Острый вирусный гепатит: Вирусные гепатиты

Профилактика вирусного гепатита А

По информации Управления Роспотребнадзора по Удмуртской Республике на сегодняшний день на
территории региона, в том числе в г. Ижевске, после многолетней стабильной ситуации по заболеваемости вирусным гепатитом
А наблюдается рост количества заболевших.

Это острое инфекционное заболевание, протекающее
с преимущественным поражением печени. Возбудитель вирусного гепатита А – вирус, который относится к кишечной группе
вирусов. Он устойчив во внешней среде. При температуре +4°С сохраняется в течение нескольких месяцев, при кипячении до
100°С разрушается в течение 5 мин., чувствителен к действию формалина, хлорамина, хлорной извести и УФ-излучению.

Острый вирусный гепатит А (ОВГА) относится к числу наиболее распространённых в мире кишечных
инфекций. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется примерно 1,4 млн. случаев вирусного гепатита А.

В многолетней динамике заболеваемости вирусным гепатитом А характерны периодические (через 4–6 лет) подъемы.

В силу особенностей медико-географических условий в России отмечается относительно высокая по
сравнению с другими регионами мира заболеваемость вирусным гепатитом А — порядка 80–150 клинически выраженных
случаев на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают дети старшего возраста и молодые взрослые.

Источником инфекции является больной человек. От больного вирус выделяется в основном с испражнениями (калом), меньше
– с мочой.

Как же происходит заражение?

В организм человека вирус заносится грязными руками или при употреблении продуктов, овощей, фруктов, некипяченой
воды. Заражение может произойти при купании в водоемах, загрязненных хозяйственно-фекальными стоками.

После попадания вируса в организм здорового человека проходит скрытый, так называемый инкубационный период, который
при гепатите А длится от 14 до 35 дней. Затем начинается проявление болезни: повышается температура тела, появляется головная
боль, снижается аппетит, наблюдается вялость, тошнота, рвота. У большинства заболевших отмечаются катаральные явления, покраснение
зева. Моча темнеет, приобретает цвет пива, фекалии же, наоборот, светлеют. Гепатит А может протекать в желтушной форме, т.
е. с проявлением желтушного окрашивания слизистых глаз, кожных покровов. Но могут быть, чаще у детей, и безжелтушные формы.
При той и другой форме заболевания, прежде всего, поражается печень, что проявляется ощущением тяжести в правом подреберье,
увеличением размеров печени.

Вирус гепатита А начинает выделяться с испражнениями больного
значительно раньше, чем появляется желтуха, то есть в преджелтушном периоде. Именно в этом периоде болезни заболевшие являются
наиболее опасными для окружающих в смысле заражения их. С появлением желтушного периода окрашивания склер, кожных покровов
выделение вируса резко уменьшается. Еще более опасны больные безжелтушной формой гепатита, так как у них отсутствует основной
дифференциальный признак гепатита – желтуха, но выделение вируса продолжается. Нужно знать и помнить, что больной любой
формой гепатита А является источником заражения для окружающих. После перенесенного заболевания остается стойкий, пожизненный
иммунитет.

Когда больной рядом с вами.

Поскольку
вирусный гепатит А заразен, следует соблюдать меры безопасности при обращении с больным. Микробы передаются с посудой, остаются
на других предметах, дверных ручках, санузле и т. д. Больному надо мыть руки после посещения туалета. Ему необходимо выделить
отдельную посуду, а остальные кухонные предметы прокипятить или обработать дезинфицирующими средствами.

Меры профилактики гепатита А просты и доступны каждому:

—
Пейте только кипяченую воду!

Различные бытовые фильтры не задерживают
вирусы.

— Строго выполняйте правила личной гигиены. Мойте руки перед едой,
после посещения туалета, при возвращении с работы, прогулки и т.п.

— Овощи,
ягоды, фрукты, зелень мойте под сильной струей водопроводной воды, а затем ополаскивайте кипяченой водой.

— Не купайтесь в «сомнительных» водоемах.

—
Содержите в чистоте помещения, где находятся люди: дома, на работе, объектах общественного питания, торговли, коммунальных,
промышленных предприятиях.

На сегодняшний день самым эффективным методом профилактики
вирусного гепатита А является вакцинация.

Для проведения прививок используется высокоэффективная
и безопасная вакцина. Вакцина вводится двукратно и формирует защиту от заболевания на срок до 20 лет.

Поставить прививку от вирусного гепатита А в г. Ижевске можно:

— в Республиканской
клинической инфекционной больнице:

ул. Труда 17, тел: 21-92-24

— в Республиканском Центре СПИД и ИЗ:

ул. Труда, 17а, телефон
кабинета платных услуг: 21-09-56

— в Республиканском центре вакцинопрофилактики:

г.Ижевск, ул. Петрова, 6, тел. 60-11-11

При появлении
первых признаков болезни

необходимо обратиться к врачу!

Вирусный гепатит Е

Вирусный гепатит Е — острая вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется острым циклическим течением и частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных.

Вирус в крови больного выявляют через 2 недели после заражения, а в фекалиях — за неделю до начала болезни и первую неделю болезни.

Вирусемия продолжается около 2 недель.

Основной путь передачи заболевания — водный, чаще болеют лица мужского пола в возрасте 15–40 лет, у детей заболевание регистрируется реже.

❗️Эпидемические вспышки, чаще водные, регистрируются в странах Центральной Азии, Африки и Латинской Америки. Эндемичные страны — Боливия, Мексика, Китай, Тайвань, Индия, Туркмения, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан.

❗️К группам повышенного риска инфицирования Е относятся работники животноводческих хозяйств, осуществляющие уход за свиньями, сотрудники предприятий мясоперерабатывающей промышленности, которые заняты первичной обработкой туш и работающие в убойных цехах.

Контактным путем от человека к человеку гепатит Е передается редко, так как основной путь передачи, как указовалось выше, водный, однако существуют так же парентеральный и вертикальный типы передачи. Антигенная неоднородность вируса предполагает  повторные случаи заболевания.

Инкубационный период:  от 15 до 45 дней, но в большинстве случаев  длится около 1 месяца. Преджелтушный период — от 3 до 5 дней. Желтушный период длится от нескольких дней до 1 месяца (в среднем 2 недели). В отличие от гепатита А с появлением желтухи состояние больных не улучшается.

Общая продолжительность клинических проявлений заболевания около 2–3 недель.

Диагностика: ОАК, БХ крови, анти-HEV-IgM, ПЦР РНК ГЕ, а так же эпид.анамнез.

Этиотропная терапия не разработана, показано симптоматическое лечение (инфузии с целью дезинтоксикации, сорбенты, ферменты) и щадящая диета. 

❗️Обязательная госпитализация показана для беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде и больных с тяжелым течением гепатита.

Профилака: санитарно-гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на  разрыв механизма передачи возбудителя.

Гепатит В — Кабинет инфекционных заболеваний — Отделения

Вирусный гепатит В (ГВ)
Этиология. Возбудитель- вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм («полные» частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов НВсАд, НВеАд и НВхАд. Первый из них — ядерный («core») антиген НВсАд — обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген — НВеАд — находится в связи с НВсАд и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАд — активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Так, кроме нормального «дикого» HBV-варианта, существуютмутантные формы: вариант «Сенегал», при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg; HBVe(-), при котором не определяется НВеАд и др.
Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С — через 60 мин), действии дезинфектантов.
Эпидемиология. Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10-6 — 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ — источников инфекции — огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн человек.
Основной механизм передачи инфекции — гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся:
1) половой — при половых контактах, особенно гомосексуальных;
2) вертикальный — от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов.
Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у НВеАд-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у НВеАд-негативных — менее 10%;
3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т. п.
Искусственный путь передачи — парентеральный — реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20 % детей. HBsAg чаще выявляют у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно, пожизненный иммунитет.
Патогенез. Из места внедрения ВГВгематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.
Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК-полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходиттранскрипция прегенома с образованием новой «минус»-цепи ДНК. После разрушения прегенома «минус»-цепь ДНК служит матрицей для образования «плюс»-цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге — исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антител озависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены ВГВ, печеночно-специфического липопротеина и ряда измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. «Патогенез ГА»). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.
При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера). В более тяжелых случаях — субмассивные и массивные некрозы печени, которые как и распространенные «мостовидные» и мульти-лобулярные некрозы являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутри печеночных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.
В патогенезе ГВ, кроме реппикативной, выделяют также интеаративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.
Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидам и печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).
Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке — интегративных или репликативных.
Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В.
А. По цикличности течения:
I. Циклические формы.
1. Острый ГВ — бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза).
2. Острый ГВ с холестати чески м синдромом.
II. Персистирующие формы.
1. Носительство ВГВ -хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса).
2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.
III. Прогрессирующие формы.
1. Молниеносный (фульминантный) гепатит.
2. Под острый гепатит.
3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).
IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.
Б. По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.

Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН)-печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).
Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть.

Инаппарантный и субкпинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК-ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте кроме того могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)
Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитопитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.
Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода — от 6 нед добмес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже — укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза — зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10 %) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови — повышенную активность АлАТ.
Продолжительность желтушного периода — 2-6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом.холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.
Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно-эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации — неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.
Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.
Острая циклическая форма ГВ с хопестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза.
При тяжелых формах болезни (30-40 % случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50 % и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является ОПН, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10 % больных этой формой болезни.
Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.
Диагностика. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакте больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико-биохимических синдромов). Манифестные формы ГВ характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования — обнаружение маркеров ГВ-вирусной инфекции.

ВОП должен уметь назначить обследование на маркеры ГВ и дать предварительную интерпретацию полученным данным (табл. 2, 3).
При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВс. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес от начала заболевания) — HBsAg, HBeAg и HBV-DNA, которые выявляются непостоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-НВс, анти-НВе, позднее — анти-НВс (total) и IgG анти-НВс. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе — прогностический признак хронизации инфекции.
Лечение. Больных гепатитом В госпитализируют в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При среднетяжелом течении нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокорти костер он ды, обычно преднизолон, в дозе 40-90 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы на протяжении 3-4 нед. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). Отмечен положительный эффект от применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов (азидо-тимидин, ламивудин, криксиван и др.).
После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяют в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАТ в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).
В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес, при необходимости — более. У 10-14 % пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.
Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи вируса необходим строгий контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Однако эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать только с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся отматерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников — хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.
Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ | #02/05

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ.

Острый вирусный гепатит может выступать как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты А, В, С, D, E, F) и как «спутник» общей вирусной инфекции (герпетической, аденовирусной, инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна–Барра, и др.).

По механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения острые вирусные гепатиты можно разделить на две группы.

Первая группа — ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. Основные пути передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой. Возбудителями в этих случаях являются безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). ОВГ с энтеральным механизмом заражения разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа — ОВГ с парентеральным механизмом заражения. Возбудители гепатита этого типа — вирусы гепатитов B, C, D, G (соответственно, HBV, HCV, HDV, HGV) — имеют оболочку. Особенностью течения болезни является наклонность к персистенции вирусов и развитию хронического поражения печени.

Прежде чем перейти к рассмотрению особенностей острой инфекции вирусом гепатита А, целесообразно кратко рассмотреть некоторые клинические особенности, присущие всем острым вирусным гепатитам.

Клиническая картина ОВГ характеризуется широким спектром проявлений. Однако можно выделить следующие основные типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный (молниеносный), холестатический, рецидивирующий (рис. 1).

Cамоограничивающийся (циклический) тип течения ОВГ. Тяжесть течения болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии заболевания, характерно его начало с продромального периода, во время которого у больного появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, изменения стула) симптомы; могут отмечаться гриппоподобные явления. В редких случаях развивается синдром, подобный сывороточной болезни (кожные сыпи, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит). Длительность продромального периода составляет 7–10 дней. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев возникновение симптоматики продромального периода вследствие ее неспецифичности ни пациент, ни врач не связывают с развивающимся ОВГ, и изменения в состоянии больного расцениваются как острое респираторное заболевание, грипп, пищевая токсикоинфекция или переутомление.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода (периода разгара болезни), в котором выделяют фазы нарастания, максимального развития и уменьшения желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может отмечаться преходящий кожный зуд. В этот период общее самочувствие пациента обычно улучшается, выраженность астении уменьшается. При осмотре выявляют умеренно увеличенную болезненную печень, непостоянным признаком является увеличение селезенки и лимфатических узлов заднешейной группы. Длительность желтушного периода составляет от 1–2 дней до нескольких месяцев (в среднем — 2–6 нед).

Начиная с острого периода инфекции, у пациента могут манифестировать разнообразные внепеченочные проявления, имеющие иммунокомплексное происхождение (кожные сыпи, артралгии, хронический мембранозный гломерулонефрит, узелковый артериит, миокардит, синдром Гийена–Барре, эссенциальная смешанная криоглобулинемия). Возможно, их развитие обусловлено также изменением функций мононуклеарных фагоцитов.

В ряде случаев даже в разгар болезни она может протекать стерто, без желтухи и заметного изменения цвета мочи и кала. Поэтому даже в этот период ОВГ может остаться нераспознанным.

В крови обнаруживают увеличение активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) в 10–100 раз, а также увеличение концентрации билирубина в 2–10 раз (количественное соотношение «общий билирубин / прямой билирубин» близко таковому при механической желтухе, что отражает развитие внутриклеточного холестаза).

Достоверной связи между степенью повышения активности сывороточных трансаминаз и тяжестью поражения печени не выявлено.

Тяжесть течения ОВГ в большей степени отражает не столько выраженность гипербилирубинемии, сколько длительность желтушного периода.

Уровень щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс и уровень сывороточного альбумина обычно остаются в пределах нормы. Наблюдается лейкопения с развитием относительного лимфоцитоза или без него.

Гистологические изменения в печени в фазе разгара ОВГ включают: гидропическую баллонную дистрофию и некрозы гепатоцитов, апоптозные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральных венул, мононуклеарную инфильтрацию портальных трактов (в составе инфильтрата преобладают цитотоксические лимфоциты и клетки — натуральные киллеры) с сегментарным разрушением терминальной пластинки и паренхимы долек. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции продолжается 2–12 мес и сопровождается остаточными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями. В этой фазе в течение нескольких месяцев происходит новообразование соединительной ткани в портальных и перипортальных зонах ацинуса.

При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3 мес болезнь расценивают как «ОВГ затянувшегося течения».

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерной активации иммунной системы. Сроки развития — 2–8 нед от начала ОВГ. Данные о риске развития фульминантного течения ОВГ в зависимости от этиологии представлены в таблице.

Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), развитием полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепато-ренальный синдром). При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.

При лабораторном исследовании выявляют тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях уровни трансаминаз могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.

Биопсию печени при фульминантном гепатите проводят редко из-за наличия противопоказания — тяжелой коагулопатии. Гистологическая картина изучена на аутопсийном материале; в подобных случаях выявляют массивные участки некроза паренхимы (с тотальным вовлечением ацинуса) и коллапс ретикулярной стромы.

Летальность при этой форме течения ОВГ составляет около 60%. Основными причинами смерти являются отек мозга и легких, массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Холестатический гепатит. Такой вариант течения наиболее характерен при инфекции, обусловленной HAV. Характерный клинический симптом — выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2–5 мес и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечаются длительный период снижения или полного отсутствия аппетита и диарея.

Характерно значительное повышение уровней билирубина (до 20 раз) и щелочной фасфатазы в крови. Уровни трансаминаз умеренно повышены и могут достигать нормальных значений на фоне сохраняющегося холестаза.

При гистологическом исследовании печени выявляют дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию, такую же, как при самоограничивающемся течении гепатита, большое количество желчных цилиндров в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогранулярную трансформацию. Прогноз при этой форме течения гепатита обычно благоприятный.

Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор при этой клинической форме ОВГ — это HAV.

