Сколько может человек находиться на искусственной вентиляции легких: Реаниматолог ответил на самые популярные вопросы об аппарате ИВЛ: Общество: Россия: Lenta.ru

«Если ты на себе не почувствовал, то не поймешь пациента»

Старшая медсестра и координатор трех отделений ИВЛ медицинского центра «Байт Ба Лев», специалист по паллиативной помощи Гая Вачьян Хаят рассказала “Ъ”, как в Израиле готовят персонал, работающий с теми, кому нужна паллиативная помощь.

ЕЛЕНА МАРТЬЯНОВА

В медицинском центре «Байт Ба Лев» три отделения: 80 человек, подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это не реанимация и не паллиативное отделение в чистом виде — некоторые пациенты после дыхательной реабилитации отсюда выходят и возвращаются к обычной жизни. Но большинство составляют паллиативные больные.

«Человек может жить дома, ему от Минздрава полагаются две сиделки, а также необходимое оборудование»

— У вас образование медсестры. Вы получали еще какое-то дополнительное, в сфере паллиативной помощи?

— Да, конечно. Я прошла обучение по курсу «Специализация по онкологическим заболеваниям», а потом еще отдельно курс паллиативной помощи. И уже 10 лет я занимаюсь помощью пациентам на ИВЛ.

— В Израиле много пациентов с ИВЛ, гораздо больше, чем официально в Москве. Мы думаем, что такие больные умирают в реанимациях или дома, не получая паллиативной помощи. Когда и как у вас пришло понимание, что таких пациентов много и они должны быть не в реанимации, а в специализированном отделении?

— Мы к этому шли очень долго, это не вчера все случилось. Первые центры с отделениями ИВЛ появились лет 14 назад, и там тоже было немного людей. Но у нас население увеличивалось и старело, и мы увидели, что востребованность растет. Тогда и стали открываться такие центры, как наш.

— В трех отделениях вашей больницы 80 пациентов на аппаратах ИВЛ. С какими диагнозами эти люди поступают?

— Очень много случаев у нас с БАС, с диффузными поражениями легких, много посттравматических больных, после аварий например. Есть пациенты после хирургического вмешательства, у которых развились осложнения. Есть и те, кто пытался совершить суицид,— как правило, молодые люди, и это очень печально.

— А кто принимает решение о переводе пациента на ИВЛ?

— Пока человек находится в больнице общего профиля, по протоколу медики делают все, чтобы он дышал самостоятельно. Если же пациент не может сам дышать, заведующий отделением решает, что необходимы оперативное вмешательство и установка трахеостомы. Какое-то время пациент на трахеостоме еще находится в больнице общего профиля, и врач не оставляет попыток вернуть его к обычной жизни. И только в том случае, когда исчерпаны усилия, пациент поступает с трахеостомой в наше отделение. У нас все пациенты с трахеостомами. В то же время у нас не все больные — паллиативные.

Есть пациенты, которые проходят у нас дыхательную реабилитацию, после чего трахеостому удаляют, и они дышат самостоятельно.

— Можно ли перевести пациента с аппаратом ИВЛ из больницы домой?

— Это происходит не часто, но израильское законодательство дает такую возможность. Человек может жить дома, ему от Минздрава полагаются две сиделки, а также необходимое оборудование: кровать, кресло, аппарат ИВЛ и расходные материалы к нему.

— Все это бесплатно?

— Да. Все, что касается аппарата ИВЛ, его обслуживания и приобретения расходных материалов, делается через определенную компанию, которая организует техническое сопровождение процесса. Кроме этого, мы в наших отделениях обучаем родственников и тех, кто будет находиться рядом с больным дома, а потом проверяем, действительно ли они знают все, что им в дальнейшем потребуется. И если условия, в которых пациент будет жить дома, проверены и отвечают всем требованиям с точки зрения логистики, ухода и безопасности, только в этом случае мы можем отпустить больного домой.

— Какие условия должны быть дома?

— Во-первых, электричество должно быть бесперебойным. Во-вторых, в квартире должен быть обеспечен проезд инвалидной коляски в ванную комнату, а сама ванная — оборудована под человека и его потребности. Это все проверяется. И родственники должны быть подготовлены.

— Вы сказали, не очень много пациентов уходит домой с аппаратом ИВЛ. Почему?

— У нас такие больные были — они сами хотели жить дома, и их семьи этого хотели, и условия в доме соответствовали всем необходимым требованиям. Мы, конечно, поддерживаем людей в их желании жить дома, если такая возможность у них есть: дома, как говорится, и стены лечат, а еще дома меньше рисков подхватить инфекционное заболевание, чем в больнице. Но далеко не всегда эти составляющие совпадают — иногда люди хотят домой, но дома совершенно нет условий. Да и не все семьи могут взять на себя такую ответственность. У меня есть пациентка, которая сама не хочет домой, потому что боится — она считает, что в больнице она защищена, а дома родные могут допустить ошибку при обращении с оборудованием.

«Человек, у которого нет эмпатии, не может работать с такими больными»

— Сколько времени пациент на ИВЛ может лежать в вашем отделении?

— Многие очень подолгу тут лежат, иногда по пять-шесть лет. То есть для них это в принципе дом. Если нет возможности определить их в какие-то другие домашние условия, то они остаются у нас до конца жизни.

Если человек без сознания, тут нужна больше работа с его семьей. Ведь семья тоже находится в очень тяжелом положении, до тех пор пока не привыкнет к мысли, что их близкий уже не вернется в сознание, а порой это сделать трудно. Мы стараемся окружить такого пациента и его близких вещами, которые есть у них дома и которые напоминают о доме. Это телевизор, радиоприемник, плеер с любимой музыкой. Или это могут быть фотографии, картины, которые человек когда-то любил.

Окружить человека по максимуму вниманием и заботой — это то, что мы можем и должны сделать.

— Даже если он уже не в сознании?

— Да.

— А как часто к такому пациенту могут приходить родственники?

— Очень часто. Есть те, кто приходит несколько раз в день, чередуясь. Если семья живет далеко, то по мере возможностей, но к большинству больных родные приходят каждый день. Так, к одному нашему пациенту каждый день приходит сын, приносит свежие газеты, читает молитву вместе с папой, разговаривает с ним, рассказывает о последних политических новостях. Другая пациентка очень привязана к нашему коллективу и иногда предпочитает о какой-то бытовой услуге попросить нас, а не своих дочек, которые тоже ее постоянно навещают. То есть человек выбирает, что ему удобнее.

— А как вы учите персонал общаться с пациентами без сознания? Ведь многие начинающие сотрудники наверняка не воспринимают человека в таком состоянии как полноценную личность — простите за такие слова, мы в России с этим часто сталкиваемся. Есть ли у вас какие-то стандарты и протоколы?

— Это очень тяжело, конечно. Каждый раз и на собрании коллектива, и при обходе, я говорю сотрудникам: «Обращайтесь к пациентам так, как вы бы обращались к себе». То есть всегда нужно видеть человека. К сожалению, в обыденной, рутинной работе это забывается. Когда такое происходит, я, как руководитель, всегда на это реагирую. Иногда провожу разговор с глазу на глаз, иногда публично на собрании разбираю на примерах, но без конкретных имен, и тогда люди не обижаются, но узнают свои ситуации и начинают понимать, что нужно изменить. Кроме этого, у нас проводятся всевозможные курсы для старшего, младшего и среднего медицинского персонала: как нужно обращаться с больными, какие у них есть права, как морально, этически подходить к целому ряду вопросов. У нас был такой курс, где мы рассказывали сотрудникам, как почувствовать себя в образе больного. Кто-то лежал на кровати с завязанными глазами, и с ним совершали манипуляции — люди чувствовали на себе, как тяжело жить в роли «объекта ухода», а не личности. Вообще, этот опыт прививается только таким путем: если ты на себе не почувствовал, то не поймешь пациента. Есть целый курс эмпатии, который учит наших сотрудников, и он очень важен.

— То есть эмпатии нужно учить?

— Да, ее нужно развивать и нужно знать, как это делается. Я считаю, что человек, у которого нет эмпатии, не может работать с такими больными.

— А как вы справляетесь с эмоциональным выгоранием? Как поддерживаете сотрудников?

— Эмоционально тут выгораешь очень сильно. Но опять-таки нужно понимать, что это твоя работа, и если ты использовал свои ресурсы и умения для того, чтобы человеку стало легче, значит, ты хорошо сделал свое дело. Это дает силы. А если из отделения выписывается человек — у нас просто наступает праздник, это слезы радости на глазах сотрудников.

В таких отделениях, как наше, не все пациенты на искусственной вентиляции легких являются паллиативными. Есть больные, которые проходят какую-то реабилитацию и в этот период находятся у нас, после чего мы переводим их в другие отделения. Один пациент недавно прошел у нас дыхательную реабилитацию, затем мы его отключили от аппарата, вынули трахеостому, и теперь это самостоятельный человек. Иногда заходит к нам, проходит через все отделение, здоровается с персоналом — это, конечно, счастье.

Часто мы выезжаем с отделением на экскурсии, проводим какие-то небольшие вечеринки, и это общение придает сил.

«Мы ходим не только к паллиативным пациентам, а к любому в нашей больнице, кому необходимо обезболивание»

— Я знаю, что вы много внимания уделяете обезболиванию.

— Мы считаем, что человек не должен страдать и что мы можем сделать так, чтобы он не страдал. Я не могу обещать больному, который пришел ко мне в отделение, что он вылечится, но я могу ему обещать, что он не будет испытывать боль. Это очень важно. У нас есть пациенты, неспособные рассказать о своей боли, но существуют шкалы, по которым мы определяем их боль. Весь наш коллектив знает, как пользоваться этими шкалами: и медсестры, и врачи могут определить боль и подобрать пациенту обезболивающий препарат. К этому вопросу мы подходим очень серьезно.

— Как часто вы оцениваете уровень боли у пациента?

— Если человек только поступил, мы по протоколу оцениваем боль в течение 12 часов, чтобы за это время подобрать препараты. Потом, как правило, оцениваем его состояние утром и вечером, но если есть необходимость, то в смену можем провести оценку и несколько раз — например, если пациент нестабилен, и мы подобрали обезболивающее, но хотим убедиться, что оно для него оптимально подходит.

— Я слышала, что у вас внутри больницы есть паллиативный комитет, который принимает решение о применении наркотических анальгетиков?

— Да, это паллиативный форум: врач, медсестра, директор аптеки, социальный работник, физиотерапевт, диетолог и по мере необходимости психолог. Мы разрабатываем различные протоколы, по которым действуют все отделения нашей больницы. Нас вызывают по мере надобности в то или иное отделение. Например, недавно меня попросили помочь коллективу, который не мог объяснить семье, что пациенту необходимо принимать опиаты. Медсестра приносила больному таблетки, он их брал, но продолжал испытывать боли. Выяснилось, что он не пьет препараты, а отдает жене, потому что жена была категорически против их употребления. Медработники разговаривали с женой, но не смогли ее убедить, что эти препараты необходимы: она боялась, что муж привыкнет к опиатам. Мне пришлось длительное время с ней беседовать и объяснить, что если он не будет принимать эти таблетки, то просто не сможет пройти реабилитацию, не сможет встать на ноги. И в итоге она поняла, что это необходимо.

— Но это был не паллиативный пациент?

— Нет. Ведь мы ходим не только к паллиативным больным, а к любому в нашей больнице, кому необходимо обезболивание.

— Как принимаются решения о паллиативной седации?

— Это очень сложное решение, и не все врачи, особенно поначалу, были за этот метод. Но понемногу все понимают, что это необходимость. Мы разработали протокол, который подходит паллиативному больному и который определяет, что кроме морфина с задачей седативного подавления больного справляются бензодиазепины. Помимо этого могут использоваться и симптоматические какие-то препараты, например от рвоты и тошноты. Но основным препаратом является медазолам. У нас есть протокол, по которому мы работаем, и врачи знают, сколько его давать и в какой момент, для этого используется специальная шкала, определяющая сознание больного. Это очень важно.

Есть больные, которые, например, говорят: «Я хочу в определенные часы, когда приходят мои родные, бодрствовать, а в остальное время спать».

Есть те, кому очень тяжело, они страдают, они не хотят видеть себя, видеть окружающих, родных и просят сделать так, чтобы они вообще ничего не видели и не слышали.

Это происходит на последних неделях жизни, и тут важен индивидуальный подход к человеку. Конечно, в такой ситуации мы работаем и с пациентом, и с семьей, чтобы прийти к общему знаменателю.

«Важно объяснить родственникам, что паллиатив — это не какая-то эвтаназия»

— А как вы готовите семью к принятию сложных решений?

— Семья сотрудничает с нами. По закону мы имеем право начинать паллиативную помощь пациенту, только когда он сам и его семья примут соответствующее решение. Мы должны рассказать семье, что такое паллиативная помощь и для чего она нужна. Есть семьи, которые понимают ее необходимость, а есть и другие, кто считает, что паллиатив — это дорога к смерти, и им тяжело принять такую ситуацию. И с нашей стороны важно объяснить родственникам, что паллиатив — это не какая-то эвтаназия, а помощь, которая позволяет неизлечимому больному улучшить качество жизни и не испытывать страданий. Не имеет значения, на какой стадии находится больной.

Недавно у нас была пациентка на последней стадии болезни, и, несмотря на это, мы долгое время говорили с семьей и объясняли, что с ней происходит. Сын был за то, чтобы мать продолжали лечить, и до последнего был уверен, что нужны кардинальные медицинские вмешательства, но потом все же понял, что ничего с этим не поделаешь. Есть такие семьи, которые до последнего хотят лечить, и тут проблема немного усугубляется тем, что в нашей стране сильна тема религии, поэтому нужно учитывать все нюансы.

— То есть с религиозной точки зрения нужно до последнего лечить?

— Да, потому что все от Бога и Бог решит, когда человеку придет время умереть.

— Но ведь у вас паллиативный больной все равно получает серьезную медицинскую помощь.

— Да, это так. Все зависит от того, на каком этапе заболевания находится пациент, и от его желания, от желания его родных. Ему может быть проведен гемодиализ или переливание крови, может быть сделан курс антибиотиков.

— Я слышала, что у вас есть служба, которая выполняет небольшие, но важные желания пациентов.

— Да, у нас есть скорая помощь желаний. Вот недавно подошел ко мне сын одного из пациентов и сказал, что папа мечтает увидеть место, откуда он родом.

Это в Израиле, на море. Когда я это услышала, то подумала, что мы можем ему помочь. Сейчас мы договариваемся со скорой помощью желаний по этому вопросу. Не всегда это возможно, конечно, потому что больной должен быть в таком состоянии, чтобы его можно было перевозить, но в данном случае — возможно.

— После смерти человека вы как-то поддерживаете семью?

— Конечно. Многие люди госпитализированы здесь годами, и их семьи воспринимают это отделение как последний дом близкого человека. Люди привыкают друг к другу, и уход человека — это травма и для нашего коллектива, не говоря уже о семье. Я, как старшая медсестра, разговариваю с семьей, помогаю им в оформлении каких-то документов, у нас в штате есть машгиях, религиозный человек, который занимается непосредственно вопросом похорон. Наш социальный работник непременно должен позвонить семье. Если нас с семьей связывают длительные отношения, мы обязательно ее навещаем. По религиозным обычаям семья находится семь дней дома, и мы к ней в один из этих дней приходим. Мы посылаем письмо семье от нашего центра, с соболезнованиями.

— Это произвольное письмо или какое-то заготовленное?

— Есть заготовленный протокол, но это тоже очень важно — получить такое письмо от центра, где находился близкий человек.

Больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, просят провести последние дни в кругу семьи

Квант милосердия — самые тяжелые больные — те, кто оказался в хосписах и из последних сил борется с неизлечимыми заболеваниями, остро нуждаются в помощи и поддержке.

Причем эта поддержка — просто согласие государства зачастую дать возможность им уйти достойно, проведя последние дни вместе с самыми близкими, дома.

Но, по существующей инструкции, пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, должны оставаться в реанимации.

Если родственники решают их забрать домой, то необходимый как воздух аппарат им уже не положен, а это — единственная для них возможность выжить.

Президент обещал взять проблему под контроль, и действующую инструкцию пересмотреть, ведь речь идет о милосердии и последней возможности — возможности уйти достойно.

Аппарат, без которого Лёня не проживёт и нескольких минут, кажется, питается не только электричеством, но, ещё и силами мамы, съедая их почти целиком, и ангельским Лёниным терпением — каждые 10 минут мама что-нибудь поправляет и чистит. Вот отвлеклась — и прибор уже громко пищит, что значит — малыш задыхается.

Едва Лёня родился, врачи вынесли вердикт: его мышцы никогда не начнут работать, а жизнь постепенно угаснет: сперва он не сможет дышать, а потом остановится сердце. Но сначала не выдержал папа и ушёл. А потом выбило пробки, и несколько часов Ирина руками закачивала воздух в лёгкие сына с помощью резиновой груши.

И хотя их квартира выглядит, скорее, как палата реанимации, здесь они вместе круглые сутки. Вместе — читают стихи и сказки, смотрят мультики и общаются, пусть и одними движениями глаз. Ирина смеётся, когда вспоминает, что ей обещали врачи.

Она умеет пользоваться домашним аппаратом ИВЛ уже лучше любой медсестры. И плакала, когда волонтёры подарили ещё и годовой запас трубок и фильтров. И хотя Лёне стало трудно даже улыбаться, Ирина не разучилась мечтать, надеясь услышать от него первое слово.

«Раньше мы, конечно, улыбались. Эта улыбка сейчас прошла, и мы не можем её пока восстановить. Не знаю, восстановим — не восстановим. Но он старается. Он улыбается глазами. И ты видишь, когда ему хорошо. Главное, что вот мама зашла в комнату — у него уже всё хорошо», — рассказывает Ирина Атаманюк, мама Лёни.

И кажется, что к сыну прямо посреди интервью Ирина сбегала вовсе не для того, чтобы поправить подушку, а за каким-то невидимым зарядом сил, без которого бы у них с Лёней ничего и не вышло.

«Вот, всё, что вокруг него происходит — это счастье какое-то. Вообще, Вселенная вокруг него вращается. Я думаю, ему круто, замечательно и прекрасно», — говорит Ирина Атаманюк.

Андрюше из Северодвинска дышать помогает тоже аппарат ИВЛ. Но вокруг его кроватки — не родные стены, а палата реанимации, где маме или папе можно находиться всего несколько часов в день.

Но отпустить таких малышей, как Андрюша, с родителями и сложным аппаратом врачи сегодня не имеют права. И если не могут родители обзавестись им, нет и шанса дожить и долюбить дома.

«Это ребёнок, который не лечится в отделении реанимации! Он — не лечится! Он не вылечится, он не выздоровеет! Эти дети вообще уходят очень быстро. Они никому не нужны. Они — обремение и обуза для отделения реанимации!» — говорит президент фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер.

От Дашиной кроватки родители не отходят. А когда малышка заболела, оба не спали 6 суток, падая от усталости. Уверены: эти большие глаза всё ещё светятся лишь потому, что Даша дома. И если бы не волонтёры, которые привезли аппарат для её дыхания.

Те аппараты, что стоят в больницах и стоят многие миллионы, для дома слишком сложно устроены. Но даже бытовые по цене, как хорошая иномарка. Так что, на каждую из трёх тысяч семей с такими детьми сегодня в России спонсоров не найти.

«Разовая покупка большого количества этих аппаратов, по тендеру. Это будут совершенно другие деньги! Наверное, это будет половина цены! Ведь когда они находятся в больнице, они же все на этих аппаратах, только на значительно более дорогих! Соответственно, если они будут дома на более дешёвых, это будет выгоднее, правда?» — говорит Нюта Федермессер.

С Таней Колывановой и её мамой мы впервые встретились в декабре. Но тогда говорили больше о выставке рисунков, о которой они мечтали. А в этот раз спросили, есть ли разница — дышать дома или в больнице?

«Когда меня положили в больницу, я думала: всё, буду лежать только, ничего не делать — всё, жизнь закончена. Потом как-то вот приехали домой и я ожила как-то. Жизнь очень интересная. Нет таких невозможностей, которые нельзя исполнить!» — считает Таня Колыванова.

«Конечно, дома это дома! Продолжается нормальная жизнь! Просто у нас дома только появился аппарат ИВЛ. А так, я считаю, жизнь полноценная. Танюшка счастливая, довольная. Это самое главное!» — говорит мама Тани Светлана Соловьёва.

После нашей первой встречи прошли уже три выставки Таниных рисунков и готовится четвёртая.

У неё появились новые друзья и огромное желание — прожить как можно дольше, чтобы однажды выйти на улицу и, прищурившись от яркого света, увидеть всё то, что рисует по памяти.

Исповедь пациентки на ИВЛ: боль страшная, протащило по самому дну

— Мария, что с тобой произошло?

— Мне сделали довольно сложную операцию на брюшной полости в Израиле. Всё прошло достаточно успешно, но потом появилось осложнение – послеоперационная грыжа, Потребовалось ещё одно, на этот раз несложное, вмешательство. В Израиле с койки поднимают быстро, буквально через сутки. Когда я встала, меня пронзила резкая боль, врач дал обезболивающее, и на следующее утро меня выписали из больницы. А вечером я уже кричала от боли. Потом уже мне рассказали, что произошла врачебная ошибка – во время операции образовалась дырка в кишке. Начался сепсис. Подруга позвонила хирургу, он, видимо, сразу понял, что случилась, потому что встречал меня у входа в больницу с каталкой наготове. Я сразу попала на операционный стол. Последнее, что видела уходящим сознанием – сине-зелёное лицо медбрата, который пытался найти мою вену. Меня погрузили в медикаментозную кому, которая продолжалась две недели. За это время мне сделали 8 операций.

— Люди, прошедшие через такое испытание, рассказывают про необычные видения, в которых стирались грани между реальностью и галлюцинациями. Ты что-нибудь видела?

— Потом уже, когда всё было позади, я разговаривала с людьми, которые находились на ИВЛ. Одна знакомая спросила: «А ты тоже видела голубое небо, свет, слышала музыку?» Нет, меня протащило по самому дну. Помню жуткие видения, когда невозможно было понять, что происходило наяву, а что – грезилось! 

После первого видения я выдернула трубки. Мне привиделось, что моего сына Мишу убили на войне. Трубки вставили обратно и привязали меня к койке. Во второй раз я усыпила внимание медиков, отвязалась, перекрестилась и, сказав, как православный христианин: «Господи, если на это есть твоя воля…», опять выдернула трубки. Последнее, что помню: подбегает мальчик в кипе и пытается разжать мне зубы, чтобы заставить дышать, а я их стискиваю. Говорю ему: «Зачем?», а он отвечает: «Если тебя Бог спас, значит, зачем-то это нужно…»

— Снова были чудовищные кошмары?

— Кошмары являлись часто, но иногда они становились просто непереносимыми. Я явственно слышала, как персонал, стоя надо мной, решал, что меня надо отключить от аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность. Вроде бы чужой язык, но ты почему-то всё понимаешь. В соседней палате, видимо, кто-то кричал от боли, а мне казалось, что это пытают моего сына, заставляя его подписать согласие на мою эвтаназию. Всё было так мучительно, что в какой-то момент я начала сдаваться, понимая: это конец. Но связь с миром, сегодня близкими людьми не прерывалась даже тогда. Теперь я знаю, как это важно. В самый тяжёлый день моя подруга написала на моей странице в Facebook: «Машка, не смей умирать!»

— Маша, а боль в бессознательном состоянии слышишь?

— Боль была чудовищная. Я даже не думала, что боль бывает такой разнообразной. Самое ужасное: ты не можешь ничего, ни пошевелиться, ни сказать, что тебе больно или холодно. О тебе заботятся, дают лекарства, моют, кормят, но они же не знают, что в этот момент ты не хочешь есть, а надо, чтобы укрыли ноги, потому что зябко.

— Помнишь, как стала дышать сама?

— Когда вывели из комы, я не могла дышать сама. Это было не сразу, а постепенно. Всего две недели в небытии, и тебя надо всему учить заново: поднимать руки, шевелить пальцами, дышать. Чувствуешь дикую слабость и постоянно засыпаешь.

— Когда восстановился голос?

— Примерно через месяц. Первое время приносили бумагу, и я пыталась что-то написать, но пальцы не слушались, получались каракули. Приходилось использовать язык мимики и жестов!

— Чего хотелось больше всего?

— Пить. Я была на искусственном питании, и мне только смачивали рот.

— Сколько времени заняло восстановление?

— Меня вернули из небытия 16 апреля 2015-го года. В тот год это совпало с Пасхой. Это мой второй день рождения. Значит, уже прошло пять лет. Но до конца мне не выздороветь никогда, я – инвалид. Психологически тоже. Сложно было найти волю ещё раз начать жить. Теперь точно знаю, что означает выражение лежать лицом к стенке. Оно дословно значит именно это. Ты лежишь лицом к стене, ни о чём не думаешь и ничего не хочешь. Периодически я ставила перед собой простые цели – встать, умыться, причесаться, но ничего не делала. Сейчас есть благотворительные фонды, которые разрабатывают программы выхода после тяжёлой болезни не только для больных, но и для их родственников. Но тогда ничего такого не было. Родные помнят тебя прежним: весёлым, активным, а ты уже другой. Начинаются срывы, причём с обеих сторон. К счастью, у меня любящий сын, который всегда был безгранично терпеливым и преданным. Он помог мне сделать первые шаги обратно.

Мария вернулась к жизни. Фото: Наталия Буданова

Комментарий врача анестезиолога-реаниматолога Александра Назарова:

— Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – метод лечения, применяемый в ситуации, когда в силу тех или иных причин больной человек не в состоянии полноценно обеспечить снабжение своего организма кислородом. По сути, это метод полного или частичного замещения временно утраченной жизненно важной функции организма.

Расстройства сознания, которые описывает Мария, возникают у многих пациентов, находящихся в критическом состоянии. Однако виновницей этих расстройств ИВЛ как таковая не является. Дело в том, что особенности физиологии клеток головного мозга (нейронов) таковы, что они весьма чувствительны ко всякого рода патологическим воздействиям. В ситуации Марии с большой долей вероятности доминировали две причины: во-первых, воздействие на нейроны токсинов, выделяемых микроорганизмами.

Во-вторых, одним из звеньев развития критических состояний является тромбообразование в мельчайших сосудах органов человека, и в том числе в сосудах головного мозга. Следствием этого становится кислородное голодание, или, как говорят реаниматологи, гипоксия клеток головного мозга – клетки просто не получают достаточного кровоснабжения. Вопрос о роли в развитии нарушений психики препаратов, применяемых с целью медикаментозной седации, по сию пору является предметом оживлённой дискуссии среди реаниматологов. Единого мнения по данному вопросу пока нет.

— Почему человек испытывает в этом состоянии боль?

— Боль испытывают не все и не всегда. Опять же – здесь нет вины ИВЛ как таковой. В случае Марии боль была результатом переносимого ей острого перитонита – тяжёлой хирургической патологии. В ситуации, когда пациент не способен говорить и жаловаться на самочувствие, назначение обезболивающих препаратов не всегда простая задача, т.к. в медицине по сию пору не существует достоверных объективных критериев наличия боли у человека.

Все рутинно используемые реаниматологами симптомы – увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, изменение цвета и влажности кожных покровов – подвержены изменениям вследствие очень и очень многих причин. Профилактического же введения  обезболивающих препаратов многие реаниматологи стараются избегать по причине того, что наркотические препараты, наиболее эффективные в этой ситуации, вызывают угнетение собственного дыхания больного.

— Слышит ли человек, что происходит рядом?

— Если человек находится в медикаментозной седации, он не слышит ничего. Но есть два исключения из правил: во-первых, в случае поверхностной седации человек может слышать и запоминать какие-то обрывки фраз и разговоров, во-вторых, в некоторых ситуациях реаниматологи вынуждены при проведении ИВЛ вводить мышечные релаксанты – препараты, выключающие дыхательную мускулатуру пациента. К сожалению, эти препараты выключают не только дыхательную, но и всю скелетную мускулатуру. А сознание эти препараты не выключают. И поэтому, когда введение препаратов для медикаментозной седации почему-либо прекратилось или скорость их введения значительно уменьшена, а мышечные релаксанты продолжают действовать, возникает ситуация «всё слышу, но не могу и пальцем пошевелить». Ситуация абсолютно не смертельная, но субъективно весьма тягостная и неприятная.

— Тяжёлые больные с COVID-19 тоже попадают на ИВЛ. Есть ли какие-то особенности?

