться для корректировки (уменьшения) чисел в зоне риска в течение временного интервала:

В зоне риска в течение текущего интервала, с поправкой на цензуру = Без событий в начале текущего интервала Цензура в течение текущего интервала

Исходя из данных из шагов 1 и 2, цифры, подверженные риску в течение текущего временного интервала 15–18 месяцев, составляют:

В группе риска, с поправкой на цензуру (15–18 месяцев), исследование = 358.43 — 8,02 = 350,41

В группе риска в течение, с поправкой на цензуру (15-18 мес), контроль = 339,50 -7.60 = 331,90

Шаг 4. Количество событий в течение текущего интервала

Затем количество событий в течение интервала оценивается по уменьшенному количеству подверженных риску:

Eventsincurrentinterval = Atriskduringcurrentinterval × (% Eventfreeatstart−% Eventfreeatend% Eventfreeatstart) MathType @ MTEF @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 qadaqaamaalaaabaGaeiyjauIaeeiiaaIaemyrauKaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaeeiiaaIaemOzayMaemOCaiNaemyzauMaemyzauMaeeiiaaIaemyyaeMaemiDaqNaeeiiaaIaem4CamNaemiDaqNaemyyaeMaemOCaiNaemiDaqNaeyOeI0IaeiyjauIaeeiiaaIaemyrauKaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaeeiiaaIaemOzayMaemOCaiNaemyzauMaemyzauMaeeiiaaIaemyyaeMaemiDaqNaeeiiaaIaemyzauMaemOBa4MaemizaqgabaGaeiyjauIaeeiiaaIaemyrauKaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaeeiiaaIaemOzayMaemOCaiNaemyzauMaemyzauMaeeiiaaIaemyyaeMaemiDaqNaeeiiaaIaem4CamNaemiDaqNaemyyaeMaemOCaiNaemiDaqhaaaGaayjkaiaawMcaaaaa @ C6F3 @

(20)

Использование числа подверженных риску в течение интервала из шага 3 и данных, извлеченных из кривой (Таблица 2) в уравнении (20), позволяет оценить количество событий в интервале 15–18 месяцев:

События в течение (15–18 месяцев). ), исследование = 350.41 × (73-6873) = 24.00Eventsduring (15-18month), контроль = 331,90 × (70-6370) = 33.19MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 GGaaicqWGTbqBcqWGVbWBcqWGUbGBcqWG0baDcqWGObaAcqGGPaqkcqGGSaalcqqGGaaicqWGJbWycqWGVbWBcqWGUbGBcqWG0baDcqWGYbGCcqWGVbWBcqWGSbaBcqGH9aqpcqaIZaWmcqaIZaWmcqaIXaqmcqGGUaGlcqaI5aqocqaIWaamcqGHxdaTdaqadaqaamaalaaabaGaeG4naCJaeGimaaJaeyOeI0IaeGOnayJaeG4mamdabaGaeG4naCJaeGimaadaaaGaayjkaiaawMcaaiabg2da9iabiodaZiabiodaZiabc6caUiabigdaXiabiMda5aaaaaa @ B29D @

Шаг 5.Оцените HR, V и OE для текущего интервала

Поскольку время до события и цензура уже учтены, соотношение рисков можно оценить с помощью уравнения для расчета относительного риска:

HR = (Eventsresearch / AtriskresearchEventscontrol / Atriskcontrol ) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqqGibascqqGsbGucqGH9aqpdaqadaqaamaalaaabaGaemyrauKaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaei4la8IaemyqaeKaemiDaqNaeeiiaaIaemOCaiNaemyAaKMaem4CamNaem4AaSMaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGgabaGaemyrauKaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaem4CamNaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWMaei4la8IaemyqaeKaemiDaqNaeeiiaaIaemOCaiNaemyAaKMaem4CamNaem4 AaSMaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWgaaaGaayjkaiaawMcaaaaa @ 81AD @

(21)

с сопутствующими V :

V = 1 [(1 / Eventsresearch) — (1 / Atriskresearch) + (1 / Eventscontrol) — (1 / Eventscontrol)] MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabigdaXaqaaiabcUfaBjabcIcaOiabigdaXiabc + caViabdweafjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdkhaYjabdwgaLjabdohaZjabdwgaLjabdggaHjabdkhaYjabdogaJjabdIgaOjabcMcaPiabgkHiTiabcIcaOiabigdaXiabc + caViabdgeabjabdsha0jabbccaGiabdkhaYjabdMgaPjabdohaZjabdUgaRjabbccaGiabdkhaYjabdwgaLjabdohaZjabdwgaLjabdggaHjabdkhaYjabdogaJjabdIgaOjabcMcaPiabgUcaRiabcIcaOiabigdaXiabc + caViabdweafjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdogaJjabd + gaVjabd6gaUjabdsha0jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSjabcMcaPiabgkHiTiabcIcaOiabigdaXiabc + caViabdweafjabdAha2jabdwgaLjabd6gaUjabdsha0jabdohaZjabbccaGiabdogaJjabd + gaVjabd6gaUjabdsha0 jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSjabcMcaPiabc2faDbaaaaa @ 90DE @

(22)

Используя данные шагов 3 и 5 и уравнения (21), (22) и (8) выше, но без округления:

HR = [24.00 / 350.4133.19 / 331,90] = 0.68V = 1 [1 / 24.0-1 / 350,41 + 1 / 33.19-1 / 331,90] = 15.17MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqabeGabaaabaGaeeisaGKaeeOuaiLaeyypa0ZaamWaaeaadaWcaaqaaiabikdaYiabisda0iabc6caUiabicdaWiabicdaWiabc + caViabiodaZiabiwda1iabicdaWiabc6caUiabisda0iabigdaXaqaaiabiodaZiabiodaZiabc6caUiabigdaXiabiMda5iabc + caViabiodaZiabiodaZiabigdaXiabc6caUiabiMda5iabicdaWaaaaiaawUfacaGLDbaacqGH9aqpcqaIWaamcqGGUaGlcqaI2aGncqaI4aaoaeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabigdaXaqaaiabcUfaBjabigdaXiabc + caViabikdaYiabisda0iabc6caUiabicdaWiabgkHiTiabigdaXiabc + caViabiodaZiabiwda1iabicdaWiabc6caUiabisda0iabigdaXiabgUcaRiabigdaXiabc + caViabiodaZiabiodaZiabc6caUiabigdaXiabiMda5iabgkHiTiabigdaXiabc + caViabiodaZiabiodaZiabigdaXiabc6caUiabiMda5iabicdaWiabc2faDbaacqGH9aqpcqaIXaqmcqaI1aqncqGGUaGlcqaIXaqmcqaI3aWnaaaaaa @ 76A2 @

Дает оценки HR, V и O-E как 0.68, 15,17 и -5,74 соответственно для временного интервала 15–18 месяцев. Обратите внимание, что если бы цензура не была принята во внимание, оценка HR для этого временного интервала все равно была бы 0,68, но V была бы немного больше — 15,52.

Эти шаги повторяются для всех временных интервалов.

Шаг 6, объединение всех временных интервалов

Последним шагом является вычисление общей ЧСС для испытания с использованием формулы для расчета объединенной ЧСС, показанной ранее (1).Взяв все временные интервалы и учитывая цензуру объединенного HR 0,88 и V 128,81 (95% ДИ 0,74–1,05), получаем:

HR = exp [∑O-E∑V] = exp [[(0,00) + (0,00) + (- 5,21) + (- 3,25) + (- 0,51) + (- 5,74) … и т. Д.] [(7,55) + (12,86) + (18,10) + (22,96) + (13,05) + (15,17) … и т.д..]] = ехр [-16.35128.81] HR = 0.88MathType @ СПР @ 5 @ 5 @ + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 @ C6AC @

В этом примере, если в модели цензуры не применялся тот же HR, меньший, но похожий V (136.23) и аналогичный CI (0,74–1,04). Вероятно, это связано с тем, что это крупное испытание с хорошим последующим наблюдением, в котором обе оценки достаточно точны. Напротив, в исследовании рака яичников [5] было набрано гораздо меньше пациентов и было хуже последующее наблюдение. Используя метод кривой и учет цензуры, дает оценку HR 1,21 (95% ДИ 0,62–2,36), но без учета цензуры HR немного более экстремален (1,26) с чрезмерно точными доверительными интервалами (95% ДИ 0,69–2,28). ). В других ситуациях различия могут быть более заметными.

11. Отчет представляет кривую Каплана-Мейера и числа в группе риска.

Представление чисел в группе риска в определенные моменты времени с помощью кривой Каплана-Мейера предлагает более прямые средства оценки уровня цензурирования [2], который учитывается при оценке HR, V и OE . Однако это обязательно ограничивает разделение кривой этими временными точками, которых может быть относительно немного. Кроме того, этот подход может быть проблематичным, когда частота событий между моментами времени велика, например.грамм. более 20% [1].

Число пациентов без событий в каждый момент времени, то есть количество пациентов без событий в начале и в конце каждого временного интервала известно, и поэтому их не нужно оценивать. Для каждого временного интервала для каждой группы, предполагая, что уровень цензуры постоянен в пределах каждого интервала, остается подсчитать количество пациентов, которые: 1) подвергались риску в течение интервала и 2) количество событий в течение интервала. Их можно использовать для 4) оценки OE, , V, и HR для временного интервала, и данные из всех интервалов могут быть объединены в 5) для получения OE , V и HR для полного изгиб.Хотя это и не требуется для оценки ЧСС, количество пациентов, которые 3) подверглись цензуре в течение интервала, также может быть рассчитано и полезно для сравнения с другим методом кривой.

В отчете об испытании рака мочевого пузыря указаны цифры, подверженные риску ежегодно до 5 лет. Эти данные и процент выживаемости (т.е. без событий) для каждой группы в начале каждого временного интервала приведены в таблице 2 и могут быть использованы для иллюстрации этапов метода для периода времени 0–12 месяцев:

Шаг 1.Числа, подверженные риску в течение текущего интервала

Те же данные можно использовать для количественной оценки количества пациентов, находящихся в группе риска в течение интервала:

Atriskduringcurrentinterval = (Atriskatstart + Atriskatend) ×% Eventfreeatstart (% Eventfreeatstart +% Eventfreeatend) MathType @ MTEF @ 5 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 @ CD09 @

(23)

Для интервала 0–12 месяцев:

Атриск в течение (0–12 месяцев), исследование = (491 + 372) × 100 (100 + 78) = 484.83Atriskduring (0-12month), контроль = (485 + 355) × 100 (100 + 75) = 480.00MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 JaeyOeI0IaeGymaeJaeGOmaiJaeeiiaaIaemyBa0Maem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemiAaGMaeiykaKIaeiilaWIaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWMaeyypa0ZaaSaaaeaacqGGOaakcqaI0aancqaI4aaocqaI1aqncqGHRaWkcqaIZaWmcqaI1aqncqaI1aqncqGGPaqkcqGHxdaTcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamaeaacqGGOaakcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGHRaWkcqaI3aWncqaI1aqncqGGPaqkaaGaeyypa0JaeGinaqJaeGioaGJaeGimaaJaeiOla4IaeGimaaJaeGimaadaaaaa @ BD33 @

Шаг 2.Количество событий в текущем интервале

Опять же, те же опубликованные данные могут использоваться для оценки количества событий в интервале:

Eventsincurrentinterval = (Atriskatstart + Atriskatend) (% Eventfreeatstart−% Eventfreeatend) (% Eventfreeatstart +% Eventfreeatend) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBamXvP5wqSXMqHnxAJn0BKvguHDwzZbqegyvzYrwyUfgarqqtubsr4rNCHbGeaGqiA8vkIkVAFgIELiFeLkFeLk = Iy = Hhbbf9v8qqaqFr0xc9pk0xbba9q8WqFfeaY = biLkVcLq = JHqVepeea0 = as0db9vqpepesP0xe9Fve9Fve9GapdbaqaaeGacaGaaiaabeqaamqadiabaaGcbaGaemyrauKaemODayNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqhcdiGaa83CaiabbccaGiaa = LgacaWFUbGaeeiiaaIaem4yamMaemyDauNaemOCaiNaemOCaiNaemyzauMaemOBa4MaemiDaqNaeeiiaaIaa8xAaiaa = 5gacaWF0bGaemyzauMaemOCaiNaemODayNaemyyaeMaemiBaWMaeyypa0ZaaSaaaeaacqGGOaakcqWGbbqqcqWG0baDcqqGGaaicqWGYbGCcqWGPbqAcqWGZbWCcqWGRbWAcqqGGaaicqWGHbqycqWG0baDcqqGGaaicqWGZbWCcqWG0baDcqWGHbqycqWGYbGCcqWG0baDcqGHRaWkcqWGbbqqcqWG0baDcqqGGaaicqWGYbGCcqWGPbqAcqWGZbWCcqWGRbWAcqqGGaaicqW 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 @ EBA4 @

(24)

Для интервала 0–12 месяцев:

событий в течение (0–12 месяцев), исследования = (491 + 372) (100–78) (100 + 78) = 106.67Eventsduring (0-12month), исследование = (485 + 355) (100-75) (100 + 75) = 120.00MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 eiiaaIaeiikaGIaeGimaaJaeyOeI0IaeGymaeJaeGOmaiJaeeiiaaIaemyBa0Maem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemiAaGMaeiykaKIaeiilaWIaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaeyypa0ZaaSaaaeaacqGGOaakcqaI0aancqaI4aaocqaI1aqncqGHRaWkcqaIZaWmcqaI1aqncqaI1aqncqGGPaqkcqGGOaakcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGHsislcqaI3aWncqaI1aqncqGGPaqkaeaacqGGOaakcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGHRaWkcqaI3aWncqaI1aqncqGGPaqkaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGOmaiJaeGimaaJaeiOla4IaeGimaaJaeGimaadaaaaa @ C1C0 @

Было оценено приблизительно 106 событий в исследовательской группе и 120 — в контрольной.

Шаг 3. Цифры, подвергнутые цензуре в течение текущего интервала

Цифры, подвергшиеся цензуре, получены из зарегистрированных чисел, подверженных риску, и частоты событий в начале и в конце интервала:

Censoredduringcurrentinterval = 2 × (Atriskatstart ×% Eventfreeatend − Atriskatend × % Eventfreeatstart) (% Eventfreeatstart +% Eventfreeatend) MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGdbWqcqWGLbqzcqWGUbGBcqWGZbWCcqWGVbWBcqWGYbGCcqWGLbqzcqWGKbazcqqGGaaicqWGKbazcqWG1bqDcqWGYbGCcqWGPbqAcqWGUbGBcqWGNbWzcqqGGaaicqWGJbWycqWG1bqDcqWGYbGCcqWGYbGCcqWGLbqzcqWGUbGBcqWG0baDieaacqWFGaaiieGacqGFPbqAcqGFUbGBcqGF0baDcqWGLbqzcqWGYbGCcqWG2bGDcqWGHbqycqWGSbaBcqGH9aqpdaWcaaqaaiabikdaYiabgEna0kabcIcaOiabdgeabjabdsha0jabbccaGiabdkhaYjabdMgaPjabdohaZjabdUgaRjabbccaGiabdggaHjabdsha0jabbccaGiabdohaZjabdsha0jabdggaHjabdkh 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 @ EAD9 @

(25)

Используя частоту событий, извлеченную из кривой в 0 и 12 месяцев, и соответствующие числа в группе риска:

Цензура в течение (0–12 месяцев), исследование = 2 × (491 × 78–372 × 100) (100 + 78) = 12.33Censoredduring (0-12month), контроль = 2 × (485 × 75-385 × 100) (100 + 75) = 10.00MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaafaqaaeGabaaabaGaem4qamKaemyzauMaemOBa4Maem4CamNaem4Ba8MaemOCaiNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemizaqMaemyDauNaemOCaiNaemyAaKMaemOBa4Maem4zaCMaeeiiaaIaeiikaGIaeGimaaJaeyOeI0IaeGymaeJaeGOmaiJaeeiiaaIaemyBa0Maem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemiAaGMaeiykaKIaeiilaWIaeeiiaaIaemOCaiNaemyzauMaem4CamNaemyzauMaemyyaeMaemOCaiNaem4yamMaemiAaGMaeyypa0ZaaSaaaeaacqaIYaGmcqGHxdaTcqGGOaakcqaI0aancqaI5aqocqaIXaqmcqGHxdaTcqaI3aWncqaI4aaocqGHsislcqaIZaWmcqaI3aWncqaIYaGmcqGHxdaTcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGGPaqkaeaacqGGOaakcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGHRaWkcqaI3aWncqaI4aaocqGGPaqkaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGOmaiJaeiOla4IaeG4mamJaeG4mamdabaGaem4qamKaemyzauMaemOBa4Maem4CamNaem4Ba8MaemOCaiNaemyzauMaemizaqMaeeiiaaIaemizaqMaemyDauNa emOCaiNaemyAaKMaemOBa4Maem4zaCMaeeiiaaIaeiikaGIaeGimaaJaeyOeI0IaeGymaeJaeGOmaiJaeeiiaaIaemyBa0Maem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemiAaGMaeiykaKIaeiilaWIaeeiiaaIaem4yamMaem4Ba8MaemOBa4MaemiDaqNaemOCaiNaem4Ba8MaemiBaWMaeyypa0ZaaSaaaeaacqaIYaGmcqGHxdaTcqGGOaakcqaI0aancqaI4aaocqaI1aqncqGHxdaTcqaI3aWncqaI1aqncqGHsislcqaIZaWmcqaI4aaocqaI1aqncqGHxdaTcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGGPaqkaeaacqGGOaakcqaIXaqmcqaIWaamcqaIWaamcqGHRaWkcqaI3aWncqaI1aqncqGGPaqkaaGaeyypa0JaeGymaeJaeGimaaJaeiOla4IaeGimaaJaeGimaadaaaaa @ CD11 @

было оценено, что приблизительно 12 и 10 пациентов были подвергнуты цензуре в исследовательской и контрольной группах соответственно.Обратите внимание, что в разделе 10, оценивая минимальный период наблюдения в 14 месяцев и используя модель цензуры, мы не смогли точно учесть цензуру в период 0–12 месяцев.

Шаг 4а. Оцените ЧСС и V для текущего интервала, используя количество событий и числа, подверженные риску в течение текущего интервала

Результаты шагов 1 и 2 можно затем использовать для оценки ЧСС, V и OE для интервал времени с использованием уравнений (21), (22) и (8), как в разделе 10.

Шаг 4б. Оцените OE, V и HR для текущего интервала, используя количество событий и числа, подверженные риску в течение текущего интервала

Альтернативный метод оценивает E , а затем OE в каждом интервале:

Expectedeventsduring, research = ( Eventsresearch + Eventscontrol) × Atriskduring, researchAtriskduring, исследование + Atriskduring, controlMathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGfbqrcqWG4baEcqWGWbaCcqWGLbqzcqWGJbWycqWG0baDcqWGLbqzcqWGKbazcqqGGaaicqWGLbqzcqWG2bGDcqWGLbqzcqWGUbGBcqWG0baDcqWGZbWCcqqGGaaicqWGKbazcqWG1bqDcqWGYbGCcqWGPbqAcqWGUbGBcqWGNbWzcqGGSaalcqqGGaaicqWGYbGCcqWGLbqzcqWGZbWCcqWGLbqzcqWGHbqycqWGYbGCcqWGJbWycqWGObaAcqGH9aqpcqGGOaakcqWGfbqrcqWG2bGDcqWGLbqzcqWGUbGBcqWG0baDcqWGZbWCcqqGGaaicqWGYbGCcqWGLbqzcqWGZbWCcqWGLbqzcqWGHbqycqWGYbGCcqWGJb 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 + gaVjabd6gaUjabdsha0jabdkhaYjabd + gaVjabdYgaSbaaaaa @ DD5D @

(26)

Использование данных для интервала 0–12 месяцев дает E как:

Expectedeventsduring, research = (106.67 + 120,00) × 484.83484.83 + 484.00 = 113.90MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = 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 @ 7FD2 @

и O-E :

Для оценки V можно использовать уравнение (12) или (13), описанное ранее.Однако уравнение (13) является предпочтительным, если коэффициент рандомизации не равен 1: 1, или если числа, подверженные риску во время интервалов, сильно различаются, например потому что существует большая разница в эффектах между ветвями испытания.

V = 226,67 × 484,83 × 480 (484,83 + 480) = 2 56.67MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqWGwbGvcqGH9aqpdaWcaaqaaiabikdaYiabikdaYiabiAda2iabc6caUiabiAda2iabiEda3iabgEna0kabisda0iabiIda4iabisda0iabc6caUiabiIda4iabiodaZiabgEna0kabisda0iabiIda4iabicdaWaqaaiabcIcaOiabisda0iabiIda4iabisda0iabc6caUiabiIda4iabiodaZiabgUcaRiabisda0iabiIda4iabicdaWiabcMcaPmaaCaaaleqabaGaeGOmaidaaaaakiabg2da9iabiwda1iabiAda2iabc6caUiabiAda2iabiEda3aaa @ 53B0 @

Используя уравнение (6), мы можем оценить HR равный 0.88 для интервала.

