Порог митрального клапана: Пролапс митрального клапана: что это, как диагностировать

Пролапс митрального клапана: что это, как диагностировать

Пролапс митрального клапана – порок, который считается одним из наиболее часто встречаемых у людей, страдающих от проблем с сердцем. По статистике, каждый пятый человек живет с пролапсом. Он нечасто вызывает осложнения, поэтому многие люди всю жизнь могут не подозревать о своем диагнозе. Однако на самом ли деле пролапс митрального клапана безобиден?

Пролапс митрального клапана: что это за диагноз?

ПМК (пролапс митрального клапана) – это патологическое изменение митрального клапана, при котором одна или обе его створки во время сокращения желудочка выпячиваются или провисают в полость предсердия. ПМК встречается у людей всех возрастов и разного пола, но в то же время женщины страдают от него намного чаще, чем представители сильного пола.

Пролапс может быть первичным и вторичным – в зависимости от факторов развития. Если пролапс вызван врожденным пороком соединительных тканей, воздействием на плод в утробе матери токсических веществ или является наследственным фактором, то он считается первичным. Вторичный (приобретенный) пролапс – следствие травм грудной клетки, воспалительных процессов, ревматизма и т.д.

Кроме того, к факторам, провоцирующим вторичный ПМК, относятся:

• Ишемическая болезнь.
• Вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы.
• Гипертрофия стенки желудочка.
• Недостаточное кровоснабжение папиллярных мышц.

Болезнь имеет три степени (их может определить УЗИ сердца). При 1-й степени клапан провисает в полость предсердия менее чем на 5 мм. При 2-й степени отмечается пролабирование створок до 10 мм. Если створки провисают более чем на 10 мм – это 3-я степень ПМК. 

Многие пациенты уверены, что при таком диагнозе не нужно предпринимать ничего, ведь многие спокойно живут с ним всю жизнь. Однако ПМК может провоцировать серьезные осложнения и даже приводить к летальному исходу.

Самое распространенное осложнение ПМК, которое встречается у 80% больных пролапсом людей – нарушения сердечного ритма.

Кроме того, возможны такие печальные последствия:

• Недостаточность митрального клапана.
• Инфекционный миокардит (воспаление миокарда).
• Ишемический инсульт.
• Цереброваскулярные болезни (патологические изменения сосудов с нарушением кровообращения в мозгу).
• Разрыв сухожильной хорды или отрыв хорд от папиллярных мышц.
• Внезапная коронарная смерть.

Поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать диагнозом ПМК!

Признаки пролапса митрального клапана

Когда болезнь врожденная, то есть ПМК первичный, то зачастую оно протекает без видимых симптомов.

В остальных случаях признаками ПМК могут быть:

• Сбои ритма сердца (сердце периодически замирает, сердечные сокращения становятся не ритмичными).
• Боль в области сердца, возникающая не после физической активности, а после эмоциональных потрясений (не поддается купированию нитроглицерином, а длиться может как несколько секунд, так и несколько часов).
• Невозможность сделать вдох полной грудью, постоянное удушье.
• Повышенная утомляемость, непереносимость физических нагрузок.
• Головные боли, головокружение, систематические обмороки.
• Панические атаки.

Диагностика пролапса митрального клапана

В качестве первичной диагностики врач-кардиолог проанализирует анамнез больного, выслушает его жалобы, направит на анализ крови (общий и биохимия).

Также обязательны инструментальные методы диагностики:

• УЗИ сердца (также его называют ЭхоКГ – эхокардиография).
• ЭКГ (электрокардиография).
• МРТ грудной клетки.

УЗИ сердца в наше время является наиболее простым, доступным и в то же время наиболее информативным методом диагностики ПМК. Он поможет обнаружить не только провисание створок митрального клапана, но и их утолщение, расширение митрального кольца, удлинение хорд, гипертрофию сердечных отделов.

С результатами обследования обязательно обратитесь к кардиологу для назначения схемы лечения. Этот диагноз – вовсе не приговор, но и игнорировать его не стоит. Кстати, здоровый образ жизни вместе с лечением помогает успешно сохранить качество жизни. Бережно относитесь к своему здоровью!

Врожденные пороки митрального клапана

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он представляет собой сложный природный механизм и состоит из двух створок — тонких пластинок, которые, как паруса шхуны, управляются сетью канатов и канатиков, начинающихся от головок небольших сосочковых мышц стенки левого желудочка. Эти канатики называют хордами. Сосочковые мышцы, хорды и створки — единый аппарат, благодаря точной и скоординированной работе которого открывается и закрывается с каждым сокращением сердца «шлюз» митрального отверстия.

Изолированные врожденные пороки

Изолированные врожденные пороки митрального клапана, которые поражают только его — значительная редкость. Изменения клапана часто сочетаются с другими ВПС, которые относятся или к клапанным кольцам вообще (АВК) или к недоразвитию всей левой половины сердца (СГЛЖ т.е. синдром гипоплазии левого желудочка, атрезия аорты). Однако описаны врожденные пороки клапана с нормально развитым левым желудочком: стенозы клапана и недостаточность клапана. Врожденные стенозы митрального клапана крайне редки. Они могут быть связаны с неправильным формированием створок, с мембраной, расположенной над створками, с неправильным формированием створок, создающим два небольших отверстия вместо одного, большого. Во всех случаях причину сердечной недостаточности в виде увеличения сердца, застоя крови в легких, увеличения печени – можно заподозрить и выявить неинвазивными методами диагностики. Хирургическое лечение возможно, а выбор его зависит от вида поражения клапанных структур: от рассечения суженных участков створок до замены клапана.

Гораздо чаще митральный клапан поражается в случаях перенесенного эндокардита или ревматизма, и эти, уже не врожденные причины, следует исключить в первую очередь.

Пролапс митрального клапана

Врожденная недостаточность митрального клапана, которая вызывала бы необходимость раннего обращения к кардиохирургам, исключительная редкость. Но один из самых частых кардиологических диагнозов в последнее время касается его непосредственно. Это — пролапс митрального клапана. Как правило, диагноз ставится у совершенно бессимптомного ребенка при случайном осмотре на основании небольшого шума, который раньше называли «функциональным шумом в сердце» и особого внимания не обращали. С появлением и внедрением эхокардиографии причины этого шума стали понятнее. Чаще всего он вызван неточным смыканием друг с другом створок клапана, в результате чего струйка крови в момент сокращения желудочка поступает назад, просачивается в предсердие. Это может быть вызвано тем, что один из участков створки под давлением прогибается назад, «пролабирует» в сторону предсердия и пропускает эту струйку. Это и есть пролапс. Cтепень пролапса митрального клапана может быть разной — от незначительной до выраженной регургитации (обратного тока). Эта степень хорошо видна на эхокардиограммах. Если такой диагноз поставлен вашему ребенку, то не следует ни пугаться, ни автоматически считать его «сердечным больным». Пока это только «эхокардиографический» диагноз и, если нет никаких признаков сердечной недостаточности, то ваш ребенок практически здоров и может делать все, что делают дети его возраста. Надо только особенно внимательно относится к его простудам, ангинам, кариозным зубам — чтобы они не вызвали инфицирование и митрального клапана, вероятность поражения которого у ребенка с пролапсом выше, чем у других детей. Обо всем этом вам скажет кардиолог.

Пролапс митрального клапана

Митральный клапан располагается между левым
предсердием и левым желудочком. Через него насыщенная кислородом кровь попадает
в левый желудочек, в дальнейшем распространяется по всему организму.

Митральный клапан состоит из двух створок, которые
выполняют функцию «запирания», поддерживаемых сухожильными нитями — хордами.
Если хорды растягиваются, одна из створок может проваливаться в левое
предсердие, это состояние называется пролапсом.

Пролапс митрального клапана не всегда требует лечения.
Но за этим состоянием необходимо следить, т.к. он может вести к заболеванию -
митральной недостаточности.

Врожденный
пролапс митрального клапана

Врожденный пролапс митрального клапана формируется
внутриутробно. Аномалия связана со слабостью соединительной ткани. Сам по себе
ПМК не влечет серьезных нарушений и, как правило, не проявляет себя.

Но врожденный пролапс митрального клапана часто имеет
сопутствующую патологию. Поэтому может сопровождаться болями в сердце,
головокружениями, обмороками, нарушением сна, одышкой, которые появляются
внезапно и также внезапно исчезают. Эти симптомы возникают на фоне стрессовых
ситуаций. Также может сопровождаться другими патологиями, спровоцированными
дефектом соединительной ткани. Например, миопия, нарушения аккомодации,
плоскостопие, косоглазие и другие.

Как правило, врожденный пролапс митрального клапана не
требует хирургического лечения. Необходимо наблюдаться у кардиолога и один раз
в год выполнять ЭХОКГ-контроль. В случае диагностирования значимой регургитации
крови, врач может назначить медикаментозную терапию для нормализации
функционирования сердца. Необходимость такой терапии определятся строго
индивидуально.

Но намного чаще митральный клапан поражается после
перенесенных заболеваний. Поэтому гораздо чаще встречаются не врожденные
причины пролапса митрального клапана.

Приобретенный
пролапс митрального клапана

Причинами приобретенного ПМК могут стать ишемическая
болезнь сердца, инфаркт миокарда, инфекционные заболевания (эндокардит), травма
грудной клетки (крайне редко). Этот порок сердца часто обнаруживается случайно во
время проведения ЭХОКГ после перенесенных заболеваний.

В тяжелых случаях пациенты жалуются на одышку при
нагрузках и в иногда в покое, ощущения «перебоев» в работе сердца, отеки.

Лечение заболевания требуется в случаях, когда
наблюдается формирование выраженного митрального порока. Вид лечения подбирает
лечащий врач индивидуально. Выбор зависит от симптомов, запущенности
заболевания и особенностей организма пациента.

Лечение может быть консервативным, с применением
бета-блокаторов, дезагрегантов, антикоагулянтов и других медикаментов. При
тяжелых формах может потребоваться оперативное лечение: пластика или
протезирование митрального клапана.

Диагностика
пролапса митрального клапана

Абсолютно каждому человеку показано ежегодное
посещение кардиолога для изучения изменений, происходящих с сердцем. Это
требуется для своевременного обнаружения патологий, заболеваний и ранней
диагностики их степени.

В случае обнаружения пролапса митрального клапана,
требуется консультация кардиолога, который уточнит анамнез и симптомы и, если
это требуется в данной ситуации, направит на УЗИ сердца. УЗИ сердца единственный метод, который может
достоверно подтвердить или опровергнуть наличие ПМК. При этом врач УЗИ
диагностики видит за счет какой аномалии формируется митральная
недостаточность.

Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов
этого исследования. Необходимо проконсультироваться с кардиологом для
определения дальнейшего плана наблюдения и лечения.

Пролапс митрального клапана — диагностика и лечение в СЦЗ

Пролапс митрального клапана (ПМК) — патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка, поражение клапанно-подклапанного аппарата митрального клапана, что вызывает характерную аускультативную картину систолического щелчка и/или систолического шума.

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Через этот клапан кровь поступает в левый желудочек, а затем распределяется по организму. В нормальном состоянии при сокращении предсердия клапан открывается и кровь поступает в желудочек. Затем клапан закрывается и происходит сокращение желудочка, кровь поступает в аорту. При патологии часть крови в момент сокращения желудочка снова уходит в предсердие, потому что пролапс — это прогибание, которое не дает створкам нормально сомкнуться. Таким образом, возникает обратный заброс крови, вследствие чего развивается митральная недостаточность. При пролапсе митрального клапана (ПМК) требуется наблюдать за самочувствием пациента, потому как следствием патологии может быть митральная недостаточность.

Необходимо обратиться к врачу-кардиологу при дискомфорте в области сердца, перебоях сердцебиения, предобморочных состояниях, одышке, повышенной утомляемости. 

Пролапс митрального клапана требует лечения, если формируется выраженный митральный порок. Процедуру, которая подбирается в индивидуальном порядке, назначает врач-кардиолог. Лечение будет зависть от симптоматики, степени заболевания и состояния здоровья пациента, наличия у него других заболеваний. 

Для лечения врач может назначить бета-блокаторы, дезагреганты, антикоагулянты, а также другие медикаменты. Если степень заболевания тяжелая, может потребоваться оперативное вмешательство. 

Необходимо внимательным образом изучать и контролировать состояние клапана, учитывая индивидуальные особенности пациента и другие факторы, влияющие на его состояние.

Читать далее

Различают 2 типа ПМК: врожденный и приобретенный.

Врожденный (идиопатический)

Формирование пролапса митрального клапана происходит еще в утробе матери. Это может быть наследственное заболевание. Патологию связывают с ослаблением соединительных тканей. Заболевание может долгое время не проявляться и остаться незамеченным, однако ПМК может повлечь за собой множество патологий. 

Пациент может испытывать постоянные боли в области сердца, головокружения, обмороки, нарушение сна, одышку, которые появляются внезапно и так же внезапно исчезают. Симптомы часто возникают при попадании человека в стрессовую ситуацию. 

Зачастую врожденная форма заболевания не требует хирургического вмешательства. Пациенту необходимо проходить обследование у врача-кардиолога, который будет наблюдать за его состоянием. Если в ходе диагностики врач обнаружит значительную регургитацию (возврат) крови, он назначит медикаментозную терапию, чтобы нормализовать работу сердца.

Приобретенный (вторичный)

Патология может возникнуть после перенесенного инфекционного заболевания (ангины, тонзиллита), а также при наследственных заболеваниях соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса). Поражение митрального клапана обычно никак не сказывается на качестве жизни и работоспособности. Приобретенный пролапс митрального клапана развивается из-за ослабевания или разрыва нитей хорды, держащей створки. Чем сильнее повреждены хордовые нити, тем более выражены будут симптомы сердечной недостаточности.

ПМК классифицируется по степени регургитации (обратного заброса крови). Выделяют 3 степени:

1 степень — обратная струя крови в левом предсердии остается на уровне створок клапана;
2 степень — струя крови возвращается до половины предсердия;
3 степень — обратный заброс крови заполняет все предсердие.

Существует 3 степени ПМК:

1 степень — когда размер прогиба до 5 мм;
2 степень (умеренная) — размер прогиба 5–9 мм;
3 степень (значительная) — прогиб более 10 мм.

Как диагностируют пролапс митрального клапана

Диагностика нужна, чтобы своевременно обнаружить патологию и выявить заболевание на начальном этапе развития. Эхокардиография с доплером является единственным методом диагностики, позволяющим точно поставить диагноз пролапс митрального клапана или же опровергнуть его наличие. Во время исследования врач сможет выявить аномалию, которая формирует митральную сердечную недостаточность.
Если обнаружен пролапс митрального клапана, пациенту потребуется проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий. Врач уточнит анамнез, симптоматику, при необходимости даст направление на дополнительные обследования.
Ежегодное обследование позволит видеть процесс в динамике и заметить ухудшение состояния и работы клапана. В Скандинавском Центре Здоровья работают профессиональные врачи-кардиологи.

В отделении кардиологии есть все необходимое современное оборудование и оснащение, позволяющее проводить исследования на высоком уровне:

• электрокардиография;
• холтеровское мониторирование ЭКГ, включая систему «Миокард-холтер», может выявить абсолютно любые нарушения в работе сердца. Еще одним плюсом данной системы является возможность повторных просмотров любых интересующих врача фрагментов мониторирования;
• суточное мониторирование артериального давления;
• ЭхоКГ с доплер-анализом (ключевые методики исследования при диагностике пролапса митрального клапана).

Также в Центре используются высокотехнологичные методы диагностики сердца:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца (коронарография).

Дальнейшее лечение будет во многом зависеть от полученных результатов диагностики. Врач-кардиолог составит подробный план эффективного лечения заболевания.
Пациенты с пролапсом митрального клапана входят в группу риска. Игнорирование профилактического осмотра может стать причиной появления эндокардита.
В Скандинавском Центре Здоровья пациент может рассчитывать на грамотную диагностику, консультацию врача-кардиолога и эффективное лечение.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: КТО В ГРУППЕ РИСКА? | Широбоких

1. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С. Внезапная сердечная смерть и пороки митрального и аортального клапанов. Анналы аритмологии. 2013; 10: 162-170.

2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Том 2. (Под редакцией Бокерия Л.А.) М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001; 398 с.

3. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. Медпрактика. М.: 2003: 75–77.

4. Nishimura M.D., McGoon M.D. et al. Echocardiographically Documented Mitral-Valve Prolapse — Long-Term Follow-up of 237 Patients. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 1305-1309.

5. Narayanan K., Uy-Evanado A., Teodorescu C. et al. Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Arrest in the Community, Heart Rhythm. 2015; 13(2): 498-503.

6. Anders S., Said S., Schulz F. Puschel K. Mitral valve prolapse syndrome as cause of sudden death in young adults. Forensic Sci. Int. 2007; 171(2-3): 127-130.

7. Sriram S.C., Syed F.F., Ferguson M.E. et al. Malignant Bileaflet Mitral Valve Prolapse Syndrome in Patients With Otherwise Idiopathic Outof-Hospital Cardiac Arrest . J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(3): 222-230.

8. Kligfield P., Levy D., Devereux R.B., Savage D.D. Arrhythmias and sudden death in mitral valve prolapse. Am. Heart. J. 1987; 113: 1298–1307.

9. Lichstein E. Site of origin of ventricular premature beats in patients with mitral valve prolapse. Am. Heart J. 1980; 100: 450–457.

10. Basso C., Marra M.P., Rizzo S. et al. Arrhythmic mitral valve prolapsed and sudden cardiac death. Circulation. 2015; 132: 556–566.

11. Noseworthy P.A., Asirvatham S.J. The Knot That Binds Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation. 2015; 132(7): 551-552.

12. Nordhues B.D., Siontis K.C., Scott C.G. et al. Bileaflet mitral valve prolapse and risk of ventricular dysrhythmias and death. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016 doi: 10.1111/jce.12914

13. Al-Khatib S.M. The risk of sudden cardiac death in mitral valve prolapse: are all patients created equal? Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016 doi: 10.1111/jce.12919

Пролапс митрального клапана – определение патологии, симптомы, общие принципы лечения

Пролапс митрального клапана – что это такое и в чем его опасность

Если в момент сокращения левого желудочка сердца происходит прогибание створки клапана в предсердие, то такая патология называется пролапсом митрального клапана. Заболевание относится к порокам сердца и чаще диагностируется у женщин в возрасте 14-30 лет. Что такое пролапс митрального клапана и в чем его опасность – на эти вопросы можно найти ответ в представленном материале. Пролапс в некоторых медицинских источниках называют митральной регургитацией.

Причины развития

При рассматриваемой патологии происходит возвращение незначительной части крови в предсердие, то есть она не поступает в аорту. Такое состояние часто протекает бессимптомно, его обычно диагностируют «случайно» при проведении планового профилактического осмотра или в связи обследованиями по поводу других проблем сердечно-сосудистой системы.

Точно так же доподлинно неизвестны и причины пролапса передней створки клапана, некоторые специалисты утверждают, что патология связана с наследственными заболеваниями соединительной ткани – например, это может быть остеогенез несовершенной формы или синдром Марфана.

Как проявляется пролапс митрального клапана

Несмотря на то, что данное заболевание характеризуется бессимптомным течением, некоторые нарушения в состоянии здоровья могут стать поводом для проведения полноценного обследования. Особенно выраженно проявляются симптомы пролапса митрального клапана 1 степени без регургитации:

• периодически возникающие боли в левой половине груди, которые невозможно снять Нитроглицерином;
• больной все время пытается сделать глубокий вдох, так как ему не хватает воздуха, развивается одышка;
• постоянно присутствует учащенное или замедленное сердцебиение;
• регулярно случающиеся обмороки и сильные головокружения;
• повышение температуры до незначительных показателей;
• головные боли, возникающие преимущественно в ночное и/или утреннее время.

Общие принципы лечения

После того как будет установлен точный диагноз, кардиолог подберет грамотную тактику лечения. Если патология протекает без видимых симптомов и не оказывает влияние на жизнь больного, то специалист просто будет вести наблюдение за состоянием его здоровья. А лечение пролапса митрального клапана 2 степени с регургитацией может проводиться и оперативным путем – проблемы с дыханием и работой сердца могут доставить массу неудобств пациенту. Опасность именно этой степени развития патологии заключается в том, что клапан в один не совсем прекрасный момент может либо не закрыться, либо не открыться – и вполне вероятно наступление летального исхода. Правда, для такого развития событий нужно, чтобы сошлись несколько провоцирующих факторов – например, тяжелое инфекционное заболевание, патологии дыхательной системы, травмы и хирургическое вмешательство по любому поводу.

Операция при диагнозе пролапс митрального клапана заключается в протезировании или пластики клапана. Выполняется она кардиохирургами, считается обыденной процедурой и практически не сопровождается осложнениями.

Самые популярные вопросы по поводу пролапса митрального клапана

Так как рассматриваемая патология достаточно редко диагностируется и протекает в большинстве случаев бессимптомно, люди задают много вопросов:

1. Берут ли в армию с пролапсом митрального клапана? В большинстве случаев эти понятия вполне совместимые, но если наблюдается 2 и 3 степень заболевания, то врачи будут проводить более полное обследование и в индивидуальном порядке определять пригодность к воинской службе. Однозначного ответа на поставленный вопрос дать невозможно.
2. Можно ли заниматься спортом с пролапсом митрального клапана? Профессиональные занятия придется оставить, а посещения тренажерных залов и фитнесс-занятия вполне возможны, но своему тренеру нужно обязательно сообщить о поставленном диагнозе – он подберет разрешенные нагрузки, при которых не будет ухудшаться самочувствие.
3. Как совмещается беременность и рассматриваемое заболевание? Гинекологи и кардиологи не ставят эту патологию как противопоказание к зачатию – беременность при незначительном пролапсе митрального клапана протекает в пределах нормы, заболевание не оказывает влияния на внутриутробное развитие будущего ребенка, но женщина будет находиться под контролем медицинских работников.
4. Возможно ли развитие осложнений при отсутствии лечения? Да, несмотря на бессимптомное течение, пролапс митрального клапана может привести к развитию миокардита, эндокардита (воспалительные заболевания тканей сердца), устойчивой аритмии и митральной недостаточности. Любое из перечисленных осложнений требует проведения хирургического лечения, направленного на замену клапана.

Более подробно на все интересующие вопросы смогут ответить только специалисты, они же дадут информацию о том, как лечить первичный пролапс митрального клапана. Записаться на прием к врачу можно на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Диагностика нарушений сердечного ритма путем мониторинга ЭКГ

Пролапс митрального клапана, что это и чем опасен, показывает УЗИ диагностика?

Болезнь Барлоу, или пролапс митрального клапана — заболевание, связанное с дисфункцией клапана, который расположен между желудочком и левым предсердием. Суть его в том, что кровь возвращается обратно от сердца к желудочку.

Ранее принято было считать, что болезнь развивается только у детей и подростков. Однако, современные исследования установили, что ей подвержены люди любых возрастов.

Пролапс может быть незначительным, так, что пациент даже не чувствует дискомфорта. В таком случае, лечение не назначается.

Причины возникновения

Пролапс возникает по нескольким причинам:

• Первичные или врожденные;
• Приобретенные.

К первой группе относятся нарушения в анатомическом строении структуры клапана. Ко вторым ряд патологий, которые захватывают сердечную систему.

Степени пролапса

Для того, чтобы понять, чем опасен пролапс митрального клапана сердца, нужно знать степени болезни. Всего их есть 3.

Первая наблюдается у 25% пациентов и не имеет симптомов. Ее можно обнаружить во время обследования или платного УЗИ сердца.

Во второй степени также отсутствуют симптомы, клапанная система остается неизменной в течение всей жизни.

Лечения и оперативного вмешательства требует 3я степень пролапса.

Как распознать пролапс?

Так как в первой и второй степени заболевание может протекать без симптомов, требуется обращение к хорошему кардиологу в Ростове (Западный) для его диагностирования. Врожденный пролапс врач может определить по ряду внешних признаков, среди которых: рост выше среднего и удлиненные конечности, а также гиперподвижные сочленения суставов.

При визите к кардиологу пациент может перечислить следующие жалобы, после которых врач назначит узи диагностику:

• Частые головокружения и предобморочное состояние;
• Появление отдышки;
• Аритмия и перебои в сердечной работе;
• Утомляемость и панические приступы;
• Боль в грудине.

В таком случае, кардиолог выпишет направление и подскажет сколько стоит УЗИ для постановки диагноза. Также, потребуется сделать рентген и ЭКГ. Назначаются суточный мониторинг сердечной деятельности и велоэргометрия.

Поводом для уточнения стоимости УЗИ послужат и шумы, которые может обнаружить врач на приеме. Для установления их причины также понадобится сделать ультразвуковую диагностику.

Чем опасен пролапс клапана?

 Хоть болезнь и относится к сердечно-сосудистым, она может протекать без осложнений. Однако, это относится только к 1 и 2 степени.

При их выявлении пациент продолжает вести обычный образ жизни, принимая препараты, назначенные врачом.

Если же диагностируется 3 степень, нарушается кровоток и возникают более серьезные последствия. Среди возможных осложнений отрыв хорды, ишемические инсульты, развитие сердечной недостаточности и, в худшем случае – летальный исход.

В таком случае, цены на УЗИ в Ростове-на-Дону должны рассматриваться с точки зрения информативности. Вовремя проведенное исследование может распознать заболевание и предотвратить осложнения.

Гераци — современный медицинский центр. Цены на услуги формируются без учета наценок на классность оборудования и высокий профессиональный уровень врачей. У нас можно пройти УЗИ сердца на оборудовании экспертного класса у специалиста с ученой степенью, получить консультацию у опытного врача, пройти необходимое лечение, в том числе инъекции, как внутривенные, так и внутримышечные в процедурном кабинете.

Для вас возможность записаться к врачу кардиологу через интернет на удобное время. Уточнить любую информацию можно по телефону круглосуточной горячей линии: +7 (863) 333-20-11

Ревматическая пластика митрального клапана в сравнении с заменой в стране с пороговым уровнем развития: влияние спаечного слияния

Предпосылки и цель исследования:

В развивающихся странах ревматическая болезнь сердца является преобладающим показанием для кардиохирургии. Поскольку болезнь имеет тенденцию к прогрессированию, частота повторных операций по восстановлению митрального клапана высока. На этом фоне были оценены предикторы отказа и общая эффективность ремонта по сравнению с заменами в 10-летней когорте ревматических процедур на одном митральном клапане.

Методы:

В период с 2000 по 2010 год в общей сложности 646 последовательных взрослых пациентов (в возрасте> 15 лет) прошли первичные процедуры на одном митральном клапане. Все 87 чрескожных баллонных вальвулопластик (100%) были ревматическими, по сравнению с 280 из 345 первичных замен митрального клапана (81%) и 69 из 215 первичных операций по замене митрального клапана (32%). Поскольку цель исследования заключалась в сравнении результатов восстановления митрального клапана с заменой у ревматических пациентов в стране с пороговым уровнем, все 69 пациентов, перенесших восстановление, были сопоставимы по склонности с 69 пациентами, перенесшими замену.На основе анализа предрасположенности был использован актуарный анализ Каплана-Мейера с лог-ранговым тестированием для оценки выживаемости и заболеваемости.

Полученные результаты:

Последующее наблюдение было полным на 100% (n = 138) и варьировалось от 0,6 до 132 месяцев (в среднем 53,3 +/- 36,5 месяцев). Актуарная свобода от летальности, связанной с клапанами, составила 96 +/- 3% и 92 +/- 4% через пять лет и 96 +/- 3% и 80 +/- 11% через 10 лет для ремонта и замены, соответственно (стр. = NS).Актуарная свобода от всех связанных с клапанами событий (смерти, повторных операций и заболеваемости) составила 80 +/- 6% и 86 +/- 5% через пять лет и 70 +/- 8% и 69 +/- 11% через 10 лет. (p = NS). Актуарная свобода от всех событий, связанных с клапанами, составила 57 +/- 11% и 96 +/- 3% через пять лет (p = 0,0008) и 42 +/- 12% и 96 +/- 3% через 10 лет (p <0,001) для тех операций по восстановлению митрального клапана с и без комиссурального спондилодеза, соответственно (p = 0,0002 в целом).

Заключение:

Долгосрочные результаты замены митрального клапана у неимущих людей с ревматическим заболеванием сердца в развивающейся стране были лучше, чем обычно предполагалось.Тем не менее, восстановление митрального клапана имеет лучший долгосрочный результат у тех пациентов, у которых не наблюдается спаечное сращение во время операции.

J. Imaging | Бесплатный полнотекстовый | Неконтролируемое отслеживание митрального клапана для выявления заболевания на видео эхокардиограммы

Для наших численных тестов 62 образца были взяты от 59 пациентов. Видео были получены в Интернете с YouTube, а также взяты из тестов, проведенных в местной кардиологической клинике Cardiology Partners в Мэнсфилде, штат Техас.В видеороликах было 42 здоровых и 20 больных сердца с заболеваниями, включая пролапс, стеноз, эндокардит, фибрилляцию, тахикардию, гипертрофию, кальцификацию митрального клапана и многие другие. Наличие сильного шума, присутствующего в ультразвуковых видео, в некоторой степени усугублялось техникой сжатия с потерями, используемой при хранении видео на YouTube, что еще больше затрудняло точные оценки. После точной настройки гиперпараметров с использованием вышеупомянутого набора данных мы используем другой набор данных для проверки устойчивости значений гиперпараметров.Набор данных тестирования содержит 13 видеороликов, из которых 10 — о здоровых и 3 — о больных.

Здесь также следует отметить, что все видео были сняты без присутствия и влияния авторов, а это означает, что наборы данных были из самых разных источников, где субъективность технических специалистов, получающих наборы данных, усложняла их работу. с, поскольку у них не было указаний от авторов при получении эхокардиограмм. Сюда входят данные, полученные из кардиологической клиники, поскольку предоставленные ими видеоролики представляют собой обычные обследования пациентов до того, как к ним обратились авторы.Это было сделано намеренно, чтобы проиллюстрировать надежность предложенной схемы и способность эффективно обнаруживать наличие сердечных заболеваний на основе данных, полученных из любого источника.

3.1. Влияние изменения значений параметров

В этом разделе мы наблюдаем, как изменение значений гиперпараметров влияет на точность предлагаемого нами метода. В нашем методе семь гиперпараметров, а именно (а) количество выступов, (б) угол конуса этих выступов, (в) размер прямоугольника в правом нижнем углу (в процентах w.rt размер фреймов), (г) размер замкнутой границы внутри бокса (в процентах от размера бокса), два используемых порога, (д) ​​процентное количество фреймов, допустимых для размещения в рамке. «Открытое» или «Закрытое» состояние при классификации как здоровое, и (f) количество быстрых переходов между тремя последовательными кадрами, которые допускаются до того, как сердце будет классифицировано как больное, и, наконец, (g) размер шага.

Идеальные значения, выбранные для этих параметров: (a) 5 зубцов, (b) угол конуса 40 градусов, (c) размер прямоугольника в правом нижнем углу, 60 процентов от размера кадра, (d) закрытая граница не менее 10% от размеров коробки, (e) до 85% кадров могут быть либо «открытыми», либо «закрытыми», (f) количество допустимых быстрых переходов должно составлять 5% от количество кадров и (g) размер шага 0.005. Сохраняя эти значения параметров, мы настраиваем любое одно значение и измеряем точность и (в двух случаях) прошедшее время на основе этих изменений. Обратите внимание, что мы измерили прошедшее время только по трем параметрам, так как мы обнаружили, что остальные четыре не имеют заметных изменений во времени вычислений.

3.1.1. Количество зубцов

Количество используемых зубцов влияет на то, насколько эффективно отслеживаются створки митрального клапана. Слишком мало зубцов даст плохое представление о расположении створок митрального клапана и, таким образом, повлияет на его эффективность.Однако слишком большое количество зубцов сделает его восприимчивым к спекл-шуму, присутствующему на изображениях, и ошибочно спутать эти пятнышки с частью митрального клапана. Этот компромисс требует выбора оптимального количества зубцов. Следует отметить, что, поскольку угол конуса фиксирован, увеличение количества зубцов приведет к тому, что они будут охватывать ту же площадь с большей плотностью. На рис. 5 показано изменение точности по всем образцам (синий) и только по больным образцам (красный) в зависимости от изменения количества зубцов.Мы можем заметить, что для 7 зубцов, хотя количество пораженных сердец классифицируется лучше, общая точность ниже. С другой стороны, для 5 контактов точность обеспечивает лучший компромисс и, следовательно, выбирается как лучшее значение. Следует также отметить, что количество зубцов нечетное, чтобы средний зубец проходил через центр створок митрального клапана. Это связано с тем, что, хотя размер отверстия створок может варьироваться, средний стержень легче всего заметит раскрытие створок.

3.1.2. Угол конуса зубцов

Угол конуса, охватываемого зубцами, является еще одним гиперпараметром. Слишком большой угол будет наблюдать за стенками левого предсердия, в то время как слишком маленький угол будет наблюдать только центральную часть створок митрального клапана. Таким образом, здесь необходимо изучить компромисс. На рисунке 6 показан график точности классификации всех образцов (синий) и больных образцов (красный) при различных углах конуса зубцов. Как мы видим, для 40-градусного конуса мы получаем лучший компромисс между правильной классификацией здорового и нездорового сердца.

3.1.3. Размер бокса (точность)

В апикальном виде с 4 камерами левое предсердие обычно находится в правом нижнем углу. Таким образом, если нарисованный прямоугольник будет охватывать нижнюю правую половину видеокадров, левое предсердие будет находиться в этом поле. Однако, чтобы компенсировать непроизвольные движения сердца, заставляющие левое предсердие перемещаться от своего первоначального местоположения, было бы безопаснее сделать коробку немного больше. Этот размер — еще один гиперпараметр, который следует учитывать.

Было бы очевидно, что взятие слишком маленького прямоугольника приведет к тому, что левое предсердие выйдет за пределы этого ограничивающего прямоугольника и приведет к тому, что алгоритм либо вообще не сможет найти какую-либо закрытую границу, либо найдет другую закрытую границу, которая будет левое предсердие, что может произойти, если возникают разрывы вдоль сердечных мышц из-за несовершенного позиционирования ультразвукового зонда.С другой стороны, слишком большая коробка приведет к тому, что другие камеры, такие как левый желудочек, попадут внутрь коробки и, таким образом, будут ошибочно классифицированы как левое предсердие. Как видно из рисунка 7, лучше всего подходит блок размером 60% кадра.

3.1.4. Размер ящика (прошедшее время)

При определении идеального размера ящика необходимо также учитывать прошедшее время. Это связано с тем, что чем меньше поле, тем сложнее найти замкнутую границу внутри этого поля, в результате чего рекурсивный цикл в алгоритме 1 сходится медленнее.Это приведет к значительному увеличению затраченного времени, что подтверждается графиком на Рисунке 8. Ящики большего размера будут делать противоположное, находить замкнутые границы легче и, следовательно, быстрее, но при этом значительно снизится точность.

3.1.5. Размер контура (точность)

При правильном выборе размера коробки мы должны тщательно выбирать правильный порог размера контура. Малый порог заставил бы схему ошибочно считать маленькие объекты достаточно большими, чтобы соответствовать критериям левого предсердия, в то время как слишком большой порог не привел бы к тому, что ни один контур не считался бы достаточно большим, чтобы быть левым предсердием.На рисунке 9 показано влияние различных значений порога. Мы выбрали 10 как идеальное значение.

3.1.6. Размер контура (прошедшее время)

Как упоминалось в разделе рис. 9, чем меньше порог, тем проще и, следовательно, быстрее для схемы из раздела 2.2 найти замкнутую границу. При увеличении порога схеме потребуется больше времени, чтобы найти контур, достаточно большой, чтобы соответствовать пороговому значению. На рисунке 10 показан этот эффект, для достижения более высоких порогов требуется больше времени.

3.1.7.Порог открытия / закрытия

Еще один гиперпараметр, который необходимо наблюдать, — это количество кадров в видео, которые могут иметь состояние «открыто» или «закрыто», при этом сердце остается здоровым. Это очень важное наблюдение, поскольку на количество кадров в «открытом» или «закрытом» состоянии будут напрямую влиять заболевания митрального клапана, такие как стеноз или пролапс митрального клапана. Поскольку у нас есть набор данных, в котором количество кадров может сильно варьироваться, от 16 до 120 кадров, было бы сложно выбрать фиксированное число в качестве порогового значения.Таким образом, мы решили выбрать процент от количества кадров в качестве допустимого порога. На рисунке 11 показано влияние точности при различных значениях процента от общего количества кадров. Выбранный нами порог составлял 85%.

3.1.8. Порог перехода

Здоровое сердце обычно имеет регулярное движение митрального клапана, при котором переход между «открытым» и «закрытым» состояниями, вероятно, будет происходить каждые десятки кадров. Однако при работе с больным сердцем, из-за которого створки митрального клапана слишком быстро переходят между состояниями «открыто» и «закрыто», возникают случаи, когда створки могут переключаться между состояниями «открыто» и «закрыто» в течение 3 последовательных периодов. кадры, что требует пристального наблюдения за такими случаями.Однако, поскольку такие быстрые переключения могут быть ошибочно вызваны наблюдением шума, необходимо установить порог, который позволит некоторым из этих случаев произойти в здоровом сердце. Слишком низкий порог будет бескомпромиссным, и любые переходы будут неправильно классифицированы как симптомы больного сердца, а слишком высокий порог вызовет чрезмерно расслабленную систему, которая не сможет обнаружить больное сердце. На рисунке 12 показано влияние изменений этого порога, поэтому мы выбрали 5% от общего количества кадров в качестве идеального порогового значения.

3.1.9. Размер шага (точность)

Последним параметром для изучения является размер шага для рекурсивного цикла в алгоритме 1. Он должен быть достаточно малым, чтобы получить желаемое пороговое значение для преобразования в двоичную форму. На рисунке 13 мы можем наблюдать, что даже несмотря на то, что по сравнению с 0,005, один образец ошибочно классифицируется из-за размера шага 0,001 и 0,003, точность довольно стабильна до 0,005. Увеличение размера шага сверх этого значения приведет к значительному снижению точности.

3.1.10. Размер шага (прошедшее время)

Вариация размера шага играет важную роль в затраченном времени на выборку. Очевидно, что гораздо меньший размер шага приведет к значительному увеличению прошедшего времени, в то время как больший размер шага приведет к меньшему времени. Как мы можем видеть на рисунке 14, прошедшее время значительно уменьшается при увеличении его величины, но приближается к стабильному значению, начиная с 0,005. Поскольку это значение также является идеальным выбором для достижения максимальной точности, 0,005 — это значение выбора для размера шага.

3.3. Сравнение с другими методами

Чтобы проверить эффективность предлагаемого нами метода, его сравнивали в первую очередь с двумя другими методами [15,16]. Ref. [16] использовали разрезы графиков с аппроксимацией более низкого ранга матрицы, содержащей информацию о пикселях видео, чтобы найти более быстро движущиеся пиксели, которые будут содержать митральный клапан, поскольку предполагалось, что все другие части сердца не будут двигаться как быстро. Как и в исходной статье, кадры были обрезаны, чтобы содержать только левые камеры, то же самое было сделано с нашими данными при применении этого метода.Чтобы применить эту схему, мы использовали метод разрезания графа из [25,26,27,28]. Этот метод будет называться LRRGC (сокращение графа представления низкого ранга). Поскольку схема не определяла, был ли клапан открыт или нет, была добавлена ​​ручная функция, которая наблюдала бы за диапазоном области, отслеживаемой алгоритмом, и наблюдала бы, как она распространяется. Горизонтальный клапан, скорее всего, будет закрыт, а вертикальный — открытым. Метод, описанный в [15], не работает неконтролируемым образом, вместо этого он полагается на одну контролируемую часть.Координаты начальной точки выбираются пользователем вручную — это точка, где передняя митральная створка соединяется со стенкой предсердия. Передняя створка митрального клапана является большей из двух створок, составляющих митральный клапан. После этого оценка листовки не контролируется. Этот метод будет называться VM-Mode. Следует отметить, что метод из [15] работал с парастернальной длинной осью, когда движения створки митрального клапана горизонтальны. Однако предлагаемый нами метод работает с апикальной четырехкамерной проекцией, где движения митрального клапана вертикальны.Чтобы приспособиться к этому, апикальные 4-камерные видео были повернуты, чтобы соответствовать перспективе видов, к которым привык [15]. В качестве компенсации при сравнении производительности предлагаемого нами метода с [15] сравнительный метод получил большое преимущество. Поскольку начальную точку нужно выбирать тщательно, мы разработали схему, в которой метод будет не только брать данную начальную точку, но и рассматривать точки в рамке вокруг выбранной точки. Размер этого поля будет составлять 10% от длины кадра по обоим измерениям и будет иметь 10 равноотстоящих точек по каждому измерению.Другими словами, вместо использования только одной точки, метод будет использовать 100 точек из прямоугольника размером 0,1 ∗ w × 0,1 ∗ h вокруг данной точки, и поэтому будет выполнено 100 итераций метода. Среди них итерация с наивысшей точностью будет выбрана в качестве «истинной» точки инициализации. На рисунке 15 показана разница между взятием только одной точки и прямоугольником точек вокруг данной точки. Чтобы еще больше показать эффективность нашего применения нашей схемы бинаризации, включая рекурсивный цикл, показанный в алгоритме 1, мы применили два других метода. к нашей схеме.В работе [29] используется адаптивная пороговая обработка Оцу и кластеризация K-средних для преобразования изображения в двоичную форму. Мы реализовали этот метод вместо разработанной нами схемы бинаризации и записали результаты. Мы назвали эту реализацию KMOtsu (K-Means Otsu). С другой стороны, Ref. [30] использует метод сверхвысокого разрешения для получения версии с более высоким разрешением полученных изображений, а также метод уменьшения спекл-анизотропной диффузии [31] для уменьшения спекл-шума. Мы назвали этот метод BUSRD (сверхвысокое разрешение и удаление пятен при УЗИ груди).Это используется в нашей схеме для получения изображений с повышенной дискретизацией и удаления пятен перед преобразованием в двоичную форму, а затем пропущено через наш алгоритм. Код для алгоритма SRAD был получен из [32]. В таблице 1 показано сравнение четырех обсуждаемых методов. Оба метода были реализованы вместе с разделом 2.5 для получения результатов производительности. Цифры качества для использования были (i) количеством видео, правильно классифицированных как здоровые или больные, и (ii) время, затраченное на получение этих результатов.Время на выборку было получено простым взятием среднего времени на выполнение алгоритма для всех 62 выборок. Жирным шрифтом выделен метод с лучшими результатами по каждому параметру. Как мы видим, наш новый метод работал лучше, чем VM-Mode [15], даже несмотря на то, что последний контролируется и имеет преимущество. Чтобы дать представление о серьезности преимущества, данного [15], также показана производительность режима VM без преимущества. Ясно, что улучшение с преимуществом минимально.Более того, количество классифицированных больных сердец вообще не улучшилось.

С другой стороны, для LRRGC проблема заключалась в том, что из-за нескольких сердец со значительным непроизвольным движением такие части, как межпредсердная перегородка, также двигались слишком быстро, чтобы их можно было рассматривать как часть фона. Это привело к тому, что схема ошибочно сегментировала эти части как принадлежащие митральному клапану. Из-за этого, даже если клапан был закрыт, он будет считаться открытым. Поскольку это оказало существенное влияние на неправильную классификацию кадров, это также привело к тому, что большинство кадров было оценено как находящееся в « закрытом » состоянии, что привело к снижению точности кадров, а также означало, что многие здоровые сердца были ошибочно классифицированы как больной.Следовательно, это также привело к тому, что больше видео, которые были действительно больными, по совпадению были правильно классифицированы. Однако из-за сложности схемы, а также работы с чрезвычайно большими массивами, содержащими информацию о пикселях всего видео, это потребовало больших вычислительных затрат, что привело к гораздо более длительному времени выполнения.

Для KMOtsu только улучшенный порог Оцу не может эффективно наблюдать тонкие ткани митрального клапана на бинаризованном изображении. Кроме того, межпредсердную перегородку также будет трудно наблюдать из-за ее чрезвычайной тонкости.Это приведет к тому, что метод будет менее надежным при обнаружении замкнутого контура вокруг левого предсердия, поскольку это несовместимо со схемой, представленной в алгоритме 1. В результате часто этот метод часто делает невозможным локализацию митрального клапана в изображений.

В случае BUSRD, хотя он действительно эффективен в снижении спекл-шума, он также сопряжен с риском удаления по крайней мере части межпредсердной перегородки и тканей митрального клапана. Это приведет к тому, что схема столкнется с аналогичными препятствиями, такими как метод KMOtsu, поскольку это может сделать невозможным получение замкнутой границы вокруг левого предсердия, а также затруднить наблюдение таких тонких тканей, как створки митрального клапана.Обратите внимание, что тонкость створок митрального клапана особенно важна в наших наборах данных, потому что в этих видеороликах не было четкого приоритета с точки зрения технических специалистов при получении видеороликов, на которых створки митрального клапана можно было бы наблюдать как можно более четко.

Мы также добавили в методы значения точности, отзыва и квадрата f1. Точность — это соотношение истинно положительных результатов (правильная классификация здоровых сердец) и суммы истинных положительных результатов с ложными (ошибочная классификация больных сердец как здоровых).С другой стороны, отзыв — это соотношение истинно положительных результатов и суммы истинных положительных результатов с ложноотрицательными (ошибочная классификация здоровых сердец как больных). Оценка f1 в основном составляет 2 точности × отзыв (точность + отзыв). Мы можем видеть, что предложенный метод превосходит все другие методы, за исключением Recall, что понятно, поскольку в режиме VM не удалось классифицировать какое-либо сердце как больное, поэтому количество ложноотрицательных результатов было равно нулю, и, таким образом, соотношение равно 1.

Как упоминалось в начале этого раздела, после нахождения оптимальных значений гиперпараметров и тестирования набора данных из 62 видео мы включаем еще один тестовый набор видео, в котором значения гиперпаметров не изменились.В таблице 2 показаны численные результаты второго набора данных. KMOtsu ошибочно классифицировал большинство видео, так как он не смог определить местонахождение митрального клапана, что привело к образованию зубцов в неправильных местах. LRRGC, с другой стороны, ошибочно классифицировал все видео как больные, в результате чего количество истинных положительных результатов было равно нулю, в результате чего точность и оценка F1 были бесконечными. У контролируемого режима VM было небольшое преимущество в том, что он правильно классифицировал еще одно видео по сравнению с предложенным методом.Тем не менее, легко заметить, что предложенный метод, хотя и не требует контроля, хорошо согласуется с двумя наборами данных. Здесь также следует отметить еще один ключевой момент, который заключается в том, что при предоставлении преимущества с помощью VM-Mode он фактически неверно классифицирует все больные образцы. Это связано с тем, что, поскольку мы берем окно размером 10×10 вокруг начальной точки, ни одна из этих точек не может иметь точно такие же значения, как исходная точка, а скорее быть очень близким значением. Тот факт, что это небольшое различие может вызвать неправильную классификацию, может дополнительно свидетельствовать о надежности предлагаемого метода без учителя.

(PDF) Новое устройство для предпочтительной дилатации заднего митрального кольца, напечатанное на 3D-принтере, определяет порог возникновения регургитации в имитаторе сердца ex vivo

A.M. Имбри-Мур, C.C. Пауллин, М.Дж. Паулсен и др. / Медицинская инженерия и физика 77 (2020) 10–18 17

цель заключалась в разработке, разработке, тестировании и валидации механизма, позволяющего

вызывать патологическое расширение кольца в ранее здоровых клапанах в

количественно; сосредоточив внимание на проверке механизма кольцевого расширения

, мы могли бы уменьшить влияние вмешивающихся факторов.

Все модели ex vivo с использованием тканей животных ограничены редкостью

образцов с естественными заболеваниями, поэтому вместо этого необходимо моделировать патологию

— в данном случае кольцевидную дилатацию. В конечном итоге, благодаря разработке и проверке моделей ex vivo

для каждого элемента

порока клапанов сердца мы можем предоставить комплексный биомеханический

анализ патологии заболевания и оптимизировать методы восстановления

на благо пациентов.

5. Заключение

Новое устройство кольцевой дилатации было разработано как надежное средство

для воспроизведения дилатации митрального клапана ex vivo, поддерживающее

прямой анализ взаимосвязи между кольцевым расширением и биомеханикой клапана

, а также обеспечивающее фундамент под ремонт

техника освидетельствования. Было показано, что устройство

успешно расширяет заднее фиброзное кольцо и вызывает МР.

Гемодинамические данные продемонстрировали, что MR увеличивается линейно с

по отношению к процентному кольцевому расширению, когда расширение было больше

a 25.6% -ный порог дилатации, тогда как кольцевидное расширение не вызвало значительного увеличения фракции регургитации до порога

.

Этот порог представляет собой ключевой аспект сложной биомеханики

МРТ, который может улучшить наше понимание того, как индивидуальная геометрия митрального клапана

пациента и состояние дилатации влияют на прогрессирование МРТ. С изменениями свойств материала

компонентов устройства, это устройство может уловить сложности

моделирования дилатированного митрального клапана.В свою очередь, эта модель

может использоваться не только для анализа биомеханики болезненного состояния, но и

также для исследования конструкции и оптимизации колец для аннулопластики

и методов хирургической коррекции.

Декларация о конкурирующих интересах

У авторов нет конфликта интересов или финансовых отношений —

отгружается с промышленностью и раскрывает информацию.

Благодарности

Эта работа была поддержана Национальными институтами здравоохранения

(NIH R01 HL089315-01, YJW), Американской кардиологической ассоциацией

(17PO S T33 410497, MJP; 18POST339

, HW), Национальным научным центром.

ence Foundation Graduate Research Fellowship Program (AMI),

Stanford Graduate Fellowship (AMI), Vanderbilt Medical Scholars

Program (FG) и Стэнфордский университет Bio-X Initiative (CP).Содержание

является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения спонсоров.

Этическое разрешение

Не требуется.

Ссылки

[1] Нкомо В.Т., Гардин Дж. М., Скелтон Т. Н., Готтдинер Дж. С., Скотт К. Г., Энрикес-Сарано М.

Бремя клапанных пороков сердца: популяционное исследование. Ланцет

20 06; 368: 10 05–11. DOI: 10.1016 / S0140 — 6736 (06) 69208-8.

[2] Goldstone AB, Woo YJ.Хирургическое лечение митрального клапана. Sabiston &

spencer хирургия груди. Выпуск 9. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2015 г.

[3] Карпентье А., Адамс Д.Х., Филсуфи Ф. Реконструктивная хирургия клапана Карпентье.

1-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2010 г.

[4] ДиБардино Д. Д., Эль-Бардисси А. В., МакКлюр Р. С., Разо-Васкес О. А., Келли Н. Э., Кон Л. Х.

Четыре десятилетия опыта восстановления митрального клапана: анализ

дифференциальных показаний

, техническая эволюция и долгосрочные результаты.J Thorac Cardiovasc

Surg 2010; 139: 76–83 обсуждение 83. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2009.08.058.

[5] Полсен MJ, Goldstone AB, Woo YJ. Лечение дегенеративного заболевания митрального клапана.

В: Атлас кардиохирургических техник. Эльзевир; 2019. стр. 269–305. DOI: 10 .1016 /

B978- 0-323-46294-5,0 0 018-2.

[6] Ван С., Ли APW, Джин Си-Н, Вонг Р.Х.Л., Чан ХХМ, Нг CSH и др. Выбор

митрального аннулопластического кольца — вне зависимости от предпочтений хирурга.Энн Кардиоторак

Surg 2015; 4: 261–5. DOI: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2015.01.05.

[7] Карпентье А.Ф., Лессана А., Релланд Дж.Й., Белли Е., Михайляну С., Берреби А. Дж. И др.

«Physio-Ring»: передовая концепция аннулопластики митрального клапана. Ann Thorac

Surg 1995; 60: 1177–85 обсуждение 1185. DOI: 10. 1016/0 0 03-4975 (95) 0 0753-8.

[8] Дженсен МО,

Дженсен Х., Левин Р.А., Йоган ат хан А.П., Андерсен Н.Т., Найгаард Х. и др.

Седловидные кольца для аннулопластики митрального клапана улучшают геометрическую коаптацию листьев.J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 697–703. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2011.01.

022.

[9] Дженсен МО, Дженсен Х., Смеруп М., Левин Р.А., Йоганат Хан А.П., Найгаард Х.,

и др. Седловидные кольца для аннулопластики митрального клапана испытывают меньшее усилие

по сравнению с плоскими кольцами. Тираж 2008; 118: S250–5. DOI: 10.1161 /

CIRCULATIONAHA.107.746776.

[10] Шпигельштейн Д., Мошковиц Ю., Стерник Л., Файнберг М.С., Коган А., Малахи А. и др.

Промежуточные результаты пластики митрального клапана: закрытая аннулопластика в сравнении с открытой.

Энн Тора. Surg 2010; 90: 489–95. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2010.03.070.

[11] Квон М.Х., Ли Л.С., Севаско М., Купер Г.С., Шекар П.С., Кон Л.Х. и др. Re-

частота митральной регургитации после частичной или полной митрального клапана

кольцевая аннулопластика при функциональной митральной регургитации. J Thorac Cardiovasc Surg

2013; 146: 616–22. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2012.07.04 9.

[12] Хамушян А., Буйсрогге М.П., ​​де Хеер Ф., Грюндеман П.Ф. Митральный клапан и кольца для нуклеопластики

: обзор литературы и сравнение функциональных результатов

и размеров желудочков.Инновации (Phila) 2014; 9: 399–415. DOI: 10,10 97/

IMI.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0115.

[13] Сиферт А.В., Рабба Дж.П.М., Пирс Э.Л., Кунцельман К.С., Йоган ат хан А.П. Количественная оценка аннулопластики хорд митрального клапана

сухожилий

для дополнения разработки модели хирургического планирования. Cardiovasc Eng Technol

2014; 5: 35–43. DOI: 10.1007 / s13239-014-0175-9.

[14] Фонтейн А.А., Хе С., Стадтер Р., Эллис Дж. Т., Левин Р.А., Йога на т ан А.П.Оценка in vitro функции протезного клапана при замене митрального клапана с сохранением хордовых

. J. Heart Valve. Дис. 1996; 5: 186–98.

[15] Эрек Э., Падала М., Пеккан К., Хименес Дж., Ялчин ба Ю.К., Салихо

˘

glu E, et al. Mitral

web — новая концепция восстановления митрального клапана: улучшенный инженерный дизайн и исследования

in vitro. J Heart Valve Dis 20 09; 18: 30 0–6.

[16] Падала М., Пауэлл С.Н., Крофт Л.Р., Турани В.Х., Йоганатан А.П., Адамс Д.Х.Mi-

Гемодинамика клапана после восстановления острого выпадения задней створки: четырехугольная резекция

по сравнению с треугольной резекцией по сравнению с неохордопластикой. J Thorac

Cardiovasc Surg 2009; 138: 309–15. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2009.01.031.

[17] Siefert AW, Siskey RL. Стендовые модели для оценки механики восстановления митрального клапана

и чрескожной хирургии. Cardiovasc Eng Technol 2015; 6: 193–

207. DOI: 10.1007 / s13239-014-0196-4.

[18] Полсен MJ, Kasinpila P, Imbrie-Moore AM, Wang H, Hironaka CE, Koya no TK,

et al. Моделирование выбора трубопровода для клапанной замены корня аорты на биомеханике

с помощью трехмерного печатного имитатора сердца.

J Thorac Cardio-

vasc Surg 2018. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2018.10.145.

[19] Имбри-Мур AM, Полсен MJ, Thakore AD, Wang H, Hironaka CE, Lucian HJ,

et al. Биомеханическое исследование ex vivo апикального и папиллярного неохордовых якорей —

для митральной регургитации.Ann Thorac Surg 2019. doi: 10.1016 / j.athoracsur.

2019.01.053.

[20] Jaworek M, Lucherini F, Romagnoni C, Gelpi G, Contino M, Romitelli P,

et al. Моделирование поражений, связанных с функциональной митральной регургитацией

на платформе ex vivo. Энн Биомед Энг 2017; 45: 2324–34. DOI: 10.1007 /

s10439-017-1885-6.

[21] Вотта Э., Висмара Р., Редаелли А., Аркобассо Л., Майзано Ф., Альфери О. и др. Re-

замена двух кольцевых протезов на функциональную митральную регургитацию основные де-

терминанты: оценка in vitro.ASAIO J 2010; 56: 491–6. DOI: 10.10 97 / MA T.

0b013e3181f74777.

[22] He S, Jimenez J, He Z, Yoga na th an AP. Нарушения геометрии митрального листа

со смещением папиллярной мышцы и кольцевидной дилатацией: исследование in vitro

ишемической митральной регургитации. J Heart Valve Dis 20 03; 12: 30 0–7.

[23] Фиглиола Р.С., Джардини А., Коновер Т., Кэмп Т.А., Биглино Дж., Чиулли Дж. И др. In vitro

моделирование и проверка кровообращения при врожденных пороках сердца.Prog

Pediatr Cardiol 2010; 30: 71–80. DOI: 10.1016 / j.ppedcard.2010.09.009.

[24] Хе С., Фонтейн А.А.,

Швамменталь Э., Йоган ат хан А.П., Левин Р.А. Интегрированный механизм

для функциональной митральной регургитации: ограничение листьев по сравнению с силой coapt-

: исследования in vitro. Тираж 1997; 96: 1826–34. DOI: 10.1161 / 01.cir.96.

6,1826.

[25] Бладворт С.Х., Пирс Е.Л., Изли Т.Ф., Драч А., Халиги А.Х., То ма М. и др.Ex

vivo методы информирования компьютерных моделей митрального клапана. Ann

Biomed Eng 2017; 45: 496–507. DOI: 10.1007 / s10439-016-173 4 — z.

[26] Полсен MJ, Hwa Bae J, Имбри-Мур AM, Ван Х., Хиронака CE, Фарри JM,

et al. Разработка и проверка ex vivo новых чувствительных к силе неохорд

для измерения натяжения сухожильных хорд в аппарате митрального клапана

с использованием оптических волокон

со встроенными решетками Брэгга.J Biomech En. 2019.

[27] Полсен MJ, Имбри-Мур AM, Ван Х, Бэ JH, Хиронака CE, Фарри JM и др.

Характеристика профиля силы митральных хордовых сухожилий с использованием модели восстановления неохорды заднего вена

трикулярной фиксации для митральной регургитации в имитаторе левого сердца, напечатанном ex vivo в трех размерах. Eur J Cardiothorac Surg 2019.

doi: 10.1093 / ejcts / ezz258.

[28] Този Д., Оливеро М., Перроне Г. Недорогая система статической деформации на основе волоконной брэгговской решетки и система динамической деформации

для мониторинга конструкций.В: Восьмой международный конгресс

Значение MitraClip в снижении функциональной митральной регургитации

Область диагностики и лечения заболеваний митрального клапана постоянно меняется. Новое понимание патологии и прогрессирования заболевания с усовершенствованием и более широким использованием сложных методов визуализации привело к более сложным методам лечения. Транскатетерная пластика митрального клапана с помощью устройства MitraClip дает хорошие результаты у пациентов с первичной митральной регургитацией, которые относятся к группе высокого хирургического риска.1

При первичной митральной регургитации стандартным методом лечения является хирургическое восстановление митрального клапана и его аппарата. Однако хирургическое лечение вторичной митральной регургитации не было лучше медикаментозной терапии в отношении улучшения качества жизни или выживаемости, а лечение операции на митральном клапане имеет слабую рекомендацию класса IIb в соответствии с Европейским обществом кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией 2017 г. / Рекомендации Американского колледжа кардиологов (ESC / ACC / AHA) по ведению пациентов с пороком клапанов сердца.2,3 В этой статье мы рассматриваем недавно опубликованные статьи о терапии MitraClip.

Патофизиология

Митральная регургитация (MR) классифицируется как первичная или вторичная. Первичная и вторичная МР — это два разных болезненных состояния3. Первичная МР является результатом патологии одного или нескольких компонентов аппарата митрального клапана. У пациентов с вторичной МР сухожильные хорды и створки митрального клапана структурно нормальны, а митральная регургитация является результатом дилатации или ремоделирования левого желудочка, вызывая либо закрепление створок, либо нарушение коаптации.Основной причиной заболевания является лежащая в основе кардиомиопатия, а регургитация, вероятно, является сигналом или маркером заболевания; желудочек, а не клапан, является виновником. Наличие хронической вторичной МР связано с ухудшением прогноза.4–6 Вторичная МР тесно связана с госпитализацией по поводу сердечной недостаточности (HF) и смертностью, несмотря на лечение только медикаментозной терапией.7,8 Нет данных, которые пока что продемонстрировали, есть ли отсутствие улучшение функции левого желудочка влияет на выживаемость.9,10

У пациентов с вторичной МР, которая в основном является заболеванием левого желудочка, возможности лечения значительно расширились. Ожидается, что в ближайшие несколько лет использование транскатетерных методов как для ремонта, так и для замены значительно расширится.1

Процедура MitraClip

Процедура чрескожного восстановления митрального клапана включает имплантацию специального устройства — MitraClip — в оба митрального клыка одновременно; прикрепление листочков помогает уменьшить срыгивание.Он проводится под общим наркозом, под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭ) и рентгеноскопии. Для получения доступа к левому предсердию выполняется процедура трансептальной пункции. Митральные створки захватываются MitraClip, и устройство закрывается, что приводит к фиксированному сближению митральных створок. Адекватное снижение митральной регургитации до степени 2+ или менее считается успешным в соответствии с интраоперационной TEE. Если снижение степени митральной регургитации все еще неадекватно, можно использовать второе устройство.11–13 На рисунке 1 показан MitraClip.

Клинические исследования

Проспективные исследования показывают, что чрескожная пластика митрального клапана с помощью MitraClip может уменьшить симптомы и улучшить функциональную способность и качество жизни у пациентов с вторичной МР14,15. Однако эти исследования не были рандомизированными контролируемыми исследованиями. Таким образом, текущие рекомендации не рекомендуют чрескожное лечение вторичной MR2,3

Исследование эндоваскулярного восстановления клапана от края до края (EVEREST II) рандомизировало 279 пациентов с относительно низким риском (фракция выброса левого желудочка> 60%, и большинство из них с симптомами класса II или III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации [NYHA]) на Группа устройств MitraClip (184 пациента, 73% первичная МР, 27% вторичная МР) или группа хирургии митрального клапана (95 пациентов, 73% первичная МР, 27% вторичная МР).16 Хотя степень уменьшения митральной регургитации была ниже при процедуре MitraClip, чем при хирургической пластике митрального клапана, снижение митральной регургитации до ≤2 + наблюдалось у большинства пациентов, получавших MitraClip, и этот эффект сохранялся в течение 5 лет.

Группа MitraClip показала аналогичную 1- и 5-летнюю эффективность, что и группа хирургического вмешательства на митральном клапане, в подгруппе пациентов со вторичной МР, но не в группе пациентов с первичной МР. Пациенты, получавшие MitraClip, чаще нуждались в хирургическом вмешательстве по поводу остаточной митральной регургитации в течение первого года после лечения, но в период между 1 и 5 годами наблюдения обе группы испытали низкие показатели хирургического вмешательства.17

В регистре «Получение снижения митральной недостаточности с помощью чрескожной имплантации клипсы» (GRASP) безопасность и эффективность метода MitraClip были продемонстрированы при дегенеративной и вторичной МРТ (3 + –4 +) как у мужчин, так и у женщин, которым не удалось перенести операцию по восстановлению. или подвергались высокому хирургическому риску.18,19 Его эффективность также была продемонстрирована на пациентах в возрасте старше 75 лет.20 Однако регистр GRASP не был рандомизированным контролируемым клиническим исследованием, и контрольной группы не было.

В двухфазном обсервационном исследовании системы MitraClip в Европе (ACCESS EU), проведенном ACCESS-Europe, в общей сложности 567 пациентов со значительной регургитацией митрального клапана прошли процедуру MitraClip. Пациенты имели симптомы III или IV функционального класса по NYHA. Фракция выброса левого желудочка <40% присутствовала у 52,7% пациентов, а у 5% пациентов фракция выброса <20%. Частота имплантации устройства MitraClip составила 99,6%. Через 12 месяцев было отмечено снижение тяжести МР по сравнению с исходным уровнем (p <0.0001), у 78,9% пациентов не было МР, а степень тяжести> 2+ через 12 месяцев. Через 12 месяцев 71,4% пациентов имели симптомы функционального класса II или I по NYHA. Хотя пациенты, проходящие терапию MitraClip, были пожилыми и подвергались высокому хирургическому риску, процедура MitraClip продемонстрировала свою эффективность с низким уровнем нежелательных явлений и госпитальной летальности.21

Недавно были опубликованы два больших исследования со схожими характеристиками, но с противоречивыми результатами, и их сравнение помогает нам лучше понять, каким пациентам следует лечить с помощью транскатетерной митральной техники.

MITRA-FR Испытание

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании устройства MitraClip у пациентов с тяжелой вторичной митральной регургитацией (MITRA-FR) пациенты с вторичной МР были рандомизированы либо в группу MitraClip (152 пациента, MitraClip плюс медикаментозное лечение), либо в контрольную. группа (152 пациента, только медикаментозная терапия) .10,22 Пациенты должны были иметь фракцию выброса левого желудочка 15–40% и иметь хронические симптомы сердечной недостаточности (функциональный класс II, III или IV по NYHA).

В группе MitraClip попытка имплантации была предпринята у 144 пациентов, а технический успех в установке устройства был достигнут у 138 из этих пациентов (95,8%). Во время выписки пациенты были оценены по степени тяжести МР в группе вмешательства. Из этих пациентов 113 (91,9%) имели снижение MR до 2+ или ниже, а 93 пациента (75,6%) имели существенное снижение до 1+ или 0.

Составной первичный исход — смерть от любой причины или незапланированная госпитализация по поводу сердечной недостаточности через 12 месяцев — у 83 пациентов (54.6%) в группе MitraClip и у 78 пациентов (51,3%) в контрольной группе (p = 0,53). Через 12 месяцев было 37 смертей (24,3%) в группе MitraClip и 34 (22,4%) в контрольной группе. В группе MitraClip 74 пациента (48,7%) имели незапланированную госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, по сравнению с 72 пациентами (47,4%) в контрольной группе (p = ns) .10,22 Исследователи исследования MITRA-FR пришли к выводу, что чрескожный митральный клапан Восстановление плюс медикаментозная терапия не давали никаких преимуществ по сравнению с одной медикаментозной терапией у пациентов с СН с пониженной фракцией выброса и вторичной регургитацией митрального клапана.

Испытание COAPT

Другое крупное исследование, Оценка сердечно-сосудистых исходов исследования чрескожной терапии MitraClip (COAPT), оценивало снижение риска госпитализации и смертности от сердечной недостаточности.11,23 В него были включены 614 пациентов с сердечной недостаточностью и функциональной МРТ от умеренной до тяжелой или тяжелой степени, которые были рандомизированы. чрескожной пластике митрального клапана (группа MitraClip: n = 302; средний возраст 72 года; 67% мужчин) или только медикаментозной терапии (контрольная группа: n = 312; средний возраст 73 года; 62% мужчин). Первичной конечной точкой эффективности были все госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение 24 месяцев после наблюдения.Пациенты страдали неишемической или ишемической кардиомиопатией с фракцией выброса левого желудочка 20–50%, средней или тяжелой (степень 3) или тяжелой (степень 4) вторичной МРТ, подтвержденной эхокардиографией, и имели симптомы (функциональный класс II, III по NYHA, или IV) несмотря на использование лечебной терапии в максимально переносимых дозах.

Имплантация MitraClip была предпринята у 293 из 302 пациентов (97,0%) в группе устройства, при этом один или несколько зажимов были имплантированы 287 пациентам.Уровень отсутствия осложнений, связанных с устройством, через 12 месяцев составил 96,6% .23 Частота госпитализаций с сердечной недостаточностью в год была ниже в группе, получавшей устройство, чем в контрольной группе (35,8% против 67,9%, p <0,001). Кроме того, вторичная конечная точка 2-летней смертности была значительно ниже среди пациентов с MitraClip и составила 29,1% по сравнению с 46,1% в контрольной группе. Абсолютное снижение риска смертности от всех причин у пациентов, получавших MitraClip в исследовании COAPT, составило 17%, что соответствует количеству, необходимому для лечения шести, чтобы предотвратить одну смерть в течение 2 лет.Это была первая терапия, улучшающая прогноз у пациентов из группы высокого риска с вторичной МР из-за основной дисфункции левого желудочка.

Сравнение испытаний MITRA-FR и COAPT

MitraClip ранее зарекомендовал себя как успешный препарат для лечения пациентов с высоким хирургическим риском. Разница в результатах этих двух рандомизированных исследований, вероятно, будет связана с отбором пациентов, количеством пациентов, сменой лекарств во время исследования, продолжительностью наблюдения и опытом оператора.Тщательный скрининг пациентов в неслепом исследовании, несомненно, увеличивает вероятность систематической ошибки отбора, но не может объяснить значительный эффект, отмеченный в исследовании COAPT.9,24 Эти два исследования дополняют друг друга, а не противоречат друг другу.

Отбор пациентов и наблюдение

MITRA-FR было первым проспективным рандомизированным исследованием функционального лечения на основе МР-катетера, в котором был сделан вывод о том, что чрескожное восстановление митрального клапана не принесло пользы. Согласно этому исследованию, процедура MitraClip была признана безопасной и эффективной, она уменьшила срыгивание, но не улучшила клинические исходы.Однако отсутствовало много данных о результатах эхокардиографического обследования пациентов.10 И наоборот, в исследовании COAPT все клинические, функциональные, эхокардиографические результаты и исходы состояния здоровья совпадали.23

Безопасность

MitraClip является менее инвазивным и гораздо более безопасным лечением, чем хирургическое вмешательство в этой группе пациентов. Важным результатом исследования стало то, что оно показало, насколько безопасна процедура. Частота осложнений составляла всего около 3% в популяции с высоким риском смертности.Частота отказов устройства или осложнений была ниже, чем ожидалось.10,18,19,23

Низкий риск смертности, связанный с процедурой MitraClip, был продемонстрирован в недавно опубликованном метаанализе, в котором было выявлено 21 исследование с участием пациентов с высоким риском, представляющих реальный опыт, когда MitraClip использовался у 3198 пациентов, а митральная хирургия — у 53 265 пациентов, при этом средний возраст 74 года. Успех процедуры был отмечен у 96% пациентов, перенесших имплантацию MitraClip, и у 98% пациентов в хирургической группе.25 Процедура MitraClip безопасна даже для тяжелобольной группы 13

Гемодинамика

Тяжесть митральной регургитации, принятая в COAPT, была значительно выше, и в этом исследовании желудочки не были сильно расширены. Сравнение контрольных групп испытаний COAPT и MITRA-FR через годичные временные точки показывает, что показатели смертности от всех причин были схожими (23% и 22% соответственно), что позволяет предположить, что популяция пациентов, включенных в два РКИ, существенно не различалась. .

Степень митральной регургитации у пациентов, выбранных в COAPT, была более тяжелой, чем у пациентов в MITRA-FR. Средняя эффективная площадь отверстия при регургитации составляла 41 мм2 в COAPT и 31 мм2 в MITRA-FR. Средняя фракция выброса в группах имплантации MitraClip была аналогичной (31,3% в COAPT и 33,3% в MITRA-FR). Примечательно, что индексированный конечный диастолический объем левого желудочка был выше в MITRA-FR (135 ± 37 мл / м2), чем в COAPT (10 ± 34 мл / м2).

Это ключевые различия между испытаниями в части определения того, какие пациенты получат наибольшую пользу.Тем не менее, оба этих индексированных объема левого желудочка будут рассматриваться как указывающие на сильно расширенные желудочки в соответствии с эхокардиографическими рекомендациями.2 Что еще более важно, анализ подгрупп в COAPT у пациентов с объемами левого желудочка, подобными MITRA-FR, показал аналогичные сокращения, поэтому не может объяснить противоречивые результаты.

Лечение и про-БНП

В исследовании MITRA-FR было разрешено заменить

препаратов для лечения HF, но в исследовании COAPT пациенты получали максимально переносимую медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями на исходном уровне с небольшими значительными изменениями в течение периода наблюдения.Также уровни N-концевого натрийуретического пептида про-B-типа (про-BNP) (общепринятый суррогатный маркер стресса левого желудочка) были выше на исходном уровне в популяции исследования COAPT.9

Объем дел и опыт центра

Опыт оператора важен, поскольку он влияет на результаты. Центры с большим количеством пациентов, получавших MitraClip, имеют лучшие результаты; регистр GRASP показал, что в центрах с большим объемом операций были более успешные результаты.18,20 Процедура инвазивная и сложная, и требует крутого обучения.

По словам исследователей MITRA-FR, центры должны были иметь опыт в процедуре MitraClip и выполнить ее не менее пяти раз, прежде чем они могут быть выбраны в качестве исследовательского центра.21 Это может быть ограничением результатов MITRA-FR . Пяти случаев может быть недостаточно, чтобы гарантировать адекватный опыт проведения процедуры MitraClip.

Рекомендации по валидационным испытаниям и руководящим принципам

После исследований MITRA-FR и COAPT рекомендации ESC / ACC / AHA могут измениться, но, тем не менее, MitraClip будет использоваться у большего числа пациентов.Ожидаются результаты текущего исследования с участием 420 пациентов «Клиническая оценка безопасности и эффективности системы MitraClip в лечении клинически значимой функциональной митральной регургитации» (RESHAPE-HF2; NCT02444338), в котором пациенты рандомизированы так же, как и COAPT. и проводится с 2015 года в Европе26. Если результаты этого исследования будут аналогичны результатам исследования COAPT, это откроет двери для выполнения процедуры MitraClip у надлежащим образом отобранных пациентов.

Конечно, результаты исследования COAPT не следует экстраполировать на более широкую вторичную популяцию пациентов с МР и СН.В модели совместного принятия решений только тщательно отобранные пациенты с использованием подхода кардиологической бригады должны проходить процедуру MitraClip для лечения вторичной МРТ.

Остается установить, связаны ли противоречивые результаты испытаний MITRA-FR и COAPT с вмешательством на ранней или поздней стадии заболевания. До тех пор пациенты с МР, вторичной по отношению к СН, которые соответствуют критериям исследования COAPT, могут получить пользу от MitraClip. Специалисты по HF должны идентифицировать этих пациентов и направлять их в кардиологическую бригаду.

В прошлом эта группа пациентов в основном лечилась медикаментозно. Теперь MitraClip может стать стандартным лечением для этих пациентов. Это может существенно улучшить их физическую работоспособность и качество жизни, снизить их потребность в госпитализации при сердечной недостаточности и улучшить их выживаемость. СН является первой общей причиной заболеваемости и смертности в развитых странах и имеет огромные финансовые последствия для использования ресурсов.

Различия между MITRA-FR и COAPT также позволяют нам лучше понять это сложное заболевание.Оптимальный подход к лечению вторичной МРТ показан в алгоритме (рис. 2).

Заключение

MitraClip доказал свою эффективность в лечении пациентов с высоким хирургическим риском. Процедура MitraClip может быть безопасно и эффективно выполнена у пациентов с тяжелой вторичной МРТ. Два недавних крупных рандомизированных исследования (испытания MITRA-FR и COAPT) дали противоречивые результаты, но их следует интерпретировать как дополнительные испытания. Хотя исследование MITRA-FR не показало значительных различий между группой вмешательства и контрольной группой, исследование COAPT продемонстрировало снижение частоты госпитализаций и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью и вторичной МРТ в группе MitraClip по сравнению с теми, кто получал только медикаментозную терапию.Кардиологи должны индивидуализировать лечение в соответствии с характеристиками пациента и точно отбирать пациентов, которым процедура принесет пользу.

Объяснение митральной регургитации • myheart.net

Митральная регургитация — это, по сути, негерметичный митральный клапан. Это также известно как регургитация митрального клапана, митральная недостаточность или сокращенно МР. Посмотрите на изображение митрального клапана ниже. Митральный клапан разделяет верхнюю и нижнюю части левой части сердца (основная насосная камера).Обычно митральный клапан останавливает движение крови назад и продолжает движение вперед к телу, где это необходимо. При митральной регургитации кровь может стекать обратно в верхнюю камеру сердца.

На myheart.net мы помогли миллионам людей с помощью наших статей и ответов. Теперь наши авторы информируют читателей о новейшей информации о сердечно-сосудистых заболеваниях через твиттер. Следите за сообщениями доктора Ахмеда в Twitter @MustafaAhmedMD

Подписаться @MustafaAhmedMD

Насколько распространена митральная регургитация?

Митральная регургитация с возрастом встречается все чаще.Это связано с возрастным износом клапана. В популяции в целом около 2% людей имеют как минимум умеренную митральную регургитацию. У лиц моложе 40 лет он, вероятно, составляет всего около 0,5%, а у лиц старше 75 лет — около 10%. Конечно, эти оценки относятся только к умеренной или большей митральной регургитации и основаны на населении США. Если мы включим легкую митральную регургитацию, это число будет намного больше.

Различные типы митральной регургитации

Представьте, что клапан похож на двойную дверь туалета, где обе двери встречаются посередине.Если он закрывается должным образом, кровь не пойдет назад, если он не закрывается должным образом, кровь будет течь в обратном направлении. Митральную регургитацию можно классифицировать как первичную или вторичную. При первичной митральной регургитации проблема связана с самим клапаном (например, неисправна одна из дверей туалета). При вторичной митральной регургитации возникает проблема со структурами, которые окружают клапан (например, дверная рама слишком велика, поэтому двери не встречаются посередине, оставляя зазор). При вторичной МР часто увеличенное сердце приводит к тому, что клапан не может встретиться посередине.

Тривиальная, легкая, умеренная, тяжелая и обильная митральная регургитация

На основании данных ультразвукового сканирования сердца (эхокардиограммы) митральную регургитацию можно классифицировать по степени ее тяжести.

• Тривиальная митральная регургитация — это в основном нормальное явление и не вызывает беспокойства.
• Для умеренной и большой митральной регургитации есть несколько характеристик сканирования сердца, которые взяты вместе для определения степени тяжести.
• В умеренная митральная регургитация около 30% крови в сердце течет назад.
• В тяжелая митральная регургитация около 50% крови в сердце просачивается назад.
• При обильной митральной регургитации большая часть крови уходит в обратном направлении, это происходит в таких условиях, как вздутие створки.

Хирургическая эхокардиография митрального клапана — Источник изображения

Причины митральной регургитации

Как объяснено выше, первичная митральная регургитация поражена створками клапана, а вторичная митральная регургитация — поражение структур, удерживающих клапан на месте.

Первичная митральная регургитация при поражении створок клапана.

• Пролапс митрального клапана. Наиболее частой причиной в США является пролапс митрального клапана. При пролапсе митрального клапана створки становятся утолщенными и губчатыми, что в тяжелых случаях может привести к утечке через клапан. Щелкните здесь, чтобы получить подробную статью о пролапсе и регургитации митрального клапана.
• Разрыв аккорда. Иногда хорды, которые представляют собой струны, удерживающие клапан на месте, могут сломаться, делая эту часть клапана неэффективной.Разрыв большой хорды может привести к состоянию, известному как створка цепа, что приводит к обильной митральной регургитации, подробно описанной здесь.
• Эндокардит митрального клапана. Эндокардит — это инфекция внутри клапана, которая непосредственно разрушает ткань клапана. Это в основном приводит к проеданию отверстия клапана и утечке через отверстие.
• Ревматическая лихорадка. Это начинается с стрептококковой инфекции горла и спустя годы может привести к повреждению клапана из-за реакции в организме, которая заставляет его атаковать собственный клапан.Раньше это была самая частая причина в США, но сейчас она значительно снизилась из-за раннего лечения стрептококковых инфекций. Ревматическая болезнь сердца по-прежнему остается одной из наиболее частых причин болезни митрального клапана в развивающихся странах. Ревматический порок сердца приводит к затвердеванию и ограничению функции митрального клапана и может вызвать как сужение, так и регургитацию, поэтому клапан слишком плотный и слишком негерметичный!
• Кальцификация клапана . С возрастом может наблюдаться дегенерация сердечных клапанов, аналогичная дегенерации суставов.В некоторых случаях эта дегенерация может привести к деформации створок клапана и нарушению его функции, что приведет к регургитации.
• Наркотики. Хотя сейчас гораздо реже, в прошлом использовались лекарства, такие как лекарства для похудания или от мигрени, которые, как было установлено, вызывали повреждение створок клапана. Эти препараты представляют собой алкалоиды спорыньи (метисергид и эрготамин), дофаминергические агонисты спорыньи (такие как перголид и каберголин) и препараты, метаболизирующиеся в норфенфлурамин (такие как фенфлурамин, дексфенфлурамин и бенфлуорекс).

Вторичная митральная регургитация , также известная как Функциональная митральная регургитация , когда поражаются структуры, удерживающие клапан на месте.

• Сердечная недостаточность / Кардиомиопатия . В некоторых случаях, которые приводят к сердечной недостаточности, сердце увеличивается в размерах и сердечная функция снижается. Сердце иногда может увеличиваться настолько, что створки митрального клапана не могут встретиться посередине и позволяют крови течь назад.
• Заболевание коронарной артерии .Коронарные артерии снабжают кровью сердечную мышцу, включая мышцы, контролирующие функцию митрального клапана. Если закупорка серьезная, сердечная мышца может выйти из строя и привести к процессу, называемому ремоделированием. Это ремоделирование сердца может исказить митральный клапан и привести к его неправильной работе и срыгиванию.
• Осложнение сердечного приступа — В сердце есть две большие мышцы, известные как папиллярные мышцы, каждая из которых связана с одной из створок митрального клапана.При сердечном приступе кровоснабжение этих мышц может быть нарушено, вызывая дисфункцию и регургитацию клапана. В редких случаях сердечный приступ может привести к разрыву одной из этих сосочковых мышц и в основном оставить одну из створок митрального клапана свободной, что приводит к обильной митральной регургитации.
• Гипертрофическая кардиомиопатия — В этом состоянии наблюдается сильное утолщение сердечной мышцы. Это часто может привести к очень турбулентному кровотоку в сердце, который фактически приводит к деформации митрального клапана при каждом ударе и может быть связан со значительной митральной регургитацией.

Факторы риска митральной регургитации

Многие факторы риска митральной регургитации связаны с вышеуказанными причинами.

• Возраст — наиболее очевидный фактор риска; пожилые люди подвергаются наибольшему риску.
• Те, у кого в анамнезе был пролапс митрального клапана и регургитация, подвержены риску прогрессирования болезни. Чем выше степень митральной регургитации, тем больше вероятность ее прогрессирования.
• Нормальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальное давление и холестерин, могут быть важны, поскольку они могут привести к ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, связана с увеличением сердца, что может привести к митральной регургитации.
• Внутривенное употребление наркотиков увеличивает риск эндокардита — сердечной инфекции, которая может повредить клапан и привести к срыгиванию.
• Определенные генетические заболевания, такие как врожденный порок сердца, при котором люди могут родиться с дефектными митральными клапанами или гипертрофическая кардиомиопатия, могут повышать вероятность значительной митральной регургитации.

Как сердце справляется с митральной регургитацией

При митральной регургитации кровь течет из нижней камеры сердца обратно в верхнюю камеру сердца.Важно понимать, что вся эта кровь должна идти вперед в нижнюю часть сердца при следующем ударе. Таким образом, при митральной регургитации сердце должно обрабатывать больше крови. Мы называем это перегрузкой по объему. Они способствуют тому, что сердце обрабатывает эту лишнюю кровь, чтобы стать больше, чтобы иметь возможность обрабатывать увеличившийся объем крови. Процесс увеличения известен как адаптивное ремоделирование. Это и хорошо, и плохо. Это хорошо, потому что позволяет сердцу обрабатывать лишнюю кровь, поэтому, несмотря на неплотность, достаточное количество крови все равно поступает в тело, где оно необходимо.К сожалению, в процессе увеличения сердечная мышца со временем ослабевает и, в конечном итоге, перестает работать, если вовремя не лечить. Это становится все более важным при лечении тяжелой митральной регургитации. Еще больше усложняет ситуацию то, что неплотность позволяет насосной функции сердца казаться выше, чем она есть на самом деле. По этой причине важно очень внимательно следить за работой сердца при умеренной или большей митральной регургитации.

Симптомы митральной регургитации

Острая митральная регургитация .В редких случаях у людей возникает внезапная тяжелая митральная регургитация. Например, при разрыве хорды или разрыве сосочковой мышцы. Это называется острой тяжелой митральной регургитацией и требует неотложной медицинской помощи. Пациенты с острой тяжелой митральной регургитацией будут представлены:

• Низкое артериальное давление
• Одышка
• Головокружение
• Отключение
• Острая тяжелая митральная регургитация опасна для жизни и требует немедленного лечения.

Хроническая тяжелая митральная регургитация . Это встречается гораздо чаще и в основном означает, что болезнь сохраняется годами и обычно медленно прогрессирует. Заболевание клапанов обычно протекает клинически бесследно в течение многих лет и может быть обнаружено только по наличию шума. Это связано с тем, что, как описано выше, сердце адаптируется к митральной регургитации, увеличиваясь в размерах. В конечном итоге, однако, при тяжелом заболевании сердце перестает работать, и могут присутствовать следующие симптомы.

• Усталость
• Одышка
• Пониженная толерантность к физической нагрузке
• Отек ноги
• Нерегулярное сердцебиение

Тесты и диагностика митральной регургитации

Аускультация

Это прослушивание с помощью стетоскопа.При митральной регургитации будет шум, который длится на протяжении всей фазы накачки. Это шум, производимый кровью, текущей назад. Он известен как пансистолический шум или иногда поздний систолический шум.

ЭКГ-кардиограмма

• Это не лучший тест для диагностики митральной регургитации, но он может дать некоторые подсказки относительно воздействия на сердце.
• При тяжелой митральной регургитации может наблюдаться нерегулярное сердцебиение, известное как фибрилляция предсердий; это можно увидеть на ЭКГ.
• Увеличение верхней и нижней камер сердца может наблюдаться при хронической тяжелой митральной регургитации. До 50% пациентов будут иметь свидетельства ЭКГ о расширении камеры левого желудочка, известном как гипертрофия.

Рентген грудной клетки

Это не особенно полезно, однако рентген грудной клетки может показать признаки заложенности и признаки увеличения камеры сердца.

Эхокардиограмма

• Это тест выбора при диагностике митральной регургитации, и он незаменим.
• Эхокардиография может использоваться для определения основной причины митральной регургитации и предоставления важной информации о размере камеры сердца и целостности створок клапана в дополнение к структурам, удерживающим клапан вместе.
• Эхокардиография обычно считается наиболее точным способом определения степени митральной регургитации.

Чреспищеводная эхокардиограмма — TEE

• TEE — самый точный тест для оценки митральной регургитации.
• Это ультразвуковое исследование сердца, при котором в пищеводную трубку вводят небольшую трубку, чтобы получить более близкие изображения сердца. Преимущество в том, что он показывает конструкции более подробно.
• ЧВЭ может быть выполнена для оценки митральной регургитации, которая является сомнительно серьезной и может определить точную причину митральной регургитации.
• Большинство людей выполняют ЧВЭ до рассмотрения возможности хирургического вмешательства, и ЧВЭ почти всегда выполняется во время операции, чтобы гарантировать восстановление клапана.

Катетеризация сердца

Оценка митральной регургитации — Источник изображения

• В этой процедуре маленькие трубки вводятся в сердце, чтобы получить информацию о давлении в сердце, а также посмотреть на коронарные артерии.
• Катетеризация сердца может быть выполнена, чтобы увидеть влияние митральной регургитации на сердце.
• Катетеризация сердца почти всегда выполняется перед операцией по поводу митральной регургитации, чтобы убедиться в отсутствии закупорки артерии, которая требует одновременной фиксации.

Магнитно-резонансная томография

• Хотя это и не используется в качестве основного направления, некоторые экспертные центры используют его для мониторинга прогрессирования митральной регургитации и ее влияния на сердце, поскольку он дает более точную информацию о структуре и функциях сердца.
• Одним из преимуществ является то, что он хорошо воспроизводится и может быть полезен в случаях, когда важен тщательный мониторинг.

Осложнения регургитации митрального клапана

Сердечная недостаточность

Поскольку сердце увеличивается, чтобы справиться с увеличением объема крови, оно в конечном итоге перестает работать, обычно это происходит только при тяжелой МР.Один из ключей к лечению — исправить клапан до того, как наступит сердечная недостаточность, и предотвратить необратимое повреждение.

Мерцание предсердий

Большой объем крови, которая просачивается обратно в верхнюю камеру сердца при митральной регургитации, может привести к нерегулярному сердечному ритму, который возникает в верхней камере, известному как фибрилляция предсердий. В неуправляемом состоянии он известен как Afib с RVR.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия — это термин, обозначающий повышенное давление в артериях легких.Это может произойти при митральной регургитации из-за обратной передачи давления из левых камер сердца, которые имеют дело с увеличенным объемом крови.

Лечение митральной регургитации

При тяжелой митральной регургитации, особенно если она первичная и симптоматическая, фиксация клапана — единственный способ облегчить проблему. В настоящее время нет лекарства, которое может полностью изменить это состояние. Некоторое медицинское лечение может быть полезным, как обсуждается ниже.

Первичная митральная регургитация

• При первичной митральной регургитации, когда есть проблема с самим клапаном, такая как пролапс митрального клапана, нет доказанных лекарств, способных обратить болезнь, и нет конкретных лекарств, рекомендованных руководящими принципами.
• Есть некоторые доказательства того, что бета-адреноблокаторы, такие как метопролол, могут иметь положительный эффект с точки зрения сохранения функции сердца, однако доказательства этого недостаточно убедительны, чтобы делать их убедительной рекомендацией.
• Следует принять меры для обеспечения адекватного контроля артериального давления, поскольку повышенное артериальное давление может привести к усилению тяжести митральной регургитации.
• В основном, опорой медицинского управления является наблюдение, мониторинг стабильности заболевания с посещениями врача и эхокардиография, чтобы гарантировать, что болезнь не сильно прогрессирует, прежде чем рассматривать операцию на клапане.

Вторичная митральная регургитация

• При вторичной митральной регургитации проблема не в самом клапане, а в структурах, которые удерживают клапан на месте и обеспечивают его функционирование. В отличие от первичной митральной регургитации, лекарства могут оказывать значительное влияние на вторичную митральную регургитацию.
• Некоторые случаи вторичной митральной регургитации вызваны ишемической болезнью сердца, которая приводит к тому, что определенные области сердца не работают, что приводит к дисфункции клапана.В этих случаях может быть полезным лечение ишемической болезни сердца с помощью лекарств, стентов или хирургического вмешательства.
• Вторичная митральная регургитация часто возникает из-за увеличения сердца, когда сердце становится слишком большим для клапана, что приводит к утечке. В этих случаях лекарства, которые могут каким-то образом обратить этот процесс вспять, позволят сердцу стать меньше и, возможно, восстановят компетентность клапана.
• Следует принять меры для обеспечения адекватного контроля артериального давления, поскольку повышенное артериальное давление может привести к усилению тяжести митральной регургитации.

Когда делать операцию по поводу митральной регургитации?

Когда делать операцию по поводу первичной митральной регургитации?

Первичная митральная регургитация — это поражение самого клапана, например, при пролапсе митрального клапана. Не существует проверенной медицинской терапии для улучшения состояния клапана, и единственный способ избавиться от митральной регургитации — это операция на митральном клапане. Возможные варианты — восстановление митрального клапана и замена митрального клапана, которые подробно обсуждаются позже. Сроки операции на митральном клапане по поводу митральной регургитации были предметом множества споров на протяжении многих лет.Решая отправить кого-то на операцию на клапане, мы должны учитывать следующее. Мы не хотим посылать кого-либо слишком рано, потому что операция на сердце — это большое дело, а если они не нуждаются в ней, то трудно оправдать риск, каким бы незначительным он ни был. С другой стороны, мы не хотим отправлять кого-то слишком поздно, потому что есть шанс, что любой нанесенный ущерб будет необратимым.

Много лет назад пациентов с тяжелой митральной регургитацией отправляли на операцию только тогда, когда у сердца были явные признаки отказа.Тогда стало понятно, что многие пациенты никогда не восстановят свою функцию и останутся симптоматичными. Значит, клапан ремонтировали слишком поздно. Проблема в том, что из-за характера состояния часто трудно определить, когда сердце достигает точки отказа. В отличие от других состояний, мы не можем просто полагаться на насосную функцию сердца, чтобы сказать нам, что происходит, потому что при митральной регургитации она изначально выглядит нормально, и мы часто обнаруживаем ее ненормальность только после фиксации клапана! По этой причине при тяжелой митральной регургитации, если насосная функция сердца вообще снижена, даже минимально, следует оперировать клапан.То же самое и с пациентами, у которых есть такие симптомы, как усталость и одышка.

Многие экспертные центры сейчас переходят к хирургии митрального клапана у пациентов с тяжелой митральной регургитацией, даже если сердце работает нормально и у пациента нет симптомов. Обоснование этого: 1) операция проводится до того, как наступит сердечная недостаточность, чтобы предотвратить любое необратимое повреждение 2) современный риск операции на митральном клапане в руках опытных специалистов минимален и 3) в руках опытных специалистов почти всегда можно восстановить клапан вместо того, чтобы заменить его.Некоторые центры по-прежнему предпочитают так называемую стратегию бдительного ожидания, когда они внимательно наблюдают за пациентами с тяжелой митральной регургитацией на предмет развития симптомов или незаметных признаков сердечной дисфункции.

Помимо развития симптомов, свидетельствующих о дисфункции сердца, существует ряд других факторов, связанных с худшими исходами у пациентов с тяжелой МР. Обычно, если что-то из этого появляется, пора действовать. Это нерегулярный сердечный ритм, известный как фибрилляция предсердий, и повышение давления в легочных артериях, известное как легочная гипертензия.

Хирургия первичной митральной регургитации — Ключевые моменты

• Прежде чем рассматривать операцию, важно убедиться, что митральная регургитация действительно носит серьезный характер.
• В экспертных центрах разумно рассматривать операцию по поводу тяжелой митральной регургитации, даже если нет никаких симптомов и сердце функционирует нормально, при условии, что есть почти уверенность, что клапан можно отремонтировать, а не заменить.
• В целом за пациентами с тяжелой митральной регургитацией следует внимательно наблюдать и обязательно проводить хирургическое вмешательство, если есть развитие симптомов или даже если есть малозаметные признаки сердечной дисфункции.
• Другие признаки, которые должны указывать на необходимость хирургического вмешательства при тяжелой митральной регургитации, включают развитие нерегулярного сердечного ритма, называемого фибрилляцией предсердий, или развитие высокого давления в легочных артериях, известного как легочная гипертензия.

Когда делать операцию по поводу вторичной митральной регургитации?

При вторичной митральной регургитации основная проблема заключается не в самом клапане, а в структурах, удерживающих клапан на месте. Главный пример этого — люди с сильно увеличенным сердцем, когда сердце слишком велико для клапана.В отличие от первичной митральной регургитации, лекарства могут действительно очень помочь людям с вторичной митральной регургитацией. Прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства при вторичной митральной регургитации, следует приложить максимум усилий для получения максимальной медикаментозной терапии.

Часто у пациентов с вторичной митральной регургитацией сильно снижается насосная функция, поэтому любая операция, конечно, представляет высокий риск по сравнению с в целом более здоровым населением с первичной митральной регургитацией. Неясно, влияет ли операция по поводу вторичной митральной регургитации на долгосрочный прогноз.Целью хирургического вмешательства при тяжелой вторичной митральной регургитации является уменьшение симптомов, поэтому операция, как правило, предназначена для пациентов с симптомами.

Хирургия вторичной митральной регургитации — ключевые моменты

• Прежде чем рассматривать операцию по поводу вторичной митральной регургитации, важно обеспечить максимальное использование лекарств, чтобы увидеть, могут ли они улучшить митральную регургитацию.
• Операция по поводу вторичной митральной регургитации обычно сохраняется для тех, у кого симптомы остаются, несмотря на медикаментозное лечение.

Ремонт митрального клапана по сравнению с заменой митрального клапана

При операции по поводу митральной регургитации есть 2 основных варианта: восстановление митрального клапана и замена митрального клапана.

Ремонт митрального клапана включает в себя модификации существующего клапана, которые приводят к устранению митральной регургитации и восстановлению компетентности клапана. Эти модификации включают добавление искусственных поясов для стабилизации клапана, а также добавление ленты вокруг клапана, чтобы он мог нормально функционировать.В некоторых случаях, когда клапан толстый и гибкий, как при пролапсе митрального клапана, часть избыточной ткани клапана может быть вырезана.

Другой вариант — замена митрального клапана с использованием металлического или тканевого клапана. Металлический клапан обычно прослужит всю жизнь, хотя для этого потребуется пожизненное использование лекарства, разжижающего кровь, такого как кумадин. Тканевый клапан не требует использования разжижающего кровь лекарства, однако он будет подвержен износу и, следовательно, будет иметь ограниченный срок службы, возможно, до 10 лет, после чего могут потребоваться дальнейшие процедуры.

Когда возможно восстановление митрального клапана является предпочтительным курсом действий, если он может длиться долго. Эксперты-хирурги митрального клапана обычно могут определить, можно ли восстановить клапан, на основании эхокардиограммы, сделанной до операции. Восстановление митрального клапана считается лучшим, когда это возможно, потому что оно может привести к улучшению результатов и большему сохранению функции сердца. К сожалению, многим пациентам в конечном итоге проводят замену митрального клапана просто потому, что их направили к хирургам, не имеющим навыков ремонта.Это неприемлемо и является одной из причин, по которой лечение вашего митрального клапана лечится в действительно экспертном центре.

Robotic Vs. Открытая хирургия митральной регургитации

Стандартный способ восстановления митрального клапана — это сделать это с помощью стернотомии, что является термином для распиливания грудины. Восстановление митрального клапана сложное, и преимущество открытого хирургического подхода состоит в том, что можно визуализировать весь клапан и выполнить сложное восстановление. Некоторые люди утверждают, что открытый подход дает самые высокие шансы на успех при качественном ремонте.Также возможен минимально инвазивный подход с меньшим разрезом.

Несколько специализированных центров предлагают роботизированный подход к хирургии митрального клапана. Некоторые очень квалифицированные и опытные хирурги-роботы, которых не так много, способны выполнить даже сложный ремонт. Преимущество роботизированного подхода состоит в том, что разрезы намного меньше, чем при стандартной открытой хирургии. Если вы выбираете роботизированный подход, важно знать, что хирург имеет большой опыт в этом и хороший послужной список восстановления митрального клапана.

Лечение митральной регургитации на основе катетера с замочной скважиной

Невероятные достижения в области технологий за последние годы привели к разработке способа фиксации некоторых митральных клапанов без операции на открытом сердце. Это называется чрескожным восстановлением митральной регургитации и включает использование небольших трубок, которые проходят к сердцу от паха. Наиболее широко изученный метод чрескожного восстановления митрального клапана известен как митраклип. В процедуре Mitraclip на створки митрального клапана накладывается зажим (как видно на видео ниже), который может уменьшить количество митральной регургитации.Преимущества этой процедуры включают минимальное время восстановления и избежание хирургического риска у тех пациентов, которые подвергались высокому риску хирургического вмешательства. Считается, что, хотя процедура Mitraclip эффективна для уменьшения митральной регургитации, она не так эффективна, как стандартные хирургические подходы.

В настоящее время в США применение Mitraclip ограничивается подгруппами высокого риска митральной регургитации, в основном теми пациентами, которые, как считается, подвергаются чрезмерно высокому риску хирургического вмешательства. Это также зарезервировано для первичной, а не вторичной митральной регургитации на данный момент.Продолжаются испытания, которые установят роль зажима в более широких подгруппах митральной регургитации.

Одной из самых больших революций в кардиологии стала разработка катетерного лечения болезни аортального клапана. Это включает в себя имплантацию нового клапана через небольшую трубку, и это оказалось чрезвычайно успешным. Захватывающий прогресс наблюдается в имплантации митрального клапана с катетером, и это, вероятно, значительно изменит ситуацию в течение следующего десятилетия.

Может ли кардиостимулятор помочь при митральной регургитации?

В некоторых случаях вторичной митральной регургитации, различные участки сердца, бьющиеся не синхронно, вызывают регургитацию.Это можно диагностировать с помощью комбинации ЭКГ сердца и ультразвукового исследования сердца. В этих случаях было показано, что использование определенного типа кардиостимулятора, известного как сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), может привести к уменьшению митральной регургитации как в покое, так и при физической нагрузке. Это не будет эффективно при первичной митральной регургитации.

Какие вопросы задать кардиологу, если у вас митральная регургитация

• Причина . В чем причина митральной регургитации? В основном это первичная или вторичная митральная регургитация.Если да, то что подтверждает диагноз?
• Уровень серьезности . Насколько серьезна митральная регургитация? Какие методы использовались для определения степени тяжести и суммирования результатов измерений? Например, если митральная регургитация считается серьезной, увеличено ли сердце, чтобы отразить это? Если нет, действительно ли это серьезно? Напротив, если срыгивание умеренное, но сердце явно увеличено, действительно ли оно умеренное? Для подтверждения могут потребоваться другие тесты.
• Стабильность .Прогрессировало ли заболевание у пациентов, находящихся под наблюдением по поводу митральной регургитации, особенно у пациентов со средней или более тяжелой формой заболевания? Если да, то каковы были темпы прогрессирования. Если было быстрое прогрессирование, может потребоваться более тщательное наблюдение.
• Воздействие на сердце. Особенно у людей с умеренным и тяжелым заболеванием. Есть ли какие-либо доказательства дисфункции сердечной мышцы, даже если они незначительны? Увеличена ли верхняя камера сердца, левое предсердие? Есть ли свидетельства повышенного давления в легочных артериях (легочная гипертензия)? Есть ли признаки нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия)? При тяжелом течении болезни это важно, поскольку может указывать на необходимость операции на митральном клапане.
• Стратегия. Какова стратегия лечения? Если это отслеживается, как часто это следует контролировать и почему? Если болезнь тяжелая, то выбираете ли вы стратегию осторожного ожидания или стратегию раннего хирургического вмешательства?

Какие вопросы задать своему хирургу при операции на митральном клапане

• Можно ли отремонтировать клапан, а не заменить? Если нет, то почему? В некоторых случаях сам клапан не подлежит ремонту, но часто людям заменяют митральный клапан, когда они должны были сделать это, просто потому, что хирург не является экспертом в методах восстановления митрального клапана.
• Насколько опытен ваш хирург в хирургии митрального клапана? Сколько они делают в год? Какова их вероятность ремонта? Не бойтесь задавать эти вопросы, важно полностью доверять своему хирургу.
• Если хирург использует роботизированный подход, каков его уровень опыта? Сколько дел они сделали? Сколько из их роботизированных операций заканчивается открытыми операциями?
• Спросите хирурга о вероятном подходе к фиксации клапана на основе информации, полученной на эхокардиограмме.
• Обсудите преимущества и недостатки металлического клапана по сравнению с тканевым клапаном в случае, если вам потребуется процедура замены клапана.

Что вы можете сделать, чтобы повысить свои шансы на хороший результат?

• Развивайте понимание и проявляйте интерес к своему состоянию. Узнайте как можно больше и принимайте активное участие в управлении.
• Для пациентов с умеренно тяжелой или тяжелой митральной регургитацией следите за развитием таких симптомов, как усталость, одышка, отек и нерегулярное сердцебиение.Если они у вас возникнут, по возможности обсудите это со своим врачом.
• Не теряйтесь, чтобы продолжить! Убедитесь, что вы записываете свое назначение. Убедитесь, что вы знаете, как часто вам нужно посещать клинику и как часто вам нужны эхокардиограммы.
• Обратитесь к специалисту, который является признанным экспертом в области клапанных заболеваний и понимает нюансы лечения заболеваний митрального клапана.

Почему так важно обратиться к специализированному специалисту по клапанам

Ко мне приезжают пациенты со всего мира, чтобы узнать мнение об их клапанной болезни.Лечение порока клапанов сердца является сложным. Экспертное управление опирается на знания в области визуализации, структурных заболеваний сердца, физиологии, хирургических методов и новейших интервенционных техник. Как человек, ежедневно занимающийся заболеваниями клапанов, я часто использую свои знания в области расширенной визуализации и вмешательства. Эти навыки не являются обычным явлением в общей кардиологии, и даже несмотря на то, что существуют руководящие принципы, помогающие управлять пороком клапанов сердца, очень немногие из этих руководств основаны на высоком уровне доказательств и поэтому далеки от совершенства.Таким образом, во многих отношениях лечение клапанных пороков сердца, таких как митральная регургитация, является формой искусства.

По этой причине текущее лечение клапанных пороков сердца в США далеко от оптимального. Хорошим примером этого является то, что значительная часть людей, направленных на операцию по замене митрального клапана, получит замену клапана, а не предпочтительный ремонт клапана. Это просто потому, что набор навыков лечащего врача и оперирующего хирурга ограничен. Развитие послеоперационной сердечной недостаточности также является обычным явлением, хотя на самом деле этого можно было бы избежать, если бы пациентов направляли на операцию в более оптимальное время.Другие нюансы, такие как простая оценка степени срыгивания, часто могут быть сложными и еще раз подчеркивают важность того, чтобы этим занимались специалисты, специализирующиеся на заболеваниях клапанов. Если это означает, что вам нужно ехать дальше, чтобы увидеть этого специалиста, то пусть будет так, поскольку, на мой взгляд, нет никаких сомнений в том, что преимущества правильного ведения болезни окупятся в долгосрочной перспективе.

4.92/5 (345)

Вторичная митральная регургитация — Американский колледж кардиологии

Из этого обзора следует помнить следующее о вторичной митральной регургитации (MR):

1. Первичная митральная регургитация (МР) — это заболевание створок или хорд митрального клапана, тогда как вторичная МР вызывается заболеванием левого желудочка (ЛЖ) или левого предсердия (ЛП).

2. МР чаще всего оценивается с помощью трансторакальной эхокардиографии, которая должна включать оценку анатомии и движения митральной створки, кальцификации митрального кольца, объемов ЛП и ЛЖ, региональной и глобальной систолической функции ЛЖ, кровотока в легочной вене, систолического давления в легочной артерии, функции правого желудочка и наличие трикуспидальной регургитации.

3. Ограниченное движение створок (Carpentier IIIb) обычно наблюдается у пациентов со вторичной МР из-за ишемической или неишемической (дилатационной) кардиомиопатии. Нормальное (Carpentier I) движение створки наблюдается у пациентов с функциональной МР предсердий.

4. Оценка степени тяжести вторичной МР на эхокардиографии должна включать несколько параметров, включая объективную количественную оценку. Однако количественное определение может быть затруднено. Руководства Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологов и руководства Европейского общества кардиологов / Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии имеют разные количественные пороги для тяжелой вторичной МРТ.
5. Медикаментозная терапия по руководству является лечением первой линии для пациентов с сердечной недостаточностью (СН), сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ) и вторичной МРТ. Среди пациентов с сердечной недостаточностью и пониженной ФВ ЛЖ (HFrEF) было продемонстрировано улучшение выживаемости при терапии бета-блокаторами, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2; снижение тяжести вторичной МР было продемонстрировано как при приеме карведилола, так и при приеме сакубитрил-валсартана.

6. Сердечная ресинхронизирующая терапия может привести к уменьшению размера ЛЖ, улучшению систолической функции ЛЖ и снижению тяжести вторичной МР у отдельных пациентов с HFrEF и блокадой левой ножки пучка Гиса.

7. Хирургия вторичной МР в основном включает в себя восстановление аннулопластическим кольцом уменьшенного размера (уменьшение) или замену хордального клапана. Основываясь на данных одного рандомизированного контролируемого исследования, которое показало более низкую частоту послеоперационной значительной МР, меньшее количество серьезных нежелательных явлений, связанных с сердечной недостаточностью, и меньшее количество госпитализаций с сердечно-сосудистыми заболеваниями после замены митрального клапана по сравнению с восстановлением митрального клапана, замена митрального клапана с сохранением хорды может быть предпочтительное лечение ишемической МР.Примечательно, что хирургическое вмешательство (восстановление или замена) не улучшает долгосрочную выживаемость пациентов с вторичной МР.

8. Транскатетерная пластика митрального клапана от края до края изучалась в двух проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов с HFrEF и вторичной МР, но с разными результатами. В исследовании COAPT (Оценка сердечно-сосудистых исходов чрескожной терапии MitraClip для пациентов с сердечной недостаточностью и функциональной митральной регургитацией) добавление транскатетерной пластики митрального клапана от края до края к медикаментозной терапии привело к меньшему количеству госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и повышению выживаемости через 2 года. .Напротив, исследование MITRA-FR (чрескожное восстановление с помощью устройства MitraClip для тяжелой функциональной / вторичной митральной регургитации) не показало значительных различий в комбинированном исходе смерти от всех причин или незапланированных госпитализаций между пациентами, которые получали только медикаментозную терапию, по сравнению с пациентами, которые получали только медикаментозную терапию. также перенесла транскатетерную пластику митрального клапана от края до края.

9. Несопоставимые результаты исследований COAPT и MITRA-FR, по крайней мере частично, можно объяснить концепцией того, была ли вторичная МР пропорциональна или непропорциональна степени увеличения ЛЖ.Перспективная валидация все еще необходима для концепции пропорционального и непропорционального MR.

Клинические темы: Аритмии и клинические EP, кардиохирургия, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, неинвазивная визуализация, клапанные пороки сердца, имплантируемые устройства, EP Basic Science, кардиохирургия и аритмии, кардиохирургия и сердечная недостаточность Кардиохирургия и VHD, Острая сердечная недостаточность, Вмешательства и визуализация, Вмешательства и структурные заболевания сердца, Митральная регургитация

Ключевые слова: Адренергические бета-антагонисты, Кровяное давление, Блокировка связки-ответвления, Сердечная ресинхронизирующая терапия, Кардиохирургические процедуры, Диагностическая визуализация, Кардиопатия 89 Заболевания клапанов сердца, Протез клапана сердца, Гипертрофия, левый желудочек, Недостаточность митрального клапана, Ишемия миокарда, Ренин-ангиотензиновая система, Вентрикулярная недостаточность Инсультный объем желудочкового клапана Функция, правая

<Вернуться к списку

Пролапс митрального клапана: где недостающее звено? — Антуан

Пролапс митрального клапана (ПМК) является наиболее частой причиной первичной митральной регургитации, но остается предметом дебатов и пробелов в знаниях относительно диагностических критериев, распространенности и исходов.Диагностически спор, казалось, прекратился в 1980-х годах после основополагающего описания Левина и др. . седловидной формы митрального кольца и ее влияние на диагностику ПМК с помощью эхокардиографии (1). С тех пор ПМК определяли систолическим перекрытием одной или обеих створок митрального клапана на ≥2 мм выше плоскости митрального кольца в парастернальной длинной оси или апикальной трехкамерной проекции. Распространенность ПМК, основанная на этих критериях, впоследствии была оценена примерно в 2,4% от общей популяции (2). Однако, как и в случае любого единственного, основанного на абсолютном параметре клинического порога, потенциальное игнорирование менее четко определенных аномалий митрального клапана, не достигающих порога 2 мм, но предполагающих ПМК (утолщение и / или вздутие), может вызывать беспокойство.Эти «неполные» паттерны были классифицированы как физиологические варианты нормального митрального клапана, вероятно, не связанные с неблагоприятными исходами, но не были предметом конкретных исследований. Это понятие «нормальности» недавно было оспорено в генетических исследованиях, которые продемонстрировали наличие этих тонких аномалий у носителей мутаций, связанных с MVP (3). Таким образом, наблюдается возрождение интереса к этим фенотипам «forme fruste», которые были обозначены как недиагностические формы MVP (NDM). Присутствие NDM в контексте семейного MVP предполагало возможную патологическую преемственность между NDM и MVP, а также NDM как недостающее звено между нормальным клапаном и полностью охарактеризованным MVP.Предыдущая работа, в которой использовалось систематическое эхокардиографическое обследование субъектов в когорте Фрамингема, разделила паттерны NDM (4) на две категории: аномальная передняя коаптация (AAC) и минимальное систолическое смещение (MSD). Однако наличие NDM не могло быть экстраполировано до клинической значимости, и отдаленные результаты эхокардиографии оставались неопределенными. В выпуске Circulation от 26 апреля 2016 г., Деллинг и др. . (5) предоставили дополнительную информацию об эхокардиографическом прогрессировании пациентов с НСД или ПМК из 5-й Фрамингемской когорты и сравнили их с эталонной популяцией, полученной из той же когорты.После среднего периода наблюдения в течение одного десятилетия они отметили, что 80% (8 из 10) пациентов с AAC и 24% (12 из 50) пациентов с MSD развились до полных диагностических критериев MVP, в то время как только 1,4% (2 из 138) референтной популяции превратились в MVP.

NDM: недостающее звено между нормальным митральным клапаном и MVP?

ПМК чаще всего диагностируется у взрослых, часто в возрасте 5–6 лет, и редко встречается у детей (6). Его развитие связано с процессом «поддержания» внеклеточного матрикса и может включать чрезмерный катаболизм и дефектное ремоделирование внеклеточного матрикса створки, вызывая миксоматозную дегенерацию митрального клапана (7).Следовательно, из-за прогрессивности состояния фенотип ПМК появляется с возрастом, и кажется вероятным, что существует промежуточная особенность при переходе от нормального митрального клапана к полному ПМК. Эта работа добавляет новые доказательства того, что NDM — это промежуточный этап, который иногда может развиваться до завершения MVP. NDM не является маркером плохого прогноза, поскольку эволюция к MVP является неопределенной и медленной, но эти неполные модели следует отмечать и отслеживать, даже эпизодически.

Важно, чтобы эти наблюдения были подтверждены, поскольку субъекты были ретроспективно идентифицированы среди предварительно выбранной группы пациентов, отмеченных как имеющие возможный ПМК.Определенные критерии должны быть проверены на воспроизводимость, чтобы мы не вызывали тот же страх и беспокойство, которые вызвала наша предыдущая переоценка распространенности ПМК. Кроме того, эти наблюдения сделаны на очень небольших выборках субъектов, и хотя теоретическое промежуточное состояние между нормальным клапаном и ПМК логично, клинического вывода сделать нельзя.

NDM: предшественник всех типов MVP?

MVP является гетерогенным и представляет собой ряд патологических состояний, разделенных на две основные категории: болезнь Барлоу, характеризующаяся большим избытком ткани, многосегментным пролапсом и часто диффузным утолщением митральной ткани; и фиброэластический дефицит с пролапсом или цепом ограниченной части митральных створок, чаще всего P2, когда оставшаяся часть клапана имеет нормальный вид.Классически эволюция этих двух образований различается: более агрессивное развитие приводит к тяжелой митральной регургитации через возникновение разрыва хорды при фиброэластической недостаточности, по сравнению с более прогрессивной эволюцией при болезни Барлоу. Неизвестно, являются ли эти две формы разными стадиями одного и того же заболевания или это две разные патологии с двумя разными способами прогрессирования. Новые данные 3D-эхокардиографии (8) подтверждают гипотезу о том, что фиброэластический дефицит и болезнь Барлоу, проявляющаяся множеством различных клапанных механизмов, являются разными «заболеваниями».Работа Деллинга и др. . не рассматривает эту проблему и не дифференцирует фиброэластический дефицит от болезни Барлоу в развитии NDM. Было бы интересно исследовать, эволюционируют ли NDM преимущественно в сторону того или иного фенотипа.

Результаты MVP

против . NDM

Вторая часть работы от Delling et al . основное внимание уделялось клиническим исходам ПМК и НСД. Пациенты с ПМК на исходном уровне часто (25%) развивались в сторону умеренной или тяжелой МР или митральной хирургии.Это подтверждает предыдущие исследования (9,10), согласно которым прогрессирование затрагивало не только ПМК, но и его главное последствие: МР с обострением митральной регургитации с течением времени, весьма распространенным. Потенциально «аналогичный» клинический результат (смерть и сердечно-сосудистое событие), о котором сообщил Деллинг среди NDM, MVP и референтной популяции, следует не учитывать из-за очень ограниченного числа пациентов. Необходимо проделать дополнительную работу, чтобы как можно точнее определить степень митральной регургитации на исходном уровне и в последующем; и проверить потенциальную взаимосвязь между морфологией митрального клапана и скоростью прогрессирования митральной регургитации.

Выводы

Это популяционное продольное наблюдение за пациентами с НСД и ПМК показывает тенденцию к прогрессированию митральных поражений, так что НСД, вероятно, представляет собой недостающее звено в фенотипической эволюции ПМК. Следовательно, этим фенотипам следует уделять клиническое и исследовательское внимание. Оба должны быть частью генетических исследований MVP. Клинически, хотя NDM может прогрессировать до MVP, его клиническое значение остается неясным. Разумно перспективно отметить эти случаи НСД после того, как точные определения будут подтверждены на более крупных выборках, но мы не должны упускать из виду, что основным фактором, определяющим клинический исход пациентов с дегенеративным поражением митрального клапана, является не морфология клапана (или незначительная), а степень тяжести. Последствия, желательно количественные: митральная регургитация.

Благодарности

Нет.

Происхождение: Это приглашенная редакция по заказу редактора секции Кай Чжу (отделение кардиохирургии, больница Чжуншань, университет Фудань, Шанхай, Китай).

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Комментарий к: Деллинг Ф.Н., Ронг Дж., Ларсон М.Г., и др. .Эволюция пролапса митрального клапана: выводы из исследования сердца Фрамингема. Циркуляция 2016; 133: 1688-95.

Список литературы

1. Левин Р.А., Статогианнис Э., Ньюэлл Дж. Б. и др. Пересмотр эхокардиографических стандартов пролапса митрального клапана: отсутствие связи между смещением створки, изолированным от апикальной четырехкамерной проекции, и независимыми эхокардиографическими доказательствами аномалии. Дж. Ам Колл Кардиол 1988; 11: 1010-9. [Crossref] [PubMed]
2. Фрид Л.А., Леви Д., Левин Р.А. и др.Распространенность и клинические исходы пролапса митрального клапана. N Engl J Med 1999; 341: 1-7. [Crossref] [PubMed]
3. Nesta F, Leyne M, Yosefy C и др. Новый локус аутосомно-доминантного пролапса митрального клапана на хромосоме 13: клинические выводы из генетических исследований. Циркуляция 2005; 112: 2022-30. [Crossref] [PubMed]
4. Деллинг Ф.Н., Гона П., Ларсон М.Г. и др. Умеренное проявление пролапса митрального клапана у потомков Фрамингема: расширение фенотипического спектра. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27: 17-23.[Crossref] [PubMed]
5. Деллинг Ф.Н., Ронг Дж., Ларсон М.Г. и др. Эволюция пролапса митрального клапана: выводы из исследования сердца Фрамингема. Циркуляция 2016; 133: 1688-95. [Crossref] [PubMed]
6. Perloff JK, Детский JS. Клинические и эпидемиологические проблемы пролапса митрального клапана: обзор и перспективы. Am Heart J. 1987; 113: 1324-32. [Crossref] [PubMed]
7. Rabkin E, Aikawa M, Stone JR, et al. Активированные интерстициальные миофибробласты экспрессируют катаболические ферменты и опосредуют ремоделирование матрикса в миксоматозных клапанах сердца.Circulation 2001; 104: 2525-32. [Crossref] [PubMed]
8. Клавель М.А., Мантовани Ф., Малуф Дж. И др. Динамические фенотипы дегенеративной миксоматозной болезни митрального клапана: количественное трехмерное эхокардиографическое исследование. Circ Cardiovasc Imaging 2015; 8: e002989. [Crossref] [PubMed]
9. Avierinos JF, Detaint D, Messika-Zeitoun D, ​​et al.