Роль акушерки в профилактике преждевременных родов: Акушерская тактика ведения преждевременных родов

Акушерская тактика ведения преждевременных родов

Факторы риска преждевременных родов

На основании клинического и клинико-лабораторного анализа исхода преждевременных родов для матери и плода у 1000 беременных женщин нами установлено, что факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст; так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами — первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-38% случаев.

Медикаментозное сопровождение преждевременных родов

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики илитоколитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериального давления, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-миметиков, но и сам снижает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией — электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ). Из современных бета-миметиков привлекает внимание отечественный препарат Сальгим. Особенностью этого препарата является то, что бета-частица расположена на молекуле янтарной кислоты, важном компоненте «дыхания» клетки. Поэтому побочных эффектов при приеме препарата Сальгим меньше, чем при других бета-миметиках, а эффективность лечебного действия одинакова. Эффективность применения бета-миметиков составляет 86%.

При угрозе прерывания беременности проявляющейся повышенным тонусом матки разработана схема применения индометацина — ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначается в — дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-З сутки поб 10 м гчерез 8 часов, 4-6сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Эффективность применения индометацина составляет 72%.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем бета-миметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта.

Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание индометацина с электрофорезом магния (СМТ).

Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов внутривенным капельным введением 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл проводится в течение 1 часа курсом лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность ниже, чем при использовании бета-миметиков и индометацина, и составляет 67%.

Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Проводится электрорелаксация матки.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.

Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Беременным на курс лечения назначается 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Так как не всегда удается предвидеть успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует более длительного использования препарата. Хотя большой эффективности от повторных курсов глюкокортикоидов нет. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактантдля лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома с использованием сурфактанта, вводимого в амнион, как правило, не эффективна. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта и необходимости в профилактике респираторного дистресс-синдрома практически нет.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. |

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов — стимуляторов дыхания (лобедина гидрохлорида, кофеина), так как они могут вызывать судороги.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 минут, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах — 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.

Для прогнозирования быстрых преждевременных родов при поступлении пациенток проводят запись токограмм 10-20 минут для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производят повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводят внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг партусистена в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия).

Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводят в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в 1 минуту).

При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивают до 1,2-3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 минут. Затем постепенно скорость введения препарата снижают до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии.так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.

Токолиз прекращают при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕДв 300 мл физиологического раствора.

В процессе родов состояние плода оценивают на основании динамического изучения кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 капель в 1 минуту (1,2-3 мкг/мин) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС — до 160-170 уд в 1 минуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение больших доз токолитиков, снижение дозы вводимого препарата приводило к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена приводило к нормализации ЧСС. В применяемых дозировках партусистен не оказывает отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Ведение быстрых преждевременных родов под прикрытием токолитиков, способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между схватками, уменьшении их интенсивности, наряду с отсутствием достоверного снижения длительности схваток.

Внутривенное применение партусистена или других токолитиков, под контролем наружной токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при преждевременных родах, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым к снижению перинатальных потерь.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, берется пипеткой препарат и вводится в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут.

Применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоконедоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. В настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный Г разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин с преждевременными родами. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше, чем у матери, что объяснимо с точки зрениянезрелых механизмов защиты у плода. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является более предпочтительной, чем меньше срок гестации, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается более ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза смотреть лейкоцитарную формулу крови. Посев из цервикального канала, мазки — каждые пять дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитро-синим тетразолием (с НСТ).

В настоящее время наиболее информативными тестами возникновения инфекции у плода является определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови или il-6 в слизи цервикального канала, которые повышаются за 2-5 недель до преждевременных родов. Прогностическую значимость имеет также определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибронектина выше 27%, то это свидетельствует о внутриутробном инфицировании.

При ПРПО необходимо решать вопрос о применении токолитической терапии, профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами и о применении антибиотиков.

Токолитическая терапия может быть назначена беременной с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения про филактики респираторного дистресс-синдрома на 48-72 часа, затем токолитическая терапия отменяется и продолжается наблюдение. В случае начала родовой деятельности она больше не подавляется.

Использование глюкокортикоидовдля профилактики респираторного дистресс-синдрома является одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, так как применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода. Опыт показывает, что применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо использовать до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Однако увеличивается риск инфекционных осложнений у матери.

Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью, беременные с анемией, пиелонефритом и др., хроническими инфекциями, а также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

Профилактика преждевременных родов | Серов В.Н., Сухорукова О.И.

До 2012 г. в России под понятием «рождение живого ребенка (новорожденного)» понималось «полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 28 недель и больше» (приказ МЗ СССР 12.06.86 г. № 848, приложение 1, п. 3).

В 2012 г. Минздрав России, «согласно Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей», отменил действие этой инструкции на территории Российской Федерации. С января 2012 г. в Российской Федерации введены критерии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.2011 г.). Критерии жизнеспособности плода: срок – 22 нед. и более, масса тела – 500 г и более. Среди рожденных в 22–23 нед. выживают 20% (каждый 5-й новорожденный), в 26 нед. – 60%, в 27–28 нед. – около 80% недоношенных новорожденных [19, 21]. Почти 100% выживаемость отмечена среди новорожденных в 32 нед. беременности и более. На долю недоношенных детей приходится 60–70% ранней неонатальной смертности и 65–75% детской смертности [3, 5, 6, 20]. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при своевременных [7, 11]. Дети, рожденные с массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные с массой более 2500 г [1, 8].

Ведущими причинами преждевременных родов до 28-недельного срока являются: инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод и истмико-цервикальная недостаточность с последующим пролабированием и инфицированием оболочек плодного пузыря [Shazly S., Makhseed М., Azizieh, 2004]. По данным литературы, от 30 до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекционного процесса [Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В., 2008]. Урогенитальная инфекция играет ключевую роль в генезе различных патологических процессов при беременности и состоянии здоровья новорожденного [Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., 2008]. Наиболее частой причиной преждевременных родов является условно-патогенная флора урогенитального тракта. При этом изменение биоценоза влагалища с соответствующим изменением рН может быть использовано как маркер оценки риска преждевременных родов [Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С., 2010]. Преждевременный разрыв плодных оболочек осложняет течение преждевременных родов в 19,95% случаев [Alanen А., 2008]. Исследования показали, что основной путь изменения оболочек с их последующим разрывом — инфицирование их различными микроорганизмами восходящим путем [Alvarez J.R., Williams S.F., Ganeshi v. L., 2007]. Ранняя диагностика преждевременного излития околоплодных вод во многом определяет дальнейшую тактику ведения [Crowther C.A., Harding J.E., 2003]. Обнаружение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом, служит одним из надежных методов диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек [Drife J., 2006, Krupa F.G., Faltin D., 2006]. В существующей системе диспансеризации недостаточно проработаны единые методические установки применительно к профилактике преждевременных родов и ограничены возможности применения современных методов их прогнозирования, позволяющих осуществить раннее выявление факторов риска и выбор оптимальной тактики ведения беременности [Радзинский В.Е., Оразмурадова А.А., 2009].

Риск развития идиопатического респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей при сроке гестации менее 28 нед. составляет 60%, от 32 до 36 нед. — 20%, более 37 нед. — 5% [14, 16]. Стероидная терапия глюкокортикоидами на 40% снижает раннюю неонатальную смертность.

Преждевременные роды подразделяются на спонтанные и индуцированные, связанные с состоянием здоровья беременной и/или плода. Спонтанные преждевременные роды, в свою очередь, могут начинаться с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре — идиопатические (около 40–50% случаев) или с отхождения околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (около 50%) [12, 13, 17]. По клинической картине преждевременные роды делятся на угрожающие, характеризующиеся нерегулярными сокращениями матки и открытием шейки матки до 3–4 см, и начавшиеся — в этом случае наступает регулярная родовая деятельность и происходит открытие шейки матки на 3–4 см и более. Каждый третий случай преждевременных родов происходит у первобеременных, у которых к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий [9, 15, 18, 21].

Диагноз начала преждевременных родов сопряжен с определенными трудностями в связи с отсутствием специфической симптоматики. Прогнозирование начала наступления преждевременных родов — это чрезвычайно важная в практическом отношении проблема, поскольку примерно в 50% случаев сократительная деятельность матки спонтанно прекращается [2, 4]. В качестве предиктора преждевременных родов в настоящее время довольно успешно применяется экспресс-тест на определение фосфорилированной формы протеина-1, диагностическая чувствительность которого равняется 88,9%, а диагностическая специфичность — 100% [10].

Фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, синтезируется децидуальными клетками. Околоплодные воды, сыворотка плода и беременной, напротив, содержат большое количество нефосфорилированного ПСИФР-1. При приближении срока родов околоплодные оболочки начинают отделяться от децидуальной оболочки, в результате высвобождается небольшое количество фПСИФР-1. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата — 94%.

На первом этапе исследования нами проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 137 историй преждевременных родов. Эти исследования проводились по специально разработанной методике обследования, при которой учитывались паспортные, анамнестические, клинические данные, сведения об образовании, о наличии профессиональных вредностей, паритета, особенности течения предыдущих и настоящей беременности и родов, а также о состоянии и исходе родов для плода и новорожденного. Произведено выделение факторов риска и формирование групп высокого риска по преждевременным родам.

На втором этапе, который составил основную часть исследования, было проведено динамическое проспективное наблюдение за 143 беременными от момента их постановки на учет до выписки из стационара после родоразрешения. Данная группа была сформирована на основании данных анкетирования, в процессе которого выяснялись факторы риска преждевременных родов.

Критерии включения: наличие урогенитальной инфекции, диагностированная истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность и анамнестические факторы (преждевременные роды в анамнезе, множественные внутриматочные вмешательства, преждевременная отслойка плаценты в анамнезе).

Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность.

Все наблюдаемые беременные подвергались углубленному клиническому обследованию.

Исходы родов для плода, течение раннего неонатального периода проанализированы у 280 новорожденных. В ходе работы были использованы общеклинические (клинико-анамнестические, лабораторные), специальные (УЗИ, допплерометрия, КТГ), генетические, патолого-анатомические, иммунологические и статистические методы исследования.

Для выполнения задач исследования, включающих использование высокочувствительных тест-систем, основанных на определении протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом, из числа обследованных беременных было отобрано 85 пациенток с угрозой прерывания беременности и 29 пациенток с диагностированными мутациями в генах тромбофилии, с последующим применением низкомолекулярного гепарина, ознакомленных с целью и методами исследования, давших письменное согласие на их включение в научное исследование.

Пациентки обеих групп, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и соматическому здоровью. В ретроспективной группе (РГ) у всех анализируемых пациенток отмечалось осложненное течение беременности (табл. 1).

Анализ факторов риска преждевременных родов в проспективной группе (ПГ) показал сходное распределение частоты рисков, что и в РГ. В обеих группах в трети случаев имело место сочетание факторов риска (R=0,22; р=0,01). Анализируя состояние соматического статуса, стоит отметить, что при хронических заболеваниях почек, а также при состояниях бессимптомной бактериурии роды до 28 нед. происходили в 3 раза чаще (58%), чем на сроке 33–37 нед. — 17% (p<0,01). Влагалищная инфекция в нашем исследовании занимает ключевую позицию, т. к. в 18 случаях роды наступили до 28 нед., что почти в 6 раз превышает таковые показатели при родах на сроке 33–37 нед. (p<0,01). Половина родов на сроке 28–33 нед. происходили на фоне влагалищной инфекции — 51% (p<0,01). При родах в 28–37 нед. предлежание плаценты отмечено в 17,86% случаев.

Аномалии предлежания плаценты наблюдались в 5 раз чаще при преждевременных родах до 28 нед., чем при родах на сроке 33–37 нед. (p<0,01). Преждевременная отслойка плаценты произошла в 23 (16,8%) случаях, на сроке до 28 нед. — 31,6%, на сроке 28–32 нед. 6 дн. — 13,1% и при сроке 33–37 нед. — 17,7% (p<0,01) (рис. 1).

Нами отмечено, что все женщины РГ имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так, у 56,93% женщин были преждевременные роды в анамнезе, у 33,58% отмечено искусственное прерывание беременности или диагностическое выскабливание, а оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе — у 24,82% (табл. 2).

У 54% пациенток РГ беременность протекала с угрозой прерывания на различных сроках, из них стационарную помощь получили 89%. Токолитическая терапия в стационаре проводилась преимущественно препаратами сульфата магния — 54%, β-адреномиметиками — 27%, нестероидными противовоспалительными препаратами — 11%, их сочетание имело место в 7,5% случаев. Терапия β-адреномиметиками и нестероидными противовоспалительными препаратами в сроки до 28 нед. не назначалась.

У ближайших родственников анализируемых беременных в исследовании наследственности были отмечены в 24 случаях инсульты, тромбозы глубоких вен и инфаркты. При изучении анамнеза женщин ретроспективной группы отмечена преждевременная отслойка плаценты в 17% случаев, плацентарная недостаточность с внутриутробной задержкой развития плода — в 53% случаев. У таких пациенток в 63,33% случаев произошли очень ранние преждевременные роды, что в 3 раза чаще, чем роды на сроке 33–37 нед. (R=0,21; р=0,01).

В 63% случаев преждевременные роды до 28 нед. начинались с преждевременного излития околоплодных вод, на сроке 28–32 нед. 6 дн. — в 74%, при родах в 33–37 нед. — в 30% случаев (p<0,02).

Частота преждевременных родов в период 2010—2012 гг., по данным статистических отчетов, колебалась от 7,8 до 10,6% (рис. 2).

Все беременные ПГ были поставлены на учет до 6-недельного срока гестации, после УЗИ, конкретизирующего срок беременности и место имплантации плодного яйца.

При самостоятельном скрининге на влагалищную инфекцию отклонение в значении рН влагалищного содержимого в ПГ выявлено у 43% беременных. Бактериоскопическое исследование установило, что бактериальный вагиноз имеет место в 37 (59,68%) случаях, вагинальный кандидоз — в 11 (17,74%), неспецифический вагинит — в 14 (22,58%) случаях (p<0,05) (табл. 3).

В ПГ обследование на мутации в системе гемостаза проводилось всем беременным с преждевременными родами в анамнезе — в 59% случаев, преждевременной отслойкой плаценты — в 19%, предлежанием плаценты — в 17% случаев. У трети беременных из 102 обследованных были выявлены мутации в генах системы гемостаза (табл. 4). Все беременные с подтвержденными генетическими мутациями тромбофилии были госпитализированы для дообследования и подбора терапии низкомолекулярными гепаринами.

Пациентки с мутацией в гене MTFHR (С667ТТ) дополнительно во время беременности получали препараты фолиевой кислоты. Оценивался уровень гомоцистеина. Динамический контроль за лечением проводился по показателям гемостазиограммы 1 раз в 2 нед.

При обращении с жалобами на дискомфорт или боли внизу живота, начиная с 22 нед. гестации, у 85 беременных для диагностики и прогнозирования наступления преждевременных родов использовался высокочувствительный тест на полосках, определяющий фосфорилированную форму протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста. В 53% случаев угрозы прерывания беременности при первом обращении получен положительный результат, подтвержденный УЗИ и мануальным исследованием, данные беременные госпитализированы, 47% пациенток продолжили амбулаторное наблюдение. Оценку качества терапии, угрозы прерывания беременности в стационаре проводили с помощью повторного теста на определение фПСИФР-1 (рис. 3).

Нами отмечено, что при применении β-адреномиметиков частота повторных положительных результатов при тестировании в 2 раза ниже, чем при применении блокаторов кальциевых каналов и НПВП (Р<0,02). По результатам нашего исследования, наиболее предпочтительным для снятия угрозы прерывания беременности на сроке до 28 нед. является блокатор кальциевых каналов — нифедипин, а на сроке 28–33 нед. — сульфат магния и гексапреналина сульфат (р<0,02).

В РГ очень ранние преждевременные роды до 28 нед. гестации имели место в 13,9% случаев, ранние в 28–32 нед. 6 дн. — 61,3% и роды на сроке 33–37 нед. — в 25,8% случаев. В ПГ, благодаря проведенной комплексной профилактике, преждевременные роды на сроке до 28 нед. не произошли. Роды на сроке 28–32 нед. 6 дн. беременности произошли в 2 случаях.

Анализ данных по группам показал, что преждевременные роды на сроке 33–37 нед. в РГ (4,4%) заканчивались кесаревым сечением в 2 раза реже, чем в ПГ (11,9%) (R=0,17; р=0,01) (табл. 5).

У пациенток с наследственной тромбофилией роды через естественные родовые пути на сроке 33–37 нед. произошли в 6,9% случаев (p<0,01), на сроке 37–40 нед. гестации путем кесарева сечения — в 10,3%, через естественные родовые пути — в 79,3% случаев (p<0,01).

В ПГ родились 143 ребенка. Из них на сроке 28–32 нед. 6 дн. — 2,1%, 33–37 нед. — 16,1% и в доношенном сроке — 81,8% детей. Оперативным способом родились 42 ребенка, естественным путем — 101 (рис. 4). В ретроспективной группе на сроке 28–32 нед. 6 дн. ведущими заболеваниями были пневмония — 66,1%, конъюгационная желтуха — 37,3%, респираторный дистресс-синдром мембран — 59,3% (p<0,02). Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс-синдромом у недоношенных детей в ПГ снизилась в 4 раза по сравнению с РГ (R=0,17; р=0,02).

В ПГ на первом месте в структуре заболеваемости находился отечный синдром — 21,7%, конъюгационная желтуха — 17,4%, гемолитическая болезнь — 17,4%, пневмония и респираторный дистресс-синдром — по 13,1% (рис. 5).

Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс-синдромом у недоношенных детей в ПГ снизилась в 4 раза по сравнению с РГ (R=0,17; р=0,02). В 3 раза снизилось число детей в ПГ (21,7%) нуждающихся в искусственной вентиляции легких, по сравнению с РГ (R=0,21; р=0,02).

Формирование групп высокого риска по преждевременным родам позволяет оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. Выявление урогенитальной инфекции с помощью простого теста самодиагностики определения рН влагалищной среды с последующим бактериоскопическим исследованием и санацией позволяет снизить частоту преждевременных родов. Необходимым является определение тромбофилии, и в частности наследственных мутаций генов тромбофилии, с профилактическим применением низкомолекулярных гепаринов. Правильный подбор токолитической терапии с использованием современной высокочувствительной тест-системы, определяющей фосфорилированную форму протена-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом, для оценки ее эффективности, способствует снижению частоты преждевременных родов.

Литература

1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А.Э. Эванса / Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 703 с.
2. 
   Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В. и др. Факторы риска и особенности ведения преждевременных родов // Репродуктивное здоровье женщины. 2000. № 2. С. 153–160.
3. 
   Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды – тактика ведения с учетом срока гестации // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. № 2. С. 13–17.
4. 
   Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. и др. // Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Руссо, 2003. С. 344.
5. 
   Михайлов М.К. Биомеханизм родовых повреждений позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий: методические материалы. Казань, 1994. С. 6–8.
6. 
   Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 8–12.
7. 
   Сидельникова В.М., Тетруашвили Н.К. Преждевременные роды и иммунологические аспекты // Акушерство и гинекология. 2002. № 7. С. 44–49.
8. 
   Федорова М.В. Плацентарная недостаточноть // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. С. 40–43.
9. 
   9. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р. и др. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная и выжидательная тактика ведения преждевременных родов // Вопросы гинекологии, ушерства перинатологии. 2006. Т. 5, № 1. С. 27–32.
10. 
    Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6, № 1. С. 33–40.
11. 
    11. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Росс. ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. № 2. С. &dash;47.
12. 
    Gyetvai K., Hannah M., Hodnett E. et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 94. P. 869–877.
13. 13. How H.Y., Cook C.R., Cook V.D. et al. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management // J. Matern. Fetal. Med. 1998. Vol. 7. P. 8–12.
14. 
    Mattison D., Damus K., Fiore E. et al. Preterm delivery: a public health perspective // Paediatr. Perinatal. Epidemiol. 2001. Vol. 15. C. 7–16.
15. 
    Monaghan S., Little R., Hulchiy O. et al. Preterm birth in two urban areas of Ukraine // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 95. P. 752–755.
16. 
    16. Naef R.W. 3rd , Allbert J.R., Ross E.L., et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’gestation: aggressive versus conservative management // Am. J. Obstet. Gynecol. 8. Vol. 178. P. 126–130.
17. 
    Paternoster D.M., Bertoldini M., Pignataro R. et al. Analisi comparativa dei inarcatori di parto pretermine // Acta biomed. Ateneo parm. 2000. Vol. 71. P.331–356.
18. 
    18. Ramsey P.S., Lieman J.M., Brumfield C.G. et al. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes // Am. J. Obstet. ecol. 2005. Vol. 192 (4). P. 1162–1166.
19. 
    Rabe H., Reynolds G.J., Diaz-Rosello J.L. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants // Cochrane Library. 2009. Vol. 1.
20. 
    Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81. P. 1218S–1222S.
21. 
    Wolf H., Schaap A.H.P., Bruinse H.W. et al. Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome // Br. J. Obstet. aecol. 1999. Vol. 106. P. 486–491.

.

О профилактике преждевременных родов (Часть 1)

Тема преждевременных родов очень актуальна, так как соприкасается с высокой смертностью и заболеваемостью новорожденных. Помощь таким детям стоит десятки и сотни тысяч долларов в год, что не могут себе позволить не только семьи, но и лечебные заведения, в том числе с государственной и страховой медициной. Поэтому эту тему обсуждают постоянно.

В журнале Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(08): 800-812 были опубликованы рекомендации нескольких профессиональных обществ акушеров и гинекологов Европы (Германии, Австрии, Швеции) — Prävention und Therapie der Frühgeburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Niveau, AWMF-Registernummer 015/025, Februar 2019) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Prädiktion, primären und sekundären Prävention der Frühgeburt, что в переводе с немецкого означает, что это рекомендации по профилактике и ведению преждевременных родов.

По роду своей деятельности я слежу за публикациями таких сообществ, потому что мы сравниваем их с канадскими или американскими, и при необходимости обновляем. Могу с уверенностью сказать, что новые европейские рекомендации созвучны с американскими и канадскими, а также со всем тем, что описано в новом издании моей книги по беременности.

Итак, все последующие рекомендации основаны на обсуждении темы очень многими экспертами, и при согласии большинства с учетом силы достоверности данных опубликованных исследований на тему преждевременных родов, и уровень согласия определялся процентом. Больше 95% согласий считалось сильным экспертным мнением. Если согласие достигалось в менее, чем 51% подсчете голосов, рекомендации не принимались (консенсус не достигался). Следующий пересмотр рекомендаций будет в 2022 году.

• Преждевременные роды – это роды, которые возникли до 37 недель 0 дней беременности.
• Средняя частота преждевременных родов в Германии, Австрии и Швеции 7-8% (около 10% в Северной Америке).

N.B. Наши женщины сделаны из того же теста, что и женщины всего мира, поэтому НЕ НУЖНО ИСКАТЬ угрозу преждевременных родов чуть ли не у каждой беременной женщины!

• Около 2/3 преждевременных родов возникают спонтанно с или без преждевременного разрыва плодных оболочек.
• Причина преждевременных родов многофакторная. Преждевременные роды могут быть связаны с бактериальным воспалением, децидуальным кровотечением, сосудистым заболеванием, децидуальным старением, нарушением иммунной толерантности между матерью и плодом, «функциональной» отменой прогестерона или перенапряжением миометрием.

N.B. Речь не идет о страшилках-тромбофилиях, «густой крови», любимом прогестеронщиками гипертонусе. «Функциональная» отмена прогестерона означает, что плацента вырабатывает предостаточно этого гормона, но он вдруг перестает усваиваться плодом. Как видите, ни слова о короткой шейке матки. Почему? Потому что шейка может укорачиваться и при нормальной беременности, но это также сигнал того, что назревают причины прекращения беременности со стороны матери, плода, плаценты или вместе взятых.

Общая профилактика преждевременных родов

• Потенциальные факторы риска должны быть определены ДО ЗАЧАТИЯ (в ходе планирования беременности) или не позже постановки на учет с началом беременности.
• Особое внимание должно быть уделено факторам риска, которые можно контролировать.

N.B. Факторы риска преждевременных родов – это не причины. Когда вы садите семена в почву, семена – это причина, почва – это условия, а удобрения – это «риски», ускоряющие или понижающие рост семян.

• Интервалы между обследованиями должны быть скорректированы с учетом индивидуального риска преждевременных родов для осуществления профилактической стратегии.

Факторы риска:

• Спонтанные преждевременные роды в прошлом
• Вызванные искусственно преждевременные роды
• Конизация шейки матки
• Интервал между беременностями меньше 12 месяцев
• Возраст беременной моложе 18 лет
• Низкие социальные условия жизни (бедность)
• Одинокая мать
• Бактериальный вагиноз
• Бессимптомная бактериурия
• Влагалищное кровотечение в первом триместре
• Влагалищное кровотечение на поздний сроках беременности
• Многоплодная беременность
• Курение
• Анемия
• Периодонтит

Измерение длины шейки матки

• Измерение длины шейки матки проводится только с помощью вагинального УЗИ.
• Должны быть соблюдены все правила измерения шейки матки для получения точных показателей.

N.B, Детально измерение шейки матки описано в статье Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 358–362, которая считается стандартом для всех УЗИ-специалистов. Отпечатайте эту статью и подарите своему УЗИ-врачу.

• Длина шейки матки у большинства женщин до 22 недель составляет > 40 мм, между 22 и 32 недели – приблизительно 40 мм, после 32 недель около 35 мм.

ОДНАКО!

Короткая шейка матки – это длина шейки матки по УЗИ ≤ 25 мм до 34 недель беременности.

N.B. Влагалищный датчик обязателен! После 34 недель длина шейки матки практического значения уже не имеет, поэтому НЕ измеряем.

САМОЕ ВАЖНОЕ:

Скрининг с помощью влагалищного УЗИ для измерения длины шейки матки НЕ РЕКОМЕНДОВАН у бессимптомных беременных женщин, не имеющих факторов риска по развитию преждевременных родов.

N.B. Кокрановский обзор 2013 года не рекомендует рутинное измерение длины шейки матки у всех беременных женщин, не имеющих факторов риска по возникновению преждевременных родов. Не существует достоверных данных, которые могут подтвердить положительное влияние измерения длины шейки матки на параметры, оказывающие существенное влияние на перинатальную смертность.

Что означает «бессимптомные беременные женщины»? Это те женщины, у которых отсутствуют спонтанные регулярные схватки.

Таким образом, измерение шейки матки рекомендовано проводить у двух категорий беременных женщин:

• С регулярными схватками (и укорочением шейки матки)
• С факторами риска.

Не существует ни одного биомаркера (крови, влагалищных выделений, мочи, слюны и т.д.) для определения риска преждевременных родов у женщин с нормальной длиной шейки матки.

