Обострение хобл что делать: Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт – продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez–Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) – острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО₂) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО₂) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al., 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше – от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1–го года и 2–х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала Pseudomonas aeruginosa. В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp. были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2–х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно–син цитиальный вирус – 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al., 1987. В данном плацебо–контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая – ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета–анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955–1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al., 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам (K.pneumonia, P.aeruginosa). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно–кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ – b₂–агонисты и антихолинергические препараты, которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b₂–агонистов – более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al., 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b₂–агонистом метопротеренолом – через 30 мин после ингаляции показатель РаО₂ повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b₂–агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b₂–агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b₂–агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b₂–индуцированная легочная вазодилатация, в т.ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО₂ < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b₂–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b₂–агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al,, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b₂–агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно–кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b₂–агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином – 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных – ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов – плацебо (Niewoehner et al., 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3–х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) – примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30–й день терапии (23% и 33%) и на 90–й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ₁ в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2–недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5–му дню терапии показатель ОФВ₁ увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо – на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ₁ у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5–й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О₂–терапии является гиперкапния (т.н. кислород–индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О₂ развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О₂–терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О₂ во вдыхаемой смеси – FiO₂, позволила значительно уменьшить риск развития кислород–индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород–индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О₂–терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО₂ ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород–индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО₂ будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО₂, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО₂ в альвеолах произойдет снижение РаО₂ до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂ чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂ через канюли большинству больных достаточно потока О₂ 1–2 л/мин. Примерный FiO₂ при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO₂ = 20% + 4 ( поток О₂. Маска Вентури – более предпочтительный способ доставки О₂, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO₂, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO₂ 24% повышает РаО₂ на 10 мм рт.ст, а с FiO₂ 28% – на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О₂, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей – обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al., 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
• Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета–анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al., 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70–80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ – тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия – приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.– 1998.– № 3.– с. 45– 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196–204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S–52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896–902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817–22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896– 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626– 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959–67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456–60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006– 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T–tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459– 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004– 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337– 389. In: Derenne J.–P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199– 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S– 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272–7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357– 363.

19. Giraut C., Richard J.–C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist–control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639– 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486– 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391– 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835–9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta–analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685–92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101– 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799–806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540– 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865– 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834–7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S–163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721– 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941–7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418–20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49– S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non–invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931– 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59–64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

.

Обострения хронической обструктивной болезни легких: выбор антибактериальной терапии | Авдеев

1. Hurst J.R., Vestbo J., Anzueto A. et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 1128–1138.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2014. www.goldcopd.org

3. Stanford R.H., Shen Y., McLaughlin T. Cost of chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department and hospital: an analysis of administrative data from 218 US hospitals. Treat. Respir. Med. 2006; 5: 343–349.

4. O’Donnell D.E., Parker C.M. COPD exacerbations: Pathophysiology. Thorax. 2006; 61: 354–361.

5. Donaldson G.C., Seemungal T.A.R., Bhowmik A., Wedzicha J.A. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002; 57: 847–852.

6. Seemungal T.A.R., Donaldson G.C., Paul E.A. et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 151: 1418–1422.

7. Miravitlles M., Murio C., Guerrero T. et al. Pharmacoeconomic evaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Chest. 2002; 121: 1449–1455.

8. Celli B.R., Barnes P.J. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2007; 29: 1224–1238.

9. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner R.P. et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 1995; 274: 1852–1857.

10. Connors A.F. Jr, Dawson N.V., Thomas C. et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 959–967.

11. Wouters E.F. The burden of COPD in The Netherlands: results from the Confronting COPD survey. Respir. Med. 2003; 97 (Suppl. C): S51–59.

12. Gunen H., Hacievliyagil S.S., Kosar F. et al. Factors affecting survival of hospitalised patients with COPD. Eur. Respir. J. 2005; 26: 234–241.

13. Kong G.K., Belman M.J., Weingarten S. Reducing length of stay for patients hospitalized with exacerbation of COPD by using a practice guideline. Chest. 1997; 111: 89–94.

14. Han M.K., Agusti A., Calverley P.M. et al. COPD phenotypes: The future of COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182: 598–604.

15. Bafadhel M., McKenna S., Terry S. et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Identification of biologic clusters and their biomarkers. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 662–671.

16. Aaron S.D., Donaldson G.C., Whitmore G.A. et al. Time course and pattern of COPD exacerbation onset. Thorax. 2012; 67: 238–243.

17. Papi A., Bellettato C.M., Braccioni F. et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 1114–1121.

18. Veeramachaneni S.B., Sethi S. Pathogenesis of bacterial exacerbations of COPD. COPD. 2006; 3: 109–115.

19. Eller J., Ede A., Schaberg T. et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest. 1998; 113: 1542–1548.

20. Hirschmann J.V. Do bacteria cause exacerbations of COPD? Chest. 2000; 118: 193–203.

21. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196–204.

22. Roede B.M., Bresser P., El Moussaoui R. et al. Three vs. 10 days of amoxycillin-clavulanic acid for type 1 acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised, double-blind study. Clin. Microbiol. Infect. 2007; 13: 284–290.

23. Celli B.R., MacNee W. ATS / ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS / ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23: 932–946.

24. Dev D., Sankaran E.W.R., Cunnife J. et al. Value of C-reactive protein in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 1998; 92: 664–667.

25. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А. Возможности С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких. Уральский медицинский журнал. 2008; 13: 19–24. / Avdeev S.N., Baymakanova G.E., Zubairova P.A. A role of C-reactive protein for diagnosis of bacterial infection and pneumonia in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal. 2008; 13: 19–24 (in Russian).

26. Wilson R., Jones P., Schaberg T. et al. Antibiotic treatment and factors influencing short and long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax. 2006; 61: 337–342.

27. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. European Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138–1180.

28. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php / Federal guidelines on diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www. pulmonology.ru/publications/guide.php (in Russian).

29. Siempos I.I., Dimopoulos G., Korbila I.P. et al. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2007; 29: 1127–1137.

30. Anzueto A., Fisher C.L. Jr, Busman T., Olson C.A. Comparison of the efficacy of extended-release clarithromycin tablets and amoxicillin / clavulanate tablets in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Clin. Ther. 2001; 23: 72–86.

31. Amsden G.W., Baird I.M., Simon S., Treadway G. Efficacy and safety of azithromycin versus levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Chest. 2003; 123: 772–777.

32. Andre-Alves M.R., Jardim J.R., Silva R.F. et al. Comparison between azithromycin and amoxicillin in the treatment of infectious exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J. Bras. Pneumol. 2007; 33: 43–50.

33. Rubin B.K. Immunomodulatory properties of macrolides: overview and historical perspective. Am. J. Med. 2004; 117 (9A): 2S–4S.

34. EUCAST Expert rules in antimicrobial susceptibility testing, version 1, April 2008. http://www.EUCAST.org

35. Яковлев С.В. Цефиксим – новый препарат в арсенале антибиотиков для лечения обострений ХОБЛ. Русский медицинский журнал. 2011; 8: 494–497. / Yakovlev S.V. Cefixime as a new antibiotic for therapy of COPD exacerbation. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 8: 494–497 (in Russian).

36. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (4): 329–341. / Kozlov R.S., Sivaya O.V., Krechikova O.I. et al. Streptococcus pneumonia antibiotic resistance trend in Russia, 1999–2009 (Results of multicenter prospective study PeGAS). Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2010; 12 (4): 329–341 (in Russian).

37. Cazzola M., Vinsiguerra A., Beghi G. et al. Comparative evaluation of the clinical and microbiological efficacy of coamoxiclav vs cefixime or ciprofloxacin in bacterial exacerbation of chronic bronchitis. J. Chemother. 1995; 7 (5): 432–441.

38. Lorenz J., Steinfeld P., Drath L. et al. Efficacy and tolerability of 5vs 10-day cefixime therapy in acute exacerbations of chronic bronchitis. Clin. Drug Investig. 1998; 15: 13–20.

39. O’Donnell D.E., Hernandez P., Kaplan A. et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can. Respir. J. 2008; 15 (Suppl. A): 1A–8A.

40. O’Donnell J.A., Gelone S.P. The newer fluoroquinolones. Infect. Dis. Clin. N. Am. 2004; 18: 691–716.

41. Blasi F., Tarsia P., Aliberti S. et al. Highlights on the appropriate use of fluoroquinolones in respiratory tract infections. Pulm. Pharmacol. Therap. 2006; 19: 11–19.

42. Lode H., Eller J., Linnhoff A., Ioanas M. The Evaluation of Therapy-Free Interval in COPD Patients Study Group. Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbation: focus on exacerbation-free interval. Eur. Respir. J. 2004; 24: 947–953.

43. Sethi S., Fogarty C., Fulambarker A. A randomized, double-blind study comparing 5 days oral gemifloxacin with 7 days oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respir. Med. 2004; 98: 697–707.

44. Wilson R., Allegra L., Huchon G. et al. MOSAIC Study Group. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest. 2004; 125: 953–964.

45. Geddes A.M., Klugman K.P., Rolinson G.N. Introduction: historical perspective and development of amoxicillin / clavulanate. Int. J. Antimicrob. Agents. 2007; Suppl. 2: S109–S112.

46. McIvor R.A. Antibiotics in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Can. Fam. Physician. 2009; 55: 15–16, 19–21.

47. Сидоренко С.В., Козлов С.Н. Группа пенициллинов. В кн.: Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., ред. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес; 2002. 47–55. / Sidorenko S.V., Kozlov S.N. Penicillines. In: Strachunskiy L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N., eds. Practical handbook on antimicrobial chemotherapy. Moscow, Borges; 2002. 47–55 (in Russian).

48. Beghi G., Berni F., Carratu L. et al. Efficacy and tolerability of azithromycin versus amoxicillin clavulanic acid in acute purulent exacerbation of chronic bronchitis. J. Chemother. 1995; 7: 146–152.

49. Canut A., MartIn-Herrero J.E., Labora A., Maortua H. What are the most appropriate antibiotics for the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? A therapeutic outcomes model. J. Antimicrob. Chemother. 2007; 60: 605–612.

50. Wilson R., Anzueto A., Miravitlles M. et al. Moxifloxacin vs amoxicillin / clavulanic acid in outpatient AECOPD: MAESTRAL results. Eur. Respir. J. 2012; 40: 17–27.

51. Llor C., Moragas A., Hernández S. et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 186: 716–723.

52. Puhan M.A., Vollenweider D., Latshang T. et al. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir. Res. 2007; 8: 30.

53. Cortvriendt W.R., Verschoor J.S., Hespe W. Bioavailability study of a new amoxicillin tablet designed for several modes of oral administration. Arzneimittelforschung. 1987; 37: 977–979.

54. Sourgens H., Steinbrede H., Verschoor J.S. et al. Bioequivalence study of a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin / clavulanic acid versus the originator film-coated tablet. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2001; 39: 75–82.

55. Карпов О.И. Флемоклав Солютаб – новая лекарственная форма амоксициллина / клавуланата в лечении синусита. Клиническая фармакология и терапия. 2006; 15 (4): 1–4. / Karpov O.I. Flemoclav Solutab as a novel drug formulation of amoxicilline / clavulanate for therapy of sinusitis. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2006; 15 (4): 1–4 (in Russian).

56. Гучев И.А., Козлов Р.С. Безопасность и эффективность различных лекарственных форм амоксициллина / клавулановой кислоты при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых: Открытое проспективное рандомизированное исследование. Пульмонология. 2008; 2: 73–80. / Guchev I.A., Kozlov R.S. Safety and efficacy of amoxicilline / clavulanate different formulations in lower respiratory tract infections in adults: an open prospective randomized trial. Pul’monologiya. 2008; 2: 73–80 (in Russian).

Что необходимо знать про ХОБЛ ?

Этой осенью корреспондент студии «Здоровье» на ОРТ задал вопрос прохожим на московских улицах: Что такое ХОБЛ? И только 1 из 10 опрошенных дал относительно правильный ответ. А тем не менее это весьма распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения число пациентов с ХОБЛ непрерывно растёт. В России по данным эпидемиологических исследований их количество может превышать 11 миллионов человек. В нашей стране уже сегодня , по официальным данным докладов Министерства здравоохранения, ХОБЛ занимает 4-5 место среди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, травм).

Так что же такое ХОБЛ?

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — заболевание, при котором сочетаются два недуга:
1. Бронхит хронического течения, при котором воспалены пути попадания воздуха в легкие. Сопровождается это большим количеством слизи. Бронхиальные стенки становятся более толстыми, при этом сужается их просвет. Это называется обструкцией. Отсюда и соответствующий термин в названии болезни.

2. Эмфизема легких. Этот недуг (в отличие от бронхита) характерен тем, что при нём повреждаются альвеолы легких. Теряя эластичность, они способствуют уменьшению площади легких. В итоге нарушается газообмен между вдыхаемым человеком воздухом и его кровью. У больного появляется одышка.

Таким образом, заболевание характеризуют следующие симптомы:

1. длительный (хронический) кашель;

2. слизь (мокрота), которая появляется при кашле;

3. одышка , усиливающаяся при нагрузках.

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Почти всегда болезнь провоцирует курение, потому что вдыхание табачного дыма раздражает дыхательные пути и разрушает эластические волокна в легких. В то же время к ХОБЛ может приводить длительное вдыхание химикатов ( пары и дымы), производственной пыли, а так же «пассивное» курение.

«Коварство» ХОБЛ заключается в том, что она начинается незаметно и, пока человек только кашляет по утрам (и обычно ещё не лечится), успевает привести к значительному поражению бронхов и легких. Появление одышки говорит о выраженном сужении бронхов , которое полностью вылечить уже невозможно. Впоследствии присоединяются и обострения болезни , чаще на фоне респираторных инфекций или других неблагоприятных воздействий. Обострения ХОБЛ ещё более усугубляют собой нарушения дыхания. Именно прогрессирующий и малообратимый характер поражения дыхательной системы составляет столь неприятный «портрет» ХОБЛ.

Чтобы уточнить, болен или нет человек таким недугом, как хроническая обструктивная болезнь легких, следует обратиться к специалисту, занимающемуся проблемами легких, к пульмонологу.

Врач на первом приёме осмотрит пациента, прослушает легкие, уточнит, курит ли человек, как часто соприкасается с различными химическими соединениями, способными негативно воздействовать на лёгкие.

Затем назначается спирометрия ( исследование функции внешнего дыхания) – необходимая диагностическая процедура, позволяющая установить диагноз и оценить степень тяжести болезни. Для этой группы пациентов обязательным обследованием является рентгенография органов грудной клетки, а в отдельных случаях и компьютерная томография. Эти виды исследований позволяют оценить степень выраженности эмфиземы лёгких, наличие булл, бронхоэктазов, а так же онкопатологии бронхолегочной системы. Последняя нередко осложняет течение ХОБЛ.

Важно знать, что ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.

Своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов заболевания значительно улучшает его прогноз и эффективность лечения.

ВАМ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ ХОБЛ.ЧТО ДАЛЬШЕ?

ХОБЛ – заболевание , которое можно предотвратить и лечить.

Основным способом замедлить развитие ХОБЛ является устранение причин , которые вызвали этот недуг. В первую очередь это отказ от курения – полный и навсегда. Не имеет значение , как долго человек курил и насколько повреждены его лёгкие. Прекращение курения в любом случае поможет замедлить прогрессирование заболевания. Немаловажное значение имеет так же применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количества вредных факторов в рабочей зоне, рациональное трудоустройство.

Для контроля заболевания пациент должен принимать активное участие в лечении. Необходимо регулярно обращаться к специалисту, ежегодно 1-2 раза проходить спирометрическое и рентгенологическое обследование. Оптимальным способом самоконтроля является ведение дневника , которое позволит отследить динамику симптомов и предупредить развитие тяжёлых обострений заболевания. Игнорирование признаков обострения может привести к госпитализации и ускорить потерю функции лёгких.

Целью назначения лекарственных препаратов при ХОБЛ является снижение частоты обострений, выраженности симптомов , предупреждение развития осложнений. По мере развития болезни объём лечения только возрастает. Большинство препаратов являются ингаляционными ( вдыхаемыми).

Важно знать, что все препараты должен назначать только врач! Если пациент получает ингаляции, обязательно следовать правилам проведения процедуры. Во время очередного визита к врачу после назначения впервые или нового вида ингалятора необходимо взять его с собой на прием. Врач проверит правильность техники выполнения ингаляции и укажет на вероятные ошибки. По данным исследований процент ошибок при применении различных видов ингаляционных устройств составляет от 30 до 80 процентов. Следовательно эти пациенты фактически не получают назначенную терапию.

В лечении ХОБЛ основную группу препаратов составляют бронхолитики. Это вещества, которые расслабляют мышцы бронхов, расширяют дыхательные пути и улучшают выведение воздуха из легких. При этом уменьшается одышка, кашель, облегчается отхождение мокроты.

Пациенты с ХОБЛ относятся к группе риска по развитию тяжелых осложнений в эпидемию гриппа. Поэтому вакцинация против гриппа обязательно должна быть включена в программу лечения этих больных.

Что ещё, кроме лекарств, может улучшить состояние больных ХОБЛ?

Необходимо избегать того, что может вызвать раздражение лёгких – дыма, холодного или сухого воздуха. В домашних условиях это использование кондиционеров, увлажнителей воздуха.

Основным компонентом реабилитации служат физические упражнения. Естественно, если у человека проблемы с дыханием , то упражнения могут быть последним, что ему захочется делать… Но специальные упражнения при ХОБЛ могут существенно помочь дыханию, что позволит пациенту оставаться максимально активным, насколько это возможно, и значительно улучшит качество жизни. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров. Прежде чем начать заниматься, больной должен обсудить программу упражнений с врачом.

Пациент с ХОБЛ должен следить за своим весом. Избыточная масса тела усиливает одышку. Но часто прогрессирование заболевания приводит к резкой потере веса. В этом случае необходим рацион с повышенным содержанием белка и витаминов. Если нет противопоказаний по сопутствующим заболеваниям рекомендовано ежедневно выпивать 1,2-1,6 л тех или иных напитков без кофеина. Это предупреждает сгущение мокроты и облегчает её отхождение при кашле.

Только в сотрудничестве с пациентом врач в лечении ХОБЛ может добиться положительных результатов, а пациент свести к минимуму симптомы болезни и сделать свою жизнь комфортной.

Профилактика ХОБЛ! — Профилактика заболеваний и ЗОЖ — Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных этиологических факторов, главным из которых является табакокурение.

Заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и постепенным снижением функции легких с развитием дыхательной недостаточности.

Факторы риска развития болезни:

• Курение сигарет или других форм табака (включая пассивное курение).
• Работа, связанная с вдыханием пыли и химических веществ.
• Вдыхание дыма от дров или другого топлива, используемого для   приготовления пищи и обогрева помещения.

Симптомы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ):

• Кашель со слизистой мокротой, чаще в утренние часы;
• Одышка при физической нагрузке;
• Выделение   мокроты, иногда гнойного характера;
• Синюшный оттенок губ и кончиков пальцев;

Развитие болезни

   С течением времени ХОБЛ прогрессирует и одышка у человека появляется даже при незначительных физических нагрузках. Больному становится все труднее самостоятельно принимать пищу или выполнять простые физические упражнения. При этом дыхание требует значительной затраты энергии. Больные ХОБЛ часто теряют в весе, и становятся намного слабее в физических возможностях.

В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ. Обострения ХОБЛ могут варьироваться от незначительной степени, до угрожающих жизни состояний.

Если Вам поставили диагноз ХОБЛ, есть много методов, которые могут помочь Вам чувствовать себя лучше и задержать ухудшение течения болезни.

Лучший способ замедлить прогрессирование ХОБЛ – это бросить курить! Обратитесь в кабинет медицинской помощи по отказу от курения.

Независимо от длительности курения и степени ХОБЛ, отказ от курения существенно замедлит развитие болезни.

Особое место занимает профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Люди, страдающие ХОБЛ, более подвержены респираторным инфекциям. Ежегодно прививайтесь против  гриппа.

Находясь дома, следует соблюдать некоторые правила, которые помогут предотвратить обострения и прогрессирование ХОБЛ:

• стоит избегать контакта с разными химическими веществами, которые могут раздражать легкие (дым, выхлопные газы, загрязненный воздух).
• приступ могут спровоцировать холодный или сухой воздух;
• в квартире лучше использовать кондиционер или воздушный фильтр;
• во время рабочего дня необходимо брать перерывы на отдых;
• регулярно заниматься физическими упражнениями, чтобы оставаться в хорошей физической форме;
• рационально питаться, чтобы не испытывать дефицита в питательных веществах

При установлении диагноза ХОБЛ своевременно начатое лечение (постоянный прием назначенных врачом препаратов, правильное пользование ингаляторами, посещение «Школ больных ХОБЛ»), значительно уменьшает прогрессирование заболевания и является залогом более стабильного его течения.

Помните!  ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить.

Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ)

Прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости. Сопровождается одышкой – сначала после нагрузок, затем и в покое, кашлем с мокротой. Хронический бронхит.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Трудный пациент с обострением хронической обструктивной болезни легких :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

В.Е.Ноников, Е.В.Мозжухина
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России

Успешное лечение обострений хронической обструктивной болезни легких уменьшает риск неблагоприятного исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность, терапия, моксифлоксацин.

Difficult patient with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
B.E.Nonikov, E.B.Mozjuhina
Joint Hospital and Policlinic of the Executive Office of President of the Russian Federation, Moscow

Successive treatment of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease decreases risk of unfavorable outcome. Prognosis may be improved in case of systematic medical treatment with preventive measures against subsequent exacerbations as well as rehabilitation.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, respiratory failure, therapy, moxifloxacin.

Сведения об авторах:
Ноников Владимир Евгеньевич – д.м.н., проф., зав. отделением пульмонологии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России
Мозжухина Екатерина Владимировна – к.м.н, врач отделения функциональной диагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания.
Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахео-бронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов [1]. Дальнейшее течение заболевания определяется развитием и степенью тяжести обструктивных нарушений вентиляции, которые частично необратимы. Для обеспечения должной вентиляции при бронхиальной обструкции необходимо увеличить давление в альвеолах. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме и формируется обструктивная эмфизема легких.
У лиц пожилого и старческого возраста ХОБЛ обычно не является единственной болезнью и, как правило, сочетается с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, новообразованиями, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. Существенное значение имеют и возрастные изменения органов дыхания, которые в первую очередь затрагивают соединительнотканный каркас легкого, затем эпителиальные его структуры.
Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и, в последующем, одышка [1, 2]. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Часто кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. Диагностика ХОБЛ основана на клинических данных и вентиляционных параметрах.
Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Для диагностики и лечения ХОБЛ основополагающим с 2001 г. является GOLD (Глобальная инициатива для ХОБЛ), на сегодня представленная в пересмотре 2009/2010 гг.
По спирометрическим данным ХОБЛ тяжелого течения характеризуется снижением ОФВ1 ниже 50% от должной величины, а крайне тяжелое течение заболевания устанавливается при снижении ОФВ1 ниже 50% в сочетании с документированной дыхательной недостаточностью. Доказательными признаками дыхательной недостаточности [1] являются гипоксемия (РаО2 ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РСО2 более 50 мм рт. ст.), снижение сатурации кислорода (SaO2 менее 92%).
Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Эффективность b2-агонистов короткого (сальбутамол, фенотерол) и пролонгированного (формотерол, сальметерол) действия как и холинолитиков – ипратропия бромида, комбинированного бронходилататора – беродуала (ипратропия бромид + фенотерол) и тиотропия бромида 24-часового действия оценивается высоко (уровень А). Эффективность метилксантинов менее доказательна (уровень В), причем указывается [1] на большую вероятность побочных эффектов (уровень А) при использовании этих препаратов в высоких дозах.
В ряде международных исследований последних лет было доказано, что пролонгированные симпатомиметики и тиотропия бромид при лечении ХОБЛ уменьшают частоту обострений, улучшают качество жизни [3, 4].
Большое распространение приобретает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропелленты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне дозировок – вплоть до высоких.
Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте и эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов у таких больных высока (уровень А). Эффективны и комбинированные ингаляционные препараты (сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид).
При тяжелом течении ХОБЛ стали применяться и хирургические пособия (буллэктомия, лобэктомия, пересадка легких), эффективность которых оценивается уровнем С.
Все обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений чаще являются инфекции нижних дыхательных путей, а у лиц старческого возраста еще и побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, бета-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность.
При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии, причем наибольшее значение придается [1] бронходилататорам (уровень А), применению антибиотиков (уровень В), системному использованию глюкокортикоидов (уровень А), оксигенотерапии (уровень А):

• показанием для назначения антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки;
• ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или антихолинергические средства) теофиллин или глюкокортикостероиды при системном, преимущественно пероральном приеме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ;
• контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ.

Если обострение является следствием трахеобронхиальной инфекции, то первым шагом в терапии является выбор и назначение антибактериального препарата [3]. Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Могут применяться аминопенициллины, усиленные ингибиторами бета-лактамаз.
Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия). Антибиотики макролиды подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. К их недостаткам можно отнести их малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселл.
Тяжелые обострения могут также вызываться клебсиеллой, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями и даже синегнойной палочкой (последняя нередко идентифицируется при частых обострениях у больных ХОБЛ тяжелого течения или при наличии бронхоэктазов). Последние редакции GOLD (2009/2010 гг.) рекомендуют при тяжелых обострениях ХОБЛ применение фторхинолонов 3-4 генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин). Спектр действия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположительную и грамотрицательную флору и внутриклеточные агенты. К преимуществам можно отнести режим применения препаратов – один раз каждые 24 ч и наличие двух лекарственных форм – для внутривенного и перорального применения. Моксифлоксацин применяется в дозировке 400 мг/сут. При амбулаторном лечении препарат может применяться перорально. Больные с обострениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения обычно госпитализируются, и моксифлоксацин применяется внутривенно или в режиме ступенчатой терапии, когда лечение начинается с внутривенных инфузий, а по получении клинического эффекта терапия продолжается в пероральном режиме. Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5-7 дней.
При обострении ХОБЛ объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Могут быть назначены комбинированные препараты (беродуал) или пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол) в сочетании с препаратами короткого действия [1]. В своей практике мы обычно используем небулайзерную терапию беродуалом.
Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Эффективно (уровень А) системное применение стероидов в дозе, эквивалентной 40 мг/сут преднизолона, на протяжении 10 дней.
Тяжесть обострения ХОБЛ нередко усугубляется декомпенсацией хронического легочного сердца или застойной сердечной недостаточности, что особенно часто отмечается у лиц пожилого возраста и определяет необходимость применения мочегонных и кардиоактивных препаратов.
В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств (уровень D) [1]. Тем не менее, при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности показано обильное теплое питье.
В условиях стационара осуществляется контроль тяжести симптомов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови. Проводится оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используется неинвазивная искусственная вентиляция легких, а в тяжелых случаях больные переводятся на ИВЛ. Применяется антибактериальная терапия (внутривенно или перорально) с учетом лечения на догоспитальном этапе.
Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличение доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначаются глюкокортикостероиды системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30-40 мг/сут эквивалента преднизолона).
В стационаре проводится инфузионная терапия с контролем баланса жидкостей. При малейших признаках угрозы ДВС-синдрома принимается решение об антикоагулянтной терапии.
В условиях стационара осуществляется диагностика и лечение сопутствующих ситуаций: застойная сердечная недостаточность, аритмии, декомпенсация сахарного диабета и т.д. Для лиц пожилого и старческого возраста крайне важно обеспечивать эффективную терапию фоновых заболеваний, которые нередко декомпенсируются на фоне бронхолегочной инфекции и дыхательной недостаточности.
Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.

Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health. 2009; 90.
2. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн. Основы клинической гериатрии. Практическое руководство / Под ред. С.П.Миронова и А.Т.Арутюнова. М.: Принт-Ателье, 2008; 512.
3. Dahl R., Greefhorst L., Novak D., Nonikov V. et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 778-784.
4. Casaburi R., Mahler D., Jones P. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2002; 19: 2: 212-224.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) —

Чтобы легко дышалось

Что такое ХОБЛ и как уберечься от недуга

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по праву считается самым наглядным и, к сожалению, неизлечимым последствием курения. Возможно, поэтому недуг настигает чаще всего мужчин. В России ХОБЛ занимает первое место (55 %) в структуре болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму и пневмонию. Что это за болезнь и как ее избежать, читайте в нашем материале.

Что раздражает наши лёгкие?

Специалисты отмечают, что в Югре преобладают три вида патологии бронхолегочной системы: хронический бронхит, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Для последней характерно частично необратимое ограничение поступления воздуха в дыхательные пути. ХОБЛ свойственна людям старшего возраста, ведь процесс разрушения ткани легких занимает много лет, прежде чем появятся первые признаки недуга. По статистике, 80–90 % людей, страдающих ХОБЛ, либо курят, либо длительное время регулярно курили раньше. Неменьший вред нашему организму наносит и пассивное курение.

К другим факторам относят сильное загрязнение воздуха, наличие пыли и химических веществ на рабочих местах. Химическими раздражителями могут быть пары краски, бытовые чистящие средства и промышленное загрязнение воздуха.

Главная опасность недуга в том, что его начало может никак не проявляться. К сожалению, часто больные обращаются к специалистам на поздней стадии развития болезни. Они не идут к врачам, считая, что симптомы ХОБЛ – кашель и одышка – обычные явления для курильщика.
Тревожные симптомы

Отметим, что у людей в возрасте 40–50 лет недуг может выражаться в постоянном откашливании мокроты и эпизодах сухих хрипов, причем эти явления не слишком беспокоят самого больного – на них больше обращают внимание члены семьи. В последующем ХОБЛ начинает протекать с обострениями: усиливается кашель, увеличивается объем мокроты, которая нередко становится гнойной, появляются хрипы в груди, а пациент впервые отмечает затруднение дыхания (одышку). Плохая работа легких ведет к повышенной нагрузке на сердце, появляется отек ног, усиливается одышка, страдают печень и другие внутренние органы. Хронический недостаток кислорода и большой расход энергии, необходимый для дыхания через суженные бронхи, приводят к истощению. В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ, оно может варьироваться от незначительной степени до угрожающих жизни состояний. Чем больше по длительности ХОБЛ, тем более тяжело будут протекать такие вспышки обострений.

Таким образом, ХОБЛ – тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности из-за одышки и зависимости от лекарств и источников кислорода. Та или иная степень бронхиальной обструкции к 70 годам возникнет примерно у половины курильщиков. Время появления первых симптомов ХОБЛ и скорость их развития зависят от возраста, в котором человек начал курить, и количества выкуриваемых в сутки сигарет.

              
Это важно знать!

– Курящие женщины более уязвимы для этой болезни, чем мужчины.

– Раннее начало курения повышает риск возникновения ХОБЛ.

– Курение матери во время беременности повышает риск ХОБЛ у будущих детей.

– Воздействие окружающего табачного дыма в раннем возрасте (курение родителей) повышает риск развития ХОБЛ у детей.

– ХОБЛ развивается медленно – в течение 10–15 лет. Тот, кто рано начал курить, рискует тяжело заболеть уже в 30–40 лет.

Не излечить, но остановить

Наиболее эффективный способ уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания – прекратить или вовсе не начинать курить. Если вам трудно отказаться от сигарет самостоятельно, обратитесь к специалисту. Сегодня при поликлиниках Югры действует множество кабинетов помощи при отказе от курения.

Здоровый образ жизни, как бы банально это ни звучало, позволяет снизить риск обострения многих болезней, в частности ХОБЛ. Важно соблюдать сбалансированную диету, которая включает в себя растительные белки, злаковые, нежирные молочные продукты, свежие овощи и фрукты. Чаще мойте руки, особенно в сезон простуды и гриппа. Посоветуйтесь с вашим врачом по поводу целесообразности вакцинирования от вируса гриппа и бактериальных пневмотропных возбудителей.

Больным ХОБЛ следует избегать провоцирующих агентов – триггеров (веществ, физических факторов или ситуаций, которые могут вызвать обострение заболевания). Ими могут быть холодный или жаркий воздух, особенно в условиях повышенной влажности, пары от краски, аэрозоли и промышленное загрязнение воздуха. У некоторых больных ХОБЛ обострение могут вызвать пассивное курение и резкий запах духов.

Будьте физически активными! Если вы страдаете ХОБЛ, не стоит думать, что вам противопоказана любая нагрузка. Физические упражнения низкой интенсивности под руководством врача являются эффективным инструментом контроля для целого ряда хронических болезней.

Чтобы уменьшить воспаления и улучшить проходимость бронхов при ХОБЛ используется целый ряд различных ингаляционных и пероральных препаратов. В период между приступами обычно применяются «поддерживающие» средства, снижающие степень воспаления и уменьшающие отек, и препараты, увеличивающие просвет бронхов. Строго соблюдайте назначенную врачом схему лечения, не забывайте о необходимости регулярных консультаций, особенно при ухудшении течения заболевания и возникновении обострений. И помните, что каждый из нас сам в ответе за свое здоровье.

Выноска

Эксперты выделяют следующие стадии ХОБЛ:

Стадия I – легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что у него нарушена функция легких.

Стадия II – ХОБЛ среднетяжелого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений.

Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией. На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Комментарий
Анастасия ТИХОНОВА, врач-пульмонолог Окружной клинической больницы, Ханты-Мансийск:

– На сегодняшний день каждый пятый человек в мире болеет хронической обструктивной болезнью легких. Так как в Югре практически нет вредных производств, наши пациенты страдают от ХОБЛ в основном по причине курения. Вероятность возникновения ХОБЛ также увеличивается, если у человека было много серьезных инфекционных заболеваний легких на протяжении жизни. Остановить однажды начавшийся процесс повреждения ткани легкого нельзя. Но можно замедлить процесс разрушения альвеол в легких, а также улучшить самочувствие человека, страдающего от ХОБЛ.

Одна из главных мер профилактики заболевания – отказ от сигарет. Также необходимо избегать вдыхания дыма в накуренном помещении. Важно беречься от инфекционных заболеваний, правильно и полноценно питаться. Необходимо придерживаться всех рекомендаций врачей, чтобы замедлить развитие недуга. И самое главное, не стоит откладывать визит к специалисту при выявлении симптомов болезни, особенно после 45 лет. Вовремя выявить и диагностировать заболевание поможет и диспансеризация населения. У людей с большим стажем курения дополнительно проводится исследование функции внешнего дыхания. Выявить заболевание можно, сдав анализы мокроты или пройдя простой тест – спирометрию. Больные при соблюдении рекомендаций специалистов могут добиться перехода заболевания в более легкую стадию. А следование здоровому образу жизни позволяет снизить риски обострения недуга.

Автор:  Ирина АХМЕДОВА

Инструкции по настольной игре «Обострение» | Инструкции по игре с обострением

Классическая игра «Мраморные гонки». От 2 до 4 или 6 игроков / от 6 лет и старше.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: ОПАСНОСТЬ УДУШЬЯ: Игра содержит маленькие шарики. Не для детей младше 4 лет.

Игровые доски доступны из массива дуба, клена или ореха и имеют красивую промасленную поверхность.

Мы также предлагаем дополнительные или заменяющие шарики, если они пропали!

Доски обострения бывают разных размеров и разных способов, чтобы играть с 2, 4 или 6 игроками:

• 4 игрока: 4 кубика (по 1 каждого из 4 цветов) и 16 шариков (по 4 каждого из 4 цветов)
• 6 игроков: 6 кубиков (по 1 6 цветов) и 24 шарика (по 4 6 цветов)

На этой иллюстрации изображено игровое поле на 6 игроков, но инструкции по игре также применимы к доску для 4 игроков.

Объект обострения

Будьте первым, кто переместит все 4 ваших шарика по доске с ОСНОВАНИЯ на ДОМ. Вам не нужно «раздражать» других игроков, чтобы победить — но это определенно помогает!

Настройка обострения

1. Каждый игрок выбирает набор из 4 одинаковых цветных шариков и кладет их в свой БАЗОВЫЙ ряд.
2. Каждый игрок бросает кубик. Игрок, выпавший наибольшее число, ходит первым. Игра проходит слева.

Как играть обострение

Чтобы начать свой ход, бросьте кубик один раз и попробуйте переместить шарик.Каждый раз, когда вы выбрасываете 6, вы можете сделать дополнительный ход.

Начать сначала мрамор

Прежде чем любой шарик можно будет перемещать по доске, его необходимо переместить из БАЗОВОГО ряда и поместить в отверстие СТАРТ. См. Рис. 1.

Вы можете «запустить» шарик только при броске кубика 1 или 6. Когда шарик находится в состоянии СТАРТ, его можно переместить в следующий ход.

Перемещение шариков

После того, как шарик был «запущен», он движется по часовой стрелке вдоль отверстий игрового пути, число которых указано на вашем броске кубика.Подсчитайте каждую лунку, независимо от того, пуста она или занята противником.

После того, как у вас есть один или несколько шариков на игровом пути, бросок 1 или 6 позволяет вам поместить новый шарик в отверстие НАЧАЛО или у вас есть возможность переместить шарик, который уже находится на пути, количество отверстий, указанное на вашем кубике рулон.

ПРИМЕЧАНИЕ: Когда один из ваших шариков находится в отверстии START, вы не можете переместить новый шарик в это место.

Вы можете перепрыгнуть через шарик противника или приземлиться на него (подробности см. В разделе «Разгул»), однако вы не можете перепрыгивать или приземляться на свои собственные шарики.Если один из ваших собственных шариков мешает вам переместить другой шарик на полный счет на кубике, то вы не можете переместить этот «заблокированный» шарик.

При обострении

Если противник приземляется на один из ваших шариков по точному счету, ваш шарик «ухудшается» и должен немедленно вернуться в ваш БАЗОВЫЙ ряд.

Затем шарик вашего оппонента занимает дыру, которую вы оставили. Шарики могут быть «усугублены» в любом месте доски, кроме их БАЗОВОГО или ДОМАШНЕГО положений.

Если ваш шарик был «раздражен» и возвращен на БАЗУ, вы можете переместить его обратно в лунку СТАРТ в свой ход, бросив 1 или 6, как объяснялось ранее.

Примечание: если шарик противника находится в вашей лунке СТАРТ, когда вы бросаете 1 или 6, вы все равно можете переместить один из своих шариков из своей БАЗЫ в СТАРТ. Просто «разозлите» шарик противника и отправьте его обратно на БАЗУ.

Быстрые пути при обострении

Ярлыки необязательны. Они хороши тем, что сокращают время, необходимое для перемещения по доске. Но будь осторожен! Противники могут «усугубить» ваш шарик в Центре или Звездных отверстиях! Помните об этом, когда будете сокращать путь

!

Ярлык для звездной дыры

Каждый раз, когда шарик попадает в лунку со звездой по точному счету, он может перемещаться по часовой стрелке вокруг лунки со звездой на вашем следующем ходу.Переместите шарик на количество отверстий, разрешенное вашим броском кубика.

Выйдите из Звездных дыр на тропинку, которая ведет к вашему ДОМУ. Затем продолжайте движение по дорожке, оставаясь на счетчике при броске кубика. (Вы можете выйти из любой Звездной дыры.)

Ярлык для центрального отверстия

Отверстие в центре игрового поля — это супер-ярлык. Вы можете перейти в центральную дыру только по точному счету на кубике. См. Рисунок 3. (Вы можете перейти в центральное отверстие из отверстия в виде звезды, только свернув 1.)

Как только вы переместитесь в Центральную лунку, единственный выход — это бросить 1 в следующем ходу. Выйдите из центральной дыры в звездную дыру, ближайшую к пути, ведущему в ваш ДОМ. (Вы также можете выйти в любую другую звездную дыру, если хотите.)

Безопасное возвращение домой

Войдите в любую из 4 лунок в HOME по точному счету. Помните, что вы не можете перепрыгивать через свои собственные шарики, поэтому имейте это в виду, когда вы пытаетесь переместить каждый шарик в ДОМ.

Если ваш бросок кубика дает вам слишком много ходов, чтобы попасть в ваш ДОМ по точному счету, вы не можете переместить этот шарик.Попробуйте вместо этого переместить один из других шариков.

Если у вас в игре нет других шариков, ваш ход окончен.

Как победить в обострении

Будьте первым, кто переместит все 4 шарика в ДОМ, чтобы выиграть!

Другие забавные способы сыграть в обострение

Партнерская игра

Ваш партнер будет играть на доске напротив вас. Игра похожа на индивидуальную, за исключением следующего:

1. Вы можете перепрыгивать через шарики вашего партнера.Если вы приземлились на один из шариков вашего партнера по точному счету, вы должны «усугубить» его, отправив обратно на BASE.
2. Если все ваши шарики в безопасности ДОМА, вы все равно продолжаете бросать кубик по очереди.
   

   Затем ваш партнер перемещает свой шарик (шарики) на количество брошенных вами клеток.

Первое партнерство, которое получит все свои шарики HOME, побеждает в игре.

Командная игра на 6 игроков

Каждая команда состоит из трех игроков. Члены команды рассаживаются поочередно вокруг доски.Игра ведется как в партнерской игре, за исключением следующего:

1. Игрок со всеми шариками в ДОМАШНЕМ сейфе продолжает по очереди бросать кубик. Если оба его товарища по команде все еще находятся на доске, перед броском кубика игрок должен объявить, какой из товарищей по команде будет использовать выбранное число.
2. Когда шарики двух членов команды находятся в безопасности ДОМА, оба игрока по очереди бросают кубик.
   Член команды, все еще находящийся на доске, перемещает свой оставшийся шарик (шарики) в соответствии с выпавшими числами.

Первая команда, которая получит все свои шарики HOME, побеждает в игре.

Как вы играете в обострение? — Как вы играете

Обзор

Шевелите шариками и рассердитесь.

Тип игры: игровое поле, шарики, соревнование

Количество игроков: 2-6

Рекомендуемый возраст: 6+

Игровые элементы

Игровая доска, 24 шарика, разделенных на 6 цветов, кубик

Подготовка к игре

Сделайте бросок, чтобы увидеть, кто ходит первым.Каждый игрок берет 4 шарика соответствующего цвета и кладет их на начальную позицию на игровом поле.

Игра в игру

Бросьте кубик и переместите шарики вперед на количество делений, обозначенных кубиком, которые могут переместиться на такое количество делений. Вы не можете перепрыгнуть или приземлиться на свой собственный шарик. Если вы не можете переместить ни один из своих шариков, ваш ход окончен. Вы можете класть шарики в их домашние слоты только по точному счету. Все клетки должны быть заняты точным подсчетом, и подсчет не может быть разделен.

Шарик можно «запустить» или переместить с его основания только при броске 1 или 6. Вы можете решить «запустить» шарик вместо перемещения, но не можете сделать и то, и другое из одного броска.

Вы можете перемещаться над областью противника, продолжая считать это пространство, когда вы перемещаетесь по ней, или, если вы приземлились на шарик противника, вы можете «усугубить» этот шарик, и в этом случае шарик противника вернется в исходное положение на базе, что по-прежнему потребует от них бросить 1 или 6 в свой ход, чтобы переместить его из своей базы.Мрамор нельзя усугубить дома или в основании.

Если вы приземлились на клетку звезды по точному счету, то на следующем ходу вы можете перемещаться по клетке звезды по часовой стрелке на число, указанное в вашем броске. На этих участках ваш шарик может быть усугублен, и вы можете выйти на любой путь, какой пожелаете.

Если вы приземлились в точке прямо посередине центральной фигуры, вам нужно выбросить 1 в следующий ход, чтобы выйти из центральной ячейки, но вы можете выйти в любую звездную ячейку по своему желанию.

Игроки не могут перепрыгивать свои фигуры в домашних слотах.

Командные режимы

В игру также можно играть 2 на 2 и 3 на 3 со следующими исключениями из обычных правил:

Игроки в команде меняют ходы и могут перепрыгивать через шарики своего партнера и даже усугублять его. Как и в случае с обычными правилами, вы должны сыграть, если можете сыграть, поэтому, если ваша единственная игра — усугубить положение своей команды, вы должны сыграть эту игру. Игрок, первым положивший свои шарики на базу, по-прежнему бросает шарики в свой ход, но вместо этого перемещает шарики своего партнера.

В режиме 3 на 3 первый игрок в своей команде, получивший свои шарики домой, может объявить, за кого они катятся, прежде чем сделать свой бросок и соответственно передвинуть шарики.

Победа в игре

Будьте игроком или командой, все шарики которых находятся в домашних слотах.

Присяжные Джорджа Флойда не заслушают 6 инцидентов с применением силы

Наблюдатель полиции: сотрудники полиции «могли положить конец» сдерживанию Флойда

Сотрудники службы экстренного реагирования и полицейские свидетельствуют о прибытии на место, где Джордж Флойд был задержан полицейскими Миннеаполиса.

служебное видео, США СЕГОДНЯ

В полицию Миннеаполиса подано семнадцать жалоб на Дерека Човена. Шесть раз, когда, по утверждениям прокуратуры, Шовен применял силу против арестованных. Арест Джорджа Флойда за ограбление при отягчающих обстоятельствах в 2007 году.

Присяжные, рассматривающие обвинения в убийстве и непредумышленном убийстве против Шовена, не услышат ни об одном из этих инцидентов. На их вердикт может повлиять как то, чего они не знают, так и то, что они делают.

Шовен, белый бывший офицер полиции Миннеаполиса, обвиняется в убийстве 46-летнего чернокожего Флойда, прижав его коленом к шее Флойда, когда он лежал на земле в наручниках.

В преддверии суда обе стороны стремились представить доказательства прошлых действий Шовена и Флойда. Прокуратура хотела представить восемь инцидентов с участием Шовена. Окружной судья округа Хеннепин Питер Кэхилл разрешил два из них.

Следите за процессом: Подпишитесь на анализ из зала суда и Миннеаполиса по SMS

Текущие обновления по делу Шовена: Женщина, встречавшаяся с Джорджем Флойдом, рассказывает об их первом поцелуе, последнем звонке

Защита хотела вызвать два ареста Флойда, в том числе в округе Харрис, штат Техас, в 2007 году, в результате которого был осужден за ограбление при отягчающих обстоятельствах.Кэхилл допустил только часть ареста Флойда, связанного с наркотиками, в 2019 году в Миннеаполисе.

Судьи обычно принимают такие решения о том, какие доказательства могут быть представлены в суде. Суд хочет убедиться, что присяжные не наказывают подсудимого за предыдущие «плохие поступки», как их называют. Присяжные должны оценить, виновен ли Шовен в том, что ему предъявлено: убийство третьей и второй степени и непредумышленное убийство второй степени.

В уголовном преследовании противоправные действия обычно недопустимы, если прокуроры не могут продемонстрировать, что они причастны к обвиняемому, инциденты важны для дела и не будут несправедливо предвзято относиться к присяжным против обвиняемого.

Хотя записи полицейского управления свидетельствуют о 18 жалобах, поданных против Шовена за его 19-летнюю карьеру в полиции Миннеаполиса, только одна будет представлена ​​в суд.

Постановления Кэхилла «в целом имеют смысл», — сказал Тед Сампселл-Джонс, профессор юридической школы Митчелла Хэмлайна в соседнем Сент-Поле.

Судья «допускает наиболее похожие инциденты для обеих сторон, но в целом он ограничивает расследование, пытаясь сосредоточить стороны и присяжных на обвиняемом инциденте», — сказал Сампселл-Джонс.

«Это не должно превратиться в свободное расследование прошлого Флойда или Шовена», — сказал он.

Анализ: Адвокаты по делу об убийстве Дерека Човена сосредоточились на обучении, употреблении наркотиков и вирусном видео

Присяжные не услышат о шести инцидентах, в которых Шовен удерживал арестованных

Прокуроры хотели представить восемь инцидентов, в которых Шовен применял силу, в то время как при исполнении служебных обязанностей или был вовлечен в инцидент, в котором участвовал другой офицер.

Шесть были признаны неприемлемыми Кэхиллом, который написал в судебном протоколе, что инциденты не были достаточно похожи на инцидент с Флойдом.Судья пришел к выводу, что прокуратура неправильно пыталась продемонстрировать склонность Шовена к необоснованному применению силы.

Кэхилл основывал свои решения на том, что присяжные узнают из доказательств и анализа документов обвинения и защиты.

Эти шесть инцидентов длились шесть лет. По словам прокуратуры, в 2014 году Шовен приложил вес своего тела к верхней части тела и голове мужчины, чтобы надеть на него наручники.

В феврале 2015 года Шовен попытался удержать мужчину, надавив на его язычную артерию, которая находится ниже подбородочной кости, сообщила прокуратура.Шовен прижал мужчину к стене и наложил фиксатор на шею. Как только мужчина упал лицом вниз на землю, Шовен сковал его наручниками и держал там до прибытия подкрепления.

В апреле 2016 года, по словам прокуратуры, Шовен удержал мужчину, который не выполнял инструкции, обвил его руками шею и оказал давление с обеих сторон.

Офицер заставил мужчину отступить на тротуар, надел на него наручники и проводил к патрульной машине. Наблюдать собралась небольшая толпа «неравнодушных граждан», писали в прокуратуре.Мужчина пожаловался на астму, были вызваны скорая помощь.

Эрик Нельсон, адвокат Шовена, возражал против того, чтобы разрешить эти действия, заявив, что они не похожи на то, что произошло с Флойдом, и что они «не являются уголовными инцидентами, когда г-н Шовен выполнял свои обязанности в качестве офицера полиции Миннеаполиса».

Все инциденты были связаны с «сопротивлением или борьбой с подозреваемым; в некоторых случаях г-н Шовен использовал вес своего тела для управления арестованным; некоторые были связаны с ограничением шеи», — заявил Нельсон.«Этого просто недостаточно, чтобы показать заметное сходство между предполагаемыми инцидентами и обвинениями».

Защита: Шовен делал то, чему его учили

Адвокат бывшего офицера полиции Миннеаполиса Дерека Човена во время вступительных заявлений утверждал, что Шовен следил за его обучением и не виноват в смерти Джорджа Флойда. (29 марта)

AP

Судья сказал, что прокуратура пыталась изобразить Шовена «болваном»

В сентябре 2017 года Шовен ответил на звонок домашнего оскорбления с другим офицером и попытался арестовать 14-летнего мальчика.Когда мальчик сопротивлялся, Шовен наложил фиксатор на шею и перекатил его на живот.

Шовен остался в том же положении, его тело прижало мальчика к полу, «сверх того момента, когда такая сила была необходима в данных обстоятельствах», — писали прокуроры .

В марте 2019 года Шовен сказал мужчине уйти от человека, сообщившего об угнанном автомобиле ему и другому офицеру. Когда мужчина отказался, Шовен подошел и схватил его. Мужчина отстранился, «размахивая руками и борясь с другим офицером», — написали в прокуратуре.Шовен брызнул в лицо мужчине булавой.

Другой офицер сказал мужчине лечь на землю, но вместо этого встал на колени. Шовен наложил фиксатор на шею, прижал его к земле и сел на спину мужчине, придавив его, чтобы на него можно было надеть наручники.

«Шовен удерживал мужчину в этом положении до того момента, когда такая сила была необходима или разумна в данных обстоятельствах», — утверждает обвинение.

Защита сообщила, что надзиратели Департамента полиции Миннеаполиса «нашли г-наПрименение силы Шовеном в соответствии с его обучением MPD, санкционированным законом и политикой MPD и разумным «.

В июле 2019 года Шовен и другой офицер ответили на нападение в семье. Когда подозреваемый мужчина уронил руки на бок Прокуратура писала, что Шовен начал беспокоиться о доступе к ножам. Шовен схватил мужчину за руку и ударил его ногой по нижней части живота, чтобы отодвинуть его. .Мужчина издал короткий храпящий звук, что указывало на то, что он потерял сознание, и Шовен надел на него наручники.

Наблюдатель отреагировал на место происшествия и счел силу Шовена «разумной, санкционированной и уместной в данных обстоятельствах», — написала защита.

Прокуратура утверждала, что эти инциденты показали, что Шовен регулярно прибегал к силе, даже когда в этом не было необходимости.

«По мнению государства, — писали они, — Шовен действует, игнорируя конкретные обстоятельства данной ситуации при определении соответствующей разумной силы, и просто полностью удерживает подозреваемых, не заботясь об их благополучии, пока он не сможет их выдать. кому-то другому.

Кэхилл не согласился.

«Настоящая цель, с которой государство стремится представить доказательства восьми предыдущих инцидентов … состоит в том, чтобы просто изобразить Шовена перед присяжными как« болвана », офицера, который сознательно и охотно наслаждается« смешиванием » судья написал:

Кэхилл постановил, что любая ценность представления этих шести инцидентов для доказательства вины Шовена в смерти Флойда будет перевешиваться потенциальной несправедливостью предубеждать жюри.

Присяжные будут слышать о двух инцидентах с Шовеном.

Два инцидента, которые Кэхилл позволил представить в суде, включают один в августе 2015 года, когда Шовен наблюдал, как полицейские переводят арестованного на «восстановительную» позицию, и один в июне 2017 года, когда Шовен применил чрезмерную силу при аресте женщины в ее доме, согласно описанию инцидентов Кэхиллом.

В 2015 году Шовен вместе с другими офицерами помогал «суицидному, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения и психически неуравновешенному» мужчине, сообщила прокуратура.Офицеры боролись с ним и применили электрошокер.

Офицеры надели на мужчину наручники и поместили его в положение для восстановления бокового положения в соответствии с их подготовкой. Они вызвали скорую, и Шовен поехал с мужчиной в больницу.

Медицинские работники сказали полицейским, что если бы они еще больше ждали, чтобы получить ему помощь, этот человек мог бы умереть. Участвовавшие в этом офицеры, в том числе и Шовен, были рекомендованы к награде.

В 2017 году Шовен пошел арестовать женщину в ее доме, якобы за попытку задушить ее мать с помощью удлинителя, написали в прокуратуре.Когда она проходила мимо, Шовен схватил ее за руку и сказал, что она арестована.

Она попыталась отодвинуться, но Шовен надел наручник на одно запястье. Когда она попыталась отвернуться, он притянул ее лицом к полу, встал на колени, чтобы прижать ее, и закончил сковать наручники.

Когда она отказалась встать, Шовен и другой офицер вытащили ее на улицу, поставив ноги на землю. Офицеры положили ее лицом вниз на тротуар.

Вина. Сожалеть. Беспомощность: Наблюдение за смертью Джорджа Флойда оказало «глубокое» влияние на свидетелей

Хотя женщина не сопротивлялась, писали прокуроры, Шовен опустился на нее на колени, придавив ее, в то время как другой офицер пододвинул патрульную машину ближе.Шовен сказал другому офицеру применить ограничитель, который связывает чьи-то запястья и лодыжки.

«Поведение Шовена, стоявшего на коленях перед женщиной в течение всего этого времени, было большей силой, чем это было разумно необходимо в данных обстоятельствах», — заявило государство.

Адвокат Шовена, Нельсон, утверждал в судебных документах, что это применение силы было «разрешено» отделением полиции.

«В действиях г-на Шовена во время этого инцидента не было ничего необоснованного или несанкционированного — и это совсем не похоже на инцидент с Джорджем Флойдом», — написал Нельсон.

Обвинение заявило, что у него есть нательная видеосъемка инцидента, и считает, что оно демонстрирует поведение, подобное тому, как Шовен обращался с Флойдом.

Защита утверждает, что арест Флойда в 2019 году аналогичен

Присяжные узнают об инциденте в мае 2019 года, снятом на нательную камеру, в котором Флойд якобы проглотил таблетку, когда к нему подошли офицеры.

Полиция отреагировала на информацию о незаконном обороте наркотиков. Офицер направил пистолет на Флойда, жестом приказав ему положить руки на приборную панель автомобиля.

Флойд умолял офицеров не стрелять в него, затем заплакал, когда на него надели наручники и похлопали. У него и в машине были обнаружены таблетки оксикодона. Флойд попал в больницу из-за случайного проглатывания наркотиков.

Защита утверждала, что поведение Флойда является частью шаблона.

«Когда к нему подошла полиция, он (Флойд) вложил в рот наркотики, пытаясь избежать ареста, и проглотил их», — написал Нельсон. «При взаимодействии с полицией он проявлял отвлекающее поведение, например плакал, и действовал нерационально.

Судья: «Это медицинское свидетельство».

Защита утверждала, что физическое состояние Флойда во время этого инцидента может поддержать ее утверждение о том, что Флойд умер не от колена Шовена на его шее, а в результате сочетания борьбы, медицинских проблем и лекарств.

Кэхилл согласился предоставить некоторые доказательства ареста в 2019 году, потому что есть сходство с инцидентом, который закончился смертью Флойда.

«Существует способ скрыть наркотики, частично проглатывая их, — сказал Кэхилл на судебном заседании». но также и в очень стрессовых обстоятельствах, когда его вытаскивают из машины под дулом пистолета в наручниках.«

Присяжным будет показана только часть видеозаписи инцидента 2019 года, начиная с полицейских, приближающихся к Флойду в машине, и заканчивая тем, что на него надели наручники. Также допустима фотография таблеток, обнаруженных в трещине сиденья автомобиля. Кэхилл вынес решение.

Присяжные не будут слышать запись разговора фельдшера с Флойдом или его эмоционального поведения, включая его звание матери.

Фельдшер сказал Флойду, что ему пришлось пойти в больницу из-за высокого кровяного давления. или он может пострадать от сердечного приступа или инсульта.

Кэхилл позволит фельдшеру дать показания о количестве и типе лекарств, которые принимал Флойд, и о том, почему фельдшер рекомендовал Флойду пойти в больницу.

«Все дело в том, что у нас есть медицинские доказательства того, что происходит, когда мистер Флойд сталкивается практически с такой же ситуацией: столкновение с полицией под прицелом, за которым следует быстрое употребление некоторых наркотиков», — сказал Кэхилл.

«Очевидно, что у нас нет преимуществ, связанных с медицинскими показателями жизненно важных функций 25 мая», — сказал Кэхилл. «Дело от 6 мая 2019 года актуально только до этого.»

Защита утверждала, что Флойд принимал наркотики до того, как его сдержал Шовен. Согласно отчету токсикологии, когда Флойд умер, в его организме были фентанил и метамфетамин.

Судебный приговор в Техасе

Кэхилл не удовлетворил попытку защиты представить доказательства ареста в округе Харрис, штат Техас, в августе 2007 г. Согласно описанию инцидента со стороны защиты, Флойд, переодевшись служащим отдела водоснабжения, «насильно проник в дом, чтобы украсть наркотики и деньги.«

Во время ограбления Флойд приставил пистолет к животу женщины,« позволил ее соучастнику ударить пистолетом и потребовал наркотики и деньги », — написала защита.

Флойд был осужден за ограбление при отягчающих обстоятельствах с применением смертоносного оружия. — написала защита.

Как присяжные будут интерпретировать предшествующие инциденты?

Мэри Мориарти, бывший главный государственный защитник округа Хеннепин, заявила, что, по ее мнению, предыдущие инциденты с Шовеном более вредны для защиты, чем арест Флойда для обвинения.

Мориарти сказала, что она обеспокоена тем, что присяжные могут неправомерно использовать инцидент 2019 года, заключив, что в поведении Флойда есть определенная закономерность при общении с полицией. Виновен ли Шовен в убийстве, не связано с «склонностью Флойда принимать наркотики или быть арестованным полицией», сказала она.

Джо Фридберг, давний адвокат по уголовным делам Миннесоты, сказал, что, по его мнению, поведение Флойда во время ареста 2019 года повлияет на присяжных, «потому что он действует точно так же».

Мориарти сказал, что Кэхилл проинструктирует присяжных, объясняя пределы доказательств.

Что касается предыдущих действий Шовена, Мориарти сказал: «Вам не разрешено использовать такого рода доказательства (чтобы сказать):« Шовен всегда так поступает. Он плохой парень. Вот как он взаимодействует »».

Следите за национальным корреспондентом USA TODAY Тами Абдолла, которая освещает судебный процесс над Дереком Човеном, @latams

Суд над Дереком Човеном: Свидетели разделяют сожаление о том, что не помогли Джорджу Флойду

Свидетели, многие из которых в то время были несовершеннолетними, заявили о своем желании. мог вмешаться, когда Дерек Човен прижал колено к шее Джорджа Флойда.

видео персонала, США СЕГОДНЯ

Как играть Обострение | Официальные правила

Компоненты

• Игровая доска
• Умереть
• 30 шариков (по 5 штук 6 цветов)
• Свод правил

Объект игры

Будьте первым, кто переместит все 4 ваших шарика по доске с ОСНОВАНИЯ на ДОМ. Вам не нужно «раздражать» других игроков, чтобы выиграть, но это определенно помогает!

Настройка

Каждый игрок выбирает набор из 4 одинаковых цветных шариков и помещает их в БАЗОВЫЙ ряд, соответствующий его или ее цвету.Положите лишние шарики в коробку.

Каждый игрок бросает кубик. Игрок, выпавший наибольшее число, ходит первым. Игра проходит слева.

Игра

На ходу бросьте кубик один раз и попробуйте переместить шарик. Каждый раз, когда вы выбрасываете 6, делайте дополнительный ход.

Начать сначала мрамор

Прежде чем любой шарик можно будет перемещать по доске, его нужно переместить из БАЗОВОГО ряда и ввести в отверстие СТАРТ. См. Рис. 1. Вы можете «запустить1 шарик» только при броске кубика 1 или 6.Когда шарик находится в состоянии СТАРТ, его можно переместить в следующий ход.

Перемещение ваших шариков

После того, как шарик был «запущен», он перемещается по часовой стрелке вдоль отверстий игрового пути, число, указанное на вашем броске кубика. Подсчитайте каждую лунку, независимо от того, пуста она или занята противником.

Когда у вас есть один или несколько шариков на игровом пути, когда вы бросаете 1 или 6, у вас есть возможность ввести новый шарик в отверстие START или переместить шарик по пути на количество отверстий, указанное в броске кубика.ПРИМЕЧАНИЕ. Когда один из ваших шариков находится в отверстии START, вы не можете переместить новый шарик в это место.

Вы можете перепрыгнуть или приземлиться на мраморный шарик противника (подробности см. В разделе «Возбуждение»).

Вы не можете перепрыгивать или приземляться на свои собственные шарики. Если один из ваших собственных шариков мешает вам переместить другой шарик на полный счет на кубике, то вы не можете переместить этот «заблокированный» шарик.

При обострении

Если ‘противник приземляется на один из ваших шариков по точному счету, ваш шарик «ухудшается» и должен немедленно вернуться в ваш БАЗОВЫЙ ряд.Затем шарик вашего оппонента занимает дыру, которую вы оставили. Шарики могут быть «усугублены» в любом месте доски, кроме их БАЗОВОГО или ДОМАШНЕГО положений.

Если ваш шарик был «раздражен» и возвращен на БАЗУ, его можно переместить обратно в лунку СТАРТ в свой ход, бросив 1 или 6, как объяснялось ранее.

Примечание: Если шарик противника находится в вашей лунке СТАРТ, когда вы бросаете 1 или 6. Вы можете переместить один из своих шариков из своей БАЗЫ в СТАРТ. Просто «усугубите» шарик противника и отправьте его обратно на БАЗУ.

Ярлыки

Ярлык «Звездная дыра»: всякий раз, когда шарик приземляется в звездное отверстие по точному счету, он может перемещаться по часовой стрелке вокруг звездных отверстий на вашем следующем ходу. Переместите шарик на количество отверстий, разрешенное вашим броском кубика.

Выйдите из Звездных дыр на тропинку, которая ведет к вашему ДОМУ. Затем продолжайте движение по дорожке, оставаясь на счетчике при броске кубика. См. Рис. 2. (Вы также можете выйти из более ранней дыры со звездой, если хотите).

Рисунок 2: Ярлык звездообразного отверстия

Мрамор находится в Звездной дыре (A).Вы бросаете 5 и перемещаете шарик вокруг отверстий Звезды к дорожке, ведущей к вашему ДОМУ (B). Затем у вас остается 2 хода на броске кубика и перемещайте шарик по дорожке к отверстию (С).

Ярлык для центрального отверстия: Отверстие в центре игрового поля — это супер-ярлык. Вы можете перейти в центральную дыру только по точному счету на кубике. См. Рисунок 3. (Вы можете перейти в центральное отверстие из отверстия в виде звезды, только накатив 1).

Как только вы переместитесь в Центральную лунку, единственный выход — выбросить 1 на следующем ходу.

Выйдите из центральной дыры в звездную дыру, ближайшую к тропе, ведущей в ваш ДОМ. (Вы также можете выйти в любую другую звездную дыру, если хотите).

Рисунок 3: Ярлык для центрального отверстия

Мрамор находится в отверстии (A). Вы бросаете 3 и перемещаете шарик на 3 деления в Центральное отверстие (B). На вашем следующем ходу вам посчастливится выбросить 1. Вы перемещаете шарик в лунку со звездой, ближайшую к вашему дому (С).

Ярлыки не являются обязательными.Они хороши тем, что сокращают время, необходимое для перемещения по доске. Но будь осторожен! Противники могут «усугубить» ваш шарик в Центре или Звездных отверстиях! Помните об этом всякий раз, когда вы сокращаете путь!

Безопасное возвращение домой

Войдите в любую из 4 лунок в ДОМЕ по точному счету. См. Рисунок 4. Помните, что вы не можете перепрыгивать через свои собственные шарики, поэтому имейте это в виду, когда вы пытаетесь переместить каждый шарик в ДОМ.

Рисунок 4: Безопасное возвращение домой

Мрамор находится в отверстии (A).Вы бросаете 3 и перемещаете свой шарик на 3 деления в пустую дыру в ДОМЕ (B).

Если ваш бросок кубика дает вам слишком много ходов, чтобы попасть в ваш ДОМ по точному счету, вы не можете переместить этот шарик.

Попробуйте вместо этого переместить один из других шариков. Если у вас в игре нет других шариков, ваш ход окончен.

Конец игры

Будьте первым, кто переместит все 4 шарика в ДОМ, чтобы выиграть!

Продолжить чтение

: 1970 :: Решения Верховного суда Иллинойса :: Прецедентное право Иллинойса :: Закон Иллинойса :: Закон США :: Justia

45 ил.2д 305 (1970)

259 Северо-восток 2д 19

НАРОД ШТАТА ИЛЛИНУАС, Апеллянт,
v.
ХОБЛ МАККАЛЛО, податель апелляции.

№ 41995.

Верховный суд штата Иллинойс.

Заключение подано 20 мая 1970 г.

* 306 ЧАРЛЬЗ У. КОННОРС из Чикаго, назначенный судом для подачи апелляции.

УИЛЬЯМ СКОТТ, генеральный прокурор, Спрингфилд, и ЭДВАРД В. ХАНРАХАН, государственный прокурор, Чикаго, (ДЖЕЙМС Б. ЗАГЕЛ, помощник генерального прокурора, и ЭЛМЕР К.КИССАН и ДЖЕЙМС У. РЕЙЛЛИ, помощник государственного прокурора, советник) для народа.

Решение подтверждено.

Г-н ЮСТИС КЛЮЧИНСКИ представил заключение суда:

Подсудимый, Хобл Маккалоу, признал себя виновным в грабеже в окружном суде округа Кук и был приговорен к тюремному заключению на срок от шести до десяти лет.

Он подает эту прямую апелляцию (см. 43 Ill.2d R. 302), нападая на конституционность процесса, с помощью которого суд первой инстанции принял его признание вины, и, в качестве альтернативы, настоятельно призывает этот суд смягчить приговор, «потому что судебное разбирательство Суд не смог должным образом взвесить факты, содержащиеся в протоколе ответчика, который должен был быть использован для смягчения приговора.«

Обвиняемый был обвинен 15 декабря 1967 года в ограблении с ножом Гарри Фурткампа, доставщика молока. Ограбление произошло в многоквартирном доме в западной части Чикаго. Два полицейских, которые расследовали серию ограблений водителя грузовика, заметили грузовик жертвы, припаркованный на этом месте. Они видели, как подсудимый поспешно вышел из дома и выбросил нож. Они последовали за ним и задержали его. Затем обвиняемый был доставлен к жертве, которая опознала Маккалоу как нападавшего.

Обвиняемый был привлечен к суду 26 декабря 1967 года, когда был назначен адвокат, который представлял его интересы, и был подан заявление о невиновности. После этого, 2 октября 1968 г., обвиняемый явился в суд с адвокатом и попросил разрешения отозвать ранее сделанное им заявление о невиновности и заменить его признанием вины. На вопрос как своего адвоката, так и суда, обвиняемый признал, что понимает свое право на суд присяжных, и что его заявление о признании вины приведет к отказу от этого права.Затем он представил письменный отказ присяжных.

Его допрашивали дополнительно:

СУД: Прежде чем принять ваше заявление, мой долг сообщить вам, что по признанию себя виновным в этом обвинительном заключении, обвиняющем вас в вооруженном ограблении, я могу приговорить вас к тюремному заключению в тюрьме штата Иллинойс не менее двух и до тех пор, пока остальная часть вашей естественной жизни; вы это понимаете, сэр?
ЗАЩИТНИК: Да, сэр.
СУД: И зная и понимая это, вы все еще настаиваете на признании вины?
ПОДГОТОВИТЕЛЬ: Да, сэр.»

После этого суд принял заявление о признании вины, признал виновным и заслушал доказательства, смягчающие и отягчающие обвинения.

Штат рекомендовал приговор к лишению свободы на срок от восьми до четырнадцати лет и представил прошлый послужной список обвиняемого: в 1954 году обвиняемый был осужден за мелкое воровство и приговорен к одному году в исправительной палате; в 1957 году он признал себя виновным по трем пунктам обвинения в вооруженном ограблении и был приговорен к тюремному заключению штата Иллинойс на срок от двух до восьми лет; а в 1964 году он признал себя виновным по двум пунктам обвинения в вооруженном ограблении и был приговорен к тюремному заключению на срок от четырех до восьми лет.

Обвиняемый в смягчение приговора утверждал, что все его предыдущие судимости были в первую очередь результатом его пристрастия к наркотическим средствам и что в тюрьме его поведение было «очень хорошим». Он также установил, что непосредственно перед настоящим правонарушением он имел оплачиваемую работу, но его офицер по условно-досрочному освобождению потребовал от него пройти ряд анализов, чтобы определить, употреблял ли он наркотики. Тесты, которые длились две недели и потребовали его отсутствия на работе, дали отрицательный результат.Однако из-за отсутствия на работе и судимости подсудимый был уволен. Защита предложила приговор от пяти до восьми лет. Он был приговорен к лишению свободы на срок от шести до десяти лет.

Ответчик, ссылаясь на дело Бойкин против Алабамы (1969), 395 U.S. 238, 23 L. Ed. 2d 274, 89 S. Ct. 1709, утверждает, что его отказ от суда присяжных и признание себя виновным были сделаны неразумно и добровольно. Он также утверждает, несколько аномально, что «обычное предупреждение суда о том, что обвиняемому может быть назначено наказание в виде пожизненного заключения, не гарантирует, что заявление Ответчика о признании вины является разумным.»После тщательного изучения процедуры признания вины в этом деле мы обнаруживаем, что ответчик добровольно и разумно отказался от своего права на суд присяжных и подал заявление о признании себя виновным.

В деле Бойкин против Алабамы суд постановил, что принятие судом первой инстанции признания вины без утвердительного доказательства того, что оно было «разумным и добровольным», было конституционной ошибкой. (395 U.S. at 242, 23 L. Ed. 2d at 279.) Однако факты в настоящем деле полностью отличаются от фактов в деле Бойкина. Там суд отметил: «Насколько видно из протокола, судья не задавал вопросов заявителю относительно его заявления, и заявитель не обращался в суд.»(395 США, 239, 23 L. Ed. 2d, 277.) В деле в баре обвиняемый * 309 был проинформирован и предупрежден о его правах и последствиях его ходатайства как его адвокатом, так и судом. И мы пришли к выводу, что данное предупреждение не только соответствовало требованиям нашего статута (Ill. Rev. Stat. 1967, ch. 38, par. 113-4) и наших правил (43 Ill.2d R. 401 (b),), но также к разделу 1.4 Стандартов Американской ассоциации юристов в отношении признания вины (предварительный проект, 1967), который предусматривает в соответствующей части: «Суд не должен принимать признание вины * * * от обвиняемого без предварительного обращения к ответчику лично. и (а) определение того, что он понимает характер обвинения; (б) информирование его о том, что своим признанием вины * * * он отказывается от своего права на суд присяжных; и (c) информирование его: (i) о максимально возможном приговоре по данному обвинению, в том числе возможному на основании последовательных приговоров; (ii) обязательного минимального наказания, если таковое имеется, по обвинению; * * *.«

Представленный нам протокол ясно свидетельствует о понимании обвиняемого и добровольном отказе присяжных от признания себя виновным. Однако подсудимый дополнительно утверждает, что ему не сообщили должным образом о возможной продолжительности его приговора. По сути, он утверждает, что, поскольку рекомендации государства и защиты по приговору, а также фактически вынесенный приговор были далеки от установленного законом максимума, суд вводил в заблуждение «обычное предупреждение» о том, что он может быть приговорен к сроку. не менее двух лет и столько же, сколько его естественная жизнь.Мы считаем этот аргумент неубедительным. На тот момент, когда суд вынес обвинительный приговор относительно последствий его заявления, не было вынесено никаких рекомендаций о приговоре и не было представлено доказательств, отягчающих или смягчающих наказание. Соответственно, замечание суда полностью и реалистично информировало ответчика о последствиях его заявления.

Наконец, ответчик страстно просит нас воспользоваться нашими дискреционными полномочиями и уменьшить наказание. (43 Ill.2d R. 615.) Он представляет на наше рассмотрение * 310 те же самые факты, которые рассматривались судом первой инстанции, и, кроме того, конкретные факты, касающиеся его похвальной попытки реабилитации.Однако недавно мы вновь заявили в делах People v. Hampton, 44 Ill. 2d 41 и People v. Richardson, 43 Ill. 2d 318, что, если вынесенный приговор находится в пределах установленной законом давности, он не будет нарушен, если только он не будет сильно отличаться от цель и дух раздела II статьи II нашей конституции. И что суд первой инстанции обычно находится в более высоком положении во время судебного разбирательства и слушания в отношении отягчающих и смягчающих обстоятельств для вынесения обоснованного определения в отношении наказания, которое должно быть наложено, чем суды надзорной инстанции.В рассматриваемом нами деле суд первой инстанции подробно допросил подсудимого относительно его прошлой судимости и его пристрастия к наркотикам, чтобы наилучшим образом определить приговор, соответствующий его реабилитационному потенциалу. Мы находим, что суд должным образом взвесил факты до того, как вынес приговор подсудимому, злоупотребления усмотрением не было.

Решение окружного суда округа Кук подтверждено.

Решение подтверждено.

Эмоциональное бдение за убитого студента колледжа: «Он взял мою лучшую фр..

Друзья убитой студентки Университета штата Юта Маккензи Люк собрались вместе в горе и стойкости на бдении в кампусе в понедельник вечером.

Подруга Люка и сестра по женскому обществу, Кеннеди Стоунер, сказала, что хотела «озвучить, насколько я зол на подозреваемого и как он забрал у меня мою лучшую подругу, ее семью, ее сестер».

«Мне больно знать, что она умерла одна в таком страшном месте», — сказал Стоунер сквозь слезы.

Люк, 23-летняя уроженка Калифорнии и любитель животных, пропала без вести в районе Солт-Лейк-Сити почти две недели, прежде чем ее подозреваемый убийца был арестован в пятницу.

31-летняя Айула Аджайи была привлечена к уголовной ответственности за убийство при отягчающих обстоятельствах, похищение человека при отягчающих обстоятельствах, воспрепятствование осуществлению правосудия и осквернение тела, сообщила полиция.

Обугленная ткань была восстановлена ​​с ДНК, соответствующей образцам, обнаруженным на вещах Люка, сообщила полиция.

«Словами невозможно описать количество печали и боли, которые мы все чувствуем», — сказала подруга Эшли Файн на бдении. «Все, кто знал Маккензи, любили ее, и по ней так сильно скучает».

«Несмотря на то, что история Маккензи трагична, это также история дружбы и сильных женских уз, — сказала Файн.

Файн сказала, что надеется почтить память Люка своими добрыми делами. Она сказала, что их друзья также хотят основать фонд от ее имени, чтобы помогать жертвам и их семьям.

Файн поклялся: «Этот человек забрал нашего друга, но он не отнимет у нас силу. Мы продолжим защищать интересы жертв насилия в нашем сообществе и будем продолжать использовать голос Маккензи во благо».

Люка, специалиста по кинезиологии, который планировал получить высшее образование в следующем году, последний раз видели рано утром 17 июня.

Она приземлилась в международном аэропорту Солт-Лейк-Сити около 2 часов ночи, а затем села на Lyft из аэропорта до Хэтч-парка на севере Солт-Лейк-Сити, сообщила полиция.

Водитель Lyft сообщил полиции, что Люк встретил человека в парке и, похоже, не терпит бедствия, сообщила полиция. Больше ее никто не видел.

Позже власти установили, что последнее общение Люка было с Аджайи, сообщила полиция. По данным властей, из телефонных разговоров видно, что Люк и Аджайи находились в Хэтч-парке менее чем в одной минуте друг от друга.

Во время обыска в доме Аджайи его соседи сказали полиции, что видели, как он использовал бензин, чтобы сжечь что-то на заднем дворе 17 и 18 июня, сообщила полиция. По данным полиции, во дворе его дома было обнаружено несколько обугленных предметов, совпадающих с личными вещами Маккензи Люка.

Аджайи еще не явился в суд.

«У нее был способ заставить вас почувствовать себя особенным», — сказал Стоунер о Люке на бдении в понедельник. «Она любила помогать людям, и на ее лице всегда была улыбка».

«Она всегда знала, как заставить тебя почувствовать себя любимой, и всегда знала, какие слова нужно сказать», — сказал Стоунер.

Сдержанный эмоциями, Стоунер остановился.

«У нее не было голоса во время ее исчезновения и во время смерти», — сказал Стоунер сквозь слезы. «Но я хочу и дальше быть тем голосом».

Авторские права © 2021 ABC News Internet Ventures.

Лошадиные стропы и цепи для ног

4229 Лошадиные стропы и цепи для ног Уход за лошадьми> Намордники, цепляние и контроль тисков> Лошадиные стропы и цепи для ударов ногами / c / 4229/

Категория

Цвет

Марка

Ценовой диапазон

Рейтинг

{{для (var i = 0; i {{= p.заглавие }}
{{if (parseFloat (p.msrp)> parseFloat (p.price)) {}}

$ {{= p.msrp}}

$ {{= p.price}}

{{}}}
{{ еще { }}

$ {{= p.price}}

{{}}}

{{}}}

{{}}}
]]> 1 12 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ASC Бандажи Billy Royal из овчины 2 широкие 01682 Манжета Billy Royal Dura-Tech с защитой от ударов ног с цепочкой 20947 Dura-Tech Billy Royal Hobbles 01798 Billy Royal Dura-Tech на флисовой подкладке с цепочкой 21009 Dura-Tech

Когда использовать конские стропы

Лучшие конные стропы позволяют контролировать удары ногами и лапами, не причиняя вреда животному.На своем базовом уровне хромоты представляют собой ремень, веревку или цепь, которые обвивают ноги, чтобы предотвратить или ограничить движение. Хотя в прошлом они использовались, чтобы сломить дух лошади, они являются эффективным и гуманным современным инструментом.

Хобблы используются гонщиками и тренерами. Всадники прикрепляют их, чтобы лошади не убежали из лагеря. Тренеры используют стропы для лошадей, чтобы избавиться от привычки бить лапами и ногами в стойлах или прицепах.