Симптомы тромбоэмболии легочной артерии: Тромбоэмболия легочной артерии. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии. :: Polismed.com

признаки, лечение, осложнения — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это заболевание, возникающее в результате закупорки ствола или ветвей легочной артерии тромбом.

Механизм образования ТЭЛА: при частичном или полном отрыве тромба от стенки сосуда в системе нижней полой вены он с током крови доставляется к ветвям легочной артерии, где перекрывает просвет сосуда; кровоток прекращается, и возникает спазм артериол дистальнее места закупорки, что в свою очередь приводит к нехватке воздуха.

ТЭЛА является осложнением большинства заболеваний с образованием тромбов в системе нижней и верхней полой вены и занимает 3 место по смертности среди всех заболеваний. Важно вовремя поставить верный диагноз и незамедлительно начать лечение.

Выделяют несколько факторов риска, способствующих возникновению тромбоэмболии легочной артерии:

• Врожденное нарушение гемостаза — тромбофилия.
• Беременность и роды (в результате венозного застоя в системе нижней полой вены, которую сдавливает увеличенная в размерах матка).
• Наличие перелома и травмы с повреждением венозной стенки.
• Избыточный вес.
• Гиподинамия (малоподвижный образ жизни или послеоперационный период).
• Длительные перелеты.
• Прием гормональных препаратов и лекарств, которые влияют на свертываемость крови (в том числе и оральные контрацептивы).
• Онкологические заболевания.

Выделяют ряд классификаций в зависимости от течения, локализации, клинической картины заболевания.

По течению заболевания:

• Острейшее течение заболевания характеризуется молниеносным развитием, смерть наступает в первые минуты.
• Острое течение заболевания характеризуется выходом на первый план дыхательной недостаточности.
• Подострое течение заболевания характеризуется постепенным развитием дыхательной недостаточности и формированием инфаркт-пневмонии.
• Рецидивирующее течение заболевания характеризуется периодически повторяющимися эпизодами одышки, вялотекущим течением пневмонии.

По локализации тромба:

• Массивная тромбоэмболия возникает при закупорке основного ствола легочной артерии.
• Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии возникает при фиксации тромба в сосудах среднего калибра.
• Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникает при попадании тромба в концевые участки сосудов мелкого калибра.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для данного заболевания:

• Одышка (основной симптом). Возникает внезапно, незначительно уменьшается после прекращения физической нагрузки, заставляет принять пациента вынужденное положение тела, может сопровождаться страхом смерти.
• Боль в грудной клетке. Может появиться вместе с одышкой или чуть позже. Носит периодический характер.
• Кровохарканье. Как правило, возникает через некоторое время после появления одышки и боли в грудной клетке. При кашле отхаркиваются сгустки крови. Часто наблюдается однократный эпизод кровохарканья.
• Слабость, падение артериального давления и тахикардия (менее специфические симптомы).

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Учитывая скоротечность заболевания и высокий процент летального исхода, в большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и выяснение наличия таких заболеваний, как флеботромбоз, тромбофлебит.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики проводятся, как правило, параллельно начатому лечению и включают в себя:

• Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (с целью найти источник тромбоэмболии).
• УЗИ малого таза у женщин.
• ЭхоКГ.
• Измерение уровня D-димера.
• МСКТ с контрастированием органов грудной клетки (для подтверждения или исключения диагноза).
• Ангиопульмонографию и илеокаваграфию (наиболее достоверный способ постановки диагноза и уточнения источника из системы нижней полой вены).

Диагностика проводится, если позволяет состояние пациента.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основные принципы лечения ТЭЛА:

• Строгий постельный режим (для снижения риска повторной ТЭЛА).
• Постоянная ингаляция кислородно-воздушной смеси.
• Болюсное введение «Гепарина» (с целью снижения риска дальнейшего тромбообразования).

При наличии показаний следует немедленно начать проведение тромболизиса. Необходимо помнить, что имеются строгие противопоказания к его проведению: ранний послеоперационный период и наличие внутреннего кровотечения.

При неэффективности лечения или невозможности по жизненным показаниям использования тромболизиса проводится оперативное лечение в объеме эмболэктомии из легочной артерии — тяжелая открытая операция по прямому извлечению тромба из просвета легочной артерии.

Для профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии при наличии флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены выполняется оперативное лечение в объеме имплантации кава-фильтра в НПВ. Кава-фильтр имплантируется ниже почечных вен. При повторном отрыве фрагмента тромба последний будет фиксирован на фильтре и не вызовет повторную ТЭЛА.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Гепарин натрия (антикоагулянт прямого действия). Режим дозирования: внутривенный болюс — 80 ЕД на 1 кг массы тела, начальная скорость инфузии — 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не менее 1250 ЕД/ч). Далее подбор дозы осуществляют с помощью определения АЧТВ. Длительность назначения гепарина натрия должна составлять 5–7 сут. (с постепенным переходом на НАКГ). При переводе больного на НАКГ последние назначают за 4–5 сут. до предполагаемой отмены НФГ. Введение НФГ прекращают только по достижении значения МНО в пределах 2,0–3,0.
• Далтепарин натрия (антикоагулянтное, антитромботическое средство). Режим дозирования: подкожно, в дозе 200 МЕ на 1 кг массы тела (не более 18 000 МЕ) подкожно каждые 24 ч (при повышенном риске кровотечения — 100 МЕ на 1 кг массы тела каждые 12 ч).
• Стрептокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 250 тыс. — 500 тыс. МЕ за 15-30 мин., затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 12–72 ч; возможна внутривенная инфузия 1500 тыс. МЕ в течение 2 ч.
• Урокиназа (фибринолитическое средство). Режим дозирования: внутривенная инфузия 4400 МЕ/кг за 10-20 мин., затем 4400 Е/кг в час в течение 12-24 ч; возможна внутривенная инфузия 3 млн МЕ в течение 2 ч.

Рекомендации при тромбоэмболии легочной артерии

Рекомендуется консультация сосудистого хирурга.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

• Биохимический анализ крови

  При эмболии легочной артерии может наблюдаться превышение верхнего предела нормы содержания лактатдегидрогеназы в крови менее чем в 5 раз.

• Электрокардиография

  Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце) и межжелудочковой перегородки, появление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса, неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RST одновременно в отведениях III (иногда и в aVF) и V1,2 (реже V3, V4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1—V3. Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых су-ток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1—2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3—4 нед.

• Коагулограмма (анализ крови на свертываемость)

  При тромбоэмболии наблюдается сокращение АЧТВ, ПТВ и МНО укорачивается, концентрация АТ III уменьшается, наблюдается увеличение концентрации D-димера, увеличение концентрации РФМК.

Симптомы

симптомы, лечение, что это такое, мелких ветвей, признаки, причины, классификация, диагностика

Механизм развития

Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).

Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.

При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.

Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.

Далее схема стандартная. Образуется механическое препятствие для тока крови по малому кругу.

Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.

По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.

В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.

Классификация

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это осложнение тромбоза вен, создающееся в результате перекрытия тромбом магистрального ствола кровеносного сосуда или его ветвей, доставляющих кровь из сердца в легкие.

Указанное состояние часто становится причиной смерти больных, страдающих тяжелыми патологиями, связанными с тромбообразованием.

Согласно медицинской статистике, в последние десятилетия частота развития тромболегочной болезни многократно увеличилась.

Причины развития

При развитии легочной тромбоэмболии венозная кровь не поступает в легкие для газообмена. Это негативно отражается на всем организме человека, он испытывает кислородное голодание. Давление в артерии повышается, создавая дополнительную нагрузку на правый желудочек сердца, что может привести к острой сердечной недостаточности.

Часто закупорка сосудов происходит тромбом, сформированным в нижних конечностях в результате тромбоза. С током крови эмбол переносится в легкое и осуществляет блокировку сосудов. Могут спровоцировать ТЭЛА тромбы из верхних конечностей, полости живота, сердца.

Главной причиной тромбоэмболии легочной артерии надо считать тромбоз глубоких вен ног. Данное заболевание может быть связано:

• с нарушением кровотока из-за малоподвижности человека;
• с повышением свертываемости крови, чему способствуют заболевания — онкология, тромбофилия, сердечная недостаточность и др.;
• с повреждением стенки сосуда, происходящих из-за травм, во время операций, воспалительных процессов и пр.

Другими причинами появления эмболии легочной артерии являются наличие таких тяжелых патологий, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, ревматизм и др.

Факторами, способствующими возникновению ТЭЛА, надо считать:

• пожилой и старческий возраст;
• беременность и осложненные роды;
• лишний вес;
• курение;
• прием гормональных противозачаточных средств;
• наличие родственника с тромбозом вен;
• любое хирургическое вмешательство.

В редких случаях при формировании ТЭЛА причины могут быть связаны с длительным нахождением в обездвиженном положении.

Классификация

Для постановки правильного диагноза, установления степени тяжести патологии и выбора эффективной тактики лечения используется развернутая классификация ТЭЛА, отражающая все стороны проявления патологии.

В зависимости от локализации, легочная эмболия подразделяется на левостороннюю, правостороннюю, двухстороннюю.

Закупорка может происходить на уровне мелких, крупных или промежуточных кровеносных сосудов.

Течение легочной тромбоэмболии носит хронический, острый или рецидивирующий характер.

Медики, опираясь на клиническую картину развития болезни, выделяют:

• Инфарктную пневмонию, представляющую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
• Острое легочное сердце, при котором болезнь поражает крупные ветви кровеносных сосудов легких.
• Рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей.

В зависимости от объема пораженных легочных кровеносных сосудов, заболевание может принимать массивную или не массивную форму. Указанная характеристика напрямую влияет на степень тяжести патологии.

Легочная эмболия не имеет специфических симптомов заболевания. Ее клиническая картина многообразна, может зависеть от следующих факторов:

• степени тяжести болезни;
• скорости развития патологических процессов в легких;
• проявлений патологии, спровоцировавшей данное осложнение.

При поражении 25% сосудов легких, функции главных органов сохраняются, клиника не выражена. У больного наблюдается только одышка.

При увеличении объема исключенных из общего кровотока проблемных кровеносных сосудов можно наблюдать следующие симптомы тромбоэмболии легочной артерии:

• загрудинные острые или сдавливающие боли;
• одышку;
• увеличение ЧСС;
• кашель с кровянистой мокротой;
• грудные хрипы;
• посинение или бледность кожи;
• лихорадку.

ТЭЛА часто маскируется под тяжелые заболевания — воспаление легких, инфаркт миокарда и др. Патология может быть не выявлена при жизни больного.

Легочная эмболия в большинстве случаев характеризуется наличием синдромов, связанных с мозговыми, дыхательными, кардиальными нарушениями.

Мозговые нарушения

Симптомы ТЭЛА при нарушении мозгового кровообращения наблюдаются при тяжелой массивной форме заболевания. К ним можно отнести:

• гипоксию;
• головокружение;
• обмороки;
• шум в ушах;
• судороги;
• слабость;
• нарушение сознания;
• коматозное состояние.

Закупорка легочного сосуда ведет к снижению насосной функции сердца. В результате резко понижается артериальное давление в системе. Могут наблюдаться признаки ателектаза, инфаркта миокарда.

Для компенсации данного состояния увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) до 100 и выше ударов в минуту. Симптомы легочной эмболии кардиальной направленности:

• сильная тахикардия;
• сжимающая боль в груди;
• шум в сердце;
• гипотензия;
• пульсирующее набухание вен шеи и солнечного сплетения из-за переполнения их кровью;
• шок.

Неизменным признаком эмболии легких является постоянная одышка, свидетельствующая о легочной недостаточности. Происходит увеличение частоты дыхания. У больных наблюдается посинение кожных покровов.

С развитием бронхоспастического синдрома и формирования очагов инфаркта легких возникают свистящие хрипы, непродуктивный кашель, боль в груди, повышается температура тела.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА включает:

• детальную беседу с больным по поводу жалоб на состояние здоровья, наличия патологии у близких родственников и пр.
• физикальное обследование с выявлением повышенной температуры тела, пониженного АД, выявления одышки, прослушивание хрипов, шума в сердце;
• ЭКГ;
• эхокардиоскопию;
• рентгенографию органов грудной клетки;
• ангиографию легочных сосудов с применением контрастного вещества;
• МРТ;
• КТ;
• вентиляционно-перфузионное сканирование;
• УЗИ вен нижних конечностей;
• биохимический анализ крови.

Медики при диагностике тромбоэмболии часто испытывают затруднения, т. к. клиника указанной патологии может возникать при других тяжелых заболеваниях.

Для подтверждения правильного диагноза существуют специальные шкалы для оценки вероятности и степени тяжести ТЭЛА.

В ходе полного обследования выявляются тромбы и участки поврежденных артерий в легких, патологические изменения сердца и другие признаки болезни.

Как лечить

Лечение ТЭЛА может быть:

• консервативное;
• малоинвазивное;
• оперативное.

Оно преследует цели:

• экстренное выведение больного из состояния, угрожающего его жизни;
• устранение тромбов в артериях;
• снятие симптоматики заболевания;
• восстановление функциональности легких и сердца.

Тактика и вид лечения подбирается врачом с учетом степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного.

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии производится при помощи антикоагулянтов — медицинских препаратов, активно влияющих на факторы сворачиваемости крови. Данные средства растворяют имеющиеся тромбы, снижают риск их образования.

Распространенными антикоагулянтами считаются препараты — Варфарин и Гепарин. Последний вводится больному подкожно или внутривенно. Варфарин применяется перорально. Но их длительное применение может вызвать тяжелые последствия — кровотечения, кровоизлияние в мозг, тошноту, рвоту и др. При приеме данных препаратов следует контролировать сворачиваемость крови при помощи коагулограммы.

Сегодня лечить ТЭЛА можно более безопасными эффективными препаратами. К ним относятся — Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан.

При тяжелых формах легочной эмболии лечение консервативное становится неэффективным. Для спасения жизни больного требуется применение радикальных мер. Показаниями для операционного вмешательства при ТЭЛА следует считать:

• массивную форму заболевания;
• неэффективность терапии;
• нарушение общего кровообращения;
• рецидив и др.

Эмболия легких устраняется при помощи следующих видов хирургических вмешательств:

• эмболэктомия, при которой производится удаление тромба;
• тромбэндартерэктомия, когда вместе с бляшкой удаляется внутренняя стенка кровеносного сосуда.

Операции сложные, происходящие со вскрытием грудной клетки больного и переходом на временное искусственное кровоснабжение организма.

Указанные вмешательства продолжительны по времени, требуют участия специалистов высокого класса — торакальных хирургов и кардиохирургов.

Сегодня для устранения тромба часто применяются щадящие хирургические вмешательства:

• катетерная эмболэктомия;
• катетерный тромболизис при помощи медикаментов — стрептокиназы, альтеплазы, урокиназы.

Манипуляции проводятся при помощи специального катетера через небольшие проколы кожи. По магистральным венам катетер подводится к месту тромба, где под постоянным компьютерным наблюдением производится его удаление.

Кава-фильтр представляет собой специальную ловушку в виде сетки, предназначенную для оторвавшихся тромбов. Приспособление устанавливается в нижней полой вене и служит в профилактических целях для защиты от эмболов легочной артерии и сердца.

При установке кава-фильтра применяются малоинвазивные методы лечения в виде эндоваскулярного вмешательства. Специалист через небольшой прокол на коже с использованием катетера по венам доставляет в требуемое место сетку, где расправляет и закрепляет ее. Катетер выводится наружу. Магистральными венами при установке ловушки считаются большая подкожная, яремная или подключичная вены.

Манипуляции проводятся под небольшим наркозом и продолжаются не более часа. После этого больному прописывается на 2 суток постельный режим.

Легочная эмболия имеет неблагоприятный прогноз течения, который зависит от своевременности выявления, грамотного лечения, наличия других тяжелых патологий. При неблагоприятном развитии ТЭЛА смертность составляет более 60%. Больные умирают из-за развившихся осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Частыми осложнениями указанного заболевания надо считать:

• инфаркт легкого;
• пневмонию;
• пневмоторакс;
• абсцесс легочной ткани;
• эмпиему;
• плеврит;
• рецидив;
• остановку сердца и др.

Профилактика

Снизить риск возникновения эмболии легочной артерии у людей, склонных к тромбообразованию, поможет:

• сбалансированное питание;
• использование компрессионного белья;
• применение антикоагулянтов;
• избавление от вредных привычек — курения, злоупотребления алкоголем;
• ведение активного образа жизни;
• избавление от лишнего веса.

Состояние больных, страдающих тяжелыми хроническими патологиями (сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, варикозным расширением вен и др.), находящихся длительное время после оперативного вмешательства на постельном режиме должны строго контролироваться специалистами.

Строение кровообращения

Это сложная система. Но без нее невозможно представить функционирование ни одного внутреннего органа. У человека она состоит из большого и малого кругов. Каждый имеет свой путь, задачи и особенности.

• Большой. Начинается с аорты, крупнейшей артерии. Она несет внутренним органам кровь с большим содержанием кис

Тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов — это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Основные симптомы:

• Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.




• Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.




• Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

• хрипы;
• отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
• синюшность кожи;
• потливость;
• быстрое и нерегулярное сердцебиение;
• слабый пульс;
• головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

• жировой ткани, при переломах кости;




• пузырьков воздуха;




• частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Тромбоз

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

• Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.




• Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования — такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция — это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

• Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.




• Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.




• Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.




• Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

• Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.




• Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза — особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.




• Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену — обычно в паховой области — и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат — хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену — нижнюю полую вену — несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода — лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — причины, симптомы, помощь

На чтение 6 мин. Просмотров 1.5k. Обновлено 21.07.2019

Сегодня мы поговорим об упомянутом недавно в статье, посвященной тромбозу глубоких вен нижних конечностей, осложнении — тромбоэмболии легочной артерии. Состояние неотложное, при малейшем промедлении грозящее смертью. Так что сегодня на alter-zdrav.ru поднимем вопросы лечения, диагностики и профилактики этого тяжелого заболевания.

Тромбоэмболией легочной артерии называют окклюзию просвета сосудов легкого и блокирование кровоснабжения во всем органе или отдельных его частях с нарушением газообмена.

При перекрытии артерий наступает гипоксия, и возрастает давление в органе. В итоге формируется сердечная недостаточность. При поражении мелких ветвей клинические проявления стерты.
Сокращенно тромбоэмболию легочной артерии называют ТЭЛА. Это крайне опасная патология, требующая незамедлительной помощи.

Причины возникновения тромбоэмболии легочной артерии

В легочную артерию тромб чаще всего попадает из крупных тазовых сосудов и вен нижних конечностей. В менее распространенных случаях он формируется в верхних конечностях или сердечных камерах.

Что способствует возникновению ТЭЛА:

• Беременность.
• Излишний вес.
• Вредные привычки, особенно курение.
• Длительное неподвижное положение тела, гиподинамия, сидячая работа.
• Инфаркт миокарда в анамнезе.
• Пожилой возраст (50-60 лет).
• Продолжительный прием оральных противозачаточных средств.
• Перенесенные травмы и хирургические вмешательства.
• Ревматизм.
• Варикозное расширение вен, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Гипертония.
• Сахарный диабет.
• Мерцательная аритмия.
• Болезнь Крона.
• Инфекционный миокардит.

Виды ТЭЛА

В зависимости от объема пораженной части легкого различают несколько видов тромбоэмболии легочной артерии.

1. Малая ТЭЛА. Объем пораженных сосудов в легком не превышает 25%. Патология в большинстве случаев протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, на которые человек не обращает внимания. Функциональность правого желудочка не нарушена.
2. Субмассивная. Прекращена работа 30-50% кровеносных сосудов органа. Возникает правожелудочковая недостаточность, но выражена она слабо. Присутствует затрудненное дыхание.
3. Массивная характеризуется закупоркой тромбом основных ветвей артерии и поражением свыше половины объема сосудов. Из симптомов наблюдаются понижение давления, учащение сердцебиения, потеря сознания. Развивается кардиогенный шок и недостаточность правого желудочка.
4. Смертельная. При этом состоянии 75% сосудов и более не функционируют. Летальный исход наступает в течение пары часов.

Течение заболевания подразумевает несколько его форм:

1. Молниеносная форма. Главный ствол или крупные основные ветви закупориваются тромбом. Благодаря этому очень быстро развивается тяжелая дыхательная недостаточность и летальный исход. Продолжительность этой формы несколько минут.
2. Острая. Длительность до 5 суток. Развивается инфаркт легкого.
3. Затяжная. Инфаркты органа множественные. Но прогрессирует эта форма ТЭЛА медленно и длится до пары недель.
4. Рецидивирующая. Наблюдается закупорка долевых и сегментарных сосудов. Возможны инфаркты легкого, двусторонние плевриты и поджелудочковая недостаточность. Причиной развития этой формы в большинстве случаев является осложнение после операций, злокачественных опухолей, других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии, признаки

Тромбоэмболия легочной артерии не имеет специфических проявлений. Симптомы патологии схожи со многими другими болезнями. Но главное их отличие – внезапное начало. Выраженность симптомов напрямую зависит от состояния организма человека, сопутствующих заболеваний, вида и формы ТЭЛА.

• Гипотония.
• Учащение сердечных сокращений до 100 ударов в минуту и более (тахикардия).
• Болезненность за грудиной.
• Сбои сердечного ритма.
• Шейные вены набухают и пульсируют.
• Слабость, головокружение.
• Обмороки.
• Тошнота, рвота.
• Судороги.
• Шум в ушах.
• Одышка.
• Бледность или серость, синюшность кожи лица.
• В легких слышны свистящие хрипы.
• Сухой кашель, кровохарканье.
• С пораженной стороны боль в грудной клетке, возрастающая при дыхании.
• Температура тела поднимается до 38 градусов.
• Икота, отрыжка.
• Изменение поведения, особенно у пожилых людей.
• Покраснение конечностей.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика ТЭЛА является неотъемлемым этапом, предшествующим лечению. В первую очередь врач беседует с пациентом и выявляет возможные причины, спровоцировавшие тромбоэмболию легочной артерии. Это позволяет установить область образования самого тромба.

Далее проводится инструментальная диагностика двух типов – обязательная и дополнительная.

• Под обязательной диагностикой подразумевают такие методы как рентген, УЗИ сосудов нижних конечностей, ЭГК, эхокардиограмму, сцинтиграфию легкого.
• А к дополнительным относят ангиопульмонографию, измерение давления в желудочках и предсердиях.
• Рентгенологическое исследование не дает точных данных о наличии ТЭЛА, но позволяет дифференцировать ее от таких патологий как перикардит, пневмоторакс, аневризма аорты.
• УЗИ вен нижних конечностей и допплерография. Позволяют найти источник образования тромба и качество кровотока.
• На ЭКГ отклонения от нормы могут отсутствовать. Но иногда заметны увеличение числа сердечных сокращений, признаки гипоксии и напряжения желудочков, аритмия.
• Эхокардиограмма или УЗИ сердца. Правый желудочек расширен, нарушен кровоток в сердце, иногда видны эмболы.
• Сцинтиграфия. Это метод для пациентов, имеющих противопоказание к томографии. Метод достаточно информативный. Он выявляет в легком очаги, имеющие нарушенный кровоток.
• Ангиопульмонография. Это исследование с применением контрастного вещества. На снимках отчетливо видны сосуды и места из закупорки.
• КТ и МРТ.
• Из лабораторных методов применяют анализ крови на билирубин, скорость оседания эритроцитов, определение d-димеров. Все эти значения при ТЭЛА будут повышены, как и количество лейкоцитов.

Лечение ТЭЛА

Лечение тромбоэмболии легочной артерии не имеет определенной схемы. Оно зависит от состояния организма пациента, степени тяжести болезни и локализации тромба.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Поскольку ТЭЛА является опасным состоянием, отличающимся своей внезапностью и тяжестью, врач должен найти решение в течение нескольких минут. Неотложная помощь заключается в поддержании жизни пациента, находящемся в клинической смерти.

• В первые минуты клинической смерти проводится реанимация, включающая в себя введение норадреналина, допамина, нормализацию кислотно-щелочного равновесия, подачу кислорода.
• Начинается тромболитическая терапия с применением целеазы, стрептодеказы, авелизина.
• При тяжелой дыхательной недостаточности медицинский работник выполняет интубацию трахеи.

Тромб, закупоривший артерию, рефлекторно вызывает нарушения гемодинамического процесса и тяжелые осложнения. Для их устранения назначают:

• При наличии шока или резком понижении артериального давления вводится реополиглюкин.
• Анальгин, дроперидол, седуксен внутривенно.
• Наркотические обезболивающие средства при ярко выраженных болях. Чаще всего это морфин.
• Эуфиллин, папаверин, но-шпа, преднизолон с целью ослабления спазма бронхов.
• Гепарин внутривенно.

Консервативное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Помимо вышеперечисленных препаратов больному назначаются дополнительные средства и обязательный постельный режим с сохранением некой двигательной активности. Это позволит снизить риск повторной тромбоэмболии.

1. Гепарин сразу же после подтверждения диагноза.
2. Также из группы непрямых антикоагулянтов назначается варфарин, фенилин, неодикумарин.
3. Гликозиды. Дигоксин, строфантин, коргликон.
4. Антигистамины. Супрастин, пипольфен.

Существуют некоторые противопоказания к проведению тромболитической терапии:

• 10 суток с момента проведения хирургического вмешательства, получения травмы.
• Варикоз пищевода.
• Новообразования головного и спинного мозга.
• Тяжелая гипертония.
• Реабилитационный период после стрептококковой инфекции.
• Геморрагический инсульт в анамнезе.
• Туберкулез в активной форме.
• Беременность.

Лечение при беременности

Терапия начинается с момента постановки диагноза и продолжается несколько месяцев после родов. Назначается прием низкомолекулярных гепаринов – дальтепарин, эноксапарин, надропарин. Во втором триместре с осторожностью применяют антагонисты витамина К.

Самостоятельный прием каких-либо средств может привести не только к выкидышу, но и развитию у плода тяжелых пороков.

Хирургическое лечение

Операция называется эмболэктомия и проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения. Иногда в сосуды устанавливаются особые фильтры, препятствующие попаданию эмбола в легочную артерию.

После проведения лечения ТЭЛА для сохранения полноценной жизни человек должен регулярно посещать врача терапевта или кардиолога, соблюдать двигательную активность и необходимую диету, назначенную лечащим врачом.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии – опасный рецидив, который может стать причиной внезапной смерти человека. Это закупорка тромбом артериального русла. По официальным данным, заболевание ежегодно поражает несколько миллионов людей по всему миру, до четверти которых из них умирает. Кроме того, эта четверть составляет лишь 30% от всех жертв тромбоэмболии. Поскольку у остальных 70% болезнь просто не была выявлена, а диагноз обнаружился только после смерти.

Причины возникновения

Возникновение тромбоэмболии легочной артерии провоцируется образование так называемых эмболов. Это сгустки из мелких фрагментов костного мозга, капелек жира, частиц катетеров, опухолевых клеток, бактерий. Они могут разрастаться до критических размеров и закупоривать русло легочной артерии.

Тромбоэмболы чаще всего образовываются в венах таза или ног, а также в правом предсердии, желудочке сердечной мышцы или в венозной системе рук. Сначала они крепятся к стенкам сосудов. Но со временем основание омываемого кровью сгустка истончается. Тогда он отрывается и включается в движение вместе с кровотоком.

Заболеванию гораздо более подвержены женщины, чем мужчины: у них оно наблюдается в 2 раза чаще. Кроме того, медики отмечают два возрастных пика, когда риск тромбоэмболии легочной артерии особенно высок: после 50 и после 60 лет. Сколько живут люди после рецидива, зависит, в первую очередь, от его интенсивности и общего состояния здоровья. А также от того, будут ли повторяться приступы в дальнейшем.

К группе риска людей, подверженных закупорке легочной артерии тромбом принадлежат люди, которые имеют следующие проблемы со здоровьем:

• ожирение;
• варикозное расширение вен;
• тромбофлебит;
• паралич и длительный период неподвижного образа жизни;
• онкологические заболевания;
• травмы больших трубчатых костей;
• кровотечения;
• повышенная свертываемость крови.

Таким образом, основные причины тромбоэмболии легочной артерии – старение и поражения кровеносных сосудов, связанные с развитием других патологий.

Тромбоэмболия легочной артерии также чаще встречается у обладателей второй группы крови. Редко, но все же приключаются рецидивы у маленьких детей. Это связано с развитием пупочного сепсиса. В целом молодые и здоровые люди 20-40 лет мало подвержены заболеванию.

В зависимости от степени закупоривания легочной артерии выделить следующие формы тромбоэмболии:

• малая – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;
• субмассивная – закупорка одной доли легочной артерии;
• массивная – задействовано 2 артерии и более;
• острая смертельная, которая, в свою очередь, может подразделяться по тому, сколько процентов легочное русло заполнено сгустком: до 25, до 50, до 75 и до 100%.

Тромбоэмболия легочная различается также по характеру развития и рецидивов:

1. Острейшая – внезапная закупорка артерии в легких, ее главных ветвей и ствола. При этом наступает приступ гипоксии, сильно замедляется или останавливается дыхание. Сколько бы ни было лет пациенту, чаще всего такой рецидив заканчивается летальным исходом.
2. Подострая – серия рецидивов, которые длятся на протяжении нескольких недель. Закупориваются крупные и средние кровеносные сосуды. Затяжной характер болезни приводит к множественным инфарктам в легких.
3. Хроническая тромбоэмболия легочная – регулярные рецидивы, связанные с закупориванием мелких и средних ветвей кровеносных сосудов.

Нарушение тока крови к легким может привести к внезапному летальному исходу

Развитие тромбоэмболии легочной артерии можно представить в виде следующего алгоритма:

• обтурация – закупорка дыхательных путей.
• повышение давления в легочной артерии.
• обструкция и препятствия в респираторных путях нарушает процессы газообмена.
• возникновение кислородной недостаточности.
• образование обиходных путей для передачи плохо насыщенной крови.
• увеличение нагрузки на левый желудочек и его ишемия.
• уменьшение сердечного индекса и артериального давления.
• повышение легочно-артериального давления до 5 кПа.
• ухудшение процесса коронарного кровообращения в сердечной мышце.
• ишемия приводит к отекам легких.

До четверти пациентов вслед за тромбоэмболией переносят инфаркт легких. Главным образом это зависит от васкуляризации – способности легочной ткани регенерировать капилляры. Чем быстрее происходит этот процесс, тем меньше вероятность инфаркта –омертвления миокарда сердца из-за острого недостатка крови.

до змісту↑

Признаки заболевания

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут быть ярко выраженными, а могут не проявляться вообще. Отсутствие каких-либо признаков надвигающегося заболевания называется «немой» эмболией. Впрочем, это не является залогом безболезненности рецидива.

Какие симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии:

• тахикардия и учащенное сердцебиение;
• боль в районе груди;
• одышка;
• отхаркивание крови;
• повышение температуры тела;
• хрип;
• синюшный цвет кожи;
• кашель;
• резкое падение артериального давления.

Самая распространенная внешняя реакция организма на закупорку тромбом легочной артерии – тахикардия, одышка и болезненные ощущения в груди. Кроме того, симптомы могут проявляться комплексно.

В зависимости от того, сколько и каких признаков заболевания наблюдается у пациента, выделяют следующие синдромы:

1. Легочно-плевральный синдром свойственен при малой или субмассивной тромбоэмболии, когда закупориваются мелкие ветви или одна доля артерии в легких. При этом симптомы ограничиваются кашлем, одышкой и легкими болями в груди.
2. Кардиальный синдром возникает при массивной тромбоэмболии легких. Кроме тахикардии и болей в груди, наблюдаются такие симптомы, как артериальная гипотония и коллапсы, обмороки, сердечный толчок. Также могут набухать шейные вены и учащаться пульс.
3. Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей может сопровождаться церебральным синдромом. Пациент страдает острой кислородной недостаточностью, судорогами и потерями сознания.

Последствия рецидива:

• летальный исход;
• инфаркт или воспаление легкого;
• плеврит;
• повторные приступы, перерастание болезни в хроническую форму;
• острая гипоксия.

до змісту↑

Профилактика

Иногда тромб разбивается, ударяясь о стенки артерии, и закупоривает мелкие ветви сосудов легких

Главный принцип профилактики тромбоэмболии легочной артерии – подвергать обследованию всех людей, находящихся в группе риска развития этой патологии. От категории потенциальных пациентов необходимо отталкиваться при выборе средств предотвращения закупорки легочной артерии тромбом.

Самое простое, что можно посоветовать в качестве профилактической меры, – ранний подъем и пешие прогулки. Если пациент – лежачий больной, ему могут также прописываться специальные упражнения на педальных устройствах.

При этом стоит помнить, что тромбоэмболия легочная начинается с сосудов периферической кровеносной системы в нижних конечностях. Если к вечеру ноги наливаются, сильно устают, то это серьезный повод задуматься.

Чтобы уберечь ноги, стоит:

1. Стараться меньше быть на ногах. В том числе, сократить или поменять стиль домашней работы: по мере возможности выполнять ее сидя и делегировать некоторые обязанности домашним.
2. Отказаться от каблуков в пользу удобной обуви по размеру.
3. Бросить курить. Тромбоэмболия легочная развивается у курильщиков в 3 раза чаще.
4. Не париться в бане.
5. Не поднимать тяжестей.
6. Пить достаточное количество чистой воды – это стимулирует обновление плазм крови.
7. Делать легкую зарядку по утрам, чтобы стимулировать кровообращение.

Если обнаружены серьезные симптомы и расположенность к болезни, врачи могут порекомендовать медикаментозную профилактику тромбоэмболии легочной артерии. А именно:

• инъекции гепарина;
• внутривенное введение раствора реополиглюкина;
• установка фильтров или клипс на артерии легких.

до змісту↑

Диагностика болезни

Диагностику проводят с помощью УЗИ

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых затруднительных в диагностировании патологий, что часто может сбивать с толку даже опытных специалистов. Помочь врачу вынести правильный вердикт могут показания предрасположенности к болезни.

Рецидив тромбоэмболии легких, несмотря на симптомы, легко спутать с инфарктом миокарда или приступом пневмонии. Поэтому правильно поставленный диагноз является первым условием, гарантирующим успешное лечение.

Прежде всего, врач общается с пациентом для создания анамнеза жизни и состояния здоровья. Жалобы на одышку, боли в груди, утомляемость и слабость, отхаркивание крови в сочетании с наследственностью, наличием опухолей, употреблением гормональных препаратов должно насторожить медика.

Первичный осмотр пациента предполагает физикальное обследование. Определенный цвет кожи, отечности, застои и онемения в легких, шумы в сердце могут свидетельствовать о заболевании тромбоэмболией легких.

В процессе обследования рекомендуется также провести общий биохимический анализ крови и мочи. Тромбоэмболия легочная гораздо вероятнее, если у пациента повышенный уровень холестерина в крови.

Основные инструментальные методы диагностики:

1. Электрокардиограмма показывает нарушения в работе правого желудочка, вызванные ишемией. Но ЭКГ демонстрирует явную патологию лишь в 20% случаев. То есть, даже отрицательные результаты нельзя назвать достоверно точными. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии практически не поддается такой диагностике.
2. Рентгенография позволяет сделать фото тромбоэмболии легких. Но, так же, как и ЭКГ, это возможно, только если патология развита до массивной формы. Чем больше участок закупорки, тем заметнее он при диагностике.
3. Компьютерная томография имеет больше шансов на достоверный результат. Особенно если у больного тромбоэмболией легких подозревается инфаркт.
4. Перфузионная сцинтиграфия – один из самых точных методов диагностики. Обычно ее используют в комбинации с рентгеном. Если результат положительный, назначается лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Для создания объективной картины заболевания используется селективная ангиография, которая также помогает установить месторасположение сгустка.

Признаки, по которым определяется тромбоэмболия легочная:

• изображение тромба;
• дефекты наполнения внутри сосудов;
• препятствия в сосудах и их деформация, расширение;
• асимметрия заполнения артерий;
• удлинение сосудов.

Этот метод диагностики достаточно чувствительный, и легко переносится даже тяжелыми пациентами.

Тромбоэмболия легочная диагностируется также при помощи таких современных методик, как:

• спиральная компьютерная томография легких;
• ангиопульмонография;
• цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

до змісту↑

Как лечится заболевание

Лечение тромбоэмболии легких ставит перед собой две основных задачи: спасение жизни и регенерация сосудистого русла, которое подверглось закупорке.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии – список мер, необходимых для спасения человека, у которого неожиданно случился рецидив вне лечебного заведения. Включает в себя следующие предписания:

• обеспечение постельного режима.
• инъекция обезболивающего, обычно врачи выписывают для таких случаев фентанил, раствор дроперидола, омнопон, промедол или лексир. Но перед введением препарата необходимо посоветоваться с врачом хотя бы по телефону.
• единовременное введение 10-15 тысяч единиц гепарина.
• введение реополюглюкина.
• антиаритмическая и дыхательная терапия.
• реанимационные меры в случае клинической смерти.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии представляет собой достаточно сложный комплекс мер, поэтому крайне желательно, чтоб ее оказывал профессиональный медик.

Как лечится тромбоэмболия легочной артерии? Если диагноз поставлен своевременно, врач может предупредить возникновение рецидива. Долгосрочное лечение легочной тромбоэмболии предполагает следующие этапы:

• удаление сгустка из сосуда в легких;
• предупреждение аппозиционного тромбоза;
• увеличение разъема коллатеральной легочной артерии;
• расширение капилляров;
• профилактика заболеваний дыхательной и кровеносной систем.

Основным фармакологическим препаратом при лечении тромбоэмболии легких является гепарин. Применяться он может в виде инъекций или перорально. Доза гепарина зависит от степени тяжкости заболевания и свойства крови. В частности, ее способности к свертыванию.

Тромбоэмболия легочная также предполагает использование антикоагулянтов. Они замедляют процесс свертываемости крови. Что, в свою очередь, препятствует образованию новых эмболов. Часто той методики оказывается достаточно для излечения малой формы патологии сосудов легких.

На более старшие образования антикоагулянты никак не влияют: сгустки могут растворяться лишь сами по себе, да и то по истечению определенного промежутка времени.

Удаление тромба из системы легочной артерии

Часто применяется оксигенотерапия. Тромбоэмболия легочная предполагает искусственное насыщение организма кислородом.

Тромбоэмболия легочная в массивной форме лечится при помощи тромболитической терапии. В ее основе лежит введение специальных препаратов в кровь, которые способствуют скорому растворению тромбов. Такое вмешательство необходимо при большой вероятности острого рецидива.

Эмболэктомия – инвазивное удаление тромбов из сосудов в легких. При этом закрываются стволы главных ветвей артерии. Это довольно рискованная методика. Ее применение оправдано, если тромбоэмболия легочная достигла массивной формы и грозит острым рецидивом.

При тромбоэмболии легких также рекомендуется установка фильтров. Самой популярной конструкцией является «зонтик» Гринфилда.

«Зонтик» вводится в полую вену и «распускает» тонкие крючки, при помощи которых крепится к стенкам сосуда. Получается своеобразная сетка. Кровь спокойно течет сквозь нее, тогда как плотный сгусток попадает в «ловушку», после чего извлекается.

Тромбоэмболия легочная – довольно непредсказуемая патология. Избежать ее можно, лишь прибегнув к самому банальному способу профилактики: здоровому образу жизни.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — Википедия

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Эпидемиология

ТЭЛА — относительно распространённая сердечно-сосудистая патология (примерно 1 случай на тысячу населения в год)^[1]. В США ТЭЛА наблюдают примерно у 650 000 человек, которая приводит к 350 000 смертям в год^[2]. ТЭЛА чаще возникает у пожилых (В США в год венозная тромбоэмболия возникает первый раз примерно у 100 человек из 100 000 и экспоненциально растёт от менее 5 случаев на 100 000 человек у детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 человек в возрасте 80 лет)^[3]. Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин смертность на 20—30% выше, чем у женщин^[4]. Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но у пациентов моложе 55 лет — выше у женщин^[5].

Причины и факторы риска

В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.

Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.

Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.)русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%^[6]. Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001)^[7].

Если сумма баллов <2 — вероятность ТЭЛА низкая; 2—6 баллов — умеренная; >6 баллов — высокая.

Нередко используют Женевскую шкалу (2006)^[8].

Если сумма баллов <3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

Патогенез

Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.

Классификация

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

• массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
• субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
• немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

Клиническая картина

Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).

Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления <90 мм рт.ст. или его падение на ≥40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически (типичные треугольные тени).

При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Диагностика

Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА не специфичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты,

COVID-19 и легочная эмболия — Hematology.org

(версия 3.0; последнее обновление 22 сентября 2020 г.)

Информация от Агнес Ли, Марии де Санчо, Менаки Пай, Менно Хьюисмана, Стефана Молля, Уолтера Аджено и Лизы Бауман-Кройцигер

Примечание. Ознакомьтесь с отказом от ответственности ASH в отношении использования следующей информации.

Как диагностировать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), если мы не можем выполнить CTPA или V / Q сканирование легких, потому что пациент должен оставаться в изоляции (например,грамм. из-за риска вирусной аэрозолизации, отсутствия средств индивидуальной защиты) или слишком нестабильно?

Когда объективная визуализация не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ПЭ, клиницисты должны полагаться на клиническую оценку, основанную на анамнезе, физических данных и других тестах. Данные наблюдений показывают, что 7-39% пациентов с инфекцией COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких, имеют острую ТЭЛА / ТГВ. Вероятность ТЭЛА от умеренной до высокой у людей с признаками или симптомами ТГВ, необъяснимой гипотонией или тахикардией, необъяснимым ухудшением респираторного статуса или традиционными факторами риска тромбоза (например.г., история тромбоза, рака, гормональной терапии). Если возможно, рассмотрите возможность проведения двустороннего компрессионного ультразвукового исследования (CUS) ног, эхокардиографии или ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS). Эти тесты могут подтвердить тромбоз, если проксимальный ТГВ задокументирован на CUS или если транзитный сгусток визуализируется в основных легочных артериях при эхокардиографии или POCUS, но они не могут исключить тромбоз, если сгусток не обнаружен.

Действительно ли нормальный уровень D-димера эффективно исключает ПЭ / ТГВ?

Да.Ценность тестирования D-димера заключается в возможности исключить ПЭ / ТГВ при нормальном уровне. Хотя частота ложноотрицательных результатов тестирования D-димера (т. Е. Присутствует PE / DVT, но результат нормальный) в этой популяции неизвестна, в других высокочувствительных анализах D-димера были зарегистрированы низкие показатели 1-2% при использовании высокочувствительных тестов группы риска. Следовательно, нормальный уровень D-димера дает разумную уверенность в отсутствии ПЭ / ТГВ. ( См. Часто задаваемые вопросы ASH относительно COVID-19 и VTE / антикоагуляции .Кроме того, рентгенологическая визуализация не требуется, если уровень D-димера является нормальным в контексте низкой предтестовой вероятности. Поскольку «исходные» уровни D-димера выше у пациентов с COVID-19, текущие исследования оценивают, будет ли другое (более высокое) пороговое значение для D-димера более полезным для исключения ВТЭ у этих пациентов.

Если уровни D-димера изменяются с нормального на аномальный или быстро повышаются при серийном мониторинге, указывает ли это на ПЭ / ТГВ?

Повышенный уровень D-димера не подтверждает диагноз PE / DVT у пациента с COVID-19, поскольку повышенный уровень D-димера может быть результатом инфекции COVID-19 или других причин.Если возможно, следует выполнить CTPA и / или двустороннюю CUS для исследования ТЭЛА / ТГВ. Важно определить, есть ли какие-либо новые клинические данные, указывающие на острую ТЭЛА / ТГВ, и есть ли другие причины высокого уровня D-димера, такие как вторичная инфекция, инфаркт миокарда, почечная недостаточность или коагулопатия. ( См. Часто задаваемые вопросы ASH относительно COVID-19 и коагулопатии. ) Опубликованные данные показали, что большинство пациентов с прогрессирующей тяжелой инфекцией COVID-19 с острым повреждением легких / ОРДС имеют очень высокие уровни D-димера и фибриногена, независимо от наличие или отсутствие ВТЭ.Увидеть ниже.

Каковы риски и преимущества эмпирической терапевтической антикоагуляции у пациентов с COVID-19?

Инфекция COVID-19 связана с высокой заболеваемостью и смертностью, в основном из-за дыхательной недостаточности, при этом микроваскулярный тромбоз легких или ТЭЛА, происходящая из вен ног, играет дополнительную важную патофизиологическую роль. Недиагностированная или нелеченная ТЭЛА может ухудшить результаты лечения. Противовоспалительные эффекты гепарина / НМГ могут принести пользу, и в исследованиях на животных были продемонстрированы противовирусные механизмы для ингибиторов фактора Ха.Следовательно, рекомендуется использовать эмпирические терапевтические антикоагулянты у некоторых пациентов с COVID, у которых нет ТЭЛА / ТГВ. Тем не менее, это остается спорным, поскольку истинная частота ТЭЛА / ТГВ у пациентов, получающих фармакологическую тромбопрофилактику, остается неопределенной, а данные, свидетельствующие об улучшении результатов при терапевтической антикоагуляции, отсутствуют. Текущие клинические испытания, посвященные этому вопросу, продолжаются. Риск сильного кровотечения также повышается у лиц с факторами риска кровотечения, такими как пожилой возраст, нарушение функции печени или почек и кровотечение в анамнезе.Объективная визуализация для подтверждения диагноза ТЭЛА / ТГВ должна, по возможности, выполняться до начала терапевтической антикоагуляции.

Существуют ли какие-либо клинические сценарии, при которых эмпирическая терапевтическая антикоагуляция будет рассматриваться у пациентов с COVID-19?

В случаях, когда нет противопоказаний для терапевтической антикоагуляции и нет возможности выполнить визуализационные исследования для диагностики ТЭЛА или ТГВ, эмпирическая антикоагуляция была предложена в следующих сценариях:

1. Интубированные пациенты, у которых внезапно появляются клинические и лабораторные признаки, которые очень соответствуют ТЭЛА, такие как десатурация, тахикардия, повышенное центральное венозное давление или давление заклинивания легочной артерии, или признаки напряжения правых отделов сердца на эхокардиограмме, особенно при рентгенографии грудной клетки и / или маркеры воспаления стабильны или улучшаются.
2. Пациенты с физическими симптомами, соответствующими тромбозу, например поверхностным тромбофлебитом, периферической ишемией или цианозом, тромбозом диализных фильтров, трубок или катетеров или сетчатой ​​пурпурой (разветвленные поражения, вызванные тромбозом дермальных и подкожных сосудов)
3. Пациенты с дыхательной недостаточностью, особенно с очень высокими уровнями D-димера и / или фибриногена, у которых имеется большое подозрение на ТЭЛА или микрососудистый тромбоз, а другие причины не определены (например,г., ОРДС, перегрузка жидкостью).

Если пациенту эмпирически начата антикоагулянтная терапия при подозрении на ТЭЛА, как долго он должен получать антикоагулянты? Что, если более позднее расследование не покажет доказательств ПЭ?

Всем пациентам с COVID-19, которым начата эмпирическая терапевтическая антикоагулянтная терапия по поводу предполагаемой или документированной ТЭЛА, следует назначить минимальный курс лечения продолжительностью 3 месяца (при условии, что пациент переносит лечение без серьезного кровотечения). Разрешение тромба может произойти в течение нескольких дней после эффективной антикоагуляции, поэтому отрицательные результаты отсроченного тестирования не следует интерпретировать как предполагающие, что ТЭЛА или ТГВ ранее не присутствовали.Через 3 месяца терапевтическая антикоагуляция может быть прекращена при условии, что пациент выздоровел от COVID-19 и не имеет текущих факторов риска тромбоза или других показаний для антикоагуляции (например, длительная иммобилизация или фибрилляция предсердий).

Дополнительную информацию см .:

Посмотреть все часто задаваемые вопросы о COVID-19

Догоспитальная стабилизация легочной эмболии

Перейти к основному содержанию

×

Авторизоваться

регистр

• Темы

  • Сообщество

  • Образование / Обучение

  • Лидерство

  • MIH-CP

  • Операции

  • Уход за пациентом

• Ресурсы

  • Награды

  • Статьи CE

  • Электронные книги

  • Экспо по запросу

  • Награды за инновации

  • Вне службы

  • Перспективы

  • Подкасты

  • Опросы

  • Исследование

  • видео

  • Вебинары

• Товары

• Журнал

• Америкас

Легочная эмболия — RCEMLearning

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки должна быть запрошена у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА.Обычно это нормально или может выявить неспецифические изменения, такие как небольшой плевральный выпот. В редких случаях может наблюдаться клиновидный инфаркт легкого (см. Рис. 1 ниже) или региональная олигемия (признак Вестермарка).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки, показывающая классическую периферическую клиновидную тень инфаркта легкого

Обучающий прикус

Основная цель рентгенограммы грудной клетки — исключить состояния и поиск альтернативных диагнозов, таких как пневмоторакс или инфекция, которые могут вызывать те же симптомы

ЭКГ в 12 отведениях

ЭКГ должна быть получена для поиска признаков, подтверждающих напряжение правых отделов сердца, таких как отклонение оси вправо, и для исключения острого коронарного синдрома.Наиболее частая находка на ЭКГ — синусовая тахикардия. Фибрилляция предсердий присутствует примерно в 20% случаев.

Классический паттерн S1 Q3 T3 (ниже) отражает деформацию правых отделов сердца и присутствует только у 10% пациентов.

Газ артериальной крови (ГКК)

Анализ

ABG может подтвердить гипоксию, признаки гипервентиляции и повышенный артериально-альвеолярный градиент. Несмотря на то, что эти особенности поддерживают тромбоэмболию легочной артерии, они не являются исключительными для этого состояния и могут быть обнаружены при таких состояниях, как пневмония.

Общий анализ крови

Полный анализ крови может выявить выраженную нейтрофилию, которая может указывать на диагноз инфекции, а не инфаркта.

Сердечный тропонин

Уровень тропонина может быть повышен при острой тромбоэмболии легочной артерии, особенно при массивной ТЭЛА. Высокие уровни предполагают напряжение или перегрузку правого желудочка и могут быть полезны для прогноза и стратификации риска (например, как помощь в принятии решения о тромболизисе при тромбоэмболии легочной артерии), но не полезны при диагностике ПЭ [9].

Обучающий прикус

Ни рентгенограмма грудной клетки, ни какой-либо из перечисленных выше тестов не являются достаточно чувствительными или специфичными, чтобы исключить или исключить диагноз ПЭ.

Стратификация рисков и дальнейшие исследования

Информация, полученная из анамнеза, осмотра и исследований, проведенных в отделении неотложной помощи, позволит идентифицировать группу пациентов, которым можно с уверенностью поставить альтернативный диагноз, что исключает необходимость дальнейшего исследования на предмет ПЭ.

Для тех пациентов, у которых нельзя с уверенностью поставить альтернативный диагноз, необходимо выполнить стратификацию риска (с использованием информации из анамнеза и обследования), чтобы определить клиническую вероятность ПЭ для пациента и определить наилучшую стратегию исключения ПЭ.

Наиболее широко используемые инструменты стратификации риска:

• Критерии скважин [5]
• Стратификация рисков Британского торакального общества (BTS) [8] (в настоящее время заменена рекомендациями NICE в Великобритании)
• Пересмотренная Женевская оценка [10] или Упрощенная пересмотренная Женевская оценка [11]
• Критерии исключения легочной эмболии (PERC) [12]

Критерии Уэллса

Критерии Уэллса

(см. Вставку ниже) — это полуобъективный способ прогнозирования предтестовой вероятности у пациента с возможной ПЭ.

В исходной оценке пациенты были разделены на три группы риска:

• Пациенты с оценкой <2,0 относились к группе низкого риска
• Пациенты с оценкой от 2,0 до 6,0 относились к умеренному (промежуточному) риску
• Пациенты с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии с оценкой> 6,0

Пациенты с оценкой <2 имеют предтестовую вероятность ПЭ менее 15%.

Wells Score также можно разделить на две категории риска.Эта пересмотренная оценка Уэллса была принята NICE в его Рекомендациях 2012 года. В этой системе:

• • Пациенты с оценкой 4 или меньше относятся к группе низкого риска (или маловероятной ПЭ)
  • Пациенты, набравшие более 4 баллов, относятся к группе высокого риска (или вероятны ТЭЛА)

Директива Британского торакального общества (BTS) 2003

Руководство BTS по стратификации риска пациентов с возможной ПЭ содержит ответы только на два вопроса. В Великобритании это руководство было заменено Руководством NICE 2012.

И критерии Уэллса, и руководства BTS учитывают клиническую проницательность, причем одним из критериев является меньшая вероятность альтернативного диагноза, чем легочная эмболия. Эта проницательность или гештальт улучшается с опытом, и кажется, что в среднем врачу требуется 5 лет после получения квалификации, чтобы быть последовательным оценщиком риска. Сообщалось, что когда опытных врачей просят оценить риск на основе истории болезни и обследования, используя только их клинический опыт, стратификация эквивалентна стратификации, достигнутой с использованием критериев Уэллса.

Пересмотренная Женевская оценка / Упрощенная пересмотренная Женевская оценка (см. Вставку)

Пересмотренная Женевская шкала имеет то преимущество, что не полагается на клиническую проницательность гештальта, поскольку ни один из параметров не учитывает это. Он широко используется в Европе и имеет аналогичные результаты со шкалой Уэллса при стратификации риска пациентов с возможной ПЭ.

В пересмотренной Женевской шкале пациенты разделены на три группы риска:

• Пациенты с оценкой от 0 до 3 относятся к группе низкого риска
• Пациенты с оценкой от 4 до 10 считаются умеренным (промежуточным) риском
• Пациенты с оценкой от 11 до 25 имеют высокий риск тромбоэмболии легочной артерии

Пациенты с оценкой от 0 до 3 имеют предтестовую вероятность ПЭ примерно 8%.

В упрощенной пересмотренной Женевской системе баллов:

• Пациенты с оценкой от 0 до 2 относятся к группе низкого риска (или маловероятной ТЭЛА)
• Пациенты с 3 и более баллами относятся к группе высокого риска (или вероятна ТЭЛА)

Пациенты с оценкой от 0 до 2 имеют предтестовую вероятность ПЭ приблизительно 13%.

Критерии исключения легочной эмболии (PERC)

В крупном исследовании в США сообщается, что использование инструмента PERC (см. Вставку ниже) сертифицированным советом клинициста отделения неотложной помощи при оценке пациентов с низким риском ТЭЛА позволило повторно разделить некоторых пациентов на группу без риска, где дальнейшее исследование ( включая D-димер) могут не понадобиться [12].Недавний систематический обзор показывает, что вероятность развития легочной эмболии у этих пациентов составляет менее 2% [13].

Американский колледж врачей неотложной помощи [14] включил следующее заявление в свои недавние рекомендации по ведению пациентов с подозрением на ПЭ:

У пациентов с низкой предтестовой вероятностью подозрения на ТЭЛА рассмотрите возможность использования PERC для исключения диагноза только на основании данных анамнеза и физикального обследования.

Однако европейские исследования [15] не смогли подтвердить использование только правила PERC для эффективного исключения PE:

Правило PERC не может безопасно идентифицировать пациентов с низким уровнем риска, которым не требуется дальнейшее тестирование

Обучающий прикус

Инструмент PERC является многообещающим, но необходимы дальнейшие валидационные исследования, прежде чем он сможет заменить D-димер для пациентов с низким риском, посещающих ED

Стратификация рисков и дальнейшие исследования

Крупные исследования [16] (e.грамм. PIOPED 1990) предположили, что даже у пациентов, стратифицированных по риску как имеющих низкую вероятность легочной эмболии, ТЭЛА присутствует примерно в 9% случаев. Таким образом, пациенты этой группы нуждаются в дальнейших исследованиях, чтобы снизить риск выписки с ПЭ до приемлемого уровня.

D-Димер

Самый важный и простой тест, доступный врачам скорой помощи для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии, — это тест D-димера. D-димер является чувствительным, но не специфическим исследованием, что обуславливает его низкую положительную прогностическую ценность.Помимо ВТЭ, он также повышен при инфекциях, травмах, раке и воспалительных заболеваниях [17]. Следовательно, D-димер следует использовать только для исключения ПЭ у тех пациентов, у которых отрицательный результат позволяет уверенно исключить диагноз (группа маловероятной ПЭ). D-димер НЕ следует использовать для исключения ТЭЛА у пациентов из группы с высокой клинической вероятностью (вероятной ТЭЛА), поскольку отрицательный результат не исключил диагноз у этих пациентов [8]. Вместо этого этим пациентам следует пройти окончательные визуализационные тесты.Положительный тест используется для информирования о дальнейших диагностических подходах, а не для принятия решения о лечении.

Существует два основных типа анализа D-димера:

• Качественные прикроватные анализы (например, SimpliRED, Simplify D-Dimer)
• Количественный ELISA или латексный лабораторный анализ (например, Vidas или MDA)

Большинство качественных тестов позволяют надежно исключить легочную эмболию только у пациентов с низкой клинической вероятностью заболевания [18].С другой стороны, количественные тесты показали высокую чувствительность при исключении диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью [19].

В Великобритании NICE предложил использовать D-димер только для пациентов, классифицированных как маловероятная ТЭЛА (с использованием дихотомической оценки Уэллса), и промежуточная категория риска не рассматривается. NICE оценивал доказательства как качественных, так и количественных анализов и не заявляет о предпочтении ни одному из них. Однако важно знать, какие тесты доступны в вашей больнице, поскольку разные тесты имеют разную чувствительность.

При правильном проведении тромбоэмболия легочной артерии может быть эффективно исключена у пациентов с отрицательным D-димером (отрицательный результат D-димера снизит риск тромбоэмболии легочной артерии до менее 1%, если вероятность до теста составляет менее 20%. ) и никаких дополнительных изображений не требуется. Важно обеспечить поиск альтернативного диагноза, чтобы объяснить симптомы пациента.

Обучающий прикус

Важно знать, какой тип анализа D-димера используется в вашей больнице.У пациентов с низким уровнем риска с отрицательным результатом обследования на ТЭЛА важно убедиться в поиске альтернативного диагноза для объяснения их симптомов

Результаты тестирования D-димера следует рассматривать только в контексте клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии, полученной с помощью одного из ранее описанных инструментов клинического риска. В зависимости от клинической ситуации и результатов этих более простых тестов могут потребоваться более сложные тесты. Стратегия диагностики для пациентов, находящихся в отделении неотложной помощи, с симптомами, указывающими на тромбоэмболию легочной артерии, была опубликована NICE в 2012 году как часть более широкого руководства по диагностике и лечению ВТЭ.

Радиологические исследования

Пациентам низкого риска с положительным D-димером и пациентам высокого риска требуется дальнейшая визуализация. Методы визуализации включают следующее:

• КТ ангиограмма легких (CTPA)
• V / Q сканирование
• Эхокардиография (особенно для тех, кто слишком болен и не может быть перемещен из отделения неотложной помощи)
• УЗИ вен нижних конечностей (ограниченная область применения)

CTPA и V / Q сканирование включают ионизирующее излучение и инъекцию контрастного вещества, подвергая пациента определенному уровню риска.

(i) Компьютерная томографическая ангиография легких (КТПА)

CTPA — это исследование выбора из-за его большей чувствительности и специфичности для PE, чем V / Q-сканирование, и его способности выявлять альтернативные диагнозы. Чувствительность CTPA составляет 85–90%, но его отрицательная прогностическая ценность высока (96–97%), и поэтому он может надежно исключить ПЭ даже в группах высокого риска [20,21]. Исследования, в которых наблюдались пациенты, отправленные домой после отрицательных CTPA, показали благоприятные результаты, поэтому может показаться, что даже если некоторые PE будут пропущены, они будут небольшими и вряд ли будут повторяться.CTPA может идентифицировать очень маленькие PE в периферических сосудах ниже 5-го отдела легочной артерии. Есть некоторые споры относительно того, может ли такой размер тромба представлять нормальный оборот сгустка в организме, который отфильтрован легкими. Однако в настоящее время доказательств того, что эти маленькие сгустки не требуют лечения, нет, и по этическим причинам такие доказательства могут не появиться в будущем.

У пациентов с высокой вероятностью предтестовой диагностики ТЭЛА CTPA может быть ложноотрицательным.Таким образом, у пациентов с высоким клиническим подозрением на ТЭЛА и отрицательным CTPA могут быть рассмотрены дополнительные исследования (например, D-димер, УЗИ ног, МРТ, инвазивная легочная ангиография) [14].

Рис. 3: КТ-ангиограмма легких, показывающая массивный дефект наполнения (сгусток) в основных легочных сосудах

(i) Изотопное сканирование легких (V / Q сканирование)

Сканирование

V / Q можно использовать для пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки и без хронических сердечно-легочных заболеваний.Риск разделяет пациентов на низкую, среднюю и высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии:

• Для пациентов с низким риском и низкой вероятностью V / Q-сканирования легочная эмболия считается исключенной
• Для пациентов высокого риска с высокой вероятностью V / Q сканирование считается подтвержденным ТЭЛА.

К сожалению, изотопное сканирование легких редко надежно подтверждает диагноз ПЭ, и многие пациенты проходят сканирование с промежуточной вероятностью и неопределенными рисками, что оставляет клиницисту трудные диагностические решения или необходимость в дальнейших исследованиях.

Рис. 4. Сканирование перфузии, показывающее множественные большие дефекты, типичные для тромбоэмболии легочной артерии

(i) Эхокардиография

Эхокардиография может быть полезна при диагностике ТЭЛА, особенно у тяжелобольных пациентов, которые слишком больны, чтобы проводить компьютерную томографию. При больших ТЭЛА эхокардиограмма может косвенно свидетельствовать о диагнозе, выявляя деформацию правого желудочка и высокое давление ПА, но лишь изредка можно увидеть тромб в правой части сердца или легочной артерии [22].

(ii) Ультразвук

Ультразвук вен нижних конечностей полезен для пациентов с клиническими признаками ТГВ, и идентификация сгустка исключает необходимость в расширенной визуализации грудной клетки (например, во время беременности). Однако отрицательный результат сканирования не исключает субклинического ТГВ, и в одном исследовании у трети пациентов с отрицательным результатом ультразвукового исследования ног впоследствии была обнаружена тромбоэмболия легочной артерии при ангиографии [23].