— ИВЛ не является методом лечения коронавирусной инфекции. Это попытка продержать человека живым до того момента, когда его лёгкие восстановятся до той степени, которая позволит ему вновь дышать самостоятельно. Конечно, ИВЛ при коронавирусной пневмонии имеет свои особенности, но это интересно лишь врачам-реаниматологам. Из нюансов можно, пожалуй, отметить очень быстрое, порой молниеносное развитие дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, а также широкое применение положения пациентов лёжа на животе, которое серьёзно улучшает насыщение крови кислородом

Вдох-выход: найден новый способ спасения утопающих | Статьи

Замерзшему человеку можно продлить жизнь, не прибегая к экстренному согреванию, утверждают российские физиологи. На данный момент эксперименты проведены на лабораторных животных. Выяснилось, что если грызунов подключить к аппарату искусственной вентиляции легких, то их сердце продолжит работу и при низкой температуре тела. К жизни удалось вернуть даже крыс, которые не дышали около 10 минут. Повышение частоты сердцебиений и продление работы сердца наблюдалось в том числе у животных, продолжающих находиться в холодной воде.

Замерзли, но не умерли

Долгое пребывание в холодной воде приводит к развитию гипотермии, когда температура тела человека понижается до 25°C и ниже. В этих условиях обмен веществ значительно снижается, происходит остановка дыхания, после чего внутренние органы, в том числе сердце и мозг, не получают достаточно кислорода и человек погибает.

При глубокой гипотермии быстрое согревание организма способно привести к гибели пациента из-за образования тромбов в сосудах. А иногда осуществить полноценный и правильный набор действий для согревания человека (внутрисосудистое согревание, массаж сердца и другое) просто невозможно. Это случается, если пострадавшего не получится сразу извлечь из воды или быстро доставить в больницу. Поэтому в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН ведут разработки метода поддержки жизнедеятельности организма при глубокой гипотермии без поднятия температуры тела.

Исследователи провели две основные серии опытов на крысах, поделив их на группы по 10–12 особей. Механизмы развития холодовой патологии у крыс и людей сходны. Даже учитывая тот факт, что грызуны довольно живучи и их смерть наступает при температуре тела на несколько градусов ниже, чем у людей, методика, по словам ученых, будет работать и на человеке.

В первом эксперименте подопытных погружали в воду с температурой в пределах 8–10 °C и извлекали из воды через 5–6 минут после остановки дыхания. Потом подключали аппарат для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на час-два — до появления стабильного дыхания и сердечного ритма. В процессе ИВЛ кровь насыщается кислородом, а из легких удаляется углекислый газ. К лапкам животных подсоединяли пульсоксиметр — прибор для измерения уровня насыщения крови кислородом. Этот показатель составлял 96% от насыщенности кислородом крови здорового грызуна. Все крысы в группе постепенно согревались и выживали, продолжая вести нормальную жизнедеятельность.

В другом эксперименте животные даже после прекращения дыхания и при подключении аппарата ИВЛ находились в холодной воде. Этих крыс подключали к аппарату искусственного дыхания спустя 10 минут после прекращения работы легких. Дыхание поддерживали на уровне 16 циклов в минуту, и частота сердечных сокращений возрастала до 50–70 ударов в минуту (у здоровой крысы сердце бьется 320–400 раз в минуту), затем постепенно понижали по мере дальнейшего охлаждения крыс. Ритмичная работа сердца сохранялась на протяжении полутора-двух часов, после чего животные погибали.

— Оказалось, что температурные пределы работы сердца у крысы ниже на 5–6 °C при условии искусственной вентиляции легких воздухом, — пояснила старший научный сотрудник лаборатории физиологии дыхания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН Надежда Арокина. — Полагаю, это происходит потому, что активируются нейроны сосудодвигательного центра и нормализируется работа проводящей системы сердца. Однако для окончательных выводов механизмы развития холодового стресса клеток еще недостаточно изучены.

Чтобы нейроны не погибли

Аппарат ИВЛ всегда используется в комплексе процедур при согревании человека — сам по себе этот метод не новый. Однако возможность продлить жизнь даже продолжающему находиться в состоянии глубокой гипотермии животному открывает новые перспективы его использования, сообщила Надежда Арокина. Иногда продление работы сердца при гипотермии даже всего на полтора-два часа может сыграть важную роль при спасении человека.

По словам автора работы, ценность предлагаемого метода состоит в том, что в случае остановки дыхания именно при гипотермии ИВЛ обеспечит сохранение функций нейронов мозга, — самой уязвимой перед кислородным голоданием части тела. Если нейроны не погибнут, следовательно, есть надежда на полное восстановление всех функций организма. Поэтому обеспечение бригад реанимации портативными аппаратами ИВЛ может сохранить жизнь многим людям.

— Рациональное зерно в данной работе есть, ведь при пониженной температуре обмен веществ и потребность тканей в кислороде значительно снижается, — отметил руководитель лаборатории нейрофизиологии и нейрокомпьютерных интерфейсов МГУ им. М.В. Ломоносова Александр Каплан. — Поэтому, скорее всего, охлажденный мозг будет жить даже при сниженной частоте сердцебиения. Однако для полноценного подтверждения теории необходимо провести оценку мозговой деятельности (память, обучаемость) крыс до и после эксперимента. К тому же человеческая физиология отличается от крысиной, и с абсолютной уверенностью ожидать такого же результата не стоит. Впрочем, данный факт не снижает значимости подобных исследований и необходимости их продолжения.

Как считает заведующий кафедрой физиологии человека и животных МГУ им. М.В. Ломоносова Андрей Каменский, идея согревать организм через воздух, поступающий в легкие, вполне физиологична. По мнению профессора, методика будет еще эффективнее, если использовать дыхательный контур с подогревом. При этом он согласен, что остается открытым вопрос, как новый способ сработает на организме человека. Практика показывает, что оживить крысу гораздо проще.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Что делать, если ваш родственник попал в реанимацию

По просьбе «Афиши Daily» медицинский журналист Дарья Саркисян выяснила, что происходит с пациентами в отделениях реанимации российских больниц, как близким людям наладить общение с врачами, помочь больному и не сойти с ума.

Что происходит с человеком в отделении реанимации

Человек, который находится в реанимации, может быть в сознании, а может быть в коме, в том числе медикаментозной. При тяжелых черепно-мозговых травмах и повышении внутричерепного давления пациенту обычно дают барбитураты (то есть вводят в состояние барбитуровой комы), чтобы мозг находил ресурсы для восстановления — на пребывание в сознании требуется слишком много энергии.

Обычно в отделении реанимации пациенты лежат без одежды. Если человек в состоянии встать, то ему могут дать рубашку. «В реанимации к пациентам подключены системы жизнеобеспечения и следящая аппаратура (различные мониторы), — объясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Европейского медицинского центра Елена Алещенко. — Для лекарств в один из центральных кровеносных сосудов устанавливается катетер. Если больной не очень тяжелый, то катетер устанавливается в периферическую вену (например, в вену руки. — Прим. ред.). Если требуется искусственная вентиляция легких, то в трахею устанавливается трубка, которую присоединяют через систему шлангов к аппарату. Для кормления в желудок заводится тонкая трубочка — зонд. В мочевой пузырь вводится катетер для мочи и учета ее количества. Пациента могут привязать к кровати специальными мягкими вязками, чтобы он не удалил при возбуждении катетеры и датчики.

Тело обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней ежедневно. Обрабатывают уши, моют волосы, стригут ногти — все как в нормальной жизни, за исключением того что гигиенические процедуры проделывает медицинский работник». Но если пациент в сознании, ему могут разрешить делать это самостоятельно.

Чтобы у пациентов не было пролежней, их регулярно поворачивают в постели. По стандарту это делается раз в два часа. По рекомендациям Минздрава, в государственных больницах на одну медсестру должно приходиться два пациента. Однако так не бывает практически никогда: обычно больных больше, а медсестер меньше. «Чаще всего медсестры перегружены, — рассказывает Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА» (спинальная мышечная атрофия), мама Алины, у которой диагностировано это заболевание. — Но даже если не перегружены, сестринских рук все равно всегда не хватает. И если кто-то из пациентов дестабилизируется, то он получит больше внимания за счет другого больного. Это значит, что другой позже будет повернут, позже накормлен и т. д.».

Почему в реанимацию не пускают родственников

По закону пускать должны и родителей к детям (тут вообще разрешается совместное пребывание), и близких ко взрослым (ст. 6 323-ФЗ). Про такую возможность в педиатрических ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) также сказано в двух письмах Минздрава (№ 15-1/2603-07 от 09.07.2014 и № 15-1/10/1-2884 от 21.06.2013), зачем-то дублирующих то, что утверждено в федеральном законе. Но тем не менее есть классический набор причин, по которым родственников отказываются пускать в реанимацию: особые санитарные условия, нехватка места, слишком большая нагрузка на персонал, боязнь, что родственник навредит, начнет «выдергивать трубки», «пациент без сознания — что вы там будете делать?», «внутренние правила больницы запрещают». Уже давно ясно, что при желании руководства ни одно из этих обстоятельств не становится препятствием для допуска родственников. Подробно все аргументы и контраргументы проанализированы в исследовании «Вместе или врозь», которое провел фонд «Детский паллиатив». Например, рассказ о том, что можно принести в отделение страшные бактерии, не выглядит убедительным, потому что внутрибольничная флора видела много антибиотиков, приобрела к ним устойчивость и стала гораздо опаснее того, что можно принести с улицы. Могут ли уволить врача за нарушение правил больницы? «Нет. Существует Трудовой кодекс. Именно он, а не местные больничные приказы, регламентирует порядок взаимодействия работодателя и работника», — объясняет Денис Проценко, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы.

«Нередко врачи говорят: вы нам создайте нормальные условия, постройте просторные помещения, тогда будем пускать, — говорит Карина Вартанова, директор фонда «Детский паллиатив». — Но если посмотреть на отделения, где допуск есть, оказывается, что это не такая принципиальная причина. Если существует решение руководства, то условия не имеют значения. Самая главная и тяжелая причина — это ментальные установки, стереотипы, традиции. Ни у врачей, ни у больных нет понимания того, что главные люди в больнице — это пациент и его окружение, поэтому все должно строиться вокруг них».

Все неудобные моменты, которые на самом деле могут мешать, снимаются четкой формулировкой правил. «Если пустить всех и сразу, конечно, это будет хаос, — говорит Денис Проценко. — Поэтому в любом случае нужно регламентировать. Мы в Первой градской заводим по очереди, подводим и параллельно рассказываем. Если родственник адекватный, мы оставляем его под контролем среднего медперсонала, идем за следующим. На третий-четвертый день ты прекрасно понимаешь, что это за человек, устанавливается контакт с ним. Уже тогда можно оставить их с пациентом, потому что ты им уже все объяснил про трубки и устройства подключения системы жизнеподдержания».

«За рубежом разговоры о допуске в реанимацию начались лет 60 назад, — говорит Карина Вартанова. — Так что не надо рассчитывать на то, что наше здравоохранение дружно воодушевится и завтра все сделает. Силовым решением, приказом можно многое испортить. Решения, которые принимаются в каждой больнице о том, пускать или не пускать, как правило, являются отражением установок руководства. Закон есть. Но то, что его массово не исполняют — это показатель того, что и отдельные врачи, и система в целом еще не готовы».

Почему присутствие родственников 24 часа в сутки невозможно даже в самых демократичных реанимациях? С утра в отделении активно проводят различные манипуляции, гигиенические процедуры. В это время присутствие постороннего человека крайне нежелательно. При обходе и при передаче смены родственники также не должны присутствовать: это как минимум нарушит медицинскую тайну. При реанимационных мероприятиях родственников просят выйти в любой стране мира.

Реаниматолог одной из университетских клиник США, пожелавший не называть своего имени, говорит, что у них пациент остается без посетителей только в редких случаях: «В исключительных случаях ограничивается доступ кого бы то ни было к больному — например, если есть опасность для жизни пациента от посетителей (обычно это ситуации криминального характера), если пациент — заключенный, и штат запрещает посещение (для тяжелобольных часто делается исключение по ходатайству врача или медсестры), если у пациента подозрение/подтвержденный диагноз особо опасного инфекционного заболевания (вирус Эбола, например) и, конечно, если пациент сам просит, чтобы к нему никого не пускали».

Детей во взрослую реанимацию стараются не пускать ни у нас, ни за рубежом.

© Chris Whitehead/Getty Images

Что сделать, чтобы вас пустили в реанимацию

«Самый первый шаг — спросите, можно ли пройти в реанимацию, — говорит Ольга Германенко. — Многие на самом деле просто не спрашивают. Скорее всего, у них сидит в голове, что в реанимацию нельзя». Если вы спросили, а врач говорит, что нельзя, что отделение закрытое, то скандалить точно не стоит. «Конфликт всегда бесполезен, — объясняет Карина Вартанова. — Если сразу начинать топать ногами и кричать, что я вас тут всех сгною, буду жаловаться, результата не будет». И деньги проблему не решают. «Сколько мы ни опрашивали родственников, деньги совершенно не меняют ситуацию, — говорит Карина Вартанова.

«На тему допуска нет смысла разговаривать с медсестрами или дежурным врачом. Если лечащий врач занимает позицию ‚не положено‘, надо вести себя спокойно и уверенно, пытаться договориться, — говорит Ольга Германенко. — Не надо грозить обращением в Минздрав. Ты спокойно объясняешь свою позицию: ‚Ребенку будет проще, если я буду рядом. Я буду помогать. Меня не испугают трубки. Вы рассказали, что с ребенком, — я примерно представляю, что увижу. Я знаю, что ситуация тяжелая‘. Врач не будет думать, что это бешеная мама в истерике, которая может повыдергивать трубки и орать на медсестер».

Если вам отказывают на этом уровне, куда идти дальше? «Если отделение закрыто для родственников, общение с заведующим ничего не даст, — говорит Денис Проценко. — Поэтому надо идти к заместителю главного врача по лечебной работе. Если он не дает возможность посетить, то идти к главному врачу. По сути, на этом все и заканчивается». Ольга Германенко дополняет: «У главврача надо просить письменное объяснение причин, почему не пускают, и уже с этим объяснением отправляться в местные органы здравоохранения, страховые компании, прокуратуру, надзорные органы — куда угодно. Но вы представьте себе, сколько это займет времени. Это бюрократия».

Однако Лида Мониава, если так можно выразиться, обнадеживает: «Когда ребенок лежит долго, маму уже начинают пускать. Почти во всех реанимациях через пару недель после госпитализации начинают пускать, постепенно увеличивая продолжительность посещения».

Директор Департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Олег Салагай предлагает обращаться в свою страховую, которая, по идее, и отвечает за качество оказания медицинской помощи и соблюдение прав пациента. Однако, как выяснилось, у компаний нет опыта решения подобных ситуаций. Более того, далеко не все готовы поддерживать родственников («Реанимация создана не для свиданий, здесь ведут борьбу за человеческую жизнь, пока остается хоть какая-то надежда. И никто не должен отвлекать от этой борьбы ни медиков, ни пациентов, которым необходимо мобилизовать все свои силы для того, чтобы выжить», — сказали корреспонденту «Афиши Daily» в одной из страховых компаний). Ответы некоторых компаний полны замешательства из-за якобы противоречивого законодательства, но тем не менее кто-то готов «оперативно реагировать».

Когда есть объективные причины не пускать родственника в ОРИТ? Если вы откровенно болеете и можете заразить окружающих, если вы находитесь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения — в этих случаях вас справедливо не пустят в отделение, как ни старайтесь.

«Если в больнице карантин, то никакая справка не поможет пройти в отделение», — объясняет Денис Проценко.

Как понять, что все в порядке

«Если вас не пускают в реанимацию, вы никак не узнаете, все ли делают для вашего родственника, — говорит Ольга Германенко. — Врач может просто давать мало информации, но на самом деле выполнять все, что нужно. А кто-то, наоборот, будет расписывать мельчайшие детали лечения вашего родственника — что сделали, что собираются сделать, но по факту пациент будет недополучать лечение. Наверное, можно попросить выписной эпикриз. Но просто так его не дадут — нужно сказать, что ты хочешь его показать конкретному врачу».

Принято считать, что допуск родственников в реанимацию осложнит жизнь персоналу. Однако в действительности это уменьшает количество конфликтов как раз на почве качества медицинской помощи. «Конечно, родительское присутствие — это дополнительный контроль качества, — говорит Карина Вартанова. — Если взять ситуацию, когда у ребенка не было шансов выжить (например, он упал с 12-го этажа), родителей не пускали, и он умер, то, конечно, они будут думать, что врачи что-то недоделали, недосмотрели. Если бы их пустили, таких мыслей бы не было, они бы еще благодарили докторов за то, что те боролись до конца».

«Если вы подозреваете, что вашего родственника лечат плохо, приглашайте консультанта, — предлагает Денис Проценко. — Для уважающего себя, уверенного в себе врача второе мнение — это абсолютно нормально».

«При редких болезнях только узкие специалисты знают, что какие-то препараты нельзя назначать, какие-то можно, но нужно контролировать такие-то показатели, поэтому иногда в консультантах на самом деле нуждаются сами реаниматологи, — объясняет Ольга Германенко. — Правда, к выбору специалиста нужно подходить внимательно, чтобы он не разговаривал свысока с местными врачами и не стал вас запугивать: ‚Вас здесь угробят. Тут такие неумехи‘.

‚Когда вы говорите лечащему врачу, что хотите получить второе мнение, зачастую это звучит примерно так: вы лечите неправильно, мы видим, что состояние ухудшается, поэтому мы хотим привести консультанта, который научит вас правильно лечить, — говорит психиатр, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра Наталья Ривкина. — Лучше доносить такую мысль: для нас очень важно понимать все-все возможности, которые есть. Мы готовы использовать все наши ресурсы для того, чтобы помочь. Мы хотели бы вас попросить получить второе мнение. Мы знаем, что вы наш основной врач, у нас нет плана уходить в другое место. Но нам важно понимать, что мы делаем все, что необходимо. У нас есть идея, к кому мы хотели бы обратиться. Может быть, у вас есть другие предложения. Вот такой разговор может быть более комфортным для врача. Надо просто порепетировать, записать формулировки. Не нужно идти со страхом, что вы нарушаете какие-то правила. Получить второе мнение — это ваше право‘.

© Mutlu Kurtbas/Getty Images

Как помочь

«Врачам запрещено говорить, что у них нет каких-то препаратов, расходников, — объясняет заместитель директора детского хосписа «Дом с маяком» Лида Мониава. — И они из страха могут убеждать вас, что у них все есть, хотя на самом деле это будет не так. Если врач озвучивает потребности, спасибо ему большое. Родственники не обязаны все привозить, но спасибо тем докторам, которые не боятся говорить». Проблема в том, что считается: если в больнице чего-то нет, значит руководство не умеет распределять ресурсы. А родственники не всегда понимают, в каком положении находится врач, поэтому могут пожаловаться в депздрав или минздрав: «Медицина у нас бесплатная, а меня заставляют покупать лекарства, верните деньги, вот чеки». Опасаясь таких последствий, сотрудники ОРИТ могут даже на свои деньги покупать хорошие препараты и расходные материалы. Поэтому постарайтесь убедить врача в том, что вы готовы приобретать все необходимое, и никаких претензий у вас по этому поводу нет.

Спинальный хирург Алексей Кащеев предлагает также узнать у лечащего врача, будет ли полезно при текущем состоянии больного нанять индивидуальную сиделку.

Как вести себя в реанимации

Если вас пускают в реанимацию, важно помнить, что есть правила (в письменном виде или проговоренные врачом), и они созданы для того, чтобы врачи могли выполнять свою работу.

Даже в тех реанимациях, куда можно приходить хоть в верхней одежде, есть правило: обработать руки антисептиком перед посещением пациента. В других больницах (в том числе на Западе) могут попросить надеть бахилы, халат, не носить шерстяную одежду и не ходить с распущенными волосами. К слову, помните, что посещая отделение реанимации, вы подвергаете себя определенным рискам. В первую очередь риску инфицирования местными бактериями, устойчивыми ко многим антибиотикам.

Вы должны представлять, куда вы идете и что увидите

Если у вас начнется истерика, вы упадете в обморок или вас начнет тошнить, вы оттянете на себя внимание сотрудников отделения реанимации, что потенциально опасно. Есть и другие тонкие моменты, о которых говорит Денис Проценко: «Я знаю случаи, когда парень приходил к своей девушке, видел ее обезображенное лицо и больше не возвращался. Бывало и наоборот: девушки не справлялись с таким зрелищем. По моему опыту, нередко родственники, которые вызываются помогать, быстро исчезают. Вот представьте: вы поворачиваете своего мужа на бок, а у него отходят газы или происходит дефекация. У пациентов случается рвота, непроизвольное мочеиспускание — вы точно будете на это нормально реагировать?»

Плакать в ОРИТ нельзя

«Обычно самыми трудными бывают первые посещения отделения родственниками», — говорит Елена Алещенко. «Подготовиться и не рыдать очень сложно, — считает Карина Вартанова. — Кому-то помогает глубоко подышать, кто-то лучше в сторонке поплачет, с кем-то надо поговорить, кого-то не стоит даже трогать. Быть спокойным в отделении реанимации можно научиться, если помнить, что от вашего спокойствия во многом зависит состояние пациента». В некоторых больницах работают клинические психологи, которые помогают справиться с эмоциями.

Не пытайтесь давать пациенту какие-то препараты, принесенную из дома еду без разрешения врача

Это, скорее всего, будет опасно для жизни вашего близкого.

Спрашивайте, чем вы можете помочь, и не занимайтесь самодеятельностью

«Мама может поменять памперс, перевернуть, помыть, сделать массаж, — все это особенно необходимо тяжелым детям, — говорит Ольга Германенко. — Понятно, что медсестры при нынешней нагрузке не могут все это делать в том объеме, который нужен».

Находиться в отделении реанимации круглосуточно не просто бессмысленно, но и вредно

«У нас посещать можно в любое время, можно находиться с больным 24 часа подряд, — рассказывает Елена Алещенко. Другое дело, нужно ли это. Люди потом сами понимают, что это ни к чему, что они делают это больше для себя. Когда человек в реанимации, он болен, ему надо в том числе отдыхать». Ольга Германенко подтверждает эту мысль: «Спать в отделении реанимации особого смысла нет. На самом деле больше четырех часов подряд никто не просидит (если, конечно, речь не об умирающем ребенке). В конце концов, у всех есть свои дела». Сутки в реанимации — это тяжело не только физически, но и морально: «Что будет с родственником после 24 часов пребывания в отделении реанимации? — говорит Денис Проценко. — Мимо него несколько раз вывезут трупы, он станет свидетелем сердечно-легочной реанимации, внезапно развившегося психоза у другого больного. Я не уверен, что родственник это спокойно переживет».

Договаривайтесь с другими родственниками

«В одной из реанимаций, где я оказалась с дочкой, дети лежали в боксах на двоих, — рассказывает Ольга Германенко. — То есть если придет медсестра, а там еще двое родителей, то не развернуться. А ее присутствие может понадобиться в любой момент. Поэтому мы договаривались приходить в разное время. И дети были всегда под присмотром».

Уважайте желания пациента

«Когда человек приходит в сознание, первый вопрос, который мы ему задаем: хотите ли вы видеть родственников? Бывают ситуации, когда ответ «нет», — рассказывает Денис Проценко. «Во многих клиниках мира есть такие программы естественного умирания, когда с пациентом и его семьей обсуждается, как он будет умирать, — говорит Наталья Ривкина. — Это происходит за месяц-полтора до его умирания. Задача состоит в том, чтобы человек умирал с достоинством и так, как ему хотелось бы. Есть родители, которые не хотят, чтобы дети видели процесс умирания. Есть жены, которые не хотят, чтобы мужья видели процесс умирания. Возможно, они будут выглядеть некрасиво. Есть те, кто хочет быть в момент умирания с близкими. Мы должны ко всем этим решениям относиться с уважением. Если человек хочет осуществить переход сам, это не значит, что он не хочет видеть близких. Это значит, что он хочет вас защитить. Вы не должны навязывать ему свой выбор».

Уважайте других пациентов

«Говорите со своим ребенком как можно тише, не включайте громкую музыку, не пользуйтесь мобильным телефоном в отделении. Если ваш ребенок в сознании, то он может смотреть мультфильмы или слушать музыку с помощью планшета и наушников, чтобы не мешать окружающим. Не пользуйтесь сильно пахнущим парфюмом», — пишет Надежда Пащенко в брошюре, изданной фондом «Детский паллиатив», «Вместе с мамой».

Не конфликтуйте с врачами и медсестрами

«Работа сотрудников ОРИТ — достаточно тяжелая, очень интенсивная, расходная по энергетике, — пишет в той же брошюре Юлия Логунова. — Это надо понимать. И ни в коем случае нельзя с кем-то конфликтовать, даже если вы видите негативный настрой, лучше промолчите, лучше взять паузу в общении с этим человеком. А если разговор переходит на повышенные тона, всегда срабатывает такая фраза: а я думала, что у нас с вами одна цель — спасти моего ребенка, помочь ему, так давайте вместе действовать. У меня не было ни одного случая, когда бы она не срабатывала и не переводила разговор в другую плоскость».

Как разговаривать с врачом

Во-первых, желательно разговаривать с лечащим врачом, а не с дежурным, который меняется каждый день. У него точно будет больше информации. Именно поэтому в тех реанимациях, в которых время посещения и общения с врачом ограничено, оно приходится на неудобные часы — с 14.00 до 16.00: в 15.45 заканчивается смена лечащего врача, а до 14.00 он, скорее всего, будет занят пациентами. Обсуждать лечение и прогноз с медсестрами не стоит. «Медсестры выполняют назначения врача, — пишет Надежда Пащенко в брошюре «Вместе с мамой». — Спрашивать у них о том, что именно дают вашему ребенку, бессмысленно, так как медсестра не может без разрешения врача что-либо говорить о состоянии ребенка и сути врачебных назначений».

За границей и в платных медицинских центрах вы сможете получить информацию по телефону: при оформлении бумаг вы утвердите для этого кодовое слово. В государственных больницах в редких случаях врачи могут давать свой мобильный.

«В ситуации, когда кто-то из близких в реанимации, особенно когда это связанно с внезапно развившемся заболеванием, родственники могут находиться в состоянии острой реакции на стресс. В этих состояниях люди
испытывают растерянность, сложности с концентрацией внимания, забывчивость — им трудно собраться, задать нужный вопрос, — объясняет Наталья Ривкина. — Но у врачей может просто физически не быть времени строить диалог с родственниками, у которых есть такие сложности. Я рекомендую членам семьи записывать вопросы в течение дня и таким образом готовиться к встрече с врачом.

Если вы спрашиваете «Как он/она?», доктор может давать два варианта ответа: «Все хорошо» или «Все плохо». Это непродуктивно. Поэтому нужно формулировать более четкие вопросы: каково состояние пациента на этот момент, какие симптомы у него есть, какие планы в отношении лечения. К сожалению, в России до сих пор существует патерналистский подход в общении с пациентом и родственниками. Считается, что им не обязательно обладать информацией о лечении. «Вы не врач», «Вы все равно ничего не поймете». Родственники всегда должны знать, что по закону их должны информировать о проводимом лечении. Они имеют право на этом настаивать.

Врачи очень нервно реагируют, когда приходят испуганные родственники и говорят: «Что вы делаете? Мы прочитали в интернете, что это лекарство убивает». Лучше этот вопрос задать так: «Скажите, пожалуйста, какие побочные эффекты от этого лекарства вы встречали?» Если врач не хочет отвечать на этот вопрос, спросите: «А что вы думаете по поводу этого побочного эффекта?» Таким образом вы не нападаете и не критикуете. Любая критика вызывает у людей сопротивление.

Частый вопрос в реанимации, особенно если речь идет об онкологических больных: «Это все?» или «Сколько ему/ей осталось жить?» Это вопрос, который не имеет ответа. Правильно обученный врач ответит на него. Врач, у которого нет времени, скажет: «Один Бог знает». Поэтому я всегда учу родственников задавать этот вопрос таким образом: «Какой самый плохой и лучший прогноз?» или «Какая минимальная и максимальная длительность жизни может быть по статистике таких состояний?».

Как не сойти с ума и поддержать близких

«Когда интересуешься состоянием родителей больного ребенка, они зачастую говорят: «Сейчас речь вообще не о нас». Но если вы не будете о себе заботиться, то у вас не будет сил заботиться о своем ребенке, — говорит Наталья Ривкина, — У меня были пациентки, у которых развивались настоящие посттравматические расстройства — с флешбэками, навязчивыми воспоминаниями, депрессией. Достаточно часто я назначаю лекарственную терапию. Это могут быть мягкие противотревожные препараты. Если подавленность, апатия, нарушения сна, тревога длятся больше двух недель, мы можем назначить и антидепрессанты.

Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе — это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.

Очень часто в ситуациях, когда кто-то из родственников в реанимации, люди замыкаются и перестают делиться переживаниями. Они так стараются защитить друг друга, что в какой-то момент друг друга просто теряют. Люди должны говорить открыто. Это очень важный задел на будущее. Особая категория — это дети. К сожалению, очень часто от детей скрывают, что кто-то из родителей находится в реанимации. Такая ситуация очень плохо отражается на их будущем. Доказанный факт: чем позже дети узнают правду, тем выше риск тяжелых постстрессовых расстройств. Если мы хотим защитить ребенка, мы должны говорить с ним. Это должны делать близкие, а не психолог. Но лучше, чтобы они сначала получили профессиональную поддержку. Сообщать нужно в комфортной обстановке. Надо понимать, что дети 4–6 лет гораздо более адекватно относятся к вопросам смерти и умирания, чем взрослые люди. У них в это время есть достаточно четкая философия в отношении того, что такое смерть и умирание. Позднее на это накладывается много разных стигм и мифов, и мы уже по-другому начинаем к этому относиться. Есть еще проблема: взрослые стараются свои эмоции не показывать, а дети чувствуют и переживают этот опыт как отвержение.

Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем. Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.

Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций — ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает. Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций. Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».

Где искать информацию

«Я всегда очень советую родственникам и пациентам заходить на официальные сайты клиник, — говорит Наталья Ривкина. — Но если вы говорите по-английски, вам гораздо проще. Например, на сайте Mayo Clinic по всем направлениям есть большие тексты. На русском языке таких текстов очень мало. Я прошу родственников не заходить на русскоязычные форумы пациентов. Иногда там можно получить дезориентирующую информацию, которая не всегда имеет отношение к реальности».

Основную информацию на английском о том, что происходит в отделении реанимации, можно найти здесь: nlm.nih.gov, kidshealth.org, aacn.org

Чего ждать

«В течение нескольких дней после того, как пациент попал в реанимацию, врач скажет, как долго ориентировочно человек пробудет в ОРИТ», — говорит Денис Проценко.

После реанимации, как только отпадет необходимость в интенсивном наблюдении и пациент сможет самостоятельно дышать, его, скорее всего, переведут в обычное отделение. Если точно известно, что человек пожизненно нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но в целом помощи реаниматологов он не требует, его могут выписать домой с аппаратом ИВЛ. Купить его получится только за свой счет или за счет благотворителей (у государства денег нет).

По-хорошему, еще в реанимации с пациентом должен работать как минимум физический терапевт (не путать с физиотерапевтами, которые занимаются магнитотерапией, прогреваниями, лечением лазерами и проч.) и эрготерапевт (специалист, помогающий поддержать самостоятельность пациента в обычной жизни). После лечения в отделении реанимации определенно потребуется грамотная реабилитация.

Можно ли отказаться от реанимации

Вопрос трудный, потому что законодательство довольно противоречиво. «У нас в законе не описана процедура отказа именно от реанимации, — говорит Денис Проценко. — Для врача это сложное решение. Внутри Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» есть конфликт. С одной стороны, все, что мы делаем, мы должны делать с согласия человека. С другой — у нас есть наказание за неоказание медпомощи, у нас запрещена эвтаназия».

Если прекратить искусственное поддержание жизни (например, отключить аппарат искусственной вентиляции легких), человек умирает от болезни, а не от действий врача, идет естественный процесс умирания. Однако в российском законодательстве (ст. 45 323-ФЗ) это определяется как эвтаназия. Хотя во всем мире эвтаназией называют гораздо более активные действия для ускорения умирания.

В ст. 66, п. 7 323-ФЗ, сказано: «Реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти… на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний…» «Человек с онкологическим заболеванием четвертой стадии может отказаться от реанимации, — поясняет Лида Мониава. — Родители просто пишут расписку, что отказываются от реанимации. Но такая практика чаще всего есть только при онкологических заболеваниях. Вообще очень важно, чтобы у пациента было на руках заключение врачебной комиссии об инкурабельности (в котором подтверждается, что человек неизлечимо болен. — Прим. ред.). Это заключение дает родителям право на многие вещи: не уезжать на скорой, не ложиться в реанимацию. Если ребенок умер дома, это облегчает общение со следственными органами. А они приезжают в любом случае. Но для детей с неонкологическими заболеваниями почему-то очень редко проводят такие врачебные комиссии».

В цивилизованных странах у каждого человека с тяжелым неизлечимым заболеванием есть индивидуальный план, где прописано, что и в каких случаях можно делать, а что нельзя. Например, там указано, хотел ли он, чтобы врачи использовали аппарат искусственной вентиляции легких или нет. За отклонение от этого плана на врачей могут подать в суд. В России, даже если вы составите такой документ с нотариусом, юридической силы он иметь не будет. «Поэтому, если родители не хотят, чтобы ребенок оказался в реанимации, они не вызывают скорую, — говорит Лида Мониава. — Но психологически это очень тяжело, потому что без медикаментозной поддержки дети сильно страдают. И ты должен стоять и смотреть, как твой ребенок задыхается, синеет, это невыносимо».

За рубежом, если у человека нет плана для умирания, то решения принимают родственники. Проблема в том, что они не всегда представляют, что последует за их словами «делайте все возможное». Это может лишь продлить мучения больного, но при этом успокоить совесть родных. Поэтому сейчас врачи призывают задуматься о минимальных вмешательствах.

Про искусственную вентиляцию легких и о том, стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой

Решил написать серию коротких постов о лечении коронавирусной инфекции
Про искусственную вентиляцию легких и о том, стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой.

Все знают – эпидемия или пандемия коронавируса. Вирус поражает легкие и
искусственная вентиляция легких (далее ИВЛ) помогает компенсировать
повреждение лёгких.

Как и большинству моих коллег мне постоянно
приходят запросы с просьбой прокомментировать тот или иной текст,
написанный журналистами, звонят и пишут личные сообщения друзья и
знакомые. Так что я решил написать для всех.

Итак ИВЛ

ИВЛ
проводится многим пациентам, которые не могут нормально дышать
самостоятельно. Нормально дышать: это значит обеспечивать достаточное
количество кислорода для своих органов и тканей и/или удаление
углекислого газа. Ситуаций, которые требуют ИВЛ довольно много и это не
только поражение легких, например слабость дыхательных мышц, также,
требует ИВЛ.

ИВЛ – это не один метод, на самом деле, существует так
называемая неинвазивная вентиляция легких – НИВЛ. НИВЛ проводится через
маску или специальный шлем, и часто используется на первом этапе
дыхательной недостаточности.
Инвазивная ИВЛ означает, что в
дыхательное горло (трахею) вставлена так называемая интубационная трубка
(через рот или нос) или трахеостомическая трубка через разрез в трахее.
ИВЛ— это не какая-то однотипная техника, существует много режимов,
много разных аппаратов, которые применяются в той или иной ситуации.
Возможно, даже вентилировать каждое легкой отдельно, для этого
используются 2 разных аппарата.
Отвечу на некоторые вопросы

1) Лечит ли ИВЛ поражение легких при коронавирусной инфекции?

Нет. ИВЛ позволяет компенсировать состояние больного и дает ему
возможность пережить самую тяжёлый период дыхательной недостаточности,
пока время или эффективные препараты востановят состояние легких.
2) Можно ли на ИВЛ дышать самостоятельно?

Да, существует множество режимов, при которых аппаратное дыхание
комбинируется или поддерживает самостоятельное дыхание пациента
3) Если я на ИВЛ, то я без сознания?

Не обязательно. Сейчас часто ИВЛ проводится в сознании, если удается
обеспечить комфорт пациента и адекватное протезирование работы легких.
Часть пациентов даже могут вставать и ходить с помощью (большой
помощью) врачей при проведении ИВЛ
4) Достаточно ли одного аппарата ИВЛ для поддержания работы организма у пациента с коронавирусной инфекцией?

Нет. ИВЛ это один из методов реанимационного пособия и работает в
комплексе с другими сложными методами. Для проведения ИВЛ нужно огромное
количество различных приспособлений – источников кислорода, аппараты
для очищения легких и трахеи, бронхоскопы, чтобы посмотреть легкие,
мониторы, чтобы наблюдать за пациентом и менять параметры ИВЛ и многое
многое другое.
Есть такое понятие, как реанимационная койка. Это не
сама по себе кровать для пациента, а большой комплекс стационарного и
передвижного оборудования, чтобы лечить одного пациента.

• Стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой?

На мой взгляд нет. Еще раз повторю, то что сказал выше. Один аппарат
ИВЛ не сработает. Во-первых, как правило не бывает изолированного
поражения/повреждения легких. Страдают многие системы организма, мы в
таких случаях говорим о полиорганной недостаточности.

Для того,
чтобы лечить реанимационного больного, даже одного, нужна реанимация
хотя бы на одного со всеми стационарными и расходными материалами,
лабораторией/лабораториями, аппаратами для стерилизации инструмента и
прочим. Понятно, что нужен квалифицированный персонал на смену. И это не
только врачи-реаниматологи и медсестры, но и лаборанты, врачи других
специальностей – рентгенологи, хирурги и т.д.

Создаются ли такие
«одиночные места» да создаются при небольших стационарах, где уже есть
часть возможностей для обследования и лечения сложных пациентов. Иногда
на больших круизных кораблях. И даже на специальных медынских самолетах.

Я много работал именно на медицинских реанимационных самолетах и
поделюсь своим впечатлением. Да, это временная реанимационная койка с
большими возможностями, хотя и меньшим, чем в стационарной реанимации.
Но, как правило, длительность использования оборудования рассчитана на
12-14 часов. После этого нужна реанимация стационарная.

Подитожу
ответ на вопрос. Можно ли купить аппарат ИВЛ? Можно. Поможет ли? На
короткий промежуток времени до 12 часов, если есть все остальные
необходимы приборы.

Может ли обеспеченный человек (очень хорошо обеспеченный) человек лечить себя от коронавирусной инфекции самостоятельно?

Может. Но для этого ему нужен не аппарат ИВЛ и даже не палата интенсивной терапии, для этого ему нужна больница.

Задавайте вопросы, если будут. С удовольствие отвечу в следующих постах.

И будьте здоровы )

Следующий пост о том, почему пациенты с коронавирусной инфекции в реанимации часто лежат на животе.

Источник

Переболевшие СОVID-19 рассказали, что они чувствовали, когда были подключены к ИВЛ

Искусственная вентиляция легких — крайняя мера в лечении тяжелой формы COVID-19. Такая терапия может иметь серьезные негативные последствия для больного. Но для некоторых ИВЛ — единственный способ выжить. Истории людей, переживших сложную процедуру.

«Я чувствовал, что за меня дышит машина»

Своей историей болезни поделился 35-летний Денис Пономарев из Москвы. О своем опыте борьбы за жизнь под ИВЛ он рассказал RT. В марте этого года у него были диагностированы сразу две разновидности пневмонии и COVID-19. Из первых симптомов проявились общее недомогание, кашель, небольшая температура и упадок сил.

По словам Дениса, он проходил лечение в двух стационарах, после которых его отправили в третий и только там больного подключили к ИВЛ. Силы легких уже не хватало для дальнейшего лечения. Но и чувства, которые пациент испытал под ИВЛ, обычными никак не назовешь.

Изо рта торчала куча трубок. Самое странное — дыхание не зависит от того, что делал я, я чувствовал, что за меня дышит машина. Но ее наличие меня и обнадеживало — значит, есть шанс на помощь,рассказал Денис Пономарев.

Общаться с медперсоналом возможно было только жестами и записками, но даже на такие минимальные движения тратилось много сил. Трубки доставляли большой дискомфорт, но пришлось с ними смириться, как и с тем, что лежать большей частью нужно было на животе. Денис вспоминает, после отключения от ИВЛ он несколько секунд пытался поймать свое дыхание.

Мне показалось, что прошла целая вечность. Когда я начал дышать сам, то почувствовал необыкновенный прилив сил и радость от того, что я выкарабкался.

После реанимации Денис продолжил лечение в общей палате и начал постепенно восстанавливать силы. Сначала это были попытки самостоятельно подняться с кровати, подтягивания на специальной перекладине, затем первые шаги.

Сейчас он возвращается в нормальную жизнь и продолжает делать специальную гимнастику, которая помогает разработать легкие.

«Последней вашей мыслью будет: все равно, мне — все равно»

Нелегко вспоминать дни под ИВЛ и Максиму Орлову, «почетному» третьему пациенту известной Коммунарки, которому врачи спасли жизнь. В больнице он провел три недели. Диагноз — двусторонняя пневмония, вызванная COVID-19. О том, что ему пришлось пережить, мужчина рассказал на своей странице в Facebook.

Больному довелось пройти все круги ада: кому, ИВЛ, смерть соседей по палате и сообщение родным, что он не вытянет.

Что такое находиться «там, за чертой», сказать не могу, но могу сообщить, что будет на пороге. Последней вашей мыслью будет: «Все равно, мне — все равно»,поделился Максим Орлов.

Как вспоминает Максим, после подключения к ИВЛ первое, что чувствуешь, это эйфорию, вызванную притоком кислорода. А самые тяжелые моменты начинают происходить на этапе отключения от аппарата. Во время санации пациента отсоединяют от всех приборов, он сам начинает дышать через дырку, внутрь вставляют трубки и заливают воду. После чего начинается зверский кашель. Но потом легче дышать.

Максим признался, что в какой-то момент сдался, попросив врачей изменить режим. Но затем ему удалось преодолеть себя, научиться слушать свой организм и через какое-то время пришло осознание, что уже можно дышать самостоятельно.

В самый тяжелый период, после санации я попросил врача: «оставь так, без ИВЛ». Он сказал: «рискнем, через час проверю». Больше к ИВЛ меня не подключали.

Максим заново научился дышать.

«Я не могу дышать. Не хватает воздуха. Я сдаюсь, сдаюсь»

Это были последние мысли Дианы Агилар из Нью-Джерси перед тем, как ее ввели в искусственную кому и подключили к ИВЛ. Историю болезни американки рассказал Bloomberg.

18 марта Диане диагностировали COVID-19. К этому времени вирус уже поразил большую часть легких. С сильным жаром и одышкой женщину госпитализировали. Она провела на искусственной вентиляции легких 10 дней. Врачи уверяют, это спасло ее жизнь.

А что думают врачи?

Последствия ИВЛ для здоровья пациента до сих пор до конца не исследованы. Руководитель отделения интенсивной терапии больницы в Кливленде Хасан Кхули рассказал Bloomberg, что некоторые больные после искусственной вентиляции легких еще долгое время сохраняют слабость и бессилие. Они не могут самостоятельно заниматься обычными бытовыми делами, как, например, приготовить еду или побриться.

Ричард Ли, специалист в области болезней легких Калифорнийского университета в Ирвайне, отмечает, что потеря физических сил и ухудшение иммунитета у пациентов происходит на фоне медикаментов, которые назначают больным, чтобы их можно было держать на аппарате с трубками внутри организма.

Чем дольше человек подключен к аппарату и находится на седативных средствах, тем серьезнее другие последствия, обеспокоен врач.

Кроме того врачи отмечают, что после ИВЛ у больных в течение года сохраняется высокий риск смерти.

Длительные побочные эффекты от искусственной вентиляции легких зависят от количества времени, проведенного пациентом в подключенном состоянии, пояснила врач-пульмонолог частной клиники Вера Литкова. По ее словам, пациентов с COVID-19, чаще всего, подключают к ИВЛ на одну — две недели, а больных бактериальной пневмонией на 1 или 2 дня.

Главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев также считает, что терапию на аппарате ИВЛ нельзя считать безвредной. Об этом он рассказал в интервью «Газете.Ru».

Сама по себе ИВЛ — это терапия, которая назначается тяжелым пациентам, собственные легкие которых просто не справляются с вирусом. Это, по сути дела, шаг отчаяния. Но без этого, к сожалению, шансов на спасение у таких больных вообще нет,сказал пульмонолог.

Материалы по теме:

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter

Как аппараты ИВЛ помогают при серьезных симптомах COVID-19

Важность вентиляторов и групп, которые делают их использование возможным

После COVID-19 механическая вентиляция легких стала постоянной темой для разговоров. Однако есть и другие случаи, когда для ухода за пациентом может потребоваться вентилятор.

Аппараты ИВЛ

можно использовать вскоре после операции. Они используются в отделении интенсивной терапии (ОИТ), когда пациенты страдают пневмонией, сепсисом или перенесли серьезную травму.Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями, такими как боковой амиотрофический склероз (БАС) и спинальные мышечные атрофии (СМА), среди прочего, обычно требуется длительная искусственная вентиляция легких.

Механическая вентиляция, как и любое медицинское вмешательство, сопряжена с риском. Осложнения, включая повреждение легкого из-за чрезмерного давления или объема, снижение сердечной функции из-за положительного давления в грудной клетке или разрыв легкого, хотя и редко, но могут возникать.

Некоторым пациентам требуется седация, чтобы переносить вентиляцию легких, что может увеличить время пребывания в отделении интенсивной терапии и способствовать развитию делирия или галлюцинаций.Наличие эндотрахеальной трубки, вводимой через рот в трахею, может привести к повышенному риску инфицирования.

Чтобы уменьшить возможные осложнения, использование аппарата ИВЛ требует специальной подготовки и опыта бригады интенсивной терапии — реаниматолога, медсестры интенсивной терапии, респираторного терапевта интенсивной терапии и фармацевта интенсивной терапии. В UC Health эта многопрофильная команда играет решающую роль. Каждый узкий специалист работает вместе, чтобы программировать, контролировать и настраивать каждый аппарат ИВЛ для обеспечения наилучшего результата на основе индивидуальных планов ухода, разработанных для их пациентов.

«Благодаря количеству высококвалифицированных врачей и постоянному опыту, который они получают по уходу за самыми тяжелыми пациентами, UC Health является лидером в области Цинциннати для тяжелобольных пациентов всех причин», — говорит Эван Рамзер, DO, UC Врач-терапевт, специализирующийся на заболеваниях легких, и доцент кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Калифорнийского университета. «Когда особые обстоятельства, такие как пандемия COVID-19, охватывают регион, мы имеем уникальные возможности для оказания помощи этим пациентам.”

Безопасность наших бригад интенсивной терапии и медицинского персонала остается не менее важной, чем безопасность наших пациентов.

«Это беспрецедентно и беспокоит. Болезнь легко распространяется и приводит к неизбирательной летальности », — сказал Брэнсон. «Социальное дистанцирование сыграло решающую роль в ограничении распространения болезней и предотвращении большого количества пациентов, которое может истощить ресурсы больниц».

UC Health внедрила строгие процедуры по надеванию и снятию, а также надеванию и снятию СИЗ, что имеет решающее значение для безопасности каждого.Наши сотрудники стараются носить подходящие маски N95 и СИЗ — защитную маску, перчатки и халат — при входе в палаты пациентов.

Зависимость от трахеостомии и вентилятора

Людям, у которых есть проблемы с дыханием, может быть выполнена трахеостомия, и им также может потребоваться поддержка дыхания с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Речевые патологи, или SLP, могут помочь с проблемами, связанными с речью и глотанием. Посетите ASHA ProFind, чтобы найти профессионала в вашем районе.

На этой странице:

О трахеостомии и механической вентиляции

Если у человека проблемы с дыханием, ему может потребоваться операция.Врач делает отверстие в трахее человека, также известное как трахея . Это отверстие называется трахеостомией . Воздух проходит через металлическую или пластиковую трубку, вставленную в отверстие, а не через нос или рот. Потребность в «трахе», произносится как трайк , может быть краткосрочной или постоянной. Некоторым людям также может потребоваться помощь при дыхании с помощью дыхательного аппарата, известного как аппарат искусственной вентиляции легких .

Влияние на речь

Когда вы говорите, воздух выходит из легких вверх через голосовые связки.Воздух заставляет голосовые связки вибрировать и издавать звук, исходящий изо рта. Вы не можете так говорить, когда у вас есть трахея. При использовании трахеи воздух входит и выходит через отверстие в шее, а не вверх через голосовые связки. Итак, вы не можете издавать звуки одинаково.

Маленькие дети, которым нужен трах, не могут практиковаться в изготовлении звуков. Это может привести к задержке речи и языковых задержек.

Есть способы поговорить с установленным трахом.

Способы разговора с трахеостомой на месте

Когда вы закрываете пальцем отверстие трахеи, воздух может пройти через голосовые складки к вашему рту.Вы можете использовать этот воздух, чтобы говорить. Не все могут использовать этот метод. У вас может не хватить сил, чтобы говорить. Или у вас может не быть подходящего типа трахейной трубки для того, чтобы говорить так, чтобы работать.

Некоторые люди с эндотрахеальной трубкой могут использовать специальное устройство, известное как речевой клапан, чтобы помочь им говорить. Говорящий клапан устанавливается с внешней стороны трахеологической трубки и пропускает воздух в трубку. Затем он закрывается, и воздух выходит через рот и нос. Вы можете использовать этот воздух, чтобы говорить. Для использования речевого клапана у вас должен быть правильный тип трахейной трубки.Вы будете проверены, чтобы убедиться, что это безопасно для вас.

Разговор с вентилятором на месте

В некоторых случаях требуется помощь дыхательного аппарата, называемого аппаратом искусственной вентиляции легких. К трахеорегулирующей трубке может быть прикреплен аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы контролировать ваше дыхание. Вы все еще можете говорить, если воздух может проходить через ваши голосовые связки. Однако ваш голос будет звучать иначе. Аппарат ИВЛ циклически выталкивает воздух из вашего тела. В перерывах между циклами у вас не будет достаточно воздуха, чтобы говорить.Таким образом, ваша речь может звучать прерывисто или становиться громче и тише. Возможно использование речевого клапана с вентилятором.

Лечение речи и глотания

Если вам сделали трахеостомию или вам нужен аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы дышать, SLP поможет при любых проблемах с речью, языком и глотанием. SLP будет работать с вашим врачом и / или респираторным терапевтом, чтобы найти для вас способы говорить. SLP может помочь определить, подходите ли вы для речевого клапана, и может работать с вами, чтобы научиться с ним разговаривать.Они могут помочь вам найти другие способы общения, если вы не можете говорить, прикрыв пальцем отверстие трахейной трубки или речевой клапан. Эти другие способы общения могут включать письмо, текстовые сообщения, указание на картинки на доске или использование компьютера. Эти варианты также известны как дополнительное и альтернативное общение или AAC.

У некоторых людей с трахей затрудняется глотание. SLP может помочь вам научиться безопасно есть и пить. Это может включать употребление в пищу разной пищи, разное глотание или участие в лечении глотания.

См. Информацию ASHA для профессионалов на странице «Трахеостомия и вентиляция» на практическом портале.

Прочие ресурсы

Как работают аппараты ИВЛ и почему они так важны для спасения людей с коронавирусом | Коронавирус

Органы здравоохранения по всему миру пытаются найти способы наполнить свои больницы большим количеством аппаратов ИВЛ, чтобы справиться с растущим числом пациентов с коронавирусом.

Производители автомобилей предлагают помощь в создании большего количества машин.Мэр Нью-Йорка Билл де Блазио говорит, что ему нужно 15000 человек.

В то время как подавляющее большинство людей, заразившихся Covid-19, испытывают лишь легкие симптомы, около 6% нуждаются в стационарном лечении, а пациенты старшего возраста подвергаются более высокому риску.

Австралийские власти заявляют, что уверены, что смогут избежать нехватки аппаратов ИВЛ.

Эксперты сказали Guardian Australia, что эти усилия будут иметь решающее значение, потому что нехватка аппаратов ИВЛ подвергнет опасности жизни.

«Причина кризиса в том, что без аппаратов ИВЛ пациенты умрут», — говорит профессор Дэвид Стори, заместитель директора Центра комплексной интенсивной терапии Университета Мельбурна и штатный анестезиолог в больнице Остина.

Проф Сарат Ранганатан, член правления Lung Foundation Australia и директор отдела респираторной медицины и медицины сна в Королевской детской больнице Мельбурна, сказал: «Опыт Италии и Испании, а также моделирование, используемое математиками по всему миру, указывают на число людей, которые заболеют Covid-19 в критическом состоянии, значительно превзойдут возможности по уходу за ними с помощью респираторной поддержки.

«Без доступа к аппаратам ИВЛ многие пациенты, которые могли бы пережить инфекцию, умрут.”

Что такое вентилятор и как он работает?

Механический вентилятор — это аппарат, который используется для поддержки пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями, поражающими легкие, включая пневмонию.

Перед тем, как пациента поместят на вентилятор, Дэй говорит, что медицинский персонал — часто анестезиологи — выполнит процедуру, называемую интубацией.

После того, как пациенту вводят седативное средство и вводят миорелаксант, через рот в дыхательное горло вводится трубка.

Дэй говорит, что процедура обычная, но с пациентами с Covid-19 медицинский персонал должен принимать крайние меры предосторожности, чтобы убедиться, что они не заразятся этим вирусом.

«У нас есть люди, почти полностью одетые в защитные костюмы», — говорит он.

Дыхательная трубка затем присоединяется к аппарату ИВЛ, и медицинский персонал может регулировать скорость, с которой воздух и кислород поступают в легкие, и регулировать кислородную смесь.

Когда пациент пойдет на ИВЛ?

Прежде чем принять решение о подключении пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, Стори говорит, что врачи ищут признаки «дыхательной недостаточности».

«Частота дыхания увеличится, они будут выглядеть обеспокоенными, уровень СО2 в крови повысится, и они могут получить седативный эффект и сбиться с толку», — говорит он.

Он говорит, что, хотя нормальная частота дыхания составляет около 15 вдохов в минуту, если частота достигает примерно 28 раз в минуту, то это сигнал о том, что может потребоваться вентиляция.

Прежде чем перейти на искусственную вентиляцию легких, профессор Джон Уилсон, избранный президент Королевского австралазийского колледжа врачей и врач-респиратор, говорит, что могут быть и другие попытки повысить уровень кислорода у пациента.

Эти «неинвазивные» методы вентиляции могут включать маски и кислородные баллоны.

Story говорит, что с Covid-19 медицинский персонал старался избегать неинвазивных методов, потому что пациенты по-прежнему кашляли и шлепали, увеличивая риск передачи вируса медицинскому персоналу.

Как скоро пациенту может понадобиться аппарат ИВЛ и как долго?

Ранганатан говорит, что, как только врач видит, что пациенту нужен аппарат искусственной вентиляции легких, «он требуется быстро».

Он говорит: «Пациента можно поддерживать в течение коротких периодов времени с помощью ручных форм вентиляции, таких как мешок и маска с кислородом, но обычно подключение к аппарату ИВЛ должно происходить в течение 30 минут, если это критично.

История говорит, что у пациентов с тяжелым Covid-19 может развиться опасное для жизни состояние, называемое синдромом острого респираторного дистресс-синдрома (Ards), которое требует, чтобы вентиляторы доставляли меньшие объемы кислорода и воздуха, но с большей скоростью.

Это может означать, что пациенту может потребоваться искусственная вентиляция легких «в течение нескольких недель».

Стори говорит, что во избежание осложнений из-за того, что дыхательная трубка спускается по горлу, проводят трахеостомию, чтобы трубка могла пройти прямо в дыхательное горло через шею.

«Пациенты могут бодрствовать с трахеостомией, а отверстие просто заживает», — говорит Стори.

«Если у пациентов разовьется Ards, они будут находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель и умрут без искусственной вентиляции легких».

Почему нехватка аппаратов ИВЛ имеет значение и что делается, чтобы этого избежать.

Один из наиболее очевидных способов избежать нехватки аппаратов ИВЛ — это, в первую очередь, сокращение числа людей, заболевших этой болезнью. Это означает следование всем советам по здоровью, включая правила социальной дистанции и гигиены.

В Австралии Австралийская ассоциация здравоохранения и больниц, Австралийское и новозеландское общество интенсивной терапии и министр промышленности Карен Эндрюс выразили уверенность в том, что дефицита можно избежать.

Правительство Австралии также изучает возможность модернизации аппаратов ИВЛ, используемых на животных в ветеринарных клиниках. Аппараты для лечения апноэ сна и наркозные аппараты также являются вариантами.

Story говорит, что аппараты ИВЛ, используемые в машинах скорой помощи, могут использоваться как резервные.

Вся эта работа будет иметь решающее значение для спасения жизней, если меры социального дистанцирования и ограничения сообщества не остановят поток пациентов в отделения интенсивной терапии.

