Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — это сброс на уровне межжелудочковой перегородки, которого в норме быть не должно и из-за которого нарушается функция сердца и всей системы кровообращения. Дефект встречается примерно у 5% новорожденных из 1000 — это второй по частоте врожденный порок сердца..
ДМЖП образуется вследствие нарушения эмбрионального развития.
Межжелудочковая перегородка преимущественно состоит из мышечной ткани, а верхняя часть значительно меньшая часть — из фиброзной ткани, ее называют мембранозной перегородкой. При этом мышечные дефекты перегородки составляют лишь до 20% всех случаев, а остальные относятся к перимембранозным. При дефекте межжедкдочковой перегородки появляются жалобы на одышку, плохую прибавку в весе, повышенную утомляемость, плохой аппетит.
Большие дефекты МЖП становятся причиной опасной сердечной недостаточности. Если дефект не диагностировали в младенчестве, то к трем годам у ребенка могут появиться жалобы боль в груди, носовые кровотечения и потери сознания.
Симптомы заболевания и диагностика
Симптомы ДМЖП зависят от размера дефекта. Небольшой дефект может не проявлять себя и не влиять на рост и развитие ребенка. При большом размере дефекта появляются симптомы сердечной недостаточности: одышка, плохая прибавка в весе, повышенная утомляемость и т.п. Без лечения может развиться серьезное осложнение — синдром Эйзенменгера. При дефектах межжелудочковой перегородки во время аускультации выслушивается грубый шум в сердце.
Для диагностики заболевания применяется рентгенография органов грудной клетки — она показывает увеличение сердца и легочного сосудистого рисунка. Также может быть назначена электрокардиограмма, которая показывает гипертрофию желудочков. Но нужно отметить, что при небольших дефектах эти исследования не всегда показательны, показатели могут быть в норме. Ключевой метод исследования при ДМЖП — эхокардиография. Она дает исчерпывающие анатомические и гемодинамические данные и позволяет установить диагноз.
Величину дефекта определяют в сравнении с диаметром аорты. Дефекты подразделяют на большие, средние и малые. При маленьких дефектах никаких симптомов заболевания не проявляется. Большие дефекты требуют операции.
Лечение
ДМЖП встречается как самостоятельное заболевание и в составе других пороков сердца.
Единственный метод лечения данной патологии — хирургический. Раньше оперативное лечение заключалось только в пластике ДМЖП в условиях искусственного кровообращения, доступ — рассечение грудины. Сегодня при благоприятной анатомии возможно лечение эндоваскулярным методом (через бедренные сосуды) или трансвентрикулярным методом (через маленький разрез, на работающем сердце).
ДМЖП — Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки сердца — это второй из часто встречающихся врожденных пороков сердца у детей старше 3 лет.
При этом пороке имеется отверстие в перегородке, разделяющей правый и левый желудочки. Наличие отверстия в межжелудочковой перегородке является причиной патологического поступления крови из левого желудочка в правый и, как следствие, переполнение малого круга кровообращения (легких) избыточным объемом крови.
В зависимости от размера дефекта состояние больных может кардинально различаться. Пациенты с небольшими дефектами 2-5 мм в диаметре могут практически не предъявлять жалоб, чувствовать себя вполне здоровыми. Пациентам с большими дефектами (10-15 мм в диаметре) требуется срочная операция, т.к. обычно эти пациенты жалуются на частые пневмонии, простудные заболевания, отставание в развитии, выраженную одышку.
Дефект межжелудочковой перегородки является «агрессивным» в отношении развития такого грозного осложнения как легочная гипертензия, т.е. значительное повышение давления в сосудах легких. Из-за этого осложнения некоторые больные с большими дефектами достаточно быстро становятся неоперабельными и выполнение операции у них невозможно. Главная задача врача – это во время направить больного на операцию.
Диагностика и лечение дефекта межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки у детей старше 3 лет, обычно, самостоятельно не закрываются. Основной метод исследования — эхокардиография, который дает исчерпывающие данные о пороке, состоянии сердца. Единственный метод лечения хирургический.
Операцию можно выполнять на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Разрезается стенка правого предсердия и через просвет трикуспидального клапана выявляется дефект межжелудочковой перегородки. Оценивается положение дефекта, его размер, соотношение с окружающими структурами. Если дефект небольшой до 7-8 мм, то он ушивается, если дефект больше, то выполняется пластика заплатой. В некоторых случаях дефект невозможно закрыть доступом через правого предсердие. В таких случаях для лучшей видимости краев дефекта необходимо выполнять вскрытие правого желудка. Это несколько более травматично для больного, но во всех случаях дает возможность успешно закрыть «трудный» дефект. Операция выполняется уже более 50 лет, результаты вмешательства хорошие. После операции дети становятся практически здоровыми, мало отличаются от сверстников и могут заниматься спортом.
Второй, более современный метод лечения дефекта межжелудочковой перегородки – эндоваскулярный. Через прокол в бедренной вене и бедренной артерии, через тонкие катетеры в полость сердца вводится специальное устройство – окклюдер, которым закрывается дефект. Операция короткая по продолжительности, малотравматичная, выполняется без разреза грудной клетки, пребывания в отделении реанимации не требуется. Однако, при выполнении этой операции необходим очень строгий отбор больных. Не всем возможно выполнение данного вмешательства.
В настоящее время результаты коррекции дефекта межжелудочковой перегородки любым методом хорошие, количество осложнений минимально. Однако, один раз в год необходимо проходить обследование у кардиолога.
Дефект межжелудочковой перегородки | Институт Сердца
Этот порок сердца выявляют у 10-30% детей с врожденными пороками сердца. Это один из наиболее часто встречающихся пороков. На каждую тысячу родов рождается примерно 2 ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки. Межжелудочковая перегородка соответственно названию разделяет левый и правый желудочки сердца. В норме отверстий в ней не бывает.
Дефект межжелудочковой перегородки — это наличие отверстия в перегородке через которое кровь из левого желудочка может попадать в правый и наоборот. Поскольку левый желудочек мощнее правого, вначале кровь сбрасывается из левого желудочка в правый, из большого круга кровообращения в малый. При перегрузке малого круга кровообращения происходит спазм сосудов легких, они склерозируются, уплотняются, давление в малом круге увеличивается и когда оно превышает давление в большом круге кровообращения, развивается обратный процесс – кровь сбрасывается из правого желудочка в левый. У больного появляется цианоз (посинение носогубного треугольника, ногтевых пластинок).
Достаточно часто возможно самопроизвольное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. В первый месяц жизни закрывается около 80% отверстий, но возможно самостоятельное закрытие отверстия и в более поздние сроки. Закрытие происходит в основном за счет мышечного слоя межжелудочковой перегородки.
Дефекты межжелудочковой перегородки делятся
— по месту расположения :
• под аортой
• в среднем слое
• более низкие – мышечные, которые чаще самопроизвольно закрываются и по размерам:
— по размерам:
• большими дефектами считаются отверстия, диаметр которых равен или больше диаметра аорты, при таких дефектах давление в обоих отделах сердца почти одинаковое
• cредние, когда размер отверстия меньше размера аорты и давление в правом желудочке составляет 50% от давления в левом желудочке
• малые, при этом объем крови в малом круге кровообращения увеличивается на 25%. Обычно дети хорошо развиты физически. Жалоб не предъявляют.
Диагностика
При ощупывании грудной клетки обнаруживается ее дрожание во время систолы(сокращения сердца). При прослушивании определяется грубый систолический шум. Электрокардиограмма может быть нормальной. Основной метод диагностики эхокардиография. При эхокардиографии обнаруживается поток крови между желудочками. В сомнительных случаях проводится зондирование полостей сердца.
Лечение:
Если у ребенка большой дефект межжелудочковой перегородки и есть признаки сердечной недостаточности, производится операция в первые три месяца жизни. В шесть месяцев необходимость операции определяется давлением в малом круге кровообращения (легочных артериях). Для этого может понадобиться диагностическое зондирование полостей сердца, процедура, при которой с помощью тонких трубочек (катетеров), введенных непосредственно в полости сердца и крупных сосудов, измеряется давление, получаются изображения камер сердца и уточняется характер их сообщений, рассчитываются другие физиологические параметры. Такая процедура выполняется под наркозом и помогает тщательно уточнить диагноз и определить тактику лечения.
Если давление в легочной артерии невысокое и состояние ребенка хорошее, операцию откладывают до 12 месяцев, так как за это время дефект может закрыться сам. У некоторых детей операция может быть отложена до 5 лет. В условиях искусственного кровообращения производится ушивание отверстия или пластика заплатой. Обычно операция производится через правое предсердие –это наиболее щадящий метод. При невозможности этого подхода — через левое предсердие, аорту или легочную артерию.
При небольших и средних дефектах межжелудочковой перегородки альтернативой операции является эндоваскулярное закрытие окклюдером – специальным устройством, которое в сложенном состоянии вводится через катетер и полностью изолирует желудочки друг от друга
Смертность при оперативном лечении не превышает 3%, при закрытии окклюдером – не более 1%. Отдаленные результаты хорошие более чем у 90% оперированных.
Роль межжелудочковой перегородки в патогенезе развития хронической сердечной недостаточности | Галанина
1. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка. Москва «ГЭОТАР МЕД» 2002; 240 с.
2. Фомина И.Г., Синицына М.Г., Нагаева А.З. и др. Изменения сократительной функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Ж Серднедост 2001; 6: 277-9.
3. Нагаева А.З. Изменение сократительной функции правого желудочка у больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК NYHA. Дисс канд мед наук. Москва 2001.
4. Мареев В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиология 1997; 12:4-9.
5. Baker B.J., Franciosa J.A. Effect of the left ventricle on the right ventricle. Cardiovasc Clin 1987; 17: 145-55.
6. Karatasakis G.T., Karagounis L.A., Kalyvas P.A., et al. Prognostic significance of echocardiographically estimated right ventricular shortening in advansed heart failure. Am J Cardiol 1998; 82: 329-34.
7. Кокшенева И.В., Асымбекова Э.У., Тугеева Э.Ф. и др. Функциональное состояние правого желудочка и межжелудочковая взаимосвязь у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью дисфункции левого желудочка. Бюлл НЦССХим.АН. Бакулева РАМН 2004; 5(9): 138-51.
8. Santamore W.P., Dell’Italia L.J. Ventricular interdependence significant left ventricular contribution to right ventricular systolic function. Progr Cardiovasc Diseases 1998; 40: 289-308.
9. Беришвили И.И., Вахромеева M.H., Джанян В.А. и др. Анатомия межжелудочковой перегородки сердца и анатомическая номенклатура. Архив анат, гистол, эмбриол 1991; 100: 3: 26-53.
10. Тихонов К.Б. Функциональная рентгеноанатомия сердца. Москва «Медицина» 1990; 272 с.
11. Feigendaum H. Echocardiography 3nd ed. 1981. Philadelphia. Lea Febinger; 580 p.
12. Жаринов О.И., Салам Сайд, Коморовский P.P. Состояние правого желудочка и взаимодействие между желудочками у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 2000; 11: 45-9.
