Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: современные проблемы диагностики и тактики хирургического лечения

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера — причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера – одна из наиболее часто встречающихся наследственных геморрагических телеангиэктазий, причиной которой выступает несостоятельность сосудистой стенки некоторых капилляров. Симптомами заболевания служат частые носовые кровотечения, телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, при тяжелых формах могут возникать желудочные и легочные геморрагии и хроническая железодефицитная анемия. Диагностика осуществляется с помощью осмотра больного, эндоскопических исследований, иногда – изучения наследственного анамнеза. Специфического лечения болезни Рандю-Ослера-Вебера на сегодняшний день не существует, используют различные гемостатические мероприятия и поддерживающую терапию.

Общие сведения

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) – наследственная вазопатия, характеризующаяся неполноценностью эндотелия, что приводит к развитию телеангиэктазий и трудно останавливаемых кровотечений. Заболевание было описано на рубеже XIX-XX веков исследователями Анри Рандю, Уильямом Ослером и Фредериком Парксом Вебером. Дальнейшие исследования врачей-генетиков доказали наследственную природу заболевания, оно передается по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность патологического гена на сегодняшний день неизвестна (как неизвестен, собственно, и сам ген), болезнь Рандю-Ослера-Вебера с равной долей вероятности поражает как мужчин, так и женщин, однако степень выраженности симптомов отличается у разных больных. Встречаемость патологии довольно высока и оценивается на уровне 1:5000. Помимо наследственных форм болезни описаны случаи спорадического развития симптомов.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера

Причины болезни Рандю-Ослера-Вебера

Этиология и патогенез болезни Рандю-Ослера-Вебера в настоящее время остаются предметом для научных дискуссий. Последние данные генетики указывают, что у больных нарушена структура трансмембранного белка эндотелиоцитов – эндоглина или киназы-1. Однако это не объясняет сосудистую дисплазию, признаками которой является отсутствие у некоторых сосудов мышечной и эластической оболочек. Это приводит к тому, что сосудистая стенка представлена лишь одним эндотелием и окружающей его рыхлой соединительной тканью. Так как сердечно-сосудистая система является производным мезенхимы, это дает повод некоторым исследователям считать болезнь Рандю-Ослера-Вебера вариантом эмбриональной мезенхимальной дисплазии. Лишенные мышечной и эластической оболочек сосуды формируют микроаневризмы, которые, легко повреждаясь, приводят к геморрагиям.

Упорность кровотечений при болезни Рандю-Ослера-Вебера объясняется еще и тем, что немаловажную роль в процессе гемостаза играет спазм кровеносных сосудов около места повреждения. При отсутствии мышечной оболочки рефлекторный спазм становится невозможным, тем самым сильно затрудняется формирование тромба и остановка кровотечения. Предположительно, дефекты некоторых рецепторов эндотелия также затрудняют процесс свертывания крови при болезни Рандю-Ослера-Вебера. Подтверждением того факта, что геморрагии при данной патологии не связаны напрямую с системой гемостаза, служит нормальный уровень всех факторов свертывания у больных. Лишь при тяжелых случаях заболевания могут наблюдаться тромбоцитопения и дефицит других факторов, однако они имеют вторичный характер и обусловлены коагулопатией потребления.

Симптомы болезни Рандю-Ослера-Вебера

Первые проявления болезни Рандю-Ослера-Вебера становятся заметны в возрасте 5-10 лет, они представлены формирующимися телеангиэктазиями на коже носа, лица, ушных раковин, губ, а также слизистых оболочках полости рта. Выделяют три типа сосудистых нарушений, которые отражают основные этапы их развития – ранний, промежуточный и узловатый. Ранние телеангиэктазии имеют вид слабых красноватых точек и пятнышек. Промежуточный тип сосудистых нарушений характеризуется образованием на коже заметных сеточек, «паучков» и звездочек. Узловатые телеангиэктазии представляют собой узелки размером 5-8 миллиметров, несколько выступающие над поверхностью кожи или слизистых оболочек. Скорость трансформации сосудистых нарушений, а также их количество и возраст появления отражает тяжесть конкретного случая болезни Рандю-Ослера-Вебера.

Помимо телеангиэктазий у больных со временем развиваются геморрагические нарушения, обычно первыми возникают упорные и беспричинные носовые кровотечения. Выявить их источник даже при эндоскопической риноскопии очень сложно, применение гемостатических губок и турунд нередко не способствуют остановке кровотечения и даже провоцируют его еще сильнее. Известны случаи летального исхода по причине носового кровотечения при болезни Рандю-Ослера-Вебера. Как правило, при такой клинической картине больного направляют на обследование к гематологу, однако признаков коагулопатии при этом не выявляется. Если геморрагии имеют длительный или профузный характер, то к симптомам кровотечения присоединяются также головокружения, обмороки, бледность и другие анемические проявления.

В более тяжелых случаях болезни Рандю-Ослера-Вебера у больных могут возникать признаки желудочного (мелена, рвота кофейной гущей, слабость) и легочного кровотечений. Иногда больные жалуются на одышку, слабость, цианоз – это является признаком право-левого шунтирования крови в легких из-за артериовенозных фистул. Телеангиэктазии возникают не только на поверхности кожи, встречаются также церебральные и спинальные формы сосудистых нарушений. Это приводит к эпилептическим припадкам, субарахноидальным кровоизлияниям, параплегиям, а также развитию абсцессов головного мозга. Некоторые семейные формы болезни Рандю-Ослера-Вебера проявляются преимущественно церебральными симптомами и нарушениями при умеренной выраженности кожных телеангиэктазий и носовых кровотечений.

Диагностика болезни Рандю-Ослера-Вебера

Диагностика болезни Рандю-Ослера-Вебера производится на основании жалоб больного, физикального осмотра, эндоскопических исследований желудочно-кишечной и дыхательной систем. Если имеются признаки или подозрения на развитие церебральных нарушений, то производят магнитно-резонансную томографию головы. Пациенты жалуются на частые и упорные носовые кровотечения, кровоточивость десен, нарушения аппетита, кровохарканье. При осмотре выявляются различные типы телеангиэктазий на коже лица, туловища, шеи, слизистых оболочках рта и носовой полости. Эндоскопические исследования (ларингоскопия, бронхоскопия, ЭГДС) также выявляют сосудистые нарушения в гортани и трахее, желудочно-кишечном тракте, некоторые из них кровоточат.

Общий и биохимический анализы крови, часто назначаемые пациенту, могут не выявлять никаких нарушений, в том числе и патологий системы гемостаза. Лишь при выраженных кровотечениях сначала проявляются признаки хронической железодефицитной анемии – уменьшение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, снижение цветового показателя. Однако в случае развития артериовенозных шунтов в легких может наблюдаться обратная картина полицитемии. В случае дальнейшего нарастания частоты и объемов кровотечений к анемическим симптомам присоединяются и признаки нарушения системы гемостаза – уменьшение уровня тромбоцитов и других факторов свертываемости. Это связано с развитием коагулопатии потребления, свидетельствующей о тяжелой форме болезни Рандю-Ослера-Вебера.

В случае составления наследственного анамнеза и выявления у родственников признаков болезни Рандю-Ослера-Вебера необходимо производить профилактические медицинские обследования с детства. Особенно это необходимо при наличии в симптомокомплексе церебральных нарушений – в таком случае, начиная с подросткового возраста, нужно производить профилактическую магнитно-резонансную томографию. На МРТ и КТ головного мозга могут выявляться субарахноидальные кровотечения и признаки абсцесса мозга. Своевременное выполнение профилактических обследований может выявить подобные изменения на раннем этапе, что позволит их успешно устранить без тяжелых последствий для пациента.

Лечение и прогноз болезни Рандю-Ослера-Вебера

Специфического лечения болезни Рандю-Ослера-Вебера не существует, в основном прибегают к поддерживающим мерам. Носовые кровотечения лучше всего останавливать путем лазерной абляции, однако и она не защитит от их рецидива. Кратковременный эффект остановки геморрагии может дать орошение полости носа охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, поэтому специалисты рекомендуют больным постоянно иметь его дома. В случае развития легочных и желудочно-кишечных кровотечений их можно остановить эндоскопическими техниками, а при их обильности прибегают к помощи хирургов. Хирургическое вмешательство также показано при таких осложнениях болезни Рандю-Ослера-Вебера, как право-левое шунтирование и субарахноидальное кровоизлияние. Кроме того, назначается поддерживающее лечение витаминами и препаратами железа при анемии. В тяжелых случаях прибегают к переливанию крови или эритроцитарной массы.

Прогноз болезни Рандю-Ослера-Вебера во многих случаях неопределенный, так как все зависит от степени выраженности сосудистых нарушений. Прояснить картину в этом отношении может помочь наследственный анамнез – как правило, симптоматика патологии у родственников довольно сходная. Резко ухудшает прогноз превалирование церебральных проявлений заболевания, которые часто приводят к эпилепсии, инсультам, абсцессам мозга. При развитии даже незначительного носового кровотечения больные должны в срочном порядке обращаться в медицинские учреждения, поскольку остановить его в домашних условиях нередко не представляется возможным.

патогенез кровоточивости, клиника, диагностические критерии, лечение.

Наследственная
геморрагическая вазопатия, которая
характеризуется очаговым истончением
стенок и расширением просвета микрососудов
с неполноценностью локального гемостаза
недоразвитие субэндотелия вследствие
низкого содержания в нем коллагена).
Заболевание наследуется по

аутосомно-доминантному
типу.

Причина
заболевания до сих пор остается
неизвестной. Что касается механизма
развития, то по современным представлениям
болезнь Рандю — Ослера — пример сосудистой
патологии (с расстройством анатомической
целостности сосудов) с врожденной
тенденцией к недостаточному развитию
кровеносных сосудов (сосудистая
дисплазия). Такая аномалия характеризуется
неполноценностью мезенхимы. Анатомическим
субстратом болезни является истончение
сосудистой стенки с отсутствием
эластической и мышечной оболочек.
Поэтому стенка представляет собой один
эндотелий и окружена рыхлой соединительной
тканью. В результате этого появляются
артериовенозные аневризмы, которые
из-за легкой ранимости сосудистых стенок
дают кровотечения.

Клиника.
Телеангиэктазии начинают образовываться
обычно на 6—10-м году жизни и локализуются
сначала на слизистых оболочках носа и
полости рта, на коже лица и волосистой
части головы. С возрастом количество и
размеры телеангиэктазий увеличиваются
и они могут возникать на любом участке
кожи, а также на слизистых оболочках
гортани, бронхов, пищеварительного
канала, мочевых путей, женских половых
органов. Поражаются и паренхиматозные
органы: легкие, печень, селезенка, почки.
Первым проявлением кровоточивости
бывают обычно упорные носовые кровотечения.
Позже к ним присоединяются бронхолегочные,
желудочные, кишечные кровотечения,
макрогематурия. Повторные кровопотери
вызывают развитие постгеморрагической
анемия. Острая кровопотеря может привести
к летальному исходу. У некоторых больных
ангиоматоз обусловливает необратимые
изменения в паренхиматозных органах,
например, развитие гипертензии малого
круга кровообращения с синдромом
хронического легочного сердца, цирроз
печени или хроническую почечную
недостаточность.

Диагностика
в
типичных случаях проста: диагноз
устанавливают по данным осмотра, иногда
— по результатам эндоскопического
исследования. Лабораторные методы
выявляют только анемию разной степени
тяжести. Коагулологические тесты после
острой кровопотери обнаруживают
реактивную гиперкоагуляцию. В редких
случаях при множественных телеангиэктазиях
развивается типичная коагулопатия
потребления с тромбоцитопенией. Это не
значит, однако, что патогенез кровоточивости
при болезни Рандю—Вебера—Ослера связан
исключительно с повышенной ломкостью
и проницаемостью стенок сосудов. В
настоящее время доказано, что в локусах
внгяэктазий вследствие низкого содержания
коллагена в субэндотелии нарушена
адгезивно-агрегационная функция
пластинок.

Лечение.
При носовых кровотечениях неэффективна
и даже опасна тугая тампонада носового
хода. Применяют щадящую тампонаду
раздутым пальцем резиновой хирургической
перчатки, орошение кровоточащего участка
слизистой оболочки охлажденным до 5—8°С
5 % раствором аминокапроновой квслоты.
Менее эффективно применение гемостатической
губки, фибринной пленки, биоклея, орошение
растворами тромбо-нластина, тромбина,
лебетоксина. Из долговременных средств
воздействия применяют криотерапию
жидким азотом, при повторных кровотечениях
одной локализации прибегают к перевязке
приводящей артерии, однако даже в случае
успешной операции эффект ее временный.
Из гемостатических средств общего
действия только адроксон в виде инъекций
дает определенный эффект. Введение
других гемостатических средств, как
правило, неэффективно.

Наследственная
геморрагическая телеангиэктазия как
проявление мезенхимальной дисплазии
нередко сочетается с другими наследственными
аномалиями коллагеновых структур, а
также с болезнью Виллебранда и другими
тромбоцнтопа-тиями. Известно, например,
сочетание наследственной геморрагической
телеангиэктазии со слабостью связочного
аппарата и суставных сумок, пролабированием
клапанов сердца, синдромом Элерса—Данлоса,
аневризмами крупных артерий.

Из
приобретенных заболеваний с
телеакгиэктазиями сочетаются системная
склеродермия и синдром Рейно—Лериша.

МСЭ и инвалидность при болезни Ослера-Рандю-Вебера — МСЭ и инвалидность у детей — Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезни Ослера-Рандю-Вебера
МСЭ и инвалидность при наследственной геморрагической телеангиэктазии
МСЭ и инвалидность при геморрагическом ангиоматозе

ОСЛЕРА — РАНДЮ — ВЕБЕРА БОЛЕЗНЬ (ангиоматоз геморрагический, наследственная геморрагическая телеангиэктазия) — редкое наследственное заболевание, характеризующееся повышенной кровоточивостью ангиоматозно-измененных сосудов слизистых оболочек носа, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, без нарушений в свертывающей системе крови.
Эпидемиология: редкое заболевание, частота у детей не установлена.

Этиология и патогенез: наблюдаются множественные ангиоматозные изменения на слизистых оболочках, с возрастом увеличивающиеся; это приводит к спонтанным кровотечениям, развитию анемии.

Клиническая картина. Заболевание встречается в раннем детском возрасте и проявляется вначале небольшими кровотечениями из носа, с возрастом кровоточивость увеличивается, развивается постгеморрагическая анемия.

Осложнения: анемия.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) клинический анализ крови;
2) эндоскопическая диагностика (ангиоматозные расширения сосудов слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательной системы).

Лечение. Проводят симптоматическое лечение: применяют гемостатические средства местно, тампонаду носа гемостатической губкой; при профузных кровотечениях производят элсктрокоагуляцию ангиоматозных узлов, гемотрансфузии.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Критерии инвалидности: часто рецидивирующие спонтанные кровотечения из ангиоматозно-расширенных сосудов: желудочные, кишечные, носовые, маточные, что приводит к хронической постгеморрагической анемии, влияет на общее состояние и нарушает физическое развитие ребенка.

Реабилитация: медицинская реабилитация; психологическая, педагогическая и профессиональная — в период относительно стабильного состояния.
Источник

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — Таблетки.инфо

Дата добавления: 23.04.2021

Этиология и патогенез

Геморрагическая телеангиэктазия — геморрагический диатез, в основе которого лежит наследственный анатомический дефект сосудистой стенки. Частота заболевания составляет 1-2: 100 000 населения.

Болезнь рандом-Ослера наследуется по аутосомно-доминантному типу. Большинство больных является гетерозиготами. Гомозиготы страдают кровоточивость тяжелой степени и умирают в раннем детском возрасте.

Анатомическим субстратом заболевания является врожденная неполноценность соединительной ткани. Телеангиэктазии — расширение сосудов обнаруживают на слизистых оболочках носа, глотки, языка, ротовой полости, губах, а также на коже лица, реже — в других местах. Гистологическое исследование выявляет веретено-и синусоподибни расширение мелких артерий и капилляров, в зоне расширения стенка сосуда представлена ​​только эндотелием, эластичный и мышечный слои стенки атрофированы. Геморрагический ангиоматоз может сочетаться с артериовенозными аневризмами внутренних органов — печени, почек, селезенки, легких.

Кровоточивость при болезни рандом-Ослера возникает вследствие легкой ранимости сосудистых стенок. В последнее время обнаружено, что в местах ангиектазий ослаблены адгезия и агрегация тромбоцитов и сниженное свертывание крови, что является дополнительным фактором развития геморрагий.

Биопсия кожи при геморрагической телеангиэктазии обнаруживает дегенеративные изменения мезенхимы: разрыхление соединительнотканных элементов, периваскулярные скопления лейкоцитов, слабое развитие сосочков и придатков кожи.

Клиническая картина

Телеангиэктазий, по описанию Ослера, представлены тремя типами образований: небольшими пятнышками неправильной формы, сосудистыми пауками и ярко-красными круглыми или овальными узелками, выступающие над поверхностью кожи и слизистой оболочки. Они отличаются от других образований тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью, когда нажатие прекращают.

В раннем детском возрасте телеектазы не заметны. их формирование происходит в 6-10 лет. Затем число их увеличивается: они появляются на губах, крыльях носа, щеках, на внутренней поверхности щек, десен, языка, слизистой оболочке носа. Возможно возникновение телеангиэктазий на слизистых оболочках глотки, бронхов, пищеварительного тракта, во влагалище, мочевых путях.

У подавляющего большинства больных геморрагические проявления начинаются носовыми кровотечениями, которые повторяются все чаще и приводят к развитию анемии. При риноскопии не всегда удается обнаружить телеангиэктазии, что затрудняет диагностику. Устойчивые профузные кровотечения из телеангиэктазий слизистой оболочки бронхов, пищевода, желудка, мочевых путей могут привести к летальному исходу. Кровотечения у больных с телеангиэктазии поверхностной локализации можно остановить, применив местные гемостатические средства, однако опасность их повторного возникновения не исчезает.

Приводит к развитию у них тяжелых необратимых изменений: цирроза печени с симптомами портальной гипертензии, легочно-сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. Однако самым тяжелым осложнением болезни рандом-Ослера, что приводит к смерти больных, является пислягеморагична железодефицитная анемия. Она усиливается по мере увеличения потерь крови и может достигать крайней степени выраженности. Анемия сопровождается тяжелыми дистрофическими изменениями в органах, преимущественно в миокарде, с развитием и нарастанием недостаточности кровообращения до II Б — III стадий.

Диагностика и лечение

Диагноз болезни рандом-Ослера устанавливают на основании оценки наследственного анамнеза, тщательного клинического обследования больного с детальным осмотром кожи и слизистых оболочек и применением современных методов эндоскопического , рентгеновского и ангиографического исследования.

Важным доказательством сосудистого генеза кровоточивости является отсутствие у больных заметных нарушений в тромбоцитний и плазменной звеньях гемостаза.

Дифференциацию проводят с вторичными ангиектазамы, напоминающие паучков, при циррозе печени, беременности, применении глюкокортикоидов.

Общий терапевтическое воздействие при геморрагической телеангиэктазии не эффективен. Иногда кровоточивость уменьшается после назначения тестостерона или эстрогенов. Викасол, кальция хлорид, гемофобин, дицинон, аминокапроновая кислота не предотвращают кровотечения и не останавливают его.

Местное применение тромбина, тромбопластина, лебетоксу, водорода пероксида уменьшают кровотечение лишь временно. Прижигание слизистой оболочки трихлоруксусной и хромовой кислотами, нитратом серебра, применение диатермокоагуляции в ряде случаев приводят к усилению и учащению кровотечений. Тоска передняя и задняя тампонада носа малоэффективна из-за травмирования слизистой оболочки и усиление кровотечения после удаления тампона.

В случае профузных кровотечений осуществляют перевязки сосудов — наружной сонной артерии, верхнечелюстной, решетчатой. При желудочно-кишечных и бронхолегочных кровотечениях прибегают к хирургическому лечению.

последние годы для местного лечения используют метод криотерапии и лазерной тер?? Пии.

При анемии рекомендуют большие дозы железа.

Профилактика предусматривает исключение факторов, которые провоцируют кровотечения: тяжелых физических и умственных нагрузок, эмоционального напряжения, травм и инфекций, потребление алкоголя, острой пищи. Исключают также ацетилсалициловую кислоту, курантил и другие дезагреганты.

Дальнейшая информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Болезнь Рендю-Ослера).

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера) — одна из наиболее частых и тяжелых вазопатий, характеризуется очаговым истончением стенок малых кровеносных сосудов и аневризматическим расширением их просвета с образованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпаний, которые легко и длительно кровоточат, подчас ведут к тя-желой анемизации больных. В органах, особенно в легких, они могут образовывать артериовеноз-ные шунты, что в конечном счете ведет к нарушениям оксигенации крови и развитию легочно-сер-

дечной недостаточности. Особенностями этих очаговых аномалий сосудов является то, что в них нарушен локальный гемостаз, в частности адгезия и агрегация тромбоцитов и образование стабилизированного фибрина, в силу чего кровотечения из ангиэктазов бывают обильными и длительными, легко и часто рецидивируют, трудно поддаются остановке, анемизируют больных.

Наследуется болезнь по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адге-зии и агрегации тромбоцитов, а также локального свертывания крови.

Клиника, вариантные формы.Хотя неполноценность мезенхимальной основы стенок малых

сосудов при болезни Рендю-Ослера генетически запрограммирована, телеангиэктазы в раннем детском возрасте выявляются редко и, как правило, не кровоточат, но их численность быстро нарастает в период между 6 и 10 годами, а затем в период полового созревания и в юношеском воз-

расте (между 12 и 20 годами). В этот же период возрастают частота и тяжесть кровотечений из ангиэктазов.

В классическом описании W. Osier (1907) разграничиваются 3 вида телеангиэктазий, выявляемых на коже и слизистых оболочках:

1) ранний в виде небольших неправильной формы мелких сосудистых образований — пятнышек;

2) промежуточный в виде небольших сосудистых «паучков»;

3) поздний, или узловатый тип, имеющий вид ярко красных круглых или овальных возвышающих-

ся узелков диаметром 3-7 мм.

Вокруг этих образований часто выявляется сеть расширенных мелких сосудов, особенно в области крыльев носа, губ, щек и век, а также вокруг сосков на груди, придающих коже багрово-синюшный оттенок с резко выраженным сосудистым рисунком. У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиэктазии всех трех вышеперечисленных типов. Все они характеризуются тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.

Вместе с тем в некоторых случаях у больных выявляются лишь единичные телеангиэктазы, обнаружение которых требует очень тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек. Однако это ограниченное число сосудистых образований отнюдь не говорит о наличии у больного более легкой формы болезни, ибо даже единичные ангиэктазы могут давать тяжелые, опасные для жизни кровотечения.

У большинства больных телеангиэктазы раньше появляются на губах и их внутренней поверх-ности, крыльях носа и его слизистой оболочке, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Затем они могут обнаруживаться на любых участках кожи, включая волосистую часть головы и кончики пальцев. Иногда они хорошо видны под ногтями, напоминая подобные геморрагии при затяжном септическом эндокардите. Вместе с тем телеангиэктазы могут образовываться и кровить практически на всех слизистых оболочках — в зеве, гортани, бронхах и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, а так-же в мочевых путях и во влагалище.

В подавляющем большинстве случаев геморрагические явления начинаются с обильных и ре-цидивирующих носовых кровотечений, причем длительное время может кровить лишь одна ноз-дря, либо кровотечения возникают из разных частей носа попеременно, что характерно именно для

телеангиэктазии. Интенсивность и длительность таких кровотечений варьируют в большом диапазоне — от сравнительно редких и необильных до чрезвычайно упорных, продолжающихся с небольшими перерывами в течение многих дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных. Известны случаи, когда, несмотря на самую квалифицированную помощь, больные погибали от носовых кровотечений.

Упорные профузные, а иногда и смертельные кровотечения могут наблюдаться из телеангиэктазов любой другой локализации: легочно-бронхиальной, желудочно-кишечной, из мочевых путей и др. Диагностика в подобных случаях бывает весьма затрудненной, требует исключения всех других причин кровотечений и проведения тщательного эндоскопического исследования.

В отдельных случаях при болезни Рендю-Ослера регистрируются кровоизлияния в головной и спинной мозг, его оболочки и во внутренние органы. В этих случаях врожденная неполноценность

сосудов чаще всего проявляется развитием в органах артериовенозных аневризм, которые чаще всего локализуются в легких и протекают с одышкой, полиглобулией, цианотически-красным цве-

том лица, инъекцией сосудов склер («налитые глаза»), снижением оксигенации крови. В подобных

случаях иногда ставится ошибочный диагноз полицитемии. Реже артериовенозные аневризмы выявляются при болезни Ослера в печени, почках, селезенке. Распознавание таких артериовенозных аневризм представляет собой значительные трудности, даже при использовании современных методов исследования-УЗИ, КТ, МРТ, газового анализа крови, полученной из региональных сосудов, методов изотопной сцинтиграфии. Длительно существующий ангиоматоз ведет к раз-витию тяжелых изменений в органах — к легочно-сердечной недостаточности, циррозу печени, хро-

нической печеночной недостаточности и др. Однако среди причин смерти больных преобладают упорные кровотечения, тяжелая постгеморрагическая анемия, мозговые инсульты и легочно-сер-дечная недостаточность. Кровоточивость при болезни Рендю-Ослера часто усугубляется дефицитом у больных фактора Виллебранда. Этот синдром, описанный впервые Квиком, является одной из форм геморрагических мезенхимальных дисплазий. Выявление сочетаний телеангиэктазии с синдромом Виллебранда и аномалиями функции тромбоцитов имеет важное практическое значение, поскольку дают ключ к новым — терапевтическим подходам, к повышению эффективности лечения больных.

Осложнения.Наиболее частым осложнением болезни Рендю-Ослера является железодефицитная анемия, которая может достигать крайней степени выраженности — развития анемической комы, тяжелой неврогенной симптоматики, легочно-сердечной недостаточности, дистрофических изменений в органах. Вместе с тем при сравнительно малой кровоточивости у больных часто возникает вторичная полиглобулия, которая, как правило, связана с наличием в легких артериовенозных шунтов. В подобных случаях часто выявляются также одышка, цианоз, кровохарканье, очаговые затемнения в легких, которые служат причиной ошибочной диагностики туберкулеза или рака легкого, хронической пневмонии, бронхоэктазии и других видов патологии легких.

В таких случаях ошибочной диагностики и несвоевременного лечения у больных развивается картина типичной легочно-сердечной недостаточности, которая становится причиной их инвали-дизации и смерти. Правильной диагностике в подобных случаях способствует не только тщательное исследование легких и гемодинамики в них во всеоружии современных методов, но и выявление при осмотре пациентов телеангиэктазов на коже и слизистых оболочках, а также характерного для болезни Рендю-Ослера геморрагического синдрома. Патология печени — частый спутник телеанги-эктазии, а в ряде случаев и причина последней, что трактуется как симптоматическая форма те-леангиэктазии печеночного происхождения. Желудочно-кишечный ангиоматоз, ведущий к рецидивирующим кровотечениям, как и аналогичное поражение почек и мочевыводящих путей, сопровождающееся гематурией и почечной коликой, вносят еще большее разнообразие в клини-ческую картину заболевания. Для того чтобы разобраться в этой сложной палитре проявлений болезни, очень важно выявить при общем осмотре больного ангиэктазы на коже, в области губ и десен, на доступных осмотру слизистых оболочках, правильно оценить природу и тип кровоточивости у больного, связать легочно-сердечный синдром с наличием артериовенозных шунтов в легких.

Диагностикаболезни Рендю-Ослера базируется на выявлении телеангиэктазов на коже и сли-зистых оболочках и артериовенозных шунтов с помощью всех доступных физикальных и инстру-ментальных методик. Важен также учет семейного анамнеза — выявление у кровных родственников больных кровоточивости, телеангиэктазов и ангиом. Тщательное анамнестическое исследование позволяет часто выявлять характерные симптомы болезни у кровных родственников пробанда в нескольких поколениях, хотя возможны и спонтанные формы болезни.

Дифференциация должна быть проведена с вторичными ангиэктазами, имеющими вид сосудистых паучков или сеток. Последние могут быть связаны с беременностью, циррозом печени, приемом эстрогенов и глюкокортикоидов, потреблением алкоголя.

Исследование системы гемостаза необходимо для выявления форм, характеризующихся соче-танием телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда (синдром Квика), а также с тромбоцитопатиями и мезенхимальными дисплазиями.

Возможны вторичные реактивные изменения гемостаза, обусловленные кровопотерей, анеми-зацией или полиглобулией. Исследование оксигенации крови, функции внешнего дыхания, рентгенография легких и использование других инструментальных методик необходимо для выявления артериовенозных шунтов. Нужен также постоянный контроль за состоянием красной крови — определение степени анемизации и полиглобулии.

Профилактика и лечение.Важны меры по предупреждению и лечению ринитов и других вос-

палительных заболеваний слизистых оболочек, которые могут сопровождаться усилением крово-точивости. Противопоказан прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и усиливающих кровоточивость при болезни Рен-

дю-Ослера. Усиление кровоточивости наблюдается также при приеме острой пищи, особенно с уксусом и при приеме алкоголя. Недостаточный сон, работа в ночное время, эмоциональное на-пряжение могут спровоцировать у пациентов появление носовых кровотечений. Опасны также большие физические нагрузки, травматизация носа. Для остановки носовых кровотечений исполь-зуются орошения полости носа 5-8% аминокапроновой кислотой (в смеси с тромбином или без него). Орошения другими средствами малоэффективны, но в последние годы используются аппли-

кации смесей фибрина с коллагеном. Тугая тампонада носа травматична и малоэффективна, вызывает пролежни из-за которых кровоточивость может возрасти.

Временный эффект дают отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий — наружной сонной, верхнечелюстной, решетчатой. В ряде случаев временный положительный эффект оказывают локальные замораживания слизистой оболочки путем подводки к кровоточащему участку криоаппликатора с парожидкостной циркуляцией жидкого азота.

В последние годы испытывают локальные воздействия на кровоточащие участки лазером.

Все перечисленные выше воздействия в лучшем случае оказывают лишь умеренно выраженный терапевтический эффект.

К хирургическому лечению — иссечению участков слизистой оболочки с расположенными в них телеангиэктазами прибегают при частых и очень обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-

легочных и лоханочных кровотечениях, но эффект таких вмешательств в лучшем случае бывает вре-

менным, поскольку они сопровождаются появлением вблизи рубцов новых телеангиэктазов. Традиционные общие гемостатические воздействия — введения препаратов витамина К, хлорида кальция, дицинона, аминокапроновой или транексамовой кислот при болезни Рендю-Ослера малоффективны и на них не следует возлагать больших надежд. Не исключено, что более эффективными при данном заболевании окажутся внутривенные введения препарата десмопрессина, аскорбиновой кислоты. Однако пока доказательные испытания этих препаратов при болезни Рендю-Ослера не проведены.

В целом лечение больных телеангиэктазией остается пока одной из наиболее сложных проблем современной гемостазиологии. Этим определяется неопределенность прогноза при данном заболевании, тяжесть которого индивидуально варьирует в очень больших пределах и в малой степени корригируется используемыми терапевтическими воздействиями.

Острый коронарный синдром у пациента с болезнью Рандю-Ослера-Вебера. Клиническое наблюдение.

Болезнь Рандю — Ослера — Вебера, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) — наследственное поражение кровеносных сосудов, проявляющееся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) у пациента с НТГ требует особого внимания и лечения.

Пациент Т., 51 года поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, не купирующиеся нитратами, повышение АД до 190 и 100 мм рт. ст., рецидивирующие носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что с 2012 г. отмечает повышение АД, коронарные боли стали беспокоить с 2016 г.  В течение недели отмечает учащение коронарных болей при физической нагрузке. Выставлен диагноз: ИБС. ОКС без подъема сегмента ST; проведена коронароангиография, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В соответствии с современными стандартами назначена антикоагулянтная и двойная антиагрегантная терапия.  При этом выяснено, что пациент с 18 лет страдает рецидивирующими носовыми кровотечениями, ранее по этому поводу не обследовался, уровень гемоглобина в настоящее время 88 г/л.  Мать и брат пациента в течение многих лет страдают рецидивирующими носовыми  кровотечениями. В ходе обследования на основании критериев Кюрасао (рецидивирующее носовое кровотечение, поражение внутренних органов — телеангиэктазии в желудочно-кишечном тракте по данным ФГДС, семейный анамнез) пациенту был выставлен диагноз: Болезнь Рандю – Ослера – Вебера.

НГТ представляет собой редкое заболевание со значительным риском развития кровотечений и часто наличием постгеморрагической анемии. Трудности лечения пациента с ОКС и НГT заключаются в том, что эти больные нуждаются в антикоагулянтной и длительной двойной антиагрегантной терапии при наличии высокого риска развития малых и больших кровотечений. Рекомендации по выбору препаратов и длительности антикоагулянтной и двойной антиагрегантной терапии  должны учитывать риск кровотечений. Необходим тщательный подбор препаратов и регулярный контроль уровня гемоглобина, количества эритроцитов в крови, как в стационаре, так и амбулаторно не реже одного раза в месяц.

Болезнь Рандю – Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия)

Наиболее часто встречающаяся наследственная вазопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. При этом сниженное содержание коллагена в субэндотелиальном слое сосудистой стенки обусловливает очаговое истончение и расширение просвета микрососудов и неполноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В таких случаях причинами кровоточивости являются низкая резистентность, лёгкая ранимость сосудистой стенки, дисфункция эндотелия в местах ангиоэктазии, а также нарушение агрегационной функции тромбоцитов.

Для клинической картины данной болезни характерны кожные проявления: телеангиоэктазии в виде неправильной формы пятнышек, сосудистых пучков, ярко-красных круглых или овальных узелков. Они начинают формироваться к 6 – 10 годам жизни на крыльях носа, слизистых носа, губ, языка, коже волосистой части головы. С возрастом число и степень их распространенности возрастает, кровоточивость возникает чаще и протекает тяжелее. Кроме того на слизистых оболочках внутренних органов возникают рецидивирующие носовые, лёгочно-бронхиальные, желудочно-кишечные кровотечения из телеангиоэктазий, образуются артериовенозные аневризмы в сосудах лёгких, печени, почках, селезёнке. Характерны также постгеморрагическая анемия, развивающаяся в результате упорных кровотечений из телеангиоэктазий слизистых и кровоизлияний во внутренние органы.

Из других проявлений болезни отмечаются: неполноценность мезенхимальных тканей, которая проявляется повышенной растяжимостью кожи («резиновая кожа»), слабостью связочного аппарата (привычные вывихи, пролабирование клапанов сердца).

Выявление семейного характера заболевания при наличии видимых телеангиоэктазий типичной локализации с рецидивирующими кровотечениями позволяет без труда определить данную патологию.

При лабораторной диагностике со стороны крови обнаруживается картина постгеморрагической анемии, умеренная гиперкоагуляция, тромбоцитоз; при множественных телеангиоэктазиях – тромбоцитопения.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду)

Не то, что вы ищете?

Обзор

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду) — редкое генетическое заболевание, поражающее кровеносные сосуды в организме.

В нормальной системе кровообращения кровь перемещается под высоким давлением через более крупные кровеносные сосуды (артерии) в более мелкие сосуды (артериолы и капилляры), прежде чем, наконец, попасть в мелкие вены.Высокое давление позволяет крови достигать вен, но в здоровой системе давление намного ниже к тому времени, когда кровь попадает туда.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия возникает, когда артерии напрямую соединены с венами, что означает, что кровь под высоким давлением течет в вены, которые менее гибкие, чем другие кровеносные сосуды. Это может привести к разрыву вен (кровотечению). Когда это происходит у поверхности кожи, на коже появляются маленькие красные пятна (телеангиэктазы).

Существует четыре типа наследственной геморрагической телеангиэктазии, которые классифицируются на основе пораженной области тела и вовлеченных генов. Это:

• Тип 1 — симптомы возникают раньше и чаще затрагивают кровеносные сосуды головного мозга и легких
• Тип 2 и Тип 3 — более вероятно поражение кровеносных сосудов печени
• Синдром ювенильного полипоза / наследственной геморрагической телеангиэктазии, связанный с аномальным развитием кровеносных сосудов и развитием новообразований, называемых полипами, в пищеварительном тракте

Симптомы

Симптомы наследственной геморрагической телеангиэктазии различаются в зависимости от тяжести состояния и расположения пораженных кровеносных сосудов.Красные линии или узоры на коже (телеангиэктазия) и носовые кровотечения являются наиболее частыми симптомами. Кровотечение, связанное с этим заболеванием, обычно становится более серьезным с возрастом пациента.

При поражении кровеносных сосудов головного мозга у пациента может случиться инсульт. Если вы заметили один или несколько из этих признаков у другого человека или у себя, не ждите, чтобы обратиться за помощью. Немедленно позвоните в службу 9-1-1.

Признаков инсульта:

• Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно одной стороны тела
• Внезапное замешательство
• Внезапное затруднение речи
• Внезапное ухудшение зрения одним или обоими глазами
• Внезапное нарушение ходьбы
• Внезапное головокружение, потеря равновесия или координации
• Внезапная сильная головная боль без установленной причины

Если поражен пищеварительный тракт, болезнь обычно не выявляется, пока пациенту не исполнится 40 лет.Симптомы, связанные с заболеванием пищеварительного тракта, часто остаются незамеченными, но в редких случаях у пациентов может наблюдаться кровь в стуле или рвота.

Из-за повторяющейся кровопотери у пациентов с этим заболеванием также наблюдается нехватка эритроцитов (анемия), что может вызывать усталость, слабость и бледность кожи.

Причины и факторы риска

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — это тип артериовенозной мальформации (АВМ), вызванный изменением генов, известных как ACVRL1, ENG и SMAD4.Состояние передается по наследству, и для его развития у пациента должна быть только одна копия аномального гена от одного из родителей.

Заболевание недооценивается, потому что у некоторых людей симптомы легкие или отсутствуют. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия диагностируется у 1 из 5000 человек. Заболевание одинаково поражает мужчин и женщин и может быть диагностировано в любом возрасте.

Диагностика

Диагностика наследственной геморрагической телеангиэктазии обычно начинается с физического осмотра и изучения истории болезни пациента и симптомов.Положительный диагноз основывается на выявлении по крайней мере трех из четырех основных критериев, а также на результатах визуализационных тестов. Четыре основных критерия:

• Повторные носовые кровотечения
• Множественные телеангиэктазы в характерных местах
• Внутренние (висцеральные) телеангиэктазы или артериовенозные мальформации
• Семейная история состояния

Визуализирующие обследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), используются для изучения цереброваскулярной системы (кровеносные сосуды головного мозга) и желудочно-кишечного тракта (желудок и кишечник).МРТ или компьютерная томография также могут использоваться для поиска участков, которые могли быть повреждены в результате инсульта.

Лечение

Нет лекарства от наследственной геморрагической телеангиэктазии. Лечение этого состояния обычно направлено на устранение симптомов.

С кровотечением из носа справляются с помощью увлажнителей, носовой смазки или давления на пораженный участок. В тяжелых случаях может потребоваться операция для остановки кровотечения.

Если заболевание поражает желудочно-кишечный тракт, в качестве лечения используется заместительная терапия железом.Для лечения этого состояния могут быть назначены другие лекарства, а также может использоваться эндоскопическая абляция (удаление пораженной ткани). Некоторым пациентам с тяжелыми формами анемии может потребоваться переливание крови. Когда заболевание поражает кровеносные сосуды головного мозга, лечение может включать хирургическое вмешательство, преднамеренную закупорку артерии (эмболотерапию) и стереотаксическую радиохирургию.

Для пациентов, перенесших инсульт, программа лечения инсульта в Cedars-Sinai предлагает многопрофильный подход к лечению с помощью плана лечения, адаптированного для каждого пациента.Уход за пациентами обычно делится на три категории: профилактика инсульта, лечение сразу после инсульта и реабилитация после инсульта.

Для пациентов с наследственным заболеванием генетическое консультирование, доступное в Cedars-Sinai Medical Genetics Institute, может помочь выявить семьи из группы риска и предоставить направления к специализированным поставщикам медицинских услуг.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) | Michigan Medicine

Что такое наследственная геморрагическая телеангиэктазия (также известная как синдром Ослера Вебера Ренду)?

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) — это генетическое заболевание, которое поражает примерно от 1 из 5 000 до 1 из 10 000 человек и обычно вызывает носовые кровотечения, причем более частые носовые кровотечения обычно начинаются примерно после 12 лет.Пациенты с HHT имеют тенденцию к образованию аномальных, хрупких кровеносных сосудов, которые легче кровоточат. На коже можно увидеть небольшие аномалии кровеносных сосудов, которые называются телеангиэктазиями. Обычно они возникают на руках, лице, в носу, рту или губах. Более крупные аномалии кровеносных сосудов называются артериовенозными мальформациями (АВМ) и могут варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут возникать в любом месте тела, особенно в носу, легких, желудочно-кишечном тракте, головном мозге и печени.Для получения дополнительной информации посмотрите наше недавнее видео с доктором Джеффом Терреллом: Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) и носовые кровотечения.

Симптомы: носовое кровотечение (носовое кровотечение) и другие симптомы

Пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией могут иметь минимальные симптомы в раннем возрасте. Фактически, они могут не знать, что у них болезнь, когда они молоды. Однако со временем это генетическое заболевание может поражать кровеносные сосуды во многих частях тела, включая нос, легкие, мозг, желудочно-кишечный тракт, кожу, печень и другие органы.Это может вызвать серьезные проблемы с качеством жизни, а также предрасполагает пациентов к потенциально серьезным осложнениям. Осложнения от HHT могут иногда возникать у пациентов с небольшими симптомами или вообще без них. Носовое кровотечение (также называемое носовым кровотечением) является наиболее частым симптомом. Желудочно-кишечное кровотечение может быть медленным и тихим (по сравнению с кровотечением из носа), но оба могут вызвать значительную анемию, которая может проявляться в виде усталости, потери энергии или одышки. АВМ легких могут вызывать одышку или предрасполагать пациентов к инсульту.

Если у вас ГГТ, даже если у вас нет симптомов, важно, чтобы вы прошли базовые скрининговые тесты, чтобы определить, есть ли у вас «риск» осложнений. Существуют вмешательства и процедуры, которые могут существенно снизить риск осложнений, которые в противном случае могут возникнуть внезапно и без предупреждения.

Диагностика HHT: кого следует обследовать?

Вам следует обратиться к врачу и, в частности, спросить о HHT, если что-либо из следующего имеет отношение к вам:

• У вас были кровотечения из носа ежедневно или еженедельно в течение нескольких месяцев или лет
• У вас есть член семьи, у которого также было подобное носовое кровотечение, или член семьи с HHT
• У вас есть поражения кожи, похожие на телеангиэктазии, и кровотечение из носа
• У вас долгая история носовых кровотечений, настолько серьезных, что вам потребовалось переливание крови

Если вам поставили диагноз HHT

Если вы знаете о своем заболевании, у вас есть определенные проблемы и вам необходимо обратиться к специалисту определенного типа, щелкните вкладку «Врачи» в правом верхнем углу этой страницы или перейдите по этой ссылке к тому же списку поставщиков медицинских услуг, которые имеют опыт оценки и ведение пациентов с наследственной геморрагической телеангэктазией.

Если у вас есть кровный родственник с HHT или вы хотите пройти генетическое тестирование

Если у вас есть кровный родственник, заболевший этим заболеванием, и вы опасаетесь, что у вас может быть HHT, или хотите быть уверенным, посетите нашу страницу «Медицинская генетика», чтобы узнать больше о том, как записаться на прием к нашим генетическим консультантам. Вы также можете просмотреть профиль генетического консультанта, интересующегося HHT. Женщины, планирующие беременность, также могут обсудить тестирование новорожденных (с использованием пуповинной крови).

Опыт HHT в Michigan Medicine

HHT — не распространенное заболевание, с которым не знакомо большинство врачей.Тем не менее, есть ряд поставщиков медицинских услуг из Мичигана, которые имеют особый опыт, интерес и желание помочь пациентам с HHT поддерживать свое здоровье, предотвращать осложнения и лечить медицинские проблемы по мере их возникновения.

Michigan Medicine имеет выдающийся факультет, который заботился о пациентах с HHT в течение многих десятилетий, один из которых (доктор Фрэнсис Коллинз) был первым, кто обнаружил генетическую причину HHT. Наши врачи продолжают лечить пациентов с HHT, а также работать над повышением уровня знаний о HHT и обучать новое поколение медицинских работников этому важному заболеванию.

Сегодня, с более чем 30 поставщиками в 16 специальностях, которые оценивают и лечат пациентов с различными проблемами, связанными с HHT, Michigan Medicine стал первым назначенным центром лечения HHT в штате Мичиган. Эта награда принадлежит некоммерческой организации Cure HHT, занимающейся поиском лекарства от болезни, и CDC.

Наши услуги включают:

• Опытные консультанты-генетики для оценки пациентов, которые могут иметь заболевание, и проведения генетического тестирования, где это применимо.Просмотрите профиль нашего генетического консультанта.
• Оценка по нескольким специальностям , включая отоларингологию (при кровотечениях из носа), легочные заболевания, интервенционную радиологию, гастроэнтерологию, нейрохирургию, заболевания печени, кардиологию, сердечную недостаточность, дерматологию, лучевую онкологию, гематологию-онкологию и связанные с ней детские узлы.
• Современные помещения для интервенционной радиологии , технологии и опытные бригады для выполнения процедур эмболизации.
• Второе мнение и консультации с другими врачами
• Новейшие методы лечения пациентов с тяжелой формой HHT

Чтобы просмотреть поставщиков Michigan Medicine, которые лечат HHT, нажмите кнопку врачей в правом верхнем углу страницы или щелкните ссылку на тот же список поставщиков Michigan Medicine HHT. Для получения дополнительной информации о лечении HHT посетите нашу страницу «Лечение наследственной геморрагической телеангиэктазии».

Ресурсы для пациентов

Некоммерческая организация CureHHT.org, основанная 25 лет назад, — это организация, занимающаяся предоставлением информации о HHT пациентам, лицам, обеспечивающим уход, врачам и исследователям. CureHHT.org обычно является лучшей отправной точкой для получения самой последней и надежной информации о наследственной геморрагической телеангиэктазии. Они отличная группа поддержки.

Назначить встречу

Пациентам

Мы будем рады обсудить с вами соответствующие следующие шаги и согласовать встречи с одним или несколькими специалистами Michigan Medicine в зависимости от ваших симптомов, проблем или опасений.Позвоните нашему координатору по уходу за пациентами по телефону 734-647-8902, нажмите вариант 1, и мы поможем вам организовать визит. Это особенно хорошо, если вы живете подальше и у вас не возникшие проблемы, поэтому у нас есть некоторая гибкость в организации ваших посещений и в получении вашей медицинской документации.

Для лечащих врачей

Если у вас есть пациент, которому был поставлен диагноз HHT, или вы подозреваете HHT, мы будем рады согласовать встречи с одним или несколькими специалистами Michigan Medicine.Позвоните нашему координатору по уходу за пациентами по телефону 734-647-8902, нажмите вариант 1, и мы сможем вам помочь.

Корреляция генотип-фенотип при наследственной геморрагической телеангиэктазии: данные французско-итальянской сети HHT

Клиническая экспрессия HHT1 и HHT2, по-видимому, постоянно различается. Предыдущее предположение Berg et al ²⁵ о том, что HHT1 имеет более тяжелый исход, все еще актуально, по крайней мере, для возникновения PAVM и CAVM и их осложнений, но должно быть изменено данными недавних исследований, в том числе наших.Каждое из четырех недавних исследований, включая настоящее, посвященное корреляциям фенотип-генотип при HHT и включающее достаточное количество пациентов для обеспечения статистической значимости, принесло дополнительные, а иногда и противоположные данные. ^25,27,29 Данные о корреляциях генотип-фенотип из литературы сведены в Таблицу 7. Согласно нашим недавним молекулярным исследованиям, чрезмерная представленность пациентов с мутацией ACVRL1 в нашей французской / северной итальянской популяции весьма вероятна и объясняет, почему, в отличие от других исследований, приведенных в таблице 7, в нашей когорте наблюдается значительный избыток пациентов с HHT2. ^33,34

Таблица 7 Краткое изложение опубликованных данных об исследованиях корреляции фенотип-генотип в HHT

Носовое кровотечение, телеангиэктазии и желудочно-кишечные кровотечения у HHT1 и 2

Носовое кровотечение происходит в более молодом возрасте у пациентов с HHT1. ^25,29 Результаты настоящего исследования, включающего большее количество пациентов, чем предыдущие, позволяют предположить, что пенетрантность носового кровотечения может быть неполной при HHT2 даже у пожилых пациентов. Однако, несмотря на более поздний возраст начала, бремя носового кровотечения может быть значительным у взрослых пациентов с HHT2. ²⁹ Мы наблюдали тенденцию к более высокой пенетрантности телеангиэктаз в HHT1. Это согласуется с предыдущими данными, показывающими, что телеангиэктазы возникли позже при HHT2. ²⁵ Число телеангиэктаз, по крайней мере, в наиболее специфических участках, таких как губы, также может быть выше у HHT1, как предполагают наши результаты.

Данные о частоте поражения ЖКТ более контрастны. Kjeldsen et al ²⁷ обнаружили более высокую частоту поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов с HHT1, но количество пациентов было небольшим, тогда как Letteboer et al ²⁷ не обнаружили никакой разницы.Наше исследование дает статистически значимые результаты с более высокой частотой поражений ЖКТ при HHT2. Важно отметить, что эндоскопический скрининг обычно проводится пациентам с явным желудочно-кишечным кровотечением или тяжелой анемией, не объяснимой носовым кровотечением и предполагающей скрытое кровотечение. Как следствие, степень использования эндоскопии может варьироваться от одной группы к другой. Наша глобальная частота поражения ЖКТ согласуется с предыдущими эпидемиологическими отчетами ^1,35 , тогда как очень высокая частота, обнаруженная в некоторых исследованиях, может быть следствием другого способа отбора пациентов. ²⁷

Висцеральные поражения в HHT1 и 2

Частота PAVM очень высока в HHT1 и значительно ниже в HHT2. Разница была очень значительной даже в исследованиях с участием относительно небольшого числа пациентов. ^25–27,29 Более высокая распространенность PAVM в HHT1 уже была очевидна в родословных HHT на момент идентификации ENG . ²² Помимо более раннего возраста начала, ПАВМ имеют более серьезные последствия у пациентов с HHT1.В нашей серии пациентов симптоматические формы PAVM и абсцессов головного мозга значительно чаще встречались в группе HHT1, и недавний отчет показал, что пациенты с HHT1, как правило, имели больше PAVM с достаточным размером, чтобы рекомендовать лечение с помощью транскатетерной эмболизации, чем пациенты с HHT2. ²⁹

Значительно более высокая частота HAVM у пациентов с HHT2 была подтверждена двумя недавними исследованиями. ^27,29 В обоих случаях авторы не проводили скрининг на HAVM в обычном порядке, а на основании клинических симптомов и признаков, таких как шум в печени при аускультации, сердечная недостаточность, боль в животе или повышение уровня печеночных ферментов.Мы нашли пациентов с симптоматическим поражением печени только в группе HHT2. В соответствии с недавним отчетом за 10 лет нашего опыта в лионском центре у 100% ( n = 10) пациентов с HHT, перенесших трансплантацию печени, была обнаружена мутация в ACVRL1 (неопубликованные данные). ³⁶ HAVM часто объединяются в группы в HHT2. При применении эходопплерологического скрининга у бессимптомных пациентов более высокая частота HAVM в HHT2 не достигла значимости.Удивительно, но эходоплеровские особенности поражения печени присутствовали у 57,6% в группе HHT2, но также у 43% в группе HHT1, что выше, чем сообщалось ранее. ¹⁰ Эти данные контрастируют с небольшим количеством пациентов с тяжелыми последствиями поражения печени, такими как сердечная недостаточность, портальная гипертензия и некроз желчевыводящих путей, что позволяет предположить, что поражения печени, наблюдаемые при эходопплерографии, могут оставаться незамеченными у большинства пациентов в течение многих лет. возможно на всю жизнь. ^12,37 Существует необходимость в продольном обследовании этих пациентов, чтобы улучшить наше понимание естественной истории HAVM, поскольку их осложнения опасны для жизни.

Два недавних исследования сообщили о более высокой частоте CAVM в HHT1 (около 15%), чем в HHT2 (1,3–3%). ^24,27,29 В настоящем исследовании процент CAVM у пациентов, прошедших скрининг МРТ головного мозга, был выше, чем в HHT1, хотя это не достигло значимости. Мы также изучили возникновение КАВМ с клиническим проявлением.Они были обнаружены у 1,5% пациентов без разницы между HHT1 и HHT2. Эти данные согласуются с данными предыдущего французского эпидемиологического исследования, в котором церебральные сосудистые поражения присутствовали у 3% из 1270 обследованных пациентов. ¹

Влияет ли на фенотип HHT1 и 2 тип мутации?

Мы проверили гипотезу о более пагубном влиянии мутаций, приводящих к преждевременному стоп-кодону, по сравнению с мутациями в рамке считывания. Хотя разделение мутаций на два подтипа в какой-то мере произвольно, недавние исследования in vitro эндотелиальных клеток, вырастающих из крови у пациентов с HHT, показали, что усекающие мутации ACVRL1 могут иметь более драматические эффекты, чем миссенс-мутации, на морфологию клеток и функциональные тесты. ³⁸ Мы наблюдали более высокую частоту носового кровотечения у пациентов с усекающей мутацией как в HHT1, так и в 2, хотя это было значимо только для HHT2. Телеангиэктазии также чаще встречались у пациентов из группы HHT2. У пациентов с HHT1 PAVM чаще обнаруживали при систематическом скрининге у пациентов с усеченной мутацией. Интересно, что другая группа недавно сообщила, что у большего процента (69%) пациентов HHT1 с миссенс-мутациями были затронуты два или меньше органов по сравнению с пациентами с усекающими мутациями (38%, P = 0.033). ²⁹ Эти данные необходимо воспроизвести и уточнить на более крупных выборках пациентов. Даже если эффект типа мутации умеренный, он может представлять релевантную информацию для использования в клиническом ведении родственников индексных случаев, которые также являются носителями мутации.

В исследованиях корреляции фенотип-генотип присутствие нескольких пораженных людей из одной семьи (и имеющих одну и ту же мутацию) может повлиять на результаты. В настоящем исследовании, однако, такой семейный эффект может быть незначительным, поскольку подавляющее большинство (83%) пациентов состояло из пациентов с единичным индексом или пробандов с одним или двумя затронутыми родственниками, тогда как большие семьи (> 10 человек) составляли только для небольшой части (3%).С другой стороны, 50 пациентов с мутацией 1112dupG ACVRL1 могут считаться большой семьей, даже если их генеалогическое родство не может быть задокументировано. Клиническая экспрессия у этих пациентов не отличалась от других пациентов с HHT2.

Мы осознаем, что, хотя текущая точка зрения такова, что мутации ENG и ACVRL1 в основном вызваны гапло-недостаточностью, конкретный эффект данной мутации может быть замаскирован при объединении с другими. ^39–41 Это будет в соответствии с недавним экспериментальным отчетом, предполагающим, что некоторые из мутаций, связанных с HHT2, вызывают доминантно-негативный эффект, тогда как другие вызывают нулевой фенотип через потерю экспрессии белка или активности рецептора. ⁴² Поэтому было бы интересно очертить фенотип, связанный с наиболее частыми повторяющимися мутациями ACVRL1 , собрав большое количество пациентов из разных семей.

Влияние пола и возраста на фенотип HHT1 и 2

За много лет до идентификации ENG и ACVRL1 было замечено, что некоторые особенности HHT, такие как PAVM, чаще встречаются у женщин. ^43,44 В недавнем исследовании более высокая распространенность PAVM была обнаружена у женщин, но только в группе HHT1, тогда как HAVM были обнаружены чаще у женщин из HHT1 и 2. ²⁷ Хотя мы не сделали этого. подтверждая влияние пола на возникновение ПАВМ, мы обнаружили сильное и значительное преобладание ВГАВ у женщин как при симптоматических, так и бессимптомных поражениях. Кроме того, согласно недавнему отчету, девять из 10 пациентов, перенесших трансплантацию печени в Лионском медицинском центре, были женщинами (неопубликованные данные). ³⁶ Пенетрантность большинства клинических признаков ГГТ зависит от возраста, хотя наши данные предполагают, что влияние возраста более выражено при поражении печени и желудочно-кишечного тракта, которые чаще встречаются у пожилых пациентов. ^10,12

Взаимосвязь между клинической экспрессией и функцией гена

Было высказано предположение, что мутации ENG могут быть более вредными, поскольку эндоглин, вероятно, необходим как для путей ALK-1, так и ALK-5. ^16,25 Альтернативно, ALK-1 и эндоглин могут не выполнять одну и ту же функцию в разных тканях.Более высокая частота PAVM в HHT1 может быть связана с дополнительной функцией эндоглина в легких, отличной от его роли в пути TGF-β. ²⁵ С другой стороны, мутации ACVRL1 связаны с первичной легочной артериальной гипертензией у части пациентов. ^45,46 Патогенетические механизмы могут частично отличаться от одного органа к другому. Поражение легких и ЦНС обычно состоит из одиночных или множественных АВМ, тогда как на печень влияет диффузное ремоделирование сосудистых и периваскулярных структур с расширенным перипортальным фиброзом. ⁴⁷ Кроме того, симптомы, связанные с CAVM и PAVM, обычно обнаруживаются у молодых людей, тогда как клинические симптомы, связанные с HAVM, обычно не возникают до 5 ^-го -го десятилетия. На возникновение АВМ могут влиять дополнительные факторы, такие как гены-модификаторы, гормоны или вторичный удар, которые могут объяснять широкую внутрисемейную изменчивость фенотипа. ^48,49

Есть ли влияние корреляции генотип-фенотип на клиническое обследование?

Хотя многие недавние данные, в том числе наши, нуждаются в подтверждении и уточнении, некоторые из них уже могут позволить выделить подгруппы пациентов с более высоким риском развития висцеральных АВМ.Очень высокая распространенность PAVM в HHT1 может указывать на то, что легочный скрининг может быть предложен раньше и повторен чаще у этих пациентов и их родственников, несущих семейную мутацию, даже если они бессимптомны во время молекулярного тестирования. С другой стороны, более высокий риск развития симптоматических и драматических HAVM у пациентов с HHT2, особенно у женщин, предполагает, что эходоплеровский скрининг может быть более полезным для этих пациентов и позволит провести раннее медикаментозное лечение для предотвращения сердечных последствий артериовенозного шунта. .

Наконец, эти исследования корреляции фенотип-генотип подчеркивают важность генотипа для клинических исследований. Чтобы проиллюстрировать этот момент, интересно отметить, что частота симптоматических поражений у наших пациентов с HHT2 очень близка к частоте клинических проявлений, описанных в классическом эпидемиологическом французском исследовании 1989 года. ¹ Согласно нашим недавним молекулярным исследованиям, очень вероятно, что в этой популяции слишком много пациентов с мутацией ACVRL1 . ^33,34 Отсутствие учета генотипа пациентов может ввести в заблуждение для будущих медицинских исследований.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: обзор диагностики и лечения в молекулярную эру для клиницистов

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с циррозом печени: клинический случай | BMC Gastroenterology

В гастроэнтерологическое отделение нашей больницы поступил 75-летний мужчина, страдавший меленой и анемией более 20 лет.Физикальное обследование показало, что у пациента было небольшое увеличение селезенки и легкий отек обеих нижних конечностей. Ультрасонография выявила цирроз печени, умеренное увеличение селезенки и небольшое количество асцита, что исключило синдром Бадда-Киари. У пациента не было длительного употребления алкоголя. В анамнезе не было гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца или гепатита. Никаких отклонений в показателях, связанных с аутоиммунным заболеванием печени, не наблюдалось. Пациент поступил в клинику с уровнем гемоглобина 41 г / л, средним корпускулярным объемом 69.6 fl, концентрация ферритина 10,00 нг / мл (нормальный диапазон 13–150 нг / мл), низкий уровень альбумина (32 г / л) и слегка повышенная печеночная трансаминаза (ALT 60U / л). При гастроскопии не было выявлено варикозного расширения вен пищевода / желудка и портальной гипертонической гастропатии. Обычная эндоскопия и капсульная эндоскопия выявили множественные телеангиэктазии в желудке, двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке и толстой кишке с преобладанием дна желудка, тела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки, всего около 30 (рис.1). Цирроз печени может вызвать пороки развития сосудов желудочно-кишечного тракта, и ему был поставлен диагноз — цирроз печени необъяснимой природы. Пациента лечили гемостазом, переливанием крови, добавками железа, защитой печени и другими видами лечения после госпитализации, но после повторных анализов крови его уровень гемоглобина существенно не повысился. Во время госпитализации у пациента были рецидивирующие мелена и носовые кровотечения, и он сказал, что с детства неоднократно испытывал носовые кровотечения.У нескольких близких родственников в семье также было носовое кровотечение, аналогичное таковому у пациента (рис. 2). При физикальном обследовании у пациента были выявлены множественные телеангиэктазии на носу, щеках, слизистой оболочке кончика языка и руках (рис. 3). Пациент отказался от тестирования на мутации, но согласно критериям Научно-консультативного комитета Международного фонда HHT в 2000 г. [6] диагноз HHT у этого пациента был ясен. В этом случае состояние затронуло весь кишечник; таким образом, он был классифицирован как тип III по Мура [7], что встречается относительно редко.

Рис. 1

Множественные телеангиэктазии желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, подвздошной и толстой кишки при эндоскопии. Множественные телеангиэктазии в желудке ( A – C ) и двенадцатиперстной кишке ( D ) можно увидеть при гастроскопии. E, F Множественные телеангиэктазии тощей и подвздошной кишок можно увидеть при капсульной эндоскопии. G Старое кишечное кровотечение можно увидеть при капсульной эндоскопии. H, I Множественные телеангиэктазии в толстой кишке можно увидеть при колоноскопии

Рис.2

Родословная носового кровотечения. Мать пациента и две младшие сестры, а также несколько их потомков имеют те же симптомы, что и пациентка, проявляющиеся в повторяющихся спонтанных носовых кровотечениях, начавшихся в детстве.

Рис. 3

Нос, щека, слизистая оболочка языка и кисть. телеангиэктазии. Физикальное обследование показало множественные телеангиэктазии в носу, щеках, слизистой оболочке языка и кистях рук.

Общие лечебные мероприятия, такие как переливание крови и гемостаз, при ГГТ неэффективны.Во время госпитализации пациенту вводили талидомид перорально по 50 мг два раза в день, одновременно выполнялась аргоно-плазменная коагуляция (APC) под двухбаллонной эндоскопией (рис. 4). Через восемь месяцев после выписки из больницы пациент принимал талидомид перорально по 50 мг два раза в день в качестве поддерживающей дозы без побочных эффектов, связанных с лекарственными препаратами. Симптомы утомляемости у пациента значительно уменьшились по сравнению с тем, что было до лечения, а повторная проверка его гемоглобина показала, что он был значительно выше, чем до лечения.После выписки он проходил регулярный осмотр. По последним данным, вес пациента увеличился на 3 кг по сравнению с показателем до первой госпитализации. Не было никаких нарушений функции печени и асцита более чем через 8 месяцев после выписки. Кроме того, у пациента больше не было мелены, носовых кровотечений или кровотечений из других органов. Пациент все еще находится под наблюдением.

Рис. 4

Наблюдения за лечением методом двойной баллонной эндоскопии. A, B Множественные телеангиэктазии можно увидеть при эндоскопии с двойным баллоном. C При эндоскопии с двумя баллонами можно увидеть, что коагуляция аргоновой плазмой используется для эндоскопического лечения. После лечения ангиодисплазия полностью исчезла с карбонизацией слизистой оболочки. D – F На отдельных участках с обильным кровоснабжением после электрокоагуляции раны были больше, и для закрытия ран использовались титановые зажимы.

HHT, Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) — это генетическое заболевание, которое поражает примерно одного человека. 5000 человек.HHT также известен как Osler Weber-Rendu (OWR).

HHT вызван мутацией гена, которая создает деформированные кровеносные сосуды, у которых отсутствует структура и прочность, необходимые для предотвращения кровотечения. Кровотечение может возникнуть практически в любом месте, но наиболее восприимчивы нос, легкие и желудочно-кишечный тракт, а у некоторых пациентов часто бывают обильные кровотечения из носа. Болезнь различается по симптомам и степени тяжести от человека к человеку. Хотя симптомы поддаются лечению, лекарства нет. При правильном уходе можно предотвратить серьезные осложнения, такие как инсульт, кровоизлияние в мозг и даже смерть.

Эксперт HHT Care

Наша опытная и преданная своему делу команда предлагает полный спектр скоординированного ухода, рассматривая HHT как хроническое, а не как острое состояние. Программа направлена ​​на координацию ухода за пациентами с HHT в возрасте от 14 лет и старше с привлечением различных специалистов, которые предлагают генетическое консультирование, диагностическое тестирование и лечение. Координация также включает лечащего врача пациента.

Семья и дети

Наша программа специализируется на лечении взрослых пациентов с HHT.У нас есть партнерские отношения с Children’s Wisconsin, партнерские отношения, направленные на удовлетворение потребностей HHT в уходе для всей семьи. Чтобы узнать больше об уходе HHT в Детском Висконсине, обратитесь в Программу интервенционной радиологии Детского Висконсина.

Диагностика HHT

Поскольку HHT передается по наследству, генетическое тестирование обычно является первым шагом к подтверждению диагноза. Очень важно, чтобы врачи обладали знаниями и опытом для проверки основных симптомов и состояний, которые подвергают пациентов риску, включая артериовенозные мальформации (АВМ).АВМ — это аномальные связи между артериями и венами. Эхокардиограмма с усилением пузырьков может использоваться для обнаружения АВМ в легких. Для определения наличия АВМ в головном мозге может потребоваться МРТ головного мозга. Также может потребоваться компьютерная томография.

Обработка HHT

Патологии кровеносных сосудов

HHT влияют на людей по-разному — от незначительных или сильных носовых кровотечений до повреждения органов и кровотечений. Вот почему обращение за скоординированной помощью к группе специалистов, таких как специалисты больницы Froedtert, — разумный выбор.Лечение HHT может включать в себя лечение, лазерные процедуры и эмболизацию для лечения симптомов.

Повышение качества жизни

Многие пациенты HHT приезжают с больших расстояний и в прошлом имели ограниченный доступ к медицинской помощи. По этой причине наша программа по наследственной геморрагической телеангиэктазии предназначена для ознакомления пациентов с их заболеванием и предоставления им и их семьям средств, позволяющих справиться с HHT, когда они вернутся домой. Генетическое консультирование — лишь один из многих предлагаемых ресурсов.Также предлагаются группы поддержки.

Узнать больше

У

пациентов с HHT есть аномалия в кровеносных сосудах, которая вызывает легкое кровотечение, даже спонтанное. Узнайте больше о признаках и симптомах HHT или посетите hht.org.

Вы также можете воспользоваться серией веб-семинаров Cure HHT. Темы включают управление кровотечением из носа, анемию, исследования, генетику, жизнь с HHT и многое другое.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия у пациента из Судана

Предпосылки .Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT), также известная как синдром Ослера – Вебера – Ренду, является редким аутосомно-доминантным заболеванием, которое приводит к сосудистой дисплазии, поражающей в основном висцеральные и кожно-слизистые органы. Презентация дела . Женщина 65 лет с 12-летним анамнезом рецидивирующих спонтанных носовых кровотечений обратилась с жалобой на одышку, легкую утомляемость и двусторонний отек нижних конечностей. В ее семейном анамнезе были выявлены определенные наследственные геморрагические телеангиэктазии у родственников первой степени родства.В течение предыдущих 15 дней у нее было три эпизода рецидивирующего носового кровотечения. У нее хроническая митральная регургитация. Осмотр показал телеангиэктазии на языке, нижней губе и руке, а также признаки застойной сердечной недостаточности. Пациент соответствовал 3 \ 4 критериям Кюрасао и имел определенную ГГТ. Ее лабораторное обследование показало, что уровень гемоглобина составляет 5,4 г / дл. Эхокардиография выявила фракцию систолического выброса слева 51% с дилатацией левого предсердия и тяжелой митральной регургитацией.Рентген грудной клетки показал признаки кардиомегалии и отека легких. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало увеличенный размер печени с однородной текстурой и скопление печеночных вен без признаков АВМ печени. Ей лечили внутривенным фуросемидом, добавкой железа, транексамовой кислотой, переливанием крови и тампонами для носа. Выводы . HTT обычно проходит незамеченным в Судане. Редкость HHT, трудности с проведением диагностических исследований изображений и низкая клиническая подозрительность среди врачей являются важными факторами, способствующими этому.Анемия, возникающая в результате рецидивирующего носового кровотечения, может играть важную роль в провоцировании острой сердечной недостаточности у пациентов с хроническим ревматическим пороком клапанов сердца.

1. Введение

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) — редкое генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Предполагаемая распространенность составляет 1 / 5000–1 / 8000 населения [1]. Он характеризуется диффузными телеангиэктазами (например, папулы рубинового цвета, которые бледнеют при надавливании), рецидивирующим носовым кровотечением и широко распространенными артериовенозными мальформациями (АВМ).В равной степени страдают самцы и самки.

Диагноз основан на наличии трех из четырех критериев, называемых критериями Кюрасао, которые включают рецидивирующее спонтанное носовое кровотечение, небольшую системную телеангиэктазию (из-за АВМ), вовлечение внутренних органов и сильный семейный анамнез ГГТ (Таблица 1).

Хотя симптомы обычно различаются в зависимости от возраста, носовое кровотечение обычно является наиболее частым клиническим признаком [2].

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай HHT в Судане.Редкость заболевания, трудности с предоставлением диагностического воображения и генетического тестирования, а также низкая клиническая подозрительность среди врачей — все это создает проблемы при диагностике и лечении HHT, особенно в больницах с ограниченными ресурсами.

2. Изучение клинического случая

65-летняя суданская женщина обратилась в университетскую больницу в Судане с жалобами на одышку (класс 3 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)), легкую утомляемость и двусторонний отек нижних конечностей.В анамнезе не было сахарного диабета или гипертонии. В течение предыдущих 15 дней у нее было три эпизода повторяющихся носовых кровотечений, которые не были связаны с какой-либо конкретной деятельностью, осанкой или сезонными колебаниями. Кровотечения из других отверстий не было. В течение многих лет эпизоды носовых кровотечений случались часто, и пациентка получила медицинскую консультацию в своей сельской больнице. Во время этих эпизодов пациенту сделали переднюю тампону носа, сделали переливание крови и выписали с него препараты железа.Затем пациент обратился в университетскую больницу для более тщательного обследования. Во время обследования пациента у пациентки произошел эпизод носового кровотечения, в связи с которым она перенесла переднюю тампону носа, чтобы контролировать носовое кровотечение, и получила 500 мг транексамовой кислоты в таблетках TDS, транексамовую кислоту для местного применения и упакованные клетки для переливания. Обследование показало, что у пациентки имеется известный случай хронической митральной регургитации, и ей была запланирована замена митрального клапана, которая не была проведена из-за финансовых проблем.

Семейный анамнез имел важное значение для определенного HHT в виде рецидивирующего спонтанного носового кровотечения и таких же небольших эритематозных поражений (телеангиэктазий) у ее бабушки, сына и дочери.

При медицинском осмотре выяснилось, что пациент выглядел больным, бледным и без желтухи. JVP был поднят. АД 110/60, пульс 88 ударов в минуту, не снижался. Насыщение кислородом составляло 90% на воздухе помещения. Осмотр ротовой полости выявил множественные небольшие эритематозные поражения, которые бледнеют при надавливании (телеангиэктазии) на ее язык (рис. 1), и одно поражение на нижней губе (рис. 2).Обследование кисти показало одну телеангиэктазию на ладонной стороне правой руки (рис. 3). Ее сердечно-сосудистое обследование выявило пан-систолический шум в апикальной области, который распространяется в подмышечную впадину, и двусторонние тонкие базальные крепитации. Печень болезненная, пальпируется на 8 см ниже правого края ребра без слышимого шума, имеется двусторонний отек нижних конечностей.

Лабораторные исследования при поступлении выявили гипохромную микроцитарную анемию (гемоглобин 5.4 г / дл). Другие лабораторные исследования описаны в таблице 2.

ЭКГ не влияла на фактор, кроме синусовой тахикардии.Рентген грудной клетки выявил отклонение верхней доли, скопление теней в корнях и пятнистую консолидацию в нижних долях (признаки отека легких и кардиомегалии) (рис. 4). Эхокардиография показала фракцию левого систолического выброса 51% с дилатацией левого предсердия и тяжелой митральной регургитацией. Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) показало увеличенный размер печени (19 см) с однородной текстурой и заложенность печеночных вен. На УЗИ артериовенозных мальформаций печени не выявлено (рис. 5).

Диагностические проблемы: КТ ангиография легких не проводилась из-за финансовых трудностей. Альтернативой является контрастная эхокардиография. Он был предназначен для скрининга пациента на наличие легочных АВМ. Скрининг может быть проведен с помощью контрастной эхокардиографии, а затем компьютерной томографии в случае шунта справа налево. Наиболее опасным осложнением легочной АВМ, например шунтом справа налево, является абсцесс мозга из-за парадоксальной септической эмболии, которая обычно захватывается легочными капиллярами, но может проходить через легочную АВМ.Если у пациентов с HHT не исключено наличие шунта справа налево, перед любыми нестерильными процедурами следует назначать профилактические антибиотики для предотвращения абсцесса мозга.

КТ брюшной полости с контрастированием также не была проведена из-за финансовых проблем. Он был предназначен для выявления АВМ печени и исключения сердечной недостаточности с высоким выбросом. Однако клинически признаков гипердинамического кровообращения у пациента (например, схлопывающегося пульса) не было.

Диагноз был определен как HHT, поскольку она соответствовала трем критериям Кюрасао (спонтанное, рецидивирующее кровотечение из носа, семейный анамнез у родственника первой степени родства и множественные телеангиэктазии на характерных участках, таких как язык, губы и руки).Считается, что анемия, которая была связана с повторяющимся носовым кровотечением и факторами питания, играет важную роль в ускорении сердечной недостаточности у этого пациента с хронической ревматической митральной регургитацией.

Пациент проходил лечение фуросемидом внутривенно, добавкой железа, транексамовой кислотой, переливанием крови и тампонами носа. Она была выписана на 7-й день на таблетках лизиноприла и железосодержащих добавках в дополнение к консультациям по домашней профилактике носового кровотечения.

3.Обсуждение

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся артериовенозными мальформациями (AVM) внутренних органов и кожно-слизистыми телеангиэктазиями. У этих АВМ отсутствуют промежуточные капилляры, что приводит к прямым связям между артериями и венами. Они могут поражать кожу, слизистые оболочки, мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт и / или печень [3]. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются повторяющиеся спонтанные носовые кровотечения, которые наблюдаются у 50% пациентов с ГГТ в возрасте десяти лет, причем частота случаев увеличивается с возрастом.

HHT был впервые описан в 1864 году у человека с сосудистой мальформацией и рецидивирующим носовым кровотечением [4]. В 1996 году Ренду впервые заметил корреляцию между наследственным носовым кровотечением и телеангиэктазией у 52-летнего мужчины [5]. Ослер в 1901 г. и Вебер в 1907 г. затем определили связь между геморрагическими поражениями кожи и слизистых оболочек и их семейной наследственностью [6, 7]. Название «наследственная геморрагическая телеангиэктазия», описанное Ханесом в 1909 году, определяет характеристики заболевания [8].

Мутации в генах, включая гены ACVRL1, ENG и SMAD4, ответственны за наследственную геморрагическую телеангиэктазию. Мутация ENG может привести к наследственной геморрагической телеангиэктазии 1-го типа, в то время как наследственная геморрагическая телеангиэктазия 2-го типа вызывается мутациями в гене ACVRL1. Синдром ювенильного полипоза / наследственной геморрагической телеангиэктазии вызван мутацией в гене SMAD4. Было высказано предположение, что определенные мутировавшие гены HHT связаны с определенными клиническими признаками, например, мутация ACVRL1, как было установлено, больше связана с АВМ печени, АВМ спинного мозга, носовым кровотечением и легочной гипертензией.Было обнаружено, что мутации ENG в большей степени связаны с АВМ легких и головного мозга, а мутации MADh5 связаны с ювенильным полипозом толстой кишки.

Диагноз HHT зависит от диагностических критериев, называемых критериями Кюрасао (таблица 1). Нашей пациентке был поставлен диагноз HHT, поскольку она соответствовала трем критериям Кюрасао (спонтанное, рецидивирующее кровотечение из носа, семейный анамнез у родственника первой степени родства и множественные телеангиэктазии на характерных участках, таких как язык, губы и руки).

У пациентов с HHT сердечная недостаточность обычно возникает из-за печеночной артериально-венозной мальформации, которая вызывает сердечную недостаточность с высоким выбросом. Считается, что у нашего пациента анемия, которая была связана с рецидивирующим носовым кровотечением и факторами питания, играет важную роль в ускорении сердечной недостаточности у этого пациента с хронической ревматической митральной регургитацией. Железодефицитная анемия — частое осложнение ГГТ; хроническая кровопотеря из слизистой оболочки носа или кишечника может привести к истощению запасов железа, что, в свою очередь, может привести к микроцитарной или нормоцитарной анемии.

Согласно рекомендациям ESC HF 2016, при первичной оценке пациента с недавно диагностированной сердечной недостаточностью рекомендуются тесты на насыщение ферритином и трансферрином (TSAT). Лечение рекомендуется, когда уровень ферритина <100 мкл г / л, или ферритина от 100 до 299 мк г / л и TSAT <20%.

Не существует лечебного лечения HHT; лечение является симптоматическим, в котором основное внимание уделяется преобладающему клиническому признаку и его тяжести. Первым шагом в лечении носового кровотечения является консультирование пациента по поводу использования домашних профилактических мер, таких как увлажнение носа, солевые спреи или мазь, чтобы избежать сухости слизистой оболочки носа и снизить риск травмы носа в виде ковыряния в носу и носовое дыхание [9].Другие варианты включали тампон, фотокоагуляцию, внутрисосудистую эмболизацию и хирургическое вмешательство. Эти методы имеют высокую частоту рецидивов при ограниченной эффективности, и они недоступны во многих больницах с ограниченными ресурсами. Такие препараты, как бевацизумаб (моноклональные антитела к противоваскулярному эндотелиальному фактору роста), широко используются при лечении сердечной недостаточности с высоким выбросом при ГГТ с адекватной безопасностью и эффективностью [10]. Тамоксифен (антиэстрогеновый препарат) [11] и талидомид (антиангиогенное и иммуномодулирующее средство) [12] также исследовались при лечении HHT.

Согласно ESC, лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) — это лечение основной причины, такой как анемия; диуретики рекомендуются пациентам с застойным флюидом с HFpEF для облегчения симптомов и признаков.

Пациенты с HHT имеют более низкую ожидаемую продолжительность жизни, чем население в целом; прогноз зависит от тяжести симптомов. Наиболее частые причины смерти при ГГТ — сердечная недостаточность и сепсис [13].

4. Заключение

В заключение, случаи HHT могли остаться незамеченными из-за редкости заболевания, что приводит к низкой клинической подозрительности среди врачей.К другим способствующим факторам относятся вариации в клинических проявлениях болезни, трудности с предоставлением диагностических визуализационных исследований, а визуализирующие исследования могут быть недоступны во многих больницах с ограниченными ресурсами. Анемия, возникающая в результате рецидивирующего носового кровотечения, может играть важную роль в провоцировании острой сердечной недостаточности у пациентов с хроническим ревматическим пороком клапанов сердца.

Аббревиатуры

6 916-йоркская болезнь 916-йоркской 916-йоркской болезни сердца 916

End1824 End1824 End18