На фоне разрешения острого гепатита или уже после клинического выздоровления у больного повторно появляются клинико-лабораторные признаки, наблюдающиеся в остром периоде, включая иммунологически опосредованные внепеченочные проявления (см. выше). Гистологические признаки соответствуют таковым при самоограничивающемся течении гепатита. Заболевание заканчивается выздоровлением.

Представляется, что с предшествующим ОВГ могут быть патогенетически связаны такие патологические состояния, как синдром Гийена–Барре, апластическая анемия, панмиелофтиз.

В случае развития ОВГ на фоне уже имеющегося хронического заболевания печени может наблюдаться выраженная декомпенсация функции печени. Если причины резкого ухудшения состояния больного с хронической патологией печени, нарастания уровня трансаминаз и билирубина неясны, следует заподозрить присоединение ОВГ.

Общие принципы лечения ОВГ

При самоограничивающемся течении госпитализация больного не является обязательной в том случае, если у него отсутствуют многократная рвота, анорексия, диарея (которые могут привести к дегидратации и нарушениям электролитного обмена), а также если ухаживающие за пациентом на дому способны обеспечить необходимые санитарно-противоэпидемические меры. В течение всего периода течения ОВГ необходим периодический врачебный контроль состояния больного для своевременного распознавания фульминантной формы течения.

Следует обеспечить пациенту достаточную калорийность пищи и прием жидкости в нужном объеме. Необходимости придерживаться строгих диетических предписаний нет. В острой фазе болезни противопоказано употребление алкоголя. Целесообразно избегать интенсивных или длительных физических нагрузок. Степень физической и умственной активности во многом определяется самочувствием пациента.

Специфических методов лекарственной терапии не разработано. В ряде случаев по показаниям назначают противорвотные средства, спазмолитики, анальгетики, при дегидратации проводят инфузионную терапию (внутривенное введение раствора глюкозы). Кортикостероиды, в связи с опасностью повышения частоты хронизации инфекции, не показаны.

При ОВГ С и ОВГ G показано проведение противовирусной терапии для снижения риска формирования хронической инфекции.

При появлении признаков развития фульминантного гепатита необходима срочная госпитализация больного, по возможности в гепатологические центры, где возможно проведение трансплантации печени. В клинике устанавливают наблюдение за состоянием пациента, проводят контроль рН, содержания электролитов и глюкозы в крови, мониторинг центрального венозного и внутричерепного давления, осуществляют мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и лечение осложнений. В частности, назначают маннитол при прогрессировании отека мозга, антибиотики для подавления кишечной микрофлоры и лечения инфекционных осложнений. При отсутствии положительной динамики больного готовят к трансплантации печени.

При холестатическом варианте течения с целью уменьшения выраженности кожного зуда и ускорения разрешения холестаза проводят лечение преднизолоном (30 мг/сут в течение 3 нед) или препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Возможно назначение холестирамина и антигистаминных средств.

Рекомендации по ведению пациента с рецидивирующим гепатитом аналогичны тем, которые даются при самоограничивающемся течении заболевания.

Острый вирусный гепатит А

Возбудитель. HAV представляет собой РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27–30 нм, с кубической симметрией (рис. 2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК-полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.

Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А.

Вирус выделяется из организма больного в течение 1–2 нед в преджелтушном и по меньшей мере 1 нед — в желтушном периоде.

HAV обладает высокой устойчивостью во внешней среде.

Механизм передачи инфекции — преимущественно фекально-оральный. Число случаев заражения парентеральным (при переливании крови инфицированного донора) и половым (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) путем небольшое. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.

Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно различается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с повышением в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек или в виде эпидемий, которые в развивающихся странах возникают с периодичностью 4–5 лет.

Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.

Инкубационный период — среднем 30 (15–50) дней.

Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3).

Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.

Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, как правило (до 90% случаев), наблюдается у детей. У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме.

В продромальном периоде возможна лихорадка (до 39° С). С появлением желтухи отмечается улучшение самочувствия.

В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С.

В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных развиваются преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.

Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30–90 дней от начала болезни, что связано, как предполагают, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает таковую при первой атаке, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Прогнозировать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня сывороточной АЛТ.

Серологическая диагностика. В крови, кале, дуоденальном содержимом в остром периоде может быть обнаружен антиген HAV (HААg) с помощью реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или иммуноферментного метода (ELISA). Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.

Наиболее доступными методами вирусологической диагностики служит выявление антител классов IgM и IgG к вирусу.

Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM можно обнаружить в сыворотке крови на протяжении всей острой фазы болезни и последующих 3– 6 мес (до 1 года в низком титре).

Анти-НАV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни после перенесенного ОВГ А.

Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6 нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения.

Вероятность летального исхода не превышает 0,001%.

Хронизации инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуются в течение 6 мес.

Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются данные о пусковой роли ОВГ А в развитии аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушениями функции Т-лимфоцитов-супрессоров.

Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и лиц, контактировавших с ними на протяжении 2 последних недель преджелтушного и 1 нед желтушного периода, дезинфекцию предметов, которыми пользуется больной, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи во время болезни.

Профилактические меры до контакта с больным (профилактика с «отсроченным эффектом») включают в себя активную иммунизацию инактивированной HAV-вакциной.

Вакцинация показана жителям областей с низким и средним уровнем заболеваемости, лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, которым часто производят инъекции лекарственных препаратов; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда — работникам детских учреждений и предприятий пищевой промышленности.

Режим дозирования: взрослым старше 19 лет — введение вакцины в два этапа по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6–12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — по 360 ЕU c перерывом в 1 и 6–12 мес, — или двухэтапного — по 720 ЕU с перерывом в 6–12 мес.

Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение 1 года, повторная («усиливающая») — в течение 5-10 лет.

Профилактическая эффективность вакцины составляет 95–100%. Иммуногенность весьма высока: почти у 100% здоровых пациентов вакцина вызывает продукцию анти-HAV (у 85% вакцинированных — в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Отсутствует опасность заражения других лиц после вакцинации.

Введение живой аттенуированной вакцины также служит эффективным способом профилактики ОВГ А, однако он еще не нашел широкого применения.

Профилактические меры после контакта с больным (профилактика с «немедленным эффектом») подразумевают проведение пассивной иммунизации сывороточным иммуноглобулином. Показания к ее проведению: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируют, в том числе и грудных детей). Не применяют при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности возникновения эпидемий.

Режим дозирования иммуноглобулина: 0,02 мл/кг массы тела вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным.

Метод может быть также использован для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, но в более высокой дозе — 0,06 мл/кг массы тела (предварительно желательно определить у пациента наличие анти-HAV в крови).

При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация.

Эффективность пассивной иммунизации в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А составляет 100% при введении до контакта и 80–90% — при введении в пределах шести дней после контакта. Переносимость иммуноглобулина оценивается как хорошая.

Возможны одновременное проведение активной и пассивной вакцинации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.

Ю.О. Шульпекова, кандидат медицинских наук

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

По вопросм литературы обращайтесь в редакцию.

Острый вирусный гепатит С

Острый вирусный гепатит С

К середине 70-ых годов прошлого века казалось, что причины эпидемических желтух и гепатитов, связанных с плохими санитарно-гигиеническими условиями жизни, прививками, недостаточной стерилизацией медицинского инструментария и пр. окончательно установлены. Это ощущение возникло, когда были открыты специфические маркеры вирусов у больных гепатитами, получившие название «вирусы гепатита А и В». В дальнейшем стало очевидным, что далеко не во всех случаях гепатитов и желтух после переливаний препаратов крови или медицинских вмешательств удается выявить сывоточные маркёры вирусов гепатита А или В (например, HBsAg). Такой гепатит получил международное название гепатит ни А, ни В. В 1989 году группа ислледователей во главе с М. Houghton и Choo Q.L, применив новые молекулярнобиологические методы исследования, клонировала и секвинировала геном вируса, который стали обозначать, как вирус, вызывающий гепатит “ни-А, ни-В”. Спустя некоторое время он был назван вирусом гепатита С или ВГС (Hepatitis С Virus, HCV).

Пути передачи вируса гепатита С.

Люди, не употребляющие наркотиков, ведущие размеренную семейную жизнь, избегающие случайных половых связей, часто думают, что проблемы вирусных гепатитов не имеют к ним никакого отношения.

Однако, в наше время от инфицирования вирусным гепатитом никто не может быть застрахован. Мы все регулярно посещаем стоматологические, косметические кабинеты, в моде у молодежи татуировки, пирсинг. Нельзя сбрасывать со счетов операции, переливания крови, аборты, особенно сделанные до середины 90-ых, когда диагностических тест-систем на вирус гепатита С просто не существовало.

Конечно, есть группы повышенного риска: в первую очередь – это наркоманы, люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, пациенты, находящиеся на гемодиализе, дети, рожденные от матерей – носителей вируса, медицинский персонал.

Острый вирусный гепатит С (ОВГ-С) вызывается РНК вирусом, который имеет 7 различных генотипов и более 90 субтипов, которые по разному распространены в различных географических зонах и несколько различаются по клиническому течению, ответу на противовирусную терапию. Вирус передается парэнтерально и крайне редко – половым путем.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 1–5 мес. Только 1/3 больных отмечают проявления острой инфекции с желтухой, повышением температуры тела, значительным увеличением активности трансаминаз. Чаще инфицирование вирусом гепатита С протекает малосимптомно или первично-хронически. Может наблюдаться слабость, снижение работоспособности и настроения, повышенная утомляемость, бессонница. Эти симптомы обычно принимают за переутомление на работе, авитаминоз, последствия простудных заболеваний.

У больных острым вирусным гепатитом С, лишь у 5% отмечается желтуха, а в 95% случаев болезнь протекает в безжелтушной форме.

Безжелтушная фаза болезни может протекать с тошнотой, слабостью, болями в правом подреберье, продолжается около недели, в этот период появляются антитела к вирусу, быстро достигающие максимального титра, начинает повышаться активность аминотрансфераз (АлаТ и АсаТ) в крови. Уровень их повышения весьма показателен, в десятки и сотни раз превышает нормальные значения.

Желтуха появляется одновременно с потемнением мочи. При выраженной желтухе кал светлеет, может появиться зуд, печень увеличивается в размерах. В более тяжелых случаях можно обнаружить увеличение селезенки. Сначала продолжают расти в крови содержание билирубина и аминотрансфераз, затем содержание их начинает снижаться, как и количество копий вируса в крови. Клинические проявления сохраняются 1–3 недели. Выздоровление характеризуется, прежде всего, появлением аппетита, уменьшением выраженности других проявлений.

Острый вирусный гепатит С у 75-80% больных не заканчивается выздоровлением и переходит в хронический гепатит С (сохранение РНК гепатита С и симптомов гепатита более трёх месяцев).

Лечение острого гепатита С требует соблюдения режима, полноценной разнообразной диеты, исключения алкоголя.

В большинстве случаев выздоровление наступает до­статочно быстро при соблюдении покоя и диеты. Госпитализация необходима при более тяжелом течении бо­лезни, обычно она осуществляется для детального наблюдения и медицинского обследования. Чаще необходим полупостельный ре­жим в острый период с постепенным расширением его по мере улуч­шения самочувствия и функционального состояния печени.

Учитывая крайне высокую вероятность хронизации инфекции, целесообразно назначение противовирусной терапии (интерфероны и рибавирин).

Ранее среди врачей бытовало мнение, что проведение противовирусной терапии на этапе острого гепатита позволяет полностью излечить пациентов «меньшей ценой» — использовать короткие курсы и меньшие дозы. Однако, новые достижения в лечении хронических гепатитов практически уравнивают шансы на излечение на этапе острого и хронического гепатита С.

В настоящее время в мировом врачебном сообществе нет единых рекомендаций насчет проведения противовирусной терапии при остром гепатите С.

Кому следует ее назначать? Кто имеет шанс выздороветь самостоятельно? Как долго проводить лечение? Должны ли отличаться дозы препаратов от назначаемых при хроническом гепатите? Ответ на эти вопросы мы надеемся получить через 5-10 лет.

Диета должна быть высококалорийной с большим содержанием белка. Обязательно исключить алкоголь.

Профилактика вирусного гепатита С.

Специфическая вакцина не разработана. При уколе инфицированным инструментом рекомендован прием рибавирина 800 мг/сут. В 2 приема в течение 2 недель (до 4 недель, по некоторым данным).

Диагностика.

Если у вас есть сомнения или в прошлом Вы сталкивались с факторами риска – проверьтесь!

Сдайте анализ на наличие антител к вирусу гепатита С (HCV

-антитела). Вы потратите незначительное количество времени и средств и будете уверены, что Вы здоровы. Или, напротив, если у Вас есть проблема, то, чем раньше Вы начнете ее решать, тем быстрее возьмете свою болезнь под контроль.Обращайтесь в наш центр!

• < Назад
• Вперёд >

Острый вирусный гепатит В (ВГВ)

2.1. Жалобы и анамнез

Для острого ВГВ характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без неё, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано при опросе обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Наличие у больного парентерального анамнеза является опорным признаком при диагностике ВГВ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ, носителями HBsAg , незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Инкубационный период ВГВ составляет от 8 недель до 6 мес, в среднем 2–3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

• Рекомендовано при опросе выяснять данные вакцинального анамнеза: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ВГВ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендовано при внешнем осмотре оценить состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налёт), степень выраженности катаральных симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Прeджелтушный (продромальный) период — 7–14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются: интоксикационный (гриппоподобный), астеновегетативный, катаральный, диспепсический, смешанный (диспепсический + катаральный), артралгический. У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспепсический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15–20% случаев, артралгический — несколько реже, преимущественно у подростков. При диспепсическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложнохирургический) синдром. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7–10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье, желтуха может сопровождаться зудом (особенно в ночное время) ^,,,,.

• Рекомендовано детальное обследование органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезёнки, болезненность в точках пальпации жёлчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо–Робсона). С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГВ. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и её плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребёнок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелирует со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ^,,,,.

• Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При лёгких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пёстрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

• Рекомендовано исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ^,,,,.

2.3. Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендовано провести биохимический анализ cопределением показателей крови (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано провести общий анализ мочи (ОАМ) с определением жёлчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА < 0,7, а при хронических гепатитах его значения >1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6 мес.

Наличие в моче уробилина и жёлчных пигментов характерно для начала желтушного периода гепатита и указывает на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипечёночного холестаза. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.

• Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ-показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свёртывающей системе крови. Значительное повышение концентрации общего белка, β- и γ — глобулинов указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов. ^,,,,.

• Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (HBcAg, Анти-НВс IgM, IgG, HBsAg, HBeAg, Анти-HBe, Анти-HBs).

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. Лишь выявление специфических маркёров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГВ. Anti — HBs начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HBs -антигенами и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГВ. Для исключения коинфекции HDV необходимо проведение обследование по вирусному гепатиту D . Следует учитывать, что в некоторых случаях HbsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg , поэтому целесообразно определять сразу несколько маркёров ^,,,,.

• Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения ДНК-HВV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. ДНК — HBV — показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки (при обострении, прогредиентном, затяжном и хроническом течении) заболевания ^,,,,.

• Рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК).

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. В ОАК крови при лёгкой и средней степени тяжести ВГВ выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжёлой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения.

• Рекомендовано определение антител класса IgM, Gметодом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулёзу, а также антител класса IgM, Gметодом ИФА и ДНК герпесвирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6-го типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Повышение концентрации,IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.

• Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печёночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) ^,,,,,.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Обнаружение специфических аутоантител следует проводить при тяжёлом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГВ.

Критерии оценки стадии заболевания по результатам серологической диагностики представлены в приложении Г1.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза представлены в приложении Г2.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в приложении Г3.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем больным проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота ^,,,,.

• Рекомендовано проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии брюшной полости при выявлении противоречивых данных по данным УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезёнке или неопределёнными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углублённого инструментального обследования.

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжёлой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

• Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Для больных в остром периоде ВГВ характерной является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

• Рекомендовано проведение эластографии печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. У больных острым ВГВ наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени может свидетельствовать о хроническом течении заболевания (обострении ХГВ) ^,,,,.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.

