Шов на сердце после операции: 404 / Клиника ЭКСПЕРТ

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск)

Выздоровление после кардиохирургических операций
Страницы здорового образа жизни

Перед тем, как покинуть клинику после операции, Вам будут даны рекомендации о том, как вести себя в первое время, которое длится от 2 до 6 месяцев. В процессе выздоровления могут быть периоды улучшений и ухудшений, которые ожидаемы и не должны вызывать тревогу пациента. Для тех, у кого операция выполнялась с использованием малоинвазивных технологий этот период значительно меньше.

Вот типичные инструкции:

— облегчение боли

— возвращение к физической активности

— спорт и работа по дому

— диета, сон, эмоциональный фон

— наблюдение после операции

Ухаживайте за швом

Перед выпиской Вам обязательно расскажут, как ухаживать за швом. В большинстве случаев пациент выписывается после снятия швов и (или) скрепок.  В некоторых случаях снятия швов не требуется – швы рассасываются самостоятельно через 2 месяца. Возможно появление проходящих со временем ощущений потери чувствительности, зуда и боли в месте операции.

 Очень важно следующее

• Держать область шва в чистоте и сухости.
• Использовать только мыло и воду для мытья этой области.
• Не использовать мази, масла, растирки или компрессы пока Вам специально не скажут это делать.
• Есть здоровую пищу, чтобы ускорить выздоровление.

Позвоните врачу, если появились признаки инфекции

• Увеличилось отделяемое из раны
• Края раны разошлись
• Появилась краснота и припухлость в области шва.
• Поднялась температура тела (выше 38 градусов Цельсия)
• Если у Вас диабет и уровень сахара поднялся гораздо выше обычного.

Облегчение боли

Первое время у Вас будет дискомфорт в мышцах груди, в области шва и грудной клетке в целом при активном движении. Зуд, чувство скованности в области шва или нарушение чувствительности — нормальные явления после операции. У Вас не должно быть болей в грудной клетке, похожих на те, что Вы испытывали до операции. Перед выпиской Вам будут рекомендованы обезболивающие и противовоспалительные средства.

Если у Вас была выполнена операция АКШ, то помимо болезненных ощущений в грудной клетке у Вас будут болезненные ощущения в ноге (откуда брали вену для шунтов). Ежедневные прогулки, умеренная активность и время помогут Вам справиться с дискомфортом в ноге.

Обязательно обратитесь к врачу, если у Вас появилась подвижность в грудине или пощелкивание в грудине при движении.

Отечность

Вы вернетесь домой с небольшой отечностью в ногах и стопах, особенно если у Вас «брали» вену для шунтов. Если Вы отметили отечность:

• Во время отдыха старайтесь держать ногу(и) в возвышенном положении. Самый простой способ сделать это — лечь на диван или кровать и положить ноги на несколько подушек. Или лечь на пол и положить ноги на диван. Делайте это три раза в день по часу и отеки заметно уменьшатся. (Важно: просто лежа на спине, вы недостаточно поднимаете ноги).
• Не перекрещивайте ноги, когда сидите
• Ежедневно гуляйте, даже если Ваши ноги опухли
• Пользуйтесь компрессионными чулками или эластичными бинтами
• Необходимо бинтовать оперированную ногу в течение 6 недель со дня операции
• Следует бинтовать ногу до колена. Не нужно бинтовать выше колена, даже если послеоперационный шов продолжается выше него.
• Бинты следует снимать на ночь. Это время можно использовать для их стирки в целях повторного использования.

Обратитесь к врачу, если отечность на ногах резко увеличится и появится болезненность, особенно если это будет сопровождаться одышкой при движении.

Лекарственные препараты

Вам потребуется прием лекарств после операции. Ваш врач скажет, как долго Вам придется принимать препараты — лишь первое время или пожизненно. Убедитесь, что Вы поняли названия препаратов, для чего они и как часто Вам их принимать. Принимайте только те препараты, которые были Вам прописаны. Обсудите с врачом необходимость приема препаратов, которые Вы принимали до операции. Без консультации с врачом НЕ принимайте новых препаратов (пищевых добавок, обезболивающих, препаратов от простуды) и не увеличивайте дозировок старых.

Управление автомобилем

Ваш врач скажет Вам, когда Вы сможете вернуться к управлению автомобилем. Это возможно после того как Ваша грудина начнет срастаться и рефлексы полностью восстановятся. На это обычно уходит до 9 недель после операции. До того момента Вы можете быть пассажиром столько, сколько захотите. Если Вы решили предпринять длительную поездку в первые девять недель после операции, останавливайтесь каждый час и гуляйте по 5-10 минут.

Возвращение к работе

Вам необходимо время для выздоровления. Обычно это занимает 6-9 недель. Ваш врач скажет Вам, когда Вы сможете вернуться к работе. Если возможно применить гибкий график работы, то Вам будет проще вернуться к нормальному трудовому ритму. Если возможно, наращивайте нагрузку постепенно.

Активность

Для первых 6-9 недель:

• Постепенно наращивайте нагрузку. Вы можете выполнять легкую работу по дому, но не стойте на одном месте более 15 минут.
• Важно соблюдать  симметричность нагрузок на плечевой пояс – например, опираться всегда обеими руками при вставании с кресла, тем самым исключаются перекашивающие нагрузки на  грудину.
• Не поднимайте предметов тяжелее 5 кг (при необходимости эта цифра может быть изменена Вашим врачом). Также, не тяните и не толкайте тяжелые предметы.
• Вы можете легко выполнять упражнения руками выше уровня плеч — доставать что либо, причесывать волосы. Но не держите руки поднятыми длительное время.
• Некоторые пункты могут быть исключены или добавлены новые, но только Вашим врачом. Не забывайте отдыхать при появлении незначительной усталости. Не ходите по лестнице вверх-вниз несколько раз в день, даже если Вам это кажется нетяжелым и, особенно, в первый приезд домой. Гораздо лучше планировать свой день так, чтобы утром спускаться по ступенькам а вечером подниматься.
• Не перенапрягайте себя — распределяйте нагрузку равномерно на весь день. Если Вы устали — отдохните и перенесите невыполненные упражнения на другой раз.
• Гуляйте ежедневно. Ваш врач или инструктор-реабилитолог подробно объяснит Вам, как и сколько правильно гулять, когда Вы вернетесь домой.
• Старайтесь высыпаться. Если чувствуете усталость — идите спать раньше. Не дремлите в течение дня, иначе Вам трудно будет уснуть.

Секс

Многие пациенты и их партнеры переживают по поводу продолжения сексуальной жизни после операции на сердце. Объем энергии, необходимый для совершения полового акта со своим партнером равен объему энергии, затрачиваемой на подъем на один-два пролета по лестнице или прогулку на расстояние около 1 км в быстром темпе. Если Вы не можете позволить себе подобную нагрузку без появления усталости и одышки, пожалуйста, не торопитесь возвращаться к прежней сексуальной жизни, дождитесь выздоровления. Для первых 6-9 недель выбирайте позиции с наименьшей нагрузкой на грудину, руки и грудную клетку.

• Помните, что у сексуальных отношений две стороны — физическая и эмоциональная
• Говорите открыто со своим партнером
• Постепенно набирайте темп в сексуальных отношениях
• Занимайтесь сексом только тогда, когда Вы чувствуете себя отдохнувшим и физически комфортно
• Ставьте перед собой реальные цели — Вам потребуется время, чтобы вернуться к активной сексуальной жизни
• Поддерживайте честность и любовь во взаимоотношениях

И скоро Вы и Ваш партнер вернетесь к удовлетворяющим друг друга эмоциональным и физическим взаимоотношениям. Беспокойство со стороны одного из партнеров может служить препятствием сексуальному удовлетворению. Обсуждайте возникающие проблемы с Вашим врачом.

Спорт

Любая спортивная нагрузка, за исключением ходьбы, может быть разрешена лишь по-сле консультации с кардиологом или семейным врачом. Следует увеличивать физические нагрузки постепенно, переходя от легких упражнений к более сложным.

Рекомендуется ходьба по утрам и вечером, в хорошую погоду, желательно по ровной местности, без значительных подъемов.

Подъем тяжестей

Необходимо избегать подъема тяжестей весом свыше 5 кг. В течение 3-4 месяцев после операции (это необходимо для полного заживления грудинной кости).

Работы по дому

На первом этапе вы сможете заниматься лишь легкими работами по дому, такими, как уборка пылесосом и помощь в приготовлении пищи. Постепенно можно будет увеличить объем домашних работ. Следует избегать выполнения работ, требующих физических усилий.

Лестницы и наклоненные поверхности

Подъем по лестнице требует более значительных усилий, чем ходьба по ровной мест-ности. Следует подниматься и спускаться по лестнице с остановками для отдыха. Подъем по наклонной поверхности требует наибольших усилий. Следует подниматься постепенно с остановками для отдыха.

Прием гостей

В начальный период вашего пребывания дома желательно попросить родственников и знакомых сократить посещения, которые значительно утомляют.

Желательно сократить посещение маленьких детей, которые могут быть носителями различных вирусных инфекций.

Осанка

После операции возможны изменения осанки: плечи наклонены вперед, спина сгорблена из- за слабости и боли.

Следует постоянно стараться выпрямить спину и расправлять плечи.

Поездки за границу

Прежде чем вы будете планировать полет или поездку за границу, стоит консультироваться с лечащим врачом.

Кардиологическая реабилитация

Для многих людей с ИБС, программа кардиологической реабилитации дает прекрасную возможность изучить комплекс необходимых упражнений, узнать больше о болезни сердца и изменить свой образ жизни, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни.

Ваш семейный врач может дать Вам информацию о подобных программах у Вас по месту жительства (система кардиологических санаториев находится в введении фонда Соцстраха).

Диета

Вы должны есть здоровую пищу, и она поможет Вам быстрее выздороветь. Ваш врач скажет, если Вам нужна особенная диета. Это нормально, если после операции у Вас снижен аппетит. Это лишний повод есть чаще, но меньшими порциями. Ваш аппетит вернется через несколько недель. Если этого не произойдет — обратитесь к врачу.

Сон

Очень важно достаточно отдыхать, чтобы избегать переутомления. К сожалению, у многих пациентов после операции нарушается сон. Нормальный режим сна вернется через несколько недель. Обратитесь к врачу, если недостаток сна отражается на Вашем поведении или нормальный режим сна ни как не восстанавливается.

Эмоции

Это нормально, если после выписки Вы чувствуете себя расстроенным или в депрессии. Эти эмоции могут быть связаны с тем, что Вы не знаете, что ожидать или, что может случиться, или в результате усталости от небольшой нагрузки. Временный упадок настроения — нормальное явление, и постепенно уйдет, когда вы втянитесь в свою обычную жизнь и работу.

Однако иногда депрессивное настроение может тормозить Вас в возвращении к нормальной жизни. Если подавленное настроение только усиливается и сопровождается другими симптомами, которые сопровождают Вас каждый день в течение более чем недели — вам необходимо лечение у специалиста.

Присоединитесь к группе кардиологической реабилитации, съездите в санаторий.

Более серьезные причины для назначения специфического лечения

• У Вас появились суицидальные мысли. Суицид не является решением проблемы, а лишь причиняет боль Вашим родственникам и друзьям. Если у Вас появились мысли о суициде, обратитесь к врачу, или в специальную круглосуточную службу, или отправляйтесь в ближайшую больницу.
• Ваши негативные мысли присутствуют достаточно долгое время.
• У Вас нет никого, кому Вы можете доверять. Если у Вас нет никого, с кем Вы можете поделиться своими мыслями и переживаниями, трудно оценит реальность Ваших опасений.

Без лечения депрессия только усилится. Для «сердечников» депрессия может закончиться развитием инфаркта. Ваш врач может направить Вас к специалисту, чтобы тот определил Вам необходимое лечение.

Умственное здоровье и операции на сердце

Многие пациенты расстраиваются, потому что чувствуют после операции ухудшение памяти, а порой и снижение интеллекта. Эти когнитивные изменения — нормальное явление после операций на сердце. Весь организм, включая мозг, испытывает серьезный стресс во время операции, особенно если операция требует остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения. Со временем, как правило, нормальная когнитивная функция восстанавливается. Пациенту следует избегать расстраиваться по поводу этого побочного эффекта операции. Вы не должны форсировать себя в решении все более и более трудных для мозга задач, и избегать (первое время) умственного перенапряжения.

Наблюдение после операции

Вся информация об обследованиях, проведенных у нас, операции и послеоперационном течении отправляется Вашему кардиологу/терапевту по месту жительства. Обратиться к нему Вы должны сразу же по приезду домой. Вы должны периодически посещать своего кардиолога/терапевта, даже если Вас ничего не беспокоит, для того, чтобы специалист следил за ходом Вашего выздоровления и, при необходимости, вносил коррективы в получаемую Вами терапию. И наконец, именно он определит для вас время, когда вы сможете приступить к работе и вернуться к вождению автомобиля. Ваш врач сам скажет, как часто Вы должны его посещать. Так же важно регулярное наблюдение у нас в Центре (на базе консультативного отделения). Как правило, это происходит 1 раз в год. Не забудьте предварительно договориться с врачом о визите.

Следите за выполнением всех требований врача в отношении факторов риска прогрессирования вашего заболевания: следите за уровнем холестерина, артериальным давлением, весом и курением. Ваш врач может периодически проводить анализ развития Вашего заболевания, темпов выздоровления. Для этого старайтесь при необходимости (если Вас вызвал врач) появляться в клинике для прохождения обследования.

Если Вам выполнялась операция на клапанах сердца, Вам необходимо предупреждать появление любого вида инфекции, дабы предотвратить развитие инфекционного эндокардита. Это включает прием антибиотиков перед тем, как Вам будет выполнена какая либо инвазивная процедура, стоматологическая процедура или операция. Ваш врач более подробно объяснит Вам, как уменьшить риск развития осложнений.

Заключение

• Каждый пациент возвращается к объему привычной активности в своем индивидуальном темпе. Не следует сравнивать себя с другими пациентами, перенесшими операцию на сердце и соревноваться с ними.
• Если у вас имеются какие – либо проблемы, связанные с перенесенной операцией, не стесняйтесь обращаться к лечащему врачу или кардиологу.
• В минуту усталости оставьте своих гостей и прилягте отдохнуть. Сократите посещение друзей.
• Старайтесь отдыхать в полдень.
• В течение некоторого времени боли в области послеоперационных швов будут мешать вам спать. Послушайте радио или музыку, чтобы отвлечься, или встаньте и пройдитесь немного и, потом, попытайтесь снова заснуть. Пользуйтесь снотворными таблетками только в последнюю очередь.
• Для периода выздоровления характерны частые смены настроения, что проходит с течением времени.
• Рекомендуется ходьба по ровной местности. Выберите себе маршрут для ходьбы. Ходьба должна доставлять удовольствие. Не следует ходить до утомления. Старайтесь отдыхать в пути.
• Рекомендуется носить хлопчатобумажную или трикотажную одежду, не раздражающую послеоперационный рубец.
• Важно сообщить каждому врачу, к которому вы обращаетесь, что вы перенесли операцию на открытом сердце.

