Очистительная клизма детям алгоритм: Постановка очистительной клизмы новорожденному и грудному ребенку

Содержание

Очистительная клизма: техника выполнения, правильная постановка

Правила очищения кишечника клизмой

Одним из результативных способов освободить и очистить организм от шлаков, токсинов является клизма.

Правила очищения кишечника клизмой

Чтобы выполнить процедуру следует соблюдать определенные правила:

  • приготовить лекарственный раствор;
  • продезинфицировать кипятком инструменты;
  • обмазать наконечник кремом;
  • принять удобную позу;
  • аккуратно ввести в задний проход;
  • вводить жидкость в организм.

Если во время процедуры чувствуется дискомфорт, манипуляцию следует прекратить. После очищения необходимо оставаться дома, так как часто возникают позывы к дефекации.

Клизма «Микролакс»

Очень удобными в использовании являются микроклизмы «Микролакс». Их выпускают двух видов – для взрослых и детей старше 3-х лет, для детей с 0 лет. Отличаются они только длиной наконечника.

Приставка «микро» в названии указывает на то, что вводить нужно очень маленький объем жидкости – всего 5 мл. Удобство заключается в том, что для введения препарата не нужна подготовка. Не нужно кипятить грушу или наконечник, не нужна резиновая трубка, не нужно регулировать силу нажатия на грушу или высоту поднятия клизмы. Тюбик препарата занимает мало места, его можно взять с собой на отдых. Препарата мало, поэтому он вводится быстро, не доставляя неудобств.

Для использования микроклизмы нужно отломить кончик, выдавить каплю препарата и распределить ее по всему наконечнику в качестве смазки, а затем ввести наконечник в анальное отверстие. Наконечник вводится:

  • на всю длину детям старше 3-х лет;
  • на половину длины (на нем есть соответствующая метка) детям младше 3-х лет;
  • если же используется специальная детская клизма «Микролакс» 0 лет, то наконечник нужно вводить на всю длину.
  • Взрослым и детям всех возрастов вводится весь препарат (5 мл). Препарат начнет действовать уже через 5–15 минут.

    Микроклизма «Микролакс» слабит за счет активных веществ: цитрата натрия, лаурилсульфоацетата натрия и сорбитола. Они разбивают каловые массы на отдельные мелкие частички, способствуя их размягчению, а также увеличивают количество воды в кишечнике. В результате каловые массы становятся жидкими и легко эвакуируются наружу.

    Постановка лекарственной клизмы детям

    Показания:

    — воспалительный процесс в толстом кишечнике;

    — невозможность введения лекарственного вещества через рот (судороги, резкое возбуждение ребёнка, частая рвота).

     

    Противопоказания:

    — кишечные кровотечения;

    — «острый живот»;

    — опухоли прямой кишки;

    — острые воспалительные процессы в области анального отверстия.

     

    Оценка состояния пациента. Выявление проблем

    Действительные: психоэмоциональный дискомфорт, физиоятрогения, негативное отношение к манипуляции и другие выявленные проблемы при сестринском обследовании.

    Потенциальные: повреждение слизистой прямой кишки, ВБИ, раздражение кожи в перианальной области, аллергические реакции на препарат, неэффективность манипуляции.

    Подготовка ребёнка:

    За 30-40 минут до постановки лекарственной клизмы поставить очистительную клизму (при самостоятельном стуле – не нужно).

    Материальное обеспечение:

    манипуляционный стол, стерильные: шприц объёмом 20 мл (резиновый баллон №1,2), кишечный катетер (газоотводная трубка), лоток для оснащения, салфетки, корнцанг, вазелиновое масло, лекарственное вещество по назначению врача, мензурка, стакан для подогрева лекарственного вещества;

    клеёнка, пелёнки, водяная баня, термометр для воды, бикс, чистая ветошь;

    средства индивидуальной защиты – халат, передник, перчатки;

    ёмкость с дезинфектантами: для обработки поверхностей, использованной ветоши, промывания использованной газоотводной трубки (кишечного катетера) и шприца, замачивания газоотводной трубки, шприца, отработанного материала;

    мешок для «грязного» белья.

     

    Последовательность выполнения

    манипуляции

    Примечание
    Подготовительный этап
    1. Сменить халат, надеть передник. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки.

    2. Обработать дезинфицирующим раствором лотки, манипуляционный стол, бикс, пеленальный матрац.

     

    3. Постелить клеёнку, пелёнку, подгузник.

    4. Отмерить в мензурку необходимое количество лекарственного вещества и поставить в ёмкость с тёплой водой (температура воды 40-45ºС).

    5. Набрать в шприц (баллон) лекарственное вещество, подогретое до температуры 36-37ºС.

     

    6. Сделать на кишечном катетере (газоотводной трубке) метку глубины введения.

    Обеспечивается инфекционная безопасность

     

    Обеспечивается инфекционная безопасность

    При выполнении манипуляции на пеленальном столе

    Во избежание загрязнения постельного белья

    Объём лекарственного вещества зависит от возраста ребёнка и по назначению врача

     

    Если используется упругая газоотводная трубка, то лекарственный препарат следует взять на несколько миллилитров больше

    Глубина введения зависит от возраста ребёнка

     

    Основной этап
    7. Перенести ребёнка в распашонке и кофточке на пеленальный стол. Уложить его на спину. Провести гигиеническую антисептику рук.

    8. Смазать вводимый конец кишечного катетера (газоотводной трубки) вазелиновым маслом.

    9. Раздвинуть ягодицы двумя пальцами левой руки, осторожно ввести кишечный катетер (газоотводную трубку)

    вращательно поступательными движениями на глубину до метки.

    10. Соединить кишечный катетер со шприцем (газоотводную трубку с резиновым баллоном).

    11. Медленно ввести лекарственный препарат.

    12.Пережать наружный конец кишечного катетера (газоотводной трубки). Отсоединить шприц (резиновый баллон).

     

    13.Извлечь кишечный катетер (газоотводную трубку), одновременно сжимая левой рукой ягодицы ребёнка. Удерживать их в таком положении 5-6 минут.

     

    Детей старше 6 месяцев на левый бок с приведенными к животу ногами

     

     

    Облегчение введения газоотводной трубки в прямую кишку

     

    Чтобы не травмировать слизистую прямой кишки

     

     

     

     

    Предварительно вытеснив из него воздух

     

    Предупреждение развития неприятных ощущений, введения воздуха в кишечник

     

    Предупреждение вытекания лекарственного вещества

     

    Для уменьшения прекращения перистальтики после введённого лекарственного вещества

     

    Заключительный этап
    14. Обработать перианальную область тампоном с вазелиновым маслом и осторожно в горизонтальном положении перенести ребёнка в кроватку.

    15. Запеленать (одеть) ребёнка

    16. Использованные пелёнки сбросить в бак.

    17. Проконтролировать, чтобы после лекарственной клизмы ребёнок находился в горизонтальном положении не менее 30 минут.

    18. Кишечный катетер (газоотводную трубку), шприц (резиновый баллон), передник, клеёнку обеззаразить в соответствующих ёмкостях с дезинфектантами.

    19. Снять перчатки, обеззаразить их, вымыть и просушить руки.

     

    Для профилактики трещин анального отверстия

     

     

    Для профилактики переохлаждения

    С целью инфекционной безопасности

     

    Чтобы лекарственный раствор успел всосаться

     

     

     

     

    Экспозиция времени по вирулицидному режиму

     

    Обеспечение инфекционной безопасности. Смена перчаток после каждого ребёнка

     

    алгоритм постановки, показания и противопоказания

    Проведение такой процедуры обычно осуществляется в условиях стационара. Вместе с тем, возникает необходимость сделать клизму в домашних условиях. Особенности и виды такой процедуры, а также порядок выполнения действий описаны в нашей статье.

    Виды

    Перед использованием того или иного вида процедур необходимо проконсультироваться с врачом.

    В зависимости от существующих заболеваний и поставленной задачи, используются разные типы клизм, каждая из которых имеет свои особенности.

    Какие виды клизм бывают:

    1. Очистительная клизма — самый распространенная разновидность. Применяется для очищения кишечника от каловых масс при хронических запорах, при отравлениях, в качестве подготовительных процедур перед некоторыми видами обследований, а также перед операциями или родами.
    2. Масляные клизмы можно назвать «тяжелой артиллерией». Они используются при упорных запорах, помимо очищающего эффекта также стимулируют деятельность предстательной функции кишечника.
    3. Гипертонические клизмы используются при атонических запорах. В качестве наполнителя используется солевой раствор. Кроме непосредственного воздействия на кишечник, такие процедуры способны успешно бороться с отеками.
    4. Сифонная клизма необходима при тяжелых токсических отравлениях, в диагностике и лечении кишечной непроходимости. Для такой манипуляции обычно используется порционное введение и выведение жидкости. Объем составляет около 10 – 12 литров за одну процедуру.
    5. Лекарственные клизмы используются для введения необходимых препаратов. Характерная особенность — их объем не превышает 50 – 100 мл. Различают местное и общее действие. Введение препаратов с местным эффектом используется при лечении прямой или ситовидной кишки. Для общих клизм используются препараты, прием которых невозможен перорально. Введенные таким образом препараты не всасываются в кровеносную систему, не распадаются в печени, что является несомненным преимуществом для некоторых пациентов.
    6. Капельная клизма применяется при невозможности введения препаратов в вену. Так можно облегчить состояние пациента при сильном обезвоживании, когда кровь загустела и внутривенная инъекция неосуществима.
    7. Крахмальные клизмы используются как обволакивающее средство при колитах. Вместе с крахмалом также можно вводить лекарство.
    8. Питательная клизма используется для поддержания организма. В качестве наполнителя подходит раствор глюкозы и аминокислот. При большом объеме необходимых препаратов применяют капельный метод введения.

    В домашних условиях можно проводить очистительные клизмы, объем которых не превышает 1,5 литра. Разовый прием не окажет на организм негативного воздействия, а вот перед началом курса очистительных клизм необходимо посоветоваться с врачом.

    Как действует процедура?

    Эффект клизмы заключается в механическом и термическом воздействии на кишечник. Вводимая жидкость разрыхляет каловые массы, стимулирует предстательную функцию кишечника.

    При этом важно знать, что очистительные клизмы с холодной водой (температура от 12 до 20 градусов) усиливают сокращения кишечника, но могут вызвать и спазм мышц, поэтому в домашних условиях не рекомендуются.

    Показания и противопоказания

    К этой процедуре не стоит относится легкомысленно. Бесконтрольное использование может привести к дисфункции кишечника и другим проблема, поэтому перед назначением курса очистительных процедур, лучше узнать мнение лечащего врача на этот счет.

    С другой стороны, выполненная в домашних условиях клизма поможет решить следующие проблемы.

    Зачем необходимо делать клизму:

    • В качестве подготовки к обследованиям пищеварительной и мочевыделительной системы, а также органов малого таза.
    • Перед родами.
    • В случае нетяжелого отравления (при сильной интоксикации обязательна квалифицированная медицинская помощь).
    • Предварительная подготовка перед постановкой лекарственной или питательной клизмы.
    • При сильном запоре.
    • Подготовка к эндоскопическому обследованию кишечника.

    Перед тем, как проводить процедуру, необходимо узнать и возможный список противопоказаний. Клизму нельзя делать при кровотечениях органов пищеварения, воспалительных процессах и трещинах прямой кишки, кровоточащем геморрое.

    После операций желудочно – кишечного тракта должно пройти несколько дней, иначе велик риск осложнений. Следует отметить, что клизма является стрессом для кишечника и может даже привести к его дисфункции, поэтому злоупотреблять такими процедурами нельзя.

    Что необходимо для постановки?

    В случае необходимости выполнения очистительной клизмы, следует заранее подготовиться к этой процедуре, а также узнать нюансы ее выполнения.

    Что необходимо знать:

    • Оптимальная температура воды для проведения клизмы составляет 37 – 38 градусов тепла. Более низкий показатель чреват спазмом мышц кишечника, а горячая вода может вызвать ожоги слизистой оболочки.
    • Объем воды для постановки клизмы в домашних условиях должен быть не более полутора литров.
    • Для проведения процедуры необходимо специальное оборудование — кружка Эсмарха. Она представляет собой резервуар для воды объемом 1,5 – 2 литра с подсоединенной длинной резиновой трубкой. На конце трубки имеется съемный наконечник, который после использования подлежит стерилизации.
    • Для облегчения введения наконечника обязательно стоит использовать вазелин или растительное масло на натуральной основе.
    • Дополнительными приспособлениями можно назвать клеенку и прокладку для промежности, чтобы исключить вероятность протекания.

    Техника выполнения очистительной клизмы

    Лучше всего приступать к процедуре ранним утром (в промежутке пять – шесть утра) или вечером (с восьми до девяти). Так эффект будет максимально полным, и очищение пройдет успешно.

    Важно также выбрать оптимальную позу, поэтому стоит рассмотреть несколько вариантов и выбрать наиболее удобный.

    В каком положении можно делать клизму:

    1. Лежа на боку с согнутыми ногами.
    2. Лежа на спине, согнув ноги в коленях.
    3. В коленно – локтевой позиции.

    Желательно не менять положение тела во время процедуры, лучше прерваться и начать заново. При этом лучше использовать подкладочную клеенку, чтобы не запачкать кровать.

    Кружку Эсмарха необходимо приподнять над уровнем тела, чтобы вода беспрепятственно могла поступать по трубке. Перед введением наконечника в полость прямой кишки, необходимо спустить с него воздух.

    Введение наконечника производится медленными вращательными движениями по ходу расположения прямой кишки. Глубина введения составляет около восьми сантиметров. Предварительно наконечник обильно смазывается, чтобы снизить дискомфорт при использовании.

    Выпуск воды необходимо контролировать, перемещая резервуар с водой ниже и выше положения тела. По мере опустошения, пациент будет испытывать чувство дискомфорта и наполненности, а также сильные позывы дефекации. Их необходимо сдерживать по крайней мере 5 – 10 минут, иначе должного эффекта не будет.

    По прошествии этого времени необходимо облегчиться. При необходимости повторной процедуры, необходимо убедиться, что весь объем жидкости уже вышел, а комфортный промежуток между процедурами составляет около 45 минут.

    Алгоритм постановки детям

    Для детей постановка клизмы должна осуществляться с некоторыми изменениями. Во – первых, предусмотрен специальный наконечник, который меньше и по длине, и по диаметру. Второй важный момент — использовать необходимо исключительно теплую и кипяченную воду.

    Положение может быть любое, главное, чтобы ребенку было удобно. Вливание жидкости необходимо контролировать самостоятельно, при этом кроме чувства наполненности в животе не должно быть никаких болевых ощущений.

    После постановки клизмы необходимо некоторое время сдерживать позывы к опорожнению. Если ребенок больше не может терпеть, процедуру прекращают.

    Для детей 3 – 4 лет объем жидкости не должен превышать одного литра за один раз. При необходимости можно повторить процедуру спустя 45 минут.

    Для детей старше пяти лет, объем жидкости увеличивают до полутора литров. Большие объемы и частую постановку клизм в домашних условиях лучше не проводить.

    Растворы

    Для большей эффективности и обеспечения дополнительного эффекта, можно использовать не просто теплую воду, а специальные растворы.

    Смеси с лекарственными препаратами обязательно должен назначать врач, а в домашних условиях можно применять средства народной медицины.

    Какие растворы можно использовать:

    • На 2 литра воды добавить 2 – 3 ст.л глицерина, растворить 1 ст.л соли
    • Добавить в необходимое количество воды стакан отвара ромашки лекарственной.
    • Для лучшего опорожнения кишечника можно в воде растворить немного натертого детского мыла.
    • В воду добавить столовую ложку лимонного сока, столового уксуса или рассола от квашеной капусты. Кислая среда помогает сохранить баланс микрофлоры кишечника.
    • Можно использовать содовый раствор, размешав в двух литрах воды столовую ложку порошка.

    Очищение препаратом Микролакс

    Существует специальное лекарство, оказывающее быстрый слабительный эффект. Препарат «Микролакс» — проверенное и эффективное средство для устранения запоров. В составе лекарства смесь сорбита, натрия цитрат и натрия лаурилсульфоацетат. Комбинация этих трех ингредиентов быстро и безболезненно разжижает каловые массы, способствуя быстрому выведению.

    Способ применения чрезвычайно прост, средство продается в удобных одноразовых тюбиках с длинным носиком для введения. На конце носика есть специальная пломба, которую необходимо открыть перед приемом. Вводят средство ректально, предварительно очистив область ануса. Обычно эффект достигается через 5 – 15 минут.

    «Миролакс» идеально подходит при запорах во время беременности, в качестве подготовки к родам и для маленьких детей, страдающих серьезными запорами.

    Компоненты препарата не всасываются в кровеносную систему и хорошо переносятся. Несмотря на то, что привыкания к «Миролаксу» не наблюдалось, при хронических запорах и проблемах со стулом, лучше обратиться к врачу, а не пользоваться средством постоянно.

    Осложнения

    В толстом кишечнике происходят очень важные процессы, необходимые для нормальной деятельности организма. Первая — усвоение питательных веществ, вторая — формирование и вывод твердых остатков из организма. Использование клизмы помогает опорожнению кишечника, но вместе с тем, представляет угрозу при неконтролируемом или неправильном применении.

    Регулярные клизмы способны вымыть полезную микрофлору, а также привести к дисфункции мышц, что негативно скажется на работе кишечника в дальнейшем.

    Отзывы

    Татьяна:

    В стационарных условиях мне ставили клизму два раза в жизни — перед родами. Процедура не сильно приятная, я запомнила только дискомфорт и ощущение ледяной воды внутри. По медицинским показаниям сейчас прохожу курс лечения, при которых необходимо еженедельно делать клизму. В больницу я не легла, а вызов медсестры на дом обошелся бы в крупную сумму. Именно поэтому, решилась делать клизму сама. Поначалу было очень неудобно, пришлось просить сестру помогать, а сейчас наловчилась самостоятельно. Больше всего нравится чувство легкости после процедуры, а также устранение моей проблемы хронических запоров.

    Вероника:

    Традиционную клизму мне делали перед операцией, спасибо медсестре, которая все подробно объясняла и предупреждала, что может происходить далее. Это помогло нормально пережить неприятную в принципе процедуру. Уже вернувшись из больницы, узнала, что есть специальные микроклизмы, которые пациент может поставить сам себе. Не знаю, подошел бы такой препарат перед хирургическим вмешательством, но лучше бы пациентам давали альтернативу, а не ставили бы сразу перед фактом.

    Видео покажет, как поставить очистительную масляную клизму:

    Клизмы — презентация онлайн

    1. Клизмы

    1
    КЛИЗМЫ — это введение в нижний отрезок
    толстой кишки жидкости с лечебной или
    диагностической целью.
    2

    3. Немного истории

    История клизмы насчитывает многие тысячи лет, и
    сведения о ней пришли к нам из необозримой
    дали времён. Упоминания о клизме встречаются в
    египетских папирусах ещё 3500 лет назад.
    Гиппократ разрабатывал метод очищения
    клизмами от вредных соков путем применения
    промывания желудка, слабительных средств и
    очистительных клизм.
    3
    Лечение клизмой осуществляли и в Африке. В средневековой
    Европе клизма сделалась таким же популярным методом
    врачевания, как и кровопускание, больным ставили до
    десятка клизм подряд. В 17 веке при французском дворе
    клизма вошла в моду.
    В Европе XVIII-го века достаточно распространена была
    практика вдувания табачного дыма в анальное отверстие — этот
    метод, среди прочего, использовался при лечении кишечных
    колик, рвоты, ревматизма и грыжи.
    4
    Ее ставили королям.
    Многие важные особы
    имели свои личные
    промывательные
    приборы, они
    представляли собой
    роскошные
    фарфоровые клистиры,
    отделанные серебром и
    перламутром.
    Лишь к началу 19 века
    это необыкновенное
    увлечение клизмой
    прошло.
    5
    Виды клизм
    Опорожнительные:
    — Очистительная
    — Сифонная
    — Послабляющая
    Послабляющая:
    — Масляная
    — Гипертоническая
    Лекарственная:
    — Микроклизма
    — Капельная
    Диагностическая клизма применяется:
    — Для распознавания кишечной непроходимости
    — Для рентгенологического исследования толстой кишки
    (ирригоскопии) используют контрастную клизму, содержащую
    взвесь рентгеноконтрастного препарата
    — При подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки.
    С лечебной целью применяют:
    очистительные, сифонные и
    лекарственные клизмы.
    6
    Механизм действия клизм
    Вводимая жидкость при
    постановке опорожнительной
    клизмы оказывает
    механическое, температурное и
    химическое воздействие,
    усиливает перистальтику,
    разрыхляет каловые массы и
    облегчает их выведение.
    Механическое воздействие клизмы
    тем значительнее, чем большее
    количество жидкости.
    7
    Кроме механического воздействия усилению
    перистальтики способствует температура
    вводимой жидкости. Следует помнить, что, чем
    холоднее вода, тем сильнее она раздражает
    кишечник, и наоборот.
    Поэтому при запорах обусловленных атонией
    (вялостью) кишечной мускулатуры, ставят
    прохладные клизмы (от 14 до 20 °С), а при
    запорах, обусловленных спастическим колитом,
    горячие клизмы (35-40 °С).
    8
    Но не забываем, что если
    температура клизмы больше
    комнатной 20-30 °C, то
    кишечник начинает всасывать
    в себя воду, и чем больше
    температура воды, тем
    больше кишечник всасывает
    воду.
    Использовать для клизмы
    воду с температурой более 40
    °С опасно для здоровья,
    возможен тяжелый ожог
    толстого кишечника.
    9
    Абсолютным противопоказаниям для
    постановки любой клизмы являются:
    • Кровотечения из пищеварительного
    тракта
    • Острые воспалительные процессы в
    толстой кишке или в области заднего
    прохода
    • Злокачественные новообразования
    прямой кишки
    • Первые дни после операции на органах
    пищеварения
    • Боли в животе неустановленной природы
    • Трещины в области заднего прохода или
    выпадение прямой кишки.
    10
    Очистительная клизма
    Цель:
    Добиться отхождения каловых масс,
    газов.
    Показания:
    — Подготовка пациента к
    рентгенологическому исследованию
    органов пищеварения,
    мочевыделения и органов малого
    таза;
    — Подготовка пациента к
    эндоскопическому исследованию
    толстой кишки;
    — При запорах, перед постановкой
    лекарственной и питательной
    клизмы;
    — Подготовка к операции, родам,
    абортам
    11
    Для постановки
    очистительной клизмы
    используют кружку
    Эсмарха.
    Кружка Эсмарха — это резервуар
    (стеклянный, эмалированный или
    резиновый) емкостью 1,5–2 л.
    Длина трубки около 1,5 м,
    диаметр–1 см.
    Трубка заканчивается съемным
    наконечником (стеклянным,
    пластмассовым) длиной 8–10 см
    12
    Сифонная клизма
    Цель:
    Добиться отхождения каловых масс,
    газов из высоких отделов
    кишечника.
    Показания:
    — Отсутствие эффекта от
    очистительной клизмы.
    — Выделение из кишечника ядовитых
    веществ.
    — Подозрение на кишечную
    непроходимость.
    — Перед проведением эндоскопии
    кишечника.
    13
    необходимо подготовить ведро, кувшин и
    простерилизованную трубку диаметром 1,5 см и длиной 75
    см с воронкой, которая надета на наружный конец и
    вмещает примерно 0,5 л жидкости; 10-12 л воды
    Для правильной техники сифонной клизмы температура
    находится в пределах 38 и устанавливается индивидуально
    в каждом отдельном случае.
    14
    трубка вводится в прямую кишку на 20-30 см
    процедуру следует повторять несколько раз, до
    полного прекращения отхождения газов и поступления
    чистой воды в воронку.
    15
    Примечания.
    Кишечная трубка из плотной резины на конце, который
    вводится в кишечник, имеет центральное и несколько
    боковых отверстий.
    Сифонная клизма — тяжелая для пациента манипуляция,
    поэтому необходимо внимательно следить за его
    состоянием во время процедуры. Присутствие врача во
    время постановки сифонной клизмы обязательно.
    16
    Гипертоническая клизма
    (послабляющая)
    Цель:
    Вызвать хорошее послабляющее
    действие без резкой перистальтики
    кишечника.
    Показания:
    Задержка стула
    Отеки разного происхождения.
    Повышенным внутричерепным
    давлением.
    17
    Оснащение: стерильные: грушевидный
    баллончик или шприц Жанэ. стерильная
    ректальная трубка или катетер,
    10% раствор натрия хлорида в
    количестве 100 мл, или 20—30%-ный
    раствор магния сульфата — 50 мл
    18
    Масляная клизма
    Цель:
    Добиться отхождения каловых масс,
    газов.
    Показания:
    — В первые дни после операции на
    органы брюшной полости
    — После родов
    -После неэффективности очистительной
    клизмы.
    -Противопоказания к очистительной
    клизме.
    19
    Оснащение.
    Шприц Жане или резиновый баллончик емкостью
    50-100 мл; ректальная трубка или катетер,
    используемый только для постановки клизм.
    Масло вазелиновое, подсолнечное, оливковое или
    другое жидкое пищевое масло в количестве 50-100
    мл, подогретое до +38 °С на водяной бане.
    20
    Лекарственная клизма
    Применяется с целью воздействия лекарственного
    вещества на слизистую оболочку кишечника. Прежде
    чем сделать лекарственную клизму, всегда необходимо
    предварительно поставить очистительную клизму.
    Лекарственные клизмы делятся на клизмы :
    местного действия (микроклизмы) и общего действия
    (капельные).
    21
    Лекарственная клизма
    (микроклизма).
    Цель. Оказание местного
    воздействия при заболеваниях
    прямой кишки; общее
    (резорбтивное) действие на весь
    организм.
    Оснащение. Лекарственный
    раствор по назначению врача;
    шприц Жане или резиновый
    баллончик; стерильная ректальная
    трубка длиной 30 см или катетер
    Набирают лекарство (50 — 200 мл),
    подогретое на водяной бане.
    22
    Капельная клизма.
    Цель. Капельные клизмы ставят с
    лечебной и питательной целями.
    Показания. Большая потеря крови
    или жидкости; искусственное
    питание через прямую кишку.
    Оснащение. Стерильная система для
    капельного введения жидкостей одноили многократного применения;
    флакон с лекарственным раствором
    или колба; стерильная ректальная
    трубка длиной 30 см или катетер;
    23
    Газоотводная трубка.
    Вздутие живота или метеоризм
    появляется при скоплении газов в
    кишечнике. Данный процесс
    происходит постоянно при
    переваривании пищи, и это
    нормально. О метеоризме же речь
    идет только тогда, когда газов
    начинает накапливаться слишком
    много.
    Показания: Метеоризм.
    Она должна быть мягкой,
    эластичной, длиной 30-50 см и
    диаметром 3-5 мм; конец,
    вводимый в кишечник, закруглен,
    а другой — косо срезан.
    В течение суток газоотводную трубку
    24
    можно вставлять 2-3 раза.
    Клизма из чистотела
    оказывает очищающее, заживляющее, противовоспалительное и
    антисептическое действие.
    Клизма из чеснока с молоком
    Хорошее глистогонное и
    антисептическое средство.
    Клизма с хлорофиллом
    Для нее подойдет любая сочная зелень,
    но лучше всего листья молодого
    подорожника. Это хорошее очищающее,
    заживляющее и восстанавливающее
    25
    средство
    Клизма со свеклой
    Используется сок свеклы. Эта
    клизма полезна для всех.
    Хорошее профилактическое
    средство против рака прямой
    кишки. Используют не чистый сок,
    а разведенный водой в
    соотношении (1:1).
    Клизма с соком из моркови
    Прекрасное средство для заживления
    трещин заднего прохода, эрозий
    слизистой прямой кишки.
    26
    Крахмальные клизмы
    Крахмальные клизмы применяют
    для уменьшения перистальтики и
    как обволакивающее смягчающее
    средство при острых колитах. Для
    этого 5 г крахмала (картофельного,
    рисового, кукурузного, пшеничного)
    разводят в 100 мл прохладной воды
    и, размешивая, постепенно
    добавляют 100 мл кипятка. Затем
    остужают раствор до 38-40°С и
    вводят в прямую кишку.
    27
    Кофейные клизмы
    из натурального кофе для поднятия
    тонуса и ускорения вывода токсинов .
    Популярна на Западе.
    Также кофейная клизма помогает сбросить
    несколько килограммов. Это происходит
    следующим образом: организм
    освобождается от токсинов и от большого
    количества отложений, так что при этом
    можно сбросить от 4,5 до 7 кг.
    28
    29

    30. Клизмы

    Санкт-Петербургское государственное
    бюджетное профессиональное образовательное
    учреждение « Фельдшерский колледж»
    Преподаватель
    Павленко Анна Сергеевна
    30

    Запоры в практике врача-педиатра | Шрайнер Е.В.


    Согласно Римским критериям 2005 г., хронический запор у детей — это стойкое, продолжающееся более 3 мес. урежение ритма дефекации, сопровождающееся затруднением самого акта дефекации более чем при ¼ дефекаций, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула, отсутствием метаболических и эндокринных расстройств [1].


    В патогенезе хронического запора у детей существенное значение имеют замедление продвижения каловых масс по кишечнику, слабость внутрибрюшного давления, нарушение акта дефекации. Частота встречаемости этой патологии у детей до 1 года составляет 17,6% [2]. Выделяют кологенные запоры вследствие замедления транзита каловых масс по всей толстой кишке и проктогенные запоры — затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки. К этому приводят нарушения моторики толстой кишки и расстройства координированной работы мышц тазового дна.


    В толстой кишке осуществляются 4 типа сокращений:

    • Сегментирующие движения, возникающие в результате сокращения циркулярных мышц. Они приводят к изменению формы и положения гаустр. Благодаря этим движениям перемешивается содержимое кишки, однако они не способствуют его продвижению.
    • Перистальтические сокращения, способствующие транзиту содержимого по кишке.
    • Масс-сокращения, происходящие в результате тонического сокращения всего сегмента кишки с последующим его опорожнением. Они могут захватывать сразу несколько сегментов толстой кишки, возникают редко.
    • Антиперистальтические сокращения, отвечающие за перемещение содержимого в обратном направлении и способствующие его перемешиванию и сгущению.


    Большую роль в развитии запоров играет дисфункция мышц тазовой диафрагмы, приводящая к нарушению акта дефекации. Значительный вклад в понимание патогенеза этой патологии внесли работы Л. А. Лаптева. Им было выделено несколько вариантов дисфункции тазовых мышц.


    1. Первый вариант сопровождается недостаточной релаксацией мышц постанальной части, при этом во время дефекации тазовая диафрагма не перемещается вниз, прямая кишка остается на прежнем месте, ректокопчиковый и ректоанальные углы не выпрямляются. Вектор движения каловых масс направляется на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. При длительном давлении на переднюю стенку прямой кишки происходят ее перерастяжение и истончение, формируется переднее ректоцеле. В этом дивертикулярном выпячивании могут задерживаться каловые массы с образованием каловых камней, которые способны перекрывать анальный канал, тем самым усугубляя состояние.


    2. При втором варианте недостаточно расслабляется пуборектальная мышца, при этом ректоанальный угол не открывается, и прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, дистальный отдел не меняет своей формы. Вектор движения каловых масс направлен на заднюю стенку прямой кишки, возможно развитие заднего ректоцеле.


    3. Третий вариант характеризуется стойким спазмом анального сфинктера, при этом тазовая диафрагма опускается достаточно. У детей часто наблюдается сочетание различных вариантов дисфункций.


    Кроме того, у детей раннего возраста в связи с незавершенной фиксацией отделов толстой кишки могут формироваться патологическая подвижность и перегибы толстой кишки, что приводит к замедлению пассажа кишечного содержимого [3]. Также у новорожденных прямая кишка имеет относительно большую длину, ее изгибы слабовыраженные, стенки тонкие. Кишка занимает почти всю полость малого таза.


    Причиной нарушения продвижения каловых масс по толстой кишке может явиться и такая аномалия развития, как гиперплазия толстой кишки (син.: гигантизм толстой кишки врожденный) — расширение и удлинение толстой кишки. Различают несколько вариантов:

    • долихосигма — врожденное удлинение сигмовидной кишки без элементов ее расширения. Кишка, как правило, образует 2–3 и более добавочных петель;
    • мегадолихосигма (син.: долихомегасигма) — удлинение сигмовидной кишки с расширением, достигающим у детей 10–20 см, и утолщением стенки;
    • долихоколон — удлинение толстой кишки за счет избыточного роста в длину поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок без ее расширения;
    • мегадолихоколон — удлинение сопровождается равномерным расширением просвета кишки, гипертрофией ее стенки и отсутствием гаустр.


    Запоры с раннего возраста являются основным симптомом синдрома Каррарино (Currarino) — редкого наследственного синдрома. Полная форма синдрома включает в себя сочетание аноректального стеноза, образования в области крестца (обычно переднее сакральное менингоцеле или тератомы) и аномалии крестца (т. е. полного или частичного недоразвития крестца или деформацию крестцовых позвонков), в 80% диагностируется в первые 10 лет жизни. Причиной является генетический дефект в локусе 7q36, аутосомно-доминантный тип наследования; недоразвитие крестца связывают с HLXB9-мутацией [4, 5].


    Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития, характеризующаяся врожденным отсутствием или значительным уменьшением ганглиев интрамуральных нервных сплетений кишечной стенки всей толстой кишки или ее части [6, 7]. Существуют варианты заболевания с минимальной выраженностью симптомов, что позволяет части пациентов доживать до зрелого возраста, даже не подозревая о наличии у них порока развития толстой кишки. Частота возникновения болезни Гиршпрунга на протяжении нескольких 10-летий колеблется от 1:30000 до 1:2000 к общему числу новорожденных [8, 9]. Установлено, что во всех исследованиях преобладали пациенты мужского пола. У мальчиков заболевание встречается в 5 раз чаще, чем у девочек [10, 11].


    Существует разница в частоте различных форм заболевания в зависимости от протяженности зоны аганглиоза. Случаи с коротким сегментом встречаются гораздо чаще и составляют до 80% от общего числа. Остальные 20% наблюдений приходятся на пациентов, у которых длина аганглионарного сегмента располагается проксимальнее прямой кишки. Болезнь Гиршпрунга часто является семейным заболеванием. Риск возникновения этого заболевания у родственников значительно выше по сравнению с остальным населением. Из всех регистрируемых семейные случаи аганглиоза составляют 20%. В настоящее время болезнь Гиршпрунга считается политиологическим заболеванием. На 7–12 нед. беременности происходит нарушение формирования нервных структур на определенном участке прямой кишки [10]. Доказан генетический гетерогенный характер аномалии. Исследования в области молекулярной генетики указывают на ведущую роль в развитии болезни Гиршпрунга 4 генов: RET (рецептор тирозинкиназы), GDNF (нейротрофический фактор глиальных клеток), ENDRB (ген рецептора эндотелина В), EDN3 (эндотелин-3) и их определяющее влияние на процесс миграции нейробластов.


    Таким образом, в настоящее время основной теорией, объясняющей отсутствие ганглиев в толстой кишке, является нарушение миграции нейробластов из вагусного нервного гребешка в процессе эмбриогенеза, и чем раньше прекращается миграция, тем длиннее аганглионарный сегмент. Кроме того, существует гипотеза, согласно которой аганглиоз развивается вследствие нарушения дифференцировки нервных клеток, уже достигших кишечной стенки. Влиять на созревание клеток могут различные факторы, такие как гипоксия, воздействие химических агентов, повышенная радиация, вирусная инфекция. Сочетание генетических нарушений с патологическим влиянием внешней и внутренней среды определяет характер поражения не только интрамурального нервного аппарата [10]. Одним из основных элементов патогенеза болезни Гиршпрунга является изменение в гистологической структуре интрамурального нервного аппарата на определенном отрезке толстой кишки. Эти изменения состоят главным образом в отсутствии ганглиев мышечно-кишечного и подслизистого сплетений. На месте ганглиев определяются лишь нервные волокна и мелкие глиальные клетки. Накопление ацетилхолинэстеразы в слизистой оболочке наряду с отсутствием медиаторов, обеспечивающих тормозящий эффект в кишечной стенке, вызывает стойкий спазм, который является патогенетическим признаком болезни Гиршпрунга.


    Основные клинические симптомы: с раннего возраста отсутствие самостоятельного стула, каломазание, отсутствие кала в прямой кишке при пальцевом исследовании, после очистительной клизмы выявляются каловые фрагменты малого диаметра. При аномалии развития кишки хронические запоры развиваются постепенно, утяжеляются с ростом ребенка и отражают декомпенсацию функции кишки. Кратность стула зависит от возраста ребенка, а для детей до 1 года — еще и от вида вскармливания (табл. 1) [1].

    Основные причины остро возникшего запора у детей


    1. Пищевая аллергия. К факторам, способствующим развитию у детей пищевой аллергии, относятся: наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям; антенатальная сенсибилизация; кормление новорожденного ребенка в роддоме молочной смесью; ранний перевод ребенка на искусственное или смешанное вскармливание молочными смесями; раннее введение прикорма, а также незрелость пищеварительной системы новорожденного, местного иммунитета. Причиной замедления моторики кишки может быть как непосредственно состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора), так и аллергия к белкам коровьего молока (БКМ). В последнем случае запоры могут возникать и на грудном вскармливании при употреблении матерью продуктов, содержащих неадаптированный БКМ или белок козьего молока. БКМ-индуцированные запоры относятся к функциональным, связаны с нарушением слизеобразования в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии являются лимфоцитарная инфильтрация, лимфоидные узлы, интерстициальный отек, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки с интраэпителиальными «эозинофильными абсцессами» [13].


    2. Лактазная недостаточность (ЛН) приблизительно у 10% детей протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки.


    3. Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений кишечной стенки. У детей раннего возраста имеет значение постгипоксическое и травматическое поражение ЦНС. Дисфункция центральной и вегетативной нервной системы приводит к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника; мышечной гипотонии. Имеет значение морфофункциональная незрелость ребенка, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов.


    4. Псевдозапоры появляются у детей: находящихся на грудном вскармливании вследствие гипогалактии у матери, при наличии дефектов полости рта, вялом сосании, срыгиваниях.


    5. Подавление позыва к дефекации. Наиболее распространенная причина запоров у детей дошкольного возраста — отсутствие привычки к регулярному опорожнению кишечника во время игр или при трещинах заднего прохода.


    Раздражение кожи перианальной области кислыми каловыми массами при ЛН; чрезмерное использование средств детской гигиены или развитие аллергической реакции кожи на них могут способствовать формированию трещины ануса и вызывать болевую реакцию в виде нарушения расслабления сфинктера. Анальная трещина заднепроходного канала бывает обычно щелевидной или овальной формы и чаще располагается на задней полуокружности анального канала. Характерны резкие боли в области заднего прохода, возникающие в момент дефекации и продолжающиеся от нескольких часов до нескольких суток, необильные кратковременные кровотечения из заднего прохода, как правило, связанные с дефекацией. Маленький ребенок реагирует плачем и беспокойством, дети постарше иногда показывают или называют место возникновения боли. При осмотре перианальной области и осторожном растягивании кожных складок можно обнаружить наружную часть трещины; ребенка необходимо показать хирургу. Через 3–4 нед. при отсутствии своевременного лечения заболевание переходит в хроническую форму, которая характеризуется отсутствием (или слабой интенсивностью) боли после дефекации, периодическими кровянистыми выделениями, спазмом сфинктера, что усугубляет течение запора.


    6. Психогенный запор вследствие раннего принудительного (конфликтного) приучения к горшку.


    7. Преходящий запор у детей раннего возраста может отмечаться:

    • в период лихорадки из-за обезвоживания каловых масс;
    • при избыточном поступлении солей кальция с пищей, т. к. образуются труднорастворимые щелочноземельные мыла, уплотняющие каловые массы. Эта ситуация может наблюдаться при избытке кальция в диете, например, при передозировке творога, а также при гипервитаминозе D.


    8. Невроз у детей первых 2-х лет жизни в результате нарушений взаимоотношений матери и ребенка проявляется запором. Так, реакция на разлуку с матерью вначале проявляется плачем, двигательной возбудимостью, расстройством сна, отказом от еды, запорами. В дальнейшем дети становятся вялыми, пассивными, восприимчивыми к различным инфекциям. При отсутствии лечения невроз приобретает затяжное течение, а запоры становятся хроническими. Возможно отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Некоторые эмоциональные расстройства способствуют возникновению запоров (например, страх болезненной дефекации, холодный горшок, перемена обстановки).


    9. Медикаментозные запоры развиваются на фоне длительного приема лекарственных препаратов. Так, миорелаксанты (толперизон, баклофен), противосудорожные препараты (фенитоин, производные вальпроевой кислоты), холинолитики (атропин) вызывают блокаду нервных путей, регулирующих моторику толстой кишки. Диуретики (ацетазоламид, фуросемид) приводят к потерям калия и ослаблению сократительной функции гладкой мускулатуры кишечника. Психотропные средства (антидепрессанты, транквилизаторы) вызывают торможение коркового и подкоркового центров дефекации.

    Клинические проявления


    Гипомоторная дискинезия может наблюдаться в любом возрасте. При этом отмечаются не только нарушение ритма дефекации по сравнению с возрастной нормой, но и появление калового цилиндра большого диаметра. Могут наблюдаться анорексия, изменение цвета кожных покровов, гнойничковые высыпания, вульгарные акне, обложенный язык. Вследствие копростаза возникают приступообразные боли в животе ноющего характера, локализуются по ходу толстой кишки или в проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, усиливаются перед дефекацией, купируются после стула. При пальпации по ходу толстой кишки возникают неприятные ощущения, определяются утолщенные, заполненные каловыми массами участки, особенно в сигмовидной кишке.


    При гипермоторной дискинезии толстой кишки характерен отягощенный преморбидный фон по неврологической патологии в виде последствий гипоксически-ишемического повреждения ЦНС: гипертензионно-гидроцефального синдрома, двигательных нарушений, вегето-висцеральных пароксизмов, эмоциональной лабильности, поведенческих нарушений (в виде тревожности, мнительности, возбудимости, смены настроения и др.).


    Спастический запор встречается у 1/3 детей, страдающих запорами. Чаще наблюдается у детей с нервно-артритической аномалией конституции. Характерны следующие клинические симптомы:

    • кишечные колики у детей раннего возраста;
    • приступообразные боли преимущественно по ходу толстого кишечника у детей старшего возраста;
    • боли в животе усиливаются при стрессе, сохраняются в любом положении тела;
    • может пальпироваться спастически сокращенная, содержащая фрагменты кала сигмовидная и другие отделы толстой кишки;
    • очистительная клизма не приносит облегчения, а порой усиливает боли;
    • кал плотный, по типу «овечьего» или ф-образный;
    • пальцевое ректальное обследование болезненное, тонус сфинктера повышен, просвет прямой кишки сужен, ампула пустая или содержит отдельные фрагменты плотного кала.


    Дисхезия — запор, обусловленный утратой рефлекса на дефекацию; клинически своеобразен — интервалы между опорожнениями очень длительные (свыше 5–7 дней). Однако скопление каловых масс в дистальном отделе толстого кишечника не может вызвать позыв на дефекацию. Постепенно дистальный отдел толстого кишечника расширяется, развивается функциональный мегаколон. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется, что ее ампула переполнена каловыми массами. Развиваются осложнения в виде проктосигмоидита. Очистительная клизма облегчает состояние больного, болевые ощущения в животе купируются.

    Алгоритм обследования


    Алгоритм обследования ребенка, страдающего запорами, включает в себя тщательный сбор анамнеза: течение беременности, отягощенная наследственность как по нарушению моторики пищеварительного тракта, так и по порокам развития толстой кишки, возраст начала заболевания, характеристика и частота стула, наличие крови в стуле, болезненности при дефекации, каломазания. Нужны анамнестические данные о предшествующих обследованиях, проводимом лечении, эффективности диетических и медикаментозных мероприятий, о том, какие слабительные получал ребенок и как долго, как реагировал на перемену обстановки, диеты, на наличие стрессов, конфликтных ситуаций в семье. Важно изучить историю развития ребенка и выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения (задержку развития, аутизм).


    Педиатр при первом патронаже новорожденного должен осмотреть анальную область и оценить аноректальный индекс (АРИ) с целью исключения эктопии анального отверстия. АРИ представляет собой частное от деления расстояния между vagina или scrotum и анусом (см) на расстояние между vagina или scrotum и копчиком (см). В норме у девочек АРИ составляет 0,37–0,53, у мальчиков — 0,47–0,61, при переднем смещении (эктопии) анального отверстия АРИ снижается: у девочек — <0,34, у мальчиков — <0,46 [3].

    Терапия


    Лечение запоров зависит от этиологии, характера нарушения моторики толстой кишки, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Основной целью лечения запоров у детей является нормализация консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке.


    Диета. Имеются разные подходы к лечению запоров у детей до 1 года, находящихся на естественном и искусственном вскармливании.


    К сожалению, существуют неоправданные рекомендации педиатров, когда детям, находящимся на естественном вскармливании, при достаточном количестве молока у матери с целью коррекции запора вместо грудного молока назначают кисломолочные смеси, а также специальные смеси, содержащие пищевые волокна. При грудном вскармливании необходима диета для матери с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию. В случае отягощенной наследственности по аллергической патологии в семье необходимо исключить из рациона питания матери молочные продукты, т. к. у детей раннего возраста основным аллергеном является БКМ. Если у ребенка отмечаются тяжелые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты: яйца, глютен, рыбу, морепродукты.


    Для терапии запоров, вызванных ЛН, детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы как адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы, так и препараты лактазы.


    Для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, существуют специальные лечебные и профилактические смеси.


    После введения густого прикорма (овощи, каша, мясо и т. д.) необходимо обеспечить достаточный водный режим (кипяченая вода до 100 мл/сут). Рекомендуется при массе тела ребенка до 10 кг ежедневно давать ему не менее 100 мл воды. Детям с массой от 10 до 20 кг объем питья рассчитывается следующим образом: к 100 мл (объем жидкости для ребенка массой до 10 кг) добавляется 50 мл на каждый килограмм массы свыше 10 кг, а при массе тела более 20 кг к 600 мл добавляется 20 мл на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг.


    Существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Еще в древние времена греки и римляне рекомендовали больным с запорами прием отрубей. Отруби не поддаются действию пищеварительных соков, не являются существенным источником энергии, но в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника. Отруби перед употреблением необходимо обдать кипятком, чтобы они набухли и стали мягче, жидкость необходимо слить. Их употребляют в чистом виде или добавляют в компоты, кисели, супы. Отруби рекомендуют детям старшего возраста: в первые 2 нед. по 1 чайной ложке 3 р./сут, далее дозу увеличивают до 1 столовой ложки 3 р./сут в течение 1–2 нед. Когда достигается нужный эффект, количество отрубей уменьшают до 1 чайной ложки 3 р./сут. В среднем 1 курс лечения должен продолжаться не менее 6 нед. Отруби принимают натощак, можно с первым блюдом. У детей с запорами прием отрубей вызывает увеличение массы фекалий, содержания в них воды, сокращение времени продвижения содержимого по кишечнику и учащение стула.


    Американская ассоциация диетологов рекомендует употреблять пищевые волокна взрослым до 20–35 г/сут, детям до 1 года — не более 5 г/сут. Избыточное содержание пищевых волокон в рационе ребенка может вызывать нарушения их переваривания и плохую абсорбцию некоторых нутриентов: кальция, железа, цинка и др. Исследование, проведенное G. Zoppi et al. (1982), показало, что после 6 мес. диетической коррекции простого запора пшеничными отрубями у детей раннего возраста (возраст от 6 до 16 мес.) нормализовалась моторика кишечника. Однако уже через 1 мес. диетотерапии с большим содержанием пищевых волокон отмечались снижение уровней кальция, фосфора в крови, преобладание протеолитической фекальной микрофлоры над сахаролитической [14]. На основании полученных данных авторы рекомендуют контролировать уровень кальция, фосфора, железа и других микроэлементов в сыворотке крови при назначении диетотерапии пшеничными отрубями с целью предупреждения развития рахита и анемии.


    При запорах рекомендуют хлеб ржаной из муки грубого помола типа «Здоровье», «Отрубевидный», «Бородинский», сухари пшеничные. В рацион следут включать овощные супы (борщи, свекольники, щавелевые щи, фасолевые), блюда из мяса и птицы (с сохранением хрящей, сухожилий), каши рассыпчатые (гречневая, овсяная, пшенная, перловая, кукурузная), яйца, кисломолочные продукты, оливковое масло, мюсли (кроме шоколадных). Овощи и фрукты рекомендуются в сыром виде. Из овощей предпочтение отдается свекле, моркови, редису, репе, брюкве, огурцам, зеленому горошку, из фруктов — черносливу, вишне, абрикосам, яблокам, дыням, арбузам, малине, землянике, клубнике. При назначении диетотерапии детям дошкольного возраста с запорами следует выбирать продукты, стимулирующие опорожнение кишечника, и ограничивать продукты, способствующие замедлению его моторики.


    Выработка условного рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей. К сожалению, порой длительное нахождение ребенка раннего возраста в подгузниках приводит к тому, что он привыкает очищать кишечник стоя или лежа только в подгузники.


    Методика формирования условного рефлекса на дефекацию сводится к следующему:


    1. Прием натощак холодного питья (минеральной воды, чая, компота). Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды «Донат Mg» из расчета 3–5 мл/кг/сут на прием. Курс лечения — не менее 3–4 нед. Минеральную воду «Донат Mg» можно назначать практически с рождения. Большое количество магния способствует послабляющему эффекту.


    2. Слабительное.


    3. Завтрак через 20–30 мин после приема минеральной воды.


    4. Стимуляция дефекации с помощью холодного суппозитория Глицелакс® в детской дозировке 0,75 г, не требующего деления на части. С целью преодоления боязни горшка можно воспользоваться холодной свечой, которую вставляют в анальное отверстие за 15–20 мин до посещения туалета.


    Глицелакс® детский обеспечивает мягкий слабительный эффект, не раздражает слизистую оболочку ЖКТ, т. к. применяется ректально, в отличие от пероральных слабительных средств. Глицелакс® детский применяется у детей с 3-месячного возраста. Оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки, рефлекторно стимулируя моторику кишечника. Размягчает каловые массы и облегчает их прохождение по толстой кишке. Глицерин быстро и почти полностью всасывается со слизистой оболочки прямой кишки. Активно метаболизируется в печени. Является одним из субстратов для глюконеогенеза и повышает содержание глюкозы в плазме крови. С мочой в неизмененном виде выделяется 7–14%. Преимущества препарата Глицелакс®: при необходимости без особого вреда для здоровья можно применять более 1 нед. до полной нормализации стула ребенка при лечении хронических запоров, вызванных функциональными нарушениями моторики толстой кишки вследствие неправильного введения прикорма, ЛН или нарушения микрофлоры кишечника. У препарата Глицелакс® очень мало побочных эффектов, препарат является действенным гипоаллергенным слабительным средством для детей, отличается мгновенным эффектом и может быть показан детям с аллергией на лактулозу.


    5. Туалет. Чрезвычайно важно регулярное посещение туалета в одно и то же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребенок, сидя на унитазе, должен опираться ногами на специальную подставку и держать спину прямо.

    .

    Подробная информация о процедуре, риски и чего ожидать

    Клизма может быть полезна, когда есть проблемы с формированием стула или дефекацией. Ободочная кишка, также называемая толстой кишкой или толстой кишкой, представляет собой длинный полый орган в брюшной полости. Он играет важную роль в пищеварении, удаляя воду из переваренного материала и формируя кал (кал). В некоторых случаях из-за диеты, состояния здоровья или приема лекарств, среди других возможных причин, в кишечнике может образовываться труднопроходимый стул, что приводит к запору.Например, если пища проходит через пищеварительную систему слишком медленно, толстая кишка поглощает слишком много воды, что приводит к сухому стулу и запорам.

    Запор — это когда у вас меньше испражнений, чем обычно. Вы также можете напрячься, чтобы опорожнить кишечник. Строгое определение не существует, но у вас может быть запор, если вы испражняетесь менее трех раз в неделю.

    Ваш врач может порекомендовать терапевтическую клизму для лечения заболеваний и состояний толстой или прямой кишки, включая:

    • Запор: твердый, сухой, нечастый стул, который трудно отвести
    • Избыточное газообразование: отрыжка, вздутие живота, вздутие живота
    • Язвенный колит: воспаление и кровотечение в толстой кишке. Ваш врач может назначить клизму, содержащую растворенные в воде кортикостероиды. Кортикостероиды уменьшают воспаление. Врачи также назначают клизмы, содержащие противовоспалительные препараты месаламин или 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК). Они известны как местные методы лечения колита.

    Ваш врач также может назначить клизму перед медицинскими процедурами. Этот тип клизмы (очистительная клизма) облегчает исследование толстой кишки во время определенных анализов, таких как колоноскопия. Очищающая клизма также может снизить количество бактерий в толстой кишке и снизить риск заражения при определенных операциях.

    Альтернативные причины, по которым люди ставят клизмы, которые могут не основываться на научных данных, включают:

    • Очищение организма от токсинов
    • Удаление токсинов из толстой кишки
    • Улучшение функции иммунной системы

    Если вы Если вас интересует альтернативная очистительная клизма, сначала проконсультируйтесь с лечащим врачом на предмет возможного вреда, связанного с выполнением самостоятельной клизмы, с ингредиентами (такими как кофе, эфирные масла или экстракты трав) в очищающей клизме или объемом очищающей клизмы. клизма (для некоторых требуется очень большое количество раствора для клизмы).

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
      Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
      браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
      Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
    потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
    не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
    остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Управление клизмой | Encyclopedia.com

    Определение

    Термин клизма используется для обозначения процесса закапывания жидкости через анальный сфинктер в прямую кишку и нижнюю часть кишечника с терапевтической целью.Для введения клизмы используется гибкая пластиковая ректальная трубка с несколькими большими отверстиями на конце. Он подсоединяется к трубке от мешка или контейнера с раствором. Клизму также можно выполнить с помощью предварительно упакованного раствора, который поставляется в мягкой пластиковой бутылке с предварительно смазанным ректальным наконечником. Растворы клизмы готовятся с использованием простой водопроводной воды или физиологического раствора, растворов мыльной пены, масляных растворов или различных лекарственных растворов.

    Цель

    Наиболее частой целью проведения клизмы является стимуляция перистальтики (непроизвольное сокращение) и удаление стула из прямой кишки.Клизма с водопроводной водой или мыльной пеной расширяет кишечник, стимулирует перистальтику и смазывает стул, чтобы стимулировать опорожнение кишечника. Эти типы клизм инстиллируют и держат от пяти до 10 минут, если пациент переносит больной. Они используются для лечения запоров, для очищения кишечника перед обследованием кишечника и для очищения кишечника перед операцией на кишечнике. Другой тип клизмы, масляная клизма, готовится в меньшем объеме и задерживается в кишечнике в течение 30–60 минут. Цель удерживающей масло клизмы — смягчить затвердевший стул и обеспечить его нормальное выведение.Клизмы также используются для доставки лекарств непосредственно на слизистые оболочки прямой кишки для всасывания в кровоток. Растворы стероидных клизм можно вводить для облегчения воспаления кишечника у пациентов с язвенным колитом. Растворы антибиотиков для клизм можно вводить для лечения локализованных бактериальных инфекций. Лекарственные растворы для гипертонической клизмы можно использовать для вывода избыточного количества калия или аммиака из кровотока через стенку прямой кишки. Затем эти вещества выводятся со стулом.

    Меры предосторожности

    Клизмы не следует использовать в качестве лечения первой линии при запорах. Частое использование клизм может привести к переизбытку жидкости, раздражению кишечника и потере мышечного тонуса кишечника и анального сфинктера. Никогда не ставьте более трех клизм подряд для лечения пациента. Пациент с диареей может быть не в состоянии держать клизму. Введение клизмы следует применять с осторожностью у кардиологических больных, страдающих аритмией или недавно перенесших инфаркт миокарда .Введение клизмы и раствора может стимулировать блуждающий нерв, что может вызвать аритмию, такую ​​как брадикардия. Клизмы не следует назначать пациентам с невыявленной болью в животе , потому что перистальтика кишечника может вызвать разрыв воспаленного аппендикса. Клизмы следует использовать с осторожностью у пациентов, недавно перенесших операцию на прямой кишке, кишечнике или предстательной железе. Если у пациента наблюдается ректальное кровотечение или выпадение ткани прямой кишки из ректального отверстия, отмените клизму и проконсультируйтесь с врачом, прежде чем продолжить.Не вставляйте катетер клизмы с силой в прямую кишку, чтобы избежать сопротивления. Это может вызвать травму ректальной ткани. Используйте только мягкое кастильское мыло для мыльных клизм, потому что другие мыльные препараты слишком жесткие и раздражают ткани прямой кишки.

    Описание

    Для введения раствора клизмы врач должен уложить пациента на левый бок, согнув колени. Поднимите верхнюю ягодицу, чтобы можно было увидеть ректальное отверстие. Поместите смазанный кончик катетера клизмы в анальное отверстие и осторожно продвиньте катетер через анальный сфинктер в прямую кишку к пупку (пупку) на 3–4 дюйма (7.5–10 см) для взрослого. Вставьте трубку 2 дюйма (5 см) для ребенка младше шести лет и 1 дюйм (2,5 см) для младенца. После предупреждения пациента откройте трубку для клизмы, чтобы раствор стекал, или медленно выдавите предварительно приготовленные растворы для клизмы в прямую кишку. Если пациент жалуется на спазмы, замедлите или остановите поток клизмы и попросите пациента медленно дышать через рот, чтобы способствовать расслаблению. При введении жидкости через мешок для клизмы начните с мешка, подвешенного к штанге для внутривенного вливания на уровне бедер пациента.Когда трубка открыта, медленно поднимайте штангу для внутривенного вливания, чтобы способствовать потоку жидкости, пока мешок не окажется на 12 дюймов (30,5 см) выше бедра для взрослого. Продолжайте удерживать ректальную трубку на месте на протяжении всей процедуры, иначе она выйдет из прямой кишки. Если жидкость не поступает внутрь, осторожно поверните трубку в прямой кишке, чтобы очистить отверстия трубки от стенки кишечника или поврежденного стула, который может перекрывать поток. Если приказано сделать высокую клизму, медленно поднимите пакет не более чем на 18 дюймов (46 см) над бедром взрослого пациента (на 12 дюймов (30 дюймов)).На 5 см выше бедра ребенка и на 15 см выше бедра младенца). Это увеличит давление воды, чтобы жидкость попала в кишечник. Когда весь раствор будет введен, зажмите трубку, удалите катетер клизмы и отпустите ягодицу.

    Preparation

    Перед проведением клизмы обеспечьте конфиденциальность пациента, закрыв дверь комнаты. Пациенту следует рекомендовать опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед процедурой. Попросите пациента полностью раздеться ниже пояса.Положите пациента на кровать слева от него, согнув верхнее колено и слегка приподняв его к подбородку. Поместите водонепроницаемую подушку под бедра пациента, чтобы защитить постельное белье, и накройте пациента простыней, покрывающей все тело, кроме ягодиц. Поместите поддон и туалетную бумагу в пределах быстрого доступа. Объясните пациенту процедуру. Подчеркните важность медленного дыхания через рот, чтобы стимулировать расслабление ректального сфинктера и избежать давления оппозиции.Сообщите пациенту, что, хотя он или она может почувствовать позыв к дефекации, большинству клизм нужно время, чтобы подействовать, и ему или ей следует попытаться удерживать жидкость в течение по крайней мере 5-10 минут после закапывания (30-60 минут для удерживающих клизм и дольше для некоторых лечебных растворов клизмы). Проверьте этикетку лекарства, если это лекарственный раствор, чтобы избежать ошибок при приеме лекарств. Убедитесь, что это правильное лекарство, правильная доза (сила), правильное время, правильный человек и правильный метод. Проверьте срок годности на этикетке.Не используйте устаревшие лекарства.

    Тщательно вымыть руки и надеть перчатки. Чтобы подготовиться к инстилляции предварительно приготовленной одноразовой клизмы, следуйте указаниям на упаковке. В большинстве одноразовых клизм с предварительно приготовленной смесью наконечник уже смазан. Встряхните флакон с раствором. Перед использованием снимите колпачок с наконечника и удалите лишний воздух из аппарата. Чтобы приготовить растворы для введения с помощью клизмы, нагрейте раствор до 105 ° F. Растворы для взрослых обычно представляют собой 750–1000 см3 раствора для не удерживающей клизмы и 150–200 см3 жидкости для удерживающей клизмы.Детские растворы — это 250–500 см3 раствора для ретенционной клизмы и 75–150 см3 раствора для ретенционной клизмы. Растворы для младенцев представляют собой 150–250 мл раствора для клизмы без удержания. При приготовлении лечебного раствора следуйте указаниям врача. Выберите подходящую ректальную трубку.


    КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ


    Анальный сфинктер — мышца в форме кольца, расположенная в нижней части анального канала, которая поддерживает сжатие, чтобы анальный канал оставался закрытым с внешней стороны тела. Анальный сфинктер расслабляется и открывается во время дефекации.

    Дефекация — Процесс удаления стула из организма.

    Hypertonic — Раствор, который имеет более высокое осмотическое давление, чем раствор сравнения.


    по размеру пациента (французская ректальная трубка № 14–30 для взрослого, № 12–18 для ребенка, № 12 для младенца) и подсоедините ее к трубке из пакета. Наполните пакет для клизмы раствором и откройте трубку. Пропустите раствор через трубку к кончику ректальной трубки, чтобы удалить воздух из линии.Зажмите трубку и отрегулируйте сумку на штанге для внутривенных вливаний так, чтобы она висела на линии бедер пациента. Нанесите водорастворимую смазку на чистую марлевую салфетку размером 4 × 4 и оберните кончик ректальной трубки в смазке. Нанесите на всю ректальную трубку, которая будет введена в прямую кишку, чтобы избежать травмирования тканей прямой кишки [3–4 дюйма (7,3–10 см) для взрослого, 2–3 дюйма (5–7,5 см) для ребенка, 1– 1 1/2 дюйма (2,5–4 см) для младенца].

    Последующий уход

    После проведения клизмы оставайтесь рядом с пациентом на тот случай, если ему или ей понадобится помощь с матрасом для кровати или для того, чтобы добраться до ванной.Лекарственные клизмы, которые изгоняются немедленно, возможно, потребуется повторить, используя свежий раствор. Следуйте инструкциям или проконсультируйтесь с врачом. Чтобы помочь пациенту удержать клизму после закапывания, слегка надавите на отверстие прямой кишки марлевым тампоном 4 × 4 или сожмите ягодицы вместе. Заправьте между ягодицами марлевую салфетку размером 4 × 4, чтобы собрать жидкость. Этот маневр может помочь пациенту чувствовать себя в большей безопасности. Накройте пациента после процедуры и попросите его или ее лежать неподвижно в течение 5-10 минут или дольше, если введен лечебный раствор или удерживающая клизма.Это даст время, чтобы раствор подействовал. Вымойте предметы, которые могут быть использованы повторно, например одноразовые пакеты для клизм и трубки, в теплой мыльной воде. Промойте и дайте им высохнуть на воздухе. Поместите одноразовые предметы, марлевые салфетки и перчатки в мешок для мусора, затем закройте его и выбросьте. Помогите пациенту пройти в ванную комнату или с поддоном после того, как он или она держали раствор клизмы в течение нужного времени. После процедуры следует вымыть руки. Обратите внимание на результаты клизмы.

    Осложнения

    Осложнения после введения клизмы нечасты, но могут включать раздражение, отек, покраснение, кровотечение или выпадение ткани прямой кишки.Если какой-либо из этих симптомов очевиден или пациент жалуется на боль или жжение во время инстилляции клизмы, прекратите процедуру и сообщите об этом врачу.

    Результаты

    Большинство клизм из-за их жидкого состояния быстро абсорбируются и действуют быстро. Для достижения полного терапевтического эффекта удерживающие клизмы займут 30–60 минут. Очистительные клизмы обычно работают в течение 10–15 минут, очищая кишечник и снимая запоры. Однако их может потребоваться повторить один или два раза, чтобы полностью очистить кишечник при подготовке к обследованию кишечника или операции на кишечнике. Лечебные клизмы, такие как антибиотики или противовоспалительные растворы, могут потребоваться повторять ежедневно в течение недели или более для достижения полного терапевтического эффекта.

    Роли медицинских бригад

    Клизмы вводятся лицензированной медсестрой (R.N. или L.P.N.) в учреждении здравоохранения. Однако нелицензированный персонал может быть обучен назначению немедикаментозных клизм под руководством зарегистрированной медсестры в некоторых условиях. Бдительному и отзывчивому пациенту также может быть разрешено самостоятельно вводить немедикаментозные клизмы в некоторых медицинских учреждениях под руководством медсестры.Однако медсестра должна оценить пациента и эффективность клизмы. Пациента или членов его семьи можно научить ставить клизму в домашних условиях.

    Ресурсы

    КНИГИ

    «Применение лечебной клизмы». В «Клиническое руководство медсестры по применению лекарств». Springhouse, PA: Springhouse Corporation, 2000.

    OTHER

    «Ведение клизмы». Mosby Online .

    «Клизма». Интернет-центр McKinley Health Center .

    «Клизмы. Мой жизненный путь». Blue Shield of California Online https://www.mylifepath.com/article/gale/100272742.

    «Примечания по устранению фекалий». Общественный колледж Филлипса при Университете Арканзаса Интернет .

    «Минеральное масло Fleet Enema». WebMD Online .

    «Предсол удерживающая клизма». E-Doc Online .

    Мэри Элизабет Мартелли, R.N., B.S.

    Оценка нормальных значений анатомии толстой кишки на основе клизм с воздушным контрастом у детей младше 6 лет

    Это первое исследование, в котором представлены нормативные данные по соотношению размеров толстой кишки у детей на основе клизм с воздушным контрастом. Мы сообщили о наших результатах по соотношению размеров толстой кишки по сравнению с шириной тела позвонка L2 у детей в возрасте 0–5 лет с инвагинацией и без запоров в анамнезе. Эти результаты могут помочь определить аномальные характеристики размера толстой кишки у детей, такие как расширение и избыточность толстой кишки.

    Наши результаты показывают, что соотношения, сравнивающие длину сегментов толстой кишки, существенно не изменились с возрастом, хотя различия для соотношения ректосигмоид / L2 были погранично значимыми.Данные, представленные в таблицах, позволяют детским радиологам сравнивать свои собственные клинические данные с этой популяцией, чтобы поместить свои выводы о потенциально удлиненной толстой кишке в контекст. Это может в конечном итоге помочь рентгенологам более объективно сообщать о избыточности толстой кишки у пациентов, например, на основании вывода о том, что соотношение длины сегментов толстой кишки у их пациента аналогичного возраста намного больше, чем среднее значение плюс два стандартных отклонения в нашей выборке. Аналогичным образом соотношение диаметров детей в возрасте 0–5 лет можно сравнить с нашей выборкой, чтобы получить представление о размерах их толстой кишки.

    Мы обнаружили, что соотношение диаметров прямой и восходящей кишок (по сравнению с шириной тела L2 позвонка) с возрастом увеличивается. Это также отражается в результатах соотношений, сравнивающих различные диаметры сегментов толстой кишки друг с другом; Большинство соотношений диаметров прямой или восходящей ободочной кишки значительно различались среди возрастных групп. Однако для сигмовидного, нисходящего и поперечного сегментов ободочной кишки соотношения по сравнению с шириной тела позвонка L2 существенно не изменились с возрастом, и то же самое верно для соотношений, сравнивающих эти сегменты друг с другом.Причина возрастного увеличения диаметра прямой и восходящей кишки не может быть определена на основании наших результатов, но это может быть связано с факторами детского развития. Например, с возрастом и приобретением навыков пользования туалетом ребенок учится добровольно удерживать стул. В то же время частота дефекации и консистенция стула со временем меняются от частого мягкого стула в младенчестве до менее частого сформированного стула в детском возрасте. Эти факторы могут объяснить увеличение диаметра прямой кишки, поскольку больший объем прямой кишки может привести к растяжению этого сегмента.Диаметр восходящей толстой кишки также увеличивается с возрастом. Это может быть связано с приемом больших объемов твердой пищи, которая затем достигает восходящей ободочной кишки, где транзит твердых веществ может быть задержан [17], заставляя восходящую ободочную кишку функционировать как временное хранилище и подвергая ее растяжению из-за своего просветного содержимого. Еще один фактор, который может сыграть роль в растяжении восходящей толстой кишки, — это то, что дети с возрастом проводят больше времени в вертикальном положении; это потенциально приводит к перемещению жидкого фекального материала обратно в восходящую ободочную кишку под действием силы тяжести, тем самым увеличивая объем этого сегмента толстой кишки, что может привести к растяжению. Однако это гипотезы, которые потребуют дальнейшего изучения, чтобы лучше понять физиологическое развитие толстой кишки у детей.

    Для этого исследования мы выбрали отчет о соотношениях на основе ширины тела позвонка L2. Это было сделано по нескольким причинам. Клизмы с воздушным контрастом проводились без внешней линейки; поэтому мы не смогли точно откалибровать измерения для получения абсолютных значений (в см или мм). Кроме того, мы хотели предоставить соотношения по сравнению с костной структурой, которая будет видна на большинстве изображений, поэтому костная структура позвоночника была сочтена наиболее подходящей.Использование соотношений (сравнение размера толстой кишки с размером тела позвонка или с размером других сегментов толстой кишки) было описано ранее [3, 15]. В течение первых 5 лет жизни позвоночник значительно увеличивается в размерах, что приводит к морфологическим изменениям позвонков [18]. Это может быть важно для использования соотношений, затрагивающих структуры позвоночника; поэтому мы представили коэффициенты для каждого возраста отдельно, а также общие данные.

    Основная цель нашего исследования состояла в том, чтобы получить нормальные значения соотношения размеров толстой кишки у детей раннего возраста, чтобы повысить надежность оценки размера толстой кишки детскими радиологами.Без определения нормальности определить ненормальность по-прежнему сложно. Однако получение нормативных данных у детей может быть сложной задачей. Клинические исследования у здоровых детей, особенно если они связаны с физической или эмоциональной нагрузкой на ребенка, выполнить нелегко. Это также верно для определения соотношения размеров толстой кишки у детей, что часто связано с облучением. Вот почему мы решили ретроспективно оценить детей с инвагинацией, которым были сделаны клизмы с воздушным контрастом.Помимо дизайна ретроспективного исследования, у нашего исследования есть несколько ограничений. Хотя мы исключили детей с диагнозом запора или других заболеваний толстой кишки, неясно, являются ли дети в нашем исследовании точным представлением здорового населения. Более того, мы исключили всех пациентов с известным диагнозом запора на момент инвагинации, но из-за ретроспективного дизайна исследования мы могли включить детей, у которых диагноз запора не был зарегистрирован в медицинских записях.

    Кроме того, мы попытались получить антропометрические данные по нашей выборке, но было много пропущенных значений, поэтому мы не смогли связать наши соотношения размеров толстой кишки с антропометрическими данными, такими как z-значения роста или индекса массы тела. Для каждого ребенка мы измерили все характеристики размера толстой кишки на одном изображении, чтобы избежать ошибок, вызванных различными калибровками или различиями в увеличении и расположении ребенка на разных изображениях. Поэтому мы не включали переднезадний диаметр прямой кишки и проводили измерения только на двухмерном изображении, не принимая во внимание потенциальную траекторию толстой кишки вне плоскости.Также пришлось исключить 118 исследований, в которых качество изображения было недостаточным для проведения измерений. Это присуще исследованному нами исследованию; во время обследования дети иногда двигаются, и клизмы с контрастным воздухом выполняются в острой обстановке с целью уменьшения инвагинации, а не для получения четких изображений для использования в будущем. Тем не менее, такое большое количество исключенных пациентов могло привести к систематической ошибке.

    Хотя мы обнаружили корреляцию между размером диаметра толстой кишки и максимальным давлением во время процедуры, неизвестно, действительно ли это максимальное давление оказывалось во время получения изображения, которое использовалось для измерений.Несмотря на это ограничение, интуитивно очевидно, что более высокое давление приведет к большему растяжению. Если наши данные используются для сравнения, они, скорее всего, будут сравниваться с результатами клизм с жидкостным контрастом, поскольку они обычно выполняются для оценки анатомии толстой кишки у детей. Еще предстоит выяснить, сопоставимы ли результаты клизмы с контрастным воздухом и клизмы с жидким контрастом. Поскольку давление во время гидростатического восстановления ниже, чем во время пневматического редуктора (т.е.е. среднее давление колеблется в диапазоне 30–50 мм рт. Несмотря на это, мы считаем, что наши результаты важны, потому что есть минимальные данные о референтных значениях для размера и диаметра прямой и толстой кишки. Дети с диаметром и длиной, превышающими наши потенциально завышенные заявленные значения, явно будут аномально высокими и могут быть интерпретированы таким образом.В нашем первоначальном протоколе мы стремились решить эту проблему путем включения детей, которым были сделаны клизмы с жидким контрастом. С этой целью мы попытались выявить детей с выпадением прямой кишки без запора или других заболеваний, поражающих толстую кишку, которым во время последующего наблюдения в рамках стандартного лечения была сделана клизма с жидким контрастом. К сожалению, большинству этих детей был поставлен диагноз запор, и мы смогли идентифицировать лишь очень небольшое количество пациентов, соответствующих критериям исследования. Поэтому мы исключили эти данные из настоящего исследования.

    Мы провели это исследование, чтобы предоставить нормативные данные, которые можно было бы использовать для сравнения, чтобы определения расширения толстой кишки и избыточности толстой кишки стали более объективными и последовательными как в литературе, так и в клинической практике. Мы смогли предоставить такие данные для детей в возрасте 0–5 лет, но для получения аналогичных данных для детей старшего возраста необходимы будущие исследования.

    Отдаленный результат трансанального орошения у детей с расщелиной позвоночника

    TAI направлен на улучшение и последующее поддержание регулярного опорожнения кишечника в сочетании с улучшением или разрешением запоров и недержания кала. 13 Хотя TAI был описан как эффективный вариант лечения, 2, 14, 15, 16 наше 33-месячное последующее наблюдение после TAI является самым продолжительным в педиатрической популяции, а наш коэффициент соблюдения режима лечения 86,4% был самый высокий по сравнению с исследованиями взрослых. Частота непрерывного использования TAI при долгосрочном наблюдении в исследованиях взрослых обычно составляла от 34,6 до 62,5%. 23, 24, 25, 26 Мы предполагаем, что успешное безопасное долгосрочное использование TAI было связано с ролью родителей и практикующих медсестер.В исследованиях детей роль родителей очень важна до тех пор, пока они не достигнут подросткового возраста, а воспитатели несут ответственность за воздержание ребенка. Если их ребенок испытывает недержание кала в школе, это приводит к социально-психологическим трудностям и неудачам в успешном развитии. 27 Кроме того, в соответствии с культурными различиями корейские родители берут на себя полную ответственность за уход за своим ребенком, поскольку программы поддержки детей с хроническими заболеваниями в Корее по-прежнему очень ограничены. 28 По этой причине они, кажется, более чрезмерно заботятся о своем ребенке, и это привело к более активному ведению кишечника у их детей по сравнению со взрослым / пожилым населением. Было важно, чтобы назначенная специализированная практикующая медсестра обеспечивала структурированное наблюдение за детьми. Также было важно, чтобы пациенты знали, что у них есть открытый доступ к услуге в промежутках между запланированными контактами. Последующее наблюдение не должно быть частым или личным, но в идеале должно проводиться одним и тем же специалистом для каждого отдельного пациента. 29

    После начала TAI недержание кала значительно улучшилось с уменьшением времени ухода за кишечником, количества смен подгузников и эпизодов недержания кала при краткосрочном наблюдении. Кроме того, эти улучшения были сохранены при 3-летнем долгосрочном наблюдении. В нашем исследовании мы оценивали не только краткосрочную и долгосрочную клиническую эффективность TAI, но и его влияние на качество жизни детей и лиц, ухаживающих за ними. Мы заметили, что эти успешные клинические результаты привели к улучшению качества жизни детей с СБ и лиц, ухаживающих за ними.Мы предполагаем, что способность детей заботиться о себе в целом может возрасти с возрастом. Однако, если они не могут избавиться от запора и недержания кала, это не может быть улучшено простым увеличением возраста детей. Мы уже подтвердили результаты заметной эффективности использования подгузников при краткосрочном наблюдении. 14 Таким образом, мы считаем, что поддержание удержания кишечника является основной причиной более эффективного использования подгузников, а не увеличения возраста детей.

    Удовлетворенность наших детей и родителей составила 8 баллов.0 после использования TAI при отдаленном контрольном обследовании (шкала 0–10). Эти результаты аналогичны результатам, полученным в других исследованиях, где в большинстве случаев сообщалось о среднем или высоком уровне удовлетворенности. 1, 3, 12, 14 Однако до сих пор числовые оценки удовлетворенности по единой шкале могли быть недостаточно чувствительны, чтобы судить о влиянии этой процедуры на жизнь детей SB и их опекунов. 2 Таким образом, наша оценка клинической эффективности, качества жизни и удовлетворенности после TAI для детей с SB и их опекунов более надежна по сравнению с предыдущими исследованиями.

    Мы заметили, что частота независимого использования TAI увеличилась во время программы TAI. Предыдущие исследования сообщали о коэффициентах независимости 23,1 2 и 12,5%, 3 , но наш результат составил 34,1%. Наш более высокий уровень успеха с точки зрения независимости может быть результатом раннего внедрения TAI-управления кишечником и программы поддержки со специализированной практикующей медсестрой. В нашей клинике мы рекомендуем начинать ТАИ в возрасте 4–6 лет, если ребенок не может добиться удержания кала, несмотря на изменение поведения и прием лекарств.Matsuno et al. 2 сообщили, что дети могут использовать процедуру клизмы с помощью своих родителей в подростковом возрасте, если они использовали TAI в молодом возрасте. Тем не менее, практикующая медсестра должна дать указания относительно сроков перехода и советы по достижению независимости.

    Регулярное и полное опорожнение кишечника имеет множество социальных и психологических преимуществ, 14 , включая снижение вероятности пребывания в доме из-за ухода за кишечником, снижение эмоционального стресса лица, осуществляющего уход, и улучшение семейных отношений. Однако с точки зрения путешествий и социализации качество жизни при долгосрочном контрольном осмотре снизилось по сравнению с краткосрочным контрольным осмотром. Мы предполагаем, что у детей есть много шансов участвовать в различных мероприятиях на свежем воздухе в школе в преклонном возрасте, что может быть обременительным, несмотря на поддержание удержания кала с помощью TAI. Поскольку большинство корейских детей с SB не раскрывают своего состояния SB и проблем с кишечником, они не могут свободно использовать TAI во время активного отдыха, включая кемпинг.Можно предположить, что подходящей причиной может быть изменение жизненных ценностей по мере роста ребенка. Около 70% участников были подростками и подростками при долгосрочном наблюдении. В этом возрасте они думают, что друзья — самая важная ценность. 30 Следовательно, участие в деятельности группы сверстников очень важно для них, и они могут иметь более высокие ожидания в отношении удержания фекалий.

    В этом исследовании 11 из 29 детей, которые начали использовать TAI на основе катетера, после консультации с нашей командой перешли на TAI на основе конуса. Кроме того, все непользователи при долгосрочном наблюдении изначально начали с катетерной ТАИ. Наиболее часто возникали практические проблемы, такие как разрыв / изгнание ректального катетера и финансовые проблемы. Эти результаты были аналогичны результатам исследования Кима 26 , которое указывало на практические проблемы с TAI у 63,5% пациентов; у 48,1% проблема заключалась в удалении ректального катетера. Ранее в литературе уже сообщалось о взрыве и выбросе воздушного шара (33–77%). 9, 12 Это похоже на западное исследование для взрослых, практические проблемы и трудности с катетером возникли примерно у одного из трех пациентов и были причиной прекращения лечения у четырех пациентов. 31 Финансовое бремя — еще одна проблема, поскольку TAI не возмещается корейской национальной программой медицинского страхования, что означает, что участники должны были покрыть все расходы на устройство TAI. 26 Сравнивая два типа TAI в Корее, цена TAI на основе конуса составляет примерно 80 долларов, и он может быть переработан в течение 1 года. Однако цена системы TAI на основе катетера составляет примерно 300 долларов, и отдельные катетеры, стоимость каждого из которых составляет 10 долларов, не могут быть использованы повторно. Различия в стоимости привели в некоторых случаях к смене типа TAI. Следовательно, нам необходимо идентифицировать пациентов, у которых следует использовать TAI на основе катетера, и тех, кому лучше подходит TAI на основе конуса, в зависимости от стадии развития ребенка, предпочтений ребенка и родителей и социально-экономического статуса.

    Более 60% детей испытали дискомфорт или боль в животе во время процедуры TAI, что аналогично результатам предыдущих исследований. 6, 10, 11, 15, 26 Однако ни в одном случае в этом исследовании не сообщалось об аноректальной боли, тошноте, головной боли и других симптомах. Существуют задокументированные риски, связанные с TAI, которые включают системные реакции на ирригационные растворы и перфорацию прямой кишки, 9 , но эти побочные эффекты не были отмечены в нашем исследовании. Полное удаление воды и стула может занять много времени. Дальнейшие исследования должны быть направлены на поиск методов уменьшения этого времени; например, сократить время, добавив в клизму средства, стимулирующие перистальтику толстой кишки.

    Ограничения этого исследования включают использование непроверенных вопросников. Следовательно, необходим надежный и проверенный показатель качества жизни, специально разработанный для оценки воздействия недержания кала и запора на жизнь детей с СБ и их опекунов. TAI — безопасный метод лечения хронических запоров и недержания кала у детей с СБ. Поэтому мы рекомендуем этот простой терапевтический метод как безопасный и действенный выбор для лечения нейрогенных проблем с кишечником, особенно в раннем детстве, если они не позволяют добиться удержания кала с помощью модификации поведения и лекарств.

    Результаты бариевой клизмы при тотальном аганглионозе толстой кишки: одноцентровое ретроспективное исследование | BMC Pediatrics

    Демографические данные пациентов

    В исследование были включены 44 пациента с доступными данными о предоперационной бариевой клизме, выполненной в нашем центре. Им было 3–659 дней (средний возраст: 41) дней, и 17 пациентов были новорожденными ( через 30 дней после рождения). Тридцать (30/44, 68%) пациентов имели исходный рентгенологический отчет с подозрением на HD (12/44, 27%) и TCA (18/44, 41%), и средний возраст этих пациентов составлял 41 год (3-521 год). ) дней.Тридцать шесть пациентов и 8 пациентов имели точный диагноз ТЦА с распространением на подвздошную кишку и без него, соответственно, на основании послеоперационных патологических результатов.

    Оценка диагностической способности радиографических признаков

    Диагностическая способность бариевой клизмы при ректосигмоидном индексе 1 определение, переходная зона, нерегулярное сокращение, заполненная газом тонкая кишка, микроколон, толстая кишка в форме вопросительного знака и выявление рефлюкса илеоцекального клапана у пациентов с TCA анализировался как отдельно, так и совместно двумя радиологами (Таблица 1).

    Таблица 1 Точность и согласованность рентгенологических признаков между рентгенологами

    Для рентгенологических признаков, используемых для диагностики «сегментарного» HD, рентгенолог 1 зарегистрировал ректосигмоидный индекс 1 у 38 пациентов (38/44, 86%) и идентифицировал переход зона, нерегулярное сокращение, заполненная газом тонкая кишка и микроколон у 12 (12/44, 27%), 13 (13/44, 30%), 34 (34/44, 77%) и 39 (39/44, 89%) %) пациентов соответственно. Рентгенолог 2 зарегистрировал ректосигмоидный индекс 1 у 17 пациентов (17/44, 39%) и идентифицировал переходную зону, нерегулярное сокращение, заполненную газом тонкую кишку и микроколонку у 26 (26/44, 59%), 25 (25%). / 44, 57%), 43 (43/44, 98%) и 30 (30/44, 68%) пациентов соответственно.Два радиолога показали небольшое совпадение для индекса заполненной газом тонкой кишки, микроколонки и ректосигмоида 1, а также справедливое согласие для переходной зоны и нерегулярного сокращения, со значениями Каппа 0,043 ( P = 0,012), 0,075 ( P = 0,547), 0,103 ( P = 0,234), 0,244 ( P = 0,045) и 0,397 ( P = 0,002) соответственно.

    Что касается рентгенологических признаков, связанных с TCA, рентгенолог 1 идентифицировал рефлюкс толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекальный клапан у 21 (21/44, 48%) и 23 (23/44, 52%) пациентов соответственно.Радиолог 2 идентифицировал рефлюкс толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекальный клапан у 25 (25/44, 57%) и 23 (23/44, 52%) пациентов соответственно. Два радиолога продемонстрировали умеренное согласие по поводу рефлюкса ободочной кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана со значениями каппа 0,458 ( P = 0,002) и 0,545 ( P = 0,000) соответственно.

    Оценка рефлюкса ободочной кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана у новорожденных и неонатальных пациентов

    Наш анализ диагностической ценности выявления рефлюкса толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана у новорожденных и неонатальных пациентов представлен в Таблица 2.Из 17 неонатальных пациентов рентгенолог 1 обнаружил рефлюкс толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекальный клапан у каждых 9 пациентов (9/17, 53%). Радиолог 2 определил рефлюкс ободочной кишки в форме вопросительного знака и илеоцекальный клапан у каждых 8 пациентов (8/17, 47%). Два радиолога показали умеренное согласие для рефлюкса илеоцекального клапана и существенное согласие для толстой кишки в форме вопросительного знака, со значениями каппа 0,469 ( P = 0,040) и 0,667 ( P = 0,004) соответственно. У 27 неонатальных пациентов рентгенолог 1 выявил рефлюкс толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекальный клапан у 12 (12/27, 44%) и 14 (14/27, 52%) пациентов соответственно, а радиолог 2 определил вопрос: меткообразный рефлюкс толстой кишки и илеоцекальный клапан у 17 (17/27, 63%) и 15 (15/27, 56%) пациентов соответственно.Два радиолога продемонстрировали справедливое согласие по поводу вопросительного знака ободочной кишки и существенное согласие по поводу рефлюкса илеоцекального клапана со значениями каппа 0,352 ( P = 0,050) и 0,628 ( P = 0,001) соответственно.

    Таблица 2 Точность и согласованность рефлюкса толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана между рентгенологами

    Оценка рефлюкса толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана у пациентов с расширением TCA до подвздошной кишки

    В подгруппе 36 Пациенты с распространением TCA на подвздошную кишку, диагностические возможности и комбинированная диагностическая точность при выявлении рефлюкса толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана показаны в таблице 3. Радиолог 1 идентифицировал рефлюкс толстой кишки и илеоцекального клапана в форме вопросительного знака у 17 (17/36, 47%) и 19 (19/36, 53%) пациентов, в то время как радиолог 2 идентифицировал рефлюкс толстой кишки в форме вопросительного знака и илеоцекальный клапан в 19 (19/36, 53%) и 18 (18/36, 50%) пациентов соответственно. Два радиолога показали плохое согласие по поводу рефлюкса ободочной кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана со значениями каппа 0,003 (P = 0,985) и 0,167 (P = 0,317) соответственно. Комбинированное использование как вопросительного знака ободочной кишки, так и рефлюкса илеоцекального клапана было хорошим предиктором наличия распространения TCA на подвздошную кишку (точность 75% и 72% соответственно).

    Таблица 3 Точность и постоянство рефлюкса ободочной кишки в форме вопросительного знака и илеоцекального клапана у пациентов с расширением TCA до подвздошной кишки

    % PDF-1.4
    %
    151 0 объект
    >
    endobj

    xref
    151 825
    0000000016 00000 н.
    0000018073 00000 п.
    0000018277 00000 п.
    0000018313 00000 п.
    0000027827 00000 н.
    0000027942 00000 н.
    0000028132 00000 п.
    0000028281 00000 п.
    0000028471 00000 п.
    0000028618 00000 п.
    0000028808 00000 п.
    0000028958 00000 п.
    0000029148 00000 п.
    0000029298 00000 н.
    0000029488 00000 н.
    0000029638 00000 п.
    0000029828 00000 п.
    0000029978 00000 н.
    0000030168 00000 п.
    0000030318 00000 п.
    0000030507 00000 п.
    0000030657 00000 п.
    0000030847 00000 п.
    0000030997 00000 п.
    0000031187 00000 п.
    0000031337 00000 п.
    0000031527 00000 п.
    0000031674 00000 п.
    0000031833 00000 п.
    0000031982 00000 п.
    0000032090 00000 н.
    0000032200 00000 н.
    0000032476 00000 п.
    0000033070 00000 п.
    0000033188 00000 п.
    0000033908 00000 п.
    0000034626 00000 п.
    0000034885 00000 п.
    0000035431 00000 п.
    0000035691 00000 п.
    0000036172 00000 п.
    0000036264 00000 н.
    0000036555 00000 п.
    0000037759 00000 п.
    0000038957 00000 п.
    0000040161 00000 п.
    0000041363 00000 н.
    0000042049 00000 п.
    0000043253 00000 п.
    0000043843 00000 п.
    0000056663 00000 п.
    0000067950 00000 п.
    0000078392 00000 п.
    0000086691 00000 п.
    0000094111 00000 п.
    0000101526 00000 н.
    0000101674 00000 н.
    0000108596 00000 н.
    0000116463 00000 н.
    0000172022 00000 н.
    0000219316 00000 н.
    0000228388 00000 н.
    0000276349 00000 н.
    0000278125 00000 н.
    0000278195 00000 н.
    0000278280 00000 н.
    0000281768 00000 н.
    0000282032 00000 н.
    0000282210 00000 н.
    0000282237 00000 н.
    0000282648 00000 н.
    0000282737 00000 н.
    0000338217 00000 н.
    0000338486 00000 н.
    0000339068 00000 н.
    0000340025 00000 н.
    0000340064 00000 н.
    0000340750 00000 н.
    0000340933 00000 н.
    0000341228 00000 н.
    0000341406 00000 п.
    0000342025 00000 н.
    0000342208 00000 н.
    0000342390 00000 н.
    0000342996 00000 н.
    0000343179 00000 п.
    0000343790 00000 н.
    0000343972 00000 н.
    0000344155 00000 н.
    0000344338 00000 п.
    0000344521 00000 н.
    0000344703 00000 п.
    0000344886 00000 н.
    0000345067 00000 н.
    0000345250 00000 н.
    0000345433 00000 п.
    0000345615 00000 н.
    0000345798 00000 н.
    0000345980 00000 н.
    0000346163 00000 п.
    0000346346 00000 п.
    0000346529 00000 н.
    0000346712 00000 н.
    0000346895 00000 н.
    0000347077 00000 н.
    0000347259 00000 н.
    0000347441 00000 п.
    0000347622 00000 н.
    0000347803 00000 п.
    0000347986 00000 п.
    0000348169 00000 н.
    0000348352 00000 п.
    0000348534 00000 п.
    0000348717 00000 н.
    0000348900 00000 н.
    0000349082 00000 н.
    0000349264 00000 н.
    0000349445 00000 н.
    0000349627 00000 н.
    0000349810 00000 п.
    0000349992 00000 н.
    0000350175 00000 н.
    0000350357 00000 н.
    0000350540 00000 н.
    0000350723 00000 н.
    0000350905 00000 н.
    0000351087 00000 н.
    0000351270 00000 н.
    0000351453 00000 н.
    0000351634 00000 н.
    0000351816 00000 н.
    0000352000 00000 н.
    0000352183 00000 н.
    0000352368 00000 н.
    0000352553 00000 н.
    0000352737 00000 н.
    0000352923 00000 н.
    0000353108 00000 н.
    0000353713 00000 н.
    0000353897 00000 н.
    0000354080 00000 н.
    0000354665 00000 н.
    0000354848 00000 н.
    0000355442 00000 н.
    0000355626 00000 н.
    0000356200 00000 н.
    0000356383 00000 н.
    0000356568 00000 н.
    0000356752 00000 н.
    0000356934 00000 н.
    0000357118 00000 н.
    0000357300 00000 н.
    0000357484 00000 н.
    0000357668 00000 н.
    0000357851 00000 п.
    0000358035 00000 н.
    0000358219 00000 н.
    0000358402 00000 н.
    0000358586 00000 н.
    0000358768 00000 н.
    0000358951 00000 п.
    0000359135 00000 н.
    0000359319 00000 п.
    0000359503 00000 н.
    0000359687 00000 н.
    0000359870 00000 п.
    0000360053 00000 н.
    0000360235 00000 н.
    0000360417 00000 н.
    0000360600 00000 н.
    0000360784 00000 п.
    0000360968 00000 н.
    0000361152 00000 н.
    0000361334 00000 н.
    0000361518 00000 н.
    0000361702 00000 н.
    0000361885 00000 н.
    0000362068 00000 н.
    0000362250 00000 н.
    0000362433 00000 н.
    0000362616 00000 н.
    0000362799 00000 н.
    0000362983 00000 н.
    0000363166 00000 н.
    0000363350 00000 н.
    0000363534 00000 н.
    0000363718 00000 н.
    0000363901 00000 н.
    0000364085 00000 н.
    0000364269 00000 н.
    0000364453 00000 н.
    0000364637 00000 н.
    0000364821 00000 н.
    0000365005 00000 н.
    0000365189 00000 н.
    0000365372 00000 п
    0000365554 00000 н.
    0000365737 00000 н.
    0000366364 00000 н.
    0000366548 00000 н.
    0000366730 00000 н.
    0000366911 00000 н.
    0000367095 00000 н.
    0000367277 00000 н.
    0000367460 00000 н.
    0000367643 00000 н.
    0000367827 00000 н.
    0000368009 00000 н.
    0000368193 00000 н.
    0000368376 00000 н.
    0000368559 00000 н.
    0000368742 00000 н.
    0000368926 00000 н.
    0000369109 00000 н.
    0000369293 00000 н.
    0000369474 00000 н.
    0000369658 00000 н.
    0000369842 00000 н.
    0000370025 00000 н.
    0000370208 00000 н.
    0000370392 00000 н.
    0000370575 00000 н.
    0000370757 00000 н.
    0000370940 00000 н.
    0000371123 00000 н.
    0000371305 00000 н.
    0000371487 00000 н.
    0000371671 00000 н.
    0000371853 00000 н.
    0000372037 00000 н.
    0000372221 00000 н.
    0000372405 00000 н.
    0000372588 00000 н.
    0000372771 00000 н.
    0000372955 00000 н.
    0000373139 00000 н.
    0000373731 00000 н.
    0000373913 00000 н.
    0000374490 00000 н.
    0000374672 00000 н.
    0000375250 00000 н.
    0000375432 00000 н.
    0000375614 00000 н.
    0000376184 00000 н.
    0000376366 00000 н.
    0000376548 00000 н.
    0000376730 00000 н.
    0000376912 00000 н.
    0000377095 00000 п.
    0000377276 00000 н.
    0000377458 00000 н.
    0000377638 00000 н.
    0000377819 00000 п.
    0000378000 00000 н.
    0000378181 00000 п.
    0000378363 00000 н.
    0000378545 00000 н.
    0000378726 00000 н.
    0000378907 00000 н.
    0000379090 00000 н.
    0000379272 00000 н.
    0000379453 00000 н.
    0000379635 00000 н.
    0000379815 00000 н.
    0000379997 00000 н.
    0000380178 00000 н.
    0000380359 00000 н.
    0000380541 00000 п.
    0000380721 00000 н.
    0000380901 00000 н.
    0000381083 00000 н.
    0000381264 00000 н.
    0000381446 00000 н.
    0000381628 00000 н.
    0000381810 00000 н.
    0000381992 00000 н.
    0000382174 00000 н.
    0000382356 00000 п.
    0000382538 00000 н.
    0000382720 00000 н.
    0000382902 00000 н.
    0000383085 00000 н.
    0000383267 00000 н.
    0000383449 00000 н.
    0000383629 00000 н.
    0000383809 00000 н.
    0000383991 00000 н.
    0000384173 00000 п.
    0000384354 00000 п.
    0000384536 00000 н.
    0000384717 00000 н.
    0000384898 00000 н.
    0000385081 00000 н.
    0000385261 00000 п.
    0000385443 00000 п.
    0000385625 00000 н.
    0000385807 00000 н.
    0000385989 00000 п.
    0000386171 00000 п.
    0000386352 00000 п.
    0000386532 00000 н.
    0000386714 00000 н.
    0000386895 00000 н.
    0000387078 00000 н.
    0000387260 00000 н.
    0000387441 00000 н.
    0000387622 00000 н.
    0000387804 00000 н.
    0000387985 00000 п.
    0000388167 00000 н.
    0000388349 00000 п.
    0000388531 00000 н.
    0000388712 00000 н.
    0000388894 00000 н.
    0000389077 00000 н.
    0000389260 00000 п.
    0000389442 00000 н.
    0000389623 00000 н.
    0000389805 00000 п.
    0000389986 00000 н.
    00003

