Синдром тиреотоксикоза: Не удалось найти представление [name, type, prefix]: article, htmlitemid329, contentView

Содержание

Синдром тиреотоксикоза. Подходы к диагностике и лечению :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Н.А.Петунина, Н.С.Мартиросян, Л.В.Трухина
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Факультет послевузовского профессионального образования врачей

Синдром тиреотоксикоза имеет различную этиологию, в большинстве случаев он развивается вследствие избыточного синтеза гормонов щитовидной железы (гипертиреоза). Наиболее частыми причинами тиреотоксикоза являются болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб и токсическая аденома. Клинические проявления тиреотоксикоза не зависят от этологии, но имеют свои особенности при различных заболеваниях. Терапевтическая тактика зависит от причины заболевания, размеров щитовидной железы, наличия осложнений тиреотоксикоза и сопутствующей патологии. При избыточной продукции тиреоидных гормонов показана тиреостатическая терапия, радиойодтерапия или оперативное лечение. Для деструктивных форм тиреотоксикоза с высвобождением ранее синтезированных гормонов специальной тиреостатической терапии не требуется. При любом клинически выраженном тиреотоксикозе возможно симптоматическое лечение b-адреноблокаторами.
Ключевые слава: тиреотоксикоз, гипертиреоз, болезнь Грейвса, тионамиды.

Syndrome of thyrotoxicosis. Approaches to diagnosis and treatment
N.A.Petunina, N.S.Martirosyan, L.V.Truhina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Thyrotoxicosis has multiple causes, in most cases it develops due to excessive synthesis of thyroid hormone (hyperthyroidism). The most common reasons of thyrotoxicosis are Graves’ disease, multinodular toxic goiter and toxic adenoma. Clinical manifestations of thyrotoxicosis are independent of its causes, but have their own features in different diseases. The therapy depends on the etiology of the disease, thyroid size, presence of complications and comorbidities. Antithyroid drug, radioac¬tive iodine therapy or surgery are shown in an excessive biosynthesis of thyroid hormones. Destroid forms of thyrotoxicosis with the release of stored hormones does not required antithyroid therapy. For any symptomatic thyrotoxicosis need β-blockers.
Key words: thyrotoxicosis, hyperthyroidism, Graves’ disease, thionamides.

Сведения об авторах:
Петунина Нина Александровна – зав. кафедрой эндокринологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор
Трухина Любовь Валентиновна – доцент кафедры эндокринологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.
Мартиросян Нарине Степановна – ординатор кафедры эндокринологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Тиреотоксикоз – синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня. Гипертиреозом называют состояние, обусловленное избыточным синтезом и секрецией тиреодных гормонов щитовидной железой (ЩЖ) [1]. Таким образом, термины тиреотоксикоз и гипертиреоз не являются синонимами, хотя в зарубежной литературе часто используются как тождественные. Частота тиреотоксикоза составляет приблизительно 2% среди женщин и 0,2% среди мужчин [2].
Наиболее часто используется следующая классификация синдрома тиреотоксикоза:
1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
• болезнь Грейвса;
• многоузловой токсический зоб;
• токсическая аденома;
• йодиндуцированный тиреотоксикоз;
• ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза*;
• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)*;
• гестационный тиреотоксикоз*;
• неаутоиммунный аутосомно-доминантный гипертиреоз*;
• трофобластический тиреотоксикоз*.
2. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
• struma ovarii (опухоль яичника, продуцирующая гормоны ЩЖ)*;
• метастазы высокодифференцированного рака ЩЖ*.
3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:
• медикаментозный (амиодарон, йод-содержащие контрастные вещества, a-интерфероны)*;
• ятрогенный тиреотоксикоз;
• стадия подострого тиреоидита де Кервена;
• инфаркт аденомы ЩЖ*;
• радиационный тиреоидит*;
• стадия развития АИТ;
• повышение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам*.
В большинстве случаев тиреотоксикоз связан с болезнью Грейвса (БГ), многоузловым токсическим зобом и токсической аденомой [4]. За исключением различных тиреоидитов и ятрогенного тиреотоксикоза, все остальные причины встречаются крайне редко. БГ – это аутоиммунное заболевание, сопровождающееся синтезом антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), которые стимулируют синтез ЩЖ избыточного количества тиреоидных гормонов. Многоузловой токсический зоб и токсическая аденома являются клиническим проявлением функциональной автономии (ФА) щитовидной железы, состояния при котором синтез тиреоидных гормонов не зависит от ТТГ и присутствия тиреостимулирующих антител [3]. Естественное течение узлового зоба может со временем в условиях йододефицита привести к формированию автономии узла. Возникают соматические активирующие мутации генов, ответственных за синтез тиреоидных гормонов, что приводит к автономной продукции гормонов. Отмечено, что встречаемость этих заболеваний зависит от исходного уровня потребления йода. Так, в регионах с адекватным и высоким уровнем потребления йода чаще встречается БГ (80–85% случаев) и редко ФА (3–10% случаев). В регионах йодного дефицита, особенно среди пожилых лиц, превалирует ФА, на ее долю приходится до 60% случаев тиреотоксикоза (10% на токсическую аденому и 50% на многоузловой токсический зоб) [5].
Выделяют тиреотоксикоз манифестный и субклинический. Субклинический тиреотоксикоз определяется при снижении уровня ТТГ и нормальном уровне тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), у этих пациентов симптомы тиретоксикоза могут отсутствовать или быть неярко выраженными. Стойкий характер изменений должен быть подтвержден повторным измерением через 3–6 мес. Наиболее частой причиной субклинического тиреотоксикоза является многоузловой токсический зоб [2]. Субклинический тиреотоксикоз связан с риском фибрилляций предсердий у пожилых лиц и переломов среди постменопаузальных женщин. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности лечения субклинического тиреотоксикоза. В 2010 г. были опубликованы Клинические рекомендации Ассоциации клинических эндокринологов и Американской тиреоидологической ассоциации, согласно которым необходимо лечение субклинического тиреотоксикоза при стойком снижении ТТГ менее 0,1 мЕд/л
у пациентов старше 65 лет, женщин в постменопаузе, не получающих ЗГТ или бисфосфонаты, у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, сердечными заболеваниями или остеопорозом и пациентов с симптомами тиреотоксикоза [6]. При ТТГ стабильно ниже нижней границы нормы, но
≥0,1 мЕд/л обсуждается лечение для лиц старше 65 лет и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или симптомами тиреотоксикоза [66]. Лечение проводится такое же, как и при манифестном тиреотоксикозе.
Диагноз тиреотоксикоза устанавливается на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследования. Клинические проявления тиреотоксикоза, по большей части, не зависят от причины, однако некоторые особенности тиреотоксикоза, такие как длительность течения, размер и наличие узлов в ткани ЩЖ, наличие эндокринной офтальмопатии (ЭОП), позволяют предположить природу заболевания. Основными клиническими симптомами тиреотоксикоза являются нервозность, усталость, слабость, потливость, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, потеря массы тела, повышение аппетита. У пациентов определяются аритмия, систолическая гипертония, теплая и влажная кожа, тремор, мышечная слабость, различные глазные симптомы тиреотоксикоза. Для подтверждения диагноза тиреотоксикоза необходимы лабораторные тесты. При повышении уровня свободного Т4 и снижении ТТГ диагностируется манифестная форма тиреотоксикоза. В проведении дифференциально-диагностического поиска большое значение имеют ультразвуковое исследование (УЗИ) и сцинтиграфия ЩЖ. Так, при БГ определяется диффузное снижение эхогенности ткани железы и ее повышенная васкуляризация, при узловом токсическом зобе на фоне нормальной эхоструктуры выявляются узловые образования. Повышенный захват радиофармпрепарата при сцинтиграфии свидетельствует о гиперпродукции тиреоидных гормонов в ЩЖ. При ФА выявляется «горячий» узел и пониженный захват радиофармпрепарата остальной тканью ЩЖ.
На сегодняшний день доступно три метода лечения тиреотоксикоза: консервативный, радиойодтерапия и хирургический.
Консервативная терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и с целью подготовки к радиойодтерапии или оперативному вмешательству. Назначение препаратов, блокирующих функцию щитовидной железы, необходимо в случаях развития гипертиреоза вследствие болезни Грейвса, многоузлового токсического зоба, токсической аденомы или йодиндуцированного тиреотоксикоза типа 1 [1]. Все остальные заболевания, приводящие к тиреотоксикозу, как правило, лечения тиреостатиками не требуют. На фоне лечения тирестатическими препаратами у 30% пациентов наступает иммунологическая ремиссия БГ, поэтому консервативная терапия в течение 12–18 мес принята, как самостоятельный метод лечения БГ. При ФА невозможно достижение ремиссии и основным методом лечения является радикальный, после предварительной подготовки коротким курсом тиреостатиков. Однако возможна длительная (пожизненная) терапия малыми дозами пожилых пациентов с высоким операционным риском либо при отказе от радикальной терапии [6]. Тиреостатическим эффектом обладают соединения йода, перхлорат калия, карбонат лития и тионамиды. Основными средствами консервативной терапии являются производные имидазола и тиоурацила. В РФ используются тиамазол (1-метил-2-меркаптоимидазол) и пропилтиоурацил (6-пропил-2-тиоурацил). Тионамиды обладают интратиреоидными и экстратиреоидными эффектами. Механизм их действия заключается в угнетении синтеза тиреоидных гормонов путем торможения фазы организации и конденсации биосинтеза гормонов, т.е. в угнетении реакций, катализируемых тиреопероксидазой (ТПО) [1]. Кроме того, было показано, что тиреостатики могут оказывать иммуносупрессивное действие, вызывая апоптоз лимфоцитов интратиреоидально [7], уменьшая экспрессию молекул HLA-класса II [8], число активных Т-лимфоцитов и NK-клеток (киллеров) [9]. Пропилтиоурацил также обладает экстратиреоидным действием, снижая активность 5’-дейодиназы типа I и тем самым – конверсию тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) [1, 10].
Тиамазол применяется в стартовой дозе 30–
60 мг/сут в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, полная суточная доза может быть назначена в один прием. Препарат практически полностью всасывается из ЖКТ, пик концентрации в сыворотке наступает через 1–2 ч после приема, препарат практически не связывается с белками плазмы крови, а период полувыведения из сыворотки составляет 6–8 часов. Клиренс тиамазола не изменяется у пациентов со снижением функции почек, но замедляется у больных с печеночной недостаточностью. Продолжительность действия препарата до 40 ч. Пропилтиоурацил также практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, пик концентрации приходится на 1 ч после всасывания и зависит от дозы препарата, период полувыведения находится в диапазоне от 1 до 2 ч и не зависит от почечной или печеночной функции, тяжести тиреотоксикоза или возраста пациента. Пропилтиоурацил на 80–90% связывается с белками плазмы и ионизируется при физиологической рН. Это свойство имеет значение при терапии беременных и кормящих, так как концентрация свободного пропилтиоурацила в плазме низкая, а ионизированный препарат не может пройти через биологические мембраны, в том числе через плаценту. Продолжительность действия препарата около 12–24 ч, применяют в дозе 400–
600 мг/сут каждые 6–8 ч [3, 11].
Наиболее распространенными побочными эффектами тионамидов являются аллергические реакции в виде зудящей сыпи, лихорадки, артралгии, транзиторной гранулоцитопении, встречаются у 1–5% больных в течение первых недель лечения и чаще у пациентов, получающих высокие дозы тиреостатиков. Более серьезными, потенциально опасными и редкими побочными эффектами являются агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, токсический гепатит (для пропилтиоурацила), холестатический гепатит (для тиамазола), полиартрит, волчаночно-подобный синдром и васкулит [3, 12, 13]. Большинство из них, за исключением агранулоцитоза, чаще встречаются при терапии пропилтиоурацилом [3]. Пациенты должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах тиреостатической терапии и необходимости связаться с врачом при появлении зудящей сыпи, желтухи, бесцветного стула, темной мочи, артралгии, боли в животе, тошноты, лихорадки или фарингита [6]. Гранулоцитопения менее 1000 в мл является показанием для отмены препарата [11, 12]. Незначительные кожные реакции не требуют отмены препарата и могут быть купированы антигистаминами. Серьезные побочные эффекты требуют немедленной отмены препарата и назначения радикальных методов лечения. Наблюдение пациентов, получающих лечение тиреостатиками, включает лабораторный контроль с оценкой ТТГ, св.Т4, клинического анализа крови и показателей функции печени в начале лечения каждые 4–6 нед до достижения эутиреоза, затем – каждые 2–3 мес.
Тиамазол является препаратом выбора при тиреостатической терапии, за исключением случаев первого триместра беременности, когда пропилтиоурацил предпочтителен, и отказа от радикального лечения при непереносимости тиамазола [6]. Преимущество тиамазола в возможности применения
1 раз в сутки и низком риске развития побочных эффектов по сравнению с пропилтиоурацилом [6]. Активность тиамазола приблизительно в 10 раз превышает активность пропилтиоурацила [3, 11]. На отечественном рынке тиамазол представлен препаратом «Тирозол». Наличие двух дозировок – по 5 и
10 мг – обеспечивает удобство терапии и позволяет снизить количество принимаемых таблеток в 2 раза, что повышает комплаентность пациентов.
Недавно для лечения БГ, резистентной к традиционной тиреостатической терапии, был предложен препарат ритуксимаб, представляющий собой рекомбинантные химерные моноклональные антитела против СD20, экспрессируемых В-клетками. Он влияет на патогенетические механизмы развития БГ, подавляя В-клеточную активность. Было показано, что комбинация ритуксимаба с тиамазолом более эффективна, чем монотерапия тиамазолом, для достижения длительной ремиссии БГ [14]. Однако данные предварительные и требуют дальнейшего изучения в клинических испытаниях.
Поскольку эффект тиреостатической терапии проявляется спустя 7–10 дней после назначения, в качестве симптоматической терапии для купирования клиники тиреотоксикоза, обусловленной действием катехоламинов (тремор, потливость, беспокойство, сердцебиение), применяют b-адреноблокаторы. Кроме того, неселективные b-адреноблокаторы, например пропранолол в дозе 40–120 мг/сут, уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3. Данная терапия должна проводиться пожилым пациентам с симптомами тиреотоксикоза и всем пациентам с ЧСС в покое более 90 уд/мин или при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [6]. При наличии противопоказаний к b-адреноблокаторам или непереносимости могут использоваться блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем [6].
Хирургический метод лечения как радикальный вариант терапии показан, когда неэффективно или невозможно консервативное лечение больных с тяжелым течением болезни Грейвса, при сочетании с узлами ЩЖ, при большом зобе или загрудинном его положении, токсической аденоме и многоузловом токсическом зобе, при рецидиве тиреотоксикоза на фоне (или после прекращения) медикаментозной терапии [1]. Преимуществом данного метода лечения является быстрое достижение эутиреоидного состояния. К основным осложнениям оперативного лечения относят парез возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз. Частота развития осложнений зависит от квалификации хирурга и в специализированных стационарах встречаются менее чем у 1% пациентов [3]. Другие осложнения: транзиторная гипокальциемия, послеоперационное кровотечение, инфицирование раны, образование келоидных рубцов. Послеоперационный гипотиреоз следует считать не осложнением, а скорее естественным исходом хирургического лечения.
Другим вариантом радикального лечения является радиойодтерапия. Показаниями к терапии радиоактивным йодом являются: неэффективность консервативной терапии болезни Грейвса, рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения, невозможность проведения длительной консервативной терапии из-за аллергии, лейкопении, наличия выраженных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЖ, невозможность проведения хирургического лечения, токсическая аденома либо многоузловой токсический зоб [1]. Практический опыт показывает необходимость достижения эутиреоза с помощью тиреостатических препаратов до лечения 131I с их отменой за неделю до процедуры [12]. Многочисленные исследования доказали, что лечение радиоактивным йодом не повышает риск возникновения лейкоза, рака ЩЖ и других органов [15, 16]. После лечения радиоактивным йодом возможно усугубление течения ЭОП, поэтому тяжелое течение офтальмопатии может быть противопоказанием к такому методу лечения. Другим частым побочным эффектом является транзиторный тиреотоксикоз в первые несколько недель после терапии радиоактивным йодом вследствие высвобождения тиреоидных гормонов из разрушенных фолликулов ЩЖ [17]. Абсолютными противопоказаниями к лечению радиоактивным йодом следует считать беременность и лактацию.
Деструктивные формы тиреотоксикоза не требуют лечения тионамидами, так как не происходит увеличения биосинтеза гормонов, достаточно проведения симптоматической терапии b-адреноблокаторами. При подостром и амиодарон-индуцированном тиреоидите могут быть назначены глюкокортикостероиды. При ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза лечением выбора является транссфеноидальная операция с или без последующей лучевой терапией. Возможно применение октреотида и бромокриптина, однако их эффект слаб и непродолжителен. Лечение ятрогенного тиреотоксикоза, вызванного острой передозировкой левотироксина, направлено на быструю элиминацию препарата из организма, проводится лаваж желудка с древесным углем и секвестрами жирных кислот (холестираминами), в тяжелых случаях проводят плазмоферез или диализ. Тиреотоксикоз, связанный со struma ovarii требует хирургического лечения опухоли яичника, при злокачественной опухоли проводится последующая тиреоидэктомия [3]. Для лечения метастазов дифференцированного рака щитовидной железы после достижения эутиреоза с помощью тиреостатической терапии используется радиоактивный йод. Трофобластический тиреотоксикоз (при пузырном заносе или хорионкарциноме) требует лечения основного заболевания.
Таким образом, выбор метода лечения зависит от этиологии заболевания, размеров и расположения ЩЖ, наличия осложнений тиреотоксикоза и сопутствующей патологии. Для заболеваний, связанных с гиперпродукцией тиреоидных гормонов в ЩЖ, показана консервативная терапия тиреостатиками, радиойодтерапия с 131I или оперативное лечение. Заболевания, связанные с разрушением паренхимы ЩЖ и высвобождением ранее синтезированных гормонов или экстратиреоидной их продукцией, специализированной тиреостатической терапии, как правило, не требуют.

Литература
1. Петунина H.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 74–106
2. Abraham-Nordling M., Törring O., Lantz M. et al. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 2003–2005. Eur J Endocrinol. 2008; 158: 823–827.
3. Braverman L.E., Utiger R.D. The thyroid: a Fundamental and clinical text. 9th ed Phylodelphia: Lippicott, Williams, Wilkins. 2005; 665–684.
4. Brownlie B.E.W., Wells J.E. The epidemiology of thyrotoxicosis in New Zealand: incidence and geographical distribution in North Canterbury, 1983–1985. Clin Endocrinol (Oxf). 1990; 33: 249.
5. Laurberg P., Pedersen K.M., Vestergaard H., Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med. 1991; 229: 415–420.
6. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R. et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2011 May-Jun; 17 (3): 456–520.
7. Mitsiades N., Poulaki V., Tseleni-Balafouta S. et al. Fas ligand expression in thyroid follicular cells from patients with thionamide-treated Graves’ disease. Thyroid. 2000; 10: 527–532.
8. Zantut-Wittmann D.E., Tambascia M.A., da Silva Trevisan M.A. et al. Antithyroid drugs inhibit in vivo HLA-DR expression in thyroid follicular cells in Graves’ disease. Thyroid. 2001; 11: 575–580.
9. Wang P.W., Luo S.F., Huang B.Y. et al. Depressed natural killer activity in Graves’ disease and during antithyroid medication. Clin Endocrinol (Oxf). 1988; 28: 205–214.
10. Koenig R.J. Regulation of type I iodothyronine deiodinase in health and disease. Thyroid. 2005; 15: 835–840.
11. Fumarola A., Di Fiore A., Dainelli M., Grani G., Calvanese A. Medical treatment of hyperthyroidism: state of the art. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010 Nov; 118 (10): 678–84.
12. Abraham P., Acharya S. Current and emerging treatment options for Graves’ hyperthyroidism. Ther Clin Risk Manag. 2010 Feb; 2: 6: 29–40.
13. Abraham P., Avenell A., Watson W.A., Park C.M., Bevan J.S. A sysyematic review of drug therapy for Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 489–498.
14. El Fassi D., Nielsen C.H., Bonnema S.J., Hasselbalch H.C., Hegedus L. B lymphocyte depletion with the monoclonal antibody rituximab in Graves’ disease: A controlled pilot study. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1769–1772.
15. Franklyn J.A., Maisonneuve P., Sheppard M., Betteridge J., Boyle P. Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study. Lancet.1999; 353: 2111–2115.
16. Ron E., Doody M.M., Becker D.V. et al. Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group. JAMA. 1998; 280: 347–355.
17. Tamagna E., Levine G.A., Hershman J.M. Thyroid hormone concentrations after radioiodine therapy for hyperthyroidism. J Nucl Med. 1979; 20: 387.
* – являются редкими причинами тиреотоксикоза по L.E.Braverman [3].

Дифференциальная диагностика аутоиммунного тиреотоксикоза и синдрома резистентности к тиреоидным гормонам: описание клинического случая | Мазурина

Актуальность

Аутоиммунный тиреотоксикоз является наиболее распространенным патогенетическим вариантом гиперфункции щитовидной железы [1]. Клиническая картина и лабораторные признаки аутоиммунного тиреотоксикоза хорошо известны. Стойкая гиперпродукция тиреоидных гормонов, развивающаяся под действием стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), по принципу обратной регуляции приводит к снижению секреции ТТГ гипофизом, поэтому ситуация, когда повышенная концентрация тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови сочетаются с подавленным или неопределяемым содержанием ТТГ, как правило, не оставляет сомнений в том, что синдром тиреотоксикоза связан с гиперпродукцией гормонов тканью щитовидной железы.

Гораздо реже встречаются ситуации, когда повышенная концентрация тиреоидных гормонов сочетается с нормальным или повышенным содержанием ТТГ. В подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики между ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза и синдромом резистентности к тиреоидным гормонам [2].

Диагностика синдрома резистентности к тиреоидным гормонам базируется на отклонениях от референсных значений при лабораторном определении тиреоидных гормонов. Данный класс нарушений может возникать вследствие нескольких причин, таких как дефект действия тиреоидных гормонов, дефект транспорта тироксина в клетки или дефект превращения тироксина в трийодтиронин [3, 4].

Эффекты тиреоидных гормонов реализуются через 2 типа рецепторов – TRα и TRβ, кодирующиеся двумя различными генами THRA и THRB, расположенными на 17 и 3 хромосомах соответственно [5, 6]. Клинические проявления синдрома зависят от генетического дефекта, затрагивающего TRα или TRβ и от степени нарушения экспрессии рецепторов в тканях [3, 4].

В течение последних 20 лет были описаны многочисленные случаи синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, связанного с мутациями гена THRB [7, 8]. Для этой формы заболевания характерны повышенные концентрации тиреоидных гормонов и нормальная или слегка повышенная концентрация ТТГ. Клинически у пациентов определяются зоб (65—95% известных случаев) и тахикардия (в 33–75% случаев). Различные мутации THRB по-разному меняют функцию THRβ (рецептора тиреоидных гормонов β) и его экспрессию в различных органах и тканях, т.е. у пациентов с дефектом THRB существует определенная зависимость между генотипом и фенотипом [3, 4].

Что касается TRα, то в настоящее время описано не более 10 пациентов, имеющих гетерозиготные мутации THRA. В этих случаях, несмотря на практически нормальную концентрацию ТТГ и тиреоидных гормонов, развивается клиническая картина гипотиреоза, характеризующаяся задержкой роста и развития, хроническими запорами и другими нарушениями функции желудочно-кишечного тракта [9]. В отличие от пациентов с патологией THRβ, изменения в гипоталамо-гипофизарной оси являются минимальными, что позволяет говорить о сохранной функции центральных рецепторов.

Описание случая

Пациентка А., 50 лет, обратилась к эндокринологу с жалобами на сердцебиение и быструю утомляемость. Пациентку также беспокоили отклонения в анализах крови при определении концентрации гормонов щитовидной железы, сохраняющиеся несмотря на длительное лечение тиреостатиками.

Наследственный анамнез

Заболевания щитовидной железы у родственников отсутствуют. Сын пациентки здоров, имеет нормальные лабораторные показатели: ТТГ и тиреоидные гормоны в пределах референсных значений.

Анамнез заболевания

В 1997 г. пациентка перенесла оперативное вмешательство по поводу диффузного токсического зоба в объеме субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы. Результаты гистологического исследования: «смешанный узловой зоб». В послеоперационном периоде пациентка отмечала регрессию симптомов тиреотоксикоза, в течение 20 лет не получала тиреостатической терапии.

В 2007 г. вновь зарегистрировано повышение концентрации тиреоидных гормонов. Состояние пациентки было расценено как рецидив аутоиммунного тиреотоксикоза, назначена терапия тиреостатиками – тиамазолом в начальной дозе 2,5 мг с увеличением дозы в последующем до 7,5 мг в сутки.

В 2014 г. проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением, по результатам которого заподозрено наличие микроаденомы гипофиза, что в сочетании с повышенной концентрацией ТТГ, а также клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза наталкивало на мысль о ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза как причине состояния пациентки. Однако при повторном проведении МРТ головного мозга в 2015 г. патологических изменений не обнаружено.

В 2016 г. проведена сцинтиграфия щитовидной железы, при которой выявлены участки с высокой функциональной активностью в обеих долях. Также проведено УЗИ щитовидной железы, при котором обнаружены узловые образования диаметром до 3 см в обеих долях при общем объеме железы 22,6 мл. В апреле 2017 г. выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования левой доли щитовидной железы, по данным цитологического исследования – признаки аутоиммунного тиреоидита.

В августе 2017 г. пациентка обратилась в ФГБУ НМИЦ эндокринологии. Повышение концентрации тиреоидных гормонов сопровождалось высоким содержанием ТТГ (13,18 мМЕ/л, Т3 свободный 8,23 пмоль/л, Т4 свободный 30,26 пмоль/л), что послужило основанием для проведения более углубленного обследования с целью уточнения диагноза.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обследовании в стационаре ФГБУ НМИЦ эндокринологии в ноябре 2017 г. сохранялись лабораторные признаки тиреотоксикоза: свободный Т3 10,4 пмоль/л (2,5–5,5), свободный Т4 24,4 пмоль/л (9,0–20,0). На фоне повышенной концентрации свободных фракций тиреоидных гормонов отмечалась повышенная концентрация ТТГ до 8,68 мМЕ/л (0,25–3,50). Содержание АТ к рТТГ не превышало референсных значений.

По данным УЗИ щитовидной железы выявлен рецидив правостороннего многоузлового зоба (TIRADS2), эхографические признаки аутоиммунного заболевания, общий объем щитовидной железы увеличен до 27,6 мл. Было проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением: данных за наличие аденомы гипофиза не получено.

С целью исключения тиреотоксического поражения сердца проведены Эхо-КГ и суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которых патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. По данным остеоденситометрии отмечена остеопения в поясничных позвонках: T-критерий до –2,5 в L2. В проксимальном отделе бедренной кости и костях предплечья снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) не выявлено.

Кроме того, были определены маркеры, которые отражают влияние избытка тиреоидных гормонов на тканевом уровне: концентрация секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) в плазме крови составила 22,9 нмоль/л (26,1–110,0), остеокальцина – 44,5 нг/мл (11,0–43,0), содержание С-концевого телопептида коллагена 1-го типа также не было повышено – 0,58 нг/мл (0,01–0,69). Таким образом, исследуемые показатели находились в пределах референсных значений или незначительно отклонялись от них, что позволило исключить тиреотоксикоз.

Стабильно повышенная концентрация ТТГ и тиреоидных гормонов в отсутствие аденомы гипофиза и клинических признаков тиреотоксикоза позволили заподозрить синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

Учитывая отсутствие патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и костной ткани, характерных для тиреотоксикоза с длительным анамнезом, отсутствие динамики показателей тиреоидных гормонов по результатам лабораторных исследований, было принято решение об отмене терапии тиреостатиками.

В рамках дифференциальной диагностики синдрома резистентности к тиреоидным гормонам и тиреотропиномы после отмены тиреостатиков была проведена проба с октреотидом. На фоне отмены тиреостатиков до введения октреотида: концентрация свободного Т3 составила 7,55 пмоль/л (2,5–5,5), свободного Т4 – 26,04 пмоль/л (9–20), ТТГ – 1,32 мМЕ/л (0,25–3,5). Пациентке было подкожно введено 20 мг аналога соматостатина длительного действия (октреотид депо). Через 3 нед после введения октреотида пролонгированного действия концентрация свободного Т3 составила 6,4 пмоль/л, свободного Т4 – 22,7 пмоль/л, ТТГ – 1,33 мМЕ/л. Таким образом, на фоне пробы секреция ТТГ не изменилась, что свидетельствует в пользу синдрома резистентности к тиреоидным гормонам.

С целью верификации генетической причины заболевания методом прямого секвенирования был проведен молекулярно-генетический анализ гена THRB, в ходе которого исследованы 9–10 экзоны с прилежащими к ним фрагментами интронов. Мутаций гена THRB в исследованных экзонах не обнаружено.

Лечение

Несмотря на то что не удалось подтвердить диагноз при проведении генетического исследования, пациентке был рекомендовано лечение препаратами, содержащими лиотиронин, с последующим лабораторным контролем содержания ТТГ, свТ4 и свТ3. Также пациентка продолжила прием кардиоселективных бета-блокаторов (бисопролол по 2,5 мг 2 раза в сут).

Обсуждение

В представленной клинической ситуации на первом этапе диагностики был исключен аутоиммунный характер заболевания. Усомниться в диагнозе «болезнь Грейвса» позволяли данные анамнеза. Прежде всего, при гистологическом исследовании удаленной ткани щитовидной железы не обнаружено характерных для диффузного токсического зоба лимфоидной инфильтрации и признаков гиперфункции тиреоидной ткани, напротив, были обнаружены зобные изменения.

В течение всего периода с 2007 г. у пациентки отмечалась нормальная или повышенная концентрация ТТГ, что также нехарактерно для аутоиммунного тиреотоксикоза. Кроме того, прослеживалась определенная закономерность: при увеличении дозы тиреостатиков концентрация ТТГ повышалась, тогда как содержание тиреоидных гормонов существенно не изменялось. Через 1 мес после отмены тиреостатиков концентрация ТТГ снизилась до нормальных значений. Вышеуказанные особенности подтверждались отсутствием АТ к рТТГ и симптомов эндокринной офтальмопатии.

Следующим этапом стала дифференциальная диагностика заболеваний, которые могут сопровождаться одновременным повышением тиреоидных гормонов и ТТГ. Проведение МРТ гипоталамо-гипофизарной области не подтвердило предположения о наличии ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза. Результаты пробы с октреотидом также не подтвердили ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза. В случае резистентности к тиреоидным гормонам на фоне пробы не происходит снижения концентрации тиреоидных гормонов, тогда как при тиреотропиномах концентрация Т3 и Т4 нормализуется, даже при незначительном снижении концентрации ТТГ [2, 10].

Следует принять во внимание и отсутствие характерных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могли бы развиться при столь длительно персистирующем тиреотоксикозе. Тиреотоксическое поражение сердца характеризуется увеличением размеров предсердий, развитием фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности [11, 12]. У нашей пациентки при ЭхоКГ отмечена лишь небольшая гипертрофия миокарда МЖП, размеры предсердий соответствовали верхней границе нормы. При суточном мониторировании ЭКГ средняя ЧСС составила 79 ударов в минуту, зарегистрировано 1693 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол.

В настоящее время СССГ рассматривается как маркер тканевого действия тиреоидных гормонов, в частности, он отражает их влияние на гепатоциты [13]. Известно, что под действием избытка тиреоидных гормонов в печени повышается синтез СССГ. Тиреоидные гормоны повышают продукцию СССГ печенью, увеличивая экспрессию гена HNF-4α (ядерного фактора гепатоцитов-4α) [14]. По мере компенсации тиреотоксикоза на фоне тиреостатической терапии концентрация СССГ снижается до нормальных значений [15]. В данном случае концентрация СССГ была даже несколько снижена, несмотря на высокое содержание Т4 и Т3.

Поскольку гипертиреоз повышает процессы костной резорбции [16, 17], нами были исследованы маркеры костного метаболизма. С-концевой телопептид коллагена 1-го типа (или β-cross laps), представляющий продукт деградации коллагена и образующийся в процессе костной резорбции, не был повышен. Концентрация остеокальцина, маркера костеобразования незначительно превышала верхнюю границу референсного интервала. На основании этих показателей можно заключить, что костный метаболизм не был нарушен, то есть повышенная концентрация тиреоидных гормонов в сыворотке крови не оказывала воздействия на костную ткань.

Таким образом, у пациентки повышенная концентрация свободных фракций Т4 и Т3 не сопровождалась клиническими и лабораторными проявлениями тиреотоксикоза, что свидетельствовало о наличии резистентности к тиреоидным гормонам.

К сожалению, нам не удалось верифицировать генетический дефект, лежащий в основе данной патологии. Исследование экзонов 9–10 гена THRB методом прямого секвенирования изменений не выявило. Можно предполагать наличие у пациентки другого варианта резистентности к тиреоидным гормонам. Термин nonTR-RTH (резистентность к тиреоидным гормонам, не связанная с рецепторами) возник благодаря тому, что сформировалась когорта пациентов с клиническими и лабораторными признаками, аналогичными нарушению функции TRβ, но не имеющих мутаций гена THRB. По литературным данным, это наблюдается примерно в 15% случаев [18, 19].

Нормальное физическое и психическое развитие пациентки, отсутствие у нее когнитивных нарушений и клинических проявлений гипотиреоза позволяет исключить такие варианты синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, как дефект мембранного транспорта тиреоидных гормонов в клетку (thyroid hormone cell membrane transporter defect (THCMTD)), связанный с дефектом транспортера МСТ8 (X-linked monocarboxylatetransporter 8) [20, 21], и дефект метаболизма тиреоидных гормонов (thyroid hormone metabolism defect (THMD)). В случае дефекта мембранного транспорта тиреоидных гормонов в клетку патология манифестирует в детском возрасте и проявляется неврологическими нарушениями, нередко формируется микроцефалия при нормальной скорости линейного роста [22–24]. Дефект метаболизма тиреоидных гормонов имеет в своей основе нарушение функции внутриклеточных дейодиназ [25, 26]. Для пациентов, имеющих данный генетический дефект (ген SBP2), характерны отставание в росте и «синдром низкого Т3»: повышенная концентрация сывороточного Т4, низкое содержание Т3, нормальная или слегка повышенная концентрация ТТГ [25, 27].

Приоритетной задачей лечения при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам, связанном с рецепторными дефектами THRβ, является уменьшение размеров зоба. Это становится особенно важным в случае постоперационного рецидива зоба. Назначение супрафизиологической дозы Т3 (лиотиронина) позволяет нормализовать концентрацию ТТГ [28]. При наличии у пациента тахикардии (имевшейся исходно или развившейся на фоне назначения Т3) показана терапия кардиоселективными бета-блокаторами [29].

Заключение

Характерными проявлениями синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, связанного с мутациями гена THRB, являются наличие зоба, повышенные концентрации тиреоидных гормонов и нормальная или повышенная концентрация ТТГ. На этапе лабораторной диагностики «неадекватная» секреция ТТГ является принципиальным отличием от аутоиммунного тиреотоксикоза, при котором продукция ТТГ гипофизом снижена. Для синдрома резистентности к тиреоидным гормоном также не характерно развитие клинических симптомов манифестного тиреотоксикоза, что объясняется частичной резистентностью периферических тканей.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Публикация подготовлена при поддержке Российского научного фонда (грант РНФ №17-75-30035).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. doi: https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229

2. Tjornstrand A, Nystrom HF. Diagnosis of endocrine disease: Diagnostic approach to TSH-producing pituitary adenoma. Eur J Endocrinol. 2017;177(4):R183-R197. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-16-1029

3. Dumitrescu AM, Refetoff S. The syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone. Biochim Biophys Acta. 2013;1830(7):3987-4003. doi: https://doi.org/10.1016/j.bbagen.2012.08.005

4. Ortiga-Carvalho TM, Sidhaye AR, Wondisford FE. Thyroid hormone receptors and resistance to thyroid hormone disorders. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(10):582-591. doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2014.143

5. Cheng SY, Leonard JL, Davis PJ. Molecular aspects of thyroid hormone actions. Endocr Rev. 2010;31(2):139-170. doi: https://doi.org/10.1210/er.2009-0007

6. Brent GA. Mechanisms of thyroid hormone action. J Clin Invest. 2012;122(9):3035-3043. doi: https://doi.org/10.1172/JCI60047

7. Refetoff S, Dumitrescu AM. Syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone: genetic defects in hormone receptors, cell transporters and deiodination. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21(2):277-305. doi: https://doi.org/10.1016/j.beem.2007.03.005

8. Adams M, Matthews C, Collingwood TN, et al. Genetic analysis of 29 kindreds with generalized and pituitary resistance to thyroid hormone. Identification of thirteen novel mutations in the thyroid hormone receptor beta gene. J Clin Invest. 1994;94(2):506-515. doi: https://doi.org/10.1172/JCI117362

9. Bochukova E, Schoenmakers N, Agostini M, et al. A mutation in the thyroid hormone receptor alpha gene. N Engl J Med. 2012; 366(3):243-249. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1110296

10. Mannavola D, Persani L, Vannucchi G, et al. Different responses to chronic somatostatin analogues in patients with central hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(2):176-181. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2004.02192.x

11. Osuna PM, Udovcic M, Sharma MD. Hyperthyroidism and the Heart. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2017;13(2):60-63. doi: https://doi.org/10.14797/mdcj-13-2-60

12. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116(15):1725-1735. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.678326

13. Hampl R, Kancheva R, Hill M, et al. Interpretation of sex hormone-binding globulin levels in thyroid disorders. Thyroid. 2003; 13(8):755-760. doi: https://doi.org/10.1089/105072503768499644

14. Selva DM, Hammond GL. Thyroid hormones act indirectly to increase sex hormone-binding globulin production by liver via hepatocyte nuclear factor-4alpha. J Mol Endocrinol. 2009;43(1):19-27. doi: https://doi.org/10.1677/JME-09-0025

15. Nielsen J, Jensen RB, Juul A. Increased sex hormone-binding globulin levels in children and adolescents with thyrotoxicosis. Horm Res Paediatr. 2013;79:157-161. doi: https://doi.org/10.1159/000348837

16. Nicholls JJ, Brassill MJ, Williams GR, Bassett JH. The skeletal consequences of thyrotoxicosis. J Endocrinol. 2012;213(3):209-221. doi: https://doi.org/10.1530/JOE-12-0059

17. Williams GR, Bassett JHD. Thyroid diseases and bone health. J Endocrinol Invest. 2018;41(1):99-109. doi: https://doi.org/10.1007/s40618-017-0753-4

18. Sadow PM, Reutrakul S, Weiss RE, Refetoff S. Resistance to thyroid hormone in the absence of mutations in the thyroid hormone receptor genes. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2000;7(5):253-259. doi: https://doi.org/10.1097/00060793-200010000-00008

19. Weiss RE, Hayashi Y, Nagaya T, et al. Dominant inheritance of resistance to thyroid hormone not linked to defects in the thyroid hormone receptor alpha or beta genes may be due to a defective cofactor. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(12):4196-4203. doi: https://doi.org/10.1210/jcem.81.12.8954015

20. Hennemann G, Docter R, Friesema EC, et al. Plasma membrane transport of thyroid hormones and its role in thyroid hormone metabolism and bioavailability. Endocr Rev. 2001;22(4):451-476. doi: https://doi.org/10.1210/edrv.22.4.0435

21. Friesema EC, Ganguly S, Abdalla A, et al. Identification of monocarboxylate transporter 8 as a specific thyroid hormone transporter. J Biol Chem. 2003;278(41):40128-40135. doi: https://doi.org/10.1074/jbc.M300909200

22. Boccone L, Mariotti S, Dessi V, et al. Allan-Herndon-Dudley syndrome (AHDS) caused by a novel SLC16A2 gene mutation showing severe neurologic features and unexpectedly low TRH-stimulated serum TSH. Eur J Med Genet. 2010;53(6):392-395. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2010.08.001

23. Visser WE, Friesema EC, Visser TJ. Minireview: thyroid hormone transporters: the knowns and the unknowns. Mol Endocrinol. 2011;25(1):1-14. doi: https://doi.org/10.1210/me.2010-0095

24. Biebermann H, Ambrugger P, Tarnow P, et al. Extended clinical phenotype, endocrine investigations and functional studies of a loss-of-function mutation A150V in the thyroid hormone specific transporter MCT8. Eur J Endocrinol. 2005;153(3):359-366. doi: https://doi.org/10.1530/eje.1.01980

25. Dumitrescu AM, Liao XH, Abdullah MS, et al. Mutations in SECISBP2 result in abnormal thyroid hormone metabolism. Nat Genet. 2005;37(11):1247-1252. doi: https://doi.org/10.1038/ng1654

26. Koenig RJ. Regulation of type 1 iodothyronine deiodinase in health and disease. Thyroid. 2005;15(8):835-840. doi: https://doi.org/10.1089/thy.2005.15.835

27. Di Cosmo C, McLellan N, Liao XH, et al. Clinical and molecular characterization of a novel selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 (SBP2) gene mutation (R128X). J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):4003-4009. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2009-0686

28. Anselmo J, Refetoff S. Regression of a large goiter in a patient with resistance to thyroid hormone by every other day treatment with triiodothyronine. Thyroid. 2004;14(1):71-74. doi: https://doi.org/10.1089/105072504322783876

29. Iglesias P, José Díez J. Posibilidades terapéuticas en la resistencia hipofisaria selectiva a las hormonas tiroideas. Med Clin. 2008;130(9):345-350. doi: https://doi.org/10.1157/13117351

Дифференциальная диагностика аутоиммунного тиреотоксикоза и синдрома резистентности к тиреоидным гормонам: описание клинического случая

Аутоиммунный тиреотоксикоз является наиболее распространенным патогенетическим вариантом гиперфункции щитовидной железы [1]. Клиническая картина и лабораторные признаки аутоиммунного тиреотоксикоза хорошо известны. Стойкая гиперпродукция тиреоидных гормонов, развивающаяся под действием стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), по принципу обратной регуляции приводит к снижению секреции ТТГ гипофизом, поэтому ситуация, когда повышенная концентрация тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови сочетаются с подавленным или неопределяемым содержанием ТТГ, как правило, не оставляет сомнений в том, что синдром тиреотоксикоза связан с гиперпродукцией гормонов тканью щитовидной железы.

Гораздо реже встречаются ситуации, когда повышенная концентрация тиреоидных гормонов сочетается с нормальным или повышенным содержанием ТТГ. В подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики между ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза и синдромом резистентности к тиреоидным гормонам [2].

Диагностика синдрома резистентности к тиреоидным гормонам базируется на отклонениях от референсных значений при лабораторном определении тиреоидных гормонов. Данный класс нарушений может возникать вследствие нескольких причин, таких как дефект действия тиреоидных гормонов, дефект транспорта тироксина в клетки или дефект превращения тироксина в трийодтиронин [3, 4].

Эффекты тиреоидных гормонов реализуются через 2 типа рецепторов – TRα и TRβ, кодирующиеся двумя различными генами THRA и THRB, расположенными на 17 и 3 хромосомах соответственно [5, 6]. Клинические проявления синдрома зависят от генетического дефекта, затрагивающего TRα или TRβ и от степени нарушения экспрессии рецепторов в тканях [3, 4].

В течение последних 20 лет были описаны многочисленные случаи синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, связанного с мутациями гена THRB [7, 8]. Для этой формы заболевания характерны повышенные концентрации тиреоидных гормонов и нормальная или слегка повышенная концентрация ТТГ. Клинически у пациентов определяются зоб (65—95% известных случаев) и тахикардия (в 33–75% случаев). Различные мутации THRB по-разному меняют функцию THRβ (рецептора тиреоидных гормонов β) и его экспрессию в различных органах и тканях, т. е. у пациентов с дефектом THRB существует определенная зависимость между генотипом и фенотипом [3, 4].

Что касается TRα, то в настоящее время описано не более 10 пациентов, имеющих гетерозиготные мутации THRA. В этих случаях, несмотря на практически нормальную концентрацию ТТГ и тиреоидных гормонов, развивается клиническая картина гипотиреоза, характеризующаяся задержкой роста и развития, хроническими запорами и другими нарушениями функции желудочно-кишечного тракта [9]. В отличие от пациентов с патологией THRβ, изменения в гипоталамо-гипофизарной оси являются минимальными, что позволяет говорить о сохранной функции центральных рецепторов.