Первичная профилактика

• Прогестерон может назначаться беременным женщинам с историей преждевременных родов с 16 до 36 недель.

N.B. В Северной Америке срок не превышает 34 недели, также предпочтение отдается влагалищным формам прогестерона. В Европе допускаются инъекции 17-OHPC один раз в неделю, реже таблетированные формы. НИКАКИХ СХЕМ ОТМЕНЫ ПРОГЕСТЕРОНА НЕ СУЩЕСТВУЕТ.

• Беременным женщинам с историей преждевременных родов и шейкой матки меньше 25 мм рекомендовано наложение шва во втором триместре, но не позже 24 недели.

Выжидательная тактика и наложение шва на шейку матки на более поздник сроках допустима, но эффективность такого метода только 58%.

• Полная цервикальная окклюзия (закупорка) может использоваться у женщин с историей предыдущих преждевременных родов и шейкой матки, длина которой не меньше 15 мм. Однако достоверных данных об эффективности такой процедуры, как и методах ее проведения, не хватает.
• Женщины с бактериальным вагинозом должны пройти лечение антибиотиками, желательно до 23 недель беременности. Однако, убедительных данных, что лечение бактериального вагиноза, особенно у женщин без жалоб и симптомом, уменьшает риск преждевременных родов, не существует.
• Определение риска преждевременных родов с помощью разных бальных программ не является эффективным, поэтому не рекомендуется.
• Прекращение курения понижает риск преждевременных родов.
• Хотя бессимптомная бактериурия является риском по возникновению преждевременных родов, рутинная антибиотикотерапия не рекомендована, так как нет доказательств ее эффективности для профилактики этих родов.
• Данные, что добавки с омега-3 понижают риск преждевременных родов не достоверны.

N.B. Кокрановский обзор, проведенный в 2006 году, показал, что беременные женщины, чья диета включала более высокие уровни морских жиров (любых), имели среднюю продолжительность беременности на 2,6 дня дольше по сравнению с беременными женщинами без добавок морских жиров  или с плацебо, и что эти женщины имели риск преждевременных родов до 34 недель значительно ниже по сравнению с другими группами женщин.

Вторичная профилактика

В чем разница между первичной  и вторичной профилактикой преждевременных родов? В категории женщин, которым она показана. Первичная профилактика используется у женщин с НОРМАЛЬНОЙ длиной шейки матки при наличии факторов риска.

Вторичная профилактика показана беременным женщинам, у которых шейка матки меньше 25 мм до 24 недель беременности.

• Прогестерон рекомендован в виде влагалищных форм (обычно не больше 200 мг в виде капсул). Он может использоваться до 37 недель.
• Наложение шва на шейку матки возможно в случаях предыдущих преждевременных родов, его тоже желательно наложить до 24 недель.
• Использование шеечного пессария получило слабую поддержку экспертов из-за противоречивых данных исследований. Индивидуальное применение пессария возможно, но не выводятся отдельно рекомендации, как учитывать индивидуальный подход (скорее всего, если женщина не хочет ни прогестерон, ни шов).

N..B. Ни в одних профессиональных рекомендациях всех без исключения стран нет упоминания о том, что «методы спасения» нужно совмещать. Или прогестерон, или шов, или пессарий, но не все сразу или в комбинации друг с другом! Перестраховка означает перестраховку малограмотности врача – ничего более.

Постельный режим не рекомендован!

ИЗБЕГАТЬ:

• Длительные часы работы (экстра время)
• Работу по сменам
• Стояние больше 6 часов
• Поднятие тяжестей
• Тяжелую физическую работу.
• Напряженную физическую активность.

А вот о сексе ни слова. Ни плохого. Ни хорошего. Потому секс не является фактором риска преждевременных родов.

И запомните: не позволяйте своим врачам вводить в канал шейки матки пальцы и инструменты!

Похожие записи

MEDISON.RU — Преждевременные роды — Макаров И.О.

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 — 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.

Однако в настоящее по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.

Причины преждевременных родов

Факторами риска преждевременных родов являются: низкий социально-экономический уровень; неустроенность семейной жизни; молодой возраст; злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов. Важное значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.

Преждевременные роды, которые происходят в 22-27 недель, составляет 5 % от их общего количества. В первую очередь эти роды обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием плодных оболочек их преждевременным разрывом. В этой ситуации легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечит дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств, не всегда возможно. Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.

Преждевременные роды при сроке беременности 28-33 недели обусловлены более широким кругом причин. Легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания. В этой связи, соответственно, и исход родов для новорожденного в эти сроки беременности может быть более благоприятным. Прогноз более благоприятных исходов преждевременных родов увеличивается в сроки беременности 34-37 недель.

Сиптомы преждевременных родов

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. Нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.

Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.

Лечение беременных

При возникновении симптомов указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности, а при начавшихся родах такое лечение уже не эффективно. Для снижения возбудимости матки и снижения ее сократительной активности назначают: постельный режим; успокаивающие средства; спазмолитические препараты. Для снижения непосредственно сократительной активности матки назначают сульфат магния и ?-миметики (партусистен, гинипрал).

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, можно использовать и немедикаментозные физиотерапевтические средства, такие как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА. Электрорелаксацию проводят с помощью аппарата «Амплипульс-4». Этот является высокоэффективным и считается безопасным для матери и плода. При угрожающих преждевременных родах успешно применяют и иглоукалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами. При угрозе преждевременных родов важным является и профилактика дыхательных нарушений (респираторного дистресс-синдрома) у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов. Дело в том, что у недоношенных новорожденных дыхательные нарушения возникают из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант это субстанция, покрывающая альвеолоы легких, способствующая их открытию при вдохе и препятствующая спаданию альвеол при выдохе. Небольшое количество сурфактанта продуцируется уже с 22-24 недель внутриутробной жизни, однако он очень быстро расходуется после преждевременных родов, а его более-менее адекватное воспроизведение возможно только после 35 недель под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или, наблюдается ускорение синтез сурфактанта. Противопоказаниями для назначения дексаметазона являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелый гестоз. Подобная профилактика дыхательных нарушений имеет смысл при сроках беременности 28-35 нед. Профилактику повторяют через 7 дней 2-3 раза.

Ведение преждевременных родов

В процессе ведения преждевременных родов обязательным является их адекватное обезболивание. В связи с тем, что большинство осложнений при преждевременных родах, как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки, обязательным является постоянный мониторный контроль за сокращениями матки и состоянием плода. Продолжительность преждевременных родов, как правило, меньше, чем своевременных, из-за увеличения скорости раскрытия шейки матки. В основном это связано с тем, что в подобных ситуациях чаще имеет место истмико-цервикальная недостаточность, а при малой массе ребенка не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если сократительная деятельность матки при преждевременных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжидательную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, используют перидуральную анестезию. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие без защиты промежности.

Выявление преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности может быть несколько затруднено как из-за маловодия так и вследствие обильных выделений из-за сопутствующего кольпита. В этой связи целесообразно использование экс пресс-метода — амнитест. При преждевременном разрыве плодных оболочек обычно придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции, так как наиболее важным фактом, который следует принимать во внимание в такой ситуации является, прежде всего, возможность инфицирования, что оказывает решающее влияние на ведение беременности. Выжидательная тактика наиболее предпочтительна при малых сроках беременности.

При выявлении преждевременного разрыва плодных оболочек в случае недоношенной беременности беременную госпитализируют. Пациентке необходимы постельный режим с ежедневной сменой белья и полноценное питание. Врачи осуществляют строгий контроль за состоянием здоровья матери и плода. Измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лоном, оценивают количество и качества подтекающих вод, определяют частоту пульса, температуру тела и частоту сердцебиений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов с анализом лейкоцитарной формулы крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища контролируют каждые 5 дней. Токолитические препараты обычно назначают при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Если родовая деятельность уже самостоятельно началась, то ее нецелесообразно подавлять. Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек используют в случае опасности развития воспалительных осложнений, а также при длительном применении глюкокортикоидов, при истмико-цервикальной недостаточности, при наличии у беременной анемии, пиелонефрита и других хронических инфекционных заболеваний.

Особенности недоношенных новорожденных

У ребенка, после преждевременных родов имеют место признаки незрелости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый. Недоношенные новорожденные плохо переносят различные стрессовые ситуации, возникающие в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие еще недостаточно зрелые для осуществления адекватного дыхания, пищеварительный тракт не может еще полностью усвоить некоторые необходимые вещества содержащиеся в молоке.

Слаба также устойчивость недоношенных новорожденных и к инфекции, из-за увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость кровеносных сосудов является предпосылкой для возникновения кровоизлияний, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга. Самыми распространенными и тяжелыми осложнениями для недоношенных новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции и асфиксия. У детей, рожденных от матерей с различными экстрагенитальными заболеваниями, с гестозом или с фетоплацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.

Однако современные методы диагностики и интенсивной терапии новорожденных позволяют в целом ряде случаев оптимизировать характер перинатальных исходов при преждевременых родах.

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Тактика ведения преждевременных родов — 7 ответов на Babyblog

З.С.Ходжаева

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (директор — акад. РАМН проф. Г.Т.Сухих), Москва

В структуре невынашивания беременности преждевременные роды занимают особое место, так как обусловливают высокую частоту перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Около 75% случаев перинатальной смертности приходится на долю недоношенных новорожденных, в том числе 30-40% — на долю родившихся до 32 нед беременности. Согласно определению ВОЗ критерием доношенности новорожденного является продолжительность беременности, равная 259 дням. В развитых странах к выкидышам относятся все случаи прерывания до 22-й недели (154 дня) беременности. Преждевременными считаются роды с 22 нед, при этом к числу очень ранних преждевременных относятся роды, произошедшие в сроки 22-27 нед и 6 дней, ранних преждевременных — в сроки 28-33 нед и 6 дней беременности и преждевременных — в сроки 34-37 нед беременности. В 2012 г. в РФ показатели перинатальной смертности будут исчисляться со срока 22 нед беременности при массе тела плода/новорожденного 500 г и более (при продолжительности беременности 196 дней). При ранних преждевременных родах (22-28 нед беременности) с массой тела плода 500 г и более продолжительность его жизни в течение первых 168 ч относится к числу пограничных категорий между «продуктом зачатия» и «недоношенным новорожденным».

В последнее десятилетие в развитых странах благодаря успехам неонатологии повысилась частота успешного выхаживания маловесных недоношенных новорожденных. По данным литературы, среди рожденных в 23 нед выживают 20% (каждый 5-й новорожденный), в 26 нед — 60%, в 27-28 нед — около 80% недоношенных новорожденных. Почти 100% выживаемость отмечена среди рожденных в 32 нед беременности и более. Вместе с тем отметим, что значительные успехи, связанные с организацией отделений интенсивной терапии, применением сурфактанта и других современных технологий, способствуют повышению частоты выхаживания недоношенных новорожденных в основном в перинатальных центрах и не являются отражением реальной повседневной клинической практики родовспомогательных учреждений более низкого уровня.

Эпидемиология, факторы риска и причины наступления преждевременных родов

Частота преждевременных родов варьирует от 6 до 15% в зависимости от географической и демографической ситуации изучаемой популяции (T.Leung и соавт., 1998; S.Monaghan и соавт., 2000). В развитых странах частота их колеблется в пределах 7-12%, причем треть приходится на роды до 34 нед беременности (E.Amon, 1999).

Наблюдаемое в последнее время увеличение частоты преждевременных родов объясняется многими факторами, в том числе широким внедрением в повседневную клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с закономерным повышением частоты многоплодных беременностей, социально-экономическими факторами, а также повышением случаев преждевременного прерывания беременностей по показаниям со стороны матери или плода (индуцированные преждевременные роды). Наряду с этим имеются данные о повышении риска развития врожденных пороков развития при использовании ВРТ (относительный риск — ОР — 2,0, 95% доверительный интервал — ДИ — 1,3-3,2), но до сих пор остается неуточненным вопрос о влиянии врожденной патологии на вынашивание беременности (M.Hansen и соавт., 2002). В настоящее время значимость каждого из социально-экономических факторов пересмотрена. Так, к числу значимых факторов риска относятся возраст, уровень образования, расовая принадлежность, курение. В то же время низкий социально-экономический уровень, неустроенность семейной жизни имеют меньшее значение (T.McElrath и соавт., 2008).

В этиологии преждевременных родов играют роль также и другие факторы: многоплодная беременность (частота которой составляет 12-27% всех случаев преждевременных родов), паритет, осложненный репродуктивный анамнез (преждевременные роды маловесным плодом). Вероятность преждевременных родов с 95% ДИ при одноплодной беременности после 1-2 искусственных абортов и более в анамнезе составляет 1,89 (1,7-2,11), 2,66 (2,09-3,37) и 2,03 (1,29-3,19) соответственно. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз (R.Behrman, 2007).

Среди причин преждевременных родов важное место занимают различные осложнения беременности, особенно инфекция: одонтогенная, урогенитальная. Следует учитывать, что внутриутробное инфицирование может иметь место без клинических проявлений инфекции у матери (гипотеза фетального или хориодецидуального воспалительного синдрома, инициирующего преждевременные роды без объективных признаков инфекции; N.Sebire, 2001). Наличие этого синдрома подтверждается фактом выделения микрофлоры из полученных при амниоцентезе у женщин с преждевременными родами околоплодных вод в 12,8% случаев.

C.Lockwood и соавт. (2005 г.) выделили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в результате стресса (около 30%), кровотечение (около 20%) и перерастяжение матки (около 10%).

Преждевременные роды подразделяются на спонтанные и индуцированные, связанные с состоянием здоровья беременной и/или плода. Спонтанные преждевременные роды в свою очередь могут начинаться с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре — идиопатические (около 40-50% случаев) или с отхождения околоплодных вод при отсутствии и родовой деятельности (около 50%),

По клинической картине преждевременные роды делятся на угрожающие, характеризующиеся нерегулярными сокращениями матки и открытием шейки матки до 3-4 см, и начавшиеся — характеризующиеся регулярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 3-4 см и более.

Тактика ведения

Акушерская тактика при идиопатических преждевременных родах должна следовать следующим основным направлениям:

I. Прогнозирование начала наступления преждевременных родов.

II. Повышение жизнеспособности плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома — РДС — плода).

III. Пролонгирование беременности.

IV. Коррекция гемостазиологических нарушений.

V. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (в том числе при несвоевременном отхождении околоплодных вод/высоком боковом надрыве плодного пузыря.

При удовлетворительном состоянии женщины определяющими врачебную тактику при спонтанных преждевременных родах являются два момента — срок беременности и наличие плодного пузыря.

Имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода. В связи с этим значительным подспорьем для выбора оптимальной тактики могут служить сведения о различном уровне доказанности (A, B, C, D) эффективности тех или иных лечебных мероприятий в конкретных условиях (Е.М.Вихляева и соавт., 2005).

Основные принципы ведения при несвоевременном отхождении околоплодных вод (или так называемом высоком боковом надрыве плодного пузыря) заключаются в следующем.

• До 24 нед пролонгирование беременности нецелесообразно. Рекомендуется прерывание беременности в виду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции (категория доказанности А). Родители должны быть осведомлены о том, что дети, родившиеся до 24 нед гестации включительно, вряд ли выживут, а те, кто выживет, вряд ли будут здоровыми. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на проведение антибактериальной терапии и стимуляцию выкидыша.

• С 24 нед беременности возможна выжидательная тактика при отсутствии манифестных признаков инфекции и активной сократительной деятельности матки (категория А). Лечебные мероприятия заключаются в проведении профилактики РДС плода (категория А) нередко в условиях «профилактического» кратковременного токолиза гексопреналина сульфатом (Гинипрал), антибактериальной терапии, в том числе профилактики инфекции, вызванной стрептококком группы В (категория А). В то же время применение лечебного токолиза является предметом для обсуждения (категория С).

При подозрении на подтекание околоплодных вод/высокий боковой надрыв плодного пузыря следует избегать вагинального осмотра, провоцирующего выброс простагландинов. Для подтверждения диагноза лучше пользоваться экспресс-тестами: Аctimтм Prom, Amnisure, Amnitest.

Важно помнить, что при несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо проведение динамического инфекционного мониторинга выраженности лейкоцитоза. Поскольку известно, что повышенное количество лейкоцитов в крови матери (15і109 и выше) обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения инфекции (категория В). Такие симптомы, как лихорадка матери (>38 С), тахикардия плода (>160 уд/мин), тахикардия матери (>100 уд/мин), не являются патогномоничными, в то время как выделения из влагалища с неприятным (гнилостным) запахом, болезненность и гипертонус матки являются поздними признаками инфекции. При возможности целесообразно проведение прокальцитонинового теста с целью контроля эффективности антибактериальной терапии.

I. Прогнозирование начала наступления преждевременных родов

Это чрезвычайно важная в практическом отношении проблема, поскольку примерно в 50% сократительная деятельность матки спонтанно прекращается. В качестве предиктора преждевременных родов в настоящее время довольно успешно применяется тест АctimТМ Partus, диагностическая чувствительность которого равняется 88,9%, а диагностическая специфичность — 100% (З.С.Ходжаева, В.М.Сидельникова, 2007).

Заслуживают внимания данные о внедрении в клиническую практику возможности измерения длины шейки матки с помощью ультразвука и/или определение фибронектина плода в шеечной слизи при симптомах, позволяющих заподозрить угрозу преждевременных родов, но при отсутствии родовой деятельности (категория В).

Совокупность процессов, обусловленных образованием фибронектина, изменением длины шейки матки, активацией инфекции у беременной и продукцией в околоплодных водах провоспалительных цитокинов и связанных с внутриматочной инфекцией заболеваемостью новорожденных, позволила охарактеризовать модель ранних преждевременных родов как вялотекущий каскадный процесс и назвать ее синдромом преждевременных родов (R.Romero и соавт., 2001).

II. Профилактика РДС плода

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС плода кортикостероидными препаратами. Наиболее предпочтительными из их числа являются:

• дексаметазон по 4 мг внутримышечно 3 раза в день в течение 2 сут. Всего 24 мг. Пик действия наступает через 72 ч;

• бетаметазон по 4 мг внутримышечно 3 раза в день в течение 2 сут. Всего 24 мг. Препарат более предпочтителен в сравнении с дексаметазоном в плане меньшего риска развития некротического энтероколита. Пик действия наступает через 48 ч.

При необходимости одномоментно вводимая доза кортикостероидов может варьировать от 8 до 12 мг (для быстрого родоразрешения).

Целесообразность антенатальной кортикостероидной терапии при угрожающих преждевременных родах с позиций доказанности рассматривалась применительно к различным клиническим ситуациям и сформулирована следующим образом.

• Решение о применении антенатальной кортикостероидной терапии не должно зависеть от расовой и половой принадлежности плода (категория А).

• Преждевременный разрыв плодных оболочек не является противопоказанием к назначению антенатальной кортикостероидной терапии (категория А).

• Сахарный диабет у матери, преэклампсия, профилактически пролеченный хориоамнионит, пролеченный туберкулез не являются противопоказаниями к назначению антенатальной кортикостероидной терапии (категория С).

• Клинически подозреваемые, но не пролеченные инфекции (внутриматочные или туберкулез) могут быть отнесены к противопоказаниям для проведения антенатальной кортикостероидной терапии (категория С).

Повторные курсы проведения кортикостероидной терапии не рекомендуются в связи с неизученными эффектами на постнатальное психосоматическое и интеллектуальное развитие.

III. Терапия, направленная на пролонгирование беременности (токолитики)

В настоящее время общепризнанными токолитиками I линии являются b2-адреномиметики, токолитический эффект которых связан со стимуляцией b2-адренорецепторов, образованием цАМФ из АТФ за счет активации аденилатциклазы, последующим уменьшением концентрации ионов кальция в цитоплазме клеток миометрия (за счет обратного выхода кальция в депо) и подавлением взаимодействия актина с миозином вследствие снижения активности фермента легкоцепочечной миозинкиназы. Надо отметить, что наиболее восприимчивыми к действию токолитиков b2-адренорецепторы становятся с 24-й недели беременности.

Показаниями к применению b2-адреномиметиков являются угрожающие и начавшиеся преждевременные роды, кратковременный токолиз для проведения профилактики РДС плода, профилактика быстрых преждевременных родов (до 6-7 см открытия шейки матки). Противопоказаниями являются: сердечно-сосудистые заболевания, в том числе нарушения ритма сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хориоамнионит, многоводие, подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, подозрение на несостоятельность рубца на матке. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются дозозависимыми, они, как правило, не связаны с непереносимостью, поэтому инфузию токолитика надо начинать осторожно с 6-8 кап/мин. Имеются данные о том, что b2-адреномиметики не влияют на перинатальные исходы (K.Gyetvai, M.Hannah, E.Hodnett и соавт., 1999).

Гексопреналина сульфат

В нашей стране из имеющихся токолитиков наиболее популярным является гексопреналина сульфат (Гинипрал). Профиль его безопасности благоприятнее в сравнении с партусистеном. В некоторых случаях перед началом инфузии возможно проведение токолитического теста: скорость инфузии 1 кап/мин в течение 10 мин. При отсутствии тахикардии (частота пульса 110 уд/мин и менее), одышки, повышения артериального давления скорость увеличивают до прекращения сократительной деятельности, но не более 12-16 кап/мин, и продолжают (в качестве поддерживающей дозы) в течение 1-2 ч. Затем снижают скорость до минимальной (в среднем 6-8 кап/мин) дозы, а за 20-30 мин до окончания инфузии переходят на таблетированный прием: по 5 мг 6 раз в сутки в течение 14 дней.

Долгое время существовало мнение о краткосрочной эффективности b2-адреномиметиков — 2-7 сут (K.Gyetvai и соавт., 1999; E.Amon и соавт., 1999; D.Mattisin и соавт., 2001; Thorp и соавт., 2002, и др.). Это объясняли десенситизацией b2-адренорецепторов при длительном применении препарата и, соответственно, его неэффективностью. Вместе с тем появились результаты метаанализов, выявившие более продолжительную эффективность b2-адреномиметиков. Так, согласно 11 рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям с участием 1332 беременных, вероятность наступления родов именно в течение 48 ч была очень невелика (ОР 0,63; 95% ДИ 0,53-0,75) (S.Anotayanonth и соавт., 2004). Сомнения по поводу эффективности b2-адреномиметиков в течение узкого промежутка времени высказывали также некоторые исследователи (G. di Renzo и соавт., 2006), предложившие проведение многоцентровых исследований с четким дизайном.

Вместе с тем клинический опыт показывает, что действие b2-адреномиметиков более продолжительно при поддерживающей таблетированной терапии (по 1/2-1 таблетке 6 раз в сутки, начиная за 20 мин до окончания инфузии и продолжая в течение 10-14 дней). С одной стороны, это связано с тем, что одновременно применяемые для профилактики РДС плода кортикостероиды тормозят десенситизацию b2-адренорецепторов и пролонгируют действие Гинипрала. С другой, лечение идиопатических угрожающих преждевременных родов не является монотерапией, а выяснение возможных причин и их устранение (или ослабление) с помощью разнонаправленных терапевтических воздействий способствуют пролонгированию беременности.

Надо справедливо отметить, что b2-адреномиметики являются наиболее досконально изученными токолитиками, именно с этим связан имеющийся спектр нежелательных побочных эффектов, являющихся дозозависимым. При соблюдении показаний и противопоказаний терапия препаратом Гинипрал имеет благоприятный эффект. Другие токолитики в плане перинатальных и других эффектов изучены менее подробно.

В соответствии с принятыми в настоящее время установками b2-миметики имеют доказанную эффективность для проведения краткосрочного токолиза. Гинипрал должен вводиться с помощью инфузомата или контролируемой низкообъемной инфузии и может быть использован в качестве препарата первого выбора при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоза, диабета или гипертензии (категория А).

Блокаторы кальциевых каналов

В целях токолиза используются также и блокаторы кальциевых каналов, обладающих способностью избирательно подавлять сокращения гладкомышечной мускулатуры матки. Эти препараты быстро всасываются при пероральном применении, и продолжительность их действия после однократного применения равна 6 ч. Результаты метаанализа, посвященного сравнительной эффективности нифедипина и b2-адреномиметиков позволили высказать предположение о том, что нифедипин более эффективен в отношении снижения риска преждевременных родов в сравнении с агонистами b2-адреномиметиков через 48 ч после введения и при сроке свыше 34 нед беременности (V.Tsatsaris и соавт., 2001). Авторы пришли к заключению о более предпочтительном назначении нифедипина по сравнению с b2-адреномиметиками. Следует учитывать, что препарат относится к категории «С» и ввиду серьезных побочных эффектов применяется только в тех случаях, когда польза превышает риск побочных эффектов. Вместе с тем препарат широко применяется при лечении гипертензивных состояний, в том числе преэклампсии. В этой связи, вероятно, целесообразно оформление информированного согласия беременной.

Кстати, имеются данные о синергичном взаимодействии b2-адренорецепторов и блокаторов кальциевых каналов на уровне белков, что объясняет выраженный терапевтический эффект при совместном применении небольших доз b2-адреномиметика Гинипрала и нифедипина (B.Chanrachakul и соавт., 2004).

Сульфат магния

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, однако его применение показано только при риске угрожающих преждевременных родов, поскольку продолжается дискуссия относительно безопасности применения его для плода, так как после первоначальных сообщений о снижении частоты церебрального паралича последовали сообщения о повышении частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и значимом повышении смертности детей при его применении (R.Mittendorf, P.Pride, 2000). В связи с изложенным применение сульфата магния с целью подавления родовой деятельности при угрозе преждевременных родов из-за высокого риска неонатальных осложнений не рекомендуется.

Ингибиторы простагландинсинтетазы

К токолитикам с преимушественным противовоспалительным действием относятся ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин). Препарат применяют с 16 до 31 нед беременности, так как он имеет ряд побочных эффектов, главными из числа которых являются сужение артериального протока, легочная гипертензия, желтуха новорожденных, обратимые нарушения функции почек, маловодие, внутрижелудочные кровотечения, гипербилирубинемия, некротический энтероколит. Обычно применяется в виде ректальных свечей. Общая курсовая доза не должна превышать 1000 мг. Индометацин является препаратом выбора для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертиреоидизмом, сахарным диабетом и гипертензией. Перинатальные эффекты препарата недостаточно изучены (категория В).

IV. Коррекция гемостазиологических нарушений

Угрожающие преждевременные роды, изменения состояния плода, активация вирусно-бактериальной инфекции, эхографические изменения со стороны плаценты (тромбозы, отек, расширение межворсинчатого пространства и т.д.) всегда сопровождаются нарушениями со стороны системы гемостаза, что проявляется чаще всего в активации внутрисосудистого тромбогенеза и развитии хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В этих случаях препаратами первой линии служат низкомолекулярные гепарины в профилактических или лечебных дозах (под контролем гемостаза). Целесообразно также определять наследственные дефекты гемостаза: мутации/полиморфизм гена MTHFR, гена фактора V (Leiden), гена протромбина FII G20210A, гена PAI-1.

V. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (в том числе при несвоевременном отхождении околоплодных вод/высоком боковом надрыве плодного пузыря)

Рутинное применение антибиотиков рекомендуется при преждевременных родах и целом плодном пузыре (категория В). Профилактическое назначение антибиотиков (N.Winer, 2002) способствует замедлению процесса родов и снижению материнской и неонатальной инфекционной заболеваемости (категория А). Абсолютно показано применение антибиотиков в следующих случаях (J.Thorp, 2002, и др.): при бактериальном вагинозе (категория В), хламидиозе (категория А), бессимптомной бактериурии (категория А), гонококковой инфекции (категория А), а также при обнаружении стрептококков группы В (категория А). При отсутствии абсолютных показаний антибактериальную терапию проводят с учетом результатов бактериологического посева из «С», ПЦР-диагностики, динамики лейкоцитоза.

VI. Профилактика преждевременных родов

Внутримышечное применение 250 мг 17-ОПК с 16-20-й по 36-ю неделю беременности или ежедневный вагинальный прием прогестерона у беременных с поздними репродуктивными потерями в анамнезе (Meis и соавт., 2003) снижает риск преждевременных родов на треть. Вместе с тем результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования показали возможность вагинального применения натурального прогестерона при угрожающих преждевременых родах при одновременном снижении дозы b2-адреномиметика ритодрина вследствие конкурентного увеличения прогестероновых рецепторов в миометрии, а также повышения восприимчивости b2-адренорецепторов к ритодрину (da Fonseca и соавт., 2003). Одним из объяснений токолитического эффекта прогестерона является предупреждение формирования в миометрии межклеточных щелевых соединений, через которые передаются импульсы. Кроме того, в экспериментальных исследованиях прогестерон подавляет активность транскрипционного фактора в миоцитах — ядерного фактора NF-kB, ответственного за сократительную активность матки инфекционно-воспалительного генеза, и циклооксигеназы-2 — ключевого фермента биосинтеза простагландинов (N.Green и соавт., 2005; R.Behrman и соавт., 2006).

Среди мероприятий, направленных на пролонгирование беременности при угрожающих преждевременных родах, заметное место отводится хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности в общем комплексе лечебного воздействия при терапии угрожающих преждевременных родов и особо тщательном инфекционном тестировании женщин после наложения швов на шейку матки.

VII. Методы родоразрешения

Методы должны определяться сроком беременности, состоянием женщины и плода (категория С). Существует мнение, что оперативное родоразрешение до 32-й недели беременности более предпочтительно в плане исходов для плода.

VIII. Прогноз

при преждевременных родах

Выживаемость и качество жизни недоношенных новорожденных определяются рядом факторов: гестационным возрастом, массой тела при рождении, полом (девочки обладают большей способностью к адаптации), характером предлежания (смертность при тазовом предлежании в 5-7 раз выше, чем при головном, в случае ведения родов через естественные родовые пути), способом родоразрешения (категория С), характером родовой деятельности (фактор риска — быстрые роды), наличием преждевременной отслойки плаценты, тяжестью внутриутробного инфицирования плода. Прогноз для детей хуже при многоплодной беременности.

опасности, причины, симптомы, лечение и профилактика (беременность после преждевременных родов)

Преждевременные роды – это роды на сроках до 38 недели беременности.

Преждевременные роды. Что это такое? Чем опасны?

Как начинаются преждевременные роды? Чаще всего так же, как и обычные: начинаются схватки, появляется боль внизу живота и т.д. Каждая женщина, намеревающаяся родить ребенка, должна хорошо знать, чем они опасны.

Российская классификация преждевременных родов

Какие роды считаются преждевременными? Их классификация делается по срокам. Каждый этап беременности, как известно, имеет свои особенности развития родовой деятельности и родовых путей. В соответствии с существующими стандартами Министерства здравоохранения России, ранние роды принято делить на несколько видов.

Очень ранние преждевременные роды

Очень ранние роды встречаются в 5% случаев. К этой группе относятся роды, происходящие на сроке в 27 недель (+ 6 дней).

Ребенок при таких родах имеет все признаки недоношенности, чаще всего масса тела новорожденного составляет менее 1 кг (от 500 до 1000 грамм). Легкие ребенка незрелые, но в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома дает свои результаты.

При преждевременных родах в этот период прогноз выживания детей всегда самый неблагоприятный, смертность и подверженность заболеваниям очень высокие. Дети, появившиеся на свет при самых ранних родах, даже если и выживают, чаще всего становятся инвалидами. Организм недоношенного ребенка имеет очень много физических и психических отклонений.

Ранние роды

Встречаются в 15% случаев. Срок в неделях в составляет 28-30 недель (+6 суток). Степень недоношенности детей характеризуется как «тяжелая».

Ребенок, появившийся на свет при таких срочных родах, чаще всего имеет массу тела в пределах 1,5 кг. Легочная ткань его организма не имеет достаточной зрелости. Для ее ускоренного развития применяются специальные стимулирующие препараты.

Дети, рожденные на 30 неделе беременности, имеют менее опасное (средней степени тяжести) состояние здоровья.

Причины, по которым роды иногда случаются раньше времени, бывают разные, и все они тоже имеют отдельную классификацию, подробнее о ранних родах читайте в нашей статье «Подробно о ранних преждевременных родах«. Специалисты рекомендуют каждой женщине иметь необходимую базу знаний на предмет того, отчего они могут случиться, и как нужно действовать в таких ситуациях.

Угрожающие роды

Угрожающие преждевременные роды – это роды на сроках до 30 недели. Обычными преждевременными родами считаются роды на 32 неделе.

Смертность детей при таких родах существенно ниже, выживают более 90% новорожденных. Степень недоношенности считается средней. Но нельзя забывать, что организм ребенка в этом случае очень слаб, он подвержен инфекционным заболеваниям, потому что формирование нормального иммунитета плода на таких сроках еще только начинается.

Большинство женщин испытывает страх или беспокойство по поводу возможных родов раньше срока. Их волнует все: почему происходят такие роды, как вовремя понять (определить), что они начались.

Для психологической поддержки врачи приводят статистику, согласно которой только 6-8% всех родов являются преждевременными. Из всех преждевременных родов не более 5-7% приходится на сроки до 27 недель. На сроках в 27 недель-33 недели рождается около трети всех недоношенных детей.

Более половины ранних родов случаются на сроках в 34 недели-37 недель. Дети, рожденные на таких сроках, от доношенных отличаются только размерами и весом, а все функции и органы в организме, как правило, успевают нормально сформироваться. Т.е. абсолютное большинство женщин может ни о чем не беспокоиться. Необходимо только уметь точно и правильно отличать, распознавать роды раньше срока, чтобы в тот момент, когда они действительно начнутся, успеть вовремя обратиться к врачу.

Поздние преждевременные роды

Это роды на сроке в 34-36 недель (+6 дней). Частота этих родов – около 70%.

К этому времени легочная ткань плода считается практически сформированной, поэтому нет необходимости в ее стимуляции.

Каждый опытный врач знает, как предотвратить роды раньше срока, поэтому при малейших подозрениях необходимо вызывать скорую помощь.

Причины преждевременных родов

У каждой беременной женщины, если у нее обнаружились хоть какие-то признаки возможных преждевременных родов, возникает очень много вопросов к врачам. В частности – каковы этиология и патогенез, какие могут быть основные индивидуальные факторы риска в конкретном случае, что делать, если возникла угроза, может ли секс спровоцировать роды, как будет проходить процесс родов, если они все-таки будут ранними.

Причины бывают разные, их существует очень много. На ранних сроках беременности — воспаления и инфекционные заражения. Любое воспаление, происходящее в полости матки, наносит удар по мышечным тканям и мешает им растягиваться.

А по мере того, как плод растет, должна увеличиваться в размерах и матка. Если что-то препятствует этому процессу, то матка старается «скинуть» плод, что может привести к началу родов. Это одна из основных причин, по которым врачи так настоятельно рекомендуют сдавать анализы на предмет инфекционных заболеваний еще до наступления беременности. Самый лучший вариант – если все инфекции будут выявлены и пролечены до зачатия ребенка. Если вовремя сделать это не удалось, то нужно постараться успеть на начальных сроках беременности.

И в любом случае на протяжении всей беременности нужно регулярно проверяться на предмет наличия инфекционных заболеваний. Чем раньше будет выявлена болезнь и начато адекватное лечение, тем больше шансов сохранить беременность и не подвергнуть риску жизнь и здоровье ребенка.

Роды на сроке в 27-29 недель чаще всего начинаются по причине патологии шейки матки (истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН)). В таких случаях шейка матки очень слаба, чтобы удерживать все более увеличивающийся в размерах плод. В итоге под его давлением она постепенно раскрывается, что и создает высокий риск преждевременных родов.

ИЦН редко когда бывает врожденной. По мнению специалистов, чаще всего данная патология является следствием абортов и выкидышей. Любое стороннее (хирургическое) вмешательство, которое сопровождается искусственным расширением шейки матки при помощи специальных инструментов, существенно повышает вероятность преждевременных родов в дальнейшем. Особенно опасными считаются аборты при первой беременности.

Иногда бывает, что ИЦН возникает по причине избыточного количества мужских половых гормонов в организме женщины, выработкой которых занимаются надпочечники матери, а с определенного срока – и организм ребенка.

Инфекционные заболевания и ИЦН – это только самые распространенные причины. Проблема может возникнуть из-за многоплодной или многоводной беременности, в ходе которой происходит чрезмерное растяжение матки. Это тоже может привести к родам раньше срока.

Патологии развития матки, такие, как инфантилизм, седловидная или двурогая матка тоже повышают риск преждевременных родов. Также предвестниками могут быть разные эндокринные заболевания, в том числе диабет, нарушения работы щитовидной железы.

Кроме этого, к факторам, которые могут благоприятствовать ранним родам, относятся:

• неблагоприятная семейная обстановка и неблагоприятные бытовые условия;
• физически тяжелый труд;
• регулярные стрессы;
• алкоголь, курение и наркотики;
• физические травмы.

Если у первородящих женщин были роды на сроках менее 40 недель, то вероятность появления предвестников ранних родов у повторнородящих существенно повышается.

В целом причин может быть очень много. Но даже если у Вас был замечен хотя бы 1 признак, это еще не значит, что у Вы обязательно родите раньше срока. При своевременном обращении к врачу всегда есть шанс избежать такой ситуации. Согласно статистике, большинству женщин удается благополучно выносить ребенка до конца срока. Главное – внимательно следите за своим состоянием, регулярно посещайте врача, сдавайте все необходимые анализы. Особенно, если у Вас есть некоторые предпосылки к этому. Врачи знают, как избежать преждевременных родов, знают все основные способы и методы ликвидации угрозы.

Симптомы преждевременных родов

Угроза преждевременных родов по международной классификации имеет по мкб 10 код 060. Если возможность преждевременных родов выявлена своевременно, то их можно избежать. Есть некоторые характерные симптомы, по которым можно определить, что они вот-вот могут начаться. В частности, используется экспресс-тест для диагностики.

Если родовая деятельность уже началась, и шейка матки стала раскрываться, то остановить роды невозможно. В этом случае требуется их провести максимально аккуратно, и сделать все возможное, чтобы спасти малыша.

Сокращения матки

Каждая будущая мать должна знать, что если начались схваткообразные сокращения и ритмичное повышение тонуса матки, то значит, что шейка начинает укорачиваться и раскрываться. Жизнь плода вне утробы матери при любых преждевременных родах может подвергнуться опасности, поэтому при первых признаках сокращения матки надо сразу же вызывать скорую помощь.

Тянущие боли внизу живота

Начало родов всегда сопровождается тянущей болью в нижней части живота. Поэтому ранние роды имеют классификацию болезни с кодом мкб-10.

Кровянистые выделения

На какой бы неделе ни начались ранние роды, они могут сопровождаться (или начинаться) кровянистыми выделениями из половых губ.

Давление по влагалище и мочевом пузыре

Наличие в организме беременной женщины таких ощущений тоже говорит о возможном начале ранних родов.

Также симптомами преждевременных родов являются:

• неподвижность ребенка;
• частые позывы в туалет;
• твердый живот;
• излияние околоплодных вод.

При вагинальном исследовании факт начала преждевременных родов можно определить по укороченной и размягченной или сглаженной шейке матки, при котором наблюдается раскрытие ее наружного зева до 3 см. На УЗИ в таких случаях можно увидеть развертывание нижнего маточного сегмента.

По симптомам такие роды практически не отличаются от обычных. Но нередко бывают различные осложнения:

• слабая (или, наоборот, чрезмерная) родовая деятельность;
• отслойка плаценты;
• кровотечение.

Лечение при угрозе преждевременных родов

Если Вы обнаружили у себя симптомы преждевременных родов, то необходимо сразу же вызвать скорую помощь. Не стоит пытаться добраться до роддома самостоятельно. После звонка в скорую нужно принять какое-то успокоительное. Ни в коем случае при угрозе начала родов раньше срока не надо отказываться от госпитализации в стационар. В таких случаях обязательно положен больничный по нетрудоспособности. Врачи в специальных роддомах, имеющие большой опыт в деле изучения и лечения патологии беременных, знают все способы, как остановить роды, начавшиеся не вовремя.

После диагностики назначается лечение. Оно начинается с назначения препаратов, снижающих тонус матки. Таковым является, например, утрожестан. Пока ситуация остается нестабильной, препараты вводятся внутривенно. Нередко при угрозе преждевременных родов используется магнезия.

После улучшения состояния препараты для профилактики преждевременных родов в виде уколов заменяют на таблетки. Женщине делают назначение средств для профилактики, выписывают рецепт, и она должна принимать таблетки до 37 недели.

Седативные препараты в этом случае тоже обязательны. Очень важно избавить женщину от стресса, который сам по себе является способствующим преждевременным родам фактором.

После этого программа лечебного курса будет зависеть от того, что именно стало причиной сложившейся ситуации. Если была обнаружена инфекция, назначают курс антибиотиков. Их также могут назначить в тех случаях, когда на 33 неделе начался отход околоплодных вод, и ребенок в утробе матери остался беззащитным перед инфекциями. Если воды отошли на 34 неделе, роды останавливать не будут.

В случае ИЦН лечение зависит от срока. До 28 недели делается операция по наложению швов на шейку матки, чтобы предотвратить ее раскрытие. На более поздних сроках могут наложить кольцо Гольджи.

Еще один обязательный препарат – дексаметазон. Уколы дексаметазона при угрозе не способствуют сохранению беременности, но помогают организму ребенка стать более жизнеспособным.

Ведение преждевременных родов

Сам процесс преждевременных родов требует максимум внимательности и бережности от всего медперсонала, и максимум терпения от роженицы. Тактика всей процедуры должна быть направлена на обезболивание и сохранение жизни ребенка.

Последствия преждевременных родов для матери и ребенка

Для здоровья матери большой опасности в этом случае нет. Отличий от обычных родов немного. Нередко женщину держат в роддоме намного дольше, чем после обычных родов, но это связано со здоровьем ребенка. Женщина должна пройти обследование, чтобы выяснить причины случившегося и выбрать самый подходящий курс лечения. При следующей беременности женщина будет находиться под пристальной медицинской опекой, иначе это может привести к другим нежелательным последствиям.

Для ребенка последствия могут быть намного более тяжелыми, но все зависит от того, на каком сроке произошли роды. Дети, рожденные на 34 неделе и более поздних сроках, как правило, благополучно выживают.

Как избежать развития расстройств у ребенка

В любом случае и медикам, и самой матери, и остальным ее родственникам придется приложить немало усилий, чтобы вырастить здорового малыша. Максимально заботливая деятельность взрослых для ребенка очень полезна, и почти всегда есть шанс сделать малыша ничем не отличающегося от других.

Профилактика

Профилактика преждевременных родов актуальна для всех женщин, т.к. на 100% от этого никто не застрахован.

Для предотвращения преждевременных родов необходимо выполнять ряд рекомендаций.

• Пройти полное медицинское обследование.
• Вовремя встать на учет, сразу же рассказать врачу обо всех проблемах со здоровьем, если таковые имеются.
• Стараться избегать контактов с заразными больными.
• Избегать больших физических нагрузок и стрессовых ситуаций.
• Регулярно проходить все необходимые обследования, сдавать все анализы, наблюдаться у врача.
• Отказаться от употребления алкоголя и курения, или хотя бы максимально сократить все вредные привычки.

Если возникнет угроза выкидыша, то врач назначит препараты для профилактики (например – гинепрал). Список лекарств лучше иметь заранее под рукой. Заранее надо знать, сколько они стоят, и всегда ли они есть в наличии в ближайших аптеках.

Беременность после преждевременных родов

О второй беременности стоит задумываться не раньше, чем через 2 года после естественных родов, и не раньше, чем через 3 года после кесарева сечения или преждевременных родов.  Восстановление после недоношенной беременности требует времени.

Следующая беременность должна быть под пристальным вниманием медиков. Причем планирование беременности после преждевременных родов должно начинаться с консультации врача. Только после нее имеет смысл думать о зачатии.

Комплекс профилактических мероприятий будет зависеть от причин, по которым произошли ранние роды, а также от того, были ли какие-либо последствия и осложнения. Следующие роды после преждевременных могут пройти вполне нормально, если будет проведено грамотное обследование и лечение.

Преждевременные роды — Симптомы и причины

Обзор

Преждевременные роды — это роды, которые происходят более чем за три недели до предполагаемой даты родов. Другими словами, преждевременные роды — это те, которые происходят до начала 37-й недели беременности.

Недоношенные дети, особенно очень рано родившиеся, часто имеют сложные медицинские проблемы. Обычно осложнения недоношенности различаются. Но чем раньше родится ваш ребенок, тем выше риск осложнений.

В зависимости от того, насколько рано родился ребенок, он может быть:

• Поздно недоношенные, , родившиеся на сроке от 34 до 36 полных недель беременности
• Умеренно недоношенные, , родились на сроке от 32 до 34 недель беременности
• Очень недоношенные, родились на сроке беременности менее 32 недель
• Крайне недоношенные, , родившиеся на 25 неделе беременности или ранее

Большинство преждевременных родов приходится на позднюю преждевременную стадию.

Симптомы

У вашего ребенка могут быть очень легкие симптомы преждевременных родов или могут быть более очевидные осложнения.

Некоторые признаки недоношенности включают следующее:

• Маленький размер, с непропорционально большой головкой
• Более четкие и менее округлые черты лица, чем у доношенного ребенка, из-за отсутствия жировых отложений
• Тонкие волосы (лануго), покрывающие большую часть тела
• Низкая температура тела, особенно сразу после родов в родильном зале, из-за недостатка жировых отложений
• Затрудненное дыхание или респираторный дистресс
• Отсутствие рефлексов на сосание и глотание, приводящее к затруднениям при кормлении

В следующих таблицах показаны медианная масса тела при рождении, длина тела и окружность головы недоношенных детей на разных сроках беременности для каждого пола.

Особый уход

Если вы родите недоношенного ребенка, вашему ребенку, вероятно, потребуется более длительное пребывание в больнице в специальном отделении для яслей в больнице. В зависимости от того, какой уход требуется вашему ребенку, его или ее могут поместить в детский сад или в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU).Врачи и специализированная бригада, обученная уходу за недоношенными детьми, будут доступны для оказания помощи вашему ребенку. Не стесняйтесь задавать вопросы.

Вашему ребенку может потребоваться дополнительная помощь при кормлении и адаптации сразу после родов. Ваша медицинская бригада может помочь вам понять, что вам нужно, и каков будет план ухода за вашим ребенком.

Факторы риска

Часто конкретная причина преждевременных родов не ясна.Однако существуют известные факторы риска преждевременных родов, в том числе:

• Ранее преждевременные роды
• Беременность двойней, тройней или многоплодной дочерью
• Интервал между беременностями менее шести месяцев
• Зачатие в результате экстракорпорального оплодотворения
• Проблемы с маткой, шейкой матки или плацентой
• Курение сигарет или употребление запрещенных наркотиков
• Некоторые инфекции, особенно околоплодных вод и нижних отделов половых путей
• Некоторые хронические состояния, такие как высокое кровяное давление и диабет
• Недостаточный или избыточный вес до беременности
• Стрессовые жизненные события, такие как смерть любимого человека или насилие в семье
• Множественные выкидыши или аборты
• Физическое повреждение или травма

По неизвестным причинам у чернокожих женщин вероятность преждевременных родов выше, чем у женщин других рас.Но преждевременные роды могут случиться с кем угодно. Фактически, многие женщины, у которых родились преждевременные роды, не имеют известных факторов риска.

Осложнения

Хотя не у всех недоношенных детей возникают осложнения, слишком раннее рождение может вызвать краткосрочные и долгосрочные проблемы со здоровьем. Как правило, чем раньше рождается ребенок, тем выше риск осложнений. Вес при рождении тоже играет важную роль.

Некоторые проблемы могут быть очевидны при рождении, а другие могут проявиться позже.

Краткосрочные осложнения

В первые недели к осложнениям преждевременных родов могут относиться:

• Проблемы с дыханием. Недоношенный ребенок может иметь проблемы с дыханием из-за незрелости дыхательной системы. Если в легких ребенка не хватает сурфактанта — вещества, которое позволяет легким расширяться, — у него может развиться респираторный дистресс-синдром, потому что легкие не могут нормально расширяться и сокращаться.

  У недоношенных детей также может развиться заболевание легких, известное как бронхолегочная дисплазия.Кроме того, у некоторых недоношенных детей могут наблюдаться длительные паузы в дыхании, известные как апноэ.

• Проблемы с сердцем. Наиболее частыми проблемами с сердцем у недоношенных детей являются открытый артериальный проток (ОАП) и низкое кровяное давление (гипотензия). ОАП — постоянное отверстие между аортой и легочной артерией. Хотя этот порок сердца часто проходит сам по себе, если его не лечить, он может привести к шуму в сердце, сердечной недостаточности, а также другим осложнениям.Низкое кровяное давление может потребовать корректировки внутривенных жидкостей, лекарств и иногда переливания крови.
• Проблемы с мозгом. Чем раньше рождается ребенок, тем выше риск мозгового кровотечения, известного как внутрижелудочковое кровоизлияние. Большинство кровоизлияний легкие и проходят с незначительным краткосрочным воздействием. Но у некоторых младенцев может быть более сильное мозговое кровотечение, которое вызывает необратимую травму головного мозга.

• Проблемы с контролем температуры. Недоношенные дети могут быстро терять тепло.У них нет жировых отложений доношенных детей, и они не могут генерировать достаточно тепла, чтобы противодействовать тому, что теряется через поверхность их тела. Если температура тела падает слишком низко, это может привести к аномально низкой внутренней температуре тела (переохлаждению).

  Гипотермия у недоношенного ребенка может вызвать проблемы с дыханием и низкий уровень сахара в крови. Кроме того, недоношенный ребенок может использовать всю энергию, полученную от кормления, только для того, чтобы согреться. Вот почему недоношенным младенцам требуется дополнительное тепло от грелки или инкубатора, пока они не станут крупными и не смогут поддерживать температуру тела без посторонней помощи.

• Проблемы с желудочно-кишечным трактом. У недоношенных детей чаще бывает незрелая желудочно-кишечная система, что приводит к таким осложнениям, как некротический энтероколит (НЭК). Это потенциально серьезное состояние, при котором клетки, выстилающие стенку кишечника, повреждаются, может возникнуть у недоношенных детей после того, как они начнут кормить. У недоношенных детей, которые получают только грудное молоко, риск развития НЭК гораздо ниже.

• Проблемы с кровью. Недоношенные дети подвержены риску заболеваний крови, таких как анемия и желтуха новорожденных. Анемия — это распространенное заболевание, при котором в организме не хватает эритроцитов. В то время как у всех новорожденных в первые месяцы жизни наблюдается медленное снижение количества эритроцитов, у недоношенных детей это снижение может быть больше.

  Желтуха новорожденных — это изменение цвета кожи и глаз ребенка на желтый цвет, которое возникает из-за того, что в крови ребенка содержится избыток билирубина, вещества желтого цвета, выделяемого из печени или красных кровяных телец.Хотя существует множество причин желтухи, она чаще встречается у недоношенных детей.

• Проблемы с обменом веществ. Недоношенные дети часто имеют проблемы с обменом веществ. У некоторых недоношенных детей может развиться аномально низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Это может произойти, потому что недоношенные дети обычно имеют меньшие запасы глюкозы, чем доношенные дети. Недоношенным детям также сложнее преобразовать накопленную глюкозу в более пригодные для использования активные формы глюкозы.
• Проблемы с иммунной системой. Недостаточно развитая иммунная система, часто встречающаяся у недоношенных детей, может привести к более высокому риску заражения. Инфекция у недоношенного ребенка может быстро распространиться в кровоток, вызывая сепсис — инфекцию, которая распространяется в кровоток.

Долгосрочные осложнения

В долгосрочной перспективе преждевременные роды могут привести к следующим осложнениям:

• Детский церебральный паралич. Детский церебральный паралич — это нарушение движения, мышечного тонуса или осанки, которое может быть вызвано инфекцией, недостаточным кровотоком или повреждением развивающегося мозга новорожденного либо на ранних сроках беременности, либо когда ребенок еще молодой и незрелый.
• Нарушение обучения. Недоношенные дети с большей вероятностью будут отставать от своих доношенных сверстников по различным этапам развития. В школьном возрасте у недоношенного ребенка может быть больше шансов на нарушение обучаемости.
• Проблемы со зрением. У недоношенных детей может развиться ретинопатия недоношенных — заболевание, которое возникает, когда кровеносные сосуды набухают и разрастаются в светочувствительном слое нервов в задней части глаза (сетчатке).Иногда аномальные сосуды сетчатки постепенно рубят сетчатку, вытаскивая ее из положения. Когда сетчатка отделяется от задней части глаза, это называется отслойкой сетчатки — заболеванием, которое, если его не обнаружить, может ухудшить зрение и вызвать слепоту.
• Проблемы со слухом. Недоношенные дети подвергаются повышенному риску потери слуха в той или иной степени. Перед отъездом домой у всех детей проверят слух.
• Стоматологические проблемы. Недоношенные дети, находящиеся в критическом состоянии, подвергаются повышенному риску развития стоматологических проблем, таких как замедленное прорезывание зубов, изменение цвета зубов и неправильно выровненные зубы.
• Поведенческие и психологические проблемы. Дети, пережившие преждевременные роды, могут иметь определенные поведенческие или психологические проблемы, а также задержку в развитии с большей вероятностью, чем доношенные младенцы.
• Хронические проблемы со здоровьем. Недоношенные дети с большей вероятностью имеют хронические проблемы со здоровьем, некоторые из которых могут потребовать стационарного лечения, чем доношенные дети. Вероятность развития или сохранения инфекций, астмы и проблем с кормлением выше.Недоношенные дети также подвергаются повышенному риску синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

Профилактика

Хотя точная причина преждевременных родов часто неизвестна, есть некоторые вещи, которые можно сделать, чтобы помочь женщинам — особенно тем, у кого повышенный риск — снизить риск преждевременных родов, в том числе:

• Пищевые добавки с прогестероном. Женщины, у которых в анамнезе были преждевременные роды, короткая шейка матки или оба фактора, могут снизить риск преждевременных родов с помощью добавок прогестерона.

• Серкляж шейки матки. Это хирургическая процедура, выполняемая во время беременности у женщин с короткой шейкой матки или укорочением шейки матки в анамнезе, которое привело к преждевременным родам.

Во время этой процедуры шейка матки зашивается прочными швами, которые могут обеспечить дополнительную поддержку матке. Швы снимают, когда пора рожать. Спросите своего врача, нужно ли вам избегать активной физической активности в течение оставшейся части беременности.

Опыт и истории пациентов клиники Мэйо

Наши пациенты говорят нам, что качество их взаимодействия, наше внимание к деталям и эффективность их посещений означают такое медицинское обслуживание, которого они никогда не получали. Посмотрите истории довольных пациентов клиники Мэйо.

21 декабря 2017 г.

.

Что означает преждевременные роды? Признаки преждевременных родов, факторы риска и лечение

Что такое преждевременные роды и преждевременные роды?

Если у вас начались регулярные схватки, из-за которых шейка матки начала открываться до того, как вы достигнете 37-й недели беременности, у вас преждевременные роды. (Это также известно как преждевременные роды.)

Если вы родите ребенка до 37 недель, это называется преждевременными родами, и ваш ребенок считается недоношенным.

Преждевременные роды не означают, что у вас родится недоношенный ребенок.Около половины женщин, у которых возникли преждевременные роды, в конечном итоге рожают на сроке 37 недель или позже.

Как часто случаются преждевременные роды?

Около 12 процентов детей в США рождаются преждевременно, что примерно на треть выше, чем в начале 1980-х годов. Все больше женщин используют методы лечения бесплодия, что повышает вероятность их рождения близнецов или близнецов более высокого порядка, которые, как правило, рождаются раньше. Кроме того, все больше женщин откладывают беременность, и с возрастом вероятность зачатия близнецов возрастает.

Около четверти преждевременных родов запланированы по медицинским показаниям. Если у вас или у вашего ребенка возникли осложнения и они плохо себя чувствуют, ваша медицинская бригада может принять решение о раннем стимулировании родов или выполнении кесарева сечения до 37 недель. (Это может произойти, если у вас серьезное заболевание, например, тяжелая или ухудшающаяся преэклампсия, или если ваш ребенок перестал расти.)

Остальные известны как самопроизвольные преждевременные роды. У вас могут закончиться самопроизвольные преждевременные роды, если вы начнете роды преждевременно, если у вас преждевременный отток воды (известный как преждевременный разрыв плодных оболочек или PPROM) или если ваша шейка матки преждевременно открывается без сокращений (это называется цервикальной недостаточностью).

Каковы симптомы преждевременных родов?

Немедленно позвоните своей акушерке или врачу, если у вас появятся какие-либо из следующих симптомов до 37 недель:

• Больше выделений из влагалища, чем обычно
• Изменение типа выделений — если у вас вытекает водянистая жидкость или выделения становятся водянистыми, слизистыми или кровянистыми (даже если они розовые или с оттенком крови)
• Любое вагинальное кровотечение или кровянистые выделения
• Боль в животе, спазмы, похожие на менструальные, или шесть или более схваток за один час (даже если они не болят)
• Повышенное давление в области таза (ощущение, будто ребенок давит вниз)
• Боль в пояснице, особенно если она тупая или ритмичная, или если у вас ранее не было боли в спине
• Вода отрывается фонтаном или струйкой

Эти симптомы могут сбивать с толку, потому что некоторые из них, например давление в области таза или боль в пояснице, часто встречаются во время беременности, а спорадические ранние схватки могут быть просто схватками Брэкстона-Хикса.

Но всегда лучше перестраховаться, чем сожалеть, поэтому немедленно позвоните своему врачу, если вы столкнетесь с чем-то необычным на любом этапе беременности. Чтобы вовремя выявить потенциальные проблемы, рекомендуется ознакомиться с симптомами, которые нельзя игнорировать во время беременности.

Что может случиться, если мой ребенок недоношен?

Для лечения недоношенных детей было сделано много технологических достижений, и многие недоношенные дети продолжают вести здоровый образ жизни.Тем не менее, чем ближе срок рождения ребенка, тем лучше его перспективы.

Преждевременные роды могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем или даже привести к летальному исходу для ребенка, особенно если они происходят очень рано. В целом, чем более зрелый ребенок рождается, тем больше у него шансов выжить и быть здоровым.

У некоторых недоношенных детей могут быть проблемы с дыханием. Недоношенность также подвергает ребенка большему риску кровоизлияния в мозг. Также могут пострадать нервная система, желудочно-кишечный тракт и другие органы.Недоношенные дети более предрасположены к инфекциям и желтухе и могут испытывать трудности с кормлением, а также с проблемами поддержания температуры тела.

Выжившие иногда страдают от долгосрочных последствий для здоровья, включая хронические заболевания легких, нарушения зрения и слуха, церебральный паралич и проблемы развития.

Большинство недоношенных детей рождается в возрасте от 34 до 37 недель. Если у этих «поздно недоношенных младенцев» нет других проблем со здоровьем, они, как правило, чувствуют себя значительно лучше, чем те, кто родился раньше, хотя они все равно сталкиваются с более высоким риском проблем, чем младенцы, родившиеся на более поздних сроках беременности.

Что вызывает самопроизвольные преждевременные роды?

Хотя причина часто неизвестна, на преждевременные роды могут играть роль различные факторы:

• Инфекция — Некоторые инфекции половых путей связаны с преждевременными родами. Вещества, вырабатываемые бактериями в половых путях, могут ослабить мембраны вокруг амниотического мешка и вызвать его преждевременный разрыв. Даже если оболочки остаются неповрежденными, бактерии могут вызывать инфекцию и воспаление в матке, что может вызвать цепочку событий, ведущих к преждевременным родам.

  Возможно, вас проверили на хламидиоз и гонорею при первом дородовом посещении. Если вы дали положительный результат на какую-либо из этих инфекций, передающихся половым путем, вам и вашему партнеру следовало бы немедленно пройти лечение, снова проверить его после лечения и посоветовать использовать презервативы до конца беременности.

  Если у вас ранее были преждевременные роды, возможно, вы прошли обследование на бактериальный вагиноз (БВ). Хотя некоторые исследования показывают, что лечение бактериального вагиноза (БВ) во втором и третьем триместре снижает риск преждевременных родов у женщин с преждевременными родами в анамнезе, другие исследования показали, что это не имеет значения.Поэтому эксперты не сходятся во мнении, стоит ли тестировать беременных женщин, у которых нет симптомов. (Если у вас есть симптомы бактериального вагиноза, вы будете обследованы и при необходимости пролечены антибиотиками.)

  Скорее всего, вас не будут проверять на трихомониаз, если у вас не появятся неприятные симптомы.

  Определенные внематочные инфекции, такие как инфекция почек, пневмония и аппендицит, также повышают риск преждевременных родов.

  Вы также подвержены большему риску, если у вас есть тип инфекции мочевыводящих путей, известный как бессимптомная бактериурия, состояние, при котором у вас есть бактерии в мочевых путях, но нет никаких симптомов.(Это одна из причин, по которой всем беременным женщинам следует сдавать мочу на наличие бактерий.)

• Проблемы с плацентой, такие как предлежание плаценты, приросшая плацента или отслойка плаценты
• Чрезмерно большая матка, что часто бывает, когда вы беременны многоплодной беременностью или имеете слишком много околоплодных вод
• Имея структурные аномалии матки или шейки матки. Например, у вас может быть шейка матки короче, чем обычно (менее 25 миллиметров), которая утончается (стирается) или открывается (расширяется) без сокращений.Это называется цервикальной недостаточностью и может быть результатом операции на шейке матки или того, с чем вы родились.
• Операция на брюшной полости во время беременности (например, удаление аппендикса, желчного пузыря, большой или подозрительной кисты яичника)

Каковы факторы риска самопроизвольных преждевременных родов?

Существует ряд факторов риска, но имейте в виду, что более половины самопроизвольных преждевременных родов происходит во время беременности, при которой не существует определенного фактора риска.Хотя невозможно сказать, родишь ли ты раньше срока, это может быть более вероятно, если вы:

• Ранее были преждевременные роды (чем раньше родился ваш ребенок и чем больше у вас было самопроизвольных преждевременных родов, тем выше ваш риск)
• Имеют семейный анамнез преждевременных родов (например, мать, бабушка или сестра, родившая недоношенного ребенка)
• Беременны двойней или многоплодной дочерью
• Моложе 17 лет или старше 35 лет
• Афроамериканцы
• У вас был недостаточный или избыточный вес до беременности или недостаточный вес во время беременности
• Были вагинальные кровотечения в первом или втором триместре.Вагинальное кровотечение более чем в одном триместре означает, что риск еще выше.
• На ранних сроках беременности была анемия средней или тяжелой степени
• Курить, злоупотреблять алкоголем или наркотиками (особенно кокаином) во время беременности
• Рожали в течение последних 18 месяцев (особенно, если вы забеременели в течение шести месяцев после родов)
• Не получали дородовой уход или поздно начали дородовой уход
• Беременны одиноким ребенком в результате лечения бесплодия
• Вы беременны ребенком с определенными врожденными дефектами, такими как расщелина позвоночника или пороки сердца
• Имеют низкий социально-экономический статус

Также существует связь между высоким уровнем стресса, особенно хроническим стрессом, и преждевременными родами.Теория состоит в том, что сильный стресс может привести к выбросу гормонов, которые могут вызвать сокращение матки и преждевременные роды.

Это может объяснить, почему женщины, ставшие жертвами домашнего насилия, имеют более высокий риск самопроизвольных преждевременных родов. Конечно, у тех, кто подвергается физическому насилию, риск еще выше, особенно если есть травма живота.

Некоторые исследования показывают, что женщины, работающие в ночную смену или выполняющие чрезвычайно тяжелую физическую работу, могут иметь более высокий риск преждевременных родов.

Существуют ли тесты, которые могут предсказать мои шансы на преждевременные роды?

Два скрининговых теста доступны для женщин, у которых есть симптомы преждевременных родов или которые иным образом относятся к группе высокого риска. Отрицательный результат особенно полезен, поскольку он успокаивает вас и помогает избежать ненужных вмешательств и времени в больнице.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) не рекомендует рутинно использовать любой тест для всех беременных женщин.Исследования не показали, что тесты полезны для женщин, которые не входят в группу высокого риска и не имеют симптомов.

Это два теста:

Измерение длины шейки матки с помощью УЗИ

На УЗИ в середине триместра (около 20 недель) ваш сонографист осмотрит вашу шейку матки и измерит ее длину. Короткая шейка матки может быть признаком того, что у вас повышенный риск преждевременных родов.

Ваш врач также может назначить измерение длины шейки матки, если ваша беременность подвержена высокому риску цервикальной недостаточности, например, из-за преждевременных родов в анамнезе или если вы обращаетесь в больницу с симптомами преждевременных родов.

Если УЗИ показывает, что у вас короткая шейка матки, ваш врач может порекомендовать вам сократить физическую активность и работу, воздержаться от секса и бросить курить, если вы еще этого не сделали. В зависимости от вашей ситуации и гестационного возраста вашего ребенка вы можете пройти еще одно УЗИ в течение следующих нескольких недель.

Если вы беременны менее 24 недель и ваша шейка матки укорачивается или расширяется, но у вас нет сокращений, может быть рекомендован серкляж. Для этой процедуры вокруг шейки матки обшивают полоску прочной нити, которая помогает удерживать ее закрытой.Ваш врач может предложить серкляж, если у вас в анамнезе была возможная цервикальная недостаточность или если у вас были преждевременные роды до 34 недель. Серкляж может быть установлен до изменения шейки матки или при замечании укорочения.

В качестве альтернативы, в зависимости от вашего конкретного случая, может быть предложен вагинальный прогестерон, так как он может снизить риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки.

Скрининг фибронектина плода

Этот тест обычно предназначен для женщин, у которых наблюдаются схватки или другие симптомы преждевременных родов.Фибронектин плода (fFN) — это белок, продуцируемый оболочками плода. Если в образце выделений из шейки матки и влагалища в период между 24 и 34 неделями обнаруживается более небольшого количества, считается, что у вас повышенный риск преждевременных родов.

Положительный результат fFN может побудить вашего поставщика медицинских услуг прописать вам лекарства для задержки родов, а также кортикостероиды, чтобы помочь легким вашего ребенка быстрее созреть.

Однако тест на самом деле точнее сообщает вам, когда вы не доставите, чем когда вы это сделаете.Если у вас отрицательный результат fFN, маловероятно, что вы доставите его в течение следующих двух недель. Отрицательный результат успокоит вас и поможет избежать госпитализации или другого ненужного лечения.

Что еще я могу сделать, если я подвержен высокому риску?

• Береги себя . Если вы хорошо питаетесь, много отдыхаете, рано начинаете дородовой уход, регулярно посещаете своего врача, отказываетесь от вредных привычек (например, курения), набираете здоровый вес (и набираете нужное количество веса во время беременности) и управляете своим здоровьем. уровень стресса, вы уже много делаете для обеспечения здоровой доношенной беременности.В зависимости от вашей ситуации ваш врач может порекомендовать вам обратиться к специалисту из группы высокого риска (перинатологу).

• Поговорите со своим врачом о лекарствах . Если у вас ранее был преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM) или спонтанные преждевременные роды, приведшие к преждевременным родам до 37 недель, и в настоящее время вынашиваете только одного ребенка, поговорите со своим врачом о лечении прогестероновым соединением под названием Makena (17 альфа). гидроксипрогестерона капроат, сокращенно 17Р).

  Исследования показали, что еженедельные инъекции этого гормона, начиная с 16-20 недель и продолжаясь в течение 36 недель, значительно снижают риск повторных преждевременных родов для женщин в этой ситуации. (В некоторых случаях прием лекарства начинается позже, чем через 20 недель.) Похоже, что оно не приносит никакой пользы женщинам, вынашивающим более одного ребенка или не имевшим в анамнезе преждевременных родов.

• Обратите внимание . По мере того, как ваша беременность прогрессирует, найдите время, чтобы настроиться на изменения, которые происходят в вашем теле.Каждый день проводите какое-то время в тишине наедине с собой, чтобы вы могли сосредоточиться на движениях ребенка и замечать любые необычные боли или давления.
• Узнайте о признаках преждевременных родов и сразу же сообщите об этом своему поставщику, если заметите их. Самым важным достижением в ведении преждевременных родов за последние 50 лет стало использование кортикостероидов для ускорения развития легких ребенка до рождения. Чем раньше вы поймете, что у вас преждевременные роды, тем больше вероятность того, что ваш ребенок получит пользу от этого лечения.
• Избегайте прикроватных кроватей . Некоторые поставщики предлагают постельный режим, хотя многочисленные крупные исследования показали, что нет доказательств того, что он помогает предотвратить преждевременные роды, а в некоторых случаях может быть вредным.

Что будет, если у меня начнутся преждевременные роды?

Если у вас есть признаки преждевременных родов или вы думаете, что у вас истекают околоплодные воды, позвоните своему врачу, который, вероятно, отправит вас в больницу для дальнейшего обследования. Вы будете контролироваться на предмет сокращений, как и частота сердечных сокращений вашего ребенка, и вас обследуют, чтобы увидеть, не разорвались ли ваши плодные оболочки.Ваша моча будет проверена на наличие признаков инфекции, а также могут быть взяты посевы из шейки матки и влагалища. Вам также могут назначить тест на фибронектин плода.

Если вода не отошла, врач проведет вагинальный осмотр, чтобы оценить состояние шейки матки. Также часто проводится УЗИ брюшной полости, чтобы проверить количество присутствующих околоплодных вод и подтвердить рост, гестационный возраст и положение ребенка. Наконец, некоторые врачи проводят ультразвуковое исследование влагалища, чтобы дважды проверить длину шейки матки и найти признаки сглаживания.

Если все анализы отрицательны, у вас нет разрыва плодных оболочек, шейка матки не расширилась после нескольких часов наблюдения, схватки прекратились и вы и ваш ребенок выглядите здоровыми, вас, скорее всего, отправят домой. Примерно у 3 из 10 женщин преждевременные роды прекращаются сами по себе.

Хотя каждый поставщик может управлять ситуацией по-своему, существуют некоторые общие рекомендации по ведению преждевременных родов.

Если вы беременны менее 34 недель (но 24 недели или более) и у вас преждевременные роды, ваши плодные оболочки не повреждены, частота сердечных сокращений вашего ребенка обнадеживает, и у вас нет признаков инфекции матки или других проблем ( например, тяжелая преэклампсия или признаки отслойки плаценты), ваш врач, вероятно, попытается отложить роды.Один из способов сделать это — дать вам специальные препараты, называемые токолитиками. Токолитики могут задерживать доставку на срок до 48 часов (хотя они не всегда работают и обычно не используются).

В течение этого времени, если ваш врач считает, что вы рискуете родить в течение 7 дней, вашему ребенку могут назначить кортикостероиды (препараты, проникающие через плаценту), чтобы помочь его легким и другим органам развиваться быстрее. Это повысит его шансы на выживание и сведет к минимуму некоторые риски, связанные с ранними родами.Кортикостероиды, скорее всего, помогут вашему ребенку, если их вводят на сроке от 24 до 34 недель беременности, но их также назначают на сроке от 23 до 24 недель.

Если вы беременны менее 32 недель и у вас преждевременные роды, и ваш врач считает, что у вас есть риск родов в следующие 24 часа, вам также могут назначить сульфат магния, чтобы снизить риск церебрального паралича у вашего ребенка. (Детский церебральный паралич, заболевание нервной системы, связано с ранними преждевременными родами.)

Вы также получите внутривенные антибиотики для предотвращения стрептококковой инфекции группы B (GBS) у вашего ребенка.(Это делается на тот случай, если культура показывает, что вы носитель, поскольку для получения результатов требуется 48 часов.)

Чтобы воспользоваться преимуществами технологических достижений в области ухода за недоношенными, за недоношенными младенцами лучше всего ухаживать в больнице с отделением интенсивной терапии новорожденных (NICU). Если вы находитесь в небольшой общественной больнице, где для недоношенных новорожденных недоступна специализированная неонатальная помощь, на этом этапе вы будете переведены в более крупное учреждение, если это возможно. (В больницах обычно есть ограничения на срок гестации, за которым они могут ухаживать.)

Вы и ваш ребенок будете находиться под наблюдением во время родов, если они продолжатся.

Если вам не исполнилось 24 недели, не рекомендуются ни антибиотики для профилактики СГБ, ни кортикостероиды. Ваша медицинская бригада проконсультирует вас по поводу прогноза вашего ребенка, и вы можете подождать или подождать.

Что делать, если вода отошла, но схваток нет?

Если у вас отходит вода до 34 недель, но у вас нет схваток, ваша медицинская бригада может решить вызвать роды или подождать, надеясь дать ребенку больше времени для созревания.Это зависит от того, как далеко вы зашли и есть ли признаки инфекции или другие причины, по которым вашему ребенку было бы лучше родиться. В любом случае, если у вас недавно не было отрицательного результата теста на СГБ, вам дадут антибиотики для защиты от стрептококка группы B.

Если вам исполнилось 34 недели или больше, и у вас отошли воды, вам может быть спровоцировано или произведено кесарево сечение.

С другой стороны, если вы беременны менее 34 недель, ACOG рекомендует подождать до родов, если нет явной причины поступить иначе.

Цель ожидания — дать ребенку больше времени для созревания. Обратной стороной является более высокий риск заражения. Но в раннем гестационном возрасте преимущества ожидания обычно перевешивают риски немедленной индукции или кесарева сечения.

Во время ожидания вы будете получать антибиотики в течение семи дней, чтобы снизить риск инфекций и продлить беременность. Вы также получите курс кортикостероидов, чтобы ускорить развитие легких вашего ребенка.

Все это время вы и ваш ребенок будете находиться под тщательным наблюдением.Конечно, если у вас появятся симптомы инфекции или появятся другие признаки того, что ваш ребенок не чувствует себя хорошо, вам будет спровоцировано или родится кесарево сечение.

Видео: Недоношенные в отделении интенсивной терапии

Недоношенным детям может потребоваться оставаться в отделении интенсивной терапии до тех пор, пока их проблемы со здоровьем не решатся, они не смогут нормально кормиться и не станут достаточно большими. Посмотрите, что происходит в отделении интенсивной терапии новорожденных и как лечат самых маленьких детей.

Прочтите о воспитании детей в отделении интенсивной терапии и посмотрите видео о том, как родители могут помочь своему ребенку в отделении интенсивной терапии.

.

1. Преждевременные роды и их последствия | Роль экологических опасностей в преждевременных родах: Итоги семинара

увеличился с 8,5 до 10,4 процента (Martin et al., 2002). Факторы, которые способствуют различию в распределении преждевременных родов среди населения США, особенно более высокая заболеваемость афроамериканками, не определены. По словам Гольденберга, все больше афроамериканок страдают бактериальным вагинозом, гистологическим и клиническим хориоамнионитом, послеродовым эндометритом и инфекциями половых путей, которые могут быть факторами риска.Кроме того, некоторые афроамериканские женщины также могут иметь хроническую внутриутробную инфекцию низкой степени тяжести до или между беременностями, что может быть причиной повторных самопроизвольных преждевременных родов. Это открытие не связано с возрастом начала половой жизни или количеством половых партнеров.

ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ ИСХОДЫ НЕДОРОЖДЕННЫХ

Многочисленные достижения, как технологические, так и терапевтические, в области интенсивной терапии новорожденных привели к увеличению выживаемости недоношенных детей.До 1940 года, по данным Maureen Hack, Rainbow Babies and Children’s Hospital, смерть, связанная с преждевременными родами, происходила либо во время родов, либо сразу после них. Выжившие младенцы обычно рождались на 32 неделе беременности (или позже). С начала 1960-х годов мы наблюдали устойчивый рост выживаемости недоношенных детей с массой тела от 1000 до 1500 граммов и аналогичный, хотя и не такой высокий, рост для тех младенцев, чей вес при рождении был значительно ниже 1000 граммов.Хак сообщила, что, когда она начала следить за недоношенными детьми в конце 1970-х, младенцев, родившихся на сроке примерно 29 недель, лечили, и некоторые выживали. В 1980-х годах неонатологи поддерживали жизнь младенцев на сроке беременности 26 недель, а в 1990-е годы выживали младенцы, родившиеся на 23 или 24 неделе беременности. Сегодня мы все еще наблюдаем высокий процент смертности среди младенцев, родившихся на сроке менее 26 недель; однако вероятность выживания у тех, кто родился после 27 недель беременности, выше (Рисунок 1.2).

Используя современные методы интенсивной терапии новорожденных, мы достигли предела выживаемости недоношенных детей.

Морин Хак

Хак, однако, предположил, что, используя современные методы интенсивной терапии новорожденных, мы достигли пределов выживаемости недоношенных детей, поскольку в последние годы не произошло значительных изменений в показателях выживаемости. Неудивительно, что увеличение выживаемости недоношенных детей было связано с увеличением неонатальных осложнений, включая травмы головного мозга и хронические заболевания легких, которые были наиболее распространены среди самых маленьких и наименее зрелых детей.

По словам Хака, осложнения недоношенности включают респираторный дистресс-синдром, кровоизлияние в мозг, желтуху и инфекции. Прочие осложнения

.

Сводка | Преждевременные роды: причины, последствия и профилактика

Во-первых, сложно точно измерить многие из этих форм поведения из-за присущей им сложности, неспособности людей полностью вспомнить прошлое поведение или стигматизации, связанной с таким поведением. Проблема особенно остро стоит перед беременными женщинами. Поведенческие факторы очень восприимчивы к искажениям, так что любые истинные причинные последствия интересующего поведения для преждевременных родов искажаются ассоциацией этого поведения с предшествующими факторами, такими как социально-экономические условия или с другими формами поведения.Однако при рассмотрении в сочетании с другими направлениями исследований, включающими механистические исследования и рандомизированные испытания, наблюдательные исследования поведенческих влияний на преждевременные роды, когда такие исследования целесообразно провести, оказались очень информативными.

Употребление кокаина связано с повышенным риском преждевременных родов (Holzman and Paneth, 1994), а физическая активность в свободное время связана со снижением риска преждевременных родов (Evenson et al., 2002). Составные части рациона были изучены в ограниченной степени, с неоднозначными данными о потенциальных преимуществах повышения уровня железа (Villar et al., 1998), длинноцепочечных жирных кислот (Olsen et al., 2000), фолиевой кислоты (Rolschau et al., 1999; Savitz and Pastore, 1999) и витамина C (Siega-Riz et al., 2003). Несмотря на то, что ни один из этих диетических компонентов не является эффективным, предотвращающим преждевременные роды, все они требуют дальнейшего изучения.

Результаты исследований психосоциальных факторов и преждевременных родов быстро накапливаются в последние годы. Психосоциальные факторы, такие как стресс, жизненные события (например, развод, болезнь, травма или потеря работы), беспокойство, депрессия и расизм, являются отдельными факторами.Постоянные доказательства указывают на то, что некоторые факторы, такие как важные жизненные события (Dole et al., 2003, Zambrana et al., 1999), хронический и катастрофический стресс (Lederman et al., 2004; Misra et al., 2001; Stein et al., ., 2000), материнская тревога (Rini et al., 1999), расизм (Collins et al., 2004) и умышленность беременности (Orr et al., 2000) связаны с увеличением числа преждевременных родов. Небольшой, но растущий объем работ предполагает, что женщины, подвергшиеся домашнему или личному насилию во время беременности, подвержены риску неблагоприятных исходов родов (Amaro et al., 1990; Coker et al., 2004; Parker et al., 1994a; Рич-Эдвардс и др., 2001; Shumway et al., 1999). Однако неясно, в какой степени это является результатом стрессовых процессов, а не других посреднических процессов.

Условия соседства, которые, как предполагается, прямо или косвенно влияют на здоровье, являются характеристиками социальной среды района (например, сплоченность района, преступность, социально-экономический состав и стабильность проживания), среды обслуживания (например,, доступ к качественной медицинской помощи, продуктовым магазинам, местам отдыха) и физические характеристики (например, воздействие токсичных веществ, шум и загрязнение воздуха, а также качество жилья). Ряд исследований документально подтвердили значительную связь между неблагоприятным социально-экономическим положением на уровне района и исходами родов (Collins and David, 1990, 1997; Elo et al., 2001; O’Campo et al., 1997; Roberts, 1997).

.