Несращение грудины. Остеосинтез грудины. Грудина после операции на сердце

Несращение грудины – это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и по сути становится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами… О причинах несращения грудины, об особенностях и способах лечения этого последствия нам рассказал Владимир Александрович Кузьмичев, торакальный хирург, к.м.н.

Корр.: Владимир Александрович, что такое несращение грудины и почему оно возникает?

В.А.: Несращение грудины – это заболевание, которое является следствием развития сердечно-сосудистой хирургии. Дело в том, что операции на сердце, особенно аортно-коронарное шунтирование (АКШ), делаются все больше и больше. И Россия даже отстает от многих стран по количеству их выполнения. Поэтому общее количество операций на сердце с одной стороны, и, с другой стороны, увеличение операций у пациентов старшего возраста ведет к тому, что растет количество осложнений со стороны грудины, которые являются достаточно неприятными. Ведь в этом случае пациент излечен от заболеваний сердца, но при этом его нельзя назвать здоровым человеком. Даже если он вылечен от воспалительного процесса, он все равно не становится полноценным, поскольку целостность грудины очень важна для обеспечения стабильности позвоночника, нормального дыхания, движения рук.

А причиной несращения грудины как раз и являются все те сопутствующие факторы, которые влияют на процесс заживления. И среди них — нарушение костного обмена в пожилом возрасте. Кроме того, при аортно-корональном шунтировании для поляризации миокарда используется внутренняя грудная артерия, которая также является источником кровоснабжения самой грудины. Поэтому помимо того, что у пациента может присутствовать нарушение свойств заживления, также может нарушаться кровоснабжение, что осложняет процесс нормального заживления грудины.

Корр.: То есть, можно сказать, что несращение грудины больше характерно для более пожилых людей?

В.А.: Оно может случиться у всех, но с большей частотой и вероятностью случается все-таки у пожилых, тучных пациентов, людей, страдающих сахарным диабетом, остеопорозом, а также при наличии заболеваний легких, поскольку в этом случае больше выраженность кашля и, как следствие, грудная клетка растягивается сильнее в постоперационном периоде. Чем больше нагрузка, тем больше вероятность, что шов, которым мы стянули, не выдержит.

Корр.: Я правильно понимаю, несращение грудины – это все-таки осложнение после операции, а не следствия некачественного закрепления краев грудины, плохо проведенной операции?

В.А.: Да, это именно осложнение после операции. Потому что сшивают всех одинаково.

Корр.: А есть какая-то статистика по этим операциям? Насколько часто они проводятся в России?

В.А.: Знаете, здесь очень трудно сказать, потому что реальной статистики никто не дает. Более того, очень часто, когда спрашиваешь кардиохирургов о том, как часто это случается, они говорят что крайне редко. Но на самом деле этих пациентов немало. По публикациям из европейских стран, где уровень медицины не хуже чем в России, количество этих осложнений может достигать 1-2 % операций. Это достаточно много, если представить, сколько всего делается операций, а это, в общем-то, десятки тысяч.

Корр.: Владимир Александрович, а как обстоят дела с этой проблемой за границей?

В.А.: За границей привлекаются большие средства и, соответственно, есть возможность использовать методы с более низкой вероятностью развития осложнений. Традиционно грудина зашивается просто проволокой. Более дорогой, но доступный в настоящее время в России метод – это использование специальных нитиноловых фиксаторов, которыми, правда, нужно уметь пользоваться и уметь правильно подбирать размеры. Эти фиксаторы, безусловно, улучшают возможности заживления. Интересно, что эти нитиноловые фиксаторы изготавливает российская фирма, тогда как в Европе они известны под итальянской маркой. Итальянская фирма полностью купила право продажи этих фиксаторов, и там они продаются как итальянские, и намного дороже, чем у нас.

Корр.: А эти фиксаторы устанавливаются на всю жизнь?

В.А.: Да, они, как и проволока, остаются на всю жизнь и удаляются только в том случае, если возникли какие-то осложнения.

Корр.: Владимир Александрович, а какие методики и системы применяете Вы при сведении и закреплении грудины?

В.А.: На мой взгляд, самым эффективным методом проведение остеосинтеза рассеченной грудины является использование швейцарской конструкции TFSM (набор хирургических инструментов и пластин компании Synthes). Ее основное преимущество состоит в том, что фиксация осуществляется специальными винтами не только на грудине, но и на ребрах. Дело в том, что после стернотомии, особенно если использовались внутренние грудные сосуды, через год после операции, когда встает вопрос о восстановлении грудины, сама ткань грудины может быть очень плохо выражена за счет остеопороза. Также иногда при проведении стернотомии, особенно если была узкая исходная грудина, хирург может ошибиться и линию разреза сделать так, что она фактически проходит по ребрам, а не по середине грудины. Это часто бывает на узкой грудине. Тогда остается очень мало участков, которые можно фиксировать, поэтому в этом случае остеосинтез при помощи швейцарской системы — это единственный способ что-то восстановить.

Еще одно преимущество этой системы заключается в том, что в ней в середине есть разъем, поэтому скобку можно вынуть, если есть необходимость повторно разрезать грудину. Потенциально это возможно. В целом, система Synthes TFSM предназначена для остеосинтеза грудины, но не обязательно для повторных операций. Ее можно использовать и при первичных операциях на сердце, когда хирург предполагает, что будут проблемы с заживлением, при сопутствующих обстоятельствах.

Практика показывает, что в случае необходимости лучше сделать обе операции за один раз: например, выполнить операцию на сердце и свести грудину пластинами. При этом не обязательно ставить именно швейцарский пластины, тк они дорогостоящие. Чаще используют более простые пластины, но она все равно гораздо надежнее, чем проволока. Например, метод с нитиноловыми фиксаторами, который мы упоминали. Есть клиники, которые полностью отказались от проволоки и используют только нитиноловые фиксаторы.

Корр.: Понятно. Скажите, а какова стоимость швейцарской системы Synthes TFSM?

В.А.: Вообще все системы остеосинтеза очень дорогие. Они могут стоить порядка 10 000 долларов. Но, конечно, она используется не для всех случаев, а в первую очередь для восстановления.

Корр.: Скажите, а входит ли эта операция в ОМС?

В.А.: Сама операция входит в высокотехнологичную медицинскую помощь, но дело в том, что стоимость самой пластины не покрывается никакими видами государственной помощи, поэтому выход здесь – либо искать возможность приобрести пластину через бюджет, либо покупать пластину самостоятельно.

Корр.: А насколько сложной является эта операция?

В.А.: Эта операция требует определенного понимания деталей, и она сложна также тем, что мы оперируем уже оперированного человека, то есть больше времени занимает разделение рубцов, выделение грудины от сердца и достижения такой ситуации, когда мы можем свести и сопоставить грудину. Само наложение пластины на грудину не является сверхсложным, однако требует опыта и понимания, потому что пластины нужно правильно загнуть и правильно подогнать винты, которыми пластины фиксируются.

Корр.: Как долго длится реабилитация после столь сложной операции?

В.А.: Восстановление проходит достаточно быстро, так как фиксация очень надежная. Уже на следующий день пациент встает и ходит. Единственное, мы, конечно, рекомендуем ограничение физической нагрузки в течение месяца, а по истечению месяца дозированные нагрузки, согласованные с врачом.

Корр.: Владимир Александрович, какие рекомендации Вы могли бы дать людям, которые были экстренно прооперированы, например, по поводу АКШ, и грудину закрепили проволокой или скобами?

В.А.: Я думаю здесь не совсем правильно вмешиваться в этот процесс, потому что в принципе операция с рассечением грудины – это очень частое вмешательство, это основной доступ у кардиохирургов. Это все отработано. Мы не касаемся именно вопросов заживления грудины после стернотомии, наша работа начинается тогда, когда у пациента произошло расхождение грудины. Наши пациенты – это те люди, которые прошли кардиохирургию, и у них не срослась грудина. Когда люди, подождали какое-то время, чтобы восстановиться, но грудина не срослась и они начинают искать выход, они как раз и попадают к торакальным хирургам.

Корр.: А как скоро человек может обнаружить у себя эту проблему?

В.А.: Как правило, это становится заметно в течение месяца. Это легко диагностировать. Но, к сожалению, кардиохирурги во всем мире сами часто не занимаются этой проблемой. Связано это с тем, что это считается несколько более «грязной» работой в медицинском плане, потому что кардиохирургия – это предельно чистая работа, появление таких пациентов в отделении кардиохирургии грозит его закрытием. К тому же, почти все отделения кардиохирургии работают на основе высокотехнологичных квот, а эта операция в число этих квот не входит. Поэтому даже с организационно – административной точки зрения этим пациентам тяжело оказывать помощь.

Владимир Александрович, спасибо большое за Ваш рассказ! Желаем успехов в Вашей работе!

(!) ВИДЕО-РОЛИК ОБ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ГРУДИНЫ >>

Назад в раздел

После операции на сердце уже несколько месяцев не заживает шов, гноится. Почему так происходит и что…

Результаты операции

Вопрос о результатах операции волнует вас больше всего. Он тесно связан с вопросом: «А надо ли, стоит ли ее делать?». Вполне возможно, что вы столкнетесь с мнением: «Не ходите никуда, все равно ребенок будет инвалидом».

Здесь мы затронем вопросы, о которых всегда задумываются при лечении врожденных пороков, и не только — сердца. И попробуем доказать: сегодня лечить, оперировать врожденные пороки сердца можно и нужно.

Понятно, что в каждом конкретном случае, в каждой ситуации результаты могут быть разными. Но давайте сначала поговорим не об отдельных пороках, а о результатах в целом (и результаты эти во многом зависят и от вашего отношения к проблеме!).

Будем исходить из того, что сегодня в развитых странах мира ожидаемая продолжительность человеческой жизни равняется 70 годам. Мы нередко видим стариков 75-80 лет, и очень редко — 90-летних. Но, увы, мы часто теряем друзей и близких, которые уходят в 45-50 лет. И это — люди, не имевшие никаких врожденных пороков сердца, родившиеся совершенно здоровыми. Мы не будем касаться здесь причин ранней смертности — они многообразны и часто не имеют никаких объективных оправданий.

В хирургии принято оценивать результаты как ближайшие, средней продолжительности времени после операции и отдаленные.

Ближайшие — это как ребенок чувствует себя к моменту выписки из клиники, в каком состоянии он уходит домой. Средний период — это время от нескольких месяцев после операции — до 2-5 лет, а отдаленный — 5-10 и более лет. Такой разброс в годах наблюдения связан с отсутствием единого стандартного определения длительности каждого периода. Возможно, что оно и условно: скажем, почему пять лет, а не три года? Но даже такая оценка позволяет каким-то образом сравнивать результаты операций при разных пороках в разных лечебных учреждениях между собой и делать соответствующие выводы.

О хирургии

Слово «хирургия» впервые было применимо в I веке нашей эры римским врачом и ученым Корнелиусом Цэльсом. Этим словом обозначались способы лечения, требующие со стороны врача активных, агрессивных действий, чтобы помочь больному или – что было тогда гораздо чаще — раненому.

Как ни странно это сегодня звучит, но в течение многих веков хирурги не считались врачами. Они были объединены в одну ремесленную гильдию с парикмахерами. Только в XVII веке, т.е. всего немногим более трех веков назад, врачебная и хирургическая профессии соединились.

На протяжении веков уделом хирургии оставалось зашивание ран, лечение переломов, удаление зубов и видимых глазу опухолей. Только в конце XIX века, то есть совсем уж недавно, хирургия освоила такие операции, как удаление аппендикса или желчного пузыря, или устранение паховой грыжи, да и то достаточно безопасно это стало лишь в середине прошлого века. Мы и здесь постоянно говорим: «удаление», «зашивание». Львиную долю хирургической деятельности в общей хирургии, в урологии, гинекологии, онкологии занимают резекция, ампутация, экстирпация (то есть частичное или полное удаление органа). И, когда мы говорим о полном удалении опухоли или органа, пораженного болезнью, слово «радикальная» операция вполне применимо и правильно. К счастью, организм человека создан с огромным запасом прочности. Человек может вполне прожить долгую благополучную жизнь без аппендикса, желчного пузыря, одной почки, селезенки, без двух третей желудка, половины печени, значительной части тонкой и толстой кишки, одного легкого. Организм достаточно легко компенсирует отсутствие отдельного или одного из парных органов за счет того, что их функцию берет на себя оставшийся орган или его часть.

Паллиативные операции

Теперь поговорим об операциях не радикальных, а паллиативных, т.е. вспомогательных. Если мы скроем гнойник, выпустим гной, но не удалим источник, первопричину его образования, будь то заноза, воспалившийся ноготь или закупоренная кожная пора, у больного пройдет боль, снизится температура, но, когда все «заживет», гнойник образуется снова. В данном случае паллиативная операция — устранение боли, но не причины, ее вызвавшей.

В сегодняшней хирургии, особенно онкологии, паллиативные операции делаются тогда, когда убрать опухоль, т.е. сделать радикальную операцию — невозможно, т.е. опухоль проросла все окружающие ее ткани. Но можно, путем сшивания незатронутых процессом участков, например, кишечника или удаления жидкости из черепной коробки — уменьшить боль, снять симптомы и облегчить страдания больного, хотя дни его сочтены. Так что паллиация в таких случаях — это временная помощь.

В хирургии сердца это понятие имеет совершенно другой смысл, хотя слово — одно и то же. Хирургия сердца потому и стала истинным флагманом медицинской науки в конце двадцатого века, что она впервые предложила два принципиально новых пути. Первый — это операции внутри органа с целью прямого устранения имеющегося порока и второй, может быть, даже более важный, — искусственное создание другого порока, который облегчает больному сердцу осуществление его главной задачи — постоянную и полноценную доставку окисленной в легких крови ко всем органам и тканям организма в достаточном количестве. Ведь именно это нарушается при врожденных пороках и, в конечном счете, не так уж важно, какой ценой и каким образом это будет сделано.

В отличие от паллиации в других областях хирургии, у нас ситуация иная — хотя основной порок сердца остался, состояние ребенка улучшилось сразу и настолько, что мы даже иногда сомневаемся, надо ли лечиться дальше. Почему мы так детально говорим об этом?

Дело в том, что, как вы уже могли обратить внимание, хирургическое лечение наиболее сложных пороков сердца, даже сделанное в 2-3 этапа, не заканчивается, как хотелось бы, полным, идеальным восстановлением структуры обоих желудочков сердца, обоих магистральных сосудов, а направлено на нормализацию кровообращения в обоих кругах, и является, по сути дела, паллиативным в широком смысле этого слова. Однако пусть оно вас не пугает: результат, а значит, и качество жизни ребенка может быть отличным и стабильным в течение многих лет. Вместе с тем, наблюдение в специализированном учреждении — абсолютно необходимое условие. Почему?

