Паллиативная операция: Паллиативная операция: что это такое? Цель паллиативной операции, паллиативная хирургия

Паллиативные операции в онкологии

Содержание:

1. В каких случаях при онкологических заболеваниях нужны паллиативные операции?
2. Циторедуктивные операции
3. Симптоматические операции
4. Стентирование при онкологических заболеваниях
5. Санационные операции

Паллиативными называют такие операции, которые направлены на улучшение качества жизни больного, уменьшение болей и других мучительных симптомов. В отличие от радикальных хирургических вмешательств, они не избавляют от рака, а лишь помогают улучшить состояние.  Согласно мировой статистике, 10–20% всех операций в онкологии носят паллиативный характер. В зависимости от целей, они бывают циторедуктивными (паллиативная резекция), симптоматическими, санационными. Реконструктивно-пластические операции и биопсию тоже можно рассматривать как разновидности паллиативной хирургии. Основные цели паллиативных операций в онкологии:

• Первичная оценка и уточнение диагноза.
• Уменьшение размера опухоли и борьба с местными симптомами.
• Уменьшение опухолевой интоксикации.
• Борьба с кровотечением.
• Уменьшение боли.
• Реконструкция и реабилитация.

В каких случаях при онкологических заболеваниях нужны паллиативные операции?

Классически основу паллиативной помощи в онкологии составляет лучевая терапия и химиотерапия. К паллиативной хирургии прибегают не так часто, но в последнее время показания расширяются. Появляются новые малоинвазивные вмешательства. Решение о проведении паллиативной операции нужно принимать индивидуально, врач должен хорошо взвесить все за и против. Важно понимать, насколько большую пользу принесет пациенту вмешательство, поможет ли повысить качество и продолжительность жизни, надолго облегчить симптомы. В то же время, необходимо правильно оценить возможные риски. Принимая решение, врач учитывает тип и стадию опухоли, количество и расположение очагов в организме, возраст и состояние здоровья пациента, прогнозируемую продолжительность жизни и другие факторы. Важен междисциплинарный подход. С пациентом должны работать врачи разных специальностей: хирург, химиотерапевт, врач лучевой терапии, другие профильные специалисты. Иногда операция является не единственным выходом. Возможно, того же эффекта удастся достичь другими, более безопасными, способами. Когда разные специалисты работают в тесном сотрудничестве, вместе им проще принять правильное решение, выбрать оптимальную лечебную тактику.

Циторедуктивные операции

В случае, когда невозможно радикальное удаление опухоли, хирург может постараться удалить как можно большую ее часть. Такие операции называются циторедуктивными. Они могут решать две задачи:

• уменьшить симптомы;
• увеличить продолжительность жизни.

Характерный пример циторедуктивной операции — хирургическое лечение при раке яичников, осложненном канцероматозом (поражением раковыми клетками) брюшины и асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), когда есть риск обструкции кишечника. Удаление максимального объема опухолевой ткани в таких случаях помогает не только улучшить состояние пациента, но и увеличить выживаемость. Зачастую циторедуктивные операции проводят как часть комбинированного лечения рака. После хирургического вмешательства назначают курс химиотерапии или лучевой терапии. Эти методы лечения работают более эффективно после того, как удален основной объем опухоли.

Один из наглядных современных примеров сочетания паллиативной хирургии и медикаментозного лечения — HIPEC, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Ее применяют при раке, осложнившемся канцероматозом брюшины.

• Сначала проводят операцию, во время которой хирурги удаляют все видимые узлы, проводят резекцию пораженных органов.
• Затем брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепарата — он уничтожает мелкие очаги, которые не были удалены. Это помогает существенно продлить жизнь пациента (годы вместо месяцев).

В некоторых случаях удается добиться ремиссии. Нередко вопрос о паллиативном циторедуктивном вмешательстве встает, когда есть риск серьезных, опасных для жизни осложнений, например, перфорации кишечника, сильного кровотечения. Операция помогает их предотвратить.

Симптоматические операции

Симптоматические паллиативные вмешательства направлены на борьбу с теми или иными симптомами, вызванными злокачественной опухолью. Вот некоторые примеры:

• При кишечной непроходимости хирург может наложить обходной анастомоз: петли кишечника соединяют в обход участка, заблокированного опухолью.
• Если человек не может питаться самостоятельно (при сужении опухолью пищевода, лучевой терапии головы и шеи), выполняют гастростомию: желудок подшивают к стенке брюшной полости и формируют отверстие на коже, через которое вводят пищу. В некоторых случаях проводят дуоденостомию — на поверхность кожи выводят отверстие из двенадцатиперстной кишки.
• Если неоперабельная опухоль находится в нижних отделах кишечника, может быть выполнена колостомия — операция во время которой на кожу выводят отверстие из ободочной кишки, или илеостомия — с использованием подвздошной кишки (нижней части тонкого кишечника). Через полученное отверстие — коло- или илеостому — отходит кал.
• При опухолях гортани, вызывающих удушье, проводят трахеостомию — на кожу выводят отверстие из трахеи, через которое человек может дышать.
• Для борьбы с кровотечениями и некоторыми другими осложнениями (например, при асците, связанном с циррозом) прибегают к перевязке и эмболизации сосудов.
• При асците (скоплении жидкости в брюшной полости) выполняют лапароцентез (в стенке брюшной полости делают прокол, чтобы вывести жидкость), паллиативные хирургические вмешательства: оментогепатофренопексию, перитонеовенозный шунт, деперитонизацию стенок брюшной полости.
• При экссудативном плеврите (скопление жидкости в грудной клетке между листками плевры) проводят торакоцентез (эвакуацию жидкости через прокол в грудной стенке), плевродез (введение препаратов, которые приводят к склеиванию листков плевры).
• При нарушении оттока мочи может быть выполнена нефростомия: в почечную лоханку через прокол на коже устанавливают специальный катетер, через который в дальнейшем оттекает моча.

Стентирование при онкологических заболеваниях

При непроходимости полых органов, вызванной опухолевыми процессами, устанавливают стенты — полые цилиндрические каркасы с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. Зачастую стент можно установить эндоскопически, для этого не нужно делать разрез. Он расширяет просвет полого органа и восстанавливает его проходимость. Стенты можно устанавливать в кишечник, желудок, пищевод, мочеточники, желчные протоки, верхнюю полую вену и др. Это менее инвазивное вмешательство, по сравнению, например, с наложением обходного анастомоза, оно лучше переносится пациентами.

Санационные операции

Распадающаяся опухолевая ткань может инфицироваться. При этом ухудшается состояние больного, возникает риск распространения инфекции в организме. Для того чтобы это предотвратить, нужно удалить как можно большее количество инфицированной опухолевой ткани. Такие паллиативные операции в онкологии называются санационными. Их выполняют, например, при раке молочной железы.

Даже в запущенных случаях все еще остается довольно много возможностей помочь онкологическому больному, продлить жизнь, избавить от мучительных симптомов. И для этого прибегают не только к паллиативной хирургии: врач может назначить химиопрепараты, таргетные препараты, иммунопрепараты, лучевую терапию, поддерживающее лечение. Позвоните нам, мы знаем, где найти врача-эксперта и клинику, в которой применяются наиболее современные технологии: +7 (495) 023-10-24.

Паллиативные и радикальные операции при злокачественных новообразованиях пищевода, желудка, толстого кишечника

Терапия злокачественных опухолей пищеварительной системы (пищевода, желудка и толстого кишечника) – это сочетание или самостоятельное использование трех основных методов: хирургического, лучевого и химиотерапевтического. Доля оперативного вмешательства составляет при этом примерно 40-50%.

Показания к хирургическому лечению злокачественных новообразований

Лечение онкологического заболевания пищевода, желудка и толстого кишечника наиболее эффективно в том случае, когда:

• опухоль локализуется в пределах серозной ткани органа, его капсулы;




• четко видны границы злокачественного новообразования;




• ткани и клетки опухоли хотя бы частично сохранили морфологические и функциональные признаки здоровой ткани;




• медленные темпы роста, прогрессирования новообразования.

Хирургия злокачественных новообразований в ОН КЛИНИК

Высококвалифицированные врачи хирургического отделения Международного медицинского центра ОН КЛИНИК имеют большой опыт оперативного лечения опухолевых заболеваний пищеварительной системы. Они применят все свои знания и приложат все свои усилия к тому, чтобы лечение оказалось эффективным.

В ОН КЛИНИК проводятся как радикальные операции злокачественных новообразований, так и паллиативные. В чем их отличие?

Радикальное оперативное вмешательство – это иссечение опухоли в пределах здоровых тканей одновременно с регионарным лимфатическим аппаратом.

Паллиативная операция – это хирургическое вмешательство, при котором удаляется большая часть раковых тканей, а на оставшиеся клетки опухоли и метастазы (если они есть) воздействуют в последствие с помощью лучевой или химиотерапии.

Какой метод выбрать, решает хирург на основе состояния пациента, стадии заболевания, обширности опухоли и сопутствующих заболеваний.

как хирург может продлить и улучшить жизнь пациенту даже без радикальной операции / Хабр

Спорим, вы не угадаете, что это? Это стент в просвете пищевода

Не каждый из тех, кто кашляет весной 2020 – болен COVID-19. Есть пациенты, кому еще хуже: они задыхаются, и им не помогут 2 недели в инфекционной больнице. У них рак. Рак легких, или молочной железы, или яичников, или, возможно, лимфома.

При многих опухолях частое осложнение – скопление жидкости в плевральной полости (вокруг легких). Ее бывает много, до нескольких литров (!) – и она сдавливает легкие, мешая им работать. Это называется гидроторакс.

В этом случае вернуть человеку способность дышать может только хирург. Он проводит операцию под названием «торакоцентез» – прокалывает плевральную полость толстой иглой и через нее отводит скопившуюся жидкость. Легкие расправляются, пациент снова нормально дышит.

Заметьте, хирург позволяет человеку жить дальше, хотя не действует на главную причину беды: злокачественную опухоль. Это один из примеров паллиативной хирургии.

Паллиативная хирургия – это такая, которая не устранит главную проблему – раковую опухоль, не вылечит человека полностью. Но паллиативная операция, вероятно, продлит ему жизнь и заметно повысит ее качество: он сохранит способность к самообслуживанию и социальную адекватность, сможет сам передвигаться, есть или ходить в туалет, перестанет мучиться от боли.

А ведь такие улучшения для наших пациентов в «Медицине 24/7» нужны особенно. Больше половины из них – люди с III и IV стадиями рака.

Многие попали к нам после того, как в районном онкодиспансере им сказали: «Резать поздно». Но мы режем – ориентируясь на новые международные протоколы и опыт западных коллег. И пациент даже на последних стадиях получает прирост качества жизни, а часто – и ее продолжительности.

Сегодня расскажем, как помогают при раке операции, которые не убирают опухоль, и почему стоит оперировать «безнадежных» больных.

Почему бывает нельзя просто вырезать опухоль?

Хирургическое лечение в онкологии многие считают только радикальным: когда все очаги поражения можно просто иссечь. А иначе ведь – зачем и связываться с травматичными вмешательствами и вообще впустую размахивать скальпелем? Это распространенный стереотип.

Дело в том, что рак в России почти в 40% случаев выявляют на поздних стадиях. К этому моменту часто злокачественный процесс генерализован – распространился по всему организму. И «просто вырезать опухоль и все метастазы» – становится задачей, несовместимой с жизнью пациента.

Если, например, кроме опухоли в молочной железе у женщины метастазы в печени, легких и позвоночнике – придется удалять слишком много тканей из разных органов сразу, и риск умереть от такой операции у нее будет выше, чем от прогрессирования болезни.

Органы, куда чаще всего метастазирует рак молочной железы

Но это не значит, что таким людям ничем нельзя помочь! Паллиативная помощь может значительно облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни, а иногда и продлить ее – не прибегая к радикальному лечению.

Паллиативная медицина чаще всего использует химио- и лучевую терапию. К сожалению, это отложилось в головах у многих российских врачей слишком плотно: они не готовы применять хирургию, когда заранее понимают, что оставят опухоль или часть ее внутри пациента. Хотя в онкологических отделениях по миру до 20% всех операций – паллиативные.

И их становится больше. Показания к хирургическому лечению на любой стадии рака – даже при распространённом процессе – расширяются. Появляются новые малоинвазивные способы вмешательства – они снижают риски для пациента и после них легче восстановиться.

Паллиативная хирургия становится частью комплексного лечения. У нас этому очень помогает налаженное междисциплинарное взаимодействие. Когда хирург, онколог, химиотерапевт, врач лучевой терапии и реаниматолог собираются вместе, они не тянут одеяло на себя (как вы могли подумать), а находят оптимальную лечебную тактику, чтобы избавить пациента от мучительных симптомов максимально безопасно, и насколько возможно долго.

На сегодня успехи таковы. С помощью паллиативной операции можно:

• Уменьшить размер опухоли, чтобы появилась возможность действовать на нее химиотерапевтическими методами.
• Снизить опухолевую интоксикацию.
• Убрать тягостные симптомы.
• Остановить/предотвратить внутреннее кровотечение.
• Уменьшить боли.
• Реконструировать поврежденную часть тела и помочь реабилитации после радикальных методов лечения.

Не можем удалить – уменьшим. Циторедуктивные операции

Циторедуктивные – буквально переводится как «те, что уменьшают количество клеток». Раковых клеток в организме. То есть — удаление полностью или частично первичной опухоли, удаление максимально возможного числа метастазов. Это нужно, чтобы:

а) продлить пациенту жизнь,

б) убрать тягостные симптомы,

в) предотвратить жизнеугрожающие состояния.

Часто опухолевые очаги нельзя удалить целиком. Например, опухоль слишком крупная – вместе с ней пришлось бы удалять жизненно важный орган или очень большой его участок. Или поражены слишком много систем организма – множественные отдаленные метастазы. Или очаги метастазирования мелкие, до микроскопического размера, зато их тысяча – как при канцероматозе брюшины.

Таких пациентов часто нарекают «неоперабельными», и оставляют им только симптоматическое лечение и химиотерапию, которая не всегда дает хороший результат.

Хотя в таких случаях часто есть возможность удалить не всю, но максимально возможную часть опухоли. Это уменьшит тяжелые симптомы, вызванные жизнедеятельностью раковых клеток. А главное – не остановит, но замедлит распространение злокачественного процесса, позволит пациенту выиграть время, даст больше шансов на то, что химио- и лучевая терапия подействуют – они работают тем эффективнее, чем меньше объем опухолевой ткани в организме.

Циторедуктивные операции становятся частью комплексного лечения. Мы уже рассказывали про HIPEC, гипертермическую внутрибрюшинную терапию, которая помогает пациентам на последних стадиях рака яичников, желудка, различных отделов кишечника, печени. Циторедуктивная операция занимает в процедуре HIPEC первое место: сначала хирург удалит все очаги, которые сможет найти, а затем брюшную полость пациента обработают горячим химиопрепаратом. После такой операции люди могут жить годы вместо месяцев, а в некоторых случаев – добиться ремиссии.

На этом видео можно посмотреть, как проходит циторедуктивная операция при канцероматозе брюшины. Осторожнее, если вы не любите заглядывать людям слишком глубоко внутрь!

Одна из наших пациенток, которой удаляли

аденокарциному яичников

, выполняет циторедуктивную операцию в сочетании с HIPEC уже 5-й раз подряд – и это 5 лет жизни.

Кроме рака яичников, циторедуктивные операции, как один из этапов лечения, показывают улучшение показателей по выживаемости при колоректальном раке, раке желудка, аденокарциноме аппендикса, саркомах мягких тканей – даже на тех стадиях, когда опухоль уже начала метастазировать.

Циторедуктивная операция нередко оказывается способом избежать худшего в ситуации, когда пациенту угрожают серьезные, опасные осложнения. Например, такое вмешательство помогает предотвратить перфорацию кишечника или сильное кровотечение из-за распада опухоли.

Эти меры, хотя и являются паллиативными – не дают пациенту уйти из жизни раньше времени.

Поэтому мы стараемся всегда найти максимум возможных вариантов лечения и следить за прогрессированием, даже когда невозможно выполнить радикальное вмешательство или опухоль плохо реагирует на химиотерапию.

Не можем удалить причину – режем следствия. Симптоматические операции

Симптоматические паллиативные хирургические вмешательства вообще не затрагивают опухоль, в отличие от циторедуктивных операций, но борются с опасными последствиями для пациента, которые вызывает рост злокачественного новообразования.

Например, про торакоцентез при скоплении жидкости в грудной клетке мы описали в самом начале статьи. Но не реже происходит скопление жидкости в брюшной полости – асцит. Это обычное осложнение при раке желудка, яичников, колоректальном раке и др.

При асците (скоплении жидкости в брюшной полости) объем жидкости может достигать 10 и более литров. Пациент чувствует себя очень плохо: одышка, нарушение в работе ЖКТ и внутренних органов. Чтобы облегчить это состояние, выполняют лапароцентез – прокол в стенке брюшной полости, чтобы вывести жидкость. Если жидкость скапливается быстро, устанавливают дренаж – он выводит излишки непрерывно.

Однако чаще всего симптоматические операции нужны, чтобы организм, по сути, продолжал производить с окружающей средой обмен, который всем нам так привычен и воспринимается здоровыми людьми как должное.

Для обеспечения функционирования пищеварительной системы

Анастомоз. Искусственно созданное сообщение между сосудами, органами или полостями. В онкологии чаще всего это необходимо при раке органов пищеварительного тракта. Большинству неоперабельных пациентов с раком пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки рано или поздно приходится формировать обходные анастомозы, выключать опухоль из пищетока, потому что она создает обтурацию (непроходимость.) Для этого часть органа, пораженного раком, удаляют, а оставшиеся части сшивают. «Как будто так и было», скорее всего, ни у кого никогда не получится, но мы всегда стараемся сохранить пациенту непрерывный ЖКТ, выполняющий свои базовые функции – чтобы он мог нормально питаться.

Удаление части ободочной кишки и формирование анастомоза

Однако, анастомоз наложить удается не всегда: например, пищевод или кишечник может быть слишком сильно поврежден опухолью. Существует еще ряд ситуаций, когда возникает необходимость создать прямое сообщение между полостью любого органа и окружающей средой.

На этот случай существуют стомы – отверстия, хирургическим путем сформированные на коже, к которым подшивают края нужной полости, в зависимости от локализации неоперабельной опухоли, которая закрывает просвет.

Например, гастростома – если не удается задействовать для питания пищевод: желудок подшивают к стенке брюшной полости и формируют отверстие на коже, через которое вводят полужидкую пищу.

Устройство гастростомы

Колостома и илеостома. Если предыдущее отверстие было предназначено для питания пациента, то это – наоборот. При колостомии на кожу живота выводят отверстие из ободочной кишки, при илеостомии – подвздошной кишки. Через коло- или илеостому в специальный мешок-калоприемник отходят продукты жизнедеятельности.

Резекция толстой кишки с выведением колостомы

Обеспечение функции дыхания

Трахеостома. При опухолях гортани, чтобы не допустить удушья, проводят трахеостомию — на кожу выводят отверстие из трахеи, через которое человек может дышать.

Трахеостома и проведение процедуры трахеостомии

Обеспечение мочевыделения

Нефростома – специальная полая трубка, которая выполняет функцию дренирования при нарушениях оттока мочи. Ее устанавливают в почечную лоханку через прокол на коже под контролем УЗИ.

Нефростома

Когда возможно – не режем, а используем эндоскоп

Когда опухоль разрастается и вовлекает какой-либо полый орган (пищевод, желудок, желчный проток, мочеточник, и т.д.), это может приводить к сдавливанию стенок органа, сужению просвета и полной непроходимости.

Зачастую в таких случаях есть возможность установить стент — металлический или полимерный сетчатый цилиндр-расширитель, который автоматически расправляется внутри полости органа и создает каркас, чтобы поддерживать достаточный просвет и проходимость.

Билиарный стент (для желчного протока)

Стенты можно устанавливать эндоскопически. Для этого не нужно делать больших разрезов, достаточно небольших проколов. В них через тонкую трубку-эндоскоп вводят миниатюрную видеокамеру и инструменты: врач с помощью этой камеры видит все манипуляции на экране и делает операцию «в прямом эфире», под дополнительным контролем рентгена или УЗИ. Подобный малоинвазивный метод позволяет проводить серьезные операции, не прибегая к «большой хирургии». После такой операции на порядок меньше осложнений и быстрее реабилитация.

Да и не нужно, пожалуй, объяснять, почему стентирование лучше для любого пациента по сравнению с наложением, например, гастростомы: мы сохраняем человеку нормальную человеческую жизнь, без необходимости питаться «через трубочку».

С помощью стентирования у нас получается сохранить физиологические функции многих органов даже на поздних стадиях опухолевого процесса.

Нормальное отведение желчи и лечение механической желтухи. Стентирование желчных протоков восстанавливает беспрепятственный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Во-первых, пациент избавится от опасного состояния: механической желтухи. Она вызывается нарушением оттока желчи, провоцирует повышение уровня билирубина в крови и токсическое действие на ЦНС. Во-вторых, пациенту не придется ходить с выходящими наружу дренажами. В-третьих, естественный ток желчи сохранит нормальную работу кишечника. Так одна малоинвазивная операция делает очень много для сохранения качества жизни.

Стентирование желчного протока с помощью эндоскопа

Обеспечение работы пищевода и возможности самостоятельно питаться. Мы можем стентировать пищевод и желудок в случаях, когда опухоль находится в самом органе, или разрастается, придавливая его снаружи, или сужение просвета стало результатом более ранних вмешательств или иных повреждений (рубцов от химического ожога, например).

Работа стента в пищеводе, сдавленном опухолью

Установка стента буквально «творит чудеса», с точки зрения пациентов.

Судите сами: пациента привезли на реанимобиле с механической желтухой и стенозом пищевода, а выписали через 10 дней в состоянии, когда он может самостоятельно принимать пищу через рот и нормально ее переваривать.

Удалить всё и восстановить красоту. Санационные операции и реконструктивные

Когда опухоль не оперировали, и не слишком успешно лечили иными методами, она продолжает расти, а потом начинает распадаться. Эта опухолевая ткань может инфицироваться, вызывать массивные кровотечения, некрозы, оказывать токсическое действие на организм пациента, и сильно ухудшает его состояние.

Чтобы не допустить этого, нужно удалить как можно большее количество инфицированной опухолевой ткани. Такие паллиативные операции в онкологии называются санационными. Их выполняют, например, при раке молочной железы. Необходимость в таких операциях возникает у 30-40% женщин на III-IV стадиях. Также такие операции проводятся при угрозе распада и нагноения опухолей других органов: например, печени, ободочной кишки.

Часто после объемных оперативных вмешательств с полным удалением пораженного органа требуется последующая реконструкция. Например, молочной железы, частей лица или части кишечника, мочевого пузыря – для восстановления жизнедеятельности организма.

Это крайне важно и для психоэмоционального настроя пациента – чтобы он снова чувствовал себя нормальным человеком, с симметричными молочными железами и способностью ходить в туалет без дренажей и мочеприемников. От этого в большой мере зависит, будет ли человек находить радость в жизни и мотивацию для продолжения лечения.

Этой статьей мы хотим, во-первых, напомнить в нынешнее тревожное время, как счастливы те из нас, чей организм не нуждается в поддержке хирургов, чтобы есть или дышать.

А во-вторых, показать: даже в запущенных и тяжелых случаях все еще остается довольно много возможностей помочь онкологическому пациенту, продлить жизнь, убрать или облегчить мучительные симптомы. Даже если по прогнозам, жизни осталось совсем немного – есть очень большая разница в том, как ее прожить. В качестве, а не только в количестве. Паллиативная медицина – и паллиативная хирургия в частности, сегодня могут многое сделать для качества.

Будьте здоровы!

Какие бывают операции на сердце?

Но вот, диагноз поставлен и врачам понятно, что надо делать дальше. Хотелось бы, чтобы к этому моменту вы тоже хорошо понимали, о чем пойдет речь, когда вам будут детально все объяснять, что нашли при обследовании, какой установлен диагноз, что необходимо делать и когда, чтобы выбрать наилучший путь лечения.

Здесь и сейчас решаются главные вопросы, и вы должны очень точно представлять себе, что вы хотите узнать, прежде чем примете решение, от которого многое зависит.

Вариантов разговора может быть несколько.

1. Вам предложат операцию, как единственный выход, и врачи считают, что ее нужно делать срочно.




2. Вам предлагают операцию, но говорят, что ее можно отложить на время.




3. Вам отказывают в операции по самым разным причинам.

Вы должны понимать, о чем идет речь, и подготовиться к беседе. Постарайтесь быть спокойными и уверенными в себе и во врачах, которые хотят вам помочь. Вы должны быть вместе, на одной стороне, в борьбе за будущее ребенка. Обсудите все, но ваши вопросы должны быть грамотными. Поверьте, что от этого тоже многое зависит.

О чем же надо иметь представление, чтобы правильно спросить? Какие бывают операции? Что нужно сделать ребенку? Как все это будет? Кто будет это делать? Давайте спокойно поговорим об этом.

Сегодня все вмешательства, или операции, по поводу врожденных пороков сердца можно разделить на три категории: «закрытые» операции, «открытые» и «рентгенохирургические».

• ✔ Закрытые операции — это хирургические вмешательства, при которых собственно сердце не затрагивается. Они выполняются вне его, и поэтому не требуют применения никакой специальной аппаратуры, кроме обычного хирургического инструментария. Полости сердца при них не «открывают», поэтому они так и называются — «закрытые», и их широко выполняют как первый этап хирургического вмешательства.




• ✔ Открытые операции — это хирургические вмешательства, при которых необходимо открыть полости сердца, чтобы устранить имеющийся порок. Для этого применяют особый аппарат – аппарат искусственного кровообращения (АИК), или «сердце-легкие». На период операции и сердце, и легкие из кровообращения выключены, и хирург получает возможность выполнить любую операцию на так называемом «сухом», остановленном сердце.

  
  

  Вся венозная кровь больного направляется в аппарат, где, проходя через оксигенатор (искусственное легкое), насыщается кислородом и отдает углекислоту, превращаясь в артериальную. Затем артериальная кровь нагнетается насосом в аорту больного, т.е. в большой круг кровообращения. Современные технологии позволяют все внутренние части аппарата (в том числе оксигенатор), с которыми соприкасается кровь больного, сделать «одноразовыми», т.е. использовать их только один раз и только для одного больного. Это резко сокращает количество возможных осложнений.

  
  

  Сегодня благодаря АИКу можно без особого риска выключить сердце и легкие из работы на несколько часов (и у хирурга появляется возможность оперировать самые сложные пороки).




• ✔ Рентгенохирургические операции появились относительно недавно, но, благодаря невероятному прогрессу современных технологий, уже заняли достойное место в арсенале кардиохирургии. Сегодня все чаще врачи используют тоненькие катетеры, на концах которых вмонтированы баллончики, заплаты или расширяющиеся трубочки (сложенные, как складной зонтик). С помощью катетера эти устройства проводят в полость сердца, или в просвет сосуда, а затем, расширяя баллончик, давлением разрывают суженный клапан, увеличивают или создают дефект перегородки или, напротив, открывая зонтик-заплату, дефект этот закрывают. Трубочки вводят в просвет нужного сосуда и создают более широкий просвет. У взрослых таким способом даже пытаются провести через катетер искусственный клапан аорты, но это пока только попытки. За ходом рентгенохирургической операции врачи следят на экране монитора и четко контролируют все манипуляции с зондом, и потому преимущество таких операций – не только меньшая травматичность, но и высокая безопасность и эффективность. Рентгенохирургия пока еще не вытеснила традиционные хирургические методы, но занимает все большее место и как самостоятельный метод, и как «вспомогательный», т.е. который можно применить не вместо, а вместе с обычной операцией, подчас во многом ее упростив и дополнив.

В зависимости от типа порока и состояния ребенка, хирургические операции могут быть экстренными, неотложными и элективными, т.е. плановыми.

Экстренные операции на сердце — это те, которые нужно делать немедленно после установления диагноза, потому что любое промедление угрожает жизни ребенка. При врожденных пороках такие ситуации — не редкость, особенно, когда это касается новорожденных. Здесь часто вопрос о жизни решают часы и минуты.

Неотложные операции — те, для которых нет такой безумной срочности. Операцию не надо делать сию минуту, а можно спокойно подождать несколько дней, подготовить и вас, и ребенка, но ее надо делать срочно, потому что потом может быть поздно.

Плановая, или элективная, операция — это вмешательство, сделанное в выбранное вами и хирургами время, когда состояние ребенка не внушает опасений, но операцию, тем не менее, откладывать уже не стоит.

Ни один кардиохирург никогда не предложит вам операцию, если ее можно избежать. Так, во всяком случае, должно быть.

В зависимости от подхода к хирургическому лечению различают радикальные и паллиативные операции.

1. ✔ Радикальная операция на сердце — это коррекция, которая полностью устраняет порок. Ее можно сделать при открытом артериальном протоке, дефектах перегородки, полной транспозиции магистральных сосудов, аномальном дренаже легочных вен, атрио-вентрикулярной коммуникации, тетраде Фалло и некоторых других пороках, при которых отделы сердца полностью сформированы, и у хирурга есть возможность полностью разделить круги кровообращения, сохранив при этом нормальные анатомические отношения. Т.е. предсердия будут соединяться со своими желудочками через правильно расположенные клапаны, а от желудочков будут отходить соответствующие магистральные сосуды.




2. ✔ Паллиативная операция на сердце — вспомогательная, «облегчающая», направлена на то, чтобы нормализовать или улучшить кровообращение и подготовить сосудистое русло к радикальной коррекции. Паллиативные операции не устраняют само заболевание, но существенно улучшают состояние ребенка. При некоторых очень сложных пороках, которые еще совсем недавно были вообще неоперабельными, ребенку предстоит одна, а иногда — две паллиативных операции, прежде, чем станет возможным выполнение окончательного радикального этапа.

   
   

   Во время паллиативной операции хирургическим путем создается еще один «порок», которого у ребенка изначально нет, но благодаря которому изменяются нарушенные пороком пути кровообращения в большом и малом кругах. Сюда относятся хирургическое расширение дефекта межпредсердной перегородки, все варианты межсосудистых анастомозов – т.е. дополнительных шунтов, сообщений между кругами. Операция Фонтена – наиболее «радикальный» из всех таких методов, после нее человек живет без правого желудочка вообще. При некоторых, наиболее сложных пороках сердце анатомически исправить невозможно, и хирургическое лечение, направленное на исправление кровотока, можно назвать «окончательной» паллиативной коррекцией, но никак не радикальной операцией.

   
   

   Иными словами, при пороках сердца, когда внутрисердечная анатомия — строение желудочков, состояние предсердно-желудочковых клапанов, расположение аорты и легочного ствола – изменены настолько, что не позволяют сделать настоящую радикальную коррекцию, сегодняшняя хирургия идет по пути как можно более раннего устранения плохо совместимых с жизнью нарушений кровообращения, а затем — долговременной паллиации. Первый этап такого пути — это спасение жизни и подготовка к дальнейшему лечению, и защита от будущих осложнений, второй — заключительный этап лечения. Все вместе — это длительный путь к окончательной операции, и на нем надо преодолеть одну, две, а иногда и три ступени, но, в конечном счете, сделать ребенка достаточно здоровым, чтобы он развивался, учился, вел обычную жизнь, которую эта долговременная паллиация ему обеспечит. Проверьте, совсем не так давно — 20–25 лет назад это было просто невозможно, и дети, родившиеся с пороками этой группы, были обречены на гибель.

   
   

   Такая «конечная паллиация» является единственным выходом во многих случаях, она, хотя и не исправляет сам порок, но обеспечивает ребенку почти нормальную жизнь путем улучшения смешения потоков артериальной и венозной крови, полного разделения кругов, устранения препятствий кровотоку.

Очевидно, что само понятие о радикальном и паллиативном лечении при некоторых сложных врожденных пороках сердца в значительной мере условно, а границы — стерты.

Паллиативная химиотерапия | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Основная роль в паллиативном лечении больных онкологического профиля принадлежит лекарственной терапии, характер которой в большей мере лечебный, чем симптоматический, что позволяет продлить жизнь пациентов на месяцы или даже годы. Клинические исследования демонстрируют определенное улучшение качества жизни и выживаемости с помощью паллиативной химиотерапии при неходжкинских лимфомах и лимфоме Ходжкина. В отделении онкогематологии Национального института рака проведено изучение эффективности и токсичности полихимиотерапии по схеме РЕРС у пациентов с рефрактерной формой и рецидивом лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, которые получали терапию с паллиативной целью.

Паллиативная химиотерапия при лечении пациентов с рефрактерными и рецидивными формами неходжкинских лимфом и лимфомы ХоджкинаОнкологическая практика дает основание разделить методы оказания лечебной помощи больным со злокачественными новообразованиями на радикальные, паллиативные и симптоматические.

Паллиативное лечение в основном подразумевает получение временного противоопухолевого эффекта. Рано или поздно, когда другие методы исчерпаны, единственно возможным способом оказания помощи больному являются симптоматические мероприятия.

По классификации Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь — это направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов — физических, психологических и духовных.

Одним из принципов паллиативной помощи является повышение качества жизни пациента и возможность оказать положительное влияние на течение заболевания. В потоке стремительного развития паллиативного направления в мировом здравоохранении постепенно усовершенствовалась и паллиативная терапия в онкологии. Целью паллиативной терапии в онкологии является не только улучшение качества, но и, что еще важнее, — продление жизни больного. Паллиативная терапия — это совокупность специфических лечебных мероприятий, направленных на уменьшение выраженности или временное приостановление клинических симптомов запущенного злокачественного процесса.

Все основные методы лечения в онкологии  хирургия, химио-, гормоно-, иммуно-, радиотерапия  могут быть применены в качестве паллиативной помощи.

Паллиативные хирургические операции в соответствии с их целями можно условно разделить на две группы:

• циторедуктивные — направлены на уменьшение объема новообразования или удаление единичных отдаленных метастазов;
• симптоматические — хирургические вмешательства с целью предупреждения развития жизненно опасных осложнений, а также восстановления жизненно важных функций — дыхания, питания, отведения мочи, содержимого кишечника и т.п.

Паллиативная операция при раке — что это, понятие о радикальных и паллиативных вмешательствах, проведение операции в Москве

Тяжелая и неизлечимая болезнь всегда является большим стрессом как для самих больных, так и для их близких. Чаще всего они абсолютно неподготовлены к подобному удару, не понимают происходящее, не могут дать трезвую оценку существующим возможностям лечения и не в состоянии смириться с предстоящей неминуемой смертью – собственной или близкого человека.

Несмотря на развитие современной диагностики, почти половина больных онкологическими заболеваниями обращаются за медицинской помощью на запущенных стадиях рака, когда шансы на полное выздоровление уже безнадежно утеряны. В таких ситуациях онкологи оказывают паллиативную помощь онкобольным, жить которым осталось немного.

Как можно помочь неизлечимым больным?

Паллиативная помощь – это сравнительно новое направление медицины, цель которой — максимальное повышение качества жизни больного и его семьи в ситуации тяжелого, прогрессирующего, опасного для жизни или неизлечимого заболевания. В фокусе паллиативной помощи – физический, психологический, социальный комфорт больного и его ближайшего окружения.

Паллиативная помощь заключается в следующем:

• Облегчение боли и других тягостных симптомов. Прогрессирование тяжелых заболеваний сопровождается многими тягостными симптомами, такими как боль, одышка, кашель, тошнота и рвота, проблемы со стулом и аппетитом, зуд, образование пролежней, нарушение сна, депрессия. Участие специалиста по паллиативной помощи помогает взять под контроль тягостные симптомы как в период активного лечения, так и в период конца жизни и в процессе умирания.

• Специальные медицинские вмешательства, направленные на продление жизни или повышение ее качества. В случае онкологических заболеваний это, в зависимости от стадии, – противоопухолевая терапия (химиотерапия, лучевая терапия, иммунная терапия), паллиативная хирургия, искусственное питание. Кислород, антибактериальная терапия, сердечно-легочная реанимация.
• Психологическая поддержка больного и его близких. Как принять болезнь и смириться с неизбежностью смерти? Как найти в себе силы для борьбы с тяжелым недугом? Как вести себя с близким человеком, который тяжело болен, страдает или умирает? Стоит ли говорить с ним о болезни, лечении, планах и будущем? Как говорить с больным, который отрицает реальное положение вещей и ищет спасения там, где его нет? Как провести последние недели, дни и часы так, чтобы наилучшим образом подготовить себя к жизни после ухода любимого человека? Эти и другие вопросы стоят перед всеми людьми, столкнувшимися с тяжелым и опасным заболеванием. Важно помочь найти на них ответы…
• Помощь в социальных и юридических вопросах, которые возникают вследствие заболевания и приближения летального исхода.

Кроме онкологических больных, паллиативная помощь в Юсуповской больнице оказывается пациентам, больным СПИДом, а также людям, имеющим неонкологические прогрессирующие заболевания.

Методы оказания помощи онкобольным

На терминальных стадиях онкопатологии больные страдают сильнейшими мучительными болями, которые делают невозможным нормальное существование и препятствуют совершению привычных дел.

Как правило, для купирования болей врачи паллиативной медицины Юсуповской больницы назначают внутримышечное или пероральное применение препаратов анальгезирующего действия. При подборе терапевтической схемы используется индивидуальный подход. По мере нарастания болевого синдрома и при неэффективности анальгетиков назначается прием более сильного препарата или наркотического средства.

У многих онкологических больных развиваются диспепсические расстройства, появление которых связано с интоксикацией организма, возникающей вследствие прогрессирования злокачественного процесса, приема многочисленных медикаментов, последствий химиотерапии и прочих негативных факторов.

Зачастую состояние сопровождается тошнотой и нестерпимой рвотой, которые требуют назначения противорвотных препаратов. Одной из важных составляющих нормального самочувствия больных онкологическим заболеванием является правильное питание. Сбалансированный, полноценный рацион питания необходим для предотвращения потери веса, тошноты и рвотных позывов, кроме того, способствует улучшению общего состояния и настроения.

Новейшим методом паллиативной медицины, который применяется в Юсуповской больнице для избавления онкобольных от напряжения, тревоги, стресса, депрессивных состояний и бессонницы, является ксенотерапия. Суть метода заключается в использовании ксенона – нетоксичного и абсолютно безвредного для человеческого организма инертного газа. Он применяется не только для онкобольных, но и в других медицинских сферах, поскольку оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное, антистрессовое, спазмолитическое, анальгетическое и кардиопротекторное действие.

Для каждого пациента врачи Юсуповской больницы разрабатывают индивидуальную терапевтическую тактику, подбирают подходящую диету с учетом его пожеланий и особенностей организма.

Около 50% пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, нуждаются в психологической поддержке, успокоительных препаратах и консультациях психотерапевтов. Эти мероприятия необходимы для нормализации психоэмоционального фона, «принятия» болезни и скорого наступления смерти. Опытные психиатры и психологи Юсуповской больницы направляют свои усилия на изменение отношения к смерти, восстановление душевного равновесия больного и его родственников. Весь медицинский персонал клиники, оказывающий паллиативную помощь, проходит специальную психологическую подготовку.

Мнение эксперта

   Автор:

   Алексей Андреевич Моисеев

   Врач-онколог, химиотерапевт

   

В настоящий момент в России в паллиативной помощи нуждаются 1,5 млн человек. Эта отрасль находится под  тщательным контролем со стороны Министерства здравоохранения. Благодаря поддержке правительства решается проблема адекватного обезболивания пациентов. Главной задачей паллиативной медицины считается облегчение состояния тяжелых больных.

Всемирная организация здравоохранения установила, что специфическая терапия и паллиативная помощь неизлечимым больным должны осуществляться в комплексе. Следуя протоколам ВОЗ, начинать помощь необходимо сразу после постановки диагноза. Подобным образом удается повысить качество жизни пациентов и облегчить выраженность клинических симптомов.

В настоящее время бесплатная паллиативная помощь может оказываться в домашних или стационарных условиях. Согласно Конституции РФ, на это имеет право каждый житель страны. В Юсуповской больнице паллиативная помощь оказывается на высоком уровне. Для пациентов создаются все условия, облегчающие их физическое и духовное состояние. Объем терапии подбирается в зависимости от состояния больного.

Критерии

Паллиативную помощь в онкологии трудно переоценить, ведь ежегодно количество онкобольных растет. Зачастую люди узнают о своей болезни уже на поздних стадиях, когда медицина оказывается бессильной. Сегодня в России на 100000 населения приходится около 2000 больных, нуждающихся в паллиативной медпомощи.

Медики считают, что основными критериями отбора нуждающихся в паллиативной помощи пациентов, должно быть следующее:

• прогнозируемый период жизни – не более 6 месяцев;
• несомненность того факта, что заболевание является неизлечимым;
• наличие определенной симптоматики (болевой синдром, сложный психоэмоциональный настрой, депрессия, склонность к суициду).

Существуют разные подходы к оказанию паллиативной помощи, но, согласно рекомендациям ВОЗ, все они делятся на две основные группы:

• оказание помощи в стационаре;
• оказание помощи на дому.

Стационарными учреждениями являются хосписы, отделения паллиативной помощи на базе медицинских учреждений и онкологических диспансеров. Выездные службы оказывают паллиативную помощь на дому. Также возможно амбулаторное лечение, когда пациент в состоянии посещать медицинское учреждение в назначенные часы для проведения процедур и манипуляций.

Паллиативная терапия может проводиться с применением различных методов:

• химиотерапии;
• гормонотерапии;
• радиотерапии;
• приема обезболивающих препаратов;
• хирургических манипуляций (лапароцентеза) – при необходимости.

Что такое паллиативное вмешательство?

В ходе проведения радикальной операции при раке злокачественную опухоль полностью удаляют. Однако, несмотря на применение современных диагностических методов на новейшей аппаратуре, врачам Юсуповской больницы зачастую удается установить истинную стадию заболевания только во время операции. При отсутствии технических возможностей для полного удаления злокачественного новообразования онкологи клиники выполняют паллиативную операцию.

Паллиативное вмешательство отличается от радикальной операции, так как во время него опухоль полностью не удаляется. Для подтверждения не радикальности паллиативного вмешательства специалисты Юсуповской больницы выполняют гистологическое исследование. Пациентам, перенесшим паллиативные операции, необходим специализированный уход. Медицинский персонал клиники онкологии Юсуповской больницы ознакомлен со всеми особенностями течения онкопатологий. Они оказывают квалифицированную помощь высокого качества больным после паллиативных операций.

Для проведения паллиативных хирургических вмешательств существуют определенные показания. Они выполняются при чувствительности опухолей к химиотерапевтическому лечению или лучевой терапии. В подобных ситуациях проводится удаление максимально большой части опухоли либо метастаза, после чего пациенту назначается консервативная терапия.

Паллиативное вмешательство является частью комбинированной терапии онкологических заболеваний. Оно обеспечивает не только приостановку роста опухоли, но часто и полное обратное развитие злокачественных очагов, восстановление трудоспособности и продление жизни больных на несколько лет.

Виды вмешательств

Существуют два вида паллиативных вмешательств. Паллиативная операция первого типа выполняется для устранения осложнений, которые вызвала опухоль. Хирурги-онкологи перевязывают сосуды при кровотечениях, накладывают билиодигестивные анастомозы или обходные кишечные анастомозы, выполняют трахеостомию, колостомию, гастростомию при опухолях соответствующих органов, признанных неоперабельными. Благодаря подобным операциям восстанавливаются жизненно важные функции организма: дыхание, питание, кровообращение, отведение содержимого желчных путей, кишечника. Паллиативные вмешательства могут проводиться в неотложном и экстренном порядке.

В ходе паллиативной операции второго типа выполняют паллиативное удаление злокачественной опухоли или паллиативную резекцию. В отличие от первого типа операции во время проведения паллиативного вмешательства второго типа выполняют удаление части опухолевой ткани (первичной опухоли или метастаза). Паллиативная резекция проводится в двух случаях.

Прежде всего она показана при новообразованиях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевой или медикаментозной терапии в обычных или модифицирующих чувствительность условиях. В подобных ситуациях хирурги-онкологи Юсуповской больницы производят удаление основной массы опухоли, первичного новообразования и его метастазов для проведения дополнительного противоопухолевого лечения оставшейся меньшей части опухолевой ткани.

Показаниями для подобных хирургических вмешательств являются следующие онкологические заболевания:

• рак яичников;

• семинома яичка;

• недифференцированные местно-распространённые, метастатические и рецидивные формы сарком мягких тканей;

• распадающаяся большая опухоль молочной железы;

• рак молочной железы после недостаточно успешного предварительно проведенного специального лечения.

Во-вторых, паллиативная резекция проводится при угрозе развития осложнений либо при уже развившихся осложнениях онкопатологии. С помощью таких хирургических вмешательств предотвращаются жизненно опасные осложнения. Иногда проведение паллиативного вмешательства оправдано даже при наличии отдаленных метастазов.

В последние годы благодаря усовершенствованию медикаментозных и лучевых методов терапии паллиативные хирургические вмешательства проводятся и при других показаниях.

Решение об эффективности и целесообразности паллиативной операции экспертный совет с участием профессоров и врачей высшей категории Юсуповской больницы принимает коллегиально.

Операции при раке желудка

Благодаря применению паллиативной хирургии онкологи Юсуповской больницы добились высоких результатов по улучшению качества жизни у больных раком желудка на поздних стадиях. Методики проведения паллиативных оперативных вмешательств постоянно развиваются и совершенствуются. Это позволяет добиваться значительного улучшения состояния пациентов.

Паллиативные хирургические операции на желудке хирурги клиники онкологии выполняют при следующих состояниях:

• четвёртой стадии рака желудка, когда злокачественной опухолью поражены соседние органы и близлежащие лимфатические узлы, выявлены отдалённые метастазы;

• непосредственной угрозе для жизни пациента: прободении стенок желудка, кровотечении из новообразования, стенозе;

• невозможности нормального питания;

• желтухе, которая возникает в случае поражения печени или желчевыводящих путей;

• сдавливание крупных сосудов метастазами.

При раке желудка онкологи Юсуповской больницы выполняют паллиативные операции двух типов. Первая группа оперативных вмешательств направлена на улучшение питания и стабилизацию общего состояния пациента. При этом очаги поражения не удаляются. К этому типу паллиативных операций относят гастроэнтероанастомоз, гастростомию и еюностомию.

Хирургические вмешательства второго типа проводят с целью удаления первичного очага новообразования или метастазов. Данный тип операций включает паллиативную резекцию, паллиативную гастрэктомию и удаление метастазов. Чаще всего их выполняют для того, чтобы повысить эффективность последующего противоракового лечения.

Вмешательства при раке прямой кишки

У больных четвёртой стадией рака прямой кишки часто развиваются осложнения, требующие выполнения паллиативных оперативных вмешательств. Паллиативная операция предполагает удаление первичного новообразования при остающихся отдалённых метастазах. Удаление первичного узла опухоли уменьшает раковую интоксикацию, устраняет или предупреждает непроходимость кишки, снижает темпы дальнейшей генерализации опухолевого процесса. При обширном метастазировании, канцероматозе брюшины, тяжёлых сопутствующих заболеваниях паллиативную операцию выполнить сложно.

К симптоматическим оперативным вмешательствам при раке прямой кишки относится колостомия. Хирурги клиники онкологии выполняют эту операцию при неподлежащих удалению новообразованиях с угрозой непроходимости или при развившейся кишечной непроходимости. Иногда онкологи накладывают колостому у пациентов с опухолью, которую можно удалить, но это невозможно сделать в связи с наличием противопоказаний к радикальной операции.

Наиболее часто при раке прямой кишки онкологи накладывают двуствольную сигмостому. При анатомических трудностях, связанных со спаечным процессом или короткой брыжейкой, вовлечении сигмовидной кишки в опухолевый процесс используют трансверзостомы. После исключения пассажа каловых масс через прямую кишку, пораженную злокачественной опухолью, уменьшается опасность кровотечения, воспаления. Если есть воспалительный процесс вокруг новообразования, создаются условия для того, чтобы его остановить. После радикальной операции, стому закрывают хирургическим путём.

Операции при раке яичников

Паллиативные операции при раке яичников выполняются на поздних стадиях заболевания, при наличии метастазов. Если патологический процесс проник в другие области таза или брюшной полости, онкологи Юсуповской больницы стремятся удалить максимальной объём опухолевой ткани. Такая паллиативная операция называется циторедукция. После оперативного вмешательства врачи назначают химиотерапию. Химиотерапевтические препараты уничтожают сохранившиеся раковые сегменты.

Иногда рак яичников полностью блокирует кишечник и приводит к развитию непроходимости. В некоторых случаях хирурги клиники онкологии удаляют часть кишечника. Если болезнь затронула орган и блокировала его, создают искусственное отверстие для выхода испражнений – колостому.

В том случае, когда нарушается проходимость мочеточников, моча накаливается в почках. Их объём увеличивается, нарушается функция органа. Для восстановления оттока мочи онкологи устанавливают в мочеточник внутренний стент или накладывают нефростому. У многих женщин с раком яичников развивается асцит – скопление жидкости в брюшной полости. При асците хирурги выполняют парацентез (пункцию брюшной полости) или устанавливают долгосрочный катетер.

При наличии технических возможностей онкологи в дальнейшем удаляют всю или большую часть опухоли и назначают химиотерапию. В некоторых случаях вначале проводят лечение цитостатиками, а после уменьшения объёма опухоли её оставшуюся часть удаляют. В послеоперационном периоде вновь проводят химиотерапию. Такая операция называется промежуточной или интервальной циторедукцией.

Право на бесплатную паллиативную помощь

Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь, которая оказывается за счет бюджетных ассигнований. Это значит, что для получения паллиативной помощи на дому или в стационаре не обязательно иметь полис медицинского страхования.

Бесплатная паллиативная помощь оказывается как в амбулаторных, так и стационарных условиях медицинскими работниками, которые прошли специальную подготовку при взаимодействии с врачами по профилю основного заболевания пациента.

Бесплатная паллиативная помощь предоставляется на базе государственных медицинских учреждений и выездными патронажными службами. Естественно, бюджетных ассигнований недостаточно для того, чтобы в полной мере оказать надлежащую помощь всем нуждающимся в ней пациентам, поэтому создаются частные центры и хосписы, в которых качество предоставления услуг значительно лучше. Кроме того, в платных учреждениях не нужно ждать очередь на помещение в стационар для оказания паллиативной помощи, что часто можно наблюдать в государственных больницах.

Преимущества помощи инкурабельным больным в Юсуповской больнице

Пациентам Юсуповской больницы оказывается паллиативная медицинская помощь высокого уровня. Врачи-онкологи Юсуповской больницы постоянно контролируют состояние пациентов, страдающих раком. Они отдают предпочтение использованию специальных видов лечения, облегчающих симптоматику онкологического заболевания.

Отдельной задачей является оказание психологической и духовной поддержки больным и их родственникам. Комфортные условия, созданные в больнице, способствуют продлению жизни больных и улучшению её качества. Существенным преимуществом клиники является возможность родственников находиться с больным круглосуточно, независимо от стадии заболевания.

Команда онкологов, психологов, химиотерапевтов, неврологов, реабилитологов и медицинских сестер Юсуповской больницы оказывают каждому пациенту эффективную комплексную помощь. Персонал обеспечивает хороший уход даже лежачим больным, чего не всегда можно добиться в бесплатном государственном учреждении.  

Оформление документов

Для госпитализации больного необходима предварительная запись по телефону для уточнения всех нюансов оформления в стационар. В назначенное время нужно прибыть в Юсуповскую больницу, взяв с собой паспорт, страховой медицинский полис, выписку из истории болезни и результаты ранее проведенных исследований и лабораторных анализов. В случае необходимости можно организовать перевозку пациента в сопровождении специализированной медицинской бригады Юсуповской больницы.

После выбора палаты, размещения и необходимых организационных мероприятий больного осматривает лечащий врач и специалисты: онколог, невролог, терапевт, кардиолог, реабилитолог, гастроэнтеролог и другие доктора, в распоряжении которых имеется новейшее диагностическое и лечебное оборудование клиники. Затем подписывается договор об оказании медицинских услуг, вносится авансовый платеж, после чего лечащим врачом составляется индивидуальная программа лечения.

Специалисты центра паллиативной медицины Юсуповской больницы ставят перед собой задачу не только облегчить страдания неизлечимо больного, но и создать для него максимально комфортные условия. При необходимости у близких имеется возможность круглосуточного нахождения в палате с больным. Узнать больше информации о паллиативной помощи в Юсуповской больнице можно по телефону.

операция по удалению рака молочной железы (1, 2, 3 стадия/степень)

Органосохраняющие вмешательства

Во время органосохраняющей операции удаляют опухоль и участок окружающей здоровой ткани. Такая операция называется лампэктомией. Иногда можно услышать другие названия: квадрантэктомия, частичная мастэктомия, секторальная резекция – в зависимости от объема и особенностей вмешательства.

Удаленные ткани отправляют в лабораторию для изучения под микроскопом. Важно изучить край резекции – границу удаленных тканей. В нем не должно быть опухолевых клеток: в таких случаях говорят о негативном крае резекции, это означает, что опухоль удалена полностью. Если край резекции позитивный, это говорит о том, что в нем есть раковые клетки, возможно, они остались в организме женщины. Врач может назначить повторное хирургическое лечение.

Мастэктомия

Мастэктомия – это оперативное лечение рака молочной железы, во время которого ее удаляют целиком. Существует пять основных видов мастэктомии:

• Радикальная: хирург удаляет молочную железу, грудные мышцы (большую и малую), лимфоузлы трех уровней. Это очень травматичная операция, она приводит к сильной деформации. В настоящее время к радикальной мастэктомии прибегают редко: если первичная опухоль или метастазы в лимфоузлах второго уровня врастают в грудные мышцы, в паллиативных целях.
• Модифицированная радикальная мастэктомия по методу Patey & Dyson: удаляют всё то же самое, что при радикальной мастэктомии, но сохраняют большую грудную мышцу. За счет этого сокращается объем хирургического вмешательства, меньше деформация. Такую операцию проводят при множественных метастазах в лимфоузлах 1–3 уровней.
• Модифицированная радикальная мастэктомия по методу Madden: удаляют всё то же самое, что при радикальной мастэктомии, кроме большой и малой грудных мышц, лимфоузлов третьего уровня. На данный момент это самая популярная разновидность мастэктомии в России.
• Модифицированная радикальная мастэктомия по методу Auchincloss H .: удаляют полностью молочную железу и лимфоузлы первого уровня.
• Модифицированная радикальная мастэктомия без удаления грудных мышц: удаляют только молочную железу и лимфоузлы трех уровней.

Современные подходы

Главный вопрос, который встает во время хирургического лечения рака молочной железы: можно ли удалить только опухоль, или стоит выполнить мастэктомию? С одной стороны, органосохраняющие операции позволяют сохранить грудь – один из атрибутов женственности. Но не повысится ли из-за этого риск рецидива?

В настоящее время проведены исследования и установлено, что лампэктомия, дополненная курсом лучевой терапии, не уступает по эффективности мастэктомии и не сопровождается более высоким риском рецидива. У многих женщин можно сохранить грудь. Другой вопрос в том, что не всякому врачу может хватить опыта, знаний, мастерства. Свяжитесь с нами, и мы подскажем, где найти хорошего хирурга-онкомаммолога.

Удаление лимфатических узлов

Зачастую операционное лечение рака молочной железы предполагает удаление
близлежащих лимфатических узлов.


Раньше хирурги действовали вслепую. Считалось, что, если есть малейшее
подозрение на поражение раковыми клетками регионарных лимфоузлов, последние
лучше удалить. Такой подход логичен, он помог спасти жизни многих женщин.
Но после удаления подмышечных лимфоузлов возникает серьезное осложнение в
виде лимфедемы – отека руки.


В настоящее время существует такая диагностическая процедура, каксентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Хирург вводит в опухолевую
ткань радиоактивный или флуоресцентный краситель, который затем проникает в
лимфатические сосуды. Лимфатический узел, в который препарат попал в первую
очередь, называется сторожевым, или сигнальным. Его удаляют и изучают под микроскопом на
предмет наличия раковых клеток. Если сигнальный лимфоузел «чист», удалять
остальные не нужно.

Паллиативные операции

При раке молочной железы на поздних стадиях хирургическое лечение зачастую носит паллиативный характер. Опухоль невозможно полностью удалить, но можно улучшить состояние женщины. Показания к паллиативным операциям:

• Изъязвление опухоли, образование на коже груди открытой раны.
• Одиночные метастазы в какой-либо части тела, которые вызывают симптомы и могут быть удалены хирургическим путем.
• Сдавление метастазами спинного мозга.
• Сильные боли.
  

Реконструктивно-пластические операции

После операции по поводу рака молочной железы внешний вид груди можно восстановить. Для этого используют лоскуты на основании прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, силиконовые импланты. Можно выполнить пластику соска, ареолы. Реконструктивно-пластическую операцию можно выполнить одновременно с удалением опухоли или спустя некоторое время.

После операционного лечения рака груди

После операции врач может назначить курс адъювантной химиотерапии, лучевой терапии. Это зависит от стадии опухоли, риска рецидива. После наступления ремиссии нужно регулярно посещать врача, ежегодно выполнять маммографию.

Стоимость операции по удалению рака молочной железы

Стоимость операции по удалению рака груди зависит от объема хирургического вмешательства, в разных клиниках может сильно различаться ценовая политика. На общую стоимость лечения повлияет продолжительность пребывания в стационаре, необходимость в других видах лечения (химиотерапии, лучевой, гормональной терапии).

Центр Комплексной медицины сотрудничает с лучшими клиниками Москвы:

Паллиативных и реконструктивных операций | SEER Training

Помимо диагностических, лечебных и профилактических операций, хирургические процедуры также проводятся для улучшения качества жизни пациента. Они могут восстановить функцию или внешний вид органов или тканей, которые были удалены или изменены в результате лечения рака.

Паллиативная хирургия

Рак причиняет боль большинству больных раком, как и лечение.Подсчитано, что у 80% больных раком бывает два или более эпизода боли. Больше пациентов испытывают боль на запущенной стадии заболевания. Качество жизни пациентов, испытывающих сильную боль в результате болезни или лечения, значительно ухудшается. При таких обстоятельствах может быть выполнено паллиативное хирургическое вмешательство. Например, процедура может включать удаление болезненной первичной или метастатической опухолевой массы, такой как одиночный метастаз в позвоночник.

Цель паллиативной хирургии — уменьшить боль у пациента.Операция не обязательно должна быть направлена ​​на искоренение раковой ткани у пациента. На самом деле онкологи часто считают паллиативную операцию целесообразной и выполнимой, когда заболевание не поддается лечению. Успешная паллиативная операция может не только сделать жизнь пациента более комфортной, но и в некоторых случаях может продлить жизнь больного раком. Паллиативная операция по удалению раковой ткани считается хирургической операцией против рака. Паллиативная хирургия, такая как процедура блокады нерва для прерывания болевых сигналов в нервной системе или установка стента для облегчения обструкции и т. Д., при котором не удаляются раковые ткани, не регистрируется как хирургическое вмешательство, направленное на лечение рака. Паллиативные процедуры регистрируются как хирургические вмешательства, не направленные против рака.

Реконструктивная хирургия

Реконструктивные операции выполняются пациентам с физическими уродствами и аномалиями, вызванными травматическими повреждениями, врожденными дефектами, аномалиями развития или заболеваниями.

Цели реконструктивной хирургии отличаются от целей косметической хирургии; В то время как косметическая хирургия проводится для изменения формы нормальных структур тела для улучшения внешнего вида и самооценки пациента, реконструктивная хирургия проводится на аномальных или поврежденных структурах тела.Во многих случаях причиной операции является восстановление повреждений, вызванных лечебной хирургией, а также улучшение функций определенных анатомических частей тела. При лечении рака, если лечебные хирургические процедуры вызывают какое-либо обезображивание, дисфункцию или деформацию, может потребоваться реконструктивная операция. Реконструкция груди после хирургического лечения рака груди, пожалуй, самый распространенный пример реконструктивной хирургии.

Для многих пациентов с простой или модифицированной радикальной мастэктомией реконструкция груди может быть возможна во время той же хирургической процедуры.В этом типе реконструктивной хирургии избегают дополнительных операций, и пациенты не просыпаются от «шока» потери груди. В то время как мастэктомия выполняется хирургом-онкологом, реконструктивная операция обычно выполняется пластическим хирургом. Реконструкция груди может помешать адъювантному лечению, например химиотерапии или лучевой терапии. В этих случаях реконструктивная операция может быть отложена.

Иногда одноэтапной реконструкции может быть недостаточно; Для получения оптимальных результатов может потребоваться несколько этапов, когда требуется отсроченный перенос ткани.Как и в случае со всеми другими типами операций при лечении рака, поощряются тщательные обсуждения между больными раком и их врачами и пластическими хирургами, чтобы решения относительно хирургии рака и реконструктивной хирургии могли быть приняты в наилучших интересах пациента.

Реконструктивная операция записывается в поле данных «Реконструктивная / реставрационная».

Паллиативная хирургия как расширенное лечение рака

Паллиативная помощь — это не только для того, чтобы помочь вам почувствовать себя комфортно, если у вас опасное для жизни неизлечимое заболевание.Хотя это и не лекарство, на поздней стадии рака паллиативная хирургия может принести облегчение, помогая справиться с симптомами.

Рассматриваемые факторы

Хирург учитывает несколько факторов, прежде чем рекомендовать паллиативное хирургическое лечение запущенного рака. Как правило, хирург учитывает расположение опухоли, скорость роста и распространяемость. Как правило, медленнорастущие опухоли с низкой скоростью роста и низким метастатическим потенциалом обеспечивают наилучшие результаты после операции.

Ваш хирург даст наилучшие рекомендации в зависимости от вашего состояния. Однако последнее слово перед операцией всегда остается за вами. В процессе принятия решения обязательно внимательно изучите плюсы и минусы рекомендованной операции. Ваш хирург объяснит риски, связанные с операцией, как хирургическая бригада снизит эти риски и что вы можете сделать, чтобы помочь.

Общие послеоперационные риски включают:

• Застойная сердечная недостаточность
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Сердечный приступ
• Бронхопневмония
• Дыхательная недостаточность
• Инфекция

Прежде чем рекомендовать операцию, ваш хирург рассмотрит стадию рака на момент постановки диагноза, эффективность вашего предыдущего лечения и обычную картину заболевания с момента постановки диагноза.Кроме того, ваш хирург также поможет вам оценить ваше текущее состояние здоровья и вашу способность восстановиться после операции.

Цели паллиативной хирургии

Для многих людей улучшение качества жизни является основной целью лечения рака. Если стандартное лечение окажется неэффективным и излечение маловероятно, ваш хирург может порекомендовать паллиативную операцию. Успешная паллиативная операция часто уменьшает боль, кровотечение, язвы, вызванные раком, и его распространение.В результате многие пациенты получают большую продолжительность жизни в дополнение к улучшению качества жизни.

Паллиативная операция не означает отказ от надежды. План паллиативной помощи ориентирован на ваши цели, личные ценности, убеждения и отношения. Если вы хотите увеличить продолжительность жизни или улучшить качество жизни, паллиативная хирургия поможет вам почувствовать себя лучше, чтобы вы могли сосредоточиться на жизни и борьбе.

Как справиться с симптомами хирургическим путем

Когда стандартное лечение становится неэффективным, паллиативная хирургия может стать ответом на улучшение лечения симптомов.Паллиативная хирургия также может сократить количество времени, которое вы должны проводить в больнице для лечения рака и связанных с заболеванием осложнений.

Если вы выберете паллиативную операцию — особенно на ранней стадии после постановки диагноза рака — у вас может быть меньше эмоциональных проблем, таких как депрессия, во время лечения. Боль вызывает эмоциональный стресс, но меньшая физическая боль может помочь вам более эффективно справляться со своими симптомами, другими методами лечения рака и неприятными побочными эффектами лечения рака.Кроме того, если вы раньше приступили к борьбе с раком, ваши шансы на успех увеличиваются.

Наряду с уменьшением тревожности и депрессии обезболивающее помогает лучше спать и в результате дает больше энергии. Кроме того, обезболивание может помочь вам чувствовать себя более позитивно и мотивированным во время лечения рака.

Обезболивающее

Боль — частое беспокойство онкологических больных, поэтому ваш врач может порекомендовать хирургическое вмешательство, если другие менее инвазивные методы лечения не дали результатов.Кроме того, если вы страдаете от невыносимых побочных эффектов лечения рака, корректирующая операция может помочь вам справиться с болью. Ваш хирург примет во внимание локализацию и интенсивность вашей боли, а также любые другие симптомы, которые она вызывает.

К сожалению, операция не может увеличить вашу долгосрочную выживаемость. Однако, уменьшая боль и другие симптомы, операция может помочь вам оставаться в рабочем состоянии и сохранять независимость.

Паллиативная хирургия, которую проводят онкологи-хирурги из Теннесси, часто поддерживает такие виды лечения, как химиотерапия и лучевая терапия.Сочетание этих методов лечения помогает более эффективно бороться с раком. Хирургическое вмешательство также может замедлить рост рака и предотвратить или отсрочить появление дополнительных симптомов.

Во время лечения рака вы можете получать как лечебную, так и паллиативную помощь. Паллиативная помощь, которая может включать паллиативную хирургию, может начаться после того, как вам впервые поставят диагноз, и продолжена наряду с лечебным лечением, которое вы получаете. Когда стандартные методы лечения перестают контролировать симптомы рака, паллиативная хирургия устраняет боль и связанный с ней дискомфорт.

Лучшие кандидаты в паллиативную хирургию

Идеальный кандидат для паллиативной хирургии с большой продолжительностью жизни и высоким показателем выживаемости. И вы, и ваш хирург должны обсудить, является ли инвазивное лечение, такое как паллиативная хирургия, лучшим выбором для лечения ваших симптомов.

Даже при наличии злокачественного новообразования на поздней стадии хирургическое вмешательство может быть практическим вариантом для облегчения симптомов, связанных с раком. Каждый случай уникален; поэтому важно рассматривать операцию как возможную паллиативную меру, которая может улучшить качество вашей жизни.

Если у вас есть вопросы о том, может ли паллиативная операция быть правильным выбором для вас, свяжитесь с The Surgical Clinic для получения дополнительной информации. Наши врачи и хирурги-онкологи рассмотрят ваш случай и порекомендуют лучший подход к лечению.

Паллиативная хирургия при запущенных формах рака: уроки, извлеченные из отбора пациентов и оценки результатов

Вступление:

При рассмотрении целесообразного и эффективного использования паллиативных процедур хирург часто сталкивается с полным набором междисциплинарных вариантов лечения и техническими соображениями, которые потенциально могут облегчить некоторые из симптомов запущенного злокачественного новообразования.Практикующим часто приходится обдумывать сложные решения, которые могут сильно повлиять на последние дни пациента.

Методы:

Достижения в понимании хирургической паллиативной терапии рассматриваются с акцентом на элементы, необходимые для принятия обоснованного клинического решения.

Полученные результаты:

Смягчение осложнений, вызванных запущенным раком, требует высочайшего уровня хирургического решения.Хотя рассмотрение риска с точки зрения связанной с лечением токсичности, заболеваемости и смертности является важной частью процесса принятия хирургического решения. Внимание к этому элементу не должно быть единственным фактором при принятии решения о паллиативной терапии. Решения лучше всего принимать по конечным точкам, таким как вероятность исчезновения симптомов, влияние на общее качество жизни, контроль боли и экономическая эффективность.

Выводы:

Независимо от анатомической локализации и причины, ведущей к необходимости паллиативного вмешательства, при обсуждении хирургической паллиативной терапии необходимо учитывать медицинское состояние и состояние пациента, степень и прогноз рака, доступность и успех нехирургического лечения, а также индивидуальный подход. качество и продолжительность жизни пациента.Терапия симптомов должна оставаться гибкой и индивидуальной, чтобы постоянно соответствовать уникальным и постоянно меняющимся потребностям пациента.

Паллиативная операция при онкологической боли

Г-н Ривера, правша, в возрасте 91 года, вел активную независимую жизнь, пока не выпил галлон молока и не заметил сильную боль в правой руке. У него был ранее известный диагноз болезни Педжета. Рентгенограмма показала перелом без смещения, и ему наложили гипс.Последующие рентгенограммы показали длительно незаживающий перелом и увеличивающуюся массу в этой области. Биопсия показала остеосаркому высокой степени. Дальнейшие диагностические исследования продемонстрировали двусторонние легочные метастазы. Учитывая его преклонный возраст, паллиативная парентеральная химиотерапия ему не предлагалась. Было начато лечение сильной боли в руке.

Несмотря на многочисленные достижения в лечении рака за последние несколько десятилетий, он остается второй ведущей причиной смерти взрослых в Соединенных Штатах.Ожидается, что в 2001 году более 550 000 американцев умрут от рака, и необходимость оптимального лечения симптомов для этих пациентов невозможно переоценить. ¹

Боль обычно связана с раком, она встречается примерно у четверти пациентов с впервые диагностированным раком и почти у трех четвертей больных раком на поздних стадиях заболевания. ² Неустранимая боль — один из симптомов, которых больше всего боятся раковые больные. Институт медицины подчеркнул важность облегчения боли и других симптомов в отчете об уходе за пациентами в конце жизни в Соединенных Штатах. ³ В отчете подчеркивается, что слишком много людей страдают от боли или других симптомов, которые можно предотвратить или облегчить с помощью имеющихся у нас знаний о терапии. В этой статье мы обсуждаем хирургическое вмешательство как терапевтический вариант лечения боли у онкологических больных.

ПОИСК И ОЦЕНКА ЛИТЕРАТУРЫ

Мы выполняли поиск в MEDLINE с 1985 по 2001 год, комбинируя ключевые слова паллиатив или паллиатив с новообразованием и ампутацией .Ограничив наш поиск исследованиями на людях и исследованиями на английском языке, мы нашли 60 статей, большинство из которых были описаниями случаев. Было несколько небольших серий случаев, но не было рандомизированных испытаний. Мы сосредоточили наш обзор литературы на клинических сериях операций, выполненных с паллиативной целью. Мы также использовали консенсусные заявления Института медицины относительно ухода в конце жизни и паллиативной помощи онкологическим больным.

Что является наиболее подходящим лечением боли при раке?

В недавно опубликованных рекомендациях по лечению боли при раке особое внимание уделяется продуманному плану оценки боли, количественной оценке боли и краткосрочной переоценке боли после выбора и проведения соответствующей терапии. ⁴ Всесторонняя оценка боли важна, поскольку она определяет начальную терапию. Соответствующий выбор препарата, дозировка и время переоценки зависят от исходной тяжести симптомов пациента. Первоначальная оценка боли при раке должна включать тщательный сбор анамнеза боли, включая интенсивность, локализацию, качество и сопутствующие симптомы, а также оценку психосоциальных проблем, которые могут играть роль в болезненном состоянии пациента. ^{5 , 6}

Возможное обезболивание г-на Риверы включало опиоиды длительного действия, доставляемые через трансдермальные пластыри с замедленным высвобождением, и опиоиды короткого действия для снятия боли в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.Несмотря на схему приема нескольких лекарственных препаратов, боль из-за прогрессирующей опухоли оставалась неконтролируемой. Было начато испытание паллиативной лучевой терапии, но оно не увенчалось успехом, и последовал массивный отек руки. Он испытывал все более сильную боль, несмотря на возрастающие дозы обезболивающих, дневную сонливость и сильный запор, которые он приписывал своим обезболивающим. Он страдал от нарастающей усталости, связанной с весом его руки, и неспособности спать по ночам из-за боли и дневной сонливости.Медицинский осмотр подтвердил отсутствие полезной функции его правой руки или кисти. Он был направлен на хирургическое вмешательство.

Когда боль при раке требует паллиативного хирургического вмешательства?

Двумя основными показаниями к хирургическому вмешательству для облегчения боли при запущенных злокачественных новообразованиях являются: во-первых, когда другие менее инвазивные средства не помогли, или, во-вторых, когда выбранная терапия приводит к невыносимым побочным эффектам. Отбор пациентов для паллиативной хирургии включает в себя тщательную оценку тяжести симптомов, устойчивости боли к менее инвазивным методам лечения боли, вероятности того, что операция облегчит боль, пригодности пациента для перенесения операции и возможной заболеваемости. Предлагаемая операция.Для пациентов с запущенным раком следует учитывать ожидаемую продолжительность их жизни и ожидаемое течение болезни. Например, некоторые пациенты с вялотекущими хроническими метастатическими заболеваниями, такими как метастатический карциноид, могут иметь ожидаемое время выживания, измеряемое годами. Такие пациенты могут хорошо подходить для агрессивного лечения симптомов болезни из-за их долгой продолжительности жизни и отличного статуса работоспособности. С другой стороны, пациенты с более агрессивными опухолями — например, с раком поджелудочной железы — имеют более ограниченное время выживания при наличии метастатического заболевания, и более осторожный подход к хирургическому вмешательству оправдан.Желание хирурга внести свой вклад в эффективное обезболивание должно быть сбалансировано с вероятностью того, что пациент, часто страдающий от проблем с питанием, выздоравливает без осложнений после, возможно, серьезной операции.

В последние несколько десятилетий медицинские работники, оказывающие помощь в конце жизни, в целом выступали за неинвазивные, простые подходы к лечению симптомов, примером которых является помощь в хосписах. Несмотря на похвальную цель, в новейшей литературе по паллиативной помощи признается, что инвазивные методы лечения могут в некоторых обстоятельствах быть лучшим выбором для обеспечения оптимального комфорта пациента. ³ Паллиативная помощь в настоящее время все чаще включает как инвазивные, так и неинвазивные подходы для достижения оптимального облегчения состояния пациента.

Какие данные подтверждают использование паллиативной хирургии для лечения боли?

Продвинутые злокачественные заболевания руки или ноги, которые приводят к болезненной, нефункциональной или даже тормозящей конечности, как в этом случае, описанном здесь, встречаются редко. Но агрессивное лечение так называемых рефрактерных симптомов рака конечности, даже при наличии запущенного злокачественного новообразования, может привести к облегчению симптомов.Несмотря на обычно воспринимаемую инвалидность в результате обширной ампутации, удаление болезненной конечности может быть выполнено безопасно и может улучшить качество оставшихся дней жизни пациента. Например, описаны обширные паллиативные ампутации пациентов с обширной грибковой болезненной меланомой. ⁷ В то время как средняя выживаемость в этой серии была короткой и составляла 5 месяцев, исследование показало, что 14 (93%) из 15 пациентов с такой запущенной болезнью смогли пережить операцию и покинуть больницу.Аналогичным образом, Malawer et al описали случаи 11 пациентов, перенесших обширную паллиативную ампутацию для лечения запущенной меланомы, саркомы и карциномы; у всех была боль, и у 8 была признана трудноизлечимая боль. ⁸ В этой серии у всех пациентов предыдущие методы лечения, направленные на обезболивание, оказались безуспешными. Все пациенты пережили операцию, и авторы сообщают о резком облегчении боли в каждом случае, при этом большинство пациентов выживают более 1 года. ⁸

Паллиативная хирургия включает в себя оценку, ведение и уход за пациентами, которые подвергаются операциям, проводимым в основном для облегчения симптомов, с незначительным ожидаемым влиянием на долгосрочную выживаемость. ^{9 , 10} Хотя выживаемость пациента является оптимальной целью в онкологической хирургии, эффективное облегчение симптомов в последнее время привлекает все большее внимание как первостепенная важная конечная точка. В ходе опроса более 400 хирургов, специализирующихся в основном на онкологических заболеваниях, хирурги подсчитали, что паллиативная хирургия составляет более 20% всех онкологических операций. ¹¹ В этом опросе хирурги определили важнейшие цели паллиативной хирургии, такие как облегчение боли у пациентов, облегчение других симптомов и поддержание независимости и функций пациентов.Улучшение выживаемости пациентов было определено как наименее важная цель паллиативной хирургии. В области онкологии все чаще подчеркивается важность тщательной оценки качества жизни, и нигде это не может быть подчеркнуто больше, чем в области паллиативной помощи.

особенно, когда грубое заболевание осталось позади или когда операция по поводу симптоматического заболевания выполняется при наличии метастатического заболевания, которое выходит за рамки предполагаемой операции.Если целью паллиативной хирургии является облегчение боли, возможно, более значимыми конечными точками может быть оценка боли или симптомов с использованием проверенных инструментов, которые измеряют тяжесть симптомов и дистресс. Сегодня, несмотря на все возрастающие призывы к вниманию к оценке качества жизни, немногие исследования хирургической онкологии эффективно сообщают об облегчении симптомов с помощью хирургических вмешательств.

Что касается ампутации большой конечности в качестве паллиативной процедуры, то лишь в нескольких отчетах тщательно оценивается качество жизни. ^{15 , 16} В одном из таких отчетов описана серия из 12 пациентов, перенесших обширную ампутацию по поводу сильно симптоматического заболевания. ¹⁶ Все пациенты пережили периоперационный период, у 9 (75%) было отмечено улучшение работоспособности по Карновски (подтвержденный показатель функциональных способностей пациента), и у большинства из них было отмечено общее улучшение качества жизни.

К сожалению, было проведено мало качественных исследований, в которых тщательно оценивается облегчение симптомов у пациентов, перенесших паллиативную операцию.В обзоре литературы по паллиативной хирургии с 1990 по 1996 год Майнер и др. Отметили, что в литературе редко указывается качество жизни (17%) или уменьшение боли (10%) в качестве конечных точек измерения. ¹³ Только 9% литературы за этот период были перспективными. Литература по хирургической онкологии в целом всегда была сосредоточена на хирургических вмешательствах, выполняемых с целью излечения, и отсутствуют другие данные о результатах, кроме выживаемости. ¹² Кроме того, даже среди литературы, посвященной в основном только паллиативному лечению, отчеты о результатах были впечатлениями врачей, а не данными, сообщаемыми пациентами. ¹⁷

Чтобы определить, получают ли пациенты пользу от паллиативной хирургии, нам необходимы хорошо спланированные испытания пациентов с идентифицируемыми симптомами и количественно выраженной степенью тяжести, которые подвергаются операции для паллиативной хирургии, а не для лечения. Эти испытания должны иметь результаты, сообщаемые пациентами, в качестве меры терапевтического успеха. В отсутствие таких данных испытаний принятие решения о паллиативной хирургии по-прежнему должно основываться на ретроспективных данных и должно включать консультации с опытными хирургами.

Несмотря на преклонный возраст и отдаленные метастазы, функциональное состояние г-на Риверы до его болезни было отличным, и его считали подходящим кандидатом на паллиативную ампутацию правой руки. Он прошел процедуру без осложнений и был выписан домой через 3 дня с подготовкой к домашней трудотерапии и амбулаторной физиотерапии. Его потребность в послеоперационной боли значительно уменьшилась, и через 2 недели после операции по просьбе пациента прием опиоидов был прекращен.Симптомы усталости, дневной сонливости, запора и беспокойства, о которых он сам сообщил, уменьшились или исчезли через 6 недель после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Паллиативная хирургия — важный компонент комплексной паллиативной помощи онкологическим больным. Установленная цель паллиативного лечения — улучшение качества жизни, а не выживаемость. Пациенты часто имеют ограниченное ожидаемое время выживания. При рассмотрении целей лечения врачи должны тщательно учитывать тяжесть симптомов, доступность нехирургических вариантов лечения, вероятность достижения эффективного облегчения симптомов хирургическим вмешательством, ожидаемую длительность облегчения симптомов, а также заболеваемость и даже возможную летальность хирургического вмешательства. процедура запланирована.В идеале паллиативная хирургия должна иметь четко определенные терапевтические цели. И пациенты, и хирурги должны четко понимать цели лечения и ограничения хирургического вмешательства, если оно проводится с паллиативной целью.

Хирургия уже давно используется для облегчения симптомов пациентов и предлагает большой потенциал для расширения возможностей лечения пациентов с запущенным раком. Предоставление широкого спектра методов лечения помогает обеспечить высококачественный уход в конце жизни.

журналов открытого доступа | OMICS International

Границы | Роль паллиативной хирургии при злокачественной непроходимости и перфорации кишечника при поздней микросателлитной нестабильности — высокой колоректальной карциноме в эпоху иммунотерапии: клинический случай

Введение

Хирургия как компонент паллиативной помощи при метастатическом колоректальном раке (mCRC) была и остается спорной из-за узкого соотношения риска / пользы с потенциалом значительной послеоперационной заболеваемости и смертности, влияющих на качество жизни, статус работоспособности, и переносимость дополнительных противораковых методов лечения (т.е., цитотоксическая химиотерапия). Решение о хирургическом вмешательстве у пациентов с диссеминированным злокачественным новообразованием по-прежнему связано с различными сложными медицинскими и этическими соображениями, включая бремя болезни, траекторию прогрессирования заболевания с системной терапией и без нее, наличие эффективных вариантов системного лечения и цели лечения пациентов (1) . Наша предыдущая работа по анализу большой базы данных по всему штату показала, что по сравнению с медикаментозным лечением, хирургическое лечение злокачественной непроходимости кишечника было связано с увеличением осложнений, повышенной внутрибольничной смертностью и более низкой частотой выписок на дому (2).Это усложняется тем фактом, что общие инструменты стратификации риска (классификация Американского общества анестезиологов, индекс коморбидности Чарлсона и модифицированная оценка дряхлости) не позволяют адекватно прогнозировать послеоперационные нежелательные явления в этой популяции (3). Эти соображения особенно важны для пациентов, получающих химиотерапию, поскольку как инвазивная хирургия, так и химиотерапия требуют подходящих пациентов с хорошим статусом работоспособности для оптимизации соотношения риск / польза от мультимодальной терапии.

Одна подгруппа пациентов с колоректальным раком, у которых соотношение риск / польза меняется, — это пациенты с опухолями, демонстрирующими генотипы с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) — маркером дисфункциональных белков репарации ДНК, которые могут представлять либо соматическую, либо зародышевую линию (т. Е. Синдром Линча) мутации. Учитывая высокую скорость ответа и длительность ответа с блокадой иммунных контрольных точек у MSI-H (также известного как дефицит восстановления несоответствия (dMMR) при определении с помощью IHC) пациентов с колоректальным раком (где высокая мутационная нагрузка опухоли приводит к частичным и полным ответам в ~ 30–50% пациентов), паллиативные вмешательства могут облегчить острые хирургические процессы и вместо того, чтобы строго улучшать качество жизни, могут действовать как мост к иммунотерапии с потенциалом продления жизни.

Самым распространенным паллиативным хирургическим вмешательством при запущенном колоректальном раке остается создание стомы для облегчения злокачественной непроходимости кишечника и связанных с ней симптомов. Создание стомы не способствует выживаемости, связанной с раком, но способствует облегчению симптомов и может улучшить качество жизни (4). Роль других инвазивных хирургических вмешательств в лечении злокачественной непроходимости кишечника остается спорной. В 2016 г. был опубликован Кокрановский обзор, посвященный изучению эффективности хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника при запущенных формах рака (5).Этот анализ 43 исследований с участием 4265 пациентов показал широкое распределение результатов: от 26,7 до 68% пациентов получили клиническое разрешение симптомов после операции. Более того, частота повторной обструкции варьировала от 0 до 63%, но данные о времени до повторной обструкции были ограничены. Авторы этого обширного анализа пришли к выводу, что данные слишком ограничены, чтобы делать какие-либо выводы о рекомендациях хирургического лечения (5). Отдельный анализ литературы по типам паллиативной хирургии обструкции у пациентов с перитонеальным карциноматозом показал, что общая выживаемость (ОС) составляет 6.4 месяца после паллиативной операции. При подгрупповом анализе пациенты, перенесшие резекцию опухоли, имели ОС 7,2 месяца, а пациенты, перенесшие энтеральное шунтирование, имели ОС 2,7 месяца (6). Эти анализы включали исследования, оценивающие гетерогенную когорту пациентов с колоректальным раком, которая включала как микросателлитные стабильные (MSS), так и MSI-H типы опухолей. Эти исследования также предшествовали эре иммунотерапии, когда пациенты с патогенезом, недостаточным для MSI-H / MMR, могли иметь значительный ответ на терапию блокадой контрольных точек.Учитывая эти результаты, вероятно, будет больше пользы для паллиативной хирургии у пациентов с колоректальным раком MSI-H, учитывая потенциал устойчивых ответов и увеличения выживаемости с помощью иммунотерапии.

Опухоли

MSI-H составляют около 5% случаев mCRC и связаны с плохим прогнозом по сравнению с опухолями MSS (7, 8). Эти опухоли имеют тенденцию проникать глубже и плохо дифференцируются по гистологии (9, 10). В эпоху до иммунотерапии рецидивирующее заболевание MSI-H также сопровождалось ухудшением общей выживаемости от диагноза до смерти (HR: 1.363, P = 0,035), а также ОС от рецидива до смерти (HR: 2,667, P <0,001) по сравнению с заболеванием MSS (11, 12). Однако глубокие и стойкие ответы на иммунотерапию изменили ожидаемую ОС пациентов с КРР MSI-H. Le et al. в исследовании фазы II продемонстрировали, что пациенты с MSI-H / dMMR mCRC, получавшие пембролизумаб (анти-PD-1), достигли 90% -ной степени контроля заболевания, 78% иммунной выживаемости без прогрессирования (ВБП) через 20 недель и уровень объективных ответов 30–40% (13).Ниволумаб (анти-PD-1) также показал клиническую пользу [общая частота ответа (ЧОО), 31%; уровень борьбы с болезнями - 69%; 12-месячная выживаемость, 73%] у ранее леченных пациентов с мКРР MSI-H / dMMR (14). Двойная терапия контрольной точкой также кажется многообещающей при заболевании MSI-H / dMMR, поскольку недавний когортный анализ из исследования CheckMate-142, которые лечились ниволумабом / ипилимумабом (анти-PD-1 с анти-CTLA-4), показал ORR 55%, 12-недельный уровень контроля болезни - 80%, уровень безболезненности - 71% и общая выживаемость - 85% через 1 год (15).Примечательно, что при комбинированной терапии частота полного ответа (CR) составляла 3%.

Несмотря на то, что сообщаемые показатели эффективности являются многообещающими, некоторые критические факторы ограничивают эффективность этого лечения. В настоящее время терапия блокадой контрольных точек не является одобренным препаратом первой линии при мКРР, поэтому пациенты с острыми осложнениями после прогрессирования цитотоксической терапии нуждаются в более длительных вмешательствах, если они хотят начать иммунотерапию. Кроме того, в отличие от традиционных цитотоксических методов лечения, время ответа на иммунотерапию может быть больше.Например, в недавних клинических испытаниях среднее время ответа как для ниволумаба, так и для ниволумаба / ипилимумаба составляло 2,8 месяца, а для пембролизумаба — 4,8 месяца (13, 14). Это создает сценарий, при котором пациенты должны сначала не пройти стандартную химиотерапию перед началом иммунотерапии, а после иммунотерапии клиническая польза может не определяться в течение нескольких недель или месяцев. Проблема в этой популяции пациентов заключается в том, что без более длительного хирургического вмешательства при острых осложнениях мКРР пациенты с MSI-H могут упустить возможность начать и продолжить лечение, потенциально продлевающее жизнь.Учитывая резкие клинические улучшения с новыми иммунотерапевтическими препаратами, хирургическое вмешательство по поводу осложнений, вторичных по отношению к MSI-H CRC, следует рассматривать как мост к иммунотерапии у отдельных пациентов, а не строго для облегчения обструктивных симптомов.

С этой целью мы представляем трех пациентов с mCRC MSI-H, у которых во время химиотерапии развилась непроходимость кишечника или свищи, связанные со злокачественным новообразованием. После тщательного обсуждения с каждым пациентом и многопрофильного планирования лечения двум пациентам были выполнены паллиативные хирургические вмешательства, а одному — процедура на основе интервенционной радиологии с намерением стать мостом к иммунотерапии.Эти вмешательства позволили пациентам получать и получать пользу от иммунотерапии с надежным контролем болезни. Соответствующие демографические данные пациента и сведения из истории болезни представлены в дополнительной таблице 1, а график событий показан на рисунке 1.

Рисунок 1 . Хронология событий в лечении каждого пациента с метастатическим колоректальным раком MSI-H. Временная шкала демонстрирует различный ответ на терапию до и после паллиативной операции. Паллиативные хирургические вмешательства обозначены красным цветом, демонстрируя связь с началом иммунотерапии и устойчивой продолжительностью ответа.

Описание корпуса

Корпус 1

33-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в животе в 2018 году. Компьютерная томография (КТ) выявила неоднородное образование мягких тканей размером 3,9 × 3,7 см в восходящей ободочной кишке возле изгиба печени с инвазией правой передней параренальной фасции и второй / третья часть двенадцатиперстной кишки. Были ассоциированы увеличенные и некротические портакавальные и брыжеечные лимфатические узлы, а также гиподенсное поражение на 1 см в правой доле печени. Колоноскопия с биопсией подтвердила диагноз аденокарциномы, а последующая иммуногистохимия (ИГХ) показала потерю экспрессии генов MLh2 и PMS2 в соответствии с MSI-H / dMMR.Пациент начал принимать 5-фторурацил, лейковорин и оксалиплатин (FOLFOX), но продолжал испытывать симптомы частичной непроходимости кишечника, включая сильную тошноту, рвоту, боль в животе и головокружение из-за гиповолемии. КТ-изображение в это время показано на рисунке 2А. Поскольку в течение 2 месяцев не было доказательств ответа на химиотерапию, она была переведена на пембролизумаб (анти-PD-1). Вскоре после начала приема пембролизумаба у нее развилась частичная непроходимость толстого кишечника, вторичная по отношению к опухоли. Это было облегчено путем установки чрескожного гастростомического зонда, и ей было начато полное парентеральное питание (ПП) и возобновлена ​​иммунотерапия.После трех циклов иммунотерапии визуализация соответствовала частичному ответу в первичной опухоли и связанных лимфатических узлах, и пациент также смог перейти на пероральную диету. Однако после 8 месяцев иммунотерапии у нее развилась полная непроходимость кишечника, хотя визуализация показала продолжающийся ответ в первичной опухоли и метастазах. Считалось, что непроходимость кишечника возникла из-за спаек и воспалительных изменений, а не из-за прогрессирования основного заболевания пациента. После многопрофильных обсуждений между пациентом и ее терапевтической командой, включая медицинскую онкологию, хирургическую онкологию и паллиативную помощь, было принято решение продолжить хирургическое вмешательство.Ей было выполнено внутреннее шунтирование толстой кишки с анастомозом слепой кишки с поперечной ободочной кишкой в ​​обход воспаленного сегмента. Она выздоровела без осложнений и смогла возобновить пероральное питание после возобновления монотерапии пембролизумабом. На момент написания этого отчета, через 14 месяцев после начала приема пембролизумаба, визуализация демонстрирует продолжающийся частичный ответ на иммунотерапию (рис. 2B).

Рисунок 2 . Изменения размера опухоли или метастазов по данным компьютерной томографии (КТ) до и после начала иммунотерапии блокадой контрольных точек.Типичное изображение, показывающее уменьшение размера толстой кишки для пациента № 1 (A, B) и метастазов в печень для пациента № 2 (C, D) и пациента № 3 (E, F) .

Дело 2

62-летний мужчина, перенесший трансплантацию печени по поводу алкогольного цирроза, прошел скрининговую колоноскопию, и у него была обнаружена умеренно дифференцированная аденокарцинома восходящей кишки. Молекулярный анализ выявил потерю генов MLh2 и PMS2, что соответствует заболеванию MSI-H / dMMR.Пациенту первоначально была сделана гемиколэктомия справа, и хирургическая патология выявила болезнь AJCC стадии IIIc (pT3N2b) с 7 из 27 лимфатических узлов, положительными на аденокарциному. Его лечили адъювантом FOLFOX, и в последующие 6 месяцев у него развились метастазы в печени наряду с диффузным заболеванием сальника и брыжейки, которое соответствовало неэффективности терапии первой линии (рис. 2С). Дополнительные химиотерапевтические схемы не дали никакого ответа, и впоследствии у него развилась полная непроходимость тонкого кишечника и резко ухудшилась кахексия.

В условиях сопутствующей дисфункции печени, предшествующей трансплантации печени и новых обширных метастазов в печени обсуждались дискуссии относительно хирургического вмешательства по сравнению с менее инвазивным чрескожным вариантом. С учетом возможности получения иммунотерапии и повышенного риска, связанного с этим уникальным пациентом, была установлена ​​чрескожная гастростомическая трубка под контролем интервенционной радиологии, чтобы облегчить его обструктивные симптомы, и он инициировал ПП для поддержания калорийности. После обширных дискуссий об уникальных рисках иммунотерапии при трансплантации печени пациенту был назначен пембролизумаб.Визуализация во время лечения показала частичный ответ как на первичные, так и на метастатические поражения (рис. 2D), и у пациента наблюдалось клиническое улучшение обструктивных симптомов после 2 месяцев терапии. Он возобновил пероральный прием после прекращения парентерального питания и продолжает получать пембролизумаб несколько месяцев спустя без каких-либо последующих эпизодов обструкции. В то время как риск проведения паллиативной хирургии считался слишком высоким для этого конкретного пациента, этот случай подчеркивает уникальный профиль риска / пользы, который необходимо оценивать в этой все более сложной популяции пациентов.

Корпус 3

Последний случай — это 37-летний мужчина, который первоначально страдал постоянным чередованием диареи и запора. В течение 5 месяцев эти симптомы прогрессировали до задержки мочи, и визуализация выявила сигмовидную массу 5,5 см с инвазией в мочевой пузырь и метастатические поражения печени (рис. 2E). Чрескожная биопсия печени под визуальным контролем подтвердила метастатическую аденокарциному из первичной ободочной кишки. Молекулярный анализ подтвердил заболевание MSI-H / dMMR, и ему начали химиотерапию 5-фторурацилом, оксалиплатином, лейковорином и иринотеканом (FOLFOXIRI).В течение 2 месяцев после начала химиотерапии у него развился коловезикулярный свищ, что ограничило его способность получать и переносить дальнейшую химиотерапию. Были проведены междисциплинарные дискуссии между колоректальной хирургией, урологией и медицинской онкологией, и было определено, что резекция даст лучший шанс для лечения свища, контроля текущих инфекций и возобновления лечения рака. Впоследствии ему была выполнена резекция сигмовидной кишки и купола мочевого пузыря единым блоком с формированием концевой колостомы.После неосложненного послеоперационного выздоровления ему была начата двойная блокада контрольных точек, ниволумаб (анти-PD-1) и ипилимумаб (анти-CTLA-4) с частичным ответом метастазов в печень (рис. 2F). Пациент продолжал получать устойчивый ответ на иммунотерапию и с тех пор вернулся к работе.

Обсуждение

Три представленных здесь случая подчеркивают изменяющийся ландшафт онкологической помощи в эпоху иммунотерапии для пациентов с колоректальным раком с заболеванием MSI-H и разумное ожидание ответа на блокаду иммунных контрольных точек.Для тех, кто отвечает на лечение, прогрессирующая болезнь MSI-H теперь имеет совершенно другой прогноз по сравнению с эпохой блокады до контрольной точки. Это кардинально меняет процесс принятия решений и управления медицинскими и хирургическими специалистами, которые оказывают помощь этим больным раком на поздней стадии.

При колоректальном раке ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб, ниволумаб и ипилимумаб, были одобрены для лечения метастатического колоректального рака MSI-H / dMMR, который не прошел стандартную терапию (13–17).В то время как исследования преимуществ паллиативных хирургических вмешательств при злокачественной обструкции и образовании свищей, возможно, предполагали лишь умеренное улучшение общей выживаемости в лучшем случае, за этими вмешательствами часто следовала обычная химиотерапия или лучшая поддерживающая терапия у неотобранных пациентов. С ингибиторами иммунных контрольных точек, по-видимому, более значительный выигрыш в отношении выживаемости оказывается паллиативным вмешательством, включая хирургическое вмешательство, в качестве моста к этим специфическим методам лечения.Частота ответов варьируется, но у многих пациентов, таких как описанные здесь, были значительные и продолжительные ответы. Более того, возраст не оказывает значительного влияния на ответ, поскольку в исследования включены пациенты в возрасте 20–80 лет.

Поскольку иммунотерапевтические препараты для блокирования контрольных точек еще не одобрены для терапии первой линии, часто перед началом иммунотерапии проходит значительный период традиционной химиотерапии. В исследовании CheckMate-142 54% пациентов получали 3 или более режимов химиотерапии до начала иммунотерапии в исследовании (14).Учитывая агрессивное заболевание колоректального рака MSI-H в дополнение к его хорошо известной устойчивости к химиотерапии, у пациентов могут возникать острые осложнения или развиваться непроходимость кишечника и свищи во время химиотерапии. Еще одним соображением при оценке этих пациентов для хирургических процедур являются побочные эффекты терапии и влияние иммунотерапевтических средств на безопасность операции. Что касается побочных эффектов, иммунные побочные эффекты (IRAE) являются обычным явлением при терапии анти-PD-1 и анти-CTLA-4, и пациенты должны находиться под наблюдением после начала терапии.Общие IRAE включают, но не ограничиваются ими, колит, энтерит, пневмонит и гепатит. Риск ИРАЭ следует определять индивидуально для каждого пациента, и повышенный риск не должен препятствовать началу терапии блокадой контрольных точек (18). Что касается хирургических осложнений, недавно было опубликовано небольшое ретроспективное исследование клиники Мэйо, Флорида, с результатами их опыта, которые помогут ответить на этот вопрос (19). Элиас и др. выявили 17 пациентов, которым в периоперационном периоде иммунотерапии выполнены 22 уникальные операции.Хотя их когорта пациентов не включала пациентов с колоректальными злокачественными новообразованиями, авторы сообщают о пяти операциях на кишечнике с семью анастомозами кишечника и без послеоперационных утечек анастомоза. Элиас и др. Наряду с другим исследованием, посвященным безопасности периоперационного ипилимумаба при метастатической меланоме (20), предполагается, что периоперационные иммунотерапевтические препараты не представляют явных противопоказаний к хирургическому вмешательству при наличии показаний.

Наш недавний опыт подсказывает, что вмешательства, которые исторически считались «паллиативными», должны быть пересмотрены и должны быть тщательно продуманы хирургические вмешательства в качестве моста к иммунотерапии у отдельных пациентов с метастатическим колоректальным раком с заболеванием MSI-H.Поскольку заболевание MSI-H часто менее поддается стандартной химиотерапии, вмешательство при таких осложнениях, как непроходимость кишечника и образование свищей, может быть более целесообразным, поскольку это позволяет смягчить симптомы и для пациентов перейти на терапию блокадой контрольных точек, где показатели ответа более выражены. . Наш опыт, описанный в этом исследовании, ограничен небольшим размером выборки и может привести к смещению выборки. Следовательно, критерии отбора пациентов, пути и времени вмешательства требуют исследования и должны обсуждаться в многопрофильной среде.В этой подгруппе пациентов с мКРР MSI-H необходимы дальнейшие исследования для подтверждения роли паллиативных вмешательств, которые могут обеспечить окно для иммунотерапии, потенциально приводящее к длительным и устойчивым ответам у этой уникальной популяции пациентов.

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено от пациентов на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Авторские взносы

SJ: рукопись, планирование, написание и редактирование.JJ: описание случая, создание рисунков, ссылки, редактирование рукописи и отправка. RC: представление случая, хирургическая экспертиза и редактирование рукописи. JL и MK: редактирование рукописей и добавление ссылок. EK и KT: уход за пациентами / подача документов и редактирование рукописей. JG и AG: мнение экспертов, ссылки и редактирование рукописи. AK, SG и RB: хирургическая экспертиза, уход за пациентами / подача документов и редактирование рукописей. MF: экспертное заключение и редактирование рукописи. MC: главный следователь.

Финансирование

Эта работа была частично поддержана премией Калифорнийского университета Дэвиса Пола Калабрези в области развития карьеры в области клинической онкологии, финансируемой Национальным институтом рака / Национальными институтами здравоохранения в рамках гранта № 5K12-CA138464 (MC).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить пациентов Комплексного онкологического центра Калифорнийского университета в Дэвисе за их постоянную приверженность улучшению ухода за пациентами в Сакраменто и за его пределами.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https: // www.frontiersin.org/articles/10.3389/fonc.2020.00581/full#supplementary-material

Список литературы

2. Батени С.Б., Гингрич А.А., Стюарт С.Л., Мейерс Ф.Дж., Жирный Р.Дж., Кантер Р.Дж. Использование больниц и размещение пациентов со злокачественной непроходимостью кишечника: популяционное сравнение хирургического и медицинского лечения. BMC Cancer . (2018) 18: 1166. DOI: 10.1186 / s12885-018-5108-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Батени С.Б., Смелый Р.Дж., Мейерс Ф.Дж., Кантер Д.Дж., Кантер Р.Дж.Сравнение общих индексов стратификации риска для прогнозирования исходов среди пациентов с раком IV стадии с непроходимостью кишечника, перенесших операцию. J Surg Oncol. (2018) 117: 479–87. DOI: 10.1002 / jso.24866

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Cummins ER, Вик К.Д., Пул Г.В. Неизлечимая колоректальная карцинома: роль паллиативного хирургического вмешательства. Am Surg. (2004) 70: 433–7.

PubMed Аннотация | Google Scholar

5.Казинс SE, Tempest E, Feuer DJ. Хирургия для устранения симптомов злокачественной непроходимости кишечника на поздних стадиях гинекологического рака и рака желудочно-кишечного тракта. Кокрановская база данных Syst Rev. (2016) 2016: CD002764. DOI: 10.1002 / 14651858.CD002764.pub2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Шариат-Мадар Б., Джаякришнан Т.Т., Гамблин ТЦ, Турага К.К. Хирургическое лечение непроходимости кишечника у больных карциноматозом брюшины. J Surg Oncol. (2014) 110: 666–9.DOI: 10.1002 / jso.23707

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Venderbosch S, Nagtegaal ID, Maughan TS, Smith CG, Cheadle JP, Fisher D, et al. Статус восстановления несоответствия и статус мутации BRAF у пациентов с метастатическим колоректальным раком: объединенный анализ исследований CAIRO, CAIRO2, COIN и FOCUS. Clin Cancer Res. (2014) 20: 5322–30. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-14-0332

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Ионов Ю., Пейнадо М.А., Малхосян С., Шибата Д., Перучо М. Повсеместно распространенные соматические мутации в простых повторяющихся последовательностях раскрывают новый механизм канцерогенеза толстой кишки. Природа. (1993) 363: 558–61. DOI: 10.1038 / 363558a0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Jass JR, Do KA, Simms LA, Iino H, Wynter C., Pillay SP, et al. Морфология спорадического рака прямой кишки с ошибками репликации ДНК. Gut. (1998) 42: 673–9. DOI: 10,1136 / гут.42.5.673

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Jin Z, Sanhueza CT, Johnson B, Nagorney DM, Larson DW, Mara KC, et al. Результат метастатического колоректального рака с недостаточной репарацией несоответствия: опыт клиники Майо. Онколог. (2018) 23: 1083–91. DOI: 10.1634 / теонколог.2017-0289

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Ким К.Г., Ан Дж. Б., Юнг М., Бом С.Х., Ким С., Ким Дж. Х. и др. Влияние микросателлитной нестабильности на модели рецидивов и исходы колоректального рака. Br J Рак. (2016) 115: 25–33. DOI: 10.1038 / bjc.2016.161

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Le DT, Kim TW, van Cutsem E, Geva R, Jager D, Hara H, et al. Открытое исследование фазы II пембролизумаба при резистентном к лечению, метастатическом колоректальном раке с недостаточностью репарации микросателлитной нестабильности / несоответствия: KEYNOTE-164. J Clin Oncol. (2020) 38: 11–9. DOI: 10.1200 / JCO.19.02107

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Оверман MJ, McDermott R, Leach JL, Lonardi S, Lenz H-J, Morse MA и др. Ниволумаб у пациентов с дефицитом репарации метастатического несоответствия ДНК или колоректальным раком с высокой микросателлитной нестабильностью (CheckMate 142): открытое многоцентровое исследование фазы 2. Ланцет Онкол. (2017) 18: 1182–91. DOI: 10.1016 / S1470-2045 (17) 30422-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Оверман MJ, Lonardi S, Wong KYM, Lenz HJ, Gelsomino F, Aglietta M, et al. Долговременное клиническое преимущество ниволумаба в сочетании с ипилимумабом при дефиците репарации несоответствия ДНК / микросателлитной нестабильности — высоком метастатическом колоректальном раке. J Clin Oncol. (2018) 36: 773–9. DOI: 10.1200 / JCO.2017.76.9901

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Маркус Л., Лемери С.Дж., Киган П., Паздур Р. Резюме утверждения FDA: пембролизумаб для лечения солидных опухолей с высокой микросателлитной нестабильностью. Clin Cancer Res. (2019) 25: 3753–8. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-18-4070

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Ле Д. Т., Урам Дж. Н., Ван Х., Бартлетт Б. Р., Кемберлинг Х., Эйринг А. Д. и др.Блокада PD-1 в опухолях с дефицитом репарации несовпадений. N Engl J Med. (2015) 372: 2509–20. DOI: 10.1056 / NEJMoa1500596

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Элиас А.В. КП. Возможность и безопасность хирургического вмешательства у пациентов, получающих ингибиторы иммунных контрольных точек: ретроспективное исследование. Передний Онкол. (2017) 7: 121. DOI: 10.3389 / fonc.2017.00121

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Дьёрки Д.Е., Юань Дж., Му З., Зайди Б., Пулитцер М., Бусам К. и др. Иммунологические данные пациентов, перенесших операцию на ипилимумабе по поводу метастатической меланомы. Ann Surg Oncol. (2013) 20: 3106–11. DOI: 10.1245 / s10434-013-2999-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Паллиативные процедуры при раке поджелудочной железы

В ситуациях, когда рак распространился и не может быть полностью удален хирургическим путем, приоритетом является облегчение или смягчение таких симптомов, как желтуха, боль, тошнота и проблемы с пищеварением.Паллиативные хирургические и эндоскопические методы призваны улучшить качество жизни и сделать пациента более комфортным.

Установка стента

Если опухоль расположена так, что блокирует общий желчный проток, проток поджелудочной железы или двенадцатиперстную кишку, это может вызвать желтуху и боль. В некоторых случаях для снятия закупорки можно установить стент эндоскопически. Стент — это небольшая трубка, сделанная из пластика или металла, которая вставляется в заблокированную область, чтобы открыть проток и восстановить поток. Пластиковый стент считается краткосрочным решением и часто устанавливается, когда пациенту может быть сделана операция на поджелудочной железе в будущем.Металлический стент — более постоянное устройство.

Хирургический обходной анастомоз

В ситуациях, когда закупорку невозможно открыть с помощью стента, хирург может выполнить процедуру обхода, чтобы восстановить нормальный кровоток. Если опухоль блокирует желчный проток, обход желчи может перенаправить поток желчи вокруг опухоли, чтобы облегчить боль и желтуху. Если опухоль блокирует двенадцатиперстную кишку, можно выполнить гастроеюностомию или обходной желудочный анастомоз, чтобы пища могла проходить из желудка вокруг опухоли и через остальную пищеварительную систему.

Обезболивание

Опухоль, давящая на нервы в брюшной полости, может вызвать сильную боль, особенно на более поздних стадиях рака поджелудочной железы. Во многих случаях обезболивание с помощью морфина или аналогичных лекарств может принести значительное облегчение. В ситуациях, когда лекарства не контролируют боль должным образом, нервы, ответственные за посылку болевых сигналов, можно перерезать или ввести в них нервную блокаду для облегчения симптомов.

Следующие шаги

Если вы или кто-то, о ком вы заботитесь, страдаете заболеванием поджелудочной железы, Центр поджелудочной железы здесь для вас.Если вам нужен диагноз, лечение или другое мнение, у нас есть целая команда экспертов, готовых помочь.

Позвоните нам по телефону (212) 305-9467 или воспользуйтесь нашей онлайн-формой, чтобы связаться с нами сегодня.

Сопутствующие услуги

Связанные темы

.