Признаки джвп на узи: симптомы, диагностика, лечение дискинезии желчных путей в Ижевске

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей и холецистита у детей

Дискинезия — это нарушение оттока желчи по желчевыводящим путям. 

Выделяют два типа нарушения моторики желчевыводящих путей:

• Гиперкинетический (когда усилены сокращения желчного пузыря).
• Гипокинетический (когда стенки пузыря и протоков расслаблены, а отток желчи замедлен).

Причины заболевания

• Перенесенный гепатит
• Кишечные инфекции
• Лямблиоз
• Гельминтоз
• Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков и др.

Симптомы

Симптомы при гиперкинетической дискинезии:

• Интенсивная приступообразная боль в правом подреберье, иногда отдающая в правое плечо и лопатку. Боль появляется из-за погрешности в диете, физической нагрузки, стрессовой ситуации.
• Тошнота, реже рвота. Болевой приступ более выражен при сочетании этой формы с гипертонией сфинктеров.

Симптомы при гипокинетической дискинезии:

• Постоянная, неинтенсивная боль в правом подреберье, сопровождающаяся чувством переполнения, тяжести в животе, тошнотой, привкусом горечи во рту, снижением аппетита.
• Нарушения стула (запор или диарея).
• Иногда изменяется цвет кала: он становится светлым.
• Опасность гипокинезии желчного пузыря заключается в том, что при застое желчи усиливается всасывание жидкости и водорастворимых веществ, повышается концентрация холестерина и билирубина в желчи, что способствует образованию сгустков, а в дальнейшем и камней в желчном пузыре.

Методы диагностики при дискинезии

С помощью УЗИ желчного пузыря оценивается форма, размеры, деформации желчного пузыря, состояние протоков, наличие камней.

Дуоденальное зондирование у детей с дискинезией желчевыводящих путей позволяет оценить объем порций желчи, ее микроскопический и биохимический состав. При исследовании дуоденального содержимого могут быть обнаружены признаки воспаления, склонность к формированию камней, лямблии и др.

Своевременная диагностика и адекватное лечение дискинезии с учетом ее типа позволяет нормализовать процессы желчеотведения и пищеварения, предупредить воспаление и раннее камнеобразование в желчевыводящих путях у детей. Длительное нарушение в работе желчевыводящей системы может приводить к развитию холецистита, холангита, желчнокаменной болезни, дисбактериоза кишечника.

Результаты анализа крови также свидетельствуют о наличии в организме воспалительного процесса. В таких случаях ребенка нередко необходимо госпитализировать, чтобы провести обследование и назначить правильное лечение.

Профилактика

Дети с дискинезией желчевыводящих путей нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра, детского невролога и гастроэнтеролога, контроле УЗИ, проведении курсов желчегонной терапии дважды в год, оздоровительном отдыхе в специализированных санаториях. Необходимо следить за питанием и режимом ребенка, его эмоциональным состоянием.

Подробнее о детской гастроэнтерологии в клинике «ЮгМед»

Лечить дискинезию желчевыводящих путей у мужчин и женщин в Москве

Дискинезия желчевыводящих путей или ДЖВП – недуг, при котором диагностируется нарушение функциональности желчного пузыря и протоков. Как следствие желчь в двенадцатиперстную кишку попадает не своевременно и неравномерно, из-за этого нарушается моторика кишечника, а также работа пищеварительного тракта.

ДЖВП довольно часто наблюдается у детей от трех лет и старше, однако патология не является детской болезнью, поскольку диагностируется также у взрослых пациентов. Дискинезию обязательно нужно лечить, так как из-за постоянного застоя желчи в протоках и желчном пузыре могут образовываться камни. Кроме того, сама желчь теряет свои антимикробные свойства, наблюдаются нарушения и в процессе метаболизма (ухудшается всасывание жирорастворимых витаминов). Спровоцировать развитие заболевания может неправильный режим питания и другие факторы.

Первопричины ДЖВП:

• Отравления, гастриты, воспалительные процессы в кишечнике.
• Генетическая предрасположенность.
• Эндокринные расстройства.
• Некоторые медикаменты.
• Пищевая аллергия.
• Инфекции дыхательных путей.
• Паразиты.
• Неврозы.
• Избыточное потребление жиров и т. п.

Дискинезия желчевыводящих путей может сочетаться с ожирением, а также сахарным диабетом.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Существует несколько типов ДЖВП:

• гипертонический,
• гипотонический,
• гиперкинетический
• гипокинетический тип.

У каждого варианта симптоматика проявления разная. К общим признакам проявления патологии относят нарушения аппетита и другие симптомы.

Симптоматика дискинезии желчевыводящих путей:

• Головные боли и слабость.
• Жидкий стул.
• Белый налет на языке.
• Боль в правом боку, может усиливаться во время физической нагрузки.
• Тошнота и рвота с выделением желчи.
• Чувство жжения в области кишечника.
• Хронические запоры.
• Горечь во рту.
• Потеря веса.
• Повышенное потоотделение.

Интенсивность проявления недомогания зависит от общего состояния организма.

Доктора данного направления

Диагностика и лечение дискинезии желчевыводящих путей

Опытный врач может заподозрить ДЖВП по внешним признакам, обычно у пациентов наблюдается нездоровый цвет лица, дерматит, сухая кожа. Но поскольку многие заболевания могут проявляться такой же симптоматикой, то доктор для уточнения диагноза назначит лабораторные исследования: анализ урины и крови, печеночные пробы, копрограмму и обследование кала на лямблии. Кроме того, показаны и такие диагностические процедуры, как УЗИ желчного пузыря и печени, фиброгастродуоденоскопия, зондирование кишечника, а также желудка (берутся пробы желчи по стадиям).

В основе терапии дискинезии желчевыводящих путей лежит нормализация питания. Пациенту следует придерживаться специально подобранной для него диеты, пока не восстановится нормальное функционирование желчевыводящих путей. Больным запрещается употреблять вредную еду по типу фаст-фуда, различных орешков, сухариков и т. п. Приготовление продуктов должно происходить на пару или тушиться, а также отвариваться. На жареные блюда, жирную, острую и соленую пищу накладывается табу. Каждодневный рацион следует обогатить овощами и фруктами, кисломолочными продуктами, полезна нежирная рыба, разрешено употреблять постное мясо.

Медикаментозное лечение включает в себя желчегонные препараты, ферментные средства, а также холеспазмолитики и ноотропы.Пациентам могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Показано употребление лечебной минеральной воды в теплом виде.

Лечение должен прописывать только врач, особенно если от симптомов ДЖВП страдает ребенок, поскольку неправильно подобранными лекарствами можно только навредить развивающемуся организму. Невылеченная дискинезия приводит к развитию желчнокаменной болезни, гепатита и других тяжелых заболеваний.

Для диагностики и лечения дискинезии желчевыводящих путей обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве (у метро Коломенская и ВДНХ) и в Видном

Вам также может быть интересно:

Дисбактериоз кишечника

Дискинезия кишечника

Диспепсия

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

наталья

Долго собиралась с духом на проведение процедуры гастроскопии и, как оказалось, совершенно зря. При первом общении с доктором сразу попадаешь в атмосферу спокойствия и доброжелательности. это достаточно неприятное исследование Владимир Израилевич сделал очень нежно и безболезненно. Огромное ему спасибо. Руки у него просто золотые. Теперь на контрольную гастроскопию через 6…[…]

УЗИ функции желчного пузыря и желчевыводящих путей

Ультразвуковое исследование при дискенезии желчевыводящих путей.

Нарушение моторной функции желчного пузыря у детей является одной из самых давних проблем гастроэнтерологии. Предложено большое количество методик, включающих дуоденальное зондирование, рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что в настоящее время рентгеновские исследования — холецистографию и холангиохолецистографию в различных модификациях в педиатрических клиниках не проводят, поскольку они сопряжены с лучевой нагрузкой и из-за их повреждающего воздействия на организм, и отсутствия контрастных веществ, промышленный выпуск которых прекращен.

К современным неинвазивным методам изучения состояния желчевыводящих путей у детей относится ультразвуковое исследование (УЗИ), которое отличает безвредность, физиологичность и отсутствие противопоказаний.

Динамическое УЗ-исследование функции желчного пузыря — определение наличия его моторных нарушений. С помощью ультразвукового сканирования на экране монитора изучают анатомические особенности желчного пузыря, определяют размеры органа, его первоначальный объем, место расположения, толщину стенок и характер содержимого. Затем пациенту предлагают позавтракать и через 15 — 20 минут после приема желчегонного завтрака измеряют величину пузыря — наибольшую длину и наибольшую ширину. Аналогичные измерения проводят еще через 15 — 20 минут.

В отличие от классического УЗИ желчного пузыря, в данном случае врач снимает показания не только из положения на спине, но и из положения на боку.

Согласно многочисленным литературным источникам по данным УЗИ принято считать сократительную функцию желчного пузыря (СФЖП) нормальной, если объем пузыря к 30-40 минутам уменьшается на 1\2 от первоначального. Если объем пузыря к 30-40 минутам уменьшился менее чем на 50%, СФЖП следует считать сниженной, а при уменьшении его более чем на 75% — повышенной. Исходя из этих показателей следует назначать и коррегирующую терапию.

Задачей обследования является диагностика характера моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей, позволяющего точно отдифференцировать норму, гипомоторную и гипермоторную дискинезию. Таким образом, данное обследование помогает установить форму дискинезии, выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

Точная и своевременная диагностика характера нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выработать адекватную тактику лечения, предотвратить хронизацию патологического процесса и связанные с ним сопутствующие нарушения — необратимые изменения со стороны печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, а в отдельных случаях избежать инвалидизации ребенка.

Своевременная диагностика и адекватное лечение улучшают качество жизни, включающее психологический статус, работоспособность и т.д.

Способ является высокоинформативным, объективным и точным, простым и доступным, он может быть широко использован в педиатрических учреждениях разного типа.

Показания:

• Дискинезия желчевыводящих путей.
• Частые боли в правом подреберье, которые не устраняются лекарственными средствами.
• Нарушение переваривания жиров в кишечнике – наличие каловых масс с жирным блеском.
• Рекомендовано пациентам, у которых уже имеются изменения в анализах крови, особенно связанные печеночными ферментами (АсАТ, АлАТ, общий билирубин и пр.).
• Были указания на травму брюшной полости.
• Требуется контроль над эффективностью лечения при заболеваниях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.
• Длительный прием медикаментов при хронических патологиях.
• Наличие специфических жалоб (горечь во рту, тяжесть в правом подреберье).
• Злоупотребление острой, жареной, копченой пищей, нерегулярное питание.
• Наличие избыточного веса.
• Низкокалорийные диеты.
• Подозрение на желчнокаменную болезнь.
• Изучение состояния желчевыводящей системы при опухолях.

Противопоказаний нет.

Подготовка:

Проводить УЗИ желчного пузыря нужно строго натощак, также нельзя пить воду (рекомендуется даже не чистить зубы, чтобы не было соблазна сделать, даже случайно, глоток воды).

Во время консультации обсудите с лечащим врачом, с какой целью будет проводиться данное исследование и возможна ли отмена принимаемых лекарств в день выполнения УЗИ.

Для того, чтоб УЗИ было информативным, должны быть соблюдены несколько условий:

• Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 8 часов до исследования, так как в норме в отсутствии еды желчь скапливается в пузыре, и он несколько увеличивается в размерах. Если выпить даже немного воды, то возможно выделение желчи и пузырь сократится. Это также затруднит диагностику.
• Если планируется обследование ребенка: младенцев и детей до 1 года рекомендуется не кормить за 2,5 — 3 часа до процедуры (лучший вариант — записаться на обследование за 20-25 минут перед кормлением по своему графику), детей до 3-х лет – за 4 часа, а детей до 8 лет – за 6 часов. Для ребенка старше 8 лет применяются те же правила, что и для взрослого человека.
• Не должно наблюдаться скопления газов в кишечнике, так как они мешают визуализации.

Допускается отклонение от предложенных рекомендаций при заболеваниях, требующих регулярного приема лекарственных препаратов и строгого соблюдения диеты (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). По поводу приема или отмены лекарственных препаратов проконсультируйтесь у лечащего врача!

В качестве желчегонного завтрака на практике для оценки сократительной функции желчного пузыря используют бутерброд с хлебом и 10 г сливочного масла, или 200 мл 10% сливок, или два яичных желтка, или 50 мл растительного масла, 200 гр йогурта жирностью не менее 8% или молочный шоколад (без добавок).

Что является результатом исследования?

Вы получаете заключение о состоянии функции желчного пузыря.

УЗ-диагностика позволяет определить:

• нарушения в моторике желчного пузыря и определить тип дискенезии.
• консистенцию содержимого и состояние тканей вокруг желчного пузыря — от этого будет зависеть метод лечения.

Дискинезия желчевыводящих путей. Блог врача

Новогодние праздники — настоящие экстремальные испытания для нашей пищеварительной системы. «От застолья — к застолью». Приём обильной, жирной, жареной, острой пищи и алкоголя, нарушение режима питания приводит к появлению мало приятных симптомов. Боль в животе, тошнота, рвота, нарушение стула, горечь во рту, отрыжка, метеоризм.

Причиной этих симптомов может быть дискинезия желчевыводящих путей. Под дискинезией желчевыводящих путей  (сокращенно ЖП) понимают нарушение моторики, то есть двигательной активности ЖП (желчного пузыря, протоков, сфинктеров), вследствие чего изменяется отхождение желчи. А ведь желчь очень нужна для переваривания съеденной нами пищи.

Выделяют 2 типа:

1. Гипомоторный (когда желчевыводящие пути не сокращаются должным образом, находятся как бы в расслабленном состоянии, и поэтому желчь не попадает в кишечник, а застаивается в ЖП).
2. Гипермоторный (когда желчевыводящие пути спазмированы, сократились и не дают желчи выделиться в кишечник, что тоже приводит к застою желчи).

Длительный застой желчи может привести к воспалению стенки ЖП (холецистит) и может стать причиной образования камней (ЖКБ).

Так как ДЖВП является одной из причин возникновения данных симптомов, но далеко не единственной, обязательно обратитесь к врачу. Врач назначит обследование (ОАК, ОАМ, БхАК, УЗИ брюшной полости) и определит тактику лечения. Но ещё до визита к врачу помогите своему организму. Откажитесь от употребления жирной, жареной, острой пищи, алкогольных и газированных напитков. Соблюдайте режим питания. Питание должно быть частым, дробным, малыми порциями и желательно в одно и тоже время. Так организм будет заранее готовиться к приему и перевариванию пищи.

И ещё одно очень важное пожелание — возьмите себе за правило завтракать. Пусть это будет вашей полезной привычкой в новом году. Завтрак — это омлет, каша, творог, а не чай или кофе с бутербродом. За ночь, пока вы спали, все пищеварительные соки скопились и поэтому утром они должны все использоваться на пищеварение. Застой приводит к развитию заболеваний трудно поддающихся лечению.

Профилактика — основа крепкого здоровья и долголетия!

---

Статья подготовлена Натальей Михайловной Механошиной.

Page not found | Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

Журнал орієнтований на лікаря-практика і його потреби. Журнал грунтується на клінічній доказовій базі, алгоритмах діагностики, лікування та профілактики, призводить максимальну кількість корисного ілюстративного матеріалу, на сайті журналу наводяться відео лекції та тестові завдання, що дають можливість фахівцеві в режимі он-лайн перевірити і підвищити свої знання.

Особливість нашого журналу — практично-орієнтований підхід, а також впровадження дистанційних форм навчання у повсякденну діяльність лікаря.

Статті публікуються українською, російською та англій-
ською мовами. Приймаються в першу чергу оглядові статті з
актуальних проблем внутрішньої та сімейної медицини, які
можуть бути використані для дистанційної освіти лікарів та
підвищення їх післядипломної освіти.

Автор (або колектив авторів) усвідомлює, що несе первісну відповідальність за новизну і достовірність результатів наукового дослідження, що передбачає дотримання таких принципів:
•автори статті повинні надавати достовірні результати проведених досліджень. Завідомо помилкові або сфальсифіковані затвердження неприйнятні.

На сайті журналу постійно оновлюються клінічні протоколи та рекомендації щодо внутрішній медицині. Оформіть передплату на оновлення на сайті заповнивши форму, наведену вище і Ви завжди будете отримувати електронну розсилку з оновленнями.

Ми завжди відкриті для діалогу і співпраці. Ми будемо дуже вдячні за поради та рекомендації, які Ви можете надсилати нам.
Ми дуже сподіваємося, що це видання отримає підтримку як у лікарів, так і у працівників системи післядипломної освіти. Ми вдячні всім, хто співпрацює з нашим виданням, і всім читачам за інтерес до основних проблем сучасної медицини!

Засновником журналу є Харківська обласна організація «Асоціація лікарів загальної практики — сімейної медицини». Харківська медична академія післядипломної освіти:
Кафедра терапії, ревматології та клінічної фармакології.
Харківський національний медичний університет: кафедра внутрішньої медицини №3.
Для кореспонденції: [email protected]

Дискинезия желчевыводящих путей — лечение в Медлайн в Кемерово

Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение оттока желчи от печени по желчевыводящим путям (желчному пузырю и пузырному протоку).

Наблюдается либо слишком сильное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное количество желчи. Заболевание в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы

Боль в правом подреберье

• При гиперкинетическом варианте дискинезии (то есть с повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы) боль острая, приступообразная, кратковременная, может отдавать в правое плечо или правую лопатку. Как правило, боль возникает после физической или эмоциональной нагрузки, употребления жирной пищи
• При гипокинетическом варианте дискинезии (то есть с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы) боль тупая, ноющая, практически постоянная, с редкими эпизодами отсутствия боли, сопровождается чувством распирания в правом подреберье
• Приступы желчной колики — сильная боль в правом подреберье, возникающая внезапно, сопровождающаяся учащенным сердцебиением или чувством остановки сердца, страхом, онемением конечностей

Холестатический синдром

Это целый комплекс симптомов, возникающих вследствие уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку — начальный отдел тонкого кишечника. Развивается менее чем в половине случаев.

Проявления холестатического синдрома:

• желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.)
• более светлый, чем обычно, кал
• более темная, чем обычно, моча
• гепатомегалия (увеличение печени)
• кожный зуд

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):

• снижение аппетита
• тошнота и рвота
• вздутие живота
• горечь и сухость во рту по утрам
• неприятный запах изо рта

Проявления невроза:

• повышенная утомляемость
• раздражительность
• повышенное потоотделение
• периодически возникающие головные боли
• снижение сексуальной активности

Причины

Причины первичных дискинезий желчевыводящих путей, связанных с врожденными пороками развития желчевыводящих путей:

• удвоение желчного пузыря и желчных протоков
• сужение желчного пузыря
• перетяжки и перегородки в желчном пузыре

Причины вторичных дискинезий желчевыводящих путей (развивающихся в течение жизни) — различные заболевания, например:

• гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка)
• дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки)
• язвенная болезнь (образование язв – глубоких дефектов) желудка или двенадцатиперстной кишки
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
• холецистит (воспаление желчного пузыря)
• вирусный гепатит (системное заболевание с преимущественным поражением печени, вызываемое вирусами)
• неврозы (осознаваемые больными излечимые расстройства психики)
• гипофункция эндокринных желез (снижение выработки гормонов), например, гипотиреоз — гипофункция щитовидной железы

Факторы риска

• Наследственная предрасположенность
• Нерациональное питание (употребление большого количества жирной, жареной и острой пищи)
• Глисты (плоские и круглые черви) и лямблии (одноклеточные организмы, имеющие жгутики).
• Кишечные инфекции (инфекционные заболевания с преимущественным поражением пищеварительной системы)
• Гормональные нарушения (нарушения соотношения гормонов — биологически активных веществ, регулирующих все виды деятельности организма). Например, повышенная или сниженная выработка гормонов, нарушение их состава или транспортировки
• Вегетососудистая дистония (ВСД), или нейроциркуляторная дистония (НЦД) — расстройства вегетативной нервной системы (часть нервной системы, регулирующей деятельность внутренних органов)
• Психоэмоциональное напряжение (психоэмоциональные стрессы)
• Чрезмерные физические нагрузки
• Малоподвижный образ жизни

Диагностика в клинике Медлайн

Анализ анамнеза заболевания, жалоб, жизни и физикальный осмотр. При осмотре определяется нормальная окраска кожи или ее желтушность, сниженное или повышенное питание. При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. При простукивании определяются размеры печени и селезенки.

Лабораторные методы исследования:

• Общий анализ крови может не выявить отклонений от нормы. При наличии воспалительных заболеваний появляется лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов — белых клеток крови), увеличение скорости оседания эритроцитов — красных клеток крови (СОЭ — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови)
• Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем должно быть в норме, в ней могут обнаруживаться желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью).
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень креатинина (продукта распада белка), мочевой кислоты (продукта распада веществ из ядра клетки), общего белка и его фракций (разновидностей), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-амиминотрасферазы (АсАТ или АСТ), билирубина (желчного пигмента — красящего вещества, продукта распада эритроцитов), электролитов (калий, натрий, кальций, магний)
• Липидограмма (анализ содержания липидов, жироподобных веществ, в крови). Может выявить нарушения нормального содержания различных липидов.
• Маркеры вирусных гепатитов (признаки наличия в организме вирусов, способных повреждать печень)
• Исследование кала на наличие плоских и круглых червей, а также простейших (одноклеточных организмов)

Инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет изменение размеров и формы желчного пузыря, наличие в нем камней, перегибов или перетяжек
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком. После выполнения ультразвукового исследования желчного пузыря натощак пациенту дается пробный завтрак, содержащий большое количество жиров (например, стакан сметаны или два яичных желтка). Через 30 и 60 минут вновь выполняется ультразвуковое исследование желчного пузыря. Врач оценивает, насколько своевременно и полно сократился желчный пузырь после приема пищи. Это исследование позволяет оценить форму дискинезии желчевыводящих путей — гиперкинетическая (то есть с повышенной сократимостью мышц желчевыводящих путей) или гипокинетическая (то есть с пониженной сократимостью мышц желчевыводящих путей)
• Дуоденальное зондирование. При этом исследовании в двенадцатиперстную кишку через нос или рот вводят зонд (трубку) на длительное время. Периодически через зонд берут порции желчи для исследования. При исследовании желчи выявляют признаки воспаления, камнеобразования и др
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — изучение состояния поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощи эндоскопов (оптических приборов). Проводится при подозрении на заболевание этих органов как причину дискинезии желчевыводящих путей
• Пероральная холецистография — метод исследования, при котором пациент выпивает контрастное (то есть делающее места его накопления видимыми на рентгене) вещество, накапливающееся в желчном пузыре. Позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, наличие аномалий (нарушений) его развития
• Внутривенная холецистография — метод исследования, при котором внутривенно вводится контрастное вещество, накапливающееся в желчном пузыре. Позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, наличие аномалий (нарушений) его развития. Противопоказано при аллергии (индивидуальной повышенной чувствительности) к препаратом йода
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатиграфия (ЭРХПГ) — сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, дающее изображение желчевыводящих путей
• Гепатобилиарная сцинтиграфия — радиоизотопный метод исследования, при котором внутривенно вводится радиоактивный препарат, избирательно накапливающийся в печени и желчевыводящих путях, что позволяет получить их точное изображение

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Цель лечебных мероприятий при дискинезии желчевыводящих путей — нормализация оттока желчи и недопущение ее застоя в желчном пузыре.

Соблюдение режима труда и отдыха:

• полноценный ночной сон не менее 8 часов
• отход ко сну не позже 23 часов
• чередование умственной и физической деятельности (например, выполнение гимнастики после двух часов работы за компьютером)
• прогулки на свежем воздухе

Диетотерапия: диета №5.

• Питание 5-6 раз в сутки малыми порциями для улучшения выведения желчи
• Исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи, консервов
• Пониженное содержание в пище соли (до 3 граммов в стуки) и специй для уменьшения застоя жидкости в организме
• Прием минеральных вод:
  • высокой минерализации (то есть с большим содержанием солей) при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей (с пониженной сократительной активностью желчевыводящей системы)
  • низкой минерализации (то есть с малым содержанием солей) при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей (повышенной сократительной активностью желчевыводящей системы)

Консервативное (безоперационное) лечение.

• Холеретики (желчегонные) средства облегчают отток желчи
• Холеспазмолитики (препараты, снижающие повышенный тонус мышц желчевыводящих путей) применяются при гипермоторном варианте дискинезии
• Ферментные препараты облегчают переваривание пищи при гипомоторной дисфункции
• Сборы лекарственных трав назначаются курсами 2 раза в год. Состав сбора трав зависит от варианта дискинезии (гиперкинетический или гипокинетический)
• Дуоденальные зондирования — удаление через зонд (трубку) содержимого двенадцатиперстной кишки после введения препаратов, стимулирующих выброс желчи из желчного пузыря
• Закрытые тюбажи (очищение) желчного пузыря, или «слепое» зондирование — прием желчегонных средств в условиях, облегчающих отток желчи (в положении на правом боку, с теплой грелкой на правом подреберье)
• Лечение нейротропными (влияющими на нервную систему) препаратами по рекомендации психотерапевта

Физиотерапевтическое лечение:

• Диадинамотерапия (лечебное воздействие электрического тока различной частоты на область правого подреберья)
• Электрофорез (воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ) с препаратами магния на область печени

Акупунктура (иглоукалывание) — метод лечения, при котором воздействие на организм осуществляется введением специальных игл в особые точки на теле

Массаж (особенно точечный) — то есть с воздействием на определенные точки человеческого тела, влияющие на деятельность желчного пузыря

Профилактика дискинезии желчевыводящих пути

Первичная профилактика дискинезии желчевыводящих путей (то есть до ее возникновения)

• Соблюдение режима труда и отдыха
• Полноценное питание с ограничением жирной, жареной, копченой, соленой пищи, с достаточным содержанием овощей и фруктов
• Исключение психоэмоциональных (стрессовых) ситуаций
• Своевременное лечение неврозов

Вторичная профилактика (то есть после возникновения дискинезии желчевыводящих путей) заключается в наиболее раннем ее выявлении — при регулярном проведении профилактических осмотров.

Дискинезия желчевыводящих путей, лечение ДЖВП — «Золотое свечение»

Дискинезия — нарушение двигательной способности в желчном пузыре и желчных протоках. В результате чрезмерного либо недостаточного сокращения желчного пузыря желчь поступает в двенадцатиперстную кишку неправильно. Нарушается процесс переваривания пищи.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) бывает первичная (возникающая при врожденной патологии желчного пузыря и желчных протоков) и вторичная (приобретенная в результате нерационального питания, психоэмоционального напряжения, перенесенного панкреатита, хронического холецистита, болезней органов эндокринной системы, пищевой аллергии, гельминтозов и проч.)

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП)

     боль в правом подреберье

     тошнота, рвота, вздутие живота

     нарушения стула

     горечь во рту, неприятный запах изо рта

     общая слабость, раздражительность

Осложнения при ДЖВП

Заболевание возникает на психосоматической почве: стрессы, негативные эмоции влияют на двигательную активность желчного пузыря. Также частая причина заболевания, связанная либо не связанная с нервными расстройствами – неправильное питание.

!!! Дискинезию необходимо начинать лечить как можно раньше, чтобы не спровоцировать возможные осложнения: панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь, и целый ряд заболеваний.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Необходимо нормализовать выработку желчи, а также работу пищеварительных органов и нервной системы. Лечение направлено на устранение симптомов и профилактику образования камней в желчном пузыре и желчных протоках:

     Диетотерапия

     Лекарственная терапия

!!!  Врач порекомендует также устранение причины, вызвавшей дискинезию – лечение аллергии, гельминтозов, нормализации работы органов эндокринной и нервной систем и проч.

  Медицинский центр «Золотое свечение» специализируется на лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Врачи-гастроэнтерологи с большим опытом работы окажут вам квалифицированную помощь. От вас зависит, насколько она будет своевременной.

Вернуться к перечню услуг

Для записи на прием к врачу позвоните по телефону +7 (843) 202-10-20 или оформите заявку онлайн через форму ниже. Администратор свяжется с вами с 8.00 до 20.00 и предложит удобное для Вас время.

Исследование вен шеи | Измерьте давление в яремной вене | Стэнфордская медицина 25

Волна «А»: сокращение предсердий (ОТСУТСТВИЕ при фибрилляции предсердий)

Волна «C» : сокращение желудочков (выпуклость трехстворчатого клапана). ВЫ НЕ УВИДИТЕ ЭТО

Спуск «Х»: релаксация предсердий

Волна «V»: Венозное наполнение предсердия (происходит одновременно с сокращением желудочка)

«Y» спуск: наполнение желудочка (открывается трикуспид)

Аномальные кривые яремной вены

Повышенная волна «а»

1. Сопротивление опорожнению правого предсердия, может возникать на трикуспидальном клапане или за его пределами.Примеры включают:
   1. Легочная гипертензия
   2. Ревматический стеноз трехстворчатого клапана
   3. Масса или тромб правого предсердия

Пушка «а» волна

1. Большой положительный венозный пульс во время волны «а». Это происходит, когда предсердие сокращается до закрытого трикуспидального клапана во время AV-диссоциации. Примеры включают:
   1. Преждевременные предсердные / узловые / желудочковые сокращения
   2. Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада
   3. Желудочковая тахикардия

Отсутствует волна «а»

1. Нет сокращения предсердий, характерного для фибрилляции предсердий.

Повышенная «v» волна

1. Трикуспидальная регургитация — наиболее частая причина (симптом Ланцизи).
   1. Желудочек сокращается, и если трехстворчатый клапан плохо закрывается, струя крови выстреливает в правое предсердие.
   2. Трикуспидальная регургитация, если она значительна, будет сопровождаться пульсацией печени (ощущение над нижним краем ребер).
   3. Вы также услышите шум трехстворчатой ​​регургитации — пансистолический шум, усиливающийся при вдохе.

Прочие знаки:

1. Признак Куссмауля: Вены шеи поднимаются при вдохе, а не опускаются — часто это признак тампонады перикарда или правожелудочковой недостаточности (острый инфаркт миокарда правого желудочка)
2. Признак Фридриха: преувеличенная волна «x» или диастолический коллапс вен шеи из-за констриктивного перикардита.

ACEP // Американский колледж врачей скорой помощи

Рво-Вен Хуанг, доктор медицины и Лале Гарабагиан, доктор медицины, FACEP

Центральное венозное давление (ЦВД) имеет решающее значение для оценки внутрисосудистого объема и гемодинамики пациента, что дает важные показания для ведения сепсиса, застойной сердечной недостаточности, легочной недостаточности. отек, травма и хирургия. ^1-5 Избыточная или недостаточная реанимация жидкости может быть вредной для пациентов в критическом состоянии или пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^1-3 Золотым стандартом был инвазивный мониторинг с использованием центрального венозного катетера, но из-за присущих этой процедуре рисков и возможности отсрочить реанимацию, исследования неинвазивных методов продолжаются. ^1,4,6,7 Сонографическое измерение нижней полой вены (НПВ) широко изучалось и принималось в качестве инструмента для оценки состояния внутрисосудистого объема ^.2,8-10 Множественные исследования продемонстрировали, что респираторные вариации измерений НПВ на расстоянии 2 см от правого предсердно-полого соединения надежно отражают центральное венозное давление. ^2,8-10 Однако этот метод ограничен особенностями тела, кишечными газами, асцитом, хирургическими рубцами и повязкой на рану, поэтому поставщики услуг искали альтернативы. ^3,6,8

Статические и динамические измерения внутренней яремной вены (IJ) на ультразвуке были предложены для обеспечения точной и быстрой оценки ЦВД у постели больного как у спонтанно дышащих, так и у пациентов с механической вентиляцией легких. ^1,3-7,11,12 Были использованы различные методы:

1. Соотношение сторон (высота / ширина, рисунок 1)

2. Площадь поперечного сечения с маневром Вальсальвы (клип 1)

3. Изменение диаметра при дыхании (клип 2)

4. Точка обрушения (рис. 2) ^1,3-7,11,12

Keller et al. оценили соотношение сторон межжелудочковой перегородки у пациентов, лежащих ровно и повернув голову в сторону, и показали, что соотношение сторон 0,83 соответствует ЦВД 8 мм рт. ст. у спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии. ¹ Simon et al. измерили площадь поперечного сечения правой IJ (ППС) у пациентов без серьезных сердечных или легочных заболеваний и пришли к выводу, что при измерении ППС с поворотом головы в положении лежа на спине увеличение> 17% во время Вальсальвы исключало повышенное давление в правом предсердии. ¹¹ Guarracino, et al. и Кент и др. в обоих исследованиях для оценки объема использовалось изменение диаметра передне-задних дыхательных путей IJ. ^6,12 Guarracino, et al. показали, что у пациентов с механической вентиляцией легких с поднятой и повернутой на 30 градусов головой у пациентов с растяжимостью межжелудочковой перегородки более 18% наблюдалось повышение систолического давления и снижение частоты сердечных сокращений при восполнении объема. ¹² Broilo, et al. сравнили респираторную вариацию IJ непосредственно с вариацией IVC и обнаружили хорошую корреляцию у пациентов, находящихся на ИВЛ. ³ Донахью и др. оценили диаметр и площадь межжелудочкового переднего прохода у пациентов в положении лежа на спине и под углом 35 градусов, предполагая, что диаметр конечного выдоха в положении лежа на спине имел наибольшую связь с ЦВД. ⁷ Siva, et al. продемонстрировали, что высота точки коллапса межжелудочковой перегородки на УЗИ у спонтанно дышащего пациента, расположенного под углом 45 градусов, точно предсказывала ЦВД. ⁴ Deol, et al. также изучили коллапс межжелудочкового сустава и определили, что, хотя он хорошо коррелирует с давлением в яремной вене, он недооценивает ЦВД. ⁵

Здесь мы обсудим рекомендуемый нами метод получения и оптимизации представлений IJ для оценки состояния тома.

1. Положите пациента на спину и держите голову в нейтральном положении (Рисунок 3) — Держите изголовье кровати как можно ближе к 0 °. Это приведет к более высокой корреляции с ЦВД, как показано в предыдущих исследованиях.

   Избегайте вращения или разгибания шеи, так как это может потенциально привести к компрессии мягких тканей межжелудочковой ямки.

2. Расположите зонд прямо — Поместите зонд перпендикулярно коже и перпендикулярно длинной оси IJ, чтобы обеспечить поперечный разрез (рис. 3). Если зонд расположен под углом к ​​коже или сосуду, измерения могут быть неправильными, поскольку вы будете смотреть на косой разрез вены.
3. Убедитесь, что вы смотрите на правильный сосуд. — Как и при размещении центральной линии, приложите давление, чтобы определить сжимаемый IJ (рис. 4 и 5).Вы также можете использовать цветной допплер, чтобы различать артериальный и венозный потоки (рис. 6). Если есть какие-либо опасения по поводу тромба в IJ, не переходите к измерению.
4. Как можно более низкое давление — Теперь, когда вы нашли IJ, отпустите его. Относитесь к IJ как к глазу с возможным повреждением глазного яблока — используйте больше геля и как можно меньше надавливайте, чтобы получить хороший обзор.
5. Используйте режим M — Запишите изменение IJ в режиме M для пары дыхательных циклов, затем измерьте его диаметр на вдохе и выдохе.(Рисунок 7)

Сонографическая визуализация IJ стала ценным инструментом для оценки состояния внутрисосудистого объема. Помимо сравнительной простоты получения изображений по сравнению с IVC в определенных группах пациентов, IJ также имеет преимущество, заключающееся в том, что оно расположено рядом с внутренней сонной артерией, которая предоставляет информацию о сердечном индексе и чувствительности к жидкости. Комбинированные данные правосторонних и левосторонних параметров сердца должны предоставить врачам более точную гемодинамическую картину и, в свою очередь, привести к соответствующему контролю жидкости.Будущие направления будут включать более строгую стандартизацию ультразвуковой техники для повышения согласованности и качества данных. Кроме того, необходимы исследования с большим размером выборки в различных популяциях пациентов, прежде чем метод IJ может быть валидирован в различных практических условиях.

Ссылки

1. Келлер А.С., Меламед Р., Малинчок М. и др. Диагностическая точность простого ультразвукового измерения для оценки центрального венозного давления у спонтанно дышащих тяжелобольных пациентов. Дж Хосп Мед . 2009; 4 (6): 350-5.
2. Кирхер Б.Дж., Гимельман РБ, Шиллер Н.Б. Неинвазивная оценка давления в правом предсердии по инспираторному коллапсу нижней полой вены. Ам Дж. Кардиол . 1990; 66 (4): 493-6.
3. Broilo F, Meregalli A, Friedman G. Растяжимость правой внутренней яремной вены, по-видимому, является суррогатным маркером растяжимости нижней полой вены для оценки чувствительности к жидкости. Rev Bras Ter Intensiva . 2015; 27 (3): 205-11.
4. Siva B, Hunt A, Boudville N. Чувствительность и специфичность ультразвуковой оценки центрального венозного давления с использованием внутренней яремной вены. J Crit Care. 2012; 27 (3): 315.e7-11
5. Деол Г.Р., Коллетт Н., Эшби А. и др. Ультразвук точно отражает исследование яремных вен, но занижает центральное венозное давление. Сундук . 2011; 139 (1): 95-100.
6. Кент А., Патил П., Давила В. и др. Сонографическая оценка состояния внутрисосудистого объема: можно ли использовать коллапсируемость внутренней яремной или бедренной вены при отсутствии визуализации НПВ? Энн Торак Мед .2015; 10 (1): 44-9.
7. Донахью С.П., Вуд Дж. П., Патель Б.М. и др. Корреляция ультразвуковых измерений внутренней яремной вены с центральным венозным давлением. Am J Emerg Med. 2009; 27 (7): 851-5.
8. Feissel M, Michard F, Faller JP, et al. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Intensive Care Med. 2004; 30 (9): 1834-7.
9. Nagdev AD, Merchant RC, Tirado-Gonzalez A, et al. Прикроватное ультразвуковое измерение кавального индекса в отделении неотложной помощи для неинвазивного определения низкого центрального венозного давления. Энн Эмерг Мед . 2010; 55 (3): 290-5.
10. Филдс Дж. М., Ли П. А., Дженк К. Ю. и др. Межэкспертная надежность ультразвукового исследования нижней полой вены врачами-сонографами у пациентов отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2011; 18 (1): 98-101.
11. Simon MA, Kliner DE, Girod JP, et al. Обнаружение повышенного давления в правом предсердии с помощью простого прикроватного ультразвукового исследования. Am Heart J . 2010; 159 (3): 421-7.
12. Guarracino F, Ferro B, Forfori F и др.Растяжимость яремной вены позволяет прогнозировать чувствительность к жидкости у пациентов с сепсисом. Crit Care. 2014; 18 (6): 647.

Вернуться к информационному бюллетеню

Оценка центрального венозного давления на основе ультразвуковой оценки пульса в яремной вене

Аннотация

Цели

Измерение центрального венозного давления (ЦВД), важного клинического параметра, требует инвазивной процедуры, которая представляет риск для пациентов.Целью исследования было разработать неинвазивную методологию определения среднего ЦВД на основе ультразвуковой оценки пульса в яремной вене.

Методы

У тридцати четырех взрослых пациентов (возраст = 60 ± 12 лет; 10 мужчин) ЦВД измеряли с помощью центрального венозного катетера с изменением площади поперечного сечения (ППС) внутренней яремной вены (ВСА) вдоль сердечного сокращения, полученного с помощью ультразвукового исследования. . Результирующие сигналы ЦВД и IJV-CSA были синхронизированы с сигналами электрокардиограммы (ЭКГ), полученными от пациентов.Сигналы автокорреляции были получены из сигналов IJV-CSA с использованием алгоритмов в R (статистическое программное обеспечение с открытым исходным кодом). Значения r корреляции для последовательных интервалов задержки были извлечены и использованы для построения модели линейной регрессии, в которой среднее значение CVP было переменной ответа, а значения r запаздывающей автокорреляции и среднее значение IJV-CSA были переменными-предикторами. Оптимальная модель была определена с использованием минимального значения AIC и подтверждена 10-кратной перекрестной проверкой.

Результаты

В то время как сигналы CVP и IJV-CSA плохо коррелировали (среднее r = -0.018, SD = 0,357) из-за отставания сигнала IJV-CSA от сигнала CVP, их автокорреляционные аналоги имели высокую положительную корреляцию (среднее r = 0,725, SD = 0,215). Используя запаздывающие значения r автокорреляции в качестве предикторов, среднее значение ЦВД было предсказано с разумной точностью (r ² = 0,612) со средней абсолютной ошибкой 1,455 см вод. Ст. ₂ O, которая выросла до 2,436 см вод. O, когда была проведена перекрестная проверка.

Выводы

Среднее значение ЦВД можно оценить неинвазивно, используя запаздывающие значения r автокорреляции сигнала IJV-CSA.Эта новая методология может иметь значительный потенциал в качестве инструмента клинического мониторинга и диагностики.

Образец цитирования: Zamboni P, Malagoni AM, Menegatti E, Ragazzi R, Tavoni V, Tessari M, et al. (2020) Оценка центрального венозного давления на основе ультразвуковой оценки пульса в яремной вене. PLoS ONE 15 (10):
e0240057.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240057

Редактор: Сюнвен Чен, Темплский университет, США

Поступило: 11 мая 2020 г .; Одобрена: 17 сентября 2020 г .; Опубликовано: 28 октября 2020 г.

Авторские права: © 2020 Zamboni et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в бумажных и вспомогательных информационных файлах.

Финансирование: Исследование финансировалось Министерством здравоохранения Италии (исх .: RF-2013-02358029). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Яремный венозный пульс (JVP), ключевой параметр эффективной сердечной функции, отражает изменение давления в правом предсердии в течение сердечного цикла [1]. Он представлен изменениями площади поперечного сечения (CSA) внутренних яремных вен (IJV), которые можно легко контролировать с помощью сонографии в B-режиме высокого разрешения [2, 3]. IJVs легко реагируют на изменения трансмурального давления, потому что они представляют собой тонкостенные гибкие сосуды, в результате чего CSA этих сосудов колеблется в циклическом движении, на которое влияют как сердечный, так и дыхательный циклы [2].Однако, несмотря на свою важность, оценкой JVP часто пренебрегают в клинической практике [4], при этом наиболее часто оценивается центральное венозное давление (ЦВД) (т. Е. Давление в правом предсердии и желудочке в конце диастолы). ЦВД является переменной, указывающей на сердечно-сосудистую функцию, выполняя двойную роль: расширение диастолического правого желудочка и противодействие венозному возврату [5]. Таким образом, ЦВД является полезным руководством для оценки преднагрузки сердца и состояния сосудистого объема, а также является индикатором, который может помочь лучше понять причины изменений сердечного выброса, учитывая взаимосвязь между сердечной функцией и венозным возвратом [6 ].Его измерение по-прежнему широко используется в отделениях интенсивной терапии и центрах неотложной помощи, главным образом, для управления введением жидкости пациентам с гемодинамической нестабильностью [7]. ЦВД приобретается инвазивным путем, для чего требуется введение катетера через IJV или подключичные вены. Кроме того, у этой процедуры есть недостатки, поскольку она требует высокого уровня навыков и сопряжена со значительным риском осложнений [8]. Следовательно, существует необходимость в разработке неинвазивной методологии для точной оценки ЦВД.

Сообщалось о значительной корреляции между CVP и: (i) IJV-CSA [9, 10]; (ii) соотношение ВЯС / ППС общей сонной артерии [9–11]; и (iii) пульс на внешней яремной вене [12]. Это привело нас к гипотезе о возможности прогнозирования ЦВД по JVP [13]. Действительно, было сообщено о нескольких методах неинвазивного мониторинга ЦВД [12, 14–18], хотя ни один, за исключением ближней инфракрасной спектроскопии (NIRS) [12], не продемонстрировал достаточной точности и точности или простоты использования.Недавно был предложен ультразвуковой метод (УЗИ) для получения JVP из последовательностей сонограмм в B-режиме с высоким разрешением (US-JVP), регистрирующий изменения IJV-CSA в течение сердечного цикла (CC) [19], который имеет потенциал в качестве метода оценки ЦВД. Поэтому мы предприняли предварительное исследование, представленное здесь, с целью тестирования эффективности (подтверждения концепции) новой методологии (также представленной здесь) для оценки ЦВД исключительно на основе изменений в IJV-CSA, полученных в результате исследования в США.Эта методология, которая использует сигнал автокорреляции JVP (т. Е. Изменения IJV-CSA по CC) и отражает спектральные характеристики импульса CVP, описана в части Theory раздела Methods ниже, в котором описывается теория, лежащая в основе метода автокорреляции. Важно отметить, что методика является общей и может применяться к отдельным пациентам без каких-либо предварительных знаний об пульсе ЦВД или анатомических особенностях пациента (например,грамм. длина шеи и т. д.).

Методы

Исследование было выполнено проспективно группой, состоящей из клиницистов, техников, физиков и биоинженеров, и включало этап сбора данных, этап постобработки и этап анализа данных. Исследование было частью проекта, предоставленного Министерством здравоохранения Италии (Ricerca Finalizzata 2013, RF-2013-02358029), который был одобрен Комитетом по этике Феррары, Италия (номер ссылки 160499). Исследование было проведено в соответствии с этическими принципами надлежащей клинической практики, изложенными в Европейской директиве и Хельсинкской декларации.Испытание было зарегистрировано NCT03917368 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03917368).

Сбор данных

Этап сбора данных, реализованный в Университетской клинике Феррары (Италия), включал прямое инвазивное измерение ЦВД и оценку JVP в США. Обе оценки проводились одновременно.

Субъекты

С сентября 2016 года по июль 2018 года пятьдесят восемь последовательных субъектов (21 мужчина и 37 женщин; средний возраст 61 ± 3 года) были включены в группу выборочного исследования.Участники были отобраны из госпитализированных взрослых пациентов в университетской клинике Феррары (Италия), которым в рамках их обычного лечения требовалась плановая катетеризация центральной вен (ЦВК) и измерение ЦВД. Критерии включения: возраст ≥18 лет, самостоятельное дыхание и способность дать информированное согласие. Пациенты были исключены, если они нуждались в канюляции через внутренний яремный венозный доступ, чтобы не мешать ультразвуковой оценке, или если они были беременны. Кроме того, поскольку для разработки диагностической модели требовались высококачественные изображения США и данные трассировки JVP, любые субъекты, которые давали искаженные или технически несовершенные изображения или сигналы, также были исключены.Ко всем участникам подошли до процедуры CVC и подписали форму письменного информированного согласия.

Прямое инвазивное измерение ЦВД

В операционной после умеренной седации (мидазолам 4 мг внутривенно) и подкожной инфильтрации местных анестетиков (мепивакаин 1% 20 мл) пациенты прошли стандартизированную подключичную туннельную катетеризацию подключичным доступом под рентгеноскопическим контролем. После катетеризации пациентов выводили из операционной в полностью лежачем положении на кровати для измерения ЦВД в соответствии со стандартом [20].Центральный венозный катетер был подключен к внутривенной жидкости внутри мешка высокого давления, наполненного до 300 мм рт. Система измерения давления помещалась на правую или левую руку на уровне пятого ребра (флебостатическая ось), и при необходимости проверялся и калибровался нулевой эталон. На грудь пациентов помещали три электрода для одновременной оценки сигнала электрокардиограммы (ЭКГ). Линия давления и кабели ЭКГ были подключены к стандартному аналоговому монитору (Philips M3046A M4, Philips Medical System, Беблинген, Германия), который, в свою очередь, был подключен к системе видеозахвата, что позволяло захватывать и сохранять изображения экрана на компьютер, поскольку они не были напрямую доступны в их цифровом формате.Один исследователь выполнял все измерения центрального венозного катетера, который служил «золотым стандартом» измерения значения ЦВД и формы волны.

Оценка IJV в США

Наряду с прямым измерением ЦВД была проведена УЗ-оценка IJV (как правого, так и левого), как описано ранее [3, 21]. Использовалась ультразвуковая система Vivid-q (GE Medical Systems, Хортен, Норвегия), оснащенная датчиком с линейной решеткой L12-RS (7,5–11 МГц). Пациентов просили сохранять шею в фиксированном положении на продольной оси, избегая сгибания, гиперэкстензии и вращения, которые могут сдавливать вены и влиять на измерения.Зонд, смазанный обильным количеством геля, помещали на шею пациента в плоскости, поперечной по отношению к длине сосудов, на уровне C5-C6, так называемой плоскости J2 [22]. IJV-CSA был озвучен, пытаясь избежать любого давления на сосуд, и был записан и сохранен видеоклип в B-режиме продолжительностью 10–15 секунд. Этого времени было достаточно, чтобы записать несколько сердечных циклов и два или три дыхательных цикла. Кривая ЭКГ была автоматически записана контекстно с изображениями B-режима IJV-CSA.Все исследования в США проводились одним исследователем.

Постобработка

Сохраненные видеоклипы US IJV и изображения CVP были обработаны в автономном режиме для получения набора числовых данных для последующего анализа и формулирования моделей. Прежде всего, изображения и видеоклипы были разработаны с помощью программного обеспечения ImageJ [23] (например, Рис. 1). Процедура получения набора данных сигналов IJV-CSA с течением времени состояла из нескольких проходов, как ручных, так и автоматических.Эта процедура предоставила значения IJV-CSA в см ² в зависимости от времени получения сонограммы, полученный результат соответствовал кривой JVP (например, рис. 1) [3, 19, 21], тогда как набор данных сигнала временного ряда CVP был создан цифровым способом. определение положения каждой точки следа CVP, представленного на полученном изображении. Впоследствии кривые JVP и CVP были синхронизированы с использованием сигнала ЭКГ, записанного вместе с измерениями. Наконец, полученные наборы данных были обработаны с помощью Matlab (MathWorks, Inc.) и программное обеспечение R [24] для удаления частот несердечного происхождения, в основном вариаций CSA из-за активации торакального насоса [25]. Это убирало шум со следов, тем самым подчеркивая вклад сердечного сокращения в оба следа [21, 26]. Наконец, постобработка была направлена ​​на согласование длины трасс, что упростило сравнение.

Рис. 1. Пользовательский плагин ImageJ для обнаружения вариаций области. На верхнем рисунке показан пример изображения в B-режиме с прямоугольной областью интереса (ROI) и синхронизированной кривой ЭКГ, вместе со списком областей интереса и собранными измерениями.

На нижнем рисунке показана ориентировочная кривая JVP с пиками a, c, v и впадинами x, y, синхронизированными с кривой ЭКГ. Также показаны фазы систолы и диастолы, а также соответствующее открытие и закрытие трикуспидального клапана и различные временные интервалы (Δt).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240057.g001

Теория

Хотя взаимосвязь между сигналами IJV-CSA и CVP трудно интерпретировать во временной области, было показано, что в частотной области эти два сигнала имеют сходные спектральные характеристики [27].Следовательно, теоретически должно быть возможно многое определить о сигнале CVP, просто исследуя импульс IJV. Однако такие факторы, как дыхание, влияют на импульс IJV, и существует фазовая задержка между импульсом CVP и импульсом IJV, что затрудняет интерпретацию взаимосвязи между двумя сигналами.

Автокорреляция, которая оценивает степень сходства между заданным сигналом временного ряда и отстающей версией самого себя в последовательных временных интервалах, может использоваться для получения информации о спектральных характеристиках сигналов.С помощью теоремы Винера – Хинчина можно показать, что преобразование Фурье (используемое в анализе Фурье) тесно связано с автокорреляционной функцией сигнала [28]. Таким образом, сигнал автокорреляции может использоваться для оценки периодичности любого заданного сигнала временного ряда с использованием уравнения 1.
(1)
Где: f — частота сигнала временного ряда; D — расстояние запаздывания между последовательными пиками автокоррелограммы; и dt — интервал выборки.

Поскольку функция автокорреляции отражает спектральные характеристики сигналов, если два сигнала временных рядов, такие как импульсы IJV и CVP, имеют сходство в частотной области, то их соответствующие сигналы автокорреляции будут иметь сходство и будут иметь тенденцию выравниваться независимо от любого запаздывания между ними. два сигнала во временной области.Это предполагает, что сигнал автокорреляции может быть полезным инструментом для прогнозирования характеристик импульса CVP с использованием импульса IJV.

Для любого данного сигнала временного ряда соответствующий сигнал автокорреляции представляет собой просто график изменений корреляционного значения r как функции задержки. Значение r автокорреляции для любого заданного запаздывания во временном ряду можно вычислить с помощью уравнения 2.
(2)
Где: r _h — значение r для любого заданного лага; y _t — сигнал временного ряда с запаздыванием = 0; y _{t + h} — сигнал временного ряда с запаздыванием = h; и — среднее значение сигнала временного ряда.

Из этого видно, что на сигнал автокорреляции сильно влияет среднее значение измеренного сигнала во временной области. Следовательно, можно предположить, что должна быть возможность оценить среднее значение импульса CVP непосредственно из сигнала автокорреляции импульса IJV, при условии, что они имеют схожие спектральные характеристики.

Анализ данных

Обработка сигналов и статистический анализ проводились с использованием собственных алгоритмов, написанных на R [24].Связь между сигналами временных рядов IJV-CSA и CVP для соответствующих субъектов оценивалась с помощью корреляционного анализа Пирсона, при этом временной лаг между двумя сигналами вычислялся с использованием функции взаимной корреляции ccf в R. Для каждого пациента автокорреляция сигналы были получены из сигналов временных рядов IJV-CSA и CVP с использованием функции ‘acf’ в R. Из них корреляционные r-значения для последовательных лагов 20 временных интервалов от 0 до 360 (т.е. 0, 20, 40, 60 ,… 360 интервалов) были извлечены и использованы для построения модели прогнозирования CVP.Анализ Фурье был также выполнен с использованием функции «fft» в R для создания периодограмм для каждого пациента. Из них для каждого пациента были извлечены пять наиболее доминирующих частот (с амплитудами). Затем была построена модель линейной регрессии со средним CVP в качестве ответной (зависимой) переменной и извлеченными r-значениями автокорреляции для последовательных лагов вместе со средним значением IJV-CSA в качестве предиктивных (независимых) переменных. Затем модель была уточнена с использованием внутреннего алгоритма, который оценил все возможные комбинации переменных-предикторов для идентификации модели с минимальным информационным критерием Акаике (AIC).Затем уточненная линейная модель использовалась для прогнозирования среднего CVP для соответствующих субъектов. Наконец, чтобы оценить общую применимость уточненной модели и проверить ее надежность в качестве предиктора среднего CVP, была проведена 10-кратная перекрестная проверка. Это показало, насколько хорошо модель может работать в «реальных» клинических ситуациях. Кроме того, был выполнен апостериорный статистический расчет мощности с использованием Коэна f ² с альфа = 0.05.

Для проверки ее клинической эффективности регрессионная модель была дополнительно оценена путем разделения результатов на три категории: (i) ЦВД в пределах нормального диапазона, 2–8 мм рт. Ст. (2,72–10,88 см вод. Ст.) [29, 30]; (ii) ЦВД выше нормы; и (iii) ЦВД ниже нормы. Для каждого класса рассчитывалась оценка чувствительности вместе с общей точностью, достигнутой моделью, которая также была статистически оценена с использованием статистики Коэна Каппа для измерения согласия.

Результаты

Клиническая ультразвуковая оценка IJV и инвазивное измерение ЦВД были завершены у всех 58 включенных пациентов.Фаза постобработки выявила ряд технических недостатков и / или аномалий, связанных с предметом (кривая ЭКГ или изображения ЦВД не записаны, n = 6; края IJV-CSA не четко очерчены, n = 4; изображения ЦВД не читаются, n = 3 ; аномальная ЭКГ, n = 5; аномальный размер IJV-CSA, n = 6), что потенциально может поставить под угрозу разработку модели. Поэтому эти следы были сочтены технически несовершенными, и поэтому видеоклипы из США и изображения CVP от 24 затронутых субъектов были исключены из фазы постобработки, чтобы получить надежный набор данных для анализа.Кроме того, чтобы уменьшить объем данных, в этом исследовании были рассмотрены только подходящие видеоклипы IJV US. Правый IJV был выбран, потому что этот сосуд находится ближе к сердцу, чем левый IJV, и, таким образом, является доминирующей стороной у 80% людей. Клинические характеристики остальных 34 субъектов суммированы в таблице 1. Видеоклипы и изображения остальных 34 субъектов (возраст = 60 ± 12 лет; 10 мужчин / 24 женщины) были окончательно обработаны и проанализированы (рис. 2). Примеры результатов, полученных на этапе постобработки, показаны в таблице S1.

Результаты автокорреляционного анализа представлены в таблице 2 и на рисунке 3, а результаты спектрального анализа представлены в таблицах S2 и S3. В совокупности они показывают, что, хотя сигналы временных рядов CVP и IJV-CSA были плохо коррелированы (среднее r = -0,018, SD = 0,357), их автокорреляционные аналоги сильно коррелировали (среднее r = 0,725, SD = 0,215) (Таблица 3 ). Плохая корреляция между сигналами временных рядов была частично связана с тем, что сигнал IJV-CSA отставал от сигнала CVP в среднем на 0.241 с (SD = 0,175 с) (таблица 3), тогда как в автокорреляционных сигналах, как правило, были выровнены, потому что оба импульса демонстрировали сходные спектральные характеристики (таблицы S2 и S3). Это хорошо проиллюстрировано на рис. 4, на котором показаны: (а) нормализованные сигналы временных рядов; (б) автокорреляционные сигналы; и (c) комбинированная периодограмма, относящаяся к субъекту 19. Из периодограммы на рис. 4 (c) можно видеть, что хотя оба сигнала имеют сильный пик на 0,95 Гц, импульс CVP демонстрирует сильный второй пик примерно на 1.90–2,14 Гц, что намного слабее в импульсе IJV-CSA. Это различие отражено в соответствующих сигналах автокорреляции на рис. 4 (b), которые показывают, что, хотя оба сигнала имеют одинаковую общую периодичность (что указывает на преобладание одной частоты в обоих сигналах), сигнал автокорреляции CVP более сложен, что указывает на на него в большей степени влияют другие дополнительные частоты.

Результаты уточненной регрессионной модели представлены в таблице 4 и на рисунке 5. Это говорит о том, что простой алгоритм, показанный в уравнении 3, можно использовать для прогнозирования среднего CVP с разумной точностью (r ² = 0.612), используя только среднее значение IJV-CSA и выбранные r-значения автокорреляции в качестве предикторов. Апостериорный анализ показал, что коэффициент Коэна f ² равен 1,577 со статистической мощностью 0,993.
(3)
Где: CVP _pred — прогнозируемая CVP; CSA _{среднее значение} среднее значение IJV-CSA; и лаг 20–340 — это значения r для указанных лагов, извлеченных из сигнала автокорреляции. Эта линейная модель предсказала среднее значение CVP для соответствующих субъектов (рис. 4) со средней абсолютной ошибкой (mae), равной 1.455 см вод. Ст. ₂ O, которая выросла до 2,436 см вод. Ст. ₂ O, когда была проведена 10-кратная перекрестная проверка.

Что касается клинической классификации, модель правильно определила 26 из 27 субъектов (чувствительность = 96,3%) как имеющих нормальное ЦВД; 0 из 1 субъекта (чувствительность = 0,0%) имеют высокое ЦВД; и 3 из 6 субъектов (чувствительность = 50,0%) имели низкое ЦВД. Общая точность классификации модели составила 85,3% (Каппа = 0,472).

Обсуждение

Пульс в яремной вене — это физиологический и ключевой параметр, описывающий сердечно-сосудистую функцию, а также преднагрузку сердца.В современной клинической практике от этого параметра со временем отказались из-за сложности создания надежных измерений при физическом обследовании пациентов. Соответствующий инвазивный «золотой стандарт», CVC, и одновременное распространение эхокардиографии, фактически значительно сократили его использование в клинической практике. Однако CVC, будучи инвазивным методом, имеет большой недостаток, связанный с повышенным риском клинических осложнений [8]. Таким образом, создание модели, позволяющей быстро, надежно и неинвазивно обнаруживать ЦВД, представляет собой важную разработку, имеющую отношение к нескольким клиническим приложениям, включая лечение сердечной недостаточности.В частности, это может быть полезно при мониторинге лекарственной терапии с течением времени, что нелегко сделать с помощью эхокардиографии или инвазивного маневра. Таким образом, быстрое ультразвуковое исследование, которое также может выполнить терапевт, может иметь решающее значение в глобальном лечении сердечной недостаточности, заболевания, которое, как считается, поражает примерно 1-2% в западном мире, с высокой степенью заболеваемости. приближается к 5–10 на 1000 человек в год [31], что чаще встречается у пожилых людей и чаще встречается у женщин [32].Кроме того, неинвазивная модель может быть полезна при оценке подозреваемой гиповолемии и венозного возврата мозга или даже в космической медицине [21].

Из представленного выше анализа можно увидеть, что, используя график автокорреляции импульса IJV-CSA, можно предсказать среднее значение ЦВД с разумной точностью (r ² > 0,6) с использованием простой линейной модели. Таким образом, мы смогли показать, что существует четкая взаимосвязь между средним значением импульса CVP и автокорреляционным сигналом импульса IJV, как предполагает уравнение 2.Сказав это, мы были несколько удивлены, что среднее значение CVP можно было оценить с такой точностью, используя простую линейную модель, учитывая, что сам сигнал автокорреляции является нелинейным. Действительно, было возможно использовать только линейную модель, потому что в сигналах автокорреляции CSA преобладала частота сердца чуть ниже 1 Гц, что означало, что сигналы автокорреляции CSA имели тенденцию демонстрировать аналогичную периодичность, как и многие сигналы автокорреляции CVP. (как показано на рис. 4 (b)).Следовательно, между извлеченными значениями r для соответствующих лагов и средними значениями CVP для когорты исследования существовала в целом линейная зависимость, которую мы смогли использовать.

Хотя анализ Фурье часто используется для установления спектральных характеристик кровеносных сосудов, на практике полученные результаты в частотной области могут быть трудно интерпретировать. Для сравнения мы обнаружили, что сигналы автокорреляции намного легче интерпретировать, поскольку они отражают «комбинированный эффект» всех частот, действующих на соответствующие сосуды.Таким образом, мы смогли быстро оценить сходства и различия между соответствующими сигналами, используя только их автокорреляции, что было бы труднее достичь, используя графики временной или частотной области. Например, из рис. 4 (b) можно увидеть, что, хотя на сигнал автокорреляции ЦВД для субъекта 19 влияет сильная вторичная частота примерно 2 Гц (согласно периодограмме на рис. 4 (с)), это не влияет на общая периодичность сигнала автокорреляции CVP, которая совпадает с периодичностью сигнала автокорреляции CSA — то, что трудно определить, используя либо соответствующую временную область (рис. 4 (a)), либо частотную область (рис. 4 (c)) сюжеты.Таким образом, это предполагает, что графики автокорреляции имеют значительный потенциал при сравнении сигналов венозной гемодинамики.

Хотя в этом первоначальном испытании концепции нам удалось разработать алгоритм, который может приблизительно предсказать среднее значение ЦВД по импульсу IJV-CSA, мы знаем, что, несмотря на достижение общей точности 85%, статистика Каппа составила всего 0,472, что указывает на умеренно хорошие результаты при клинической классификации пациентов. Однако это было достигнуто с помощью простой линейной модели и относительно небольшой когорты, и ожидается, что в будущих исследованиях появится возможность повысить точность прогнозов модели за счет использования сложной стратегии машинного обучения, такой как случайный лес [ 33].Несмотря на это, наши результаты являются многообещающими по сравнению с результатами, достигнутыми с использованием существующих методологий. Например, ЦВД традиционно оценивали путем визуального осмотра изменений объема правой ВЯС, когда верхняя часть тела наклонена, используя грудной угол в качестве ориентира. Однако IJV часто не виден из-за вышележащих тканей шеи, что затрудняет четкую визуальную идентификацию, особенно для менее опытного исследователя [34]. Следовательно, точность метода визуального осмотра оказалась немного лучше, чем примерно 50–60% [35, 36].Следует также отметить, что наблюдаемые вариации ЦВД могут быть существенными из-за ошибок в размещении датчика при проведении инвазивных измерений катетера [37]. В свете этого представленная здесь методология представляется заслуживающей внимания и потенциально может быть чрезвычайно полезной, особенно в чрезвычайных ситуациях из-за скорости, с которой жизненно важная информация может быть получена неинвазивным способом с помощью простого ультразвукового исследования, которое можно легко выполнить в больнице. у постели больного. Более того, используя модель в качестве инструмента классификации, разделенного на три категории (нормальное, высокое и низкое ЦВД), можно облегчить ее применение в клинической практике.

Одним из основных ограничений нашего исследования является то, что модель тестировалась только на людях без признаков или симптомов: хронической или острой сердечной недостаточности; аритмии; или соответствующий стеноз / недостаточность сердечных клапанов. Таким образом, мы рекомендуем в будущих исследованиях изучить применимость модели к пациентам с сопутствующими сердечными заболеваниями, поскольку это может повлиять на поведение алгоритмов, используемых в модели. Кроме того, поскольку модель была создана с использованием относительно небольшой когорты исследователей, мы рекомендуем провести дальнейшие исследования с использованием более широкой когорты, чтобы подтвердить наши выводы и установить чувствительность модели.Кроме того, мы осознаем, что в этом исследовании мы использовали данные только от правильного IJV, и возможно, что использование обоих IJV может дать лучшие результаты. Однако ни у одного из наших пациентов не было трикуспидальной регургитации или легочной гипертензии. Поэтому рекомендуется, чтобы в будущей работе были изучены как JVP, так и их связь с CVP в более сложных клинических условиях. Наконец, в будущих исследованиях следует оценить методологию US-JVP в сравнении с альтернативными стратегиями, такими как NIRS.

В заключение, мы смогли показать, что сигналы автокорреляции соответствующих импульсов ЦВД и IJV-CSA демонстрируют заметное сходство, и что запаздывающие r-значения автокорреляции импульса IJV-CSA можно использовать для оценки среднего ЦВД. с разумной точностью. Этот новый подход, по-видимому, имеет значительный клинический потенциал, поскольку он позволяет неинвазивно измерять ЦВД с помощью ультразвуковой оценки JVP. Таким образом, этот метод может иметь потенциал в качестве инструмента клинического мониторинга и диагностики.

Список литературы

1. 1.
   Гарг Н., Гарг Н. Пульс на яремной вене: оценка. Журнал Индийской академии клинической медицины. 2000; 1 (3): 261–9.
2. 2.
   Applefeld MM. Яремное венозное давление и контур пульса. В: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редакторы. Клинические методы: анамнез, физикальное и лабораторное обследование. Бостон: Баттерворт; 1990.
3. 3.
   Сисини Ф., Тессари М., Менегатти Э., Ваннини М.Э., Джанезини С., Тавони В. и др.Клиническая применимость оценки яремного кровотока в индивидуальном сердечном цикле по сравнению с современной методологией ультразвукового исследования. Ультразвук в медицине и биологии. 2016; 42 (8): 1750–63.
4. 4.
   Chiaco JMSC, Парих Н.И., Фергюссон DJ. Повторное обследование яремного венозного давления. Кливлендский медицинский журнал клиники. 2013. 80 (10): 638–44. pmid: 24085809
5. 5.
   Сондергаард С., Паркин Г., Анеман А. Центральное венозное давление: скоро вопрос, связанный с исходом. Curr Opin Anaesthesiol.2016; 29 (2): 179–85. pmid: 26825283.
6. 6.
   Магдер С. Центральное венозное давление: полезное, но не такое простое измерение. Crit Care Med. 2006. 34 (8): 2224–7. pmid: 16763509.
7. 7.
   Роджер С., Мюллер Л., Риоу Б., Молинари Н., Луар Б., Кербрат Н. и др. Сравнение различных методик измерения центрального венозного давления у тяжелобольных на ИВЛ. BJA: Британский журнал анестезии. 2017; 118 (2): 223–31. pmid: 28100526
8. 8.
   Гилберт М.Центральное венозное давление и мониторинг давления в легочной артерии. Анестезия и реаниматология. 2018; 19 (4): 189–93.
9. 9.
   Бано С., Кадир А., Ахтар А. Измерение соотношения диаметров внутренней яремной вены и общей сонной артерии с помощью ультразвука для оценки центрального венозного давления. Cureus. 2018; 10 (3).
10. 10.
    Хоссейн-Неджад Х., Мохаммадинежад П., Ахмади Ф. Отношение площади поперечного сечения внутренней яремной вены / общей сонной артерии и центральное венозное давление.Журнал клинического ультразвука. 2016; 44 (5): 312–8. pmid: 27028522
11. 11.
    Бейли Дж. К., МакКолл Дж., Смит С., Каган Р. Дж.. Корреляция отношения внутренней яремной вены / общей сонной артерии к центральному венозному давлению: пилотное исследование на педиатрических ожоговых пациентах. Журнал ожогового ухода и исследований. 2012; 33 (1): 89–92.
12. 12.
    Сатиш Н., Сингх Н.Г., Нагараджа П.С., Сарала Б.М., Прабхушанкар К.Г., Дхананджая М. и др. Сравнение неинвазивного измерения центрального венозного давления с помощью ближней инфракрасной спектроскопии с инвазивным мониторингом центрального венозного давления в кардиохирургическом отделении интенсивной терапии.Анналы сердечной анестезии. 2016; 19 (3): 405. pmid: 27397443
13. 13.
    Амелард Р., Хьюсон Р.Л., Гривз Д.К., Пфистерер К.Дж., Леунг Дж., Клаузи Д.А. и др. Бесконтактная гемодинамическая визуализация выявляет форму волны пульса в яремной вене. Научные отчеты. 2017; 7: 40150. pmid: 28065933
14. 14.
    Утхофф Х., Зигемунд М., Ашванден М., Хунцикер Л., Фаббро Т., Бауманн У. и др. Проспективное сравнение неинвазивных прикроватных ультразвуковых методов оценки центрального венозного давления.Ultraschall in der Medizin — Европейский журнал ультразвука. 2012; 33 (07): E256 – E62.
15. 15.
    Ward KR, Tiba MH, Barbee RW, Ivatury RR, Arrowood JA, Spiess BD и др. Новый неинвазивный метод определения центрального венозного давления. Реанимация. 2006. 70 (2): 238–46. pmid: 16820258
16. 16.
    Келлер А.С., Меламед Р., Малинчок М., Джон Р., Тирни Д.М., Гаджик О. Диагностическая точность простого ультразвукового измерения для оценки центрального венозного давления у спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии.Журнал госпитальной медицины. 2009. 4 (6): 350–5. pmid: 19670356
17. 17.
    Деол Г.Р., Коллетт Н., Эшби А., Шмидт Г.А. Ультразвук точно отражает исследование яремных вен, но занижает центральное венозное давление. Грудь. 2011. 139 (1): 95–100. pmid: 20798190
18. 18.
    Липтон Б. Оценка центрального венозного давления с помощью УЗИ внутренней яремной вены. Американский журнал экстренной медицины. 2000. 18 (4): 432–4. pmid: 10919533
19. 19.
    Сисини Ф., Тессари М., Гадда Дж., Ди Доменико Дж., Тайби А., Менегатти Е. и др.Ультрасонографический метод оценки пульса в яремной вене: доказательство концепции. Ультразвук в медицине и биологии. 2015; 41 (5): 1334–41.
20. 20.
    Ансари Б.М., Зохиос В., Фальтер Ф., Кляйн А.А. Психологические споры и методы, используемые для определения чувствительности к жидкости: качественный систематический обзор. Анестезия. 2016; 71 (1): 94–105. pmid: 26459299
21. 21.
    Замбони П., Сисини Ф., Менегатти Э., Тайби А., Гадда Г., Тавони В. и др. Ультразвуковой мониторинг пульса в яремной вене во время космических полетов: подтверждение концепции.Ультразвук в медицине и биологии. 2018; 44 (3): 726–33.
22. 22.
    Николаидес А.Н., Морович С., Менегатти Э., Визельнер Г., Замбони П. Скрининг хронической цереброспинальной венозной недостаточности (CCSVI) с использованием ультразвука. Рекомендации по протоколу. Функциональная неврология. 2011; 26 (4): 229. pmid: 22364944
23. 23.
    Rueden CT, Schindelin J, Hiner MC, DeZonia BE, Walter AE, Arena ET и др. ImageJ2: ImageJ для следующего поколения данных научных изображений. Биоинформатика BMC.2017; 18 (1): 529. pmid: 29187165
24. 24.
    Команда-R-Core. R: Язык и среда для статистических вычислений. 2013.
25. 25.
    Замбони П., Менегатти Э., Помидори Л., Морович С., Тайби А., Малагони А. М. и др. Влияет ли торакальный насос на мозговой венозный возврат? J. Appl Physiol (1985). 2012; 112 (5): 904–10. pmid: 22174396.
26. 26.
    Тавони В. Техническая записка для постобработки пульса в яремной вене, центрального венозного давления и скорости.Вены и лимфатические сосуды. 2020; 9 (1).
27. 27.
    Beggs CB, Malagoni AM, Menegatti E, Tavoni V, Giovanardi L, Ragazzi R и др. Спектральные сигналы пульса в яремной вене как диагностические биомаркеры, связанные с центральным венозным давлением. Диагностика (отправлено). 2020.
28. 28.
    Чатфилд С. Анализ временных рядов: введение. Четвертое изд. Лондон: Чепмен и Холл; 1989. 94–5 с.
29. 29.
    Марьино ПЛ. Книга интенсивной терапии. 4-е изд: Wolters Kluwer Health; 2014 г.157–9 с.
30. 30.
    Киллу К., Сарани Б. Фундаментальная поддержка интенсивной терапии. 6-е изд: Общество интенсивной терапии; 2017. 93–114 с.
31. 31.
    Mosterd A, Hoes AW. Клиническая эпидемиология сердечной недостаточности. Сердце. 2007. 93 (9): 1137–46. pmid: 17699180
32. 32.
    Редфилд MM, Якобсен SJ, Бернетт JC младший, Махони DW, Бейли KR, Rodeheffer RJ. Бремя систолической и диастолической желудочковой дисфункции в обществе: оценка масштабов эпидемии сердечной недостаточности.Джама. 2003. 289 (2): 194–202. pmid: 12517230
33. 33.
    Брейман Л. Случайные леса. Машинное обучение. 2001. 45 (1): 5–32.
34. 34.
    Конн РД, О’Киф Дж. Х. Упрощенная оценка яремного венозного давления: значение инспираторного коллапса яремных вен. Медицина Миссури. 2012; 109 (2): 150. pmid: 22675798
35. 35.
    Бреннан Дж. М., Блэр Дж. Э., Гуневардена С., Ронан А., Шах Д., Васайвала С. и др. Сравнение физикального обследования медицинскими резидентами и ультразвукового исследования для оценки давления в правом предсердии.Американский кардиологический журнал. 2007. 99 (11): 1614–6. pmid: 17531592
36. 36.
    Демерия Д.Д., МакДугалл А., Спурек М., Рид Дж., Лафрамбуаз К., Тейлор-Жевр Р.М. и др. Сравнение клинического измерения яремного венозного давления с измеренным центральным венозным давлением. Грудь. 2004; 126 (4): 747С.
37. 37.
    Фигг К.К., Немергут ЕС. Ошибка измерения центрального венозного давления. Анестезия и анальгезия. 2009. 108 (4): 1209–11.

Бесконтактная гемодинамическая визуализация выявляет форму пульсовой волны в яремной вене

Протокол исследования

Данные были собраны у 24 участников (возраст ( μ ± σ ) = 28.7 ± 12,4). На рисунке 9 графически показана схема исследования. Демографическая информация (возраст, рост, вес,% жира в организме) была получена в начале исследования. Участников попросили принять положение лежа на спине на время исследования. Чтобы избежать визуальной окклюзии шеи, наземная форма волны пульса крови была собрана с помощью манжеты для фотоплетизмографии (PPG) пальца одновременно с видеоданными. Дополнительная информация включает набор данных формы сигнала, собранный и используемый в этом документе.Техник по УЗИ с 14-летним опытом исследований в области ультразвука поместил ультразвуковой датчик 11 МГц (Vivid i, General Electric Healthcare, Хортен, Норвегия) на шею после видеосъемки. После определения местоположения анатомии сосуда давление, оказываемое на зонд, было сброшено до тех пор, пока зонд не прервал контакт с кожей, а затем снова осторожно приложили к границе раздела геля в том же месте, чтобы обеспечить возможность проведения анализа диаметра сосуда без помех. Ультразвуковые видео были собраны со скоростью 12 кадров в секунду. Были получены видео поперечного сечения в B-режиме, чтобы подтвердить расположение яремной вены относительно сонной артерии и покадрово подтвердить характеристики пульсации сосудов.Яремную вену идентифицировали, вдавливая зонд в кожу и наблюдая, какой из двух сосудов разрушился через поперечное сечение. Были получены продольные доплеровские измерения яремной вены для подтверждения пульсации яремного кровотока. Сонные и яремные пути были отмечены после видеосъемки для анатомического картирования местоположения наблюдаемого пульса. Информированное согласие было получено от всех участников, а также от тех участников, чьи фотографии были использованы в этой статье. Исследование было одобрено комитетом по этике исследований Университета Ватерлоо и выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Рисунок 9: Схема исследования.

Участники лежали на спине на протяжении всего исследования. Система биофотонной визуализации располагалась выше и немного правее участника на расстоянии 1,5 м. Освещение осуществлялось пространственно-однородным вольфрамово-галогенным источником освещения мощностью 250 Вт. Данные изображений обрабатывались на блоке цифровой обработки сигналов (DSP). Участник носил манжету для пальца, которая давала основную истинную форму артериальной волны для анализа.

Система визуализации

Для сбора данных использовалась настраиваемая система фотоплетизмографической визуализации (PPGI), состоящая из камеры, чувствительной к ближнему инфракрасному излучению (PointGrey GS3-U3-41C6NIR-C), оптического полосового фильтра 850–1000 нм и вольфрамово-галогенный источник освещения мощностью 250 Вт.Ширина спектральной полосы была выбрана в пределах оптического окна ткани, которое демонстрирует глубокое проникновение фотонов (для достижения основных сосудов) и низкое поглощение меланина (нечувствительность к тону кожи) ²¹ . Освещение закреплялось на фиксированном расстоянии с помощью световой стойки, чтобы обеспечить стабильное облучение кожи, и оно равномерно проецировалось с помощью переднего диффузора из стеклоткани диаметром 16 дюймов. И источник освещения, и система визуализации были расположены на 1,5 м над участником. Расстояние между пикселями было предварительно откалибровано с использованием целевого разрешения на известном фиксированном расстоянии до изображения.Видео собирались со скоростью 60 кадров в секунду, выдержкой 16 мс и диафрагмой f4.0. Данные обрабатывались с помощью блока цифровой обработки сигналов (DSP). В одном случае шея участника не была видна сверху, поэтому использовался вид у постели больного.

На рисунке 10 показан конвейер обработки сигналов для исследования. Каждый кадр усреднялся по блокам с использованием участков размером 5 × 5 мм. Временные колебания области i дали сигнал отраженного освещения x _i ( t ):

Рисунок 10: Конвейер обработки данных.

Каждый кадр анализировался в областях 0,25 × 0,25 мм. Временные колебания каждой области были преобразованы в оптическую плотность с использованием (2). Коэффициент линейной корреляции Пирсона был вычислен для каждой формы сигнала с использованием наземной формы сигнала PPG, в результате чего была получена карта пространственной корреляции, показывающая местоположения, демонстрирующие сильную прямую и обратную пульсацию. Лучше всего смотреться в цвете.

, где R _i — область пикселей 5 × 5 мм, окружающая пиксель i , а v _j ( t ) — j ^th значение пикселя при время т .Отражение было преобразовано в поглощение с использованием закона Бера-Ламберта, моделирующего геометрический путь фотона как путь рассеянного отражения ²² :

, где обозначает теоретическое освещение, падающее на ткань в момент времени t . Метод устранения тренда ²³ использовался для устранения вариаций внешнего освещения. Таким образом, он считался стабильным во времени (т.е.), и безразмерный характер формы волны пульса крови привел к окончательной формулировке a _i ( t ):

Анализ данных

Использование сигнал PPG пальца в качестве наземной истинной формы пульсовой волны артериальной крови, коэффициент линейной корреляции Пирсона был вычислен между сигналом временного поглощения каждой области a _i ( t ) и сигналом PPG z (t ) для определения мощность и направленность сигнала:

, где σ _z , — это стандартное отклонение сигнала датчика PPG и сигнала области соответственно, а также ковариация двух сигналов.Обратите внимание, что это временная корреляция, а не корреляция данных разброса, где r > 0,5 указывает на сильную пульсацию, соответствующую сигналу артериальной пульсации PPG, а r <−0,5 указывает на сильную пульсацию, которая обратно пропорциональна сигналу PPG. Для визуализации сигналы фильтровались с использованием идеального полосового фильтра в диапазоне 0,5–3,5 Гц (30–210 ударов в минуту), а цветовые карты сглаживались с использованием ядра Гаусса ( σ = 2,5 мм).

В некоторых случаях (например,g., холодные пальцы), форма волны сонной артерии существенно отличалась от формы волны PPG пальца. В этих случаях вместо этого использовалась форма сигнала, которая демонстрировала самое сильное спектральное отношение сигнал / шум (SNR) по сравнению с формой сигнала PPG. SNR был рассчитан в частотной области во всех регионах как:

, где Z, A _i — нормализованные спектральные амплитуды нулевого постоянного тока для сигналов PPG и i ^th сигналов области соответственно, и f представляет частоту.Затем шаблон формы волны был выбран следующим образом:

Ультразвуковое измерение для оценки ЦВД

Тяжелый сепсис и септический шок являются причиной более 750000 госпитализаций и 215000 смертей в год.1 Ранняя жидкостная реанимация является краеугольным камнем лечения и ранней целью Было показано, что направленная терапия (ЭГДТ), которая включает целевое центральное венозное давление (ЦВД) от 8 до 12 мм рт.ст., улучшает исходы, включая смертность и продолжительность пребывания в стационаре2. избыточного введения жидкости, что связано с неблагоприятными исходами у пациентов в критическом состоянии.3 Однако неинтенсивные терапевты могут не начинать раннюю агрессивную жидкостную реанимацию из-за неспособности точно оценить внутрисосудистый объем, опасений по поводу непреднамеренной перегрузки объемом или трудности распознавания коварного заболевания. Оценка состояния объема, в первую очередь на основании осмотра внутренней яремной вены для оценки ЦВД, трудно выполнить только клиническим обследованием, особенно если ЦВД очень низкое.4 Обследование внешней яремной вены, возможно, проще, чем осмотр внутренней яремной вены и по всей видимости, точно оценивает ЦВД, 5 но не позволяет получить степень точности, необходимую для EGDT.Эхокардиография может оценить ЦВД на основе респираторных вариаций или индекса коллапсируемости, но этот метод требует дорогостоящего оборудования и ультразвуковых знаний. Текущий золотой стандарт для измерения ЦВД требует инвазивного центрального венозного катетера, который может отсрочить своевременную реанимацию и связан с осложнениями.6

Альтернативный метод управления реанимационными мероприятиями должен быть точным, безопасным, быстрым и простым для выполнения в больнице. у постели больного, предоставляя результаты измерений в реальном времени.Мы предположили, что ЦВД можно точно оценить с помощью неинвазивной ультразвуковой визуализации внутренней яремной вены, поскольку давление в яремной вене по существу равно ЦВД.7 В частности, в нашем исследовании оценивалась диагностическая точность ультразвукового измерения соотношения сторон (высота / ширина) внутреннюю яремную вену по сравнению с инвазивно измеренным целевым ЦВД для EGDT. Мы ожидали, что более низкое соотношение сторон будет коррелировать с более низким CVP, а более высокое соотношение сторон будет коррелировать с более высоким CVP.

Методы

Добровольцы были набраны в больнице Святой Марии (клиника Майо) в Рочестере, штат Миннесота, с января по март 2006 г., а пациенты были зарегистрированы в больнице Святой Марии и в Северо-западной больнице Эбботт (больницы и клиники Аллина) в Миннеаполисе, штат Миннесота. , с мая 2006 г. по октябрь 2007 г. Исследование было одобрено экспертными советами клиники Mayo и Allina и имело 2 фазы. Первая фаза включала ультразвуковые измерения соотношения сторон внутренней яремной вены и определение согласия между наблюдателями и наблюдателями у здоровых добровольцев.Второй этап включал измерение соотношения сторон внутренней яремной вены и инвазивного ЦВД в удобной выборке из 44 пациентов со спонтанным дыханием, поступивших в отделения интенсивной терапии: 9 пациентов в больнице Сент-Мэрис и 35 пациентов в больнице Эбботт Северо-Западный. Пациенты включались в исследование только тогда, когда участники исследования находились на дежурстве в отделении интенсивной терапии и могли выполнять измерения в рамках исследования. В результате, большая часть пациентов, которые могли иметь право на участие, не были приглашены к участию.

Каждый доброволец был признан эуволемиком на основании нормальных ортостатических измерений и нормального перорального приема без рвоты или диареи в предыдущие 5 дней. Измерения 19 добровольцев были выполнены одним автором (A.S.K.), с последующими измерениями 15 добровольцев другим автором (O.G.) для определения вариабельности между наблюдателями; 4 участника не прошли второе измерение из-за конфликтов в расписании.

Критерии включения и исключения тяжелобольных пациентов представлены в таблице 1.Набор был основан на представлении симптомов и результатов тестов, которые побудили врачей отделения интенсивной терапии принять решение установить монитор CVP. Всем включенным пациентам было выполнено инвазивное измерение ЦВД примерно через 30-40 минут после ультразвукового измерения внутренней яремной вены; эта задержка была временем, необходимым для размещения центральной линии и получения результатов измерения. Были включены все пациенты, приглашенные для участия в исследовании. Ни один из пациентов не был исключен на основании критериев исключения или из-за невозможности провести центральную линию.Никаких осложнений, связанных с размещением центральной линии, не возникло.

2

5. Ситуация с кодом

Таблица 1. Критерии включения и исключения из исследования для тяжелобольных пациентов

Критерии включения
1. В возрасте 18 лет и старше
2. Поступление в отделение интенсивной терапии
3. Самопроизвольное дыхание (без интубации / вентиляции)
4. Планируемое введение монитора центрального венозного давления для терапии
Критерии исключения
1.Известные травмы или сращение шейного отдела позвоночника
2. Несъемные шейные воротники
3. Хирургические повязки, препятствующие визуализации внутренней яремной вены
4. Невозможность правильного положения пациента	2

Мы следовали предписанной методике измерения (таблица 2) для определения соотношения сторон внутренней яремной вены у всех добровольцев и пациентов.Измерения добровольцев проводились с помощью ультразвуковой системы Site-Rite 3 (Bard Access Systems, Inc., Солт-Лейк-Сити, Юта) с использованием датчика 9,0 МГц. Измерения у пациентов в критическом состоянии проводились с помощью ультразвуковой системы SonoSite MicroMaxx (SonoSite, Inc., Ботелл, Вашингтон) с использованием датчика 10,5 МГц. Первоначально врачи исследовательской группы не знали об измеренном ЦВД. Соотношение сторон внутренней яремной вены и ЦВД были измерены в конце дыхательного объема у всех пациентов. Для каждого пациента было проведено одно измерение, причем измерения были выполнены 1 из 4 врачей (2 реаниматолога, 1 реаниматолог и 1 главный врач-ординатор).Без специального обучения ультразвуку и с минимальной практикой врачи могли получить оптимальное соотношение сторон в течение нескольких секунд (рис. 1).

^{Рисунок 1}

Измерение формата изображения. На ультразвуковом изображении поперечного сечения в поперечной плоскости показаны правая внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Соотношение сторон внутренней яремной вены (высота / ширина) в этом примере составляет 0,77.

Таблица 2. Процесс измерения внутренней яремной вены

1.Положите пациента на спину (0) так, чтобы голова и ноги были плоскими, чтобы обеспечить общий комфорт. Для выравнивания головы, шеи и туловища можно использовать небольшую подушку.
2. Попросите пациента слегка повернуть голову в сторону (<30), чтобы обнажить внутреннюю яремную вену
3. Поместите датчик на шею пациента поперек предполагаемого расположения внутренней яремной вены. Датчик должен располагаться перпендикулярно шее пациента
4.Слегка надавите на датчик, чтобы найти внутреннюю яремную вену на экране обзора. Используйте минимальное давление, необходимое для получения ультразвукового изображения хорошего качества.
5. После обнаружения внутренней яремной вены отрегулируйте положение датчика над веной для получения наиболее круглого поперечного сечения
6. Попросите пациента нормально дышать, затем попросите его или ее ненадолго прекратить дыхание при нормальном (дыхательном объеме) в конце выдоха
7.Сохраните наилучшее изображение в конце выдоха (на котором внутренняя яремная вена кажется наиболее круглой) и попросите пациента возобновить нормальное дыхание
8. Измерьте высоту и ширину внутренней яремной вены с помощью встроенной функции курсора или ruler

Это было предварительное проспективное исследование, и все методы сбора данных были разработаны до включения пациентов. Тем не менее, полученное ультразвуком соотношение сторон 0,83 (которое определяло ЦВД 8 мм рт. кривая для тяжелобольных.

Статистический анализ

Группы сравнивали с использованием теста 2 на различия в пропорциях и критерия суммы рангов Вилкоксона для непрерывных данных. P <0,05 считалось статистически значимым. Графики Бланда-Альтмана использовались для описания систематической ошибки и изменчивости соотношения сторон внутри и между наблюдателями.8 Этот метод сравнивает 2 метода измерения для определения согласия и повторяемости путем построения среднего значения разностей (которое должно быть равно нулю) и верхнего предела. и нижние пределы соглашения (1.96 стандартных отклонений [SD] этих различий выше и ниже среднего). Результаты были рассчитаны с использованием имеющихся данных; поправки на недостающие данные не производилось. Анализы выполняли с использованием программного обеспечения SPLUS и SAS / STAT (SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина).

Результаты

Сначала мы оценили 19 белых добровольцев: 12 женщин и 7 мужчин. Средний возраст (стандартное отклонение) составлял 42 (11) года, а средний индекс массы тела составлял 26,6 (4,5) кг / м ² . Среднее артериальное давление составляло 89 (13) мм рт. Ст., А средняя частота сердечных сокращений — 71 (15) ударов в минуту.Среднее соотношение сторон правой и левой внутренней яремной вены для всех добровольцев составило 0,82 (0,07). Не было разницы в соотношении сторон между правой (0,83 [0,10]) и левой (0,81 [0,13]) веной ( P > 0,10). Кроме того, не было замечено никакой разницы в соотношении сторон между мужчинами (0,81 [0,08]) и женщинами (0,83 [0,07]) ( P = 0,77). Анализ Бланда-Альтмана показал умеренное согласие между наблюдателями и внутри наблюдателя для измерений соотношения сторон (рис. 2).

^{Рисунок 2}

Анализ Бланда-Альтмана.(A, B) Надежность у одного наблюдателя для ультразвуковых измерений соотношения сторон правой (A) и левой внутренней яремной вены (B), выполненных 1 наблюдателем (A.S.K.) на 19 добровольцах. (C, D) Надежность между наблюдателями для измерений (C) правой и (D) левой внутренней яремной вены двумя наблюдателями (A.S.K. и O.G.) у 15 добровольцев. Сплошная линия представляет собой среднее значение разницы в соотношении сторон; пунктирные линии представляют вариабельность разницы. Вертикальная линия на каждом графике указывает соотношение сторон 0.83.

Затем мы сравнили соотношение сторон, измеренное с помощью ультразвука, и ЦВД, измеренное с помощью инвазивного монитора, у 44 спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии (22 женщины и 22 мужчины; 38 были белыми). Средний возраст (SD) составлял 66 (14) лет, а средний индекс массы тела — 28,8 (9,1) кг / м ² . Среднее артериальное давление (n = 36) составляло 67 (12) мм рт.ст., а средняя частота сердечных сокращений (n = 34) составляла 92 (22) удара в минуту. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) присутствовали у 23 из 40 пациентов; по остальным 4 пациентам полные данные отсутствовали.Из этих 40 пациентов у 20 был сепсис, у 15 — тяжелый сепсис и у 5 — септический шок. Наиболее частыми диагнозами были кровотечение из желудочно-кишечного тракта у 6 пациентов и застойная сердечная недостаточность у 4 пациентов. Оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE III), доступная для 8 из 9 пациентов в больнице Saint Marys, составила 63 (10).

На рис. 3 показаны измеренные соотношения сторон по сравнению с инвазивным измерением ЦВД у пациентов в критическом состоянии. Криволинейный результат соответствует характеристикам податливости вен и правого желудочка (объем / давление).Обратите внимание, что точка перегиба (начало увеличенного наклона) кривой соответствует ЦВД около 8 мм рт. Кроме того, соотношение сторон (0,8) в этот момент такое же, как и у добровольцев с эуволемией. Эти данные предполагают, что у пациентов со спонтанным дыханием ЦВД около 8 мм рт.ст. и соотношение сторон около 0,8 каждое определяет начало плато на сердечной кривой Франка-Старлинга.

^{Рисунок 3}

Измерения у пациентов в критическом состоянии со спонтанным дыханием.График соотношения сторон внутренней яремной вены, измеренного с помощью ультразвука (ось x), по сравнению с измеренным инвазивно центральным венозным давлением (ЦВД) в конце выдоха (ось y) для каждого пациента (n = 44). Горизонтальная линия указывает на ЦВД 8 мм рт. Ст., А вертикальная линия указывает на коэффициент сжатия внутренней яремной вены 0,83. Сплошная линия представляет данные по лёссу.

Ультразвуковое изображение соотношения сторон внутренней яремной вены точно оценило целевое значение ЦВД в 8 мм рт. Ст. На основе площади под кривой рабочих характеристик приемника, равной 0.84 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,72–0,96) (Рисунок 4). Для инвазивно измеренного ЦВД менее 8 мм рт. Ст. Отношение правдоподобия для положительного результата ультразвукового исследования (соотношение сторон <0,83) составляло 3,5 (95% ДИ, 1,4-8,4), а для отрицательного результата (соотношение сторон 0,83) было 0,30 (95% ДИ, 0,14-0,62). Клинически это означает, что пациенты с измеренным соотношением сторон менее 0,83 нуждаются в дополнительной жидкостной реанимации, тогда как пациенты с измеренным соотношением сторон 0,83 или выше с меньшей вероятностью получат пользу от жидкостной реанимации.

^{Рисунок 4 Кривая рабочих характеристик приемника}

. Чувствительность (ось Y) отложена в зависимости от специфичности 1 (ось X) для 42 уникальных соотношений сторон внутренней яремной вены среди 44 пациентов. Площадь под кривой 0,84 (95% ДИ 0,72-0,96). «Плечо» указывает точку максимальной чувствительности (0,78) и специфичности (0,77), которая соответствует соотношению сторон 0,83 (*).

Обсуждение

Это исследование продемонстрировало, что целевое значение ЦВД EGDT от 8 до 12 мм рт. Ст. Может быть точно оценено (относительно инвазивного мониторинга ЦВД) с использованием неинвазивного ультразвукового измерения внутренней яремной вены у спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии.Процесс измерения прост для выполнения у постели больного и умеренно надежен при выполнении разными наблюдателями; кроме того, результаты кажутся одинаковыми для обеих сторон и для мужчин или женщин. Изображения могут храниться в электронном виде для последовательного сравнения и для просмотра другими лицами, осуществляющими уход. Поскольку аспектное отношение практически постоянно по длине внутренней яремной вены, в отличие от диаметра, измерения можно проводить в любом месте вдоль вены. Кроме того, ультразвуковая визуализация позволяет визуализировать внутреннюю яремную вену, несмотря на анатомические вариации.9

Предыдущие попытки неинвазивного гемодинамического мониторинга с использованием плетизмографии, торакального электрического биоимпеданса и внешних допплеровских датчиков показали, что эти методы являются громоздкими или неточными.1013 Другие исследователи использовали эхокардиографию14, 15 и портативное ультразвуковое исследование16 для визуализации диаметра нижней полой вены. чтобы оценить состояние внутрисосудистого объема, но эти методы требуют опыта в ультразвуковой визуализации. Альтернативный метод — измерение периферического венозного давления, которое коррелирует с ЦВД.17 Этот метод, однако, требует технических знаний для обнуления монитора и пока не широко используется для пациентов в критическом состоянии. В результате поиска в литературе было найдено 1 письмо к редактору, в котором предлагалось использовать ультразвуковую визуализацию внутренней яремной вены в реальном времени для качественного определения давления в яремной вене18 и 3 исследования с использованием ультразвука в сочетании с датчиком давления или манометром для определения давления, необходимого для коллапса. вена (внутренняя яремная или периферическая вена) с последующей корреляцией с ЦВД.1921 г. Эти последние методы кажутся громоздкими и требуют специального оборудования, которое недоступно в большинстве больниц.

Любое измерение ЦВД, включая нашу методику, предполагает корреляцию с реакцией на объем как суррогат для внутрисосудистого объема. Однако ЦВД определяется множеством физиологических и патологических факторов, включая внутрисосудистый объем, эластичность сосудов и желудочков, функцию желудочков, стеноз и регургитацию трикуспидального клапана, тампонаду сердца и атриовентрикулярную диссоциацию.22, 23 Следовательно, одно только ЦВД не может быть точной мерой объемной реакции (внутрисосудистого объема). ЦВД также может иметь спонтанное изменение, подобное давлению заклинивания легочных капилляров, которое может достигать 7 мм рт.ст. у любого конкретного пациента.24 Кроме того, инвазивные мониторы ЦВД также имеют ограничения, и общая точность системы Philips, используемой в больнице Сент-Мэрис. составляет 4% от показания или 4 мм рт. ст., в зависимости от того, что больше.25 Тем не менее, алгоритм EGDT, который включает измерение ЦВД с целевым значением от 8 до 12 мм рт. ст. у спонтанно дышащих пациентов и 12 мм рт. смертность среди пациентов с тяжелым сепсисом и рекомендована Руководящими принципами кампании по борьбе с сепсисом26 и Институтом улучшения здравоохранения.27

Эти результаты исследования важны, потому что неинтенсивные терапевты, такие как госпиталисты и врачи отделений неотложной помощи, могут использовать эту технику для обеспечения быстрой жидкостной реанимации на ранних этапах тяжелого сепсиса и септического шока, когда агрессивная жидкостная реанимация наиболее эффективна. Ультразвуковое исследование внутренней яремной вены легко выполнить без формального обучения, а оборудование доступно в большинстве больниц. В будущих исследованиях будут оцениваться результаты у пациентов со спонтанным дыханием и пациентов на ИВЛ, чтобы определить точность этого метода измерения в состояниях с истощением и перегрузкой по объему.При валидации у разных групп пациентов ультразвуковое измерение внутренней яремной вены может заменить целевое значение ЦВД EGDT у пациентов в критическом состоянии и позволить раннюю агрессивную жидкостную реанимацию до установки центрального венозного катетера.

Ограничения

В это предварительное исследование была включена небольшая удобная выборка, состоящая в основном из белых пациентов. Удобная выборка потенциально подвержена смещению отбора, поскольку большинство пациентов, которые могли иметь право на участие, никогда не приглашались к участию.Кроме того, не у всех пациентов был синдром сепсиса; Наше намерение состояло в том, чтобы измерить ЦВД и соотношение сторон у имеющихся пациентов в критическом состоянии. Соответственно, результаты могут быть разными в зависимости от тяжести заболевания. Кроме того, некоторые пациенты были переведены из других медицинских центров или из отделений неотложной помощи и поэтому, возможно, уже были частично реанимированы. Другим ограничением является то, что вариабельность внутри наблюдателя и между наблюдателями для здоровых добровольцев показала лишь умеренное согласие, что, возможно, указывает на ограниченную повторяемость, хотя эти результаты могут быть связаны с небольшим размером выборки.Кроме того, мы не определяли вариабельность внутри и между наблюдателями для пациентов в критическом состоянии; результаты могут отличаться от результатов здоровых добровольцев. Кроме того, основные состояния, такие как стеноз трикуспидального клапана или регургитация и тампонада сердца, могут повлиять на результаты измерений, но мы включили всех пациентов без формальной оценки, поскольку лечение проводилось в срочном порядке, как и в реальных клинических условиях.

Благодарности

Авторы посвящают эту работу своим пациентам с тяжелым сепсисом.Они благодарят Лизу Киркланд, доктор медицины, и Мурата Йилмаза, доктора медицины, за их помощь в этом исследовании. Они также выражают благодарность отделениям общей внутренней медицины, легочной медицины и реанимации Mayo Clinic за финансирование.

Патофизиология и диагностика констриктивного перикардита

Констриктивный перикардит (ХП) — относительно редкая форма клинической сердечной недостаточности. Истинная распространенность среди населения неизвестна, но среди людей с вирусным перикардитом она, по оценкам, встречается менее чем в 0.5% случаев. ¹ Однако, поскольку это потенциально обратимо, нельзя пропустить диагностику. Хирургическая перикардиэктомия способна «вылечить» ХП, резко улучшив симптомы и качество жизни. ^2,3 Хотя этиология ХП может быть различной (идиопатическая, поствирусная, туберкулезная, послеоперационная, радиационно-индуцированная и т. Д.), Конечным распространенным путем является развитие фиброзного утолщения или кальцификации перикарда, приводящего к перикардиальному перикарду. несоблюдение.

Физиология и патофизиология перикарда в сужении:

Нормальный перикард минимально препятствует растяжению желудочков при нормальных сердечных объемах.При ХП несоответствие перикарда создает жесткую желудочково-перикардиальную единицу, что приводит к увеличению диастолического давления и более быстрому повышению желудочкового давления для данного венозного возврата. Несоответствующий перикард ограничивает релаксацию желудочков и определяет диастолическое давление желудочков, что приводит к повышенному, уравновешенному диастолическому давлению во всех камерах. Клинически это проявляется преимущественно правосторонним застоем (вздутие яремных вен, отек и асцит). Повышение давления заклинивания легочных капилляров и снижение сердечного выброса в ответ на физическую нагрузку (при недостаточном наполнении желудочков) приводит к одышке и непереносимости усилий, хотя явный отек легких встречается реже, чем типичная систолическая сердечная недостаточность.

Нормальный перикард регулирует взаимосвязь лево- и правостороннего ударных объемов во время резких изменений преднагрузки, так что внезапное увеличение правостороннего венозного возврата (во время вдоха) связано с искривлением перегородки влево и уменьшением левого желудочка (LV). ) трансмуральное давление наполнения (диастолическое давление ЛЖ — давление перикарда). Это, в свою очередь, снижает конечный диастолический объем ЛЖ (преднагрузка ЛЖ) и, следовательно, левосторонний ударный объем. ⁴ В нормальном сердце эти изменения ударного объема при дыхании минимальны.Учитывая фиксированный объем перикарда при ХП, перикардиальное сцепление сильно преувеличено, что приводит к драматической взаимозависимости желудочков. Аномальное движение межжелудочковой перегородки является результатом усиленных респираторных изменений в лево- и правостороннем ударном объеме.

При ХП из-за того, что сердце покрыто несоответствующим перикардом, нормальное инспираторное снижение внутригрудного давления не передается внутрисердечному давлению. Этот эффект усиливает инспираторное снижение легочного венозного давления (так как легочные вены в основном экстраперикардиальные), что приводит к уменьшению левосторонней предварительной нагрузки на вдохе, что еще больше снижает левосторонний ударный объем вдоха.Мультимодальная диагностическая оценка ХП подчеркивает эти результаты, облегчая диагностику.

Первоначальная оценка:

Низкая распространенность ХП делает выявление основных физических осмотров и исторических особенностей важным начальным шагом в диагностическом процессе. Наличие в анамнезе кардиохирургических вмешательств, лучевой терапии или туберкулеза должно усилить клиническое подозрение при наличии отека, вздутия живота и одышки при физической нагрузке. Повышенное яремное венозное давление (JVP) присутствует практически у всех пациентов, не страдающих гиповолемией.Ограничение перикарда приводит к неспособности правых отделов сердца приспосабливаться к абдоминальному венозному возврату на вдохе, что приводит к увеличению вдоха JVP (признак Куссмауля). ⁵ Яремные опускания по оси x и y видны при ДЦП из-за чрезмерного продольного кольцевого движения и заметного раннего наполнения желудочков, соответственно. Напротив, рестриктивная кардиомиопатия демонстрирует притупление спуска оси x из-за нарушения релаксации предсердий и миопатии предсердий. Аускультация может выявить высокий перикардиальный удар по левой границе грудины.Асцит и значительный более низкий отек являются обычными явлениями и часто приводят к неправильной диагностике заболевания печени, если результаты JVP не распознаются.

Лабораторные исследования при ХП неспецифичны. Высокий уровень BNP может указывать на большую вероятность рестриктивной кардиомиопатии, но исследования показали большое совпадение диагностических значений в этой популяции, что ограничивает клиническую применимость. ^6-9

Эхокардиография:

В качестве начального диагностического теста эхокардиография может подтвердить диагноз ХП в большинстве случаев, если вероятность до теста достаточно высока. ¹⁰ Эхокардиография демонстрирует признаки как преувеличенной взаимозависимости желудочков, так и внутригрудной-внутрисердечной диссоциации. Патогномоничным признаком является смещение дыхательной перегородки, обнаруживаемое либо с помощью M-режима, либо с помощью 2D-визуализации. ⁵ В дополнение к этому преувеличенному движению перегородки дыхательных путей, существует также ненормальное движение перегородки между ударами, или «дрожь», из-за дифференциального быстрого раннего диастолического наполнения правого, а затем левого желудочка. ¹¹ Нижняя полая вена всегда полнокровна при отсутствии гиповолемии; чувствительный, но неспецифический признак ХП.Инверсия печеночной вены на выдохе и снижение диастолического прямого потока происходят из-за движения перегородки правого желудочка в результате увеличения преднагрузки ЛЖ на выдохе, что приводит к снижению эффективной операционной податливости правого желудочка.

Преувеличенные изменения дыхательной преднагрузки также иллюстрируются снижением на вдохе допплерографии притока митрального клапана и увеличением доплеровского притока трехстворчатого клапана. Однако эти выводы нечувствительны. При значительном увеличении давления клина в левом предсердии и легочных капиллярах снижение давления клина и градиента ЛЖ при вдохе недостаточно для изменения преднагрузки ЛЖ настолько, чтобы изменить величину допплеровского притока митрального клапана. ¹² Из-за привязки боковой стенки к латеральному митральному кольцу ранняя диастолическая скорость тканевого допплера (e ‘) часто снижается и ненормально ниже медиальной скорости e’ (обратное кольцо). ¹³ В отличие от кардиомиопатических причин сердечной недостаточности, медиальная скорость e ‘относительно нормальна (или даже увеличена, называемая парадоксальным кольцом) при нормальной релаксации миокарда и компенсирующем медиальном кольцевом продольном движении в условиях фиксации боковой стенки. ^14,15

Кардиологическая радиология:

При ХП рентгенография грудной клетки может продемонстрировать кальцификацию перикарда, патогномоничное обнаружение при наличии клинической сердечной недостаточности и повышенного JVP. КТ грудной клетки более чувствительна к кальцификации перикарда, чем рентгенография грудной клетки. ¹⁶ КТ и МРТ грудной клетки позволяют точно измерить толщину перикарда, при этом МРТ, в частности, демонстрирует превосходную точность (93%) при обнаружении утолщения перикарда> 4 мм. ¹⁷ Однако важно помнить, что до 18% случаев хирургически подтвержденного ХП может иметь нормальную толщину перикарда, несмотря на патологическое несоблюдение. ¹⁸ Привязка перикарда, которую можно визуализировать с помощью эхокардиографии, КТ или МРТ, также может дать представление о наличии ХП. МРТ дает информацию об активном воспалении перикарда, что может помочь в принятии терапевтических решений. Кроме того, МРТ сердца обеспечивает уникальную оценку миокарда, которая может выявить кардиомиопатические процессы, когда диагноз не определен.Отсроченное усиление миокарда обычно отсутствует при изолированном ХП, но может возникать почти в одной трети случаев при рестриктивной кардиомиопатии. ¹⁹

В отличие от эхокардиографии, КТ и МРТ сердца не зависят от привычек пациента и могут обеспечить лучшую визуализацию сердца, когда эхокардиографические изображения неоптимальны. Дыхательные сдвиги в движении перегородки хорошо демонстрируются как на КТ, так и на МРТ. Кроме того, КТ и МРТ могут предоставить информацию об альтернативных причинах одышки, таких как заболевание легких или диафрагмальный паралич.

Диагностика, выходящая за рамки визуализации сердца:

Катетеризация сердца остается золотым стандартным диагностическим тестом, если неинвазивное исследование не дает результатов, для оценки наличия сужения и оценки гемодинамической значимости. Хотя большинству пациентов с ХП не требуется гемодинамическая катетеризация для диагностики, одна из подгрупп, вызывающих особую озабоченность, — это пациенты с лучевой болезнью сердца, у которых часто трудно определить степень основной рестриктивной кардиомиопатии, даже при наличии констриктивных признаков.Даже при высококачественной эхокардиографии и кардиологической радиологии этим пациентам может потребоваться инвазивная гемодинамическая катетеризация для оценки повышения давления наполнения с диастолическим выравниванием, межжелудочковой взаимозависимостью и внутригрудной-внутрисердечной диссоциацией. ²

Лечение:

После выявления ХП медикаментозное лечение диурезом часто лишь частично помогает облегчить симптомы. Если имеется обширное воспаление перикарда, перед выполнением перикардиэктомии необходимо провести пробную противовоспалительную терапию для оценки обратимости.У некоторых пациентов может наблюдаться улучшение податливости перикарда, если у них наблюдается только временное сужение из-за воспаления. ²⁰ Хирургическая полная перикардиэктомия показана для облегчения симптомов у пациентов с ХП. При использовании мультимодального диагностического подхода (рис. 1) пациенты нечасто направляются в операционную для подтверждения ХП. Учитывая часто преобразующий характер перикардиэктомии для качества жизни пациентов, клиницисты должны продолжать поддерживать высокий индекс подозрений в отношении этой редкой, но излечимой формы сердечной недостаточности.

Рисунок 1

Список литературы

1. Imazio M, Brucato A, Maestroni S и др. Риск констриктивного перикардита после острого перикардита. Тираж 2011; 124: 1270-5.
2. Геске Дж. Б., Анавекар Н. С., Нисимура Р. А., О Дж. К., Герш Б. Дж.. Дифференциация сужения и ограничения: сложная сердечно-сосудистая гемодинамика. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2329-47.
3. Ling LH, Oh JK, Schaff HV и др. Констриктивный перикардит в современную эпоху: развитие клинического спектра и влияние на исход после перикардиэктомии. Тираж 1999; 100: 1380-6.
4. Kroeker CA, Shrive NG, Беленькие I, Тайберг СП. Перикард модулирует ударные объемы левого и правого желудочков, чтобы компенсировать внезапные изменения объема предсердий. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: h3247-54.
5. Talreja DR, Nishimura RA, Oh JK, Holmes DR. Констриктивный перикардит в современную эпоху: новые критерии диагностики в лаборатории катетеризации сердца. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 315-9.
6. Сенгупта П.П., Кришнамурти В.К., Абхайаратна В.П. и др. Сравнение эффективности тканевой допплерографии и натрийуретического пептида головного мозга для дифференциации констриктивной болезни перикарда от рестриктивной кардиомиопатии. Am J Cardiol 2008; 102: 357-62.
7. Лея Ф.С., Араб Д., Джойал Д. и др. Эффективность уровней натрийуретического пептида мозга в дифференциации констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1900-2.
8. Бабуин Л., Алегрия Дж. Р., О Дж. К., Нисимура Р. А., Джаффе А.С. Уровни мозгового натрийуретического пептида при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1489-91.
9. Редди П.Р., Дитер Р.С., Дас П., Стин Л.Х., Льюис Б.Е., Лея Ф.С. Полезность BNP в дифференциации констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии у пациентов с почечной недостаточностью. J Card Fail 2007; 13: 668-71.
10. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al.Эхокардиографическая диагностика констриктивного перикардита: критерии Mayo Clinic. Circ Cardiovasc Imaging 2014; 7: 526-34.
11. Койлрайт М., Велч Т.Д., Нишимура РА. Механизм отскока перегородки при констриктивном перикардите: одновременная катетеризация сердца и эхокардиографическое исследование. Сердце 2013; 99: 1376.
12. Oh JK, Таджикский AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB. Снижение преднагрузки для выявления характерных допплеровских признаков констриктивного перикардита: новое наблюдение. Circulation 1997; 95: 796-9.
13. Reuss CS, Wilansky SM, Lester SJ, et al. Использование митрального «обратного кольца» для диагностики констриктивного перикардита. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 372-5.
14. Ha JW, Oh JK, Ling LH, Nishimura RA, Seward JB, Таджикский AJ. Парадоксальное кольцо: отношение скорости трансмитрального потока к скорости митрального кольца обратно пропорционально давлению заклинивания легочных капилляров у пациентов с констриктивным перикардитом. Circulation 2001; 104: 976-8.
15. Ха Дж. У., Оммен С. Р., Таджик А. Дж. И др. Дифференциация констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии с использованием скорости митрального кольца с помощью тканевой допплер-эхокардиографии. Am J Cardiol 2004; 94: 316-9.
16. Ling LH, Oh JK, Breen JF и др. Кальцифицирующий констриктивный перикардит: он все еще с нами? Ann Intern Med 2000; 132: 444-50.
17. Masui T, Finck S, Higgins CB. Констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия: оценка с помощью МРТ. Радиология 1992; 182: 369-73.
18. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, et al. Констриктивный перикардит у 26 пациентов с гистологически нормальной толщиной перикарда. Circulation 2003; 108: 1852-7.
19. Muehlberg F, Toepper A, Fritschi S, Prothmann M, Schulz-Menger J. Приложения магнитно-резонансной томографии при инфильтративных кардиомиопатиях. J Thorac Imaging 2016; 31: 336-47.
20. Хейли Дж. Х., Таджик А. Дж., Дэниэлсон Г. К., Шафф Х. В., Малваг С. Л., О Дж. К..Преходящий констриктивный перикардит: причины и естественное течение. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 271-5.

Клинические темы: кардиохирургия, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, неинвазивная визуализация, заболевание перикарда, кардиохирургия и сердечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, вмешательства и визуализация, компьютерная томография / ультразвуковая томография , Ядерная визуализация

Ключевые слова: Артериальное давление, Катетеризация сердца, Кардиомиопатия, Рестриктивная, Диагностические ошибки, Диагностические тесты, Рутинный, Диурез, Одышка, Эхокардиография Эхокардиография Сердечная недостаточность, систолическая, желудочков сердца, печеночных вен, гиповолемия, митральный клапан, перикардиэктомия, перикардит, констриктивный, перикард, легочная эякуляция легочная артерия Давление легочного клина, Трехстворчатый клапан, Томография, Рентгенография, Полая вена, нижняя, Венозное давление, Желудочковое давление, Рентгеновские снимки

<Вернуться к спискам

Повышенный JVP / CVP — Консультант по терапии рака

Повышенное давление в яремной вене / центральное венозное давление

И.Проблема / Состояние.

Обнаружение при физикальном обследовании повышенного яремного венозного давления (JVP) может предоставить основную информацию врачу, сидящему у постели больного. Степень повышения напрямую отражает центральное венозное давление (ЦВД) или давление в правом предсердии, что, в свою очередь, отражает потенциальную легочную гипертензию и / или повышенное левостороннее давление наполнения. Менее распространенные тонкости включают заметные желудочковые волны (V-волны), отражающие трикуспидальную регургитацию, и канонические предсердные волны (A-волны), которые возникают при полной блокаде сердца и случаях систолы предсердий на фоне закрытого трикуспидального клапана.Суть успешной интерпретации этого важного открытия физического обследования заключается в разработке точного и надежного метода и четком изложении результатов.

II. Диагностический подход.

A. Каков дифференциальный диагноз этой проблемы?

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДН) со сниженной или сохраненной фракцией выброса левого желудочка является наиболее частым элементом дифференциальной диагностики. Повышенное правостороннее сердечное давление, которое напрямую отвечает за это открытие, может быть связано с правосторонним и / или левосторонним ОДГН, которые, в свою очередь, имеют широкий дифференциальный диагноз.Другими менее распространенными причинами являются констриктивный перикардит, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и легочная гипертензия без клинических проявлений левожелудочковой недостаточности.

B. Опишите диагностический подход / метод пациенту с этой проблемой.

Клиническая история может существенно различаться у пациентов с этим открытием и степенью его отклонения. Для ADHF ключ заключается в том, чтобы определить, есть ли сердечная недостаточность слева, сердечная недостаточность справа или и то, и другое.

1.Исторические сведения важны в диагностике этой проблемы.

В анамнезе следует указать наличие или отсутствие одышки, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки и отеков. Следует отметить динамику этих изменений и их тяжесть, поскольку методы лечения ОДГН тесно связаны с тяжестью, определенной функциональным классом Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). При отсутствии этих симптомов следует учитывать особенности заболевания легких, такие как кашель, профессиональные воздействия и симптомы заболевания соединительной ткани.

2. Маневры физического осмотра, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Абсолютным ключом к оценке давления в яремной вене является изменение положения пациента до тех пор, пока на шее не станет заметна венозная пульсация. Для обследования могут использоваться как внутренние, так и внешние яремные вены, при условии наличия характерной двухкомпонентной волны (волна A и V), чтобы гарантировать отсутствие клапанов или других обструктивных поражений. Если точное расположение вены вызывает сомнение, попросите пациента выполнить маневр Вальсальвы, который во многих случаях приведет к нагнетанию яремной венозной системы и сделает их видимыми.

Правильное освещение важно, хотя фонарик часто не так полезен, как общий рассеянный свет — освещение около изголовья кровати отбрасывает тени на шею и упрощает оценку. У некоторых пациентов венозная пульсация может быть видна только в положении лежа на спине, у других — только в вертикальном положении. Степень подъема пациента не имеет значения для самого измерения, но незаменима для процесса наблюдения пульсации для выполнения измерения.

В некоторых случаях бывает трудно отличить венозную пульсацию от артериальной. Осторожно приложив локтевую сторону руки к основанию шеи с давлением, достаточным для закупорки вены, можно заблокировать венозную пульсацию, а то, что останется, будет артериальным. Если отпустить руку, возобновится венозная пульсация, и врач сможет определить, действительно ли то, что было видно, было венозным. В противном случае пациента, вероятно, необходимо переместить вверх или вниз. Опять же, выполнение маневра Вальсальвы на этом этапе может быть чрезвычайно полезным: видя, как вены набухают и поднимаются, обследующий говорит, что пациента нужно расположить ниже.

Пульсация должна меняться при дыхании, снижаясь при вдохе. Измерение производится по окончании срока годности. Для оценки ЦВД определите ВЕРТИКАЛЬНОЕ (а не линейное) расстояние между пульсацией яремной вены и грудным углом и добавьте 5 см. «Константа кардиолога» составляет 5 см, то есть расстояние между углом грудины и правым предсердием остается примерно 5 см и постоянным на протяжении всего положения пациента от положения лежа на спине до вертикального положения (также известный как метод Льюиса).Сумма вертикального расстояния плюс 5 — это CVP в сантиметрах водяного столба выше атмосферного давления при использовании этого метода. Нормальное ЦВД составляет 4-6 см вод. Ст. По этому методу оценочное ЦВД> 8 см вод.ст. имеет положительное отношение правдоподобия 9,7 для обнаружения повышенного ЦВД с помощью инвазивной катетеризации и положительное отношение правдоподобия 6,3 для обнаружения сниженной фракции выброса ЛЖ, измеренное с помощью трансторакальной эхокардиографии.

Точная оценка ЦВД не только может помочь в диагностике, но и может быть чрезвычайно полезна при мониторинге терапии, например, в ответ на диурез изо дня в день.

Во избежание путаницы необходимо тщательное информирование о клинических наблюдениях у постели больного. Специально для пациентов, у которых телосложение затрудняет точную оценку, экзаменатору рекомендуется сообщить, что растяжение яремных вен было «неявным», а не указывать, было ли оно отрицательным или отсутствовало.

3. Лабораторные, рентгенографические и другие тесты, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Трансторакальная эхокардиография может надежно определить, присутствует ли сердечная дисфункция, и если да, то в какой степени.Некоторым пациентам с очень ожирением или пациентам с плохим ультразвуковым окном по другим причинам может потребоваться сканирование с несколькими синхронизированными захватами (MUGA) для более точной оценки фракции выброса левого желудочка.

Если эхокардиограмма предполагает нормальную левостороннюю функцию, но повышенное правостороннее давление согласуется с легочной гипертензией, визуализация грудной клетки и тесты легочной функции могут помочь определить, может ли присутствовать первичный легочный процесс. Наконец, полисомнография — это золотой стандарт диагностики синдрома обструктивного апноэ во сне.

Уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) (или уровни про-N-концевого BNP) можно использовать для исключения или исключения сердечной недостаточности, хотя в зависимости от конкретного анализа они могут быть повышены при несердечных состояниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии и тяжелая форма обструктивное заболевание легких.

C. Критерии диагностики каждого диагноза в методе выше.

Не существует конкретных критериев для диагностики сердечной недостаточности, поскольку это клинический синдром перегрузки объемом из-за сердечного и / или легочного заболевания.Полезные конструкции должны учитывать, есть ли перегрузка объемом слева, справа или и то, и другое, и есть ли сердечная аномалия, систолическая или диастолическая по своей природе.

D. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с оценкой этой проблемы.

Серийное измерение BNP вряд ли будет иметь чистую стоимость. Однако однократные измерения, особенно если они сильно повышены или очень низкие, могут быть чрезвычайно полезны при дифференциальной диагностике.

III.Управление в процессе диагностики.

A. Управление клинической проблемой повышенного яремного венозного давления.

Зависит от предполагаемой этиологии повышенного ЦВД.

B. Общие ловушки и побочные эффекты решения этой клинической проблемы.

Пациенты со значительной легочной гипертензией наряду с левосторонним заболеванием сердца представляют собой особенно сложную клиническую проблему. Их JVP, вероятно, всегда будет повышенным и может не отражать повышенное левостороннее давление наполнения.Избыточное снижение преднагрузки у этих пациентов может привести к ухудшению сердечного выброса правого желудочка, плохому наполнению левого желудочка и системной гипоперфузии. Это состояние низкого сердечного выброса может клинически проявляться гипотонией, обмороком и почечной недостаточностью.

IV. Какие доказательства?

Sapira, JD. «Искусство и наука прикроватной диагностики». 1990.

Макги, С. «Доказательная физическая диагностика». 2012.

Винаяк, А.Г., Левитт, Дж., Гелбак, Б. «Полезность исследования наружной яремной вены для выявления повышенного центрального венозного давления у пациентов в критическом состоянии». Arch Intern Med. т. 166. 2006. pp. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. «Есть ли у этого пациента с одышкой в ​​отделении неотложной помощи застойная сердечная недостаточность». JAMA. т. 294. 2005. С. 1944–1956.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.