Возможные осложнения, связанные с техническим выполнением самой операции — раннего закрытия созданного анастомоза, плохой его функции, отрыва заплаты внутри сердца — должны быть быстро диагностированы и решены рано или поздно, в зависимости от их угрозы для жизни.

Радикальные операции

Радикальные операции, сделанные хорошо и вовремя, поздними осложнениями не сопровождаются. Ребенок должен нормально расти и развиваться и вести абсолютно такой же образ жизни, какой ведут его сверстники. Больше того, так называемая «инвалидность детства», которая дается ему по справкам лечащего врача на основании того, что ему в детстве была выполнена операция на сердце, является полным абсурдом. Ведь все, что ему делали, делали именно для того, чтобы сделать его нормальным членом общества. Такие справки и всякого рода ограничения и «освобождения» часто вырабатывают спекулятивное у ребенка отношение к окружающим и не сказывается положительно на формировании его характера и привычек.

Паллиативные операции, которые делаются как первый этап, подготовка к радикальному лечению (процедура Рашкинда при транспозиции, анастомозы при цианотических пороках, сужение легочной артерии при большом сбросе слева направо), имеют целью временное улучшение состояния ребенка и создание условий для проведения радикальной операции. Этот окончательный этап сделает ребенка здоровым и к нему полностью относится все, что сказано выше для первичных радикальных коррекций. Больные, оперированные в детстве, ведут нормальный образ жизни, учатся, работают, рожают детей и, возможно, за исключением профессионального спорта, им можно делать все.

Чем раньше в жизни сделаны операции, тем быстрее проходят и для вас, и для ребенка все последствия.

Паллиативные операции, окончательной целью и возможностью которых является изменение условий кровообращения, стоят особняком. Больные после операции Фонтена как окончательной паллиации живут без правого желудочка вообще. Это — люди с единственным, левым, желудочком, и даже после отлично и вовремя сделанных всех этапов хирургического лечения все-таки абсолютно здоровыми не являются. Они постоянно должны принимать медикаменты, следить за здоровьем и наблюдаться у специалистов. Это не значит, что они не могут стать совершенно полноценными членами общества, но их выбор занятий и в детстве, и в отрочестве должен быть абсолютно индивидуальным: для каждого – свой, и предусматривать возможные ограничения физических нагрузок. Впрочем, в обществе достаточно занятий, где нагрузки особенно и не нужны. Надо только быть готовым к этому психологически, без трагедий, и точно понимать собственные возможности.

В любом случае, если речь идет о таком плановом двух- или трехэтапном лечении, вам объяснят, когда, как и почему его необходимо делать, в какие сроки, чтобы не упустить наилучший для ребенка момент, и — в каких лечебных центрах. Не стесняйтесь все это узнать. Просто опыт в крупных учреждениях может быть большим, а результаты – лучшими. Мы хотим заверить вас, что при точном выполнении всего комплекса лечебных и хирургических мер ваш ребенок, несмотря на предстоящее, поправится и будет расти и доставлять вам много радости.

Повторная операция

Повторная операция — это немного другое. По сути, это такая же операция, которая была сделана раньше, но по каким-то причинам сердце уже не в состоянии справляться с теми задачами, которые возникаю перед ним для выполнения своей неустанной и непрерывной работы, а эти причины хирургически вполне устранимы. Определение довольно широкое, но и повторные операции производятся по самому разнообразному поводу. Сюда входят и сужение ранее наложенных анастомозов, и частичный отрыв внутрисердечных заплат с возникновением нового шунта, и другие осложнения, связанные с самой техникой операции. Такие осложнения выявляются довольно скоро и вполне устранимы.

Но есть и другая группа операций, о которых нам хотелось бы поговорить. Это особенно касается пороков, частью которых является нарушение строения клапанов, пороков, при которых операция требует вшивания синтетических трубок — так называемых кондуитов, пороков, для коррекции которых требуется нанесение большой травмы внутрисердечным структурам.

Обычно, после первых коррегирующих операций, как правило, очень сложных, проходят годы. В течение этих лет дети растут, развиваются и, конечно, меняются. Вы регулярно показываете их кардиологам и, в одно из таких посещений вам могут сказать, что увеличился шум, или вырос градиент давления, или появился сброс. Не нужно впадать в панику и думать, что вам ужасно не повезло. Некоторые вещи, к сожалению, часты и закономерны.

Начнем с клапанов. Как мы уже говорили в разделе о строении сердца, и предсердно-желудочковые, и полулунные клапаны аорты и легочной артерии — нежнейшие и тончайшие структуры.

У детей грудного возраста они очень прочны, но прозрачны, как крылья бабочки, если пыльца на них стерлась.

Стенки магистральных сосудов — аорты и легочной артерии — тонкие, мягкие, эластичные трубочки, тоже почти прозрачные. Через створки их клапанов просвечивает стенка сосуда, в просвете которой они находятся. Даже тончайшие швы, которые должен наложить хирург, выглядят в сравнении с их структурой, как швартовые канаты. Но других пока — нет.

Эти швы, узлы, заплатки останутся внутри сердца навсегда. Через 2-3 недели после операции они покроются тонким слоем собственных клеток ребенка, и их станет почти невозможно увидеть глазом. Даже внутрисердечно вшитые заплаты, которые сегодня делают из синтетических или биологических материалов, через месяц вживаются в ткани сердца. Но ребенок растет, а вместе с ним сердце и его структуры увеличиваются в размерах. Участки, где наложены швы и заплатки, могут не успевать за этим ростом, и снова создавать препятствие кровотоку, или начать пропускать струйку крови, которая будет отрывать заплату все дальше, увеличивая отверстие и — сброс через него.

Все это может тянуться годами и не требовать никаких агрессивных, хирургических мероприятий, но может и стать большой помехой для нормальной жизни ребенка. Такая ситуация может потребовать повторной операции, показания к которой следует точно взвесить и подробно обсудить с кардиологами и кардиохирургами. Мы говорим пока о случаях, которые могут быть, но вероятность их невелика.

Мы говорим о результатах длительного, многолетнего наблюдения за больными, которым в раннем детстве были сделаны операции по поводу коарктации аорты, атрио-вентрикулярных коммуникаций, дефектов перегородок. Сегодня многие из осложнений, которые не так давно можно было устранить только повторной операцией, достаточно просто излечиваются рентгенохирургическими методами, т.е. закрытыми, позволяющими ее избежать.

Результаты экстренных операций

Но что делать, когда первая операция была экстренной, спасшей жизнь ребенка, устраняя смертельно опасное нарушение? Ведь нет ни времени, ни возможностей предусмотреть то, что будет потом, через несколько месяцев или, тем более, лет. Такая ситуация возникает при критических состояниях, вызванных пороками сердца.

В результате экстренного устранения, например, стенозов аортальных клапанов или клапанов легочной артерии, их створки, неправильно развитые первоначально, не приобретают нормальное строение, а лишь будут рассечены, чтобы срочно создать нужной величины отверстие для кровотока. Понятно, что в таких случаях повторная операция, скорее всего, будет необходимой рано или поздно. Вот мы подошли еще к одному очень важному вопросу, касающемуся повторных операций и их необходимости при некоторых пороках.

Наша жизнь, жизнь во времени — это процесс старения. В сущности, человек сразу после рождения начинает стареть. Он уже никогда не будет таким, как неделю назад. Стареет все в природе, кроме бегущего времени. Стареют камни, ледники, пустыни… И в организме человека процессы созревания и старения происходят непрерывно. В первые четверть века организм человека созревает, и это выражается не только в увеличении его роста — выше и выше — но и в развитии всех органов и тканей, увеличении их массы и размеров.

Период созревания достаточно короток, но обменные процессы идут с огромной интенсивностью и скоростью. Они, в том числе, очень агрессивно относятся к любым искусственным тканям и устройствам, которые по каким либо причинам оказались внутри организма.

Поэтому любой чужой протез или клапан, помещенный в кровоток, во время операции, будет подвергнут разрушению в растущем организма гораздо быстрее, чем это происходит при такой же операции у взрослого.

Механизмы этого разрушения — различны. Это может быть и постоянное зарастание клапанного отверстия, и сужение области ранее идеально наложенных швов, и закупорка синтетического протеза.

Какой бы ни была технически совершенной операция, сделанное ею было искусственно, и организм это понимает.

Поэтому детские кардиохирурги всегда стремятся по возможности избегать применения синтетических протезов, механических или биологических клапанов в периоде роста ребенка, особенно в раннем детском возрасте. Дело не только в размерах, которые неизбежно изменятся – дело в ускоренном процессе их разрушения.

Сегодня при таких ситуациях потребность в повторных операциях очевидна, и вам об этом обязательно скажут. Но наука движется вперед и приближается время, когда станет абсолютно реальным создание внутрисердечных протезов, клапанов и заплат, покрытых изнутри клетками самого ребенка. Тогда они могут работать всю жизнь, не подвергаясь разрушению, и это – устранит сегодняшнюю неизбежность многих повторных операций при ВПС.

Вернемся теперь к самому началу. Чего ожидать в конечном счете? Только хорошего. Не знаю, убедили ли мы вас или нет, но мы хотим, чтобы вы поняли: сегодня сам факт рождения и жизни ребенка, имевшего врожденный порок сердца, при условии своевременного оказания ему современной медицинской и хирургической помощи никаким образом не влияет на ожидаемую продолжительность жизни. Иными словами, он может и должен прожить длинную полноценную жизнь и уже от вас во многом зависит, будет ли эта жизнь радостной и счастливой.

Большая операция на сердце теперь выполняется без большого разреза

Впервые в России специалисты Института хирургии им. А.В.Вишневского выполнили эндоскопическую операцию аорто-коронарного шунтирования пациенту, у которого две из трёх артерий сердца были закупорены, то есть выключены из кровотока. До сих пор в нашей стране таким больным выполнялись только большие, «открытые» хирургические вмешательства с полным разделением грудины.

— Это событие имеет огромное значение не только для Института, а для всей российской кардиохирургии, ведь аорто-коронарное шунтирование при ишемической болезни сердца — самая распространённая операция, в мире их выполняется ежегодно сотни тысяч, в нашей стране — около 40 тысяч, — говорит директор Института хирургии им. А.В.Вишневского, академик РАН Амиран Шотаевич Ревишвили.

При том, что операция АКШ давно доказала свою эффективность в лечении ишемической болезни сердца, она имеет и существенные негативные стороны, а именно — большой травматичный доступ.

— Во время операции аорто-коронарного шунтирования необходимо восстановить кровоток в обход участка, где произошло сужение или полное закрытие коронарной артерии. Для этого берут фрагмент другого крупного кровеносного сосуда и пришивают его выше и ниже места сужения артерии, то есть шунтируют поражённый участок. В результате реконструкции кровь будет идти по «обводному каналу». Чтобы добраться до артерий сердца, которые нуждаются в шунтировании, хирург должен был полностью открыть грудную клетку. После такой операции пациенты нуждаются в длительном восстановлении. Теперь всё то же самое кардиохирурги могут делать через несколько маленьких проколов и небольшой разрез (не более 4-5 см.) между рёбрами, используя видеоэндоскопическое оборудование. Вот почему разработка минимально-инвазивных модификаций коронарного шунтирования является настоящей революцией в кардиохирургии, — поясняет руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии Института Вишневского, доктор медицинских наук, профессор Вадим Анатольевич Попов.

По словам профессора Попова, работа эта непростая, кропотливая, требует серьёзной подготовки кардиохирургов и специального технического оснащения операционной. Но усилия того стоят. Преимущества данной технологии — её безопасность для пациента при снижении травматичности. Уже через 3-4 дня после операции человек может быть выписан из больницы, а через пару недель — вернуться к обычному образу жизни.

Первым пациентом, который оперирован в Институте им. Вишневского с использованием новой технологии, стал 57-летний житель Липецкой области. В настоящее время он чувствует себя хорошо.

Необходимо отметить, что специалисты Института Вишневского стали одними из первых в мире, кто внедрил данную технологию. Пока эндоскопическое АКШ широко практикуют лишь в нескольких кардиоцентрах Бельгии, Франции и Голландии.

| Sarah Bush Lincoln

Вы перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (coronary artery bypass graft surgery) (также называется CABG и произносится «кэбидж» (cabbage)). В ходе операции в обход заблокированных кровеносных сосудов сердца создается новый канал, позволяющий крови достигнуть сердечной мышцы. Для восстановления кровотока используется здоровый кровеносный сосуд из другой части тела (трансплантат (graft)).

Деятельность

• Обсудите с вашим лечащим врачом, что вам можно и чего нельзя делать в течение реабилитационного периода. Ваше состояние может то улучшаться, то ухудшаться. Это нормальное явление. Обратитесь к врачу, если вы чувствуете себя угнетенно, а также при возникновении проблем со сном или постоянном отсутствии аппетита.

• Попросите других отвозить вас на осмотры в первые 3-6 недель после операции.

• Попросите кого-нибудь быть рядом, пока вы принимаете душ или занимаетесь другими делами, на случай, если вам понадобится помощь.

• Не принимайте слишком горячий душ, так как может нарушиться кровообращение, и у вас закружится голова.

• Взвешивайтесь ежедневно в одно и то же время дня в одной и той же одежде. Быстрое увеличение веса может быть признаком проблемы, о которой необходимо сообщить врачу.

• Начинайте выполнять легкие работы около дома и во дворе через 2-3 недели. Не поднимайте тяжести весом более 5 фунтов. В течение времени, указанного врачом, не занимайтесь стрижкой газонов, не пылесосьте и воздержитесь от всех работ, при которых повышается нагрузка на грудную клетку.

• Спросите у лечащего врача, когда вы можете вернуться к работе.

Облегчение боли

Восстановление после операции пройдет быстрее при контроле боли.

• По мере выздоровления груди могут возникать резкие боли или болезненные ощущения в месте шва при изменении погодных условий.

• Обратитесь к врачу при возникновении вопросов относительно своего состояния, если при приеме препаратов боль не уменьшается, а также при резком ухудшении вашего состояния.

Уход за раной

Заживление займет несколько недель. Перед отправлением домой с вас, скорее всего, снимут бинты или перевязочный материал. Если бинты все еще не сняли, узнайте у медсестры о том, как следует ухаживать за ними по возвращении домой. Для ухода за швом выполняйте следующие действия:

• Мойте шов каждый день водой с мылом.

• Чтобы высушить шов, аккуратно промокните его.

• Не накладывайте масла, присыпки, лосьоны или кремы на операционный шов, пока он не заживет.

Изменения образа жизни

• Спросите у лечащего врача, когда вам можно будет гулять.

  • Если вы еще не начинали гулять в больнице, то начинать следует с коротких прогулок (около 5 минут), с каждым днем увеличивая их продолжительность.

  • Выберите безопасное место с ровной поверхностью, например, сквер или парк.

  • Носите ортопедическую обувь, чтобы предотвратить травмы коленей и лодыжек.

  • Гуляйте с кем-либо из ваших друзей или родственников. Это развлечет вас и поможет вам справиться с проблемой.

• Принимайте лекарство строго в соответствии с указаниями. Не пропускайте прием лекарств.

• Поддерживайте нормальный здоровый вес. Постарайтесь сбросить лишние килограммы.

• Исключите из рациона соль.

  • Ограничьте употребление консервированных, сухих, фасованных продуктов и пищи быстрого приготовления.

  • Не досаливайте готовую пищу.

  • При приготовлении добавляйте в пищу пряности вместо соли.

• Откажитесь от курения. Вступите в группу по борьбе с курением, это повысит ваши шансы на успех.

Последующее врачебное наблюдение

Проходите контрольные осмотры в соответствии с указаниями медицинского персонала.

Когда вызывать врача

Немедленно вызывайте врача, если у вас наблюдается какой-либо из следующих симптомов:

• Боль в грудной клетке или возникновение симптомов, наблюдавшихся до операции.

• Температура выше 100,0°F 

• Признаки инфекции (покраснение, отек или локальное повышение температуры в области операционного шва)

• Одышка

• Обморочное состояние

• Увеличение веса более чем на 3 фунта за 24 часа или более чем на 5 фунтов за 1 неделю

• Возникновение или усиление отеков рук, ступней или лодыжек

• Непроходящая боль в месте шва

• Изменение места, характера или интенсивности боли

• Частый или нерегулярный пульс

• Любое необычное кровотечение

3.4.1. Кардиостимуляция у пациентов после операций на сердце / КонсультантПлюс

3.4.1. Кардиостимуляция у пациентов после операций на сердце

Риски брадиаритмий после операций на сердце в значительной степени связаны с типом кардиохирургического вмешательства. Можно выделить специфические операции и состояния сердца: шунтирование коронарных артерий, открытые операции на клапанах сердца, включая вмешательства на аортальном, трехстворчатом и митральном клапанах, транскатетерную имплантацию аортального клапана; операции при врожденных пороках; трансплантацию сердца и послеоперационные осложнения после лечения ФП.

Восстановление атриовентрикулярной проводимости после операции происходит примерно от 12 до 13% у пациентов в течение 6 месяцев и зависит от операции, предоперационных нарушений проводимости, наличия эндокардита и течения послеоперационного периода, а именно наблюдаются ли преходящие послеоперационные нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после коронарного шунтирования:

— Пациентам с симптомной послеоперационной ДСУ или ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которые не разрешились после изолированного шунтирования коронарных артерий, рекомендована постоянная стимуляция [237 — 253].

ЕОК — IC (УУР B, УДД 2)

— Пациентам, перенесшим изолированное шунтирование коронарных артерий, установка временной эпикардиальной стимуляции рекомендована [237 — 253].

ЕОК — IC (УУР B, УДД 2)

— Пациентам, перенесшим шунтирование коронарных артерий, которым требуются бивентрикулярная или желудочковая стимуляция, интраоперационная имплантация постоянных эпикардиальных электродов на левый желудочек рекомендована [250 — 253].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Частота возникновения нарушений проводимости после изолированного коронарного шунтирования варьируется от 2 до 58%, и это осложнение связано с такими факторами, как хроническое дегенеративное заболевание сердца, прямое хирургическое повреждение проводящей системы, ишемия миокарда или недостаточная защита миокарда. Достижения в современной хирургической практике способствуют снижению частоты возникновения нарушений проводимости, но не могут полностью устранить их.

Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после хирургического лечения фибрилляции предсердий:

— Пациентам после хирургического лечения ФП рекомендована временная эпикардиальная кардиостимуляция [254 — 259].

ЕОК — нет (УУР B, УДД 2)

— Пациентам после хирургического лечения ФП, которым требуется бивентрикулярная или желудочковая стимуляция, интраоперационная имплантация постоянного эпикардиального левожелудочкового электрода рекомендована [254 — 259].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 4)

Комментарии: Успешная хирургическая коррекция ФП связана с улучшением выживаемости пациентов по сравнению с пациентами с рецидивирующей ФП, при этом 65% пациентов при протезировании митрального клапана одномоментно подвергаются и операции по коррекции ФП. В одноцентровом исследовании было показано, что 11% пациентов, которым выполнена операция «Лабиринт» (CoxMaze IV) в дополнение к коррекции митрального клапана, требуется послеоперационная имплантация ЭКС [278 — 279].

Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после протезирования аортального клапана:

— Пациентам после протезирования аортального клапана рекомендуется временная эпикардиальная кардиостимуляция [260 — 268].

ЕОК — нет (УУР B, УДД 2)

— Пациентам с послеоперационной симптомной ДСУ или ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которая не разрешается после протезирования аортального клапана, постоянная стимуляция рекомендована [260 — 268].

ЕОК — IC (УУР B, УДД 2)

— Пациентам после протезирования аортального клапана, которым требуется бивентрикулярная или желудочковая стимуляция, интраоперационная имплантация постоянного эпикардиального левожелудочкового электрода рекомендована [265 — 268].

ЕОК — нет (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Наиболее распространенными причинами нарушения проводимости после хирургической замены аортального клапана являются отек, травма при манипуляциях с удалением кальция или повреждение из-за глубоко наложенных швов. Необходимость кардиостимуляции после замены аортального клапана является распространенной и варьируется от 3 до 8,5%: наибольший риск вероятен у пациентов с дооперационным нарушением проводимости. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов не восстанавливается атриовентрикулярная проводимость. Одно исследование показало, что пациенты, у которых была потребность в имплантации кардиостимулятора в течение 30 дней после замены клапана аорты, имели более высокий риск смерти.

Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после протезирования митрального клапана:

— Пациентам после протезирования митрального клапана рекомендована временная эпикардиальная кардиостимуляция [269 — 271].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 4)

— Пациентам с послеоперационной симптомной ДСУ или ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которая не разрешается после протезирования митрального клапана, постоянная стимуляция рекомендована [269 — 274].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 4)

— Пациентам после протезирования митрального клапана, которым требуется бивентрикулярная или желудочковая стимуляция, интраоперационная имплантация постоянного эпикардиального левожелудочкового электрода рекомендована [270 — 274].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 4)

Комментарии: Возникновение ПЖБ отмечается у 23,5% пациентов, перенесших замену митрального клапана или пластические операции. В исследовании 55 сердец от пациентов без операции на сердце оценивалась связь между предсердно-желудочковым узлом, атриовентрикулярной узловой артерией и митральным кольцом. В 23% случаев отмечалось, что атриовентрикулярная узловая артерия проходила близко к митральному клапану, таким образом было предположено, что повреждение артерии может играть роль в развитии ПЖБ после операции на митральном клапане. Необходимость в ЭКС*** после митральной коррекции колеблется от 1 до 9%. Это зависит от типа операции и может быть ниже после реконструктивных операций, при которых неполная аннулопластика может быть ассоциирована с более низким риском повреждения атриовентрикулярной узловой артерии.

Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после операций на трикуспидальном клапане:

— Пациентам после протезирования трикуспидального клапана рекомендована временная эпикардиальная кардиостимуляция [275 — 278].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 4)

— Пациентам с послеоперационной симптомной ДСУ или ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которая не разрешается после протезирования трикуспидального клапана, постоянная стимуляция рекомендована [275 — 278].

ЕОК — нет (УУР C, УДД 4)

Комментарии: атриовентрикулярный узел тесно связан с трехстворчатым клапаном и расположен между его передней и септальными створками; это делает предсердно-желудочковый узел особенно восприимчивым к повреждению при любых вмешательствах на трикуспидальном клапане. Хирургами разработаны многочисленные методы реконструкции, чтобы избежать травмы узла, в том числе несколько вариантов неполных трикуспидальных опорных колец, которые имеют промежутки между передней и перегородочной створками. Эти методы позволяют избежать наложения шва в области атриовентрикулярного узла и, следовательно, его повреждения.

Сообщалось, что потребность в кардиостимуляторе после реконструкции составляет всего лишь 2,3%. Поскольку изолированная трикуспидальная хирургия редко проводится у взрослого населения, точную частоту нарушений проводимости, связанной с изолированным трикуспидальным вмешательством, трудно установить. В нескольких исследованиях сообщалось о гораздо более высокой частоте нарушений АВ-проведения — до 22%. Лечение нарушений проводимости в группе пациентов с механическим трикуспидальным клапаном дополнительно осложняется невозможностью использования трансвенозных электродов для кардиостимуляции, в случае наличия биопротеза клапана — нарушением его закрытия после имплантации электрода в правый желудочек. Даже собственные клапаны почти в четверти случаев имеют значимую трикуспидальную регургитацию после установки электрода. У пациентов, которым имплантирован ЭКС*** после реконструкции ТК, частота появления разной степени регургитации составляет до 42%.

Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана:

— Пациентам с послеоперационной симптомной ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которая не разрешается после транскатетерной имплантации аортального клапана, постоянная стимуляция рекомендуется [279 — 296].

ЕОК — IC (УУР A, УДД 2)

— Пациентам с послеоперационной персистирующей блокадой ветвей ножек пучка Гиса после транскатетерной имплантации аортального клапана рекомендовано мониторирование брадикардии [279 — 296].

ЕОК — IC (УУР B, УДД 3)

— У пациентов с послеоперационной персистирующей БЛНПГ после транскатетерной имплантации аортального клапана имплантация постоянного ЭКС*** рекомендована [290 — 296].

ЕОК — нет (УУР B, УДД 3)

Комментарии: После транскатетерной имплантации аортального клапана БЛНПГ встречается у 19 — 55% пациентов (и ПЖБ высокой степени примерно у 10% пациентов. В половине случаев нарушения проводимости разрешаются. Кроме того, только у половины пациентов в последующем могут возникнуть нарушения проводимости, что потребует постоянной ЭКС***. Вероятность новых нарушений проводимости зависит от клинических особенностей пациента и перипроцедурных факторов. После имплантации аортального клапана новые нарушения проводимости связаны с повышенным риском имплантации ЭКС*** и повышенным риском поздней смертности от всех причин и сердечной смертности, независимо от того, был ли имплантирован новый ЭКС***.

Закрытие разрезов в хирургии сердца: скобы, клей и швы

Я только что получил любопытное письмо от Джилл. Она пишет: «Привет, Адам! После нескольких лет ожидания я наконец собираюсь заменить клапан из-за сильной срыгивания. Быстрый вопрос: буду ли я приклеен или скреплен скобами после зашивки грудины? Я слышал, что все может пойти по другому пути. Есть предположения?»

Вопрос Джилл только что вызвал у меня очень интересное воспоминание… Я была в отделении интенсивной терапии после операции по замене аортального клапана.Из моего горла только что удалили мешающую вентиляционную трубку. Я был одурманен (от анестезии), но был в сознании. Мои глаза вяло открылись впервые за шесть часов. Я помню, как видел отца и жену. Затем я посмотрел на свою грудь и подумал: «А? Что-то не так? Я не вижу швов на своем шраме ».

Вскоре после этого я узнал, что мой хирург использовал специальный клей, чтобы закрыть разрез после средней стернотомии. Как вы можете видеть ниже, на моем основном 8-дюймовом разрезе нет швов или скоб.

Мой клееный разрез — вскоре после операции

Однако вы должны знать, что это не всегда так. Многие хирурги до сих пор используют скобы.

Фактически, я только что получил электронное письмо от Эммануэля Ибанеса. Эммануэль только что перенес операцию на клапане в Объединенных Арабских Эмиратах. Как показано, хирург Эммануэля решил использовать метод сшивания.

Сшитый разрез

Независимо от того, скреплен ли ваш разрез скобами или приклеен, я по-прежнему рекомендую использовать Mederma.Я и многие из моих читателей получили положительные результаты от этого геля для ухода за кожей.

Наконец, вы также должны знать, что у большинства пациентов есть дополнительные рубцы от меньших грудных трубок, используемых во время / после операции. В большинстве случаев эти меньшие разрезы зашиваются.

Я надеюсь, что это поможет подробнее объяснить различные подходы к закрытию хирургических разрезов — клей, скобки, швы — для операций на открытом сердце.

Продолжайте тикать!
Адам

Автор Адам Пик

— Пациент и основатель веб-сайта

Автор: Адам Пик, пациент и основатель веб-сайта

Адам Пик, пациент с сердечным клапаном, автор книги «Руководство для пациентов по хирургии сердечного клапана».В 2006 году Адам основал HeartValveSurgery.com, чтобы обучать пациентов и расширять их возможности. Этот отмеченный наградами веб-сайт помог более чем 10 миллионам человек бороться с заболеваниями сердечного клапана. Адам был представлен Американской кардиологической ассоциацией и изданиями Medical News Today.

Адам Пик, пациент с сердечным клапаном, автор книги «Руководство для пациентов по хирургии сердечного клапана». В 2006 году Адам основал HeartValveSurgery.com, чтобы обучать пациентов и расширять их возможности. Этот отмеченный наградами веб-сайт помог более 10 миллионам человек бороться с заболеваниями сердечного клапана.Адам был представлен Американской кардиологической ассоциацией и изданиями Medical News Today.

Хирургия сердца: лечение разрезов

Как ухаживать за разрезом

Как ухаживать за разрезом

Тип разреза зависит от типа перенесенной операции на сердце:

• Если у вас был традиционный разрез грудины, ваш хирург использовал стернальные проволоки, чтобы закрыть грудину, а разрез груди был зашит внутренними или внешними швами.
• Если вам сделали малоинвазивную операцию, у вас, скорее всего, будет гораздо меньший разрез, который мог проходить через грудину, а мог и не проходить.

У вас также могут быть небольшие разрезы в паху, ноге или руке, а также небольшие раны от трубок грудной клетки, проводов кардиостимулятора или внутривенных (внутривенных) линий.

Ежедневно проверяйте все разрезы и раны на наличие признаков инфекции.

Позвоните своему врачу или на линию медсестры после выписки из нашего Института сердца, сосудов и торакала, если увидите:

• Усиленный дренаж или сочится из разреза.
• Увеличенное раскрытие линии разреза.
• Покраснение вокруг разреза.
• Тепло по линии разреза.
• Лихорадка (более 101 градуса по Фаренгейту или 38,4 градуса Цельсия).
• Если у вас диабет, и ваш уровень сахара в крови начинает различаться больше, чем обычно.

Мойте руки до и после ухода за разрезом или прикосновения к нему.

Следите за тем, чтобы разрез (и) был чистым и сухим

Не нужно закрывать рану повязкой, если нет дренажа.Если у вас есть дренаж, важно позвонить врачу.

Принятие душа и купания

Если разрез груди заживает и нет дренажа, можно быстро принять душ (не дольше 10 минут).

Если у вас есть колющие боли в груди, в течение первых двух недель после операции примите душ спиной к струе душа. Разрез может намокнуть, но струя душа не должна попадать прямо вам на грудь.

Если у вас нет душа, вы можете быстро принять ванну (не более 10 минут).Не замачивайте в ванне. Температура воды должна быть теплой — не слишком горячей или холодной. Чрезмерная температура воды может вызвать обморок.

Можно мыть разрез, когда вы принимаете душ или ванну, однако используйте только воду и мыло для очистки этого места.

• Используйте обычное кусковое мыло, а не ароматизированное мыло или гель для душа. Во время выздоровления не пробуйте мыло новой марки.
• Смочите руку или тряпку с мыльной водой и осторожно промойте разрез (и) движением вверх и вниз.
• Не наносите мази, масла, мази или повязки на разрез, если это специально не указано.
• Осторожно похлопайте по коже, чтобы она высохла.

Для получения дополнительной информации: См. Ваше руководство по кардиохирургии. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, позвоните по телефону после выписки из Института сердца, сосудов и грудной клетки по номеру, который вам был предоставлен, или в офис вашего врача.

Эта информация касается ухода в Cleveland Clinic и может включать инструкции, предназначенные только для пациентов Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute.Пожалуйста, проконсультируйтесь со своим врачом для получения информации о вашем уходе.

Болевой синдром после стернотомии после операции на сердце: история болезни

J Pain Res. 2017; 10: 1163–1169.

Бруно Бордони

¹ Отделение кардиологии, Фонд Дона Карло Ньокки, IRCCS, Институт госпитализации и ухода, S Maria Nascente, Милан, Италия

Fabiola Marelli

² CRESO, Центр исследований остеопатии и исследования, Кастелланца, Италия

³ CRESO, Центр исследований и исследований Школы остеопатии, Фальконара-Мариттима, Италия

Бруно Морабито

² CRESO, Центр исследований и исследований Школы остеопатии, Кастелланца, Италия

³ CRESO, Центр исследований и исследований Школы остеопатии, Фальконара Мариттима, Италия

Беатрис Саккони

⁴ Отделение радиологических, онкологических и анатомопатологических наук, Римский университет Ла Сапиенца, Рим, Италия

^{Центр биологических нано-наук в Сапиенце, Istituto Italiano di Tecnologia, Рим, Италия}

Паоло Северино

⁶ Отделение сердечно-сосудистой, респираторной, нефрологии, анестезиологии и гериатрии, Римский университет Ла Сапиенца, Рим, Италия

¹ Отделение кардиологии, Фонд Дона Карло Ньокки, IRCCS, Институт госпитализации и ухода, S Maria Nascente, Милан, Италия

² CRESO, Центр исследований и исследований Школы остеопатии, Кастелланца, Италия

³ CRESO, Центр исследований и исследований Школы остеопатии, Falconara Marittima, Италия

⁴ Отделение радиологических, онкологических и анатомопатологических наук, Римский университет Ла Сапиенца, Рим, Италия

⁵ Центр нано-наук о жизни в Сапиенце, Итальянский институт технологий, Рим, Италия

⁶ Отделение сердечно-сосудистой, респираторной и нефрологии , Анестезиология и гериатрические науки, Римский университет Ла Сапиенца, Рим, Италия

Переписка: Бруно Бордони, отделение кардиологии, Фонд Дона Карло Ньокки, IRCCS, Институт госпитализации и ухода, S Maria Nascente, Via Capecelatro 66, Милан 20100, Италия, тел. +39 02 349 630 0617, эл.liamtoh @ onurbinodrob Авторские права © 2017 Bordoni et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Ежегодно более 2 миллионов человек во всем мире подвергаются стернотомии в связи с операциями на сердце, и у многих развивается постстернотомический болевой синдром (PSPS), который сохраняется в передней части грудной клетки. У некоторых пациентов PSPS длится много лет или внезапно появляется снова через долгое время после стернотомии. Точная этиология PSPS неизвестна. В этой статье представлен случай пациента с диагнозом PSPS (после кардиохирургической операции 4 года назад), у которого был использован остеопатический подход, который успешно устранил боль.В предыдущем исследовании мы продемонстрировали, что эта остеопатическая процедура может уменьшить боль в грудины, связанную с недавно перенесенной хирургической раной. Необходимы дальнейшие усилия, чтобы понять причины PSPS. В свете новых научных данных эти остеопатические методы могут способствовать мультидисциплинарному подходу к решению проблемы.

Ключевые слова: постстернотомический болевой синдром, остеопатия, фасция, хроническая боль, кардиохирургия

Введение

Постстернотомический болевой синдром (PSPS) определяется как дискомфорт после торакальной операции, сохраняющийся не менее 2 месяцев и без видимой причины. ¹ По оценкам, более 2 миллионов человек во всем мире ежегодно подвергаются средней стернотомии по поводу операции на сердце. ^{1 , 2} У этих пациентов стойкая боль в грудной клетке определяется в литературе как PSPS, хроническая боль после стернотомии или постоянная боль после стернотомии. ^{1 , 3}

PSPS — распространенная проблема с частотой 7–66% в течение 1 или 2 лет после операции у пациентов, перенесших торакальную операцию. ^{2 , 4 — 6} Чтобы быть определенным как PSPS, боль должна постоянно присутствовать в течение 2 месяцев после вмешательства, а ранее существовавшие причины, которые могут привести к боли в грудной клетке, не должны присутствовать. ⁷ Точная этиология PSPS неизвестна. У этих симптомов разные причины, и они, похоже, не связаны с типом вмешательства. Насколько нам известно, источник этой боли не был изучен, и не было предпринято попыток различить вклад различных типов боли, таких как соматическая боль, висцеральная боль и невропатическая боль, или боль, вызванная самим рубцом. ⁶ У некоторых пациентов PSPS может длиться много лет; у других он может внезапно появиться снова спустя годы после стернотомии. ⁴

За последние 30 лет было рассмотрено множество гипотез, включая ущемляющую нейропатию, вызванную швами или рубцовой тканью в месте стернотомии, и межреберную невралгию, возникающую в результате повреждения межреберных нервов во время рассечения внутренней молочной артерии. . ^{4 , 7 , 8} Кроме того, было высказано предположение, что PSPS может быть результатом переломов ребер, связанных с хирургической процедурой, травмой плечевого сплетения из-за положения пациента во время вмешательства, ⁴ реберно-стернальный синдром или аллергия на металлические нити (никель). ^{4 , 5} В качестве альтернативы, хроническая боль в грудины может быть связана со структурными изменениями в периферических нервных окончаниях, которые будут посылать измененные афферентные импульсы в спинной мозг и центральную нервную систему, что приводит к аллодинии. Психологические факторы могут способствовать этому синдрому. Более того, пациенты, перенесшие экстренную стернотомию по поводу операции на сердце, подвержены большему риску хронической боли. ²

Факторы, связанные с возрастом и полом, могут способствовать обострениям PSPS.В частности, женщины моложе 70 лет могут испытывать эти боли с большей вероятностью. ^{2 , 4 , 5} Однако, согласно большому ретроспективному многоцентровому исследованию, пациенты старшего возраста более склонны к этому синдрому, что указывает на разногласия относительно влияния возраста. ⁹ Сообщается, что к другим способствующим факторам относятся большая окружность талии или ожирение, история курения, а также предоперационная депрессия или беспокойство. ^{5 , 10}

Некоторые авторы заявляют, что этот синдром может также поражать другие болезненные или жесткие участки тела, помимо грудины. ^{10 , 11} В настоящее время не существует ни специальной терапии, которая способна уменьшить начало синдрома, ни предпочтительной хирургической процедуры, позволяющей избежать PSPS.

В этой статье представлен случай пациента с диагнозом PSPS после стернотомии по поводу кардиохирургии 4 года назад, у которого остеопатическая терапия привела к исчезновению боли. Это остеопатическое вмешательство является стандартизированной процедурой, которая, как мы продемонстрировали, успешно снижает боль в грудины в предыдущем исследовании пациентов с недавно перенесенными хирургическими ранами (максимум через 8 дней после операции).Эта терапия используется только в нашем центре, в Фонде Дона Карло Ньокки, IRCCS (Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico). В нашем предыдущем исследовании с использованием этого подхода мы обнаружили, что он уменьшает боль в груди, ускоряет клиническую стабилизацию и способствует более ранней выписке. ¹²

Остеопатическое манипулятивное лечение (ОМТ) определяется как: «Терапевтическое применение сил, управляемых вручную врачом-остеопатом, для улучшения физиологической функции и / или поддержки гомеостаза, который был изменен соматической дисфункцией. ¹³ Соматическая дисфункция определяется как: «Нарушение или изменение функции связанных компонентов соматической системы (каркаса тела): скелетных, артродиальных и миофасциальных структур, а также связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов». ¹⁴

Клиническая эффективность ОМТ была подтверждена в различных сценариях. OMT эффективен для уменьшения приступов мигрени. В рандомизированном контролируемом исследовании ОМТ уменьшала хроническую мигрень, использование лекарств и снижение функциональной инвалидности у пациентов с головной болью по сравнению с группой плацебо. ¹⁵

В рандомизированном, слепом, плацебо-контролируемом перекрестном исследовании ОМТ снизила интенсивность боли в плече у выживших после рака груди и увеличила диапазон движений в большей степени, чем в контрольной группе. ¹⁶

Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование показало, что ОМТ эффективна в сокращении продолжительности пребывания в популяции недоношенных детей без побочных эффектов. ¹⁷

В другом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании ОМТ снизила уровень госпитальной смертности и продолжительность госпитализации у пожилых пациентов с пневмонией. ¹⁸ Несколько исследований показали, что ОМТ уменьшает острую и хроническую боль в пояснице, в том числе у беременных и женщин в послеродовом периоде, в большей степени, чем ожидалось, только эффект плацебо. Использование анальгетиков ниже в группах ОМТ. ^{19 — 22}

Клинический случай

67-летнему мужчине в 2012 г. была выполнена стернотомия по поводу коронарного шунтирования (АКШ) после перенесенного переднебокового инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST. ).Была проведена тройная АКШ путем средней стернотомии, экстракорпорального кровообращения и умеренной гипотермии. Был использован трансплантат левой внутренней молочной артерии к левой передней нисходящей коронарной артерии, и были выполнены трансплантаты подкожной вены от аорты до диагональной и тупой краевых ветвей. Грудина закрывалась шестью швами из нержавеющей стали, а мышцы, подкожная клетчатка и кожа зашивались рассасывающимися синтетическими ткаными нитями. Не сообщалось ни об инфекциях, ни о расхождении грудины.Послеоперационное обезболивание включало кодеин (план Hederix; Sit Laboratorio Farmac. Srl. Lombardy, Италия) (две таблетки, 30 мг) и ибупрофен (Ibuprofene doc; Doc Generici Srl, Милан, Италия) (две таблетки, 600 мг). Пациент быстро выздоровел в больнице и был выписан через 5 дней без осложнений. Реабилитация в больнице состояла из дыхательной гимнастики.

Впоследствии он находился на амбулаторном лечении в кардиологическом отделении Фонда Дона Карло Ньокки, IRCCS.После операции в 2012 г. пациент прошел 3-недельную программу кардиологической реабилитации в нашем отделении (2012 г.) с бесплатными упражнениями для тела и прогрессивной нагрузкой на велотренажер в течение 5 дней подряд в неделю.

Когда он обратился в клинику, его терапия включала ирбесартан (Irbesartan my: Mylan SpA, Милан, Италия) (150 мг), аспирин (Aspirinetta; Bayer SpA, Милан, Италия) (100 мг), клопидогрель (Clopidogrel). teva; Teva Italia Srl, Милан, Италия) (75 мг), аторвастатин (Atorvastatina te; Teva Italia Srl) (20 мг), пантопразол (Pantoprazolo zent; Zentiva Italia Srl) (20 мг) и прегабалин (Pregabalin teva; Teva Italia Srl, Милан, Италия) (150 мг) в день.Физикальное обследование показало регулярную частоту сердечных сокращений и ритм, отсутствие шума, легкие чистые при аускультации с обеих сторон, без трения, хрипов или хрипов; он также показал мягкий, не болезненный, не растянутый живот с нормальными звуками кишечника; отсутствие цианоза, клубочков или отеков в конечностях с одинаковым дистальным пульсом. Пациент имел нормальный вес, рост 165 см, окружность талии 90 см, в анамнезе не курил или употреблял алкоголь. Что касается образа жизни, то на тот момент больной был на пенсии, не выполнял каторжных работ, имел хорошее самочувствие, без хронических жалоб.Электрокардиограмма показала нормальный синусовый ритм 60 ударов в минуту, а артериальное давление — 100/60 мм рт.

Эхокардиография выявила умеренную концентрическую гипертрофию левого желудочка и легкую дисфункцию левого желудочка с фракцией выброса 48%, по оценке по методу Симпсона, с диастолической дисфункцией первой степени и отсутствием значительных отклонений клапанного аппарата на основе цветных допплеровских эхокардиографических изображений.

Пациент, поступивший для оценки сильной боли в груди сердечно-сосудистого происхождения, такой как стенокардия или другие осложнения ИМпST, был исключен кардиологом.Пациенту был назначен прегабалин его неврологом за 3 месяца до предполагаемого диагноза периферической невропатической боли. Боль в основном возникала во время повседневной деятельности пациента, когда он находился в вертикальном положении. Из-за боли невозможно было повернуть голову и шею вправо, но интенсивность боли уменьшалась, когда он находился в вытянутом положении. Пациент сообщил о болезненных ощущениях как о «затягивании ремня» в грудины. Его оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) была проведена путем показа ему диаграммы человеческой фигуры целиком, спереди и сзади, и его попросили отметить как величину воспринимаемой боли, так и область тела, на которую воздействовала боль. дискомфорт ().Он сообщил об уровне 7 по ВАШ интенсивности боли, сосредоточенной как в правой части грудной клетки (между нижней ключицей и пятым ребром, не затрагивая срединный рубец), так и в левой области перикарда (ниже болезненной области). правой стороны и без вовлечения рубца). Его попросили лечь на кушетку, слегка откинувшись назад, вытянув ноги и открыв грудь. Кардиолог осмотрел его и подтвердил целостность грудины. Его восприятие болезненных участков кожи было оценено, чтобы определить, присутствовали ли какие-либо аномалии восприятия.

Область тела, испытывающая дискомфорт.

Для оценки реакции поверхности кожи на внешние раздражители использовался ватный диск, который позволял одновременно оценивать различение стимулов и эпикритическую чувствительность; чувствительность к боли проверяли булавкой и легким давлением на разные участки; Температурную чувствительность оценивали с помощью пробирки с горячей водой (40–50 ° C), которую помещали на кожу. Во время оценки кожи, независимо от раздражителя (ватный диск, булавка или горячая вода), у пациента не было выявлено каких-либо неврологических нарушений, и была продемонстрирована нормальная чувствительность.Аллодинии, гипералгезии, гипоалгезии или гипестезии не было. Пациент не сообщал о боли во время обследования, и интенсивность каждого стимула по цифровой шкале оценок (NRS), даваемой пациентом, всегда была 0. Интенсивность боли часто измеряется в клинических и исследовательских условиях с использованием шкалы от 0 до 10 NRS. ³ После посещения кардиолог поставил пациенту диагноз PSPS.

Пациент предоставил письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и изображений.

Остеопатическое лечение

После обсуждения с кардиологом и на основании нашего предыдущего исследования остеопатического лечения постстернотомической боли у кардиохирургических пациентов пациенту была предложена аналогичная процедура. В отличие от нашей предыдущей практики, ¹² , учитывая отсутствие недавней раны грудины, ОМТ выполнялась с пациентом в сидячем положении, а не лежа на спине в постели.

Используемая методика ОМТ представляла собой фасциальную расслабляющую терапию, подход, определяемый как непрямой метод, используемый остеопатами, который уважает ткани пациента и не вызывает боли.Этот подход успешно использовался при других соматических жалобах, таких как неспецифическая боль в пояснице и неспецифическая боль в шее. ^{23 — 25}

Остеопатические техники предназначены для снятия фасциальных ограничений, мобилизации тугих связок и дренажа перегруженных лимфатических каналов; Целью этих методов лечения является изменение механических свойств фасциальных тканей, таких как плотность, жесткость и вязкость, чтобы фасция могла легче адаптироваться к физическим нагрузкам. ²⁶

OMT не вызывает никаких движений, но позволяет лежащей ниже ткани выражать собственные движения, отражая физиологическое скольжение различных фасциальных слоев во время дыхания. При возложении на руки и следуя направлениям фасциального вектора, приложение заканчивается, когда подкожная клетчатка становится менее жесткой и когда движения, выражаемые различными пальпируемыми сегментами тела, становятся шире и сходны с движениями (нормальной) контралатеральной стороны тела. ²⁷

Остеопатические сеансы проводились в течение 5 дней подряд с применением ОМТ не более 15 минут.ОМТ включал три фазы с вовлечением всего средостения. На первом этапе оператор стоит позади пациента, опираясь руками на грудной выход, указательным и средним пальцами на ключице, а большими пальцами вверх до C7, обращенными друг к другу, в то время как безымянный палец и мизинец остаются на ключице. передняя область грудной клетки. На втором этапе оператор кладет одну руку на переднюю часть грудины, а другую руку параллельно спине пациента; На последнем этапе руки кладут на переднебоковой участок реберной диафрагмы (-).

Первый этап остеопатического манипулятивного лечения.

Второй этап остеопатического манипулятивного лечения.

Третий этап остеопатического манипулятивного лечения.

В течение дня после последнего сеанса ОМТ тесты на поверхности кожи пациента были повторены после повторного медицинского осмотра и заключения кардиолога о неизменных результатах. Во время этого визита у пациента больше не было ощущения «затягивания пояса»; более того, вращение головы в обоих направлениях не вызывает боли или затруднений с диапазоном движений.По ВАШ пациент сообщил об уровне боли 2. Примечательно, что пациент не мог подробно описать наиболее болезненную область, описывая ее как минимальную, широко распространенную боль, которая меняла локализацию в зависимости от повседневной физической активности, подтверждая, что боли не было. более длительное ограничение движения; более того, после третьего сеанса пациент сообщил, что ночью его не разбудила боль.

Лечащий невролог снизил дозу прегабалина, и когда через 3 месяца пациент находился под наблюдением для проверки его клинического статуса, при физикальном обследовании не было никаких существенных результатов, его сердечный статус был стабильным, и он не сообщил об аномальных кожных ощущениях. .Оценка по ВАШ по-прежнему составляла 2. Фармакологическая терапия была продолжена, за исключением прегабалина, который был отменен. Функции пациента больше не были ограничены, в то время как широко распространенная минимальная боль сохранялась без точного определения местоположения на поверхности тела (). Движение шейки матки больше не вызывает боли.

Отсутствие точной локализации боли.

Пациент, который в значительной степени выздоровел, был назначен на плановое контрольное посещение через 1 год.

Обсуждение

В этом отчете обсуждается пациент, прошедший обследование и успешно пролеченный по поводу PSPS с помощью OMT, у которого развился болевой синдром после торакотомии по поводу операции АКШ 4 года назад.Его симптомы включали сильную боль в передней части грудной клетки и серьезные трудности с полным поворотом шеи вправо. После обследования кардиологом, чтобы исключить активную болезнь сердца, пациенту был поставлен диагноз PSPS. Пациент принимал прегабалин по назначению невропатолога от нейропатической боли периферического происхождения.

После оценки кардиолога, фасциальная размотка OMT проводилась, когда пациент сидел в течение максимум 15 минут в день в течение 5 дней подряд.

По окончании этих пяти остеопатических сеансов, когда пациент был осмотрен для последующего наблюдения через 3 месяца, пациент сообщил о значительном уменьшении уровня боли и восстановлении нормальных движений шеи в отсутствие продолжающегося лечения прегабалином.

В настоящее время многие исследования показали, что фасциальное остеопатическое лечение безопасно и эффективно при многих клинических состояниях, несмотря на то, что точные соматические механизмы, с помощью которых работает фасциальное высвобождение, полностью не изучены. ^{26 , 27}

У пациентов с постоянной болью в передней грудной стенке после стернотомии по поводу операции на сердце, если текущая сердечная этиология исключена, PSPS является возможной причиной, которая часто не рассматривается в качестве дифференциального диагноза. Боль в груди может снизить качество жизни пациента, привести к недосыпанию, задержать возвращение к нормальной повседневной жизни и вызвать неблагоприятные последствия для сердечно-сосудистой системы и работы легких. ¹²

Одним из последствий стернотомии является образование спаек в рубцовой ткани средостения с вовлечением соматических и висцеральных структур. ²⁸ Все загрудинные уровни вплоть до перикардиального мешка могут участвовать в формировании спаек. Во время операции на сердце перикард рассекается для проведения хирургических вмешательств, но это часто приводит к образованию рубцовой ткани в интраперикардиальных участках. ^{29 , 30}

Эти спайки не распознаются до тех пор, пока не потребуется новая операция на сердце, что усложняет вторичную процедуру. ³¹ Эти послеоперационные спайки обычно васкуляризируются и иннервируются. ³²

Конкретные данные о проценте образования и обнаружении рубцовой ткани отсутствуют. Разумно предположить, что одной из причин, лежащих в основе болевого синдрома, является наличие этих тканей после операции, которые начинают формироваться в течение нескольких часов после торакотомии.

Вероятно, именно так и было у этого пациента. Спайки могли вызвать боль из-за изменения механических сил в средостении (потому что он испытывал боль только в ортостатическом положении).

Фасциальная система, вызывающая спайки, богата рецепторами. Механические силы могут быть обнаружены в спайках двумя типами рецепторов: механорецептором (или механосенсором) и механочувствительным ноцицептором. Первый имеет дело с информацией от механических модификаций, тогда как второй в основном генерирует информацию о болезненных стимулах. Однако оба передают соматическую информацию. Мы можем предположить, что при наличии рубца или спайки на коже у этих рецепторов могут развиться измененные функции, что может привести к передаче нефизиологических сигналов и созданию патологических рефлекторных дуг. ³³ Кроме того, фасциальная система содержит множество рецепторов (тельца Руффини и Пачини). Если микросреда тканей в фасции изменяется из-за наличия спаек / шрамов, и механические стимулы больше не обрабатываются как нормальные физиологические входные сигналы, эти рецепторы могут стать ноцицепторами и посылать афферентные болевые сигналы. ³⁴ Та ​​же фасциальная система содержит свои собственные ноцицепторы, способные синтезировать нейропептиды, которые, если присутствуют в измененных механических структурах, могут создавать воспалительную среду и стимулировать афферентные сигналы, связанные с болью. ²

Мы можем предположить, что обезболивающая способность ОМТ может быть связана с улучшением механических напряжений, присутствующих в средостении, улучшением ноцицептивных афферентов этого фасциального континуума. ¹² Повышенная гибкость различных фасциальных слоев может позволить «сбросить» афферентные сигналы свободных нервных окончаний, что приведет к физиологической реакции эфферентных.

Более того, мы знаем, что ОМТ стимулирует парасимпатическую систему, снижая тонус тканей и снижая уровень провоспалительных цитокинов. ³⁵ Мы можем предположить, что другой механизм обезболивающего воздействия ОМТ связан с вовлечением парасимпатической системы и улучшенным скольжением различных фасциальных слоев.

Еще одно возможное объяснение уменьшения боли с помощью ОМТ — это эффект плацебо. Нам нужно будет разработать и провести испытания с экспериментальными группами ОМТ, контроля и плацебо, чтобы изучить этот вопрос об эффективности мануальной терапии у пациентов с PSPS.

Улучшение движения шейки матки может быть связано с соединением глубокой фасции шеи с эндоторакальной фасцией, которая покрывает внутреннюю область грудной клетки и контактирует с перикардом.Спайки, образовавшиеся после торакальной хирургии, могут иметь больший процент миофибробластов. Фибробласты фасциальной системы играют фундаментальную роль в передаче напряжения и могут динамически влиять на механическое напряжение. ²⁶ Все фасциальные слои (от кожи до перикарда) содержат различное количество специализированных фибробластов (миофибробластов), способных сокращаться. ³⁴ Они содержат тип актина, аналогичный тому, который присутствует в гладких мышцах пищеварительной системы; т.е. альфа-актин гладких мышц.Считается, что в рубцовой ткани и спайках количество этих клеток увеличивается, и в результате условий, имеющихся в поврежденной ткани, они стимулируются к сокращению, что, в свою очередь, стимулирует патологические симптомы. ^{34 , 36 — 38}

У этого пациента мы можем предположить, что спайки средостения вызвали новые векторы силы, которые отрицательно повлияли на движение шеи. OMT, возможно, улучшил векторы силы и повлиял на положение одних и тех же клеток соединительной ткани, чтобы привести к более физиологическому поведению клеток. ³⁹

ОМТ не вызывал явных побочных эффектов у этого пациента. Кроме того, в опубликованной литературе о методе разматывания фасции не сообщалось о побочных эффектах, возникающих в результате этого лечения.

Заключение

По оценкам, ежегодно более 2 миллионов человек во всем мире подвергаются стернотомии по поводу кардиохирургии. У некоторых из этих пациентов развивается стойкая боль в передней части грудной клетки, которая в литературе определяется как PSPS. Точная этиология этой боли неизвестна.

В данной статье обсуждается история болезни с разрешением боли с помощью OMT у пациента, перенесшего PSPS после стернотомии по поводу кардиохирургии 4 года назад.

Нам неизвестны механизмы обезболивающего эффекта, наблюдаемого после этого подхода. OMT может уменьшить механическое напряжение в средостении и уменьшить ноцицептивные афферентные сигналы, которые развиваются после хирургического вмешательства, или также может снизить синтез воспалительных цитокинов.

Для понимания основных механизмов, лежащих в основе PSPS, необходимы дальнейшие исследования.Также потребуются дальнейшие исследования, прежде чем мы сможем регулярно применять остеопатические методы лечения хронической боли в грудины.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Коста М.А., Трентини, Калифорния, Шафрански, Мэриленд, Пипино О., Гомеш Р.З., Рейс Э.С. Факторы, связанные с развитием хронической боли после стернотомии: исследование случай-контроль. Braz J Cardiovasc Surg. 2015; 30 (5): 552–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.ван Гулик Л., Янссен Л.И., Алерс С.Дж. и др. Факторы риска хронической боли в грудной клетке после кардиохирургического вмешательства с помощью стернотомии. Eur J Cardiothorac Surg. 2011. 40 (6): 1309–1313. [PubMed] [Google Scholar] 3. Каллиомяки М.Л., Пуолакка П., Хухтала Х., Систо Т., Ярвеля К. Прикроватная диагностика стойкой постстернотомической боли. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60 (7): 969–976. [PubMed] [Google Scholar] 4. Kalso E, Mennander S, Tasmuth T., Nilsson E. Хроническая боль после стернотомии. Acta Anaesthesiol Scand. 2001. 45 (8): 935–939. [PubMed] [Google Scholar] 5.Rashidi S, Elenbaas TW, Hamad MA, van Suijlekom HJ, van Straten AH. Уменьшает ли удаление стальной проволоки боль после стернотомии после кардиохирургии? Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013. 21 (4): 409–413. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lahtinen P, Kokki H, Hynynen M. Боль после кардиохирургии: проспективное когортное исследование заболеваемости и интенсивности в течение 1 года. Анестезиология. 2006. 105 (4): 794–800. [PubMed] [Google Scholar] 7. Брюс Дж., Друри Н., Пообалан А.С., Джеффри Р.Р., Смит В.К., Чемберс, Вашингтон. Распространенность хронической боли в груди и ногах после кардиохирургического вмешательства: историческое когортное исследование.Боль. 2003. 104 (1–2): 265–273. [PubMed] [Google Scholar] 8. Дуале С., Уччан Л., Шеффлер П., Исследовательская группа ЭДОНИС. Dubray C. Невропатические аспекты стойкой послеоперационной боли: многоцентровое исследование во Франции с проспективным периодом наблюдения в течение 6 месяцев. J Pain. 2014; 15 (1): 24.e1–24.e20. [PubMed] [Google Scholar] 9. Marcassa C, Faggiano P, Greco C, Ambrosetti M, Temporelli PL, Итальянская ассоциация сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (GICR-IACPR) Ретроспективное многоцентровое исследование долгосрочной распространенности хронической боли после кардиохирургии.J. Cardiovasc Med (Hagerstown) 2015; 16 (11): 768–774. [PubMed] [Google Scholar] 10. Setälä P, Kalliomäki ML, Järvelä K, Huhtala H, Sisto T., Puolakka P. Послеоперационная гипералгезия не предсказывает стойкую боль после стернотомии; обсервационное исследование, основанное на клиническом осмотре. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60 (4): 520–528. [PubMed] [Google Scholar] 11. ван Леерсум Нью-Джерси, ван Леерсум Р.Л., Фервей Х.Ф., Клаутц Р.Дж. Болевые симптомы, сопровождающие хроническую боль после шернотомии: пилотное исследование. Pain Med. 2010. 11 (11): 1628–1634.[PubMed] [Google Scholar] 12. Ракка В., Бордони Б., Кастильоне П., Модика М., Ферратини М. Остеопатическое манипулятивное лечение улучшает результаты кардиохирургии: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Thorac Surg. 18 января 2016; Epub. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рекомендации Американской остеопатической ассоциации по остеопатическому манипулятивному лечению (OMT) для пациентов с болью в пояснице. J Am Osteopath Assoc. 2016; 116 (8): 536–549. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рабочая группа по клиническим практическим рекомендациям при боли в пояснице Рекомендации Американской остеопатической ассоциации по остеопатическому манипулятивному лечению (ОМТ) для пациентов с болью в пояснице.J Am Osteopath Assoc. 2016; 116 (8): 536–549. [PubMed] [Google Scholar] 15. Черрителли Ф., Джиневри Л., Месси Дж. И др. Клиническая эффективность остеопатического лечения хронической мигрени: трехстороннее рандомизированное контролируемое исследование. Дополнение Ther Med. 2015; 23 (2): 149–156. [PubMed] [Google Scholar] 16. Castro-Martín E, Ortiz-Comino L, Gallart-Aragón T, Esteban-Moreno B, Arroyo-Morales M, Galiano-Castillo N. Влияние миофасциальной индукции на боль в шее и плече у выживших после рака груди: рандомизированное, простое слепое, плацебо управляемый кроссовер.Arch Phys Med Rehabil. 2016 S0003-9993 (16) 31313-2. [PubMed] [Google Scholar] 17. Черрителли Ф., Пиццолоруссо Дж., Рензетти С. и др. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование манипулятивного остеопатического лечения недоношенных. PLoS One. 2015; 10 (5): e0127370. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Нолл Д.Р., Дегенхардт Б.Ф., Джонсон Дж. Многоцентровое исследование остеопатической пневмонии у пожилых людей: анализ подгрупп по продолжительности пребывания в больнице, частоте дыхательной недостаточности, зависящей от аппарата ИВЛ, и уровню госпитальной смертности.J Am Osteopath Assoc. 2016; 116 (9): 574–587. [PubMed] [Google Scholar] 19. Licciardone JC, King HH, Hensel KL, Williams DG. ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ исходы для здоровья при хронической боли в пояснице: ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ испытание. Остеопат Med Prim Care. 2008; 2: 5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Schwerla F, Rother K, Rother D, Ruetz M, Resch KL. Остеопатическая манипулятивная терапия у женщин с послеродовой болью в пояснице и инвалидностью: прагматичное рандомизированное контролируемое исследование. J Am Osteopath Assoc. 2015; 115 (7): 416–425.[PubMed] [Google Scholar] 21. Hastings V, McCallister AM, Curtis SA, Valant RJ, Yao S. Эффективность остеопатического манипулятивного лечения для лечения послеродовой боли. J Am Osteopath Assoc. 2016; 116 (8): 502–519. [PubMed] [Google Scholar] 22. Prinsen JK, Hensel KL, Snow RJ. ОМТ ассоциируется с уменьшением количества прописываемых анальгетиков и пропущенных рабочих дней у пациентов с болью в пояснице: обсервационное исследование. J Am Osteopath Assoc. 2014; 114 (2): 90–98. [PubMed] [Google Scholar] 24. Тоцци П., Бонджорно Д., Виттурини К.Эффекты фасциального высвобождения у пациентов с неспецифической болью в шейном или поясничном отделе. J Bodyw Mov Ther. 2011. 15 (4): 405–416. [PubMed] [Google Scholar] 25. Tozzi P, Bongiorno D, Vitturini C. Боль в пояснице и подвижность почек: местные остеопатические фасциальные манипуляции уменьшают восприятие боли и улучшают подвижность почек. J Bodyw Mov Ther. 2012. 16 (3): 381–391. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бордони Б., Заньер Э. Понимание фибробластов для понимания остеопатического лечения фасции. Evid Based Complement Alternat Med.2015; 2015: 860934. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Шлейп Р., Финдли Т.В., Чайтоу Л., Хуйцзин ПА. Фасция: натяжная сеть человеческого тела. Лондон: Черчилль Ливингстон; 2012. [Google Scholar] 28. Алицци AM, Саммерс П., Бун В.Х. и др. Уменьшение послеоперационных спаек перикарда с использованием модели свиньи. Heart Lung Circ. 2012; 21 (1): 22–29. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ансуорт Б., Казула Р.П., Кириаку А.А. и др. Снижение кольцевой скорости правого желудочка, вызванное операцией по аортокоронарному шунтированию, происходит в момент разреза перикарда.Am Heart J. 2010; 159 (2): 314–322. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Канната А., Петрелла Д., Руссо К.Ф., Бруски Г., Фратто П., Гамбакорта М., Мартинелли Л. Постхирургические внутриперикардиальные спайки: механизмы формирования и профилактики. Ann Thorac Surg. 2013; 95 (5): 1818–1826. [PubMed] [Google Scholar] 31. Орхан А., Гёрмюш Н., Той Х, Гёрмюш И.С., Чаглаян О., Танели О. Профилактика загрудинных спаек перикарда после кардиохирургических операций с помощью митомицина C. Heart Lung Circ. 2014. 23 (4): 357–362. [PubMed] [Google Scholar] 32.Бове GM, Шапель SL. Висцеральная мобилизация может лизировать и предотвращать спайки брюшины в модели на крысах. J Bodyw Mov Ther. 2012. 16 (1): 76–82. [PubMed] [Google Scholar] 35. Бордони Б., Марелли Ф., Морабито Б., Саккони Б. Остеопатическое лечение пациента с левожелудочковым вспомогательным устройством с левой брахиалгией: описание случая. Int Med Case Rep J. 2017; 10: 19–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Hoppe K, Schleip R, Lehmann-Horn F, Jäger H, Klingler W. Сократительные элементы в мышечной фасциальной ткани — значение для тестирования контрактуры in vitro на злокачественную гипертермию.Анестезия. 2014; 69 (9): 1002–1008. [PubMed] [Google Scholar] 37. Доу С., Бентли Р., Бем Д.Д. и др. Новые ингибиторы киназы Rho с противовоспалительным и сосудорасширяющим действием. J Pharmacol Exp Ther. 2007. 320 (1): 89–98. [PubMed] [Google Scholar] 38. Tomasek JJ, Vaughan MB, Kropp BP, Gabbiani G, Martin MD, Haaksma CJ, Hinz B. Сокращение миофибробластов в грануляционной ткани зависит от активности фосфатазы киназы Rho / Rho / легкой цепи миозина. Регенерация восстановления ран. 2006. 14 (3): 313–320. [PubMed] [Google Scholar] 39.Zein-Hammoud M, Standley PR. Смоделированные остеопатические манипулятивные методы лечения: обзор их воздействия in vitro на препараты ткани фибробластов. J Am Osteopath Assoc. 2015; 115 (8): 490–502. [PubMed] [Google Scholar]

постоперационных кровотечений после операции на сердце: лучше снаружи, чем внутри!

У всех пациентов происходит кровотечение в первые часы после операции на сердце. Послеоперационная кровь, пролитая в грудную клетку, отводится через дренажные трубки и собирается в дренажные канистры. Для некоторых это всего несколько сотен кубиков, а потом все прекращается.Для других это может быть больше литра. В эти первые часы после операции прилагаются большие усилия, чтобы поддержать пациента, пока не восстановится коагуляция и не прекратится кровотечение. В последнее время вероятность кровотечения увеличилась из-за более широкого использования антитромбоцитарных препаратов, таких как Плавикс, а также более сложных и часто повторяющихся процедур. У некоторых пациентов кровотечение увеличивается из-за срочности операции и пациента в шоке, в то время как у других кровотечение происходит совершенно неожиданно, когда возникают проблемы со свертыванием крови без видимой причины.И иногда пациенты кровоточат из-за хирургического источника, который требует повторного наложения шва для укрепления. ¹ Какой бы ни была причина, худшие исходы и затраты напрямую связаны с объемом кровотечения, и даже кажущиеся небольшими объемы могут вызвать проблемы. ^2,3

Однако, когда заканчивается послеоперационная кровь, это может иметь решающее значение для результатов. Кардиологи давно осознали важность кровотечения OUT по сравнению с кровотечением IN .Вот почему хирурги вставляют грудные трубки для отвода крови OUT вокруг сердца и легких, в то время как коагуляция восстанавливается в первые часы после кардиоторакальной операции. В это время кровь претерпевает фазовый переход из жидкого состояния в твердое по мере того, как система свертывания снова начинает работать. Поддержание потока пролитой крови OUT через дренажные трубки во время этой фазы может быть проблемой, поскольку дренажные дренажные трубки склонны к закупориванию и закупорке. Медсестры часто снимают и выявляют дренажные дренажные трубки, чтобы попытаться разбить сгустки, которые блокируют пробирки, чтобы помочь крови вывести OUT .Но даже при максимальных усилиях исследования показывают, что плевральная дренажная трубка закупоривается у 36% пациентов, что препятствует адекватному отведению пролитой крови. У этих пациентов пролитая кровь может оставаться IN , а не сливать OUT . Когда кровь остается В , это может проявляться как синдром задержанной крови (RBS). ⁴

Вот почему лица, осуществляющие уход, прилагают так много усилий, чтобы убедиться, что пролитая кровь пациента эвакуируется путем ее слива. OUT . Когда кровотечение приходит на из дренажей, лицо, осуществляющее уход, может измерить количество и знать , когда у пациента начинается коагуляция.Когда кровотечение приходит OUT , лицо, осуществляющее уход, знает , когда оно прекращается. Когда начинается кровотечение OUT , пациент может избежать сердечных и респираторных нарушений, которые возникают из-за скопления крови вокруг сердца и легких в первые часы после операции. Когда пролитая кровь выходит OUT , тромб не образуется вокруг сердца и легких, а превращается в плевральный и перикардиальный выпоты. Когда начинается кровотечение OUT , можно минимизировать осложнения из-за задержанной крови и, возможно, даже избежать повторных госпитализаций.

Исследования показали, что ключом к тому, чтобы помочь пациенту максимально отвести пролитую кровь в первые часы после операции, является наличие открытых дренажных катетеров грудной клетки, свободных от окклюзии сгустка. ^5,6 PleuraFlow ACT — единственное одобренное регулирующими органами устройство, которое позволяет врачам проактивно поддерживать проходимость дренажного катетера грудной клетки в это критическое время. PleuraFlow ACT снижает задержку крови на 43% и даже POAF на 33% в исследованиях с подобранной предрасположенностью. ⁷

Как хирург, возможно, вы не всегда сможете контролировать, когда и почему у пациентов идет кровотечение, но вы можете значительно повлиять на то, будет ли у них кровотечение OUT , а не IN .

1. Лоор, Дж., Виваква, А., Сабик, Дж. Ф., Ли, Л., Хиксон, Э. Д., Блэкстон, Э. Х., Кох, К. Дж. 2013. Улучшение процесса в кардиохирургии: Разработка и внедрение контрольного списка повторной операции по поводу кровотечения. J торакальной и кардиоваскулярной хирургии . 146 (5): 1028-1032.
2. Диксон Б., Сантамария Дж. Д., Рид Д., Коллинз М., Речнитцер Т., Ньюкомб А. Э., Никсон И., Йии М., Розалион А. и Кэмпбелл Д. Дж. 2012. Связь переливания крови со смертностью после кардиохирургических операций: причина или противоречие? Переливание крови .
3. Christensen, M.C., Dziewior, F., Kempel, A., and von Heymann, C. 2012. Повышенный дренаж грудной клетки независимо связан с неблагоприятным исходом после кардиохирургии. J Cardiothorac Vasc Anesth 26: 46-51.
4. Бойл Э.М., Гиллинов А.М., Кон В.Е., Лей С.Дж., Фишляйн Т., Perrault LP. Синдром задержанной крови после кардиохирургии: новый взгляд на старую проблему. Инновации 2015; В печати.
5. Shiose, A .; Такасея, Т .; Фумото, Х.; Arakawa, Y .; Horai, T .; Boyle, E.M .; Гиллинов, А. М .; Фукамачи, К. «Улучшенный дренаж с активным зазором дренажной трубки». Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия 10 (5): 685–688.
6. Аракава, Йоко; Шиосе, Акира; Такасея, Тору; Фумото, Хидеюки; Ким, Хён Ир; Бойл, Эдвард М .; Гиллинов, А. Марк; Фукамачи, Киётака. «Превосходный дренаж грудной клетки с системой активного зазора между трубками: оценка грудной трубки меньшего размера». Анналы торакальной хирургии 91 (2): 580–583
7. Sirch J, Ledwon M, Puski T, Boyle EM, Pfeiffer S, Fischlein T.Активная очистка дренажных катетеров грудной клетки снижает задержку крови. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2015.10.015

Уход за ребенком после кардиоторакальной операции | Уход на дому

Инструкции по уходу на дому после кардиоторакальной хирургии

Кардиоторакальный хирург: ____________________________________________________

Кардиолог: ______________________________________________________________

Уход за разрезом:

• Держите разрез сухим и неплотно прикрытым марлей в течение 7 дней после операции.Затем ваш ребенок должен ежедневно купаться или принимать душ. Если ваш ребенок принимает душ, не допускайте попадания брызг воды прямо на разрез. После купания хорошо просушите разрез. Пожалуйста, не наносите на разрезы лосьон или пудру.
  • Если ваш ребенок принимает ванну, не позволяйте ему / ей лежать в воде или замачивать разрез в течение 14 дней. Вода в ванне считается «грязной»
  • Держите воду в ванне неглубокой, на уровне бедер или ниже
• Ежедневно проверяйте разрез на наличие признаков инфекции, таких как дренаж, отек и / или покраснение.Немедленно позвоните своему врачу, если заметите какие-либо признаки инфекции.
• Если вы видите четкий шов, выходящий из разреза или участка дренажной трубки, вы можете обрезать его ножницами, очищенными медицинским спиртом или дезинфицирующим мылом, или позвонить в кардиохирургический кабинет для записи на прием.
• Не допускайте попадания прямых солнечных лучей на разрез в течение года после операции. После заживления разреза нанесите солнцезащитный крем SPF №25–30 на шрам, когда ребенок находится на солнце.
• Держите ногти короткими и чистыми.

Диета

• У вашего ребенка может быть плохой аппетит, когда он / она впервые вернется домой, но со временем он улучшится. Предлагайте частые приемы пищи небольшими порциями. Убедитесь, что он / она пьет много жидкости.
• Ограничьте количество соленой пищи (картофельные чипсы, крендели, пицца, хот-доги, ветчина, свинина, картофель фри, колбасы), которые вы даете своему ребенку. Пожалуйста, не добавляйте соль в пищу. Ограничьте употребление безалкогольных напитков, содержащих натрий.
• Обеспечьте хорошо сбалансированную диету, включая молочные продукты, мясо, фрукты, овощи и хлеб.
• Любая специальная диета будет обсуждена с вами перед выпиской.

Лекарства:

• Перед выпиской вы получите список лекарств / инструкций по лекарствам вашего ребенка. Пожалуйста, внимательно следуйте инструкциям. Если у вас есть вопросы, позвоните в хирургический кабинет.

Активность:

• Не берите своего младенца или ребенка в людные места, такие как церковь, продуктовый магазин или торговый центр, в течение двух недель после операции.
• Вашему ребенку безопасно пристегиваться ремнем безопасности и сидеть на заднем сиденье автомобиля.Если ваш ребенок младенец, можно безопасно использовать его обычное автокресло.
• Мытье рук важно для предотвращения инфекций. В течение первых четырех недель после операции убедитесь, что каждый человек, который приходит к вашему младенцу или ребенку или прикасается к нему, моет руки. Сюда входят члены семьи.

Инструкции для детей:

• Ваш ребенок может чувствовать усталость в течение нескольких недель после операции, и ему может потребоваться отдых в течение дня. Однако вашему ребенку следует каждый день вставать с постели для тихой игры.Сообщите врачу, если ваш ребенок не встает с постели.
• Зачерпните ребенка под попку, а не поднимайте под мышки. Хотя кожа может выглядеть зажившей, на заживление грудной кости требуется 6 недель.
• Запрещается плавать в течение шести недель после операции или до полного заживления разреза.
• Никаких занятий физкультурой или спортом в течение шести недель после операции. Примеры других напряженных действий, которых следует избегать до разрешения кардиолога:
  • Езда на велосипеде, роликах, скейтбординг, серфинг
  • Свинг
  • Борьба, бег, прыжки, грубая игра
  • Игра на брусьях для обезьян
  • Борьба
  • Тяга или качание из рук
• Запрещается носить рюкзаки и сумки с книгами в течение шести недель после операции.Вашему ребенку могут понадобиться 2 комплекта книг, один в школе, а другой дома, на шесть недель.
• Нет вождения в течение 4-6 недель.
• Не поднимать более 5 фунтов в течение 6 недель. 6-8 недель без подъема тяжестей.
• Никакие контактные виды спорта, такие как футбол, баскетбол, хоккей или борьба, пока не разрешено кардиологом.

Инструкции для младенцев:

• Не поднимайте ребенка за руки.
• Не вынимайте ребенка из-под подмышек.
• DO поднимите ребенка ковшом, удерживая его под ягодицами и за верхнюю часть спины.
• Держите ребенка грудью к груди, положив голову себе на плечо. В этом положении также безопасно отрыгнуть или погладить ребенка.
• Ребенок может расслабляться во время бодрствования, если это терпимо. Если кажется, что ребенок испытывает боль, когда он находится на животике, остановите время на животике на 2 или 3 дня, а затем попробуйте еще раз.
• Вашему ребенку безопасно кататься вперед назад или ползать. Сам он этого не сделает, если ему будет больно.
• Ребенок может лежать на боку во время бодрствования, если это терпимо.Если кажется, что ребенок испытывает боль в этом положении, прекратите лежать на боку на 2-3 дня, а затем попробуйте еще раз.
• Всем младенцам младше одного года следует укладывать спать на спину. Это снижает риск синдрома внезапной детской смерти. Медсестра / медбрат даст вам брошюру о безопасном сне.
• Ваш ребенок может сидеть, положив руки на грудь для равновесия.
• Если мышцы плеча вашего ребенка напряжены, вы можете осторожно поднимать одну руку за раз, чтобы двигать ее достаточно далеко, чтобы поддерживать движение.
  • Не поднимайте руку ребенка выше уровня плеч.
  • Это нормально, если ваш ребенок поднимает руку выше уровня плеч. Он не сделает этого, если это причинит боль.

Школа / Работа:

• Хирург скажет вам, когда вам или вашему ребенку будет безопасно вернуться в школу или на работу (обычно после контрольного визита).

Когда звонить врачу :

• Если у вашего ребенка:
  • Температура выше 101 F (38.3 С). (Нет необходимости проверять температуру, если ваш ребенок не кажется больным или чувствует тепло на ощупь.)
  • Плохое питание
  • Частая рвота или диарея
  • Чрезмерная сонливость (летаргия), усталость, потеря энергии
  • Одышка. учащенное дыхание, шумное дыхание или затрудненное дыхание
  • Постоянный кашель
  • Изменение цвета (бледное, голубоватое)
  • Учащенное сердцебиение
  • Усиление боли в груди
  • Признаки инфекции вдоль разреза (покраснение, отек и / или выделения)
  • Чрезмерное потоотделение
  • Отек стоп, рук или вокруг глаз
  • Раздражение, продолжительный плач или другие жалобы на боль
  • Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу вашего ребенка

Кашель и глубокий Дыхание:

• Поощряйте ребенка кашлять и глубоко дышать несколько раз в день в течение одной недели после операции.Он / она может получать удовольствие от глубокого дыхания, надувая пузыри через соломинку в стакане с водой или надувая купленные в магазине пузыри.

Эмоциональное поведение:

В результате госпитализации и операции ваш ребенок может вести себя так же, как в младшем возрасте. Это может быть нормальным явлением и может быть вызвано стрессом.

• Привычки к туалету: Ваш ребенок может намочить кровать или испачкать штаны. Пожалуйста, не наказывайте своего ребенка. Он должен поправиться в течение нескольких недель. Если проблема не исчезнет, ​​позвоните своему педиатру, чтобы его можно было обследовать.
• Кошмары: Ваш ребенок может просыпаться во время сна / ночью, плача или расстроен. Подержите ребенка и убедите его, что он дома и в безопасности. Кошмары обычно проходят примерно через две недели после выписки.
• Требование: Ваш ребенок может быть более требовательным или более зависимым от опекунов, чем до операции. Дарите ребенку любовь и привязанность, но продолжайте устанавливать ограничения.

Номера телефонов:

Для экстренных случаев
Звоните 9-11

Неотложные проблемы в нерабочее время

Общие вопросы:

Позвоните 668-9441 и попросите дежурного кардиолога

Проблемы с разрезами:

Позвоните 668-9441 и попросите дежурного кардиохирурга

В обычные рабочие часы (с 7:30 до 17:00)

Кабинет кардиоторакальной хирургии

(757) 668-8850

Кардиологический кабинет

(757) 668-7214

Прививки:

• Не следует делать прививки в течение 6 недель после операции, если ваш ребенок находился на аппарате искусственного кровообращения (также называемом «шунтирующим») во время операции.Необходимые прививки могут быть сделаны в любое время по рекомендации врача вашего ребенка, если аппарат искусственного кровообращения не нужен.
• Если вашему ребенку были сделаны переливания продуктов крови, следующие вакцины не следует вводить в течение 7 месяцев после операции:
  • Корь / эпидемический паротит / краснуха (MMR)
  • Ветряная оспа (ветряная оспа)
• Прививки RSV (Synagis) могут быть давать в любое время после операции в соответствии с рекомендациями врача вашего ребенка.

Профилактика подострого бактериального эндокардита (Профилактика SBE):

• Вашему ребенку может потребоваться прием антибиотиков для предотвращения инфицирования структур сердца (профилактика SBE) перед определенными медицинскими, хирургическими или стоматологическими процедурами.Эта защита от антибиотиков может потребоваться в течение 6 месяцев или дольше после операции.

Мы включим всю информацию о вакцинации и профилактике SBE в наше письмо вашему врачу.

Приемы последующего наблюдения:

• Кардиологическое наблюдение: 1 неделя после выписки
• Наблюдение за кардиоторакальной операцией: через 2 недели после выписки (вашему ребенку сделают рентген грудной клетки перед визитом к врачу).
• Педиатр. последующее наблюдение: через 3-4 недели после выписки для планового ухода и иммунизации

Заявление об ограничении ответственности : Эта информация не предназначена для замены или замены профессиональной медицинской консультации, которую вы получаете от врача вашего ребенка.Содержимое, представленное на этой странице, предназначено только для информационных целей и не предназначено для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Пожалуйста, проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть в отношении состояния здоровья.

Дата отзыва: 07/2018

Новый метод операции на открытом сердце сопряжен с большим риском, как показывают исследования

Более старый метод операции на открытом сердце, при котором сердце останавливается, а насос циркулирует кровь по телу, приводит к более высоким показателям выживаемости, чем новый метод согласно новому исследованию, операции во время сердцебиения, что не требует использования помпы.

Почему это важно:

Операция по аортокоронарному шунтированию — самая распространенная операция на открытом сердце в США. Она используется для лечения сердечных заболеваний путем перенаправления крови вокруг закупорки. Традиционно пациент остается в живых благодаря сердечно-легочной помпе, которая позволяет хирургам останавливать сердце во время операции. Однако в 1990-х годах, подстрекаемые опасениями, что использование насосов может увеличить риск нейрокогнитивных проблем у пациентов или инсульта, хирурги разработали альтернативный подход, выполняя операцию на бьющемся сердце.Однако убедительных исследований, показывающих, какая методика лучше для пациентов в долгосрочной перспективе, не проводилось.

Подробности:

В период с 2002 по 2007 год доктор Фредерик Гровер, кардиоторакальный хирург из Университета Колорадо, и его коллеги набрали около 2000 ветеранов в 18 медицинских центрах VA, которым потребовалось коронарно-артериальное шунтирование, случайным образом назначив их на включение или выключение. группы насосной хирургии.

объявление

Гровер и его команда наблюдали за пациентами в течение пяти лет после операции.В своем недавнем отчете New England Journal of Medicine они обнаружили, что у пациентов, находящихся на помпе, значительно ниже уровень смертности (11,9 процента против 15,2 процента в группе без помпы), а также более низкий уровень серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как смерть по любой причине, повторная процедура открытия или обхода коронарной артерии или нефатальный сердечный приступ.

«Вывод состоит в том, что отключение от помпы следует использовать с осторожностью, если только у вас нет… пациента с очень высоким риском, которому, по вашему мнению, было бы полезно отказаться от аппарата искусственного кровообращения», например, кальцинированной аорты или кого-то еще. с нарушением функции органов, сказал Гровер.Он сказал, что лично он выбрал бы операцию на помпе, при которой его сердце было бы полностью неподвижным и бескровным, «чтобы каждый шов был виден идеально», добавив, что сложнее оперировать именно сердце, которое бьется и наполняется. с кровью.

объявление

Но учтите:

Исследовательская группа состояла полностью из ветеранов, и более 99 процентов составляли мужчины, хотя, по словам доктора Гарольда Лазара, кардиоторакального хирурга Бостонского медицинского центра и главного редактора журнала кардиохирургии, который не принимал участия в исследовании. исследования, «во всяком случае, женщины, как правило, имеют худшие результаты после операции коронарного шунтирования», что может привести к еще более плохим результатам после операций без помпы.

О чем они говорят:

Лазар сказал, что исследование не только подтверждает растущее количество доказательств того, что новый метод не дает никаких преимуществ по сравнению с хирургическим вмешательством с использованием сердечного насоса, но и предполагает, что новый метод на самом деле может привести к худшим долгосрочным результатам у многих людей.

Связанный:

Эта команда находится на грани создания стойкого пластыря для сердца. Только не называй это тупой

Он считает это показательным, что операции коронарного шунтирования без помпы в U.S. снизился с 23 процентов в 2002 году до 17 процентов в 2012 году.

«Подавляющее большинство кардиохирургов не хотят причинять боль своим пациентам, и, хотя они хотят быть новаторскими, я думаю, когда они прекращают делать эту операцию, вы понимаете, что проблема должна быть», — сказал он.

Итог:

Выживание и долгосрочное здоровье кажутся лучше для тех пациентов, которые подвергаются более традиционному подходу к операции на открытом сердце, чем пациенты, использующие новую технику без помпы.

Операция на сердце или операция на коронарном шунтировании без помпы

Обзор

Когда ваши артерии не могут снабжать сердце достаточным количеством крови, ваш врач может порекомендовать операцию по аортокоронарному шунтированию (АКШ). Операция АКШ — одна из самых распространенных операций на сердце в Соединенных Штатах, которая восстанавливает приток крови к сердцу.

Примерно каждые 10 минут у кого-то бьется сердце или проводится операция по шунтированию без помпы. ¹ . Простыми словами, операция по шунтированию сердца — это операция по шунтированию, которая проводится на вашем сердце, пока оно бьется.Ваше сердце не остановится во время операции. Вам не понадобится аппарат искусственного кровообращения. Ваше сердце и легкие продолжат работать во время операции.

Хирурги используют систему стабилизации тканей для иммобилизации той области сердца, где им необходимо работать.

Хирургия шунтирования сокращающегося сердца также называется операцией шунтирования коронарной артерии без помпы (OPCAB). Как OPCAB, так и обычная операция на помпе восстанавливают кровоток к сердцу. Тем не менее, операция обходного анастомоза без помпы снижает побочные эффекты у некоторых типов пациентов.

Что происходит во время операции сердечно-сосудистого шунтирования?

Сначала ваш хирург удаляет часть здоровой вены или артерии на каком-то участке вашего тела. Это называется прививкой. Хирург прикрепляет один конец трансплантата к области сердца над закупоркой артерии. Другой конец прикрепляется к области вашей коронарной артерии ниже закупорки. После прикрепления трансплантата кровоток к сердцу восстанавливается.

Традиционная операция по шунтированию коронарной артерии с помпой

Более 70% ² всех операций шунтирования выполняются на остановленном сердце.В отличие от операции на сердце, при обычном шунтировании сердца с помпой для остановки сердца используются лекарства.

Аппарат искусственного кровообращения берет на себя функции вашего сердца и легких во время операции. Аппарат искусственного кровообращения также называется аппаратом искусственного кровообращения. У него есть насос, который работает как сердце, и мембранный оксигенатор, который функционирует как легкие.

Пациенту проведено искусственное кровообращение (аппарат искусственного кровообращения) во время традиционной операции на открытом сердце.Performer ^® CPB System, усовершенствованный аппарат искусственного кровообращения, берет на себя работу по поддержанию циркуляции богатой кислородом крови по всему телу во время обычной операции АКШ. Это позволяет хирургу провести операцию на неподвижном сердце.

Аппарат искусственного кровообращения

Это механическое «сердце и легкие» поддерживает циркуляцию богатой кислородом крови по всему телу. Аппарат искусственного кровообращения собирает кровь. Углекислый газ и другие продукты жизнедеятельности удаляются.Оксигенатор добавляет кислород, а теплообменник оксигенатора нагревает (или охлаждает) кровь. Кровь мягко циркулирует по телу. Этот процесс называется перфузией. Человек, который управляет аппаратом искусственного кровообращения, является перфузиологом.

Остановка сердца

Ваше сердце обычно останавливается примерно на 30-90 минут после 3-6-часовой операции. Аппарат искусственного кровообращения позволяет хирургу работать с неподвижным сердцем. Этот метод используется уже много лет и дает отличные результаты.По окончании операции хирург и перфузионист перезапустят ваше сердце.

Системы перфузии Medtronic

Medtronic создает надежные перфузионные системы, которые делают возможными операции с помпой. Мы стремимся обеспечить врачей, больницы и пациентов надежным и технически совершенным оборудованием.

Показания, противопоказания, предупреждения, меры предосторожности, нежелательные явления

Внимание! Федеральный закон (США) разрешает продажу этого устройства только врачам или по их указанию.