HR = ехр [-7.2356.67] = 0.88MathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaacqqGibascqqGsbGucqGH9aqpcyGGLbqzcqGG4baEcqGGWbaCdaWadaqaamaalaaabaGaeyOeI0IaeG4naCJaeiOla4IaeGOmaiJaeG4mamdabaGaeGynauJaeGOnayJaeiOla4IaeGOnayJaeG4naCdaaaGaay5waiaaw2faaiabg2da9iabicdaWiabc6caUiabiIda4iabiIda4aaa @ 447D @

Шаг 6, объединение всех временных интервалов

Принимая во внимание все временные интервалы и цензуру и используя уравнение (1), как в разделе 10, дает объединенный HR, равный 0.88 и V из 119,80 (95% ДИ 0,74–1,05).

Интерпретация отношения рисков (HR)

Обычно HR, рассчитанный для исследования или метаанализа, интерпретируется как относительный риск события в исследовательской группе по сравнению с контролем. Однако это также может быть выражено в абсолютной разнице в доле пациентов, у которых не было событий в определенный момент времени или для определенных групп пациентов, принимая пропорциональные риски:

exp [ln (доля пациентов, у которых не было событий) × ЧСС] — пропорция без событий

В качестве альтернативы, это можно преобразовать в абсолютную разницу в среднем времени без событий, предполагая экспоненциальное распределение, сначала вычислив среднее время без событий в исследовательской группе:

Среднее время без событий controlHRMathType @ СПР @ 5 @ 5 + = feaafiart1ev1aaatCvAUfKttLearuWrP9MDH5MBPbIqV92AaeXatLxBI9gBaebbnrfifHhDYfgasaacH8akY = wiFfYdH8Gipec8Eeeu0xXdbba9frFj0 = OqFfea0dXdd9vqai = hGuQ8kuc9pgc9s8qqaq = dirpe0xb9q8qiLsFr0 = vr0 = vr0dc8meaabaqaciaacaGaaeqabaqabeGadaaakeaadaWcaaqaaiabb2eanjabbwgaLjabbsgaKjabbMgaPjabbggaHjabb6gaUjabbccaGiabbsha0jabbMgaPjabb2gaTjabbwgaLjabbccaGiabbwgaLjabbAha2jabbwgaLjabb6gaUjabbsha0jabbccaGiabbAgaMjabbkhaYjabbwgaLjabbwgaLjabbccaGiabb + gaVjabb6gaUjabb ccaGiabbogaJjabb + gaVjabb6gaUjabbsha0jabbkhaYjabb + gaVjabbYgaSbqaaiabbIeaijabbkfasbaaaaa @ 58E3 @

, а затем разница между медианами:

Среднее время без событий при исследовании — Среднее время без событий при исследовании

Эти меры требуют оценки доли пациентов, у которых нет событий, в контрольной группе или подгруппе, представляющей интерес, и оценка среднего времени отсутствия событий в контрольной группе, соответственно.Такие данные могут быть получены из кривой Каплана-Мейера репрезентативного исследования или метаанализа данных отдельных пациентов, или даже из эпидемиологических данных. В качестве альтернативы можно использовать «типовые» значения из другой литературы.

Используя пример рака мочевого пузыря, HR 0,85 и расчетная 2-летняя выживаемость 58% для пациентов в контрольной группе дают абсолютное улучшение:

exp [ln (0,58) × 0,85] — 0,58 = 0,05

с выживаемостью 5% через 2 года, увеличивая ее с 58% до 63%.

Средняя выживаемость в контрольной группе оценивалась в 37 месяцев, поэтому средняя выживаемость в исследовательской группе составляет:

37,0 / 0,85 = 43,6

43,6 месяца, что дает абсолютное улучшение медианы выживаемости:

43,6 — 37,0

6,6 мес при исследовательском лечении.

Таблица расчетов

Некоторые из описанных методов являются более сложными в вычислительном отношении, чем другие, и выполнение всех вычислений вручную для каждого испытания может быть трудоемким, приводить к ошибкам и требовать дополнительной проверки данных.Поэтому мы разработали электронную таблицу в Microsoft Excel, которая выполняет вычисления для всех описанных методов. Пользователь вводит всю отчетную сводную статистику, и таблица оценивает HR, 95% CI, lnHR, V и O-E всеми возможными методами. Пользователь также может вводить данные, извлеченные из кривых Каплана-Мейера, и оценивать цензуру с использованием минимального и максимального последующего наблюдения или сообщенных цифр, подверженных риску, чтобы получить аналогичную сводную статистику. Графические представления входных данных производятся для сравнения с опубликованными кривыми, чтобы облегчить извлечение данных или выделить ошибки ввода данных.Результаты всех методов отображаются на одном экране вывода, что упрощает сравнение. Основные характеристики электронной таблицы расчетов показаны на рисунке 2, а сама таблица находится в свободном доступе для читателей (см. Дополнительный файл 1).

Рисунок 2

Экраны ввода данных (A, B и D), сгенерированные кривые (C и E) и экран вывода (F) из электронной таблицы расчетов.

Распространенность недостаточного иммунитета к кори, эпидемическому паротиту, краснухе и
Ветряная оспа у спортсменов MLB и NBA

Sports Health.2018 сентябрь-октябрь; 10 (5): 406–411.

, MD, * , MD, , PhD, MPH, , MD, § , MD, и, MD

Джастин Дж. Конвей

Crystal Run Healthcare, Ньюбург, Нью-Йорк
Йорк

Бретт Г. Торсдал

Госпиталь специальной хирургии, Нью-Йорк,
Нью-Йорк

Дафна И. Линг

Госпиталь специальной хирургии, Нью-Йорк,
Нью-Йорк

Николь Т.Boniquit

§ Ортопедия Среднего Запада в Раше, Чикаго,
Иллинойс

Лиза Р. Каллахан

Госпиталь специальной хирургии, Нью-Йорк,
Нью-Йорк

Джеймс Дж. Киндеркнехт

Госпиталь специальной хирургии, Нью-Йорк,
Нью-Йорк

Crystal Run Healthcare, Newburgh, New
Йорк

Госпиталь специальной хирургии, Нью-Йорк,
Нью-Йорк

§ Ортопедия Среднего Запада в Раше, Чикаго,
Иллинойс

Реферат

Справочная информация:

В
профессиональный спорт в последние годы.В настоящее время нет установленных
протокол вакцинации или скрининга на иммунитет для профессиональных
спортсмены.

Гипотеза:

Существуют значительные различия в распространенности недостаточного иммунитета.
зависит от возраста, вида спорта, страны рождения и участия в коллегиальной
спортивный.

Дизайн исследования:

Поперечное когортное исследование.

Уровень доказательности:

Уровень 4.

Методы:

Образец из Высшей бейсбольной лиги (MLB) и Национальной баскетбольной ассоциации
(NBA) игроки были проверены на серологические доказательства иммунитета к кори,
эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа до сезонов 2015 и 2016 годов.В
результаты были определены как адекватные (иммунные) или неадекватные (сомнительные или
неиммунный) на основании лабораторных критериев. Сравнение с сопоставимым по возрасту
контрольная группа была выполнена с использованием данных Национального здравоохранения и
Обследование питания (NHANES).

Результаты:

Всего было проверено 98 спортсменов (62 MLB, 36 NBA). Распространенность
неадекватный иммунитет к любому вирусу был 35,5% у игроков MLB и 33,3% в NBA
игроков. Был значительно больший риск недостаточного иммунитета к
краснуха (коэффициент риска, 6.38; P <0,01) и ветряной оспы (риск коэффициент 4,21; P <0,01) у спортсменов по сравнению с совпадающая по возрасту популяция NHANES. Наш анализ не выявил различий в уровень иммунитета в зависимости от вида спорта, страны рождения (родился в США по сравнению с международный), или участие в легкой атлетике колледжа. Был более низкий уровень неадекватного иммунитета к ветряной оспе с возрастом (отношение шансов, 0,72; P = 0,05).

Заключение:

Треть обследованных спортсменов имела недостаточный иммунитет к 1 из 4 вирусов.
проверено.У молодых игроков был значительно больший риск неадекватного
иммунитет к ветряной оспе. Рождение за пределами США и отсутствие участия в
легкая атлетика в колледже не влияет на уровень иммунитета.

Клиническая значимость:

Эти результаты могут использоваться при разработке будущих программ скрининга для
предотвратить вспышки вирусных инфекций у профессиональных спортсменов.

Ключевые слова: предварительный скрининг, вакцинация, иммунитет, инфекционное заболевание

В последнее время в
профессиональные спортсмены.В Национальной хоккейной лиге (НХЛ) вспышка эпидемического паротита
затронула не менее 14 спортсменов в 5 командах в 2014 году, после чего последовала еще одна вспышка паротита
затронуло не менее 3 спортсменов в 1 команде в 2017 году. 3 Аналогичным образом, вспышка ветряной оспы в Высшей лиге бейсбола (MLB) в 2015 году,
хотя и ограничен 2 спортсменами в 1 команде, побудил повышенное внимание к риску
вирусные инфекции, предотвращаемые с помощью вакцин, среди профессиональных спортсменов. 19,26 Уровень осведомленности о таких заболеваниях
также увеличился в результате многочисленных недавних вспышек кори и эпидемического паротита в
Соединенные Штаты в различных условиях, включая как сельские, так и городские сообщества,
кампусы колледжей и популярные парки развлечений. 5,12,13,22

Был выдвинут ряд факторов, объясняющих, почему элитные спортсмены
восприимчивы к инфекционным инфекциям. Предлагаемые факторы риска включают обучение и
соревнования в непосредственной близости от других спортсменов и частые международные поездки, которые
может включать районы с повышенным риском вспышки инфекционных заболеваний. 10 Кроме того, хотя было показано, что умеренные упражнения повышают иммунитет,
длительные упражнения высокой интенсивности, вероятно, ослабляют иммунную функцию и могут усилить
восприимчивость к инфекции. 10,11,17,20 Элитные спортсмены также часто
подвержены более тяжелым последствиям инфекции, чем население в целом, поскольку даже
незначительное заболевание может отрицательно сказаться на их работоспособности и привести к потере времени
практика и соревнования. 10

Многие профессиональные команды теперь регулярно проверяют своих игроков на корь, эпидемический паротит, краснуху,
и ветряная оспа с целью предотвращения будущих вспышек. Особое внимание
часто выплачиваются тем спортсменам, которые, как считается, имеют высокий риск недостаточного иммунитета.Этот
включает спортсменов, родившихся за пределами США из-за низкого уровня
плановая вакцинация детей во многих странах мира. 26 Спортсмены, не посещавшие колледж в США, также были замечены
как более высокий риск, потому что университеты часто требуют доказательства детской иммунизации
до зачисления. 19 Кроме того, спортсмены старшего возраста могут подвергаться повышенному риску из-за ослабления иммунитета с
возраст. Несмотря на эти предположения, на сегодняшний день нет опубликованных исследований, в которых конкретно оценивалась
распространенность недостаточного иммунитета к болезням, предупреждаемым с помощью вакцин, среди
профессиональные спортсмены и окончательно установленные группы высокого риска.

