Первые признаки беременности на ранних сроках двойней: Беременность двойней: признаки, диагностика, осложнения

особенности протекания, что должна знать будущая мама

05 июн 2020 (обновлена)

access_time0 мин

При вынашивании двойни беременность является многоплодной, при этом дети развиваются одновременно. Статистика многоплодной беременности – один случай на 80 (до 2%). В настоящее время тенденция к рождению двойни увеличивается из-за повышения возрастного порога для рожающих женщин.

Близнецы рождаются друг за другом в одних родах.

Содержание статьи

• Факторы предрасположенности
• Признаки
• Обследование
• Особенности родовспоможения
• Осложнения
• Развитие близнецов по неделям
• Рекомендации
• Советы медиков по питанию во время беременности

признаки на ранних сроках, на каком можно определить двойню, фото и когда видно на УЗИ

Многоплодная беременность – это то, к чему невозможно подготовиться, так как невозможно ее предугадать, или наоборот подсчитать ее образование. Стоит заметить, что выносить такую беременность намного сложнее и придется немало постараться, чтобы не просто сохранить малышей, но и способствовать их равномерному развитию.

Признаки многоплодной беременности на ранних сроках

В основном признаки беременности на ранних сроках одинаковые в любом случае, как при вынашивании двойни, так и одного крохи, однако, в первом случае могут быть существенные ухудшения состояния и проявление новых признаков.

Двухплодная беременность имеет такие первичные симптомы, как:

1. Сильный токсикоз, причем избежать его не получится никак в отличие от вынашивания одного плода.
2. Наличие яркой второй полоски на тесте для выявления беременности, так как существенно повышается уровень гормона под названием ХЧГ.
3. Быстрое увеличение объема живота беременной женщины, распознать который можно буквально на 12 неделе, но в зависимости от физиологии это возможно намного раньше.
4. Ранее проявление шевелений малышей, так как места для передвижения у них гораздо меньше, соответственно толчки будут более яркими и ранними.
5. Быстрый набор веса, особенно в период первого триместра, что при одноплодной беременности происходит к середине второго триместра.
6. Наличие повышенного аппетита.
7. Наличие резких и серьезных перепадов настроения.

Кроме того, у женщины появляется потребность есть экзотические фрукты и необычные продукты, так как требуется повышенное количество витаминов и минералов, а, как известно, организм начинает искать их в пище, к которой проявляется сильный интерес.

Главные признаки двойни на ранних сроках беременности

Такой диагноз как многоплодие определить можно и самостоятельно, но лучше пройти обследование которое покажет реальный результат и подтвердит догадки. Осмотр у врача позволяет отметить такие признаки, как увеличенная матка, которая например, на 5 неделе беременности может соответствовать 9 неделе развития интересного положения. Сдается кровь на такой гормон как ХГЧ, и если отмечается слишком высокий показатель, то это становится еще одним признаком.

Обязательно кровь обследуется на наличие уровня железа, а также альфа-фетопротеина. Если в матке находится двойня, то уровень железа будет сниженным, а белок АПФ наоборот повышенным.

Естественно, узнать то, что внутри не одно плодное яйцо, а два можно по прослушиванию двух сердцебиений, а также посредством прощупывания двух головок, но это делается на более поздних сроках беременности. Чтобы исключить врачебную ошибку стоит обязательно пройти УЗИ. Именно УЗИ – это вариант, который не позволит ошибиться и даст возможность выявить точное количество плодов в матке, а также с его помощью устанавливается срок беременности, и выявляются патологии или же их отсутствие.

На каком сроке можно определить двойню

Первые признаки того что женщина беременна вполне понятны, однако, когда можно будет увидеть присутствие эмбриона внутри животиков? Как правило, распознать, сколько плодных яиц содержит матка, можно по УЗИ уже на 8 неделе беременности.

Если в матке будет несколько плодов, то значит можно обнаружить несколько сердцебиений.

Стоит заметить, что специалисты не рекомендуют доверять такому результату, а если быть точнее, то требуется повторное исследование на сроке в 12 недель, так как вероятность гибели одного плода достаточно высока и по статистике только у 5 женщин из 10 может выжить второй ребенок, причем это не зависит от физиологии или здоровья организма.

Однояйцовые близнецы: когда видно на УЗИ

Как определяют наличие беременности, если присутствуют однояйцевые близнецы?

В таком случае также проводится:

• Осмотр у врача;
• Тест на беременность;
• УЗИ.

Если беременность содержит однояйцевых близнецов, то обнаружить их можно исключительно на 12 неделе и не ранее. После определения малышей через 3 недели требуется повторное исследование, чтобы подтвердить жизнеспособность плодов. Частое исследование посредством аппарата УЗИ не навредит малышам, так как сейчас используются исключительно современные технологии, зато можно четко отслеживать их состояние и то, как они развиваются.

Каковы признаки многоплодной беременности

На УЗИ не видно того близнецы находятся в утробе матери или двойняшки, но можно определить их количество. Стоит заметить, что одноплодная беременность существенно отличается от многоплодной и вторую можно диагностировать различными способами.

Порядок диагностики:

1. Естественно сначала берется в учет анализ жалоб на состояние представительницы прекрасного пола. К таким признакам можно отнести: задержку, тошноту, рвоту, недомогание, слабость, сонливость, а также набухание молочных желез.
2. Исследуется анамнез менструальной функции, то есть когда были последние месячные, регулярный ли цикл и как именно он проходит.
3. Обязательно берутся в учет результаты теста на беременность, сделанного в домашних условиях.
4. Проводится тестирование крови на гормон ХГЧ, который при многоплодной беременности должен зашкаливать в несколько раз. Есть специальные тесты, которые можно осуществить самостоятельно, а по тому, на сколько ярко они будут окрашены, определится повышение или нормальный уровень гормона ХГЧ. Проверку стоит делать с утра, чтобы концентрация гормона в моче была максимальной.
5. Проводится гинекологический осмотр, в ходе которого должно быть выявлено увеличение объема матки.

Кроме того, делается УЗИ органов малого таза. Как правило, УЗИ ранее 11 недель назначают только в том случае, если ранее были такие проблемы, как выкидыш, замирание плода, внематочная беременность или же вовсе подозрение на наличие двух яиц. В остальных случаях достаточно планового исследования организма.

Двухплодная беременность и возможные осложнения

Понять причины того почему образуется двуяйцевая беременность не могут даже генетики, но в одном они уверены точно, что это зависит от наследственности, а также может быть в том случае, если оплодотворение было искусственным. Определение многоплодной беременности происходит не сразу, а самое главное то, что нередко происходит образование нарушений и даже осложнений, причем виды таких последствий могут быть самыми различными. То как выглядит живот, вовсе не показывает того, есть ли нарушения внутри организма, а потому требуется регулярно проходить обследование и сообщать доктору обо всех проявлениях беременности. Осложнений может быть немало и если беременность многоплодная, то желательна госпитализация в клинику, что позволит снизить риск вреда для плода и тем более смерть одного из них.

Токсикоз является и осложнением, и своего рода нормальным течением беременности. В идеале он должен протекать в период первого триместра и не более, однако если признаки и очень яркие будут проявляться в последующих периодах, то это сигнал об ухудшении состояния.

Гестоз является осложнением беременности, которое можно охарактеризовать как нарушение функции органов, важных для жизни плода. Как правило, выставляют такой диагноз после 20 недели, как только проведено второе УЗИ и сданы анализы. Гестоз может быть трех форм от легкой до тяжелой, а проявляется он в виде повышенного давления, отеков, сильных выделений и в том числе ярко коричневой мочи.

Возникновение преэклампсии и эклампсии вполне возможно при многоплодной беременности, а возникает это на фоне гестоза тяжелого вида. В виде симптомов может быть возникновение повышенного артериального давления, головокружения, а также мелькания мурашек в глазах. В таком случае желательна госпитализация в клинику под круглосуточное наблюдение врачей.

При многоплодной беременности возможны такие проблемы:

• Невынашивание беременности;
• Преждевременные роды;
• Угроза замирания обоих плодов, или одного из них.

Стоит заметить, что для исключения таких последствий, нужно постоянно сдавать анализы, проходить обследование и самое главное соблюдать все рекомендации доктора относительно лечения, образа жизни и питания. Женщине в таком положении требуется двойная доза витаминов, спокойствие и самое главное – это свежий воздух и помощь близких.

Чтобы исключить угрозу преждевременных родов нужно следить за тем, чтобы не было тонуса матки, что позволит избежать схваток, отхождения плаценты и тому подобных проблем. Недоношенной беременностью считается та, которая окончилась на сроке 20-37 недель, а чтобы ее предотвратить, при угрозе требуется прием специальных препаратов. Бывает и переношенная беременность, причем это та, которая окончилась на сроке более 42 недель. Внутриутробная гибель плода на сроке в 28 недель возникает по причине собственной халатности матери, а также по врачебной ошибке, например, если ранее были недосмотрены пороки, а потому стоит выбирать только квалифицированных специалистов и посещать пламенное сообщество будущих мам.

Проблемы многоплодной беременности (видео)

Проблем и сама беременность, и ее отсутствие может доставить немало, а потому нужно относиться к ней со всей ответственностью, чтобы избежать гибели малыша и тем более его недоразвития. Сейчас существует множество препаратов, помогающих сохранить беременность и технологий, позволяющих тщательно следить за ней, и пренебрегать ими не стоит ни в коем случае.

Беременность двойней: календарь, причины, признаки, роды.

Сегодня обсудим все вопросы развития беременности двойней, особенности течения самой беременности и родов. Как педиатр, я даже скажу пару слов про свои наблюдения за развитием двоен и пар близнецов после рождения на моем участке.

Итак, многоплодной принято называть беременность, когда развивается два и более плода. Но, так как тройни и еще более многоплодные беременности встречаются не так часто, сегодня речь будет идти только о двойнях. Если для кого-то из вас актуальна проблема тройни, то скажу, что все складывается примерно аналогично.

Двойняшки и близнецы: в чем разница?

Двойня развивается в случае, если в организме женщины созревает не одна яйцеклетка, а две. Могут эти половые клетки развиваться как в одном яичнике, так и в разных одновременно. Конечно, обязательное условие, что они обе будут оплодотворены двумя сперматозоидами (естественно, разными).

Так получается два организма с разным генетическим материалом. Они могут быть одинакового или разного пола. Во внешности их особенного сходства нет, похожи они просто как братья и сестры.

Так как дети развиваются из разных яйцеклеток, их могут называть разнояйцовой двойней. Касаясь медицинских подробностей, поясню, каждый из малышей имеет свой плодный мешок, свою плаценту.

Близнецами называют малышей, развивающихся из одной оплодотворенной одним сперматозоидом яйцеклетки, которая на определенном сроке разделилась на две части, и из каждой части пошло развитие отдельного организма. Одна яйцеклетка, один сперматозоид, одинаковый генетический материал. Таким образом, близнецы всегда одного пола, имеют идентичный набор генов и одинаковую внешность.

Близнецы могут также иметь два своих собственных плодных пузыря и две плаценты. Такую двойню медики называют бихориональной и биамнионической. Чем раньше происходит разделение яйцеклетки, тем больше вероятность формирования отдельной плаценты и отдельного амниона (плодного пузыря). Так, например, вышеописанный вариант двойни получится, если разделение яйцеклетки произошло на 3-и сутки от момента оплодотворения.

Но чаще встречаются двойни с одной плацентой и двумя отдельными плодными пузырями (биамническая монохориональная двойня). Такой вариант развития событий возможен, если оплодотворенная яйцеклетка решает дать две жизни через 3-8 дней после встречи со сперматозоидом.

Третий вариант развития близнецов также встречается нередко. Это когда сформирован один амнион и единая плацента (монохориональная моноамнионическая двойня). Обычно такой вариант возможен при достаточно позднем делении яйцеклетки – на 9-10 сутки после зачатия.

Почему развивается многоплодная беременность

Двойное счастье дано испытать не всем. Частота встречаемости рождения двойни в человеческой популяции – примерно 1,5%.

Основными причинами развития двойни и вообще многоплодной беременности, являются:

• гиперстимуляция яичников гормонами. Применяется в медицине в качестве вспомогательной техники для скорейшего зачатия ребенка. Гиперстимуляция показана для женщины, у которой выявлена причина бесплодия, и она заключается в нарушении созревания женских половых клеток в яичнике;
• двойни часто рождаются после экстракорпорального оплодотворения. Для повышения вероятности беременности при ЭКО одновременно оплодотворяют и имплантируют будущей мамочке в матку несколько эмбрионов (в России возможно до трех эмбрионов сразу). На ранних сроках может произойти гибель эмбриона, поэтому врачи рассчитывают на успешное закрепление хотя бы одного из имплантированных эмбрионов.
• Конечно, по желанию родителей возможна редукция эмбриона, если прижились двое. Но это достаточно рискованный шаг, не говоря уже о грехе. Редукция прижившегося эмбриона по просьбе родителей после безуспешных попыток забеременеть встречается нечасто;
• недавняя отмена оральных контрацептивов после длительного отдыха яичников также повышает вероятность созревания нескольких яйцеклеток одновременно;
• наследственный фактор. Наследственность занимает в этом явлении не последнее место. Причем, передается эта особенность больше по женской линии, и чаще через поколение. То есть у женщины, родившей двойню, большую вероятность родить двойню имеет ее внучка, а не дочка.Хотя не факт. Например, у моей мамы в роду никогда не было двойни. А вот в роду отца, покопавшись в родословной, нашли все-таки случай двойни. Об этом случае мало кто помнил, так как там из двух детей выжил после родов только один. И то, что возможность многоплодной беременности передалась по отцовской линии, никак не противоречит генетическим закономерностям.

Есть ли ранние признаки многоплодной беременности?

Узнать о своей многоплодной беременности женщине самостоятельно практически не получится. Чаще беременные двойней отмечают появление раннего токсикоза. Причем, тест на беременность может быть с обычной по интенсивности окраской индикаторной полоски. Только на приеме врач может отметить слишком большие размеры матки и их несоответствие рассчитанным срокам беременности.

Не всегда на первом УЗИ, подтверждающем факт беременности, можно распознать два эмбриона. Но на сроке беременности в 8-10 недель, когда возможно определить сердцебиение с помощью доплерометрии, уже можно с точностью сказать о биении двух сердец. И на обязательном первом скрининговом УЗИ, которое проводится до 12 недель, специалист всегда заметит развитие двоих малышей, так как размеры их на этом сроке уже не крошечные.

На более поздних сроках женщины с двойней отмечают более выраженную изжогу, одышку, отеки нижних конечностей. Беременная набирает вес более стремительно. В норме во время многоплодной беременности женщина может набрать 20-22 кг.

После 18-20 недель женщина может ощущать толчки одновременно в разных частях живота. А врач может прощупать несколько крупных частей, например, две головки и две попки малышей.

Особенности протекания многоплодной беременности

Про более раннее появление и более выраженный токсикоз я уже писала выше. Оно и понятно, что беременность и одним ребенком дает колоссальную нагрузку на все системы и органы женщины, а с двойней организму выдерживать нагрузку еще сложнее.

Женщины с беременностью двойней чаще страдают от железодефицитной анемии, так как обеспечить кислородом и железом для синтеза эритроцитов крови двоих малышей невероятно трудно.

При беременности двойней увеличивается объем циркулирующей крови. Так как кровь матери выполняет функцию обеспечения зародышей питательными веществами, то кровь в организме матери должна циркулировать более интенсивно, чем при обычной беременности, чтобы обеспечить питание двоих малышей.

Фетоплацентарная недостаточность – довольно частое явление при беременности двумя малышами, так как для двух зародышей нужен более интенсивный обмен веществ в плаценте. Из-за этого неизбежно появляются изменения в структуре плаценты, ведущие к нарушению кровоснабжения и питания малышей.

Чаще это нарушение питания происходит у одного из малышей, что может привести к замиранию плода на раннем сроке. Есть еще вариант, который часто встречается, – один малыш развивается интенсивнее и рождается с заметно большим весом, чем второй.

Как правило, при беременности двойней размеры плаценты более внушительные, чем при беременности одним плодом. То есть, она часто частично или полностью прикреплена на пути следования ребенка в момент родов. Такое явление называется предлежанием плаценты. При таком развитии событий роды через естественные родовые пути противопоказаны. Предлежание плаценты – одно из абсолютных показаний к оперативному родоразрешению.

Так как двойная нагрузка ложится и на почки беременной двойней, то очень часто отеки у таких женщин появляются раньше и проявляются в большей степени, чем при беременности одним малышом.

Чрезмерная увеличенная матка заставляет менять расположение внутренних органов – желудка, кишечника, мочеточников. В связи с этим, у таких женщин более выраженная изжога, запоры, больше риск заболеваний мочевыводящих путей во время беременности.

Шевеления малышей будущая мамочка может услышать уже на 15-ой — 16-ой неделе. Внутриутробное развитие детей как при одноплодной, так и многоплодной беременности идет одинаково. Однако при беременности двойней, благодаря близкому расположению увеличенной матки к поверхности кожи, первые шевеления женщина замечает раньше.

Интенсивность шевелений плодов также отличается от их интенсивности при более привычной одноплодной беременности. На поздних сроках малыши очень интенсивно толкаются, пытаясь конкурировать за более удобное положение в стесненном пространстве матки.

Наблюдают в женской консультации женщину с многоплодной беременностью более тщательно и осматривают чаще. До 30-ой недели назначают явку каждые 10 дней, а после 30-ой недели беременности – один раз в неделю.

Тщательно следят за состоянием шейки матки, так как истмико-цервикальная недостаточность (дородовое раскрытие шейки матки) из-за перерастяжения матки – довольно частое явление при многоплодной беременности.

Женщине с двойней могут оформить декретный отпуск и лист нетрудоспособности на две недели раньше, чем при одноплодной беременности. То есть, в 28 недель, а не в положенные 30 недель беременности. Выплаты пособий после рождения малышей по срокам не отличаются. Но начисляются на каждого из малышей.

Календарь беременности двойней

Акушеры-гинекологи отсчитывают первую неделю беременности от первого дня последней менструации, когда, по сути, еще идут месячные и яйцеклетка не оплодотворена. Вот поэтому с приходом задержки регулярных менструаций женщина узнает о существовании беременности с достаточно приличным сроком 3-4 недели.

Разберем по неделям, что происходит с малышами и мамой на разных сроках беременности.

Первый триместр

Как правило, женщина еще даже не подозревает о беременности.

После слияния яйцеклетки и сперматозоида в маточной трубе образуется зигота. Это одна-единственная клетка, из которой в дальнейшем сформируется многоклеточный организм. Если изначально было две яйцеклетки, и они оплодотворены двумя разными сперматозоидами, то образуется две зиготы, и будет развиваться разнояйцевая двойня.

В процессе дробления зигота превращается в морулу. Это сначала 2 клетки (одна клетка разделилась пополам), потом – 4, потом последовательно 8, 16 и 32 клетки, расположенные плотным скоплением в форме ягоды малины. Именно на стадии морулы из 32 клеток проэмбрион попадает в полость матки. Он может имплантироваться в стенку матки не сразу, а спустя 2-3 суток.

Более подробно остановлюсь на том моменте, когда одна оплодотворенная яйцеклетка дает две жизни. Это происходит, если при дроблении морула в какой-то момент вдруг «разваливается» на две части, и каждая часть начинает развиваться дальше самостоятельно, формируя отдельный организм.

Если деление единственной оплодотворенной яйцеклетки происходит в первые три дня после встречи со сперматозоидом, развиваются близнецы с отдельными плодными пузырями и отдельными плацентами (вторая колонка на рисунке).

Если это деление яйцеклетки происходит в период с 3-го по 8-й день после зачатия, близнецы будут иметь отдельные плодные оболочки и одну на двоих плаценту (третья колонка на рисунке).

Если же яйцеклетка решает разделиться позже 8 суток, но до 13-тых суток с момента оплодотворения, будут развиваться близнецы с единой плодной оболочкой и единой плацентой (четвертая колонка на рисунке).

Позднее деление яйцеклетки (после 13 суток жизни) грозит развитием неразделившихся близнецов (сиамских).

Перед имплантацией между клетками морулы образуется полость, и она превращается в бластоцисту – полый пузырек, заполненный жидким содержимым.

Имплантация происходит примерно на 7-е сутки после зачатия. На этой стадии процесс деления клеток только прогрессирует. Сам процесс внедрения зародыша в стенку матки может занять пару дней. Это считается первым критичным периодов в развитии беременности.

На второй неделе происходит образование первичных и вторичных ворсин хориона (будущей плаценты) и дифференцировка зародышевых листков, которые в последующем дадут все органы и системы малыша. Это считается вторым критичным периодом в акушерстве.

До 14 дней зародыш имеет вид пузырька, состоящего из трех зародышевых листков. С третей недели происходит образование кровеносных сосудов и прорастание их в ворсины хориона. Благодаря этому, при непосредственном соприкосновении ворсин хориона с кровью матери плод получает питательные вещества. Таким образом, тип питания эмбриона меняется на гематотрофный (через кровь).

С началом третей недели идет закладка всех органов (органогенез). Сначала закладываются нервная трубка, сердце и половые железы, затем – печень, легкие, первичная кишка и первичная почка. Начиная с 3-й недели можно определить сердцебиение плода на УЗИ, если разрешение аппарата и квалификация врача позволяют это сделать.

На 4-й неделе продолжает развиваться нервная система, формируется зачаток головного и спинного мозга. В это время у эмбриона видны уже зачатки верхних и нижних конечностей.

До конца 4-й недели эмбрионы будут размером не больше 2 см.

В этот период продолжается органогенез, то есть формирование органов и систем организма развивающихся детей. Усложняется строение всех заложенных ранее органов и систем. Образуются нервные волокна, связывающие органы с центральной нервной системой, то есть с головным и спинным мозгом. Головка эмбрионов в это время непропорционально большая.

На шестой неделе беременности эмбрионы уже могут сгибать и выпрямлять шею, изменяя положение головки. Постепенно вырисовываются черты лица, формируются глаза, ушные раковины, рот. Вырисовывается четкое отличие верхних и нижних конечностей, различаются пальчики.

На этом этапе уже сформирована половая принадлежность, но определить пол пока нельзя. Видимым на УЗИ половым органам еще предстоит сформироваться.

Кровоток в матке и плацентарном ложе становится более интенсивным, чтобы обеспечить такой интенсивный рост и развитие эмбрионов.

Восьмой неделей заканчивается эмбриональный период развития малышей. В это время длинна эмбрионов обычно 4,5-6 см, вес около 15-20 г.

К девятой неделе у малышей сформировано все, чтобы называться уже не зародышами, а плодами. Появляется своя группа крови и резус-фактор. С окончанием эмбрионального периода наблюдается полная дифференцировка головного и спинного мозга, центральной и периферической нервной системы.

Плоды заглатывают околоплодные воды. У них функционируют мочевой пузырь и почки. Движения плодов становятся более разнообразными – они могут лицо прикрывать руками, сосать большой палец, двигаться в стороны. Формируются наружные половые органы. Усложняется структура плаценты. Она начинает выполнять все больше функций (дыхательную, защитную, обменную, гормональную).

В 12 недель длина малышей примерно 85-90 мм, весят малыши до 30 г каждый.

Вот и подошел к концу первый триместр беременности.

Какие изменения ждут будущую мамочку двойни в первом триместре?

Будущая мамочка двойни в первом триместре может испытывать более ранний и более выраженный токсикоз, который может и во втором триместре давать о себе знать.

Матка быстро увеличивается в размерах. К концу первого триместра она чаще уже выходит за пределы малого таза, поэтому оказывает давление на смежные органы и может нарушать их привычную работу. Так, беременные двойней чувствуют частые позывы на мочеиспускание уже в первом триместре. Запоры – также частый (но не обязательный) спутник многоплодной беременности.

У женщин в этот период активно увеличивается молочная железа, становится умеренно болезненной и чувствительной. Но этот признак характерен не только для беременности двойней, а для любой беременности.

Женщина должна посещать своего врача раз в месяц. Гинеколог по своему усмотрению может установить вам индивидуальный график посещений. До 12 недель женщинам обязательно проводят УЗИ, во время которого исключаются все нарушения и пороки развития малышей.

Второй триместр

Активно развивается костная система малышей. Формируются зачатки ребер. Кости черепа становятся гладкими и более плотными. Уже можно наблюдать поверхностные дыхательные движения. Это больше похоже на тренировку мышц грудной клетки. Начинает функционировать пищеварительная система. Появляются перистальтические волны кишечника. Начинается выработка желчи в печени малышей. Интересно, что именно в это время у малышей формируются вкусовые ощущения.

Движения развивающихся детей в матке становятся все более активными. У них уже достаточно богатая мимика, но пока она остается непроизвольной, (детки хмурятся, улыбаются, открывают ротик, выполняют сосательные движения).

Кожа малышей довольно тонкая, через нее ясно просвечивают кровеносные сосуды. Подкожной жировой клетчатки практически нет. Кожа головы постепенно покрывается первыми пушковыми волосами.

Примерный размер 16-недельных малышей от крестца до темечка около 12 см, они весят примерно 90 г каждый.

Дети активно растут. Рост туловища детей на этом сроке преобладает над темпами роста головки.

На семнадцатой неделе беременности размер малышей от крестца до темени – примерно 14-15 см, каждый весит уже примерно 130-140 г.

Дети на этом сроке внутриутробного развития уже слышат и различают звуки, реагируют на них определенными движениями. При громких резких звуках малыши более интенсивно двигаются. Глазки у них еще закрыты, но они уже различают свет и тьму. На УЗИ можно наблюдать, что ребеночек, реагируя на какие-то внешние воздействия, старается закрыть лицо руками, привести подбородок к груди, то есть согнуть головку.

Доказано, что близнецы ощущают присутствие друг друга.

Как правило, женщины, вынашивающие двойню, раньше обычного срока (16 недель – для первородящих, 18 недель – для беременных повторно) слышат первые шевеления плодов. Так как малышам тесно в матке, они активнее отталкиваются от ее стенок. На этом сроке женщина может ощущать до десяти шевелений малышей в сутки. На этом сроке у малышей формируется рефлекс моргания.

Сердцебиение плодов уже отчетливо можно услышать фонендоскопом или акушерским стетоскопом. Интенсивно формируются зачатки зубов, в том числе постоянных. Образуется в этот период и сыровидная защитная смазка на теле плода. Формируется подкожно-жировая клетчатка.

В организме малышей уже вырабатываются иммунные клетки. Плодный гемоглобин постепенно заменяется взрослым гемоглобином.

К концу пятого месяца копчиково-теменной размер малышей достигает 21-24 см, а вес уже вполне приличный – 320-340 г.

В этот период уже все беременные женщины ощутили первые шевеления их малышей. Время сна малюток постепенно уменьшается, а время бодрствования и активных шевелений растет.

Идет активное укрепление костей. Кожа еще сморщенная и имеет множество складок, в крупных складках особенно много скапливается сыровидной смазки плода.

Ребенок активно заглатывает околоплодные воды, содержащие частички смазки, слущенного эпителия, и в его кишечнике уже скапливается темно-зеленый плодный кал. При нормально протекающей беременности опорожнение кишечника малышей может произойти только после рождения.

В это время увеличивается количество подкожно-жировой ткани, в том числе бурой жировой клетчатки, которая будет защищать малышей от переохлаждения после рождения.

Малыши уже совсем хорошо различают звуки. Заметно, что для себя они выделяют звуки резкие, громкие, приятные или неприятные, определенным образом реагируют на них (возбуждением или замиранием).

К концу этого срока малыши достигают роста 26-28 см, вес их увеличивается до 450-550 г.

Все четче прорисовываются черты лица детей, у них уже имеются реснички, брови. Формируются постепенно изгибы ушных раковин.

Активно развиваются легкие, формируются так называемые воздушные мешочки (альвеолы). Пока они еще не наполнены воздухом, но на 25-ой неделе начинает вырабатываться такое вещество, как сурфактант, который не даст спадаться этим мешочкам после рождения, когда они наполнятся воздухом.

Малыши активно набирают массу за счет увеличения количества жировой ткани, роста мышц, роста и укрепления костей.

В этот период у мальчиков начинают опускаться яички в мошонку, а у девочек продолжают формироваться половые органы.

К 28-ой неделе, как правило, устанавливается окончательное предлежание плодов, так как им уже тесно в матке, они не могут перевернуться из головного предлежания в тазовое или наоборот.

К этому периоду малыши практически сформированы. В случае преждевременных родов при правильном выхаживании они уже вполне способны выжить.

К концу этого срока масса малышей примерно 800-900 г, рост до 35 см.

Изменения в организме будущей мамочки двойни во втором триместре беременности

Матка уже достаточно подросла, животик заметно округлился. Беременной женщине на этом сроке уже труднее вести привычный активный образ жизни. Но правильное чередование периодов отдыха и активности поможет избежать проблем с запорами, варикозным расширением вен, отеками.

В этот период будущей мамочке особое внимание стоит уделить рациону, а именно достаточному содержанию в нем белка и кальция. Стоит максимально рацион обогатить продуктами содержащими кальций и фосфор, витамин Д₃ (рыба, рыбные консервы, яйца, орехи, твердые сыры, молочные продукты), так как активно формируется костная система у малышей. На этом сроке уже будущую мамочку может беспокоить изжога.

