Токсический эпидермальный некролиз что это: The request could not be satisfied

клинические особенности и терапия – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© ВОРЖЕВА И.И., ХАШКИНА Л.А. — 2014 УДК 616.5+616.97+616:612.017.1

ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПИЯ

Ирина Ивановна Воржева1, Людмила Анатольевна Хашкина2 (‘Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической аллергологии и пульмонологии, зав. — д.м.н., проф. Б.А. Черняк; 2Иркутская городская клиническая больница №10, гл. врач — С.В. Есев)

Резюме. В статье представлена современная информация о причинах, факторах риска, течении и методах лечения токсического эпидермального некролиза. Приведенное собственное наблюдение хорошо иллюстрирует данные литературы, касающиеся этиологии болезни, клинической картины и рациональной фармакотерапии, включая особенности местного лечения.

Ключевые слова: токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла, клиническое наблюдение.

TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS: CLINICAL FEATURES AND MODERN METHODS OF TREATMENT

I.I. Vorzheva1, L.A. Hashkina2 (‘Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia; 2Irkutsk City Clinical Hospital № 10, Russia)

Summary. The article presents modern information about the causes, risk factors, course and methods of treatment of toxic epidermal necrolysis. Given their own observation is well illustrated by the literature data on the etiology of the disease, the clinical picture and rational pharmacotherapy, including features of local treatment.

Key words: toxic epidermal necrolysis, Lyell’s syndrome.

В 1956 г. А. Лайелл (А. Lyell) описал четырех пациентов с поражением кожи, похожим на распространенный ожог и назвал это состояние токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). ТЭН относится к редким синдромам, его распространенность варьирует в разных странах от 1,2 до 6 случаев на 1 млн населения [3,6]. Риск развития ТЭН зависит от вида препарата, генетической предрасположенности и таких факторов как аутоиммунные заболевания, опухоли, ВИЧ и другие инфекции, трансплантация костного мозга и пр. Смертность при ТЭН остается высокой, составляя 25-35%, достигая у некоторых категорий больных 90% [1,3,5,6,9]. Ранняя отмена «виновного» лекарства уменьшает риск смерти на 30% в сутки.

Причиной ТЭН чаще всего являются сульфаниламиды, противосудорожные средства (карбамазепин, барбитураты, ламотриджин), аллопуринол, НПВП, преимущественно оксикамового типа (мелоксикам, пирок-сикам), метамизол и другие пиразолоны, антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны), противогрибковые средства (тербинафин, флуконазол), антиретровирусные препараты абакавир и невирапин [3,5,7,8]. Патогенез ТЭН остается во многом неясным. Предполагается, что повреждение тканей обусловлено реакциями замедленной гиперчувствительности с участием цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов, продуцирующих большое количество агрессивных медиаторов, что приводит к апоптозу кератиноцитов, образованию булл и эпидермальному некрозу [1, 3, 4, 6].

В клинической картине ТЭН выделяют две фазы: острую и позднюю. Острая фаза продолжается около недели и начинается обычно с неспецифических симптомов: лихорадки, ощущения жжения глаз и кожи, боли в горле или дискомфорта при глотании. Часто эти признаки расцениваются как респираторная инфекция. В типичных случаях описанные симптомы предваряют на несколько дней манифестацию характерных для ТЭН поражений кожи и слизистых. Первые высыпания появляются обычно в виде эритематозных пятен и папул, а также багрово-красных или фиолетовых мишеневид-ных элементов, сливающихся в обширные поля. Затем на воспаленной и отечной коже появляются буллы и начинается чрезвычайно болезненная отслойка эпи-

дермиса на уровне базального слоя вследствие некроза. Формируется феномен Никольского: прикосновение к коже рядом с пузырем сопровождается смещением эпидермиса («кожа снимается как кожура с вареной свеклы»). В 90% случаев ТЭН развиваются эрозии и язвы слизистых рта и глотки, а также в уретре, влагалище, гортани. У 20% больных отмечается трахеит, бронхит, эзофагит, гастрит, энтероколит, цистит с эндоскопическим выявлением эрозий и, иногда, язв. При вовлечении нижних дыхательных путей возможны осложнения в виде бронхиолита, пневмонии и дыхательной недостаточности. Поражение глаз варьирует от конъюнктивита до наиболее тяжелого проявления — язвенно-некротического керато-конъюнктивита. Следствием повреждения кожи и слизистых является потеря белка, жидкости и электролитов, что может сопровождаться гемодина-мическими нарушениями.

Поздняя фаза и осложнения. Если больные не погибают в острый период, то далее начинается репарация кожи (без формирования рубцов и атрофии) и слизистых оболочек, а также восстановление функций внутренних органов. Этот процесс продолжается 3-4 недели или более длительный срок. Возможны и поздние осложнения: инфицирование кожи, слизистых оболочек и глаз, перфорация роговицы, симблефарон, перфорация язв желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, стриктуры кишечника, уретры, мочевого пузыря и влагалища, фимоз, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, сепсис и полиорганная недостаточность. В периоде реконвалесценции и отдаленные сроки пациенты наиболее часто отмечают «остаточные» глазные симптомы: сухость, повышенную чувствительность, избыточную васкуляризацию конъюнктивы и роговицы, а также выпадение ресниц. В коже наблюдаются участки гипер- или депигментации, иногда рубцы в местах инфицирования, ногти и волосы становятся тонкими и ломкими вплоть до тотальной алопеции. В целом, те или иные поздние осложнения отмечаются более чем у 50% больных, перенесших ТЭН [1,3,5,6].

Диагностика ТЭН проводится на основании анамнеза и клинической картины. Дополнительные методы исследования позволяют оценить тяжесть состояния и развитие осложнений. Для выявления причины болез-

ни, особенно у пациентов, принимавших несколько препаратов одновременно, ведущую роль играет тщательно собранный лекарственный анамнез. Первые симптомы заболевания появляются, как правило, через 2-3 недели от начала применения лекарственного препарата, сенсибилизация к антиэпилептическим препаратам может формироваться в течение более длительного периода — до двух месяцев [3,5,6].

Основные принципы лечения ТЭН включают отмену «виновного» препарата, помещение больного в отделение интенсивной терапии, предупреждение и лечение вторичной инфекции, коррекцию электролитных и белковых нарушений, тщательный уход за кожей, слизистыми, глазами, симптоматическое лечение по строгим показаниям [1,2,6]. Дискуссионными до сегодняшнего дня остаются вопросы применения системных корти-костероидов (СКС) и плазмафереза. Большинством экспертов лечение СКС рекомендуется начинать как можно раньше, используя средние или умеренно высокие дозы (преднизолон, метилпреднизолон 2-2,5 мг/кг/сутки или дексаметазон в общей суточной дозе 4-32 мг) с быстрым снижением объема терапии к 10-14 дню, что уменьшает риск вторичного инфицирования и сепсиса [1,2,6].

Современным направлением в лечении ТЭН является применение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), содержащих антитела к одному из наиболее агрессивных цитотоксических белков (Fas), продуцируемых CD8+ Т-лимфоцитами. ВВИГ, блокируя молекулярное взаимодействие этого цитотоксического белка с соответствующими рецепторами кератиноцитов, снижают их апоптоз, что сопровождается уменьшением эпидермального некролиза [1,3,6,9].

Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее сложности как этиологической диагностики, так и лечения ТЭН.

Больная П., 28 лет находилась на лечении с 27.01 по 21.02.2014 г. в отделении аллергологии и иммунологии ГКБ №10, куда была экстренно госпитализирована с диагнозом синдром Лайелла, вызванный аугментином. Поступила с жалобами на высыпания по всему телу с пузырями и отслоением кожи на лице, шее, спине, конечностях, лихорадку до 39-40 градусов. Кроме того, беспокоили боль в глазах, горле, мышцах, боль и жжение кожи, высыпания во рту и на губах, затруднение глотания, кровянистое отделяемое из глаз и влагалища, а также кашель, преимущественно сухой или с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты.

Из анамнеза болезни выяснено, что в связи с нарушением сна, раздражительностью, плаксивостью в середине декабря 2013 г. начала принимать корвалол по 30-40 капель 3-4 раза в день, непостоянно феназепам и в это же время ежедневно по рекомендации гинеколога эстроген-гестагенный препарат логест. За несколько дней до госпитализации появился озноб, повышение температуры тела до 39,5 градусов, боли в горле и не-

значительные мелкие пятнистые высыпания на спине. В качестве жаропонижающих принимала парацетамол, анальгин. В период с 23 по 26 января по назначению участкового терапевта лечилась ингавирином, эриусом, парацетамолом, анальгином, продолжая принимать корвалол и логест. 24.01 появились пятнистые высыпания по всему телу и кашель, по поводу которого дополнительно был назначен аугментин. Лихорадка возросла до 40° С, высыпания по всему телу стали сливаться, появились эрозии конъюнктивы и слизистых. 27.01 образовались пузыри, начала отслаиваться кожа и машиной скорой помощи больная доставлена в стационар.

Из анамнеза жизни: с 15 лет псориаз, последние 2 года ремиссия. Работает продавцом, контакта с вредными веществами нет. Курит, индекс 8 пачка/лет.

Объективный статус (рис. 1,2,3). Состояние крайне тяжелое, больная в сознании. Лихорадка 39,5° С. Выраженная гиперестезия кожи, глаз. Ограничен объем движений из-за боли в коже и мышцах. На коже багровые и фиолетовые пятнисто-папулезные высыпания, сливные на лице, шее, туловище. Вскрывшиеся буллы рассеяны по всему кожному покрову. Напряженные свежие буллы на кистях и подошвах. Поражено около 90% кожи, буллы на поверхности свыше 60%. Положительный симптом Никольского, резко выраженный на коже живота, спины. Эрозии конъюнктивы, слизистой рта, вульвы. Гнойное с примесью крови отделяемое из глаз, ротовой полости, влагалища.

Тоны сердца правильного ритма, ясные, частота сердечных сокращений 112 в минуту. АД 122/54 мм рт.ст. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, по передней поверхности в проекции трахеи влажные хрипы, частота дыхания до 20 в минуту, сатурация кислорода 91%.

В лабораторных анализах анемия (эритроциты 2,8х1012/л; гемоглобин 89 г/л), лейкопения (3,2х109/л) с палочкоядерным сдвигом (21%), тромбоцитопения (91х103/л), СОЭ 30 мм/ч, невысокая протеинурия и лейкоцитурия, значительная гематурия, сохраняющаяся весь острый период. Несмотря на заместительную терапию плазмой и белковыми препаратами, сохранялась гипопротеинемия на протяжении как острой, так и поздней фазы. Рентгенологически в легких выявлено только усиление легочного рисунка без инфильтратив-ных изменений.

При осмотре специалистом офтальмологом отмечен кератоконъюнктивит, гинекологом эрозивный вульво-вагинит.