Уилсон сказал: «Медицинские работники, ответственные за ведение серьезных опасных для жизни случаев, таких как Covid-19, чрезвычайно обеспокоены своей способностью использовать соответствующую поддержку для большого числа пациентов, которые, как ожидается, будут страдать от дыхательной недостаточности.

«По сути, это означает, что многие не смогут лечиться с помощью ИВЛ, и персоналу, семьям и пациентам придется принимать трудные решения относительно пределов поддержки.Здесь есть много этических дилемм, и ни одна из них не может быть легко решена ».

Вентиляторы чрезмерно используются для пациентов с Covid-19, говорят врачи

Даже когда больницы и губернаторы бьют тревогу по поводу нехватки вентиляторов, некоторые врачи интенсивной терапии ставят под сомнение широкое использование дыхательных аппаратов для пациентов с Covid-19, заявляя, что вместо этого большое количество пациентов может получить менее интенсивную респираторную поддержку.

Если иконоборцы правы, помещение пациентов с коронавирусом на аппараты искусственной вентиляции легких может принести мало пользы многим и даже навредить некоторым.

Что движет этой переоценкой, так это сбивающее с толку наблюдение о Covid-19: у многих пациентов уровень кислорода в крови настолько низкий, что они должны быть мертвы. Но они не задыхаются, их сердца не бьются, а мозг не подает признаков того, что они мигают из-за недостатка кислорода.

реклама

Это заставляет врачей интенсивной терапии подозревать, что уровень кислорода в крови, который на протяжении десятилетий определял решения о поддержке дыхания для пациентов с пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, может вводить их в заблуждение относительно того, как лечить людей с Covid-19.В частности, все больше и больше людей обеспокоены использованием интубации и аппаратов искусственной вентиляции лёгких. Они утверждают, что большее количество пациентов могло бы получить более простую, неинвазивную респираторную поддержку, такую ​​как дыхательные маски, используемые при апноэ во сне, по крайней мере, в начале и, возможно, на время болезни.

«Я думаю, что мы действительно сможем поддержать часть этих пациентов» с помощью менее инвазивной поддержки дыхания, — сказала Сохан Джапа, терапевт из бостонской больницы Бригама и женщин.«Я думаю, нам нужно больше разбираться в том, кого интубировать».

реклама

Это помогло бы уменьшить нехватку аппаратов ИВЛ, столь критическую, что государства изо всех сил стараются их приобрести, а некоторые больницы предпринимают беспрецедентный (и в значительной степени непроверенный) шаг по использованию одного аппарата ИВЛ для более чем одного пациента. И это будет означать, что меньшее количество пациентов с Covid-19, особенно пожилых, будет подвержено риску долгосрочных когнитивных и физических эффектов седации и интубации во время нахождения на аппарате искусственной вентиляции легких.

Ничто из этого не означает, что вентиляторы не нужны во время кризиса, вызванного Covid-19, или что больницы ошибаются, опасаясь их исчерпания. Но по мере того, как врачи узнают больше о лечении Covid-19 и ставят под сомнение старую догму о кислороде крови и необходимости в вентиляторах, они могут заменить более простые и более доступные устройства.

Уровень насыщения кислородом ниже 93% (в норме от 95% до 100%) долгое время считался признаком потенциальной гипоксии и надвигающегося повреждения органов. До Covid-19, когда уровень кислорода опускался ниже этого порога, врачи поддерживали дыхание своих пациентов с помощью неинвазивных устройств, таких как постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP, устройство для апноэ во сне) и двухуровневые вентиляторы с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP).Оба работают через трубку в маске для лица.

При тяжелой пневмонии или остром респираторном расстройстве, не связанном с Covid-19, или если неинвазивные устройства не повышают уровень кислорода в достаточной степени, врачи интенсивной терапии обращаются к аппаратам искусственной вентиляции легких, которые нагнетают кислород в легкие с заданной скоростью и силой: 10-дюймовая пластиковая трубка проходит через горло пациента и в легкие, прикрепляет ее к аппарату ИВЛ и вводит сильную и длительную седацию, чтобы пациент не мог бороться с ощущением невозможности дышать самостоятельно.

В этом видео мы рассмотрим, как работают аппараты ИВЛ и как они используются для лечения пациентов с Covid-19.

Но поскольку у некоторых пациентов с Covid-19 уровень кислорода в крови падает до невиданных ранее уровней, до 70 и даже ниже, врачи интубируют их раньше. «Данные из Китая предполагают, что ранняя интубация предотвратит отказ сердца, печени и почек пациентов с Covid-19 из-за гипоксии», — сказал ветеран скорой медицинской помощи. «Именно это и повлияло на принятие решений о поддержке дыхания: вырубить их и поставить на вентилятор.”

Безусловно, многие врачи начинают с простого. «Большинство больниц, включая нашу, в первую очередь используют более простые, неинвазивные стратегии», включая устройства для апноэ и даже назальные канюли, — сказал Грег Мартин, врач интенсивной терапии Медицинской школы Университета Эмори и избранный президент Общества интенсивной терапии. . (Носовые канюли — это трубки, два зубца которых, удерживаемые под ноздрями с помощью резинки, доставляют воздух в нос.) «Это не требует седативных средств, и пациент [остается в сознании и] может участвовать в его лечении.Но если насыщение кислородом становится слишком низким, вы можете добиться большей доставки кислорода с помощью механического вентилятора ».

Вопрос в том, не слишком ли быстро врачи интенсивной терапии переводят пациентов на аппараты искусственной вентиляции легких. «Почти все дерево решений определяется уровнями насыщения кислородом», — сказал врач скорой медицинской помощи, попросивший не называть его имени, чтобы не выглядеть критикующим коллег.

Это небезосновательно. У пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких из-за пневмонии, не связанной с Covid-19, или острого респираторного дистресс-синдрома, уровень кислорода в крови в 80-е годы может означать неминуемую смерть, и у них нет места для неинвазивной поддержки дыхания и больше времени для работы.В таких ситуациях врачи используют свой опыт работы с аппаратами ИВЛ для оказания помощи пациентам с Covid-19. Проблема, как сообщил Medscape на этой неделе врач интенсивной терапии Кэмерон Кайл-Сиделл, заключается в том, что, поскольку врачи США никогда не видели Covid-19 до февраля, они основывают клинические решения на условиях, которые, возможно, не являются хорошими рекомендациями.

«Трудно менять рельсы, когда поезд едет со скоростью миллион миль в час», — сказал Кайл-Сиделл, работающий в больнице Нью-Йорка. «Это может быть совершенно новое заболевание», что делает протоколы ИВЛ, разработанные для других состояний, далеко не идеальными.

Однако по мере того, как врачи узнают больше об этой болезни, как передовой опыт, так и несколько небольших исследований заставляют его и других задаться вопросом, как и как часто механические аппараты ИВЛ используются для лечения Covid-19.

Первая партия доказательств касается того, как часто машины не помогают. «Вопреки впечатлению, что если тяжелобольных пациентов с Covid-19 лечить с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких, они будут жить, а если нет — они умрут, в действительности все обстоит иначе», — сказала Мюриэл Гиллик из Гарвардской медицинской школы, врач-гериатр и паллиатив. .

Исследователи из Ухани, например, сообщили, что из 37 пациентов с коронавирусом в критическом состоянии, которым была введена искусственная вентиляция легких, 30 умерли в течение месяца. В американском исследовании пациентов в Сиэтле выжил только один из семи пациентов старше 70 лет, которым была проведена искусственная вентиляция легких; только 36% из тех, кто моложе 70 лет. А в исследовании, опубликованном JAMA в понедельник, врачи в Италии сообщили, что почти 90% из 1300 тяжелобольных пациентов с Covid-19 были интубированы и подключены к аппарату искусственной вентиляции легких; только 11% получали неинвазивную вентиляцию легких.Четверть умерла в отделении интенсивной терапии; 58% все еще находились в отделении интенсивной терапии, а 16% были выписаны.

Пожилые пациенты, которые действительно выживают, рискуют необратимым когнитивным и респираторным повреждением из-за много дней, если не недель, и из-за интубации сильной седации.

Безусловно, простая потребность в аппаратах искусственной вентиляции легких у пациентов с Covid-19 предполагает, что многие участники исследований были настолько серьезно больны, что их шансы на выживание были низкими, независимо от того, какую помощь они получали.

Но одно из самых серьезных последствий Covid-19 предполагает еще одну причину, по которой аппараты ИВЛ не более эффективны.При остром респираторном дистресс-синдроме, который возникает в результате того, что иммунные клетки разрушают легкие и убивают многих пациентов с Covid-19, воздушные мешочки легких заполняются липкой желтой жидкостью. «Это ограничивает перенос кислорода из легких в кровь, даже когда кислород перекачивается машиной», — сказал Гиллик.

По мере того, как пациенты спускаются вниз, протоколы, разработанные для других респираторных заболеваний, требуют увеличения силы, с которой вентилятор доставляет кислород, количества кислорода или скорости доставки, объяснила она.Но если кислород вообще не может попасть в кровь из легких, эти меры, особенно усиление силы, могут оказаться вредными. Высокий уровень кислорода повреждает воздушные мешочки легких, в то время как высокое давление для увеличения количества кислорода повреждает легкие.

Связанный:

Система распределения дефицитных аппаратов ИВЛ и коек интенсивной терапии набирает обороты, поскольку не учитывает ни одну группу из

В письме, опубликованном на прошлой неделе в Американском журнале респираторной медицины и реанимации, исследователи из Германии и Италии заявили, что их пациенты с Covid-19 не похожи на других людей с острым респираторным дистресс-синдромом.Их легкие относительно эластичны («податливы»), что является признаком здоровья, «резко контрастирующим с ожиданиями тяжелого ОРДС». Их низкий уровень кислорода в крови может быть результатом того, что не исправляют аппараты ИВЛ. Таким пациентам требуется «минимально возможное [давление воздуха] и мягкая вентиляция», — заявили они, возражая против повышения давления, даже если уровень кислорода в крови остается низким. «Нам нужно набраться терпения».

«Мы должны спросить, используем ли мы аппараты ИВЛ для лечения других заболеваний, но не для этого?» — сказал Гиллик.«Вместо того, чтобы спрашивать, как нам нормировать дефицитный ресурс, мы должны спрашивать, как лучше всего лечить это заболевание?»

Исследователи и врачи на передовой пытаются. В небольшом исследовании, опубликованном на прошлой неделе в Annals of Intensive Care, врачи, лечившие пациентов с Covid-19 в двух больницах в Китае, обнаружили, что большинству пациентов требуется не более чем назальная канюля. Среди 41%, кто нуждался в более интенсивной поддержке дыхания, ни один не был переведен на искусственную вентиляцию легких сразу. Вместо этого им дали неинвазивные устройства, такие как BiPAP; их уровень кислорода в крови «значительно улучшился» через час или два.(В конце концов, двое из семи пришлось интубировать.) Исследователи пришли к выводу, что более удобная назальная канюля так же хороша, как и BiPAP, и что золотая середина так же безопасна для пациентов с Covid-19, как и более быстрое использование аппарата ИВЛ.

«Неофициальный опыт Италии [также предполагает], что они смогли поддержать ряд людей, используя эти [неинвазивные] методы», — сказал Джапа.

Чтобы получить «больше нюансов о том, кого мы интубируем», как она предлагает, следует начать с вопроса о значении уровней насыщения кислородом.Эти уровни часто «выходят за рамки ужаса», — сказал Скотт Вейнгарт, врач интенсивной терапии из Нью-Йорка и ведущий подкаста «EMCrit». Но многие могут говорить полными предложениями, не сообщают об одышке и не имеют признаков сердечных или других аномалий органов, которые могут вызвать гипоксия.

«Пациенты передо мной не похожи на тех, кого я когда-либо видел», — сказал Кайл-Сиделл Medscape о тех, о ком он заботился в сильно пострадавшей бруклинской больнице. «Они больше походили на горную болезнь, чем на пневмонию.”

Поскольку данных о лечении пациентов с Covid-19 в США практически нет, медицинские работники не знают, как заботиться о таких пациентах. Но, как отмечает Вейнгарт, «у нас было несколько человек, которые поправились и вышли из CPAP или [назальных канюль] с высоким потоком, которым в прошлом были бы вставлены трубки 100 из 100». То, что он называет «коленным рефлексом», когда людям ставят аппараты искусственной вентиляции легких, если их уровень кислорода в крови остается низким с помощью неинвазивных устройств, «действительно плохо.… Я думаю, что эти пациенты намного хуже чувствуют себя на аппарате ИВЛ ».

Это могло быть потому, что те, кто интубировали, самые больные, сказал он, «но это не было моим опытом: это только усугубляет ситуацию в результате интубации». Высокий уровень силы и уровень кислорода, оба в стремлении восстановить уровень насыщения кислородом до нормального, могут повредить легкие. «Я бы сделал все, что в моих силах, чтобы избежать интубации пациентов», — сказал Вейнгарт.

Одна из причин, по которой пациенты с Covid-19 могут иметь почти гипоксический уровень кислорода в крови без обычного дыхания и других признаков нарушения, заключается в том, что их уровень углекислого газа в крови, который диффундирует в легкие и затем выдыхается, остается низким.Это говорит о том, что легкие все еще выполняют важную работу по удалению углекислого газа, даже если они изо всех сил пытаются поглощать кислород. Это тоже больше напоминает горную болезнь, чем пневмонию.

Неинвазивные устройства «могут обеспечить некоторую поддержку дыхания и оксигенации без необходимости использования вентилятора», — сказал врач интенсивной терапии и пульмонолог Лакшман Свами из Бостонского медицинского центра.

Однако одна проблема заключается в том, что CPAP и другие аппараты с положительным давлением представляют опасность для медицинских работников, сказал он.Устройства выталкивают аэрозольные вирусные частицы в воздух, и любой, кто входит в палату пациента, может их вдохнуть. Интубация, необходимая для механических аппаратов ИВЛ, также может привести к аэрозолизации вирусных частиц, но после этого аппарат становится изолированной системой.

«Если бы у нас был неограниченный запас средств защиты, и если бы мы лучше понимали, что этот вирус на самом деле делает с точки зрения аэрозолизации, и если бы у нас было больше комнат с отрицательным давлением, то мы могли бы использовать больше» неинвазивного дыхания. — сказал Свами.

Я ставлю людей на аппараты искусственной вентиляции легких. Вот что я видел

Voices of the Pandemic рассказывает о людях из Сиэтла, находящихся на переднем крае вспышки коронавируса.

