План обследования больного с внутрибрюшным кровотечением: // . 2008. 6/1. . 6869.

Лапароцентез — обследование проколом передней стенки живота

Лапароцентез – это лечебная или диагностическая операция, проводимая путем прокола передней стенки живота. Она выполняется с помощью специального инструментария, который позволяет минимизировать операционную травму и получить ценную клиническую информацию.

Впервые осмотр брюшной полости с помощью эндоскопической техники был выполнен русским акушером-гинекологом Оттом Д.В. в 1901 году.

Показания

Основные показания к проведению лапароцентеза:

• диагностика перфорации полого органа брюшной полости: прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикула тонкой кишки;
• закрытые травмы органов брюшной полости, особенно у пациентов в бессознательном, коматозном состоянии;
• сочетанные торакоабдоминальные ранения – травма грудной клетки и живота для исключения патологии диафрагмальной мышцы;
• клиническая картина внутрибрюшного кровотечения из неустановленного источника;
• повреждение, разрыв опухолевидных, кистозных образований;
• скопление избыточного количества патологической жидкости в брюшной полости – асцит.

Все вышеперечисленные показания, за исключением последнего, относятся к диагностическим. Лапароцентез в этих случаях представляет собой хирургическое обследование.

Возможно вам также будет интересно почитать – Как проводится удаление грыжи живота (белой линии), почему она появляется и послеоперационное восстановление

При асците он является лечебной процедурой, которая направлена на эвакуацию скопившейся жидкости через сформированный в передней стенке живота прокол.

Обратите внимание! Как и любая хирургическая манипуляция, связанная с проникновением во внутреннюю среду организма, лапароцентез должен выполняться по строгим показаниям и при исчерпывании возможностей других диагностических методов.

Противопоказания к лапароцентезу

При массивных травмах, лапароцентез направлен на спасение жизни больного. В таких случаях абсолютных противопоказаний к нему не существует.

Но ряд состояний являются относительными противопоказаниями, при наличии которых манипуляцию можно отсрочить или выполнить соответствующую подготовку:

• воспалительные изменения передней брюшной стенки в месте пункции  – флегмона, абсцесс;
• спаечный процесс в брюшной полости в результате предшествующих хирургических манипуляций или заболеваний;
• грыжевое выпячивание передней стенки живота;
• повышенное газообразование – метеоризм;
• беременность;
• нарушения свертывающей системы крови.

Наличие указанных патологий увеличивает риск травмирования органов малого таза и брюшной полости. Что может привести к развитию послеоперационных осложнений.

Подготовка к операции

Экстренные и жизнеугрожающие состояния часто вынуждают сводить предоперационную подготовку к достаточному минимуму, который определяется индивидуально.

При наличии достаточного количества времени, например, лапароцентез с целью эвакуации асцитической жидкости, выполняют следующие обследования:

• гематологический анализ крови, общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• электрокардиограмму;
• определение групповой принадлежности крови и резус-фактора.

Также целесообразно выполнение специфических инструментальных методов обследования в зависимости от патологического процесса:

• УЗИ,
• компьютерной томографии или МРТ,
• обзорной рентгенографии живота или органов грудной клетки
• и т.д.

Непосредственно перед манипуляцией пациенту следует помочиться самому или опорожнить уретральным катетером мочевой пузырь с помощью медперсонала. Во избежание травмирования органов полости таза.

Техника проведения лапароцентеза

Диагностический лапароцентез проводят в положении пациента лежа на спине. При асците обычно – в сидячем положении.

Основные этапы лапароцентеза:

1. Операционное поле находится на 1–2 см ниже пупочного кольца по средней линии живота в точке Калька. Его обрабатывают раствором антисептика  и отграничивают стерильным материалом.
2. Выполняют местную анестезию инъекцией обезболивающего препарата – 10–20 мл лидокаина, новокаина.
3. Скальпелем производят поперечный разрез кожи с подлежащей жировой клетчаткой длиной 1–2 см.
4. Поднимают верхний край раны с помощью зажима, цапки или шва-держалки.
5. Аккуратными вращательными движениями вводится троакар – специальная металлическая трубка с колющим стилетом, направленный стилетом к грудной клетке под острым углом. Решающим является ощущение провала троакара в брюшную полость. При значительном сопротивлении можно выполнить надрез апоневроза.
6. Стилет вынимается и оценивается поступающее по троакару содержимое. При обнаружении крови, кишечного содержимого, каловых масс, гноя диагноз не оставляет сомнений и является показанием к экстренному оперативному вмешательству. В случае отсутствия содержимого через троакар вводят «шарящий» катетер – прозрачную пластиковую трубочку. На конце, направленном в брюшную полость, располагается несколько отверстий. Противоположный конец соединяется со шприцем, которым втягивают возможное содержимое, заводя катетер в различные участки живота: по направлению к печени, мочевому пузырю, селезенке, слепой кишке и т. д.
7. «Шарящий» катетер и троакар извлекают, место пункции прошивают 1–2 швами и накладывают асептическую повязку. В сомнительных случаях допускается временная фиксация катетера для последующей оценки поступающей жидкости.

При скоплении достаточного количества содержимого (более 1 литра) чувствительность и специфичность лапароцентеза превышают 90%.

Если получить жидкость не удается, в брюшную полость с помощью шприца вводят 1000–1500 мл коллоидного раствора и аспирируют его обратно.

• Окрашивание в розовый цвет свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении
• появление примеси мочи – о травме мочевого пузыря
• хлопья фибрина – о перитоните
• каловое содержимое – о травме кишечника.

Эвакуация асцитической жидкости должна осуществляться медленно, не более 1000 мл за 4–5 минут. С целью предотвращения внезапного падения артериального давления и обморока пациента при циррозе печени, декомпенсированной сердечной недостаточности и т. д.

После завершения процедуры содержимое отправляют на цитологическое исследование.

Возможные осложнения

Адекватная постановка показаний и правильное техническое исполнение лапароцентеза являются залогом успешности процедуры и нормального послеоперационного течения.

В 2–3% случаев возможно развитие неблагоприятных последствий:

1. Кровотечение: возникает при ранении троакаром сосудов, проходящих в передней стенке живота, как правило, эпигастральных артерий, или травме «шарящим» катетером. Риск кровотечения увеличивается у пациентов с асцитом при циррозе печени, т.к. такие больные имеют развитую сосудистую сеть.
2. Ятрогенное, т.е. вызванное врачебным вмешательством, повреждение органов брюшной полости и малого таза: петель тонкой кишки, мочевого пузыря и т.д. Возможность травматизации увеличивается при несоблюдении техники лапароцентеза и спаечной болезни брюшной полости.
3. Инфекционные осложнения: развиваются при несоблюдении правил антисептики и асептики. Это может вызвать нагноение послеоперационной раны, флегмону передней брюшной стенки, перитонит, сепсис.

Особенности послеоперационного периода

Поскольку лапароцентез – малоинвазивная процедура, не требующая общей анестезии, течение послеоперационного периода определяется основной патологией.

При стабильном состоянии пациента проводят стандартный мониторинг гемодинамических показателей: частоты сердечных сокращений, артериального давления, ЭКГ.

После лечебного лапароцентеза при асците пациент может покинуть стационар через несколько часов.

Внимание! При появлении после операции немотивированной слабости, падения давления, учащения пульса, кровотечения из места пункции, покраснения, гноетечения необходимо обратиться к врачу.

Высокая информативность, относительная простота проведения обусловливает значительную клиническую ценность лапароцентеза.

В экстренной хирургии он играет одну из ведущих ролей в диагностике острых заболеваний и травм.

Внутригрудное кровотечение, Наружное кровотечение, Внутрибрюшное кровотечение при травмах

Выявление источника кровотечения

В зависимости от локализации выделяют пять типов массивного кро­вотечения: наружное, внутри грудное, вн угри брюшное, кровоизлия­ние в мышцы и подкожную клетчатку (при ушибах и переломах), за-брюшинная гематома (обычно при переломах таза). Локализация ис­точника кровотечения определяет алгоритм обследования и лечения больного.

Наружное кровотечение

Выявить наружное кровотечение обычно несложно. Такое кровотече­ние останавливают прижатием. При повреждениях дистальных отде­лов конечностей для остановки кровотечения можно использовать манжетку тонометра. Ее накладывают проксимальнее повреждения и раздувают. Такой метод остановки наружного кровотечения можно ис­пользовать во время транспортировки больного в операционную для ревизии раны и перевязки или ушивания поврежденного сосуда. Что­бы остановить продолжающееся кровотечение из раны волосистой ча­сти головы, можно быстро наложить непрерывный шов, а ревизию ра­ны провести позже.

Внутригрудное кровотечение

Если источником внутри грудного кровотечения является аорта или другая магистральная артерия, то в большинстве случаев почти сразу наступает смерть. При кровотечении из ткани легкого или сравнитель­но небольших сосудов грудной стенки (межреберные артерии, внут­ренняя грудная артерия) возникает гемоторакс. Его обнаруживают при рентгенографии грудной клетки или УЗИ с целью выявления жидко­сти в полостях тела. Если на момент диагностики кровопотеря превы­шает 20 мл/кг или кровотечение продолжается со скоростью более 2—3 мл/кг/ч, показана торакотомия.

Внутрибрюшное кровотечение

Даже массивное внутрибрюшное кровотечение не всегда проявляется клинически. Гемоперитонеум диагностируют с помощью перитоне-ал ьного лаважа, УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела или КТ (в стационарах, где выполнение КТ возможно в экстренном поряд­ке). При шоке у больного с выраженным гемоперитонеумом показана лапаротомия.

Кровоизлияние в мышцы и подкожную клетчатку

Объем кровопотери может быть больше, чем кажется на первый взгляд. Крупные субфасциальные гематомы туловища и конечностей харак­терны для переломов, но даже при ушибах объем кровопотери может измеряться литрами.

Забрюшинная гематома

При переломах таза, повреждениях почки и магистральных сосудов в забрюшинной клетчатке может скопиться до нескольких литров кро­ви. При переломе таза и подозрении на продолжающееся кровотечение из крупной артерии показана ангиография с последующей эмболиза-цией поврежденного сосуда.

Внутрибрюшное кровотечение — это… Что такое Внутрибрюшное кровотечение?

может быть следствием повреждений живота, торакоабдоминальных повреждений, а также осложнением различных патологических процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Возникает при нарушении целости сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), апоплексии яичника, нарушенной внематочной беременности, разрыва аневризмы аорты и др. В. к. может также развиться после операций на органах брюшной полости вследствие понижения свертываемости крови (например, при механической желтухе), соскальзывания или прорезывания лигатур, наложенных на сосуды органов, особенно паренхиматозных. В результате В. к. возникает скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум).
Клиническая картина В. к. зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери (Кровопотеря). При профузном В. к. развивается картина острого геморрагического шока — обморочное состояние или двигательное возбуждение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия (до 120—140 уд. в 1 мин) и артериальная гипотензия.
При осмотре живота больного с В. к. обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании.

