Ретинит цитомегаловирусный: Цитомегаловирусный ретинит, описание заболевания на портале Medihost.ru

Цитомегаловирусный ретинит, описание заболевания на портале Medihost.ru

Цитомегаловирусный ретинит – особая форма цитомегаловирусной инфекции, при которое происходит поражение сетчатки глаз. Заболевание в некоторых случаях может привести к значительному снижению остроты зрения или даже его потери.

Ранее, цитомегаловирусный ретинит, развивался только у лиц, находящихся в тяжелом состоянии ВИЧ-инфекции (на стадии СПИДа) и был одной из причин высокой смертности ВИЧ-инфицированных.

Цитомегаловирус вызывает также и другие формы заболевания – мононуклеозноподобный синдром, энцефалит, пневмония, поражение печени.

У новорожденных встречается врожденная цитомегаловирусная инфекция, полученная от матери во время родов или трансплацентарно.

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания – цитомегаловирус. У человека с нормально функционирующей иммунной системой цитомегаловирус не вызывает серьезных изменений в организме и обнаруживается у 60 % людей. При нарушении иммунитета цитомегаловирус вызывает тяжелые оппортунистические инфекции. Некоторые цитомегаловирусные синдромы являются маркерами ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Также, такой вид ретинита возникает у лиц, прошедших химиотерапию при лечении онкологических заболеваний, у пациентов, принимающих цитостатические препараты, угнетающие иммунную систему (обычно при развитии аутоиммунных заболеваний), а также у пациентов, находящихся после пересадки внутренних органов.

Симптомы цитомегаловирусного ретинита

Различают два подвида цитомегаловирусносной инфекции, поражающей орган зрения:

1. Быстротекущий ретинит – стремительно развивающееся заболевание, характеризующееся богатой клинической картиной.
2. Вялотекущий ретинит – форма заболевания, которая отличается медленным развитием и неактивным проявлением симптомов.
3. Регрессия – состояние сетчатки глаз, которое развивается на фоне лечения.

Вялоекущий ретинит, как и говорилось выше, развивается очень медленно, в самом начале даже никак себя не проявляя. Объективно – на сетчатке глаз образуются маленькие гранулярные очаги.

При быстротекущем ретините очаги белые, сочетаются с васкулитом и витреитом. Постепенно белые очаги дополняются развитием геморрагических участков. Характерен симптом «языков пламени» — при котором поражается диск зрительного нерва, развивается отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва.

Во время регрессии на фоне терапии на сетчатке появляются пигментные пятна, геморрагии, тотальная атрофия и помутнение сетчатки.

Субъективные жалобы пациента – нарушение остроты зрения, иногда очень резкое, «размытое зрение», наличие слепых пятен в поле зрения, необъяснимых пятен.

Практически всегда поражается сначала один глаз, затем к нему подключается другой. При неоказании лечения сетчатка достаточно быстро становится недееспособной и развивается полная слепота. Полная потеря зрения может наступить уже через полгода от начала заболевания.

Диагностика цитомегаловирусного ретинита

Цитомегаловирусный ретинит диагностируется несколькими специалистами. В первую очередь, врач офтальмолог должен провести полное обследование обоих глаз. На самом деле диагностика часто вызывает затруднения, поскольку заболевание в настоящее время встречается достаточно редко.

В большинстве случаев если врач офтальмолог сомневается в постановке диагноза, следует обратиться в медицинское учреждение, специализирующееся на лечении заболеваний, характерных для ВИЧ-инфицированных.

Также имеют значение лабораторные исследования, а именно – серологические реакции, в результате которых можно определить антитела к цитомегаловирусу.

Лечение цитомегаловирусного ретинита

При развитии вирусного ретинита необходимо максимально быстро начать лечение, а также постоянно контролировать эффективность лечения офтальмологическими осмотрами. Лечения необходимо разделить на несколько этапов. Первый этап длится до 3х недель до момента, когда образовавшиеся очаги начнут рубцеваться.

Как правило, офтальмолог и инфекционист, лечащий ВИЧ-инфекцию должны работать сообща. В первый этап терапии назначаются большие дозы препаратов ВААРТ. После рубцевания дозу препарата снижают до поддерживающих терапевтических доз. 

Цитомегаловирусный ретинит — Энциклопедия по ВИЧ и гепатитам

Ретинит (воспаление сетчатки глаза) развивается в основном у больных, которые не получали ВААРТ, и нередко бывает первым диагностированным проявлением ВИЧ-инфекции (Jacobson, 2000). Воспалительный цитомегаловирусный ретинит, обычно в сочетании с тяжелым эндофтальмитом (витреитом), может развиваться также как проявление ВСВИС.

Без своевременной диагностики и лечения ЦМВ-ретинит приводит к потере зрения. Почти всегда нарушения зрения обусловлены необратимыми органическими изменениями в глазу, которые сохраняются даже при правильном лечении. Поэтому ЦМВ-ретинит остается опасным заболеванием, хотя на фоне ВААРТ прогноз существенно улучшается^[1].

Симптомы

При любом остром и подостром нарушении зрения, например, при появлении нечеткости или «затуманивания» зрения или «плавающих мушек», особенно только на одном глазу, нужно провести немедленное (по возможности, в тот же день) офтальмологическое обследование. Симптоматика ЦМВ-ретинита — это неотложная ситуация. Если в поле зрения появилось черное пятно, оно останется навсегда. Причиной внезапной потери зрения в половине случаев является поражение заднего полюса (ретинит первой зоны). Кроме того, потеря зрения часто бывает обусловлена отслойкой сетчатки на фоне ретинита или катарактой^[2].

Боль в глазу, жжение, слезотечение и раздражение конъюнктивы для ЦМВ-ретинита не характерны. Однако часто возникают общие симптомы инфекции, например, лихорадка и потеря веса.

Диагностика

Диагноз устанавливается при осмотре глазного дна. ЦМВ-ретинит сегодня встречается редко, поэтому у врачей часто возникают трудности с установлением диагноза. Неправильный офтальмологический диагноз приводит к потере драгоценного времени, за которое больной может утратить зрение полностью и безвозвратно. Поэтому если офтальмолог затрудняется с трактовкой найденных изменений, лучше всего начать лечение валганцикловиром внутрь и направить пациента в более крупную клинику, в которой
есть офтальмолог, специализирующийся на лечении ВИЧ-инфицированных.

Серологические исследования при ЦМВ-инфекции обычно бесполезны (антитела класса IgG обнаруживаются почти всегда, антитела класса IgM не показательны). В диагностике больше помогают ПЦР на ЦМВ и определение в крови антигена pp65 (ЦМВ-специфического фосфопротеина). При отрицательных результатах этих исследований ЦМВ-ретинит или его рецидив маловероятны.

Лечение

Лечение ЦМВ-ретинита только предотвращает дальнейшее ухудшение зрения, но не способно устранить уже возникшие дефекты.

• Валганцикловир — препарат выбора, по 2 табл. по 450 мг 2 раза в сутки не менее 3 недель (некоторые специалисты отдают предпочтение внутривенной терапии при смиптоматической цитомегаловирусной инфекции).
• Ганцикловир, по 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки
• Фоскарнет — при непереносимости (вал)ганцикловира, по 90 мг/кг в/в 2 раза в сутки.

Далее поддерживающая терапия:

• Валганцикловир в половинной дозе.
• Фоскарнет, 120 мг/кг в/в 1 раз в сутки 5 дней в неделю.
• Цидофовир — 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки каждые 14 дней.

Профилактика

Лучшим методом профилактики для пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 200 мкл^–1 остается осмотр глазного дна раз в 3 месяца (по мере восстановления иммунной системы осмотры можно проводить реже).

Примечания и сноски

1. ↑ Goldberg DE, Wang H, Azen SP, Freeman WR. Long term visual outcome of patients with cytomegalovirus retinitis treated with highly active antiretrovi-ral therapy. Br J Ophthalmol 2003, 87:853-5.
2. ↑ Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, et al. Incidence of and risk factors for visual acuity loss among patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology 2006, 113: 1432–1440.

Хориоретинальные заболевания. Инфекционные причины — цитомегаловирусный ретинит

Определение

Цитомегаловирусный (ЦМВ) ретинит — медленно развивающаяся герпетическая инфекция сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, которая возникает у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Эпидемиология и этиология

ЦМВ — это содержащий двойную спираль ДНК вирус из семейства герпесвирусов. Это наиболее часто встречающаяся оппортунистическая инфекция у пациентов со СПИДом, связанная с уменьшением количества клеток CD4 (Т-хелперов) до 50 кл/мм3. До появления высокоактивной антиретровирусной терапии (highly active antiretroviral therapy, HAART) ретиниты цитомегаловирусной этиологии были самой частой причиной системной и глазной заболеваемости у пациентов со СПИДом. Пациентам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых уровень CD4 лимфоцитов ниже 100 кл/мм3, рекомендуют офтальмологическое обследование каждые 3-6 мес.

Анамнез

У пациента с выраженным иммунодефицитом отмечают снижение зрения или появление плавающих помутнений перед глазами.

Важные клинические признаки

На глазном дне определяют медленно распространяющийся ретинальный очаг, захватывающий все слои сетчатки, с зернистым, часто геморрагическим краем и атрофической центральной частью, которая появляется по мере увеличения площади очага. Как правило, наблюдают поражение заднего полюса, хотя возможна локализация инфекционного процесса в любой части сетчатки (рис. 5-3, А-В).


Рис. 5-3. Цитомегаловирусный ретинит.


A. Острый цитомегаловирусный ретинит у пациента с синдромом приобретённого иммунодефицита. Повеление сетчатки с кровоизлияниями в основном вокруг диска зрительного нерва и по ходу крупных сосудов.


Б. Тот же глаз через 4 нед после начала лечения, ремиссия цитомегаловирусного ретинита.


B. Цитомегаловирусный ретинит с активным краем, имеется ретинит и кровоизлияние рядом с атрофированной сетчаткой (стрелки).


Г. У ВИЧ-инфицированного пациента с цитомегаловирусным ретинитом в нижней части полости стекловидного тела располагается имплантант с ганцикловиром (стрелка). На верхнем веке и конъюнктиве с назальной стороны видны признаки саркомы Капоши (Kaposi’s sarcoma).

Сопутствующие клинические признаки

Витреит слабовыраженный или отсутствует, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Вследствие образования отверстий в атрофированной сетчатке при рецидивировании или но время ремиссии может возникнуть регматогенная отслойка сетчатки. Риск возникновения отслойки сетчатки увеличивается с расширением поражённой зоны.

Дифференциальная диагностика

• Острый ретинальный некроз.

• Другие оппортунистические инфекции (Pneumocystis canni).

Диагностика

Диагностика основана на характерных признаках, выявляемых при клиническом обследовании. В атипичных случах инфекционного ретинита можно использовать полимеразную цепную реакцию фильтрованного аспирата стекловидного тела и биопсию сетчатки.

Прогноз и лечение (табл. 5-2 и 5-3)

Таблица 5-2. Режимы лечения цитомегаловирусной инфекции

Таблица 5-3. Побочные эффекты анти-цитомегаловирусных препаратов

Лечение первичной инфекции

Используются несколько различных подходов, такие как:

• внутривенное введение ганцикловира;

• внутривенное введение ганцикловира с последующим его пероральным применением;

• внутривенно фоскарнет, внутривенно цидофовир;

• интравитреальные инъекции ганцикловира с системным его приёмом;

• интравитреальный имплантант с ганцикловиром (рис. 5-3, Г).

Поддерживающая терапия

Заключается в пероральном приёме ганцикловира в течение периода ремиссии. При использовании высокоактивной антиретровирусной терапии и увеличении количества CD4 клеток постоянная поддерживающая терапия может не требоваться, но таких пациентов надо постоянно наблюдать.

Лечение рецидива инфекции

В таких случаях обычно назначают комбинированную терапию: внутривенное введение фоскарнета, и ганцикловира; внутривенно цидофовир и интравитреальный имплантант с ганцикловиром, или интравитреальное введение фоскарнета, или множественные интравитреальные инъекции. Фомивирсен — антисмысловый (antisense) препарат, состоящий из 21 нуклеотида, ингибирующий вирусную репликацию.

Ответ на проводимое лечение

Размеры очагов оценивают с помощью фотографий глазного дна. Определяют степень активности процесса — побледнение сетчатки, кровоизлияния (см. рис. 5-3, Б).

Отслойка сетчатки

Проводят витрэктомию через pars plana с тампонадой силиконовым маслом. При небольших периферических отслойках сетчатки возможно использование альтернативных подходов, например отграничение лазером.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча

Опубликовал Константин Моканов

причины, виды, симптомы, диагностика и лечение в Москве

Цитомегаловирусный ретинит

ЦМВ-ретинит – это воспалительное поражение сетчатой оболочки глаза, вызванное цитомегаловирусом. Чаще всего встречается у людей с ослабленным иммунитетом, в т.ч. на фоне ВИЧ-инфекции. Типично острое или постепенное снижение зрения. В это же время появляется нечеткость контуров рассматриваемых предметов, мелькание мушек перед глазами и наличие плавающих пятен. Для цитомегаловируса характерно последовательное вовлечение одного, а затем другого глаза.

Различные по природе ретиниты клинически похожи друг на друга, поэтому их сложно отличить. Но есть определенные особенности, которые очень редко встречаются при цитомегаловирусной инфекции. Так, для нее нетипично появление болезненности и чувства жжения в глазу, повышенной слезоточивости и раздражения конъюнктивальной оболочки.

Современная диагностика в НИАРМЕДИК

Точно установленный диагноз – это 50% эффективного лечения. Например, если это цитомегаловирусный ретинит, то эффективными будут только противовирусные средства, если бактериальный, то антибиотики и т.д. Поэтому обследование стоит доверять профессионалам многопрофильных центров НИАРМЕДИК.

Диагностика ретинита в НИАРМЕДИК проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, для которого разрабатывается специальная программа обследования. Она включает в себя как инструментальные, так и лабораторные методы.

Инструментальные исследования, которые помогут выявить поражение сетчатки – это:

• Визометрия – оценка остроты зрительной функции, которая на фоне ретинита быстро снижается;
• Биомикроскопическое исследование глаза – прижизненная оценка его строения под увеличением;
• Офтальмоскопия – основной метод, позволяющий оценить строение сетчатой оболочки и подлежащей сосудистой;
• Тонометрия – определение показателей внутриглазного давления, которое важно перед началом лечения;
• Рентгенографическое исследование синусов носа;
• Рентгенография легких и др.

Лабораторное обследование в первую очередь направлено на выявление причины ретинита. Поэтому проводится комплексное обследование. В первую очередь рекомендуются ревмопробы и С-реактивный белок для исключения аутоиммунной природы заболевания. Бактериологическое исследование отделяемого из конъюнктивального мешка показано при подозрении на микробное воспаление сетчатой оболочки. В том случае, когда наиболее вероятной причиной воспаления являются внутриклеточные возбудители, на помощь приходит серологическое исследование. Оно выявляет инфицированность герпесвирусом, цитомегаловирусом, токсоплазмами, хламидиями.

Лечение

Когда диагностирован ретинит, лечение должно быть немедленным, т.к. риск развития слепоты очень высокий. Основу терапии составляют правильно подобранные медикаменты. В программу лечения входят:

• Противовоспалительные препараты. На начальном этапе обычно применяют кортикостероиды, проявляющие большую активность, чем нестероиды. По мере стихания воспаления переходят на нестероидные средства, которые лучше переносятся. Но в каждом случае требуется индивидуальный подход, поэтому врачи центров НИАРМЕДИК не проводят шаблонное лечение пациентов с ретинитом.
• Препараты для расширения зрачка, которые создают наиболее благоприятные условия для сетчатки.
• Противомикробная терапия, которая зависит от причинного возбудителя. Антибиотики при бактериальной флоре, антимикотики при грибковой, противовирусные – при вирусной.
• Диуретики, если повышено давление внутри глаза или вторично развивается глаукома. Они предупреждают сетчатку от дополнительного повреждения.

Ретинит Коатса лечится в основном с применением лазера. Лазерный луч облитерирует (запаивает) патологически расширенные сосуды, чтобы предупредить отслоение сетчатки. Если оно уже развилось, то требуется помощь витреоретинального хирурга.

Пигментный ретинит в отсутствие лечения быстро прогрессирует, поэтому к врачу при наличии подозрительных жалоб стоит обращаться незамедлительно. Современная терапия включает в себя прием витамина А в адекватной дозировке. В некоторых случаях показано использование протеза сетчатки.

ЦМВ-ретинит – это прямое показание для применения противовирусных средств и иммуностимуляторов. Такое лечение позволяет подавить активность размножения вирусов и продлить периоды ремиссии, когда симптоматика заболевания отсутствует. Полностью уничтожить в организме вирусные частицы на данном уровне развития медицины не представляется возможным, но можно предупредить их повреждающее действие на сетчатку.

Лечение в НИАРМЕДИК – это квалифицированная помощь, соответствующая современным стандартам качества оказания медицинской помощи.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Цитомегалия – это инфекционное заболевание вирусного генеза, передающееся половым, трансплацентарным, бытовым, гемотрансфузионным путем. Симптоматически протекает в форме упорной простуды. Отмечается слабость, недомогание, головные и суставные боли, насморк, увеличение и воспаление слюнных желез, обильное слюноотделение. Часто протекает бессимптомно. Опасна цитомегалия беременных: она может вызывать самопроизвольный выкидыш, врожденные пороки развития, внутриутробную гибель плода, врожденную цитомегалию. Диагностика осуществляется лабораторными методами (ИФА, ПЦР). Лечение включает противовирусную и симптоматическую терапию.

Общие сведения

Другие названия цитомегалии, встречающиеся в медицинских источниках, — цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инклюзионная цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, болезнь с включениями. Цитомегалия является широко распространенной инфекцией, и многие люди, являясь носителями цитомегаловируса, даже не подозревают об этом. Наличие антител к цитомегаловирусу выявляется у 10—15% населения в подростковом возрасте и у 50% взрослых людей. По некоторым источникам, носительство цитомегаловируса определяется у 80% женщин детородного периода. В первую очередь это относится к бессимптомному и малосимптомному течению цитомегаловирусной инфекции.

Цитомегаловирус

Причины

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции – цитомегаловирус — относится к семейству герпесвирусов человека. Клетки, пораженные цитомегаловирусом, многократно увеличиваются в размерах, поэтому название заболевания «цитомегалия» переводится как «клетки-гиганты». Цитомегалия не является высоко заразной инфекцией. Обычно заражение происходит при тесных, длительных контактах с носителями цитомегаловируса. Цитомегаловирус передается следующими путями:

• воздушно-капельным: при чихании, кашле, разговоре, поцелуях и т.д.;




• половым путем: при сексуальных контактах через сперму, влагалищную и шеечную слизь;




• гемотрансфузионным: при переливании крови, лейкоцитарной массы, иногда — при пересадке органов и тканей;




• трансплацентарным: во время беременности от матери плоду.

Нередко цитомегаловирус находится в организме многие годы и может ни разу не проявить себя и не нанести вреда человеку. Проявление скрытой инфекции происходит, как правило, при ослаблении иммунитета. Угрожающую по своим последствиям опасность цитомегаловирус представляет у лиц со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию костного мозга или внутренних органов, принимающих иммунодепрессанты), при врожденной форме цитомегалии, у беременных.

Патогенез

Попадая в кровь, цитомегаловирус вызывает выраженную иммунную реакцию, проявляющуюся в выработке защитных белковых антител – иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) и противовирусной клеточной реакцией — образованием лимфоцитов CD 4 и CD 8. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции приводит к активному развитию цитомегаловируса и вызываемой им инфекции.

Образование иммуноглобулинов М, свидетельствующих о первичной инфекции, происходит спустя 1-2 месяца после заражения цитомегаловирусом. Через 4-5 месяцев IgM заменяются на IgG, обнаруживающиеся в крови в течение всей последующей жизни. При крепком иммунитете цитомегаловирус не вызывает клинических проявлений, течение инфекции происходит бессимптомно, скрыто, хотя наличие вируса определяется во многих тканях и органах. Поражая клетки, цитомегаловирус, вызывает увеличение их размера, под микроскопом пораженные клетки похожи на «глаз совы». Цитомегаловирус определяется в организме пожизненно.

Даже при бессимптомном течении инфекции носитель цитомегаловируса является потенциально заразным для неинфицированных лиц. Исключение составляет внутриутробный путь передачи цитомегаловируса от беременной женщины плоду, который происходит в основном при активном течении процесса, и лишь в 5% случаев вызывает врожденную цитомегалию, в остальных же носит бессимптомный характер.

Симптомы цитомегалии

Врожденная цитомегалия

В 95% случаев внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом не вызывает развития заболевания, а протекает бессимптомно. Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегалию. Врожденная цитомегалия может проявляться у новорожденных в различных формах:

• петехиальная сыпь – мелкие кожные кровоизлияния — встречается у 60-80% новорожденных;




• недоношенность и задержка внутриутробного развития плода — встречается у 30% новорожденных;




• желтуха;




• хориоретинит – острый воспалительный процесс в сетчатке глаза, часто вызывающий снижение и полную потерю зрения.

Летальность при внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом достигает 20-30%. Из выживших детей большая часть имеет отставание в умственном развитии или инвалидность по слуху и зрению.

Приобретенная цитомегалия у новорожденных

При инфицировании цитомегаловирусом в процессе родов (при прохождении плода по родовым путям) или в послеродовом периоде (при бытовом контакте с инфицированной матерью или грудном вскармливании) в большинстве случаев развивается бессимптомное течение цитомегаловирусной инфекции. Однако у недоношенных младенцев цитомегаловирус может вызывать затяжную пневмонию, к которой часто присоединяется сопутствующая бактериальная инфекция. Часто при поражении цитомегаловирусом у детей отмечается замедление в физическом развитии, увеличение лимфоузлов, гепатит, сыпь.

Мононуклеозоподобный синдром

У лиц, вышедших из периода новорожденности и имеющих нормальный иммунитет, цитомегаловирус может вызывать развитие мононуклеозоподобного синдрома. Течение мононуклеазоподобного синдрома по клинике не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызываемого другой разновидностью герпесвируса – вирусом Эбштейна-Барр. Течение мононуклеозоподобного синдрома напоминает упорную простудную инфекцию. При этом отмечается:

• длительная (до 1 месяца и более) лихорадка с высокой температурой тела и ознобами;




• ломота в суставах и мышцах, головная боль;




• выраженные слабость, недомогание, утомляемость;




• боли в горле;




• увеличение лимфоузлов и слюнных желез;




• кожные высыпания, напоминающие сыпь при краснухе (обычно встречается при лечении ампициллином).

В отдельных случаях мононуклеозоподобный синдром сопровождается развитием гепатита – желтухой и повышением в крови печеночных ферментов. Еще реже (до 6% случаев) осложнением мононуклеозоподобного синдрома служит пневмония. Однако у лиц с нормальной иммунной реактивностью она протекает без клинических проявлений, выявляясь лишь при проведении рентгенографии легких.

Длительность течения мононуклеозоподобного синдрома составляет от 9 до 60 дней. Затем обычно наступает полное выздоровление, хотя на протяжении нескольких месяцев могут сохраняться остаточные явления в виде недомогания, слабости, увеличенных лимфоузлов. В редких случаях активизация цитомегаловируса вызывает рецидивы инфекции с лихорадкой, потливостью, приливами и недомоганием.

Цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом

Ослабление иммунитета наблюдается у лиц, страдающих синдромом врожденного и приобретенного (СПИД) иммунодефицита, а также у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов и тканей: сердца, легкого, почки, печени, костного мозга. После пересадки органов пациенты вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты, ведущие к выраженному подавлению иммунных реакций, что вызывает активность цитомегаловируса в организме.

У пациентов, перенесших трансплантацию органов, цитомегаловирус вызывает поражение донорских тканей и органов (гепатит – при пересадке печени, пневмонию при пересадке легкого и т. д.). После трансплантации костного мозга у 15-20% пациентов цитомегаловирус может привести к развитию пневмонии с высокой летальностью (84-88%). Наибольшую опасность представляет ситуация, когда инфицированный цитомегаловирусом донорский материал пересажен неинфицированному реципиенту.

Цитомегаловирус поражает практически всех ВИЧ-инфицированных. В начале заболевания отмечаются недомогание, суставные и мышечные боли, лихорадка, ночная потливость. В дальнейшем к этим признакам могут присоединяться поражения цитомегаловирусом легких (пневмония), печени (гепатит), мозга (энцефалит), сетчатки глаза (ретинит), язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения.

У мужчин цитомегаловирусом могут поражаться яички, простата, у женщин – шейка матки, внутренний слой матки, влагалище, яичники. Осложнениями цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных могут стать внутренние кровотечения из пораженных органов, потеря зрения. Множественное поражение органов цитомегаловирусом может привести к их дисфункции и гибели пациента.

Диагностика

С целью диагностики цитомегаловирусной инфекции проводится лабораторное обследование. Постановка диагноза цитомегаловирусной инфекции основана на выделении цитомегаловируса в клиническом материале или при четырехкратном повышении титра антител.

• ИФА-диагностика. Включает определение в крови специфических антител к цитомегаловирусу — иммуноглобулинов М и G. Наличие иммуноглобулинов М может свидетельствовать о первичном заражении цитомегаловирусом либо о реактивации хронической ЦМВИ. Определение высоких титров IgМ у беременных может угрожать инфицированию плода. Повышение IgМ выявляется в крови спустя 4-7 недель после заражения цитомегаловирусом и наблюдается на протяжении 16-20 недель. Повышение иммуноглобулинов G развивается в период затухания активности цитомегаловирусной инфекции. Их наличие в крови говорит о присутствии цитомегаловируса в организме, но не отражает активности инфекционного процесса.




• ПЦР-диагностика. Для определения ДНК цитомегаловируса в клетках крови и слизистых (в материалах соскобов из уретры и цервикального канала, в мокроте, слюне и т. д.) используется метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции). Особенно информативно проведение количественной ПЦР, дающей представление об активности цитомегаловируса и вызываемого им инфекционного процесса.

В зависимости от того, какой орган поражен цитомегаловирусной инфекцией, пациент нуждается в консультации гинеколога, андролога, гастроэнтеролога или других специалистов. Дополнительно по показаниям проводится УЗИ органов брюшной полости, кольпоскопия, гастроскопия, МРТ головного мозга и другие обследования.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Неосложненные формы мононуклеазоподобного синдрома не требует специфической терапии. Обычно проводятся мероприятия, идентичные лечению обычного простудного заболевания. Для снятия симптомов интоксикации, вызываемой цитомегаловирусом, рекомендуется пить достаточное количество жидкости.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у лиц, входящих в группу риска, проводится противовирусным препаратом ганцикловиром. В случаях тяжелого течения цитомегалии ганцикловир вводится внутривенно, т. к. таблетированные формы препарата обладают лишь профилактическим эффектом в отношении цитомегаловируса. Поскольку ганцикловир обладает выраженными побочными эффектами (вызывает угнетение кроветворения — анемию, нейтропению, тромбоцитопению, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры и ознобы и др.), его применение ограничено у беременных, детей и у людей, страдающих почечной недостаточностью (только по жизненным показаниям), он не используется у пациентов без нарушения иммунитета.

Для лечения цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных наиболее эффективен препарат фоскарнет, также обладающий рядом побочных эффектов. Фоскарнет может вызывать нарушение электролитного обмена (снижение в плазме крови магния и калия), изъязвление половых органов, нарушение мочеиспускания, тошноту, поражение почек. Данные побочные реакции требуют осторожного применения и своевременной корректировки дозы препарата.

Прогноз

Особую опасность цитомегаловирус представляет при беременности, так как может провоцировать выкидыш, мертворождение или вызывать тяжелые врожденные уродства у ребенка. Поэтому цитомегаловирус, наряду с герпесом, токсоплазмозом и краснухой, относится к числу тех инфекций, обследоваться на которые женщины должны профилактически, еще на этапе планирования беременности.

Профилактика

Особенно остро вопрос профилактики цитомегаловирусной инфекции стоит у лиц, входящих в группу риска. Наиболее подвержены инфицированию цитомегаловирусом и развитию заболевания ВИЧ-инфицированные (особенно больные СПИДом), пациенты после трансплантации органов и лица с иммунодефицитом иного генеза.

Неспецифические методы профилактики (например, соблюдение личной гигиены) неэффективны в отношении цитомегаловируса, так как заражение им возможно даже воздушно-капельным путем. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром, ацикловиром, фоскарнетом среди пациентов, входящих в группы риска. Также для исключения возможности инфицирования цитомегаловирусом реципиентов при пересадке органов и тканей необходим тщательный подбор доноров и контроль донорского материала на наличие цитомегаловирусной инфекции.

Цитомегаловирусный ретинит

Как правило, цитомегаловирусный ретинит возникает на фоне иммунодефицита (при СПИДе или как осложнение иммуносупрессивной терапии после пересадки органов). У больных с ВИЧ-инфекцией заболевание развивается при снижении количества CD4+ до 50 клеток/мм2, CD8+ до 280 клеток/мм2 и соотношения CD4+/CD8+ до 0,05. Врожденный цитомегаловирусный ретинит выявляется крайне редко.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудителем служит ЦМВ.

Патогенез

В основе заболевания лежит некроз сетчатки и пигментного эпителия. Распространение инфекции происходит гематогенным путем или непосредственно со старых очагов на прилегающие участки сетчатки.

Клинические признаки и симптомы

К основным жалобам относятся «затуманивание» зрения, снижение остроты зрения, метаморфопсии.

В передней камере определяются нежные преципитаты, в стекловидном теле — клеточная взвесь. В сетчатке появляются небольшие инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат. Затем возникают периваскулярные белые очаги с множественными кровоизлияниями или гранулярные очаги с меньшим количеством кровоизлияний, атрофия центральной зоны сетчатки и дефекты пигментного эпителия. Возможно развитие серозной отслойки макулярной зоны или всей сетчатки, а также папиллита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании выявления характерных изменений на глазном дне, указаний на иммунодефицит в анамнезе. Определенное значение имеет исследование стекловидного тела и хориоретинальная биопсия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с прогрессирующим наружным ретинальным некрозом, токсоплазмозом, кандидозом или другой грибковой инфекцией.

Общие принципы лечения

В отсутствие ВИЧ-инфекции отмена иммуносупрессивной терапии может приводить к улучшению. Кроме того, назначают противовирусные ЛС:

Ганцикловир в/в 5—10 мг/кг 2 р/сут с интервалом 12 ч или внутрь по 500 мг/1 г 3—6 р/сут, до купирования воспаления.

Прекращение лечения может приводить к развитию рецидива, поэтому после окончания курса назначают поддерживающую терапию:

Ганцикловир в/в 5 мг/кг/сут 5—7 р/нед, 3—4 мес. Использование ганцикловира в дозе < 25 мг/кг/нед, как правило, неэффективно.

В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении:

Ганцикловир интравитреально 0,2 мг в 0,1 мл изотонического р-ра натрия хлорида 2—3 р/нед, 6—12 мес или


Фоскарнет натрий интравитреально 1,2—2,4 мг в 0,1 мл изотонического р-ра натрия хлорида 2—3 р/нед, 6—12 мес.

Для поддержания более длительного эффекта от терапии (до 6 мес) в стекловидное тело вводят имплант, содержащий постепенно высвобождающийся ганцикловир. К недостаткам данного метода относятся риск, связанный непосредственно с вмешательством, и невозможность предотвратить появление симптомов на втором глазу.

С целью уменьшения выраженности экссудации одновременно с противовирусными ЛС применяются ГКС:

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут


+


(после завершения курса)


Бетаметазон периокулярно 1,0 мл 1 р/нед, 3—6 нед или


Метилпреднизолон (депо) периокулярно 40 мг 1 р/нед, 3—6 нед.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с токсическим действием ганцикловира на лейкоциты, поэтому лечение должно проводиться под контролем количества нейтрофилов в крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частой ошибкой служит назначение ацикловира, который неэффективен при данной инфекции.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Больные все время нуждаются в поддерживающей терапии виростатическими препаратами. В отсутствие лечения цитомегаловирусный ретинит заканчивается слепотой. У 80% больных без ВИЧ-инфекции улучшение наступает в течение 14 сут, у больных с ВИЧ-инфекцией — 37 сут. Прекращение введения противовирусных препаратов приводит к обострению.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов

Цитомегаловирусный ретинит — Википедия Переиздание // WIKI 2

Цитомегаловирусный ретинит , также известный как CMV ретинит — воспаление сетчатки глаза, способное привести к слепоте . Причиной является цитомегаловирус человека, поражающий в основном людей с ослабленным иммунитетом.

Представление

Цитомегаловирус человека (HCMV или CMV) является ДНК-содержащий вирус в семье Herpesviridae известный по производству крупных клеток с ядерными и цитоплазматическими включениями. Такие включения называются эффектом «совиный глаз».
CMV поражает около 40% населения мира,^[1] но у здоровых взрослых он обычно контролируется иммунной системой . Для людей с иммунодефицитом от болезней, пересадки или химиотерапии , вирус не контролируется должным образом и может привести к повреждению глаз и остальных частей тела. ВИЧ-положительные люди подвергаются наибольшему риску, особенно когда число клеток CD4 является низким. CMV обычно способен к реактивации и может привести к системной инфекции у людей с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты после трансплантации или тех, кто инфицирован ВИЧ.

Глаз страдает примерно в 30% случаев у пациентов с ослабленным иммунитетом, вызывая повреждения сетчатки. Симптомы могут включать помутнение зрения, боль в глазах, светобоязнь, покраснение и слепоту. Это может повлиять только на один глаз вначале, но затем может распространиться на другой.

Лечение

Активный цитомегаловирусный ретинит лечится увеит и глазным специалистом иммунологии.

Вследствие того, что вирус так поражает зрение, он как правило, лечится у витреоретинального хирурга противовирусными препаратами , такими как ганцикловир или фоскарнет , которые принимаются перорально, внутривенно, вводят непосредственно в глаз ( инъекции в стекловидное тело ), или через интравитреальный имплантат .

Fomivirsen (торговая марка Vitravene), первый антисмысловой препарат должен был быть одобрен FDA, был утверждён в августе 1998 года в качестве внутриглазных инъекций для лечения цитомегаловирусного ретинита.

Факторы риска

Системное использование кортикостероидов в последнее время было причастно к росту риска CMV ретинита у больных СПИДом.^[2]

Связанные условия

О наличии CMV ретинита у пациента с дерматомиозитом впервые было сообщено в 2007.^[3]

Примечания

1. ↑ Offermanns S., Rosenthal W. Encyclopedia of Molecular Pharmacology (неопр.). — 2nd. — Springer, 2008. — С. 437—438. — ISBN 978-3-540-38916-3.
2. ↑ Hodge W.G., Boivin J.F., Shapiro S.H., Shah K.C., Dionne M.A. Iatrogenic risk factors for cytomegalovirus retinitis (англ.) // Can J Ophthalmol. : journal. — 2005. — December (vol. 40, no. 6). — P. 701—710. — PMID 16518896.
3. ↑ Kim H.R., Kim S.D., Kim S.H., et al. Cytomegalovirus retinitis in a patient with dermatomyositis (англ.) // Clin Rheumatol. : journal. — 2007. — May (vol. 26, no. 5). — P. 801—803. — doi:10.1007/s10067-006-0239-9. — PMID 16552465.

Ссылки

Эта страница в последний раз была отредактирована 31 декабря 2019 в 20:50.

Что такое цитомегаловирусный ретинит? — Американская академия офтальмологии

Что такое цитомегаловирусный ретинит?

Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВ-ретинит) — серьезная вирусная инфекция сетчатки глаза. Сетчатка — это светочувствительный нервный слой, выстилающий заднюю часть глаза. Чаще всего встречается у людей с ослабленной иммунной системой.

Каковы симптомы ЦМВ ретинита?

Симптомы ЦМВ-ретинита могут начаться с медленного появления помутнений с нечеткостью зрения в течение нескольких дней.Это может привести к потере периферического (бокового) зрения. Иногда симптомы начинаются со слепого пятна в центре зрения и могут привести к потере центрального зрения. Симптомы обычно сначала возникают на одном глазу, но часто переходят на другой. Без лечения или улучшения иммунной системы ЦМВ-ретинит разрушает сетчатку и повреждает зрительный нерв. Это приводит к слепоте. У людей с ЦМВ-ретинитом часто развивается отслоение сетчатки.

Что вызывает ЦМВ-ретинит?

ЦМВ-ретинит вызывается цитомегаловирусом.Это один из вирусов герпеса, которым заражается большинство взрослых. Подавляющее большинство людей с цитомегаловирусом не имеют симптомов инфекции. У них никогда не будет проблем из-за вируса. Но у людей с ослабленной иммунной системой вирус может реактивироваться и распространяться на сетчатку. Это может привести к опасным для зрения проблемам со зрением.

Кто подвержен риску ЦМВ ретинита?

ЦМВ ретинит представляет собой серьезную угрозу для других людей со слабой иммунной системой. Сюда входят такие люди, как:

• больных ВИЧ / СПИДом
• пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу рака / лейкемии
• реципиентов трансплантации органов.

Самые ранние симптомы ЦМВ-ретинита — это помутнения с тенью, появляющейся в периферическом (боковом) зрении по мере обострения болезни. Офтальмологи должны проверять людей с ослабленной иммунной системой на наличие заболевания.

ВИЧ, СПИД и ЦМВ ретинит

До начала высокоактивной антиретровирусной терапии ЦМВ-ретинит был обычной проблемой для людей со СПИДом. Хотя сейчас это менее распространено, люди с ВИЧ или СПИДом все еще имеют более высокий риск развития ЦМВ-ретинита.Им следует регулярно посещать офтальмолога.

Как диагностируется ЦМВ-ретинит?

Ваш офтальмолог проведет осмотр глаз при расширении. На этом экзамене вам будут закапывать глазные капли в глаза, чтобы расширить или расширить зрачки. Ваш офтальмолог осмотрит участки вашего глаза, включая сетчатку, на предмет признаков ЦМВ-ретинита.

Как лечится ЦМВ ретинит?

Укрепление иммунной системы — важная часть лечения ЦМВ ретинита.Люди с ВИЧ или СПИДом часто поправляются, если они принимают высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ).

Существуют также специальные методы лечения ЦМВ-ретинита. Ганцикловир и другие противовирусные препараты можно принимать несколькими способами:

• устно
• по жилке
• в виде глазного укола
• через имплантат в глазу, который со временем доставляет лекарства.

Часто вашему офтальмологу необходимо провести лазерную операцию.Это укрепит сетчатку, в которой произошло повреждение ЦМВ.

Несмотря на то, что лечение доступно, вы не можете вернуть зрение, потерянное из-за ЦМВ ретинита. Даже после лечения болезнь может прогрессировать. Рецидив ЦМВ-ретинита является обычным явлением, поэтому важны регулярные осмотры у офтальмолога.

.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 1 июня 2020 г.

Что такое цитомегаловирус (ЦМВ)?

Цитомегаловирус (CMV) — это вирус, относящийся к вирусу герпеса. Это настолько распространено, что почти все взрослые в развивающихся странах и от 50% до 85% взрослых в Соединенных Штатах инфицированы.

Обычно ЦМВ — легкое заболевание, не вызывающее серьезных проблем у здоровых детей и взрослых.У большинства людей появляются гриппоподобные симптомы или заболевание, похожее на мононуклеоз, если они вообще развиваются.

Однако заражение этим вирусом может быть серьезным и даже смертельным для некоторых людей, в том числе:

• Люди, получающие химиотерапию по поводу рака
• Люди с заболеваниями, подавляющими иммунную систему, такими как СПИД
• Люди, перенесшие пересадку органов или костного мозга
• Новорожденные от женщин, инфицированных ЦМВ во время беременности

Женщины, впервые инфицированные ЦМВ во время беременности, могут передать вирус своим нерожденным детям еще в утробе матери.Вирус также может передаваться от матери к ребенку с выделениями из влагалища во время родов и с грудным молоком после рождения. Вирус может передаваться от человека к человеку при тесном личном контакте, половом контакте, переливании крови или трансплантации органов.

Симптомы

Существует три класса ЦМВ-инфекции, каждый с разными симптомами:

Врожденный
До 40% младенцев, рожденных от женщин, впервые заразившихся ЦМВ во время беременности, будут инфицированы.Не у всех инфицированных детей симптомы появляются при рождении. Этот тип ЦМВ-инфекции вызывает такую ​​же серьезную инвалидность, как синдром Дауна, алкогольный синдром плода и дефекты нервной трубки.

Новорожденные с ЦМВ, скорее всего, родятся недоношенными и с низкой массой тела при рождении. Другие возможные проблемы включают небольшой мозг (микроцефалия) или другие расстройства нервной системы, которые могут вызывать судороги, глухоту, умственную отсталость или смерть. Эта инфекция может вызвать увеличение размеров печени и селезенки, пожелтение кожи и глаз (из-за болезни печени) и заболевания крови.Новорожденные с ЦМВ могут иметь сыпь, состоящую из небольших синяков, называемых петехиями, и более крупных синяков, известных как пурпура.

Ребенок, рожденный от матери, которая уже была инфицирована ЦМВ до беременности, с меньшей вероятностью родится с ЦМВ. Только от 0,5% до 1,5% таких младенцев инфицированы (по сравнению с 40% младенцев, рожденных от матерей, инфицированных во время беременности), и их проблемы, как правило, менее серьезны.

Здоровые люди
В большинстве случаев у здоровых людей, инфицированных ЦМВ, обычно появляются незначительные симптомы или симптомы отсутствуют совсем.Когда возникают симптомы, они похожи на симптомы мононуклеоза:

• Усталость
• Субфебрильная температура (может длиться дни или недели)
• Озноб и / или пот
• Мышечные боли
• Снижение аппетита
• Увеличенные лимфатические узлы
• Боль в горле
• Головная боль

Вирус обычно становится неактивным (латентным или бездействующим) у здоровых людей без специального лечения.Однако ЦМВ никогда полностью не выводится из организма и может повторно активироваться в таких ситуациях, как подавление иммунитета.

Люди с ослабленным иммунитетом
У людей, перенесших трансплантацию органа или костного мозга, а также у больных СПИДом может развиться серьезное заболевание, вызванное ЦМВ. Как правило, скрытый вирус от предыдущей инфекции (исходная инфекция ЦМВ могла произойти много лет назад) снова становится активным, потому что иммунная система человека ослаблена. Люди с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску серьезного заболевания, если они никогда не болели ЦМВ в прошлом, и приобретают новую инфекцию.

Реактивированная инфекция ЦМВ может поражать многие части тела:

• ЦМВ-ретинит поражает глаза и может вызвать слепоту.
• Пневмония, вызванная ЦМВ, может быть опасной для жизни.
• ЦМВ может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и толстую кишку, вызывая язвы, воспаление печени, кишечную непроходимость и колит. Симптомы могут включать болезненное и затрудненное глотание, тошноту, рвоту, боль в животе, пожелтение кожи и водянистую или кровавую диарею.
• ЦМВ может инфицировать мозг и другие части нервной системы, вызывая такие симптомы, как головная боль, спутанность сознания и слабость в ногах.

Диагностика

Врачи могут назначить анализы крови детям с низкой массой тела при рождении, желтухой, маленьким мозгом или другими проблемами, которые могут быть связаны с врожденным ЦМВ, но могут быть вызваны и другими причинами. Диагноз необходимо подтвердить путем анализа крови или тканей младенца в течение трех недель после рождения.

Молодые здоровые взрослые люди обычно не нуждаются в тестировании, потому что их не нужно лечить специально от ЦМВ. Обычно они выздоравливают в течение нескольких недель. В некоторых случаях могут проводиться анализы крови для подтверждения причины заболевания, поскольку подобные симптомы могут быть вызваны вирусом Эпштейна-Барра (EBV) и даже вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Также могут потребоваться тесты для контроля уровня в крови и воспаления печени. Иногда требуется ультразвуковое исследование, чтобы контролировать печень или селезенку.

Для людей с ВИЧ / СПИДом с сильно ослабленной иммунной системой или для людей, перенесших трансплантацию органа или костного мозга, диагноз ЦМВ обычно требует подробного медицинского осмотра и анализов крови. В зависимости от симптомов могут быть проанализированы образцы мочи и стула. Иногда для подтверждения диагноза требуется биопсия пораженного органа, например легкого или толстой кишки.

Ожидаемая длительность

Прогрессирование заболевания у младенцев, инфицированных в утробе матери, во время родов или во время кормления грудью, может сильно варьироваться.Некоторые младенцы могут умереть от инфекции, а некоторые могут вообще не иметь долгосрочных последствий. Прогноз зависит от многих факторов, и таких младенцев должен осматривать специалист.

Взрослые со здоровой иммунной системой, которые уже инфицированы ЦМВ, могут ожидать, что вирус останется неактивным. Дальнейшего развития симптомов, связанных с ЦМВ, не ожидается.

Человеку с ослабленной иммунной системой, у которого развивается заболевание, связанное с ЦМВ (первичная инфекция или реактивация), часто требуется длительное лечение.Улучшение иммунной системы — лучшая надежда на борьбу с любыми вторгающимися вирусами.

Профилактика

Беременным женщинам, ухаживающим за маленькими детьми, следует:

• Часто мойте руки водой с мылом, особенно после смены подгузников. Хорошо промойте 15-20 секунд.
• Не целовать детей младше 5-6 лет в рот или в щеку. Вместо этого поцелуй их в голову или крепко обними.
• Не делиться едой, напитками или посудой (ложками или вилками) с маленькими детьми.

Если вы беременны и работаете в детском саду, уменьшите риск заражения ЦМВ, работая с детьми старше 2 с половиной лет, особенно если вы никогда не были инфицированы ЦМВ или не уверены, были разоблачены.

В некоторых случаях людям со СПИДом или тем, кто перенёс трансплантацию органа или костного мозга, может потребоваться прием лекарств для предотвращения реактивации ЦМВ. Если людям с ослабленной иммунной системой потребуется переливание крови, они, вероятно, получат кровь с удаленными лейкоцитами.Это снижает риск заражения.

Кроме того, для людей с ВИЧ / СПИДом с чрезвычайно ослабленной иммунной системой важно запланировать регулярные осмотры глаз для раннего выявления ЦМВ, даже до появления симптомов. Это может помочь избежать потери зрения.

Лечение

Лечение младенцев, инфицированных ЦМВ, зависит от типа и тяжести симптомов. Лечение должен проводить специалист в индивидуальном порядке.

Здоровым людям обычно не требуется никакого специального лечения ЦМВ.

Хотя ЦМВ неизлечимо, реципиентам трансплантатов органов, людям со СПИДом и другим людям с иммунными нарушениями может потребоваться лечение для подавления латентной инфекции. Лечение ЦМВ может включать попытки исправить основное иммунное заболевание. Например, опыт лечения людей со СПИДом показывает, что когда улучшается иммунная система человека, могут улучшаться заболевания, связанные с ЦМВ.

Лекарства, используемые для лечения ЦМВ, включают ганцикловир (Цитовен или Витрасерт), валганцикловир (Вальцит), цидофовир (Вистид) и фоскарнет (Фоскавир).

• Ганцикловир можно вводить внутривенно (в вену), перорально или в виде гранул, имплантированных в глаз для лечения инфекции сетчатки.
• Валганцикловир всасывается при пероральном приеме лучше, чем ганцикловир, но в остальном эти два препарата очень похожи.
• Цидофовир одобрен для лечения ЦМВ ретинита.
• Фоскарнет следует вводить внутривенно и обычно предназначен для тех, у кого есть вирус, устойчивый к ганцикловиру, или у тех, у кого есть серьезные побочные эффекты от ганцикловира.

Побочные эффекты ганцикловира и валганцикловира включают подавление лейкоцитов (необходимых для борьбы с инфекцией), красных кровяных телец (переносящих кислород) и тромбоцитов (которые способствуют свертыванию крови). Поскольку цидофовир и фоскарнет могут вызывать повреждение почек, необходимо тщательно контролировать функцию почек.

Когда звонить профессионалу

Врач должен осмотреть вашего ребенка, если у него или нее желтая кожа (желтуха), проблемы со слухом, сыпь, лихорадка, судороги или рвота.Если вы здоровый взрослый человек, позвоните своему врачу, если у вас сильная боль в животе, рвота или лихорадка, которые длятся более 48 часов, или если у вас значительная усталость, пот, озноб или вы худеете.

Если у вас ослабленная иммунная система, обратитесь к врачу, если у вас есть визуальные изменения, психические изменения, трудности или боль при глотании, боль в животе, рвота или диарея, кашель, лихорадка или затрудненное дыхание.

Прогноз

У младенцев последствия могут длиться всю жизнь или быть фатальными.У здоровых людей ЦМВ почти всегда протекает в легкой форме и проходит сам по себе. Люди с ослабленной иммунной системой могут потерять зрение или иметь опасные для жизни заболевания, приводящие к инвалидности, которые могут потребовать пожизненной терапии для предотвращения этих осложнений.

Внешние ресурсы

Американская академия семейных врачей (AAFP)

http://www.familydoctor.org/

Национальная сеть профилактической информации CDC (NPIN)

http: // www.cdcnpin.org/

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

http://www.cdc.gov/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности в отношении медицинских услуг

.

Цитомегаловирусный ретинит — что вы должны знать

Цитомегаловирусный (ЦМВ) ретинит — это воспаление сетчатки, вызванное вирусной инфекцией. ЦМВ — распространенный вирус, поражающий людей любого возраста, но обычно он безвреден для здоровых людей. Однако у людей с ослабленной иммунной системой и у детей, инфицированных до рождения, ЦМВ может вызывать заболевание.

ЦМВ — это один из группы вирусов, известных как вирусы герпеса. В эту группу вирусов входят вирусы простого герпеса, вирус ветряной оспы (вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай) и вирус Эпштейна-Барра (вызывающий инфекционный мононуклеоз, также известный как мононуклеоз).Таким образом, с точки зрения непрофессионала, ЦМВ можно рассматривать как форму «глазного герпеса».

Попав в организм человека, ЦМВ остается там на всю жизнь (как в случае с большинством форм герпеса). По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, от 50 до 80 процентов взрослых американцев инфицированы ЦМВ к тому времени, когда им исполнится 40 лет.

У большинства здоровых детей и взрослых, инфицированных ЦМВ, симптомы отсутствуют или у них наблюдаются легкие симптомы, такие как лихорадка, боль в горле, утомляемость и опухшие железы.В некоторых случаях симптомы настолько легкие, что инфицированные могут этого не осознавать.

Люди с ослабленным иммунитетом и ЦМВ-ретинитом обычно имеют проблемы со зрением и нуждаются в лечении для восстановления функции глаз и предотвращения слепоты. Заболевание прогрессирует и может ухудшиться даже после лечения.

Кто поражен цитомегаловирусом ретинитом?

ЦМВ ретинит когда-то представлял серьезную угрозу для здоровья людей с ВИЧ в Соединенных Штатах из-за их ослабленного иммунитета.Но благодаря доступности высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в этой стране болезнь часто предотвращается или ее прогрессирование останавливается.

Однако распространенность ЦМВ-ретинита остается высокой среди ВИЧ-инфицированных, живущих в районах с ограниченными ресурсами в других частях мира, таких как Азия и Африка. В Соединенных Штатах ЦМВ-ретинит остается проблемой для ВИЧ-инфицированных людей или людей, перенесших другие инфекции в результате подавления иммунитета.

Любой ребенок или взрослый с ослабленным иммунитетом, особенно новорожденный или пожилой человек, подвержен риску ЦМВ-ретинита.К людям с ослабленным иммунитетом относятся люди с серьезными заболеваниями, такими как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), и те, кто проходит курс лечения рака (например, трансплантация костного мозга и химиотерапия) или трансплантация органов.

Если вы принимаете иммунодепрессанты, вы можете повысить свою восприимчивость к ЦМВ-инфекции. Подавленная или ослабленная иммунная система менее способна бороться с вторжением бактерий, вирусов и паразитов. Иммунодепрессанты используются для лечения различных заболеваний, включая аутоиммунные заболевания и аллергическую астму.

Симптомы Цитомегаловируса Ретинит

Хотя ЦМВ-ретинит у некоторых людей может протекать бессимптомно, у большинства других наблюдаются один или несколько из следующих глазных симптомов:

Симптомы часто начинаются на одном глазу, а затем переходят на другой. Без лечения или улучшения иммунной системы ЦМВ-ретинит может необратимо повредить сетчатку (светочувствительную ткань, выстилающую заднюю часть глаза) и зрительный нерв, что приведет к слепоте.

Слепота, вызванная глазным герпесом, также может возникать в результате отслоения сетчатки. Лица с тяжелым иммунитетом и ЦМВ-ретинитом и ассоциированным с ЦМВ системным заболеванием могут испытывать не только проблемы со зрением, но и общие симптомы.

Диагностика Цитомегаловирус Ретинит

Ваш офтальмолог может диагностировать ЦМВ-ретинит с помощью стандартного обследования глаз, которое включает расширение зрачков и офтальмоскопию. При этом безболезненном обследовании вам на глаза наносят глазные капли, чтобы расширить зрачки.

Это позволяет врачу лучше видеть заднюю часть глаза, также известную как глазное дно , которое включает сетчатку, диск зрительного нерва, сосудистую оболочку глаза и кровеносные сосуды. Ваш врач будет использовать офтальмоскоп и направить яркий свет в ваш глаз, чтобы осветить структуры на глазном дне.

Если на сетчатке или кровеносных сосудах видны признаки воспаления, можно поставить диагноз ЦМВ-ретинит. В некоторых случаях диагноз инфекции глазного герпеса может быть поставлен на основании результатов анализов крови или мочи или биопсии ткани.

Лечение Цитомегаловирус Ретинит

Лечить цитомегаловирусную инфекцию бывает сложно. Для восстановления зрения и предотвращения слепоты часто требуется длительное лечение. Еще одна важная цель лечения — укрепить иммунную систему. Вас могут лечить различными противовирусными препаратами, которые можно принимать перорально, внутривенно или наносить непосредственно на глаза.

Какой тип лечения вы получите, будет зависеть от локализации и тяжести ретинита, вашего уровня подавления иммунитета, других лекарств, которые вы принимаете, и вашей способности соблюдать режим лечения.Лечение обычно начинают с высоких доз в течение первых нескольких недель, а затем постепенно снижают.

Осложнения Цитомегаловирус Ретинит

Слепота, худший исход ЦМВ-ретинита, может возникнуть даже при регулярном лечении. Причина этого может заключаться в том, что вирус стал устойчивым к лекарствам, которые вы принимаете, или ваша иммунная система ухудшилась.

Сообщалось об отслоении сетчатки у пациентов с ЦМВ ретинитом. Другие осложнения, связанные с лекарствами, используемыми для лечения этого состояния, включают поражение почек и низкое количество лейкоцитов.

Профилактика Цитомегаловирус Ретинит

Для людей с ослабленной иммунной системой предотвратить инфекцию ЦМВ может быть невозможно. ЦМВ-ретинит может рецидивировать. Регулярно посещайте офтальмолога.

Разговор с окулистом

Вот несколько вопросов о ЦМВ ретините, которые следует задать своему офтальмологу:

• Каковы шансы, что я потеряю зрение в будущем?
• Следует ли мне беспокоиться о системном заболевании?
• Если первоначальное лечение не сработает, какие шаги мы предпримем?
• Как часто мне нужно будет назначать вам контрольные визиты?
• Чего мне следует ожидать во время последующих посещений?
• Что еще я могу сделать, чтобы это состояние не ухудшилось?

.

Как лечить цитомегаловирусный ретинит

Авторы: Брэдли Т. Смит, доктор медицины, и Карл Д. Регилло, доктор медицины
Отредактировали Ингрид У. Скотт, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Шарон Фекрат, доктор медицины

Эта статья опубликована в октябре 2005 г. и может содержать устаревшие материалы.

Цитомегаловирусный ретинит обычно возникает в результате реактивации латентной ЦМВ-инфекции, вторичной по отношению к иммунодефициту, и составляет 90 процентов инфекционных ретинопатий у больных СПИДом.До введения высокоактивной антиретровирусной терапии у 30 процентов больных СПИДом развился ЦМВ-ретинит. К счастью, ВААРТ снизила заболеваемость на три четверти. Тем не менее, ЦМВ-ретинит остается проблемой для ВИЧ-инфицированных, не получающих лечения или не прошедших анти-ВИЧ-терапию, чьи лимфоциты CD4 упали ниже 50 / мм³, у которых уровень РНК ВИЧ-1 в плазме превышает 100 000 копий / мл или которым ранее был поставлен диагноз оппортунистических инфекций.

Клинические результаты

Пациенты с ЦМВ-ретинитом могут протекать бессимптомно, или они могут жаловаться на помутнения, фотопсию и / или скотомы. Поражения сетчатки обычно состоят из периваскулярной инфильтрации с сопутствующим кровоизлиянием в сетчатку и сосудистой оболочки. Витрит не является частым явлением, учитывая состояние этих пациентов с ослабленным иммунитетом, но он может возникать при восстановлении иммунитета. Две формы ЦМВ-ретинита:

• Вялая форма, ограничена периферией и выглядит более зернистой с меньшим кровотечением, чем
• Молниеносная форма , которая может поражать макулу, имеющую более интенсивную инфильтрацию сетчатки с большей степенью интраретинального кровоизлияния.

Диагностика

Офтальмоскопия, выявляющая характерные признаки ЦМВ-ретинита, является диагностической.

Однако важно учитывать и другие причины. К ним относятся острый некроз сетчатки, прогрессирующий наружный некроз сетчатки, токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ-ретинит, а также другие бактериальные и грибковые инфекции. Рассмотрите возможность определения уровня иммуноглобулина G или анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ЦМВ в проблемных случаях, например у пациента с кровоизлиянием в стекловидное тело, не позволяющим осмотреть глазное дно.Также может быть полезна диагностическая витрэктомия с биопсией ткани для поиска телец включения.

Лечение

ВААРТ — безусловно, самое важное оружие в лечении ЦМВ-ретинита. Устойчивое восстановление иммунитета (поддержание количества клеток CD4 выше 100 / мм3) может позволить прекратить лечение против ЦМВ, которое в противном случае необходимо продолжать бесконечно для подавления вируса. ¹

Специфическое лечение против ЦМВ должно быть индивидуальным в зависимости от локализации и тяжести ретинита, уровня подавления иммунитета, сопутствующих лекарств и способности соблюдать режим лечения.Терапия назначается высокими дозами в течение двух-трех недель или до стабилизации ретинита. (См. Текущие варианты и режимы дозирования в таблице ниже.)

Системное лечение

Ганцикловир вводят внутривенно, и пациентам с почечной недостаточностью необходимо корректировать дозу. Ганцикловир подвергается фосфорилированию до активной формы после поглощения CMV-инфицированными клетками, что делает его восприимчивым к устойчивости при наличии мутации UL97. Пероральный ганцикловир не так эффективен в замедлении прогрессирования заболевания, как ганцикловир внутривенно. Однако он вызывает меньше нейтропении и не несет рисков, связанных с постоянными катетерами.Это может быть целесообразно в качестве профилактической терапии или лечения пациентов с ранним стабильным периферическим ЦМВ-ретинитом, который не представляет непосредственной угрозы для зрения. Обратите внимание, что если восстановления иммунной системы достаточно на ВААРТ, реимплантация устройства с ганцикловиром (см. Ниже) или продолжение специфической анти-ЦМВ-терапии может не потребоваться.

Валганцикловир представляет собой пролекарство ганцикловира для перорального приема, и было показано, что он столь же эффективен. ² Подавление костного мозга может происходить с любым препаратом, поэтому показатели крови следует измерять дважды в неделю во время индукции и еженедельно во время поддерживающей терапии.В случае нейтропении следует добавить колониестимулирующий фактор и отменить прием других препаратов с миелосупрессивным действием (включая некоторые антиретровирусные препараты) или заменить их на альтернативный препарат против ЦМВ.

Foscarnet не требует внутриклеточного фосфорилирования для ингибирования ДНК-полимеразы, поэтому он эффективен против многих устойчивых штаммов ЦМВ. Индукция требует большого количества жидкости. Поддерживающая терапия требует постоянного катетера и ежедневной двухчасовой инфузии.Почечная токсичность является обычным явлением, но соответствующий расчет дозы на основе клиренса креатинина и адекватной гидратации может помочь предотвратить этот побочный эффект. Функцию почек и электролиты следует оценивать два раза в неделю с соответствующей корректировкой дозы в зависимости от уровня креатинина. В исследовании «Исследование глазных осложнений при СПИДе», ³ , было показано, что фоскарнет обеспечивает большее преимущество в выживаемости, чем ганцикловир, но это преимущество ослабло в эпоху ВААРТ. Комбинированная терапия ганцикловиром и фоскарнетом эффективна, но качество жизни сильно страдает из-за времени, необходимого для инфузий.

Цидофовир также эффективен против многих устойчивых штаммов ЦМВ, поскольку не требует немедленного фосфорилирования. Тем не менее, почечная токсичность еще более характерна для этого препарата, поэтому его следует избегать у пациентов, уже принимающих нефротоксические препараты, или у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. Уровень белка и креатинина в моче следует проверять за 48 часов до инъекции и соответственно корректировать дозу. Его менее частый режим дозирования по сравнению с фоскарнетом делает ненужным постоянный катетер и поэтому может быть более привлекательным для тех, кто заинтересован в максимальном качестве жизни.Его токсичность может быть снижена болюсным введением солевого раствора и адекватной гидратацией, а также одновременным применением пробенецида (будьте осторожны у пациентов с аллергией на сульфамид) для ингибирования почечного поглощения.

Интраокулярное лечение

Внутриглазная терапия против ЦМВ обеспечивает более высокие целевые концентрации препарата по сравнению с системной терапией. Однако в этом случае пациент не имеет системной защиты (например, от ЦМВ-эзофагита или колита), и второй глаз остается уязвимым для реактивированной ЦМВ-инфекции.

Имплант ганцикловира продемонстрировал эффективный местный контроль ЦМВ-ретинита на срок от шести до восьми месяцев до того, как потребуется замена. ⁴ Это особенно полезно, когда зрение находится под непосредственной угрозой или когда системная терапия неадекватна. Однако риск кровоизлияния в стекловидное тело, отслоения сетчатки и эндофтальмита требует более разумного использования имплантатов. Из-за этих рисков рекомендуется сначала установить эффективность с помощью нескольких инъекций ганцикловира в стекловидное тело.

Интравитреальный фоскарнет, , как и ганцикловир, требует еженедельных инъекций, что делает его непереносимым для некоторых пациентов.

Интравитреальное введение цидофовира может вызвать гипотонию и увеит даже в парном глазу. Оба этих инъекционных препарата также несут в себе риск осложнений, таких как отслоение сетчатки и эндофтальмит, хотя они возникают реже, чем при имплантации ганцикловира.

Интравитреальный фомивирсен представляет собой синтетический антисмысловой олигонуклеотид, который специфически связывается с вирусной мРНК для подавления экспрессии белка. Недавно было доказано, что он эффективен при лечении пациентов с впервые диагностированным ЦМВ-ретинитом и для тех, у кого ЦМВ-ретинит реактивировался или сохранялся, несмотря на предыдущее лечение.Как и другие противовирусные препараты, вводимые в стекловидное тело, он считается средством второго ряда, так как вводятся каждые два месяца индукционные инъекции с последующими ежемесячными поддерживающими дозами.

Сопротивление и рецидив

Невозможно полностью искоренить ЦМВ, так как все пациенты имеют устойчивые колонии. Устойчивость определяется как стойкий активный ретинит, несмотря на шесть недель индукционной терапии, и возникает у 25–35 процентов пациентов к девяти месяцам терапии. Резистентность увеличивается при длительной терапии, и в большинстве случаев виновата мутация UL97.Лечение включает сочетание таких методов лечения, как фоскарнет с ганцикловиром, или добавление имплантата или интравитреальной инъекции к системной терапии. В некоторых случаях может быть разумным полностью поменять терапию.

Почти у всех пациентов с числом CD4 менее 100 будет рецидив. Клинически это может быть незаметно, поэтому необходимо сравнение серийных фотографий. Рецидив определяется как переходящий в активную фазу ЦМВ ретинит. Возможно, интравитреальная концентрация лекарственного средства субтерапевтическая, поэтому не стоит рассчитывать на сопротивление.Рассмотрите возможность секвенирования ПЦР для обнаружения мутации UL97, если у пациента явно рецидив. Тем временем текущую терапию следует продолжить по индукционной схеме. Наиболее важным фактором при лечении резистентности и рецидива является соблюдение режима ВААРТ.

Осложнения

Когда иммунная система пациента восстанавливается, она распознает антигены ЦМВ как чужеродные. Иммунный увеит (IRU) может возникать от месяцев до лет после того, как пациент начинает лечение ВААРТ. IRU представляет собой ведущую причину новой потери зрения у пациентов со СПИДом из-за таких механизмов, как кистозный макулярный отек, эпиретинальные мембраны и катаракта.Лечение IRU является одним из немногих показаний к применению кортикостероидов у пациента со СПИДом, и перед удалением катаракты следует рассмотреть возможность введения стероида в виде депо. Диагноз IRU следует ставить только тогда, когда ретинит неактивен, количество лимфоцитов CD4 увеличилось и нет доказательств дополнительной инфекционной этиологии.

По оценкам, от 18 до 26 процентов глаз с ЦМВ-ретинитом развиваются регматогенная отслойка сетчатки из-за множественных некротических отверстий. Способы устранения отслоений зависят от состояния макулы и активности ретинита.Витрэктомия Pars plana с тампонадой силиконового масла полезна при отслоении сетчатки без макулы на фоне активного ретинита. Масло должно оставаться в глазу до тех пор, пока иммунная система не восстановится и ретинит не пройдет. Витрэктомия с газовой тампонадой SF ₆ может быть использована, если ретинит не активен. Лазерная демаркация полезна для предотвращения отслоения макулы только тогда, когда ретинит неактивен, а площадь предшествующего ретинита и связанного с ним регматогенного отслоения сетчатки относительно ограничена.В дополнительных процедурах пломбирования склеры, требующих наложения большого количества швов, часто нет необходимости.

Минимизация интраоперационного наложения швов поможет снизить риск укола иглой. Отслоение сетчатки у ВИЧ-инфицированных с ЦМВ ретинитом в анамнезе редко осложняется пролиферативной витреоретинопатией.

Продолжение

В целом анти-ЦМВ терапию следует продолжать до тех пор, пока пациенты не будут соблюдать ВААРТ в течение как минимум 18 месяцев, пока не будет зарегистрировано количество CD4 выше 100 в течение как минимум трех месяцев, и ретинит не пройдет с продолжительными безрецидивными интервалами.Успех лечения подтверждается реакцией пигментного эпителия сетчатки, отсутствием продвижения линейной границы и отсутствием расширения какой-либо области ретинита или атрофии более чем на 750 микрометров на серийных фотографиях глазного дна.

ЦМВ-ретинит — наиболее распространенная глазная инфекция у людей, больных СПИДом. Пациенты с числом CD4 менее 50 должны проходить расширенное обследование каждые три месяца, поскольку у многих пациентов с активным ретинитом симптомы могут отсутствовать. Пациенты должны быть проинструктированы о важности строгого соблюдения ВААРТ и любого конкретного лечения против ЦМВ.О любых изменениях зрения или глазных симптомах следует незамедлительно сообщать.

_______________________________

1 Whitcup, S. M. et al. JAMA 1999; 282: 1633–1637.

2 Martin, D. F. et al. N Engl J Med 2002; 346: 1119–1126.

3 Jabs, D. A. et al. N Engl J Med 1992; 326 (4): 213–220.

4 Martin, D. F. et al. Arch Oph талмол 1994; 112 (12): 1531–1539.

_______________________________

Др.Смит — старший ординатор-офтальмолог, а доктор Регилло — профессор офтальмологии. Оба находятся в офтальмологической больнице Уиллса в Филадельфии.

.