В острой фазе болезни пациентка находилась в индивидуальной палате отделения интенсивной терапии. Проводилась оксигенотерапия, лечение преднизолоном (стартовая доза 120 мг в/в 5 дней с последующим снижением дозы и полной отменой препарата через 3 недели), октагамом (5% 250 мл однократно), инфузиями плазмы (№ 6, общий объем 2560 мл), растворами альбумина, аминокислот, электролитов и дезинтоксикационных средств. Учитывая высокую лихорадку и обширность

кожных повреждений с высоким риском инфекционных осложнений, антибактериальная терапия применялась в течение 15 дней (кларитроми-цин, цефепим, левоф-локсацин).

Чрезвычайно важную роль в ведении больных с ТЭН играет тщательная топическая терапия. Лечение кожных покровов проводили «открытым» способом с кварцеванием палаты и сменой по-

Рис. 1. Через 12 часов после госпитализации. Распространенные поражения кожи: сливающиеся пятна и папулы, отслаивающийся эпидермис, положительный симптом Никольского.

Рис. 2. Через 12 часов после госпитализации. Вскрывшиеся буллы в периорбитальной области, кровянисто-гнойное отделяемое из глаз и полости рта.

Щ*

L

Рис. 4. Через 24 дня. Эпителизация эрозий и характерная для ТЭН остаточная гиперпигментация.

Рис. 3. Через 8 дней. Обширные эрозии после отторжения эпидермиса на месте вскрывшихся пузырей.

стельного белья 2-3 раза в день. Для обработки кожи тела применяли 0,1% водный р-р перманганата калия, для лица, ротовой полости и вульвы 1% раствор хлор-гексидина, для промывания глаз и примочек на эрози-рованные участки кожи после вскрытия булл 0,02% раствор фурацилина. В глаза закапывали софрадекс, после прекращения гнойного отделяемого для профилактики синехий использовали 0,1% глазную гидрокортизоно-вую мазь, для ускорения репарации конъюнктивы и роговицы — корнерегель (глазную форму декспантенола).

Через 5 дней интенсивной комплексной терапии отмечено уменьшение выраженности воспаления и повреждения кожи и конъюнктивы, динамика со стороны слизистых была более медленной. В течение 12 дней сохранялась лихорадка до 38-39° С, после чего более 2 недель продолжался субфебрилитет. Мониторинг объективного состояния больной, включающий микробиологические исследования крови и мокроты, КТ легких,

УЗИ почек, органов брюшной полости и малого таза, позволил исключить пневмонию, сепсис и другие инфекционные осложнения. Развившийся через 2 недели кандидоз слизистой рта потребовал дополнительной терапии флуконазолом.

При прекращении экссудации и образовании корок (начало поздней фазы) кожу тела обрабатывали 1% р-ром перекиси водорода, на участки сохраняющейся экссудации в области вскрывшихся булл использовали порошок банеоцина. Для ускорения репарации эпидермиса применяли 5% аэрозоль декспантенола, в полости рта с этой целью использовали облепиховое масло. После 24 дней пребывания в специализированной клинике больная была выписана в удовлетворительном состоянии (рис. 4) с диагнозом: синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, керато-коньюнктивит, поражение слизистой рта, глотки, дыхательных путей, слизистой мочевых и половых путей, анемия, лейкопения, тромбоцитопе-ния), развившийся на фоне полипрагмазии (корвалол, феназепам, парацетамол, анальгин, аугментин, ингави-рин, логест). Наиболее вероятной причиной болезни является фенобарбитал в составе корвалола.

Данный случай наглядно иллюстрирует необходимость безотлагательной интенсивной терапии в полном объеме и в самые ранние сроки заболевания, в то же время необходимо избегать неоправданной полипраг-мазии. Кроме того, это наблюдение свидетельствует о том, что алгоритм этиологической диагностики ТЭН должен основываться на тщательном анализе лекарственного анамнеза. Аугментин в данном случае был наименее вероятной причиной, так как применялся уже на фоне манифестирующей картины ТЭН. В то же время фенобарбитал наряду с другими противоэпилепти-ческими препаратами занимает лидирующие позиции среди причин синдрома Лайелла [3,5,7,8].

ЛИТЕРАТУРА

1. Григорьев Д.В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла — современная трактовка проблемы // Русский медицинский журнал. — 2013. — № 22. — С.1073-1083.

2. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Мясникова Т.Н. и др. Лекарственная аллергия. Клинические рекомендации // Российский аллергологический журнал. — 2013. — №5. — С.27-40.

3. Advers cutaneous drug eruption / Ed. L.E. French. — Basel: KARGER, 2012. — 240 p.

4. Chung W.H., Hung S.I. Genetic Markers and Danger Signals in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis // Allergology International. — 2010. — № 59. — P. 325-332.

5. Drug hypersensitivity / Ed. W. Pichler. — Basel: KARGER, 2007. — 438 p.

6. Harr T., French L.E. Toxic epidermal necrolysis and StevensJohnson syndrome // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2010. — №5. — P. 39-40.

7. Levi N., Bastuji-Garin S., Mockenhaupt M. Medications as Risk Factors of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Children: A Pooled Analysis // Pediatrics. —2009. —№23. — P. 297-304.

8. Mockenhaupt M., Viboud C., Dunant A. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Assessment of Medication Risks with Emphasis on Recently Marketed Drugs. The EuroSCAR-Study // J Invest Dermatol. — 2008. — № 128. — P.35-44.

9. Tan S.K., Tay Y.K. Profile and Pattern of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in a General Hospital in Singapore: Treatment Outcomes // Acta Derm Venereol. — 2012. — № 92. — P.62-66.

REFERENCES

1. Grigoriev D.V. Exudative erythema multiforme, StevensJohnson syndrome and Lyells syndrome — a modern interpretation of the problem // Russkij Medicinskij Jurnal. — 2013. — № 22. — P. 1073-1083. (in Russian)

2. Ilina N.I., Latisheva T. V., Miasnikova T.N., et al. Drug allergy. Recommendations for clinicians // Rossiyskiy allergologicheskiy jurnal. — 2013. — №5. — P. 27-40. (in Russian)

3. Advers cutaneous drug eruption / Ed. L.E. French. — Basel: KARGER, 2012. — 240 p.

4. Chung W.H., Hung S.I. Genetic Markers and Danger Signals in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis // Allergology International. — 2010. — № 59. — P. 325-332.

5. Drug hypersensitivity / Ed. W. Pichler. — Basel: KARGER, 2007. — 438 p.

6. Harr T., French L.E. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-

Johnson syndrome // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2010. — №5. — P.39-40.

7. Levi N., Bastuji-Garin S., Mockenhaupt M. Medications as Risk Factors of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Children: A Pooled Analysis // Pediatrics. —2009. —№23. — P.297-304.

8. Mockenhaupt M., Viboud C., Dunant A. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Assessment of Medication Risks with Emphasis on Recently Marketed Drugs. The EuroSCAR-Study // J Invest Dermatol. — 2008. — № 128. — P.35-44.

Tan S.K., Tay Y.K. Profile and Pattern of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in a General Hospital in Singapore: Treatment Outcomes // Acta Derm Venereol. — 2012. — № 92. — P.62-66.

Информация об авторах: Воржева Ирина Ивановна — к.м.н., доцент кафедры, 664049, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической аллергологии и пульмонологии, e-mail: [email protected]; Хашкина Людмила Анатольевна — заведующая отделением аллергологии и иммунологии, 664031, Иркутск, Б. Рябикова, 31, городская клиническая

больница №10, e-mail: [email protected]

Information about the authors: Vorzheva Irina I. — PhD, docent of Department, 664049, Irkutsk, Microrayon Yubileiny,

100, State Medical Academy of Continuing Education, Department of Clinical allergology and pulmonology, e-mail: [email protected]; Hashkina; Lyudmila A. — Head of Department allergology and immunology, 664031, Irkutsk, Ryabikova st., 31, City Clinical Hospital №10, e-mail: [email protected]

© БАРАХОВСКАЯ Т.В., ЩЕРБАКОВА А.В. — 2014 УДК 616.12-008.313/.318-085.222-053.9

АНТИАРИМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Татьяна Васильевн Бараховская1, Щербакова Александра Витальевна2 (‘Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н. А.Н. Калягин; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра геронталогии и гериатрии, зав. — доц., к.м.н. В.Г. Пустозеров)

Резюме. Проведена оценка безопасности применения антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов старческого возраста в реальной клинической практике. Из 50 пациентов 16 (32%) принимали амиодарон, из них у 2 проводился контроль функции щитовидной железы. Комбинированную терапию ф-адреноблокатор и амиодарон) принимали 7 (14%) пациентов, а принимали только в-адреноблокаторы — 29 (58%), ни амиодарон, ни в-адреноблокаторы 5 (10%) пациентов с тенденцией к выраженной брадикардии. Патология щитовидной железы выявлена ранее на амбулаторном этапе у 16 (32%) пациентов: у 3 (19%) состояния гипотиреоза, у 12 (75%) эутиреоз и у 1 (6%) тиреотоксикоз. Из общего количества пациентов только у 13 (26%) проводилось исследование функции щитовидной железы в стационаре, причем это были пациенты с уже установленной патологией щитовидной железы. Только 6 (12%) пациентов принимали варфарин. Полученные данные позволяют констатировать неудовлетоврительное качество ведения больных с фибрилляцией предсердий.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, амиодарон, в-адреноблокаторы, контроль безопасности.

ANTIARRHYTHMIC DRUGS IN THE TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN ELDERLY PATIENTS

T.V. Barakhovskaya1, A.V. Shcherbakova2 (‘Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)

Summary. Evaluated the safety of use of antiarrhythmic drugs in atrial fibrillation (AF) in elderly patients in clinical practice. Of the 50 patients 16 (32 %) patients received amiodarone, in 2 of them a control of thyroid function had been conducted. 7 patients (14%) received combination therapy (в- blockers and amiodarone ), and 29 (58%) patients received only в- blockers, 5 patients (10)%) did not receive neither amiodarone, nor в-blockers because of a tendency to bradycardia. Thyroid disease was previously detected in outpatient conditions in 16 ( 32%) patients: in 3 (19% ) was state of hypothyroidism , in 12 (75%) — euthytiroidism and in 1 (6% ) — hyperthyroidism. In general only in 13 patients (26%) a thyroid function was investigated in the hospital, and these were the patients with already revealed pathology of thyroid gland. Only 6 (12%) patients received warfarin. The data obtained show insufficient quality of treatment of patients with atrial fibrillation .

