Нормальная конфигурация сердца рисунок: 3. Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Содержание

3. Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Увеличение левого
желудочка.

При
увеличении левого желудочка в прямой
проекции выявляется расширение тени
сердца влево на уровне четвертой дуги
– она
выходит на срединно-ключичную линию.
Если увеличение левого желудочка
обусловлено гипертрофией, левый
кардио-диафрагмальный угол становится
острым, то есть верхушка сердца
приподнимается над диафрагмой.

Увеличение левого
предсердия.

При
увеличении левого предсердия в прямой
проекции выявляется выбухание третьей
дуги левого контура, то есть талия сердца
сглаживается
или исчезает. При значительном увеличении
левого предсердия появляется дополнительная
дуга на правом контуре тени
сердца
между первой и второй дугами, то есть
правый контур становится состоящим из
трех дуг: восходящая аорта, левое
предсердие, правое предсердие. В этом
случае правый атрио-вазальный угол
образован дугой аорты и дополнительной
дугой левого предсердия.

Увеличение
правого желудочка

даёт расширение тени сердца на уровне
второй дуги
– она
выбухает от края позвоночника более
чем на
2 см, а
правый атриовазальный угол смещается
вверх. На левом контуре исчезает талия
сердца вследствие выбухания дуги
легочной артерии.

Увеличение
правого предсердия.

В прямой
проекции при увеличении правого
предсердия тень сердца расширяется,
как и при увеличении правого предсердия,
вправо, со смещением вверх правого
атриовазального угла, но талия сердца
остается сохранённой.

Увеличение
аорты.
При
увеличении восходящей аорты в прямой
проекции первая дуга правого контура
сравнивается по степени выбухания с
нижней дугой, или даже выбухает больше.
При увеличении дуги аорты первая дуга
левого контура выбухает от края
позвоночника более чем на
1,5 см.

Увеличение
лёгочной
артерии

приводит
к выбуханию второй дуги левого контура
сердца, которая сравниается с дугой
аорты или даже выступает больше. Это
тоже приводит к исчезновению талии
сердца.

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях сердца.

4.1. Синдром
митральной конфигурации сердца.

Митральная
конфигурация сердца характеризуется
следующими признаками: а) отсутстиве
талии сердца (то есть левого атриовазального
угла) вследствие выбухания или лёгочной
артерии, или левого предсердия, или
вследствие выбухания обеих этих дуге;
б) увеличения тени сердца вправо
вследствие увеличения правого желудочка,
или правого предсердия, или обеих правых
камер; в) смещение правого атриовазального
угла вверх вследствие увеличения правых
камер или выхода на правый контур левого
предсердия.

Расширение тени
сердца влево при этом синдроме может
быть, а может и не наблюдаться, причем
увеличение влево может быть вследствие
истинного увеличения левого желудочка
(например, при митральных пороках), а
может объясняться смещением левого
желудочка увеличенным правым желудочком.
В этом случае левый кардиодиафрагмальный
угол будет также острымПоэтому, утверждать
об истинном увеличении той или иной
камеры сердца можно только по данным
эхокардиографии (Эхо-КГ).

Митральная
конфигурация сердца наблюдается, в
основном, при трёх группах заболеваний:

а) хронические
заболевания легких,

б) врожденные
пороки сердца,

в) приобретенные
пороки сердца.

Хронические
заболевания легких
.
При
хронических заболеваниях легких
(бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая
болезнь, диффузные пневмосклерозы и
циррозы легкого) в легких разрастается
соединительная ткань, что приводит к
потере эластичности легочной ткани и
исчезновению части кровеносных сосудов,
результатом чего является затруднение
прохождения крови по малому кругу, что,
в свою очередь, приводит к повышению
давлению в лёгочной артерии и её крупных
ветвях.. Это приводит к выбуханию лёгочной
артерии в область талии сердца, а
гипертрофия правого желудочка приводит
к увеличению тени сердца вправо, что и
обеспечивает сердцу митральную
конфигурацию (рис. ). Такое сердце при
хронических заболеваний легких называет
легочным сердцем (cor
pulmonale).

Врожденные пороки
сердца.

К врожденным
порокам сердца с митральной конфигурацией
относят клапанный стеноз лёгочной
артерии, дефект межпредсердной
перегородки, высокий (в мембранной
части) дефект межжелудочковой перегородки,
незаращение артериального (боталлового)
протока, синдром Лютембаше.

Для стеноза лёгочной
артерии характерно обеднение лёгочного
рисунка в лёгких, расширение лёгочной
артерии вследствие формировании
постстенотической аневризмы (турбулентное
движение крови выше места стеноза) и
увеличение правого поперечника сердца
вследствие гипертрофии правого желудочка.
Для дефекта межпредсердной перегородки
характерно резкое усиление лёгочного
рисунка и выраженное расширение корней
лёгких вследствие выраженной артериальной
гиперволемии, увеличение обоих предсердий
и правого желудочка, расширение лёгочной
артерии. При высоком дефекте межжелудочковой
перегородки рентгенологическая картина
на обзорном снимке почти аналогична
дефекту межпредсердной перегородки —
усиление лёгочного рисунка, увеличение
корней лёгких, увеличение обоих желудочков
и левого предсердия. При незаращении
артериального (боталлового) протока
наблюдается усиление лёгочного рисунка,
расширение корней (нередко асимметричное),
увеличение обеих левых камер и правого
желудочка. Синдром Лютембаше (врожденный
митральный стеноз в сочетании с дефектом
пежпредсердной перегородки) характеризуется
усилением лёгочного рисунка и расширением
корней лёгких (артериальная гиперволемия),
увеличением обоих предсердий и правого
желудочка.

При врожденных
пороках сердца нередко имеют место
аномалии в развитии костного остова
грудной клетки: конкресценции рёбер,
вилообразное расщепление рёбер (ребро
Люшка),
сколиозы позвоночника, деформации
грудины.

Приобретенные
пороки сердца.

К
приобретенным порокам сердца с митральной
конфигурацией относятся стеноз
митрального отверстия, недостаточность
митрального клапана и сочетанный
митральный порок (митральный стеноз с
недостаточностью митрального клапана).

Для митрального
стеноза характерно усиление лёгочного
рисунка за счёт венозного застоя,
расширение корней за счёт артериальной
гипертензии, со временем развитие
интерстициального отека (наличие на
рентгенограмме линий Kerly),
возможно милиарная или мелкоочаговая
ограниченная диссеминация вследствие
развития гемосидероза. При длительнои
существовании порока в лёгких развивается
олигемический тип застой: обеднение
периферического лёгочного рисунка при
резком расширении корней лёгких
вследствие присоединения рефлекса
Китаева. Для сердца характерно увеличение
левого предсердия за счет гипертрофии
(на первых стадиях порока) или дилятации
(на последних стадиях порока), увеличения
правого желудочка вследствие гипертрофии,
а в дальнейшем и увеличение правого
предсердия вследствие присоединения
относительной недостаточности
трикуспидального клапана.

При митральной
недостаточности наблюдается нормальный
лёгочный рисунока или умеренное усиление
его за счет венозного застоя, увеличение
обоих желудочков (гипертрофия правого
и тоногенная дилатация левого), дилатация
левого предсердия, иногда с выходом его
на правый контур (симптом дополнительной
дуги правого контура).

При сочетанном
митральном пороке наблюдается сочетание
рентгенологических признаков митрального
стеноза и митральной недостаточности
в разной степени выраженности в
зависимости от того, какой порок
преобладает
– стеноз
или недостаточность.

4.2 Синдром
аортальной конфигурации сердца.

Аортальная
конфигурация сердца характеризуется
следующими признаками: а) подчеркивание
талии сердца вследствие увеличения
левого желудочка или левого желудочка
с аортой; б) увеличения тени сердца влево
вследствие увеличения левого желудочка;
в) смещение правого атриовазального
угла вниз вследствие увеличения дуги
восходящей аорты.

Расширение тени
сердца вправо может быть, а может и не
наблюдаться, причем увеличение вправо
обычно объясняется смещением правых
камер сердца увеличенным левым желудочком.

Аортальная
конфигурация сердца наблюдается, в
основном, при следующих группах
заболеваний:

а) врожденные
пороки сердца,

б) приобретенные
пороки сердца,

в) заболевания
мышцы сердца,

г) заболевания
аорты.

Врожденные пороки
сердца (ВПС).

К ВПС с
аортальной конфигурацией относятся
коарктация аорты и тетрада Фалло.

Коарктация аорты
(сужение в области перешейка аорты, то
есть в месте перехода дуги аорты в
нисходящий её отдел) характеризуется
гипертрофией левого желудочка и
расширением восходящего отдела аорты.
Дуга аорты, как правило, не расширена,
и даже может быть уменьшена. У детей
старше 10-12 лет при сохранении порока
развивается узурации нижних краёв
рёбер, начиная с 3-го-4-го.

Для
тетрады Фалло (стеноз лёгочной артерии,
гипертрофия правого желудочка, высокий
дефект межжелудочковой перегородки и
смещение устья аорты вправо
– аорта-всадник)
характерно обеднение лёгочного рисунка,
увеличение правого желудочка с выходом
его на левый контур и оттеснением
верхушки левого желудочка вверх (что и
обусловливает резкое подчеркивание
талии сердца при этом пороке), увеличение
правого предсердие.

Приобретенные
пороки сердца.

К этой группе пороков относятся стеноз
устья аорты, недостаточность аортального
клапана и сочетанный аортальный порок.

Для стеноза
устья аорты характерны увеличение
левого поперечника сердца с закруглением
верхушки вследствие гипертрофии левого
желудочка и, со временем, расширение
восходящего отдела аорты. При
недостаточности аортального клапана
наблюдается дилатация левого желудочка
и расширение всех отделов грудной аорты.
Легочный кровоток при этих пороках
обычно не страдает, но в случае развития
относительной недостаточности митрального
клапана (митрализация аортального
порока), что наблюдается при длительном
существованиии порка, появляется
венозный застой в малом круге
кровообращения. При сочетанных аортальных
пороках наблюдается сочетание признаков
обоих пороков в разной степени
выраженности в зависимости от того,
какой порок преобладает
– стеноз
или недостаточность.

Заболевания
мышцы сердца.

Сюда
относится гипертоническая болезнь,
атеросклеротический кардиосклероз,
инфаркт миокарда, аневризма сердца..

Для гипертонической
болезни характерно расширение всех
отделов грудной аорты и увеличение
левого желудочка за счёт гипертрофии
(закругление верхушки сердца – острый
левый кардиодиафрагмальный угол). При
атеросклеротическом кардиосклерозе
наблюдаются признаки застойных явлений
в малом круге (венозный застй,
интерстициальный отёк лёгких, гипостаз
лёгких), расширение левого желудочка,
расширение аорты. При инфаркте миокарда
и аневризме сердца в легких также
выражены застойные явления, а сердце
характеризуется дила тацией левого
желудочка, причем контур четвёртой дуги
может иметь полигональный контур.

Заболевания
аорты
Речь
идёт об атеросклерозе и аневризмах
аорты. Атеросклероз аорты характеризуется
выраженным расширением дуги аорты и ее
нисходящего отдела, в ряде случаев с
линейным обызвествлением контура аорты
(симптом яичной скорлупы).
Аневризмы аорты по генезу могут быть
как врождёнными, так и приобретёнными
(атеросклероз аорты, сифилитеский
мезоаортит), по форме – мешотчатыми
(ограниченными) и диффузными.

4.3. Синдром
трапециевидной (овальной) конфигурации
сердца.

Эта конфигурация
сердца характеризуется: а) горизонтальным
положением оси сердца,

б) увеличением
сердца в обе стороны, в)сглаживанием
талии сердца, г) сглаженностью дуг левого
контура сердечной тени.

Трапециевидная
конфигурация сердца характерна для
следующих заболеваний:

а) врожденные
пороки сердца,

б) заболевания
мышцы сердца,

в) заболевания
перикарда.

ВПС. Врожденные
пороки сердца с овальной конфигурацией
это низкий (в мышечной части) дефект
межжелудочковой перегородки (болезнь
Толочинова-Роже) и синдром Эбштейна,
кардиомиопатия.

Для болезни
Толочинова-Роже характерны умеренное
усиление легочного рисунка за счёт
артериальной гиперволемии и увеличение
поперечника сердца вследствие гипертрофии
обоих желудочков, что и приводит не
только к овальной, но иногда и к округлой
форме сердечной тени. Степень усиления
лёгочного рисунка и увеличение поперечника
зависит от величины дефекта. Считается,
что дефект до 1 см в диаметре клинически
не проявляется. При болезни Эбштейна
(атрезия трехстворчатого клапана,
вследствие чего справа получается одна
большая камера и деформация клапанов
лёгочной артерии) имеется обеднение
легочного рисунка и выраженное увеличение
поперечникаика сердца, особенно вправо.

Заболевания
мышцы сердца.

Заболевания
миокарда с трапециевидной конфигурацией
это, прежде всего, острые миокардиты,
миокардитический кардиосклероз,
приоретённые кардиомиопатии. Для острого
миокардита характерно равномерное
умеренное увеличение поперечника сердца
со сглаженностью всех дуг и заострением
кардио-диафрагмальных углов. В лёгких
характерно усиление лёгочного рисунка
смешанного генеза. При миокардитическом
кадиосклерозе в лёких наблюдается
венозный застой или интерстициальный
отёк, сердце имеет выраженное расширение
в обе стороны, кардио-диафрагмальные
углы тупые за сёт снижения тонуса
миокарда и (или) наличия жировых отложений.
При
дилатационной кардиомиопатии сердце
имеет выраженное увеличение в обе
стороны, но кардио-диафрагмальные углы
обычно сохранены.

Заболевания
перикарда


экссудативный перикардит и целомические
кисты перикарда.

Для экссудативного
перикардита характерно увеличение
поперечника сердца, иногда очень
выраженное, но с преимущественным
увеличением вправо и с заострением
правого кардио-диаф-рагмального угла.
В случаях дифференциации диффузного
поражния миокарда от гидроперикардиума
снимок грудной клетки в ортопозиции
дополнят снимком грудной клетки в
трохопозиции. При гидроперикардиуме,
в отличие от диффузного поражения
миокарда, на снимке в трохопозиции
происходит перемещение границ сердца
влево, вследствие чего правая граница
сердца уменьшается, а левая увеличивается,
сглаживается талия сердца и расширятся
поперечник тени сосудистого пучка.
Однако такая картина характерна для
значительных количеств жидкости. Малое
количество жидкости на обзорной
рентгенограмме обычно не проявляется,
и здесь приоритет нужно отдать УЗИ. В
случае петрификации перикарда по контуру
сердечной тени выявляются линейные
протяженные интенсивные тени различной
толщины по типу толстой яичной скорлупы.

Для целомических
кист перикарда характерно локальное
выбухание обычно на нижних дугах тени
сердца, чаще справа, с приданием сердцу
несколько необычной овальной конфигурации.

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Карта сайта


  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации









    • Устав АССХ









    • Члены АССХ









    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации









      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.










      • Членские взносы









      • Регистрационные взносы








    • Профильные комиссии









    • Официальные документы









    • Контакты








  • Мероприятия
    • ХХVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов









    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)









    • Архив всех мероприятий









    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов








  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О секции









      • Новости секции









      • Календарь мероприятий, 2017









      • Архив мероприятий секции









      • Обучение перфузиологов









      • Опросы секции ИК









      • Контакты секции ИК








    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • Структура секции









      • Правила оформления материалов









      • Новости секции









      • «Периодика»









      • Конференции









      • Загрузка материалов








    • Лёгочная гипертензия









    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О Секции









      • Структура Секции









      • Новости Секции








    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия









    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • Обращение к участникам XVIII Сессии









      • О секции









      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология










      • Мероприятия секции








    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О секции








    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О секции









      • Новости секции








    • Аритмология









    • Приобретенные пороки сердца









    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца









    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции









      • Цель и задачи









      • Новости секции








    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении









    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России










      • О Секции









      • Цель и задачи









      • Новости Секции






  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2021









    • Клинические рекомендации 2020









    • Клинические рекомендации 2019









    • Клинические рекомендации 2018









    • Клинические рекомендации 2017









    • Клинические рекомендации 2016









    • Старые рекомендации









    • Разработчикам рекомендаций








  • Обсуждение документов






Лучевая диагностика сердечно-сосудистой системы — Docsity

Реферат Лучевая диагностика сердечно-сосудистой системы *** *** Саранск 2019 Для изучения сердца и крупных сосудов широко применяются все известные диагностические методы: ЭхоКГ, радионуклидные методы, КТ, МРТ и ангио- и коронароангиография. Методы лучевой диагностики могут быть использованы для исследования положения, формы, величины и функции камер сер- дца, перфузии и жизнеспособности миокарда, строения коронарных артерий и крупных магистральных сосудов, а также особенностей кровотока в них. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ На рентгенограмме грудной клетки большая часть срединной тени является суммарным изображением собственно сердца и крупных кровеносных сосудов. Сердце представлено в виде косо расположенного неправильного эллипса, большая часть которого находится в стороне левого легочного поля (рис. 8-1). Срединная тень на рентгенограммах однородна, поэтому определение анатомических элементов проводится по краевым выступам («дугам»). Во фронтальной проекции по правому контуру срединной тени различают две тени — верхнюю, образованную верхней полой веной, и нижнюю, сформированную краем правого предсердия. Слева различают четыре дуги (сверху вниз), образованные последовательно аортой, легочной артерией, ушком левого предсердия и левым желудочком. На рентгенограмме в боковой проекции можно рассмотреть все части аорты (восходящую часть, дугу и нисходящую часть) и контуры камер сердца. Боковую рентгенографию выполняют после контрастирования глотком бариевой взвеси. Новые технологии (УЗИ, МСКТ, МРТ) существенно расширили возможности исследования сердца и сосудов. В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) в различных плоскостях стала основным методом исследования сердца. Она поз воляет получить изображение всех его структур (за исключением коронарных артерий). Рис. 8-1. Рентгенограмма сердца в прямой (а) и косой (б) проекциях: 1 — тень молочной железы; 2 — восходящая аорта; 3 — дуга аорты; 4 — правое предсердие; 5 — правый желудочек; 6 — левое предсердие; 7 — левый желу- дочек; 8 — верхняя полая вена Естественными ограничениями метода явля- ются плохое «ультразвуковое окно» у тучных пациентов и узкий сектор обзора. Эхокардиограммы сердца можно выполнять в разных сечениях (например, двухили четырехкамерном). ЭхоКГ дает возможность изучать работу сердца в реальном масштабе времени (рис. 8-2). Использование допплерографии помогает измерить скорость и характер движения крови в полостях сердца и сосудах. При наличии плохого «ультразвукового окна» у пациента приходится прибегать к чреспищеводной ЭхоКГ. Методика не сложна для выполнения и дает хорошие результаты. Для ее применения нужен специальный датчик, который вводится в пищевод и опускается до уровня сердца. Рис. 8-1. Рентгенограмма сердца в прямой (а) и косой (б) проекциях (окончание): 1 — контрастированный пищевод; 2 — восходящая аорта; 3 — правый желудочек; 4 — левое предсердие Рис. 8-5. МРТ сердца: а — поперечный срез на уровне ствола легочной артерии; б — поперечный срез на уровне желудочков; в — сагиттальный срез через левый желудочек; г — фронтальный срез через желудочки и восходящую аорту; 1 — левый желудочек; 2 — правый желудочек; 3 — левое предсердие; 4 — правое предсердие; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — митральный клапан; 7 — аортальный клапан; 8 — восходящая аорта; 9 — дуга аорты; 10 — нисходящая аорта; 11 — легочная артерия; 12 — верхняя полая вена Для правильного выполнения исследования и трактовки результатов необходимо хорошо ориентироваться не только в анатомии, но и в физиологии сердца. Исследование сердца можно выполнять только на высокопольных магнитах (1,5-3 Тл), с использованием синхронизации с ЭКГ. МРТ используют для дифференциальной диагностики кардиологических заболеваний в сложных случаях и для уточнения данных ЭхоКГ. Используя методику «кино-МРТ», получают изображения сердца в различные фазы сердечного цикла. Это позволяет оценить скорость и характер кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах. Существуют более сложные МР-методики оценки перфузии и жизнеспособности миокарда, для чего внутривенно вводятся контрастные вещества на основе гадолиния. Важные сведения по перфузии миокарда и функции левого желудочка обеспечивают радионуклидные исследования. Такие методики, как радионуклидная вентрикулография, радионуклидная ангиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием РФП, меченных технецием или таллием, позволяют решать важные вопросы оценки перфузии миокарда при болезнях сердца и коронарных сосудов. Исследования перфузии необходимо выполнять до и после физической нагрузки. СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КАМЕР СЕРДЦА НА ЛУЧЕВЫХ ИЗОБРАЖЕНИЯХ Несмотря на быстрый прогресс современных методов диагностики, классическое рентгенологическое исследование сердца не потеряло своей актуальности. Рентгенологическое исследование в нескольких проекциях дает возможность косвенно судить о размерах отдельных камер сердца. Увеличение левого желудочка обусловлено его гипертрофией либо дилатацией. При рентгенографии в прямой проекции опре- деляется увеличение и удлинение его тени, а верхушка желудочка расположена ниже, чем обычно. При этом тень сердца выходит за пределы левой срединно-ключичной линии (рис. 8-6). В боковой проекции при увеличении левого желудочка тень последнего заходит за тень заполненного барием пищевода и суживает заднее ретрокардиальное пространство. Конфигурацию сердца с признаками Рис. 8-6. Рентгенограмма сердца при увеличении левого желудочка. Аортальная конфигурация сердца. Прямая проекция. Граница ЛЖ выходит за левую срединно-ключичную линию, кардио-торакальный индекс превышает 50%. Верхушка желудочка расширена, закруглена (стрелка) расширенного левого желудочка и тени восходящего отдела грудной аорты называют «аортальной». Такие изменения встречаются при пороках аортального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертонии и кардиомиопатии. Увеличенное левое предсердие определяется при смещении им контрастированного пищевода кзади, а левого главного бронха — кверху. Симптом «двойного контура» визуализируется при появлении контура левого предсердия позади правого. Признаки венозного полнокровия в малом круге кровообращения определяются в виде расширения ствола и ветвей легочной артерии. Конфигурация сердца в виде увеличения левого предсердия и легочной гипертензии (рис. 8-7) называется «митральной». Самой частой причиной мит- ральной конфигурации являются пороки митрального клапана либо нарушение диастолической функции из- за изменений в самом миокарде. Правый желудочек увеличивается при ревматических пороках трехстворчатого клапана, а также вторичной его недостаточности, связанной с перегрузкой правых отделов сердца. Рентгенологически при увеличении правого желудочка уменьшается свободное ретростернальное пространство и увеличивается более чем на треть поверхность его соприкосновения с грудиной. Рис. 8-7. Рентгенограмма сердца при увеличении левого предсердия. Митральная конфигурация сердца. Прямая проекция. Увеличены дуги левого предсердия (стрелка) и легочной артерии (короткая стрелка). Справа на фоне тени правого предсердия видна тень края левого предсердия Эти изменения видны на боковых или косых снимках. В прямой проекции расширенный правый желудочек сдвигает левый контур тени сердца латерально и вверх, тогда как увеличенный левый желудочек ее одновременно вниз и латерально, отмечается расширение легочной артерии (рис. 8-8). Правое предсердие редко увеличивается изолированно. При этом на прямой рентгенограмме отмечается смещение нижнего правого контура сердца вправо. Наиболее частой причиной увеличения правого предсердия является недостаточность трехстворчатого клапана и сброс крови «слева направо» при дефектах межпредсердной перегородки. При недостаточности кровообращения по большому и малому кругу вследствие различных сердечно- сосудистых заболеваний увеличиваются все камеры сердца, что приводит к формированию «трапециевидной» конфигурации. Следует помнить, что увеличение всех отделов сердца может имитировать наличие жидкости в околосердечной сумке при перикардите и сердечной недостаточности (рис. 8-9). Рис. 8-8. Увеличение правых отделов сердца при легочной гипертензии. Прямая проекция. Признаки увеличения легочной артерии (стрелка) Рис. 8-9. «Трапециевидная» конфигурация тени сердца: кардиомегалия при тяжелой сердечной недостаточности. Тень сердца расширена в обе стороны ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС) Многочисленные ВПС с практической точки зрения можно разделить на ряд групп: врожденные пороки сердца без цианоза, пороки с цианозом, а также ВПС с увеличенным, нормальным или сниженным кровотоком в малом круге кровообращения. Врожденные пороки сердца без цианоза К врожденным порокам сердца без цианоза с нормальным или повышенным легочным кровообращением относятся дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты, стенозы устья аорты и ствола легочной артерии. При дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) клиническая и радиологическая картина определяются размером и локализацией дефекта, количеством сброса крови в правый желудочек, давле- нием в правых отделах сердца и степенью легочной гипертензии. При небольших дефектах рентгенологическая картина может оставаться нормальной. При значительных дефектах и большом сбросе крови слева направо отмечается увеличение правых отделов сердца и ствола легочной артерии. Такие ультразвуковые методы исследования, как эхокардиография и допплерокардиография, позволяют непосредственно визуа- лизировать дефект перегородки и оценить степень нарушения кровотока (рис. 8-10). Немаловажным преимуществом этих методов является возможность количественной оценки степени увеличения и гипертрофии желудочков. При сомнительных ультразвуковых данных диагностический алгоритм может быть пополнен мультиспиральной КТ, МРТ либо зондированием камер сердца. Небольшие дефекты межпредсердной перегородки (ДМЖП) могут не сопровождаться нарушением гемодинамики, в связи с чем пороки долгое время остаются нераспознанными. При больших дефектах кровь сбрасывается из левого предсердия в правое предсердие и затем из правого желудочка в малый круг. Это приводит к увеличению правых отделов сердца и появлению на рентгенограммах признаков усиления легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Ультразвуковые методы диагностики, в том числе и чреспищеводная эхокардиография, играют ведущую роль в постановке правильного диагноза. Рис. 8-13. Эхокардиограмма при аномалии Эбштейна. Полость пра- вого желудочка расширена, в глубине ее виден трехстворчатый клапан (стрелки) Врожденные пороки сердца с цианозом и повышенным легочным кровообращением Полная транспозиция магистральных сосудов проявляется цианозом в первые часы жизни новорожденного. При этой аномалии, нередко сочетающейся с другими пороками развития, восходящий отдел грудной аорты с коронарными артериями отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого. Жизнь ребенка возможна лишь при наличии шунтирования крови между левыми и правыми отделами сердца. При рентгенографии отсутствует обычная тень от дуги аорты и нередко отмечается асимметрия размеров ветвей легочных артерий. Детальную информацию можно получить с помощью эхокардиографии, МРТ, МСКТ (рис. 8-14) или зондирования сердца. Рис. 8-14. КТ-ангиография при транспозиции магистральных арте- рий. Обратное расположение восходящей аорты (1) и ствола легочной артерии (2) Рис. 8-15. КТ-ангиография. Поперечный срез. Общий артериальный ствол. Отсутствует разделение восходящей аорты (1) и легочного ствола (2) Общий артериальный ствол возникает вследствие нарушения дифференциации выходящих из сердца сосудов на аорту и легочную артерию. При этой аномалии из обоих желудочков отходит единый ствол, снаб- жающий кровью как большой, так и малый круг кровообращения. Обычно наряду с общим артериальным стволом имеется высокий дефект межжелудочковой перегородки, через который идет смешивание артериальной и венозной крови. При рентгенологическом исследовании определяются кардиомегалия, расширение тени отходящих от ствола сосудов и признаки избыточного легочного кровотока. Наиболее информативными лучевыми методами для постановки точного диагноза являются ультразвуковые методы исследования, МРТ, МСКТ (рис. 8-15) или ангиография. Примерно в 1% случаев могут иметь место различные варианты отхождения коронарных артерий от синусов Вальсальвы. Чаще всего они представляют собой обычные варианты развития. В детском возрасте такие изменения хорошо видны при ультразвуковом исследовании, тогда как у взрослых наиболее информативна КТ-коронарография. Изредка крупные сосуды аномально охватывают «сосудистыми кольцами» трахею и пищевод. Если такие кольца неполные, то клиническая картина, как правило, отсутствует. При наличии замкнутого хвоста могут появиться симптомы сдавливания трахеи и пищевода. Примером такой аномалии может быть левосторонняя дуга аорты с аберантной правой подключичной или безымянной артерией. ПРИОБРЕТЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Приобретенные болезни сердца, такие, как ишемическая болезнь, пороки клапанов, различные виды кардиомиопатий, заболевания аорты и сосудов, являются основными причинами смертности во всем мире. Поэтому правильное и своевременное применение методов лучевой диагностики, в том числе и на доклиническом этапе, позволяет вовремя установить диагноз и оказать пациенту адекватную помощь. Пороки митрального клапана Органические изменения в клапанах сердца возникают вследствие заболеваний (ревматизма, атеросклероза, эндокардита) или травм. Проявление и диагностика приобретенных пороков сердца обусловлены скоростью развития болезни и ведущим признаком — стенозом или недостаточностью клапана. Первое место по частоте среди причин возникновения пороков клапанов сердца принадлежит митральному клапану. Недостаточность митрального клапана развивается в результате ревматизма, бактериального эндокардита, дисфункции папиллярных мышц, дилятации и гипертрофии левого желудочка. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия встречается значительно реже и обычно обусловлен ревматическим поражением либо имеет врожденное происхождение. Пороки митрального клапана приводят к формированию так называемой митральной конфигурации сердца. Рентгенологические признаки увеличения как левого предсердия, так и левого желудочка чаще всего отражают наличие митральной недостаточности. При остром развитии митральной недостаточности могут визуализироваться рентгенологические признаки отека легкого. «Золотым» стандартом в диагностике пороков митрального клапана являются эхокардиография и допплерография, позволяющие не только хорошо визуализировать структуру клапанов, но и изучить состояние миокарда, оценить степень стеноза или регургитации, а также определить размеры камер сердца (рис. 8-16). В сложных случаях применяют МРТ или зондирование сердца. Рис. 8-16. Эхокардиография при пороках митрального клапана: а — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Диастола. 1 — ЛЖ. 2 — ПЖ. Стрелкой указаны утолщенные створки митрального клапана с ограниченным раскрытием; б — цветовое допплеровское исследование при митральной недостаточности. Систола. Поток митральной регургитации распространяется в левое предсердие (указан стрелкой) Пороки аортального клапана Стеноз устья аорты обычно возникает как осложнение ревмокардита или атеросклероза. При ревматической этиологии стеноз нередко сочетается с недостаточностью аортального клапана. При этом в стенках аортального клапана зачастую откладывается кальций. На рентгенограммах визуализируется «аортальная» конфигурация сердца, развивающаяся вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Методами выбора в диагностике пороков аортального клапана (стеноза и недостаточности) являются эхокардиография и допплерография, дающие возможность не только увидеть анатомию и оценить функцию створок клапана, но и измерить площадь отверстия клапана и градиент давления в нем (рис. 8-17). Рис. 8-17. Эходопплерография при недостаточности аортального клапана. Стрелкой указан ретроградный поток крови через закрытые створки аортального клапана в диастолу (стрелка) Пороки трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии Пороки трехстворчатого клапана редко развиваются изолированно и, как правило, являются следствием ревмокардита. При исследовании больных с пороками трехстворчатого клапана обычно отмеча- ется увеличение правого предсердия. При пороке клапана легочной артерии всегда обнаруживаются признаки расширения и гипертрофии правого желудочка. При сте- нозе клапана, под влиянием высокоскоростного потока крови, сразу после места сужения возникает расширение легочной артерии и ее левой ветви. Болезни миокарда Кардиомиопатии развиваются вследствие острых и хронических миокардитов, а также при коллагенозах, саркоидозе, гемохроматозе, васкулитах, амилоидозе и других заболеваниях. Возможно развитие кардиомиопатии и на фоне токсического воздействия, например алкоголя и лекарственных средств. Дилатационная кардиомиопатия сопровождается расширением камер сердца и снижением сократительной функции миокарда, что сопровождается недостаточностью кровообращения в малом круге. При рентгенографии обычно визуализируются признаки застоя или отека легких. Ультразвуковые методы, а также КТ и МРТ дают точную информацию о состоянии камер сердца и степени нарушения сократительной функции миокарда (рис. 8-18). Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется ассиметричной или симметричной гипертрофией различных участков миокарда без очевидных причин. Для диагностики этого вида кардиомиопатий наиболее информативными являются двухмерная эхокардиография и МРТ (рис. 8-19). Рис. 8-18. Эхокардиография у пациента с дилатационной кардиомиопатией. Определяется выраженное увеличение полости левого желудочка. ЛЖ — 1, ПЖ — 2. При исследовании в режиме реального времени опре- делялось снижение сократительной функции миокарда Рис. 8-19. Эхокардиограмма при гипертрофической кардиомиопатии. ЛЖ — 1, ПЖ — 2. Утолщенная межжелудочковая перегородка указана стрелкой Рис. 8-23. МСКТ-ангиография. Трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий. Проведена линия по ходу передней межжелудочковой ветви, соответственно которой слева построено сечение сосуда, заполненного кон- трастным веществом. Отчетливо видна частично кальцинированная атеро- склеротическая бляшка, суживающая просвет сосуда (стрелка) ОПУХОЛИ СЕРДЦА Новообразования сердца относятся к редкой патологии и при рентгенологических исследованиях, как правило, не визуализируются. Зачастую опухоли сердца длительное время протекают бессимптом- но и впервые диагностируются лишь при проведении ЭхоКГ. Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли сердца. Первичные опухоли в основном представлены доброкачественными новообразованиями: миксомами, фибромами, липомами и рабдимиомами. Самой распространенной доброкачественной опухолью является миксома. Опухоль обычно располагается в области межпредсердной перегородки и имеет шаровидную или овальную форму. В настоящее время диагностика миксом не представляет трудностей, поскольку опухоль хорошо визуализируется в виде дви- жущегося объемного образования с отличной от крови акустической плотностью при эхокардиографии (рис. 8-24), а также в виде дефекта наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови при МРТ. Высокоинформативной при миксомах сердца является и мультиспиральная КТ, однако только на фоне введенного контрастного препарата. Злокачественные первичные опухоли сердца (ангиосаркомы) встречаются редко, локализуются в основном в правом предсердии и быстро вовлекают в процесс правый желудочек и перикард, вызывая выпот в полость последнего. Диагностика этих опухолей ничем не отличается от диагностики доброкачественных новообразований. Рис. 8-24. Миксома левого предсердия. При двухмерной и трехмерной эхокардиографии видна миксома левого предсердия (стрелка) БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА Экссудат или транссудат в полости перикарда появляется в основном в результате сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, сердечно-сосудистая недостаточность), инфекций (перикардит), метаболических или эндокринных расстройств (уремия, гипотиреоз). Кроме того, выпот может образовываться при опухолевом процессе, после лучевой терапии, а также в результате хирургических вмешательств. Наличие значительного количества жидкости в перикардиальной полости рентгенологически проявляется равномерным расширением тени сердца, без признаков преобладания увеличения какого-либо из отделов сердца. Небольшое количество выпота может быть обнаружено только при ультразвуковой диагностике (рис. 8-25) либо при КТ или МРТ. Рис. 8-25. Эхокардиография при экссудативном перикардите. Перед правым и за левым желудочком определяется свободное эхонегативное пространство (стрелки) В случае возникновения фиброза или кальциноза перикарда может развиться констриктивный перикардит, приводящий к нарушению заполнения желудочков кровью. Рентгенологически он проявляется наличием уплотненной или обызвествленной линии по периферии сердечной тени, с характерным началом из атриовентрикулярных борозд. Лучше всего подобные изменения видны при КТ (рис. 8-26). Рис. 8-26. МСКТ при констриктивном перикардите. На поперечном срезе хорошо видны утолщенные, неравномерно кальцинированные листки перикарда (стрелки) Нередко в перикарде локализуются тонкостенные кисты, заполненные серозной жидкостью (перикардиальные кисты) и имеющие сообщение с перикардиальной полостью. Большие кисты могут быть обнаружены при рентгенографии, чаще всего в области правого кардиодиафрагмального угла. Для дифференциальной диагностики кисты перикарда с липомой или другой опухолью необходимо провести КТили МРТ-исследование. Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью перикарда является мезотелиома, которая в большинстве случаев дает геморрагический выпот в плевральную полость. Опухолевую природу экссудата в таких случаях позволяет установить КТ с введением контрастного препарата и забор жидкости для цитологического исследования. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ В течение многих десятилетий единственным методом диагностики патологии сосудов была рентгеновская ангиография. В последние годы для выявления патологии сосудов начали широко применяться менее инвазивные лучевые методы, такие, как ультразвуковая диагностика, КТ-ангиография и МР-ангиография. Цветовое допплеровское и дуплексное ультразвуковое исследование позволяет не только визуализировать и оценивать состояние стенки и интимы сосудов, но и проводить количественный анализ показателей кровотока. При мультиспиральной КТА появилась возможность изучать состояние артериальных и венозных сосудов в разные фазы прохождения по ним контрастного препарата. Возможности МРА практически идентичны таковым при МСКТ, однако отсутствие ионизирующего излучения делает МРА более предпочтительной при обследованиях детей. Необходимо отметить, что с внедрением указанных методов роль прямой рентгеновской ангиографии в диагностике сосудистой патологии снизилась. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев ангиография используется для проведения баллонной ангиопластики, стентирования, эмболизации и других лечебных мероприятий. АНЕВРИЗМЫ И РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ Аневризмы аорты бывают истинными и ложными. Разрывы аневризм аорты приводят к кровопотере, часто несовместимой с жизнью. Истинные аневризмы распространяются на все слои стенки аорты и в большинстве случаев являются следствием атеросклероза. В молодом возрасте встречаются врожденные нарушения строения аорты (синдром Морфана или Элерса-Данло). Причиной развития аневризмы могут быть грибковые поражения, сифилис и артерииты. Ложные аневризмы развиваются при разрывах интимы и медии, что приводит к ассиметричному выбуханию стенки аорты. В основ- ном ложные аневризмы развиваются при травмах, инфекционных процессах, после оперативных вмешательств, а также как следствие атеросклероза. Локальный разрыв оболочек приводит к образованию двух просветов в аорте — истинного и ложного. Ложный просвет, как правило, тромбируется, однако при сохранении его связи с истинным просветом кровоток может сохраняться. Рис. 8-27. Рентгенограмма грудной клетки при аневризме нисходящей аорты. Нисходящая аорта расширена и отклонена влево (стрелка), что приводит к выраженному изменению конфигурации тени сердца и средостения на снимке Согласно классификации De Backey расслаивающие аневризмы аорты бывают трех типов: I — расслоение восходящей и нисходящей аорты, II — расслоение восходящей аорты и III — расслоение нис- ходящей аорты. В большинстве случаев аневризмы грудной аорты можно выявить при рентгенографии (рис. 8-27), но этот метод не позволяет видеть внутреннюю структуру аневризмы. Если раньше для окончательной диагностики аневризм и расслоений аорты применялась только аортография, то в последнее десятилетие самыми быстрыми и информативными методами лучевой диагностики стали КТА и МРА. С их помощью можно оценить не только состояние стенок аорты, но и определить наличие тромбоза, хода отслоившейся интимы по отношению к коронарным артериям и другим ветвям аорты (рис. 8-28). В неотложных случаях, при подозрении на расслаивающую аневризму и необходимости решения вопроса о срочном оперативном вмешательстве, в первую очередь необходимо выполнить КТА или прямую аортографию. Рис. 8-28. КТ-ангиография при расслаивающей торакоабдоминальной аневризме. Трехмерная реконструкция, показывающая протяженность расслоения и переход его на брюшную аорту. Линия отслоившейся интимы указана стрелкой ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Границы абсолютной и относительной




⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 14Следующая ⇒

сердечной тупости (абсолютная

           сердечная тупость заштрихована).

 

 

В норме границы относительной сердечной тупости расположены:

Правая      — на 1 см кнаружи от правого края грудины

в IV межреберье;

Левая        — на 1,5 — 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье

       и совпадает с верхущечным толчком;

Верхняя     — на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

 (левая парастернальная линия) на уровне III ребра.

Талия сердца — по парастернальной линии в III межреберье

Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см).

 

В нормеграницы абсолютной сердечной тупости расположены:

 

Правая      — проходит по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая              — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной

  тупости сердца в V межреберье;

Верхняя     — на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Определение конфигурации сердца

Она может быть нормальной (неизмененной), митральной, аортальной, треугольной (или трапециевидной) и смешанная.

«Нормальная» конфигурация сердца (рис. 3). Правый контур состоит из двух дуг. Первая образована верхней полой веной и расположена в первом межреберье и направлена вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края третьего ребра.


Рис. 3
1. восходящая дуга аорты
2. правое предсердие
3. нисходящая дуга аорты
4. легочной ствол
5. ушко левого предсердия
6. левый желудочек
7. правый желудочек
 

 

Вторая дуга образует тупой угол в виде плоской дуги выпуклой частью кнаружи и соответствует контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в четвертом межреберьи.

Левый контур сердца состоит из четырех дуг.

Первая дуга образована нисходящей частью дуги аорты, расположена в первом межреберьи и спускается вниз по краю грудины. Левый контур сердца состоит из четырех дуг.

Вторая соответствует контуру дуги легочной артерии и расположена во втором межреберье.

Третья дуга образуется ушком левого предсердия на уровне третьего ребра по парастернальной линии.

Четвертая – соответствует границе левого желудочка.

Митральная конфигурация сердца встречается при митральном стенозе. В таких случаях сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т.е. происходит как бы сглаживание «талии» сердца за счет резкого увеличения левого предсердия (рис 4).

___________________________

Рис. 4

Передняя срединная линия

Парастернальная линия

Срединноключичная линия

Аортальная конфигурация наблюдается при поражениях аорты или ее клапанов, а так же при выраженных формах гипертонической болезни. У такого сердца значительно расширен правый контур за счет I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счет изолированного увеличения левого желудочка, «талия» выражена и сердце принимает вид «сапога» или вид сидячей утки (рис 5).



 

Рисунок 4

 

 

 

 

Рисунок 5

 

Трапецивидная форма сердца встречается при скоплении большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают трапецивидную форму (широкое основание внизу и постепенное сужение вверх по направлению к

сосудистому пучку). Сердце в этом случае напоминает крышу с дымовой трубой (рис 6).

Смешанная конфигурация сердца наблюдается при митральной недостаточности, и при  декомпенсированных аортальных пороках с развитияем относительной митральной недостаточности (так наз. митрализация аортального порока).

 

Рисунок 6.

Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависит от высоты стояния диафрагмы, степени увеличения самого сердца и характера изменений в легких. При этом может происходить как увеличение или уменьшение размеров относительной и абсолютной тупости сердца, так и смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца в ту или другую сторону. Иногда смещение этих границ происходит при неизмененных размерах сердца.



Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца:

Расширение левой границы сердца  аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, аневризма передней стенки левого желудочка и восходящей части аорты
Расширение правой границы сердца  недостаточность трехстворчатого клапана, сужение устья легочной артерии, легочная гипертензия, поздние стадии недостаточности митрального клапана.
 
смещение верхней границы сердца вверх  митральные пороки сердца.
 
Расширение границ сердца влево и вправо  миокардиты, миокардиопатии.
 
Расширение границ сердца во все стороны декомпенсированные сочетанные или комбинированные клапанные пороки сердца, скопления жидкости в полости перикарда.
 

2.4 АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков (тонов и шумов), возникающих в процессе сердечной деятельности.

Для правильной аускультации сердца необходимо знать:

§ Правила проведения аускультации сердца.

§ Механизмы возникновения тонов.

§ Механизм возникновения шумов.



Рекомендуемые страницы:

Рентгенограмма грудной клетки Анатомия — размер и контуры сердца

Ключевые точки
  • Размер сердца оценивается по кардиоторакальному соотношению (CTR)
  • CTR> 50% является ненормальным — только просмотр PA
  • Левая гемодиафрагма должна быть видимым за сердцем
  • Контуры гемидиафрагмы не представляют собой нижнюю часть легких

Размер сердца не определяется абсолютным измерением, а измеряется по отношению к общей ширине грудной клетки — кардио-грудное соотношение ( CTR).

CTR = ширина сердца: ширина грудного отдела

CTR часто выражается в процентах. CTR более 1: 2 (50%) считается ненормальным.

Точная оценка размера сердца предполагает, что проекция является задне-передней (PA) и что размер сердца не преувеличен такими факторами, как ротация пациента.

Кардиоторакальный коэффициент (CTR)

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его с верхней частью страницы

Кардиоторакальный коэффициент (CTR)
  • Размер сердца измеряется путем проведения вертикальных параллельных линий по самым боковым точкам сердца и измерения между ними.
  • Ширина грудной клетки измеряется путем проведения вертикальных параллельных линий по внутренней стороне самых широких точек грудной клетки и измерения между ними.
  • Затем можно рассчитать кардио-грудное соотношение.
  • Здесь CTR составляет приблизительно 15:33 (см) и, следовательно, находится в пределах нормального предела в 50%.

Нормальный контур сердца

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его с верхней частью страницы

Нормальный контур сердца
  • Левый Контур сердца ( красная линия ) состоит из левой боковой границы левого желудочка ( LV )
  • Контур правого сердца является правой боковой границей правого предсердия ( RA )

Оценка сердца

Размер сердца следует оценивать на каждом рентгеновском снимке грудной клетки.

Если CTR <50% на задне-переднем (PA) или передне-заднем (AP) обзоре, то размер сердца в пределах нормы.

Тем не менее, для уверенной диагностики увеличения сердца требуется обзор PA. Это связано с тем, что точка обзора увеличивает размер сердца из-за увеличения.

Если контуры сердца не видны четко, это может указывать на увеличение плотности прилегающего легкого.

Язычок — часть верхней доли левого легкого — охватывает левый желудочек.Потеря четкости левой границы сердца может быть связана с заболеванием легких, затрагивающим язычок, например крупозной пневмонией.

Правая средняя доля находится рядом с правым предсердием. Потеря четкости правой границы сердца может быть связана с повышенной плотностью, вызванной заболеванием этой доли, например пневмонией правой средней доли.

Основы — ECGpedia

Как мне начать читать ЭКГ?

Короткая ЭКГ-регистрация нормального сердечного ритма (синусового ритма)

Пример нормальной ЭКГ. Нажмите на изображение для увеличения

Щелкните ЭКГ, чтобы увидеть ее в увеличенном виде.
С чего начать интерпретацию ЭКГ?

  • В левом верхнем углу находятся данные пациента, имя, пол и дата рождения
  • Справа друг от друга находятся частота, время проведения (PQ, QRS, QT / QTc) и ось сердца (верхняя ось P, ось QRS и верхняя ось T)
  • Справа находится интерпретация записанной ЭКГ (может отсутствовать в «свежей» ЭКГ, но позже будет добавлена ​​интерпретация кардиолога или компьютера)
  • Внизу слева находится «скорость бумаги» (25 мм / с по горизонтальной оси), чувствительность (10 мм / мВ) и частота фильтра (40 Гц, фильтрует шум, например, от шума).огни).
  • Есть калибровка. В начале каждого отведения находится вертикальный блок, показывающий, с какой амплитудой нарисован сигнал 1 мВ. Таким образом, высота и глубина этих сигналов являются мерой напряжения. Если он не установлен на 10 мм, что-то не так с настройкой машины.
  • Наконец, у нас есть сами отведения ЭКГ, о которых мы поговорим ниже.

Обратите внимание, что компоновка различается для каждой машины, но на большинстве машин где-то будет отображаться информация, указанная выше.

Что регистрирует ЭКГ?

Электрокардиограмма
Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) — это регистр электрической активности сердца.

Сердечные мышцы, как и скелетные мышцы, сокращаются электрически. Эта стимуляция также называется активацией или возбуждением . Сердечные мышцы в состоянии покоя электрически заряжены. Внутренняя часть ячейки заряжена отрицательно по отношению к внешней стороне (потенциал покоя).Если клетки сердечной мышцы электрически стимулируются, они деполяризуются (потенциал покоя изменяется с отрицательного на положительный) и сокращаются. Электрическую активность отдельной клетки можно зарегистрировать как потенциал действия.
По мере того, как электрический импульс распространяется по сердцу, электрическое поле постоянно изменяется по размеру и направлению. ЭКГ представляет собой график этих электрических сердечных сигналов.

ЭКГ представляет собой сумму потенциалов действия миллионов кардиомиоцитов

Ионные токи кардиомиоцитов

Сердце состоит примерно из 300 миллиардов клеток.

В состоянии покоя клетки сердца заряжены отрицательно.В результате деполяризации окружающих клеток они заряжаются положительно и сокращаются.

В этом фильме показано сокращение одной (кроличьей) сердечной клетки. Стеклянный электрод измеряет электрический ток в сердечной клетке (методом патч-зажим). Электрический сигнал написан синим цветом и показывает потенциал действия. Предоставлено Ари Веркерк и Антони ван Гиннекен, AMC, Амстердам, Нидерланды .

Индивидуальные потенциалы действия отдельных кардиомиоцитов усредняются. Конечный результат, который отображается на ЭКГ, на самом деле представляет собой среднее значение миллиардов микроскопических электрических сигналов.

Во время деполяризации ионы натрия проникают в ячейку. Затем ионы кальция поступают в клетку. Эти ионы кальция вызывают фактическое сокращение мышц.

Наконец, ионы калия выходят из ячейки. Во время реполяризации концентрация ионов возвращается к состоянию до сжатия.На ЭКГ волна потенциала действия, идущая к электроду, отображается как положительный (восходящий) сигнал. Здесь электрод ЭКГ представлен в виде глаза.

Электрический разряд сердца

Проводящая система сердца

Синоатриальный узел (узел SA) содержит самые быстрые физиологические кардиостимуляторы сердца; следовательно, они определяют частоту сердечных сокращений.
Сначала происходит деполяризация и сокращение предсердий. После этого желудочки деполяризуются и сокращаются.Электрический сигнал между предсердиями и желудочками идет от синусового узла через предсердия к АВ-узлу (атриовентрикулярный переход), к пучку Гиса, а затем к правой и левой ветвям пучка, которые заканчиваются плотной сетью волокон Пуркинье.
Деполяризация сердца приводит к появлению электрической силы, имеющей направление и величину; электрический вектор. Этот вектор изменяется каждую миллисекунду деполяризации. В анимации показаны векторы деполяризации предсердий, деполяризации желудочков и реполяризации желудочков.

Различные волны ЭКГ

Происхождение разных волн на ЭКГ

Комплекс QRS образован суммой электрической активности внутреннего (эндокардиального) и внешнего (эпикардиального) кардиомиоцитов.

Пример различных конфигураций QRS

Зубец P является результатом деполяризации предсердий. Эта деполяризация начинается в SA (синоатриальном) узле. Сигнал, производимый клетками кардиостимулятора в узле SA, передается в правое и левое предсердия.Нормальная реполяризация предсердий не видна на ЭКГ (но может быть видна при инфаркте предсердий и перикардите).

Комплекс QRS представляет собой среднее значение волн деполяризации внутренних (эндокардиальных) и внешних (эпикардиальных) кардиомиоцитов. Поскольку эндокардиальные кардиомиоциты деполяризуются немного раньше, чем внешние слои, возникает типичный паттерн QRS (рисунок).

Зубец T представляет реполяризацию желудочков. Во время зубца T. сердечная мышца отсутствует.

Одно сердцебиение состоит из деполяризации предсердий -> сокращения предсердий -> зубца p, деполяризации желудочков -> сокращения желудочков -> комплекса ПРС и фазы покоя (включая реполяризацию во время зубца Т) между два удара сердца.

Посмотрите на это [анимация сердечного цикла]

Происхождение волны U неизвестно. Эта волна, возможно, является результатом «постдеполяризации» желудочков.

Буквы «Q», «R» и «S» используются для описания комплекса QRS.

  • Q: первое отрицательное отклонение после продольной волны.Если первый прогиб не отрицательный, Q отсутствует.
  • R: положительный прогиб
  • S: отрицательное отклонение после зубца R
  • Маленькие буквы (q, r, s) используются для описания прогибов небольшой амплитуды. Например: qRS = маленький q, высокий R, глубокий S.
  • R`: используется для описания второго зубца R (как при блокаде правой ножки пучка Гиса).

См. Рисунок для некоторых примеров.

История ЭКГ

Краткая история ЭКГ представлена ​​в другой главе.

Электроды ЭКГ

Отведения от конечностей

Сундук ведет

Электрическую активность, проходящую через сердце, можно измерить с помощью внешних (кожных) электродов. Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует эти действия с электродов, прикрепленных к разным частям тела. Всего рассчитывается двенадцать отведений с использованием десяти электродов.

Десять электродов:

  • Четыре электрода на конечностях:
    • LA — рычаг левый
    • RA — рычаг правый
    • Н — нейтраль, на правой ноге (= электрическая земля или нулевая точка, до которой измеряется электрический ток)
    • F — стопа, на левой ноге

Не имеет значения, проксимально или дистально прикреплены электроды на конечностях. Однако, , в этом лучше быть единообразным. (например, не прикрепляйте электрод к левому плечу, а другой — к правому запястью).

  • Шесть грудных электродов:
    • V1 — в 4-м межреберье справа от грудины
    • V2 — в 4-м межреберье слева от грудины
    • V3 — между V2 и V4
    • V4 — размещено 5-е межреберье по линии сосков. Официальные рекомендации — размещать V4 под грудью у женщин.[1]
    • V5 — между V4 и V6
    • V6 — размещается по средней подмышечной линии на той же высоте, что и V4 (горизонтальная линия от V4, поэтому не обязательно в 5-м межреберье)

С помощью этих 10 электродов можно получить 12 отведений. Всего имеется 6 отведений от конечностей и 6 отведений в области сердца.

Конечность ведет

Отведения от конечностей:

  • I от правой руки к левой
  • II от правой руки к левой ноге
  • III от левой руки к левой ноге

Простое правило, которое нужно запомнить: отведение I + отведение III = отведение II
Это делается с использованием высоты или глубины, независимо от волны (QRS, P of T).Пример: если в отведении I высота комплекса QrS составляет 3 мм, а в отведении III — 9 мм, высота комплекса QRS в отведении II составляет 12 мм.

Отведения от других конечностей:

  • AVL точек на левую руку
  • АРН указывает на правую руку
  • AVF указывает на стопу

Заглавная буква A означает «увеличенное», а V — «напряжение».

(aVR + aVL + aVF = 0)

Сундук ведет

Прекардиальные, или грудные отведения, (V1, V2, V3, V4, V5 и V6) «наблюдают» волну деполяризации во фронтальной плоскости.

Пример : V1 находится рядом с правым желудочком и правым предсердием. Сигналы в этих областях сердца имеют наибольший сигнал в этом отведении. V6 — ближайший к боковой стенке левого желудочка.

Варианты ЭКГ

Помимо стандартной ЭКГ в 12 отведениях, используются еще несколько вариантов:

  • 3-канальный ЭКГ использует 3 или 4 электрода ЭКГ. Красный цвет справа, желтый на левой руке, зеленый на левой ноге («солнце светит на траве») и черный на правой ноге.Эти основные отведения дают достаточно информации для мониторинга ритма. Для определения элевации ST этих основных отведений недостаточно, поскольку нет отведений, дающих (ST) информацию о передней стенке. Изменения сегмента ST, зарегистрированные во время 3-4-канального мониторинга ЭКГ, должны способствовать получению ЭКГ в 12 отведениях.
  • 5-канальный ЭКГ использует 4 крайних отведения и 1 прекардиальное отведение. Это улучшает точность сегмента ST, но все же уступает ЭКГ в 12 отведениях. [2] [3]
  • В векторной электрокардиографии описано движение электрической активности зубцов P, QRS и T.Записываются дополнительные отведения X, Y и Z. В настоящее время векторная электрокардиография используется редко, но иногда может быть полезна в исследовательских целях.
  • В картировании поверхности тела несколько массивов используются для точного картирования сердечного электрического волнового фронта, когда он движется по поверхности тела. С помощью этой информации можно рассчитать электрическую активность сердца. Иногда это используется в исследовательских целях.

Цветовая кодировка отведений ЭКГ

Используются две системы цветовой кодировки отведений ЭКГ: система AHA (, Американская кардиологическая ассоциация, ) и система IEC ( Международная электротехническая комиссия, ):

AHA ( Американская кардиологическая ассоциация, ) IEC ( Международная электротехническая комиссия )
Расположение Надпись Цвет Надпись Цвет
Правая рука RA Белый R Красный
Левый рычаг LA Черный л желтый
Правая нога RL Зеленый N Черный
Левая нога LL Красный F зеленый
Сундук V1 коричневый / красный C1 Белый / Красный
Сундук V2 коричневый / желтый C2 Белый / Желтый
Сундук V3 коричневый / зеленый C3 Белый / Зеленый
Сундук V4 коричневый / синий C4 Белый / Коричневый
Сундук V5 коричневый / оранжевый C5 Белый / Черный
Сундук V6 коричневый / фиолетовый C6 Белый / Фиолетовый

Специальные провода

Отведения V7, V8 и V9 могут быть полезны в диагностике заднего инфаркта миокарда.

Изменены положения отведений V3 и V5, чтобы повысить чувствительность к «улавливанию» паттерна Бругада на ЭКГ.

Пациент с фибрилляцией предсердий с позиционированием отведений «Льюис». По сравнению с нормальной конфигурацией отведений предсердный сигнал увеличен. Хотя некоторые части имеют вид «пилообразного» вида, соответствующий трепетанию предсердий, ритм — это фибрилляция предсердий, поскольку в активности предсердий имеется изменяющийся паттерн.

Тот же пациент с нормальной конфигурацией отведений. Ритм — мерцательная аритмия. Активность предсердий в отведении V1 организована, вероятно, за счет организации электрической активности после того, как оно попадает в правый ушка предсердия, рядом с отведением V1.

На протяжении всей истории были опробованы дополнительные ведущие позиции. Большинство из них редко используются на практике, но в конкретных случаях они могут дать очень ценные диагностические подсказки.

  • Отведения для улучшения диагностики инфаркта правого желудочка и заднего отдела :

В случае инфаркта нижней стенки можно использовать дополнительные отведения:

1. На правой ЭКГ V1 и V2 остаются на одном месте. От V3 до V6 размещаются на том же месте, но отражаются на груди.Итак, V4 находится посередине правой ключицы. ЭКГ должна быть помечена как Правосторонняя ЭКГ . V4R (V4, но с правой стороны) является чувствительным электродом для диагностики инфаркта правого желудочка.
2. Отведения V7-V8-V9 можно использовать для диагностики заднего инфаркта. После V6 отведения помещаются назад. См. Главу Ишемия, чтобы узнать о других способах диагностики заднего инфаркта.
  • Приводит к улучшению обнаружения предсердного ритма :
При широкой сложной тахикардии хорошее определение предсердного ритма и предсердно-желудочковой диссоциации может быть очень полезным в процессе диагностики.Может помочь пищеводный электрод ЭКГ, расположенный рядом с предсердиями. Другой, менее инвазивный метод — это Lewis Lead . Это регистрируется путем смены электродов на конечностях, размещения электрода правой руки во втором межреберье и электрода левой руки в четвертом межреберье справа от грудины. Кроме того, усиление увеличено до 20 мм / мВ, а скорость бумаги — до 50 мм / сек. [4] ß
  • Позиционирование отведения для улучшения обнаружения синдрома Бругада

Лестничная диаграмма

Лестничная диаграмма — это диаграмма, которая показывает предполагаемое происхождение формирования и проведения импульсов в сердце.A = предсердие, AV = AV-узел, V = желудочки

Релейная диаграмма — это диаграмма для объяснения аритмий. На рисунке показана простая лестничная диаграмма для нормального синусового ритма, за которым следует ав-узловая экстрасистолия. Показаны источник формирования импульса (синусовый узел для первых двух сокращений и AV-соединение для третьего удара) и проводимость в сердце.

Технические проблемы

Также прочтите главу о технических проблемах. Это поможет вам распознать электрические помехи и повороты электродов.

Список литературы

  1. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, van Herpen G, Kors JA, Macfarlane P, Mirvis DM, Pahlm O, Rautaharju P, Wagner GS, Комитет по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии, Фонд Американского колледжа кардиологии, Общество сердечного ритма, Джозефсон М., Мейсон Дж. У., Окин П., Суравич Б. и Велленс Х. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть I: Электрокардиограмма и его технология: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма: одобрено Международным обществом компьютерной электрокардиологии. Тираж. 2007 13 марта; 115 (10): 1306-24. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.180200 | PubMed ID: 17322457 | HubMed [Kligfield]
  2. Rodrigues de Holanda-Miranda W., Furtado FM, Luciano PM и Pazin-Filho A. Отведение Льюиса улучшает обнаружение предсердной активности при тахикардии с широким QRS. J Emerg Med. 2012 август; 43 (2): e97-9. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2009.08.057 | PubMed ID: 20022196 | HubMed [Lewis1]
  3. Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen über thierische Elektricität .Reimer, Berlin: 1848.

    [Dubois]

  4. Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung . Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144

    [Hoffa]

  5. Уоллер А.Д. Демонстрация на человеке электромоторных изменений, сопровождающих сердцебиение. J Physiol (Лондон) 1887; 8: 229-234

    [Waller]

  6. Einthoven W. Le Telecardiogramme . Arch Int de Physiol 1906; 4: 132-164

    [Эйнтховен]

  7. Эйнтховен В. Über die Form des menschlichen Electrocardiogramms . Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123

    [Einthoven2]

  8. Марей Э.Дж. Des Varations Electriques des Muscle et du Couer en specific etudies au moyen de l’electrometre de M Lippman. Compres Rendus Hebdomadaires des Seances de l’Acadamie des Sciences 1876; 82: 975-977

    [Marey]

  9. Маркес М.Ф., Колин Л., Гевара М., Итурральде П. и Эрмосильо АГ. Общие электрокардиографические артефакты, имитирующие аритмию при амбулаторном мониторинге. Am Heart J. 2002 августа; 144 (2): 187-97. DOI: 10.1067 / mhj.2002.124047 | PubMed ID: 12177632 | HubMed [Marquez]
  10. Херст JW. Именование волн на ЭКГ с кратким описанием их происхождения. Тираж. 1998 3 ноября; 98 (18): 1937-42. DOI: 10.1161 / 01.cir.98.18.1937 | PubMed ID: 9799216 | HubMed [Hurst]

Все выдержки из Medline: PubMed | HubMed

Сердечный цикл — обзор

12.2 Эхокардиографический доступ к сократительной способности ЛЖ

Во время сердечного цикла стенка ЛЖ укорачивается, утолщается и изгибается вдоль длинной оси.Укорочение и утолщение можно количественно определить путем измерения региональных деформаций. Деформация или деформация миокарда от развивающейся силы выражается либо как частичное, либо как процентное изменение от исходного размера [17,18]. Положительные радиальные деформации представляют собой утолщение стенки (радиальную деформацию), тогда как отрицательные деформации представляют собой укорочение сегмента (например, периферическое укорочение, продольное укорочение и укорочение волокон) [14].

Три перпендикулярные оси, ориентирующие общую геометрию ЛЖ, определяют локальную сердечную систему координат: радиальную, окружную и продольную.

Эхокардиографические методы, такие как тканевая доплеровская визуализация, имеют отличное временное разрешение (± 4 мс) и могут использоваться для оценки деформаций миокарда [14] (см. Главу 2).

Основание и вершина ЛЖ вращаются в противоположных направлениях. Twist определяет градиент от основания к верхушке в угле поворота вдоль продольной оси ЛЖ и выражается в градусах на сантиметр [9,23]. Кручение и скручивание — эквивалентные термины. Кручение также может быть выражено как осевой градиент угла поворота, умноженный на среднее значение внешних радиусов в апикальной и базальной плоскостях поперечного сечения, таким образом представляя угол деформации сдвига на эпикардиальной поверхности (единицы градусов или радианы) [23].Эта нормализация может использоваться как метод сравнения скручивания для различных размеров LV. Когда разница между вершиной и основанием при вращении ЛЖ не нормализована, абсолютная разница (также в градусах или радианах) указывается как чистый угол скручивания ЛЖ [24].

Спекл-трековая эхокардиография (STE) стала альтернативным методом [25] (см. Главу 2). Надежность и клиническая применимость этого метода в настоящее время подтверждены только для оценки глобальной продольной деформации [26,27].При рассмотрении региональных продольных деформаций имеются неточности в соответствии с используемым программным обеспечением. Продольная механика ЛЖ, которая в основном определяется субэндокардиальной областью, является наиболее уязвимым компонентом механики ЛЖ и, следовательно, наиболее чувствительна к наличию заболевания миокарда. Первый из них — это ишемическая этиология, которая поражает в первую очередь субэндокард. Функция средней части миокарда и эпикарда может оставаться относительно незатронутой или слабо изменяться у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной ФВ ЛЖ.Окружное напряжение и скручивание могут оставаться нормальными или показывать преувеличенную компенсацию для сохранения систолической производительности ЛЖ. Однако увеличение жесткости сердечной мышцы может вызвать прогрессирующую задержку раскручивания ЛЖ. Потеря раннего диастолического продольного расслабления и отсроченное раскручивание ослабляют диастолические характеристики ЛЖ, вызывая повышение давления наполнения ЛЖ и фазу преобладающей диастолической дисфункции, хотя ФВ ЛЖ может оставаться в норме. Диагностика этих СН с сохраненным выбросом, которые больше всего влияют на субэндокард, может быть очень трудной и может потребовать эхокардиографии с субмаксимальной физической нагрузкой [28].Это не было предложено в прошлой рекомендации, но это может измениться [29].

С другой стороны, острый трансмуральный инсульт (например, инфаркт миокарда) или прогрессирование заболевания приводит к сопутствующей дисфункции средней и субэпикардиальной функций, что приводит к снижению периферической и скрученной механики ЛЖ и снижению ФВ ЛЖ. Таким образом, оценка функции миокарда может быть адаптирована к клиническим целям. Одного обнаружения измененной продольной функции может быть достаточно, если общей целью анализа является обнаружение наличия раннего заболевания миокарда.Дальнейшая характеристика радиальных деформаций, окружных деформаций и торсионной функции обеспечивает оценку бремени трансмурального заболевания и обеспечивает патофизиологическое понимание механизма дисфункции ЛЖ [30]. Например, патофизиологический процесс, такой как облучение, который влияет как на перикард, так и на субэндокардиальную область, может вызывать ослабление как продольной (первой), так и периферической (впоследствии) функции ЛЖ [31]. В нескольких исследованиях сообщалось о значениях деформации у пациентов с систолической СН (Таблица 12.1), СН с сохраненной ФВ ЛЖ и гипертрофированные кардиомиопатии. Данные, предложенные в таблице 12.1, довольно сходятся; однако эти измерения продольных систолических деформаций ЛЖ не используются и не предлагаются в руководствах, например, для СН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Таблица 12.1. Основные исследования, опубликованные в области сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса ЛЖ

Исследование n Популяция Конечная точка Продолжительность наблюдения Прогностическое значение GLS LV EF в Население (месяц)
Bertini et al.[32] 1060 Ишемические кардиомиопатии Смерть, госпитализация по сердечно-сосудистой системе 31 месяц — 11,5% Медиана = 34 (25–58)
Mignot et al. [33] 147 Сердечная недостаточность idem & gt; 12 месяцев -7% Среднее значение = 29,9 ± 8,9
Donal et al. [34] 140 Сердечная недостаточность idem 38 месяцев — 8% Среднее значение = 30 ± 9%
Nahum et al.[35] 125 Сердечная недостаточность idem 8,8 ± 6 — 9% Среднее значение = 31 ± 10%
Lacoviello et al. [36] 308 Сердечная недостаточность et idem + злокачественные аритмии 26 ± 13
Cho et al. [37] 201 Сердечная недостаточность Сердечная смерть + госпитализация по сердечно-сосудистой системе 39 ± 17 Нет данных — 10.7% для средней окружной деформации Среднее = 34 ± 13%

GLS, общая продольная деформация.

Как показывает практика, общая продольная деформация менее –17% является независимым параметром тяжести кардиомиопатии [33]. При сердечной недостаточности с сохраненной ФВ ЛЖ наиболее часто указываемый прогностический порог составляет -16% [38].

При более сложных кардиомиопатиях, таких как вызванные антрациклинами, кажется, что как только глобальная продольная деформация становится меньше -19%, врачи должны внимательно наблюдать за пациентами.Продолжаются исследования, чтобы узнать, следует ли вводить специальные методы лечения, такие как ингибиторы АПФ и B-блокаторы [26].

Хотя данные о деформации ценны для пациентов с систолической СН, показания для ИКД или бивентрикулярного кардиостимулятора по-прежнему зависят от степени дисфункции ЛЖ, определяемой ФВ ЛЖ (рисунки 12.1 и 12.2). ФВ ЛЖ следует измерять в соответствии с рекомендациями с использованием апикальных четырех- и двухкамерных изображений по методу Симпсона. Режим M не следует использовать, особенно в сердцах со сферическим ремоделированием.

Рисунок 12.1. Автоматическое измерение объемов левого желудочка в систолу и диастолу для автоматического расчета фракции выброса (метод Симпсона).

Рисунок 12.2. Использование ультразвукового контрастного вещества для улучшения эхокардиографического обнаружения эндокардиальных границ левого желудочка. Это поможет лучше всего количественно оценить геометрию левого желудочка и систолическую функцию.

В настоящее время и даже в ближайшем будущем трехмерная эхокардиография в реальном времени (RT3DE) должна улучшить надежность и воспроизводимость данных эхо [39–41].Он пока доступен не везде (см. Главу 2). Тем не менее, для фактического переноса трехмерного подхода в клиническую практику необходимы усовершенствования датчика. Выполнимость остается ниже, чем для 2D подхода [42,43]. Было продемонстрировано, что у пациентов, у которых проводятся серийные обследования, наиболее надежным является 3D-эхокардиографический подход [39,44].

Доступны и другие подходы (рисунки 12.1–12.4) [25,45]. Пульсовый тканевый допплер является наиболее подходящим способом оценки продольной систолической функции ЛЖ, а также MAPSE.

Рисунок 12.3. Оценка регионарной и глобальной продольной деформации левого желудочка.

Рисунок 12.4. Оценка продольного компонента систолической функции левого желудочка. MAPSE: систолическая экскурсия митрального кольца в плане, измеренная в М-режиме; S ’: импульсная тканевая допплерография, регистрирующая систолическую и диастолическую скорости, а s’ соответствует пиковой систолической скорости смещения митрального кольца; продольная глобальная деформация: оценка продольной деформации всего левого желудочка с использованием метода спекл-трекинга.

В дополнение к этим измерениям (требуется ФВ ЛЖ, общая продольная деформация или допплерография пульсовой ткани), необходимо измерить ударный объем ЛЖ (допплеровский и объемный подходы) для оценки сердечного выброса и, наконец, эффективности этой сократительной способности ЛЖ для выброса достаточное количество крови в артериальном дереве (рис. 12.5).

Рисунок 12.5. Форма правого желудочка в нормальном и патологическом состоянии. В нормальных условиях нагрузки правый желудочек (ПЖ) выглядит серповидным в поперечном сечении (а) и треугольным в сагиттальной плоскости (с), а межжелудочковая перегородка вогнута по направлению к ЛЖ как в систоле, так и в диастоле.При перегрузке ПЖ давлением и объемом может произойти отклонение межжелудочковой перегородки влево, что приведет к сокращению полости ЛЖ и нарушению функции ЛЖ (б и г). У этого пациента конечный диастолический индекс сферичности ЛЖ (большая ось ЛЖ / малая ось ЛЖ) = 2 (b) указывает на серьезное изменение морфологии ЛЖ из-за тяжелой легочной гипертензии.

Также, как уже упоминалось, могут потребоваться стресс-тесты, в частности, для поиска сократительного резерва. Не вдаваясь в подробности в отношении техники, можно сказать, что добутамин можно использовать, но эхокардиография с субмаксимальной физической нагрузкой, вероятно, является идеальным подходом для проверки систолической реакции и диастолической реакции сердечной недостаточности.При СН с сохраненным выбросом уже упоминалось об отсутствии систолического и диастолического резерва. При ишемической болезни сердца его необходимо обследовать; иногда можно «удивиться», увидев, что без острой ишемии упражнение выявляет динамическую функциональную митральную регургитацию, которая может быть очень полезна для понимания симптомов и, возможно, является лучшим лечением пациента с систолической СН [46].

В дополнение к оценке жизнеспособности или сократительного резерва может потребоваться поиск ишемии миокарда.v7Y $$ òhClm5 {wjƚ M
конечный поток
эндобдж
13 0 объект
> поток
iText 4.2.0 от 1T3XT2021-11-29T16: 09: 52-08: 00

конечный поток
эндобдж
14 0 объект
> поток
x +

Биполярные отведения — Расположение отведений ЭКГ — Нормальная функция сердца — Пакет учебных материалов по кардиологии — Практическое обучение — Отделение сестринского дела

Учебный пакет по кардиологии

Руководство для начинающих по нормальному функционированию сердца, синусовому ритму и распространенным сердечным аритмиям

Биполярные отведения

Итак, два отведения, расположенные на правом и левом запястье (или плечах), AVr и AVL соответственно, и отведение, расположенное на левой лодыжке (или левой нижней части живота) AVf, образуют треугольник, известный как «треугольник Эйнтховена». .Информация, собранная между этими отведениями, называется «биполярным». На ЭКГ он отображается в виде 3 «биполярных» отведений. Итак,

  • информация между AVr и AVl известна как отведение l.
  • Информация между AVr и AVf известна как отведение II
  • Информация между AV1 и AVf известна как отведение lll
  • .

Изображение: треугольник Эйнтховена — линия расположения биполярных отведений

Теперь у нас 12 отведений, и нам нужно знать, на какие области сердца смотрит каждое отведение и какие группы они составляют.

Области сердца

  • AVL находится на левом запястье или плече и смотрит в верхнюю левую часть сердца.
  • Отведение l движется к AVL, создавая второй высокий боковой отвод.
  • AVf находится на левой лодыжке или левой нижней части живота и смотрит на дно или нижнюю стенку сердца.
  • Отведение II движется от AVr к AVf, чтобы стать вторым нижним отведением
  • Отведение lll перемещается от AVL к AVf и становится 3-м нижним отведением.
  • V2 V3 и V4 смотрят на переднюю часть сердца и являются передними отведениями.
  • V1 часто игнорируется, но если происходят изменения в V! и только V2, эти отведения называются перегородочными отведениями.
  • V5 и V6 смотрят на левую сторону сердца и являются боковыми отведениями.

На ЭКГ ниже показано расположение этих отведений при печати.

Изображение: ЭКГ с выделенными областями сердца

Эта диаграмма доступна в полном размере в формате Adobe PDF для загрузки.

Школа медицинских наук
B Этаж (Южный блок Link)
Медицинский центр Королевы
Nottingham, NG7 2HA

Структура и функции перегородки соотносятся параллельно восходящему и нисходящему сегментам свободной стенки левого желудочка спирального сердца | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Абстрактные

Цель: Определить, параллельны ли структура и функциональные отношения межжелудочковой перегородки нисходящим и восходящим сегментам спирального сердца свободной стенки левого желудочка. Методы: Сорок свиней (30–38 кг) были изучены физиологически с помощью сономикрометра, чтобы определить, похожа ли ориентация волокон перегородки на реакции в свободной стенке. После пилотных исследований сердца без шунтирования была выполнена правосторонняя вентрикулотомия для размещения кристаллов перегородки с ориентацией волокон, которые были либо перпендикулярны, либо отражали одновременные измерения свободной стенки. Измерения после шунтирования проверяли реакцию на положительные (дофамин) и отрицательные (эсмолол) инотропные агенты. Результаты: Сходные наклонные направления волокон были обнаружены для исходного процента систолического укорочения (SS%) в свободной стенке и перегородке; свободная стенка нисходящего и восходящего SS% составляла 21 ± 3% и 10 ± 3% и 13 ± 2% и 12 ± 2% соответственно в перегородке.И наоборот, при проверке поперечного направления волокон произошло нарушение укорочения. Обе наклонные области демонстрировали сравнимые изменения времени задержки между свободной стенкой и нисходящим и восходящим сегментом перегородки в начале (75 ± 11 мс) и прекращении (86 ± 21 мс) сокращения. Дофамин увеличивал частоту сердечных сокращений и вызывал аналогичное увеличение SS% нисходящего и восходящего сегментов свободной стенки до 24 ± 2% и 14 ± 3% ( p 0,05), а ответ SS% перегородки до 16 ± 2% и 15 ± 2%. % ( п. ≪ 0.05), а также сравнимое уменьшение временных задержек укорочения между восходящим и нисходящим сегментами на 54 ± 6 мс и 68 ± 10 мс соответственно ( p 0,05). И наоборот, эсмолол снижает частоту сердечных сокращений и аналогичным образом снижает SS% в свободной стенке левого желудочка (по убыванию: 18 ± 4%; по возрастанию: 7 ± 4%; p 0,05) и перегородке (по убыванию: 10 ± 2%; по возрастанию: 10). ± 3%; p ≪ 0,05). Задержка сокращения между сегментами была увеличена до 91 ± 4 мс ( p 0.05), но перерыв в конце укорочения остался неизменным из-за длительного сокращения эндокарда. Выводы: Структура и функциональные взаимосвязи перегородки параллельны восходящим и нисходящим сегментам свободной стенки левого желудочка, тем самым поддерживая спиральные пространственные отношения волокон сердца. Наклонная ориентация волокон может сделать перегородку «львом функции правого желудочка ».

1 Введение

Межжелудочковая перегородка — это толстая структура, состоящая из отдельных мышечных лент, которая разделяет левый и правый желудочки и способствует сердечной функции.Анализ этой взаимосвязи структуры и функции требует полного понимания того, как анатомическая форма переводится в гемодинамические характеристики, но этот интерфейс еще не определен. Следовательно, в настоящее время мы продолжаем следовать 1790 проекциям Вебера [1], который указал, что действия мышечного сердца не будут поняты до тех пор, пока не будут прояснены мышечные пучки перегородки.

Исследования перегородки традиционно делятся на анатомические и физиологические рамки. Однако понимание взаимодействия различных мышечных компонентов, которые пространственно образуют среднюю стенку желудочка, необходимо для определения механизмов формы и функции, чтобы объяснить последовательные сердечные события.Спиральная конфигурация сердца была впервые описана более 500 лет назад [2] вместе с обширными недавними анатомическими исследованиями, которые разделяют сердечную мышцу на поверхностные синоспиральные и глубокие бульбоспиральные структуры [3]. К сожалению, классические отчеты Pettigrew et al. [4] не различали, как косые волокна перегородки (рис. 1A), которые взаимодействуют, образуя желудочковый вихрь, могут координироваться, производя скручивающее и раскручивающее действие, так элегантно описанное в (а) визуальных изображениях из анатомического отчета Малла в 1911 году [ 3] (рис.1B) и (b) совсем недавно in vivo с помощью МРТ [5,6].

Рис. 1

Анатомический рисунок, показанный Mall [3], опубликованный в 1911 году, где (A) волокна межжелудочковой перегородки идут в наклонном направлении, и (B) предполагается, что скручивание желудочков существует в направлении против часовой стрелки во время систолы (слева) и по часовой стрелке. во время диастолы (справа). Обратите внимание на фиксированное положение верхушки и спиральное расположение мышечных волокон от основания до верхушки.

Фиг.1

Анатомический рисунок, показанный Мэлл [3], опубликованный в 1911 году, где (A) волокна межжелудочковой перегородки идут в наклонном направлении, и (B) предполагается, что скручивание желудочков существует в направлении против часовой стрелки во время систолы (слева) и направлении по часовой стрелке во время диастолы ( Правильно). Обратите внимание на фиксированное положение верхушки и спиральное расположение мышечных волокон от основания до верхушки.

Прогресс в уточнении анатомии перегородки был сделан Greenbaum et al. [7], поперечные сечения которых демонстрируют косые перекрещивающиеся эндокардиальные и эпикардиальные волокна, содержащие периферическую срединную перегородку (рис.2A), и из элегантного использования Lunkenheimer et al. [8] компьютерного томографического сканирования для определения переплетающейся коллагеновой поддержки скелета соединительной ткани, который, вероятно, является каркасом реципрокно наклонных мышечных волокон перегородки (рис. 2B).

Рис. 2

(A) Изображения поперечного сечения Гринбаума, которые демонстрируют косые перекрестные эндокардиальные и эпикардиальные волокна, содержащиеся в периферической средней перегородке стенки (из Greenbaum et al. [7], опубликовано в 1981 году).(B) Компьютерные томографические снимки Lunkenheimer, демонстрирующие переплетение коллагеновой поддержки скелета соединительной ткани, который, вероятно, является каркасом для реципрокно косых мышечных волокон перегородки (из Lunkenheimer et al. [8], опубликовано в 1984 г.).

Рис. 2

(A) Изображения поперечного сечения Гринбаума, которые демонстрируют косые перекрестные эндокардиальные и эпикардиальные волокна, содержащиеся в периферической средней перегородке стенки (из Greenbaum et al. [7], опубликовано в 1981 году).(B) Компьютерные томографические снимки Lunkenheimer, демонстрирующие переплетение коллагеновой поддержки скелета соединительной ткани, который, вероятно, является каркасом для реципрокно косых мышечных волокон перегородки (из Lunkenheimer et al. [8], опубликовано в 1984 г.).

Torrent-Guasp описал связку желудочкового миокарда в спиральном сердце, которое состоит из базальных и апикальных петель [9,10,11]. Базальная петля распутанной перевязи содержит поперечные волокна, огибающие правый и левый желудочки (рис.3). Апикальная петля в сложенном виде содержит косые волокна, которые включают перегородку, состоящую из нисходящих и восходящих сегментов, и желудочковый вихрь на апикальном кончике. Lunkenheimer первоначально использовал вскрытие Torrent-Guasp [8], чтобы дать определение аутопсии дублирующего косого каркаса перегородки для мышечных компонентов перегородки, но он и Anderson больше не принимают модель Torrent-Guasp [12-15].

Рис. 3

Схематические изображения прогрессивного разворачивания желудочкового миокардиального пучка в сравнении с лежащей в основе веревочной моделью.Обратите внимание: (A) неповрежденное сердце, (B) отслойка легочной артерии с разворачиванием правого сегмента базальной петли (RS) и (C) полное разворачивание базальной петли RS, которое выявляет лежащую под ней наклонно ориентированную нисходящую часть (Desc) и восходящий (Asc) сегмент перегородки и свободная стенка ЛЖ. LS: левый сегмент базальной петли.

Рис. 3

Схематические изображения прогрессивного разворачивания желудочкового миокардиального пучка в сравнении с лежащей в основе веревочной моделью. Обратите внимание: (A) неповрежденное сердце, (B) отслойка легочной артерии с разворачиванием правого сегмента базальной петли (RS) и (C) полное разворачивание базальной петли RS, которое выявляет лежащую под ней наклонно ориентированную нисходящую часть (Desc) и восходящий (Asc) сегмент перегородки и свободная стенка ЛЖ.LS: левый сегмент базальной петли.

Физиологические исследования продолжались, несмотря на отсутствие точного анатомического подтверждения морфологии перегородки, и оценили, как измерения объема полости, давления, систолического и диастолического напряжения стенки влияют на импакцию перегородки при нормальных и аномальных функциях [16]. При визуализации иногда сообщается о правосторонних и левосторонних структурах перегородки, и они отличаются от анатомических рекомендаций Гринбаума [7], чьи наблюдения показали, что перегородка принадлежит левому желудочку из-за проведенного им некропсического анализа того, как эндокардиальные правые и левые волокна взаимодействуют с окружными волокнами.Напротив, физиологические исследования Klima et al. [17,18] определили, как перегородка может определять величину взаимодействия левого желудочка и правого желудочка, и продемонстрировали, как прерывание анатомии перегородки путем коагуляции преимущественно нарушает функцию правого желудочка. Это основное пагубное действие правого желудочка было дополнительно разъяснено Agarwal et al. [19] после изолированной ишемии межжелудочковой перегородки. Santamore и Dell’Italia [16] сообщили о четком и глубоком анализе того, как перегородка влияет на физиологические аспекты межжелудочковой взаимозависимости.

Связь физиологии с функцией требует анализа сократительного укорочения левой и правой сторон толстой перегородки с результатами, основанными на анатомической структуре. Это исследование проверяет гипотезу о том, что перегородка отражает основную структуру свободной стенки левого желудочка, поскольку она состоит из тех же нисходящих и восходящих сегментов конфигурации апикальной петли, описанных Torrent-Guasp et al. [10,11]. Накопленная информация должна соответствовать целям (а) определения доминирующего угла максимального мышечного сокращения на левой и правой сторонах толстой перегородки, (b) определения аналогичного последовательного пути сокращения, который существует в толстой свободной стенке левого желудочка, и (c) выяснение сопоставимой реакции на положительные и отрицательные инотропные воздействия.Достоверность результатов может восполнить существующий пробел в знаниях об анатомии и функции перегородки.

2 Материалы и методы

Все животные получили гуманный уход в соответствии с Руководством NRC 1996 года по уходу и использованию лабораторных животных, доступном по адресу: http://www.nap.edu/readingroom/books/labrats/contents.html.

Десять ранних исследований были выполнены без обходного анастомоза, а 30 последующих исследований были выполнены с использованием экстракорпорального кровообращения, чтобы обеспечить прямую визуализацию перегородки.

Сорок свиней породы Йоркшир – дюрок (29,5–38,4 кг) были предварительно обработаны гидрохлоридом кетамина (15 мг / кг) и диазепамом (0,5 мг / кг) внутримышечно и анестезированы ингаляционным изофлураном 1,5% (ПДК 1%). Поддержка аппарата ИВЛ с регулируемым объемом (Servo 900C, Siemens-Elema, Швеция) была начата после трахеотомии и эндотрахеальной интубации. В левую внегрудную артерию молочной железы канюлировали канюлю для измерения артериального давления и анализа газов крови. Газы артериальной крови измеряли, чтобы поддерживать давление кислорода, давление углекислого газа и значения pH в нормальном диапазоне.Катетер легочной артерии с баллонным наконечником (модель 132F5, Baxter Healthcare Corp., Ирвин, Калифорния, США) вводили через правую подключичную вену для измерения сердечного выброса (метод термодилюции) и давления в легочной артерии. Каждой свинье была выполнена срединная стернотомия и обнажение сердца после разреза перикарда.

Тридцать свиней подверглись системной гепаринизации (300 единиц / кг), артериальная канюля 12 F (Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота, США) была вставлена ​​в поверхностную бедренную артерию и две венозные канюли 17 F (Medtronic Inc.) вводили в верхнюю и нижнюю полую вену через поверхностную яремную вену и бедренную вену соответственно. Экстракорпоральное кровообращение запускали с помощью мембранного оксигенатора (Affinity NT 541, Medtronic Inc.) и экстракорпорального насоса (Sarns, Ann Arbor, MI, USA) с контуром, заполненным 1000 мл растворов Plasma-Lyte (Baxter Healthcare Corp.), 700 мл хранимой свиной крови и хлорид кальция для нормокальциемии (1,0–1,2 ммоль / л). Искусственное кровообращение (КПБ) начиналось при давлении кислорода 300 мм рт. Ст., Артериальном давлении 50–70 мм рт.

Катетер с твердым корпусом и датчиком давления (модель MPC-500, Millar Instruments Inc., Хьюстон, Техас, США) вводили через верхушку левого желудочка для измерения гемодинамики левого желудочка. Артериальное давление (AP), давление в левом желудочке (LVP), d P / d t и данные кристаллов сономикрометра обрабатывались в цифровом виде с помощью специального оборудования и программного обеспечения (Sonometrics, Лондон, Онтарио, Канада). Региональное укорочение измеряли парами кристаллов ультразвукового микропреобразователя диаметром 2 мм (Sonometrics).

Процент сегментарного укорочения (SS%) рассчитывали следующим образом, где EDL — это конечная диастолическая длина, а ESL — конечная систолическая длина.

Скорость звука через сердечную ткань была зафиксирована на уровне 1590 м / с. Измерения сономикрометра регистрировались с частотой дискретизации 195,8 выборки / с, интервалом передатчика 652 мкс, задержкой запрета передачи 1,18 мкс и длительностью импульса передачи 375 нс. Синхронность между укорочением миокарда сравнивалась с показателями левого желудочка с точностью 5 мс.Все исследования были выполнены и проанализированы одним и тем же хирургом.

2,1 Подход к перегородке

Рис. 3–7 4 5 6 7 определяют анатомические аспекты, лежащие в основе этой попытки записать кривые кристаллов сономикрометра с левого и правого желудочковых аспектов перегородки. Смещение заключалось в том, что (а) раскрытие свободной стенки правого желудочка (рис. 3 и 4) обнажит спиральную перегородку, образованную перекрытием косого левого нисходящего сегмента и правостороннего восходящего сегмента апикальной петли спирального сердца; (б) доминирующее направление укорочения должно соответствовать векторам размещения кристаллов, подтвержденным в свободной стенке левого желудочка (рис.5–7) [20]; и (c) последовательная работа этой инфраструктуры мышечной перегородки будет параллельна последовательной последовательности укорочения свободной стенки ЛЖ, вызванной положительными и отрицательными инотропными вмешательствами.

Рис. 4

Анатомические препараты, показывающие ориентацию желудочкового миокардиального пояса (А) неповрежденного сердца и (В) после обнажения перегородки путем разворачивания свободной стенки правого желудочка. Обратите внимание на аналогичную конфигурацию перегородки и свободной стенки ЛЖ, состоящей из восходящего сегмента апикальной петли.RS: правый сегмент базальной петли; LS: левый сегмент базальной петли; Asc: восходящий сегмент апикальной петли.

Рис. 4

Анатомические препараты, показывающие ориентацию желудочкового миокардиального пучка (А) интактного сердца и (В) после обнажения перегородки путем разворачивания свободной стенки правого желудочка. Обратите внимание на аналогичную конфигурацию перегородки и свободной стенки ЛЖ, состоящей из восходящего сегмента апикальной петли. RS: правый сегмент базальной петли; LS: левый сегмент базальной петли; Asc: восходящий сегмент апикальной петли.

Рис. 5

Спиральная модель сердца (A), анатомический образец (B) и экспериментальное исследование (C), показывающее расположение кристалла сономикрометра в нисходящем и восходящем сегментах свободной стенки левого желудочка. Ориентация кристаллов была либо в направлении максимального сегментарного укорочения свободной стенки левого желудочка нисходящего (\ # 9679; — — — \ # 9679;) и восходящего сегментов (\ # 9679; — \ # 9679;), либо перпендикулярно (\ # 9679; — — \ # 9679;) в положение максимального сегментарного укорочения (в (A)).

Рис. 5

Спиральная модель сердца (A), анатомический образец (B) и экспериментальное исследование (C), показывающее расположение кристалла сономикрометра в нисходящем и восходящем сегментах свободной стенки левого желудочка. Ориентация кристаллов была либо в направлении максимального сегментарного укорочения свободной стенки левого желудочка нисходящего (\ # 9679; — — — \ # 9679;) и восходящего сегментов (\ # 9679; — \ # 9679;), либо перпендикулярно (\ # 9679; — — \ # 9679;) в положение максимального сегментарного укорочения (в (A)).

Рис. 6

Спиральная модель сердца (A), анатомический образец (B) и экспериментальное исследование (C) перегородки и свободной стенки LV для демонстрации положения кристалла сономикрометра. Ориентация кристалла была в направлении максимального сегментарного укорочения нисходящего (\ # 9679; — — — \ # 9679;) и восходящего сегментов (\ # 9679; — \ # 9679;) свободной стенки левого желудочка и нисходящей перегородки (\ # 9632 ; — — — \ # 9632;) и восходящие сегменты (\ # 9632; — \ # 9632;), и размещены в перпендикулярном направлении (\ # 9679; — — \ # 9679;) к максимальному сегментарному укорочению перегородки (в (А)).

Рис. 6

Спиральная модель сердца (A), анатомический образец (B) и экспериментальное исследование (C) перегородки и свободной стенки LV для демонстрации положения кристалла сономикрометра. Ориентация кристалла была в направлении максимального сегментарного укорочения нисходящего (\ # 9679; — — — \ # 9679;) и восходящего сегментов (\ # 9679; — \ # 9679;) свободной стенки левого желудочка и нисходящей перегородки (\ # 9632 ; — — — \ # 9632;) и восходящие сегменты (\ # 9632; — \ # 9632;), и размещены в перпендикулярном направлении (\ # 9679; — — \ # 9679;) к максимальному сегментарному укорочению перегородки (в (А)).

Рис. 7

Спиральная модель сердца (A) и анатомический образец (B) перегородки и свободной стенки ЛЖ для демонстрации положения кристалла сономикрометра в нисходящем сегменте. Область раскрывается путем разворачивания ее прикрепления к восходящему сегменту. Обратите внимание на параллельный угол наклона ориентации кристалла нисходящего сегмента перегородки (\ # 9632; — — — \ # 9632;) и свободной стенки ЛЖ (\ # 9679; — \ # 9679;) в направлении ориентации волокна нисходящего сегмента. апикальной петли.

Рис. 7

Спиральная модель сердца (A) и анатомический образец (B) перегородки и свободной стенки ЛЖ для демонстрации положения кристалла сономикрометра в нисходящем сегменте. Область раскрывается путем разворачивания ее прикрепления к восходящему сегменту. Обратите внимание на параллельный угол наклона ориентации кристалла нисходящего сегмента перегородки (\ # 9632; — — — \ # 9632;) и свободной стенки ЛЖ (\ # 9679; — \ # 9679;) в направлении ориентации волокна нисходящего сегмента. апикальной петли.

Задача получения удовлетворительных снимков активности перегородки с помощью сономикрометра потребовала проведения серии из 40 исследований, которые варьировались от сердца без шунтирования, искусственного кровообращения с кардиоплегией и без нее и оценки двухжелудочкового и правожелудочкового доступов.Эта эволюция суммируется так, чтобы те, кто пытается повторить эти попытки, могут признать проблемы получения записей сономикрометра из толстой внутрижелудочковой мышцы, которая окружена толстыми и тонкими свободными стенками левого и правого сердца.

Основное требование — удовлетворительная регистрация последовательного укорочения нисходящего и восходящего сегментов свободной стенки левого желудочка. Логика связана с (а) предыдущими исследованиями свободной стенки ЛЖ [20], устанавливающими правильный угол расположения кристаллов (рис.5 и 6), и (b) проверка этой систематической ошибки путем сравнения записей свободной стенки с записями перегородки. Отсутствие этой корреляции делает недействительной гипотезу этого эксперимента.

2,2 Без CPB

Были протестированы два метода, которые включали либо (а) приближение к поверхности перегородки на внешней поверхности правого и левого желудочков, либо (б) трансмуральное проникновение через перегородочную мышцу внешним слепым доступом (через свободные стенки ЛЖ и ПЖ). .

Первоначальные исследования использовали свободную стенку левого и правого желудочков для продвижения кристаллов в соответствующую полость (подтверждено обратным кровотечением) с последующим проникновением через поверхность перегородки с обеих сторон.Положения со свободным углом наклона стенки использовались как ориентиры для получения удовлетворительных положений. Несмотря на хорошие первоначальные записи, эти места были временными. Следовательно, для поддержания положения требовалась либо фиксация кристалла швом, либо удар по подлежащей перегородке (как при эндокардиальной установке со свободной стенкой).

При вторичных усилиях использовалось трансмуральное размещение кристаллов, продвигая более длинную вводимую оболочку, чтобы пересечь вставленную свободную стенку перегородки, а затем извлекать ее для эндокардиального прикрепления кристаллов на сторонах перегородки правого и левого желудочков.Постоянные записи получить не удалось, а патологоанатомические исследования показали неправильное расположение. Эти противоречивые данные привели к последующим прямым исследованиям зрения перегородки.

2,3 с CPB

В первом исследовании исследовали левую и правую перегородки прямым зрением с помощью вентрикулотомии 4 см с левой и правой стороны. Использовали бьющееся сердце и помещали кристаллы на эндокард левой и правой перегородки, чтобы избежать трансмуральных изменений из-за множественных проколов перегородки.Угол размещения был либо в наклонном направлении вдоль пути направления волокон свободной стенки (рис. 6), либо в поперечном направлении и поперек ожидаемого направления максимального укорачивания, как сообщалось ранее [20].

Каждый кристалл фиксировали проленовой нитью-фиксатором, но на результат влияло направление наложения нити. Первоначально удовлетворительные записи не удались после наложения поперечного шва, так как при таком расположении были сжаты нижележащие косые волокна, в то время как наложение швов в наклонном направлении позволило обеспечить последовательные и удовлетворительные левые и правые обводки перегородки.

Несмотря на достоверные записи в открытом желудочке, после прекращения обхода для последующих измерений имели место последовательные нерегулярные записи с левой стороны. Необходимость повторной левой вентрикулотомии для замены кристаллов создала неудовлетворительное решение, потому что новое повреждение перегородки произошло после многих повторяющихся проколов перегородки.

Во втором исследовании использовался короткий интервал гиперкалиемической кардиоплегии для ускорения вентрикулотомии, установки кристаллов и закрытия. Эти исследования также не увенчались успехом, поскольку первоначальная оценка правильной функции откладывалась до закрытия желудочков, что часто приводило к смещению кристаллов.

Третье исследование было успешным, поскольку для доступа к обеим сторонам перегородки использовалась только правая вентрикулотомия на 4 см (рис. 5 и 6). Кристаллы левосторонней перегородки помещали через трансмуральный прокол (аналогично трансмуральной эпикардиальной процедуре, используемой для размещения эндокардиальных кристаллов со свободной стенкой) с помощью специально разработанной трубки из ПВХ, а правосторонние эндокардиальные кристаллы вводили непосредственно под поверхностью перегородки правого желудочка. Все данные были собраны после закрытия правого желудочка и прекращения обходного анастомоза.

2,4 Протокол эксперимента

Каждой свинке было проведено размещение двух пар кристаллов сономикрометра на эпикардиальной и эндокардиальной сторонах свободной стенки левого желудочка (рис. 5). Эти базовые контуры свободных стенок затем сравнивали с контурами перегородочных кристаллов. На стороне эпикарда со свободной стенкой кристаллы помещали под эпикардиальный разрез толщиной 1 мм. Затем эндокардиальные кристаллы помещали путем введения специального устройства для введения кристаллов (ПВХ-трубка диаметром 1 мм) за разрезом эпикарда 1 мм в полость желудочка (идентифицированную по пульсирующему кровотечению), затем сенсорный шнур натягивали на поверхность эндокарда с последующей фиксацией эпикарда с помощью нитью 4/0 Prolene.Патологоанатомическое исследование подтвердило положение поверхности и перегородки ЛЖ.

Локальные координаты сердца использовались для выбора наивысшей точки в кольце аорты и самой низкой точки на верхушке. Мода на север и юг использовалась для определения углов размещения кристаллов для наиболее сильного сегментарного укорочения, как описано ранее [20]. Углы эпикардиальных кристаллов составляли от 140 ° до 150 °, по сравнению с 80-90 ° (рис. 5) для эндокардиальных участков.

После установки кристаллов со свободной стенкой была инициирована CPB, и был достигнут полный обходной анастомоз за счет защемления нижней и верхней полой вены.Всегда использовали работающее сердце, и правую вентрикулотомию на 3–4 см выполняли параллельно левой передней нисходящей артерии. После наложения тракционных швов со свободной стенкой на перегородку правого желудочка наложили фиксирующие нити 4/0 Prolene для размещения кристаллов.

Восходящий сегмент формирует правую желудочковую сторону перегородки [10,21], и три кристалла были размещены в двух угловых направлениях. Один участок ориентации следовал определенной ориентации волокон наклонного восходящего сегмента, в то время как другое направление было перпендикулярно направлению волокон восходящего сегмента со свободной стенкой (рис.6).

Нисходящий сегмент формирует преимущественно левую желудочковую сторону перегородки, доступ к нему осуществляется через правую желудочковую сторону перегородки. После разреза 1 мм в полость левого желудочка вставляли трубку интродьюсера из кристаллов ПВХ диаметром 1 мм. Пульсирующее кровотечение подтвердило трансмуральное положение, и кристаллы были доставлены к стенке эндокарда перегородки, потянув за провод электрического шнура, чтобы поместить датчик напротив перегородки ЛЖ. Как и в случае с правой стороной, размещение производилось по направлению волокон нисходящего сегмента, а затем перпендикулярно им (рис.6 и 7). Правый желудочек закрыли швом 2/0 Prolene, и лечение CPB было медленно прекращено.

Базовые гемодинамические измерения и записи кристаллов были выполнены через 15 минут после прекращения приема КПБ. Ответы на положительные и отрицательные инотропные агенты впоследствии регистрировали после введения (а) дофамина в дозе 10 мкг / (кг мин) и (b) болюсной инъекции эсмолола 50 мг после того, как эффект дофамина уменьшился.

2,5 Статистический анализ

Гемодинамические данные и данные сономикрометра сравнивались с помощью теста t между фармакологическими вмешательствами и представлены как среднее ± стандартное отклонение (среднее ± стандартное отклонение). p -значения ± 0,05 считались статистически значимыми.

3 Результаты

Гемодинамическая стабильность сохранялась до, во время и после обходного анастомоза при среднем артериальном давлении 71 ± 14 мм рт. Ст. Перед CPB, 59 ± 8 мм Hg во время CPB и 68 ± 9 мм рт. Средняя частота сердечных сокращений составляла 74 ± 23 удара / мин перед CPB, 82 ± 12 ударов / мин во время CPB и 78 ± 17 ударов / мин после обходного анастомоза, а сердечный выброс, измеренный до фармакологического вмешательства, в среднем составлял 2.2 ± 0,2 л / мин в течение всего пост-CPB периода.

Исходное значение SS% свободной стенки ЛЖ составляло 21 ± 3% и 10 ± 3% для нисходящего и восходящего сегментов соответственно, а SS% нисходящего и восходящего сегментов перегородки составляло 13 ± 2% и 12 ± 2% соответственно ( Таблица 1). Эти записи показали ожидаемую задержку 75 ± 11 мс между началом нисходящего и восходящего сокращения сегмента. Точно так же перерыв в 86 ± 21 мс существовал между окончанием укорочения восходящего сегмента и более ранним завершением укорочения нисходящего сегмента (рис.8; Таблица 2). Как описано ниже, аналогичная картина задержек между началом и прекращением сокращения левой и правой сторон выходящей перегородки, но время и величина зависели от расположения спаренных кристаллов.

Таблица 1. Процент сегментарного укорочения (SS%) нисходящего и восходящего сегментов в свободной стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке на исходном уровне после введения дофамина (10 мкг / (кг мин)) и эсмолола (50 мг)

Таблица 1.Процент сегментарного укорочения (SS%) нисходящего и восходящего сегментов в свободной стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке на исходном уровне после введения дофамина (10 мкг / (кг мин)) и эсмолола (50 мг)

Рис. 8

Одновременная запись сегментарного укорачивания свободной стенки ЛЖ и перегородки. Обратите внимание на схожее и одновременное начало и конец сокращения нисходящего сегмента в свободной стенке и перегородке ЛЖ (сплошная линия), а также схожее и одновременное начало и конец сокращения восходящего сегмента в свободной стенке и перегородке ЛЖ (заштрихованная линия ).

Рис. 8

Одновременная запись сегментарного укорачивания свободной стенки и перегородки ЛЖ. Обратите внимание на схожее и одновременное начало и конец сокращения нисходящего сегмента в свободной стенке и перегородке ЛЖ (сплошная линия), а также схожее и одновременное начало и конец сокращения восходящего сегмента в свободной стенке и перегородке ЛЖ (заштрихованная линия ).

Таблица 2. Задержка по времени в начале и в конце сокращения между нисходящим (Desc) и восходящим (Asc) сегментами на исходном уровне после введения дофамина (10 мкг / (кг мин)) и эсмолола (50 мг)

Таблица 2.Задержка по времени в начале и в конце сокращения между нисходящим (Desc) и восходящим (Asc) сегментами на исходном уровне после введения дофамина (10 мкг / (кг мин)) и эсмолола (50 мг)

Сначала были сделаны записи перегородок в открытом сердце на CPB, чтобы (а) сравнить со свободной стенкой ЛЖ и (б) подтвердить правильное положение кристаллов в нисходящем и восходящем сегментах перегородки. Расположение кристаллов перпендикулярно восходящему и нисходящему направлениям перегородки дало разные временные интервалы и заметно снизило SS%, тем самым подчеркивая, что максимальный SS% возникает в результате правильного размещения нисходящего и восходящего сегментов перегородки (рис.9).

Рис. 9

Одновременные записи сегментарного укорочения от восходящего (заштрихованная линия) и нисходящего сегмента (сплошная линия) и от кристаллов перегородки в наклонно-поперечном (перпендикулярном) направлении до максимального SS%. Обратите внимание, что поперечное размещение кристаллов привело к (а) значительному снижению SS% и (б) и параллельному укорочению апикальных сегментов петли, что указывает на разрыв восходящего и нисходящего сегментов во время укорочения.ЭКГ: электрокардиограмма; LVP: давление в левом желудочке; d P / d t : первая производная LVP.

Рис. 9

Одновременные записи сегментарного укорочения от восходящего (заштрихованная линия) и нисходящего сегмента (сплошная линия) и от кристаллов перегородки в наклонно-поперечном (перпендикулярном) направлении до максимального SS%. Обратите внимание, что поперечное размещение кристаллов привело к (а) значительному снижению SS% и (б) и параллельному укорочению апикальных сегментов петли, что указывает на разрыв восходящего и нисходящего сегментов во время укорочения.ЭКГ: электрокардиограмма; LVP: давление в левом желудочке; d P / d t : первая производная LVP.

И наоборот, это несоответствие между временными задержками и количественной оценкой укорочения исчезло, когда размещение кристаллов следовало направлению волокон нисходящего и восходящего сегментов, как показано на рис. 8. Анализ показал, что после размещения кристаллов перегородки в направлении волокна, которое было параллельным свободная стенка, волокна показали задержку времени 75 ± 11 мс между началом сокращения нисходящего и восходящего сегментов.Кроме того, наблюдалась задержка 86 ± 21 мс между окончанием спуска и последующим укорочением восходящего сегмента. Гемодинамические параметры ЛЖ не были получены, поскольку эти измерения проводились на CPB и во время открытой правой вентрикулотомии.

После исходных измерений дофамин вводили в дозе 10 мкг / (кг · мин), что привело к увеличению частоты сердечных сокращений с 82 ± 12 уд / мин до 105 ± 9 уд / мин ( p 0,05; Таблица 1; Рис. 10). Задержка между началом сокращения в нисходящем и восходящем сегментах уменьшилась с 75 ± 11 мс до 54 ± 6 мс ( p 0.05), а продолжительность перерыва между нисходящим и восходящим сегментами в конце сокращения была сокращена с 86 ± 21 мс до 68 ± 10 мс ( p 0,05; Таблица 2; Рис. 10). SS% свободной стенки левого желудочка увеличился до 24 ± 2% и 14 ± 3% в нисходящем и восходящем сегментах, соответственно, и значительно превысил исходный SS% ( p 0,05). Точно так же сократимость перегородки увеличилась до 16 ± 2% и 15 ± 2% в нисходящем и восходящем сегментах соответственно ( p 0.05 по сравнению с исходным уровнем; Таблица 1).

Рис. 10

Типичный пример последовательности SS% восходящего и нисходящего сегментов перегородки на исходном уровне и после введения дофамина и эсмолола. Обратите внимание на изменение временной задержки в начале сокращения между нисходящим и восходящим сегментами на исходном уровне и после введения дофамина (10 мкг / (кг мин)) и эсмолола (50 мг) (таблица 2). Сплошная линия: начало и конец сокращения нисходящего отрезка; заштрихованная линия: начало и конец сокращения восходящего отрезка.

Рис. 10

Типичный пример последовательности SS% восходящего и нисходящего сегментов перегородки на исходном уровне и после введения дофамина и эсмолола. Обратите внимание на изменение временной задержки в начале сокращения между нисходящим и восходящим сегментами на исходном уровне и после введения дофамина (10 мкг / (кг мин)) и эсмолола (50 мг) (таблица 2). Сплошная линия: начало и конец сокращения нисходящего отрезка; заштрихованная линия: начало и конец сокращения восходящего отрезка.

Введение эсмолола после ослабления дофаминового эффекта снизило частоту сердечных сокращений до 69 ± 9 уд / мин, значительно снизило SS% во всех сегментах, как показано в таблице 1, и увеличило время задержки начала сокращения между нисходящие и восходящие сегменты от 75 ± 11 мс до 91 ± 5 мс ( p 0,05 по сравнению с исходным уровнем; Таблица 2, Рис. 10). Эсмолол продлевал эндокардиальное сокращение, так что временной перерыв между окончанием сокращений восходящего и нисходящего сегментов не увеличивался (по сравнению с исходными записями), несмотря на более медленную частоту сердечных сокращений.

4 Обсуждение

Гипотеза заключалась в проверке функциональной способности концепции спиральной веревочной модели Торрента-Гуаспа и др. [10,11] смогли решить ранее отсутствовавшую структуру и функциональную взаимосвязь межжелудочковой перегородки. Получение положительных результатов может бросить вызов устоявшимся анатомическим представлениям о структуре миокарда, лежащей в основе функции, поскольку эта пространственная архитектурная модель предлагает радикально иную оценку анатомии и физиологии сердца.

Исследование было предвзятым, поскольку экспериментальный план был ориентирован на оценку: (а) имела ли перегородка пространственную конфигурацию, которая соответствовала спиралевидным восходящим и нисходящим сегментам апикальной петли, которая, как предполагалось, образовывала ее, (б) паттерн последовательности укорочения основной перегородки существовал в путях ориентации волокон, которые следовали тем, которые драгоценно установлены в свободной стенке левого желудочка [20], и (c) если перегородочная мышца показывала подобный ответ на положительные и отрицательные инотропные препараты, чтобы подтвердить сократительную природу активного диастолического заполнение изоволюметрическим сокращением (а не обычным изоволюметрическим расслаблением).Каждая цель была достигнута, чтобы обеспечить новую структуру перегородки и функциональную взаимосвязь.

Анализ доминирующих характеристик укорочения вдоль ориентации волокон в рамках модели структуры миокарда желудочков миокарда требует оценки обоснованности обоснования дизайна эксперимента. Модель, похожая на спиральную веревку, состоит из единственной мышечной полосы, которая проходит снизу легочной артерии и образует базальную петлю, которая поперечно обвивает правый и левый желудочки, претерпевает спиральную желудочковую миокардиальную складку, превращаясь в спираль, состоящую из наклонного нисходящего сегмента, апикального вихрь и реципрокный наклонный восходящий сегмент заканчиваются на треугольниках аорты.

Таким образом, перегородка окружена правым желудочковым сегментом базальной петли и при обнажении (рис. 11) состоит из трех мышечных слоев [10], которые включают: (а) правый слой, представленный косыми волокнами правой свободная стенка желудочка, которая обращена внутрь желудочка и покрывает субэндокардиально правую желудочковую сторону перегородки после достижения передней межжелудочковой поверхности, (b) средний слой, состоящий из косых волокон восходящего сегмента, и (c) левый слой, состоящий из косых волокон нисходящего сегмента.

Рис. 11

Схематический рисунок трех мышечных слоев, составляющих межжелудочковую перегородку: (1) слой возвратных волокон, (2) слой восходящего сегмента и (3) слой нисходящего сегмента.

Рис. 11

Схематическое изображение трех мышечных слоев, которые составляют межжелудочковую перегородку: (1) слой возвратных волокон, (2) слой восходящего сегмента и (3) слой нисходящего сегмента.

Особое внимание уделяется наклону спиральных восходящих и нисходящих волокон, поскольку правильная угловая ориентация размещения кристаллов в восходящем и нисходящем сегментах перегородки была необходима, чтобы определить, можно ли сравнить максимальное укорочение сегмента с установленными данными в свободной стенке левого желудочка. .Недавние исследования Городкова и соавт. [22] использовали слепки из коррозии желудочков, чтобы показать, как спиральные волокна сжимают кровь, чтобы дополнительно подтвердить наличие косых трабекул. Кроме того, МРТ-анализ деформации и скорости Jung et al. [23] определили косую скорость систолического укорочения вместе с аналогичной скоростью обратного ускорения во время выброса в качестве функционального дополнения к ориентации косых волокон перегородки.

Поперечные или наклонные направления перегородки были протестированы для определения времени и степени максимального укорочения.Наклонное направление было существенным (рис. 5, 6 и 8) и подтвердило гипотезу. Кроме того, искажение траектории происходило, когда фиксирующие швы накладывались в поперечном, а не в наклонном положении, тем самым подтверждая важность косого изгиба. И наоборот, невозможность воспроизвести данные, полученные с помощью свободной стены, опровергла бы гипотезы. Кроме того, понимание этого смещения конструкции проясняет, почему (а) кристаллы сономикрометра использовались для выяснения того, как восходящие и нисходящие сегменты формируют левую и правую стороны перегородки, и (б) исследования по включению и отключению обходного анастомоза проводились с использованием бьющегося сердца, кардиоплегии. , а также бивентрикулярный и правожелудочковый доступы для получения подтверждающих данных, содержащихся в этом отчете.

Сердце подвергается последовательной активации желудочкового пучка, вызывая четыре сердечных движения, которые включают: (а) сужение за счет сокращения внешней базальной петли и внутренней поверхности нисходящего сегмента, (б) укорочение за счет совместного сокращения преобладающего нисходящего и нисходящего сегмента. затем восходящие сегменты апикальной петли, (в) удлинение за счет беспрепятственного сокращения восходящего сегмента апикальной петли и (г) расслабление без сокращения какой-либо части миокардиального тяжа. Теоретическая форма анимации этой последовательности доступна на сайте http: // www.gharib.caltech.edu/, под спиральной сердцевиной. Эти четыре движения объясняют обе фазы сердечной функции, включая совместное сокращение для систолического выброса и беспрепятственное восходящее сокращение, позволяющее начать активную фазу раннего всасывания мышц для быстрого наполнения желудочков; действие, которое отличается от обычного принятия упругой отдачи от запасенной потенциальной энергии во время систолы для объяснения изоволюметрической релаксации [5,24].

Воспроизведение исследований свободной стенки левого желудочка было необходимо для сопоставления с перегородкой, и текущие результаты подтвердили предыдущие последовательные движения, вызывающие систолический выброс и раннюю фазу всасывания диастолической сердечной функции [20].Это показано на рис.8, демонстрирующем (а) одновременное раннее укорочение нисходящего сегмента свободной стенки и перегородки, (б) более позднее происхождение укорочения восходящего сегмента в свободной стенке и перегородке, (в) совместное сокращение нисходящего и восходящего сегментов. сегменты свободной стенки и перегородки во время выброса, (d) продолжающееся восходящее укорочение свободной стенки и перегородки во время быстрого падения давления в левом желудочке, непосредственно перед тем, как происходит активное всасывание, и (e) аналогичная задержка между окончанием укорочения нисходящего сегмента и более поздним завершением восходящего сокращения.

Эти взаимодействия дают следующие физиологические результаты относительно вкладов перегородки в сердечную деятельность. Совместное сокращение после укорачивания как нисходящего, так и восходящего сегментов перегородки позволяет всей перегородке вносить вклад в продольное укорочение желудочка во время систолического выброса, что связано с поворотом по часовой стрелке на МРТ [5,6]. Восходящий сегмент продолжает укорачиваться после того, как нисходящий сегмент останавливается, чтобы обеспечить всасывание для быстрого наполнения, тем самым используя нисходящий сегмент в качестве точки опоры для удлинения во время быстрого падения кривой желудочкового давления [25].Фаза всасывания сердечного цикла характеризуется реципрокным скручиванием, чтобы подчеркнуть быстрое наполнение [25].

Наблюдаемая роль перегородки в анатомической морфологии сердца теперь связана с ее доминирующей ролью в физиологии и функции сердца. Воспроизведение предшествующих данных о свободной стенке, связанных с выталкиванием и отсасыванием после положительного и отрицательного введения инотропных препаратов [20], подтвердило наличие связанных с кальцием мышечных компонентов перегородки. Дофамин вызывал тахикардию, увеличивал SS% и уменьшал временную задержку между нисходящей и восходящей последовательностями укорочения.Напротив, бета-блокада эсмололом снижает частоту сердечных сокращений и SS%, увеличивает временную задержку между началом сокращения нисходящего и восходящего сегментов и предпочтительно задерживает расслабление нисходящего сегмента эндокарда перегородки, чтобы препятствовать быстрому наполнению.

Всасывание желудочков обычно происходит во время перерыва между окончанием укорочения нисходящего и восходящего сегментов, так что ограничение этого перерыва отрицательным инотропным агентом при более низкой частоте сердечных сокращений будет мешать отсасыванию.Косвенным доказательством этого является более медленный наклон кривой давления в левом желудочке и менее отрицательный d P / d t [20]. Динамический эффект менее энергичного расслабления, и это наблюдение служит ключевым признаком диастолической дисфункции; Когда отрицательное инотропное воздействие ухудшает всасывание, необходимо большее давление наполнения.

Dell’Italia [26] в 1991 году заметил, что, несмотря на заметно разную мышечную массу и геометрию камер, оба желудочка связаны между собой замечательными спиральными мышечными пучками, которые окружают их сложным переплетением, включая перегородку, чтобы сформировать очень взаимозависимую функциональную единицу. .Перегородка вместе со свободной стенкой левого желудочка является основным структурным компонентом левого желудочка. Анатомическими компонентами функциональной характеристики правого желудочка являются внешняя свободная стенка и внутренняя перегородка [27,16]. Силы передаются от одного желудочка к другому через перегородку независимо от нервных, гуморальных и циркуляторных эффектов [16]. Эти эффекты проявляются мгновенно, от одного удара к другому, и они известны как взаимозависимость желудочков [16]. Перегородка является ключевым элементом взаимодействия желудочков, и теперь показано, что в спиральной модели сердца волокна ориентированы наклонно, и эта центральная структура преимущественно способствует нормальному укорачиванию и удлинению желудочков во время сердечного цикла, что вызывает систолический выброс, а также способствует ранняя фаза всасывания быстрого наполнения желудочков [28,29].

4.1 Ориентация волокон и функция перегородки

Во время нормальной сердечной деятельности исследования МРТ подтверждают, что преобладающие движения сердца включают скручивание для выброса по часовой стрелке и реципрокное скручивание для отсасывания [5,6]. Эти движения определяются ориентацией волокон. Саллин [30] и Ингельс [24] сообщают, что фракция выброса составляет ~ 60% при наклонной ориентации и снижается до ~ 30% после поперечной или горизонтальной ориентации волокна. Исследования сономикрометром оценили максимальное укорочение и подтвердили наклонное максимальное направление ориентации волокон в перегородке и свободной стенке нормального желудочка.В то время как укорочение кристаллов отражает локальные размерные изменения только в ограниченной исследованной области, это действие, вероятно, лежит в основе трансмурального скручивания движений желудочков, ответственных за выброс и всасывание.

Записанные наблюдения косой перегородки и свободной стенки отличаются от предыдущих исследований сономикрометром правого желудочка [20], показывающих поперечную, а не косую ориентацию волокон базальной петли, которые обвивают правый желудочек. Функциональное сужение или сужение следует этой горизонтальной ориентации, учитывая изометрическую компрессию сердца, которая сужает кольцо митрального клапана во время этого интервала до выброса [31]; событие взведения или движения против часовой стрелки [32], которое является результатом укорочения горизонтальных базальных петель во время этой ранней изометрической фазы сердечного цикла.Напротив, продольное движение перегородки преимущественно способствует укорочению желудочков во время выброса и удлинению во время отсасывания, так что наклонное направление волокон отвечает за скручивание по часовой стрелке во время выброса правого желудочка. Это отличается от левого желудочка, где систолическое скручивание по часовой стрелке происходит как в перегородке, так и в свободной стенке левого желудочка, чтобы создать высокое системное давление во время нормального левостороннего выброса.

Физиологические последствия следуют за ограничением косого рисунка, ответственного за скручивание перегородки, поскольку правая базальная петля имеет преимущественно поперечные волокна.Эта поперечная конфигурация волокон во время сокращения базальной петли приводит к окружному сжатию, которое адекватно поддерживает правосторонний выброс при нормальном давлении в легочной артерии. Однако потеря перекручивания перегородки усугубит правожелудочковую недостаточность, если имеется легочная гипертензия. Эти наблюдения связаны с важностью функциональных косых волокон перегородки и подразумевают, что перегородку следует рассматривать как «лев функции правого желудочка ».

Ориентация волокон и функциональные наблюдения оказывают очевидное влияние во время кардиохирургических операций, так как гипокинезия перегородки или акинезия — частая находка [33–35], которая может отражать оглушение, вызванное нарушением защиты миокарда [36].Ятрогенная потеря перекручивания перегородки, ответственного за создание адекватной функции правого желудочка при легочной гипертензии, тем самым дает представление о причинных причинах клинических трудностей при коррекции правожелудочковой недостаточности. Эти новые знания об ориентации волокон перегородки и ее взаимодействии с правожелудочковой недостаточностью могут сфокусировать будущие исследования на оценке функции перегородки и подчеркнуть разработку защитных методов, позволяющих избежать этого осложнения. Ятрогенное повреждение перегородки согласуется с Klima et al.[17] и наблюдения Агарвала и др. [19], которые определяют, как паралич перегородки нарушает функцию правых отделов сердца.

Последующая систолическая функция также может быть существенно изменена из-за изменений анатомии перегородки в результате диастолического растяжения перегородки. Например, растяжение будет искажать ориентацию волокон, тем самым создавая более горизонтальный рисунок [37,16], который отличается от нормальной криволинейной формы перегородки, которая выступает в правый желудочек. Растяжение перегородки изменяет нормальную ориентацию косых волокон перегородки в сторону более поперечного или горизонтального положения, а затем изменяет гемодинамику левого и правого сердца; это событие создает «архитектурный недостаток», связанный с функциональными изменениями, вызванными смещением перегородки.

Эта анатомическая основа введена для объяснения межжелудочковой взаимозависимости, при которой миокардиальные факторы определяют, как один желудочек влияет на работу другого желудочка. Bernheim [38] в 1910 году описал компрессию правого желудочка после гипертрофии левого желудочка, а Dexter [39] в 1956 году описал «обратное событие Bernheim» после больших дефектов межпредсердной перегородки и правосторонней перегрузки объемом. Эти изменения в функции контралатерального желудочка теперь корректируются неблагоприятным растяжением перегородки после левосторонней дилатации вследствие ишемической [40], клапанной [41] и неишемической кардиомиопатии [42] или растяжения правой перегородки после обширной декомпрессии левого желудочка после LVAD. вставка [43] или легочная гипертензия [44].

5 Выводы

Экспериментальная оценка структуры перегородки и функциональных взаимосвязей с помощью измерений кристалла сономикрометра показывает, как ориентация волокон определяет максимальную скорость систолического укорочения, и подтверждает гипотезу о том, что анатомия перегородки соответствует нисходящим и восходящим сегментам желудочкового миокардиального полотна. Эта базовая пространственная конфигурация лежит в основе компонента апикальной петли спирального сердца, как описано Torrent-Guasp.Косые волокна эндокардиальных областей левой и правой сторон перегородки показали те же функциональные характеристики, которые существуют в свободной стенке левого желудочка, и тем самым подтверждают сравнимую пространственную структурную конфигурацию. Были проверены мышечные компоненты совместного сокращения для выброса и активного и беспрепятственного восходящего сокращения для быстрого наполнения желудочков, и существовали аналогичные временные последовательности укорочения и удлинения для быстрого наполнения, в то время как перегородка и свободная стенка реагировали на положительный и отрицательный инотропный эффект. наркотики.

Преимущественно косая архитектура перегородочной мышцы, вероятно, определяет скручивающую деятельность сердца во время выброса желудочка, по сравнению с поперечной структурой волокон базального сегмента свободной стенки правого желудочка. Эти нормальные функциональные события были связаны с реципрокной косой ориентацией волокон, составляющих перегородку, и были предложены механизмы нарушения работы перегородки, когда патологические поражения нарушали ориентацию волокон в архитектуре перегородки. Эти наблюдения также предполагают, что перегородка может рассматриваться как « лев функции правого желудочка » у пациентов с легочной гипертензией.

Список литературы

[1].

Справочник Гильдербранда анатомии людей

,

1831

4-е издание

Лейпциг

[2].

Tractus de Corde 1669

,

Ранняя наука в Оксфорде

,

1932

Оксфорд

Соусонс

[3].

О мышечной архитектуре желудочков сердца человека

,

Am J Anat

,

1911

, vol.

11

(стр.

211

278

) [4],.

Нормальное сердце: анатомия и физиология структурных единиц

,

Am Heart J

,

1942

, т.

23

(стр.

455

467

) [5],,,,,,.

Диссоциация между раскручиванием и наполнением левого желудочка. Акцентуация катехоламинами

,

Циркуляция

,

1992

, т.

85

4

(стр.

1572

1581

) [6],.

Важность косой ориентации волокон при деформации стенки левого желудочка

,

Technol Health Care

,

1997

, vol.

5

1-2

(стр.

21

28

) [7],,,,.

Архитектура волокна левого желудочка у человека

,

Br Heart J

,

1981

, vol.

45

3

(стр.

248

263

) [8],,,,.

Архитектура миокарда в компьютерной томографии

,

Инвест Радиол

,

1984

, т.

19

4

(стр.

273

278

) [9].

Сердечная мышца

,

1973

Мадрид, Испания

Fundacin Juan

[10],,,,,.

Структура и функция спирального сердечника и его опорной оболочки. I. Нормальная макроскопическая структура сердца

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

13

4

(стр.

301

319

) [11],,,,,,,,.

Пространственная ориентация связки желудочковых мышц: физиологический вклад и хирургические последствия

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

122

2

(стр.

389

392

) [12].

Наполнение систолического желудочка

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2004

, vol.

26

2

(стр.

461

462

) [13],,,,,,.

Расположение волокон сердца оценивается путем сравнения двух систем оцифровки. Методическое исследование угла наклона к толщине стенки

,

Technol Health Care

,

1997

, т.

5

1-2

(стр.

65

77

) [14],,,,,,,.

Предполагаемая «вторичная структура» сердечной мышцы. Функциональные последствия ленточной анизотропии

,

Technol Health Care

,

1997

, т.

5

1-2

(стр.

53

64

) [15],,.

Архитектура массы желудочка и ее функциональное значение для органосохраняющей хирургии

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2005

, vol.

27

2

(стр.

183

190

) [16],.

Взаимозависимость желудочков: значительный вклад левого желудочка в систолическую функцию правого желудочка

,

Prog Cardiovasc Dis

,

1998

, vol.

40

4

(стр.

289

308

) [17],,.

Вклад межжелудочковой перегородки в максимальную функцию правого желудочка

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

1998

, vol.

14

3

(стр.

250

255

) [18],,,,,.

Детерминанты максимальной функции правого желудочка: роль смещения перегородки

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2002

, vol.

123

1

(стр.

72

80

) [19],,,,.

Влияние изолированной ишемии межжелудочковой перегородки на глобальную и сегментарную функцию правого и левого желудочка собак

,

Am Heart J

,

1981

, vol.

102

4

(стр.

654

658

) [20],,,.

Структурно-функциональный интерфейс с последовательным укорочением базальных и апикальных компонентов миокардиального тяжа

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2005

, vol.

27

6

(стр.

980

987

) [21],,.

Структура и функция спирального сердечника и его опорной оболочки. V. Анатомические и физиологические аспекты здорового и больного сердца

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

13

4

(стр.

358

385

) [22],,,,,,,,.

Анатомические структуры, определяющие кровоток в левом желудочке сердца

,

J Mater Sci

,

1996

, vol.

7

(стр.

153

160

) [23],,,,,.

Измерение скорости левого желудочка: фазово-контрастное картирование скорости МРТ в сравнении с тканевым допплером-ультразвуком у здоровых добровольцев

,

J Cardiovasc Magn Reson

,

2004

, vol.

6

4

(стр.

777

783

) [24].

Архитектура миокардиальных волокон и функция левого желудочка

,

Technol Health Care

,

1997

, vol.

5

1–2

(стр.

45

52

) [25],,,,,,.

Структура и функция спирального сердечника и его опорной оболочки. IV. Концепции динамической функции из нормальной макроскопической спиральной структуры

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

13

4

(стр.

342

357

) [26].

Правый желудочек: анатомия, физиология и клиническое значение

,

Curr Probl Cardiol

,

1991

, vol.

16

10

(стр.

653

720

) [27],,,.

Структура и функция спирального сердечника и его опорной оболочки. VII. Критическое значение перегородки для функции правого желудочка

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

13

4

(стр.

402

416

) [28].

Архитектура должна задокументировать функциональные доказательства для объяснения жизненного ритма

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2005

, vol.

27

2

(стр.

202

209

) [29],,,,,,,.

Наполнение систолического желудочка

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2004

, vol.

25

3

(стр.

376

386

) [30].

Ориентация волокон и фракция выброса в левом желудочке человека

,

Biophys J

,

1969

, vol.

9

7

(стр.

954

964

) [31],,,.

Размер и движение фиброзного кольца митрального клапана у человека. I. Метод двумерной эхокардиографии и результаты у здоровых субъектов

,

Circulation

,

1981

, vol.

64

1

(стр.

113

120

) [32],,.

Выделение нормального скручивания левого желудочка человека на протяжении всей систолы с помощью магнитно-резонансной томографии с метками

,

J Cardiovasc Magn Reson

,

2000

, vol.

2

2

(стр.

97

108

) [33],,,,,.

Эффекты антеградной кардиоплегии по сравнению с комбинированной антеградной / ретроградной кардиоплегией на послеоперационное движение перегородки у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце

,

Cardiology

,

1997

, vol.

88

6

(стр.

526

529

) [34],,,,,,.

Взаимосвязь между перфузией, жизнеспособностью и движением перегородки до и после операции коронарного шунтирования

,

Am Heart J

,

1992

, vol.

124

5

(стр.

1190

1195

) [35],,,,,,.

Влияние кардиохирургии на движение межжелудочковой перегородки: оценка с помощью интраоперационной эхокардиографии и поперечной двумерной эхокардиографии

,

Am Heart J

,

1982

, vol.

104

6

(стр.

1271

1278

) [36],,,.

Систолическая и диастолическая дисфункция в оглушенном миокарде и ее предотвращение путем ингибирования обмена Na + –H +

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2006

[37],,.

Структура и функция спирального сердечника и его опорной оболочки. VI. Геометрические концепции сердечной недостаточности и их использование для структурной коррекции

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

2001

, vol.

13

4

(стр.

386

401

) [38].

De I’asystolie veineuse dans l’hypertrophie due coer gauche par stenose concomitante du ventricule droit

,

Rev Med

,

1910

, vol.

39

стр.

785

[39].

Дефект межпредсердной перегородки

,

Br Сердце J

,

1956

, т.

18

стр.

209

[40],,.

Эхокардиографическое обнаружение аномального движения межжелудочковой перегородки при ишемической кардиомиопатии

,

Am J Med

,

1974

, vol.

57

2

(стр.

293

298

) [41],,,.

Трехмерные изменения геометрии левого и правого желудочков при хронической митральной регургитации

,

Am J Physiol

,

1996

, vol.

271

6

(стр.

h3689

h3700

) [42],,,.

Роль выбора места проведения левого желудочка при лечении идиопатической дилатационной кардиомиопатии

,

Heart Fail Rev

,

2004

, vol.

9

4

(стр.

329

336

) [43],,,,,,,.

Функция перегородки при разгрузке левого желудочка

,

Циркуляция

,

1997

, об.

95

5

(стр.

1320

1327

) [44],,,,.

Двумерные эхокардиографические детерминанты конфигурации межжелудочковой перегородки при перегрузке правого или левого желудочка

,

Am Heart J

,

1985

, vol.

110

4

(стр.

819

825

)

© 2006 Elsevier B.V.

MEC Стандартные конфигурации для запуска 19

Стандартные конфигурации для MEC описаны ниже. Для Run 20 есть две стандартные конфигурации: XRD и PCI.

Таблица параметров

Для рассмотрения для планирования в стандартной конфигурации, пользователи должны будут включить в предложение таблицу, в которой перечислены конкретные экспериментальные параметры, чтобы гарантировать совместимость с этими конфигурациями.Если экспериментальные параметры несовместимы со стандартными конфигурациями или если таблица параметров неполна, предложение будет рассмотрено и рассмотрено для планирования как общее предложение пользователя. См. Таблицу обязательных параметров. Никаких фундаментальных изменений стандартных конфигураций не произойдет, но некоторые детали конфигурации могут быть обновлены в ответ на запросы, поэтому пользователям следует повторно проверить веб-сайт перед отправкой вашего предложения, чтобы подтвердить, что у вас есть последняя информация.По всем вопросам обращайтесь к персоналу прибора.

Стандартная конфигурация № 1 для MEC: XRD

Типы экспериментов

Эта конфигурация MEC поддерживает дифракционные измерения на мишенях, подвергшихся ударам до давления до нескольких мбар, причем удары распространяются вдоль направления рентгеновских лучей. Четыре или три измерения дифракции ePix10k с угловым диапазоном, оптимизированным для дифракции жидкости при высоких энергиях фотонов (> 15 кэВ). Двухлинейный диагностический прибор VISAR измеряет прорыв разряда для определения давления.Прямое рассеяние Томсона рентгеновских лучей (FXTS) доступно с удалением одного квадрата и уменьшением углового покрытия; Обратное томсоновское рассеяние рентгеновских лучей (BXRTS) всегда доступно при угле рассеяния 125o.

Рентгеновская дифракция: конфигурация и схема ePix10k

Базовая конфигурация состоит из лазерных управляющих лучей нс, VISAR, обратного XRTS (опционально) и четырех счетверенных детекторов ePix10k. На рис.1 показана компоновка всех квадроциклов. См. Платформу XRD для получения графика углового покрытия.

Рис. 1. Геометрия для стандартной конфигурации XRD с использованием двух приводных лучей наносекундной длительности 527 нм.

Лазеры попадают в образец под углом 20 ° с каждой стороны оси рентгеновского излучения. Угол между нормалью к мишени и осью рентгеновских лучей LCLS составляет 0 ° (так что каждый луч света падает под углом 20 °). VISAR собирается перпендикулярно задней части мишени. 4 Квадратных детектора предназначены для пространственного разрешения широкоугольного рассеяния от 8 до 72º. BXRTS будет расположен около 125 градусов.

Рис. 2. Трехмерный вид всех четырех квадратов.

Вариант FXRTS:

Quads Q2 можно снять, чтобы можно было разместить диагностику рассеяния Томсона в прямом рентгеновском диапазоне. Спектрометр FXRTS будет находиться в горизонтальной плоскости с фиксированным углом рассеяния 30 градусов.

На рисунке 3 показана экспериментальная схема с FXRTS. 3 квадроцикла ePix10k в качестве детектора XRD охватывают диапазон от 8 до 60 °.

Рис. 3. Геометрия стандартной конфигурации XRD с четырехъядерным Q2, замененным на спектрометр FXRTS для высоких энергий фотонов.

Параметры и геометрия оптических лазеров

Полная удвоенная по частоте энергия MEC LP-лазера (см. Характеристики лазера в MEC; вкладка «Длинноимпульсный лазер») доставляется к цели под углами ± 20 градусов. в горизонтальной плоскости относительно рентгеновских лучей, при этом мишень ориентирована перпендикулярно рентгеновским лучам. Оба луча можно использовать одновременно (7 минут между выстрелами) или смещать (один выстрел каждые 3,5 минуты). Лучи 72 мм фокусируются с помощью асферических линз с фокусным расстоянием 250 мм (F / 3.5), а фокальную плоскость каждого луча относительно цели можно отрегулировать от наилучшего фокуса до пятна ~ 100 мкм. MEC использует фазовые пластины, генерирующие круглые фокусные пятна 150, 300 и 600 микрон с помощью CPP. Фазовые пластины можно заменять вручную во время стандартной конфигурации, требующей вентиляции камеры. Обратите внимание, что желаемые формы импульсов и фазовые пластины должны быть отправлены по крайней мере за 2 месяца до начала пучка.

Стандартная конфигурация № 2 для MEC: PCI

Эта конфигурация MEC поддерживает измерения дифракции и фазово-контрастного изображения (PCI) на объектах, подвергшихся ударам до давления до нескольких мбар, причем удары распространяются перпендикулярно направлению рентгеновских лучей.Новый рентгеновский сканер MEC (MXI), расположенный перед целью, фокусирует луч на несколько сотен нанометров перед целью, с возможностью переключения между тремя наборами линз для разного увеличения. Расширяющиеся рентгеновские лучи проходят через мишень и регистрируются на рентгеновском микроскопе на расстоянии ~ 4,5 м от TCC. Компоновка камеры показана на рисунке 3. Дифракция рентгеновских лучей достигается с помощью трех из четырех квадроциклов ePix10k платформы XRD, охватывающих диапазон от 8 до 60 градусов. VISAR также доступен для измерения скорости удара.

Рис. 4. Геометрия для стандартных конфигураций MXI с использованием двух управляющих лучей наносекундной длительности 527 нм в направлении, перпендикулярном рентгеновскому лучу. Детектор MXI будет расположен после мухотрубки, что на расстоянии ~ 4,5 м от TCC.

Параметры и геометрия оптических лазеров

Полная удвоенная по частоте энергия MEC LP-лазера (см. Характеристики лазера в MEC; вкладка «Длинноимпульсный лазер») доставляется к цели под углами ± 20 градусов. в горизонтальной плоскости относительно нормали к цели, имеющей угол 90 град.относительно рентгеновских лучей. Конструкция держателя мишени с ступенчатой ​​лестницей обеспечивает доступ к цели с помощью лазера и визара, а также возможность получения бокового рентгеновского изображения цели. Оба луча можно использовать одновременно (7 минут между выстрелами) или смещать (один выстрел каждые 3,5 минуты). Лучи 72 мм фокусируются с помощью асферических линз с фокусным расстоянием 250 мм (F / 3,5), а фокальная плоскость каждого луча относительно цели может быть отрегулирована от наилучшего фокуса до пятна ~ 100 мкм. MEC использует фазовые пластины, генерирующие круглые фокусные пятна 150, 300 и 600 микрон с помощью CPP.Фазовые пластины можно заменять вручную во время стандартной конфигурации, требующей вентиляции камеры. Обратите внимание, что желаемые формы импульсов и фазовые пластины должны быть отправлены по крайней мере за 2 месяца до начала пучка.

VISAR

Линия MEC VISAR будет доступна в качестве диагностики в конфигурациях №1 и №2 (см. Рис.1 и 4). В таблице 1 перечислены эталоны, доступные в MEC; в качестве альтернативы пользователи могут принести свои собственные. Пользователи могут сделать до 15 тестовых снимков с помощью лазерного луча и VISAR до начала времени прохождения рентгеновского луча.

Рис. 5. Оптическая схема системы MEC VISAR. Предусмотрены две кровати VISAR с локационными камерами. Эталоны для каждой кровати можно выбрать из таблицы ниже или пользователь может принести свои собственные.

Толщина эталона (мм) Диаметр эталона (мм)
5,072, 5,077, 8,087, 8,096, 11,006,14,999,15,01 25
25,036, 25,034, 49,96, 75,04 50

Таблица 1.Эталоны VISAR доступны в MEC. Все эталоны — плавленый кварц. Пользователь может принести свои эталоны диаметром 25 или 50 мм. Максимальная поддерживаемая длина эталона составляет 110 мм.

Мишени

Предоставленные пользователем мишени необходимо установить на рамы мишеней, совместимые с держателем мишени MEC. Пожалуйста, обратитесь к специалисту по приборам для получения дополнительной информации об установке мишени. Пример конструкции крепления мишени показан на Рисунке 7.

Рисунок 6.Чертеж целевых рамок, совместимых с этапом юстировки MEC. Мишени устанавливаются с правой стороны вида сбоку (на опорной плоскости A). На виде сбоку лазер идет слева. Размеры указаны в дюймах. Расстояние и размер целевых отверстий могут быть изменены, но все остальные размеры должны оставаться неизменными. Фаска на передней стороне целевого отверстия составляет 60 °. (Скачать детальный чертеж)

Инструментальная рейка MEC

Гиллисс Дайер, Боб Наглер, Хэ Джа Ли, Эрик Галтье, Филип Хейманн, Димитри Хагани

Лазерный контакт

Эрик Каннингем, Марк Уэлч

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *