Обследование больных с кровотечениями: Петрозаводский государственный университет

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

КПК — концентрат протромбинового комплекса

МНО — международное нормализованное отношение

У больных, принимающих варфарин, уровень международного нормализованного отношения (МНО) довольно часто превышает верхнюю границу терапевтического диапазона (т.е. становится более 3,0). Независимо от возможности установления причин такого повышения уровня МНО, больного следует опросить и обследовать с целью исключения кровотечения. В отсутствие клинических проявлений у больных с МНО более 5,0 необходимо пропустить прием, по крайней мере, одной дозы варфарина, а также продолжить тщательное наблюдение за ними. У таких больных МНО быстрее вернется к терапевтическому диапазону, если они не только прекратят применение варфарина, но и примут низкую дозу витамина К [1]. В таких ситуациях нередко учитывают возможность приема низкой дозы витамина К, поскольку увеличение МНО может беспокоить как больного, так и лечащего врача. Однако имеются неопределенные данные о том, насколько высок риск развития тяжелых кровотечений в таких случаях в ранние сроки после увеличения МНО. В ходе выполнения одного обсервационного когортного исследования с участием 1104 больных, применявших варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось однократное увеличение МНО до уровня, соответствующего диапазону от 5,0 до 9,0 (у 90% больных единственным вмешательством было прекращение приема варфарина), лишь у 0,96% больных в течение 30 дней наблюдения развилось тяжелое кровотечение [2]. В то же время результаты более раннего обсервационного исследования с участием 114 больных, принимающих варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось увеличение МНО более 6,0 и витамин К не применялся, свидетельствовали о развитии тяжелых кровотечений у 5 больных (4,4% при 95% ДИ от 1,4 до 9,9%) в течение 14 дней наблюдения [3]. С целью преодоления такой неопределенности мнений о частоте развития кровотечений в подобных случаях было выполнено РКИ, включавшее 355 больных, у которых в отсутствие кровотечения отмечалось увеличение МНО более 5,0 и менее 9,0. Больных распределяли в группу приема витамина К по 1,25 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что в группе приема витамина К по сравнению с группой плацебо отмечалась более быстрая коррекция МНО, частота развития тяжелых кровотечений была низкой в обеих группах: в течение 7 дней не отмечено таких кровотечений ни в одной из групп, а в течение 90 дней при использовании витамина К и плацебо частота развития тяжелых кровотечений достигала 2,5 и 1,1% соотв. (p=0,22) [1]. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что применение низкой дозы витамина К при увеличении МНО более 5,0 и менее 9,0 в отсутствие клинических проявлений кровотечения у больных, принимающих варфарин, обеспечит более быстрое уменьшение МНО (и, возможно, позволит в более ранние сроки возобновить прием антикоагулянта), но не приведет к снижению риска развития тяжелого кровотечения. Более пожилой возраст, наличие декомпенсированной сердечной недостаточности, низкая недельная доза варфарина, злокачественное новообразование в активной фазе считаются прогностическими факторами замедленного уменьшения МНО [4]. У больных с такими характеристиками можно предполагать наибольшие преимущества более быстрой коррекции МНО в связи с наличием у них более высокого риска развития кровотечений [5].

У большинства больных при увеличении МНО более 4,0 в отсутствие кровотечений прием витамина К (в дозе от 1,0 до 2,5 мг) приводил к снижению МНО до 1,8—4,0 в течение 24 ч [6]. Внутривенное введение витамина К по сравнению с его приемом позволяет быстрее снизить МНО, но через 24 ч степень коррекции МНО при внутривенном введении и приеме становится сходной[7]. Витамин К не следует вводить подкожно, поскольку при таком пути введения он менее эффективен, чем при приеме внутрь или внутривенномм введении; через 24 ч после подкожного введения низкой дозы витамина К менее чем у 50% больных МНО достигает диапазона от 1,8 до 4,0 [6, 8]. Эксперты предлагают два варианта приема витамина К: от ¼ до ½ таблетки, содержащей 5 мг витамина К или добавление от 1 до 2 мг препарата для внутривенного введения в чашку с апельсиновым соком. Имеются достаточно обоснованные доказательства эффективности применения каждого из таких подходов для коррекции МНО [1, 9].

При необходимости выполнения относительно срочного хирургического вмешательства (в течение 24—36 ч) прием низкой дозы витамина К за сутки до вмешательства часто позволяет достичь достаточной коррекции МНО для того, чтобы избежать переливания крови. В ходе выполнения исследования, включавшего две параллельные когорты больных, которым предстояло хирургическое лечение, все больные за 5 дней до хирургического вмешательства прекращали прием варфарина. Больные, у которых МНО находилось в диапазоне от 1,4 до 1,9 за сутки до предполагаемого вмешательства, принимали 1 мг витамина К. В этой когорте, включавшей 43 больных, у 39 (90,7%) на следующий день МНО было менее 1,5. После выполнения вмешательства не было проблем, связанных с возобновлением приема варфарина [10]. Сходными оказались и результаты обследования принимавших антикоагулянты больных, у которых предполагалось прекращение применения варфарина. Прием 1 мг витамина К в день прекращения приема варфарина через 24 ч сопровождался достижением уровня МНО менее 1,4 у 10 из 15 больных [11]. Например, если больному, принимающему варфарин, на следующий день предполагается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, то для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы больной как можно раньше принял 1,0—2,5 мг витамина К; причем следует учитывать возможность переливания свежезамороженной плазмы в ходе выполнения вмешательства только в отсутствие коррекции МНО. Необходимо, однако, отметить, что прием низкой дозы витамина К не заменяет необходимость тщательного наблюдения за больным в период выполнения операции. В ходе выполнения небольшого исследования было установлено, что прием низкой дозы витамина К в середине дня накануне операции не обеспечивает достаточную коррекцию МНО более чем у 60% больных, которые прекратили прием антагонистов витамина К за 2 дня до предполагаемого планового хирургического вмешательства. Большинство таких больных применяли флуиндион или ауенокумарол (антагонисты витамина К, которые недоступны в США) [5].

В клинических практических рекомендациях Американской коллегии специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости указывается, что у больных с МНО более 9,0 в отсутствие клинически значимого кровотечения рекомендуется прекращение терапии варфарином и прием относительно высокой дозы витамина К (от 2,5 до 5,0 мг) с целью предполагаемого существенного уменьшения МНО в течение 24—48 ч. Причем врачам в таких случаях следует более часто определять МНО, при необходимости дополнительно применять витамин К, а при возвращении МНО в терапевтический диапазон возобновить прием варфарина с соответствующим подбором его дозы [12]. Следует отметить, что такие рекомендации основаны на доказательствах среднего качества: результаты нескольких исследований свидетельствовали о том, что у большинства больных с очень выраженным увеличением МНО (например, более 10) МНО возвращается в безопасный диапазон значений в течение 24 ч после приема варфарина по 2—5 мг [13, 14]. Несмотря на то что некоторые врачи опасаются чрезмерного уменьшения действия антикоагулянтов у больных с имплантированными клапанными протезами, у которых имеется высоких риск развития тромботических осложнений, результаты небольшого исследования позволяют предположить, что применение низких доз витамина К возможно и у таких больных и не сопровождается высоким риском чрезмерного снижения МНО [15]. Кроме того, следует отметить очень низкую частоту тромботических осложнений в ходе выполненения исследований по оценке эффективности приема низких доз витамина К. Эксперты считают, что все больные с МНО более 10, но в отсутствие кровотечения, должны принимать 2,5—5,0 мг витамина К. МНО следует определять через 24—48 ч после приема витамина К для решения вопроса о необходимости дополнительной терапии. При наличии признаков кровотечения больной должен быть срочно госпитализирован для тщательного наблюдения и решения вопроса о необходимости переливания крови. Около 10% больных, у которых развилось кровотечение, умирают в течение 30 дней. Наиболее высокая смертность от кровотечений, связанных с приемом варфарина, отмечается при развитии внутричерепных кровоизлияний (смертность при таких кровотечениях достигает 50%), но развитие тяжелых желудочно-кишечных кровотечений также представляет опасность [16, 17]. Несмотря на отсутствие доказательств высокого качества, которые подтверждали бы преимущества быстрой нормализации МНО, следует пытаться как можно быстрее уменьшить выраженность коагулопатии. Внутривенное введение витамина К в таких случаях необходимо (для обеспечения синтеза новых белков, участвующих в свертывании крови), но недостаточно. Внутривенное введение 5—10 мг витамина К обеспечит нормализацию МНО, но для достижения полного эффекта необходимо 24 ч [18]. До развития такого эффекта следует активно замещать факторы свертывания. Свежезамороженная плазма относится к широко доступным препаратам и используется у многих больных с коагулопатией, обусловленной применением варфарина. К сожалению, введение каждых 250 мл плазмы приводит лишь к небольшому увеличению активности белков, участвующих в свертывании крови. Таким образом, у больного с тяжелой коагулопатией может потребоваться более 1500 мл свежезамороженной плазмы для существенного увеличения концентрации факторов свертывания, особенно в случае продолжающегося кровотечения и сохраняющейся потери таких факторов. В отличие от применения свежезамороженной плазмы, введение концентрата протромбинового комплекса (КПК) на единицу объема обеспечивает поступление в организм намного большего количества свертывающих белков, образование которых зависит от действия витамина К. Доказательства среднего качества позволяют предположить, что введение КПК, содержащего существенные количества 4 факторов свертывания (II, VII, IX и X факторов), обусловливает быстрое уменьшение антикоагулянтного действия варфарина [19]. Введение КПК, содержащего 3 фактора свертывания (как с включением небольших количеств VII фактора, так и в его отсутствие), основным показанием к применению которого считается дефицит фактора IX, также может быть полезно для уменьшения действия варфарина. Следует, однако, отметить, что результаты одного исследования свидетельствовали о неэффективности применения КПК, содержащего 3 фактора свертывания, для нормализации МНО в отсутствие сопутствующего введения плазмы [20], но в ходе выполнения другого исследования такие данные не подтвердились [21]. Несмотря на то что риск развития тромбоза после применения КПК точно неизвестен, результаты недавно выполненного мета-анализа 27 исследований позволяют предположить, что такая частота составляет примерно 1,8% [22]. Такая частота может показаться высокой, однако следует учитывать, что КПК применяют только у больных с тяжелыми угрожающими жизни кровотечениями (в таких случаях риск смерти превышает 1,8%), а также что у всех больных, принимающих варфарин, имеется более высокий риск развития тромбозов по сравнению с больными, у которых нет показаний к приему варфарина, а, следовательно, и риск развития тромбозов после применения КПК у них тоже будет высоким. У больных с тяжелыми кровотечениями, связанными с приемом варфарина, в отсутствие официальных показаний применялся также рекомбинантный фактор VIIa, но результаты исследования с использованием экспериментальной модели кровотечения позволяют предположить, что коррекция МНО за счет применения рекомбинантного фактора VIIa может не сопровождаться эффективным восстановлением нормальной свертываемости крови [23]. В двух серия случаев при применении рекомбинантного фактора VIIa у больных с внутримозговым кровоизлиянием частота развития тромбоэмболий достигала 10% и более [24, 25].

ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО, ОСЛОЖНЕННЫМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого (РЛ) продолжает занимать лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости во всем мире. В Украине РЛ в 2005 г. заболели 19 406 человек, что составило в структуре заболеваемости 20% у мужчин и 4% у женщин [1]. Основными проблемами остаются поздняя выявляемость заболевания, установление диагноза в далеко зашедшей стадии процесса, в связи с чем специальное лечение получают только 38,2% больных. Из них лишь 18,1% больным произведено адекватное по объему хирургическое лечение [1]. Одним из серьезных осложнений распространенного опухолевого процесса являются легочные кровотечения (ЛК), которые отмечают у 20% больных [2]. У 7–10% пациентов ЛК являются первым симптомом этого заболевания, из них 3% больных РЛ гибнут от массивных ЛК [3]. Наиболее частой причиной этой грозной патологии являются эндобронхиальные опухоли. Второе место занимают первичные и метастатические опухоли паренхимы легких [4]. Выбор диагностических средств и методов лечения этой непростой категории больных определяется в основном личным опытом специалистов, а также доступностью таких средств и методов в том или ином лечебном учреждении [5]. 80% ЛК относятся к I степени тяжести, когда темп потери крови не превышает 5–10 мл/ч. Выделяют массивные ЛК с потерей крови свыше 600 мл/сут, а также их разновидность — «молниеносные» ЛК, приводящие к тяжелым последствиям: асфиксии в результате «затопления» дыхательных путей, резкой гиповентиляции с остановкой сердечной деятельности [5]. Летальность в подобных случаях достигает 45–75% [6].

В связи с неизлечимостью заболевания и в це­

лом непродолжительными сроками выживаемости больных распространенным РЛ, традиционным ви­

дом лечения данной категории больных является системная паллиативная химиотерапия (ХТ), которая позволяет добиться частичной или полной резорбции опухолевого очага у значительного числа больных [7]. Основным недостатком этого метода является системная токсичность, которая лимитирует использование адекватных доз препаратов и заставляет прекращать лечение при развитии тяжелых осложнений. Поэтому в настоящее время все большее распространение получает регионарный внутриартериальный способ введения лекарственных препаратов [8, 9]. Его преимуществом является возможность достижения высоких доз цитостатиков в опухолевой ткани, а также низкая системная токсичность. Кроме перечисленных вариантов терапии РЛ, все чаще используется сочетание системной ХТ с эмболизацией бронхиальных артерий и с регионарной внутриартериальной химиоэмболизацией (ВАХЭ).

Клинические наблюдения показывают, что

у большинства больных ЛК бывают небольшие и часто останавливаются после проведения гемостатической терапии [2]. Наиболее эффективным способом борьбы с кровотечением из злокачественной опухоли легкого является хирургический. Современный уровень хирургии позволяет на сегодня выполнять обширные комбинированные вмешательства, однако большинству больных на момент начала ЛК хирургическое лечение уже не может быть выполнено вследствие распространенности процесса и недостаточных функциональных резервов пациента. Эффективной альтернативой в таких случаях является селективная ангиография с эмболизацией соответствующих артерий [5, 10–13].

Цель данного исследования — повышение эффективности лечения больных РЛ, осложненным

ЛК, путем проведения рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) и регионарной ВАХЭ.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 20 пациентов с распространенным РЛ в соответствии со следующими критериями: гистологически или цитологически доказанный диагноз РЛ, возраст 45–65 лет, отсутствие сопутствующей патологии, препятствующей проведению РЭО и ВАХЭ бронхиальных артерий. Все пациенты были обследованы: рентгенография; компьютерная томография грудной клетки; фибробронхоскопия; ультразуковое исследование органов брюшной полости, под/надключичных и подмышечных зон; общий и биохимический анализы крови, анализ мочи. Диагностическая артериография бронхиальных и/или межреберных артерий с последующей РЭО или ВАХЭ произведена на ангиографическом аппарате Tridoros­Optimatic­1000 («Siemens», Германия). У 9 больных РЭО была выполнена на «высоте кровотечения» в связи с неэффективностью консервативного гемостаза. У 11 больных РЭО произведена после осуществления консервативного гемостаза в связи с высоким риском рецидива геморрагии, из них у 2 больных в комплексе гемостатических мероприятий произведена ВАХЭ бронхиальных артерий.

РЭО кровоточащего сосуда осуществляли пу­

тем введения по катетеру в просвет артерии синтетических эмболов из пенополиуретана от 1 до 3 мм в диаметре, 96% этилового спирта, 40% раствора глюкозы и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным методом эффективной диагностики больных с ЛК является бронхоскопия [5]. К прямым бронхоскопическим признакам ЛК относятся истечение крови из устья долевого или сегментарного бронха, продолжающееся после освобождения бронхиального дерева от скопившейся крови; сгустки крови в устьях одного или нескольких сегментарных бронхов; выявление кровоточащего дефекта бронха, эрозии слизистой оболочки и кровоточащих грануляций.

К косвенным бронхоскопическим признакам ЛК относятся гиперемия слизистой оболочки долевого бронха, ее отечность; истечение гнойной или гнойно­кровянистой мокроты из устья сегментарного (долевого) бронха; наличие самой опухоли, разрастание тканей, инфильтратов; сужение просвета бронхов.

Наиболее достоверным методом в диагностике источника кровотечения является бронхиальная артериография [2, 8, 9]. Ангиографическая семиотика ЛК также состоит из прямых и косвенных признаков. Наиболее достоверный прямой признак — экстравазация контрастного вещества в бронх или легочную ткань. Однако экстравазация контрастного вещества наблюдается только при достаточ­

но интенсивном кровотечении (> 0,5 мл/мин) и обычно процент находок этого симптома, по данным разных авторов, составляет 10–15%. Другим, более часто отмечаемым на бронхиальных ангиограммах, прямым признаком ЛК является тромбоз (окклюзия) бронхиальной артерии на уровне сегментарных ветвей [5].

Основными непрямыми ангиографическими признаками ЛК при проведении бронхиальной артериографии являются гиперваскуляризация легочной ткани; выявление патологических артериовенозных шунтов; ретроградное контрастирование ветвей легочной артерии; расширение органных артерий до 2–3 мм и более. Реже отмечают аневризматические расширения бронхиальных артерий [6, 9].

У всех больных после осуществления через бронхоскоп временного гемостаза с целью окончательной остановки ЛК выполняли рентгенохирургические вмешательства, которые включали катетеризацию бронхиальной артерии на стороне поражения, проведение диагностической ангиографии для определения источника ЛК с последующим эндоваскулярным гемостазом. У 7 больных при продолжающемся ЛК была выявлена экстравазация контрастного вещества. У 2 больных во время ангиографии выявлен еще один прямой признак — тромбоз (культя) бронхиальной артерии на уровне сегментарных ветвей.

У остальных больных выявлены различные косвенные признаки ЛК — гиперваскуляризация сосудистого рисунка, ретроградное контрастирование легочной артерии, наличие артериовенозного шунтирования крови, расширение внутриорганных артерий до 3 мм. У 5 больных были выявлены патологические артериоартериальные анастомозы между бронхиальными и межреберными артериями. Этим больным в комплексе гемостатических мероприятий выполняли РЭО как бронхиальных, так и межреберных артерий на стороне поражения. Показанием для эмболизации бронхиальных артерий было выявление во время ангиографии как прямых, так и косвенных признаков ЛК.

При анализе результатов эндоваскулярного лечения 20 больных констатировано, что стойкий гемостатический эффект после РЭО достигнут у 18 больных. У 1 больного в сроки до 10 дней возник рецидив кровотечения, причиной которого было развитие коллатеральных путей перетоков из правой межреберной артерии в правую бронхиальную артерию. Этому больному произведена РЭО межреберной артерии с положительным эффектом. Рецидив кровотечения через 8 мес отмечен еще у 1 больного. При проведении повторной бронхиальной артериографии у него была выявлена реканализация бронхиальной артерии. Этому больному выполнена повторная РЭО с положительным эффектом.

Наиболее грозным осложнением после бронхиальной артериографии и РЭО, по данным литера­

туры, является поперечный миелит [2, 9]. Он развивается при попадании контрастного вещества или синтетических эмболов в спинальные артерии (артерия Адамкевича), которые могут отходить от межреберных или бронхиальных артерий. При этом после кратковременных резких болей в позвоночнике с клоническими судорогами развивается вялая параплегия с выпадением всех видов чувствительности. Своевременное выявление спинальных артерий, отходящих от бронхиальных или межреберных артерий во время проведения артериографии является противопоказанием к выполнению РЭО. Кроме того, специфическим осложнением после РЭО является постэмболический синдром разной степени выраженности (появление болей в соответствующей половине грудной клетки, повышение температуры тела до субфебрильных цифр). В представленной группе больных данное осложнение отмечено у 4 больных. Этим больным с профилактической целью назначали антибиотики широкого спектра действия и обезболивающие препараты.

У 2 больных с целью остановки ЛК была применена регионарная ВАХЭ. Несомненным преимуществом этого метода лечения является доставка химиопрепарата непосредственно к опухолевому очагу. Отрицательный эффект, возникающий при внутриартериальном введении химиопрепарата, а именно развитие болевой реакции и, как следствие — спазмирование сегментарных артерий, был использован нами с гемостатической целью.

Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной Ш., 60 лет, обратился в ГУ «ИОНХ» АМН Украины 02.09.2007 г. с жалобами на одышку, повышение температуры до 38 °C, приступообразный кашель, наличие в мокроте значительной примеси крови. Госпитализирован в торакальное отделение. Больному было проведено комплексное обследование. При компьютерной томографии органов грудной полости 03.09.2007 г. слева в области корня выявлено мягкотканное объемное образование с неровными контурами (5,8 × 6,5) см в диаметре, с признаками сужения главного бронха. Отмечено также увеличение лимфоузлов передневерхнего средостения, увеличение паракавальных лимфоузлов до 2,3 см, паратрахеальных — до 4,0 см в диаметре. Слева по задней поверхности грудной клетки определяется мягкотканное образование плевры ((4,2 х 5,6 х 8,0) см в трех измерениях). Фибробронхоскопия 03.09.2007 г. — слева на уровне верхнедолевого бронха определяется опухолевое образование, частично перекрывающее левый главный бронх. Взяты мазки. Цитологическое исследование — низкодифференцированный плоскоклеточный рак. 04.09.2007 г. была проведена торакоскопия. При ревизии левой плевральной полости выявлена опухоль (4,0 × 5,0 × 8,0) см, расположенная субплеврально. Проведена биопсия. Гистологически: низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Заключительный диагноз: рак левого легкого Т2N2М1 с Mts в лимфоузлы средостения и

плевру. В связи с неэффективностью проводимой гемостатической терапии и рецидивом массивного ЛК было принято решение выполнить эндоваскулярное хирургическое вмешательство в объеме ВАХЭ левых межреберных и бронхиальных артерий. 11.09.2007 г. больной оперирован. В рентгеноперационной из правого чрезбедренного доступа по Сельдингеру поэтапно произведена катетеризация левой бронхиальной артерии, отходящей на уровне TIV позвонка. На серии бронхиальных артериограмм определяется объемное гиперваскулярное образование с длительной задержкой контрастного вещества по типу «лужиц». Сосудистый рисунок левого легкого деформирован, отмечается широкая сеть межартериальных анастомозов. С целью гемостаза, а также для воздействия на опухолевый процесс произведена внутриартериальная химиоэмболизация бронхиальной артерии при помощи смеси, состоящей из эмболов из пенополиуретана, 300 мг карбоплатина и 5,0 мл сверхжидкого липиодола. В ходе эмболизации для усиления гемостатического эффекта в просвет бронхиальной артерии введено 8 мл дицинона. С целью предупреждения развития коллатеральных путей перетоков из межреберных артерий в бронхиальную артерию и рецидива кровотечения произведена поэтапная катетеризация двух межреберных артерий слева, принимающих участие в кровоснабжении объемного образования с последующей их эмболизацией при помощи эмболов из пенополиуретана диаметром (2,5 × 2,5) мм. Контрольная артериограмма после эмболизации: определяются культи бронхиальной и межреберных артерий. Объемное образование не контрастируется. Кровотечение было остановлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному проведено еще 2 курса полихимиотерапии: гемзар (2 г) и карбоплатин (450 мг). В течение 6 мес рецидивов кровотечения не отмечено. При контрольном обследовании больного констатирована стабилизация опухолевого процесса.

Приводя данное наблюдение, хотелось бы об­

ратить внимание на 2 положительных момента: вопервых, на возможность выполнения регионарной внутриартериальной ХТ у больных РЛ с целью стабилизации опухолевого процесса и, во­вторых, проведение ВАХЭ с гемостатической целью.

ВЫВОДЫ

Подводя итог выше сказанному, необходимо отметить, что лечение ЛК у больных РЛ представляет собой сложную и актуальную проблему современной онкологии. Среди диагностических методов — бронхиальная артериография является наиболее достоверным методом выявления источника ЛК. На сегодня практически при любой тяжести ЛК существуют различные эффективные методы лечения данной патологии, среди которых РЭО и регионарная ВАХЭ кровоточащих артерий являются наиболее эффективными и менее травматичными для достижения немедленного гемостаза. Анализ результа­

тов исследования подтверждает целесообразность и перспективность применения этих методов у больных РЛ, осложненного ЛК. Комбинация оптимального сочетания ВАХЭ и системной ХТ позволяет достичь стабилизации процесса увеличить продолжительность и улучшить качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федоренко ЗП, Гулак ЛО, Горох ЄЛ та ін. Рак в Україні, 2005–2006. Бюл національного канцер­реєстру України. Київ, 2007; (7): 3, 31.

2. Рабкин ИХ, Матевосов АЛ, Готман ЛН. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Москва: Медицина, 1987. 416 с.

3. Kvale PA, Simoff M, Prakash UB. Lung cancer. Palliative care. Chest 2003; 123 (1): 284–311.

4. Martinez E, Martinez M, Romero P, et al. Respiratory emergencies. An Sist Sanit Navar 2004; 27 (3): 87–97.

5. Натрадзе ДА, Хиленко АВ, Вернекин ЭБ. Диагностика и хирургическая тактика на высоте профузных легочных кровотечений. Хирургия 1973; 8: 101–5.

6. Шумский ВИ, Некласов ЮФ, Бобров ЕИ, Заринов РА. Ангиография и эндоваскулярная хирургия при заболеваниях легких. Можайск­Терра: Медицина, 1997. 148 с.

7. Каримов ШИ, Кротов НФ, Боровский СП, Шаумаров ЗФ. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях. Грудная сердечно­сосудистая хирургия 2000; 3: 53–6.

8. Моисеенко ВМ. Лекарственное лечение распространенного немелкоклеточного рака легкого. Практическая онкол 2006; 7 (3): 170–8.

9. Астафьев ВИ, Григорьев ЕГ. Ангиография и дифференцированный подход к эндоваскулярным вмешательствам в диагностике и лечении легочных кровотечений. Эндоваскулярная терапия и хирургия легочных кровотечений. Иркутск: Медицина, 1981: 51–63.

10. Никишин ЛФ, Попик МП. Рентгеноэндоваскулярная хирургия (интервенционная радиология). Львов: Львівська політехніка, 2006. 323 с.

11. Брюсов ПГ, Васюкевич АГ, Фокин АВ. Материалы IX Российского онкологического конгресса. Москва, 2005: 167.

12. Трахтенберг АХ, Колбанов КИ, Вурсол ДА. Расширенные и комбинированные операции при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого. Росс онкол журн 2007; 20: 9–13.

13. Кузин МИ, Волынский ЮД, Вишневский АА. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий в лечении легочных кровотечений. Хирургия 1982; (7): 29–39.

Методика обследования хирургических больных

Методика
обследования хирургических больных

Задача 1.

Больной доставлен в приемное отделение
в тяжелом состоянии после падения с 3
этажа жилого дома, в состоянии алкогольного
опьянения. При обследовании выявлено:
состояние сознания-кома, пульс
120—нитевидный, АД- 70/30мм.рт.ст., при
аускультации – дыхание справа отсутствует,
живот мягкий, на пальпацию пациент не
реагирует. Хирургом приемного отделения
пациент направлен в рентгенологический
кабинет для выполнения рентгенологического
обследования головы, груди, живота, а
также компьютерной томографии органов
брюшной полости. В КТ кабинете — пациент
скончался.

Вопросы:

1. какие основные ошибки допустил хирург
   приемного отделения в обследовании
   пациента?

2. какие методы обследования используются
   для диагностики внутрибрюшного
   кровотечения у больных с нестабильной
   гемодинамикой?

3. Какой метод исследования используется
   для диагностики разрывов мочевого
   пузыря?

4. Какой метод исследования является
   приоритетным в диагностике черепно-мозговой
   травмы?

5) В каком порядке должна быть выполнена
пациенту операция с внутрибрюшным
кровотечением?

Эталоны ответов:

1). Пациента необходимо было госпитализировать
в реанимационное отделение, выполнить,
в первую очередь, реанимационные
мероприятия: обеспечить проходимость
дыхательных путей(интубация трахеи) и
вентиляцию легких, дренировать плевральную
полость справа, обеспечить венозный
доступ и начать противошоковую инфузионную
терапию и, уже на фоне проводимой терапии,
выполнять рентгенологические исследования.

2). У пациентов с нестабильной гемодинамикой
основными методами диагностики
внутрибрюшного кровотечения являются
прикроватная УЗИ брюшной полости, либо
лапароцентез(метод «шарящего» катетера).

3). Ретроградная цистография

4). Компьютерная томография головного
мозга

5). В экстренном порядке

Задача 2.

Больной доставлен в приемное отделение
в тяжелом состоянии, в состоянии
алкогольного опьянения с колото-резаной
раной передней брюшной стенки. При
обследовании выявлено: состояние
сознания — кома, пульс 140—нитевидный,
АД- 50/20мм.рт.ст., живот мягкий, на пальпацию
пациент не реагирует. Хирургом приемного
отделения пациент направлен в
рентгенологический кабинет для выполнения
рентгенологического обследования
головы, груди, живота, а также компьютерной
томографии органов брюшной полости. В
КТ кабинете — пациент скончался.

Вопросы:

1. какие основные ошибки допустил хирург
   приемного отделения в обследовании
   пациента?

2. какова должна была быть тактика
   обследования и лечения данного пациента?

3. Что такое радикальная операция?

4. Какие неинвазивные методы позволяют
   установить диагноз внутрибрюшного
   кровотечения?

5. Какой рентгенологический симптом
   свидетельствует о перфорации полого
   органа?

Эталоны ответов:

1). Пациент с нестабильной гемодинамикой
не должен был быть направлен в кабинет
рентгенологического исследования.

2). Данного пациента необходимо было
доставить сразу в операционную, где ему
одновременно с реанимационными
мероприятиями должна была быть выполнена
экстренная лапаротомия.

3). Радикальная операция — во время
операции патологический процесс
устраняется полностью

4). УЗИ, КТ

5). Симптом «серпа» — признаки свободного
газа в брюшной полости при обзорной
рентгенографии органов брюшной полости.

Задача 3.

Больной доставлен в хирургическое
отделение с жалобами на боли в животе.
В процессе обследования пациента, был
установлен диагноз: острый холецистит.
Больного решено оперировать спустя 12
часов после поступления после
предварительной предоперационной
подготовки.

Вопросы:

1) какая (экстренная, срочная или плановая)
операция планируется больному?

2. дайте определение экстренной операции?

3. Дайте определение срочной операции?

4. Определение плановой операции?.

5. Что такое паллиативная операция?

Эталоны ответов:

1). Срочная операция.

2). Экстренные- незамедлительно, сразу
после поступления в больницу, так как
задержка может привести к гибели или к
серьезным осложнениям,

3). Срочная- через определенный срок,
обычно через 12-72 часа после поступления,
что связано с необходимостью уточнения
диагноза и подготовки пациента к
операции,

4). Плановые- в любой срок без ущерба для
организма пациента

5). Паллиативная — патологический процесс
не устраняется. Но облегчается состояние
больного и улучшается функция определенной
системы.

Задача 4.

Пациент 82 лет поступил с диагнозом :
гигантская послеоперационная вентральная
грыжа, ишемическая болезнь сердца,
постинфарктный кардиосклероз,
гипертоническая болезнь 3ст. Пациенту
планируется выполнить грыжесечение с
герниопластикой.

Вопросы:

1) каков риск оперативного вмешательства?

2)чем определяется риск оперативного
вмешательства?

3)какой метод диагностики используется
для предоперационной диагностики рака
желудка?

4)какие методы исследования используются
для диагностики всей толстой кишки?

5) Что такое радикальная операция?

Эталоны ответов:

1). Риск операции высокий.

2). Определяется возрастом, основным
заболеванием, сопутствующими заболеваниями.

3). Гастроскопия с биопсией, рентгенография
контрастная желудка

4). Колоноскопия, ирригография

5). Радикальная операция — во время
операции патологический процесс
устраняется полностью

Задача 5.

У пациента через 4 часа после операции
: холецистэктомии по поводу острого
холецистита, отмечено поступление крови
со сгустками по дренажной трубке в
количестве 500мл. Пациент жалуется на
слабость, пульс 100 в минут, АД-100/70 мм.рт.ст.
гемоглобин-110г/л.

Вопрос:

1) Какое осложнение возникло у пациента?

2) Тактика?

3) Какой метод исследования является
приоритетным в диагностике черепно-мозговой
травмы?

4) Перечислите несколько любых возможных
осложнений в раннем послеоперационном
периоде?

5) Что такое паллиативная операция?

Эталоны ответов:

1). Раннее послеоперационное осложнение
— внутрибрюшное кровотечение,

2). Тактика: релапаротомия, остановка
кровотечения.

3). КТ головного мозга

4). Нагноение операционной раны, перитонит,
несостоятельность швов

5). Паллиативная — патологический процесс
не устраняется, но облегчается состояние
больного и улучшается функция определенной
системы.

Эмболизация опухоли или сосудов при кровотечениях

Эмболизация — это метод малоинвазивного лечения, который сводится к закупорке (окклюзии) одного или нескольких кровеносных сосудов или каналов в сосудистой мальформации (форма нарушения развития сосудов).

При катетерной эмболизации (КЭ) используются специальные эмболизирующие вещества (лекарства или синтетические материалы), которые вводятся в кровеносный сосуд через катетер, что нарушает кровоснабжение той или иной области.

Катетерная эмболизация (КЭ) используется в следующих случаях:

Профилактика или контроль патологических кровотечений, в том числе:

Кровотечений на фоне травмы, при опухолях или поражениях желудочно-кишечного тракта, например, язвах или дивертикулах. Эмболизация представляет собой лечение первого выбора при желудочно-кишечном кровотечении любой этиологии. Кроме этого, данный метод лечения очень часто используется для контроля кровотечений в брюшную полость или полость малого таза при травмах на фоне дорожно-транспортных происшествий.

Необычно длительных или чрезвычайно обильных менструаций, которые возникают на фоне фибромиомы матки. При этом эмболизация является превосходной альтернативой гистерэктомии, то есть удаления матки. Поскольку фибромиома обладает интенсивным кровоснабжением, то его нарушение после КЭ позволяет уменьшить размеры опухоли и контролировать объем кровопотери при менструации.

Окклюзия (закупорка) кровеносных сосудов, несущих кровь к опухоли, особенно в тех случаях, когда новообразование не подлежит хирургическому удалению. Проведение КЭ сокращает размер опухоли или замедляет ее рост, что увеличивает эффективность последующий химиотерапии или хирургического лечения.

Лечение артериовенозных мальформаций или артериовенозных анастомозов, или свищей, которые представляют собой патологическое соединение между артериями и венами. Данные аномалии могут возникать в любых органах, в том числе головном или спинном мозге. Они действуют наподобие коротких обходных путей, которые выводят кровь из нормального кровотока, что нарушает кровоснабжение и питание тканей и органов.

Лечение аневризм, то есть выпячиваний в области ослабления сосудистой стенки. Проводится окклюзия артерии, кровоснабжающей аневризму, либо закупорка самого выпячивания, что является прекрасной альтернативой хирургической операции.

Лечение варикоцеле, то есть расширения вен в области мошонки, что может служить причиной мужского бесплодия.

КЭ применяется самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения, например радиотерапией или хирургической операцией.

Как нужно подготовиться к катетерной эмболизации?

Как правило, перед процедурой проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.

Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.

Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.

Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.

Врач должен предоставить пациенту подробные инструкции по подготовке к процедуре, в том числе рассказать о любых необходимых изменениях в привычной схеме лекарственного лечения.

Кроме этого, следует прекратить прием пищи и жидкостей за 12 часов до процедуры. О том, какие лекарства можно принять утром, необходимо уточнить у врача.

Перед процедурой пациента должен осмотреть лечащий врач и специалист по интервенционной радиологии.

КЭ проводится в больнице, что требует кратковременной госпитализации в течение нескольких дней (обычно не более трех).

Как выглядит оборудование для катетерной эмболизации

Во время процедуры используется рентгеновское оборудование, катетер и различные синтетические и лекарственные вещества под названием эмболизирующие материалы.

Для КЭ обычно используется рентгеновская трубка, стол пациента и монитор, расположенный в кабинете рентгенолога. Для наблюдения за процессом и для контроля действий врача используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видеоизображение. Для улучшения качества изображений применяется особый усилитель, подвешенный над столом пациента.

Катетер представляет собой длинную и тонкую пластиковую трубку диаметром меньше карандаша.

Выбор эмболизирующего материала зависит от размера кровеносного сосуда или мальформации, а также от необходимости временного или постоянного результата лечения. Выделяют следующие эмболизирующие вещества:

Гельфоум (Gelfoam™), или гель-пена — материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. С током крови желатин доходит до какого-либо препятствия в сосуде и останавливается около него. Через определенное время (от нескольких дней до двух недель) материал рассасывается.

Эмболизирующие микрочастицы, такие как поливиниловый спирт и акриловые микросферы с желатиновым покрытием, которые вводятся в кровоток в смеси с жидкостью с целью закупорки мелких сосудов. Данные материалы используются для постоянной окклюзии кровеносных сосудов, в том числе при лечении фибромиомы матки.

Эмболизирующие спирали различного размера из нержавеющей стали или платины, которые используются для закрытия просвета крупных сосудов. Строение спирали позволяет очень точно разместить ее в просвете травмированной артерии с целью остановки кровотечения или для прекращения кровотока в аневризме.

Жидкие склерозирующие вещества, такие как спирты, которые используются для разрушения кровеносных сосудов или сосудистых мальформаций. Введение склерозирующих материалов способствует образованию тромба, закрывающего просвет аномальных сосудистых каналов.

Жидкие клеевые композиции, которые быстро затвердевают при введении в сосуд.

Кроме этого, во время процедуры используются другие устройства и оборудование, например, системы для внутривенной инфузии и аппараты для контроля артериального давления и сердцебиения.

На чем основано проведение катетерной эмболизации

Для визуализации кровеносного сосуда используется рентгенологическое обследование на фоне введения контрастного материала. Под рентгеновским контролем врач вводит катетер через кожу в сосуд и продвигает его до необходимой точки. После этого в сосуд или сосудистую мальформацию через катетер вводится синтетический материал или лекарственное вещество (эмболизирующий препарат).

Как проводится катетерная эмболизация

Малоинвазивные процедуры под визуализационным контролем, такие как катетерная эмболизация, должны проводиться специалистом по интервенционной радиологии в операционной комнате.

Перед процедурой врач назначает инструментальное обследование: УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Врач помогает пациенту разместиться на операционном столе. Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются аппараты, которые подключаются к телу пациента.

Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.

Кожа в месте введения катетера тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.

Проводится точечный разрез кожи или небольшой прокол.

Катетер (длинная, тонкая и полая пластиковая трубка) проводится к патологически измененной артерии через кожу под визуализационным контролем.

Для определения точной локализации сосудистой аномалии или причины кровотечения через катетер вводится контрастный материал, после чего проводится серия рентгеновских снимков. После завершения процедуры необходима дополнительная серия снимков, что позволяет убедиться в отсутствии кровотока в требуемой артерии или сосудистой мальформации.

После окончания процедуры катетер извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Затем медицинская сестра снимает систему для внутривенной инфузии.

При лечении по поводу внутричерепной артериовенозной мальформации (АВМ) изначально проводится контрольное введение небольшого количества эмболизирующего вещества с последующим неврологическим осмотром пациента. Это позволяет убедиться в отсутствии негативного влияния на важные отделы головного мозга. При нормальных результатах осмотра эмболизирующий препарат вводится в полноценной дозе.

При массивных АВМ лечение делится на несколько этапов, каждый из которых проводится по назначенному графику. Например, курс может состоять из 2-3 этапов с промежутками в 2-6 недель.

После процедуры требуется нахождение в постели в течение 6-8 часов.

В зависимости от тяжести сосудистых изменений продолжительность КЭ составляет от 30 минут до нескольких часов.

Что следует ожидать во время и после катетерной эмболизации

К телу пациента подключаются аппараты для контроля сердцебиений и артериального давления.

При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.

Если процедура проводится под местной анестезией, то внутривенно вводятся седативные (успокоительные) препараты, что сопровождается сонливостью и чувством расслабленности. В зависимости от степени седации сознание пациента может быть сохранено или отсутствует.

Введение катетера сопровождается легким давлением, однако выраженные болевые ощущения отсутствуют.

При введении контрастного материала нередко появлется ощущение тепла или жара.

Побочные эффекты при проведении КЭ развиваются у большинства пациентов. Самым распространенным из них является болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими препаратами в таблетках или инъекциях.

Если эмболизация проводится по поводу фибромиомы матки, то женщины нередко испытывают сильную боль по типу спазмов сразу же после процедуры и в течение 8-12 часов после нее. Редко боль сохраняется в течение 3-5 дней, что требуется приема обезболивающих препаратов.

КЭ по поводу внутричерепной артериовенозной мальформации может сопровождаться легкими головными болями.

В большинстве случаев после лечения пациент остается в больнице на сутки, однако выраженный болевой синдром требует более длительной госпитализации.

Восстановительный период составляет, как правило, около недели.

В 20% случаев после КЭ по поводу фибромиомы развивается так называемый постэмболизационный синдром, который выражается повышением температуры до 38,5о С и выше, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Данный синдром может возникать при лечении любых опухолей, но чаще всего — после эмболизации одиночной и крупной фибромиомы. Симптомы обычно проходят в течение трех дней, однако если они сохраняются дольше, то требуют соответствующего лечения.

Возникновение симптомов связано с реакцией организма на продукты распада опухоли и чаще всего развиваются при эмболизации довольно крупной фибромиомы.

Кто анализирует результаты проведения катетерной эмболизации и где о них можно узнать

Об успешности КЭ можно поинтересоваться у лечащего врача: специалиста по интервенционной радиологии после завершения процедуры.

Если лечение проводилось по поводу кровотечения, то о полной его остановке можно судить только через сутки. При КЭ по поводу опухоли, сосудистой мальформации или фибромиомы матки должно пройти 1-3 месяца, прежде чем можно было бы говорить о полном излечении.

После завершения процедуры или другого лечения специалист может рекомендовать пациенту контрольное динамическое обследование, в ходе которого проводится объективный осмотр, анализы крови или другие тесты и инструментальное обследование. Во время такого обследования пациент может обсудить с врачом любые изменения или побочные эффекты, которые появились после проведенного лечения.

Преимущества и риски проведения катетерной эмболизации

Преимущества

Эмболизация позволяет весьма эффективно контролировать кровотечение, особенно в неотложных ситуациях.

При лечении женщин по поводу фибромиомы матки эффективность процедуры составляет 85% и выше.

Эмболизация сосудов намного менее травматична, чем открытая операция. Как результат, сокращается госпитализация пациента (до одного дня) и частота развития осложнений. Снижается объем кровопотери, по сравнению с традиционным хирургическим лечением, а видимые рубцы отсутствуют.

Эмболизация подходит для лечения опухолей и сосудистых мальформаций, которые не подлежат хирургическому удалению, а также в тех случаях, когда операция сопряжена с высоким риском.

Эмболизация не требует хирургических разрезов: врач производит лишь небольшой прокол в области введения катетера, который даже не нужно закрывать швами.

Риски

Отмечается крайне невысокий риск развития аллергической реакции на контрастный материал.

Любая процедура, которая сопровождается введением катетера внутрь кровеносного сосуда, сопряжена с некоторыми рисками. К ним относится риск повреждения стенки сосуда, кровоизлияние или кровотечение в месте введения катетера и инфицирование.

Всегда существует вероятность попадания эмболизирующего вещества в здоровые ткани, что сопровождается нарушением их кровотока и питания.

Имеется риск возникновения инфекции, даже при назначении антибиотиков.

У некоторых женщин эмболизация маточных артерий сопровождается травмой стенки матки, что требует экстренной гистерэктомии (удаления матки). В редких случаях, особенно у женщин старше 45 лет, в течение года после КЭ развивается менопауза. Влияние эмболизации на фертильность до конца не установлено. Поэтому перед решением вопроса о проведении КЭ по поводу фибромиомы матки пациенткам, которые планируют беременность, следует тщательно проконсультироваться с интервенционным радиологом.

Отмечается невысокий риск повреждения почек контрастным материалом, особенно у пациентов с сахарным диабетом или на фоне уже имеющегося заболевания почек.

Ограничения при проведении катетерной эмболизации

Успешность технического проведения КЭ без повреждения окружающих здоровых тканей зависит от точности расположения катетера внутри сосуда. Это означает, что кончик катетера должен находиться точно в требуемом сосуде, куда поступает эмболизирующий материал. В редких случаях выполнение процедуры технически невозможно, поскольку не удается правильно расположить катетер.

Эффективность лечения зависит от многих факторов, в том числе размера опухоли, расположения артериовенозной мальформации (АВМ) и ожиданий самого пациента. Лечение АВМ может потребовать нескольких процедур эмболизации.

При фибромиоме матки в большинстве случаев результат эмболизации удовлетворительный, однако у 10% пациенток добиться улучшения невозможно.

В лечении пациентов с гемофилией очень важен собственный клинический опыт

Среди орфанных заболеваний одно из самых тяжелых — гемофилия, то есть врожденный дефицит факторов, обеспечивающих свертываемость крови. В начале 2000-х годов в нашей стране появились эффективные препараты для лечения гемофилии, и с их появлением удалось справиться с этим тяжелейшим недугом, приводившим прежде к ранней инвалидности. Об этом «РГ» рассказала заведующая Городским центром по лечению гемофилии Санкт-Петербурга, кандидат медицинских наук Татьяна Андреева.

Татьяна Андреевна, как возникает гемофилия? Есть ли факторы, провоцирующие развитие заболевания? Каковы различия в интенсивности проявления симптомов у пациентов?

Татьяна Андреева: Гемофилия — это наследственный дефицит факторов свертываемости крови. Либо фактора VIII — и тогда это гемофилия А, либо фактора IX — это гемофилия В. Дефицит возникает в связи с мутацией гена в женской Х-хромосоме. Она передается через относительно здоровую мать мальчикам. При этом все дочери мужчины, страдающего гемофилией, являются передатчицами этого гена. Правда, сейчас мы уже знаем, что примерно у 40 процентов больных возникают и спорадические, то есть случайные, мутации. Более точно это определяет медико-генетическое исследование. Заболевание имеет три степени тяжести: тяжелую, среднетяжелую, легкую, и это коррелирует с уровнем VIII или IX дефицитного фактора. У пациентов с гемофилией повышена склонность к кровотечениям. Главная проблема — тяжелые кровотечения в суставы. Чаще всего они возникают у пациентов, у которых активность фактора свертывания меньше одного процента. В дальнейшем в этих суставах при несвоевременном и недостаточном лечении могут возникать воспалительные процессы, страдает мышечно-связочный аппарат, кровообращение нарушается, и в суставе происходят глубокие изменения, которые приводят к инвалидности.

В каком возрасте чаще всего дебютирует это заболевание? На что следует обратить внимание родителям, чтобы не пропустить гемофилию?

Татьяна Андреева: Заболевание дебютирует по-разному: у некоторых новорожденных возникает кровотечение из пупочной ранки или при вакцинации еще в роддоме. У других — с 7-12 месяцев, когда дети начинают вставать в кроватке. Сначала у ребенка могут возникать кровотечения из слизистых оболочек, потом он начинает ползать, ходить, естественно, падает — у малыша возникают обширные гематомы мягких тканей — на ножках, ягодицах и т.д. И если болезнь не распознана, ребенок не получает адекватного лечения, то к пяти годам у таких пациентов два-три крупных сустава уже бывают деформированы. Родителям следует насторожиться, если у ребенка возникает множество синяков. Или длительное кровотечение при смене молочных зубов или при удалении зуба, при различных инвазивных манипуляциях. Перед любым хирургическим вмешательством детям и взрослым должен выполняться анализ крови для определения активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), протромбинового времени и ряда других показателей. Если в этих показателях выявляются отклонения, то такие пациенты обследуются в нашем центре. Для начала определяем активность факторов VIII, IX и ряда других факторов свертывания крови. И порой выявляем гемофилию. При первых признаках заболевания родители должны обратиться к своему участковому педиатру. В случае необходимости он направит на консультацию к гематологу. А уже потом, если потребуется, будет проведена и медико-генетическая консультация. Ведь существуют разные заболевания с повышенной кровоточивостью, с нарушениями гемостаза. Есть и более редкие коагулопатии, встречающиеся еще реже, чем гемофилия — например, дефицит VII фактора. Обследование позволяет выявить все нарушения в системе свертывания крови.

Правда ли, что гемофилией страдают только представители сильного пола? Откуда же появляется дефектный ген у женщин, который в дальнейшем они могут передать своему ребенку?

Татьяна Андреева: Заболевание возникает в связи с мутацией гена в женской Х-хромосоме, который затем передается по женской линии. Заболевают же, в основном, мальчики. Но бывают и случаи женской гемофилии, когда ребенок рождается в союзе женщины-передатчицы дефектного гена и мужчины, больного гемофилией. В мире насчитывается всего несколько таких пациенток. Если болезнь не лечить, они погибают в пубертатном возрасте по понятным причинам. Например, сейчас на учете стоит девочка, у которой отец страдает тяжелой формой гемофилии, а мама совершенно здорова. Эта девочка передатчица, однако у нее снижен фактор VIII до таких же уровней, как у пациентов с тяжелой формой гемофилии. Мы также наблюдаем пациенток-носительниц гена гемофилии, у которых уровни факторов VIII или IX значительно снижены. Порой мы даже вводим их в регистр, чтобы они в определенных ситуациях (при удалении зуба, например, или при травме, в родах и т.п.) получали необходимый препарат.

Как лечат пациентов с гемофилией?

Татьяна Андреева: Лечение гемофилии проводится пожизненно, по федеральной программе высокозатратных нозологий пациенты получают препараты бесплатно. Излечить заболевание полностью в настоящее время невозможно. Надежды на это связывают с генной терапией, возможно удастся редактировать дефектные гены, но это дело будущего.

В настоящее время существует достаточно большая линейка препаратов, восполняющих дефицит факторов свертываемости крови. Профилактическая заместительная терапия является золотым стандартом лечения пациентов с тяжелой формой гемофилии А и В. Она позволяет сократить количество спонтанных кровотечений, предотвратить развитие и прогрессирование гемофилической артропатии, улучшить качество жизни пациентов. Профилактика подразумевает регулярное (3 раза в неделю) введение препарата. Это непросто, однако необходимо для того, чтобы лечение было эффективным. Есть возможность снизить частоту введения у пациентов с длительным периодом полувыведения фактора. Для этого требуется индивидуализированный подбор режима дозирования с учетом фармакокинетических параметров пациента. Препараты фактора свертывания необходимы для купирования кровотечений и для обеспечения гемостаза при хирургических вмешательствах.

Насколько пациенты обеспечены терапией у нас, в России? Оправдан ли выбор исключительно инновационных препаратов для всех пациентов с гемофилией?

Татьяна Андреева: Когда 12 лет назад в нашей стране приняли программу высокозатратных нозологий, это был огромный прорыв. По ней все пациенты с гемофилией уже более 10 лет получают бесплатно эффективные лекарства. По обеспеченности пациентов с гемофилией мы вышли на уровень Западной Европы.

Каждый пациент индивидуален — и по фенотипу кровотечений, и по приверженности той или иной модели терапии. Например, пациенты, с нетяжелым геморрагическим фенотипом привыкли к интермиттирующей профилактике, когда у них есть довольно длительные перерывы — 1-2 или 3 месяца между курсами введений. Для таких пациентов регулярное постоянное введение, даже подкожное, представляет проблему, они не видят необходимости  в таком лечении. Если пациент хорошо отвечает на традиционную терапию фактором или шунтирующим препаратом, оставляем его лечение без изменений.

Особняком стоят пациенты с легкой формой гемофилии, у которых развился ингибитор. Тяжелых геморрагических проявлений у них. Наиболее подходящее для них лечение — шунтирующий препарат.

Отдельная задача — дополнительная гемостатическая терапия — например, терапия по требованию, терапия при хирургическом вмешательстве.

В лечении пациентов с ингибиторной гемофилией важны все препараты — и те, которые мы применяем  давно, и те, которые появились сравнительно недавно. Есть консервативные пациенты, они предпочитают оставаться на текущей терапии. Они руководствуются соображениями осторожности. Они наблюдают — какой накапливается опыт, как чувствуют себя те пациенты, которые стали получать новое лечение. Мы, врачи, хотели бы получить больше данных по применению препарата в реальной практике и наработать свой собственный опыт, потому что собственный клинический опыт не заменят никакие, даже очень убедительные, данные.

Опасна ли гемофилия сейчас, при наличии лечения?

Татьяна Андреева: В настоящее время в нашей стране все пациенты проводят домашнее лечение, как профилактическое так и по факту кровотечения. Если профилактическое лечение проводится, как назначено лечащим врачом, и больной соблюдает данный режим лечения, то у него абсолютно полноценная жизнь, он социализирован, работает или учится. Во-вторых, ему не требуется госпитализация, как было раньше. Но порой пациенты с легкой и среднетяжелой формой, у которых редко бывают кровотечения, думают, что все, можно забыть о своем тяжелом недуге, годами не обращаются к врачу и не имеют в холодильнике нескольких флаконов необходимого им препарата. И если вдруг возникает какая-то серьезная травма — и они, лежа на койке порой в тяжелом состоянии, вспоминают о своем диагнозе. При кровотечениях или травмах правило номер один — начинать лечение как можно раньше, не позже двух часов с момента кровотечения. И всех пациентов призываем не забывать, что заболевание никуда никогда не исчезает, и быть внимательными к себе.

Какие существуют ограничения, связанные с заболеванием? Могут ли пациенты заниматься спортом? Выполняются ли плановые операции?

Татьяна Андреева: Пациенты должны избегать травм, тяжелых физических нагрузок, контактных видов спорта. Но физическая активность, тем не менее, рекомендуется — бег, пешие прогулки, плавание, и даже велосипед при соблюдении определенных мер безопасности.: если будет надет шлем, наколенники, налокотники — пожалуйста, вполне возможны велосипедные прогулки. Это дает большой оздоровительный эффект. Есть и другие ограничения: запрещены аспирин и подобные препараты, внутримышечные инъекции. Если необходима плановая операция, она проводится на фоне заместительной терапии препаратами факторов свертывания крови. И тут возникают небольшие сложности, поскольку на плановую операцию требуется значительное количество препаратов. Но федеральная программа не всегда предусматривает обеспечение ими в таком количестве. Есть некоторая проблема с прививками, лучше, когда они вводятся подкожно, причем не в день введения препаратов. Сейчас появилась проблема, связанная с гаджетами. Когда человек постоянно сидит в вынужденной позе с телефоном или планшетом, от этого могут страдать локтевые суставы. Важно, чтобы сам пациент был внимателен к себе, своим симптомам и соблюдал меры предосторожности.

Клиническая оценка кровотечений и синяков в первичной медицинской помощи

1. Джеймс А.Х.,
Рагни М.В.,
Picozzi VJ.
Нарушения свертываемости крови у женщин в пременопаузе: (еще один) кризис общественного здравоохранения для гематологии? Hematology Am Soc Hematol Educ Program .
2006: 474–485 ….

2. Дилли А.,
Дрюс С.
Миллер С,

и другие.
болезнь фон Виллебранда и другие наследственные нарушения свертываемости крови у женщин с диагностированной меноррагией. Акушерский гинекол .
2001. 97 (4): 630–636.

3. Knol HM,
Малдер А.Б.,
Богчельман Д.Х.,
Клюин-Нелеманс ХК,
ван дер Зее АГ,
Мейер К.
Распространенность основных нарушений свертываемости крови у пациенток с обильными менструальными кровотечениями с гинекологическими аномалиями и без них. Am J Obstet Gynecol .
2013; 209 (3): 202.e1–202.e7.

4. Кадир Р.А.,
Экономидес DL,
Сабин CA,
Оуэнс Д.,
Ли CA.Частота наследственных нарушений свертываемости крови у женщин с меноррагиями. Ланцет .
1998. 351 (9101): 485–489.

5. Srámek A,
Eikenboom JC,
Бриет Э,
Vandenbroucke JP,
Rosendaal FR.
Полезность опроса пациентов при нарушениях свертываемости крови. Arch Intern Med .
1995. 155 (13): 1409–1415.

6. Баллас М,
Kraut EH.
Кровотечение и синяки: диагностическое обследование. Ам Фам Врач .2008. 77 (8): 1117–1124.

7. Конкле Б.А. Нарушения тромбоцитов и стенок сосудов. В: Харрисон Т.Р., Каспер Д.Л., Фаучи А.С. и др., Ред. Принципы внутренней медицины Харрисона. 19 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2015.

8. Бисс ТТ,
Бланшетт В.С.,
Кларк Д.С.,

и другие.
Количественное определение симптомов кровотечения у детей с болезнью Виллебранда: использование стандартизированного педиатрического опросника по кровотечению. J Тромб Haemost .
2010. 8 (5): 950–956.

9. Боуман М.,
Манделл Дж.,
Грабелл Дж,

и другие.
Создание и проверка сокращенного опросника MCMDM-1VWD по кровотечению при болезни фон Виллебранда. J Тромб Haemost .
2008. 6 (12): 2062–2066.

10. Родегьеро Ф,
Кастаман Г,
Тозетто А,

и другие.
Дискриминантная сила анамнеза кровотечений в диагностике болезни фон Виллебранда 1 типа: международное многоцентровое исследование [опубликованная поправка опубликована в J Thromb Haemost.2006; 4 (4): 925]. J Тромб Haemost .
2005. 3 (12): 2619–2626.

11. Tosetto A,
Кастаман Г,
Подключи I,
Родегьеро Ф,
Эйкенбум Дж.
Проспективная оценка клинической применимости количественной оценки тяжести кровотечения у пациентов, направленных на гемостатическую оценку. J Тромб Haemost .
2011. 9 (6): 1143–1148.

12. Родегьеро Ф,
Тозетто А,
Абшир Т,

и другие.;
ISTH / SSC совместная рабочая группа подкомитетов по ФВ и перинатальному / педиатрическому гемостазу.Инструмент оценки кровотечений ISTH / SSC: стандартизированный вопросник и предложение по новой шкале кровотечений для наследственных нарушений свертываемости крови. J Тромб Haemost .
2010. 8 (9): 2063–2065.

13. Эльбатарный М,
Молла С.,
Грабелл Дж,

и другие.;
Исследователи программы Циммермана.
Нормальный диапазон оценок кровотечений для ISTH-BAT: взрослые и педиатрические данные из объединенного проекта. Гемофилия .
2014. 20 (6): 831–835.

14. Deforest M,
Грабелл Дж,
Альберт С,

и другие.
Создание и оптимизация инструмента для самостоятельной оценки кровотечений и его валидация в качестве скринингового теста на болезнь фон Виллебранда. Гемофилия .
2015; 21 (5): e384 – e388.

15. Лоу Г.К.,
Lordkipanidzé M,
Watson SP;
Исследовательская группа UK GAPP.
Полезность инструмента оценки кровотечений ISTH для прогнозирования дефектов тромбоцитов у участников с подозрением на наследственные нарушения функции тромбоцитов. J Тромб Haemost .
2013. 11 (9): 1663–1668.

16. Хойер LW.
Гемофилия A. N Engl J Med .
1994. 330 (1): 38–47.

17. Джордж Дж. Н.,
Aster RH.
Лекарственная тромбоцитопения: патогенез, оценка и лечение. Hematology Am Soc Hematol Educ Program .
2009: 153–158.

18. Israels SJ,
Кар WH,
Бланшетт В.С.,
Любань Н.Л.,
Ривард Г.Е.,
Rand ML.
Нарушения тромбоцитов у детей: диагностический подход. Рак крови у детей .
2011; 56 (6): 975–983.

19. Довлатова Н.
Текущее состояние и будущие перспективы тестирования функции тромбоцитов в диагностике наследственных нарушений свертываемости крови. Br J Haematol .
2015; 170 (2): 150–161.

20. Рыдз Н,
Джеймс П.Д.
Подход к диагностике и лечению распространенных нарушений свертываемости крови. Семин тромб Hemost .
2012. 38 (7): 711–719.

21. Gresele P;
Подкомитет по физиологии тромбоцитов.Диагностика наследственных нарушений функции тромбоцитов: руководство SSC ISTH. J Тромб Haemost .
2015; 13 (2): 314–322.

22. Каттанео М.
Полезны ли время кровотечения и PFA-100 при первоначальном обследовании пациентов с кожно-слизистыми кровотечениями наследственного характера? J Тромб Haemost .
2004. 2 (6): 890–891.

23. Харрисон П.,
Робинсон М,
Лиснер Р,

и другие.
PFA-100: потенциальный инструмент быстрого скрининга для оценки дисфункции тромбоцитов. Clin Lab Haematol .
2002. 24 (4): 225–232.

24. Зева Б,
Николс В.Л.,
Рик МЕНЯ.
Диагностика и лечение болезни фон Виллебранда: рекомендации для первичной медико-санитарной помощи. Ам Фам Врач .
2009. 80 (11): 1261–1268.

25. Кершоу Г.,
Орельяна Д.
Смешивание тестов: диагностические средства в исследовании продленного протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Семин тромб Hemost .
2013. 39 (3): 283–290.

26. Hayward CP,
Харрисон П.,
Каттанео М,
Ортел ТЛ,
Рао АК;
Подкомитет по физиологии тромбоцитов Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза.
Анализатор функции тромбоцитов (PFA) -100 время закрытия при оценке нарушений тромбоцитов и функции тромбоцитов. J Тромб Haemost .
2006. 4 (2): 312–319.

Какие особенности анамнеза и физического осмотра связаны с нарушениями тромбоцитов?

Предоперационный тест на время кровотечения не имеет клинической пользы: Позиция Коллегии американских патологов и Американского общества клинических патологов | Кровотечение и переливание | JAMA Surgery

Основные выводы этой позиционной статьи следующие: (1) При отсутствии в анамнезе нарушений свертываемости время кровотечения не является полезным предиктором риска кровотечения, связанного с хирургическими процедурами.(2) Нормальное время кровотечения не исключает возможности чрезмерного кровотечения, связанного с инвазивными процедурами. (3) Время кровотечения нельзя использовать для надежной идентификации пациентов, которые, возможно, недавно принимали аспирин или нестероидные противовоспалительные средства, или тех, у кого есть дефект тромбоцитов, связанный с этими препаратами. Лучшим предоперационным скринингом для прогнозирования кровотечения по-прежнему является тщательно собранный клинический анамнез, который включает семейные и предыдущие стоматологические, акушерские, хирургические, травматические травмы, переливание крови и историю лекарств.Анамнез, предполагающий возможное нарушение свертываемости крови, может потребовать дальнейшего обследования; такая оценка может включать выполнение теста времени кровотечения, а также определение количества тромбоцитов, протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. При отсутствии в анамнезе чрезмерных кровотечений время кровотечения не подходит для скринингового теста и, следовательно, не указывается в качестве стандартного предоперационного теста.

Исторически тест времени кровотечения использовался для оценки целостности первичного гемостаза.Недокументированное, но широко распространенное предположение состоит в том, что время кровотечения лучше коррелирует с тенденцией к геморрагии при нарушениях функции тромбоцитов, чем любой другой тест in vitro. Как следствие, время кровотечения часто определяется перед инвазивными процедурами, чтобы предсказать риск геморрагических осложнений. В последнее время показания для клинического использования времени кровотечения стали предметом более пристального изучения, что привело к увеличению споров относительно правильного использования теста времени кровотечения. ^{1 -4} Некоторые из основных проблем в этом противоречии включают желание иметь тест, который точно предсказывает риск кровотечения, связанного с процедурой, страх судебного разбирательства в случае серьезного кровотечения, непонимание ограничений теста на время кровотечения, усилия по контролю за растущими расходами на здравоохранение и все более ограниченные лабораторные ресурсы. Цель данной позиции — сформировать консенсус в отношении того, что рутинный предоперационный тест на время кровотечения не оправдан у пациента, у которого в анамнезе не было нарушений свертываемости крови.

Время кровотечения является показателем первичного гемостаза in vivo. ⁵ Он продлевается у пациентов с количественными или качественными нарушениями тромбоцитов или с теми и другими, а также у пациентов с нарушениями целостности сосудистой стенки. Тест на время кровотечения оценивает образование тромбоцитарной пробки в кожной ране и отражает сложные патофизиологические механизмы, которые до конца не изучены. Обычно для определения времени кровотечения делают небольшой разрез на коже, а затем определяют, сколько времени требуется для прекращения кровотока.

Исторически сложилось так, что измерение времени кровотечения связано с проблемами воспроизводимости. Многочисленные модификации привели к более стандартизированному формату и инструментам для выполнения теста. Более 50 лет назад Айви и др. ⁶ выступали за рассечение латеральной стороны ладонной поверхности предплечья и использование сфигмоманометра для повышения капиллярного давления и поддержания постоянного капиллярного тонуса, тем самым контролируя главную переменную — коллапс стенки сосуда. .Почти 25 лет назад Mielke et al. ⁷ представили шаблонную технику для стандартизации длины и глубины разреза. Совсем недавно были представлены одноразовые устройства, основанные на подходе Mielke et al. ^{8 , 9} Недавняя работа предполагает, что эти модификации метода Ivy не улучшили заметно воспроизводимость, чувствительность или специфичность этой процедуры. ^{10 , 11} Несмотря на эти попытки стандартизировать методику, тест времени кровотечения по-прежнему зависит от множества технических переменных и клинических условий (Таблица 1). ^{1 , 5 , 12 -45}

Существует взаимосвязь между количеством тромбоцитов и временем кровотечения, которая была показана в классическом исследовании Harker и Slichter. ²⁰ Их исследование клинически стабильных субъектов без лечения с дефектами производства чистых тромбоцитов показало, что время кровотечения является нормальным, когда количество тромбоцитов превышает 100 × 10 ⁹ / л. Однако результаты их исследования не могут быть обобщены, поскольку обследованная ими популяция пациентов не является репрезентативной для пациентов, для которых время кровотечения может быть использовано для принятия клинических решений. ¹ Существуют клинические состояния, такие как системная красная волчанка и уремия, при которых время кровотечения может увеличиваться из-за легкой тромбоцитопении и при которых проблемы с кровотечением, скорее, являются отражением дисфункциональных тромбоцитов, а не легкой тромбоцитопении. Кроме того, существуют состояния, такие как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, при которых время кровотечения может быть короче, чем можно было бы ожидать, исходя из количества тромбоцитов. Поскольку корреляция между временем кровотечения и количеством тромбоцитов может заметно различаться, время кровотечения не следует использовать в качестве оценки количества тромбоцитов.

Исследования, касающиеся предоперационного использования теста времени кровотечения

Ежегодно в США проводится от 1 до 2 миллионов процедур, связанных с кровотечением, что делает его одним из наиболее широко используемых тестов на гемостаз. ^{4 , 46} Большинство этих тестов времени кровотечения, вероятно, выполняются в ожидании хирургического вмешательства или других инвазивных процедур. ⁴⁷ Тест на время кровотечения был введен в эпоху, когда клинические тесты не подвергались тщательной проверке на предмет их прогностической ценности, быстро стал «рутинным» тестом и продвигался как помощь в диагностике, прогнозировании и мониторинге терапии. . ^{1 , 2} Предполагалось, что это эффективный скрининговый тест на врожденные нарушения функции тромбоцитов и предиктор риска кровотечения. Несмотря на широкое клиническое применение, тест на время кровотечения не является хорошим инструментом предоперационного скрининга для населения в целом. ^{1 , 2,47 , 48}

Предоперационная оценка риска кровотечения

Чрезмерное периоперационное кровотечение, вторичное по отношению к ранее существовавшему геморрагическому расстройству, у пациента без чрезмерного кровотечения в анамнезе является редким явлением. ^{1 , 2,46 -48} Когда тест используется для скрининга популяции с низким риском на предмет необычного события, положительный результат часто является ложноположительным.Другими словами, прогностическая ценность положительного теста в такой ситуации мала. Barber et al., ^{, 47,} , проанализировали время последовательного кровотечения за 1941 год, примерно 95% из которых было использовано для предоперационного скрининга. Только у 110 (6%) пациентов было обнаружено ненормальное время кровотечения. У восьмидесяти трех (75%) из этих пациентов можно было предсказать ненормальное время кровотечения на основании адекватного клинического анамнеза. У остальных 27 пациентов не было обнаружено очевидной причины длительного кровотечения.Семнадцать из этих 27 пациентов позже прошли второй тест на время кровотечения; из этих тестов результаты 12 были нормальными, что позволяет предположить, что большая часть этих длительных периодов кровотечения была ложноположительной из-за технических артефактов.

Недостаточно данных для точного расчета чувствительности, специфичности или прогностической ценности времени кровотечения в отношении периоперационного или послеоперационного кровотечения. ^{1 , 2} Роджерс и Левин ¹ смогли идентифицировать только 2 опубликованных исследования с достаточными данными для построения кривых рабочих характеристик приемника.Кривые рабочих характеристик приемника из этих исследований показали, что время кровотечения ведет себя как неинформативный тест при прогнозировании риска кровотечения.

Недавние обзоры подчеркнули неспособность времени кровотечения предсказать чрезмерное хирургическое кровотечение. ^{1 , 2,4} Многочисленные исследования не обнаружили взаимосвязи между предоперационным временем кровотечения и объемом кровопотери, связанной с сердечно-легочной операцией. ^{29 , 49 -54} В одном двойном слепом исследовании гемостатическая целостность 101 последовательного пациента была оценена до операции двумя гематологами. ⁵⁵ Они разделили пациентов на 3 группы в соответствии с ожидаемым риском кровотечения; 7 из 8 пациентов из группы высокого риска были классифицированы как таковые на основании длительного кровотечения. Только 2 из 17 пациентов с чрезмерным кровотечением были проспективно классифицированы как пациенты с высоким риском. Два пациента умерли в результате обильного интраоперационного кровотечения; ни один из них не был отнесен к группе высокого риска. Ferraris and Swanson ⁵⁶ проспективно оценили состояние 129 пациентов, которым требовались срочные внеплановые общие хирургические процедуры.У восьми из этих пациентов до операции кровотечение продолжалось; ни у одного из этих 8 пациентов не было чрезмерного кровотечения. Handler et al. ⁵⁷ наблюдали 38 пациентов с послеоперационным кровотечением из 1445 пациентов, перенесших тонзиллэктомию; не было разницы в средней продолжительности кровотечения между пациентами с (5,46 минут) и без (5,34 минуты) послеоперационного кровотечения. В последующем исследовании они идентифицировали 3 из 1603 пациентов с длительным кровотечением до тонзиллэктомии. Результаты последующего теста на время кровотечения были ненормальными только у одного из этих пациентов; у этого пациента была болезнь фон Виллебранда, а также имелось пролонгированное активированное частичное тромбопластиновое время. ³⁰

Имеется мало информации об эффективности теста на время кровотечения для прогнозирования риска геморрагии, связанного со специализированной операцией или другими инвазивными процедурами. В проспективном исследовании 139 пациентов, перенесших удаление катаракты, гифема развивалась у 3 (19%) из 16 пациентов с длительным кровотечением по сравнению с 10 (9,5%) из 105 пациентов с нормальным предоперационным временем кровотечения. ⁵⁸ Хотя эти данные указывают на тенденцию к повышенному риску гифемы с длительным временем кровотечения, разница не была статистически значимой.Кроме того, не рассматривалась взаимосвязь между приемом аспирина и продлением времени кровотечения. Amrein et al. ⁵⁹ рассмотрели влияние периоперационного введения аспирина на кровотечение у пациентов, перенесших операцию на бедре. Хотя наблюдалось небольшое увеличение кровопотери, связанное с введением аспирина, не было никакой связи между предоперационным временем кровотечения и хирургической кровопотерей.

Образование гематомы — редкое, но опасное осложнение эпидуральной и спинальной анестезии. ^{60 -64} Потенциальная связь между обычным использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, аномалиями функции тромбоцитов и образованием гематом побудила некоторых рекомендовать проведение теста времени кровотечения перед эпидуральной анестезией и время кровотечения в превышение 10 минут является относительным противопоказанием для эпидуральной анестезии. ⁶⁴ Данных, подтверждающих этот вывод, недостаточно. ⁵⁸ Horlocker et al. ⁶⁵ обнаружили, что 39% пациентов, перенесших спинальную или эпидуральную анестезию, получали антитромбоцитарные препараты в предоперационном периоде.Неврологических осложнений в связи с процедурой не развилось ни у одного из этих пациентов. Odom and Sih ⁶⁶ сообщили о своем опыте с 1000 случаев эпидуральной анестезии пациентам, получавшим пероральные антикоагулянты. Они не наблюдали никаких осложнений, которые могли быть связаны с кровотечением или образованием гематомы в экстрадуральном пространстве. Имеются отдельные случаи спинномозгового субдурального кровотечения, связанного с применением антитромбоцитарных препаратов; однако время предоперационного кровотечения в этих случаях не продлевается равномерно. ^{31 , 32} Наконец, как обсуждалось в разделе «Оценка риска кровотечения у пациентов, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты», время кровотечения не является чувствительным тестом при использовании для выявления предоперационного применения аспирина. . Таким образом, даже если существует небольшая связь между предоперационным применением аспирина и образованием гематом после эпидуральной или спинальной анестезии, время кровотечения не является адекватным тестом для выявления пациентов, принимавших аспирин.

Оценка риска кровотечения у пациентов, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты

Время кровотечения также часто неправильно используется для выявления пациентов, которые, возможно, недавно принимали лекарство, обычно аспирин, который, как известно, влияет на функцию тромбоцитов. Прием аспирина в анамнезе был связан с повышенной кровопотерей в некоторых клинических условиях, включая операции на открытом сердце, операции на бедре, роды новорожденных и желудочно-кишечные кровотечения. ^{33 -36} Клиническое желание идентифицировать таких пациентов легко понять. Однако есть две основные проблемы с использованием времени кровотечения для этой цели: (1) время кровотечения неэффективно для идентификации таких пациентов и (2) корреляция между кровотечением и удлинением времени кровотечения у таких пациентов слабая.

Прием 650 мг аспирина добровольцами привел к умеренному увеличению времени кровотечения, зависящему от метода, по сравнению с исходным временем кровотечения индивидуума. ^{7 , 26} Однако у большинства исследованных лиц время кровотечения оставалось в пределах нормы. В исследовании пациентов, длительно принимавших аспирин, среднее время кровотечения (± SD) у пациентов, получавших 300 мг аспирина в день, составляло 217 ± 69 секунд; у пациентов, получавших 1200 мг аспирина в день, он составлял 240 ± 60 секунд; а у пациентов, получавших плацебо, оно составляло 217 ± 63 секунды. ³⁷ В исследовании случай-контроль Bashein et al. ³³ обнаружили, что предоперационное время кровотечения (± стандартное отклонение) у пациентов, принимавших аспирин в течение 7 дней после операции на открытом сердце, составляло 5.5 ± 2,2 минуты по сравнению с 4,9 ± 1,1 минуты у тех, кто не принимал аспирин в этот период. Хотя разница в среднем времени кровотечения была значительной, между двумя группами было слишком много совпадений, чтобы время кровотечения было клинически полезной процедурой. В исследовании пациентов, которым требовалась неожиданная операция, Феррарис и Свансон ⁵⁶ обнаружили, что время кровотечения было увеличено только у 8 из 22 пациентов, недавно принимавших аспирин в анамнезе, что подтверждено подавлением уровней тромбоксана B ₂ .Эти исследования показывают, что время кровотечения не может использоваться для надежной идентификации пациентов, которые недавно получали аспирин.

Хотя прием аспирина в анамнезе был связан с кровотечением у пациентов с некоторыми заболеваниями, существует мало доказательств того, что увеличение кровопотери у таких пациентов можно предсказать по времени кровотечения. В своей оценке влияния приема аспирина на кровотечение, связанное с операцией на бедре, Amrein et al. ⁵⁹ не обнаружили корреляции между усилением кровотечения и продолжительностью кровотечения более 10 минут или индуцированным аспирином пролонгированием на 4 минуты по сравнению с исходным уровнем.Как отмечалось ранее, Ferraris and Swanson ⁵⁶ не обнаружили взаимосвязи между хирургическим кровотечением и предоперационным временем кровотечения или историей приема аспирина в своем исследовании пациентов, которым требуются срочные хирургические процедуры. Взаимосвязь между приемом аспирина в анамнезе, временем предоперационного кровотечения и периоперационной кровопотерей также изучалась у пациентов, перенесших операцию искусственного кровообращения. ^{33 , 37 , 39} Эти исследования показали, что существует связь между приемом аспирина в анамнезе и кровопотерей, но нет никакой связи между предоперационным временем кровотечения и кровопотерей.Наконец, О’Лафлин и др. ⁴⁰ обнаружили, что, хотя время кровотечения из кожи было увеличено после приема аспирина, время желудочного кровотечения после биопсии желудка было нормальным, что позволяет предположить, что длительное время кровотечения из кожи не может точно предсказать реакцию на повреждение сосудов. на других сайтах.

Таким образом, наиболее эффективным методом выявления пациентов, которые могут подвергаться риску из-за приема аспирина, является клинический анамнез. Критический период воздействия аспирина, по-видимому, составляет примерно 3 дня до инвазивной процедуры.Недавнее исследование ⁶⁷ подтвердило, что функция тромбоцитов, измеренная исследованиями продукции и агрегации тромбоксана A ₂ , вернулась к норме через 4 дня после прекращения терапии аспирином. Другое исследование ⁶⁸ показало, что вызванное аспирином удлинение времени кровотечения длится не более 48 часов. Длительное время кровотечения у пациентов, принимающих аспирин, может быть сокращено после введения десмопрессина ацетата; однако нет никаких доказательств того, что это приводит к снижению периоперационной кровопотери. ⁴¹

Оценка риска кровотечения у пациентов с уремией

Уремия — сложное нарушение обмена веществ, которое пагубно влияет на гемостаз. Гемостатический дефект, связанный с уремией, сложен и многофакторен и еще не полностью определен. ⁶⁹ В последние годы стало очевидно, что низкий гематокрит связан с увеличенным временем кровотечения у пациентов с уремией и что коррекция гематокрита путем переливания или использования рекомбинантного эритропоэтина связана с нормализацией времени кровотечения у большинства пациентов. . ^{70 -72} Неконтролируемые исследования показали, что нормализация времени кровотечения с увеличением гематокрита связана с уменьшением частоты кровотечений. ^{71 -74} Этот эффект, по-видимому, обусловлен улучшенным взаимодействием между циркулирующими тромбоцитами и стенкой сосуда, а также изменением дефекта плазмы, связанного с уремией. ⁷⁵

Время кровотечения также использовалось для оценки других форм вмешательства у пациентов с уремией.Несколько исследований показали, что время кровотечения уменьшается после внутривенного или подкожного введения десмопрессина ацетата в течение 4-6 часов. ⁷⁶ Время кровотечения также использовалось для мониторинга реакции на криопреципитат или конъюгированные эстрогены. ^{42 , 77 , 78} Во всех этих отчетах есть анекдотические свидетельства того, что коррекция времени кровотечения была связана с уменьшением клинического кровотечения. Действительно, было высказано предположение, что время кровотечения может быть лучшим индикатором риска кровотечения у пациентов с уремией. ⁴³ В других исследованиях, оценивающих взаимосвязь между кровотечением различной степени тяжести и удлинением времени кровотечения, не удалось установить использование времени кровотечения для прогнозирования клинически тяжелого кровотечения до его возникновения. ^{44 , 45,79 , 80} В частности, исследование Eknoyan et al. ⁴⁴ показало, что снижение потребления протромбина было более предсказуемым для кровотечения, чем любой другой изученный параметр, включая время кровотечения.Хотя некоторые исследования показали разумную корреляцию между временем кровотечения и «клиническим» кровотечением (в отличие от «хирургического» кровотечения) у пациентов с уремией, ни одно контролируемое исследование не показало, что пациенты с длительным временем кровотечения имеют более клинически значимые осложнения, чем пациенты с нормальное время кровотечения. ^{1 , 2,22 , 43} Таким образом, время кровотечения может быть полезно для мониторинга ответа на терапию у пациентов с уремией. Однако существует мало прямых доказательств того, что время кровотечения можно использовать для прогнозирования риска кровотечения у этих пациентов, особенно у пациента, подвергающегося инвазивной процедуре.

При рассмотрении вопросов, вызывающих озабоченность в связи с этим лабораторным испытанием, мы заключаем следующее:

1. При отсутствии в анамнезе нарушений свертываемости время кровотечения не является полезным предиктором риска кровотечения, связанного с хирургическими процедурами.

2. Нормальное время кровотечения не исключает возможности чрезмерного кровотечения, связанного с инвазивными процедурами.

3. Время кровотечения нельзя использовать для надежной идентификации пациентов, которые, возможно, недавно принимали аспирин или нестероидные противовоспалительные средства, или у которых есть дефект тромбоцитов, связанный с этими препаратами.

Лучшим предоперационным скринингом для прогнозирования кровотечения по-прежнему является тщательно собранный клинический анамнез, который включает семейные и предыдущие стоматологические, акушерские, хирургические, травматические травмы, переливания крови и истории болезни. Пациенту, в анамнезе которого предполагается возможное нарушение свертываемости крови, может потребоваться дополнительное обследование.При отсутствии в анамнезе чрезмерных кровотечений время кровотечения не подходит для скринингового теста и, следовательно, не указывается в качестве стандартного предоперационного теста.

Это исследование было поддержано Коллегией американских патологов, Нортфилд, Иллинойс, и Американским обществом клинических патологов, Чикаго, Иллинойс.

Перепечатки: Колледж американских патологов, 325 Waukegan Rd, Northfield, IL 60093-2750.

1.Роджерс
RPCLevin
J Критическая переоценка времени кровотечения. Semin Thromb Hemost. 1990; 161-20Google ScholarCrossref 2.Lind
SE Время кровотечения не позволяет предсказать хирургическое кровотечение. Кровь. 1991; 772547-2552Google Scholar3.Triplett
Д.А. Время кровотечения: ни изгой, ни панацея. Arch Pathol Lab Med. 1989; 1131207-1208Google Scholar4.Burns
Э.Л. Лоуренс
C Время кровотечения: руководство по его диагностической и клинической пользе. Arch Pathol Lab Med. 1989; 1131219-1224Google Scholar5.Mielke
CH Измерение времени кровотечения. Thromb Haemost. 1984; 52210-211 Google Scholar6.Ivy.
ACNelson
DBuchet
G Стандартизация определенных факторов в методике определения времени кровотечения при кожном «веностазе». J Lab Clin Med. 1941; 261812-1822Google Scholar7.Mielke
Ч.Канеширо
MMMaher
И. А. Винер
JMRapaport
SI Нормальное время нормального кровотечения Плюща и его продление аспирином. Кровь. 1969; 34204-215 Google Scholar 8. Бабсон
SRBabson
А.Л. Разработка и оценка одноразового устройства для одновременного определения времени двойного кровотечения. Am J Clin Pathol. 1978; 70406-409 Google Scholar 9. Смит
C Surgicutt: устройство для изменения времени кровотечения по шаблону. J Med Technol. 1986; 329-31 Google Scholar 10.Koster
TCaekebeke-Peerlinck
KMJBriet
E Рандомизированное и слепое сравнение чувствительности и воспроизводимости методов измерения времени кровотечения Ivy и Simplate II. Am J Clin Pathol. 1989; 92315-320 Google Scholar11.Sramek
RSramek
AKoster
TBriet
Э.Розендаал
FR: рандомизированное и слепое сравнение трех методов измерения времени кровотечения: метода Ivy и метода Simplate II в двух направлениях. Thromb Haemost. 1992; 67514-518Google Scholar 12.Göbel
UVoss
HVJürgens
HLauber
А.В.олькнер
HP Репродуктивность тестов на время кровотечения. Minerva Pediatr. 1978; 301391-1396Google Scholar13.Sutor
AHBowie
EJWOwen
CA Влияние холода на кровотечение: Гиппократ подтвержден. Ланцет. 1970; 21084Google ScholarCrossref 14.Chen
H-ITang
Y-RWu
H-JJen
CJ Влияние интенсивных упражнений на время кровотечения, количество кровотечений и количество клеток крови: сравнительное исследование. Thromb Res. 1989; 55503-510Google ScholarCrossref 15.Sutor
AHBowie
EJWThompson
JH
и другие.Автоматизированная техника кровотечения из стандартных проколов кожи для регистрации времени, интенсивности и характера кровотечения. Am J Clin Pathol. 1971; 55541-550 Google Scholar16.Bain
BForster
T Половая разница во времени кровотечения. Thromb Haemost. 1980; 43131-132Google Scholar17.Macpherson
CRJacobs
P Время кровотечения уменьшается с возрастом. Arch Pathol Lab Med. 1987; 111328-329Google Scholar18.Small
MLowe
GDCameron
EForbes
CD Вклад гематокрита во время кровотечения. Гемостаз. 1983; 13379–384 Google Scholar19.Rao
А.К. Врожденные нарушения функции тромбоцитов. Hematol Oncol Clin North Am. 1990; 465-86Google Scholar20.Harker
Л.А.Слихтер
SJ Время кровотечения как скрининговый тест для оценки функции тромбоцитов. N Engl J Med. 1972; 287155–159Google ScholarCrossref 21.Janson
PA
SJWeinstein
MJDeykin
D Лечение склонности к кровотечениям при уремии криопреципитатом. N Engl J Med. 1980; 3031318-1322Google ScholarCrossref 22.Livio
MGotti
EMarchesi
DMecca
GdeGaetoma
G Уремическое кровотечение: роль анемии и положительный эффект переливания эритроцитов. Ланцет. 1982; 21013-1015Google ScholarCrossref 23. Джордж
JNShattil
SJ. Клиническое значение приобретенных аномалий образования тромбоцитов. N Engl J Med. 1991; 32427-39Google ScholarCrossref 24.Mielke
Ч.Канеширо
MMMaher
И. А. Винер
JMRapaport
SI Нормальное время нормального кровотечения Плюща и его продление аспирином. Кровь. 1969; 34204-215 Google Scholar, 25. Йоргенсен
К.А.Дерберг
Йолесен
В КАЧЕСТВЕ
и другие. Ацетилсалициловая кислота, время кровотечения и возраст. Thromb Res. 1980; 19799-805Google ScholarCrossref 26. Mielke Jr
CH Аспирин Продление времени кровотечения из шаблона: влияние веностаза и направления разреза. Кровь. 1982; 601139-1142Google Scholar 27. Мильнер
PCMartin
JF Сокращение времени кровотечения при остром инфаркте миокарда и его связь с массой тромбоцитов. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 2

7-1770Google ScholarCrossref 28.O’Brien
JREtherington
MDJamieson
S
и другие. Изменения крови при атеросклерозе и длительном периоде после инфаркта миокарда и венозного тромбоза. Thromb Diath Haemorrh. 1975; 34483–497Google Scholar29.DeCaterina
RLanza
MManca
грамм
и другие. Время кровотечения и кровотечение: анализ взаимосвязи теста времени кровотечения с параметрами хирургического кровотечения. Кровь. 1994; 843363-3370Google Scholar 30.Burk
CDMiller
LHandler
SDCohen
А.Р. Предоперационный анамнез и скрининг коагуляции у детей, перенесших тонзиллэктомию. Педиатрия. 1992; 89691-695Google Scholar31.Greensite
FSKatz
J Спинальная субдуральная гематома, связанная с попыткой эпидуральной анестезии и последующей непрерывной спинальной анестезией. Anesth Analg. 1980; 5972-73Google ScholarCrossref 32.Mayumi
TDohi
S Спинальная субарахноидальная гематома после люмбальной пункции у пациента, получающего антитромбоцитарную терапию. Anesth Analg. , 1983; 62777-779, Google Scholar, 33, Башейн.
GNessly
MLRice
ALCounts
РБМисбах
GA Предоперационная терапия аспирином и повторная операция по поводу кровотечения после операции аортокоронарного шунтирования. Arch Intern Med. 1991; 15189-93Google ScholarCrossref 34.Stuart
MJGross
SJElrad
HGraeber
JE Влияние приема ацетилсалициловой кислоты на гемостаз матери и новорожденного. N Engl J Med. 1982; 307909-912Google ScholarCrossref 35.Laporte
JRCarne
XVidal
XMoreno
VJuan
J Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с предыдущим использованием анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов: исследование каталонских стран по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ланцет. 1991; 33785-89Google ScholarCrossref 36.Levy
MMiller
DRKaufman
DW
и другие. Обильное кровотечение из желудочно-кишечного тракта: связь с применением аспирина и других ненаркотических анальгетиков. Arch Intern Med. 1988; 148281-285Google ScholarCrossref 37.Frith
PAWarlow
CP Изучение времени кровотечения у 120 пациентов, длительно принимавших аспирин. Thromb Res. 1988; 49463-470Google ScholarCrossref 38.Taggart
DPSiddiqui
А.Хитли
DJ Предоперационная терапия аспирином в низких дозах, послеоперационная кровопотеря и потребности в переливании крови. Ann Thorac Surg. 1990; 50424-428Google ScholarCrossref 39.Woodman
RCHarker
LA Осложнения кровотечения, связанные с искусственным кровообращением. Кровь. 1990; 761680-1697Google Scholar 40. О’Лафлин
JCHoftiezer
JWMahoney
JPIvey
KJ Продлевает ли аспирин кровотечение из биопсии желудка у человека? Gastrointest Endosc. 1981; 271-5Google ScholarCrossref 41.Kobrinsky
NLИзраиль
ЭДЖеррард
JM
и другие. Сокращение времени кровотечения за счет 1-дезамино-8-D-аргинина вазопрессина при различных нарушениях свертываемости крови. Ланцет. 1984; 11145Google ScholarCrossref 42.Шемин
DElnour
MAmarantes
BAbuelo
JGChazan
JA Пероральные эстрогены уменьшают время кровотечения и улучшают клиническое кровотечение у пациентов с почечной недостаточностью. Am J Med. 1990; 89436-440Google ScholarCrossref 43.Steiner
RWCoggins
CCarvalho
ACA Время кровотечения при уремии: полезный тест для оценки клинического кровотечения. Am J Hematol. 1979; 7107-117Google ScholarCrossref 44.Eknoyan
GWacksman
SJGlueck
HIWill
JJ Функция тромбоцитов при почечной недостаточности. N Engl J Med. 1969; 280677-681Google ScholarCrossref 46.

Not Available, Clinical Laboratories: Opportunities and Threats 1982–1990. Northfield, Ill J Lloyd Johnson Associates 1984; 990-92

47 Барбер
Зеленый
DGalluzzo
ТЦао
C Время кровотечения как предоперационный скрининговый тест. Am J Med. 1985; 78761-764Google ScholarCrossref 48.Gewirtz
ASMiller
MLKeys
TF Клиническая ценность предоперационного времени кровотечения. Arch Pathol Lab Med. 1996; 120353-356Google Scholar 49.Simon
TLAkl
BFMurphy
W Контролируемое испытание рутинного введения концентратов тромбоцитов в хирургии искусственного кровообращения. Ann Thorac Surg. 1984; 37359-364Google ScholarCrossref 50.Dieter
Ранэвилл
WEPifarre
RJasuja
M Профили предоперационной коагуляции после кровотечения из искусственного кровообращения. Am J Surg. 1971; 121689-693Google ScholarCrossref 51.Installe
ЭГонсалес
MSchoevaerdts
JCTremouroux
J Предотвращение тиклопидином потребления тромбоцитов во время экстракорпорального кровообращения при операциях на сердце и отсутствие эффекта на оперативное и послеоперационное кровотечение. J Cardiovasc Pharmacol. 1981; 31174–1183Google ScholarCrossref 52.Ramsay
Гарван
Д.А.Стьюарт
SBlumberg
N Предсказывают ли предоперационные лабораторные исследования потребность в переливании крови при операциях на сердце? J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 85564-569. Google Scholar, 53. Зальцман.
EWWeinstein
MJWeintraub
RM
и другие. Лечение десмопрессина ацетатом для уменьшения кровопотери после кардиохирургических операций: двойное слепое рандомизированное исследование. N Engl J Med. 1986; 3141402-1406Google ScholarCrossref 54.Burns
ERBillett
HHFrater
RWSisto
DA Время предоперационного кровотечения как предиктор послеоперационного кровотечения после искусственного кровообращения. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92310-312Google Scholar55.Eika
Чавиг
OGodal
HC Значение предоперационного гемостатического скрининга. Scand J Haematol. 1978; 21349-354Google ScholarCrossref 56.Ferraris
В.А.Свансон
E Использование аспирина и периоперационная кровопотеря у пациентов, перенесших неожиданные операции. Surg Gynecol Obstet. 1983; 156439-442Google Scholar 57.Handler
SDMiller
LRichmond
К. Х. Баранак
CC Кровоизлияние после тонзиллэктомии: частота, профилактика и лечение. Ларингоскоп. 1986; 961243-1247Google Scholar58.Gorman
MRittersbach
GHEliason
Я. Розенталь
А.Р. Предоперационное прогнозирование гифем. Офтальмологический хирург. 1986; 17490-492Google Scholar 59.Amrein
PCEllman
LHarris
WH Аспирин-индуцированное удлинение времени кровотечения и периоперационная кровопотеря. JAMA. 1981; 2451825-1828Google ScholarCrossref 60. Wildsmith
JAWMcClure
JH Антикоагулянтные препараты и блокада центрального нерва. Анестезия. 1991; 46613-614Google ScholarCrossref 61.Sage
DJ Эпидуральная анестезия, спинномозговой аппарат и нарушения свертываемости крови при беременности: обзор. Anaesth Intensive Care. 1990; 18319-326 Google Scholar 62. Кейн
RR Неврологический дефицит после эпидуральной или спинальной анестезии. Anesth Analg. 1981; 60150-161Google ScholarCrossref 63.Tekkok
IHCataltepe
OTahta
КБертан
V Экстрадуральная гематома после продолжительной экстрадуральной анестезии. Br J Anaesth. 1991; 67112-115Google ScholarCrossref 65. Хорлокер
TTWedel
DJOfford
К.П. Повышает ли предоперационная антитромбоцитарная терапия риск геморрагических осложнений, связанных с регионарной анестезией? Anesth Analg. 1990; 70631-634Google ScholarCrossref 66.Odom
JASih
ИЛ Эпидуральная анальгезия и антикоагулянтная терапия. Анестезия. 1983; 38254-259 Google Scholar 67.Jiminez
AHStubbs
МЕТофлер
GH
и другие.Быстрота и продолжительность подавления тромбоцитов аспирином с энтеросолюбильным покрытием у здоровых молодых мужчин. Am J Cardiol. 1992; 69258-262Google ScholarCrossref 68. Fiore
LDBrophy
MTLopez
AJanson
П.Дейкин
D Время кровотечения в ответ на аспирин: определение гиперответчика. Am J Clin Pathol. 1990; 94292-296 Google Scholar 70. Фернандес
FGoudable
CSie
п
и другие. Низкий гематокрит и увеличенное время кровотечения у пациентов с уремией: эффект переливания эритроцитов. Br J Haematol. 1985; 59139-148Google ScholarCrossref 71.van Geet
Шаугластейн
DVerresen
LVanrusselt
М.Вермилен
J Гемостатические эффекты рекомбинантного человеческого эритропоэтина у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Thromb Haemost. 1989; 61117-121Google Scholar 72.Moia
MVizzotto
LCattaneo
M
и другие. Улучшение гемостатического дефекта при уремии после лечения рекомбинантным эритропоэтином человека. Ланцет. 1987; 21227-1229Google ScholarCrossref 73.Zwaginga
JJIjsseldijk
MJWdeGroot
PG
и другие. Лечение уремической анемии рекомбинантным эритропоэтином также уменьшает дефекты адгезии и агрегации тромбоцитов, вызванные уремической плазмой. Thromb Haemost. , 1991; 66638-647, Google Scholar, 74. Маннуччи.
PMRemuzzi
GPusineri
F
и другие. Деамино-8-D-аргинин вазопрессин сокращает время кровотечения при уремии. N Engl J Med. 1983; 3088-12Google ScholarCrossref 75.Вигано
GLMannucci
П.М.Латтуада
AHarris
ARemuzzi
G Подкожный десмопрессин (DDAVP) сокращает время кровотечения при уремии. Am J Hematol. 1989; 3132-35Google ScholarCrossref 77.Janson
PA
SJWeinstein
MJDeykin
D Лечение склонности к кровотечениям при уремии криопреципитатом. N Engl J Med. 1980; 3031318-1322Google ScholarCrossref 78.Livio
MMannucci
PMVigano
грамм
и другие.Конъюгированные эстрогены для лечения кровотечений, связанных с почечной недостаточностью. N Engl J Med. 1986; 315731-735Google ScholarCrossref 79.Rabiner
С.Ф. Уремическое кровотечение. Prog Hemost Thromb. 1972; 1233–250 Google Scholar 80. Уиллоуби
MLNCrouch
SJ Исследование тенденции к геморрагии при почечной недостаточности. Br J Haematol. 1961; 7315-326.

Гемофилия A Клиническая презентация: история болезни, физикальное обследование

Автор

Дуглас А. Дрелих, доктор медицины Директор Фонда Кардезы, Центр гемостаза и тромбоза, заместитель директора специальной лаборатории коагуляции Кардезы, Университетская больница Томаса Джефферсона; Доцент медицины, Медицинский колледж Сидни Киммела Университета Томаса Джефферсона

Дуглас А. Дрелих, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского общества клинической онкологии, Американского общества гематологии

Раскрытие: Ничего не разглашать .

Главный редактор

Srikanth Nagalla, MD, MS, FACP Заведующий отделением доброкачественной гематологии, Институт рака Майами, Баптистское здравоохранение Южной Флориды; Клинический профессор медицины, Международный университет Флориды, Медицинский колледж Герберта Вертхайма

Srikanth Nagalla, MD, MS, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американское общество гематологии, Ассоциация профессиональных профессоров

Раскрытие информации: Serve (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Alexion; Алнилам; Кедрион; Санофи; Дова
Выступать (г) в качестве спикера или члена бюро выступлений для: Довы; Санофи.

Дополнительные участники

Эммануэль Беса, доктор медицины Почетный профессор кафедры медицины, отделение гематологических злокачественных новообразований и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, Онкологический центр Киммеля, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Эммануэль Беса, доктор медицины, является членом следующих медицинских организаций: общества: Американская ассоциация по образованию в области рака, Американское общество клинической онкологии, Американский колледж клинической фармакологии, Американская федерация медицинских исследований, Американское общество гематологии, Нью-Йоркская академия наук

Раскрытие: нечего раскрывать.

Мэри А. Ферлонг, доктор медицины Адъюнкт-профессор и директор программы / резидентуры, кафедра патологии, Медицинский факультет Джорджтаунского университета

Мэри А. Ферлонг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Академия патологии США и Канады

Раскрытие: нечего раскрывать.

Гэри Д. Крауч, доктор медицины Адъюнкт-профессор, программный директор стипендии педиатрической гематологии и онкологии, Департамент педиатрии Университета медицинских наук военного персонала

Гэри Д. Крауч, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии медицинских наук. Педиатрия, Американское общество гематологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Роберт Зайден, доктор медицины Доцент, Отделение гематологии / онкологии, Медицинский факультет Университета Флориды, Медицинский колледж Джексонвилля

Роберт Зайден, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество клинической онкологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Dimitrios P ​​Agaliotis, MD, PhD, FACP Консультант, Департамент медицины, Баптистская система здравоохранения

Димитриос Агалиотис, доктор медицинских наук, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества гематологии и Флоридской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Л. Арнольд, доктор медицины, FACEP Председатель, отделение неотложной медицины, Медицинский центр долины Санта-Клара

Джеффри Л. Арнольд, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины и Американского колледжа врачей

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эммануэль Беса, доктор медицины Профессор кафедры медицины, отделение гематологических злокачественных новообразований и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, Онкологический центр Киммела, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Эммануэль Беса, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по образованию в области рака, Американского колледжа клинической фармакологии, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества клинической онкологии, Американского общества гематологии и Нью-Йоркской академии наук.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Макс Дж. Коппс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Президент, BC Cancer Agency, Ванкувер

Макс Дж. Коппс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Альберты, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американское общество детской гематологии / онкологии и Общество педиатрических исследований

Раскрытие информации: Astellas Pharma US Inc. Honoraria, председатель комитета по проверке конечных точек

Брендан Р. Ферлонг, доктор медицины Главный врач, отделение неотложной медицины, больница Джорджтаунского университета

Брендан Р. Ферлонг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пере Гаскон, доктор медицины, доктор философии Профессор и директор отделения медицинской онкологии, Институт гематологии и медицинской онкологии, IDIBAPS, Медицинский факультет Университета Барселоны, Испания

Пере Гаскон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Sigma Xi

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

William G Gossman, MD Адъюнкт-профессор клинической медицины неотложной помощи, Медицинский факультет Университета Крейтон; Консультанты, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Крейтонского университета

Уильям Дж. Госсман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Лоуренс Ф. Джардин, доктор медицины, FRCPC Доцент кафедры педиатрии, Школа медицины и стоматологии им. Шулиха, Университет Западного Онтарио; Заведующий отделением детской гематологии и онкологии Детской больницы Западного Онтарио; Младший научный сотрудник Научно-исследовательского института здоровья детей

Лоуренс Ф. Джардин, доктор медицины, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американского общества гематологов, Американского общества детской гематологии / онкологии, Канадской медицинской ассоциации защиты, Группы детской онкологии, Колледжа врачей и хирургов Онтарио, гемофилии и тромбоза. Исследовательское общество, Медицинская ассоциация Онтарио и Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: Baxter Honoraria Consulting; Bayer Honoraria Consulting; Novartis Honoraria Выступление и обучение

Elzbieta Klujszo, MD Заведующий отделением дерматологии, Wojewodzki Szpital Zespolony, Kielce

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Adonis Lorenzana, MD Консультант, Отделение детской онкологии, Госпиталь Св. Иоанна и Медицинский центр

Адонис Лоренцана, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии и Американского общества детской гематологии / онкологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Rajalaxmi McKenna, MD, FACP Southwest Medical Consultants, SC, Департамент медицины, Госпиталь Доброго Самаритянина, Адвокатские системы здравоохранения

Rajalaxmi McKenna, MD, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского общества клинической онкологии, Американского общества гематологов и Международного общества тромбозов и гемостаза

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Садуман Озтюрк, PA-C Ассистент врача, Центр трансплантации костного мозга, Институт рака больницы Флориды

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ronald A Sacher, MB, BCh, MD, FRCPC Профессор, внутренняя медицина и патология, директор Центра крови Хоксворта, Академический центр здоровья Университета Цинциннати

Рональд Захер, MB, BCh, MD, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской ассоциации банков крови, Американской клинической и климатологической ассоциации, Американского общества клинической патологии, Американского общества Гематология, Колледж американских патологов, Международное общество переливания крови, Международное общество по тромбозу и гемостазу и Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие: Глаксо Смит Клайн Гонорария Выступление и обучение

Хади Саваф, доктор медицины Директор отделения детской гематологии и онкологии, Онкологический центр Ван Элслендера; Клинический доцент, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Хади Саваф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества клинической онкологии и Американского общества гематологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ребекка Дж. Шмидт, DO, FACP, FASN Профессор медицины, заведующий отделением, отделение медицины, отделение нефрологии, Медицинский факультет Университета Западной Вирджинии

Ребекка Дж. Шмидт, DO, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества нефрологов, Международного общества нефрологов, Национального фонда почек, Ассоциации врачей почек и штата Западная Вирджиния. Медицинское объединение

Раскрытие информации: Доля участия Renal Ventures Прочее

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, педиатрии, медицины, профилактической медицины и общественного здравоохранения, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси,

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американский колледж врачей, Нью-Йоркская медицинская академия и Sigma Xi

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Карен Зайтер, доктор медицины Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение онкологии / гематологии, Медицинский колледж Нью-Йорка

Карен Зайтер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа врачей и Американского общества гематологии

Раскрытие информации: Novartis Honoraria Выступление и обучение; Гонорар Novartis Consulting Устная речь и обучение; Ариад Гонорария Выступление и преподавание; Celgene Honoraria Устная речь и преподавание

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Благодарности

Авторы с благодарностью подтверждают предоставление нескольких фотографий, использованных в этой статье, преданной коллегой из Чикаго, Маргарет Телфер, Мэриленд.Авторы также выражают признательность профессору К. Субраманиану (Департамент молекулярной генетики, Медицинский центр Университета Иллинойса) за общие обсуждения некоторых аспектов структуры гена и мутации гена FVIII.

Диагностика гемофилии | CDC

Многие люди, у которых были или были члены семьи с гемофилией, просят, чтобы их мальчики прошли обследование вскоре после рождения.

Около одной трети детей с диагнозом гемофилия не имеют других членов семьи с этим заболеванием.Врач может проверить наличие гемофилии, если у новорожденного есть определенные признаки гемофилии.

Диагностика включает скрининговые тесты и тесты на фактор свертывания крови. Скрининговые тесты — это анализы крови, которые показывают, правильно ли свертывается. Тесты на фактор свертывания крови, также называемые факторными анализами, необходимы для диагностики нарушения свертываемости крови. Этот анализ крови показывает тип и степень тяжести гемофилии.

Семьи с историей гемофилии

Любой семейный анамнез кровотечения, например, после операции или травмы, или необъяснимая смерть среди братьев, сестер или других родственников мужского пола, таких как дяди по материнской линии, дедушки или двоюродные братья, следует обсудить с врачом, чтобы выяснить, была ли гемофилия причиной.Врач часто собирает подробный семейный анамнез, чтобы выяснить, существует ли в семье нарушение свертываемости крови.

Многие люди, у которых были или были члены семьи с гемофилией, просят, чтобы их мальчики прошли обследование вскоре после рождения. В лучшем случае тестирование на гемофилию планируется до рождения ребенка, чтобы образец крови можно было взять из пуповины (которая соединяет мать и ребенка до рождения) сразу после рождения и протестировать для определения уровня свертывания крови. факторы.Тестирование пуповинной крови лучше при обнаружении низких уровней фактора VIII (8), чем при обнаружении низких уровней фактора IX (9). Это связано с тем, что для развития уровня фактора IX (9) требуется больше времени, и он не находится на нормальном уровне, пока ребенку не исполнится по крайней мере 6 месяцев. Таким образом, умеренно низкий уровень фактора IX (9) при рождении не обязательно означает, что у ребенка гемофилия B. В некоторых случаях может потребоваться повторный тест, когда ребенок станет старше. Узнайте больше о типе наследования гемофилии.

Семьи, не болевшие гемофилией в анамнезе

Около одной трети детей с диагнозом гемофилия не имеют других членов семьи с этим заболеванием. Врач может проверить новорожденного на гемофилию, если:

• Кровотечение после обрезания полового члена продолжается долго.
• Кровотечение продолжается в течение длительного времени после взятия крови и пяточных палочек (укола пятки младенца для взятия крови для скрининговых тестов новорожденных).
• Кровотечение в голове (волосистой части головы или головного мозга) после тяжелых родов или после использования специальных устройств или инструментов для помощи при родах (например,г., вакуум или щипцы).
• Синяки необычной формы или большое количество синяков. Если у ребенка не диагностирована гемофилия в период новорожденности, семья может заметить необычные синяки, как только ребенок начнет стоять или ползать.

У людей с тяжелой формой гемофилии могут сразу возникнуть серьезные проблемы с кровотечением. Таким образом, их часто диагностируют на первом году жизни. Людям с более легкими формами гемофилии может быть поставлен диагноз лишь в более позднем возрасте.

Отборочные тесты

Скрининговые тесты — это анализы крови, которые показывают, правильно ли свертывается.Виды скрининговых тестов:

Общий анализ крови

Этот общий тест измеряет количество гемоглобина (красный пигмент внутри красных кровяных телец, переносящий кислород), размер и количество красных кровяных телец, а также количество различных типов лейкоцитов и тромбоцитов, обнаруженных в крови. Общий анализ крови нормальный у людей с гемофилией. Однако, если у человека с гемофилией наблюдается необычно сильное кровотечение или кровотечение в течение длительного времени, уровень гемоглобина и количество эритроцитов могут быть низкими.

Тест на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Этот тест измеряет, сколько времени требуется для свертывания крови. Он измеряет свертывающую способность факторов VIII (8), IX (9), XI (11) и XII (12). Если какой-либо из этих факторов свертывания слишком низок, для свертывания крови требуется больше времени, чем обычно. Результаты этого теста покажут более длительное время свертывания крови у людей с гемофилией A или B.

Тест на протромбиновое время (PT)

Этот тест также измеряет время, необходимое для свертывания крови.Он измеряет в первую очередь свертывающую способность факторов I (1), II (2), V (5), VII (7) и X (10). Если какой-либо из этих факторов слишком низкий, для свертывания крови потребуется больше времени, чем обычно. Результаты этого теста будут нормальными для большинства людей с гемофилией A и B.

Тест на фибриноген

Этот тест также помогает врачам оценить способность пациента образовывать тромб. Этот тест назначается либо вместе с другими тестами на свертываемость крови, либо когда у пациента отображается ненормальный результат внешнего значка PT или внешнего значка APTT, либо и то, и другое.Фибриноген — это еще одно название фактора свертывания I (1).

Тесты на фактор свертывания

Тесты на фактор свертывания крови, также называемые факторными анализами, необходимы для диагностики нарушения свертываемости крови. Этот анализ крови показывает тип и степень тяжести гемофилии. Важно знать тип и степень тяжести, чтобы составить лучший план лечения.

Случай 4: Вагинальное кровотечение — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 5 мая 2021 г.

Инструкции для экзаменуемых

Сценарий открытия

Элейн Хилл, женщина 50 лет; , обращается к врачу по поводу вагинального кровотечения.

Знаки жизнедеятельности

• Температура: 98,7 ° F (37 ° C)
• Артериальное давление: 118/79 мм рт.
• ЧСС: 85 / мин
• Дыхание: 17 / мин
• ИМТ: 32 кг / м ²

Выполняемые задания

• Внимательно изучите историю.
• Выполните соответствующий медицинский осмотр (не выполняйте рефлекс роговицы, обследования груди, таза / мочеполовой системы или прямой кишки).
• Объясните пациенту предварительный дифференциальный диагноз и начальный план обследования.
• Напишите записи о пациенте после выхода из палаты.

Встреча с пациентом

Инструкции для пациента

• Вы не доверяете медицине и врачам и относитесь к испытуемому с некоторым подозрением.
• Вы не осведомлены о значениях медицинских терминов (например, ультразвук) и просите разъяснений, если испытуемый их использует.
• Используйте приведенные ниже контрольные списки для изучения анамнеза, физического осмотра, а также навыков общения и межличностного общения.

Задача: спросите «Мой врач сказал мне, что я наконец-то пережила менопаузу. Значит ли это, что это не так? »

Сфокусированная история

При наведении курсора на пузыри речи в списках ниже или нажатии на них можно получить дополнительную информацию о соседнем термине. Однако нажатие на ссылки приведет к тому, что вы уйдете от текущего дела, и в этот момент ваш прогресс (то есть ваши галочки) будет утерян. Если вам действительно нужна дополнительная информация по теме, либо откройте ссылку в новой вкладке, либо подождите, пока вы и ваш партнер не завершите рассмотрение дела и не поставите галочки.Переход по ссылке на форму записи пациента или список сокращений не прервет ваш прогресс.

• Основная жалоба
• На прошлой неделе у меня снова начались месячные, но я думала, что уже прошла менопауза.
• Начало
• 5 дней назад.
• Постоянно / периодически
• Все началось с пятен на моем нижнем белье. Однако последние 2 дня он был таким же тяжелым, как и обычно.
  • Точное количество кровотечений за последние 2 дня
  • Мне приходилось использовать 3 прокладки в день.
• Осадки
• Нет.
• Прогресс
• Как я вам сказал. Кровянистые выделения до 2 дней назад. Теперь это похоже на период.
• Предыдущие серии
• Нет.
• Частота
• Это первый раз за 2 года.
• Облегчающие факторы
• №
• Отягчающие факторы
• №
• Сопутствующие симптомы
• В остальном я чувствую себя хорошо.

• Травма (таза)
• Нет, ничего подобного.
• Отек лодыжек
• №
• Лихорадка / озноб
• №
• Ночные поты
• №
• Усталость
• Не совсем.
• Проблемы с мочеиспусканием
• №
• Проблемы с кишечником
• №
• Аппетит
• Нормальный.
• Изменения массы
• Нет. Я все еще на более тяжелой чаше весов.

• История болезни
• Мне поставили диагноз диабет; 5 лет назад и с гипертонией 2 года назад.
• Аллергия
• №
• Лекарства
• Метформин, метопролол.
• Госпитализация
• Просто чтобы мои дети.
• История хирургических вмешательств
• Нет.
• История семьи
• У моего отца болезнь сердца.
• Работа
• Продаю косметику из дома.
• Дом
• Моих детей больше нет, и я живу одна, за исключением тех случаев, когда ко мне приезжают.
• Алкоголь
• Когда я выхожу куда-нибудь по выходным, я выпиваю пару напитков.
• Рекреационные наркотики
• №
• Табак
• Я выкуривал пачку в день с 15 лет.

• Ведет половую жизнь
• Да.
• С кем
• Ребята, которых я встречаю в барах или онлайн.
• Количество партнеров за последний год
• В этом году у меня было около 10 разных партнеров.
• Защита
• Иногда не заморачиваюсь. Я все равно пережила менопаузу.
• Последняя менструация
• 2 года назад.
  • Возраст начала менопаузы
  • 45.
  • Какие-либо симптомы менопаузы сейчас
  • Нет, слава богу, все кончено.
• Menarche
• Мне было 9 лет.
• Выделения из влагалища
• Нет, примерно как всегда, кроме крови.
• Вагинальный зуд
• №
• Сухость влагалища
• №
• Беременность
• У меня 4 ребенка.
• Аборты / выкидыши
• №
• Последний мазок Папаниколау
• Может, 7 лет назад, когда у меня был хламидиоз? Я не получал ни одного в последние несколько лет, и я забыл, каковы были результаты в прошлый раз.

Целенаправленный медицинский осмотр

Коммуникация и навыки межличностного общения

Взаимодействие с пациентом

• Обследуемый постучал в дверь.
• Examinee представился и назвал свою роль.
• Обследуемый правильно использовал имя пациента.
• Испытуемый задавал открытые вопросы.
• Обследуемый внимательно слушал (не перебивал пациента).
• Обследуемый проявил интерес к пациенту как к личности (т. Е. Проявил заботу и уважение).
• Испытуемый продемонстрировал способность поддерживать эмоции пациента (т. Е. Предлагал слова поддержки, просил разъяснений).
• Обследуемый обсудил с пациентом первоначальные диагностические впечатления.
• Examinee объяснил план управления.
• Испытуемый использовал немедицинские термины и объяснил причины запланированных шагов в управлении.
• Examinee оценил согласие пациента со следующими диагностическими шагами.
• Экзаменуемый спросил о проблемах или вопросах.

Консультации и вызов

Предлагаемый ответ на вызов: «Ms. Хилл, я понимаю ваше беспокойство по поводу ваших симптомов.По определению, если у вас не было менструации в течение 12 месяцев, значит, у вас менопауза, поэтому мы должны искать другую причину вашего вагинального кровотечения. Я бы хотел провести несколько анализов сегодня, сделать тазовый осмотр и сделать снимки нижней части живота. Как только результаты вернутся, мы с вами можем поговорить о том, что делать дальше. Что ты об этом думаешь?»

Примечание пациента

Дальнейшее обсуждение

Дифференциальные диагнозы

1. Рак шейки матки: вагинальное кровотечение в постменопаузе у женщины в возрасте около 50 лет всегда должно вызывать подозрение на злокачественное новообразование.У этой пациентки есть ряд факторов риска рака шейки матки (наличие нескольких половых партнеров, наличие в анамнезе инфекции, передающейся половым путем, высокий паритет, история курения, последний мазок Папаниколау был 8 лет назад, отсутствие анализов на ВПЧ), что делает его наиболее вероятным. диагноз в этом случае.
2. Рак эндометрия: кровотечение в постменопаузе, ранняя менархе в анамнезе и метаболический синдром должны требовать обследования на рак эндометрия. Хотя это наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование в Соединенных Штатах, у этой пациентки в анамнезе была многоплодная беременность, что является защитным фактором против рака эндометрия.Кроме того, у нее больше факторов риска рака шейки матки, что делает этот диагноз более вероятным.
3. Полип эндометрия: кровотечение в постменопаузе часто вызывается полипами эндометрия. Факторы риска для этого состояния включают гипертонию и ожирение, которые присутствуют у этого пациента. Однако два других дифференциальных диагноза нельзя пропустить, и поэтому их следует рассматривать в первую очередь.

Диагностические исследования

Другие дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать

Ссылки

Риск кровотечения и оценка

Риск кровотечения и оценка

Риск кровотечения и оценка

Оценка риска кровотечения перед операцией или инвазивными процедурами

• Неизбирательный скрининг коагуляции перед операцией или другими инвазивными процедурами для прогнозирования послеоперационного кровотечения у неотобранных пациентов не рекомендуется.1
• Анамнез кровотечения, включая подробный семейный анамнез, предшествующее чрезмерное посттравматическое или послеоперационное кровотечение и использование антитромботических препаратов, должен быть собран у всех пациентов до операции и до инвазивных процедур. 1 Пациенты, у которых нет данных об исторических факторах риска или физических данных, указывающих на нарушение свертываемости крови, имеют низкий риск пери- и послеоперационного кровотечения. 2
• Если история кровотечений отрицательная, дальнейшие тесты на коагуляцию не показаны.1
• Если история кровотечений положительна или есть четкие клинические показания (например, заболевание печени), требуется всесторонняя оценка, основанная на клинических признаках. 1 Предоперационное тестирование с использованием частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени и количества тромбоцитов необходимо для пациентов с клиническими данными, позволяющими предположить нарушение свертываемости крови. 2
• Тест на коагуляцию может ненадлежащим образом отсрочить операцию и вызвать ненужное беспокойство у пациентов, у которых обнаружены «ненормальные» тесты.К тому же это связано со значительной стоимостью. 1 Хотя некоторые защищают это как средство избежать судебного разбирательства, было продемонстрировано, что 30-95% неожиданных лабораторных результатов скрининговых тестов либо не документируются, либо не рассматриваются в дальнейшем. Следовательно, выборочная проверка потенциально может увеличить, а не снизить риск судебного разбирательства. 5,6

Частота кровотечений после чрескожной биопсии и роль аспирина

• Значительное кровотечение после чрескожной биопсии исключительно редко.3
• В большинстве случаев у пациентов, принимающих аспирин, может быть выполнена чрескожная биопсия. 3
• У пациентов, которым проводится плановая неоперативная биопсия глубоких органов, назначение биопсии через 10 дней после последней дозы аспирина является разумной, но не необходимой мерой предосторожности. 3
• Решение прекратить или продолжить прием аспирина при чрескожной биопсии будет зависеть от множества факторов, включая факторы пациента, выбор оператора и местную практику.

Недостаточность исследований, подтверждающих, что результаты аномальных тестов на коагуляцию предсказывают кровотечение при инвазивных процедурах

• Систематический обзор опубликованной литературы предоставляет мало доказательств того, что повышение INR или PT перед процедурой предсказывает повышенный риск кровотечения во время инвазивной диагностической процедуры. 4
• Ожидается, что канюляция центральной вены и бедренная артериография будут такими же безопасными у пациентов с повышенным МНО, как и у пациентов с нормальными результатами предпроцедурных тестов, хотя степень повышения МНО, к которой это относится, неясна.4
• Трансъюгулярная биопсия печени также может быть безопасной для пациентов с повышенным МНО и, возможно, также с биопсией с закупоркой печени, хотя существует большая неопределенность в отношении оценок частоты кровотечений. 4
• Аналогичным образом, повышенные результаты теста на коагуляцию также, по-видимому, не предсказывают повышенный риск кровотечения после чрескожной биопсии печени, хотя ограниченная литература предполагает, что кровотечения могут быть более частыми, чем при чрескожной биопсии печени. 4
• Очень ограниченные данные свидетельствуют о том, что повышенные тесты на свертываемость не предсказывают усиление кровотечения во время бронхоскопии.4
• На сегодняшний день недостаточно данных, чтобы сделать выводы о парацентезе, торакоцентезе, люмбальной пункции или биопсии почки. 4
• Решение о проведении инвазивных процедур в условиях аномальной коагуляции будет зависеть от клинических факторов, таких как статус пациента, срочность процедуры и выбор оператора. Местная практика и наличие ресурсов также могут влиять на процесс принятия решений.

Дата пересмотра: август 2014 г.

Дата следующей проверки: август 2016

Список литературы

Ссылки — Риск кровотечения

1. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, Greaves M. Рекомендации по оценке риска кровотечения перед операцией или инвазивными процедурами. Британский комитет по стандартам в гематологии . Br J Haematol. 2008; 140: 496-504. (Доказательства уровня I)
2. Eckman MH, Erban JK, Singh SK, Kao GS. Скрининг на риск кровотечения или тромбоза . Ann Intern Med. 2003; 138: W15-W24. (Доказательства уровня II)
3. Этвелл Т.Д., Смит Р.Л., Хесли Г.К., Каллстром М.Р., Шлек С.Д., Хармсен В.С. и др. Частота кровотечений после 15 181 чрескожной биопсии и роль аспирина .AJR Am J Roentgenol. 2010; 194: 784-789. (Доказательства уровня III)
4. Segal JB, Dzik WH. Недостаточность исследований, подтверждающих, что результаты аномальных тестов на коагуляцию предсказывают кровотечение при инвазивных процедурах: обзор, основанный на фактах . Переливание. 2005; 45: 1413-1425. (Доказательства уровня II)
5. Джонсон Р.К., Мортимер А.Дж. Плановый предоперационный анализ крови: нужен ли он? Анестезия.