Приапизм ишемический: Стойкая патологическая эрекция, приапизм — причины, обследование и лечение в Астрахани | Симптомы

Этиопатогенез, диагностика и лечение ишемического и неишемического приапизма

Под при­а­пиз­мом по­ни­ма­ют пер­си­сти­ру­ю­щую эрек­цию, не свя­зан­ную с сек­су­аль­ной сти­му­ля­ци­ей или же­ла­ни­ем. Су­ще­ству­ет несколь­ко то­чек зре­ния на ми­ни­маль­ную про­дол­жи­тель­ность симп­то­ма­ти­ки при при­а­пиз­ме, но боль­шин­ство ис­сле­до­ва­ний ин­тер­пре­ти­ру­ют как при­а­пизм па­то­ло­ги­че­скую эрек­цию, ко­то­рая длит­ся хо­тя бы че­ты­ре ча­са. При­а­пизм от­ри­ца­тель­но вли­я­ет на ка­че­ство жиз­ни и сек­су­аль­ную функ­цию па­ци­ен­тов. Это со­сто­я­ние яв­ля­ет­ся от­но­си­тель­но ред­ким, но мо­жет встре­чать­ся во всех воз­раст­ных груп­пах. Ча­сто при­а­пизм встре­ча­ет­ся при сер­по­вид­но-кле­точ­ной ане­мии. Два ос­нов­ных ви­да при­а­пиз­ма: ише­ми­че­ский и неише­ми­че­ский. Ише­ми­че­ский при­а­пизм счи­та­ет­ся неот­лож­ным со­сто­я­ни­ем, в то вре­мя как неише­ми­че­ский при­а­пизм обыч­но ак­тив­но­го вме­ша­тель­ства не тре­бу­ет. Во вре­мя при­а­пиз­ма обыч­но на­блю­да­ет­ся толь­ко эрек­ция ка­вер­ноз­ных тел; спон­гиоз­ное те­ло и го­лов­ка по­ло­во­го чле­на тур­гор не из­ме­ня­ют, за ис­клю­че­ни­ем ред­ко­го со­сто­я­ния, из­вест­но­го как «трех­ком­по­нент­ный при­а­пизм».

При­чи­ну при­а­пиз­ма не все­гда уда­ёт­ся уста­но­вить, но есть ряд за­боле­ва­ний и пре­па­ра­тов, ас­со­ци­и­ро­ван­ных с ним. Очень ча­сто при­а­пизм встре­чал­ся в те го­ды, ко­гда не су­ще­ство­ва­ло совре­мен­ных средств те­ра­пии эрек­тиль­ной дис­функ­ции и ак­тив­но при­ме­ня­лись ин­тра­ка­вер­ноз­ные инъ­ек­ции па­па­ве­ри­на.

Ише­ми­че­ский (ве­но­ок­клю­зив­ный) при­а­пизм яв­ля­ет­ся са­мой частой фор­мой при­а­пиз­ма. Это дли­тель­ная эрек­ция, при ко­то­рой де­ту­мес­цен­ция не про­ис­хо­дит из-за за­труд­нён­но­го рас­слаб­ле­ния и па­ра­ли­ча глад­кой му­ску­ла­ту­ры пе­ще­ри­стых тел. В ре­зуль­та­те раз­ви­ва­ет­ся ги­по­ксия и аци­доз ка­вер­ноз­ной тка­ни.

Ре­мит­ти­ру­ю­щий при­а­пизм — неча­стый вид при­а­пиз­ма, ко­то­рый ха­рак­те­ри­зу­ет­ся раз­лич­ны­ми по про­дол­жи­тель­но­сти эпи­зо­да­ми бо­лез­нен­ной эрек­ции. Па­то­фи­зио­ло­гия это­го со­сто­я­ния до сих пор не по­нят­на. Мно­гие ис­сле­до­ва­те­ли свя­зы­ва­ют его с ди­сре­гу­ля­ци­ей ме­та­бо­лиз­ма ок­си­да азо­та и ак­тив­но­сти фос­фо­ди­эс­те­ра­зы-5.

Неише­ми­че­ский при­а­пизм (ар­те­ри­аль­ный) встре­ча­ет­ся ред­ко и мо­жет быть свя­зан с на­ли­чи­ем со­су­ди­стых ано­ма­лий в бас­сейне ка­вер­ноз­ных ар­те­рий. Ещё од­ной при­чи­ной раз­ви­тия ар­те­ри­аль­но­го при­а­пиз­ма мо­жет быть ту­пая трав­ма про­меж­но­сти. Обыч­но неише­ми­че­ский при­а­пизм не яв­ля­ет­ся по­во­дом для ока­за­ния неот­лож­ной по­мо­щи, так как ар­те­ри­аль­ная кровь хо­ро­шо ок­си­ге­ни­ро­ва­на, что зна­чи­тель­но умень­ша­ет риск раз­ви­тия ги­по­ксии ка­вер­ноз­ных тел. Бо­лее чем в по­ло­вине слу­ча­ев он ку­пи­ру­ет­ся са­мо­сто­я­тель­но.

Для пра­виль­но­го ока­за­ния по­мо­щи кри­ти­че­ски важ­на диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка меж­ду ише­ми­че­ским и неише­ми­че­ским при­а­пиз­мом. С этой це­лью мо­жет при­ме­нять­ся доп­пле­ро­гра­фия со­су­дов по­ло­во­го чле­на. Наи­боль­шей ди­а­гно­сти­че­ской цен­но­стью об­ла­да­ет опре­де­ле­ние га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви, ас­пи­ри­ро­ван­ной из пе­ще­ри­стых тел. За­по­до­зрить ише­ми­че­ский при­а­пизм мож­но уже по чёр­но­му цве­ту кро­ви, по­лу­чен­ной при ас­пи­ра­ции. При неише­ми­че­ском при­а­пиз­ме цвет кро­ви бу­дет алым.

Пер­вым эта­пом в ока­за­нии по­мо­щи при ише­ми­че­ском при­а­пиз­ме бу­дет ин­тра­ка­вер­ноз­ная инъ­ек­ция сим­па­то­ми­ме­ти­ка. Аме­ри­кан­ская уро­ло­ги­че­ская ас­со­ци­а­ция при­зна­ёт наи­бо­лее под­хо­дя­щим для этой це­ли фе­ни­л­эф­рин, хо­тя су­ще­ству­ют и аль­тер­на­тив­ные по­зи­ции. В за­ви­си­мо­сти от про­дол­жи­тель­но­сти при­а­пиз­ма мо­жет по­тре­бо­вать­ся ас­пи­ра­ция кро­ви из ка­вер­ноз­ных тел с ир­ри­га­ци­ей («от­мы­ва­ние»).

При неэф­фек­тив­но­сти адре­но­ми­ме­ти­че­ских пре­па­ра­тов воз­ни­ка­ет по­треб­ность в про­ве­де­нии шун­ти­ру­ю­щей опе­ра­ции, при ко­то­рой со­зда­ют ис­кус­ствен­ное со­устье меж­ду губ­ча­тым и пе­ще­ри­сты­ми те­ла­ми. По­сле та­ко­го вме­ша­тель­ства, как и по­сле за­тя­нув­ше­го­ся эпи­зо­да при­а­пиз­ма са­мо­го по се­бе, стра­да­ет эрек­тиль­ная функ­ция, и по­это­му та­кие опе­ра­ции ино­гда со­че­та­ют­ся с фал­ло­про­те­зи­ро­ва­ни­ем.

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ ПО ТЕМЕ

---

Записи не найдены

Записи не найдены

ТАКЖЕ ПО ТЕМЕ

---

Записи не найдены

Что такое приапизм и что делать, если он случился — CMT Научный подход

Редактура: Максим Петраков

Источник: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/priapism/diagnosis-treatment/drc-20352010

Приапизм — это длительная эрекция полового члена; эрекция продолжается несколько часов или не вызвана сексуальной стимуляцией; приапизм — обычно болезненное состояние.

Несмотря на то, что приапизм — в целом редкое состояние, оно обычно встречается у определенной части людей, например у людей с серповидно-клеточной анемией. Для предотвращения повреждения тканей, которое может привести к невозможности получить или сохранить эрекцию (эректильная дисфункция), как правило, необходимо незамедлительное лечение. 

Приапизм чаще всего встречается у мужчин в возрасте 30 лет.

Симптомы

Симптомы приапизма варьируются в зависимости от типа приапизма. Два основных типа — ишемический и неишемический.

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также называемый приапизмом со слабым кровоснабжением, является результатом того, что кровь не может покинуть половой член. Это более распространенный тип приапизма. Признаки и симптомы включают в себя:

• Эрекция длится более четырех часов или не связана с сексуальным интересом/стимуляцией
• Ствол полового члена твердый, но его головка мягкая
• Прогрессирующая боль

Рецидивирующий приапизм, форма ишемического приапизма, — редкое состояние. Чаще встречается у мужчин, у которых есть наследственное заболевание, характеризующееся аномальной формой эритроцитов (серповидноклеточная анемия). Серповидные клетки могут блокировать кровеносные сосуды в половом члене. Рецидивирующий приапизм характеризуется повторяющимися эпизодами длительной эрекции и часто включает в себя эпизоды ишемического приапизма. В некоторых случаях состояние начинается с нежелательных и болезненных эрекций короткой продолжительности и может прогрессировать со временем к более частым и более длительным эрекциям.

Неишемический приапизм

Неишемический приапизм, также называемый приапизмом с хорошим кровоснабжением, возникает, когда кровоток в пенисе не регулируется надлежащим образом. Неишемический приапизм обычно безболезненный. Признаки и симптомы включают в себя:

• Эрекция длится более четырех часов или не связана с сексуальным интересом/стимуляцией
• Ствол полового члена твердый, но не в полной мере

Когда нужно идти к врачу

При возникновении эрекции, которая длится более 4-часов, нужна неотложная помощь. Врач скорой помощи должен определить, какой у вас тип приапизма — ишемический или неишемический. Это необходимо потому, что лечения отличаются, и в случае ишемического приапизма начинать лечение нужно как можно скорее.

Причины

Нормальная эрекция возникает в ответ на психологическую или физиологическую стимуляцию. Стимуляция заставляет определенные кровеносные сосуды и гладкие мышцы расслабляться и/или расширяться, увеличивая приток крови к губчатым тканям полового члена. Как следствие, наполненный кровью пенис становится эрегированным. После окончания стимуляции происходит отток крови, и половой член возвращается в обычное состояние.

Приапизм возникает, когда какая-то часть системы — кровь, кровеносные сосуды, гладкие мышцы или нервы — меняет нормальный кровоток, вследствие чего возникает длительная эрекция. Хотя основную причину приапизма часто определить невозможно, считается, что в возникновении играют роль несколько факторов.

Заболевания крови

Связанные с кровью заболевания могут способствовать возникновению приапизма — обычно ишемическому, когда нарушается отток крови из полового члена. Эти заболевания включают в себя:

• Серповидноклеточную анемию
• Лейкемию
• Другие гематологические дискразии, такие как талассемия, множественная миелома и т.д.

Наиболее распространенным диагнозом, который связан с приапизмом у детей, является серповидноклеточная анемия.

Рецептурные препараты

Приапизм, обычно ишемический, может быть вызван потенциальным побочным эффектом одного из лекарств, в том числе:

• Лекарствами, вводимым непосредственно в половой член для лечения эректильной дисфункции — алпростадил, папаверин, фентоламин и другие
• Антидепрессантами — флуоксетин (Прозак), бупропион (Велбутрин) и сертралин
• Альфа-блокаторами, включая празозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин
• Лекарствами для лечения тревожных или психотических расстройств —гидроксизин, рисперидон (Риспердал), оланзапин (Зипрекса), литий, клозапин, хлорпромазин и тиоридазин
• Препаратами, разжижающими кровь — варфарин (Кумадин) и гепарин
• Гормонами — например тестостерон или гонадолиберин
• Лекарствами для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ)— например атомоксетин (Strattera)

Алкоголь и наркотики

Алкоголь, марихуана, кокаин и другие незаконные вещества могут быть причиной возникшего приапизма, особенно ишемического.

Травма

Распространенная причина неишемического приапизма — постоянная эрекция, вызванная чрезмерным кровотоком в половом члене, — травма или повреждение полового члена, таза или промежности, области между основанием полового члена и задним проходом.

Другие факторы

Другие причины приапизма включают в себя:

• Укус паука, скорпиона или другие токсические инфекции
• Метаболические заболевания, включая подагру или амилоидоз
• Нейрогенные заболевания, такие как повреждение спинного мозга или сифилис
• Различные виды рака, включая рак полового члена

Осложнения

Ишемический приапизм может быть причиной серьезных осложнений. Кровь, попавшая в половой член, лишена кислорода. Когда эрекция длится слишком долго, эта кровь, с низким содержанием кислорода, может начать повреждать или разрушать ткани полового члена. В результате не вылеченный приапизм может повлечь за собой эректильную дисфункцию.

Профилактика

Для предотвращения будущих эпизодов рецидивирующего приапизма, врач может порекомендовать следующее:

• Лечение основного заболевания, например серповидноклеточной анемии, которое могло стать причиной приапизма
• Пероральное или инъекционное использование фенилэфрина
• Препараты, блокирующие гормоны — только для взрослых мужчин
• Использование пероральных препаратов для лечения эректильной дисфункции

Диагностика

При возникновении эрекции, которая длится более 4-часов, нужна неотложная помощь. Врач скорой помощи должен определить, какой у вас тип приапизма — ишемический или неишемический. Это необходимо потому, что лечения отличаются, и в случае ишемического приапизма начать лечение нужно как можно скорее.

История болезни и осмотр

Чтобы определить тип приапизма, врач должен задать вопросы и осмотреть половые органы, живот, пах и промежность. Он или она может определить тип приапизма, исходя из твердости полового члена и наличия боли. Также осмотр может выявить наличие опухоли или признаки травмы.

Диагностические тесты

Диагностические тесты могут потребоваться для определения типа приапизма. Дополнительные тесты могут определить причину приапизма. Находясь в отделении неотложной помощи, лечение, скорее всего, начнётся до получения всех результатов тестов. Диагностические тесты могут включать в себя:

• Анализ газового состава крови. В пенис вводится очень маленькая игла для того, чтобы взять образец крови. Этот тест, измеряющий количество определенных газов в крови, может установить тип приапизма. Если кровь чёрная, лишенная кислорода, то это, скорее всего, ишемический приапизм. Если кровь ярко-красная, то приапизм, скорее всего, неишемический. 
• Анализы крови. Кровь может быть диагностирована на количество эритроцитов и тромбоцитов. Результаты могут выявить такие заболевания, как серповидно-клеточная анемия, другие заболевания крови или некоторые виды рака.
• Ультразвук. Ультразвуковая допплерография, неинвазивный тест, который можно использовать для оценки кровотока через кровеносные сосуды путём отражения высокочастотных звуковых волн (ультразвука) от циркулирующих эритроцитов. Этот тест может быть использован для измерения кровотока в половом члене, что позволит выяснить тип приапизма. Также этот тест может выявить травму или аномалию, которые могут быть основной причиной.
• Токсикологический тест. Врач может назначить анализ мочи для выявления препаратов, которые могут быть причиной приапизма.

Лечение

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм — результат нарушения оттока крови из полового члена, — это опасное состояние, требующее немедленного вмешательства. Лечение обычно начинается с дренажа крови из полового члена и использования лекарств.

Терапия

Излишки крови удаляются из полового члена с помощью небольшой иглы и шприца (аспирация). В рамках этой процедуры половой член может также промываться физиологическим раствором. Это процедура часто снимает боль, удаляет кровь с низким содержанием кислорода и может устранить эрекцию. Эта процедура может повторяться несколько раз, вплоть до купирования эрекции.

Лекарства

Может быть сделана инъекция симпатомиметических препаратов, например фенилэфрина, в половой. Эти препараты сужают кровеносные сосуды, которые несут кровь в половой член. И это позволяет кровеносным сосудам, которые несут кровь из полового члена, расшириться и увеличить поток крови. В случае необходимости эта процедура может быть повторена несколько раз. Также врачи должны следить за наличием побочных эффектов: головная боль, головокружение и высокое кровяное давление, в особенности если у вас высокое кровяное давление или болезнь сердца.

Хирургические или другие процедуры

Если остальные методы лечения не увенчались успехом, хирург может выполнить операцию по восстановлению кровотока, чтобы кровь могла нормально перемещаться по половому члену.

Неишемический приапизм

Неишемический приапизм часто проходит без лечения. Поскольку нет риска повреждения полового члена, врач может предложить «смотреть и ждать». Положить пакеты со льдом и надавливать на промежность — область между основанием полового члена и задним проходом — может помочь устранить эрекцию.

Хирургические или другие процедуры

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для введения абсорбирующего геля, который временно блокирует кровоток в половом члене. Операция также может быть необходима для восстановления артерий или повреждения тканей в результате травмы.

Подготовка к посещению врача

Если эрекция длится более чётырех часов, вам нужна неотложная помощь. Если вы испытываете периодические, постоянные, частичные эрекции, которые проходят самостоятельно, нужно обратиться к врачу. Лечение может быть необходимо для предотвращения дальнейших эпизодов. Врач может посоветовать записаться на приём к специалисту по сексуальной медицине — к урологу или андрологу.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и понять, что следует ожидать от врача.

Что можно сделать

• Запишите симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться несвязанными. 
• Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете. Сообщите врачу, если вы принимаете какие-либо другие лекарства.

Чтобы подготовиться к встрече, запишите список вопросов для обсуждения с врачом. Вопросы могут включать в себя:

• Что, вероятно, вызывает проблему?
• Какие тесты могут быть необходимы?
• Что можно сделать, чтобы предотвратить эту проблему в будущем?
• Если лекарства необходимы, есть ли альтернатива?
• Есть ли такие виды деятельности, как физические упражнения или секс, которых следует избегать? Если так, то как долго?
• Увеличивает ли приапизм риск развития эректильной дисфункции?
• У вас есть брошюры или вы можете предложить сайты, которые объясняют больше о приапизме?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили к своему врачу, не стесняйтесь задавать и другие возникающие у вас вопросы.

Что ожидать от врача

Врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов. Будучи готовым ответить на них, возможно, потребуется время, чтобы охватить другие вопросы, которые вы хотите рассмотреть. Врач может спросить:

• Когда ваши симптомы появились впервые?
• Как долго длилась эрекция или когда она была в последний раз?
• Была ли у вас болезненная эрекция?
• У вас были травмы половых органов или паха?
• Возникла ли эрекция после употребления какого-то вещества: алкоголь, марихуана, кокаин или другие наркотики?

Ваш врач может назначить лабораторные анализы, чтобы определить, вызывает ли состояние здоровья приапизм.

Что вы можете сделать ещё

Не прекращайте принимать лекарства по рецепту без консультации с врачом.

Медицинский центр в Томске «Мульти Клиник»

Словарь медицинских терминов

Приапизм

Приапизм — это патологическое состояние, которое характеризуется возникновением длительной эрекции не связанной с половым возбуждением. Обычно это состояние сопровождается болезненными ощущениями в области корня полового члена. В отличие от истинной эрекции, напряжены в основном кавернозные тела, головка же полового члена остается относительно мягкой. Мочеиспускание не нарушается. Половой акт не приносит облегчения. Обычно приапизм начинается ночью во время сна.

Сам термин возник по имени греческого бога Приапа – бога садов и плодородия. Он же был и богом распутства, и его половой член находился в состоянии постоянной эрекции. Приапизм может возникнуть как у взрослых мужчин, так и у детей.

Причины возникновения приапизма могут быть разнообразными:

• Приапизм может быть психогенным. В этом случае он возникает у больных психическими заболеваниями, эпилепсией, у больных неврозами.
• Нейрогенный приапизм возникает при заболеваниях головного и спинного мозга – травмы, опухоли, энцефалиты.
• Соматический приапизм возникает у больных с заболеваниями крови (лейкозы, серповидноклеточная анемия), у больных злокачественными заболеваниями, при некоторых аллергических заболеваниях.
• Интоксикационный приапизм является следствием употребления алкоголя, кокаина, психотропных средств.
• Медикаментозный приапизм развивается при употреблении некоторых лекарственных препаратов (психостимуляторы, антидепрессанты, препараты, применяемые для лечения импотенции).
• Идеопатический приапизм. Причина этого вида заболевания остается неизвестной.

В механизме развития приапизма основную роль играет сосудистый дисбаланс в кавернозных телах полового члена. При этом приток артериальной крови превалирует над оттоком. К этому процессу присоединяется и нарушение венозного оттока. В результате половой член как бы исключается из системного кровообращения. Кровь в нем застаивается. Начинается кислородное голодание тканей. При длительной ишемии (недостаточности кровоснабжения) начинаются дегенеративные изменения клеток. А при существовании приапизма более трех суток происходит необратимое повреждение тканей полового члена, приводящее к утрате его эректильной функции, некрозу, гангрене. Половой член становится синюшным, головка приобретает фиолетовый цвет, затем становится черной. Тогда половой член приходится удалять. Такой механизм развития приапизма называется ишемическим или приапизмом со слабым кровоснабжением.

При травмах промежности, малого таза, механизм развития приапизма может быть другим. Его называют приапизмом с хорошим кровоснабжением (неишемическим). Если в результате травмы возникает прямое сообщение между артерией и кавернозными телами, из артерии постоянно в кавернозные тела поступает артериальная кровь, которая не успевает удаляться по венозной системе. Возникает эрекция. Если к течению приапизма присоединяется инфекция, возникает кавернит – воспаление пещеристых тел. Приапизм как уже сказано, возникает ночью во сне. Возникшая эрекция не прекращается после полового акта или мастурбации. Мочеиспускание при этом не нарушено. Головка полового члена и мочеиспускательный канал остаются интактными. Боль в области корня полового члена возникает позже.

Диагностика приапизма основывается на опросе, внешнем виде половых органов. Выясняют, какими еще болезнями страдает пациент, обстоятельства возникновения стойкой эрекции. Иногда проводят ультразвуковое исследование сосудов полового члена. Для уточнения диагноза может быть проведена пункция кавернозных тел. При ишемическом типе приапизма кровь, полученная при пункции, бывает темного цвета. При приапизме с хорошим кровоснабжением окраска крови алая. В случае присоединения инфекции и возникновения гнойного кавернита, получают гнойное содержимое.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИАПИЗМА

Вначале лечение приапизма консервативное. Половой член охлаждают при помощи грелок со льдом. Проводят пункцию кавернозных тел под местным обезболиванием, используя специальную иглу. Через эту иглу отсасывают избыток крови, промывают кавернозные тела до алого цвета крови. Возможно введение препарата, купирующего приапизм (пункция дает хорошие результаты в основном в первые сутки от начала заболевания). По возможности выясняют причину возникновения приапизма и воздействуют на нее.

Лечение приапизма должно быть начато срочно. Поэтому при возникновении жалоб следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Приапизм – тактика ведения пациентов

Сергей Константинович Яровой Д.м.н., ст. науч. сотр. ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, клинический фармаколог [email protected]

Приапизм является достаточно редким заболеванием (от 0,11 до 0,4 % случаев среди всех урологических больных) и не каждый уролог в своей практике может его наблюдать. Заболевание встречается в разных возрастных группах, не исключая и детский возраст.

Классификация

В современной урологии имеется несколько классификаций приапизма: этиологическая, клиническая, анатомическая, гемодинамическая, патофизиологическая.

Анатомическая классификация разделяет приапизм на однокорпоральный (поражение одного кавернозного тела — казуистика), двукорпоральный, трикорпоральный.

В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются оба кавернозных тела. На спонгиозное тело заболевание распространяется крайне редко. Сочетанное поражение кавернозных и спонгиозного тел носит название «трикорпоральный приапизм».

Клиническая классификащя включает острый (встречается наиболее часто), рецидивирующий, хронический и ночной перемежающийся (псевдоприапизм) приапизм.

Хронический приапизм — клинический аналог «артериального» приапизма. Ночной перемежающийся приапизм (псевдоприапизм) представляет собой самопроизвольно проходящие болезненные эрекции полового члена во время сна.

Наиболее важной для выбора метода лечения представляется гемодинамическая классификация приапизма.

1.Венозный приапизм — это наиболее частая и прогностически неблагоприятная форма приапизма. В ее основе лежит нарушение венозного оттока и стаз крови, ведущие к развитию гипоксии и ацидоза — главных факторов повреждения кавернозных тел. Жизнеспособность кавернозной ткани оценивается методом газометрии пенильной крови (рО, < 30 мм рт. ст., рСО, > 60 мм рт. ст., pH пенильной крови < 7,25) и измере­нием интракавернозного давления (значение < 40 мм рт. ст. свидетельствует о необратимых изменениях в кавернозной ткани с неизбежным развитием фиброза и возникновением эректильной дисфункции).

2. Артериальный приапизм встречается в 50 раз реже венозного и возникает при превышении артериального притока к половому члену на фоне нормального венозного оттока, в связи с чем в кавернозной ткани циркулирует артериальная кровь и длительное время (вплоть до нескольких лет) не развиваются ишемические процессы.
В большинстве случаев возникновение артериального приапизма обусловлено наличием патологической фистулы в кавер­нозном теле. При артериальном приапизме рО, > 50 мм рт. ст., рСО, < 40 мм рт. ст., pH пенильной крови — 7,35—7,45.

Этиология

Согласно данным ГКУБ № 47 и ФГБУ «НИИ урологии» (Москва) наиболее часто встреча­ется идиопатический приапизм — 64 % больных. В 17 % случаев приапизм развивается на фоне хронической алкогольной или наркопиеской интоксикации. У15 % пациентов патологическая эрекция является следствием самостоятельных интракавернозных инъекций вазоактивных лекарственных средств — папаверина и простогландина Е1 (каверджект), а также введения в кавернозные тела новокаина (при нарушении техники местной анестезии) или наркотических средств. Симптоматический приапизм в рамках заболеваний нервной и кроветворной систем встречается сравнительно редко — 4 % от общего числа наблюдаемых больных.У детей самая частая причина приапизма — серповидно-клеточная анемия (один из видов наследственной гемолитической анемии).

Клиническая картина

Клиническая картина наиболее частой венозной формы приапизма характеризуется внезапным началом, обьино во время сна.
В течение нескольких десятков секунд половой член становится максимально напряженным, но в отличие от физиологической эрекции принимает не перпендикулярное, а дугообразное положение с изгибом к животу. Моче­испускание обычно не нарушается, так как спонгиозное тело и головка полового члена в эрекции не участвуют. Через несколько часов с момента начала заболевания появляются болевые ощущения у корня полового члена и в промежности, иногда сопровождающиеся отечностью полового члена, особенно выраженной в области крайней плоти.
Половое влечение при приапизме отсутствует. Половые акты, в которых некоторые больные ищут облегчения, не заканчиваются эякуляцией и оргазмом, не приводят к ослаблению эрекции и в ряде случаев усиливают болевой синдром.

При естественном течении заболевания через 8-12 суток эрекция начинает постепенно ослабевать, уменьшаются болевые ощущения. В исходе болезни на фоне фиброза и склероза кавернозных тел развивается стойкая, резистентная к фармакотерапии эректильная дисфункция.

Этиология венозного приапизма	Другие состояния Отравление угарным газом Состояние после спленэктомии Жировая эмболия Болезнь Фабри Хроническая почечная недостаточность
Заболевания системы крови Серповидно-клеточная анемия Талассемия Хроническая гемолитическая анемия, в том числе и при малярии Лейкозы	Лекарственные средства Вазоактивные препараты (при интракавернозном введении) – папаверин,фентоламин, простагландин Е1 Гипотензивные препараты – гуанетидин,гидралазин, празозин, блокаторы кальциевых каналов Психотропные препараты – фенотиазин,бутирофенон, флуоксетин Прямые и непрямые антикоагулянты – гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин Гормональные препараты – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, андрогены, тамоксифен
Заболевания нервной системы Сирингомиелия Рассеянный склероз Посттравматическая миелопатия Синдром конского хвоста
Системные заболевания Амилоидоз Системные васкулиты Подагра
Хронические интоксикации Алкоголь Опиаты Каннабис Кокаин	Этиология артериального приапизма Травма полового члена «Травма всадника» – падение промежностью на продольный предмет

Перемежающийся ночной приапизм (псевдоприапизм)

• Кратковременные болезненные эрекции полового члена во время сна.
• Многолетнее медленно прогрессирующее течение.
• В начале заболевания патологические эрекции возникают редко (1 раз в неделю), затем они могут проявляться до нескольких раз за ночь.
• Половое влечение практически всегда отсутствует.
• После совершения полового акта эрекция может ненадолго ослабеть, но затем возобновляется вновь.

Отличия от истинного приапизма:

• эрекция ослабевает в состоянии бодрствования после опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных движений, ходьбы;
• иногда положительный эффект наблюдается от приема снотворных и седативных препаратов, прикладывания холодных компрессов на область полового члена. Большинство исследователей склоняется к нервно-психическому генезу патологиче­ских эрекций при данном заболевании.

Патофизиология

Ведущими патофизиологическими механиз­мами изменений при венозной форме приапизма являются гипоксия, ацидоз и гиперкапния. Гипоксия способствует образованию свободных радикалов, являющихся индукторами трансформации гладких миоцитов кавернозных тел в фибробласты.

Через 12 ч от начала заболевания в кавернозных телах развивается интерстициальный отек, сопровождающийся агрегацией тромбоцитов на базальной мембране. К концу первых суток происходит частичный некроз гладкомышечных клеток и их частичная трансформация в фибробласты.

Через 48 ч при отсутствии лечебных мероприятий происходит формирование тромбов, прогрессируют фиброзные изменения кавернозных тел. Ригидность полового члена в этих условиях поддерживается лишь за счет отечно-некротических процессов в кавернозной ткани и сопровождается резким падением уровня интракавернозного давления с выраженным ацидозом, свидетельствующих о необратимых изменениях в кавернозной ткани.

Диагностический алгоритм

Диагностика приапизма основывается на осмотре, пальпации полового члена, подробном сборе анамнеза. Принципиальную важность имеют вопросы о времени и обстоятельствах начала патологической эрекции, а также о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарственных средствах.

Эрекция продолжительностью более 6 ч однозначно может быть расценена как приапизм.

1. Исследование газового состава крови, полученной при пункции кавернозных тел.
2. Дуплексная доплерография.
3. Ангиография.

Лечение

Лечение приапизма преимущественно хирургическое. Лекарственная терапия играет вспомогательную роль.

Оперативная тактика при венозном приапизме

1. Пункция кавернозных тел с последующим отмыванием их растворами адреномиметиков и гепарина — эффективность 31 %.Абсолютно показана при приапизме, связанном с хроническими интоксикациями и введением в кавернозные тела вазоактивных препаратов, но лишь в ранние сроки (первые 2-е суток) с момента развития патологической эрекции.
2. Спонгиокавернозный анастомоз (шунт) по методике Al-Chorab — эффективность 89 %. Является первым этапом лечения при позднем обращении пациента за урологической помощью.
3. Сафенокавернозный анастомоз (шунт) по методике Grayhack — эффективность 100 %. Является методикой выбора при наиболее тяжелой и прогностически неблагоприятной форме приапизма, обусловленной химическим ожогом кавернозных тел вследствие введения в них наркотических средств или местных анестетиков.

Данная этапность оперативных вмешательств соответствует рекомендациям ведущих уроло­гических центров и научных урологических обществ.

Выполнение высокоэффективных шунтирующих операций лимитировано угрозой развития в отдаленном периоде кавернозного фиброза, являющегося следствием хронических нарушений гемодинамики полового члена и риском тромбоэмболических осложнений при сафенокавернозном анастомозе. Поэтому полный отказ от пункционной методики нецелесообразен.

Оперативная тактика при артериальном приапизме

Лечение артериального приапизма вне зависимости от давности начала заболевания начинается с пункции кавернозных тел. В случае неэффективности выполняется сафенокавернозный анастомоз (шунт).

Патогенетически обоснованным подходом к лечению артериального приапизма является эндоваскулярная эмболизация артериовенозной фистулы. Данная операция является технически сложной, требует специального оборудования и реально выполняется лишь в отделениях, специализирующихся на ангиографии и рентгенэндоваскулярных методах лечения.

Консервативная терапия – вспомогательная роль

Выраженный болевой синдром необходимо купировать, что в большинстве случаев удается посредством парентерального введения нестероидных противовоспалительных средств.

Если приапизм является осложнением какого-либо заболевания или интоксикации, при возможности необходимо немедленно начать проведение специфической терапии или мероприятий, направленных на удаление токсинов из организма. Лечение основного заболевания практически не влияет на течение уже развившегося приапизма, однако резко сокращает вероятность рецидивов.

Например, при серповидно-клеточной анемии начальная терапия заключается во внутривенном вливании щелочных растворов, введении анальгетиков и проведении гипертрансфузии для снижения содержания в крови патологического гемоглобина S.

Антибактериальная профилактика при оперативном лечении приапизма

Для обоснованного выбора лекарственных средств целесообразно кратко рассмотреть сущность методики эмпирической антибактериальной профилактики.

Антибактериальный препарат не в состоянии напрямую предотвратить инфекционно­воспалительное осложнение, он может лишь подавить или затормозить размножение чувствительного к нему микроорганизма. Необходимо иметь четкое представление, что конкретно мы хотим профилактировать. Это должно быть наиболее частое, клинически значимое, а главное — предотвратимое инфекционно-воспалительное осложнение.

Основными критериями отбора препарата для антибактериальной профилактики являются:

1. высокая активность против предполагаемого возбудителя;
2. устойчивая сывороточная и тканевая концентрация;
3. бактерицидный эффект;
4. низкая токсичность;
5. минимальное число лекарственных взаимодействий, особенно с препаратами для анестезиологического пособия;
6. экономическая доступность.

Следует помнить, что эмпирическая профилактика возможна только тем антибактериальным препаратом, резистентность к которому у основного возбудителя не превышает 20 %. При большем уровне лекарственной устойчивости препарат должен применяться только согласно антибиотикограмме.

Наиболее частым и опасным инфекционно­воспалительным осложнением приапизма является острый кавернит, предотвращение которого и является основной целью антибактериальной профилактики.Наиболее вероятный возбудитель — негоспитальные штаммы стафилококка, поэтому антибактериальная профилактика должна проводиться препаратами с высокой антистафилококковой активностью. Это цефалоспорины I—II поколения и ингибитор- защищенные аминопенициллины.

При оперативном лечении приапизма операционная рана не контактирует с мочой, поэтому характерных для урологической клиники грамотрицательных палочек можно не опасаться.

При сопутствующей инфекции мочевых путей показаны ингибиторзащищенные аминопенициллины, в спектре действия которых большинство грамположительных кокков, а также негоспитальные грамотрицательные палочки.При непереносимости бета-лактамных антибиотиков возможно применение парентеральных форм макролидов.

В урологических отделениях они встречаются редко, так как эти препараты высокоэффективны в отношении негоспитальных грамположительных кокков, кроме энтерококка, но совершенно лишены активности в отношении грамотрицательных палочек — основных возбудителей инфекции мочевых путей.

Стоит предостеречь от проведения антибактериальной профилактики цефалоспоринами III—IV поколения и фторхинолонами. Антистафилококковая активность этих препаратов сравнительно невысока.

Согласно результатам наших исследований, их эффективность в данной клинической ситуации составила лишь 33,3 % и 26,7 % соответственно, в то время как при профилактическом назначении ингибиторзащищенных аминопенициллинов инфекционно­воспалительных осложнений не отмечалось у 80,6 % пациентов, прооперированных по поводу приапизма.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4 (2 голосов)

Приапизм (патологическая эрекция). Лечение в клинике Terramed

Приапизм — это длительная, обычно болезненная эрекция, которая не связана с половым возбуждением. Термин происходит от названия греческого бога Приапа, половой член которого постоянно находился в эрегированном состоянии. Всегда готовому к половому акту Приапу в греческой мифологии отводилась роль божества плодородия.

Виды приапизма

Существует два вида приапизма — со слабым кровоснабжением (ишемический) и с хорошим кровоснабжением (неишемический).

Ишемический приапизм может развиваться в результате серповидно-клеточной анемии, лейкоза, применения антикоагулянтов (лекарств, снижающих свертываемость крови), поражение спинного мозга, жировой эмболии, злокачественного воспаления полового члена, автономной нейропатии, а также действия некоторых лекарств. Нередко причины возникновения ишемического приапизма остаются неизвестными.

Неишемический приапизм (с хорошим кровоснабжением) чаще всего развивается в результате травм промежности, полового члена. При этом возникает сообщение между артерией и кавернозными телами полового члена. В результате пенис наполняется кровью под высоким давлением. Обратно эта кровь не успевает эвакуироваться, возникает эрекция.

Симптомы приапизма

Основным проявлением приапизма является непроизвольная эрекция, не связанная с половым желанием. Нередко приапизм сопровождается болями в области полового члена. При приапизме в отличие от истинной эрекции твердыми становятся кавернозные тела, в то время как головка полового члена остается мягкой.

Приапизм может быть вызван приемом некоторых препаратов (сомнительных средств от импотенции, антидепрессантов). 
Симптомы приапизма: болезненная эрекция длится более 3-х суток, начинается склероз тканей, который приводит к импотенции, уменьшению размеров полового члена в 3 – 4 раза.

Опасен ли приапизм?

Основной опасностью приапизма является нарушение кровоснабжения тканей полового члена, некроз, который может стать причиной для ампутации полового члена. При ишемическом приапизме (со слабым кровоснабжением) через некоторое время вследствие повреждения возникает фиброз — разрастание соединительной ткани. При фиброзе возникает импотенция.

При обнаружении приапизма следует СРОЧНО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ! В случае приапизма с хорошим кровоснабжением ситуация острая. Она требует немедленного хирургического вмешательства. С увеличением продолжительности приапизма резко возрастает частота последующего возникновения эректильной дисфункции.

Лечение приапизма

Лечение приапизма начинается с осмотра, выяснения жалоб, а также некоторых особенностей. После установления диагноза может быть начато лечение. При приапизме с плохим кровоснабжением (ишемическим) необходимо установить истинные причины возникновения и по возможности воздействовать на них. Лечение непосредственно приапизма в данном случае начинается с нехирургических методов. Так, в одно из кавернозных тел вводят иглу, забирают небольшое количество крови и отправляют на исследование. В кавернозные тела вводят физиологический раствор. Повторяют манипуляцию до тех пор, пока кровь не приобретет алый цвет. После этого вводят специальный препарат, который снимает явления приапизма. Такой же тактики придерживаются при приапизме с хорошим кровенаполнением. При неэффективности мер требуется хирургическое лечение. При этом создают сообщение между кавернозными телами и головкой полового члена или системой подкожной вены. В таких случаях кровь удаляется из кавернозных тел через дополнительный путь.

Медкорп Москва | Приапизм

Приапизм

Приапизм — это
длительная, обычно болезненная эрекция, которая не связанна с половым
возбуждением. Термин происходит от названия греческого бога Приапа, полового
член, которого постоянно находился в эрегированном состоянии. Всегда готовому к
половому акту Приапу в греческой мифологии отводилась роль божества плодородия.

Существует два вида
приапизма — ишемический (связанный с уменьшением кровоснабжения) и неишемический. Ишемический приапизм может
развиваться в результате серповидно-клеточной анемии, лейкоза, применения
антикоагулянтов (лекарств, снижающих свертываемость крови), поражение спинного
мозга, жировой эмболии, злокачественного воспаления полового члена, автономной
нейропатии, а также действия некоторых лекарств. Нередко причины возникновения
ишемического приапизма остаются неизвестными.

Приапизм с хорошим
кровоснабжением чаще всего развивается в результате травм промежности, полового
члена. При этом возникает сообщение между артерией и кавернозными телами
полового члена. В результате пенис наполняется кровью под высоким давлением.
Обратно эта кровь не успевает эвакуироваться, возникает эрекция.

Основным проявлением
приапизма является непроизвольная эрекция, не связанная с половым желанием.
Нередко приапизм сопровождается болями в области полового члена. При приапизме
в отличие от истинной эрекции твердыми становятся кавернозные тела, в то время
как головка полового члена остается мягкой.

Основной опасностью
приапизма является нарушение кровоснабжения тканей полового члена, некроз,
который может стать причиной для выполнения ампутации полового члена. При
ишемическом приапизме (со слабым кровоснабжением) через некоторое время
вследствие повреждения возникает фиброз — разрастание соединительной ткани. При
фиброзе возникает импотенция.

При обнаружении приапизма
следует срочно обратиться к врачу!

Лечение

Лечение ишемического приапизма
начинается с нехирургических методов. Так, в одно из кавернозных тел вводят
иглу, забирают небольшое количество крови и отправляют на исследование. В
кавернозные тела вводят физиологический раствор. Повторяют манипуляцию до тех
пор, пока кровь не приобретет алый цвет. После этого вводят специальный
препарат (фенилэфрин), который снимает явления приапизма.

Такой же тактики придерживаются при
приапизме с хорошим кровенаполнением. При неэффективности мер, требуется
хирургическое лечение. При этом создают сообщение между кавернозными телами и
головкой полового члена или системой подкожной вены. В таких случаях, кровь
удаляется из кавернозных тел через дополнительный путь.

Введите ваш запрос для начала поиска.

Приапизм › Болезни › ДокторПитер.ру

Приапизм – это довольно редкое заболевание, при котором наблюдается длительная, сексуально не мотивированная эрекция, причем очень болезненная. Она продолжается и после семяизвержения и может сохраняться в течение четырех часов. Это состояние требует немедленной медицинской помощи. Если вовремя не обратиться к врачу, может развиться некроз тканей, который приводит к эректильной дисфункции.

Признаки

Приапизмом наиболее часто болеют мальчики от 5 до 10 лет и мужчины репродуктивного возраста от 20 до 50 лет.

Бывает приапизм ишемического и неишемического типа. Симптомы приапизма зависят от его разновидности.

Ишемический приапизм развивается, когда из полового члена нет оттока крови: она переполняет его и вызывает продолжение эрекции.

При неишемическом приапизме отток крови есть, но он меньше притока, поэтому наполнение кровью полового члена все равно продолжается, хотя и в меньших объемах.

Ишемический приапизм проявляется следующими симптомами:

• 
  эрекция продолжается более 4 часов;
• 
  эрекция не связана с сексуальным возбуждением или продолжается после полового акта;
• 
  половой член твердый, а его головка мягкая;
• 
  болезненность полового члена.

Неишемический приапизм характеризуют такой же длительной – более четырех часов – эрекцией, не связанной с сексуальной стимуляцией. Но отличие есть – половой член на ощупь не твердый (ведь отток крови есть, хотя он и незначительный) и безболезненный.

Ишемический приапизм может иметь возвратный или прерывистый характер, то есть происходить время от времени. В этом случае эрекция болезненная и длится менее 3 часов.

При любом приапизме возможны осложнения, а при невозвратной форме они особенно опасны, поэтому за помощью врача необходимо обращаться сразу же – при первых признаках заболевания.

Описание

Эрекцию полового члена вызывает расслабление его гладкой мускулатуры, в результате которого в пещеристые тела приливает артериальная кровь за счет повышения давления в малом тазу. Благодаря этому половой член увеличивается в размерах и твердеет, а пещеристые тела сдавливают вены, препятствуя оттоку крови и сохраняя половой член в состоянии эрекции. После семяизвержения в норме пещеристые тела полового члена «отпускают» вены, по которым восстанавливается отток крови, а сам пенис приобретает прежние размеры и мягкость. При заболевании процесс восстановления пещеристых тел нарушен по одной из причин: уменьшение артериального притока крови или недостаточного венозного оттока крови.

Заболевание может возникать спонтанно без видимой причины, но чаще всего является результатом патологии или травмы гениталий, органов малого таза или промежности.

К причинам возникновения приапизма относятся нарушения в кровеносной системе, нейрогенные нарушения и даже онкологические заболевания. Кроме того, среди причин болезни называют серповидно-клеточную анемию, талассемию, васкулиты, жировую эмболию, гемодиализ, а также парентеральное питание.

Нейрогенные причины приапизма – травма спинного мозга, нейропатия и компрессия (сдавление) конского хвост.

Онкологические заболевания, приводящие к приапизму: рак простаты, рак почки, меланома и лейкемия.

Иногда к приапизму приводят медикаментозные причины — инъекции в половой член для лечения импотенции, препараты для повышения эрекции (в том числе «Виагра»), а также антигипертензивные, гормональные, психотропные средства и антикоагулянты. Употребление наркотиков тоже может вызвать приапизм.

Более редкие причины заболевания — травмы спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет и отравление змеиным ядом.

Иногда причины приапизма определить трудно.

Опасность заболевания заключается в его осложнениях, так как без доступа свежей крови в половой орган, начинают разрушаться его ткани. Если с момента начала эрекции проходит более четырех часов, то наступает эректильная дисфункция или деформация полового члена.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на очном осмотре пациента и результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Перед назначением исследований врачу необходимо установить точную причину приапизма. Ведь ишемическая форма заболевания требует незамедлительного лечения, в то время как неишемическая может подождать.

Расспросив пациента о возможных причинах возникшей патологии, врач приступает к осмотру. Первое, что его интересует: как давно длится эрекция, а также при каких условиях она началась. Поэтому приготовьтесь отвечать на некоторые интимные вопросы. Лучше, если вы заранее запишите все обстоятельства, которые, по вашему мнению, смогли повлиять на развитие недуга. Тогда вам легче будет общаться с урологом. Осмотрев гениталии, нижнюю область живота, промежность и мошонку, врач может установить тип приапизма сразу, поскольку важным признаком ишемической формы заболевания является плотность и чувствительности полового члена. Об этом типе заболевания свидетельствует и наличие травмы.

Для выяснения скрытых причин заболевания требуются уже лабораторные и инструментальные исследования. И пациенты направляются на анализы крови, УЗИ и доплерографию сосудов полового члена. Если возникает необходимость, проводят дополнительные рентгенологические исследования, ЭКГ, забор крови из полового члена.

Исследование крови на эритроциты и тромбоциты помогает определить или исключить серповидно-клетчатую анемию и другие заболевания крови.

Если при осмотре врач сомневается в типе приапизма, пациенту назначают диагностический тест, с помощью которого определяется уровень газов крови. Для этого с помощью тонкой иглы кровь берут из полового члена. Если она темная, то в ней мало кислорода, следовательно, это ишемический приапизм. Светло-красная кровь бывает при неишемическом типе заболевания.

Ультразвук помогает оценить кровоток в половом члене, что тоже ценно в установке причины.

Лечение

Если эрекция длится более 4-х часов или появляется спонтанно и часто, необходимо срочно обратиться к урологу. Перед этим можно попробовать охладить половой член под струей холодной воды, но даже если наступит облегчение, врача нужно посетить обязательно.

Лечение заболевания может быть медикаментозным и хирургическим – все зависит от причины его развития.

Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем больше вероятности избежать оперативного вмешательства. Если первые симптомы приапизма появились не позднее 4-6 часов назад, то врач назначает терапевтическое лечение. Его цель — сократить приток артериальной крови и дать возможность полноценному венозному оттоку крови из полового члена. Для лечения используют сосудосуживающие препараты и лекарства, снижающие свертываемость крови.

Иногда эти меры не помогают и приходится прибегать к помощи хирургов, которые либо производят отсасывание крови из пещеристых тел с помощью толстой иглы, либо накладывают различные типы шунтов, обеспечивающих отток крови из пещеристых тел полового члена.

В редких случаях и операции не дают желаемого эффекта. Тогда для сохранения эректильной функции прибегают к имплантации протезов полового члена. Чаще всего имплатация требуется при ишемическом приапизме у пациентов с серповидноклеточной анемией.

Неишемический приапизм часто проходит самостоятельно без лечения. Обычно уролог рекомендует прикладывание холода к промежности и половому члену, который в результате охлаждения возвращается в нормальное состояние.

Профилактика

При серповидноклеточной анемии профилактикой приапизма является своевременное лечение этого заболевания.

Поскольку развитию приапизма способствует злоупотребление алкоголем и наркотиками, то их следует избегать.

Не рекомендуется применять медикаментозные способы для увеличения продолжительности эрекции без консультации с врачом.

Если есть сопутствующие эндокринные заболевания, прежде чем начать гормональное лечение, необходимо поставить в известность доктора о приапизме, и он должен назначать лечение с учетом состояния организма.

© Доктор Питер

Ишемический приапизм: клинический обзор

Реферат

Цель

Ишемический приапизм — редкое состояние, характеризующееся незначительным кавернозным кровотоком или отсутствием кавернозного кровотока, болью и ригидностью полового члена. Требуется немедленное вмешательство для восстановления кровотока, предотвращения некроза и эректильной дисфункции. Этот обзор был проведен для определения наилучшего курса лечения и выявления областей в текущих рекомендациях, в которые можно было бы внести улучшения.

Материалы и методы

PubMed, Ovid, MEDLINE (1946– декабрь 2016) и Кокрановская библиотека были исследованы как источники литературы.Были определены и проанализированы ключевые исследования в каждой из областей управления.

Результаты

Всего было рассмотрено 45 статей. Первым этапом лечения должна быть аспирация телесной крови. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы дать четкие рекомендации относительно того, следует ли проводить орошение, поскольку в настоящее время литература не дает окончательных результатов. Если это не вызывает детумесценции, следует ввести симпатомиметики. Симпатомиметиком выбора является фенилэфрин, поскольку он эффективен, специфичен и вызывает минимальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.Его следует вводить в концентрации 100–500 мкг / мл, при этом 1 мл вводится каждые 3–5 минут в течение часа (максимум 1 мг в час). Следующим шагом является хирургическое шунтирование, за исключением случаев отсроченного приапизма (продолжительность 48–72 часа), когда немедленное протезирование полового члена может считаться более подходящим. Сначала следует провести дистальное шунтирование, а затем проксимальное, чтобы минимизировать повреждение, ведущее к эректильной дисфункции. Существует мало доказательств того, что одна процедура шунтирования лучше другой.Заключительное вмешательство — установка протеза полового члена. Литература предполагает, что немедленно вставленный надувной протез принесет наибольшее удовлетворение пациенту.

Заключение

Обзор литературы выявил области, в которых необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы дать окончательные рекомендации, в том числе о том, должно ли орошение сопровождать аспирацию и эффективность шунтирующих процедур. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться, что пациенты получают лечение, которое с наибольшей вероятностью вызывает детумесценцию и поддерживает эректильную функцию.

Ключевые слова: Ишемия, пенис, приапизм

Введение

Приапизм — это редкое состояние, определяемое как эрекция, не связанная с сексуальной стимуляцией или сохраняющаяся после нее, продолжающаяся более 4 часов. ^[1,2] Существует 3 типа приапизма: ишемический (низкопоточный), неишемический (высокоточный) и приапизм с заиканием (рецидивирующий). Этиология и классификация приапизма определяют, как его следует лечить. ^[3]

Ишемический приапизм характеризуется незначительным кавернозным кровотоком, болью и ригидностью или отсутствием кавернозного кровотока с признаками компартмент-синдрома.Это неотложная медицинская помощь, и лечение должно быть начато в течение 4 часов для сохранения эректильной функции. ^[4] Приапизм заикания — это повторяющаяся форма ишемического приапизма. Неишемический приапизм характеризуется нерегулируемым кавернозным кровотоком, отсутствием боли и, часто, лишь частично эрегированным пенисом. ^[1] Это не экстренная ситуация, не требует немедленного лечения и может разрешиться спонтанно.

Ишемический приапизм, составляющий 95% случаев, будет в центре внимания данного обзора. ^[2] Лечение приапизма преследует три основные цели: восстановить нормальный кавернозный кровоток, сохранить эректильную функцию и избежать фиброза кавернозных тканей. ^[5] Успех лечения обычно определяется тем, насколько быстро достигается детумесценция для сохранения эректильной функции в будущем.

Американская ассоциация урологов (AUA) и Европейская ассоциация урологов (EAU) опубликовали рекомендации по оптимальному курсу лечения ишемического приапизма. ^[1,6] Оба рекомендуют поэтапную эскалацию лечения, начиная с аспирации (с ирригацией или без нее), затем инъекции симпатомиметиков с последующим хирургическим шунтированием и, наконец, установкой протезов полового члена.Рекомендации различаются, поэтому литература была рассмотрена вместе с этими руководящими принципами для оценки наилучшего курса лечения.

Материалы и методы

Электронные базы данных PubMed, Ovid MEDLINE (1946– декабрь 2016) и Кокрановская библиотека были изучены как источники литературы. Поиск ограничивался английским языком. Подходящие рефераты и полные статьи были рассмотрены для определения подходящих исследований для включения в этот описательный обзор. Ключевые слова, по которым выполнялся поиск, включали «приапизм», «ишемический» и «лечение».

Результаты и обсуждение

Заболеваемость

Заболеваемость ишемическим приапизмом составляет 0,34–1,5 на 100,00 человеко-лет. ^[7,8] Однако заболеваемость заметно повышена в определенных подгруппах, особенно с гематологическими аномалиями. Примечательно, что у людей с серповидно-клеточной анемией уровень заболеваемости составляет 3,6% среди лиц моложе 18 лет и 42% среди лиц старше 18 лет. ^[6,9]

Этиология

Существуют различные идентифицируемые причины приапизма, однако большинство случаев являются идиопатическими.Ведущими известными причинами являются злоупотребление алкоголем и наркотиками (21%), травмы промежности (12%) и серповидно-клеточная анемия (11%). ^[10] Общие причины приапизма кратко описаны в. ^[1,10–15]

Таблица 1

Общие известные причины приапизма

Травма промежности [10]

Нейрогенные заболевания (например, конский хвост, травма спинного мозга) [11 , 12]

Гематологические заболевания (например, серповидноклеточная анемия, талассемия) [10]

Опухоли [13]

Лекарства (E.г. вазоактивные эректильные агенты, антагонисты α-рецепторов, антикоагулянты) [11,14]

Рекреационные наркотики (например, алкоголь, марихуана, кокаин) [11]

Инфекции, опосредованные токсинами (например, укус скорпиона, малярия) ) [11]

Татуировка полового члена [15]

Острые инфекции [1]

Нарушения обмена веществ (например, амилоидоз, диабет) [11]

Показывает некоторые причины приапизма выявлены в литературе.

Диагноз

Диагноз следует поставить как можно скорее после предъявления диагноза; положительные результаты и будущая эректильная функция тесно связаны с продолжительностью припухлости. Часто диагноз приапизма очевиден и может быть установлен на основе краткого анамнеза и обследования. Однако важно различать ишемический и неишемический приапизм, поскольку они требуют существенно разных стратегий лечения. ^[1,6]

Подробный анамнез должен включать продолжительность эрекции, обстоятельства, при которых она возникла, есть ли связанная боль и принимает ли пациент какие-либо лекарства.Любая история приапизма должна быть идентифицирована. ^[16]

Необходимо провести физикальное обследование полового члена, чтобы определить, полностью ли он эрегирован (как при ишемическом приапизме) или частично (как при неишемическом приапизме). Газы пенильной крови жизненно важны для различения этих двух типов, при ишемическом приапизме, вызывающем ацидотические, гипоксические, гиперкарбические кавернозные газы крови (pH ≤ 7,25, pO ₂ <30 мм рт. Ст., PCO ₂ > 60 мм рт. ^[1,11] Эти газы крови возникают из-за скопления дезоксигенированной крови в пещеристых телах.Это накопление происходит, поскольку стойкое расслабление гладких мышц тела вызывает сжатие подтузных вен, что предотвращает отток дезоксигенированной крови через синусоиды. Следовательно, внутрикорпоральное давление повышается до уровня выше среднего артериального давления, что приводит к сдавливанию кавернозных артерий и предотвращению артериального кровотока. ^[17] Обследование промежности также должно быть выполнено, чтобы исключить любые доказательства травмы промежности, ведущей к неишемическому приапизму.

Рекомендации EAU предлагают ультразвуковое исследование полового члена с допплером, чтобы определить, нормальный ли кровоток в половом члене и повышен ли он в месте фистулы, как при неишемическом приапизме, или снижен, как при ишемическом приапизме. ^[6]

И AUA (), и EAU () обозначили диагностические различия между ишемическим и неишемическим приапизмом. ^[1]

Дифференциальный диагноз приапизма согласно подробному описанию EAU. Характерные диагностические различия между ишемическим и высокопоточным приапизмом подробно описаны в трех диагностических категориях: анамнез, анализ газов крови полового члена и доплеровское сканирование полового члена ^[6]

Таблица 2

Диагностические различия при ишемическом и неишемическом приапизме

cavernosa

	Ишемический приапизм	Неишемический приапизм
Кавернозные тела полностью жесткие	Обычно присутствуют	Редко
Боль в половом члене	Обычно присутствует	газы крови	Обычно присутствуют	Редко
Патологии крови и гематологические злокачественные новообразования	Иногда присутствуют	Редко присутствуют
Недавние интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов	Иногда присутствуют	S eldom присутствует
Хроническая, хорошо переносимая опухоль без полной ригидности	Редко присутствует	Обычно присутствует
Травма промежности	Редко присутствует	Иногда присутствует

Консервативное лечение

В прошлом Было рекомендовано, чтобы консервативные немедикаментозные методы лечения были первой линией в лечении приапизма.Однако из-за отсутствия доказательств их эффективности и важности быстрого устранения приапизма эти консервативные методы лечения не следует применять. Консервативные методы лечения, которые оказались неэффективными, включают применение тепловых компрессов или теплой воды, аэробные упражнения и эякуляцию. ^[6,9] Следует также отметить, что прежние процедуры применения холодной воды, пакетов со льдом и клизм с холодной водой могут усугубить приапизм. ^[9] Это может показаться нелогичным для непрофессионалов и должно быть известно тем, кто подвержен высокому риску, таким пациентам с серповидноклеточной анемией.

Аспирация

Широко признано, что первой линией терапии должна быть аспирация с ирригацией или без нее. ^{[1,6,11,18,19]} Целью аспирации является снижение давления в кавернозных телах для обеспечения нормального интракавернозного кровотока. Аспирация противопоказана пациентам с неконтролируемыми нарушениями свертываемости крови или поверхностным целлюлитом.

Перед аспирацией следует ввести местный анестетик (например, 1% лидокаин). Затем предлагается, чтобы игла 23–30G или бабочка 16–18G ^[6] с широким отверстием вводилась перпендикулярно в основание кавернозных тел.Затем следует выполнить аспирацию с помощью шприца объемом 10 мл, прикрепленного к трехходовому крану, до получения ярко-красной артериальной крови. ^[20] После аспирации место прокола следует сжать, чтобы предотвратить образование гематомы.

После аспирации EAU рекомендует промыть кавернозные тела 0,9% физиологическим раствором в качестве следующего шага в эскалации лечения. ^[6,11] Однако AUA не дает таких рекомендаций, так как комиссия пришла к выводу, что нет реальной разницы в нормах разрешения с орошением или без него. ^[1] Отсутствуют исследования, сравнивающие уровни разрешения с орошением или без него. Следовательно, из-за отсутствия доказательств трудно сделать вывод, полезно ли орошение.

В целом было установлено, что аспирация дает разрешение 36%. ^[1] Следовательно, вероятно, что лечение необходимо будет перейти к инъекции симпатомиметиков.

Симпатомиметики

Фенилэфрин — симпатомиметик выбора для лечения приапизма. ^[1,6,11,17] Как агонист α ₁ -адренергических рецепторов, фенилэфрин вызывает α-опосредованное сужение сосудов в кавернозных телах. Благодаря своей специфичности, фенилэфрин имеет минимальные побочные эффекты со стороны сердца, которые могут включать тахикардию, пальпацию и гипертензию. Это делает его предпочтительным выбором по сравнению с менее специфичными симпатомиметиками сравнимой эффективности, такими как адреналин, который активирует как α-, так и β-рецепторы. Другие эффективные симпатомиметики включают этилефрин, норадреналин и метараминол. ^[6,20,21]

Инъекция фенилэфрина в сочетании с аспирацией (с ирригацией или без) оказалась эффективной у 81% пациентов, тогда как инъекция только фенилэфрина продемонстрировала эффективность 58%. ^[1] Эти результаты подтверждают использование симпатомиметиков после аспирации в соответствии с рекомендациями EAU и AUA.

Симпатомиметики следует вводить, вставляя иглу 19G в латеральную сторону одного кавернозного тела и вводя 1 мл фенилэфрина, разведенного в физиологическом растворе в соотношении 100–500 мкг / мл. ^[6,17] Инъекции можно повторять каждые 3-5 минут до тех пор, пока не произойдет детумесценция, при этом максимум 1 мг вводится в течение одного часа. ^[6] Для детей и пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются более консервативные дозы. Пациентов следует наблюдать на предмет побочных эффектов, таких как тахикардия и сердцебиение. Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуются электрокардиограмма и мониторинг артериального давления. ^[1] Исследования показали, что если симпатомиметики излечивают приапизм, они делают это в течение часа. ^[21] По прошествии этого времени симпатомиметики считаются безуспешными, и лечение следует продолжить. ^[1,6] Неэффективность симпатомиметиков также может быть связана с параличом гладкой мускулатуры, вызванным компартментным метаболическим синдромом (таким как гипоксия, глюкопения и ацидоз).

Исследование in vitro показало, что увеличение дозы фенилэфрина вряд ли приведет к увеличению разрешения. Он продемонстрировал, что отсутствие ответа как на рекомендуемые, так и на высокие дозы фенилэфрина обычно указывает на то, что произошел апоптоз клеток гладкой мускулатуры.Следовательно, не рекомендуется увеличивать дозу фенилэфрина, поскольку это не увеличит скорость разрешения и не увеличит вероятность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. ^[22]

В недавнем исследовании изучалось, подходит ли метод временного шунтирования для замены аспирации и инъекции симпатомиметиков. ^[18] Кровь шунтировали из кавернозных тел в головку полового члена с помощью 2 игл и внешней трубки. Эта процедура оказалась менее эффективной по сравнению с существующими методами, достигнув детумесценции у 67% пациентов, по сравнению с 81% ^[1] у пациентов с аспирацией и симпатомиметиками.Однако это может быть альтернативным вариантом лечения для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, у которых симпатомиметики могут вызвать осложнения.

Предлагаемая симпатомиметическая терапия при заикании приапизма представляет собой самостоятельную инъекцию метараминола, агониста рецептора α _1-, который также имеет низкие эффекты β-агонистов. ^[23] Поскольку метараминол имеет низкое действие и обладает высокой специфичностью, он считается безопасным для самостоятельного введения. Для пациентов с заикающимся приапизмом, которые могут делать себе инъекции, этот курс лечения может предотвратить поездки в больницу во время эпизодов и сократить продолжительность ишемии, тем самым минимизируя повреждение кавернозных тел.

Хирургическое шунтирование

Если симпатомиметики неэффективны, лечение следует перейти к хирургическому шунтированию. Существует 4 категории шунтов, которые могут быть выполнены: чрескожный дистальный (телесно-железистый), открытый дистальный (телесно-железистый), открытый проксимальный (корпороспонгиозный) и венозный шунт.

Нет достаточных доказательств, рекомендующих одну процедуру маневрирования вместо другой. И AUA, и EUA рекомендуют поэтапную эскалацию шунтирования, начиная с менее инвазивных процедур с более низким уровнем осложнений, а затем переходя к более инвазивным методикам, начиная с дистального, а затем, при необходимости, переходя к проксимальному шунтированию. ^[1]

Рекомендуется сначала выполнить дистальное шунтирование. Хотя проксимальные шунты имеют более высокую разрешающую способность, чем дистальные, они также имеют более высокие показатели эректильной дисфункции, поэтому в первую очередь рекомендуются более консервативные дистальные шунты. ^[1] Следует отметить, что повышенная частота эректильной дисфункции, связанная с проксимальным шунтированием, может быть связана с продолжительностью приапизма или отбором пациентов, а не с самой процедурой.

Типы дистальных шунтов включают шунт Винтера ^[24] , процедуру Эббеходжа ^[25] , Т-шунт ^[26] и шунт Аль-Гораба (и его модифицированную форму, змеиный маневр) (). ^[24,26–30]

Таблица 3

Краткое описание процедур дистального шунтирования и их выполнения

Шунт Винтера	Игла Travernol используется для образования свища между головкой полового члена и кавернозными телами [24]
Процедура Эббехоя	Скальпель вводится сбоку в головку полового члена, прокалывая одно или оба кавернозных тела [28]
Т-шунт	головка полового члена латеральнее наружного прохода уретры и повернута на 90 градусов.Затем дезоксигенированная кровь «доится». [26,29]
Шунт Аль-Гораба	Разрез 2 см делается на тыльной стороне полового члена на 1 см дистальнее венечной борозды и круглого ядра оболочки albuginea диаметром примерно 5 мм. [27,30] Модификация маневра змеи Бернетта включает катетеризацию 7/8 Heger через удаленную белочную оболочку до проксимального края кавернозных тел. Затем расширитель удаляется, и половой член сжимается для удаления застоявшейся крови.

При сравнении исследований можно заметить, что шунт Винтера имеет значительно более низкую разрешающую способность, чем другие типы дистальных шунтов, с разрешающей способностью 66% по сравнению с 74% у шунтов Аль-Гораба и 73% у шунтов Эббеходжа. ^[1,31] Следовательно, шунт Винтера не следует рекомендовать по сравнению с другим дистальным шунтом, несмотря на то, что он достаточно простой и неинвазивный. При дистальном шунтировании хирурги должны по своему усмотрению и опыту выбирать из Т-шунта, шунта Аль-Гораба или Эббеходжа из-за отсутствия убедительных исследований.

Также можно отметить, что были разработаны модификации как Т-шунта, так и процедуры Аль-Гораба. «Туннелирование» в Т-шунте и «змеиный маневр» у Аль-Гораба используют расширители для физического удаления деоксигенированной крови из кавернозных тел, демонстрируя уровень разрешения 100% в обоих методах. ^[5,27,29] Как и при всех процедурах шунтирования, продолжительность приапизма влияет на скорость разрешения; чем раньше будет предпринята операция по шунтированию, тем выше будет ее эффективность.Следовательно, трудно сравнивать разрешающую способность этих адаптированных шунтов с другими типами из-за различий в продолжительности приапизма, а также ограниченного размера выборки. ^[5]

Если дистальное шунтирование не помогает устранить приапизм, AUA рекомендует перейти к проксимальному шунту, при котором кровь отводится из кавернозных тел в губчатое тело, например шунт Квакеля или Захера. ^[1] Опять же, существует нехватка доказательств, демонстрирующих эффективность этих шунтов.Рекомендации AUA были сделаны на основе консенсуса группы и не отдают предпочтение одной процедуре шунтирования по сравнению с другой.

Если проксимальное шунтирование не удается, AUA рекомендует выполнить венозное шунтирование, например шунт Грейхака или Барри. ^[1] При этом типе шунтирования кровь отводится из тел в подкожные (Grayhack’s) ^[32] или поверхностные / глубокие дорсальные вены (Barry’s). ^[33] Эти процедуры — последнее средство перед установкой протезов полового члена.

В ограниченных исследованиях, сравнивающих результаты процедур шунтирования, существует мало убедительных доказательств. Более того, в то время как многие исследования демонстрируют эффективность определенных методов, ^[26,34] лишь немногие из них напрямую сравнивают процедуры и сравнительные исследования, которые действительно существуют, и дают неубедительные результаты. Например, исследование, сравнивающее процедуры шунтирования, показало, что у Grayhack были лучшие результаты, однако из-за неоднородности пациентов было невозможно прийти к однозначным выводам. ^[32] Требуются более масштабные исследования сопоставимых пациентов, чтобы дать окончательные рекомендации по наиболее эффективной процедуре шунтирования для данной продолжительности приапизма.

Протезы полового члена

EAU рекомендует незамедлительно устанавливать протезы полового члена при эпизодах приапизма> 36 часов, поскольку это обычно приводит к необратимой эректильной дисфункции и деформации полового члена, а операция шунтирования бесполезна. ^[6,35] Некоторые исследования показали, что, хотя приапизм можно разрешить с помощью более консервативных методов лечения, после 24 часов продолжительности начали происходить гистологические изменения, такие как интерстициальный отек, и была потеря эректильной функции. ^[36] Через 48 часов начинается некроз гладких мышц, что было предположено Zacharakis et al. ^[37] , что после этого времени лучше всего будет вставить протез полового члена для поддержания эректильной функции.

Успех протезов полового члена обычно определяется степенью удовлетворенности пациентов, которая обычно высока, когда удается избежать осложнений. Серьезные осложнения обнаруживаются в 4% случаев и могут включать инфекцию, механический отказ и эрозию. ^[38]

Протезы полового члена могут быть как надувными, так и гибкими.Существует множество марок и моделей обоих типов со своими собственными показателями успеха. ^[39] Надувные протезы имеют два цилиндра, которые вставляются в тело полового члена, и резервуар, вставляемый в мошонку. Эрекция достигается за счет ручного сжатия резервуара, и жидкость передается в цилиндры, надувая их. Гибкие протезы вставляются аналогичным образом, с двумя полужесткими цилиндрами, вставленными в тело полового члена, но отличаются тем, что человек может манипулировать пенисом в эрегированном состоянии; резервуара для жидкости нет.Пенис всегда в эрегированном состоянии, но его можно ориентировать по-разному. ^[40]

Сравнение податливых и надувных протезов показало, что податливые протезы хирургически проще, дешевле и с меньшей вероятностью выйдут из строя механически. ^[41] Податливые протезы имеют тенденцию функционировать более эффективно, поскольку в некоторых случаях из-за фиброза тканей надувные протезы не могут преодолеть телесную жесткость. ^[42] Однако было обнаружено, что степень удовлетворения от надувных протезов выше, чем от податливых, скорее всего, потому, что надувные протезы дают пациенту возможность выбора, когда половой член находится в эрегированном состоянии и более эстетичен. ^[40] По возможности, надувные протезы следует рекомендовать вместо гибких, поскольку новая технология и более современные протезы могут помочь в преодолении телесного фиброза, и удовлетворенность пациента должна быть основным соображением при назначении лечения.

Хотя в случаях ишемического приапизма надувные протезы были предложены как лучший выбор, было показано, что установка гибкого протеза может быть рентабельной мерой для лечения приапизма с заиканием. ^[43] Было обнаружено, что гибкие протезы устраняют рефрактерный приапизм, а в долгосрочных случаях являются рентабельными, ресурсоэффективными и сокращают количество госпитализаций. Однако, поскольку исследование было сосредоточено на экономической эффективности, трудно сказать, будет ли эта стратегия лучшим курсом действий для пациента с точки зрения удовлетворенности и функции полового члена. Кроме того, он не комментировал, будут ли надувные протезы также подходящими и экономичными. Поскольку было показано, что они обеспечивают более высокий уровень удовлетворенности пациентов, чем гибкие, могут быть рекомендованы дальнейшие исследования экономической эффективности надувных протезов в качестве лечения приапизма заикания.

Было показано, что ранняя установка протеза, когда другие стратегии лечения потерпели неудачу, дает более высокие показатели успеха и удовлетворенности пациентов, чем отсроченная установка протеза, с минимальными осложнениями. ^[44] Это также решает проблему самого приапизма. Было обнаружено, что раннее введение процедурно проще, чем отсроченное введение, поскольку отсроченное введение позволяет развиться дальнейшему фиброзу. ^[2,35] Дополнительные преимущества включают уменьшение крупных рубцов, меньший риск осложнений (например,г. инфекция или повреждение уретры) и меньшее укорочение полового члена. Было обнаружено, что быстрое введение обеспечивает 96% -ное удовлетворение и способность вступать в половую связь. И наоборот, отсроченное введение приводит к 60% удовлетворенности, в первую очередь из-за укорочения полового члена и неспособности некоторых пациентов иметь проникающий половой акт. ^[2]

Новым методом, предложенным в исследовании 2015 года, было раннее введение гибкого протеза в течение 3 месяцев с последующей заменой протеза на надувной. ^[37] Путем установки гибкого протеза сразу была сохранена длина полового члена, и удалось избежать процедурных трудностей, которые сопровождают установку надувного протеза. Замена протеза через 3 месяца позволила увеличить цилиндры и, как следствие, длину полового члена. Долгосрочное обслуживание, а в некоторых случаях увеличение длины полового члена, а также другие функциональные и косметические преимущества надувных протезов приводят к повышению степени удовлетворенности пациентов.Эта стратегия может предложить новый способ поддержания длины полового члена с технически более простой начальной операцией, которая облегчит последующее введение надувного протеза. Потенциальным ограничением этой стратегии лечения является то, что некоторые пациенты могут не переносить повторную операцию и предпочли бы продолжить с гибким протезом.

Заключение

Как неотложная медицинская помощь, ишемический приапизм требует эффективной диагностики и немедленного лечения. Будущая эректильная функция зависит от быстрого разрешения, и после постановки диагноза лечение следует начинать поэтапно.

Первым шагом должна быть аспирация с орошением или без него. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы установить преимущества орошения. Если аспирация не удалась, рекомендуется инъекция фенилэфрина с последующим хирургическим шунтированием. Рекомендуется начинать с дистального шунтирования, а затем переходить к проксимальному шунтированию, однако доказательства преимуществ этой стратегии ограничены. Для вынесения окончательных рекомендаций необходимы сравнительные исследования скорости разрешения каждого типа шунта.

Наконец, необходимо установить протез полового члена. Литература указывает на то, что установка надувных протезов приносит максимальную удовлетворенность пациентам, несмотря на повышенный риск осложнений по сравнению с гибкими протезами. Однако осложнения можно свести к минимуму с помощью новых технологий и повышения хирургического мастерства.

Руководства AUA и EAU означают, что текущее лечение приапизма частично основано на консенсусе экспертных групп, а не на клинических данных. Дальнейшие исследования в выделенных областях будут полезны для поддержки этих методов лечения и могут улучшить результаты лечения пациентов.

Ишемический приапизм: клинический обзор

Реферат

Объектив

Ишемический приапизм — редкое заболевание, характеризующееся незначительным или отсутствующим кавернозным кровотоком, болью и ригидностью полового члена. Требуется немедленное вмешательство для восстановления кровотока, предотвращения некроза и эректильной дисфункции. Этот обзор был проведен для определения наилучшего курса лечения и выявления областей в текущих рекомендациях, в которые можно было бы внести улучшения.

Материалы и методы

PubMed, Ovid, MEDLINE (1946– декабрь 2016) и Кокрановская библиотека были исследованы как источники литературы.Были определены и проанализированы ключевые исследования в каждой из областей управления.

Результаты

Всего было рассмотрено 45 статей. Первым этапом лечения должна быть аспирация телесной крови. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы дать четкие рекомендации относительно того, следует ли проводить орошение, поскольку в настоящее время литература не дает окончательных результатов. Если это не вызывает детумесценции, следует ввести симпатомиметики. Симпатомиметиком выбора является фенилэфрин, поскольку он эффективен, специфичен и вызывает минимальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.Его следует вводить в концентрации 100–500 мкг / мл, при этом 1 мл вводится каждые 3–5 минут в течение часа (максимум 1 мг в час). Следующим шагом является хирургическое шунтирование, за исключением случаев отсроченного приапизма (продолжительность 48–72 часа), когда немедленное протезирование полового члена может считаться более подходящим. Сначала следует провести дистальное шунтирование, а затем проксимальное, чтобы минимизировать повреждение, ведущее к эректильной дисфункции. Существует мало доказательств того, что одна процедура шунтирования лучше другой.Заключительное вмешательство — установка протеза полового члена. Литература предполагает, что немедленно вставленный надувной протез принесет наибольшее удовлетворение пациенту.

Заключение

Обзор литературы выявил области, в которых необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы дать окончательные рекомендации, в том числе о том, должно ли орошение сопровождать аспирацию и эффективность шунтирующих процедур. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться, что пациенты получают лечение, которое с наибольшей вероятностью вызывает детумесценцию и поддерживает эректильную функцию.

Ключевые слова: Ишемия, пенис, приапизм

Введение

Приапизм — это редкое состояние, определяемое как эрекция, не связанная с сексуальной стимуляцией или сохраняющаяся после нее, продолжающаяся более 4 часов. ^[1,2] Существует 3 типа приапизма: ишемический (низкопоточный), неишемический (высокоточный) и приапизм с заиканием (рецидивирующий). Этиология и классификация приапизма определяют, как его следует лечить. ^[3]

Ишемический приапизм характеризуется незначительным кавернозным кровотоком, болью и ригидностью или отсутствием кавернозного кровотока с признаками компартмент-синдрома.Это неотложная медицинская помощь, и лечение должно быть начато в течение 4 часов для сохранения эректильной функции. ^[4] Приапизм заикания — это повторяющаяся форма ишемического приапизма. Неишемический приапизм характеризуется нерегулируемым кавернозным кровотоком, отсутствием боли и, часто, лишь частично эрегированным пенисом. ^[1] Это не экстренная ситуация, не требует немедленного лечения и может разрешиться спонтанно.

Ишемический приапизм, составляющий 95% случаев, будет в центре внимания данного обзора. ^[2] Лечение приапизма преследует три основные цели: восстановить нормальный кавернозный кровоток, сохранить эректильную функцию и избежать фиброза кавернозных тканей. ^[5] Успех лечения обычно определяется тем, насколько быстро достигается детумесценция для сохранения эректильной функции в будущем.

Американская ассоциация урологов (AUA) и Европейская ассоциация урологов (EAU) опубликовали рекомендации по оптимальному курсу лечения ишемического приапизма. ^[1,6] Оба рекомендуют поэтапную эскалацию лечения, начиная с аспирации (с ирригацией или без нее), затем инъекции симпатомиметиков с последующим хирургическим шунтированием и, наконец, установкой протезов полового члена.Рекомендации различаются, поэтому литература была рассмотрена вместе с этими руководящими принципами для оценки наилучшего курса лечения.

Материалы и методы

Электронные базы данных PubMed, Ovid MEDLINE (1946– декабрь 2016) и Кокрановская библиотека были изучены как источники литературы. Поиск ограничивался английским языком. Подходящие рефераты и полные статьи были рассмотрены для определения подходящих исследований для включения в этот описательный обзор. Ключевые слова, по которым выполнялся поиск, включали «приапизм», «ишемический» и «лечение».

Результаты и обсуждение

Заболеваемость

Заболеваемость ишемическим приапизмом составляет 0,34–1,5 на 100,00 человеко-лет. ^[7,8] Однако заболеваемость заметно повышена в определенных подгруппах, особенно с гематологическими аномалиями. Примечательно, что у людей с серповидно-клеточной анемией уровень заболеваемости составляет 3,6% среди лиц моложе 18 лет и 42% среди лиц старше 18 лет. ^[6,9]

Этиология

Существуют различные идентифицируемые причины приапизма, однако большинство случаев являются идиопатическими.Ведущими известными причинами являются злоупотребление алкоголем и наркотиками (21%), травмы промежности (12%) и серповидно-клеточная анемия (11%). ^[10] Общие причины приапизма кратко описаны в. ^[1,10–15]

Таблица 1

Общие известные причины приапизма

Травма промежности [10]

Нейрогенные заболевания (например, конский хвост, травма спинного мозга) [11 , 12]

Гематологические заболевания (например, серповидноклеточная анемия, талассемия) [10]

Опухоли [13]

Лекарства (E.г. вазоактивные эректильные агенты, антагонисты α-рецепторов, антикоагулянты) [11,14]

Рекреационные наркотики (например, алкоголь, марихуана, кокаин) [11]

Инфекции, опосредованные токсинами (например, укус скорпиона, малярия) ) [11]

Татуировка полового члена [15]

Острые инфекции [1]

Нарушения обмена веществ (например, амилоидоз, диабет) [11]

Показывает некоторые причины приапизма выявлены в литературе.

Диагноз

Диагноз следует поставить как можно скорее после предъявления диагноза; положительные результаты и будущая эректильная функция тесно связаны с продолжительностью припухлости. Часто диагноз приапизма очевиден и может быть установлен на основе краткого анамнеза и обследования. Однако важно различать ишемический и неишемический приапизм, поскольку они требуют существенно разных стратегий лечения. ^[1,6]

Подробный анамнез должен включать продолжительность эрекции, обстоятельства, при которых она возникла, есть ли связанная боль и принимает ли пациент какие-либо лекарства.Любая история приапизма должна быть идентифицирована. ^[16]

Необходимо провести физикальное обследование полового члена, чтобы определить, полностью ли он эрегирован (как при ишемическом приапизме) или частично (как при неишемическом приапизме). Газы пенильной крови жизненно важны для различения этих двух типов, при ишемическом приапизме, вызывающем ацидотические, гипоксические, гиперкарбические кавернозные газы крови (pH ≤ 7,25, pO ₂ <30 мм рт. Ст., PCO ₂ > 60 мм рт. ^[1,11] Эти газы крови возникают из-за скопления дезоксигенированной крови в пещеристых телах.Это накопление происходит, поскольку стойкое расслабление гладких мышц тела вызывает сжатие подтузных вен, что предотвращает отток дезоксигенированной крови через синусоиды. Следовательно, внутрикорпоральное давление повышается до уровня выше среднего артериального давления, что приводит к сдавливанию кавернозных артерий и предотвращению артериального кровотока. ^[17] Обследование промежности также должно быть выполнено, чтобы исключить любые доказательства травмы промежности, ведущей к неишемическому приапизму.

Рекомендации EAU предлагают ультразвуковое исследование полового члена с допплером, чтобы определить, нормальный ли кровоток в половом члене и повышен ли он в месте фистулы, как при неишемическом приапизме, или снижен, как при ишемическом приапизме. ^[6]

И AUA (), и EAU () обозначили диагностические различия между ишемическим и неишемическим приапизмом. ^[1]

Дифференциальный диагноз приапизма согласно подробному описанию EAU. Характерные диагностические различия между ишемическим и высокопоточным приапизмом подробно описаны в трех диагностических категориях: анамнез, анализ газов крови полового члена и доплеровское сканирование полового члена ^[6]

Таблица 2

Диагностические различия при ишемическом и неишемическом приапизме

cavernosa

	Ишемический приапизм	Неишемический приапизм
Кавернозные тела полностью жесткие	Обычно присутствуют	Редко
Боль в половом члене	Обычно присутствует	газы крови	Обычно присутствуют	Редко
Патологии крови и гематологические злокачественные новообразования	Иногда присутствуют	Редко присутствуют
Недавние интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов	Иногда присутствуют	S eldom присутствует
Хроническая, хорошо переносимая опухоль без полной ригидности	Редко присутствует	Обычно присутствует
Травма промежности	Редко присутствует	Иногда присутствует

Консервативное лечение

В прошлом Было рекомендовано, чтобы консервативные немедикаментозные методы лечения были первой линией в лечении приапизма.Однако из-за отсутствия доказательств их эффективности и важности быстрого устранения приапизма эти консервативные методы лечения не следует применять. Консервативные методы лечения, которые оказались неэффективными, включают применение тепловых компрессов или теплой воды, аэробные упражнения и эякуляцию. ^[6,9] Следует также отметить, что прежние процедуры применения холодной воды, пакетов со льдом и клизм с холодной водой могут усугубить приапизм. ^[9] Это может показаться нелогичным для непрофессионалов и должно быть известно тем, кто подвержен высокому риску, таким пациентам с серповидноклеточной анемией.

Аспирация

Широко признано, что первой линией терапии должна быть аспирация с ирригацией или без нее. ^{[1,6,11,18,19]} Целью аспирации является снижение давления в кавернозных телах для обеспечения нормального интракавернозного кровотока. Аспирация противопоказана пациентам с неконтролируемыми нарушениями свертываемости крови или поверхностным целлюлитом.

Перед аспирацией следует ввести местный анестетик (например, 1% лидокаин). Затем предлагается, чтобы игла 23–30G или бабочка 16–18G ^[6] с широким отверстием вводилась перпендикулярно в основание кавернозных тел.Затем следует выполнить аспирацию с помощью шприца объемом 10 мл, прикрепленного к трехходовому крану, до получения ярко-красной артериальной крови. ^[20] После аспирации место прокола следует сжать, чтобы предотвратить образование гематомы.

После аспирации EAU рекомендует промыть кавернозные тела 0,9% физиологическим раствором в качестве следующего шага в эскалации лечения. ^[6,11] Однако AUA не дает таких рекомендаций, так как комиссия пришла к выводу, что нет реальной разницы в нормах разрешения с орошением или без него. ^[1] Отсутствуют исследования, сравнивающие уровни разрешения с орошением или без него. Следовательно, из-за отсутствия доказательств трудно сделать вывод, полезно ли орошение.

В целом было установлено, что аспирация дает разрешение 36%. ^[1] Следовательно, вероятно, что лечение необходимо будет перейти к инъекции симпатомиметиков.

Симпатомиметики

Фенилэфрин — симпатомиметик выбора для лечения приапизма. ^[1,6,11,17] Как агонист α ₁ -адренергических рецепторов, фенилэфрин вызывает α-опосредованное сужение сосудов в кавернозных телах. Благодаря своей специфичности, фенилэфрин имеет минимальные побочные эффекты со стороны сердца, которые могут включать тахикардию, пальпацию и гипертензию. Это делает его предпочтительным выбором по сравнению с менее специфичными симпатомиметиками сравнимой эффективности, такими как адреналин, который активирует как α-, так и β-рецепторы. Другие эффективные симпатомиметики включают этилефрин, норадреналин и метараминол. ^[6,20,21]

Инъекция фенилэфрина в сочетании с аспирацией (с ирригацией или без) оказалась эффективной у 81% пациентов, тогда как инъекция только фенилэфрина продемонстрировала эффективность 58%. ^[1] Эти результаты подтверждают использование симпатомиметиков после аспирации в соответствии с рекомендациями EAU и AUA.

Симпатомиметики следует вводить, вставляя иглу 19G в латеральную сторону одного кавернозного тела и вводя 1 мл фенилэфрина, разведенного в физиологическом растворе в соотношении 100–500 мкг / мл. ^[6,17] Инъекции можно повторять каждые 3-5 минут до тех пор, пока не произойдет детумесценция, при этом максимум 1 мг вводится в течение одного часа. ^[6] Для детей и пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются более консервативные дозы. Пациентов следует наблюдать на предмет побочных эффектов, таких как тахикардия и сердцебиение. Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуются электрокардиограмма и мониторинг артериального давления. ^[1] Исследования показали, что если симпатомиметики излечивают приапизм, они делают это в течение часа. ^[21] По прошествии этого времени симпатомиметики считаются безуспешными, и лечение следует продолжить. ^[1,6] Неэффективность симпатомиметиков также может быть связана с параличом гладкой мускулатуры, вызванным компартментным метаболическим синдромом (таким как гипоксия, глюкопения и ацидоз).

Исследование in vitro показало, что увеличение дозы фенилэфрина вряд ли приведет к увеличению разрешения. Он продемонстрировал, что отсутствие ответа как на рекомендуемые, так и на высокие дозы фенилэфрина обычно указывает на то, что произошел апоптоз клеток гладкой мускулатуры.Следовательно, не рекомендуется увеличивать дозу фенилэфрина, поскольку это не увеличит скорость разрешения и не увеличит вероятность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. ^[22]

В недавнем исследовании изучалось, подходит ли метод временного шунтирования для замены аспирации и инъекции симпатомиметиков. ^[18] Кровь шунтировали из кавернозных тел в головку полового члена с помощью 2 игл и внешней трубки. Эта процедура оказалась менее эффективной по сравнению с существующими методами, достигнув детумесценции у 67% пациентов, по сравнению с 81% ^[1] у пациентов с аспирацией и симпатомиметиками.Однако это может быть альтернативным вариантом лечения для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, у которых симпатомиметики могут вызвать осложнения.

Предлагаемая симпатомиметическая терапия при заикании приапизма представляет собой самостоятельную инъекцию метараминола, агониста рецептора α _1-, который также имеет низкие эффекты β-агонистов. ^[23] Поскольку метараминол имеет низкое действие и обладает высокой специфичностью, он считается безопасным для самостоятельного введения. Для пациентов с заикающимся приапизмом, которые могут делать себе инъекции, этот курс лечения может предотвратить поездки в больницу во время эпизодов и сократить продолжительность ишемии, тем самым минимизируя повреждение кавернозных тел.

Хирургическое шунтирование

Если симпатомиметики неэффективны, лечение следует перейти к хирургическому шунтированию. Существует 4 категории шунтов, которые могут быть выполнены: чрескожный дистальный (телесно-железистый), открытый дистальный (телесно-железистый), открытый проксимальный (корпороспонгиозный) и венозный шунт.

Нет достаточных доказательств, рекомендующих одну процедуру маневрирования вместо другой. И AUA, и EUA рекомендуют поэтапную эскалацию шунтирования, начиная с менее инвазивных процедур с более низким уровнем осложнений, а затем переходя к более инвазивным методикам, начиная с дистального, а затем, при необходимости, переходя к проксимальному шунтированию. ^[1]

Рекомендуется сначала выполнить дистальное шунтирование. Хотя проксимальные шунты имеют более высокую разрешающую способность, чем дистальные, они также имеют более высокие показатели эректильной дисфункции, поэтому в первую очередь рекомендуются более консервативные дистальные шунты. ^[1] Следует отметить, что повышенная частота эректильной дисфункции, связанная с проксимальным шунтированием, может быть связана с продолжительностью приапизма или отбором пациентов, а не с самой процедурой.

Типы дистальных шунтов включают шунт Винтера ^[24] , процедуру Эббеходжа ^[25] , Т-шунт ^[26] и шунт Аль-Гораба (и его модифицированную форму, змеиный маневр) (). ^[24,26–30]

Таблица 3

Краткое описание процедур дистального шунтирования и их выполнения

Шунт Винтера	Игла Travernol используется для образования свища между головкой полового члена и кавернозными телами [24]
Процедура Эббехоя	Скальпель вводится сбоку в головку полового члена, прокалывая одно или оба кавернозных тела [28]
Т-шунт	головка полового члена латеральнее наружного прохода уретры и повернута на 90 градусов.Затем дезоксигенированная кровь «доится». [26,29]
Шунт Аль-Гораба	Разрез 2 см делается на тыльной стороне полового члена на 1 см дистальнее венечной борозды и круглого ядра оболочки albuginea диаметром примерно 5 мм. [27,30] Модификация маневра змеи Бернетта включает катетеризацию 7/8 Heger через удаленную белочную оболочку до проксимального края кавернозных тел. Затем расширитель удаляется, и половой член сжимается для удаления застоявшейся крови.

При сравнении исследований можно заметить, что шунт Винтера имеет значительно более низкую разрешающую способность, чем другие типы дистальных шунтов, с разрешающей способностью 66% по сравнению с 74% у шунтов Аль-Гораба и 73% у шунтов Эббеходжа. ^[1,31] Следовательно, шунт Винтера не следует рекомендовать по сравнению с другим дистальным шунтом, несмотря на то, что он достаточно простой и неинвазивный. При дистальном шунтировании хирурги должны по своему усмотрению и опыту выбирать из Т-шунта, шунта Аль-Гораба или Эббеходжа из-за отсутствия убедительных исследований.

Также можно отметить, что были разработаны модификации как Т-шунта, так и процедуры Аль-Гораба. «Туннелирование» в Т-шунте и «змеиный маневр» у Аль-Гораба используют расширители для физического удаления деоксигенированной крови из кавернозных тел, демонстрируя уровень разрешения 100% в обоих методах. ^[5,27,29] Как и при всех процедурах шунтирования, продолжительность приапизма влияет на скорость разрешения; чем раньше будет предпринята операция по шунтированию, тем выше будет ее эффективность.Следовательно, трудно сравнивать разрешающую способность этих адаптированных шунтов с другими типами из-за различий в продолжительности приапизма, а также ограниченного размера выборки. ^[5]

Если дистальное шунтирование не помогает устранить приапизм, AUA рекомендует перейти к проксимальному шунту, при котором кровь отводится из кавернозных тел в губчатое тело, например шунт Квакеля или Захера. ^[1] Опять же, существует нехватка доказательств, демонстрирующих эффективность этих шунтов.Рекомендации AUA были сделаны на основе консенсуса группы и не отдают предпочтение одной процедуре шунтирования по сравнению с другой.

Если проксимальное шунтирование не удается, AUA рекомендует выполнить венозное шунтирование, например шунт Грейхака или Барри. ^[1] При этом типе шунтирования кровь отводится из тел в подкожные (Grayhack’s) ^[32] или поверхностные / глубокие дорсальные вены (Barry’s). ^[33] Эти процедуры — последнее средство перед установкой протезов полового члена.

В ограниченных исследованиях, сравнивающих результаты процедур шунтирования, существует мало убедительных доказательств. Более того, в то время как многие исследования демонстрируют эффективность определенных методов, ^[26,34] лишь немногие из них напрямую сравнивают процедуры и сравнительные исследования, которые действительно существуют, и дают неубедительные результаты. Например, исследование, сравнивающее процедуры шунтирования, показало, что у Grayhack были лучшие результаты, однако из-за неоднородности пациентов было невозможно прийти к однозначным выводам. ^[32] Требуются более масштабные исследования сопоставимых пациентов, чтобы дать окончательные рекомендации по наиболее эффективной процедуре шунтирования для данной продолжительности приапизма.

Протезы полового члена

EAU рекомендует незамедлительно устанавливать протезы полового члена при эпизодах приапизма> 36 часов, поскольку это обычно приводит к необратимой эректильной дисфункции и деформации полового члена, а операция шунтирования бесполезна. ^[6,35] Некоторые исследования показали, что, хотя приапизм можно разрешить с помощью более консервативных методов лечения, после 24 часов продолжительности начали происходить гистологические изменения, такие как интерстициальный отек, и была потеря эректильной функции. ^[36] Через 48 часов начинается некроз гладких мышц, что было предположено Zacharakis et al. ^[37] , что после этого времени лучше всего будет вставить протез полового члена для поддержания эректильной функции.

Успех протезов полового члена обычно определяется степенью удовлетворенности пациентов, которая обычно высока, когда удается избежать осложнений. Серьезные осложнения обнаруживаются в 4% случаев и могут включать инфекцию, механический отказ и эрозию. ^[38]

Протезы полового члена могут быть как надувными, так и гибкими.Существует множество марок и моделей обоих типов со своими собственными показателями успеха. ^[39] Надувные протезы имеют два цилиндра, которые вставляются в тело полового члена, и резервуар, вставляемый в мошонку. Эрекция достигается за счет ручного сжатия резервуара, и жидкость передается в цилиндры, надувая их. Гибкие протезы вставляются аналогичным образом, с двумя полужесткими цилиндрами, вставленными в тело полового члена, но отличаются тем, что человек может манипулировать пенисом в эрегированном состоянии; резервуара для жидкости нет.Пенис всегда в эрегированном состоянии, но его можно ориентировать по-разному. ^[40]

Сравнение податливых и надувных протезов показало, что податливые протезы хирургически проще, дешевле и с меньшей вероятностью выйдут из строя механически. ^[41] Податливые протезы имеют тенденцию функционировать более эффективно, поскольку в некоторых случаях из-за фиброза тканей надувные протезы не могут преодолеть телесную жесткость. ^[42] Однако было обнаружено, что степень удовлетворения от надувных протезов выше, чем от податливых, скорее всего, потому, что надувные протезы дают пациенту возможность выбора, когда половой член находится в эрегированном состоянии и более эстетичен. ^[40] По возможности, надувные протезы следует рекомендовать вместо гибких, поскольку новая технология и более современные протезы могут помочь в преодолении телесного фиброза, и удовлетворенность пациента должна быть основным соображением при назначении лечения.

Хотя в случаях ишемического приапизма надувные протезы были предложены как лучший выбор, было показано, что установка гибкого протеза может быть рентабельной мерой для лечения приапизма с заиканием. ^[43] Было обнаружено, что гибкие протезы устраняют рефрактерный приапизм, а в долгосрочных случаях являются рентабельными, ресурсоэффективными и сокращают количество госпитализаций. Однако, поскольку исследование было сосредоточено на экономической эффективности, трудно сказать, будет ли эта стратегия лучшим курсом действий для пациента с точки зрения удовлетворенности и функции полового члена. Кроме того, он не комментировал, будут ли надувные протезы также подходящими и экономичными. Поскольку было показано, что они обеспечивают более высокий уровень удовлетворенности пациентов, чем гибкие, могут быть рекомендованы дальнейшие исследования экономической эффективности надувных протезов в качестве лечения приапизма заикания.

Было показано, что ранняя установка протеза, когда другие стратегии лечения потерпели неудачу, дает более высокие показатели успеха и удовлетворенности пациентов, чем отсроченная установка протеза, с минимальными осложнениями. ^[44] Это также решает проблему самого приапизма. Было обнаружено, что раннее введение процедурно проще, чем отсроченное введение, поскольку отсроченное введение позволяет развиться дальнейшему фиброзу. ^[2,35] Дополнительные преимущества включают уменьшение крупных рубцов, меньший риск осложнений (например,г. инфекция или повреждение уретры) и меньшее укорочение полового члена. Было обнаружено, что быстрое введение обеспечивает 96% -ное удовлетворение и способность вступать в половую связь. И наоборот, отсроченное введение приводит к 60% удовлетворенности, в первую очередь из-за укорочения полового члена и неспособности некоторых пациентов иметь проникающий половой акт. ^[2]

Новым методом, предложенным в исследовании 2015 года, было раннее введение гибкого протеза в течение 3 месяцев с последующей заменой протеза на надувной. ^[37] Путем установки гибкого протеза сразу была сохранена длина полового члена, и удалось избежать процедурных трудностей, которые сопровождают установку надувного протеза. Замена протеза через 3 месяца позволила увеличить цилиндры и, как следствие, длину полового члена. Долгосрочное обслуживание, а в некоторых случаях увеличение длины полового члена, а также другие функциональные и косметические преимущества надувных протезов приводят к повышению степени удовлетворенности пациентов.Эта стратегия может предложить новый способ поддержания длины полового члена с технически более простой начальной операцией, которая облегчит последующее введение надувного протеза. Потенциальным ограничением этой стратегии лечения является то, что некоторые пациенты могут не переносить повторную операцию и предпочли бы продолжить с гибким протезом.

Заключение

Как неотложная медицинская помощь, ишемический приапизм требует эффективной диагностики и немедленного лечения. Будущая эректильная функция зависит от быстрого разрешения, и после постановки диагноза лечение следует начинать поэтапно.

Первым шагом должна быть аспирация с орошением или без него. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы установить преимущества орошения. Если аспирация не удалась, рекомендуется инъекция фенилэфрина с последующим хирургическим шунтированием. Рекомендуется начинать с дистального шунтирования, а затем переходить к проксимальному шунтированию, однако доказательства преимуществ этой стратегии ограничены. Для вынесения окончательных рекомендаций необходимы сравнительные исследования скорости разрешения каждого типа шунта.

Наконец, необходимо установить протез полового члена. Литература указывает на то, что установка надувных протезов приносит максимальную удовлетворенность пациентам, несмотря на повышенный риск осложнений по сравнению с гибкими протезами. Однако осложнения можно свести к минимуму с помощью новых технологий и повышения хирургического мастерства.

Руководства AUA и EAU означают, что текущее лечение приапизма частично основано на консенсусе экспертных групп, а не на клинических данных. Дальнейшие исследования в выделенных областях будут полезны для поддержки этих методов лечения и могут улучшить результаты лечения пациентов.

Ишемический приапизм: клинический обзор

Реферат

Объектив

Ишемический приапизм — редкое заболевание, характеризующееся незначительным или отсутствующим кавернозным кровотоком, болью и ригидностью полового члена. Требуется немедленное вмешательство для восстановления кровотока, предотвращения некроза и эректильной дисфункции. Этот обзор был проведен для определения наилучшего курса лечения и выявления областей в текущих рекомендациях, в которые можно было бы внести улучшения.

Материалы и методы

PubMed, Ovid, MEDLINE (1946– декабрь 2016) и Кокрановская библиотека были исследованы как источники литературы.Были определены и проанализированы ключевые исследования в каждой из областей управления.

Результаты

Всего было рассмотрено 45 статей. Первым этапом лечения должна быть аспирация телесной крови. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы дать четкие рекомендации относительно того, следует ли проводить орошение, поскольку в настоящее время литература не дает окончательных результатов. Если это не вызывает детумесценции, следует ввести симпатомиметики. Симпатомиметиком выбора является фенилэфрин, поскольку он эффективен, специфичен и вызывает минимальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.Его следует вводить в концентрации 100–500 мкг / мл, при этом 1 мл вводится каждые 3–5 минут в течение часа (максимум 1 мг в час). Следующим шагом является хирургическое шунтирование, за исключением случаев отсроченного приапизма (продолжительность 48–72 часа), когда немедленное протезирование полового члена может считаться более подходящим. Сначала следует провести дистальное шунтирование, а затем проксимальное, чтобы минимизировать повреждение, ведущее к эректильной дисфункции. Существует мало доказательств того, что одна процедура шунтирования лучше другой.Заключительное вмешательство — установка протеза полового члена. Литература предполагает, что немедленно вставленный надувной протез принесет наибольшее удовлетворение пациенту.

Заключение

Обзор литературы выявил области, в которых необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы дать окончательные рекомендации, в том числе о том, должно ли орошение сопровождать аспирацию и эффективность шунтирующих процедур. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться, что пациенты получают лечение, которое с наибольшей вероятностью вызывает детумесценцию и поддерживает эректильную функцию.

Ключевые слова: Ишемия, пенис, приапизм

Введение

Приапизм — это редкое состояние, определяемое как эрекция, не связанная с сексуальной стимуляцией или сохраняющаяся после нее, продолжающаяся более 4 часов. ^[1,2] Существует 3 типа приапизма: ишемический (низкопоточный), неишемический (высокоточный) и приапизм с заиканием (рецидивирующий). Этиология и классификация приапизма определяют, как его следует лечить. ^[3]

Ишемический приапизм характеризуется незначительным кавернозным кровотоком, болью и ригидностью или отсутствием кавернозного кровотока с признаками компартмент-синдрома.Это неотложная медицинская помощь, и лечение должно быть начато в течение 4 часов для сохранения эректильной функции. ^[4] Приапизм заикания — это повторяющаяся форма ишемического приапизма. Неишемический приапизм характеризуется нерегулируемым кавернозным кровотоком, отсутствием боли и, часто, лишь частично эрегированным пенисом. ^[1] Это не экстренная ситуация, не требует немедленного лечения и может разрешиться спонтанно.

Ишемический приапизм, составляющий 95% случаев, будет в центре внимания данного обзора. ^[2] Лечение приапизма преследует три основные цели: восстановить нормальный кавернозный кровоток, сохранить эректильную функцию и избежать фиброза кавернозных тканей. ^[5] Успех лечения обычно определяется тем, насколько быстро достигается детумесценция для сохранения эректильной функции в будущем.

Американская ассоциация урологов (AUA) и Европейская ассоциация урологов (EAU) опубликовали рекомендации по оптимальному курсу лечения ишемического приапизма. ^[1,6] Оба рекомендуют поэтапную эскалацию лечения, начиная с аспирации (с ирригацией или без нее), затем инъекции симпатомиметиков с последующим хирургическим шунтированием и, наконец, установкой протезов полового члена.Рекомендации различаются, поэтому литература была рассмотрена вместе с этими руководящими принципами для оценки наилучшего курса лечения.

Материалы и методы

Электронные базы данных PubMed, Ovid MEDLINE (1946– декабрь 2016) и Кокрановская библиотека были изучены как источники литературы. Поиск ограничивался английским языком. Подходящие рефераты и полные статьи были рассмотрены для определения подходящих исследований для включения в этот описательный обзор. Ключевые слова, по которым выполнялся поиск, включали «приапизм», «ишемический» и «лечение».

Результаты и обсуждение

Заболеваемость

Заболеваемость ишемическим приапизмом составляет 0,34–1,5 на 100,00 человеко-лет. ^[7,8] Однако заболеваемость заметно повышена в определенных подгруппах, особенно с гематологическими аномалиями. Примечательно, что у людей с серповидно-клеточной анемией уровень заболеваемости составляет 3,6% среди лиц моложе 18 лет и 42% среди лиц старше 18 лет. ^[6,9]

Этиология

Существуют различные идентифицируемые причины приапизма, однако большинство случаев являются идиопатическими.Ведущими известными причинами являются злоупотребление алкоголем и наркотиками (21%), травмы промежности (12%) и серповидно-клеточная анемия (11%). ^[10] Общие причины приапизма кратко описаны в. ^[1,10–15]

Таблица 1

Общие известные причины приапизма

Травма промежности [10]

Нейрогенные заболевания (например, конский хвост, травма спинного мозга) [11 , 12]

Гематологические заболевания (например, серповидноклеточная анемия, талассемия) [10]

Опухоли [13]

Лекарства (E.г. вазоактивные эректильные агенты, антагонисты α-рецепторов, антикоагулянты) [11,14]

Рекреационные наркотики (например, алкоголь, марихуана, кокаин) [11]

Инфекции, опосредованные токсинами (например, укус скорпиона, малярия) ) [11]

Татуировка полового члена [15]

Острые инфекции [1]

Нарушения обмена веществ (например, амилоидоз, диабет) [11]

Показывает некоторые причины приапизма выявлены в литературе.

Диагноз

Диагноз следует поставить как можно скорее после предъявления диагноза; положительные результаты и будущая эректильная функция тесно связаны с продолжительностью припухлости. Часто диагноз приапизма очевиден и может быть установлен на основе краткого анамнеза и обследования. Однако важно различать ишемический и неишемический приапизм, поскольку они требуют существенно разных стратегий лечения. ^[1,6]

Подробный анамнез должен включать продолжительность эрекции, обстоятельства, при которых она возникла, есть ли связанная боль и принимает ли пациент какие-либо лекарства.Любая история приапизма должна быть идентифицирована. ^[16]

Необходимо провести физикальное обследование полового члена, чтобы определить, полностью ли он эрегирован (как при ишемическом приапизме) или частично (как при неишемическом приапизме). Газы пенильной крови жизненно важны для различения этих двух типов, при ишемическом приапизме, вызывающем ацидотические, гипоксические, гиперкарбические кавернозные газы крови (pH ≤ 7,25, pO ₂ <30 мм рт. Ст., PCO ₂ > 60 мм рт. ^[1,11] Эти газы крови возникают из-за скопления дезоксигенированной крови в пещеристых телах.Это накопление происходит, поскольку стойкое расслабление гладких мышц тела вызывает сжатие подтузных вен, что предотвращает отток дезоксигенированной крови через синусоиды. Следовательно, внутрикорпоральное давление повышается до уровня выше среднего артериального давления, что приводит к сдавливанию кавернозных артерий и предотвращению артериального кровотока. ^[17] Обследование промежности также должно быть выполнено, чтобы исключить любые доказательства травмы промежности, ведущей к неишемическому приапизму.

Рекомендации EAU предлагают ультразвуковое исследование полового члена с допплером, чтобы определить, нормальный ли кровоток в половом члене и повышен ли он в месте фистулы, как при неишемическом приапизме, или снижен, как при ишемическом приапизме. ^[6]

И AUA (), и EAU () обозначили диагностические различия между ишемическим и неишемическим приапизмом. ^[1]

Дифференциальный диагноз приапизма согласно подробному описанию EAU. Характерные диагностические различия между ишемическим и высокопоточным приапизмом подробно описаны в трех диагностических категориях: анамнез, анализ газов крови полового члена и доплеровское сканирование полового члена ^[6]

Таблица 2

Диагностические различия при ишемическом и неишемическом приапизме

cavernosa

	Ишемический приапизм	Неишемический приапизм
Кавернозные тела полностью жесткие	Обычно присутствуют	Редко
Боль в половом члене	Обычно присутствует	газы крови	Обычно присутствуют	Редко
Патологии крови и гематологические злокачественные новообразования	Иногда присутствуют	Редко присутствуют
Недавние интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов	Иногда присутствуют	S eldom присутствует
Хроническая, хорошо переносимая опухоль без полной ригидности	Редко присутствует	Обычно присутствует
Травма промежности	Редко присутствует	Иногда присутствует

Консервативное лечение

В прошлом Было рекомендовано, чтобы консервативные немедикаментозные методы лечения были первой линией в лечении приапизма.Однако из-за отсутствия доказательств их эффективности и важности быстрого устранения приапизма эти консервативные методы лечения не следует применять. Консервативные методы лечения, которые оказались неэффективными, включают применение тепловых компрессов или теплой воды, аэробные упражнения и эякуляцию. ^[6,9] Следует также отметить, что прежние процедуры применения холодной воды, пакетов со льдом и клизм с холодной водой могут усугубить приапизм. ^[9] Это может показаться нелогичным для непрофессионалов и должно быть известно тем, кто подвержен высокому риску, таким пациентам с серповидноклеточной анемией.

Аспирация

Широко признано, что первой линией терапии должна быть аспирация с ирригацией или без нее. ^{[1,6,11,18,19]} Целью аспирации является снижение давления в кавернозных телах для обеспечения нормального интракавернозного кровотока. Аспирация противопоказана пациентам с неконтролируемыми нарушениями свертываемости крови или поверхностным целлюлитом.

Перед аспирацией следует ввести местный анестетик (например, 1% лидокаин). Затем предлагается, чтобы игла 23–30G или бабочка 16–18G ^[6] с широким отверстием вводилась перпендикулярно в основание кавернозных тел.Затем следует выполнить аспирацию с помощью шприца объемом 10 мл, прикрепленного к трехходовому крану, до получения ярко-красной артериальной крови. ^[20] После аспирации место прокола следует сжать, чтобы предотвратить образование гематомы.

После аспирации EAU рекомендует промыть кавернозные тела 0,9% физиологическим раствором в качестве следующего шага в эскалации лечения. ^[6,11] Однако AUA не дает таких рекомендаций, так как комиссия пришла к выводу, что нет реальной разницы в нормах разрешения с орошением или без него. ^[1] Отсутствуют исследования, сравнивающие уровни разрешения с орошением или без него. Следовательно, из-за отсутствия доказательств трудно сделать вывод, полезно ли орошение.

В целом было установлено, что аспирация дает разрешение 36%. ^[1] Следовательно, вероятно, что лечение необходимо будет перейти к инъекции симпатомиметиков.

Симпатомиметики

Фенилэфрин — симпатомиметик выбора для лечения приапизма. ^[1,6,11,17] Как агонист α ₁ -адренергических рецепторов, фенилэфрин вызывает α-опосредованное сужение сосудов в кавернозных телах. Благодаря своей специфичности, фенилэфрин имеет минимальные побочные эффекты со стороны сердца, которые могут включать тахикардию, пальпацию и гипертензию. Это делает его предпочтительным выбором по сравнению с менее специфичными симпатомиметиками сравнимой эффективности, такими как адреналин, который активирует как α-, так и β-рецепторы. Другие эффективные симпатомиметики включают этилефрин, норадреналин и метараминол. ^[6,20,21]

Инъекция фенилэфрина в сочетании с аспирацией (с ирригацией или без) оказалась эффективной у 81% пациентов, тогда как инъекция только фенилэфрина продемонстрировала эффективность 58%. ^[1] Эти результаты подтверждают использование симпатомиметиков после аспирации в соответствии с рекомендациями EAU и AUA.

Симпатомиметики следует вводить, вставляя иглу 19G в латеральную сторону одного кавернозного тела и вводя 1 мл фенилэфрина, разведенного в физиологическом растворе в соотношении 100–500 мкг / мл. ^[6,17] Инъекции можно повторять каждые 3-5 минут до тех пор, пока не произойдет детумесценция, при этом максимум 1 мг вводится в течение одного часа. ^[6] Для детей и пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются более консервативные дозы. Пациентов следует наблюдать на предмет побочных эффектов, таких как тахикардия и сердцебиение. Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуются электрокардиограмма и мониторинг артериального давления. ^[1] Исследования показали, что если симпатомиметики излечивают приапизм, они делают это в течение часа. ^[21] По прошествии этого времени симпатомиметики считаются безуспешными, и лечение следует продолжить. ^[1,6] Неэффективность симпатомиметиков также может быть связана с параличом гладкой мускулатуры, вызванным компартментным метаболическим синдромом (таким как гипоксия, глюкопения и ацидоз).

Исследование in vitro показало, что увеличение дозы фенилэфрина вряд ли приведет к увеличению разрешения. Он продемонстрировал, что отсутствие ответа как на рекомендуемые, так и на высокие дозы фенилэфрина обычно указывает на то, что произошел апоптоз клеток гладкой мускулатуры.Следовательно, не рекомендуется увеличивать дозу фенилэфрина, поскольку это не увеличит скорость разрешения и не увеличит вероятность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. ^[22]

В недавнем исследовании изучалось, подходит ли метод временного шунтирования для замены аспирации и инъекции симпатомиметиков. ^[18] Кровь шунтировали из кавернозных тел в головку полового члена с помощью 2 игл и внешней трубки. Эта процедура оказалась менее эффективной по сравнению с существующими методами, достигнув детумесценции у 67% пациентов, по сравнению с 81% ^[1] у пациентов с аспирацией и симпатомиметиками.Однако это может быть альтернативным вариантом лечения для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, у которых симпатомиметики могут вызвать осложнения.

Предлагаемая симпатомиметическая терапия при заикании приапизма представляет собой самостоятельную инъекцию метараминола, агониста рецептора α _1-, который также имеет низкие эффекты β-агонистов. ^[23] Поскольку метараминол имеет низкое действие и обладает высокой специфичностью, он считается безопасным для самостоятельного введения. Для пациентов с заикающимся приапизмом, которые могут делать себе инъекции, этот курс лечения может предотвратить поездки в больницу во время эпизодов и сократить продолжительность ишемии, тем самым минимизируя повреждение кавернозных тел.

Хирургическое шунтирование

Если симпатомиметики неэффективны, лечение следует перейти к хирургическому шунтированию. Существует 4 категории шунтов, которые могут быть выполнены: чрескожный дистальный (телесно-железистый), открытый дистальный (телесно-железистый), открытый проксимальный (корпороспонгиозный) и венозный шунт.

Нет достаточных доказательств, рекомендующих одну процедуру маневрирования вместо другой. И AUA, и EUA рекомендуют поэтапную эскалацию шунтирования, начиная с менее инвазивных процедур с более низким уровнем осложнений, а затем переходя к более инвазивным методикам, начиная с дистального, а затем, при необходимости, переходя к проксимальному шунтированию. ^[1]

Рекомендуется сначала выполнить дистальное шунтирование. Хотя проксимальные шунты имеют более высокую разрешающую способность, чем дистальные, они также имеют более высокие показатели эректильной дисфункции, поэтому в первую очередь рекомендуются более консервативные дистальные шунты. ^[1] Следует отметить, что повышенная частота эректильной дисфункции, связанная с проксимальным шунтированием, может быть связана с продолжительностью приапизма или отбором пациентов, а не с самой процедурой.

Типы дистальных шунтов включают шунт Винтера ^[24] , процедуру Эббеходжа ^[25] , Т-шунт ^[26] и шунт Аль-Гораба (и его модифицированную форму, змеиный маневр) (). ^[24,26–30]

Таблица 3

Краткое описание процедур дистального шунтирования и их выполнения

Шунт Винтера	Игла Travernol используется для образования свища между головкой полового члена и кавернозными телами [24]
Процедура Эббехоя	Скальпель вводится сбоку в головку полового члена, прокалывая одно или оба кавернозных тела [28]
Т-шунт	головка полового члена латеральнее наружного прохода уретры и повернута на 90 градусов.Затем дезоксигенированная кровь «доится». [26,29]
Шунт Аль-Гораба	Разрез 2 см делается на тыльной стороне полового члена на 1 см дистальнее венечной борозды и круглого ядра оболочки albuginea диаметром примерно 5 мм. [27,30] Модификация маневра змеи Бернетта включает катетеризацию 7/8 Heger через удаленную белочную оболочку до проксимального края кавернозных тел. Затем расширитель удаляется, и половой член сжимается для удаления застоявшейся крови.

При сравнении исследований можно заметить, что шунт Винтера имеет значительно более низкую разрешающую способность, чем другие типы дистальных шунтов, с разрешающей способностью 66% по сравнению с 74% у шунтов Аль-Гораба и 73% у шунтов Эббеходжа. ^[1,31] Следовательно, шунт Винтера не следует рекомендовать по сравнению с другим дистальным шунтом, несмотря на то, что он достаточно простой и неинвазивный. При дистальном шунтировании хирурги должны по своему усмотрению и опыту выбирать из Т-шунта, шунта Аль-Гораба или Эббеходжа из-за отсутствия убедительных исследований.

Также можно отметить, что были разработаны модификации как Т-шунта, так и процедуры Аль-Гораба. «Туннелирование» в Т-шунте и «змеиный маневр» у Аль-Гораба используют расширители для физического удаления деоксигенированной крови из кавернозных тел, демонстрируя уровень разрешения 100% в обоих методах. ^[5,27,29] Как и при всех процедурах шунтирования, продолжительность приапизма влияет на скорость разрешения; чем раньше будет предпринята операция по шунтированию, тем выше будет ее эффективность.Следовательно, трудно сравнивать разрешающую способность этих адаптированных шунтов с другими типами из-за различий в продолжительности приапизма, а также ограниченного размера выборки. ^[5]

Если дистальное шунтирование не помогает устранить приапизм, AUA рекомендует перейти к проксимальному шунту, при котором кровь отводится из кавернозных тел в губчатое тело, например шунт Квакеля или Захера. ^[1] Опять же, существует нехватка доказательств, демонстрирующих эффективность этих шунтов.Рекомендации AUA были сделаны на основе консенсуса группы и не отдают предпочтение одной процедуре шунтирования по сравнению с другой.

Если проксимальное шунтирование не удается, AUA рекомендует выполнить венозное шунтирование, например шунт Грейхака или Барри. ^[1] При этом типе шунтирования кровь отводится из тел в подкожные (Grayhack’s) ^[32] или поверхностные / глубокие дорсальные вены (Barry’s). ^[33] Эти процедуры — последнее средство перед установкой протезов полового члена.

В ограниченных исследованиях, сравнивающих результаты процедур шунтирования, существует мало убедительных доказательств. Более того, в то время как многие исследования демонстрируют эффективность определенных методов, ^[26,34] лишь немногие из них напрямую сравнивают процедуры и сравнительные исследования, которые действительно существуют, и дают неубедительные результаты. Например, исследование, сравнивающее процедуры шунтирования, показало, что у Grayhack были лучшие результаты, однако из-за неоднородности пациентов было невозможно прийти к однозначным выводам. ^[32] Требуются более масштабные исследования сопоставимых пациентов, чтобы дать окончательные рекомендации по наиболее эффективной процедуре шунтирования для данной продолжительности приапизма.

Протезы полового члена

EAU рекомендует незамедлительно устанавливать протезы полового члена при эпизодах приапизма> 36 часов, поскольку это обычно приводит к необратимой эректильной дисфункции и деформации полового члена, а операция шунтирования бесполезна. ^[6,35] Некоторые исследования показали, что, хотя приапизм можно разрешить с помощью более консервативных методов лечения, после 24 часов продолжительности начали происходить гистологические изменения, такие как интерстициальный отек, и была потеря эректильной функции. ^[36] Через 48 часов начинается некроз гладких мышц, что было предположено Zacharakis et al. ^[37] , что после этого времени лучше всего будет вставить протез полового члена для поддержания эректильной функции.

Успех протезов полового члена обычно определяется степенью удовлетворенности пациентов, которая обычно высока, когда удается избежать осложнений. Серьезные осложнения обнаруживаются в 4% случаев и могут включать инфекцию, механический отказ и эрозию. ^[38]

Протезы полового члена могут быть как надувными, так и гибкими.Существует множество марок и моделей обоих типов со своими собственными показателями успеха. ^[39] Надувные протезы имеют два цилиндра, которые вставляются в тело полового члена, и резервуар, вставляемый в мошонку. Эрекция достигается за счет ручного сжатия резервуара, и жидкость передается в цилиндры, надувая их. Гибкие протезы вставляются аналогичным образом, с двумя полужесткими цилиндрами, вставленными в тело полового члена, но отличаются тем, что человек может манипулировать пенисом в эрегированном состоянии; резервуара для жидкости нет.Пенис всегда в эрегированном состоянии, но его можно ориентировать по-разному. ^[40]

Сравнение податливых и надувных протезов показало, что податливые протезы хирургически проще, дешевле и с меньшей вероятностью выйдут из строя механически. ^[41] Податливые протезы имеют тенденцию функционировать более эффективно, поскольку в некоторых случаях из-за фиброза тканей надувные протезы не могут преодолеть телесную жесткость. ^[42] Однако было обнаружено, что степень удовлетворения от надувных протезов выше, чем от податливых, скорее всего, потому, что надувные протезы дают пациенту возможность выбора, когда половой член находится в эрегированном состоянии и более эстетичен. ^[40] По возможности, надувные протезы следует рекомендовать вместо гибких, поскольку новая технология и более современные протезы могут помочь в преодолении телесного фиброза, и удовлетворенность пациента должна быть основным соображением при назначении лечения.

Хотя в случаях ишемического приапизма надувные протезы были предложены как лучший выбор, было показано, что установка гибкого протеза может быть рентабельной мерой для лечения приапизма с заиканием. ^[43] Было обнаружено, что гибкие протезы устраняют рефрактерный приапизм, а в долгосрочных случаях являются рентабельными, ресурсоэффективными и сокращают количество госпитализаций. Однако, поскольку исследование было сосредоточено на экономической эффективности, трудно сказать, будет ли эта стратегия лучшим курсом действий для пациента с точки зрения удовлетворенности и функции полового члена. Кроме того, он не комментировал, будут ли надувные протезы также подходящими и экономичными. Поскольку было показано, что они обеспечивают более высокий уровень удовлетворенности пациентов, чем гибкие, могут быть рекомендованы дальнейшие исследования экономической эффективности надувных протезов в качестве лечения приапизма заикания.

Было показано, что ранняя установка протеза, когда другие стратегии лечения потерпели неудачу, дает более высокие показатели успеха и удовлетворенности пациентов, чем отсроченная установка протеза, с минимальными осложнениями. ^[44] Это также решает проблему самого приапизма. Было обнаружено, что раннее введение процедурно проще, чем отсроченное введение, поскольку отсроченное введение позволяет развиться дальнейшему фиброзу. ^[2,35] Дополнительные преимущества включают уменьшение крупных рубцов, меньший риск осложнений (например,г. инфекция или повреждение уретры) и меньшее укорочение полового члена. Было обнаружено, что быстрое введение обеспечивает 96% -ное удовлетворение и способность вступать в половую связь. И наоборот, отсроченное введение приводит к 60% удовлетворенности, в первую очередь из-за укорочения полового члена и неспособности некоторых пациентов иметь проникающий половой акт. ^[2]

Новым методом, предложенным в исследовании 2015 года, было раннее введение гибкого протеза в течение 3 месяцев с последующей заменой протеза на надувной. ^[37] Путем установки гибкого протеза сразу была сохранена длина полового члена, и удалось избежать процедурных трудностей, которые сопровождают установку надувного протеза. Замена протеза через 3 месяца позволила увеличить цилиндры и, как следствие, длину полового члена. Долгосрочное обслуживание, а в некоторых случаях увеличение длины полового члена, а также другие функциональные и косметические преимущества надувных протезов приводят к повышению степени удовлетворенности пациентов.Эта стратегия может предложить новый способ поддержания длины полового члена с технически более простой начальной операцией, которая облегчит последующее введение надувного протеза. Потенциальным ограничением этой стратегии лечения является то, что некоторые пациенты могут не переносить повторную операцию и предпочли бы продолжить с гибким протезом.

Заключение

Как неотложная медицинская помощь, ишемический приапизм требует эффективной диагностики и немедленного лечения. Будущая эректильная функция зависит от быстрого разрешения, и после постановки диагноза лечение следует начинать поэтапно.

Первым шагом должна быть аспирация с орошением или без него. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы установить преимущества орошения. Если аспирация не удалась, рекомендуется инъекция фенилэфрина с последующим хирургическим шунтированием. Рекомендуется начинать с дистального шунтирования, а затем переходить к проксимальному шунтированию, однако доказательства преимуществ этой стратегии ограничены. Для вынесения окончательных рекомендаций необходимы сравнительные исследования скорости разрешения каждого типа шунта.

Наконец, необходимо установить протез полового члена. Литература указывает на то, что установка надувных протезов приносит максимальную удовлетворенность пациентам, несмотря на повышенный риск осложнений по сравнению с гибкими протезами. Однако осложнения можно свести к минимуму с помощью новых технологий и повышения хирургического мастерства.

Руководства AUA и EAU означают, что текущее лечение приапизма частично основано на консенсусе экспертных групп, а не на клинических данных. Дальнейшие исследования в выделенных областях будут полезны для поддержки этих методов лечения и могут улучшить результаты лечения пациентов.

Диагностические и терапевтические варианты лечения ишемического и неишемического приапизма

Случай 1

32-летний чернокожий мужчина с серповидно-клеточной анамнезом в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на стойкую болезненную эрекцию для за последние 18 часов. Сексуальное возбуждение вызвало эрекцию; однако отторжения после прекращения полового акта не произошло. Пациент обратился в больницу только после того, как боль стала невыносимой и во время обследования испытывала явный дискомфорт.При обследовании обнаружен эрегированный половой член с твердыми кавернозными телами. При пальпации напряженных тел боль усиливалась. Следует отметить, что и головка полового члена, и губчатое тело были мягкими. Лабораторный анализ был в пределах нормы, за исключением повышенного количества ретикулоцитов. Аспирация кавернозных тел показала темную вязкую кровь. Соответствующий анализ газов крови подтвердил гипоксию и ацидоз.

Представление, обследование и диагностика

Как видно из случая 1, ишемический приапизм обычно проявляется в виде полностью эрекции, обычно болезненной.Спаренные кавернозные тела твердые, тугие и нежные при пальпации. Поскольку заболевание связано с венозным застоем и / или субоптимальным оттоком кавернозных тел, губчатое тело и головка полового члена сохраняются и будут мягкими благодаря отчетливому венозному оттоку.

Этиология ишемического приапизма включает гематологический, лекарственный, опосредованный центральной нервной системой и идиопатический. Гематологические аномалии, приводящие к приапизму, включают серповидно-клеточную анемию, дефицит протеина C, волчанку, истинную полицитемию и злокачественные новообразования, такие как лейкоз.К наркотикам, провоцирующим приапизм, относятся запрещенные (кокаин, марихуана и алкоголь) и предписанные (гипотензивные, антидепрессанты, психоактивные препараты и антикоагулянты). Мужчины, чья схема лечения импотенции включает интракавернозные инъекции вазоактивных агентов (алпростадил, папаверин и др.), Также часто могут иметь приапизм.

Первоначальная оценка пациента с проявлением любого типа приапизма должна включать в себя анамнез приапического эпизода (продолжительность эрекции, степень боли, прием лекарств или медикаментов до начала), полный медицинский и сексуальный анамнез, включая предыдущий эпизоды приапизма и любые применяемые вмешательства, физикальное обследование, включающее не только половой член, но и промежность, лабораторные анализы, включающие общий анализ крови с дифференциальным, подсчетом ретикулоцитов и электрофорезом гемоглобина, если речь идет о гемоглобинопатии, и токсикологией мочи при наличии показаний .

Хотя дифференциация ишемического приапизма от неишемического может быть предложена на основании анамнеза и физического обследования, подтверждение должно быть получено с помощью кавернозного анализа газов крови и / или цветного дуплексного ультразвукового исследования полового члена. Кавернозный газ крови может быть получен путем введения стандартной иглы для газов крови (например, «бабочка») в латеральную сторону одного кавернозного тела в любом месте вдоль стержня полового члена. Визуальный осмотр аспирата газов крови при ишемическом приапизме выявит темную вязкую кровь.Последующий лабораторный анализ покажет кислую, гипоксическую кровь (). ¹ Цветное дуплексное ультразвуковое исследование промежности и полового члена при ишемическом приапизме, если оно выполнено, не покажет кровотока в кавернозных артериях или его не будет.

Таблица 1

Лабораторный анализ значений газов крови

Источник	pH	pO 2 (мм рт. Ст.)	pCO 2 (мм рт. Ст.)
Нормальный смешанный кровь	7.35	40	50
Аспират при ишемическом приапизме	<7,25	<30	> 60
Аспират при неишемическом приапизме	∼ 7,40	> 90

Однако важно понимать, что на сегодняшний день нет доказательств того, что оксигенация самой кавернозной ткани происходит из крови внутри синусоидов, и, как и любая другая ткань в организме, этот процесс должен происходить через капилляры, которые перфузировать телесные ткани.Когда возникает эрекция и внутрикорпоральное давление таково, что оно находится на уровне среднего артериального давления или выше, кровоток через кавернозную артерию, которая расположена в просвете кавернозной оболочки, относительно не существует, и поэтому также очень мало , если есть, кровь перфузирует кавернозную ткань. Что на самом деле происходит с кислородом в эритроцитах крови, заключенных в синусоидах приапических тел, все еще остается загадкой.

Вмешательство

После постановки диагноза ишемического приапизма требуется экстренное вмешательство.Без детумесценции и восстановления притока артерий к кавернозной ткани кавернозная гипоксия (через капилляры) будет продолжаться, что в конечном итоге приведет к интерстициальному отеку, фиброзу телесных гладких мышц и клинической эректильной дисфункции. ³ Даже однократная продолжительная эрекция может вызвать такие патологические изменения как на структурном, так и на молекулярном уровне кавернозных тел. Гистопатологически отек кавернозной ткани и ее трабекулярного каркаса через 4 часа сменяется обнажением синусоидального эндотелия через 24 часа, за которым следует некроз гладкомышечных клеток и трансформация в клетки, подобные фибробластам, через 48 часов. ⁴ Изменения создают основу для прогрессирующего фиброза и эректильной дисфункции полового члена, которые являются отличительными признаками последствий приапизма.

Хотя вмешательство после 72 часов эректильного состояния может облегчить нежелательную эрекцию и боль, считается, что остается мало пользы с точки зрения сохранения потенции. ² Фактически, совместная работа ряда исследователей продемонстрировала, что гипоксия и ацидоз, наблюдаемые в приапическом половом члене даже через 4 часа, могут привести к необратимой дисфункции гладкой мускулатуры кавернозных тел и, следовательно, эректильного аппарата. ^{5 — 11}

Преобладающим вмешательством при ишемическом приапизме является сокращение или детумесценция гладких мышц посредством аспирации / орошения кавернозных тел с одновременным применением симпатомиметиков. Аспирация и орошение кавернозной оболочки физиологическим раствором способствует эвакуации вязкой гипоксической крови. Симпатомиметики способствуют детумесценции, сокращая гладкие мышцы, тем самым открывая эмиссарные вены и увеличивая венозный отток. ¹² Только аспирация без использования симпатомиметиков, с телесной ирригацией или без нее, разрешила эрекцию у 36% пациентов, согласно сводным данным, собранным группой рекомендаций Американской урологической ассоциации (AUA). ¹ Добавление симпатомиметической инъекции повысило эффективность до 81%, тогда как инъекция одного симпатомиметика без аспирации / ирригации дала частоту разрешения 58%. ¹

Ряд sympathomimetic агентов был изучен для определения эффективности.Эти агенты включают адреналин, норадреналин и фенилэфрин. Хотя все эти агенты несут риск системных эффектов, таких как артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия, сердцебиение и сердечные аритмии, фенилэфрин является предпочтительным агентом для лечения приапизма, учитывая его селективность в отношении α-адренорецепторов и ограниченные сердечно-сосудистые эффекты . Однако независимо от того, какой агент используется, рекомендуется неинвазивный мониторинг пациентов во время и после введения.

Хотя конкретные схемы аспирации и ирригации различаются, в нашем учреждении для лечения ишемического приапизма обычно используется следующий:

После наложения блокады полового члена готовится разбавленный раствор фенилэфрина путем добавления 1 мл фенилэфрина ( 10 мг / мл) до 99 мл физиологического раствора до конечной концентрации 100 мкг / мл. Затем в латеральную сторону одного из кавернозных тел вводится игла-бабочка калибра 19 и интракавернозно вводится 1 или 2 мл раствора (т.е. 100–200 мкг фенилэфрина).Если детумесценция не проявляется в течение 2 минут, вводят дополнительно 1 или 2 мл раствора фенилэфрина. Это повторяется с 2-минутными интервалами до тех пор, пока не будет достигнута детумесценция, при этом вводится не более 10 мл общего раствора (т. Е. 1000 мкг фенилэфрина).

Если при приеме фенилэфрина детумесценции не происходит, кавернозную оболочку следует промыть физиологическим раствором с добавлением или без добавления гепарина. Если есть трудности с отсасыванием ирригации, вторую иглу-бабочку 19 размера можно поместить на противоположную сторону вала от первой иглы-бабочки.Чтобы облегчить вовлечение всей кавернозной оболочки, следует ввести 1 иглу проксимально, а контралатеральную иглу — дистально.

Что касается приапизма, который является вторичным по отношению к основному системному заболеванию, например серповидно-клеточной анемии и другим гематологическим злокачественным новообразованиям, интракавернозное вмешательство следует проводить одновременно с системным лечением. Например, для пациента из случая 1 данные показывают, что только системные меры (например, гидратация, оксигенация, переливание крови, обезболивание и ощелачивание) имеют меньшую эффективность по сравнению с сопутствующей системной терапией и терапией кавернозной области. ¹

Хирургические вмешательства

Дистальные шунты

В случае неудачной аспирации / ирригации с использованием симпатомиметического средства может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Следующий шаг включает создание шунта дистально между кавернозными телами и головкой полового члена. Отчетливый венозный дренаж губчатого тела (и его дистального продолжения, головки полового члена) и кавернозных тел позволяет дренировать скопившиеся кавернозные тела.

Было описано несколько различных типов шунтов, в том числе Ebbehøj, Winter’s и Al-Ghorab. Шунт Ebbehøj включает введение скальпеля через головку полового члена латеральнее меатуса в нижележащий дистальный конец одного или обоих твердых кавернозных тел. ¹³ Шунт Винтера включает тот же маневр, но с большой иглой для биопсии, заменяющей скальпель. ¹⁴ Наконец, шунт Аль-Гораба включает поперечный разрез головки полового члена между короной и верхней частью уретрального прохода, при этом разрез проводится вниз для иссечения белочной оболочки с кончика кавернозных тел. ¹⁵ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA, представлена ​​в. ¹ Хотя Al-Ghorab является наиболее эффективным из дистальных кавернозно-ланулярных шунтов, он также является наиболее инвазивным и имеет высокий уровень импотенции, что заставляет некоторых авторов предполагать, что его следует выполнять только после шунтирования Эббехоя или Винтера. была предпринята попытка. В то время как заявленная импотенция в основном связана с патологическими последствиями самого приапизма, импотенция, вызванная неудачей спонтанного закрытия дистального шунта, может быть успешно исправлена ​​формальным закрытием шунта. ¹⁶

Таблица 2

Сводная информация об эффективности дистальных кавернозно-лангулярных шунтов

76

76

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция	900 Epotence	900 E 15	52	73%	14%
Зимний	79	235	66%	25%
Аль-Гораб	11	23	74%	74%	25%

Хотя дистальный хирургический шунт не следует использовать в качестве вмешательства первой линии, обратите внимание, что у пациентов, у которых приапизм превышает 48 часов, аспирация / ирригация с использованием симпатомиметического агента с меньшей вероятностью приведет к разрешающая способность.Это основано на невосприимчивости кавернозных гладких мышц к симпатомиметикам, вторичным по отношению к продолжительности гипоксии и ацидоза. Хотя все согласны с тем, что нехирургические меры по-прежнему оправдывают попытку, может потребоваться довольно быстро перейти к формальному хирургическому вмешательству.

Проксимальные шунты

В некоторых случаях ишемического приапизма, особенно при продолжительности более 72 часов, продолжающаяся гипоксия и ацидоз могли привести к отеку и гибели тканей в кавернозной оболочке, достаточным для того, чтобы создание дистального шунта не помогло устранить приапизм. .В этих случаях может потребоваться более проксимальный шунт. Примеры проксимальных шунтов включают губчато-кавернозный (например, Quackels или Sacher) и кавернозафенозный (например, Grayhack) шунт. Первый включает создание анастомоза между каждым проксимальным кавернозным телом и губчатым телом через разрез промежности. ¹⁷ Шунт Grayhack, который сегодня редко используется из-за простоты спонгиокавернозного шунта, включает анастомозирование подкожной вены с ипсилатеральным проксимальным кавернозным телом. ¹⁸ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA по приапизму, представлена ​​в. ¹

Таблица 3

Отчетная сводка эффективности проксимальных шунтов

914 Шунт 69

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция
142	77%	49%
Кавернозафенозный шунт	83	160	76%	52%

Хотя проксимальные шунты имеют разумную эффективность для разрешения этих приапизма вмешательства не только требуют больших затрат времени и сложны с хирургической точки зрения, но и повышают вероятность серьезных осложнений.При анастомозе кавернозной оболочки и губчатой ​​кости были зарегистрированы уретральные свищи и кавернозит. ¹⁹ Аналогичным образом дренирование кавернозной оболочки через подкожную вену (и) привело к тромбоэмболии легочной артерии. ²⁰ Недавно было предложено туннелирование кавернозной оболочки от дистального к проксимальному отделу в качестве метода повышения эффективности дистального шунта в случаях тяжелого отека и некроза по всему телу. ²¹ Эти авторы описывают модификацию разреза скальпелем Ebbehøj, так называемый Т-шунт, который составляет 2 разреза на кавернозные тела.Скальпель вводится через головку полового члена, причем на дистальном конце каждой кавернозной оболочки делается 1 горизонтальный и 1 вертикальный разрез в форме буквы T. После этого следует введение прямого уретрального звука от 20 до 24 Fr или расширителя от укола. разрез кавернозной кости проксимальнее ножек. Таким образом, предполагается, что поток от проксимального к дистальному отделу кавернозной оболочки облегчается, увеличивая вероятность того, что все кавернозные тела могут быть дренированы через дистальный шунт.Конечная цель этой или подобных мер — избежать формального создания проксимального шунта.

Профилактика

Учитывая заболеваемость ишемическим приапизмом, поскольку он связан с фиброзом и эректильной дисфункцией, большое внимание уделяется предотвращению будущих эпизодов. Это особенно верно, поскольку это относится к людям с рецидивирующим (например, заиканием) приапизмом. Был предложен ряд системных терапий, включая пероральное применение тербуталина, дигоксина, баклофена и гормональных средств.На сегодняшний день доказательства, подтверждающие использование этих агентов, ограничены описаниями случаев или небольшими сериями случаев. Исключение составляет тербуталин, агонист β-адренорецепторов. В трех рандомизированных исследованиях оценивалась его эффективность в достижении детумесценции у мужчин с фармакологически индуцированной эрекцией. Хотя механизм его действия не ясен, тербуталин продемонстрировал больший успех по сравнению с плацебо в 2 из 3 испытаний, при этом частота детумесценции колебалась от 36% до 42%. ²² Будут ли эти результаты перенесены на людей с рецидивирующим или заиканием приапизм, еще неизвестно.

Эстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и антиандрогены представляют собой гормональные агенты, которые использовались при лечении рецидивирующего приапизма, особенно у пациентов с серповидно-клеточной анемией. В рандомизированном контролируемом исследовании диэтилстильбестрол (DES) устранил эпизоды приапизма у 9 пациентов, первоначально рандомизированных в DES (4 пациента) по сравнению с плацебо (5 пациентов, с перекрестным переходом). ²³ Дозировка варьировалась для каждого пациента, от 5,0 мг перорально в день до 2,5 мг перорально в неделю.Приапрические приступы рецидивировали после прекращения DES у 5 из 9 пациентов (55%). Учитывая повышенный риск тромбоэмболических осложнений при длительной терапии эстрогенами, подтвержденный в акушерско-гинекологической литературе (включая ишемическую болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения), следует рассматривать только краткосрочное применение. Что касается агонистов ГнРГ, то в двух отчетах описывается использование ацетата лейпролида. ^{24 , 25} Ежемесячное введение ацетата лейпролида (7,5 мг внутримышечно [IM]) привело к уменьшению эпизодов приапизма.Один из 2 пациентов лечился в течение 4 месяцев без рецидива после прекращения; другой рецидив после 1 года терапии был выбран для продолжения инъекций. Аналогичным образом, антиандроген бикалутамид, ингибитор рецептора андрогенов, снижает количество эпизодов приапизма у пациентов с рецидивирующим приапизмом и серповидно-клеточной анемией. ²⁶ Первоначальная доза бикалутамида составляла 50 мг перорально в день с постепенным снижением до 1 таблетки через день в зависимости от частоты эпизодов приапизма и развития побочных эффектов (болезненность груди или отек).По сравнению с аналогами GnRH либидо и способность к нормальной эрекции, по-видимому, лучше сохраняются при использовании этого антиандрогена.

Несколько исследователей, в том числе Бернетт и его коллеги, предложили новую терапию для подавления рецидивирующего приапизма-ФДЭ5. Хотя это и противоречит здравому смыслу, предварительные данные его группы подтверждают использование хронических и ежедневных ингибиторов ФДЭ5 для уменьшения рецидивов приапизма. ²⁷ Как лекарство, способствующее эрекции, может помочь предотвратить предписанный эффект? Как описано в их гипотезе о дисрегуляции, структурные и молекулярные изменения, которые происходят в ишемической кавернозе, могут вызывать изменения в сигнальном пути эндотелиального оксида азота / цГМФ. ²⁸ В частности, снижение биодоступности эндотелиального оксида азота за счет более низких уровней цГМФ в установившемся состоянии приводит к подавлению заданного значения функции PDE5. В результате нейрональная стимуляция полового члена приводит к уровням PDE5, которые недостаточны для разложения цГМФ, что приводит к длительной эрекции. Таким образом, непрерывное долгосрочное ингибирование PDE5 влияет на рецидивирующий приапизм, восстанавливая регуляторный контроль PDE5. Эти исследователи сообщили об успехе этого хронического лечения ФДЭ5 у 7 пациентов. ²⁷

Для пациентов, для которых пероральная терапия любого вида неэффективна для уменьшения эпизодов приапизма, самостоятельное введение симпатомиметиков интракорпорально в начале эпизода приапизма является вариантом лечения. Хотя это и не является профилактическим действием, оно сокращает время и связанные с этим логистические операции для обращения за медицинской помощью с каждым эпизодом. Для многих пациентов самолечение этими вазоконстрикторами похоже на то, что пациенты с импотенцией используют интракорпоральные вазоактивные инъекции для лечения своей эректильной дисфункции.

Диагностические и терапевтические варианты лечения ишемического и неишемического приапизма

Случай 1

32-летний чернокожий мужчина с серповидно-клеточной анамнезом в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на стойкую болезненную эрекцию для за последние 18 часов. Сексуальное возбуждение вызвало эрекцию; однако отторжения после прекращения полового акта не произошло. Пациент обратился в больницу только после того, как боль стала невыносимой и во время обследования испытывала явный дискомфорт.При обследовании обнаружен эрегированный половой член с твердыми кавернозными телами. При пальпации напряженных тел боль усиливалась. Следует отметить, что и головка полового члена, и губчатое тело были мягкими. Лабораторный анализ был в пределах нормы, за исключением повышенного количества ретикулоцитов. Аспирация кавернозных тел показала темную вязкую кровь. Соответствующий анализ газов крови подтвердил гипоксию и ацидоз.

Представление, обследование и диагностика

Как видно из случая 1, ишемический приапизм обычно проявляется в виде полностью эрекции, обычно болезненной.Спаренные кавернозные тела твердые, тугие и нежные при пальпации. Поскольку заболевание связано с венозным застоем и / или субоптимальным оттоком кавернозных тел, губчатое тело и головка полового члена сохраняются и будут мягкими благодаря отчетливому венозному оттоку.

Этиология ишемического приапизма включает гематологический, лекарственный, опосредованный центральной нервной системой и идиопатический. Гематологические аномалии, приводящие к приапизму, включают серповидно-клеточную анемию, дефицит протеина C, волчанку, истинную полицитемию и злокачественные новообразования, такие как лейкоз.К наркотикам, провоцирующим приапизм, относятся запрещенные (кокаин, марихуана и алкоголь) и предписанные (гипотензивные, антидепрессанты, психоактивные препараты и антикоагулянты). Мужчины, чья схема лечения импотенции включает интракавернозные инъекции вазоактивных агентов (алпростадил, папаверин и др.), Также часто могут иметь приапизм.

Первоначальная оценка пациента с проявлением любого типа приапизма должна включать в себя анамнез приапического эпизода (продолжительность эрекции, степень боли, прием лекарств или медикаментов до начала), полный медицинский и сексуальный анамнез, включая предыдущий эпизоды приапизма и любые применяемые вмешательства, физикальное обследование, включающее не только половой член, но и промежность, лабораторные анализы, включающие общий анализ крови с дифференциальным, подсчетом ретикулоцитов и электрофорезом гемоглобина, если речь идет о гемоглобинопатии, и токсикологией мочи при наличии показаний .

Хотя дифференциация ишемического приапизма от неишемического может быть предложена на основании анамнеза и физического обследования, подтверждение должно быть получено с помощью кавернозного анализа газов крови и / или цветного дуплексного ультразвукового исследования полового члена. Кавернозный газ крови может быть получен путем введения стандартной иглы для газов крови (например, «бабочка») в латеральную сторону одного кавернозного тела в любом месте вдоль стержня полового члена. Визуальный осмотр аспирата газов крови при ишемическом приапизме выявит темную вязкую кровь.Последующий лабораторный анализ покажет кислую, гипоксическую кровь (). ¹ Цветное дуплексное ультразвуковое исследование промежности и полового члена при ишемическом приапизме, если оно выполнено, не покажет кровотока в кавернозных артериях или его не будет.

Таблица 1

Лабораторный анализ значений газов крови

Источник	pH	pO 2 (мм рт. Ст.)	pCO 2 (мм рт. Ст.)
Нормальный смешанный кровь	7.35	40	50
Аспират при ишемическом приапизме	<7,25	<30	> 60
Аспират при неишемическом приапизме	∼ 7,40	> 90

Однако важно понимать, что на сегодняшний день нет доказательств того, что оксигенация самой кавернозной ткани происходит из крови внутри синусоидов, и, как и любая другая ткань в организме, этот процесс должен происходить через капилляры, которые перфузировать телесные ткани.Когда возникает эрекция и внутрикорпоральное давление таково, что оно находится на уровне среднего артериального давления или выше, кровоток через кавернозную артерию, которая расположена в просвете кавернозной оболочки, относительно не существует, и поэтому также очень мало , если есть, кровь перфузирует кавернозную ткань. Что на самом деле происходит с кислородом в эритроцитах крови, заключенных в синусоидах приапических тел, все еще остается загадкой.

Вмешательство

После постановки диагноза ишемического приапизма требуется экстренное вмешательство.Без детумесценции и восстановления притока артерий к кавернозной ткани кавернозная гипоксия (через капилляры) будет продолжаться, что в конечном итоге приведет к интерстициальному отеку, фиброзу телесных гладких мышц и клинической эректильной дисфункции. ³ Даже однократная продолжительная эрекция может вызвать такие патологические изменения как на структурном, так и на молекулярном уровне кавернозных тел. Гистопатологически отек кавернозной ткани и ее трабекулярного каркаса через 4 часа сменяется обнажением синусоидального эндотелия через 24 часа, за которым следует некроз гладкомышечных клеток и трансформация в клетки, подобные фибробластам, через 48 часов. ⁴ Изменения создают основу для прогрессирующего фиброза и эректильной дисфункции полового члена, которые являются отличительными признаками последствий приапизма.

Хотя вмешательство после 72 часов эректильного состояния может облегчить нежелательную эрекцию и боль, считается, что остается мало пользы с точки зрения сохранения потенции. ² Фактически, совместная работа ряда исследователей продемонстрировала, что гипоксия и ацидоз, наблюдаемые в приапическом половом члене даже через 4 часа, могут привести к необратимой дисфункции гладкой мускулатуры кавернозных тел и, следовательно, эректильного аппарата. ^{5 — 11}

Преобладающим вмешательством при ишемическом приапизме является сокращение или детумесценция гладких мышц посредством аспирации / орошения кавернозных тел с одновременным применением симпатомиметиков. Аспирация и орошение кавернозной оболочки физиологическим раствором способствует эвакуации вязкой гипоксической крови. Симпатомиметики способствуют детумесценции, сокращая гладкие мышцы, тем самым открывая эмиссарные вены и увеличивая венозный отток. ¹² Только аспирация без использования симпатомиметиков, с телесной ирригацией или без нее, разрешила эрекцию у 36% пациентов, согласно сводным данным, собранным группой рекомендаций Американской урологической ассоциации (AUA). ¹ Добавление симпатомиметической инъекции повысило эффективность до 81%, тогда как инъекция одного симпатомиметика без аспирации / ирригации дала частоту разрешения 58%. ¹

Ряд sympathomimetic агентов был изучен для определения эффективности.Эти агенты включают адреналин, норадреналин и фенилэфрин. Хотя все эти агенты несут риск системных эффектов, таких как артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия, сердцебиение и сердечные аритмии, фенилэфрин является предпочтительным агентом для лечения приапизма, учитывая его селективность в отношении α-адренорецепторов и ограниченные сердечно-сосудистые эффекты . Однако независимо от того, какой агент используется, рекомендуется неинвазивный мониторинг пациентов во время и после введения.

Хотя конкретные схемы аспирации и ирригации различаются, в нашем учреждении для лечения ишемического приапизма обычно используется следующий:

После наложения блокады полового члена готовится разбавленный раствор фенилэфрина путем добавления 1 мл фенилэфрина ( 10 мг / мл) до 99 мл физиологического раствора до конечной концентрации 100 мкг / мл. Затем в латеральную сторону одного из кавернозных тел вводится игла-бабочка калибра 19 и интракавернозно вводится 1 или 2 мл раствора (т.е. 100–200 мкг фенилэфрина).Если детумесценция не проявляется в течение 2 минут, вводят дополнительно 1 или 2 мл раствора фенилэфрина. Это повторяется с 2-минутными интервалами до тех пор, пока не будет достигнута детумесценция, при этом вводится не более 10 мл общего раствора (т. Е. 1000 мкг фенилэфрина).

Если при приеме фенилэфрина детумесценции не происходит, кавернозную оболочку следует промыть физиологическим раствором с добавлением или без добавления гепарина. Если есть трудности с отсасыванием ирригации, вторую иглу-бабочку 19 размера можно поместить на противоположную сторону вала от первой иглы-бабочки.Чтобы облегчить вовлечение всей кавернозной оболочки, следует ввести 1 иглу проксимально, а контралатеральную иглу — дистально.

Что касается приапизма, который является вторичным по отношению к основному системному заболеванию, например серповидно-клеточной анемии и другим гематологическим злокачественным новообразованиям, интракавернозное вмешательство следует проводить одновременно с системным лечением. Например, для пациента из случая 1 данные показывают, что только системные меры (например, гидратация, оксигенация, переливание крови, обезболивание и ощелачивание) имеют меньшую эффективность по сравнению с сопутствующей системной терапией и терапией кавернозной области. ¹

Хирургические вмешательства

Дистальные шунты

В случае неудачной аспирации / ирригации с использованием симпатомиметического средства может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Следующий шаг включает создание шунта дистально между кавернозными телами и головкой полового члена. Отчетливый венозный дренаж губчатого тела (и его дистального продолжения, головки полового члена) и кавернозных тел позволяет дренировать скопившиеся кавернозные тела.

Было описано несколько различных типов шунтов, в том числе Ebbehøj, Winter’s и Al-Ghorab. Шунт Ebbehøj включает введение скальпеля через головку полового члена латеральнее меатуса в нижележащий дистальный конец одного или обоих твердых кавернозных тел. ¹³ Шунт Винтера включает тот же маневр, но с большой иглой для биопсии, заменяющей скальпель. ¹⁴ Наконец, шунт Аль-Гораба включает поперечный разрез головки полового члена между короной и верхней частью уретрального прохода, при этом разрез проводится вниз для иссечения белочной оболочки с кончика кавернозных тел. ¹⁵ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA, представлена ​​в. ¹ Хотя Al-Ghorab является наиболее эффективным из дистальных кавернозно-ланулярных шунтов, он также является наиболее инвазивным и имеет высокий уровень импотенции, что заставляет некоторых авторов предполагать, что его следует выполнять только после шунтирования Эббехоя или Винтера. была предпринята попытка. В то время как заявленная импотенция в основном связана с патологическими последствиями самого приапизма, импотенция, вызванная неудачей спонтанного закрытия дистального шунта, может быть успешно исправлена ​​формальным закрытием шунта. ¹⁶

Таблица 2

Сводная информация об эффективности дистальных кавернозно-лангулярных шунтов

76

76

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция	900 Epotence	900 E 15	52	73%	14%
Зимний	79	235	66%	25%
Аль-Гораб	11	23	74%	74%	25%

Хотя дистальный хирургический шунт не следует использовать в качестве вмешательства первой линии, обратите внимание, что у пациентов, у которых приапизм превышает 48 часов, аспирация / ирригация с использованием симпатомиметического агента с меньшей вероятностью приведет к разрешающая способность.Это основано на невосприимчивости кавернозных гладких мышц к симпатомиметикам, вторичным по отношению к продолжительности гипоксии и ацидоза. Хотя все согласны с тем, что нехирургические меры по-прежнему оправдывают попытку, может потребоваться довольно быстро перейти к формальному хирургическому вмешательству.

Проксимальные шунты

В некоторых случаях ишемического приапизма, особенно при продолжительности более 72 часов, продолжающаяся гипоксия и ацидоз могли привести к отеку и гибели тканей в кавернозной оболочке, достаточным для того, чтобы создание дистального шунта не помогло устранить приапизм. .В этих случаях может потребоваться более проксимальный шунт. Примеры проксимальных шунтов включают губчато-кавернозный (например, Quackels или Sacher) и кавернозафенозный (например, Grayhack) шунт. Первый включает создание анастомоза между каждым проксимальным кавернозным телом и губчатым телом через разрез промежности. ¹⁷ Шунт Grayhack, который сегодня редко используется из-за простоты спонгиокавернозного шунта, включает анастомозирование подкожной вены с ипсилатеральным проксимальным кавернозным телом. ¹⁸ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA по приапизму, представлена ​​в. ¹

Таблица 3

Отчетная сводка эффективности проксимальных шунтов

914 Шунт 69

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция
142	77%	49%
Кавернозафенозный шунт	83	160	76%	52%

Хотя проксимальные шунты имеют разумную эффективность для разрешения этих приапизма вмешательства не только требуют больших затрат времени и сложны с хирургической точки зрения, но и повышают вероятность серьезных осложнений.При анастомозе кавернозной оболочки и губчатой ​​кости были зарегистрированы уретральные свищи и кавернозит. ¹⁹ Аналогичным образом дренирование кавернозной оболочки через подкожную вену (и) привело к тромбоэмболии легочной артерии. ²⁰ Недавно было предложено туннелирование кавернозной оболочки от дистального к проксимальному отделу в качестве метода повышения эффективности дистального шунта в случаях тяжелого отека и некроза по всему телу. ²¹ Эти авторы описывают модификацию разреза скальпелем Ebbehøj, так называемый Т-шунт, который составляет 2 разреза на кавернозные тела.Скальпель вводится через головку полового члена, причем на дистальном конце каждой кавернозной оболочки делается 1 горизонтальный и 1 вертикальный разрез в форме буквы T. После этого следует введение прямого уретрального звука от 20 до 24 Fr или расширителя от укола. разрез кавернозной кости проксимальнее ножек. Таким образом, предполагается, что поток от проксимального к дистальному отделу кавернозной оболочки облегчается, увеличивая вероятность того, что все кавернозные тела могут быть дренированы через дистальный шунт.Конечная цель этой или подобных мер — избежать формального создания проксимального шунта.

Профилактика

Учитывая заболеваемость ишемическим приапизмом, поскольку он связан с фиброзом и эректильной дисфункцией, большое внимание уделяется предотвращению будущих эпизодов. Это особенно верно, поскольку это относится к людям с рецидивирующим (например, заиканием) приапизмом. Был предложен ряд системных терапий, включая пероральное применение тербуталина, дигоксина, баклофена и гормональных средств.На сегодняшний день доказательства, подтверждающие использование этих агентов, ограничены описаниями случаев или небольшими сериями случаев. Исключение составляет тербуталин, агонист β-адренорецепторов. В трех рандомизированных исследованиях оценивалась его эффективность в достижении детумесценции у мужчин с фармакологически индуцированной эрекцией. Хотя механизм его действия не ясен, тербуталин продемонстрировал больший успех по сравнению с плацебо в 2 из 3 испытаний, при этом частота детумесценции колебалась от 36% до 42%. ²² Будут ли эти результаты перенесены на людей с рецидивирующим или заиканием приапизм, еще неизвестно.

Эстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и антиандрогены представляют собой гормональные агенты, которые использовались при лечении рецидивирующего приапизма, особенно у пациентов с серповидно-клеточной анемией. В рандомизированном контролируемом исследовании диэтилстильбестрол (DES) устранил эпизоды приапизма у 9 пациентов, первоначально рандомизированных в DES (4 пациента) по сравнению с плацебо (5 пациентов, с перекрестным переходом). ²³ Дозировка варьировалась для каждого пациента, от 5,0 мг перорально в день до 2,5 мг перорально в неделю.Приапрические приступы рецидивировали после прекращения DES у 5 из 9 пациентов (55%). Учитывая повышенный риск тромбоэмболических осложнений при длительной терапии эстрогенами, подтвержденный в акушерско-гинекологической литературе (включая ишемическую болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения), следует рассматривать только краткосрочное применение. Что касается агонистов ГнРГ, то в двух отчетах описывается использование ацетата лейпролида. ^{24 , 25} Ежемесячное введение ацетата лейпролида (7,5 мг внутримышечно [IM]) привело к уменьшению эпизодов приапизма.Один из 2 пациентов лечился в течение 4 месяцев без рецидива после прекращения; другой рецидив после 1 года терапии был выбран для продолжения инъекций. Аналогичным образом, антиандроген бикалутамид, ингибитор рецептора андрогенов, снижает количество эпизодов приапизма у пациентов с рецидивирующим приапизмом и серповидно-клеточной анемией. ²⁶ Первоначальная доза бикалутамида составляла 50 мг перорально в день с постепенным снижением до 1 таблетки через день в зависимости от частоты эпизодов приапизма и развития побочных эффектов (болезненность груди или отек).По сравнению с аналогами GnRH либидо и способность к нормальной эрекции, по-видимому, лучше сохраняются при использовании этого антиандрогена.

Несколько исследователей, в том числе Бернетт и его коллеги, предложили новую терапию для подавления рецидивирующего приапизма-ФДЭ5. Хотя это и противоречит здравому смыслу, предварительные данные его группы подтверждают использование хронических и ежедневных ингибиторов ФДЭ5 для уменьшения рецидивов приапизма. ²⁷ Как лекарство, способствующее эрекции, может помочь предотвратить предписанный эффект? Как описано в их гипотезе о дисрегуляции, структурные и молекулярные изменения, которые происходят в ишемической кавернозе, могут вызывать изменения в сигнальном пути эндотелиального оксида азота / цГМФ. ²⁸ В частности, снижение биодоступности эндотелиального оксида азота за счет более низких уровней цГМФ в установившемся состоянии приводит к подавлению заданного значения функции PDE5. В результате нейрональная стимуляция полового члена приводит к уровням PDE5, которые недостаточны для разложения цГМФ, что приводит к длительной эрекции. Таким образом, непрерывное долгосрочное ингибирование PDE5 влияет на рецидивирующий приапизм, восстанавливая регуляторный контроль PDE5. Эти исследователи сообщили об успехе этого хронического лечения ФДЭ5 у 7 пациентов. ²⁷

Для пациентов, для которых пероральная терапия любого вида неэффективна для уменьшения эпизодов приапизма, самостоятельное введение симпатомиметиков интракорпорально в начале эпизода приапизма является вариантом лечения. Хотя это и не является профилактическим действием, оно сокращает время и связанные с этим логистические операции для обращения за медицинской помощью с каждым эпизодом. Для многих пациентов самолечение этими вазоконстрикторами похоже на то, что пациенты с импотенцией используют интракорпоральные вазоактивные инъекции для лечения своей эректильной дисфункции.

Диагностические и терапевтические варианты лечения ишемического и неишемического приапизма

Случай 1

32-летний чернокожий мужчина с серповидно-клеточной анамнезом в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на стойкую болезненную эрекцию для за последние 18 часов. Сексуальное возбуждение вызвало эрекцию; однако отторжения после прекращения полового акта не произошло. Пациент обратился в больницу только после того, как боль стала невыносимой и во время обследования испытывала явный дискомфорт.При обследовании обнаружен эрегированный половой член с твердыми кавернозными телами. При пальпации напряженных тел боль усиливалась. Следует отметить, что и головка полового члена, и губчатое тело были мягкими. Лабораторный анализ был в пределах нормы, за исключением повышенного количества ретикулоцитов. Аспирация кавернозных тел показала темную вязкую кровь. Соответствующий анализ газов крови подтвердил гипоксию и ацидоз.

Представление, обследование и диагностика

Как видно из случая 1, ишемический приапизм обычно проявляется в виде полностью эрекции, обычно болезненной.Спаренные кавернозные тела твердые, тугие и нежные при пальпации. Поскольку заболевание связано с венозным застоем и / или субоптимальным оттоком кавернозных тел, губчатое тело и головка полового члена сохраняются и будут мягкими благодаря отчетливому венозному оттоку.

Этиология ишемического приапизма включает гематологический, лекарственный, опосредованный центральной нервной системой и идиопатический. Гематологические аномалии, приводящие к приапизму, включают серповидно-клеточную анемию, дефицит протеина C, волчанку, истинную полицитемию и злокачественные новообразования, такие как лейкоз.К наркотикам, провоцирующим приапизм, относятся запрещенные (кокаин, марихуана и алкоголь) и предписанные (гипотензивные, антидепрессанты, психоактивные препараты и антикоагулянты). Мужчины, чья схема лечения импотенции включает интракавернозные инъекции вазоактивных агентов (алпростадил, папаверин и др.), Также часто могут иметь приапизм.

Первоначальная оценка пациента с проявлением любого типа приапизма должна включать в себя анамнез приапического эпизода (продолжительность эрекции, степень боли, прием лекарств или медикаментов до начала), полный медицинский и сексуальный анамнез, включая предыдущий эпизоды приапизма и любые применяемые вмешательства, физикальное обследование, включающее не только половой член, но и промежность, лабораторные анализы, включающие общий анализ крови с дифференциальным, подсчетом ретикулоцитов и электрофорезом гемоглобина, если речь идет о гемоглобинопатии, и токсикологией мочи при наличии показаний .

Хотя дифференциация ишемического приапизма от неишемического может быть предложена на основании анамнеза и физического обследования, подтверждение должно быть получено с помощью кавернозного анализа газов крови и / или цветного дуплексного ультразвукового исследования полового члена. Кавернозный газ крови может быть получен путем введения стандартной иглы для газов крови (например, «бабочка») в латеральную сторону одного кавернозного тела в любом месте вдоль стержня полового члена. Визуальный осмотр аспирата газов крови при ишемическом приапизме выявит темную вязкую кровь.Последующий лабораторный анализ покажет кислую, гипоксическую кровь (). ¹ Цветное дуплексное ультразвуковое исследование промежности и полового члена при ишемическом приапизме, если оно выполнено, не покажет кровотока в кавернозных артериях или его не будет.

Таблица 1

Лабораторный анализ значений газов крови

Источник	pH	pO 2 (мм рт. Ст.)	pCO 2 (мм рт. Ст.)
Нормальный смешанный кровь	7.35	40	50
Аспират при ишемическом приапизме	<7,25	<30	> 60
Аспират при неишемическом приапизме	∼ 7,40	> 90

Однако важно понимать, что на сегодняшний день нет доказательств того, что оксигенация самой кавернозной ткани происходит из крови внутри синусоидов, и, как и любая другая ткань в организме, этот процесс должен происходить через капилляры, которые перфузировать телесные ткани.Когда возникает эрекция и внутрикорпоральное давление таково, что оно находится на уровне среднего артериального давления или выше, кровоток через кавернозную артерию, которая расположена в просвете кавернозной оболочки, относительно не существует, и поэтому также очень мало , если есть, кровь перфузирует кавернозную ткань. Что на самом деле происходит с кислородом в эритроцитах крови, заключенных в синусоидах приапических тел, все еще остается загадкой.

Вмешательство

После постановки диагноза ишемического приапизма требуется экстренное вмешательство.Без детумесценции и восстановления притока артерий к кавернозной ткани кавернозная гипоксия (через капилляры) будет продолжаться, что в конечном итоге приведет к интерстициальному отеку, фиброзу телесных гладких мышц и клинической эректильной дисфункции. ³ Даже однократная продолжительная эрекция может вызвать такие патологические изменения как на структурном, так и на молекулярном уровне кавернозных тел. Гистопатологически отек кавернозной ткани и ее трабекулярного каркаса через 4 часа сменяется обнажением синусоидального эндотелия через 24 часа, за которым следует некроз гладкомышечных клеток и трансформация в клетки, подобные фибробластам, через 48 часов. ⁴ Изменения создают основу для прогрессирующего фиброза и эректильной дисфункции полового члена, которые являются отличительными признаками последствий приапизма.

Хотя вмешательство после 72 часов эректильного состояния может облегчить нежелательную эрекцию и боль, считается, что остается мало пользы с точки зрения сохранения потенции. ² Фактически, совместная работа ряда исследователей продемонстрировала, что гипоксия и ацидоз, наблюдаемые в приапическом половом члене даже через 4 часа, могут привести к необратимой дисфункции гладкой мускулатуры кавернозных тел и, следовательно, эректильного аппарата. ^{5 — 11}

Преобладающим вмешательством при ишемическом приапизме является сокращение или детумесценция гладких мышц посредством аспирации / орошения кавернозных тел с одновременным применением симпатомиметиков. Аспирация и орошение кавернозной оболочки физиологическим раствором способствует эвакуации вязкой гипоксической крови. Симпатомиметики способствуют детумесценции, сокращая гладкие мышцы, тем самым открывая эмиссарные вены и увеличивая венозный отток. ¹² Только аспирация без использования симпатомиметиков, с телесной ирригацией или без нее, разрешила эрекцию у 36% пациентов, согласно сводным данным, собранным группой рекомендаций Американской урологической ассоциации (AUA). ¹ Добавление симпатомиметической инъекции повысило эффективность до 81%, тогда как инъекция одного симпатомиметика без аспирации / ирригации дала частоту разрешения 58%. ¹

Ряд sympathomimetic агентов был изучен для определения эффективности.Эти агенты включают адреналин, норадреналин и фенилэфрин. Хотя все эти агенты несут риск системных эффектов, таких как артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия, сердцебиение и сердечные аритмии, фенилэфрин является предпочтительным агентом для лечения приапизма, учитывая его селективность в отношении α-адренорецепторов и ограниченные сердечно-сосудистые эффекты . Однако независимо от того, какой агент используется, рекомендуется неинвазивный мониторинг пациентов во время и после введения.

Хотя конкретные схемы аспирации и ирригации различаются, в нашем учреждении для лечения ишемического приапизма обычно используется следующий:

После наложения блокады полового члена готовится разбавленный раствор фенилэфрина путем добавления 1 мл фенилэфрина ( 10 мг / мл) до 99 мл физиологического раствора до конечной концентрации 100 мкг / мл. Затем в латеральную сторону одного из кавернозных тел вводится игла-бабочка калибра 19 и интракавернозно вводится 1 или 2 мл раствора (т.е. 100–200 мкг фенилэфрина).Если детумесценция не проявляется в течение 2 минут, вводят дополнительно 1 или 2 мл раствора фенилэфрина. Это повторяется с 2-минутными интервалами до тех пор, пока не будет достигнута детумесценция, при этом вводится не более 10 мл общего раствора (т. Е. 1000 мкг фенилэфрина).

Если при приеме фенилэфрина детумесценции не происходит, кавернозную оболочку следует промыть физиологическим раствором с добавлением или без добавления гепарина. Если есть трудности с отсасыванием ирригации, вторую иглу-бабочку 19 размера можно поместить на противоположную сторону вала от первой иглы-бабочки.Чтобы облегчить вовлечение всей кавернозной оболочки, следует ввести 1 иглу проксимально, а контралатеральную иглу — дистально.

Что касается приапизма, который является вторичным по отношению к основному системному заболеванию, например серповидно-клеточной анемии и другим гематологическим злокачественным новообразованиям, интракавернозное вмешательство следует проводить одновременно с системным лечением. Например, для пациента из случая 1 данные показывают, что только системные меры (например, гидратация, оксигенация, переливание крови, обезболивание и ощелачивание) имеют меньшую эффективность по сравнению с сопутствующей системной терапией и терапией кавернозной области. ¹

Хирургические вмешательства

Дистальные шунты

В случае неудачной аспирации / ирригации с использованием симпатомиметического средства может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Следующий шаг включает создание шунта дистально между кавернозными телами и головкой полового члена. Отчетливый венозный дренаж губчатого тела (и его дистального продолжения, головки полового члена) и кавернозных тел позволяет дренировать скопившиеся кавернозные тела.

Было описано несколько различных типов шунтов, в том числе Ebbehøj, Winter’s и Al-Ghorab. Шунт Ebbehøj включает введение скальпеля через головку полового члена латеральнее меатуса в нижележащий дистальный конец одного или обоих твердых кавернозных тел. ¹³ Шунт Винтера включает тот же маневр, но с большой иглой для биопсии, заменяющей скальпель. ¹⁴ Наконец, шунт Аль-Гораба включает поперечный разрез головки полового члена между короной и верхней частью уретрального прохода, при этом разрез проводится вниз для иссечения белочной оболочки с кончика кавернозных тел. ¹⁵ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA, представлена ​​в. ¹ Хотя Al-Ghorab является наиболее эффективным из дистальных кавернозно-ланулярных шунтов, он также является наиболее инвазивным и имеет высокий уровень импотенции, что заставляет некоторых авторов предполагать, что его следует выполнять только после шунтирования Эббехоя или Винтера. была предпринята попытка. В то время как заявленная импотенция в основном связана с патологическими последствиями самого приапизма, импотенция, вызванная неудачей спонтанного закрытия дистального шунта, может быть успешно исправлена ​​формальным закрытием шунта. ¹⁶

Таблица 2

Сводная информация об эффективности дистальных кавернозно-лангулярных шунтов

76

76

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция	900 Epotence	900 E 15	52	73%	14%
Зимний	79	235	66%	25%
Аль-Гораб	11	23	74%	74%	25%

Хотя дистальный хирургический шунт не следует использовать в качестве вмешательства первой линии, обратите внимание, что у пациентов, у которых приапизм превышает 48 часов, аспирация / ирригация с использованием симпатомиметического агента с меньшей вероятностью приведет к разрешающая способность.Это основано на невосприимчивости кавернозных гладких мышц к симпатомиметикам, вторичным по отношению к продолжительности гипоксии и ацидоза. Хотя все согласны с тем, что нехирургические меры по-прежнему оправдывают попытку, может потребоваться довольно быстро перейти к формальному хирургическому вмешательству.

Проксимальные шунты

В некоторых случаях ишемического приапизма, особенно при продолжительности более 72 часов, продолжающаяся гипоксия и ацидоз могли привести к отеку и гибели тканей в кавернозной оболочке, достаточным для того, чтобы создание дистального шунта не помогло устранить приапизм. .В этих случаях может потребоваться более проксимальный шунт. Примеры проксимальных шунтов включают губчато-кавернозный (например, Quackels или Sacher) и кавернозафенозный (например, Grayhack) шунт. Первый включает создание анастомоза между каждым проксимальным кавернозным телом и губчатым телом через разрез промежности. ¹⁷ Шунт Grayhack, который сегодня редко используется из-за простоты спонгиокавернозного шунта, включает анастомозирование подкожной вены с ипсилатеральным проксимальным кавернозным телом. ¹⁸ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA по приапизму, представлена ​​в. ¹

Таблица 3

Отчетная сводка эффективности проксимальных шунтов

914 Шунт 69

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция
142	77%	49%
Кавернозафенозный шунт	83	160	76%	52%

Хотя проксимальные шунты имеют разумную эффективность для разрешения этих приапизма вмешательства не только требуют больших затрат времени и сложны с хирургической точки зрения, но и повышают вероятность серьезных осложнений.При анастомозе кавернозной оболочки и губчатой ​​кости были зарегистрированы уретральные свищи и кавернозит. ¹⁹ Аналогичным образом дренирование кавернозной оболочки через подкожную вену (и) привело к тромбоэмболии легочной артерии. ²⁰ Недавно было предложено туннелирование кавернозной оболочки от дистального к проксимальному отделу в качестве метода повышения эффективности дистального шунта в случаях тяжелого отека и некроза по всему телу. ²¹ Эти авторы описывают модификацию разреза скальпелем Ebbehøj, так называемый Т-шунт, который составляет 2 разреза на кавернозные тела.Скальпель вводится через головку полового члена, причем на дистальном конце каждой кавернозной оболочки делается 1 горизонтальный и 1 вертикальный разрез в форме буквы T. После этого следует введение прямого уретрального звука от 20 до 24 Fr или расширителя от укола. разрез кавернозной кости проксимальнее ножек. Таким образом, предполагается, что поток от проксимального к дистальному отделу кавернозной оболочки облегчается, увеличивая вероятность того, что все кавернозные тела могут быть дренированы через дистальный шунт.Конечная цель этой или подобных мер — избежать формального создания проксимального шунта.

Профилактика

Учитывая заболеваемость ишемическим приапизмом, поскольку он связан с фиброзом и эректильной дисфункцией, большое внимание уделяется предотвращению будущих эпизодов. Это особенно верно, поскольку это относится к людям с рецидивирующим (например, заиканием) приапизмом. Был предложен ряд системных терапий, включая пероральное применение тербуталина, дигоксина, баклофена и гормональных средств.На сегодняшний день доказательства, подтверждающие использование этих агентов, ограничены описаниями случаев или небольшими сериями случаев. Исключение составляет тербуталин, агонист β-адренорецепторов. В трех рандомизированных исследованиях оценивалась его эффективность в достижении детумесценции у мужчин с фармакологически индуцированной эрекцией. Хотя механизм его действия не ясен, тербуталин продемонстрировал больший успех по сравнению с плацебо в 2 из 3 испытаний, при этом частота детумесценции колебалась от 36% до 42%. ²² Будут ли эти результаты перенесены на людей с рецидивирующим или заиканием приапизм, еще неизвестно.

Эстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и антиандрогены представляют собой гормональные агенты, которые использовались при лечении рецидивирующего приапизма, особенно у пациентов с серповидно-клеточной анемией. В рандомизированном контролируемом исследовании диэтилстильбестрол (DES) устранил эпизоды приапизма у 9 пациентов, первоначально рандомизированных в DES (4 пациента) по сравнению с плацебо (5 пациентов, с перекрестным переходом). ²³ Дозировка варьировалась для каждого пациента, от 5,0 мг перорально в день до 2,5 мг перорально в неделю.Приапрические приступы рецидивировали после прекращения DES у 5 из 9 пациентов (55%). Учитывая повышенный риск тромбоэмболических осложнений при длительной терапии эстрогенами, подтвержденный в акушерско-гинекологической литературе (включая ишемическую болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения), следует рассматривать только краткосрочное применение. Что касается агонистов ГнРГ, то в двух отчетах описывается использование ацетата лейпролида. ^{24 , 25} Ежемесячное введение ацетата лейпролида (7,5 мг внутримышечно [IM]) привело к уменьшению эпизодов приапизма.Один из 2 пациентов лечился в течение 4 месяцев без рецидива после прекращения; другой рецидив после 1 года терапии был выбран для продолжения инъекций. Аналогичным образом, антиандроген бикалутамид, ингибитор рецептора андрогенов, снижает количество эпизодов приапизма у пациентов с рецидивирующим приапизмом и серповидно-клеточной анемией. ²⁶ Первоначальная доза бикалутамида составляла 50 мг перорально в день с постепенным снижением до 1 таблетки через день в зависимости от частоты эпизодов приапизма и развития побочных эффектов (болезненность груди или отек).По сравнению с аналогами GnRH либидо и способность к нормальной эрекции, по-видимому, лучше сохраняются при использовании этого антиандрогена.

Несколько исследователей, в том числе Бернетт и его коллеги, предложили новую терапию для подавления рецидивирующего приапизма-ФДЭ5. Хотя это и противоречит здравому смыслу, предварительные данные его группы подтверждают использование хронических и ежедневных ингибиторов ФДЭ5 для уменьшения рецидивов приапизма. ²⁷ Как лекарство, способствующее эрекции, может помочь предотвратить предписанный эффект? Как описано в их гипотезе о дисрегуляции, структурные и молекулярные изменения, которые происходят в ишемической кавернозе, могут вызывать изменения в сигнальном пути эндотелиального оксида азота / цГМФ. ²⁸ В частности, снижение биодоступности эндотелиального оксида азота за счет более низких уровней цГМФ в установившемся состоянии приводит к подавлению заданного значения функции PDE5. В результате нейрональная стимуляция полового члена приводит к уровням PDE5, которые недостаточны для разложения цГМФ, что приводит к длительной эрекции. Таким образом, непрерывное долгосрочное ингибирование PDE5 влияет на рецидивирующий приапизм, восстанавливая регуляторный контроль PDE5. Эти исследователи сообщили об успехе этого хронического лечения ФДЭ5 у 7 пациентов. ²⁷

Для пациентов, для которых пероральная терапия любого вида неэффективна для уменьшения эпизодов приапизма, самостоятельное введение симпатомиметиков интракорпорально в начале эпизода приапизма является вариантом лечения. Хотя это и не является профилактическим действием, оно сокращает время и связанные с этим логистические операции для обращения за медицинской помощью с каждым эпизодом. Для многих пациентов самолечение этими вазоконстрикторами похоже на то, что пациенты с импотенцией используют интракорпоральные вазоактивные инъекции для лечения своей эректильной дисфункции.

Диагностические и терапевтические варианты лечения ишемического и неишемического приапизма

Случай 1

32-летний чернокожий мужчина с серповидно-клеточной анамнезом в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на стойкую болезненную эрекцию для за последние 18 часов. Сексуальное возбуждение вызвало эрекцию; однако отторжения после прекращения полового акта не произошло. Пациент обратился в больницу только после того, как боль стала невыносимой и во время обследования испытывала явный дискомфорт.При обследовании обнаружен эрегированный половой член с твердыми кавернозными телами. При пальпации напряженных тел боль усиливалась. Следует отметить, что и головка полового члена, и губчатое тело были мягкими. Лабораторный анализ был в пределах нормы, за исключением повышенного количества ретикулоцитов. Аспирация кавернозных тел показала темную вязкую кровь. Соответствующий анализ газов крови подтвердил гипоксию и ацидоз.

Представление, обследование и диагностика

Как видно из случая 1, ишемический приапизм обычно проявляется в виде полностью эрекции, обычно болезненной.Спаренные кавернозные тела твердые, тугие и нежные при пальпации. Поскольку заболевание связано с венозным застоем и / или субоптимальным оттоком кавернозных тел, губчатое тело и головка полового члена сохраняются и будут мягкими благодаря отчетливому венозному оттоку.

Этиология ишемического приапизма включает гематологический, лекарственный, опосредованный центральной нервной системой и идиопатический. Гематологические аномалии, приводящие к приапизму, включают серповидно-клеточную анемию, дефицит протеина C, волчанку, истинную полицитемию и злокачественные новообразования, такие как лейкоз.К наркотикам, провоцирующим приапизм, относятся запрещенные (кокаин, марихуана и алкоголь) и предписанные (гипотензивные, антидепрессанты, психоактивные препараты и антикоагулянты). Мужчины, чья схема лечения импотенции включает интракавернозные инъекции вазоактивных агентов (алпростадил, папаверин и др.), Также часто могут иметь приапизм.

Первоначальная оценка пациента с проявлением любого типа приапизма должна включать в себя анамнез приапического эпизода (продолжительность эрекции, степень боли, прием лекарств или медикаментов до начала), полный медицинский и сексуальный анамнез, включая предыдущий эпизоды приапизма и любые применяемые вмешательства, физикальное обследование, включающее не только половой член, но и промежность, лабораторные анализы, включающие общий анализ крови с дифференциальным, подсчетом ретикулоцитов и электрофорезом гемоглобина, если речь идет о гемоглобинопатии, и токсикологией мочи при наличии показаний .

Хотя дифференциация ишемического приапизма от неишемического может быть предложена на основании анамнеза и физического обследования, подтверждение должно быть получено с помощью кавернозного анализа газов крови и / или цветного дуплексного ультразвукового исследования полового члена. Кавернозный газ крови может быть получен путем введения стандартной иглы для газов крови (например, «бабочка») в латеральную сторону одного кавернозного тела в любом месте вдоль стержня полового члена. Визуальный осмотр аспирата газов крови при ишемическом приапизме выявит темную вязкую кровь.Последующий лабораторный анализ покажет кислую, гипоксическую кровь (). ¹ Цветное дуплексное ультразвуковое исследование промежности и полового члена при ишемическом приапизме, если оно выполнено, не покажет кровотока в кавернозных артериях или его не будет.

Таблица 1

Лабораторный анализ значений газов крови

Источник	pH	pO 2 (мм рт. Ст.)	pCO 2 (мм рт. Ст.)
Нормальный смешанный кровь	7.35	40	50
Аспират при ишемическом приапизме	<7,25	<30	> 60
Аспират при неишемическом приапизме	∼ 7,40	> 90

Однако важно понимать, что на сегодняшний день нет доказательств того, что оксигенация самой кавернозной ткани происходит из крови внутри синусоидов, и, как и любая другая ткань в организме, этот процесс должен происходить через капилляры, которые перфузировать телесные ткани.Когда возникает эрекция и внутрикорпоральное давление таково, что оно находится на уровне среднего артериального давления или выше, кровоток через кавернозную артерию, которая расположена в просвете кавернозной оболочки, относительно не существует, и поэтому также очень мало , если есть, кровь перфузирует кавернозную ткань. Что на самом деле происходит с кислородом в эритроцитах крови, заключенных в синусоидах приапических тел, все еще остается загадкой.

Вмешательство

После постановки диагноза ишемического приапизма требуется экстренное вмешательство.Без детумесценции и восстановления притока артерий к кавернозной ткани кавернозная гипоксия (через капилляры) будет продолжаться, что в конечном итоге приведет к интерстициальному отеку, фиброзу телесных гладких мышц и клинической эректильной дисфункции. ³ Даже однократная продолжительная эрекция может вызвать такие патологические изменения как на структурном, так и на молекулярном уровне кавернозных тел. Гистопатологически отек кавернозной ткани и ее трабекулярного каркаса через 4 часа сменяется обнажением синусоидального эндотелия через 24 часа, за которым следует некроз гладкомышечных клеток и трансформация в клетки, подобные фибробластам, через 48 часов. ⁴ Изменения создают основу для прогрессирующего фиброза и эректильной дисфункции полового члена, которые являются отличительными признаками последствий приапизма.

Хотя вмешательство после 72 часов эректильного состояния может облегчить нежелательную эрекцию и боль, считается, что остается мало пользы с точки зрения сохранения потенции. ² Фактически, совместная работа ряда исследователей продемонстрировала, что гипоксия и ацидоз, наблюдаемые в приапическом половом члене даже через 4 часа, могут привести к необратимой дисфункции гладкой мускулатуры кавернозных тел и, следовательно, эректильного аппарата. ^{5 — 11}

Преобладающим вмешательством при ишемическом приапизме является сокращение или детумесценция гладких мышц посредством аспирации / орошения кавернозных тел с одновременным применением симпатомиметиков. Аспирация и орошение кавернозной оболочки физиологическим раствором способствует эвакуации вязкой гипоксической крови. Симпатомиметики способствуют детумесценции, сокращая гладкие мышцы, тем самым открывая эмиссарные вены и увеличивая венозный отток. ¹² Только аспирация без использования симпатомиметиков, с телесной ирригацией или без нее, разрешила эрекцию у 36% пациентов, согласно сводным данным, собранным группой рекомендаций Американской урологической ассоциации (AUA). ¹ Добавление симпатомиметической инъекции повысило эффективность до 81%, тогда как инъекция одного симпатомиметика без аспирации / ирригации дала частоту разрешения 58%. ¹

Ряд sympathomimetic агентов был изучен для определения эффективности.Эти агенты включают адреналин, норадреналин и фенилэфрин. Хотя все эти агенты несут риск системных эффектов, таких как артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия, сердцебиение и сердечные аритмии, фенилэфрин является предпочтительным агентом для лечения приапизма, учитывая его селективность в отношении α-адренорецепторов и ограниченные сердечно-сосудистые эффекты . Однако независимо от того, какой агент используется, рекомендуется неинвазивный мониторинг пациентов во время и после введения.

Хотя конкретные схемы аспирации и ирригации различаются, в нашем учреждении для лечения ишемического приапизма обычно используется следующий:

После наложения блокады полового члена готовится разбавленный раствор фенилэфрина путем добавления 1 мл фенилэфрина ( 10 мг / мл) до 99 мл физиологического раствора до конечной концентрации 100 мкг / мл. Затем в латеральную сторону одного из кавернозных тел вводится игла-бабочка калибра 19 и интракавернозно вводится 1 или 2 мл раствора (т.е. 100–200 мкг фенилэфрина).Если детумесценция не проявляется в течение 2 минут, вводят дополнительно 1 или 2 мл раствора фенилэфрина. Это повторяется с 2-минутными интервалами до тех пор, пока не будет достигнута детумесценция, при этом вводится не более 10 мл общего раствора (т. Е. 1000 мкг фенилэфрина).

Если при приеме фенилэфрина детумесценции не происходит, кавернозную оболочку следует промыть физиологическим раствором с добавлением или без добавления гепарина. Если есть трудности с отсасыванием ирригации, вторую иглу-бабочку 19 размера можно поместить на противоположную сторону вала от первой иглы-бабочки.Чтобы облегчить вовлечение всей кавернозной оболочки, следует ввести 1 иглу проксимально, а контралатеральную иглу — дистально.

Что касается приапизма, который является вторичным по отношению к основному системному заболеванию, например серповидно-клеточной анемии и другим гематологическим злокачественным новообразованиям, интракавернозное вмешательство следует проводить одновременно с системным лечением. Например, для пациента из случая 1 данные показывают, что только системные меры (например, гидратация, оксигенация, переливание крови, обезболивание и ощелачивание) имеют меньшую эффективность по сравнению с сопутствующей системной терапией и терапией кавернозной области. ¹

Хирургические вмешательства

Дистальные шунты

В случае неудачной аспирации / ирригации с использованием симпатомиметического средства может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Следующий шаг включает создание шунта дистально между кавернозными телами и головкой полового члена. Отчетливый венозный дренаж губчатого тела (и его дистального продолжения, головки полового члена) и кавернозных тел позволяет дренировать скопившиеся кавернозные тела.

Было описано несколько различных типов шунтов, в том числе Ebbehøj, Winter’s и Al-Ghorab. Шунт Ebbehøj включает введение скальпеля через головку полового члена латеральнее меатуса в нижележащий дистальный конец одного или обоих твердых кавернозных тел. ¹³ Шунт Винтера включает тот же маневр, но с большой иглой для биопсии, заменяющей скальпель. ¹⁴ Наконец, шунт Аль-Гораба включает поперечный разрез головки полового члена между короной и верхней частью уретрального прохода, при этом разрез проводится вниз для иссечения белочной оболочки с кончика кавернозных тел. ¹⁵ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA, представлена ​​в. ¹ Хотя Al-Ghorab является наиболее эффективным из дистальных кавернозно-ланулярных шунтов, он также является наиболее инвазивным и имеет высокий уровень импотенции, что заставляет некоторых авторов предполагать, что его следует выполнять только после шунтирования Эббехоя или Винтера. была предпринята попытка. В то время как заявленная импотенция в основном связана с патологическими последствиями самого приапизма, импотенция, вызванная неудачей спонтанного закрытия дистального шунта, может быть успешно исправлена ​​формальным закрытием шунта. ¹⁶

Таблица 2

Сводная информация об эффективности дистальных кавернозно-лангулярных шунтов

76

76

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция	900 Epotence	900 E 15	52	73%	14%
Зимний	79	235	66%	25%
Аль-Гораб	11	23	74%	74%	25%

Хотя дистальный хирургический шунт не следует использовать в качестве вмешательства первой линии, обратите внимание, что у пациентов, у которых приапизм превышает 48 часов, аспирация / ирригация с использованием симпатомиметического агента с меньшей вероятностью приведет к разрешающая способность.Это основано на невосприимчивости кавернозных гладких мышц к симпатомиметикам, вторичным по отношению к продолжительности гипоксии и ацидоза. Хотя все согласны с тем, что нехирургические меры по-прежнему оправдывают попытку, может потребоваться довольно быстро перейти к формальному хирургическому вмешательству.

Проксимальные шунты

В некоторых случаях ишемического приапизма, особенно при продолжительности более 72 часов, продолжающаяся гипоксия и ацидоз могли привести к отеку и гибели тканей в кавернозной оболочке, достаточным для того, чтобы создание дистального шунта не помогло устранить приапизм. .В этих случаях может потребоваться более проксимальный шунт. Примеры проксимальных шунтов включают губчато-кавернозный (например, Quackels или Sacher) и кавернозафенозный (например, Grayhack) шунт. Первый включает создание анастомоза между каждым проксимальным кавернозным телом и губчатым телом через разрез промежности. ¹⁷ Шунт Grayhack, который сегодня редко используется из-за простоты спонгиокавернозного шунта, включает анастомозирование подкожной вены с ипсилатеральным проксимальным кавернозным телом. ¹⁸ Сводная информация об эффективности и отчетной импотенции после вмешательства, составленная группой рекомендаций AUA по приапизму, представлена ​​в. ¹

Таблица 3

Отчетная сводка эффективности проксимальных шунтов

914 Шунт 69

Тип шунта	Количество публикаций	Количество пациентов	Разрешение	Импотенция
142	77%	49%
Кавернозафенозный шунт	83	160	76%	52%

Хотя проксимальные шунты имеют разумную эффективность для разрешения этих приапизма вмешательства не только требуют больших затрат времени и сложны с хирургической точки зрения, но и повышают вероятность серьезных осложнений.При анастомозе кавернозной оболочки и губчатой ​​кости были зарегистрированы уретральные свищи и кавернозит. ¹⁹ Аналогичным образом дренирование кавернозной оболочки через подкожную вену (и) привело к тромбоэмболии легочной артерии. ²⁰ Недавно было предложено туннелирование кавернозной оболочки от дистального к проксимальному отделу в качестве метода повышения эффективности дистального шунта в случаях тяжелого отека и некроза по всему телу. ²¹ Эти авторы описывают модификацию разреза скальпелем Ebbehøj, так называемый Т-шунт, который составляет 2 разреза на кавернозные тела.Скальпель вводится через головку полового члена, причем на дистальном конце каждой кавернозной оболочки делается 1 горизонтальный и 1 вертикальный разрез в форме буквы T. После этого следует введение прямого уретрального звука от 20 до 24 Fr или расширителя от укола. разрез кавернозной кости проксимальнее ножек. Таким образом, предполагается, что поток от проксимального к дистальному отделу кавернозной оболочки облегчается, увеличивая вероятность того, что все кавернозные тела могут быть дренированы через дистальный шунт.Конечная цель этой или подобных мер — избежать формального создания проксимального шунта.

Профилактика

Учитывая заболеваемость ишемическим приапизмом, поскольку он связан с фиброзом и эректильной дисфункцией, большое внимание уделяется предотвращению будущих эпизодов. Это особенно верно, поскольку это относится к людям с рецидивирующим (например, заиканием) приапизмом. Был предложен ряд системных терапий, включая пероральное применение тербуталина, дигоксина, баклофена и гормональных средств.На сегодняшний день доказательства, подтверждающие использование этих агентов, ограничены описаниями случаев или небольшими сериями случаев. Исключение составляет тербуталин, агонист β-адренорецепторов. В трех рандомизированных исследованиях оценивалась его эффективность в достижении детумесценции у мужчин с фармакологически индуцированной эрекцией. Хотя механизм его действия не ясен, тербуталин продемонстрировал больший успех по сравнению с плацебо в 2 из 3 испытаний, при этом частота детумесценции колебалась от 36% до 42%. ²² Будут ли эти результаты перенесены на людей с рецидивирующим или заиканием приапизм, еще неизвестно.

Эстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и антиандрогены представляют собой гормональные агенты, которые использовались при лечении рецидивирующего приапизма, особенно у пациентов с серповидно-клеточной анемией. В рандомизированном контролируемом исследовании диэтилстильбестрол (DES) устранил эпизоды приапизма у 9 пациентов, первоначально рандомизированных в DES (4 пациента) по сравнению с плацебо (5 пациентов, с перекрестным переходом). ²³ Дозировка варьировалась для каждого пациента, от 5,0 мг перорально в день до 2,5 мг перорально в неделю.Приапрические приступы рецидивировали после прекращения DES у 5 из 9 пациентов (55%). Учитывая повышенный риск тромбоэмболических осложнений при длительной терапии эстрогенами, подтвержденный в акушерско-гинекологической литературе (включая ишемическую болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения), следует рассматривать только краткосрочное применение. Что касается агонистов ГнРГ, то в двух отчетах описывается использование ацетата лейпролида. ^{24 , 25} Ежемесячное введение ацетата лейпролида (7,5 мг внутримышечно [IM]) привело к уменьшению эпизодов приапизма.Один из 2 пациентов лечился в течение 4 месяцев без рецидива после прекращения; другой рецидив после 1 года терапии был выбран для продолжения инъекций. Аналогичным образом, антиандроген бикалутамид, ингибитор рецептора андрогенов, снижает количество эпизодов приапизма у пациентов с рецидивирующим приапизмом и серповидно-клеточной анемией. ²⁶ Первоначальная доза бикалутамида составляла 50 мг перорально в день с постепенным снижением до 1 таблетки через день в зависимости от частоты эпизодов приапизма и развития побочных эффектов (болезненность груди или отек).По сравнению с аналогами GnRH либидо и способность к нормальной эрекции, по-видимому, лучше сохраняются при использовании этого антиандрогена.

Несколько исследователей, в том числе Бернетт и его коллеги, предложили новую терапию для подавления рецидивирующего приапизма-ФДЭ5. Хотя это и противоречит здравому смыслу, предварительные данные его группы подтверждают использование хронических и ежедневных ингибиторов ФДЭ5 для уменьшения рецидивов приапизма. ²⁷ Как лекарство, способствующее эрекции, может помочь предотвратить предписанный эффект? Как описано в их гипотезе о дисрегуляции, структурные и молекулярные изменения, которые происходят в ишемической кавернозе, могут вызывать изменения в сигнальном пути эндотелиального оксида азота / цГМФ. ²⁸ В частности, снижение биодоступности эндотелиального оксида азота за счет более низких уровней цГМФ в установившемся состоянии приводит к подавлению заданного значения функции PDE5. В результате нейрональная стимуляция полового члена приводит к уровням PDE5, которые недостаточны для разложения цГМФ, что приводит к длительной эрекции. Таким образом, непрерывное долгосрочное ингибирование PDE5 влияет на рецидивирующий приапизм, восстанавливая регуляторный контроль PDE5. Эти исследователи сообщили об успехе этого хронического лечения ФДЭ5 у 7 пациентов.