Key words: atrial fibrillation, аmiodarone, в-adrenobloking agent, safety control.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в популяции составляет около 2% и увеличивается с возрастом. У пациентов в возрасте 80 лет распространенность ФП составляет около 10%, а старше 85 лет более 18%. Особенностями течения ФП у лиц пожилого и старческого возраста являются: многочисленные сопутствующие заболевания, более частое наличие постоянной, а не персистирующей ФП, повышение вероятность аритмогенного действия лекарственных средств, вследствие снижения функции печени и почек [5]. Амиодарон является препаратом выбора из антиаритмических препаратов (ААП) у больных с прогрессирующей хронической сердечной недостатьчностью (ХСН), с выраженной гипертрофией левого желудочка, у больных с нарушениями ритма при инфаркте миокарда, в то же время препарат вызывает различные экстракар-диальные эффекты, прежде всего изменение функции щитовидной железы (ЩЖ), которые наблюдаются у 1520% больных [4]. Следует напомнить, что заболевания ЩЖ среди лиц преклонного возраста отмечается вдвое чаще, чем среди населения других возрастных групп. У большинства пациентов, получающих амиодарон, сим-

птомы гипофункции ЩЖ отсутствуют. Диагноз устанавливают на основании повышения сывороточного уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При явном гипотиреозе снижаются уровни общего и свободного тироксина (Т4) [2]. Классические симптомы тиреотоксикоза (тремор рук, потливость, снижение массы тела), вызванные амиадороном также чаще слабо выражены и на первый план в клинической картине выходят сердечнососудистые расстройства [3]. Проявлением тиреотоксикоза при лечении амиодароном могут быть рецидив аритмии или нарастание стенокардии или сердечной недостаточности. Диагноз устанавливается на основании снижения уровня ТТГ и повышение концентрации Т4 [7]. Отмечено, что длительность лечения амиодаро-ном и кумулятивная доза препарата, не является предиктором развития дисфункции щитовидной железы [6]. При постоянной форме ФП для контроля за частотой сердечных сокращений препаратами первой линии являются в-адреноблокаторы. У пациентов в возрасте старше 75 лет риск тромбоэмболических осложнений увеличивается на 4%, что является важным фактором при правильной тактике выбора препаратов для пред-

Токсический эпидермальный некролиз: проблемы диагностики и терапии

А.С. Повзун¹, К.М. Крылов¹, П.К. Крылов¹, И.Б. Фурман¹, И.Э. Белоусова², К.Э. Мичунский¹, О.В. Орлова¹

¹ ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург

² ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург

Для корреспонденции: Орлова Ольга Викторовна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела термических поражений ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Повзун А.С., Крылов К.М., Крылов П.К., Фурман И.Б., Белоусова И.Э., Мичунский К.Э., Орлова О.В. Токсический эпидермальный некролиз: проблемы диагностики и терапии. Вестник интенсивной терапии. 2017;2:69–75.

В статье рассматриваются современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении токсического эпидермального некролиза — потенциально опасной для жизни слизисто-кожной реакции. Приведено описание двух клинических случаев.

Ключевые слова: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса—Джонсона, сидром Лайелла, апоптоз кератиноцитов, гранулизин, медико-экономический стандарт

Поступила: 22.12.2016

Литература

1. Григорьев Д.В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса—Джонсона и синдром Лайелла — современная трактовка проблемы. РМЖ. 2013; 22: 1073– 1083. [Grigor’ev D.V. Mnogoformnaya ekssudativnaya erite- ma, sindrom Stivensa—Dzhonsona i sindrom Laiella — sovremennaya traktovka problemy. RMJ. 2013; 22: 1073–1083. (In Russ)]
2. Katsambas D., Lotti T.M. European Handbook of Dermatological Treatments. Moscow: MEDpress-inform, 2008.
3. Lissia M. Toxic epidermal necrolysis (Lyell’s disease). Burns. 2010; 36: doi: 10.1016/j.burns.2009.06.213.
4. Endorf W., Cancio L.C., Gibran N.S. Toxic epidermal necrolysis clinical guidelines. J. Burn Care Res. 2008; 29: 706.
5. Johnson R., Jackson R., Bennion S.D. The effect of toxic epi- dermal necrolysis and erythema multiforme major patients sera on human keratinocyte viability in culture. Clin. Res. 1994;
6. Самцов А.В., Белоусова И.Э. Буллезные дерматозы: мо- нография. СПб.: Коста, 2012. [Samtsov A.V., Belousova I.E. Bulleznye dermatozy: monographiya. -Petersburg: Kosta, 2012. (In Russ)]
7. Valeyrie-Allanore L. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th Ch. 40. Epidermal Necrolysis (Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). 2012.
8. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Fabre P. et al. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). Incidence and drug etiology in France (1981–1985). Arch. Dermatol. 1990; 126: 37.
9. Roujeau J.C., Kelly P., Naldi L. et al. Medication use and the risk of Stevens—Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 1600–1607.
10. Mockenhaupt M., Viboud C., Dunant A. et al. Stevens—Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Assessment of medication risks with emphasis on recently marketed The Euro SCAR-study. J. Invest. Dermatol. 2008; 128: 35–44.
11. Auquier-Dunant A., Mockenhaupt M., Naldi L. et al. Correlation between clinical patterns and causes of erythema multiforme major, Stevens Johnson and toxic epidermal necrolysis. Arch. Dermatol. 2002; 138: 1019–1024.
12. Rzany B., Correia O., Kelly P. et al. Risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis during first weeks of antiepileptic therapy: A case control study. Lancet. 1999; 353: 2190–2194.
13. Halevy S., Ghislain D., Mockenhaupt M. et al. Allopurinol is the most common cause of Stevens—Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58: 25–32.
14. Fagot J.P., Mockenhaupt M., Bouwes-Bavinck J.N. et al. Nevirapine and the risk of Stevens—Johnson syndrome or toxic epidermal AIDS. 2001; 15: 1843–1848.
15. Mockenhaupt M., Messenheimer J., Tennis , Schlingmann J. Risk of Stevens—Johnson and toxic epidermal necrolysis in new users of antiepileptics. Neurology. 2005; 64: 1134–1138.
16. Sassolas B., Haddad C., Mockenhaupt M. et al. ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in Stevens—John- son syndrome and toxic epidermal necrolysis: Comparison with case-control analysis. Clin. Pharmacol. Ther. 2010; 88(1): 60–68.
17. Paul C., Wolkenstein , Adle H. et al. Apoptosis as a mecha- nism of keratinocyte death in toxic epidermal necrolysis. Br. J. Dermatol. 1996; 134: 710–714.
18. Abe , Yoshioka N., Murata J., Fujita Y., Shimizu H. Granulysin as a marker for early diagnosis of the Stevens—Johnson syn- drome. Ann. Intern. Med. 2009; 151: 514–515.
19. Shay , Kheirkhah A., Liang L. et al. Amniotic membrane trans- plantation as a new therapy for the acute ocular manifestations of Stevens—Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Surv. Ophthalmol. 2009; 54: 686–696.
20. Lebargy , Wolkenstein P., Gisselbrecht M. et al. Pulmonary complications in toxic epidermal necrolysis: Prospective clinical study. Intensive Care Med. 1997; 23: 1237–1244.
21. Bastuji-Garin S., Fouchard N., Bertocchi M. et al. SCORTEN: A severity-of illness score for toxic epidermal necrolysis. J. Invest. Dermatol. 2000; 115: 149–153.
22. Correia O., Delgado L., Ramos P., Resende C., Torrinha J.A. Cutaneous T-cell recruitment in toxic epidermal necrolysis: Further evidence of CD8+ lymphocyte involvement. Arch. Dermatol. 1993; 129: 466–468.
23. Шлык И.В., Крылов К.М. Лечение поражений дыхательных путей у пострадавших с комбинированной термической травмой: Учеб. пособие. СПб.: Изд-во НИИ СП им. И.И. Джа- нелидзе, [Shlyk I.V., Krylov K.M. Lechenie porazhenii dy- hatel’nyh putei u postradavshih s kombinirovannoi termicheskoi travmoi. Tutorial. St.-Petersburg: Isd-vo NII SP, 2003. (In Russ)]
24. Kardaun H., Jonkman M.F. Dexamethasone pulse therapy for Stevens—Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm.Venereol. 2007; 87: 144. doi: 10.2340/00015555-0214.
25. Bamichas G., Natse , Christidou F. et al. Plasma exchange in patients with toxic epidermal necrolysis. Ther. Apher. 2002; 6: 225–228.
26. Wolkenstein , Latarjet J., Roujeau J.C. et al. Randomised comparison of thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet. 1998; 352: 1586–1589.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи — Staphylococcal scalded skin syndrome

Синдром ошпаренной кожи стафилококка ( SSSS ) — это дерматологическое заболевание, вызываемое Staphylococcus aureus .

Признаки и симптомы

Заболевание проявляется широко распространенным образованием заполненных жидкостью пузырей, тонкостенных и легко лопающихся, и у пациента может быть положительный симптом Никольского . Болезнь Риттера новорожденных является наиболее тяжелой формой ССРМ со схожими признаками и симптомами. SSSS часто включает широко распространенную болезненную эритродермию , часто затрагивающую лицо, подгузник и другие интертригинозные области. Могут присутствовать обширные участки десквамации . В начале курса видны периоральные корки и трещины. В отличие от токсического эпидермального некролиза , SSSS щадит слизистые оболочки. Чаще всего встречается у детей младше 6 лет, но может наблюдаться и у взрослых с ослабленным иммунитетом или почечной недостаточностью .

Патофизиология

Синдром индуцируются эпидермолитическими экзотоксинами ( exfoliatin ) А и В, которые освобождены от золотистого стафилококка и вызывают отряд в пределах эпидермального слоя, путем разрушения десмосом . Один из экзотоксинов кодируется на бактериальной хромосоме, а другой — на плазмиде . Эти экзотоксины представляют собой протеазы, которые расщепляют десмоглеин-1 , который обычно удерживает вместе слои гранулезной и шиповидной кишки , аналогично патофизиологии аутоиммунного кожного заболевания, вульгарной пузырчатки .

Диагностика

SSSS — это клинический диагноз. Иногда это подтверждается выделением S. aureus из крови, слизистых оболочек или биопсией кожи; однако они часто бывают отрицательными. Биопсия кожи может показать разделение поверхностного слоя эпидермиса (внутриэпидермальное разделение), отличающее SSSS от TEN, при котором разделение происходит в дермо-эпидермальном соединении (субэпидермальное разделение). SSSS может быть трудно отличить от токсического эпидермального некролиза и пустулезного псориаза.

Уход

Основой лечения SSSS является поддерживающая терапия и искоренение первичной инфекции. Консервативные меры включают регидратацию, жаропонижающие средства (например, ибупрофен или парацетамол ), лечение термических ожогов и стабилизацию состояния. Следует вводить парентеральные антибиотики, чтобы покрыть S. aureus . Большинство штаммов S. aureus, участвующих в SSSS, имеют пенициллиназы , поэтому они устойчивы к пенициллину. Поэтому обычно показано лечение нафциллином , оксациллином или ванкомицином . Клиндамицин иногда также используется из-за его ингибирования экзотоксинов.

Прогноз

Прогноз SSSS у детей отличный, с полным разрешением в течение 10 дней после лечения и без значительных рубцов. Тем не менее, SSSS необходимо тщательно дифференцировать от токсического эпидермального некролиза , который имеет плохой прогноз. Прогноз у взрослых обычно намного хуже и зависит от различных факторов, таких как время до лечения, иммунитет хозяина и сопутствующие заболевания.

История

Клинические особенности были впервые описаны в 1878 году бароном Готфридом Риттером фон Риттерсхайном, который наблюдал 297 случаев заболевания среди детей в одном чехословацком детском доме за 10-летний период.

В 1885 году Нил Филатов и в 1894 году Клемент Дьюкс описали экзантематическое заболевание, которое они считали формой краснухи, но в 1900 году Дьюкс идентифицировал его как отдельную сущность, которая стала известна под названием болезнь Дьюка. , Болезнь Филатова, или четвертая болезнь. Хотя Дьюкс идентифицировал его как отдельную сущность, считается, что он не отличается от скарлатины, вызванной стафилококковым экзотоксином, после того, как в 1979 году Кейт Пауэлл предложил приравнять его к состоянию, известному в настоящее время как синдром ошпаренной кожи стафилококка.

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка

<img src=»https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>

Синдром Лайелла — лечение, цены и запись на консультацию врача в отделение аллергологии «ИАКИ» ЦАО

Симптомы

При возникновении данных симптомов обязательно обратитесь к врачу! При отсутствии своевременной неотложной помощи велика вероятность летального исхода!

1. Острое нарушение общего состояния пациента с симптомами интоксикации, повышение температуры.
2. Появляется кожная сыпь по типу «коревой» или «скарлатинозной» с единичными болезненными элементами.
3. Возникновение на коже через несколько часов (в среднем через 12 часов)больших плоских пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые и быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета.
4. Характерный признак -симптом Никольского (при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация (отслаивание) эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности).
5. Вся кожа пациента становится красной и резко болезненной при дотрагивании, внешний вид напоминает ожог кипятком II-III степени. Наблюдается характерный симптом «смоченного белья» (кожа при прикосновении к ней легко сдвигается и сморщивается). Эндокринологи (эндокринные заболевания)
6. Возможно токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек.

Причины

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, тщательного сбора анамнестических данных, установление причины развития заболевания.

При необходимости консультативную помощь Вам могут оказать смежные специалисты, опытные врачи, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения аллергии в этих направлениях медицины.

Лабораторная диагностика направлена на дифференцию с другими острыми дерматитами, сопровождающимися образованием пузырей: актиническим дерматитом, пузырчаткой, контактным дерматитом, синдромом Стивенса-Джонсона и т.д.

Лечение

Лечение пациентов проводится в условиях стационара и включает целый комплекс терапевтических мероприятий с учетом токсико-аллергический характер заболевания.

В тяжелых случаях – лечебные мероприятия проводятся в условиях реанимационного отделения стационара!

Внимание!

Подбор лекарственной терапии должен производиться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и риска возможных побочных эффектов.

Просим Вас не заниматься самолечением на основании данных сети Интернет!

Телефон отделения: +7 (495) 695-56-95

Врачи больницы им. Г.Н. Сперанского вернули кожу девочке с редким синдромом Лайелла

Бригада реаниматологов и хирургов детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы спасла от неминуемой гибели 13-летнюю девочку с редким синдромом Лайелла, при котором кожа сходит с тела чулком, вызывая массивные и обильные кровотечения слизистой. По статистике, в 90% случаев пациенты от такой тяжелой болезни умирают, либо полностью теряют зрение.

Родители ребенка рассказали, что за последний год девочка сидела на строгой диете и сбросила 20 кг. При росте 167 см подросток стала весить около 40 кг. В городе на юге России, где жила семья девочки, обеспокоенные родители нашли частную клинику, в которой помогают пациентам с расстройством пищевого поведения. Девочка попала туда в мае 2018 года с диагнозом нервная анорексия. Ребенку назначили терапию, спустя три недели девочка вдруг начала кашлять, на теле появилась сыпь. Ее лечили от ОРВИ, скарлатины, пузырчатки, но ей становилось только хуже.

В июне, когда кожа начала буквально пластами слезать с тела ребенка, девочку госпитализировали в Москву с диагнозом: синдром Лайелла – токсический эпидермальный некролиз на площади 98% поверхности тела. На самых ранних этапах сложно диагностировать крайне редкий синдром Лайелла – тяжелейшую аллергическую реакцию на лекарственные препараты, а в некоторых случаях даже на продукты питания. Как было установлено, такую реакцию организма вызвал один из лекарственных препаратов, который назначили девочке в частной клинике.

Девочка поступила детскую больницу №9 им. Г.Н. Сперанского в крайне тяжелом состоянии, в том числе с серьезными осложнениями, которые вызвал синдром Лайелла: сепсис, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, коагулопатия потребления, двухсторонняя пневмония, геморрагический гастрит, дуоденит. Любое касание вызывало массивное обильное кровотечение из носа, изо рта, с языка, десен, пищевода, желудка. Температура тела опускалась до 29 градусов, отказывали почки. За жизнь и здоровье девочки боролись реаниматологи, хирурги, офтальмологи, урологи. Подростка согревали на специальной кровати, подбирали перевязочные материалы для восстановления кожного покрова, чистили кровь с помощью ультрагемофильтрации. Назначили антибактериальную, антигистаминную, противовоспалительную терапии. Была проделана колоссальная и трудоемкая работа. И через три недели она ознаменовалась победой – девочку перевели из реанимации в отделение с восстановленным кожным покровом, отсутствием кровотечений.

На сегодняшний день у девочки анализы здорового человека и она уверенно идет на поправку. Она забыла о диетах и с удовольствием ест любимый шоколад.

Синдром Лайелла у детей и взрослых — причины, симптомы, лечение и клинические рекомендации

Реаниматолог Александр Черновоб острой патологии с иммунным механизмом развития и высоким процентом летальных исходов

К сожалению, до сих пор есть заболевания, которые за считанные часы доводят, казалось бы, совершенно здорового человека до критического состояния и имеют крайне неблагоприятный ­прогноз.Одним из таких заболеваний является синдром Лайелла (L51.2 по МКБ-10).

В СМИ широко обсуждался скандальный случай смерти от данной патологии — гибель в июле 2003 года журналиста, депутата Государственной Думы третьего созыва Юрия ­Щекочихина.

Свидетели отмечали необъяснимое резкое ухудшение его состояния: «за две недели превратился в глубокого старика, волосы выпадали клоками, с тела сошла кожа, практически вся, один за другим отказывали внутренние органы» («Новая газета», выпуск № 20 от 24 марта 2008 г.).

По факту смерти депутата было заведено уголовное дело по статье 105 УК РФ ч. 1 — «Убийство». Родственники и подхватившая ажиотаж пресса твердили об отравлении, в частности таллием. Семь месяцев проводились соответствующие экспертизы, эксгумировали тело депутата. Лишь к марту 2004 года были установлены обстоятельства стремительного ухудшения состояния Щекочихина. Диагноз и причина смерти — синдром Лайелла, острая сердечно-сосудистая ­недостаточность.

Из истории синдрома

Впервые эту патологию описал в 1956 году шотландский дерматолог Алан Лайелл. Он систематизировал 11 сообщений о 14 случаях этого заболевания, 4 из которых наблюдал ­лично.

Лайелл заменил принятое ранее обозначение «острый пемфигус» на «токсический эпидермальный некролиз» ­(ТЭН).Дело в том, что у всех пациентов отмечалась сыпь, «имеющая сходство с ошпариванием кожи объективно и субъективно». Сыпь и послужила основным диагностическим признаком для выделения новой нозологической единицы. Термин «токсический» Лайелл ввел, полагая, что заболевание вызывается токсемией — циркулирующим в организме определенным токсином. «Некролиз» — медицинский неологизм, придуманный самим Лайеллом, скомбинировавшим в нем основной клинический признак — «эпидермолиз» и гистопатологический признак — «некроз».

Также Лайелл отметил тяжесть поражения слизистых оболочек и необычную слабость воспалительных процессов в дерме — «дермальное ­безмолвие».

В научном мире заболевание получило имя своего первооткрывателя еще при жизни Лайелла — в 60‑е годы. Однако сам дерматолог всегда использовал обозначение ­ТЭН.

В 1967 году, проведя целевой опрос коллег по всей Великобритании, Лайелл представил самое обширное на сегодняшний день обобщение по ТЭН — 128 случаев заболевания. В том же году он описал 4 формы ТЭН, соответствующие определенной этиологии: стафилококковая, лекарственная, смешанная и ­идиопатическая.

«Некролиз»  — медицинский неологизм, придуманный самим Лайеллом, скомбинировавшим в нем основной клинический признак  — «эпидермолиз» и гистопатологический признак —  ­«некроз».

В настоящее время стафилококковая форма синдрома Лайелла выделена в отдельную нозологическую единицу: стафилококковый синдром ошпаренной кожи (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS, L00 по МКБ-10).

Эпидемиология

С 70‑х годов в медицине ведется ежегодный учет распространенности синдрома Лайелла. По данным разных авторов, показатели колеблются в пределах 0,4–1,3 случая на 1 млн населения в год. Показатели смертности составляют 20–60 % от числа заболевших, в зависимости от состояния системы здравоохранения региона. Таким образом число смертей от данной патологии по всему миру за год исчисляется тысячами. Среди аллергических реакций немедленного типа по показателю смертности синдром Лайелла уступает лишь анафилактическому шоку. В общей структуре лекарственных аллергий доля синдрома Лайелла составляет 0,3 %. Чаще болеют женщины: соотношение с пациентами-мужчинами 1,5:1. Прямой зависимости риска заболевания от возраста не выявлено. Группой риска считаются пациенты, ранее перенесшие синдром Лайелла, особенно в детском ­возрасте.

Самая распространенная форма синдрома — лекарственная, до 80 % всех ­случаев.После лекарственной, второй по частоте причиной выступают злокачественные новообразования (особенно лимфомы). Частота идиопатических случаев синдрома составляет 5–10 %.

У детей Лайелла синдром чаще — до 60 % случаев — имеет инфекционную этиологию. Особая группа риска проявления болезни среди детей — это перенесшие в раннем возрасте ОРВИ и прошедшие в связи с этим курс лечения ­НПВП.

Этиология

Дискуссии об этиологии и патогенезе синдрома Лайелла продолжаются. Наиболее изучена лекарственная форма заболевания, которая развивается из‑за нарушения способности организма к обезвреживанию реактивных промежуточных лекарственных метаболитов. Данные метаболиты взаимодействуют с тканями, в результате формируется антигенный комплекс, иммунный ответ на который и инициирует развитие ­болезни.

Фактически доказана и генетическая предрасположенность к данной патологии, в частности у лиц с рядом антигенов комплекса гистологической совместимости HLA: A2, А29, В12, В27, DR7. Наличие в организме хронических очагов инфекции (синусит, тонзиллит, холецистит и т. п.), приводящих к снижению иммунитета, — увеличивает риск заболевания. Особую группу риска составляют ВИЧ-инфицированные пациенты: у них риск развития синдрома Лайелла в 1000 раз выше, чем в общей ­популяции.

Диагностика

Для дифференциальной и лабораторной диагностики провокационные пробы не проводятся, поскольку высок риск неконтролируемых осложнений. Наиболее распространены внеорганизменные диагностические пробы, основанные на реакциях клеток крови пациента на сенсибилизировавшее организм вещество. К ним относятся: тест дегрануляции базофилов по Шелли, реакция агломерации лейкоцитов по Флеку, реакция бластной трансформации лимфоцитов, гемолитические ­тесты.

У ВИЧ-инфицированных пациентов риск развития синдрома Лайелла в 1000 раз выше, чем в общей ­популяции.

Апоптоз кератиноцитов — один из первых тканевых морфологических признаков синдрома Лайелла. Всё большее распространение приобретает пункционная биопсия с использованием замороженных срезов кожи. При этом выявляются отсутствие типичных акантолитических клеток, тотальный эпидермальный некролиз, под- и внутриэпидермальные ­пузыри.

Течение

По характеру течения выделяют три варианта клиники синдрома ­Лайелла:

1. Молниеносная форма — до 10 % всех случаев. Развивается в течение нескольких часов. Этиология: идиопатическая или лекарственная. Кожные поражения за сутки охватывают до 90 % поверхности тела. Нарушение сознания вплоть до коматозного. Острая почечная недостаточность — анурия. Ввиду того, что эти пациенты в большинстве своем не доживают до госпитализации или поступают уже в терминальном состоянии, летальный исход составляет 95% в течение 2–3 суток. На вскрытии внутренние органы обычно ­интактны.
2. Острая форма — 50–60 % случаев. Поражение кожи и слизистых проходит весь спектр созревания: от высыпаний до некролиза. Площадь некролизированных поверхностей может достигать 70 % поверхности тела. Заболевание длится от 7 до 20 суток. Начиная с 3–4 суток появляются симптомы почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, легочной недостаточности, инфекционные осложнения — прежде всего пульмональные и инфекции мочеполовой системы, а при прогрессировании заболевания — сепсис. Летальность достигает 60 %.
3. Благоприятное течение (сглаженная форма) — частота до 30 % случаев. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек не превышает 50 % поверхности тела. Клинические проявления достигают пика на 5–6 сутки заболевания. Затем, в течение 3–6 недель, наблюдается улучшение состояния пациента до полного восстановления ­здоровья.

У подавляющего числа пациентов — более 90 % — присутствуют эрозивные изменения слизистых оболочек. Типичны жалобы на болезненность по ходу уретры при мочеиспускании и ­светобоязнь.

Характерен положительный симптом Никольского: отслойка эпидермиса на внешне неизмененной коже при скользящем надавливании и отслойка околопузырного эпидермиса при потягивании за обрывок пузырной покрышки. При особо тяжелых формах наблюдается тотальная отслойка эпидермиса при трении по всей поверхности тела ­пациента.

Синдром Стивена — Джонсона или синдром ­Лайелла?

Один из главных прогностических факторов при синдроме Лайелла — площадь некролизированной поверхности. Поэтому очень важна правильная оценка ее протяженности. Для этого используются те же правила, что и в комбустиологии: правило «девятки» — когда руки, грудь и живот считаются по 9 % поверхности тела, а спина и ноги — по 18 %; и правило «однопроцентной ладони». Для более точной оценки рекомендуется измерять площадь отделенного и отделяемого эпидермиса не только на участках с выраженными эритематозными изменениями, но и на отдаленных от «эпицентра» участках ­тела.В зависимости от площади пораженной некролизом поверхности выделяют клинические отличия синдрома Лайелла от синдрома Стивена — ­Джонсона.

На протяжении 30 лет — с конца 70‑х — кортикостероиды считались обязательным звеном в терапии синдрома Лайелла. В последние годы появились критические замечания по поводу их эффективности: в частности, указывается, что при их использовании возрастает риск септических ­осложнений.

В последние годы набирает популярность теория, что эти синдромы являются двумя вариантами тяжелого исхода эпидермолитической кожной реакции на медикаменты и отличаются лишь степенью отслойки кожного ­покрова.

Системная терапия

К сожалению, единых клинических рекомендаций при диагностированном синдроме Лайелла не существует. Это связано прежде всего с полиорганностью поражений, что предполагает в первую очередь разнонаправленную посимптомную ­терапию.Для лечения синдрома Лайелла правило «отмены последнего» назначенного медикамента чаще всего неэффективно, так как время проявления заболевания варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Поэтому рекомендуется отмена всех ранее назначенных медикаментов и экстренная симптоматическая терапия. Подтверждено, что быстрая и тотальная отмена всех медикаментов при невозможности четкого выявления определенного аллергена — улучшает прогноз заболевания на 30 %. В рамках специфического лечения аллергического синдрома Лайелла большинством исследователей однозначно ­рекомендованы:

1. экстренная, желательно в первые же часы заболевания, каскадная плазмофильтрация (плазмаферез), позволяющая удалить до 80 % плазмы пациента. При технической невозможности плазмафереза рекомендована ­гемосорбция;
2. массивная системная кортикостероидная терапия. Рекомендуемые схемы кортикостероидов варьируют от 3–4 мг/кг массы тела в первые сутки заболевания до полного запрета при ухудшении состояния ­пациента;
3. внутривенные иммуноглобулины. Ежесуточная доза начиная с первого дня заболевания варьируется от 0,2 до 0,75 г/кг массы тела пациента. Длительность цикла — от 4 до 12 дней. Эффективность иммуноглобулинов обусловлена содержанием в них естественных анти-Fas-антител, регулирующих апоптоз и пролиферацию в интактных и трансформированных лимфоидных клетках. Они снижают частоту бактериальных осложнений и предотвращают прогрессирование ­синдрома;
4. гипербарическая оксигенация при отсутствии в легких пациента абсцессов, каверн и свободной проходимости дыхательных ­путей.

Лечение поражений кожного покрова и слизистых проводят по принципам терапии ожогов. Соблюдается режим парентерального питания. Коррекция инфузий осуществляется в зависимости от состояния ­пациента.

В период нахождения в стационаре обязательны регулярные — не реже одного раза каждые 72 часа — осмотры урологом, окулистом, стоматологом, отоларингологом, чтобы вовремя выявить и назначить соответствующую терапию при поражении слизистых ­оболочек.

Прогноз

С 2011 года на Западе распространена SCORTEN шкала оценки тяжести синдрома Лайелла. В ней учитываются следующие прогностические ­факторы:

• возраст пациента > 40 ­лет;
• ЧСС > 120 уд. в мин.;
• наличие сопутствующего злокачественного онкологического ­заболевания;
• площадь пораженной поверхности тела > 10 %;
• уровень мочевины крови > 10 ммоль/л;
• уровень бикарбонатов плазмы
• глюкоза крови > 14 ммоль/л.

Наличие каждого фактора увеличивает риск летального исхода. Так, примерный риск смерти составляет: при наличии 1 фактора — до 3,2 %; 2‑х факторов — 12,1 %; 3‑х факторов — 35,3 %; 4‑х факторов — 58,3 %; 5 и более факторов — 90 %.

Клинический случай

В 2009 году в Донецке я стал свидетелем редчайшего для Донбасса (всего 6 случаев в Донецкой области за период с 1991 по 2013 годы!) случая синдрома Лайелла. Пациентка: 37 лет. Аллергический и инфекционный анамнезы — не отягощены. За трое суток до поступления заболела простудным заболеванием. Лечилась «знакомыми» лекарствами: таблетки от кашля, глазные, носовые капли, витамины. С вечера второго дня появились зуд, высыпания. Самостоятельно принимала супрастин. После кратковременного облегчения — состояние ухудшилось. Вечером на третьи сутки, после обморока доставлена БСМП в городскую больницу, в течение нескольких часов переведена в областную ­клинику.

Поступила женщина с гиперемированной кожей на грудной клетке, плечах, внутренних поверхностях бедер. На третий день появились наполненные мутноватым содержимым пузыри. Объем иных достигал 100 мл. На протяжении всего периода сохранялась гиперемия век, склер, слизистых оболочек ротовой полости, перианальной ­области.

С третьих суток комбустиологом неоднократно предпринимались попытки закрыть раневую поверхность ксенокожей. Однако кратковременные периоды спокойствия сменялись у пациентки психомоторным возбуждением, что приводило к смещению повязок и ксенокожи. Ни один лоскут не прижился. На протяжении двух недель в реанимационном отделении пациентка более половины времени провела в вынужденном медикаментозном сне. А с шестых суток, когда состояние пациентки стало критическим, ее перевели на постоянную ­ИВЛ.

В данном случае синдром Лайелла диагностирован в течение двух суток после поступления пациентки в стационар; течение заболевания было не молниеносным, а скорее острым; проводилась посимптомная терапия, но спасти женщину не ­удалось.

Некролиз эпидермальный токсический — это… Что такое Некролиз эпидермальный токсический?

остро развивающийся дерматоз аллергического генеза, характеризующийся генерализованным некрозом эпидермиса с последующим его отслоением от дермы.

Причиной развития заболевания является в основном прием лекарственных средств (сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов, производных пиразолона и др.), особенно сочетанное применение различных препаратов (лекарственных коктейлей). Известны случаи развития Н.э.т. в результате интоксикации производственными химическими веществами и недоброкачественными пищевыми продуктами. В патогенезе дерматоза ведущая роль принадлежит аллергической реакции, по тяжести уступающей лишь анафилактическому шоку.

Токсический эпидермальный некролиз, как правило, возникает через несколько часов или дней после приема лекарственного препарата. Процесс начинается внезапно: температура тела поднимается до 38—39° и выше, резко ухудшается самочувствие, появляется сыпь, состоящая чаще из гиперемических пятен, реже петехиальных, уртикарных или эритематозно-буллезных высыпаний. В этом периоде изменения кожи соответствуют картине обычной Токсидермии или крапивницы (Крапивница). Нередко заболевание начинается с эритематозных и буллезных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, носа, в области глаз и наружных половых органов. В дальнейшем присоединяется распространенная сыпь, характерная для многоформной экссудативной эритемы. В таких случаях Н.э.т. напоминает синдром Стивенса — Джонсона (см. Эритема экссудативная многоформная). Однако через несколько дней развивается болезненная диффузная эритема с коричневатым оттенком, быстро распространяющаяся. что не типично для синдрома Стивенса — Джонсона. Примерно через 12 ч после появления диффузной эритемы происходит отслоение эпидермиса. При прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами (симптом смоченного белья), легко оттягивается и отторгается с образованием обширных болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Скопление жидкости в области поврежденного эпидермиса обусловливает появление дряблых пузырей, увеличивающихся в размере при минимальном давлении на них. Пораженная кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. На соседних, нормальных на вид участках кожи при легком трении эпидермис отделяется и смещается. Возможно отслоение обширных участков слизистой оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, уретры. Тяжесть заболевания усугубляется развитием сердечно-сосудистой, легочной или почечной недостаточности.
При Н.э.т. необходима срочная госпитализация больного, желательно в реанимационное отделение. До этого врач поликлиники или скорой помощи должен отменить лекарственный препарат, вызвавший заболевание, и попытаться вывести его из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное питье). Необходимо ввести парентерально антигистаминные (супрастин, пипольфен, димедрол) и гипосенсибилизирующие (препараты кальция, натрия тиосульфат, магния сульфат) средства. В стационаре назначают кортикостероиды (в больших дозах), проводят гемосорбцию (Гемосорбция), патогенетическую терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, водно-электролитного и белкового баланса и др.). В ряде случаев показаны антибиотики. Наружно применяют эпителизирующие (солкосерил), кортикостероидные и антибактериальные (для профилактики инфицирования) мази. При клиническом выздоровлении после выписки из стационара больной должен продолжать прием кортикостероидов в малых дозах, Постепенную их отмену проводит врач поликлиники. В амбулаторной карте больного должна быть пометка о лекарственном препарате, вызвавшем заболевание.
Исход Н.э.т. без лечения, как правило, летальный. При лечении прогноз сомнительный (важное значение имеют сроки начала лечения). Профилактика — назначение лекарственных препаратов с учетом их переносимости в прошлом, осторожность в применении лекарственных коктейлей.

Библиогр.: Дифференциальная диагностика кожных болезней, под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина, с. 229 и др., М., 1989; Самцов В.И. и Подвысоцкая И.И. Токсический эпидермальный некролиз, Вестн. дерм. и вен., № 12, с. 16, 1979.

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) — кожные заболевания

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз обычно начинаются через 1-3 недели после начала приема лекарства (если он вызван лекарством) с лихорадкой, головной болью, кашлем, кератоконъюнктивитом (воспалением конъюнктивы и роговицы в глазах) и ломота в теле. Затем начинаются кожные изменения с плоской красной сыпью на лице, шее и туловище, которая позже нередко распространяется по всему телу по нерегулярной схеме.Участки сыпи увеличиваются и распространяются, часто в центре образуются волдыри. Кожа на волдырях очень рыхлая, и ее легко стереть, часто просто легким прикосновением или потягиванием, а волдыри отслаиваются в течение 1–3 дней.

При синдроме Стивенса-Джонсона поражается менее 10% поверхности тела. При токсическом эпидермальном некролизе отслаиваются большие участки кожи и поражается более 30% поверхности тела. Пораженные участки болезненны, человек очень плохо себя чувствует с ознобом и лихорадкой.У некоторых людей выпадают волосы и ногти. Могут быть поражены ладони и подошвы.

При обоих заболеваниях язвы появляются на слизистых оболочках рта, горла, заднего прохода, половых органов и глаз. Повреждение слизистой оболочки рта затрудняет прием пищи, а закрытие рта может быть болезненным, и человек может пускать слюни. Глаза могут стать очень болезненными, опухшими и покрыться коркой настолько, что они закроются. Роговица может покрыться рубцами. Отверстие, через которое проходит моча (уретра), также может быть поражено, что затрудняет мочеиспускание и делает его болезненным.Иногда поражаются слизистые оболочки пищеварительного и дыхательного трактов, что приводит к диарее и кашлю, пневмонии и затрудненному дыханию.

Потеря кожи при токсическом эпидермальном некролизе подобна тяжелому ожогу и в равной степени опасна для жизни. Люди очень больны и могут быть не в состоянии есть или открывать глаза. Огромное количество жидкостей и солей может просачиваться из больших, сырых, поврежденных участков. Люди, страдающие этим заболеванием, очень подвержены органной недостаточности. Они также подвержены риску инфицирования на участках поврежденных, обнаженных тканей.Такие инфекции являются наиболее частой причиной смерти людей с этим заболеванием.

Синдром Стивенса – Джонсона / токсический эпидермальный некролиз

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель; Д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 2003 г. Обновлено д-ром Делвин Дайалл-Смит, 2009 г. Доработано д-ром Амандой Окли, январь 2016 г.

Что такое синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз?

Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN) в настоящее время считаются вариантами одного и того же состояния, отличными от многоформной эритемы.SJS / TEN — это редкая, острая, серьезная и потенциально смертельная кожная реакция, при которой наблюдается листовая кожа и потеря слизистой оболочки. Используя современные определения, это почти всегда вызвано лекарствами.

Кто получает SJS / TEN?

SJS / TEN — очень редкое осложнение использования лекарств (по оценкам, 1-2 / миллион каждый год для SJS и 0,4-1,2 / миллион каждый год для TEN).

• У любого, кто принимает лекарства, может развиться SJS / TEN непредсказуемо.
• Может затронуть все возрастные группы и все расы.
• Это несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
• Это в 100 раз чаще встречается при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Важны генетические факторы.

• Существуют ассоциации HLA у некоторых рас с противосудорожными средствами и аллопуринолом.
• Обнаружен полиморфизм конкретных генов (например, CYP2C, кодирующий цитохром P450 у пациентов, реагирующих на противосудорожные препараты).

Сообщалось о более чем 200 лекарствах, связанных с SJS / TEN.

• Это чаще встречается с лекарствами с длительным периодом полураспада по сравнению даже с химически подобным родственным лекарством с коротким периодом полураспада. Период полувыведения лекарства — это время, в течение которого половина доставленной дозы остается циркулирующей в организме.
• Лекарства обычно являются системными (принимаются внутрь или в виде инъекций), но сообщалось о TEN после местного применения.
• Примерно в 20% случаев лекарство не задействовано
• SJS / TEN редко был связан с вакцинацией и такими инфекциями, как микоплазма и цитомегаловирус.Инфекции, как правило, связаны с поражением слизистых оболочек и менее тяжелыми кожными заболеваниями, чем при приеме лекарств.

Лекарства, которые чаще всего вызывают SJS / TEN, на 40% являются антибиотиками. К другим препаратам относятся:

• Сульфаниламиды: котримоксазол
• Бета-лактам: пенициллины, цефалоспорины
• Противосудорожные средства: ламотриджин, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитон
• Аллопуринол
• Парацетамол / ацетаминофен
• Невирапин (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы)
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (в основном оксикамного типа).

Другие триггеры SJS / TEN.

Что вызывает SJS / TEN?

SJS / TEN — редкая и непредсказуемая реакция на лекарство. Механизм до сих пор не изучен и сложен.

Специфические для лекарств CD8 + цитотоксические лимфоциты могут быть обнаружены в ранней жидкости волдыря. Они обладают некоторой естественной активностью клеток-киллеров и, вероятно, могут убивать кератиноциты при прямом контакте. Вовлеченные цитокины включают перфорин / гранзим, гранулизин, Fas-L и фактор некроза опухоли альфа (TNFα).

Вероятно, задействованы два основных пути:

• Путь апоптоза с лигандом Fas-Fas считается ключевым этапом в патогенезе TEN. Лиганд Fas (FasL), форма фактора некроза опухоли, секретируется лимфоцитами крови и может связываться с рецептором «смерти» Fas, экспрессируемым кератиноцитами.
• Гранулы-опосредованный экзоцитоз через перфорин и гранзим B, приводящий к цитотоксичности (гибели клеток). Перфорин и гранзим B могут быть обнаружены в ранней жидкости волдырей, и было высказано предположение, что уровни могут быть связаны с тяжестью заболевания.

Каковы клинические особенности SJS / TEN?

SJS / TEN обычно развивается в течение первой недели антибактериальной терапии, но до 2 месяцев после начала противосудорожной терапии. Для большинства лекарств начало наступает в пределах от нескольких дней до 1 месяца.

Прежде чем появится сыпь, обычно бывает продромальное заболевание продолжительностью несколько дней, напоминающее инфекцию верхних дыхательных путей или «гриппоподобное заболевание». Симптомы могут включать:

• Лихорадка> 39 ° C
• Боль в горле, затруднение глотания
• Насморк и кашель
• Боль в глазах, конъюнктивит
• Боли общие.

Затем внезапно появляется нежная / болезненная красная кожная сыпь, которая начинается на туловище и быстро распространяется в течение нескольких часов или дней на лицо и конечности (но редко поражает кожу головы, ладони или подошвы). Максимальный размер обычно достигается к четырем дням.

Поражения кожи могут быть:

Волдыри затем сливаются, образуя отслоения кожи, обнажая красную сочную дерму. Признак Никольского положительный на участках покраснения кожи. Это означает, что при легком растирании кожи появляются волдыри и эрозии.

Знаки кожи в SJS / TEN

Поражение слизистой оболочки выражено и серьезно, но на самом деле волдыри не образуются. Поражены как минимум две поверхности слизистой оболочки, в том числе:

• Глаза (конъюнктивит, реже язвы роговицы, передний увеит, панофтальмит) — красные, болезненные, липкие, светочувствительные глаза
• Губы / рот (хейлит, стоматит) — красные покрытые коркой губы, болезненные язвы во рту
• Глотка, пищевод, вызывающие затруднения при приеме пищи
• Область половых органов и мочевыводящие пути — эрозии, язвы, задержка мочи
• Верхние дыхательные пути (трахея и бронхи) — кашель и респираторный дистресс
• Желудочно-кишечный тракт — диарея.

Пациент очень болен, сильно обеспокоен и испытывает сильные боли. Помимо поражения кожи / слизистых оболочек, могут быть поражены другие органы, включая печень, почки, легкие, костный мозг и суставы.

Поражение слизистой оболочки при SJS / TEN

Какие осложнения у SJS / TEN?

SJS / TEN может быть смертельным из-за осложнений в острой фазе. Смертность составляет до 10% для SJS и не менее 30% для TEN.

Во время острой фазы потенциально смертельные осложнения включают:

• Обезвоживание и острое недоедание
• Инфекция кожи, слизистых оболочек, легких (пневмония), сепсис (заражение крови)
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Язвы, перфорация и инвагинация желудочно-кишечного тракта
• Шок и полиорганная недостаточность, в том числе почечная недостаточность
• Тромбоэмболия и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Как диагностируется SJS / TEN?