Самое время использовать поддерживающий бандаж, так как в этот период чаще всего женщине еще приходится работать, а боли в пояснице и тяжесть в ногах уже ее беспокоят. Уже сама физиологично изменяющаяся походка (враскачку) способствует меньшему напряжению спины и давлению матки на тазовые кости. Но в случае многоплодной беременности без дополнительной поддержки бандажа трудно обойтись.

Часто беременные жалуются, что им трудно найти удобное положение во время сна. Специалисты рекомендуют спать на левом боку, согнув в колене верхнюю ногу и выпрямив нижнюю. Специально разработанные подушки для беременных призваны разгрузить кости таза и поясницу, поддержать уже увеличенный животик женщины.

Активно в молочной железе жировая ткань заменяется железистой. На ощупь молочная железа имеет мелкоячеистую структуру.

Все четче проявляется пигментация околососковой области на груди, срединной линии на животе. На теле могут появиться пигментные пятна и веснушки. Это связано с увеличением содержания меланина в коже беременной женщины.

До 22-ой недели беременности женщинам делают второе обязательное (скрининговое) УЗИ. На этом исследовании им могут уже озвучить пол малышей, если, конечно, поза двойни позволит рассмотреть их половую принадлежность.

Третий триместр

У малышей активно развивается головной мозг, кора больших полушарий, увеличивается количество ее извилин. Масса мозга малышей составляет 25% от массы взрослого.

Сейчас уже начинает более активно функционировать одно из полушарий головного мозга, что определяет, будет ребенок левшой или правшой, будет преобладать левополушарная или правополушарная деятельность.

Активно работают железы внутренней секреции, которые продуцируют гормоны (щитовидная и паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз).

В легких уже в больших количествах накапливается сурфактант, и они начинают тестовый режим работы.

К концу этого срока масса малышей составляет 1500-1600 г, длина – около 40 см.

Кожа малышей становится более светлой, так как накапливается подкожная жировая клетчатка (примерно по 10-15 г в день). Пушковые волосы постепенно вытираются. К рождению они могут оставаться на плечах и спинке. Сыровидной смазки на теле становится все больше.

Во время сна глаза малышей закрыты, а в периоды бодрствования веки открыты. Цвет радужки глаз всех детей одинаковый (глубокий темно-голубой) и только после рождения он может поменяться. Зрачок уже рефлекторно реагирует сужением или расширением на интенсивность проникающего света.

Легочная и пищеварительная системы полностью сформированы. Полноценно работают почки, выделяют до 500 мл мочи в сутки. Околоплодные воды обновляются примерно восемь раз за сутки (каждые три часа). Кости черепа более плотные, но подвижные и податливые, что так важно для нормального прохождения головки по родовым путям.

Малыши полностью сформированы и готовы познакомиться с мамой. К концу этого срока вес малышей может значительно колебаться – от 2200 до 3000 г, рост – примерно 43-46 см.

Беременность в 37 недель уже считается доношенной, и беременную двойняшками женщину готовят к плановому родоразрешению.

Изменения в состоянии мамочки двойни в третьем триместре

Будущие мамочки двойняшек имеют право пораньше закончить работу и выйти на заслуженный отдых. Для них отпуск по беременности и родам начинается с 28 недели. В третьем триместре до 30-ой недели гинекологи назначают явку беременной женщине каждые 10 дней, а после 30-ой недели беременности – один раз в неделю.

В этот период интенсивность шевелений малышей уменьшается (им тесно), но сила толчков возрастает. Сильно увеличенная матка может сдавливать нижнюю полую вену в положении женщины лежа на спине. Поэтому в этом положении беременные часто испытывают слабость, головокружение, появляется предобморочное состояние.

Запоры, непрекращающаяся изжога, геморрой – частые (но опять повторю – совсем не обязательные!) спутники третьего триместра многоплодной беременности. В этот период женщины могут заметить первые выделившиеся капли молозива из молочной железы. Это нормально. Организм матери готовится к появлению на свет малышей. Половые пути, молочная железа подготавливаются к родам и функционированию после родов, меняется гормональный фон.

На 32 неделе женщинам проводят третье скрининговое УЗИ. Здесь уже окончательно видно положение малышей, их предлежание, какой плод ближе находится к лону. Можно оценить состояние плаценты, так как при развитии двойни она часто преждевременно имеет признаки старения (быстрый и интенсивный обмен веществ через плаценту быстро ее изнашивает). Это еще одна причина более раннего родоразрешения многоплодной беременности.

Будущую мамочку двойни госпитализируют заранее в акушерский стационар. Это происходит примерно за 3-4 недели до предполагаемой даты родов. Делается это для окончательного уточнения способа и срока родоразрешения.

Всего за третий триместр мамочка двойни может набрать до 6-7 кг. На последних неделях беременности перед родами женщина может потерять от 500 до 1,5 кг. Организм избавляется от лишней жидкости, кровь матери сгущается, отеки уменьшаются.

Особенности родов при вынашивании двойни

Женщина с двойней должна быть готова к заблаговременной госпитализации до родов. Такое положение обязывает к более тщательному наблюдению беременной на поздних сроках.

Преждевременные роды у таких женщин встречаются очень часто. Виной всему перерастяжение мышц матки, которое может послужить одним из пусковых механизмов начала родов. Как правило, если требуется оперативное родоразрешение многоплодной беременности, то его планируют к 36-37 неделям.

Если есть проблемы с вынашиванием двойни и затруднительно благополучно довести внутриутробное развитие до 36-37 недель, врачи стараются сохранить и довести беременность хотя бы до 32-ой – 34-ой недели.

В этот период развития детей у них в легких уже вырабатывается сурфактант. Это вещество, препятствующее спаданию воздушных мешочков легких (альвеол), и легкие становятся более-менее подготовленными выполнять свою функцию после рождения малышей.

Как правило, женщинам с двойней рекомендуют оперативные роды (кесарево сечение). Естественные роды возможны, если оба плода находятся в головном предлежании к моменту родов, то есть головки малышей направлены к выходу из матки.

Но чаще наблюдается другая картина – когда один ребенок находится в головном, а другой – в тазовом предлежании. Реже бывает, когда один ребенок расположен в головном или тазовом, а другой – в поперечном предлежании.

Естественные роды при единой плаценте близнецов опасны тем, что при рождении одного из малышей может произойти отслойка плаценты и, соответственно, нарушится питание другого ребенка. В связи с этим все равно придется прибегнуть к экстренному кесареву сечению, что бы спасти второго малыша.

Таким образом, предварительная госпитализация женщины с двойней за 3-4 недели до предполагаемой даты родов нужна для уточнения акушерского статуса и дополнительного обследования будущей роженицы, а также для решения вопроса о способе родоразрешения. Чаще вопрос решается в пользу планового кесарева сечения, так как естественные роды двойни гораздо чаще заканчиваются осложнениями как для плода, так и для матери.

Мои наблюдения за развитием двойняшек и близнецов после рождения

Как педиатр, наблюдая за развитием двойняшек и близнецов после естественных родов, я всегда отмечаю, что первый рожденный ребенок из двойни крупнее и крепче по состоянию здоровья. Именно он легче переносит период адаптации после рождения.

У детей, рожденных первыми, реже возникают транзиторные (пограничные) состояния после рождения (токсическая эритема, физиологическая желтушка, транзиторные неврологические нарушения: синдром угнетения или возбуждения).

И развитие на первом году жизни, как правило, показывает, что первый ребенок из двойни быстрее развивается, чем рожденный вторым.

Эти наблюдения подтверждают мои двойняшки в семье. Сестра-двойняшка родилась крупнее и раньше брата-двойняшки на 5 минут. Так, скажем, брат, как истинный джентльмен, пропустил даму вперед.

И по жизни сестра быстрее приобретала новые навыки. Она быстрее села, поползла. Намного раньше научилась ходить, чем брат.

Сейчас я – мама двоих детей, младший из которых только-только научился ходить. Так получилось, что мне обоих в разное время пришлось долго водить за руки, прежде чем дети сами пошли. Ходить человечек хочет, но сил еще маловато. Вот и требует: «Води меня, мама, за руку!» Хотя тут еще вопрос, кто кого водит)) J Скорее малыш маму водит. Еще и требовательно рукой показывает: «Веди меня туда!»

Я поинтересовалась у мамы, как она справлялась с двойняшками в такое нелегкое время. Это же нужно водить, держать двоих. Но тут природа сама, наверное, позаботилась, что двойняшки не одновременно вступали в новый период развития. Один еще ползает – другой учится ходить.

Так что и с двойняшками справиться можно, хотя это и нелегко. Если, узнав о своей двойной радости, вы сомневаетесь и полны страха перед предстоящими родами и вообще перед будущим, то не сомневайтесь.

Двойное счастье дано испытать не всем, значит – вы особенный человек. Время беременности пролетит незаметно. Положительный момент еще в том, что вместо 18 месяцев в беременном состоянии у вас пройдет только 9 месяцев. Результатом же станут две крошки, две ваши замечательные кровинушки. Вас ждут двойные положительные эмоции и двойное ваше трудное счастье.

Здоровья и счастья вам и вашим детям!

Про беременность двойней вам рассказала практикующий врач-педиатр, дважды мама Елена Борисова-Царенок.

Признаки и симптомы беременности двойней ПЕРВЫЕ ЗНАКИ

Многие женщины на ранних сроках беременности задаются вопросом, могут ли они вынашивать близнецов или более. Если у вас была предыдущая беременность, часто сравнивают беременности, и если размер живота или прибавка в весе кажутся больше, чем при предыдущей беременности, мысли о близнецах действительно могут вызвать у некоторых людей сильное беспокойство. Однако в случае последующей беременности важно помнить, что беременность может проявиться быстрее, потому что матка и связки были растянуты во время предыдущих беременностей.

Хотя это заболевание отличается от женщины к женщине, некоторые из наиболее распространенных признаков и симптомов многоплодной беременности включают:

Если один или несколько из вышеперечисленных факторов заставят практикующего поверить в возможность рождения более одного плода, будет назначено ультразвуковое исследование. Это позволит точно диагностировать многоплодную беременность.

Рекомендуемая ссылка
Как вы узнали, что ждете близнецов? Это было из-за быстрого набора веса? Или у вас просто было чувство? Возможно, вы ничего не подозревали, пока не увидели…два! младенцам на приеме УЗИ. Каким бы ни был ваш рассказ, перейдите в «Истории о беременности», чтобы поделиться с вами этим опытом.

Наверх

Беременная двойней: чего ожидать

Это нормально — беспокоиться о беременности близнецов?

Это совершенно нормально.То, что вы ждете близнецов, может стать шоком. Даже если вы заподозрили, что зачали двойню из-за семейного анамнеза или лечения бесплодия, все равно может потребоваться время, чтобы приспособиться.

Беспокоиться об осложнениях во время беременности или родов — это естественно. Фактически, большинство мам, ожидающих близнецов или более, рожают здоровых детей, и серьезные осложнения возникают относительно редко (McAslan Fraser 2012).

Вам следует обратиться к акушеру и акушеркам, имеющим опыт двойных беременностей.Они сделают все возможное, чтобы облегчить ваши беспокойства. Ваше здоровье и здоровье ваших детей будут тщательно контролироваться на протяжении всей беременности (NCCWCH 2011, NICE 2011).

Ожидание близнецов может сделать вас более уязвимыми для беспокойства или депрессии во время беременности (NCCWCH 2011, Vilska et al 2009). Некоторые будущие мамы-близнецы беспокоятся о своем теле, потому что с близнецами полнеть — это нормально.

Однако, страдаете ли вы депрессией, зависит от ваших обстоятельств (NCCWCH 2011).Например, если вы беременны двойней в результате искусственного оплодотворения, у вас меньше шансов впасть в депрессию во время беременности, чем у женщины, которая неожиданно зачала двойню (Vilska et al 2009).

Поговорите со своей акушеркой или врачом, если вас не устраивает ваша беременность (NICE 2011). Они поймут, как вы себя чувствуете, и предложат предложения или поддержку от специалиста, если вам это нужно (NCCWCH 2011).

Также доступна помощь, если вы чувствуете себя ошеломленным перспективой справиться с более чем одним новорожденным одновременно.Спросите свою акушерку о посещении дородовых занятий специально для многодетных. Это подготовит вас к жизни как родителя, и вы встретите других будущих родителей в той же ситуации, что и вы, что даст вам жизненно важную поддержку.

Будет ли мне оказана другая помощь, если я беременна двойней?

Да. Вам будет предложено больше дородовых посещений, анализов и сканирований, чем если бы вы вынашивали одного ребенка. Ваш врач или акушерка должны объяснить, для чего нужен каждый тест или сканирование и зачем они вам нужны (NCCWCH 2011).

Точное количество посещений и сканирований зависит от:

• Вашей индивидуальной ситуации.
• Правила вашей больницы в отношении многоплодной беременности.
• Были ли у вас осложнения при беременности.
• Имеют ли ваши дети одну плаценту (монохориальные близнецы). Монохориальные близнецы чаще испытывают осложнения, чем близнецы, у каждого из которых своя плацента.
  (NCCWCH 2011, NICE 2011)

Дополнительные сканирования будут контролировать ваших близнецов и проверять, насколько хорошо они растут (NCCWCH 2011, NICE 2011).

Вам будут регулярно проверять артериальное давление и мочу. Это потому, что женщины, ожидающие близнецов, имеют более высокий риск развития высокого кровяного давления и преэклампсии (NICE 2011).

Если ваша акушерка считает, что у вас может развиться гестационный диабет, она предложит вам тест на толерантность к глюкозе (GTT) на более поздних сроках беременности (NCCWCH 2011).

Ваша акушерка также предложит вам дополнительный анализ крови на анемию, когда вы находитесь на сроке от 20 до 24 недель, а также тест, который все беременные женщины проходят на 28 неделе (NCCWCH 2011, NICE 2011).

У вас больше шансов родить путем кесарева сечения. Если вы хотите попробовать вагинальные роды, заранее сообщите об этом своему акушеру. Тогда у вас будет достаточно времени, чтобы обсудить и обдумать варианты своего рождения. Многие мамы близнецов рожают естественным путем (NCCWCH 2011).

Симптомы беременности ухудшаются с двойней?

У вас могут быть более сильные симптомы беременности, если вы ждете двойню, но это не само собой разумеющееся (McAslan Fraser 2012).

У вас больше шансов получить легкое кровотечение или кровянистые выделения на ранних сроках беременности, чем при одноплодной беременности.Так что это может успокоить вас, если у вас есть кровянистые выделения.

Однако, к сожалению, верно и то, что частота выкидышей выше при многоплодной беременности. Если кровянистые выделения усиливаются и у вас появляются судороги, самым безопасным вариантом для вас является посещение отделения оценки ранней беременности (EPAU). Как можно скорее обратитесь или позвоните своему врачу или акушерке, чтобы они направили вас к ближайшему к вам EPAU.