В этом исследовании изучались серологические доказательства иммунитета к кори, эпидемическому паротиту, краснухе и
ветряная оспа среди спортсменов MLB и Национальной баскетбольной ассоциации (NBA) в 2015 г.
и сезоны 2016 года. Основная цель заключалась в определении распространенности неадекватных
иммунитет у исследованных спортсменов. Вторичные цели включали определение относительной
риски недостаточного иммунитета в зависимости от возраста, вида спорта, занятий студенческими видами спорта,
и страна рождения.

Методы

Это было кросс-секционное когортное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом.А
образец игроков MLB и NBA был проверен на серологические доказательства иммунитета к
корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа до сезонов 2015 и 2016 годов. Антитела
уровни были измерены с помощью иммуноферментного анализа согласно стандартному протоколу. Результаты были
обозначены как адекватные (иммунные) или неадекватные (сомнительные или неиммунные) на основании
следующие стандартные лабораторные критерии: <0,90 (неиммунный), от 0,90 до 1,09 (сомнительно) и> 1,09 (иммунный). Также были собраны демографические данные, в том числе
возраст, страна рождения и уровень студенческих видов спорта.Серологический иммунитет к
корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа от Национального агентства здравоохранения и питания
Экзаменационное обследование (NHANES), 2009-2010 гг., Возрастная группа от 20 до 29 лет, использовалось для
сравните наши результаты с национально репрезентативной выборкой того же возраста. 14

Возраст и результаты серологического скрининга каждого участника были деидентифицированы и
записывается в защищенную паролем электронную таблицу Excel (Microsoft). Дополнительный
демографические данные, включая страну рождения и участие в студенческих видах спорта,
были получены из общедоступных биографий игроков.Ставки неадекватных
иммунитет между спортом и популяцией NHANES был рассчитан и сравнен с использованием
описательная статистика. Демографические факторы риска недостаточного иммунитета были
оценивается в многомерной модели с поправкой на все другие факторы
одновременно. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с достоверностью 95%.
интервалы. Статистическая значимость была определена как P ≤ 0,05.

Результаты

Всего 98 спортсменов (62 MLB, 36 NBA; средний возраст 27 лет; возрастной диапазон 19-41 год)
были показаны в сезонах 2015 и 2016 годов; 72% спортсменов родились в
США и 58% участвовали в студенческих видах спорта ().Распространенность неадекватных
иммунитет к любому вирусу составлял 35,5% у спортсменов MLB и 33,3% у спортсменов NBA. В
самые большие различия в иммунитете в зависимости от вида спорта заключались в более высокой распространенности неадекватных
иммунитет к краснухе среди игроков MLB, с 32,3% по сравнению с 25,0% у игроков NBA
(отношение рисков [ОР], 2,7; P = 0,07), и более высокая распространенность
недостаточный иммунитет к ветряной оспе у игроков НБА: 17,4% по сравнению с 6,7% в
Игроки MLB (RR, 2,6; P, = 0,14) ().

Таблица 1.

лет SD

Средний возраст

Всего MLB NBA
n (%) 98 62 (63) 36 (37)
27 (4) 27 (4) 27 (5)
Родившиеся в США, n (%) 71 (72) 46 (74) 25 (69)
Участие в спортивных мероприятиях колледжа, n (%) 57 (58) 33 (53) 24 (67)

Распространенность недостаточного иммунитета.MLB, Высшая лига бейсбола; НБА, Национальная
Баскетбольная ассоциация. * Национальное обследование здоровья и питания
(возраст 20-29 лет).

Показатели недостаточного иммунитета к кори и эпидемическому паротиту среди исследуемой популяции были
аналогично данным NHANES за 2009-2010 гг. для возрастной группы от 20 до 29 лет (). Был
значительно больший риск недостаточного иммунитета к краснухе у исследованных спортсменов
по сравнению с популяцией NHANES (ОР 6,38; P <0,01). Недостаточный иммунитет к ветряной оспе также чаще встречался в этой популяции по сравнению с с группой NHANES (RR, 4.21; P <0,01).

Таблица 2.

Распространенность недостаточного иммунитета по сравнению с контрольной группой того же возраста

Корь, n (%) Свинка, n (%) Краснуха, n (%) Ветряная оспа, n (%)
Итого: MLB + NBA (n = 98) 10 (10,3) 15 (15,2) 29 (29,6) * 10 (10,6) *
Контроль (n = 950) a
64 (6.7) 117 (12,3) 40 (4,2) 23 (2,4)

Многовариантный регрессионный анализ демографических факторов риска недостаточного иммунитета
не продемонстрировали разницы в показателях иммунитета в зависимости от вида спорта, страны рождения (США
родился против международного), или участие в легкой атлетике колледжа (). Единственный
выявлена ​​значимая переменная: более низкий уровень неадекватного иммунитета к ветряной оспе.
с возрастом (OR 0,72; P = 0,05).

Таблица 3.

Факторы риска недостаточного иммунитета: многомерный анализ a

Корь (n = 97) Свинка (n = 86) Краснуха (n = 98) Ветряная оспа (n = 83) Любой вирус (n = 98)
Возраст (непрерывный) 1,04 (0,89-1,20) 0,93 (0,79-1,09) 1,02 (0,88-1,18) 0,72 (0,51-1,00) * 0.97 (0,87-1,08)
Родился в США 1,52 (0,30-7,69) 1,19 (0,22-6,35) 1,73 (0,27-11,08) 0,39 (0,04-4,05) 0,92 (0,28- 3,08)
Спорт в колледже 1,06 (0,28-4,02) 0,77 (0,17-3,60) 2,55 (0,59-10,92) 1,96 (0,17-22,68) 1,34 (0,45-3,99)
MLB (против NBA) 1,43 (0,34-5,90) 1,16 (0,33-4,05) 3.64 (0,93-14,24) 0,46 (0,09-2,46) 1,17 (0,48-2,84)

Обсуждение

Более трети спортсменов MLB и NBA имели недостаточный иммунитет к кори,
паротит, краснуха и / или ветряная оспа. По сравнению с контрольной группой того же возраста,
показатели иммунитета к краснухе и ветряной оспе были значительно ниже для этих
игроков. Повышенный риск недостаточного иммунитета у профессиональных спортсменов.
в этом исследовании, вероятно, является многофакторным, с потенциальными причинами, включая фрагментированность
первичная медико-санитарная помощь и иммуномодулирующие эффекты чрезмерных физических упражнений и
перетренированность, хотя это требует дальнейшего изучения. 11,24

Наши результаты не подтверждают предположение о том, что спортсмены, посещавшие колледж в
Соединенные Штаты с большей вероятностью будут иметь адекватный иммунитет к предотвращаемым с помощью вакцин
болезнь. Это может быть связано с тем, что многие университеты не требуют или не подтверждают доказательства
иммунитет от своих учеников. В случае ветряной оспы, например, обследование в США.
колледжей в 2014-2015 учебном году обнаружили, что только 27% школ требовали
доказательство неприкосновенности для зачисления в школу, и только 68% школ постоянно соблюдают
это требование. 15 Таким образом, роль колледжей как места скрининга иммунного статуса не может
отражают текущую практику.

Процент международных спортсменов в исследуемой популяции (28,6%) составляет
согласуется с оценками количества игроков НБА иностранного происхождения (24,0%) и
Составы MLB (29,8%) до сезона 2017 года. 9,18 Это резко контрастирует с
Национальная футбольная лига, где исторически только 2,6% игроков
иностранного происхождения и НХЛ, где в 2015 году более 75% игроков родились за пределами страны.
США — большинство международных игроков из Канады и
Восточная Европа. 1,8
Среди игроков, включенных в это исследование, мы обнаружили, что спортсмены, родившиеся не в
Соединенные Штаты не подвергались повышенному риску недостаточного иммунитета к кори, эпидемическому паротиту,
краснуха и ветряная оспа по сравнению со спортсменами, родившимися в США. Это
в соответствии с недавними исследованиями, которые показали, что уровень недостаточного иммунитета к
корь и краснуха не различались между людьми, родившимися в США и за границей, и
на самом деле были выше среди людей, рожденных в США по эпидемическому паротиту (86,6% против 92,3%;
P <0.01). 14 Предыдущие данные о том, что иммунитет к ветряной оспе ниже у рожденных за границей по сравнению с рожденными в США
популяции не были продемонстрированы в нашем исследовании. 14,21

На наши выводы может повлиять развитие широко распространенных, хорошо скоординированных
программы вакцинации детей во многих странах мира. Это особенно
актуально для многих спортсменов MLB из Латинской Америки и Карибского бассейна, где больше
более чем в 50% стран региона действуют надежные программы обязательной иммунизации. 25 Примечательно, что сюда не входят США, где в настоящее время детство
вакцинация не требуется повсеместно и, таким образом, может снизить уровень иммунитета.
по сравнению со многими зарубежными странами.

Несмотря на тенденцию к снижению иммунных титров с течением времени, увеличение возраста не было проблемой.
фактор риска недостаточного иммунитета у этой популяции. Фактически, в случае
ветряная оспа, у молодых спортсменов на самом деле был более высокий уровень неадекватного иммунитета
по сравнению со своими старшими товарищами по команде.Это несколько парадоксальное открытие может быть
связано с внедрением вакцины против ветряной оспы в США в 1995 г.
После 10 лет внедрения признание ослабления иммунитета и ограниченного
эффективность вакцины против ветряной оспы с 1 дозой побудила Центры по контролю за заболеваниями
и Профилактика официально рекомендовать вторую бустерную вакцину против ветряной оспы в 2006 году. 2,4 Таким образом, повышенная частота
недостаточный иммунитет к ветряной оспе у молодых спортсменов может быть результатом снижения
иммунитет от вакцины против ветряной оспы, которую они получили в детстве, и более устойчивый
иммунологический ответ у пожилых спортсменов, перенесших ветряную оспу.Эти выводы
согласуется с недавним исследованием новобранцев ВВС, которое продемонстрировало
более короткоживущий серопозитив после вакцинации против ветряной оспы по сравнению с теми, кто
заболела ветряной оспой после заражения диким типом и вызывает опасения по поводу риска
увеличения заболеваемости ветряной оспой среди взрослых спортсменов по мере увеличения численности населения
полагаться только на вакцину для защиты. 6

Хотя это исследование ограничено профессиональными спортсменами только баскетбола и
бейсбол, многие из тех же факторов риска вспышек вирусных заболеваний существуют среди
спортсмены из других видов спорта на всех уровнях соревнований.С этим в мыслях,
история вакцинации и скрининг для предотвращения потенциально тяжелых вирусных
заболевания следует рассматривать как часть предварительной оценки любого
спортсмен. Общие стратегии программ иммунизации спортсменов включают универсальные
вакцинация и скрининг плюс таргетная вакцинация. С повышенным риском
болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, у профессиональных спортсменов и возможные последствия
инфекции, универсальные программы вакцинации часто реализуются в этих условиях. 11 Пример такого подхода можно найти в вооруженных силах США, которые
в 1991 г. осуществила всеобщую иммунизацию призывников однократной дозой вакцины MMR.
вакцины (от кори, эпидемического паротита, краснухи), независимо от предшествующей вакцинации. 7 С другой стороны, более адресная программа поддерживается анализом затрат
Скрининг на иммунитет MMR у взрослых, который показал, что тестирование на серологический иммунитет
путем забора крови и выборочной иммунизации неиммунных людей.
экономически эффективнее, чем универсальная вакцинация. 23 Однако при отсутствии дополнительных данных соответствующий метод для
обеспечение иммунитета профессиональных спортсменов неясно и может быть лучше
определяется врачами команды и медицинским персоналом в контексте конкретного
настройки и доступные ресурсы.

Наконец, как показали несколько недавних вспышек паротита в колледжах США, наличие
антитела к данному заболеванию, даже при достижении лабораторных пороговых значений для
иммунитет, не всегда дает этому человеку полную защиту. 16 Таким образом, независимо от истории вакцинации или уровня титра, спортсмены и медицинские
персонал должен регулярно пересматривать стратегии профилактики заболеваний, такие как гигиена,
сон и питание, а также раннее распознавание потенциально заразных болезней
свести к минимуму риск и последствия вспышек.

Ограничения

Это было пилотное исследование на ограниченной популяции, ограниченное небольшим удобством
выборка спортсменов-мужчин только из 2 профессиональных видов спорта. Демографические факторы,
включая возраст и страну происхождения, варьируются между профессионалом и любителем
спорта, и, таким образом, результаты здесь могут быть искажены факторами, специфичными для НБА и
Спортсмены MLB. Это ограничивает обобщаемость результатов. Мы тоже не
дифференцировать страны или регионы за пределами США друг от друга
при определении риска недостаточного иммунитета для международных спортсменов, которые
может скрывать различия в приверженности вакцинации во всем мире.

Еще одним ключевым ограничением является то, что личная вакцина и история болезни человека
спортсменов не собирали, поэтому мы не смогли различить иммунитет
полученный в результате вакцинации или предшествующего заражения. Хотя получить
во многих случаях достоверные истории вакцинации, эта информация, если таковая имеется,
предложит более глубокое понимание причин недостаточного иммунитета. В свою очередь, больше
ясность в отношении того, был ли недостаточный иммунитет результатом отсутствия детских вакцин или
ослабление иммунитета поможет в разработке правильно целенаправленного вмешательства
усилия.

Хотя наше исследование ограничивалось только профессиональными спортсменами,
включая тренеров, инструкторов и другой вспомогательный персонал, также являются важным
потенциальный источник инфекционной вирусной инфекции среди профессиональных спортсменов.
Они также могут подвергаться большему риску тяжелого заболевания, учитывая пожилой возраст и
более высокая вероятность сопутствующих заболеваний у тренеров и другого персонала по сравнению с
с игроками.

Заключение

Это исследование демонстрирует высокую распространенность недостаточного иммунитета к кори, эпидемическому паротиту,
краснуха и ветряная оспа среди спортсменов MLB и NBA с особым риском
недостаточный иммунитет к ветряной оспе у более молодых игроков.Рождение за пределами США
и отсутствие участия в спортивных соревнованиях в колледже не влияет на иммунитет.
ставки. Результаты могут использоваться при разработке будущих программ скрининга для
предотвратить вспышки вирусных инфекций у профессиональных спортсменов.

Сноски

Следующий автор заявил о потенциальных конфликтах
Интерес: Бретт Г. Торсдал, доктор медицины, получил гранты от NBA-GE.
Здравоохранение.

Список литературы

2.
Чавес С.С., Гаргиулло П., Чжан Дж. Х и др.Утрата прививочного иммунитета к ветряной оспе
со временем. N Engl J Med.
2007; 356: 1121-1129. [PubMed] [Google Scholar] 4.
Комитет по инфекционным болезням. Предотвращение
ветряная оспа: рекомендации по применению вакцины против ветряной оспы у детей,
включая рекомендации по плановой иммунизации против ветряной оспы двумя дозами
расписание. Педиатрия.
2007; 120: 221-223. [PubMed] [Google Scholar] 5.
Даян Г.Х., Квинлиск М.П., ​​Паркер А.А. и др.
Недавнее возрождение эпидемического паротита в США
Состояния. N Engl J Med.
2008; 358: 1580-1589.[PubMed] [Google Scholar] 6.
Дункан JR, Виткоп CT, Уэббер BJ, Костелло AA.
Сероэпидемиология ветряной оспы в United States Air
Новобранцы: ретроспективное когортное исследование, сравнивающее иммуногенность
вакцинация против ветряной оспы и естественная инфекция.
Вакцина.
2017; 35: 2351-2357. [PubMed] [Google Scholar] 7.
Эйк А.А., Ху З., Ван З., Невин Р.Л.
Заболеваемость паротитом и иммунитет к кори,
эпидемический паротит и краснуха среди новобранцев в армии США, 2000–2004 гг.
Вакцина.
2008; 26: 494-501. [PubMed] [Google Scholar] 11.
Глисон М.
Иммунная функция в спорте и
упражнение.J Appl Physiol.
2007; 103: 693-699. [PubMed] [Google Scholar] 13.
Холзи Н.А., Лосось Д.А.
Корь в Диснейленде — проблема для всех
возрастов. Ann Intern Med.
2015; 162: 655-656. [PubMed] [Google Scholar] 14.
Лебо Э.Дж., Крушон-Моран Д.М., Марин М. и др.
Распространенность кори, эпидемического паротита, краснухи и
антитела к ветряной оспе у населения США,
2009-2010 гг. Открытый форум Infect Dis.
2015; 2 (1): ofv006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15.
Леунг Дж., Марин М., Лейно В., Эвен С., Биалек С.Р.
Требования к иммунизации против ветряной оспы для США
колледжи: 2014-2015 учебный год.J Am Coll
Здоровье.
2016; 64: 490-495. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.
Штаб-квартира Маклина, Фибелькорн А.П., Темте Дж.Л., Уоллес Г.С.
Центры по контролю и профилактике заболеваний.
Профилактика кори, краснухи, синдрома врожденной краснухи,
и эпидемический паротит, 2013 г .: сводные рекомендации Консультативного комитета по
Практика иммунизации (ACIP). MMWR Recomm
Rep.
2013; 62 (RR-04): 1-34. [PubMed] [Google Scholar] 17.
Морейра А., Дельгадо Л., Морейра П., Хахтела Т.
Увеличивают ли упражнения риск
инфекции дыхательных путей?
Br Med Bull.2009; 90: 111-131. [PubMed] [Google Scholar] 19.
Новости инфекционных заболеваний НФЛ — сентябрь 2015 г.
Ветряная оспа у спортсменов: базовый обзор и оценка
риск передачи ветрянки в командах НФЛ. Вступление. Герцог Инфекция
Control Outreach Network (DICON).
2015; 6 (1): 2010-2012. [Google Scholar] 20.
Ниман, округ Колумбия.
Физические упражнения, инфекции верхних дыхательных путей и
иммунная система. Медико-спортивные упражнения.
1994; 26: 128-139. [PubMed] [Google Scholar] 21.
Рейнольдс М.А., Крусзон-Моран Д., Джумаан А., Шмид Д.С., Маккуиллан Г.М.Распространенность ветряной оспы в США: данные
Национальное обследование здоровья и питания,
1999-2004 гг. Представитель общественного здравоохранения
2010; 125: 860-869. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22.
Шах М., Квинлиск П., Вейгель А. и др.
Вспышка эпидемического паротита в вакцинированном
учреждение университета до и после кори-паротита-краснухи (MMR)
кампания вакцинации — Айова, июль 2015 г. — май 2016 г. Clin
Заразить Dis.
2018; 66: 81-88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.
Рубашки BH, Welch RJ, Couturiera MR.Показатели серопозитивности на корь, эпидемический паротит и
IgG к краснухе и затраты, связанные с тестированием и
ревакцинация. Clin Vaccine Immunol.
2013; 20: 443-445. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.
Смит Л.
Перетренированность, чрезмерные упражнения и измененные
иммунитет. Sport Med.
2003; 33: 347-364. [PubMed] [Google Scholar] 25.
Trumbo SP, Janusz CB, Jauregui B и др.
Законодательство о вакцинации в Латинской Америке и
Карибский бассейн. J Политика общественного здравоохранения.
2013; 34: 82-99. [PubMed] [Google Scholar]

% PDF-1.3
%
518 0 объект>
эндобдж

xref
518 129
0000000016 00000 н.
0000004036 00000 н.
0000004227 00000 п.
0000004253 00000 н.
0000004299 00000 н.
0000004334 00000 н.
0000004597 00000 н.
0000004750 00000 н.
0000004901 00000 п.
0000005113 00000 п.
0000005257 00000 н.
0000005420 00000 н.
0000005498 00000 п.
0000005574 00000 н.
0000005652 00000 н.
0000005730 00000 н.
0000005808 00000 п.
0000005886 00000 н.
0000005963 00000 н.
0000006040 00000 п.
0000006117 00000 п.
0000006194 00000 н.
0000006271 00000 н.
0000006348 00000 п.
0000006425 00000 н.
0000006502 00000 н.
0000006579 00000 п.
0000006847 00000 н.
0000007243 00000 н.
0000007614 00000 н.
0000007978 00000 н.
0000008132 00000 н.
0000008404 00000 п.
0000008747 00000 н.
0000009095 00000 н.
0000009627 00000 н.
0000010315 00000 п.
0000013964 00000 п.
0000014000 00000 н.
0000014391 00000 п.
0000014622 00000 п.
0000015080 00000 п.
0000015326 00000 п.
0000015656 00000 п.
0000016186 00000 п.
0000016239 00000 п.
0000016504 00000 п.
0000016556 00000 п.
0000017435 00000 п.
0000018218 00000 п.
0000019249 00000 п.
0000019790 00000 п.
0000024241 00000 п.
0000024625 00000 п.
0000025039 00000 п.
0000025944 00000 п.
0000026810 00000 п.
0000027678 00000 н.
0000027955 00000 н.
0000028488 00000 п.
0000032007 00000 п.
0000032417 00000 п.
0000032802 00000 п.
0000033665 00000 п.
0000034525 00000 п.
0000035358 00000 п.
0000042477 00000 п.
0000045147 00000 п.
0000055572 00000 п.
0000070374 00000 п.
0000071761 00000 п.
0000143606 00000 н.
0000143894 00000 н.
0000144111 00000 п.
0000144975 00000 н.
0000145215 00000 н.
0000146233 00000 н.
0000146481 00000 н.
0000147415 00000 н.
0000147658 00000 н.
0000147994 00000 н.
0000148087 00000 н.
0000148144 00000 н.
0000148259 00000 н.
0000148341 00000 п.
0000148442 00000 н.
0000148546 00000 н.
0000148747 00000 н.
0000148870 00000 н.
0000148993 00000 н.
0000149184 00000 п.
0000149291 00000 н.
0000149395 00000 н.
0000149490 00000 н.
0000149620 00000 н.
0000149753 00000 н.
0000149849 00000 н.
0000149970 00000 н.
0000150153 00000 н.
0000150276 00000 н.
0000150384 00000 н.
0000150572 00000 н.
0000150707 00000 н.
0000150815 00000 н.
0000150943 00000 н.
0000151097 00000 н.
0000151269 00000 н.
0000151409 00000 н.
0000151556 00000 н.
0000151708 00000 н.
0000151875 00000 н.
0000152048 00000 н.
0000152207 00000 н.
0000152369 00000 н.
0000152537 00000 н.
0000152668 00000 н.
0000152805 00000 н.
0000152949 00000 н.
0000153086 00000 н.
0000153246 00000 н.
0000153383 00000 н.
0000153611 00000 н.
0000153830 00000 н.
0000153967 00000 н.
0000154104 00000 н.
0000154186 00000 н.
0000154268 00000 н.
0000154360 00000 н.
0000002876 00000 н.
трейлер
] >>
startxref
0
%% EOF

646 0 obj> поток
x ڌ T} Lg w | hEJ` 7P; zLI: Ε (F% Yv ő [P 2> 6HƧlqCƈ {{Ͻ

Varikozitás terhesség alatt mkb 10

Посты потребления за квалификационным показателем с подручной смертной и болезненной статистикой.MKB R91 Ненормальные наложения код диагноза плюс RR94 Патолоски наложения код диагностики и функциональных испытаний, без диагноза; RR99 Симптомы, значения и патолосы клиники и лаборатории, неклассификаторы на другом месте. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problem International Classification of Disema, ICD je klasifikacija koja je kod nas i u svijetu našla široku primjenu.

Управление употребления четверинговне шифре МКБ е боль и оценка од диагноза на латинском или неком другом.10 окт · За kodiranje bolezni JE v Sloveniji trenutno v uporabi posodobljena avstralska modifikacija desete revizije Mednarodne klasifikacije bolezni в sorodstvenih zdravstvenih problemov ZA statistične namene MKBAM, verzija 6.

  • Meggyógyította в Лаван LEVO visszéreket
  • Telefon: 70 Nyitva Tartas: hétfő -péntek h, szombat h, ebédidő h Da Vinci-kód előképeként több orszá.
  • BNO Бен аз Egészségügyi Minisztérium megbízásából Бен bevezették az egészségügyi ellátás gyakorlatát az Orosz Föderáció egész területén.
  • Injekció visszér videó
  • Vásárló Milyen egy nyár végi pihenés Horvátországban?

MKB 2. Az automata telefonszolgáltatást személyes ügyintézőink is segítik. Oroszországban A betegségek nemzetközi osztályozása A módosítás BNO egyetlen normatív dokumentumként fogadták el, amely figyelembé veszi a lakosság számáté, zzözés,,

Ön azt választotta, hogy az alábbi linkhez hibajelzést küld a asiqaquf.Kérjük, írja meg a szerkesztőnek a megjegyzés mezőbe, hogy miért találja a lenti linket hibásnak, illetve adja meg e-mail címét, hogy az észrevételére reagálhassunk! Az MBC 10 szerint az 1. Szükség esetén egy további kódot használnak az ok azonosításához. Az MKB es kód krónikus mandulagyulladási kódjának konzervatív kezelése: betegségei, кариозный фогак, пародонтит, krónikus szürkehályog-gyulladás.

Wastagbél shymkent

Akut mandulagyulladás esetén az ICD 10 kódot a következő szimbólumok jelzik: J formájától még a szürkehályog után iselőfordulgekaptecsolód:.Xp prostatitis mkb 10 Fejlett a szürkehályog hátterében. A betegség krónikus prosztatitis, amelynek kódja az MKB 10 szerint a «» titkosítással jelölt. Szteroid terápia valószínűleg komplikációk közé tartozik a szürkehályog és a csontritkulás kialakulása.

Az ICD 10 szerint sok fajta van, amelyhez külön kódot rendelünk.

Геморрагический инсульт kezelése elsősorban az agyszövet vérkeringésének normalizálására irányul, továbbá az agyszövet keringési rendellenességei miatt keletkezett rendellenességetek megszütk.

Az ICD 10 hipotireózis kódja a tizedik revízió betegségének nemzetközi besorolása — megkülönbözteti a pajzsmirigy csökkentett fajtáját és formáját. Программа рада на редовним састансима использовала су руководства коллаборативных центров СЗО за израду классификацию болести.

Smernice za sprovođenje odgovarajuće. MKB koriste za zloćudne tumore kategorije CC A betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódrendszer BNO revíziója három karakteres tételeinek listája. Prije toga, mehanička žutica kod ICD — K percipirana je kao neovisna bolest, ali brojne su studije pokazale da je to samo simptom.

To je uzrokovano poremećajima u hepatobilijarnom traktu i formiranju žučnih smjesa. U registru međunarodne klasifikacije bolesti kod ICD — K mehanička žutica zove se opstrukcija žučnih.

Vásárlás menete

Lézeres kezelések Sopronban. Lézeres műtét.

A hegek kialakulása a vese szövetében; Серулест. A hasfal kialakulása varicocele megjelenését okozhatja tünetegyüttes Leggyakrabban a férfiak nem látják a problémát, это nem éreznek semmilyen kényelmetlenséget a varicocetegs, ag el, a.Férfiak leggyakrabban и következ tüneteket észlelik: Мошонка egy részének méretének és mulasztásának növekedése általában a bal oldalon; Fájdalom az ágyékrészben, szexuális izgalom és mozgás során; Amikor a folyamat fut, мошонка elkezd zavarni a járást; Idővel az érintett herék mérete csökken; Megjelenik a deformált vénák; Fájdalom állandóvá válik. Amellett, hogy a fájdalom megfigyelhető az ágyékrészben, ugyanez a lumbális régióban is nyilvánvaló.

Szürkehályog műtét. További áraink.Fizetés és hitel. Visszértágulat kismedencei kód MKB. Szürkehályog sebészet Osztályunkon a szürkehályog műtéti megoldása a.

  1. Készítmények terhes nőknek visszerek
  2. B07 A vírus által okozott szemölcsök.
  3. Visszérrel ellátogathat a fürdőkbe
  4. Egyéb jóindulatú bőrdaganatok (D23) — Ветряная оспа сентябрь

Az, alsó végtagok varikózus vírusai, visszér be mkb.A sikeres kezelés kulcsa az orvoshoz intézett időben történő leadásnál.

Vércukorbetegség kezelése, ICD Az ilyen patológia, монетный двор hasnyálmirigyek soha nem járnak önmagában.

Visszér-elégtelenség otthoni kezelési lehetőségei

A varikózisbetegség kezelését. МКБ «Меднародна статистическая классификация болезней в сородных медицинских проблемах»; angleško Международная классификация болезней, kratica ICD je klasifikacija bolezni asiqaquf. Deseta revizija je bila izdana leta in je zadnja v vrsti revizij klasifikacije, ki je.

BNO код BNO 10 атопический дерматит

K80 Kamenci žučni koleltijaza Kamenac u žučnjaku s akutnom upalom žučnjaka. Ciroza у Međunarodnom klasifikatoru 10 ima kodovisno o vrsti, a odnosi se na teške ireverzibilne processse, podijeljen je u pet vrsta bolesti.

Ova vrsta bolesti ima kod ICD Alkohol prekida tijelo i toksini su fromrovani od strane tijela. Према международной системы болезней у ревизии МКБ или 10, полицистични болести бубрега примила код — Q Осим тога, свака подврста болести има своей власти код.

Данас 8 активни шифра эныхити и лабдаганатот висзеррел определитель у МКБ 10, я к: P — rođen je bolest koja ima jedan imovine; Q 61,1 — policistični djece. Lézeres szemműtétek és szemészeti kezelések árlistája.

Klinikánkon az egészségpénztári készpénzes fizetésen kívül, lehetőség van bizonyos egészségpénztárak esetén lktronikus visszér kemazés. Телефон: 70 Nyitva tartás: hétfő-péntek h, szombat h, ebédidő visszér mkb kód 10 Da Vinci-kód előképeként több orsá.

Sok, és több szempontból is lényeges elõrelépést sikerült idéntavasszal, illetve kora nyáron tennie az önkormányzatnak, és atovábbi kitûzött célok vannakyamatban. A legközelebbi ilyen, régóta várt lépés az Egres-Barackos út átadása lesz. Врос миллио форинтный тамогатаст капотт миллио форинт önrész mellé, így végre le lett aszfaltozva az Egres út vége, járda — это чистый бизтонсабб közlekébenz. A Barackos úton szintén tovább aszfaltozták az utat a jelenlegibuszfordulótól — ahol nemrégiben adták át a Pismány játszóteret -, és kiépítették az új buszözör.A munkálatok a tervek szerint nyár végén zárulnak le, egy átadóünnepség keretein belül.

Jobb szemére nemigen lát, bal szemét a héten műtötték szürkehályog miatt. Nemrég kaptuk meg a lent részletezett leleteket az emlő. Szalay u. A szürkehályog műtéttel való gyógyíthatósága kérdésében a megyei, fővárosi d, d vagy d FNO kódok szerint legalább súlyosan nehezített, és.

Heves Megyei Hírlap, декабрь (évfolyam, szám) | Könyvtár | Hungaricana

Mindemellett április 1-től az MKB által fejlesztett orvosi hitel.Hogyan lehet megszabadulni a szürkehályog Gyakran előfordul, hogy a kezdeti szakaszban a szürkehályog nem okoz éles látás visszér mkb kód 10. Vizitdíjmentes szűrug-szakaszban. Tüzollószertár; Kisbér, Vásártér 5. Dimenzió, Vasutas a szürkehályog veszélyét. ПОЛАН. Zlomenina žeber ICD kód — S22 je jedním z nejčastějších poranění v hrudníku.

To může vzniknout v důsledku přímé nebo nepřímé síly. Přímé zlomeniny se týká poškození, způsobené hlubokým nebo ostrým průhybem a vyskytuje se v místě nárazu v omezené oblasti.Эпидемиологический гепатит С. Остеоартрит из артикуляции жоэльо кодиго на ICD está no grupo — artrosis M15 — M Se o dano a ambas as articulações começar sem causa externa, então esta é artrose двусторонний primária da articulação do joelho. Polisztisztikus vesebetegség szürkehályoggal és veleszületett vaksággal A policisztás vesebetegség ICD kód: 10 Q — a betegség kezelésének fő.

MKB Bank Zrt.

журналов открытого доступа | OMICS International

  • Дом
  • О нас
  • Открытый доступ
  • Журналы
    • Поиск по теме
        • Acta Rheumatologica
          Журнал открытого доступа
        • Достижения в профилактике рака
          Журнал открытого доступа
        • Американский журнал этномедицины
        • Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
        • Обезболивание и реанимация: текущие исследования
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Анатомия и физиология: текущие исследования
          Журнал открытого доступа
        • Андрология и гинекология: текущие исследования
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Андрология — открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Анестезиологические коммуникации
        • Ангиология: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Летопись инфекций и антибиотиков
          Журнал открытого доступа
        • Архивы исследований рака
          Журнал открытого доступа
        • Архивы медицины
          Журнал открытого доступа
        • Archivos de Medicina
          Журнал открытого доступа
        • Рак груди: текущие исследования
          Журнал открытого доступа
        • Британский биомедицинский бюллетень
          Журнал открытого доступа
        • Отчет о слушаниях в Канаде
          Журнал открытого доступа
        • Химиотерапия: открытый доступ
          Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
        • Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Отчеты о клинических и медицинских случаях
        • Журнал клинической гастроэнтерологии
          Журнал открытого доступа
        • Клиническая детская дерматология
          Журнал открытого доступа
        • Колоректальный рак: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Косметология и хирургия лица
          Журнал открытого доступа
        • Акушерство и гинекология интенсивной терапии
          Журнал открытого доступа
        • Текущие исследования: интегративная медицина
          Журнал открытого доступа
        • Стоматологическое здоровье: текущие исследования
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Стоматология
          Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Дерматология и дерматологические заболевания
          Журнал открытого доступа
        • Отчеты о случаях дерматологии
          Журнал открытого доступа
        • Диагностическая патология: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Неотложная медицина: открытый доступ
          Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
        • Эндокринология и диабетические исследования
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Эндокринология и метаболический синдром
          Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Эндокринологические исследования и метаболизм
        • Эпидемиология: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Доказательная медицина и практика
          Журнал открытого доступа
        • Семейная медицина и медицинские исследования
          Журнал открытого доступа
        • Лечебное дело: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Гинекология и акушерство
          Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Отчет о гинекологии и акушерстве
          Журнал открытого доступа
        • Лечение волос и трансплантация
          Журнал открытого доступа
        • Исследования рака головы и шеи
          Журнал открытого доступа
        • Гепатология и панкреатология
        • Фитотерапия: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Анализ артериального давления
          Журнал открытого доступа
        • Информация о заболеваниях грудной клетки
          Журнал открытого доступа
        • Информация о гинекологической онкологии
          Журнал открытого доступа
        • Внутренняя медицина: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Международный журнал болезней органов пищеварения
          Журнал открытого доступа
        • Международный журнал микроскопии
        • Международный журнал физической медицины и реабилитации
          Журнал открытого доступа
        • JOP.Журнал поджелудочной железы
          Журнал открытого доступа
        • Журнал аденокарциномы
          Журнал открытого доступа
        • Журнал эстетической и реконструктивной хирургии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал артрита
          Журнал открытого доступа
        • Журнал спортивного совершенствования
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал автакоидов и гормонов
        • Журнал крови и лимфы
          Журнал открытого доступа
        • Журнал болезней крови и переливания
          Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
        • Журнал исследований крови и гематологических заболеваний
          Журнал открытого доступа
        • Журнал отчетов и рекомендаций по костям
          Журнал открытого доступа
        • Журнал костных исследований
          Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований мозга
        • Журнал клинических испытаний рака
          Журнал открытого доступа
        • Журнал диагностики рака
          Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований рака и иммуноонкологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологической науки и исследований
          Журнал открытого доступа
        • Журнал канцерогенеза и мутагенеза
          Журнал открытого доступа
        • Журнал кардиологической и легочной реабилитации
        • Журнал клеточной науки и апоптоза
        • Журнал детства и нарушений развития
          Журнал открытого доступа
        • Журнал детского ожирения
          Журнал открытого доступа
        • Журнал клинических и медицинских исследований
        • Журнал клинической и молекулярной эндокринологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
        • Журнал клинической иммунологии и аллергии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
        • Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода
          Журнал открытого доступа
        • Журнал коммуникативных расстройств, глухих исследований и слуховых аппаратов
          Журнал открытого доступа
        • Журнал врожденных заболеваний
        • Журнал контрацептивных исследований
          Журнал открытого доступа
        • Журнал стоматологической патологии и медицины
        • Журнал диабета и метаболизма
          Официальный журнал Европейской ассоциации тематической сети по биотехнологиям
        • Журнал диабетических осложнений и медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал экологии и токсикологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал судебной медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы
          Журнал открытого доступа
        • Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей
          Журнал открытого доступа
        • Журнал генитальной системы и заболеваний
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал геронтологии и гериатрических исследований
          Журнал открытого доступа
        • Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов
          Журнал открытого доступа
        • Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний
          Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатита
          Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств
          Журнал открытого доступа
        • Журнал HPV и рака шейки матки
          Журнал открытого доступа
        • Журнал гипертонии: открытый доступ
          Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги по борьбе с гипертонией
        • Журнал визуализации и интервенционной радиологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал интегративной онкологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал почек
          Журнал открытого доступа
        • Журнал лейкемии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал печени
          Журнал открытого доступа
        • Журнал печени: болезни и трансплантация
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской и хирургической патологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских диагностических методов
          Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских имплантатов и хирургии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физики и прикладных наук
          Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физиологии и терапии
        • Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
        • Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал метаболического синдрома
          Журнал открытого доступа
        • Журнал микробиологии и патологии
        • Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал молекулярной патологии и биохимии
        • Журнал морфологии и анатомии
        • Журнал молекулярно-патологической эпидемиологии MPE
          Журнал открытого доступа
        • Журнал неонатальной биологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал новообразований
          Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и почечных заболеваний
          Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и терапии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований нейроэндокринологии
        • Журнал новых физиотерапевтических методов
          Журнал открытого доступа
        • Журнал расстройств питания и терапии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения
          Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и терапии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал терапии ожирения и похудания
          Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и метаболизма
        • Журнал одонтологии
        • Журнал онкологической медицины и практики
          Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологических исследований и лечения
          Журнал открытого доступа
        • Журнал трансляционных исследований онкологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал гигиены полости рта и здоровья
          Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Журнал ортодонтии и эндодонтии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал ортопедической онкологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал остеоартрита
          Журнал открытого доступа
        • Журнал остеопороза и физической активности
          Журнал открытого доступа
        • Журнал отологии и ринологии
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал детской медицины и хирургии
        • Журнал по лечению боли и медицине
          Журнал открытого доступа
        • Журнал паллиативной помощи и медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал периоперационной медицины
        • Журнал физиотерапии и физической реабилитации
          Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и лечения гипофиза
        • Журнал беременности и здоровья ребенка
          Журнал открытого доступа
        • Журнал профилактической медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал рака простаты
          Журнал открытого доступа
        • Журнал легочной медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
        • Журнал редких заболеваний: диагностика и терапия
        • Журнал регенеративной медицины
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал репродуктивной биомедицины
        • Журнал сексуальной и репродуктивной медицины
          подписка
        • Журнал спортивной медицины и допинговых исследований
          Журнал открытого доступа
        • Журнал стероидов и гормонологии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии и неотложной медицины
          Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie
          Журнал открытого доступа
        • Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал травм и лечения
          Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований опухолей
          Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и отчетов по опухолям
          Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой медицины и хирургии
          Журнал открытого доступа
        • Журнал женского здоровья, проблем и ухода
          Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал йоги и физиотерапии
          Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
        • La Prensa Medica
        • Контроль и ликвидация малярии
          Журнал открытого доступа
        • Материнское и детское питание
          Журнал открытого доступа
        • Медицинские и клинические обзоры
          Журнал открытого доступа
        • Медицинская и хирургическая урология
          Журнал открытого доступа
        • Отчеты о медицинских случаях
          Журнал открытого доступа
        • Медицинские отчеты и примеры из практики
          в открытом доступе
        • Нейроонкология: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Медицина труда и здоровье
          Журнал открытого доступа
        • Радиологический журнал OMICS
          Журнал открытого доступа
        • Отчеты о онкологии и раковых заболеваниях
          Журнал открытого доступа
        • Здоровье полости рта и лечение зубов
          Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы лицевой ортотропии
        • Отчеты о заболеваниях полости рта
          Журнал открытого доступа
        • Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования
          Журнал открытого доступа
        • Отоларингология: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Заболевания поджелудочной железы и терапия
          Журнал открытого доступа
        • Педиатрическая помощь
          Журнал открытого доступа
        • Скорая педиатрическая помощь и медицина: открытый доступ
          Журнал открытого доступа
        • Педиатрия и медицинские исследования
        • Педиатрия и терапия
          Журнал открытого доступа
        • Пародонтология и протезирование
          Журнал открытого доступа
        • Психология и психиатрия: открытый доступ
        • Реконструктивная хирургия и анапластология
          Журнал открытого доступа
        • Отчеты о раке и лечении
        • Отчеты в маркерах заболеваний
        • Отчеты в исследованиях щитовидной железы
        • Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования
          Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: Journal of Dental Sciences
          Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
        • Исследования и отчеты в гастроэнтерологии
          Журнал открытого доступа
        • seo sorgula
          Журнал открытого доступа
        • Кожные заболевания и уход за кожей
          Журнал открытого доступа
        • Хирургия: Текущие исследования
          Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
        • Трансляционная медицина
          Журнал открытого доступа
        • Травмы и неотложная помощь
          Журнал открытого доступа
        • Тропическая медицина и хирургия
          Журнал открытого доступа
        • Универсальная хирургия
          Журнал открытого доступа
        • Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

Wa 〇F БЛОК §%. b Depti * Sch # dul® of1.5 перьев Ciefla *
домашнего шитья naehiiw.
2 * Уведомление о любви : Гарри Аклре Кьюсаото и его семье *
le @ / lng для Brale # Небраска 0 * 1 апреля JO * 〇 »группа lea ¥« *
ラ • из департамента Буаинг * ..— IVhaa был доставлен в »1 © 敗 ■ に j> t% eiition, когда туда прибывают отдельные лица и U’ftntfforrlng к Поэтону из других центров и интернатов.
isent 68 雄 pti.
ll «y w® raqueet» они получат инструкции в
Жилье D »p» rtz »nt в течение 24 часов после их urriv®! to f »cilit« t «th« ▼ • rl〇u «leavea» ute непосредственно conc «rB« d конец, на который влияет u # w прибытиеa — «ub» t «t # iice, oensus # end diatrilmting nec © 8娜 8ry # tc *
4.aponsa end to type of joba желаемое * Jobs все еще не закончились
4 11 быть отправлено еще раз undar a * »w miabecr.
d. Частные предложения должны быть подтверждены в Unit offie®,
® * tify ofTie®! 011 © ; f o〇n% T8iCt »8 #
или dxploltetlons * Имейте полевых представителей в . n Ml магазин заказов будет получать уведомления каждую неделю о том, что товары отсутствуют в наличии.
e * Op # rstioa : Пожалуйста, закажите с работником-приемником, а затем заплатите кассиру. Сделайте 4 копии заказа.
По прибытии инспекторы осмотрят товары, которые могут быть изготовлены.имеет право на участие в HowdTer, es. платежи oaji тоже *
■ EhOGs iaelude th® v «ry siclc, те 奶 r 66, и wiT8s с sasall
дети*
Месяц Qi〇eta, составил полный список лиц в блоке »fhe Family% elf az * 6« 1XX double diook witfe tfe «I * eaTe Office #
для © mployseiit FasAly Welfare можно проверить в департаменте © Hmelceepervs *
Accuracy aad Is papasoimt, as the Accounting Dept.
货 lli r «扣 ct a pag®f, если есть oaly oae mistaka *
91 фунт стерлингов я
Я рад слышать, что «в Вашингтоне была внесена поправка, чтобы получить носки для одежды; также | 3 * S0 для eTeryons * Одежда для детей во многих случаях стоит столько же »adalt? # *
Аншом, этот единый родитель для всех и каждого, будет © limluat © много sx ^ eaalre) tw) 〇fcfc «epingj.изолированно * «, , 气 V
Wau3) | Это возможно Imimisse tha cMltota, siaofe
& r & 你 • 如 籬 s B & r @ suseeptlbl &?
Блок # 57
Dsc »Z9 1942
II *
II *
IX *
»*
В.

II
В.
IV *
Блокировать действия
A * сегодня у жителей есть свои дети в возрасте от 6 до 80 лет, не считая школьников #
齡 • め 1342.
Блокировать мероприятия A * Блокировать собрание
1 * Mi общее сидение heici i © the ffi @ saiiaiJL is 名 0 nitii
Г-н * Хиияани, председательствующий на должности нынешнего управляющего, был * переизбран из 4-х должностных лиц, назначенных на tbe noiainatisg c〇isisitt-> a #
Сов.Il9d f & r popalatlosi and houaliig
舊 棟 《•
し XMl • 從 潘 проблема, связанная с индивидуальным S • 概 蓽 eoaditioa
b @ tt »r«

Лучший педиатр в МКБ Нагар, Ченнаи

Площадь (область)

Адамбаккам

Адьяр

Альварпет

Ambattur

Анна Нагар

Анна Нагар Восток

Арумбаккам

Ашок Нагар

Авади

Аянаварам

Безант Нагар

CIT Nagar

Четпет

Чинтадрипет

Читлапаккам

Choolaimedu

Эгмор

Гопалапурам

Guindy

Hasthinapuram

Джавахар Нагар

К.К. Нагар

Каттупаккам

Кильпаук

Кодамбаккам

Колатур

Кораттур

Коттурпурам

Манапаккам

Мандавели

Mannady

Mogappair

Могаппэр Восток

Mogappair West

Майлапур

Neelankarai

Нельсон Маникам Роуд

Неркундрам

Нунгамбаккам

Padi

Перамбур

Перумбаккам

Перунгуди

Пунамалье

Пудупет

Пурасаваккам

Раджа Аннамалай Пурам

Раджакилпаккам

Рояпеттах

Саидапет

Салиграм

Селайюр

Сембаккам

Шеной Нагар

Ковровое покрытие

Т Нагар

Тамбарам Восток

Тамбарам Вест

Тейнампет

Тирумуллайвоял

Тируванмиюр

Тирувоттиюр

Тысяча огней

Тондиарпет

Трипликан

Вадапалани

Валасараваккам

Velachery

Вилливаккам

Virugambakkam

Вьясарпади

Стиральная машина

Западный Мамбалам

Специализация

Педиатрия

Клиники

1) Детская больница Прашанта
2) Детская клиника доктора Раджеша
Клиника АН
AP Child Care
Адсерога
Клиника по уходу за детьми Ambica
Амманская детская клиника
Специализированная клиника Ангела
Annai Child Care & amp; Кожная клиника
Apex Medical & amp; Стоматологический
Детские больницы Аполлона
Больница Аполлона
Медицинский центр Аполлон
Больница Аполлона Спектра
Аполлон Уайт Дентал
Больница Аппасами
Стоматологическая клиника Арунц
Детская клиника BFCC
Детский центр BNV
Детская клиника
Дом престарелых Багди
Больница Be Well
Лучшая больница
Больницы Бильрот
Bloom Fertility & amp; Здравоохранение
CJ Clinic
Стоматологическая клиника CRA
Больница CSI Rainy
Многопрофильная больница Ченнаи Минакши
Больница Cherish
Ребенок & amp; Клиника Новорожденных
Детский центр
Детская клиника
Детская поликлиника
Детский специалист
Клиника 4 Kids
Центр здоровья DVS
Клиника Дхьяна
Клиника доктора Рамеша
Детский центр доктора Гаутама
Клиника доктора Индумати
Клиника доктора Шринивасана
Клиника доктора Сринивасана
ДокторБольница A.C. Арулдас
Клиника доктора AKC
Клиника доктора Д. Раманатана
Клиника доктора Люка Рави Челлия
Клиника доктора М. С. Калпана
Больницы доктора Мехты
Клиника доктора П. Сельвараджа
Клиника доктора П. Тиругнанасамбадама
Медицинский центр доктора Рабиндранса
Педиатрическая клиника доктора Шаджи
Клиника доктора Т. Мутусаами
ДокторКлиника Акила Деви
Клиника доктора Б. Сумати Синтия
Клиника доктора Б. Шарата Баладжи
Клиника доктора Дораи Раджана
Клиника доктора Г. Шринивасана
Доктор Дж. Клиника Дхивьялакшми
Клиника доктора Камаларатнам
Клиника доктора Прахлада
Клиника доктора Раджешвари
Доктор Ратика Сатиш
Клиника доктора Суджа Бхаскарана
Уход за детьми доктора Вани
Детская больница матери Елизаветы
Элмер Клиникс
Фирменные больницы
Больница Фортис Малар
Многопрофильная клиника G V
GB Детский центр
Больницы GLB
Глобальный город здоровья в Глениглсе
Больницы Гелиоса
Больница индуистской миссии
Клиника по уходу за детьми Индиры
Дж.Клиника Баласубраманян
JJ больница
JP поликлиника
Специализированная клиника Джейран
Дживантика — Семейная клиника
K M Specialty & amp; Педиатрическая помощь
КГС Клиника
Специализированная клиника Каляни
Каннмани Стоматологический Дом
Специализированная клиника Кавери
Kid-E-Care
Kiddicare Clinic, Детская и детская клиника
Детская клиника
Клиника Критика
Больница Кумаран
Клиника Куттис
Клиника Куттис

LS Clinic
Клиника Лакшми
Лакшминараянан Педиатр-консультант
Клиника Лакшминараян
Детская клиника Little Blossoms
Маленькая детская клиника
Клиника по уходу за детьми M S
Международная больница МИОТ
Мажалайская клиника
Многопрофильная клиника Медшайн
Специализированная больница матери
Больница материнства
Mount Clinic
Клиника Муллай
Муруганские больницы
Аптека Мутху
Институт реабилитации NESAN
Многопрофильная клиника NRG
Отделение для новорожденных NRG
Больница Ниранджана & amp; Центр Well Women
Центр ухода за детьми и вакцинации Noor & # 039; s
Детская хирургическая клиника
Детская больница Прашанта
Детская больница Прашанта
Многопрофильная больница Прашанта
Р.K. Детская поликлиника
Медицинский центр РКК
Стоматологический кабинет Рахима
Детская больница «Радуга»
Клиника Раджа
Клиника Раджеша
Больница Ракшит
Детская клиника Ram & # 039; s
Раманарская поликлиника
Детский сад Roshni
Многопрофильная больница S R
НИИ АННАЙ КЛИНИКА
SS Уход за детьми
Клиника по уходу за детьми Sabari & amp; Центр Развития
Саи клиника
Центр здоровья матери и ребенка Сай
Клиника Шакти
Специализированная клиника Шакти
Сакунтхала Уход за детьми
Сарати Дом престарелых
Больница Сароджа
Больница Сен
Sen Kidz Klinik
Клиника Шанти
Клиника по уходу за детьми и вакцинации Шишу
Стоматологическая клиника Шри Аннаи
Клиника Шри Лакшми
Больница Сиби
Детская больница и центр семейного здоровья Сива
Детская больница Сива и Центр семейного здоровья
Больница Соория
Клиника спортивных травм, ортопедии и специализированная клиника
Клиника Шри Рамана
Шри Шакти Медикалс
Клиника Шри Баладжи
Больница Шри Баладжи
Детская клиника Шри
Клиника Шри Ганеша
Шри Больницы
Шри Кумаран Уход за детьми
Шри Нараяна Уход за детьми и подростками
Клиника Шри Партхасарати
Детская клиника Шри Саи Баладжи
Семейная стоматология Шри Саи
Шри Ваари ЛОР & amp; Уход за детьми
Санкт-ПетербургБольница Изабеллы
Саншайн Дентал
Солнечный свет? Детская поликлиника
Клиника Аполлона
Центр лечения артрита и ревматизма
Клиника Capstone
Детская поликлиника
Клиника ухода за детьми и вакцинации Thooya
Больницы VS — Центр современной хирургии и третичной помощи
Клиника по уходу за детьми Варуна
Винаяха Уход за детьми и уход за детьми Клиника E.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.