При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа. Характерным признаком В. к. является положительный симптом Блюмберга — Щеткина при мягкой передней брюшной стенке (см. Острый живот). В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании — уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода. Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины излившейся кровью возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки). При исследовании крови выявляют снижение величины гематокрита. Уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов обнаруживают обычно через несколько часов после начала кровотечения.
При подозрении на В. к. больной должен быть срочно госпитализирован. При стертых клинических проявлениях В. к. важное диагностическое значение имеют пункция заднего свода влагалища (см. Гинекологическое обследование) и лапароцентез с введением шарящего катетера, что позволяет обнаружить кровь в брюшной полости. Исследование уровня гемоглобина этой крови дает возможность судить об интенсивности и длительности В. к. Ведущую роль в диагностике В. к. играет Лапароскопия. Рентгенологическое исследование при В. к. позволяет лишь установить наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной гематомой, гематомой передней стенки, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при забрюшинной гематоме позволяет выявить расширение тени и размывание контуров поясничных мышц, а при перфоративной язве — свободный газ в брюшной полости. При забрюшинной гематоме и при гематоме передней брюшной стенки свободной жидкости в брюшной полости, как правило, нет. Необходимо тщательное динамическое наблюдение с измерением каждые 1—2 часа частоты пульса и величины АД, определение количества гемоглобина и величины гематокрита. До установления диагноза противопоказаны обезболивающие и наркотические средства. В случае массивного В. к. без промедления приступают к интенсивной терапии (переливание жидкости и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых аналептиков), по показаниям проводят реанимационные мероприятия. Оперативное вмешательство в условиях хирургического отделения включает лапаротомию, выявление источника кровотечения и его остановку. В ходе операции по поводу В. к. давностью не более 12—24 ч и при отсутствии повреждений полых органов можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Прогноз при В. к. всегда серьезный.
Библиогр.: Актуальные проблемы гемостазиологии. под ред. Б.В. Петровского и др. , М., 1981; Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М., 1972; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1985; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

Внутрибрюшное кровотечение — это… Что такое Внутрибрюшное кровотечение?

может быть следствием повреждений живота, торакоабдоминальных повреждений, а также осложнением различных патологических процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Возникает при нарушении целости сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), апоплексии яичника, нарушенной внематочной беременности, разрыва аневризмы аорты и др. В. к. может также развиться после операций на органах брюшной полости вследствие понижения свертываемости крови (например, при механической желтухе), соскальзывания или прорезывания лигатур, наложенных на сосуды органов, особенно паренхиматозных. В результате В. к. возникает скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум).
Клиническая картина В. к. зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери (Кровопотеря). При профузном В. к. развивается картина острого геморрагического шока — обморочное состояние или двигательное возбуждение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия (до 120—140 уд. в 1 мин) и артериальная гипотензия.
При осмотре живота больного с В. к. обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании.

При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа. Характерным признаком В. к. является положительный симптом Блюмберга — Щеткина при мягкой передней брюшной стенке (см. Острый живот). В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании — уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода. Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины излившейся кровью возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки). При исследовании крови выявляют снижение величины гематокрита. Уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов обнаруживают обычно через несколько часов после начала кровотечения.
При подозрении на В. к. больной должен быть срочно госпитализирован. При стертых клинических проявлениях В. к. важное диагностическое значение имеют пункция заднего свода влагалища (см. Гинекологическое обследование) и лапароцентез с введением шарящего катетера, что позволяет обнаружить кровь в брюшной полости. Исследование уровня гемоглобина этой крови дает возможность судить об интенсивности и длительности В. к. Ведущую роль в диагностике В. к. играет Лапароскопия. Рентгенологическое исследование при В. к. позволяет лишь установить наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной гематомой, гематомой передней стенки, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при забрюшинной гематоме позволяет выявить расширение тени и размывание контуров поясничных мышц, а при перфоративной язве — свободный газ в брюшной полости. При забрюшинной гематоме и при гематоме передней брюшной стенки свободной жидкости в брюшной полости, как правило, нет. Необходимо тщательное динамическое наблюдение с измерением каждые 1—2 часа частоты пульса и величины АД, определение количества гемоглобина и величины гематокрита. До установления диагноза противопоказаны обезболивающие и наркотические средства. В случае массивного В. к. без промедления приступают к интенсивной терапии (переливание жидкости и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых аналептиков), по показаниям проводят реанимационные мероприятия. Оперативное вмешательство в условиях хирургического отделения включает лапаротомию, выявление источника кровотечения и его остановку. В ходе операции по поводу В. к. давностью не более 12—24 ч и при отсутствии повреждений полых органов можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Прогноз при В. к. всегда серьезный.
Библиогр.: Актуальные проблемы гемостазиологии. под ред. Б.В. Петровского и др., М., 1981; Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М., 1972; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1985; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

Занятие по хирургии «Неакушерские кровотечения»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

ПМ. 02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах

МДК 02. 03. Хирургические заболевания, травмы и беременность

Раздел 1. Хирургическая деятельность акушерки. Неоперативная хирургическая техника.

Специальность «Акушерское дело» 310202

Методическое пособие подготовлено в соответствии с требованиями ГОС СПО специальности «Акушерское дело» и рабочей программы преподавателем ГАУ АО ПОО «Амурский медицинский колледж» И.В. Рабинович.

г. Благовещенск

2018г.

Рассмотрено на заседании УТВЕРЖДАЮ

выпускающей ЦМК. Экспертный совет

Протокол №_____от ______20__г. при информационно-

методическом центре АМК

Пред. ЦМК__________________ «__» __________ 20__ г.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Методическое пособие состоит из:

• Организационно-методического блока

• Блока учебной информации

• Блока контроля.

Рекомендации по работе с методическим пособием:

Методическое пособие предназначено для проведения теоретических и практического занятий по МДК 02.03. Хирургические заболевания, травмы и беременность, раздел 1. Хирургическая деятельность акушерки. Неоперативная хирургическая техника на 2 курсе, с учетом знаний и умений, сформированных при изучении общепрофессиональных дисциплин: основы латинского языка, анатомия и физиология, основы сестринского дела, фармакология.

Пособие содержит перечень целей, сформулированных в терминах видов деятельности. Имеется общая цель и конкретные цели достижения. Конкретные цели выражены в виде алгоритмов деятельности. Основной критерий контроля – решение профессиональных ситуационных задач с применением активных методов обучения.

Новый материал освещен в разделе «Блок учебной информации», где подробно рассмотрены все аспекты, касающиеся данной патологии, а также стандарты профессиональной деятельности медицинской сестры при кровотечениях. Кроме того, блок включает мотивацию, обзор литературы.

В блок контроля включены задачи, тесты с эталонами ответов, задания для определения исходного уровня знаний, материалы контроля знаний.

Количество часов на тему:

теория — 2 час.

практика –6 час.

ОРГАНИЗАЦИОННО – МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Цели занятия:

Общая цель: Познакомить студентов с понятиями, входящими в тему «Неакушерские кровотечения и их осложнения. Гемостаз». Познакомить студентов с основными причинами развития кровотечений, клинической картиной, методами диагностики, осложнениями, принципами оказания неотложной доврачебной помощи и лечения в условиях стационара.

• Пособие для студентов (бумажный и электронный вариант).

• Истории болезни пациентов с различными видами кровотечений (клинические примеры).

• Набор медикаментов (гемостатиков, кровезаменителей).

• Набор инструментов и перевязочного материала.

• Данные обследования пациентов.

• Дидактический материал.

• Фонендоскопы, тонометр.

• Слайд-лекция.

• Видеоматериалы.

Тип занятия: теоретическое и практическое занятия с использованием элементов проблемного обучения, самостоятельной работы студентов (внеаудиторной и аудиторной).

Межпредметные связи

1. Основы латинского языка с медицинской терминологией.

2. Анатомия и физиология с патологией.

3. Здоровый человек и его окружение.

4. Фармакология.

5. Медицинская психология.

6. Общие аспекты сестринского ухода.

7. Соматические заболевания, отравления и беременность.

1. Глазные болезни и беременность.

2. Основы реаниматологии.

3. Учебно-производственная практика.

4. Гинекология.

5. Стажировка.

Внутрипредметные связи

1. Основы трансфузиологии.

2. Ведение пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах.

3. Раны, ожоги, отморожения.

4. Закрытые повреждения. Травматический шок.

5. Повреждения грудной клетки, позвоночника, таза, ЧМТ.

6. Хирургические заболевания и повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости

7. Хирургические заболевания и повреждения органов мочевой системы.

Результатом освоения профессионального модуля ПМ 02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах

является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности

в том числе профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:

Выявлять физические и психические отклонения в развитии ребенка, осуществлять уход, лечебно-диагностические, профилактические мероприятия детям под руководством врача.

ПК 2.3

Оказывать доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях и в условиях эпидемии.

ОК 1

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7

Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9

Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Студент должен знать:

1. 1. 1. 1. Кровотечение: определение, причины развития, значение кровопотери, классификация кровотечений.

         2. Общие признаки кровопотери. Подсчет примерного объема кровопотери (по индексу Алговера, по характеру скелетной травмы и др.).

         3. Местные признаки отдельных видов кровотечений.

         4. Гемостаз: определение, основные виды гемостаза.

         5. Временная остановка кровотечений на догоспитальном этапе.

         6. Окончательная остановка кровотечений на догоспитальном и госпитальном этапах.

         7. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи при кровотечениях.

         8. Основные осложнения острой кровопотери.

         9. Организация ухода при острой кровопотере и ее осложнениях.

Студент должен уметь:

• проводить сестринскую диагностику различных видов кровотечений;

• выявлять по местным признакам источник скрытого либо внутреннего кровотечения;

• диагностировать (предполагать) осложнения кровопотери;

• оказывать неотложную помощь пострадавшим с кровотечениями на догоспитальном этапе;

• организовать и осуществить транспортировку пострадавших с различными видами кровотечений;

• организовать уход за пациентами с кровопотерей.

Манипуляции:

— наложение жгута на конечность при артериальном кровотечении;

— давящей повязки;

— применение гемостатической губки.

3. Мотивация и конспект теоретического материала (информационный блок).

4. Закрепление материала:

5. Преподаватель подводит итоги занятия, акцентируя внимание студентов на наиболее важных вопросах темы. Отмечая наиболее подготовленных и активных студентов.

6. Задание на дом.

СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент с методической установкой.

Преподаватель проверяет готовность аудитории к занятию, отмечает отсутствующих, проверяет внешний вид студентов, наличие дневников, отвечает на вопросы по домашнему заданию.

2. Актуализация опорных знаний:

• Фронтальный опрос (приложение 2).

• Решение проблемно-ситуационных задач (приложение 2).

• Защита самостоятельной внеаудиторной работы (приложение 2).

• Найти и исправить ошибки в предлагаемых утверждениях (Лови ошибку) (приложение 2)

3. Демонстрация пациентов с тематической патологией (клинический пример).

Во время демонстрации особое внимание обращается на сбор жалоб и анамнеза заболевания, позволяющих определить причину развития кровотечения, его продолжительность, качество оказанной помощи. При отсутствии тематического больного проводится разбор клинического примера.

3. Самостоятельная работа в учебной комнате.

Студенты после демонстрации под контролем преподавателя отрабатывают следующие манипуляции: наложение давящей повязки, применение гемостатической губки, использование артериального жгута.

3. Закрепление.

3. Подведение итогов.

При подведении итогов следует отметить наиболее подготовленных студентов и студентов, слабо знающих данную тему.

3. Задание на дом.

Тема следующего занятия «Подготовка и проведение анестезии».

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

Мотивация темы.

Кровопотеря вызывает глубокие нарушения гомеостаза и является одной из наиболее частых причин развития критических состояний у больных хирургического профиля. Лечение острой кровопотери является актуальной проблемой клинической медицины.

Каждый человек реагирует на потерю одного и того же объёма крови по-разному. Характер и динамика клинических проявлений острой кровопотери зависят от различных факторов: объёма и скорости кровопотери, возраста, исходного состояния организма, наличия характерного заболевания, времени года (в жаркое время кровопотеря переносится хуже) и др.

Медицинский работник обязан знать местные и общие признаки кровотечения, уметь оказать неотложную помощь, осуществлять транспортировку пациента по назначению. Кроме того, он должен уметь произвести примерный объем кровопотери и при необходимости начать противошоковую заместительную терапию.

Литература для преподавателя

1. С.В. Петров «Общая хирургия», Санкт-Петербург, 2014г.

2. Г.П. Рычагов «Общая хирургия», Минск, 2015г.

3. Э.М. Аванесьянц «Пособие по хирургии», Москва, «АНМИ», 2012г.

4. Интернет ресурсы.

Литература для студентов

1. Э.М. Аванесьянц «Пособие по хирургии», Москва, «АНМИ», 2012г.

2. В.А. Буянов «Хирургия», Москва, 2014г.

3. Электронное пособие «Кровотечения и их осложнения».

КРОВОТЕЧЕНИЯ И ГЕМОСТАЗ

1. ПОНЯТИЕ О КРОВОТЕЧЕНИИ И КРОВОПОТЕРЕ

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Но акушерке, как и другим медицинским работникам, приходится иметь дело с кровотечениями, возникающими по иным причинам и не связанными с беременностью и родами. Кровопотеря вызывает глубокие нарушения гомеостаза и является одной из наиболее частых причин развития критических состояний у больных хирургического профиля. Лечение острой кровопотери является актуальной проблемой клинической медицины.

Объём циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% массы тела женщин и 7,5% массы тела мужчин. В среднем ОЦК составляет 6-5 литров (у взрослого человека с массой примерно 70 кг). В венах циркулирует 70-80% крови, в артериях 15-20% и в капиллярах 5-7%.

Каждый человек реагирует на потерю одного и того же объёма крови по-разному. Характер и динамика клинических проявлений острой кровопотери зависят от различных факторов: объёма и скорости кровопотери, возраста, исходного состояния организма, наличия характерного заболевания, времени года (в жаркое время кровопотеря переносится хуже) и др. Тяжелее переносят кровопотерю дети и лица пожилого возраста, а также беременные, страдающие токсикозом.

Различают четыре степени кровопотери:

• Легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

• Средняя степень – потеря до 20% ОЦК (1000-1400 мл).

• Тяжелая степень – потеря до 30% ОЦК (1500-2000 мл).

• Массивная – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Острая кровопотеря до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом. Кровопотеря 30% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые нормализуются только при своевременном оказании помощи больному.

Глубокие нарушения кровообращения развиваются при острой кровопотере 40% и более ОЦК.

С целью ориентировочного определения объёма кровопотери при скелетной травме (переломы), следует учитывать локализацию перелома.

Кровопотеря может быть:

• при переломах бедра — в пределах 500 — 1000мл;

• при переломах костей голени — 300 — 750 мл;

• при переломах плеча — 300 — 500 мл;

• при переломах таза — до 3000 мл;

• при множественных переломах (политравма) — 2500 — 4000 мл;

• дефект мягких тканей на всю толщу кожи равный 1% площади тела — до 10% ОЦК.

При травматическом шоке I степени кровопотеря составляет около 500 мл, при II степени — 1000 мл; при III степени — 2000 мл и более.

Кроме того, ориентировочно объём кровопотери может быть установлен путем подсчета индекса Алговера (отношение пульса к систолическому АД). В норме это соотношение равно 0,5, т.е. ниже единицы. Чем выше индекс, тем больше кровопотеря. Этим методом примерного подсчета кровопотери должны владеть все медицинские работники (врачи, фельдшера, медицинские сестры и акушерки).

Индекс Объём кровопотери, % ОЦК
0,8 и менее 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
1,5 и более 40 и более

2. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

I. По причине, вызвавшей кровотечение:

1. Механические кровотечения:

а) повреждение сосуда, вызванное травмой;

б) разрушение стенки сосуда, вызванное патологическим процессом (распадающаяся опухоль).

2. Нарушение проницаемости сосудистой стенки (при скарлатине, оспе, уремии).

3. Гнойное расплавление тромба или сосудистой стенки.

4. Нарушение свёртываемости крови (при гемофилии, болезнях печени).

П. По характеру кровоточащего сосуда:

1. Артериальное кровотечение.

2. Венозное кровотечение.

3. Капиллярное кровотечение.

4. Паренхиматозное кровотечение (при ранениях печени, селезенки, легких). Это всегда капиллярные кровотечения, но более тяжелые, т.к. капилляры этих органов не спадаются.

III. По времени развития:

1. Первичное кровотечение. Развивается сразу же после травмы.

2. Раннее вторичное. Развивается во время транспортировки или лечения больного, но до развития гнойной инфекции в ране. Выталкивается тромб.

3. Позднее вторичное кровотечение. Развивается в процессе лечения при развитии гнойного процесса в ране (гнойное расплавление тромба или сосудистой стенки).

IV. По клиническим проявлениям:

1. Наружное кровотечение. Кровь вытекает во внешнюю среду.

2. Внутреннее кровотечение. Кровь изливается в замкнутые полости организма (брюшную, плевральную и др.)

3. Смешанное кровотечение. Кровь изливается в полый орган (желудок, кишечник, мочевой пузырь и т.п.).

4. Скрытое кровотечение, когда нет явных клинических признаков кровотечения.

5. Явное кровотечение, когда становится видна истекающая кровь.

ПРИЗНАКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ

К общим признакам кровопотери относятся симптомы, которые характерны не только для кровотечения, но и для других состояний (травматический шок, обезвоживание и др.).

Больные с кровопотерей жалуется на слабость, недомогание, мелькание мушек перед глазами, жажду, сонливость. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, похолодание периферических участков тела (кончики пальцев, кончика носа, уши и т. д.), снижение температуры тела, учащение пульса, его ослабление (при тяжелой кровопотере пульс становится нитевидным, плохо сосчитывается), снижение артериального давления, одышка. При массивной кровопотере у пострадавшего отмечается адинамия, апатия, акроцианоз, потеря сознания.

Меняется диурез (снижается до 30-15 мл/час), в тяжелых случаях развивается анурия.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ

НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Артериальное кровотечение. При повреждении артериального сосуда кровь из раны вытекает пульсирующей струёй, имеет алый цвет (за счет насыщения её кислородом). При ранениях крупных артериальных сосудов очень быстро появляются общие симптомы кровопотери, развивается геморрагический шок, а иногда и смерть больного.

Венозное кровотечение. При повреждении вены кровь из раны вытекает равномерной струёй (не пульсирует) и имеет темно-вишневый цвет с синюшным оттенком (за счет насыщения её углекислотой). Повреждение крупных вен также может привести к развитию острой анемии. Кровотечение из мелких вен может самостоятельно остановиться за счет тампонады раны сгустком крови. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки (яремная, подключичная) имеется опасность такого осложнения как воздушная эмболия легочной артерии (т.к. в этих венах давление отрицательное, т.е. ниже атмосферного). При этом воздух попадает через рану в вену, а затем в правую половину сердца, из которой попадает в легочную артерию.

Капиллярное кровотечение. Этот вид кровотечения возникает при повреждении мельчайших сосудов кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом кровоточит вся раневая поверхность. Кровь имеет темно-красный цвет (т.к. в капиллярах смешанная артериальная и венозная кровь). Капиллярное кровотечение из ран мягких тканей склонно к самостоятельной остановке. При кровотечении из ран паренхиматозных органов этого не происходит, т.к. капилляры этих органов не спадаются.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Местные симптомы внутренних кровотечений зависят от того, куда изливается кровь и от количества излившейся крови.

При внутрибрюшных кровотечениях. Появляется боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). При скоплении в брюшной полости достаточно большого количества крови появляется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. Диагноз может быть подтвержден путем лапароскопии (эндоскопическое обследование брюшной полости), при этом выявляется гемоперитонеум.

При внутриплевралъном кровотечении (гемоторакс). Появляются симптомы сдавливания легкого на стороне кровотечения: одышка, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. Перкуторно определяется тупой звук над областью скопления крови, аускультативно определяется ослабление или полное исчезновение везикулярного дыхания. Диагноз подтверждается во время рентгенографии грудной клетки и при плевральной пункции.

Кровотечение в полость перикарда (гемоперикардиум) сопровождается расширением зоны сердечной тупости, цианозом, болью в области сердца, глухостью сердечных тонов. Такое кровотечение может осложниться развитием тампонады сердца.

При кровотечении в полость сустава (гемартроз) появляется увеличение сустава в объёме по сравнению со здоровым, резкая его болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе. При кровотечении в полость коленного сустава появляется симптом баллотирования надколенника. Кровотечения в полость сустава никогда не бывают массивными (из-за ограниченного объема сустава).

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ СМЕШАННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Пищеводные кровотечения. Характеризуются появлением рвоты. Рвотные массы имеют темный цвет (за счет затекания крови в желудок) с примесью неизменной свежей крови. В дальнейшем развивается мелена (черный дегтеобразный стул). Чаще причиной пищеводных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода у больных с циррозом печени.

Желудочно-кишечные кровотечения чаще развиваются как осложнения язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке и при раке желудка. У больных появляется рвота. Рвотные массы имеют темный цвет (цвет «кофейной гущи»), а затем присоединяется мелена. При массивном кровотечении стул может быть темно-вишневого цвета, жидкий. Появление свежей крови на каловом комке или в нем говорит о развитии кровотечения в прямой кишке.

Легочное кровотечение чаще развивается при туберкулезе легких, злокачественных опухолях легкого и бронхов, при травмах. Основным проявлением этого вида кровотечения является появление пенистой розовой мокроты при кашле, а иногда выраженного кровохарканья. Кроме того, практически всегда появляются боли в грудной клетке и нарушение её экскурсии.

Кровотечение из органов мочевыделения проявляются выделением крови с мочой. Гематурия может быть явной (макрогематурия) и, выявляемой только лабораторным путём. Макрогемотурия может быть инициальной (начальной), терминальной (конечной) и тотальной (когда вся моча окрашена кровью).

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЙ (ГЕМОСТАЗ)

Остановка кровотечений может быть самопроизвольная и искусственная. Самопроизвольная остановка возможна только при капиллярных кровотечениях и венозных кровотечениях из вен малого калибра.

Искусственная остановка кровотечения делится на временную и окончательную. Окончательную остановку кровотечения (за исключением капиллярного) производят в лечебных учреждениях.

СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1). Наложение давящей повязки. Применение давящей повязки возможно при капиллярном или венозном кровотечении. При этом необходимо, чтобы кровоточащий сосуд был прижат к костному образованию ватно-марлевым «пелотом». На рану накладывают асептическую повязку, а сверху на неё кладут ватно-марлевый валик («пелот»), который фиксируют плотными турами бинта, делая перегиб над пелотом.

2). Изменение положения участка тела. Этот способ остановки кровотечения эффективен при капиллярном кровотечении, для которого он может стать окончательным способом остановки. При артериальном кровотечении изменение положения тела вызывает уменьшение кровотечения, но не его остановку. Кровоточащий участок тела (рука, нога) приподнимается выше уровня сердца.

3). Максимальное сгибание конечности в суставе и максимальное отведение. Этот способ применяется при кровотечениях из сосудов конечностей. При повреждении артерии: по сгибательной поверхности сустава выше места кровотечения кладут плотный валик, затем максимально сгибают конечность в этом суставе и фиксируют ее в таком положении; при повреждении вены: все действия производят в суставе, расположенном ниже места кровотечения.

Максимальное отведение применяют при кровотечениях из подключичной артерии. Плечи пострадавшего максимально отводят за спину так, чтобы локтевые суставы практически касались друг друга и в таком положении фиксируют. При этом ключица приближается к первому ребру и сдавливает сосудистый пучок.

4). Пальцевое прижатие артерии в ране. Производиться при ранениях артерий, когда в ране виден проксимальный (верхний) участок поврежденной артерии. Сосуд пальцем прижимается к костному образованию.

5). Пальцевое прижатие артерии на протяжении. При артериальном кровотечении, когда проксимальный конец сосуда размозжен или если рана сильно загрязнена, то пальцевое прижатие производят выше раны. Для осуществления этого приема необходимо знать точки, в которых артерия подходит близко к костному образованию (смотрите рисунок). Пальцевое прижатие сосуда в ране или на протяжении осуществляется кратковременно перед наложением жгута, зажима или закрутки.

6). Тугая тампонада раны. Использование этого способа возможно при глубоких ранах, когда под руками имеются стерильный перевязочный материал и инструменты (перевязочная, операционная). После обработки краев раны и ее туалета в нее вводят стерильные салфетки, смоченные 3% раствором перекиси водорода или просто сухие. Рану плотно тампонируют салфетками, прижимая их пинцетом, а сверху накладывают стерильную повязку. Довольно часто этим способом пользуются в операционной.

7). Наложение зажима. Этот способ применяется только в условиях перевязочной (на ФАП) или операционной. Рана освобождается от заполняющей ее крови, находится кровоточащий сосуд (капилляр, вена, артерия), на который накладывается кровоостанавливающий зажим. При капиллярном кровотечении зажим закручивают, а затем снимают, это может стать способом окончательной остановки кровотечения.

8). Наложение жгута. Использование этого способа возможно лишь при кровотечении из артерии конечности или шеи. На шею жгут накладывают крайне редко, только при кровотечении из сонной артерии. Наложение обязательно производят с планкой на противоположной стороне или через подмышечную впадину (для создания противоупора).

На конечности жгут накладывают выше раны, но как можно ближе к ней.

Под жгут обязательно подкладывают мягкую ткань или одежду, чтобы не произошло ущемление кожи. Два первых тура накладывают при полной растяжке жгута, последующие — кладут свободно. Туры должны идти от периферии к центру, не должны перекрещиваться. Перед наложением жгута конечности создают

возвышенное положение. После наложения жгута под верхний тур подкладывают записку с указанием времени наложения. Конечность обязательно фиксируют шиной, вводят обезболивающие препараты и производят транспортировку пострадавшего в первую очередь. Длительность нахождения жгута зимой 1 час, летом не более 2 часов. При длительной транспортировке каждые 50 — 60 минут жгут снимается на 10 — 15 минут. В это время кровотечение останавливают пальцевым прижатием. Транспортировку пострадавшего необходимо проводить на носилках (смотрите рисунки).

МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Проведение полноценной окончательной остановки кровотечения чаще всего становиться возможным в условиях стационара (исключение составляют капиллярные кровотечения и кровотечения из мелких вен). Окончательную остановку кровотечения производят с соблюдением основного закона асептики: все, что приходит в соприкосновение с внутренними тканями организма, раной, должно быть стерильно. К методам окончательной остановки кровотечения относят: механический, химический, физический (термический), биологический.

Механические методы

1. Перевязка сосуда в ране после захватывания его кровоостанавливающим зажимом (лигирование сосуда в ране).

2. Перевязка сосуда на протяжении используется при поздних вторичных кровотечениях. При этом сосуд обнажают выше места кровотечения и перевязывают.

3. Прошивание сосуда вместе с окружающими тканями. Производиться, если сосуд расположен в глубине раны и возможно соскальзывание лигатуры.

4. Закручивание сосуда на зажиме. Зажимом захватывают конец капилляра и вращательными движениями закручивают его.

5. Наложение сосудистого шва.

6. Трансплантация и протезирование сосуда (аутотрансплантация веной, аутотрансплантация артерией (редко), аллопластика сосуда — сосудистый протез). Такими методами окончательной остановки кровотечения в полной мере владеют сосудистые хирурги. Поэтому зачастую их приглашают в операционную травматологи и полостные хирурги.

Физические (термические) методы

Методы основаны на свойствах низких температур вызывать спазм сосудов и на свойствах высоких температур вызывать коагуляцию белка и ускорять образование тромба.

1. Диатермокоагуляция (применение токов высокой частоты) — основной термический способ, его широко используют при кровотечениях из сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов мозга. Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда.

2. Диатермокоагуляцию нельзя применять вблизи крупных сосудов и нервов, а также металлических инородных тел.

3. Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяется при желудочном кровотечении и при онкологических операциях.

4. Криохирургия — местное применение низких температур при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей этих органов.

5. Применение пузыря со льдом является наиболее простым методом термической остановки кровотечения.

6. При операциях на костях часто используется тампонирование раны салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором (60-80⁰С).

Химические методы

Используются два вида медикаментов: препараты, повышающие свертываемость крови и сосудосуживающие препараты.

К первой группе относятся: 10% раствор хлорида или глюконата кальция, викасол 1%, аминокапроновая кислота 5%, амбен 1%, дицинон (этамзилат) 12,5%.

К сосудосуживающим препаратам относятся: раствор адреналина 0,1%, питуитрина.

Местно при капиллярных и венозных кровотечениях применяются растворы перекиси водорода 3% и аминокапроновой кислоты 5%.

Биологические методы

Биологические методы делятся на общие и местные. Для местного применения используют: гемостатическую губку, губку желатиновую, желпластан, биологический антисептический тампон (БАТ), тромбин, тромбопластин.

При ранениях паренхиматозных органов во время операции применяют тампонаду раны биологическими тканями больного: сальником, мышцей, фасцией.

К средствам общего действия относятся: антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс, фибриноген, контрикал, трасилол, переливание донорской крови и ее препаратов.

Для усиления гемостаза иногда комбинируют различные методы остановки кровотечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Обморок — это кратковременная потеря сознания в результате гипоксии головного мозга. Кровотечение является только одной из причин развития обморока.

Клиническая картина: у больного с кровотечением отмечается головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами или потемнение в глазах. Больной на несколько секунд или минут теряет сознание. При этом кожные покровы бледные, холодные, влажные. Отмечается тахикардия и незначительное снижение артериального давления.

Неотложная помощь: уложить больного горизонтально так, чтобы голова была ниже ног. Расстегнуть стесняющую одежду, дать доступ свежего воздуха, поднести к носу тампон, смоченный нашатырным спиртом. Если пострадавшего нельзя уложить (общественное место, автобус и др.), то его усаживают, а голову опускают между колен.

При обмороке, развившемся в результате кровотечения, эти действия дадут положительный результат, только если кровотечение будет остановлено!!!

Коллапс — это острая сосудистая недостаточность. При кровотечении коллапс развивается в результате уменьшения ОЦК.

Клиническая картина: геморрагический коллапс характеризуется бледностью кожных покровов с цианотичным оттенком, заостренными чертами лица, холодным липким потом. Утрата сознания наступает редко. Периферические вены спавшиеся, тахикардия, снижение артериального давления. Дыхание свободное, учащенное, поверхностное. Отмечается снижение диуреза.

Неотложная помощь: постараться немедленно остановить кровотечение. Уложить пострадавшего так, чтобы голова была ниже ног. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 1,0 -2,0 мл 20% кофеина бензоата. При коллапсе следует как можно быстрее начать инфузионную заместительную терапию.

Геморрагический шок: это результат острого снижения объёма циркулирующей крови на 40-50%. У ослабленных людей шок может развиться при значительно меньшей кровопотере.

Различают три стадии геморрагического шока:

I стадия — компенсированный шок;

II стадия — декомпенсированный обратимый шок;

III стадия — декомпенсированный необратимый шок.

Компенсированный шок обусловлен потерей 15-20% ОЦК. При этом сознание сохранено, больной несколько возбужден или спокоен, кожа бледная, конечности холодные. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабого наполнения. Несмотря на снижение сердечного выброса, артериальное давление остается нормальным. Диурез снижается незначительно.

Декомпенсированный обратимый шок возникает при потере 25-30% ОЦК. Он характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения. Артериальное давление снижается. Кожа бледная, конечности холодные, акроциано

Первая помощь при некоторых внешних и внутренних кровотечениях.

Кровотечение может возникнуть не только при ране­нии, но также в результате заболеваний и тупых травм.
 

Носовое кровотечение.
Кровотечение из носа иногда может быть значительным и потребовать неотложной помощи. Причины носовых кровотечений разнообразны. Кровотечения возникают как результат местных измене­ний (травмы, расчесы, язвы перегородки носа, при силь­ном сморкании, переломах черепа), так и при различных заболеваниях: болезнях крови, пороках сердца, инфек­ционных заболеваниях (скарлатина, грипп и т. д.), гипер­тонической болезни. При носовом кровотечении кровь поступает не только наружу, через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Это вызывает кашель, нередко рвоту. Больной становится беспокойным, что усиливает кровотечение.

Оказывающий помощь должен прежде всего устранить все причины, усиливающие кровотечение. Надо успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение.
Больного следует усадить, придать ему положение, при котором меньше возможности для поступления крови в носоглотку, положить на область носа и переносицы пузырь со льдом, завернутый в платок комочек снега, смо­ченный холодной водой платок, бинт, комочек ваты и др. Помимо местных воздействий, необходимо обеспечить достаточный приток свежего воздуха; если кровотечение возникло от перегревания, перевести больного в тень, наложить холодные компрессы на голову, грудь.

Если кровотечение не прекращается, можно попытать­ся его остановить сильным прижатием обеих половинок носа к носовой перегородке. При этом голову больного наклоняют несколько вперед и возможно выше, с силой сжимают нос. Дышать больной должен через рот. Сжи­мать нос нужно в течение 3—5 мин и более. Кровь, по­павшую в рот, больной должен выплевывать.

Вместо прижатия можно провести тампонаду носовых ходов сухим комочком ваты или комочком ваты, смоченным раствором перекиси водорода. В носовые ходы вводят ватные шарики, голову больного наклоняют вперед. На вате кровь довольно быстро свертывается и кровотечение останавливается. Обычно проведение этих мероприятий позволяет остановить кровотечение; в противном случае больного надо немедленно доставить в больницу.

Кровотечение после удаления зуба.
После удаления зуба может возникнуть значительное кровотечение. Останавливают его путем заполнения дефекта в десне комочком ваты и плотного прижатия его зубами.

Кровотечение при повреждении слухового прохода и внутренних структур уха (удар, царапины, перелом костей черепа).
Его останавливают введением в наружный слуховой проход марли, сложенной в виде воронки, которую удерживают марлевой повязкой на ухо.

Легочное кровотечение.
При повреждениях легких (сильный удар в грудь, перелом ребер), ряде заболеваний легких и сердца (туберкулез, рак, абсцесс легкого, мит­ральный порок сердца и др.) возможно развитие легочного кровотечения. У больного с мокротой и при кашле начинает выделяться алая пенистая кровь — крово­харканье. Иногда легочные кровотечения бывают  очень сильными.

При появлении крови в мокроте больного необходимо освободить от одежды, затрудняющей дыхание, немедленно придать полусидячее положение. Больного по возможности надо успокоить, убедить, что ему нужен для лечения полный покой. В помещении, где находится больной, должно быть много свежего воздуха. Больному запре­щают двигаться, разговаривать, рекомендуют глубоко дышать и сдерживать кашель. На грудь целесообразно положить пузырь со льдом. Из лекарственных средств назначают таблетки против кашля.

Всякое легочное кровотечение — гроз­ный симптом какого-либо тяжелого за­болевания, поэтому задачей первой помощи являет­ся скорейшая доставка больного в лечебное учреж­дение.
Больные с легочным кровотечением чрезмерно чув­ствительны к перевозке. Доставка таких больных из дома в лечебное учреждение должна осуществляться специаль­ным санитарным транспортом в полусидячем положении, при этом необходимо соблюдать особую осторожность, избегая тряски и резких движений, что может усилить кашель и кровотечение.

Кровотечение в грудную полость.
При ударе в грудь, переломах ребер и некоторых заболеваниях легких воз­можны повреждения сосудов и заполнение одной или обеих плевральных полостей кровью. Скапливающаяся кровь сдавливает легкое, что вызывает нарушение дыха­ния. Вследствие кровопотери и выключения легкого из акта дыхания состояние больного быстро ухудшается: резко учащается и затрудняется дыхание, кожные покровы становятся бледными, с синюшным оттенком.

Больной подлежит экстренной транспортировке в ле­чебное учреждение. Помощь заключается в придании боль­ному полусидячего положения. К грудной клетке прикла­дывают пузырь со льдом.

Желудочно-кишечное кровотечение.
Кровотечение в полость желудка и кишечника является осложнением ряда заболеваний (язвенная болезнь, рак желудка, варикозное расширение вен пищевода и др.) и травм (инородное тело, ожог и др.). Оно может быть значительным и при­вести к смерти. Симптомами желудочного кровотечения наряду с общими симптомами острого малокровия (блед­ность, слабость, потливость) являются кровавая рвота или рвота содержимым цвета кофейной гущи, частый жидкий стул и окрашивание кала в черный цвет (дегтеобразный кал).

Для улучшения состояния больного и уменьшения кро­вотечения необходимо создать больному покой, придать ему   горизонтальное положение, на живот положить пузырь со льдом, полностью запретить прием пищи и жидкости.

Основная задача первой помощи — организация немед­ленной доставки больного в лечебное учреждение. Боль­ных с желудочно-кишечным кровотечением нужно транс­портировать в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок, — это предупреждает обескровливание головного мозга.

Кровотечение в брюшную полость.
Возникает при ту­пой травме живота, чаще всего вследствие разрывов пе­чени, селезенки. Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть некоторые заболевания печени и селезенки; у женщин кровотечение возможно в результате разрыва маточной трубы при внематочной беременности.

Кровотечение в брюшную полость проявляется силь­ными болями в животе. Кожные покровы бледные, пульс частый. При значительном кровотечении возможна потеря сознания. Больного следует уложить, на живот положить пузырь со льдом, запрещается прием пищи и воды. Таких больных надлежит немедленно транспортировать в больни­цу в положении лежа на спине.

Острое малокровие.
Развивается при значительной по­тере крови. Потерю крови больные переносят по-разному. Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые. Плохо переносят потерю крови длительно болевшие, го­лодные, усталые, находящиеся в состоянии страха люди.

Взрослый человек может почти совсем не ощущать потери 300—400 мл крови, а для ребенка эта кровопотеря будет смертельной. Одномоментная потеря крови (2— 2,5 л) является смертельной.

Потеря 1 —1,5 л крови очень опасна и проявляется развитием тяжелой кар­тины острого малокровия, выражающейся резким нарушением кровообращения и развитием кисло­родного голодания. Подобное состояние может развиться при сравнительно малой кровопотере, но происшедшей очень быстро. О тяжести состояния больного судят не только по количеству излившейся крови, но и по уровню артериального давления.

Симптомы острого малокровия очень характерны и не зависят от того, имеется ли у больного наружное или внутреннее кровотечение. Больной жалуется на нарастаю­щую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кож­ные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, черты лица заостряются. Больной заторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабо­го наполнения или совсем не определяется, артериаль­ное давление низкое. В дальнейшем в результате потери крови может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга, исчезает пульс, не определяется давление, появляются судороги, непроизвольное отделение кала и мочи. Если экстренно не принять соответствующих мер, наступает смерть.

При большой кровопотере и низком давлении кровоте­чение может прекратиться; тем не менее при оказании первой помощи необходимо наложить на рану давящую повязку, после чего начать проведение противошоковых мероприятий. Пострадавшего следует уложить на ровную поверхность для предупреждения анемизации головного мозга. При значительной кровопотере, вызвавшей обморок, шок, больного (раненого) укладывают в положение, при котором голова находится ниже туловища.
В отдельных случаях полезно произвести «самопереливание крови»: лежачему раненому поднимают все конечно­сти, чем достигается временное увеличение количества циркулирующей крови в легких, мозге, почках и других жизненно важных органах. При сохраненном сознании и  отсутствии повреждений органов брюшной полости больного можно напоить горячим чаем, мине­ральной или, если ее нет, простой водой.

При терминаль­ных состояниях и остановке сердца проводят оживление. Основным методом лечения острого малокровия является срочное переливание донорской крови, поэтому пострадав­шего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. При транспортировке специальной машиной скорой помощи переливание крови может быть произведе­но и в машине, так как в таких машинах имеется запас донорской крови.
 

Первичное обследование абдоминальной травмы | Травма Виктория

Используйте систематический подход, основанный на ABCDE, для оценки и лечения пациентов с острой травмой. Если нет сопутствующих травм, большинство пациентов с травмой живота обычно имеют проходимые дыхательные пути. Изменения, обнаруживаемые при оценке дыхания, кровообращения и инвалидности, обычно соответствуют степени шока.Цель состоит в том, чтобы справиться с любыми непосредственными угрозами для жизни и выявить любые возникающие проблемы, которые могут потребовать активации служб поиска и ранней передачи в MTS.

Дыхательные пути с защитой шейного отдела позвоночника

Оценка стабильности дыхательных путей

Попытка вызвать реакцию пациента.
Обратите внимание на признаки обструкции дыхательных путей (задействование вспомогательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки, качающееся дыхание).
Прислушивайтесь к шумам в верхних дыхательных путях и дыханию.Они отсутствуют, тусклые или шумные? Шумное дыхание указывает на частичную закупорку дыхательных путей языком или инородным материалом.

Оценка загрязненных дыхательных путей

Кровотечение и рвота — частые причины обструкции дыхательных путей у пациентов с травмами. Их следует удалить с помощью всасывания.

Попытайтесь выполнить простые маневры дыхательных путей, если необходимо.

• Откройте дыхательные пути, подняв подбородок и выпрямив челюсть.
• Отсосите дыхательные пути, если отмечается чрезмерная секреция или если пациент не может самостоятельно очистить дыхательные пути.
• При необходимости введите ротоглоточный дыхательный путь (OPA).

Если дыхательные пути заблокированы, следует выполнить простые маневры по открытию дыхательных путей, как описано выше. Следует соблюдать осторожность, чтобы не растягивать шейный отдел позвоночника.
Осторожно: NPA не следует вводить пациентам с травмой головы, у которых не исключен перелом основания черепа. ¹⁰

При необходимости обезопасьте дыхательные пути (примите меры к обструкции дыхательных путей как к неотложной медицинской помощи)

Рассмотрите возможность интубации на ранней стадии, если есть какие-либо признаки: и дальнейший риск травмы.

При показаниях соблюдайте все меры предосторожности в отношении позвоночника.

Подозрение на травмы позвоночника у пациентов с политравмой, особенно с измененным уровнем сознания. Следите за тем, чтобы шейный воротник, блоки головы или иммобилизация на линии сохранялись на протяжении всего периода ухода за пациентом.

Дыхание и вентиляция

У пациентов с ранним компенсированным шоком может наблюдаться незначительное увеличение частоты дыхания, однако у пациентов с более тяжелым гиповолемическим шоком будет наблюдаться выраженное тахипноэ.

Оцените грудную клетку

Подсчитайте частоту дыхания пациента и отметьте глубину и адекватность его дыхания. Выслушайте грудную клетку на предмет звуков дыхания и оцените наличие хрипов, стридоров или уменьшения поступления воздуха. Помните, что при травме живота также могли произойти потенциальные травмы грудной клетки. Разрыв полудиафрагмы часто приводит к нарушению дыхательной функции, и звуки кишечника могут быть слышны над грудной клеткой при выслушивании звуков дыхания.

Запишите сатурацию кислорода (SpO ₂ )

Надлежащая оксигенация мозга является важным элементом во избежание вторичного повреждения мозга.Следите за SpO2 и поддерживайте его выше 95%. Неспособность поддерживать насыщенность выше этого уровня связана с худшими результатами.
Убедитесь, что подается кислород с высоким потоком для поддержания насыщения выше 95%.

Кровообращение с контролем кровотечения

Оценить кровообращение и перфузию

Проверить:

• ЧСС.
• Артериальное давление.
• Периферическое кровообращение и кожа (бледная, прохладная, липкая).

Шок от внутрибрюшного кровотечения может варьироваться от легкой тахикардии с некоторыми другими симптомами до тяжелой тахикардии, выраженной гипотонии и бледной, холодной, липкой кожи.Самым надежным индикатором внутрибрюшного кровотечения является наличие гиповолемического шока от необъяснимого источника.
При оказании неотложной помощи при травмах стремитесь к систолическому артериальному давлению выше 90 мм рт.ст. или к шоковому индексу менее 1 (ЧСС / САД).
Вставьте x 2 периферические внутривенные канюли с большим отверстием. Если доступ затруднен, рассмотрите возможность центрального или внутрикостного введения, если доступно оборудование / навыки.

Начать жидкостную реанимацию, как указано

Рекомендуется начальное лечение гиповолемии кристаллоидными жидкостями (физиологический раствор) до 20–30 мл / кг.
Целевые значения артериального давления для проникающей травмы или неконтролируемого кровотечения обычно ниже, чем для тупой травмы при отсутствии серьезной травмы головы. (Значения САД менее 90 мм рт. Ст. Могут быть приемлемыми, если сохраняется церебральная перфузия, то есть, если сознательное состояние нормальное). ¹¹ Таким пациентам необходима ранняя консультация.
Откройте грудную клетку / живот и поищите явные признаки наружного кровотечения из-за проникающей травмы. При обнаружении используйте сильную прямую компрессию, чтобы остановить кровотечение, и, если возможно, наложите компрессионную повязку по окружности на раны.Обязательно следите за любыми признаками неконтролируемого кровотечения. Если на месте обнаружен проникающий предмет, не удаляйте его.
Обратите внимание на очевидные признаки синяков на животе. Более тщательное обследование будет проводиться при вторичном обследовании.

Выполните быстрое сканирование

Учтите необходимость FAST, если он доступен и персонал обучен его использованию. FAST более точен, чем результаты любого физикального обследования, для определения внутрибрюшного пространства.

Подход к оценке массы живота | Изучите педиатрию

Щелкните, чтобы открыть pdf: Масса живота

Общее представление

Образование в брюшной полости у новорожденного, маленького ребенка или пациента подросткового возраста — это то, о чем должен опасаться каждый педиатр, поскольку эти образования могут указывать на злокачественность.Дифференциал для массы живота может быть обширным и довольно пугающим, поскольку он включает в себя многие системы, включая желудочно-кишечный (ЖКТ), мочеполовой (ЖКТ) и эндокринную систему (таблица 1). Организованный подход к абдоминальным новообразованиям включает в себя размышления о возможной этиологии на основе расположения новообразования с учетом анатомии брюшной полости (рис.1), а также определение вероятных патологий на основе возраста пациента и связанных с ним симптомов или признаков.

Общая картина варьируется в зависимости от основной патологии брюшной полости.Пациенты могут испытывать затруднения с мочеиспусканием или дефекацией, если образование физически препятствует желудочно-кишечному или мочевому тракту. Пациенты с такими конституциональными симптомами, как лихорадка и потеря веса с опухолью в брюшной полости, с большей вероятностью страдают злокачественным заболеванием. Нейробластома и опухоль Вильмса — это два состояния, к которым вы должны проявлять бдительность, поскольку они являются двумя злокачественными опухолями у детей, первичным проявлением которых обычно является масса живота.

Нейробластомы, возникающие в брюшной полости (наиболее распространенный тип), обычно проявляются болями в животе.Если образование присутствует в области таза, может произойти обструкция желудочно-кишечного тракта или ягодичного тракта. Нуэробластомы также могут проявляться как параспинальные опухоли, что может проявляться болью в спине или параплегией. Все опухоли Вильмса возникают из почек и могут проявляться как бессимптомное образование в брюшной полости или могут быть связаны с болью в животе, гематаурией или гипертензией (с опухолями, секретирующими ренин).

При попытке диагностировать новообразование в брюшной полости необходимо составить надлежащий анамнез с целенаправленным физическим обследованием желудочно-кишечного тракта, чтобы направить вас к нужным диагностическим тестам для заказа или к правильному специалисту, которого также направят (т.e детский онколог, хирург, гастроэнтеролог, нефролог или гинеколог).

Рисунок 1

http://www.raems.com/abdopelvicart.htm

Вопросы, которые стоит задать

• Возраст пациента очень важен при приближении к опухолям брюшной полости в педиатрической популяции и должен задаваться в первую очередь. Определение возраста пациента позволяет дифференцировать вероятную этиологию (дети или новорожденные). В целом дети старшего возраста более подвержены риску развития злокачественных новообразований по сравнению с новорожденными и маленькими детьми.Из злокачественных заболеваний дети младше 2 лет чаще страдают нейробластомой и гепатобластомой, тогда как дети старшего возраста более восприимчивы к опухоли Вильмса, гепатоцеллюлярной карциноме, опухолям мочеполовых путей и опухоли зародышевой линии

• Вам также следует задавать вопросы, касающиеся временной шкалы массы живота.
  • Время, прошедшее с момента обнаружения массы. Образования, которые существуют в течение долгого времени (от нескольких месяцев до лет), с большей вероятностью будут доброкачественными
  • Скорость роста массы живота.Массы, которые растут быстрее, с большей вероятностью будут злокачественными

• Спросите пациента, где наблюдалось образование. Имейте представление об анатомических структурах в каждом разделе (рис. 1) и соотнесите это с возможной этиологией образования в брюшной полости. Например, представьте себе гепатобластому, опухоль Вильма правой почки, нейробластому правого надпочечника или увеличенный желчный пузырь, если опухоль была обнаружена в правом верхнем квадранте.
• Спросите пациента, наблюдали ли он какую-либо обструкцию желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы.Это включает уменьшение дефекации или уменьшение объема мочи.
• Вам следует узнать о наличии конституциональных симптомов, чтобы определить наличие злокачественной патологии. Конституциональные симптомы включают бледность, анорексию, потерю веса и лихорадку. Важно знать, что эти симптомы не специфичны для какого-либо конкретного состояния.
• Спросите о пренатальных вмешательствах, а также просмотрите пренатальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Это особенно важно для новорожденных и младенцев.УЗИ может показать наличие олигогидрамниона или полигидраминиса (избытка околоплодных вод), что может указывать на врожденную почечную этиологию образования в брюшной полости.
• Спросите о наличии или отсутствии водянистой диареи. Положительный результат здесь может указывать на вазоактивный кишечный пептид, секретирующий нейробластому.
• Выяснить наличие крови в моче. Положительный результат здесь может указать на патологию, которая приводит к повреждению мочеполовых путей, например, опухоль Вильмса.
• Обратите внимание на спазмы, боли в животе и рвоту в анамнезе. Положительные результаты этих симптомов могут указывать на патологии желудочно-кишечного тракта, такие как инвагинация заворота

Дифференциальная диагностика

Медицинский осмотр

Осмотр очень маленького ребенка может быть трудным.Замена стола для осмотра на колени родителей — хороший способ успокоить нервы беспокойного и тревожного ребенка. Перед обследованием постарайтесь согреть руки, чтобы минимизировать дискомфорт. Отвлечение внимания врача или родителей может помочь в обследовании, расслабив живот нервного ребенка

Полное общее физическое обследование жизненно важных функций (включая АД!)

• Измерьте рост и вес и нанесите полученные данные на диаграмму роста.
• Осмотр: выполняется, когда пациент лежит на спине.Обратите внимание на признаки выпячивания, выпуклости или асимметрии на животе.
• Аускультация: прослушивание звуков кишечника для определения кишечной непроходимости
• При пальпации легкая пальпация 4 квадрантов и паха. Далее следует более глубокая пальпация указанных квадрантов. пальпируйте массу на нежность и текстуру. Ищите охрану.
• Перкуссия: полезна для определения размера органа, например печени. Полезно для определения того, является ли образование заполненной жидкостью кистой с тупой перкуссией или заполненной воздухом структурой, которая при перкуссии будет звучать как тимпанический.Это еще одна возможность поискать охрану.
• Осмотрите глаз и область вокруг глаза. Синяки вокруг глаз (периорбитальный экхимоз) и выпуклые глазные яблоки (проптоз) могут указывать на метастатическую нейробластому. Пациенты, у которых отсутствует радужная оболочка (аниридия) с новообразованиями в брюшной полости, скорее всего, имеют опухоль Вильмса.
• Измерьте температуру вашего пациента. Повышенная температура может указывать на инфекцию. Гепатит, мононуклеоз или лептоспироз — это три инфекции, которые могут вызывать образования в брюшной полости из печени, селезенки и желчного пузыря соответственно

Радиологическая визуализация

• Обычный рентгеновский снимок брюшной полости: это будет первое визуализационное исследование, которое вы закажете.Этот тест поможет вам определить расположение и плотность абдоминальной массы. Обычная рентгенограмма брюшной полости может быть полезна для обнаружения обструкции путем выявления наличия нескольких уровней жидкости в воздухе или отсутствия воздуха в прямой кишке. Кальцификация, наблюдаемая при использовании этого метода, может указывать на наличие нейробластомы, тератомы, почечных или желчных камней.
• Ультразвук: Недорогой и безопасный метод, используемый в дополнение к рентгенологическому исследованию брюшной полости. Полезно для различения твердой и кистозной массы
• Компьютерная томография (КТ): используется для получения более конкретной анатомической информации о брюшной полости.Когда вы имеете дело со злокачественным новообразованием, компьютерную томографию можно использовать для определения вторжения злокачественного новообразования в соседние структуры.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): опять же, как и КТ, используется для большей анатомической детализации. Рекомендуется в ситуациях, когда требуется визуализация головного мозга и позвоночника у пациентов с неврологическими нарушениями.

Лабораторные исследования

• Можно провести полный анализ крови с дифференциалом. Анемия, нейтропения или тромбоцитопения могут указывать на инфильтрацию костного мозга.
• Биопсия и / или аспирация костного мозга показана, если одна или несколько клеточных линий костного мозга нарушены
• Химическая панель, включая уровни электролитов, мочевой кислоты и лактатдегидрогеназы. Повышенный уровень мочевой кислоты или лактатдегидрогеназы может указывать на наличие злокачественного новообразования. Электролитное нарушение указывает на патологию с синдромом лизиса почек или опухоли.
• Общий анализ мочи: гематурия или протеинурия предполагают поражение почек.
• Тест на гомованилиновую кислоту и ваниллилминдельную при подозрении на нейробластому или феохромоцитому соответственно
• Хорионический гонадотропин B сыворотки и альфа-фето-белок могут быть использованы для обнаружения тератом, опухолей печени и половых клеток

Список литературы

1. Риад М.Раххал, Ахмад Хараф Эддин, Уоррен П. Бишоп. Ребенок с массой живота . Педиатрические обходы (2006) 37–42
2. Арман Э. Бродер и Гаррет М. Бродер. Новообразования в брюшной полости у детей: нейробластома, опухоль Вильмса и другие, Pediatr. Ред. 1991; 12; 196-206
3. RAEMS: Абдоминальные / тазовые неотложные состояния [Онлайн]. Размещено [2007], Доступно по адресу: http://www.raems.com/abdopelvicart.htm. (рисунок взят с этого сайта).

Благодарности

Автор: Томас Хонг

Отредактировал: Дайанна Луи

Последнее обновление: 17 августа 2011 г., 14:01

ИНФОРМАЦИЯ И ПРОЦЕДУРА: МОНИТОРИНГ ВНУТРИАБДОМИНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

ИНДЕКС

1. О мониторинге внутрибрюшного давления и внутрибрюшной гипертензии или синдроме брюшной полости
2. Как измерить внутрибрюшное давление (ВБД)
3. Быстрые шаги: Процедура измерения внутрибрюшной гипертензии или синдрома брюшной полости
4. Пациенты с риском развития внутрибрюшной гипертензии или синдрома брюшной полости
5. Вмешательства при внутрибрюшной гипертензии или синдроме брюшной полости
6. Ссылка на дерево решений 2013 (Киркпатрик)

Что такое внутрибрюшная гипертензия и синдром брюшной полости? ?

Это измерение давления в брюшной полости.

Нормальное внутрибрюшное давление (ВБД) составляет 0–5 мм рт. 5-7 мм рт. Ст. Во время критического состояния.

Внутрибрюшная гипертензия (IAH) определяется давлением> 12 мм рт.ст. (может быть достаточным для ограничения перфузии в органах кишечника)

Синдром брюшного отдела (ACS) определяется как устойчивое давление > 20 мм рт. Ст. С признаками дисфункции органа. Следует учитывать уведомление об общем хирургическом вмешательстве и внимательно следить за уровнем лактата.

IAH классифицируется следующим образом:

• Уровень I: ВБД 12–15 мм рт. Ст.
• Степень III : ВБД 21–25 мм рт. Ст.
• Степень II: IAP 16–20 мм рт. Ст.

Податливость брюшной полости относится к способности брюшной полости приспосабливать объем и зависит от эластичности брюшной стенки и диафрагмы. Он должен выражаться как изменение внутрибрюшного объема за одно изменение в IAP

.

Абдоминальное давление перфузии (APP) должно быть> 60 мм рт.ст. и определяется как:

APP = MAP — IAP
APP зависит от адекватной MAP и низкого IAP

Первичный ВБГ или ACS является результатом травмы или заболевания брюшно-тазовой области и часто требует хирургического или интервенционного радиологического лечения

Вторичный IAH или ACS является результатом состояний, которые возникают за пределами брюшно-тазовой области (например,г., системное воспаление)

При активном кровотечении давление может быстро повышаться. Отек (который возникает при любом ишемическом инсульте) обычно приводит к более позднему повышению давления (через 27 часов и более после инсульта)

Синдром поликапартмента — это состояние, при котором в двух или более анатомических отделах имеется повышенное давление

Открытый живот — метод хирургической декомпрессии, который требует временного закрытия брюшной раны, поскольку кожа и фасция остались открытыми.

Латерализация брюшной стенки — это явление, при котором мускулатура и фасция брюшной стенки смещаются латерально от средней линии

Как измеряется внутрибрюшное давление?

Его можно измерить напрямую, вставив катетер в брюшную полость, или косвенно, контролируя давление в мочевом пузыре, желудке или других полостях. Самый простой и наиболее часто используемый метод — это измерение давления в мочевом пузыре с помощью постоянного катетера Фолея.

Зачем это делается?

Все пациенты с отечностью, тяжелые заболевания или вздутие живота по любой причине находятся в группе риска. ОРДС, внутрибрюшные расстройства и воспалительные состояния являются важными факторами риска.

Давление в брюшной полости может увеличиться после травмы в результате скопления крови, жидкости или отека. Нетравматическая ишемия / инфаркт кишечника или желудочно-кишечное кровотечение также могут привести к увеличению давления в брюшной полости, поскольку ишемические клетки набухают или собирается жидкость.Другими возможными причинами являются коагулопатии с абдоминальным кровотечением, циррозом печени или глубоким переохлаждением. Когда давление в брюшной полости преодолевает давление внутри капилляров, отвечающих за перфузию органов, может возникнуть ишемия и инфаркт органов.

Мониторинг давления в брюшной полости помогает распознать опасное для жизни повышение давления до ишемии или инфаркта органов брюшной полости. Когда у пациента наблюдается растянутый и напряженный живот, измерение давления в брюшной полости может дать представление о необходимости декомпрессивной хирургии.

Процедура определения давления в брюшной полости?

Давление при синдроме брюшной полости можно измерить очень быстро, подключив систему контроля давления к соединению люэровского замка дренажной трубки. Измерение через порт для отбора проб дренажной трубки (по сравнению с катетером) позволяет проводить измерения с любого катетера, подключенного к непрерывному дренажу.

Цепь контроля давления можно оставить подключенной, чтобы избежать размыкания замкнутой цепи.Прерывистое соединение часто предпочтительнее для облегчения ухода за пациентом / поворота.
Если цепь периодически подключается для контроля давления, важно обеспечить соблюдение асептических правил. Отверстие для отбора проб должно быть закрыто крышкой на спиртовой основе (как соединения для внутривенных вливаний), а концы любых трубок / шприцев должны оставаться стерильными.

Перед измерением давления баллон должен быть пуст. В пустой мочевой пузырь следует закапать 25 мл физиологического раствора, чтобы давление способствовало передаче волны давления, сохраняя при этом постоянный объем мочевого пузыря при каждом измерении.

Все значения давления следует измерять, когда пациент лежит на спине с плоской головой и подтвержденным уровнем датчика. Каждое измерение следует проводить в конце срока годности.

Fgure 1: Настройка, показывающий шприц, соединенный с запорным краном на трубке под давлением.
Конец трубки давления подключен к порту отбора пробы блокировки Луер на дренажной трубке.

Ключевые моменты для точных измерений

1. Пациентам не требуется глубокая седация, обезболивание или нервно-мышечная блокада для первоначального обследования. Если давление повышено , следует рассмотреть возможность седативного действия или нервно-мышечной блокады, чтобы исключить ложноположительные результаты из-за сопротивления брюшной стенки.
2. Расположите изголовье кровати ровно так, чтобы пациент лежал на спине, чтобы расслабить брюшную стенку.Положите руку на живот, чтобы оценить расслабление мышц.
3. Датчик уровня и нуля до средней подмышечной линии с плоским основанием. Имейте в виду, что внутрибрюшное давление может увеличиваться после поднятия изголовья кровати из-за увеличения сопротивления брюшной стенки, особенно у пациентов с повышенным давлением (т. Е. Давление в брюшной полости, измеренное ровно, может недооценивать давление после подъема HOB)
4. Перед измерением давления убедитесь, что баллон пустой.
5. Заполните мочевой пузырь 25 мл физиологического раствора.Более высокие объемы могут привести к завышению давления, а более низкие объемы могут препятствовать передаче сигнала.
6. Кровоток в брюшной полости должен вызывать колебания формы волны при сокращении сердца и показывать колебания давления при дыхании. Промойте систему давления, если не удается обнаружить изменение формы волны.
7. Подождите 60 секунд после закапывания физиологического раствора, чтобы дать мышцам мочевого пузыря время расслабиться.
8. Измерьте давление в конце выдоха. Распечатайте форму волны и поместите в диаграмму. Задокументируйте давление в конце выдоха в графической записи Q6H, если давление остается <12 мм рт. Ст., И Q4H, если давление> 12 мм рт. Ст.
9. Монитор признаков дисфункции органов из-за повышенного внутрибрюшного давления (например,g., повышение лактата, снижение диуреза, нарушение вентиляции, изменение психического статуса, гипотензия, снижение венозной сатурации кислородом).

Факторы риска внутрибрюшной гипертензии и синдрома брюшной полости

Снижение податливости брюшной стенки

Абдоминальная хирургия
Большая травма
Большие ожоги
Положение лежа

Повышенное внутрипросветное содержимое

Гастропарез / вздутие желудка
Илеус
Псевдообструкция толстой кишки
Заворот

Увеличение внутрибрюшного содержимого

Острый панкреатит
Вздутие живота
Гемоперитонеум / пневмоперитонеум
Сбор внутрибрюшинной жидкости
Внутрибрюшная инфекция / абсцесс
Внутрибрюшная или забрюшинная опухоль
Лапароскопия с избыточным давлением инсуффляции 3
Дисциллиоз печени
Дисцилоз печени

Капиллярная утечка / реанимация жидкости

Ацидоз
Лапаротомия с контролем повреждений
Гипотермия
Повышенная оценка по шкале APACHE-II или SOFA
Массовая реанимация жидкости или положительный жидкостный баланс
Политрансфузия

Прочее / разное

Возраст
Бактериемия
Коагулопатия
Увеличение угла изголовья кровати
Массивная пластика послеоперационной грыжи
Механическая вентиляция
Ожирение или повышение индекса массы тела
ПДКВ
Перитонит
Пневмония
Сепсис
Шок или гипотония

Лечение внутрибрюшной гипертензии (ИАГ) и синдрома брюшного отдела (ACS)

Ссылка на Дерево решений 2013 (Киркпатрик)
Снижение напряжения брюшной стенки:

• Употреблять седативные и наркотические средства для снижения тонуса мышц живота
• Удалите с брюшной стенки все ограничивающие повязки или связующие.
• Добавить нервно-мышечные блокаторы (если недостаточно седативного действия / обезболивания)
• Обратный Тренделенбург может снизить ВБД (особенно у страдающих ожирением или беременных)

Положение пациента для снижения внутрибрюшного давления:

• Два исследования показали, что ВБД, измеренное, когда пациент лежит на спине, может недооценивать ВБД после повышения ВБД.В ACS следует изменять или избегать повышения HOB.
• Держите HOB <20 градусов (понизьте, если необходимо для управления ACS). Положение HOB и / или сгибание бедра может увеличить ВБД.
• Если требуется подъем HOB (например, при сопутствующей внутричерепной гипертензии), используйте обратный Тренделенбург и избегайте сгибания бедра
• Избегайте положения лежа (3 исследования показывают повышенное давление)

Уменьшение внутрипросветного содержимого желудочно-кишечного тракта:

• Вставка NG и трубки ректального дренажа
• Содействовать выведению кишечника с помощью слабительных и / или клизм, если нет противопоказаний
• При необходимости назначить желудочно-кишечные прокинетические агенты (например,g., метоклопрамид или неостигмин при кишечной непроходимости). Осторожно: неостигмин может вызывать асистолию, тщательно контролировать во время приема и иметь под рукой атропин / адреналин / кардиостимуляцию перед введением в случае нежелательного явления
• Свести к минимуму объем энтерального питания и / или прекратить энтеральное питание
• Рассмотреть возможность колоноскопической декомпрессии

Удаление внутрибрюшного содержимого:

• При выявлении ВБГ или ОКС необходимо быстро исключить внутрибрюшные причины с помощью УЗИ и КТ, если показано
• Чрескожное дренирование асцита или абсцесса может рассматриваться как
• Рассмотреть возможность хирургической декомпрессии при внутрибрюшной перфорации (или явном хирургическом показании) или при ОКС с обострением органной недостаточности
• Использовать VAC из раны после декомпрессии для ускорения удаления внутрибрюшной жидкости и / или, возможно, провоспалительных цитокинов

Оптимизация баланса жидкости и поддержание адекватного давления брюшной перфузии:

• Обезвоживание и недостаточный объем внутрисосудистой жидкости могут снизить давление перфузии брюшной полости и увеличить риск ишемии, но положительный баланс жидкости может увеличить ВБД в результате потери третьего пространства в брюшной полости
• Избегайте чрезмерного введения жидкости и стремитесь к нейтральному или отрицательному балансу
• В настоящее время нет четких данных относительно использования диуретиков при ИАГ / ОКС или растворов альбумина / гипертоников.Рассмотрение индивидуально для пациента
• Вазопрессоры могут потребоваться для поддержания адекватного давления брюшной перфузии

Поддерживайте адекватное давление перфузии брюшной полости и используйте целенаправленную реанимацию:

• Индивидуальное лечение на основе клинических конечных точек функции органов
• Индивидуальная настройка и оптимизация гемодинамики и давления перфузии брюшной полости (например, УЗИ по месту лечения, тенденции ВБД, оптимизация транспорта кислорода)
• Как и управление церебральным перфузионным давлением, абдоминальное перфузионное давление зависит от адекватного управляющего давления (САД) и низкого ВБД.Индивидуальное лечение, необходимое для поддержания адекватного САД и снижения повышенного ВБД.

Классификация открытого живота

Модифицированная схема классификации сложности открытого живота ( Bjorck, 2016 )

Открытый живот классифицируется в зависимости от того, является ли он «фиксированным», есть ли контаминация и степень загрязнения.

Фиксация относится к механическим свойствам живота.«Фиксированный» живот имеет спайки между брюшной стенкой и содержимым, которые ухудшают эластичность и эластичность.

1 Без фиксации 1A: без фиксации 1B: без фиксации 1C: кишечная утечка, без фиксации 2 Развивающаяся фиксация 2A: Чистая, развивающаяся фиксация 2B: Загрязненная, развивающаяся фиксация 2C: Кишечная утечка, развивающаяся фиксация 3 Замороженный живот 3A: Чистый замерзший живот 3B: Загрязненный замерзший живот 4 Установленная энтероатмосферная фистула, замороженный живот Бьорк (2016)

Какие результаты могут указывать на дисфункцию органа?

Пациенты с синдромом абдоминального компартмента должны находиться под наблюдением:

• Олигурия вследствие ишемии почек
• Повышенное сопротивление дыхательных путей / снижение эластичности легких, уменьшение дыхательных объемов / гипоксемия / гиперкарбия
• Гипотония и снижение сердечного выброса
• Желудочно-кишечное кровотечение / диарея с кровью / повышение содержания лактата в результате ишемии кишечника
• Повышенный креатинин, билирубин, LFT
• Нарушение кровообращения в дистальном отделе конечности вследствие давления на аорту
• Повышенное внутричерепное давление

Наиболее частыми проявлениями синдрома брюшной полости являются почечные и сердечно-легочные осложнения.При травме головы повышенное давление в брюшной полости может повысить ВЧД. Важное значение имеет мониторинг синдрома брюшной полости у пациентов с риском внутричерепной и внутрибрюшной гипертензии.

Бренда Морган
Клинический педагог, CCTC
Сентябрь 1999 г.
Исправлено: 30 сентября 2020 г.

Артикул:

Bjorck, M., et al. (2016). Измененная классификация открытого живота.Скандинавский журнал хирургии. Мар; 105 (1): 5-10.

Блумфилд, Г., Сагги, Б., Блохер, К., и Сугерман, Х. (1999). Физиологические эффекты непрерывного отрицательного давления в брюшной полости при внутрибрюшной гипертензии. Журнал травмы: травмы, инфекции и интенсивная терапия. Июн; 46 (6): 1014-6.

Cheatham, M. et al. (2007). Результаты международной конференции экспертов по внутрибрюшной гипертензии и абдоминальному компартмент-синдрому. II Рекомендация.Реаниматология. 33: 961-962.

Cheatham, M., et al. (2007). Влияние положения тела на внутрибрюшное давление Измерение
: многоцентровый анализ. Crit Care Medicine, 37 (7), 2187-90.

Diebel, L., Dulchavsky & S., Brown, W. (1997). Спланхническая ишемия и бактериальная транслокация при синдроме абдоминального компартмента. Журнал травмы: травмы, инфекции и интенсивная терапия. Ноя; 43 (5): 852-5.

Иватури Р. и др. (1998). Внутрибрюшная гипертензия после опасной для жизни проникающей травмы живота: профилактика, частота возникновения и клиническое значение для pH слизистой оболочки желудка и синдрома брюшной полости.Журнал травмы: травмы, инфекции и интенсивная терапия. Июн; 44 (6): 1016-23.

Киркпатрик А. и др. (2013). Внутрибрюшная гипертензия и синдром брюшной полости:

обновил согласованные определения и рекомендации по клинической практике Всемирного общества синдрома брюшного отдела. Intensive Care Med. 39: 1190-1206.

Malbrain, M. et al. (2006) Результаты международной конференции экспертов по внутрибрюшной гипертензии и абдоминальному компартмент-синдрому.Intensive Care Med, 32: 1722–1732
DOI 10.1007 / s00134-006-0349-5

Milanesi, R и Caregnato, RC. (2016). Внутрибрюшное давление: комплексный обзор. Эйнштейн. 14 (3): 423-30.

Оффнер, П. и Берч, Дж. (1998). Синдром абдоминального компартмента, часть 1: представление и обследование: сердечно-легочные и почечные данные являются одними из наиболее заметных признаков. Журнал критических заболеваний. Октябрь; 13 (10): 634-8.

Оффнер, П. и Берч, Дж. (1998). Синдром брюшной полости, часть 2: рекомендации по ведению: каким пациентам потребуется декомпрессия брюшной полости? Журнал критических заболеваний.13 (10) октября: 639-42.

Уильямс, М. и Симмс, Х. (1997). Синдром абдоминального компартмента: клинические случаи и значение для лечения тяжелобольных пациентов. Американский хирург. Июн; 63 (6): 555-8.

Синдром брюшной полости и внутрибрюшная ишемия у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

% PDF-1.6
%
1 0 obj
>
endobj
9 0 объект
>
endobj
2 0 obj
>
/ Шрифт>
>>
/ Поля []
>>
endobj
3 0 obj
>
ручей
2016-01-30T19: 18: 24 + 05: 30Springer2016-05-04T11: 08: 08 + 05: 302016-05-04T11: 08: 08 + 05: 30application / pdfdoi: 10.1007 / s00268-015-3388-7

Springer International Publishing

Всемирный журнал хирургии, DOI: 10.1007 / s00268-015-3388-7

Синдром брюшной полости и внутрибрюшная ишемия у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

М. Смит

К. Т. Буддинг

Б. Босма

V. B. Nieuwenhuijs

Х. С. Хофкер

Дж.G. Zijlstra

10.1007 / s00268-015-3388-72010-04-23 истинно

springer.com

springerlink.com

«http://dx.doi.org/10.1007/s00268-015-3388-710.1007/s00268-015-3388-71432-232340614541461journalWorld Journal of SurgeryАвтор (ы) 2010-04-23true10.1007 / s00268-015-3388 -7noindex

springer.com

springerlink.com

VoRuuid: cf092170-466c-49ce-9e22-a76e75a09d29uuid: 81ee8a43-8f15-4fa1-bc90-223903fbae75default1

converteduuid: a3e0354c-c773-42b0-82da-47fconverted +07b54cce: 072db04db04db04cce: PDF-файл +378c04cce: PDF-файл 30

преобразовано в uuid: c31ce5cf-2686-4a2d-8f59-d8df3122413e преобразовано в PDF / A-2bpdfToolbox2016-05-04T11: 08: 08 + 05: 30

2B

http: // ns.adobe.com/pdfx/1.3/pdfxPDF/X Схема идентификаторов

externalMirrors crossmark: MajorVersionDateCrossmarkMajorVersionDateText

crossmark externalMirrors: CrossmarkDomainExclusiveCrossmarkDomainExclusiveText

Крестовина внутренних зеркал: DOIdoiText

externalMirrors crossmark: CrosMarkDomainsCrossMarkDomainsseq Text

internal — объект имени, указывающий, был ли документ изменен с целью включения в него информации о перехвате; Текст

.

внутренний идентификатор стандарта PDF / X GTS_PDFXVersionText

внутренний Уровень соответствия стандарту PDF / X GTS_PDFXConformanceText

internal Компания, создающая PDFCompanyText

internal Дата последнего изменения документа SourceModifiedText

http: // crossref.org / crossmark / 1.0 / crossmarkCrossmark Schema

internal Обычно то же, что и у призмы: doiDOIText

external — Дата, когда публикация была опубликована. MajorVersionDateText

internalCrossmarkDomainExclusiveCrossmarkDomainExclusiveText

internalCrossMarkDomainsCrossMarkDomainsseq Text

http://prismstandard.org/namespaces/basic/2.0/prismPrism Schema

externalЭтот элемент предоставляет URL-адрес статьи или единицы контента.Платформа атрибутов необязательно разрешена для ситуаций, в которых необходимо указать несколько URL-адресов. PRISM рекомендует использовать подмножество значений платформы PCV, а именно «мобильный» и «Интернет», в сочетании с этим элементом. ПРИМЕЧАНИЕ. PRISM не рекомендует использовать значение #other, разрешенное в управляемом словаре платформы PRISM. Вместо использования #other обратитесь к группе PRISM по адресу [email protected], чтобы запросить добавление вашего термина в словарь, контролируемый платформой.urlURI

external — цифровой идентификатор объекта для статьи. DOI также может использоваться как идентификатор dc :. Если используется в качестве идентификатора dc: identifier, форма URI должна быть захвачена, а пустой идентификатор также должен быть захвачен с помощью prism: doi. Если в качестве требуемого идентификатора dc: identifier используется альтернативный уникальный идентификатор, то DOI должен быть указан как чистый идентификатор только в пределах prism: doi. Если URL-адрес, связанный с DOI, должен быть указан, тогда prism: url может использоваться вместе с prism: doi, чтобы предоставить конечную точку службы (т.е.е. URL-адрес). doiText

externalISSN для электронной версии проблемы, в которой встречается ресурс. Разрешает издателям включать второй ISSN, идентифицирующий электронную версию проблемы, в которой возникает ресурс (следовательно, e (lectronic) Issn. Если используется, prism: eIssn ДОЛЖЕН содержать ISSN электронной версии .issnText

внутренний Номер тома Объем Текст

внутренний Номер выпуска Номер Текст

internalStarting pagestartingPageText

internalEnding pageendingPageText

external Тип агрегирования указывает единицу агрегирования для коллекции контента.Комментарий PRISM рекомендует использовать словарь с контролируемым типом агрегирования PRISM для предоставления значений для этого элемента. Примечание. PRISM не рекомендует использовать значение #other, разрешенное в настоящее время в этом контролируемом словаре. Вместо использования #other обратитесь к группе PRISM по адресу [email protected], чтобы запросить добавление вашего термина в словарь с контролируемым типом агрегирования. aggregationTypeText

external Название журнала или другого издания, в котором был / будет опубликован ресурс.Обычно это будет использоваться для предоставления названия журнала, в котором появилась статья, в качестве метаданных для статьи, наряду с такой информацией, как название статьи, издатель, том, номер и дата обложки. Примечание. По названию публикации можно различать печатный журнал и онлайн-версию, если названия разные, например, «magazine» и «magazine.com». PublishNameText

externalCopyrightcopyrightText

http: // ns.adobe.com/pdf/1.3/pdf Adobe PDF Schema

internal Объект имени, указывающий, был ли документ изменен для включения информации о треппинге TrappedText

http://ns.adobe.com/xap/1.0/mm/xmpMMXMP Схема управления носителями

Внутренний идентификатор на основе UUID для конкретного воплощения документа InstanceIDURI

внутренний — Общий идентификатор для всех версий и представлений документа.

внутренний — Общий идентификатор для всех версий и представлений документа.Оригинальный документ IDURI

http://www.aiim.org/pdfa/ns/id/pdfaidPDF/A ID Schema

internalPart of PDF / A standardpartInteger

внутренняя Поправка к стандарту PDF / A amdText

внутренний Уровень соответствия стандарту PDF / A Текст

http://www.niso.org/schemas/jav/1.0/javNISO

external Значения для версии статьи журнала являются одним из следующих:
AO = Авторский оригинал
SMUR = Представленная рукопись на рассмотрении
AM = принятая рукопись
P = Доказательство
VoR = Версия записи
CVoR = Исправленная версия записи
EVoR = Расширенная версия Recordjournal_article_versionClosed Выбор текста

конечный поток
endobj
4 0 obj
>
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 объект
>
endobj
8 0 объект
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 объект
>
endobj
12 0 объект
>
endobj
13 0 объект
>
endobj
14 0 объект
>
endobj
15 0 объект
>
ручей
HyTSw oɞc
[5laQIBHADED2mtFOE.