Вас может сильно тошнить. Когда внутри вас растут двое детей, уровень гормона беременности, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), выше (NICE 2013, McAslan Fraser 2012).

Вы также почувствуете влияние более высокого уровня гормона прогестерона, который может:

• Заставить вас почувствовать одышку, особенно на ранних сроках беременности (Jensen et al 2010, McCormack and Wise 2009).
• Вызывает изжогу и расстройство желудка, расслабляя мышцы.
• Вызывает запор, который часто усугубляется, если вам приходится принимать таблетки железа от анемии (McAslan Fraser 2012).

Вы также почувствуете физические потребности вынашивать двух младенцев.На более поздних сроках беременности вы заметите напряжение в мышцах, и боль в спине может стать проблемой (McAslan Fraser 2012). Если двое детей прижимаются к вашей диафрагме, это также может усугубить несварение желудка и одышку.

Если вы испытываете боль в спине или бедре во время беременности, попросите акушерку направить вас к физиотерапевту по женскому здоровью (NCCWCH 2011).

Если мысль обо всех этих симптомах беременности расстраивает вас, прочтите 20 причин, почему иметь близнецов — это здорово.

Какие тревожные симптомы беременности мне нужно остерегаться?

Знаки опасности, на которые следует обращать внимание, такие же, как и при любой беременности. Но будьте внимательны к любым необычным симптомам.

Доверяйте своим инстинктам, и если вы не уверены в симптоме или просто чувствуете себя неважно, позвоните своей акушерке или врачу. Внимательно следите за движениями малышей. В зависимости от того, как они лгут, вы скоро узнаете их обычную схему движений. Если они начинают передвигаться больше обычного или меньше, чем обычно, позвоните в свою больницу.

Всегда стоит проверять, есть ли у вас какие-либо опасения, потому что риск осложнений выше, когда вы ждете близнецов. Скорее всего, ваша акушерка убедит вас, что с вами все в порядке, поскольку серьезные осложнения встречаются редко, и подавляющее большинство близнецов рождаются здоровыми.

Преждевременные роды до 37 недель случаются более чем в половине случаев двойных беременностей (NCCWCH 2011). Позвоните своей акушерке, если вам кажется, что у вас схватки, или если вы действительно беспокоитесь, позвоните в родильное отделение и договоритесь о том, чтобы вас сразу отвезли в больницу.

Преэклампсия чаще встречается у женщин, ожидающих близнецов (NCCWCH 2011). Это потенциально серьезное осложнение, связанное с высоким кровяным давлением, которое требует немедленной медицинской помощи.

Преэклампсию обычно выявляют с помощью анализов артериального давления и мочи, которые проводятся во время дородовых консультаций. В перерывах между приемами сразу звоните акушерке, если у вас:

• сильная головная боль в передней части головы, которая не облегчается безрецептурными обезболивающими
• проблемы со зрением, такие как размытие или мигание света перед вашим глаза
• боль в верхней части живота
• рвота
• внезапный отек стоп, лодыжек, лица и рук
  (NCCWCH 2011)

Наберу ли я больше веса, если жду близнецов?

Вероятно, вы прибавите в весе больше, чем если бы вы были беременны одним ребенком (Mc Aslan Fraser 2012).Постарайтесь не расстраиваться по этому поводу. Набрать лишний вес — это нормально при беременности двойней. Вам нужен вес, чтобы помочь вашим детям хорошо расти и дать вам энергию для родов и родов.

Как и при любой беременности, старайтесь придерживаться здоровой диеты, чтобы обеспечить вас и ваших детей необходимыми питательными веществами (NCCWCH 2011).

Как справиться с беременностью двойней?

Вам нужно расслабиться, так как вы устанете, вынашивая двоих младенцев (McAslan Fraser 2012). Вам не нужен дополнительный постельный режим (NCCWCH 2011, NICE 2011), но поднимите ноги, когда можете.По мере прогрессирования беременности может быть трудно уснуть (McAslan Fraser 2012), что усугубит вашу усталость.

Сделайте отдых приоритетом. Если у вас есть дети старшего возраста, попросите друга или родственника иногда присматривать за ними, чтобы вы могли отдохнуть. Если вы работаете, отдохните в конце дня перед тем, как продолжить вечер.

Это действительно повысит ваш уровень энергии в течение дня и поможет вам уснуть ночью, если вы будете делать легкие упражнения (McAslan Fraser 2012, NCCWCH 2011). Йога, пилатес или плавание идеально подходят.Но посоветуйтесь со своим врачом или акушеркой, прежде чем начинать новую программу упражнений. Вы не хотите нагружать свое тело.

Если вы работаете, подумайте о том, чтобы взять отпуск по беременности и родам как можно раньше. Большинство будущих мам прекращают работу в 28 недель. Это имеет смысл, потому что вынашивать близнецов — тяжелая работа, и большинство близнецов рождаются раньше, чем одинокие дети (NCCWCH 2011).

Более половины близнецов рождаются до 37 недель (HSCIC 2015, ISD Scotland 2014), и очень часто по крайней мере один ребенок нуждается в особом уходе (Tamba 2012).Посещение дородового или родительского класса специально для близнецов может помочь вам подготовиться (Tamba 2012). Постарайтесь записаться на курс, который начинается во втором триместре или в самом начале третьего триместра.

Определите время, чтобы у вас были наилучшие шансы завершить курс до 34 недель беременности, если вы ожидаете двойню, или до 30 недель, если вы ожидаете тройню (McAslan Fraser 2012).

Где еще я могу получить поддержку?

Если у вас близнецы или более, важно обратиться за помощью.Если друзья и семья предлагают протянуть руку помощи, позвольте им. Если они не предлагают помощь, спросите. Стоит обратиться в группу поддержки за советом и познакомиться с другими мамами близнецов.

Ассоциация близнецов и множественных родов (Тамба) и Фонд множественных родов предлагают информацию и местные сети поддержки для семей с близнецами и более.

Поговорите с другими будущими мамами-близнецами и мамами в нашем дружелюбном и поддерживающем сообществе.

Список литературы

Андерсон-Берри А.Л., Зак Т.2014. Синдром исчезающих близнецов. Medscape. emedicine.medscape.com [Доступ в октябре 2015 г.]

HSCIC. 2015. Статистика материнства NHS, 2013-14: таблицы статистики материнства. Информационный центр здравоохранения и социального обеспечения, Статистика по больничным эпизодам www.hscic.gov.uk [Проверено в октябре 2015 г.]

ISD Scotland. 2014. Живорожденных (всех, одно- и многоплодных) по массе при рождении и срокам беременности. Отдел информационных услуг. www.isdscotland.org [дата обращения: октябрь 2015 г.]

Jensen D, Webb KA, O’Donnell DE.2010. Повышенная реакция аппарата ИВЛ на физические упражнения во время беременности отражает изменения в пороге набора СО2 в системе контроля дыхания. Respir Physiol Neurobiol 171 (2): 75-82

McAslan Fraser E. 2012. Ожидание двойни, тройни или более: руководство по здоровой многоплодной беременности. Тамба (Ассоциация по рождению близнецов и многоплодных детей). www.tamba.org.uk [Проверено в октябре 2015 г.]

McCormack MC, Wise RA. 2009. Физиология дыхания при беременности.В: Bourjeily D, Rosene-Montella K. eds. Легочные проблемы во время беременности Springer: Humana Press 19-26

NCCWCH. 2011. Многоплодная беременность: ведение беременности двойней и тройней в антенатальном периоде. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, Клинические рекомендации NICE. Лондон: RCOG Press. www.nice.org.uk [Проверено в октябре 2015 г.]

NICE. 2011. Информация для общественности: дородовое наблюдение за женщинами, беременными двойней или тройней. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики. www.nice.org.uk [Проверено в октябре 2015 г.]

NICE. 2013. Тошнота / рвота при беременности. Национальный институт здравоохранения и качества обслуживания, Сводки клинических знаний. cks.nice.org.uk [Проверено в сентябре 2015 г.]

Ross LE, McQueen K, Vigod S, et al. 2011. Риск послеродовой депрессии, связанный с вспомогательными репродуктивными технологиями и многоплодием: систематический обзор. Обновление Hum Reprod 17 (1): 96-106.humupd.oxfordjournals.org [Проверено в октябре 2015 г.]

Tamba. 2012. Опрос о состоянии здоровья близнецов и многократных близнецов Tamba: успехи. Ассоциация близнецов и многоплодных родов. www.tamba.org.uk [Доступ в октябре 2015 г.]

Vilska S, Unkila-Kallio L, Punamaki RL, et al. 2009. Психическое здоровье матерей и отцов близнецов, зачатых с помощью вспомогательной репродуктивной терапии: годичное проспективное исследование. Обновление Hum Reprod 24 (2): 367-77. humupd.oxfordjournals.org [Проверено в октябре 2015 г.]

Венце SJ, Battle CL, Tezanos KM.2015. Воспитание множественных детей: психическое здоровье матери и отца в раннем отцовстве. Arch Womens Ment Health 18 (2): 163-76

10 основных симптомов и признаков беременности

1. Покалывание, покалывание в сосках

Поскольку гормоны беременности увеличивают кровоснабжение груди, вы можете ощущать покалывание вокруг сосков (Blackburn 2013, Murray and Hassall 2014).

Это может быть одним из самых ранних симптомов беременности и иногда становится заметным в течение недели или около того после зачатия.Как только ваше тело привыкнет к всплеску гормонов, это ощущение утихнет.

2. Кровянистые выделения и спазмы

Кровянистые выделения нередки, когда вы беременны на шестой неделе беременности (Hasan et al 2010, Newson 2014). Вы можете заметить легкое розовое или коричневое пятно на трусиках, когда вы мочитесь или почувствуете легкие спазмы.

Эксперты не совсем понимают, почему появляются кровянистые выделения на очень ранних сроках беременности. Считается, что это вызвано развивающейся плацентой (Norwitz and Park 2016).

Если у вас кровотечение, которое кажется необычным, на всякий случай обратитесь к врачу.

3. Чувство тошноты

Если повезет, тошнота полностью исчезнет. Однако утреннее недомогание — частый симптом ранней беременности (NHS 2015a). Это часто начинается примерно на шестой неделе беременности, хотя может начаться уже на четырех неделе беременности (Murray and Hassall, 2014).

Вы можете почувствовать тошноту, тошноту или даже рвоту. Несмотря на название, утреннее недомогание может повлиять на вас в любое время дня и ночи (NHS 2015a).

4. Нежная опухшая грудь

Примерно на шестой неделе беременности ваша грудь может стать более чувствительной (NHS 2016). Это похоже на то, как они себя чувствуют перед месячными, но в большей степени.
Вы можете заметить, что ваша грудь стала больше и опухшей, а под кожей видны вены. Чаще всего болезненность возникает в первом триместре, но с течением беременности она проходит.

5. Чувствуете усталость

Устали? Вы можете нырять за пуховым одеялом, когда ваше тело напрягается, чтобы поддержать ребенка, прямо с ранних стадий беременности (NHS 2016).Виноваты гормоны беременности в вашем организме, так как они могут вызывать у вас усталость, расстройство и эмоциональное состояние.
Хотя усталость сама по себе не является явным признаком, она часто встречается при беременности (Blackburn, 2013). Вы можете обнаружить, что больше всего вас утомляет усталость в первом и третьем триместрах.

6. Частая моча

Примерно с шести недель беременности вы можете заметить, что мочитесь чаще (NHS 2015b, Rankin 2014).

Это связано с комбинацией гормонов беременности, большим объемом крови в вашем организме и чрезмерной работой почек.

Тем не менее, если вы чувствуете боль или жжение во время мочи, возможно, у вас инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Обратитесь к врачу, если считаете, что у вас ИМП.

7. Более темные соски

Во время беременности часто бывают изменения кожи. Одно из первых изменений, которое вы можете заметить, — это потемнение круга кожи вокруг сосков (ареол) (Murray and Hassall, 2014). Это может произойти примерно с восьми недель.

Вы также можете обнаружить, что неровности вокруг сосков становятся более выраженными, а соски более прямолинейными.Ваша вульва и влагалище также могут стать более глубокими, пурпурно-красными (Murray and Hassall, 2014), хотя вы, вероятно, этого не заметите!

8. Тяга к пище и измененное обоняние

Тяга к пище может быть признаком беременности. Однако поначалу у вас больше шансов избавиться от определенных вкусов, возможно, даже до того, как вы пропустили период.

Вы можете заметить металлический привкус во рту или почувствовать, что не можете пить утренний кофе или еду, которую обычно любите, например яйца (NHS 2016).

Ваше обоняние также может измениться, и вы можете стать более чувствительным к запахам еды или готовки.

Может ли тяга предсказать пол вашего ребенка?

Узнайте, можете ли вы предсказать пол вашего ребенка на основе того, какую пищу вы жаждете во время беременности.

12 ранних признаков того, что вы можете быть беременны

Любой человек, который пытался забеременеть, знает, что две недели между овуляцией и первым днем ​​задержки менструации — это долгое время, чтобы ждать подтверждения беременности.

Женщины могут испытывать симптомы беременности вскоре после того, как яйцеклетка имплантируется в стенку, то есть между 8 и 14 днями после овуляции.

К 8 неделе беременности у 90 процентов женщин появляются симптомы беременности.

Ранняя беременность и предменструальные симптомы часто похожи и расплывчаты, заставляя многих женщин гадать, беременны они или предменструальны. Не все женщины будут испытывать типичные симптомы беременности.

Если есть подозрение на беременность, важно сделать выбор в пользу здорового образа жизни и как можно раньше поговорить с врачом.

В статье будут описаны 12 основных признаков, по которым можно определить беременность на ранних сроках.

Пропущенные месячные

Пропущенные месячные часто являются первым очевидным признаком беременности. Небольшое кровотечение может быть нормальным.

Имплантационное кровотечение может произойти примерно в день менструации, и важно определить источник кровотечения, так как оно может показаться похожим на менструальный цикл.

Имплантация обычно сопровождается светлыми пятнами, длится меньше суток и наступает раньше, чем предполагалось.

Тошнота

Тошнота или тошнота по утрам — частый симптом для некоторых беременных женщин. Не все женщины испытывают тошноту, в то время как другие испытывают ее на протяжении всей беременности.

Тошнота может начаться уже через 5 недель, при этом у большинства женщин тошнота в той или иной степени возникает к 8 неделе беременности.

Изменения груди

Изменения груди, особенно в начале первой беременности, могут служить ранними индикаторами беременности.

Увеличивается ткань груди при подготовке к производству молока.На груди становятся более заметными вены, а соски могут потемнеть. Грудь и соски могут чувствовать покалывание, болезненность и чувствительность при прикосновении.

Частое мочеиспускание

Частое мочеиспускание часто начинается на ранних сроках беременности. Это вызвано растущей маткой, а также гормональными изменениями, которые усиливают кровообращение в тазу.

Многие женщины испытывают рецидив этого симптома во втором триместре, хотя давление плода на мочевой пузырь на более поздних сроках беременности может привести к еще более частому и неотложному мочеиспусканию.

Если мочеиспускание становится болезненным или вы думаете, что у вас инфекция мочевыводящих путей (ИМП), обратитесь к врачу.

Усталость

Усталость — один из наиболее частых симптомов беременности на ранних сроках.

На ранних сроках беременности чувство усталости является нормальным, и беременным женщинам следует увеличить количество времени, которое они проводят во сне, придерживаться здоровой диеты и продолжать регулярные физические упражнения, чтобы противодействовать этой усталости.

Усталость в первом триместре обычно сопровождается повышением энергии во втором триместре.

Спазмы

Спазмы, подобные тем, которые возникают во время менструации, являются обычным явлением. Слабые спазмы матки без кровотечения являются нормальным явлением в первом триместре и являются результатом расширения матки.

Если у вас подтвержденная беременность и вы испытываете сильные спазмы или вагинальное кровотечение, обратитесь за медицинской помощью.

Вздутие живота, запор и изжога

Все эти симптомы начинаются на ранней стадии беременности и часто сохраняются на протяжении всей беременности.

Заложенность носа

Заложенность носа — это часто упускаемый из виду ранний симптом беременности.

По мере увеличения кровоснабжения небольшой отек носовых ходов может привести к заложенности носа.

Тяга и отвращение к еде

Тяга и отвращение к еде часто встречаются на ранних и поздних сроках беременности. Нет никаких доказательств того, что тяга связана с недостатком определенного питательного вещества или что отвращение к определенным продуктам питания является частью инстинктивного механизма, который вызывает определенные реакции.

Для здоровья как беременной женщины, так и плода важно обеспечить адекватное потребление калорий из продуктов с высоким содержанием питательных веществ во время беременности. И матери, и ребенку необходимо хорошее потребление питательных веществ, особенно белка и фолиевой кислоты.

Изменения настроения

Внезапные изменения настроения могут быть связаны с гормональными изменениями, усталостью и стрессом на ранних сроках беременности. Повышенная эмоциональная чувствительность и резкие перепады настроения — это нормально.

Если изменение настроения мешает вашей повседневной жизни и отношениям, обратитесь за профессиональной помощью.

Беременность может ухудшить уже существующие состояния, такие как депрессия, тревога и другие, невыявленные психологические состояния.

Головокружение

Головокружение во время беременности может быть результатом изменений объема крови и давления, нарушения баланса из-за изменения веса и других факторов, таких как железодефицитная анемия.

Головокружение может возникнуть при быстрой смене положения, например, когда вы стоите или сидите после лежания. Некоторое головокружение — это нормально, но это должно быть поводом для беспокойства только в том случае, если этот симптом сохраняется после того, как снова лечь в постель.

Более медленная смена позы, употребление большого количества жидкости и частый прием пищи небольшими порциями могут помочь снизить частоту головокружения. Если симптомы не исчезнут, поговорите со своим врачом.

Головные боли

Головные боли часто возникают на ранних сроках беременности в результате гормональных изменений.

Поговорите с врачом, чтобы получить список безрецептурных обезболивающих, которые можно безопасно принимать во время беременности.

14 самых распространенных и необычных симптомов беременности

В какой-то момент на ранних сроках беременности у вас начнут проявляться очевидные симптомы, которые делают неоспоримым факт вашей беременности.У некоторых женщин очень сильная боль в груди, даже если у них пропущены первые месячные. Другие отмечают усиление выделений из влагалища или необычное количество тошноты и рвоты. Третьи будут испытывать боль в области таза, живота или желудка, что кажется, будто у них начался период, но кровотечения не происходит.

Список симптомов беременности длинный, но у некоторых женщин симптомы вообще отсутствуют. Симптомы, которые они испытывают при первой беременности, могут сильно отличаться от симптомов второй беременности.Все зависит от уровня гормонов и общего состояния здоровья матери на момент беременности.

Многие женщины задаются вопросом: «Каковы ранние симптомы беременности?» Это одни из наиболее частых симптомов, которые можно заметить на ранних сроках беременности.

Обычно симптомы приходят и уходят, в зависимости от человека:

1. Увеличение выделений из влагалища
2. Болезнь груди
3. Тошнота и рвота
4. Судороги
5. Изжога
6. Диарея
7. Головная боль
8. Гриппоподобные симптомы
9. Приливы
10. Симптомы дрожжевой инфекции (вагинальный зуд и белые выделения)
11. Запор
12. Бессонница
13. Вздутие живота
14. Одышка

Симптомы, как правило, более выражены, если вы беременны двойней, и менее выражены, если у вас внематочная беременность или выкидыш.Меньше симптомов возникает при низком прогестероне и низком уровне ХГЧ, но это не всегда так.

Читайте также:

Странные ранние симптомы беременности

Некоторые редкие симптомы беременности могут включать симптомы простуды, такие как боль в горле, заложенность носа и странный кашель. Не все симптомы беременности на ранних сроках напрямую связаны с уровнем гормонов. Боль в спине, бедрах и паху может возникать из-за того, что матка растет, натягивает связки матки, вызывая боль, когда вы слишком быстро встаете или двигаетесь определенным образом.Это называется болью в круглой связке и часто встречается при всех беременностях.

Некоторые женщины слишком серьезно относятся к ранним симптомам беременности. Ранние признаки беременности могут действительно различаться от беременности к беременности, и то, что у вас нет симптомов беременности, не означает, что беременность закончится выкидышем. Множество чрезвычайно раздражающих симптомов могут затруднить выполнение повседневных дел. Если принять во внимание симптомы, беременность может оказаться сложной, когда вы будете иметь дело с неприятными симптомами на протяжении всех 9 месяцев.

Странные симптомы ранней беременности

Некоторые женщины испытывают странную тягу к еде на ранних сроках беременности или другие странные симптомы беременности. Симптомы, подобные простуде или гриппу, встречаются нечасто, но могут возникать у некоторых женщин из-за набухания кровеносных сосудов, из-за чего у них возникает заложенность носа или боль в горле. Запор или диарея могут быть симптомами беременности, поэтому при попытке решить, беременны вы или нет, трудно понять, какой симптом проявиться. Поговорите со своим врачом, если вы чувствуете, что у вас странные симптомы ранней беременности.Они могут убедить вас, какие симптомы связаны с беременностью, а какие нет.

Тест по симптомам ранней беременности

Вот некоторые симптомы беременности, связанные с беременностью. Обведите в кружок верно или неверно для каждого утверждения:

1. Тошнота и рвота — редкие симптомы беременности. Правда или ложь?
2. У вас разные симптомы беременности с СПКЯ. Правда или ложь?
3. Трудно отличить симптомы беременности от симптомов ПМС.Правда или ложь?
4. Сухость во рту — частый симптом беременности на ранних сроках. Правда или ложь?
5. Кожный зуд — признак поздней беременности. Правда или ложь?
6. Симптомы менструации и ранние симптомы беременности могут совпадать. Правда или ложь?
7. Спазмы исчезают после кормления грудью. Правда или ложь?
8. Симптомы простуды обычны во время беременности. Правда или ложь?
9. Боль в паху — результат гормональных изменений в организме.Правда или ложь?
10. Боль в спине чаще возникает на поздних сроках беременности. Правда или ложь?

Ответы:

1. Тошнота и рвота — редкие симптомы беременности. Правда или ложь? Ответ неверный. Это общие симптомы беременности.
2. У вас разные симптомы беременности с СПКЯ. Правда или ложь? Это неправда. Когда вы забеременеете, симптомы беременности остаются такими же, даже если у вас СПКЯ.
3. Трудно отличить симптомы беременности от симптомов ПМС.Правда или ложь? Это верный ответ. Симптомы ПМС могут ощущаться как ранние симптомы беременности и связаны с гормональными изменениями в организме.
4. Сухость во рту — частый симптом беременности на ранних сроках. Правда или ложь? Это неверный ответ. Сухость во рту — необычный симптом беременности.
5. Кожный зуд — признак поздней беременности. Правда или ложь? Это верно. У некоторых женщин кожный зуд возникает только на животе, в то время как у других чешется кожа всего тела. Это называется кожным зудом при беременности.
6. Симптомы менструации и ранние симптомы беременности могут совпадать. Правда или ложь? Это верно. Многие женщины, которые чувствуют, что у них начались месячные, никогда не начинают кровотечение и фактически беременны.
7. Спазмы исчезают после кормления грудью. Правда или ложь? Это неправда. Кормление грудью может вызвать сильные спазмы, особенно сразу после родов.
8. Симптомы простуды обычны во время беременности. Правда или ложь? Это неправда. Симптомы простуды — редкий симптом беременности.
9. Боль в паху — результат гормональных изменений в организме. Правда или ложь? Это ложный ответ. Боль в паху возникает из-за растяжения растущей матки.
10. Боль в спине чаще возникает на поздних сроках беременности. Правда или ложь? Это верно. По мере роста плода у вас будет усиливаться боль в пояснице из-за изменения осанки.

Когда начинаются симптомы ранней беременности?

Одними из первых признаков беременности являются спазмы и увеличение выделений из влагалища.Может показаться, что у вас начались месячные, но вместо этого у вас появляются только небольшие кровянистые выделения или кровотечение совсем отсутствует. Примерно к шести неделям уровень гормонов становится достаточно высоким, чтобы вызвать утреннее недомогание, что на самом деле неверно, потому что вы можете испытывать тошноту и рвоту в течение всего дня или просто при запахе определенных продуктов. Могут возникнуть некоторые странные пристрастия, но это зависит от женщины к женщине.

К счастью, тошнота и рвота длятся недолго, и большинство женщин выздоравливают от них к концу первого триместра (1-я неделя — 13 недель беременности), хотя у некоторых женщин они возникают на протяжении всей беременности.Симптомы, возникающие на более поздних сроках беременности, включают зуд, увеличение растяжек и боль в спине. Боль в паху, наблюдаемая в первом триместре, имеет тенденцию уменьшаться во втором (14 недель — 27 недель) и третьем триместре (28 недель — 40 недель), потому что связка, которая вызывает эту круглую связочную боль, максимально растянута и не вызывает боли в паху. столько.

На поздних сроках беременности сильная боль в спине и зуд живота. Боль в спине может означать схватки, например, когда у женщины «схватки в спине», или это может быть из-за большого веса растущего плода на вашу осанку, что создает большую нагрузку на спину.Женщины на поздних стадиях беременности, как правило, ходят с «поясничным лордозом», что означает, что они наклоняют спину назад, чтобы учесть избыточный вес спереди.

Зуд может быть результатом увеличения растяжения кожи живота и увеличения растяжек. Существует состояние, называемое кожным зудом при беременности, при котором нестерпимый зуд ощущается по всему телу. Есть лекарства, которые женщина может использовать для противодействия зуду, но они, как правило, вызывают утомление, поэтому многие женщины просто справляются с этим или пытаются родить раньше, чтобы зуд прошел.

Проблемы с кишечником при беременности

Является ли запор ранним симптомом беременности? В некоторых случаях запор — большая проблема во время беременности. Это происходит из-за воздействия прогестерона на организм, и с ним можно бороться, увеличивая потребление жидкости и клетчатки во время беременности. Некоторым женщинам требуется больше помощи при дефекации, чем другим. Суппозитории или натуральные слабительные средства могут использоваться для противодействия запорам при беременности.

В конце беременности и прямо перед родами у многих женщин случается приступ диареи.Это способ организма очистить кишечник, чтобы ребенку было легче пройти через родовые пути. Диарея может быть признаком того, что вы приближаетесь к родам, поэтому на этот симптом стоит обратить внимание. Если в конце беременности у вас не будет диареи, не волнуйтесь. Ребенок, скорее всего, пройдет через родовые пути, но у вас может быть небольшое количество стула, когда голова опускается по родовому каналу или когда голова венчается.

Симптомы беременности, вызывающие беспокойство Около

У женщин с сильной тошнотой и рвотой может развиться состояние, называемое «гиперемезис беременных».Это может вызвать обезвоживание и проблемы с электролитами, а иногда требует госпитализации для приема жидкости и парентерального питания. Hyperemesis gravidarum случается с некоторыми женщинами, а не с другими, и может быть серьезным, если не лечить должным образом. Обычно это проходит к концу первого триместра и не повторяется позже во время беременности.

Кровянистые выделения — распространенный симптом на ранних сроках беременности, особенно когда эмбрион имплантируется в слизистую оболочку матки. Это называется имплантационным кровотечением и является нормальным явлением при некоторых беременностях.Сильные кровянистые выделения, кровотечение, спазмы и боль в животе могут наблюдаться при беременности, которая должна быть прервана из-за самопроизвольного выкидыша или может быть вызвана внематочной беременностью. Если вы испытываете эти симптомы, обратитесь к врачу на УЗИ, чтобы узнать, что происходит. Если вы поймаете внематочную беременность на достаточно раннем сроке, вам может быть назначено лекарство под названием метотрексат, которое «растворяет» внематочную беременность, сохраняя при этом трубку. Если он обнаружен слишком поздно, вам может потребоваться операция по удалению внематочной беременности и части фаллопиевой трубы.Позже это может повлиять на вашу фертильность.

Если выкидыш неизбежен, УЗИ может это показать. Многие выкидыши происходят спонтанно без какого-либо вмешательства, но некоторые из них сохраняют продукты зачатия, которые необходимо удалить путем дилатации и кюретажа (D и C). Если у вас продолжительное кровотечение, посоветуйтесь с врачом по поводу вмешательства, чтобы кровотечение не продолжалось.

Что делать с симптомами беременности?

Большинство ранних симптомов беременности просто раздражают и не требуют какого-либо вмешательства.Например, вы можете есть крекеры и воду у постели перед тем, как встать, чтобы у вас всегда что-то было в желудке. Это может противодействовать утреннему недомоганию. Частые приемы пищи небольшими порциями — хорошая идея на ранних сроках беременности, когда возникает тошнота, и вы можете избегать употребления продуктов, которые просто плохо пахнут или являются слишком острыми.

Женщины с чрезмерной изжогой во время беременности могут часто есть небольшими порциями или принимать лекарства, такие как ранитидин, блокатор h3, используемый для лечения изжоги.Было обнаружено, что это относительно безопасно во время беременности, поэтому вы можете иметь их под рукой на регулярной основе или при сильной изжоге. ТУМС и Маалокс достаточно быстро снимают симптомы изжоги.

Боли можно облегчить с помощью ацетаминофена. Вы также можете вести себя естественно и использовать бутылку с горячей водой или пакет со льдом, чтобы облегчить боль в спине — в зависимости от того, что вам лучше. На поздних сроках беременности старайтесь сохранять правильную осанку, чтобы не сильно напрягать спину.Отдых с поднятыми ногами может уменьшить боль в спине и уменьшить отек на более поздних сроках беременности.

Поговорите со своим врачом о любых симптомах беременности, которые у вас могут быть. Существуют естественные средства и лекарства, которые могут контролировать многие из этих симптомов, чтобы вы могли скоротать время во время беременности, не чувствуя себя слишком несчастным.

Монохориальная беременность двойней — потенциальные риски и перинатальные исходы

1. Введение

С древнейших времен мифические истории о близнецах описывались как в религии, так и в искусстве [1].Примеры богов-близнецов и героев многочисленны: от сыновей-близнецов Зевса до основателей Рима, Ромула и Рема. Такое легендарное представление о близнецах все еще можно встретить в современных примитивных обществах [2]. Эволюция медицины привела к новому восприятию феномена двойникования, имеющего несколько значений для акушерской помощи [3].

С 1970-х годов частота многоплодных беременностей увеличивается. Факторы, способствующие этому, включают широкое использование лекарств от бесплодия и вспомогательных репродуктивных технологий, а также большее количество женщин, рожающих в более старшем возрасте [4].Тем не менее, многие врачи по-прежнему недооценивают неблагоприятные последствия многоплодной беременности. [5].

2. Важность

Число близнецов увеличилось вдвое, а коэффициент родов близнецов увеличился с 18,9 до 33,2 на 1 000 рождений в Соединенных Штатах. Согласно последним данным Национального центра статистики здравоохранения, каждый 30-й младенец, родившийся в 2009 году, был близнецом. Коэффициент рождаемости близнецов увеличился во всех штатах США с 1980 по 2009 год, в основном среди белых матерей неиспаноязычного происхождения и женщин в возрасте 40 лет и старше, что продемонстрировало самый большой рост более чем на 200 процентов, как показано на Рисунке 1 [6].

Рисунок 1.

Коэффициенты рождаемости близнецов по возрасту матери. Соединенные Штаты, 1980 и 2009.

Постоянный рост числа многоплодных рождений в Англии также хорошо документирован [7]. Анализ Регистра многоплодных беременностей Северной Англии в 1998 и 2002 гг. Показал рост числа двойняшек с 13,6 до 16,6 на 1 000 родильных домов [8]. Аналогичным образом, вековые изменения в процентном соотношении побратимов были продемонстрированы в предыдущем исследовании, в котором 15 из 17 европейских стран указали значительный рост в период с 1972 по 1996 год [9].Записи из датской национальной когорты родов показали, что общая частота двойных родов составляет 22 случая на 1000 [10].

За последние 20 лет в Японии частота двойных родов увеличивалась до 2003 г., когда она начала снижаться, достигнув показателей, аналогичных тем, которые были зарегистрированы в 1990-е годы [11]. По имеющимся данным, процент родства в Китае составляет от 2,8 до 15,4 на 1000 родов. Такой широкий разброс можно объяснить отсутствием систематических записей актов гражданского состояния [12]. Исторически самый низкий уровень образования двойников зарегистрирован в азиатских странах (5-6 на 1000 родильных домов), а самый высокий — в странах Африки к югу от Сахары (23 на 1000 родильных домов), особенно в Нигерии, с показателем до 40 на 1000 родов. [13].

Средний уровень рождения близнецов в Бразилии составляет 10 на 1000 человек. Кандидо Годои — скромный город в Южной Бразилии, повсеместно известный как «Город близнецов», учитывая, что в нем процент двойников составляет 2%, а в среднем — 10%. небольшой район Линья Сан-Педро. Была выдвинута гипотеза, что такой высокий уровень рождения близнецов мог быть из-за нацистских экспериментов под руководством Джозефа Менгеле в 1960-х годах. Последние данные показывают, что это явление гораздо лучше объясняется эффектом генетического основателя [14].

Существует глобальная тенденция увеличения числа множественных беременностей, за исключением тройней и множественных беременностей более высокого порядка [15].Этот факт в значительной степени объясняется повышенным количеством дизиготных беременностей без значительных различий в монозиготных родах за последние несколько десятилетий [4]. На частоту дизиготных близнецов влияет множество факторов, таких как раса, родство родителей, материнский возраст и половая принадлежность, образ жизни, время года, использование препаратов и методов лечения бесплодия, генетика и другие [4, 5, 12].

В настоящее время очень трудно оценить тенденции спонтанного двойнивания независимо от использования методов лечения бесплодия [4].Вспомогательные репродуктивные технологии сыграли важную роль в увеличении рождаемости, особенно после 1980-х годов. Имеющиеся данные указывают на то, что 30-50% близнецов и не менее 75% тройняшек возникают после лечения бесплодия. Поэтому несколько врачей и обществ репродуктивной медицины рекомендовали строгие стратегии снижения риска многоплодной беременности, такие как перенос одного эмбриона [16].

3. Влияние многоплодной беременности

Многоплодная беременность напрямую связана с более высокой материнской заболеваемостью.Исследования показывают, что риск материнской смертности в три раза выше, а количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии почти в два раза выше, чем в одиночных [16]. К основным акушерским осложнениям относятся: выкидыш, задержка роста, преэклампсия, гестационный диабет, кесарево сечение, преждевременные роды и послеродовое кровотечение [17].

Многоплодные дети подвергаются повышенному риску развития медицинских осложнений на протяжении всей жизни, в основном из-за чрезвычайно высокой частоты преждевременных родов и низкого веса при рождении среди близнецов.Из всех факторов, способствующих перинатальной смертности, только недоношенные новорожденные составляют 70%. Аналогичным образом, вероятность смерти младенцев с весом менее 2500 г в раннем младенчестве почти в 40 раз выше [18, 19]. Данные на основе популяционных данных показывают более высокую долю инвалидности у близнецов по сравнению с однояйцевыми, с увеличением церебрального паралича до 3-7 раз [5, 20]. Более того, феномен двойникования связан с более высокой частотой врожденных аномалий, особенно среди монозиготных беременностей [16, 20].

Беременность более чем одним ребенком влечет за собой дополнительные социальные последствия в дородовой и послеродовой периоды. Большинство родителей испытывают чувство шока и изоляции, что часто может приводить к психологическим последствиям, таким как послеродовая депрессия. Более того, женщины, вынашивающие многоплодную беременность, чаще страдают из-за тяжести симптомов беременности. Кроме того, мифы и недоразумения в отношении многоплодия порождают множество проблем, которые врач должен быть готов объяснить.Недостаток сна и личного времени, хронический стресс, усталость, истощение и финансовые затруднения — распространенные дилеммы, с которыми сталкиваются родители. Задержка развития, дефицит внимания и трудности в обучении обычно затрагивают нескольких детей, особенно из-за отсутствия достаточной индивидуальной стимуляции. По оценкам, распространенность инвалидности как минимум на 50% выше у двойни и на 100% у тройни [17, 20].

Помимо всех негативных последствий мультипликаторов, следует также учитывать экономические последствия.Увеличение числа многоплодных рождений противоречит текущей тенденции к снижению медицинских расходов [19]. Большое исследование, проведенное в больнице Бригама и женщин Каллаханом и соавт. [21] показали, что многоплодная беременность способствует резкому увеличению расходов на больницу. Общие семейные расходы на 29-летнюю белую мать в 1991 году оценивались в 9 845 долларов США за одинокого ребенка по сравнению с 37 947 долларами США за мать близнецов и 109 765 долларов США за детей более высокого порядка. -гестация [21]. В больших масштабах это может вызвать коллапс общественного здравоохранения.

4. Патогенез двойникования

4.1. Монозиготная беременность

Однояйцевые близнецы являются результатом одного оплодотворенного ооцита. В зависимости от спонтанного преимплантационного деления эмбриона на разных стадиях развития на две генетически идентичные структуры, согласно эмбриологической теории Корнера, различают три типа монозиготных беременностей, как показано на рисунке 2 [22]:

Рисунок 2.

Три типа монозиготных плацента и оболочка. А: дихорионический диамниотик.B: монохориальный диамниотический. C: монохориальный моноамниотический. Из The Lancet, Джудит Дж. Холл [23], с разрешения издателя.

• Дихорионический диамниотический, если разделение бластомеров происходит в течение 72 часов после оплодотворения. Амнион и хорион еще не сформировались, что привело к появлению двух независимых эмбриональных дисков и дипацентных монозиготных близнецов.

• Монохориальный диамниотический, когда деление бластоцисты происходит между 4 и 7 днями после оплодотворения.Хорион уже сформирован, но не амнион, в результате чего появляются моноплацентарные монозиготные близнецы.

• Монохориальный моноамниотический, если деление эмбриобласта происходит после 8-го дня после оплодотворения. Хорион и амнион полностью выросли, что также позволяет получить моноплацентарных монозиготных близнецов. Даже более позднее деление, обычно после 13 ^{-го дня} , дает начало сиамским близнецам, так как зародышевый диск завершен.

Феномен монозиготного двойнивания встречается в пропорции 1: 250 многоплодных беременностей [5].Обычно они имеют одинаковые генетические и физические особенности; однако одновременная хромосомная ошибка может привести к гетерокариотипическим монозиготам, особенно к очень ранним расщеплениям [24]. У матерей, произошедших от монозиготной беременности, больше случаев монозиготных близнецов. Несмотря на то, что они относительно постоянны и не зависят от таких факторов, как этническая принадлежность, возраст матери и половая принадлежность, частота монозиготных близнецов увеличивается при экстракорпоральном оплодотворении и стимуляции яичников [5].

4.2. Дизиготическая беременность

Двухяйцевые близнецы являются результатом одновременной овуляции двух яйцеклеток, оплодотворенных двумя разными сперматозоидами. Таким образом, даже в случае слияния плаценты обязательно развиваются два хорионических мешка [25]. Обе зиготы имеют разную генетическую конституцию, в среднем разделяют 50% генов, и они могут быть одного или противоположного пола [13]. Почти 75% — одного пола, причем в 45% случаев оба близнеца — мужчины [24]. Чрезмерное рекрутирование фолликулов происходит у 31% матерей дизиготных близнецов, у которых повышенная концентрация базального фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и частота пульса связаны с повышенной секрецией гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).Эти данные свидетельствуют о том, что множественные овуляции определяются экстрагонадно [5].

Сезон, как известно, влияет на дизиготный процесс двойнивания, а также на использование фолиевой кислоты и оральных контрацептивов. Имеющиеся данные указывают на небольшую тенденцию к зачатию дизиготных близнецов летом и осенью, что, вероятно, отражает влияние света на шишковидную железу и высвобождение более высоких уровней ФСГ [5, 13]. Недавний систематический обзор указывает на возможную положительную связь между использованием периконцепционной фолиевой кислоты и увеличением числа двойников, но необходимы дополнительные хорошо спланированные исследования [26].Несколько исследований показали повышенный риск многоплодной беременности после прекращения приема оральных контрацептивов из-за временного повышения уровня ФСГ [27, 28].

Остается спорным вопрос о том, существует ли рецессивный или доминантный образец наследования дизиготных близнецов. Дело в том, что наблюдался значительно больший генетический вклад самок, в отличие от ограниченных доказательств отцовского эффекта [29, 30]. Генетические мутации еще не могут быть окончательно связаны как причина наследственного дизиготного двойникования, но исследования генетического картирования подтверждают механизм наследования, связанный с хромосомами 2, 7 и 18.Требуются дальнейшие исследования [13].

4.3. Другие формы многоплодной беременности

Супероплодотворение — это оплодотворение двух или более яйцеклеток из одного цикла овуляции спермой, выпущенной во время полового акта в разных случаях, не обязательно от одного и того же партнера (гетеропатернальная суперфекундация). О случаях рождения близнецов от разных отцов сообщалось с 1940 г. с помощью типирования антигена эритроцитов, и эти данные позже были подтверждены типированием человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) [31, 32].исследования генетических заболеваний и обстоятельств спорного paternities позволило более точный диагноз [33]. Недавно у пары датских близнецов был зарегистрирован случай гетеропатернального суперфекундации [34].

Суперфетация — это оплодотворение 2 яйцеклеток, высвобождаемых в разные менструальные циклы, что приводит к наступлению следующей беременности во время текущей беременности. Возникновение более редкое, чем суперфекундация, и описано лишь несколько случаев заболевания людей [35]. Для подтверждения требуется ультразвуковое сканирование в течение первого триместра, но нейросонография с подробным офтальмологическим обследованием может подтвердить диагноз.Суперфетация имеет многочисленные антенатальные последствия, хотя ретроспективно подтвердить диагноз постнатально очень сложно [36]. Учитывая отсутствие существенных доказательств, мы полагаем, что механизм суперпродукции возможен только в теории.

5. Диагностика хорионичности

Хорионичность, в отличие от зиготности, относится к типу плацентации и напрямую влияет на акушерское лечение (рис. 3) [37]. Выявление хорионичности плаценты играет критически важную роль в клинической практике, поскольку перинатальная смертность в 2-5 раз выше в случаях монохориальности, которая присутствует в 20% всех беременностей двойней [37, 38].Монохориальные плаценты могут представлять собой сосудистые коммуникации, которые могут вызывать несколько синдромов. Эти сосудистые анастомозы также объясняют существование химеризма и мозаицизма у монозиготных близнецов [23].

Правильное дородовое определение хорионичности очень важно не только для стратификации риска и пренатального мониторинга, но также для генетического консультирования, инвазивных процедур, диагностики синдрома трансфузии близнецов (TTTS) и аномалий роста, а также для лечения состояний затрагивает только одного близнеца [39, 40].Таким образом, выявление хорионичности позволило предотвратить нежелательные последствия.

В настоящее время раннее сонографическое исследование является золотым стандартом для антенатального прогнозирования хорионичности близнецов. При оценке до 14 недель беременности он является чрезвычайно точным, с зарегистрированными показателями точности в пределах от 77 до 100% [40, 41]. Такой большой разброс в основном можно объяснить использованием разных ультразвуковых маркеров и временем сканирования. Объединение сонографических параметров первого триместра позволяет достичь точности, близкой к 100% [41, 42].

Идентификация двух четко отдельных плаценты или гестационных мешков во время самого раннего ультразвукового сканирования первого триместра указывает на дихориальное двойникование с чувствительностью более 97% и 100% специфичностью. В случае одиночной или даже сросшейся плаценты хорионичность можно оценить по наличию лямбда-знака или Т-знака (рис. 4). Менее полезными показателями являются измерение толщины междвойниковой мембраны и подсчет слоев междвойной мембраны [37, 42].

Рисунок 3.

Различные модели плацентации близнецов. По материалам Prenatal Diagnosis, Shetty & Smith [37], с разрешения издателя.

В 1981 году Бессис и Папиерник [43] впервые описали лямбда-знак как ориентир для треугольной проекции плацентарной ткани, наблюдаемой у основания межблизнецовой мембраны в случаях дихориальной плацентации. Он использовался совместно со знаком двойного пика, описанным позже в 1992 году Финбергом [44]. Лямбда-знак лучше воспринимается при ультразвуковом сканировании в конце первого и начале второго триместра и может исчезнуть к 20-й неделе у 7% дихорионических беременностей с сросшейся плацентой [41, 42].Отсутствие знака двойного пика не исключает дихорионической беременности и не предполагает монохорионности [37].

Знак Т традиционно используется для описания точки, в которой два противоположных амниона в основании разделяющей мембраны подходят к плаценте почти под углом 90 ⁰ , что характеризует монохориальную плаценту [37, 42]. В 2002 году Кэрролл и др. [38] провели первое надежное исследование по оценке сонографических признаков между 10–14 неделями беременности. В их серии из 150 случаев диагноз пренатального хорионизма был подтвержден постнатально гистологией плаценты.Они определили чувствительность и специфичность Т-знака при прогнозировании монохориальности 100% и 98,2% соответственно. Комбинация лямбда-знака или двух отдельных плацент показала чувствительность 97,4% и специфичность 100% для прогнозирования дихорионичности. Впоследствии были проведены многочисленные исследования, в которых сообщалось о аналогичных процентах чувствительности и специфичности [41].

Рис. 4.

УЗИ в первом триместре слитой дихориальной плаценты с лямбда-знаком (A) и УЗИ в первом триместре монохориальной плаценты с Т-признаком (B).По материалам BJOG, Carroll et al. [38], с разрешения издателя.

Определение антенатального хорионизма очень точное. Тем не менее, возможные ошибки серьезно влияют на консультирование пациентов, наблюдение за беременностью и перинатальный исход. Некоторые исследователи обращаются к трехмерному ультразвуку, но его вклад в определение хорионичности до сих пор неясен. Следует поощрять дальнейшие исследования [39, 40].

Распознавание зиготности труднее предсказать, и оно может быть выполнено с помощью ультразвуковых или неинвазивных молекулярно-генетических тестов.Только у 55-65% беременностей двойней зиготность может быть определена путем соотнесения типа хориона с полом двойни [45, 46]. Инвазивные подходы в сочетании с микросателлитными ДНК-маркерами также могут обнаруживать зиготность, но у них есть неудобство, связанное с риском выкидыша в 0,5–1%. Недавно Zheng et al [47] разработали неинвазивный метод, основанный на секвенировании целевой области материнской плазмы с помощью биоинформатической модели с многообещающими результатами.

6. Характеристики плаценты у однояйцевых близнецов

Монохориальная плацентация связана с более высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью в результате морфологических характеристик плаценты и сосудистых проблем (Рисунок 5) [48].В целом, почти 1% всех монозиготных беременностей близнецами являются моноамниотическими, которые состоят как из одной амниотической полости, так и из плаценты, разделяющих два соединения пуповины. Это может привести к осложнениям, характерным для моноамниотических близнецов: запутыванию пуповины и завязыванию узлов [49]. Десятилетиями считалось, что запутывание пуповины является причиной большинства смертей плода, но недавние исследования, включая систематический обзор, не показали вклада запутывания пуповины в пренатальную заболеваемость и смертность [50, 51].

Поверхностные сосудистые анастомозы присутствуют во всех моноамниотических плацентах, большинство из которых имеют артериоартериальный и артериовенозный тип. Кроме того, в большинстве случаев наблюдается небольшое расстояние между введением пуповины и низкая частота введения пуповины (4%). Не сообщалось о значительной связи между различными морфологическими или гистофатологическими характеристиками монохориальных моноамниотических плацент и перинатальной смертностью. Более того, не было описано никакой связи между серьезным несоответствием массы тела при рождении (≥20%) и неравномерным распределением плаценты или пуповины.Синдром трансфузии близнецов-близнецов — редкое состояние при монохориальной моноамниотической плаценте из-за протекторного эффекта артериоартериальных анастомозов [49, 52].

Аналогичным образом, монохориальные диамниотические плаценты не продемонстрировали четкой связи между ангиоархитектурой плаценты, межкордовым расстоянием и общими территориями плаценты с большей перинатальной смертностью. Близнецы с неравномерным распределением плаценты и прикреплением волокон пуповины значительно ниже средней массы тела при рождении. Было обнаружено, что перинатальная смертность значительно выше при наличии прикрепления бархатистой ткани [48].

Кроме того, в случаях TTTS сосудистые анастомозы, скорее всего, будут глубокими, а не поверхностными. Большинство анастомозов являются артериовенозными, а количество сосудистых коммуникаций меньше без компенсации поверхностного артериоартериального кровотока [53]. Более того, данные свидетельствуют о том, что неравномерное совместное использование плаценты и введение пуповины не являются обязательными для возникновения TTTS [54].

Рис. 5.

Монохориальные плаценты после инъекции цветного красителя.Вены желтого или оранжевого цвета, а артерии — черного или синего цвета. Белые стрелки указывают на артериовенозные анастомозы от близнеца I к близнецу II; черные стрелки указывают артериовенозные анастомозы от близнеца II к близнецу I. Белые стрелки указывают на веновенозные анастомозы, а черные стрелки указывают на артериоартериальные анастомозы. (A) Плацента монохориального близнеца без TTTS, родившаяся на сроке 36 + 6 недель беременности. Схожая плацентарная территория у обоих близнецов. (B) Плацента монохориального близнеца с селективным ограничением внутриутробного развития.Кесарево сечение на 32 неделе беременности после определения зрелости легких. Близнец I с ограниченным ростом имеет прикрепление пуповины и площадь плаценты 28%. (C) Плацента монохориального близнеца с умеренным TTTS. Кесарево сечение на 32 неделе беременности по поводу TTTS. У бывшего близнеца-реципиента I 82% плацентарной территории. (D) Плацента монохориального близнеца с TTTS, консервативное лечение. Кесарево сечение в 31 + 5 недель при признаках анемии у близнеца-донора. По материалам Placenta, Hack et al.[48], с разрешения издателя.

7. Дородовая помощь при монохориальной беременности

Многоплодная беременность связана с более высоким риском осложнений как для матери, так и для ребенка; поэтому неблагоприятные исходы имеют место чаще [55]. Следует обеспечивать интенсивную дородовую помощь вместе с многопрофильной командой. Кроме того, фундаментальное значение имеет эффективное межличностное общение между медицинскими работниками и женщинами [56].

Самый первый шаг к качественной помощи — это раннее выявление многоплодной беременности с соответствующим определением амнионичности и хорионичности как можно скорее.Если диагноз хорионичности не определен, женщину следует направить к специалисту или старшему УЗИ до 14 недель. Если все еще не установлено, даже после направления к специалисту, беременность следует вести как монохорионная, пока не будет доказано обратное [55-57]. Родители должны быть подробно проинформированы о последствиях монохориальной беременности [58].

Прозрачность затылочной кости следует предлагать в качестве скрининга на анеуплоидии плода. Точность обнаружения повышается при сочетании возраста матери, воротной складки, длины макушки и крестца и сывороточных маркеров [42, 55].Некоторые специалисты не рекомендуют рутинное использование сывороточных маркеров ни в первом триместре, ни во втором триместре [59], в то время как другие рекомендуют для обеих ситуаций [56].

Распространенность врожденных аномалий почти вдвое выше при сравнении монохориальных близнецов с дихорионическими, хотя в обоих случаях в 90% случаев поражается только один плод. В случае подозрительного скринингового обследования следует рассмотреть возможность проведения эхокардиографии плода. То же самое касается экстракорпорального оплодотворения зачатых близнецов и случаев тяжелого TTTS [42].Наблюдение за TTTS в первом триместре не рекомендуется [55, 56, 58]. Если возможно, отбор проб ворсинок хориона предпочтительнее амниоцентеза, а трансабдоминальный путь является лучшим выбором [59].

Оценка плаценты и длины шейки матки также важны. Предлежание плаценты на 40% чаще встречается у близнецов, как и предлежание сосудов. Установление пуповины плаценты следует определять, если введение пуповины связано с повышенным риском TTTS, неравномерным разделением плаценты и перинатальной смертностью.Длина шейки матки менее 20-25 мм увеличивает вероятность преждевременных родов в 3-5 раз [42].

Серийный сонографический мониторинг ограничения внутриутробного развития (ЗВУР) или диссонанса более предпочтителен, чем пальпация живота, измерение высоты дна симфиза или допплерография пупочной артерии [42, 55, 56]. Клинически важно только предполагаемое несоответствие веса плода более 25% [55, 56]. И ЗВУР, и диссонанс близнецов связаны с повышенным риском внутриутробной и перинатальной смерти [42].Недавнее проспективное когортное исследование показало, что несоответствие массы тела при рождении близнецов можно предсказать с отсечкой отношения окружности живота до 0,93, с чувствительностью и специфичностью 61% и 84% соответственно [60].

Кроме того, необходимо также отслеживать осложнения у матери, особенно гипертонические расстройства, вероятность которых увеличивается в 2–3 раза. Что касается гестационного диабета, вопрос о том, увеличивается ли его частота или нет, остается спорным. Ведение всех материнских осложнений не должно отличаться от лечения одноплодной беременности [55].

В таблице 1 представлен обзор ультразвуковых исследований при беременности двойней [42]. Настоятельно рекомендуются ежемесячные пренатальные консультации при всех монохориальных беременностях, а также ультразвуковое сканирование каждые 4 недели при неосложненной дихориональной беременности и каждые 2 недели при неосложненных монохориальных близнецах [42, 59].

Таблица 1.

Из Seminars in Perinatology, Lynn Simpson [42], с разрешения издателя.

8.Антенатальные осложнения

Безусловно, преждевременные роды являются наиболее значимым осложнением, связанным с многоплодной беременностью. В настоящее время имеющихся данных в литературе недостаточно для определения эффективных профилактических стратегий, что ограничивает применимость рутинных методов скрининга для прогнозирования преждевременных родов [55].

Два недавних систематических обзора и метаанализа, касающихся использования трансвагинальной сонографической длины шейки матки для прогнозирования спонтанных преждевременных родов при беременности двойней, пришли к выводу, что женщины с короткой шейкой матки подвергаются повышенному риску [61, 62].Тестирование на фибронектин плода не должно использоваться в качестве единственного подхода, чтобы предположить больший риск преждевременных родов у близнецов. В сочетании с измерением длины шейки матки это может быть полезно [55, 56]. Кроме того, женщины, ранее имевшие преждевременные одноплодные роды, имеют повышенный риск преждевременных родов при последующей беременности двойней [63].

Все изученные вмешательства по предотвращению самопроизвольных преждевременных родов при беременности двойней до настоящего времени оказались безуспешными, включая госпитализацию и постельный режим, лечение прогестероном, профилактический серкляж шейки матки или пессарий и использование бета-миметиков [64-69].Это основание для всемирных рекомендаций, запрещающих использование любых из вышеупомянутых стратегий [56, 59, 70]. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные, правильно обоснованные проспективные рандомизированные исследования, прежде чем они будут широко внедрены в клиническую практику.

Хорошо известно, что как антенатальные кортикостероиды, так и сульфат магния уменьшают неонатальные осложнения у недоношенных детей, связанные со зрелостью легких и неврологическим развитием, соответственно, независимо от количества плода [71, 72]. Хотя нет никаких доказательств, подтверждающих ни рутинное использование нецелевого курса стероидов, ни терапию сульфатом магния, за исключением случаев, когда преждевременные роды или роды неизбежны [55, 56, 70].

Другие антенатальные осложнения, в том числе специфические для монохориальных близнецов, были подробно обсуждены в этой главе.

9. Специфические осложнения монохориальной многоплодной беременности

9.1. Синдром трансфузии близнецов-близнецов (TTTS)

Синдром хронической трансфузии близнецов-близнецов — специфическое осложнение монохориальной беременности, почти исключительно связанное с монохориальной диамниотической плацентой. Это происходит из-за несбалансированного однонаправленного кровотока через плацентарные артериовенозные анастомозы и составляет до 15% от всех монохориальных беременностей [73].Считается, что на развитие TTTS также влияют дополнительные факторы, такие как вазоактивные гормоны [74].

Обычно диагностируется при рутинном ультразвуковом сканировании во втором триместре, прогнозируемый пик заболеваемости приходится примерно на 20–21 неделю беременности [75]. Проявления очень разнообразны, и у близнецов-реципиентов может наблюдаться перегрузка кровообращения и полицитемия, что может привести к застойной сердечной недостаточности и водянке. Напротив, у близнеца-донора наблюдаются олигурия и маловодие, а также анемия и ограничение роста.Острый дисбаланс также может произойти в любое время до рождения, что угрожает прогнозу [76].

Данные показывают, что 17% общей перинатальной смертности близнецов и 50% всех перинатальных смертей у монохориальных диамниотических близнецов связаны с TTTS [77].

9.2. Диагностические критерии

TTTS правильно диагностируется после подтверждения монохориальной беременности двойней при ранней сонографии с Т-признаком. В поздних диагностированных случаях предполагается хорионичность, когда видны единичная плацентарная масса и тонкая межслойная мембрана [78].Помимо подтверждения монохориальной диамниотической беременности, также важно наличие олигогидрамниона (максимальный вертикальный карман <2 см) внутри донорского мешка вместо многоводия (максимальный вертикальный карман> 8 см) в реципиентном мешке [74, 77]. Дифференциальный диагноз включает избирательное ограничение внутриутробного развития плода и другие причины аномалий околоплодных вод [77].

Дополнительные сонографические находки обычно сосуществуют с TTTS, такие как значительное несоответствие роста, отсутствие или обратная волна a в венозном протоке и прикрепление бархатного канатика [74].TTTS часто возникает остро, и настоятельно рекомендуется тщательное наблюдение в специализированном центре. Первоначальная ультразвуковая оценка должна включать подробное анатомическое сканирование и допплеровское исследование, а также измерение длины шейки матки. Эхокардиография плода является ценным методом оценки сердечной функции [75].

9.3. Стадия тяжести

В случае внезапного обострения TTTS острое многоводие развивается между 16 и 24 неделями. Смертность высока, достигая 80–100% при нелеченых заболеваниях.Также высока частота выкидышей, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и самопроизвольной смерти одного или обоих братьев и сестер [79].

Quintero’s et al. [80] основная классификация учитывает совокупные развивающиеся стадии (таблица 2). Начальные стадии различаются только количеством околоплодных вод в обеих полостях, за которыми следуют признаки анурии у донорского близнеца (анидрамнион или отсутствие содержимого мочевого пузыря). Аномалия в доплеровелокиметрии близнеца-донора предшествует анасарке у близнеца-реципиента.Заключительные стадии наступают со смертью одного или обоих плодов.

Таблица 2.

Кинтеро, стадия трансфузионного синдрома близнецов и близнецов

По материалам Quintero et al, 1999 [80].

Эта система имеет некоторое прогностическое значение, но стадии не всегда точно коррелируют с перинатальными исходами. Более 75% случаев TTTS I стадии остаются стабильными или регрессируют при консервативном лечении. При лечении с использованием неоптимальных подходов в неспециализированных центрах последствия могут быть фатальными [75, 77].

9,4. Ведение

Чтобы улучшить прогноз TTTS, на протяжении многих лет предлагалось множество вариантов, включая специфические стратегии (селективная фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов) и неспецифические стратегии, такие как выжидательная тактика, амниоредукция, септостомия и выборочная репозиция [75 , 77].Алгоритм, предложенный Обществом медицины матери и плода для лечения TTTS, показан на рисунке 6 [77].

Селективный фетоскопический лазер фотокоагуляция: лечение первой линии при раннем тяжелом TTTS, требующее высококвалифицированных специалистов и специального оборудования [75]. Достижения в эндоскопической хирургии позволили правильно идентифицировать артериовенозные анастомозы и их коагуляцию. Выживаемость хотя бы одного плода близка к 75% и почти 40% у обоих близнецов.Общая частота неврологических нарушений составляет около 4% [81]. Эта процедура выполняется только на тяжелых этапах и требует специализированного третичного центра, обученного персонала и соответствующего оборудования. Материнская заболеваемость минимальна, а осложнения включают выкидыш, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойку плаценты и мертворождение. Испытание Eurofetus показало значительно более высокую выживаемость хотя бы одного плода при сравнении лазерной фотокоагуляции с амниоредукцией (76% против 56%), а также меньшие неврологические отклонения (31% против52%) [82].

Амниоредукция: прогрессирующее многоводие при TTTS увеличивает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов, часто вызывая материнские страдания. Обоснование состоит в том, чтобы временно снизить внутриматочное давление. Обычно требуется серийная амниоредукция, в среднем до трех процедур, пока беременность не достигнет приемлемого гестационного возраста [83]. Осложнения аналогичны фетоскопии, но реже и со снижением материнской заболеваемости.Средняя выживаемость составляет 40-50% хотя бы одного плода и 20% обоих. Сообщенные неврологические последствия составляют от 20 до 30% [84]. Основное преимущество заключается в том, что амниоредукция недорога, проста в выполнении и широко доступна [74].

Септостомия: выполняется для уравновешивания количества амниотической жидкости в обоих мешочках путем вскрытия иглой межслойной мембраны. Это снижает давление на камеры и может выполняться во время амниоредукции с выживаемостью от 40 до 83%. Септостомия увеличивает риск серьезных осложнений, таких как спутывание пуповины и возможное разрушение мембраны.[85]. От этой процедуры обычно отказываются [75, 77].

Селективное сокращение : терапевтический вариант посредством коагуляции пуповины для улучшения исхода выжившего близнеца всякий раз, когда существует неминуемый риск спонтанной внутриутробной смерти одного плода. Это может быть выполнено либо посредством эмболизации сосудов под контролем УЗИ, либо путем пережатия пуповины посредством фетоскопии. Достигнута максимальная выживаемость 50%, и большинство служб не поддерживают этот метод [86].

Рисунок 6.

Алгоритм управления ТТЦ. Адаптировано из Американского журнала акушерства и гинекологии, Линн Симпсон [77], с разрешения издателя.

9,5. Последовательность полицитемии двойной анемии (TAPS)

Последовательность полицитемии двойной анемии (TAPS) возникает спонтанно до 5% всех монохориальных беременностей или даже после фетоскопической лазерной фотокоагуляции с предполагаемой распространенностью 13%. Этот синдром характеризуется существенной разницей в уровне гемоглобина у близнецов при отсутствии разногласий в амниотической жидкости.В основном это можно объяснить наличием небольшого количества стойких артериовенозных анастомозов, помимо уменьшенной плацентарной территории, где циркулирующая кровь передается от донора к близнецу-получателю в однонаправленном потоке [87].

Пренатальный диагноз можно оценить путем определения максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии (PSV-MCA) с помощью допплервелоциметрии. У анемичного близнеца PSV-MCA будет> 1,5MoM, в отличие от пониженного PSV-MCA <0,8MoM у полицитемического двойника [88].В послеродовой период диагностические критерии основаны на разном уровне гемоглобина между плодами более 8 г / дл, количестве ретикулоцитов более 1,7% или небольших анастомозах <1 мм [89].

Лечение включает выжидательную тактику, индукцию родов, внутриутробное переливание крови (внутривенное или внутрибрюшинное), селективный фетицид и фетоскопическую лазерную коагуляцию. Выживаемость до 80% достигается при выявлении на ранних стадиях, хотя исследования отдаленных неврологических исходов отсутствуют [87].

10. Селективное ограничение внутриутробного развития (sIUGR)

10.1. Причины

Селективное ограничение внутриутробного развития (sIUGR) происходит в 10% случаев монохориальной беременности, как и у дихориальных близнецов. Это диагностируется, когда вес плода одного из близнецов ниже 10 ^-го процентиля, и часто существует 25% несоответствия. В большинстве случаев причина кроется в несовпадении территории плаценты. Сосудистые анастомозы между обоими плодами по своей сути оправдывают ЗВУР, и один из близнецов получает более насыщенную кислородом кровь [90].

10.2. Классификация

Хотя широкий спектр вариаций сосудистых анастомозов устанавливает различные стандарты роста плода, три известных модели допплервелоциметрии пупочной артерии склонны к развитию sIUGR. Тип I показывает нормальный диастолический кровоток в этой артерии. Тип II характеризует постоянно отсутствующее или обратное течение. Наконец, при типе III периодически возникает отсутствие или обратный поток [91].

Прогноз намного лучше при типе I, в отличие от типов II и III, которые связаны с повышенным риском неврологических расстройств, преждевременных родов и мертворождений.При типе III обычно выявляется массивное переливание крови через артериоартериальные анастомозы [91].

10.3. Дифференциальный диагноз между TTTS и ранним sIUGR

Несмотря на имеющиеся доказательства, причины серьезного несоответствия веса при монохориальной беременности все еще сложно идентифицировать. Дифференциальный диагноз требует раннего ультразвукового сканирования, а также исключения аномалий плода. Развитие TTTS возможно после обнаружения каких-либо аномалий в амниотическом объеме с более крупным отделением более 8 см в одной полости плода и ниже 2 см в другой.. Если нет нарушения околоплодных вод и либо расчетный вес одного близнеца ниже 10 ^-го процентиля, либо несоответствие веса превышает 25%, можно предположить sIUGR. Кроме того, может быть полезна оценка максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии. Наконец, если не соответствует ни одному из вышеперечисленных критериев, рекомендуется тщательное наблюдение [91].

10.4. Ведение

sIUGR типа I имеет лучший прогноз, и выжидательная тактика разумна до 34-35 недель.Типы II и III связаны с худшим прогнозом, и выбор лечения во многом зависит от гестационного возраста и стадии тяжести. В этих случаях возможными альтернативами могут быть лазерная терапия и окклюзия пуповины [91].

Специалист по медицине плода должен следить за монохориальными близнецами с рутинной сонографической оценкой, начиная с 16 недель. При обнаружении несоответствия в амниотической жидкости или массе плода настоятельно рекомендуется еженедельный интервал. За исключением этих случаев, монохориальная беременность должна пройти плановое разрешение около 37 недель [91].

В нашем отделении типы II и III sIUGR находятся под тщательным наблюдением до 26 недель беременности, когда пациент должен быть госпитализирован для ежедневного ультразвукового допплеровского сканирования, биофизического профиля и кардиотокографического исследования.

10,5. Последовательность двойной обратной артериальной перфузии (ловушка)

Двойная обратная артериальная последовательность перфузии — редкий порок при монохориальной беременности. Сообщается о заболеваемости 1: 35000 родов и 1: 100 монохориальных беременностей.Обычно у одного из плодов есть множественные структурные аномалии, от рудиментарного сердца до его полного отсутствия и неразвитой головы, связанные или не связанные с изменениями верхних конечностей [92].

Обычно наблюдается отек ствола плода или он выглядит как аморфное образование. Специфическая ангиоархитектура, характеризующаяся артериоартериальным и венозным анастомозом, поддерживает развитие акардиального близнеца. Обычный близнец действует как инфузионный насос, с повышенным уровнем смертности от 50 до 70%.Кроме того, этому плоду угрожает повышенный риск застойной сердечной недостаточности, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, многоводия и внутриутробной гибели плода [75, 93].

Варианты лечения включают выжидательную тактику, которая показала хорошие результаты в сочетании с тщательным наблюдением за жизнеспособностью [94]. Также существуют инвазивные процедуры для прерывания кровотока к акардиальному близнецу. Описаны многочисленные хирургические подходы, такие как эндоскопическая перевязка или компрессия пуповины, биполярная или лазерная коагуляция пуповины, радиочастотная абляция или даже эмболизация сосудов в брюшной полости плода акардиального происхождения.Несмотря на успех различных методик, внутриплодная абляция рекомендуется как лучший выбор с точки зрения простоты, безопасности и эффективности по сравнению с другими [95].

10.6. Сиамские близнецы и аномальные вариации

Соединение близнецов происходит один раз в 50 000 беременностей, и это связано с несовершенной сегментацией одной зиготы после 13 ^-го дня оплодотворения [96]. Регистрируется заметное женское преобладание 72% [97]. Диагностика проводится с помощью раннего ультразвукового исследования в первом триместре [96].Прикрепление может быть ростральным: омфалопаг, торакопаг и цефалопаг; каудальный: седалищный узел; латеральный: парапаг или дорсальный: краниопаг, рахипагус и пигопаг (рис. 7) [98].

Рис. 7.

Восемь типов сиамских близнецов: (1) цефалопаг, (2) торакопаг, (3) омфалопаг, (4) ишиопаг, (5) парапаг, (6) краниопаг, (7) пигопаг, ( 8) рахипаг. Из журнала детской хирургии Ровены Спенсер [98] с разрешения издателя.

Прогноз определяется в зависимости от места прикрепления, пораженных органов, наличия и распространения сопутствующих пороков развития.Около 10% сиамских близнецов распределены неравномерно, а 50% имеют структурные аномалии крупных органов. Таким образом, планирование наилучшей стратегии коррекции требует знания сердечных аномалий, которые в таких случаях встречаются часто. Когда прогнозируется неблагоприятный исход, предпочтительны роды через естественные родовые пути, хотя это зависит от недели беременности и размера плода [23, 96].

10.7. Внешне прикрепленный паразитический близнец

Внешне прикрепленный паразитический близнец также является нечастой находкой при рождении 1: 1 000 000.Это асимметричные сиамские близнецы, у которых у относительно нормального близнеца плод с дефектом или его часть прикреплены снаружи. Считается, что этот тип союза является результатом атрофической ишемии монозиготных сиамских близнецов, а паразитический близнец зависит от сердечно-сосудистой системы другого. В большинстве случаев плод-паразит не имеет функционального сердца или мозга [96].

Рис. 8.

Эпигастральные гетеропагальные близнецы. (A) Адаптировано из журнала детской хирургии, Sharma et al.[97], с разрешения издателя. (B) По материалам Journal of Pediatric Surgery, Ribeiro et al. [99], с разрешения издателя.

10,8. Плод в плоде (FIF)

Плод в плоде редко обнаруживается у монохориальных близнецов, частота родов составляет 1: 500 000. Он также был обнаружен у взрослых. Хотя об этом уже сообщалось в другом месте, наиболее частая локализация находится в брюшной полости. Он определяется как фетиформная масса, включенная в близнец-хозяин, возникающая в результате аномального эмбриогенеза [100].

FIF происходит всякий раз, когда происходит неравное деление тотипотентных клеток бластоцисты, что приводит к включению небольшой клеточной массы в более зрелый эмбрион. Основными участками представления в порядке частотности являются позвоночник, конечности, центральная нервная система, пищеварительный тракт, сосуды и мочеполовые пути [101]. Кариотип обычно нормален, и рекомендуется хирургическое вмешательство для удаления включенного плода, не только для того, чтобы пережить его массовый эффект, но также с учетом его потенциала малигнизации [100].

10.9. Внутренняя тератома

Внутренняя тератома — это редкая врожденная опухоль, обычно доброкачественная и многофакторной этиологии. Они состоят из сложной комбинации микроскопически идентифицируемых тканей внутри плода, которые являются производными от мезодермы, энтодермы и эктодермы. Внутри такие структуры, как зубы, кишечник и волосы, покрыты соединительной тканью, васкуляризуемой из мелких сосудов. Обладает независимым потенциалом роста, а также малигнизации [96].

Хотя пренатальная диагностика может быть проведена с помощью простого сонографического исследования в течение 15–16 недель, трехмерная оценка и использование магнитного резонанса могут повысить точность диагностики, позволяя установить ее точную локализацию, распространение и распространение.

11. Монохориальные двойни, дискордантные по порокам плода

Частота врожденных аномалий у двойни в 2 раза выше, чем у одиночек [102, 103]. У монозиготных близнецов он примерно в 5 раз больше.Однако у дизиготных близнецов этот показатель аналогичен одиночному. Одна из основных причин врожденных аномалий у монохориальных близнецов связана с сосудистыми нарушениями. Прежнее представление о том, что все монозиготные близнецы всегда идентичны, изменилось. Частота конкордантных врожденных аномалий составляет 9-18% даже у монозиготных близнецов [104]. На самом деле, монозиготные близнецы редко бывают идентичными, если существуют генетические различия [105].

Существуют определенные аномалии, связанные с многоплодной беременностью, которые объясняются процессом двойникования и аспектами плацентации.Аномалии монозиготных близнецов включают сиамские близнецы, последовательность TRAP, паразитических близнецов и плод-в-плоде [106]. При монохориальной беременности двойней имеются сосудистые анастомозы плаценты, которые могут привести к TTTS в 15% случаев [107]. Врожденные пороки сердца в 3 раза увеличиваются при монохориальной беременности, когда TTTS преимущественно поражает близнеца-реципиента, например, дефекты межжелудочковой перегородки, легочный стеноз и дефекты межпредсердной перегородки [108, 109]. Частота аномалии плода при моноамниотической беременности составляет около 25%, даже если исключены сиамские близнецы [106].

Дискордантный дефект плода при дизиготной беременности двойней легко объяснить, поскольку генетический материал различен. Однако при монозиготной беременности дискордантные врожденные аномалии связаны с несколькими механизмами: неправильная сегрегация цитоплазматического материала (приводящая к различным характеристикам из-за постзиготического митотического кроссинговера или отсутствия расхождения), инактивация или экспрессия выбранных генов, импринтинг и различия в размерах теломер. , X-инактивация и дискордантная цитоплазматическая сегрегация [110, 111]

Всякий раз, когда у одного из близнецов возникает постзиготическое недифференцирование, может быть возможное несоответствие хромосомной анеуплоидии, связанное с хромосомным мозаицизмом в различной степени.