Скотт Махони — респираторный терапевт в больнице Сиэтла. Часть его работы — ставить людей на аппараты ИВЛ. Он также преподает клиническое образование в Центральном колледже Сиэтла и является там директором программы респираторной помощи.

Он сказал, что до Covid-19 большинство людей, которые были готовы перейти на искусственную вентиляцию легких, явно задыхались, не имея возможности сосредоточиться ни на чем, кроме дыхания.Они едва могут стоять, их «притупляют» или их трудно разбудить.

Но многие пациенты с COVID-19 выглядят очень спокойными и бдительными.

По его собственным словам, Махони рассказывает нам о случае, когда он пошел, чтобы кого-то интубировать, и вошел в комнату, чтобы обнаружить, что пациент пишет членам семьи сообщения, как будто ничего не случилось.

T

шляпа — это ненормально. И тот факт, что пациент проснулся и был достаточно внимателен, чтобы отправлять сообщения своим близким, был, честно говоря, очень шокирующим.

Потому что, и я еще не сказал этого, одна из вещей, которая действительно пугает пациентов с Covid, которые попадают на искусственную вентиляцию легких, — это то, что большой процент из них не выживает после этого события. Подавляющее большинство пациентов не доживают до этого момента.

Так что для меня как клинициста особенно важно наблюдать эти последние моменты сознания этих пациентов, которые остаются одни в больнице без семьи вокруг них, как бы сообщая эти последние пожелания и / или добрые пожелания своим близким перед интубацией. , седация, искусственная вентиляция легких и очень высокая вероятность того, что они не проживут дальше этого.

И это душераздирающе.

O

Одна из трудностей возникает тогда, когда мы приходим к решению, что мы больше не можем оказывать достаточную поддержку этому пациенту и / или болезнь пациента достигла точки, при которой никакая поддержка, которую мы можем оказать, не поможет. иметь положительное значение.

Я понимаю, что во многих случаях в таких ситуациях нам приходится вместе с семьей, очевидно, принимать решения об отказе от средств жизнеобеспечения.

И когда мы дойдем до того момента, когда мы примем это решение, когда мы снимем их с аппарата искусственной вентиляции легких, этот пациент снова будет сам по себе, и они собираются сделать свой последний вдох в койке интенсивной терапии с закрытой дверью, рядом с ними стоят люди, которые не знают, кто носит защитное снаряжение. И вот как они собираются покинуть этот мир.

Это также большая честь быть рядом с этими пациентами и быть с ними в этот момент.

Но как опекуну это очень сложно.

S

Пациент, о котором я говорил … выжил. Это был невероятно долгий процесс. Больше двух недель. В итоге им пришлось ввести немного другой дыхательный путь. Но в конечном итоге пациент полностью отключился от аппарата искусственной вентиляции легких. Позже было огромным облегчением узнать, что они действительно пережили битву с Covid-19.

Примечание репортера: раннее исследование, показавшее, что подавляющее большинство пациентов в группе больниц Нью-Йорка не пережили интубацию, вызвало тревогу.Но поскольку растущее число пациентов на ИВЛ предоставляет ученым больше данных, последующее исследование, все еще находящееся на рассмотрении коллег, может показать значительное снижение уровня смертности. Кроме того, Махони отмечает, что количество данных о потребностях пациентов, находящихся на ИВЛ, также увеличивается, что постоянно улучшает стратегии ИВЛ и, надеюсь, результаты.

Если у вас есть история о моменте, когда вы столкнулись с чем-то новым во время пандемии, мы хотели бы услышать от вас.

Алек Коуэн написал музыку к этой истории.

COVID-19 и вентиляция — European Lung Foundation

Что такое вентиляция?

Механическая вентиляция легких предоставляется пациентам с острой дыхательной недостаточностью, когда они не могут дышать самостоятельно. Механическая вентиляция выполняет две основные задачи:

• Улучшает газообмен (поглощение кислорода и выделение углекислого газа из организма).
• Снижает нагрузку на дыхательные мышцы; это мышцы, которые мы используем для дыхания. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью может потребоваться много усилий для дыхания. Это может вызвать одышку и привести к чрезмерной усталости дыхательных мышц. Поддерживая дыхательные мышцы, механическая вентиляция снижает одышку и риск повреждения мышц, необходимых для дыхания.

Как работает вентиляция?

В отделении интенсивной терапии используются два основных типа инвазивной механической вентиляции легких:

• Контролируемая искусственная вентиляция легких — пациент находится под сильным седативным действием, без сознания, воздух подается через трубку, которая вводится в дыхательное горло.При контролируемой искусственной вентиляции легких пациенту не нужно дышать — это полностью выполняется аппаратом ИВЛ. Обычно это используется, когда пациент очень болен.
• Частично поддерживаемая искусственная вентиляция легких — пациент дышит самостоятельно, но каждый раз, когда он делает вдох, аппарат ИВЛ обеспечивает дополнительную поддержку (воздух). Во время частично поддерживаемой вентиляции пациент может находиться в сознании и даже может общаться. Частично поддерживаемая вентиляция может применяться с использованием неинвазивной вентиляции или инвазивной вентиляции.Неинвазивная вентиляция легких осуществляется с использованием лицевой маски. При инвазивной вентиляции легких пациенту через рот вводят трубку в трахею.

Как вентиляция используется у людей с COVID-19?

Пациенты с COVID-19 могут иметь множество симптомов, но частые симптомы включают жар, кашель, боль в горле, насморк и усталость. В более тяжелых случаях у пациентов может развиться пневмония (инфекция легких), которая может привести к затруднению дыхания. У пациентов с тяжелой формой COVID-19 обычно очень низкий уровень кислорода в крови, и иногда очень трудно и утомительно дышать.Подачи кислорода с помощью маски или трубки под носом может быть недостаточно, поэтому пациенту может потребоваться вставка трубки в дыхательное горло. Перед ИВЛ пациентам вводят сильные седативные препараты, чтобы можно было установить трубку, не вызывая дискомфорта. Обычно пациенты получают седативные препараты в течение нескольких дней, пока они находятся на ИВЛ, до тех пор, пока легкие не начнут восстанавливаться. Решение разбудить пациента зависит от многих факторов, и медперсонал будет обсуждать это ежедневно.

Как долго пациент с COVID-19 может находиться на ИВЛ?

Разные пациенты могут находиться на ИВЛ разное время. Это зависит от того, насколько серьезна их пневмония, есть ли у них какие-либо другие заболевания и есть ли какие-либо осложнения.

В среднем человек может находиться на ИВЛ около 2 недель. Важно помнить, что это зависит от пациента. Некоторым пациентам ИВЛ потребовалась всего несколько дней, другим — более 4 недель.

Каковы возможные побочные эффекты вентиляции легких?

Механическая вентиляция легких — это вмешательство, спасающее жизнь пациентов, когда они не могут дышать самостоятельно. Однако побочные эффекты искусственной вентиляции легких случаются. Высокое давление, создаваемое аппаратом ИВЛ для восстановления нормального уровня кислорода в организме, может вызвать дальнейшее повреждение легких. Врачи и медсестры всегда стремятся установить как можно более низкое давление, создаваемое аппаратом ИВЛ, чтобы снизить риск повреждения легких.Во время контролируемой искусственной вентиляции легких (см. Выше) дыхательные мышцы полностью бездействуют. Любая мышца, которая длительное время бездействует, становится слабой. То же самое и с дыхательными мышцами. Если эти мышцы слабы, пациенту может быть труднее выйти из аппарата ИВЛ.

Смогут ли люди, которые проходили ИВЛ по поводу COVID-19, полностью выздороветь?

Любому пациенту, находящемуся на ИВЛ в отделении интенсивной терапии по поводу пневмонии, для выздоровления могут потребоваться недели или даже месяцы терапии.Их дыхательные мышцы и остальное тело будут намного слабее. Некоторые пациенты могут быть менее способны к упражнениям и могут быстрее уставать более чем через год после выписки из больницы. Поскольку COVID-19 — новое заболевание, мы не знаем точно, сколько пациентов испытают долгосрочные побочные эффекты от пребывания в отделении интенсивной терапии и сколько времени им потребуется для выздоровления.

Следует ли людям в Европе беспокоиться о нехватке аппаратов ИВЛ?

Ресурсы интенсивной терапии различаются от страны к стране, даже в пределах Европейского Союза.В настоящее время (конец апреля 2020 года) количество пациентов с впервые диагностированным COVID-19 в большинстве стран ЕС снизилось, и нехватка аппаратов ИВЛ не является проблемой.

О чем следует знать родственникам / друзьям / опекунам, если их близкий человек нуждается в вентиляции?

Наличие у близкого человека аппарата искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии повлияет на друзей и членов семьи. Вначале пациент, находящийся в отделении интенсивной терапии, может находиться под воздействием седативных препаратов и находиться без сознания, но близкие могут испытывать эмоциональный стресс, чувствовать себя подавленным и беспокоиться о будущем.Это нормально, и вам следует поговорить об этом с медсестрами и врачами, ухаживающими за вашим близким. Многие больницы теперь оказывают эмоциональную поддержку близким. Также может быть полезно вести дневник. Вы можете записать, как поживает ваш любимый человек и как вы себя чувствуете, что произошло сегодня и как вы себя чувствуете. Вы даже можете добавить несколько фотографий. Такой дневник может быть даже полезен любимому человеку после выздоровления.

Механическая вентиляция увеличивает стоимость лечения COVID-19 в 5 раз

Согласно новому анализу Premier, затраты медицинских работников на лечение пациента с COVID-19, находящегося на искусственной вентиляции легких, более чем в пять раз выше, чем у пациента с COVID-19, который не получает это лечение.

Кроме того, стоимость искусственной вентиляции легких для пациента с COVID-19 более чем в 1,6 раза выше, чем стоимость механической вентиляции легких у пациента с другими заболеваниями. Согласно анализу, механическая вентиляция для других условий обычно составляла в среднем 40 100 долларов, что почти на 40 процентов меньше, чем стоимость вентиляции в случае COVID-19.

Факторы дополнительных затрат

Пациенты с механической вентиляцией легких, как правило, относятся к числу наиболее больных, которым требуется более длительное пребывание в стационаре (LOS), что увеличивает использование ресурсов и затраты.

Согласно исследованию Premier, пациенты с COVID-19, получающие искусственную вентиляцию легких, имеют среднюю продолжительность пребывания в больнице 16,8 дней по сравнению с 6,8 днями для пациентов с COVID-19, которым вентиляция не требуется, и 10,8 дней для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких по другим причинам. Для сравнения, по оценке Агентства качества здравоохранения и исследований, средняя продолжительность пребывания в больнице составляет 4,6 дня.

Основная разница в стоимости между пациентами с COVID-19 на ИВЛ и всеми остальными связана с дополнительным использованием лекарств, в частности седативных средств и нейромышечных блокаторов, которые необходимы для облегчения боли и беспокойства, связанных с интубацией.Общие дополнительные затраты на лекарства варьируются от 5X-300X для патентов COVID-19, получающих искусственную вентиляцию легких, по сравнению с пациентами COVID-19, которые этого не делают, что обусловлено более высокими затратами на использование в расчете на одного пациента, а также большим общим объемом.

При сравнении затрат на препараты искусственной вентиляции легких для пациентов с COVID-19 и пациентов с другими заболеваниями, затраты все еще были в среднем на 42 процента выше, в основном за счет увеличения использования лекарств, связанного с более длительным пребыванием в больнице.

Проблема стабилизации предложения лекарств, пользующихся высоким спросом

ИВЛ не только увеличивает общие затраты больницы на оказание медицинской помощи, но также представляет собой проблему для цепочки поставок.Многие из распространенных седативных препаратов первого ряда, необходимых для вентиляции, испытывали историческую нехватку или испытывали точечную нехватку по всей стране по мере роста числа случаев COVID-19.

Данные

Premier® показывают, что во время пандемии спрос на многие из этих препаратов резко превысил исторические объемы. Несмотря на то, что текущее предложение большинства этих лекарств стабилизировалось, а уровень заполнения, похоже, на данный момент удовлетворяет потребности, цепочка поставок лекарств остается хрупкой. Если произойдет резкий рост спроса из-за увеличения числа случаев COVID-19, требующих вентиляции, страна может снова столкнуться с нехваткой этих препаратов.

Получение последних данных об искусственной вентиляции легких будет иметь решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов, поскольку случаи COVID-19 продолжают расти в Соединенных Штатах. Системы здравоохранения могут также рассмотреть возможность раннего консервирования лекарств, критически важных для поддержки ИВЛ, чтобы обеспечить их достаточное количество во время резкого увеличения количества пациентов. Многие поставщики — 88 процентов, согласно недавнему опросу Premier по созданию запасов лекарств от пандемии — увеличивают наличные запасы этих лекарств, чтобы обеспечить как минимум один месяц резкого роста спроса, а некоторые собирают запасы на 60 или 90 дней.

Со своей стороны, Premier обеспечила надежные поставки пропофола, дексмедетомидина и гидроморфона в рамках своей программы ProvideGx®, планируя в этом году вывести на рынок дополнительные лекарства, необходимые для лечения COVID-19. ProvideGx работает с партнерами-производителями для увеличения производства и обеспечения гарантийных запасов продукта на срок от трех до шести месяцев в обмен на долгосрочные, согласованные контракты с участниками. Во время пандемии модель была протестирована и доказала свою высокую эффективность. С марта программа ProvideGx выдержала рост спроса на 150 и более процентов без перебоев в поставках.

Узнать больше

Идеи, необходимые для того, чтобы оставаться впереди в сфере здравоохранения: подпишитесь на рассылку Premier’s Power Rankings и получайте оригинальные материалы наших экспертов на свой почтовый ящик один раз в месяц.

Джессика Дейли, RPh, BS, MA, PharmD

Вице-президент по стратегическому взаимодействию с поставщиками, Premier

Джессика руководит стратегическими отношениями Premier с поставщиками фармацевтической продукции и поддерживает инициативы поддержки ключевых участников Premier, включая ProvideGx и Intersectta.

Уэйн Рассел, RPh, PharmD, FASHP

Вице-президент по аптеке, Premier

Уэйн отвечает за договорные отношения с фармацевтической промышленностью, включая производителей, дистрибьюторов и оптовых торговцев, фармацевтические технологии и услуги, продукты, полученные из плазмы, вакцины и биоаналоги.