Описание случая

Пациентка А., 50 лет, обратилась к эндокринологу с жалобами на сердцебиение и быструю утомляемость. Пациентку также беспокоили отклонения в анализах крови при определении концентрации гормонов щитовидной железы, сохраняющиеся несмотря на длительное лечение тиреостатиками.

Наследственный анамнез

Заболевания щитовидной железы у родственников отсутствуют. Сын пациентки здоров, имеет нормальные лабораторные показатели: ТТГ и тиреоидные гормоны в пределах референсных значений.

Анамнез заболевания

В 1997 г. пациентка перенесла оперативное вмешательство по поводу диффузного токсического зоба в объеме субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы. Результаты гистологического исследования: «смешанный узловой зоб». В послеоперационном периоде пациентка отмечала регрессию симптомов тиреотоксикоза, в течение 20 лет не получала тиреостатической терапии.

В 2007 г. вновь зарегистрировано повышение концентрации тиреоидных гормонов. Состояние пациентки было расценено как рецидив аутоиммунного тиреотоксикоза, назначена терапия тиреостатиками – тиамазолом в начальной дозе 2,5 мг с увеличением дозы в последующем до 7,5 мг в сутки.

В 2014 г. проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением, по результатам которого заподозрено наличие микроаденомы гипофиза, что в сочетании с повышенной концентрацией ТТГ, а также клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза наталкивало на мысль о ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза как причине состояния пациентки. Однако при повторном проведении МРТ головного мозга в 2015 г. патологических изменений не обнаружено.

В 2016 г. проведена сцинтиграфия щитовидной железы, при которой выявлены участки с высокой функциональной активностью в обеих долях. Также проведено УЗИ щитовидной железы, при котором обнаружены узловые образования диаметром до 3 см в обеих долях при общем объеме железы 22,6 мл. В апреле 2017 г. выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования левой доли щитовидной железы, по данным цитологического исследования – признаки аутоиммунного тиреоидита.

В августе 2017 г. пациентка обратилась в ФГБУ НМИЦ эндокринологии. Повышение концентрации тиреоидных гормонов сопровождалось высоким содержанием ТТГ (13,18 мМЕ/л, Т3 свободный 8,23 пмоль/л, Т4 свободный 30,26 пмоль/л), что послужило основанием для проведения более углубленного обследования с целью уточнения диагноза.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обследовании в стационаре ФГБУ НМИЦ эндокринологии в ноябре 2017 г. сохранялись лабораторные признаки тиреотоксикоза: свободный Т3 10,4 пмоль/л (2,5–5,5), свободный Т4 24,4 пмоль/л (9,0–20,0). На фоне повышенной концентрации свободных фракций тиреоидных гормонов отмечалась повышенная концентрация ТТГ до 8,68 мМЕ/л (0,25–3,50). Содержание А.Т. к рТТГ не превышало референсных значений.

По данным УЗИ щитовидной железы выявлен рецидив правостороннего многоузлового зоба (TIRADS2), эхографические признаки аутоиммунного заболевания, общий объем щитовидной железы увеличен до 27,6 мл. Было проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением: данных за наличие аденомы гипофиза не получено.

С целью исключения тиреотоксического поражения сердца проведены Эхо-КГ и суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которых патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. По данным остеоденситометрии отмечена остеопения в поясничных позвонках: T-критерий до –2,5 в L2. В проксимальном отделе бедренной кости и костях предплечья снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) не выявлено.

Кроме того, были определены маркеры, которые отражают влияние избытка тиреоидных гормонов на тканевом уровне: концентрация секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) в плазме крови составила 22,9 нмоль/л (26,1–110,0), остеокальцина – 44,5 нг/мл (11,0–43,0), содержание С-концевого телопептида коллагена 1-го типа также не было повышено – 0,58 нг/мл (0,01–0,69). Таким образом, исследуемые показатели находились в пределах референсных значений или незначительно отклонялись от них, что позволило исключить тиреотоксикоз.

Стабильно повышенная концентрация ТТГ и тиреоидных гормонов в отсутствие аденомы гипофиза и клинических признаков тиреотоксикоза позволили заподозрить синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

Учитывая отсутствие патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и костной ткани, характерных для тиреотоксикоза с длительным анамнезом, отсутствие динамики показателей тиреоидных гормонов по результатам лабораторных исследований, было принято решение об отмене терапии тиреостатиками.

В рамках дифференциальной диагностики синдрома резистентности к тиреоидным гормонам и тиреотропиномы после отмены тиреостатиков была проведена проба с октреотидом. На фоне отмены тиреостатиков до введения октреотида: концентрация свободного Т3 составила 7,55 пмоль/л (2,5–5,5), свободного Т4 – 26,04 пмоль/л (9–20), ТТГ – 1,32 мМЕ/л (0,25–3,5). Пациентке было подкожно введено 20 мг аналога соматостатина длительного действия (октреотид депо). Через 3 нед после введения октреотида пролонгированного действия концентрация свободного Т3 составила 6,4 пмоль/л, свободного Т4 – 22,7 пмоль/л, ТТГ – 1,33 мМЕ/л. Таким образом, на фоне пробы секреция ТТГ не изменилась, что свидетельствует в пользу синдрома резистентности к тиреоидным гормонам.

С целью верификации генетической причины заболевания методом прямого секвенирования был проведен молекулярно-генетический анализ гена THRB, в ходе которого исследованы 9–10 экзоны с прилежащими к ним фрагментами интронов. Мутаций гена THRB в исследованных экзонах не обнаружено.

Несмотря на то что не удалось подтвердить диагноз при проведении генетического исследования, пациентке был рекомендовано лечение препаратами, содержащими лиотиронин, с последующим лабораторным контролем содержания ТТГ, свТ4 и свТ3. Также пациентка продолжила прием кардиоселективных бета-блокаторов (бисопролол по 2,5 мг 2 раза в сут).

В представленной клинической ситуации на первом этапе диагностики был исключен аутоиммунный характер заболевания. Усомниться в диагнозе «болезнь Грейвса» позволяли данные анамнеза. Прежде всего, при гистологическом исследовании удаленной ткани щитовидной железы не обнаружено характерных для диффузного токсического зоба лимфоидной инфильтрации и признаков гиперфункции тиреоидной ткани, напротив, были обнаружены зобные изменения.

В течение всего периода с 2007 г. у пациентки отмечалась нормальная или повышенная концентрация ТТГ, что также нехарактерно для аутоиммунного тиреотоксикоза. Кроме того, прослеживалась определенная закономерность: при увеличении дозы тиреостатиков концентрация ТТГ повышалась, тогда как содержание тиреоидных гормонов существенно не изменялось. Через 1 мес после отмены тиреостатиков концентрация ТТГ снизилась до нормальных значений. Вышеуказанные особенности подтверждались отсутствием АТ к рТТГ и симптомов эндокринной офтальмопатии.

Следующим этапом стала дифференциальная диагностика заболеваний, которые могут сопровождаться одновременным повышением тиреоидных гормонов и ТТГ. Проведение МРТ гипоталамо-гипофизарной области не подтвердило предположения о наличии ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза. Результаты пробы с октреотидом также не подтвердили ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза. В случае резистентности к тиреоидным гормонам на фоне пробы не происходит снижения концентрации тиреоидных гормонов, тогда как при тиреотропиномах концентрация Т3 и Т4 нормализуется, даже при незначительном снижении концентрации ТТГ [2, 10].

Следует принять во внимание и отсутствие характерных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могли бы развиться при столь длительно персистирующем тиреотоксикозе. Тиреотоксическое поражение сердца характеризуется увеличением размеров предсердий, развитием фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности [11, 12]. У нашей пациентки при ЭхоКГ отмечена лишь небольшая гипертрофия миокарда МЖП, размеры предсердий соответствовали верхней границе нормы. При суточном мониторировании ЭКГ средняя ЧСС составила 79 ударов в минуту, зарегистрировано 1693 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол.

В настоящее время СССГ рассматривается как маркер тканевого действия тиреоидных гормонов, в частности, он отражает их влияние на гепатоциты [13]. Известно, что под действием избытка тиреоидных гормонов в печени повышается синтез СССГ. Тиреоидные гормоны повышают продукцию СССГ печенью, увеличивая экспрессию гена HNF-4α (ядерного фактора гепатоцитов-4α) [14]. По мере компенсации тиреотоксикоза на фоне тиреостатической терапии концентрация СССГ снижается до нормальных значений [15]. В данном случае концентрация СССГ была даже несколько снижена, несмотря на высокое содержание Т4 и Т3.

Поскольку гипертиреоз повышает процессы костной резорбции [16, 17], нами были исследованы маркеры костного метаболизма. С-концевой телопептид коллагена 1-го типа (или β-cross laps), представляющий продукт деградации коллагена и образующийся в процессе костной резорбции, не был повышен. Концентрация остеокальцина, маркера костеобразования незначительно превышала верхнюю границу референсного интервала. На основании этих показателей можно заключить, что костный метаболизм не был нарушен, то есть повышенная концентрация тиреоидных гормонов в сыворотке крови не оказывала воздействия на костную ткань.

Таким образом, у пациентки повышенная концентрация свободных фракций Т4 и Т3 не сопровождалась клиническими и лабораторными проявлениями тиреотоксикоза, что свидетельствовало о наличии резистентности к тиреоидным гормонам.

К сожалению, нам не удалось верифицировать генетический дефект, лежащий в основе данной патологии. Исследование экзонов 9–10 гена THRB методом прямого секвенирования изменений не выявило. Можно предполагать наличие у пациентки другого варианта резистентности к тиреоидным гормонам. Термин nonTR-RTH (резистентность к тиреоидным гормонам, не связанная с рецепторами) возник благодаря тому, что сформировалась когорта пациентов с клиническими и лабораторными признаками, аналогичными нарушению функции TRβ, но не имеющих мутаций гена THRB. По литературным данным, это наблюдается примерно в 15% случаев [18, 19].

Нормальное физическое и психическое развитие пациентки, отсутствие у нее когнитивных нарушений и клинических проявлений гипотиреоза позволяет исключить такие варианты синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, как дефект мембранного транспорта тиреоидных гормонов в клетку (thyroid hormone cell membrane transporter defect (THCMTD)), связанный с дефектом транспортера МСТ8 (X-linked monocarboxylate transporter 8) [20, 21], и дефект метаболизма тиреоидных гормонов (thyroid hormone metabolism defect (THMD)). В случае дефекта мембранного транспорта тиреоидных гормонов в клетку патология манифестирует в детском возрасте и проявляется неврологическими нарушениями, нередко формируется микроцефалия при нормальной скорости линейного роста [22–24]. Дефект метаболизма тиреоидных гормонов имеет в своей основе нарушение функции внутриклеточных дейодиназ [25, 26]. Для пациентов, имеющих данный генетический дефект (ген SBP2), характерны отставание в росте и «синдром низкого Т3»: повышенная концентрация сывороточного Т4, низкое содержание Т3, нормальная или слегка повышенная концентрация ТТГ [25, 27].

Приоритетной задачей лечения при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам, связанном с рецепторными дефектами THRβ, является уменьшение размеров зоба. Это становится особенно важным в случае постоперационного рецидива зоба. Назначение супрафизиологической дозы Т3 (лиотиронина) позволяет нормализовать концентрацию ТТГ [28]. При наличии у пациента тахикардии (имевшейся исходно или развившейся на фоне назначения Т3) показана терапия кардиоселективными бета-блокаторами [29].

Характерными проявлениями синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, связанного с мутациями гена THRB, являются наличие зоба, повышенные концентрации тиреоидных гормонов и нормальная или повышенная концентрация ТТГ. На этапе лабораторной диагностики «неадекватная» секреция ТТГ является принципиальным отличием от аутоиммунного тиреотоксикоза, при котором продукция ТТГ гипофизом снижена. Для синдрома резистентности к тиреоидным гормоном также не характерно развитие клинических симптомов манифестного тиреотоксикоза, что объясняется частичной резистентностью периферических тканей.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Публикация подготовлена при поддержке Российского научного фонда (грант РНФ № 17−75−30035).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

*Мазурина Наталия Валентиновна, к.м.н. [Natalya V. Mazurina, PhD]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8077-9381; eLibrary SPIN: 9067-3062; e-mail: [email protected]

Трошина Екатерина Анатольевна, д.м.н., проф., член-корр. РАН [Ekaterina A. Troshina, MD, PhD, professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8520-8702; eLibrary SPIN: 8821-8990; e-mail: [email protected]

Чухачева Ольга Сергеевна, врач-эндокринолог [Olga S. Chukhacheva, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5675-5419; eLibrary SPIN: 3484-6222; e-mail: [email protected]

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

12131415161718

19202122232425

2627282930  

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА в… — Сергей Петрович Зарубежнов

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА в практике терапевта.
Тиреотоксикоз – синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня.
Наиболее часто используется следующая классификация.
I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)
2. Многоузловой токсический зоб.
3. Токсическая аденома.
4. Йодиндуцированный тиреотоксикоз.
5. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита (АТ)
6. ТТГ- обусловленный тиреотоксикоз:
* ТТГ – продуцирующая аденома гипофиза;
* синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
7. Трофобластический тиреотоксикоз.
II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
1. Опухоль яичника, продуцирующая гормоны ЩЖ (Struma ovarii)
2. Метастазы рака органа, продуцирующего тиреоидные гормоны.
III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:
1. Медикаментозный (передозировка препаратов гормонов ЩЖ).
2. Стадия подострого тиреоидита де Кервена, стадия развития АТ, амиодарониндуцированный тиреоидит.
3. Следствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам
Классификация синдрома тиреотоксикоза за рубежом использует подход, основанный на результатах исследования в диагностических целях теста захвата 131J. При этом заболевания, сопровождающиеся синдромом тиреотоксикоза делят на две группы:
I. Заболевания, протекающие с увеличением поглощения 131J, что свидетельствует о повышении продукции тиреоидных гормонов в ЩЖ – ДТЗ, токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, ТТГ- секретирующая аденома гипофиза, трофобластическая болезнь.
II. Заболевания, сопровождающиеся снижением поглощения 131J – подострый и аутоиммунный тиреоидит, экзогенный прием тиреоидных гормонов, эктопическая продукция тиреоидных гормонов, амиодарониндуцированный тиреоидит.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему | Лебедева

Актуальность

Поражение щитовидной железы, связанное с применением амиодарона (Ам), описано и широко обсуждалось с девяностых годов прошлого столетия [1–3]. В настоящее время проблема не потеряла актуальности. Это связано с широким применением Ам для купирования пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Зачастую используются большие дозы препарата как в виде внутривенных инфузий, так и для пролонгированного перорального приема. В результате пациент получает большие дозы Ам, который оказывает влияние на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов. Принято выделять амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АИГ) и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ), который разделяют на 1 и 2 типы, а также смешанную форму.

АИГ не представляет большой клинической проблемы, так как он легко диагностируется по повышению тиреотропного гормона (ТТГ) и компенсируется назначением препаратов левотироксина натрия. Его развитие существенно не изменяет прогноз и антиаритмическую терапию у данной категории пациентов и не требует отмены Ам.

Другая ситуация складывается при развитии АИТ [4]. Тиреоидные гормоны, концентрация которых в плазме резко повышается, оказывают токсическое и аритмогенное воздействие на миокард, приводя к нарушению ритма [5]. Ситуация усугубляется необходимостью отмены Ам, длительного назначения тиреостатиков или глюкокортикостероидов, эффект которых развивается постепенно. Все это приводит к возобновлению пароксизмов аритмии и усугублению недостаточности кровообращения, зачастую сводя на нет усилия аритмологов, кардиологов и кардиохирургов.

Поэтому оптимизация диагностики и лечения АИТ, а также поиск новых возможностей терапии представляют актуальную задачу.

Влияние амиодарона на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов

Амиодарон – антиаритмический препарат III класса, применяется для купирования жизненно угрожающих суправентрикулярных и желудочковых аритмий. В своем составе Ам содержит 37% йода. Если пациент принимает 200–400 мг Ам в день, то он получает 75–150 мг органического или 6–12 мг неорганического йода ежедневно (суточная потребность составляет 150–200 мкг йодида в сутки). Такая огромная нагрузка йодом зачастую приводит к нарушению функции щитовидной железы. В настоящее время не выяснено, принадлежит ли такая роль Ам или его активному метаболиту desethylamiodarone (DEA). Оба соединения накапливаются в тканях организма, имеют очень большой период полувыведения – 40–58 дней и 36–61 день соответственно [6]. Ам накапливается в различных органах – жировой ткани, печени, легких, в меньшей степени в почках, скелетных мышцах, щитовидной железе, сердце, головном мозге. Препарат медленно высвобождается (6 мг органического йода в день), что создает огромную нагрузку йодом в течение длительного времени и специфически влияет на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов. Дисфункция щитовидной железы может возникать через несколько месяцев после отмены Ам. В недавнем исследовании [7] авторы отметили, что повышение соотношения DEA/Aм в плазме отмечается при развитии тиреотоксикоза, а снижение соотношения – при гипотиреозе, что подчеркивает превалирующую роль DEA при АИТ и может служить предиктором тиреоидной дисфункции. Отмечено повышение токсичности Ам на фоне табакокурения из-за возрастания активности ферментов, участвующих в метаболизме Ам [8].

Нормально функционирующая щитовидная железа отвечает на поступление в организм большого количества йода развитием феномена Wolf–Chaikoff. Суть процесса заключается в том, что при этом блокируется органификация йодидов и образование тироксина и трийодтиронина на молекуле тиреоглобулина. Механизм торможения органификации йодидов может включать подавление активности ТРО и DOUX2, которые непосредственно вовлечены в превращение йодидов в тирозины. Это приводит к снижению гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. При этом несколько снижается уровень Т4 и св.Т3 и повышается ТТГ до 2,7 раза выше нормы. Этот блокирующий эффект продолжается 2–3 нед, а затем сменяется нормальным синтезом гормонов [6]. Щитовидная железа как бы преодолевает этот блок. Эффект преодоления связан, по-видимому, с уменьшением экспрессии натрий-йод-симпортера, в результате концентрация йодидов в железе снижается и блок ликвидируется.

При длительном приеме Ам на первый план выступают специфические эффекты, которые описаны ниже [9, 10]. Ам блокирует дейодиназу 1 типа в печени и других периферических тканях, что приводит к уменьшению образования активного гормона Т3. Превращение Т4 в Т3 блокируется на 50%. При этом концентрация Т4 и реверсивного (обратного, неактивного) Т3 возрастает. Ам ингибирует дейодиназу 2 типа в ткани гипофиза, что также препятствует превращению Т4 в Т3 и приводит к повышению ТТГ. Это создает трудности в оценки функции щитовидной железы. Были предложены [11] критерии эутиреоза для пациентов, принимающих Ам: св.Т4 1,0–2,4 нг/дл, ТТГ 1,0–20,0 мЕ/л. Такие изменения в функции щитовидной железы наблюдаются у 80% пациентов, принимающих препарат, то есть пациенты остаются в эутиреоидном состоянии.

Второй механизм действия заключается в том, что Ам и его метаболит ингибируют связывание Т3 с его рецептором [12]. Третий механизм – Ам снижает экспрессию генов, чувствительных к тиреоидным гормонам. Снижается синтез тяжелых цепей миозина, что характерно для гипотиреоза [13]. Также под его влиянием снижается активность генов рецепторов липопротеидов высокой плотности, что приводит к повышению концентрации липопротеинов низкой плотности. Ам индуцирует апоптоз и оказывает цитотоксический эффект на клетки щитовидной железы.

При длительном назначении Ам дисфункция щитовидной железы развивается у 15–20% пациентов. Это могут быть АИГ и АИТ. При этом могут быть выявлены только изменения в лабораторных тестах или развитие полной клинической картины заболевания. Развитие дисфункции может наступить во время лечения и после его окончания, через 6–12 мес после отмены терапии Ам. Поэтому мониторинг функции щитовидной железы необходимо проводить до лечения, каждые 6 мес во время лечения и через 6–12 мес после отмены препарата. АИТ 1 типа развивался в среднем через 2–6 мес назначения Ам [14], АИТ 2 типа – через 27–32 мес, что требует более длительного наблюдения после отмены препарата. T. Shinohara, N. Takahashi [15] считают, что АИТ развивается после приема длительных курсов и больших доз Ам. Чем раньше развился АИТ, тем тяжелее он протекает и тем более длительного лечения требует. Контроль функции щитовидной железы, по мнению авторов, должен осуществляться в течение 24 мес после отмены препарата. Само собой разумеется, что у пациентов, продолжающих прием Ам, контроль симптомов и гормонов щитовидой железы должен продолжаться постоянно. Было показано, что у половины пациентов, у которых развивались АИТ или АИГ, изначально отмечались субклинические тиреотоксикоз или гипотиреоз [16], которые являются предиктором грядущих нарушений. Если до назначения Ам у пациента выявлялся субклинический тиреотоксикоз в результате диффузного токсического зоба или токсической аденомы щитовидной железы, то рекомендовано провести радиойодтерапию (РЙТ) или оперативное лечение перед началом антиаритмической терапии Ам.

Патогенез и диагностические критерии АИТ

Патогенез АИТ до сих пор до конца не выяснен. Выделяют АИТ 1 и 2 типа [17], а также смешанную форму, сочетающую два различных процесса в клетках щитовидной железы.

АИТ 1 типа связан с эффектом iod-Basedow [18], когда на фоне поступления фармакологических доз йодида в щитовидную железу происходит усиление синтеза тиреоидных гормонов, запуск аутоиммунного процесса, образование антител к рецептору ТТГ и формирование йод-индуцированной болезни Грейвса. АИТ 1 типа характерен для районов йодного дефицита, у лиц с предшествующим субклиническим течением болезни Грейвса, автономно функционирующими узлами в щитовидной железе.

АИТ 2 типа связан с цитотоксическим действием Ам на клетки щитовидной железы, что приводит к их деструкции и развитию тиреотоксикоза “утечки”. Этот вариант наиболее характерен для районов с достаточным йодным обеспечением. Нередко встречаются также сочетанные формы АИТ, наиболее трудные для диагностики.