SJS / TEN подозревается клинически и классифицируется на основании максимально отслоенной площади поверхности кожи.

SJS

• Отслоение кожи <10% площади поверхности тела (BSA)
• Распространенные эритематозные или пурпурные пятна или атипичные объекты

Перекрытие SJS / TEN

• Отслоение от 10% до 30% BSA
• Распространенные пурпурные пятна или атипичные мишени

TEN с пятнами

• Отсоединение> 30% BSA
• Распространенные пурпурные пятна или атипичные мишени

TEN без пятен

• Отсоединение> 10% BSA
• Большие эпидермальные пласты и отсутствие пурпурных пятен

Категория не всегда может быть определена с уверенностью при первоначальном представлении.Таким образом, диагноз может измениться в течение первых нескольких дней пребывания в больнице.

Исследования в SJS / TEN

Если тест доступен, повышенные уровни сывороточного гранулизина, принятые в первые несколько дней после появления лекарственного препарата, могут быть предиктором SJS / TEN.

Биопсия кожи обычно требуется для подтверждения клинического диагноза и исключения стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (SSSS) и других генерализованных высыпаний с волдырями.

Гистопатология показывает некроз кератиноцитов (гибель отдельных клеток кожи), эпидермальный / эпителиальный некроз на всю толщину (гибель всего слоя кожи), минимальное воспаление (очень легкий лимфоцитарный инфильтрат поверхностной дермы).Прямой иммунофлюоресцентный тест на биопсии кожи отрицательный, что указывает на то, что заболевание не вызвано отложением антител в коже.

Анализы крови не помогают поставить диагноз, но необходимы для проверки замены жидкости и жизненно важных питательных веществ, выявления осложнений и оценки прогностических факторов (см. Ниже). Аномалии могут включать:

• Анемия возникает практически во всех случаях (снижение гемоглобина).
• Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), особенно лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов), очень распространено (90%).
• Нейтропения (пониженное содержание нейтрофилов), если она присутствует, является плохим прогностическим признаком.
• Эозинофилия (повышенное количество эозинофилов) и атипичный лимфоцитоз (лимфоциты странного вида) не возникают.
• Часто встречаются умеренно повышенные ферменты печени (30%), и примерно у 10% развивается явный гепатит.
• Легкая протеинурия (утечка протеина в мочу) встречается примерно в 50% случаев. В большинстве случаев происходят некоторые изменения функции почек.

В настоящее время проводятся исследования диагностических тестов in vitro на лекарственные аллергии, включая SJS / TEN.

Патч-тестирование редко выявляет виновника в SJS / TEN и не рекомендуется.

SCORTEN

SCORTEN — это шкала тяжести заболевания, разработанная для прогнозирования смертности в случаях SJS и TEN. По каждому из семи критериев, присутствующих при поступлении, набирается один балл. Критерии SCORTEN:

• Возраст> 40 лет
• Наличие злокачественной опухоли (рака)
• ЧСС> 120
• Начальный процент отслоения эпидермиса> 10%
• Уровень мочевины в сыворотке> 10 ммоль / л
• Уровень глюкозы в сыворотке> 14 ммоль / л
• Уровень бикарбоната сыворотки <20 ммоль / л.

Риск смерти от SJS / TEN зависит от количества баллов.

• SCORTEN 0-1> 3,2%
• SCORTEN 2> 12,1%
• SCORTEN 3> 35,3%
• SCORTEN 4> 58,3%
• SCORTEN 5 или более> 90%

В 2019 году была предложена новая модель прогнозирования — ABCD-10.

A: возраст старше 50 лет (один балл)
B: уровень бикарбоната <20 ммоль / л (один балл)
C: рак присутствует и активен (два балла)
D: диализ перед госпитализацией (3 балла)
10 : отслойка эпидермиса ≥ 10% площади поверхности тела при поступлении (одна точка)

ABCD-10 был оценен в когорте из 370 пациентов с SJS / TEN во многих учреждениях в США и позволил прогнозировать внутрибольничную летальность, а также SCORTEN.Прогнозируемые уровни смертности в этой когорте показаны в таблице.

Модель прогнозирования риска госпитальной смертности среди пациентов с SJS / TEN

Требуется валидация в других популяциях.

Что такое дифференциальный диагноз SJS / TEN?

При дифференциальной диагностике SJS / TEN учитывайте:

Как лечится SJS / TEN?

Для получения дополнительной информации см. Синдром Стивенса Джонсона / токсический эпидермальный некролиз: уход за больными.

Уход за пациентом с SJS / TEN требует:

• Прекращение действия подозреваемого (ых) лекарственного (ых) препарата (ов) — вероятность смерти пациента меньше, а осложнений меньше, если лекарство, являющееся причиной появления волдырей / эрозий, или раньше появляются
• Поступление в больницу — желательно немедленно в отделение интенсивной терапии и ожогов со специализированной медицинской помощью, так как это улучшает выживаемость, снижает инфекцию и сокращает время пребывания в больнице
• Рассмотрим псевдоожиженный слой
• Питание и восполнение жидкости (кристаллоид) внутривенным и назогастральным путями — пересмотр и корректировка ежедневно
• Поддержание температуры — при нарушении регуляции температуры тела пациент должен находиться в теплом помещении (30–32 ° C)
• Обезболивание — боль может быть очень сильной
• Стерильное обращение и процедуры обратной изоляции.

Уход за кожей

• Ежедневно проверяйте степень отслоения и инфекции (возьмите мазки на бактериальный посев).
• Можно использовать местные антисептики (например, нитрат серебра, хлоргексидин [но не сульфадиазин серебра, поскольку это сульфамидный препарат]).
• Повязки, такие как марля с вазелином, неприлипающая нанокристаллическая серебряная марля или биосинтетические заменители кожи, такие как Biobrane®, могут уменьшить боль.
• Избегайте использования липких лент и ненужного удаления омертвевшей кожи; оставьте крышу пузыря в качестве «биологической повязки».

Уход за глазами

• Ежедневный осмотр офтальмолога
• Частые глазные капли / мази (антисептики, антибиотики, кортикостероиды)

Уход за полостью рта

Уход за половыми органами

• Если есть изъязвления, предотвратить образование спаек во влагалище с помощью интравагинальной стероидной мази, мягких вагинальных расширителей.

Уход за легкими

• Рассмотреть возможность использования аэрозолей, бронхиальной аспирации, физиотерапии
• Может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких при поражении трахеи и бронхов

Уход за мочеиспусканием

• Катетер при поражении половых органов и неподвижности
• Посев мочи на бактериальную инфекцию

Общие

• Психиатрическая помощь при крайней тревоге и эмоциональной лабильности
• Физиотерапия для поддержания подвижности суставов и снижения риска пневмонии
• Регулярное обследование на наличие стафилококковой или грамотрицательной инфекции
• При развитии инфекции следует назначить соответствующий антибиотик; профилактические антибиотики не рекомендуются и могут даже увеличить риск сепсиса
• Рассмотрите возможность применения гепарина для предотвращения тромбоэмболии (образования тромбов).

Роль системных кортикостероидов (кортизон) остается спорным. Некоторые врачи назначают высокие дозы кортикостероидов на короткое время в начале реакции, обычно преднизон 1-2 мг / кг / день в течение 3-5 дней. Однако высказывались опасения, что они могут увеличить риск инфекции, ухудшить заживление ран и другие осложнения, и не было доказано, что они приносят пользу. Они не эффективны на более позднем этапе болезни.

В отчетах о случаях заболевания и небольших сериях пациентов сообщалось о пользе активного адъювантного лечения, проводимого в течение первых 24–48 часов болезни.Поскольку SJS / TEN является редким заболеванием, контролируемые испытания терапии на большом количестве пациентов затруднены.

Сообщается, что циклоспорин 3–5 мг / кг / день снижает смертность на 60% по сравнению с пациентами с аналогичной оценкой SCORTEN при поступлении, которые не получали циклоспорин. Есть противопоказания к лечению, например, почечная недостаточность.

Другие варианты включают:

Талидомид, испытанный из-за его анти-TNFα эффекта, повышенной смертности и не должен использоваться.

Как можно предотвратить SJS / TEN?

Людей, переживших SJS / TEN, необходимо обучать тому, чтобы они не принимали лекарство, являющееся причиной или структурно родственными лекарствами, поскольку SJS / TEN может повторяться. Перекрестные реакции могут возникать между:

В будущем мы сможем предсказать, кто подвергается риску SJS / TEN, с помощью генетического скрининга.

Аллопуринол следует назначать по хорошим показаниям (например, при подагре с гиперурикемией) и начинать с низкой дозы (100 мг / день), поскольку SJS / TEN более вероятен при дозах> 200 мг / день.

Каковы перспективы SJS / TEN?

Острая фаза SJS / TEN длится 8–12 дней.

Репителизация обнаженных участков занимает несколько недель и сопровождается шелушением менее сильно пораженной кожи. У людей, переживших острую фазу, повышается текущая смертность, особенно в пожилом возрасте или больных.

Долгосрочные последствия включают:

• Изменение пигмента — лоскутное одеяло повышенной и пониженной пигментации
• Рубцы на коже, особенно в местах давления или инфекции
• Потеря ногтей с постоянным рубцеванием (птеригиум) и невозможность отрастания
• Рубцы на гениталиях — фимоз (сжатие крайней плоти, которая не может втягиваться) и вагинальные спайки (закупорка влагалища)
• Совместные контракты
• Заболевания легких — бронхиолит, бронхоэктазы, обструктивные нарушения.

Проблемы с глазами могут привести к слепоте:

• Сухие и слезящиеся глаза, которые могут гореть и жалить при воздействии света
• Конъюнктивит: красная, покрытая коркой или изъязвленная конъюнктива
• Язвы, помутнения и рубцы роговицы
• Symblepharon: прилипание конъюнктивы века к глазному яблоку
• Эктропион или энтропион: вывернутое или вывернутое веко
• Трихиаз: перевернутые ресницы
• Synechiae: радужная оболочка прилипает к роговице.

Симптомы и признаки исчезнут через несколько недель или месяцев.

Осложнения SJS / TEN

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз: MedlinePlus Genetics

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз (SJS / TEN) — это тяжелая кожная реакция, чаще всего вызываемая определенными лекарствами. Хотя раньше синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз считались отдельными состояниями, теперь они считаются частью континуума.Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой менее тяжелую часть спектра болезни, а токсический эпидермальный некролиз — более тяжелую.

SJS / TEN часто начинается с лихорадки и симптомов, похожих на грипп. В течение нескольких дней на коже появляются волдыри и шелушение, образуя очень болезненные огрубевшие участки, называемые эрозиями, которые напоминают сильный ожог горячей водой. Эрозии кожи обычно начинаются на лице и груди, а затем распространяются на другие части тела. У большинства пораженных людей заболевание также поражает слизистые оболочки, в том числе слизистую оболочку рта и дыхательные пути, что может вызвать проблемы с глотанием и дыханием.Болезненное образование волдырей также может поражать мочевыводящие пути и гениталии. SJS / TEN часто также поражает глаза, вызывая раздражение и покраснение конъюнктивы, слизистых оболочек, защищающих белую часть глаза и выстилающих веки, а также повреждение прозрачного переднего покрытия глаза (роговицы). .

Серьезное повреждение кожи и слизистых оболочек делает SJS / TEN опасным для жизни заболеванием. Поскольку кожа обычно действует как защитный барьер, обширное повреждение кожи может привести к опасной потере жидкости и способствовать развитию инфекций.Серьезные осложнения могут включать пневмонию, тяжелые бактериальные инфекции (сепсис), шок, полиорганную недостаточность и смерть. Около 10 процентов людей с синдромом Стивенса-Джонсона умирают от этого заболевания, в то время как это состояние является смертельным для почти 50 процентов людей с токсическим эпидермальным некролизом.

Среди людей, которые выживают, долгосрочные эффекты SJS / TEN могут включать изменения цвета кожи (пигментацию), сухость кожи и слизистых оболочек (ксероз), избыточное потоотделение (гипергидроз), выпадение волос (алопецию) и патологические изменения. рост или потеря ногтей на руках и ногах.Другие долгосрочные проблемы могут включать нарушение вкуса, затрудненное мочеиспускание и генитальные аномалии. У небольшого процента больных развивается хроническая сухость или воспаление глаз, что может привести к повышенной чувствительности к свету (светобоязнь) и ухудшению зрения.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Gonzalez-Herrada C, Rodrıguez-Martın S, Cachafeiro L, Lerma V, Gonzalez O, Lorente JA, et al. Использование циклоспорина при эпидермальном некролизе связано со значительным снижением смертности: данные трех различных подходов.J Invest Dermatol. 2017 Октябрь; 137 (10): 2092-2100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28634032

Paulmann M, Mockenhaupt M. Лихорадка при синдроме Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз в педиатрических случаях: лабораторные исследования и антибактериальная терапия. Пед Инф Дис Дж. 2017 36: 513-515. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28403057

Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M, Motschall E, Knaus J, Schumacher M, et al. Системные иммуномодулирующие методы лечения синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, систематический обзор и метаанализ.JAMA Dermatol 2017; 153: 514e22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28329382

Эйб Р. Иммунологический ответ при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. J Dermatol. 2015; 42: 42-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25355273
Эллендер Р.П., Питерс К.В., Альбриттон Х.Л., Гарсия А.Дж., Кайе А.Д. Клинические аспекты эпидермального некролиза. Охснер Дж. 2014; 14: 413-417. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171800/

Синдром Мокенхаупта М. Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: клинические картины, диагностические соображения, этиология и терапевтическое лечение.Semin Cuta Med Surg. 2014; 33: 10-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25037254

Рауччи Ю., Росси Р., Да Кас Р. и др. Синдром Стивенса-Джонсона, связанный с лекарствами и вакцинами у детей: исследование случай-контроль. PLoS. 2013; 8: e68231. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712963/

Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Токсический эпидермальный некролиз: Пат I. Введение, история болезни, клинические особенности, системные проявления, этиология и иммунопатогенез. J Am Acad Dermatol.2013; 69: 173.e1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23866878

Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Токсический эпидермальный некролиз: Пат II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение. J Am Acad Dermatol. 2013; 69: 187.e1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23866879

Дауни А., Джексон С., Харун Н., Купер А. Токсический эпидермальный некролиз: обзор патогенеза и лечения. J Am Acad Dermatol. 2012; 66: 995-1003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22169256

Mockenhaupt M.Современное понимание синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2011; 7: 803-813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014021

Chung WH, Hung SI. Генетические маркеры и сигналы опасности при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Аллергол Инт. 2010; 59: 325-332. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20962567

Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L, et al. Открытое испытание циклоспорина для лечения синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза.Br J Dermatol. 2010; 163: 847-853.

Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: оценка медикаментозных рисков с акцентом на недавно появившихся на рынке лекарствах. EuroSCAR-исследование. J Invest Dermatol. 2008; 128: 35-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17805350

Chung WH, Hung SI, Yang JY, et al. Гранулизин является ключевым медиатором диссеминированной гибели кератиноцитов при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Nat Med. 2008; 14: 1343-1350.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1

83

Schneck J, Fagot JP, Sekula P, et al. Влияние лечения на смертность от синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза: ретроспективное исследование пациентов, включенных в проспективное исследование EuroSCAR. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 33-40.

Григорий Д.Г. Офтальмологическое лечение острого синдрома Стивенса-Джонсона. Ocul Surg. 2008; 6: 87-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18418506

Chia FL, Leong KP. Тяжелые кожные побочные реакции на лекарства.Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007; 7: 304-309. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620821

Faye O, Roujeau JC. Лечение эпидермального некролиза высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов (IVIg): клинический опыт на сегодняшний день. Наркотики. 2005; 65: 2085-2090. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225365

Bachot N, Revuz J, Roujeau JC. Внутривенное введение иммуноглобулинов при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе: проспективное несравнительное исследование, не показывающее положительного влияния на смертность или прогрессирование.Arch Dermatol. 2003; 139: 33-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12533161

Brett AS, Philips D, Lynn AW. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия синдрома Стивенса-Джонсона. Саут Мед Дж. 2001; 84: 342-343. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11284525

Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: оценка степени тяжести токсического эпидермального некролиза. J Invest Dermatol. 2000; 115: 149-153. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10951229

Бастуджи-Гарин С., Рзани Б., Стерн Р.С. и др.Клиническая классификация случаев токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона и мультиформной эритродермии. Arch Dermatol. 1993; 129: 92-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8420497

ИНТЕРНЕТ
Foster CF, Ba-Abbad R, Letko E, Parrillo SJ. Синдром Стивенса-Джонсона. Medscape. Обновлено: 29 декабря 2017 г. Доступно по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview По состоянию на 19 июня 2018 г.

Rehmus WE. Синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз.Руководство Merck Professional Edition. Май 2017 г. Доступно по адресу: http://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic_disorders/hypersensitivity_and_inflamateur_disorders/stevens-johnson_syndrome_sjs_and_toxic_epidermal_necrolysis_ten.html, доступ 3, 9000pkins, Medicine.

. Институт глаза Уилмера. Синдром Стивенса-Джонсона. Доступно на: Доступно на: http://www.hopkinsmedicine.org/wilmer/conditions/stevens-johnson.html Доступно на 19 июня 2018 г.

Токсический эпидермальный некролиз | BMJ

1. Авани Девкаран, студентка пятого курса медицинского факультета1,
2. Шиха Гупта, специалист-регистратор, дерматология2

1. ¹ Университет Лестера
2. ² Отделение дерматологии LE 5, Лестер Роял Больница

Неужели в дерматологии нет неотложных состояний? Avani Devkaran и Shikha Gupta предупреждают нас подумать еще раз

Распространенное заблуждение состоит в том, что в дерматологии не бывает неотложных состояний.Я начал свою ротацию дерматологов, думая, что большую часть своего времени я буду проводить в амбулаторных клиниках, с псориазом или экземой. Какими бы важными ни были эти состояния, они вряд ли когда-либо опасны для жизни. Первый пациент, которого я увидел, доказал, что я ошибаюсь. У пациента был токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), редкая, но опасная для жизни побочная реакция на лекарства.

Побочные реакции на лекарственные препараты усложняют 5-15% медикаментозного лечения и составляют 3-6% всех госпитализаций.12 Кожные реакции являются наиболее распространенным типом нежелательных реакций на лекарства.w2 Большинство кожных реакций на лекарства относятся к патологическому типу, который представляет собой симметричную эритематозную сыпь с множеством пятен и папул, напоминающих сыпь, связанную с корью, и которая обычно исчезает через несколько дней без серьезных последствий. предшествуют некоторым редким и более серьезным кожным реакциям, таким как сывороточная болезнь, синдром гиперчувствительности и TEN.3

Первое описание TEN было дано Адамом Ллай в 1956 году. кожный синдром с широко распространенным обширным эпидермальным некролизом, с ожогами и буллезным отслоением кожи.36 При заболеваемости 0,4–1,2 на каждый миллион населения в год 6 TEN является относительно редким заболеванием, но, учитывая связанные с ним заболеваемость и смертность, это то, о чем должны знать все медицинские специалисты.

Клинические особенности

TEN может поражать все возрастные группы, от младенцев до пожилых людей.7 Состояние характеризуется продромальной фазой, в которой пациент может жаловаться на гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, недомогание, ринит, кашель, фарингит и арталгия.589 This…

Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика и лечение

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — это опасное для жизни кожно-слизистое заболевание, обычно вызываемое лекарственными средствами. TEN имеет высокий уровень смертности, поэтому ранняя диагностика и лечение имеют первостепенное значение. Новые, но экспериментальные диагностические инструменты, которые измеряют сывороточный гранулизин и белок B1 группы с высокой подвижностью (HMGB1), дают возможность отличить ранний TEN от других, менее серьезных реакций на лекарства, но эти тесты не прошли валидацию и не являются легкодоступными.Основа лечения TEN включает прекращение приема лекарственного средства, вызывающего нарушение, специализированную помощь в отделении интенсивной терапии или ожоговом центре и поддерживающую терапию. Фармакогенетические исследования четко установили связь между аллотипом лейкоцитарного антигена человека и TEN. Тестирование лейкоцитарного антигена человека должно проводиться пациентам восточноазиатского происхождения до начала приема карбамезапина и всем пациентам до начала приема абакавира. Эффективность системных стероидов, внутривенных иммуноглобулинов, плазмафереза, циклоспорина, биопрепаратов и других препаратов не определена.

Ключевые слова

биопрепараты

циклоспорин

лекарственная сыпь

мультиформная эритема

гранулизин

внутривенный иммуноглобулин

плазмаферез

система пенициллина

Система пенициллина

Система пенициллина

ALDEN

алгоритм определения лекарственной причинности эпидермального некролиза

EMm

малая многоформная эритема

EMM

мажорная многоформная эритема

GCSF

гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

HLA

B-HLA

человеческий лейкоцитарный антиген

HLA

человеческий лейкоцитарный антиген

HLA

человеческий лейкоцитарный антиген

LTT

Тестирование трансформации лимфоцитов

SCORTEN

Оценка тяжести заболевания для токсического эпидермального некролиза

SJS

Синдром Стивенса – Джонсона

SSSS

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

TEN

токсический эпидермальный некролиз 90 003

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2013 American Academy of Dermatology, Inc.Опубликовано Mosby, Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона | Orphanet Journal of Rare Diseases

-8.

CAS
PubMed

Google Scholar