Синдром лизиса опухоли: Вы точно человек?

Синдром распада опухоли — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Синдром распада опухоли – симптомокомплекс, обусловленный быстрым разрушением большого количества клеток злокачественной неоплазии. Обычно возникает при лечении болезней системы крови, реже – при терапии других онкологических заболеваний. Сопровождается метаболическими расстройствами, которые становятся причиной развития аритмии, брадикардии, судорог, расстройств сознания, острой почечной недостаточности, поноса или запора, тошноты, рвоты, кишечной непроходимости и других нарушений деятельности различных органов и систем. Диагностируется на основании симптомов и данных лабораторных анализов. Лечение – инфузионная терапия, симптоматическая терапия, гемодиализ.

Общие сведения

Синдром распада опухоли

Причины

Обычно синдром распада опухоли развивается в процессе лечения злокачественных новообразований, что обусловлено интенсивным разрушением клеток опухоли под действием химиопрепаратов либо лучевой терапии. Лейкозы и лимфомы, особенно – лимфома Беркитта имеют изначальную склонность к такому распаду, усугубляющуюся после начала лечения. Риск развития синдрома распада опухоли увеличивается при новообразованиях больших размеров. Из-за относительно медленного роста сосудов, не успевающих за быстрой пролиферацией опухолевых клеток, в крупных опухолях часто образуются участки с недостаточным кровоснабжением. Эти участки могут некротизироваться как спонтанно, так и при проведении терапии, травматизации неоплазии или ухудшении кровообращения, обусловленном различными факторами (изменением состояния больного, сдавлением крупного питающего сосуда и т. д.).

При синдроме распада опухоли в течение короткого периода времени разрушается большое количество злокачественных клеток, содержащих фосфаты и пуриновые нуклеотиды. Нуклеотиды метаболизируются в печени с образованием мочевой кислоты. В крови резко возрастает уровень мочевой кислоты, фосфора, калия и некоторых других веществ. Наряду с перечисленными расстройствами при синдроме распада опухоли развивается лактацидоз, обусловленный нарушением функций печени вследствие поражения отдаленными метастазами и/или токсического воздействия продуктов распада неоплазии на клетки органа.

Возникают характерные для синдрома распада опухоли расстройства кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, оказывающие негативное влияние на деятельность всех органов и систем. Все это происходит на фоне истощения, метастатического поражения лимфоузлов и отдаленных органов, лейкоцитоза, анемии, расстройств иммунитета и предшествующего накопления токсичных метаболитов в крови, что еще больше ухудшает ситуацию и может стать причиной резкой декомпенсации состояния пациента с синдромом распада опухоли.

Из-за закисления крови снижается pH мочи. Кристаллы мочевой кислоты осаждаются в мозговом веществе, собирательных трубочках и почечных канальцах, препятствуя фильтрации и выведению мочи. Отмечается снижение почечного клиренса и уменьшение скорости фильтрации почек. Дополнительным фактором, усугубляющим нарушения функции почек при синдроме распада опухоли, является гиперфосфатемия, сочетающаяся с гипокальциемией. Из-за снижения уровня кальция в крови повышается уровень паратиреоидного гормона, стимулирующего выведение фосфатов из организма.

В результате действия этого гормона в ткани почек пациентов с синдромом распада опухоли откладываются соли кальция, также препятствующие фильтрации и выведению мочи. Возникают азотемия, олиго- или анурия, сопровождающиеся накоплением токсичных продуктов обмена в организме. Развивается острая почечная недостаточность, представляющая угрозу для жизни больного синдромом распада опухоли. Гипокальциемия и гиперкалиемия становятся причиной нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. Расстройства обмена влекут за собой нарушения функций центральной нервной системы и системы пищеварения.

Выделение распадающимися клетками ферментов, образование очагов некроза и снижение иммунитета способствуют развитию воспаления, присоединению инфекции и последующему нагноению в зоне распада новообразования и прилегающих тканей. Инфекционные осложнения еще больше ухудшают состояние больного с синдромом распада опухоли, затрудняют процесс лечения и могут становиться причиной развития сепсиса. Еще одним опасным осложнением данного состояния является расплавление крупного сосуда, сопровождающееся обильным кровотечением.

Симптомы синдрома распада опухоли

Развитие синдрома распада опухоли сопровождается ухудшением состояния больного. Возникают прогрессирующая слабость и гипертермия. Отмечаются диспепсические расстройства: боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, запоры или диарея. При поражении ЦНС наблюдаются судороги, парестезии и нарушения сознания. Поражение сердечно-сосудистой системы при синдроме распада опухоли проявляется брадикардией, аритмией и артериальной гипотонией. О развитии почечной недостаточности свидетельствуют олигоурия или анурия. У пациентов с синдромом распада опухоли нередко возникает желтушность кожных покровов вследствие нарушения функций печени.

Наряду с общей симптоматикой наблюдаются проявления, обусловленные локализацией новообразования. При распаде рака молочной железы образуются крупные язвы. Синдром распада опухоли желудка и кишечника может осложняться расплавлением сосуда с последующим кровотечением или перфорацией стенки органа и развитием перитонита. При распаде рака легкого возможны кровотечения, возникновение пневмоторакса и отхождение обильной гнилостной мокроты.

Диагностика

Диагноз выставляют на основании клинических проявлений, данных лабораторных анализов и инструментальных исследований. Первым настораживающим признаком обычно становится уменьшение количества выделяемой мочи. Для выявления синдрома распада опухоли определяют уровень креатинина, мочевой кислоты, фосфатов и кальция в сыворотке крови. Оценивают состояние печени с учетом результатов печеночных проб. При необходимости назначают ЭКГ, КТ и УЗИ почек.

Лечение синдрома распада опухоли

Незначительные обменные нарушения корректируют в амбулаторных условиях. При появлении признаков развернутого синдрома распада опухоли пациентов госпитализируют в отделение онкологии или реанимации (в зависимости от тяжести состояния и выраженности нарушений). При тошноте и рвоте назначают противорвотные средства. При запорах применяют слабительные и клизмы. При аритмии используют антиаритмические препараты. Для коррекции водно-солевых и кислотно-щелочных нарушений больным с синдромом распада опухоли проводят инфузионную терапию. Осуществляют контроль диуреза и коррекцию питьевого режима. В тяжелых случаях пациентов направляют на гемодиализ. При необходимости назначают анальгетики и противовоспалительные средства.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз при синдроме распада опухоли обычно благоприятный. После коррекции метаболических нарушений наблюдается восстановление функции почек. При отсутствии либо позднем начале терапии синдрома распада опухоли возможен летальный исход вследствие острой почечной недостаточности, остановки сердца или осложнений, обусловленных распадом новообразования (внутреннего кровотечения, перитонита вследствие перфорации стенки полого органа либо тяжелых инфекционных осложнений).

Меры по предотвращению развития синдрома распада опухоли включают в себя обильное питье за 1-2 дня до начала приема химиопрепаратов, а также регулярный контроль уровня креатинина, мочевой кислоты, фосфатов и кальция в сыворотке крови. В первую неделю лечения анализы осуществляют ежедневно. При появлении клинических или лабораторных признаков синдрома распада опухоли лабораторные тесты проводят несколько раз в день.

СИНДРОМ ЛИЗИСА ОПУХОЛИ

Синдром лизиса опухоли (TLS) — важное метаболическое нарушение, которое часто возникает в процессе лечения определенных форм канцера, включая лимфому, лейкоз, нейробластому и мелкоклеточный рак легкого. Синдром острого лизиса опухоли (ATLS) может стать драматическим осложнением противораковой терапии. Он наблюдается, главным образом, при гематологических злокачественных опухолях и реже в солидных опухолях. Синдром спонтанного лизиса опухоли (STLS) часто описывается при лимфомах Беркитта относительно других гематологических опухолей и особенно в солидных опухолях, таких как мелкоклеточная карцинома легкого и герминативно-клеточные опухоли. Запоздалое выявление синдрома может вести к серьезным биохимическим сдвигам, результирующим в опасные для жизни осложнения — почечную недостаточность, аритмии и судороги. Идентификация пациентов с высоким риском для TLS и раннее распознавание синдрома является критически важным для адекватного предотвращения и менеджмента нарушения. Метаболические аномалии У онкологических больных, особенно у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями или гематопоэтическими злокачественными образованиями, нуклеиновые кислоты катаболизируются в результате повышенного «оборота» популяции злокачественных клеток. Это ведет к увеличению катаболизма пурина и последующей гиперурикемии. Агрессивные химиотерапия, лучевая терапия или иммунотерапия канцера увеличивает лизис клеток и высвобождение в кровоток внутриклеточных молекул (калий, фосфор, нуклеиновые кислоты), результируя в четыре метаболических аномалии: гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию и гипокальциемию. Большое количество высвобождаемого внутриклеточного содержимого не способно адекватно удаляться почками. Когда экскреторные способности почек превышаются, у пациентов развивается острая почечная недостаточность, вторичная к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах. Гиперурикемия является ведущим нарушением, ответственным за TLS и его последствия (Таблица 1). Таблица 1. Метаболический дисбаланс в TLS Гиперурикемия > 4.76 моль/л (8 мг/дл) Гиперфосфатемия > 2.1 ммоль/л (дети) or > 1.45 ммоль/л (взрослые) Гиперкалиемия > 6 ммоль/л Гипокальцемия > 1.75 ммоль/л Гиперурикемия Мочевая кислота представляет слабую органическую кислоту (pKa 5.8), плохо растворимую в воде при кислом pH. Она является продуктом диеты и эндогенного биосинтеза и элиминируется тонким кишечником (25-35%) и почками (65-75%). Гиперурикемия (уровень в крови мочевой кислоты более 8 мг/дл или 4.76 мкмоль/л), фактически, считается ее биохимическим маркером, поскольку преципитация мочевой кислоты возможна при условии превышения мочевой кислотой предела растворимости (приблизительно 4.20 мкмоль/л при 37°C). Гиперурекимия,  как правило, уже наблюдается на момент постановки диагноза или развивается в течение 48-72 часов после начала противоопухолевого лечения. Гиперурикемия и депозиты мононатриевого урата (тофусы) могут вызывать патологические изменения во внутренних органах, особенно в почках, головном мозге, подкожных тканях и суставах. Почки наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при гиперурикемии, поскольку является основным сайтом экскреции мочевой кислоты. Результатом является тубулярный некроз и острая почечная недостаточность (ОПН) вследствие внутренней обструкции мочевого потока. После разрыва трубочек кристаллы начинают аккумулироваться в межуточном пространстве. Кристаллизация отягощается падением объема жидкости (часто у онкологических больных вследствие рвоты, диареи и лихорадки), что нарушает гломерулярную фильтрацию и увеличивает концентрацию уратов в дистальных отделах трубочек. Кроме того, низкий pH мочи снижает растворимость мочевой кислоты, усиливая кристаллизацию. Самой частой причиной ОПН является цитостатическая терапия у больных  или бластный криз при острой лейкемии. Последующий массивный клеточный лизис может превышать способность почек удалять попавшие в кровь метаболиты. ОПН обратима при раннем лечении. Формирование конкрементов редко наблюдается при этом виде повреждения почек. Когда уровень мочевой кислоты превышает способность почек ее элиминировать, кислота начинает формировать кристаллы в почечных канальцах. Создается порочный круг, и развивающееся  функциональное поражение почек усиливает гиперкалиемию и гиперфосфатемию; фосфор и кальций связываются и преципитируют в почках. Гиперурикемия и гиперфосфатемия тяжело нарушают почечную функцию; гиперкалиемия и гипокальциемия меняют регулярный сердечный ритм, порождая аритмии, иногда смертные, и нервно-мышечную физиологию с потенциальными тетанией, конвульсией и мышечным спазмом. Поскольку клиренс мочевой кислоты, калия, кальция и  фосфата осуществляется, главным образом, почками, экскреторная способность последних «перенасыщается» и элиминация электролитов, токсичных веществ и препаратов осуществляется с большими трудностями с последующим риском аккумуляции и токсичности метаболитов. Гиперкалиемия Гиперкалиемия — самое опасное прямое следствие TLS. Она вызывает сердечно-сосудистую, нервно-мышечную и гастроинтестинальную ирритативность и ведет к отсроченному нарушению проводимости и реполяризации сердца. В свою очередь, эти изменения могут привести к атриовентрикулярной блокаде, желудочковой тахикардии, желудочковой фибрилляции или асистолии. Действия гиперкалиемии на сердце могут усиливаться гипонатриемией и гипокальциемией. Нервно-мышечные эффекты гиперкалиемии включают мышечную слабость и ирритативность, судороги, сокращения и парестезии в форме покалывания и жжения. Гипокальциемия Вследствие обратной взаимосвязи между кальцием и фосфором, гипокальциемия является результатом повышенного связывания фосфора с кальцием в кровотоке с формированием кальций-фосфатных солей. Лабораторные детерминанты Предотвращение и раннее выявление метаболических аномалий, вызванных TLS, включают оценку лабораторных данных и симптомов, связанных с повышенными уровнями мочевой кислоты, калия, фосфора. Постоянный мониторинг метаболических параметров включает определение сывороточных уровней электролитов (Na+, K+, Ca2+, Cl—, P), мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы и почечные функциональные исследования, включая BUN и креатинин. Мониторинг лабораторных значений должен проводиться каждые 6-8 часов в течение первых 72 часов с момента начала химиотерапии. TLS определяется как наличие по меньшей мере двух из следующих лабораторных данных: гиперурикемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и вторичной гипокальциемии (критерии Cairo-Bishop) (Таблица 2). Таблица 2. Лабораторные показатели TLS Мочевая кислота сыворотки > 8 mg/dl Калий сыворотки > 5.5 meq/л Фосфор сыворотки > 7.0 мг/дл Кальций сыворотки <7.0 мг/дл Азот мочевины крови > 50 мг/дл Креатинин сыворотки > 1.6 мг/дл Лактатдегидрогеназа > 1500 IU/л Газовый ацидоз артериальной крови Низкий при метаболическом ацидозе Ссылка на профиль в Google+   Link Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. comments powered by

Лизис опухоли — опысное побочное действие химиотерапии

Лизис опухоли — опасное побочное действие химиотерапии Быстрорастущие злокачественные опухолевые ткани должны быть быстро остановлены с помощью химиотерапии. Цитостатические средства могут эффективно бороться с делением клеток, особенно в случае ракового заболевания; при этом затормаживается митоз, но и разрушаются существующие раковые клетки. Эффективное лечение рака нельзя представить себе без химиотерапии. Но быстрое разрушение возможно большего количества раковых клеток заключает в себе большой риск: в процессе происходит массовое попадание метаболитов и электролитов в кровеносную систему, последствием чего может стать опасное для жизни нарушение обмена веществ. Быстрорастущие опухоли особенно опасны Если говорить о совокупности всех злокачественных опухолевых заболеваний, следует отметить характерные отличия. Черный рак кожи (меланома) растет очень медленно, при этом требуется очень много времени для развития метастаз. То есть преимущество таких заболеваний заключается в их крайне замедленном распространении. Когда метастазы уже образовались, может помочь химиотерапия. Как правило, цитостатические средства лучше всего действуют на быстрорастущие виды опухолей. Эти виды рака особенно восприимчивы к химиотерапии. При этом серьезный риск заключается в синдроме лизиса опухоли, поскольку в течение кратчайшего срока снижается огромное количество клеток опухоли в организме. В таких случаях особенно часто вероятна острая лейкемия, известнейшие формы — острая лимфатическая или острая миелоидная лейкемия. Обе восприимчивы к цитостатике (например, Митоксантрон, Флударабин или Этопосид). Для синдрома лизиса характерны также раковые ткани типа лимфомы. Тут существует множество различных видов рака, которые отличаются быстрым ростом и делением клеток. Лимфома, чаще всего сопровождающая синдром лизиса опухоли, называется лимфомой Беркитта. Более всего она восприимчива к таким цитостатическим средствам, как винкристин, Дексаметазон. Нередко химиотерапия определенных видов рака легких (например, карцинома бронхов) также вызывает синдром лизиса опухоли. Когда организм переполнен метаболитами Прямым последствием химиотерапии является непривычное для организма массовое разрушение клеток. Как и нормальные клетки, раковые содержат в своей оболочке множество метаболитов и электролитов. В результате действия цитостатических средств эти частички попадают в кровеносную систему в огромных количествах. При определенных обстоятельствах возможно опасное для жизни нарушение обмена веществ. Особенно проблематичным для обмена веществ является, например, повышенное содержание калия в плазме крови. Нормальное содержание калия в крови взрослого человека составляет 3.7-5.7 миллимолей на литр. Возникающая гиперкалиемия ведет к судорожным сокращениям мышц, а в некоторых случаях и к опасным нарушениям сердечного ритма. При синдроме лизиса опухоли наибольшую нагрузку получают почки. Они ответственны за вывод из организма многочисленных ионов и метаболитов. Особенно критично повышенное содержание мочевой кислоты в организме. Такая картина возникает в результате массового вывода из опухолевых клеток нуклеиновых кислот. Большое количество мочевой кислоты уже не может эффективно выводиться из организма, она кристаллизуется в почках. Это приводит к так называемой уратной нефропатии, которая может стать причиной полного отказа почек и пожизненного гемодиализа. Важность профилактики Если синдром лизиса опухоли появился хотя бы один раз, терапия становится крайне затруднительной. Для пациентов можно сделать лишь немногое. Важнейшим в данном случае является защита почек. При такой терапии часто используют Расбуриказу (урат оксидаза), этот препарат способствует выводу мочевой кислоты из организма. Из-за сложного лечения синдрома лизиса опухоли профилактика приобретает особое значение. Она начинается при постепенном применении химиотерапии и помогает избежать быстрого уничтожения опухолевых тканей. Инъекции способствуют более успешному «прополаскиванию» почек и ускорению экскреции. Большое значение имеет алкализация мочи: определенные медикаменты становятся причиной попадания мочевой кислоты в щелочную среду. При этом образуются хорошо растворимые соли, а это хорошо для почек. Параллельно с химиотерапией эффективен прием Аллопуринола. Это вещество тормозит синтез мочевой кислоты и, вкупе с другими мероприятиями, содействует химиотерапии, что в итоге позволяет снизить опасность для здоровья пациента. © Slovomed.ru, Гуннар Рёмер. При копировании прямая ссылка на сайт обязательна!

Популярные статьи Реклама

Лабораторные критерии развития синдрома лизиса опухоли

Синдром лизиса опухоли (СЛО) — острое, угрожающее жизни состояние у взрослых и детей, которое связано с началом циторедуктивной терапии при лечении злокачественных новообразований. Паттерн метаболических нарушений возникает в результате массивного выброса внутриклеточного содержимого в системный кровоток. Характерные признаки включают гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию, гипокальциемию и уремию, которые могут привести к развитию сердечной аритмии, судорогам, почечной недостаточности и внезапной смерти.

Частота встречаемости СЛО увеличивается из-за быстро растущего арсенала высокоэффективных биологических и таргетных методов лечения. И очень важным является своевременная оценка рисков развития СЛО, что в свою очередь зависит от осведомленности врачей, профилактических мер и тщательного лабораторного мониторинга. Установленный СЛО требует раннего, агрессивного вмешательства с внутривенной гидратацией, назначением электролитов и использованием понижающих уровень мочевой кислоты препаратов.

Авторы подчеркивают центральную роль лабораторных критериев для своевременной диагностики СЛО, а также публикуют информацию о клинических проявлениях СЛО, патофизиологии и рекомендациях о мерах проведения профилактики и лечения СЛО.

Лабораторные критерии СЛО определяется при наличии 2х и более изолированных метаболических нарушений: гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия или гипокальциемия.

Авторы отмечают, что повышение сывороточного уровня ЛДГ является суррогатным биомаркером стремительной скорости обновления клеточной популяции и важно для оценки СЛО, но не является диагностическим критерием развития СЛО.

Авторы отмечают, что клинические лаборатории могут помочь клиницистам в своевременной идентификации развития СЛО, разработав прогностические алгоритмы, основанные на комбинации уровней аналитов или временном изменении этих уровней, что будет способствовать повышению осведомленности клиницистов о риске развития СЛО и позволит им провести соответствующие терапевтические процедуры.
 

Критерии Cairo-Bishop для лабораторной и клинической оценки 

Лабораторные критерии СЛО	Клинические критерии СЛО
Два или более лабораторных показателя отклоняются в течение трех дней до и до 7 дней после начала цитотоксической терапии: — Мочевая кислота ≥ 8 mg/dL — Калий ≥ 6 mEq/L — Фосфаты — ≥ 6.5 mg/dL для детей — ≥ 4/5 mg/dL для взрослых — Кальций ≤ 7 mg/dL ИЛИ Изменение на 25% от исходного уровня любого из вышеуказанных аналитов	Лабораторные критерии СЛО плюс 1 или более критериев клинических: — Креатинин ≥ 1.5 раза превышает верхний предел нормы — нарушение сердечного ритма — судорожный приступ — скоропостижная смерть

 

 

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30499695
Williams SM, Killeen AA. Tumor Lysis Syndrome//Arch Pathol Lab Med. 2018 Nov 30. doi: 10.5858/arpa.2017-0278-RS.

Неходжкинская лимфома — прогноз и стадии заболевания

После постановки диагноза неходжкинская лимфома (НХЛ), следующим шагом будет выяснение стадии рака. От величины опухоли и от того, распространилась ли она за пределы лимфатической системы, зависит прогноз для жизни пациента. Врач-онколог использует эту информацию, чтобы определить наилучший план лечения

Стадии неходжкинской лимфомы 

Designed by freepik

Для описания стадии рака часто используются римские цифры I, II, III или IV

• I стадия — лимфома находится в одном лимфатическом узле, в группе узлов, расположенных близко друг к другу, или в органе с лимфоидной тканью, например, в миндалинах. 

• II стадия — это когда опухоль образовалась в двух или более группах лимфатических узлов, либо выше или ниже диафрагмы, тонкой прослойке мышц под сердцем и легкими, которые отделяют грудную клетку от живота. Лимфома также могла распространиться и на другие узлы, находящиеся на той же стороне диафрагмы.

• III стадия НХЛ находится в лимфатических узлах с обеих сторон диафрагмы, либо вне лимфатической системы, например в селезенке. 

• Лимфома IV стадии распространилась за пределы лимфатических узлов во многие области тела. НХЛ имеет тенденцию распространяться на костный мозг, печень, легкие и жидкость вокруг мозга.

Иногда врачи просто называют НХЛ ограниченной или продвинутой. Первая и вторая стадии лимфомы попадают в ограниченную группу. Продвинутая стадия включает в себя вторую стадию с большой опухолью в грудной клетке (более 10 сантиметров или более 1/3 ширины грудной клетки) и все лимфомы III и IV стадии.

Если у пациента большая опухоль в груди — необходимо более интенсивное лечение.

Выживаемость при неходжкинской лимфоме

Designed by freepik

Прогноз выживаемости — это предположение о шансах на выздоровление от лимфомы после лечения. Существуют определенные прогностические факторы:

1. 
   возраст;

2. 
   стадия рака;

3. 
   количество фермента, называемого лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в крови, которое повышается, когда в организме появляется больше лимфом;

4. 
   распространение раковых клеток за пределы лимфатической системы;

5. 
   общее состояние здоровья пациента.

В зависимости от типа НХЛ у вас есть, ваш врач может рассмотреть и другие вещи, например:

1. 
   уровень гемоглобина, белка, который переносит кислород в Вашу кровь;

2. 
   количество лейкоцитов;

3. 
   уровень антител Ки-67 — для людей с мантийно-клеточной лимфомой это способ узнать, как быстро растут раковые клетки;

4. 
   количество зон с раковыми клетками в лимфатических узлах.

Врачи часто используют статистику, называемую 5-летним относительным коэффициентом выживаемости, когда говорят о прогнозе НХЛ. Это означает, что они сравнивают процент людей с НХЛ, которые живут по крайней мере 5 лет после постановки диагноза, с теми, у кого нет этого заболевания.

Относительная 5-летняя выживаемость для НХЛ составила 74% с

Синдром лизиса опухоли — Википедия Переиздание // WIKI 2

Синдро́м ли́зиса о́пухоли (англ. tumor lysis syndrome) — группа метаболических нарушений, возникающих как осложнение при лечении онкологических заболеваний^[1]. Вызывается гибелью (через лизис) большого количества клеток опухоли за короткий период времени, при которой их содержимое попадает в кровь. Чаще всего возникает при лечении лимфом и лейкозов. В онкологии и гематологии это потенциально смертельное осложнение, поэтому пациенты с риском его возникновения должны находиться под наблюдением во время всего периода лечения химиотерапией.

При синдроме лизиса опухоли характерны гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперурикемия, повышенные уровни азота мочевины крови и других азотосодержащих соединений (азотемия). Эти изменения в уровня электролитов и метаболитов крови вызваны выбросом в кровь содержимого погибающих клеток. В этом отношении синдром лизиса опухоли схож с рабдомиолизом, но вызывается другими причинами — цитотоксическим эффектом противоопухолевой терапии при высокой скорости пролиферации опухоли. Эти метаболические нарушения вызывают тошноту, рвоту, в более серьёзных случая могут привести к острой мочекислой нефропатии, острой почечной недостаточности, аритмии сердца и смерти^[2][3].

Факторы риска

Факторы риска зависят от характеристик пациента, типа опухоли и применяемой химиотерапии^[4].

Характеристики пациента: факторы риска включают в себя повышенный креатинин, почечную недостаточность, обезвоживание и другие состояния, влияющие на уродинамику^[4].

Характеристики опухоли: факторами риска являются быстрая оборачиваемость клеток, высокая скорость роста и большие размеры опухоли. Наиболее часто синдром лизиса опухоли возникает при слабодифференцированных лимфомах (таких как лимфома Беркитта), других неходжкинских лимфомах, остром миелобластном лейкозе, остром миелоидном лейкозе, хроническом миелоидном лейкозе и хроническом лимфолейкозе^[3]. Другие злокачественные заболевания, например меланома, также могут быть ассоциированы с синдромом лизиса опухоли, но гораздо реже.

Особенности химиотерапии: опухоли, наиболее чувствительные к химиотерапии (такие как лимфомы), имеют наиболее высокий риск развития синдрома лизиса опухоли^[3]. Как правило, синдром возникает при комбинированной химиотерапии, но иногда может быть вызван при лечении стероидами, а в отдельных случаях — без лечения вовсе. В таком случае речь идёт о «спонтанном синдроме лизиса опухоли»^[5][6].

Примечания

1. ↑ Davidson M. B., Thakkar S., Hix J. K., Bhandarkar N. D., Wong A., Schreiber M. J. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. (англ.) // The American Journal Of Medicine. — 2004. — 15 April (vol. 116, no. 8). — P. 546—554. — doi:10.1016/j.amjmed.2003.09.045. — PMID 15063817. [исправить]
2. ↑ Cheuk D. K., Chiang A. K., Chan G. C., Ha S. Y. Urate oxidase for the prevention and treatment of tumour lysis syndrome in children with cancer. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2014. — 14 August (no. 8). — P. 006945—006945. — doi:10.1002/14651858.CD006945.pub3. — PMID 25121561. [исправить]
3. ↑ ^{1 2 3} Niederhuber, John E.; Armitage, James O.; Doroshow, James H.; Kastan, Michael B.; Tepper, Joel E. Aebeloff’s Clinical Oncology, Fifth Edition (англ.). — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. — ISBN 978-1-4557-2865-7.
4. ↑ ^{1 2} Spinetta J. J., Swarner J. A., Sheposh J. P. Effective parental coping following the death of a child from cancer. (англ.) // Journal Of Pediatric Psychology. — 1981. — September (vol. 6, no. 3). — P. 251—263. — doi:10.1093/jpepsy/6.3.251. — PMID 7288532. [исправить]
5. ↑ Weeks A. C., Kimple M. E. Spontaneous Tumor Lysis Syndrome: A Case Report and Critical Evaluation of Current Diagnostic Criteria and Optimal Treatment Regimens. (англ.) // Journal Of Investigative Medicine High Impact Case Reports. — 2015. — July (vol. 3, no. 3). — P. 2324709615603199—2324709615603199. — doi:10.1177/2324709615603199. — PMID 26904699. [исправить]
6. ↑ D’Alessandro V., Greco A., Clemente C., Sperandeo M., De Cata A., Di Micco C., Maiello E., Vendemiale G. Severe spontaneous acute tumor lysis syndrome and hypoglycemia in patient with germ cell tumor. (англ.) // Tumori. — 2010. — November (vol. 96, no. 6). — P. 1040—1043. — PMID 21388073. [исправить]

Эта страница в последний раз была отредактирована 26 июня 2020 в 11:08.

Синдром лизиса опухоли Википедия

Синдро́м ли́зиса о́пухоли (англ. tumor lysis syndrome) — группа метаболических нарушений, возникающих как осложнение при лечении онкологических заболеваний^[1]. Вызывается гибелью (через лизис) большого количества клеток опухоли за короткий период времени, при которой их содержимое попадает в кровь. Чаще всего возникает при лечении лимфом и лейкозов. В онкологии и гематологии это потенциально смертельное осложнение, поэтому пациенты с риском его возникновения должны находиться под наблюдением во время всего периода лечения химиотерапией.

При синдроме лизиса опухоли характерны гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперурикемия, повышенные уровни азота мочевины крови и других азотосодержащих соединений (азотемия). Эти изменения в уровня электролитов и метаболитов крови вызваны выбросом в кровь содержимого погибающих клеток. В этом отношении синдром лизиса опухоли схож с рабдомиолизом, но вызывается другими причинами — цитотоксическим эффектом противоопухолевой терапии при высокой скорости пролиферации опухоли. Эти метаболические нарушения вызывают тошноту, рвоту, в более серьёзных случая могут привести к острой мочекислой нефропатии, острой почечной недостаточности, аритмии сердца и смерти^[2][3].

Факторы риска

Факторы риска зависят от характеристик пациента, типа опухоли и применяемой химиотерапии^[4].

Характеристики пациента: факторы риска включают в себя повышенный креатинин, почечную недостаточность, обезвоживание и другие состояния, влияющие на уродинамику^[4].

Характеристики опухоли: факторами риска являются быстрая оборачиваемость клеток, высокая скорость роста и большие размеры опухоли. Наиболее часто синдром лизиса опухоли возникает при слабодифференцированных лимфомах (таких как лимфома Беркитта), других неходжкинских лимфомах, остром миелобластном лейкозе, остром миелоидном лейкозе, хроническом миелоидном лейкозе и хроническом лимфолейкозе^[3]. Другие злокачественные заболевания, например меланома, также могут быть ассоциированы с синдромом лизиса опухоли, но гораздо реже.

Особенности химиотерапии: опухоли, наиболее чувствительные к химиотерапии (такие как лимфомы), имеют наиболее высокий риск развития синдрома лизиса опухоли^[3]. Как правило, синдром возникает при комбинированной химиотерапии, но иногда может быть вызван при лечении стероидами, а в отдельных случаях — без лечения вовсе. В таком случае речь идёт о «спонтанном синдроме лизиса опухоли»^[5][6].

Примечания

1. ↑ Davidson M. B., Thakkar S., Hix J. K., Bhandarkar N. D., Wong A., Schreiber M. J. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. (англ.) // The American Journal Of Medicine. — 2004. — 15 April (vol. 116, no. 8). — P. 546—554. — doi:10.1016/j.amjmed.2003.09.045. — PMID 15063817. []
2. ↑ Cheuk D. K., Chiang A. K., Chan G. C., Ha S. Y. Urate oxidase for the prevention and treatment of tumour lysis syndrome in children with cancer. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2014. — 14 August (no. 8). — P. 006945—006945. — doi:10.1002/14651858.CD006945.pub3. — PMID 25121561. []
3. ↑ ^{1 2 3} Niederhuber, John E.; Armitage, James O.; Doroshow, James H.; Kastan, Michael B.; Tepper, Joel E. Aebeloff’s Clinical Oncology, Fifth Edition (англ.). — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. — ISBN 978-1-4557-2865-7.
4. ↑ ^{1 2} Spinetta J. J., Swarner J. A., Sheposh J. P. Effective parental coping following the death of a child from cancer. (англ.) // Journal Of Pediatric Psychology. — 1981. — September (vol. 6, no. 3). — P. 251—263. — doi:10.1093/jpepsy/6.3.251. — PMID 7288532. []
5. ↑ Weeks A. C., Kimple M. E. Spontaneous Tumor Lysis Syndrome: A Case Report and Critical Evaluation of Current Diagnostic Criteria and Optimal Treatment Regimens. (англ.) // Journal Of Investigative Medicine High Impact Case Reports. — 2015. — July (vol. 3, no. 3). — P. 2324709615603199—2324709615603199. — doi:10.1177/2324709615603199. — PMID 26904699. []
6. ↑ D’Alessandro V., Greco A., Clemente C., Sperandeo M., De Cata A., Di Micco C., Maiello E., Vendemiale G. Severe spontaneous acute tumor lysis syndrome and hypoglycemia in patient with germ cell tumor. (англ.) // Tumori. — 2010. — November (vol. 96, no. 6). — P. 1040—1043. — PMID 21388073. []

Синдром лизиса опухоли — WikEM

Фон

• Обычно возникает в течение 1-5 дней после начала химиотерапии
• Связан с лечением острого лейкоза, лимфомы Беркитта, НХЛ
  • Редко наблюдается при солидных опухолях или без предшествующей терапии
• Быстрый оборот опухолевых клеток (спонтанный или после лечения), приводящий к высвобождению:
  • Калий
  • фосфат
  • Мочевая кислота (преобразованная из нуклеиновых кислот)

Факторы риска

• Высокая скорость пролиферации клеток
• Большая опухолевая нагрузка (ЛДГ)> 1500 МЕ / л, лейкоциты ≥ 50 x 103 клеток / л
• Широкое участие BM
• Инфильтрация опухоли почки

Cairo-Bishop Definition ^[1]

Лабораторный синдром лизиса опухоли

• Нарушение в 2 или более из следующих случаев, возникающее в течение 3 дней до или 7 дней после химиотерапии:
  • Мочевая кислота ≥ 8 мг / дл или на 25% больше исходного уровня
  • Калий ≥ 6 мЭкв / л или на 25% больше исходного уровня
  • Фосфат ≥ 4.5 мг / дл или 25% больше исходного уровня (≥ 6,5 для детей)
  • Кальций ≤ 7 мг / дл или снижение на 25% по сравнению с исходным уровнем

Синдром клинического лизиса опухоли

• Синдром лабораторного лизиса опухоли плюс 1 или более из следующих факторов:
  • Креатинин> 1,5 верхнего предела референсного диапазона с поправкой на возраст
  • Сердечная аритмия или внезапная смерть
  • Приступ

Клинические особенности

Дифференциальная диагностика

Скорая онкологическая помощь

Связанные с местными опухолевыми эффектами

Связано с биохимическим расстройством

Связано с гематологическим заболеванием

Связанные с терапией

Оценка

Работа вверх

• CBC
• Химия
• Кальций, фосфат
• Мочевая кислота
• LDH -> 2-3-кратное увеличение приводит к более высокому риску TLS ^[2]
• Общий анализ мочи
• ЭКГ

Избегайте внутривенного контраста

Управление

Агрессивная гидратация — целевой диурез 3 л за 24 часа

Лечение гипокальциемии

• ≤7 или 25% снижение от исходного уровня
  • Лечить только при наличии симптомов (повышенное содержание Са приводит к увеличению отложения Са / фосфора), например при расширении комплекса QRS или желудочковых аритмиях
  • Глюконат кальция 50-200 мг в / в

Лечение гиперфосфатемии

• Лечить первопричину
• Ограничить потребление фосфата кальция
• Внутривенно физиологический раствор (при нормальном почечном эффекте)
• Ацетазоламид (500 мг в / в каждые 6 ч) — при нормальной функции почек
• Фосфатное связующее — гидроксид алюминия (50-150 мг / кг перорально каждые 4-6 часов) — ограниченный эффект
• Диализ, если рефрактерный
• Рассмотрите возможность применения севеламера 800–1600 мг внутрь три раза в день, чтобы избежать побочных эффектов, связанных с токсичностью алюминия и гиперкальциемией при лечении гидроксидом алюминия.

Лечение гиперурикемии

• Увеличение ≥8 или 25%
  • Аллопуринол
    • Действует медленно; полезно только для предотвращения производства мочевой кислоты в будущем
    • 10 мг / кг / сут перорально q8 OR 200-400 мг / м2 внутривенно каждые 12 лет; ренально дозированный
    • Ингибирование ксантиноксидазы может длиться 18-30 часов
  • Уратоксидаза
    • Расбуриказа 0.05-0,2 мг / кг в / в
    • Может использоваться как для профилактики, так и для лечения
    • Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена
      • Уратоксидаза превращает мочевую кислоту в аллантоин (растворимость в 5-10 раз выше)

Лечение гиперкалиемии

• Давайте Ca только при сердечно-сосудистой нестабильности (например, желудочковые аритмии, расширенный QRS)
  • Поступление Са приводит к увеличению отложения Са / Фос, что приводит к почечной недостаточности
• См. Варианты лечения в разделе «Гиперкалиемия»

Критерии диализа

• Калий> 6
• Значительная почечная недостаточность (креатинин> 10)
• Мочевая кислота> 10
• Симптоматическая гипокальциемия
• Фосфор сыворотки> 10
• Перегрузка по объему

Утилизация

Список литературы

1. ↑ Каир М.С. и епископ М.Синдром лизиса опухоли: новые терапевтические стратегии и классификация. Br. J. Haematol. 2004; 127 (1): 3–11.
2. ↑ Хелд-Вармкессел Дж. Предотвращение и лечение синдрома лизиса опухоли. Oncology Times: 25 апреля 2010 г. — Том 32 — Выпуск 8 — стр. 1-7

.

Синдром лизиса опухоли — Консультант по терапии рака

Синдром лизиса опухоли

I. Что нужно знать каждому врачу.

Синдром лизиса опухоли считается онкологическим метаболическим явлением из-за плохого клинического исхода, если он не распознан и не лечится. Синдром лизиса опухоли состоит из группы метаболических нарушений. Это может произойти спонтанно, однако в большинстве случаев это результат начального лечения основного гематологического злокачественного новообразования. После лизиса злокачественной клетки происходит быстрое высвобождение внутриклеточного калия, фосфора, нуклеиновой кислоты.Эти нарушения включают гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гиперурикемию, гипокальциемию и, часто, ацидоз, которые могут привести к серьезным осложнениям, таким как острая почечная недостаточность, сердечная аритмия и / или неврологические осложнения, такие как судороги.

Высвобождение внутриклеточного калия, фосфора и нуклеиновых кислот во внеклеточное пространство из-за быстрого разрушения опухолевых клеток может привести к пагубным метаболическим нарушениям при синдроме лизиса опухоли. Затем пурины, полученные из клеточной ДНК, далее расщепляются в печени до мочевой кислоты, что приводит к гиперурикемии.Осаждение избытка мочевой кислоты в почках приводит к нефропатии и почечной недостаточности. Электролитный дисбаланс усугубляется снижением почечной экскреции фосфора и калия. Повышенный уровень фосфора может также привести к осаждению кристаллов фосфата кальция и вызвать вторичную гипокальциемию. Дальнейшее повреждение почек является результатом осаждения фосфата кальция в почечных канальцах. Наконец, метаболический ацидоз, который часто развивается при почечной недостаточности, усугубляет гиперкалиемию.

Синдром может возникать спонтанно, но в основном возникает у пациентов, проходящих индукционную химиотерапию по поводу гематологических злокачественных новообразований, и часто проявляется в течение 12-72 часов после начала цитотоксической терапии из-за быстрого разрушения опухолевых клеток. Факторы, повышающие риск синдрома лизиса опухоли, включают повышенный уровень ЛДГ, обширное поражение костного мозга, уже существующее заболевание почек и снижение диуреза, преклонный возраст и использование препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, таких как алкоголь, тиазидные диуретики, леводопа.В редких случаях синдром лизиса опухоли может возникать спонтанно до начала терапии. В этих спонтанных случаях гематологические злокачественные новообразования, особенно объемные, химиочувствительные заболевания, представляют наибольший риск. Например, пациент с основной лимфомой Беркитта. Имеются также сообщения о случаях синдрома лизиса опухоли у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, чаще всего при раке груди и мелкоклеточной карциноме, особенно легкого. Кроме того, синдром лизиса опухоли может наблюдаться у детей, проходящих терапию по поводу нейробластомы.

Агрессивная гидратация и профилактическое лечение перед индукционной химиотерапией при гематологических злокачественных новообразованиях играет важную роль в лечении синдрома лизиса опухоли. Кроме того, клиницисту важно понимать и осознавать повышенный риск синдрома лизиса опухоли при применении некоторых новых химиотерапевтических агентов, таких как алкилирующий агент, бенедамустин.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента синдром лизиса опухоли?

Синдром лизиса опухоли можно подразделить исключительно на лабораторный диагноз, а не на клинический.Лабораторная диагностика синдрома лизиса опухоли основана на двух или более аномальных лабораторных показателях, включая гиперурикемию, гиперкалиемию, гиперфосфатемию и / или вторичную гипокальциемию, возникающую в течение 3 дней до или до 7 дней после начала цитотоксической терапии злокачественного новообразования. Диагноз клинического синдрома лизиса опухоли предполагает лабораторный диагноз плюс одно или несколько серьезных осложнений, включая почечную недостаточность, сердечную аритмию или внезапную сердечную смерть и / или судороги, не связанные с другой основной причиной.

Хотя универсального стандарта для диагностики синдрома лизиса опухоли не существует, наиболее распространенное определение основано на критериях Каира-Бишопа 2004 г., которые подразделяются на лабораторную и клиническую диагностику.

• Синдром лабораторного лизиса опухоли, пациенты должны иметь два или более лабораторных отклонения, возникающих в течение 3 дней до или до 7 дней после начала циотоксической терапии.

  Гиперурикемия: больше или равно 8 мг / дл или на 25% больше исходного уровня.

  Гиперкалиемия: больше или равно 6 мэкв / л или на 25% больше исходного уровня.

  Гиперфосфатемия: больше или равно 4,5 мг / дл у взрослых или меньше или равно 6,5 мг / дл у детей, или на 25% больше исходного уровня.

  Вторичная гипокальциемия: меньше или равно 7 мг / дл или на 25% меньше исходного уровня.

• Синдром клинического лизиса опухоли возникает, когда пациент соответствует двум или более критериям лабораторной диагностики и имеет дополнительное клиническое осложнение, связанное с такими аномалиями, как почечная недостаточность, сердечная аритмия, внезапная сердечная смерть и / или судороги, не связанные с другой основной причиной.Почечная недостаточность, о чем свидетельствует уровень креатинина сыворотки, превышающий или равный 1,5-кратному верхнему пределу или норме (не относящийся к другой основной причине).

A. История, часть I: Распознавание образов:

Клинические симптомы заболевания довольно неспецифичны. Тем не менее, высокое клиническое подозрение на синдром лизиса опухоли важно у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Симптомы возникают в зависимости от степени и тяжести электролитных нарушений и могут включать тошноту, рвоту, летаргию, мышечные судороги и тетанию.Снижение диуреза, перегрузка жидкостью, отеки, сердечная аритмия и / или судороги могут сопровождать более поздние стадии клинического синдрома лизиса опухоли из-за почечной недостаточности, метаболического ацидоза. Иногда пациенты могут также сообщать об обмороках. У пациентов, у которых развивается обструктивная нефропатия и / или уропатия из-за образования камней мочевой кислоты или у которых имеется объемное внутрибрюшное образование, могут проявляться симптомы гематурии и боли в боку.

B. История, часть 2: Распространенность:

Частота клинического синдрома лизиса опухоли оценивается в 3-7% при лейкозах и 4-11% при лимфомах в целом; однако некоторые подтипы имеют заболеваемость до 25%.Общая частота синдрома лизиса опухоли у взрослых, получающих терапию по поводу ОЛЛ, ОМЛ, НХЛ, составляет 4,8%, несмотря на соответствующую профилактику, у 66% этих взрослых пациентов.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать синдром лизиса опухоли.

Диагноз синдрома лизиса опухоли следует рассматривать у пациентов с известным или предполагаемым злокачественным новообразованием, особенно у тех, кто проходит цитотоксическую терапию, после исключения других основных причин почечной недостаточности и электролитного дисбаланса.

Необходимо учитывать другие причины метаболических нарушений. Например, почечная недостаточность, возникающая в результате нефротоксической лекарственной терапии или острого канальцевого некроза, может привести к гиперкалиемии, гиперфосфатемии и метаболическому ацидозу. Гиперурикемия может присутствовать на исходном уровне у определенных групп пациентов, особенно у пациентов с подагрой в анамнезе или принимающих тиазидные диуретики. Лекарства, такие как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и ренина (БРА) и калийсберегающие диуретики, могут привести к гиперкалиемии.

D. Результаты физического осмотра.

Патогномоничных результатов физикального обследования пациентов с синдромом лизиса опухоли нет. У пациента с неизвестным гематологическим злокачественным новообразованием с метаболическими нарушениями физическое обследование на предмет увеличения лимфатических узлов, внутрибрюшной массы, спленомегалии должно повысить клинические подозрения на новый диагноз гематологического злокачественного новообразования и синдрома лизиса опухоли. У пациентов с тяжелой вторичной гипокальциемией могут присутствовать симптомы Хвостека и Труссо.Пациенты с олигурической почечной недостаточностью могут проявлять признаки перегрузки жидкостью, включая отек конечностей, аускультации в легких при аускультации из-за плеврального выпота и анасарку.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Высокое клиническое подозрение на синдром лизиса опухоли при гематологическом злокачественном новообразовании важно для распознавания синдрома лизиса опухоли.Для установления диагноза синдрома лизиса опухоли необходимо получить уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), CMP (измерение калия, кальция, креатинина) и / или ионизированного кальция, фосфора и мочевой кислоты. У пациентов с гипоальбуминемией может быть предпочтительным уровень ионизированного кальция в сыворотке крови. Эти лабораторные тесты должны проводиться каждые 6-8 часов первоначально, затем можно перейти на забор крови дважды или в день после улучшения клинических и лабораторных показателей.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

У пациента без известного злокачественного новообразования может потребоваться КТ брюшной полости / таза и грудной клетки, если есть клиническое обследование лимфаденопатии и внутрибрюшных новообразований, однако не существует метода визуализации, который диагностирует синдром лизиса опухоли.Ультразвуковое исследование почек полезно для исключения обструктивной уропатии, особенно у пациентов с объемной забрюшинной аденопатией.

Для оценки осложнений гиперкалиемии и гипокальциемии необходимо выполнить телеметрический монитор и стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях. Пиковые зубцы T, удлинение PR, расширенный комплекс QRS и желудочковые аритмии могут возникать у пациентов с гиперкалиемией. При гипокальциемии могут отмечаться удлиненные интервалы QT или QTc или изменения ST.

F.Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

НЕТ

III. Управление по умолчанию.

Согласно Британскому комитету по стандартам в области гематологии, оценка риска синдрома лизиса опухоли у пациентов, получающих химиотерапию по поводу любого гематологического злокачественного новообразования (степень доказательности 1B), важна для лечения синдрома лизиса опухоли.

• Низкий риск: пристальное внимание к мониторингу и измерению состояния жидкости, лабораторным результатам.

• Промежуточное звено: 7 дней профилактики аллопуринолом с увеличением гидратации после начала лечения до исчезновения риска синдрома лизиса опухоли (степень 2С).

• Высокий риск: пациенты с острым лимфобластным или миелоидным лейкозом с уровнем лейкоцитов> 100 x 10 ⁹ / л, лимфома Беркитта, лимфобластная лимфома, лимфома высокой степени (диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, Т-клеточная неходжкинская лимфома) и объемные Заболевание, которое определяется как ЛДГ, превышающая верхний предел нормы более чем в два раза, масса примерно> 10 см в диаметре у взрослых считается людьми с высоким риском.Этим пациентам следует активно лечить с помощью интенсивной гидратации, а также предлагать профилактику расбуриказой (степень 1B).

A. Непосредственное управление.

У пациентов с промежуточным или высоким риском синдрома лизиса опухоли шаги, направленные на предотвращение заболевания, должны начинаться до начала цитотоксической терапии. Как и во многих клинических ситуациях, начальные шаги направлены на неотложный клинический сценарий. Гиперкалиемия, почечная недостаточность и признаки перегрузки объемом должны быть оценены, и лечение должно быть начато незамедлительно, чтобы предотвратить опасные для жизни осложнения, такие как сердечная аритмия и дыхательная недостаточность.В таких клинических ситуациях следует рассмотреть вопрос о приеме у врача интенсивной терапии и нефролога.

После оперативной оценки и лечения неотложной клинической ситуации ниже описывается общий подход к лечению синдрома лизиса опухоли.

1. Агрессивное увлажнение

Нет исследований, предлагающих лучшую норму внутривенного введения жидкости. Предлагается, чтобы эти пациенты получали агрессивную гидратацию изотонических или сбалансированных внутривенных жидкостей с целью приема 3 литров жидкости в 24 часа или поддержания высокого диуреза 80–100 мл / м ² / час.Гарантия того, что никакие дополнительные добавки калия или фосфора во внутривенные жидкости не назначаются, имеет решающее значение в этой ситуации. Сильная гидратация предназначена для предотвращения кристаллизации мочевой кислоты и отложения фосфата кальция в почечных канальцах, что может привести к почечной недостаточности. За пациентами следует внимательно наблюдать на предмет развития перегрузки жидкостью и отека легких. Использование петлевых диуретиков и подщелачивания мочи для лечения синдрома лизиса опухоли является спорным.

2.Электролитный дисбаланс

Гиперкалиемия: глюконат кальция может быть введен внутривенно для стабилизации сердечных мембран при тяжелой гиперкалиемии или изменениях электрокардиограммы. Для временного снижения уровня калия в сыворотке можно использовать внутривенный инсулин с декстрозой или высокие дозы ингаляционных бета-агонистов. Натриевая полистирольная смола для перорального применения, например кайексалат, рекомендуется для окончательного лечения гиперкалиемии. Если этих мер недостаточно или при тяжелых метаболических нарушениях, следует рассмотреть возможность заместительной почечной терапии с консультацией нефролога.

Гиперфосфатемия. Для повышения уровня фосфатов может быть достаточно агрессивной внутривенной инфузии с поддержанием высокого диуреза и пероральных фосфатсвязывающих средств, таких как севеламер. Гемодиализ может потребоваться при тяжелой гиперфосфатемии, не контролируемой этими методами.

Гипокальциемия: Гипокальциемия устраняется без специального вмешательства по мере нормализации уровня фосфатов. За исключением тяжелой симптоматической гипокальциемии, можно рассмотреть вопрос о внутривенном введении глюконата кальция, однако в противном случае он не рекомендуется из-за повышенного риска кальций-фосфатного преципитации.

Гиперурикемия: можно лечить фармакологической терапией для снижения выработки мочевой кислоты или преобразования существующей мочевой кислоты в более растворимый метаболит.

• Аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы, предотвращает выработку мочевой кислоты, хотя он не будет влиять на существующую мочевую кислоту, которая уже присутствует. Терапевтический эффект аллопуринола задерживается на 24-72 часа. Дозирование начинается с 100 — 300 мг каждые 8 ​​часов. Существует риск накопления предшественников мочевой кислоты ксантина и гипоксантина, которые в больших количествах также могут быть нефротоксичными.

• Расбуриказа — это рекомбинантная форма уратоксидазы, протеолитического фермента, не обнаруженного у людей, который превращает мочевую кислоту в неактивный и хорошо растворимый метаболит аллантоин. Он немедленно действует даже на уже образовавшиеся ураты. Одобренная FDA дозировка составляет 0,2 мг / кг / день внутривенно один раз в день на срок до 5 дней. Обычная доза не по назначению для госпитализированного пациента представляет собой разовую дозу 0,15 мг / кг с последующими по мере необходимости дозами расбикуриказы для уровня мочевой кислоты, равного или превышающего 7.5 мг / дл. Эта разовая фиксированная доза расбуриказы не уступает длительному курсу. Пациентам из группы высокого риска следует предложить однократный прием расбикуразы до начала химиотерапии. Расбикуразу также следует назначать пациентам с почечной недостаточностью или аллергией на аллопуринол.

  Расбуриказа противопоказана пациентам с известным дефицитом G6PD.

Следует отметить, что подщелачивание мочи ранее являлось стандартной терапией для профилактики и лечения синдрома лизиса опухоли, однако теперь оно не рекомендуется, за исключением особых случаев неконтролируемого метаболического ацидоза.Хотя мочевая кислота более растворима при более высоком pH, подщелачивание увеличивает риск кристаллизации и осаждения ксантина и фосфата кальция. Это не только ухудшает нефропатию, но также может усугубить симптоматическую гипокальциемию из-за потребления и осаждения кальция.

Пациенты с трудноизлечимой перегрузкой жидкостью, гиперкалиемией, гиперурикемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией являются показаниями для гемодиализа. Для оценки следует проконсультироваться с нефрологом. Заместительную почечную терапию следует продолжать до адекватного восстановления функции почек, разрешения электролитного дисбаланса и восстановления диуреза.Перитонеальный диализ не рекомендуется для лечения синдрома лизиса опухоли.

Кроме того, следует принять меры по ограничению избыточного поступления калия и фосфора. Следует назначать диеты с низким содержанием калия и фосфора, а внутривенные жидкости не должны содержать дополнительных электролитов. Также может быть разумным поддерживать пациентов на диете с низким содержанием пуринов, чтобы уменьшить накопление мочевой кислоты. Эти диетические ограничения могут помочь в уходе за пациентом, особенно в острых условиях.

Б.Советы по физическому обследованию для руководства.

Тщательное обследование легких, конечностей и вздутия яремных вен показано для выявления признаков перегрузки жидкостью и отека легких с сильной гидратацией. Из-за риска аллергической реакции и синдрома Стивена-Джонсона, связанного с аллопуринолом, следует серьезно относиться к любым новым признакам сыпи и язв слизистой оболочки.

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

Пациентам с известным или предполагаемым синдромом лизиса опухоли ЛДГ и ХМФ и / или ионизированный кальций, уровень фосфора, мочевая кислота должны проводиться каждые 6-8 часов до исчезновения метаболических нарушений.Пациентам из группы высокого риска или у которых развиваются осложнения, возможно, потребуется более частое наблюдение в условиях интенсивной терапии.

Учитывая, что расбуриказа разлагает мочевую кислоту в образцах крови, оставленных при комнатной температуре; поэтому образцы мочевой кислоты для пациентов, получающих терапию расбуриказой, должны быть собраны в предварительно охлажденные гепаринсодержащие пробирки и сразу после сбора погружены в ледяную баню, а оптимально для анализа в течение 4 часов для получения точных результатов.

D. Долгосрочное управление.

Гемодиализ может быть необходим пациентам с тяжелыми неконтролируемыми электролитными нарушениями или с обострением почечной недостаточности с тяжелой перегрузкой жидкостью. У пациентов с гипотонией, сердечной недостаточностью или другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями может потребоваться непрерывная заместительная почечная терапия вместо традиционного периодического гемодиализа.

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты управления.

Аллопуринол приводит к накоплению предшественников мочевой кислоты, таких как ксантин и гипоксантин, путем ингибирования фермента ксантиноксидазы.Высокие уровни этих предшественников могут быть нефротоксичными из-за осаждения в почечных канальцах. Кроме того, аллопуринол может вызывать реакции гиперчувствительности, включая синдром Стивенса-Джонсона. При появлении любых признаков сыпи или других аллергических реакций прием препарата следует прекратить.

Расбуриказа является иммуногенной и рекомендуется для использования только в течение одного курса терапии из-за риска сенсибилизации и анафилаксии во время последующих курсов лечения.

IV. Лечение сопутствующих заболеваний.

НЕТ

A. Почечная недостаточность.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью имеют более высокий риск развития синдрома лизиса опухоли из-за снижения клиренса электролитов и мочевой кислоты на исходном уровне. Эта группа пациентов должна находиться под тщательным наблюдением на предмет синдрома лизиса опухоли во время прохождения терапии, и может быть показана ранняя консультация нефролога.

У пациентов с хроническим заболеванием почек прием лекарств следует корректировать в зависимости от функции почек.Дозировку аллопуринола следует уменьшить на 50%, чтобы снизить риск накопления препарата. Расбуриказу можно использовать в течение короткого курса терапии с тщательным мониторингом функции почек без корректировки дозы.

B. Печеночная недостаточность.

Сообщалось, что аллопуринол в редких случаях вызывает гепатотоксичность. По этой причине пациенты с печеночной недостаточностью в анамнезе, получающие этот препарат, должны часто контролировать функциональные пробы печени.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

Пациенты с сердечной недостаточностью подвергаются повышенному риску перегрузки жидкостью во время лечения синдрома лизиса опухоли. Ингибиторы АПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина и калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, следует отменить, чтобы предотвратить обострение гиперкалиемии. В условиях значительной гиперкалиемии для срочного диализа может потребоваться телеметрический мониторинг или перевод в отделение интенсивной терапии.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

Тиазидные диуретики, применяемые при артериальной гипертензии, следует отменить у пациентов с риском синдрома лизиса опухоли, поскольку эти препараты могут снижать выведение мочевой кислоты почками, что приводит к ухудшению гиперурикемии. Кроме того, есть сообщения о повышенном риске реакций гиперчувствительности у пациентов, одновременно получающих тиазиды и аллопуринол.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

Пациентам с остеопорозом, получающим бисфосфонаты, следует прекратить прием этих препаратов, чтобы снизить риск обострения гипокальциемии и почечной недостаточности.

F. Злокачественность.

Пациентам, получающим 6-меркаптопурин или азатиоприн, потребуется уменьшенная дозировка этих препаратов, если они также получают аллопуринол, поскольку аллопуринол снижает метаболизм этих аналогов пурина.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.)

Без изменений в стандартном управлении.

H. Первичная болезнь легких (ХОБЛ, астма, ILD).

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

Диету с низким содержанием калия и фосфатов следует изначально рассматривать при тяжелом метаболическом расстройстве. Фосфатсвязывающие средства можно давать во время еды, чтобы уменьшить абсорбцию фосфора. Диета с низким содержанием пуринов также может быть разумной для пациентов с гиперурикемией, хотя данных в поддержку этой рекомендации мало.

J. Проблемы гематологии или коагуляции.

Расбуриказа противопоказана пациентам с известным дефицитом G6PD, и пациенты с повышенным риском этого дефицита должны быть обследованы до начала лечения.Если во время лечения возник гемолиз, прием препарата следует прекратить. Метгемоглобинемия также может развиться во время лечения и быть тяжелой.

K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

Без изменений в стандартном управлении.

V. Переходы ухода.

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Для пациентов с синдромом активного лизиса опухоли или тех, кто находится в группе риска по этому заболеванию, выход должен включать, когда должна быть следующая метаболическая панель.В заявке также должны быть указаны параметры лечения электролитных и метаболических нарушений, а также указано, показано ли повторное введение расбуриказы при продолжающейся гиперурикемии. Кроме того, вы должны сообщить своим коллегам об известных метаболических нарушениях, чтобы предвидеть потребности во время возможной чрезвычайной ситуации во время перекрестного прикрытия (т. Е. Пациенту с известной гиперкалиемией ранее в этот день может быть полезен глюконат кальция во время кодовой ситуации для стабилизации сердечных мембран. ).

B. Ожидаемая продолжительность пребывания.

Пациенты с синдромом лизиса опухоли находятся в критическом состоянии, и продолжительность госпитализации зависит от тяжести метаболических нарушений и скорости восстановления функции почек. Кроме того, эти пациенты могут оставаться госпитализированными для проведения в будущем цитотоксической терапии их основного злокачественного новообразования, что приводит к 1-2-недельной острой госпитализации.

C. Когда пациент готов к выписке.

Электролитный дисбаланс должен быть исправлен, и перед выпиской должен быть составлен соответствующий план лечения основного злокачественного новообразования.

D. Организация последующего наблюдения в клинике.

1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Пациенты должны проконсультироваться со своим онкологом в течение 3-7 дней после выписки из больницы для повторной лабораторной работы или дальнейшего плана лечения. Для пациентов, продолжающих диализ после выписки, до выписки необходимо организовать диализ в амбулаторном центре и / или нефрологическое наблюдение.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучший врач смог впервые посетить клинику

Нет

3.Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.

Повторные лабораторные исследования для определения уровней калия, фосфора, кальция, креатинина и мочевой кислоты должны выполняться во время или до первого посещения амбулаторной клиники и могут быть полезны при гематологических злокачественных новообразованиях с высоким риском. В большинстве случаев CMP обычно достаточен для оценки функции почек, уровня кальция и калия.

E. Рекомендации по размещению.

Если вместе с онкологом будет принято решение не проводить дальнейшую агрессивную терапию злокачественного новообразования, может потребоваться направление в хоспис.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Прогноз при синдроме лизиса опухоли зависит от основных характеристик злокачественной опухоли. У пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями смертность от синдрома лизиса опухоли составляет примерно 15%. Сообщаемая смертность от синдрома лизиса опухоли у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями составляет 36%. Эта более высокая, чем ожидалось, смертность может быть вторичной по отношению к снижению распознавания расстройства в этой популяции пациентов, что приводит к снижению профилактики и отсрочке начала лечения.У пациентов с острым синдромом спонтанного лизиса опухоли стационарная летальность превышает 58%. Гипонатриемия и гипоальбуминемия на момент поступления являются факторами риска повышения смертности.

Для пациентов, переживших начальный эпизод лизиса опухоли, долгосрочный прогноз остается осторожным. Развитие почечной недостаточности может ограничивать возможность эффективного дозирования химиотерапевтических препаратов и может ограничивать возможности трансплантации костного мозга, что увеличивает смертность от рака.

VI. Безопасность пациентов и меры качества.

A. Стандарты и документация по основным показателям.

Нет

B. Соответствующая профилактика и другие меры для предотвращения реадмиссии.

Пациент может быть выписан домой с аллопуринолом, который был назначен для профилактики после первичной госпитализации по поводу синдрома лизиса опухоли.

VII. Какие доказательства?

Baeksgaard, L, Sorensen, JB. «Синдром острого лизиса опухоли в солидных опухолях — клинический случай и обзор литературы». Cancer Chemother Pharmacolo. т. 51. 2003 Mar. pp. 187–92.

Каир, М.С., Бишоп, М. «Синдром лизиса опухоли: новые терапевтические стратегии и классификация». J Haematol. т. 127. Октябрь 2004 г., стр. 3–11.

Coiffier, B, Altman, A, Pui, CH, Younes, A, Каир, MS. «Рекомендации по лечению синдрома лизиса опухоли у детей и взрослых: обзор, основанный на фактах». J Clin онкологии. т. 28 февраля 2010 г. с. 708

Дармон, М., Гишар, И, Винсент, Ф, Шлеммер, Б., Азулай, Э.«Прогностическое значение острого повреждения почек при синдроме острого лизиса опухоли». Leuk Лимфома. т. 51. 2010 февраль, стр. 221-7.

Джонс, Г.Л., Уилл, А., Джексон, Г.Х., Уэбб, Нью-Джерси, Рул, С. «Британский комитет по стандартам в гематологии. Руководство по лечению синдрома лизиса опухоли у взрослых и детей с гематологическими злокачественными новообразованиями от имени Британского комитета по стандартам в гематологии ». J Haematol. т. 169. Июнь 2015 г., стр. 661–71.

Hsu, HH, Chan, YL, Huang, CC.«Острый спонтанный лизис опухоли с гиперурикемической острой почечной недостаточностью: клинические особенности и терапевтический подход». J Нефролол. т. 17. Январь-февраль 2004 г. С. 5-6.

Салит, РБ, Епископ, MR. «Развивающийся мир синдрома лизиса опухоли». Онкология (Уиллистон-Парк). т. 25. 2011 апр. С. 378–380.

Вайнс, АН, Шангольц, CB, Томпсон, Дж. Л. «Фиксированная доза расбуриказы 6 мг для лечения гиперурикемии и синдрома лизиса опухоли у онкологических больных высокого риска». Ann Pharmacother. т. 44. Октябрь 2010 г., стр. 1529–37.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Синдром лизиса опухоли — проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Синдром лизиса опухоли

18 января 2017 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

---

клинически значимая физиология

(вернуться к содержанию)

---

Пуриновый обмен

• Лизис опухолевых клеток высвобождает пуриновые нуклеотиды, которые метаболизируются, как показано выше.
• Мочевая кислота и ксантин потенциально нефротоксичны из-за осаждения в почечных канальцах. Мочевая кислота чаще выпадает в осадок и вызывает повреждение почек.
• Аллопуринол — это лекарство, подавляющее ксантиноксидазу.
  • i) Это сократит производство мочевой кислоты (что потенциально полезно).
  • ii) Это может вызвать накопление ксантина (который потенциально опасен, но не так опасен, как мочевая кислота).
• Расбуриказа — это наиболее эффективный метод контроля токсичности пуриновых нуклеотидов. Он превращает мочевую кислоту в аллантоин, который безвреден. Лечение расбуриказой имеет преимущество перед аллопуринолом, так как не приводит к накоплению ксантина.
• Только расбуриказа может воздействовать на уже образовавшуюся мочевую кислоту (аллопуринол может предотвратить образование дополнительной мочевой кислоты, но не влияет на уже образовавшуюся мочевую кислоту).

Синдром порочного цикла лизиса опухоли

• Лизис опухоли может привести к спирали прогрессирующей почечной дисфункции следующим образом:
  • (1) Это начинается с того, что опухолевые клетки выделяют фосфат, калий и мочевую кислоту.
  • (2) Почечная недостаточность возникает из-за осаждения мочевой кислоты и фосфата кальция в почках.
  • (3) Почечная недостаточность затем тормозит выведение калия и мочевой кислоты, что вызывает дальнейшее повышение уровней калия и мочевой кислоты с ухудшением синдрома лизиса опухоли.
• Чтобы разорвать этот цикл, может потребоваться ранний диализ (подробнее об этом ниже).

Теперь основная проблема — фосфат кальция

• Повреждение тканей при синдроме лизиса опухоли в значительной степени является результатом осаждения двух веществ: мочевой кислоты и фосфата кальция.
• Исторически сложилось так, что мочевая кислота была главной проблемой. В настоящее время это не проблема, потому что это относительно легко лечится расбуриказой.
• Осаждение фосфата кальция становится преобладающей проблемой:
  • Кальций-фосфатный продукт — это концентрация кальция (в мг / дл), умноженная на концентрацию фосфата (в мг / дл).
  • Когда уровень кальций-фосфатного продукта повышается> 60-70, существует риск системного осаждения фосфата кальция (кальцифилаксия)

минутное видео, чтобы лучше проиллюстрировать это:

---

эпидемиология и факторы риска

(вернуться к содержанию)

---

синхронизация

• Обычно через 1-5 дней после начала химиотерапии.
• Может возникнуть спонтанно или после лучевой терапии.

злокачественные новообразования с высоким риском синдрома лизиса опухоли

• Лимфома / лейкемия Беркитта.
• Острый лейкоз (ОМЛ или ОЛЛ) с уровнем лейкоцитов> 25 000–100 000.
• Лимфома высокой степени злокачественности с объемным заболеванием (диффузная В-крупноклеточная лимфома и Т-клеточная неходжкинская лимфома).

дополнительных факторов риска синдрома лизиса опухоли

• Исходный уровень ЛДГ> 1500 МЕ / л.
• Гиперурикемия перед лечением (мочевая кислота> 7,5 мг / дл или> 446 мкМ).
• Гиперфосфатемия перед лечением.
• Исходная почечная дисфункция.
• Использование новых и более эффективных методов лечения (например, биологических методов лечения).

---

клинические признаки и симптомы

(вернуться к содержанию)

---

симптомы / признаки связаны с нарушением электролитного баланса

• Гиперкалиемия (обычно первое проявление аномалии)
• Гипокальциемия
  • Изъятия
  • Делириум
  • Парестесиас
  • Мышечные спазмы / тетания
• Мочевая кислота :

---

диагностика

(вернуться к содержанию)

---

Общий анализ мочи

• Могут быть видны кристаллы мочевой кислоты.

Упрощенное Каирское определение синдрома лизиса опухоли

• Лабораторное определение = злокачественная опухоль плюс минимум два из следующих отклонений (обычно после химиотерапии):
  • (1) K > 6 мэкв / л
  • (2) Фосфат > 4,5 мг / дл или> 1,45 мМ
  • (3) Мочевая кислота > 8 мг / дл или> 476 мкМ
  • (4) Кальций <7 мг / дл или <1,75 мМ
• Клиническое определение
  • (1) Лабораторное определение плюс
  • (2) По крайней мере, одно из следующего:
    • Острое повреждение почек (Cr> 1.5 раз базовый уровень)
    • Сердечная аритмия
    • Внезапная смерть
    • Изъятие
• Технически определение может быть выполнено на основе изменений электролитов с течением времени (например, 25% -ное увеличение калия, 25% -ное увеличение фосфата). Однако на практике такие изменения обычно не рассматриваются (25876990).

Дифференциальный диагноз: псевдогиперкалиемия

• (1) Псевдогиперкалиемия может возникать у пациентов с очень высоким количеством лейкоцитов или тромбоцитов.
  • Подозревайте это у пациентов с повышенным уровнем калия, но нормальной ЭКГ.
  • Может диагностировать это по:
    • (a) Отправка STAT калия в лабораторию на льду с помощью гепаринизированной пробирки.
    • (b) Измерение калия у постели больного с помощью монитора на месте оказания медицинской помощи.
• (2) Другие источники некроза тканей могут вызывать аналогичную картину электролитных нарушений.
  • Рабдомиолиз
  • Гемолиз
  • Острый некроз печени
  • Размозжение

---

Профилактика синдрома лизиса опухоли

(вернуться к содержанию)

---

(1) манипуляции с метаболизмом пуриновых нуклеотидов

• Это решение обычно принимается гематологической / онкологической бригадой.
• (1) Высокий риск синдрома лизиса опухоли
  • Профилактическое можно использовать расбуриказу (18509186). Это дорогое, но потенциально наиболее эффективное лекарство для защиты от метаболитов пурина. Это имеет наибольший смысл в контексте пациентов, у которых уровень мочевой кислоты уже повышен.
• (2) Средний риск синдрома лизиса опухоли
  • Аллопуринол можно начинать за 2-3 дня до химиотерапии
  • Обычно доза составляет 300 мг перорально 2 раза в сутки, при почечной дисфункции используются более низкие дозы.
• (3) Низкий риск синдрома лизиса опухоли
  • Только гидратация (без аллопуринола или расбуриказы).

(2) гидратация

• Выбор жидкости
  • Кислый pH может способствовать кристаллизации мочевой кислоты, поэтому исторически использовалось подщелачивание мочи. Более свежие данные показали, что ощелачивание мочи не приносит пользы, поэтому от него отказались.
  • Для большинства пациентов сбалансированный кристаллоид — разумный выбор (например,г. LR или Plasmalyte). Для пациентов со значительным ацидозом из-за метаболического ацидоза или уремии без анионной щели можно рассмотреть возможность применения изотонического бикарбоната с целью доведения уровня бикарбоната в сыворотке до низко-нормального уровня (подробнее о реанимации с контролем pH здесь).
• Нет четких доказательств относительно того, какой может быть идеальная жидкость и / или скорость.
• Цель — привести пациента в эуволемическое состояние с хорошим диурезом. Будьте осторожны при помещении пациента на высокую дозу кристаллоида, если пациент не мобилизует инфузионную жидкость.
  • В идеале, пациент должен выводить лишнюю жидкость с мочой. Однако, если у пациента задерживается жидкость (например, из-за сердечной или почечной дисфункции), уменьшите или прекратите инфузию жидкости.

(3) прекращение приема лекарств, повышающих уровень калия или фосфата

• Прекратите прием добавок калия или фосфата.
  • Это включает постоянные заказы на калий «PRN» — может быть разумно позволить калию немного понизиться.
• Прекратите прием лекарств, повышающих уровень калия (например,г. ИАПФ / БРА, триметоприм, калийсберегающие диуретики).

(4) защита почек

• Избегайте приема любых нефротоксических препаратов (например, НПВП).
• Избегайте гипотонии / нарушения перфузии почек.

(5) мониторинг

• Пациенты с умеренно высоким риском синдрома лизиса опухоли могут наблюдаться с помощью серийных лабораторий (электролиты, включая Ca / Mg / Phos и мочевую кислоту).
• Периодичность мониторинга зависит от уровня риска; Лаборатории q6hr могут быть полезны для пациентов из группы высокого риска во время индукционной химиотерапии.

---

обработка

(вернуться к содержанию)

---

основные вмешательства

• (1) Выполните №3 и №4 из последнего раздела (если вы еще этого не сделали).
• (2) Почечная диета (с ограничением по содержанию калия и фосфатов).
• (3) Рассмотрите возможность краткосрочного использования перорального фосфатного связующего.
  • Севеламер (RENAGEL) 800-1600 мг 3 раза в сутки во время еды может быть лучшим выбором здесь (более высокая доза, если уровень фосфата уже повышен> 7.5 мг / дл или 2,4 мМ)

гипокальциемия

• Не лечить бессимптомную гипокальциемию (кальций может выпадать в осадок с фосфатом).
• Симптоматическая гипокальциемия можно лечить с помощью самой низкой возможной дозы кальция.
• Идеальным лечением гипокальциемии может быть диализ (с целью удаления фосфатов ).
  • Гипокальциемия здесь на самом деле вторичная проблема, связанная с гиперфосфатемией, поэтому введение кальция на самом деле не решает этого.

гиперкалиемия

• Гиперкалиемия часто является наиболее опасным для жизни нарушением при синдроме лизиса опухоли.
• В целом, лечение гиперкалиемии включает следующее (подробнее обсуждается в главе , посвященной гиперкалиемии ).
  • (1) Внутривенное введение кальция для стабилизации миокарда — при глубокой гиперкалиемии.
  • (2) Внутривенно декстроза и инсулин, поэтому калий перемещается в клетки.
  • (3) Удаление калия из организма — с помощью диуреза или диализа (показано выше).
• Некоторые незначительные изменения в лечении гиперкалиемии у пациентов с синдромом лизиса опухоли:
  • (a) Избегайте ацетазоламида (ощелачивание мочи теоретически может способствовать осаждению фосфата кальция в почечных канальцах).
  • (b) Внутривенное введение кальция следует использовать только в случае крайней необходимости (например, при серьезных изменениях ЭКГ, злокачественных аритмиях).
  • (c) Бикарбонатная терапия должна быть ограничена изотоническим бикарбонатом у пациентов с метаболическим ацидозом с целью нормализации уровня бикарбоната в сыворотке (нацеленный на 20-24 мэкв / л).Избыточный бикарбонат и метаболический алкалоз могут способствовать осаждению фосфата кальция в почках.
  • (d) Общий нижний порог для начала диализа (учитывая, что диализ может принести пользу при многих нарушениях, встречающихся при синдроме лизиса опухоли; см. Ниже).

адекватное увлажнение +/- диурез

• Выбор жидкости:
  • Подщелачивание мочи может снизить риск осаждения мочевой кислоты, но щелочная моча будет способствовать осаждению кальция-фосфата и ксантина.
  • Если уровень мочевой кислоты можно контролировать с помощью расбуриказы, лучше всего избегать ощелачивания мочи.
  • Для большинства пациентов может быть приемлемым сбалансированный кристаллоид (LR или плазмолит). У пациентов с выраженным ацидозом (из-за NAGMA или уремического ацидоза) можно рассмотреть возможность применения изотонического бикарбоната, но здесь цель состоит в том, чтобы довести уровень бикарбоната в сыворотке до уровня , ниже нормы — .
• (a) Первым и наиболее важным шагом является установление эуволемии.
  • Оценка состояния тома. Если присутствует гиповолемия, проведите лечение кристаллоидом. (b) Затем введите обильное количество жидкости для внутривенного вливания (например, 150-200 мл / час).
• (c) Если пациент не выводит большую часть жидкости, которую вы вводите, рассмотрите возможность разумного приема диуретика (фуросемида и / или тиазидного диуретика).
  • И фуросемид, и тиазидные диуретики помогают выводить калий и фосфат.
  • Принудительный диурез приемлем, но не доказал свою эффективность.
• (d) Тщательно контролировать состояние жидкости (входы / выходы)
  • Цель состоит в том, чтобы пациент был эуволемичен (немного ошибся в отношении влажной стороны, но избегал гиперволемии). Если у пациента наблюдается плохой диурез, несмотря на прием мочегонных средств, прекратите введение жидкости.
  • Цель состоит в том, чтобы у пациента был высокий диурез.
  • Следите за электролитами и пополняйте PRN калия и магния.

расбуриказа

• Общие
  • Фермент, метаболизирующий мочевую кислоту.
  • Эффективно снижает уровень мочевой кислоты в течение нескольких часов. Главный недостаток — дороговизна.
  • Некоторые ретроспективные исследования предполагают, что использование расбуриказы может быть связано с более короткой продолжительностью пребывания в ОИТ (27965022).
• Показания могут включать:
  • Мочевая кислота> 8 мг / дл или> 476 мкМ (особенно при острой почечной недостаточности или невосприимчивости к объемной реанимации).
• Противопоказания: дефицит G6PD (может вызывать гемолиз)
• Риски:
  • Анафилаксия, метгемоглобинемия (обе редки)
  • Ложно низкие измерения мочевой кислоты из-за ex vivo метаболизма мочевой кислоты.Чтобы предотвратить это, уровни мочевой кислоты должны быть получены на льду и отправлены непосредственно в лабораторию.
• Доза
  • Обычное дозирование: 0,2 мг / кг в день в течение до 5 дней (подойдет, но это, вероятно, более высокая доза, чем необходимо).
  • Стратегия пониженного дозирования: дайте 3 мг (фиксированная доза), повторите, если уровень мочевой кислоты остается повышенным через 12 часов (29320954).
  • Период полувыведения расбуриказы составляет ~ 20 часов. Можно повторно дозировать ежедневно в зависимости от уровня мочевой кислоты.

аллопуринол потенциально опасен

• Аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты, но увеличивает уровень продукции ксантина. Это проблема по нескольким причинам:
  • 1) Ксантин может выпадать в осадок в почках, вызывая острое повреждение почек (ксантиновая нефропатия).
  • 2) Уровень ксантина невозможно измерить клинически, поэтому мы не можем знать, происходит ли это.
• Для большинства пациентов лучше позволить пуриновым нуклеотидам метаболизироваться в мочевую кислоту, которую затем можно лечить расбуриказой.
  • Использование аллопуринола может снизить эффективность расбуриказы, поэтому эти два препарата не следует использовать вместе (25876990).
• Аллопуринол можно назначить пациентам, которые не могут получать расбуриказу (из-за аллергии или дефицита G6PD).

диализ

• В общем, существует низкий порог диализа, потому что это решит многочисленных проблем, возникающих при синдроме лизиса опухоли.
  • Рассмотрите возможность ранней консультации с нефрологом.
• Показания к диализу могут включать:
  • Перегрузка по объему
  • Уровень мочевой кислоты значительно повышен, несмотря на расбуриказу (например,> 10 мг / дл)
  • Заметная гиперфосфатемия, повышенный уровень кальций-фосфатного продукта (например,> 70 мг2 / дл), симптоматическая гипокальциемия
  • Неконтролируемая гиперкалиемия
  • Уремия, ацидоз
  • Синдром лизиса опухоли плюс олигурия

---

подкаст

(назад к содержанию)

---

Следуйте за нами в iTunes

---

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

---

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этой публикации можно найти на другой странице здесь .

• Не «корректируйте» гипокальциемию, если это не обязательно, так как это может вызвать кальций-фосфатный осадок.
• Обратитесь к нефрологу и подумайте о диализе на ранней стадии.
• Рассмотрите возможность синдрома лизиса опухоли у любого онкологического пациента с гиперкалиемией или почечной недостаточностью.
• Не забудьте отменить аллопуринол у пациентов с установленным синдромом лизиса опухоли, получающих расбуриказу.

Далее:

The Internet Book of Critical Care — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации в Университете Вермонта.

.

Синдром лизиса опухоли — Симптомы, диагностика и лечение

Синдром лизиса опухоли (TLS) — это неотложная онкологическая ситуация, характеризующаяся метаболическими и электролитными нарушениями, которые могут возникнуть после начала любого лечения рака, но могут возникать и спонтанно.

Это вызвано быстрым разрушением большого количества раковых клеток и последующим выбросом большого количества внутриклеточного содержимого в кровоток, что нарушает нормальные гомеостатические механизмы.

Патофизиологические проявления TLS могут приводить к острому повреждению почек, сердечным аритмиям, судорогам и нервно-мышечной дисфункции, что может вызвать значительную заболеваемость и в некоторых случаях смерть.Это также может поставить под угрозу клиническое ведение онкологических больных.

Чаще всего ассоциируется с высокопролиферативными, объемными, химиочувствительными гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно с высокозлокачественными В-клеточными лимфоидными злокачественными новообразованиями (например, острым лимфолейкозом и лимфомой Беркитта). Однако количество сообщений о TLS, связанном с другими злокачественными новообразованиями (включая солидные опухоли), увеличивается из-за достижений в лечении рака.

TLS можно классифицировать как лабораторный TLS (определяемый как наличие двух или более из следующих метаболических нарушений: гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия или гипокальциемия) или клинический TLS (определяемый как лабораторный TLS с одним или несколькими из следующих клинических проявлений : острое повреждение почек [i.е. повышенный креатинин сыворотки], сердечная аритмия, судороги или внезапная смерть).

Раннее выявление пациентов с риском TLS и начало соответствующего профилактического лечения эффективны для большинства пациентов. Интенсивное увлажнение в сочетании с гипоурикемическими средствами составляет краеугольный камень как профилактики, так и лечения.

Синдром лизиса опухоли (TLS) — это неотложная онкологическая ситуация, характеризующаяся метаболическими и электролитными нарушениями, которые могут возникнуть после начала любого лечения рака, но могут возникать и спонтанно.[1] Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Рекомендации по ведению синдрома лизиса опухоли у детей и взрослых: обзор, основанный на фактах. J Clin Oncol. 1 июня 2008 г .; 26 (16): 2767-78.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509186?tool=bestpractice.com
Это вызвано быстрым разрушением большого количества раковых клеток и последующим выбросом большого количества внутриклеточного содержимого (калия, фосфата, нуклеиновых кислот) в кровоток, что нарушает нормальные гомеостатические механизмы, что приводит к гиперурикемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии и / или гипокальциемии. .

TLS чаще всего ассоциируется с высокопролиферативными, объемными, химиочувствительными гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно неходжкинской лимфомой высокой степени (например, лимфомой Беркитта) и острым лимфобластным лейкозом. [1] Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. . Рекомендации по ведению синдрома лизиса опухоли у детей и взрослых: обзор, основанный на фактах. J Clin Oncol. 1 июня 2008 г .; 26 (16): 2767-78.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509186?tool=bestpractice.com
[2] Уильямс С.М., Киллин А.А.Синдром лизиса опухоли. Arch Pathol Lab Med. 2019 Март; 143 (3): 386-93.
https://www.archivesofpathology.org/doi/10.5858/arpa.2017-0278-RS

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30499695?tool=bestpractice.com
Однако сообщения о TLS, связанном с другими типами злокачественных новообразований (включая солидные опухоли), увеличиваются в связи с достижениями в лечении рака. [2] Williams SM, Killeen AA. Синдром лизиса опухоли. Arch Pathol Lab Med. 2019 Март; 143 (3): 386-93.
https: //www.archivesofpathology.org / doi / 10.5858 / arpa.2017-0278-RS

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30499695?tool=bestpractice.com
[3] Макбрайд А., Вестервельт П. Распознавание и управление повышенным риском синдрома лизиса опухоли при гематологических и солидных злокачественных новообразованиях. J Hematol Oncol. 2012 13 декабря; 5:75.
https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/1756-8722-5-75

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237230?tool=bestpractice.com
[4] Ховард С.К., Трифилио С., Грегори Т.К. и др. Синдром лизиса опухоли в эпоху новых и таргетных агентов у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями: систематический обзор.Ann Hematol. 2016 Март; 95 (4): 563-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26758269?tool=bestpractice.com
[5] Макбрайд А., Трифилио С., Бакстер Н. и др. Управление синдромом лизиса опухоли в эпоху новых методов лечения рака. J Adv Pract Oncol. 2017 ноябрь-декабрь; 8 (7): 705-20.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6188097/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30333933?tool=bestpractice.com

.