Овариальная недостаточность: лечение, симптомы, что это такое, причины, признаки

Снижение овариального резерва — причины, симптомы, диагностика и лечение

Снижение овариального резерва – это уменьшение способности яичников отвечать на гормональную стимуляцию ростом фолликулов с одновременным ухудшением качества яйцеклеток. Недостаточный репродуктивный потенциал становится причиной стойкого бесплодия, не поддающегося лечению. На начальном этапе может беспокоить укорочение менструального цикла. Для диагностики используют анализ на антимюллеров гормон (АМГ), УЗИ фолликулярного резерва яичников. Специфических способов повысить овариальный резерв не существует. Пациенткам, которые планируют беременность, предлагают прибегнуть к современным репродуктивным технологиям.

Общие сведения

Снижение овариального, или фолликулярного, резерва является физиологическим процессом у женщин старше 35 лет. По данным исследований, он уменьшается в 2 раза с 37 лет, а у 45-летних способность к естественному зачатию стремится к нулю. Преждевременное истощение яичников встречается у 1-3% в общей популяции и в 4-18% при имеющейся первичной аменорее. Установить ведущие факторы не всегда удается, поэтому у половины пациенток со сниженным резервом его считают идиопатическим. Высокая частота недостаточного количества фолликулов в молодом возрасте отмечается у женщин, которые были рождены недоношенными.

Снижение овариального резерва

Причины

Снижение овариального резерва является естественным процессом, который в норме становится заметным после 35 лет. Под влиянием внешних и внутренних факторов оно может ускориться, тогда признаки недостаточности яичниковой функции появляются у более молодых пациенток. Основными причинами низкого фолликулярного резерва являются:

• Синдром поликистозных яичников. Нейроэндокринное заболевание, при котором не происходит овуляция, формируют мелкие фолликулярные кисты под плотной капсулой, покрывающей яичники.




• Генитальный эндометриоз. Поражение половых желез сопровождается образованием эндометриоидных кист, развитием иммунных и воспалительных реакций в очаге. Снижение резерва фолликулов становится заметным при 3-4 степени эндометриоза.




• Хирургические операции. При резекции яичника уменьшается количество здоровой ткани, ухудшается кровоснабжение оставшегося участка, поэтому происходит снижение способности к созреванию фолликулов на 50-73%. Изменений овариального резерва не наблюдается при проведении коагуляции эндометриоза яичников или вскрытии капсулы кисты.




• Токсическое поражение. Комбинированное лечение онкологических заболеваний ведет к повреждению половых желез. Цитостатики вызывают деструктивные процессы в клетках гранулезы, атрезию фолликулов. Аналогичное влияние оказывает курение более 10 сигарет в день.




• Воспалительные заболевания. Хронический оофорит, поражение коркового слоя условно-патогенными и патогенными микроорганизмами снижает резерв ооцитов. В овариальных тканях остается небольшое количество примордиальных фолликулов, способных к созреванию.

Патогенез

К моменту полового созревания в организме женщины насчитывается 400-500 тысяч незрелых фолликулов. Во время каждой овуляции теряется по 1 ооциту, и ежемесячно под действием различных факторов гибнет несколько сотен. К 35 годам их остается около 25 тыс., но процесс деградации ускоряется. В норме появляются изменения менструального цикла, которые служат предвестниками приближения климакса.

Механизм снижения овариального резерва зависит от причин этого состояния. Установлено, что при эндометриозе уменьшается количество фолликулов на всех стадиях развития. В 2007 г. М. Долманс и группа исследователей Католического университета Лувена предложили теорию «выгорания», согласно которой при эндометриозе происходит усиленное созревание ооцитов, поэтому их запас истощается раньше времени. Это подтверждается дистрофическими процессами в гранулезных клетках, изменением состава фолликулярной жидкости и ускорением апоптоза.

У девочек, родившихся в сроке 27-36 недель, не завершается внутриутробный процесс созревания половых органов, а выхаживание ребенка не создает нормальных условий для его завершения. Поэтому у них часто отмечаются аномалии развития, снижение репродуктивной функции и высокая частота поликистозных яичников. При СПКЯ возникают гормональные и овуляторные изменения, ведущие к быстрому истощению яичников и репродуктивной дисфункции.

Снижение овариального резерва проявляется уменьшением синтеза АМГ. Этот гормон секретируется гранулезными клетками и поддерживается в постоянной концентрации на протяжении менструального цикла. При деструкции гранулезы его количество пропорционально уменьшается. Позже появляются изменения в синтезе эстрогенов, ановуляторные циклы. По механизму обратной связи отмечается увеличение уровня ФСГ. Но на его стимулирующее действие нет ответа, овариальные ткани постепенно гипоплазируются, наступает климакс.

Симптомы

В начальном периоде снижение функции яичников не дает симптомов. Позже женщина может заметить, что менструальный цикл сокращается до 24-26 дней и ниже. В запущенной стадии появляются сбои в цикле, он теряет регулярность. Зачатие у пациенток со снижением резерва ооцитов невозможно естественным путем, но и использование вспомогательных технологий не всегда дает ожидаемый результат.

При снижении резерва ооцитов на первое место выходят признаки основной патологии. Воспалительные процессы сопровождаются ноющей болью в животе, обильными белями. Для эндометриоза характерны нарушения цикла. СПКЯ часто сопутствует ожирение, гирсутизм, акне и аменорея. На поздних стадиях, когда к недостаточности овариального резерва присоединяется дефицит эстрогенов, становятся выраженными вегетативные симптомы: приливы, потливость, тахикардия. Появляются нарушения сна, эмоциональная лабильность и другие признаки приближения пременопаузы.

Диагностика

Критерии

Чтобы подтвердить снижение овариального резерва, опираются на определенные критерии. Они включают:

• возраст больше 35 лет




• продолжительность цикла меньше 26 дней




• повышенный ФСГ более 10 МЕ/мл




• наличие менее 5 фолликулов диаметром до 10 мм на 2-3 день цикла в яичнике




• снижение объема яичников до 8 см³ и меньше.

Методы

Для исследования используют следующие методы:

1. Гинекологический осмотр. Репродуктивные органы обычных размеров, но при эндометриоидных кистах яичники могут быть увеличены. После присоединения дефицита эстрогена отмечается сухость влагалища.




2. Кровь на АМГ. Анализ можно сдавать в любой день цикла, при сниженном резерве его показатель 0,5-1,1 нг/мл. Но при СПКЯ показатель может повышаться из-за одновременного созревания большого количества ооцитов.




3. Гормональный профиль. Необходим для комплексной оценки состояния пациентки. Включает ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Снижение яичникового резерва сопровождается уменьшением эстрадиола и увеличением ФСГ.




4. Сонография. УЗИ-оценку фолликулярного резерва проводят в начале менструального цикла. Отмечают недостаток количества антральных фолликулов, гипоплазию яичников. Иногда визуально заметны характерные для основной патологии изменения – поликистоз, очаги эндометриоза.

Лечение снижения овариального резерва

Восстановить сниженный фолликулярный резерв невозможно. Продолжительный прием комбинированных оральных контрацептивов, других гормональных препаратов не может остановить этот процесс. Поэтому используются методики, которые направлены на сохранение генеративной функции. Это могут быть следующие варианты репродуктивных технологий:

• Стимуляция овуляции. При помощи комбинации гонадотропинов с начала менструального цикла у пациентки стимулируют созревание нескольких десятков яйцеклеток. Но методика не может применяться в случае, если уже были попытки симуляции с недостаточным ответом.




• Использование донорских яйцеклеток. При сохраненной репродуктивной функции, но значительном снижении овариального резерва проводят оплодотворение донорскими свежими или криоконсервированными яйцеклетками. В этом случае требуется только гормональная поддержка для сохранения беременности.




• Использование собственных замороженных ооцитов. Женщинам, которым проводится химиотерапия, предлагают предварительно законсервировать яйцеклетки, чтобы позже использовать их для ЭКО.




• Суррогатное материнство. К этому методу могут прибегнуть пациентки с низкой овариальной функцией и неудачными попытками ЭКО. Ребенка вынашивает другая женщина, которая не является биологической матерью.

Прогноз и профилактика

При снижении овариального резерва репродуктивный прогноз неблагоприятный. Остановить ухудшение функции яичников невозможно. Профилактика заключается в отказе от курения, предотвращении заражения половыми инфекции и своевременном лечении воспалительных заболеваний малого таза. При эндометриозе или СПКЯ отдают предпочтение деструкции патологических очагов, а не резекции.

Женщинам, которым предстоит химиотерапия или лучевое лечение, рекомендуется провести ветрификацию яйцеклеток. У молодых женщин и девочек-подростков для последующего восстановления репродуктивной функции может проводиться криоконсервация овариальной ткани. После курса лечения онкологии выполняется аутотрансплантация кортикального слоя яичников, в течение нескольких месяцев восстанавливается менструальный цикл и способность к зачатию.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОВАРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2018, том 21, № 2, вып. 2 УДК 618.11-008.64

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОВАРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Петров Ю. А., Блесманович А. Е., Алехина А. Г.

Кафедра акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, пер. Нахичеванский, 29, Ростов-на-Дону, Россия;

Для корреспонденции: Петров Юрий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, e-mail: [email protected] For correspondence: Yurii А. Petrov, MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Rostov State Medical University, e-mail: [email protected]

Information about authors: Petrov Yu. A., http://orcid.org/0000-0002-2348-8809 Blesmanovich A. E., https://orcid.org/0000-0001-6853-1041 Alekhina A. G., https://orcid.org/0000-0003-4328-6224

РЕЗЮМЕ

Преждевременная овариальная недостаточность (ПОН) является серьезной проблемой для женщины, медицины и для государства в целом. Установлено, что при ПОН происходит истощение овариального резерва, развивается дисфункция яичников у молодых женщин репродуктивного возраста, что приводит к бесплодию и дефициту эстрогенов. Отмечено, что распространенность преждевременной яичниковой недостаточности составляет 1-2 %, причем частота встречаемости увеличивается с возрастом. Доказано, что причинами данного состояния могут являться хромосомные аномалии, аутоиммунные процессы, инфекции, химио- и лучевая терапия, хирургические вмешательства на органах малого таза, однако в большинстве случаев этиология неизвестна. Преждевременная овариальная недостаточность характеризуется аменореей, симптомами эстрогенного дефицита, резким снижением фертильности вплоть до бесплодия. Для оценки состояния овариального резерва необходимо определение концентрации антимюллерового гормона и ингибина В, также применяется ультразвуковое исследование. Отмечено, что биопсия яичника не имеет преимуществ перед неинвазивными методами диагностики и не рекомендуется к применению у пациенток с ПОН. Установлено, что основным направлением в лечении преждевременной яичниковой недостаточности является заместительная гормональная терапия. Своевременно начатый прием эстрогенов позволяет предотвратить симптомы и развитие осложнений гипоэстрогении. Для решения проблем с фертильностью на сегодняшний день нет препаратов с доказанной эффективностью, однако не исключается спонтанное восстановление функции яичников и наступление беременности. Немаловажным аспектом является обеспечение женщине психологической поддержки, индивидуального подхода. Показано, что при сочетании медикаментозных и немедикаментозных воздействий можно получить хорошие результаты в предотвращении прогрессирова-ния и осложнений ПОН.

Ключевые слова: преждевременная овариальная недостаточность; бесплодие; овариаль-ный резерв; аменорея; антимюллеров гормон.

PREMATURE OVARIAN FAILURE (LITERATURE REVIEW)

Petrov Yu. A., Blesmanovich A. E., Alekhina A. G.

Rostov State Medical University, Rostov-on-don, Russia

SUMMARY

Premature ovarian failure is a serious problem for women, medicine and the state as a whole. It has been established that in case of premature ovarian failure the ovarian reserve is depleted, ovarian dysfunction develops in young women of reproductive age, which leads to infertility and estrogen deficiency. It was noted that the prevalence of premature ovarian failure is 1-2 %, and the frequency of occurrence increases with age. It has been proved that the causes of this condition can be chromosomal abnormalities, autoimmune processes, infections, chemo- and radiotherapy, surgical interventions on pelvic organs, but in most cases the etiology is unknown. Premature ovarian failure is characterized by amenorrhea, symptoms of estrogen deficiency, a sharp decrease in fertility right up to infertility. To assess the condition ofthe ovarian reserve, it is necessary to determine the concentration of anti-Mullarian hormone and inhibin B, and ultrasound is also used. It has been noted that ovarian biopsy has no advantages over non-invasive diagnostic methods and is not recommended for use in patients with premature ovarian failure. It has been established that the main direction in the treatment of premature ovarian failure is hormone replacement therapy. The timely administration of estrogens can prevent symptoms and development of hypoestrogenic complications. To solve problems with fertility to date, there are no drugs with proven efficacy, but spontaneous recovery of ovarian function and pregnancy cannot be ruled out. An important aspect is providing a woman with psychological support, an individual approach. It is shown that with the combination of medicamentous and nonmedicamentous effects, it is possible to obtain good results in preventing the progression and complications of premature ovarian failure.

Key words: premature ovarian failure; infertility; ovarian reserve; amenorrhea; anti-Mullarian hormone.

Преждевременная овариальная недостаточность (ПОН) характеризуется прекращением функционирования яичников у женщин в возрасте до 40 лет. Проявлениями данного состояния являются аменорея, повышенная концентрация гонадотропных гормонов в крови, гипоэстрогения и сопутствующие ей симптомы. Важным аспектом является наличие бесплодия, формирующегося за счет преждевременного истощения овариального резерва.

Распространенность преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) составляет около 1-2 %, но необходимо отметить, что частота встречаемости увеличивается с возрастом: у женщин старше 30 лет ПЯН выявляется в 100 раз чаще, чем в возрасте до 20 лет, и в 10 раз чаще, чем в промежуток между 20 и 30 годами (1 % и 0,01 %, 0,1 % соответственно) [1].

Этиология ПОН по сей день является причиной споров ученых. Во всем мире проводится масса исследований, направленных на выявление факторов, которые могут приводить к преждевременному прекращению функции яичника. Наиболее часто (65 %) встречается идиопатическая форма. Немаловажная роль отводится изменениям генетического материала. Так, одной из причин, приводящих к ПЯН, является наличие дефектов в половой Х-хромосоме. Аномалии в кариотипе выявляют обычно у небольшого числа женщин чаще в возрасте до 30 лет. Например, при синдроме Шере-шевского-Тернера, характеризующемся наличием лишь одной Х-хромосомы (кариотип 45 ХО), половые клетки в первой половине внутриутробного развития закладываются в соответствии с нормой, однако в дальнейшем происходит их быстрая инволюция, и уже к рождению девочки наблюдается либо резко сниженное количество фолликулов в яичнике, либо полное их отсутствие.

Синдром Мартина-Белла (синдром ломкой Х-хромосомы) характеризуется истончением концов Х-хромосомы, возникающим вследствие значительного увеличения числа повторяющихся последовательностей нуклеотидов цитозин-гуа-нин-гуанин, которые в норме должны повторяться не более 45 раз. При этом наблюдается нарушение функционирования гена БМШ, ответственного за формирование нейронных связей, а также за развитие и дифференцировку нервной системы в целом. При числе повторов, не превышающем 200, возникает премутация, что также является одной из причин преждевременной овариальной недостаточности [2].

Также ПЯН может развиться вместе с рядом заболеваний, обусловленных моногенными мутациями в аутосомах, например, с галактоземией, имеющей аутосомно-рецессивный тип наследо-

вания и характеризующейся нарушением обмена галактозы и невозможностью ее преобразования в глюкозу. Преждевременная овариальная недостаточность сочетается с синдромом BPES 1 типа, проявляющимся блефарофимозом, птозом и эпи-кантус inversus и имеющим Х-сцепленное доминантное наследование. При псевдогипопаратире-озе (болезнь Олбрайта) и лейкодистрофии также отмечена ПЯН. Установлено, что в качестве этиологического фактора ПОН могут выступать изолированные дефекты генов — например, мутация гена ингибина А (INHal), который избирательно ингибирует секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Уже давно обсуждается аутоиммунная природа преждевременной яичниковой недостаточности. Причем ПОН может быть как в виде изолированного заболевания, так и в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС). Ярким примером является АПС второго типа (синдром Шмидта), включающий поражение надпочечников, щитовидной железы, паращитовид-ных желез, гонад, сахарный диабет первого типа. Развитие данного синдрома связывают с наличием антигенов главного комплекса гистосовместимо-сти (HLA-B8, HLA-DW3, HLA-BW35) и дефицитом Т-супрессоров, что приводит к повышенной выработке антител. При развитии аутоиммунного оофорита развивается аутоагрессия к собственным тканям яичника, что в результате приводит к блокированию синтеза стероидов. Важно помнить, что ПЯН аутоиммунного генеза очень часто ассоциирована с поражением надпочечников (болезнь Аддисона). Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) является очень грозной, жизнеугрожающей патологией. У пациенток с преждевременной овариальной недостаточностью примерно в 2 % случаев ХНН протекает бессимптомно, и при воздействии определенных триг-герных факторов возможно развитие острой над-почечниковой недостаточности, следовательно, крайне необходима своевременная диагностика данного состояния. ПОН аутоиммунного генеза может быть установлена при выявлении антиова-риальных аутоантител.

Не исключена роль инфекционных агентов в развитии преждевременной яичниковой недостаточности. Доказано, что при вирусных инфекциях, особенно имеющих частые рецидивы, происходит активация клеточного звена иммунитета, увеличивается выработка антигенов главного комплекса гистосовместимости II класса (HLA II) не только клетками иммунной системы, но и клетками эпителия яичника, что приводит к выработке антиова-риальных антител. По результатам исследования Тиллашайховой М. Х. было выяснено, что женщин

2018, том 21, № 2, вып. 2

с инфекционными процессами в репродуктивной системе, вызванными уреа- и микоплазмами, следует относить к группе риска по развитию преждевременной яичниковой недостаточности. Это обусловлено развитием хронического воспаления, имеющего аутоиммунную природу, в результате чего происходит повреждение ткани яичника и истощение фолликулярного аппарата [3]. Также имеются данные, что при перенесенном эпидемическом паротите с развитием оофорита возможно развитие ПЯН в дальнейшем.

Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза представляют весомую проблему на сегодняшний день. Отмечено, что хирургическая агрессия может являться одной из причин развития ПОН. Результаты исследований по выявлению взаимосвязи гистерэктомии и ПЯН носят довольно противоречивый характер. Есть мнения, что при удалении матки нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, ускоряются инволюционные процессы в гонадах, снижается интенсивность кровоснабжения яичников за счет выключения ветви маточной артерии. Другая точка зрения говорит о том, что все влияния гистерэктомии на функцию яичников являются кратковременными, и через определенный срок происходит относительное ее восстановление. Однако было установлено, что удаление матки вместе с сальпингэктомией имеет более весомое негативное влияние на функционирование гонад в дальнейшем, чем изолированная гистерэктомия [4]. Исследование Сосновой Е. А. показало, что эм-болизация маточных артерий, использующаяся в качестве метода лечения миомы матки, повышает риск развития преждевременной овариальной недостаточности [5].

В связи с тенденцией к росту злокачественных новообразований у лиц репродуктивного возраста не малозначительное место в развитии ПЯН и бесплодия занимает применение химио- и лучевой терапии. Ионизирующее излучение оказывает губительное действие на гонады, наиболее уязвимым является именно фолликулярный аппарат. Применение же алкилирующих препаратов, часто использующихся при лечении лимфом, лимфолей-козов, наблюдающихся как раз в основном в поколении молодых людей и детей, нередко приводит к развитию преждевременной овариальной недостаточности в дальнейшем [6].

На сегодняшний день обсуждается роль нарушения функции митохондриального аппарата в генезе ПОН. Митохондрии намного больше связаны с репродуктивной системой, чем это может показаться на первый взгляд. Во-первых, наличие белка-транслокатора (ТБРО), локализующегося преимущественно на внешней мембране митохон-

дрий, играет роль в синтезе стероидных гормонов. Данный протеин выполняет роль транспортного белка, участвующего в переносе холестерина. Также ТБРО модулирует иммунный ответ и апоптоз. Во-вторых, митохондрии синтезируют универсальный источник энергии аденозинтрифосфат, который необходим в процессе созревания яйцеклетки. Показано, что снижение антиоксидантной защиты может иметь весомое значение в нарушении функции гонад. При дефиците антиоксидантов наблюдается увеличение количества повреждений в митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоте и рост концентрации активных форм кислорода, что, в свою очередь, приводит к нарушению функций митохондрий, вследствие этого повышается активность апоптотических процессов и увеличивается риск развития преждевременной овариальной недостаточности. При дисфункции митохондриального аппарата характерным является развитие окислительного стресса, при котором происходит повреждение многих клеток организма, а в настоящее время именно повышение уровня свободных радикалов считается основной причиной старения [7].

Клиническая картина ПЯН не является специфической. В большинстве случаев у женщин отмечается нормальное течение пубертатного периода с установлением регулярного менструального цикла. Начало преждевременной овари-альной недостаточности может быть постепенным и проявляться в виде олигоменореи. Другой вариант — это манифестация данного состояния с аменореи. Большая часть клиники ПОН связана с гипоэстрогенией. Женщина может предъявлять жалобы на сухость во влагалище, снижение либидо, прибавку массы тела, ухудшение состояния волос и ногтей, раздражительность, ночную потливость, повышение артериального давления и другое. Обычно пациентки обращаются к врачу по поводу внезапного прекращения или уре-жения менструаций и неудачных попыток забеременеть.

Важнейшим аспектом является то, что ПЯН развивается постепенно, то есть снижение ова-риального резерва происходит не одномоментно, следовательно, необходимо постараться выявить данную патологию еще на доклинической стадии, когда фертильность снижена в небольшой степени [8].

Условно можно выделить стадии или этапы развития проявлений преждевременной яичниковой недостаточности:

1. Скрытая форма (латентная) характеризуется сниженной фертильностью (определяется по снижению маркеров овариального резерва — анти-мюллерова гормона, ингибина В и других), нор-

мальным уровнем фолликулостимулирующего гормона. Менструальный цикл не нарушен.

2. Биохимическая форма также сопровождается снижением показателей овариального резерва, однако также может наблюдаться незначительное повышение ФСГ, снижение эстрадиола.

3. Клиническая форма (явная) характеризуется резко сниженной фертильностью, повышенными уровнями гонадотропных гормонов, снижением эстрадиола. Характерны олиго- или аменорея.

Диагностическими критериями для преждевременной овариальной недостаточности являются: отсутствие менструаций по меньшей мере в течение 4 месяцев; снижение уровня эстрадиола; повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (не менее чем при двукратном определении концентрации ФСГ с интервалом в 1 месяц) более 40 МЕ/л.

Диагностику ПЯН целесообразно проводить поэтапно. Для начала необходимо исключить иные заболевания и состояния, которые могут проявляться снижением репродуктивной функции и олиго- или аменореей (синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемию, заболевания щитовидной железы, аменорею, имеющую центральный генез). Для постановки диагноза преждевременной овариальной недостаточности нужно провести комплекс исследований, включающий в себя определение концентрации эстрадиола и гонадотропных гормонов, особенно важное значение имеет ФСГ. Для оценки овариального резерва используется ряд показателей, наиболее часто определяют количество антимюллерова гормона. Данное вещество вырабатывается в гранулезных клетках фолликулов и отражает овариальный резерв. Концентрация ингибина В также может служить маркером фолликулярного запаса [9].

Также в качестве диагностического метода используют трансвагинальное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить объем яичника, количество фолликулов. Использование биопсии как способа диагностики ПЯН является спорным вопросом. Её результаты указывают лишь на отсутствие или значительное уменьшение количества фолликулов в яичнике, что не имеет преимуществ перед неинвазивными методами. С целью подтверждения или исключения хромосомных аномалий, моногенных мутаций, изолированных дефектов генов проводят молекулярно-генетиче-ские исследования.