Развитие АИТ [19], как правило, внезапное, проявляется утяжелением аритмии или развитием нового приступа. Появляются симптомы тиреотоксикоза – тахикардия, дрожь, потливость, снижение веса, нарушение сна, одышка, утяжеление симптомов недостаточности кровообращения. По клинической картине невозможно провести дифференциальную диагностику между типами АИТ.

Лабораторные исследования включают определение ТТГ, антител к рецептору ТТГ, св.Т4 и св.Т3, антител к тиреопероксидазе (ТПО). Для тиреотоксикоза характерна супрессия ТТГ, повышение уровня св.Т4 и св.Т3.

Для клинициста очень важно правильно определить тип АИТ, так как это определяет лечение, которое принципиально различно для 1 и 2 типа. Особенности клинической картины представлены в таблице. Жирным шрифтом выделены позиции, имеющие, на наш взгляд, наибольшее клиническое значение.

Важное диагностическое значение имеет сонография щитовидной железы с допплеровским исследованием кровотока. При АИТ 1 типа обычно определяется увеличение размеров щитовидной железы и усиление кровотока. Для АИТ 2 типа характерны нормальные размеры железы и нормальный или обедненный кровоток [17].

Следующим диагностическим тестом является сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом. Для АИТ 1 типа характерно нормальное или несколько увеличенное (до 10%) поглощение йода щитовидной железой. Для АИТ 2 типа характерно сниженное поглощение йода (менее 1%).

В РФ наиболее часто используется пертехнетат 99mTcO4, который конкурирует с йодом при прохождении через натрий-йод-симпортер на поверхности тиреоцита. При АИТ 1 типа имеют место два конкурирующих процесса – 1) блокада симпортера огромными дозами йода и 2) большая скорость синтеза и метаболизма тиреоидных гормонов под влиянием стимуляции антителами к рецептору ТТГ. Поэтому сканограмма будет отличаться от таковой при диффузном токсическом зобе. При АИТ 1 типа будет определяться нормальное или повышенное накопление радиофармпрепарата в щитовидной железе.

Отличительные особенности АИТ 1 и 2 типа

Для дифференциальной диагностики между 1 и 2 типом АИТ рекомендуется использовать сканирование с МИБИ [20], которое широко применяется в эндокринологии для визуализации аденом паращитовидных желез. 99mTc-sestaMIBI – опухолетропный препарат, который накапливается в активно функционирующих клетках, поэтому при АИТ 1 типа отмечается усиленное его накопление, а при АИТ 2 типа – снижение накопления. При смешанном типе АИТ имеет место промежуточный захват и накопление радиоактивной метки. По мнению N. Patel и соавт. [21], по диагностической ценности метод превосходит цветное допплеровское картирование и сканирование с 99mTcO4. Аналогичного мнения придерживаются J. Wang, R. Zhang [22], которые указали на неоспоримое преимущество метода для дифференциальной диагностики АИТ 1 и 2 типа, а также смешанных форм, которые всегда представляют трудности для диагностики и лечения.

В ранних работах L. Вartalena и соавт. [23] высказана гипотеза, что при деструктивных процессах в щитовидной железе имеет место повышение концентрации в плазме провоспалительного цитокина IL-6, что может быть использовано для дифференциальной диагностики АИТ 1 и 2 типа. Эта гипотеза была поддержана в исследовании K. Nakajima и соавт. [24], когда добавление Ам в высоких концентрациях к культуре тиреоцитов приводило к цитотоксическому эффекту и гиперпродукции IL-6. При АИТ 1 типа концентрация IL-6 была в норме или незначительно повышена. Однако в последующих исследованиях получены противоречивые данные [25, 26], что не позволяет использовать этот биомаркер для дифференциальной диагностики АИТ 1 и 2 типа.

Лечение АИТ

Лечение определяется типом АИТ [19]. В большинстве случаев требуется отмена Ам.

При АИТ 1 типа показано применение тиреостатиков (тиамазол в дозе 30–40 мг в сутки). Щитовидная железа содержит огромное количество йодидов и резистентна к терапии тиреостатиками, поэтому зачастую требуются большие дозы – до 60 мг в сутки. Пропилтиоурацил не используется для лечения АИТ 1 типа, так как в больших дозах обладает гепатотоксическим действием и подавляет кроветворение в костном мозге. Ингибирующий эффект тиреостатиков на синтез тиреоидных гормонов развивается не сразу, однако состояние пациента часто требует немедленной коррекции тиреотоксикоза.

В этих целях применяется йопаноевая кислота (Iopanoic acid), которая известна как средство для холецистографии [27]. Йопаноевая кислота конкурентно ингибирует все три дейодиназы (Д1, Д2 и Д3), за счет чего блокируется превращение Т4 в активный гормон Т3 в периферических тканях. При этом концентрация Т4 практически не изменяется, а Т3 снижается на 70% через 48 ч после назначения. Йопаноевую кислоту принимают перорально в дозе 500 мг 2 раза в день. Препарат особенно эффективен при АИТ 1 типа. При АИТ 2 типа его эффективность ниже, требуется длительное назначение. К сожалению, препарат недоступен в РФ.

Следующим эффективным препаратом для быстрого купирования АИТ 1 типа является перхлорат калия, который блокирует поступление йодидов в тиреоцит [17]. Препарат назначается перорально в дозе 500 мг дважды в день в течение 1–2 нед, однако при его длительном применении зарегистрированы частые побочные эффекты – нефротоксичность и супрессия кроветворения. Препарат также недоступен в РФ.

АИТ 2 типа является самолимитирующимся заболеванием, то есть через несколько месяцев после отмены Ам функция железы восстанавливается. У 17% пациентов развивается гипотиреоз, в том числе транзиторный, что требует динамического наблюдения.

Для лечения АИТ 2 типа, вызванного деструкцией щитовидной железы, назначаются глюкокортикоиды. Преднизолон в дозе 0,5–0,7 мг на 1 кг веса назначается в течение 3 мес с последующей отменой. F. Вogazzi и соавт. [28] показали, что тиреотоксикоз был ликвидирован у 76% пациентов с АИТ 2 типа, леченных преднизолоном, достаточно быстро, в течение 6 нед. Более длительное и упорное течение тиреотоксикоза, по мнению авторов, свидетельствует о смешанном характере процесса. Согласно нашим наблюдениям, достижение эутиреозапри АИТ 2 типа требует большего времени, иногда 5–6 мес. Коррекцию терапии глюкокортикоидами следует проводить под контролем гормонов щитовидной железы.

В сложных случаях при сочетанных формах АИТ требуется назначение и тиреостатиков, и глюкокортикоидов [17]. Обычно лечение начинают с тиреостатиков, добавляя к ним глюкокортикоиды при отсутствии эффекта. Длительность назначения препаратов также дискутируется, рекомендуется отмена лечения через 3 мес при нормализации функции щитовидной железы. При сохранении тиреотоксикоза – продолжение лечения.

Другие авторы рекомендуют сразу же комбинированную терапию тиамазолом 40–60 мг в сутки и преднизолоном 40–50 мг в сутки [28]. Если отмечается быстрый эффект терапии, то, по-видимому, преобладает деструктивный процесс и в дальнейшем можно отменить тиамазол. Если же эффект развивается медленно, значит, преобладает АИТ 1 типа, что требует продолжения лечения тиамазолом и постепенного снижения дозы преднизолона до полной отмены.

Если АИТ имеет торпидное течение, трудно поддается терапии, а состояние пациента на этом фоне резко ухудшается, рекомендуется радикальное лечение тиреотоксикоза – тотальная тиреоидэктомия, которая должна проводиться после достижения эутиреоза. Однако R.M. Кaderly и соавт. [29] считают, что тиреоидэктомия возможна и безопасна у пациентов с тиреотоксикозом, когда применяется общее обезболивание и современное анестезиологическое пособие. В исследование включены 11 пациентов с АИТ, которые получали терапию тиреостатиками, стероидами, бета-блокаторами, перхлоратом калия и плазмаферезом. Эутиреоз достигнут не был, все пациенты были прооперированы в состоянии тиреотоксикоза. После операции быстро восстанавливался эутиреоидный статус, предотвращалось прогрессирование недостаточности кровообращения. Авторы считают, что такой подход безопасен для пациентов с тяжелыми аритмиями, которым невозможна отмена Ам, а быстрое восстановление эутиреоза недостижимо.

Радиойодтерапия при АИТ

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ) ранее считалось малоэффективным из-за низкого захвата радиофармпрепарата при АИТ. Обычно РЙТ назначается при АИТ 1 типа, доза радиойода составляет 29–80 mCi. Однако показаны хорошие результаты РЙТ при АИТ 2 типа [30]. Поглощение радиойода может быть усилено применением рекомбинантного ТТГ, однако препарат в РФ не зарегистрирован. Также следует помнить об усилении тиреотоксикоза, что может быть опасно для жизни пациента.

В работе А. Czarnywojtek и соавт. [31] обобщены результаты собственных наблюдений за 297 пациентами с АИТ, которым требовалось возобновление терапии Ам. Лечение АИТ проводилось тиреостатиками и/или глюкокортикоидами. Затем все пациенты получали фиксированную дозу радиойода перорально 740 MBq (20mCi) вне зависимости от типа АИТ, размера щитовидной железы и захвата йода. Через 3–6 нед после РЙТ назначался Ам перорально в дозе 200 мг в сутки или в виде внутривенного болюса 150 мг, так как пациенты нуждались в возобновлении антиаритмической терапии. Эффективность лечения оценивалась через год наблюдения.

Все пациенты были разделены на три группы.

  • Группа А – эутиреоидные пациенты с АИТ в анамнезе, которым требовалось продолжение терапии Ам вследствие аритмии. Превентивная РЙТ с последующим назначением Ам привела к гипотиреозу у 53,8% пациентов. Рецидив тиреотоксикоза после возобновления приема Ам наблюдался у 7,7% больных, которые затем прошли повторный курс РЙТ.
  • Группа В – пациенты с АИТ, которым Ам был отменен перед РЙТ, а затем возобновлен через 3–6 нед после РЙТ. Все пациенты этой группы были в состоянии тиреотоксикоза. Через год после РЙТ гипотиреоз достигнут у 12,5%, тиреотоксикоз сохранялся у 33,9% пациентов. Проведение РЙТ позволило вернуться к антиаритмической терапии у 56,8% пациентов.
  • Группа С – пациенты с АИТ в состоянии тиреотоксикоза, у которых захват йода был очень низкий. Пациенты продолжали прием Ам без перерыва. У них можно было бы ожидать наихудший эффект РЙТ. Через год гипотиреоз зафиксирован у 11,4%, а тиреотоксикоз – у 34,1% пациентов, они прошли повторный курс РЙТ.

Таким образом, наилучший эффект достигнут у первой группы, куда были включены эутиреоидные пациенты. Превентивная РЙТ позволила продолжить лечение Ам, риск рецидива тиреотоксикоза оказался низким.

Наиболее интересные результаты получены в третьей группе с АИТ и очень низким захватом йода. Эти пациенты хорошо ответили на лечение. Частота достижения гипотиреоза и частота повторных курсов РЙТ практически не отличались от второй группы. Авторы отмечают безопасность проведения РЙТ, отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость. Они рекомендуют РЙТ в качестве радикального лечения тиреотоксикоза у пациентов с тяжелой кардиологической патологией и АИТ, которым необходимо продолжение приема Ам по жизненным показаниям. Однако следует отметить ограниченность данных литературы о применении РЙТ при АИТ, что требует накопления клинического опыта и более широкого обсуждения проблемы.

Необходима ли отмена амиодарона при развитии АИТ?

В литературе дискутируется вопрос о возможности продолжать лечение Ам при развитии АИТ 1 и 2 типа [17, 19, 32]. В настоящее время большинство авторов считают, что развитие АИТ 1 типа или смешанной формы АИТ однозначно требует отмены препарата, хотя эффект от отмены может отсутствовать в течение длительного времени из-за его накопления в тканях. Если состояние пациента тяжелое и продолжение антиаритмической терапии жизненно необходимо, следует решить вопрос о тиреоидэктомии или РЙТ в ближайшее время.

При развитии АИТ 2 типа также отмена Ам весьма желательна. Однако, учитывая самолимитирующийся процесс при АИТ 2 типа, ряд авторов не отменяли Ам. Эутиреоз был достигнут на фоне лечения преднизолоном, однако на это потребовалось больше времени.

Таким образом, можно сделать вывод, что, если состояние стабильное и можно отменить Ам, это нужно сделать. Если состояние кровообращения нестабильно и требуется продолжение антиаритмической терапии, Ам отменять не надо. При тяжелом состоянии пациента в ближайшее время должен быть решен вопрос о тиреоидэктомии.

Дискутируется вопрос о возможности возобновления терапии Ам после купирования АИТ 1 и 2 типа. Большинство авторов придерживаются мнения, что после ликвидации АИТ 2 типа прием Ам может быть возобновлен. Однако перенесенный АИТ 1 типа требует радикального лечения (операция или РЙТ) перед возобновлением приема Ам. Установлено [32], что рецидив АИТ 1 типа возникает в 70% случаев, если не проводилась превентивная терапия тиреостатиками или РЙТ. Предикторами возможного рецидива являются короткий период приема Ам перед развитием АИТ впервые и длительное лечение тиреостатиками до достижения эутиреоза.

Так как АИТ зачастую приводит к возникновению угрожающих жизни аритмий, очень важно быстро ликвидировать тиреотоксикоз. Это возможно после проведения струмэктомии. Быстро блокировать гиперпродукцию тиреоидных гормонов может введение пероральныхйодсодержащих препаратов для холецистографии или перхлората калия, которые, однако, не зарегистрированы в РФ. Проявления тиреотоксикоза можно купировать с помощью сеансов плазмафереза [33]. J. Yamamoto и соавт. [34] проводили 10 сеансов плазмафереза у пациента с АИТ, который был рефрактерен к проводимой терапии, после чего достигнут эутиреоз и выполнена струмэктомия. В редких случаях невозможно стабилизировать состояние пациента и достичь эутиреоза. Операция может быть проведена в состоянии тиреотоксикоза при использовании современного анестезиологического пособия и общего обезболивания.

Заключение

Исследования последних лет позволяют оптимизировать ведение пациентов с АИТ. Прежде всего принципиально важно определить тип АИТ, так как от этого зависит тактика лечения. Всем пациентам перед назначением Ам следует исследовать функцию щитовидной железы. Субклинический или манифестный тиреотоксикоз вследствие автономно функционирующих аденом щитовидой железы или диффузного токсического зоба требуют превентивной РЙТ или струмэктомии перед началом лечения Ам. Функция щитовидной железы должна контролироваться до назначения Ам, во время приема препарата и после отмены Ам каждые 6 мес в течение 24 мес. Наиболее информативными исследованиями для определения типа АИТ являются сонография щитовидой железы с допплеровским определением кровотока и сканирование с 99mTc-sestaMIBI.

При АИТ 1 типа эффективны тиреостатики, при АИТ 2 типа – глюкокортикоиды. Смешанные формы требуют комбинированного лечения тиреостатиками и глюкокортикоидами. Показан хороший эффект РЙТ для ликвидации тиреотоксикоза при АИТ 1 и 2 типа, несмотря на низкий захват радиойода. Однако данные литературы весьма ограничены, этот вопрос требует дальнейшего изучения и обсуждения.

При развитии АИТ 1 типа отмена Ам обязательна. Если возникает необходимость продолжить лечение Ам из-за тяжелых аритмий, необходима превентивная терапия тиреостатиками с последующей струмэктомией или РЙТ. При АИТ 2 типа отмена Ам желательна. Учитывая самолимитирующийся характер процесса, Ам может не отменяться, однако выздоровление наступает позже.

При жизненно угрожающих аритмиях при АИТ быстрое восстановление эутиреоза может быть достигнуто сеансами плазмафереза с последующей тиреоидэктомией.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов (двойственности) интересов, связанных с публикацией данной статьи.

1. Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В., и др. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). // Терапевтический архив. – 2003. – Т. 75. – №8. – С. 92–96. [Mel’nichenko GA, Sviridenko NY, MolashenkoNV, et al. Amiodarone-induced thyroid dysfunction: pathogenesis, diagnosis, treatment. Ter. arkh. 2003;75(8):92-96. (In Russ.)]

2. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Соболева В.А., и др. Амиодарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы: частота развития, возможности коррекции. // Кардиология. – 2004. – Т. 44. – №10. – С. 32–37. [Serdyuk SE, Bakalov SA, SobolevaVA, et al. Amiodaronе-associated thyroid dysfunction: prevalence and possibilities of correction. Cardiology. 2004;44(10):32-37. (In Russ.)]

3. Wiersinga WM, Trip MD. Amiodarone and thyroid hormone metabolism. Postgrad Med J. 1986;62(732):909-914. doi: 10.1136/pgmj.62.732.909.

4. Jukic T, Punda M, Franceschi M, et al. Amiodarone and the thyroid function. Lijec Vjesn. 2015;137(5-6):181-188.

5. Петунина Н.А., Мартиросян Н.С., Трухина Л.В. Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению. // Трудный пациент. – 2012. – Т. 10. – №5. – С. 30–38. [Petunina NA, Martirosyan NS, Truhina LV. Syndrome of thyrotoxicosis: approaches to diagnosis and treatment. Trudnyy patsient. 2012;10(5):30-38. (In Russ.)].

6. Salvatore D, Davies TF, Schlumberger M, et al. Thyroid physiology and diagnostic evolution of patients with thyroid disorders. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, editors. Williams textbook of endocrinology. 11th edition. Elsevier sounders; 2011: 327-336.

7. Yamato M, Wada K, Fujimoto M, et al. Association between N-desethylamiodarone/amiodarone ratio and amiodarone-induced thyroid dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(3):289-296. doi: 10.1007/s00228-017-2195-5.

8. Hen K, Czarnywojtek A, Stangierski A, et al. Effect of amiodarone on the thyroid function and safety of the therapy – what’s new. Przegl Lek. 2012;69(10):1135-1139.

9. Rozycka-Kosmalska M, Michalak R, Kosmalski M, et al. Clinical procedure in amiodarone-induced thyroid dysfunction. Pol Merkur Lekarski. 2016;40(235):46-52.

10. Diederichsen SZ, Darkner S, Chen X, et al. Short-term amiodarone treatment for atrial fibrillation after catheter ablation induces a transient thyroid dysfunction: Results from the placebo-controlled, randomized AMIO-CAT trial. Eur J Intern Med. 2016;33:36-41. doi: 10.1016/j.ejim.2016.04.012.

11. Takeuchi D, Honda K, Shinohara T, et al. Incidence, clinical course, and risk factors of amiodarone-induced thyroid dysfunction in japanese adults with congenital heart disease. Circ J. 2015;79(8):1828-1834. doi: 10.1253/circj.CJ-15-0042.

12. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev. 2005;26(5):704-728. doi: 10.1210/er.2003-0033.

13. Stoykov I, van Beeren HC, Moorman AF, et al. Effect of amiodarone and dronedarone administration in rats on thyroid hormone-dependent gene expression in different cardiac components. Eur J Endocrinol. 2007;156(6):695-702. doi: 10.1530/EJE-07-0017.

14. Tomisti L, Rossi G, Bartalena L, et al. The onset time of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) depends on AIT type. Eur J Endocrinol. 2014;171(3):363-368. doi: 10.1530/EJE-14-0267.

15. Shinohara T, Takahashi N. How long should we check thyroid function after amiodarone withdrawal? Circulation J. 2013; 77(12):2875-2876. doi: 10.1253/circj.CJ-13-1242.

16. Benjamens S, Dullaart RPF, Sluiter WJ, et al. The clinical value of regular thyroid function tests during amiodarone treatment. Eur J Endocrinol. 2017;177(1):9-14. doi: 10.1530/eje-17-0018.

17. Jabrocka-Hybel A, Bednarczuk T, Bartalena L, et al. Amiodaron i tarczyca. Endokrynologia Polska. 2015;66(2):176-196. doi: 10.5603/ep.2015.0025.

18. Egloff M, Philippe J. Iodine excess induced thyroid dysfunction. Rev Med Suisse. 2016;12(515):804-809.

19. Barvalia U, Amlani B, Pathak R. Amiodarone-induced thyrotoxic thyroiditis: a diagnostic and therapeutic challenge. Case Rep Med. 2014;2014:231651. doi: 10.1155/2014/231651.

20. Pattison DA, Westcott J, Lichtenstein M, et al. Quantitative assessment of thyroid-to-background ratio improves the interobserver reliability of technetium-99m sestamibi thyroid scintigraphy for investigation of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Nucl Med Commun. 2015;36(4):356-362. doi: 10.1097/MNM.0000000000000260.

21. Patel NR, Tamara LA, Lee H. 99mTc sestamibi thyroid scan in amiodarone-induced thyrotoxicosis type I. Clin Nucl Med. 2016;41(7):566-567. doi: 10.1097/RLU.0000000000001243.

22. Wang J, Zhang R. Evaluation of 99mTc-MIBI in thyroid gland imaging for the diagnosis of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Br J Radiol. 2017;90(1071):20160836. doi: 10.1259/bjr.20160836.

23. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, et al. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2930-2933. doi: 10.1210/jcem.81.8.8768854.

24. Nakajima K, Yamazaki K, Yamada E, et al. Amiodarone stimulates interleukin-6 production in cultured human thyrocytes, exerting cytotoxic effects on thyroid follicles in suspension culture. Thyroid. 2001;11(2):101-109. doi: 10.1089/105072501300042703.

25. Молашенко Н.В., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., и др. Особенности тиреотоксикоза и тиреоидной гипертироксинемии при применении кордарона. // Клиническая медицина. – 2004. – Т. 82. – №12. – С. 35–39. [Molashenko NV, Sviridenko NIu, Platonova NM et al. The specific features of thyrotoxicosis and euthyroid hyperthyroxinemia developed due to the use of cordarone. Klin Med (Mosk). 2004;82(12):35-39. (In Russ.)].

26. Lacka K, Fraczek MM. Amiodarone treatment and thyroid disorders. Pol Merkur Lekarski. 2013;35(205):5-9.

27. Tyer NM, Kim TY, Martinez DS. Review of oral cholecystographic agents for the management of hyperthyroidism. Endocr Pract. 2014;20(10):1084-1092. doi: 10.4158/EP14024.RA.

28. Bogazzi F, Tomisti L, Di Bello V, Martino E. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. G Ital Cardiol (Rome). 2017;18(3):219-229. doi: 10.1714/2674.27399.

29. Kaderli RM, Fahrner R, Christ ER, et al. Total thyroidectomy for amiodarone-induced thyrotoxicosis in the hyperthyroid state. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(1):45-48. doi: 10.1055/s-0035-1565094.

30. Alptekin G, Tutuncu NB, Anil C, et al. Radioactive iodine in the treatment of type-2 amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Nat Med Assoc. 2008;100(6):716-720. doi: 10.1016/s0027-9684(15)31348-1.

31. 31. Czarnywojtek A, Plazinska MT, Zgorzalewicz-Stachowiak M, et al. Dysfunction of the thyroid gland during amiodarone therapy: a study of 297 cases. Ther Clin Risk Manag. 2016;12:505-513. doi: 10.2147/TCRM.S96606.

32. Maqdasy S, Batisse-Lignier M, Auclair C, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction. Am J Cardiol. 2016;117(7):1112-1116. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.01.003.

33. Zhu L, Zainudin SB, Kaushik M, et al. Plasma exchange in the treatment of thyroid storm secondary to type II amiodarone-induced thyrotoxicosis. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016:160039. doi: 10.1530/EDM-16-0039.

34. Yamamoto J, Dostmohamed H, Schacter I, et al. Preoperative therapeutic apheresis for severe medically refractory amiodarone-induced thyrotoxicosis: a case report. J Clin Apher. 2014;29(3): 168-170. doi: 10.1002/jca.21309.

Нарушения липидного обмена и тиреотоксикоз | Садыкова

1. Fredrickson D.S., Lees R.S. A system for phenotyping hyperlipoproteinemia. Circulation 1965; 31:321–327. DOI: 10.1161/01.cir.31.3.321

2. Tremblay K., Gaudet D., Khoury E., Brisson D. Dissection of Clinical and Gene Expression Signatures of Familial versus Multifactorial Chylomicronemia. J Endocrine Soc 2020; 4(6): bvaa056, DOI: 10.1210/jendso/bvaa056

3. Moulin P., Dufour R., Averna M., Arca M., Cefalù A.B., Noto D. et al. Identification and diagnosis of patients with familial chylomicronaemia syndrome (FCS): Expert panel recommendations and proposal of an “FCS score”. Atherosclerosis 2018; 275: 265–272. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.06.814

4. Rizos C.V., Elisaf M.S., Liberopoulos E.N. Effects of Thyroid Dysfunction on Lipid Profile. Open Cardiovasc Med J 2011; 5: 76–84. DOI: 10.2174/1874192401105010076

5. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению токсического зоба Проблемы эндокринологии 2014;60(6): 67–77. [Troshina E.A., Sviridenko N.Yu., Vanushko V.Je., Rumyantsev P.O., Fadeev V.V., Petunina N.A. et al. The federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of toxic goiter. Problemy endokrinologii 2014; 60(6): 67–77. (in Russ.)] DOI: 10.14341/probl201460667-77

6. Безлер Ж.А., Войтович Т Н. Гипертиреоз у детей: учеб.- метод. пособие. Минск: БГМУ, 2017; 31. [Bezler Zh.A., Vojtovich T.N. Hyperthyroidism in children: a study guide. Minsk: BGMU, 2017; 31. (in Russ.)]

7. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C., Casula M., Badimon L., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111–188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455

8. Raal F.J. The cardioprotective diet: carbohydrates versus fat. Cardiovasc J Africa 2014; 25(6): 302. DOI: 10.5830/CVJA-2014-063

9. Ewald N., Hardt P.D., Kloer H.-Ul. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management. Curr Opin Lipidol 2009; 20: 497–504. DOI: 10.1097/MOL.0b013e3283319a1d

10. едеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И. Дедова и В.А. Петерковой. М.: Практика, 2014; 442. [Federal clinical guidelines (protocols) on the management of children with endocrine diseases. I.I. Dedov, V.A. Peterkova (eds). Moscow: Praktika, 2014; 442. (in Russ.)]

11. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии 2012; 4(9): 4–52. [Diagnostics and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat atherosclerosis. Russian recommendations. V revision. Ateroskleroz i dislipidemii 2012; 4(9): 4–52. (in Russ.)]

12. Ежов М.В., Близнюк С.А., Тмоян Н.А. Регистр пациентов с семейной гиперхолестеринемией и пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточной эффективностью, проводимой гиполипидемической терапии (РЕНЕССАНС). Российский кардиологический журнал 2019; 24(5): 7–13. [Ezhov M.V., Bliznjuk S.A., TmojanN.A.Registry of patients with familial hypercholesterolemia and patients of very high cardiovascular risk with insufficient effectiveness of lipid-lowering therapy (RENAISSANCE). Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal 2019; 24(5): 7–13. (in Russ.)] DOI: 10.15829/1560-4071-2019-5-7-13

необычных причин тиреотоксикоза | Журнал ядерной медицины

Примеры.

Пациентке 5 было 62 года, когда у нее появилась боль в передней части шеи. Боль распространилась на ее челюсть и ухо, и она проконсультировалась с отоларингеальным консультантом. У нее поднялась температура, она похудела на 2,25 кг. За два месяца до того, как ее осмотрели в Медицинском центре Стэнфордского университета, ее свободный T 4 составлял 1,4 нг / дл, а ТТГ — 0,55 мЕд / л. На момент оценки ее бесплатный T 4 составлял 3.0 нг / дл, а ее ТТГ был 0,02 мЕд / л. Скорость оседания эритроцитов 105 мм / ч. 24-часовое поглощение 123 I составило 0,2%. Через два месяца после этого ее симптомы улучшились, и ее свободный T 4 и ТТГ составили 0,69 нг / дл и 1,71 мЕд / л соответственно. Две недели спустя значения составили 0,86 нг / дл и 11,7 мЕд / л соответственно. Впоследствии оба теста вернулись в норму. У этого пациента подострый тиреоидит.

Пациент 6 обратился в 27 лет с 10-дневным недомоганием; у нее было учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание и головокружение.У нее не было анамнеза, вирусного продрома или боли в шее. По щитовидной железе не было болезненности. Лабораторные результаты и сцинтиграфические данные показали типичную картину: высокий свободный T 4 (2,6 нг / дл), низкий уровень ТТГ (0,008 мЕд / л) и 24-часовое поглощение радиоактивного йода 2,5%. Она лечилась бета-адреноблокаторами. У этого пациента тихий тиреоидит.

Больной 7, мужчина 48 лет. У него были классические симптомы и признаки гипертиреоза Грейвса. Он лечился в другом учреждении с помощью 555 МБк (15 мКи) 131 I.Поглощение не измерялось. Через три дня у него появилась сильная боль в шее, кожа над щитовидной железой покраснела и покрылась волдырями, а затем шелушилась. Он чувствовал себя более симптоматичным. Через три месяца ему потребовались гормоны щитовидной железы, которые он принимает постоянно. У этого пациента лучевой тиреоидит, вызванный внутренним облучением, после лечения 131 I.

Пациент 8, 37-летняя женщина, получила в общей сложности 44 Гр (4400 рад) в мантию, включая щитовидную железу, по поводу болезни Ходжкина.Через четырнадцать месяцев после облучения у нее появились симптомы приливов, аменореи, раздражительности и похудания, несмотря на то, что она хорошо питалась. Ее свободный T 4 составлял 5,0 нг / дл, а ее ТТГ — 0,05 Ед / л. 24-часовое поглощение 123 I составило 1%. Ее лечили пропранололом, и несколько недель спустя у нее развился клинический и биохимический гипотиреоз; Сейчас она находится на длительной заместительной терапии l-тироксином. У этого пациента синдром тихого тиреоидита, который редко возникает после внешней лучевой терапии в области щитовидной железы.Постоянный гипотиреоз встречается почти у всех пациентов с этим синдромом.

Обсуждение.

Тиреоидит, или воспаление щитовидной железы, включает несколько вариантов, в том числе подострый или подострый Хашимото, боевые искусства, лекарственный, послеродовой, радиационный и тихий тиреоидит ( 66,84–89 ). Тиреоидит Хашимото (также известный как аутоиммунный или хронический лимфоцитарный тиреоидит) является наиболее распространенной формой тиреоидита и поэтому здесь подробно не обсуждается.Есть некоторые дебаты относительно того, является ли тиреоидит Хашимото, вызывающий тиреотоксикоз, на самом деле формой болезни Грейвса или деструктивной формой тиреоидита. Некоторые авторитетные источники используют термин «хашитоксикоз», чтобы скрыть эти возможности. Тиреоидит, вызванный приемом лекарств, рассматривается в следующем разделе, посвященном экзогенным причинам тиреотоксикоза. В этом разделе рассматриваются остальные типы тиреоидита.

Подострый тиреоидит также известен как гранулематозный тиреоидит Де Кервена.Отличительной чертой этого варианта является болезненная и болезненная щитовидная железа после вирусного продрома миалгии, фарингита, субфебрильной температуры и утомляемости ( 90–92 ). Наиболее распространенная этиология подострого тиреоидита — вирусное заболевание. Неясно, вызван ли деструктивный тиреоидит прямой вирусной инфекцией железы или реакцией хозяина на вирусную инфекцию. Подострый тиреоидит связан с несколькими вирусами, включая вирус гриппа, аденовирус, вирус паротита и вирус Коксаки.

Биохимически и клинически существует начальный период тиреотоксикоза, вторичный по отношению к выбросу гормонов щитовидной железы из воспаленной железы. Это может длиться примерно 3–6 недель и наблюдается у половины больных. По мере уменьшения воспаления эутиреоз возвращается в течение 6–12 месяцев. Обычно это самоограничивающееся заболевание, не требующее специального лечения щитовидной железы, и рецидивы редки. Симптоматического облегчения и уменьшения воспаления можно добиться с помощью противовоспалительных препаратов.Стероиды вызывают сильную реакцию, но обычно не рекомендуются из-за повторения симптомов, когда доза снижается, а течение болезни продлевается. β-адреноблокаторы могут использоваться для контроля симптомов тахикардии и тремора. Примерно 10% пациентов потребуется длительное лечение l-тироксином для лечения стойкого гипотиреоза.

Диагноз часто ясен из анамнеза, но его можно спутать с болезнью Грейвса во время гипертиреоидной фазы, хотя симптомы болезни Грейвса обычно более тяжелые и боли отсутствуют.Более определенно, 24-часовое поглощение радиоактивного йода будет низким при подостром тиреоидите и высоким при болезни Грейвса.

Острый тиреоидит (абсцесс) может быть вызван бактериальной или грибковой инфекцией щитовидной железы. Это редкость. Симптомы и признаки аналогичны симптомам тяжелого подострого тиреоидита с тиреотоксикозом у тяжелобольного пациента. Обычно у вас мало времени, чтобы получить и просмотреть тесты функции щитовидной железы. Следует ускорить дренаж, культивирование и соответствующие антибиотики ( 93–96 ).

Тихий тиреоидит встречается относительно редко и фактически не считался отдельным заболеванием до 1970-х годов ( 97–100 ). В этом нет ничего удивительного, поскольку он включает в себя перекрытие черт, сходных с тиреоидитом Хашимото, безболезненным подострым тиреоидитом и болезнью Грейвса ( 101 ). Клинически пациенты испытывают симптомы тиреотоксикоза с отсутствием или лишь незначительным увеличением щитовидной железы и без инфильтративной орбитопатии. Во время тиреотоксической фазы циркулирующие гормоны щитовидной железы повышаются, а ТТГ подавляется.На основании этих данных тихий тиреоидит напоминает легкую форму болезни Грейвса или подострый тиреоидит. Фактически, болезнь Грейвса и тихий тиреоидит не исключают друг друга, так как у пациентов может развиться одно после перенесения другого ( 102–104 ), а в одном отчете у пациента были оба заболевания одновременно ( 105 ). Тихий тиреоидит принципиально отличается от болезни Грейвса по низкому потреблению радиоактивного йода (аналогично подостром тиреоидиту) и от подострого тиреоидита тем, что пациенты не испытывают боли и вирусного продрома.Патологически тихий тиреоидит больше похож на тиреоидит Хашимото. Имеется диффузный инфильтрат лимфоцитов, но зародышевые центры, характерные для тиреоидита Хашимото, отсутствуют. Около 80–90% пациентов с тихим тиреоидитом показывают полное выздоровление и восстановление функции щитовидной железы через 3 мес. Лечение тиреотоксической фазы обычно симптоматическое, с использованием β-адреноблокаторов для контроля тахикардии и сердцебиения. Затем пациенты часто испытывают период гипотиреоза во время фазы восстановления, прежде чем в конечном итоге вернуться к нормальному состоянию.Некоторые пациенты постоянно страдают гипотиреозом и нуждаются в заместительной гормональной терапии. Сообщалось о рецидивирующем тиреоидите, но он встречается редко ( 102,106–109 ). Был описан семейный тихий тиреоидит, и наличие в анамнезе этого состояния у родственника может укрепить диагноз ( 110 ).

На основе клинического, биохимического, сцинтиграфического и патологического сходства тихий тиреоидит часто объединяют с послеродовым тиреоидитом, и некоторые авторитетные источники признают, что это одно и то же заболевание ( 100,111–117 ).Фактически, послеродовой тиреоидит клинически идентичен тихому тиреоидиту, за исключением того, что он возникает после беременности и, как таковой, более склонен к рецидивам. Примерно 5–7% женщин испытывают это после рождения ( 118 ). У большинства наблюдается безболезненный, небольшой, безболезненный зоб в течение 2–6 месяцев после родов. Течение болезни следует за тихим тиреоидитом с периодом гипертиреоза, затем гипотиреоза и, в конечном итоге, возвращения к эутиреоидному состоянию. В общей сложности 80% пациентов возвращаются к норме к 1 году, хотя у некоторых сохраняется остаточный гипотиреоз.Важно различать послеродовой тиреоидит и болезнь Грейвса, хотя степень гипертиреоза и его клинические симптомы не столь выражены. Ультразвуковая допплерография может помочь, демонстрируя чрезмерный кровоток в сосудах при болезни Грейвса. Лечение симптоматическое: β-адреноблокаторы используются при гипертиреозе, а l-тироксин — при гипотиреозе.

Иногда пациента с одним из этих синдромов направляют на лечение 131 I.Это не сработает, когда поглощение низкое, и не следует пытаться. Мы лечили пациентов с рецидивирующим тихим тиреоидитом, но подождали до фазы выздоровления, когда потребление увеличилось ( 106119 ).

Различают 2 формы лучевого тиреоидита ( 120 ). Один возникает после внутренней лучевой терапии, такой как та, которая используется для лечения болезни Грейвса; второй возникает после внешнего облучения при лимфоме или раке головы и шеи. В первом случае менее 1% пациентов заболевают тиреоидитом через 1–10 дней после терапии.Происходит быстрое разрушение паренхимы щитовидной железы и выброс гормонов щитовидной железы. Шея нежная, а покрывающая кожа может быть красной. Боль распространяется в челюсть и ухо. Можно использовать 7-10-дневный курс противовоспалительных препаратов, β-адреноблокаторов или стероидов (редко). В этой ситуации, когда прием кортикостероидов прекращается, симптомы не возникают, потому что щитовидная железа обычно разрушается радиацией. Тироидит проходит по мере фиброза железы.

Гипотиреоз является относительно частым следствием воздействия на щитовидную железу терапевтических доз внешнего ионизирующего излучения.Парадоксально, но мы описали как болезнь Грейвса, так и преходящий тиреоидит после внешнего облучения ( 120–122 ). Лучшее объяснение развития болезни Грейвса состоит в том, что радиация вызывает изменение структуры рецептора ТТГ, что приводит к образованию антител, стимулирующих ТТГ. Напротив, преходящий тиреоидит, скорее всего, связан с разрушением фолликулов и выбросом гормонов щитовидной железы. Это почти неизбежно сопровождается перманентным гипотиреозом.

Прямая тупая или хирургическая травма может вызвать преходящий гипертиреоз (травматический тиреоидит). Это было описано после ларингэктомии, пункционной аспирации щитовидной железы и паратиреоидэктомии ( 123 ). Тиреоидит в боевых искусствах был описан после удара карате по щитовидной железе ( 124 ). Боль и болезненность в области щитовидной железы. Поглощение радиоактивного йода низкое, свободный Т 4 высокий, а ТТГ подавлен. Поскольку история ясна, обширная работа обычно не требуется.Процесс проходит самостоятельно и проходит примерно через 2 недели по мере исчезновения воспаления. При пальпации тиреоидит является легкой формой травматического тиреоидита и не связан с тиреотоксикозом. Это результат интенсивной пальпации щитовидной железы и патологически выявляется в удаленной щитовидной железе у пациентов, чьи шеи были тщательно обследованы несколькими врачами ( 125 ).

Псевдотиреоидит или карциноматозный псевдотиреоидит возникает при очень быстром росте рака щитовидной железы, который разрушает фолликулы и выделяет большое количество гормонов щитовидной железы в кровоток ( 126–129 ).Начало может быть быстрым ( 130 ). Дифференциальный диагноз — подострый тиреоидит и тиреоидит Риделя. Обычно рак быстро растет и клинически проявляется в виде большой твердой фиксированной массы, которая не вызывает болезненных ощущений. Последний признак позволяет отличить это от подострого тиреоидита. Поглощение 123 I низкое. Поскольку тип рака, вызывающего этот синдром, является агрессивным, прогноз остается осторожным.

Тиреотоксикоз — обзор | Темы ScienceDirect

Йод-индуцированный тиротоксикоз

ИИТ можно разделить на различные группы: (1) пациенты из эндемичных зон зоба, (2) пациенты с ранее неэндемическим зобом, (3) пациенты с предыдущей или фактической болезнью Грейвса и (4) пациенты без очевидного предшествующего заболевания щитовидной железы. 72

Одно из самых известных исследований ИИТ — это исследование, проведенное Коннолли и его коллегами. 73 Они обнаружили резкий рост заболеваемости тиреотоксикозом в последние месяцы 1966 года в Тасмании (Австралия), в районе дефицита йода с высокой распространенностью зоба. Это увеличение было связано с добавлением йодида калия в хлеб в начале 1966 года. Повышение заболеваемости произошло преимущественно у лиц старше 40 лет, у которых в 1967 году наблюдался рост заболеваемости с 50 на 100 000 до 130 случаев на 100 000 к 1968 г.К 1974 г. заболеваемость снизилась примерно до доэпидемического уровня. У большинства пациентов с тиреотоксической болезнью был узловой зоб, и у нескольких пациентов была болезнь Грейвса. Позже было признано, что доэпидемический рост заболеваемости тиреотоксикозом был вызван использованием йодофорных дезинфицирующих средств на молочных фермах. 74 Несмотря на продолжающийся рост предложения йодида, распространенность ИИТ снизилась после своего пика в 1967-1968 гг. Утверждалось, что это увеличение тиреотоксикоза, начиная с 1964 г., в этой области относительного дефицита йода с высокой распространенностью зоба, было связано с автономией узлового зоба.Для обзора ИИТ, вызванного профилактикой йодом в Тасмании и других странах, см. Stanbury et al. 75

Многие вещества, такие как йодсодержащие препараты, рентгеноконтрастные вещества, йодохлороксихинолин, йодсодержащие контрастные вещества, дезинфицирующие средства и йодсодержащие препараты, также могут вызывать ИИТ. 72,76 Осадки щитовидной железы выпадают редко. Пациенты с хроническим зобом особенно восприимчивы к ИИТ. В исследовании с участием 85 последовательных пациентов с ИИТ ранее существовавшее заболевание щитовидной железы присутствовало как минимум у 20%.Спонтанное обращение к эутиреозу произошло в среднем через 6 месяцев у 50 из 85 пациентов. Возврат к эутиреозу может предшествовать субклиническому гипотиреозу. 77 Недавно разработанные неионные контрастные вещества не предотвращают развитие ИИТ у пожилых людей. 78

Данные исследований на людях и животных показывают, что хроническое избыточное потребление йода может модулировать аутоиммунитет щитовидной железы и приводить к тиреотоксикозу у генетически предрасположенных лиц. 79 Некротический эффект избытка йодида был продемонстрирован in vivo у различных видов животных, а также in vitro на фолликулах щитовидной железы человека. 80

В настоящее время широко используется антиаритмический препарат амиодарон. Из-за высокого содержания йода (37,2%) он был причиной ИИТ у многих пациентов со всего мира. Его основная молекулярная структура имеет некоторое сходство с йодтиронинами. Амиодарон может также влиять на транспорт гормонов щитовидной железы в клетки и на пути внутриклеточного метаболизма и действия гормонов щитовидной железы. 81 Он препятствует 5′-монодейодированию гормонов щитовидной железы, что приводит к снижению внутриклеточного T 3 из T 4 , вызывая, таким образом, тканевой гипотиреоз. 82 Гипотиреоз встречается преимущественно у пациентов с уже существовавшим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и был выявлен у 6% из 467 пациентов, хронически получавших амиодарон. 83 Он используется у многих кардиологических пациентов, особенно во Франции. Сообщаемая частота ИИТ, вызванная амиодароном, колеблется от 0.003% и 11,5%. Оценка общего или свободного Т 4 в сыворотке крови у пациентов, принимающих амиодарон, не является специфической, поскольку они могут быть повышены у пациентов с гипертиреозом, эутиреоидом и даже гипотиреозом. Два последних состояния объясняются снижением метаболического клиренса T 4 под действием амиодарона из-за ингибирования транспорта T 4 в ткани и последующего дейодирования T 4 . Этот процесс приводит к высоким уровням T 4 в плазме и может привести к субнормальным тканевым концентрациям T 3 .Чтобы различать эти возможности, полезно определение сывороточного ТТГ и T 3 .

Из двух форм тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, тип 1 возникает из-за индуцированного йодом увеличения синтеза гормонов щитовидной железы, а тип 2 включает индуцированное йодом или амиодароном цитотоксическое повреждение щитовидной железы с последующей утечкой йодтиронинов в тираж. На снимке 2 типа при электронной микроскопии характерно два типа повреждений: мультиламеллярные лизосомные включения и внутримитохондриальные включения гликогена с морфологической картиной гиперфункции тироцитов. 84 Поглощение радиоактивных веществ щитовидной железой обычно от низкого до нормального при типе 1, но от низкого до подавленного при типе 2. Уровни ИЛ-6 в сыворотке от нормального до слегка повышенного при типе 1 и заметно повышены при типе 2. Сонография с цветным потоком может дифференцировать между двумя условиями. Тип 1 показывает нормальную васкуляризацию (образец 1) или повышенную сосудистость (образец 2) с пятнистым распределением, тогда как тип 2 показывает отсутствие васкуляризации (образец 0). 85 Связанные с амиодароном ИИТ типа 1 представляют собой серьезную проблему во многих случаях из-за сопутствующего сердечного заболевания у этих пациентов, и лечение часто может быть затруднено. 86 Сообщается, что введение комбинации метимазола и перхлората калия эффективно при типе 1. 87 Лечение тиреотоксикоза 2 типа состоит из введения преднизона, начиная, например, с дозы 40 мг / день. Нормализация уровня гормонов щитовидной железы достигается примерно за 1 неделю. 86 Пациенты с тиреотоксикозом 2-го типа в прошлом подвержены риску гипотиреоза при приеме чрезмерного количества йода. 88 (См. Обзор 89.)

Радиографические контрастные вещества содержат от 30% до 50% йода и могут также вызывать ИИТ.Особому риску подвержены пациенты, страдающие многоузловым зобом или проживающие в странах с низким потреблением йода. 90 ИИТ часто развивается через несколько недель после введения рентгеноконтрастных агентов, поэтому рекомендуется наблюдение за такими пациентами. В некоторых случаях может потребоваться профилактическое введение метимазола. Ввиду широкого использования контрастных агентов для рентгенографии вероятность индуцирования ИИТ этими веществами, вероятно, мала, но она может быть обратно пропорциональна потреблению йода населением.

Дифференциальная диагностика синдрома тиреотоксикоза в послеродовом периоде | ECE2019 | 21-й Европейский Конгресс эндокринологов

Введение: Синдром тиреотоксикоза — это клинический синдром, связанный с негативным влиянием сильного избытка тироидных гормонов на организм. В большинстве случаев у женщин с синдромом тиреотоксикоза в послеродовом периоде наблюдается послеродовой тиреоидит, вызванный реактивацией иммунной системы после гестационного подавления. Однако иногда болезнь Грейвса может проявиться в послеродовом периоде, это состояние также приводит к синдрому тиреотоксикоза и требует радикальной тиреоидэктомии.Таким образом, определение причины синдрома тиреотоксикоза является важной частью диагностического процесса и, как следствие, выбора тактики лечения пациентов с патологией щитовидной железы в послеродовом периоде.

Клинический случай: 23-летняя женщина обратилась с жалобами на дискомфорт и сухость глаз, тремор, постоянное ощущение жара и духоты, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение, похудание, раздражительность и нервозность, головную боль, учащение стула. В октябре 2016 года у нее родился ребенок, с марта 2017 года появились жалобы, УЗИ щитовидной железы выявило увеличение объема щитовидной железы (26.3 см 3 ) и диффузные изменения, сходные с аутоиммунным тиреоидитом. С сентября 2017 года симптомы обострились: увеличилась частота сердечных сокращений, произошли значительные изменения в периорбитальной области, пациентка обратилась к эндокринологу. Из социального анамнеза известно, что пациент курит. Объективно: щитовидная железа визуально увеличена, плотная, однородная. Предполагалось, что у пациента синдром тиреотоксикоза, а лабораторное обследование показало снижение уровня ТТГ (0.005 мМЕ / л) и повышенные уровни: fT3 (> 41,0 пмоль / л), fT4 (> 76,0 пмоль / л) и антител к рецепторам ТТГ (TRAb) (> 40 МЕ / л). На УЗИ щитовидной железы увеличена щитовидная железа (66,6 см 3 ). Тест на поглощение радиоактивного йода щитовидной железой также показал значительно увеличенную щитовидную железу и диффузное увеличение поглощения йода, особенно в правой доле. Принимая во внимание низкий уровень ТТГ, высокие уровни fT3, fT4 и TRAb, ультразвуковые исследования и результаты теста на поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, в сентябре 2017 года была диагностирована болезнь Грейвса и проведена тиреоидэктомия.Патологический анализ поражения пациента подтвердил диагноз болезни Грейвса. L-тироксин 75 мкг вводили 1 раз в день за 30 минут до завтрака и приема других лекарственных препаратов. Мониторинг ТТГ и свободного Т4 был запланирован через 3 месяца после введения.

Заключение: Этот случай показывает, насколько важна правильная и ранняя диагностика причин синдрома тиреотоксикоза в послеродовом периоде, таких как диффузный токсический зоб и послеродовой тиреоидит. Эти действия позволили выбрать правильную тактику лечения и провести хирургическую резекцию щитовидной железы и, как следствие, добиться положительного прогноза.

Кризис психоза, связанный с тиреотоксикозом, вызванным болезнью Грейвса

Мы представляем случай пациента с предыдущим психическим заболеванием, резко обострившимся из-за тиреоидного криза, вызванного болезнью Грейвса, у которого лечение антипсихотиками вызвало кататонию. Эти ассоциации крайне редки, и их можно спутать с энцефалопатией Хашимото, особенно при наличии антител к щитовидной железе в спинномозговой жидкости. Лечение заключается в контроле за возбудителем заболевания (в данном случае излечении тиреотоксикоза) и применении бензодиазепинов.Однако в некоторых случаях исчезновение психиатрических симптомов является частичным и может потребовать использования электросудорожной терапии.

1. Введение

Заболевания щитовидной железы обычно связаны с нейропсихиатрическими проявлениями независимо от их этиологии. Пациенты с гипертиреозом обычно жалуются на раздражительность, беспокойство, отсутствие концентрации, потерю памяти и трудности с планированием повседневной деятельности [1]. Реже у пациентов развиваются судороги, миоклонус, хорея или кататония, и лишь у 1% пациентов наблюдается сопутствующий кризис психоза [2].На данный момент Brandt et al. наблюдали, что пациенты с гипертиреозом имели повышенный риск госпитализации из-за психического заболевания, а также проходили лечение нейролептиками и анксиолитиками [3]. Hu et al. также обнаружили, что у этих пациентов часто встречается биполярное расстройство [4].

Brain et al. впервые описал 63-летнего мужчины с гипотиреозом, у которого развилась дезориентация, судороги и гемипарез, и дал положительный результат на аутоантитела к тироидной пероксидазе (ТПО) в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) [5].Эти неврологические проявления были названы энцефалопатией Хашимото (HE), и они присутствуют у пациентов с субклиническим гипотиреозом, эутиреозом и явным гипотиреозом, но могут также проявляться у пациентов с гипертиреозом [6]. Клинические проявления ПЭ состоят из очагового неврологического дефицита (в 25% случаев) или диффузного и хронического течения, характеризующегося деменцией, спутанностью сознания и галлюцинациями (в 75% случаев) [1]. Сообщалось, что симптоматика пациента улучшается при лечении стероидами, и с тех пор она также известна как «глюкокортикоидная энцефалопатия» [7, ​​8].Сообщается также о других аномалиях: гиперинтенсивные очаги магнитного резонанса головного мозга (МРТ), высокий уровень белка в спинномозговой жидкости и медленные волны ЭЭГ [9]. Эта сущность представляет собой проблему диагностики и может быть легко перепутана с первичным психическим заболеванием.

Мы представляем случай женщины с предыдущими психическими проявлениями, которые ухудшились из-за тиреотоксикоза. Из-за ее клинического течения и наличия аутоантител к ТПО предполагалось, что HE была, но, в конце концов, от нее отказались из-за отсутствия ответа на лечение стероидами.Во время госпитализации у пациента развилась кататония, связанная с лечением галоперидолом, которая окончательно улучшилась после лечения метимазолом и клоназепамом.

2. Изложение дела

34-летняя женщина была доставлена ​​в отделение неотложной помощи родственниками из-за «странного поведения», «изменения суицида» и суицидальных мыслей. Они сообщили о первом эпизоде ​​галлюцинаций, травматическом делирии, гетероагрессивности и аберрантном поведении, которые развились 12 лет назад, через 6 месяцев после ее первых родов.В этом случае пациент проходил лечение гомеопатическими препаратами (не указано) с явной ремиссией симптомов. Дальнейшего медицинского обследования не проводилось Пятью годами позже был диагностирован первичный гипертиреоз из-за потери веса, тремора тела, потоотделения и сердцебиения, и лечение метимазолом длилось всего три месяца (пациентка решила приостановить лечение). Наконец, за 3 года до госпитализации у пациента развился второй эпизод агрессивности и изоляции. Опять же, пациентка не проходила медицинское обследование, и ее семья не знает, сколько времени продлится такое поведение.При физикальном обследовании у нее была частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, тепловое облучение, влажная кожа, боль внизу живота и очевидное увеличение объема щитовидной железы. Мы подсчитали 45 баллов по шкале Берча-Вартофски для тиреоидного шторма, и лабораторные тесты показали, что тиреотропный гормон (ТТГ) <0,005 мк Ед / мл (эталонный 0,27–4,2 мк Ед / мл), уровень свободного тироксина ( fT4L) 7,7 нг / мл (эталон 0,9–1,7 нг / мл), сцинтиграфия щитовидной железы с увеличенным и диффузным титром и общий анализ мочи с бактериурией с окончательным диагнозом токсический диффузный зоб с кризом тиреотоксикоза, спровоцированным инфекцией мочевыводящих путей.В это время мы прописали лечение хинолонами (ципрофлоксацин), тионамидами (метимазол), бета-адреноблокаторами (пропранолол), холестирамином и внутривенным стероидом (гидрокортизон). В связи с психоневрологическими проявлениями была проведена люмбальная пункция с получением положительных аутоантител к тироидным антителам к пероксидазе. Другие аутоантитела были отрицательными (таблица 1). Мы подозревали HE; однако, несмотря на усиление лечения тионамидами и стероидами, пациентка сохраняла отсутствие различий в окружающей среде и колебания психического статуса, а также зрительные и слуховые галлюцинации.Это позволяет нам снять этот диагноз. В отделении психиатрии было назначено лечение галоперидолом по 5 мг внутримышечно 2 раза в день без улучшения симптомов. Галоперидол был приостановлен, и лечение было начато с рисперидона 2 мг / день и кветиапина 300 мг / день, также с плохим ответом. В отделении неврологии исключены инфекции, аутоиммунные заболевания, токсические проявления лекарств и структурные изменения (нормальная МРТ и ЭЭГ головного мозга). Тем не менее, пациент начал с мутизма, паралича, негативизма, повышения общего мышечного тонуса и каталепсии с положительным результатом теста на синдром кататонии согласно Инструменту скрининга кататонии Буша-Фрэнсиса (BFSCI, 6 из 22 баллов) [10].С этим новым диагнозом и для исключения злокачественного нейролептического синдрома мы прекратили прием антипсихотических препаратов и прописали лоразепам (3 мг в день) с заметным улучшением симптомов в течение первых 24 часов [11]. Вскоре после этого у пациента снизился уровень fT4, и было применено 15 мКи радиоактивного йода (I 131 ), что привело к снижению уровня fT4 в течение первой недели. Через 21 день после применения I 131 пациентка начала говорить и есть сама, и ее выписали с лечения кветиапином 300 мг / день и метимазолом 10 мг / день.Во время внешней консультации через шесть месяцев после эпизода психоза она остается физически стабильной (без клинических проявлений гипертиреоза), но сохраняется с периодическими отклонениями в поведении. Как видно из таблицы 2, у пациента сохранялся низкий уровень ТТГ, но fT4 нормализовался, и мы, наконец, отменили прием метимазола.

cAN

1,12 Ед / мл 902 902 902 902 IgE 902 902

–100 мг / дл

902 170 Ед / л


Параметр Значение пациента Справочное значение

Anti-TPO (CSF) 11.96 0–5,61 UI / ML
Анти-dsDNA / ANA Отрицательный Отрицательный
Анти-SM и анти-Ro / SSA Отрицательный
0,00–5,00
Анти-NMDA Отрицательный Отрицательный
РФ 3,70 <15 ЕД / мл
IgA 1607 70–400 мг / дл
IgM 340 40–240 мг / дл
CPK

Анти-ТПО: антитела к тироидной пероксидазе; ЦСЖ: спинномозговая жидкость; анти-ДНК: двойная цепь анти-ДНК; ANA: антинуклеарные аутоантитела; анти-SM: анти-Смит; анти-RO / SSA: антиген А, связанный с синдромом Шегрена; cANCA: цитоплазматические антинейтрофильные антитела; анти-NMDA: антитела против рецептора N-метил-D-аспартата; РФ: ревматоидный фактор; Ig: иммуноглобулин; КФК: креатинфосфокиназа.За исключением антител к ТПО, все аутоантитела были определены в сыворотке пациента.

Время оценки ТТГ (0,27–4,2 µ Ед / мл) fT4 (0,93–1,7 нг162 902

902

При поступлении <0,005 > 7,77
Через 15 дней 4,03
Через 30 дней 3.68
При выписке 2,25
2 месяца после выписки 1,88
4 месяца после выписки 0,008 0,96

902 -стимулирующий гормон; fT4: уровень свободного тироксина.

3. Обсуждение

Психозный кризис, связанный с гипертиреозом, действительно необычен. Напротив, психиатрические проявления обычно связаны с гипотиреозом в форме «микседемного безумия» или связаны с быстрой коррекцией высоких уровней гормонов щитовидной железы (fT4) [12].Однако даже если психоз может иметь независимую причину (например, первичное заболевание), тиреотоксикоз сам по себе может усугубить психиатрические проявления [13]. Фактически, кажется, что адренергическая гиперактивность, наблюдаемая у пациентов с гипертиреозом, может влиять на определенные функции мозга. Кроме того, снижение уровня транстиретина вызывает увеличение свободных гормонов щитовидной железы во внутричерепном пространстве [14].

Дифференциальный диагноз криза психоза должен включать травмы, аутоиммунные заболевания, злоупотребление наркотиками, ятрогенные причины, инсульты, опухоли, врожденные нарушения (велокардиофациальный синдром), метаболические нарушения, сепсис, неврологические инфекции, болезнь Аддисона, гиперпаратиреоз, височную эпилепсию, аутоантитела NMDA -ассоциированная энцефалопатия и шизофрения [15, 16].Это подразумевает адекватную оценку психиатром и неврологом с конкретным лечением для каждого заболевания.

Психиатрические симптомы в этом случае сначала рассматривались как атипичный психоз, поскольку у пациента проявляется сильный компонент дезориентации / замешательства, кататонических симптомов и многомодальных галлюцинаций. Первоначально мы заподозрили HE в связи с прогрессирующими неврологическими и психиатрическими проявлениями с положительностью аутоантител [17]. На данный момент до 86% пациентов с HE имеют повышенные сывороточные титры антител к ТПО, 48% имеют аутоантитела к тиреоглобулину (анти-Tg) и 65% имеют аутоантитела против енолазы, без корреляции между титром антител и тяжесть заболевания [1].Однако клинические данные улучшаются после приема стероидов или иммунодепрессантов, чего не произошло в этом случае. Кроме того, применение антипсихотических препаратов у этой группы пациентов может вызвать нейротоксичность, которая проявляется только после приема бензодиазепинов [3].

В этом случае развитие болезни более шести месяцев, предшествующая история психических заболеваний и сохранение симптомов, несмотря на улучшение состояния щитовидной железы, подтверждают сосуществование первичного психического расстройства, усугубляемого тиреотоксикозом.После переоценки клинического случая мы подозревали, что психотические симптомы, развившиеся после родов, были вызваны послеродовым психозом со смешанным эпизодом в контексте биполярного расстройства настроения с последующими эпизодами, связанными с заболеванием щитовидной железы. Женщины с биполярным расстройством чаще страдают послеродовым психозом (до 22%) [18]. Кроме того, нередко у пациентов с биполярным расстройством развиваются кататонические симптомы, особенно связанные с лечением некоторыми нейролептиками, которые назначаются в этом случае [19].Однако окончательный психиатрический диагноз в этом случае является сложной задачей из-за отсутствия у родственницы пациента информации о ее обычном настроении (для выявления депрессивного поведения). Мы предположили, что первый эпизод может быть вызван преходящим тиреотоксикозом, связанным с тиреоидитом, который также поражает некоторых женщин в послеродовом периоде (вызванный послеродовым восстановлением антител к щитовидной железе в течение первого месяца после родов) [18]. Кроме того, от 5% до 7% заболеваний щитовидной железы наблюдаются в послеродовом периоде, и почти 20% женщин с послеродовым психозом страдали заболеванием щитовидной железы [20].

Гормоны щитовидной железы играют важную роль в регуляции настроения и познания, а спектр психоневрологических проявлений, связанных с заболеваниями щитовидной железы, очень широк [21]. Как описано в этом случае, медицинскую причину, вызвавшую заболевание, необходимо лечить, не упуская из виду сосуществование основной причины. Мы должны учитывать, что психиатрические симптомы представляют собой комбинацию генетической уязвимости и экологического стресса (провоцирующего заболевания). Лечение предполагает адекватное наблюдение со стороны психиатров и неврологов.На данный момент, поскольку нет окончательного психиатрического улучшения, несмотря на излечение заболевания щитовидной железы, предполагается, что пациенту может потребоваться электросудорожная терапия [22].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Вклад авторов

Уриас-Урибе Лилибет и Вальдес-Солис Эммануэль внесли равный вклад в эту работу.

Благодарности

Авторы благодарят Хьюго Моралес-Брисеньо, М.D., из службы неврологии, и Хесуса Фавила, доктора медицины, из службы психиатрии за их советы по лечению и диагностике в этом случае. Они также благодарят Виктора Родригеса-Переса, доктора философии, за его помощь в рецензировании рукописи.

Замечательный случай тиреотоксикоза, первоначально вызванного болезнью Грейвса, за которой последовала вероятная TSHoma — отчет о болезни | BMC Endocrine Disorders

  • 1.

    Vanderpump MP. Эпидемиология заболеваний щитовидной железы. Br Med Bull. 2011; 99: 39–51.

    Артикул

    Google Scholar

  • 2.

    Пирс EN. Диагностика и лечение тиреотоксикоза. BMJ. 2006. 332 (7554): 1369–73.

    Артикул

    Google Scholar

  • 3.

    Кулури О., Гурнелл М. Аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ. В: Хухтаниеми I, Мартини Л., редакторы. Энциклопедия эндокринных болезней, т. 2. 2-е изд. Оксфорд: Academic Press; 2019. стр. 261–6.

    Google Scholar

  • 4.

    Киркман М.А., Яунмуктане З., Бранднер С., Хан А.А., Пауэлл М., Бальдевег С.Е.Активные и тихие аденомы гипофиза, экспрессирующие тиреотропный гормон: симптомы, лечение, исходы и рецидивы. World Neurosurg. 2014. 82 (6): 1224–31.

    Артикул

    Google Scholar

  • 5.

    Араи Н., Инаба М., Ичиджио Т., Кагами Х., Майн Ю. Аденома гипофиза, продуцирующая тиротропины, одновременно существующая с болезнью Грейвса: отчет о клиническом случае. J Med Case Rep.2017; 11 (1): 9.

    Артикул

    Google Scholar

  • 6.

    Okuyucu K, Alagoz E, Arslan N, Taslipinar A, Deveci MS, Bolu E. Тиротропинома с болезнью Грейвса, обнаруженная с помощью сцинтиграфии октреотида индия-111 и магнитно-резонансной томографии гипофиза. Индийский J Nucl Med. 2016; 31 (2): 141–3.

    Артикул

    Google Scholar

  • 7.

    Огава Ю., Томинага Т. Аденома гипофиза, секретирующая тиреотропный гормон, проявляющаяся рецидивирующим гипертиреозом при болезни Грейвса после лечения: отчет о болезни.Представитель J Med 2013; 7: 27.

    Артикул

    Google Scholar

  • 8.

    Корияма Н., Наказаки М., Хасигучи Х., Асо К. и др. Аденома гипофиза, продуцирующая тиротропины, ассоциированная с болезнью Грейвса. Eur J Endocrinol. 2004; 151: 587–94.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 9.

    Камои К., Мицума Т., Сато Х., Йокояма М. и др. Гипертиреоз, вызванный тиреотропин-секретирующей опухолью гипофиза с чрезмерной секрецией тиреотрофин-рилизинг-гормона, за которым последовала болезнь Грейвса у женщины среднего возраста.Acta Endocrinol. 1985; 110: 373–82.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 10.

    Kamoun M, d’Herbomez M, Lemaire C, Fayard A, Desailloud R, Huglo D, et al. Сосуществование аденомы гипофиза, секретирующей тиреотропный гормон, и гипертиреоза Грейвса. Eur Thyroid J. 2014; 3 (1): 60–4.

    Артикул

    Google Scholar

  • 11.

    Sandler R. Рецидивирующий гипертиреоз у пациента с акромегалией, ранее получавшего лечение протонным пучком: болезнь Грейвса как вероятная этиология, основанная на последующих наблюдениях.J Clin Endocrinol Metab. 1976; 42: 163–8.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 12.

    O’Donnell J, Hadden DR, Weaver JA. Рецидив тиреотоксикоза после хирургического удаления опухоли гипофиза, секретирующей тиротропины. Proc R Soc Med. 1973; 66 (5): 441–2.

    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 13.

    Ли М.Т., Ван Си. Сопутствующий гипертиреоз с тиреотропин-секретирующей аденомой гипофиза.Саут Мед Дж. 2010; 103 (4): 347–349.

    Артикул

    Google Scholar

  • 14.

    Тан Б.Н., Левивье М., Эреукс М., Виклер Д., Массажер Н., Девриендт Д. и др. 11C-метиониновый ПЭТ для диагностики и лечения рецидивирующих аденом гипофиза. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006. 33 (2): 169–78.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 15.

    Feng A, He D, Mao Z, Wang Z, et al.Полезность 11C-метионина и 18F-FDG ПЭТ / КТ у пациентов с функционирующими аденомами гипофиза. Clin Nucl Med. 2016; 41 (3): 130–4.

    Артикул

    Google Scholar

  • 16.

    Кулури О., Кандасами Н., Хул А.С., Джиллетт Д., Херд С., Паулсон А.С. и др. Успешное лечение остаточной аденомы гипофиза при стойкой акромегалии после локализации с помощью ПЭТ с 11С-метионином, зарегистрированного совместно с МРТ. Eur J Endocrinol. 2016; 175 (5): 485–98.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 17.

    Вайдья Б., Пирс ШС. Диагностика и лечение тиреотоксикоза. BMJ. 2014; 349: g5128. https://doi.org/10.1136/bmj.g5128.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 18.

    De Carvalho G, Perez C, Ward L. Клиническое использование тестов функции щитовидной железы. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013; 55: 192–204.

    Google Scholar

  • 19.

    Tozzoli R, Bagnasco M, Giavarina D, Bizzaro N.Иммуноанализ аутоантител к рецепторам ТТГ у пациентов с болезнью Грейвса: повышение точности диагностики по сравнению с методами разных поколений. Систематический обзор и метаанализ. Autoimmun Rev.2012; 12 (2): 107–13.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 20.

    Депре Н., Грант А.М. Вмешательство антител в анализы щитовидной железы: возможность клинической дезинформации. Clin Chem. 1998. 44: 440–54.

    Артикул

    Google Scholar

  • 21.

    Фогельман И., Кук С.Г. и Мэйси М.Н. Роль сканирования щитовидной железы при гипертиреозе. Eur J Nucl Med (1986) 11: 397. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/BF00261404.

  • 22.

    Gurnell M, Halsall DJ, Chatterjee VK. Что делать, если тесты функции щитовидной железы не имеют смысла? Clin Endocrinol. 2011. 74 (6): 673–8.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 23.

    Молич М.Е. Неработающие опухоли гипофиза и инциденталомы гипофиза.Endocrinol Metab Clin N Am. 2008. 37 (1): 151–71.

    Артикул

    Google Scholar

  • 24.

    Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Опухоли гипофиза: аденомы, секретирующие ТТГ. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2009. 23 (5): 597–606.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 25.

    Arafat AM, Mohlig M, Weickert MO, Perschel FH, Purschwitz J, Spranger J, et al.Ответ гормона роста во время перорального теста на толерантность к глюкозе: влияние метода анализа на оценку референсных значений у пациентов с акромегалией и у здоровых людей в контрольной группе, а также роль пола, возраста и индекса массы тела. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93 (4): 1254–62.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 26.

    Башари В.А., Сенанаяке Р., Фернандес-Помбо А., Джиллетт Д., Кулури О., Паулсон А.С. и др. Современная визуализация аденом гипофиза.Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2019; 101278.

  • 27.

    Tomura N, Saginoya T., Mizuno Y, Goto H. Накопление (11) C-метионина в нормальном гипофизе на (11) C-метиониновой ПЭТ. Acta Radiol. 2017; 58 (3): 362–6.

    Артикул

    Google Scholar

  • 28.

    Кулури О., Стюве А., Джиллетт Д., Хул А., Паулсон А. и др. Роль 11 ПЭТ-визуализации C-метионина в АКТГ-зависимом синдроме Кушинга.Eur J Endocrinol. 2016; 173 (4): 107–20.

    Артикул

    Google Scholar

  • 29.

    Taku N, Koulouri O, Scoffings D, Gurnell M, Burnet N. Использование (11) визуализации позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием углеродного метионина для улучшения планирования лучевой терапии при лечении гигантской инвазивной аденомы гипофиза . BJR Case Rep.2017; 3 (2): 20160098.

    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 30.

    Фэн З., Хэ Д, Мао З, Ван З, Чжу И, Чжан Х и др. Полезность 11C-метионина и 18F-FDG ПЭТ / КТ у пациентов с функционирующими аденомами гипофиза. Clin Nucl Med. 2016; 41 (3): e130–4.

    Артикул

    Google Scholar

  • 31.

    Кагеяма К., Икеда Х., Сакихара С., Нигавара Т.К., Цутая С., Мацуда Е. и др. Случай аденомы гипофиза, продуцирующей тиреотропин, сопровождающейся повышением уровня антител к рецепторам тиреотропина после удаления опухоли.J Endocrinol Investig. 2007. 30 (11): 957–61.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 32.

    Каваками А., Эгути К., Мацуока Н., Цубои М., Кавабе И., Исикава Н. и др. Тиреотропный гормон ингибирует Fas-антиген-опосредованный апоптоз тироцитов человека in vitro. Эндокринология. 1996. 137 (8): 3163–9.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 33.

    Beck-Peccoz P, Lania A, Beckers A, Chatterjee K, Wemeau JL.Рекомендации Европейской тироидной ассоциации по диагностике и лечению тиреотропин-секретирующих опухолей гипофиза, 2013 г. Eur Thyroid J. 2013; 2 (2): 76–82.

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Гипертиреоз — Physiopedia

    Определение / Описание

    Гипертиреоз, часто называемый тиреотоксикозом, — это заболевание, которое возникает, когда щитовидная железа выделяет чрезмерное количество тироксина (Т4) и / или трийодтиронина (Т3).Т4 и Т3 — гормоны щитовидной железы, которые отвечают за регулирование основного метаболизма человека и повышение метаболической активности и синтеза белка [1] . Избыточное количество гормона щитовидной железы приводит к увеличению скорости метаболизма, который влияет почти на все системы организма [2] .

    Распространенность

    Гипертиреоз в четыре раза чаще встречается у женщин. Еще более подвержены заболеванию женщины в возрасте 20-40 лет. Болезнь Грейвса, аутоиммунное заболевание, является наиболее распространенным типом гипертиреоза, составляющим примерно 85% случаев [1] .

    Характеристики / Клиническая картина

    Люди с гипертиреозом могут иметь различные симптомы в зависимости от возраста человека, количества излишков гормонов, периода времени, в течение которого человек болел, и наличия сопутствующего заболевания. [3] . У пожилых людей часто бывает трудно обнаружить заболевание, потому что они не проявляют многих типичных признаков и симптомов. Вместо этого они часто будут иметь другие заболевания, такие как болезни сердца, депрессия или слабоумие.Пожилые люди также склонны вести себя более апатично, чем гиперактивно, и у них чаще возникают сердечно-сосудистые проблемы [1] . В дополнение к тахикардии, утомляемости и потере веса, которые обычно наблюдаются у взрослых старше 70 лет, люди моложе 50 лет также обычно демонстрируют гиперактивные рефлексы, повышенное потоотделение, непереносимость тепла, тремор, нервозность, полидипсию, слабость, повышенный аппетит, одышку и т. Д. потеря веса, несмотря на нормальный прием пищи [2] . Женщины также могут заметить изменение своего менструального цикла [4] .Эмоции также могут быть затронуты, заставляя человека колебаться между эйфорическим состоянием и гиперактивным поведением, а затем ощущением депрессии и бредовым поведением [1] .

    Болезнь Грейвса

    В дополнение к ранее упомянутым признакам и симптомам, двумя ключевыми особенностями людей с болезнью Грейвса являются увеличенная щитовидная железа (зоб) и экзофтальм, которые встречаются примерно у 50% людей с болезнью [3] . Экзофтальм — это патологическое выпячивание глаз, которое возникает, когда ткани и мышцы за глазом воспаляются, вызывая втягивание век [2] .Дермопатия Грейвса, также называемая претибиальной микседемой, является очень редким заболеванием, которое почти всегда встречается у пациентов с тяжелой офтальмопатией Грейвса. Состояние проявляется в виде покраснения и отека кожи, чаще всего на голенях и тыльной стороне стопы [4] [5] .

    [1] [[Файл: Thyroiddermopathy.gif |]]

    [6] Дермопатия Грейвса у пяти пациентов. [7]

    Тиреоидный шторм

    У пациента с нелеченным, неправильно леченным или недиагностированным гипертиреозом стрессовая ситуация, такая как операция, роды, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии или передозировка лекарств, может вызвать острый эпизод гиперфункции щитовидной железы. Это событие известно как тиреоидный шторм, редкое осложнение гипертиреоза, которое характеризуется высокой температурой, тахикардией, обезвоживанием, делирием и крайней раздражительностью [1] .

    Скелетно-мышечные проявления

    Хронический периартрит и кальцифицирующий тендинит также связаны с гипертиреозом. Оба они, как правило, возникают в плече, вызывая ограничения в ROM человека, что может прогрессировать и приводить к адгезивному капсулиту. Оба эти состояния часто встречаются у людей с эндокринными заболеваниями. После лечения основного гипертиреоза обычно проходит и хронический периартрит.

    Примерно у 70% людей с гипертиреозом развивается слабость проксимальных мышц, таких как бедра, которая сопровождается миопатией.Сила мышц обычно возвращается после двух месяцев лечения. Для восстановления мышечной атрофии [2] потребуется больше времени.

    Сопутствующие заболевания

    Лекарства

    Антитиреоидные препараты: метимазол (Tapazole®) или пропилтиоурацил (PTU)

    Бета-блокаторы

    Бета-блокаторы, такие как пропранолол, часто используются для лечения адренергических симптомов гипертриоидизма, таких как тахикардия, сердцебиение, непереносимость тепла и беспокойство.Бета-адреноблокаторы используются в качестве первой линии лечения перед операцией, радиоактивный йод и антитиреоидные препараты. Они также используются для краткосрочной терапии при беременности. Это лекарство следует использовать с осторожностью у пожилых людей, пациентов с сердечными заболеваниями, ХОБЛ или астмой. Блокаторы кальциевых каналов также можно использовать для снижения частоты сердечных сокращений у пациентов, которые не переносят бета-блокаторы.

    Йодиды

    Йодиды блокируют превращение Т4 в Т3 и подавляют выработку гормонов щитовидной железы.Иногда их применяют перед операцией или во время беременности, когда другие лекарства неэффективны или противопоказаны. Они также используются в сочетании с антитиреоидными препаратами для лечения гипертиреоза, вызванного амиодароном. Йодиды обычно не используются для лечения гипертиреоза из-за парадоксального увеличения выброса гормонов, которое может произойти при длительном применении. Осложнения, связанные с йодидами, включают то, что они могут влиять на реакцию на радиоактивный йод, и они могут увеличивать время, необходимое для достижения нормального уровня щитовидной железы с помощью антитиреоидных препаратов. [3]

    Диагностические тесты / лабораторные тесты / лабораторные значения

    Диагностическое обследование начинается с определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Гипертиреоз обычно связан с подавлением ТТГ, за исключением аденомы гипофиза, секретирующей ТТГ. При гипертиреозе легкой степени Т4 будет нормальным, но Т3 будет повышенным. Повышенный уровень Т3 называется токсикозом и почти всегда предшествует болезни Грейвса. Если результаты теста неуверены, измерение поглощения радиоактивного йода (RIU) может подтвердить наличие гипертиреоза и дифференцировать причины гипертиреоза.Исследования RIU повышены при болезни Грейвса и узловом тиреотоксикозе, но очень низки у людей, гипертиреоз которых вызван тиреоидитом. [1] [3]

    Алгоритм диагностики гипертиреоза. (ТТГ = тиреотропный гормон; Т4 = тироксин; Т3 = трийодтиронин.) [3]

    Причины

    Наиболее частой причиной гипертиреоза является болезнь Грейвса, на которую приходится примерно 85 процентов случаев.Это аутоиммунное заболевание, при котором антитело, действующее против рецептора тиреотропного гормона (ТТГ), вызывает увеличение выработки Т4 [3] [1] . Другие причины гипертиреоза включают:

    • Токсический многоузловой зоб: На его долю приходится примерно 5% случаев в США. Он гораздо чаще встречается в странах, где дефицит йода более распространен. Это заболевание обычно возникает у людей старше 40 лет, страдающих зобом в течение длительного периода времени.
    • Токсическая аденома: Это состояние также редко встречается в США. Оно часто встречается у молодого населения в странах с дефицитом йода.
    • Тиреоидит: Воспаление щитовидной железы
    • Подострый тиреоидит часто возникает после вирусного заболевания. Симптомы обычно проходят в течение восьми месяцев, а у некоторых людей могут возникать повторно.
    • Лимфоциктический и послеродовой — оба типа тиреоидита, которые длятся непродолжительное время.Послеродовой тиреоидит встречается примерно у 5-10% женщин в первые 3-6 недель после родов. Человек часто испытывает гипотиреоз на короткое время, прежде чем его состояние разрешится.
    • Вызванные лечением: Йод, амиодарон, гормон щитовидной железы
    • Опухоли [3]

    Системное поражение

    Системные проявления гипертиреоза [1]

    Центральная нервная система Сердечно-сосудистые Покровный Окуляр Желудочно-кишечный тракт Мочеполовая

    • Тремор
    • Раздражительный
    • Лабильные эмоции
    • Мышечная слабость и миопатия
    • Повышенный DTR
    • Повышенная двигательная активность
    • Усталость

    • Тахикардия
    • Сердцебиение
    • Слабость дыхательных мышц
    • Повышенное ЧСС и ЧСС
    • Низкое кровяное давление
    • Сердечная недостаточность

    • Хронический периартрит
    • Расширенные капилляры
    • Непереносимость тепла
    • ломкость волос
    • Онихолиз
    • Претибиальная микседема

    • Экзофтальм
    • светочувствительность
    • потеря зрения
    • слабые экстраокулярные мышцы

    • Повышенный метаболизм / потеря веса
    • Повышенная перистальтика
    • Диарея
    • Дисфагия

    • Полиурия
    • Аменорея
    • Женское бесплодие
    • Выкидыш

    Медицинский менеджмент

    Подход к лечению гипертиреоза зависит от причины заболевания, тяжести симптомов пациента и наличия других заболеваний.Три основных используемых метода лечения — это антитиреоидные препараты, радиоактивный йод и хирургическое вмешательство. Бета-блокаторы и йодиды также могут использоваться в качестве дополнительных средств лечения.

    Антитиреоидные препараты: метимазол (Tapazole®) или пропилтиоурацил (PTU)

    Антитиреоидные препараты действуют, блокируя способность щитовидной железы вырабатывать новый гормон щитовидной железы. Эти препараты выбирают в качестве терапии во время беременности или кормления грудью, для детей в возрасте до 12 лет, для людей с тяжелой болезнью Грейвса, а также в качестве предварительной терапии для пожилых людей, пациентов с сердечными заболеваниями или пациентов с токсическим узловым или многоузловым зобом до радиоактивного заражения. йод или операция.Около половины людей, получавших антитиреоидные препараты, позже имеют рецидивы гипертиреоидной активности. Рецидивы выше у курильщиков, пациентов с большим зобом и пациентов с положительным уровнем тиреотропных антител в конце терапии. Основные побочные эффекты включают ревматоидный артрит и агранулоцитоз, которые обычно проходят через 10 дней после отмены препарата. Незначительные побочные эффекты включают сыпь, лихорадку, желудочно-кишечные расстройства и артралгию. Еще один очень редкий побочный эффект — повреждение печени.

    Радиоактивный йод

    Еще один способ лечения гипертиреоза — это повреждение или разрушение клеток щитовидной железы, вырабатывающих гормон щитовидной железы. Радиоактивный йод (RAI) рекомендуется в качестве терапии первой линии всем, кто не беременен, старше 18 лет. Показатель излечения при однократной дозе RAI составляет 80%. Столь высокий уровень излечения привел к тому, что примерно 70% взрослых в Соединенных Штатах получили эту форму лечения. Иногда у пациентов сохраняется гипертиреоз, и назначается повторное лечение радиоактивным йодом.Однако в большинстве случаев гипотиреоз развивается в течение первого года после терапии. Со временем щитовидная железа нормализуется с помощью заместительной терапии, состоящей из гормонов щитовидной железы, принимаемых один раз в день. Побочные эффекты RAI включают временную болезненность шеи, покраснение и снижение вкуса.

    Хирургия

    Частичная или субтотальная тиреоидэктомия — эффективный способ лечения гипертиреоза, вызванного болезнью Грейвса и одно- или многоузловым тиреотоксикозом. Он также используется, когда другие варианты лечения неэффективны или противопоказаны.В идеале следует оставить небольшую часть функционирующей щитовидной железы, чтобы избежать постоянной замены гормонов. Осложнения операции включают повреждение паращитовидных желез, приводящее к гипокальциемии, и повреждение нервов, контролирующих ваши голосовые связки, в результате чего ваш голос становится хриплым. [1] [3] [8]

    [9]

    Управление физиотерапией

    Предпочтительные образцы практики: [1]

    • Нарушение работоспособности мышц
    • Нарушение подвижности суставов, двигательной функции, работоспособности мышц и ROM, связанные с дисфункцией соединительной ткани
    • Нарушение подвижности суставов, двигательной функции, работоспособности мышц и ROM, связанные с локализованным воспалением
    • Нарушение аэробной способности / выносливости, связанное с нарушением физической формы

    Когда требуется направление к врачу?

    [1]

    • Каждый раз, когда терапевт обнаруживает необычный отек или увеличение (с болью или без), болезненность, охриплость или дисфагию, он должен обратиться к нему.
    • Если ваш пациент испытывает лихорадку, сыпь, артралгию или другие побочные эффекты антитиреоидных препаратов, сообщите об этом своему врачу, потому что можно использовать другую форму лечения.

    Что мне следует контролировать во время сеанса лечения?

    [1]

    • Показатели жизненно важных функций: это особенно важно, если пациент пожилого возраста, имеет ИБС или ранее перенесенное сердечное заболевание или имеет признаки одышки, утомляемости, тахикардии и / или аритмии.
    • Следите за признаками гипопаратиреоза, такими как мышечные подергивания, тетания, онемение и покалывание вокруг рта, кончиков пальцев рук или ног, если пациенту была сделана тиреоидэктомия.Гипопаратриоидизм может развиться через 1-7 дней после тиреоидэктомии, если во время операции возникнут осложнения, приводящие к непреднамеренному удалению части паращитовидных желез.

    Меры предосторожности для терапевта

    [1]

    • При работе с пациентами, получившими RAI, помните, что их слюна радиоактивна в течение 24 часов после лечения. При работе с такими пациентами важно соблюдать необходимые меры предосторожности, если пациент кашляет или отхаркивает.

    Гипертиреоз и физические упражнения

    [1] [2]

    • Некоторые пациенты с болезнью Грейвса страдают непереносимостью жары, поэтому занятия в горячем бассейне являются противопоказанием к терапии. Этот пациент по-прежнему сможет участвовать в водной терапии в теплом бассейне; учитывая, что температура тела пациента контролируется. Обычно непереносимость жары связана с тиреоидным штормом и обычно не возникает у клиентов, посещающих терапию в амбулаторных условиях.
    • Гипертиреоз связан с непереносимостью физических упражнений и снижением переносимости физических упражнений.
    • Многие пациенты с гипертиреозом страдают сердечно-легочными осложнениями, часто приводящими к фибрилляции предсердий, ХСН и повышенному риску ИМ.
    • У 70% людей с гипертиреозом в результате лечения развивается проксимальная мышечная слабость, чаще всего поражающая мышцы таза и бедра
    • Хронический периартрит и кальцифицирующий тендинит также связаны с гипертиреозом.Оба они, как правило, возникают в плече, вызывая ограничения в ROM человека, что может прогрессировать и приводить к адгезивному капсулиту. Терапевтические вмешательства с использованием ультразвука, мобилизации суставов, растяжения и укрепления могут проводиться после того, как щитовидная железа отрегулирована. Исследования показывают, что 6-недельный период лечения с использованием импульсного УЗИ в течение 15 минут при 2,5 Вт / см2 и частоте 0,89 МГц связан с краткосрочным улучшением уровня боли и качества жизни у взрослых с кальцифицирующим тендинитом.
    • Болезнь Грейвса связана с низкой минеральной плотностью костей (МПК), а также было показано, что она является фактором риска переломов бедра. [10] [10] [11] [11]

    Дифференциальная диагностика

    • Гиперпаратиреоз
    • Миастения гравис
    • Психологические расстройства (тревога, панические атаки или расстройства настроения)
    • Рак щитовидной железы
    • Фибрилляция предсердий
    • Застойная сердечная недостаточность [1] [2] [12]

    Отчеты о случаях заболевания

    1. Миозит, связанный со снижением уровня гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе: синдром? [13] История болезни 24-летней женщины с болезнью Грейвса, у которой развилась миалгия после тотальной тиреоидэктомии.Исследование пришло к выводу, что миозит после коррекции тиреотоксикоза может представлять собой синдром, который следует оценить у
      пациентов с гипертиреозом, жалующихся на миалгии после начала лечения.
    2. Лечение болезни Грейвса связано с риском печеночной недостаточности [14]
      FDA выпустило предупреждение относительно риска печеночной недостаточности при использовании пропилтиоурацила, популярного антитиреоидного препарата. Предупреждение основано на 32 отчетах о случаях заболевания 22 взрослых и 10 детей — 12 взрослых умерли, а пяти потребовалась трансплантация печени; один из детей умер, шестерым потребовалась трансплантация печени.
    3. Гипертиреоз при нервной анорексии: отчет о клиническом случае и обзор литературы [15] Отчет о случае 42-летней женщины с 27-летней историей нервной анорексии, у которой произошло непроизвольное увеличение веса после гипертиреоза

    Ресурсы

    Национальный фонд болезни Грейвса

    Министерство здравоохранения и социальных служб США

    Американская тироидная ассоциация: часто задаваемые вопросы о гипертиреозе

    Американская ассоциация клинических эндокринологов

    Американская ассоциация аутоиммунных заболеваний

    Список литературы

    1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1,11 1.12 1.13 Хорошее Фуллер К. Патология: значение для физиотерапевта. Сент-Луис, Миссури: Сондерс Эльзевьер; 2009 г.
    2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2.5 Гудман С., Снайдер Т. Дифференциальный диагноз для физиотерапевтов: скрининг для направления. Сент-Луис, Миссури: Saunders Elsevier, 2007.
    3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 Рид Дж., Уиллер С. Гипертиреоз: диагностика и лечение. Американский семейный врач 2005, 15 августа; 72 (4): 623. Доступно по адресу http://www.aafp.org/afp/2005/0815/p623.html (по состоянию на 24 февраля 2010 г.).
    4. 4.0 4,1 Клиника Мэйо. Симптомы. http://www.mayoclinic.com/health/graves-disease/DS00181/DSECTION=symptoms (по состоянию на 24 февраля 2010 г.).
    5. ↑ Руководство Merck. Гипертиреоз http://www.merck.com/mmpe/sec12/ch252/ch252e.html
    6. ↑ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17067.htm
    7. ↑ http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/87/2/438#F1
    8. ↑ American Thyroid Association, Hyperthyroidism Brochure, 2005. http://www.thyroid.org/patients/brochures/Hyper_brochure.pdf (по состоянию на 1 апреля 2010 г.).
    9. ↑ http://www.youtube.com/watch?v=Ve_UqOqeeLI
    10. ↑ Лиоте Ф, Орсель П. Костно-суставные расстройства эндокринного происхождения. Лучшие практики и исследования Байера. Клиническая ревматология [сериал в Интернете]. (2000, июнь), [цитировано 18 апреля 2010 г.]; 14 (2): 251-276. Доступно в MEDLINE.
    11. ↑ Али Н. Субклинический гипертиреоз: особенности и лечение. Гериатрическая медицина [сериал в Интернете]. (Ноябрь 2007 г.), [цитировано 18 апреля 2010 г.]; 37 (11): 17.Доступно по адресу: CINAHL с полным текстом.
    12. ↑ Шрага, Эрик. Гипертиреоз, тиреоидная буря и болезнь Грейвса: дифференциальные диагнозы и обследование. 3 июня 2009 г. http://emedicine.medscape.com/article/767130-diagnosis. (по состоянию на 11 апреля 2010 г.).
    13. ↑ Духа С., Кэролайн С. К. Миозит, связанный со снижением уровня гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе: синдром ?. Щитовидная железа [сериал в Интернете]. (2009, декабрь), [цитировано 18 апреля 2010 г.]; 19 (12): 1413-1417. Доступно по адресу: Academic Search Premier.
    14. ↑ Ашенбреннер Д .. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГИЛЬНИКА СОЗДАЕТ РИСК ПЕЧЕНИ. Американский журнал медсестер [сериал онлайн]. 2009; 109: 33. Доступно по адресу: Ядро исследовательской библиотеки. По состоянию на 28 марта 2010 г., идентификатор документа: 1937632561.
    15. ↑ Birmingham C, Gutierrez E, Gritzner S. Гипертиреоз при нервной анорексии: отчет о болезни и обзор литературы [электронный ресурс]. Международный журнал расстройств пищевого поведения [сериал в Интернете]. (Ноябрь 2006 г.), [цитировано 28 марта 2010 г.]; 39 (7): 619-620.Доступно по адресу: Agricola.

    Синдромы щитовидной железы — Консультант по ревматологии

    Есть ли у этого пациента тиреоидный синдром?

    Заболевание щитовидной железы может сопровождаться различными скелетно-мышечными проявлениями, начиная от ранних дефектов роста в младенчестве и заканчивая проявлениями у взрослых, включая миалгии, артралгии, миопатию, акропахию и явный артрит.

    Скелетно-мышечные проявления наиболее выражены при крайних состояниях дисфункции щитовидной железы. Тщательный анамнез важен для оценки заболевания щитовидной железы, включая сопутствующие заболевания, радиационное облучение, операции, семейный анамнез и лекарства.

    Гипотиреоз

    При гипотиреозе часто другие немощно-скелетные проявления преобладают в клинических проявлениях, включая усталость, непереносимость холода, запоры, проблемы с памятью / концентрацией, меноррагию, бесплодие, увеличение веса, грубые и ломкие волосы.

    Кретинизм, или врожденная недостаточность гормона щитовидной железы при рождении, является распространенным излечимым врожденным дефектом. При рождении редко бывают какие-либо физические признаки. Это связано с частичным переносом материнского гормона щитовидной железы через плаценту.Результаты физикального осмотра впервые видны после первых нескольких недель младенчества, когда у матери теряются гормоны. Без лечения; Возможны бледность, вялость, замедленность движений, проблемы с кормлением, запоры, макроглоссия, пупочная грыжа, увеличенные роднички, гипотония, сухость кожи, переохлаждение и длительная желтуха. Существует повышенный риск пороков развития сердца, почек, мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта в утробе матери.

    Опорно-двигательные эффекты кретинизма включают задержки оссификации при эпифизарных центрах.Возникают множественные очаги окостенения, вызывающие задержку роста, деформацию костей и кифоз, преимущественно в грудо-поясничном отделе.

    У взрослых наблюдаются различные симптомы со стороны скелетно-мышечной системы, являющиеся следствием гипотиреоза. Особенности включают мышечную слабость, артралгии, артрит, миалгии с повышением креатининфосфокиназы и без него, синдром запястного канала, эрозивный остеоартрит и артрит, индуцированный кристаллами.

    Гипотиреоидная артропатия чаще всего поражает колени, пястно-фаланговые (MCP) суставы, проксимальные межфаланговые (PIP) суставы, плюсневые фаланговые суставы (MTP) и запястья.При осмотре может быть болезненность, утолщение синовиальной оболочки и суставной выпот. Суставные выпоты могут быть большими и обычно без эритемы или тепла, если только не присутствуют вторичные патологические процессы.

    Анализ синовиальной жидкости не является воспалительным, с нормальным количеством белков и клеток. В синовиальной жидкости повышена концентрация гиалуроновой кислоты, что приводит к появлению характерной высоковязкой синовиальной оболочки с сильно положительным «струнным тестом».

    Нервно-мышечные симптомы распространены при гипотиреозе, по оценкам, у 30-80% при явном заболевании.Симптомы включают слабость, спазмы, миалгии, снижение рефлексов и миедему. Симптомы могут возникнуть в любой момент в течение курса.

    Слабость — наиболее частое явление. Креатинкиназа (КК) может быть повышена и связана с длительным рефлексом рефлекса голеностопного рывка и увеличением мышц. Спазмы могут быть сильными, миалгии усиливаются после нагрузки. Электромиография (ЭМГ) и биопсия мышц могут использоваться для дальнейшей характеристики.

    Миодема — это явление образования бугорков мышечной ткани после легкой перкуссии продолжительностью 30-60 секунд.Это неспецифично для гипотроидизма и, как полагают, связано с длительным сокращением из-за снижения поглощения кальция из саркоплазматического ретикулума. ЭМГ-коррелят миоэдемы нет. Рефлексы могут иметь длительное время релаксации, что лучше всего проявляется на ахилловом сухожилии.

    Синдром Хоффмана, характеризующийся слабостью, спазмами и увеличением мышц, является редким осложнением и часто сопровождается повышенным уровнем креатининфосфокиназы. Точно так же у детей с кретинизмом может возникать синдром Кохера-Дебре-Семеланге, который характеризуется диффузной гипертрофией мышц и слабостью проксимальных мышц.

    Синдром запястного канала описан в отчетах о частых случаях микседемы.

    Полимиозит-подобный синдром, вызванный гипотиреозом, с медленно прогрессирующей симметричной слабостью проксимальных мышц плечевого и тазобедренного пояса, часто описывается с повышенной креатининфосфокиназой и умеренным повышением скорости оседания эритроцитов. Симптомы и миопатия быстро реагируют на замену щитовидной железы.

    Использование статинов может усиливать скелетно-мышечные эффекты гипотиреоза даже у пациентов, получающих заместительную терапию щитовидной железы.Осложнения включают рабдомиолиз, поскольку большинство статинов (кроме правастатина и флувастатина) метаболизируются через печеночную систему CYP3A4 и могут ускорять катаболизм левотироксина, что приводит к неожиданному гипотиреозу.

    При гипотиреозе нарушается сон, а полисомнография, выполняемая у пациентов с гипотиреозом, выявляет снижение сна 3 и 4 стадии. Этот результат аналогичен результатам, наблюдаемым при фибромиалгии.

    Гипертиреоз

    При гипертиреоидных состояниях немощно-скелетные особенности часто доминируют в клинических проявлениях.Симптомы включают непереносимость тепла, онихолизис, истончение волос, дермопатию, офтальмопатию, тахикардию, одышку, частое мочеиспускание, психоз, депрессию, а у пожилых людей — апатию. Скелетно-мышечные симптомы включают миопатию, адгезивный капсулит, микседему, акропахию и остеопороз

    Наиболее частыми осложнениями гипертиреоза являются остеопения и остеопороз. Неспособность признать снижение потребности в замене щитовидной железы у пожилых людей является предотвратимой причиной ятрогенного гипертиреоза.Плотность костной ткани может улучшиться после коррекции гипертиреоидного состояния, хотя часто и не полностью. Напротив, остеопороз и остеопения не являются осложнением гипотиреоза.

    При гипертиреозе может возникать умеренная жесткость и слабость проксимальных мышц, включая бульбарные мышцы. Миопатия и потеря мышечной массы — тяжелое осложнение.

    Тиреотоксический периодический паралич — чрезвычайно редкое состояние, связанное с гипертироидной миопатией, характеризующееся быстро прогрессирующим параличом проксимальных отделов ног.Это связано с внутриклеточными перемещениями калия.

    Офтальмопатия щитовидной железы возникает на фоне болезни Грейвса с симптомами задержки век, втягивания век, проптоза, раздражения роговицы и диплопии. В тяжелых случаях повреждение роговицы и зрительного нерва может привести к необратимой потере зрения. Это происходит из-за воспалительного инфильтрата, а увеличение глазных мышц вызвано отложением мукополисахаридов.

    Претибиальная микседема — это синдром безболезненных узелков, различающихся по размеру и цвету от розового до фиолетового, может возникать при гипертиреоидных состояниях.Поражения могут иметь блестящий цвет от пурпурного до розового цвета и имитировать узловатую эритему, склеродермию или морфею. Это связано с повышенным содержанием гиалуроновой кислоты в коже.

    Акропахия щитовидной железы — редкое крайнее осложнение болезни Грейвса, характеризующееся незаметным появлением отеков пальцев рук и ног с ударом пальцев ног. Это болезненно и может возникнуть после достижения эутиреоидного состояния. Акропахия щитовидной железы тесно связана с офтальмопатией Грейвса (1%), претибиальной микседемой (4%) и употреблением табака.

    Адгезивный капсулит часто описывают при гипертиреоидном состоянии. Это часто коварное начало и плохо поддается стандартной терапии.

    Существуют противоречивые данные о том, что болезнь отложения пирофосфата кальция (псевдоподагра) связана с гипотиреозом. Сообщалось, что хондрокальциноз на рентгенограммах коленного сустава и кристаллы пирофосфата кальция из образцов синовиальной жидкости встречаются чаще, хотя связь с псевдоподагрой не воспроизводится последовательно.

    Метаболизм пуринов нарушается при заболеваниях щитовидной железы, с повышенной частотой гиперурикемии, наблюдаемой как при гипотиреоидном, так и при гипертиреоидном состояниях. Было показано, что уровень мочевой кислоты нормализуется после достижения эутиреоидного состояния. Заболеваемость подагрой выше у пациентов с гипотиреозом по сравнению с контрольной группой того же возраста.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз часто зависит от конкретных из-за разнообразия опорно-двигательного аппарата презентаций. При артропатии кисти следует учитывать эрозивный остеоартрит, ревматоидный артрит и все воспалительные артриты мелких суставов.В более крупных суставах, таких как тазобедренные, остеоартрит, асептический некроз и воспалительные артриты могут имитировать проявление. Вдобавок, атипичные инфекции, такие как туберкулез, саркоидоз и злокачественные новообразования, должны оставаться на дифференциации. Дифференциальные нервно-мышечные проявления включают полимиозит, рабдомиолиз, синдром запястного канала, ревматическую полимиалгию, мышечную дистрофию, другие причины миопатии, миастению и заболевания двигательных нейронов.

    Какие тесты выполнить?

    Лабораторное тестирование

    Первым шагом является скрининг на тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (Т4).

    Для оценки различных дифференциальных диагнозов необходимо заказать маркеры воспаления, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ).

    Дальнейшая оценка, основанная на анамнезе, результатах обследования и визуализации, может включать ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела (ANA). Вторичные причины болезни отложения пирофосфата кальция (CPPD) должны быть исследованы, если они есть, включая паратиреоидный гормон (гиперпаратиреоз), кальций, магний и скрининг на гемохроматоз (тестирование функции печени, включая AST, ALT, насыщение трансферрина и ферритин).

    Imaging

    Первоначальная визуализация включает рентгенограммы пораженного сустава. В мелких суставах могут быть околосуставные кальцифицированные отложения и центральные эрозии суставных поверхностей, преимущественно в области MCP и PIP, которые могут имитировать эрозивный остеоартрит (EOA). Описаны деструктивные поражения плато большеберцовой кости, похожие на компрессионные переломы, возможно, из-за дисгенезии эпифиза или асептического некроза.

    Червячные кости, названные в честь датского анатома Оле Ворма, представляют собой дополнительные швы, видимые внутри черепа, чаще всего в области лямбдовидного шва, и связаны с гипотиреозом.Считается патологическим, если добавочных костей больше 10 или они становятся большими. Червячные кости — нормальный вариант, встречающийся в общей популяции, чаще у азиатской популяции.

    Результаты визуализации при акропахии щитовидной железы включают образование надкостницы, описанное как шипастое или кружевное на пястных, проксимальных, средних фалангах кисти, плюсневых костей и проксимальных фалангах пальцев стопы.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована для оценки структурных повреждений.Сканирование костей полезно при акропахии щитовидной железы, показывая повышенное поглощение, которое может предшествовать результатам рентгенограммы. Как МРТ, так и сканирование костей обычно не используются при оценке.

    При кретинизме рентгенограммы длинных костей выявляют множественные очаги окостенения, приводящие к появлению точечной кости, называемой эпифизарной дисгенезией.

    У детей задержка костного возраста и задержка созревания скелета могут вызывать низкий рост и карликовость. Вторичные центры окостенения задерживаются, и частым осложнением является смещение эпифиза головки бедренной кости.

    Электромиограмма (ЭМГ) может отличить миопатию, ассоциированную с гипотиреозом, от миопатии другой этиологии, при этом ЭМГ коррелирует, включая миопатические двигательные единицы с повышенной раздражительностью и повышенными полифазными потенциалами.

    Биопсия

    Биопсия мышц полезна при длительном гипотиреозе для дифференциации воспалительного миозита, показывающего атрофию волокон типа 1 и 2, гипертрофию и некроз миофибрилл.

    Как следует вести пациентов с синдромами щитовидной железы?

    • Лечение предполагает достижение эутиреоидного состояния.При гипотиреозе это обычно достигается с помощью заместительной гормональной терапии. Заместительный лево-тироксин следует принимать натощак, запивая водой утром. Перед едой рекомендуется подождать не менее 1/2 часа.

    • При первичном гипертиреозе обычно применяют абляцию радиоактивным йодом, медикаментозную терапию, такую ​​как метимазол и пропилтиоурацил, или хирургическое вмешательство. Рекомендуется направление к эндокринологу. Пациенты обычно хорошо выздоравливают при лечении обеих крайностей.

    • Остеопороз, связанный с гипертиреозом, требует лечения для достижения эутиреоидного состояния. Рекомендуется дополнительное лечение бисфосфонатами в соответствии с рекомендациями FRAX. При необходимости рекомендуется прием добавок кальция и витамина D. Плотность костной ткани следует проверять каждые 2 года и часто улучшается с коррекцией эутиреоидного состояния.

    • Лечение акропахии щитовидной железы часто требует системных кортикостероидов при совместных проявлениях.Рекомендуется отказ от курения. При офтальмопатии необходимо предотвращать высыхание и изъязвление роговицы глазными смазками. Орбитальная декомпрессия может использоваться в тяжелых случаях.

    • Бета-блокада при гипертироидной миопатии может помочь в работе мышц.

    Что происходит с пациентами с синдромами щитовидной железы?

    Естествознание и эпидемиология

    Заболеваемость и распространенность связанных с щитовидной костно-мышечной болезни не была установлена.

    Гипотиреоз
    • По оценкам, 1/3 населения мира живет в районах с дефицитом йода, который определяется как ежедневное потребление йода менее 50 мкг. Когда потребление падает до менее 25 мкг в день, возникает врожденный гипотиреоз. В странах, богатых йодом, большинство заболеваний щитовидной железы имеют аутоиммунную основу, от тиреоидита Хашимото до тиреотоксикоза, вызванного болезнью Грейвса. Распространенность заболеваний щитовидной железы различается между этническими группами и оценивается примерно в 8% населения США.Кроме того, по оценкам, до 5% населения страдают недиагностированными заболеваниями.

    • Гипотиреоз, определяемый исключительно лабораторными исследованиями из-за различных клинических проявлений, включает повышенный уровень ТТГ в сыворотке более 3,89 мМЕ / л (спорен из-за различий в возрасте, принятые значения варьируются от 3 до 6 мМЕ / л) и низкий уровень свободного тироксина в сыворотке Т4). В сообществах, богатых йодом, распространенность спонтанного гипотиреоза оценивается в 1-2% и в 5-10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Среднегодовая заболеваемость оценивается в 3,6 / 1000 женщин и 0,6 / 1000 мужчин. Самая частая причина заболеваний щитовидной железы — зоб. Заболеваемость раком щитовидной железы, менее распространенной причиной дисфункции щитовидной железы, оценивается в 3,5 на 100 000 женщин и 1,3 на 100 000 мужчин.

    • Врожденный гипотиреоз поражает примерно 1/4000 новорожденных и является наиболее излечимой причиной умственной отсталости. В сообществах, богатых йодом, врожденный гипотиреоз возникает из-за пороков развития железы.Более высокая частота наблюдается при трисомии 21. Скрининг щитовидной железы новорожденных обязателен во всех штатах США.

    • Субклинический гипотиреоз определяется как повышенный уровень ТТГ и нормальный уровень свободного тироксина (Т4). Предполагаемая распространенность субклинического гипотиреоза колеблется от 4 до 10% населения, с большей частотой у пожилых женщин.

    • При гипотиреозе 95% считается первичным из-за прямого или опосредованного антителами разрушения щитовидной железы.Есть две формы деструкции — зобная и атрофическая. Они различаются степенью лимфоцитарной инфильтрации, фиброза и гиперплазии фолликулярных клеток. Вторичные и третичные причины связаны с дефектами гипофиза и гипоталамуса соответственно.

    Гипертиреоз
    • Гипертиреоз определяется как концентрация ТТГ в сыворотке менее 0,1 мМЕ / л и общий уровень Т4 в сыворотке более 170 нмоль / л. По оценкам, гипертиреоз встречается у 0,5–2% населения и, по оценкам, в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин в сообществах, богатых йодом.Наиболее распространенной этиологией является болезнь Грейвса, за которой следует токсический многоузловой зоб.

    Патофизиология
    • Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может быть вызвано множественными аутоантителами. Все антитела к щитовидной железе можно увидеть при всех формах аутоиммунного заболевания щитовидной железы с разной степенью специфичности. Сюда входят антитела к рецепторам тиреотропина, которые обнаруживаются в 80-95% случаев болезни Грейвса и 10-20% аутоиммунного тиреоидита. Антитела к трироглобулину обнаруживаются у 5-20% здорового населения и обнаруживаются при 50-70% болезни Грейвса и 80-90% аутоиммунного тиреоидита.Антитела к тироидной пероксидазе, по оценкам, встречаются у 8-27% здорового населения, у 50-80% больных с болезнью Грейвса и у 90-100% аутоиммунных тиреоидитов. И антитела к тиреоглобулину, и антитела к тироитропину в разной степени наблюдаются у родственников с аутоиммунным тиреоидитом, что усиливает генетическую предрасположенность к развитию антител.

    • Ремоделирование кости состоит из циклов активации и резорбции продолжительностью около 210 дней. При гипотиреозе цикл ремоделирования кости увеличивается до 700 дней.Остеопороз возникает редко из-за длительного костеобразования и снижения активной резорбции. Это можно оценить, измерив костные маркеры, включая щелочную фосфатазу, активность остеокальцина и экскрецию кальция с мочой, все из которых будут снижены.

    • При гипертиреозе часто наблюдаются остеопения и остеопороз из-за укороченной фазы ремоделирования кости с чрезмерным ремоделированием кости и последующим снижением плотности кости. Гистологические изменения включают повышенный оборот губчатой ​​кости, повышенное ремоделирование и пористость кортикальной кости с повышенной остеокластической активностью.

    • Ведутся споры о том, является ли экзогенный левотироксин или тиреотропный гормон с низкой циркуляцией крови независимым фактором риска развития остеопороза. Когда добавки для щитовидной железы вводятся в супрессивных дозах (например, во время лечения рака щитовидной железы) с целевым уровнем тиреотропного гормона менее 0,4 мЕд / л, существует повышенный риск остеопороза и переломов. При введении в дозах для физиологической поддержки не наблюдалось увеличения риска заболевания костей.

    • Сопутствующие ревматические состояния включают повышенную частоту положительных АНА у пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Многие имеют антитела к ДНК против DS. При поперечном анализе наблюдается повышенная распространенность и относительный риск развития системной красной волчанки (СКВ) и ревматоидного артрита (РА) у пациентов с болезнью Грейвса и / или тиреоидитом Хашимото.

    • Псориатический артрит и ограниченная склеродермия имеют повышенную частоту встречаемости с положительными антителами к тироидной пероксидазе.

    • Склеродермия может напрямую вызывать гипотиреоз из-за фиброза железы.

    • пациентов с СКВ с заболеванием щитовидной железы имеют повышенный риск преждевременных родов.

    • рецепторов TNF-альфа обнаружены в фолликулярных клетках щитовидной железы. При болезни Грейвса уровни TNF-альфа в сыворотке повышены. В небольшом исследовании пациентов с гипертиреозом достижение эутиреоидного состояния привело к нормализации уровня TNF-альфа. У пациентов с гипотиреозом этого не наблюдалось.

    Фармакологические соображения
    • Существует множество лекарств, используемых при заболеваниях щитовидной железы и ревматических заболеваниях, которые имеют непреднамеренный побочный эффект перекрестного действия. Было показано, что пропилтиоурацил является виновником ANCA-положительного лекарственного васкулита. Метимазол может вызывать синдромы, подобные СКВ. Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают уровень общего гормона щитовидной железы в сыворотке крови, препятствуя связыванию белков. Глюкокортикоиды подавляют секрецию ТТГ и снижают концентрацию гормона щитовидной железы в сыворотке крови.

    Какие доказательства?

    Bland, JH, Frymoyer, JW, Newberg, AH. «Ревматические синдромы эндокринных заболеваний». Семинары по артриту и ревматизму. т. 9. 1979. (Обзор ревматологических заболеваний, связанных с эндокринопатиями)

    Маклин, Р.М., Поделл, Д.Н. «Костные и суставные проявления гипотиреоза».

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *