Осмотр живота позволяет выявить
а) размеры внутренних органов
б) положение внутренних органов
в) наличие асимметрии
г) наличие боли
22. Поверхностную пальпацию живота проводят с целью определения
а) напряжения мышц передней брюшной стенки
б) положения внутренних органов
в) размеров внутренних органов
г) симптома «головы Медузы»
23. Глубокая пальпация живота проводится для определения
а) наличия асимметрии живота
б) напряжения мышц передней брюшной стенки
в) положения внутренних органов
г) расхождения мышц передней брюшной стенки
Слепая кишка пальпируется в области
а) левой подвздошной
б) правой подвздошной
в) эпигастральной
г) мезогастральной
Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге — положительный симптом
а) Кера
б) Ортнера
в) френикус
г) Щеткина-Блюмберга
Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии определяется
а) у края реберной дуги
б) на 2,0 см выше реберной дуги
в) на 2,0 см ниже реберной дуги
г) на 4,0 см ниже реберной дуги
Признак портальной гипертензии
а) асцит
б) головная боль
в) желтуха
г) кожный зуд
Симптом Пастернацкого выявляется методом
а) аускультации
б) осмотра
в) пальпации
г) поколачивания
Отеки почечного происхождения вначале появляются
а) на ногах
б) на пояснице
в) на руках
г) на лице
Лимфатические узлы в норме
а) видны при общем осмотре
б) не видны и не пальпируются
в) не видны, но пальпируются подключичные
г) не видны, но пальпируются подколенные
Эталоны ответов:
Б, 2 – а, 3 – б, 4 – в, 5 – в, 6 – б, 7 – в, 8 – а, 9 – б, 10 – в, 11 – г, 12 – б, 13 – б, 14 – б, 15 – б, 16 – б, 17 – б, 18 – а, 19 – б, 20 – б, 21 – в, 22 – а, 23 – в, 24 – б, 25 – б, 26 – а, 27 – а, 28 – г, 29 – г, 30 – б
Раздел 3.
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Сроки первого прикладывания к груди здорового новорожденного
а) через 2 – 3 часа
б) сразу после рождения
в) через 6 – 8 часов
г) через 10 – 12 часов
Вид докорма для грудного ребенка
а) адаптированная смесь
б) каша
в) овощное пюре
г) творог
Цель проведения контрольного взвешивания ребенка грудного возраста
а) определить массу тела
б) определить количества высосанного молока
в) оценить физическое развитие
г) определить необходимый объем питания
Прикорм дают ребенку
а) перед кормлением грудью
б) после кормления грудью
в) полностью заменяя одно кормление грудью
г) между кормлениями грудью
Сроки отнятия ребенка от груди
а) 1 – 1,5 года
б) 9 месяцев
в) 6 месяцев
г) 3 месяца
6. Средняя масса тела доношенного новорожденного (г)
а) 2000 – 2500
б) 2500 – 3000
в) 3000 – 3500
г) 3500 – 4000
Кратность проведения антропометрических измерений ребенку первого года жизни
а) 1 раз в неделю
б) 1 раз в месяц
в) 1 раз в три месяца
г) ежедневно
Ребенок начинает удерживать голову в возрасте (мес.
)
а) 2
б) 4
в) 6
г) 8
9. Ребенок самостоятельно сидит в возрасте (мес.)
а) 2 – 3
б) 4 – 5
в) 6 – 7
г) 8 – 9
10. Словарный запас годовалого ребенка составляет (слов)
а) 16 – 18
б) 12 – 14
в) 8 – 10
г) 4 – 6
Ребенок начинает ходить в возрасте (мес.)
а) 8 – 9
б) 11 – 12
в) 13 – 14
г) 15 – 16
Безусловный рефлекс орального автоматизма новорожденного ребенка
а) хватательный
б) ладонно-ротовой
в) опоры и автоматической походки
г) ползания
Безусловный рефлекс спинального автоматизма новорожденного ребенка
а) хоботковый
б) ладонно-ротовой
в) опоры и автоматической походки
г) сосательный
Большой родничок располагается между костями черепа
а) лобной и теменными
б) теменными
в) затылочной и теменными
г) височной и теменной
Большой родничок закрывается в возрасте (мес.
)
а) 3 – 4
б) 6 – 9
в) 12 – 15
г) 20 – 24
Первые молочные зубы появляются у детей в возрасте (мес.)
а) 2–3
б) 4–5
в) 6–7
г) 8–9
При проведении осмотра кожи ребенка оценивается ее свойство
а) влажность
б) температура
в) цвет
г) эластичность
Частота дыхательных движений новорожденного (в 1 мин.)
а) 40 – 60
б) 30 – 35
в) 20 – 25
г) 16 – 18
Частота пульса новорожденного (ударов в 1 мин.)
а) 120 – 140
б) 100 – 120
в) 80 – 100
г) 60 – 80
Верхушечный толчок у детей первых 2-х лет жизни определяется в межреберье
а) III
б) IV
в) V
г) VI
Смена молочных зубов на постоянные зубы начинается в возрасте (лет)
а) 2 – 5
б) 5 – 7
в) 7 – 10
г) 10 – 13
У здорового ребенка грудного возраста над легкими выслушивается дыхание
а) везикулярное
б) ослабленное
в) жесткое
г) пуэрильное
Шейный лордоз возникает у ребенка в возрасте (мес.
)
а) 2 – 3
б) 6 – 7
в) 9 – 10
г) 12
Грудной кифоз возникает у ребенка в возрасте (мес.)
а) 2 – 3
б) 6 – 7
в) 9 – 10
г) 12
Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка в раннем возрасте
а) 0,5 – 1,0 см
б) 1,0 – 2,0 см
в) 2,0 – 2,5 см
г) 3,0 – 4,0 см
Эталоны ответов
Б, 2 – а, 3 – б, 4 – а, 5 – а, 6 – в, 7 – б, 8 – а, 9 – в, 10 – в, 11 – б, 12 – б, 13 – в, 14 – а, 15 – в, 16 – в, 17 – в, 18 – а, 19 – а, 20 – б, 21 – б, 22 – г , 23 – а , 24 – б, 25 – в
Раздел 4.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Основная причина развития ХОБЛ
а) курение
б) ОРВИ
в) переохлаждение
г) гиповитаминоз
Основная жалоба пациента при обструктивном бронхите
а) повышение температуры
б) головная боль
в) одышка
г) слабость
44.Осмотр живота, порядок его проведения, диагностическое значение выявленных изменений.
Поверхностная
пальпация
включает в себя определение:
При
выявлении мышечного напряжения различают:
Глубокая
пальпация,
также она скользящая, методическая,
топографическая, по Образцову
проводится в следующем порядке:
Выявление
свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация
живота:
Включает:
характеристику
перистальтики кишечника;шум
трения брюшины;сосудистые
шумы.
Перистальтика
может быть:
46.Жалобы
при заболеваниях гепатобилиарной
системы. Механизмы их возникновения,
диагностическое значение. Общий осмотр
больного при заболеваниях гепатобилиарной
системы, диагностическое значение
выявленных изменений. Особенности
изменений полости рта при заболеваниях
гепатобилиарной системы.
Жалобы
при заболеваниях гепатобилиарной
системы:
Абдоминальные
боли в правом подреберье:
Механизм
возникновения болей:
растяжение
глиссоновой капсулы;раздражение
брюшины;в
результате воспаления (перигепатит).
Механизм
возникновения болей при болезнях
желчного пузыря:
спастические;
дистензионные;
нарушение
правильной координации между сокращениями
мышц желчного пузыря и сфинктера Одди.
Особенностями
дискинетических болей, отличающих их
от болей при ЖКБ и холестазе, являются:
не
связаны с приемом и качеством пищи;длятся
в течение минут;после
приступа болей не отмечается ни
спонтанной, ни пальпаторной болезненности
в области желчного пузыря;не
сопровождаются ознобом.
Диспепсические
жалобы:
горечь
во рту;отрыжка
горьким;тошнота;
рвота
не приносящая облегчения;понижение
аппетита;поносы;
запоры.
Механизмы
возникновения диспепсических жалоб:
нарушение
обезвреживающей функции печени и
развитие эндотоксикоза и синдрома
портальной гипертензии;нарушение
секреции желчи;нарушение
моторной функции 12 перстной кишки.
Кожный
зуд:
Основные
причины кожного зуда:
Особенности
зуда:
Желтушное
окрашивание кожи и видимых слизистых:
Наблюдается
при повышении уровня билирубина в крови
выше 34,2 мкмоль/л.
Наблюдаются
различные оттенки желтушного окрашивания
кожи:
лимонно-желтый;
зеленовато-желтый;
шафраново-желтый.
5.
Жалобы на слабость,
недомогание,
снижение трудоспособности, головные
боли, связаны с развитием эндотоксикоза,
печеночно-клеточной недостаточности
и
портальной
гипертензии.
В
дальнейшем может появляться нарушение
ритма сна, сонливость, бред,
судороги
и кома.
6.
Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения:
Причины
кровотечений:
геморроидальных
вен;
могут
отмечаться и носовые, маточные, десневые
кровотечения, спонтанные геморрагии
на коже, причиной которых является
дефицит факторов свертывания,
синтезируемых печенью, развитием ДВС
синдрома и тромбоцитопении (вследствие
повышенного разрушения тромбоцитов в
селезенке — синдром гиперспленизма).
7.
Группа жалоб,
обусловленная
разрушением эритроцитов и развитие
анемии. В патогенезе анемий играют роль
и кровотечения. Это головные боли,
головокружения, обмороки, одышка.
8.
Боли в левом подреберье,
связанные
с увеличением селезёнки, периспленитом.
9.
Увеличение живота, вздутие.
Второстепенные
жалобы:
10.
Лихорадка.
Общий
осмотр
Состояние
больных при заболеваниях гепатобилиарной
системы может быть:
удовлетворительным;
средней
тяжести;тяжёлое
и очень тяжёлое.
Сознание
может
быть:
ясным;
эйфория;
ступор;
сопор;
кома.
Больные
могут беспокоиться, метаться в постели,
пытаясь (безрезультатно) принять
положение,
облегчающее боль.
При
осмотре кожи обращают
внимание на:
Цвет
кожных покровов.
Различают:
Желтуха
имеет следующие оттенки:
—
шафраново-желтый;
—
лимонно-желтый;
—
зеленовато-желтый.
бледность
кожных покровов;«грязный»
оттенок цвета кожи;серо-бурый
или коричневый цвет кожи;гиперпигментация
кожи в области правого подреберья.
Следы
расчесов на коже вследствие зуда.
Петехиальная
сыпь и кровоизлияния в кожу.
Сосудистые
звездочки.
Печеночные
ладони.
У
мужчин гинекомастия и нарушение роста
волос на подбородке, груди и животе; у
женщин уменьшается рост волос в
подмышечных областях и на лобке.
Пальцы
в виде барабанных палочек.
При
оценке подкожно-жировой клетчатки может
наблюдаться:
ожирение;
кахексия;
отеки.
При
осмотре головы и лица можно
обнаружить:
ксантелазмы
на веках;кольца
Кайзера-Флейшнера по периферии роговицы;ангулярный
стоматит;гладкий
ярко-красный язык.
Осмотр
живота
Живот
может быть увеличен. В вертикальном
положении при асците живот обвисший
с
выпяченным пупком, при горизонтальном
положении распластанный «лягушачий»
живот.
Также можно выявить наличие венозной
сети на передней брюшной стенке.
Выявление
выпячивания в правом подреберье, которое
обусловлено:
При
значительном увеличении селезенки
наблюдается выбухание области левого
подреберья.
Осмотр живота позволяет выявить — Медицина
а) размеры внутренних органов
б) положение внутренних органов
в) наличие асимметрии
г) наличие боли
22. Поверхностную пальпацию живота проводят с целью определения
а) напряжения мышц передней брюшной стенки
б) положения внутренних органов
в) размеров внутренних органов
г) симптома «головы Медузы»
23.
Глубокая пальпация живота проводится для определения
а) наличия асимметрии живота
б) напряжения мышц передней брюшной стенки
в) положения внутренних органов
г) расхождения мышц передней брюшной стенки
Слепая кишка пальпируется в области
а) левой подвздошной
б) правой подвздошной
в) эпигастральной
г) мезогастральной
Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге — положительный симптом
а) Кера
б) Ортнера
в) френикус
г) Щеткина-Блюмберга
Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии определяется
а) у края реберной дуги
б) на 2,0 см выше реберной дуги
в) на 2,0 см ниже реберной дуги
г) на 4,0 см ниже реберной дуги
Признак портальной гипертензии
а) асцит
б) головная боль
в) желтуха
г) кожный зуд
Симптом Пастернацкого выявляется методом
а) аускультации
б) осмотра
в) пальпации
г) поколачивания
Отеки почечного происхождения вначале появляются
а) на ногах
б) на пояснице
в) на руках
г) на лице
Лимфатические узлы в норме
а) видны при общем осмотре
б) не видны и не пальпируются
в) не видны, но пальпируются подключичные
г) не видны, но пальпируются подколенные
Эталоны ответов:
Б, 2 – а, 3 – б, 4 – в, 5 – в, 6 – б, 7 – в, 8 – а, 9 – б, 10 – в, 11 – г, 12 – б, 13 – б, 14 – б, 15 – б, 16 – б, 17 – б, 18 – а, 19 – б, 20 – б, 21 – в, 22 – а, 23 – в, 24 – б, 25 – б, 26 – а, 27 – а, 28 – г, 29 – г, 30 – б
Раздел 3.
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Сроки первого прикладывания к груди здорового новорожденного
а) через 2 – 3 часа
б) сразу после рождения
в) через 6 – 8 часов
г) через 10 – 12 часов
Вид докорма для грудного ребенка
а) адаптированная смесь
б) каша
в) овощное пюре
г) творог
Цель проведения контрольного взвешивания ребенка грудного возраста
а) определить массу тела
б) определить количества высосанного молока
в) оценить физическое развитие
г) определить необходимый объем питания
Прикорм дают ребенку
а) перед кормлением грудью
б) после кормления грудью
в) полностью заменяя одно кормление грудью
г) между кормлениями грудью
Сроки отнятия ребенка от груди
а) 1 – 1,5 года
б) 9 месяцев
в) 6 месяцев
г) 3 месяца
6. Средняя масса тела доношенного новорожденного (г)
а) 2000 – 2500
б) 2500 – 3000
в) 3000 – 3500
г) 3500 – 4000
Кратность проведения антропометрических измерений ребенку первого года жизни
а) 1 раз в неделю
б) 1 раз в месяц
в) 1 раз в три месяца
г) ежедневно
Ребенок начинает удерживать голову в возрасте (мес.
)
а) 2
б) 4
в) 6
г) 8
9. Ребенок самостоятельно сидит в возрасте (мес.)
а) 2 – 3
б) 4 – 5
в) 6 – 7
г) 8 – 9
10. Словарный запас годовалого ребенка составляет (слов)
а) 16 – 18
б) 12 – 14
в) 8 – 10
г) 4 – 6
Ребенок начинает ходить в возрасте (мес.)
а) 8 – 9
б) 11 – 12
в) 13 – 14
г) 15 – 16
Безусловный рефлекс орального автоматизма новорожденного ребенка
а) хватательный
б) ладонно-ротовой
в) опоры и автоматической походки
г) ползания
Безусловный рефлекс спинального автоматизма новорожденного ребенка
а) хоботковый
б) ладонно-ротовой
в) опоры и автоматической походки
г) сосательный
Большой родничок располагается между костями черепа
а) лобной и теменными
б) теменными
в) затылочной и теменными
г) височной и теменной
Большой родничок закрывается в возрасте (мес.
)
а) 3 – 4
б) 6 – 9
в) 12 – 15
г) 20 – 24
Первые молочные зубы появляются у детей в возрасте (мес.)
а) 2–3
б) 4–5
в) 6–7
г) 8–9
При проведении осмотра кожи ребенка оценивается ее свойство
а) влажность
б) температура
в) цвет
г) эластичность
Частота дыхательных движений новорожденного (в 1 мин.)
а) 40 – 60
б) 30 – 35
в) 20 – 25
г) 16 – 18
Частота пульса новорожденного (ударов в 1 мин.)
а) 120 – 140
б) 100 – 120
в) 80 – 100
г) 60 – 80
Верхушечный толчок у детей первых 2-х лет жизни определяется в межреберье
а) III
б) IV
в) V
г) VI
Смена молочных зубов на постоянные зубы начинается в возрасте (лет)
а) 2 – 5
б) 5 – 7
в) 7 – 10
г) 10 – 13
У здорового ребенка грудного возраста над легкими выслушивается дыхание
а) везикулярное
б) ослабленное
в) жесткое
г) пуэрильное
Шейный лордоз возникает у ребенка в возрасте (мес.
)
а) 2 – 3
б) 6 – 7
в) 9 – 10
г) 12
Грудной кифоз возникает у ребенка в возрасте (мес.)
а) 2 – 3
б) 6 – 7
в) 9 – 10
г) 12
Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка в раннем возрасте
а) 0,5 – 1,0 см
б) 1,0 – 2,0 см
в) 2,0 – 2,5 см
г) 3,0 – 4,0 см
Эталоны ответов
Б, 2 – а, 3 – б, 4 – а, 5 – а, 6 – в, 7 – б, 8 – а, 9 – в, 10 – в, 11 – б, 12 – б, 13 – в, 14 – а, 15 – в, 16 – в, 17 – в, 18 – а, 19 – а, 20 – б, 21 – б, 22 – г , 23 – а , 24 – б, 25 – в
Раздел 4.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Основная причина развития ХОБЛ
а) курение
б) ОРВИ
в) переохлаждение
г) гиповитаминоз
Основная жалоба пациента при обструктивном бронхите
а) повышение температуры
б) головная боль
в) одышка
г) слабость
Ошибка
Перейти на…
Перейти на…Форум дистанционного консультированияТитульный лист ЭУМКСистемные требованияКарта ЭУМКПояснительная записка ЭУМКСписок должников 3 к на 28.
05.2021 гСписок должников 3 к ФПИГ на 28.05.2021 гСписок студентов 3 к, освобожденных от устного этапа экзамена в 2020-2021 уч.г.Список должниковВнимание студентов!Пересдача экзаменационного теста 25.05.2021 гЭкзаменационные тесты (тренировочные)Таблицы для экзаменаЭкз. вопросы (практические навыки)Вопросы к устному экзаменуРасписание экзамена по практическим навыкам 26-30.04.2021 г.Расписание ежедневных экзаменационных консультацийРасписание экзамена в летнюю экзаменационную сессиюТиповая программа пропедевтики внутренних болезнейУчебная программа пропедевтики внутренних болезнейПоложение о рейтингеКритерии оценки знанийРасписание практических занятий (весна)График итоговых (весна)Календарно-тематический план лекций (весна)Календарно-тематический план занятий (весна)График отработок (весна)График текущих консультаций (весна)Исследование органов кровообращенияПальпация свойств пульсаПальпация свойств верхушечного толчкаПальпация высоты и резистентности верхушечного толчкаПеркуссия сердцаИсследование сердца (для андроид)Перкуссия живота в вертикальном положенииПеркуссия живота в горизонтальном положенииПоверхностная пальпация животаПоверхностная пальпация живота, глубокая пальпация желудка и кишечникаПеркуссия и пальпация печениПеркуссия и пальпация селезенкиИсследование почек и мочевыделительной системыБолезни органов дыханияБолезни органов кровообращенияПриобретенные пороки сердцаБолезни органов пищеваренияЗаболевания почек и мочевыводящих путейБолезни кровиБолезни эндокринной системыТема 18.
Сахарный диабетПальпация щитовидной железыТема 27. СПИДПеркуссия сердцаАртериальная гипертензияЦирроз печениЛекция: Дисфункция желчного пузыря и сфинктера ОддиХронический гепатитОсновные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы (Часть 1)Болезни ЖКТТест — болезни ЖКТЛекция: Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железыЛекция: Субъективные и объективные методы обследования пациентов с болезнями желудка, кишечника, гепатобилиарной системы Лекция «Поверхностная и глубокая пальпация живота»1 — 41 группа веснаОбщий анализ крови (контрольные)Бланки биохимического анализа крови (контрольные)Образцы заключения по биохимическому анализу кровиМетодичка к итоговому по легким и сердцу (весна)Методичка по организации УСРПеречень практических навыковМетодические указания для студентов (весна)Перечень практических навыков (из дневника)Методические указания для студентов (осень)задачи по теме «Синдромы при заболеваниях органов кровообращения»Экзаменационные тестыВопросы для подготовки к итоговому по легким и сердцуСитуационные задачи к итоговому по легким и сердцу Тренировочный тест к итоговому по сердцуТренировочный тест к итоговому по жктТест к итоговому по легким и сердечно-сосудистой системеКонтрольный тест к итоговому по легким и сердцу (весна)Ситуационные задачи по темам «Диагностика заболеваний легких»Ситуационные задачи по темам «Артериальная гипертензия» и «ИБС»Ситуационные задачи по теме «Ревматическая болезнь.
Инфекционный эндокардит. Приобретенные пороки сердца»Задачи по теме: ГЭРБ, язвенная болезнь, СРК (контрольные)Бланк ответа на задачу ГЭРБ, ЯБ, СРКОбразцы решения ситуационных задач по теме ГЭРБ, ЯБ, СРК Анализ мочи общий (контрольные)Экзаменационные задачи к разделу «Болезни крови»Экзаменационные задачи к разделу «Эндокринология»Экзаменационные задачи к разделу «Аллергические заболевания»Бланк для ответов по ЭКГ, СПГ и задачамЭКГ к итоговому по легким и сердцуСПГ к итоговомуЗадачи по теме «Заболевания печени, ЖП и ЖВП»(контрольные)Бланк ответа по теме «Болезни печени и ЖП, ЖВП»анализ мочи «Проба Реберга»анализ мочи по ЗимницкомуЗадачи по теме «Болезни почек»(контрольные)Образец оценки анализа мочиБланк ответа по теме «Болезни почек»Задачи по теме Болезни почек (Образец)Задачи по теме «Болезни крови»(контрольные)Образец решения задачи по теме «Болезни крови» Бланк ответа по теме «Болезни крови»Задачи по теме «Заболевания эндокринной системы»Бланк ответа по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы»Задачи по теме «Сахарный диабет.
Заболевания щитовидной железы» (контрольные)вопросы для самоподготовки к занятиям (весна)Глоссарий по пропедевтике внутренних болезнейСписок литературыСхема истории болезниПлан работы СНК на 2019-2020гг.
Клиническое обследование | Медицинский комплекс
При обращении пациента к врачу всегда проводится клиническое обследование по общепринятой методике, позволяющее выявить основные аспекты патологии.
Клиническое обследование включает:
- Подробный опрос: наводящие вопросы пациенту для сбора анамнеза болезни.
- Изучение истории болезни.
- Внешний осмотр больного.
- Пальпацию.
- Дифференциальную диагностику заболевания и формирование полной программы обследования.
- Предложение пациенту расширенного лабораторного исследования: анализы крови, мочи, кала.
- Заключительную беседу с пациентом: обсуждение результатов, лечебные рекомендации врача, назначение курса лечения.
Используемые методики позволяют выявить основные проблемы больного, поставить предварительный диагноз, определить спектр диагностических исследований, составить предварительную программу лечения.
Опрос пациента
При опросе больного врач узнаёт о причинах обращения в клинику, выявляет болевой синдром, выясняет предрасполагающие факторы, которые способствовали появлению и развитию патологического процесса. Рассказ пациента даёт возможность узнать о ключевых моментах заболевания, перенесённых им ранее болезнях, которые могли спровоцировать нынешнюю патологию.
Внешний осмотр
Внешний осмотр начинается с головы больного и заканчивается осмотром конечностей. При физикальном осмотре оценивается общий вид пациента, наличие отёчности, выявление асимметрии, целостность и состояние кожных покровов, волос и ногтей, отмечается цвет кожи лица, состояние слизистых оболочек и т.д.
Пальпация
Ощупывание пальцами производится для обнаружения очагов припухлости, уплотнений, определения болезненного участка, появления экссудата.
Пальпация начинается со здоровых участков и постепенно врач приближается патологическому очагу. Если припухлость твёрдая, то отмечается её размер и локализация. При обследовании живота обращается внимание на размеры печени и селезёнки. Ощупываются лимфатические узлы, выявляются их размер, болезненности при пальпации, плотность, подвижность.
Инструментальное обследование
Измеряются наиболее жизненно-важные признаки: температура тела, артериальное давление. С помощью инструментов производится осмотр полости рта: слизистой оболочки щёк, осмотр зубов, дёсен. Отмечают цвет и увлажнённость языка, налёт на нём, анатомические образования: валикообразные сосочки, лимфоидную ткань у корня. Инструментальную диагностику проводят рентгенологическим, ультразвуковым и прочими методами, позволяющими обнаружить объёмные образования, изменения размеров органов и пр. При необходимости назначают ЭКГ, кардиологические стресс-тесты, функциональные лёгочные тесты, рентгенографию грудной клетки, аудиограммы, полное сканирование тела КТ, исследование сосудов, маммографию женщинам и обследование простаты мужчинам.
Назначение лабораторных анализов
В результате обследования назначаются различные лабораторные анализы, для проведения которых чаще всего используют универсальные материалы: кровь, мочу. Анализ мочи, например, необходим для выявления содержания сахара, белка, глюкозы, клеток крови. При различных патологиях могут быть назначены анализы специализированных материалов, берущихся из очагов патологического процесса. Чаще всего применяют комплексный метод лабораторный исследований.
При различных заболеваниях клиническое обследование может быть более специфичным: гастроэнтерологическое обследование направлено на выявление заболеваний пищеварительного тракта; кардиологическое — сердечной системы; пульмонологическое — дыхательной системы и т.д.
Результаты проведённого клинического обследования в стандартном формате записываются в историю болезни и значительно облегчают работу всем другим специалистам, которые могут просмотреть записи и принять к сведению необходимые моменты.
В нашей поликлинике можно пройти полное клиническое обследование для выявления всех проблем в организме и получить точную картину его состояния.
Терапия
Терапия – одна из ведущих медицинских специализаций. Этот специалист первичного звена здравоохранения. Терапия занимается вопросами лечения внутренних болезней, однако, опытный специалист, при необходимости, направит Вас к врачам узких специализаций.
В медицинском центре семейного здоровья и красоты Вы ежедневно можете получить консультацию опытного терапевта, пройти диспансеризацию, врачебное заключение, получить необходимые справки государственного образца, пройти осмотр перед вакцинацией, оформить больничный лист.
К нам обращаются пациенты с заболеваниями бронхолегочной системы, в том числе, с простудными заболеваниями, бронхитами, бронхиальной астмой. Нередко терапевт проводит диагностику и назначает лечение пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями (стенокардия, гипертоническая болезнь и другие), болезнями суставов (артриты, артрозы), органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, колиты), болезнями почек, инфекциями различной этиологии (вирус Коксаки, короновирус, ОРВИ и гриппа, ветряной оспы и другие), болезнями бронхолёгочной системы (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма).
На прием к терапевту Вы можете записаться на любое удобное время по телефону или у администратора центра.
Во время приема терапевт проводит опрос пациента, выявляет жалобы, историю болезни, особенности семейного анамнеза, осматривает пациента (кожные покровы, поведенческие реакции, двигательная активность). Следующим этапом консультации в терапии является аускультация – выслушивание сердечных тонов и функциональной активности легких. Пальпация и перкуссия живота позволяют выявить возможную болезненность, напряжение мышц и другие признаки неблагополучия внутренних органов.
Дополнительными методами диагностики в терапии являются лабораторные анализы (клинические и биохимические анализы крови, мочи, каловых масс, мокроты), электрокардиография, рентген, ультразвуковая диагностика.
После полного обследования каждому пациенту составляется индивидуальная схема лечения, которая включает в себя лекарственные препараты, физиотерапию.
Если состояние Вашего здоровья не позволяет в данный момент выполнять рабочие обязанности, мы оформим больничный лист на время лечения. Кроме того, у нас оформляются справки о состоянии здоровья, которые могут быть предоставлены в бассейн, при трудоустройстве и в другие органы по месту требования.
Возможен выезд терапевта на дом в пределах города Мытищи Мытищинского раона с выдачей больничного листа.
Не оставляйте болезни ни единого шанса!
Диастаз прямых мышц живота — цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Москве
Общие сведения
Растяжение сухожильного апоневроза прямых мышц, расположенного по средней линии живота, отмечается у 1% населения. Физиологический диастаз брюшной мускулатуры наблюдается у младенцев и у 66–100% беременных в 3 триместре гестационного периода. Стойкому выраженному расхождению мышц более подвержены женщины субтильного телосложения, выносившие больше одного ребенка, мужчины среднего и старшего возраста, страдающие абдоминальным ожирением.
Причины диастаза
Возникновению заболевания способствует длительное повышение внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, формирующих срединную сухожильную мембрану передней брюшной стенки. По мнению специалистов в сфере пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения прямых мышц являются:
- Беременность. Рост матки приводит к значительному растяжению стенки живота и увеличению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим действием релаксина, который угнетает синтез коллагеновых волокон и стимулирует их распад, вследствие чего соединительная ткань становится более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодии, многоводии, вынашивании крупного плода, ранее перенесенных кесаревых сечениях, раннем начале физических тренировок после родов.
- Несостоятельность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускульных волокон стенки живота провоцирует физиологическое расхождение пучков прямых мышц у новорожденных. Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко.
Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко.
К числу факторов, потенциально влияющих на расхождение брюшной мускулатуры, принадлежат ожирение, стремительное похудение, значительные физические нагрузки, запоры, хронические заболевания органов дыхания с надсадным кашлем, которые играют ведущую роль в развитии патологии у пациентов мужского пола. В группу риска также входят больные с врожденной дисплазией соединительной ткани, диастаз часто ассоциирован с наследственными коллагенопатиями — грыжами разной локализации, варикозной болезнью, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.
Патогенез
Пусковым моментом формирования диастаза прямых мышц живота становится длительное растяжение брюшной стенки, обусловленное ростом матки, большим объемом висцерального жира, нарушениями пищеварения при употреблении новорожденным продуктов, вызывающих метеоризм.
Под действием распирающих нагрузок прямые мышцы расходятся, а соединяющая их белая линия растягивается.
Усугубляющим фактором становится ослабление межмышечного апоневроза вследствие несостоятельности волокон при коллагенопатиях, разрыхлении соединительной ткани.
Восстановление размеров межмышечного апоневроза может нарушаться при ранних интенсивных тренировках для восстановления физической формы, поскольку сокращение прямых мышц пресса с одновременным повышением внутрибрюшного давления фиксирует белую линию в растянутом состоянии. Аналогичный эффект оказывает тяжелая физическая работа, расстройства, при которых кратковременно интенсивно напрягается брюшной пресс (запор, кашель). Сохранение диастаза при резком похудении обусловлено более медленным сокращением сухожильных волокон, которые не успевают подтянуться за уменьшающимся в объеме животом.
Классификация
Систематизация форм абдоминального диастаза проводится с учетом локализации участка растяжения и расстояния между внутренними краями прямых мышц. Такой подход позволяет определиться с тактикой ведения пациента и объемом хирургического вмешательства (при его необходимости). Пластические и абдоминальные хирурги различают следующие виды и степени растяжения белой линии:
- По локализации диастаза. Выделяют надпупковый, подпупковый, смешанный варианты (с одновременным расхождением прямых мышц выше и ниже пупка). Растяжение апоневроза в области эпигастрия чаще диагностируется у мужчин, в мезогастральной и гипогастральной области — у женщин после родов.
- По выраженности диастаза. При расхождении I степени расстояние между краями прямых абдоминальных мышц составляет от 2 до 5 см, при II степени — от 5 до 7 см, при III степени — больше 7 см. Чем более выражено растяжение, тем тяжелее клиническая симптоматика и сложнее предполагаемая операция.
Классификация вариантов болезни, используемая в пластической хирургии, учитывает состояние как прямых, так и других групп мышц живота. Соответственно выделяют диастазы типа А — классический послеродовый, B — с расслаблением нижней части и боковых отделов живота, C —распространяющийся до реберных дуг и мечевидного отростка, D — сочетающийся с отсутствием талии.
Симптомы диастаза
Клиническая картина болезни напрямую зависит от степени растяжения сухожильного апоневроза. На начальном этапе единственным проявлением диастаза является косметический дефект в виде выпячивания живота по белой линии. При напряжении пресса можно увидеть «желобок», разделяющий края прямых мышц. Расхождение может сопровождаться дискомфортом, умеренной болезненностью в эпигастрии, околопупочной области во время физических нагрузок, болью в пояснице, затруднениями при ходьбе.
При прогрессировании заболевания отмечаются нарушения моторики кишечника (метеоризм, запоры), тошнота. У 66% женщин с послеродовым растяжением апоневроза наблюдается дисфункция мышц диафрагмы таза, которая клинически проявляется недержанием мочи в момент кашля, чихания. При выраженном диастазе могут выявляться признаки атрофии мускулатуры живота, венозного застоя в сосудах нижних конечностей.
Осложнения
При значительном расхождении краев прямых мышц (7 см и более) у пациентов нередко формируются грыжи пупочного кольца и белой линии живота, которые обусловлены наличием дефектов апоневроза и выходом органов брюшной полости вместе с брюшиной под кожу. Частым осложнением заболевания является спланхноптоз — опущение внутренних органов вследствие ослабления мускулатуры живота, что клинически проявляется хроническими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости, тошнотой, тахикардией, головокружениями. При дискоординации работы мышц возникает чрезмерная нагрузка на позвоночник, которая может привести к постоянным болям в спине, нарушению осанки.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет затруднений, поскольку диастаз прямых мышц живота всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск при тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в работе внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физикальные и инструментальные методы:
- Пальпация живота. Определить наличие диастаза позволяет тест: больного просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, и напрячь брюшной пресс. При этом врач может пропальпировать выступающие валики по краям прямых мышц и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточной массой тела вследствие затруднений при проведении пальпации.
- УЗИ брюшной стенки. Сонография — доступное неинвазивное исследование, с его помощью визуализируют растяжение и истончение белой линии, которыми сопровождается увеличение расстояния между прямыми мышцами. При использовании ультразвукового метода можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней стенки живота, опущение брюшных органов.
- Рентгенография. Обзорная рентгенография ОБП дает возможность оценить размеры и взаимное расположение внутренних органов. У 84% пациентов наблюдается гастроптоз различной степени выраженности. Метод также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.
В стандартных лабораторных исследованиях (клиническом анализе крови, мочи, копрограмме) при неосложненном расхождении прямых мышц отклонения от нормы не обнаруживаются. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, могут рекомендоваться КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза.
Дифференциальная диагностика диастаза выполняется с врожденными аномалиями развития соединительной ткани, грыжами белой линии и пупочного кольца, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (гастритами, энтероколитами), болезнями мочеполовой системы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, младенцам — неонатолога или педиатра.
Лечение диастаза прямых мышц живота
Тактика ведения пациента определяется длительностью существования апоневротического растяжения, его степенью и типом. При развитии диастаза на фоне желудочно-кишечных, бронхолегочных и других заболеваний обязательно назначается лечение основной патологии. В младенческом возрасте используется выжидательный подход с принятием решения об оперативном укреплении брюшной стенки после 6 месяцев при наличии сопутствующих грыж и после 12 месяцев при сохранении диастаза и выраженной клинической симптоматике.
Период наблюдения за женщиной после родов обычно составляет не менее года, при этом физиологическим считается растяжение апоневроза мышц живота до 2,0–2,5 см, сохраняющееся в течение первых 6–8 послеродовых недель. Женщинам с расхождением абдоминальных мышц показано ношение бандажа на протяжении 2–4 месяцев после родов, отказ от использования слингов, коррекция питания для обеспечения нормальной дефекации, поддерживание живота при кашле и чихании.
Оперативное лечение диастаза проводится при расхождении мышц живота 2-3 степени, наличии сопутствующей пупочной грыжи. У женщин хирургическое вмешательство выполняется не ранее, чем спустя год после родов при отсутствии планов на новую беременность и хорошем состоянии брюшной мускулатуры. С учетом степени и характера растяжения, состояния окружающих тканей применяются различные виды операций:
- Эндоскопическая абдоминопластика. Во время вмешательства может устанавливаться сетчатый аллотрансплантат, сшиваются краевые участки прямых мышц, укрепляются грыжевой сеткой потенциально слабые зоны апоневроза. Возможно одновременное проведение герниопластики. Преимуществом малоинвазивной операции является минимальный косметический дефект, однако этот метод неприменим при необходимости иссечения избыточной ткани.
- Пластика диастаза через разрез или проколы. Традиционное ушивание диастаза (использование сетчатого имплантата) рекомендовано при наличии дряблых и растянутых участков кожи, которые планируется удалить в процессе операции. В ходе герниопластики используется сетчатый имплантат и накладываются швы на влагалища прямых мышц. При значительных отложениях подкожного жира проводится абдоминопластика.
Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота — клинические методы
Осмотр
Осмотр живота дает ключ к диагностике внутрибрюшной патологии. В сочетании с историей болезни пациента осмотр часто может предоставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден путем аускультации и пальпации. Несмотря на нынешнюю популярность различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз внутрибрюшной патологии на основе анамнеза и физического осмотра.Это демонстрируется пациентом с несколькими днями анамнеза боли в правом подреберье и спине с сопутствующими тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимым образованием в правом подреберье. У такого пациента почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть медицинского осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя сам по себе осмотр никогда не дает четкого диагноза, его не следует упускать из виду.
Обобщенное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутие кишечника газом или жидкостью, или асцита.Ожирение может вызвать общее вздутие живота либо жиром в брюшной стенке, либо внутрибрюшным жиром в сальнике или внутренних органах. Общее вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно когда связано с вывернутым пупком. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьевидный живот возникает из-за неправильного питания.
Кожные аномалии , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо сопоставить с историей болезни. Ушиб следует соотнести с историей травмы, чтобы определить возможные травмы органов. Признаки Каллена и Грея Тернера (голубоватое изменение цвета пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекает по фасциальным плоскостям, чтобы достичь этих областей. Таким образом, можно было бы усердно расспросить пациента о причинах такого кровотечения — тяжелом панкреатите, травме или прерванной внематочной беременности.
Штрихи брюшной стенки являются результатом разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это проявляется при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.
Хирургические рубцы следует тщательно исследовать как с точки зрения их расположения, так и с точки зрения их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю ключ к разгадке. Несмотря на то, что поперечный разрез правого нижнего квадранта предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает это, и нужно быть осмотрительным, делая подобные предположения.Шрам говорит обследующему об операции. Все рубцы изначально приподнятые и красные; они постепенно бледнеют до розового и к 6 месяцам становятся плоскими и имеют цвет кожи или серый цвет. Раны, которые заживают чисто первым натяжением, тонкие и регулярные, тогда как раны, которые инфицированы и заживают второстепенным натяжением, более широкие и неровные. Келоиды — это широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофической тканью за пределами области нормального рубцевания. Келоидные образования имеют тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречаются у чернокожих.
Расширенные вены наблюдаются в трех клинических ситуациях: исхудание, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, поэтому обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится выходным трактом портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая диагностирует портальную гипертензию.Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. Е. Вверх в венах выше пупка и вниз в тех, что ниже), поскольку кровь течет из портальной системы высокого давления в системную систему низкого давления. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за непроходимости нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральной или обходной стенкой вокруг непроходимости полой полости. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет обратным, поскольку кровь течет от бедренной вены к верхней полой вене.Обструкция нижней полой вены может возникать в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда – Киари), в результате тромбофлебита, травмы или хирургического вмешательства.
Образования , отмеченные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, образование в правом верхнем квадранте может представлять гепатомегалию из-за гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря из-за холецистита или рака поджелудочной железы или карциному в головке поджелудочной железы.Новообразование в эпигастрии, скорее всего, вызвано острым вздутием желудка. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии, хотя также возможна карцинома спенического изгиба толстой кишки.
Образования в поясничной области обычно почечного происхождения. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.
Образования в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или опухолевых заболеваний кишечника.В правом нижнем квадранте аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки наиболее вероятны, а в левом нижнем квадранте — дивертикулярный абсцесс или рак сигмовидной кишки.
Гипогастральные образования являются результатом патологии тазовых органов. Острая задержка мочи — наиболее частая причина такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые образования в средней линии живота.
Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости.Это можно увидеть в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике пациентов с непроходимостью тонкого кишечника различной этиологии.
Аускультация
Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих показателей внутрибрюшной инфекции у пациентов с множественными проблемами и, в частности, с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии звуки кишечника могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки.Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на непроходимость кишечника, характерные высокие звуки кишечника являются диагностическими для опытного клинициста.
Точно так же сосудистые синяки полезны для клиницистов как индикатор основной патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стенозом почечной артерии), хронической болью в животе (брыжеечная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий).Поскольку постоянные синяки вызываются артериовенозными свищами, их следует тщательно искать у пациентов с проникающей травмой живота.
Растирание живота случается редко, но может быть обнаружено над печенью или селезенкой. Трение означает, что поверхность органа неровная и обычно связана с опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное образование в брюшной полости может сопровождаться трением, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.
Пальпация и перкуссия
Как упоминалось ранее, болезненность живота — это сложная физическая проблема, с которой трудно справиться.Тем не менее, это открытие должно быть осознано, поскольку оно часто является единственным явным признаком перитонита и может хорошо определять терапию. Классический пример этого — аппендицит. Анамнез и результаты лабораторных исследований могут указывать на аппендицит у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности позволяет поставить или опровергнуть диагноз. Поскольку нет лабораторных исследований, которые могли бы исключить или гарантировать диагноз аппендицита, врач должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.
Поскольку болезненность вызвана воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с нижележащими органами. Таким образом, болезненность правого подреберьера может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно возникает из-за панкреатита или язвенной болезни. Болезненность правого нижнего квадранта может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфорированной карциномой, тогда как болезненность левого нижнего квадранта обычно возникает из-за дивертикулита сигмовидной кишки.Болезненность бока обычно связана с патологией почек, будь то пиелонефрит или околопочечный абсцесс.
При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и проявляется характерной «дощатой» жесткостью брюшной стенки. Другие частые причины включают перфорированный дивертикулит, перфорированный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), приведет к таким же физическим результатам.
Образования в брюшной полости связаны с нижележащими органами. Образования в правом верхнем квадранте включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и рак головки поджелудочной железы. Новообразования в эпигастрии — это панкреатические (псевдокиста или карцинома), злокачественные новообразования желудка и толстой кишки. Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии или рака желудка или толстой кишки. На боках опухоли обычно возникают из почки (кисты или опухоли), но иногда из других забрюшинных структур (лимфома, саркома).Образования в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны, обычные образования включают абсцесс аппендикса и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и сигмовидная карцинома. Образования в центральной части брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер новообразования является диагностическим. Таким образом, при оценке абдоминальной массы необходимо учитывать ее расположение, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить ее этиологию.
Клиническое значение асцита во многом основывается на его этиологии.Это часто можно определить с помощью анамнеза и физического осмотра, но парацентез является диагностическим. Образцы перитонеальной жидкости следует отправить в лабораторию для определения концентрации белка, удельного веса, количества клеток и посева. Экссудативный асцит возникает при бактериальном перитоните, карциноматозе и асците поджелудочной железы и связан с концентрацией белка более 3 г / дл и удельным весом более 1,016. Транссудативный асцит возникает при циррозе печени, синдроме Бадда – Киари, констриктивном перикардите, застойной сердечной недостаточности и гипоальбуминемических расстройствах, таких как нефротический синдром.В этих случаях концентрация белка составляет менее 3 г / дл и удельный вес менее 1,016.
Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота — клинические методы
Осмотр
Осмотр живота дает ключ к диагностике внутрибрюшной патологии. В сочетании с историей болезни пациента осмотр часто может предоставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден путем аускультации и пальпации. Несмотря на нынешнюю популярность различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз внутрибрюшной патологии на основе анамнеза и физического осмотра.Это демонстрируется пациентом с несколькими днями анамнеза боли в правом подреберье и спине с сопутствующими тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимым образованием в правом подреберье. У такого пациента почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть медицинского осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя сам по себе осмотр никогда не дает четкого диагноза, его не следует упускать из виду.
Обобщенное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутие кишечника газом или жидкостью, или асцита.Ожирение может вызвать общее вздутие живота либо жиром в брюшной стенке, либо внутрибрюшным жиром в сальнике или внутренних органах. Общее вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно когда связано с вывернутым пупком. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьевидный живот возникает из-за неправильного питания.
Кожные аномалии , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо сопоставить с историей болезни. Ушиб следует соотнести с историей травмы, чтобы определить возможные травмы органов. Признаки Каллена и Грея Тернера (голубоватое изменение цвета пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекает по фасциальным плоскостям, чтобы достичь этих областей. Таким образом, можно было бы усердно расспросить пациента о причинах такого кровотечения — тяжелом панкреатите, травме или прерванной внематочной беременности.
Штрихи брюшной стенки являются результатом разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это проявляется при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.
Хирургические рубцы следует тщательно исследовать как с точки зрения их расположения, так и с точки зрения их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю ключ к разгадке. Несмотря на то, что поперечный разрез правого нижнего квадранта предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает это, и нужно быть осмотрительным, делая подобные предположения.Шрам говорит обследующему об операции. Все рубцы изначально приподнятые и красные; они постепенно бледнеют до розового и к 6 месяцам становятся плоскими и имеют цвет кожи или серый цвет. Раны, которые заживают чисто первым натяжением, тонкие и регулярные, тогда как раны, которые инфицированы и заживают второстепенным натяжением, более широкие и неровные. Келоиды — это широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофической тканью за пределами области нормального рубцевания. Келоидные образования имеют тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречаются у чернокожих.
Расширенные вены наблюдаются в трех клинических ситуациях: исхудание, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, поэтому обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится выходным трактом портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая диагностирует портальную гипертензию.Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. Е. Вверх в венах выше пупка и вниз в тех, что ниже), поскольку кровь течет из портальной системы высокого давления в системную систему низкого давления. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за непроходимости нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральной или обходной стенкой вокруг непроходимости полой полости. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет обратным, поскольку кровь течет от бедренной вены к верхней полой вене.Обструкция нижней полой вены может возникать в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда – Киари), в результате тромбофлебита, травмы или хирургического вмешательства.
Образования , отмеченные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, образование в правом верхнем квадранте может представлять гепатомегалию из-за гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря из-за холецистита или рака поджелудочной железы или карциному в головке поджелудочной железы.Новообразование в эпигастрии, скорее всего, вызвано острым вздутием желудка. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии, хотя также возможна карцинома спенического изгиба толстой кишки.
Образования в поясничной области обычно почечного происхождения. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.
Образования в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или опухолевых заболеваний кишечника.В правом нижнем квадранте аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки наиболее вероятны, а в левом нижнем квадранте — дивертикулярный абсцесс или рак сигмовидной кишки.
Гипогастральные образования являются результатом патологии тазовых органов. Острая задержка мочи — наиболее частая причина такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые образования в средней линии живота.
Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости.Это можно увидеть в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике пациентов с непроходимостью тонкого кишечника различной этиологии.
Аускультация
Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих показателей внутрибрюшной инфекции у пациентов с множественными проблемами и, в частности, с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии звуки кишечника могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки.Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на непроходимость кишечника, характерные высокие звуки кишечника являются диагностическими для опытного клинициста.
Точно так же сосудистые синяки полезны для клиницистов как индикатор основной патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стенозом почечной артерии), хронической болью в животе (брыжеечная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий).Поскольку постоянные синяки вызываются артериовенозными свищами, их следует тщательно искать у пациентов с проникающей травмой живота.
Растирание живота случается редко, но может быть обнаружено над печенью или селезенкой. Трение означает, что поверхность органа неровная и обычно связана с опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное образование в брюшной полости может сопровождаться трением, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.
Пальпация и перкуссия
Как упоминалось ранее, болезненность живота — это сложная физическая проблема, с которой трудно справиться.Тем не менее, это открытие должно быть осознано, поскольку оно часто является единственным явным признаком перитонита и может хорошо определять терапию. Классический пример этого — аппендицит. Анамнез и результаты лабораторных исследований могут указывать на аппендицит у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности позволяет поставить или опровергнуть диагноз. Поскольку нет лабораторных исследований, которые могли бы исключить или гарантировать диагноз аппендицита, врач должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.
Поскольку болезненность вызвана воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с нижележащими органами. Таким образом, болезненность правого подреберьера может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно возникает из-за панкреатита или язвенной болезни. Болезненность правого нижнего квадранта может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфорированной карциномой, тогда как болезненность левого нижнего квадранта обычно возникает из-за дивертикулита сигмовидной кишки.Болезненность бока обычно связана с патологией почек, будь то пиелонефрит или околопочечный абсцесс.
При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и проявляется характерной «дощатой» жесткостью брюшной стенки. Другие частые причины включают перфорированный дивертикулит, перфорированный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), приведет к таким же физическим результатам.
Образования в брюшной полости связаны с нижележащими органами. Образования в правом верхнем квадранте включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и рак головки поджелудочной железы. Новообразования в эпигастрии — это панкреатические (псевдокиста или карцинома), злокачественные новообразования желудка и толстой кишки. Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии или рака желудка или толстой кишки. На боках опухоли обычно возникают из почки (кисты или опухоли), но иногда из других забрюшинных структур (лимфома, саркома).Образования в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны, обычные образования включают абсцесс аппендикса и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и сигмовидная карцинома. Образования в центральной части брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер новообразования является диагностическим. Таким образом, при оценке абдоминальной массы необходимо учитывать ее расположение, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить ее этиологию.
Клиническое значение асцита во многом основывается на его этиологии.Это часто можно определить с помощью анамнеза и физического осмотра, но парацентез является диагностическим. Образцы перитонеальной жидкости следует отправить в лабораторию для определения концентрации белка, удельного веса, количества клеток и посева. Экссудативный асцит возникает при бактериальном перитоните, карциноматозе и асците поджелудочной железы и связан с концентрацией белка более 3 г / дл и удельным весом более 1,016. Транссудативный асцит возникает при циррозе печени, синдроме Бадда – Киари, констриктивном перикардите, застойной сердечной недостаточности и гипоальбуминемических расстройствах, таких как нефротический синдром.В этих случаях концентрация белка составляет менее 3 г / дл и удельный вес менее 1,016.
Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота — клинические методы
Осмотр
Осмотр живота дает ключ к диагностике внутрибрюшной патологии. В сочетании с историей болезни пациента осмотр часто может предоставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден путем аускультации и пальпации. Несмотря на нынешнюю популярность различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз внутрибрюшной патологии на основе анамнеза и физического осмотра.Это демонстрируется пациентом с несколькими днями анамнеза боли в правом подреберье и спине с сопутствующими тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимым образованием в правом подреберье. У такого пациента почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть медицинского осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя сам по себе осмотр никогда не дает четкого диагноза, его не следует упускать из виду.
Обобщенное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутие кишечника газом или жидкостью, или асцита.Ожирение может вызвать общее вздутие живота либо жиром в брюшной стенке, либо внутрибрюшным жиром в сальнике или внутренних органах. Общее вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно когда связано с вывернутым пупком. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьевидный живот возникает из-за неправильного питания.
Кожные аномалии , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо сопоставить с историей болезни. Ушиб следует соотнести с историей травмы, чтобы определить возможные травмы органов. Признаки Каллена и Грея Тернера (голубоватое изменение цвета пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекает по фасциальным плоскостям, чтобы достичь этих областей. Таким образом, можно было бы усердно расспросить пациента о причинах такого кровотечения — тяжелом панкреатите, травме или прерванной внематочной беременности.
Штрихи брюшной стенки являются результатом разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это проявляется при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.
Хирургические рубцы следует тщательно исследовать как с точки зрения их расположения, так и с точки зрения их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю ключ к разгадке. Несмотря на то, что поперечный разрез правого нижнего квадранта предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает это, и нужно быть осмотрительным, делая подобные предположения.Шрам говорит обследующему об операции. Все рубцы изначально приподнятые и красные; они постепенно бледнеют до розового и к 6 месяцам становятся плоскими и имеют цвет кожи или серый цвет. Раны, которые заживают чисто первым натяжением, тонкие и регулярные, тогда как раны, которые инфицированы и заживают второстепенным натяжением, более широкие и неровные. Келоиды — это широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофической тканью за пределами области нормального рубцевания. Келоидные образования имеют тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречаются у чернокожих.
Расширенные вены наблюдаются в трех клинических ситуациях: исхудание, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, поэтому обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится выходным трактом портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая диагностирует портальную гипертензию.Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. Е. Вверх в венах выше пупка и вниз в тех, что ниже), поскольку кровь течет из портальной системы высокого давления в системную систему низкого давления. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за непроходимости нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральной или обходной стенкой вокруг непроходимости полой полости. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет обратным, поскольку кровь течет от бедренной вены к верхней полой вене.Обструкция нижней полой вены может возникать в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда – Киари), в результате тромбофлебита, травмы или хирургического вмешательства.
Образования , отмеченные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, образование в правом верхнем квадранте может представлять гепатомегалию из-за гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря из-за холецистита или рака поджелудочной железы или карциному в головке поджелудочной железы.Новообразование в эпигастрии, скорее всего, вызвано острым вздутием желудка. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии, хотя также возможна карцинома спенического изгиба толстой кишки.
Образования в поясничной области обычно почечного происхождения. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.
Образования в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или опухолевых заболеваний кишечника.В правом нижнем квадранте аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки наиболее вероятны, а в левом нижнем квадранте — дивертикулярный абсцесс или рак сигмовидной кишки.
Гипогастральные образования являются результатом патологии тазовых органов. Острая задержка мочи — наиболее частая причина такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые образования в средней линии живота.
Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости.Это можно увидеть в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике пациентов с непроходимостью тонкого кишечника различной этиологии.
Аускультация
Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих показателей внутрибрюшной инфекции у пациентов с множественными проблемами и, в частности, с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии звуки кишечника могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки.Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на непроходимость кишечника, характерные высокие звуки кишечника являются диагностическими для опытного клинициста.
Точно так же сосудистые синяки полезны для клиницистов как индикатор основной патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стенозом почечной артерии), хронической болью в животе (брыжеечная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий).Поскольку постоянные синяки вызываются артериовенозными свищами, их следует тщательно искать у пациентов с проникающей травмой живота.
Растирание живота случается редко, но может быть обнаружено над печенью или селезенкой. Трение означает, что поверхность органа неровная и обычно связана с опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное образование в брюшной полости может сопровождаться трением, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.
Пальпация и перкуссия
Как упоминалось ранее, болезненность живота — это сложная физическая проблема, с которой трудно справиться.Тем не менее, это открытие должно быть осознано, поскольку оно часто является единственным явным признаком перитонита и может хорошо определять терапию. Классический пример этого — аппендицит. Анамнез и результаты лабораторных исследований могут указывать на аппендицит у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности позволяет поставить или опровергнуть диагноз. Поскольку нет лабораторных исследований, которые могли бы исключить или гарантировать диагноз аппендицита, врач должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.
Поскольку болезненность вызвана воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с нижележащими органами. Таким образом, болезненность правого подреберьера может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно возникает из-за панкреатита или язвенной болезни. Болезненность правого нижнего квадранта может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфорированной карциномой, тогда как болезненность левого нижнего квадранта обычно возникает из-за дивертикулита сигмовидной кишки.Болезненность бока обычно связана с патологией почек, будь то пиелонефрит или околопочечный абсцесс.
При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и проявляется характерной «дощатой» жесткостью брюшной стенки. Другие частые причины включают перфорированный дивертикулит, перфорированный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), приведет к таким же физическим результатам.
Образования в брюшной полости связаны с нижележащими органами. Образования в правом верхнем квадранте включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и рак головки поджелудочной железы. Новообразования в эпигастрии — это панкреатические (псевдокиста или карцинома), злокачественные новообразования желудка и толстой кишки. Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии или рака желудка или толстой кишки. На боках опухоли обычно возникают из почки (кисты или опухоли), но иногда из других забрюшинных структур (лимфома, саркома).Образования в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны, обычные образования включают абсцесс аппендикса и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и сигмовидная карцинома. Образования в центральной части брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер новообразования является диагностическим. Таким образом, при оценке абдоминальной массы необходимо учитывать ее расположение, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить ее этиологию.
Клиническое значение асцита во многом основывается на его этиологии.Это часто можно определить с помощью анамнеза и физического осмотра, но парацентез является диагностическим. Образцы перитонеальной жидкости следует отправить в лабораторию для определения концентрации белка, удельного веса, количества клеток и посева. Экссудативный асцит возникает при бактериальном перитоните, карциноматозе и асците поджелудочной железы и связан с концентрацией белка более 3 г / дл и удельным весом более 1,016. Транссудативный асцит возникает при циррозе печени, синдроме Бадда – Киари, констриктивном перикардите, застойной сердечной недостаточности и гипоальбуминемических расстройствах, таких как нефротический синдром.В этих случаях концентрация белка составляет менее 3 г / дл и удельный вес менее 1,016.
Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота — клинические методы
Осмотр
Осмотр живота дает ключ к диагностике внутрибрюшной патологии. В сочетании с историей болезни пациента осмотр часто может предоставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден путем аускультации и пальпации. Несмотря на нынешнюю популярность различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз внутрибрюшной патологии на основе анамнеза и физического осмотра.Это демонстрируется пациентом с несколькими днями анамнеза боли в правом подреберье и спине с сопутствующими тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимым образованием в правом подреберье. У такого пациента почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть медицинского осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя сам по себе осмотр никогда не дает четкого диагноза, его не следует упускать из виду.
Обобщенное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутие кишечника газом или жидкостью, или асцита.Ожирение может вызвать общее вздутие живота либо жиром в брюшной стенке, либо внутрибрюшным жиром в сальнике или внутренних органах. Общее вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно когда связано с вывернутым пупком. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьевидный живот возникает из-за неправильного питания.
Кожные аномалии , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо сопоставить с историей болезни. Ушиб следует соотнести с историей травмы, чтобы определить возможные травмы органов. Признаки Каллена и Грея Тернера (голубоватое изменение цвета пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекает по фасциальным плоскостям, чтобы достичь этих областей. Таким образом, можно было бы усердно расспросить пациента о причинах такого кровотечения — тяжелом панкреатите, травме или прерванной внематочной беременности.
Штрихи брюшной стенки являются результатом разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это проявляется при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.
Хирургические рубцы следует тщательно исследовать как с точки зрения их расположения, так и с точки зрения их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю ключ к разгадке. Несмотря на то, что поперечный разрез правого нижнего квадранта предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает это, и нужно быть осмотрительным, делая подобные предположения.Шрам говорит обследующему об операции. Все рубцы изначально приподнятые и красные; они постепенно бледнеют до розового и к 6 месяцам становятся плоскими и имеют цвет кожи или серый цвет. Раны, которые заживают чисто первым натяжением, тонкие и регулярные, тогда как раны, которые инфицированы и заживают второстепенным натяжением, более широкие и неровные. Келоиды — это широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофической тканью за пределами области нормального рубцевания. Келоидные образования имеют тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречаются у чернокожих.
Расширенные вены наблюдаются в трех клинических ситуациях: исхудание, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, поэтому обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится выходным трактом портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая диагностирует портальную гипертензию.Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. Е. Вверх в венах выше пупка и вниз в тех, что ниже), поскольку кровь течет из портальной системы высокого давления в системную систему низкого давления. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за непроходимости нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральной или обходной стенкой вокруг непроходимости полой полости. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет обратным, поскольку кровь течет от бедренной вены к верхней полой вене.Обструкция нижней полой вены может возникать в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда – Киари), в результате тромбофлебита, травмы или хирургического вмешательства.
Образования , отмеченные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, образование в правом верхнем квадранте может представлять гепатомегалию из-за гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря из-за холецистита или рака поджелудочной железы или карциному в головке поджелудочной железы.Новообразование в эпигастрии, скорее всего, вызвано острым вздутием желудка. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии, хотя также возможна карцинома спенического изгиба толстой кишки.
Образования в поясничной области обычно почечного происхождения. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.
Образования в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или опухолевых заболеваний кишечника.В правом нижнем квадранте аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки наиболее вероятны, а в левом нижнем квадранте — дивертикулярный абсцесс или рак сигмовидной кишки.
Гипогастральные образования являются результатом патологии тазовых органов. Острая задержка мочи — наиболее частая причина такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые образования в средней линии живота.
Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости.Это можно увидеть в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике пациентов с непроходимостью тонкого кишечника различной этиологии.
Аускультация
Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих показателей внутрибрюшной инфекции у пациентов с множественными проблемами и, в частности, с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии звуки кишечника могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки.Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на непроходимость кишечника, характерные высокие звуки кишечника являются диагностическими для опытного клинициста.
Точно так же сосудистые синяки полезны для клиницистов как индикатор основной патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стенозом почечной артерии), хронической болью в животе (брыжеечная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий).Поскольку постоянные синяки вызываются артериовенозными свищами, их следует тщательно искать у пациентов с проникающей травмой живота.
Растирание живота случается редко, но может быть обнаружено над печенью или селезенкой. Трение означает, что поверхность органа неровная и обычно связана с опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное образование в брюшной полости может сопровождаться трением, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.
Пальпация и перкуссия
Как упоминалось ранее, болезненность живота — это сложная физическая проблема, с которой трудно справиться.Тем не менее, это открытие должно быть осознано, поскольку оно часто является единственным явным признаком перитонита и может хорошо определять терапию. Классический пример этого — аппендицит. Анамнез и результаты лабораторных исследований могут указывать на аппендицит у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности позволяет поставить или опровергнуть диагноз. Поскольку нет лабораторных исследований, которые могли бы исключить или гарантировать диагноз аппендицита, врач должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.
Поскольку болезненность вызвана воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с нижележащими органами. Таким образом, болезненность правого подреберьера может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно возникает из-за панкреатита или язвенной болезни. Болезненность правого нижнего квадранта может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфорированной карциномой, тогда как болезненность левого нижнего квадранта обычно возникает из-за дивертикулита сигмовидной кишки.Болезненность бока обычно связана с патологией почек, будь то пиелонефрит или околопочечный абсцесс.
При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и проявляется характерной «дощатой» жесткостью брюшной стенки. Другие частые причины включают перфорированный дивертикулит, перфорированный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), приведет к таким же физическим результатам.
Образования в брюшной полости связаны с нижележащими органами. Образования в правом верхнем квадранте включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и рак головки поджелудочной железы. Новообразования в эпигастрии — это панкреатические (псевдокиста или карцинома), злокачественные новообразования желудка и толстой кишки. Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии или рака желудка или толстой кишки. На боках опухоли обычно возникают из почки (кисты или опухоли), но иногда из других забрюшинных структур (лимфома, саркома).Образования в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны, обычные образования включают абсцесс аппендикса и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и сигмовидная карцинома. Образования в центральной части брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер новообразования является диагностическим. Таким образом, при оценке абдоминальной массы необходимо учитывать ее расположение, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить ее этиологию.
Клиническое значение асцита во многом основывается на его этиологии.Это часто можно определить с помощью анамнеза и физического осмотра, но парацентез является диагностическим. Образцы перитонеальной жидкости следует отправить в лабораторию для определения концентрации белка, удельного веса, количества клеток и посева. Экссудативный асцит возникает при бактериальном перитоните, карциноматозе и асците поджелудочной железы и связан с концентрацией белка более 3 г / дл и удельным весом более 1,016. Транссудативный асцит возникает при циррозе печени, синдроме Бадда – Киари, констриктивном перикардите, застойной сердечной недостаточности и гипоальбуминемических расстройствах, таких как нефротический синдром.В этих случаях концентрация белка составляет менее 3 г / дл и удельный вес менее 1,016.
Абдоминальное обследование — StatPearls — Книжная полка NCBI
Функция
Абдоминальное обследование проводится в положении пациента лежа на спине. Экзаменатор должен начать с официального представления, а затем подойти к пациенту и провести обследование с правой стороны от пациента. Начальные шаги описаны ниже:
Тщательно вымойте руки водой с мылом.Также можно использовать дезинфицирующее средство на спиртовой основе. Перед началом исследования экзаменующему важно убедиться, что его или ее руки сухие и теплые.
Идентифицируйте пациента.
Кратко объясните причину и этапы обследования и получите согласие пациента.
Поинтересуйтесь, нет ли у пациента боли.
Расположите пациента. Первоначально пациент располагается под углом 45 градусов для удобства, но для пальпации живота необходимо положение лежа на спине.Можно подумать о том, чтобы положить подушку под голову или колени пациента.
Идеальное обнажение — от сосков до колен, но иногда это практически невозможно. Во время большинства клинических обследований воздействие происходит от сосков до нижней части живота.
Общий осмотр:
Начните с общего осмотра пациента, а затем перейдите к области живота. Это нужно делать у изножья кровати.Общий осмотр может дать несколько подсказок относительно диагноза пациента, например, изменение цвета кожи на желтоватый оттенок (желтуха) указывает на возможное нарушение функции печени. Важно отметить любое медицинское оборудование для наблюдения и / или лечения, прикрепленное к пациенту или находящееся в койке. Они могут включать катетеры, пульсоксиметр, кислородную маску и трубки, назогастральный зонд, центральные линии и линии общего парентерального питания.
Осмотр кистей и предплечий:
Кисти следует осмотреть на предмет бледности и желтухи.В вытянутых руках наблюдают на наличие тремора. Хлопающий тремор (астериксис) указывает на печеночную энцефалопатию и может присутствовать при циррозе печени. [1] [2] Неспецифический тремор также может указывать на отмену алкоголя. Следует исследовать радиальный пульс и записать артериальное давление. Кисти рук должны быть осмотрены на предмет внутривенного употребления наркотиков, которые могут присутствовать в виде следов инъекции. Наличие артериовенозной фистулы указывает на заместительную почечную терапию и требует осмотра и пальпации.
Обследование лица и шеи:
Обследование следует начинать с просьбы пациента смотреть прямо перед собой. Глаза следует исследовать на предмет желтухи склеры и бледности конъюнктивы. Могут присутствовать дополнительные результаты, например, кольцо Кайзера-Флейшера, коричневато-зеленое кольцо на периферии роговицы может быть замечено у пациентов с болезнью Вильсона из-за избытка меди, откладывающейся на мембране Десцемета [3]. Кольцо лучше всего видно под щелевой лампой.Периорбитальные бляшки из-за отложения липидов, называемые ксантелазмами, могут присутствовать при хроническом холестазе. Угловой хейлит, воспалительные поражения в уголках рта указывают на дефицит железа или витаминов, который может быть следствием мальабсорбции. [4] Следует детально осмотреть полость рта. Наличие язв в полости рта может указывать на болезнь Крона или целиакию [5]. Бледный, гладкий и блестящий язык указывает на дефицит железа, а жирный красный язык — при дефиците витамина B-12 и фолиевой кислоты.Запах дыхания пациента сам по себе указывает на различные нарушения, например, fetor hepaticus, характерный запах, указывающий на заболевание печени, или фруктовый запах изо рта, указывающий на кетонемию.
Обследующий должен стоять позади пациента, чтобы осмотреть шею. При лимфаденопатии в области шеи и надключичной области важно провести пальпацию. Наличие узла Вирхова может указывать на возможность рака желудка или груди. [6]
Само обследование брюшной полости состоит из четырех основных компонентов, которые включают осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Четыре компонента для обследования
Осмотр брюшной полости:
Важно начать с общего обследования брюшной полости, когда пациент полностью лежит на спине. Наличие любого из следующих признаков может указывать на конкретные нарушения. Вздутие живота может быть связано с непроходимостью тонкой кишки, новообразованиями, опухолями, раком, гепатомегалией, спленомегалией, запором, аневризмой брюшной аорты и беременностью.Наличие любых аномальных образований может указывать на пупочную грыжу, грыжу вентральной стенки, бедренную грыжу или паховую грыжу, в зависимости от локализации. Пациента могут попросить кашлять, что приведет к повышению внутрибрюшного давления, в результате чего грыжа станет более заметной.
Пятно экхимоза может быть видно на любой части живота при осмотре и обычно указывает на внутреннее кровотечение. «Признак Грея Тернера», экхимоз паха и паха, наблюдаемый при геморрагическом панкреатите, и «признак Каллена», то есть околопупочный экхимоз из-за забрюшинного или внутрибрюшного кровоизлияния.Наличие шрамов может быть связано с хирургическими или травматическими повреждениями (огнестрельными или колотыми ранениями), а розово-пурпурные полосы могут указывать на синдром Кушинга. Может присутствовать расширение вен, что указывает на портальную гипертензию или обструкцию полой вены. «Caput Medusa», представляющие собой расширенные вены, отходящие от пупка [7], обладают 90% специфичностью при обнаружении цирроза печени. Пазухи и свищи, если они есть, обычно возникают в результате глубокой инфекции или инфекции хирургического тракта. Если обнаружена стома, следует отметить различные особенности, чтобы определить тип стомы.К ним относятся место и внешний вид стомы и содержимое мешка стомы.
Пальпация живота :
Перед началом пальпации убедитесь в следующем:
Пациент находится в положении лежа на спине с расслабленной головой и руками по бокам тела. Это необходимо для полного расслабления мышц брюшной стенки.
Пациент упомянул, испытывает ли он боль в области живота, и определил точку максимальной боли.
Идеальное положение для обследования брюшной полости — это сидеть или стоять на коленях справа от пациента, при этом кисть и предплечье находятся в той же горизонтальной плоскости, что и живот пациента. Существует три этапа пальпации, которые включают поверхностную или легкую пальпацию, глубокую пальпацию и пальпацию органов, и их следует выполнять в одном порядке. Маневры, характерные для определенных заболеваний, также являются частью пальпации живота.
Обследующий должен начать с поверхностной или легкой пальпации с области, наиболее удаленной от точки максимальной боли, и систематически перемещаться по девяти областям живота.Если боли нет, можно выбрать любую отправную точку. В нескольких источниках упоминается, что сначала следует осторожно осмотреть брюшную полость кончиками пальцев. Крепитация, хрустящее ощущение, если присутствует, указывает на присутствие воздуха в подкожной клетчатке. [8] Также можно отметить любую неровность брюшной стенки, которая может быть вызвана грыжей или липомой.
Глубокую пальпацию следует проводить в том же положении кисти и предплечья относительно живота пациента, но с приложением сильного и устойчивого давления.Важно нажимать медленно, так как слишком быстрое нажатие может привести к застреванию газового кармана в просвете кишечника и раздуванию стенки, что приведет к ложноположительной болезненности. Во время пальпации следует отметить болезненность, которая может проявляться как настораживающая. Это может быть произвольный процесс, при котором пациент добровольно напрягает мышцы живота, чтобы защитить более глубокую воспаленную структуру, или непроизвольный процесс, при котором внутрибрюшная патология прогрессирует, вызывая ригидность мышц живота. Вовлечение пациента в разговор может помочь различить добровольную и непроизвольную охрану, поскольку первая исчезает, когда внимание пациента отвлекается.Болезненность любой из девяти областей живота может указывать на воспаление нижележащих органов.
Обследование различных областей живота может указывать на отдельные болезненные процессы. Болезненность эпигастрия может быть следствием гастрита или раннего острого холецистита из-за раздражения висцеральных нервов. Другие признаки, которые можно оценить, включают наличие пульсирующей массы от аневризмы брюшной аорты или дефектов брюшной стенки, наблюдаемых при диастазе мышц. Болезненность левого нижнего квадранта может быть признаком дивертикулита у пожилых людей.Образование, если оно есть, может быть связано с опухолью толстой кишки, кистой левого яичника или внематочной беременностью. У пожилых людей запор, приводящий к повреждению фекалий, также может проявляться при пальпации образования в левом нижнем квадранте.
В правом нижнем квадранте болезненность над точкой Макберни подразумевает возможный аппендицит, воспаление подвздошно-ободочной области, которое может быть вызвано болезнью Крона или инфекцией, вызванной бактериями, имеющими склонность к илеоцекальной области, такими как Bacillus cereu s и Yersinia enterocolitic а.
Если в точке Макберни ценится болезненность, следует выполнить следующие маневры для выявления возможного аппендицита:
- Признак Ровсинга: стоя на правом боку пациента, постепенно выполните глубокую пальпацию левого нижнего квадранта. Усиление боли справа предполагает правостороннее раздражение брюшины. [9]
- Признак для поясничной мышцы: положите руку чуть выше правого колена пациента и попросите пациента оттолкнуться от вашей руки. Это приводит к сокращению поясничной мышцы, что вызывает боль, если имеется воспаленный аппендикс.[9]
Обтурационный признак: это выполняется путем сгибания правого бедра пациента в бедре, при этом колено согнуто и вращается внутрь. Усиление боли в правом нижнем квадранте указывает на воспаление внутренней запирательной мышцы из-за вышележащего аппендицита или абсцесса.
Обследующий должен пальпировать околопупочную область на предмет любого дефекта, образования или пупочной грыжи. Пациента можно попросить кашлять или прижаться, чтобы нащупать выступающую массу. Не следует пропускать паховую и надлобковую области.При наличии паховой или бедренной грыжи необходимо провести детальное обследование. Масло, пальпируемое в надлобковой области, может быть связано с патологией матки, такой как миома матки или рак матки у женщин, или опухолью или вздутием мочевого пузыря у мужчин и женщин.
Следующим шагом будет пальпация органов брюшной полости. Чтобы пальпировать печень, исследователь должен поместить пальпирующую руку ниже правого нижнего края ребра и попросить пациента выдохнуть, а затем вдохнуть. При легком давлении край печени может ощущаться под рукой как легкая волна.Важно почувствовать неровность или нежность. Для пальпации желчного пузыря исследователь осторожно поместил пальпирующую руку ниже правого края нижнего ребра по среднеключичной линии и попросил пациента максимально выдохнуть. Когда пациент выдыхает, пальпирующую руку следует медленно вдавить глубже, а затем попросить пациента сделать вдох. Внезапное прекращение вдоха из-за боли характеризует положительный «признак Мерфи», наблюдаемый при остром холецистите.[10] Чтобы начать пальпацию селезенки, руку следует поместить в правый нижний квадрант и переместить в сторону изгиба селезенки. Когда рука достигает левого нижнего края ребра, пациента следует попросить выдохнуть, а затем глубоко вдохнуть. При легком давлении селезенка может ощущаться под рукой как твердое образование, если присутствует спленомегалия. Существует несколько причин спленомегалии, и их необходимо соотносить с историей болезни пациента и другими физическими данными [11].
Для пальпации почек используется методика двумя руками, когда пациент находится в положении лежа на спине.Чтобы пальпировать правую почку, поместите левую руку под спину пациента, толкая почку вперед, а правую руку ниже правого нижнего края ребра между срединно-ключичной линией и передней подмышечной линией, осторожно надавливая вниз. Этот метод называется «голосованием». Чтобы пальпировать левую почку, исследователь должен опереться на патинт, при этом левая рука должна обхватывать бок в пояснице пациента, а правую руку положить на живот ниже левого нижнего края ребра между срединно-ключичной линией и передней подмышечной линией. .С помощью этой техники можно оценить увеличенные или кистозные почки.
Чтобы оценить размер аорты, пациента следует попросить лечь на спину и полностью расслабить мышцы брюшной стенки. Предпочтительна двуручная техника, при которой левая и правая руки расположены вдоль нижних границ левого и правого реберных краев соответственно, а пальцы направлены в сторону пупка. Между двумя указательными пальцами должно оставаться достаточно кожи. Аорту можно пальпировать как пульсирующую массу, а ее ширину можно зафиксировать.Ширина более 2,5 см указывает на аневризму, и для ее дальнейшего исследования необходимо провести УЗИ брюшной полости. Тем не менее, увеличенная аневризма все еще не может быть оценена при пальпации из-за габитуса тела.
Перкуссия живота :
Правильная техника перкуссии необходима для получения максимальной информации о патологии брюшной полости. Во время перкуссии важно оценивать тимпанию над заполненными воздухом структурами, такими как желудок, и тупость при перкуссии, которая может присутствовать из-за основной массы или органегалии (например, гепатомегалии или спленомегалии).Чтобы оценить увеличение селезенки, может оказаться полезным перкуссия точки Кастелла (самое нижнее пространство на левой передней подмышечной линии) при глубоком вдохе. Перкуторная нота, которая меняется от тимпанита к тупой, когда пациент делает глубокий вдох, предполагает спленомегалию с чувствительностью 82% и специфичностью 83%. Спленомегалия возникает при травме с образованием гематом, портальной гипертензии, гематологических злокачественных новообразованиях, инфекциях, таких как ВИЧ и вирус Эбштейна-Барра, и инфаркте селезенки.[12]
Перкуссия необходима для оценки размера печени, перкуссии вниз от легкого к печени, а затем к кишечнику. Исследователь может продемонстрировать изменение ударной ноты с резонансной на тупую, а затем на тимпанитную. Сдвигающуюся тупость, присутствующую при асците, следует продемонстрировать перкуссией от средней линии к бокам до тех пор, пока нота не изменится с тупой на резонирующую, а затем попросите пациента перевернуться на бок в сторону исследователя и подождать десять секунд.Это позволяет любой жидкости, если она присутствует, двигаться вниз. Затем следует повторить перкуссию, двигаясь в том же направлении. Если ударная нота становится резонансной, тупость сдвига положительна. [13] [14] Когда пациент сидит, можно перкуссировать правый и левый реберно-позвоночные углы, чтобы определить, есть ли болезненность почек, как при пиелонефрите.
Аускультация брюшной полости:
Последним этапом обследования брюшной полости является аускультация с помощью стетоскопа.Диафрагма стетоскопа должна располагаться с правой стороны пупка, чтобы слышать звуки кишечника, и их частота должна быть рассчитана после прослушивания в течение не менее двух минут. Нормальные звуки кишечника низкие и булькающие, частота обычно составляет 2-5 ударов в минуту. Отсутствие кишечных шумов может указывать на паралитическую кишечную непроходимость и гиперактивные приступы (урчание в животе), обычно присутствующие при непроходимости тонкого кишечника, а иногда могут выслушиваться при непереносимости лактозы [15].
Диафрагму следует расположить над пупком, чтобы обнаружить шум в аорте, а затем переместить на 2 см выше и латеральнее пупка, чтобы обнаружить шум из почек.Наличие первого указывает на аневризму брюшной аорты, а второе указывает на атеросклероз почечной артерии [16]. Эти клинические данные должны быть соотнесены с оставшимся физическим осмотром и историей болезни, чтобы сформулировать предварительный диагноз. Если есть клиническое подозрение на задержку опорожнения желудка, можно выполнить маневр, иногда неудобный для пациента. Обследующий должен положить стетоскоп на живот, удерживая пациента за бедра и трясти его из стороны в сторону.Если слышны звуки всплеска, называемые «всплеск встряхивания», тест положительный. [17]
Пальцевое ректальное исследование:
Абдоминальное обследование заканчивается пальцевым ректальным исследованием. После объяснения процедуры, получения согласия пациента и сохранения конфиденциальности пациента, ректальное исследование должно быть выполнено с использованием надлежащей техники. Обследующий должен приложить смазанный маслом палец в перчатке к сфинктеру прямой кишки пациента, чтобы расширить сфинктер и медленно ввести его в прямую кишку, пальпируя на предмет геморроя, трещин или инородных тел.Следует оценить размер и твердость простаты. Болезненность или болото указывает на простатит, а узелки — на рак. После удаления пальца следует осмотреть его на наличие признаков активного кровотечения или мелены. Если есть подозрение на кровотечение, проведите тест на гваяковое масло. Также следует провести осмотр наружных половых органов.
Проблемы, вызывающие озабоченность
Обследование брюшной полости является важным компонентом всех комплексных обследований всех пациентов любого возраста. Он проводится при плановых или плановых обследованиях, пациентам с сфокусированной или генерализованной травмой, пациентам с неспецифическими жалобами или специфическими жалобами со стороны брюшной полости или желудочно-кишечного тракта.Обследование может быть подробным или быстрым, в зависимости от ситуации или состояния, требующего обследования. Однако за последние два с половиной десятилетия роль обследования брюшной полости в развитых странах в значительной степени была заменена методами визуализации. В обзорной статье было обнаружено, что количество компьютерных томографов, выполняемых у детей, посещающих отделения неотложной помощи, увеличилось в пять раз с 1996 по 2008 год [18]. Повышенное доверие к радиологическим исследованиям порождает множество проблем. Диагноз пациента, лечение и конечный результат в значительной степени зависят от множества технических характеристик, таких как качество машины, способность техника, работающего с машиной, артефакт пациента и опыт врача в чтении результатов исследования.Ошибка на любом из этих шагов может привести к недооценке или переоценке диагноза, и то и другое пагубно для пациента.
Обследование брюшной полости полезно для диагностики множественных детских заболеваний или состояний. Однако провести обследование брюшной полости у детей непросто. Частично это связано с трудностями в понимании процедуры и более низкой переносимостью боли у детей. В некоторых источниках упоминается, что классические результаты, такие как болезненность правого нижнего квадранта при аппендиците, могут быть не оценены во время педиатрических обследований брюшной полости.[19] Различные источники и эксперты до сих пор пришли к выводу, что обследование брюшной полости по-прежнему является ценным инструментом в диагностике множественных состояний как у детей, так и у взрослых.
Абдоминальное обследование — StatPearls — Книжная полка NCBI
Функция
Абдоминальное обследование проводится в положении пациента лежа на спине. Экзаменатор должен начать с официального представления, а затем подойти к пациенту и провести обследование с правой стороны от пациента. Начальные шаги описаны ниже:
Тщательно вымойте руки водой с мылом.Также можно использовать дезинфицирующее средство на спиртовой основе. Перед началом исследования экзаменующему важно убедиться, что его или ее руки сухие и теплые.
Идентифицируйте пациента.
Кратко объясните причину и этапы обследования и получите согласие пациента.
Поинтересуйтесь, нет ли у пациента боли.
Расположите пациента. Первоначально пациент располагается под углом 45 градусов для удобства, но для пальпации живота необходимо положение лежа на спине.Можно подумать о том, чтобы положить подушку под голову или колени пациента.
Идеальное обнажение — от сосков до колен, но иногда это практически невозможно. Во время большинства клинических обследований воздействие происходит от сосков до нижней части живота.
Общий осмотр:
Начните с общего осмотра пациента, а затем перейдите к области живота. Это нужно делать у изножья кровати.Общий осмотр может дать несколько подсказок относительно диагноза пациента, например, изменение цвета кожи на желтоватый оттенок (желтуха) указывает на возможное нарушение функции печени. Важно отметить любое медицинское оборудование для наблюдения и / или лечения, прикрепленное к пациенту или находящееся в койке. Они могут включать катетеры, пульсоксиметр, кислородную маску и трубки, назогастральный зонд, центральные линии и линии общего парентерального питания.
Осмотр кистей и предплечий:
Кисти следует осмотреть на предмет бледности и желтухи.В вытянутых руках наблюдают на наличие тремора. Хлопающий тремор (астериксис) указывает на печеночную энцефалопатию и может присутствовать при циррозе печени. [1] [2] Неспецифический тремор также может указывать на отмену алкоголя. Следует исследовать радиальный пульс и записать артериальное давление. Кисти рук должны быть осмотрены на предмет внутривенного употребления наркотиков, которые могут присутствовать в виде следов инъекции. Наличие артериовенозной фистулы указывает на заместительную почечную терапию и требует осмотра и пальпации.
Обследование лица и шеи:
Обследование следует начинать с просьбы пациента смотреть прямо перед собой. Глаза следует исследовать на предмет желтухи склеры и бледности конъюнктивы. Могут присутствовать дополнительные результаты, например, кольцо Кайзера-Флейшера, коричневато-зеленое кольцо на периферии роговицы может быть замечено у пациентов с болезнью Вильсона из-за избытка меди, откладывающейся на мембране Десцемета [3]. Кольцо лучше всего видно под щелевой лампой.Периорбитальные бляшки из-за отложения липидов, называемые ксантелазмами, могут присутствовать при хроническом холестазе. Угловой хейлит, воспалительные поражения в уголках рта указывают на дефицит железа или витаминов, который может быть следствием мальабсорбции. [4] Следует детально осмотреть полость рта. Наличие язв в полости рта может указывать на болезнь Крона или целиакию [5]. Бледный, гладкий и блестящий язык указывает на дефицит железа, а жирный красный язык — при дефиците витамина B-12 и фолиевой кислоты.Запах дыхания пациента сам по себе указывает на различные нарушения, например, fetor hepaticus, характерный запах, указывающий на заболевание печени, или фруктовый запах изо рта, указывающий на кетонемию.
Обследующий должен стоять позади пациента, чтобы осмотреть шею. При лимфаденопатии в области шеи и надключичной области важно провести пальпацию. Наличие узла Вирхова может указывать на возможность рака желудка или груди. [6]
Само обследование брюшной полости состоит из четырех основных компонентов, которые включают осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Четыре компонента для обследования
Осмотр брюшной полости:
Важно начать с общего обследования брюшной полости, когда пациент полностью лежит на спине. Наличие любого из следующих признаков может указывать на конкретные нарушения. Вздутие живота может быть связано с непроходимостью тонкой кишки, новообразованиями, опухолями, раком, гепатомегалией, спленомегалией, запором, аневризмой брюшной аорты и беременностью.Наличие любых аномальных образований может указывать на пупочную грыжу, грыжу вентральной стенки, бедренную грыжу или паховую грыжу, в зависимости от локализации. Пациента могут попросить кашлять, что приведет к повышению внутрибрюшного давления, в результате чего грыжа станет более заметной.
Пятно экхимоза может быть видно на любой части живота при осмотре и обычно указывает на внутреннее кровотечение. «Признак Грея Тернера», экхимоз паха и паха, наблюдаемый при геморрагическом панкреатите, и «признак Каллена», то есть околопупочный экхимоз из-за забрюшинного или внутрибрюшного кровоизлияния.Наличие шрамов может быть связано с хирургическими или травматическими повреждениями (огнестрельными или колотыми ранениями), а розово-пурпурные полосы могут указывать на синдром Кушинга. Может присутствовать расширение вен, что указывает на портальную гипертензию или обструкцию полой вены. «Caput Medusa», представляющие собой расширенные вены, отходящие от пупка [7], обладают 90% специфичностью при обнаружении цирроза печени. Пазухи и свищи, если они есть, обычно возникают в результате глубокой инфекции или инфекции хирургического тракта. Если обнаружена стома, следует отметить различные особенности, чтобы определить тип стомы.К ним относятся место и внешний вид стомы и содержимое мешка стомы.
Пальпация живота :
Перед началом пальпации убедитесь в следующем:
Пациент находится в положении лежа на спине с расслабленной головой и руками по бокам тела. Это необходимо для полного расслабления мышц брюшной стенки.
Пациент упомянул, испытывает ли он боль в области живота, и определил точку максимальной боли.
Идеальное положение для обследования брюшной полости — это сидеть или стоять на коленях справа от пациента, при этом кисть и предплечье находятся в той же горизонтальной плоскости, что и живот пациента. Существует три этапа пальпации, которые включают поверхностную или легкую пальпацию, глубокую пальпацию и пальпацию органов, и их следует выполнять в одном порядке. Маневры, характерные для определенных заболеваний, также являются частью пальпации живота.
Обследующий должен начать с поверхностной или легкой пальпации с области, наиболее удаленной от точки максимальной боли, и систематически перемещаться по девяти областям живота.Если боли нет, можно выбрать любую отправную точку. В нескольких источниках упоминается, что сначала следует осторожно осмотреть брюшную полость кончиками пальцев. Крепитация, хрустящее ощущение, если присутствует, указывает на присутствие воздуха в подкожной клетчатке. [8] Также можно отметить любую неровность брюшной стенки, которая может быть вызвана грыжей или липомой.
Глубокую пальпацию следует проводить в том же положении кисти и предплечья относительно живота пациента, но с приложением сильного и устойчивого давления.Важно нажимать медленно, так как слишком быстрое нажатие может привести к застреванию газового кармана в просвете кишечника и раздуванию стенки, что приведет к ложноположительной болезненности. Во время пальпации следует отметить болезненность, которая может проявляться как настораживающая. Это может быть произвольный процесс, при котором пациент добровольно напрягает мышцы живота, чтобы защитить более глубокую воспаленную структуру, или непроизвольный процесс, при котором внутрибрюшная патология прогрессирует, вызывая ригидность мышц живота. Вовлечение пациента в разговор может помочь различить добровольную и непроизвольную охрану, поскольку первая исчезает, когда внимание пациента отвлекается.Болезненность любой из девяти областей живота может указывать на воспаление нижележащих органов.
Обследование различных областей живота может указывать на отдельные болезненные процессы. Болезненность эпигастрия может быть следствием гастрита или раннего острого холецистита из-за раздражения висцеральных нервов. Другие признаки, которые можно оценить, включают наличие пульсирующей массы от аневризмы брюшной аорты или дефектов брюшной стенки, наблюдаемых при диастазе мышц. Болезненность левого нижнего квадранта может быть признаком дивертикулита у пожилых людей.Образование, если оно есть, может быть связано с опухолью толстой кишки, кистой левого яичника или внематочной беременностью. У пожилых людей запор, приводящий к повреждению фекалий, также может проявляться при пальпации образования в левом нижнем квадранте.
В правом нижнем квадранте болезненность над точкой Макберни подразумевает возможный аппендицит, воспаление подвздошно-ободочной области, которое может быть вызвано болезнью Крона или инфекцией, вызванной бактериями, имеющими склонность к илеоцекальной области, такими как Bacillus cereu s и Yersinia enterocolitic а.
Если в точке Макберни ценится болезненность, следует выполнить следующие маневры для выявления возможного аппендицита:
- Признак Ровсинга: стоя на правом боку пациента, постепенно выполните глубокую пальпацию левого нижнего квадранта. Усиление боли справа предполагает правостороннее раздражение брюшины. [9]
- Признак для поясничной мышцы: положите руку чуть выше правого колена пациента и попросите пациента оттолкнуться от вашей руки. Это приводит к сокращению поясничной мышцы, что вызывает боль, если имеется воспаленный аппендикс.[9]
Обтурационный признак: это выполняется путем сгибания правого бедра пациента в бедре, при этом колено согнуто и вращается внутрь. Усиление боли в правом нижнем квадранте указывает на воспаление внутренней запирательной мышцы из-за вышележащего аппендицита или абсцесса.
Обследующий должен пальпировать околопупочную область на предмет любого дефекта, образования или пупочной грыжи. Пациента можно попросить кашлять или прижаться, чтобы нащупать выступающую массу. Не следует пропускать паховую и надлобковую области.При наличии паховой или бедренной грыжи необходимо провести детальное обследование. Масло, пальпируемое в надлобковой области, может быть связано с патологией матки, такой как миома матки или рак матки у женщин, или опухолью или вздутием мочевого пузыря у мужчин и женщин.
Следующим шагом будет пальпация органов брюшной полости. Чтобы пальпировать печень, исследователь должен поместить пальпирующую руку ниже правого нижнего края ребра и попросить пациента выдохнуть, а затем вдохнуть. При легком давлении край печени может ощущаться под рукой как легкая волна.Важно почувствовать неровность или нежность. Для пальпации желчного пузыря исследователь осторожно поместил пальпирующую руку ниже правого края нижнего ребра по среднеключичной линии и попросил пациента максимально выдохнуть. Когда пациент выдыхает, пальпирующую руку следует медленно вдавить глубже, а затем попросить пациента сделать вдох. Внезапное прекращение вдоха из-за боли характеризует положительный «признак Мерфи», наблюдаемый при остром холецистите.[10] Чтобы начать пальпацию селезенки, руку следует поместить в правый нижний квадрант и переместить в сторону изгиба селезенки. Когда рука достигает левого нижнего края ребра, пациента следует попросить выдохнуть, а затем глубоко вдохнуть. При легком давлении селезенка может ощущаться под рукой как твердое образование, если присутствует спленомегалия. Существует несколько причин спленомегалии, и их необходимо соотносить с историей болезни пациента и другими физическими данными [11].
Для пальпации почек используется методика двумя руками, когда пациент находится в положении лежа на спине.Чтобы пальпировать правую почку, поместите левую руку под спину пациента, толкая почку вперед, а правую руку ниже правого нижнего края ребра между срединно-ключичной линией и передней подмышечной линией, осторожно надавливая вниз. Этот метод называется «голосованием». Чтобы пальпировать левую почку, исследователь должен опереться на патинт, при этом левая рука должна обхватывать бок в пояснице пациента, а правую руку положить на живот ниже левого нижнего края ребра между срединно-ключичной линией и передней подмышечной линией. .С помощью этой техники можно оценить увеличенные или кистозные почки.
Чтобы оценить размер аорты, пациента следует попросить лечь на спину и полностью расслабить мышцы брюшной стенки. Предпочтительна двуручная техника, при которой левая и правая руки расположены вдоль нижних границ левого и правого реберных краев соответственно, а пальцы направлены в сторону пупка. Между двумя указательными пальцами должно оставаться достаточно кожи. Аорту можно пальпировать как пульсирующую массу, а ее ширину можно зафиксировать.Ширина более 2,5 см указывает на аневризму, и для ее дальнейшего исследования необходимо провести УЗИ брюшной полости. Тем не менее, увеличенная аневризма все еще не может быть оценена при пальпации из-за габитуса тела.
Перкуссия живота :
Правильная техника перкуссии необходима для получения максимальной информации о патологии брюшной полости. Во время перкуссии важно оценивать тимпанию над заполненными воздухом структурами, такими как желудок, и тупость при перкуссии, которая может присутствовать из-за основной массы или органегалии (например, гепатомегалии или спленомегалии).Чтобы оценить увеличение селезенки, может оказаться полезным перкуссия точки Кастелла (самое нижнее пространство на левой передней подмышечной линии) при глубоком вдохе. Перкуторная нота, которая меняется от тимпанита к тупой, когда пациент делает глубокий вдох, предполагает спленомегалию с чувствительностью 82% и специфичностью 83%. Спленомегалия возникает при травме с образованием гематом, портальной гипертензии, гематологических злокачественных новообразованиях, инфекциях, таких как ВИЧ и вирус Эбштейна-Барра, и инфаркте селезенки.[12]
Перкуссия необходима для оценки размера печени, перкуссии вниз от легкого к печени, а затем к кишечнику. Исследователь может продемонстрировать изменение ударной ноты с резонансной на тупую, а затем на тимпанитную. Сдвигающуюся тупость, присутствующую при асците, следует продемонстрировать перкуссией от средней линии к бокам до тех пор, пока нота не изменится с тупой на резонирующую, а затем попросите пациента перевернуться на бок в сторону исследователя и подождать десять секунд.Это позволяет любой жидкости, если она присутствует, двигаться вниз. Затем следует повторить перкуссию, двигаясь в том же направлении. Если ударная нота становится резонансной, тупость сдвига положительна. [13] [14] Когда пациент сидит, можно перкуссировать правый и левый реберно-позвоночные углы, чтобы определить, есть ли болезненность почек, как при пиелонефрите.
Аускультация брюшной полости:
Последним этапом обследования брюшной полости является аускультация с помощью стетоскопа.Диафрагма стетоскопа должна располагаться с правой стороны пупка, чтобы слышать звуки кишечника, и их частота должна быть рассчитана после прослушивания в течение не менее двух минут. Нормальные звуки кишечника низкие и булькающие, частота обычно составляет 2-5 ударов в минуту. Отсутствие кишечных шумов может указывать на паралитическую кишечную непроходимость и гиперактивные приступы (урчание в животе), обычно присутствующие при непроходимости тонкого кишечника, а иногда могут выслушиваться при непереносимости лактозы [15].
Диафрагму следует расположить над пупком, чтобы обнаружить шум в аорте, а затем переместить на 2 см выше и латеральнее пупка, чтобы обнаружить шум из почек.Наличие первого указывает на аневризму брюшной аорты, а второе указывает на атеросклероз почечной артерии [16]. Эти клинические данные должны быть соотнесены с оставшимся физическим осмотром и историей болезни, чтобы сформулировать предварительный диагноз. Если есть клиническое подозрение на задержку опорожнения желудка, можно выполнить маневр, иногда неудобный для пациента. Обследующий должен положить стетоскоп на живот, удерживая пациента за бедра и трясти его из стороны в сторону.Если слышны звуки всплеска, называемые «всплеск встряхивания», тест положительный. [17]
Пальцевое ректальное исследование:
Абдоминальное обследование заканчивается пальцевым ректальным исследованием. После объяснения процедуры, получения согласия пациента и сохранения конфиденциальности пациента, ректальное исследование должно быть выполнено с использованием надлежащей техники. Обследующий должен приложить смазанный маслом палец в перчатке к сфинктеру прямой кишки пациента, чтобы расширить сфинктер и медленно ввести его в прямую кишку, пальпируя на предмет геморроя, трещин или инородных тел.Следует оценить размер и твердость простаты. Болезненность или болото указывает на простатит, а узелки — на рак. После удаления пальца следует осмотреть его на наличие признаков активного кровотечения или мелены. Если есть подозрение на кровотечение, проведите тест на гваяковое масло. Также следует провести осмотр наружных половых органов.
Проблемы, вызывающие озабоченность
Обследование брюшной полости является важным компонентом всех комплексных обследований всех пациентов любого возраста. Он проводится при плановых или плановых обследованиях, пациентам с сфокусированной или генерализованной травмой, пациентам с неспецифическими жалобами или специфическими жалобами со стороны брюшной полости или желудочно-кишечного тракта.Обследование может быть подробным или быстрым, в зависимости от ситуации или состояния, требующего обследования. Однако за последние два с половиной десятилетия роль обследования брюшной полости в развитых странах в значительной степени была заменена методами визуализации. В обзорной статье было обнаружено, что количество компьютерных томографов, выполняемых у детей, посещающих отделения неотложной помощи, увеличилось в пять раз с 1996 по 2008 год [18]. Повышенное доверие к радиологическим исследованиям порождает множество проблем. Диагноз пациента, лечение и конечный результат в значительной степени зависят от множества технических характеристик, таких как качество машины, способность техника, работающего с машиной, артефакт пациента и опыт врача в чтении результатов исследования.Ошибка на любом из этих шагов может привести к недооценке или переоценке диагноза, и то и другое пагубно для пациента.
Обследование брюшной полости полезно для диагностики множественных детских заболеваний или состояний. Однако провести обследование брюшной полости у детей непросто. Частично это связано с трудностями в понимании процедуры и более низкой переносимостью боли у детей. В некоторых источниках упоминается, что классические результаты, такие как болезненность правого нижнего квадранта при аппендиците, могут быть не оценены во время педиатрических обследований брюшной полости.[19] Различные источники и эксперты до сих пор пришли к выводу, что обследование брюшной полости по-прежнему является ценным инструментом в диагностике множественных состояний как у детей, так и у взрослых.
Абдоминальное обследование — StatPearls — Книжная полка NCBI
Функция
Абдоминальное обследование проводится в положении пациента лежа на спине. Экзаменатор должен начать с официального представления, а затем подойти к пациенту и провести обследование с правой стороны от пациента. Начальные шаги описаны ниже:
Тщательно вымойте руки водой с мылом.Также можно использовать дезинфицирующее средство на спиртовой основе. Перед началом исследования экзаменующему важно убедиться, что его или ее руки сухие и теплые.
Идентифицируйте пациента.
Кратко объясните причину и этапы обследования и получите согласие пациента.
Поинтересуйтесь, нет ли у пациента боли.
Расположите пациента. Первоначально пациент располагается под углом 45 градусов для удобства, но для пальпации живота необходимо положение лежа на спине.Можно подумать о том, чтобы положить подушку под голову или колени пациента.
Идеальное обнажение — от сосков до колен, но иногда это практически невозможно. Во время большинства клинических обследований воздействие происходит от сосков до нижней части живота.
Общий осмотр:
Начните с общего осмотра пациента, а затем перейдите к области живота. Это нужно делать у изножья кровати.Общий осмотр может дать несколько подсказок относительно диагноза пациента, например, изменение цвета кожи на желтоватый оттенок (желтуха) указывает на возможное нарушение функции печени. Важно отметить любое медицинское оборудование для наблюдения и / или лечения, прикрепленное к пациенту или находящееся в койке. Они могут включать катетеры, пульсоксиметр, кислородную маску и трубки, назогастральный зонд, центральные линии и линии общего парентерального питания.
Осмотр кистей и предплечий:
Кисти следует осмотреть на предмет бледности и желтухи.В вытянутых руках наблюдают на наличие тремора. Хлопающий тремор (астериксис) указывает на печеночную энцефалопатию и может присутствовать при циррозе печени. [1] [2] Неспецифический тремор также может указывать на отмену алкоголя. Следует исследовать радиальный пульс и записать артериальное давление. Кисти рук должны быть осмотрены на предмет внутривенного употребления наркотиков, которые могут присутствовать в виде следов инъекции. Наличие артериовенозной фистулы указывает на заместительную почечную терапию и требует осмотра и пальпации.
Обследование лица и шеи:
Обследование следует начинать с просьбы пациента смотреть прямо перед собой. Глаза следует исследовать на предмет желтухи склеры и бледности конъюнктивы. Могут присутствовать дополнительные результаты, например, кольцо Кайзера-Флейшера, коричневато-зеленое кольцо на периферии роговицы может быть замечено у пациентов с болезнью Вильсона из-за избытка меди, откладывающейся на мембране Десцемета [3]. Кольцо лучше всего видно под щелевой лампой.Периорбитальные бляшки из-за отложения липидов, называемые ксантелазмами, могут присутствовать при хроническом холестазе. Угловой хейлит, воспалительные поражения в уголках рта указывают на дефицит железа или витаминов, который может быть следствием мальабсорбции. [4] Следует детально осмотреть полость рта. Наличие язв в полости рта может указывать на болезнь Крона или целиакию [5]. Бледный, гладкий и блестящий язык указывает на дефицит железа, а жирный красный язык — при дефиците витамина B-12 и фолиевой кислоты.Запах дыхания пациента сам по себе указывает на различные нарушения, например, fetor hepaticus, характерный запах, указывающий на заболевание печени, или фруктовый запах изо рта, указывающий на кетонемию.
Обследующий должен стоять позади пациента, чтобы осмотреть шею. При лимфаденопатии в области шеи и надключичной области важно провести пальпацию. Наличие узла Вирхова может указывать на возможность рака желудка или груди. [6]
Само обследование брюшной полости состоит из четырех основных компонентов, которые включают осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Четыре компонента для обследования
Осмотр брюшной полости:
Важно начать с общего обследования брюшной полости, когда пациент полностью лежит на спине. Наличие любого из следующих признаков может указывать на конкретные нарушения. Вздутие живота может быть связано с непроходимостью тонкой кишки, новообразованиями, опухолями, раком, гепатомегалией, спленомегалией, запором, аневризмой брюшной аорты и беременностью.Наличие любых аномальных образований может указывать на пупочную грыжу, грыжу вентральной стенки, бедренную грыжу или паховую грыжу, в зависимости от локализации. Пациента могут попросить кашлять, что приведет к повышению внутрибрюшного давления, в результате чего грыжа станет более заметной.
Пятно экхимоза может быть видно на любой части живота при осмотре и обычно указывает на внутреннее кровотечение. «Признак Грея Тернера», экхимоз паха и паха, наблюдаемый при геморрагическом панкреатите, и «признак Каллена», то есть околопупочный экхимоз из-за забрюшинного или внутрибрюшного кровоизлияния.Наличие шрамов может быть связано с хирургическими или травматическими повреждениями (огнестрельными или колотыми ранениями), а розово-пурпурные полосы могут указывать на синдром Кушинга. Может присутствовать расширение вен, что указывает на портальную гипертензию или обструкцию полой вены. «Caput Medusa», представляющие собой расширенные вены, отходящие от пупка [7], обладают 90% специфичностью при обнаружении цирроза печени. Пазухи и свищи, если они есть, обычно возникают в результате глубокой инфекции или инфекции хирургического тракта. Если обнаружена стома, следует отметить различные особенности, чтобы определить тип стомы.К ним относятся место и внешний вид стомы и содержимое мешка стомы.
Пальпация живота :
Перед началом пальпации убедитесь в следующем:
Пациент находится в положении лежа на спине с расслабленной головой и руками по бокам тела. Это необходимо для полного расслабления мышц брюшной стенки.
Пациент упомянул, испытывает ли он боль в области живота, и определил точку максимальной боли.
Идеальное положение для обследования брюшной полости — это сидеть или стоять на коленях справа от пациента, при этом кисть и предплечье находятся в той же горизонтальной плоскости, что и живот пациента. Существует три этапа пальпации, которые включают поверхностную или легкую пальпацию, глубокую пальпацию и пальпацию органов, и их следует выполнять в одном порядке. Маневры, характерные для определенных заболеваний, также являются частью пальпации живота.
Обследующий должен начать с поверхностной или легкой пальпации с области, наиболее удаленной от точки максимальной боли, и систематически перемещаться по девяти областям живота.Если боли нет, можно выбрать любую отправную точку. В нескольких источниках упоминается, что сначала следует осторожно осмотреть брюшную полость кончиками пальцев. Крепитация, хрустящее ощущение, если присутствует, указывает на присутствие воздуха в подкожной клетчатке. [8] Также можно отметить любую неровность брюшной стенки, которая может быть вызвана грыжей или липомой.
Глубокую пальпацию следует проводить в том же положении кисти и предплечья относительно живота пациента, но с приложением сильного и устойчивого давления.Важно нажимать медленно, так как слишком быстрое нажатие может привести к застреванию газового кармана в просвете кишечника и раздуванию стенки, что приведет к ложноположительной болезненности. Во время пальпации следует отметить болезненность, которая может проявляться как настораживающая. Это может быть произвольный процесс, при котором пациент добровольно напрягает мышцы живота, чтобы защитить более глубокую воспаленную структуру, или непроизвольный процесс, при котором внутрибрюшная патология прогрессирует, вызывая ригидность мышц живота. Вовлечение пациента в разговор может помочь различить добровольную и непроизвольную охрану, поскольку первая исчезает, когда внимание пациента отвлекается.Болезненность любой из девяти областей живота может указывать на воспаление нижележащих органов.
Обследование различных областей живота может указывать на отдельные болезненные процессы. Болезненность эпигастрия может быть следствием гастрита или раннего острого холецистита из-за раздражения висцеральных нервов. Другие признаки, которые можно оценить, включают наличие пульсирующей массы от аневризмы брюшной аорты или дефектов брюшной стенки, наблюдаемых при диастазе мышц. Болезненность левого нижнего квадранта может быть признаком дивертикулита у пожилых людей.Образование, если оно есть, может быть связано с опухолью толстой кишки, кистой левого яичника или внематочной беременностью. У пожилых людей запор, приводящий к повреждению фекалий, также может проявляться при пальпации образования в левом нижнем квадранте.
В правом нижнем квадранте болезненность над точкой Макберни подразумевает возможный аппендицит, воспаление подвздошно-ободочной области, которое может быть вызвано болезнью Крона или инфекцией, вызванной бактериями, имеющими склонность к илеоцекальной области, такими как Bacillus cereu s и Yersinia enterocolitic а.
Если в точке Макберни ценится болезненность, следует выполнить следующие маневры для выявления возможного аппендицита:
- Признак Ровсинга: стоя на правом боку пациента, постепенно выполните глубокую пальпацию левого нижнего квадранта. Усиление боли справа предполагает правостороннее раздражение брюшины. [9]
- Признак для поясничной мышцы: положите руку чуть выше правого колена пациента и попросите пациента оттолкнуться от вашей руки. Это приводит к сокращению поясничной мышцы, что вызывает боль, если имеется воспаленный аппендикс.[9]
Обтурационный признак: это выполняется путем сгибания правого бедра пациента в бедре, при этом колено согнуто и вращается внутрь. Усиление боли в правом нижнем квадранте указывает на воспаление внутренней запирательной мышцы из-за вышележащего аппендицита или абсцесса.
Обследующий должен пальпировать околопупочную область на предмет любого дефекта, образования или пупочной грыжи. Пациента можно попросить кашлять или прижаться, чтобы нащупать выступающую массу. Не следует пропускать паховую и надлобковую области.При наличии паховой или бедренной грыжи необходимо провести детальное обследование. Масло, пальпируемое в надлобковой области, может быть связано с патологией матки, такой как миома матки или рак матки у женщин, или опухолью или вздутием мочевого пузыря у мужчин и женщин.
Следующим шагом будет пальпация органов брюшной полости. Чтобы пальпировать печень, исследователь должен поместить пальпирующую руку ниже правого нижнего края ребра и попросить пациента выдохнуть, а затем вдохнуть. При легком давлении край печени может ощущаться под рукой как легкая волна.Важно почувствовать неровность или нежность. Для пальпации желчного пузыря исследователь осторожно поместил пальпирующую руку ниже правого края нижнего ребра по среднеключичной линии и попросил пациента максимально выдохнуть. Когда пациент выдыхает, пальпирующую руку следует медленно вдавить глубже, а затем попросить пациента сделать вдох. Внезапное прекращение вдоха из-за боли характеризует положительный «признак Мерфи», наблюдаемый при остром холецистите.[10] Чтобы начать пальпацию селезенки, руку следует поместить в правый нижний квадрант и переместить в сторону изгиба селезенки. Когда рука достигает левого нижнего края ребра, пациента следует попросить выдохнуть, а затем глубоко вдохнуть. При легком давлении селезенка может ощущаться под рукой как твердое образование, если присутствует спленомегалия. Существует несколько причин спленомегалии, и их необходимо соотносить с историей болезни пациента и другими физическими данными [11].
Для пальпации почек используется методика двумя руками, когда пациент находится в положении лежа на спине.Чтобы пальпировать правую почку, поместите левую руку под спину пациента, толкая почку вперед, а правую руку ниже правого нижнего края ребра между срединно-ключичной линией и передней подмышечной линией, осторожно надавливая вниз. Этот метод называется «голосованием». Чтобы пальпировать левую почку, исследователь должен опереться на патинт, при этом левая рука должна обхватывать бок в пояснице пациента, а правую руку положить на живот ниже левого нижнего края ребра между срединно-ключичной линией и передней подмышечной линией. .С помощью этой техники можно оценить увеличенные или кистозные почки.
Чтобы оценить размер аорты, пациента следует попросить лечь на спину и полностью расслабить мышцы брюшной стенки. Предпочтительна двуручная техника, при которой левая и правая руки расположены вдоль нижних границ левого и правого реберных краев соответственно, а пальцы направлены в сторону пупка. Между двумя указательными пальцами должно оставаться достаточно кожи. Аорту можно пальпировать как пульсирующую массу, а ее ширину можно зафиксировать.Ширина более 2,5 см указывает на аневризму, и для ее дальнейшего исследования необходимо провести УЗИ брюшной полости. Тем не менее, увеличенная аневризма все еще не может быть оценена при пальпации из-за габитуса тела.
Перкуссия живота :
Правильная техника перкуссии необходима для получения максимальной информации о патологии брюшной полости. Во время перкуссии важно оценивать тимпанию над заполненными воздухом структурами, такими как желудок, и тупость при перкуссии, которая может присутствовать из-за основной массы или органегалии (например, гепатомегалии или спленомегалии).Чтобы оценить увеличение селезенки, может оказаться полезным перкуссия точки Кастелла (самое нижнее пространство на левой передней подмышечной линии) при глубоком вдохе. Перкуторная нота, которая меняется от тимпанита к тупой, когда пациент делает глубокий вдох, предполагает спленомегалию с чувствительностью 82% и специфичностью 83%. Спленомегалия возникает при травме с образованием гематом, портальной гипертензии, гематологических злокачественных новообразованиях, инфекциях, таких как ВИЧ и вирус Эбштейна-Барра, и инфаркте селезенки.[12]
Перкуссия необходима для оценки размера печени, перкуссии вниз от легкого к печени, а затем к кишечнику. Исследователь может продемонстрировать изменение ударной ноты с резонансной на тупую, а затем на тимпанитную. Сдвигающуюся тупость, присутствующую при асците, следует продемонстрировать перкуссией от средней линии к бокам до тех пор, пока нота не изменится с тупой на резонирующую, а затем попросите пациента перевернуться на бок в сторону исследователя и подождать десять секунд.Это позволяет любой жидкости, если она присутствует, двигаться вниз. Затем следует повторить перкуссию, двигаясь в том же направлении. Если ударная нота становится резонансной, тупость сдвига положительна. [13] [14] Когда пациент сидит, можно перкуссировать правый и левый реберно-позвоночные углы, чтобы определить, есть ли болезненность почек, как при пиелонефрите.
Аускультация брюшной полости:
Последним этапом обследования брюшной полости является аускультация с помощью стетоскопа.Диафрагма стетоскопа должна располагаться с правой стороны пупка, чтобы слышать звуки кишечника, и их частота должна быть рассчитана после прослушивания в течение не менее двух минут. Нормальные звуки кишечника низкие и булькающие, частота обычно составляет 2-5 ударов в минуту. Отсутствие кишечных шумов может указывать на паралитическую кишечную непроходимость и гиперактивные приступы (урчание в животе), обычно присутствующие при непроходимости тонкого кишечника, а иногда могут выслушиваться при непереносимости лактозы [15].
Диафрагму следует расположить над пупком, чтобы обнаружить шум в аорте, а затем переместить на 2 см выше и латеральнее пупка, чтобы обнаружить шум из почек.Наличие первого указывает на аневризму брюшной аорты, а второе указывает на атеросклероз почечной артерии [16]. Эти клинические данные должны быть соотнесены с оставшимся физическим осмотром и историей болезни, чтобы сформулировать предварительный диагноз. Если есть клиническое подозрение на задержку опорожнения желудка, можно выполнить маневр, иногда неудобный для пациента. Обследующий должен положить стетоскоп на живот, удерживая пациента за бедра и трясти его из стороны в сторону.Если слышны звуки всплеска, называемые «всплеск встряхивания», тест положительный. [17]
Пальцевое ректальное исследование:
Абдоминальное обследование заканчивается пальцевым ректальным исследованием. После объяснения процедуры, получения согласия пациента и сохранения конфиденциальности пациента, ректальное исследование должно быть выполнено с использованием надлежащей техники. Обследующий должен приложить смазанный маслом палец в перчатке к сфинктеру прямой кишки пациента, чтобы расширить сфинктер и медленно ввести его в прямую кишку, пальпируя на предмет геморроя, трещин или инородных тел.Следует оценить размер и твердость простаты. Болезненность или болото указывает на простатит, а узелки — на рак. После удаления пальца следует осмотреть его на наличие признаков активного кровотечения или мелены. Если есть подозрение на кровотечение, проведите тест на гваяковое масло. Также следует провести осмотр наружных половых органов.
Проблемы, вызывающие озабоченность
Обследование брюшной полости является важным компонентом всех комплексных обследований всех пациентов любого возраста. Он проводится при плановых или плановых обследованиях, пациентам с сфокусированной или генерализованной травмой, пациентам с неспецифическими жалобами или специфическими жалобами со стороны брюшной полости или желудочно-кишечного тракта.Обследование может быть подробным или быстрым, в зависимости от ситуации или состояния, требующего обследования. Однако за последние два с половиной десятилетия роль обследования брюшной полости в развитых странах в значительной степени была заменена методами визуализации. В обзорной статье было обнаружено, что количество компьютерных томографов, выполняемых у детей, посещающих отделения неотложной помощи, увеличилось в пять раз с 1996 по 2008 год [18]. Повышенное доверие к радиологическим исследованиям порождает множество проблем. Диагноз пациента, лечение и конечный результат в значительной степени зависят от множества технических характеристик, таких как качество машины, способность техника, работающего с машиной, артефакт пациента и опыт врача в чтении результатов исследования.Ошибка на любом из этих шагов может привести к недооценке или переоценке диагноза, и то и другое пагубно для пациента.
Обследование брюшной полости полезно для диагностики множественных детских заболеваний или состояний. Однако провести обследование брюшной полости у детей непросто. Частично это связано с трудностями в понимании процедуры и более низкой переносимостью боли у детей. В некоторых источниках упоминается, что классические результаты, такие как болезненность правого нижнего квадранта при аппендиците, могут быть не оценены во время педиатрических обследований брюшной полости.