Для определения аутоиммунной природы преждевременной овариальной недостаточности определяют антитела к ткани яичников. Важным аспектом является выявление сопутствующего поражения эндокринных органов. При выявлении

антител к надпочечникам необходимо исключить бессимптомно протекающую ХНН. Для этого используют скрининговый метод, заключающийся в определении уровня кортизола в сыворотке крови натощак в утренние часы. При концентрации гормона более 18 мкг/дл можно исключить недостаточность надпочечников, если же кортизол ниже 18 мкг/дл выполняют стимуляцию АКТГ (адрено-кортикотропный гормон) и в зависимости от результатов подтверждают или исключают ХНН.

Особенно хочется обратить внимание на отдаленные последствия ПОН. Связаны они в основном с преждевременным снижением концентрации эстрогенов. Установлено, что у женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью развивается нарушение функции эндотелия. Известно, что эстрогены увеличивают продукцию веществ, способствующих вазодилятации (N0, простациклин), ингибируют апоптоз эндотелио-цитов, блокируют кальциевые каналы, участвуют в регуляции миграции моноцитов и нейтрофилов, тем самым оказывая мощное антиатерогенное и вазопротективное действие. Следовательно, у женщин с ПЯН на фоне гипоэстрогении повышен риск развития серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы в достаточно молодом возрасте [10].

Основным направлением в терапии преждевременной яичниковой недостаточности является заместительная гормональная терапия. При лечении необходимо подбирать такие дозы препаратов, при которых уровень гормона в крови будет максимально приближен к физиологической норме и будет компенсирован дефицит эстрогенов. Применяется эстрадиол перорально — 2 мг/сутки, также можно использовать трансдермальные формы препарата — 100 мкг/сутки. Отмечено, что эстрогены следует принимать вместе с прогестинами (каждый месяц в течение 12 дней), что позволяет добиться у женщины появления менструальнопо-добных реакций и тем самым профилактировать гиперпластические процессы в эндометрии.

Своевременно начатая заместительная терапия, поддержание здорового образа жизни, контроль веса, сбалансированное питание, оптимальная физическая активность, отказ от вредных привычек позволяет во много раз снизить риск развития таких грозных осложнений гипоэстро-гении, как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.

Важным направлением терапии является решение репродуктивных проблем. На данный момент не существует эффективных средств, позволяющих восстановить фертильность при ПОН. Однако в небольшом проценте случаев наблюдается спонтанное восстановление функции яичников и возникает беременность. При ПЯН нередко ис-

2018, том 21, № 2, вып. 2

пользуется забор донорской яйцеклетки, оплодотворение ее в лабораторных условиях и перенос в матку бесплодной женщины [11].

Женщины, которым поставлен диагноз ПЯН, находятся в состоянии безысходности, они не понимают, как им быть дальше, особенно тяжело ими воспринимается информация по поводу бесплодия. Поэтому очень важно найти индивидуальный подход к пациентке, объяснить суть ее заболевания, сделать акцент именно на положительном эффекте от терапии при ПОН, объяснить, что это для них не приговор и существуют пути решения проблемы [12]. В особых случаях необходима консультация психолога.

Преждевременная овариальная недостаточность на сегодняшний день является не до конца изученной патологией. Необходимо продолжать поиски методов терапии, которые позволят реализовать женщине свой репродуктивный потенциал и избежать грозных осложнений эстрогенного дефицита.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors have no conflict of interest to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дубкова Е. А., Маринкин И. О., Соколова Т. М., Усова А. В. Влияние комбинированных оральных контрацептивов на уровень антимюллерова гормона в патогенезе преждевременного истощения яичников. Медицина и образование в Сибири. 2014;3:75.

2. Чеботникова Т. В. Преждевременная недостаточность яичников: мнение экспертов. Вестник репродуктивного здоровья. 2007;1:22-32. doi: 10.14341/brh3007122-32.

3. Тиллашайхова М. Х., Мухамедханова Ш. Т., Юлдашева Д. С., Ищенко И. В., Ахмедова Д. Р. Роль вирусной и микоплазменной инфекции в генезе синдрома истощенных яичников. Актуальная ин-фектология. 2015;3(8):59-61.

4. Петров И. А., Тихоновская О. А., Куприянова И. И., Окороков А. О., Логвинов С. В., Петрова М. С., Агаркова Л. А. Механизмы вторичной недостаточности яичников при операциях на органах малого таза (экспериментальное исследование). Акушерство, гинекология и репродукция. 2015;9(4):6-17. doi: 10.17749/2070-4968.2015.9.4.006-017.

5. Соснова Е. А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток репродуктивного возраста и её роль в формировании аутоиммунного оофорита. Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. 2016;3(2):81-87. doi: 10.18821/2313-8726-2016-3-2-81-87.

6. Волочаева М. В., Шмаков Р. Г., Демина Е. А. Влияние противоопухолевого лечения на репро-

дуктивную систему женщин: методы защиты и сохранения функции яичников. Клиническая он-когематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2014;(7)2:114-121.

7. Позднякова А. А., Володина М. А., Ршту-ни С. Д., Марченко Л. А., Высоких М. Ю. Ми-тохондриальная дисфункция как одна из возможных причин нарушения фолликуло- и стероидогенеза при преждевременной недостаточности яичников. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015;9(4):55-65. doi: 10.17749/20704968.2015.9.4.055-065.

8. Назаренко Т. А., Волков Н. И., Мишиева Н. Г., Соловьева Н. Г. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2005;1:36-39.

9. Денисенко М. В., Курцер М. А., Курило Л. Ф. Динамика формирования фолликулярного резерва яичников. Андрология и генитальная хирургия. 2016;17(2):20-28. doi: 10.17650/2070-9781-2016-172-20-28.

10. Игнатьева Р Е., Густоварова Т. А., Иванян А. Н., Крюковский С. Б., Дмитриева Е. В. Влияние полиморфизмов Т-786С и 0894Т гена эндотелиальной синтазы оксида азота на развитие эндотелиальной дисфункции при преждевременной недостаточности яичников. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017;16(2):83-87.

11. Игнатьева Р. Е., Густоварова Т. А., Бабич Е. Н., Крюковский А. С. Нарушение функции эндотелия сосудов у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016;15(3):93-100.

12. Петров Ю. А. Семья и здоровье. М.: Медицинская книга; 2014.

REFERENCES

1. Dubkova E. A., Marinkin I. O., Sokolova T. M., Usova А. V Influence of combined oral contraceptives on the hormone anti-mullerian level in pathogenesis of premature deterioration of ovaries. Meditsina i obrazovanie v Sibiri. 2014;3:75. (In Russ).

2. Chebotnikova T. V Prezhdevremennaya nedostatochnost’ yaichnikov: mnenie ekspertov. Vestnik reproduktivnogo zdorov’ya. 2007;1:22-32. doi: 10.14341/brh3007122-32. (In Russ).

3. Tillashaikhova M. Kh., Mukhamedkhanova Sh. T., Yuldasheva D. S., Ishchenko I. V., Akhmedova D. R. The role of viral and mycoplasmal infection in the origin of primary ovarian failure. Aktual’naya infektologiya. 2015;3(8):59-61. (In Russ).

4. Petrov I. A., Tihonovskaja O. A., Kuprijanova I. I., Okorokov A. O., Logvinov S. V., Petrova M. S.,

Agarkova L. A. The mechanisms of secondary ovarian failure at operations on the pelvic organs (experimental study). Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2015;9(4):6-17. doi: 10.17749/2070-4968.2015.9.4.006017. (In Russ).

5. Sosnova E. A. Uterine artery embolization in uterine fibroids patients ofreproductive age and its role in shaping of autoimmune oophoritis. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V F. Snegireva. 2016;3(2):81-87. doi: 10.18821/2313-8726-2016-3-2-81-87. (In Russ).

6. Volochayeva M. V., Shmakov R. G., Demina Ye. A. Influence of chemotherapy on reproductive system: methods of protection and preservation of ovarian function. Klinicheskaya onkogematologiya. Fundamental’nye issledovaniya i klinicheskaya praktika. 2014;(7)2:114-121. (In Russ).

7. Pozdnyakova A. A., Volodina M. A., Rshtuni S. J., Marchenko L. A., Vysokikh M. Yu. Mitochondrial dysfunction as possible cause of impaired follicular development and steroidogenesis in premature ovarian insufficiency. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2015;9(4):55-65. doi: 10.17749/20704968.2015.9.4.055-065. (In Russ).

8. Nazarenko T. A., Volkov N. I., Mishieva N. G.,

Soloveva N. G. Otsenka ovarial’nogo rezerva u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta i ego znachenie v prognozirovanii uspekha lecheniya besplodiya. Zhurnal Rossiiskogo obshchestva akusherov-ginekologov. 2005;1:36-39. (In Russ).

9. Denisenko M. V, Kurtser M. A., Kurilo L. F. Trends in the formation of the ovarian follicular reserve. Andrologiya i genital’naya khirurgiya. 2016;17(2):20-28. doi: 10.17650/2070-9781-2016-172-20-28. (In Russ).

10. Ignatieva R. E., Gustovarova T. A., Ivanyan A. N., Kryukovsky S. B., Dmitrieva E. V Effect of the T-786C and G894T polymorphisms of the endothelial nitric oxide synthase gene in the development of endothelial dysfunction with underlying premature ovarian failure. Vestnik Smolenskoi gosudarstvennoi meditsinskoi akademii. 2017;16(2):83-87. (In Russ).

11. Ignatieva R. E., Gustovarova T. A., Babich E. N., Krukovskiy A. S. Vascular endothelial dysfunction among women with premature ovarian failure. Vestnik Smolenskoi gosudarstvennoi meditsinskoi akademii. 2016;15(3):93-100. (In Russ).

12. Petrov Yu. A. Sem’ya i zdorov’e. M.: Meditsinskaya kniga; 2014. (In Russ).

причины появления, лечение патологии консервативными и народными средствами

Преждевременная недостаточность яичников – это патологическое состояние, связанное со снижением функции яичников у женщин в возрасте младше 40 лет. Оно характеризуется наличием трех синдромов: аменореи, снижения уровня гонадотропного гормона, количества эстрогенов. В тех случаях, когда подозревается врожденный вариант недостаточности, говорят о дисгенезии гонад.

Заболевание имеет несколько других названий:

• преждевременная менопауза;
• первичная недостаточность яичников;
• гипергонадотропный гипогонадизм и др.

Недостаточность женских гонад встречается довольно редко. Установлено, что не более 1% женщин имеют эту патологию. Проблема заключается в том, что она является одной из наиболее частых причин возникновения бесплодия у молодых женщин.

Причины развития

Деятельность яичников регулируется гормонами гипоталамо-гипофизарной системы. Этот механизм включает в себя несколько уровней регуляции, и нарушение работы на одном из них может стать причиной болезни.

По принципу развития выделяют первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Первая возникает при повреждении клеток самих органов, например, при воспалительных заболеваниях. Вторая связана с нарушениями в работе эндокринной системы и регуляции. Она часто бывает следствием тяжелых патологий гипоталамуса или гипофиза.

Снижение активности яичников может быть также врожденной или приобретенной. Во втором случае состояние развивается вследствие патологических процессов, связанных с повреждением тканей органа. К таким факторам можно отнести следующие:

• генетические нарушения, в том числе и наследственно передаваемые;
• патологии беременности у матери – нарушение гормонального фона, воспалительные явления и др.;
• аутоиммунные заболевания, например, тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит – в этом случае в организме женщины вырабатываются антитела к клеткам яичника, иммунная система уничтожает их;
• внешние факторы – ионизирующее излучение, употребление лекарственных средств, токсических веществ, химиотерапия;
• травмы живота с повреждением яичников, осложнения операций;
• хронические воспалительные явления в органах малого таза, туберкулез мочеполовой системы.

Сами по себе эти патологии не приводят к бесплодию. Однако, если пациентка долго не получает лечение, постепенно происходит угнетение функциональной активности яичников. Риск этого возрастает при воздействии сразу нескольких патогенных факторов. В таких случаях достаточно трех-четырех месяцев для наступления овариальной недостаточности.

Механизм развития

При рождении у девочки в яичниках имеется определенное количество яйцеклеток. В норме с возрастом их количество постепенно убывает. После полного истощения наступает менопауза, полностью теряется репродуктивная функция женщины. В норме это происходит в 45-50 лет, но при наличии заболеваний такое состояние развивается гораздо раньше.

Вследствие действия перечисленных выше факторов у молодых женщин могут останавливаться процесс созревания яйцеклеток в яичниках. Поэтому такие пациентки не могут забеременеть и с этой жалобой обращаются к гинекологу. Тогда врач ставит диагноз эндокринного бесплодия – самого частого варианта нарушения репродуктивной функции у молодых женщин.

По механизму развития выделяют несколько вариантов заболевания:

• синдром раннего истощения гонад – развивается вследствие наследственных причин, после контакта с агрессивными внешними факторами, травм, операций на яичниках. Развитие синдрома связано с истощением и уменьшением количества фолликулов – пузырьков, в которых созревают яйцеклетки;
• синдром резистентных гонад – его особенностью является то, что деятельность яичников не нарушена, процесс созревания фолликулов происходит без изменений, однако эндокринная система никак не реагирует на это. Возникает гормональный дисбаланс, из-за которого яйцеклетки не могут созревать в полной мере, и вероятность наступления беременности снижается. Через несколько месяцев возникает полное бесплодие, ранняя менопауза, прекращаются менструации;
• третий механизм возникновения болезни связан с нарушением развития репродуктивной системы женщины. Такое состояние называется дисгенезией гонад. Причина обычно заключается в воздействии вредных факторов на организм девочки или матери в период вынашивания ребенка. Вместе с этим привести к этому могут длительные воспалительные процессы в органах малого таза. Из-за этого изменяется структура половых желез, снижается их функциональная активностью.

Из-за многообразия вариантов развития заболевания бесплодие с нарушением функции яичников встречается не только у женщин старше 40 лет. Нередко патологию диагностируют у молодых девушек в возрасте 20-25 лет.

Какова клиническая картина

Синдром в большинстве случаев связан с нарушением гормонального баланса женщины. Поэтому его проявления включают в себя симптомы, характерные для климакса, снижения уровня эстрогенов:

• нарушение менструального цикла, уменьшение длительности и объема циклических кровотечений;
• в некоторых случаях может отмечаться полное отсутствие месячных – аменорея;
  приливы жара, повышенная потливость;
• эмоциональная лабильность, когда у девушки легко меняется настроение, появляется раздражительность, возможно развитие депрессии;
• снижение сексуального влечения;
• нарушения сна;
• снижение продукции слизи половыми железами, сухость слизистой оболочки влагалища.

При первичной недостаточности диагностируется повышение уровня ФСГ в крови. Для вторичной, наоборот, характерно стойкое снижение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Эмоциональная составляющая синдрома

После постановки диагноза яичниковой недостаточности многим женщинам необходима эмоциональная поддержка. Девушка, желающая забеременеть, но у которой выявлено бесплодие, может впасть в депрессию. Чтобы этого не допустить, с такими пациентками должен работать профессиональный психолог.

Но все же первую психологическую помощь оказывает лечащий врач, который поставил диагноз. 

Очень важно, чтобы были установлены доверительные отношения с женщиной и ее родственниками. Это поможет увеличить приверженность пациентки к лечению и повысит шансы на восстановление репродуктивной функции. Чтобы вселить женщине надежды на победу и показать ей, что она не одинока в своей проблеме, во многих клиниках проводятся сеансы групповой психотерапии. На них пациентки с одинаковым диагнозом делятся друг с другом своими переживаниями и успехами. Вместе с этим полезно заниматься с психотерапевтом индивидуально. Это поспособствует преодолению стресса и ускорит принятие диагноза.

Девушки, которым поставили диагноз эндокринного гипогонадизма, склонны сравнивать это состояние с менопаузой. Однако, в отличие от климакса, потеря репродуктивной функции вследствие дефицита фолликулов при правильном лечении обратима. У молодых пациенток возможно самоизлечение и спонтанное наступление беременности после длительного периода бесплодия.

Что применяют врачи при диагностике

В настоящее время не существует четких критериев, по которым определяется яичниковая недостаточность. Чаще всего врач обращает внимание на следующие показатели:

• отсутствие менструаций в течение четырех и более месяцев;
• повышение уровня фолликулостимулирующего гормона в крови.

Наличие перечисленных выше признаков не гарантирует наличия необратимого угнетения репродуктивной функции. Так как она может быть связана с множеством различных причин, необходимо провести несколько диагностических процедур:

• УЗИ органов малого таза, яичников;
• определение наличия аутоиммунных заболеваний;
• кариотипирование;
• биопсия яичника;
• лапароскопия гонад.

Ультразвуковая диагностика дает возможность специалисту оценить состояние структуры яичника, на основании чего можно сделать вывод о работе фолликулов. Вместе с УЗИ необходимо проведение анализа крови на уровень гонадотропных гормонов. Сочетание характерной картины при ультразвуковом исследовании с большим количеством ФСГ считается одним из наиболее показательных признаков синдрома.

Для выявления наличия у женщины аутоиммунных заболеваний проводится исследование уровня аутоантител. Если у пациентки имеется большое количество этих биологических веществ, велика вероятность возникновения тромбозов сосудов плаценты. Это приводит к развитию маточно-плацентарной недостаточности, что делает беременность невозможной.

Такой метод исследования, как кариотипирование, проводится для определения наличия генетических дефектов у больной. Данная процедура дает положительные результаты в тех случаях, когда нарушение фертильности женщины было связано с генетическими наследственными заболеваниями.

В тех случаях, когда перечисленные выше методы исследования не дали достаточной информации для постановки диагноза, необходимо выполнить биопсию яичника. Эта процедура заключается в том, что врач при помощи специального инструмента забирает небольшой фрагмент тканей. Далее его исследуют под микроскопом с целью определения аномальных клеток и различных дефектов.

Более щадящая и менее информативная процедура — лапароскопическое исследование яичников. Она заключается во введении через прокол в животе небольшого прибора с камерой, при помощи которого врач может оценить состояние внутренних органов больной. Недостатком такой процедуры является то, что она позволяет оценить только внешние особенности яичников, а не внутреннее строение и процессы.

Рекомендуемое врачами лечение

Еще недавно овариальная недостаточность считалась неизлечимой патологией. Но в настоящее время это заболевание хорошо поддается терапии. Кроме того, в некоторых случаях возможно появление спонтанной овуляции, поэтому примерно в 10% случаев пациенткам удается забеременеть несмотря на болезнь.

Лечение недостаточности яичников основывается на восстановлении гормонального баланса, для чего врачи назначают заместительную терапию. Перед этим следует правильно установить причину патологии, для чего врач должен полностью обследовать пациентку.

Заместительная гормональная терапия проводится в течение нескольких месяцев. Она основывается на приеме гормонов, количество которых в организме женщины снижено. Еженедельно необходимо сдавать кровь на определение гормонального статуса, чтобы контролировать эффективность лечения.

Кроме того, пациентке назначаются препараты витаминов и микроэлементов. Они способствуют укреплению защитных сил организма и способствуют скорейшему выздоровлению. При наличии воспалительных заболеваний мочеполовой системы назначается дополнительное лечение, которое направлено на устранение этих патологий. Снятие воспаления необходимо для восстановления нормального менструального цикла, избавления от аменореи и других явлений.

Важно начинать медикаментозное лечение как можно раньше. В тех случаях, когда удается восстановить гормональный фон на ранних стадиях болезни, шансы на полное выздоровление значительно возрастают. Если прием препаратов начался поздно, возможно развитие стойкого бесплодия и угнетение функционирования других органов и систем, преждевременное старение.

Лечение народными методами

Пациенткам с нарушением процессов созревания фолликулов показано проведение фитотерапии. Она включает в себя методы, которые можно применять в домашних условиях. Заключаются они в использовании отваров и настоек лекарственных растений.

Примеры рецептов:

• взять одинаковое количество травы донника и мать-и-мачехи, измельчить и хорошо перемешать. Высыпать одну столовую ложку полученной смеси в небольшую кастрюлю и 200 мл кипятка. В течение 15 минут держать на водяной бане, после чего снять и подождать до тех пор, пока средство не станет комнатной температуры. Во время остывания не следует снимать крышку с кастрюли. После этого лекарство нужно процедить через марлю и пить по 100 мл 2 раза в день;
• взять 50 г листьев грушанки, высыпать их в 500 мл банку. Залить водкой и оставить на две недели в темное и прохладное место (например, в погреб). Для восстановления работы яичников принимать 3 раза в день по 40 капель, разведенных в воде.

Яичники – это важнейшая часть репродуктивной системы женщины. Поэтому любые заболевания, в том числе и яичниковая недостаточность, должны своевременно выявляться. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на полное восстановление фертильности. Это способствует также замедлению старения пациентки и улучшению общего самочувствия.

Преждевременная недостаточность яичников — причины патологии

Преждевременная яичниковая недостаточность – патология, обусловленная нарушением функциональных возможностей яичников у женщин фертильного возраста. Заболевание характеризуется одновременным диагностированием трех синдромов – аменорея (длительное отсутствие менструации), снижение уровня гонадотропина и эстрогенов.

Заключение

• Синдром характеризуется полным истощением яичников, что приводит к развитию раннего климакса.
• Встречается у женщин младше 40-летнего возраста.
• Патология практически неизлечима. Женщина нуждается в длительной гормонозаместительной терапии.
• Очень редко возможно наступление спонтанной беременности, но чаще всего необходимо проведение ЭКО.

Виды недостаточности яичников

Различают две формы яичниковой недостаточности:

• первичная;
• преждевременная.

Первичная недостаточность функции яичников

Состояние характеризуется развитием проблем в работе репродуктивной системы. По сути, у женщины начинается климакс намного раньше времени со всеми вытекающими последствиями – отсутствие месячных, приливы, депрессии, невозможность зачатия и т.д.

Преждевременная недостаточность яичников

Патология диагностируется в том случае, если яичники женщины младше 40-летнего возраста становятся несостоятельными. То есть фолликулярный запас оказывается полностью истощенным.

Причины патологии

Недостаточность яичников может быть врожденной и приобретенной. В последнем случае провоцирующими факторами могут выступать:

• нарушения генетического характера;
• сложная беременность;
• аутоиммунные патологии;
• воздействие внешних факторов, а частности, влияние ионизирующего излучения;
• травмирование яичников;
• хронически протекающие воспалительные процессы в органах малого таза.

Данные состояния не вызывают развития раннего климакса. Но при отсутствии лечения происходит постепенно угнетение функций яичников.

Важно! При наличии нескольких предрасполагающих факторов, овариальная недостаточность может развиваться за три – четыре менструальных цикла.

Симптомы яичниковой недостаточности

В подавляющей части случаев развитие патологии обусловлено гормональным дисбалансом. Именно поэтому проявления синдрома напоминают собой климактерические изменения:

• уменьшение продолжительности месячных, объемы выделяемой крови;
• полное отсутствие менструаций;
• приливы жара, потливость;
• быстрые смены настроения, депрессия, повышенная раздражительность;
• снижение либидо;
• проблемы со сном;
• сухость слизистых влагалища.

Первичная недостаточность сопровождается ростом уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Вторичная характеризуется его стойким снижением и уменьшением показателей лютеинизирующего гормона.

Диагностика

Для диагностирования синдрома женщине назначаются:

• УЗИ яичников;
• кариотипирование;
• определение антител;
• исследование крови на уровень гормонов.

Забор биоптата и проведение лапароскопии – не результативны. Наличие фолликулов, обнаруженных в ходе процедуры, не гарантирует их развития и вызревания.

Лечение заболевания

Относительно недавно яичниковая недостаточность признавалась медиками неизлечимым заболеванием. Но сегодня разработаны методики, позволяющие добиться регресса.

Важно! Примерно в 10% всех диагностированных случаях происходит спонтанная овуляция, завершающаяся началом и развитием беременности.

Терапия патологии направлена на нормализацию гормонального/эндокринного статуса. Ведущий способ – заместительная гормональная терапия, основывающаяся на восполнении дефицита эстрогенов.

Обязательно проводится профилактика развития остеопороза. К приему назначаются препараты, содержащие витамин Д и кальций.

Гипофункция яичников и ЭКО

У женщин с синдромом истощенных яичников имеется возможность забеременеть и выносить ребенка с помощью ЭКО путем донации ооцитов. Ей будет подсажена донорская яйцеклетка.

Важно! В качестве подготовительного этапа выступает гормональная поддержка препаратами, содержащими гестагены, эстрадиол и прогестерон.

Эффективность процедуры определяется возрастом пациентки, текущим состоянием здоровья и используемой технологией.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение недостаточности яичников – развитие бесплодия. В качестве осложнений также выступают:

• преждевременное старение организма;
• повышение риска формирования различных кардиопатологий – инфаркт миокарда, ИБС;
• болезнь Паркинсона;
• старческая деменция;
• остеопороз;
• ухудшение работоспособности;
• снижение сексуального влечения;
• депрессии.

Прогноз и профилактика

Прогноз в плане наступления беременности неутешительный. Возможность самостоятельного зачатия маловероятна. Реализация заместительной гормональной терапии значительно улучшает качество жизни пациентки.

Профилактика заболевания сводится к минимальному воздействию на ткани яичников токсических веществ, своевременна терапия экстрагенитальных/генитальных патологий.

Отзывы

Ольга, 35 лет

«Диагноз мне поставили в 32 года. Появились все признаки раннего климакса – приливы, плохой сон, депрессии. Назначили прием гормонов. Сейчас чувствую себя намного лучше.»

Елена, 32 года

«Решила родить второго ребенка, но беременность не наступала. Прошла полное медицинское обследование. Поставили диагноз – недостаточность яичников. Поскольку своих яйцеклеток у меня не было, делали ЭКО с донорской. Вторая подсадка была успешной.»

Яичниковая недостаточность – комплексный синдром, требующий проведения адекватной состоянию терапии.

Полезно узнать:

Преждевременная овариальная недостаточность в практике гинеколога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.11-008.64

преждевременная овариальная

недостаточность

в практике гинеколога

Ю. А. Петров, А. Е. Блесманович, А. Г. Алехина

Аннотация. Преждевременная овариальная недостаточность является патологией, наносящей серьезный урон не только репродуктивному здоровью женщины, но и состоянию всего организма в целом. На современном этапе проводятся исследования, целью которых является выяснение генеза данной патологии, а также ведутся поиски перспек-

тивных методов терапии, позволивших бы приостановить истощение фолликулярного аппарата.

Ключевые слова: преждевременная овариальная недостаточность, фолликулярный аппарат, заместительная гормональная терапия, бесплодие, старение.

premature ovarial insufficiency in gynecology practice

Yu. A. Petrov, A. E. Blesmanovich, A. G. Alekhina

Annotation. Premature ovarian insufficiency is a pathology that causes serious damage not only to the reproductive health of the woman, but also to the state of the whole organism. At the present stage, research is being conducted, the purpose of which is to

ascertain the genesis of this pathology, as well as searching for promising therapies that would allow to stop the depletion of the follicular apparatus.

Keywords: premature ovarian failure, follicular apparatus, hormone replacement therapy, infertility, aging.

На сегодняшний день наблюдается тенденция к росту патологий репродуктивной системы, приводящих к бесплодию, что не может не сказываться на семейных отношениях, обществе и государстве в целом. Преждевременная овариальная недостаточность (ПОН), характеризующаяся прекращением функционирования яичников в возрасте до 40 лет, встречается с частотой 1—2% среди женского населения, однако у женщин старше 30 лет она выявляется в десятки раз чаще, чем у пациенток более молодого возраста [1].

Преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН) имеет постепенное развитие; симптоматика на начальных этапах течения заболевания, как правило, отсутствует, что затрудняет своевременную постановку диагноза, когда фертильность еще сохранена [2].

Условно проявление ПОН можно обозначить в виде стадий, как правило, последовательно сменяющих друг друга:

• латентная форма — характеризуется отсутствием клиники, менструальный цикл (МЦ) и концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в норме. Однако уже на данной стадии отмечается снижение способности

к зачатию, а также определяется снижение уровня маркеров овариального резерва — антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В и др.;

• биохимическая форма — сопровождается более развернутой картиной при лабораторном исследовании, также наблюдается снижение маркеров овариального резерва, однако

в дополнение к этому повышается уровень ФСГ и снижается эстрадиол;

• клиническая форма — характеризуется появлением симптоматики в виде олиго-

или аменореи, резко сниженной фертильности.

Так как клиническая картина ПОН не является специфичной, порой постановка диагноза становится достаточно непростой задачей. Обычно пациентки

предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла, чаще в виде олигоменореи, реже — аменореи. Большую роль в развитии таких симптомов, как сухость во влагалище, снижение либидо, ухудшение состояния волос и ногтей, набор массы тела, раздражительность, ночная потливость, повышение артериального давления (АД), которые также с различной частотой встречаются при ПОН, — играет понижение концентрации эстрогенов. Порой женщину заставляют обратиться к врачу проблемы с зачатием. Важно учитывать, что период полового созревания у данных пациенток протекал нормально, и был установлен регулярный МЦ.

Критериями для диагностики ПОН являются:

• отсутствие менструаций, по меньшей мере, в течение 4-х месяцев;

• снижение уровня эстрадиола;

• повышение концентрации ФСГ (не менее чем при двукратном определении концентрации ФСГ с интервалом в 1 месяц) более 40 МЕ/л.

На сегодняшний день не установлена точная этиология ПОН; существует немало гипотез на этот счет. Наиболее частой формой ПЯН является идиопатическая (до 65%), что еще раз подтверждает, что выявить причины развития данной патологии — довольно сложная задача.

На современном этапе проводится много исследований, целью которых является изучение механизмов старения, факторов, ускоряющих данный процесс и играющих в нем весомую роль. Доказано, что реакции воспалительного характера и старение тесно взаимосвязаны, не так давно даже был введен термин «воспалительное старение». С одной стороны, хронический воспалительный процесс приводит к ускорению старения, а с другой — при последнем в организме происходит активация определенных биологически активных веществ и развивается провоспалительное состояние. Ряд ученых считают, что воспалительные факторы могут играть существенную роль в развитии ПОН — ведь известно, что фактор некроза опухолей альфа (ФНО-а)

ГИНЕКОЛОГИЯ — П РДЧ

и интерлейкин 6 (IL-6) принимают участие в нормальных функциональных процессах в яичниках, в частности в овуляции, однако при воспалении активируется пере-кисное окисление липидов, развивается оксидативный стресс, что ведет к повреждению тканей, а также к дисбалансу в воспалительной цитокиновой сети, что как раз и может лежать в основе преждевременной овариальной недостаточности [3]. Исходя из этих данных, разумно задаться вопросом — может ли антиоксидантная и противовоспалительная терапия иметь эффект у пациенток с данной проблемой? На сегодняшний день нет каких-либо данных на этот счет, и все еще ведутся многочисленные исследования.

ПОН входит в ряд генетических синдромов. Одной из причин, приводящих к ПЯН, является наличие дефектов в половой Х-хромосоме. Аномалии в кариоти-пе выявляют обычно у небольшого числа женщин, чаще в возрасте до 30 лет. Например, при синдроме Шерешев-ского — Тернера, характеризующемся наличием лишь одной Х-хромосомы (кариотип 45 ХО), половые клетки в первой половине внутриутробного развития закладываются в соответствии с нормой, однако в дальнейшем происходит их быстрая инволюция, и уже к рождению девочки наблюдается либо резко сниженное количество фолликулов в яичнике, либо полное их отсутствие. Синдром Мартина — Белла (синдром ломкой Х-хромосомы) характеризуется истончением концов Х-хромосомы, возникающим вследствие значительного увеличения числа повторяющихся последовательностей нуклеотидов цитозин-гуанин-гуанин (ЦГГ), которые в норме должны повторяться не более 45 раз. При этом наблюдается нарушение функционирования гена FMR1, ответственного за формирование нейронных связей, а также за развитие и дифференцировку нервной системы в целом. При числе повторов, не превышающем 200, возникает премутация, что также является одной из причин ПОН [4]. Также ПЯН может развиться вместе с рядом заболеваний, обусловленных моногенными мутациями в аутосомах, например с галактоземией, имеющей аутосомно-рецессивный тип наследования и характеризующейся нарушением обмена галактозы и невозможностью ее преобразования в глюкозу. Преждевременная овариальная недостаточность сочетается с синдромом BPES 1 типа, проявляющимся бле-фарофимозом, птозом и эпикантус inversus и имеющим Х-сцепленное доминантное наследование. При псевдо-гипопаратиреозе (болезнь Олбрайта) и лейкодистрофии также отмечена ПЯН. Установлено, что в качестве этиологического фактора ПОН могут выступать изолированные дефекты генов, например, мутация гена ингибина А (INHa1), который избирательно ингибирует секрецию ФСГ.

Есть сведения, указывающие на аутоиммунную природу ПОН, причем ПОН может быть как в виде изолированного заболевания, так и в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС). Ярким примером является АПС 2 типа (синдром Шмидта), включающий поражение надпочечников, щитовидной железы, па-ращитовидных желез, гонад и сахарный диабет 1 типа. Развитие данного синдрома связывают с наличием антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-B8, HLA-DW3, HLA-BW35) и дефицитом Т-супрессоров, что приводит к повышенной выработке антител. При развитии аутоиммунного оофорита развивается аутоагрессия к собственным тканям яичника, что в результате приводит к блокированию синтеза стероидов. Важно помнить, что ПЯН аутоиммунного генеза очень часто ассоциирована с поражением надпочечников (болезнь Аддисона).

Хроническая надпочечниковая недостаточность является очень грозной, жизнеугрожающей патологией. У пациенток с ПОН примерно в 2% случаев она протекает бессимптомно, и при воздействии определенных триггерных факторов возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, следовательно, крайне необходима своевременная диагностика данного состояния. ПОН аутоиммунного генеза может быть установлена при выявлении антиовариальных аутоантител [5].

Нельзя исключить роль инфекционных агентов в ге-незе ПЯН. При инфекциях вирусной природы, особенно склонных к частому рецидивированию, происходит активация клеточного иммунитета и увеличивается выработка антигенов главного комплекса гистосовместимости II класса (HLA II) как клетками иммунной системы, так и эпителием яичника, что, в конечном счете, стимулирует выработку антиовариальных антител. Исследование, проведенное М. Х. Тиллашайховой [6], показало, что при инфекционном заболевании репродуктивной системы уреа- и микоплазменной этиологии развивается хроническое воспаление с аутоиммунным компонентом, в результате чего происходит повреждение ткани яичника и, в последующем, истощение фолликулярного аппарата. Также имеются данные, что при перенесенном эпидемическом паротите с развитием оофорита возможно развитие ПЯН в дальнейшем [6].

Еще одним важным аспектом при рассмотрении возможной причины ПОН является митохондриальная дисфункция. Наличие у митохондрий довольно тесной связи с репродуктивной системой делает их крайне значимыми для нормального ее функционирования. Во-первых, локализующийся на внешней мембране органеллы белок-транслокатор (TSPO) участвует в переносе холестерина и тем самым принимает активное участие в синтезе стероидных гормонов; также вышеназванный протеин модулирует иммунный ответ и апоптоз. Во-вторых, митохондрии обеспечивают весь организм, в том числе и половую систему, универсальным источником энергии — АТФ, которая необходима в процессе созревания яйцеклетки. Показано, что снижение антиоксидантной защиты может иметь весомое значение в нарушении функции гонад. При дефиците антиоксидантов наблюдается увеличение количества повреждений в митохондриальной ДНК и рост концентрации активных форм кислорода, что в свою очередь приводит к нарушению функций митохондрий, вследствие этого повышается активность апоптотических процессов и увеличивается риск развития ПОН. При дисфункции митохондриального аппарата характерным является развитие окислительного стресса, при котором происходит повреждение многих клеток организма, а в настоящее время именно повышение уровня свободных радикалов считается основной причиной старения [7].

Применение химио- и лучевой терапии в связи с ростом частоты развития состояний, требующих их применения, также заслуживает внимания. Злокачественные онкологические заболевания все чаще встречаются у лиц молодого возраста, следовательно, ПОН, которая может возникнуть после курса лечения, является довольно реальной проблемой. Как известно, ионизирующее излучение оказывает губительное действие на гонады — особенно чувствителен именно фолликулярный аппарат. Применение же алкилирующих препаратов, часто использующихся при лечении лимфом, лимфолейко-зов, наблюдающихся как раз, в основном, в поколении молодых людей и детей, нередко приводит к развитию ПОН в дальнейшем [8].

Оперативные вмешательства на органах малого таза могут являться причиной возникновения ПЯН. Результаты исследований, в которых выявлялась взаимосвязь гистерэктомии и ПОН, носят противоречивый характер. По одной из версий, удаление матки может нарушать работу в функциональной системе «гипоталамус-гипофиз-яичники», тем самым провоцируя ускорение процессов инволюции в гонадах; также за счет выключения ветви маточной артерии нарушается кровоснабжение яичников. Другая точка зрения заключается в том, что все эти изменения все-таки являются временными и обратимыми. Однако было установлено, что экстирпация матки вместе с сальпингэктомией имеет более весомое негативное влияние на функционирование гонад в дальнейшем, чем изолированная гистерэктомия. Исследование Е. А. Сосновой показало, что эмболизация маточных артерий, использующаяся в качестве метода лечения миомы матки, повышает риск развития ПОН [9].

При проведении диагностического поиска необходимо действовать поэтапно. Первоначально необходимо исключить иные заболевания и состояния, имеющие сходную с ПОН симптоматику: синдром поликистозных яичников, аменорею центрального генеза, гиперпролак-тинемию, патологию щитовидной железы и др. Для окончательной постановки диагноза необходимо провести ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Одними из наиболее значимых диагностических маркеров являются эстрадиол и гонадотропные гормоны, особенно ФСГ [10]. Для оценки овариального резерва используется ряд показателей, наиболее часто определяют количество антимюллерова гормона (АМГ). Данное вещество вырабатывается в гранулезных клетках фолликулов и отражает овариальный резерв. Концентрация ингибина В также может служить маркером фолликулярного запаса [11]. Одним из наиболее доступных методов диагностики является трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), позволяющее оценить объем яичников и произвести количественную оценку фолликулярного аппарата. Так как биопсия не имеет преимуществ в информативности перед неинвазивными методиками исследования, ее использование в качестве диагностической манипуляции при ПЯН является спорным вопросом. С целью подтверждения или исключения хромосомных аномалий, моногенных мутаций, изолированных дефектов генов проводят молекулярно-генетические исследования [12].

Чтобы подтвердить аутоиммунную природу ПОН, проводится определение антиовариальных антител.

Основным направлением в терапии ПЯН является заместительная гормональная терапия. При лечении необходимо подбирать такие дозы препаратов, при которых уровень гормона в крови будет максимально приближен к физиологической норме, и будет компенсирован дефицит эстрогенов. Применяется эстрадиол перорально — 2 мг/сут., также можно использовать трансдермальные формы препарата — 100 мкг/сут. Отмечено, что эстрогены следует принимать вместе с прогестинами (каждый месяц в течение 12 дней), что позволяет добиться у женщины появления менструальноподобных реакций и тем самым профилактировать гиперпластические процессы в эндометрии [13, 14]. Своевременно начатая заместительная терапия, поддержание здорового образа жизни, контроль веса, сбалансированное питание, оптимальная физическая активность, отказ от вредных привычек позволяют во много раз снизить риск развития таких грозных осложнений гипоэстрогении, как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания [15].

Важным направлением терапии является решение репродуктивных проблем. На данный момент не существует эффективных средств, позволяющих восстановить фертильность при ПОН. Однако в небольшом проценте случаев наблюдается спонтанное восстановление функции яичников, и возникает беременность. При ПЯН нередко используется забор донорской яйцеклетки, оплодотворение ее в лабораторных условиях и перенос в матку бесплодной женщины [16].

ПОН является достаточно грозным заболеванием еще и из-за развития отдаленных последствий, обусловленных, в основном, преждевременным снижением содержания эстрогенов. Известно, что последние оказывают мощное антиатерогенное и ангиопротективное действие, поэтому у пациенток с ПОН значительно повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний уже в молодом возрасте [17].

На современном этапе преждевременная овариаль-ная недостаточность является не до конца изученной патологией. Дальнейшие исследования, которые будут проводиться в этой области, должны быть направлены, прежде всего, на выявление точной этиологии данного заболевания, а также на поиск перспективных и эффективных методов терапии.

литература

1. Дубкова Е. А., Маринкин И. О., Соколова Т. М. Влияние комбинированных оральных контрацептивов на уровень антимюллерова гормона в патогенезе преждевременного истощения яичников // Сибирский научный медицинский журнал. — 2014. — №3. — С. 1—6.

2. Назаренко Т. А., Волков Н. И., Мишиева Н. Г., Соловьева Н. Г. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2005. — №1. — С. 36.

3. Huang Y., Hu C., Ye H., Luo R. Inflamm-Aging: A New Mechanism Affecting Premature Ovarian Insufficiency // Journal of immunology research. — 2019. — V. 1. — P. 7.

4. Чеботникова Т. В. Преждевременная недостаточность яичников: мнение экспертов // Вестник репродуктивного здоровья. — 2007. — №9. — С. 22—32.

5. Петров Ю. А., Тихоновская О. А., Куприянова И. И. и др. Механизмы вторичной недостаточности яичников при операциях на органах малого таза (экспериментальное исследование) // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2015. — №4. — С. 6—14.

6. Тиллашайхова М. Х., Мухамедханова Ш. Т., Юлдашева Д. С. и др. Роль вирусной и микоплазменной инфекции в генезе синдрома истощенных яичников // Актуальная инфектология. — 2015. — №3 (8). — С. 59—61.

7. Позднякова А. А., Володина М. А., Рштуни С. Д. и др. Митохондриальная дисфункция как одна из возможных причин нарушения фолликуло- и стероидогенеза при преждевременной недостаточности яичников // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2015. — №4. — С. 55—65.

8. Волочаева М. В., Шмаков Р. Г., Демина Е. А. Влияние противоопухолевого лечения на репродуктивную систему женщин: методы защиты и сохранения функции яичников // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2014. — №2. — С. 114—121.

9. Соснова Е. А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток репродуктивного возраста и ее роль в формировании аутоиммунного оофорита // Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. — 2016. — №3 (2). — С. 81—87.

10. Назаренко Т. А., Волков Н. И., Мишиева Н. Г., Соловьева Н. Г. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2005. — №1. — С. 36.

ДИАГНОСТИКА • ХИРУРГИЯ — П РДЧ

11. Денисенко М. В., Курцер М. А., Курило Л. Ф. Динамика формирования фолликулярного резерва яичников // Андрология и гени-тальная хирургия. — 2016. — №2. — С. 20—27.

12. Игнатьева Р. Е., Густоварова Т. А., Иванян А. Н. и др. Влияние полиморфизмов Т-786С и G894I гена эндотелиальной дисфункции при преждевременной недостаточности яичников // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2017. — №2. — С. 83—88.

13. Игнатьева Р. Е., Густоварова Т. А., Бабич Е. Н., Крюковский А. С. Нарушение функции эндотелия сосудов у женщин с преждевременной недостаточностью яичников // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2016. — №3. — С. 93—99.

14. Худякова Н. В., Шишкин А. Н., Пчелин И. Ю., Иванов Н. В. Механизмы влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2015. — №1. — С. 13—24.

15. Табеева Г. И., Позднякова А. А., Марченко Л. А. Эволюция диагностических и лечебных подходов при преждевременной недостаточности яичников // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2013. — №2. — С. 31—36.

16. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. — 312 с.

17. Рябова М. Г. Психологические особенности женщин при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения // Вестник ТГУ. — 2014. — №1. — С. 121—123.

авторская справка

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2, г. Ростов-на-Дону. Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, e-mail: [email protected]. Блесманович Анна Евгеньевна — соискатель. Алехина Анжела Геннадьевна — соискатель.

визуализационная

диагностика

осложненной внутрибрюшной инфекции

А. А. Кульчиев, А. К. Саламов, А. А. Морозов, С. В. Тигиев, З. О. Карсанова

Аннотация. Своевременная диагностика острых хирургических заболеваний живота, протекающих в виде реализованного синдрома осложненной внутрибрюшной инфекции (ВБИ), представляет собой сложную клиническую задачу. Ситуация усугубляется тем, что углубленные гнойно-деструктивные процессы, при исходно вполне успешно купируемых заболеваниях, при распространении воспаления за преде-

лы органа прогрессивно повышают риск неблагоприятного прогноза для пациента. Имеющиеся в арсенале хирургов современные методы лучевой визуализации осложненной ВБИ являются «золотым стандартом» в первичной и дифференциальной диагностике при сочетанном их применении.

Ключевые слова: хирургия, внутрибрюшная инфекция, осложнения, визуализационная диагностика.

visual diagnostics of complicated intraabdominal infection

А.A.Kulchiev, Â.K.Salamov, А.A.Morozov, S.V.Tigiev, Z.O.Karsanova

Annotation. Timely diagnosis of acute surgical diseases of the abdomen, occurring in the form of a syndrome of complicated intraabdominal infection (IAI) is a complex clinical task. The situation is aggravated by the fact that in-depth purulent-destructive processes, with initially successfully resolved diseases, with the spread of

inflammation beyond the organ, progressively increase the risk of an unfavorable prognosis for the patient. Modern methods of radiation imaging of complicated IAI present in the arsenal of surgeons are the «gold standard» in primary and differential diagnostics with their combined use.

Keywords: surgery, intra-abdominal infection, complications, visualization diagnostics.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении и антимикробной химиотерапии, уровень смертности при осложненной внутрибрюш-ной инфекции (ВБИ) остается чрезвычайно высоким, поскольку проблема своевременной и точной диагностики ВБИ до сих пор не решена [1, 3, 4, 9, 15, 23]. По-прежнему далека от минимальной частота диагностических ошибок, приводящих к выполнению напрасных или неоправданно запоздалых оперативных вмешательств с соответствующим увеличением числа осложнений [2, 5—8, 13].

В условиях неотложной хирургии специалистам нередко приходится иметь дело с конкурирующими, а порой с парадоксальными по отношению к искомой патологии, диагнозами [5, 10, 11, 15]. Данный обзор посвящен современной визуализационной диагностике наиболее частых острых хирургических заболеваний живота, протекающих со всеми дефинитивными признаками осложненной ВБИ.

острыи аппендицит

Деструктивный острый аппендицит (ОА) является одним из наиболее распространенных острых состояний брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства [2, 3, 6, 11, 24]. Визуализационные

Рис. 1. УЗИ-картина при флегмонозном аппендиците (а — продольный скан, б — поперечный скан).

Дисфункция яичников нормогонадотропная: причины заболевания, лечение

Это не самостоятельный диагноз, а синдром , включающий в себя группу клинических проявлений, различные по этиологии, и патологическому течению. Является одним из частых нарушений, которые диагностируются у женщин репродуктивного возраста. Данный синдром подразумевает один из видов яичниковой недостаточности, с выраженной овариальной дисфункцией. Обычно, нормальное содержание стероидных гормонов – гонадотропинов в крови женщины при различных видах дисфункции яичников наблюдается у многих пациенток с нормальным менструальным циклом и у значительной части пациенток с аменореей. Подобные нарушения без должного лечения приводят к так называемому «овариальному бесплодию».

По причинам возникновения нормогонадотропная дисфункция яичников схожа, как и любая другая дисфункция яичников, нормогонадотропная недостаточность так же может проявиться при развитии следующих состояний:

• первично-овариальная недостаточность
• воспалительные заболевания яичников и маточных труб, которые приобретают хроническое течение болезни;
• генитальный эндометриоз.

Нормогонадотропная, нормопролактинемическая дисфункция яичников

Нормопролактинемическая как и нормогонадотропная недостаточность является лишь синдромом при каких либо патологических состояниях вызванных нарушением синтеза гормона пролактина. И проявляется в виде галактореи – выделения из молочных желез молозева, молока и любых других молокоподобных жидкостей, не связанных с процессом грудного вскармливания. То есть, в норме подобные выделения считаются только в течении беременности или после родов, при любых других состояниях этот синдром свидетельствует о наличии заболевания в центральной системе регуляции менструального цикла, либо других органов эндокринной системы.

Получить бесплатную консультацию врача

Недостаточность яичников — Dou99.ru

Преждевременная недостаточность яичников

Время чтения: мин.

Когда женщина приближается к менопаузе, происходит постепенное прекращение функции яичников, что приводит к дефициту эстрогенов и снижению фертильности. Это происходит на фоне повышения уровня гонадотропина. Средний возраст этого природного явления составляет 50 лет (стандартное отклонение 4 года). Когда менопауза возникает в возрасте до 40 лет, она считается преждевременной и известна как синдром преждевременной недостаточности яичников. Широко используемое определение преждевременная недостаточность яичников — это не менее 4 месяцев аменореи и двукратное увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона, установленное лабораторными исследованиями с интервалом по меньшей мере в 1 месяц.

Синдром преждевременной недостаточности яичников является наиболее широко признанным термином, но были предложены несколько альтернатив, таких как первичная недостаточность яичников и преждевременный отказ яичников.

Фолликулярный резерв яичников колеблется примерно у 50% женщин с синдромом преждевременной недостаточности яичников и 5-10% женщин с этим диагнозом способны рано или поздно при должной терапии зачать. Кроме того, термин «отказ» имеет отрицательное значение и вносит ощущение безнадежности, что не помогает женщине принять свой диагноз.

Фолликулярная недостаточность яичников у женщин

Что же такое недостаточность яичников? Это такое состояние репродуктивной системы женщины, при котором по тем или иным причинам железистая ткань яичника больше не способна выполнять свои функции, а именно обеспечивать цикличное созревание фолликулов и продуцировать стероидные половые гормоны.

У большинства женщин с синдромом преждевременного истощения яичников не выявлено никакой причины данного заболевания, но с достижениями прогресса в области генетики и эндокринологии наше понимание патофизиологии этого клинического состояния постоянно улучшается.

К сожалению, с каждым годом преждевременная недостаточность яичников становится все более часто встречающимся состоянием. Такую тенденцию к росту можно объяснить увеличением числа девочек, перенесших в детстве химиотерапию, и победивших онкологию. К сожалению, расплатой за долгую жизнь у таких пациенток становится ранняя менопауза и нереализованная репродуктивная функция.

Несмотря на то, что все больше женщин с каждым годом узнает на личном опыте яичниковая недостаточность, что это такое, этиология данного состояния до сих пор в полной мере неизвестна. Установить конкретную причину удается установить не чаще чем в 10-15% случаев. Основным патогенетическим звеном данного заболевания вероятнее всего является уменьшение фолликулярного пула яичников.

Первичная недостаточность яичников

Первичная недостаточность яичников приводит к репродуктивным проблемам, более ранней встрече с симптомами менопаузы и постменопаузальным осложнениям. Существует три возможных механизма развития синдрома преждевременного истощения яичников, а именно: ускорение апоптоза, блокирование фолликулярного созревания и преждевременная активация фолликулов.

Первичная яичниковая недостаточность что это такое? Первичная овариальная недостаточность определяется как появление аменореи (в течение 4 месяцев и более) до 40 лет у женщин с увеличением показателя фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови до постменопаузального уровня, а уровень эстрадиола при этом критически низок. При данном патологическом состоянии, определяющим звеном патогенеза является нарушение на уровне яичников, в то время как регулирующие структуры работают в нормальном режиме.

Первичная недостаточность яичников не является общей причиной бесплодия, но это и не редкость. Психосоциальные и репродуктивные проблемы, а также долгосрочные риски, связанные с синдромом преждевременной недостаточности яичников, осложняют жизнь не менее 1,65-1,85% женского населения земного шара.

Нормопролактинемическая

Преждевременная недостаточность яичников представляет собой потерю функции яичников до 40 лет. Обычно определяющей триадой для диагностики является аменорея, гипергонадотропность и гипоэстрогенизм. Если у данного состояния есть генетическая причина, его можно назвать гонадальным дисгенезом, если помимо повешенного уровня гонадотропинов не происходит повышения уровня пролактина, такое состояние носит название нормопролактинемическая недостаточность яичников

Существует различная терминология в отношении концепции синдрома раннего истощения яичников, и это может создать некоторую путаницу, учитывая тот факт, что не каждый термин имеет одни и те же характеристики.

Когда менструация прекращается из-за истощения фолликулов яичников до 40 лет, или если есть недостаток ответа фолликулов яичников на гормональный стимул гонадотропинов, у нас будет преждевременная недостаточность яичников.

Редкой разновидностью преждевременной недостаточности яичников является недостаточность яичников нормогонадотропная. Это такое состояние, при котором не происходит повышения уровня фолликулостимулирующего гормона в ответ на снижение продукции эстрогенов железистой тканью яичников.

Гипергонадотропная недостаточность яичников

Гипергонадотропная недостаточность яичников характеризуется повешением уровня фолликулостимулирующего гормона, порой до очень высоких цифр, и при этом отсутствием ответа от яичников на эту стимуляцию. Данное состояние может возникать по двум ведущим причинам. Первое, фолликулярный аппарат яичников истощен вследствие оперативного вмешательства или химиотерапии, и у них не осталось резервов для ответа на стимулирующее действие гипофиза. Второе, ткань яичника по каким-то причинам утратила рецепторы к гонадотропинам и из-за этого не может функционировать должным образом.

Нормогонадотропная

Нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников – разновидность несостоятельности железистой ткани яичника, которой свойственен нормальный показатель фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови. По данным Всемирной ассоциации сексуального здоровья, это заболевание встречается у 85% женщин с нарушением функции женских половых желез. К заболеваниям, чаще всего приводящим к развитию данного вида несостоятельности яичников, относят болезнь Штейна-Левенталя, аденомиоз, врожденную гипертрофию коры надпочечников, аутоиммунный сальпингоофорит, врожденный и приобретенный гипотиреоз и другую сопутствующую патологию.

Гипогонадоторпная

Гипогонадотропная недостаточность яичников или гипогонадротропный гипогонадизм – это состояние, связанная с нарушением функции гипофиза или гипоталамуса, характеризующееся снижением продукции половых гормонов яичниками.

Гипогонадотропная недостаточность яичников вызвана отсутствием гормонов, которые обычно стимулируют яичники: гонадотропин-релизинг гормон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Гипогонадизм чаще всего вызван рядом патологических процессов, но может также возникать как часть различных врожденных синдромов.

Гипогонадротропный гипогонадизм является редким заболеванием. Первым шагом в оценке этих пациентов должен быть тщательный физический осмотр и сбор анамнеза.

Осложнения диагноза фолликулярная недостаточность яичников у нелеченных женщин включают:

• нарушения менструального цикла
• ранняя менопауза
• бесплодие
• остеопороз
• низкое либидо

Симптомы

При диагнозе недостаточность яичников симптомы и признаки сходны с симптомами менопаузы и типичны для дефицита эстрогена.

Первым признаком недостаточности обычно является изменение нормальной картины ваших месячных. В конце концов, месячные со временем прекратятся совсем. С нарушением менструального цикла тесно связаны проблемы с фертильностью.

Около 8 из каждых 10 женщин будут иметь дополнительные симптомы в течение некоторого времени до и после прекращения месячных. Это может оказать значительное влияние на повседневную жизнь некоторых женщин.

Общие симптомы включают:

• приливы;
• ночные приступы потоотделения;
• бессонница;
• головные боли.

Лечение

Решение о том, использовать ли вам при диагнозе недостаточность яичников лечение или нет, зависит от того, насколько ваши симптомы мешают вашей повседневной жизни, и есть ли у вас необходимость снизить риск раннего возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Лечение гормонозаместительной терапией (ЗГТ) рекомендуется для уменьшения тяжелых симптомов и снижения долгосрочных рисков для здоровья, связанных с недостаточностью яичников, таких как остеопороз. Тем не менее, другие методы лечения могут быть рекомендованы для купирования симптомов умеренной степени выраженности или если есть противопоказания к заместительной гормональной терапии, такие как рак молочной железы

Обсудите эти варианты с вашим врачом, чтобы вы могли выбрать подходящее именно вам лечение диагноза преждевременная недостаточность яичников.

Можно добиться уменьшения некоторых симптомов всего лишь внеся изменения в ваш образ жизни:

• придерживаться сбалансированной диеты;
• держать свое тело и разум в тонусе;
• активно использовать расслабляющие дыхательные техники;
• снизить потребление кофе, заменив его травяными чаями с фитоэстрогнами;
• отказаться от курения и крепкого алкоголя.

Беременность

Пока женщина все еще менструирует, она может забеременеть. Даже если у нее уже есть какая-либо форма нарушения менструального цикла, беременность все еще возможна, хотя и не вероятна.

Одним из популярных подходов является использование экстракорпорального оплодотворения. Для женщин, ищущих более естественный вариант, может быть предложено использовать фитоэстрогенны, которые могут увеличить фертильность.

Яичниковая недостаточность ( Овариальная недостаточность )

Яичниковая недостаточность — это функциональная несостоятельность фолликулярного аппарата, обусловленная его неразвитостью, необратимым повреждением или нечувствительностью к гонадотропинам. Проявляется бесплодием, нерегулярными менструациями или их отсутствием, признаками гипоэстрогении. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, анализа уровней половых гормонов, УЗИ органов малого таза, диагностической лапароскопии, цитогенетического исследования. Для лечения бесплодия применяют метод донации. В остальных случаях назначают заместительную гормонотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Яичниковая недостаточность является следствием нескольких заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, но разные этиопатогенетические механизмы. Форма расстройства, связанная с дисгенезией гонад, диагностируется у 1 девочки на 10-12 тысяч новорожденных. Истощение фолликулярного аппарата и синдром его резистентности к фолликулостимулирующему гормону отмечаются у 10% пациенток, страдающих аменореей. В подростковом возрасте овариальная недостаточность обычно обусловлена генетическими факторами. У женщин репродуктивного возраста нарушение менструальной функции и фертильности может носить первичный характер или возникать вторично на фоне ранее нормальных менструальной и генеративной функций.

Причины

Секреция половых гормонов нарушается при изначально недостаточном количестве примордиальных фолликулов, их ускоренной атрезии или функциональной несостоятельности. Специалисты в сфере гинекологии выделяют несколько групп причин, которые вызывают первичное повреждение фолликулярного аппарата либо изменяют чувствительность овариальной ткани к стимулирующему действию гонадотропинов:

• Генетические дефекты. Гипергонадотропный гипогонадизм возникает при первичной дисгенезии гонад (синдроме Шерешевского-Тернера), идиопатической ускоренной атрезии фолликулов, сниженном количестве зародышевых клеток, Х-трисомии. При мутации гена, кодирующего структуру рецептора к ФСГ, фолликулярный аппарат становится резистентным к действию гонадотропного гормона. Секреция гормонов яичниками нарушается при некоторых врожденных энзимопатиях — галактоземии, дефиците 17,20-лиазы, 17-α-гидроксилазы.
• Иммунообусловленные расстройства. Антиовариальные тела, оказывающие повреждающий эффект на примордиальные фолликулы, образуются при тиреоидите Хашимото, тромбоцитопенической пурпуре, аутоиммунной гемолитической анемии, ревматоидном артрите, некоторых формах миастении. Под действием антител происходит повреждение и разрушение фолликулов, в результате уменьшения их количества снижается способность гонад к секреции половых гормонов, что проявляется овариальной эстрогенной недостаточностью.
• Экзогенные воздействия и экстрагенитальная патология. Разрушение овариальной ткани может быть вызвано различными внешними агентами — ионизирующей радиацией, химиотерапевтическими средствами, некоторыми химическими реагентами, никотином. Токсически влияют на фолликулы вирусы гриппа, краснухи, паротита. Несостоятельность или деструкция герминативных клеток возможны при сахарном диабете, саркоидозе, болезни Аддисона.

При трубной беременности, разрыве кисты, злокачественных опухолях яичники удаляют хирургически. Функциональная недостаточность овариального аппарата наблюдается у некоторых пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки — оофоритом, аднекситом. Вероятность преждевременной атрезии примордиальных фолликулов особенно высока при специфическом инфекционном процессе, вызванном микобактериями туберкулеза.

Патогенез

В основе формирования яичниковой недостаточности обычно лежит пре- и постпубертатная деструкция герминативной ткани. Механизм развития заболевания зависит от причин, вызвав

Преждевременная недостаточность яичников | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия для преждевременной недостаточности яичников

POF; синдром преждевременной недостаточности яичников; преждевременная недостаточность яичников; ранняя менопауза

Что такое преждевременная недостаточность яичников?

Преждевременная недостаточность яичников — это состояние у женщин, при котором яичники перестают производить яйцеклетки необычно рано, до 40 лет. Это отличается от менопаузы, которая обычно наступает в возрасте около 50 лет.

Что вызывает преждевременную недостаточность яичников?

Иногда невозможно определить причину возникновения этого состояния. Однако некоторые выявленные причины могут включать:

• генетические проблемы, такие как синдром Тернера
• аутоиммунных заболеваний, при которых организм не распознает определенные ткани и атакует себя; например, волчанка
• Побочные эффекты химиотерапии, лучевой терапии и других видов лечения рака
• ряд общих состояний, таких как недостаточность ферментов или инфекции, такие как свинка.

Каковы признаки и симптомы преждевременной недостаточности яичников?

Прекращение менструального цикла — самый частый симптом, вызывающий беспокойство. Это может быть связано с другими симптомами менопаузы, такими как приливы, потливость и изменения настроения.

Насколько распространена преждевременная недостаточность яичников?

Это относительно редко, встречается у одной из 1000 женщин в возрасте до 30 лет и у одной из 100 женщин в возрасте до 40 лет.

Передается ли по наследству преждевременная недостаточность яичников?

В большинстве случаев преждевременная недостаточность яичников не передается по наследству.Примерно 10% пациентов имеют семейный анамнез этого заболевания.

Как диагностируется преждевременная недостаточность яичников?

Диагноз ставится на основании тщательной клинической оценки, анализов крови для определения уровня гормонов, антител и генетических тестов, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях. Ультразвуковое сканирование яичников обычно выполняется, чтобы изучить структуру яичников и матки.

Как лечится преждевременная недостаточность яичников?

Отказ яичников обычно необратим.Лечение сосредоточено на замене гормонов, которые яичники больше не могут вырабатывать (в частности, эстрогена и прогестерона). Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может помочь с симптомами менопаузы и, в частности, уменьшить потерю костной массы.

Что касается фертильности, донорство яйцеклеток и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) предлагают пострадавшим женщинам наилучшие шансы забеременеть.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Может потребоваться некоторое время, чтобы найти лучшую ЗГТ, подходящую каждому человеку.Информация из крупных научных исследований показала, что длительное лечение ЗГТ сверх нормального возраста менопаузы связано с проблемами кровотечения, вздутием живота и болезненностью груди. Существует также повышенный риск образования тромбов, небольшое увеличение риска сердечного приступа или инсульта, а также повышенный риск рака груди, чем больше продолжительность использования.

Каковы долгосрочные последствия преждевременной недостаточности яичников?

Преждевременная недостаточность яичников означает, что пораженная женщина бесплодна.Тем не менее, беременность возможна благодаря вспомогательному зачатию с коэффициентом успеха до 35% на пациентку, в зависимости от первопричины преждевременной недостаточности яичников, типа лечения и возраста женщины.

В долгосрочной перспективе потеря гормонов яичников, особенно эстрогенов, может привести к остеопорозу и увеличению риска сердечных заболеваний. Здоровая диета, включающая кальций из молока и других молочных продуктов, может защитить от некоторых из долгосрочных последствий преждевременной недостаточности яичников.Это включает повышенный риск переломов, особенно запястья и бедер, в результате падения и костей позвоночника (позвонков). Регулярные упражнения также могут помочь сохранить хорошее здоровье костей, а также защитить от сердечных заболеваний и инсульта.

Последний раз отзыв: фев 2018

.

Отказ яичников — определение отказа яичников по The Free Dictionary

(См. Также ПАДЕНИЕ, БЕЗОПАСНОСТЬ .)

назад к чертежной доске Признание того, что предприятие потерпело неудачу и что нужно начинать заново с нуля начальные этапы планирования. Речь идет о чертежной доске, используемой чертежниками, архитекторами, инженерами и т. Д. Для чертежей и подобных схематических проектов. Аналогичная фраза — обратно в исходное значение по аналогии с игровой доской.Его значение одно и то же: «Нам нужно начинать все сначала, с самого начала».

укусить пыль См. СМЕРТЬ .

[свой] торт — тесто Проект или предприятие провалились, ожидания или надежды рухнули; никогда не бывает везения. Пирог, который выходит из духовки в виде теста, явно испорчен. Шекспир использовал это ныне устаревшее выражение из пословиц в «Укрощение строптивой» (V, i):

Мой пирог — тесто; но я пойду среди остальных,
Из надежды на все, кроме своей доли пира.

влажный пиропатрон Предприятие, которое должно было иметь большой успех, но развалилось; свинцовый шар; бесполезный. В этом британском разговоре пиропатрон — еще одно название петарды. Если он влажный, он не взорвется должным образом. Он может выдыхаться или, в некоторых случаях, оказаться бесполезным.

вспышка в кастрюле Мгновенный, но недолговечный успех; краткое, интенсивное усилие, которое не дает значительных результатов; провал после впечатляющего начала.Это выражение относится к периодическим сбоям в работе старых винтовок с кремневым замком, которые вызывали вспышку или внезапную вспышку пламени, когда порох в кастрюле горел вместо того, чтобы взорваться и выстрелить. Выражение появляется в военном словаре 1802 года под редакцией Чарльза Джеймса:

Вспышка в поддоне , взрыв пороха без какой-либо связи за пределами сенсорного отверстия.

опередить См. СМЕРТЬ .

гусиное яйцо Термин, используемый в переносном смысле для обозначения отсутствия успеха в каком-либо начинании; случай отсутствия оценки или пропуска балла, так называемый жаргонный термин для числительного «0.«Еще в 14 веке вещи сравнивали с гусиными яйцами из-за схожести по форме и размеру. К середине 1800-х годов этот термин использовался для подсчета очков на спортивных соревнованиях.

На данном этапе игры у наших оппонентов было четырнадцать пробежек — у нас было пять больших «гусиных яиц» на нашу долю. ( Wilkes ’Spirit of Times , 14 июля 1866 г.)

Гусиное яйцо также может использоваться как глагол.

Теперь у меня было двадцать две последовательных подачи Мировой серии, в которых я гусиным яйцом играл в Национальной лиге.( Saturday Evening Post , 28 февраля 1948 г.)

в дыму Сойти на нет, быть напрасным или бесполезным; быть неудачным, потерпеть неудачу или провалиться; также попадет в дым и другие варианты.

Можно позволить ему строить планы и говорить, надеясь, что все это кончится дымом. (Джейн Уэлш Карлайл, New Letters and Memorials , 1853)

Использование этого самоочевидного выражения датируется 17 веком.

отложить яйцо Шлепнуть или разбомбить, особенно при выступлении перед публикой; с треском провалиться.Во время Первой мировой войны отложить яйцо было терминологией ВВС для «сбросить бомбу», яйцо , вероятно, было связано с бомбой из-за его схожей формы. Кроме того, яйцо или гусиное яйцо на жаргоне обозначают «ноль, шифр», также из-за их схожей формы. Таким образом, для отложить яйцо означает «бомбить» (образно) или произвести большой ноль, то есть ничего в терминах положительной реакции аудитории, руководителя или других лиц, оценивающих выступление.

Вы бы с таким же успехом пришли в скорлупе, если бы вы когда-нибудь устроились на работу [пели] в таком месте, как это, вот какое большое яйцо вы бы отложили. (Джон О’Хара, Pal Joey , 1939)

свинцовый шар Провал, фиаско или провал; попытка развлечь или пообщаться, не вызывающая желаемого ответа. Эта фраза относительно новая, появившись в печати не ранее середины 1900-х годов. Свинцовый шарик был первоначально слышен в глагольной фразе , чтобы пройти, как ведущий шарик , очевидное гиперболическое выражение для обозначения неудач.Сегодня эта фраза используется отдельно по существу или прилагательно. Таким образом, шутку, план и т. Д. Можно назвать «свинцовым шариком».

Что за Диккенс? — это литературная викторина с воздушным шаром, в которой эксперты показали лишь то, насколько мало они знают. ( Sunday Times , 19 апреля 1970 г.)

лимон Предмет низкого качества; бесполезный; то, что не оправдывает ожиданий. Это выражение намекает на нарисованные на барабанах игровых автоматов лимоны или «одноруких бандитов».Каждый раз, когда лимон появляется на одном из барабанов, независимо от того, что появляется на других барабанах, игрок автоматически теряет свои деньги. Lemon был популярен к 1905 году, менее чем через десять лет после изобретения игровых автоматов. Выражение остается почти повсеместным, особенно в его наиболее распространенном современном применении, то есть по отношению к автомобилям, которые испытывают почти постоянные механические трудности.

Механики менее чем рады видеть ряды лимонов, сходящиеся в их отделах обслуживания.( Saturday Review , 17 июня 1972 г.)

См. Также однорукий бандит , NICKNAMES .

потерять рубашку быть финансово опустошенным. Это распространенное выражение подразумевает, что рубашка — последняя вещь, которую можно потерять в результате финансовых потрясений.

промах — это миля Пословица, подразумевающая, что не имеет значения, насколько близко человек подходит к цели или приближается к цели, промах по-прежнему остается промахом, близкий успех остается неудачей и т.Это выражение, вероятно, является искажением более ранней, более явной поговорки: «Дюйм в промахе так же хорош, как и угол». (Элль — это единица измерения; в Англии — 45 дюймов.) Также было высказано предположение, что первоначальное выражение было «Эмис не хуже Амиля», имея в виду двух солдат Карла Великого, которые оба были героями, оба мучениками, и оба святых — поэтому для многих они были практически неотличимы.

Он был очень близок к тому, чтобы стать поэтом, но промах — целая миля, а он всегда не попадал в цель.(Сэр Вальтер Скотт, Journal , 1825)

пропустить лодку Чтобы что-то упустить из-за опоздания, упустить возможность или шанс; не понимать; также пропустить автобус . Эти фразы вызывают в памяти образ человека, который подходит к пристани или автобусной остановке как раз вовремя, чтобы увидеть, как лодка или автобус уезжают без него. Хотя оба выражения датируются примерно началом этого века, — пропустить лодку. — гораздо более распространенное явление.

Некоторым фирмам не хватало лодки, потому что их руководство не было готово к приключениям. ( The Times , март 1973 г.)

Моя Венера оказывается щенком См. REVERSAL .

принять ванну Разоряться финансово, потерять все, пойти в уборщицу; обычно используется в отношении конкретного финансового предприятия. Это образное американское сленговое употребление для принятия ванны , что означает «лишиться всего имущества», играет на физической наготе во время купания.

смыло Поражение или финансовый крах; дисквалифицирован от социальных, спортивных или учебных занятий. Одна из теорий предполагает, что эта фраза возникла как намек на бывший военный обычай белить цель после стрельбы, но связь трудно различить. В современном использовании это выражение часто применяется в спортивном контексте к тем, кто из-за травмы или плохих способностей больше не может соревноваться. Кроме того, выражение часто подразумевает полное истощение средств.

Я бы посидел с… дельцами, которые действительно умели играть. Я всегда терял сознание. (Луи Армстронг, Сатчмо, Моя жизнь в Новом Орлеане , 1954)

увядать на корню Не созревать, развиваться или достигать плодов; умереть рождением ребенка; остаться неиспользованным, потраченным впустую. Выражение описывает упущенную возможность, нереализованные амбиции или таланты, невыполненные планы и т. Д. Часто подразумевает халатность или недосмотр; Если бы за ними правильно ухаживали и кормили, они бы расцвели.Очевидный предшественник выражения появился в 17 веке:

Как заброшенная роза
Вянет на стебле с
вялой головой.
(Джон Милтон, Comus , 1634)

Живописные выражения: тематический словарь, 1-е издание. © 1980 The Gale Group, Inc. Все права защищены.

.