Пальпация и перкуссия печени: Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря

Содержание

Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря

Подробности
Категория: Пропедевтика внутренних болезней

Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым.

Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.

Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединно-ключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию.

Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову.

Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединно-ключичной линии. Он составляет 9-11 см.

Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см.

Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге.

Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова– Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Пальпация желчного пузыря. При пальпации в норме желчный пузырь не определяется. Если желчный пузырь патологически изменен, он определятся в виде плотного округлого образования на поверхности печени.

Ошибка

Перейти на…

Перейти на…Форум дистанционного консультированияТитульный лист ЭУМКСистемные требованияКарта ЭУМКПояснительная записка ЭУМКСписок должников 3 курс ФПИГ на 8.07.2021 г.Список должников 3 к на 8.07.2021 г.Список студентов 3 к, освобожденных от устного этапа экзамена в 2020-2021 уч.г.Список должниковВнимание студентов!Пересдача экзаменационного теста 25.05.2021 гЭкзаменационные тесты (тренировочные)Таблицы для экзаменаЭкз. вопросы (практические навыки)Вопросы к устному экзаменуРасписание экзамена по практическим навыкам 26-30.04.2021 г.Расписание ежедневных экзаменационных консультацийРасписание экзамена в летнюю экзаменационную сессиюТиповая программа пропедевтики внутренних болезнейУчебная программа пропедевтики внутренних болезнейПоложение о рейтингеКритерии оценки знанийРасписание практических занятий (весна)График итоговых (весна)Календарно-тематический план лекций (весна)Календарно-тематический план занятий (весна)График отработок (весна)График текущих консультаций (весна)Исследование органов кровообращенияПальпация свойств пульсаПальпация свойств верхушечного толчкаПальпация высоты и резистентности верхушечного толчкаПеркуссия сердцаИсследование сердца (для андроид)Перкуссия живота в вертикальном положенииПеркуссия живота в горизонтальном положенииПоверхностная пальпация животаПоверхностная пальпация живота, глубокая пальпация желудка и кишечникаПеркуссия и пальпация печениПеркуссия и пальпация селезенкиИсследование почек и мочевыделительной системыБолезни органов дыханияБолезни органов кровообращенияПриобретенные пороки сердцаБолезни органов пищеваренияЗаболевания почек и мочевыводящих путейБолезни кровиБолезни эндокринной системыТема 18. Сахарный диабетПальпация щитовидной железыТема 27. СПИДПеркуссия сердцаАртериальная гипертензияЦирроз печениЛекция: Дисфункция желчного пузыря и сфинктера ОддиХронический гепатитОсновные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы (Часть 1)Болезни ЖКТТест — болезни ЖКТЛекция: Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железыЛекция: Субъективные и объективные методы обследования пациентов с болезнями желудка, кишечника, гепатобилиарной системы Лекция «Поверхностная и глубокая пальпация живота»1 — 41 группа веснаОбщий анализ крови (контрольные)Бланки биохимического анализа крови (контрольные)Образцы заключения по биохимическому анализу кровиМетодичка к итоговому по легким и сердцу (весна)Методичка по организации УСРПеречень практических навыковМетодические указания для студентов (весна)Перечень практических навыков (из дневника)Методические указания для студентов (осень)задачи по теме «Синдромы при заболеваниях органов кровообращения»Экзаменационные тестыВопросы для подготовки к итоговому по легким и сердцуСитуационные задачи к итоговому по легким и сердцу Тренировочный тест к итоговому по сердцуТренировочный тест к итоговому по жктТест к итоговому по легким и сердечно-сосудистой системеКонтрольный тест к итоговому по легким и сердцу (весна)Ситуационные задачи по темам «Диагностика заболеваний легких»Ситуационные задачи по темам «Артериальная гипертензия» и «ИБС»Ситуационные задачи по теме «Ревматическая болезнь. Инфекционный эндокардит. Приобретенные пороки сердца»Задачи по теме: ГЭРБ, язвенная болезнь, СРК (контрольные)Бланк ответа на задачу ГЭРБ, ЯБ, СРКОбразцы решения ситуационных задач по теме ГЭРБ, ЯБ, СРК Анализ мочи общий (контрольные)Экзаменационные задачи к разделу «Болезни крови»Экзаменационные задачи к разделу «Эндокринология»Экзаменационные задачи к разделу «Аллергические заболевания»Бланк для ответов по ЭКГ, СПГ и задачамЭКГ к итоговому по легким и сердцуСПГ к итоговомуЗадачи по теме «Заболевания печени, ЖП и ЖВП»(контрольные)Бланк ответа по теме «Болезни печени и ЖП, ЖВП»анализ мочи «Проба Реберга»анализ мочи по ЗимницкомуЗадачи по теме «Болезни почек»(контрольные)Образец оценки анализа мочиБланк ответа по теме «Болезни почек»Задачи по теме Болезни почек (Образец)Задачи по теме «Болезни крови»(контрольные)Образец решения задачи по теме «Болезни крови» Бланк ответа по теме «Болезни крови»Задачи по теме «Заболевания эндокринной системы»Бланк ответа по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы»Задачи по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы» (контрольные)вопросы для самоподготовки к занятиям (весна)Глоссарий по пропедевтике внутренних болезнейСписок литературыСхема истории болезниПлан работы СНК на 2019-2020гг.

Пальпация и перкуссия печени

При исследовании печени вначале проводится перкуссия, а затем пальпация. При перкуссии печениопределяют размеры и форму печени. В клинической практике размеры печени определяют по линиям предложенным М.Г. Курловым (рис. 3).

1. по средне-ключичной линии справа

2. по срединной линии

3. по линии соответствующей левой реберной дуге

Рис. 3. Размеры печени по Курлову

Таблица 8

Причины смещения границ печени

Верхней границы Нижней границы
Вверх вниз вверх вниз
эхинококк, рак, абсцесс печени, сифилитическая гумма печени, сморщивание правого легкого, паралич диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, правосторонний экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс низкое стояние диафрагмыопущение печени, эмфизема, пневмо-торакс уменьшение размеров печени (цирроз), повышение внутрибрюшного давления опущение печени, увеличение печени (венозный застой, гепатит, цирроз).

Пальпация печени

Цель – охарактеризовать передне — нижний край печени, оценить:

· контуры,

· форму,

· болезненность,

· плотность (консистенцию).

Нижний край нормальной печени прощупывается по средне — ключичной линии справа на вдохе. При увеличении печени нижний край удается пальпировать по всем линиям.

Болезненность в правом подреберье характерна для:

1. Воспалительного процесса в ткани печени (при гепатитах) и в желчных ходах (при холангитах) с переходом воспаления на ее капсулу.

2. Сердечной недостаточности вследствие растяжения капсулы печени.

3. Опухолей печени.

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Перкуссия селезенки

Цель: определить ориентировочную границу селезенки.

Используют тишайшую перкуссию.

Положение больного стоя или лежа на правом боку. Поперечник находится между 9 и 11 ребрами и составляет 4 — 6 см. Длинник перкутируют по 10 ребру. Он составляет 6-8см

Рис 4. Перкуссия селезенки

Пальпация селезенки.

В норме селезенка пальпациинедоступна. При увеличении или опущении селезенки в правом подреберье ее удается пальпировать. При пальпации оценивают: размеры, болезненность плотность (консистенцию), форму подвижность селезенки, наличие вырезок на переднем крае.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

6.3.1 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИпозволяет определить размеры печени и селезенки, акустическую неоднородность печеночной паренхимы и признаки портальной гипертензии ( нормальное давлениев портальной вене 120-150 мм вод. ст). Под контролем УЗИ можно проводить биопсию печени.

6.3.2. ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ проводится с целью дальнейшего гистологического исследования биоптата и определения стадии патологического процесса в печени. Прицельная биопсия рекомендуется при очаговых поражениях, «слепым» способом пользуются при диффузных поражениях. Диагностируемые заболевания: первичные и метастатические опухоли, цирроз печени( обнаружение ложных долек) хронические гепатиты (обнаружение «ступенчатых» или «мостовидных» некрозов паренхимы, лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации долек) , гепатозы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Компьютерная томография

Применяется с целью получения информации о плотности, гомогенности печеночной ткани, может показать небольшое количество асцитической жидкости.

1. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря, их диагностическое значение. Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

Читайте также








51. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря



51. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря
Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней






3. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника. Патологические симптомы, диагностическое значение



3. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника. Патологические симптомы, диагностическое значение
Живот у больных может быть увеличен за счет скопления жидкости при асците или избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки, метеоризме (скоплении газов). Плоский,






4. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр больного. Симптомы, их механизм и диагностическое значение



4. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр больного. Симптомы, их механизм и диагностическое значение
Осмотр больного иногда дает возможность с первого взгляда предположить диагноз. Так, больные циррозом печени – чаще всего мужчины,






2. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей. Диагностическое значение



2. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей. Диагностическое значение
Рентгенологическое исследование. Обзорное рентгенологическое исследование данных об определенной патологии практически не дает. Для диагностики проводят исследование с






3. Функция печени в белковом обмене. Показатели, принципы исследования, диагностическое значение



3. Функция печени в белковом обмене. Показатели, принципы исследования, диагностическое значение
Роль печени в обмене белков трудно переоценить. Она участвует в синтезе множества белков, производящих в организме различное действие. Белки крови, их альбуминовая фракция,






Болезни печени и желчного пузыря



Болезни печени и желчного пузыря
– 100 г сухих измельченных плодов шиповника без семян залить 1 л сухого виноградного вина, настоять в темном прохладном месте один месяц, затем довести до кипения, варить на слабом огне 5–7 минут, охладить, процедить. Пить по 50 г 2–3 раза в






Чистка печени, желчного пузыря



Чистка печени, желчного пузыря
Для очистки печени и желчного пузыря рекомендуют сборы из следующих растений: пижма, бессмертник, расторопша, мята, ромашка, цикорий, кукурузные рыльца, календула в равных частях.2 ст. л. смеси всех или части перечисленных растений залить 1 л






Заболевания печени и желчного пузыря



Заболевания печени и желчного пузыря
Массаж показан при холецистите, который возникает на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронических форм панкреатита, а также при ожирении, при хроническом гепатите в стадии






ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ



ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Желтуха – 3, 49, 58, 70, 174, 201, 220, 230, 265, 305, 325Гепатит – 30, 73, 87, 122, 135, 166, 233, 268, 280Гепатит (острый, эпидемический) – 127Цирроз печени – 134, 171, 256, 301, 303, 305Болезни печени и желчного пузыря (разные) – 3, 30, 49, 77, 222, 256, 265, 256, 325Печёночные колики – 139Опухоль






БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ



БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

«У мужа повторный приступ холецистита. Только начали разбираться с питанием, он провел первую чистку в прошлом году и не довел дело до конца. Сегодня увезли на „скорой“. В больнице ставят глюкозу и колют обезболивающее. К вечеру






Болезни печени и желчного пузыря



Болезни печени и желчного пузыря
Ускорить излечение печени и желчного пузыря можно с помощью все того же настоя чайного гриба. Он великолепно растворяет камни в желчном пузыре, успешно выводит антибиотики из организма, а также защищает кишечную флору от гибели полезных






Заболевания печени и желчного пузыря



Заболевания печени и желчного пузыря
Эта группа заболеваний характеризуется нарушением деятельности данных органов.Иногда в желчных протоках или в желчном пузыре образуются камни. Часто при этом наблюдаются застой желчи, нарушения в процессе метаболизма холестерина,






Очищение печени и желчного пузыря



Очищение печени и желчного пузыря

Кишечник очищен, наступает очередь печени и желчного пузыря. Орган расположен в брюшной полости непосредственно под диафрагмой, занимает все правое подреберье и часть левого. Печень обеспечивает нормальный обмен веществ, здоровое






Заболевания печени и желчного пузыря



Заболевания печени и желчного пузыря
• По 100 г сухих измельченных листьев крапивы двудомной, топинамбура, цветков календулы и топинамбура залить 3 л красного вина типа «Кагор», настоять в темном прохладном месте 3 недели, периодически встряхивая содержимое, затем






Болезни печени и желчного пузыря



Болезни печени и желчного пузыря
? Взять 15 г листьев мяты и 5 г листьев бересклета европейского. 2 ч. л. смеси и ? ч. л. пищевой соды залить стаканом кипятка, настаивать 10 мин. Пить до еды 2–3 ст. в день.Другие показания:






Очищение печени и желчного пузыря



Очищение печени и желчного пузыря
В течение первой недели курса по очищению печени от шлаков и токсинов два раза в день принимайте трехдневный настой чайного гриба на основе чая и целебных растений.Утренний прием (250 мл за 30 минут до еды)трава толокнянки — 1 частьтрава














ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ЛЕКЦИЯ n



ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ЛЕКЦИЯ. n ХВАЩЕВСКАЯ ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА К. М. Н. ДОЦЕНТ



ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ n n n При перкуссии печени определяют верхнюю и нмжнюю границы печени и ее размеры. Выделяют верхнюю границу относительной печеночной тупости – это истинная граница печени. Она образована верхним краем печени прикрытым сверху нижним краем правого легкого. Перкуссию проводят по правой среднеключичной линии со второго межреберья, в норме граница проходит по пятому ребру. На практике не используется.



Границы печеночной тупости.



Границы абсолютной печеночной тупости n n n Перкуссию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При перкуссии лежа на спине, руки больного сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, ноги больного лежат ровно. Врач садится справа рядом с кроватью на стуле, лицом к пациенту.



Верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Соответствует нижней границе правого легкого. n Используется метод тихой перкуссии. n Перкуссию проводят по вертикальным линиям справа: 1. Правая парастернальная линия; 2. Правая среднеключичная линия; 3. Правая передняя подмышечная n



Верхняя граница абсолютной печеночной тупости. n n Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям, начиная со второго межреберья по вышеперечисленным линиям. При переходе перкуторного звука от ясного легочного в притупление границу отмечают со стороны ясного легочного звука.



Верхняя граница абсолютной печеночной тупости. n Верхняя граница абсолютной печеночной тупости в норме: 1. Правая парастернальная линия – верхний край 6 ребра; 2. Правая среднеключичная линия – 6 ребро; 3. Правая передняя подмышечная линия 7 ребро.



Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. n n Используется метод тишайшей перкуссии. Палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка или несколько ниже, параллельно искомой границе. Перкуссию проводят снизу вверх. При переходе перкуторного звука от тимпанического в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука.



Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. 1. передняя подмышечная линия справа – 10 ребро; n 2. среднеключичная линия справа – нижний край реберной дуги; n 3. парастернальная линия справа — на 2 -3 см ниже края правой реберной дуги; n 4. по передней срединной линии – на 3 -6 см ниже мечевидного отростка; n 5. По левой реберной дуге — не выходит за левую парастернальную линию. n



Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости по левой реберной дуге. n n Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне левой среднеключичной линии. Перкуссию проводят в направлении мечевидного отростка, методом тишайшей перкуссии. При переходе перкуторного звука от тимпанита в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука. По левой реберной дуге граница не выходит за левую парастернальную линию.



Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. Положение нижнего края печени зависит от: n формы грудной клетки; n конституции человека: — у лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. n Смещение нижнего края печени вниз на 1 -1, 5 см отмечается в вертикальном положении больного.



Размеры печени по М. Г. Курлову. n n Этим методом определяют три размера печени: Первый размер — по правой среднеключичной линии; Второй размер – по передней срединной линии; Третий размер — по левой реберной дуге.



Первый размер соответствует расстоянию между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии. n n n Вначале определяют верхнюю границу по этой линии; Палец-плессиметр располагают во втором межреберье и перкутируют вниз по ребрам и межреберьям, методом тихой перкуссии; При переходе звука от ясного легочного в тупой, границу отмечают со стороны ясного легочного звука.



Нижнюю границу первого размера определяют по этой же линии. — Палец- плессиметр ставят на уровне пупка параллельно искомой границе и проводяи перкуссию снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. — Границу отмечают по нижнему краю пальцаплессиметра, со стороны тимпанического звука. После этого измеряют расстояние между верхней и нижней точками. ПЕРВЫЙ РАЗМЕР РАВЕН 9± 1 см.



ВТОРОЙ РАЗМЕР ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ ЛИНИИ. n n Верхнюю границу перкуторно не определяют, ввиду близкого расположения абсолютной сердечной тупости. Для определения верхней границы второго размера, опускают перпендикуляр от верхней точки первого размера на переднюю срединную линию. Это и будет верхняя точка второго размера.



Нижняя точка второго размера. n n n Для определения нижней точки второго размера палец-плессиметр располагают на уровне пупка параллельно искомой границе, перкутируют вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Границу отмечают со стороны тимпанического звука. Затем измеряют расстояние между верхней и нижней точками. ВТОРОЙ РАЗМЕР РАВЕН – 8± 1 см.



ТРЕТИЙ РАЗМЕР n n Третий размер определяют по левой реберной дуге. Определяют нижнюю точку. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне левой среднеключичной линии. Перкуссию проводят в направлении мечевидного отростка, методом тишайшей перкуссии.



n При переходе перкуторного звука от тимпанита в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука. После этого измеряют расстояние от найденной точки до верхней точки второго размера по передней срединной линиии. n ТРЕТИЙ РАЗМЕР РАВЕН – 7± 1 см.



РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ: ПЕРВЫЙ РАЗМЕР – ПО ПРАВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ — 9± 1 см; ВТОРОЙ РАЗМЕР ПО ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ ЛИНИИ — 8± 1 см, ТРЕТИЙ РАЗМЕР ПО ЛЕВОЙ РЕБЕРНОЙ ДУГЕ — 7± 1 см.



ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. n n Пальпация печени проводится по методу Образцова- Стражеско. Принцип метода – при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и, соскальзывая с них, становится ощутимым.



Цель пальпации: n n n Обнаружение нижнего края; Определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности; Установление характера поверхности пальпируемого органа.



Пальпации печени всегда предшествует перкуторное определение нижнего края печени n n n Положение больного – стоя или лежа на спине, ноги располагаются ровно, руки сложены на груди. Положение врача — справа рядом с кроватью на стуле, лицом к пациенту. Ладонь и 4 пальца левой руки врача находятся на поясничной области пациента справа, а большой палец левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу.



Пальпация печени проводится по среднеключичной линии. n n n Ладонь правой руки кладут плашмя на живот больного сразу ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Кончики 4 сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее перкуторно нижнего края печени. Большой палец правой руки не участвует в пальпации.



Методика пальпации. n n Больного просят вдохнуть «животом» . Врач пальцами правой руки смещает кожу передней брюшной стенки вниз на 3 -4 см, т. е. в сторону противоположную краю печени. Затем больной делает выдох. Врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой , погружает пальцы правой кисти вглубь живота и фиксирует их.



Методика пальпации. n n Между тылом кисти и реберной дугой должно остаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени. Больного просят вдохнуть «животом» . Врач левой рукой сдавливает реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению. Правая рука стоит неподвижно в глубине живота.



Методика пальпации. — — — Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол диафрагмы смещает печень вниз. Если печень доступна пальпации, то она опускаясь, проникает между пальцами правой руки и реберной дуги в своеобразный карман, выскальзывает из него, обходит кончики пальцев, опускаясь позади и пальпируется. При высоком расположении печени, во время вдоха нужно продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени.



При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется. n n В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации. Сомкнутыми 2, 3, 4 -м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки» ).



В норме печень n n пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединноключичной линии. Край печени мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.



ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ n n Селезенка расположена в глубине левого подреберья, ее верхний полюс находится на уровне 10 грудного позвонка. Наружная поверхность селезенки прилегает к стенке грудной клетки в пределах 9 -11 ребер по средней подмышечной линии.



Положение больного: на правом боку, руки сложены под головой, правая нога – ровно, левая – согнута. n n n Перкуссии доступны нижние 2/3 передней поверхности, а верхняя 1/3 покрыта нижней поверхностью левого легкого. Используют метод тишайшей перкуссии. Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.



ДЛИННИК СЕЛЕЗЕНКИ n n n Перкуссию проводят по 10 ребру. Определение длинника начинают с передней точки, для этого палецплессиметр располагают на уровне пупка параллельно искомой границе. Палец-плессиметр перемещают вверх по направлению к точке пересечения 10 ребра с левой передней подмышечной линией.



Длинник селезенки n n n При переходе тимпанического звука в притупленный границу отмечают со стороны тимпанита. Задняя точка длинника: перкуссию проводят по 10 ребру, палец-плессиметр ставят перпендикулярно ребру на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линией. При переходе ясного легочного звука в притупление, границу отмечают со стороны ясного звука. Затем измеряют расстояние между передней и задней точками. ДЛИННИК СЕЛЕЗЕНКИ РАВЕН 6 -8 СМ.



ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ n n Определяют по средней подмышечной линии. Вначале находят верхнюю границу, для этого палец-плессиметр устанавливают на уровне 5 ребра, средняя фаланга лежит перпендикулярно средней подмышечной линии. Перкуссию проводят вниз по ребрам и межреберьям до перехода звука от ясного легочного в притупление. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука, в норме 9 ребро.



ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ n n n Нижняя граница поперечника определяется следующим образом: Палец-плессиметр устанавливают по средней подмышечной линии несколько выше крыла левой повздошной кости. Перкуссию проводят вверх до перехода звука от тимпанического в притупление, границу отмечают со стороны тимпанита, в норме 11 ребро. Затем измеряют расстояние между точками. ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ РАВЕН 4 -6 СМ.



Пальпация селезенки ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: 1. На правом боку — голова несколько наклонена вперед, кисти рук сложены вместе и лежат под правой щекой, правая нога выпрямлена, левая согнута в колене и слегка приведена к туловищу.



положение больного: 2. Больной должен лежать на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Кровать с низким изголовьем.



Положение врача Справа от больного, лицом к нему. Левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее для ограничения подвижности грудной клетки при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге



МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ n n Больного просят вдохнуть «животом» . Врач пальцами правой руки смещает кожу передней брюшной стенки вниз на 3 -4 см, т. е. в сторону противоположную реберной дуге. Затем больной делает выдох. Врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой , погружает пальцы правой кисти вглубь живота и фиксирует их.



МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ. n n Между тылом кисти и реберной дугой должно остаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край селезенки. Больного просят вдохнуть «животом» . Врач левой рукой надавливает на реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность. Правая рука стоит неподвижно в глубине живота.



МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ — — — Диафрагма во время вдоха опускается, и левый купол диафрагмы смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна пальпации, то она опускаясь, проникает между пальцами правой руки и реберной дуги в своеобразный карман, выскальзывает из него, обходит кончики пальцев, опускаясь позади и пальпируется. При высоком расположении селезенки, во время вдоха нужно продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся селезенке.



Пальпация селезенки n Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д. ), позволяет наличие характерных для нее вырезок на переднем крае.



СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Перкуссия и пальпация печени, желчного пузыря и селезенки, страница 2

—  точка Лапинского (бедренная точка) – на средине
внутреннего края правого бедра;

—  точка правой подколенной ямки;

—  плантарная точка – на тыле стопы.

III группа.
Симптомы, связанные с раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы).
Эти симптомы наиболее важны для диагностики
заболеваний желчного пузыря, так как они выявляются как в период обострения,
так и период ремиссии болезни. Выявляют эти симптомы путем глубокой пальпации
или перкуссией.

1. 
Симптом Кера – боль в правом
подреберье в точке Маккензи при глубокой пальпации.

2. 
Симптом Мерфи – прерывание вдоха
во время глубокой пальпации желчного пузыря.

3. 
Симптом Лепене-Василенко – боль
при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги во
время вдоха.

4. 
Симптом Ортнера – Грекова – боль
при нанесении коротких ударов ребром ладони по правой реберной дуге.

5. 
Симптом Айзенберга II –
в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на
пятки; при этом возникает боль в правом подреберье.

2. Методика определения абсолютных
границ печени, причины их изменения.

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется
перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине
печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой
звук, но поскольку  нижний край легкого частично прикрывает ее, выделяют две
верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. Если
использовать громкую перкуссию, то, опускаясь сверху — вниз, мы получаем
сначала ясный легочный звук, затем несколько притупленный, а еще ниже –
совершенно тупой звук. Граница между ясным легочным  и притупленным звуком
соответствует верхней  истинной границе печени и обозначается как верхняя
граница относительной тупости. Граница между притупленным и тупым звуком
обозначается как верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Гораздо легче и
точнее удается определить абсолютную печеночную тупость, так как печень здесь
непосредственно соприкасается с передней  грудной стенкой. Для ее выявления
рекомендуется применять тихую перкуссию.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости обычно
определяют по трем правым линиям: окологрудинной, срединно-ключичной и передней
подмышечной. Перкутируют сверху – вниз, от ясного звука до тупого, используя
тихую перкуссию. Найденную границу отмечают по верхнему краю пальца –
плессиметра, т. е. со стороны ясного легочного звука. В норме верхняя граница
абсолютной печеночной тупости проходит по правой окологрудиной линии на уровне
верхнего края VI ребра, по срединно-ключичной линии – на уровне
нижнего края VI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне
нижнего края VII ребра.

Верхняя граница относительной тупости печени
располагается на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней
силы

   
Нижнюю  границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней
подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней
срединной линии и окологрудинной линии слева. Перкутируют снизу вверх от
тимпанического звука до тупого. Найденную границу отмечают по нижнему краю
пальца-плессиметра, т.е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения
нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается
по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной – на границе между
верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой
окологрудинной – на 1.5 – 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на
срединно-ключичной – по нижнему краю правой реберной дуги, на передней
подмышечной линии – по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени
располагается несколько ниже, а у лиц гиперстенического телосложения – выше,
чем у лиц нормостенического телосложения.

Сопоставление верхней и нижней границ абсолютной
тупости печени позволяет вычислить высоту печеночной тупости, которая по правой
окологрудинной линии равна 8-10 см, по срединно-ключичной –9-10 см, по передней подмышечной линии – 10-12 см.

 Расположение печени ниже края реберной дуги
свидетельствует о ее увеличении либо смещении, что определяется высотой
печеночной тупости. Если высота печеночной тупости не меняется, то смещение
нижнего края печени происходит одновременно со смещением ее верхней границы,
что говорит об опущении печени. При увеличении же печени происходит смещение
лишь нижней ее границы. Общее увеличение печени наиболее часто наблюдается при
застое венозной крови в печени (застойная печень), гепатитах различной
этиологии, гепатозах, при некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия,
брюшной тиф, малярия, сепсис), при лейкозах, циррозе печени и т.д.

Смещение верхней границы печени вверх сравнительно
редко обусловлено заболеванием самой печени. Наблюдается это при раке, эхинококковой
кисте печени. Чаще всего поднятие верхней границы печени имеет место при
высоком стоянии диафрагмы  вследствие повышения внутрибрюшного давления при
выраженном метеоризме, большом асците, во второй половине  беременности, а так
же при сморщивании нижней доли правого легкого.

Вниз верхняя граница печени опускается при выраженной
эмфиземе легких, пневмотораксе, энтероптозе.

В редких случаях уменьшение размеров абсолютной
тупости печени может дойти до полного ее исчезновения. Это может наблюдаться
при перфорации желудка или кишечника, когда поступивший  в брюшную полость
воздух оттесняет печень кзади и над областью печени определяется тимпанический
звук (симптом Кларка).

3. Методика перкуссия печени по способу М.Г. Курлову,
размеры печени в норме.

В клинической практике широко применяется определение
размеров печени по методу М.Г. Курлова. С этой целью по срединно-ключичной
линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а так же нижний
ее край. В норме расстояние между ними 9 + 1-2 см. Далее по передней срединной линии находят условно верхнюю границу. Для этого через точку,
соответствующую  уровню верхней границы абсолютной тупости по срединно-ключичной
линии, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной
линией. Место их пересечения условно  принимается за верхнюю границу печени по
передней срединной линии. Нижняя граница печени по этой линии определяется
перкуссией, которую производят снизу вверх. Расстояние между верхней и нижней
границами печени по передней срединной линии составляет в норме 8 +1-2 см. Последний косой размер определяют по левой реберной дуге. Для
этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой
реберной дуги и проводят перкуссию от передней подмышечной линии по реберной
дуге до появления тупого звука. Расстояние между нижней границей печени по
левой реберной дуге и верхней границей по передней срединной линии в норме
равно 7 +  1-2 см.

порядок проведения, расшифровка и нормы

Пальпация — один из самых информативных методов диагностики, осуществляемый врачом еще на этапе первичного осмотра больного. О нем мы сегодня и поговорим.

Анатомия печени

Прежде чем приступить к изучению вопроса о пальпации печени, следует определиться с анатомией и функциями органа. Располагается печень сразу под диафрагмой, с правой стороны в самом верху брюшной полости, и лишь малая часть органа у взрослого расположена слева (в соответствии со средней линией). У новорожденных же печень занимает значительную часть полости живота.

Топографически печень обладает двумя поверхностями и двумя краями. Передневерхняя (верхняя) поверхность прилежит к поверхности диафрагмы и выпячивается в соответствии с ее изгибом. Нижняя же располагается сзади и внизу, имея несколько вдавлений от прилегающих органов. Нижняя и верхняя поверхности разделены нижним острым краем, другой край (задневерхний), напротив, очень тупой, а потому его можно отнести к задней поверхности органа.

Различают в печени две доли: большую правую и меньшую левую, разделенные серповидной связкой, в свободной части которой залегает фиброзный плотный тяж — так называемая круговая связка, что протянулась от пупка и является не чем иным, как заросшей пупочной веной.

Правая доля разделяется с помощью борозд на несколько вторичных долей. В одной из таких борозд расположены желчный пузырь и полая вена (нижняя), разделенные кусочком печеночной ткани, что именуется хвостатым отростком.

Одной из немаловажных частей органа является поперечная глубокая борозда, что именуется воротами печени. Через данное образование в орган входят крупные печеночные артерии, воротная вена и нервы, а покидают его выносящий печеночный проток (эвакуация желчи в желчный пузырь) и лимфатические сосуды.

В правой доле органа выделяют квадратную долю, что ограничена воротами печени, круглой связкой и ямкой от желчного пузыря, и хвостатую долю, располагающуюся меж воротами печени и воротной веной.

Функции печени

  • Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
  • Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
  • Секреторная (выработка желчи).
  • Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру — печеночным макрофагам).
  • Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
  • Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Вследствие морфологических и функциональных особенностей печень достаточно часто поражается при разнообразных неинфекционных и инфекционных болезнях. Вот почему при первом обращении больного необходимо проведение пальпации данного органа.

Пальпация и перкуссия печени

Перед проведением прощупывания печени рекомендуют с помощью перкуссии определить ее границы. Это позволит не только предположить увеличение органа, но и понять, откуда именно следует начать пальпацию. При перкуссии печеночная ткань дает тупой (глухой) звук, но вследствие того, что нижняя часть легкого отчасти прикрывает ее, возможно определение двух границ: истинной и абсолютной печеночной тупости, однако чаще определяют лишь границу (нижнюю и верхнюю) абсолютной тупости.

Пальпация органа (техника)

При прощупывании печени необходимо соблюдать определенные правила:

  • Положение обследуемого — лежа на спине, при этом голова слегка приподнята, а ноги едва согнуты в коленях либо выпрямлены. Руки лежат на груди, чтобы ограничить ее подвижность при вдохе и расслабить мускулы живота.
  • Доктор располагается справа, лицом к пациенту.
  • Чуть согнутую правую ладонь врач кладет плашмя на животе пациента в районе правого подреберья, ниже на три-пять сантиметров, чем располагается граница печени, ранее определенная перкуторно. Левой рукой доктор охватывает грудную клетку (ее нижнюю часть справа), при этом четыре пальца необходимо расположить сзади, а один (большой) палец положить на реберную дугу. Такой прием обеспечит неподвижность груди при вдохе и усилит смещение диафрагмы вниз.
  • Когда пациент выдыхает, доктор без усилий оттягивает вниз кожу и, погружая пальцы правой руки в полость живота, просит пациента глубоко вдохнуть. В это время край (нижняя часть) органа опускается, проникает в созданный карман и скользит по пальцам. При этом прощупывающая рука должна оставаться неподвижной. Если по какой-то причине пропальпировать печень не удалось, процедуру повторяют, однако пальцы смещают на несколько сантиметров вверх. Производят данную манипуляцию, передвигаясь выше и выше, пока правая рука не наткнется на реберную дугу, либо пока не прощупается печеночный край.

Особенности

  • Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
  • В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования — печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется «плавающая льдинка»).

Трактовка результатов (норма)

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

  • В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
  • У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

Оценка полученных данных (патология)

  • Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
  • Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз — это признак опущения органа.
  • Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
  • Если нижняя граница смещается вверх, то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
  • Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо вверх) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
  • Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение вверх верхней границы органа.
  • В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.
  • Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край — признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
  • Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная («деревянная») печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
  • Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью — о циррозе.
  • Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Пальпация печени у детей

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

Исследование печени способом Курлова

Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам.

Первая соответствует среднеключичной линии, вторая — срединно-ключичной, а третья — реберной левой дуге. В номе размеры должны составлять 9, 8, 7 см соответственно.

методов — обследование печени и асцита — навыки физической диагностики

[Модули навыков

>>

Печень и асцит

>>

Техники

]

Техники: печень и асцит

Техника: Печень

Подойдите к исследованию печени справа от пациента.Уложите пациента лежа на спине. Сохраните конфиденциальность пациентов, накинув халат на верхнюю часть тела, а ниже талии — простыню. Для наилучшего обследования убедитесь, что пациенту тепло и комфортно. Кроме того, убедитесь, что ваши руки теплые, чтобы не напугать пациента.

Инспекция

Обратите внимание на грубую асимметрию живота. Осмотрите кожу на предмет признаков заболевания печени, например, головной боли или ангиомы паука.

Аускультация

Проведите осмотр печени, как и остальную часть абдоминального исследования, с аускультацией.Прослушайте область печени на предмет синяков или венозного шума.

Ударные

Percuss для верхнего и нижнего края печени. Положите вашу недоминантную руку ладонью вниз на живот, пальцы должны быть параллельны нижнему краю ребер и направлены к средней линии. Ударьте средним пальцем доминирующей руки по среднему пальцу не доминирующей руки.

Начать перкуссию над легкими и перейти от области резонансных звуков легких к областям притупления.Отметьте область изменения. Повторите тот же процесс снизу, снова переходя от резонанса через кишечник к тупости и снова отметьте область изменения. Начните с нижнего правого квадранта, чтобы не пропустить сильно увеличенную печень. Измерьте расстояние по вертикали сверху вниз. Также можно при помощи пальпации определить нижнюю границу.

Пальпация

Начните пальпацию над правым нижним квадрантом около передней подвздошной ости. Пальпируйте печень одной или двумя руками ладонями вниз, двигаясь вверх на 2-3 см за раз в сторону нижнего края ребер.Попросите пациента сделать глубокий вдох. Печень будет двигаться вниз из-за движения диафрагмы вниз. Почувствуйте, как печень касается каудальной части вашей пальпирующей руки. Пальпируйте нижний край печени на предмет текстуры печени, то есть мягкую / твердую / твердую / узловатую.

Тест на царапину

Для этого экзамена было описано несколько различных техник. Один из них — поместить диафрагму на область печени, а затем расчесывать ее параллельно реберному краю до тех пор, пока интенсивность звука не упадет до края печени.Другие техники включают в себя другие рисунки царапин, например, на спицах колеса и других местах для размещения стетоскопа, например, на животе.

к началу

Техника: Асцит

Существует несколько описанных ниже приемов физического осмотра для обнаружения асцита, которые являются, по крайней мере, умеренно чувствительными и специфичными. Ни один маневр не является одновременно высокочувствительным и специфическим; поэтому необходимо как минимум два маневра, чтобы повысить точность физического осмотра на асцит.

Выпуклые бока
  1. Когда пациент лежит на спине, исследователь визуально наблюдает, выдвинуты ли бока наружу (предположительно, из-за большого количества асцитической жидкости).
  2. Положительный результат: просто наличие выпуклостей по бокам

Примечание: у пациента с ожирением брюшная полость также может иметь выпуклые бока, хотя жир при ожирении распространяется дальше назад, чем жидкость в брюшине.

Боковая тупость
  1. Больной обследуется в положении лежа на спине.
  2. Прямая перкуссия проводится через живот от пупка к бокам.
  3. Отмечается место перехода от тимпании к тупости.
  4. Положительный результат: Перкуторная нота тимпанитическая над пупком и тупая над боковыми поверхностями живота и боковыми сторонами

Примечание. Барабан над пупком возникает при асците, потому что кишечник поднимается вверх над абдоминальной жидкостью на уровне мениска жидкости.

Переменная тупость
  1. Этот маневр выполняется, когда пациент лежит на спине.
  2. Сотрясение брюшной полости при тупости в боках с отмеченной точкой перехода от барабанной перепонки к тупости.
  3. Затем пациента перекатывают на бок от исследователя и повторяют перкуссию от пупка в область бока.
  4. Положительный тест: При асците область тупости смещается в зависимый участок. Область тимпании сместится кверху.

Примечание: смещение зоны тимпании при изменении положения обычно составляет не менее 3 см при наличии асцита.

Жидкая волна
  1. Положите пациента на спину.
  2. Пациент или ассистент кладут одну или обе руки (локтевая поверхность руки вниз) в положение клина в середину живота пациента, прикладывая небольшое давление.
  3. Экзаменатор кладет кончики пальцев одной руки вдоль одного бока, а другой рукой резко постукивает по противоположному боку.
  4. Положительный тест: экзаменующий может обнаружить «ударную волну» жидкости, движущейся по кончикам пальцев, прижатым вдоль бока, когда жидкость выталкивается от одной стороны живота к другой под действием силы крана вдоль противоположного бока. .

Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего

Осмотр брюшной полости

Основные компоненты абдоминального обследования включают: наблюдение, аускультацию,
перкуссия и пальпация. Хотя это те же элементы, которые составляют
легочные и сердечные исследования, здесь они проводятся в несколько ином порядке
(я.е. аускультации перед перкуссией) и имеют разную степень важности.
Обсуждаются тазовые, генитальные и ректальные исследования, все части брюшной полости.
в другом месте.

Мыслить анатомически:
Когда вы смотрите, слушаете, чувствуете и перкуссируете, представьте, какие органы живут в той области, в которой вы находитесь.
исследуют.Живот примерно разделен на четыре квадранта: правый верхний, правый нижний, левый верхний и нижний.
слева внизу.
Думая анатомически, вы напомните себе, что находится в определенном квадранте.
и поэтому
что может быть идентифицировано как при нормальном, так и при патологическом состоянии.

Актуальная анатомия брюшной полости

По соглашению, обследование брюшной полости выполняется, когда врач стоит справа от пациента.
боковая сторона.

Наблюдение:

Много информации можно получить, просто наблюдая за пациентом и глядя на его брюшную полость.
Для этого необходимо полностью обнажить рассматриваемую область, что достигается следующим образом:

  1. Попросите пациента лечь на ровный стол для осмотра, который находится на удобной высоте для обоих.
    из вас.На этом этапе пациент должен быть одет в халат и, по желанию, нижнее белье.
  2. Возьмите запасную простыню и накиньте ее на нижнюю часть тела так, чтобы она закрывала только верхнюю часть тела.
    край их нижнего белья (или так, чтобы он пересекал верхнюю часть лобковой области, если они
    полностью разделся). Это позволит вам полностью обнажить живот, при этом
    время, позволяющее пациенту оставаться в некоторой степени прикрытым.Затем платье можно снять, чтобы
    что область, простирающаяся от чуть ниже груди до тазового края, полностью
    непокрытый, помня, что верхний край живота простирается под грудную клетку.

  3. Руки пациента должны оставаться по бокам, положив голову на подушку.Если
    голова согнута, мускулатура живота напрягается и осмотр более тщательный.
    трудно. Позволяя пациенту согнуть колени так, чтобы подошвы его ног опирались на
    стол также расслабит живот.
  4. Сохраняйте в комнате как можно больше тепла и убедитесь, что освещение достаточно. Оплачивая
    внимание к этим, казалось бы, мелким деталям, вы создаете среду, которая дает вам
    лучший шанс провести точное обследование.Это особенно важно
    в начале карьеры, когда ваши навыки относительно не совершенны. Однако это также
    сослужат вам хорошую службу при обследовании тучных, тревожных, подавленных или других проблемных
    пациенты.

При наблюдении за пациентом обращайте особое внимание на:

  1. Внешний вид живота.Он плоский? Вздутие? При увеличении это выглядит симметричным или
    есть ли отчетливые выпячивания, возможно, связанные с подлежащей органегалией? Контуры
    живот можно лучше всего оценить, стоя у подножия стола и глядя вверх
    к голове пациента. Глобальное увеличение живота обычно вызывается воздухом, жидкостью или
    толстый. Часто невозможно различить эти сущности на основе
    только наблюдение (полезные маневры см. ниже).Области, которые становятся более выраженными, когда
    Вальсальвы пациента часто связаны с вентральными грыжами. Это точки
    ослабление брюшной стенки, часто из-за предыдущей операции, в результате которой
    сальник / кишечник / перитонеальная жидкость может выходить при повышении внутрибрюшного давления.

    Различные причины вздутия живота

    Полный живот

    Гепатомегалия

    Асциты

    Заметно увеличенный желчный пузырь
    (с маркировкой
    «ГБ»)

    Пупочная грыжа

    Та же пупочная грыжа, когда пациент выполняет вальсальву
    маневр.

  2. Наличие хирургических рубцов или других кожных аномалий.
  3. Движение пациента (или его отсутствие). Те, у кого перитонит (например, аппендицит), предпочитают
    лежать неподвижно, так как любое движение вызывает дальнейшее раздражение брюшины и боль. Вопреки
    из-за этого пациенты с камнями в почках будут часто корчиться на столе для осмотра, не в состоянии
    найти удобную позу.

Аускультация:

По сравнению с кардиологическим и легочным исследованиями, аускультация брюшной полости имеет относительно незначительную
роль. Его проводят перед перкуссией или пальпацией, так как сильное прикосновение к животу может
нарушают работу кишечника, возможно, искусственно изменяя его деятельность и, следовательно, кишечные шумы. Экзамен
выполняется путем осторожного размещения предварительно нагретого (выполняется путем трения стетоскопом о
перед рубашкой) диафрагмой на живот и слушайте в течение 15 или 20 секунд.Здесь нет
волшебные временные рамки. Стетоскоп можно поместить на любую область живота, так как на самом деле это не так.
разделение на части и звуки, издаваемые в одной области, вероятно, можно услышать повсюду. Сколько
где вам стоит послушать? Опять же, волшебного ответа нет. На этом этапе потренируйтесь слушать
в каждом из четырех квадрантов и посмотрите, сможете ли вы обнаружить какие-либо «региональные различия».

Что именно вы слушаете и в чем его значение? Должны быть три вещи
отметил:

  1. Присутствуют звуки кишечника?
  2. Если есть, то часто они встречаются или редко (т.е. количество)?
  3. Какова природа звуков (т.е. качество)?

Поскольку пища и жидкость проходят через кишечник посредством шума перистальтики,
называемые кишечными звуками, генерируются. Эти звуки встречаются довольно часто,
порядка каждых 2–5 секунд, хотя есть много вариантов.
Кишечные шумы сами по себе не имеют большого значения.То есть в
нормальный человек, у которого нет жалоб и нормальный осмотр, наличие
или отсутствие кишечных звуков существенно не имеет значения (т. е. какой бы характер они ни
иметь для них будет нормально). Фактически, большинство врачей отказываются от аускультации брюшной полости.
если нет симптомов или признаков, указывающих на патологию брюшной полости. Однако,
вам по-прежнему следует практиковаться в том, чтобы выслушивать всех пациентов, которых вы обследуете, чтобы
вы развиваете чувство того, что составляет диапазон нормального.Звуки кишечника могут,
тем не менее, добавьте важную вспомогательную информацию в правильных клинических условиях. В
общие воспалительные процессы серозной оболочки (т.е. любой из поверхностей, которые
покрывают органы брюшной полости …. как при перитоните) живот будет
тихий (т. е. кишечные звуки будут редкими или совсем отсутствовать). Воспаление
слизистой оболочки кишечника (т.е. внутренности кишечника, что может произойти с
инфекции, вызывающие диарею) вызывают гиперактивные звуки кишечника. Процессы
которые приводят к кишечной непроходимости, первоначально вызывают частые звуки кишечника,
как «несется». Думайте об этом как о том, что кишечник пытается заставить свое содержимое
через плотное отверстие. Затем следует приглушенный звук, называемый «звон».
а потом тишина.В качестве альтернативы, повторное появление кишечных звуков предвещает
восстановление нормальной функции кишечника после травмы. После абдоминальной хирургии при
Например, есть период в несколько дней, когда кишечник находится в состоянии покоя. В
появление кишечных шумов свидетельствует о возвращении кишечной деятельности, что является важным
фаза выздоровления пациента. Таким образом, кишечные звуки следует интерпретировать в
контекст конкретной клинической ситуации.Они предоставляют вспомогательную информацию
к другим находкам, но сами по себе не являются патогномоничными для каких-либо конкретных
процесс.

После того, как вы закончите регистрировать звуки кишечника, используйте диафрагму стетоскопа.
для проверки на наличие ушибов почечной артерии, высокий звук (аналогичный шуму)
вызвано турбулентным током крови через сосуд, суженный атеросклерозом.Место для прослушивания — на несколько см выше пупка, по боковому краю.
любой из прямых мышц. Большинство медработников не проводят регулярную проверку на предмет синяков.
Однако в правильных клинических условиях (например, у пациента с некоторой комбинацией
почечной недостаточности, трудно поддающейся контролю артериальной гипертензии и известных сосудистых заболеваний.
болезнь), наличие шишки предоставит подтверждающие доказательства существования
стеноза почечной артерии.При прослушивании синяков нужно будет нажать
вниз довольно плотно, так как почечные артерии являются забрюшинными структурами. Атеросклероз
дистальнее аорты (то есть в месте отхождения подвздошных артерий) также может генерировать
синяки. Кровоток через аорту не вызывает заметных
звук. Таким образом, аускультация над этой структурой не является хорошим скрининговым тестом для
наличие аневризматической дилатации.

Ударные:

Техника перкуссии такая же, как и при исследовании легких. Во-первых, не забудьте
потрите руки и согрейте их перед тем, как положить их на пациента. Затем поместите
прижмите левую руку к брюшной стенке так, чтобы только средний палец
отдыхая на коже. Ударьте по дистальному межфаланговому суставу среднего пальца левой руки 2 или
3 раза кончиком среднего пальца правой руки, используя ранее описанную дискету
движение запястья (см. исследование легких).Есть два основных звука, которые можно воспроизвести:

  1. Тимпанитные (барабанные) звуки, производимые ударом по структурам, заполненным воздухом.
  2. Тупые звуки, которые возникают, когда твердая структура (например, печень) или жидкость (например, асцит) лежит
    под исследуемой областью.

* Следует особо отметить, если перкуссия вызывает боль, которая может возникнуть, если
лежит в основе воспаления, как при перитоните.Это, безусловно, будет поддержано другими
исторические и экзаменационные данные.

Что вы действительно можете ожидать услышать при перкуссии нормального живота? Два твердых органа
у нормального пациента перкуссируются печень и селезенка. В большинстве случаев
печень будет полностью покрыта ребрами.Иногда край может выступать на сантиметр.
или два ниже берегового края. Селезенка меньше по размеру и полностью защищена ребрами.
Чтобы определить размер печени, действуйте следующим образом:

  1. Начало чуть ниже правой груди по линии с серединой ключицы, точка
    что вы достаточно уверены, это над легкими. Перкуссия в этой области должна
    производят относительно резонансную ноту.
  2. Опустите руку на несколько сантиметров и повторите. Сделав это несколько раз, вы
    будет над печенью, из-за чего звук станет более тусклым.
  3. Продолжайте идти вниз, пока звук снова не изменится. Это может произойти, пока
    вы все еще находитесь над ребрами или, возможно, просто перешли реберный край. В этот
    точка, вы достигнете нижнего края печени.Общая протяженность
    нормальная печень может варьироваться в зависимости от размера пациента (от 6 до 12
    см). Не расстраивайтесь, если вам трудно улавливать разные звуки, как
    изменения могут быть довольно незначительными, особенно если имеется много подкожного жира.
  4. Резонансный тон, производимый перкуссией по передней грудной стенке, будет несколько
    меньше барабанной перепонки, чем у кишечника.Хотя они оба вызваны
    постукивая по заполненным воздухом структурам, ребра и грудная мышца имеют тенденцию увлажнять
    звук.
  5. Скоростная перкуссия, описанная в легочном отделе, также может быть полезна. Ориентируйте свой
    левой рукой так, чтобы пальцы были направлены в сторону головы пациента. Percuss as you
    медленно и равномерно переместите руку из области правой груди вниз над
    печень и к тазу.Этот маневр помогает подчеркнуть различную перкуссию.
    отмечает, что, возможно, делает идентификацию границ печени более очевидной.

Перкуссия селезенки сложнее, так как эта структура меньше по размеру и лежит довольно далеко.
сбоку, упираясь в углубление, образованное левыми ребрами. При значительном увеличении
перкуссия в левом подреберье даст тусклый тон.Спленомегалия предложена
затем следует проверить перкуссию путем пальпации (см. ниже). Остаток нормального
брюшная полость по большей части заполнена тонким и толстым кишечником. Попробуйте перкуссию
каждый из четырех квадрантов, чтобы получить представление о нормальных вариациях звука, которые
произведено. Они будут различной тимпанитической, тупой или некоторой комбинацией вышеперечисленного,
в зависимости от того, заполнен ли нижележащий кишечник газом или жидкостью.Желудок
«пузырь» должен издавать очень тимпанитный звук при перкуссии над левым нижним ребром.
клетка, близко к грудины.

Перкуссия может быть весьма полезной для определения причины вздутия живота,
особенно в различении жидкости (он же асцит) и газа. Техник
используется для выявления асцита, оценка сдвигающейся тупости, пожалуй, самая надежная и
воспроизводимый.Этот метод зависит от того, что наполненный воздухом кишечник будет плавать сверху.
любой жидкости, которая присутствует. Действуйте следующим образом:

  1. Когда пациент лежит на спине, начните перкуссию на уровне пупка.
    и продолжайте движение вниз вбок. При наличии асцита вы достигнете точки
    где звук меняется с тимпанитного на глухой. Это кишечная жидкость
    интерфейс и должен быть примерно на одинаковом расстоянии от пупка справа
    и левые стороны, так как жидкость распределяется в зависимости от силы тяжести, распределяя
    равномерно по задней поверхности живота.Это также должно вызвать
    симметричная выпуклость бока пациента.
  2. Отметьте эту точку на правой и левой сторонах живота, а затем
    попросите пациента перевернуться в положение лежа на боку (т. е. на любую
    их правая или левая сторона).
  3. Повторите перкуссию, начиная с верхней части повернутого вверх бока пациента.
    и двигаясь вниз к пупку.Если есть асцит, жидкость потечет
    в наиболее зависимую часть живота. Место, в котором меняется звук
    от тимпанита к тупому, следовательно, сместится вверх (к пупку)
    и быть выше линии, которую вы нарисовали ранее. Скоростная перкуссия (описана
    выше) также можно использовать для определения местоположения границы раздела воздух-жидкость.
    Если вздутие живота не вызвано жидкостью (например,г. вторичный к ожирению или газу
    в одиночку), смещение не будет идентифицировано.

    Приведенные ниже модели должны помочь прояснить концепцию тупости переключения передач.
    Когда «пациент» лежит на спине, воздушные шары (представляющие
    кишечник)
    плыть по воде (представляя асцит). Когда «пациент»
    переворачивается на их правую сторону, устанавливается новый уровень воздушной жидкости.

    Сдвигающаяся тупость (реальный пациент)

Поймите, что для успеха этого метода должно быть много асцита.
поскольку брюшная полость и таз могут скрывать несколько сотен кубических сантиметров жидкости, которая может быть
не обнаруживается при физическом осмотре.Кроме того, тупость переключения основана на предположении
эта жидкость может свободно течь по брюшной полости. Таким образом, в случае предшествующей операции
или инфекция с последующим образованием спаек, это может быть не очень полезно
техника. Пальпация также может использоваться для проверки асцита (см. Ниже).

Пальпация:

Прежде чем положить руки на пациента, сначала согрейте руки, потерев их друг о друга.Колодки
кончики (наиболее чувствительные участки) указательного, среднего и безымянного пальцев являются исследуемыми
поверхности, используемые для определения краев печени и селезенки, а также более глубоких структур.
Вы можете использовать либо одну правую руку, либо обе руки, при этом левая рука лежит на верхней части
верно. Применяйте медленное, равномерное давление, избегая любых быстрых / резких движений, которые могут
испугать пациента или вызвать дискомфорт.Изучите каждый квадрант отдельно, представляя, что
структуры лежат под вашими руками и то, что вы можете ожидать от ощущения.

  1. Начало в правом верхнем квадранте, на 10 см ниже края ребра в
    средне-ключичная линия. Это должно гарантировать, что вы находитесь ниже края печени. В целом,
    Легче обнаружить отклонение от нормы, если вы начнете с участка, который, по вашему мнению, является нормальным.Слегка надавите вниз (кзади) и по направлению к голове пациента, ориентируя руку.
    примерно параллельно прямой мышце, позволяя расположить наибольшее количество пальцев
    участвуя в экзамене, когда вы пытаетесь нащупать край печени. Продвиньте руки несколько
    см на голову и повторяйте до тех пор, пока не окажетесь у нижнего края ребер.
    Первоначальная пальпация проводится легко.
  2. После этого повторите исследование той же области, но поторопитесь, чтобы
    что вы исследуете более глубокие аспекты правого верхнего квадранта, особенно
    если у пациента много подкожно-жировой клетчатки.Подталкивание вверх и внутрь, пока пациент принимает
    глубокий вдох может облегчить ощупывание края печени при движении вниз
    диафрагма приблизит печень к руке. Вершина мечевидного отростка,
    костная структура на нижнем конце грудины, может быть направлена ​​наружу или внутрь и
    может быть ошибочно принят за образование в брюшной полости. Вы сможете отличить его, заметив
    его расположение относительно грудной клетки (т.е. в средней линии, где справа и слева
    стороны встречаются).

  3. Еще можно попробовать пальцами «зацепить» край печени. Чтобы использовать это
    техники, согните кончики пальцев правой руки (когтистые).Затем нажмите
    в правом верхнем квадранте и потяните вверх (к голове пациента), пытаясь
    грабли по краю печени. Это хороший способ подтвердить наличие
    при обычном осмотре прощупывается край печени.

    Крючок печени

  4. Положите правую руку на нижнюю и боковую границу ребер, надавливая вниз, как
    левой рукой вы отталкиваетесь сзади.Если правая почка сильно увеличена,
    вы можете почувствовать это между своими руками.
  5. Теперь осмотрите левый верхний квадрант. Нормальная селезенка не пальпируется. При увеличении
    он имеет тенденцию расти к тазу и пупку (то есть вниз и поперек). Начинать
    пальпируя возле пупка, медленно двигайтесь к ребрам. Изучите поверхностно
    а потом более глубоко.Затем начните на 8-10 см ниже края ребра и двигайтесь вверх. В этом
    Таким образом, вы сможете почувствовать увеличение в любом направлении. Вы можете использовать левую
    руку, чтобы протолкнуть ее с левого бока пациента, направляя увеличенную селезенку к вашему
    правая рука. Если селезенка очень большая, вы можете даже «отскочить» ее назад и
    вперед между твоими руками. Спленомегалию, вероятно, труднее оценить, чем
    гепатомегалия.Печень граничит с диафрагмой и не может отойти от
    исследуя руку. Селезенка, с другой стороны, не так окончательно окаймлена и, следовательно,
    имеет тенденцию улетать от вас при пальпации. Итак, исследуйте медленно, нежно
    мода. Край при пальпации мягкий, округлый и довольно поверхностный. Повторите
    исследование с пациентом, повернутым на правый бок, что приведет к опусканию селезенки
    к твоей исследующей руке.
  6. Исследование левой почки выполняется так же, как описано для
    верно. Боль в почках, чаще всего связанная с инфекцией, может быть вызвана прямым
    обследование, если вся структура пальпируется в результате отека.
    Обычно это не так. Однако, поскольку почка лежит в забрюшинном пространстве,
    осторожно постучите кулаком по реберно-позвоночному углу (т.е. куда
    самые нижние ребра сочленяются с позвоночником) вызовет боль, если
    нижележащая почка воспаляется. Это заболевание, известное как болезненность реберно-позвоночного угла (CVAT),
    следует продолжить, если в анамнезе пациента имеется подозрение на инфекцию почек (например,
    лихорадка, боли в спине и симптомы мочевыводящих путей).

    Вид сзади: расположение почек

    Макроскопическая анатомия забрюшинного пространства

  7. Исследуйте левый и правый нижний квадранты, пальпируя сначала поверхностно, а затем
    Глубже.Заполнение стула сигмовидной кишки или слепой кишки является наиболее часто обнаруживаемым.
    структуры слева и справа соответственно. Гладкий купол мочевого пузыря может
    поднимаются над краем таза и становятся ощутимыми по средней линии, хотя это необходимо
    достаточно полон мочи для этого. Другие органы малого таза также могут иногда быть
    выявляется, чаще всего беременная матка, которая представляет собой твердую структуру, которая растет
    и в сторону пупка.Яичники и маточные трубы не могут быть идентифицированы, если
    патологически увеличен.
  8. Наконец, попробуйте нащупать брюшную аорту. Сначала надавите вниз одной рукой в ​​этой области
    чуть выше пупка. Если вы можете идентифицировать эту пульсирующую структуру с одним
    рукой, попробуйте прикинуть ее размер. Для этого сориентируйте руки так, чтобы большие пальцы
    указал на голову пациента.Затем нажмите глубоко и попытайтесь расположить их так, чтобы
    они находятся по обе стороны от кровеносного сосуда. Оцените расстояние между ладонями (оно
    не должно быть больше примерно 3 см). По общему признанию, это грубая техника.
    Помните также, что аорта представляет собой реторперитонеальную структуру, и ее очень трудно поднять.
    ценят у пациентов с ожирением. Не поступало никаких сообщений о том, что кто-то действительно вызвал
    с помощью этого маневра разрыва аорты, поэтому не бойтесь сильно надавить.

Что вы можете ожидать? В общем, не расстраивайтесь, если вы не можете определить
что-нибудь. Помните, что организм предназначен для защиты критически важных органов (например, печени
и селезенка под ребрами; почки и поджелудочная железа глубоко в забрюшинном пространстве; и т.п.). Это для
в большинстве случаев при патологических состояниях эти органы становятся доступными для тщательной идентификации.
экзаменатор. Однако вы не сможете распознать ненормальное, пока не освоитесь.
выявление вариантов нормального, общая тема исследования любой части тела. это
поэтому важно практиковать все эти маневры для каждого пациента, которого вы обследуете. Это
также довольно легко пропустить аномалии, если вы торопитесь или слишком сильно толкаетесь, так что не торопитесь и
сосредоточьтесь на кончиках пальцев.

Обследование на наличие волны жидкости: Когда наблюдение и / или перкуссия наводят на мысль о
асцит, пальпация может использоваться как подтверждающий тест. Попросите пациента или наблюдателя
поместите их руку так, чтобы она была ориентирована в продольном направлении над центром живота. Они
следует плотно прижимать, чтобы подкожная клетчатка и жир не покачивались. Разместите свое право
положите руку на левую сторону живота, а левую — напротив, так, чтобы обе
равноудалены от пупка.Теперь крепко постучите правой рукой по животу, пока
ваша левая остается у брюшной стенки. Если присутствует много асцита, вы можете
уметь чувствовать удар жидкой волны (генерируемой в асците при простукивании)
напротив брюшной стенки под левой рукой. Этот тест достаточно субъективен и может быть
трудно сказать с уверенностью, действительно ли вы почувствовали волнообразный импульс.

Оценка жидкой волны

Абдоминальное обследование, как и все другие физические аспекты, не проводится случайно.
У каждого маневра есть цель. Подумайте о том, что вы ожидаете увидеть, услышать или почувствовать. Использовать
информацию, которую вы собрали во время предыдущих частей экзамена, и примените ее рационально
мода на остальные твои оценки.Если, например, определенная область живота была
тимпанит при перкуссии, пощупайте ту же область и убедитесь, что ничего нет
твердое тело в этом месте. Вернитесь и повторите маневры, чтобы подтвердить или опровергнуть ваше
подозрения. Если пациент предъявляет жалобы на боль в какой-либо области
живот, попросите их сначала локализовать пораженный участок, по возможности одним пальцем,
указывая вам на причину проблемы.Затем осмотрите каждую другую брюшную полость.
сначала квадранты, прежде чем обратить ваше внимание на рассматриваемую область. Это должно помочь
держите пациента в максимально возможном расслаблении и ограничивайте произвольную и непроизвольную охрану (т. е.
поверхностное подтягивание мышц, которое защищает внутрибрюшные органы от уколов),
позволяя собрать наибольший объем клинических данных. Убедитесь, что вы взглянули на
лицо пациента при осмотре предполагаемой болезненной области.Это может быть особенно показательно
при оценке в остальном стоических людей (т.е. даже эти пациенты будут гримасничать, если
область болезненна на ощупь). Цель, конечно же, — получить актуальную информацию, пока
доставляет минимальный дискомфорт.

Выводы, обычно связанные с запущенным заболеванием печени:

Хроническая печень
болезнь обычно возникает в результате многолетнего воспаления, которое в конечном итоге приводит к
фиброз и снижение функции.Гистологически это называется циррозом.
Это может быть вызвано рядом различных процессов, чаще всего хронических.
употребление алкоголя, вирусный гепатит (B или C) или гемахроматоз (полный список
намного длиннее). Важно понимать, что цирроз печени может быть значительно
увеличенный (в этом случае он может быть пальпирован) или сморщенный и фиброзный (не пальпируется).

После многих лет (обычно более 20) хронического инсульта печень может
становятся неспособными выполнять некоторые или все свои обычные функции.Есть несколько
клинические проявления этой дисфункции. Хотя ни один из них не является патономическим для
заболевание печени, в правильном историческом контексте они очень наводят на мысль о лежащих в основе
патология. Некоторые из наиболее частых находок описаны и / или изображены ниже.

  1. Гипербилирубинемия: пораженная печень может быть неспособна конъюгировать или секретировать
    билирубин соответственно.Это может привести к

    1. Иктер — изменение цвета склеры на желтый.
    2. Желтуха — изменение цвета кожи на желтый.
    3. Билирубинурия — золотисто-коричневая окраска мочи.
  2. Асцит: гипертензия воротной вены возникает в результате повышенного сопротивления кровотоку.
    через воспаленную и фиброзную печень.Это может привести к асциту, накоплению
    жидкость в полости брюшины.
  3. Повышенный уровень системного эстрогена: печень может перестать обрабатывать
    определенные гормоны, что приводит к их периферическому превращению в эстроген. Высокая
    уровни способствуют:

    1. Развитие груди (гинекомастия).
    2. Spider Angiomata — расширенные артериолы, наиболее часто видимые на коже
      верхняя часть груди.
    3. Атрофия яичек.
  4. Отек нижних конечностей: нарушение синтеза протеина альбурмина приводит к снижению
    внутрисосудистое онкотическое давление и, как следствие, утечка жидкости в мягкие ткани.Особенно это заметно в нижних конечностях.
  5. Варикоз: при портальной гипертензии кровь «находит» альтернативу.
    пути назад к сердцу, которые не проходят через печень. Самый распространенный
    проходит через селезеночные и короткие желудочные вены, которые проходят через пищевод
    венозное сплетение по пути к ВПВ.Это вызывает варикозное расширение вен пищевода, которое может
    сильно кровоточат, хотя при физикальном осмотре они не видны. А
    гораздо менее распространенный путь использует реканализированную пупочную вену, которая направляет
    кровь через расширенные поверхностные вены брюшной стенки. Это видно
    при осмотре живота и известны как Caput Medusae.
  6. Рвота из молотого кофе: пациенты с запущенным заболеванием печени склонны к поражению верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
    кровотечение.Это может быть из-за варикозного расширения, как упоминалось выше. Также от гастрита, портала
    гастропатия или язвы (которые могут возникнуть у людей без заболеваний печени). Результирующий
    рвотные массы могут иметь видимую кровь или казаться более темными (как «кофейная гуща»), что
    возникает в результате воздействия желудочного сока.

Асциты

Желтуха

Гинекомастия

Паук

Билирубинурия

Отеки

Кофе молотый Emesis

Пальпация печени | Гастроэкзамен

Заболевания, симптомы, признаки и лекарственные препараты

  • Болезни

  • Симптомы

  • Клинические признаки

  • Результаты анализов

  • Энциклопедия лекарств000

  • 10 9

    Сегодня осталось 5/5 страниц.Зарегистрироваться

    Обзор

    Пальпация печени может использоваться для оценки объема и плотности печени, а также для выявления болезненности в области печени или желчного пузыря.

    Гепатомегалия

    • Нащупывание

    • Размер печени путем оценки расположения верхнего и нижнего краев печени.
    • Как выявить

    • Перкуссия верхнего края печени — Пропустите удар по среднеключичной линии от уровня третьего ребра, удерживая пораженный палец горизонтально по отношению к ребрам.После удара по верхнему краю печени ударная нота станет глухой.
    • Царапина для нижнего края печени — Поместите стетоскоп над печенью чуть выше реберного края. Аккуратно почешите низ живота по среднеключичной линии и медленно двигайтесь вверх. Как только палец царапает нижний край печени, звук передается на стетоскоп.
    • Перкуссия верхнего края печени. — Ударьте по среднеключичной линии от уровня третьего ребра, при этом пораженный палец следует держать горизонтально к ребрам.После удара по верхнему краю печени ударная нота станет глухой.
    • Интерпретация

    • Нормальная женская печень — 8-10см
    • Нормальная мужская печень — 10-12см
    • Гепатомегалия -> 15см
    • Причины гепатомегалии

    • — застойная сердечная недостаточность, тромбоз печеночной вены, цирроз — печень, желудок, поджелудочная железа, легкое, колоректальный, меланома
    • Инфекция
    • Гематологический — лейкемия / лимфома Ходжкина
    • Углубление диафрагмы — эмфизема, плевральный выпот

    000 Узловатость печени

  • 983
    • Консистенция e печень, оценка узелков.
    • Причины узловатости в печени

    • Цирроз
    • Злокачественная опухоль — гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень
    • Поликистоз печени — из-за поликистоза почек или изолированного поликистоза печени

      40

        30 90

      • Как выявить

      • Пальпируйте правую область подреберья и попросите пациента сделать глубокий вдох. Признак положительный, если боль воспроизводится при соприкосновении (воспаленного) желчного пузыря с исследующей рукой.
      • Значение

      • Показатель острого холецистита.

      Следующая страница

      ——————————————- ————————————————— ————————————————— ——————————

      Хотите больше подобной информации?

      • Ваш электронный справочник по клинической медицине
      • Руководства по сдаче экзаменов
      • Инструменты, необходимые каждому студенту-медику
      • Быстрые диаграммы, чтобы получить ответы, быстро
      • Тесты для проверки знаний

      Зарегистрироваться сейчас

      Авторское право 2021 Медицинская компания.

    • Как оценивается печень при абдоминальном обследовании?

      Автор

      Саймон С. Рабинович, доктор медицины, доктор философии, FAAP Профессор клинической педиатрии, заместитель председателя по развитию клинической практики, детской гастроэнтерологии, гепатологии и питанию, Медицинский колледж государственного университета Нью-Йорка, Детская больница в Нижнем штате

      Саймон С. Рабиновиц, доктор медицины, доктор философии, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Нью-Йоркской академии наук, Северной Американское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Phi Beta Kappa, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

      Раскрытие: Ничего не раскрывать.

      Соавтор (ы)

      Эрик Дин, DO Врач-резидент, Отделение педиатрии, Медицинский центр SUNY Downstate

      Эрик Дин, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

      Раскрытие информации: не раскрывать.

      Главный редактор

      Курт Робертс, доктор медицины Ассистент-профессор секции хирургической гастроэнтерологии, хирургическое отделение, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора Центра хирургических навыков и моделирования и хирургического клерка Медицинской школы Йельского университета

      Курт Робертс, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общества лапароэндоскопических хирургов

      Раскрытие информации: нечего раскрывать.

      Дополнительные участники

      Ваня Л. Каспер, доктор медицины Ассистент клинического инструктора, главный ординатор, кафедра педиатрии, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка

      Ваня Л. Каспер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская Ассоциация женщин-врачей

      Раскрытие информации: раскрывать нечего.

      Благодарности

      Авторы хотели бы поблагодарить докторов Стивена Шварца и Стэнли Фишера за полезные обсуждения и обзор главы.

      Абдоминальное обследование — AMBOSS

      Последнее обновление: 5 мая 2021 г.

      Резюме

      Фундаментальной частью физического обследования является обследование брюшной полости, которое состоит из осмотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Обследование начинается с положения пациента лежа на спине с полностью обнаженным животом. Осматривают кожу и контур живота, затем аускультацию, перкуссию и пальпацию всех квадрантов. В зависимости от результатов исследования или жалоб пациента различные методы обследования и специальные приемы могут предоставить дополнительную диагностическую информацию.

      Предлагаемая последовательность

      Позиционирование

      • Попросите пациента лечь и обнажить живот.
      • Если у вас холодные руки, предупредите пациента перед пальпацией живота.

      Осмотр брюшной полости

      • Обратите внимание на любые рубцы, стрии, сосудистые изменения (например, caput medusae) или выступы
      • Обратите внимание на общий контур живота

      Аускультация живота

      Аускультация живота должна выполняться до перкуссии и пальпации, так как физические манипуляции с брюшной полостью могут вызвать изменение кишечных шумов.

      • Цель: оценить шумы кишечника
      • Прослушайте все четыре квадранта.
      • Прислушайтесь к синякам.
      • Нормальные результаты: бульканье кишечника каждые 5–10 секунд.

      Перкуссия живота

      • Цель: определить размер и расположение внутрибрюшных органов
      • Перкуторно по всем четырем квадрантам.
      • Нормальные признаки: барабанный звук над заполненными воздухом участками желудка / кишечника; приглушенные звуки над наполненными жидкостью или твердыми органами (печень, селезенка)

      Пальпация живота

      • Цель: оценить внутренние органы и определить источники боли (если они есть)
      • Перед пальпацией спросите пациента, есть ли у него боль или болезненность в животе.Если это так, начните пальпацию с неболезненного участка.
      • Понаблюдайте за лицом пациента при пальпации живота, так как это главный показатель интенсивности и локализации боли.
      • Процедура:

        1. Поверхностная пальпация: для оценки отростков поверхностной или брюшной стенки
        2. Глубокая пальпация во всех четырех квадрантах: для оценки внутрибрюшных органов (потенциальных признаков перитонита)

          • Нежность при отскоке: резкое усиление боли, когда врач внезапно снимает сжатие брюшной стенки.Вызвано раздражением рецепторов париетальной брюшины
          • Защита живота: сокращение у пациента мышц брюшной стенки при пальпации

            • Непроизвольная защита (также называемая «ригидностью»): непроизвольное сжатие мышц из-за воспаления брюшины, часто локализованное в определенном квадранте брюшной полости.
            • Добровольная охрана: произвольное сокращение, чтобы избежать боли во время обследования, часто распространяется на весь живот.
        3. Пальпация печени
        4. ,00

        5. Пальпация селезенки
        6. Пальпация паховых лимфатических узлов: (см. Осмотр лимфатических узлов)

      Болезненность живота может быть признаком множества заболеваний (см. Дифференциальный диагноз острого живота и Дифференциальный диагноз абдоминальной боли).

      • Перкуссия

        • Прижмите средний палец недоминантной руки к брюшной стенке.Кончиком среднего пальца доминирующей руки ударьте 2–3 раза по дистальному межфаланговому суставу.
        • Начало ниже груди по среднеключичной линии. Постучите, опуская руку вниз, и обратите внимание на изменение звука при переходе от легкого (резонансный) к печеночному (глухой). Продолжайте, пока звук снова не изменится после нижнего края печени.
      • Царапина печени
      • Нормальные данные: Нормальный размер краниокаудальной печени составляет 7–11,5 см у женщин и 8–12 см.5 см у мужчин. У большинства пациентов печень полностью покрыта ребрами.
      • Гепатомегалия

      Специальные исследования

      Дифференциальный диагноз боли в животе

      Распространенные причины боли в животе (в зависимости от местоположения)

      Причины диффузной или генерализованной боли в животе

      Ссылки

      1. Бикли Л. Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза .
        Липпинкотт Уильямс и Уилкинс
        ; 2012 г.

      2. Практическое руководство по клинической медицине. https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ .
        Обновлено: 1 сентября 2004 г.
        Доступ: 10 января 2018 г.
      3. Пеннер Р.М., Фишман МБ. Причины болей в животе у взрослых. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-abdominal-pain-in-adults . Последнее обновление: 2 ноября 2017 г. Дата обращения: 18 января 2018 г.
      4. Sokol HN. Профилактика взрослых: рекомендации. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/preventive-care-in-adults-recommendations . Последнее обновление: 26 ноября 2017 г. Дата обращения: 18 января 2018 г.

      Как пальпировать органы брюшной полости во время осмотр брюшной полости

      Глубокая пальпация помогает нащупать некоторые пальпируемые органы брюшной полости, особенно если они увеличены. Органы, которые следует пальпировать во время глубокого исследования, включают печень, желчный пузырь и селезенку. Мы также обсудим методы пальпации желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и почек.

      Как пальпировать печень

      Чтобы пальпировать печень, поместите правую руку параллельно правому реберному краю, а левой рукой поддерживайте нижнюю часть грудной клетки. Обеспечьте устойчивое давление вниз, чтобы нащупать печень и желчный пузырь.

      Еще один совет — пусть пациент сделает глубокий вдох, когда вы надавливаете на правый край ребра. На вдохе печень опускается к вашей руке. При нормальном обследовании без гепатомегалии печень не распространяется ниже правого реберного края.Однако при увеличении печени вы почувствуете, как печень опускается вниз, по существу, наталкиваясь на руку на правом реберном крае.

      При обнаружении увеличенной печени обратите внимание на размер, консистенцию, нежность и любые другие специфические характеристики.

      Рисунок 1. Печень расположена в правом и левом подреберье. При пальпации печени поместите одну руку ниже правого реберного края, а левую — для поддержки нижней части грудной клетки.Попросите пациента глубоко вдохнуть, чтобы печень сместилась вниз. Здоровая печень не распространяется дальше реберного края.

      Посмотрите этот короткий видеоролик из нашего курса «Основы абдоминального обследования», демонстрирующий нормальный абдоминальный осмотр без гепатомегалии:

      Как пальпировать желчный пузырь

      Пальпация желчного пузыря проводится одновременно с пальпацией печени.Он прилегает к печени по правому краю подреберья. Желчный пузырь обычно не пальпируется, но может быть в болезненном состоянии.

      Рис. 2. Желчный пузырь расположен в правом верхнем квадранте у подреберья. Для пальпации поместите одну руку ниже правого реберного края, а левую — для поддержки нижней части грудной клетки. Здоровый желчный пузырь обычно не прощупывается.

      Как пальпировать селезенку

      В норме селезенка лежит в левом верхнем квадранте и довольно кзади.Поэтому это не всегда ощутимо. Чтобы пальпировать селезенку, поместите правую руку за нижнюю грудную клетку пациента, чтобы поддержать ее. Затем левой рукой проведите пальпацию по левому реберному краю.

      Попросите пациента сделать глубокий вдох. Во время вдоха производите глубокую пальпацию по нижнему краю селезенки.

      Рисунок 3. Селезенка расположена в левом верхнем квадранте. Чтобы прощупать его, поместите левую руку чуть ниже левого реберного края и поместите правую под нижнюю грудную клетку для поддержки.Пальпируйте с глубоким давлением, когда пациент делает глубокий вдох.

      На этом видео из нашего курса по основам абдоминального обследования , экзаменатор пальпирует вдоль левого края ребра, чтобы ощупать селезенку:

      Как пальпировать желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку

      Органы, расположенные в эпигастральной области: желудок, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка.Эти органы можно пальпировать, сочетая глубокую и легкую пальпацию. Живот также можно пальпировать в левом подреберье или в левом подреберье.

      Рис. 4. В эпигастральной области органы, которые можно пальпировать, включают желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

      Посмотрите этот видеоклип из нашего курса по основам абдоминального обследования , чтобы продемонстрировать, как пальпировать область эпигастрия:

      Как пальпировать почки

      Почки расположены в забрюшинном пространстве с двух сторон (e.g., retroperitoneum), которое представляет собой анатомическое пространство в брюшной полости, лежащее за брюшиной. В частности, почки лежат между 12 ребром и передней верхней подвздошной остью (ASIS). Правая почка расположена немного ниже левой из-за смещения печенью вниз.

      Чтобы пальпировать почки пациента, одной рукой приподнимите бок, поместив его кзади. Это помогает сместить забрюшинные структуры кпереди. Другой рукой пальпируйте область между передней и средней подмышечной линиями (напр.g., между 12 ребром пациента и ASIS).

      Рис. 5. Почки расположены в правом и левом верхних квадрантах чуть ниже 12-го ребра в забрюшинном пространстве. Чтобы пальпировать почки, положите одну руку кзади, чтобы приподнять бок. Другой рукой пальпируйте между передней и средней подмышечной линиями.

      В этом коротком видео из нашего курса по основам абдоминального обследования демонстрируется, как пальпировать почки:

      Что делать, если я не могу пальпировать почки?

      Даже если почки невозможно пальпировать (потому что они забрюшинные), важно определить, нежны ли они.Попросите пациента сесть прямо и постучать по реберно-позвоночным углам. Болезненность может указывать на урологический источник боли в животе.

      Чтобы увидеть демонстрацию того, как коснуться реберно-позвоночных углов для оценки боли в почках, посмотрите это видео с нашего курса по основам абдоминального обследования:

      На этом пока все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйтесь для получения бесплатной пробной учетной записи, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам.Мы поможем вам принять правильные решения для вас и ваших пациентов.

      Оценка живота: перкуссия

      Это содержание основано на классе для воспитателей исправительных медсестер, озаглавленном «Оценка живота: базовая оценка для медсестер исправительных учреждений».

      Медицинский осмотр пациента начинается с осмотра. Затем брюшная полость выслушивается, перкуссируется и, наконец, пальпируется, что является уникальным для последовательности живота. Аускультация перед перкуссией и пальпацией живота гарантирует, что исследователь слышит ненарушенные звуки кишечника.Кроме того, если пациент жалуется на боль, оставление пальпации до последнего позволяет исследователю собрать другие данные, прежде чем потенциально причинить пациенту еще больший дискомфорт. При завершении медицинского осмотра полезно разделить брюшную полость на области, чтобы определить, какие органы вовлечены. Четырехквадрантная система — левый верхний квадрант, левый нижний квадрант, правый верхний квадрант и правый нижний квадрант обеспечивает более общий обзор и приемлема в ситуациях, когда нет жалоб со стороны брюшной полости.Система из девяти областей предоставляет более конкретную информацию, если пациент жалуется на дискомфорт или проблемы в определенной области. Эти девять областей включают следующее: правая ипохондрическая (верхняя) область, правая поясничная (средняя) область, правая подвздошная (нижняя) область, левая ипохондрическая (верхняя) область, левая поясничная (средняя) область, левая подвздошная (нижняя) область, эпигастральная область. область, пупочная область и гипогастральная (надлобковая) область.

      НАПРЯЖЕНИЕ

      Перкуссия выполняется для определения размера и плотности структур и органов внутри брюшной полости, а также для обнаружения наличия воздуха или жидкости.Хотя вы можете использовать прямую перкуссию, непрямая перкуссия обеспечивает больший комфорт пациента (особенно, если он / она жалуется на боль в животе). Для выполнения непрямой перкуссии положите руку на брюшную стенку и резко постучите средним пальцем указательным пальцем другой руки. Перкуссия ПРОТИВОПОКАЗАНА пациентам с подозрением на аневризму аорты, аппендицит или тем, кто получил трансплантацию органов брюшной полости. Как и при аускультации, разделите брюшную полость на области и систематически используйте перкуссию, всегда не забывая сохранять мысленную картину структур в этой области.Звуки перкуссии будут меняться в зависимости от структуры, представленной ниже. Твердые структуры, такие как печень, издают глухие звуки. Структуры, заполненные жидкостью, например полный мочевой пузырь, также издают глухие звуки. Структуры, наполненные воздухом, такие как желудок, издают звуки барабанной перепонки. Печень и селезенку можно измерить перкуссией.

      Нормальные признаки перкуссии включают тимпанию над желудком, эпигастральной областью и верхней средней линией, а также тупость над печенью, полным мочевым пузырем, беременной маткой и левым нижним квадрантом над сигмовидной кишкой (если пациентка готова к опорожнению кишечника). движение).Типичные верхний и нижний края печени находятся на расстоянии 6-12 см друг от друга. Селезенка обычно расположена между шестым и десятым ребром.

      ТАБЛИЦА НОРМАЛЬНЫХ ТОНОВ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРОЧИТАТЬ

      9087 Прыщевидное тело

      Самая плотная Наименьшая плотность
      ОБЛАСТЬ Мышца, кость Печень, селезенка Легкое Тусклый Резонансный Гиперрезонансный Тимпанический
      ИНТЕНСИВНОСТЬ Мягкий Средний Громкий Очень громкий Громкий Средний

      очень низкий высокий
      ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ Короткий Средний Длинный очень длинный Средний

      Не забудьте вернуться на сайт на следующей неделе, когда мы добавим пальпацию в нашу продолжающуюся серию по оценке брюшной полости.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.