2.5. Иная диагностика

При остром ВГВ не проводится.

2.6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды.

• Рекомендовано в преджелтушный период проводить дифференциальный диагноз ВГВ при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при наличии диспепсического — с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллёзом и др.), а при наличии выраженного абдоминального синдрома — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулёзом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспепсический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулёза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более чёткой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции жёлчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса ^,,,,,.

• Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГВ проводить со всеми видами желтух (надпечёночными, печёночными и подпечёночными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Надпечёночные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВ0-, Rh -несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемия) — опорные диагностические признаки спленомегалия (более выражена, чем гепатомегалия), гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, отсутствие уробилинемии и ахолии, в ОАК анемия, ретикулоцитоз, прямая реакция Кумбса. Возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой, преимущественно за счёт повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера) либо обеих фракций (Ротора и Дабина–Джонсона) без существенного нарастания трансфераз, но обусловлены они дефектом (мутацией) внутрипечёночных ферментов, участвующих в процессе глюкуронизации. При гепатозах рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печёночные, или паренхиматозные, желтухи (при инфекционных, в том числе герпесвирусных, паразитарных, глистных заболеваниях, токсических, лекарственных и аутоиммунных поражениях печени) — опорные симптомы, кроме цитолиза, симптомы поражения других органов и систем, выраженные изменениями гемограммы, положительные результаты специфических серологических, бактериологических и вирусологических показателей. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (гастрит, холецистит, панкреатит) также могут сопровождаться реактивным гепатитом с высоким уровнем трансфераз, но ведущими признаками будут симптомы острого живота, лейкоцитоз со сдвигом влево и высокое СОЭ. Также дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами А и С ( __приложение Г4__ ) и с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями;

Подпечёночные желтухи (обусловлены различными опухолями, кистами, аномалиями развития) — опорными симптомами являются симптомы холестаза — интенсивная желтуха, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, АсТ. В постановке диагноза решающими являются результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев данные диагностической пункции печени ^,,,,,.

Острый гепатит Е

Острый гепатит Е (ОГЕ) – острое заболевание печени с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Возбудителем является РНК-содержащий ВГЕ, относящийся к роду Hepevirus. В настоящее время выявляют 4 генотипа ВГЕ (1-4), которые вызывают ОГ у людей. Вирус имеет один серотип. ВГЕ менее устойчив к физико-химическим воздействиям по сравнению с вирусом гепатита А.

ОГЕ составляет более 50% случаев острого вирусного гепатита в эндемичных по ОГЕ странах, к которым относятся страны, расположенные в тропическом и субтропических поясах. В странах умеренного климата встречается в основном среди туристов, выезжающих в эндемичные по ОГЕ регионы. Регистрируются спорадические случаи ОГЕ у пациентов, не выезжавших в эндемичные страны.

Источником инфекции при ОГЕ является человек и некоторые животные, прежде всего свиньи и кабаны, для которых этот вирус практически не является патогенным. Профессиональный контакт со свиньями, употребление в пищу термически необработанного или плохо обработанного мяса свиней, кабанов, оленей являются основными факторами риска развития ОГЕ у людей, проживающих в неэндемичных регионах. Вспышки ОГЕ и случаи повышенной заболеваемости, наблюдаемые в неэндемичных регионах, обусловлены в основном водными и реже пищевыми путями передачи инфекции. Высокая распространенность АТ к ВГЕ среди пациентов, находящихся на гемодиализе, указывает на реализацию парентерального пути передачи. После перенесенного ОГЕ были зарегистрированы случаи повторного инфицирования.

Инкубационный период колеблется от 15 до 45 дней. Клиническая картина при ОГЕ подобна симптоматике ОГА, однако летальность при гепатите Е выше, особенно среди беременных женщин (в третьем триместре беременности может достигать 50% случаев) и пациентов с хроническими заболеваниями печени (до 70% случаев). Хронический гепатит Е был отмечен у ряда пациентов, находящихся на терапии иммуносупрессорами после трансплантации органов.

Аnti-HЕV IgM – маркер острой фазы заболевания, начинают вырабатываться в конце инкубационного периода, циркулируют в крови в среднем в течение 3-х месяцев.

Аnti-HЕV IgG – маркер перенесенного ОГЕ, начинают синтезироваться в конце первой – начале второй недели болезни. После перенесенного ОГЕ anti-HЕV IgG могут сохраняться в течение 12 и более лет. В настоящее время исследование для выявления этого маркера в клинической лабораторной диагностике практически не проводится вследствие его малой значимости для выявления инфицированных ВГЕ.

РНК ВГЕ появляется в крови и фекалиях в середине инкубационного периода и является первым диагностическим маркером ГЕ. Виремия продолжается в среднем в течение 28 дней после появления симптомов болезни, у некоторых пациентов период виремии заканчивается к моменту появления симптомов заболевания. В фекалиях РНК ВГЕ регистрируется в течение двух недель после прекращения виремии.

Показания к обследованию

• Больные с клиническими признаками ОГ после исключения ОГА, ОГВ и ОГС;
• больные с ОГ, вернувшиеся из эндемичных по ГЕ регионов;
• лица, контактировавшие с больным ОГЕ (контактные)*.

*Контактными лицами в очаге гепатита Е считаются лица, находящиеся в тесном общении с больным ОГЕ в конце инкубационного периода и в первые дни его болезни.

Этиологическая лабораторная диагностика ОГЕ включает выявление anti-HЕV IgM и РНК ВГЕ.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований

Диагностика ОГ. Диагноз «ОГЕ» устанавливается при выявлении anti-HЕV IgM в сыворотке крови пациента с подозрением на гепатит.

Обследование контактных лиц. В лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения молекулярно-биологических и иммунохимических исследований, у контактных лиц целесообразно выявлять в сыворотке крови РНК ВГЕ и anti-HЕV IgМ.

Выявление в сыворотке (плазме) крови контактного лица РНК ВГЕ вне зависимости от наличия/отсутствия в сыворотке крови anti-HЕV IgM свидетельствует о его заболевании ОГЕ.

Отсутствие в сыворотке (плазме) крови РНК ВГЕ при отсутствии в сыворотке крови anti-HЕV IgМ свидетельствует об отсутствии инфицирования ВГЕ.

Выявление в сыворотке крови только anti-HЕV IgМ свидетельствует о недавно перенесенном ГЕ.

В лабораториях, не имеющих оснащения для проведения молекулярно-биологических исследований, у контактных лиц необходимо выявлять в сыворотке крови anti-HЕV IgM.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HEV IgM может свидетельствовать как о текущей, так и о перенесенной инфекции, вызванной ВГЕ. Необходимо помнить о возможности получения ложноположительных результатов у здоровых контактных лиц.

Отсутствие в сыворотке крови anti-HЕV IgМ свидетельствует об отсутствии инфекции, вызванной ВГЕ.

Что такое вирусный гепатит? | CDC

Острый гепатит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый гепатит — это термин, используемый для описания широкого спектра состояний, характеризующихся острым воспалением паренхимы печени или повреждением гепатоцитов, приводящим к повышению показателей функции печени. В целом гепатит классифицируется как острый или хронический в зависимости от продолжительности воспаления и поражения паренхимы печени.Если период воспаления или гепатоцеллюлярного поражения длится менее шести месяцев, характеризующийся нормализацией функциональных проб печени, это называется острым гепатитом. Напротив, если воспаление или гепатоцеллюлярное повреждение сохраняется более шести месяцев, это называется хроническим гепатитом. Наиболее частая инфекционная причина острого гепатита является вторичной по отношению к вирусной инфекции (острый вирусный гепатит). Тем не менее, острый гепатит может быть результатом широкого спектра неинфекционных причин, включая, помимо прочего, лекарственные препараты (лекарственный гепатит), алкоголь (алкогольный гепатит), иммунологические (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит) или в результате косвенного инсульта. вторичный по отношению к дисфункции желчевыводящих путей (холестатический гепатит), дисфункции печени, связанной с беременностью, шоку или метастатическому заболеванию.

Целей:

• Определите общую этиологию и эпидемиологию острого гепатита.

• Изучите физические данные пациентов с острым гепатитом.

• Опишите лабораторные исследования и то, как их результаты соотносятся с решениями о лечении и лечении острого гепатита.

• Обобщите важность координации помощи межпрофессиональной команды для улучшения результатов лечения пациентов с острым гепатитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый гепатит — это термин, используемый для описания широкого спектра состояний, характеризующихся острым воспалением паренхимы печени или повреждением гепатоцитов, приводящим к повышению показателей функции печени. В целом гепатит классифицируется как острый или хронический в зависимости от продолжительности воспаления и поражения паренхимы печени. Если период воспаления или гепатоцеллюлярного поражения длится менее шести месяцев, характеризующийся нормализацией функциональных проб печени, это называется острым гепатитом.Напротив, если воспаление или гепатоцеллюлярное повреждение сохраняется более шести месяцев, это называется хроническим гепатитом. [1] [2] [3] Наиболее частая инфекционная причина острого гепатита связана с вирусной инфекцией (острый вирусный гепатит). Тем не менее, острый гепатит может быть вызван целым рядом неинфекционных причин, включая, помимо прочего, лекарственные препараты (лекарственный гепатит), алкоголь (алкогольный гепатит), иммунологические (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит) или в результате косвенный инсульт, вторичный по отношению к дисфункции желчевыводящих путей (холестатический гепатит), дисфункции печени, связанной с беременностью, шоку или метастатическому заболеванию [4] [5] [6] [7] [8] [9].

Этиология

Острое воспаление печени может быть вызвано многими инфекционными и неинфекционными причинами, из которых наиболее частые причины являются вторичными по отношению к вирусной инфекции или лекарственному поражению печени. Ниже приводится список распространенных причин острого гепатита и острой печеночной недостаточности [10] [11] [12].

Инфекционные причины :

Причины, связанные с токсинами или веществами, включают:

Иммунологические или воспалительные состояния

Метаболический или наследственный

Связанные с беременностью

Ишемические и сосудистые заболевания

• Кардиогенный / распределительный шок

• Гипотензия

• Тепловой удар

• Кокаин, метамфетамин, эфедрин

• Острый синдром Бадда-Киари

Синдром синструкций

• Разное

  Эпидемиология

  Эпидемиология всех возможных причин острого гепатита выходит за рамки настоящего обзора.Есть некоторые отчетные данные для конкретных состояний, вызывающих острый гепатит, в частности гепатотропного вирусного гепатита A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) и E (HEV). О других состояниях, вызывающих острый гепатит, скорее всего, недостаточно сообщается, например, о негепатотропных вирусных инфекциях, лекарственном поражении печени (ЛПП), аутоиммунных заболеваниях и т. Д. Согласно опубликованным данным, вирусные и лекарственные поражения печени являются наиболее распространенными. причины острого гепатита и острой печеночной недостаточности [10] [12] [13].

  Как правило, уровень заболеваемости вирусным гепатитом низкий в регионах с высоким уровнем доходов и высокий в регионах с ограниченными ресурсами.Заболеваемость вирусом гепатита А (ВГА) значительно снизилась примерно на 95% с момента введения вакцины против гепатита А в 1995 году. За последние пять лет наблюдалось небольшое увеличение случаев заболевания, в основном из-за отдельных вспышек заболеваний, связанных с пищевыми продуктами, среди лиц, употребляющих наркотики. , и бездомное население. Как и в случае с HAV, случаи острого гепатита B значительно снизились с момента введения вакцины в 1990 году. В настоящее время самый высокий уровень заболеваемости острым гепатитом B наблюдается в возрастной группе 40 лет и старше, что связано с факторами риска употребления инъекционных наркотиков, несколькими половыми партнерами, и отсутствие предварительной вакцинации.Гепатит С неуклонно растет с 2010 г., особенно в возрастной группе от 20 до 40 лет, что считается вторичным по отношению к употреблению инъекционных наркотиков в связи с опиоидным кризисом и улучшенным эпиднадзором [14].

  По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждый третий человек во всем мире инфицирован ВГВ или ВГС. В высокоэндемичных регионах HAV поражает более 90% детей к 10 годам. Опять же, большинство случаев приходится на регионы с низкими доходами [13].

  Наиболее серьезным осложнением острого гепатита является острая печеночная недостаточность, требующая трансплантации печени, и она редко возникает, поскольку данные поступают только из центров трансплантации печени.Эти центры могут отбирать более больных пациентов и занижать отчеты о пациентах, которые спонтанно выздоравливают или не имеют доступа к этим специализированным центрам. Учитывая эти ограничения, эпидемиология острой печеночной недостаточности варьируется в разных странах. В Великобритании, США и Австралии вызванная лекарствами печеночная недостаточность из-за ацетаминофена (парацетамола) вызывает от 39 до 50% случаев, в то время как гепатотропные вирусы вызывают от 7 до 15% случаев. В глобальном масштабе гепатиты A, B и E, вероятно, вызывают большинство случаев острой печеночной недостаточности, о которых сообщается в 50% случаев в Японии, 68% случаев в Индии и 91% случаев в Бангладеш [15] [16] [17].

  Гистопатология

  Гистопатология острого гепатита определяется основной этиологией, вызывающей гепатоцеллюлярное повреждение. Острый гепатит, вторичный по отношению к передозировке ацетаминофена, демонстрирует характерные гистологические особенности, такие как центральный и центральный мостиковый некроз и минимальные воспалительные клеточные инфильтраты. Гистопатологические особенности острого гепатита, вторичного по отношению к вирусным инфекциям, обычно показывают внутриядерные вирусные включения и окружающие нейтрофилы. Классические исторические особенности аутоиммунного гепатита демонстрируют портальное воспаление и интерфейсный гепатит, формально известный как частичный некроз, который, по сути, представляет собой наличие портальных воспалительных клеток между воротной и паренхимой печени [10].Диффузный микровезикулярный стеатоз, тельца Мэллори, фиброз или цирроз — типичные признаки, наблюдаемые при поражении печени, связанном с алкоголем [18]. Накопление железа с пигментом гепатоцеллюлярного гемосидерина и повышение концентрации меди в печени и образцы биопсии печени являются классическими гистопатологическими находками у пациентов с наследственными заболеваниями. гемохроматоз и болезнь Вильсона соответственно [19]. Микроскопические изменения ПСХ и ПБЦ не являются патогномоничными для данного состояния. ПБЦ характеризуется классическими признаками поражения желчных протоков, которые по существу представляют собой гранулематозное и лимфоцитарное портальное воспаление, сосредоточенное вокруг междольковых желчных протоков.Наличие концентрических колец фиброза, известного как фиброз луковой кожи, является отличительной исторической особенностью ПСХ [20].

  История и физика

  Клиническая картина острого гепатита зависит от основной этиологии. Клинически он может проявляться различными клиническими признаками и симптомами, от бессимптомных повышенных показателей функции печени до острой печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени. Следовательно, установление этиологии острого гепатита имеет первостепенное значение в его клиническом ведении, поэтому очень важно получить подробный анамнез, который должен включать продолжительность имеющегося заболевания, историю поездок и оценку действий с высоким риском, таких как внутривенное введение наркотиков. , употребление алкоголя, половой анамнез, предыдущий анамнез переливания продуктов крови или недавний прием пищи.Также обязательно, чтобы в анамнезе лекарств были указаны не только недавние или текущие рецептурные лекарства, но и лекарства, отпускаемые без рецепта, ацетаминофен (парацетамол), обычные лекарства от кашля / простуды, которые содержат парацетамол, поливитамины и травяные / пищевые добавки.

  Пациенты с острым вирусным гепатитом обычно проявляют такие симптомы, как лихорадка, недомогание, усталость, потеря аппетита, рвота, диарея и боли в животе. Пациенты также могут сообщать о желтоватом изменении цвета склеры (желтуха) и / или кожи (желтуха), темном цвете мочи и светлом стуле.

  В зависимости от основной этиологии результаты медицинского осмотра могут варьироваться от наличия желтухи и желтухи до признаков острой энцефалопатии, судорог, кровоточащего диатеза, гипотонии и других проявлений, связанных с полиорганной недостаточностью [5] [12]. Признаки хронического заболевания печени, такие как головка медузы, паутинные невусы, ладонная эритема, асцит, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия и печеночная энцефалопатия, могут быть замечены у пациентов с острым хроническим заболеванием печени.

  Оценка

  При оценке пациентов с острым гепатитом очень важно различать острый гепатит и хронический гепатит.Биохимические тесты, такие как AST, ALT, щелочная фосфатаза, GGT, лактатдегидрогеназа, билирубин, PT / INR и альбумин, определяют нормальное функционирование печени, и любые отклонения в этих тестах указывают на повреждение гепатоцитов инфекционными и неинфекционными причинами. как указано выше. Возможная этиология и тяжесть гепатоцеллюлярного повреждения могут быть определены на основании отклонений одного или нескольких из этих биохимических тестов, которые участвуют в выполнении определенной функции печени [1] [2] [3].Кроме того, очень важно поддерживать подозрение на внепеченочный процесс, который может способствовать аномальным тестам функции печени, таким как беременность, лактоацидоз, сепсис и сердечная дисфункция.

  Маркеры метаболической / катаболической активности гепатоцитов

  • Повышенный уровень билирубина в сыворотке : синтезируется в основном в ретикулоэндотелиальных клетках в результате распада гемсодержащих белков. Он может быть ненормально повышенным при заболеваниях печени, вторичных по отношению к нарушенному захвату, нарушенной конъюгации, или вторичным по отношению к утечке из поврежденных гепатоцитов или желчных протоков.

  Маркеры, указывающие на гепатоцеллюлярное повреждение

  • Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови , таких как аминотрансферазы, аспартатаминотрансфераза (AST), также называемая сывороточной глутамино-оксалоуксусной трансаминазой (SGOT), и аланинаминотрансфераза (ALT), также называемая глютаминовой трансаминазой сыворотки (SGP) травма, повреждение.

    • Заметное повышение более чем в пять раз выше верхнего предела нормы или более 500 МЕ / л указывает на обширное гепатоцеллюлярное повреждение.Он часто встречается при остром гепатите, лекарственном поражении печени, таком как передозировка ацетаминофена, глубокой ишемии печени, некрозе печени или случаях тяжелого аутоиммунного гепатита.

    • Более легкое повышение считается менее чем в пять раз выше верхнего предела нормы или менее 500 МЕ / л и может быть результатом различных повреждений или нарушений печени. Некоторые из этих заболеваний могут совпадать с острыми причинами, но часто связаны с более хроническим гепатитом или непеченочными причинами, примеры которых включают тлеющее воспаление от аутоиммунных заболеваний, гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, алкогольную болезнь печени, неалкогольную жировую болезнь печени. и лекарственное поражение печени.

  Маркеры вторичного поражения печени при холестазе

  • Повышение уровня щелочной фосфатазы (AP) и гамма-глутамилтрансферазы (GGT) отражает основной холестаз, вторичный по отношению к нарушенной способности печени выделять желчь, что может быть вторичным по отношению к различным внутрипеченочным или внепеченочным причинам. Общие причины включают холедохолитиаз, злокачественные новообразования, первичный билиарный цирроз или первичный склерозирующий холангит.

  Маркеры синтетической функции

  • Повышенное протромбиновое время (PT): Это происходит, когда повреждение печени приводит к снижению синтетической функции витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X ).Увеличение международного нормализованного отношения (МНО) более 1,5 считается плохим прогностическим признаком и ключевым компонентом для постановки диагноза острой печеночной недостаточности [15]. Увеличение ПВ / МНО происходит в течение нескольких часов или дней после повреждения печени, что делает его лучшим маркером, чем альбумин, для определения синтетической функции печени.

  • Снижение альбумина: Это не специфично для поражения печени, и его полезность при диагностике острого гепатита ограничена. Эти тесты могут стать ненормальными в течение нескольких дней, что делает их лучшим маркером острой дисфункции печени, чем альбумин.

  Хотя функциональные тесты печени дают начальное представление о возможной этиологии и тяжести основного гепатоцеллюлярного повреждения, рекомендуется дальнейшая оценка с помощью специальных диагностических тестов для установления этиологии острого гепатита. Основано на руководящих принципах, опубликованных Американским колледжем гастроэнтерологии (ACG) для оценки пациентов с аномальными функциональными тестами печени [21]. Первоначальный подход зависит от степени повышения уровня АЛТ и АСТ.

  • Незначительное повышение сывороточных трансаминаз (<5 раз выше верхнего предела нормы): Руководства ACG рекомендуют проверять общий анализ крови , AST, ALT, щелочную фосфатазу, общий билирубин, альбумин, PT / INR, комплексный панель по гепатиту, которая включает антитела IgM к гепатиту A, поверхностный антиген гепатита B, основные антитела к гепатиту B (IgM), поверхностные антитела к гепатиту B и антитела к гепатиту C, а также панель железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, сатурация трансферрина сыворотки и сыворотка ферритин) и визуализацию при УЗИ брюшной полости.

  • Сильное повышение сывороточных трансаминаз (> 15 раз выше верхнего предела нормы) или массивное (АЛТ более 10000 Ед / л) повышение с: в рекомендациях ACG рекомендуется проверять наличие вируса Эбштейна-Барра ( EBV), цитомегаловирус (CMV), церулоплазмин, аутоиммунные маркеры (антинуклеарные антитела, антитела против гладких мышц, анти-печеночные / почечные микросомальные антитела, IgG), тест панели лекарств, который включает ацетаминофен, и токсикологию мочи. Руководства также рекомендуют выполнение сонографического исследования Doppler на печеночной вене , портальной вене и печеночной артерии , чтобы исключить окклюзию сосудов, например.Синдром Бадда-Киари.

  • Визуализация: Ультразвуковое исследование брюшной полости — лучший первоначальный выбор визуализационного исследования у пациентов с лабораторными отклонениями, указывающими на холестаз. Обнаружение дилатации желчных путей указывает на внепеченочные причины холестаза (камни в желчном пузыре или новообразования), в то время как отсутствие дилатации желчных протоков предполагает внутрипеченочные причины холестаза, такие как лекарственное поражение печени, ПБЦ и ПСХ [21].
  • Биопсия печени: Биопсия печени показана, если диагноз неясен, например, у пациентов с атипичными клиническими признаками, сопутствующим хроническим заболеванием печени, неубедительным обширным биохимическим обследованием, лихорадкой неизвестного происхождения и аномалиями в организме. визуализирующие исследования неясной этиологии.Обычно выполняемые методы биопсии печени включают чрескожную биопсию, биопсию под контролем КТ / УЗИ, трансъюгулярную (трансвенозную) и эндоскопическую ультразвуковую биопсию (ЭУЗИ) [21] [22].

  Лечение / ведение

  Лечение острого гепатита зависит от конкретного этиологического фактора, связанного с острым повреждением гепатоцитов. Гепатиты А и Е являются наиболее частыми инфекционными причинами острого гепатита и обычно имеют самоограничивающееся клиническое течение, разрешающееся в течение 2–4 недель при поддерживающем лечении, которое включает в себя внутривенное введение жидкостей, противорвотные средства и симптоматическое лечение.Пациентам следует избегать употребления алкоголя и других потенциально гепатотоксичных лекарств, а также добавок, продаваемых без рецепта, в противном случае. Они также должны получить образование о снижении риска передачи инфекции другим [4].

  Острый прием ацетаминофена внутрь является распространенной неинфекционной причиной острого гепатита, ведущей к острой печеночной недостаточности, и его необходимо учитывать у всех пациентов с признаками и симптомами острой печеночной недостаточности. Незамедлительное лечение N-ацетилцистеином следует начинать как можно раньше после получения первоначального анамнеза и анализа на ацетаминофен.N-ацетилцистеин можно вводить перорально или внутривенно в зависимости от клинического сценария, как указано ниже.

  • 72-часовой пероральный протокол — N-ацетилцистеин перорально: 140 мг / кг перорально в качестве нагрузочной дозы, затем 70 мг / кг каждые 4 часа, всего 17 доз

  • 20-часовой протокол в / в — N-ацетилцистеин в / в: 150 мг / кг внутривенно в течение 60 минут в качестве ударной дозы, затем 50 мг / кг в течение 4 часов (12,5 мг / кг / в час в течение 4 часов), затем 100 мг / кг свыше 16 часов (6.25 мг / кг в час в течение 16 часов)

  Лечение N-ацетилцистеином также рекомендуется для всех пациентов с острой печеночной недостаточностью, за исключением ишемического гепатита, с признаками передозировки ацетаминофена или без них. [11] [12] [15] .Большинство пациентов с минимальными симптомами и аномальными функциональными тестами печени и нормальной синтетической функцией печени могут быть обследованы амбулаторно или направлены в гепатологию. У пациентов со стойко повышенной функцией печени без четкой идентификации конкретной этиологии требуется дальнейшее обследование с помощью биопсии печени [2] [3] [21].В редких случаях пациенты с острым гепатитом, связанным с острой печеночной недостаточностью, характеризующейся печеночной энцефалопатией и коагулопатией (МНО более 1,5), должны обсуждаться и оцениваться группой гепатологов для возможного перевода в ближайший центр трансплантации печени. Существует несколько инструментов оценки критериев (например, критерии Королевского колледжа), которые помогают определить необходимость направления на трансплантацию печени [10] [11] [12].

  Дифференциальный диагноз

  Помимо оценки вышеупомянутых причин острого гепатита, вызванного прямым повреждением гепатоцитов, при дифференциальном диагнозе, который включает холедохолитиаз, желчевыводящие пути, следует также учитывать другие состояния, вызывающие вторичное повреждение от внепеченочной или внепеченочной этиологии. или злокачественные новообразования поджелудочной железы, метастазы в печень, сепсис, системная гипотензия, тромбоз печеночной артерии, застойная сердечная недостаточность и т. д. [2] [12].«

  Прогноз

  Прогноз острого гепатита зависит от этиологии, вызывающей прямое повреждение гепатоцитов. Своевременное выявление этиологического агента, вызывающего острый гепатит, и конкретное лечение чрезвычайно важны для снижения заболеваемости и смертности.

  Осложнения

  Хотя и редко, но наиболее серьезным осложнением острого гепатита является прогрессирование до острой печеночной недостаточности (ОПН), которое характеризуется увеличением сывороточных трансаминаз в 2-3 раза, гипербилирубинемией, коагулопатией и быстрым началом печеночной энцефалопатии у пациентов без любое предшествующее заболевание печени [12] [15] [16].Прогрессирование от острого гепатита до острой печеночной недостаточности зависит от основной этиологии. Подсчитано, что менее 1% пациентов с острым гепатитом A и около 1% пациентов с острым гепатитом B разовьются до ОПН. Напротив, в развивающихся странах от 20 до 40% пациентов с острым гепатитом Е прогрессируют до ОПЧ. Около 69% пациентов с острым, тяжелым аутоиммунным гепатитом прогрессируют до ОПН, и около 2% ОПН возникает в результате болезни Вильсона [10].

  В США и большей части Европы острая печеночная недостаточность чаще всего является вторичной по отношению к гепатотоксичности ацетаминофена или идиосинкразическим реакциям на лекарства, составляющим примерно 40–50% случаев ОПН.В странах с низким уровнем ресурсов вирусные инфекции являются наиболее частой причиной ОПЧ [12]. Примерно от 45 до 55% пациентов с ОПЧ выздоравливают спонтанно, около 25% нуждаются в направлении на пересадку печени, а остальные 25% умирают [10].

  Специфическая этиология острой печеночной недостаточности также является важным предиктором спонтанного выздоровления. Примерно 75% пациентов спонтанно выздоравливают после отказа, вызванного парацетамолом, но только около 40% спонтанно выздоравливают по другим причинам [11].

  Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть рассмотрены для трансплантации печени и должны быть незамедлительно переведены в центры трансплантации. Существует несколько прогностических инструментов для скрининга ОПЧ и оценки срочной трансплантации печени. Двумя наиболее распространенными баллами риска, используемыми для оценки трансплантата, являются критерии Кингс-колледжа и баллов по модели терминальной стадии болезни печени (MELD) [12].

  Сдерживание и обучение пациентов

  Прививки от вируса гепатита А и вируса гепатита В стали доступны с 1990-х годов и значительно снизили заболеваемость этими инфекциями.Вирус гепатита А передается при фекально-оральном заражении, и улучшенное обращение с пищевыми продуктами, очистка воды и улучшение гигиены снизят риск распространения инфекции. Риск заражения гепатитом В и гепатитом С можно снизить, отказавшись от внутривенного введения наркотиков и практики безопасного секса.

  Случайное отравление парацетамола при проглатывании детьми можно уменьшить с помощью методов безопасного хранения в недоступном для детей месте и использования упаковки, в которой используются меры безопасности, защищенные от детей.Кроме того, у взрослых непреднамеренное токсичное проглатывание может быть уменьшено с помощью информации о многих безрецептурных продуктах, содержащих ацетаминофен.

  У стабильных пациентов с минимальными симптомами, если этиология острого гепатита изначально не определена, им необходимо наблюдение для мониторинга нормализации результатов печеночных тестов или дальнейшей оценки, если аномальные результаты тестов сохранятся. [2]

  Жемчуг и другие проблемы

  Ключи, которые следует помнить и которых следует избегать у пациентов с острым гепатитом [23]:

  • Получите полный анамнез, включая все лекарства, травяные или пищевые добавки, историю путешествий и социальный анамнез, включая употребление алкоголя, Внутривенное употребление наркотиков и половой анамнез.

  • Рассмотрите возможность токсичного проглатывания парацетамола (парацетамола), намеренного или непреднамеренного / случайного.

  • Рассмотрите внепеченочные или негепатитные причины повышенных биохимических тестов печени.

  • Если пациент выглядит больным, рассмотрите острую печеночную недостаточность, ища энцефалопатию и коагулопатию.

  • Если пациент не выглядит больным, у него нет энцефалопатии, нормальное МНО и он способен поддерживать потребление жидкости и питание, необходимо амбулаторное наблюдение.

  Улучшение результатов группы здравоохранения

  Учитывая исчерпывающие условия, которые могут вызвать острый гепатит, лечение этого клинического состояния требует межпрофессионального коллективного подхода, который поможет поставить своевременный диагноз и привести к надлежащему лечению. Клинические проявления острого гепатита у пациентов могут варьироваться от бессимптомных со случайными отклонениями в результатах биохимических тестов печени до состояния критического состояния с признаками острой печеночной недостаточности.В клинической практике с острым гепатитом в первую очередь сталкиваются врачи первичной медико-санитарной помощи, врачи скорой медицинской помощи и терапевты. В зависимости от этиологии и степени тяжести в бригаде по уходу может потребоваться участие других специалистов, включая гастроэнтерологов, гепатологов, фармацевтов, медперсонал, токсикологов, специалистов по инфекционным заболеваниям, хирургов-трансплантологов, бригад интенсивной терапии или центры трансплантации печени [15]. [24]. В некоторых случаях острого гепатита, вызванного передозировкой или злоупотреблением наркотиками, обязательно участие экспертов по поведенческому здоровью и специалистов по токсикомании.Клинические фармацевты должны тщательно изучить профиль лекарств пациента и помочь с правильным дозированием лекарств, чтобы предотвратить дальнейшее поражение в результате гепатотоксичности от лекарств и лекарственного взаимодействия.

  Ссылки

  1.

  Cacciola I, Scoglio R, Alibrandi A, Squadrito G, Raimondo G., SIMG-Messina Hypertransaminasemia Study Group. Оценка уровней ферментов печени и выявление пациентов с бессимптомным заболеванием печени в первичной медико-санитарной помощи. Intern Emerg Med.2017 Март; 12 (2): 181-186. [PubMed: 27644706]

  2.

  Agrawal S, Dhiman RK, Limdi JK. Оценка аномальных функциональных проб печени. Postgrad Med J. 2016 апр; 92 (1086): 223-34. [PubMed: 26842972]

  3.

  Woreta TA, Alqahtani SA. Оценка аномальных печеночных тестов. Med Clin North Am. 2014 Янв; 98 (1): 1-16. [PubMed: 24266911]

  4.

  Wilson TR. Азбука гепатита. Медсестра Прак. 2005 июн; 30 (6): 12-21, викторина 22-3. [PubMed: 15944468]

  5.

  Ryder SD, Beckingham IJ. Азбука болезней печени, поджелудочной железы и желчевыводящей системы: острый гепатит. BMJ. 2001 20 января; 322 (7279): 151-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1119417] [PubMed: 11159575]

  6.

  Хоссейни Н., Шор Дж., Сабо Г. Алкогольный гепатит: обзор. Алкоголь Алкоголь. 01 июля 2019; 54 (4): 408-416. [Бесплатная статья PMC: PMC6671387] [PubMed: 31219169]

  7.

  Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Диагностика и лечение заболеваний печени, связанных с алкоголем: Практическое руководство 2019 года Американской ассоциации по изучению заболеваний печени.Гепатология. 2020 Янв; 71 (1): 306-333. [PubMed: 31314133]

  8.

  Катарей Д., Верма С. Повреждение печени, вызванное лекарственными средствами. Clin Med (Лондон). 2016 декабрь; 16 (Дополнение 6): s104-s109. [Бесплатная статья PMC: PMC6329561] [PubMed: 27956449]

  9.

  Mikolasevic I, Filipec-Kanizaj T., Jakopcic I, Majurec I, Brncic-Fischer A, Sobocan N, Hrstic I, Stimac Mil, Stimac S. Заболевание печени во время беременности: сложная клиническая проблема. Med Sci Monit. 2018 15 июня; 24: 4080-4090. [Бесплатная статья PMC: PMC6034557] [PubMed: 29

  5]

  10.

  Kwong S, Meyerson C, Zheng W, Kassardjian A, Stanzione N, Zhang K, Wang HL. Острый гепатит и острая печеночная недостаточность: патологический и дифференциальный диагноз. Semin Diagn Pathol. 2019 ноя; 36 (6): 404-414. [PubMed: 31405537]

  11.

  Stravitz RT, Lee WM. Острая печеночная недостаточность. Ланцет. 2019 сентябрь 07; 394 (10201): 869-881. [PubMed: 31498101]

  12.

  Монтриф Т., Койфман А., Лонг Б. Острая печеночная недостаточность: обзор для врачей неотложной помощи. Am J Emerg Med.2019 Февраль; 37 (2): 329-337. [PubMed: 30414744]

  13.

  Джеффрис М., Рауфф Б., Рашид Х., Лам Т., Рафик С. Обновленная информация о глобальной эпидемиологии вирусного гепатита и профилактических стратегиях. Случаи клиники в мире J. 2018 6 ноября; 6 (13): 589-599. [Бесплатная статья PMC: PMC6232563] [PubMed: 30430114]

  14.

  Гомес Т., Тадрус М., Мамдани М.М., Патерсон Д.М., Юурлинк Д.Н. Бремя смертности, связанной с опиоидами, в Соединенных Штатах. JAMA Netw Open. 01 июня 2018; 1 (2): e180217. [Бесплатная статья PMC: PMC6324425] [PubMed: 30646062]

  15.

  Европейская ассоциация изучения печени. Электронный адрес: [email protected]. Панель клинических рекомендаций. Вендон, Дж., Члены Группы. Кордова Дж., Дхаван А., Ларсен Ф.С., Маннс М., Сэмюэл Д., Симпсон К.Дж., Ярон И., представитель управляющего совета EASL. Бернарди М. Клинические практические рекомендации EASL по ведению острой (фульминантной) печеночной недостаточности. J Hepatol. 2017 Май; 66 (5): 1047-1081. [PubMed: 28417882]

  16.

  Эй П., Ханрахан Т. П., Синклер М., Testro AG, Ангус П. В., Петерсон А., Уорриллоу С., Белломо Р., Перини М. В., Старки Дж., Джонс Р. М., Финк М., МакКлюр Т., Гоу П.Эпидемиология и исходы острой печеночной недостаточности в Австралии. Мир J Hepatol. 2019 27 июля; 11 (7): 586-595. [Бесплатная статья PMC: PMC6669190] [PubMed: 31388400]

  17.

  Бернал В., Вендон Дж. Острая печеночная недостаточность. N Engl J Med. 2013 26 декабря; 369 (26): 2525-34. [PubMed: 24369077]

  18.

  Lefkowitch JH. Морфология алкогольной болезни печени. Clin Liver Dis. 2005 Февраль; 9 (1): 37-53. [PubMed: 15763228]

  19.

  Болезнь Гуинди М. Вильсона. Semin Diagn Pathol.2019 ноя; 36 (6): 415-422. [PubMed: 31421978]

  20.

  Льюис Дж. Патологические паттерны желчевыводящих путей. Clin Liver Dis (Хобокен). 2017 ноя; 10 (5): 107-110. [Бесплатная статья PMC: PMC6467117] [PubMed: 30992767]

  21.

  Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. Клинические рекомендации ACG: Оценка аномального химического состава печени. Am J Gastroenterol. 2017 Янв; 112 (1): 18-35. [PubMed: 27995906]

  22.

  Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD., Американская ассоциация по изучению заболеваний печени.Биопсия печени. Гепатология. 2009 Март; 49 (3): 1017-44. [PubMed: 19243014]

  23.

  Шрайнер А. Д., Роки, округ Колумбия. Оценка отклонений от нормы печеночных тестов у взрослых бессимптомных пациентов. Курр Опин Гастроэнтерол. 2018 июл; 34 (4): 272-279. [PubMed: 29697467]

  24.

  Ли WM, Стравиц RT, Ларсон AM. Введение в обновленный документ с изложением позиции Американской ассоциации по изучению заболеваний печени по острой печеночной недостаточности, 2011 г. Гепатология. 2012 Март; 55 (3): 965-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3378702] [PubMed: 22213561]

  Острый вирусный гепатит

  Резюме

  Острый вирусный гепатит означает инфицирование печени гепатотропными вирусами гепатита A – E.Острые инфекции похожи по гистологическим признакам, с пятнистым некрозом по всей доле, беспокойством гепатоцитов, отеком и апоптозом, а также воспалением портального тракта и интрасинусоидальным воспалением, главным образом лимфоцитов. Гистологический дифференциальный диагноз включает лекарственное поражение печени. Структурные различия и эпидемиология определяют основные различия в течении каждой из этих вирусных инфекций. Гепатиты А и Е сходны в том, что вызывают только острый гепатит, в то время как некоторые случаи гепатита В и многие гепатиты С становятся хроническими.Распространенность инфекции вирусом гепатита D (HDV) во всем мире снизилась благодаря программам вакцинации против гепатита B. Тем не менее, крупные города с продолжающимся внутривенным употреблением наркотиков остаются резервуарами с показателем примерно 8% в Европе. Доступность вирусных агентов прямого действия возглавляет усилия ВОЗ по ликвидации новых и хронических инфекций ВГС к 2019 году. Гистологический холестаз может быть характерной особенностью острого гепатита E. Следует отметить, что вирус гепатита E имеет четыре основных генотипа, из которых 1 и 2 заражают людей (что приводит к гепатиту, связанному с путешествиями / эндемическим гепатитом, с холестазом и высокой смертностью беременных женщин), а 3 и 4 являются зоонозами и заражают свиней, кабанов и несколько других видов животных и птиц (и могут вызывать гепатит, связанный с плохо приготовленным или сырым мясо).

  Ключевые слова: Промежуточный некроз, Дельта-вирус, вирус гепатита A, вирус гепатита B, вирус гепатита C, вирус гепатита D, вирус гепатита E, пятнистый некроз

  Введение

  Острый гепатит обычно не является показанием для биопсии печени. Однако есть по крайней мере три причины, по которым патологи иногда получают образцы биопсии печени от пациентов с острым гепатитом. Во-первых, могут возникнуть сомнения в клиническом диагнозе или даже ошибочный рабочий диагноз.Во-вторых, диагноз гепатита может быть установлен, но клиницисту нужна информация о стадии или степени тяжести заболевания. В-третьих, пациенту, возможно, была сделана трансплантация печени, и патолога просят помочь решить, являются ли симптомы или биохимические отклонения результатом рецидивирующего (или нового) вирусного гепатита или какой-либо другой причины, например отторжения. По всем этим причинам важно знать патологию острого гепатита. Есть еще одна причина, не менее важная, чем другие: без знания острого гепатита патолог не может надеяться понять хронический гепатит и цирроз, вместе являющиеся причиной большинства заболеваний печени в мире.В этой главе описывается острый вирусный гепатит и его непосредственные последствия у иммунокомпетентного пациента. Специфические проблемы диагностики гепатита у пациента с ослабленным иммунитетом после трансплантации рассматриваются в Глава 16 .

  Вирусы гепатита перечислены в
  . В то время как несколько других кандидатов были тщательно исследованы в последние годы, ни один из них до сих пор не был установлен в качестве определенной причины вирусного гепатита, и большинство эпизодов острого и хронического гепатита можно отнести к одному из перечисленных вирусов, аутоиммунному гепатиту ( Ch .9 ) или гепатотоксическому агенту ( Ch. 8 ). Исключением из этого утверждения является фульминантный гепатит, причина которого в настоящее время не может быть установлена ​​у значительного меньшинства пациентов, ^{1. , 2. , 3.} , включая детей. ⁴ Иногда вирус, чаще связанный с инфекцией других органов, например, один из герпесвирусов ^{5. , 6. , 7.} или аденовирус, ^{8. , 9.} вызывает тяжелый гепатит. Эти агенты более подробно рассматриваются в Глава 15 . Сообщалось о легком остром гепатите у пациентов, инфицированных вирусом SARS (коронавирус, связанный с тяжелым острым респираторным синдромом). ^{10. , 11.}

  Таблица 6.1

  Вирус	Тип	Распространение и болезнь
  Гепатит A (HAV)	Faepatov острый
  Гепатит B (HBV)	ДНК гепаднавирус	Парентеральный, острый или хронический
  Гепатит C (HCV)	РНК гепацивирус	Парентеральный или спорадический; острый, чаще хронический
  Гепатит D (HDV)	РНК дельтавирус, дефектный	Патогенный в сочетании с HBV
  Гепатит E (HEV)	РНК вирус	Острый или спорадический фекально – оральный Заболевание

  Иногда при системных внепеченочных вирусных инфекциях, таких как легочный грипп, наблюдаются легкие отклонения от нормы сывороточных тестов печени и легкий гистологический гепатит (случайный гепатит) с апоптозными тельцами, очаговым некрозом и лимфоцитарным воспалением. печень и сопутствующие поражения лимфоцитами CD8. ^{12. , 13.}

  Патологические признаки

  Существенными компонентами острой фазы гепатита являются инфильтрация воспалительных клеток и гепатоцеллюлярное повреждение. Другие особенности включают холестаз, активацию клеток Купфера, эндотелиит, повреждение желчных протоков, протоковую реакцию и гепатоцеллюлярную регенерацию.

  Повреждение гепатоцеллюлярных клеток

  Изменения, наблюдаемые под световым микроскопом, варьируются от незначительного набухания клеток до гибели клеток.Они сопровождаются воспалительной инфильтрацией, описанной ниже, что отражает важную роль клеточного иммунитета в патогенезе большинства форм гепатита. Как гепатоцеллюлярное повреждение, так и воспаление обычно наиболее серьезны в перивенулярных областях, вызывая характерный гистологический паттерн (
  ). Перипортальный паттерн некроза и воспаления, иногда наблюдаемый при гепатите А, встречается реже.

  Острый вирусный гепатит.

  Выжившие гепатоциты в перивенулярной области в центре поля опухли, и эта область инфильтрирована воспалительными клетками.

  Игловая биопсия, H&E.

  Самым легким изменением является набухание клеток, и это, вероятно, обратимо. Цитоплазма пораженных клеток разреженная, зернистая, иногда мелко вакуолизированная. Более тяжелые степени отека клеток называются баллонной дегенерацией (
  ). Это отличается от перистого перерождения холестаза, при котором цитоплазма имеет ретикулярный узор ( см.
  ), а также от вздутия при стеатогепатите, когда цитоплазма менее зернистая, более отечная и «осветленная» ( см.
  ).Другие гепатоциты подвергаются апоптозу, который является важным методом гибели клеток при гепатите. ¹⁴ Усадка и повышенное окрашивание цитоплазмы, иногда называемое ацидофильным изменением или дегенерацией, вероятно, является предвестником апоптоза, при котором гепатоциты еще больше сжимаются, становятся очень плотными и подвергаются фрагментации. Свободно лежащие в синусоидах апоптотические тельца представляют собой самые крупные фрагменты или целые нефрагментированные апоптотические клетки (). Их также называют ацидофильными телами или телами члена совета, член совета впервые описал их как желтую лихорадку ^{15. , 16.} (
  ). Апоптотические тела иногда содержат пикнотические ядерные остатки и часто выступают за плоскость разреза. Другой формой гепатоцеллюлярного повреждения при остром гепатите является очаговый (пятнистый) некроз, при котором пластинки клеток печени разрушаются или замещаются небольшими группами лимфоцитов и макрофагов. Неясно, отмечают ли они участок некроза или апоптоза; повреждение гепатоцитов обусловлено их отсутствием, а не видимым. Каким бы ни был его механизм, потеря гепатоцитов или выпадение клеток печени в сочетании с очаговой регенерацией приводит к характерной нерегулярности пластинок клеток печени, что обычно позволяет отличить острый гепатит от гепатоцеллюлярного повреждения, вторичного по отношению к холестазу.Потеря гепатоцитов также приводит к конденсации внеклеточного матрикса, что лучше всего проявляется в препаратах ретикулина (
  ).

  Острый вирусный гепатит.

  Нормальная структура пластинки клеток печени нарушена. Гепатоциты различаются по размеру, некоторые из них раздуваются и вакуолизируются. Слева от центра виден апоптотический гепатоцит.

  Игловая биопсия, H&E.

  Острый гепатит, вызванный желтой лихорадкой.

  Имеется выраженный некроз средней зоны (между стрелками) с множеством апоптозных гепатоцитов и разбросанных лимфоцитов.Портальный тракт справа внизу слегка воспален, перипортальная паренхима относительно сохранена. Врезка: многочисленные присутствующие апоптозные (член Совета) тела (стрелки) характерны для поражения печени при желтой лихорадке.

  Дело любезно предоставлено доктором Маттиасом Сабольчем, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.

  Острый вирусный гепатит.

  Каркас ретикулина конденсируется около эфферентных венул (V), но не сразу вокруг воротных трактов (P).

  Игольная биопсия, ретикулин.

  Острый вирусный гепатит: мостовидный некроз.

  Недавний коллапс после сливного некроза рассматривается как конденсация ретикулина, имитирующая фиброз.

  Игольная биопсия, ретикулин.

  Ядра гепатоцитов имеют выраженные ядрышки, увеличенные вариации в размере и могут быть множественными. Когда синцитиальные гигантские гепатоциты очень выражены, термин гигантоклеточный гепатит уместен. ^{17. , 18.} Это лишь изредка доказанного вирусного происхождения и также более характерно для острого гепатита у новорожденных.У взрослых аутоиммунный гепатит и вирус гепатита С с сочетанной инфекцией вируса иммунодефицита человека или без нее являются важными ассоциациями. ^{19. , 20. , 21. , 22. , 23.}

  Холестаз в виде желчных тромбов в канальцах часто встречается при остром гепатите, но редко при хроническом гепатите, что диагностически полезно. Это результат повреждения желчно-секреторного аппарата гепатоцитов, но также может быть результатом вмешательства в отток желчи на уровне воротных трактов. ²⁴ Термин холестатический гепатит лучше всего использовать как клиническое описание пациентов с длительным холестатическим течением. Иногда наблюдается легкий гепатоцеллюлярный сидероз или стеатоз.

  Воспалительный инфильтрат

  В отличие от классического острого воспаления вирусный гепатит характеризуется преимущественно лимфоцитарным инфильтратом в паренхиме и воротных трактах. При остром гепатите наиболее заметным воспалением обычно является перивенулярный. Степень воспаления воротной вены очень варьирует, и портальные тракты могут быть нормальными по размеру или расширенными.Часто сохраняются более крупные проводящие пути. Края небольших портальных ходов могут быть хорошо очерчены или размыты из-за расширения инфильтрата наружу. Этот так называемый вторичный эффект напоминает интерфейсный гепатит хронического гепатита ( Ch. 9 ), и его трудно отличить от него. Паренхиматозные изменения, история болезни и вирусологические данные обычно позволяют установить правильный диагноз.

  В то время как большинство инфильтрирующих клеток при остром гепатите представляют собой маленькие Т-лимфоциты, ²⁵ плазматических клеток также могут быть заметными, ²⁶ и часто есть несколько нейтрофилов и эозинофилов.Плазматические клетки не обязательно указывают на аутоиммунный гепатит, а некоторые эозинофилы не подтверждают диагноз лекарственного поражения. Клетки Купфера и другие макрофаги накапливаются и увеличиваются в размерах, многие из них образуют дискретные скопления вместе с лимфоцитами. Они могут содержать желтовато-коричневый цероидный пигмент, окрашиваемый периодической кислотой-Шиффом (PAS) после переваривания диастазой (
  ). Они также могут содержать окрашиваемое железо (
  ), но это встречается реже.

  Острый вирусный гепатит.

  Макрофаги содержат материал, положительный по Шиффу (ПАВ) диастазной периодической кислотой.

  Игольная биопсия, диастаза – PAS.

  Острый вирусный гепатит.

  Увеличенные макрофаги сильно положительны на железо. Некоторые эндотелиальные клетки также содержат плотные окрашенные по Перлсу гранулы. (Раздел любезно предоставлен доктором Сьюзан Дэвис, Кембридж, Великобритания.)

  Игольная биопсия, окраска по Перлсу.

  Синусоидальные и венулярные эндотелиальные клетки также принимают участие в гепатитном процессе. Синусоидальные эндотелиальные клетки набухают и могут содержать плотные железо-положительные гранулы ²⁷ ().Терминальные печеночные венулы могут демонстрировать нарушение эндотелия и лимфоцитарную инфильтрацию.

  Портальные изменения

  В отличие от хронического гепатита, в картине преобладают паренхиматозные изменения, но всегда присутствует некоторое воспаление воротной вены, затрагивающее большую часть или все небольшие портальные тракты (
  ). Плотность инфильтрата различна. Межлобулярные желчные протоки могут показывать аномалии, включая нерегулярность, скученность и расслоение эпителия, цитоплазматическую вакуолизацию и инфильтрацию лимфоцитами (
  ).Эти изменения вместе с образованием плотных лимфоидных структур (агрегатов и фолликулов) чаще всего наблюдаются при гепатите С. Потеря желчных протоков (дуктопения) встречается очень редко.

  Острый вирусный гепатит.

  Портальный тракт инфильтрирован воспалительными клетками, в основном лимфоцитами. Местами инфильтрат на короткое время заходит в прилегающую паренхиму.

  Игловая биопсия, H&E.

  Острый вирусный гепатит.

  Эпителий желчных протоков неправильной формы и инфильтрирован лимфоцитами.Профиль верхнего протока показывает атрофию и дилатацию эпителия.

  Клиновидная биопсия, H&E.

  Гистологические варианты

  Гистологические изменения при остром гепатите бесконечно вариабельны, но некоторые закономерности заслуживают особого упоминания. Это сливной некроз, мостиковый некроз, некроз целых долек и перипортальный некроз.

  Сливающийся некроз означает гибель значительной части паренхимы. Очаговые, а не зональные участки сливного некроза, беспорядочно распределенные по отношению к дольчатым зонам, с большей вероятностью связаны с причинами, отличными от острого вирусного гепатита; Возможные варианты включают оппортунистические инфекции, вызванные вирусами простого герпеса или опоясывающего лишая, а также лимфому. Мостовидный некроз (,
  , и см.
  ) — термин, обозначающий сливающийся некроз, соединяющий терминальные венулы с воротными трактами. Возможное объяснение этого местоположения заключается в том, что оно представляет собой всю зону 3 ацинуса, вид, поддерживаемый изогнутой формой многих мостовидных протезов. Мостовидный некроз — это проявление тяжелого острого гепатита, но его распределение даже в пределах одной биопсии может быть нерегулярным. Некроз и воспаление, связывающие соседние портальные тракты без вовлечения терминальных венул, не следует строго называть мостиковыми, потому что они почти наверняка имеют различное патогенетическое значение; он возникает в результате расширения портальных трактов с перипортальным некрозом или без него.

  Острый вирусный гепатит: мостовидный некроз.

  Две изогнутые линии разрушения (стрелки) отходят от портального тракта (P). Эфферентная венула (V) видна вверху в центре.

  Игловая биопсия, H&E.

  Мосты сливного некроза с последующим разрушением могут быть ошибочно приняты за перегородки хронического заболевания печени. В проведении важного различия между ними патологу часто помогают пятна на эластичных тканях. В отличие от красителей на коллагены, они обычно дают отрицательные результаты в паренхиме, но эластичная ткань накапливается по мере старения перегородок. ²⁸ Следовательно, недавний обвал отрицательный (
  ), тогда как старые перегородки положительны. Для накопления значительного количества эластичной ткани требуются месяцы или годы, но небольшие количества могут быть обнаружены чувствительными методами, такими как Victoria blue, уже через 1 или 2 месяца после начала гепатита. ²⁹

  Острый гепатит: мостовидный некроз.

  Поле такое же, как показано на. Пятно на эластические волокна положительно в двух воротных трактах (P), но не в области коллапса.Некротический мостик (стрелка) тоже отрицательный. Врезка: это контрастирует с эластичной перегородкой, богатой волокнами, при хронических заболеваниях печени.

  Игольная биопсия орсеин.

  У меньшинства пациентов с острым вирусным гепатитом сливной некроз распространяется на целые дольки или ацинусы ( панлобулярный или панацинарный некроз ) или несколько смежных ( многодолевой или мультиацинарный некроз ). Это обычное явление у пациентов с молниеносным гепатитом.Термин «массивный некроз» также иногда используется, но может вводить в заблуждение, поскольку образец игольной биопсии может не отражать печень в целом и может привести к переоценке или недооценке истинной степени повреждения печени. ³⁰ Это ставит под сомнение полезность биопсии печени как средства оценки прогноза при тяжелом остром гепатите. Иногда мультилобулярный некроз затрагивает только субкапсулярную зону, и небольшой образец иглы может тогда дать ложно пессимистическую картину ( см.
  Рис.1.3 ). При многодолевом некрозе паренхима заменяется разрушенной стромой, воспалительными клетками и активированными макрофагами (
  ). Вокруг уцелевших портальных трактов видны протоковидные структуры, некоторые из которых, вероятно, представляют собой пролиферацию плюрипотенциальных клеток-предшественников ^{31. , 32. , 33.} ( см. ).
  ). «Поздняя печеночная недостаточность» — это термин, используемый для пациентов, у которых энцефалопатия развивается в период между 8 и 24 неделями после появления симптомов. ³⁴ Изучение биопсий печени и эксплантированной печени этих пациентов показало устойчивую картину некроза, подобного карте, вместе с участками узловой регенерации.

  Острый вирусный гепатит: многодолевой некроз.

  Портальные тракты (P) могут быть идентифицированы, но паренхима заменена воспалительными клетками, некротическими обломками и протоковидными структурами.

  Игловая биопсия, H&E.

  Гепатит А.

  Перивенулярная область, демонстрирующая нерегулярность клеточных пластинок печени и холестаз, но только легкую воспалительную инфильтрацию.

  Игловая биопсия, H&E.

  Перипортальный некроз, а не более обычный перивенулярный некроз, характерен для некоторых пациентов с гепатитом А (обсуждается позже).

  Индивидуальные причины вирусного гепатита

  Между типами гепатита A, B, C, D и E больше сходства, чем различий, но определенные закономерности более характерны для одного типа, чем для другого, и описаны здесь. Они не позволяют патологу определить причину гепатита только на основании гистологического исследования.Картина может быть запутанной из-за наличия более чем одного вируса или дополнительных повреждений в результате злоупотребления алкоголем.

  Гепатит А

  Описаны две основные закономерности, возникающие по отдельности или вместе. ^{35. , 36. , 37.} Один — это гистологическая картина перивенулярного холестаза с небольшим повреждением клеток печени или воспалением, которую легко принять за другие причины холестаза (
  ). Второй — гепатит с перипортальным некрозом и плотным портальным инфильтратом, который включает обильные, часто агрегированные плазматические клетки (
  ).Эти два паттерна могут быть связаны, холестаз возникает в результате прерывания оттока желчи из-за перипортального некроза. ²³ Встречаются и другие формы гепатита, описанные ранее, но фульминантный гепатит с многодолевым некрозом встречается редко. Обширные микровезикулярные изменения гепатоцитов, ранее описанные при инфекции гепатита D, наблюдались также при тяжелом остром гепатите A (
  ). Сообщалось о гранулемах с фибриновым кольцом. ^{38. , 39.} Хроническое течение ⁴⁰ встречается очень редко.

  Гепатит А.

  Портальная область справа сильно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, некоторые из которых распространяются в прилегающую паренхиму. Ограничительная пластина неправильная. Картина напоминает хронический гепатит с интерфейсным гепатитом.

  Игловая биопсия, H&E.

  Гепатит А.

  У этого пациента с клинической картиной фульминантного гепатита гепатоциты опухшие и микровезикулярные. Наблюдается холестаз и лимфоцитарный инфильтрат.

  Игловая биопсия, H&E.

  Гепатит B

  Гистологические проявления во многом аналогичны таковым для других форм вирусного гепатита. Некоторые из описанных в литературе различий вполне могут отражать отбор пациентов, а не особенности, характерные для инфекции, вызванной вирусом гепатита B (HBV). Однако лимфоциты и макрофаги иногда находятся в тесном контакте с гепатоцитами (периполез) или даже глубоко инвагинируют (эмпериполез), что, вероятно, отражает иммунологическую природу повреждения клеток.В сравнительном исследовании перипортальное воспаление было более тяжелым при остром гепатите B, чем при гепатите C. ⁴¹ Клетки печени и их ядра могут демонстрировать умеренную степень плеоморфизма. В большинстве случаев острого гепатита основные и поверхностные антигены гепатита B (HBcAg и HBsAg) либо не обнаруживаются, либо очень редки, но в одном исследовании печени, инфицированной мутантом HBV, ⁴² HBsAg можно было продемонстрировать с помощью иммуноокрашивания в половина пациентов и HBcAg в меньшинстве.Наличие гепатоцитов матового стекла ( Ch. 9 ) или положительное окрашивание поверхностного материала синим Викторией или орсеином указывает на хроническое заболевание. Рецидив инфекции HBV после трансплантации печени является исключением из этого правила, оба антигена обнаруживаются в больших количествах ( см.
  гл. 16 ). При парентерально передаваемом гепатите, включая типы B и C, двулучепреломляющие спикулы талька могут быть обнаружены в воротных трактах в результате внутривенного злоупотребления наркотиками. ⁴²

  После клинического выздоровления от острого гепатита B скрытая инфекция и легкие гистологические аномалии, включая воспаление воротной вены, очаговый некроз, апоптоз и фиброз, могут сохраняться не менее десяти лет. ⁴³

  Реактивация ранее скрытой или незаметной хронической инфекции гепатита B может вызвать изменения, очень напоминающие острый гепатит. В таких случаях наличие (1) лимфоидных агрегатов портального тракта, (2) значительного лимфоплазмоцитарного интерфейсного гепатита, (3) любых признаков фиброза на окрашивании соединительной ткани и (4) значительного положительного влияния HBsAg в гепатоцитах на иммуноокрашивание указывает на лежащую в основе хроническую болезнь. процесса.

  Гепатит C

  Обычно гистологические признаки гепатита C аналогичны гистологическим характеристикам любого острого гепатита, но при этом отмечаются две отличительные особенности.Во-первых, может наблюдаться заметная инфильтрация синусоидов лимфоцитами при отсутствии серьезного повреждения клеток печени, ⁴⁴ , вызывая картину, напоминающую инфекционный мононуклеоз (
  ). Во-вторых, поражение лимфоидных фолликулов и желчных протоков, которые также связаны с хроническим гепатитом, можно увидеть в течение нескольких недель или месяцев после начала. ⁴⁵ Возможен холестаз. Общие признаки стеатоза при гепатите С обсуждаются в , Глава 9, . Фульминантный гепатит С очень редко встречается в западном мире, ³ , но может быть более распространенным в некоторых частях Азии. ⁴⁶

  Острый гепатит С.

  В этом примере основной аномалией является инфильтрация синусоидов лимфоцитами.

  Игловая биопсия, H&E.

  Гепатит D (дельта-гепатит)

  Совместная инфекция или суперинфекция вирусом гепатита D (HDV) изменяет течение гепатита типа B. Это способствует развитию хронической болезни и усиливает ее тяжесть, ^{47. , 48. , 49.} , за исключением случаев трансплантации печени.Антиген HDAg может быть легко продемонстрирован иммуногистохимически в парафиновых срезах и в основном обнаруживается в ядрах гепатоцитов (
  ). Они могут иметь мелкозернистые эозинофильные центры (так называемые шлифованные ядра ⁵⁰ ). Иногда также наблюдается окрашивание цитоплазмы и мембран.

  Дельта-гепатит (HDV).

  Некоторые ядра гепатоцитов содержат дельта-антиген и окрашены в красный цвет. Имеется значительный лимфоцитарный инфильтрат.

  Игольная биопсия, специфическое иммуноокрашивание, метод щелочной фосфатазы.