13. Чжао Шуфан, Чазова И.Е., Резванова E.H. и др. Состояние правого и левого желудочков сердца у больных с первичной легочной гипертензией с различным характером движения межжелудочковой перегородки. Кардиология 1994; 12: 48-53.
14. Klima U.P., Lee M.Y., Guerrero J.L., et al. Determinants of maximal right ventricular function: role of septal shift. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 72-80.
15. Flachskampf F.A., Voigt J.U. The interventricular septum is functionally bilayered: a fresh look at a well known structure. Heart 2005; 91(10): 1260-1.
16. La Vecchia L., Zanolla L., Varotto L., et al. Reduced right ventricular ejection fraction as a marker for idiopathic dilated cardiomyopathy compared with ischemic left ventricular dysfunction. Am Heart J 2001; 142:181-9.
17. Pasipoularides A., Shu M., Shah A. Right ventricular diastolic function in canine models of pressure overload, volume overload, and ischemia. Am J Physiol Heart Ore Physiol 2002; 283: h3140-50.
Лечение дефекта межжелудочковой перегородки в клиниках Германии
Выезд на лечение в Германию сейчас возможен!
Оформляем срочные медицинские визы для въезда в Германию!
Обращайтесь, мы знаем все про доступные авиарейсы по всему миру!
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца. Он характеризуется наличием одного или нескольких отверстий, расположенных между левым и правым желудочками. ДМЖП – это самый частый врожденный порок сердца, составляющий 30-35% от их общего числа.
На портале Booking Health представлены 73 немецких клиник по лечению дефекта межжелудочковой перегородки
Показать все клиники
Диагностика дефекта межжелудочковой перегородки
Основные методы диагностики ДМЖП – это ЭКГ (электрокардиография) и ЭхоКГ (эхокардиография, УЗИ сердца).
- ЭКГ. Позволяет заподозрить у ребенка дефект межжелудочковой перегородки на основании обнаружения признаков гипертрофии (увеличения) левого желудочка. При длительном течении заболевания может также гипертрофироваться правый желудочек. При незначительном дефекте межжелудочковой перегородки ЭКГ может не выявить никаких изменений.
- ЭхоКГ. Ультразвуковое исследование с допплерографией позволяет не только визуализировать ДМЖП и выявить его локализацию, но также определить давление в левом и правом желудочках. При помощи УЗИ врач имеет возможность обнаружить и другие пороки сердца, которые могут развиваться параллельно с дефектом межжелудочковой перегородки.
- МРТ. Уточняющий метод. Применяется, если имеются подозрения на ДМЖП, однако это заболевание не удалось повредить при помощи ЭхоКГ.
- Рентгенография грудной клетки. Вспомогательный метод. Позволяет выявить косвенные признаки ДМЖП: кардиомегалию (увеличение сердца) и усиление легочного рисунка.
Рекомендуемые клиники для диагностики дефекта межжелудочковой перегородки в Германии:
Университетская клиника Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана
1990
Подробнее
Показать все программы диагностики
Лечение дефекта межжелудочковой перегородки
Хирургические методы являются основными в лечении дефекта межжелудочковой перегородки. Тактика ведения пациентов с ДМЖП:
- Дети с легочной гипертензией (давление в легочной артерии выше 50% от системного) и симптомами хронической сердечной недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии – операция проводится в течение ближайшего времени, в возрасте до 3 месяцев.
- Дети с симптомами сердечной недостаточности и легочной гипертензией, состояние которых можно улучшить путем медикаментозного лечения – хирургическое лечение проводится позже, в возрасте до 6 месяцев.
- Дети с небольшим ДМЖП (давление в легочной артерии менее 50% от системного), которые испытывают симптомы хронической сердечной недостаточности – применяется консервативное лечение до 5 лет. Затем, если дефект не закрылся сам по себе (такое происходит в 30-50% случаев), выполняют операцию.
- Дети с небольшим ДМЖП, без симптомов хронической сердечной недостаточности – консервативное лечение не назначается, но в возрасте 5 лет нужно сделать операцию и устранить дефект.
Консервативная терапия (диуретики, сердечные гликозиды) назначается для симптоматического лечения сердечной недостаточности до проведения операции, либо пожизненно, если хирургическое лечение противопоказано.
У детей, которые отстают в физическом развитии в первый год жизни, применяются высококалорийные питательные смеси, позволяющие им стабильно набирать вес.
Хирургическое лечение выполняется различными методами, выбор которого определяется величиной и расположением дефекта, а также возможностями клиники.
- Пластическая реконструкция дефекта межжелудочковой перегородки. Хирургическое вмешательство, которое проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Небольшие дефекты ушиваются. Для закрытия средних и крупных используются заплатки из синтетических материалов или собственного перикарда.
- Транскатетерная пластика ДМЖП. Эндоваскулярная операция. Проводится без искусственного кровообращения. Окклюдер, закрывающий дефект, вводится при помощи катетера через магистральные кровеносные сосуды.
Рекомендуемые клиники для лечения дефекта межжелудочковой перегородки в Германии
Университетская клиника Эссена
Устранение дефекта межжелудочковой перегородки методом пластической реконструкции
26601help23888
Устранение дефекта межжелудочковой перегородки методом транкатетерной минимально-инвазивной пластики
16775
Университетская клиника Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана
Устранение дефекта межжелудочковой перегородки методом пластической реконструкции
26445
Устранение дефекта межжелудочковой перегородки методом транкатетерной минимально-инвазивной пластики
18562
Показать все программы лечения
Реабилитация при дефекте межжелудочковой перегородки
Кардиологическая реабилитация способствует улучшению качества жизни пациентов с заболеваниями сердца и кровеносных сосудов. Она повышает эффективность поддерживающего лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний, а также ускоряет восстановление после обострений. Особенно реабилитация важна для пациентов после кардиохирургических вмешательств.
Кардиологическая реабилитация ставит перед собой следующие цели:
- Восстановление нормальной функции сердечной мышцы
- Устранение симптомов (например, боли в груди, одышки и т.п.)
- Повышение трудоспособности и возможность вернуться к прежней профессиональной деятельности
- Повышение физической выносливости
- Профилактика обострений (в том числе, устранение факторов риска)
- Обучение пациента самоконтролю своего состояния, основным принципам самопомощи
- Улучшение психического состояния пациента, его способности «жить с болезнью»
Эффективная кардиологическая реабилитация проводится только в странах с развитой медицинской сферой. Это связано с доступностью инновационных медикаментов, соответствующего медицинского оборудования и специализирующихся в этой области докторов. В основе кардиологической реабилитации лежат такие методики:
- Медикаментозная поддержка для нормализации артериального давления, свертываемости крови, уровня холестерина
- Дозированные физические нагрузки под контролем инструктора, с постепенным повышением интенсивности
- Физиотерапия (дарсонвализация, электрофорез с лекарственными препаратами, электросон, магнитотерапия и лазерная терапия)
- Расслабляющие техники (массаж, ароматерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия)
- Диетотерапия (контроль употребления соли, жидкости, специй и т.д.)
- Модификация образа жизни (отказ от курения, нормализация массы тела)
Кардиологическая реабилитация в Германии проходит под постоянным контролем кардиологов, терапевтов и специалистов по реабилитации. Программы рассчитаны на срок от 2 недель, но при необходимости могут продолжаться значительно дольше. В этой стране пациенту предоставляется качественный уход, проживание в комфортабельных номерах и индивидуально подобранное питание.
Программы реабилитации в Германии демонстрируют одни из самых лучших в мире результатов. Здесь успешно восстанавливает трудоспособность и отличное самочувствие большинство пациентов. Они остаются физически активными, возвращаются к полноценной социальной и семейной жизни.
Рекомендуемые клиники для прохождения кардиологической реабилитации в Германии:
Показать все программы реабилитации
Автор: Доктор Надежда Иванисова
Что входит в стоимость услуг
Стоимость лечения данного заболевания в Университетских клиниках Германии Вы можете узнать здесь. Оставьте заявку, и мы предоставим бесплатную консультацию врача и займемся организацией всего процесса лечения.
Сюда входит:
- Оформление приглашения на лечение для быстрого получения медицинской визы
- Запись на прием в удобное для Вас время
- Предварительная организация комплексного обследования и обсуждения плана лечения
- Предоставление трансфера из аэропота в клинику и обратно в аэропорт
- Предоставление услуг переводчика и личного медицинского координатора
- При необходимости – помощь в организации дальнейшего хирургического лечения
- Предоставление медицинской страховки от осложнений лечения с суммой покрытия 200 000 евро
- Подготовка и перевод медицинских выписок и рекомендаций из клиники
- Помощь в последующем общении с Вашим лечащим врачом, включая консультации по повторным рентгеновским снимкам через уникальную систему медицинского документооборота E-doc
Фиброз миокарда как основной субстрат тахиаритмий
Академик Ивашкин В. Т.: – Я предоставляю возможность изложить свое представление о фиброзе миокарда как основном субстрате тахиаритмии Оксане Михайловне Драпкиной. Пожалуйста, Оксана Михайловна.
Профессор Драпкина О.М.: – Моя лекция будет, в основном, посвящена такому небольшому разделу фиброза миокарда, а именно фиброзу миокарда как основе тахиаритмий у пациентов именно с артериальной гипертензией. То есть артериальная гипертензия через фиброз, связка с фибрилляцией предсердий, то, что я хотела бы в большей степени отразить сегодня в своей лекции.
Наверное, выбранная тема не случайна, поскольку артериальная гипертензия была, есть и будет, и ее распространенность достаточна. Мы, конечно, одно из лидирующих мест занимаем, но все-таки ситуация далека от идеальной и в США, и в Англии, и просто по Европе. Успехи у нас определенные тоже есть, но, тем не менее, на достигнутом останавливаться нам пока рано.
Чуть больше я сегодня скажу о том пути, который проходит каждый пациент, начиная от повышения артериального давления, казалось бы, сначала эпизодического, как будто бы безобидного, и затем до фибрилляции предсердий. Не секрет, что артериальная гипертензия составляет самый большой процент в генезе причин фибрилляции предсердий.
Если мы посмотрим на эту адаптированную схему, то увидим, что фибрилляция предсердий, фиброз играет и роль инициации фибрилляции предсердий, и в то же время он играет роль одного из компонентов так называемой предсердной болезни или атриомегалии. И вот эта предсердная болезнь проявляет себя часто и суправентрикулярными нарушениями ритма, и фиброзом в предсердиях, который ведет, в свою очередь, к нарушению проведения электрического импульса, потому что импульс начинает совершать такой З-образный ход; к снижению сократительной функции левого желудочка, в том числе, и при синусовом ритме. И часто мы таких пациентов видим с артериальной гипертензией, с хронической сердечной недостаточностью, с сохраненной фракцией выброса.
Еще в 2005 году академиком Ивашкиным было дано определение предсердной болезни, и в то время предсердная болезнь описывалась как первичная или вторичная патология предсердий, которая манифестирует атриомегалией, различными нарушениями ритма и проводимости и симптомами недостаточности кровообращения.
Я сегодня в большей степени остановлюсь на атриомегалии у пациента с артериальной гипертензией, роли фиброза в ней. Как я уже сказала, фиброз – одно из самых первых проявлений предсердной болезни, на наш взгляд, и здесь большую роль играет не только, например, влияние ангиотензина II, но и механическое растяжение. Ангиотензин II стимулирует фактор роста TGFβ, и, как видно на этой схеме, предотвратить начальное проявление фиброза, наверное, легче тогда, когда к нам приходит именно сначала гипертоник, просто с высокими цифрами пока артериального давления и с не столь выраженными структурными изменениями в сердце. Фиброз как морфологическая основа тахиаритмий – мне очень понравилась эта картинка, здесь показан срез легочной вены около ее устья, и вот синим цветом показаны пучки, которые окружают фиброзные соединительные ткани и вплетаются в легочную вену. И поэтому во многих работах доказано, что повышение уровня маркеров фиброзов миокарда коррелирует с риском, например, внезапной смерти у таких пациентов. Поэтому совершенно очевидна профибротическая «связка» – ангиотензин II и трансформирующий фактор роста, когда ангиотензин II не только действует на TGFβ и влияет на фиброз миокарда, причем это действие простирается и за пределы активации только коллагена. Вот это взаимодействие приводит к тому, что фибробласты трансформируются или превращаются в миофибробласты, которые в большей степени ответственны за секрецию белков внеклеточного матрикса. И вот достаточно новые данные говорят о том, что активируется не только сам данный цитокин, но и фактор роста соединительной ткани. И, кроме того, ангиотензин II резко снижает активность матричной металлопротеиназы первого типа, которая тоже ответственна за фиброз миокарда.
И опять я обращаюсь к лекции академика Ивашкина, это тоже было в 2008 году. Здесь, когда он говорил о предсердной болезни, он распределил все факторы, которые влияют на структурно-функциональное ремоделирование, на корригируемые и не корригируемые факторы. Сегодня я остановлюсь только на артериальной гипертензии, она желтым цветом обозначена, как один из важных корригируемых факторов. Я хотела бы поделиться опытом, который приобрела наша клиника, наша кафедра по лечению таких пациентов с фиброзом и с артериальной гипертензией.
Таким образом, данные схемы говорят о том, что все-таки «типичные» антиаритмики не всегда хороши или не всегда хороши одиночно в лечении пациента с артериальной гипертензией, с фиброзом предсердий и с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Препараты 1С класса, как минимум, не снижают смертность пациентов, а в некоторых исследованиях даже несколько повышают ее. Сегодня была лекция профессора Дощицина, который показал все, тоже хорошо нам известные, побочные эффекты амиодарона. Мы знаем, что это сопряжено с определенными побочными эффектами, ну, и многообещающий препарат дронедарон тоже, в общем-то, не показал своих преимуществ, например, по сравнению с амиодароном, поэтому амиодарон остается нашей палочкой-выручалочкой, таблеткой, к которой в первую очередь тянется рука для лечения пароксизмальной формы фибрилляции.
Соответственно, мы можем сказать, что нужен новый подход. Наверное, первый пункт этого возможного подхода – создание средств, селективно воздействующих на предсердия, это пока будущее. Лечение системных нарушений (гипертензия, пороки сердца и другие изменения) – это настоящее, это мы умеем делать. И использование «атриопротективных» свойств кардиологических препаратов. На самом деле, это не новый класс кардиологических препаратов, очень многое из того, что мы применяем, обладает атриопротективными свойствами. И на первом месте здесь я поставила ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, поскольку ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые себя прекрасно зарекомендовали как средства выбора при артериальной гипертензии, как средства выбора при хронической сердечной недостаточности сейчас имеют все большую доказательную базу как средства выбора и для фибрилляции предсердий. Тому есть много оснований. Во-первых, клиницисту и нашему пациенту на руку разгрузка предсердий, то есть снижение преднагрузки у пациентов с жестким миокардом при лечении ангиотензинпревращающими ферментами. Антифибротическое и противовоспалительное действие. Влияние на электрофизиологические эффекты и предупреждение ремоделирования предсердий, а также достаточно скромная, но все же выраженная антисимпатическая активность.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2010 года по тому, как вести себя у пациентов с фибрилляцией предсердий, мы видим, что в первичной профилактике на первое место выходят ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, поскольку это приводит к снижению развития фибрилляции предсердия на 30-45% по сравнению с плацебо. И такое же соотношение отмечается у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка. Тоже очень высок потенциал статинов, но здесь надо знать, что статины на фиброз влияют как бы двояко. Есть данные, что фиброз в миокарде они несколько уменьшают, а фиброз в атеросклеротический бляшке, наоборот, несколько активируется.
И вот также данные, которые были опубликованы в журнале (сноска показана на слайде). Действительно, фиброз на фоне применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижается, и первым в этом слайде стоит лизиноприл, причем мы видим, что 9-процентное снижение фиброза (это экспериментальная работа) отмечается через шесть месяцев. Далее идет периндоприл – здесь уже 12 месяцев следят за моделями. И лозартан – тоже 12 месяцев, тоже мы видим существенное снижение фиброза миокарда.
Давайте вернемся к нашим реалиям и посмотрим, что представляет собой стандартный российский пациент. Это пациенты нашей клиники. Не то, что мы их искали, мы просто прошлись по палатам. Это артериальная гипертензия, это часто метаболический синдром или ожирение, где-то треть пациентов, 30% (об этом говорит и статистика, не только российская, но и мировая) – это пациенты с сохраненной фракцией выброса, с жестким миокардом. Поэтому здесь есть все основания выбрать именно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые влияют на все те изменения, которые могут отмечаться у пациента с этим пучком заболеваний, которые были представлены на предыдущем слайде. Побудительным моментом было то исследование, результаты которого я приводила несколько слайдов тому назад, где был лизиноприл, где был периндоприл, где был лозартан. И мы решили посмотреть, насколько лизиноприл так же эффективен, или менее эффективен по сравнению с периндоприлом в плане того, чтобы уменьшить уровень и систолического, и диастолического давления и посмотреть косвенные признаки, по которым можно судить о фиброзе предсердий, а именно – по объему левого предсердия, по сократительной функции левого предсердия. Мы поставили цель – сравнить эффективность лизиноприла в качестве монотерапии и в качестве фиксированных комбинаций с такими же, похожими комбинациями периндоприла у пациентов с артериальной гипертензией. Здесь представлена схема данного исследования, было скринировано 100 больных с артериальной гипертензией высокого риска; больные в возрасте от 18 до 65 лет; отменялась, где это было возможно, предыдущая антигипертензивная терапия. В исследование вошли 72 пациента, 38 – в группе, основанной на лечении лизиноприлом, и 34 – в группе, основанной на применении периндоприла. Было проведено 4 визита, последний визит заканчивался через 12 недель, и вы видите, уважаемые коллеги, что мы исследовали не только динамику уровня артериального давления, мы пытались посмотреть изменение толщины комплекса интима-медиа, для чего делали УЗДГ сонных артерий. Естественно, суточное мониторирование артериального давления, оценивали липидный профиль и показатели инсулинорезистентности. Я сегодня приведу лишь некоторые данные этого исследования.
Критерии включения я уже сказала, не буду на них останавливаться так же, как и на критериях исключения – это любое нестабильное заболевание, которое могло предотвратить, или помешать нам провести пациента согласно данного дизайна. Методы исследования были обще клинические, инсулин крови, тест НОМА каждому определялся, определяли мы и тест Quike, но поняли, что на тест НОМА нам удобнее было опираться. Электрокардиографическое исследование, как я уже сказала, УЗДГ сонных артерий и детальное эхокардиографическое исследование с оценкой диастолической функции. Вот портрет наших пациентов, средний возраст – 50; и мужчины, и женщины; достаточно долго они страдают артериальной гипертензией, шесть с половиной лет; давление при включении в исследование – 161/95. Вы видите, уважаемые коллеги, что практически 85% – 83,3% пациентов имели дислипидемию, у них был высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, у 11% был сахарный диабет, это были тучные пациенты, средний индекс массы тела составил 33 килограмма на метр в квадрате. У этих пациентов был не только стеатоз печени, но и у 36% – неалкогольный стеатогепатит.
И вот исходные параметры эхокардиографии у данных пациентов. Во-первых, я хочу обратить внимание, что масса миокарда составила, в среднем, 219 грамм, это больше нормы. У них была очень умеренная, но все же симметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Фракция выброса была сохранна – 62. Очень интересной находкой (но я сегодня не дам ей объяснения) была прослойка в эпикарде жировой ткани, которой мы сейчас тоже очень активно занимаемся на кафедре. И объем левого предсердия был тоже несколько выше – 59 миллилитров.
Диастолическая функция была у всех пациентов, которых включали в исследование. Я хочу сказать, что согласно европейскому алгоритму диагностики пациентов с диастолической функцией, мы проводили и традиционное исследование трансмитрального потока, и тканевую допплерографию, наш очень хороший аппарат сейчас позволяет это делать. Мы проводили ультразвуковое исследование внечерепных отделов сонных артерий, измеряли согласно протоколу толщину комплекса интима-медиа, и мы видим, что у включенных в исследование пациентов средняя толщина составила 1,8. Норма – до 0,9, соответственно, у них уже было изменено это соотношение. И наличие атеросклеротической бляшки у пациентов в 28% случаев.
Академик Ивашкин В.Т.: – Мы здесь наблюдаем за общей сонной артерией, измеряем внутреннюю сонную артерию и наружную сонную артерию.
Профессор Драпкина О.М.: – Да. Измеряем вот здесь, где специально показано желтой стрелочкой, внизу, толщина комплекса интима-медиа.
Этот слайд я привожу лишь для того, чтобы показать, что и по уровню глюкозы, и по уровню холестерина, в принципе, несколько тяжелее пациенты по уровню артериального давления и по индексу массы тела, несколько тучнее, скажем так, были в группе лизиноприла. Проводилось исследование инсулинорезистентности, и мы говорили об инсулинорезистентности тогда, когда индекс НОМА составлял более 2,5. Мы тоже видим, что здесь нет разницы по этому показателю между двумя сравниваемыми группами.
Мы провели мониторирование артериального давления всем пациентам и выявили определенные особенности клинического течения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме у данных пациентов. Во-первых, их отличало то, что была выражена систоло-диастолическая артериальная гипертензия в дневные часы, причем, в большей степени повышалось именно систолическое артериальное давление. Кроме того, тучных гипертоников отличало то, что повышались индексы гипертонической нагрузки в дневные, и особенно, в ночные часы. У них не происходило должного снижения уровня ночного давления, то есть они, грубо говоря, составляли группу нон-дипперов.
И таким образом, очень коротко, уважаемые коллеги, позвольте представить данные. Это начальные данные, не все еще обсчитано. Вот динамика систолического артериального давления на фоне лизиноприла и его комбинаций с гидрохлортиазидом и с амлодипином. Мы видим, что все пациенты во всех группах достигли целевого значения артериального давления, и естественно, вот эта дельта больше всего отмечалась в группе пациентов, которые принимали Экватор, я напомню, что это лизиноприл вместе с амлодипином. Это естественно, поскольку эти два мощных антигипертензивных препарата и дают самый весомый антигипертензивный эффект. То же самое было и по уровню диастолического артериального давления, мне бы хотелось отметить, что статистическая достоверная разница отмечалась только в группе комбинированной терапии, последние четыре столбика, лизиноприл вместе с амлодипином. Через 12 недель здесь отмечена степень снижения артериального давления в группе пациентов, которые принимали лизиноприл и лизиноприл с гидрохлортиазидом, и тоже мы видим, что отмечается статистическая достоверная разница по уровню систолического давления, и нет этой статистической достоверной разницы по уровню диастолического давления на фоне усиления лизиноприла гидрохлортиазидом.
Что касается такого сравнительного анализа «лоб в лоб», у нас оказалось, что лизиноприл оказывал несколько больший антигипертензивный эффект по сравнению с периндоприлом как по уровню систолического, так и по уровню диастолического давления.
И сейчас несколько слайдов по поводу того, что мы получили, и по этим показателям мы косвенно судили о возможности влияния на фиброз миокарда, регресс гипертрофии левого желудочка отмечался и в группе лизиноприла, и в группе периндоприла. Уменьшение объема левого предсердия также отмечалось в двух группах пациентов, которые были на лизиноприле и на периндоприле, но, мы видим зеленые столбики, несколько больше он отмечался в группе периндоприла. И улучшение диастолической функции тоже мы видели. Вот здесь улучшение диастолической функции происходило в большей степени у пациентов, которые находились на диротоне, по-видимому, это было связано с лучшим антигипертензивным эффектом, который мы продемонстрировали в данном исследовании, показали на предыдущих слайдах.
Никакого изменения в толщине комплекса интима-медиа до лечения и после лечения через три месяца не произошло ни в одной группе, и мы видим, что с 1,08 вот это соотношение изменилось всего лишь до 1,078.
И, наконец, отмечалась степень снижения инсулинорезистентности. Мы здесь видим первый столбик – это глюкоза, второй – это инсулин, и третий – НОМА тест, это дельта. Дельта – минус 10 по глюкозе, минус 7 по уровню инсулина и минус 2,2 НОМА тест представили пациенты, которые находились на данной терапии.
Таким образом, мы можем сказать, что данное исследование показало начальные проявления управления гипертонией. И мы можем сделать определенные выводы, первые выводы, что применение препаратов на основе лизиноприла у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии, неалкогольной жировой болезни печени совершенно четко приводило к улучшению и снижению уровня систолического и диастолического давления, гипертрофии левого желудочка, размеров предсердий, улучшалось диастолическое расслабление и, скажем так, не изменялись, а даже улучшались показатели липидного инсулинового обмена. Я хочу сказать, что пациенты были на статинах тоже. Конечно, это не заслуга ни лизиноприла, ни периндоприла.
И закончить свое выступление я хочу словами о том, что мы будем заниматься предсердной болезнью, мы будем заниматься атриомегалией. Жизнь заставляет нас заниматься этой проблемой, потому что и гипертоников становится больше, и, соответственно, вопросы фиброза тоже будут нами анализироваться, и мы хотим, чтобы они были достаточно понятны, потому что этим занимались и наши предшественники. В своих клинических лекциях Сергей Петрович Боткин уже тогда давал определение этой предсердной болезни. Он говорил, что достаточно уже одной слабости предсердия, чтобы в нем происходил застой крови, а также и в венах в него впадающих, которые таким образом расширяются, клапаны их становятся недостаточными и даются условия для появления этой ундуляции. Имелась в виду ундуляция шейных вен, которую мы наблюдаем в различных формах ослабленной деятельности сердца и недостаточно быстрого опорожнения предсердий. Так что предсердная болезнь и атриомегалия есть.
» Трансвентрикулярное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – один из распространенных врожденных пороков сердца у детей. Он характеризуется наличием сообщения между правым и левым желудочками, которые в норме разделены. Это приводит к повышению давления в правом (меньшем) желудочке и формированию повышенного давления в малом круге кровообращения (легочной гипертензии), что приводит к преждевременному износу сердца. Единственным методом лечения данной патологии является хирургический. Обычно при необходимости хирургической коррекции применяется пластика ДМЖП на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения. При этом доступ к сердцу осуществляется через полное продольное рассечение грудины (стернотомия). Однако существует метод закрытия ДМЖП на работающем сердце без искусственного кровообращения, который успешно апробирован в НИИ Патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска и в настоящее время активно внедряется в ведущих клиниках нашей страны. Закрытие дефекта при этом осуществляется через миниинвазивный стернотомный доступ, который предусматривает лишь частичное рассечение грудины. По сравнению с стандартной стернотомией, применяемой в условиях искусственного кровообращения, данный метод обладает хорошим косметическим эффектом, дает меньше осложнений, реабилитация происходит значительно быстрее.
Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки осуществляется специальным окклюзирующим устройством (окклюдером), доставляемым через верхушку правого желудочка сердца. Окклюдер выполнен в виде песочных часов; в «доставочном» положении он складывается и обладает малым диаметром. Это позволяет значительно уменьшить размер операционного доступа по сравнению с стандартной операцией. После удаления доставочного устройства окклюдер восстанавливает первоначальную форму и надежно фиксируется в области дефекта.
В мае 2014 года в условиях ГБУЗ НО «СККБ» трансвентрикулярное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки выполнено десяти пациентам, которые были предварительно обследованы в течение предыдущих 6 месяцев. Для выполнения данных операций и обучения специалистов нашей клиники был приглашен к.м.н. Омельченко А.Ю. – заведующий отделением врожденных пороков сердца НИИ Патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска. Александр Юрьевич Омельченко выполнил операции по данной методике более чем ста больным с хорошим результатом, внедрил данный метод во многих федеральных кардиохирургических центрах Российской Федерации, выступал с докладами на международных конгрессах в Европе и США.
Оперативное вмешательство выполняется под ультразвуковым контролем – транспищеводной эхокардиографией. Данный метод исследования позволяет точно определять характер имеющейся патологии, контролировать процесс имплантации окклюдера и оценить результат лечения непосредственно после установки.
|
The Portsmouth Herald из Портсмута, Нью-Гэмпшир, 16 апреля 1949 г.
· Страница 1
Альманах дня Суббота.16 апреля, IMfl Minset 18:26. Восход 5: 4!) Гм tldr 13:51. Солнце. 2:10 um Полнолуние The Portsmouth Herald Прогноз погоды сегодня вечером — ярмарка и прохладнее завтра — Fulr Herald tompcruturcH (24 часа) hl | {li 57, low 43, полдень сегодня 57 VOL. LXI, NO. 171 CnnllriiiliiK Тим Ни: w llnniiMlilrit Ca / nllo J’.slahllKlii-cl ‘~ i-cl (irlcilxtr 7, I7MI PORTSMOUTH, NH, СУББОТА ВЕЧЕРОМ, 16 АПРЕЛЯ 1949 г. , l Jlllln II, 1II23 20 Страниц 3 Раздела 5c por O fk _ por copv wWC.доставлен ДЕСТРОВЕР ВЗРЫВ УБИВАЕТ ТРИ МОРЯКОВ — В результате взрыва на этой пятидюймовой оправе на борту эсминца USS Uollister во время артиллерийских учений в 47 милях к юго-западу от Перл-Харбора, Гавайи, трое кулоров были убиты и 11 ранены. Двое раненых в тяжелом состоянии. Доктора на борту «Уоллистера» не было, кстати, один был передан с другого эсминца. Судно немедленно помчалось обратно в Перл-Харбор. Республиканская партия наносит незначительный ущерб из-за земли  · ВАШИНГТОН, 1 апреля (AP) — Некоторые высокопоставленные республиканцы в Сенате сегодня выразили сомнение в том, что их стремление сократить государственные расходы приведет к тому, что 22-летний поклонник «Убивает папу девушки», полиция боевых действий MZHP-ICK , Н. Iec спальня. Кумбс из Вантага. Нью-Йорк, бнр-р. Въехал в дом после iiayirii: Фрэнсис С. Фэй, 58 лет. По словам полиции, в ружье на лестнице в подвал. Больше дано много полицейских с этого Лонг-Айленда. жилой город и близлежащие поселения окружили затемненный дом, но  · a’err не может приблизиться из-за ::, t Intermittent .shot;: un blasts. Полиция объявила молодежь f-houU’d ut «Я УБЬЮ Самый первый человек, который подходит к этому дому ». * Один лидер Республиканской партии, попросивший не называть его по имени, категорически сказал, что таким образом сессия не увидит ни одной косой черты, которая будет иметь какое-либо значение.Он сказал, что это может потребовать увеличения налогов Gardner и Eaton. Гарднер продает страховую фирму Форресту Итону. 39-летняя бизнес-компания Портсмута должна сменить собственника 1 мая. На слушаниях на месте здания суда присутствовало лишь несколько человек. Вчера вечером на публичных слушаниях в Эксетере присутствовало лишь несколько человек j по законопроекту, предлагающему удалить срок полномочий верховного суда Портсмута в отношении внутреннего города. Четыре человека, один из них адвокат, выступили в поддержку этой меры, и, похоже, никто не возражал против нее. Сторонники законопроекта настаивали на его принятии в качестве «меры экономии», и один человек сказал, что «в округе есть два здания суда, так же как и в фермерском хозяйстве с двумя коровниками».«Атти. Эдмунд Ф. Ричардс сказал, что он« хотел бы увидеть »сравнительные данные по делам, которые рассматривали адвокаты Эксетера, те, которые едут через Эксетер, и дела в Портсмуте, потому что он полагал, что адвокатами Дерри и Манчестера было рассмотрено большее количество споров, чем Портсмут, Довер и Рочестер. * * * ОН ТАКЖЕ СКАЗАЛ, что хотел бы услышать от специального комитета из пяти человек делегации графства, проводящего слушания, осудить мэрию Портсмута и использовать здание суда в качестве мэрии. * ДЮРЕЛЛ ОТВЕТИЛ, что Портсмут рассматривает возможность строительства новой средней школы, и он считал, что нынешняя средняя школа будет лучше, чем здание суда.Дурель! добавил, что здание суда Портсмута находится «в хорошем состоянии», с новыми бойлерами и соответствующей системой отопления, и что судьи и присяжные предпочитают его зданию в Эксетере. Он также сказал, что купцы Портсмута чувствовали, что они проиграют, если апрельский срок будет перенесен в Эксетер. Ральф Э. Мерас, владелец мебельного магазина в Эксетере, сказал, что «он симпатизирует портсмутским торговцам», но не верит, что комитет будет обвинен в перемещении пропуска китайских красных через Янцзы в рамках визита главы Болгарии в Россию. экономики., чем Чарльз Т. Дурелл, член Портсмутского комитета, сказал, что это было высказано Джоном Сваси из Брентвуда на слушаниях в Портсмуте: «О продаже страхового агентства Гарднера Форресту М. Итону сегодня объявил Фредерик Д. Другой, сенатор. Taft fR-Ohio), сказал, что он «надеется», что агентство Конгресса было создано в 1860 году и было приобретено в 1906 году отцом Гарднера, который руководил им, что сократит федеральные расходы, но добавит до его смерти в 1932 году. «Я не оптимистичен». время бизнес вел его сын.Третий, который в прошлом руководил многими экономическими кампаниями, сказал, что он пойдет на любые сокращения, предложенные демократами, но «я не буду высовывать шею и предлагать какие-либо». Он любит луски! оставаться анонимным. IKSIDKNT TIUJMAN в своем сообщении о бюджете за январь оценил расходы на год, начинающийся 1 июля следующего года, в 41 858 000 000 долларов по сравнению с предполагаемыми поступлениями в 40 долларов, — JR! I.OOO, 0 (XI. Это будет означать дефицит n, 87 долларов: t,00 (), 0 () 0 — не считая вопросов, которые возникли с тех пор, например, перевооружение Западной Европы, проект, который, как сообщается, будет стоить IjulwiM.-ii 1 000 000 000 долларов ami 2 000 000 000 долларов США. Г-н Трумэн попросил Конгресс держать правительство в тени, одобрив новые гранаты со слезоточивым газом на сумму 4 000 000 000 долларов, которые не смогли сбить с ног; Это было встречено прохладно. Финал:;, — подкрался милиционер; a -s-LncoTr и выкрикивал заверения .ha: ни он, ни девушка не стали бы кричать. если он сдался. Затем CKKnbs выбросил свою одежду. и сдаться. Полиция предоставила этот аккаунт: C: ocr.b. c и старшая дочь Фэй, H: ‘-  £ i. ab’.r.i: 22.e noi.se. Фэй ин-. я -.-. tigattv !. взяв с собой пистолет. На лестнице в подвал загорелась солнышка. Кумбс спрятан в iiarkr.ss * btiow, и Фэй обрисовала: — hrh: у подножия лестницы. Кусочки пилота, добытые при аварии EAHKHAMSTED. Conn .. 16 апреля · A? — Inves :: naiors сегодня приступили к серьезной задаче по сбору раненого пилота a. военный p’.ar: e, который был почти полностью разрушен взрывом, когда :: разбился здесь вчера поздно вечером. Самолет был предварительно идентифицирован как F47, истребитель «Тандерболт» мирного времени.Сообщается, что самолет этого типа, прикрепленный к 4-й истребительной эскадрилье в Дау-фельде в штате Мэн, выполнял обычный учебный полет. tlon от законодателей. Два высокопоставленных республиканца — лидер группы Уэрри (Небраска) и сенатор Бриджес (N.’HJ, главный член Республиканской партии в комитете по ассигнованиям, предложили республиканскую кампанию по сокращению как внешних, так и внутренних расходов. Маленькая девочка «Рад», Сент. Статуя Анны больше не плачет СИРАКУЗ, штат Нью-Йорк, 16 апреля (AP) — Ширли Энн Мартин «рада», что ее сломанная статуя Святой Анны, как она выразилась, больше не «плачет». «Я не хочу плакать. Вы бы не хотели, чтобы человеческое существо плакало, не так ли? «- прокомментировала 11-летняя девочка-католичка, поцеловав голову маленькой статуи несколько раз без пульса. Капли Илрюльда, которые неоднократно появлялись на лице статуэтки. когда Ширли Энн сказала, что лоб был назван «феноменом» вчера преподобным Робертом Э. Диллоном, канцлером католической епархии Сиракуз. УФ. ДОБАВЛЕНО: «Объяснение этого факта или его значение не было установлено.Возможность чудес установлена вне всякого сомнения. Не установлено, является ли это явление проявлением сверхъестественной силы. Это было первое официальное заявление епархиальной канцелярии с тех пор, как толпы (начали собираться в среду в доме Мартина. Нет, не будет дождя 7 — не завтра, во всяком случае, КОНКОРД. 16 апреля (APj — Put cr. свой пасхальный чепчик, а зонтик и резиновые резиновые накладки оставьте дома. Это — совет американского регионального бюро насчет завтрашнего дня », Пасхальный парад.Честная, но не особо теплая всасер. 15 в перспективе для всех ‘.he Grar.i: e State Sunday. Станция метеорологического бюро сообщила, что вчерашний грозовой ливень — генерал R-SS по всему Нью-Хэмпу — НЕМЕДЛЕННО ДО 18:00. Гран-: — Слейтеры, у которых были включены радиоприемники, начали потрескивать, указывая на приближение первого глобального шторма. год. В этом сезоне молния была исключительно яркой и сопровождалась раскатом грома. Бюро погоды сообщило, что во время шторма выпало 13 дюймов дождя.Бюро добавило, что вчерашнее количество осадков составило две десятых дюйма. Это помогло еще больше снизить опасность пожаров в лесах и полях. Ранее на этой неделе пожарные бригады в нескольких общинах штата «боролись с лесными и кустарниковыми пожарами». ИТОН СКАЗАЛ, что планирует работать: он работает под названием агентства Gardner с Филипом П. Греем в качестве менеджера. 46-летний Итон — помощник генерального директора компании New Hampshire Gas and Electric. Сегодня он сказал, что останется на работе в коммунальном предприятии. Уроженец Брукфилда, Нью-Гэмпшир, Итон, выпускник X-университета в Нью-Хэмпшире, очень хорошо знаком с местным гражданским обществом. Итон сказал, что агентство будет продолжать продавать страховой полис SNMN. э. После завершения передачи бизнеса Гарднер намеревается переехать со своей семьей в южную Калифорнию, где он войдет в новую сферу бизнеса. Переделанный Тигрон покидает верфь; Готов к арктике. USS Tigrone — первая американская подводная лодка, которая будет переоборудована для радиолокационного пикета. В арктических водах отплыла с военно-морского флота Portsmouth 1: ase вчера, направляясь в Нью-Лондон, штат Коннектикут.* Лодка построена на местной верфи во время Второй мировой войны. Он был повторно введен в строй 1 ноября 1948 года капитаном Ф. В. Фенно, USN, командиром группы Uic New London, Атлантического резервного флота, и только что завершил оснащение, испытания и короткий период обучения в районе Портсмута. Официальные лица военно-морской базы объявили сегодня, что корабль «Морской браконьер» прибудет на базу в понедельник для планового ремонта. Лодка, построенная в Портсмуте, стояла в Панаме. Учитывая, что большинство уголовных дел касалось лиц из Портсмута или в радиусе 10 миль от района Портсмута, 40% населения графства было сосредоточено там и платило 42% налога графства.Пол А. Бретшнайдер, агент по продаже недвижимости в Эксетере, сказал, что он хотел бы официально заявить о своем желании поддержать термин Эксетера, чтобы сэкономить деньги налогоплательщиков. Он добавил, что не понимает, почему здание суда Портсмута должно оставаться открытым «для выгоды нескольких юристов и департамента шерифа, вероятно». Бретшнайдер спросил DureU, поможет ли это налогоплательщикам сэкономить, поскольку, по его мнению, «последнее, что поднимается, — это удобство для юристов», утверждая, что внимание граждан и налогоплательщиков должно быть на первом месте.Эксетер. ЯВЛЯЕТСЯ географическим центром округа и его логическим местоположением «, — сказал он. Наступило затишье перед закрытием заседания, когда Джеймс Роу из Эксетера попросил его выслушать и громко сравнил вопрос о двух зданиях суда с фермером» с одной коровой и двумя амбары ». Он призвал к объединению. Модератор Клинтон В. Свелл (пожалуйста, перейдите на страницу восемь) Шесть церквей пикетированы в знак протеста против увольнений Британской Колумбии БОСТОН, 16 апреля (AP) — Шесть римско-католических церквей Большого Бостона были пикетированы вчера в знак протеста против увольнение трех инструкторов бостонского колледжа, обвинивших учебное заведение в ереси.Г-жа Ибарбо «Гей» покидает тюрьму по пути в США БАД-ВИЛЬДУНГЕН, Германия, 16 апреля (AP) — миссис. Сегодня Вильма Ибарбо вышла из тюрьмы на первом этапе своего путешествия обратно в Соединенные Штаты. Она была веселой и улыбающейся. 23-летняя Дева, штат Массачусетс, приговорена к пяти годам лишения свободы матери за ее убийство. муж был освобожден вчера вечером генералом Люциусом Д. Клэем. В ярком двойном шантунговом костюме она вышла из армейского амбулатории США, где у нее есть пиво, которое хранится в охраняемой комнате с момента ее осуждения в конце прошлого года.Миссис Ибарбо еще не совсем свободна. Она будет находиться под охраной, пока не ступит на землю Соединенных Штатов. Эксетер возглавляет кампанию по борьбе с тюленями. Эксетер возглавляет городские районы Портсмута, соблюдая квоту 1049 в борьбе за выделение средств для Нью-Гэмпширского общества помощи детям-инвалидам и инвалидам. Жители городка пожертвовали 868 долларов, что сделало его членом «100% -ного сообщества». В прошлом году Exeter r: onlri! M.! D 531 $. Два города графства Рималлкр, Кингстон и Брентвуд, также были включены в группу, превышающую квоту 1949 года.Однако 33 сообщества, составляющие район Портсмута, отстают от взносов прошлого года почти на 52 400 человек. В 1948 году общее количество S8,807. До года было выделено всего 3 476 долларов США. Портсмут почти на 200 долларов ниже суммы, достигнутой в прошлом году в 2015 году. Шесть сообществ еще не вернулись, в том числе Нью-Касл, Ньюфилдс и Рай. Между тем, Джон Д. Орр, директор по поездке , сообщил, что по состоянию на 14 апреля жители Нью-Гэмпшира пожертвовали 32 146 долларов. Эта сумма составляет 53,57 из 560 000 планов, поставленных на 1949 год. SIHC пришла в свою машину, чтобы я забрал некоторые из ее вещей в ее бывшем доме, где она жила, я застрелил ее мужа во время ссоры в спальне. Затем она продолжила свой рейс во Франкфурт, где сегодня или завтра сядет в самолет, направляющийся в США. Миссис Ибнрбо вчера вечером сказала, что хотела бы «вернуться домой и позаботиться о моем ребенке» как можно скорее. Шестилетний сын Джимми вернулся один в Массачусетс вскоре после того, как его мать была первоначально приговорена: o 20 лет за убийство ее мужа, сержанта. Джон Ибарбо из Голиада, Техас.Срок заключения с 20 лет был сокращен до пяти, а вчера ее приказал освободить военный губернатор США. Пикеты, личность которых точно не установлена, несли плакаты с надписью: «Нет сноватлону вне церкви». , Они также продавали буклеты под названием «С крыш», — рассказали; статья опубликована Католическим центром Св. Бенедикта в соседнем Кембридже. Трое инструкторов заявили, что их уволили, потому что они обвинили колледж в ереси, когда они учили, что души людей, не принадлежащих к католической церкви, могут быть спасены, не принадлежа к церкви. президент колледжа сказал: «Преподаватели были уволены, потому что они продолжали говорить о вещах, противоречащих основным принципам католической церкви, ведущим к фанатизму и нетерпимости». Он добавил, что их предупредили, чтобы они оставались в своей области философии и физики. Преподаватели, все непрофессиональные преподаватели — Фахри Мнлуф, доцент философии; Джеймс Р. Уолш, преподаватель философии, и Чарльз Эваскио, доцент физики.  · * * ОНИ СКАЗАЛИ, ЧТО они сообщили генералу ордена иезуитов в Риме, которого учил Бостонский колледж: (1) Что может быть спасение вне церкви.(2) Чтобы человек мог быть спасен, не признав, что Римско-католическая церковь является верховной среди всех церквей. (3) Чтобы человек мог быть спасен без подчинения Папе. По их словам, Ватикан проинформировал их о том, что этот вопрос передан на рассмотрение Верховной Конгрегации Священной Канцелярии. Татт обещает «полное обсуждение» Атлантического пакта ВАШИНГТОН, 16 апреля (AP). Сенатские республиканцы проведут «полное обсуждение» Североатлантического пакта безопасности, заявил сегодня сенатор Роберт А. Тафт (штат Огайо).Его комментарий стал ответом на предложение сенатора МакГрата от Род-Айленда, национального председателя от Демократической партии, о том, что республиканцы, возможно, планируют использовать дебаты по договору как «законодательное препятствие» против других мер по программе президента Трумэна. В еженедельном партийном проспекте «Capital Comment» Макрат обвинил Республиканскую партию в задержке принятия европейского законопроекта о восстановлении в размере 5 580 000 000 долларов из-за «замедления темпов роста» в Сенате. «Эта стратегия не обманет американского избирателя, — сказал МакГрат, — но она заставит его внимательно просмотреть отчет республиканцев о ратификации Североатлантического договора, чтобы определить, будут ли республиканцы продолжать использовать мирную программу в качестве законодательного акта. Roadblock.«* » # TAFT, ВОЗГЛАШАЮЩИЙ комитет по политике Сената Республиканской партии, резко ответил, что администрации лучше подготовиться к большому обсуждению договора о безопасности. Он отверг обвинение в «замедлении» внешней помощи и добавил: «Я думаю, существует общественная потребность в полном и всестороннем обсуждении пакта и всех проблем, которые из него возникают, включая вопрос о поставке оружия подписавшим его странам ». Мне кажется, что этот договор гораздо важнее, поскольку страна обеспокоена, чем г.Меры экономического контроля, предложенные Трумэном, не находящие никакой общественной поддержки ». WALLACE BEERY: новые достижения в борьбе с раком Детройт, 16 апреля (AP) — Сегодня Ло Американская ассоциация сообщила о новых ограничениях в области создания химических пуль для уничтожения рака. для исследования рака. Новое — это полдюжины химикатов, которые разрушают части опухолей и замедляют рост рака у мышей и других животных. Но они также ядовиты и опасны. * * * Еще НЕ известно, будут ли они полезны для использования человеком.Тот факт, что они работают немного против рака, обнадеживает. Начиная с них, можно создать искусственные пули, которые можно вводить для поиска и уничтожения раковых образований без серьезного вреда для человеческого хозяина. Новые химические вещества были описаны в серии отчетов научных групп Национального института рака, Бетесда, штат Мэриленд. Джонатан Л. Хартвелл, Уэнделл Э. Дктти, Джозеф Леттер, М. Дж. Шир, Вирджиния Даунинг, Э / .ра М. Гринспен, Росс К. Маккардл, Адриан Перро, В.Варавдекар и Дональд Л. Вивиан, все из секции химиотерапии. ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА были обнаружены в ходе поиска, который на данный момент проверил 1000 различных химических веществ против рака. Они принадлежали к разным семействам химикатов. Из каждых 100 протестированных только четыре или пять показали какой-либо эффект. Три из новых получают от растения, майского яблока или корня мандрагоры. Неочищенный экстракт подофиллина из этого растения повлиял на несколько видов рака, пересаженных мышам. Новое трио — это очищенные химические вещества, выделенные из этого сырого вещества.Джарреда Бёрнера обвинили в пожаре в доме Сибрука «Произошедшее случайно» было вчера приговором начальника пожарной охраны штата за пожар, уничтоживший дом миссис Лиллы Лайтбоди в Сибрук в субботу вечером. Заместитель начальника пожарной охраны Альберт М. Смит сказал, что маршал пожарной охраны Обри. Дж. Робинсон осмотрел дом с ровным пламенем и выразил уверенность, что пожар начался в горелке. Маршал штата предположил, что в результате недавних взрывных работ в районе дома миссис Лайтбоди горелка вышла из строя, что привело к затоплению.68-летняя миссис Лайтбоди едва спаслась своей жизнью, когда пламя охватило ее маленькую резиденцию. В Бронксе нашли сексуального убийцу для мальчиков, НЬЮ-ЙОРК, 16 апреля. (AP). Жестокий сексуальный убийца, задушивший мальчика кожаным ремнем в зажиме в темной нише старого парка развлечений Бронкса, стал целью обширная охота полиции сегодня. Вчера нашли тело восьмилетнего Джека Голдсмита. Его носовой платок был заткнут во рту, а на шее был обвязан пояс. Инспектор полиции Кристиан Салджайдер сказал, что он использовал «всех детективов в моем распоряжении» для отслеживания; вниз убийцу.; Однако через несколько часов Asst. Расст. Я Атти. Милтон Альтшулер сказал, что «мы не продвинулись дальше, чем были, когда убийство было обнаружено». Из уст маленьких товарищей по играм полиция нарисовала плиткой словесный портрет захудалого человека лет 40, который «выглядел как бомж». Уоллес Бири, 60 лет, умирает; 36 лет проработал в фильмах Беверли-Хиллз, Калифорния, 16 апреля CAP) — 60-летний Уоллес Бири, любимый кинозрителями за его веселые, крутые роли, умер вчера вечером от сердечного приступа. Бири, который снимался 36 лет, был в сознании до момента своей неожиданной смерти в своем доме.Некоторое время он лечился от сердечного приступа, но состояние его улучшилось. У его постели сидела его разведенная жена, миссис Рита Бири; брат, Уилл Бири; его приемная дочь Кэрол Энн и племянник Ноа Бири-младший * * СМЕРТЬ пришла в 22:00. Хриплый актер прошел лечение в больнице 19 ноября после того, как он сказал, что во время летней поездки в свой домик у него было сердечное напряжение. в Джексон-Хоул, штат Вайоминг. В то время врачи сказали, что ему придется замедлиться. Родился в Канзас-Сити, он поступил в цирк примерно 10 лет назад.В 1904 году он стал участником мюзикла в Нью-Йорке с умеренным успехом. Его долгая карьера в кино началась в 1913 году. После короткого поворота в Keystone Comedies он начал играть роли крутого, неуклюжего, но доброго персонажа, полюбившего его миллионам киноманов. Он был признан одним из 10 лучших кинозвезд, зарабатывающих деньги в 1932, 1933, 1934, 1935 и 1940 годах. * W * БИРИ БЫЛ ОДНИМ из актеров, переживших появление звука. Среди его звуковых картинок «Ночи в Чайнатауне», «Буксир Энни», «Ба.d Man »и« Barnacle Bill ». Он снялся в сериале Tugboat Annie с покойной Мари Дрессье. Среди его последних фильмов -« Честный вор »,« Bnrbary Const Gent »и« Флот этого человека ». Ассошиэйтед пресс) Китайские коммунисты сегодня потребовали от правительства Нанкина право «мирного перехода» реки Янцзы. Коммунисты, поставив пенсионные условия «националистам в Пелпине», потребовали безальтернативной оккупации южных берегов Янцзы в чтобы форсировать свою программу мира из восьми пунктов, сообщают националистические круги в Нанкине.Установленные на южном берегу великой реки плацдармы коммунистов могут быть быстро расширены в наступлении на Южный Китай, если националисты не выполнят продиктованную коммунистами программу мира.  ·  ·  · 1 НЕ БЫЛО НИКАКИХ слов о том, разрешат ли националисты беспрепятственный переход через реку. Военные наблюдатели заявили, что красные, обладая превосходящими силами, могут прорваться через границу в случае необходимости. В других странах мира: на Западе продолжались спекуляции о причинах визита премьер-министра Болгарии Георгия Димитрова в Россию.В Софии считалось вероятным, что его место займет, по крайней мере, на время, его близкий друг — министр иностранных дел Василий Коларов. Сотни ирландцев из сельской местности, Великобритании и Северной Ирландии сегодня устремились в Дублин на большой пасхальный понедельник, посвященный празднованию независимости. В этот день, годовщину восстания 1916 года, будет провозглашена республика свободной и независимой Ирландии. ПАСХАЛЬНОЕ ПЕРЕВОЗКУ в V1GH открыл Ватикан, и по всей Европе клиристланцы стекались в церкви.Британцы возродили пасхальный парад весенних нарядов. Prance отменил нормирование масла и снизил затраты на молочные продукты. Казалось, что к Пасхе повсюду в Западной Европе условия улучшились. В Брюсселе правительственное коммюнике заявило, что Бельгия будет оккупировать только часть приграничной территории Германии, выделенную ей западными союзниками. Однако от претензий на всю территорию она не отказывается. Союзники установили дату захвата этой небольшой полосы — 23 апреля. РАЗЫСКИВАЮТСЯ мужчины или женщины для доставки «Портсмутского вестника» на машине в Норт-Хэмптон.Часы работы с 15 до 17 часов в будние дни. Coll PORTSMOUTH 37 и спросите в отделе обращения YOKEN’S «THAR SHE BLOWS» 10 ПАСХАЛЬНЫХ УЖИН DE LUXE С ПОДДЕРЖКОЙ НОВЫХ ВЕСЕННИХ ОВОЩЕЙ СВЕЖИЙ АСПАРАГ СВЕЖИЙ ШПИНАТ С УЧАСТКАМИ СВЕЖИЕ ЗЕЛЕНЫЕ ФАСОЛИ СВЕЖИЙ ШПИНАТ ПО ПОПУЛЯРНЫМ ЦЕНАМ НЕ ЗАБРОНИРОВАТЬ. YOK Потрясающий отклик на предложение GROSSMAN Low Cost HOME. Наш представитель, г-н Ларри Джонсон, снова будет в отеле Rockingham во вторник / среду и четверг с 8:00. до 9 вечера. Чтобы ответить на вопросы о недорогом жилье GROSSMAN, доступном для ветеранов и не-ветеранов, не упустите эту прекрасную возможность получить важную информацию о недорогом жилье.Пригласите свою жену, хейбонд, мать, отца или советника для полноценного обсуждения. Низкозатратный дом GROSSMAN — панацея от проблем вашего дома. У г-на Джонсона есть фотографии и изображения GROSSMAN Low Cost-HOME, а также ответ на вашу индивидуальную проблему. У GROSSMAN также есть планы на дачные домики, туристические кабины и гаражи. Пожалуйста, позвоните в отель для записи на прием, чтобы вас не заставили ждать L. GROSSMAN SONS, Inc. 130 GRANITE ST. КИНСИ, МАССА.
Электронная публикация cb2020-преобразованные Страницы 1 — 28 — Flip PDF Скачать
ID: 2127025 Баллимаран, Дели-6
Ms.Раджеш Вице-директор. Мне доставляет большое удовольствие передать свои наилучшие пожелания первому электронному изданию \ «Lockdown Outlook \» от GGSSS Chashma Building (U.M), Баллимаран, Дели-6. Все мы живем в тяжелые времена COVID-19, но все мы должны набраться смелости. Поскольку для борьбы с пандемией вируса короны проводится общенациональная изоляция, мы переживаем трудные времена. Я надеюсь, что все вы очень откровенно используете это время в учебе, а также для того, чтобы найти свой скрытый талант.Наши школьные годы обучения начнутся, как только будет снята изоляция и ситуация снова станет нормальной. Итак, будьте готовы мысленно и полностью используйте это время. Я надеюсь, что эта электронная публикация послужит отражению всей деятельности Школы во время изоляции и вдохновит других на то, чтобы делать все возможное. Желаю вам всего наилучшего. Оставайся в безопасности, оставайся дома.
.
Во время пандемии COVID-19 наша школа стала центром помощи голодающим и служению людям.
Результат XII класса 2019-2020 Общий результат школы 96,87% QI = 358 (71,79%) Класс XII Toppers 2019-2020 S.No Имя учащегося Максимальный процент полученных оценок 1 Зайнаб Вакар 90,4% 452500 2 Бушра Шаукат 426 500 85,2% 3 Садия Фуркан 422 500 84,4% Мудрый учитель Результат XII S.No.Имя Предмет Процент Кол-во Расст. 1. Г-жа Самар Джахан Урду 100% 12 2. Г-жа Шахроз Инглиш 96,87% 05 3. Г-жа Насрин География 100% 14 4. История г-на Маджида 100% 20 5. Г-жа Манси Экономикс 100% 02 6. Г-жа Насрин. Arshi Pol.Science 100% 02 7. Г-жа Света Информация 100% 26 Практики
Результат класса X 2019-2020 Общий результат школы 92.68% Q.I = 338,26 Класс X Toppers 2019-2020 S.No Имя учащегося Оценки Максимальный процент полученных оценок 1 Sania 85,6% 428 500 2 Saba 410 500 82% 3 Uzma 399 500 79,8% Мудрый учитель Результат класс X S.No. Имя Предмет Процент Кол-во Расст. 1. Г-жа Шах Бано урду 100% 10 2.04 3. Мисс Амбрин Инглиш 95,12% 02 4. 02 5. Мисс Сушма Сайенс 80,48% 22 6. 06 7. Мисс Рубина Матс 70,73% 06 Мисс Факеха С. Сайенс 100% Мисс Кавита Хинди 100% Мисс. Shweta IT 100%
Счастье — это чувство благополучия, радости или удовлетворенности.Счастье — это больше, чем просто хорошее чувство. Это чувство настоящего наслаждения жизнью и желание извлечь из нее максимум пользы. Счастье — это «секретный соус», который помогает нам быть и делать все возможное. 9 способов быть счастливыми. 1. Ешьте больше фруктов и овощей. 2. Ограничьте время, проводимое в социальных сетях. 3. Иди на работу пешком. 4. Посмотрите картинки с милыми животными. 5. Проведите выходные со старыми друзьями. 6. Сосредоточьтесь на отношениях. 7. Продолжайте работать. 8. Не ищите счастья в деньгах. 9. Сделайте что-нибудь хорошее для кого-нибудь и поговорите с другими.Ответственная за счастье г-жа Шах Бано TGT-Urdu
Онлайн-классы
UBUNTU UBUNTU — очень хорошая история из Африки, написанная «Стивеном С. Лундином» Мотивация, лежащая в основе культуры UBUNTU в Африке …. Антрополог предложил следующее. игра для детей африканских племен … Он поставил корзину со сладостями возле дерева и поставил детей в 100 метрах от него. Затем объявили, что тот, кто достигнет первого, получит все сладости в корзину.Когда он сказал: «Готово, вперед!» … Вы знаете, что сделали эти дети? Все они взялись за руки, вместе побежали к дереву, поровну делили сладости между собой, ели сладости и наслаждались ими. Когда антрополог спросил их, почему они это сделали, они ответили ……. «УБУНТУ». Это означало: «Как можно быть счастливым, когда говорят о других? «UBUNTU» на их языке означает «Я, потому что мы есть». Сильный посыл для всех поколений. Пусть у всех нас всегда будет такое отношение и мы будем распространять счастье, куда бы мы ни пошли.Давайте жить UBUNTU …. Я ПОТОМУ ЧТО МЫ Я прочитал этот замечательный отрывок во время изоляции, и нам всем нужно вернуть практику UBUNTU. Г-жа Назнин Джамиль Библиотекарь
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ДЕНЬ ЙОГИ Йога — наиболее благоприятный метод для соединения с природой посредством уравновешивания связи между разумом и телом.Это тип упражнений, которые выполняются для уравновешенного тела и требуют контроля над диетой, дыханием и физическими позами. Это связано с медитацией тела и ума через расслабление тела. Это очень полезно для контроля разума и тела, а также для получения надлежащего здоровья тела и разума за счет уменьшения стресса и беспокойства. Каждый может практиковать йогу в качестве ежедневного упражнения, чтобы удовлетворить потребности очень активной и требовательной жизни, особенно подростков и взрослых.Это помогает справиться с тяжелыми временами жизни и давлением школы, друзей, семьи и соседей. Практикуя йогу, можно избавиться от своих проблем и стресса, создаваемых другими. Согласно высказываниям это абсолютно верно; «КАРО ЙОГ, РАХО НИРОГ» Поскольку и физическое, и психическое здоровье одинаково важны, йога является ключом к обоим. Г-жа Манси Рай PGT-Economics
Табак или здоровье? Табак убивает более 8 миллионов человек каждый год.Более 7 миллионов из этих смертей являются результатом прямого употребления табака, а около 1,2 миллиона — результатом воздействия вторичного табачного дыма на некурящих. Рак легких — не единственное злокачественное новообразование, которое можно получить от курения. Другие включают рак мочевого пузыря, крови, костного мозга, шейки матки, толстой кишки, пищевода, почек, гортани, печени, рта, поджелудочной железы, прямой кишки, желудка и горла. Каждая сигарета сокращает вашу жизнь примерно на 8-11 минут. Пассивное курение убивает людей во всем мире.По мнению экспертов в области здравоохранения, отказ от курения постепенно улучшает функцию легких, но, к сожалению, рубцевание легких необратимо. Следовательно, важно пренебрегать задницей, прежде чем она навсегда повредит ваши легкие. Он также сказал, что предотвращает появление новых повреждений ДНК и даже может помочь восстановить уже нанесенные повреждения. Немедленное прекращение курения — лучший способ снизить риск заболевания раком. Так что обещайте распространять информацию об опасностях табака для населения.А также обязуемся воздерживаться от употребления табака и вести здоровый образ жизни без табака. Г-жа Гиту TGT-N.Science
|
Глубокое мультимодальное обучение для аудиовизуального распознавания речи — arXiv Vanity
В этом разделе мы приводим алгоритм обратного распространения и правила обновления для билинейной DNN с совместным использованием ( bi2-DDN-wS ).Напомним, что наши классы имеют древовидную структуру с листьями y и родительскими узлами g; обучающий пример, следовательно, помечен своей меткой выхода y (состояния), а также его родительским узлом g (фонемы), (x1, x2, y, g), y∈ {1… C} и g∈ {1… G} .
Мы используем обозначение g (y) для обозначения группы, к которой принадлежит y, и полагаем Rootg (y) = 1, Rootg = 0, g = 1… G, g ≠ g (y).
Для билинейного softmax с разделением мы отслеживаем ошибки на уровне меток (Состояния), а также на уровне групп (Фонемы):
δkL | = tk − ρ (k | v1L, v2L), k = 1… C, δL∈RC × 1. | ||
δgG | = Кореньg − ∑k∈Ygρ (k | v1L, v2L), g = 1… G, δG∈RG × 1. |
Пусть W = [w1,…, wG] ∈RF × G, градиенты параметров билинейного softmax равны:
∂E∂W | = (U1, ⊤v1L⊙U2, ⊤v2L) δ⊤G. | ||
∂E∂U1 | = v1Lv2, ⊤LU2diag (WδG), ∂E∂U2 = v2Lv1, ⊤LU1diag (WδG). | ||
∂E∂V1 | = v1Lδ⊤L, ∂E∂V2 = v2Lδ⊤L, ∂E∂b = δL. |
Для слоя непосредственно перед билинейным softmax у нас есть двойная проекция на сеть первой модальности (аудиопоток) и на сеть второй модальности (визуальный поток).
Нам нужно вычислить:
Wg | = U1diag (wg) U2, ⊤, g = 1… G. | ||
м2 → 1г | = Wgv2LM2 → 1L = [m2 → 11,…, m2 → 1G] ∈RK1L × G. | ||
м1 → 2g | = Wg, ⊤v1LM1 → 2L = [m1 → 21,…, m1 → 2G] ∈RK2L × G. |
Пусть Vj = [Vj1… VjC], j∈ {1,2}, поэтому ошибки, которые мы распространяем в каждую сеть, имеют следующий вид:
δ1L − 1 | = | ∂E∂v1L = M2 → 1LδG + V1δL. | (4) | ||
δ2L − 1 | = | ∂E∂v2L = M1 → 2LδG + V2δL. | (5) |
Обратите внимание, что ошибки теперь имеют дополнительный член, M2 → 1LδG и M1 → 2LδG, соответственно.Мы можем рассматривать эти термины как сообщения, передаваемые между сетями через билинейный член. Таким образом, одна сеть влияет на веса другой.
Для остальных обновлений используется стандартное обратное распространение в обеих сетях; мы приводим его здесь для полноты картины. Пусть u1ℓ = W1, ⊤ℓv1ℓ + b1ℓ, u2ℓ = W2, ⊤ℓv2ℓ + b2ℓ, тогда окончательно имеем:
∂E∂Wjℓ = vjℓ (diag (σ ′ (ujℓ) δjℓ) ⊤, ∂E∂bjℓ = diag (σ ′ (ujℓ)) δjℓ,
δjℓ − 1 = Wjℓδjℓ, j∈ {1,2}, ℓ = L − 1… ..1,
где δ1L − 1 и δ2L − 1 указаны в уравнениях (4) и (5). Для каждой переменной θ у нас есть правило обновления θ ← θ + η∂E∂θ, где η — скорость обучения.Для U1 и U2 нам нужно сохранить контроль над нормой Фробениуса, следуя градиентному шагу с проекцией на шар Фробениуса: Uj ← Ujmin (1, λ || Uj || F), j∈ {1,2}.
201 150 102 3040 bc 66 manual aerografo steula
201 150 102 3040 bc 66 manual aerografo steula
2 убедитесь, что поверхности полностью чистые перед установкой. по всей площади нанесения ацетоном теплые поверхности с помощью теплового пистолета, если температура поверхности слишком низкая.Особенности fa-150 — это универсальная система автоматической идентификации (АИС) с возможностью обмена. pdf) руководство по техническому обслуживанию компонентов 5 rsplpdf) список рекомендуемых запасных частей d sbpdf) сервисный бюллетень 1. c обновлен до ссылки на ac 150 / a, проект аэропорта, параграф 317. Руководство по техническому обслуживанию для надлежащих процедур. не видите, что вам нужно? этот ac обеспечивает приемлемые средства соблюдения Кодекса заголовка 14 федеральных правил (CFR), часть 139 (далее именуемая как часть 139) для всех операторов аэропорта, часть 139.руководство пользователя этот продукт распространяется исключительно n.
ae-200a — это наш самый лучший из наших 201 150 102 3040 bc 66 ручной центральный контроллер с функцией аэрографической печати для управления городскими мультисистемами, сериями p, m и периферийными системами. при обращении за запасными частями или в сервисный центр укажите следующий номер: номер модели: упражнение может представлять опасность для здоровья. эффективный j, совет по сбережению энергоресурсов (ercb) был заменен регулятором энергии альберты (aer). лицензия лицензии, относящиеся к функции ae-200 / ae- 50 / ew- 50 bacnet®, следующие.Только обученный обслуживающий персонал должен ремонтировать или устанавливать этот обогреватель. a- 10033 дата редакции: 23/22/12 подзаголовок: aerocet 206 грузовой пакет редакция раздел 1.
получите свое руководство прямо сейчас! руководство по маховику (нет. Есть ли у кого-нибудь цифровая копия руководства по автопилоту СТЭК? Руководство по кондиционеру воздуха. Прочтите это руководство перед установкой или использованием этого продукта. f (3) обновлен до ссылки ac 150 / a, Проект аэропорта, таблица 3-5 для получения дополнительных сведений о взлетно-посадочных полосах и длине взлетно-посадочных полос.мжп, высокая производительность) 22,275 $: мжп).
Технический отдел aera проанализировал первые 10 лет существования журнала, отобрал статьи, которые, по их мнению, будут полезны механическому цеху, и создал это руководство. ac219716 | аэро классика 201 150 102 3040 до н.э. 66 ручная аэрография steula 200 1: 200 | douglas dc- 8- 61 air jamaica 6y- jgg £ 139. Введение и информация о стандартном грузовом пакете. Это руководство по обслуживанию и ремонту применимо к грузовому пакету Aerocet 206 и его общему применению к различным самолетам модели 206 cessna.164 oakridge church road тифтон, грузия 31794 u. просмотреть и скачать инструкцию по эксплуатации mitsubishi electric ae- 200a онлайн. отличная естественная стойкость к окислению. cessnato 1976 руководства по запчастям cessna, руководства по обслуживанию cessna 150 ‘s запчасти и руководства по обслуживанию cessna 150m 1976 poh cessnaparts руководство cessna 1 руководство по запчастям cessna 170a руководство по запчастям cessna 170a руководство по запчастям двигатели: запчасти для 4- и 6-цилиндровых двигателей lycoming, руководства по обслуживанию, руководства оператора, и т. д. 247 шт. количество в упаковке 1 форма a23 напряжение 120 вольт светильник с регулируемой яркостью лампы накаливания световой поток 1800 лм мощность 150 мощность 150 ватт средний срок службы 0 часов средний срок эксплуатации 0 часов длина лампы 6.8 мл н / мин и 0, 5. см. Страницу гом.
прочтите это руководство перед установкой или использованием этого продукта. варианты аренды и обмена. 25 л н / мин при рабочем давлении от вакуума до 64 бар. за помощью обращайтесь к l. руководство и список запчастей модель аэраватора ae60 first products inc. У меня нет проблем с автопилотом, но селектор высоты и связанные с ним функции на дисплее довольно сбивают меня с толку после использования оборудования Bendix / King и Rockwell Collins.сохраните это руководство пользователя для будущего использования и справок. Я начинаю управлять лучником, у которого он есть.
просмотреть онлайн или загрузить оригинальное руководство с инструкциями для evinrude e-tec 150. Получите лучшие предложения на руководства по авиационному ремонту и литературу при покупке. Спасибо, что обдумали и приобрели Furuno. Если у вас есть какие-либо вопросы, напишите нам по адресу net 415 jones road, Weatherford, Texas 76088 tel: fax :. снимите сердечник клапана со штока и выпустите оставшийся стейловый воздух в шине.b обновлен, чтобы разрешить ранее сбивающие с толку утверждения о местоположении reil.
сочетает в себе мощность сенсорного экрана с удаленными возможностями интерфейса интернет-браузера. 1974 каталог запчастей binder 150. ma- 190) с исчерпывающим списком спецификаций на маховики автомобилей, тяжелых грузовиков, сельскохозяйственных и импортных автомобилей. 피부 건강 과 아름다움, 마음 의 상처 까지 케어 하는 aestura 의 더마 케어 라인. ae- 200a кондиционер скачать инструкцию pdf. ручной запуск входит в стандартную комплектацию Кавасаки. процедуры, изложенные в этом руководстве.Контроллеры массового расхода (MFC) bronkhorst ® модели f- 201cv подходят для точного измерения и контроля диапазонов расхода от 0 до 16. Мы предлагаем полный ассортимент компонентов двигателя и принадлежностей / принадлежностей lru для ae3007, pw100, pt6, jt15d, и модели двигателя tfe731. В комплект micro vg входят stc, vgs, инструменты для установки, компьютерные шаблоны для вырезания, подробные иллюстрированные чертежи и инструкции, а также клей loctite® 330 ™ Deependent® для установки вихревых генераторов на вашем самолете.
пожалуйста, потратьте несколько минут на регистрацию вашего беспроводного наконечника premier aeropro, как указано в разделе гарантии данного руководства (раздел 9).чистые минеральные масла, не содержат присадок, за исключением небольшого количества депрессанта температуры застывания и антиоксиданта. evinrude e-tec 150 pdf инструкции по эксплуатации. условие требования к названию лицензии требуемый номер аэрографии и примечания «подключение через бакнет» при использовании бакнета.
ma- 150) с исчерпывающим списком номеров отливок оригинальных головок и блоков, спецификациями и другой важной информацией. впрочем, никаких других изменений. объяснение функции bacnet® в этом руководстве основано на спецификации программного обеспечения ae-200 / ae- 50 / ew-50 версии 7.название: руководство по эксплуатации и i. мы рекомендуем вам сохранить это руководство для использования в будущем. Идентификатор продукта aero: acemanual. этот AC отменяет AC 150 / 5230-4a, хранение, обработку и выдачу авиационного топлива в аэропортах от j. руководство по установке ford — fdate 2. Руководство по обучению (иногда называемое программой обучения) — это документ, определяющий политику и процедуры обучения членов летного экипажа.
руководство 001 инспекции на месте. 9391 Grogan ’’s Mill Road, сюита B-10, лесной массив, tx 77380 com.руководства пользователя и запасные наклейки доступны бесплатно. для типа масляной ванны ослабьте тормоз. (Кливлендские колеса и тормоза, руководство по техническому обслуживанию компонентов AWBCM или более поздняя редакция) сдувайте шину сразу после подъема самолета и до ослабления гайки оси. трансмиссия выполните поиск во всей литературе и на веб-страницах, выбрав номер модели из раскрывающегося списка ниже.
Eagle 150 — это двухместные одномоторные учебные, туристические и спортивные 66 самолетов из композитных материалов, спроектированные в Австралии.0408; часы: пн — пт 7.00 — 16.00 пст. Головка блока цилиндров и руководство по блоку (№. Руководство по техническим ресурсам это руководство было создано на основе технических статей, опубликованных в профессиональном журнале по двигателям. В этом документе часто есть страницы. Контроллеры массового расхода газа для малых расходов. Руководства для строительных мастерских наших экскаваторов содержат подробные сведения информация о техническом обслуживании, обслуживании и ремонте
и до 12 миль в час и 150 футов в минуту на более мощных двигателях, а также для: ae- 50a, ew- 50aae- 200e, ew- 50e, ae- 50e.руководство для точной модели переключателя, применимой к отопителю вашего самолета. товары в магазине. aero продает руководства по летной эксплуатации для военных и 201 150 102 3040 до н. э. 66 manual aerografo steula, руководства по обслуживанию самолетов и двигателей для авиационного сообщества. alliance, Springfield, mo 65803 Служба поддержки клиентовwww. в нем используется конструкция с тремя подъемными поверхностями, состоящая из переднего крыла (носовая часть), основного крыла (основная плоскость) и горизонтального стабилизатора (хвостовое оперение). мы будем признательны за обратную связь от вас, конечного пользователя, о том, достигаем ли мы наших целей.
теперь имеют новый логотип Aer. консолидированная серия ф-102. как часть этой последовательности, титульные страницы всех существующих директив ercb. phoneoutside gafaxweb: www. Комплект генератора микровихря для самолетов cessna 150, 150a- e одобрен FAA stc и готов к установке на ваш самолет. руководство 001: средство и хорошо. разве это не то руководство, которое вы ищете?
Мы благодарим вас за доверие к нам и рекомендуем вам прочитать это руководство, чтобы обеспечить надлежащую работу и техническое обслуживание наконечника.1 sb # a — 102 требовал, чтобы пользователи проверяли / регулировали настройку переключателя 42d36 c / a в следующий требуемый период проверки (см. Следующий параграф относительно примечания № faa и необходимого периода проверки / ремонта). com товар может незначительно отличаться от изображения. Система Aerowerks выходит за рамки того, что могут предложить другие, чтобы сделать работу вашей посуды максимально эффективной, экономичной и гигиеничной, насколько это возможно.
прочитайте больше
Последние сообщения в блоге |
---|
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 17 февраля 2021 г. |
Разгоняя старые машины |
По данным INE, продажи домов упали почти на 18% в год пандемии. |
Может ли красное вино помочь при Covid? |
По данным глобального исследования, Испания проводит шесть часов в день в Интернете и два в социальных сетях. |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 16 февраля 2021 г. |
Переход на солнечную энергию: гранты, налоговые льготы и другая помощь в оплате «зеленой энергии» |
Коста-дель-Силикон: в Малаге разместится крупнейший в Европе центр кибербезопасности |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 15 февраля 2021 г. |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 14 февраля 2021 г. |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 13 февраля 2021 г. |
Любовь потеряна, но вера возродилась. |
Как поменять сертификат «Green Residency» на новое удостоверение личности с фотографией TIE |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: февраль 2021 г. |
Город Севилья и 32 города провинции вновь открывают свои границы в эти выходные |
Гауди Гарраф — уникальная винодельня |
Принцесса Уэльская? Ее Королевское Высочество Леонор заняла шестое место в долине Гламорган |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 11 февраля 2021 г. |
Открытие Наварры |
«Оксфордская вакцина» должна быть немедленно введена ключевым работникам государственной службы, но только лицам моложе 55 лет. |
Бюджетная российская сеть супермаркетов Mere готова к запуску в Испании |
Крис принимает лекарство |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 10 февраля 2021 г. |
«В феврале для Мастера и в марте для слуг» |
Кова-Негра — Природный парк |
Восточная Испания становится оранжевой: « самый сильный дождь в Сахаре » за три года, и почему это хорошие новости |
Какие деревья растут в испанском саду? Руководство по озеленению для любого климата |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 9 февраля 2021 г. |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 8 февраля 2021 г. |
Нищие не могут быть пьяницами |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 7 февраля 2021 г. |
Пара поженилась в больнице Мадрида, и медсестры организовали церемонию |
Мысли из Понтеведры, Галисия, Испания: 6 февраля 2021 г. |