Парасимпатический криз: Симпатоадреналовый криз (вегетативный криз) — лечение в Москве ВСД с паническими атаками

Симпато адреналовый криз симптомы лечение

Симпато адреналовый криз – это выброс в кровь адреналина, сопровождающееся острым дискомфортным переживанием.

Симптомы симпато адреналового криза:

• головокружение;
• общее напряжение;
• учащенное сердцебиение;
• повышение артериального давления;
• чувство страха.

Люди описывают состояние в таких словах: не хватает воздуха, колотится сердце, кружится голова, бросает в пот, дрожат руки, тошнит, ощущение нереальности, страх умереть или сойти с ума.

Общность проявлений этого расстройства может создавать впечатление, что и причина у него одна. В каком-то смысле этот так. Итоговая причина одна: плохое снабжение жизненно-важных тканей кислородом, но факторов, которые в этом «повинны», как правило, больше чем один. Каждый случай уникален, является следствием неповторимого сочетания причин.

Лечение симпатоадреналового криза предполагает в остром состоянии меры по блокировке действия адреналина. Как средство скорой помощи при симпато адреналовом кризе, панической атаке может работать феназепам 1 мг – ¼ таблетки под язык, адреноблокаторы. В частности, для урежения сердцебиения, снижения артериального давления некоторые используют анаприлин и ему подобные препараты.

Надо иметь в виду, что симпато адреналовый криз пройдет и сам, даже если вы вообще не принимаете никаких лекарств, не надо драматизировать события. Даже без специального лечения приступ паники редко длится больше полутора часов. Ускоряет восстановление легкая ходьба (мышцы «съедают» адреналин), дыхание в удлиненным выдохом.

Сам симпато адреналовый криз для организма – это примерно то. что осознанно вызывает любой человек, занимающийся на кардиотренажерах (беговая дорожка и т.п.) и повышающий свой пульс до тренировочных 130-150 ударов в минуту. Это вполне переносимо, не смертельно.

Разумеется, симпатоадреналовый криз требует изменения образа жизни и базовой работы. В ее составе поправка позвоночника, индивидуальная психотерапия, и освоение психической саморегуляции.

На нашем сайте вы можете пройти простой и увлекательный тест, который укажет на состояние вашего психического здоровья и возможные проблемы в организме (защимления, проблемы с позвоночником и тд…). А также есть достаточно полезных материалов для самостоятельной проработки, лечения панических атак и симпато адреналовых кризов.

Лечение вегето-сосудистой дистонии | Клиника китайской медицины ТАО

В настоящее время термин «вегето-сосудистая дистония» используется все реже, поскольку сути самого заболевания более соответствует понятие «вегетативная дисфункция». В любом случае, речь идет о нарушении функции вегетативной нервной системы — основного регулятора деятельности внутренних органов и системы гомеостаза.

Читать полностью

Вегето-сосудистая дистония

Причины заболевания

Для лучшего понимания того, что же происходит в организме при вегето-сосудистой дистонии, необходимо знать, как работает вегетативный отдел нервной системы. Фактически, его можно назвать регулятором регуляторов, поскольку именно функционал симпатического и парасимпатического отделов отвечают за регуляцию температуры тела и артериального давления, стимулируют или угнетают мочеобразование и работу органов пищеварения, дыхания и сердечно-сосудистой системы. В норме обе эти силы находятся в условном равновесии, то есть, когда в активное состояние приходит одна, другая — отступает на второй план. Дискоординация симпатической и парасимпатической систем и служат пусковым механизмом для развития вегето-сосудистой дистонии (дисфункции).

Причинами вегето-сосудистой дистонии считают наследственную предрасположенность, эндокринный статус в определенный период жизни человека (подростковый возраст, беременность), болезни эндокринных органов, приводящие к нарушению выработки гормонов (щитовидной железы, надпочечников и других), высокие психо-эмоциональные нагрузки, стрессы, органические поражения органов центральной нервной системы (опухоли мозга, инсульты).

Диагностика заболевания

В первую очередь для диагностики вегето-сосудистой дистонии ориентируются на сочетание клинических признаков заболевания. При необходимости пациенту назначают обследования соматических органов — электрокардиографию, гастроскопию, энцефалографию и другие. С точки зрения традиционной китайской медицины данное заболевание — не что иное, как нарушение баланса между энергиями Ян (связана с активацией органов и систем) и Инь (тормозящее начало). Именно поэтому в клинике «ТАО» выявление вегетативных нарушений выполняется с помощью исследования пульса, диагностики по языку, а также осмотра, пальпации и других методик, веками оттачиваемых китайскими целителями. Только установив причину заболевания, специалисты китайской медицины приступают к лечению.

Симптомы заболевания

Клинические проявления вегето-сосудистой дистонии разнообразны и преимущественно связаны с преобладанием активности того или иного ее отдела. В ситуации, когда у пациента преобладает симпатическая нервная система, наблюдаются головная боль, нарушения сердечного ритма и кардиалгии, увеличение артериального давления, а иногда — повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. Пациенты нередко отмечают панические атаки. В случае преобладания парасимпатической нервной системы, криз сопровождается атонией, общей слабостью, потемнением в глазах, снижением артериального давления и температуры тела, урежением частоты сердечных сокращений и пульса. Нередко наблюдаются кризы смешанного типа, для которых характерна клиническая картина как парасимпатических, так и симпатических нарушений.

Диагностика заболевания

В первую очередь для диагностики вегето-сосудистой дистонии ориентируются на сочетание клинических признаков заболевания. При необходимости пациенту назначают обследования соматических органов — электрокардиографию, гастроскопию, энцефалографию и другие. С точки зрения традиционной китайской медицины данное заболевание — не что иное, как нарушение баланса между энергиями Ян (связана с активацией органов и систем) и Инь (тормозящее начало). Именно поэтому в клинике «ТАО» выявление вегетативных нарушений выполняется с помощью исследования пульса, диагностики по языку, а также осмотра, пальпации и других методик, веками оттачиваемых китайскими целителями. Только установив причину заболевания, специалисты китайской медицины приступают к лечению.

Лечение вегето-сосудистой дистонии

Основу успеха в лечении вегето-сосудистой дистонии предопределяет грамотный подбор и строгое соблюдение пациентом особого режима. Качественный сон имеет немаловажное значение в прогнозе выздоровления, поскольку он обеспечивает отдых структурам головного мозга, правильную смену циркадных ритмов, профилактику переутомления и стресса. Не следует забывать и о режиме труда и отдыха, здесь необходимо достигнуть баланса умственных и физических  нагрузок, чередования различных видов деятельности. Занятия физкультурой, в частности, плаванием, ходьбой, аэробикой, лыжные прогулки способствуют нормализации деятельности вегетативной нервной системы. Пациенту рекомендуют сбалансированное питание, с преобладанием в рационе продуктов, содержащих калий и магний — важных компонентов нормальной работы нервных клеток, ограничением поваренной соли, жирной и острой пищи, тонизирующих напитков. Важно выявить причину вегетативной дисфункции и устранить ее.

Специалисты клиники «ТАО» к этому комплексу мероприятий каждому пациенту назначают еще индивидуальную схему лечения, основанную на методиках восстановления работы нервной системы, принятых в китайской медицине. Больным подбираются оптимальные фитопрепараты, причем обязательно с учетом преобладающих нарушений нервной системы (например, при дисбалансе симпатической нервной системы рекомендуют лекарственные растения успокаивающего действия, дисфункция парасимпатической системы, наоборот, предполагает прием тонизирующих препаратов). Кроме того, весьма эффективными признаны иглоукалывание, китайский массаж и моксотерапия — прогревание полынными сигарами. Применение этих методов на уровне особых точек энергетических меридианов тела пациента обеспечивает гармонизацию энергий, включает механизмы адаптации, настраивает энергию организма на самовосстановление. Важно, что воздействие оказывается комплексное: не только на нервную систему, но еще и на эндокринную, сердечно-сосудистую и другие задействованные в патологическом процессе органы и системы. Устраняется и клиническая симптоматика, и причина вегето-сосудистой дистонии, что крайне важно. Также в состав комплексной терапии этого заболевания в клинике «ТАО» включены методики прижигания, окуривания и припарок с использованием травяных лекарственных препаратов.

На первом приеме пульсовая диагностика выполняется бесплатно, после чего с каждым пациентом врач обсуждает наиболее эффективную схему лечения.

Лечение соматоформной вегетативной дисфункции в санатории Шахтер (Ессентуки)

Лечение соматоформной вегетативной дисфункции в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки

Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19.
Мы заботимся о безопасности наших гостей.
Подробнее

Гарантия лучшей цены!

Большой крытый бассейн на 25м

Дети до 4х лет проживают бесплатно

Удобное расположение — 100 метров до лечебного парка и бювета с минеральной водой

Бесплатная доставка багажа в номер

Ежедневная анимационная программа

VIP сервис в номерах повышенной комфортности

Уникальные лечебные программы

При СВД возможны боли в сердце, одышка, кашель, боли в животе и суставах, аритмия и другие симптомы.

Санаторно-курортное лечение болезни определяется в зависимости от имеющихся симптомов у больного. Пациента направляют на консультации к кардиологу, гастроэнтерологу, пульмонологу, урологу, ревматологу или инфекционисту.

Результаты лечения

Основная роль в лечении отдаётся восстановлению психоэмоциональной сферы. Комплексная терапия снижает выраженность заболевания и уменьшает частоту проявления его симптомов.

Последствия отсутствия лечения

90% пациентов удачно излечиваются от СВД. Но некоторые запущенные случаи могут спровоцировать ряд осложнений. Таких, как cимпатадреналовые кризы; вагоинсулярный криз; парасимпатические кризы

Соматоформная вегетативная дисфункции (СВД) — патологическое состояние, сопровождающееся симптомами нарушения деятельности различных органов и систем.

Лечение по данному заболеванию назначают врачи-консультанты санатория «Шахтёр» как сопутствующую патологию к основным заболеваниям, являющимся профильными для санатория – заболевания органов пищеварения и эндокринной системы.

Более подробную консультацию можно получить в отделе продаж курорта: +7 (863) 310-01-43

Санаторно-курортные программы

Симптомы и лечение вегето-сосудистой дистонии

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) – это срыв компенсаторной деятельности вегетативной нервной системы, это некий дисбаланс между симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системой. Это один из наиболее часто встречающихся диагнозов – так как ВСД может быть симптомом при многих органических заболеваниях.

Причины дистонии
Возникновению дистонии способствуют длительные стрессы, конституциональная предрасположенность, окружающая среда — социальные условия, религия, отношения в семье, культура, образование, климат. Заболевание может проявиться в любом возрасте.

Симптомы вегето-сосудистой дистонии
Признаки дистонии могут быть разные. Симптомы могут быть как постоянными (сосудистыми, когнитивными, нейроэндокринными, нейромышечными, психическими) и приступообразными, которые подразделяются на три типа: гипертонические, гипотонические и смешанного типа.
Гипертонический тип характеризуется пониженным давлением, гипертонический — повышением. Смешанный тип может проявляться в периодических колебаниях артериального давления.
Все типы дистонии характеризуются кризами. Кризы происходят из-за  преобладающего влияния симпатической или парасимпатической нервной системы. Гипертонический тип: наблюдается учащенное сердцебиение, симптомы панической атаки, внезапное возбуждение, беспокойство, озноб, охлаждение конечностей.
Гипотонический тип: общая слабость, тошнота, рвота, одышка, замирание в работе сердца.

При смешанном типе могут проявляться все перечисленные симптомы.
ВСД проходит довольно долго, даже в течение нескольких лет. Течение болезни может включать периоды ремиссий и обострений.

Лечение ВСД
Для излечения необходимо прежде всего изменить образ жизни: режим работы и отдыха, ввести в привычку занятия спортом (но не профессиональным), позаботиться о здоровом питании. Важен и  здоровый сон — восемь часов в сутки. Рекомендуется также посещение психотерапевта, санаторно-курортное лечение, ароматерапия, рефлексотерапия, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Из препаратов используются антидепресссанты и транквилизаторы. Медикменты назначаются индивидуально, после консультации с врачом.

Лечение вегетососудистой дистонии – клиника Семейный доктор в Москве

Вегетососудистую дистонию (ВСД) сейчас медики называют соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Это распространённое заболевание, которым женщины страдают в 2 раза чаще мужчин. ВСД – всего лишь синдром, но обязательно учитывается при назначении лечения основного заболевания. Чтобы говорить о патологии, вспомним, как устроена нервная система человека.

Таблица 1. Нервная система человека – упрощённая схема

Вегетативная нервная система имеет центральный и периферический отдел. Её представительства есть в коре головного мозга, стволе, гипоталамусе, спинном мозге. Периферический отдел представлен ганглиями и нервными сплетениями. При нарушениях в любом из этих отделов появляются симптомы ВСД.

Причины 

Дистония вегетативно сосудистая в большинстве случаев – вторичная патология, осложняющая имеющиеся соматические и неврологические болезни, однако требует обязательного лечения. Различают вызывающие и провоцирующие факторы её развития.

Таблица 2. Виды и причины ВСД

Вегето-сосудистая дистония возникает вследствие психоэмоциональной реакции, её симптомы накладываются на существующие вегетативные аномалии организма человека, лечение должно учитывать этот факт.

Проявления

ВСД характеризуется множеством самых разных проявлений. Поражаются практически все системы организма.

• 
  Сердечно-сосудистая. Меняется сердечный ритм, артериальное давление, отмечаются боли кардиального типа, изменения на ЭКГ.

• 
  Легочная. Ощущается нехватка воздуха, нарушается вдох, ухудшается насыщение крови кислородом, появляются парестезии.

• 
  Нервная. Беспокоят головные боли, шум в ушах, слабость, головокружения, обмороки. Замедляется мышление. Мучают колебания температуры тела, гиперкинезы, эпизоды депрессивного настроения.

Таблица 3. Действие симпатической и парасимпатической систем

Сосудистая дистония. Симптомы и лечение

1. 
   Симпатикотония – превалирование тонуса симпатической нервной системы. Для неё характерны: бледность кожи, сужение сосудов, гипертония, тахикардия, расширение зрачков, вялость кишечника, обострённая тревожность, ощущение страха.

2. 
   Ваготония – состояние обратное симпатикотонии. Сопровождается покраснением кожи, расширением сосудов, потливостью, гипотонией, брадикардией, сужением зрачков, ускорением работы кишечника, раздражительностью.

Иногда симптомы ВСД мозаичны, в этом случае присутствуют расстройства симпатики и парасимпатики одновременно.

Терапия подбирается индивидуально, учитывая основные проявления и преобладание того или иного отдела.

Вегетососудистая дистония. Симптомы

Нарушение сна. Наиболее частая проблема людей, страдающих расстройством вегетативной нервной системы. Есть две крайности: повышенная сонливость, когда постоянно хочется спать и бессонница в связи со сбоем биоритмов. В обоих случаях сон поверхностный, хорошо выспаться удаётся редко. Обычное лечение не даёт эффекта.

Нестабильность психоэмоциональной сферы. В результате бессонницы нарушается способность концентрировать внимание, снижается память. Человек не может качественно выполнять свою работу. Возникают нервные срывы, перепады настроения. Периоды безудержного веселья сменяются апатией, депрессией, а иногда и направленной агрессией.

Дермографизм. Если провести ногтем по коже пациента, у симпатотоников появится белая полоса, а у ваготоников – красная. Это связано с реакцией сосудов. В первом случае они сужаются, во втором – расширяются. Точно так кожа реагирует на стресс, занятия спортом. Эти особенности нужно учитывать при занятиях физкультурой и спортом.

Нарушения дыхания появляются при парасимпатической ВСД. При повышении нагрузки на бронхи развивается одышка. В качестве пусковых факторов выступают стресс, физическая нагрузка, ОРВИ. Самочувствие пациентов с годами ухудшается, одышка сменяется приступами удушья. У части больных развивается бронхиальная астма.

Метеочувствительность. Организм человека чрезвычайно бурно реагирует на изменения атмосферного давления, ветреную или дождливую погоду. Появляются слабость, сильные головные боли, порой укладывающие в постель, полное отсутствие работоспособности.

Проблемы с пищеварением при ВСД разнообразны и противоположны по симптомам: повышение и понижение аппетита, диарея и запор, боль в животе, тошнота, избирательность к пище. Лечение врача-гастроэнтеролога помогает мало.

Нарушения со стороны мочеполовой системы. Учащение или урежение мочеиспусканий, боль в промежности, внизу живота при отсутствии патологии, нарушение менструального цикла, либидо, эректильная дисфункция.

Головная боль и головокружения, обусловленные нарушением тонуса сосудов головного мозга. Провоцируют их умственные и эмоциональные перегрузки, стресс. Иногда могут появляться обмороки, шум в ушах, тошнота.

 Таблица 4. Степени тяжести ВСД

Кризы при сосудистой дистонии. Симптомы и лечение у взрослых

Паническая атака – симпатоадреналовый криз. В кровь выбрасывается огромное количество адреналина. Возникает резкая головная боль, повышается давление, сердце «выскакивает из груди», кожа бледнеет. Пальцы на руках и ногах зябнут, немеют. Человек ощущает сильнейшее чувство тревоги, страха. Криз проходит самостоятельно. После него пациент долго ощущает себя обессиленным.

Вагоинсулярный криз возникает при выбросе в кровь инсулина. В результате резко падает уровень глюкозы, появляются перебои в работе сердца. Кажется, что оно останавливается. Пациент ощущает нехватку воздуха. Пульс замедляется, давление падает, в глазах темнеет. Возможно развитие обморока. Кожа краснеет, отмечается повышенная потливость. Могут быть диарея, метеоризм.

Диагностика

Врач тщательно фиксирует все жалобы пациента. Обращает внимание на их обильность и разнообразность. Обычно находится связь начала заболевания со стрессовым фактором. Затем проводит осмотр, в двух позициях измеряет давление (лёжа и сидя), определяет преобладающий тип вегетативной нервной системы.

Часто для диагностики назначается:

Вегето-сосудистая дистония. Лечение

Врач-невролог подбирает схему терапии, ориентируясь на жалобы, пол, возраст, результаты осмотра и диагностики. Нет двух людей с ВСД, которые бы лечились абсолютно одинаково. Поэтому нельзя заниматься самолечением.

В качестве медикаментозной терапии используются седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы и некоторые другие лекарства.

Хорошо помогают: психотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.

Но главное – нормализация режима отдыха и работы, создание комфортной психоэмоциональной среды.

Профилактика

Вегето сосудистая дистония – длительно текущее заболевание, симптомы обостряются периодически. С каждым годом появляются новые методы лечения у взрослых и детей. Однако очень важно соблюдать правила, позволяющие минимизировать риск обострений.

• 
  Обеспечить достаточную, но не чрезмерную, физическую активность.
• 
  Отказаться от вредных привычек, чрезмерного потребления кофе.
• 
  Избегать стрессов, если они возникли сразу прорабатывать их с врачом-психотерапевтом.
• 
  Соблюдать баланс труда и отдыха.
• 
  Рационально питаться, предпочитая пищу растительного происхождения.
• 
  Дважды в год проходить курсы массажа.
• 
  Стараться ежегодное ездить в санаторий или проходить курсы профилактической терапии в клинике.

