Нарушение моторики кишечника: Функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и кишечная микрофлора

Нарушения моторики органов пищеварения и общие принципы их коррекции | #07/10

Практически любое заболевание органов пищеварения сопровождается нарушением их моторной функции. В одних случаях они определяют характер клинических проявлений, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда. И это закономерно, т. к. характер моторики находится под контролем и в тесной связи с состоянием органов пищеварения, также как под контролем нервных и гуморальных механизмов более высокого уровня.

Все состояния, связанные с нарушением моторики органов пищеварения, можно подразделить на две большие группы. В первом случае рассматриваемые нарушения связаны с патологическим процессом в том или ином отделе пищеварительной системы, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или при колитах. Моторика может изменяться при сдавлении кишки извне, наличии препятствия в ее просвете или увеличении объема ее содержимого, как, например, наблюдается при осмотической диарее. В других случаях моторика меняется вследствие нарушения ее регуляции со стороны нервной или эндокринной систем. Эта группа заболеваний получила название функциональных, что подчеркивает вторичность и обратимость развивающихся изменений. В то же время длительно существующие функциональные нарушения моторики органов пищеварения рано или поздно приводят к их «органическому» поражению. Так, функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс может стать причиной рефлюкс-эзофагита, т. е. привести к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а синдром раздраженного кишечника — к развитию хронического колита. Таким образом, благоприятное течение функциональных нарушений, на котором акцентируют внимание и Римские критерии, является таковым только на определенном временном промежутке. Следует также подчеркнуть, что функциональные заболевания особо актуальны для педиатрической практики, т. к. составляют у детей подавляющую часть всех заболеваний органов пищеварения. Распространенность функциональных нарушений в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей не только велика, но продолжает ежегодно расти. Так, синдром функциональной диспепсии наблюдается в 30–40% случаев, хроническая дуоденальная непроходимость — в 3–17% [1].

Все моторные нарушения пищеварительной трубки можно сгруппировать следующим образом:

• Изменение пропульсивной активности:

• – снижение — повышение.

• Изменение тонуса сфинктеров:

• – снижение — повышение.

• Появление ретроградной моторики.

• Возникновение градиента давлений в смежных отделах пищеварительного тракта.

Клиническая симптоматика нарушений моторики органов пищеварения многообразна и зависит от локализации процесса, его характера и первопричины. Они могут проявляться диареей или запором, рвотой, регургитацией, болями или дискомфортом в животе и многими другими жалобами.

Соматические симптомы (жалобы) больного представляют собой, по существу, интерпретацию психической сферой человека информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах. На ее формирование оказывает влияние не только патологический процесс как таковой, но также особенности нервной системы и психической организации пациента. Реальная жалоба, представляемая таким образом врачу, определяется характером патологии, чувствительностью рецепторов, особенностями проводящей системы и, наконец, интерпретацией информации от органов на уровне коры больших полушарий. При этом последнее звено нередко оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и усугубляя — в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.

Поток импульсов от периферических рецепторов определяется уровнем их чувствительности или гиперчувствительности к действию повреждающих стимулов, проявляющейся снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности импульсов в нервных волокнах с усилением афферентного ноцицептивного потока. При этом незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения с соответствующей ответной вегетативной реакцией.

Можно, таким образом, выделить три уровня формирования соматического симптома (жалобы), например боли: органный, нервный, психический. Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности. При этом болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа, может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения.

Как и в случае боли, жалобы, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, могут быть сформированы на уровне пораженного органа (желудка, кишечника и т. п.), связаны с нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут быть сгенерированы независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. По сравнению с механизмом возникновения боли, различие связано лишь с направлением нервной импульсации: в случае болей имеет место «восходящее» направление, а генератором жалобы может стать вышележащий уровень без участия нижележащего, тогда как в случае нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдается обратная ситуация: «нисходящая» импульсация с возможностью генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего. Наконец, возможна генерация нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например, при гиперреактивности рецепторов. Механизмы, связанные со снижением порога чувствительности рецепторов кишечника в сочетании со стимуляцией его со стороны верхних регуляторных центров, активизирующихся на фоне психосоциальных влияний, наблюдаются, в частности, при синдроме раздраженного кишечника.

Таким образом, любой симптом (жалоба) становится таковым только при обработке разрозненной нервной импульсации высшими отделами. Истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении. В то же время генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут «зарождаться» жалобы, не имеющие своего прообраза на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Именно эти механизмы лежат в основе нарушений моторики функционального характера. Дифференцировка первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения.

Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения, главными из которых является нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический «порочный круг» [2].

Органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом. Вопрос о локализации электрического водителя ритма желудочно-кишечного тракта остается открытым. Проведенные исследования показали, что водитель ритма желудка расположен в проксимальной части большой кривизны, а для тонкой кишки данную роль играет проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (некоторые авторы локализуют его в области впадения общего желчного протока), который генерирует медленные электрические волны наиболее высокой для всей тонкой кишки частоты. Кроме того, доказано, что любая зона желудочно-кишечного тракта является источником ритма для каудально расположенных сегментов или становится таковым в определенных условиях. Скорость распространения основного электрического ритма в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова и зависит от его функционального состояния и водителя ритма. Для желудка она колеблется от 0,3–0,5 см/сек (в фундальном отделе) до 1,4–4,0 см/сек (в антральном отделе). Следует отметить, что всегда существует градиент как основного электрического ритма, так и ритмических сокращений гладких мышц желудочно-кишечного тракта по частоте и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении [3, 4, 5, 6].

Для оценки характера моторики органов пищеварения могут использоваться рентгенологические (контрастные) и электрофизиологические методы исследования (электрогастроэнтеромиография). Последние в настоящее время получили новый импульс для развития и внедрения в практику на основе новой технической базы и компьютерных технологий, позволивших в реальном времени проводить сложный математический анализ полученных данных. Метод основан на регистрации электрической активности органов пищеварения.

Коррекция нарушений моторики органов пищеварения сводится к решению трех задач:

• лечению первопричины;

• коррекции собственно моторных нарушений;

• коррекции вторичных изменений, которые возникли на фоне дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Так как первопричиной функциональных нарушений чаще всего является нарушение нервной регуляции органов пищеварения, первая задача в этом случае должна решаться гастроэнтерологами в тесном контакте с невропатологами, психоневрологами и психологами после тщательного обследования пациента [7]. В случае первичной патологии органов пищеварения, например при язвенной болезни, на первое место выходит лечение основного заболевания.

Вторая задача решается назначением постуральной терапии, коррекцией питания и медикаментозными средствами. Постуральная терапия наиболее важна при коррекции гастроэзофагеального рефлюкса. Рекомендуется обеспечить возвышенное положение головного конца кровати пациента, избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг на обе руки. Детям грудного возраста следует придавать вертикальное положение во время кормления и непосредственно после кормления. В питании следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем (можно увеличить частоту) приема пищи. Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес. Эти и некоторые другие задачи у детей грудного возраста решаются назначением специальных антирефлюксных смесей. По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в т. ч. седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков. В случае курения его необходимо прекратить.

При патологии кишечника исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты. Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.

В целом диета определяется основным заболеванием.

С целью медикаментозной коррекции моторики органов пищеварения применяются прокинетики и спазмолитики. Список прокинетиков, применяющихся отечественными гастроэнтерологами, относительно невелик. К ним относятся метоклопрамид, домперидон и тримебутин.

Действие домперидона (Мотилиум), также как и метоклопрамида (Церукал, Реглан), связано с их антагонизмом по отношению к дофаминовым рецепторам желудочно-кишечного тракта и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Единственной ситуацией, когда метоклопрамид оказывается незаменимым, является экстренное купирование рвоты, т. к. другие прокинетики не выпускаются в инъекционных формах. Мотилиум назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 месяцев. Побочные эффекты Мотилиума (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (у 0,5–1,8% больных).

Изучается также влияние на моторику и возможность применения при функциональных расстройствах как у взрослых, так и у детей аналогов соматостатина (октреотида). Было показано, что соматостатин снижает моторику желудочно-кишечного тракта и может с успехом применяться при ряде функциональных расстройств, однако конкретные показания и способ применения еще не разработаны [8, 9].

Особое место среди препаратов, влияющих на моторику, занимает лоперамид (Имодиум). Точкой фармакологического приложения этого препарата являются опиатные рецепторы толстой кишки, воздействие на которые приводит к значительному, зависимому от дозы, более выраженному по сравнению с тримебутином, замедлению моторики. Лоперамид является высокоэффективным симптоматическим противодиарейным средством и может использоваться в комбинации с другими препаратами. Применение его должно быть достаточно осторожным, т. к. на фоне замедления моторики кишечное всасывание повышается, что может привести к тяжелой интоксикации, особенно у больных с инфекционной диареей или выраженным дисбактериозом кишечника.

Во многих случаях, помимо нарушений пропульсивной активности, имеет место спазм сфинктеров. В этих случаях ключевыми препаратами становятся спазмолитики, не только нормализующие мышечный тонус, но также устраняющие боль. Спазмолитическими эффектами в отношении органов пищеварения обладают несколько групп лекарственных средств. К ним относятся М-холинолитики (начиная с ушедшего из клинической практики атропина), миотропные спазмолитики, действующие через подавление фосфодиэстеразы (например, дротаверин (Но-шпа)), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника (пинаверия бромид (Дицетел)) и высокоэффективный модулятор Na+- и K+-каналов (мебеверин (Дюспаталин)).

Дротаверин, ингибиторуя фосфодиэстеразы IV, повышает концентрации цАМФ в миоцитах, что приводит к инактивации киназы миозина, тормозит соединение миозина с актином, снижая сократительную активность гладкой мускулатуры, и способствует расслаблению сфинктеров и снижению силы мышечных сокращений.

Пинаверия бромид (Дицетел) блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижая поступление в клетку внеклеточных ионов кальция и тем самым предотвращая мышечное сокращение. Особенностями препарата является его селективность в отношении органов пищеварения, включая желчевыводящие пути, а также способность снижать висцеральную чувствительность, не влияя на другие органы и системы, включая сердечно-сосудистую.

Особенностью мебеверина (Дюспаталина) является его двойное действие. С одной стороны, он блокирует быстрые Na+-каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, мебеверин блокирует наполнение Сa++-депо, истощая их и ограничивая тем самым выход К+ из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Таким образом, мебеверин обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения, при котором возможно не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска: 200 мг мебеверина заключены в микрогранулы, покрытые рН-чувствительной оболочкой, а сами микрогранулы заключены в капсулу. Таким образом достигается не только наибольшая эффективность препарата, но также пролонгирование его действия во времени и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Постепенно высвобождающийся из гранул препарат обеспечивает равномерное действие в течение 12–13 часов. Дюспаталин назначается внутрь за 20 мин до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером).

Мебеверин выпускается с 1965 г., и многолетний опыт его применения показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения.

При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно — развитие боли). Может использоваться симетикон (Эспумизан) и комбинированные препараты: Панкреофлат (панкреатические ферменты + симетикон), Юниэнзим с МПС (растительные ферменты + сорбент + симетикон).

При запорах показано назначение слабительных препаратов и/или прокинетиков, однако в последней группе препаратов отсутствуют эффективные средства, допущенные к применению в педиатрической практике, а из слабительных средств наиболее эффективным и безопасным во всех возрастных группах средством является лактулоза (Дюфалак).

Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды.

В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить.

Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Ее пребиотический эффект был доказан в многочисленных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании на 16 здоровых добровольцах (10 г/день лактулозы в течение 6 недель) было показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке [10].

Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [11, 12].

Доза лактулозы (Дюфалака) подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3–4 дня) увеличивают до получения желаемого эффекта. Условно максимальной дозой можно считать у детей до 5 лет 30 мл в сутки, у детей 6–12 лет — 40–50 мл в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже — 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

Регуляторами моторики в определенной степени являются также адсорбенты, среди которых первое место занимает Смекта. Важно, что смектит (действующее начало препарата Смекта), помимо непосредственно адсорбирующего действия, обладает свойствами мукоцитопротекции и способствует замедлению моторики и благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, являясь синергистом пробиотиков.

Третья задача при коррекции расстройств моторики — воздействие на нарушения, возникшие на фоне дискинезии пищеварительного тракта. Нарушения моторики (как замедление, так и ускорение) приводят к нарушению нормальных процессов переваривания и всасывания и изменению состава внутренней среды кишки. Изменение состава внутренней среды в кишке отражается на составе микрофлоры с развитием дисбактериоза, а также усугубляет уже имеющиеся нарушения пищеварительных процессов, в частности, вследствие изменения рН кишечного содержимого. В дальнейшем возможно повреждение эпителия, развитие воспалительного процесса, знаменующего переход от функциональных нарушений к заболеванию с вполне определенным морфологическим субстратом. Таким образом, с одной стороны, для коррекции нарушенной моторики целесообразно использование препаратов, обладающих пребиотической активностью (в т. ч. лактулоза), а, с другой стороны, в комплекс лечения функциональных нарушений пищеварительного тракта, при необходимости, должны включаться препараты панкреатических ферментов (предпочтительно высокоэффективные микросферические, например, Креон), адсорбенты (Смекта), пробиотки (Бифидум-бактерин форте и аналогичные).

В целом, определение состава терапии должно быть строго индивидуальным, учитывающим патогенетические особенности процесса у конкретного пациента с обязательной коррекцией первопричины расстройств моторики органов пищеварения.

Литература

1. Справочник по детской гастроэнтерологии. Под ред. А. М. Запруднова, А. И. Волкова. М.: Медицина, 1995.

2. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Учебно-методическое пособие. М., 2006. 42 с.

3. Пономарева А. П., Бельмер С. В., Карпина Л. М. Электромиографическая оценка моторной функции кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5. № 6. С. 32–35.

4. Климов П. К., Барашкова Г. М. Физиология желудка: механизмы регуляции. Л.: Наука, 1991. С. 57–69.

5. Климов П. К., Устинов В. Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью // Успехи физиологических наук. 1973. Т. 4. № 4. С. 3–33.

6. Устинов В. Н. Биопотенциалы гладких мышц и сократительная деятельность желудка // Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова. 1975. Т. 61. № 4. С. 620–627.

7. Clouse R. E., Lustman P. J., Geisman R. A., Alpers D. H. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience // Aliment. Pharmacol. Ther. 1994. Vol. 8. № 4. P. 409–416.

8. Di Lorenzo C., Lucanto C., Flores A. F., Idries S., Hyman P. E. Effect of octreotide on gastrointestinal motility in children with functional gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998. Vol. 27. № 5: P. 508–512.

9. Haruma K., Wiste J. A., Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut. 1994. Vol. 35. № 8. P. 1064–1069.

10. Bouhnik Y., Attar A., Joly F. A., Riottot M., Dyard F., Flourie B. Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: a randomised double-blind study in healthy humans // Eur J Clin Nutr. 2004. Vol. 58. № 3. P. 462–426.

11. Gleason W., Figueroa-Colon R., Robinson L. H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation // Gastroenterol. 1995. Vol. 108. Suppl. 4. P. A606.

12. Бельмер С. В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы // Детский доктор. 2001. № 1. С. 46–48.

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Коррекция нарушений моторики при функциональных расстройствах органов пищеварения у детей | О.Н. Комарова

Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) у детей являются распространенной патологией. Патогенез при ФРОП отличается многофакторностью. При этом ключевое звено патогенеза — нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое может локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном, периферическом и центральном. Дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня приводит к дискинезии органов ЖКТ и формированию разнообразной клинической картины, включая боль, диспепсические проявления, изменение характера стула. Коррекцию нарушений моторики ЖКТ можно осуществлять на любом уровне регуляции. Наиболее предпочтительно использовать селективные препараты: спазмолитики, прокинетики, нормокинетики, а также блокаторы моторики. Особая роль принадлежит препаратам, воздействующим на энкефалические (опиоидные) рецепторы ЖКТ, которые находятся в окончаниях афферентных нейронов, мезентериальных сплетениях кишечника, энтеральной нервной системе и гладких мышцах ЖКТ. Однако большинство препаратов имеют ограничения для использования в детском возрасте или обладают выраженными побочными эффектами. В статье рассмотрены механизмы действия препаратов — регуляторов моторики, а также эффективность их применения у детей при ФРОП, проведен обзор разрешенных к применению у детей препаратов, нормализующих моторику ЖКТ и устраняющих ФРОП.

Ключевые слова: функциональные расстройства органов пищеварения, дети, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, энкефалические µ-, δ-, κ-рецепторы, тримебутин, Необутин.

Для цитирования: О.Н. Комарова Коррекция нарушений моторики при функциональных расстройствах органов пищеварения у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(3):14-18.

O.N. Komarova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Functional gastrointestinal disorders (FGIDs) in children are a common pathology. The FGIDs pathogenesis is multifactorial, with that, the pathogenesis key element is the neurohumoral regulation disorder of gastrointestinal motor function, which can be localized at any regulatory system level: local, peripheral and сentral. Regulatory units discoordination of different levels leads to gastrointestinal dyskinesia and diverse clinical picture formation, including pain, dyspeptic manifestations, stool changing nature. Gastrointestinal motor disorders correction can be carried out at any regulation level. In this case, it is most preferable to use selective drugs: antispasmodics, prokinetics, normokinetics, as well as motor blockers. A special role belongs to the drugs acting on the gastrointestinal enkephalin (opioid) receptors, localized in the afferent neuron endings, mesenteric intestinal plexuses, enteric nervous system, and gastrointestinal smooth muscles. However, most drugs have limitations for use at the child age or have pronounced adverse events. The article describes the action mechanisms of drugs-motor regulators, as well as their effectiveness in children with FGIDs. A review of drugs approved for use in children, normalizing gastrointestinal motor and eliminating FGIDs, has been conducted.

Keywords: functional gastrointestinal disorders, children, gastrointestinal motor disorders, enkephalin µ-, δ-, κ-receptors, trimebutine, Neobutin.
For citation: Komarova O.N. Motor disorders correction in functional gastrointestinal disorders in children. RMJ. Medical Review. 2019;3:18–22.

В статье рассмотрены механизмы действия препаратов — регуляторов моторики, а также эффективность их применения у детей при функциональных расстройствах органов пищеварения, проведен обзор разрешенных к применению у детей препаратов, нормализующих моторику ЖКТ и устраняющих функциональные расстройства органов пищеварения.

    Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) у детей в два последних десятилетия являются доминирующей патологией и составляют до 30% в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Значительная часть ФРОП формируется в результате социальной дезадаптации ребенка, постоянного психологического напряжения, стресса, утомления, нарушения режима сна, учебы и отдыха [1, 2]. В развитии ФРОП немаловажную роль играют факторы, нарушающие моторику и регуляцию в системе оси «головной мозг — ЖКТ», вызывающие висцеральную гиперчувствительность, нарушение мукозального гомеостаза, а также генетическая предрасположенность [1–3]. Таким образом, рассматривается многофакторный патогенез ФРОП. При этом ключевым звеном патогенеза является нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции ЖКТ.

    Моторика ЖКТ: регуляция и нарушение

    Функция моторики ЖКТ и ее регуляция являются сложным процессом взаимодействия множества типов клеток. Местная регуляция моторики ЖКТ осуществляется благодаря наличию клеток — водителей ритма — клеток Кахаля, которые расположены в гладкой мускулатуре и выполняют функцию передачи сигнала с энтеральных нейронов на гладкомышечные клетки [4, 5]. Помимо этого, регуляцию моторики осуществляют медиаторы — простагландины, кинины, оксид азота, гистамин и др. Гладкие миоциты кишечника содержат множество рецепторов, например холинергические, дофаминовые, опиатные, 5-НТ4-рецепторы, посредством влияния на которые достигается согласованность в работе кишечника и осуществляется кишечный транзит. Также большую роль в местной регуляции играют барорецепторы, активность которых регулируется давлением каловых масс, и желчные кислоты [5].

    Психоэмоциональные реакции, а также органические поражения центральной нервной системы (ЦНС) оказывают эфферентное влияние на состояние вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), которая через внекишечные и внутрикишечные ганглии, собственную нервную систему кишечника регулирует работу гладких миоцитов и желез.

    Гуморальная регуляция осуществляется как на системном уровне, так и за счет продукции интестинальных гормонов, которые обеспечивают согласованную работу различных отделов и желез ЖКТ. Взаимосвязь нервной регуляции на местном и сегментарном уровне и местно-продуцируемых интестинальных пептидов приводит к вовлечению в процесс разных отделов или органов ЖКТ. Так, при любом ФРОП возможно наличие сопутствующих симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ. У 33,8–70% больных с функциональной диспепсией (ФД) наблюдаются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [6, 7]. Частота признаков синдрома раздраженного кишечника (СРК) у больных ФД составляет 46% [8]. Как при ФД, так и при СРК могут присутствовать симптомы нарушения функции желчевыводящих путей (дисфункция желчного пузыря и/или сфинктера Одди).

    Таким образом, нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции ЖКТ может локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном (нервная система желудка и кишечника, рецепторный аппарат, энтероэндокринные клетки), периферическом (проводящие пути) и центральном (головной мозг, включая кору больших полушарий).

     Нарушение моторики ЖКТ: клинические проявления

    Дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня приводит к дискинезии органов ЖКТ. Нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки (ДПК) (антро-пилорической моторики) лежит в основе формирования ФД, нарушение моторики кишечника — СРК, функциональных запоров.

   

При нарушении антро-пилорической моторики пациенты предъявляют жалобы на: чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения в подложечной области, отрыжку, изжогу, горечь во рту, тошноту, плохой аппетит.

    Быстрое насыщение, чувство переполнения в желудке и боль после еды наблюдаются при нарушении аккомодации желудка к поступающей пище [9]. Чувство быстрого насыщения при приеме пищи может быть также обусловлено задержкой опорожнения антрального отдела желудка [10], хотя у части больных ФД оно может быть и ускорено [11]. Изжога часто связана с ГЭР, реже с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). Отрыжка появляется при повышении внутрижелудочного давления и легко возникает при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. При нарушении моторной функции ДПК может возникнуть рефлюкс желчи в желудок, спазм и атония ДПК, а также антиперистальтика. Такие симптомы, как тошнота и рвота, в первую очередь зависят от антиперистальтики и расстройства моторной функции ДПК. Тошнота возникает при значительном повышении интрадуоденального давления, особенно в случаях гипертонуса сфинктеров. Также тошнота наблюдается при задержке опорожнения желудка, которое может способствовать рвоте и болям после еды [12, 13].

    Боли, связанные с задержкой прохождения пищи по пищеводу и желудку, химуса — по кишечнику, как правило, носят тупой или неопределенный характер (тянущие, давящие, распирающие и др.). В генезе болей в животе, имеющих острый характер (приступообразные, схваткообразные, режущие или колющие), важная роль принадлежит гипертонусу того или иного отдела пищеварительного тракта. При дифференцировании боли важно исключить другие факторы, такие как воспаление, травма, нарушение кровообращения и др.

    Развитию болевого синдрома при ФРОП помимо нарушения моторики ЖКТ способствует висцеральная гиперчувствительность. Именно повышение порога чувствительности висцеральных рецепторов определяет восприятие боли и двигательную функцию ЖКТ, в регуляции которого особую роль играет внутренняя иннервация со стороны энтеральной нервной системы. В последние годы большое значение придается чувствительности опиоидных рецепторов в центральных и периферических структурах.

    Препараты, влияющие на моторику ЖКТ

    Лечение ФРОП является комплексным и включает коррекцию психосоциального компонента, диетотерапию, терапию нарушений моторики и вторичных нарушений (при необходимости назначение про- и пребиотиков, цитомукопротекторов, слабительных препаратов и т. д.).

    Коррекцию нарушенной моторики ЖКТ можно осуществлять на любом уровне регуляции. Двигательно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта регулируется симпатической, парасимпатической и энкефалинергической системами. Большую роль играют желудочно-кишечные полипептиды, нейропептиды, биологически активные вещества. Все эти компоненты поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующими воздействиями, что определяет тонус и сократительную активность гладких мышц ЖКТ. На конечном этапе сбалансированная работа гладких мышц зависит от концентрации ионов Са²⁺ в цитоплазме миоцита. Увеличение содержания Са²⁺ ведет к сокращению, а снижение — к релаксации миоцита [14]. Активируется моторная функция холинергическими нервными волокнами. На мембране гладкомышечных клеток ЖКТ находится большое количество разных рецепторов, в т. ч. серотониновых и опиоидных. При воздействии нейромедиатора серотонина гладкая мускулатура сокращается. Под влиянием энкефалинов и эндорфинов перистальтика угнетается.

    Активаторы моторики ЖКТ усиливают моторную функцию посредством разных механизмов. Ацетилхолиновые препараты влияют на холинергические нервные волокна, другие — блокируют или активируют рецепторы, отвечающие за сокращение и расслабление гладкомышечных волокон.

    В настоящее время для лечения нарушенной моторики предпочтительнее использовать селективные препараты: спазмолитики, прокинетики, нормокинетики, а также блокаторы моторики.

    К сожалению, большинство препаратов группы селективных миотропных спазмолитиков имеют ограничения для использования в детском возрасте (мебеверин назначают детям старше 18 лет, алверина цитрат — с 14 лет, отилония бромид и пинаверия бромид — с 18 лет). Показания к назначению гиосцина бутилбромида (группа нейтротропных спазмолитиков) — с 18-летнего возраста (на основании инструкций по применению препаратов).

    Блокаторы моторики типа лоперамида разрешены с 6-летнего возраста (в форме таблеток), однако их не используют для курсового лечения, а обычно назначают симптоматически при диарейном синдроме.

    Усилению моторики способствуют многие препараты, используемые для лечения болезней ЖКТ, билиарного тракта, но не все из них рекомендуют в качестве прокинетиков. Например, усиливают тонус гладкой мускулатуры ЖКТ слабительные, желчегонные препараты, простагландины, некоторые антибиотики (в частности, эритромицин). Среди прокинетиков, разрешенных и применяемых в детской практике на территории РФ, — препараты метоклопрамид и домперидон.

    Метоклопрамид является центральным антагонистом дофаминовых рецепторов D₁ и D₂. Оказывает влияние на нижнюю треть пищевода, желудок и ДПК, а также на ЦНС, поскольку хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Среди важных побочных эффектов этого препарата — развитие экстрапирамидных нарушений, сонливость, астения; экстрапирамидные симптомы, включая дистонию или позднюю дискинезию, часто являются необратимыми [15]. При длительном применении возможно формирование гиперпролактинемии, ведущей к возникновению галактореи и аменореи, а также гинекомастии. Препарат не рекомендуется для лечения заболеваний, в основе которых лежит нарушение антродуоденальной моторики. Метоклопрамид может использоваться только симптоматически для купирования тошноты и рвоты. Другой прокинетик — домперидон является периферическим антагонистом дофаминовых рецепторов D₂ и D₃. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические дофаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и ДПК. Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и ДПК, предупреждает возникновение ДГР. Препарат давно применяется в педиатрии. Исходно побочные эффекты терапии домперидоном рассматривались как очень редкие (реже 1 на 1 тыс. случаев применения). Это связано с низкой проницаемостью ГЭБ по отношению к этому лекарственному средству. Но в последние годы появились новые данные о возможном негативном влиянии домперидона на сердечно-сосудистую систему. При длительном применении домперидона существует риск желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [16–19]. В настоящее время домперидон, так же как и метоклопрамид, назначается симптоматически при наличии тошноты и рвоты сроком не более чем на 7 дней [19]. При назначении домперидона очень важно следить за тем, чтобы пациенты не получали любые другие средства, способствующие удлинению интервала QT и ингибирующие CYP3A4 [20].

    Термин «нормокинетики» пока не является официальным, но используется в широких медицинских кругах. Нормокинетики — препараты, нормализующие моторику ЖКТ. Зарегистрированным нормокинетиком, разрешенным к применению в детском возрасте (с 3 лет в форме таблетки), является препарат тримебутин (Необутин^®), оказывающий влияние на энкефалические (опиоидные) рецепторы в ЖКТ, которые находятся в окончаниях афферентных нейронов, мезентериальных сплетениях кишечника, нервных ганглиях, энтеральной нервной системе и непосредственно на гладких мышцах ЖКТ. Тримебутин не проникает через ГЭБ.

    Тримебутин обладает высокоселективной универсальной аффинностью к энкефалическим µ-, δ- и κ-рецепторам. При этом, не будучи специфичным к какому-либо типу рецепторов, тримебутин изменяет уровень мотилина, вазоинтестинального пептида, гастрина, глюкагона. Препарат при пероральном введении вызывает преждевременную фазу III мигрирующего моторного комплекса в желудке и запускает моторику на всем протяжении кишечника, даже в случае отсутствия части кишки. При активации µ- и δ-рецепторов происходит стимуляция моторики ЖКТ, при активации κ-рецепторов — угнетение моторики. Поэтому тримебутину (Необутин^®) свойственно модулирующее влияние — в зависимости от исходного состояния ЖКТ он оказывает стимулирующее или расслабляющее воздействие на ЖКТ [21, 22].

    При рассмотрении механизма действия тримебутина долгое время внимание было сфокусировано на энкефалических рецепторах. Однако тримебутин воздействует на Na⁺-каналы, обусловливающие анестезирующее действие и прямой спазмолитический эффект. Кроме того, появилось подтверждение влияния тримебутина на потенциал-зависимые Ca⁺⁺ каналы: L-тип Ca⁺⁺-каналов / BKca-каналы. Данное влияние объясняет прямое спазмолитическое действие препарата. При блокировании Ca⁺⁺ депо ограничивается выход К⁺ из клетки. Это является важным для поддержания гомеостаза мышечной клетки в ЖКТ [14]. Таким образом, прямое спазмолитическое действие тримебутина обусловлено блокадой Na⁺— и Ca⁺⁺-каналов, опосредованной нормализацией моторики ЖКТ и висцеральной гиперчувствительности.

    Можно отметить, что тримебутин оказывает преобразующее действие на моторику пищеварительного тракта и снижает висцеральную гиперчувствительность.

    Эффективность регуляторов моторики при ФРОП

    В педиатрии проведено мало клинических исследований, соответствующих принципам доказательной медицины, которые показывают эффективность применения регуляторов моторики ЖКТ при ФРОП у детей. Принятие решения о назначении наиболее подходящего фармакологического лечения часто основано на исследованиях, проведенных у взрослых пациентов. Однако, хотя многие механизмы развития ФРОП у детей и взрослых являются общими, сложность заключается в невозможности назначения терапии для взрослых детям, поскольку зачастую приходится учитывать возрастные ограничения.

    Так, в недавнем метаанализе проводилась оценка эффективности прокинетической терапии при ФД у взрослых пациентов [23]. Как известно, ФД включает в себя сложные патофизиологические механизмы: висцеральную гиперчувствительность, нарушение желудочной аккомодации, замедленное опорожнение желудка, инфицирование H. pylori, психосоциальные расстройства и даже нездоровый образ жизни [24–26]. По данным исследования, распространенность задержки опорожнения желудка у пациентов с ФД составила 37–39%, что является прямым показанием для назначения прокинетиков [24, 25]. Согласно Римским критериям IV, ФД подразделяется на два подтипа: постпрандиальный дистресс-синдром, который связан с чувством переполнения желудка или ранним насыщением после приема пищи, и эпигастральный болевой синдром с беспокоящей пациента болью в эпигастрии или изжогой [1]. К сожалению, в большинстве оцениваемых исследований не отмечалось разделение на подтипы. Не учитывалась также инфекция H. pylori, которая тесно связана с патогенезом ФД [24]. По данным исследования, отмечена клиническая эффективность при назначении метоклопрамида, тримебутина, мосаприда и домперидона. Исследователи не получили значительной разницы в эффективности между прокинетиками. Однако указывают на необходимость выбора препарата для лечения ФД с меньшей частотой нежелательных реакций, в частности тримебутина, который следует рассматривать как альтернативу другим прокинетикам, имеющим серьезные побочные реакции.

    В другом рандомизированном контролируемом и проспективном исследовании, в которое были включены пациенты с ФД и СРК с диареей, отмечено значительное снижение показателей постпрандиальной тяжести в желудке, уменьшение болей в животе и диареи также на фоне лечения тримебутином [27].

    СРК является одной из наиболее распространенных причин рецидивирующей боли в животе у детей и оказывает значительное влияние на их качество жизни и качество жизни всей семьи. Так, у матерей детей с СРК в 41% случаев диагностировалась депрессия [28]. В другом исследовании показана значительно большая распространенность СРК у родителей детей с СРК, чем у родителей детей без СРК. Выявлена связь между типами желудочно-кишечного расстройства у детей и их родителей [29]. Лечение СРК является сложным процессом, необходима правильно подобранная комплексная терапия для купирования симптомов, особенно боли, с целью улучшения качества жизни пациентов.

    Ниже приведены результаты систематических обзоров и метааналитических исследований у взрослых пациентов с СРК.

    Кохрейновский систематический обзор метаанализов посвящен оценке эффективности спазмолитических препаратов и плацебо [30]. В анализ включено 56 рандомизированных контролируемых исследований (3725 пациентов). Подтвержден положительный эффект спазмолитиков при абдоминальной боли (58% пациентов, принимавших спазмолитики, по сравнению с 46% принимавших плацебо; 13 исследований; 1392 пациента; RR 1,32; 95% CI 1,12 до 1,55; p<0,001; NNT = 7). Согласно заключению авторов этой работы наиболее эффективными лекарственными средствами для купирования боли (из доступных на территории РФ) следует признать пинаверия бромид и тримебутин (статистически достоверное улучшение при абдоминальной боли для тримебутина (RR 1,32; 95% CI 1,07 до 1,64). Пинаверия бромид является селективным блокатором кальциевых каналов в гладкомышечных клетках ЖКТ, его миотропное действие сочетается с м-холиноблокирующим эффектом. При этом важно отметить, что препарат не разрешен к применению в детском возрасте.

    В другом систематическом обзоре и метаанализе рандомизированных контролируемых клинических исследований проведена оценка симптомов СРК после лечения спазмолитическими препаратами [31]. Всего в метаанализ было включено 2585 пациентов. Показано положительное влияние спазмолитиков на абдоминальную боль в целом. В отдельных метаанализах доказаны преимущества алверина цитрата и пинаверия бромида, особенно в комбинации с симетиконом, а также гиосцина бутилбромида. Как было указано выше, алверина цитрат и гиосцина бутилбромид имеют возрастные ограничения по применению, но могут использоваться у детей. Гиосцина бутилбромид блокирует м-холинорецепторы, снижая стимулирующее действие ацетилхолина. Назначать препарат на длительный период времени нежелательно, поскольку его применение связано с атропиноподобными эффектами, такими как паралич аккомодации, ускорение атриовентрикулярной и синоатриальной проводимости, увеличение частоты сердечных сокращений, расслабление гладкой мускулатуры не только желчевыводящих путей, ЖКТ, но и мочевыводящих, бронхов, матки, снижение секреции экскреторных желез, замедление перистальтики (инструкция по применению препарата).

    Ниже представлено исследование, которое не является плацебо-контролируемым, но оно одно из немногих, проведенных с включением 345 детей в возрасте от 4 до 18 лет [28]. Дети были отобраны случайным образом. Чтобы исследовать эпидемиологию СРК, их родителям было предложено заполнить анкету, включающую вопросы о наличии желудочно-кишечных симптомов. По результатам анкетирования, у тех пациентов, у которых отмечалось соответствие симптомов Римским критериям III и которые имели нормативные показатели физического развития, был предварительно диагностирован СРК. Всем пациентам была проведена лабораторная диагностика, включающая клинический анализ крови, исследование кала на наличие скрытой крови, лейкоцитов, яиц паразитов. У 78 детей с нормальными лабораторными результатами диагностирован СРК, и они были отнесены к группе пациентов. Из них 39 пациентам, отобранным в случайном порядке, назначили тримебутина малеат (3 мг/кг/сут, 3 р./сут) в течение 3 нед. Через 3 нед. проведена оценка симптомов боли и дискомфорта как у детей, так и у родителей. Из 78 пациентов у 33 человек (42,3%) диагностирован запор, 33,3% имели диарею, 12,8% — эпизоды запора и диареи. У 11,5% пациентов с СРК симптомы не были классифицированы. Установлено, что распространенность ФД у больных СРК составила 80,8%, что достоверно выше, чем в контрольной группе.

    Клиническое выздоровление наблюдалось в 94,9% случаев в группе детей с СРК, получавших тримебутин, тогда как в группе детей с СРК без лечения — в 20,5% (р<0,0001). Хотя исследование не было запланировано как плацебо-контролируемое, авторы, учитывая полученные результаты, указывают на эффективность тримебутина при лечении СРК у детей [28].

    По данным А.С. Ford et al., у детей с ФРОП назначение масла мяты перечной, тримебутина или дротаверина показало значительное преимущество в сравнении с плацебо. Масло мяты перечной является еще одним соединением со спазмолитическими свойствами. Наиболее частые побочные эффекты при его применении — изжога и рефлюкс [32]. Небольшое исследование показало, что ципрогептадин был эффективен в лечении ФРОП у детей [32, 34]. В случаях торпидности к терапии рекомендуются трициклические антидепрессанты (амитриптилин и имипрамин) в низких дозах, хотя убедительных аргументов, подтверждающих их эффективность, недостаточно [3]. Однако существуют противоречивые данные относительно назначения амитриптилина (в детской практике разрешено назначение с 12-летнего возраста). В одном исследовании показано преимущество назначения препарата [35]. По данным метааналитического исследования, также амитриптилин демонстрирует клинически и статистически значимый контроль симптомов СРК [36]. По данным другого мультицентрового исследования, эффективность препарата не доказана [37].

    Заключение

    Таким образом, к назначению регуляторов моторики при коррекции ФРОП у детей необходимо подходить дифференцированно, учитывая побочные эффекты препаратов и возрастные ограничения их применения [38–42].

    На основании проведенных исследований показаны преимущество, эффективность и безопасность применения тримебутина при ФРОП как у взрослых пациентов, так и у детей. В России терапия тримебутином является доступной. Препарат тримебутина Необутин^® (производитель АО «ФП «Оболенское», Российская Федерация) с успехом используется для коррекции нарушений моторики при ФРОП у детей. Разрешен к применению с 3-летнего возраста. Необутин^® выпускается в таблетках по 100 и 200 мг.

Рекомендованный режим дозирования: взрослым и детям старше 12 лет — по 100–200 мг 3 р./сут, детям в возрасте 5–12 лет — по 50 мг 3 р./сут, детям в возрасте 3–5 лет — по 25 мг 3 р./сут.

    В 2015 г. в России зарегистрирован препарат Необутин^® ретард в таблетках пролонгированного действия 300 мг, разрешенный к применению у детей старше 12 лет. Данная форма выпуска препарата позволяет принимать препарат 2 р./сут по 300 мг, что удобно для пациента и повышает его приверженность терапии [43]. Тримебутин воздействует на патогенетические механизмы функциональных заболеваний — нарушение моторики и висцеральной гиперчувствительности, купирует болевой синдром, отмечена хорошая переносимость препарата при длительном лечении.

Литература

1. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257–1261.
2. Chitkara D.K., Camilleri M., Zinsmeister A.R. et al. Gastricsensory and motor dysfunction in adolescents with functional dyspepsia. J Pediatr. 2005;146:500–505.
3. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2016;150:1456–1468.
4. Takaki M. Gut pacemaker cells: the interstitial cells of Cajal (ICC). J Smooth Muscle Res. 2003;39(5):137–161.
5. Newgreen D., Heather Y. Enteric Nervous System: Development and Developmental Disturbances — Part-2. Pediatric and Developmental Pathology. 2002;5:329–349.
6. Piessevaux H., De Winter B., Louis E. et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:378–388.
7. Keohane J., Quigley E.M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications. MedGenMed. 2007;9:31.
8. Corsetti M., Caenepeel P., Fischler B. et al. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2004;99:1152–1159.
9. Brun R., Kuo B. Functional dyspepsia. Ther Adv Gastroenterol. 2010;3:145–164.
10. Haag S., Talley N.J., Holtmann G. Symptom patterns in functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: relationship to disturbances in gastric emptying and response to a nutrient challenge in consulters and non-consulters. Gut. 2004;53:1445–1451.
11. Zai H., Kusano M. Investigation of gastric emptying disorders in patients with functional dyspepsia reveals impaired inhibitory gastric emptying regulation in the early postcibal period. Digestion. 2009;79(1):13–18.
12. Kindt S., Dubois D., Van Oudenhove L. et al. Relationship between symptom pattern, assessed by the PAGI-SYM(C) questionnaire, and gastric sensorimotor dysfunction in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:1183-e105.
13. Lee K.J., Kindt S., Tack J. Pathophysiology of functional dyspepsia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18:707–716.
14. Hyun-Tai Lee, Byung Joo Kim. Trimebutine as a Modulator of Gastrointestinal Motility. Arch Pharm Res. 2011;34(6):861–864.
15. Ganzini L., Casey D.E., Hoffman W.F., McCall A.L. The prevalence of metoclopramide-induced tardive dyskinesia and acute extrapyramidal movement disorders. Arch Intern Med. 1993;153(12):1469–1475.
16. Morris A.D., Chen J., Lau E. et al. Domperidone-associated QT interval prolongation in non-oncologic pediatric patients: a review of the literature. Can J Hosp Pharm. 2016; 69:224–230.
17. Gunlemez A., Babaoglu A., Arisoy A.E. et al. Effect of domperidone on the QTc interval in premature infants. J Perinatol. 2010;30:50–53.
18. Vieira M.C., Miyague N.I., Van Steen K. et al. Effects of domperidone on QTc interval in infants. Acta Paediatr. 2012;101:494–496.
19. Rocha C.M., Barbosa M.M. QT interval prolongation associated with the oral use of domperidone in an infant. Pediatr Cardiol 2005;26:720–723.
20. Ehrenpreis E.D., Roginsky G., Alexoff A., Smith D.G. Domperidone is commonly prescribed with QT-interacting drugs: review of a community-based practice and a Postmarketing adverse drug event reporting database. J Clin Gastroenterol. 2017;51(1):56–62.
21. Roman F.J., Lanet S., Hamon J. et al. Pharmacological Properties of Trimebutine and N-Monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther. 1999;289:1391–1397.
22. Roman F., Pascaud X., Taylor J.E., Junien J.L. Interactions of trimebutine with guinea-pig opioid receptors. J Pharm Pharmacol. 1987 May;39(5):404–407.
23. Yang Y.J., Bang C.S., Baik G.H. et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17:83.
24. Miwa H., Kusano M., Arisawa T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia. J Gastroenterol. 2015;50(2):125–139.
25. Quartero A.O., de Wit N.J., Lodder A.C. et al. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 1998;43(9):2028–2033.
26. Lunding J.A., Tefera S., Gilja O.H. et al. Rapid initial gastric emptying and hypersensitivity to gastric filling in functional dyspepsia: effects of duodenal lipids. Scand J Gastroenterol. 2006;41(9):1028–1036.
27. Zhong Y.Q., Zhu J., Guo J.N. et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007;46(11):899–902.
28. Karabulut G.S., Beşer O.F., Erginöz E. et al. The Incidence of Irritable Bowel Syndrome in Children Using the Rome III Criteria and the Effect of Trimebutine Treatment. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19(1):90–93.
29. Varni J.W., Lane M.M., Burwinkle T.M. et al. Health-related quality of life in pediatric patients with irritable bowel syndrome: a comparative analysis. J Dev Behav Pediatr. 2006;27:451–458.
30. Ruepert L., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Database Syst Rev. 2011;8:CD 003460.
31. Martínez-Vázquez M.A., Vázquez-Elizondo G., González-González J.A. et al. Effect of antispasmodic agents, alone or in combination, in the treatment of Irritable Bowel Syndrome: systematic review and meta-analysis. Rev Gastroenterol Mex. 2012;77(2):82–90.
32. Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. et al. Task Force on the Management of Functional Bowel Disorders. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014;109(1):2–26.
33. Madani S., Cortes O., Thomas R. Cyproheptadine use in children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62:409–413.
34. Saps M., Miranda A. Gastrointestinal Pharmacology. Handb Exp Pharmacol. 2017;239:147–176.
35. Bahar R.J., Collins B.S., Steinmetz B., Ament M.E. Double-blind placebo-controlled trial of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescents. J Pediatr. 2008;152:685–689.
36. Chao G.Q., Zhang S. A meta-analysis of the therapeutic effects of amitriptyline for treating irritable bowel syndrome. Intern Med. 2013;52:419–424.
37. Saps M., Youssef N., Miranda A. et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2009;137:1261–1269.
38. Яблокова Е.А., Горелов А.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: диагностика и возможности спазмолитической терапии. РМЖ. 2015;21:1263–1267. [Yablokova E.A., Gorelov A.V. Functional disorders of the gastrointestinal tract in children: diagnosis and possibilities of antispasmodic therapy. RMJ. 2015;21:1263–1267 (in Russ.)].
39. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. РМЖ. 2006;19:1397. [Keshishyan E.S., Berdnikova E.K. Functional disorders of the gastrointestinal tract in young children. RMJ. 2006;19:1397 (in Russ.)].
40. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания кишечника у детей. РМЖ. 2002;2:78. [Khavkin A.I., Zhikhareva N.S. Functional bowel disease in children. RMJ. 2002;2:78 (in Russ.)].
41. Усенко Д.В. Антибиотик-индуцированные изменения микробиома желудочно-кишечного тракта и их коррекция. РМЖ. 2018;2(11):96–99. [Usenko D.V. Antibiotic-induced changes in the microbiome of the gastrointestinal tract and their correction. RMJ. 2018;2(11):96–99 (in Russ.)].
42. Белан Ю.Б., Старикович М.В. Роль энтеросорбции в комплексной терапии острых респираторных заболеваний, сочетающихся с поражением желудочно-кишечного тракта. РМЖ. 2010;1:16. [Belan Yu.B., Starikovich M.V. The role of enterosorption in the complex therapy of acute respiratory diseases, combined with lesions of the gastrointestinal tract. RMJ. 2010;1:16 (in Russ.)].
43. Бородулина Е.В., Мареев И.В., Колокольцова М.Ю. и др. Сравнительная эффективность препаратов Необутин® Ретард, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг, и Тримедат®, таблетки 200 мг, у больных синдромом раздраженного кишечника. Фарматека. 2017;S5-17:72–77.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА | Шептулин А.А.

В статье описаны основные нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта, способствующие развитию различных гастроэнторологических заболеваний. Показаны методы их диагностирования и современные подходы к медикаментозной терапии.

The paper describes major gastrointestinal motility impairments predisposing to various gastroenterological diseases. It shows their diagnostic methods and current approaches to drug therapy.

А.А. Шептулин, проф., кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

Prof. A.A. Sheptulin, Department of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

В настоящее время в гастроэнтерологии очень большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. Это связано с тем, что, как показали исследования последних лет, те или иные расстройства моторики желудочно-кишечного тракта могут выступать ведущим патогенетическим фактором, способствующим развитию многих распространенных гастроэнтерологических заболеваний. К этой группе заболеваний с первичным нарушением моторики пищеварительного тракта относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и различные дискинезии пищевода (диффузный и сегментарный эзофагоспазм, кардиоспазм), функциональная диспепсия и дискинезии двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника.

   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — этим термином обозначают все случаи патологического заброса (рефлюкса) содержимого желудка в пищевод — принадлежит к числу наиболее частых заболеваний в клинике внутренних болезней. Ее симптомы (в первую очередь, изжога), с той или иной степенью выраженности, выявляются у 20 — 40% всего населения. Рефлюкс-эзофагит (частное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда возникают уже воспалительные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода) обнаруживается у 6 — 12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

   Клиническое значение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита определяется, во-первых, возможностью их тяжелого течения с формированием пептических язв и пептической стриктуры пищевода, возникновением пищеводно-желудочных кровотечений, прогрессированием структурной перестройки (желудочной и кишечной метаплазии) эпителия слизистой оболочки пищевода с исходом в так называемый пищевод Барретта, развитие которого существенно повышает риск развития рака пищевода [1].

смотрите также

   Серьезные клинические проблемы несут с собой и «внепищеводные проявления» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, к которым относятся присоединение повторных пневмоний, хронического бронхита, рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов. В настоящее время выделена особая форма бронхиальной астмы, которая патогенетически связана с желудочно-кишечным рефлюксом. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может привести к возникновению экстрасистолии и других нарушений сердечного ритма.

   Наконец, хорошо известно, что рефлюкс-эзофагит, а также различные дискинезии пищевода (прежде всего, эзофагоспазм) являются частой причиной болей в грудной клетке, не связанных с заболеваниями сердца. Иногда такие болевые ощущения неверно интерпретируются как стенокардические боли, что влечет за собой и не вполне правильную медикаментозную терапию.

   Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлено нарушениями моторики пищевода и желудка. Основными факторами, предрасполагающими к ее развитию, служат уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелудочного давления, ослабление «пищеводного клиренса» (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое).

   Функциональная (неязвенная) диспепсия представляет собой симптомокомплекс, включающий жалобы на боли в подложечной области, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, срыгивание и т.д., при котором в процессе тщательного обследования не удается выявить наличия таких органических заболеваний, как язвенная болезнь, рефлюкс-эзофагит, рак желудка и др. Функциональная диспепсия также является распространенным заболеванием и встречается в популяции у 10 — 15% лиц [2].

   В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов выделяют 4 варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте отмечаются ночные и «голодные» боли в подложечной области, проходящие после приема пищи. Рефлюксоподобный вариант характеризуется изжогой и наличием жгучих болей в области мечевидного отростка грудины. При дискинетическом варианте наблюдаются тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение. При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнести к той или иной группе.

   Возникновение функциональной диспепсии также во многом связано с наличием двигательных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с рефлюксоподобным вариантом часто выявляется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера; при язвенноподобном варианте отмечается высокая частота дуоденогастрального рефлюкса; при дискинетическом варианте обнаруживаются снижение тонуса желудка и ослабление его эвакуаторной функции.

   

   В зависимости от ведущего клинического симптома в настоящее время выделяют 3 основных клинических варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием диареи, с преобладанием запоров и вариант, протекающий преимущественно с болями и

смотрите также

метеоризмом. Появление указанных симптомов также  обусловливается нарушением моторики тонкой и толстой кишки. По современным представлениям, у больных с синдромом раздраженного кишечника нарушена нервная регуляция двигательной функции кишечника. Из-за повышенной чувствительности рецепторов стенки кишки к растяжению боли и неприятные ощущения возникают у таких пациентов при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых.

   Практическая значимость синдрома раздраженного кишечника определяется еще и тем обстоятельством, что не всегда правильно понимаемая природа имеющихся у больного кишечных расстройств и их трактовка как проявление серьезного органического заболевания приводят порой к ненужному повторному проведению различных инструментальных исследований и назначению усиленной медикаментозной терапии, часто оказывающейся неэффективной.

   Кроме заболеваний с первичными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта выделяют и так называемые вторичные нарушения моторики пищеварительного тракта, которые возникают на фоне течения других заболеваний и с которыми нередко сталкиваются в своей практике врачи различных специальностей. К этим нарушениям относятся, в частности, постваготомические расстройства, нарушения моторики желудка и кишечника, возникающие у больных сахарным диабетом (вследствие диабетической нейропатии), расстройства двигательной функции желудочно-кишечного тракта, появляющиеся у больных системной склеродермией в результате разрастания соединительной ткани в стенке пищевода, желудка и кишечника, нарушения моторики пищеварительного тракта при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и др.

Диагностика

   Для выявления тех или иных нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта в настоящее время используется много различных инструментальных диагностических методов [4].

   Наиболее старым из них является рентгенологический метод, который находит, однако, сейчас весьма ограниченное применение. Это связано с тем, что изучение двигательной функции любых отделов пищеварительного тракта требует определенного времени, тогда как продолжительность пребывания больного за рентгеновским экраном строго ограничена.

   Сцинтиграфический метод предусматривает прием больным пищи, меченной радиоактивными изотопами технеция или индия. Последующая регистрация показателей датчика позволяет сделать вывод о скорости эвакуации пищи из желудка.

   Ультразвуковой метод получает в настоящее время все более широкое распространение при исследовании моторики пищеварительного тракта. Применение специальных ультрасонографических методик позволяет оценить характер эвакуации из желудка, сократительную способность желчного пузыря.

   Манометрический метод осуществляется технически с помощью баллонной кимографии или методики открытых катетеров. Он дает возможность определить тонус различных участков желудочно-кишечного тракта (например, давление в нижнем пищеводном сфинктере или сфинктере Одди).

   Регистрация электрической активности мышечных клеток позволяет сделать вывод о состоянии тонуса и перистальтики тех или иных отделов пищеварительной системы. На этом основаны методы электрогастрографии и электромиографии, с помощью которых, в частности, определяют тонус желудка и анального сфинктера.

   Широкое распространение в клинической практике получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Каждый эпизод гастроэзофагеального рефлюкса сопровождается падением нормальных показателей рН в просвете пищевода (5,5 — 7) ниже 4. Мониторируя показатели внутрипищеводного рН на протяжении 24 ч, можно определить общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в течение суток (в норме не больше 50) и их общую продолжительность (в норме не более 1 ч). Кроме того, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует время приема пищи, возникновения и исчезновения болей, приема лекарственных препаратов и т.д., можно определить, связаны ли возникающие у больного боли в подложечной области или области сердца с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса.

   Перспективным методом исследования двигательной функции кишечника является дыхательный тест с Н⁺, основанный на определении в выдыхаемом воздухе Н⁺ после предварительного приема лактулезы, меченной данным изотопом. После приема внутрь лактулеза начинает расщепляться только в слепой кишке. Поэтому по времени, которое проходит с момента приема меченной лактулезы до появления Н⁺ в выдыхаемом воздухе, можно судить о продолжительности орально-цекального транзита.

Лечение

   Медикаментозная терапия заболеваний, сопровождающихся ослаблением тонуса и перистальтики различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, рефлюксоподобного и дискинетического вариантов функциональной диспепсии, гипомоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, гипомоторного варианта синдрома раздраженного кишечника и др.), включает в себя применение препаратов, усиливающих моторику пищеварительного тракта.

   Лекарственные средства, назначающиеся с этой целью (данные препараты получили название прокинетиков), оказывают свое действие либо с помощью стимуляции холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы, сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки экспериментальных работ исследования прокинетической активности других групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона, ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида), антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-рецепторов (федотоцина) и др. [5].

   Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за системного характера их холинергического действия (увеличение выработки слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.

   Единственным препаратом из группы блокаторов допаминовых рецепторов длительное время оставался метоклопрамид. Опыт его применения показал, однако, что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его центральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций) и гиперпролактинемическим эффектом, ведущим к возникновению галактореи и аменореи, а также гинекомастии.

   Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

   Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса.

   Домперидон является в настоящее время одним из основных препаратов для лечения фунциональной диспепсии. Его эффективность при этом заболевании была подтверждена данными больших многоцентровых исследований, проведенных в Германии, Японии и других странах [6]. Кроме того, препарат может применяться для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, пациентов с вторичным гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии, а также после операций на желудке. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3 — 4 раза в день до еды. Побочные проявления при его применении (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты — лишь в единичных случаях.

   Цизаприд, получивший сейчас широкое распространение как прокинетический препарат, по механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

   Точные механизмы действия цизаприда длительное время оставались неясными, хотя предполагалась их реализация через холинергическую систему. В последние годы было показано, что цизаприд способствует освобождению ацетилхолина за счет активации недавно обнаруженного нового типа серотониновых рецепторов (5-НТ₄-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника.

   Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода, повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того, цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким образом, пищеводный клиренс.

   Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает эвакуацию из желудка, уменьшает дуоденогастральный рефлюкс желчи и нормализует антродуоденальную координацию. Цизаприд стимулирует сократительную функцию желчного пузыря, а, усиливая моторику тонкой и толстой кишки , ускоряет пассаж кишечного содержимого.

   Цизаприд является в настоящее время одним из основных препаратов, применяющихся при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [7]. При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита укзаприд можно назначать в виде монотерапии, а при тяжелых формах поражения слизистой оболочки — в комбинации с антисекреторными препаратами (Н₂-блокаторами или блокаторами протонного насоса) [8]. В настоящее время накоплен опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики рецидивов заболевания.

   Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.

   Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров, резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и т.д.).

   Цизаприд назначается в дозе 5 — 10 мг 3 — 4 раза в сутки до еды. Препарат, как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным проявлением является диарея, встречающаяся у 3 — 11% больных, обычно не требующая прекращения лечения.

   При наличии у больных признаков усиленной моторики тех или иных отделов пищеварительного тракта назначаются препараты со спазмолитическим механизмом действия. Традиционно в нашей стране с этой целью используются спазмолитики миотропного ряда: папаверин, но-шпа, галидор.

   За рубежом в аналогичных ситуациях предпочтение отдается бутилскополамину, антихолинергическому препарату со спазмолитической активностью, превышающей таковую у миотропных спазмолитиков. Бутилскополамин применяется при различных вариантах эзофагоспазма, гипермоторных формах дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, синдроме раздраженного кишечника, протекающем с клинической картиной кишечных колик. Препарат назначается в дозе 10 — 20 мг 3 — 4 раза в день. Побочные явления, свойственные всем антихолинергическим препаратам (тахикардия, снижение артериального давления, расстройства аккомодации), бывают выражены при лечении бутилскополамином в значительно меньшей степени, чем при терапии атропином, и встречаются, главным образом, при его парентеральном применении.

   При проявлениях эзофагоспазма определенный клинический эффект может дать применение нитратов (например, нитросорбида) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипина), оказывающих умеренное спазмолитическое действие на стенки пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.

   При гипермоторных вариантах синдрома раздраженного кишечника, так называемой функциональной диарее, которая, в отличие от органической (например, инфекционной) диареи, наблюдается преимущественно в утренние часы, связана с психоэмоциональными факторами и не сопровождается патологическими изменениями в анализах кала, препаратом выбора является лоперамид. Связываясь с опиатными рецепторами толстой кишки, лоперамид подавляет освобождение ацетилхолина и простагландинов в стенке толстой кишки и снижает ее перистальтическую активность. Доза лоперамида подбирается индивидуально и составляет (в зависимости от консистенции стула) от 1 до 6 капсул по 2 мг в день.

   Таким образом, как показывают данные многочисленных исследований, нарушения моторики различных отделов пищеварительного тракта выступают важным патогенетическим фактором многих гастроэнтерологических заболеваний и часто определяют их клиническую картину. Своевременное выявление двигательных нарушений желудочно-кишечного тракта с помощью специальных методов инструментальной диагностики и применение адекватных препаратов, нормализующих гастроинтестинальную моторику, позволяют значительно улучшить результаты лечения таких больных.

Литература:

  1. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996;276:983-8.

   2. Talley NJ. Dyspepsia and functional dyspepsia. Motility 1992;20:4-8.

   3. Heaton KW. Irritable bowel syndrome. Recent Advances in Gastroenterology (Ed.R.Pounder). Edinburgh 1992:49-62.

   4. Smouth AJPM, Akkermans LMA. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Petersfield 1992:1-313.

   5. Debinski HS, Kamm MA. New treatments for neuromuscular disorders of the gastrointestinal tract. Gastrointestinal J Club 1994;2:2-11.

   6. Brogden RN, Carmine AA, Heel RC, Speight TM, Avery GS. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as antiemetic. Drugs 1982;24:360-400.

   7. Physiological long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease. New perspectives with cisapride (Proceedings of symposium). J Drug Dev 1993;5:1-28.

   8. Tytgat GNJ, Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:603-11.

   

.

Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у взрослых пациентов

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 15:00

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы переходим далее к сообщению Елены Александровны Полуэктовой. Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у взрослых.

Елена Александровна Полуэктова, кандидат медицинских наук:

— Уважаемые коллеги! Марина Федоровна исчерпывающе преподнесла информацию о механизмах формирования нарушения моторики, о механизмах действия основных групп препаратов, которые могут применяться для восстановления моторики.

Мой доклад в большей части будет посвящен результатам клинических исследований применения тех или иных препаратов при функциональных расстройствах.

Начнем с синдрома функциональной диспепсии. Это заболевание, как известно, достаточно распространено в популяции. По данным различных авторов, встречается от 7% до 41%.

На данном слайде перечислены препараты, которые могут применяться для лечения синдрома функциональной диспепсии. Но поскольку у нас идет речь о восстановлении моторики, остановимся на прокинетиках.

На данном слайде представлены результаты 14-ти исследований (это мета-анализ). Всего в этих исследованиях приняли участие более тысячи пациентов. Оказалось, что эффективность прокинетиков при синдроме функциональной диспепсии составляет 61%. При этом плацебо-эффект составляет 41%. Необходимо пролечить прокинетиками четырех пациентов с синдромом функциональной диспепсии, чтобы у одного пациента достичь эффекта. В принципе, это значения достаточно хорошие.

Какие препараты могут применяться для восстановления моторики у пациентов с СФД? Это агонисты холинергических рецепторов, агонисты допаминовых рецепторов, агонисты четвертого типа серотониновых рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов, препараты комбинированного действия, агонисты опиоидных периферических рецепторов.

Более темным шрифтом выделены группы препаратов, которые реально применяются в практической медицине для восстановления моторики у пациентов, страдающих синдромом функциональной диспепсии.

02:28

Итак, первая группа препаратов. Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Данные препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации. Ускоряют эвакуацию из желудка. Улучшают антродуоденальную координацию. Оказывают противорвотный эффект.

Однако следует помнить, что препараты этой группы (в основном, конечно, метоклопрамид) имеют достаточно большое количество побочных эффектов. Мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессия, а также эндокринные нарушения. Частота развития побочных эффектов достигает 30%.

Следующая группа препаратов. Препараты комбинированного действия, являющиеся одновременно антагонистами допаминовых рецепторов и блокаторами ацетилхолинестеразы. К этой группе препаратов относится итоприда гидрохлорид. Препарат усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Также вызывает противорвотный эффект.

На слайде представлены результаты одного из исследований. На протяжении восьми недель пациентам назначался итоприда гидрохлорид в дозе 150 мг в сутки. Второе подгруппе больных назначалось плацебо. Улучшение в группе больных, которые принимали препарат, достигло 57%. У тех лиц, которые получали плацебо, улучшения самочувствия удалось достичь только в 41% случаев.

Следующая группа препаратов. Антагонисты периферических опиоидных рецепторов. Препарат тримебутин. Как уже говорила Марина Федоровна, препарат оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ.

Исследование, в котором была доказана эффективность данного препарата, проводилось в 2006-м году в Китае. Оценивались следующие симптомы: раннее насыщение, ощущение распирания в верхних отделах живота, отрыжка, боль в животе и диарея. Всего в исследовании приняли участие 129 пациентов, но 13 больных по разным причинам выбыли из исследования. Оценивались результаты у 106-ти больных.

05:03

Они, как вы можете видеть, были разделены на три группы. Первая группа получала тримебутина малеат в сочетании с пробиотиком. Вторая группа пациентов только тримебутин. Третья группа пациентов получала только пробиотик. Вы видите в правой части слайда проценты пациентов, у которых жалобы значительно уменьшились.

Общего улучшения самочувствия в первой группе удалось достичь в 83% случаев. У тех пациентов, которые получали только тримебутин, в 81% случаев. Только пробиотик, к сожалению, практически не оказал положительного эффекта на симптомы СФД.

Эффективность препаратов, влияющих на моторику, в лечении функциональной диспепсии может быть представлена следующим образом. Плацебо 41%. Метоклопрамид и домперидон 70%, но надо помнить о наличии побочных эффектов в этой группе препаратов. Итоприда гидрохлорид, по данным различных исследований, от 57% до 81%. Тримебутина малеат 83%, по данным исследования, о котором мы только что говорили.

Следующее функциональное расстройство – это функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Они могут подразделяться на дисфункцию желчного пузыря, дисфункцию сфинктера общего желчного протока, дисфункцию сфинктера панкреатического протока.

За неимением времени я не буду говорить о жалобах, характерных для данных функциональных расстройств. Вы можете найти их в Римских критериях третьего пересмотра. Скажу только следующее. Если вы на основании жалоб подозреваете у пациента наличие дисфункции желчного пузыря и не находите никаких отклонений от нормы по данным ультразвукового исследования, гастроскопии, то таким пациентам показана холесцинтиграфия с технецием. Если сократительная функция желчного пузыря менее 40%, то наши зарубежные коллеги рекомендуют выполнение холецистэктомии. Если сократительная функция более 40%, то возможна повторная оценка и консервативное лечение таких больных.

В наших условиях холесцинтиграфия с технецием вполне может быть заменена ультразвуковой серийной холецистографией. Как вы видите по данным представленной на слайде холецистографии, желчный пузырь сократился избыточно. Его объем через 15 минут после приема желчегонного завтрака уменьшился более чем вдвое.

В такой ситуации возможно назначение спазмолитических препаратов. Это могут быть миотропные спазмолитики. Это могут быть антихолинергические препараты. Это могут быть агонисты периферических опиоидных рецепторов.

08:19

Другая ситуация. Через 20-30-40-50-60 и 90 минут объем желчного пузыря практически не меняется. Можно говорить о гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

В 2006-м году наши зарубежные коллеги в такой ситуации однозначно предлагали выполнение холецистэктомии. Но в 2010-м году, согласно результатам, которые были представлены на Американской гастроэнтерологической неделе, сторонников таких радикальных методов становится все меньше. Наверное, не нужно таких пациентов оперировать, потому что структура желчного пузыря при этом не нарушается. Нарушается только функция.

Если провести некую аналогию с кардиологическими пациентами, нарушается или систола или диастола желчного пузыря. Необходимо помнить, что это функциональные пациенты. Это пациент, который страдает функциональным расстройством. Вероятнее всего, у него в жизни наличествуют стрессовые ситуации, у него есть личностные особенности.

В такой ситуации повторные беседы с больным, во время которых обсуждается взаимосвязь между болью и стрессом, представляются более оправданной альтернативой хирургическому вмешательству.

Медикаментозная терапия: здесь может обсуждать применение тримебутина (препарата «Тримедат»), который при наличии гипомотороной дискинезии может нормализовать функцию желчного пузыря.

10:00

Что касается дисфункции сфинктера общего желчного протока. Можно выделить три типа дисфункции.

Первый тип. Боль в сочетании с двукратным повышением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы (или билирубина) и расширением общего желчного протока более 8-ми миллиметров.

Второй тип дисфункции. Боль в сочетании с повышением одного из вышеперечисленных показателей.

Третий тип дисфункции. Только боль в животе.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера общего желчного протока II и III типов может быть следующим. Могут применяться нитраты. Может применяться препарат «Нифедипин». Могут также применяться антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты.

На данном слайде представлены рекомендации, которые также прозвучали в рамках Американской гастроэнтерологической недели. Однако каждый из этих препаратов для подтверждения эффективности нуждается в том, чтобы были проведены дополнительные клинические исследования.

При дисфункции общего желчного протока I типа и при дисфункции панкреатического протока применяется хирургическое лечение – папиллосфинктеротомия.

Восстановление моторики при синдроме раздраженного кишечника. На данном слайде перечислены общие мероприятия (образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации, ведение пищевого дневника), симптоматическое лечение включает в себя спазмолитики, антидиарейные, слабительные препараты.

В тяжелых случаях течения заболевания может применяться психофармакотерапия (назначение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), а также психотерапия.

Для восстановления моторики при СРК с преобладанием диареи применяются следующие препараты. Агонисты µ-опиоидных рецепторов (лоперамид). Диоктаэдрический смектит. Антибиотики (например, рифаксимин). Под вопросом пробиотики. Первые три группы препаратов – это препараты с доказанной эффективностью. Причем уровень доказательности здесь будет В.

Однако ни агонисты µ-опиоидных рецепторов, ни диоктаэдрический смектит, ни рифаксимин практически не влияют на боли в животе. Они только убирают диарею.

12:44

Слабительные препараты. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (например, псиллиум). Согласно данным проведенных исследований, эффективность его достигает 70%. Осмотические слабительные и стимулирующие слабительные (бисакодил). Но следует помнить, что их нецелесообразно назначать на срок более 10-14 дней.

Эти препараты увеличивают частоту стула, но также не влияют на боль в животе, к сожалению.

Позвольте представить результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности препарата «Тримедат» у больных с синдромом раздраженного кишечника.

В исследование было включено 69 пациентов. Половина больных получала «Тримедат». Другая половина пациентов получала плацебо. Оказалось, что, во-первых, «Тримедат» в дозе 600 мг в сутки достоверно уменьшал болевой синдром у больных СРК. Кроме того, данный препарат достоверно устранял запоры у данной группы больных.

В этом исследовании не было прослежено влияние препарата «Тримедат» на диарею. Видимо, из-за того, что выраженность диареи у больных СРК в обеих группах была исходно минимальной. Однако исследование, о котором мы уже говорили (это исследование было выполнено в Китае). Мы видим, что при назначении тримебутина диарею удалось купировать в 81% случаев.

Этот препарат, помимо того, что влияет на моторику, нормализуя ее, еще и может в значительной степени влиять на болевой синдром.

На сегодняшний день мы имеем несколько групп препаратов, которые восстанавливают моторику у пациентов, которые страдают функциональными расстройствами. Это прокинетики, спазмолитики, слабительные препараты, антидиарейные препараты, агонисты периферических опиоидных рецепторов.

Благодарю за внимание.

Средства, влияющие на тонус и моторику ЖКТ

Заказать средства для тонуса ЖКТ

В сети аптек 36,6 широко представлены средства, улучшающие моторику ЖКТ. Широкий ассортимент препаратов позволяет приобрести даже
самые редкие лекарства, необходимые для лечения и профилактики заболеваний, связанных с желудочно-кишечным трактом, по выгодной цене.

На сайте постоянно действуют скидки и акции, которые позволяют сэкономить, а удобный поиск по производителю, форме выпуска и
действующим компонентам ускоряет процесс выбора лекарства. Аптека 36,6 дает возможность заказать доставку медикаментов в более чем в 1200 аптек сети.

Показания

Спектр средств, регулирующих тонус ЖКТ, можно условно разделить на слабительные и антидиарейные средства[1].

1. Первая группа – это стимуляторы работы ЖКТ, которые способствуют выведению содержимого из кишечника при нарушении перистальтики и
   процессов реабсорбции в желудочно-кишечном тракте.
2. Второй группе свойственно изменение агрегатного состояния содержимого кишечника и его конгломерирование при диарее различного рода.

Средства, улучшающие моторику ЖКТ, относящиеся к слабительным, применяются при:

• запорах;
• необходимости очищения кишечника перед диагностическими процедурами или операциями;
• отравлениях различной степени тяжести;
• выведении из организма гельминтов;
• выведении из кишечника шлаков и каловых камней.

Противодиарейные средства назначаются для:

• лечения диареи различной степени тяжести;
• уменьшения перистальтики кишечника;
• повышения тонуса сфинктеров.

Противопоказания

У каждого препарата существует свой список противопоказаний, поэтому необходимо внимательно читать инструкции.

Основными противопоказаниями при приеме средств со слабительной функцией являются:

• непроходимость кишечника;
• ущемленная грыжа;
• острые воспаления органов брюшной полости;
• маточные кровотечения;
• кровотечения в желудочно-кишечном тракте;
• цистит;
• беременность;
• геморрой и проктит в острой форме.

Противопоказания к приему антидиарейных средств следующие:

• непроходимость кишечника;
• псевдомембранозный и острый язвенный колиты;
• беременность;
• период лактации.

Формы выпуска

Препараты, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, изготавливаются для удобства пациентов в различных формах.
В зависимости от формы изменяется их эффективность, период действия и способ выведения действующих компонентов.

В аптеке представлены лекарственные препараты в:

• каплях;
• таблетках;
• капсулах.

Для подбора эффективного и безопасного лекарства необходимо обратиться к врачу.

Страны изготовители

На веб-ресурсе представлены лекарственные средства от известных фармацевтических компаний различных стран:

• Японские;
• Российские;
• Австрийские.
• Чешские.

Оплата лекарств осуществляется непосредственно в аптеке.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

1. [i]Харкевич Д.А. Фармакология, изд. 10-е, 2010.

Расстройство пищеварения — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Расстройство пищеварения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение


Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают расстройство пищеварения, относятся к числу наиболее распространенных в популяции. Признаки нарушения пищеварения в той или иной степени наблюдаются почти у четверти населения земного шара, однако большинство не обращаются за помощью к врачам и лечатся самостоятельно, что в некоторых случаях грозит развитием осложнений.

Заболевания органов пищеварения могут возникать еще в детском или юношеском возрасте и приобретать хроническое течение.

Разновидности нарушений пищеварения


Нарушения пищеварения можно разделить на две большие группы.

К первой относятся заболевания, вызванные недостатком ферментов поджелудочной железы и веществ, необходимых для переваривания пищи, – желудочного сока, желчи. В этих случаях характерными симптомами являются изжога, отрыжка, вздутие живота, колики, боль в подвздошной области.

Вторая группа объединяет расстройства, вызванные нарушением процессов всасывания в кишечнике. Эти нарушения характеризуются спастическими болями, усилением перистальтики (урчания) в животе, чувством распирания, неустойчивой дефекацией (запорами или поносами), истощением, мышечной слабостью.

Возможные причины расстройства пищеварения

Одной из наиболее распространенных причин расстройства пищеварения врачи называют нарушение моторики пищевода. Патологии двигательной активности пищевода приводят к затруднению продвижения пищи в желудок и, наоборот, легкому попаданию (забросу) концентрированного желудочного сока на стенки пищевода.

Другая значимая причина — функциональная диспепсия, которая объединяет состояния, вызванные временным (не более 3 месяцев) нарушением деятельности желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Пациенты предъявляют жалобы на боль или ощущение дискомфорта в подвздошной области, тяжесть, чувство переполнения желудка после принятия обычного объема пищи, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. Боли характеризуются периодичностью (натощак или ночью) и быстрым прекращением после приема пищи или препаратов, понижающих кислотность в желудке.

Если боли локализуются в левом подреберье или носят опоясывающий характер, то можно заподозрить проблемы с поджелудочной железой, если в правом – дисфункцию печени и желчного пузыря.

При обследовании таких пациентов часто не удается выявить «органических» заболеваний (язвы, опухоли, панкреатит).

Проблемы с пищеварением могут возникать в результате функциональных расстройств билиарного тракта (системы желчевыведения). В их основе лежит нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктера Одди, через который желчь поступает в 12-перстную кишку. При спазме сфинктера происходит не только застой желчи в желчном пузыре, но и нарушение работы поджелудочной железы, что в совокупности приводит к появлению острой боли, которая чаще локализуется в правом подреберье и может отдавать в спину. Приступы провоцируются приемом жирной и острой пищи, холодных напитков, стрессовыми ситуациями. Боли в правом подреберье могут сочетаться с чувством распирания. Характерными симптомами служат также тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры.

К еще одной причине расстройства пищеварения можно отнести синдром раздраженного кишечника — болезненные состояния, при которых боль или дискомфорт в животе проходят после опорожнения кишечника. Стул при этом отличается нерегулярностью с преобладанием диареи (поноса) или запоров.

В качестве причин синдрома раздраженного кишечника называют инфекционные заболевания, нервные стрессы, некачественное питание, употребление большого количества газообразующих продуктов, переедание.

Основными симптомами этого заболевания служит вздутие живота, схваткообразная боль в животе, которая обычно усиливается после приема пищи и ослабевает после опорожнения кишечника. Примечательно, что в ночное время боли прекращаются.

При диарее количество опорожнений кишечника может достигать 5 раз в день, а позывы к дефекации могут возникать после каждого приема пищи. Часто остается чувство неполного опорожнения кишечника. При запоре характер кала напоминает «овечий», состоящий из мелких плотных катышков. Могут возникать так называемые запорные поносы – жидкий стул после нескольких дней его задержки.

К каким врачам обращаться при расстройстве пищеварения

Важно помнить, что начальные симптомы спазма и нарушения моторики пищевода возникают чаще всего в детстве (срыгивания, внезапная рвота неизмененной пищей сразу после еды, боли при глотании) и требуют консультации врача-педиатра.

Если такие симптомы в течение длительного времени (более месяца) проявляются у взрослого, следует посетить врача-терапевта для получения направления на обследование желудочно-кишечного тракта и записаться к гастроэнтерологу.

Лечением функциональных расстройств пищеварения, включая синдром раздраженного кишечника, занимаются терапевты, гастроэнтерологи и психотерапевты.

Диагностика и обследования при расстройстве пищеварения


При подозрении на заболевание пищевода назначают рентгеноскопию, которая позволяет выявить нарушение прохождения бариевой взвеси в желудок и расширение пищевода. Для исключения органических поражений пищевода выполняют пищеводную манометрию и эзофагоскопию.

Диагностика функциональной диспепсии обычно включает клинический анализ крови; биохимический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; С-уреазный тест для диагностики инфекции Helicobacter pylori; гастродуоденоскопию с целью визуальной оценки состояния стенки желудка и исключения ее язвенных поражений и опухолей; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для уточнения их состояния.

Нарушение пищеварения | Мотилегаз® Форте

Количество просмотров: 355

Дата последнего обновления: 08.06.2021 г.

Среднее время прочтения: 5 минут

В развитых странах до 30–40 % всего населения относится к категории людей, жалующихся на изжогу, боль и вздутие в животе, а также другие симптомы неправильной работы желудка. Результаты исследования, по данным N. Y. Talley (1999 г.), подтверждают это: каждый четвертый человек страдает теми или иными диспепсическими расстройствами.

Симптомы нарушения и причины их появления

Проблемы с пищеварением могут проявляться в зависимости от причин, вызвавших их, а также значительно варьироваться по интенсивности.

При нарушениях пищеварения, связанных с неправильной работой желудка, после приема пищи часто возникает боль. Она может быть ноющей, колющей, режущей, но чаще всего связана именно с недавним завтраком или обедом. Особенную очевидность и связь с едой этот признак приобретает при потреблении острой, жирной, пряной пищи. Такая реакция обусловлена тем, что перечисленные продукты затрудняют пищеварение и нарушают моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к боли в животе, рвоте, тошноте и другим, не менее неприятным симптомам, которые вызваны задержкой еды в этих отделах ЖКТ.

Дискомфорт в животе

Чувство дискомфорта – это признак, который отличается, пожалуй, самыми разнообразными проявлениями. Среди них – чувство тяжести и растянутости стенок желудка, напряжение в верхней части живота, ощущение того, что живот на глазах увеличивается в размерах. Особенно неприятными эти признаки становятся, когда воздух, попавший вместе с едой, не выводится с отрыжкой – вздутие в этом случае приобретет очевидный характер и доставляет сильный дискомфорт. Эти симптомы усиливаются после приема пищи во время каких-либо занятий, требующих физических усилий, а также в положении лежа, когда человек испытывает субъективное ощущение одышки и нехватки воздуха.

Раннее насыщение

Когда пищеварение нарушено, даже небольшое количество еды способно вызвать чувство насыщения. Это связано с тем, что она не перемещается в нижние отделы ЖКТ, а продолжает оставаться в желудке. В ряде случаев даже после приема пищи, который состоялся несколько часов назад, чувство насыщенности может сохраняться. При этом часто наблюдается вздутие живота без отрыжки – газы не способны покинуть его естественным путем и вызывают ощущение постоянного присутствия в нем пищи. Такая ситуация, возникающая регулярно, способна привести к устойчивым нарушениям аппетита, особенно у детей, у которых пищевое поведение еще не успело сформироваться правильным образом, а собственно процесс пищеварения еще неустойчив.

Чувство переполнения

Этот симптом чаще всего развивается в течение нескольких минут после еды, а в случае потребления в пищу сладостей и сдобы – через несколько часов. Эти ощущения вызваны нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, по причине которых продвижение еды по ЖКТ затруднено и замедлено. При продолжительном чувстве переполненности может развиваться боль в животе и вздутие, которые завершаются либо образованием газов в кишечнике с их последующим отхождением, либо изжогой или тошнотой, которая часто разрешается рвотой.

Чаще всего данный симптом вызван потреблением продуктов, нарушающих моторику в верхних отделах ЖКТ и вызывающих брожение и образование газов. Это продукты, содержащие грубую клетчатку, – капуста, бобовые, черный хлеб, также молоко, картофель, сдоба и сладости, которые могут спровоцировать процессы брожения. Характерным признаком того, что нарушение моторики желудка привело к повышенному образованию газов, является следующая последовательность событий. Через некоторое время после возникновения чувства тошноты и тяжести в желудке начинают наблюдаться боли и газы в животе: его видимое увеличение, чувство напряжения и дискомфорта в нем и периодическое отхождение большого количества кишечных газов.

Тошнота и боль в желудке – это один из самых распространенных симптомов, с которыми обращаются к врачу. Он свидетельствует о несварении – причине изжоги, отрыжки, которые развиваются в ответ на замедленное или полностью прекратившееся продвижение пищи по верхним отделам ЖКТ. Тошнота в этом случае служит своего рода защитным механизмом, который призван избавить желудок от содержимого, находящегося в нем слишком долго и таким образом угрожающего здоровью. В большинстве случаев после отрыжки или эпизода рвоты она проходит самостоятельно. Как становится понятно, симптомы несварения достаточно неприятны и чреваты определенными осложнениями. Поэтому лечение нарушений пищеварения должно проводиться своевременно, вне зависимости от того, как часто беспокоят эти проблемы. Мучает дискомфорт, преследует рвота, болит живот – все это малоприятно.

Более подробно ознакомиться с каждой из причин неправильной работы желудка можно в соответствующих разделах нашего сайта.

Обязательно запомните: если такие симптомы, как тошнота, боль в животе и другие, описанные выше, развились внезапно, их интенсивность быстро нарастает и такое состояние у Вас наблюдается впервые, необходимо как можно раньше проконсультироваться с врачом.

Нарушения моторики — IFFGD

«Подвижность» — это термин, используемый для описания сокращения мышц, которые перемешивают и продвигают содержимое желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечный тракт разделен на четыре отдельные части, которые разделены мышцами сфинктера; эти четыре области выполняют совершенно разные функции и разные паттерны моторики (сокращения).

Это пищевод (переносит пищу в желудок), желудок (смешивает пищу с пищеварительными ферментами и измельчает ее до более или менее жидкой формы), тонкий кишечник (поглощает питательные вещества) и толстый кишечник (реабсорбирует воду и устраняет неперевариваемые вещества). остатки пищи).Аномальная моторика или ненормальная чувствительность в любой части желудочно-кишечного тракта могут вызывать характерные симптомы. [1]

Дополнительная информация

Для получения дополнительной информации о моторике посетите веб-сайт IFFGD About Motility

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Наиболее частые симптомы ГЭРБ, изжога и отрыжка кислотой настолько распространены, что могут не быть связаны с заболеванием. Самостоятельная постановка диагноза может привести к плохому обращению.Консультация врача необходима для правильной диагностики и лечения ГЭРБ.

Различные методы эффективного лечения ГЭРБ варьируются от изменения образа жизни до использования лекарств или хирургических процедур. Людям, страдающим стойкой изжогой или другими хроническими и рецидивирующими симптомами ГЭРБ, важно обратиться за точным диагнозом, работать со своим врачом и получить наиболее эффективное доступное лечение.

Подробнее о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Нарушение моторики кишечника, псевдообструкция кишечника

Аномальная моторика тонкого кишечника может привести к симптомам кишечной непроходимости.Симптомы вздутия живота, боли, тошноты и рвоты могут быть результатом либо слабых сокращений, либо дезорганизованных (несинхронизированных) сокращений, которые возникают в результате проблем с мышцами кишечника (висцеральная миопатия) или нервными (висцеральная невропатия) проблемами.

Подробнее о кишечной псевдообструкции

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке

Слишком большое количество бактерий в верхней части тонкой кишки может вызвать симптомы вздутия живота, боли и диареи. Симптомы возникают сразу после еды, потому что бактерии в кишечнике начинают поглощать пищу в тонком кишечнике, прежде чем она успевает всосаться.Избыточный бактериальный рост тонкой кишки является результатом аномальной моторики тонкой кишки.

Запор

Симптомами запора являются нечастые испражнения [обычно менее 3 раз в неделю], твердый стул, а иногда и затруднения при дефекации. Одна проблема с моторикой, которая может привести к запору, — это уменьшение числа распространяющихся с большой амплитудой сокращений [медленного прохождения] в толстой кишке. Тест, используемый для определения этого, представляет собой исследование времени прохождения (Sitzmark).

Узнать больше о запоре

Запор типа непроходимости выходного отверстия (диссинергия тазового дна)

Наружный анальный сфинктер, который является частью тазового дна, обычно остается плотно закрытым, чтобы предотвратить утечку. Однако, когда вы пытаетесь опорожнить кишечник, этот сфинктер должен открыться, чтобы позволить фекалиям выйти наружу. У некоторых людей возникают проблемы с расслаблением мышцы сфинктера, когда они напрягаются, чтобы опорожнить кишечник, или они могут на самом деле сжимать сфинктер более плотно при напряжении.Это вызывает симптомы запора.

Узнать больше о запоре типа непроходимости выходного отверстия

Диарея

Симптомы диареи: частый жидкий или водянистый стул и субъективное ощущение необходимости позывов. Чрезмерное количество распространяющихся сокращений большой амплитуды [ускоренный переход] может быть причиной диареи; он сокращает время, в течение которого остатки пищи остаются в толстом кишечнике для реабсорбции воды. Также могут происходить изменения моторики тонкого кишечника, но информации об этом мало.

Узнать больше о диарее

Недержание кала

Недержание кала означает непроизвольное отхождение каловых масс у человека старше 4 лет. Наиболее частые причины: (а) слабость мышц анального сфинктера; (б) потеря чувствительности при переполнении прямой кишки; (c) запор, при котором прямая кишка переполняется и переполняется; и (d) жесткая прямая кишка, при которой каловые массы проталкиваются через прямую кишку так быстро, что не остается времени предотвратить недержание мочи путем сжатия мышц сфинктера.Диарея также может привести к недержанию кала.

Узнать больше о недержании кала

Болезнь Гиршпрунга

На самом деле существует две мышцы анального сфинктера: внутренний анальный сфинктер, который является частью кишечника, и внешний анальный сфинктер, который является частью мышц тазового дна. Внутренний анальный сфинктер обычно остается закрытым, чтобы предотвратить утечку газа или жидкости из прямой кишки, но когда прямая кишка наполняется газом или фекальным материалом, рефлекс заставляет ее открыться, чтобы позволить дефекации пройти.Нервы, от которых зависит этот рефлекс, иногда отсутствуют при рождении, в результате чего внутренний анальный сфинктер остается плотно закрытым и дефекация невозможна. Этот врожденный порок называется болезнью Гиршпрунга.

Подробнее о болезни Гиршпрунга

Гастропарез

Гастропарез — это заболевание, при котором проявляются определенные симптомы, и желудок слишком долго опорожняет его содержимое. Никаких препятствий или закупорок не видно. У большинства людей с диагнозом гастропарез причина неизвестна (идиопатическая).Диабет — самая частая из известных причин гастропареза. Состояние также может быть результатом некоторых хирургических процедур. Большинство людей с гастропарезом испытывают тошноту и рвоту. Многие испытывают дискомфорт или боль в животе, которая может варьироваться от надоедливой до изнурительной. Другие заметные симптомы включают вздутие живота, чувство сытости после еды или преждевременное насыщение (чувство насыщения) — неспособность закончить прием пищи. Эти симптомы могут быть легкими или тяжелыми, в зависимости от человека. В большинстве случаев лечение не излечивает гастропарез — это обычно хроническое заболевание.Однако у большинства людей лечение действительно помогает справиться с этим заболеванием.

Узнать больше о Гастропарез

Ахаласия

Ахалазия — нарушение моторики пищевода. Диагноз ставится при полном отсутствии перистальтики пищевода. Нижний сфинктер пищевода не расслабляется, чтобы пища попала в желудок. Симптомы — затруднение глотания как жидкости, так и твердой пищи. Многие люди также ассоциируют срыгивание, рвоту, потерю веса и атипичный дискомфорт в груди.

Узнать больше about Ахаласия

Ссылки
Whitehead WE. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки и тазового дна . Информационный бюллетень IFFGD № 162; 2001.

Подвижность желудочно-кишечного тракта у пациентов с диабетом — Просмотр полного текста

Предпосылки Симптомы желудочно-кишечного тракта чрезвычайно распространены у пациентов с СД, часто с тяжелыми последствиями для повседневной деятельности, трудоспособности и качества жизни.Кроме того, дисфункция желудочно-кишечного тракта вызывает непредсказуемое всасывание пищи и пероральных лекарств, что затрудняет контроль уровня глюкозы в крови и снижает эффективность перорального приема лекарств. Несмотря на это, патофизиология диабетической дисфункции кишечника описана очень мало. Рациональное лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта требует детального знания основных механизмов, и важность оценки всего кишечника пациентов с нарушениями моторики все больше признается.

Сокращения желудочно-кишечного тракта в первую очередь стимулируются холинергическими парасимпатическими нервами (от блуждающего нерва и крестцовых нервов) или холинергическими нервами в системе кишечных нервов, расположенных между слоями мышц в стенке кишечника.Вероятно, что холинергическая денервация является основным фактором развития дисфункции ЖКТ при СД.

Благодаря сотрудничеству между физиологами и клиническими исследователями мы находимся в уникальном международном положении, имея два высокоразвитых метода описания иннервации и моторики ЖКТ:

A. [11C] донепезил (донепезил, связанный с изотопом углерода) ПЭТ-индикатор для количественной оценки плотности ацетилхолинэстеразы в органах брюшной полости, включая стенку кишечника.Этот метод представляет собой первый в истории проверенный метод сканирования для измерения холинергической денервации желудочно-кишечного тракта in vivo.

B. 3D-Transit для минимально инвазивного и амбулаторного лечения, описывающего время прохождения через регион и характер сокращений кишечника.

Посредством исследований, основанных на двух методах, мы стремимся проверить следующие гипотезы:

1. ПЭТ-сигнал [11C] донепезила стенки кишечника слабее, чем обычно, у пациентов с симптомами СД и желудочно-кишечного тракта.
2. По сравнению со здоровыми пациентами контрольной группы, пациенты с диабетом имеют более продолжительное время прохождения через желудок, тонкий кишечник и толстую кишку.
3. Длительное время прохождения через желудок, тонкий кишечник и толстую кишку у диабетических пациентов, по крайней мере частично, обратимо и приближается к норме во время лечения ингибиторами ацетилхолинэстеразы.

5. Желудочно-кишечная дисфункция при СД носит «пан-энтеральный характер», и оценка одной области недостаточна для клинической оценки.

Диабет и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта Автономная невропатия может поражать все части желудочно-кишечного тракта, что затрудняет постановку точной диагностики и правильное лечение.Диабет сильно связан с тошнотой, рвотой, диареей, болями в животе, запорами и недержанием кала. Наиболее изученным аспектом нарушения моторики при диабете является гастропарез. Сообщалось, что у трети пациентов с СД наблюдается задержка опорожнения желудка. Однако гастропарез обычно выявляется после 10 лет диабета.

Патофизиология диабетического пареза желудка еще не полностью описана, но включает отсутствие согласованных сокращений желудка, недостаточное расслабление привратника и расслабление дна желудка.Более того, как периферическая, так и центральная сенсорная функция нарушены. Дисфункция тонкой кишки при СД очень мало изучена. Таким образом, до сих пор неизвестно, имеют ли пациенты с первичной диабетической невропатией быстрое или медленное время прохождения через тонкий кишечник. Это важно, потому что лечение этих двух состояний противоположно.

Вегетативная и кишечная нейропатия при диабете Нервный контроль моторики ЖКТ сложен. Наиболее важными компонентами являются кишечная нервная система, расположенная в стенке кишечника, и парасимпатические нервные волокна от блуждающего нерва или крестцовых нервов.В обеих системах ацетилхолин является наиболее важным стимулирующим нейромедиатором. Хорошо известно, что СД может вызывать вегетативную невропатию, поражающую внутренние органы.

Более ранние исследования пациентов с СД обнаружили демиелинизацию, повреждение аксонов и уменьшение количества моторных волокон в блуждающих нервах. Однако корреляция между симптомами желудочно-кишечного тракта и другими признаками вегетативной невропатии слабая. Другие исследования сообщают о дегенерации нервных волокон в кишечной нервной системе, включая клетки Кахаля (кардиостимулятор кишечника).Сегодня предполагается, что диабетическая дисфункция желудочно-кишечного тракта вызвана сочетанием вегетативной нейропатии, кишечной невропатии, дисфункции клеток Кахаля, снижения сократимости гладкомышечных клеток кишечника и аномально высокого уровня глюкозы в крови. Клинический эффект каждого компонента неизвестен.

Методологические ограничения предыдущих исследований дисфункции желудочно-кишечного тракта при диабете. Все предыдущие исследования, упомянутые выше, носили наблюдательный характер, и изменения функции нервных или мышечных клеток не коррелировали со специфическими изменениями функции кишечника.Следовательно, невозможно оценить функциональные эффекты нейропатии конкретных групп нейронов или отсутствия конкретных нейротрансмиттеров. Этот важный аспект будет рассмотрен в настоящем исследовании.

Большинство нейронов, контролирующих моторику ЖКТ, расположены в кишечном сплетении глубоко в стенке кишечника, что недоступно для обычной биопсии. Таким образом, большинство исследований диабетической нейропатии желудочно-кишечного тракта было основано на моделях животных, и результаты не могут быть напрямую применены к людям. Изучение сокращений желудочно-кишечного тракта и паттернов моторики в условиях, близких к нормальным, было трудно выполнить, потому что испытуемых приходилось помещать в больницу или вводить катетеры.Особенно труднодоступен тонкий кишечник.

[11C] донепезил ПЭТ / СТ. Донепезил с высоким сродством связывается с ацетилхолинэстеразой в холинергических синапсах.

Паркинсон — болезнь, характеризующаяся заметной потерей парасимпатических нервных волокон. Как и при СД, пациенты с болезнью Паркинсона часто страдают тяжелым гастропарезом и запорами. Недавно мы проверили ПЭТ / КТ [11C] донепезила как меру плотности ацетилхолинэстеразы в периферических органах.Высокий сигнал [11C] донепезила ПЭТ наблюдается в сердце, печени и поджелудочной железе, тогда как средний сигнал наблюдается в тонкой кишке, а слабый сигнал — в толстой кишке. Интенсивность сигнала соотносится с областями с известной высокой плотностью области иннервации блуждающего нерва. В исследовании с участием 12 пациентов с болезнью Паркинсона и 12 здоровых пациентов наблюдалась резкая потеря сигнала в тонком кишечнике, но также ощутимая потеря сигнала в поджелудочной железе. Таким образом, ПЭТ [11C] донепезила представляет собой первый проверенный метод сканирования для демонстрации парасимпатической денервации in vivo.

Объекты и методы. Мы стремимся включить 20 здоровых субъектов и 25 пациентов с сахарным диабетом и тяжелыми желудочно-кишечными симптомами (тошнота, рвота, дискомфорт в животе, диарея или запор). Стандартная оценка будет выполнена перед включением в повседневную клиническую практику. Исключаются лица с историей заболеваний центральной нервной системы или желудочно-кишечного тракта, а также лица, перенесшие в анамнезе серьезные операции на брюшной полости.

1. Все субъекты будут обследованы с помощью [11C] донепезила ПЭТ / КТ для сравнения общей холинергической иннервации кишечника у пациентов с СД и здоровых.
2. Все субъекты будут обследованы с помощью 3D-Transit для сравнения времени опорожнения желудка, времени прохождения через тонкий кишечник и времени прохождения через толстый кишечник у пациентов с СД и здоровых людей из контрольной группы.
3. Пациенты с СД будут обследованы с помощью 3D-Transit time во второй раз после введения ингибитора ацетилхолинэстеразы Местинона (60 мг x 4), чтобы определить, являются ли аномальные времена и особенности транзита обратимыми и, таким образом, вызваны холинергической денервацией.
4. У небольшой части пациентов с тяжелым трудноизлечимым запором по клиническим показаниям будет выполнена аппендикостомия Мэлоуна.Эта процедура обеспечивает эффективное опорожнение толстой и прямой кишки. Эти пациенты пройдут третье обследование с помощью 3D-Transit. Сравнение этого исследования с их первым предоставит пилотные данные о том, в какой степени гастропарез является вторичным по отношению к тяжелому запору Комитет по этике здравоохранения Среднего региона, Дания, одобрил проект. Протокол был передан в «Датское управление здравоохранения и лекарств».

ПЭТ / КТ с [11С] донепезилом Общая доза облучения при ПЭТ / КТ составляет около 7-8 миллизивертов (мЗв), что соответствует примерно 2.5 лет фонового облучения, что вдвое меньше, чем при обычной диагностической компьютерной томографии. Эта доза облучения связана с теоретическим повышенным риском рака, который оценивается примерно в 0,05%.

3D-Transit Каждая капсула (8×21 мм) Капсула излучает электромагнитное поле, которое преобразуется в координаты (x; y; z; Φ; θ). Координаты x; y; z определяют расстояние с точностью до нескольких миллиметров. Φ; θ определяет угол магнита по отношению к датчикам. Описание местоположения и вращения капсулы является динамичным и очень точным и позволяет подробно описать паттерны сокращения желудочно-кишечного тракта и региональное время прохождения.Артефакты дыхания и физической активности регистрируются с помощью ремня вокруг грудной клетки и акселерометра в детекторе. Метод 3D-Transit не вызывает дискомфорта и имеет незначительный риск удержания капсулы. Исследование носит амбулаторный характер и при обстоятельствах, близких к повседневной жизни испытуемого. Это значительное преимущество по сравнению с традиционными методами исследования, такими как сцинтиграфия и манометрия. Данные о валидности, безопасности и воспроизводимости 3D-Transit были опубликованы нашей группой.

Исследование состоит из четырех частей. Пациенты с СД, обследованные в 1–3 части, и несколько пациентов с СД могут участвовать в четвертой части. Здоровые испытуемые обследуются только в первых двух частях (1 и 2).

1. 11C Донепезил ПЭТ / КТ
2. 3D-Transit, капсула 1
3. 3D-Transit капсула 2 при приеме ингибитора ацетилхолинэстеразы (пиридостигмин 60 мг четыре раза с 4 часами между каждым введением).
4. Капсула 3D-Transit 3 после антеградной клизмы Малоуна

Каждая часть исследования завершается перед началом следующего шага.Участники исследования соблюдают пост перед каждым учебным элементом. Пациенты с СД принимают утренний инсулин и находятся под тщательным наблюдением, чтобы достичь уровня глюкозы в крови в пределах 4-10 ммоль / л

Практическая осуществимость исследования Отделение эндокринологии больницы Орхусского университета проявляет особый интерес к диабетической невропатии, и пациенты будут классифицироваться в соответствии с международными стандартами.

Отделение гепатологии и гастроэнтерологии больницы Орхусского университета проявляет особый интерес к нейрогастроэнтерологии и учредило профессуру в этой области.Отделение тесно сотрудничает с производителем 3D-Transit (Motilis Medica SA, Лозанна, Швейцария) и исследовательской группой в Лондоне. Благодаря этому продолжающемуся сотрудничеству мы стали одними из пионеров в разработке магнитного трекинга для описания моторики желудочно-кишечного тракта.

Центр ПЭТ при больнице Орхусского университета — международно признанное исследовательское подразделение в этой области. Доступны соответствующие ресурсы, в том числе ПЭТ / КТ-сканеры, радиохимические установки для производства индикаторов, программное обеспечение и помощь компьютерных ученых для анализа ПЭТ-данных.

Перспективы на будущее

1. Снижение холинергического сигнала ПЭТ в стенке кишечника пациентов, страдающих диабетом и тяжелыми желудочно-кишечными симптомами, в сочетании с механистическими данными, указывающими на холинергическую невропатию как основную причину аномального транзита, будет иметь значительный международный интерес и улучшит будущие попытки разработать целевое лечение в будущем. .
2. Идентификация конкретных фенотипов диабетической дисфункции кишечника ляжет в основу более крупных описательных исследований, которые позволят в будущем проводить стратифицированное лечение.

Нейробиология стресса и желудочно-кишечных заболеваний

Роль стресса в модуляции наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств традиционно считалась областью психологии и часто смешивалась с ролью сопутствующих психических заболеваний. Клиницисты обычно воспринимают термин «стресс» как синоним психологического («экстероцептивного») стресса. Основываясь на глубоко укоренившемся картезианском взгляде на медицину и гастроэнтерологию, стресс и психологические факторы считались принципиально отдельными и не связанными с «реальными» биологическими изменениями, лежащими в основе органических заболеваний.Однако недавние прорывы в понимании нейробиологии реакции организма на острый и хронический стресс и развивающееся понимание сложных взаимодействий между мозгом и кишечником и их модуляции в состоянии здоровья и болезни начинают требовать переоценки хронического стресса в патофизиологии. и ведение не только функциональных, но и «органических» желудочно-кишечных расстройств.

Определенные стрессовые жизненные события были связаны с началом или обострением симптомов некоторых из наиболее распространенных хронических заболеваний пищеварительной системы, включая функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФГД), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). ) и язвенной болезни (PUD).Несмотря на то, что методологические различия в опубликованных исследованиях, которые подтверждают и не поддерживают такую ​​связь, еще предстоит разрешить, связь устойчивых стрессовых жизненных событий, предшествующих обострению симптомов, основана на нескольких хорошо спланированных исследованиях у пациентов с ФГД, 1-4 с постинфекционным раздражением. синдром кишечника (СРК) 4 и с ВЗК.5-8 Кроме того, эпизоды острого стресса, угрожающего жизни, во взрослой жизни (изнасилование, посттравматический стрессовый синдром) являются важным фактором риска в развитии функциональных желудочно-кишечных расстройств.9 Наконец, стресс в раннем детстве в форме жестокого обращения играет важную роль в предрасположенности людей к функциональному развитию, а также IBD10-14 в более позднем возрасте. Таким образом, в зависимости от типа фактора стресса время задержки между стрессовым событием и клиническим проявлением или обострением ФГБ или ВЗК может составлять от десятилетий до недель.

Несмотря на то, что недавнее внимание к Helicobacter pylori в этиологии ЯБ почти устранило интерес к роли стресса при ЯБ, существуют значительные доказательства, подтверждающие роль стрессовых жизненных событий в этиологии ЯБ.15-21 Более того, более 80% из инфицированных H. pylori лиц (и у большинства пользователей нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)) никогда не заболевают язвой, в то время как по крайней мере 10% пептических язв, не связанных с НПВП. не инфицированы H pylori .22 Интересно размышлять о роли определенных жизненных стрессоров как факторов риска, которые определяют, у какого человека с положительным результатом H pylori действительно развивается язва, а у каких пациентов вместо этого развиваются симптомы диспепсии, без язвы. .

В отличие от ФГБ, ВЗК и ЯБ, эпидемиологические данные, подтверждающие причинную связь между жизненными событиями и активностью болезни при ГЭРБ, менее убедительны. Первичная информация о роли стрессовых жизненных событий основана на опросе населения, в котором 64% пациентов с ГЭРБ указали, что стресс усиливает их симптомы23. заметить обострение симптомов, вызванных стрессом24.

Реакция на стресс: защита гомеостаза за счет аллостаза

Стресс, определяемый как острая угроза гомеостазу организма, 25-27, будь то реальная (физическая) или мнимая (психологическая), а также вызванная событиями в внешний мир или изнутри вызывает адаптивные реакции, которые служат для защиты стабильности внутренней среды и обеспечения выживания организма.28 Удивительно, но, несмотря на широкий спектр различных типов стрессоров, некоторые из основных цепей, лежащих в основе стрессовой реакции в этих различных обстоятельствах, удивительно схожи.28 Однако, в то время как пути, участвующие в активации гипоталамических эффекторных нейронов во время интероцептивных стрессоров ( кишечная инфекция, воспаление слизистой оболочки, внутреннее кровотечение) можно рассматривать как простые рефлекторные реакции, опосредованные на подкорковом уровне системой, участвующей в обработке висцеральной информации, экстероцептивных стрессоров (психологических) задействуют контуры в лимбическом переднем мозге, включая латеральный и медиальная префронтальная кора, гиппокамп и миндалевидное тело.28 Вовлечение корковых цепей играет важную роль в адаптации стрессовой реакции к контексту, физиологическому состоянию организма, воспоминаниям о прошлых стрессовых жизненных событиях и убеждениям о субъективном значении ситуации.

Сложные нейробиологические системы ответа эволюционировали для организации интегрированного ответа, который лучше всего подходит для ответа на конкретный фактор стресса в данной ситуации для конкретного человека. Эта способность защищать гомеостаз (то есть поддерживать стабильность) посредством изменений была названа аллостазом.29 У здорового человека системы физиологической реакции быстро включаются и выключаются, синхронизируя реакцию физиологического стресса с продолжительностью действия фактора стресса и ограничивая время воздействия на организм потенциально вредного воздействия реакции на стресс. Тем не менее, существует несколько ситуаций, в которых серьезность или хронический характер стрессора и вытекающие из него системы физиологической реакции могут вызвать повреждение, усугубить существующие болезненные процессы или предрасположить человека к приобретению новых заболеваний, то есть стать неадаптивным.Это особенно верно в ситуациях, когда реакция физиологических реакций на стресс и способность к адаптации уже изменились из-за генетических30 или ранних событий жизни 31, тем самым снижая восприимчивость человека к негативным последствиям стресса на протяжении всей жизни. Эти долгосрочные эффекты адаптации организма к определенным типам стресса были названы аллостатической нагрузкой 32, «износом», возникающим в результате хронической гиперактивности или недостаточной активности систем физиологической реакции на стресс.Стрессоры, которые были связаны с такими дезадаптивными последствиями, как острыми, так и хроническими, упоминаются в этом обзоре как патологических стрессоров. Результат патологического стресса для пациента определяется не только продолжительностью, серьезностью и типом стрессора, но и другими факторами, такими как генетика, ранний жизненный опыт, когнитивные факторы и поддержка окружающей среды.

Физические и психологические стрессоры

Системные или интероцептивные стрессоры 28 в контексте четырех хронических желудочно-кишечных расстройств, перечисленных выше, могут проявляться в форме воспаления слизистой оболочки (ВЗК, ЯББ) или раздражения тканей в результате чрезмерного воздействия кислоты (ГЭРБ).Воспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин (IL) -1 и IL-6, вызывают острую стимуляцию оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) сами по себе или в синергии.33
, 34 Цитокин-опосредованная стимуляция опосредуется стимуляцией высвобождающего гормона кортикотропина (CRH; или фактора кортикотропина, CRF) и высвобождения аргинина вазопрессина из нейронов гипоталамуса, а также прямым воздействием на уровни гипофиза и надпочечников. Были предложены различные механизмы, включая цитокиновую стимуляцию афферентов блуждающего нерва, с помощью которых цитокиновый сигнал пересекает гематоэнцефалический барьер.28 Конечный выход стимулированной периферическими цитокинами активации оси HPA, плазменный кортизол, является основным медиатором отрицательной обратной связи, отключающим как воспалительную реакцию, так и активацию оси HPA. В отличие от последствий острого воспаления, несколько экспериментальных животных34
, 35 и исследования на людях у пациентов с некоторыми хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, предоставили доказательства того, что притупляет ответа оси HPA.
, 36-38 Это притупление, по-видимому, является вторичным по отношению к подавлению экспрессии гена CRH и секреции CRH медиаторами, связанными с хроническим воспалением.

Психологические или экстероцептивные стрессоры делятся на разные категории в зависимости от возраста человека во время стрессового воздействия, серьезности и хроничности стрессора, а также субъективно воспринимаемой угрозы. Например, несколько различных типов психологического стрессора могут иметь постоянных последствий для восприимчивости человека к стрессу и хроническим заболеваниям в более позднем возрасте: (1) Стресс в раннем периоде жизни в форме измененного взаимодействия матери и ребенка в течение определенного вида « окно »развития приводит к постоянной гиперсекреции CRF и гиперактивности голубого пятна.31 (2) Хроническое жестокое обращение (физическое или сексуальное) и пренебрежение в течение всей жизни, как было установлено, связаны с изменениями в реакции оси HPA на стресс. 39-41 (3) Воздействие одноразового стрессора, который воспринимается человеком человека как опасного для жизни (изнасилование, боевая ситуация, стихийное бедствие), что приводит к синдрому посттравматического стресса42 с изменениями симпатической и HPA-оси реакций на стресс и преувеличенным воспоминанием о травмирующем событии.43 Хронические факторы стресса во взрослой жизни (например, потери) , финансовые угрозы и т. д.), в частности, когда они продолжаются и воспринимаются как угроза, могут привести к временным обратимым изменениям в аллостатических системах, которые в случае СРК, как было показано, приводят к обострению симптомов СРК.3 В первую очередь, эти последние типы патологических стрессоров рассматривались в упомянутых выше эпидемиологических исследованиях.

Как стрессоры переводятся в интегративные физиологические реакции?

В то время как традиционная концепция стресса сосредоточена на субъективных сознательных чувствах, мыслях, убеждениях и воспоминаниях, о которых сообщают некоторые люди в связи со стрессовыми жизненными событиями, основные прорывы в этой области произошли благодаря пониманию биологических механизмов, которые ответственны за это. за пагубное влияние некоторых стрессовых жизненных событий на здоровье.Основное внимание в этом обзоре уделяется этим биологическим механизмам и их последствиям, а читателю предлагается обратиться к обширной литературе по познавательной деятельности44-48.

Реакция организма на стресс создается сетью, состоящей из интегративных структур мозга, в частности субрегионов гипоталамуса (паравентрикулярное ядро, PVN), миндалины и периакведуктального серого. Эти структуры получают входные данные от висцеральных и соматических афферентов, а также от корковых структур. Кортикальные входы включают медиальную префронтальную кору и субрегионы передней поясной извилины и островковой коры.28 год
, 49
, 50 В свою очередь, интегративная сеть обеспечивает вывод в гипофизарное и понтомедуллярное ядра, которые, в свою очередь, опосредуют нейроэндокринный и вегетативный выходы в организм соответственно 28.
, 46
, 49 Эта центральная схема стресса находится под контролем обратной связи через восходящие моноаминергические проекции от этих ядер ствола мозга, в частности серотонинергических (ядра шва) и норадренергических (включая голубое пятно) ядер, а также через циркулирующие глюкокортикоиды (ГК), которые осуществляют тормозящий контроль через центральные рецепторы GC расположены в медиальной префронтальной коре и гиппокампе.34 Параллельные выходы этой центральной схемы («эмоциональной двигательной системы») 51, которая активируется в ответ на различные стрессоры, включают ответы вегетативной нервной системы, реакцию оси HPA, систему модуляции эндогенной боли и восходящие аминергические пути. Эти пути представлены на рис. 1.

Рис. 1

Пути эмоционально-моторной системы (ЭМС).

Одним из важных химических посредников центрального стрессового ответа является CRH (и, вероятно, родственные, в настоящее время неизвестные молекулы), расположенные в определенных эффекторных нейронах PVN, миндалевидного тела и комплекса голубого пятна.52 Секреция CRH нейронами PVN регулируется положительной обратной связью центральными норадренергическими путями (в том числе исходящими из голубого пятна), тем самым формируя двунаправленную петлю положительной обратной связи между CRH-норадренергическими системами.
, 54 Центральная инъекция CRH может воспроизводить поведенческие и физиологические реакции, аналогичные тем, которые наблюдаются в ответ на острый психологический стресс, 55 и ингибирование опосредованных CRF ответов антагонистами56
, 57 или у животных с нокаутом приводит к снижению реакции животного на стресс.58
, 59

Модуляция реакции на физиологический стресс посредством аллостаза

Чувствительность и выходной паттерн этой сети, вероятно, находятся под частичным генетическим контролем30
, 60 и проявляет значительную пластичность в ответ на события ранней жизни31 и на определенные виды патологического стресса61.
, 62 Например, исследования на животных и людях ясно продемонстрировали, что определенные типы патологического стресса могут изменять реакцию систем обратной связи путем подавления пре- и / или постсинаптических рецепторов (адренергических, серотонинергических, рецепторов GC) 61
, 62 и в наиболее тяжелых формах структурными изменениями в определенных областях мозга.63
, 64 Таким образом, патологический стресс может не только активировать, но и коренным образом изменить реакцию и отдачу центральных цепей стресса. Эти изменения могут по-разному и в разных направлениях повлиять на отдельные выходные пути общей реакции на стресс; например, увеличение или уменьшение целевых специфических симпатических выходов, увеличение или уменьшение определенных выходов блуждающего нерва, повышение или понижение регуляции оси HPA и повышение или понижение регуляции восприятия боли. Одними из наиболее хорошо охарактеризованных изменений в этой центральной адаптации к патологическому стрессу являются увеличение синтеза и секреции CRF, 65
, 66
, 67 повышение активности и чувствительности центральных норадренергических систем, 31
, 68-71 и либо подавление, либо сенсибилизация рецепторов GC и выброс адренокортикотропного гормона.72 Как следствие этих изменений в центральной цепи стресса, вторичные изменения в рецепторных системах могут происходить в позвоночнике73 или периферических клетках-мишенях выходных систем.74 Таким образом, в случаях патологического стресса, приводящего к необратимым изменениям в центральной цепи стресса, на всю жизнь можно также ожидать изменений в периферических рецепторных системах . Наконец, сообщалось об изменениях настроения и аффектах, связанных с изменениями реакции на стресс32.
, 75

АВТОНОМНЫЙ ОТВЕТ

Классическое описание вегетативной нервной системы на стресс в контексте реакции Cannon76 «борьба и бегство» сосредоточено на стереотипной и глобальной активации симпатической нервной системы.Однако, несмотря на комплексный характер реакции на различные стрессоры, особенности периферического выхода значительно различаются. На уровне PVN гипоталамуса клетки, дающие начало основным классам висцеромоторных проекций, отделены от других, что позволяет предположить, что они не обязательно задействованы в стереотипном « все или ничего », а скорее существует потенциал для дифференциальной рекрутирование.77 На периферии идентифицировано 12 различных функциональных групп симпатических нейронов.78 Некоторые из этих путей регулируют выработку муцина бокаловидными клетками толстой кишки, чистое поглощение воды эпителиальными клетками кишечника, 79 проницаемость слизистой оболочки, 80
, 81 дегрануляция тучных клеток, 82 и, возможно, высвобождение пептидов из энтерохромаффинных клеток.

Важно отметить, что некоторые из симпатических путей имеют прямую иммуномодулирующую функцию. 83 Получены данные, позволяющие предположить, что существует функционально обособленная ветвь симпатической нервной системы, специально предназначенная для иммунной модуляции.78 Норадренергические симпатические нервные волокна иннервируют сосудистую сеть и паренхиму лимфоидных органов, включая кишечник. 84 Эти нервы и их главный нейромедиатор норадреналин могут влиять на (а) основные функции иммунных клеток, такие как пролиферация, дифференцировка, перенос клеток и выработка цитокинов; (б) приобретенные иммунные ответы и (в) аутоиммунная реактивность у восприимчивых штаммов.83 Например, активация симпатической системы вызывает системную секрецию ИЛ-6 иммунными клетками.IL-6, ингибируя TNF-α и IL-1β и активируя ось HPA, участвует в вызванном стрессом подавлении иммуно-воспалительных реакций.85 Влияние симпатической системы на функцию иммунных клеток согласуется с опубликованными данными. подавление действия натуралистических и некоторых экспериментально индуцированных стрессоров на иммунную функцию86. Однако при экспериментально индуцированном воспалении уретры, 87 артрите 88 и колите89 у крыс симпатэктомия снижает воспаление.

Связанное со стрессом увеличение адреналина (и ГК) в плазме играет важную роль в облегчении памяти в цепях миндалина-гиппокамп, включая развитие условного страха .90 Стимулированная адреналином блуждающая обратная связь также участвует в активации эндогенной схемы модуляции боли.91

Помимо активации симпатических путей, различные острых стрессоров производят характерный двухфазный паттерн парасимпатической активации, состоящий из гастровагального торможения и активации крестцовой парасимпатической выработки.92 Подобно различным подклассам центральных симпатических нейронов, были идентифицированы субпопуляции по функциям и специфическим мишеням моторных нейронов блуждающего нерва. Патологический стресс также был связан с стойким снижением сердечнососудистого тонуса и сердечно-сосудистой реакцией на стресс.93
, 94

Взятые вместе, эти результаты демонстрируют, что граница раздела между просветом кишечника и нервными, эндокринными и иммунными путями находится под строгим контролем вегетативной нервной системы.Изменения вегетативной регуляции этого интерфейса в условиях аллостатической нагрузки, вероятно, будут играть важную роль в модуляции секреции, подвижности, воспаления и сенсорной реакции кишечника на содержимое просвета.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ-ПИТУИТАРНО-НАДПОЧЕЧНАЯ ОСЬ (HPA)

Ось HPA резко активируется обоими интероцептивными веществами34
, 53 и экстероцептивные стрессоры.75 Периферический ответ GC на стресс, параллельно с симпатическим ответом, играет важную роль в подавлении воспалительного ответа.Кроме того, центральным механизмом нормальной противорегуляции вызванной стрессом активации оси HPA является опосредованная GC обратная связь рецепторов GC в определенных областях мозга, таких как гиппокамп и медиальная префронтальная кора (см. Рис. 1) 95.
, 96 Этот механизм обратной связи, наблюдаемый в ответ на острый стресс, может усиливаться или подавляться при различных состояниях хронических заболеваний. Гиперактивность оси HPA, проявляющаяся в виде гиперкортизолизма, наблюдаемого при определенных формах депрессии, считается классической формой генерализованной реакции на стресс, которая избежала обычного противодействия.75 О такой гиперактивности также сообщалось при нервной анорексии, 97 панических расстройствах 98 и сексуальном насилии.41 Уменьшение экспрессии рецепторов GC наблюдалось на животных моделях хронического стресса99 и у взрослых животных, подвергшихся перинатальному стрессу.31 Снижение центральной концентрации Рецепторы GC могут быть вторичными по отношению к обратимому подавлению рецептора или необратимому разрушению областей мозга, содержащих GC.63
, 100
, 101

Другой образец вызванной стрессом дисрегуляции HPA был описан у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, 72 синдромом хронической усталости, 102 фибромиалгией 103 и, возможно, СРК с преобладанием диареи.104 Опубликованные отчеты предполагают, что эти группы пациентов имеют доказательства высокосенсибилизированной оси HPA, характеризующейся сниженным базальным уровнем кортизола, увеличением количества рецепторов лимфоцитов GC, большим подавлением кортизола к дексаметазону и более сенсибилизированным гипофизом.72 Таким образом, в дополнение к При классическом паттерне повышения уровня кортизола в ответ на острый стресс, по-видимому, существует паттерн, характеризующийся пониженным уровнем кортизола в результате более сильного подавления отрицательной обратной связи при определенных типах расстройств, связанных с патологическим стрессом.Этот пониженный ответ кортизола может быть связан с усилением ответа центрального CRF на стресс.65 С другой стороны, у крыс с хроническим стрессом сообщалось об уменьшении ответа кортикостерона на стресс, связанном со снижением экспрессии мРНК CRF в PVN105. Нарушение регуляции оси HPA может быть связано с генетическими факторами и / или развиваться в ответ на различные типы патологического стресса (например, хроническое течение, тяжесть).

Таким образом, ответы оси HPA различаются при различных состояниях болезни с различным влиянием на продолжительность стрессовой реакции и на периферические и центральные уровни кортизола.Хронически повышенный уровень кортизола может быть связан со структурными необратимыми изменениями в определенных областях мозга.

МОДУЛЯЦИЯ ИММУННОЙ ФУНКЦИИ кишечника

Периферические выходы стрессовой реакции, в частности ГК и катехоламины, оказывают глубокое влияние на сети цитокинов, в том числе в слизистой оболочке кишечника. 105a Через свои периферические медиаторы стресс влияет на выработку ключевых регуляторных типов Цитокины 1 и 2 типа, функции Т-хелперов (Th) 1 и Th3, а также компоненты клеточного и гуморального иммунитета.В здоровом организме и GC, и катехоламины подавляют ответы Th2 и клеточный иммунитет и сдвигают иммунный ответ в сторону ответов Th3 и гуморального иммунитета. Напротив, при болезни Крона паттерн ответа смещен в сторону ответа Th2.105b На основании этих наблюдений можно предположить, что различные паттерны стрессовой реакции при хронических функциональных и воспалительных состояниях кишечника (см. Ниже) могут иметь противоположные эффекты. на баланс Th2 / Th3 в слизистой оболочке кишечника.

МОДУЛЯЦИЯ ВИСЦЕРОСОМАТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Как клинические, так и экспериментальные данные на животных убедительно подтверждают концепцию анальгезии, вызванной стрессом и страхом, приводящей к снижению восприятия соматической боли.106
, 107 Стресс-индуцированная анальгезия опосредуется нисходящими путями подавления боли и, в зависимости от природы и тяжести стрессора, частично опосредуется опиоидергической, глутаминергической и серотонинергической системами.108 Последние данные свидетельствуют о том, что эта стресс-индуцированная соматическая гипоалгезия может сопровождаться: вызванная стрессом висцеральная гипералгезия.109
, 110 Одним из способов объяснения этих наблюдений является концепция, согласно которой и облегчение боли, и тормозящая система активируются одновременно в ответ на стресс, причем конечный эффект определяется относительным вкладом этих противоположных влияний.111 Другая гипотеза предполагает, что висцеральная гипералгезия является косвенной. опосредовано популяцией симпатических и / или парасимпатических нервов, стимулируя высвобождение химических веществ из клеток в стенке кишечника (например, тучных клеток, 112 энтерохромаффинных клеток) с сенсибилизирующим действием на висцеральные афферентные окончания.112 Роль патологического стресса в относительной активации этой двойной активации не была охарактеризована.

Таким образом, стресс связан с модуляцией висцеральной и соматической чувствительности. Изменения в этих системах модуляции боли, активируемых эндогенным стрессом, могут играть важную роль в нескольких функциональных висцеральных или соматических синдромах, характеризующихся хроническим дискомфортом и болью.

МОНОАМИНЕРГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Норадренергические, серотонинергические и холинергические проекционные нейроны на корковые (префронтальная кора) и подкорковые (включая PVN, миндалину, гиппокамп, солитарное ядро) играют важную роль в эмоциональной модуляции моторной модуляции и модуляции двигательной активности. система.Имеются данные о реципрокной регуляции положительной обратной связи гипоталамических нейронов CRF и нейронов норадренергического голубого пятна (54).
, 113 Например, повышенная регуляция тирозингидроксилазы в нейронах голубого пятна была обнаружена у крыс, подвергшихся перинатальному стрессу, которые демонстрируют повышенную регуляцию гипоталамического CRH, 31 и параллельное подавление сообщений для CRH и тирозингидроксилазы было продемонстрировано во время длительного лечения крыс имипрамином. 34 Например, можно предположить, что норадренергическая модуляция синаптической передачи блуждающего нерва в солитарном ядре тракта играет роль в модуляции ваговагальных рефлексов, 62
, 114
, 115 в том числе регулирующие аккомодацию желудка, регуляцию спонтанного временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и дуоденогастральные рефлексы.Было показано, что хроническая гиперактивность этих систем, наблюдаемая на некоторых моделях социального стресса на животных62 и у пациентов с синдромом посттравматического стресса68, связана с подавлением ауторецепторов (α ₂ , рецепторы 5-HT _1A ) 62
, 116 приводя к усиленному высвобождению норадреналина и серотонина соответственно. Усиленное высвобождение, в свою очередь, может привести к подавлению постсинаптических рецепторов (таких как β-адренорецепторы и α ₁ рецепторы) .62
, 117 Эти нейропластические изменения первоначально увеличивают высвобождение норадреналина (пресинаптическое), но в конечном итоге снижают активацию постсинаптических нейронов-мишеней.Кроме того, чрезмерное высвобождение медиатора может привести к истощению запасов норадреналина и серотонина, что еще больше снижает активацию постсинаптических нейронов. Время и степень этих адаптивных изменений к хроническому стрессу различаются в зависимости от пораженных областей мозга.62
, 116 Таким образом, подобно изменениям в системе, опосредованной GC, нейропластические изменения в аминергических системах могут играть важную роль в хроническом смещении стрессовой реакции в сторону дезадаптивных ответов.

Таким образом, центральные аминергические сети, включающие серотонинергические, норадренергические и холинергические пути, играют важную роль в опосредовании выхода центральной стрессовой реакции как на определенные области мозга (возбуждение, эмоции), так и на периферию (вегетативную, модуляцию боли). ).Изменения в усилении и эффективности этих сетей, вероятно, будут играть центральную роль в широком диапазоне неадаптивных реакций на патологический стресс, проявляющихся как в аффективных, так и в соматических расстройствах.

Возможная роль аллостаза в хронических желудочно-кишечных расстройствах

Связь активности заболевания с определенными типами стрессоров при ФГБ, ВЗК и, вероятно, ГЭРБ предполагает, что изменения в специфических выходах центральных цепей стресса, а также адаптивные изменения в периферические клетки-мишени, вызванные патологическим стрессом и которым способствуют генетические факторы, играют патофизиологическую роль в активности заболевания.Хотя такие измененные результаты могут быть единственной причиной преобладающих симптомов при СРК и, возможно, функциональной диспепсии, они могут играть только модулирующую роль при других расстройствах. Важно понимать, что обусловливание страхом и интероцептивное обусловливание118, вероятно, будут играть важную роль в запуске стрессовых реакций на ситуации и контексты, которые сами по себе не являются угрожающими или стрессовыми.119 Ниже мы суммируем отдельные отчеты об измененных вегетативных, нейроэндокринных и эндогенных сенсорных функциях. модуляции при ФГД, ВЗК и ГЭРБ, рассматривая эти изменения как изменения не изолированно, а как изменения комплексной реакции на стрессоры, как показано на рис.1.

Функциональные желудочно-кишечные расстройства

ИЗМЕНЕНИЯ В РЕАКЦИИ АВТОНОМИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Было показано, что как у здоровых людей, так и у животных стрессовые факторы вызывают характерное вызванное стрессом замедление опорожнения желудка, 120 увеличение перистальтики дистальных отделов толстой кишки, 121
, 122 и ускорение кишечного транзита.92
, 123 При наиболее распространенных функциональных желудочно-кишечных расстройствах, IBS и FD, стойкие изменения вегетативной реактивности, вероятно, играют роль в изменении привычек кишечника и изменении опорожнения желудка, соответственно.Доказательства таких изменений при СРК включают усиление реакции дистальной моторики толстой кишки в ответ на лабораторный стресс121 и, возможно, прием пищи124, а также задержку опорожнения желудка у части пациентов125.

Модель СРК, учитывающая измененную вегетативную регуляцию функции желудка и дистальных отделов толстой кишки и основанная на повышении регуляции CRF-содержащих нейронов в ядре Баррингтона (часть комплекса locus coeruleus), недавно была описана Валентино и соавторами.52 В то время как нисходящие выступы CRF, содержащие выступы от этого ядра моста к дистальному отделу ободочной кишки, могут опосредовать повышенный стресс и индуцированные пищей моторные реакции дистального отдела ободочной кишки, восходящие проекции к голубому пятну и переднему мозгу могут быть ответственны за опосредование возбуждения и смещение внимания на висцеральный афферент. стимулы. Повышенная экспрессия и высвобождение CRF у пациентов с СРК или подгруппы пациентов также согласуется с полученными данными об усилении симпатических реакций.104
, 126-128

Изменения частоты распространяющихся с высокой амплитудой сокращений в толстой кишке, предположительно за счет изменения регуляции блуждающей толстой кишки, могут играть важную роль в диарее и медленном транзитном запоре, тем самым определяя преобладающий характер привычки кишечника при СРК. , сообщили о задержках опорожнения желудка, снижении антральной моторной активности в отношении еды и стресса, 120
, 132 и нарушение аккомодации проксимального желудка к еде133 и вздутие двенадцатиперстной кишки134 также согласуется с изменением усиления ваго-вагусных рефлексов, возможно, за счет центральных монаминергических систем, как обсуждалось выше.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что у некоторых пациентов с функциональной диспепсией наблюдается снижение тонуса сердечно-сосудистой системы135
, 136 и в подгруппах пациентов с СРК.136
, 137 Недавние данные, полученные от пациентов с функциональным запором, показывают, что, несмотря на гетерогенность мотонейронов блуждающего нерва, изменения сердечно-сосудистого тонуса, вагусная регуляция кишечного транзита и вагусная регуляция кровотока через слизистую толстой кишки могут снижаться параллельно.138

ИЗМЕНЕНИЯ ОСИ HPA

Доказательства изменений в функции оси HPA были продемонстрированы у пациентов с СРК с преобладанием диареи, у которых наблюдалось снижение уровня кортизола в плазме в течение 24 часов, притупленный ответ кортизола и нормальный ответ адренокортикотропного гормона на опасное растяжение ректосигмоидной железы.104 Напротив, Heitkemper и др. сообщили, что уровни кортизола в моче, полученные сразу после подъема, были значительно выше у женщин с СРК по сравнению с женщинами контрольной группы.128 Несмотря на то, что не было проведено тщательной характеристики реакции оси HPA у пациентов с ФГД, эти предварительные результаты предполагают, что паттерн сенсибилизированной обратной связи ГК также описан у жертв жестокого обращения, фибромиалгии и синдрома хронической усталости.139 Эпидемиология всех этих состояний с СРК в значительной степени совпадает.10
, 140-143 Хотя в настоящее время неизвестно, являются ли эти изменения оси HPA эпифеноменом или играют роль в возникновении симптомов и патофизиологии этих синдромов, можно предположить их возможную роль в наблюдаемых результатах у пациентов с постинфекционным СРК. Сообщаемое сохранение хронических воспалительных изменений слизистой оболочки после уничтожения инфекционного организма 4, а также повышение кишечной проницаемости и гиперплазия энтерохромаффинных клеток144 согласуется с неадекватной физиологической реакцией на острое воспаление кишечника, в частности с неадекватной реакцией кортизола (и, возможно, измененной симпатической) реакцией. .Можно предположить, что подавленный ответ кортизола на интеро- и экстероцептивные стрессоры может также предрасполагать пациентов с СРК к хроническим воспалительным состояниям, таким как астма, ревматоидный артрит или ВЗК145.

ИЗМЕНЕНИЯ В МОДУЛЯЦИИ БОЛИ

Подтверждающие доказательства изменений в модуляции висцеросоматической чувствительности, вызванной стрессом, получены в исследованиях на людях и животных. У пациентов с СРК наблюдается кожная гипоалгезия146.
, 147 в сочетании с висцеральной гиперчувствительностью, 148 аналогичная картина, наблюдаемая у крыс в ответ на психологические стрессоры.110 Предварительные результаты с использованием психологического лабораторного стресса у здоровых добровольцев предполагают вызванное стрессом повышение чувствительности толстой кишки или ректосигмоидной кишки к растяжению.109 Несмотря на то, что все опубликованные исследования на людях открыты для методологической критики, они согласуются с опубликованными данными о дифференциальной висцеросоматической модуляции боли у животных. Интересно отметить, что у пациентов с булимией (у которых в отличие от пациентов с СРК наблюдается гиперактивная ось HPA) также наблюдается кожная гипоалгезия, которая предшествует обострению симптомов.149

ИЗМЕНЕНИЯ В АКТИВАЦИИ МОЗГА

Исследования функциональной визуализации головного мозга у пациентов с СРК показали снижение активации перигенальной поясной извилины и гиппокампа.150 Снижение активности перигенальной поясной извилины / медиальной префронтальной коры также отмечалось у пациентов с депрессией151 и с посттравматическим стрессовым расстройством. .152 Bremner и др. сообщили о снижении префронтального и орбитофронтального кортикального метаболизма у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством в ответ на антагонист α ₂ йохимбин.68 Вместе с результатами доклинических исследований, показывающих снижение метаболизма в областях коры головного мозга с высоким высвобождением норадреналина, 153 эти результаты согласуются с повышенным высвобождением норадреналина в этих областях мозга у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Можно предположить, что снижение активации в перигенуальной коре и других областях мозга, наблюдаемое у пациентов с СРК, также может быть связано с повышенным высвобождением норадреналина в ответ на стресс.

Таким образом, пациенты с СРК, в частности субпопуляция, не страдающая запорами, имеют паттерн, соответствующий повышенной чувствительности к стрессу, что проявляется в прогнозируемых вегетативных и модулирующих ответах на боль и сенсибилизированной обратной связи по ГК.Этот паттерн ответа связан с изменениями активности мозга в ответ на стресс, что согласуется с повышенным центральным выбросом норадреналина. Притупление оси HPA может предшествовать появлению симптомов СРК и может предрасполагать людей к развитию постинфекционного СРК. Тот факт, что до 40% пациентов с СРК демонстрируют признаки повышенной тревожности, 154 и тот факт, что изменения аналогичны тем, о которых сообщается при различных так называемых «функциональных» расстройствах, позволяет предположить модель «сверху вниз», в которой изменения в центральных цепях стресса у предрасположенных людей запускаются патологическими экстероцептивными стрессорами и играют первостепенную роль в патофизиологии.

Воспалительное заболевание кишечника

ИЗМЕНЕНИЯ В РЕАКЦИИ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Мало что известно о специфических изменениях в ответах вегетативной нервной системы на интероцептивные или экстероцептивные стрессоры у пациентов с ВЗК или в моделях колита на животных. Однако несколько исследований на животных предоставляют косвенные доказательства участия вегетативной дисрегуляции.

Цю и его коллеги155 недавно представили доказательства того, что краткосрочный умеренный стресс может усилить реакцию толстой кишки на химически индуцированное воспаление.Их результаты согласуются с моделью, в которой действие стрессора в первую очередь опосредуется вегетативными ответами, а не вызванными стрессом изменениями нейроэндокринной функции (ось HPA). Авторы показывают, что клетки CD4 ⁺ , сенсибилизированные химически индуцированным колитом, могут быть реактивированы подпороговой дозой того же химического раздражителя, нанесенной на толстую кишку через шесть недель после первоначального повреждения, во время полного заживления слизистой оболочки. Они предоставляют доказательства того, что для этого эффекта требуются сенсибилизированные лимфоциты CD4 ⁺ , и он частично опосредован воздействием стрессора на продукцию муцина и проницаемость толстой кишки, предположительно облегчая доступ раздражителя к сенсибилизированным лимфоцитам.Предыдущее исследование той же группы на крысиной модели тринитробензолсульфоновой кислоты продемонстрировало вызванное стрессом повышение уровня миелопероксидазы в толстой кишке крысы через шесть недель после индукции колита.156 В серии статей группы Пердью были представлены доказательства индуцированного стрессом увеличения слизистой оболочки. проницаемость кишечника крысы.81
, 82
, 157 Были предоставлены фармакологические доказательства опосредования этих изменений проницаемости холинергическими и адренергическими нервами, дегрануляции тучных клеток и вовлечения периферических CRH.81 Источник периферической ХПН в этих стресс-опосредованных изменениях неизвестен, но может включать иммунные клетки, постганглионарные симпатические нейроны и энтерохромаффинные клетки толстой кишки. В этом контексте представляет интерес тот факт, что повышенная кишечная проницаемость также отмечалась у некоторых пациентов с постинфекционными симптомами СРК144.

Взятые вместе, эти данные на животных вместе с обширной литературой по иммунной модуляции симпатической нервной системой косвенно подтверждают роль опосредованной стрессом активации некоторых симпатических (помимо парасимпатических) нервов в увеличении проницаемости кишечника, изменяя количество муцина и изменение иммунной функции при реактивации воспалительных изменений слизистой оболочки при хроническом колите.Поскольку активация симпатических нервных путей во время острого стресса обычно связана с иммуносупрессивной ролью, изменения в активируемой стрессом вегетативной выработке, возможно, связанные с измененными ответами кортизола, должны быть ответственны за неадаптивный ответ.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОТВЕТЕ ОСИ HPA

Мало что известно о регуляции оси HPA у пациентов с ВЗК. Можно предположить, что, как и у пациентов с ревматоидным артритом, ответы оси 36 HPA подавляются хроническим воспалением толстой кишки у пациентов с ВЗК, тем самым ставя под угрозу способность организма противодействовать воспалению слизистой оболочки.158 Предварительные исследования на крысах с колитом, индуцированным TNB, действительно подтверждают такое подавление (Tache, личное сообщение, 1999). Кроме того, по аналогии с данными, полученными на крысах Fisher и Lewis34, могут быть генетические факторы, такие как гипореактивная ось HPA в подгруппах пациентов с ВЗК, которые предрасполагают к сохранению воспаления. Доказательства такой большей восприимчивости гипосекретирующих ХПН крыс Льюиса к стресс-индуцированному колиту недавно были представлены.92 Однако не было обнаружено никаких доказательств роли изменений в индуцированной стрессом активации оси HPA между грызунами с краткосрочным колитом, которые показали индуцированное стрессом рецидивирование изменения слизистой оболочки и те, которые не изменились.155
, 156
, 159
, 160 Поскольку в этих исследованиях сообщалось только об измерениях реакции кортикостерона на стресс в одной временной точке, неизвестно, изменились ли суточные колебания или суточная выработка кортикостерона у этих животных.

Таким образом, можно только предполагать, что пациенты с ВЗК могут демонстрировать такое же подавление оси HPA, как и пациенты с ревматоидным артритом. Однако, в отличие от пациентов с СРК, фибромиалгией или посттравматическим стрессовым расстройством, у которых это притупление, по-видимому, связано с повышенным высвобождением центрального CRH в сочетании с усиленной опосредованной рецептором GC обратной связи, подавление оси HPA, вероятно, будет вторичным по отношению к снижению экспрессии гена CRH и секреция.

ИЗМЕНЕНИЯ В МОДУЛЯЦИИ БОЛИ

Ограниченная информация о восприятии висцеральной и соматической боли у пациентов с ВЗК предполагает, что острые воспалительные изменения (в месте растяжения) связаны с повышенной висцеральной чувствительностью, 161 в то время как пациенты в ремиссии имеют нормальное восприятие ректальной боли. вздутие живота.162 Пациенты с болезнью Крона тонкой кишки демонстрируют нормальную или пониженную чувствительность к растяжению прямой кишки.163 Напротив, индукция боли в толстой кишке повторяющейся сигмовидной стимуляцией приводит к снижению болевой чувствительности в прямой кишке, что согласуется с адекватной активацией эндогенных путей подавления боли. .164

ИЗМЕНЕНИЯ В АКТИВАЦИИ МОЗГА

Предварительные результаты сравнения региональной активации головного мозга, оцененной с помощью водно-позитронно-эмиссионной томографии O15, между здоровыми контрольными субъектами и пациентами с легким язвенным колитом и СРК, предполагают аналогичные модели активации как при растяжении прямой кишки, так и при ожидании такого растяжения , в то время как у пациентов с СРК наблюдалась пониженная активация перигенальной поясной извилины, миндалевидного тела и гиппокампа165.

Таким образом, наше понимание выходных сигналов центральных цепей напряжения в IBD является неполным.Однако это, по-видимому, отличается от наблюдаемого у пациентов с ФГД. Можно предположить, что результат состоит из подавления оси HPA, изменения нацеленных на кишечник ветвей симпатической нервной системы и нормальной активации индуцированных стрессом путей модуляции боли. В отличие от паттерна, наблюдаемого у пациентов с СРК, паттерн при ВЗК может отражать генетическую предрасположенность к гипореактивной оси HPA в сочетании со вторичным подавлением центральной реакции на хронический интероцептивный стрессор (например, воспаление слизистой оболочки).У тех пациентов с ВЗК, которые, по-видимому, имеют сопутствующий СРК, низкий ответ кортизола может быть связан с изменениями вегетативной модуляции и модуляции боли, наблюдаемыми у пациентов с СРК.

GORD

Несмотря на наводящие на размышления эпидемиологические данные о связи ГЭРБ со стрессовыми жизненными событиями, мало что известно о возможных изменениях периферических выходов центральной стресс-системы в подгруппах пациентов с ГЭРБ. Недавние данные согласуются с первичной ролью спонтанной временной релаксации нижнего пищеводного сфинтера в опосредовании патологического кислотного рефлюкса.166 Можно предположить возможную роль измененной передачи ваго-вагусных рефлексов центральными аминергическими системами в этом нарушении регуляции (см. Выше). Изменение зоны высокого гастроэзофагеального давления за счет изменений диафрагмальной функции также может способствовать обострению симптомов, вызванных стрессом. Сообщалось об изменениях диафрагмальной функции, связанных с паттернами дыхания, вызванными стрессом.167 Кроме того, замедление опорожнения желудка за счет ингибирования блуждающей регуляции желудка может способствовать появлению симптомов, вызванных стрессом.Наконец, недавние данные свидетельствуют о роли эндогенных систем модуляции боли в индуцированном стрессом повышении химиочувствительности пищевода.168

В заключение, недавние открытия в понимании нейробиологии стресса подчеркивают важность периферических выходов центральной стрессовой реакции в модуляции некоторых из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств. Те же самые центральные изменения, описанные выше, могут также объяснить связь с аффективными расстройствами, наблюдаемыми у определенного процента пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, и совпадение с различными клиническими синдромами, такими как фибромиалгия, синдром хронической усталости и интерстициальный цистит.Модели на животных различных патологических интероцептивных и экстероцептивных стрессоров9
, 31
, 64
, 169
, 170 доступны и вместе с технологией нокаута помогут определить, какие компоненты измененной реакции на стресс являются эпифеноменами, а какие играют главную роль в патофизиологии. Наконец, лучшее понимание роли патологических стрессоров в модуляции активности болезни будет иметь важное терапевтическое значение. Как фармакологические вмешательства (например, антагонист CRF1), так и образовательно-поведенческие вмешательства в отдельных популяциях пациентов, вероятно, станут неотъемлемой частью экономически эффективного лечения заболеваний ФГБ, ВЗК и ГЭРБ.

Аббревиатуры, использованные в этой статье

FGD

функциональные желудочно-кишечные расстройства

IBD

воспалительное заболевание кишечника

GORD

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

PUD

IBD

синдром раздраженного кишечника

НПВП

нестероидное противовоспалительное средство

TNF-α

фактор некроза опухоли α

IL

интерлейкин

HPA

гипоталамус-гипофизарно-надпочечниковый гормон

CRF

CRF

релаксация

рилизинг-фактор кортикотропина

PVN

паравентрикулярное ядро ​​

ГКС

глюкокортикоиды

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) | ColumbiaDoctors Здоровье детей

Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 212-305-5903

Что такое нарушение моторики желудочно-кишечного тракта?

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта — это проблемы с пищеварением, которые возникают, когда нервы или мышцы кишечника не работают скоординированным образом.У ребенка могут возникнуть проблемы в любой области пищеварительного тракта, что приведет к слабому, спастическому или затрудненному продвижению пищи по пищеварительной системе.

Существует много видов нарушений моторики пищеварения. Некоторые влияют только на одну часть пищеварительного тракта; другие вовлекают или прогрессируют в несколько областей пищеварительного тракта.

В некоторых случаях нарушения моторики могут влиять на мочевыводящую систему.

Каковы симптомы нарушения моторики ЖКТ?

Симптомы зависят от пораженной области пищеварительного тракта и могут включать:

• Боль или отек в животе
• Затруднение глотания
• Рефлюкс (или скопление пищи в горле)
• отрыжка
• Регургитация
• Ощущение ранней полноты
• Тошнота
• Рвота
• Похудание
• Запор, диарея, повышенное газообразование

Как диагностируется нарушение моторики желудочно-кишечного тракта?

Наши детские гастроэнтерологи соберут подробный анамнез и проведут полное медицинское обследование.В зависимости от жалобы вашему ребенку могут быть сделаны анализ крови, рентген и дальнейшее расширенное диагностическое обследование, в том числе:

• Сканирование опорожнения желудка для оценки времени опорожнения желудка
• Манометрия пищевода для отслеживания функции пищевода (пищевой трубки)
• Исследование импеданса-pH для выявления наличия рефлюкса с корреляцией симптомов
• Аноректальная манометрия для исследования функции прямой кишки и ануса
• Капсула Sitzmarks для оценки времени прохождения через толстую кишку

Как лечат нарушения моторики желудочно-кишечного тракта?

Специалисты нашего педиатрического центра перистальтики желудочно-кишечного тракта обеспечивают комплексный уход за вашим ребенком.Наша команда детских гастроэнтерологов, хирургов, врачей-реабилитологов, специалистов по детскому здоровью, психиатров и диетологов работает вместе, чтобы обеспечить наилучший результат.

Наши процедуры могут включать:

• Ведение с помощью лекарств
• Нутриционная реабилитация
• Терапевтическая эндоскопия, инъекция ботулинического токсина (ботокса) в сфинктеры желудочно-кишечного тракта для облегчения симптомов и улучшения качества жизни вашего ребенка.

Нарушение моторики | MUSC Health | Чарльстон SC

Нарушение моторики — это состояние, при котором мышцы пищеварительной системы повреждены и происходят изменения скорости, силы или координации в органах пищеварения.В нормальном тонком кишечнике жидкая пища и выделения, включая пищеварительные ферменты, продвигаются вперед волнами мышечного сокращения. Когда эти сокращения нарушены, содержимое задерживается и вызывает вздутие живота с такими симптомами, как вздутие живота, тошнота, рвота и даже недоедание.

Существует множество причин аномальной перистальтики кишечника, которые можно разделить на две группы:

• аномалии мышц кишечника (миопатия)
• аномалии нервного (нервного) контроля над мышцами (невропатия)

Нервные и мышечные аномалии могут передаваться по наследству.В этой ситуации часто можно встретить многих членов семьи пациентов с проблемами сокращения не только кишечной мышцы, но и мочевого пузыря. Есть вторичные причины нарушения моторики кишечника. Примеры этого включают системную красную волчанку, амилоидоз, нейрофиброматоз, болезнь Паркинсона, диабет, склеродермию, заболевания щитовидной железы и мышечные дистрофии. Некоторые лекарства также могут вызывать нарушение моторики кишечника. Кроме того, любые нарушения, вызывающие воспаление кишечника, могут вызвать значительное нарушение моторики (т.е.е. лучевая терапия, глютеновая болезнь).

Симптомы

Симптомы могут отсутствовать или быть незначительными. У некоторых пациентов могут быть тяжелые продолжающиеся приступы из-за закупорки, известной как кишечная псевдообструкция. У пациентов, у которых наблюдается избыточный бактериальный рост из-за плохой моторики, может развиться диарея, а у других — запор. Сопутствующие нарушения моторики других органов, таких как пищевод, желудок и толстая кишка, вызывают другие симптомы. У пациентов с тяжелым нарушением моторики разовьется истощение из-за того, что они не могут нормально питаться.

Диагностика

Рентгеновский снимок с барием, показывающий тонкую кишку.

Анализы крови — Анализы крови помогают оценить степень недоедания, анемии и дисбаланса солей. Они также могут поставить конкретный диагноз, например, диабет, проблемы с щитовидной железой и системные заболевания, такие как волчанка.

Рентгенологические исследования — Рентгеновские исследования с барием помогают определить степень поражения кишечника, демонстрируя области растянутого кишечника и исключая механическую непроходимость.Это необходимо сделать, потому что лечение псевдообструкции и истинной непроходимости сильно различается.

Исследования моторики / транзита — Исследования моторики / транзита помогают определить степень сократительной аномалии, а также пропульсивной аномалии кишечника.

Биопсии — Образцы биопсии кишечника берутся при эндоскопии или хирургическом вмешательстве и могут определить причину нарушения моторики.

Лечение

Механическое препятствие (т.е. закупорка) должна быть исключена до того, как у пациента будет диагностирована псевдообструкция или нарушение моторики кишечника как причина их симптомов. Специальные методы лечения доступны для некоторых причин нарушения моторики, включая нарушения солевого баланса и эндокринные проблемы, такие как заболевание щитовидной железы.

К сожалению, многие причины нарушения моторики невозможно вылечить, поэтому предлагается симптоматическое лечение. Лекарства могут стимулировать перистальтику кишечника и способствовать продвижению кишечного содержимого.Рекомендуются диетические модификации. Важно, чтобы потреблялось достаточное количество калорий, обычно в виде пищевых добавок. Пациентам следует избегать продуктов, образующих газ, газированных напитков и продуктов, которые трудно переваривать. Пациентам может потребоваться госпитализация для внутривенного введения жидкости и декомпрессии кишечника с помощью зонда, помещенного в желудок. Иногда питание должно поступать через вену.

Когда поражен только короткий сегмент тонкой кишки, может потребоваться хирургическая резекция.Однако пациенты должны быть тщательно отобраны, так как операция может привести к образованию рубцов (спаек) в брюшной полости с дальнейшим нарушением перистальтики кишечника.

Pro-Vet Заболевания кишечника и пищеварения 2,5 кг

PRO-VET ^.® Полноценный и сбалансированный специализированный сухой диетический корм для растущих (от 3 месяцев) и взрослых собак всех пород для улучшения пищеварения и уменьшения острых нарушений кишечной мальабсорбции; снижает непереносимость определенных ингредиентов и / или питательных веществ.

Рвота или диарея у собак обычно является результатом расстройства кишечника и / или желудка. Поскольку пищеварение играет в этом важную роль, эти нарушения можно исправить с помощью правильной диеты. PRO-VET ^.® Кишечник — это диета, специально разработанная для собак в возрасте от 14 недель для улучшения плохого пищеварения и уменьшения острых нарушений кишечной абсорбции. Благодаря низкому содержанию жиров эта диета также подходит для собак, страдающих панкреатитом.

Диарея — ненормально частый несформированный стул. В большинстве случаев наблюдается усиление перистальтики кишечника. Как правило, к этому приводит переедание. В этом случае происходит переполнение толстой кишки и ускоренный вывод химуса в нижние отделы толстой кишки.
Диарея — наиболее частый признак заболевания кишечника. Пища проходит через тонкий кишечник примерно за 8 часов; он поглощает 80% воды и большую часть питательных веществ. В толстой кишке происходит концентрация и накопление продуктов обмена.Наконец, из кишечника удаляется хорошо сформированный стул. В норме в нем нет слизи, крови или непереваренной пищи.
Прохождение химуса по кишечному тракту ускоряется по нескольким причинам. Когда пища быстро проходит через кишечник, она не переваривается полностью и попадает в прямую кишку в жидком виде. Этот механизм является причиной большинства поносов, возникающих за короткий период времени.
Раздражающие вещества, вызывающие диарею у собак, включают падаль, грызунов и птиц; испорченные продукты; жирная пища, соль, растительные масла и животные жиры; щепа, тряпка, трава, бумага и пластик.
Поскольку собаки непривередливы к еде, может произойти токсическое отравление. Эти вещества также раздражают желудок и вызывают рвоту.
У некоторых собак (а иногда и у щенков) нет фермента лактозы, который свертывает молоко, поэтому они не усваивают его так же хорошо, как некоторые молочные продукты. Поскольку в этом случае лактоза не всасывается, она предотвращает реабсорбцию воды в тонком кишечнике, что заставляет кошку испражняться чаще и в большем объеме.
В некоторых случаях наблюдается непереносимость или аллергия на определенные продукты.Иногда незначительные отклонения в рационе собаки могут вызвать диарею.
Диарея также может иметь психоэмоциональную причину: из-за перевозбуждения или страха, например, на выставке или у ветеринара.

При попытке исследовать причины диареи необходимо решить, локализуется ли заболевание в тонком или толстом кишечнике. Начните с изучения цвета, текстуры, запаха и частоты испражнений, а также общего состояния собаки.

Цвет

• Обычно цвет стула коричневый.
• Желтый или зеленоватый стул указывает на быстрое прохождение (тонкий кишечник).
• Черный дегтеобразный цвет указывает на кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта.
• Кровавый стул (кровь или вены) указывает на кровотечение в толстой кишке.
• Плотный, легкий стул указывает на отсутствие желчи (заболевание печени).
• Обильный, серый, с прогорклым запахом стула свидетельствует о нарушении пищеварения или всасывания.

Согласованность

• Мягкий объемный стул указывает на переедание или употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки.
• Водянистый стул указывает на раздражение стенки тонкой кишки (тяжелые инфекции и токсины, например, острый энтерит) с быстрым прохождением кишечного содержимого и нарушением его всасывания.
• Пенистый / пенистый стул указывает на вероятность инфекции.
• Жирный стул (часто с жирными волосами вокруг ануса) указывает на мальабсорбцию — повреждение поджелудочной железы (мальабсорбция).

Запах

• Чем более водянистый стул, тем резче зловонный запах.
• Запах, напоминающий пищу, или запах кислого молока — из-за ускоренного пассажа и мальабсорбции, например, при перекармливании щенков.
• Гнилостный запах — вероятность кишечной инфекции или наличие крови в кале (например, панлейкопения у собак).

Частота

• Несколько раз в час, небольшими порциями, при напряжении — предположительно колит (воспаление толстой кишки).
• Три или четыре раза в день большими порциями — предположительно мальабсорбция или нарушение тонкой кишки.
• Неделя или дольше — говорит о хроническом заболевании, например: колите, воспалении кишечника, паразитарной инвазии или синдроме мальабсорбции.

Диарея — это симптом, а не болезнь. В первую очередь исключите из рациона собаки молоко и кисломолочные продукты — это никак не отразится на ее рационе, так как отсутствие таких продуктов никак не отразится на собаке. Диарею, связанную с перекармливанием, которая характеризуется однократным обильным жидким стулом, можно остановить уменьшением количества пищи и трехразовым кормлением небольшими порциями.Если диарея связана с подменой воды, используйте обычную для собаки воду. Если это связано с употреблением раздражающих и токсичных веществ, необходимо их идентифицировать, так как могут потребоваться специфические антидоты.
Пищевая аллергия или пищевая непереносимость могут быть устранены путем исключения определенных продуктов из корма для собак, и в этом случае мы рекомендуем вам использовать лечебную диету PRO-VET ^.® Кишечник . После купирования диареи собаку следует посадить на диету или постепенно вводить нормальный сухой корм, пытаясь определить аллерген.Если он обнаружен, его следует исключить из меню собаки. Диарея, длящаяся более 24 часов, требует экстренной помощи ветеринара, так как это приводит к обезвоживанию организма, угрожающему коллапсом (острая сосудистая недостаточность, которая возникает при внезапном появлении слабости из-за недостаточного кровоснабжения мозга, вызванного уменьшением по количеству циркулирующей крови) и шок. Если наблюдается кровавый понос или он сопровождается рвотой, также требуется неотложная помощь ветеринара.Также для выяснения причины диареи, которая длится более недели, требуются специальные методы обследования и динамическое наблюдение ветеринара.

Эффективность

Состав

Обезвоженный норвежский лосось, рис, кукуруза, яичный порошок, сушеный сладкий картофель, жир птицы, чистое норвежское лососевое масло высшего качества, сушеная свекольная пульпа (богатая пектинами), целлюлоза, минералы, маннанолигосахариды (MOS), инулин (корень цикория, источник Фруктоолигосахариды (ФОС), шелуха подорожника, экстракт юкки шидигера, Enterococcus Faecium.

С веществом, снижающим окисление, сильный экстракт, богатый токоферолом (витамин Е) натурального происхождения (из растительных масел). ПРО-ВЕТ ^{. ®} продукты соответствуют требованиям, установленным AAFCO, NRC и / или FEDIAF. Произведено и упаковано в Голландии, продукция проходит сертификацию: NEN ISO 9001 / GMP +.

Анализы

Энергетическая ценность ME 3730 сКал / кг [15,6 МДж / кг]

Витамины:
Витамин A (ретинилацетат)
Витамин D3 (холекальциферол)
Витамин E (all-rac-альфа-токоферол ацетат)

Микроэлементы / кг:
Железо (Fe) (Моногидрат сульфата железа (II)) 70 мг
Железо (Fe) (Хелат глицина гидрата железа (II)) 35 мг
Марганец (Mn) (Марганец- (II) -Оксид) 50 мг
Марганец (Mn) (марганцевый хелат глицингидрата) 25 мг
Медь (Cu) (пентагидрат сульфата меди) 10 мг
Медь (Cu) (хелат меди (II) гидрата глицина) 5.0 мг
Цинк (Zn) (моногидрат сульфата цинка) 100 мг
Цинк (Zn) (цинк-хелат глицингидрата) 50 мг
Йод (I) (безводный йодат кальция) 2,0 мг
Селен (Se) (селенит натрия) 0,10 мг

Зоотехнические добавки / кг:
Enterococcus Faecium 200 мг

Сенсорные добавки / кг:
Экстракт юкки шидигера 125 мг

Другие пищевые добавки / кг:
L-карнитин 50 мг
Таурин 1.000 мг

Способ применения: Кусочки готовы к употреблению.Убедитесь, что вы всегда обеспечиваете собаку достаточным количеством свежей и доступной питьевой воды. Регулярно очищайте миски для еды и воды. Хранить в сухом прохладном месте, защищенном от прямых солнечных лучей. Руководство по кормлению: Поскольку у каждой собаки разные потребности, рекомендуемое дневное количество, указанное на упаковке, следует использовать только в качестве ориентира. Это только руководство, так как индивидуальные требования собаки будут варьироваться в зависимости от различных факторов, включая породу, уровень активности, метаболизм, возраст и окружающую среду.Количество корма должно быть скорректировано в соответствии с индивидуальными потребностями вашей собаки. Количество корма лучше всего разделить на два приема пищи в день.

Перед применением или продолжением этой диеты можно проконсультироваться с ветеринаром.
Рекомендуемая продолжительность использования этой диеты для уменьшения острых нарушений кишечной мальабсорбции, острой диареи или в течение последующего периода восстановления составляет 1-2 недели *
При плохом пищеварении рекомендуемая продолжительность составляет 3-12 недель, но пожизненно случай хронической недостаточности поджелудочной железы *

Направляющая подачи

Пакет

2.5 кг EAN 8717496486370

Хранение

Хотя сухой корм не портится так быстро, как другие виды пищи, он не хранится бесконечно. Обязательно употребляйте такие продукты до истечения срока годности. Держите продукты сухими и храните их в пакете, в котором они были; мы конструируем пакеты так, чтобы они не пропускали влагу и потоки воздуха. Лучший способ хранить большой пакет с кормом для собак или кошек — поместить оригинальный пакет в чистое пластиковое ведро или контейнер с надежной крышкой.Не храните сухие продукты во влажных помещениях, так как влажные условия ускорят их порчу. Всегда плотно закатывайте верхнюю часть пакета и стягивайте его зажимом. Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует владельцам домашних животных хранить сухие корма и угощения в местах, температура которых не превышает 23 ° C (градусов Цельсия) или 74 ° F (градусов по Фаренгейту).

Введение

Введение

Поиск препаратов, нормализующих моторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков), привлекал внимание исследователей на протяжении веков (Strahl 1851), поскольку нарушения моторики лежат в основе патогенеза многих заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гепатит. , язва желудка, синдром раздраженного кишечника (СРК), рак и др.(Black et al.2020; Oka et al.2020). Синдром раздраженного кишечника, который может проявляться в виде функционального запора, остается актуальной проблемой современной медицины. Это оказывает значительное негативное влияние на качество жизни и социальные функции многих людей. Кроме того, сейчас известно, что СРК может сочетаться с развитием серьезных заболеваний и вызывать повышение смертности. Синдром раздраженного кишечника требует значительного увеличения затрат на здравоохранение — прямых (из-за фактического СРК и связанных с ним заболеваний) и косвенных (из-за увеличения количества дней временной нетрудоспособности) (Buono et al.2017; Frändemark et al. 2018). Запор не является нозологической формой заболевания или отдельным симптомом. Это полиэтиологический, многофакторный симптомокомплекс общих и желудочно-кишечных расстройств. В последние годы наблюдается устойчивый рост заболеваемости запорами у пациентов всех возрастов. Они диагностируются у 35% взрослого населения и у 3% детей, обращающихся к врачу; и у 10–25% пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной системы (Редькин и др., 2020).Патогенез и коррекция запора представляют значительный научный и практический интерес, что отражено во многих современных публикациях (Ford et al.2018; Ballou et al.2019; Ford et al.2020; Lenhart et al.2020; Shin et al.2020 ) и в международно согласованных документах: Roman II, III, IV (1999, 2006, 2016) консенсус, WGO: Практическое руководство: Запор (OMGE2005, WCOG2017, WCOG2019). Поэтому поиск новых слабительных средств растительного происхождения с длительным и безопасным сроком применения является актуальной проблемой современной медицины.

Наше внимание привлекла

Prunusdomestica, которая широко распространена в нашей стране и хорошо известна своими лечебными свойствами и применением в народной медицине. (Игве и др., 2016; Прити и др., 2017). Разнообразие фармакологических эффектов (слабительное, гепатопротекторное, противовоспалительное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее и др.) И отсутствие однокомпонентных препаратов на основе Prunusdomestica указывает на целесообразность фармакологических исследований этого растительного сырья как перспективную для создания. эффективное и безопасное слабительное средство для лечения желудочно-кишечного тракта с нарушением функции печени.

Материалы и методы.

Объектом исследования были плоды Prunusdomestica L. (семейство Rosacea, порода «Угорка»), широко культивируемого в Украине как плодово-ягодная культура. Материалом исследования служили экстракты плодов Prunusdomestica: PEF (экстракт, содержащий клетчатку) и PEPC (экстракт, содержащий полисахаридный комплекс). Экстракты получены на кафедре химии природных соединений НФАХ оригинальным методом извлечения биологически активных соединений из растительного сырья.По результатам фитохимического анализа плодов Prunusdomestica установлено, что PEF содержит 59,23% нейтральных сахаров в виде продуктов гидролиза гомополисахаридов. В химический состав экстракта PEF также входят органические кислоты (янтарная, фумаровая, цикорий, щавелевая, лимонная, аскорбиновая, гидроксикоричная кислоты), антоцианы (цианидин-3-рутинозид, цианидин-3-глюкозид), сумма полифенольных соединений, аминокислоты ( глутаминовая, аспарагиновая кислоты, пролин, аланин, валин, лейцин, фенилаланин, гистидин, лизин, аргинин).Это коричневый порошок со слабым специфическим запахом, а экстракт PEPC — светло-коричневый порошок без запаха. Изучаемые экстракты стандартизированы по содержанию нейтральных сахаров. Присутствие гомополисахаридов в экстракте PEF и гетерополисахаридов в экстракте PEPC определяли по их гидролизу, в результате которого образовывались нейтральные сахара, количественное содержание которых определяли хромато-масс-спектрометрией (хромато-МС) (Upyr et al. 2018) .

Многоуровневые скрининговые исследования для определения наиболее терапевтически эффективных фитопроб на слабительное и гепатопротекторное действие включали использование доз в диапазоне 25–200 мг / кг, что основано на экспериментально обнаруженной биологической активности исследуемых экстрактов в различных дозах и доказанной низкой токсичности экстрактов.

Изучение слабительного действия экстрактов PEF и PEPC было выполнено на модели повреждения перистальтики кишечника у мышей, вызванного хлоридом бария (Chornoivan et al. 2010). Был использован метод контроля скорости прохождения контрастной массы через кишечник мышей. Препарат сравнения — капли для перорального применения «Пиколакс» (ОАО «Фармак», Киев, Украина) был выбран исходя из вероятного механизма действия экстрактов плодов Prunusdomestica. Действующее вещество «Пиколакса» — пикосульфат натрия, являющийся слабительным средством местного действия триарилметановой группы.Препарат сравнения использовали в дозе ЕД ₅₀ , что составляет 0,3 мл / кг. Процент длины кишечника использовался как интегральный показатель силы перистальтики кишечника (L,%) (Яковлова и др., 2001).

Следующим этапом экспериментальных исследований стало скрининговое изучение гепатопротекторной активности экстрактов плодов Prunusdomestica: PEF и PEPC. Гепатопротекторный эффект экстрактов PEF и PEPC определяли в условиях алкогольного поражения печени у крыс (Стефанов, 2002).В качестве препарата сравнения использовали гепатопротектор полифенольного состава — таблетки «Силибор» (Фармацевтическая компания «Здоровье», Харьков, Украина), химический состав которых был аналогичен фитохимическому составу исследуемых экстрактов. Его химический состав аналогичен фитохимическому составу исследуемых экстрактов. В исследованиях «Силибор» применялся в дозе 25 мг / кг, что эквивалентно ЭД ₃₀ этого гепатопротекторного средства (Дроговоз и др., 1998). У обезглавленных животных собирали кровь для получения сыворотки, организм готовили для удаления ткани печени (Миронова, 2012).После этого в полученных пробах были изучены биохимические и функциональные показатели печени. Состояние печени, функцию желчевыводящих путей и цитолитический синдром оценивали по активности ферментов: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамил транспептидазы (ГГТ). Активность фермента определяли с использованием стандартных наборов реагентов ТОВ НВП «Филисит-Диагностика» (Украина). Для определения активности АЛТ был использован единый метод динитрофенилгидразина, предложенный С. Рейтманом и С. Френкелем (Камышников, 2009).Выраженность холестатического синдрома оценивали по активности индикаторных ферментов — ALP и GGT, которую определяли кинетическим методом с использованием тест-наборов «Lachema» (Чехия). В гомогенате печени определяли содержание продуктов окисления липидов (LOP): диеновых конъюгатов (DC), гидропероксида липидов (LH) и продуктов реакции с TBA (TBA-AP). Определение содержания ДК в гомогенате печени проводили по методике Стальной И.Д. в модификации Скорнякова В.И. (1997) Содержание DC в образце гомогената печени рассчитывали в мкмоль / г ткани.Содержание ЛГ определяли стандартным биохимическим методом с использованием набора реагентов «Lipid Hydroperoxide (LPO) Assay Kit» № 705002 (Сayman chemical, Эстония) и выражали в нмоль / г. Определение уровня ТБК-АП проводили по методике Учийма М. и Михара М. в модификации Волчегорского И.А. (1997) по пробе с ТВА. Содержание продуктов TBA-Active в образце рассчитывали в мкмоль / г ткани печени (Карпищенко, 1997).

Исследования специфичности и возможных механизмов действия экстракта PEF, выбранного по слабительной и гепатопротекторной активности, в дозе 200 мг / кг (условно названный «Prunophyte») проводились на модели коморбидного функционального запора в сочетании с алкогольной печенью. повреждение у крыс (Choi et al.2014). В качестве препаратов сравнения использовали: таблетки «Силибор» в дозе 25 мг / кг и таблетки «Сенадексин» (действующее вещество — экстракт листьев сенны, 70 мг; ПАТ «Любнифарм», Украина) в дозе 14 мг. / кг (по содержанию сеннозидов кальция А и В). Выбор препаратов сравнения основывался на сходстве их химического состава с химическим набором БАВ в экстракте «Prunophyte», а также на механизме действия первых, который, вероятно, совпадает с возможным механизмом действия исследуемого экстракта. .Эквивалентная доза для животных эталонных препаратов «Силибор» и «Сенадексин» рассчитывалась исходя из средней суточной дозы для человека и межвидовой разницы между массой тела и площадью поверхности (Nair et al., 2016). Учитывая отсутствие данных о лекарственном взаимодействии обоих референсных препаратов, для поддержания одинаковых экспериментальных условий оба препарата вводили в течение одного периода, но из-за постепенного введения лекарств между введением лекарств ушло 30 минут. Кроме того, данная схема позволяет воспроизвести особенности комплаентности пациента во избежание полипрагматизма на фоне сопутствующих состояний.(Кучерявый и др., 2016; Наир и др., 2016). У животных опытных групп индуцировали экспериментальное подострое комбинированное алкогольное поражение печени. Затем у животных вызывали функциональный запор путем ежедневного внутрижелудочного введения «Лоперамида гидрохлорида» (ФК «Здоровье», Украина) в дозе 3 мг / кг в течение 6 дней. Оценка двигательной активности кишечника у крыс проводилась методом Sagar L (2005), который был модифицирован (Choi et al. 2014) и адаптирован для этого вида лабораторных животных.Состояние печени оценивали по биохимическим показателям сыворотки крови. Унифицированными колориметрическими методами с использованием наборов ТОВ НВП «Филисит-Диагностика» определяли содержание общего белка (г / л), мочевины (ммоль / л), активности АЛТ (мккат / л) и ЩФ (мккат / л). (Украина).

Все экспериментальные исследования проводились в соответствии с общими этическими принципами экспериментов на животных, регулируемыми положениями Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Страсбург, 1998 г.), и Закона Украины № 3447- ΙВ, 21.02.2006 «О защите животных от жестокого обращения», Приказ Министерства образования и науки, молодежи и спорта Украины № 249 от 01.03.2012 «Порядок проведения экспериментов и экспериментов на животных научными учреждениями». Комиссия по биоэтике НФАУ (протокол № 01, 02.10.2019) не выявила нарушений морально-этических норм в ходе экспериментальных исследований.

Статистический анализ

Все данные выражены как Среднее ± среднеквадратичное, а данные вводятся и анализируются с помощью статистического пакета «Statistica 6.0 ”. Непараметрический t-критерий Стьюдента, используемый для определения различий между группами. Значения p ≤ 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Экстракт, содержащий волокна, и экстракт, содержащий полисахаридный комплекс из плодов Prunusdomestica, были выбраны как наиболее активные среди четырех исследованных экстрактов в соответствии с результатами предыдущих экспериментальных исследований слабительного действия на модели запора, вызванного лоперамидом (Сенюк, 2017) .Чтобы подтвердить слабительную активность выбранных экстрактов плодов Prunusdomestica PEF и PEPC и определить среди них более эффективные с соответствующей дозой, было изучено их влияние на скорость прохождения контрастной массы через кишечник мышей на модели перистальтики кишечника. повреждение хлоридом бария.

Внутрижелудочное введение хлорида бария мышам привело к спазму гладкомышечных волокон желудка и кишечника, что привело к задержке эвакуации желудочного содержимого и, как следствие, уменьшению длины кишечной контрастной массы (таблица 1).Доля кишечника с контрастной массой от общей длины кишечника контрольной группы патологии была достоверно снижена на 26% по сравнению с интактным контролем, что свидетельствует о замедлении перистальтики кишечника (Таблица 1). Прием PEF и PEPC в дозах 75 мг / кг, 100 мг / кг, 200 мг / кг и препарата сравнения «Пиколакс» в дозе 0,3 мл / кг устранял спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (Marcdante et al. др. 2015), о чем свидетельствует удлинение пути прохождения контрастной массы в кишечнике мышей до уровня интактного контроля (табл. 1).Более того, в случае использования экстракта PEF интенсивность слабительного действия имела четкий дозозависимый характер: интенсивность действия увеличивалась с увеличением дозы. При дозе 200 мг / кг, в отличие от доз 75 и 100 мг / кг, контрастный путь был статистически значимо выше, чем в интактной контрольной группе. Таким образом, экстракт PEF проявил слабительное действие в дозе 200 мг / кг (29%), что превышало максимальную активность экстракта PEPC в дозе 100 мг / кг (26%) и находилось на уровне препарат «Пиколакс» (27%).Доказанный слабительный эффект исследуемых экстрактов, вероятно, связан с наличием гомополисахаридов (59%) в химическом составе PEF и гетерополисахаридов (61%) в химическом составе PEPC (Luo et al.2017). Экстракт, содержащий комплекс полисахаридов, показал максимальное слабительное действие в дозе 100 мг / кг, что было на уровне препарата сравнения «Пиколакс», и значительно уступало экстракту PEF в дозе 200 мг / кг по сравнению с контролем. патология.

Таблица 1.

Влияние экстрактов плодов Prunusdomestica на скорость прохождения контрастной массы через кишечник мышей (n = 7).

Примечания: L — длина кишечника мышей, заполненного контрастной массой,%; * — р ≤ 0,05 по сравнению с интактной контрольной группой; ** — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой патологии; n — количество животных в группе.

Таким образом, на модели спазма желудочно-кишечного тракта мышей, вызванного хлоридом бария, экстракт ПЭФ в дозе 200 мг / кг показал выраженное слабительное действие и незначительно превышал активность препарата сравнения «Пиколакс».Отдельные исследования слабительных свойств сушеной сливы показывают, что слабительный эффект реализуется за счет содержания оксифенизатина, который напрямую взаимодействует с рецепторами на мембране энтероцитов и действует как контактное слабительное. Высокое содержание сорбита и хлорогеновой кислоты в черносливе также способствует реализации слабительного эффекта за счет увеличения осмотического давления (Attaluri et al. 2010; Jabeen 2011).

Согласно современным представлениям, синдром гиперлипопероксидации считается одним из ведущих патогенетических факторов, который играет роль неспецифического механизма повреждения клеток на мембранном уровне и играет ключевую роль в развитии различных заболеваний, в том числе заболеваний гепатобилиарный тракт (Владимиров и др.1972).

Целью скрининговых исследований гепатопротекторной активности экстрактов плодов Prunusdomestica PEF и PEPC было выявление среди них наиболее эффективных с соответствующей максимальной терапевтической дозой. Результаты скрининговых исследований гепатопротекторной активности (табл. 2) выявили экстракт PEF как наиболее активный и определили дозу 200 мг / кг как его эффективную дозу. Экстракт PEPC в дозе 200 мг / кг значительно снижал (p ≤ 0,05) активность ALT, AST, ALP и GGT на 18%, 19%, 10% и 11% соответственно по сравнению с контрольной патологией.Экстракт PEF в дозе 200 мг / кг достоверно (p ≤ 0,05) снижал активность тех же ферментов на 30%, 30%, 31% и 29% соответственно (Таблица 2) по сравнению с контрольной патологией. Экстракт PEF в дозе 200 мг / кг оказался более эффективным, а его эффективность была близка к препарату сравнения «Силибор», который снижал активность ALT, AST, ALP и GGT на 27%, 24%, 18% и 17%. % (p ≤ 0,05) соответственно по сравнению с контрольной патологией.

Таблица 2.

Влияние экстрактов плодов Prunusdomestica на активность специфических печеночных ферментов в сыворотке крови на модели алкогольного гепатита (n = 10).

Примечание: * — р ≤ 0,05 по сравнению с интактной контрольной группой; ** — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой патологии; n — количество животных в группе.

В комплексной патогенетической терапии так называемой «свободной радикальные патологии »(Пак и др.1991). Поэтому дальнейшие экспериментальные исследования были направлены на изучение действия экстрактов, изученных PEF и PEPC, на маркеры перекисного окисления липидов (DC, TBA-Active Products, LH). При алкогольной интоксикации 40% раствором этанола в течение 7 дней у животных достоверно увеличивались LOP в гомогенате печени: DC и TBA-AP в 1,8 раза, содержание ЛГ в 2 раза по сравнению с интактным контролем. У животных, получавших «Силибор», содержание ДК в ткани печени достоверно снижалось на 21,6%. Также снизилось содержание ТВА-АП и ЛГ, но их содержание достоверно не отличалось от аналогичных показателей контрольной группы патологии (табл. 3).Все изученные параметры гомогената печени животных, получавших экстракты PEF и PEPC в дозе 100 мг / кг, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе патологии. ПЭФ в дозе 200 мг / кг оказывал нормализующее действие на все маркеры интенсивности образования ЛОП. Его введение в эксперименте животным привело к снижению содержания ДК на 29,3%, ТВА-АП — на 21,3% и ЛГ — на 22,6% в гомогенате печени. Активность PEF превышала изученный эффект экстракта PEPC в дозе 200 мг / кг и находилась на уровне препарата сравнения «Силибор».ПЭПК в дозе 200 мг / кг, как и «Силибор», смог существенно повлиять только на содержание ДК, снизив его уровень на 11,8% по сравнению с контрольной патологией. Остальные показатели гомогената печени этих животных статистически не отличались от аналогичных показателей у животных контрольной группы патологии (табл. 3). В исследовании Jabeen (2011) фармакологических свойств сливового сока наблюдалась нормализация активности маркерных ферментов печени АЛТ и ЩФ в сыворотке крови. Экспериментальные исследования Soni et al.(2011) показали, что применение экстрактов Prunusdomestica в дозах 150 мг / кг и 300 мг / кг сопровождалось нормализацией содержания АЛТ, АСТ, ЩФ и ЛОП, что авторы связывают с выраженной антиоксидантной активностью экстрактов, как гепатотоксические эффекты. парацетамола и тетрахлорметана в первую очередь связано с активацией окислительного стресса в гепатоцитах.

Таблица 3.

Влияние экстрактов плодов Prunusdomestica на содержание LOP в гомогенате печени крысы на модели алкогольного гепатита (n = 10).

Примечание: * — р ≤ 0,05 по сравнению с интактной контрольной группой; ** — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой патологии; n — количество животных в группе.

Таким образом, среди изученных экстрактов (PEF и PEPC) наибольшую эффективность в проведенных биохимических исследованиях показал экстракт PEF в дозе 200 мг / кг. По эффективности в процентном отношении он был равен препарату сравнения «Силибор». Антицитолитические и антиоксидантные эффекты экстракта PEF в дозе 200 мг / кг, вероятно, были связаны с присутствием гидроксикоричной кислоты (0.27%) и антоцианы (27 мг / кг) в его химическом составе (Tattis et al., 2016). По результатам скрининга наиболее перспективным объектом для дальнейшего углубленного фармакологического исследования является PEF в дозе 200 мг / кг, условно названный «Prunophyte».

Заключительным этапом экспериментальных исследований явилось изучение специфичности и вероятного механизма действия экстракта «Prunophyte» на модели коморбидного функционального запора в сочетании с алкогольным гепатитом у крыс.Применение «Лоперамида гидрохлорида» в течение 5 дней приводило к практически идентичным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта у здоровых животных (отрицательный контроль) и у животных с подострым алкогольным поражением печени (контрольная группа патологии). Наблюдались функциональные запоры, что отражалось в уменьшении количества дефекаций в день из-за угнетения перистальтики кишечника, процентного содержания воды в каловых массах, всасывания и повышенной секреции воды в полости кишечника (Таблица 4).

Таблица 4.

Влияние «Прунофита» на параметры суточного испражнения экспериментальных животных с подострым алкогольным поражением печени в сочетании с запором, вызванным лоперамидом, на 5 ^-й -й день эксперимента (n = 8).

Примечание: N — количество каловых болюсов, ru; M _W — влажная масса кала, г; M _D — сухая масса кала, г; * — р ≤ 0,05 по сравнению с интактной контрольной группой; ** — р ≤ 0,05 по сравнению с группой отрицательного контроля; # — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой патологии; ## — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой сравнения; n — количество животных в группе.

Обработка экстрактом «Prunophyte» оказывала слабительное действие, не вызывая секреторной диареи (количество каловых болюсов 30ru против 18ru при контрольной патологии, p ≤ 0,05). После введения «Прунофита» исследуемые параметры стула достоверно не отличались от показателей интактного контроля (таблица 4). В группе сравнения лечение животных препаратами «Силибор» и «Сенадексин» способствовало заметному изменению показателей дефекации (число каловых болюсов — 41ru), что подтверждает выраженное слабительное действие «Сенадексина».Лечение контрольными препаратами привело к увеличению количества дефекаций и общего среднего веса фекального болюса из-за увеличения содержания жидкости по сравнению с животными из групп отрицательного контроля и контрольной группы патологии. Введение «Прунофита» сопровождалось достоверным снижением процентного содержания воды в болюсе в 2,1 раза по сравнению с контрольной группой, p ≤ 0,05. В случае использования препаратов сравнения процент воды увеличился в 2,6 раза по сравнению с отрицательным контролем, p ≤ 0.05 (таблица 4). Каловые массы у животных контрольной группы были плохо сформированы и трудно отделялись, что свидетельствовало о развитии секреторной диареи. Использование «Prunophyte» на протяжении всего эксперимента способствовало нормализации перистальтики кишечника, которая статистически не отличалась от интактного контроля. Экстракт «Prunophyte» оказывает легкое слабительное действие (68% против 50% контрольной патологии) в основном за счет стимуляции перистальтики кишечника, значительно увеличивая расстояние, пройденное контрастной массой на 1.3 раза сравнивали отрицательный контроль (р ≤ 0,05). Исследуемый экстракт достоверно превышал действие препаратов сравнения в 1,1 раза по сравнению с отрицательным контролем, контрольной патологией и контрольными группами, p ≤ 0,05 (таблица 5).

Таблица 5.

Влияние «Prunophyte» на параметры перистальтики кишечника экспериментальных животных с подострым алкогольным поражением печени в сочетании с запором, вызванным лоперамидом, в течение 30 минут (n = 8).

Примечание: L _T — общая длина тонкой кишки, см; D _C — расстояние, пройденное контрастной массой, см; I _RD — показатель относительного расстояния, пройденного контрастной массой,%; N — количество каловых болюсов в толстой кишке, ru; * — р ≤ 0,05 по сравнению с интактной контрольной группой; ** — р ≤ 0,05 по сравнению с группой отрицательного контроля; # — р ≤ 0.05 по сравнению с контрольной группой патологии; ## — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой сравнения; n — количество животных в группе.

При экспериментальном исследовании параметров моторики ЖКТ было показано, что «Лоперамида гидрохлорид» значительно угнетал моторику в тонком кишечнике и вызывал застой каловых масс в толстом кишечнике в группах отрицательного контроля и контрольной патологии (таблица 5). Следует отметить, что сочетание модельных патологий в сложном расстройстве способствовало умеренному незначительному подавлению перистальтики по сравнению с изолированной моделью запора, что согласуется с литературными данными (Dong-Sung et al.2019).

Комбинированная терапия «Силибором» и «Сенадексином» улучшала моторику желудочно-кишечного тракта, но было отмечено более низкое среднее относительное расстояние контрастной массы через тонкий кишечник (61%) по сравнению с интактным контролем (69%) (Таблица 5). Слабительный эффект этой терапии характеризовался повышенной секрецией и снижением реабсорбции жидкости в толстом кишечнике. Таким образом, секреторная диарея, вызванная «Сенадексином», компенсировала запор. Об этом свидетельствовал значительный (p ≤ 0.05) снижение количества каловых болюсов в просвете толстой кишки даже по сравнению с интактным контролем (2,0ru против интактного контроля — 4,0 отн, p ≤ 0,05) (таблица 5).

В модели запора, вызванного лоперамидом, в группе отрицательного контроля расстояние до контрастной массы было значительно уменьшено в 1,3 раза по сравнению с интактным контролем, количество каловых болюсов в толстой кишке значительно уменьшилось в 1,5 раза. Обработка «Prunophyte» на протяжении всего эксперимента способствовала нормализации всех изученных параметров перистальтики кишечника, которые статистически не отличались от аналогичных показателей в группе интактного контроля (p ≤ 0.05). Таким образом, экстракт «Prunophyte» достоверно в 1,3 раза увеличивал расстояние, пройденное контрастной массой, по сравнению с отрицательным контролем. Он достоверно превышал действие препаратов сравнения в 1,1 раза по сравнению с отрицательным контролем, контрольной патологией и контрольными группами. Что касается количества каловых болюсов в толстой кишке, при введении «Prunophyte» наблюдалось значительное уменьшение в 1,8 раза по сравнению с отрицательным контролем и значительное увеличение в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой.Таким образом, согласно полученным экспериментальным данным очевидно, что исследуемый экстракт проявляет легкое слабительное действие, в основном за счет улучшения перистальтики кишечника (таблица 5). Комбинированная терапия «Силибором» и «Сенадексином» также способствовала улучшению перистальтики желудочно-кишечного тракта. Однако были зарегистрированы более низкие, чем у интактных контролей, средний относительный путь контрастной массы через тонкий кишечник и значительно меньшее количество остаточных фекальных болюсов в просвете толстой кишки.Также это может свидетельствовать об эпизодической диарее на фоне угнетения моторики тонкого кишечника, наблюдаемой у некоторых пациентов с циррозом печени (Ильинский и др., 2018; Appleby и др., 2020). С другой стороны, меньшая моторика тонкой кишки может быть вызвана развитием толерантности к сеннозидам, что является их характерной особенностью при длительной терапии. Другой вероятной причиной может быть повышение содержания лоперамида в крови из-за большего подавления функции печени (Levitt et al.2018). Слабительный эффект этой терапии характеризовался увеличением секреции и уменьшением реабсорбции жидкости в толстом кишечнике. Таким образом, секреторная диарея (под действием «Сенадексина») компенсировала запор. На это указывало наиболее вероятное уменьшение количества каловых болюсов в просвете толстой кишки даже по сравнению с интактным контролем (p ≤ 0,05). Кроме того, следует отметить, что каловые массы в толстой кишке контрольной группы были аморфными, плохо текстурированными, сформированными и разделенными только участками перистальтики, что также является функциональным признаком диареи (Таблица 5).На модели запора, вызванного лоперамидом в сочетании с подострым алкогольным поражением печени, в контрольной группе наблюдалось достоверное снижение общего белка в 1,3 раза, увеличение мочевины в 2,1 раза и достоверное повышение АЛТ (в 2,5 раза) и ЩФ ( В 2,6 раза) по сравнению с интактным контролем. Он отражает деструктивные процессы ткани печени и желчевыводящих путей (таблица 6). При введении «Прунофита» наблюдалось достоверное снижение содержания мочевины (36%) по сравнению с контрольной патологией и превышало действие препаратов группы сравнения (22%).«Prunophyte» достоверно увеличивал содержание общего белка в 1,2 раза и находился на уровне препаратов сравнения, что увеличивало содержание общего белка в 1,1 раза по сравнению с контрольной патологией (таблица 6). Комбинированная терапия и монотерапия экстрактом «Prunophyte» способствовали улучшению функции печени, что было опосредовано положительными изменениями содержания маркеров в сыворотке крови. «Прунофит» достоверно снижал активность АЛТ в 1,7 раза и активность ЩФ в 1,4 раза по сравнению с контрольной патологией.Следует отметить, что гепатопротекторный эффект «Прунофита» был более выраженным, чем в группе сравнения. Он снизил активность АЛТ в 1,2 раза и активность ЩФ в 1,06 раза по сравнению с контрольной группой (таблица 6), что уже было доказано в предыдущих экспериментальных исследованиях гепатопротекторных свойств экстракта в разных дозах по сравнению с «Силибором».

Таблица 6.

Влияние «Прунофита» на содержание маркеров функционального состояния печени в сыворотке крови крыс с подострым алкогольным поражением печени в сочетании с запорами, вызванными лоперамидом (n = 8).

Примечание: р ≤ 0.05 по сравнению с интактной контрольной группой; ** — р ≤ 0,05 по сравнению с группой отрицательного контроля; # — р ≤ 0,05 по сравнению с контрольной группой патологии; n — количество животных в группе.

При исследовании функционального состояния печени по биохимическим показателям было продемонстрировано, что двойная патология способствует значительному нарушению белковосинтезирующей и детоксицирующей функций печени, что, в свою очередь, приводит к цитолизу гепатоцитов. Таким образом, в контрольной группе патологии произошло достоверное снижение содержания общего белка на 21.53% и увеличение концентрации мочевины на 13,92% по сравнению с интактным контролем. Обработка «Prunophyte» привела к значительному снижению содержания мочевины (36%) по сравнению с контрольной патологией и превысила детоксицирующий эффект препаратов сравнения (22%). Исследуемый экстракт достоверно увеличивал содержание общего белка в 1,2 раза и находился на уровне препаратов сравнения, что увеличивало содержание общего белка в 1,1 раза по сравнению с контрольной патологией. Использование «лоперамида гидрохлорида» в изолированном отрицательном контроле не привело к столь серьезному нарушению функции печени, но содержание мочевины в сыворотке крови этих животных было значительно выше на 24.На 1%, чем в интактном контроле (p ≤ 0,05). Полученные экспериментальные данные коррелируют с данными о частичном выведении мочевины с калом (кроме основного пути — с мочой) (Levitt et al., 2018), таким образом, из-за запора возможно снижение общей скорости выведения (Таблица 6 ). Комбинированная терапия («Силибор» + «сенадексин») и монотерапия «Prunophyte», вероятно, способствовали улучшению функции печени, опосредованному положительными изменениями маркеров поражения печени: общего белка, мочевины, АЛТ и ЩФ в сыворотке крови (p ≤ 0.05 против контрольной патологии). Однако следует отметить, что гепатопротекторный эффект «Прунофита» был более выраженным, чем в группе сравнения, что уже было показано в предыдущих экспериментальных исследованиях гепатопротекторных свойств экстракта в различных дозах по сравнению с «Силибором».