  Тяжелый острый гепатит у пациента с маркерами HBV-инфекции может быть вызван суперинфекцией HDV хронического носителя HBV. ⁵¹ При вспышке инфекции HDV среди венесуэльских индейцев примечательными особенностями были раннее мелкокапельное жировое изменение, редкие лимфоциты и обильные макрофаги в паренхиме, а также значительная портальная инфильтрация. ⁵² Позже во время приступа произошел обширный некроз и коллапс. Микровезикулярные жировые изменения и ацидофильный некроз гепатоцитов были зарегистрированы в Колумбии ⁵³ и Северной Америке. ⁵⁴ У пациентов с иммуносупрессией и текущей инфекцией HDV биопсия печени может показать значительный некроз и воспаление. Однако есть эндемичные по HDV регионы, где вирус вызывает незначительное заболевание. ⁵⁵ Напротив, после трансплантации печени HDV без HBV иногда обнаруживается в отсутствие гепатитных изменений, что указывает на то, что HDV может выжить в отсутствие HBV. Однако в таком случае не представляется возможным вызвать повреждение печени. ⁵⁶

  Вирус гепатита E

  Вирус гепатита E (HEV) представляет собой РНК-вирус с восемью описанными в настоящее время генотипами, пять из которых могут инфицировать людей (генотипы 1, 2, 3, 4 и 7). ^{57. , 58а.} Генотипы 1 и 2 ограничены высшими приматами и людьми и связаны со вспышками эпидемий и орально-фекальным путем передачи, в то время как генотипы 3-8 демонстрируют широкий филогенетический резервуар млекопитающих, включая свиней, кабанов, оленей, грызунов, хорьков, летучих мышей и т. Д. крупный рогатый скот, овцы, лисы, верблюды и лошади и вызывают зоонозные, автохтонные (т.е., приобретенные регионально) инфекции, как правило, из-за плохо или недоваренного мяса. ^{58б. , 58c.} HEV вызвал эпидемии в Азии, а также был обнаружен в Африке, Северной и Южной Америке и Европе. Инфекции генотипов 1 и 2 привели в 2005 г. к более чем 3 миллионам симптоматических случаев и 70 000 смертельным исходам в эндемичных регионах. ^{59a. , 59б.} Аутохтонные инфекции HEV, среди которых генотип 3 является наиболее распространенным, вызвали острый гепатит в Северной Америке и Европе ^{57. , 60.} , но иногда ошибочно диагностируется как лекарственное поражение печени. ^{61а. , 61б. , 61с.} Хронический гепатит Е был описан у реципиентов трансплантата органов и у других лиц с ослабленным иммунитетом. ^{62. , 63a. , 63б.}

  Появляется информация о патологии инфекции HEV у людей, ^{58a. , 61а. , 63c.} , хотя многие гистологические особенности аналогичны тем, которые наблюдаются при других типах вирусного гепатита, а также при аутоиммунном или лекарственном гепатите. ^{58а. , 61а.} Морфология зависит от вирусного генотипа HEV и клинико-патологических условий ^{58a. , 63а. , 64. , 65. , 66. , 67.} (см. Вставку 6.1
  ). При острой инфекции видны очаги лобулярного некровоспаления с интрасинусоидальными пигментированными, нагруженными цероидами купферовскими клетками (
  ). ^58a Эпидемический (генотип 1 или 2) гепатит E хорошо известен своим потенциалом развития тяжелого заболевания печени, острой печеночной недостаточности и массивного некроза печени, но в некоторых случаях наблюдается длительный клинический холестаз с холестазом желчных каналов и холестатическими розетками при биопсии. . Изменения могут напоминать изменения при гепатите А с выраженным холестазом и преимущественно портальным и перипортальным воспалительным инфильтратом. ⁶⁸ В одном исследовании беременная женщина со смертельным эпидемическим гепатитом Е показала слабое воспаление воротной вены, сильный холестаз с выступающей воротной веной и эндотелиитом центральной вены, а вирусные частицы были идентифицированы в желчных протоках с помощью электронной микроскопии. ⁶⁹ Случаи аутохтонного гепатита E (обычно генотип 3) показали агрегаты портального лимфоида и перипортальную протоковую реакцию с нейтрофилией на краях портальных трактов. ⁶⁰ У субъектов с ослабленным иммунитетом после трансплантации органов, иммунодефицита или терапии кортикостероидами хронический гепатит E проявляется с классическими признаками хронического гепатита (т.например, интерфейсный гепатит с вариабельным лобулярным некровоспалением), но нейтрофилия портального тракта с повреждением или даже разрушением желчных протоков может быть заметной. ⁷⁰

  Вставка 6.1

  Основные клинико-патологические параметры ВГЕ-инфекции

  • • Острый, эпидемический (генотип 1 или 2) гепатит E
  • • Острый аутохтонный (генотип 3 или 4-7) гепатит E
  • • Острый гепатит Е, наложенный на ранее существовавшее хроническое заболевание печени
  • (острое или хроническое заболевание печени)
  • • Острый или хронический гепатит Е у хозяина с ослабленным иммунитетом (e.g., реципиенты трансплантата органов; введение химиотерапии; ВИЧ-позитивность)
  • • Хронический гепатит E

  Гепатит E.

  Гепатоциты вакуолизированы, а один слева от центра значительно увеличен и имеет многоядерный состав. Имеется смешанный инфильтрат, макрофаги содержат коричневый цероидный пигмент.

  Игловая биопсия, H&E.

  Обнаружение инфекции HEV в ткани печени может быть выполнено с помощью оценки РНК HEV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или с помощью иммуногистохимии для открытых рамок считывания (ORF) 1-3 (особенно ORF 2) и путем гибридизации in situ для РНК HEV . ^{71. , 72.} Недавние усилия по производству вакцины оказались многообещающими, но единственная существующая вакцина (вакцина 239) в настоящее время лицензирована только в Китае. ^{73. , 74. , 75. , 76.}

  Дифференциальный диагноз острого вирусного гепатита

  Отличие острого гепатита от обструкции желчных протоков основывается главным образом на обнаружении обструкции желчных протоков. типичных гепатитных изменений паренхимы.Отек воротного тракта при непроходимости протока отсутствует. Лекарственный гепатит может быть неотличим от вирусного гепатита, и его всегда следует подозревать, если причина гепатита вызывает сомнения. Признаки, более характерные для лекарственно-индуцированного гепатита, чем при вирусном гепатите, включают резко выраженный перивенулярный некроз, гранулемы, повреждение желчных протоков, обилие нейтрофилов или эозинофилов и слабо развитую портальную воспалительную реакцию. Холестаз может затмевать симптомы гепатита. Аутоиммунный гепатит может иметь клинически острое начало, гистологически неотличимый от вирусного гепатита или, альтернативно, с гистологическими признаками хронического заболевания.Более подробно это обсуждается в Глава 9 . При стеатогепатите обычно наблюдаются заметные жировые изменения. Тельца Мэллори могут присутствовать в баллонных гепатоцитах, а инфильтрат обычно включает нейтрофилы. Ключ к диагнозу — наличие перицеллюлярного фиброза на пораженных участках. Дифференциация острого гепатита от хронического кратко обсуждается в разделе «мостиковый некроз» в разделе , глава 4, . В то время как паренхиматозные изменения преобладают при остром гепатите, особенно в перивенулярных областях, портальные и перипортальные изменения преобладают при хроническом заболевании.Иногда бывает трудно провести различие, особенно когда обширные лобулярные изменения обнаруживаются во время обострения хронического гепатита или при реактивированном хроническом гепатите B, как описано ранее.

  Судьба и морфологические последствия острого вирусного гепатита

  Разрешение

  Насколько можно заключить из имеющихся данных, большинство примеров гепатита A, B и E сопровождаются полным или почти полным исчезновением и возвращением печени в норму. Хроническое течение, вероятно, чаще встречается, когда гепатит В осложняется дельта-инфекцией, чем в противном случае, а при гепатите С высок риск хронического заболевания.Даже у пациентов, у которых гепатит исчез, некоторые остаточные изменения могут сохраняться в течение многих месяцев после клинического выздоровления (,
  ).

  Острый вирусный гепатит: остаточные изменения.

  Короткие перегородки идут от слегка воспаленного портального тракта слева. Вокруг эфферентной венулы внизу справа видны минимальное воспаление и неправильные пластинки клеток печени.

  Игловая биопсия, H&E.

  Острый вирусный гепатит: остаточные изменения.

  Тонкие перегородки соединяют тракты портала (слева и справа), но перивенулярная область (в центре) не затрагивается, и архитектурные взаимосвязи сохраняются.

  Игольная биопсия, ретикулин.

  Рубцевание

  Локальный коллапс, рубцевание и регенерация после тяжелого гепатита с мостиковым или панлобулярным некрозом иногда создают гистологическую картину, неотличимую от цирроза.

  Летальный исход или необходимость трансплантации печени

  Некроз обычно тяжелый. Может наблюдаться регенеративная гиперплазия выживших гепатоцитов или клеток-предшественников.

  Хронический гепатит

  В регионах, где не внедрены программы вакцинации против ВГВ, у многих людей разовьется хронический гепатит B.Доступность противовирусных агентов прямого действия для лечения острых инфекций, вызванных вирусом гепатита С, вероятно, значительно снизит распространенность хронического гепатита С в будущем.

  Цирроз

  Цирроз, возникший в результате инфицирования вирусом гепатита, почти всегда следует за периодом хронического гепатита с повторяющимся или непрерывным гепатоцеллюлярным некрозом и регенерацией. Иногда он может следовать сразу после единичного эпизода тяжелого острого гепатита, когда его называют «постнекротическим циррозом».

  Гепатоцеллюлярная карцинома

  Может развиться на основе цирроза печени у пациентов, инфицированных вирусом HBV или гепатита C. Иногда, однако, гепатоцеллюлярная карцинома обнаруживается в отсутствие цирроза, обычно после длительного периода хронического заболевания печени ⁷⁶ (хотя риск, по-видимому, еще выше у пациентов без цирроза с неалкогольным стеатогепатитом). ^{77. , 78.}

  Панель по острым вирусным гепатитам | Лабораторные тесты онлайн

  Источники

  А.D.A.M. Медицинская энциклопедия. Венепункция. Обновлено 26 апреля 2019 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/003423.htm

  A.D.A.M. Медицинская энциклопедия. Панель вирусов гепатита. Обновлено 29 октября 2020 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/003558.htm

  A.D.A.M. Медицинская энциклопедия. Антиген. Обновлено 2 июля 2020 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/002224.htm

  A.D.A.M. Медицинская энциклопедия. Антитело.Обновлено 2 июля 2020 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/002223.htm

  ARUP Консультации. Алгоритм тестирования вируса гепатита В. Обновлено в феврале 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://arupconsult.com/algorithm/hepatitis-b-virus-testing-algorithm

  ARUP Консультации. Алгоритм скрининга на вирус гепатита. Обновлено в феврале 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://arupconsult.com/algorithm/hepatitis-virus-screening-algorithm

  ARUP Консультации. Острый вирусный гепатит.Обновлено в апреле 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://arupconsult.com/content/hepatitis-acute

  Центры по контролю и профилактике заболеваний. Что такое вирусный гепатит? Обновлено 28 июля 2020 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.cdc.gov/hepatitis/abc/index.htm

  Chopra S, Pockros PJ. Обзор ведения хронической инфекции вируса гепатита С. В: Bisceglie AMD, ed. Своевременно. Обновлено 12 июня 2020 г. Проверено 18 июля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-hepatitis-c-virus-infection

  Кумар С.Обзор гепатита. Руководство Merck для потребителей. Обновлено в январе 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.merckmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/hepatitis/overview-of-hepatitis

  Кумар С. Обзор острого вирусного гепатита. Руководство Merck для потребителей. Обновлено в январе 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.merckmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/hepatitis/overview-of-acute-viral-hepatitis

  Кумар С. Обзор хронического гепатита. Руководство Merck для потребителей.Обновлено в январе 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.merckmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/hepatitis/overview-of-chronic-hepatitis

  Лай М., Чопра С. Инфекция вируса гепатита А у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика. В: Хирш М.С., изд. Своевременно. Обновлено 8 июля 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-a-virus-infection-in-adults-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis

  Лок ASF. Вирус гепатита B: скрининг и диагностика.В: Эстебан Р., изд. Своевременно. Обновлено 1 марта 2021 г. По состоянию на 16 июля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-virus-screening-and-diagnosis

  MedlinePlus: Национальная медицинская библиотека. Тестирование на гепатит. Обновлено 6 июля 2016 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/hepatitistesting.html

  MedlinePlus: Национальная медицинская библиотека. Панель гепатита. Обновлено 31 июля 2020 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/lab-tests/hepatitis-panel/

  MedlinePlus: Национальная медицинская библиотека.Что нужно знать о анализе крови. Обновлено 9 марта 2021 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://medlineplus.gov/lab-tests/what-you-need-to-know-about-blood-testing/

  Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Что такое вирусный гепатит ?. Обновлено в мае 2017 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/viral-hepatitis/what-is-viral-hepatitis

  Ниауде П. Этиология, клинические проявления и диагностика нефротического синдрома у детей.В: Матту Т.К., изд. Своевременно. Обновлено 5 октября 2020 г. По состоянию на 19 июля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children

  Samji NS. Вирусный гепатит. Ананд Б.С., изд. Medscape. Обновлено 12 июня 2017 г. Проверено 19 июля 2021 г. https://emedicine.medscape.com/article/775507-overview

  Министерство по делам ветеранов США. Интерпретация результатов теста: гепатит А. Обновлено 27 сентября 2019 г. Проверено 19 июля 2021 г.https://www.hepatitis.va.gov/hav/screening-tests-interpretation.asp

  Гепатит А

  Обзор

  Гепатит А — это воспаление печени, вызванное вирусом гепатита А (ВГА). Вирус в первую очередь распространяется, когда неинфицированный (и не вакцинированный) человек принимает пищу или воду, загрязненную фекалиями инфицированного человека. Заболевание тесно связано с небезопасной водой или пищей, несоответствующими санитарными условиями, несоблюдением личной гигиены и орально-анальным сексом.

  В отличие от гепатитов B и C, гепатит A не вызывает хронических заболеваний печени, но может вызывать изнуряющие симптомы и, в редких случаях, фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), который часто приводит к летальному исходу. По оценкам ВОЗ, в 2016 году во всем мире от гепатита А умерло 7134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

  Гепатит А встречается спорадически и в виде эпидемий во всем мире с тенденцией к циклическим рецидивам. Эпидемии, связанные с зараженными продуктами питания или водой, могут иметь взрывной характер, например, эпидемия в Шанхае в 1988 году, от которой пострадали около 300 000 человек (1) .Они также могут продлеваться, воздействуя на сообщества в течение нескольких месяцев через передачу от человека к человеку. Вирусы гепатита А сохраняются в окружающей среде и могут противостоять процессам производства пищевых продуктов, которые обычно используются для инактивации бактериальных патогенов или борьбы с ними.

  Географическое распространение

  Географические районы распространения можно охарактеризовать как имеющие высокий, средний или низкий уровни инфицирования вирусом гепатита А. Однако инфекция не всегда означает болезнь, потому что инфицированные маленькие дети не испытывают каких-либо заметных симптомов.

  Инфекция распространена в странах с низким и средним уровнем дохода с плохими санитарными условиями и гигиеническими практиками, и большинство детей (90%) были инфицированы вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симптомов (2 ) . Уровень инфицирования низкий в странах с высоким уровнем доходов и хорошими санитарно-гигиеническими условиями. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как люди, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН), мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), люди, путешествующие в районы с высокой эндемичностью, а также в изолированных группах населения, таких как закрытые религиозные группы. .В Соединенных Штатах Америки зарегистрированы крупные вспышки среди бездомных. В странах со средним уровнем дохода и регионах, где санитарные условия неодинаковы, дети часто избегают инфекции в раннем детстве и достигают зрелого возраста без иммунитета.

  Передача

  Вирус гепатита А передается в основном фекально-оральным путем; это когда неинфицированный человек глотает пищу или воду, загрязненную фекалиями инфицированного человека.В семьях это может происходить через грязные руки, когда инфицированный человек готовит еду для членов семьи. Вспышки заболеваний, передаваемых через воду, хотя и нечасты, обычно связаны с загрязненной сточными водами или с водой, не прошедшей надлежащую очистку.

  Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, орально-анальном сексе) с инфицированным человеком, хотя случайный контакт между людьми не является распространением вируса.

  Симптомы

  Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–28 дней.

  Симптомы гепатита A варьируются от легких до тяжелых и могут включать лихорадку, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, дискомфорт в животе, темную мочу и желтуху (пожелтение глаз и кожи). Не у всех инфицированных будут все симптомы.

  Признаки и симптомы болезней проявляются у взрослых чаще, чем у детей. Тяжесть заболевания и летальные исходы выше в старших возрастных группах. У инфицированных детей до 6 лет обычно не наблюдается заметных симптомов, и только у 10% развивается желтуха.Гепатит А иногда рецидивирует, это означает, что человек, который только что выздоровел, снова заболевает еще одним острым эпизодом. Обычно за этим следует выздоровление.

  Кто в группе риска?

  Любой, кто не был вакцинирован или ранее не инфицирован, может заразиться вирусом гепатита А. В регионах, где вирус широко распространен (высокая эндемичность), большинство случаев заражения гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают:

  • плохие санитарные условия;
  • отсутствие чистой воды;
  • проживающих в домохозяйстве с инфицированным человеком;
  • быть сексуальным партнером человека с острой инфекцией гепатита А;
  • употребление рекреационных наркотиков;
  • секс между мужчинами; и
  • , путешествующие в районы с высокой эндемичностью без вакцинации.

  Диагноз

  Случаи гепатита А клинически неотличимы от других типов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится при обнаружении в крови антител к HAV-специфическому иммуноглобулину G (IgM). Дополнительные тесты включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать специализированного лабораторного оборудования.

  Лечение

  Специфического лечения гепатита А не существует.Выздоровление от симптомов, вызванных инфекцией, может быть медленным и может занять несколько недель или месяцев. Важно избегать приема ненужных лекарств. Следует избегать приема ацетаминофена, парацетамола и лекарств от рвоты.

  При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Терапия направлена ​​на поддержание комфорта и адекватного баланса питания, включая восполнение жидкости, теряемой при рвоте и диарее.

  Профилактика

  Улучшение санитарных условий, безопасность пищевых продуктов и иммунизация — наиболее эффективные способы борьбы с гепатитом А.

  Распространение гепатита А можно снизить за счет:

  • адекватных запасов безопасной питьевой воды;
  • надлежащее удаление сточных вод в населенных пунктах; и
  • методы личной гигиены, такие как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

  Несколько инъекционных инактивированных вакцин против гепатита А доступны во всем мире. Все они обеспечивают одинаковую защиту от вируса и имеют сопоставимые побочные эффекты. Вакцина не лицензирована для детей младше 1 года.В Китае также доступна живая аттенуированная вакцина.

  Ответные меры ВОЗ

  В мае 2016 года Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 годы . В стратегии подчеркивается критически важная роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а цели стратегии согласованы с целями в области устойчивого развития. Стратегия направлена ​​на устранение вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это отражено в глобальных целях по сокращению числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и снижению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году.Действия, которые должны быть предприняты странами и Секретариатом ВОЗ для достижения этих целей, изложены в стратегии.

  ВОЗ работает в следующих областях, чтобы поддержать страны в продвижении к достижению глобальных целей в отношении гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года:

  • повышение осведомленности, продвижение партнерств и мобилизация ресурсов;
  • формулирование основанной на фактах политики и данных для действий;
  • увеличение доли здравоохранения в рамках противодействия гепатиту;
  • предотвращение передачи; и
  • расширение услуг по обследованию, уходу и лечению.

  ВОЗ опубликовала Отчет о прогрессе в борьбе с ВИЧ, вирусным гепатитом и инфекциями, передаваемыми половым путем, 2021 , в котором описывается прогресс на пути к элиминации. В отчете представлены глобальные статистические данные о вирусных гепатитах B и C, частоте новых инфекций, распространенности хронических инфекций и смертности, вызванной этими двумя вирусами с высоким бременем, а также охват ключевых вмешательств, все текущие по состоянию на конец 2020.

  С 2011 г. совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами ВОЗ организовывала ежегодные кампании Всемирного дня борьбы с гепатитом (в качестве одной из своих 9 флагманских ежегодных кампаний в области здравоохранения) для повышения осведомленности и понимания вирусного гепатита.

  Гепатит А — симптомы и причины

  Обзор

  Гепатит А — очень заразная инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита А. Вирус является одним из нескольких типов вирусов гепатита, которые вызывают воспаление и влияют на способность вашей печени функционировать.

  Вы, скорее всего, заразитесь гепатитом А от зараженной пищи или воды или от тесного контакта с инфицированным человеком или предметом. Легкие формы гепатита А не требуют лечения.Большинство инфицированных полностью выздоравливают без необратимого повреждения печени.

  Соблюдение правил гигиены, в том числе частое мытье рук, — один из лучших способов защиты от гепатита А. Вакцины доступны для людей, подвергающихся наибольшему риску.

  Симптомы

  Признаки и симптомы гепатита А обычно не проявляются до тех пор, пока у вас не появится вирус в течение нескольких недель. Но не у всех больных гепатитом А они развиваются.Если вы это сделаете, признаки и симптомы гепатита могут включать:

  • Усталость
  • Внезапная тошнота и рвота
  • Боль или дискомфорт в животе, особенно в правом верхнем углу под нижними ребрами (возле печени)
  • Глиняный стул
  • Потеря аппетита
  • Субфебрильная температура
  • Темная моча
  • Боль в суставах
  • Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)
  • Сильный зуд

  Эти симптомы могут быть относительно легкими и исчезнуть через несколько недель.Однако иногда инфекция гепатита А приводит к тяжелому заболеванию, которое длится несколько месяцев.

  Когда обращаться к врачу

  Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть признаки или симптомы гепатита А.

  Вакцинация против гепатита А или инъекция иммуноглобулина (антитела) в течение двух недель после заражения гепатитом А может защитить вас от инфекции. Спросите у врача или в местном отделе здравоохранения о вакцинации против гепатита А, если:

  • Вы недавно выезжали из страны, особенно в Мексику, Южную или Центральную Америку, или в районы с плохими санитарными условиями
  • Ресторан, где вы недавно ели, сообщает о вспышке гепатита А
  • У кого-то из ваших близких, например, соседа по комнате или опекуна, диагностирован гепатит А
  • У вас недавно был половой контакт с больным гепатитом А

  Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

  Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по
  здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье. Вы можете отказаться от подписки в любой
  время.

  Подписывайся

  Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

  Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие
  информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с
  другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может
  включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными
  информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную
  информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о
  политика конфиденциальности.Вы можете в любой момент отказаться от рассылки по электронной почте, нажав на
  ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

  Спасибо за подписку

  Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите
  электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

  Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами.
  на [email protected].

  Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

  Повторите попытку через пару минут

  Повторить

  Причины

  Гепатит А вызывается вирусом, который поражает клетки печени и вызывает воспаление.Воспаление может повлиять на работу вашей печени и вызвать другие признаки и симптомы гепатита А.

  Вирус чаще всего распространяется, когда вы едите или пьете что-то, загрязненное фекалиями, даже в небольших количествах. Он не распространяется через чихание или кашель.

  Вот некоторые из конкретных способов распространения вируса гепатита А:

  • Употребление пищи, которую принимает человек, инфицированный вирусом, который не тщательно моет руки после посещения туалета
  • Питьевая вода загрязненная
  • Поедание сырых моллюсков из воды, загрязненной сточными водами
  • Находиться в тесном контакте с инфицированным человеком, даже если у этого человека нет признаков или симптомов
  • Заниматься сексом с зараженным вирусом

  Факторы риска

  У вас повышенный риск гепатита А, если вы:

  • Путешествовать или работать в регионах мира, где распространен гепатит А
  • Посещать детский сад или работать в детском саду
  • Живете с другим человеком, больным гепатитом А
  • Мужчина, имеющий половой контакт с другими мужчинами
  • Имел какие-либо сексуальные контакты с больным гепатитом А
  • ВИЧ-положительные
  • Бездомные
  • Страдаете нарушением фактора свертывания крови, например гемофилией.
  • Употреблять любые запрещенные наркотики (не только инъекционные)

  Осложнения

  В отличие от других типов вирусного гепатита, гепатит А не вызывает долговременного поражения печени и не переходит в хронический.

  В редких случаях гепатит А может вызвать внезапную потерю функции печени, особенно у пожилых людей или людей с хроническими заболеваниями печени. Острая печеночная недостаточность требует госпитализации для наблюдения и лечения. Некоторым людям с острой печеночной недостаточностью может потребоваться пересадка печени.

  Профилактика

  Вакцина против гепатита А может предотвратить заражение вирусом. Вакцину обычно вводят двумя уколами. За первым следует ревакцинация через полгода.

  Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют вакцину против гепатита А для следующих людей:

  • Все дети в возрасте 1 года и дети старшего возраста, не получившие детской вакцины
  • Бездомные лица в возрасте 1 года и старше
  • Младенцы в возрасте от 6 до 11 месяцев, путешествующие за границу
  • Семья и опекуны усыновленных из стран, где распространен гепатит А
  • Люди, находящиеся в прямом контакте с другими больными гепатитом А
  • Сотрудники лабораторий, которые могут контактировать с гепатитом А
  • Мужчины, практикующие секс с мужчинами
  • Люди, которые работают или путешествуют в частях света, где распространен гепатит А
  • Люди, употребляющие любые запрещенные наркотики, а не только инъекционные
  • Люди с нарушениями фактора свертывания крови
  • Люди с хроническим заболеванием печени, включая гепатит В или гепатит С
  • Всем желающим получить защиту (неприкосновенность)

  Если вас беспокоит риск заражения гепатитом А, спросите своего врача, следует ли вам делать прививки.

  Соблюдайте меры предосторожности во время путешествий

  Если вы путешествуете в части света, где происходят вспышки гепатита А, примите следующие меры для предотвращения заражения:

  • Очистите и вымойте все свежие фрукты и овощи самостоятельно.
  • Не ешьте сырое или недоваренное мясо и рыбу.
  • Пейте воду в бутылках и используйте ее при чистке зубов.
  • Избегайте всех напитков неизвестной чистоты, со льдом или без него.
  • Если бутилированная вода недоступна, вскипятите водопроводную воду перед тем, как пить.

  Соблюдайте правила гигиены

  Часто тщательно мойте руки, особенно после посещения туалета или смены подгузника, а также перед приготовлением пищи или приемом пищи.

  28 августа 2020 г.

  Симптомы и признаки острого вирусного гепатита

  Гепатит — это заболевание печени, и для понимания признаков и симптомов гепатита необходимы базовые знания о том, что делает печень.Печень имеет решающее значение для организма, потому что она участвует во многих жизненно важных функциях.

  EujarimPhotography / Getty Images

  Например, знаете ли вы, что 25% объема крови каждую минуту проходит через печень? Это означает, что каждые пять минут печень фильтрует все кровоснабжение. Поскольку печень взаимодействует с множеством различных систем организма, признаки и симптомы заболевания печени часто напоминают множество различных заболеваний. Конечно, когда печень испытывает проблемы, организм сообщает об этом разными способами.

  Четыре важных принципа

  Прежде чем мы рассмотрим симптомы вирусного гепатита, важно понять четыре общих принципа. Эти принципы помогут вам разобраться в списке симптомов, который на самом деле является не чем иным, как руководством. Симптомы — это только отправная точка. Чтобы поставить диагноз острого вирусного гепатита, нужны не только симптомы. Фактически, врачи будут использовать самые разные методы для постановки диагноза.

  Подобные симптомы

  Острый вирусный гепатит обычно имеет сходные симптомы, независимо от конкретной вирусной инфекции . Это означает, что в острой стадии у человека с гепатитом А могут быть те же симптомы, что и у человека с гепатитом С. Важно знать, что врачи не могут диагностировать тип инфекции вирусного гепатита по симптомам. Чтобы узнать, вызван ли ваш вирусный гепатит одним из вирусов гепатита, вам понадобится анализ крови.

  Симптомы общие

  Поскольку печень участвует во многих важных функциях, многие симптомы являются конституциональными, то есть влияют на все тело.Например, больная нога обычно просто болит в ноге и вокруг нее. При гепатите вы можете ощущать боль в области печени, но также, вероятно, будете испытывать озноб и боли в суставах и мышцах.

  Симптомы переменные

  Хотя врачи могут перечислить общие симптомы гепатита, не у всех они будут. У некоторых людей может быть только один или два общих симптома. У других могут быть все симптомы. Люди по-разному переносят вирусный гепатит. Известно, что эти симптомы существуют у людей с вирусным гепатитом.Ваша ситуация может быть другой.

  Никаких симптомов

  Часто острый вирусный гепатит не имеет никаких симптомов. Разве это не странно? Но это правда! В зависимости от того, как ваш организм реагирует на первоначальную инфекцию, у вас может не быть никаких симптомов. Фактически, некоторые люди узнают, что у них (или есть) гепатит, только после сдачи крови или, возможно, во время обычного анализа крови во время ежегодного медицинского осмотра. Слово, которое врачи используют для описания человека без симптомов, — «бессимптомный».»У вас все еще была инфекция, но вашему организму не нужно было вам об этом рассказывать.

  Симптомы острого вирусного гепатита

  Хотя симптомы гепатита могут быть организованы по-разному, хороший подход состоит в том, чтобы разделить симптомы на три стадии, прогрессирующие по мере развития болезни: начало, середина и выздоровление. Каждая из этих стадий соответствует определенному клиническому термину, который врачи используют для описания вирусного гепатита.

  Начальные симптомы (продромальная стадия)

  Начальные симптомы гепатита или продромальные симптомы могут возникать внезапно или медленно и незаметно.Эти симптомы обычно настолько общие, что большинство людей не ожидают вирусного гепатита. Однако хороший врач захочет исключить вирусный гепатит, особенно если у вас есть факторы риска, которые увеличивают подверженность вирусному гепатиту.

  Симптомы появляются после инкубационного периода, специфичного для конкретного вируса, вызывающего инфекцию. Как только вы подвергаетесь воздействию вируса, ему нужно время для репликации. Как только достаточное количество копий вируса заразит гепатоциты печени, иммунная система вашего организма ответит мощными противовирусными клетками, которые ищут и уничтожают вирусы гепатита.Очень интересно, что часть симптомов острого вирусного гепатита на самом деле вызвана защитой иммунной системы вашего организма. Продромальные симптомы гепатита могут включать:

  • Тошнота
  • Усталость
  • Плохой аппетит
  • Рвота
  • Анорексия
  • Боль в животе или суставах
  • Головная боль
  • Лихорадка
  • Темная моча (холурия)
  • Стул глинистого цвета

  Помните, что у вас могут быть некоторые из этих продромальных симптомов, все они или ни один из них.Каждый мог переживать вирусный гепатит немного по-своему. Однако со временем вы перейдете ко второй стадии симптомов: средней.

  Средние симптомы (стадия желтухи или желтухи)

  Примерно через 5-10 дней после начала продромальной стадии начальные симптомы могут ухудшиться, а иногда может развиться желтуха. Однако, хотя желтуха является наиболее известным признаком гепатита, на самом деле это симптом, который есть у немногих. Желтуха, которая представляет собой накопление химического вещества, называемого билирубином, в тканях организма, может придавать желтый цвет коже, моче и особенно вокруг белков глаз.Кроме того, у людей с желтухой может быть светлый стул.

  Печень обычно перерабатывает билирубин как продукт жизнедеятельности. Когда печень повреждена, например, вирусами гепатита, она не может выполнять свою обычную работу, и все начинает идти не так. Билирубин накапливается в крови и начинает просачиваться в близлежащие ткани. Когда накапливается достаточно этого химического вещества, у человека появляется желтуха.

  Некоторые люди не осознают, что у них острый вирусный гепатит, пока они (или их друзья) не заметят их желтый оттенок.Это приводит их в кабинет врача, где следует анализ крови. Но, как отмечалось выше, желтуха не является надежным способом диагностики вирусного гепатита, потому что у многих людей с вирусным гепатитом он никогда не бывает. Также желтуху могут вызвать другие заболевания.

  Восстановление (этап выздоровления)

  На этапе выздоровления симптомы исчезнут, вероятно, в том порядке, в котором они появились. У вас вернется аппетит, и ваш уровень энергии начнет возвращаться к тому, что было до того, как вы заболели.Если у вас была желтуха, она тоже начнет исчезать, так как ваша печень сможет лучше перерабатывать билирубин в крови. У больных гепатитом А и Е полного выздоровления следует ожидать к двум месяцам, если не раньше. У больных гепатитом В и С полного выздоровления следует ожидать к четырем месяцам у большинства людей с неосложненными инфекциями.

  Коинфекция или суперинфекция с гепатитом D считается осложнением, и время выздоровления может быть больше. Кроме того, время выздоровления после заражения гепатитом B и C у людей с ВИЧ может сильно отличаться.

  Некоторые люди не дойдут до стадии выздоровления. У людей с острым вирусным гепатитом симптомы либо отсутствуют (бессимптомны), либо симптомы, описанные выше. Обычно большинству людей становится лучше. Однако у некоторых организм не сможет избавиться от инфекции, и они перейдут в хронический вирусный гепатит. Это был бы ваш диагноз, если бы после шести месяцев заражения у вас все еще оставались признаки вируса гепатита в печени.