Объективное обследование пациента: План обследования больного

НОУ ИНТУИТ | Лекция | Сестринское обследование пациента. Термометрия. Уход при лихорадке

Виды обследования пациента

Сокращения:

Т — температура

< — меньше; > — больше.

Субъективное обследование подразумевает опрос пациента. Проводя его необходимо создать конфиденциальную обстановку, вежливо задавать вопросы по определенной схеме. При первой встрече с пациентом собираются анкетные данные: возраст, место жительства, место работы. При субъективном обследовании выясняются:

• жалобы — что заставило пациента обратиться за медицинской помощью;
• данные из анамнеза болезни – история возникновения той или иной проблемы, начало заболевания, как оно протекало, как лечился пациент;
• intuit.ru/2010/edi»>данные из анамнеза жизни – как развивался, чем болел, какова наследственность, есть ли аллергическая настроенность организма. Кроме того — взаимоотношения в семье, финансовый статус, окружающая обстановка, в которой живет и работает пациент;
• есть ли у пациента нарушения зрения, речи, памяти, сна;
• данные о духовном развитии – отношение к религии, привычки, обычаи;
• как пациент сам оценивает свое состояние, как относится к процедурам.

Проводя сбор субъективной информации, медсестра наблюдает за пациентом, оценивая его реакции, интеллектуальные способности.

Объективное обследование – непосредственный осмотр — необходимо проводить в теплом помещении без сквозняков, соблюдая условия уединения. Руки медсестры должны быть чистыми, теплыми. Исключить неприятные для пациента ощущения.

Методы объективного сестринского обследования пациента

• Осмотр – визуальная оценка общего состояния, сознания пациента, положения его относительно постели, выражения его лица, его телосложения. Осмотреть необходимо видимые слизистые, кожу, волосистые участки тела.
• Пальпация (ощупывание) – оценка состояния кожи (влажность, эластичность), подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц; определение участков болезненности, свойств пульса, выявление отеков.
• Перкуссия (простукивание) – определение границ внутренних органов, патологических изменений в них.
• Аускультация (выслушивание) – определение звуковых явления в ряде работающих органов (сердце, легкие), величины артериального давления.
• intuit.ru/2010/edi»>
  Дополнительные обследования и измерения (антропометрические).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ — это.

.. Что такое ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ?

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

(или тест). Любой тест, в котором объективно даются правильные ответы и никакие субъективные оценки не вмешиваются в оценку результата.

Толковый словарь по психологии.
2013.

• ОБЪЕКТИВНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
• ОБЪЕКТИВНОСТЬ

Смотреть что такое «ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ» в других словарях:

• Обследование больного — I Обследование больного Обследование больного комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О …   Медицинская энциклопедия

• Обследование сексологическое —         комплексное исследование мужчин и женщин, предъявляющих жалобы на половые расстройства. В ходе обследования используются методы диагностики из различных областей медицины (психиатрии, невропатологии, урологии, гинекологии и др.),… …   Сексологическая энциклопедия

• Акушерское обследование — обследование беременных, рожениц и родильниц; проводится с помощью общепринятых клинических, в т.ч. лабораторных, и специальных методов исследования с целью контроля за течением беременности, родов и послеродового периода. Позволяет выявить… …   Медицинская энциклопедия

• АППЕНДИЦИТ — – воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, самое распространенное заболевание среди острых болезней органов брюшной полости. На него приходится до 70 % случаев острого живота. В среднем ежегодно из каждых 250 человек один… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Вибрационная болезнь — Вибрационная болезнь  профессиональное заболевание, обусловлена длительным (не менее 3  5 лет) воздействием вибрации в условиях производства. Так же известна как синдром белых пальцев, псевдо Рейно болезнь, сосудоспастическая болезнь… …   Википедия

• ДИАГНОСТИКА — (от греч. diagnostikos способный распознавать) в ветеринарии, раздел клинич. ветеринарии о методах исследования животных для распознавания их болезней и состояния организма с целью назначения необходимого лечения и профилактич. мероприятий. Д.… …   Ветеринарный энциклопедический словарь

• ГРЫЖИ ЖИВОТА — мед. Грыжи живота делят на наружные и внутренние. • Наружная грыжа живота хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно апоне вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с …   Справочник по болезням

• НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ — мед. Двигательные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология • Паралич нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и… …   Справочник по болезням

• Расстройства чувственного познания — Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственного познания, называются сенестопатиями, в переводе с латинского языка sensus – «чувство, ощущение», а с греческого pathos – «болезнь». Сенестопатии являются патологическими ощущениями в виде… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА — См. объективное обследование. Противопоставляется субъективной оценке …   Толковый словарь по психологии

Объективное сестринское обследование пациента | Презентация к уроку:

Слайд 1

Объективное сестринское обследование пациента

Слайд 2

Осмотр проводится по определенному плану: общий осмотр осмотр определенных систем Методы обследования: основные дополнительные К основным методам обследования относятся: общий осмотр пальпация перкуссия аускультация

Слайд 3

Аускультация ( лат. auscultatio, выслушивание ) – выслушивание звуковых явлений, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования. Непосредственная аускультация (производится путем прикладывания уха к больному). Посредственная аускультация (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Слайд 4

Пальпация (лат palpatio , ощупывание) — физический метод диагностики проводимый путём ощупывания тела пациента Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Слайд 5

Перкуссия – физический метод диагностики , заключающийся в простукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. Плессиметр Молоточек После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

Слайд 6

При общем осмотре определяют: 1. общее состояние пациента: крайне тяжелое средней тяжести удовлетворительное 2. положение пациента в постели: активное пассивное вынужденное 3. состояние сознания (различают пять видов): ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно сопор – патологический сон, сознание отсутствует кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов 4. данные антропометрии: рост вес 5. дыхание; самостоятельное затрудненное свободное кашель 6. наличие или отсутствие одышки; различают следующие виды одышки: экспираторная инспираторная смешанная 7. частоту дыхательных движений (ЧДД) 8. артериальное давление (АД) 9. пульс (Ps) 10. данные термометрии и т. д.

Слайд 7

Дыхание – жизненно важная потребность человека, процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выведение наружу углекислого газа и водяных паров Виды дыхания: внешнее – легочное – доставка кислорода в кровь; внутреннее – перенос кислорода из крови к органам и тканям. Повышение содержания углекислого газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, а понижение – угнетает его деятельность. Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха , за одно дыхание принимают 1 вдох и 1 выдох.

Слайд 8

При оценке дыхания учитываю Частоту, ритм, глубину, тип дыхания Частота дыхательных движений(ЧДД ) в одну минуту 16-20 в мин, в среднем у взрослых, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. >20 – тахипноэ;

Слайд 9

Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и — от положения тела: лежа – ЧДД 14-16, сидя – 16-18, стоя 18-20 в одну минуту; — от физической активности: 12-14 – во время сна, учащение – при физической нагрузке. У тренированных людей и спортсменов ЧДД может достигать 6-8 в минуту. . При повышении температуры тела на 1 0 С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения

Слайд 10

Ритм дыхательных движений – это дыхательные движения через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые – дыхание ритмичное , если нет – аритмичное . Цикличные нервные импульсы определяют базовый ритм дыхания от продолговатого мозга к главным «дыхательным» мышцам – диафрагме и наружным межреберным мышцам.

Слайд 11

Различают дыхание . поверхностное и глубокое Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.

Слайд 12

Пульс (Р s )–колебания (удары) стенки артерии обусловленного выбросом крови из сердца при его сокращении Частота сердечных сокращений (ЧСС)- 60 – 80 в мин >80 – тахикардия;

Слайд 13

Артериальное давление (АД)– давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы сердца. Существует средняя норма артериального давления: систолическое в пределах 110 – 139 мм рт. ст.; диастолическое – от 60 до 90 мм рт. ст . пульсовое – 40-50 мм рт. ст. Идеальным показателем считается АД 120/80 мм рт. ст. На возможную патологию указывает показатель выше 140/90 мм рт. ст.,

Слайд 14

Определение водного баланса. Диурез – это выделение мочи за известный промежуток времени. Суточный диурез – общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых 800 — 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества выпитой жидкости; 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Слайд 15

Определение водного баланса. Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем парентерально вводимых растворов .

Слайд 16

Учет и определение водного баланса Цель: диагностика скрытых отеков Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса Выполнение процедуры: Объяснить, что в 6.00 часов необходимо помочиться в унитаз. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета. В 8.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.

Слайд 17

Например Введенная жидкость Выведенная жидкость 00мл 100мл 150мл 500мл 250мл 150мл 50мл 100мл 300мл — 150мл 300мл 250мл 100мл Итого: 1350мл 1250мл

Слайд 18

Окончание процедуры: Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (80% — нормальное количество выведения жидкости). Водный баланс отрицательный , если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме. Водный баланс положительный , если выделено больше жидкости, чем рассчитано в норме. Сделать записи в температурном листе учета водного баланса. Например: 1350 – 100%, х – 80% Х = 1350 · 80 / 100 = 1080 — N

Слайд 19

Спасибо за внимания

Страница не найдена — Саянский медицинский колледж

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ОГБПОУ «Саянский медицинский колледж» (далее — Оператор), расположенному по адресу Иркутская обл., г.Саянск, м/он Южный, 120, согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме веб-чата, обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

1. Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: Имя, адрес электронной почты.
2. Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога или обмена текстовыми сообщениями через электронную почту.
3. Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).
4. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.
5. В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.
6. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.
7. Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
8. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Объективное обследование

«Методы обследования больных туберкулезом»

Дата: 19.07.2018

Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительного трудности в связи со сходством клиники-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии. Имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.

Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективной обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография группой клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.

В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.

При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем. При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.

Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.

При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1 — 3 — 6-й мес), реже — в первые 12 — 18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10-20 лет и более).

Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции.

Кроме этого,имеют значение неблагоприятные социальные факторы, низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.

Объективное обследование

Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностики туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.

Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, флик тенулезными кератоконьюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плечо после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностика туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик — это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.

При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).

Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 6 — 5 групп периферических лимфоузлов 1 — 2 размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6 — 7 до 9 — 12 групп размером 2 — 3 и 3 — 4. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы. У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).

Пальпация остистых отростков грудных и поясничных позвонков при определении их болезненности обязывает сделать рентгенограмму позвоночника. Голосовое дрожание при произнесении слов «раз-два-три, «тридцать три» определяемое пальпаторно, бывает ослаблено при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усилено — при воспалительных, инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.

Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко- или среднепузырчатые хрипы.

Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).

Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.

Инструментальное и лабораторные обследования

Методы рентгенологической диагностикизанимают ведущие место в комплексом обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровки теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик:: контрастность,положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.

Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка 2 ребра справа, слева — на 1,5 см ниже. Хвост-место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка 4 ребра. Тело — сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого — 15 — 18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи — это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме — это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.

Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева — нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе, как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).

Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.

Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.

Томографическое исследованиенаиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких,средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоциты, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.

В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.

Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия даст возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений Выделяют три степени стеноза бронха: 1 степень — сужение просвета бронха на 1/3; 2 степень — на 2/3; 3 степень — до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен удивлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2 ТЕ.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)— промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты — 7, нейтрофилы — около 1%, в незначительном количестве — клетки бронхоальвеолярного эпителия.

У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов — 60% и более; при саркоидозе лимфоцитов 60 — 70, нейтрофилов — 15 — 20, уровень альвеолярных макрофагов — до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20 — 30%.

Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ. Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный(бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля — Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделенин (100 — 500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20 — 100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5 — 2 — 2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чувствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.

Автор: Маханова Нурия

Областной противотуберкулезный диспансер

Баклаборатория-лаборант

17.07.2018г

Алгоритм ведения пациентов дерматовенерологического профиля

Главная / Алгоритм ведения пациентов дерматовенерологического профиля

Алгоритм ведения пациентов дерматовенерологического профиля

1. Сбор анамнеза  – основывается на жалобах больного, выяснении продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространенности процесса, симптомов заболевания,  анамнеза жизни, семейного анамнеза, профессии, предыдущего лечения,  аллергических реакций на лекарственные препараты в прошлом, о перенесенных заболеваниях, выяснении этиологических факторов, способствующих возникновению дерматоза. 

2.  Физическое исследование включает: 

1) осмотр кожных покровов — полностью раздев больного, осмотреть весь кожный покров, включая придатки кожи (волосы и ногти), а также область половых органов и слизистой оболочки рта, начав осмотр с пораженного участка кожи;

2) пальпация очагов для выявления консистенции, структуры кожных элементов, определения их чувствительности;

3) пальпация периферических, регионарных лимфатических узлов;

4) проведение специальных дерматологических методов обследования:

• метод послойного поскабливания (гратаж),
•  метод диаскопии, 
• метод просветления и т.д.,
• дерматоскопия;

5) забор патологического материала для лабораторного исследования на гонококки, трихомонады, др. ИППП, бледную трепонему, чесоточного клеща, грибы, демодекс, акантолитические клетки.

3. Постановка предварительного диагноза, оценка тяжести состояния больного, определение объёма помощи, составление плана лечения, решение вопроса о трудоспособности.

4. Интерпретация полученных результатов обследования, постановка окончательного диагноза, назначение лечения, определение потребности в диспансеризации.

Физикальное обследование — Клинические методы

Определение

Физикальное обследование — это процесс оценки объективных анатомических данных путем наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации. Полученная информация должна быть тщательно интегрирована с историей и патофизиологией пациента. Более того, это уникальная ситуация, в которой и пациент, и врач понимают, что взаимодействие должно быть диагностическим и терапевтическим. Тщательно проведенный физикальный осмотр должен дать 20% данных, необходимых для диагностики и лечения пациента.

Контекст

Практически без исключения некоторые истории болезни пациента доступны во время физического осмотра. В редких случаях может отсутствовать анамнез или, в лучшем случае, краткие записи острых событий. Информация, относящаяся к физическому обследованию, может быть получена путем наблюдения за речью, жестами, привычками, походкой и манипуляциями с чертами лица и конечностями. Общение с родственниками и персоналом часто бывает показательным. Могут отмечаться пигментные изменения, такие как цианоз, желтуха и бледность.Диафорез, побледнение и покраснение могут дать подсказки о вазомоторном тонусе, связанном с настроением или физиологическими отклонениями. Аспекты привычек, интересов и взаимоотношений пациента можно определить по фотографиям, книгам, журналам и личным предметам, лежащим у постели больного.

Взаимодействие врача и пациента

Помимо больничной палаты и офиса, медицинский осмотр может проводиться в различных других местах, где трудно обеспечить уединение и тишину. Лучший доступный для врача способ подготовить почву для медицинского осмотра — это выразить уважение и искреннюю заинтересованность в благополучии пациента.К пациенту следует вежливо обратиться и попросить выполнить необходимые маневры при обследовании. Эта техника намного предпочтительнее повелительных формулировок, таких как «Я хочу, чтобы вы…». Пациенты должны быть готовы к неприятным частям обследования.

Кроме объяснений и заверений, нет необходимости поддерживать постоянный разговор с пациентом во время обследования. Избегайте смущения пациента. Убедитесь, что драпирующий материал используется надлежащим образом и что личные области не подвергаются чрезмерному воздействию.Обследование, которое заканчивается внезапно, может снизить ценность взаимоотношений между врачом и пациентом и разрушить их терапевтическое содержание. Пациенту может быть полезно краткое изложение соответствующих результатов и может потребоваться подтверждение того, что было обнаружено, а что нет.

Материалы

Самым полезным устройством для оптимального проведения физического обследования является пытливый и чуткий ум. Следующее по важности — овладение техникой наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации.Менее важны инструменты, необходимые для обследования ().

Таблица 4.1.

Оборудование, необходимое для медицинского осмотра.

Обследование

Поскольку окружающая среда влияет на качество физического осмотра, разумно организовать тишину и уединение, затемнить комнату для частей обследования и обеспечить комфорт для пациента и экзаменатора.

Полное обследование должно проходить упорядоченно с минимальным количеством необходимых изменений положения пациента ().С другой стороны, врач должен быть в состоянии установить целостность различных систем органов при региональном обследовании. Например, при осмотре головы и шеи врач должен определить сосудистые, неврологические, лимфатические, скелетные и покровные компоненты и соотнести их с их дополнениями в других областях тела. Напротив, было бы утомительно исследовать сосудистую систему в целом с последующим полным неврологическим обследованием и другими системами органов по очереди.При осмотре анатомической области наблюдатель должен быть внимателен к появлению любых аномалий и одновременно задаться вопросом о морфологических аспектах аномалии и ее клиническом значении.

Таблица 4.2.

Позиции пациента и экзаменатора во время медицинского осмотра.

Общий медицинский осмотр может принимать различные формы в зависимости от обстоятельств. Чаще всего экзаменатор оценивает участки тела в целом в поисках отклонений. Подсказки, извлеченные из истории, сигнализируют о необходимости более точного и детального изучения данной системы.Тщательное медицинское обследование часто включает последовательность, представленную в.

Клинически значимое медицинское обследование — это гибкий процесс, который должен варьироваться в зависимости от потребностей пациента. Периодические осмотры для оценки состояния здоровья должны быть комплексными, как и большинство госпитальных осмотров. Напротив, проведение полного медицинского обследования у большинства пациентов с симптомами инфекции верхних дыхательных путей или инфекции мочевыводящих путей не будет рентабельным.

Заключение

Физикальное обследование — ключевая часть непрерывного цикла, который простирается от истории настоящего заболевания до терапевтического результата. Если история болезни и физикальное обследование должным образом связаны с логическими способностями врача, лабораторные тесты должны в значительной степени быть подтверждающими. Однако физикальное обследование может быть слабым звеном в этой цепи, если оно проводится поверхностно и поверхностно. Понимание патофизиологического механизма физического отклонения важно для правильной диагностики и лечения.Например, критическое значение может иметь невозможность различить и узнать происхождение ушибов сонной артерии и передаваемых звуков клапанного происхождения.

По мере изменения знаний о болезни методы физического обследования расширяются. Проницательный врач постоянно пересматривает и дополняет репертуар методов физического обследования.

Оценить физический осмотр с точки зрения чувствительности и специфичности сложно. Интерпретация отдельных физических результатов часто зависит от наличия или отсутствия исторической информации и сопутствующих физических результатов.Например, оценка наличия или отсутствия дубинки пальцев имеет значительную вариабельность между наблюдателями и, как было продемонстрировано, зависит от клинического внешнего вида пациента.

В ряде исследований была предпринята попытка проверить достоверность физического осмотра как диагностического инструмента. Концепция вариабельности между наблюдателем и внутри наблюдателя была введена при рассмотрении конкретных изолированных результатов. Например, оценка наличия или отсутствия хрипов с большей вероятностью будет согласована несколькими наблюдателями, а при повторных экзаменах — одним ослепленным наблюдателем, чем оценка интенсивности дыхательных звуков.Было показано, что наличие или отсутствие асцита у пациентов с известным заболеванием печени трудно определить при использовании только методов физического обследования. Однако было показано, что прикроватное измерение времени форсированного выдоха путем аускультации имеет небольшую вариабельность между наблюдателями у подготовленных наблюдателей и имеет клиническую ценность для отслеживания степени обструкции дыхательных путей.

Из-за большой степени вариабельности в наблюдении за многими физическими признаками, следующие рекомендации могут быть сделаны при составлении отчетов и интерпретации физических данных.

1. Следует делать упор на дихотомические переменные (например, наличие или отсутствие колебаний), а не на градуированные переменные (например, интенсивность звуков дыхания).

2. Некоторые физические признаки (например, удары пальцев) представляют собой континуум от явно нормального до явно ненормального. Особое внимание следует уделять тем результатам, которые представляют собой крайности, а не «пограничные» случаи.

3. Важное значение имеет признание тех физических результатов, которые имеют высокую степень вариабельности между наблюдателями.Хорошие примеры этого включают обнаружение умеренного или небольшого количества асцитической жидкости и обнаружение движения диафрагмы путем перкуссии. Эти результаты следует переоценить в пользу тех, которые имеют лучшую воспроизводимость.

4. Полезно использовать «симметрию» тела с пользой. Различия, выслушиваемые в звуках дыхания между аналогичными участками правого и левого легкого, гораздо более важны с клинической точки зрения, чем общее уменьшение звуков дыхания.

Если помнить об этих моментах, медицинский осмотр будет выполнять свою надлежащую роль в уходе за пациентом.Это дополнение к тщательному анамнезу и способ для врача физически взаимодействовать с пациентом.

Объективное структурированное клиническое обследование: оценка выбора

С момента введения Хаденом и Глисоном 1 в качестве метода оценки студентов в медицинской школе в 1975 году объективное структурированное клиническое обследование (ОБСЕ) стало стандартным методом оценки. как у студентов, так и у аспирантов. Первоначально описанный как « обследование с ограничением по времени, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с серией симулированных пациентов на станциях, которые могут включать сбор анамнеза, физический осмотр, консультирование или ведение пациентов », экзамен ОБСЕ был расширен по своему объему и претерпел многое. модификации с учетом особых обстоятельств.2 ^— 4 В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Канаде и в самых уважаемых медицинских колледжах ОБСЕ является стандартным методом оценки компетентности, клинических навыков и консультаций, удовлетворительно дополняющим проверку когнитивных знаний при написании эссе и объективном экзамене. 3 ^— 6

ОБСЕ — это универсальный многоцелевой инструмент оценки, который можно использовать для оценки медицинских работников в клинических условиях. Он оценивает компетентность на основе объективного тестирования посредством прямого наблюдения.Он состоит из нескольких «станций», на которых предполагается, что испытуемые будут выполнять различные клинические задачи в течение определенного периода времени в соответствии с критериями, сформулированными для клинических навыков, тем самым демонстрируя компетентность навыков и / или отношения. ОБСЕ использовалась для оценки тех областей, которые наиболее важны для работы специалистов здравоохранения, таких как способность получать / интерпретировать данные, решать проблемы, обучать, общаться и справляться с непредсказуемым поведением пациентов, 3 ^— 7, которые в противном случае невозможно при традиционном клиническом обследовании.Любая попытка оценить эти критические области в старомодном исследовании клинических случаев будет казаться оценкой теории, а не моделированием практических действий.

Преимущества и недостатки ОБСЕ

Письменные экзамены (эссе и множественный выбор) проверяют когнитивные знания, что является лишь одним аспектом компетенции. Традиционное клиническое обследование в основном проверяет узкий круг клинических навыков под наблюдением, как правило, двух экзаменаторов в данном клиническом случае.Сфера традиционного клинического осмотра — это в основном истории болезни пациентов, демонстрация медицинских осмотров и оценка узкого диапазона технических навыков. Было показано, что он в значительной степени ненадежен при тестировании успеваемости учащихся и имеет большую вариабельность между одним экзаменатором и другим.8 ^, 9 Данные, собранные Национальным советом медицинских экзаменов в США (1960–1963), с участием более 10 000 студентов-медиков показали, что корреляция независимых оценок двух экзаменаторов была меньше 0.25.8 Также было продемонстрировано, что удача при отборе экзаменатора и пациента сыграла значительную роль в результатах послевузовских экзаменов по психиатрии с использованием традиционного метода6

Опубликованные результаты исследований ОБСЕ с момента ее создания в 1975 г. В 2004 году он был признан надежным, действительным и объективным, а единственным его серьезным недостатком была стоимость.9 Однако ОБСЕ охватывает более широкий диапазон, такой как решение проблем, коммуникативные навыки, способность принимать решения и управлять пациентами.

Преимущества ОБСЕ, помимо ее универсальности и постоянно расширяющейся сферы охвата, заключаются в ее объективности, воспроизводимости и простоте отзыва. Все студенты проходят экзамен по заранее определенным критериям по одному и тому же или аналогичному клиническому сценарию или задачам с отметками, записанными по этим критериям, что позволяет вспомнить, обучить аудиту и определить стандарты. В исследовании, проведенном Гарвардской медицинской школой, было обнаружено, что студенты второго курса лучше справляются с межличностными и техническими навыками, чем с навыками интерпретации или интеграции.10 ^, 11 Это позволяет пересмотреть методику преподавания и учебные планы.

Работа оценивается не двумя или тремя экзаменаторами, а группой из многих экзаменаторов, отвечающих за различные участки экзамена. Это выгодно как экзаменуемому, так и учебному стандарту учебного заведения, поскольку на результат экзамена не влияют предрассудки, а стандарты устанавливаются гораздо большим количеством учителей, каждый из которых рассматривает конкретную проблему в процессе обучения. ОБСЕ требуется гораздо меньше времени, чтобы выполнить экзамен большего числа студентов в любой момент времени по более широкому кругу предметов.10 ^— 12

Однако ни один метод обследования не является безупречным, и ОБСЕ подвергается критике за использование нереальных предметов, хотя реальных пациентов можно использовать в соответствии с потребностями.11 ОБСЕ труднее организовать и требует больше материалов и человеческих ресурсов9. ^, 13 ^, 14

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОБСЕ.

Как работает ОБСЕ?

Базовая структура ОБСЕ — это сеть оценочных станций, где экзаменаторы, используя заранее определенные критерии, оценивают диапазон практических клинических навыков по схеме объективной оценки.12

Такие станции могут включать несколько методов тестирования, включая использование множественного выбора или кратких точных ответов, сбор анамнеза, демонстрацию клинических признаков, интерпретацию клинических данных, практические навыки и консультации, среди прочего.13 ^, 14 Большинство ОБСЕ использовать «стандартизированных пациентов (SP)» для сбора анамнеза, обследований и консультаций. Стандартизированные пациенты — это люди, которые были обучены проявлять определенные признаки и симптомы определенных состояний при определенных условиях тестирования.14 ^, 15

Основные шаги моделирования экзамена ОБСЕ включают:

1. Определение команды ОБСЕ.

2. Оцениваемые навыки (станции ОБСЕ).

3. Схемы объективной оценки

4. Набор и обучение стандартизированных пациентов.

5. Логистика экзаменационного процесса.

Группа ОБСЕ

Требуются экзаменаторы, приставы и хронометристы.Некоторые станции могут быть необслуживаемыми, например станции для интерпретации данных или изображений, но для большинства из них требуется, чтобы экзаменатор объективно оценивал работу кандидата на основе заранее установленных критериев.16 ^, 17 Резервный экзаменатор, который может вмешаться в последний раз, если потребуется, хорошая практика. Экзаменаторы должны быть опытными и с самого начала должны быть согласованы стандарты. Экзаменаторы должны быть готовы отказаться от личных предпочтений в интересах объективности и воспроизводимости и должны оценивать студентов в соответствии со схемой выставления оценок.Для правильного передвижения кандидатов и точного хронометража требуется 12 маршалов и хронометристов. ОБСЕ обходится дорого с точки зрения потребности в людях.

Навыки, оцениваемые в ОБСЕ

Оцениваемые задания должны быть разных типов и различной сложности, чтобы обеспечить смешанную схему оценивания. Задачи в ОБСЕ зависят от уровня подготовки студентов. В начале обучения в бакалавриате все, что требуется, — это правильная техника сбора анамнеза и демонстрация физических признаков, чтобы прийти к заключению.10 ^, 12 ^, 13

Однако в конце обучения может потребоваться проверка более широкого круга навыков. Это может включать формулировку рабочего диагноза, интерпретацию данных и изображений, запрос и интерпретацию исследований, а также коммуникативные навыки. Последипломная медицина может включать более сложные вопросы, такие как принятие решений, решение сложных вопросов управления, консультирование, сообщение плохих новостей и практическое управление чрезвычайными ситуациями. Нет никаких жестких или быстрых правил для проверяемых навыков, они скорее определяются целью оценки.9 ^, 17 Комплексные станции для аспирантов могут тестировать различные навыки, включая проблемы управления, административные навыки, обработку непредсказуемого поведения пациента и интерпретацию данных.17 ^— 19 Эти оценки и многие другие невозможны при традиционном клиническом обследовании.

Схема объективной оценки

Схема оценки для ОБСЕ определена и объективно разработана. Оно должно быть кратким, четко сфокусированным и недвусмысленным, направленным на вознаграждение за действия, отличающие хорошие результаты от плохих.Схема выставления оценок должна учитывать все возможные выступления и давать оценки в соответствии с уровнем успеваемости учащегося. Возможно, потребуется зачитать кандидатам четкие инструкции о том, что от них требуется на этой станции. В качестве альтернативы, письменная инструкция может храниться на необслуживаемой станции.12

Хорошей практикой является выполнение фиктивного прогона различных станций, что позволяет разработчикам экзаменов гарантировать, что задачи могут быть выполнены в отведенное время, и изменять задачи, если нужно.Кандидатам должны быть предоставлены буклеты для ответов на задания на беспилотных станциях, которые должны быть переданы и отмечены в конце экзамена.

Набор и обучение стандартизованных или смоделированных пациентов

Ву и Барроуз определили стандартизованных пациентов как «реальных» или «смоделированных» пациентов, которых научили представлять клиническую проблему.12 Стандартизированные пациенты могут быть профессионально обученными актерами, волонтерскими симуляторами или даже домохозяйки, не имеющие актерского опыта.Их использование включает в себя обучение в бакалавриате и аспирантуре, мониторинг работы врачей и стандартизацию клинических обследований. Моделирование использовалось для обучения на производстве и в армии гораздо дольше, 7 но первое известное эффективное использование моделированных пациентов было сделано Барроузом и Абрахамсоном (1964) 13, которые использовали их для оценки успеваемости студентов на экзаменах по клинической неврологии.

Кандидаты в СП должны быть умными, гибкими, быстро мыслящими и надежными.Стандартизованное понимание пациентом концепции ОБСЕ и роли, отведенной им, имеет решающее значение для всего процесса.20 ^, 21

Преимущество симулированных пациентов над реальными пациентами состоит в том, что они позволяют разным кандидатам быть представлены схожими проблема, тем самым уменьшая важный источник вариабельности.12 ^, 22 Они также обладают надежной доступностью и адаптируемостью, что позволяет воспроизводить широкий спектр клинических явлений с учетом уровня подготовки учащегося.Кроме того, они могут моделировать сценарии, которые могут быть неприятными для реального пациента, такие как тяжелая утрата или неизлечимая болезнь.13 Их использование также устраняет риск травмы или судебного разбирательства при использовании реальных пациентов для обследования, особенно в таких чувствительных областях медицины, как акушерство и гинекология. .

Обоснованность использования ИП в клинической практике доказана как прямыми, так и косвенными методами. В двойном слепом исследовании смоделированные пациенты были заменены реальными пациентами при индивидуальной оценке пациента имитацией клинических обследований в психиатрии.Ни экзаменаторы, ни студенты не смогли обнаружить присутствия смоделированных пациентов среди реальных пациентов. Косвенные индикаторы достоверности могут включать тот факт, что симуляторы редко отличаются от реальных пациентов.15 ^, 16

Имитированные пациенты, однако, дороги с точки зрения времени, необходимого для обучения и обучения их выполнению и пониманию концепций, это может быть очень сложно в некоторых областях, таких как педиатрия, где необходимо моделировать проблемы у очень маленьких детей.17 ^, 18 Расходы на оплату труда специалистов увеличивают расходы. Однако оперативность ОБСЕ и ее универсальность оправдывают затраты.18 ^, 22 Набор и обучение СП имеют решающее значение для успеха ОБСЕ. SP может использоваться не только для сбора анамнеза и консультирования, но и для выявления физических данных, которые можно моделировать, включая афазию, паралич лицевого нерва, гемипаретическую походку и гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы.16 ^, 19 ^, 20

Логистика экзаменационного процесса

Достаточно места требуется для работы схемы и для размещения различных станций, оборудования и материалов для экзамена.Пилотируемые станции должны вмещать экзаменатора, студента и, возможно, стандартного пациента, а также обеспечивать достаточную конфиденциальность обсуждения, чтобы студенты, выполняющие другие задачи, не отвлекались и не беспокоили. Полностью очищенная большая палата клиники может быть идеальным вариантом и может иметь дополнительное преимущество в виде персонала клиники, который будет добровольно участвовать в проведении обследования, тем самым снижая затраты.

Станции должны быть четко обозначены, а направление потока также должно быть однозначным.Хорошей практикой является проведение тестового прогона с участием всех кандидатов для этой схемы, чтобы они узнали направление движения и звук звонка.14 ^, 18

Объективное структурированное клиническое обследование: оценка выбора

Так как После введения Хадена и Глисона в качестве метода оценки студентов в медицинской школе в 1975 году 1 объективный структурированный клинический экзамен (ОБСЕ) стал стандартным методом оценки как для студентов, так и для аспирантов.Первоначально описанный как « обследование с ограничением по времени, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с серией симулированных пациентов на станциях, которые могут включать сбор анамнеза, физический осмотр, консультирование или ведение пациентов, 1 экзамен ОБСЕ был расширен по своему объему и претерпел многое модификации с учетом особых обстоятельств.2 ^— 4 В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Канаде и в большинстве уважаемых медицинских колледжей ОБСЕ является стандартным методом оценки компетентности, клинических навыков и консультаций, удовлетворительно дополняющим тестирование когнитивных знаний в написании эссе и объективной экспертизе.3 ^— 6

ОБСЕ — это универсальный многоцелевой инструмент оценки, который можно использовать для оценки специалистов здравоохранения в клинических условиях. Он оценивает компетентность на основе объективного тестирования посредством прямого наблюдения. Он состоит из нескольких «станций», на которых предполагается, что испытуемые будут выполнять различные клинические задачи в течение определенного периода времени в соответствии с критериями, сформулированными для клинических навыков, тем самым демонстрируя компетентность навыков и / или отношения. ОБСЕ использовалась для оценки тех областей, которые наиболее важны для работы специалистов здравоохранения, таких как способность получать / интерпретировать данные, решать проблемы, обучать, общаться и справляться с непредсказуемым поведением пациентов, 3 ^— 7, которые в противном случае невозможно при традиционном клиническом обследовании.Любая попытка оценить эти критические области в старомодном исследовании клинических случаев будет казаться оценкой теории, а не моделированием практических действий.

Преимущества и недостатки ОБСЕ

Письменные экзамены (эссе и множественный выбор) проверяют когнитивные знания, что является лишь одним аспектом компетенции. Традиционное клиническое обследование в основном проверяет узкий круг клинических навыков под наблюдением, как правило, двух экзаменаторов в данном клиническом случае.Сфера традиционного клинического осмотра — это в основном истории болезни пациентов, демонстрация медицинских осмотров и оценка узкого диапазона технических навыков. Было показано, что он в значительной степени ненадежен при тестировании успеваемости учащихся и имеет большую вариабельность между одним экзаменатором и другим.8 ^, 9 Данные, собранные Национальным советом медицинских экзаменов в США (1960–1963), с участием более 10 000 студентов-медиков показали, что корреляция независимых оценок двух экзаменаторов была меньше 0.25.8 Также было продемонстрировано, что удача при отборе экзаменатора и пациента сыграла значительную роль в результатах послевузовских экзаменов по психиатрии с использованием традиционного метода6

Опубликованные результаты исследований ОБСЕ с момента ее создания в 1975 г. В 2004 году он был признан надежным, действительным и объективным, а единственным его серьезным недостатком была стоимость.9 Однако ОБСЕ охватывает более широкий диапазон, такой как решение проблем, коммуникативные навыки, способность принимать решения и управлять пациентами.

Преимущества ОБСЕ, помимо ее универсальности и постоянно расширяющейся сферы охвата, заключаются в ее объективности, воспроизводимости и простоте отзыва. Все студенты проходят экзамен по заранее определенным критериям по одному и тому же или аналогичному клиническому сценарию или задачам с отметками, записанными по этим критериям, что позволяет вспомнить, обучить аудиту и определить стандарты. В исследовании, проведенном Гарвардской медицинской школой, было обнаружено, что студенты второго курса лучше справляются с межличностными и техническими навыками, чем с навыками интерпретации или интеграции.10 ^, 11 Это позволяет пересмотреть методику преподавания и учебные планы.

Работа оценивается не двумя или тремя экзаменаторами, а группой из многих экзаменаторов, отвечающих за различные участки экзамена. Это выгодно как экзаменуемому, так и учебному стандарту учебного заведения, поскольку на результат экзамена не влияют предрассудки, а стандарты устанавливаются гораздо большим количеством учителей, каждый из которых рассматривает конкретную проблему в процессе обучения. ОБСЕ требуется гораздо меньше времени, чтобы выполнить экзамен большего числа студентов в любой момент времени по более широкому кругу предметов.10 ^— 12

Однако ни один метод обследования не является безупречным, и ОБСЕ подвергается критике за использование нереальных предметов, хотя реальных пациентов можно использовать в соответствии с потребностями.11 ОБСЕ труднее организовать и требует больше материалов и человеческих ресурсов9. ^, 13 ^, 14

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОБСЕ.

Как работает ОБСЕ?

Базовая структура ОБСЕ — это сеть оценочных станций, где экзаменаторы, используя заранее определенные критерии, оценивают диапазон практических клинических навыков по схеме объективной оценки.12

Такие станции могут включать несколько методов тестирования, включая использование множественного выбора или кратких точных ответов, сбор анамнеза, демонстрацию клинических признаков, интерпретацию клинических данных, практические навыки и консультации, среди прочего.13 ^, 14 Большинство ОБСЕ использовать «стандартизированных пациентов (SP)» для сбора анамнеза, обследований и консультаций. Стандартизированные пациенты — это люди, которые были обучены проявлять определенные признаки и симптомы определенных состояний при определенных условиях тестирования.14 ^, 15

Основные шаги моделирования экзамена ОБСЕ включают:

1. Определение команды ОБСЕ.

2. Оцениваемые навыки (станции ОБСЕ).

3. Схемы объективной оценки

4. Набор и обучение стандартизированных пациентов.

5. Логистика экзаменационного процесса.

Группа ОБСЕ

Требуются экзаменаторы, приставы и хронометристы.Некоторые станции могут быть необслуживаемыми, например станции для интерпретации данных или изображений, но для большинства из них требуется, чтобы экзаменатор объективно оценивал работу кандидата на основе заранее установленных критериев.16 ^, 17 Резервный экзаменатор, который может вмешаться в последний раз, если потребуется, хорошая практика. Экзаменаторы должны быть опытными и с самого начала должны быть согласованы стандарты. Экзаменаторы должны быть готовы отказаться от личных предпочтений в интересах объективности и воспроизводимости и должны оценивать студентов в соответствии со схемой выставления оценок.Для правильного передвижения кандидатов и точного хронометража требуется 12 маршалов и хронометристов. ОБСЕ обходится дорого с точки зрения потребности в людях.

Навыки, оцениваемые в ОБСЕ

Оцениваемые задания должны быть разных типов и различной сложности, чтобы обеспечить смешанную схему оценивания. Задачи в ОБСЕ зависят от уровня подготовки студентов. В начале обучения в бакалавриате все, что требуется, — это правильная техника сбора анамнеза и демонстрация физических признаков, чтобы прийти к заключению.10 ^, 12 ^, 13

Однако в конце обучения может потребоваться проверка более широкого круга навыков. Это может включать формулировку рабочего диагноза, интерпретацию данных и изображений, запрос и интерпретацию исследований, а также коммуникативные навыки. Последипломная медицина может включать более сложные вопросы, такие как принятие решений, решение сложных вопросов управления, консультирование, сообщение плохих новостей и практическое управление чрезвычайными ситуациями. Нет никаких жестких или быстрых правил для проверяемых навыков, они скорее определяются целью оценки.9 ^, 17 Комплексные станции для аспирантов могут тестировать различные навыки, включая проблемы управления, административные навыки, обработку непредсказуемого поведения пациента и интерпретацию данных.17 ^— 19 Эти оценки и многие другие невозможны при традиционном клиническом обследовании.

Схема объективной оценки

Схема оценки для ОБСЕ определена и объективно разработана. Оно должно быть кратким, четко сфокусированным и недвусмысленным, направленным на вознаграждение за действия, отличающие хорошие результаты от плохих.Схема выставления оценок должна учитывать все возможные выступления и давать оценки в соответствии с уровнем успеваемости учащегося. Возможно, потребуется зачитать кандидатам четкие инструкции о том, что от них требуется на этой станции. В качестве альтернативы, письменная инструкция может храниться на необслуживаемой станции.12

Хорошей практикой является выполнение фиктивного прогона различных станций, что позволяет разработчикам экзаменов гарантировать, что задачи могут быть выполнены в отведенное время, и изменять задачи, если нужно.Кандидатам должны быть предоставлены буклеты для ответов на задания на беспилотных станциях, которые должны быть переданы и отмечены в конце экзамена.

Набор и обучение стандартизованных или смоделированных пациентов

Ву и Барроуз определили стандартизованных пациентов как «реальных» или «смоделированных» пациентов, которых научили представлять клиническую проблему.12 Стандартизированные пациенты могут быть профессионально обученными актерами, волонтерскими симуляторами или даже домохозяйки, не имеющие актерского опыта.Их использование включает в себя обучение в бакалавриате и аспирантуре, мониторинг работы врачей и стандартизацию клинических обследований. Моделирование использовалось для обучения на производстве и в армии гораздо дольше, 7 но первое известное эффективное использование моделированных пациентов было сделано Барроузом и Абрахамсоном (1964) 13, которые использовали их для оценки успеваемости студентов на экзаменах по клинической неврологии.

Кандидаты в СП должны быть умными, гибкими, быстро мыслящими и надежными.Стандартизованное понимание пациентом концепции ОБСЕ и роли, отведенной им, имеет решающее значение для всего процесса.20 ^, 21

Преимущество симулированных пациентов над реальными пациентами состоит в том, что они позволяют разным кандидатам быть представлены схожими проблема, тем самым уменьшая важный источник вариабельности.12 ^, 22 Они также обладают надежной доступностью и адаптируемостью, что позволяет воспроизводить широкий спектр клинических явлений с учетом уровня подготовки учащегося.Кроме того, они могут моделировать сценарии, которые могут быть неприятными для реального пациента, такие как тяжелая утрата или неизлечимая болезнь.13 Их использование также устраняет риск травмы или судебного разбирательства при использовании реальных пациентов для обследования, особенно в таких чувствительных областях медицины, как акушерство и гинекология. .

Обоснованность использования ИП в клинической практике доказана как прямыми, так и косвенными методами. В двойном слепом исследовании смоделированные пациенты были заменены реальными пациентами при индивидуальной оценке пациента имитацией клинических обследований в психиатрии.Ни экзаменаторы, ни студенты не смогли обнаружить присутствия смоделированных пациентов среди реальных пациентов. Косвенные индикаторы достоверности могут включать тот факт, что симуляторы редко отличаются от реальных пациентов.15 ^, 16

Имитированные пациенты, однако, дороги с точки зрения времени, необходимого для обучения и обучения их выполнению и пониманию концепций, это может быть очень сложно в некоторых областях, таких как педиатрия, где необходимо моделировать проблемы у очень маленьких детей.17 ^, 18 Расходы на оплату труда специалистов увеличивают расходы. Однако оперативность ОБСЕ и ее универсальность оправдывают затраты.18 ^, 22 Набор и обучение СП имеют решающее значение для успеха ОБСЕ. SP может использоваться не только для сбора анамнеза и консультирования, но и для выявления физических данных, которые можно моделировать, включая афазию, паралич лицевого нерва, гемипаретическую походку и гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы.16 ^, 19 ^, 20

Логистика экзаменационного процесса

Достаточно места требуется для работы схемы и для размещения различных станций, оборудования и материалов для экзамена.Пилотируемые станции должны вмещать экзаменатора, студента и, возможно, стандартного пациента, а также обеспечивать достаточную конфиденциальность обсуждения, чтобы студенты, выполняющие другие задачи, не отвлекались и не беспокоили. Полностью очищенная большая палата клиники может быть идеальным вариантом и может иметь дополнительное преимущество в виде персонала клиники, который будет добровольно участвовать в проведении обследования, тем самым снижая затраты.

Станции должны быть четко обозначены, а направление потока также должно быть однозначным.Хорошей практикой является проведение тестового прогона с участием всех кандидатов для этой схемы, чтобы они узнали направление движения и звук звонка.14 ^, 18

Объективное структурированное клиническое обследование: оценка выбора

Так как После введения Хадена и Глисона в качестве метода оценки студентов в медицинской школе в 1975 году 1 объективный структурированный клинический экзамен (ОБСЕ) стал стандартным методом оценки как для студентов, так и для аспирантов.Первоначально описанный как « обследование с ограничением по времени, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с серией симулированных пациентов на станциях, которые могут включать сбор анамнеза, физический осмотр, консультирование или ведение пациентов, 1 экзамен ОБСЕ был расширен по своему объему и претерпел многое модификации с учетом особых обстоятельств.2 ^— 4 В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Канаде и в большинстве уважаемых медицинских колледжей ОБСЕ является стандартным методом оценки компетентности, клинических навыков и консультаций, удовлетворительно дополняющим тестирование когнитивных знаний в написании эссе и объективной экспертизе.3 ^— 6

ОБСЕ — это универсальный многоцелевой инструмент оценки, который можно использовать для оценки специалистов здравоохранения в клинических условиях. Он оценивает компетентность на основе объективного тестирования посредством прямого наблюдения. Он состоит из нескольких «станций», на которых предполагается, что испытуемые будут выполнять различные клинические задачи в течение определенного периода времени в соответствии с критериями, сформулированными для клинических навыков, тем самым демонстрируя компетентность навыков и / или отношения. ОБСЕ использовалась для оценки тех областей, которые наиболее важны для работы специалистов здравоохранения, таких как способность получать / интерпретировать данные, решать проблемы, обучать, общаться и справляться с непредсказуемым поведением пациентов, 3 ^— 7, которые в противном случае невозможно при традиционном клиническом обследовании.Любая попытка оценить эти критические области в старомодном исследовании клинических случаев будет казаться оценкой теории, а не моделированием практических действий.

Преимущества и недостатки ОБСЕ

Письменные экзамены (эссе и множественный выбор) проверяют когнитивные знания, что является лишь одним аспектом компетенции. Традиционное клиническое обследование в основном проверяет узкий круг клинических навыков под наблюдением, как правило, двух экзаменаторов в данном клиническом случае.Сфера традиционного клинического осмотра — это в основном истории болезни пациентов, демонстрация медицинских осмотров и оценка узкого диапазона технических навыков. Было показано, что он в значительной степени ненадежен при тестировании успеваемости учащихся и имеет большую вариабельность между одним экзаменатором и другим.8 ^, 9 Данные, собранные Национальным советом медицинских экзаменов в США (1960–1963), с участием более 10 000 студентов-медиков показали, что корреляция независимых оценок двух экзаменаторов была меньше 0.25.8 Также было продемонстрировано, что удача при отборе экзаменатора и пациента сыграла значительную роль в результатах послевузовских экзаменов по психиатрии с использованием традиционного метода6

Опубликованные результаты исследований ОБСЕ с момента ее создания в 1975 г. В 2004 году он был признан надежным, действительным и объективным, а единственным его серьезным недостатком была стоимость.9 Однако ОБСЕ охватывает более широкий диапазон, такой как решение проблем, коммуникативные навыки, способность принимать решения и управлять пациентами.

Преимущества ОБСЕ, помимо ее универсальности и постоянно расширяющейся сферы охвата, заключаются в ее объективности, воспроизводимости и простоте отзыва. Все студенты проходят экзамен по заранее определенным критериям по одному и тому же или аналогичному клиническому сценарию или задачам с отметками, записанными по этим критериям, что позволяет вспомнить, обучить аудиту и определить стандарты. В исследовании, проведенном Гарвардской медицинской школой, было обнаружено, что студенты второго курса лучше справляются с межличностными и техническими навыками, чем с навыками интерпретации или интеграции.10 ^, 11 Это позволяет пересмотреть методику преподавания и учебные планы.

Работа оценивается не двумя или тремя экзаменаторами, а группой из многих экзаменаторов, отвечающих за различные участки экзамена. Это выгодно как экзаменуемому, так и учебному стандарту учебного заведения, поскольку на результат экзамена не влияют предрассудки, а стандарты устанавливаются гораздо большим количеством учителей, каждый из которых рассматривает конкретную проблему в процессе обучения. ОБСЕ требуется гораздо меньше времени, чтобы выполнить экзамен большего числа студентов в любой момент времени по более широкому кругу предметов.10 ^— 12

Однако ни один метод обследования не является безупречным, и ОБСЕ подвергается критике за использование нереальных предметов, хотя реальных пациентов можно использовать в соответствии с потребностями.11 ОБСЕ труднее организовать и требует больше материалов и человеческих ресурсов9. ^, 13 ^, 14

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОБСЕ.

Как работает ОБСЕ?

Базовая структура ОБСЕ — это сеть оценочных станций, где экзаменаторы, используя заранее определенные критерии, оценивают диапазон практических клинических навыков по схеме объективной оценки.12

Такие станции могут включать несколько методов тестирования, включая использование множественного выбора или кратких точных ответов, сбор анамнеза, демонстрацию клинических признаков, интерпретацию клинических данных, практические навыки и консультации, среди прочего.13 ^, 14 Большинство ОБСЕ использовать «стандартизированных пациентов (SP)» для сбора анамнеза, обследований и консультаций. Стандартизированные пациенты — это люди, которые были обучены проявлять определенные признаки и симптомы определенных состояний при определенных условиях тестирования.14 ^, 15

Основные шаги моделирования экзамена ОБСЕ включают:

1. Определение команды ОБСЕ.

2. Оцениваемые навыки (станции ОБСЕ).

3. Схемы объективной оценки

4. Набор и обучение стандартизированных пациентов.

5. Логистика экзаменационного процесса.

Группа ОБСЕ

Требуются экзаменаторы, приставы и хронометристы.Некоторые станции могут быть необслуживаемыми, например станции для интерпретации данных или изображений, но для большинства из них требуется, чтобы экзаменатор объективно оценивал работу кандидата на основе заранее установленных критериев.16 ^, 17 Резервный экзаменатор, который может вмешаться в последний раз, если потребуется, хорошая практика. Экзаменаторы должны быть опытными и с самого начала должны быть согласованы стандарты. Экзаменаторы должны быть готовы отказаться от личных предпочтений в интересах объективности и воспроизводимости и должны оценивать студентов в соответствии со схемой выставления оценок.Для правильного передвижения кандидатов и точного хронометража требуется 12 маршалов и хронометристов. ОБСЕ обходится дорого с точки зрения потребности в людях.

Навыки, оцениваемые в ОБСЕ

Оцениваемые задания должны быть разных типов и различной сложности, чтобы обеспечить смешанную схему оценивания. Задачи в ОБСЕ зависят от уровня подготовки студентов. В начале обучения в бакалавриате все, что требуется, — это правильная техника сбора анамнеза и демонстрация физических признаков, чтобы прийти к заключению.10 ^, 12 ^, 13

Однако в конце обучения может потребоваться проверка более широкого круга навыков. Это может включать формулировку рабочего диагноза, интерпретацию данных и изображений, запрос и интерпретацию исследований, а также коммуникативные навыки. Последипломная медицина может включать более сложные вопросы, такие как принятие решений, решение сложных вопросов управления, консультирование, сообщение плохих новостей и практическое управление чрезвычайными ситуациями. Нет никаких жестких или быстрых правил для проверяемых навыков, они скорее определяются целью оценки.9 ^, 17 Комплексные станции для аспирантов могут тестировать различные навыки, включая проблемы управления, административные навыки, обработку непредсказуемого поведения пациента и интерпретацию данных.17 ^— 19 Эти оценки и многие другие невозможны при традиционном клиническом обследовании.

Схема объективной оценки

Схема оценки для ОБСЕ определена и объективно разработана. Оно должно быть кратким, четко сфокусированным и недвусмысленным, направленным на вознаграждение за действия, отличающие хорошие результаты от плохих.Схема выставления оценок должна учитывать все возможные выступления и давать оценки в соответствии с уровнем успеваемости учащегося. Возможно, потребуется зачитать кандидатам четкие инструкции о том, что от них требуется на этой станции. В качестве альтернативы, письменная инструкция может храниться на необслуживаемой станции.12

Хорошей практикой является выполнение фиктивного прогона различных станций, что позволяет разработчикам экзаменов гарантировать, что задачи могут быть выполнены в отведенное время, и изменять задачи, если нужно.Кандидатам должны быть предоставлены буклеты для ответов на задания на беспилотных станциях, которые должны быть переданы и отмечены в конце экзамена.

Набор и обучение стандартизованных или смоделированных пациентов

Ву и Барроуз определили стандартизованных пациентов как «реальных» или «смоделированных» пациентов, которых научили представлять клиническую проблему.12 Стандартизированные пациенты могут быть профессионально обученными актерами, волонтерскими симуляторами или даже домохозяйки, не имеющие актерского опыта.Их использование включает в себя обучение в бакалавриате и аспирантуре, мониторинг работы врачей и стандартизацию клинических обследований. Моделирование использовалось для обучения на производстве и в армии гораздо дольше, 7 но первое известное эффективное использование моделированных пациентов было сделано Барроузом и Абрахамсоном (1964) 13, которые использовали их для оценки успеваемости студентов на экзаменах по клинической неврологии.

Кандидаты в СП должны быть умными, гибкими, быстро мыслящими и надежными.Стандартизованное понимание пациентом концепции ОБСЕ и роли, отведенной им, имеет решающее значение для всего процесса.20 ^, 21

Преимущество симулированных пациентов над реальными пациентами состоит в том, что они позволяют разным кандидатам быть представлены схожими проблема, тем самым уменьшая важный источник вариабельности.12 ^, 22 Они также обладают надежной доступностью и адаптируемостью, что позволяет воспроизводить широкий спектр клинических явлений с учетом уровня подготовки учащегося.Кроме того, они могут моделировать сценарии, которые могут быть неприятными для реального пациента, такие как тяжелая утрата или неизлечимая болезнь.13 Их использование также устраняет риск травмы или судебного разбирательства при использовании реальных пациентов для обследования, особенно в таких чувствительных областях медицины, как акушерство и гинекология. .

Обоснованность использования ИП в клинической практике доказана как прямыми, так и косвенными методами. В двойном слепом исследовании смоделированные пациенты были заменены реальными пациентами при индивидуальной оценке пациента имитацией клинических обследований в психиатрии.Ни экзаменаторы, ни студенты не смогли обнаружить присутствия смоделированных пациентов среди реальных пациентов. Косвенные индикаторы достоверности могут включать тот факт, что симуляторы редко отличаются от реальных пациентов.15 ^, 16

Имитированные пациенты, однако, дороги с точки зрения времени, необходимого для обучения и обучения их выполнению и пониманию концепций, это может быть очень сложно в некоторых областях, таких как педиатрия, где необходимо моделировать проблемы у очень маленьких детей.17 ^, 18 Расходы на оплату труда специалистов увеличивают расходы. Однако оперативность ОБСЕ и ее универсальность оправдывают затраты.18 ^, 22 Набор и обучение СП имеют решающее значение для успеха ОБСЕ. SP может использоваться не только для сбора анамнеза и консультирования, но и для выявления физических данных, которые можно моделировать, включая афазию, паралич лицевого нерва, гемипаретическую походку и гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы.16 ^, 19 ^, 20

Логистика экзаменационного процесса

Достаточно места требуется для работы схемы и для размещения различных станций, оборудования и материалов для экзамена.Пилотируемые станции должны вмещать экзаменатора, студента и, возможно, стандартного пациента, а также обеспечивать достаточную конфиденциальность обсуждения, чтобы студенты, выполняющие другие задачи, не отвлекались и не беспокоили. Полностью очищенная большая палата клиники может быть идеальным вариантом и может иметь дополнительное преимущество в виде персонала клиники, который будет добровольно участвовать в проведении обследования, тем самым снижая затраты.

Станции должны быть четко обозначены, а направление потока также должно быть однозначным.Хорошей практикой является проведение тестового прогона с участием всех кандидатов для этой схемы, чтобы они узнали направление движения и звук звонка.14 ^, 18

Объективное структурированное клиническое обследование: оценка выбора

Так как После введения Хадена и Глисона в качестве метода оценки студентов в медицинской школе в 1975 году 1 объективный структурированный клинический экзамен (ОБСЕ) стал стандартным методом оценки как для студентов, так и для аспирантов.Первоначально описанный как « обследование с ограничением по времени, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с серией симулированных пациентов на станциях, которые могут включать сбор анамнеза, физический осмотр, консультирование или ведение пациентов, 1 экзамен ОБСЕ был расширен по своему объему и претерпел многое модификации с учетом особых обстоятельств.2 ^— 4 В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Канаде и в большинстве уважаемых медицинских колледжей ОБСЕ является стандартным методом оценки компетентности, клинических навыков и консультаций, удовлетворительно дополняющим тестирование когнитивных знаний в написании эссе и объективной экспертизе.3 ^— 6

ОБСЕ — это универсальный многоцелевой инструмент оценки, который можно использовать для оценки специалистов здравоохранения в клинических условиях. Он оценивает компетентность на основе объективного тестирования посредством прямого наблюдения. Он состоит из нескольких «станций», на которых предполагается, что испытуемые будут выполнять различные клинические задачи в течение определенного периода времени в соответствии с критериями, сформулированными для клинических навыков, тем самым демонстрируя компетентность навыков и / или отношения. ОБСЕ использовалась для оценки тех областей, которые наиболее важны для работы специалистов здравоохранения, таких как способность получать / интерпретировать данные, решать проблемы, обучать, общаться и справляться с непредсказуемым поведением пациентов, 3 ^— 7, которые в противном случае невозможно при традиционном клиническом обследовании.Любая попытка оценить эти критические области в старомодном исследовании клинических случаев будет казаться оценкой теории, а не моделированием практических действий.

Преимущества и недостатки ОБСЕ

Письменные экзамены (эссе и множественный выбор) проверяют когнитивные знания, что является лишь одним аспектом компетенции. Традиционное клиническое обследование в основном проверяет узкий круг клинических навыков под наблюдением, как правило, двух экзаменаторов в данном клиническом случае.Сфера традиционного клинического осмотра — это в основном истории болезни пациентов, демонстрация медицинских осмотров и оценка узкого диапазона технических навыков. Было показано, что он в значительной степени ненадежен при тестировании успеваемости учащихся и имеет большую вариабельность между одним экзаменатором и другим.8 ^, 9 Данные, собранные Национальным советом медицинских экзаменов в США (1960–1963), с участием более 10 000 студентов-медиков показали, что корреляция независимых оценок двух экзаменаторов была меньше 0.25.8 Также было продемонстрировано, что удача при отборе экзаменатора и пациента сыграла значительную роль в результатах послевузовских экзаменов по психиатрии с использованием традиционного метода6

Опубликованные результаты исследований ОБСЕ с момента ее создания в 1975 г. В 2004 году он был признан надежным, действительным и объективным, а единственным его серьезным недостатком была стоимость.9 Однако ОБСЕ охватывает более широкий диапазон, такой как решение проблем, коммуникативные навыки, способность принимать решения и управлять пациентами.

Преимущества ОБСЕ, помимо ее универсальности и постоянно расширяющейся сферы охвата, заключаются в ее объективности, воспроизводимости и простоте отзыва. Все студенты проходят экзамен по заранее определенным критериям по одному и тому же или аналогичному клиническому сценарию или задачам с отметками, записанными по этим критериям, что позволяет вспомнить, обучить аудиту и определить стандарты. В исследовании, проведенном Гарвардской медицинской школой, было обнаружено, что студенты второго курса лучше справляются с межличностными и техническими навыками, чем с навыками интерпретации или интеграции.10 ^, 11 Это позволяет пересмотреть методику преподавания и учебные планы.

Работа оценивается не двумя или тремя экзаменаторами, а группой из многих экзаменаторов, отвечающих за различные участки экзамена. Это выгодно как экзаменуемому, так и учебному стандарту учебного заведения, поскольку на результат экзамена не влияют предрассудки, а стандарты устанавливаются гораздо большим количеством учителей, каждый из которых рассматривает конкретную проблему в процессе обучения. ОБСЕ требуется гораздо меньше времени, чтобы выполнить экзамен большего числа студентов в любой момент времени по более широкому кругу предметов.10 ^— 12

Однако ни один метод обследования не является безупречным, и ОБСЕ подвергается критике за использование нереальных предметов, хотя реальных пациентов можно использовать в соответствии с потребностями.11 ОБСЕ труднее организовать и требует больше материалов и человеческих ресурсов9. ^, 13 ^, 14

Таблица 1

Преимущества и недостатки ОБСЕ.

Как работает ОБСЕ?

Базовая структура ОБСЕ — это сеть оценочных станций, где экзаменаторы, используя заранее определенные критерии, оценивают диапазон практических клинических навыков по схеме объективной оценки.12

Такие станции могут включать несколько методов тестирования, включая использование множественного выбора или кратких точных ответов, сбор анамнеза, демонстрацию клинических признаков, интерпретацию клинических данных, практические навыки и консультации, среди прочего.13 ^, 14 Большинство ОБСЕ использовать «стандартизированных пациентов (SP)» для сбора анамнеза, обследований и консультаций. Стандартизированные пациенты — это люди, которые были обучены проявлять определенные признаки и симптомы определенных состояний при определенных условиях тестирования.14 ^, 15

Основные шаги моделирования экзамена ОБСЕ включают:

1. Определение команды ОБСЕ.

2. Оцениваемые навыки (станции ОБСЕ).

3. Схемы объективной оценки

4. Набор и обучение стандартизированных пациентов.

5. Логистика экзаменационного процесса.

Группа ОБСЕ

Требуются экзаменаторы, приставы и хронометристы.Некоторые станции могут быть необслуживаемыми, например станции для интерпретации данных или изображений, но для большинства из них требуется, чтобы экзаменатор объективно оценивал работу кандидата на основе заранее установленных критериев.16 ^, 17 Резервный экзаменатор, который может вмешаться в последний раз, если потребуется, хорошая практика. Экзаменаторы должны быть опытными и с самого начала должны быть согласованы стандарты. Экзаменаторы должны быть готовы отказаться от личных предпочтений в интересах объективности и воспроизводимости и должны оценивать студентов в соответствии со схемой выставления оценок.Для правильного передвижения кандидатов и точного хронометража требуется 12 маршалов и хронометристов. ОБСЕ обходится дорого с точки зрения потребности в людях.

Навыки, оцениваемые в ОБСЕ

Оцениваемые задания должны быть разных типов и различной сложности, чтобы обеспечить смешанную схему оценивания. Задачи в ОБСЕ зависят от уровня подготовки студентов. В начале обучения в бакалавриате все, что требуется, — это правильная техника сбора анамнеза и демонстрация физических признаков, чтобы прийти к заключению.10 ^, 12 ^, 13

Однако в конце обучения может потребоваться проверка более широкого круга навыков. Это может включать формулировку рабочего диагноза, интерпретацию данных и изображений, запрос и интерпретацию исследований, а также коммуникативные навыки. Последипломная медицина может включать более сложные вопросы, такие как принятие решений, решение сложных вопросов управления, консультирование, сообщение плохих новостей и практическое управление чрезвычайными ситуациями. Нет никаких жестких или быстрых правил для проверяемых навыков, они скорее определяются целью оценки.9 ^, 17 Комплексные станции для аспирантов могут тестировать различные навыки, включая проблемы управления, административные навыки, обработку непредсказуемого поведения пациента и интерпретацию данных.17 ^— 19 Эти оценки и многие другие невозможны при традиционном клиническом обследовании.

Схема объективной оценки

Схема оценки для ОБСЕ определена и объективно разработана. Оно должно быть кратким, четко сфокусированным и недвусмысленным, направленным на вознаграждение за действия, отличающие хорошие результаты от плохих.Схема выставления оценок должна учитывать все возможные выступления и давать оценки в соответствии с уровнем успеваемости учащегося. Возможно, потребуется зачитать кандидатам четкие инструкции о том, что от них требуется на этой станции. В качестве альтернативы, письменная инструкция может храниться на необслуживаемой станции.12

Хорошей практикой является выполнение фиктивного прогона различных станций, что позволяет разработчикам экзаменов гарантировать, что задачи могут быть выполнены в отведенное время, и изменять задачи, если нужно.Кандидатам должны быть предоставлены буклеты для ответов на задания на беспилотных станциях, которые должны быть переданы и отмечены в конце экзамена.

Набор и обучение стандартизованных или смоделированных пациентов

Ву и Барроуз определили стандартизованных пациентов как «реальных» или «смоделированных» пациентов, которых научили представлять клиническую проблему.12 Стандартизированные пациенты могут быть профессионально обученными актерами, волонтерскими симуляторами или даже домохозяйки, не имеющие актерского опыта.Их использование включает в себя обучение в бакалавриате и аспирантуре, мониторинг работы врачей и стандартизацию клинических обследований. Моделирование использовалось для обучения на производстве и в армии гораздо дольше, 7 но первое известное эффективное использование моделированных пациентов было сделано Барроузом и Абрахамсоном (1964) 13, которые использовали их для оценки успеваемости студентов на экзаменах по клинической неврологии.

Кандидаты в СП должны быть умными, гибкими, быстро мыслящими и надежными.Стандартизованное понимание пациентом концепции ОБСЕ и роли, отведенной им, имеет решающее значение для всего процесса.20 ^, 21

Преимущество симулированных пациентов над реальными пациентами состоит в том, что они позволяют разным кандидатам быть представлены схожими проблема, тем самым уменьшая важный источник вариабельности.12 ^, 22 Они также обладают надежной доступностью и адаптируемостью, что позволяет воспроизводить широкий спектр клинических явлений с учетом уровня подготовки учащегося.Кроме того, они могут моделировать сценарии, которые могут быть неприятными для реального пациента, такие как тяжелая утрата или неизлечимая болезнь.13 Их использование также устраняет риск травмы или судебного разбирательства при использовании реальных пациентов для обследования, особенно в таких чувствительных областях медицины, как акушерство и гинекология. .

Обоснованность использования ИП в клинической практике доказана как прямыми, так и косвенными методами. В двойном слепом исследовании смоделированные пациенты были заменены реальными пациентами при индивидуальной оценке пациента имитацией клинических обследований в психиатрии.Ни экзаменаторы, ни студенты не смогли обнаружить присутствия смоделированных пациентов среди реальных пациентов. Косвенные индикаторы достоверности могут включать тот факт, что симуляторы редко отличаются от реальных пациентов.15 ^, 16

Имитированные пациенты, однако, дороги с точки зрения времени, необходимого для обучения и обучения их выполнению и пониманию концепций, это может быть очень сложно в некоторых областях, таких как педиатрия, где необходимо моделировать проблемы у очень маленьких детей.17 ^, 18 Расходы на оплату труда специалистов увеличивают расходы. Однако оперативность ОБСЕ и ее универсальность оправдывают затраты.18 ^, 22 Набор и обучение СП имеют решающее значение для успеха ОБСЕ. SP может использоваться не только для сбора анамнеза и консультирования, но и для выявления физических данных, которые можно моделировать, включая афазию, паралич лицевого нерва, гемипаретическую походку и гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы.16 ^, 19 ^, 20

Логистика экзаменационного процесса

Достаточно места требуется для работы схемы и для размещения различных станций, оборудования и материалов для экзамена.Пилотируемые станции должны вмещать экзаменатора, студента и, возможно, стандартного пациента, а также обеспечивать достаточную конфиденциальность обсуждения, чтобы студенты, выполняющие другие задачи, не отвлекались и не беспокоили. Полностью очищенная большая палата клиники может быть идеальным вариантом и может иметь дополнительное преимущество в виде персонала клиники, который будет добровольно участвовать в проведении обследования, тем самым снижая затраты.

Станции должны быть четко обозначены, а направление потока также должно быть однозначным.Хорошей практикой является проведение пробного запуска с участием всех кандидатов для этой схемы, чтобы они узнали направление движения и звук звонка.14 ^, 18

Физикальное обследование и оценка состояния здоровья — до и после химии

Chemocare.com

Уход во время химиотерапии и после нее

Об оценках здоровья

Многие люди, которые приходят к врачу или в офис поставщика медицинских услуг, задаются вопросом: «Что такое
они делают?

Что они ищут? »Во время медицинского осмотра есть много вещей.
что ваш поставщик медицинских услуг может искать, поскольку он собирает сигналы и
подсказки, в течение короткого времени вы находитесь в офисе.Некоторые подсказки основаны на
на устной информации, которую вы предоставляете, или они могут быть основаны на физическом осмотре
Выводы.

Во время оценки состояния здоровья диагностика болезни, расстройства или состояния подобна
загадка. Диагностика часто включает лабораторные исследования, радиологические исследования.
на определенные органы и сам физический осмотр. Этот процесс называется данными
коллекция. До появления современных технологий это было важно для медицинских работников.
совершенствовать свои методы физического обследования, потому что рентгеновские аппараты, сканеры,
эхокардиограммы отсутствовали.

Во время медицинского осмотра ваш лечащий врач может многое сделать.
узнайте, используя свои руки, чтобы прощупать (пальпировать), стетоскоп и уши, чтобы слушать,
и глаза, чтобы увидеть. Результаты медицинского осмотра могут сами по себе
диагностировать или помогать диагностировать многие заболевания. Компоненты физического
экзамен включает:

Инспекция

Экзаменатор будет смотреть или «проверять» определенные участки вашего тела на предмет нормальных
цвет, форма и консистенция.Определенные результаты «осмотра» могут насторожить ваше здоровье.
Поставщик, чтобы сосредоточить другие части физического осмотра на определенных областях вашего тела.
Например, у вас могут опухнуть ноги. После этого ваш лечащий врач заплатит специальную
внимание к обычным вещам, вызывающим отек ног, например, к лишней жидкости, вызванной
сердцем и используйте эту информацию, чтобы помочь им поставить диагноз. Общий
проверяемые участки могут включать:

• Ваша кожа — искать синяки, порезы, родинки или шишки
• Ваше лицо и глаза
  — чтобы убедиться, что они ровные и «нормальные».
• Вены на вашей шее — проверить, правильны ли они.
  выпуклость, вздутие (опухоль)
• Грудь и живот (область живота) — проверить, нет ли
  есть опухоли или выпуклости
• Ваши ноги — проверить, нет ли опухолей
• Ваши мышцы — для проверки хорошего мышечного тонуса
• Локти и суставы — проверьте
  припухлость и воспаление при наличии деформации

Пальпация

Это когда экзаменатор использует свои руки, чтобы нащупать отклонения во время обследования состояния здоровья.
оценка.То, что обычно пальпируется во время обследования, включает лимфу.
узлы, грудная клетка (чтобы увидеть, бьется ли ваше сердце сильнее, чем обычно) и ваш
брюшная полость. Он или она будет пальпировать, чтобы увидеть, есть ли какие-либо образования или шишки,
в любом месте вашего тела.

Ударные

Это когда экзаменатор использует свои руки, чтобы «постучать» по области вашего тела. В
«постукивание» производит разные звуки. В зависимости от типа производимых звуков
на животе, на спине или грудной клетке ваш лечащий врач может определить
что-нибудь от жидкости в легких или образования в желудке.Это обеспечит
дополнительные ключи к возможному диагнозу.

Аускультация

Это важный метод физического обследования, которым пользуется ваш лечащий врач.
где он или она послушает ваше сердце, легкие, шею или живот, чтобы определить,
никаких проблем нет. Аускультация часто выполняется с помощью стетоскопа.
Стетоскоп усиливает звуки, слышимые в зоне прослушивания.Если при осмотре обнаружены отклонения от нормы, может быть предложено дальнейшее обследование.

• Шея: когда ваш врач или поставщик медицинских услуг слушает вашу шею, они
  часто прислушиваются к «свистящему» звуку в артериях. Это может означать, что
  происходит сужение артерий, что усиливает звук кровотока.
• Сердце: Обычно ваше сердце издает звук «лаб-даб», когда сердечные клапаны
  открываются и закрываются во время кровотока.Ваш лечащий врач будет
  прислушайтесь, чтобы увидеть, регулярно ли бьется ваше сердце, или есть ли какие-либо шумы (дополнительные
  звучит с каждым ударом сердца). Шумы в сердце могут быть «невиновными», то есть
  нормальные и не опасные для жизни, или они могут указывать на наличие проблемы.
  Чтобы диагностировать это, ваш лечащий врач может прослушать стетоскопом
  много областей вокруг сердца, а не только одна область, и предложить дальнейшее тестирование,
  если необходимо.
• Легкие: ваш врач или поставщик медицинских услуг может прослушать ваши легкие своим
  стетоскоп в любом месте на спине (сзади) или на передней стенке грудной клетки
  (передний). Он или она может определить, движется ли воздух ко дну вашего
  легкие, прислушиваясь к потоку воздуха, входящему и выходящему из легких при каждом вдохе. Эти
  называются нормальными легочными звуками. Если есть закупорка, сужение или сужение
  трубок легких или жидкости в легких, это может услышать экзаменатор.
• Брюшная полость: брюшная полость будет исследована с помощью стетоскопа, чтобы выслушать любые
  «свистящие» звуки крови в артериях возле желудка (например, в аорте),
  или ненормальные звуки кишечника.
• Другие места: аускультация может использоваться везде, где пожелает ваш лечащий врач.
  слушать

Неврологическое обследование:

• Во время медицинского осмотра специалистом в области здравоохранения неврологическое обследование
  может быть выполнено.Это может быть очень кратко или более подробно в зависимости от проблем.
  и выводы. В общем, физикальное обследование делится на 4
  части; оценка черепных нервов, оценка двигательной функции, оценка сенсорной функции,
  и оценка рефлексов.
• Оценка черепных нервов: имеется 12 черепных нервов.
  и они возникают из мозга. У каждого нерва своя функция и оценка
  нервов осуществляется путем оценки каждой функции.Например, тестирование
  рвотный рефлекс с депрессором языка — это проверка 9-го и 10-го черепных нервов.
• Оценка двигательной функции — это проверка походки, силы мышц и координации.
  Тест, в котором человека просят коснуться носа, а затем пальца экзаменатора,
  с открытыми глазами и затем с закрытыми глазами — это пример того, как можно оценить координацию.
• Оценка сенсорной функции — это проверка таких ощущений, как боль, температура, положение
  чувство, грубое и тонкое прикосновение на определенных путях.Тест, который может использоваться для
  оцените это, попросив человека закрыть глаза, а затем
  хлопок, спросите человека, чувствует ли он, как ватная кисть касается кожи.
• Во время
  физикальное обследование, проверка рефлексов помогает оценить состояние центральной
  нервной системы, это указывает на то, идет ли путь от спинного мозга к этой области
  стимулировано и спина цела.Оценивается живость ответа.

Примечание: мы настоятельно рекомендуем вам поговорить со своим врачом.
о вашем конкретном заболевании и лечении. Информация, содержащаяся
на этом веб-сайте призван быть полезным и образовательным, но не заменяет
для консультации с врачом.

Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, лицам, осуществляющим уход, и друзьям.Для получения информации о программе наставничества «Четвертый ангел» посетите сайт www.4thangel.org

.

Субъективное обследование — обзор

МОБИЛИЗАЦИЯ СУСТАВА

Следует отметить, что в этой главе рассматриваются только физиологические движения и суставные поверхности. Очень важно понять взаимосвязь окружающей связочной, капсульной и мышечной анатомии коленного комплекса, чтобы провести даже самые простые реабилитационные процедуры.Совместная структура была покрыта, чтобы обеспечить основу для анализа последующих процедур мобилизации.

При рассмотрении различных физиотерапевтических вмешательств, доступных врачу, лечащему пациента после иммобилизации, следует тщательно учитывать все следующие факторы: субъективные жалобы и физическое обследование, причину иммобилизации (медицинское состояние или процедура), стадия заживления состояния и уровень квалификации терапевта для правильного применения вмешательства.

Как и при любом физиотерапевтическом вмешательстве, необходимо провести тщательное субъективное обследование. Полное субъективное исследование не является целью этой главы; см. Главы 3 и 4 для получения подробной информации о полном физическом осмотре. Тем не менее, следует выделить несколько ключевых компонентов, касающихся пациента с иммобилизацией:

•

Протокол, предоставленный врачом; выполнено хирургическое вмешательство

•

Особые вопросы относительно противопоказаний к мануальной терапии

•

Функциональные ограничения или трудности пациента

Руководство по физиотерапевтической практике Американской ассоциации физиотерапии определяет mobilization как «метод мануальной терапии, включающий в себя непрерывный комплекс умелых пассивных движений в суставах и / или связанных мягких тканях, которые применяются с различными скоростями и амплитудами, включая терапевтическое движение с небольшой амплитудой / высокой скоростью.” ¹²

Maitland ¹³ описывает пять уровней мобилизации. Мобилизация первого уровня — это движение с небольшой амплитудой около начальной позиции диапазона, тогда как мобилизация второго уровня — это движение с большой амплитудой, которое хорошо переносится в диапазон. Мобилизация второго уровня может занимать любую часть диапазона, свободную от жесткости или мышечного спазма. Мобилизация третьей степени — это движение с большой амплитудой, которое переходит в жесткость или мышечный спазм, а мобилизация четвертой степени — это движение с небольшой амплитудой, переходящее в жесткость или мышечный спазм.Мобилизация пятого уровня — это укол с высокой скоростью и малой амплитудой, выполняемый на пределе.

Некоторые из предложенных эффектов совместной мобилизации делятся на две основные категории: механические и нейрофизиологические. Эти категории включают, помимо прочего, следующие:

•

Растяжение или разрыв внутрисуставных спаек

•

Расслабление рефлекторно сокращенных мышц

•

000

Механизм активации

Освобождение поврежденных тканей (менискоидные включения)

•

Изменение позиционных отношений (т.е.е., протрузия к нервному корешку)

•

Временное снятие давления с чувствительных структур

•

Стимуляция быстропроводящих эпикритических волокон

•

Психологические эффекты К мобилизации можно отнести следующее: наличие дисфункции; неврологические эффекты для уменьшения боли и защиты; и механические воздействия для преодоления ограничений.

Вероятность серьезного повреждения с помощью техники мобилизации суставов конечностей очень мала.Противопоказания делятся на несколько категорий:

•

Отсутствие дисфункции

•

В зависимости от квалификации и опыта врача

•

Наличие серьезной патологии, на которую мобилизация

265

может отрицательно повлиять. К абсолютным противопоказаниям относятся следующие:

•

Все, что может ослабить кость: остеопороз, новообразование, инфекция

•

Перелом

•

10

10

рабочий разрыв связки • Разрыв гипотеза

•

Чрезмерная боль или сопротивление

•

Ощущение пустоты и сильный разнонаправленный спазм, которые могут быть результатом различных серьезных патологических изменений

•

вероятность

Острый артрит вкраплений повреждение ткани и тяжелое обострение)

•

Синдромы хронической боли и фибромиалгии, при обоих из которых отсутствуют адекватные признаки, объясняющие широко распространенные симптомы пациента

•

Эмоционально зависимые пациенты; существует вероятность развития долгосрочной зависимости без особой надежды на пользу

К региональным противопоказаниям относятся следующие:

•

Синдром позвоночной артерии

•

Травма поперечной связки

•

9

синдром конского хвоста; возможность серьезного повреждения и необратимого паралича

Предостережения включают следующее:

•

Пролапс диска

•

Фармакология: стероидные препараты, антикоагулянты, препараты, неизвестные терапевту

8 •

5

Предчувствие или ощущение (т.д., клинический слепок)

•

Беременность: риск повреждения связок из-за действия релаксина и риск совпадения с выкидышем

•

Воспаление: возможность тяжелого обострения

• 9

История болезни неопластических заболеваний: риск рецидива

•

Возраст

•

Общее ухудшение здоровья

•

Пациент не может расслабиться

•

•

9 плечо и колено — лишь одна из многочисленных мануальных техник, доступных физиотерапевту после иммобилизации.Все доступные мануальные техники имеют свои достоинства и хороши лишь в зависимости от уровня навыков практикующего, использующего их. Каждый метод должен использоваться в правильном случае, исходя из навыков, опыта, послеоперационного физического осмотра и установленного диагноза. Примеры других доступных методов включают мобилизацию мягких тканей, тестирование и лечение нервного напряжения, манипуляции, методы мышечной энергии и мобилизацию с помощью движения.