Лечение ВСД в клинике «Семейный доктор»

В клинике «Семейный доктор» вы получите комплексное лечение и вернетесь к привычной жизни. Запишитесь к терапевту или врачу-неврологу нашей клиники по телефону +7 (495) 775 75 66, воспользуйтесь сервисом онлайн-записи к врачу или обратитесь в регистратуру. В клинике созданы все условия для углублённого обследования и терапии пациентов с нарушениями вегетативной нервной системы. Имеется более 50 медицинских направлений, поэтому легко можно организовать консультации специалистов, провести консилиум в сложном случае. Это позволяет установить точный диагноз за короткие сроки и назначить эффективную терапию. Помните, что у ребёнка также могут быть проявления ВСД, которые не стоит оставлять без внимания. 

Стоимость

врач-невролог, рефлексотерапевт

врач-невролог, мануальный терапевт

врач-невролог, рефлексотерапевт

врач-невролог

врач-невролог

Симпатоадреналиновые атаки, криз в Москве

Симпатоадреналиновые атаки, криз в Москве

Posted at 05:30h
in Лечение
by doctor

В западной медицинской практике панические атаки уже называют «модной» болезнью. Причина – ее активное распространение среди людей всех возрастных групп в последние годы. Учитывая высокую активность проявлений атак, специалисты практикуют разные подходы к поиску их причин и эффективных методов лечения.

Так, панические атаки с позиции их влияния на сердце рассматриваются, как проявления кардионевроза. При наличии остро выраженной картины сосудистых нарушений, атаки идентифицируют как дистонию – вегетососудистую или нейроциркуляторную. 

Симпатоадреналиновые приступы: суть и связь с паническими атаками

С точки же зрения влияния атак на нервную систему – взаимодействие симпатической и парасимпатической (компенсирующих друг друга) механизмов, – панические атаки определяют как симпатоадреналиновые или симпатоадреналовые кризы. При этом сами симпатоадреналиновые кризы редко относят к самостоятельным болезням.

На Западе их выделяют в группу симптомокомплексов наравне с дистонией. В России – в отдельный вид атак.

Механика симпатоадреналиновых атак при этом рассматривается через нарушение баланса: 

• есть симпатическая система, контролирующая реакции тела на экстремальные ситуации, и уравновешивающая ее парасимпатическая система;
• симтоадреналиновые атаки возникают на фоне угнетенной парасимпатики или чрезмерной активности симпатической системы;
• на фоне нарушения баланса происходит выброс адреналина, который может привести к реакциям сердца, ВНС, ЦНС.

Как проходят приступы?

Проявляются симпатоадреналиновые атаки так же, как и НЦД или панические кризы. Основной сигнал – страх. При разбалансировке симпатики и парасимпатики в 99% случаев это острый страх смерти.

Особенность, собственно, симпатоадреналиновых атак, которая позволяет отмежевать ее от общей категории панических приступов, – гипертензивный характер. В связи с чем симпатоадреналиновые кризы чаще возникают у людей с лишним весом и всегда провоцируют рост АД.

Общая симптоматика атак: 

• страх, ощутимая пульсация в голове, сосудах;
• чувство «замершего» сердца;
• тремор;
• головные боли;
• пересыхание слизистых ротовой области;
• боли в загрудинном пространстве. 

Иногда при симпатоадреналиновых атаках у людей сильно холодеют кисти. Могут наблюдаться головокружения, обмороки.

Дифференциация симпатоадреналового криза

С целью дифференциации симпатоадреналиновых атак от прочих мгновенных реакций на первом этапе необходимо исключить так называемые фантомные кризы – приступ БА, абдоминальные патологии, кардиогенный, гипертонический, адиссонический шок, гипогликемическую кому.

Для этого проводят инструментальные исследования: 

• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентген грудины. 

В лаборатории для распознавания симпатоадреналиновых атак изучают мочу на катехоламины, кровь на гормоны. При необходимости цикл дополняют анализами на глюкозу, электролиты, КЩС, интроскопические факторы. 

Как помочь человеку, страдающему расстройством?

Лечение симпатоадреналиновых атак требует активности со стороны врача и больного.

Первый назначит: 

• транквилизаторы для балансировки нервной системы;
• антагонисты бета-адренорецепторов при отсутствии БА;
• регулярный мониторинг показателей гемодинамики обязателен при симпатоадреналиновых кризах;
• при легкой степени симпатоадреналиновых атак – седативы;
• курс у психотерапевта. 

От человека, подверженного симпатоадреналиновым приступам, – качество отдыха, соблюдение правил питания (минимум соли и стимуляторов нервной системы, дробный и частый прием пищи). Эмоции придется взять под контроль. На эти цели при симпатоадреналиновых атаках хорошо работает аутотренинг и релаксационная физиотерапия – акупунктура, акупрессура, иглоукалывание.

Лечение вегето-сосудистой дистонии в ВАО Москвы

Практически каждый второй слышал такой диагноз в свой адрес. Многие относятся к вегето-сосудистой дистонии (ВСД), как к легкой простуде, однако заболевание не из простых, с весьма неприятными последствиями в случае его игнорирования.

Сегодня понятие «вегето-сосудистая дистония» применяется все реже и реже, так как суть самого заболевания лучше описывает термин «вегетативная дисфункция». По сути, это нарушение функции вегетативной нервной системы  — главного регулятора работы внутренних органов и систем. Именно благодаря ей нормализуется температура тела и давление, системы дыхания, пищеварения, мочеобразования, а также сердечно-сосудистая система.

Основными отделами вегетативной нервной системы являются симпатический и парасимпатический. Потеря баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами провоцирует образование и развитие вегетативной дисфункции, или ВСД.

Симптомы ВСД 

Разнообразные проявления вегето-сосудистой дистонии преимущественно связаны с более активной работой того или иного отдела нервной системы. Если у больного более активна симпатическая нервная система, то у него чаще всего наблюдаются:

• головная боль,
• аритмия и кардиалгия,
• повышение артериального давления,
• увеличение температуры тела,
• общее состояние озноба,
• панические атаки.

Если у больного преобладает парасимпатическая нервная система, то криз может сопровождаться:

• общей слабостью,
• падением артериального давления,
• помутнением в глазах,
• снижением температуры тела,
• замедлением пульса.

Часто могут наблюдаться смешанные кризы, для которых свойственна клиническая картина как симпатических, так и парасимпатических нарушений.

К смешанным симптомам можно отнести следующие:

• слабость по утрам,
• ухудшение памяти,
• частые пробуждения во время ночного сна,
• раздражительность, депрессия,
• тяжесть в голове и головная боль.

Также возможны:

• обмороки или предобморочное состояние,
• энурез,
• лицевая боль,
• одышка,
• лихорадочное состояние,
• болевые ощущения в ногах, руках, спине.

Причины вегето-сосудистой дистонии 

Для того чтобы понять, что происходит в организме при ВСД, нужно знать, как функционирует вегетативный отдел нервной системы.

Причинами ВСД могут быть:

• наследственная предрасположенность
• эндокринные изменения у подростков или беременных женщин
• эндокринные заболевания, связанные с пониженной гормональной выработкой
• стрессы, интенсивные психоэмоциональные нагрузки
• органические повреждения центральной нервной системы, такие как инсульты или опухоли мозга

Диагностика ВСД 

Диагностируя ВСД у пациента, врач первым делом опирается на сочетание симптомов, признаков заболевания. Если это необходимо, больному могут назначить комплексное обследование: гастроскопию, электрокардиографию, энцефалографию и др. Прежде чем лечить больного, важно выяснить причины заболевания ВСД.

Профилактика ВСД 

Большое значение для успешного лечения и профилактики ВСД имеет правильно составленный режим и, разумеется, его соблюдение:

• Полноценный качественный сон, который дает мозгу отдохнуть и предотвращает переутомление.
• Чередование нагрузок, как физических, так и умственных, с отдыхом. Это и спортивные занятия на ваш выбор. Особенно эффективны занятия плаванием, аэробикой, спортивной ходьбой, лыжным спортом. Все это отлично нормализует работу вегетативной нервной системы.
• Крайне важно сбалансированное питание с акцентом на продукты, содержащие магний и калий. Оба этих макроэлемента просто необходимы для здоровой работы нервных клеток!
• Нужно ограничить употребление поваренной соли, острых блюд и жирной пищи, полностью исключить тонизирующих напитков.

Когда нужно обращаться к неврологу? 

• Если симптомы мешают нормальной жизни и вынуждают отказаться от привычного распорядка.
• Если вы испытываете внутреннее напряжение и вас без конца беспокоят неприятные ощущения.
• Если ВСД протекает с обморочными состояниями.
• Если неприятные симптомы только усиливаются, добавляются все новые и новые симптомы.

Оставьте ваш номер телефона, мы перезвоним и запишем вас на любое удобное время

Лечение ВСД в Москве 

Для лечения вегето-сосудистой дистонии применяют:

• вегето –, психо — и ноотропные препараты, а также сосудистое,
• мануальную терапию и лечебный массаж,
• психотерапию,
• иглорефлексотерапию,
• физиотерапию,
• фототерапию,
• гидромассажные ванны,
• курортное лечение.

Также часто прописывают специальные витаминно-минеральные комплексы, стабилизирующие повышенную нервную возбудимость.

Курс лечения обычно занимает месяц-полтора в зависимости от симптоматики. Иногда проводят курсы поддерживающей терапии протяженностью в 2-3 месяца.

Холинергическая токсичность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Холинергическая токсичность вызывается веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейромедиатор ацетилхолин, первичный нейротрансмиттер парасимпатической нервной системы. Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам.В этом упражнении рассматривается представление, оценка и лечение холинергической токсичности и подчеркивается роль межпрофессионального командного подхода к уходу за больными пациентами.

Целей:

• Опишите историю болезни и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергической токсичностью.

• Обобщите соответствующее лечение холинергической токсичности.

• Обзор патофизиологии холинергической токсичности.

• Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих холинергической токсичностью.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергическая токсичность вызывается лекарствами, лекарствами и веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейромедиатор ацетилхолин. Ацетилхолин является основным нейромедиатором парасимпатической нервной системы.Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам.

Этиология

Холинергическая токсичность может быть результатом инсектицидов, нервно-паралитических агентов, лекарств и грибов. Наиболее частой причиной холинергической токсичности во всем мире является воздействие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов. Воздействие этих инсектицидов может происходить при вдыхании паров, проглатывании или прямом контакте химического вещества с кожей или слизистой оболочкой.

Зарин — газ нервно-паралитического действия, обычно используемый в химической войне. Газ зарин был первоначально произведен в Германии в 1938 году как пестицид. Хорошо известно, что он участвовал в террористических актах в Японии в 1994 и 1995 годах.

Холинергические препараты могут вызывать холинергический кризис во время клинического применения или после передозировки. Эти препараты включают препараты, используемые для лечения миастении, такие как эдрофониум и неостигмин, пилокарпин, применяемый при глаукоме, ипратропий, и препараты для лечения болезни Альцгеймера, такие как ривастигмин и донепезил.По сути, любой агент, который создает изобилие ацетилхолина в синапсе, может вызывать холинергическую токсичность. Эти препараты могут вызывать слабость, но холинергический криз очень редко возникает при приеме лекарств в терапевтических дозах.

Эпидемиология

Органофосфаты используются во всем мире в качестве инсектицидов более 50 лет, хотя за последние 10–20 лет их использование снизилось. Ежегодно во всем мире происходит около 3000000 контактов с органофосфатами или карбаматами, в результате которых погибает около 200000 человек.[1] Один миллион из этих воздействий оказался непреднамеренным, в то время как другие 2 миллиона воздействий были вторичными по отношению к попыткам суицида. [2] Американская ассоциация токсикологических центров сообщила о 86914 контактах людей с пестицидами только в США в 1996 году [3]. Отравления в результате профессионального облучения составляли лишь пятую часть случайных контактов, а уровень смертности составлял менее 1%. Более 90% инцидентов, не связанных с профессиональной деятельностью, были умышленными, со смертельным исходом более 10%.Остальные 10% приходилось на случайное воздействие, а на убийство — менее 1%.

Зарин — широко известное боевое химическое вещество, которое продолжает представлять угрозу во всем мире. Нервно-паралитические агенты использовались террористическими группами и диктаторами в метро для подавления сообществ внутри страны.

Патофизиология

Основным механизмом холинергической токсичности является чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов, которая может быть вызвана веществами, имитирующими, стимулирующими или усиливающими ацетилхолин.Симптомокомплекс, производимый агентом, зависит от того, какой тип рецептора или комбинация рецепторов активируется. Холинергические рецепторы бывают трех типов: центральные, мускариновые и никотиновые. Избыток ацетилхолина на мускариновых рецепторах приведет к появлению симптомов повышенной секреции, бронхоспазма, брадикардии, рвоты и спазмов в животе. Избыток ацетилхолина на никотиновых рецепторах вызывает мышечные фасцикуляции или паралич из-за активации нервно-мышечного соединения. Избыток ацетилхолина в центральной нервной системе может вызвать спутанность сознания, головную боль или сонливость.[1]

История и физика

Результаты физикального осмотра зависят от того, в каких рецепторах происходит накопление ацетилхолина. Накопление ацетилхолина в мускариновых рецепторах вызывает увеличение секреции, что может проявляться в виде бронхореи, слюноотделения, слезотечения и потоотделения, бронхоспазма, стеснения в груди, хрипов, брадикардии, рвоты, повышенной перистальтики желудочно-кишечного тракта, стеснения в животе, диареи и спазмов. Активация мускариновых рецепторов в глазах избытком ацетилхолина вызывает миоз и нечеткое зрение.Повышенный уровень ацетилхолина в никотиновых участках нервно-мышечного соединения вызывает фасцикуляции мышц и вялый паралич из-за избытка ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Избыток ацетилхолина в головном мозге пациентов может вызывать головную боль, бессонницу, головокружение, спутанность сознания и сонливость. Более серьезное воздействие может вызвать центральную депрессию, приводящую к невнятной речи, судорогам, коме и угнетению дыхания. Смерть может наступить из-за воздействия на сердце, дыхание и мозг.

Две полезные мнемоники для запоминания мускариновых эффектов избытка ацетилхолина: SLUDGE или DUMBELS

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частое мочеиспускание

D — Диафорез / понос

Боль в желудочно-кишечном тракте

E — Рвота

D — Диарея / потоотделение

U — Частое мочеиспускание

M — Миоз

B — Бронхоспазм / бронхорея

E — Рвота

L — Лакримация

Слюноотделение

Слюноотделение Диагностика холинергической токсичности зависит от способности распознать клиническую картину и связать ее с анамнезом, что сделало бы возможным этот токсидром.Тщательный анамнез и физикальное обследование имеют решающее значение для постановки этого диагноза. Если токсидром присутствует, важно попытаться идентифицировать агент, поскольку эффекты и продолжительность токсичности зависят от агента.

Не существует специальных лабораторных или рентгенологических исследований, которые позволили бы поставить окончательный диагноз. Уровни ацетилхолинэстеразы в эритроцитах можно измерить, но большинство больничных лабораторий не предлагают этот тест.

Лечение / ведение

Оценка и ведение каждого пациента должны начинаться с ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность и воздействие).Обычная поддержка дыхательных путей и кровообращения необходима за двумя исключениями. Во время интубации нельзя использовать сукцинилхолин, потому что недостаток ацетилхолинэстеразы, вызванный отравлением, вызовет длительный паралич. Необходима агрессивная дезактивация. Всю одежду следует снять и выбросить. Кожу и глаза следует промыть, чтобы средство не впиталось в дальнейшем. Медицинские работники должны носить защитное снаряжение для предотвращения воздействия агента на кожу и при вдыхании.

При подозрении на лечение лечение должно состоять из внутривенного введения атропина и пралидоксима.Сначала назначают атропин, поскольку пралидоксим может временно ухудшить симптомы. Атропин физиологически действует как прямой антидот, противодействуя действиям мускариновых рецепторов избыточного ацетилхолина, таким как бронхорея, брадикардия, слюноотделение и бронхоспазм. Атропин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и может помочь снизить активность избыточного ацетилхолина центрального действия. Начальная доза атропина внутривенно составляет от 2 до 5 мг для взрослых и 0,05 мкг / кг для детей каждые 5 минут до улучшения легочных симптомов.Атропин необходимо титровать, чтобы облегчить бронхорею и бронхоспазм; для этого могут потребоваться большие дозы атропина, и лечение может продолжаться в течение нескольких дней. Больничная аптека должна получить предварительное уведомление о том, что может потребоваться дополнительный запас атропина.

Поскольку атропин не связывается с никотиновыми рецепторами, он не лечит нервно-мышечную дисфункцию. Оксимы, такие как пралидоксим, обладают тремя действиями, которые показывают преимущество при острой холинергической токсичности. Пралидоксим реактивирует ацетилхолинэстеразу, оказывает эндогенное антихолинергическое действие и выводит токсины на несвязанные органофосфаты.Оксимы используются для воздействия на никотиновый нервно-мышечный переход, поэтому их следует назначать при появлении признаков мышечной слабости, особенно если слабость проявляется в дыхательной системе. [4] Большинству пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями требуется лечение оксимом; это связано с вариабельностью ответов на оксимы и возможностью отсроченной токсичности. Утвержденная FDA дозировка пралидоксима при токсичности фосфорорганических соединений составляет от 1 до 2 г инфузии в течение 30 минут, которую можно повторить через час, если мышечная слабость сохраняется.После болюсной дозы также может потребоваться непрерывная инфузия. Если возможно, проконсультируйтесь в токсикологическом или токсикологическом центре.

При припадках следует лечить бензодиазепинами, а не противоэпилептическими средствами. Профилактический прием диазепама снижает невропатологическое повреждение после отравления фосфорорганическими соединениями. [5]

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания и токсические эффекты могут имитировать холинергическую токсичность. К ним относятся токсичность карбамата, никотиновая токсичность, передозировка карбахолметахолина, бетанехола или пилокарпина, токсичность пиридостигмина, токсичность неостигмина, отравление грибами, миастения гравис, синдром Итона-Ламберта, синдром Гийена-Барре, ботулизм, передозировка опиоидов, тяжелая токсическая астма. обострение и тяжелый гастроэнтерит.

Прогноз

Медикаментозное лечение холинергической токсичности может быть затруднено, и, таким образом, уровень летальности обычно превышает 15%. [6]

Осложнения

Поскольку холинергическая токсичность затрагивает парасимпатическую нервную систему, могут возникнуть многие серьезные осложнения. Из-за сильного бронхоспазма и бронхореи дыхательная система может дать сбой и потребовать вспомогательной вентиляции. Дыхательная недостаточность также может возникать из-за сильной мышечной слабости, которая может влиять на мышцы диафрагмы.Сердечно-сосудистая система может разрушиться из-за глубокой брадикардии, гипотонии, гипертонии или аритмий, которые могут ускоряться у пациента с известным заболеванием коронарной артерии, известной хронической сердечной недостаточностью или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы могут привести к остановке сердечно-сосудистой системы и смерти. Электролитные нарушения могут также возникать в результате чрезмерной рвоты и диареи, связанных с холинергической токсичностью, что подвергает пациента риску аритмий и смерти.

Консультации

Консультации в местном токсикологическом центре или токсикологе уместны при подтвержденной или предполагаемой холинергической токсичности.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам, которые могут контактировать с инсектицидами или пестицидами, необходимо обучать правильному обращению с такими веществами и уходу за ними. Правильные процедуры обращения могут снизить воздействие этого химического вещества на рабочем месте и, следовательно, уменьшить количество инцидентов во всем мире.[7]

Жемчуг и другие проблемы

Холинергическая токсичность может проявляться при использовании пестицидов или лекарств, но наиболее серьезные воздействия связаны с воздействием фосфорорганических или карбаматных пестицидов.

От этого отравления погибло около 200000 человек во всем мире, особенно в Азиатско-Тихоокеанском регионе.

Диагноз ставится на основании выявления холинергического токсидрома при подозрении на заболевание в анамнезе.

Токсичность может быть немедленной или отсроченной.

Лечение — это агрессивная поддерживающая терапия плюс таргетная терапия холинергической токсичности: атропин с последующим приемом доступного оксима, такого как пралидоксим.

Необходимо использовать дезинфицирующие средства и средства индивидуальной защиты, чтобы предотвратить дальнейшее поглощение агента пациентом и причинение вреда лицам, осуществляющим уход.

Рекомендуется консультация токсиколога или токсикологического центра.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Самым сложным аспектом в лечении холинергической токсичности является первоначальное распознавание процесса болезни, которое позволит быстро начать лечение и, следовательно, улучшить результаты. Медсестры и врачи должны информировать пациентов о воздействии пестицидов и о том, как распознать симптомы.Строгие правила дезактивации могут помочь уменьшить непреднамеренное воздействие на медсестер и медицинских работников отделения неотложной помощи. Сокращение использования пестицидов во всем мире может помочь снизить случаи случайной токсичности из-за профессионального воздействия. Фармацевты должны просмотреть историю приема лекарств пациента, чтобы убедиться в отсутствии лекарств, которые могут вызвать холинергическую токсичность или усугубить существующую токсичность. Лечение холинергической токсичности требует межпрофессионального командного подхода, который включает врачей, медсестер, фармацевтов, экспертов по токсикологии и токсикологов для обеспечения оптимального ухода за пациентами и результатов.

Список литературы

1.

Отравление фосфорорганическими инсектицидами. EJIFCC. 1999 июл; 11 (2): 30-35. [Бесплатная статья PMC: PMC6357250] [PubMed: 30720257]

2.

Джейаратнам Дж. Острое отравление пестицидами: серьезная глобальная проблема здравоохранения. World Health Stat Q. 1990; 43 (3): 139-44. [PubMed: 2238694]

3.

Литовиц Т.Л., Смилкштейн М., Фельберг Л., Кляйн-Шварц В., Берлин Р., Морган Дж. Л.. Годовой отчет Американской ассоциации центров по контролю за токсическими веществами за 1996 год.Am J Emerg Med. 1997 сентябрь; 15 (5): 447-500. [PubMed: 9270389]

4.

Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22 (3): 165-90. [PubMed: 15181665]

5.

Туовинен К. Судороги, вызванные фосфорорганическими соединениями, и профилактика невропатологических повреждений. Токсикология. 2004 г. 01; 196 (1-2): 31-9. [PubMed: 15036754]

6.

Эддлстон М., Бакли Н.А., Эйер П., Доусон А.Х. Лечение острого отравления фосфорорганическими пестицидами.Ланцет. 2008 16 февраля; 371 (9612): 597-607. [Бесплатная статья PMC: PMC2493390] [PubMed: 17706760]

7.

Лутовак М., Попова О.В., Йованович З., Бериса Х., Кристина Р., Кетин С., Бойич М. Управление, диагностическое и прогностическое значение ацетилхолинэстеразы как биомаркеразы токсического воздействия пестицидов на людей, подвергающихся профессиональному воздействию. Открытый доступ Maced J Med Sci. 2017 15 декабря; 5 (7): 1021-1027. [Бесплатная статья PMC: PMC5771273] [PubMed: 29362639]

Холинергическая токсичность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Холинергическая токсичность вызывается веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейротрансмиттер — нейротрансмиттер ацетилхолин. парасимпатическая нервная система.Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам. В этом упражнении рассматривается представление, оценка и лечение холинергической токсичности и подчеркивается роль межпрофессионального командного подхода к уходу за больными пациентами.

Целей:

• Опишите историю болезни и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергической токсичностью.

• Обобщите соответствующее лечение холинергической токсичности.

• Обзор патофизиологии холинергической токсичности.

• Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих холинергической токсичностью.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергическая токсичность вызывается лекарствами, лекарствами и веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейромедиатор ацетилхолин.Ацетилхолин является основным нейромедиатором парасимпатической нервной системы. Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам.

Этиология

Холинергическая токсичность может быть результатом инсектицидов, нервно-паралитических агентов, лекарств и грибов. Наиболее частой причиной холинергической токсичности во всем мире является воздействие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов.Воздействие этих инсектицидов может происходить при вдыхании паров, проглатывании или прямом контакте химического вещества с кожей или слизистой оболочкой.

Зарин — газ нервно-паралитического действия, обычно используемый в химической войне. Газ зарин был первоначально произведен в Германии в 1938 году как пестицид. Хорошо известно, что он участвовал в террористических актах в Японии в 1994 и 1995 годах.

Холинергические препараты могут вызывать холинергический кризис во время клинического применения или после передозировки. Эти препараты включают препараты, используемые для лечения миастении, такие как эдрофониум и неостигмин, пилокарпин, применяемый при глаукоме, ипратропий, и препараты для лечения болезни Альцгеймера, такие как ривастигмин и донепезил.По сути, любой агент, который создает изобилие ацетилхолина в синапсе, может вызывать холинергическую токсичность. Эти препараты могут вызывать слабость, но холинергический криз очень редко возникает при приеме лекарств в терапевтических дозах.

Эпидемиология

Органофосфаты используются во всем мире в качестве инсектицидов более 50 лет, хотя за последние 10–20 лет их использование снизилось. Ежегодно во всем мире происходит около 3000000 контактов с органофосфатами или карбаматами, в результате которых погибает около 200000 человек.[1] Один миллион из этих воздействий оказался непреднамеренным, в то время как другие 2 миллиона воздействий были вторичными по отношению к попыткам суицида. [2] Американская ассоциация токсикологических центров сообщила о 86914 контактах людей с пестицидами только в США в 1996 году [3]. Отравления в результате профессионального облучения составляли лишь пятую часть случайных контактов, а уровень смертности составлял менее 1%. Более 90% инцидентов, не связанных с профессиональной деятельностью, были умышленными, со смертельным исходом более 10%.Остальные 10% приходилось на случайное воздействие, а на убийство — менее 1%.

Зарин — широко известное боевое химическое вещество, которое продолжает представлять угрозу во всем мире. Нервно-паралитические агенты использовались террористическими группами и диктаторами в метро для подавления сообществ внутри страны.

Патофизиология

Основным механизмом холинергической токсичности является чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов, которая может быть вызвана веществами, имитирующими, стимулирующими или усиливающими ацетилхолин.Комплекс симптомов, производимый агентом, зависит от того, какой тип рецептора или комбинация рецепторов активируется. Холинергические рецепторы бывают трех типов: центральные, мускариновые и никотиновые. Избыток ацетилхолина на мускариновых рецепторах приведет к появлению симптомов повышенной секреции, бронхоспазма, брадикардии, рвоты и спазмов в животе. Избыток ацетилхолина на никотиновых рецепторах вызывает мышечные фасцикуляции или паралич из-за активации нервно-мышечного соединения. Избыток ацетилхолина в центральной нервной системе может вызвать спутанность сознания, головную боль или сонливость.[1]

История и физика

Результаты физикального осмотра зависят от того, в каких рецепторах происходит накопление ацетилхолина. Накопление ацетилхолина в мускариновых рецепторах вызывает увеличение секреции, что может проявляться в виде бронхореи, слюноотделения, слезотечения и потоотделения, бронхоспазма, стеснения в груди, хрипов, брадикардии, рвоты, повышенной перистальтики желудочно-кишечного тракта, стеснения в животе, диареи и спазмов. Активация мускариновых рецепторов в глазах избытком ацетилхолина вызывает миоз и нечеткое зрение.Повышенный уровень ацетилхолина в никотиновых участках нервно-мышечного соединения вызывает фасцикуляции мышц и вялый паралич из-за избытка ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Избыток ацетилхолина в головном мозге пациентов может вызывать головную боль, бессонницу, головокружение, спутанность сознания и сонливость. Более серьезное воздействие может вызвать центральную депрессию, приводящую к невнятной речи, судорогам, коме и угнетению дыхания. Смерть может наступить из-за воздействия на сердце, дыхание и мозг.

Две полезные мнемоники для запоминания мускариновых эффектов избытка ацетилхолина: SLUDGE или DUMBELS

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частое мочеиспускание

D — Диафорез / понос

Боль в желудочно-кишечном тракте

E — Рвота

D — Диарея / потоотделение

U — Частое мочеиспускание

M — Миоз

B — Бронхоспазм / бронхорея

E — Рвота

L — Лакримация

Слюноотделение

Слюноотделение Диагностика холинергической токсичности зависит от способности распознать клиническую картину и связать ее с анамнезом, что сделало бы возможным этот токсидром.Тщательный анамнез и физикальное обследование имеют решающее значение для постановки этого диагноза. Если токсидром присутствует, важно попытаться идентифицировать агент, поскольку эффекты и продолжительность токсичности зависят от агента.

Не существует специальных лабораторных или рентгенологических исследований, которые позволили бы поставить окончательный диагноз. Уровни ацетилхолинэстеразы в эритроцитах можно измерить, но большинство больничных лабораторий не предлагают этот тест.

Лечение / ведение

Оценка и ведение каждого пациента должны начинаться с ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность и воздействие).Обычная поддержка дыхательных путей и кровообращения необходима за двумя исключениями. Во время интубации нельзя использовать сукцинилхолин, потому что недостаток ацетилхолинэстеразы, вызванный отравлением, вызовет длительный паралич. Необходима агрессивная дезактивация. Всю одежду следует снять и выбросить. Кожу и глаза следует промыть, чтобы средство не впиталось в дальнейшем. Медицинские работники должны носить защитное снаряжение для предотвращения воздействия агента на кожу и при вдыхании.

При подозрении на лечение лечение должно состоять из внутривенного введения атропина и пралидоксима.Сначала назначают атропин, поскольку пралидоксим может временно ухудшить симптомы. Атропин физиологически действует как прямой антидот, противодействуя действиям мускариновых рецепторов избыточного ацетилхолина, таким как бронхорея, брадикардия, слюноотделение и бронхоспазм. Атропин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и может помочь снизить активность избыточного ацетилхолина центрального действия. Начальная доза атропина внутривенно составляет от 2 до 5 мг для взрослых и 0,05 мкг / кг для детей каждые 5 минут до улучшения легочных симптомов.Атропин необходимо титровать, чтобы облегчить бронхорею и бронхоспазм; для этого могут потребоваться большие дозы атропина, и лечение может продолжаться в течение нескольких дней. Больничная аптека должна получить предварительное уведомление о том, что может потребоваться дополнительный запас атропина.

Поскольку атропин не связывается с никотиновыми рецепторами, он не лечит нервно-мышечную дисфункцию. Оксимы, такие как пралидоксим, обладают тремя действиями, которые показывают преимущество при острой холинергической токсичности. Пралидоксим реактивирует ацетилхолинэстеразу, оказывает эндогенное антихолинергическое действие и выводит токсины на несвязанные органофосфаты.Оксимы используются для воздействия на никотиновый нервно-мышечный переход, поэтому их следует назначать при появлении признаков мышечной слабости, особенно если слабость проявляется в дыхательной системе. [4] Большинству пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями требуется лечение оксимом; это связано с вариабельностью ответов на оксимы и возможностью отсроченной токсичности. Утвержденная FDA дозировка пралидоксима при токсичности фосфорорганических соединений составляет от 1 до 2 г инфузии в течение 30 минут, которую можно повторить через час, если мышечная слабость сохраняется.После болюсной дозы также может потребоваться непрерывная инфузия. Если возможно, проконсультируйтесь в токсикологическом или токсикологическом центре.

При припадках следует лечить бензодиазепинами, а не противоэпилептическими средствами. Профилактический прием диазепама снижает невропатологическое повреждение после отравления фосфорорганическими соединениями. [5]

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания и токсические эффекты могут имитировать холинергическую токсичность. К ним относятся токсичность карбамата, никотиновая токсичность, передозировка карбахолметахолина, бетанехола или пилокарпина, токсичность пиридостигмина, токсичность неостигмина, отравление грибами, миастения гравис, синдром Итона-Ламберта, синдром Гийена-Барре, ботулизм, передозировка опиоидов, тяжелая токсическая астма. обострение и тяжелый гастроэнтерит.

Прогноз

Медикаментозное лечение холинергической токсичности может быть затруднено, и, таким образом, уровень летальности обычно превышает 15%. [6]

Осложнения

Поскольку холинергическая токсичность затрагивает парасимпатическую нервную систему, могут возникнуть многие серьезные осложнения. Из-за сильного бронхоспазма и бронхореи дыхательная система может дать сбой и потребовать вспомогательной вентиляции. Дыхательная недостаточность также может возникать из-за сильной мышечной слабости, которая может влиять на мышцы диафрагмы.Сердечно-сосудистая система может разрушиться из-за глубокой брадикардии, гипотонии, гипертонии или аритмий, которые могут ускоряться у пациента с известным заболеванием коронарной артерии, известной хронической сердечной недостаточностью или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы могут привести к остановке сердечно-сосудистой системы и смерти. Электролитные нарушения могут также возникать в результате чрезмерной рвоты и диареи, связанных с холинергической токсичностью, что подвергает пациента риску аритмий и смерти.

Консультации

Консультации в местном токсикологическом центре или токсикологе уместны при подтвержденной или предполагаемой холинергической токсичности.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам, которые могут контактировать с инсектицидами или пестицидами, необходимо обучать правильному обращению с такими веществами и уходу за ними. Правильные процедуры обращения могут снизить воздействие этого химического вещества на рабочем месте и, следовательно, уменьшить количество инцидентов во всем мире.[7]

Жемчуг и другие проблемы

Холинергическая токсичность может проявляться при использовании пестицидов или лекарств, но наиболее серьезные воздействия связаны с воздействием фосфорорганических или карбаматных пестицидов.

От этого отравления погибло около 200000 человек во всем мире, особенно в Азиатско-Тихоокеанском регионе.

Диагноз ставится на основании выявления холинергического токсидрома при подозрении на заболевание в анамнезе.

Токсичность может быть немедленной или отсроченной.

Лечение — это агрессивная поддерживающая терапия плюс таргетная терапия холинергической токсичности: атропин с последующим приемом доступного оксима, такого как пралидоксим.

Необходимо использовать средства дезактивации и индивидуальной защиты, чтобы предотвратить дальнейшее поглощение агента пациентом и причинение вреда лицам, осуществляющим уход.

Рекомендуется консультация токсиколога или токсикологического центра.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Самым сложным аспектом в лечении холинергической токсичности является первоначальное распознавание процесса болезни, которое позволит быстро начать лечение и, следовательно, улучшить результаты. Медсестры и врачи должны информировать пациентов о воздействии пестицидов и о том, как распознать симптомы.Строгие правила дезактивации могут помочь уменьшить непреднамеренное воздействие на медсестер и медицинских работников отделения неотложной помощи. Сокращение использования пестицидов во всем мире может помочь снизить случаи случайной токсичности из-за профессионального воздействия. Фармацевты должны просмотреть историю приема лекарств пациента, чтобы убедиться в отсутствии лекарств, которые могут вызвать холинергическую токсичность или усугубить существующую токсичность. Лечение холинергической токсичности требует межпрофессионального командного подхода, который включает врачей, медсестер, фармацевтов, экспертов по токсикологии и токсикологов для обеспечения оптимального ухода за пациентами и результатов.

Список литературы

1.

Отравление фосфорорганическими инсектицидами. EJIFCC. 1999 июл; 11 (2): 30-35. [Бесплатная статья PMC: PMC6357250] [PubMed: 30720257]

2.

Джейаратнам Дж. Острое отравление пестицидами: серьезная глобальная проблема здравоохранения. World Health Stat Q. 1990; 43 (3): 139-44. [PubMed: 2238694]

3.

Литовиц Т.Л., Смилкштейн М., Фельберг Л., Кляйн-Шварц В., Берлин Р., Морган Дж. Л.. Годовой отчет Американской ассоциации центров по контролю за токсическими веществами за 1996 год.Am J Emerg Med. 1997 сентябрь; 15 (5): 447-500. [PubMed: 9270389]

4.

Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22 (3): 165-90. [PubMed: 15181665]

5.

Туовинен К. Судороги, вызванные фосфорорганическими соединениями, и профилактика невропатологических повреждений. Токсикология. 2004 г. 01; 196 (1-2): 31-9. [PubMed: 15036754]

6.

Эддлстон М., Бакли Н.А., Эйер П., Доусон А.Х. Лечение острого отравления фосфорорганическими пестицидами.Ланцет. 2008 16 февраля; 371 (9612): 597-607. [Бесплатная статья PMC: PMC2493390] [PubMed: 17706760]

7.

Лутовак М., Попова О.В., Йованович З., Бериса Х., Кристина Р., Кетин С., Бойич М. Управление, диагностическое и прогностическое значение ацетилхолинэстеразы как биомаркеразы токсического воздействия пестицидов на людей, подвергающихся профессиональному воздействию. Открытый доступ Maced J Med Sci. 2017 15 декабря; 5 (7): 1021-1027. [Бесплатная статья PMC: PMC5771273] [PubMed: 29362639]

Холинергическая токсичность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Холинергическая токсичность вызывается веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейротрансмиттер — нейротрансмиттер ацетилхолин. парасимпатическая нервная система.Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам. В этом упражнении рассматривается проявление, оценка и лечение холинергической токсичности и подчеркивается роль межпрофессионального командного подхода к уходу за пораженными пациентами.

Целей:

• Опишите анамнез и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергической токсичностью.

• Обобщите соответствующее лечение холинергической токсичности.

• Обзор патофизиологии холинергической токсичности.

• Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих холинергической токсичностью.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергическая токсичность вызывается лекарствами, лекарствами и веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейромедиатор ацетилхолин.Ацетилхолин является основным нейромедиатором парасимпатической нервной системы. Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам.

Этиология

Холинергическая токсичность может быть результатом инсектицидов, нервно-паралитических агентов, лекарств и грибов. Наиболее частой причиной холинергической токсичности во всем мире является воздействие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов.Воздействие этих инсектицидов может происходить при вдыхании паров, проглатывании или прямом контакте химического вещества с кожей или слизистой оболочкой.

Зарин — газ нервно-паралитического действия, обычно используемый в химической войне. Газ зарин был первоначально произведен в Германии в 1938 году как пестицид. Хорошо известно, что он участвовал в террористических актах в Японии в 1994 и 1995 годах.

Холинергические препараты могут вызывать холинергический кризис во время клинического применения или после передозировки. Эти препараты включают препараты, применяемые для лечения миастении, такие как эдрофониум и неостигмин, пилокарпин, применяемый при глаукоме, ипратропий, и препараты для лечения болезни Альцгеймера, такие как ривастигмин и донепезил.По сути, любой агент, который создает изобилие ацетилхолина в синапсе, может вызывать холинергическую токсичность. Эти препараты могут вызывать слабость, но холинергический криз очень редко возникает при приеме лекарств в терапевтических дозах.

Эпидемиология

Органофосфаты используются во всем мире в качестве инсектицидов более 50 лет, хотя за последние 10–20 лет их использование снизилось. Ежегодно во всем мире происходит около 3000000 контактов с органофосфатами или карбаматами, в результате которых погибает около 200000 человек.[1] Один миллион из этих воздействий оказался непреднамеренным, в то время как другие 2 миллиона воздействий были вторичными по отношению к попыткам суицида. [2] Американская ассоциация токсикологических центров сообщила о 86914 контактах людей с пестицидами только в США в 1996 году [3]. Отравления в результате профессионального облучения составляли лишь пятую часть случайных контактов, а уровень смертности составлял менее 1%. Более 90% инцидентов, не связанных с профессиональной деятельностью, были умышленными, со смертельным исходом более 10%.Остальные 10% приходилось на случайное воздействие, а на убийство — менее 1%.

Зарин — широко известное боевое химическое вещество, которое продолжает представлять угрозу во всем мире. Нервно-паралитические агенты использовались террористическими группами и диктаторами в метро для подавления сообществ внутри страны.

Патофизиология

Основным механизмом холинергической токсичности является чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов, которая может быть вызвана веществами, имитирующими, стимулирующими или усиливающими ацетилхолин.Комплекс симптомов, производимый агентом, зависит от того, какой тип рецептора или комбинация рецепторов активируется. Холинергические рецепторы бывают трех типов: центральные, мускариновые и никотиновые. Избыток ацетилхолина на мускариновых рецепторах приведет к появлению симптомов повышенной секреции, бронхоспазма, брадикардии, рвоты и спазмов в животе. Избыток ацетилхолина на никотиновых рецепторах вызывает мышечные фасцикуляции или паралич из-за активации нервно-мышечного соединения. Избыток ацетилхолина в центральной нервной системе может вызвать спутанность сознания, головную боль или сонливость.[1]

История и физика

Результаты физикального осмотра зависят от того, в каких рецепторах происходит накопление ацетилхолина. Накопление ацетилхолина в мускариновых рецепторах вызывает увеличение секреции, что может проявляться в виде бронхореи, слюноотделения, слезотечения и потоотделения, бронхоспазма, стеснения в груди, хрипов, брадикардии, рвоты, повышенной перистальтики желудочно-кишечного тракта, стеснения в животе, диареи и спазмов. Активация мускариновых рецепторов в глазах избытком ацетилхолина вызывает миоз и нечеткое зрение.Повышенный уровень ацетилхолина в никотиновых участках нервно-мышечного соединения вызывает фасцикуляции мышц и вялый паралич из-за избытка ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Избыток ацетилхолина в головном мозге пациентов может вызывать головную боль, бессонницу, головокружение, спутанность сознания и сонливость. Более серьезное воздействие может вызвать центральную депрессию, приводящую к невнятной речи, судорогам, коме и угнетению дыхания. Смерть может наступить из-за воздействия на сердце, дыхание и мозг.

Две полезные мнемоники для запоминания мускариновых эффектов избытка ацетилхолина: SLUDGE или DUMBELS

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частое мочеиспускание

D — Диафорез / понос

Боль в желудочно-кишечном тракте

E — Рвота

D — Диарея / потоотделение

U — Частое мочеиспускание

M — Миоз

B — Бронхоспазм / бронхорея

E — Рвота

L — Лакримация

Слюноотделение

Слюноотделение Диагностика холинергической токсичности зависит от способности распознать клиническую картину и связать ее с анамнезом, что сделало бы возможным этот токсидром.Тщательный анамнез и физикальное обследование имеют решающее значение для постановки этого диагноза. Если токсидром присутствует, важно попытаться идентифицировать агент, поскольку эффекты и продолжительность токсичности зависят от агента.

Не существует специальных лабораторных или рентгенологических исследований, которые позволили бы поставить окончательный диагноз. Уровни ацетилхолинэстеразы в эритроцитах можно измерить, но большинство больничных лабораторий не предлагают этот тест.

Лечение / ведение

Оценка и ведение каждого пациента должны начинаться с ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность и воздействие).Обычная поддержка дыхательных путей и кровообращения необходима за двумя исключениями. Во время интубации нельзя использовать сукцинилхолин, потому что недостаток ацетилхолинэстеразы, вызванный отравлением, вызовет длительный паралич. Необходима агрессивная дезактивация. Всю одежду следует снять и выбросить. Кожу и глаза следует промыть, чтобы средство не впиталось в дальнейшем. Медицинские работники должны носить защитное снаряжение для предотвращения воздействия агента на кожу и при вдыхании.

При подозрении на лечение лечение должно состоять из внутривенного введения атропина и пралидоксима.Сначала назначают атропин, поскольку пралидоксим может временно ухудшить симптомы. Атропин физиологически действует как прямой антидот, противодействуя действиям мускариновых рецепторов избыточного ацетилхолина, таким как бронхорея, брадикардия, слюноотделение и бронхоспазм. Атропин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и может помочь снизить активность избыточного ацетилхолина центрального действия. Начальная доза атропина внутривенно составляет от 2 до 5 мг для взрослых и 0,05 мкг / кг для детей каждые 5 минут до улучшения легочных симптомов.Атропин необходимо титровать, чтобы облегчить бронхорею и бронхоспазм; для этого могут потребоваться большие дозы атропина, и лечение может продолжаться в течение нескольких дней. Больничная аптека должна получить предварительное уведомление о том, что может потребоваться дополнительный запас атропина.

Поскольку атропин не связывается с никотиновыми рецепторами, он не лечит нервно-мышечную дисфункцию. Оксимы, такие как пралидоксим, обладают тремя действиями, которые показывают преимущество при острой холинергической токсичности. Пралидоксим реактивирует ацетилхолинэстеразу, оказывает эндогенное антихолинергическое действие и выводит токсины на несвязанные органофосфаты.Оксимы используются для воздействия на никотиновый нервно-мышечный переход, поэтому их следует назначать при появлении признаков мышечной слабости, особенно если слабость проявляется в дыхательной системе. [4] Большинству пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями требуется лечение оксимом; это связано с вариабельностью ответов на оксимы и возможностью отсроченной токсичности. Утвержденная FDA дозировка пралидоксима при токсичности фосфорорганических соединений составляет от 1 до 2 г инфузии в течение 30 минут, которую можно повторить через час, если мышечная слабость сохраняется.После болюсной дозы также может потребоваться непрерывная инфузия. Если возможно, проконсультируйтесь в токсикологическом или токсикологическом центре.

При припадках следует лечить бензодиазепинами, а не противоэпилептическими средствами. Профилактический прием диазепама снижает невропатологическое повреждение после отравления фосфорорганическими соединениями. [5]

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания и токсические эффекты могут имитировать холинергическую токсичность. К ним относятся токсичность карбамата, никотиновая токсичность, передозировка карбахолметахолина, бетанехола или пилокарпина, токсичность пиридостигмина, токсичность неостигмина, отравление грибами, миастения гравис, синдром Итона-Ламберта, синдром Гийена-Барре, ботулизм, передозировка опиоидов, тяжелая токсическая астма. обострение и тяжелый гастроэнтерит.

Прогноз

Медикаментозное лечение холинергической токсичности может быть затруднено, и, таким образом, уровень летальности обычно превышает 15%. [6]

Осложнения

Поскольку холинергическая токсичность затрагивает парасимпатическую нервную систему, могут возникнуть многие серьезные осложнения. Из-за сильного бронхоспазма и бронхореи дыхательная система может дать сбой и потребовать вспомогательной вентиляции. Дыхательная недостаточность также может возникать из-за сильной мышечной слабости, которая может влиять на мышцы диафрагмы.Сердечно-сосудистая система может разрушиться из-за глубокой брадикардии, гипотонии, гипертонии или аритмий, которые могут ускоряться у пациента с известным заболеванием коронарной артерии, известной хронической сердечной недостаточностью или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы могут привести к остановке сердечно-сосудистой системы и смерти. Электролитные нарушения могут также возникать в результате чрезмерной рвоты и диареи, связанных с холинергической токсичностью, что подвергает пациента риску аритмий и смерти.

Консультации

Консультации в местном токсикологическом центре или токсикологе уместны при подтвержденной или предполагаемой холинергической токсичности.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам, которые могут контактировать с инсектицидами или пестицидами, необходимо обучать правильному обращению с такими веществами и уходу за ними. Правильные процедуры обращения могут снизить воздействие этого химического вещества на рабочем месте и, следовательно, уменьшить количество инцидентов во всем мире.[7]

Жемчуг и другие проблемы

Холинергическая токсичность может проявляться при использовании пестицидов или лекарств, но наиболее серьезные воздействия связаны с воздействием фосфорорганических или карбаматных пестицидов.

От этого отравления погибло около 200000 человек во всем мире, особенно в Азиатско-Тихоокеанском регионе.

Диагноз ставится на основании выявления холинергического токсидрома при подозрении на заболевание в анамнезе.

Токсичность может быть немедленной или отсроченной.

Лечение — это агрессивная поддерживающая терапия плюс таргетная терапия холинергической токсичности: атропин с последующим приемом доступного оксима, такого как пралидоксим.

Необходимо использовать средства дезактивации и индивидуальной защиты, чтобы предотвратить дальнейшее поглощение агента пациентом и причинение вреда лицам, осуществляющим уход.

Рекомендуется консультация токсиколога или токсикологического центра.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Самым сложным аспектом в лечении холинергической токсичности является первоначальное распознавание процесса болезни, которое позволит быстро начать лечение и, следовательно, улучшить результаты. Медсестры и врачи должны информировать пациентов о воздействии пестицидов и о том, как распознать симптомы.Строгие правила дезактивации могут помочь уменьшить непреднамеренное воздействие на медсестер и медицинских работников отделения неотложной помощи. Сокращение использования пестицидов во всем мире может помочь снизить случаи случайной токсичности из-за профессионального воздействия. Фармацевты должны просмотреть историю приема лекарств пациента, чтобы убедиться в отсутствии лекарств, которые могут вызвать холинергическую токсичность или усугубить существующую токсичность. Лечение холинергической токсичности требует межпрофессионального командного подхода, который включает врачей, медсестер, фармацевтов, экспертов по токсикологии и токсикологов для обеспечения оптимального ухода за пациентами и результатов.

Список литературы

1.

Отравление фосфорорганическими инсектицидами. EJIFCC. 1999 июл; 11 (2): 30-35. [Бесплатная статья PMC: PMC6357250] [PubMed: 30720257]

2.

Джейаратнам Дж. Острое отравление пестицидами: серьезная глобальная проблема здравоохранения. World Health Stat Q. 1990; 43 (3): 139-44. [PubMed: 2238694]

3.

Литовиц Т.Л., Смилкштейн М., Фельберг Л., Кляйн-Шварц В., Берлин Р., Морган Дж. Л.. Годовой отчет Американской ассоциации центров по контролю за токсическими веществами за 1996 год.Am J Emerg Med. 1997 сентябрь; 15 (5): 447-500. [PubMed: 9270389]

4.

Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22 (3): 165-90. [PubMed: 15181665]

5.

Туовинен К. Судороги, вызванные фосфорорганическими соединениями, и профилактика невропатологических повреждений. Токсикология. 2004 г. 01; 196 (1-2): 31-9. [PubMed: 15036754]

6.

Эддлстон М., Бакли Н.А., Эйер П., Доусон А.Х. Лечение острого отравления фосфорорганическими пестицидами.Ланцет. 2008 16 февраля; 371 (9612): 597-607. [Бесплатная статья PMC: PMC2493390] [PubMed: 17706760]

7.

Лутовак М., Попова О.В., Йованович З., Бериса Х., Кристина Р., Кетин С., Бойич М. Управление, диагностическое и прогностическое значение ацетилхолинэстеразы как биомаркеразы токсического воздействия пестицидов на людей, подвергающихся профессиональному воздействию. Открытый доступ Maced J Med Sci. 2017 15 декабря; 5 (7): 1021-1027. [Бесплатная статья PMC: PMC5771273] [PubMed: 29362639]

Холинергическая токсичность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Холинергическая токсичность вызывается веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейротрансмиттер — нейротрансмиттер ацетилхолин. парасимпатическая нервная система.Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам. В этом упражнении рассматривается представление, оценка и лечение холинергической токсичности и подчеркивается роль межпрофессионального командного подхода к уходу за больными пациентами.

Целей:

• Опишите историю болезни и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергической токсичностью.

• Обобщите соответствующее лечение холинергической токсичности.

• Обзор патофизиологии холинергической токсичности.

• Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих холинергической токсичностью.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергическая токсичность вызывается лекарствами, лекарствами и веществами, которые стимулируют, усиливают или имитируют нейромедиатор ацетилхолин.Ацетилхолин является основным нейромедиатором парасимпатической нервной системы. Ацетилхолин стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы, вызывая сокращение мышц и секрецию желез. Холинергическая токсичность возникает, когда в рецепторном синапсе присутствует слишком много ацетилхолина, что приводит к чрезмерным парасимпатическим эффектам.

Этиология

Холинергическая токсичность может быть результатом инсектицидов, нервно-паралитических агентов, лекарств и грибов. Наиболее частой причиной холинергической токсичности во всем мире является воздействие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов.Воздействие этих инсектицидов может происходить при вдыхании паров, проглатывании или прямом контакте химического вещества с кожей или слизистой оболочкой.

Зарин — газ нервно-паралитического действия, обычно используемый в химической войне. Газ зарин был первоначально произведен в Германии в 1938 году как пестицид. Хорошо известно, что он участвовал в террористических актах в Японии в 1994 и 1995 годах.

Холинергические препараты могут вызывать холинергический кризис во время клинического применения или после передозировки. Эти препараты включают препараты, используемые для лечения миастении, такие как эдрофониум и неостигмин, пилокарпин, применяемый при глаукоме, ипратропий, и препараты для лечения болезни Альцгеймера, такие как ривастигмин и донепезил.По сути, любой агент, который создает изобилие ацетилхолина в синапсе, может вызывать холинергическую токсичность. Эти препараты могут вызывать слабость, но холинергический криз очень редко возникает при приеме лекарств в терапевтических дозах.

Эпидемиология

Органофосфаты используются во всем мире в качестве инсектицидов более 50 лет, хотя за последние 10–20 лет их использование снизилось. Ежегодно во всем мире происходит около 3000000 контактов с органофосфатами или карбаматами, в результате которых погибает около 200000 человек.[1] Один миллион из этих воздействий оказался непреднамеренным, в то время как другие 2 миллиона воздействий были вторичными по отношению к попыткам суицида. [2] Американская ассоциация токсикологических центров сообщила о 86914 контактах людей с пестицидами только в США в 1996 году [3]. Отравления в результате профессионального облучения составляли лишь пятую часть случайных контактов, а уровень смертности составлял менее 1%. Более 90% инцидентов, не связанных с профессиональной деятельностью, были умышленными, со смертельным исходом более 10%.Остальные 10% приходилось на случайное воздействие, а на убийство — менее 1%.

Зарин — широко известное боевое химическое вещество, которое продолжает представлять угрозу во всем мире. Нервно-паралитические агенты использовались террористическими группами и диктаторами в метро для подавления сообществ внутри страны.

Патофизиология

Основным механизмом холинергической токсичности является чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов, которая может быть вызвана веществами, имитирующими, стимулирующими или усиливающими ацетилхолин.Комплекс симптомов, производимый агентом, зависит от того, какой тип рецептора или комбинация рецепторов активируется. Холинергические рецепторы бывают трех типов: центральные, мускариновые и никотиновые. Избыток ацетилхолина на мускариновых рецепторах приведет к появлению симптомов повышенной секреции, бронхоспазма, брадикардии, рвоты и спазмов в животе. Избыток ацетилхолина на никотиновых рецепторах вызывает мышечные фасцикуляции или паралич из-за активации нервно-мышечного соединения. Избыток ацетилхолина в центральной нервной системе может вызвать спутанность сознания, головную боль или сонливость.[1]

История и физика

Результаты физикального осмотра зависят от того, в каких рецепторах происходит накопление ацетилхолина. Накопление ацетилхолина в мускариновых рецепторах вызывает увеличение секреции, что может проявляться в виде бронхореи, слюноотделения, слезотечения и потоотделения, бронхоспазма, стеснения в груди, хрипов, брадикардии, рвоты, повышенной перистальтики желудочно-кишечного тракта, стеснения в животе, диареи и спазмов. Активация мускариновых рецепторов в глазах избытком ацетилхолина вызывает миоз и нечеткое зрение.Повышенный уровень ацетилхолина в никотиновых участках нервно-мышечного соединения вызывает фасцикуляции мышц и вялый паралич из-за избытка ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Избыток ацетилхолина в головном мозге пациентов может вызывать головную боль, бессонницу, головокружение, спутанность сознания и сонливость. Более серьезное воздействие может вызвать центральную депрессию, приводящую к невнятной речи, судорогам, коме и угнетению дыхания. Смерть может наступить из-за воздействия на сердце, дыхание и мозг.

Две полезные мнемоники для запоминания мускариновых эффектов избытка ацетилхолина: SLUDGE или DUMBELS

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частое мочеиспускание

D — Диафорез / понос

Боль в желудочно-кишечном тракте

E — Рвота

D — Диарея / потоотделение

U — Частое мочеиспускание

M — Миоз

B — Бронхоспазм / бронхорея

E — Рвота

L — Лакримация

Слюноотделение

Слюноотделение Диагностика холинергической токсичности зависит от способности распознать клиническую картину и связать ее с анамнезом, что сделало бы возможным этот токсидром.Тщательный анамнез и физикальное обследование имеют решающее значение для постановки этого диагноза. Если токсидром присутствует, важно попытаться идентифицировать агент, поскольку эффекты и продолжительность токсичности зависят от агента.

Не существует специальных лабораторных или рентгенологических исследований, которые позволили бы поставить окончательный диагноз. Уровни ацетилхолинэстеразы в эритроцитах можно измерить, но большинство больничных лабораторий не предлагают этот тест.

Лечение / ведение

Оценка и ведение каждого пациента должны начинаться с ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность и воздействие).Обычная поддержка дыхательных путей и кровообращения необходима за двумя исключениями. Во время интубации нельзя использовать сукцинилхолин, потому что недостаток ацетилхолинэстеразы, вызванный отравлением, вызовет длительный паралич. Необходима агрессивная дезактивация. Всю одежду следует снять и выбросить. Кожу и глаза следует промыть, чтобы средство не впиталось в дальнейшем. Медицинские работники должны носить защитное снаряжение для предотвращения воздействия агента на кожу и при вдыхании.

При подозрении на лечение лечение должно состоять из внутривенного введения атропина и пралидоксима.Сначала назначают атропин, поскольку пралидоксим может временно ухудшить симптомы. Атропин физиологически действует как прямой антидот, противодействуя действиям мускариновых рецепторов избыточного ацетилхолина, таким как бронхорея, брадикардия, слюноотделение и бронхоспазм. Атропин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и может помочь снизить активность избыточного ацетилхолина центрального действия. Начальная доза атропина внутривенно составляет от 2 до 5 мг для взрослых и 0,05 мкг / кг для детей каждые 5 минут до улучшения легочных симптомов.Атропин необходимо титровать, чтобы облегчить бронхорею и бронхоспазм; для этого могут потребоваться большие дозы атропина, и лечение может продолжаться в течение нескольких дней. Больничная аптека должна получить предварительное уведомление о том, что может потребоваться дополнительный запас атропина.

Поскольку атропин не связывается с никотиновыми рецепторами, он не лечит нервно-мышечную дисфункцию. Оксимы, такие как пралидоксим, обладают тремя действиями, которые показывают преимущество при острой холинергической токсичности. Пралидоксим реактивирует ацетилхолинэстеразу, оказывает эндогенное антихолинергическое действие и выводит токсины на несвязанные органофосфаты.Оксимы используются для воздействия на никотиновый нервно-мышечный переход, поэтому их следует назначать при появлении признаков мышечной слабости, особенно если слабость проявляется в дыхательной системе. [4] Большинству пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями требуется лечение оксимом; это связано с вариабельностью ответов на оксимы и возможностью отсроченной токсичности. Утвержденная FDA дозировка пралидоксима при токсичности фосфорорганических соединений составляет от 1 до 2 г инфузии в течение 30 минут, которую можно повторить через час, если мышечная слабость сохраняется.После болюсной дозы также может потребоваться непрерывная инфузия. Если возможно, проконсультируйтесь в токсикологическом или токсикологическом центре.

При припадках следует лечить бензодиазепинами, а не противоэпилептическими средствами. Профилактический прием диазепама снижает невропатологическое повреждение после отравления фосфорорганическими соединениями. [5]

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания и токсические эффекты могут имитировать холинергическую токсичность. К ним относятся токсичность карбамата, никотиновая токсичность, передозировка карбахолметахолина, бетанехола или пилокарпина, токсичность пиридостигмина, токсичность неостигмина, отравление грибами, миастения гравис, синдром Итона-Ламберта, синдром Гийена-Барре, ботулизм, передозировка опиоидов, тяжелая токсическая астма. обострение и тяжелый гастроэнтерит.

Прогноз

Медикаментозное лечение холинергической токсичности может быть затруднено, и, таким образом, уровень летальности обычно превышает 15%. [6]

Осложнения

Поскольку холинергическая токсичность затрагивает парасимпатическую нервную систему, могут возникнуть многие серьезные осложнения. Из-за сильного бронхоспазма и бронхореи дыхательная система может дать сбой и потребовать вспомогательной вентиляции. Дыхательная недостаточность также может возникать из-за сильной мышечной слабости, которая может влиять на мышцы диафрагмы.Сердечно-сосудистая система может разрушиться из-за глубокой брадикардии, гипотонии, гипертонии или аритмий, которые могут ускоряться у пациента с известным заболеванием коронарной артерии, известной хронической сердечной недостаточностью или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы могут привести к остановке сердечно-сосудистой системы и смерти. Электролитные нарушения могут также возникать в результате чрезмерной рвоты и диареи, связанных с холинергической токсичностью, что подвергает пациента риску аритмий и смерти.

Консультации

Консультации в местном токсикологическом центре или токсикологе уместны при подтвержденной или предполагаемой холинергической токсичности.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам, которые могут контактировать с инсектицидами или пестицидами, необходимо обучать правильному обращению с такими веществами и уходу за ними. Правильные процедуры обращения могут снизить воздействие этого химического вещества на рабочем месте и, следовательно, уменьшить количество инцидентов во всем мире.[7]

Жемчуг и другие проблемы

Холинергическая токсичность может проявляться при использовании пестицидов или лекарств, но наиболее серьезные воздействия связаны с воздействием фосфорорганических или карбаматных пестицидов.

От этого отравления погибло около 200000 человек во всем мире, особенно в Азиатско-Тихоокеанском регионе.

Диагноз ставится на основании выявления холинергического токсидрома при подозрении на заболевание в анамнезе.

Токсичность может быть немедленной или отсроченной.

Лечение — это агрессивная поддерживающая терапия плюс таргетная терапия холинергической токсичности: атропин с последующим приемом доступного оксима, такого как пралидоксим.

Необходимо использовать дезинфицирующие средства и средства индивидуальной защиты, чтобы предотвратить дальнейшее поглощение агента пациентом и причинение вреда лицам, осуществляющим уход.

Рекомендуется консультация токсиколога или токсикологического центра.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Самым сложным аспектом в лечении холинергической токсичности является первоначальное распознавание процесса болезни, которое позволит быстро начать лечение и, следовательно, улучшить результаты. Медсестры и врачи должны информировать пациентов о воздействии пестицидов и о том, как распознать симптомы.Строгие правила дезактивации могут помочь уменьшить непреднамеренное воздействие на медсестер и медицинских работников отделения неотложной помощи. Сокращение использования пестицидов во всем мире может помочь снизить случаи случайной токсичности из-за профессионального воздействия. Фармацевты должны просмотреть историю приема лекарств пациента, чтобы убедиться в отсутствии лекарств, которые могут вызвать холинергическую токсичность или усугубить существующую токсичность. Лечение холинергической токсичности требует межпрофессионального командного подхода, который включает врачей, медсестер, фармацевтов, экспертов по токсикологии и токсикологов для обеспечения оптимального ухода за пациентами и результатов.

Список литературы

1.

Отравление фосфорорганическими инсектицидами. EJIFCC. 1999 июл; 11 (2): 30-35. [Бесплатная статья PMC: PMC6357250] [PubMed: 30720257]

2.

Джейаратнам Дж. Острое отравление пестицидами: серьезная глобальная проблема здравоохранения. World Health Stat Q. 1990; 43 (3): 139-44. [PubMed: 2238694]

3.

Литовиц Т.Л., Смилкштейн М., Фельберг Л., Кляйн-Шварц В., Берлин Р., Морган Дж. Л.. Годовой отчет Американской ассоциации центров по контролю за токсическими веществами за 1996 год.Am J Emerg Med. 1997 сентябрь; 15 (5): 447-500. [PubMed: 9270389]

4.

Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22 (3): 165-90. [PubMed: 15181665]

5.

Туовинен К. Судороги, вызванные фосфорорганическими соединениями, и профилактика невропатологических повреждений. Токсикология. 2004 г. 01; 196 (1-2): 31-9. [PubMed: 15036754]

6.

Эддлстон М., Бакли Н.А., Эйер П., Доусон А.Х. Лечение острого отравления фосфорорганическими пестицидами.Ланцет. 2008 16 февраля; 371 (9612): 597-607. [Бесплатная статья PMC: PMC2493390] [PubMed: 17706760]

7.

Лутовак М., Попова О.В., Йованович З., Бериса Х., Кристина Р., Кетин С., Бойич М. Управление, диагностическое и прогностическое значение ацетилхолинэстеразы как биомаркеразы токсического воздействия пестицидов на людей, подвергающихся профессиональному воздействию. Открытый доступ Maced J Med Sci. 2017 15 декабря; 5 (7): 1021-1027. [Бесплатная статья PMC: PMC5771273] [PubMed: 29362639]

Холинергический кризис — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Холинергический кризис развивается в результате чрезмерной стимуляции никотиновых и мышечных рецепторов.Обычно это вторично по отношению к инактивации или ингибированию ацетилхолинэстеразы (AChE), фермента, ответственного за разложение ацетилхолина (ACh). Чрезмерное накопление ацетилхолина (ACh) в нервно-мышечных соединениях и синапсах вызывает симптомы как мускариновой, так и никотиновой токсичности. К ним относятся судороги, повышенное слюноотделение, слезотечение, мышечная слабость, паралич, мышечная фасцикуляция, диарея и нечеткое зрение. В этом упражнении изучаются представление и оценка пациента, переживающего холинергический кризис, а также роль команды медицинских работников в координации лечения этого острого состояния.

Целей:

• Опишите анамнез и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергическим кризом.

• Просмотрите, как оценить холинергический криз.

• Определите компоненты, участвующие в управлении холинергическим кризисом.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от холинергического кризиса.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергический криз — это клиническое состояние, которое развивается в результате чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов в нервно-мышечных соединениях и синапсах. Обычно это вторично по отношению к инактивации или ингибированию ацетилхолинэстеразы (AChE), фермента, ответственного за разложение ацетилхолина (ACh). Чрезмерное накопление ацетилхолина (ACh) в нервно-мышечных соединениях и синапсах вызывает симптомы как мускариновой, так и никотиновой токсичности.К ним относятся судороги, повышенное слюноотделение, слезотечение, мышечная слабость, паралич, мышечная фасцикуляция, диарея и нечеткое зрение [1] [2] [3].

В клинической практике это состояние чаще всего встречается у:

• Пациенты с миастенией, получающие лечение высокими дозами ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

• Пациенты после общей анестезии, получавшие высокие дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы для отмены эффектов нервно-мышечных блокаторов, например неостигмина.

• Воздействие химического вещества, которое вызывает инактивацию ацетилхолинэстеразы. Примерами таких веществ являются нервно-паралитический газ, такой как зарин, табун, зоман, и другие органофосфаты, такие как пестициды и инсектициды.

Этиология

Несколько клинических состояний могут вызвать холинергический криз. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся расстройства:

Избыточное лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы AChEI при лечении миастении Gravis

Myasthenia gravis (MG) — это аутоиммунное заболевание, которое влияет на нервно-мышечный переход путем выработки аутоантител против рецепторов ACh на постсинаптической мембране [4].Это клиническое заболевание характеризуется общей слабостью или легкой утомляемостью, которые могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности [5]. Другая форма MG, обычно наблюдаемая у женщин, связана с выработкой антител против мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK) [6] [7].

Одним из методов лечения миастении гравис является использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы (AChEI), таких как пиридостигмин. AChEI предотвращает пробой ACh, инактивируя AChE. Это останавливает распад ACh и увеличивает его уровень и продолжительность действия на постсинаптической мембране.Чрезмерное использование АХЭИ при лечении пациента с MG может спровоцировать холинергический криз, который характеризуется как мускариновой, так и никотиновой токсичностью [2].

Миастенический криз — осложнение МГ. Причины миастенического криза включают инфекцию, хирургическое вмешательство, менструацию и некоторые лекарства, такие как хинидин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, фелодипин) и антибиотики (гентамицин, ампициллин, стрептомицин, эритромицин, ципрофлоксацин) [8] [9]. Клиническая симптоматика миастенического криза и холинергического криза очень похожа.Холинергический криз всегда следует рассматривать при миастеническом кризе, хотя холинергический криз не так часто встречается при миастеническом кризисе [10] [11] [12].

Важно определить, какое из двух состояний вызывает мышечную слабость. Простой тест, который можно сделать, включает введение дозы 2 мг эдрофония внутривенно. Препарат вызывает клиническое улучшение при миастеническом кризе, но ухудшение симптомов при холинергическом кризе

Воздействие органофосфатов

Холинергический кризис может быть спровоцирован воздействием лекарств, ингибирующих АХЭ, например нервно-паралитического газа и фосфорорганических соединений, используемых в пестицидах, инсектицидах и гербицидах.Воздействие может происходить через вдыхание паров, проглатывание или прямой контакт химического вещества с кожей или слизистой оболочкой [13] [14].

Органофосфаты — это химические соединения, широко используемые в качестве боевых отравляющих веществ. Нервно-паралитические газы — один из самых смертоносных агентов химического оружия. Примерами таких химических веществ являются зарин, табун, зоман, GF и VX. Органофосфаты действуют, подавляя действие AChE. Это вызывает чрезмерную стимуляцию мускариновых и никотиновых рецепторов на постсинаптической мембране.ACh связывается с замыкательными пластинками гладких мышц и секреторных желез, вызывая тошноту, рвоту, бронхоспазм, миоз, нечеткое зрение, бронхорею и сиалохоррею. Никотиновый эффект на скелетные мышцы может вызвать фасцикуляцию и вялый паралич. Отравление нервно-паралитическим газом может варьироваться от легкой до средней или тяжелой степени.

Острое или хроническое воздействие пестицидов и инсектицидов, содержащих органофосфаты, также может вызвать холинергический кризис. Обычно используемые инсектициды — это малатион, паратион, диазинон, фентион и трихлорфон.Обычно пациенты встречаются в сельской местности, где широко используются пестициды и гербициды. Примерами пестицидов, помимо органофосфатов, являются инсектициды карбамата, хлорорганических соединений и пиретроиды. Помимо мускариновых и никотиновых эффектов, наблюдаемых при холинергическом кризе, пациенты, подвергшиеся воздействию органофосфатов, могут также проявлять неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, тремор и парестезия [15].

Устранение нервно-мышечной блокады

Наконец, использование реверсивного агента, такого как неостигмин или пиридостигмин, для нервно-мышечной блокады также может вызвать холинергический криз [16] [17].Неостигмин — это соединение, которое ингибирует AChE и обычно используется для отмены эффектов недеполяризующих паралитических агентов, таких как векуроний, рокуроний, мивакуриум и панкуроний. Ингибирование AChE позволяет накапливать ACh в нервно-мышечном соединении, преодолевая, таким образом, конкурентное ингибирование недеполяризующих блокирующих агентов. Неостигмин, как и другие ингибиторы AChE, может стимулировать мускариновые рецепторы и вызывать холинергический криз. Бронхоспазм, миоз, усиление перистальтики и секреции обычно наблюдаются после введения неостигмина.Чтобы свести к минимуму эти эффекты на мускариновые рецепторы, одновременно вводят антихолинергический агент, такой как гликопирролат, во время отмены нервно-мышечных блокаторов.

Эпидемиология

Данные по эпидемиологии холинергического криза очень скудны. Тем не менее, это известный факт, что холинергический криз часто наблюдается у детей и пациентов с миастенией. В детской возрастной группе этот кризис обычно возникает в результате случайного контакта или проглатывания органофосфатов.Дети, живущие в сельской местности, подвергаются очень высокому риску. С 2013 года в США действуют более строгие федеральные правила продажи органофосфатов.

Во всем мире около трех миллионов человек ежегодно подвергались отравлению фосфорорганическими соединениями и примерно 300 000 смертей. Отравление происходит в результате случайного или преднамеренного проглатывания сельскохозяйственных инсектицидов или пестицидов. При холинергическом кризисе, связанном с органофосфатами, отравление может быть вызвано такими пищевыми продуктами, как пшеница, мука, растительное масло, фрукты и овощи.

После Второй мировой войны производство нервно-паралитических газов, таких как зарин и табун, было ограничено. Производство нервно-паралитического газа считалось военным преступлением со времен Женевской конвенции 1925 года [2]. Снижение производства в наше время значительно снизило количество случаев отравления нервно-паралитическими газами. Последнее крупномасштабное использование нервно-паралитического газа произошло в Сирии в 2013 году [15].

Патофизиология

Синтез нейротрансмиттера ацетилхолина

Холинергический криз вызван чрезмерной стимуляцией постсинаптической мембраны нейромедиатором ацетилхолином (ACh).ACh — это химическое вещество, которое было впервые доказано как нейротрансмиттер Loewi в 1921 году. ACh обнаруживается в синапсах ганглиев, нервно-мышечном соединении и мышечной системе висцеральных органов. Он синтезируется на нервном окончании из ацетилкофермента А (ацетил-КоА).

Ацетил-КоА получают из глюкозы и холина в результате реакции, катализируемой холинацетилтрансферазой (CAT). Затем ACh упаковывается в пресинаптическую мембрану в пузырьки. Каждая везикула может содержать примерно до 10 000 молекул ACh, которые впоследствии высвобождаются при стимуляции.Ион кальция стимулирует высвобождение АХ. Действие ACh на постсинаптической мембране прекращается не повторным захватом нейромедиатора, а скорее действием мощного гидролитического фермента ацетилхолинэстеразы AChE. Этот фермент находится в синаптической щели. Под действием этого фермента АХ расщепляется на холин и ацетат. Холинергический нервный терминал имеет транспортер холина натрия, который поглощает холин, образующийся при гидролизе ACh [18] [19].

ACh действует как на мускариновые, так и на никотиновые рецепторы.

Мускариновые рецепторы расположены по всему телу. Они активируются действием мускарина и АХ. Эти рецепторы являются частью рецепторов, связанных с G-белком. При активации происходит увеличение внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ). Активация циклического АМФ запускает действие протеинкиназы. Мускариновые рецепторы являются частью парасимпатических рецепторов, которые помогают регулировать секрецию (как в бронхиальном дереве, так и в желудочно-кишечном тракте), частоту сердечных сокращений, реакцию зрачков и мочеиспускание.

Мускариновые эффекты АЧ

• Миоз глаз и нечеткое зрение,

• Желудочно-кишечная система: тошнота, рвота и диарея

• Дыхательная система: низкая эластичность легких, бронхоконстрикция и бронхорея

• Хеекреторная система: секреторная система и желудочно-кишечная система

• Сердечно-сосудистая система: брадикардия

• Мочеполовая: частота и позывы к мочеиспусканию

Никотиновые рецепторы относятся к семейству рецепторов, управляемых лигандами.Они стимулируются АХ и никотином. Они расположены в мышечных волокнах в нервно-мышечных соединениях и вегетативных ганглиях как симпатической, так и парасимпатической нервной системы [2].

Никотиновые эффекты АЧ

ACh связывается с замыкательной пластинкой скелетных мышц и синаптических ганглиев, вызывая следующие эффекты

• Произвольная фасцикуляция мышц: вялый паралич

• Сердечно-сосудистые эффекты: тахикардия, которая может переходить в брадикардию из-за противоположных эффектов стимуляции мускариновых мышц. никотиновые рецепторы.

История и физика

Диагностическая работа при холинергическом кризе может представлять клиническую проблему, особенно для тех, кто не знаком с клиническими признаками и симптомами. Необходим очень подробный сбор анамнеза с тщательным физическим обследованием. При физикальном обследовании особое внимание следует уделять нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системе, поскольку именно здесь клинические проявления наиболее выражены. Хорошая мнемоника, которую следует запомнить, — это SLUDGEM и DUMBELS для мускаринового эффекта ACh.

Клинические результаты, относящиеся к стимуляции мускариновых рецепторов

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частота мочеиспускания

D — Диарея

G — Желудочно-кишечные спазмы

000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000

000 9000 9000 — Спазмы желудочно-кишечного тракта и боли в желудочно-кишечном тракте — Миоз

Другой мнемоник, который обычно используется для обозначения симптомов, — это «ДУМБЕЛЬ».

D — Потоотделение и диарея

U — Частота мочеиспускания

M — Миоз

B — Бронхоспазм и бронхорея

000

— Эхо S — Слюноотделение

Клинические результаты, относящиеся к стимуляции никотиновых рецепторов

Клинические результаты, связанные со стимуляцией
Центральная нервная система

Клинический диагноз холинергического криза может быть установлен на основании перечисленных выше токсидромов.

При сборе анамнеза очень уместно определить причину холинергических кризов:

• Лекарства для лечения миастении или глаукомы, включая пиридостигмин

• Проглатывание или воздействие инсектицидов, пестицидов или гербицидов

• Воздействие нервно-паралитического газа

• Устранение нервно-мышечной блокады

Время имеет первостепенное значение при первоначальной оценке. Когда, как и где произошло проглатывание или воздействие, необходимо выяснить из истории болезни.Это связано с тем, что существует 48-часовое окно, в течение которого можно вводить пралидоксим в качестве противоядия. Пралидоксим будет реагировать с ферментом, который расщепляет ACh после контакта с ингибитором AChE, в данном случае нервно-паралитическим газом или инсектицидом. Реактивированный фермент AChE ускоряет молекулярную деградацию ACh. Распад ACh прекратит чрезмерную стимуляцию постсинаптической мембраны ACh.

Оценка

Оценка пациентов с холинергическим кризом включает подробный сбор анамнеза и физикальное обследование на токсидромы, связанные с кризисом.

В оценку включены дополнительные исследования:

• Общий анализ крови (CBC) , чтобы проверить, есть ли повышение количества лейкоцитов, чтобы исключить инфекционный процесс.

• Комплексная метаболическая панель (CMP) для исключения нарушений электролитов, связанных с отравлением фосфорорганическими соединениями

• Активность холинэстеразы красных кровяных телец обычно снижена, и это может помочь в подтверждении диагноза.Также можно использовать плазменную псевдохолинэстеразу, но она менее точна, чем активность холинэстеразы эритроцитов [20].

• Электрокардиография для проверки наличия аритмии, связанной с отравлением фосфорорганическими соединениями.

• Рентген грудной клетки для оценки наличия отека легких или аспирации.

• Компьютерное сканирование головы показано, если психическое состояние пациента изменилось или есть значительные изменения в шкале комы Глазго.

Лечение / ведение

Ведение холинергического криза включает три этапа: (1) догоспитальная помощь, (2) управление отделением неотложной помощи и (3) стационарное лечение.

Догоспитальная помощь

Догоспитальная помощь включает в себя первоначальную стабилизацию состояния пациента и удаление токсического агента. Если отравление фосфорорганическими соединениями или нервно-паралитическим газом является основной причиной холинергического криза, необходимо как можно скорее начать дезинфекцию.Вся одежда должна быть снята с тела пациента, чтобы предотвратить дальнейшее заражение и предотвратить перекрестное заражение лиц, оказывающих первую помощь.

Приемная
Менеджмент

Независимо от этиологии холинергических кризов, основным принципом стабилизации является ABC: дыхательные пути, дыхание и кровообращение.

Дыхательные пути и дыхание

Следует проявлять осторожность, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и самопроизвольное дыхание пациента.Дыхательные пути должны быть защищены, если есть опасения по поводу нарушения проходимости дыхательных путей.

Показаниями для расширенного контроля проходимости дыхательных путей и интубации при холинергическом кризе являются:

• Обильные выделения из полости рта и носа, нарушающие проходимость дыхательных путей

• Измененное психическое состояние с оценкой комы по Глазго менее 8

• Свидетельства о наличии гемодинамическая нестабильность

• Глубокая слабость дыхательных мышц

Тираж

Сосудистый доступ должен быть установлен немедленно с двумя периферическими внутривенными доступами большого диаметра.Жидкость следует начать для поддержания адекватного кровообращения с непрерывной пульсоксиметрией и мониторингом жизненно важных функций. В случае нестабильности гемодинамики следует установить доступ к центральным венам для инфузии вазоактивных препаратов.

В отделении неотложной помощи основное внимание на начальном этапе лечения уделяется поддержанию проходимости дыхательных путей и стабильности гемодинамики. Если пациент уже интубирован, необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких.

Стационарное управление

Стационарное лечение включает постоянную сердечно-легочную поддержку и наблюдение.Пациенты с холинергическим кризом должны быть госпитализированы в реанимацию.

Антидоты при холинергическом кризе

При холинергическом кризе используются два типа антидотов: атропин и оксимы.

Атропин

Первый антидот — атропин. Это эффективное средство для мускаринового эффекта ацетилхолина. Он конкурентно связывается с постсинаптическим мускариновым рецептором, предотвращая дальнейшее действие ACh.Доза атропина составляет около 0,03-0,05 мг / кг для детей и около 2 мг для взрослых пациентов. Рекомендуется давать атропин до появления признаков атропинизации:

Признаки атропинизации

Атропин не влияет на никотиновые рецепторы.

Оксимы

Для никотинового эффекта при холинергическом кризе антидот представляет собой класс препаратов, называемых «оксимами». Примерами оксимов являются пралидоксим и обидоксим [21].

В США наиболее часто используемым противоядием является хлорид пралидоксима. Его механизм действия подобен механизму «молекулярного лома», который отделяет связанный нервно-паралитический газ или органофосфат от ацетилхолинэстеразы. После этого отделенный АХЭ может продолжить процесс химического разложения АХЭ. Существует период окна, в течение которого оксимы можно вводить до того, как произойдет необратимое связывание нервно-паралитического газа с АХЭ. Это явление известно как «старение [22]». Период полувыведения составляет от двух минут для зомана до нескольких часов для зарина

Пралидоксим следует назначать пациентам с признаками слабости дыхательных мышц или общей мышечной слабости.Его следует вводить до улучшения мышечной слабости. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому эффект отравления фосфорорганическими соединениями на центральную нервную систему не нейтрализуется. Это достигается с помощью атропина.

Другие препараты при холинергическом кризе

Судороги и возбуждение при холинергическом кризе можно лечить с помощью бензодиазепиноподобного мидазолама или лоразепама. Также следует проявлять осторожность, чтобы избегать таких лекарств, как петлевые диуретики, теофиллин, кофеин и сукцинилхолин, при отравлении фосфорорганическими соединениями, поскольку это может усугубить симптомы отравления.

При лечении холинергического криза, вторичного по отношению к устранению нервно-мышечной блокады, с помощью неостигмина можно вводить атропин или гликопирролат для уменьшения холинергических эффектов восстановления нервно-мышечной блокады.

При лечении холинергического криза рекомендуется консультация клинического токсиколога и реаниматолога.

Дифференциальный диагноз

Миастенический криз следует дифференцировать от холинергического криза с помощью эдрофониевой пробы.Введение 2 мг эдрофония ухудшит клинические симптомы холинергического криза. Напротив, миастенический криз. При дифференциальной диагностике следует учитывать другие причины холинергического криза, такие как воздействие нервно-паралитического газа, органофосфатов и использование реверсивного агента для нервно-мышечной блокады.

Прогноз

Смертность при холинергическом кризе колеблется от 3% до 25%. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Осложнения

При холинергическом кризе могут развиться следующие осложнения.Эти проблемы связаны с чрезмерной стимуляцией мускариновых и никотиновых рецепторов.

Ниже описаны сложности, влияющие на каждую систему.

Дыхательная система

Сердечно-сосудистая система

• Брадикардия

• Гипотония

• Гипертония

• Аритмия

Центральная нервная система

• Галлюцинация

• Психоз

• Приступ

• Измененное психическое состояние

Желудочно-кишечная система

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для правильного ведения необходимо детальное знание холинергического кризиса.Для улучшения результатов лечения пациентов требуется межпрофессиональный подход медсестер, фельдшеров и врачей к лечению, особенно когда это связано с отравлением. Хорошим ресурсом для использования в управлении является Центр борьбы с отравлениями

Ссылки

1.

Kothari MJ. Миастения гравис. J Am Osteopath Assoc. 2004 сентябрь; 104 (9): 377-84. [PubMed: 15452103]

2.

Лакомис Д. Миастенический криз. Neurocrit Care. 2005; 3 (3): 189-94. [PubMed: 16377829]

3.

Сильвестри Н.Дж., Вулф Г.И., Бромберг М., Лакомис Д. Что в литературе? J Clin Neuromuscul Dis. 2016 июн; 17 (4): 227-38. [PubMed: 27224441]

4.

Чаудхури А., Бехан П.О. Миастенический криз. QJM. 2009 Февраль; 102 (2): 97-107. [PubMed: 1

20]

5.

Живкович С.А., Клеменс П.Р., Лакомис Д. Характеристики миастении с поздним началом. J Neurol. 2012 Октябрь; 259 (10): 2167-71. [PubMed: 22476514]

6.

Винсент А., Лейте, Мичиган. Аутоиммунное заболевание нервно-мышечного соединения: мышечные антитела к киназе и методы лечения миастении.Curr Opin Neurol. 2005 Октябрь; 18 (5): 519-25. [PubMed: 16155434]

7.

Эволи А., Альбоини П.Е., Дамато В., Иорио Р., Провенцано С., Барточчони Е., Марино М. Myasthenia gravis с антителами к MuSK: обновление. Ann N Y Acad Sci. 2018 Янв; 1412 (1): 82-89. [PubMed: 29266255]

8.

Ван Ш., Се Ю.С., Цзян Б., Чжан Дж.Й., Цюй Й, Чжао И, Ли И, Цяо С.С., Сюй К.Л. [Обострение миастении, ассоциированной с фторхинолоном: клинический анализ 9 случаев]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2013 7 мая; 93 (17): 1283-6.[PubMed: 24029473]

9.

Фрэнсис Дж. К., Хиггинс Э. Постоянная периферическая невропатия: отчет о редком, но серьезном ослабляющем побочном эффекте приема фторхинолонов. Отчет по делу J Investig Med High Impact, 2014 июль-сентябрь; 2 (3): 2324709614545225. [Бесплатная статья PMC: PMC4528905] [PubMed: 26425618]

10.

Wendell LC, Levine JM. Миастенический криз. Нейрогоспиталист. 2011 Янв; 1 (1): 16-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3726100] [PubMed: 23983833]

11.

ХОККАНЕН Э. АНТИБИОТИКИ ПРИ МИАСТЕНИИ ГРАВИС. Br Med J. 1964, 25 апреля; 1 (5390): 1111-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1814432] [PubMed: 14113831]

12.

May EF, Calvert PC. Обострение миастении эритромицином. Энн Нейрол. 1990 Октябрь; 28 (4): 577-9. [PubMed: 2252369]

13.

Ньюмарк Дж. Нервные агенты. Невролог. 2007 Янв; 13 (1): 20-32. [PubMed: 17215724]

14.

Barthold CL, Schier JG. Органические соединения фосфора — нервно-паралитические агенты.Crit Care Clin. 2005 Октябрь; 21 (4): 673-89, v-vi. [PubMed: 16168308]

15.

Растоги С.К., Трипати С., Равишанкер Д. Исследование неврологических симптомов воздействия фосфорорганических пестицидов у детей сельскохозяйственных рабочих. Индийский J Occup Environ Med. 2010 августа; 14 (2): 54-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2992866] [PubMed: 21120082]

16.

Neely GA, Sabir S, Kohli A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Neostigmine. [PubMed: 29261883]

17.

Шривастава А., Хантер Дж. М.. Снятие нервно-мышечного блока. Br J Anaesth. 2009 июль; 103 (1): 115-29. [PubMed: 19468024]

18.

LOEWI О. О внутриневральном состоянии ацетилхолина. Experientia. 1956 15 сентября; 12 (9): 331-3. [PubMed: 13365584]

19.

LOEWI O. На фоне открытия нейрохимической передачи. J Mt Sinai Hosp N Y.1957 ноябрь-декабрь; 24 (6): 1014-6. [PubMed: 13481646]

20.

Eckert S, Eyer P, Herkert N, Bumm R, Weber G, Thiermann H, Worek F.Сравнение оксим-индуцированной реактивации ацетилхолинэстеразы эритроцитов и мышц после ингибирования зарином или параоксоном с использованием модели перфузии для определения активности мембраносвязанной ацетилхолинэстеразы в реальном времени. Biochem Pharmacol. 2008 г., 01 февраля; 75 (3): 698-703. [PubMed: 17977518]

21.

Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22 (3): 165-90. [PubMed: 15181665]

22.

Burillo-Putze G, Hoffman RS, Howland MA, Duenas-Laita A.Позднее введение пралидоксима при отравлении фенитротионом. Am J Emerg Med. 2004 июл; 22 (4): 327-8. [PubMed: 15258887]

Холинергический кризис — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Холинергический кризис развивается в результате чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов в нервно-мышечных соединениях. Обычно это вторично по отношению к инактивации или ингибированию ацетилхолинэстеразы (AChE), фермента, ответственного за разложение ацетилхолина (ACh).Чрезмерное накопление ацетилхолина (ACh) в нервно-мышечных соединениях и синапсах вызывает симптомы как мускариновой, так и никотиновой токсичности. К ним относятся судороги, повышенное слюноотделение, слезотечение, мышечная слабость, паралич, мышечная фасцикуляция, диарея и нечеткое зрение. В этом упражнении изучаются представление и оценка пациента, переживающего холинергический кризис, а также роль команды медицинских работников в координации лечения этого острого состояния.

Целей:

• Опишите анамнез и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергическим кризом.

• Просмотрите, как оценить холинергический криз.

• Определите компоненты, участвующие в управлении холинергическим кризисом.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от холинергического кризиса.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергический криз — это клиническое состояние, которое развивается в результате чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов в нервно-мышечных соединениях и синапсах.Обычно это вторично по отношению к инактивации или ингибированию ацетилхолинэстеразы (AChE), фермента, ответственного за разложение ацетилхолина (ACh). Чрезмерное накопление ацетилхолина (ACh) в нервно-мышечных соединениях и синапсах вызывает симптомы как мускариновой, так и никотиновой токсичности. К ним относятся судороги, повышенное слюноотделение, слезотечение, мышечная слабость, паралич, мышечная фасцикуляция, диарея и нечеткое зрение [1] [2] [3].

В клинической практике это состояние чаще всего встречается у:

• Пациенты с миастенией, получающие лечение высокими дозами ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

• Пациенты после общей анестезии, получавшие высокие дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы для отмены эффектов нервно-мышечных блокаторов, например неостигмина.

• Воздействие химического вещества, которое вызывает инактивацию ацетилхолинэстеразы. Примерами таких веществ являются нервно-паралитический газ, такой как зарин, табун, зоман, и другие органофосфаты, такие как пестициды и инсектициды.

Этиология

Несколько клинических состояний могут вызвать холинергический криз.Ниже приведены наиболее часто встречающиеся расстройства:

Избыточное лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы AChEI при лечении миастении Gravis

Myasthenia gravis (MG) — это аутоиммунное заболевание, которое влияет на нервно-мышечный переход путем выработки аутоантител против рецепторов ACh на постсинаптической мембране [4]. Это клиническое заболевание характеризуется общей слабостью или легкой утомляемостью, которые могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности [5].Другая форма MG, обычно наблюдаемая у женщин, связана с выработкой антител против мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK) [6] [7].

Одним из методов лечения миастении гравис является использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы (AChEI), таких как пиридостигмин. AChEI предотвращает пробой ACh, инактивируя AChE. Это останавливает распад ACh и увеличивает его уровень и продолжительность действия на постсинаптической мембране. Чрезмерное использование АХЭИ при лечении пациента с MG может спровоцировать холинергический криз, который характеризуется как мускариновой, так и никотиновой токсичностью [2].

Миастенический криз — осложнение МГ. Причины миастенического криза включают инфекцию, хирургическое вмешательство, менструацию и некоторые лекарства, такие как хинидин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, фелодипин) и антибиотики (гентамицин, ампициллин, стрептомицин, эритромицин, ципрофлоксацин) [8] [9]. Клиническая симптоматика миастенического криза и холинергического криза очень похожа. Холинергический криз всегда следует рассматривать при миастеническом кризе, хотя холинергический криз не так часто встречается при миастеническом кризисе [10] [11] [12].

Важно определить, какое из двух состояний вызывает мышечную слабость. Простой тест, который можно сделать, включает введение дозы 2 мг эдрофония внутривенно. Препарат вызывает клиническое улучшение при миастеническом кризе, но ухудшение симптомов при холинергическом кризе

Воздействие органофосфатов

Холинергический кризис может быть спровоцирован воздействием лекарств, ингибирующих АХЭ, например нервно-паралитического газа и фосфорорганических соединений, используемых в пестицидах, инсектицидах и гербицидах.Воздействие может происходить через вдыхание паров, проглатывание или прямой контакт химического вещества с кожей или слизистой оболочкой [13] [14].

Органофосфаты — это химические соединения, широко используемые в качестве боевых отравляющих веществ. Нервно-паралитические газы — один из самых смертоносных агентов химического оружия. Примерами таких химических веществ являются зарин, табун, зоман, GF и VX. Органофосфаты действуют, подавляя действие AChE. Это вызывает чрезмерную стимуляцию мускариновых и никотиновых рецепторов на постсинаптической мембране.ACh связывается с замыкательными пластинками гладких мышц и секреторных желез, вызывая тошноту, рвоту, бронхоспазм, миоз, нечеткое зрение, бронхорею и сиалохоррею. Никотиновый эффект на скелетные мышцы может вызвать фасцикуляцию и вялый паралич. Отравление нервно-паралитическим газом может варьироваться от легкой до средней или тяжелой степени.

Острое или хроническое воздействие пестицидов и инсектицидов, содержащих органофосфаты, также может вызвать холинергический кризис. Обычно используемые инсектициды — это малатион, паратион, диазинон, фентион и трихлорфон.Обычно пациенты встречаются в сельской местности, где широко используются пестициды и гербициды. Примерами пестицидов, помимо органофосфатов, являются инсектициды карбамата, хлорорганических соединений и пиретроиды. Помимо мускариновых и никотиновых эффектов, наблюдаемых при холинергическом кризе, пациенты, подвергшиеся воздействию органофосфатов, могут также проявлять неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, тремор и парестезия [15].

Устранение нервно-мышечной блокады

Наконец, использование реверсивного агента, такого как неостигмин или пиридостигмин, для нервно-мышечной блокады также может вызвать холинергический криз [16] [17].Неостигмин — это соединение, которое ингибирует AChE и обычно используется для отмены эффектов недеполяризующих паралитических агентов, таких как векуроний, рокуроний, мивакуриум и панкуроний. Ингибирование AChE позволяет накапливать ACh в нервно-мышечном соединении, преодолевая, таким образом, конкурентное ингибирование недеполяризующих блокирующих агентов. Неостигмин, как и другие ингибиторы AChE, может стимулировать мускариновые рецепторы и вызывать холинергический криз. Бронхоспазм, миоз, усиление перистальтики и секреции обычно наблюдаются после введения неостигмина.Чтобы свести к минимуму эти эффекты на мускариновые рецепторы, одновременно вводят антихолинергический агент, такой как гликопирролат, во время отмены нервно-мышечных блокаторов.

Эпидемиология

Данные по эпидемиологии холинергического криза очень скудны. Тем не менее, это известный факт, что холинергический криз часто наблюдается у детей и пациентов с миастенией. В детской возрастной группе этот кризис обычно возникает в результате случайного контакта или проглатывания органофосфатов.Дети, живущие в сельской местности, подвергаются очень высокому риску. С 2013 года в США действуют более строгие федеральные правила продажи органофосфатов.

Во всем мире около трех миллионов человек ежегодно подвергались отравлению фосфорорганическими соединениями и примерно 300 000 смертей. Отравление происходит в результате случайного или преднамеренного проглатывания сельскохозяйственных инсектицидов или пестицидов. При холинергическом кризисе, связанном с органофосфатами, отравление может быть вызвано такими пищевыми продуктами, как пшеница, мука, растительное масло, фрукты и овощи.

После Второй мировой войны производство нервно-паралитических газов, таких как зарин и табун, было ограничено. Производство нервно-паралитического газа считалось военным преступлением со времен Женевской конвенции 1925 года [2]. Снижение производства в наше время значительно снизило количество случаев отравления нервно-паралитическими газами. Последнее крупномасштабное использование нервно-паралитического газа произошло в Сирии в 2013 году [15].

Патофизиология

Синтез нейротрансмиттера ацетилхолина

Холинергический криз вызван чрезмерной стимуляцией постсинаптической мембраны нейромедиатором ацетилхолином (ACh).ACh — это химическое вещество, которое было впервые доказано как нейротрансмиттер Loewi в 1921 году. ACh обнаруживается в синапсах ганглиев, нервно-мышечном соединении и мышечной системе висцеральных органов. Он синтезируется на нервном окончании из ацетилкофермента А (ацетил-КоА).

Ацетил-КоА получают из глюкозы и холина в результате реакции, катализируемой холинацетилтрансферазой (CAT). Затем ACh упаковывается в пресинаптическую мембрану в пузырьки. Каждая везикула может содержать примерно до 10 000 молекул ACh, которые впоследствии высвобождаются при стимуляции.Ион кальция стимулирует высвобождение АХ. Действие ACh на постсинаптической мембране прекращается не повторным захватом нейромедиатора, а скорее действием мощного гидролитического фермента ацетилхолинэстеразы AChE. Этот фермент находится в синаптической щели. Под действием этого фермента АХ расщепляется на холин и ацетат. Холинергический нервный терминал имеет транспортер холина натрия, который поглощает холин, образующийся при гидролизе ACh [18] [19].

ACh действует как на мускариновые, так и на никотиновые рецепторы.

Мускариновые рецепторы расположены по всему телу. Они активируются действием мускарина и АХ. Эти рецепторы являются частью рецепторов, связанных с G-белком. При активации происходит увеличение внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ). Активация циклического АМФ запускает действие протеинкиназы. Мускариновые рецепторы являются частью парасимпатических рецепторов, которые помогают регулировать секрецию (как в бронхиальном дереве, так и в желудочно-кишечном тракте), частоту сердечных сокращений, реакцию зрачков и мочеиспускание.

Мускариновые эффекты АЧ

• Миоз глаз и нечеткое зрение,

• Желудочно-кишечная система: тошнота, рвота и диарея

• Дыхательная система: низкая эластичность легких, бронхоконстрикция и бронхорея

• хекорея в секреторной системе и желудочно-кишечная система

• Сердечно-сосудистая система: брадикардия

• Мочеполовая система: частота и срочность мочеиспускания

Никотиновые рецепторы относятся к семейству рецепторов, управляемых лигандами.Они стимулируются АХ и никотином. Они расположены в мышечных волокнах в нервно-мышечных соединениях и вегетативных ганглиях как симпатической, так и парасимпатической нервной системы [2].

Никотиновые эффекты АЧ

ACh связывается с замыкательной пластинкой скелетных мышц и синаптических ганглиев, вызывая следующие эффекты

• Произвольная фасцикуляция мышц: вялый паралич

• Сердечно-сосудистые эффекты: тахикардия, которая может переходить в брадикардию из-за противоположных эффектов стимуляции мускариновых мышц. никотиновые рецепторы.

История и физика

Диагностическая работа при холинергическом кризе может представлять клиническую проблему, особенно для тех, кто не знаком с клиническими признаками и симптомами. Необходим очень подробный сбор анамнеза с тщательным физическим обследованием. При физикальном обследовании особое внимание следует уделять нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системе, поскольку именно здесь клинические проявления наиболее выражены. Хорошая мнемоника, которую следует запомнить, — это SLUDGEM и DUMBELS для мускаринового эффекта ACh.

Клинические результаты, относящиеся к стимуляции мускариновых рецепторов

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частота мочеиспускания

D — Диарея

G — Желудочно-кишечные спазмы

000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000

000 9000 9000 — Спазмы желудочно-кишечного тракта и боли в желудочно-кишечном тракте — Миоз

Другой мнемоник, который обычно используется для обозначения симптомов, — это «ДУМБЕЛЬ».

D — Потоотделение и диарея

U — Частота мочеиспускания

M — Миоз

B — Бронхоспазм и бронхорея

000

— Эхо S — Слюноотделение

Клинические результаты, относящиеся к стимуляции никотиновых рецепторов

Клинические результаты, связанные со стимуляцией
Центральная нервная система

Клинический диагноз холинергического криза может быть установлен на основании перечисленных выше токсидромов.

При сборе анамнеза очень уместно определить причину холинергических кризов:

• Лекарства для лечения миастении или глаукомы, включая пиридостигмин

• Проглатывание или воздействие инсектицидов, пестицидов или гербицидов

• Воздействие нервно-паралитического газа

• Устранение нервно-мышечной блокады

Время имеет первостепенное значение при первоначальной оценке. Когда, как и где произошло проглатывание или воздействие, необходимо выяснить из истории болезни.Это связано с тем, что существует 48-часовое окно, в течение которого можно вводить пралидоксим в качестве противоядия. Пралидоксим будет реагировать с ферментом, который расщепляет ACh после контакта с ингибитором AChE, в данном случае нервно-паралитическим газом или инсектицидом. Реактивированный фермент AChE ускоряет молекулярную деградацию ACh. Распад ACh прекратит чрезмерную стимуляцию постсинаптической мембраны ACh.

Оценка

Оценка пациентов с холинергическим кризом включает подробный сбор анамнеза и физикальное обследование на токсидромы, связанные с кризисом.

В оценку включены дополнительные исследования:

• Общий анализ крови (CBC) , чтобы проверить, есть ли повышение количества лейкоцитов, чтобы исключить инфекционный процесс.

• Комплексная метаболическая панель (CMP) для исключения нарушений электролитов, связанных с отравлением фосфорорганическими соединениями

• Активность холинэстеразы красных кровяных телец обычно снижена, и это может помочь в подтверждении диагноза.Также можно использовать плазменную псевдохолинэстеразу, но она менее точна, чем активность холинэстеразы эритроцитов [20].

• Электрокардиография для проверки наличия аритмии, связанной с отравлением фосфорорганическими соединениями.

• Рентген грудной клетки для оценки наличия отека легких или аспирации.

• Компьютерное сканирование головы показано, если психическое состояние пациента изменилось или есть значительные изменения в шкале комы Глазго.

Лечение / ведение

Ведение холинергического криза включает три этапа: (1) догоспитальная помощь, (2) управление отделением неотложной помощи и (3) стационарное лечение.

Догоспитальная помощь

Догоспитальная помощь включает в себя первоначальную стабилизацию состояния пациента и удаление токсического агента. Если отравление фосфорорганическими соединениями или нервно-паралитическим газом является основной причиной холинергического криза, необходимо как можно скорее начать дезинфекцию.Вся одежда должна быть снята с тела пациента, чтобы предотвратить дальнейшее заражение и предотвратить перекрестное заражение лиц, оказывающих первую помощь.

Приемная
Менеджмент

Независимо от этиологии холинергических кризов, основным принципом стабилизации является ABC: дыхательные пути, дыхание и кровообращение.

Дыхательные пути и дыхание

Следует проявлять осторожность, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и самопроизвольное дыхание пациента.Дыхательные пути должны быть защищены, если есть опасения по поводу нарушения проходимости дыхательных путей.

Показаниями для расширенного контроля проходимости дыхательных путей и интубации при холинергическом кризе являются:

• Обильные выделения из полости рта и носа, нарушающие проходимость дыхательных путей

• Измененное психическое состояние с оценкой комы по Глазго менее 8

• Свидетельства о наличии гемодинамическая нестабильность

• Глубокая слабость дыхательных мышц

Тираж

Сосудистый доступ должен быть установлен немедленно с двумя периферическими внутривенными доступами большого диаметра.Жидкость следует начать для поддержания адекватного кровообращения с непрерывной пульсоксиметрией и мониторингом жизненно важных функций. В случае нестабильности гемодинамики следует установить доступ к центральным венам для инфузии вазоактивных препаратов.

В отделении неотложной помощи основное внимание на начальном этапе лечения уделяется поддержанию проходимости дыхательных путей и стабильности гемодинамики. Если пациент уже интубирован, необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких.

Стационарное управление

Стационарное лечение включает постоянную сердечно-легочную поддержку и наблюдение.Пациенты с холинергическим кризом должны быть госпитализированы в реанимацию.

Антидоты при холинергическом кризе

При холинергическом кризе используются два типа антидотов: атропин и оксимы.

Атропин

Первый антидот — атропин. Это эффективное средство для мускаринового эффекта ацетилхолина. Он конкурентно связывается с постсинаптическим мускариновым рецептором, предотвращая дальнейшее действие ACh.Доза атропина составляет около 0,03-0,05 мг / кг для детей и около 2 мг для взрослых пациентов. Рекомендуется давать атропин до появления признаков атропинизации:

Признаки атропинизации

Атропин не влияет на никотиновые рецепторы.

Оксимы

Для никотинового эффекта при холинергическом кризе антидот представляет собой класс препаратов, называемых «оксимами». Примерами оксимов являются пралидоксим и обидоксим [21].

В США наиболее часто используемым противоядием является хлорид пралидоксима. Его механизм действия подобен механизму «молекулярного лома», который отделяет связанный нервно-паралитический газ или органофосфат от ацетилхолинэстеразы. После этого отделенный АХЭ может продолжить процесс химического разложения АХЭ. Существует период окна, в течение которого оксимы можно вводить до того, как произойдет необратимое связывание нервно-паралитического газа с АХЭ. Это явление известно как «старение [22]». Период полувыведения составляет от двух минут для зомана до нескольких часов для зарина

Пралидоксим следует назначать пациентам с признаками слабости дыхательных мышц или общей мышечной слабости.Его следует вводить до улучшения мышечной слабости. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому эффект отравления фосфорорганическими соединениями на центральную нервную систему не нейтрализуется. Это достигается с помощью атропина.

Другие препараты при холинергическом кризе

Судороги и возбуждение при холинергическом кризе можно лечить с помощью бензодиазепиноподобного мидазолама или лоразепама. Также следует проявлять осторожность, чтобы избегать таких лекарств, как петлевые диуретики, теофиллин, кофеин и сукцинилхолин, при отравлении фосфорорганическими соединениями, поскольку это может усугубить симптомы отравления.

При лечении холинергического криза, вторичного по отношению к устранению нервно-мышечной блокады, с помощью неостигмина можно вводить атропин или гликопирролат для уменьшения холинергических эффектов восстановления нервно-мышечной блокады.

При лечении холинергического криза рекомендуется консультация клинического токсиколога и реаниматолога.

Дифференциальный диагноз

Миастенический криз следует дифференцировать от холинергического криза с помощью эдрофониевой пробы.Введение 2 мг эдрофония ухудшит клинические симптомы холинергического криза. Напротив, миастенический криз. При дифференциальной диагностике следует учитывать другие причины холинергического криза, такие как воздействие нервно-паралитического газа, органофосфатов и использование реверсивного агента для нервно-мышечной блокады.

Прогноз

Смертность при холинергическом кризе колеблется от 3% до 25%. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Осложнения

При холинергическом кризе могут развиться следующие осложнения.Эти проблемы связаны с чрезмерной стимуляцией мускариновых и никотиновых рецепторов.

Ниже описаны сложности, влияющие на каждую систему.

Дыхательная система

Сердечно-сосудистая система

• Брадикардия

• Гипотония

• Гипертония

• Аритмия

Центральная нервная система

• Галлюцинация

• Психоз

• Приступ

• Измененное психическое состояние

Желудочно-кишечная система

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для правильного ведения необходимо детальное знание холинергического кризиса.Для улучшения результатов лечения пациентов требуется межпрофессиональный подход медсестер, фельдшеров и врачей к лечению, особенно когда это связано с отравлением. Хорошим ресурсом для использования в управлении является Центр борьбы с отравлениями

Ссылки

1.

Kothari MJ. Миастения гравис. J Am Osteopath Assoc. 2004 сентябрь; 104 (9): 377-84. [PubMed: 15452103]

2.

Лакомис Д. Миастенический криз. Neurocrit Care. 2005; 3 (3): 189-94. [PubMed: 16377829]

3.

Сильвестри Н.Дж., Вулф Г.И., Бромберг М., Лакомис Д. Что в литературе? J Clin Neuromuscul Dis. 2016 июн; 17 (4): 227-38. [PubMed: 27224441]

4.

Чаудхури А., Бехан П.О. Миастенический криз. QJM. 2009 Февраль; 102 (2): 97-107. [PubMed: 1

20]

5.

Живкович С.А., Клеменс П.Р., Лакомис Д. Характеристики миастении с поздним началом. J Neurol. 2012 Октябрь; 259 (10): 2167-71. [PubMed: 22476514]

6.

Винсент А., Лейте, Мичиган. Аутоиммунное заболевание нервно-мышечного соединения: мышечные антитела к киназе и методы лечения миастении.Curr Opin Neurol. 2005 Октябрь; 18 (5): 519-25. [PubMed: 16155434]

7.

Эволи А., Альбоини П.Е., Дамато В., Иорио Р., Провенцано С., Барточчони Е., Марино М. Myasthenia gravis с антителами к MuSK: обновление. Ann N Y Acad Sci. 2018 Янв; 1412 (1): 82-89. [PubMed: 29266255]

8.

Ван Ш., Се Ю.С., Цзян Б., Чжан Дж.Й., Цюй Й, Чжао И, Ли И, Цяо С.С., Сюй К.Л. [Обострение миастении, ассоциированной с фторхинолоном: клинический анализ 9 случаев]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2013 7 мая; 93 (17): 1283-6.[PubMed: 24029473]

9.

Фрэнсис Дж. К., Хиггинс Э. Постоянная периферическая невропатия: отчет о редком, но серьезном ослабляющем побочном эффекте приема фторхинолонов. Отчет по делу J Investig Med High Impact, 2014 июль-сентябрь; 2 (3): 2324709614545225. [Бесплатная статья PMC: PMC4528905] [PubMed: 26425618]

10.

Wendell LC, Levine JM. Миастенический криз. Нейрогоспиталист. 2011 Янв; 1 (1): 16-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3726100] [PubMed: 23983833]

11.

ХОККАНЕН Э. АНТИБИОТИКИ ПРИ МИАСТЕНИИ ГРАВИС. Br Med J. 1964, 25 апреля; 1 (5390): 1111-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1814432] [PubMed: 14113831]

12.

May EF, Calvert PC. Обострение миастении эритромицином. Энн Нейрол. 1990 Октябрь; 28 (4): 577-9. [PubMed: 2252369]

13.

Ньюмарк Дж. Нервные агенты. Невролог. 2007 Янв; 13 (1): 20-32. [PubMed: 17215724]

14.

Barthold CL, Schier JG. Органические соединения фосфора — нервно-паралитические агенты.Crit Care Clin. 2005 Октябрь; 21 (4): 673-89, v-vi. [PubMed: 16168308]

15.

Растоги С.К., Трипати С., Равишанкер Д. Исследование неврологических симптомов воздействия фосфорорганических пестицидов у детей сельскохозяйственных рабочих. Индийский J Occup Environ Med. 2010 августа; 14 (2): 54-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2992866] [PubMed: 21120082]

16.

Neely GA, Sabir S, Kohli A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Neostigmine. [PubMed: 29261883]

17.

Шривастава А., Хантер Дж. М.. Снятие нервно-мышечного блока. Br J Anaesth. 2009 июль; 103 (1): 115-29. [PubMed: 19468024]

18.

LOEWI О. О внутриневральном состоянии ацетилхолина. Experientia. 1956 15 сентября; 12 (9): 331-3. [PubMed: 13365584]

19.

LOEWI O. На фоне открытия нейрохимической передачи. J Mt Sinai Hosp N Y.1957 ноябрь-декабрь; 24 (6): 1014-6. [PubMed: 13481646]

20.

Eckert S, Eyer P, Herkert N, Bumm R, Weber G, Thiermann H, Worek F.Сравнение оксим-индуцированной реактивации ацетилхолинэстеразы эритроцитов и мышц после ингибирования зарином или параоксоном с использованием модели перфузии для определения активности мембраносвязанной ацетилхолинэстеразы в реальном времени. Biochem Pharmacol. 2008 г., 01 февраля; 75 (3): 698-703. [PubMed: 17977518]

21.

Эйер П. Роль оксимов в лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами. Toxicol Rev.2003; 22 (3): 165-90. [PubMed: 15181665]

22.

Burillo-Putze G, Hoffman RS, Howland MA, Duenas-Laita A.Позднее введение пралидоксима при отравлении фенитротионом. Am J Emerg Med. 2004 июл; 22 (4): 327-8. [PubMed: 15258887]

Холинергический кризис — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Холинергический кризис развивается в результате чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов в нервно-мышечных соединениях. Обычно это вторично по отношению к инактивации или ингибированию ацетилхолинэстеразы (AChE), фермента, ответственного за разложение ацетилхолина (ACh).Чрезмерное накопление ацетилхолина (ACh) в нервно-мышечных соединениях и синапсах вызывает симптомы как мускариновой, так и никотиновой токсичности. К ним относятся судороги, повышенное слюноотделение, слезотечение, мышечная слабость, паралич, мышечная фасцикуляция, диарея и нечеткое зрение. В этом упражнении изучаются представление и оценка пациента, переживающего холинергический кризис, а также роль команды медицинских работников в координации лечения этого острого состояния.

Целей:

• Опишите анамнез и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с холинергическим кризом.

• Просмотрите, как оценить холинергический криз.

• Определите компоненты, участвующие в управлении холинергическим кризисом.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от холинергического кризиса.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холинергический криз — это клиническое состояние, которое развивается в результате чрезмерной стимуляции никотиновых и мускариновых рецепторов в нервно-мышечных соединениях и синапсах.Обычно это вторично по отношению к инактивации или ингибированию ацетилхолинэстеразы (AChE), фермента, ответственного за разложение ацетилхолина (ACh). Чрезмерное накопление ацетилхолина (ACh) в нервно-мышечных соединениях и синапсах вызывает симптомы как мускариновой, так и никотиновой токсичности. К ним относятся судороги, повышенное слюноотделение, слезотечение, мышечная слабость, паралич, мышечная фасцикуляция, диарея и нечеткое зрение [1] [2] [3].

В клинической практике это состояние чаще всего встречается у:

• Пациенты с миастенией, получающие лечение высокими дозами ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

• Пациенты после общей анестезии, получавшие высокие дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы для отмены эффектов нервно-мышечных блокаторов, например неостигмина.

• Воздействие химического вещества, которое вызывает инактивацию ацетилхолинэстеразы. Примерами таких веществ являются нервно-паралитический газ, такой как зарин, табун, зоман, и другие органофосфаты, такие как пестициды и инсектициды.

Этиология

Несколько клинических состояний могут вызвать холинергический криз.Ниже приведены наиболее часто встречающиеся расстройства:

Избыточное лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы AChEI при лечении миастении Gravis

Myasthenia gravis (MG) — это аутоиммунное заболевание, которое влияет на нервно-мышечный переход путем выработки аутоантител против рецепторов ACh на постсинаптической мембране [4]. Это клиническое заболевание характеризуется общей слабостью или легкой утомляемостью, которые могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности [5].Другая форма MG, обычно наблюдаемая у женщин, связана с выработкой антител против мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK) [6] [7].

Одним из методов лечения миастении гравис является использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы (AChEI), таких как пиридостигмин. AChEI предотвращает пробой ACh, инактивируя AChE. Это останавливает распад ACh и увеличивает его уровень и продолжительность действия на постсинаптической мембране. Чрезмерное использование АХЭИ при лечении пациента с MG может спровоцировать холинергический криз, который характеризуется как мускариновой, так и никотиновой токсичностью [2].

Миастенический криз — осложнение МГ. Причины миастенического криза включают инфекцию, хирургическое вмешательство, менструацию и некоторые лекарства, такие как хинидин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, фелодипин) и антибиотики (гентамицин, ампициллин, стрептомицин, эритромицин, ципрофлоксацин) [8] [9]. Клиническая симптоматика миастенического криза и холинергического криза очень похожа. Холинергический криз всегда следует рассматривать при миастеническом кризе, хотя холинергический криз не так часто встречается при миастеническом кризисе [10] [11] [12].

Важно определить, какое из двух состояний вызывает мышечную слабость. Простой тест, который можно сделать, включает введение дозы 2 мг эдрофония внутривенно. Препарат вызывает клиническое улучшение при миастеническом кризе, но ухудшение симптомов при холинергическом кризе

Воздействие органофосфатов

Холинергический кризис может быть спровоцирован воздействием лекарств, ингибирующих АХЭ, например нервно-паралитического газа и фосфорорганических соединений, используемых в пестицидах, инсектицидах и гербицидах.Воздействие может происходить через вдыхание паров, проглатывание или прямой контакт химического вещества с кожей или слизистой оболочкой [13] [14].

Органофосфаты — это химические соединения, широко используемые в качестве боевых отравляющих веществ. Нервно-паралитические газы — один из самых смертоносных агентов химического оружия. Примерами таких химических веществ являются зарин, табун, зоман, GF и VX. Органофосфаты действуют, подавляя действие AChE. Это вызывает чрезмерную стимуляцию мускариновых и никотиновых рецепторов на постсинаптической мембране.ACh связывается с замыкательными пластинками гладких мышц и секреторных желез, вызывая тошноту, рвоту, бронхоспазм, миоз, нечеткое зрение, бронхорею и сиалохоррею. Никотиновый эффект на скелетные мышцы может вызвать фасцикуляцию и вялый паралич. Отравление нервно-паралитическим газом может варьироваться от легкой до средней или тяжелой степени.

Острое или хроническое воздействие пестицидов и инсектицидов, содержащих органофосфаты, также может вызвать холинергический кризис. Обычно используемые инсектициды — это малатион, паратион, диазинон, фентион и трихлорфон.Обычно пациенты встречаются в сельской местности, где широко используются пестициды и гербициды. Примерами пестицидов, помимо органофосфатов, являются инсектициды карбамата, хлорорганических соединений и пиретроиды. Помимо мускариновых и никотиновых эффектов, наблюдаемых при холинергическом кризе, пациенты, подвергшиеся воздействию органофосфатов, могут также проявлять неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, тремор и парестезия [15].

Устранение нервно-мышечной блокады

Наконец, использование реверсивного агента, такого как неостигмин или пиридостигмин, для нервно-мышечной блокады также может вызвать холинергический криз [16] [17].Неостигмин — это соединение, которое ингибирует AChE и обычно используется для отмены эффектов недеполяризующих паралитических агентов, таких как векуроний, рокуроний, мивакуриум и панкуроний. Ингибирование AChE позволяет накапливать ACh в нервно-мышечном соединении, преодолевая, таким образом, конкурентное ингибирование недеполяризующих блокирующих агентов. Неостигмин, как и другие ингибиторы AChE, может стимулировать мускариновые рецепторы и вызывать холинергический криз. Бронхоспазм, миоз, усиление перистальтики и секреции обычно наблюдаются после введения неостигмина.Чтобы свести к минимуму эти эффекты на мускариновые рецепторы, одновременно вводят антихолинергический агент, такой как гликопирролат, во время отмены нервно-мышечных блокаторов.

Эпидемиология

Данные по эпидемиологии холинергического криза очень скудны. Тем не менее, это известный факт, что холинергический криз часто наблюдается у детей и пациентов с миастенией. В детской возрастной группе этот кризис обычно возникает в результате случайного контакта или проглатывания органофосфатов.Дети, живущие в сельской местности, подвергаются очень высокому риску. С 2013 года в США действуют более строгие федеральные правила продажи органофосфатов.

Во всем мире около трех миллионов человек ежегодно подвергались отравлению фосфорорганическими соединениями и примерно 300 000 смертей. Отравление происходит в результате случайного или преднамеренного проглатывания сельскохозяйственных инсектицидов или пестицидов. При холинергическом кризисе, связанном с органофосфатами, отравление может быть вызвано такими пищевыми продуктами, как пшеница, мука, растительное масло, фрукты и овощи.

После Второй мировой войны производство нервно-паралитических газов, таких как зарин и табун, было ограничено. Производство нервно-паралитического газа считалось военным преступлением со времен Женевской конвенции 1925 года [2]. Снижение производства в наше время значительно снизило количество случаев отравления нервно-паралитическими газами. Последнее крупномасштабное использование нервно-паралитического газа произошло в Сирии в 2013 году [15].

Патофизиология

Синтез нейротрансмиттера ацетилхолина

Холинергический криз вызван чрезмерной стимуляцией постсинаптической мембраны нейромедиатором ацетилхолином (ACh).ACh — это химическое вещество, которое было впервые доказано как нейротрансмиттер Loewi в 1921 году. ACh обнаруживается в синапсах ганглиев, нервно-мышечном соединении и мышечной системе висцеральных органов. Он синтезируется на нервном окончании из ацетилкофермента А (ацетил-КоА).

Ацетил-КоА получают из глюкозы и холина в результате реакции, катализируемой холинацетилтрансферазой (CAT). Затем ACh упаковывается в пресинаптическую мембрану в пузырьки. Каждая везикула может содержать примерно до 10 000 молекул ACh, которые впоследствии высвобождаются при стимуляции.Ион кальция стимулирует высвобождение АХ. Действие ACh на постсинаптической мембране прекращается не повторным захватом нейромедиатора, а скорее действием мощного гидролитического фермента ацетилхолинэстеразы AChE. Этот фермент находится в синаптической щели. Под действием этого фермента АХ расщепляется на холин и ацетат. Холинергический нервный терминал имеет транспортер холина натрия, который поглощает холин, образующийся при гидролизе ACh [18] [19].

ACh действует как на мускариновые, так и на никотиновые рецепторы.

Мускариновые рецепторы расположены по всему телу. Они активируются действием мускарина и АХ. Эти рецепторы являются частью рецепторов, связанных с G-белком. При активации происходит увеличение внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ). Активация циклического АМФ запускает действие протеинкиназы. Мускариновые рецепторы являются частью парасимпатических рецепторов, которые помогают регулировать секрецию (как в бронхиальном дереве, так и в желудочно-кишечном тракте), частоту сердечных сокращений, реакцию зрачков и мочеиспускание.

Мускариновые эффекты АЧ

• Миоз глаз и нечеткое зрение,

• Желудочно-кишечная система: тошнота, рвота и диарея

• Дыхательная система: низкая эластичность легких, бронхоконстрикция и бронхорея

• Хеекреторная система: секреторная система и желудочно-кишечная система

• Сердечно-сосудистая система: брадикардия

• Мочеполовая: частота и позывы к мочеиспусканию

Никотиновые рецепторы относятся к семейству рецепторов, управляемых лигандами.Они стимулируются АХ и никотином. Они расположены в мышечных волокнах в нервно-мышечных соединениях и вегетативных ганглиях как симпатической, так и парасимпатической нервной системы [2].

Никотиновые эффекты АЧ

ACh связывается с замыкательной пластинкой скелетных мышц и синаптических ганглиев, вызывая следующие эффекты

• Произвольная фасцикуляция мышц: вялый паралич

• Сердечно-сосудистые эффекты: тахикардия, которая может переходить в брадикардию из-за противоположных эффектов стимуляции мускариновых мышц. никотиновые рецепторы.

История и физика

Диагностическая работа при холинергическом кризе может представлять клиническую проблему, особенно для тех, кто не знаком с клиническими признаками и симптомами. Необходим очень подробный сбор анамнеза с тщательным физическим обследованием. При физикальном обследовании особое внимание следует уделять нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системе, поскольку именно здесь клинические проявления наиболее выражены. Хорошая мнемоника, которую следует запомнить, — это SLUDGEM и DUMBELS для мускаринового эффекта ACh.

Клинические результаты, относящиеся к стимуляции мускариновых рецепторов

S — Слюноотделение

L — Слезотечение

U — Частота мочеиспускания

D — Диарея

G — Желудочно-кишечные спазмы

000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000

000 9000 9000 — Спазмы желудочно-кишечного тракта и боли в желудочно-кишечном тракте — Миоз

Другой мнемоник, который обычно используется для обозначения симптомов, — это «ДУМБЕЛЬ».

D — Потоотделение и диарея

U — Частота мочеиспускания

M — Миоз

B — Бронхоспазм и бронхорея

000

— Эхо S — Слюноотделение

Клинические результаты, относящиеся к стимуляции никотиновых рецепторов

Клинические результаты, связанные со стимуляцией
Центральная нервная система

Клинический диагноз холинергического криза может быть установлен на основании перечисленных выше токсидромов.

При сборе анамнеза очень уместно определить причину холинергических кризов:

• Лекарства для лечения миастении или глаукомы, включая пиридостигмин

• Проглатывание или воздействие инсектицидов, пестицидов или гербицидов

• Воздействие нервно-паралитического газа

• Устранение нервно-мышечной блокады

Время имеет первостепенное значение при первоначальной оценке. Когда, как и где произошло проглатывание или воздействие, необходимо выяснить из истории.Это связано с тем, что существует 48-часовое окно, в течение которого можно вводить пралидоксим в качестве противоядия. Пралидоксим будет реагировать с ферментом, который расщепляет ACh после контакта с ингибитором AChE, в данном случае нервно-паралитическим газом или инсектицидом. Реактивированный фермент AChE ускоряет молекулярную деградацию ACh. Распад ACh прекратит чрезмерную стимуляцию постсинаптической мембраны ACh.

Оценка

Оценка пациентов с холинергическим кризом включает подробный сбор анамнеза и физикальное обследование на токсидромы, связанные с кризисом.

В оценку включены дополнительные исследования:

• Общий анализ крови (CBC) , чтобы проверить, есть ли повышение количества лейкоцитов, чтобы исключить инфекционный процесс.

• Комплексная метаболическая панель (CMP) для исключения нарушений электролитов, связанных с отравлением фосфорорганическими соединениями

• Активность холинэстеразы красных кровяных телец обычно снижена, и это может помочь в подтверждении диагноза.Также можно использовать плазменную псевдохолинэстеразу, но она менее точна, чем активность холинэстеразы эритроцитов [20].

• Электрокардиография для проверки наличия аритмии, связанной с отравлением фосфорорганическими соединениями.

• Рентген грудной клетки для оценки наличия отека легких или аспирации.

• Компьютерное сканирование головы показано, если психическое состояние пациента изменилось или есть значительные изменения в шкале комы Глазго.

Лечение / ведение

Ведение холинергического криза включает три этапа: (1) догоспитальная помощь, (2) управление отделением неотложной помощи и (3) стационарное лечение.

Догоспитальная помощь

Догоспитальная помощь включает в себя первоначальную стабилизацию состояния пациента и удаление токсического агента. Если отравление фосфорорганическими соединениями или нервно-паралитическим газом является основной причиной холинергического криза, необходимо как можно скорее начать дезинфекцию.Вся одежда должна быть снята с тела пациента, чтобы предотвратить дальнейшее заражение и предотвратить перекрестное заражение лиц, оказывающих первую помощь.

Приемная
Менеджмент

Независимо от этиологии холинергических кризов, основным принципом стабилизации является ABC: дыхательные пути, дыхание и кровообращение.

Дыхательные пути и дыхание

Следует проявлять осторожность, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и самопроизвольное дыхание пациента.Дыхательные пути должны быть защищены, если есть опасения по поводу нарушения проходимости дыхательных путей.

Показаниями для расширенного контроля проходимости дыхательных путей и интубации при холинергическом кризе являются:

• Обильные выделения из полости рта и носа, нарушающие проходимость дыхательных путей

• Измененное психическое состояние с оценкой комы по Глазго менее 8

• Свидетельства о наличии гемодинамическая нестабильность

• Глубокая слабость дыхательных мышц

Тираж

Сосудистый доступ должен быть установлен немедленно с двумя периферическими внутривенными доступами большого диаметра.Жидкость следует начать для поддержания адекватного кровообращения с непрерывной пульсоксиметрией и мониторингом жизненно важных функций. В случае нестабильности гемодинамики следует установить доступ к центральным венам для инфузии вазоактивных препаратов.

В отделении неотложной помощи основное внимание на начальном этапе лечения уделяется поддержанию проходимости дыхательных путей и стабильности гемодинамики. Если пациент уже интубирован, необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких.

Стационарное управление

Стационарное лечение включает постоянную сердечно-легочную поддержку и наблюдение.Пациенты с холинергическим кризом должны быть госпитализированы в реанимационное отделение.

Антидоты при холинергическом кризе

При холинергическом кризе используются два типа антидотов: атропин и оксимы.

Атропин

Первый антидот — атропин. Это эффективное средство для мускаринового действия ацетилхолина. Он конкурентно связывается с постсинаптическим мускариновым рецептором, предотвращая дальнейшее действие ACh.Доза атропина составляет около 0,03-0,05 мг / кг для детей и около 2 мг для взрослых пациентов. Рекомендуется давать атропин до появления признаков атропинизации:

Признаки атропинизации

Атропин не влияет на никотиновые рецепторы.

Оксимы

Для никотинового эффекта при холинергическом кризе антидот представляет собой класс препаратов, называемых «оксимами». Примерами оксимов являются пралидоксим и обидоксим [21].

В США наиболее часто применяемым противоядием является хлорид пралидоксима. Его механизм действия подобен механизму «молекулярного лома», который отделяет связанный нервно-паралитический газ или органофосфат от ацетилхолинэстеразы. После этого отделенный АХЭ может продолжить процесс химического разложения АХЭ. Существует период окна, в течение которого оксимы можно вводить до того, как произойдет необратимое связывание нервно-паралитического газа с АХЭ. Это явление известно как «старение [22]». Период полувыведения составляет от двух минут для зомана до нескольких часов для зарина

Пралидоксим следует назначать пациентам с признаками слабости дыхательных мышц или общей мышечной слабости.Его следует вводить до улучшения мышечной слабости. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому эффект отравления фосфорорганическими соединениями на центральную нервную систему не нейтрализуется. Это достигается с помощью атропина.

Другие препараты при холинергическом кризе

Судороги и возбуждение при холинергическом кризе можно лечить с помощью бензодиазепиноподобного мидазолама или лоразепама. Также следует проявлять осторожность, чтобы избегать таких лекарств, как петлевые диуретики, теофиллин, кофеин и сукцинилхолин, при отравлении фосфорорганическими соединениями, поскольку это может усугубить симптомы отравления.

При лечении холинергического криза, вторичного по отношению к устранению нервно-мышечной блокады, с помощью неостигмина можно вводить атропин или гликопирролат для уменьшения холинергических эффектов восстановления нервно-мышечной блокады.

При лечении холинергического криза рекомендуется консультация клинического токсиколога и реаниматолога.

Дифференциальный диагноз

Миастенический криз следует дифференцировать от холинергического криза с помощью эдрофониевой пробы.Введение 2 мг эдрофония ухудшит клинические симптомы холинергического криза. Напротив, миастенический криз. При дифференциальной диагностике следует учитывать другие причины холинергического криза, такие как воздействие нервно-паралитического газа, органофосфатов и использование реверсивного агента для нервно-мышечной блокады.

Прогноз

Смертность при холинергическом кризе колеблется от 3% до 25%. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Осложнения

При холинергическом кризе могут развиться следующие осложнения.Эти проблемы связаны с чрезмерной стимуляцией мускариновых и никотиновых рецепторов.

Ниже описаны сложности, влияющие на каждую систему.

Дыхательная система

Сердечно-сосудистая система

• Брадикардия

• Гипотония

• Гипертония

• Аритмия

Центральная нервная система

• Галлюцинация

• Психоз

• Приступ

• Измененное психическое состояние

Желудочно-кишечная система

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для правильного ведения необходимо детальное знание холинергического кризиса.Для улучшения результатов лечения пациентов требуется межпрофессиональный подход медсестер, фельдшеров и врачей к лечению, особенно когда это связано с отравлением. Хорошим ресурсом для использования в управлении является Центр борьбы с отравлениями

Ссылки

1.

Kothari MJ. Миастения гравис. J Am Osteopath Assoc. 2004 сентябрь; 104 (9): 377-84. [PubMed: 15452103]

2.

Лакомис Д. Миастенический кризис. Neurocrit Care. 2005; 3 (3): 189-94. [PubMed: 16377829]

3.

Сильвестри Н.Дж., Вулф Г.И., Бромберг М., Лакомис Д. Что в литературе? J Clin Neuromuscul Dis. 2016 июн; 17 (4): 227-38. [PubMed: 27224441]

4.

Чаудхури А., Бехан П.О. Миастенический криз. QJM. 2009 Февраль; 102 (2): 97-107. [PubMed: 1

20]

5.

Живкович С.А., Клеменс П.Р., Лакомис Д. Характеристики миастении с поздним началом. J Neurol. 2012 Октябрь; 259 (10): 2167-71. [PubMed: 22476514]

6.

Винсент А., Лейте, Мичиган. Аутоиммунное заболевание нервно-мышечного соединения: мышечные антитела к киназе и методы лечения миастении.Curr Opin Neurol. 2005 Октябрь; 18 (5): 519-25. [PubMed: 16155434]

7.

Эволи А., Альбоини П.Е., Дамато В., Иорио Р., Провенцано С., Барточчони Е., Марино М. Myasthenia gravis с антителами к MuSK: обновление. Ann N Y Acad Sci. 2018 Янв; 1412 (1): 82-89. [PubMed: 29266255]

8.

Ван Ш., Се Ю.С., Цзян Б., Чжан Дж.Й., Цюй Й, Чжао Ю., Ли И, Цяо С.С., Сюй К.Л. [Обострение миастении, ассоциированной с фторхинолоном: клинический анализ 9 случаев]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2013 г. 07 мая; 93 (17): 1283-6.[PubMed: 24029473]

9.

Фрэнсис Дж. К., Хиггинс Э. Постоянная периферическая невропатия: отчет о редком, но серьезном ослабляющем побочном эффекте приема фторхинолонов. Отчет по делу J Investig Med High Impact, 2014 июль-сентябрь; 2 (3): 2324709614545225. [Бесплатная статья PMC: PMC4528905] [PubMed: 26425618]

10.

Wendell LC, Levine JM. Миастенический криз. Нейрогоспиталист. 2011 Янв; 1 (1): 16-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3726100] [PubMed: 23983833]

11.

ХОККАНЕН Э. АНТИБИОТИКИ ПРИ МИАСТЕНИИ ГРАВИС. Br Med J. 1964, 25 апреля; 1 (5390): 1111-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1814432] [PubMed: 14113831]

12.

May EF, Calvert PC. Обострение миастении эритромицином. Энн Нейрол. 1990 Октябрь; 28 (4): 577-9. [PubMed: 2252369]

13.

Ньюмарк Дж. Нервные агенты. Невролог. 2007 Янв; 13 (1): 20-32. [PubMed: 17215724]

14.

Barthold CL, Schier JG. Органические соединения фосфора — нервно-паралитические агенты.Crit Care Clin. 2005 Октябрь; 21 (4): 673-89, v-vi. [PubMed: 16168308]

15.

Растоги С.К., Трипати С., Равишанкер Д. Исследование неврологических симптомов воздействия фосфорорганических пестицидов у детей сельскохозяйственных рабочих. Индийский J Occup Environ Med. 2010 августа; 14 (2): 54-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2992866] [PubMed: 21120082]

16.

Neely GA, Sabir S, Kohli A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2021 г. Neostigmine. [PubMed: 29261883]

17.

Шривастава А., Хантер Дж. М.. Снятие нервно-мышечного блока. Br J Anaesth. 2009 июль; 103 (1): 115-29. [PubMed: 19468024]

18.

LOEWI О. О внутриневральном состоянии ацетилхолина. Experientia. 1956 15 сентября; 12 (9): 331-3. [PubMed: 13365584]

19.

LOEWI O. На фоне открытия нейрохимической передачи. J Mt Sinai Hosp N Y.1957 ноябрь-декабрь; 24 (6): 1014-6. [PubMed: 13481646]

20.

Eckert S, Eyer P, Herkert N, Bumm R, Weber G, Thiermann H, Worek F.Сравнение оксим-индуцированной реактивации ацетилхолинэстеразы эритроцитов и мышц после ингибирования зарином или параоксоном с использованием модели перфузии для определения активности мембраносвязанной ацетилхолинэстеразы в реальном времени. Biochem Pharmacol. 2008 г., 01 февраля; 75 (3): 698-703. [PubMed: 17977518]

21.