    00000 н.
    0000390350 00000 н.
    0000390532 00000 н.
    0000390713 00000 н.
    0000390892 00000 н.
    0000391073 00000 н.
    0000391256 00000 н.
    0000391437 00000 н.
    0000391619 00000 н.
    0000391800 00000 н.
    0000391982 00000 н.
    0000392535 00000 н.
    0000392719 00000 н.
    0000393261 00000 н.
    0000393444 00000 н.
    0000393994 00000 н.
    0000394178 00000 п.
    0000394714 00000 н.
    0000394897 00000 н.
    0000395082 00000 н.
    0000395625 00000 н.
    0000395809 00000 н.
    0000395992 00000 н.
    0000396517 00000 н.
    0000396700 00000 н.
    0000397226 00000 н.
    0000397410 00000 п.
    0000397938 00000 п.
    0000398121 00000 н.
    0000398306 00000 н.
    0000398490 00000 н.
    0000398674 00000 н.
    0000398856 00000 н.
    0000399039 00000 н.
    0000399223 00000 н.
    0000399407 00000 н.
    0000399589 00000 н.
    0000399772 00000 н.
    0000399956 00000 н.
    0000400138 00000 н.
    0000400322 00000 н.
    0000400505 00000 н.
    0000400687 00000 н.
    0000400870 00000 н.
    0000401053 00000 н.
    0000401236 00000 н.
    0000401420 00000 н.
    0000401603 00000 н.
    0000401786 00000 н.
    0000401969 00000 н.
    0000402151 00000 п.
    0000402334 00000 п.
    0000402518 00000 н.
    0000402702 00000 н.
    0000402886 00000 н.
    0000403070 00000 н.
    0000403254 00000 н.
    0000403438 00000 н.
    0000403621 00000 н.
    0000403803 00000 п.
    0000403987 00000 н.
    0000404171 00000 п.
    0000404355 00000 п.
    0000404538 00000 п.
    0000404722 00000 н.
    0000404905 00000 н.
    0000405088 00000 н.
    0000405269 00000 н.
    0000405453 00000 п.
    0000405636 00000 н.
    0000405820 00000 н.
    0000406003 00000 п.
    0000406186 00000 п.
    0000406368 00000 н.
    0000406551 00000 н.
    0000406735 00000 н.
    0000406917 00000 н.
    0000407101 00000 п.
    0000407284 00000 н.
    0000407467 00000 н.
    0000407649 00000 н.
    0000407833 00000 н.
    0000408016 00000 н.
    0000408199 00000 п.
    0000408383 00000 п.
    0000408567 00000 н.
    0000408749 00000 н.
    0000408932 00000 н.
    0000409116 00000 п.
    0000409300 00000 н.
    0000409483 00000 н.
    0000409664 00000 н.
    0000409846 00000 н.
    0000410029 00000 н.
    0000410212 00000 п.
    0000410395 00000 н.
    0000410578 00000 п.
    0000410761 00000 п.
    0000410943 00000 п.
    0000411126 00000 н.
    0000411310 00000 п.
    0000411492 00000 п.
    0000411675 00000 н.
    0000411858 00000 н.
    0000412040 00000 н.
    0000412224 00000 н.
    0000412408 00000 н.
    0000412592 00000 н.
    0000412776 00000 н.
    0000412960 00000 н.
    0000413144 00000 н.
    0000413328 00000 н.
    0000413512 00000 н.
    0000413695 00000 п.
    0000413878 00000 н.
    0000414062 00000 н.
    0000414246 00000 н.
    0000414430 00000 н.
    0000414614 00000 н.
    0000414797 00000 н.
    0000414980 00000 н.
    0000415163 00000 н.
    0000415346 00000 п.
    0000415529 00000 н.
    0000415712 00000 н.
    0000415894 00000 н.
    0000416078 00000 н.
    0000416260 00000 н.
    0000416442 00000 н.
    0000416624 00000 н.
    0000416808 00000 н.
    0000416991 00000 н.
    0000417173 00000 н.
    0000417355 00000 н.
    0000417539 00000 н.
    0000417722 00000 н.
    0000417904 00000 н.
    0000418087 00000 н.
    0000418269 00000 н.
    0000418453 00000 п.
    0000418637 00000 п.
    0000418821 00000 н.
    0000419005 00000 н.
    0000419188 00000 п.
    0000419372 00000 п.
    0000419556 00000 п.
    0000419740 00000 н.
    0000419920 00000 н.
    0000420103 00000 н.
    0000420286 00000 н.
    0000420470 00000 н.
    0000420652 00000 н.
    0000420836 00000 н.
    0000421019 00000 п.
    0000421203 00000 н.
    0000421386 00000 н.
    0000421568 00000 н.
    0000421750 00000 н.
    0000421933 00000 н.
    0000422116 00000 п.
    0000422299 00000 н.
    0000422483 00000 н.
    0000422666 00000 н.
    0000422850 00000 н.
    0000423033 00000 н.
    0000423216 00000 н.
    0000423400 00000 н.
    0000423583 00000 н.
    0000423767 00000 н.
    0000423949 00000 н.
    0000424133 00000 п.
    0000424317 00000 н.
    0000424500 00000 н.
    0000424683 00000 п.
    0000424866 00000 н.
    0000425050 00000 н.
    0000425234 00000 н.
    0000425416 00000 н.
    0000425598 00000 н.
    0000425782 00000 н.
    0000425965 00000 н.
    0000426148 00000 н.
    0000426332 00000 н.
    0000426516 00000 н.
    0000426700 00000 н.
    0000426884 00000 н.
    0000427068 00000 н.
    0000427251 00000 н.
    0000427434 00000 н.
    0000427617 00000 н.
    0000427801 00000 п.
    0000427983 00000 н.
    0000428167 00000 н.
    0000428350 00000 н.
    0000428534 00000 п.
    0000428716 00000 н.
    0000428897 00000 н.
    0000429079 00000 п.
    0000429260 00000 н.
    0000429443 00000 н.
    0000429980 00000 н.
    0000430162 00000 п.
    0000430690 00000 н.
    0000430870 00000 н.
    0000431053 00000 н.
    0000431586 00000 н.
    0000431768 00000 н.
    0000432293 00000 н.
    0000432473 00000 н.
    0000432656 00000 н.
    0000432838 00000 н.
    0000433020 00000 н.
    0000433201 00000 н.
    0000433382 00000 п.
    0000433563 00000 н.
    0000433745 00000 н.
    0000433927 00000 н.
    0000434110 00000 п.
    0000434291 00000 п.
    0000434473 00000 п.
    0000434654 00000 п.
    0000434836 00000 н.
    0000435017 00000 н.
    0000435199 00000 н.
    0000435379 00000 п.
    0000435560 00000 н.
    0000435742 00000 н.
    0000435924 00000 н.
    0000436107 00000 п.
    0000436289 00000 п.
    0000436471 00000 н.
    0000436652 00000 н.
    0000436833 00000 н.
    0000437015 00000 н.
    0000437197 00000 н.
    0000437379 00000 н.
    0000437561 00000 н.
    0000437743 00000 н.
    0000437925 00000 н.
    0000438106 00000 п.
    0000438289 00000 п.
    0000438471 00000 п.
    0000438652 00000 п.
    0000438834 00000 п.
    0000439015 00000 н.
    0000439197 00000 н.
    0000439377 00000 н.
    0000439559 00000 н.
    0000439739 00000 н.
    0000439921 00000 н.
    0000440103 00000 п.
    0000440286 00000 п.
    0000440467 00000 н.
    0000440649 00000 н.
    0000440829 00000 н.
    0000441011 00000 н.
    0000441193 00000 н.
    0000441375 00000 н.
    0000441557 00000 н.
    0000441739 00000 н.
    0000441921 00000 н.
    0000442103 00000 п.
    0000442286 00000 н.
    0000442468 00000 н.
    0000442650 00000 н.
    0000442832 00000 н.
    0000443014 00000 н.
    0000443195 00000 н.
    0000443376 00000 н.
    0000443558 00000 н.
    0000443740 00000 н.
    0000443921 00000 н.
    0000444102 00000 п.
    0000444284 00000 н.
    0000444465 00000 н.
    0000444647 00000 н.
    0000444829 00000 н.
    0000445011 00000 н.
    0000445193 00000 п.
    0000445375 00000 н.
    0000445557 00000 п.
    0000445739 00000 н.
    0000445921 00000 н.
    0000446103 00000 н.
    0000446286 00000 н.
    0000446468 00000 н.
    0000446650 00000 н.
    0000446832 00000 н.
    0000447014 00000 н.
    0000447196 00000 н.
    0000447377 00000 н.
    0000447559 00000 н.
    0000447741 00000 н.
    0000447923 00000 н.
    0000448105 00000 п.
    0000448288 00000 н.
    0000448470 00000 н.
    0000448652 00000 н.
    0000448834 00000 н.
    0000449016 00000 н.
    0000449198 00000 н.
    0000449380 00000 н.
    0000449562 00000 н.
    0000449744 00000 н.
    0000449924 00000 н.
    0000450106 00000 п.
    0000450289 00000 н.
    0000450469 00000 н.
    0000450651 00000 п.
    0000450832 00000 н.
    0000451014 00000 н.
    0000451195 00000 н.
    0000451376 00000 н.
    0000451556 00000 н.
    0000451738 00000 п.
    0000451919 00000 п.
    0000452100 00000 н.
    0000452282 00000 н.
    0000452462 00000 н.
    0000452644 00000 н.
    0000452826 00000 н.
    0000453008 00000 п.
    0000453189 00000 н.
    0000453369 00000 н.
    0000453551 00000 н.
    0000453733 00000 н.
    0000453915 00000 н.
    0000454097 00000 н.
    0000454280 00000 п.
    0000454461 00000 н.
    0000454642 00000 н.
    0000454823 00000 н.
    0000455003 00000 п.
    0000455183 00000 п.
    0000455364 00000 н.
    0000455545 00000 н.
    0000455726 00000 н.
    0000455908 00000 н.
    0000456089 00000 н.
    0000456272 00000 н.
    0000456454 00000 п.
    0000456636 00000 н.
    0000456818 00000 п.
    0000457000 00000 н.
    0000457181 00000 п.
    0000457362 00000 н.
    0000457542 00000 н.
    0000457723 00000 н.
    0000457904 00000 н.
    0000458085 00000 п.
    0000458266 00000 н.
    0000458449 00000 н.
    0000458631 00000 н.
    0000458813 00000 н.
    0000458994 00000 н.
    0000459176 00000 п.
    0000459358 00000 п.
    0000459540 00000 н.
    0000459722 00000 н.
    0000459902 00000 н.
    0000460084 00000 н.
    0000460265 00000 н.
    0000460448 00000 н.
    0000460630 00000 н.
    0000460811 00000 н.
    0000460993 00000 п.
    0000461175 00000 н.
    0000461357 00000 н.
    0000461538 00000 н.
    0000461720 00000 н.
    0000461902 00000 п.
    0000462084 00000 н.
    0000462265 00000 н.
    0000462448 00000 н.
    0000462629 00000 н.
    0000462812 00000 н.
    0000462995 00000 н.
    0000463178 00000 п.
    0000463361 00000 н.
    0000463543 00000 н.
    0000463726 00000 н.
    0000463909 00000 н.
    0000464092 00000 н.
    0000464275 00000 н.
    0000464458 00000 н.
    0000464641 00000 н.
    0000464824 00000 н.
    0000465007 00000 н.
    0000465190 00000 н.
    0000465373 00000 п.
    0000465556 00000 н.
    0000465738 00000 н.
    0000465921 00000 н.
    0000466104 00000 н.
    0000466287 00000 н.
    0000466470 00000 н.
    0000466653 00000 н.
    0000466835 00000 н.
    0000467017 00000 п.
    0000467200 00000 н.
    0000467383 00000 п.
    0000467566 00000 н.
    0000467749 00000 н.
    0000467932 00000 н.
    0000468115 00000 н.
    0000468297 00000 н.
    0000468480 00000 н.
    0000468662 00000 н.
    0000468845 00000 н.
    0000469028 00000 н.
    0000469211 00000 п.
    0000469394 00000 н.
    0000469576 00000 н.
    0000469759 00000 н.
    0000471408 00000 н.
    0000471691 00000 н.
    0000472189 00000 н.
    0000473400 00000 н.
    0000476827 00000 н.
    0000477088 00000 н.
    0000477506 00000 н.
    0000478952 00000 н.
    0000479360 00000 н.
    0000479639 00000 н.
    0000480082 00000 н.
    0000480132 00000 н.
    0000483507 00000 н.
    0000483919 00000 н.
    0000483969 00000 н.
    0000484491 00000 н.
    0000484709 00000 н.
    0000484936 00000 н.
    0000485163 00000 н.
    0000485375 00000 н.
    0000485611 00000 н.
    0000485847 00000 н.
    0000486065 00000 н.
    0000486292 00000 н.
    0000486519 00000 н.
    0000486737 00000 н.
    0000486997 00000 н.
    0000487046 00000 н.
    0000487467 00000 н.
    0000487685 00000 н.
    0000487903 00000 н.
    0000488121 00000 н.
    0000489242 00000 н.
    0000489800 00000 н.
    0000489850 00000 н.
    0000490538 00000 п.
    0000491962 00000 н.
    0000492715 00000 н.
    0000492765 00000 н.
    0000493505 00000 н.
    0000493724 00000 н.
    0000493773 00000 н.
    0000494072 00000 н.
    0000495022 00000 н.
    0000495249 00000 н.
    0000495373 00000 п.
    0000495445 00000 н.
    0000495816 00000 н.
    0000495886 00000 н.
    0000496011 00000 н.
    0000496113 00000 п.
    0000496185 00000 н.
    0000496300 00000 н.
    0000496372 00000 н.
    0000496487 00000 н.
    0000496559 00000 н.
    0000496695 00000 н.
    0000496767 00000 н.
    0000496955 00000 н.
    0000497077 00000 н.
    0000497213 00000 н.
    0000497283 00000 н.
    0000497439 00000 н.
    0000497541 00000 н.
    0000497660 00000 н.
    0000497730 00000 н.
    0000497802 00000 н.
    0000497921 00000 п.
    0000497993 00000 н.
    0000498065 00000 н.
    0000498137 00000 н.
    0000498288 00000 п.
    0000498360 00000 н.
    0000498519 00000 н.
    0000498591 00000 н.
    0000498778 00000 н.
    0000498850 00000 н.
    0000499019 00000 п.
    0000499091 00000 н.
    0000499163 00000 п.
    0000499233 00000 п.
    0000499331 00000 п.
    0000499449 00000 н.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *