Топическая связь: Страница не найдена

37. Основные типы связей организмов в биоценозе: трофические, топические, форические, фабрические.

Основу
возникновения и существования биоценозов
представ­ляют отношения организмов,
их связи, в которые они вступают друг с
другом, населяя один и тот же биотоп.
Эти связи определяют основные условия
жизни видов в сообществе, возможности
добывания пищи и завоевания нового
пространства.

По
классификации В.Н. Беклемишева, прямые
и косвен­ные межвидовые отношения по
тому значению, которое они могут иметь
для занятия видом в биоценозе определенной
экологической ниши, подразделяются на
четыре типа: трофические, топические,
форические, фабрические.

Трофические
связи
возникают, когда один вид питается
дру­гим— либо живыми особями, либо
их мертвыми остатками, либо продуктами
жизнедеятельности. И стрекозы, ловящие
на лету других насекомых, и жуки-навозники,
питающиеся пометом круп­ных копытных,
и пчелы, собирающие нектар растений,
вступают в прямую трофическую связь с
видами, предоставляющими им пищу. В
случае конкуренции двух видов из-за
объектов питания между ними возникает
косвенная трофическая связь, так как
дея­тельность одного отражается на
снабжении кормом другого. Лю­бое
воздействие одного вида на поедаемость
другого или доступ­ность для него
пищи следует расценивать как косвенную
трофиче­скую связь между ними. Например,
гусеницы бабочек-монашенок, объедая
хвою сосен, облегчают короедам доступ
к ослабленным деревьям.

Топические
связи
характеризуют любое, физическое или
хими­ческое, изменение условий обитания
одного вида в результате жиз­недеятельности
другого. Эти связи крайне разнообразны.
Они заключаются в создании одним видом
среды для другого (напри­мер, внутренний
паразитизм или норовый комменсализм),
в фор­мировании субстрата, на котором
поселяются или, наоборот, избе­гаю
селиться представители других видов,
во влиянии на движение воды, воздуха,
изменение температуры, освещенности
окру­жающего пространства, в насыщении
среды продуктами выделения и т. п. Морские
желуди, поселяющиеся на коже китов,
личинки мух, обитающие в лепешках
коровьевого навоза, лишайники на стволах
деревьев связаны прямой топической
связью с теми орга­низмами, которые
предоставляют им субстрат или среду
обитания. Особенно большая роль в
создании или изменении среды для дру­гих
организмов принадлежит растениям.
Растительность из-за осо­бенностей
энергообмеиа является мощным фактором
перераспре­деления тепла у поверхности
Земли и создания мезо- и микро­климата.
Под пологом леса подлесок, напочвенный
покров, а также все животное население
находятся в условиях более выров­ненных
температур, более высокой влажности
воздуха и т. д. Тра­вянистая растительность,
хотя и в меньшей степени, также изме­няет
режим окружающего пространства. В степях
около дерновин ковыля перистого и
овсяницы Беккера температура поверхности
почвы с теневой стороны может быть на
8—12 °С ниже, чем на незаросших участках.
Здесь концентрируются многие мелкие
на­секомые. В результате отрицательных
или положительных топи­ческих
взаимоотношений одни виды определяют
или исключают возможность существования
в биоценозе других видов.

Топические
и трофические связи име­ют наибольшее
значение в биоценозе, со­ставляют
основу его существования. Имен­но эти
типы отношений удерживают друг возле
друга организмы разных видов, объ­единяя
их в достаточно стабильные сооб­щества
разных масштабов.

Форические
связи.
Это участие одного вида в распространении
другого. В роли транспортировщиков
выступают животные, Перенос животными
семян, спор, пыльцы растений называют
зоохорией,
перенос
дру­гих, более мелких животных —
форезией
(от
лат. форас
—
наружу, вон). Перенос осуществляется
обычно с помощью специ­альных и
разнообразных приспособлений. Животные
могут захватывать семена рас­тений
двумя способами: пассивным и ак­тивным.
Пассивный захват происходит при случайном
соприкосновении тела животного с
растением, семена или соплодия которого
обладают специальными зацепками,
крюч­ками, выростами (череда, лопух).
Распространителями их обыч­но служат
млекопитающие, которые на шерсти
переносят такие плоды иногда на довольно
значительные расстояния. Активный
способ захвата — поедание плодов и
ягод. Не поддающиеся пере­вариванию
семена животные выделяют вместе с
пометом. В пере­носе грибных спор
большую роль играют насекомые.
По-видимо­му, плодовые тела грибов
возникли как образования, привлекаю­щие
насекомых-расселителей.

Форезия
животных распространена преимущественно
среди мелких членистоногих, особенно
у разнообразных групп клещей. Она
представляет собой один из способов
пассивного расселения и свойственна
видам» для которых перенос из одного
биотопа в другой жизненно необходим
для сохранения или процветания. Например,
многие летающие насекомые — посетители
скоплений быстро разлагающихся
растительных остатков (трупов животных,
помета копытных, куч гниющих растений
и т. п.) несут на себе гамазовых, уроподовых
или тироглифоидных клещей, переселяю­щихся
таким образом от одного скопления
пищевых материалов к другому. Собственные
расселительяые возможности не позво­ляют
этим видам преодолевать значительные
для них расстояния. Жуки-навозники
иногда ползают с поднятыми надкрыльями,
ко­торые не в состоянии сложить из-за
густоусеявших тело клещей. Посредством
форезии на насекомых распространяются
некоторые виды нематод. Ноги навозных
мух часто имеют вид ламповых щеток из-за
обилия прикрепившихся к ним нематод-рабдитид.
Среди крупных животных форезия почти
не встречается.

Фабрические
связи.
Это такой тип биоценотических отношений,
в которые вступает вид, использующий
для своих сооружений (фабрикации)
продукты выделения, либо мертвые остатки,
либо даже живых особей другого вида.
Так, птицы употребляют для постройки
гнезд ветви деревьев, шерсть млекопитающих,
траву, листья, пух и перья других видов
птиц и т. п. Личинки ручейни­ков строят
домики из кусочков веток, коры или
листьев растений, из раковин мелких
видов катушек, захватывая даже раковинки
с живыми моллюсками. Пчела-мегахила
помещает яйца и запасы в стаканчики,
сооружаемые из мягких листьев различных
кустар­ников (шиповника, сирени, акации
и т. п.).

Из-за
сложности межвидовых отношений каждый
конкретный вид может преуспевать далеко
не везде, где складываются подхо­дящие
для него условия физической среды.
Различают физиоло­гический и
синэкологический оптимумы в распространении
вида. Физиологический
оптимум — это
благоприятное для вида сочета­ние
всех абиотических факторов, при котором
возможны наибо­лее быстрые темпы
роста и размножения. Синэкологический
оп­тимум—
это такое биотическое окружение, при
котором вид испы­тывает наименьшее
давление со стороны врагов и конкурентов,
что позволяет ему успешно размножаться.
Синэкологический и физиологический
оптимумы далеко не всегда совпадают.
Если в подходящем биотопе экологическая
ниша занята более сильным конкурентом
или чересчур велико влияние хищников
и паразитов, вид в нем не приживается.
Пример несовпадения физиологическо­го
и синэкологического оптимумов — массовое
размножение вреди­теля зерновых
культур, гессенского комарика, после
особенно су­ровых зим, которые, казалось
бы, должны неблагоприятно ска­зываться
на численности этого насекомого. В
нормальные по условиям Годы гессенского
комарика сильно истребляют несколь­ко
видов его естественных врагов —
паразитических перепончато- крылых
наездников. В суровые зимы из-за очень
слабой морозо­устойчивости враги
гессенского комарика вымерзают почти
нацело, что дает возможность вредителю
быстро восстановить соб­ственную
численность, уменьшенную морозами, и
беспрепятствен­но размножаться в
угрожающем для урожая количестве.

Межвидовые
связи, формирующие биоценоз, обусловливают
закономерные соотношения в нем видов,
их экологических осо­бенностей,
численности, распределения в пространстве,
иными сло­вами, создают определенную
структуру биоценоза.

Среди
огромного многообразия взаимосвязей
живых существ можно выделить определенные
типы отношений, имеющие много общего у
организмов самых разных систематических
групп.

Каталог PRX-T33 Дермальный стимулятор для топического нанесения, 1 флакон *4 мл

PRX-T®33 — это комплексная программа профессиональных процедур и домашнего ухода для активного естественного восстановления и омоложения кожи, в результате которой не повреждается эпидермис, но формируется новый коллаген и обновляется структура клеток.  PRX-T®33 терапия — это сенсационное открытие в эстетической медицине: запатентованная гибридная молекула PRX-T®33, проникая до сосочкового слоя дермы, запускает целый каскад реакций, глубоко стимулируя кожу.

Две субстанции — запатентованный комплекс PRX-T®33 и h3O2, — синтезированные в новое вещество, дополняют друг друга, давая непревзойденный результат круглый год без реабилитации. PRX-T®33 терапия дает сильнейший ревитализирующий эффект, стимулируя синтетическую функцию дермы без повреждения эпидермиса.

 
ПОКАЗАНИЯ

• Потеря упругости кожи лица и груди;
• Поствоспалительные пятна после угревой сыпи;
• Атрофические рубцы;
• Растяжки различной глубины;
• Вспомогательное средство при лечении мелазмы и кожной гипепигментации;
• Себорейный дерматит;
• Гиперкератоз кожи лица;
• Профилактика и лечение фотостарения кожи лица

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Беременность и лактация;
• Аллергия на компоненты;
• Повреждения кожи лица;
• Инфекционные и вирусные заболевания в период обострения;
• Высокая чувствительность кожи;
• Онкология

Подготовки кожи к любым аппаратным и инъекционным методикам — всегда потрясающий результат!

PRX-T®33 — это новое качество кожи и безграничные возможности применения: от процедуры для лица «на выход» до мощнейшей стимуляции дермы в сочетании с аппаратными и инъекционным методиками.

ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛОВ

Профессиональная процедура PRX-T®33 терапии — это топическое послойное нанесение препарата PRX-T®33 на кожу интенсивными массажными движениями. Процедура завершается кремом WiQo®med для сухой и очень сухой кожи. Крем позволяет восстановить гидролипидную мантию кожи, улучшить клеточное обновление и поддержать местный иммунитет. Следующая процедура курса проводится через 7 — 10 дней. Курс PRX-T®33 терапии состоит из 4 — 6 процедур, либо назначается индивидуально по показаниям.

Профессиональная процедура PRX-T®33 терапии — это топическое послойное нанесение препарата PRX-T®33 на кожу интенсивными массажными движениями. Процедура завершается кремом WiQo®med для сухой и очень сухой кожи. Крем позволяет восстановить гидролипидную мантию кожи, улучшить клеточное обновление и поддержать местный иммунитет. Следующая процедура курса проводится через 7 — 10 дней. Курс PRX-T®33 терапии состоит из 4 — 6 процедур, либо назначается индивидуально по показаниям.

Терапия PRX-T33® отлично сочетается с

• Инъекционная биоревитализация
• PRP — плазмотерапия
• Контурная пластика
• Мезотерапия
• RF-радиоволновой лифтинг
• Фракционный неаблятивный лазер
• Фракционный аблятивный лазер
• IPL /Фотодинамическая терапия
• Нити из полидиоксанона
• Карбокситерапия

МАКСИМУМ ЭФФЕКТА

Эффект от PRX-T®33 терапии заключается в синергии усилий эксперта и клиента: половина успеха зависит от ежедневного ухода за кожей средствами линии PRX-T®33 терапии от WiQo®med.

Крем для кожи лица WiQo® гарантирует качественный результат и поддерживает наилучшее состояние кожи в процессе выполнения программы PRX-T®33 терапии.

Укрепляющий флюид для лица WiQo® — дермато-косметологическое средство, в составе 8% гликолевой кислоты низкой кислотности pH. Сбалансированная формула флюида снижает уровень pH кожи, обеспечивая завершение биологического механизма действия PRX-T®33, и способствует интенсивному увлажнению.

СТИМУЛЯЦИЯ ДЕРМЫ

Две субстанции — запатентованный комплекс PRX-T®33 и h3O2, усиливая сильные стороны друг друга и нейтрализуя негативные, образуют совершенно новое вещество: мощнейший дермальный стимулятор без периода реабилитации, который работает на сосочковом слое дермы.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ПАТЕНТ

PRX-T®33 — международный патент на уникальную формулу после 10 лет клинических испытаний

Результаты применения:

За период возникновения препарата PRX-T33 произведено более 100 научных исследований, доказывающих эффективность препарата и более 100 млн. процедур.

Роль прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии со смывом на паратгормон в топической диагностике интратиреоидных парааденом при первичном гиперпаратиреозе | Бельцевич

АКТУАЛЬНОСТЬ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – первичная, т. е. не спровоцированная пониженным уровнем кальция в крови, гиперпродукция паратгормона (ПТГ), которая приводит к нарушению гомеостаза кальция.

Заболеваемость ПГПТ составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год; в течение последних лет наблюдается ее неуклонный рост в связи с повышением и информативности и доступности методов диагностики ПГПТ. Распространенность ПГПТ в популяции составляет около 1%, увеличивается с возрастом и достигает 2% и более среди лиц старше 55 лет. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет 1:3. Среди эндокринных заболеваний ПГПТ занимает третье место по распространенности после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы [1–4].

Манифестный ПГПТ опасен развитием и прогрессированием тяжелых инвалидизирующих осложнений: нарушений опорно-двигательного аппарата (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, деформация костей, переломы, нарушение походки), патологии почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функции почек), желудочно-кишечного тракта (рецидивирующие дефекты слизистой двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатиты, кальцинаты поджелудочной железы, панкреокалькулез) и нейрокогнитивными расстройствами. Помимо этого, выявляются изменения состояния сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушения ритма и проводимости) в прямой зависимости от уровня ПТГ, нарушений фосфорно-кальциевого обмена и состояния фильтрационной функции почек [5].

В настоящее время общепризнанно, что в абсолютном большинстве случаев манифестного ПГПТ предпочтительной лечебной мерой является паратиреоидэктомия. Так, операция показана при всех случаях манифестного гиперпаратиреоза, у лиц моложе 50 лет, при выраженной гиперкальциемии (уровень общего кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг%), превышает норму, установленную в данной лаборатории), снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2, суточной экскреции кальция более 400 мг (10 ммоль) в сутки, снижении МПК в лучевой, бедренных костях или в позвонках менее –2,5 SD по Т-критерию [5,6].

Одной из актуальных проблем диагностики и хирургического лечения ПГПТ является установление четкой локализации образований околощитовидных желез (ОЩЖ) до и во время операции. В 1986 г. известный хирург Джон Доппман утверждал: «Единственное исследование локализации, показанное больному с нелеченым первичным гиперпаратиреозом – это экспериментальное определение хирургом, оперирующим на околощитовидных железах». Более, чем в 90-95% случаев опытные хирурги могут определить локализацию и удалить аденому ОЩЖ без предоперационного определения локализации, однако, в настоящее время оперативное вмешательство не проводится без предшествующей топической диагностики.

У человека обычно имеются четыре околощитовидные железы, расположенные сзади и сбоку долей щитовидной железы, по две с каждой стороны. ОЩЖ развиваются из энтодермы третьего и четвертого жаберных карманов. Дифференцировка ткани околощитовидной железы начинается на стадии 8—10-мм эмбриона. Нижние ОЩЖ возникают из дорсальной части третьего жаберного кармана. Вилочковая железа развивается из вентральной порции той же жаберной дуги. Их общее происхождение является причиной «тимического» расположения нижних желез. В 80–90% случаев нижние околощитовидные железы расположены на уровне нижних полюсов долей щитовидной железы, однако железы этой пары, как и добавочные ОЩЖ, могут находиться в толще щитовидной железы, под ее капсулой, в переднем или заднем средостении, у вилочковой железы, позади пищевода, вблизи сонной артерии в месте ее бифуркации и др. [8,9]. Такое расположение может быть заподозрено при ультразвуковой оценке.

5–10% аденом околощитовидных желез имеют атипичную локализацию, что обусловлено нарушениями в эмбриогенезе. Атипично чаще располагаются нижние околощитовидные железы [7,8].

Из методов инструментальной диагностики ПГПТ сегодня наиболее часто применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) и методы радионуклидной диагностики, в частности, планарная сцинтиграфия с 99mTc – sestamibi и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ), а также МСКТ с контрастным усилением. По данным литературных источников, эти методы имеют разную чувствительность и специфичность [11, 13].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи рекомендовано как первый этап визуализации при ПГПТ. Этот метод диагностики безопасно и широко используется для оценки локализации увеличенных околощитовидных желез. Чувствительность и специфичность этого исследования зависят от опыта специалиста, размеров и локализации желез, поэтому полученные результаты очень вариабельны. Чувствительность метода, по разным данным, колеблется от 36 до 90%, что в большей мере связано с квалификацией специалиста, проводящего исследование. Специфичность доходит до 99%. По результатам ряда авторов, при массе железы менее 500 мг чувствительность метода снижается до 30% [5]. С помощью УЗИ можно идентифицировать до 60–70% атипично расположенных околощитовидных желез. Ситуация осложняется при сочетании первичного гиперпаратиреоза с многоузловым конгломератным зобом. Дополнительные трудности обусловливает и то, что при интратиреоидном расположении капсула ОЩЖ четко не выражена, аденома может быть сдавлена или деформирована, что затрудняет не только диагностику, но и выполнение операции в дальнейшем.

Сцинтиграфия с технетрилом (99mTc-MIBI) позволяет обнаружить параденомы как на шее, так и другой локализации. Чувствительность сканирования с технетриллом составляет 60–90% [11]. В комбинации с ОФЭКТ/КТ, этот метод очень эффективно позволяет локализовать параденомы, особенно при их дистопическом расположении или после неэффективного оперативного лечения. Однако при наличии функционально активных интратиреоидных образований этот метод не может достоверно конкретизировать их органную принадлежность.

Мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография обладают чувствительностью 90–95%, но низкой специфичностью. Эти исследования позволяют оценить интенсивность кровотока образований, четко смоделировать пространственное расположение. Они также используются для локализации патологических околощитовидных желез, особенно при их загрудинной локализации. Недостатками метода являются относительно низкая доступность, высокая стоимость, наличие значимой лучевой нагрузки [5].

Когда клинический диагноз ПГПТ не вызывает сомнений по клинико-лабораторным данным, но топический диагноз противоречив, либо требуется провести дифференциальный диагноз с образованием щитовидной железы/паратрахеальным метастазом высокодифференцированного рака щитовидной железы (РЩЖ), полезным является метод определения уровня ПТГ (и тиреоглобулина в случае исключения метастаза) в смыве с иглы после пункционной биопсии подозрительного в отношении ОЩЖ образования. По результатам зарубежных авторов его чувствительность и специфичность очень высоки, достигают 91% и 100%, соответственно [12].

Метод относительно прост в исполнении. Под УЗ-контролем линейным датчиком 7,5 МГц длиной 60 мм выполняется пункция вероятно измененной ОЩЖ шприцем 5,0 или 10,0 мл с иглой 21–23G. Далее через пункционную иглу (несколько раз) осуществляется лаваж стабилизирующим раствором в объеме 1,0 мл. В полученном смыве проводится определение уровня ПТГ. По результатам исследований ПТГ из смыва при пункционной биопсии ОЩЖ было доказано, что при уровне ПТГ менее 100 пг/мл в подавляющем большинстве случаев материал получен не из околощитовидной железы. Уровень ПТГ из смыва, в несколько раз превышающий базальный уровень ПТГ в крови, указывает на наличие аденомы ОЩЖ. [15, 16]. Получение повышенного в несколько раз (очень часто – в несколько десятков раз по отношению к периферической крови) ПТГ из смыва с пункционной иглы может однозначно доказать наличие интратиреоидной параденомы.

Ранее в профессиональной литературе обсуждался вопрос о возможности развития паратироматоза при множественных пункциях аденом ОЩЖ, однако ни в одном из исследований не выявлено развитие паратироматоза после пункционной биопсии аденом ОЩЖ [12]. Среди неблагоприятных последствий пункционной биопсии ОЩЖ с целью определения уровня ПТГ в  смыве ряд авторов выделяет местные изменения (боль, гиперемию, локальное воспаление, кровоизлияние и др.) и общие (обморочные состояния, коллапс и др.). При проведении последующего оперативного лечения дополнительных сложностей, связанных с последствиями манипуляции не возникает.

Цитологическое исследование материала, полученного при аспирационной биопсии ОЩЖ достаточно сложно. Морфологически достоверно отличить разрозненные клетки ОЩЖ от клеток фолликулярного новообразования щитовидной железы практически невозможно. Учитывая данное обстоятельство, рутинная пункционная биопсии с последующим цитологическим исследованием биоптата ОЩЖ при ПГПТ не рекомендована.

Для оценки эффективности хирургического вмешательства применяется метод интраоперационного определения динамики уровня ПТГ: первая точка – до начала операции, вторая – через 15 мин после удаления опухоли или гиперплазированной околощитовидной железы [14]. Метод имеет высокую прогностическую ценность. В случае, если происходит снижение уровня ПТГ более чем на 50% от исходного, оперативное вмешательство считается успешным. Иногда снижение уровня ПТГ происходит только на следующие сутки, что может быть связано c дополнительным выбросом ПТГ во время длительной интраоперационной ревизии при выделении параденомы, либо наличием почечной недостаточности. [10].

В качестве иллюстраций к описанной диагностической проблеме приводим клинические примеры.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Клинический случай №1

Пациентка Б. 54 года, поступила в отделение хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с диагнозом: Первичный гиперпаратиреоз, костно-висцеральная форма. Аденома правой верхней околощитовидной железы. Генерализовванный остеопороз, с максимальным снижением МПК до -4.2 SD в поясничном отделе позвоночника. Мочекаменная болезнь. Двусторонний нефролитиаз. Из сопутствующих заболеваний ранее был диагностирован двусторонний многоузловой эутиреоидный зоб 2 ст.

Из анамнеза известно, что в феврале 2017 г. впервые при диспансеризации было выявлено повышение уровня кальция крови. При дальнейшем обследовании летом 2017 г. верифицирован диагноз ПГПТ: ПТГ-137,6 пг/мл (15–65), 25-ОН-витамин D – 27 нмоль/л (30–100 нмоль/л), кальций общий – 2,62 ммоль/л (2,10–2,55). По данным остеоденситометрии, выявлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) до -4.2 SD по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника, что соответствует остеопорозу. По данным сцинтиграфии с технетрилом, выявлен очаг повышенного накопления РФП в проекции верхнего полюса правой доли. (рис. 1)

Рис. 1. Сцинтиграфия околощитовидных желез с технетрилом. Стрелкой указан участок остаточного повышенного накопления РФП, парааденома

По данным контрольного УЗИ органов шеи от июня 2017 г., объем щитовидной железы 13 мл. В правой доле несколько узлов д 0,4–0,8см один из которых с кальцинатом. В левой доле несколько зон д 0,3 см. За верхней третью правой доли определяется образование диаметром 1,4 см, «вдавленное» в ткань щитовидной железы (интратиреоидная параденома?) (рис. 2). Для уточнения диагноза выполнена биопсия интратиреоидного узла со смывом на ПТГ, уровень которого составил 420 пг/мл.

Рис. 2. УЗИ щитовидной железы. Стрелкой показано интратиреоидное расположение парааденомы (окружена тиреоидной тканью). На правом снимке – коллоидные узлы этой же доли щитовидной железы.

Во время оперативного вмешательства при ревизии установлено, что за правой долей щитовидной железы располагается узел темно-коричневого цвета диаметром 1,0 см в зоне правой верхней ОЩЖ. Выполнено удаление образования. В правой доле также пальпировалось несколько узлов диаметром 1,0–1,5 см. Учитывая дооперационные данные за интратиреоидную локализацию ОЩЖ, выполнена гемитиреоидэктомия справа под контролем возвратного нерва и нормальной правой нижней ОЩЖ (0,5 см). По данным контрольного интраоперационного УЗИ – дополнительных образований в ложе правой доли ЩЖ не определялось.

При лабораторном исследовании базальный ПТГ – 201 пг/мл, через 20 мин после удаления – 220 пг/мл. На следующие сутки ПТГ – 45.54 пг/мл, кальций общий 2,13 ммоль/л, кальций ионизированный 1,05 ммоль/л. Отсутствие снижение уровня ПТГ сразу после операции можно объяснить дополнительным выбросом гормона при длительной ревизии.

При гистологическом исследовании послеперационного материала в ткани правой доли щитовидной железы с признаками макро-микрофолликулярного коллоидного зоба обнаружена интратиреоидно расположенная аденома околощитовидной железы преимущественно солидно-трабекулярного строения из главных клеток. Отдельно располагавшаяся ткань коричневого цвета – коллоидный узел.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендован контроль кальциевого обмена через один месяц.

Клинический случай №2

Пациентка К. 65 лет, поступила в отделение хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с диагнозом: Первичный гиперпаратиреоз, костная форма. Аденома правой нижней околощитовидной железы. Остеопороз лучевой кости с максимальным снижением МПК до -2.5 SD по T-критерию. Из сопутствующих заболеваний – Многоузловой токсической зоб. Состояние после радиойодтерапии от 01.2017 (активность I-131 1.1 ГБк). Эутиреоз на фоне медикаментозной терапии.

Из анамнеза известно, что повышение уровня общего кальция крови максимально до 2,87 ммоль/л (2,15–2,55), кальция ионизированного до 1,45 ммоль/л (1,13–1,32) впервые выявлено в конце 2016 г. При проведении дальнейшего обследования в марте 2017 г. обнаружено повышение уровня ПТГ до 82.27 пмоль/л (1,6–6,9). Суточная кальциурия – 12,42 ммоль/сут (2,5–7,5). По результатам УЗИ шеи, объем щитовидной железы – 42 мл, ткань изменена по типу хронического аутоиммунного тиреоидита. В правой доле определяется конгломератный узел диаметром 4 см, у нижнего полюса правой доли определяются гипоэхогенное образование размером 1,4х1,0х0,7 см – эхографические признаки аденомы правой нижней околощитовидной железы (рис. 3).

Рис. 3. УЗИ щитовидной железы. Синей стрелкой указан «отшнурованный» коллоидный узел, красной стрелкой – интратиреоидная парааденома.

Учитывая желание пациентки воздержаться от оперативного лечения, получала Цинакальцет 60 мг/сут в течение двух месяцев. На этом фоне наблюдалось снижение уровня кальция общего до 2.55 ммоль/л, кальций ионизированный – без динамики (1,44 ммоль/л). На фоне самостоятельной отмены Цинакальцета, по данным исследований от августа 2017г. был отмечен рост уровней ПТГ до 91,80 (1,6–6,9), кальция общего до 2,81 ммоль/л. Сцинтиграфия с технетрилом не проводилась, т.к. ранее определялся «горячий» узел в щитовидной железе по данным сцинтиграфии с йодом 123 (до радиойодтерапии), что затруднило бы трактовку результатов исследования (рис. 4).

Рис. 4. Сцинтиграфия щитовидной железы (до проведения радиойодтерапии).

Из осложнений ПГПТ, по данным остеоденситометрии от мая 2017г., получены данные в пользу остеопороза в лучевой кости: снижение МПК до -2.5 SD по T-критерию.

Во время операции ревизия околощитовидных желез без удаления правой доли щитовидной железы оказалась невозможной из-за наличия крупного конгломератного узлового образования в правой доле щитовидной железы и выраженного фиброзно-спаечного процесса. Выполнена гемитиреоидэктомия справа. В правой доле щитовидной железы обнаружены образование коллоидного вида диаметром около 4 см, также отшнурованный коллоидный узел диаметром около 1,0 см. При дальнейшей ревизии выявлена гиперплазированная правая верхняя ОЩЖ диаметром около 0,7 см. При срочном морфологическом исследование удаленного интратиреоидного образования подтверждена аденома ОЩЖ. Базальный уровень ПТГ крови – 113 пг/мл; через 15 мин после удаления образования – 12 пг/мл.

Отмечается нормализация уровней кальция общего и ионизированного крови при контроле на следующие сутки.

При плановом гистологическом исследование обнаружена интратиреоидная аденома околощитовидной железы микрофолликулярного строения, к которой прилежит ткань околощитовидной железы с признаками атрофии. В ткани щитовидной железы – картина многоузлового макро-микрофолликулярного коллоидного зоба с кистообразованием и дегенеративными изменениями.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведение и лечение пациентов с ПГПТ, как правило, проводится в специализированных центрах для того, чтобы избежать возможных тактических и технических ошибок врачей. При всей кажущейся простоте в диагностике и лечении данной патологии имеется множество нюансов, недооценка которых влечет осложнения во время операции, повторные вмешательства.

В первом клиническом примере имелся риск удаления «отшнурованного» коллоидного узла ЩЖ при оставлении интратиреоидной параденомы, что привело бы к повторной операции. Во втором случае также возникли сложности с интраоперационной верификацией параденомы. Этих проблем можно было бы избежать при определении уровня ПТГ в смыве из интересующего узла еще на амбулаторном этапе. В ряде случаев приходится прибегнуть к интраоперационному УЗИ. Чаще всего оно проводится, когда наблюдается несоответствие результатов дооперационной диагностики операционным данным. Это доказывает важность точной топической верификации опухоли на дооперационном этапе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение топической диагностики и определение точной локализации опухоли околощитовидной железы абсолютно необходимы для успешного хирургического лечения ПГПТ. Первым этапом после подтверждения клинического диагноза первичного гиперпаратиреоза является УЗИ шеи специалистом экспертного уровня. В  случае отсутствия четкой визуализации образования ОЩЖ, малых размерах образования рекомендуется выполнение дополнительных исследований: сцинтиграфии с технитрилом, МСКТ органов шеи и средостения с контрастным усилением.

Одним из эффективных методов топической диагностики ПГПТ является определение уровня ПТГ в смыве из иглы при ТАБ. Данный метод исследования показал высокую чувствительность – до 91%, специфичность – до 100%. Определение уровня ПТГ в смыве из пункционной иглы не является рутинным методом диагностики, рекомендуется только при установленном клиническом диагнозе ПГПТ для проведения дифференциального топического диагноза между паратиреоидной тканью и иными образованиями: тканью щитовидной железы в  случае сопутствующего многоузлового зоба, паратрахеальными лимфатическими узлами, метастазами РЩЖ, а также для подтверждения или исключения интратиреоидных парааденом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Публикация подготовлена за счет личных средств авторского коллектива.

Согласие пациента. Пациенты, данные которых использованы при подготовке настоящей рукописи, добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Остеопороз и остео патии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2005;11(1):49-54. doi: 10.4158/EP.11.1.49

2. Kumar HKVS, Patnaik SK. Incidence of parathyroid disorders in Indian adult male population: A 25-year follow -up study. Clin Endocrinol (Oxf). 2017;87(5):605-608. doi: 10.1111/cen.13395

3. Kluijfhout WP, Pasternak JD, Beninato T, et al. Diagnostic performance of computed tomography for parathyroid adenoma localization; a systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2017;88:117-128. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.01.004

4. Kluijfhout WP, Pasternak JD, Drake FT, et al. Use of PET tracers for parathyroid localization: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2016;401(7):925-935. doi: 10.1007/s00423-016-1425-0

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. // Проблемы эндокринологии. – 2016. – Т.62. – №6 – С. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ). ] doi: 10.14341/probl201662640-77

6. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. doi:10.1001/jamasurg.2016.2310

7. Usmani S, Oteifa M, Abu Huda F, et al. Ectopic Intrathymic Parathyroid adenoma demonstrated on Tc-99m Sestamibi SPECT-CT. Gulf J Oncolog. 2016;1(21):61-3

8. Jacob S. Human Anatomy: A Clinically-Orientated Approach. Edinburgh: Elsevier; 2008. p.181-227.

9. Poiana C, Carsote M, Popescu A, et al. Primary hyperparathyroidism associated with cerebral meningiomas – three cases report. Acta Endo (Buc). 2007;3:81-92. doi: 10.4183/aeb.2007.81

10. Sagan D, Gozdziuk K. Surgical treatment of mediastinal parathyroid adenoma: rationale for intraoperative parathyroid hormone monitoring. Ann Thorac Surg. 2010;89(6):1750-1755. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.02.076

11. Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, et al. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phasestudy). J Nucl Med. 1992;33(10):1801-1807

12. Achour I, Charfi S, Chaabouni MA, et al. Parathyromatosis: An uncommon cause of recurrent hyperparathyroidism. Rev Med Interne. 2017;38(1):61-64. doi: 10.1016/j.revmed.2016.03.005. (in French).

13. Barczynski M, Golkowski F, Konturek A, et al. Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of adenomas and in directing surgical approach. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(1):106-113. doi: 10.1111/j.1365-2265.2006.02556.x

14. Ким И.В., Кузнецов С.Н., Кузнецов Н.С. Исследование паратгормона из смыва при пункционной биопсии околощитовидных железы как метод топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе // Эндокринная хирургия. – 2014. – Т.8. – №2. – С. 14-19. [Kim I, Kuznetsov N, Kuznetsov S. Study of PTH-FNAB of the Parathyroid Glands as a Method of Topical Diagnosis in Primary Hyperparathyroidism. Endocrine surgery. 2014;8(2):14-19. (In Russ).] doi: 10.14341/serg2014214-19

15. Erbil Y, Barbaros U, Salmaslioglu A, et al. Values of parathyroid assay for preoperative sonographically guided parathyroid aspirates for minimally invasive parathyroidectomy. J Clin Ultrasound. 2006;34(9):425-429. doi: 10.1002/jcu.20275

16. Erbil Y, Salmaslioglu A, Kabul E, et al. Use of preoperative parathyroid fine-needle aspiration and parathormone assay in the primary hyperparathyroidism with concomitant thyroid nodules. Am J Surg. 2007;193(6):665-671. doi: 10.1016/j.amjsurg.2006.09.038.

Топические связи и пространственная структура населения Совообразных (Strigiformes) на границе тайги и лесостепи Зауралья Текст научной статьи по специальности «Биологические науки»

УДК 574.32

Попов С.В.

Уральский государственный педагогический университет E-mail: sergey. [email protected]

ТОПИЧЕСКИЕ СВЯЗИ И ПРОСТРАНСТВЕННАЯ СТРУКТУРА НАСЕЛЕНИЯ СОВООБРАЗНЫХ (STRIGIFORMES)

НА ГРАНИЦЕ ТАЙГИ И ЛЕСОСТЕПИ ЗАУРАЛЬЯ

Значительное сокращение сельскохозяйственного производства в Зауралье запустило процессы восстановления коренных экосистем, что сказывается на населении птиц, в частности Совообразных, и проявляется в изменении пространственной структуры популяции. Целью данного исследования являлось изучение топических предпочтений и пространственной структуры населения Совообразных на границе тайги и северной лесостепи Зауралья.

Для достижения цели, в наименее измененных биогеоценозах, была заложена сеть постоянных маршрутов и площадок. Кроме того, для поиска редких видов закладывались дополнительные однократные маршруты за пределами районов стационарных исследований. Избирательность видов в отношении мозаики растительного покрова изучалась на основе картирования гнезд и анализа космоснимков с помощью ГИС. Вокруг каждого гнезда выделялись зоны радиусом 100, 500 и 1000 метров. Для каждой такой зоны вычислялась лесистость, доля площади, занятой ивняками, полями и лугами. На основе сравнения структуры растительности в районе гнезд и в случайно выбранных точках в пределах площадок, делается вывод о предпочтении или избегании лесистости, полей, ивняков и т. д. Определение типа пространственной структуры населения проводилось за счет сравнения реального и теоретически ожидаемого типа распределения. Моделирование пространственной структуры населения Совообразных проводилось с помощью метода ядра (Kernel Density Estimation) и специализированной компьютерной программы OpenJump.

Для Совообразных характерна лабильная пространственная структура населения. Ежегодное воспроизводство пространственной структуры населения не наблюдается. Увеличение численности вида может приводить к уменьшению расстояний до ближайшего гнезда своего вида и появлению гнездовых агрегаций. Выбор конкретного места для гнезда определяется структурой мозаики растительного покрова и, отчасти, связан с присутствием близкородственного вида.

Ключевые слова: пространственная структура популяции, население птиц, Совообразные, лесостепь, Зауралье.

Поиск моделей, связывающих видовой состав с различными экологическими и пространственными условиями — это одна из актуальных задач современной экологии сообществ [1]. Немногочисленные сведения о биотопических предпочтениях Совообразных приводятся в фаунистических сводках и кратких сообщениях

[2]. Публикаций, содержащих сведения о пространственной организации населения Совооб-разных очень мало [3].

Занимая верхние трофические уровни, Со-вообразные являются своего рода индикаторами состояния экосистем. Крах сельского хозяйства после распада СССР, запустил процессы восстановления коренных экосистем в Зауралье, что, в свою очередь, сказывается и на населении птиц. Вместе с тем, длительное обитание Сово-образных в регионах с высокой антропогенной нагрузкой, может способствовать синантропи-зации, что проявляется в изменении пространственной структуры популяций [4].

Целью работы является изучение топических предпочтений и пространственной структуры населения Совообразных в районах, охваченных ранними этапами вторичной сукцессии, 122

и восстановлением коренных ландшафтов после снятия сельскохозяйственной нагрузки.

Изучение Совообразных проводилось в подзоне предлесостепных березовых и сосновых лесов Зауралья [5], представляющей собой переход от южной тайги к лесостепи, на территории Каменского района Свердловской и Ку -нашакского района Челябинской областей. Рельеф — наклоненная к востоку слабоволнистая равнина. Долины местных рек (Исеть, Пыш-ма, Каменка, Теча, Миасс и другие) невелики. Обилие озер с значительными тростниковыми зарослями — это одна из отличительных черт региона. Продолжительность вегетационного периода составляет 150-155 дней. Зима длится 5-5,5 месяцев [6]. Рассматриваемый регион находится на стыке физико-географических районов (рис. 1), что определяет разнообразие условий и, как следствие, видовое богатство птиц.

Материалы и методы исследований

На междуречье заложены две площадки, размером 10 и 40 км2. Лесистость этих площадок составляет 62 и 10% соответственно. В вытянутых в одном направлении биоценозах закла-

122 ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184)

Попов С.В.

Топические связи и пространственная структура. ..

дывались маршруты длиной 2-7 км. Для поиска гнезд использовались также дополнительные однократные и кратковременные маршруты. Найденные гнезда и участки птиц наносились на крупномасштабные спутниковые карты. За основу взяты спутниковые карты Google. Анализ распределения гнезд проводился с помощью программы MapInfo. Для постоянных площадок составлялись карты, содержащие сведения об особенностях растительного покрова, расположении водоемов, болот и т. д. Тип пространственной структуры популяции оценивали как результат сравнения реально наблюдаемого и теоретически ожидаемого распределения [7].

Для изучения топических связей вокруг каждого гнезда выделяли зоны радиусом в 100, 500 и 1000 м. Для каждой из таких зон оценивали лесистость, долю площади, занятой ивняками, лугами, полями и болотами. Топическое положение гнезд, заселяемых в течение нескольких лет подряд, описывали только один раз. В анализе использована информация по 46 жилым гнездам (Asio flammeus-12, Asio otus-23, Strix nebulosa-8, Strix uralensis-3), имеющим точную географическую привязку. Гнезда без такой привязки в анализе не использовались. Все ста-

тистические расчеты выполняли в программе SPSS Statistics. Статистическая значимость различий средних оценивалась с помощью U-test Манна-Уитни для независимых выборок. Выделение территориальных групп гнезд проводили на основании расчетов расстояний до ближайшего гнезда. Принадлежность вида к тому или иному местообитанию определялась только по факту гнездования в этом местообитании. Для оценки избирательности видов в отношении характеристик местообитаний использовался индекс (J) Ивлева-Джекобса [8]. Для оценки статистической значимости различий в топических предпочтениях видов, доля того или иного ресурса, в данном случае, доля площади, занятая каким-либо типом биоценоза на участке в районе гнезда, сравнивалась со средними значениями этого ресурса, вычисленными для случайных точек в пределах постоянной учетной площадки. Анализ распределения гнезд проводился с помощью метода Kernel Density Estimation с размером ячейки href 100 метров. Описанию этого метода посвящено очень много работ [9]-[12] и многие другие. Моделирование распределения гнезд и оценка площади, занятой поселением, проводилось с помощью

Рисунок 1. Карта-схема района исследований и расположение ключевых участков на границе тайги и лесостепи Зауралья

ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184) 123

Биологические науки

специализированной компьютерной программы OpenJUMP 1.4.2.

Все изученные биоценозы сгруппированы в 10 типов (населенные пункты; террасные березово-сосновые леса; террасные березовые леса; средние реки и заросли по их берегам; малые реки и заросли по их берегам; мозаичные осиново-березовые леса, осиново-березовые перелески среди лугов и полей; приозерные луга с лужами, ивняками и мелкими колками; озера и тростниково-осоковые заросли по их берегам; луга-покосы, иногда с тростником). Стенотоп-ность или эвритопность видов оценивали как долю заселяемых типов биоценозов от общего их числа, выделенных во время исследований. Названия видов приведены по сводке Коблика и др. [13].

Суммарная трудоемкость составляет более 330 дней, проведенных «в поле». Общая протяженность маршрутов (помимо учетов на площадках) более 1000 км. Вся работа выполнена автором единолично.

Результаты и их обсуждение

На основании собственных и литературных данных [14], в районе исследований встречается 11 видов Совообразных: 5 из них (Asio otus, A.flammeus, Otus scops, Strix uralensis,

S.nebulosa) являются гнездящимися, 2 (Bubo bubo, Aegolius funereus) возможно гнездятся, для уточнения статуса еще 3 видов (Glaucidium passerinum, Surnia ulula, Strix aluco) требуются дополнительные исследования, 1 вид является зимующим (Nyctea scandiaca). Asio otus является самым эвритопным видом, населяющим, 6 типов биоценозов из 10 изученных. Самыми стенотопными являются Asio flammeus и Strix nebulosa.

Среди гнездящихся видов Совообразных на границе тайги и лесостепи Зауралья, наибольшее сходство биотопических предпочтений отмечается для A.otus и A.flammeus. Особняком в этой классификации стоит S. nebulosa, населяющий всего два типа биоценозов. Если для неясытей, решающим фактором является наличие толстых деревьев с подходящей топоархитекту-рой кроны, но для A. otus и A. flammeus, очень важны луга-покосы и участки с разреженным или низкорослым травостоем, где совы могли бы охотиться. Плотные и высокие заросли иван- 124

чая или «молодые» залежи, видимо, не удобны для охоты этих видов.

Мозаика растительного покрова является одним из важнейших лимитирующих факторов, определяющих распространение и пространственную структуру населения хищных птиц [8]. Избыток или недостаток лесистости ландшафта, может быть компенсирован за счет расположения гнезд на участках с большей или меньшей лесистостью, чем средняя лесистость по ландшафту. Кроме того, распространение Совообразных зависит от наличия доступной базы гнезд для размножения и хищничества со стороны других видов [4]. Появление гнездовых агрегаций у Совообразных происходит в связи со «стремлением» птиц селиться поблизости от наиболее удобных для охоты и кормных участков ландшафта. Помимо этого, на распределение гнездящихся пар, может оказывать влияние и присутствие потенциальных конкурентов. Избирательность гнездящихся видов Совооб-разных в отношении лесистости представлена в таблице 1.

Для A.otus и A. flammeus характерно избегание лесистых ландшафтов и предпочтение лугов и старых залежей, более выраженное у A. flammeus (различие лесистости в 100 от гнезда и в случайных точках статистически значимо), и избегание полей. Предпочтение A. otus гнездиться в слабо лесистых районах отмечается и в центральной России. Такой переход ушастых сов из лесных ландшафтов в слабо лесистые связывают с началом синантропизации вида

[4]. Лесистость гнездового участка A. otus (100 м) составляет от 0 до 50%. Наибольшее число гнезд A. otus располагалось в районах с низкой лесистостью (до 20%). Лесистость охотничьего участка (0,5 км от гнезда) сопоставима с с лесистостью в ближайших окрестностях гнезда. Укрытость и защищенность гнезд ушастой совы, при переходе из лесных ландшафтов в слабо лесистые, компенсируется расположением гнезд в ивняках или в зарослях черемухи. Больше половины найденных гнезд A. otus располагались именно в таких местах. A. flammeus для гнездования выбирает наименее лесистые участки в пределах учетной площадки. Сходные данные приводятся и для районов Подмосковья [15].

Пространственная структура популяций A. otus и A. flammeus характеризуется рядом общих

124 ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184)

Попов С.В.

Топические связи и пространственная структура…

черт. Прежде всего, это ежегодная смена гнездовых участков в пределах учетной площадки, склонность к образованию гнездовых группировок, более выраженная у A. otus, а также изменчивостью пространственного распределения и расстояний до ближайшего гнезда своего вида. В годы низкой численности, распределение гнезд A. otus и A. flammeus, не отличается от случайного, а различия средних расстояний до ближайшего гнезда конспецифичного вида у A. otus и A. flammeus статистически не значимы. В такие периоды далеко расположенные пары сов эксплуатируют редкие участки с невысокой численностью грызунов [4], [16]. По мере роста численности, расстояние до ближайшего гнезда своего вида сокращается более чем вдвое. В годы подъема численности, средние расстояния до ближайшего гнезда своего вида у A. otus и A. flammeus, также сопоставимы и составляют 0,73-0,97 км (различия средних статистически не значимы). Плотных поселений, с минимальными расстояниями между гнездами в 100-300 м у A. flammeus [2], [16] не наблюдалось, не смотря на обилие грызунов. Различие средних расстояний до ближайшего гнезда в годы максимума и минимума статистически значимы (p=0,05). В годы высокой численности линейные размеры гнездовых групп сокращаются. Обычно в таких группировках от 2 до 5 гнезд. В такие периоды могут встречаться поселения из 5 пар A. otus, на площади менее 1 км2. По всей видимости, A. otus совместно используют для охоты окрестности подобных поселений. На исследуемой территории, поселения из 2-5 пар A. otus располагаются на расстоянии 2-4 км друг от друга. У A. flammeus в годы высокой численности также появляются группы из 2-3 пар.

Рассматривая совместно расположение гнезд A. otus и A. flammeus, можно отметить, что тенденции к рассредоточению и равномерному распределению гнезд по территории учетной площадки не наблюдается, а распределение гнезд соответствует контагиозному (табл. 2). В годы низкой численности A. otus и с высокой численности A. flammeus, вариации расстояний между гнездами в поселениях сов не значительны. Большая часть вариантов расстояний до ближайшего гнезда укладывается в пределы 700-900 м. В годы с преобладанием в составе сообщества A. otus, наблюдаются большие вариации в минимальных расстояниях между гнездами. Вместе с тем, различия средних расстояний до ближайшего гнезда в разные годы не достоверны. Подобные вариации расстояний до ближайшего гнезда связаны с биологией видов. В годы с преобладанием в сообществе A. otus, не склонной к территориальности, на фоне высокой численности обыкновенной полевки, A. otus могут гнездиться на близком расстоянии друг с другом. Известно, что A. flammeus — менее специализированный хищник, а ее обилие, помимо численности обыкновенной полевки, связано также с численностью и других мелких млекопитающих [16].

В годы с благоприятной трофической обстановкой для A. otus, и неблагоприятной для A. flammeus, отсутствие территориальности у A. otus, позволяет одиночным парам A. flammeus подселяться в поселения A. otus и совместно эксплуатировать имеющиеся пищевые ресурсы. Периоды спада численности обыкновенной полевки не благоприятны для A. otus, что приводит к снижению численности этого вида

Таблица 1. Топические предпочтения Сообразных в отношении лесистости

Вид 100 м 500 м 1000 м

M±m min max J M±m min max J M±m min max J

Asio otus 0,12±0,04 0,0 0,50 -0,4 0,13±0,04 0,0 0,54 -0,18 0,14±0,04 0,01 0,52 -0,12

Asio flammeus 0,01±0,01 0,0 0,13 -0,85 0,03±0,005 0,0 0,06 -0,61 0,05±0,01 0,01 0,15 -0,38

Strix uralensis* 0,79±0,2 0,38 1,0 0,69 0,67±0,18 0,32 0,94 0,62 0,50±0,16 0,17 0,69 0,31

Strix nebulosa** 0,76±0,06 0,42 0,96 0,34 0,56±0,05 0,32 0,79 -0,12 0,56±0,05 0,38 0,71 -0,09

Примечание:

М — среднее значение лесистости; J — индекс Ивлиева-Джекобса; 100 м, 500 м, 1000 м — расстояние от гнезда. Лесистость площадки 10%.

* для Strix uralensis среднее значение лесистостирассчитано для всех найденных гнезд независимо от площадки, J — вычислен только для слабо лесистой площадки (10%).

**для Strix nebulosa использованы данные по средне лесистой площадке 62%, в условиях низкой лесистости этот вид не гнездится.

ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184) 125

Биологические науки

в сообществе. Вместе с тем, в такие периоды A. flammeus способна эффективно эксплуатировать альтернативные пищевые ресурсы, переключаясь на другие виды мелких млекопитающих, которые не использует A.otus [15]. Из-за строгой территориальности A. flammeus, на фоне низкой численности A. otus, наблюдается более равномерное распределение сообщества сов по ландшафту, и незначительные вариации расстояний до ближайшего гнезда (хотя распределение гнезд все равно остается групповым). Возможно, территориальность A. flammeus, при высокой ее численности (и преобладании ее в составе сообщества), препятствует вселению в сформированное совиное сообщество отдельных пар A. otus. В литературе приводятся также сведения об избегании A. otus охотничьих территорий A. flammeus [3]. В годы очень высокой численности A. flammeus, последние могут не использовать демонстративное поведение для маркировки своих участков, но вместе с тем, переходят к коллективной охране территории, занимаемой соседними парами [3]. В годы, когда численность A. flammeus низка, а гнездящиеся пары не контактируют друг с другом, возможно поселение отдельных особей A. flammeus вблизи гнездовых участков A. otus.

В отношении использования пространства A. flammeus [3] является специалистом, охотящимися в пределах своих участков, тогда как A. otus, — это генералист, легко расширяющий свой охотничий участок и не охраняющий его.

Разбив всю площадь учетной площадки на квадраты со стороной 500 м, что сопоставимо с минимальными расстояниями между гнездами, видно, что число заселяемых совами участков не велико. По данным за 3 года, гнезда хотя бы одного вида сов рода Asio регистрировались всего в 41% от общего числа квадратов. В 9% от общего числа квадратов, гнезда сов регистрировались два года подряд. Гнездование хотя бы одного вида в квадрате в течение 3 лет, отмечено только в пределах 4% квадратов от общего их числа в пределах площадки. Подобный подход позволяет оценить межгодовую стабильность сообществ сов. Оценка регулярности заселения квадратов позволяет говорить о том, что пространственное распределение гнездящихся пар сов подвержено большой межгодовой изменчивости. Заселение территории площадки 126

происходит под влиянием обстановки, складывающейся в каждый конкретный сезон. Повторное заселение одной и той же территории, наблюдается лишь в местах с высокой численностью сорок, которые являются поставщиками гнезд для A. otus. На большей части площадки гнездование сов вообще не отмечалось.

Для визуализации пространственной структуры населения сов рода Asio и выявления максимально используемых совами районов использовался один из популярных методов — Kernel Density Estimation. Такой подход позволяет автоматически выявить область, в пределах которой вероятность обнаружения гнезда составляет 95% и ядро поселения, в которое входят 50% наиболее компактно расположенных гнезд.

В 2010 году (Ьис. 2), когда численность A. otus в пределах учетной площадки была выше, чем A. flammeus, поселение сов достаточно компактно и включает два «ядра» и два изолированно расположенных гнезда. Площадь, в пределах которой вероятность обнаружения совиного гнезда равна 95%, составляет 14,1 км2. В 2011 году поселение сов имело лентовидный характер. Не смотря на внешнюю разбросанность совиного поселения, его площадь сопоставима с размером совиного поселения в 2010 году. Соотношение разных растительных ассоциаций в пределах «ядра» в 2010-2011 гг. практически одинаково.

В целом, можно предполагать, что сообщество сов рода Asio — это взаимосвязанная система. «Ядром» этой системы выступает то A. otus, то A. flammeus. В случае спада численности одного вида, система «достраивается» за счет включения в сообщество другого, что обеспечивает межгодовое единообразие строения сообщества. Это единообразие проявляется, прежде всего, в постоянстве средних минимальных расстояний между гнездовыми территориями сов рода Asio.

На севере лесостепного Зауралья проходит южная граница ареалов S. nebulosa и S. uralensis [17]. Районы гнездования S. nebulosa приурочены к ландшафтам с высокой лесистостью, не менее 60%. Средняя лесистость гнездовых участков (100 м от гнезда) в мозаичных осиново-березовых лесах составляет 76% (от 42 до 95%). Лесистость в 0,5-1 км от гнезда чуть ниже средней по ландшафту и составляет 56%

126 ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184)

Попов С.В.

Топические связи и пространственная структура. ..

(средняя лесистость по ландшафту 62%), что говорит об избегании сильно залесенных участков и предпочтении открытых пространств. Различие лесистости в ближайших окрестностях гнезда (100 м от гнезда) и охотничьего участка (500 м от гнезда) статистически значимы. S. nebulosa, по-видимому, «чувствительна» и к совокупной площади, занятой лесом. Гнездящиеся пары S. nebulosa обнаружены лишь в тех местах, где площадь леса не менее 10 км2.

В пределах площадки, заложенной в мозаичных осиново-березовых лесах, ежегодно гнездится 1-2 пары S. nebulosa. S. nebulosa избегают фрагментированных лесов и населяют исключительно сплошные лесные массивы, «внутри» которых есть крупные просеки, рубки или поляны, или же мозаичные, где осиновоберезовые перелески образуют непрерывную сеть, когда один колок постепенно переходит в другой. На площадке в мозаичных осиновоберезовых лесах S. nebulosa гнездятся в гнездах канюков. Ранней весной, в апреле, перед началом гнездования S. nebulosa находятся в состоянии свободного выбора гнезда, поскольку перелетных канюков еще нет. В такой ситуации из всей базы доступных гнезд, S. nebulosa выбирают гнезда, расположенные в наиболее лесистых участках площадки (рис. 3). Лесистость таких участков, как правило, превышает среднюю лесистость по ландшафту. Лишь в

одном случае из 10, S. nebulosa заняли участок с меньшей лесистостью. Пространственная структура населения S. nebulosa и S. uralensis очень динамична. Ежегодно пары S. nebulosa занимают новое гнездо канюка. Среднее расстояние между гнездами S. nebulosa составляет 2,3 км. Из-за низкой численности и динамичности пространственной структуры популяции, встречи S. uralensis очень редки.

На территории слабо лесистой площадки S. uralensis гнездится не каждый год. Топическая избирательность S. uralensis сходна с таковой у S. nebulosa. Лесистость гнездовых участков (100 м от гнезда) составляет 40-99%. В условиях низкой лесистости выражена избирательность в отношении наиболее залесенных участков. Эта избирательность проявляется на всех уровнях: от 100 м до 1 км от гнезда. При выборе гнезда она занимает гнездо канюка, расположенное в районе с наибольшей лесистостью, как в 100 м, так и в 1 км от гнезда. Занятый парой S. uralensis участок напоминает, в целом, мозаичные осиново-березовые леса.

Сравнивая плотность населения Совообраз-ных в районе исследований и в соседних регионах, можно оценить привлекательность изучаемой территории для птиц. К востоку от долины Тобола плотность населения A. flammeus выше, чем у A. otus [18], тогда как в районе исследований, как правило, наоборот, плотность насе-

Рис. 2. Схема расположения гнезд Asio otus и Asio flammeus в 2010-2011 годах.

ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184) 127

Биологические науки

ления A. otus превышает плотность населения A. flammeus. Лишь в отдельные годы плотность населения A. flammeus может достигать 0,8 особей/км2 [19]. На основании имеющихся данных, пространственная структура населения

Рисунок 3. Сравнение топических предпочтений S. nebulosa и B. buteo на площадке с лесистостью 62 % (100 м от гнезда). Белые прямоугольники -варианты с первого по третий квартили; черные горизонтальные полосы внутри прямоугольников -медиана; т-образные выноски — диапазон от минимальных до максимальных значений; кружок -редкое, сильно отличающееся значение. Слева приведены данные по лесистости ближайших окрестностей жилых гнезда канюка; по центру -бородатой неясыти; справа — всех гнезд канюка, включая и занятых совой.

S. nebulosa и S. uralensis, представляет собой «островки», разделенные большими территориями на которых эти виды не встречаются.

Отношение Совообразных к антропогенному ландшафту. В переделах районов стационарных исследований распаханные территории не велики. Для большинства видов характерно избегание распаханных участков в гнездовой период. Это может быть связано с тем, что поля, где формируется плотный и высокий травяной ярус, не удобны для охоты. Вслед за врановыми, хищные птицы могут проникать и в городские ландшафты. По всей видимости, заселение городов происходит на основе преадаптаций, в случае, если в антропогенном ландшафте есть элементы, хотя бы отдаленно напоминающие естественные гнездовые биотопы. В городской черте зарегистрировано гнездование только A. otus, которая заняла старое гнездо сороки, расположенное в небольшом ивняке среди железнодорожных путей, развалов кремнезема и металлических ангаров. Гнездование A.otus можно ожидать и в пределах города, поскольку в летнее время, в районах 2-5-ти этажной застройки, встречались охотящиеся особи. Крупные совы (Strix sp.) не встречаются на территории населенных пунктов.

Таблица 2. Параметры пространственной структуры населения Совообразных.

Вид Коэффициент Кларка-Эванса Плотность населения (пар/км2) Год Среднее расстояние до ближайшего гнезда своего вида±ошибка (километры) Пределы (мин… макс; километры)

Ушастая сова 0 848**** 0,1* 2006 0,737±0,28 0,31.2,37

Ушастая сова 0,957 0,175 2010 0,757±0,24** 0,05.1,91

Ушастая сова 1,086 0,1 2011 1,79±0,53** 1,19.3,37

Болотная сова 1,22 0,2 2011 0,978±0,1 0,75.1,63

Болотная сова 1,056 0,075 2010 3,079±1,1 1,97.5,29

Бородатая неясыть*** Не рассчитывался 0,2 2006 и 2009 2,34±0,21 1,89.2,85

Примечание:

*при расчетах коэффициента Кларка-Эванса и среднего расстояния до ближайшего гнезда использовались данные по гнездам, найденным также за пределами учетной площадки, а плотность населения рассчитывалась только по гнездам, найденным в пределах площадки. **различия средних расстояний до ближайшего гнезда статистически значимы (Манна-Уитни=0,042; Краскала-Уолиса=0,036; при р=0,05)

***средние расстояния до ближайшего гнезда рассчитаны по данным за два года, когда было найдено по 2-3 гнездящиеся пары.

««коэффициент Кларка-Эванса не всегда адекватно описывает распределение объектов на площади. В данном случае, распределение групповое. Это касается тех случаев, когда расстояния между гнездами малы, а расстояния между группами гнезд сопоставимы. В этом случае, видимо, на результат повлияла некоторая равномерность распределения групп гнезд.

128 ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184)

Попов С.В.

Топические связи и пространственная структура…

Выводы

Пространственная структура населения Совообразных определяется топическими предпочтениями видов. Возрастание плотности населения приводит к уменьшению расстояний до ближайшего гнезда своего вида у сов рода Asio, и переходу от случайного типа пространственного распределения гнезд в сторону группового. Такие периодические рассредоточения и группировки, видимо, позволяют A. otus и A. flammeus более эффективно эксплуатировать имеющиеся пищевые ресурсы. Выбор конкретного места гнездования, в некоторой степени, может быть связан с присутствием вида- * 141

конкурента, но степень этого влияния может зависеть от соотношения численности видов-потенциальных конкурентов.

Для неясытей (Strix sp.) характерна ежегодная смена мест гнездования и лабильный тип пространственной структуры. Каждый год весной, после прилета, неясыти находятся в состоянии свободного выбора места гнездования, поскольку основной поставщик гнезд и конкурент за имеющиеся гнезда Buteo buteo прилетает в район исследований позже неясытей. Из всей имеющейся базы гнезд, неясыти выбирают гнезда, находящиеся на участках с максимальной лесистостью.

26.08.2015

Список литературы:

1. Bergamin R.S., Muller S., Mello R. S. P. Indicator species and floristic patterns in different forest formations in southern Atlantic rainforests of Brazil // Community Ecology, 2012. Vol. 13. №2. Pp.162-170.

2. Волков С.В., Шариков А.В., Иванов М.Н, Свиридова Т.В., Гринченко О.С. Распределение и численность совообразных в Московской области // Совы северной Евразии. М. 2005. С. 163-186.

3. Басова В.Б. Сравнительная экология ушастой (Asio otus) и болотной (Asio flammeus) сов : Дисс. канд. биол. наук. М., 2009.

141 с.

4. Шариков А.В., Волков С.В., Иванов М.Н., Басова В.Б. 2010. Образование агрегированных гнездовых поселений как механизм синантропизации ушастой совы (Asio otus L.) // Экология. Том 41. №1. С. 47-53.

5. Горчаковский, П.Л. Растительность. Урал и Приуралье // Природные условия и естественные ресурсы СССР. Урал и Приура-лье. М.: Наука, 1968. C. 211-261.

6. Орлова В.В. Западная Сибирь. Л.: Гидромет. изд-во, 1962. 360 с.

7. Харитонов С.П. Метод «ближайшего соседа» для математической оценки распределения биологических объектов на плоскости и на линии // Вестник Нижегородского университета им Н.И. Лобачевского. Серия Биология. Н.Новгород: ННГУ, 2005. Вып. 1 (9). С. 213 — 221.

8. Романов М.С. Топические связи лесных хищных птиц в мозаике растительного покрова. Дис. …канд. биол. наук. Пущино, 2001. 226 с.

9. Horne J.S., Garton E.O. Selecting the best Home Range model: an information-theoretic approach // Ecology, 2006. Vol. 87(5). Pp. 1146-1152.

10. Katajisto J., Moilanen A. Kernel-based home range method for data with irregular sampling intervals // Ecological modeling. 2006. Vol. 194. Pp. 405-413.

11. Powell R.A., Mitchel M.S. What is a home range? // Journal of Mammalogy. 2012. №93 (4). Pp. 948-958.

12. Sheather S.J. Density Estimation // Statistical Science. 2004. Vol. 19. No. 4. Pp. 588-597.

13. Коблик Е.А., Редькин Я.А., Архипов В.Ю. Список птиц Российской Федерации. М.: Тов-во науч. Изд. КМК, 2006. 256 с.

14. Попов С. В. Видовой состав и распространение хищных птиц Falconiformes и сов Strigiformes на границе тайги и лесостепи Зауралья // Русский орнитологический журнал. 2014. Т. 23. Экспресс-выпуск 971. С. 531-554.

15. Волков С.В., Свиридова Т.В., Шариков А.В., Гринченко О.С., Кольцов Д.Б. Закономерности биотопического и пространственного распределения болотной совы в агроландшафте: влияние качественных характеристик местообитаний // Совы Северной Евразии: экология, пространственное и биотопическое распределение. /Под ред. Волков С.В. (гл. ред.), Шариков А.В., Морозов В .В. М.: 2009. С. 91 — 107.

16. Волков С.В., Шариков А.В., Басова В.Б., Гринченко О.С. Влияние обилия мелких млекопитающих на выбор местообитаний и динамику численности ушастой (Asio otus) и болотной (Asio flammeus) сов // Зоологический журнал. 2009. Том 88. №10. С. 11248-1257.

17. Рябицев В.К. Птицы Урала, Приуралья и Западной Сибири. Екатеринбург: изд-во Урал. ун-та, 2001. 608 с.: ил.

18. Блинова Т.К., Блинов В.Н. Птицы южного Зауралья: лесостепь и степь. Новосибирск: Наука Сиб. предпр. РАН, 1997. Т.1: Фаунистический обзор и охрана птиц. С. 296.

19. Тарасов В.В., Поляков В.Е., Давыдов А.Ю. К фауне птиц северо-востока Челябинской области // Материалы к распространению птиц на Урале, в Приуралье и Западной Сибири. Екатеринбург: изд-во Урал. ун-та, 2006. С.205-218.

Сведения об авторе:

Попов Сергей Владимирович, соискатель ученой степени кандидата биологических наук Уральского государственного педагогического университета 620017, Россия, г. Екатеринбург, пр. Космонавтов, 26 E-mail: sergey. [email protected]

ВЕСТНИК Оренбургского государственного университета 2015 № 9 (184) 129

Раздел для практикующего врача аллерголога

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

И. В. ХАМАГАНОВА, д.м.н., профессор, Д.Ф. КАШЕВАРОВ, к.м.н., Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра кожных болезней и косметологии

В статье описаны основные принципы местного лечения аллергодерматозов у детей и средства, используемые для терапии в стадии обострения и ремиссии, приведены данные об их эффективности и безопасности.

Аллергодерматозы — неоднородная по составу группа заболеваний кожи, ведущее значение в патогенезе которых придается аллергической реакции немедленного или замедленного типа.

Терминология

Одним из распространенных заболеваний, входящих в состав данного вида патологии, является атопический дерматит (АД). В его названии отражается современное представление о сущности заболевания и его тесная связь с атопией — аллергической реакцией, в развитии которой основная роль принадлежит необычной наследственной предрасположенности к сенсибилизации при вдыхании или пероральном поглощении широко распространенных аллергенов [1]. За рубежом популярен термин «атопическая экзема». Следует отметить, что в отечественной медицинской литературе долгое время в качестве синонима АД использовался термин «диффузный (распространенный) нейродермит». Термин «нейродермит» ввел в 1891 г. французский дерматолог Луи Брок (L. А. Т. Brocq) для обозначения заболеваний, при которых изменения кожи развиваются в результате расчесов, обусловленных первично возникающим зудом. Однако на сегодняшний день ряд авторов не признают полной синонимичности этих терминов. Согласно современным представлениям, АД — генетически обусловленное хроническое рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, воспалением, лихеноидными папулами (в младенчестве — папуловезикулами) и лихенификацией [1].

Эпидемиология АД

Общая распространенность АД среди детей значительно варьирует в зависимости от региона и составляет от 8 до 20% [22]. По данным Международного исследования астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC), распространенность АД в мире увеличивается. Главным образом АД встречается у младенцев, при этом 38% всех случаев АД регистрируется у детей в возрасте от 3 мес., 45% — в течение первых 6 мес. жизни, 60% — в течение первого года жизни и 85—95% — в возрасте до 5 лет [7].

Этиология АД

АД — одно из наиболее распространенных кожных заболеваний; характеризуется наличием зуда, экзематозных поражений кожи, патологической сухости кожи (ксероза), лихенификации, а также тесной связью с IgE-опосредованной сенсибилизацией к воздушным и пищевым аллергенам [21]. Является одним из самых частых дерматозов, развивающихся с раннего детства и сохраняющихся в той или иной степени выраженности в пубертатном периоде и взрослом возрасте. Причина возникновения АД не установлена. Чаще он встречается в семьях больных с атопическими заболеваниями (АД, бронхиальная астма и/или аллергический риноконъюнктивит). Заболевание наследуется по полигенному типу, вследствие чего наличие атопии у родителей повышает риск развития и тяжелого течения заболевания у детей. Роль пускового механизма играют проникающие через кожу и слизистые оболочки повсеместно распространенные аллергены [1].

Проявлению заболевания у детей способствуют интоксикации, токсикозы и погрешности питания матери во время беременности и лактации, а также искусственное вскармливание ребенка. Неблагоприятными факторами, усиливающими проявления заболевания, провоцирующими его обострения, являются бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, различные аллергены, психоэмоциональные нагрузки, в т. ч. связанные с социально-экономическими факторами (урбанизация, неполноценное питание, неблагоприятные жилищные условия и др.). Кроме того, имеют значение метеорологические (резкие перепады температуры, недостаточная инсоляция, повышенная или низкая влажность воздуха) и экологические факторы (химический состав воды, почвы, воздуха и др.).

Патогенез АД

В патогенезе АД ведущая роль отводится функциональному иммунодефициту, проявляющемуся снижением супрессорной и киллерной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов, приводящим к стимуляции В-лимфоцитов с гиперпродукцией IgЕ и снижению IgА и IgG. У больных также выражено снижение активности лимфоцитов (способности к клеточной адгезии, бласттрансформации), угнетение хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижена активность комплемента, нарушена выработка цитокинов, усугубляющая общий иммунодефицит. Функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы проявляются нарушением психоэмоционального состояния (тревожно-депрессивные тенденции), корковой нейродинамики с превалированием симпатоадреналовой направленности исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности кардиоваскулярной системы, изменением функционального состояния β-адренорецепторов лимфоцитов. Характерны дисфункции желудочно-кишечного тракта — ферментная недостаточность, дисбиоз, дискинезия, синдром мальабсорбции и нарушения калликреин-кининовой системы с активацией кининогенеза, приводящего к увеличению проницаемости сосудов кожи, воздействию кининов на процессы свертывания крови и фибринолиза на нервно-рецепторный аппарат [1].

Природа атопии комплексна и ее развитие связано как с генетическими факторами, так и с влиянием внешней среды. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th2- и Th3-клетками в сторону повышения активности последних. Th3-клетки при этом синтезируют интерлейкины ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, которые стимулируют В-клеточную продукцию IgE, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивают экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток. Особенностью IgE является избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора (FcR1) с тучными клетками. При взаимодействии аллергена с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток, возникает их активация с последующим высвобождением медиаторов аллергии (гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов), которые вызывают отек, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекрецию слизистых желез, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение периферических нервных окончаний, а также стимулируют миграцию эозинофилов и Th3-клеток в слизистые оболочки и кожу, что приводит к развитию в них аллергического воспаления, составляющего основу клинических проявлений атопических заболеваний. На сегодняшний день хорошо известно, что тучные клетки опосредуют раннюю фазу аллергического ответа путем выброса ряда биологически активных веществ и триптазы, которая активирует специфические рецепторы PAR-2 на эндотелиальных и эпителиальных клетках. Активация этих рецепторов запускает каскад реакций, которые повышают экспрессию молекул адгезии, вызывающих хемотаксис эозинофилов. Последние, в свою очередь, запускают позднюю фазу аллергического ответа и участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях [19].

Длительная экспозиция антигена, стимуляция Th3-клеток, продукция аллерген-специфических IgE-антител, дегрануляция тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов — все это приводит к хроническому воспалению кожи, которое играет важнейшую роль в патогенезе гиперреактивности [1].

Клиническая картина

Клиника АД проявляется обычно в раннем детском возрасте (на 2—3-м месяце жизни или несколько позже). Заболевание может продолжаться долгие годы, характеризуясь ремиссиями в основном в летний и рецидивами в осенний периоды года. Выделяют несколько фаз развития процесса: младенческая (до 2 лет), детская (от 2 до 7 лет), пубертатная и взрослая (8 лет и старше).

В младенческую фазу наблюдаются везикуло-папулезные высыпания, мокнутие, образование обильных и толстых серозных корок, значительная отечность очагов и образование эрозий, трещин, выделяющих серозный экссудат и серозно-геморрагическую жидкость. На щеках характерно появление эритематозных, слегка отечных и шелушащихся очагов, иногда с явлениями мокнутия и появлением серозных корок (« молочных корочек» Моро) [2, 3] (рис. 1).

В детскую фазу АД островоспалительные явления постепенно уменьшаются, распространяются явления лихенификации на фоне хронического воспалительного процесса. В клинической картине преобладают лихеноидные папулы сероватого цвета, фолликулярные папулы, экскориации. Патологический процесс наиболее выражен в локтевых сгибах и подколенных складках, на шее, за ушными раковинами. При выраженном воспалительном процессе появляется отечность век с углублением естественных складок. На коже боковых поверхностей туловища, спины распространяются полушаровидные фолликулярные папулы. Типично обнаружение атопического хейлита, сухости кожных покровов, инфильтрированных очагов на кистях (рис. 2).

 

В пубертатную фазу заболевания процесс преимущественно локализуется в верхней части тела. Характерно распространение лихенификации. Лихеноидные плоские полигональные и округлые полушаровидные папулы становятся значительно крупнее, плотнее. При тяжелом течении отчетливы признаки «атопического лица». На руках очаги выявляются не только на сгибательной, но и на разгибательной поверхности. Мокнутие отмечается редко, представляя собой реакцию кожи на сильные расчесы. В ряде случаев сохраняется преимущественная локализация очагов поражения в складках. После психоэмоциональных стрессов, при нерациональной терапии возможно развитие эритродермии (рис. 3).

 

Во взрослую фазу АД так же, как и в пубертатную, доминируют эритематозно-лихеноидные высыпания с тенденцией к расположению на сгибательных поверхностях конечностей и на шее, образованием зон лихенификации и папулезной инфильтрации кожи по типу диффузного поражения. Характерны сухость, бледность кожных покровов с землистым оттенком (гипокортицизм), белый стойкий дермографизм. Поражение кожи может быть локализованным, распространенным и универсальным (эритродермия). В типичном случае оно выражено на лице, преимущественно в периорбитальной области, в зоне носогубного треугольника, вокруг рта. Нередко могут наблюдаться заеды (атопический хейлит). В тяжелых случаях процесс отличается упорным течением, очаги лихенификации захватывают большие площади, возникая также на тыле кистей, стоп, голенях и др., развивается генерализованное поражение в виде эритродермии с увеличением периферических лимфатических узлов, субфебрильной температурой и другими общими симптомами (рис. 4) [1—3].

Хронический зуд как симптом АД

Первичный зуд является характерным симптомом АД, и этот признак нередко позволяет отличить разные формы данного заболевания от экземы, которая представляет собой воспаление поверхностных слоев кожи нервно-аллергического характера, возникающее в результате воздействия внешних или/и внутренних раздражителей и клинически характеризующееся в основном краснотой и пузырьками, сопровождающимися зудом, гистологически — спонгиозом с образованием везикул в шиповидном слое эпидермиса (рис. 5) [4].

    

Зуд — это плохо локализуемое, субъективно неприятное ощущение, к которому невозможно привыкнуть, обусловливающее интенсивное желание расчесывать беспокоящий участок кожи. Различают острую и хроническую (продолжительностью более 6 нед.) формы зуда [20]. У детей хронический зуд, часто сопровождающийся тяжелыми расчесами, является отличительным симптомом АД и может оказывать значительное негативное влияние на качество жизни пациента.

Зуд при АД характеризуется как ежедневный, охватывающий от 30 до 90% поверхности тела с максимальной интенсивностью в вечернее и ночное время, что вызывает значительный эмоциональный дискомфорт. Пациенты и/или их родители описывают его как «резкий, жгучий, жалящий». Обострение наблюдается после расчесывания, щекотки, уколов; характерен феномен аллокинеза: зуд возникает после раздражений, в норме его не вызывающих.

Основные принципы лечения АД

Использование топических препаратов, позволяющих эффективно облегчать симптомы АД и купировать зуд, — важная часть комплексного лечения проявлений АД. Выбор препаратов, уменьшающих выраженность зуда, должен основываться на доказательствах быстрого начала действия, удовлетворительном профиле безопасности у детей и младенцев, а также на доступности лекарственных форм.

Быстрое уменьшение выраженности зуда должно представлять собой приоритетную задачу, т. к. улучшение качества жизни является неотложной потребностью как маленьких пациентов, так и членов их семей.

Рабочая группа Программы углубленного изучения лечения зуда (the Course of Advanced Learning forthe Management of Itch, CALM-IT, Task Force) — мультидисциплинарная группа экспертов, изучающих ключевые аспекты лечения зуда, включающая педиатров, дерматологов, психотерапевтов, а также специалистов, занимающихся нарушениями сна, недавно обновила рекомендации по лечению хронического зуда при дерматологических заболеваниях у детей. Особое внимание при этом было уделено терапии АД. Так, CALM-IT поддерживает рутинное применение базисной терапии и необходимость постепенного ее усиления топическими средствами в соответствии с тяжестью заболевания. Кроме того, эксперты обращают особое внимание на необходимость как можно более раннего облегчения выраженности зуда. При назначении противовоспалительных средств младенцам и детям необходимо учитывать оптимизированный терапевтический индекс; препарат должен обладать подтвержденным эффектом облегчения зуда.

Препаратами первой линии терапии при аллергодерматозах являются топические кортикостероиды. Их эффективность для местного применения при АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. Глюкокортикостероиды угнетают высвобождение медиаторов воспаления, уменьшают экссудацию, препятствуют миграции клеток в зону воспаления и их пролиферации.

Факторы, влияющие на эффективность топических кортикостероидов:

•    активность молекулы;

•    состав индифферентной основы:

– скорость высвобождения из препарата;

– скорость проникновения препарата в кожу;

•    состояние эпидермиса:

– толщина рогового слоя;

– острота воспалительной реакции.

Следует учитывать, что особенности применения топических средств для лечения детей и младенцев включают более высокое, чем у взрослых, отношение поверхность/объем кожных покровов, что приводит к увеличению всасывания любого активного вещества, нанесенного на кожу. Кроме того, следствием замедленного метаболизма лекарств у детей может являться значительное повышение уровня кортизола сыворотки при лечении традиционными препаратами гидрокортизона по сравнению с взрослыми [7]. Результатом разработки новейших лекарственных форм МК, представляющих золотой стандарт терапии АД [20], стало появление препаратов четвертого поколения с улучшенным терапевтическим индексом, параметром, отражающим баланс между мощностью и побочными эффектами. Таким критериям удовлетворяет, например, метилпреднизолона ацепонат [7].

Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) — негалогенизированный кортикостероидный препарат четвертого поколения для местного применения с высоким терапевтическим индексом 2-го класса активности (в 100—150 раз эффективнее гидрокортизона). Это высоколипофильный препарат, который быстро всасывается в кожу. В отличие от других местных кортикостероидов четвертого поколения метилпреднизолона ацепонат подвергается первичному гидролизу в эпидермисе и дерме под воздействием эстераз с высвобождением активного метаболита — метилпреднизолона пропионата. Неактивный метаболит выводится с мочой, поэтому системная концентрация глюкокортикоида остается низкой [6]. На фоне применения метилпреднизолона ацепоната продемонстрировано быстрое и эффективное уменьшение выраженности симптомов у детей и младенцев с АД (в течение 2—3 дней) при незначительной частоте развития местных и системных побочных эффектов [7].

Применение Адвантана способствует оптимально быстрому разрешению экзацербации АД и экземы. Назначение препарата приводит к быстрому и долгосрочному облегчению зуда [6, 7]. Показана его высокая эффективность и безопасность применения в детском возрасте [8—16]. Препарат показан к применению у детей с 4-месячного возраста (представлены данные об эффективности и безопасности применения с 2-месячного возраста [6]).

Корректный выбор оптимальной лекарственной формы Адвантана позволяет достичь оптимально быстрого эффекта при различных клинических проявлениях аллергодерматозов (табл. 1).

Использование увлажняющих средств при АД

Детская кожа крайне уязвима и требует особого и тщательного ухода. Ее поверхность суше, чем у взрослых и имеет склонность к шелушению. Это приводит к возникновению таких нарушений, как пеленочный дерматит и опрелости. Показано, что применение увлажняющих средств в комплексной терапии АД позволяет повысить эффективность лечения [16].

Декспантенол — провитамин пантотеновой кислоты (В5). Он легко проникает в кожу, превращаясь в пантотеновую кислоту, активизирует синтез АТФ и размножение фибробластов — клеток, ответственных за процессы заживления [17]. По данным исследования «заживления раны» in vitro, при обработке пантотеновой кислотой в концентрации 20 мкг/мл пролиферация/миграция фибробластов ускоряется. Это говорит о том, что декспантенол достоверно увеличивает количество фибробластов (Wiederholt и соавт. , 2009). Доказаны регенерирующие, ранозаживляющие, защитные свойства декспантенола. Высокая безопасность (GRAS status: может быть добавлен в пищу) и эффективность подтверждены в ходе более чем 100 клинических исследований. Опыт применения достоверно показывает его эффективность при АД [18].

Результаты исследования in vitro свидетельствуют о том, что декспантенол активирует гены, участвующие в регуляции воспаления (табл. 2).

Декспантенол в концентрации 5% входит в состав средств для ежедневного ухода и лечения кожи ребенка: Бепантен мазь и Бепантен крем (табл. 3).

Следует помнить, что дети с АД страдают пеленочным дерматитом гораздо чаще, чем здоровые. Состав Бепантен мази основан на натуральных компонентах, не содержит ароматизаторов, красителей и консервантов, быстро и полностью впитывается, не оставляя следов. Основой Бепантен мази служит специально очищенный ланолин, применяемый в качестве мазевой основы с давних времен. Именно от него зависит, насколько глубоко будут проникать в кожу ребенка действующие вещества. Бепантен мазь содержит 250 мг ланолина в 1 г препарата и за счет этого формирует защитный барьер на поверхности кожи, предотвращает развитие ее сухости и защищает при контакте с содержимым подгузника. Другой важный компонент Бепантен мази — масло миндаля, благодаря которому мазь быстро облегчает состояние воспаленной кожи ребенка при пеленочном дерматите.

Бепантен крем благодаря своей структуре подходит для ежедневного ухода, благотворно влияя на сухую, склонную к раздражению кожу ребенка, а также оказывая профилактическое действие на здоровую кожу. За счет содержания декспантенола Бепантен крем ускоряет процесс восстановления клеток, способствуя быстрому заживлению повреждений. Он быстро всасывается в кожу, вступая в обменные процессы и восстанавливая целостность тканей. Состав Бепантен крема не образует гидрофобного слоя, т. е. не препятствует удалению тканевых жидкостей с поверхности кожи, поддерживает ее тургор. Это особенно важно при дерматозах. Исходя из этого, Бепантен крем следует использовать регулярно, обеспечивая надежную ежедневную профилактику сухости кожи вне обострения аллергодерматозов, особенно в области рук, локтевых сгибов, там, где кожные покровы особенно подвержены воздействию раздражающих факторов.

Крем для наружного применения Бепантен плюс содержит 5% декспантенола и антисептик хлоргексидин, к которому чувствительны ряд бактерий и других микроорганизмов. Это эффективное и безопасное средство для дезинфекции и лечения мелких ран, порезов, царапин, ссадин, расчесов, укусов насекомых, которые неизбежны при активном образе жизни, свойственном ребенку. Крем позволяет предотвратить или подавить инфекцию и устранить болевые ощущения благодаря охлаждающему эффекту. Также Бепантен плюс стимулирует регенерацию клеток и обеспечивает увлажнение кожи за счет декспантенола, что помогает избежать образования грубых рубцов.

Алгоритм топической терапии в лечении аллергодерматозов у детей

•    В острую стадию применяется негалогенизированный, эффективный и безопасный топический глюкокортикоид

•    В острую стадию в чередовании с топическим глюкокортикоидом и затем для устранения ксероза и стабилизации достигнутого улучшения используются препараты, восстанавливающие целостность кожного барьера, восполняющие трансэпидермальную потерю воды

•     Вне обострения применяется увлажняющий ранозаживляющий крем [5].

Выводы

Таким образом, в терапии аллергодерматозов у детей целесообразно местное применение метилпреднизолона ацепоната (Адвантана) в соответствующей лекарственной форме:

•    в виде эмульсии при остром воспалении;

•    в виде крема при подостром воспалении;

•    в виде мази при хроническом воспалении;

•    в виде жирной мази на гиперкератотические очаги хронического воспаления.

По достижении ремиссии показано применение декспантенола (Бепантен крема).

Литература

1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., Караулов А.В. Атопический дерматит. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 436-452.

2. Кунгуров Н.В., Смолкин Ю.С., Кохан М.М., Кеникфест Ю.В. Атопический дерматит: типы течения и катамнез. Педиатрия, Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2001, 2: 9-12.

3. Гурбанова М.Г. , Гулордава М.Д., Чилина Г.А., Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Клинические особенности атопического дерматита, осложненного микозами кожи. Проблемы медицинской микологии, 2012, 14 (4): 43-45.

4. Машкиллейсон Л.Н. Частная дерматология. М., 1965. С. 44.

5. Хамаганова И.В., Ломакина Е.А., Кашеваров Д.Ф., Федорова Ю.С. Алгоритм наружной терапии детей, страдающих атопическим дерматитом. Клиническая дерматология и венерология, 2013, 6: 95-99.

6. Garcia Ponte L, Ebert U. Frontiers of rapid itch relief: a review of literature. JEADV, 2012, 26 (suppl. 6): 9-13.

7. Metz M, Wahn U, Gieler U, Stock P, Schmitt J, Blume-Peytavi U. Chronic pruritus associated with dermatologic disease in infancy and childhood: update from interdisciplinary group of dermatologists and pediatricians. Pediatric Allergy and Immubology, 2013, 24: 527-539.

8. Blume-Peytavi U, Wahn U. Optimizing the treatment of atopic dermatitis in children: a review of the benefit/risk ratio of methylprednisolone aceponate. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 2011, 25: 508-515.

9. Schmitt J, Von Kobyletzky I, Svensson A et al. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Br. J. Dermatol., 2011, 164: 415-428.

10. Blume-Peytavi U, Metz M. Atopic dermatitis in children: management of pruritis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 2012, 26 (suppl. 6): 2-8.

11. Кулагин В.И., Хамаганова И.В., Войнич З.В., Шекрота А.Г. Опыт применения мази «Адвантан» в детской дерматологической практике. Вестник дерматологии и венерологии, 2000, 6: 50.

12. Machado S. Effective use of methylprednisolone aceponate 0,1% in a 9-month-old infant with atopic eczema and sleep disturbance. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 2012, 26 (suppl. 6): 14-15.

13. Torrelo A. Successful treatment of widespread eczema and sleep disruption in a 7-month-old infant with methylprednisolone aceponate 0,1%. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 2012, 26 (suppl. 6): 16-17.

14. Bieber T, Vick K, Fölster-Holst R et al. Efficacy and safety of methylprednisolone aceponate 0,1% compared to tacrolimus 0,03% in children and adolescents with an acute flare of severe atopic dermatitis. Allergy, 2007, 62: 184-189.

Инструменты

Договор публичной оферты

1. Предмет договора

1.1. Данный договор является договором публичной оферты. Если Лицензиар (автор) предоставляет Лицензиату (редакция журнала «Эндокринная хирургия») свое произведение для публикации любым из возможных способов, т.е. в рукописной/печатной/электронной версии, Лицензиар автоматически принимает условия данного договора.

1.2. По настоящему договору Лицензиар предоставляет Лицензиату неисключительные права на использование своего произведения в обусловленных договором пределах и на определенный договором срок.

1.3. Передача прав на использование материалов от лицензиара лицензиату соответствует международному стандарту лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY-NC-ND 4. 0), которая позволяет третьим лицам распространять данную работу с обязательным сохранением ссылок на авторов оригинальной работы и оригинальную публикацию в этом журнале.

1.4. Лицензиар гарантирует, что он обладает исключительными авторскими правами на передаваемое Лицензиату произведение.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Лицензиар предоставляет Лицензиату на срок до десяти лет следующие права:

2.1.1. Право на воспроизведение произведения (опубликование, обнародование, дублирование, тиражирование или иное размножение произведения) без ограничения тиража экземпляров. При этом каждый экземпляр произведения должен содержать имя автора произведения;

2.1.2. Право на распространение произведения любым способом;

2.1.3. Право на переработку произведения (создание на его основе нового, творчески самостоятельного произведения) и право на внесение в произведение изменений, не представляющих собой его переработку;

2.1.4. Право на публичное использование и демонстрацию произведения в информационных, рекламных и прочих целях;

2. 1.5. Право на доведение до всеобщего сведения;

2.1.6. Право частично или полностью переуступать на договорных условиях полученные по настоящему договору права третьим лицам без выплаты Лицензиару вознаграждения, а также право на перевод на иностранные языки с размещением в иностранных изданиях.

2.2. Лицензиар сохраняет право заключать отдельные контрактные договорённости, касающиеся не-эксклюзивного распространения версии работы в опубликованном здесь виде (например, размещение ее в институтском хранилище, публикацию в книге), со ссылкой на ее оригинальную публикацию в этом журнале.

2.3. Лицензиар имеет право размещать передаваемые материалы в сети Интернет (например в институтском хранилище или на персональном сайте) до и во время процесса рассмотрения ее данным журналом, так как это может привести к продуктивному обсуждению и большему количеству ссылок на данную работу (см. The Effect of Open Access).

2.4. Лицензиар гарантирует, что произведение, права на использование которого переданы Лицензиату по настоящему договору, является оригинальным произведением.

2.5. Лицензиар гарантирует, что данное произведение никому ранее официально (т.е. по формально заключенному договору) не передавалось для воспроизведения и иного использования. Если произведение уже было опубликовано, Лицензиар должен уведомить об этом Лицензиата.

2.6. Лицензиар передает права Лицензиату по настоящему договору на основе неисключительной лицензии.

2.7. Лицензиат обязуется соблюдать предусмотренные действующим законодательством авторские права, права Лицензиара, а также осуществлять их защиту и принимать все возможные меры для предупреждения нарушения авторских прав третьими лицами.

2.8. Территория, на которой допускается использование прав на произведение, не ограничена.

3. Ответственность сторон

3.1. Лицензиар и Лицензиат несут в соответствии с действующим законодательством РФ имущественную и иную юридическую ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору.

3. 2. Сторона, ненадлежащим образом исполнившая или не исполнившая свои обязанности по настоящему договору, обязана возместить убытки, причиненные другой стороне, включая упущенную выгоду.

4. Заключительные положения

4.1. Все споры и разногласия сторон, вытекающие из условий настоящего договора, подлежат урегулированию путем переговоров, а в случае их безрезультатности, указанные споры подлежат разрешению в суде в соответствии с действующим законодательством РФ.

4.2. Расторжение настоящего договора возможно в любое время по обоюдному согласию сторон с обязательным подписанием сторонами соответствующего соглашения об этом.

4.3. Расторжение настоящего договора в одностороннем порядке возможно в случаях, предусмотренных действующим законодательством, либо по решению суда.

4.4. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются нормами действующего законодательства РФ.

Возможности применения в практике врача-оториноларинголога топических антибактериальных препаратов | Еремеева

1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. Учебное пособие для врачей. М.: ЛОО при Каб. Министров СССР; 1991.

2. Пальчун В.Т. (ред.). Национальное руководство по отоларингологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

3. Колосова Н.Г., Малахов А.Б. Актуальные вопросы ингаляционной антибактериальной терапии респираторных заболеваний у детей. Медицинский совет. 2018;(17):128-131. doi: 10.21518/2079-701X-2018-17-128-131.

4. Рачина С.А., Козлов Р.С., Таточенко В.К. и соавт. Практика лечения острых респираторных инфекций у детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Клиническая фармакология и терапия. 2016;25(2):20-27. Режим доступа: https://clinpharm-journal.ru/files/articles/praktika-lecheniya-ostryh-respiratornyh-infektsij-u-detej-v-ambulatorno-poliklinicheskih-uchrezhdeniyah-rf-rezultaty-mnogotsentrovogo-farmakoepidemiologiches-kogo-issledovaniya.pdf.

5. Benninger M.S., Holy C.E., Track D. Acute rhinosinusitis: prescription patterns in real-world setting. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(5):957-962. doi: 10.1177/0194599816630310.

6. Sharp H.J., Denman D., Puumala S., Leopold D.A Treatment of acute and chronic rhinosinusitis in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(3):260-265. doi: 10.1001/archotol.133.3.260.

7. Геппе Н.А., Дронов И.А., Колосова Н.Г. Эффективность применения тиам-феникола глицинат ацетилцистеината при острых бронхитах у детей. РМЖ. 2016;(6):386-390. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Effektivnosty_primeneniya_tiamfenikola_glicinat_acetilcisteinata_pri_ostryh_bronhitah_u_detey/

8. Яковлева В.П., Яковлева С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2003. 1008 с.

9. Радциг Е.Ю. Антибактериальные препараты при ЛОР-патологии у детей: показания и пути введения в организм. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2013;92(1):111-117. Режим доступа: https://pediatriajournal.ru/files/upload/mags/327/2013_1_3610.pdf.

10. Юргель Н.В. (пред. редкол.). Государственный реестр лекарственных средств (по состоянию на 1 апреля 2009 г.). М.: Медицинский совет; 2009.

11. Анготоева И.Б., Пшенников Д.С. Ингаляционная терапия нетяжелых форм острого бактериального риносинусита. Медицинский Совет. 2018;(6):84-88. doi: 10.21518/2079-701X-2018-6-84-88/.

12. Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Талалайко Ю.В., Киселева О.А. Возможности ингаляционного применения комбинированных препаратов в лечении острого синусита. Медицинский Совет. 2014;(3):28-31. doi: 10.21518/2079-701X-2014-3-28-31.

13. Щербаков Д.А., Тырык О.Б., Кротова А.С. и др. Российский патент 2018 года по МПК A61K31/195 A61P11/02. Режим доступа: https://patenton.ru/patent/RU2646806C1.

14. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р., Люманова С.Р. Опыт применения топических муколитических препаратов при лечении риносинуситов у детей. Педиатрия. 2005;84(6):61-64. Режим доступа: https://elibrary. ru/item.asp?id=9173290.

15. Кириченко И.М. Применение топической ингаляционной антибиотикотерапии у детей с затянувшимся аденоидитом. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019;64(3):87-90. doi: 10.21508/10274065-2019-64-3-87-90.

16. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В., Яковлев В.С., Красникова Д.И., Лесогорова Е.В. Терапия воспалительных заболеваний гортани. Медицинский Совет. 2013;(2):38-41. doi: 10.21518/2079-701X-2013-2-38-41.

Правильное использование и мониторинг побочных эффектов местных кортикостероидов

Текст вмешательства

Для обеспечения надлежащего использования и мониторинга побочных эффектов местных кортикостероидов

1. Узнайте эффективность местных кортикостероидов, которые использует ваш пациент, загрузив диаграмму активности и определение потенции, которую использует ваш пациент.

2. Обзор 14-18 Атопического дерматита: обновление параметров практики, 2012 г. Атопический дерматит: обновление параметров практики, 2012 г.

Сводное утверждение 14: Если AD не контролируется только увлажняющими средствами, тогда Клиницист должен порекомендовать местный кортикостероид.(A)
Сводное положение 15: Кортикостероиды низкой активности рекомендуются для поддерживающей терапии, тогда как кортикостероиды средней и высокой активности следует использовать для лечения клинических обострений в течение коротких периодов времени. (A)
Краткое изложение 16: Клиницисты не должны назначать сильнодействующие фторированные кортикостероиды для использования на лице, веках, гениталиях и интертригинозных областях или у младенцев. (D)
Краткое изложение 17: Клиницисты должны рекомендовать кортикостероиды сверхвысокой активности только на очень короткие периоды (1-2 недели) и на нефациальных бескожных участках.(D)
Краткое заявление 18: При назначении стероидов для местного применения клиницисты должны помнить, что степень абсорбции кортикостероидов через кожу и, следовательно, возможность системных побочных эффектов напрямую зависят от площади поверхности пораженной кожи, толщины кожи, использование окклюзионной повязки и эффективность препарата кортикостероидов. (D)

Кортикостероиды являются эффективными лекарствами для лечения AD. Однако пациенты должны быть тщательно проинструктированы по их применению, чтобы избежать потенциальных побочных эффектов.Определенные области, включая слизистые оболочки (губы), гениталии, веки, лицо и интертригинозные области, имеют повышенный потенциал трансэпидермального проникновения кортикостероидов, и по этой причине следует избегать применения сильнодействующих фторированных кортикостероидов в этих областях. Для этих областей обычно рекомендуются препараты кортикостероидов с низкой активностью. Для пациентов с очень тяжелой АД клиницисты могут рассмотреть несколько дней приема более эффективных местных стероидов, но должны предупредить пациентов о местных побочных эффектах и ​​прописать ограниченное количество местных стероидов.Хейлит может вызывать проблемы у пациентов с БА, и обычно эффективны несколько дней применения 1% или 2,5% мази с гидрокортизоном (например, CortiBalm; бальзамы для губ доктора Дэна, Милан, Индиана) с последующим частым использованием увлажняющих средств.
Пациенты должны быть проинструктированы применять местные кортикостероиды к поражениям кожи и использовать увлажняющие средства на непораженной коже. Существует 7 классов кортикостероидов для местного применения, ранжированных в зависимости от их эффективности на основе сосудосуживающих тестов. Некоторые из наиболее часто используемых из них перечислены в Таблице E1.В группу I входят суперсильные кортикостероиды для местного применения с наибольшим потенциалом побочных эффектов, как локальных, так и системных. Группа VII включает наименее эффективные местные кортикостероиды и, как группа, имеет наименьший потенциал побочных эффектов. Для лечения острой сыпи можно использовать более сильные кортикостероиды местного действия в течение нескольких дней на участках, не являющихся кожными складками лица. Затем пациенты должны быть проинструктированы об уменьшении эффективности местных кортикостероидов, наносимых на кожу. Из-за их потенциальных побочных эффектов кортикостероиды сверхвысокой активности следует использовать только в течение очень коротких периодов времени (1-2 недели), а не на участках лица или кожных складок. Высокоэффективные кортикостероиды следует использовать только в течение коротких периодов времени (до 3 недель) при клинических обострениях. Кортикостероиды средней активности, такие как 0,1% триамцинолон, можно использовать в течение более длительных периодов времени для лечения хронической АД с поражением туловища и конечностей. Кортикостероиды в гелевых составах могут содержать основу пропиленгликоля, которая может вызывать раздражение кожи, а также способствовать сухости, ограничивая их использование областями кожи головы и бороды. В целом, по сравнению с кремами для местного применения, мази обладают повышенной активностью для местного применения, хотя некоторые современные средства могут компенсировать эту тенденцию.

Побочные эффекты местных кортикостероидов напрямую связаны с рейтингом активности соединения и продолжительностью использования. Клиницист должен уравновесить потребность в терапевтической активности с возможностью побочных эффектов. Побочные эффекты местных кортикостероидов можно разделить на местные и системные побочные эффекты. Системные побочные эффекты, которые возникают редко, включают подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Местные побочные эффекты включают развитие стрий и атрофии кожи, периоральный дерматит, розацеа и аллергический контактный дерматит (вызванный носителем или самим стероидом).Системные побочные эффекты связаны с эффективностью местного кортикостероида, местом нанесения, закрывающей способностью препарата, процентом покрытия тела и продолжительностью использования. Потенциал длительного применения сильнодействующих местных кортикостероидов для подавления надпочечников наиболее высок у маленьких детей и младенцев.64,65 Два новых местных кортикостероида (флутиказона пропионат и мометазона фуроат), по-видимому, обладают меньшей системной абсорбцией и профилем эффективности, который позволяет им действовать. используется один раз, а не два раза в день.66,67 Кроме того, несколько исследований подтверждают, что после того, как контроль AD достигается с помощью ежедневного режима местного кортикостероида, долгосрочный контроль может поддерживаться с помощью местного применения пропионата флутиказона два раза в неделю на участки, которые зажили, но склонны к экземе. 68,69,70

3. Обзор JEADV 2012, 26, 1045–1060 Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии ª 2012 Европейская академия дерматологии и венерологии Европейские рекомендации, часть 1

(PDF) связать тематически ориентированную информацию, объединяющую модель, в отчеты в формате XBRL

,

и основные источники доходов.(8)

4. Как VIE удается переводить прибыль? (3)

5. Каковы налоговые ставки и денежные выплаты налогов в отношении подоходного налога США, китайского подоходного налога и налога на добавленную стоимость? (6)

6. Почему в отчете о прибылях и убытках за 2009 г. расходы по налогу на прибыль составляют 0 долларов? (4)

7. Каков исходный / конечный остаток в 2009 году причитающихся от / до акционеров и выплат / поступлений от акционера? Они

гарантированы или обеспечены? (9)

Источники

Abrahamson, E., Амир, Э., 1996. Информационное содержание письма президента акционерам. J. Bus. Financ. Счет. 23 (8), 1157–1182.

Амир, Э., Лев, Б., 1996. Значимость нефинансовой информации: отрасль беспроводной связи. J. Account. Экон. 22, 3–30.

Антвейлер, В., Франк, М.З., 2004. Все эти разговоры — просто шум? Информационное наполнение биржевых форумов в Интернете. J. Financ. 59 (3), 1259–1294.

Арндт, Х.-К., Граубиц, Х., Кеппен, В., 2007. Тематические карты для представления сбалансированных карт показателей.В: Димировский, Г.М., Уленгин, Ф. (ред.), Synergy of Computational

Экономика и финансовые и промышленные системы (11-й симпозиум Международной федерации управления автоматизацией (IFAC)), Стамбул, стр. 121–126.

Багински, С.П., Хассел, Дж. М., Кимбро, М. Д., 2004. Почему менеджеры объясняют свои прогнозы доходов? J. Account. Res. 42 (1), 1–29.

Бьорнеборн, Л., 2004. Связующие структуры малого мира в академическом веб-пространстве: библиотечный и информационный подход.Докторская диссертация. Королевская школа

Библиотека и информатика, Дания.

Болтон, Р.Дж., Хэнд, Д.Дж., 2002. Статистическое обнаружение мошенничества: обзор. Стат. Sci. 17 (3), 235–255.

Бонсон, Э., Кортихо, В., Эскобар, Т., 2009. На пути к глобальному принятию XBRL с использованием Международных стандартов финансовой отчетности (МСФО). Int. J. Account. Инф. Syst. 10

(1), 46–60.

Boritz, E.J., Нет, W.G., 2008. Программа добровольного заполнения XBRL SEC на EDGAR: доводы в пользу гарантии качества.Curr. Вопросы аудита. 2 (2), A36 – A50.

Boritz, J.E., Нет, W.G., 2009. Обеспечение гарантий в отношении документов экземпляров XBRL: случай United Technologies. J. Inf. Syst. 21 (2), 49–78.

Браун, С.В., Такер, Дж. У., 2011. Данные на большой выборке по модификациям MD&A фирм в годовом исчислении. J. Account. Res. 49 (2), 309–346.

Брайан, С.Х., 1997. Дополнительное информационное содержание требуемых раскрытий, содержащихся в обсуждениях и анализе руководства. Счет. Ред. 72 (2), 285–301.

Буши, Б., Core, J. , Guay, W., Hamm, J., 2010. Роль деловой прессы как информационного посредника. J. Account. Res. 48, 1–19.

Кэмпбелл Д., Слэк Р., 2008. Повествовательная отчетность: восприятие аналитиками ее ценности и актуальности. Сертифицированный фонд образования для бухгалтеров, Лондон.

Казье, Р.А., Пфайдер, Р.Дж., 2016. Почему 10-тысячные заправки такие длинные? Счет. Horiz. 30 (1), 1–21.

Чен, Х., Линч, К.Дж., 1992. Автоматическое построение сетей концепций, характеризующих базы данных документов.IEEE Trans. Syst. Человек Киберн. 22 (5), 885–902.

Чоу, К.С., Чанг, К.Дж., Пэн, Дж., 2016. Интеграция данных XBRL с текстовой информацией на китайском языке: подход семантической сети. Int. J. Account. Инф. Syst. 21, 32–46.

Коул, К., Джонс, К.Л., 2004. Полезность раскрытия информации о MD&A в розничной торговле. J. Account. Аудит. Financ. 19, 361–388.

Дэвис, А., Тама-Свит, И., 2012. Использование менеджерами языка в альтернативных источниках раскрытия информации: пресс-релизы о доходах по сравнению с MD&A. Contemp. Счет. Res. 29,

804–837.

Дебрецен, Р., Чандра, А., Чех, Дж. Дж., Гитуэ-Амрейн, Д., Хэннон, Нью-Джерси, Хатчисон, П.Д., Жанврин, Д., Джонс, Р.А., Ламбертон, Б., Лаймер, А., Маша, М., Нехмер,

,

Р., Рухани, С., Шривастава, Р.П., Трабелси, С., Трибунелла, Т., Тритес, Г., Васархейи, Массачусетс, 2005. Финансовая отчетность в формате XBRL на EDGAR SEC системы: критика

и оценка. J. Inf. Syst. 19 (2), 191–210.

Дебрецен, Р., Прощание, С., Piechocki, M., Felden, C., Graning, A., 2010. Сводится ли это? Ранние доказательства качества данных, поданных в XBRL в SEC. J. Account.

Public Policy 29, 296–306.

Деглер, Д., Батл, Л., 2003. Могут ли тематические карты описывать контекст для корпоративных приложений? Proceedings of Extreme Markup Languages ​​2003, Монреаль, Квебек,

Канада.

Энгельберг, Дж., 2009. Дорогостоящая обработка информации: данные из объявлений о доходах. Материалы ежегодного собрания AFA 2009, Сан-Франциско, Калифорния.

Совет по стандартам финансового учета (FASB), 2008a. Отчет о концепциях финансового учета № 1. Совет по стандартам финансового учета, Норуолк, Коннектикут.

Совет по стандартам финансового учета (FASB), 2008b. Отчет о концепциях финансового учета № 2. Совет по стандартам финансового учета.

Freeman, L.C., 1977. Набор мер центральности, основанный на промежуточности. Социометрия 40, 35–41.

Freeman, L.C., 1979. Центральное место в социальных сетях: концептуальное разъяснение.Soc. Сети 1, 215–239.

Гаршол, Л.М., 2002. Что такое тематические карты? Извлекаются из. http://www.xml.com/pub/a/2002/09/11/topicmaps.html.

Гертс, Г.Л., 2011. Методология исследования науки о дизайне и ее применение в исследованиях информационных систем бухгалтерского учета. Int. J. Account. Инф. Syst. 12, 142–151.

Грегор, С., Хевнер, А., 2013. Позиционирование и представление исследований в области дизайна для максимального воздействия. MIS Q. 37 (2), 337–355.

Хейлз, Дж., Куанг, Дж., Венкатараман, С., 2011. Кто верит в ажиотаж? Экспериментальное исследование того, как язык влияет на суждения инвесторов. J. Account. Res. 49,

223–255.

Хасекава, М., Саката, Т., Самбуичи, Т., Ханнон, Н., 2004. Вдыхание новой жизни в старые системы. Strateg. Financ. 85 (9), 46–51.

Генри, Э., Леоне, А.Дж., 2016. Измерение качественной информации в исследовании рынков капитала: сравнение альтернативных методологий для измерения тона раскрытия информации.

Счет. Ред. 91 (1), 153–178.

Хевнер, А.Р., Марч, С.Т., Парк, Дж., Рам, С., 2004. Наука о дизайне в исследовании информационных систем. MIS Q. 28 (1), 75–105.

Ходж, Ф. Д., Кеннеди, Дж. Дж., Мейн, Л. А., 2004. Улучшает ли технология поиска прозрачность финансовой отчетности? Счет. Ред. 79 (3), 687–703.

Хорн, Р. Д., Бердвелл, Дж. Д., Лиди, Л. В., 1997. Инструмент обнаружения ссылок. Материалы Международного симпозиума ONDCP / CTAC Центра оценки

, Чикаго, Иллинойс.

Иттнер, К., Ларкер, Д., 1998. Являются ли нефинансовые показатели ведущими индикаторами финансовых результатов? Анализ удовлетворенности клиентов. J. Account. Res. 36, 1–35.

Кац, Дж. С., 2004. Веб-индикаторы для совместной работы в области европейских исследований. Получено из SPRU-Science and Technology Policy Research. http://www.sussex.ac.uk/

Users / sylvank / pubs / Co-Link.pdf.

КПМГ, 2011. Избыточность и сложность раскрытия информации: скрыто в простом понимании. Извлекаются из. http: // www.kpmg.com/US/en/IssuesAndInsights/ArticlesPublications/

Documents / disclosure-overload-сложность.pdf.

Кравет, Т., Муслу, В., 2013. Текстовое раскрытие информации о рисках и восприятие риска инвесторами. Rev. Acc. Stud. 18 (4), 1088–1122.

Ли Ф., 2010. Информационное содержание прогнозных заявлений о корпоративных отчетах — наивный байесовский подход к машинному обучению. J. Account. Res. 48 (5),

1049–1102.

Liedtka, S. L., 1999. Нефинансовые и финансовые показатели результативности: эмпирический анализ авиационной отрасли.Кандидат наук. диссертация. Университет Мэриленда,

Колледж-Парк, Мэриленд.

Лим, Дж. Х., Ван, Т., 2016. Влияние переключений поставщиков услуг XBRL на качество XBRL. Ежегодное собрание Американской бухгалтерской ассоциации, 2016 г., Нью-Йорк.

6 августа — 10 августа.

Лю Б., 2007. Интеллектуальный анализ веб-данных: изучение гиперссылок, содержимого и данных об использовании. Спрингер, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.

Лю, К., Ван, Т., Яо, Л., 2014. Влияние XBRL на поведение прогнозов аналитиков: эмпирическое исследование.J. Account. Государственная политика 33, 69–82.

Mayew, W.J., Sethuraman, M., Venkatachalam, M., 2015. MD & a Раскрытие информации и способность фирмы продолжать свою деятельность в обозримом будущем. Счет. Ред. 90 (4), 1621–1651.

Меркли, К.Дж., 2014. Раскрытие описательной информации и показатели прибыли: доказательства из раскрытия информации о НИОКР. Счет. Ред. 89 (2), 725–775.

Muddy Waters, 2010. Muddy Waters инициирует покрытие RINO — сильная продажа. Извлекаются из. http://www.muddywatersresearch.com/research/rino/initiating-

охват-рино /.

Park, H.W., Barnett, G.A., Nam, I., 2002. Сетевая структура гиперссылок на популярных веб-сайтах: изучение филиалов с гиперссылками в Корее. Варенье. Soc. Инф. Sci.

C.-C. Chou et al. Международный журнал бухгалтерских информационных систем 29 (2018) 16–36

35

Открытые специальные разделы — IEEE Access

ПРАВИЛА НАГРАЖДЕНИЯ:

ДЛЯ УЧАСТИЯ ИЛИ ВЫИГРЫША НЕ ТРЕБУЕТСЯ ПОКУПКА. ПОКУПКА НЕ УВЕЛИЧИВАЕТ ВАШИ ШАНСЫ НА ВЫИГРЫШ.

Эти правила применяются к «2021 IEEE Access Best Video Award Part 1» («Награда»).

1. Спонсор: Спонсором награды является Институт инженеров по электротехнике и электронике, Incorporated («IEEE») от имени IEEE Access , 445 Hoes Lane, Piscataway, NJ 08854-4141 USA («Спонсор») .

2. Право на участие: Премия открыта для жителей Соединенных Штатов Америки и других стран, если это разрешено местным законодательством, в возрасте от восемнадцати (18) лет и старше.Сотрудники Спонсора, его агентов, аффилированных лиц и их ближайшие родственники не имеют права участвовать в Премии. Премия регулируется всеми применимыми законами и постановлениями штата, местными, федеральными и национальными. К кандидатам могут применяться правила, установленные их учебным заведением или работодателем в отношении их участия в Премии, и им следует уточнить у своего учебного заведения или работодателя любые соответствующие правила. Не действует в странах и регионах, где это запрещено законом.

3. Согласие с Официальными правилами : Участвуя в этой Премии, участники соглашаются соблюдать ее условия, установленные Спонсором.Спонсор оставляет за собой право изменять любые из этих Официальных правил в любое время и по любой причине. Все решения, принятые Спонсором относительно Премии, включая, помимо прочего, отмену Премии, являются окончательными и принимаются по его собственному усмотрению.

4. Как принять участие: Эта награда открывается 1 января 2021 года в 12:00 по восточному времени, и все заявки должны быть получены до 23:59 по восточному времени 30 июня 2021 года («Период проведения акции»).

Участник должен отправить видео со статьей в IEEE Access .Представленное видео должно явно соответствовать поданной рукописи. Допускаются только видеоролики, сопровождающие статью, принятую для публикации в IEEE Access . Видео может быть, например, симуляциями, демонстрациями или интервью с другими экспертами. Ваш видеофайл не должен превышать 100 МБ.

Участники могут участвовать в Премии в период проведения акции следующим способом:

1. Рукописи ScholarOne : Участники могут загружать свои видео-записи при отправке своей статьи через сайт для отправки рукописей IEEE Access ScholarOne по адресу: https: // mc. manuscriptcentral.com/ieee-access.
2. Электронная почта: После отправки вашей рукописи и видео в ScholarOne Manuscripts, участники должны отправить электронное письмо по адресу IEEE Access по адресу [email protected], чтобы подтвердить отправку статьи и видео. Затем участникам будет предложено подписать и согласиться с условиями документа.

Участники, которые уже отправили рукопись в IEEE Access без видео, все равно могут подать видео для включения в эту Премию, если видео было отправлено в течение 7 дней с даты подачи статьи.Все видео должны пройти рецензирование и быть приняты вместе с отправкой статьи. Видео не могут быть отправлены после того, как статья уже была принята к публикации.

Критерии для статьи, которая будет принята к публикации в IEEE Access :

1. Статья должна быть оригинальной, расширяющей существующий объем знаний в данной предметной области. Оригинальные обзорные статьи и обзоры приемлемы, даже если не представлены новые данные / концепции.
2. Представленные результаты не были представлены или опубликованы где-либо еще (хотя расширенные версии публикаций конференции могут быть представлены).
3. Эксперименты, статистика и другие анализы выполнены в соответствии с высокими техническими стандартами и описаны достаточно подробно.
4. Выводы представлены соответствующим образом и подтверждаются данными.
5. Статья представлена ​​доступно и написана на стандартном английском языке.
6. Должны быть включены соответствующие ссылки на связанные ранее опубликованные работы.
7. Статья подпадает под действие IEEE Access
8. Соответствие Руководству по эксплуатации IEEE PSPB.
9. Заполнение необходимых документов IEEE по интеллектуальной собственности для публикации.
10. На усмотрение главного редактора IEEE Access .

5. Дисквалификация: Следующие пункты лишают видео возможности считаться действительным представлением:

1. На видео нет оригинальной работы.
2. Видео, которое не сопровождается отправкой статьи.
3. Статья и / или видео отклонены в процессе рецензирования.
4. Статья и / или тема видео не вписываются в рамки IEEE Access .
5. Статья и / или не соответствуют критериям для публикации в IEEE Access .
6. Видео размещено в комментарии к IEEE Xplore .
7. Контент не по теме, оскорбительный, непристойный, непристойный, оскорбительный или угрожающий другим.
8. Нарушает авторские права, права на товарный знак или другие права третьих лиц.
9. Загружает вирусы или другие вредоносные или деструктивные элементы.
10. Нарушает любые применимые законы или постановления.
11. Не на английском языке.
12. Не предоставляется в установленный срок подачи.
13. Участник не соглашается и не подписывает документ Положений и условий.

Работы должны быть оригинальными. Заявки, которые копируют другие записи или интеллектуальную собственность кого-либо, кроме Участника, могут быть удалены Спонсором, а Участник может быть дисквалифицирован. Спонсор оставляет за собой право удалить любую заявку и дисквалифицировать любого Участника, если заявка будет сочтена, по собственному усмотрению Спонсора, неуместной.

6. Гарантия участника и разрешение спонсору: Принимая участие в конкурсе, участники гарантируют и заявляют, что заявка на участие в конкурсе была создана и отправлена ​​участником. Участник подтверждает, что у него есть возможность использовать любое изображение, текст, видео или другую интеллектуальную собственность, которую он может загружать, и что Участник получил все необходимые разрешения.IEEE не освобождает Участника от ответственности за любое нарушение, нарушение прав на публичность или другие гражданские или уголовные нарушения. Участник соглашается обезопасить IEEE от любых действий, связанных с подачей заявки. Участники также заявляют и гарантируют, если они проживают за пределами Соединенных Штатов Америки, что их участие в этой Премии и принятие приза не будут нарушать их местные законы.

7. Права на интеллектуальную собственность: Участник предоставляет Спонсору безотзывную всемирную лицензию без лицензионных отчислений на использование, воспроизведение, распространение и отображение Заявки в любых законных целях на всех носителях, известных сейчас или созданных в дальнейшем.Это может включать в себя, помимо прочего, веб-сайт IEEE A ccess , канал IEEE Access YouTube, канал IEEE Access IEEE TV, сайты социальных сетей IEEE Access (LinkedIn, Facebook, Twitter, IEEE Access Collabratec Community) и страницу IEEE Access Xplore . Имена пользователей Facebook / Twitter / Microsite не будут использоваться в каких-либо рекламных и рекламных материалах без явного согласия Участников.

8. Количество доступных призов, призов, приблизительная розничная стоимость и шансы на выигрыш призов: Два (2) рекламных приза в виде подарочных карт Amazon на 350 долларов США. Один (1) главный приз в виде подарочной карты Amazon на 500 долларов США. Призы будут распределены между победителями после объявления победителей. Шансы на выигрыш приза зависят от количества подходящих работ, полученных в период проведения акции. Приз получит только соответствующий автор представленной рукописи.

Победитель главного приза может, по усмотрению Спонсора, разместить его / ее статью и видео в средствах массовой информации, например на странице IEEE Access Xplore и на сайтах социальных сетей IEEE Access .

Приз (ы) Премии спонсирует IEEE. Никакие денежные средства вместо приза или замены приза не допускаются, за исключением того, что Спонсор оставляет за собой право по собственному усмотрению заменить приз или компонент приза равной или большей стоимости по любой причине во время присуждения приза. Спонсор не несет ответственности по сервисным обязательствам или гарантии (если таковые имеются) в отношении приза (ов). Приз не может быть передан до вручения. Все остальные расходы, связанные с использованием приза, включая, помимо прочего, местные, государственные или федеральные налоги на приз, несет полную ответственность победителя.Победитель (ы) понимает, что доставка приза может быть недействительной, если это запрещено законом, и соглашаются с тем, что Спонсор не несет никаких обязательств по замене альтернативного приза, если это запрещено. Amazon не является спонсором и не связан с этой Премией.

9. Выбор победителей: Победители рекламных призов будут выбраны на основании заявок, полученных в течение периода проведения акции. Спонсор будет использовать редакционную коллегию для голосования за лучшие видео-материалы.Члены Редакционной коллегии не имеют права участвовать в Премии. Работы будут оцениваться по трем (3) критериям:

1. Представление технического содержания
2. Инновации
3. Качество видео

После выбора победителя спонсор уведомит победителя по электронной почте. Все потенциальные победители будут уведомлены по электронной почте, отправленной спонсору. У потенциальных победителей будет пять (5) рабочих дней для ответа после получения первоначального уведомления о призах, в противном случае приз может быть конфискован и передан другому победителю.От потенциальных победителей может потребоваться подписание аффидевита о праве на участие, освобождения от ответственности и официального уведомления. По запросу эти документы должны быть заполнены, подписаны и возвращены в течение десяти (10) рабочих дней с даты выдачи, в противном случае приз будет аннулирован и может быть передан другому победителю. Если уведомление о призах или призах возвращается как недоставленное или в случае несоблюдения настоящих Официальных правил, приз будет аннулирован и может быть передан другому победителю.

10. Общие ограничения призов: Замена призов или передача призов не разрешены, кроме как спонсором. Налоги на импорт / экспорт, НДС и национальные налоги на призы являются исключительной ответственностью победителей. Принятие приза означает разрешение Спонсору и его назначенным лицам использовать имя и изображение победителя в рекламных, рекламных и других целях в любых средствах массовой информации, известных сейчас и в дальнейшем, без дополнительной компенсации, если это не запрещено законом.Победитель признает, что ни Спонсор, ни Организаторы конкурса, ни их директора, сотрудники или агенты не давали и не несут никакой ответственности за какие-либо гарантии, заявления или гарантии, явные или подразумеваемые, фактически или по закону, в отношении любого приза. , включая, но не ограничиваясь, его качество, механическое состояние или пригодность для определенной цели. Все гарантии и / или гарантии на приз (если таковые имеются) регулируются условиями соответствующих производителей, и победители соглашаются обращаться исключительно к таким производителям за любой такой гарантией и / или гарантией.

11.Распубликация, гласность и конфиденциальность : Получив приз и / или, по запросу, подписав письменное заявление о праве на участие и об ответственности / раскрытии информации, Победитель приза дает согласие на использование своего имени и изображения. , фирменное наименование и адрес Спонсора в рекламных и рекламных целях, в том числе, помимо прочего, на страницах Спонсора в социальных сетях, без какой-либо дополнительной компенсации, за исключением случаев, когда это запрещено. Никакие записи не возвращаются.Все работы становятся собственностью Спонсора. Обладатель приза соглашается освободить и оградить Спонсора и его должностных лиц, директоров, сотрудников, аффилированные компании, агентов, правопреемников и правопреемников в связи с любыми претензиями или основаниями исков, вытекающими из участия в Премии.

Спонсор

не несет ответственности за сбои в работе компьютерной системы, оборудования, программного обеспечения или программы или другие ошибки, сбои, задержки компьютерных транзакций или сетевых подключений, которые являются человеческими или техническими по своей природе, а также за поврежденные, утерянные, запоздалые, неразборчивые или неверно направленные записи; технические, аппаратные, программные, электронные или телефонные сбои любого рода; потеряны или недоступны сетевые соединения; мошеннические, неполные, искаженные или задержанные компьютерные передачи, вызванные Спонсором, пользователями или каким-либо оборудованием или программами, связанными с данной Премией или использованными в ней; или из-за любой технической или человеческой ошибки, которая может произойти при обработке материалов или загрузке, которая может ограничить, задержать или помешать участнику участвовать в Премии.

Спонсор

оставляет за собой право по собственному усмотрению отменить или приостановить действие данной Премии и присудить приз из заявок, полученных до момента прекращения или приостановки, в случае вирусов, ошибок или других причин, не зависящих от Спонсора, несанкционированного вмешательства человека, неисправности компьютера проблемы, неисправность телефонной линии или сетевого оборудования или программного обеспечения, которые, по единоличному мнению Спонсора, коррумпируют, ставят под угрозу или существенно влияют на администрирование, справедливость, безопасность или надлежащее исполнение Премии или надлежащую подачу заявок.Спонсор не несет ответственности за любые убытки, травмы или ущерб, причиненные прямо или косвенно, полностью или частично, в результате загрузки данных или иного участия в этой Премии.

Заявления и гарантии в отношении заявок: Отправляя Заявку, вы заявляете и гарантируете, что ваша Заявка не содержит и не будет содержать, содержать или описывать, как определено по исключительному усмотрению Спонсора: (A) ложные утверждения или любые искажения ваших принадлежность к физическому или юридическому лицу; (B) личная информация о вас или любом другом человеке; (C) заявления или другой контент, который является ложным, вводящим в заблуждение, вводящим в заблуждение, скандальным, непристойным, непристойным, незаконным, дискредитирующим, клеветническим, мошенническим, злонамеренным, угрожающим, оскорбляющим, ненавистным, унижающим достоинство, запугивающим или оскорбительным по расовому или этническому признаку; (D) поведение, которое может рассматриваться как уголовное преступление, может повлечь за собой уголовную или гражданскую ответственность или может нарушить какой-либо закон; (E) любую рекламу, продвижение или другое навязывание, либо торговую марку или товарный знак третьей стороны; или (F) любой вирус, червь, троянский конь или другой вредоносный код или компонент. Отправляя Заявку, вы заявляете и гарантируете, что владеете полными правами на Заявку и получили все необходимые согласия, разрешения, утверждения и лицензии для подачи Заявки и соблюдения всех настоящих Официальных правил, а также что поданная Заявка является вашей единственной оригинальной работой, которая ранее не публиковалась, не выпускалась или не распространялась и не нарушает никаких прав третьих лиц и не нарушает никаких законов или правил.

12.Споры: КАЖДЫЙ УЧАСТНИК СОГЛАШАЕТСЯ, ЧТО: (1) ЛЮБЫЕ СПОРЫ, ПРЕТЕНЗИИ И ПРИЧИНЫ ДЕЙСТВИЙ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЛИ В СВЯЗИ С НАСТОЯЩИМ НАСТОЯЩИМ, ИЛИ ЛЮБЫМИ ПРИЗЫМИ, ПРИЗЫВАЮЩИМИСЯ, РАЗРЕШАЮТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНО, БЕЗ РЕШЕНИЯ ФОРМА КЛАССОВОГО ИСКА В СООТВЕТСТВИИ С АРБИТРАЖОМ, ПРОВЕДЕННЫМ В СООТВЕТСТВИИ С ПРАВИЛАМИ КОММЕРЧЕСКОГО АРБИТРАЖА АМЕРИКАНСКОЙ АРБИТРАЖНОЙ АССОЦИАЦИИ, (2) ЛЮБЫЕ И ВСЕ ПРЕТЕНЗИИ, ПРИНЯТИЯ И ПРИГЛАШЕНИЯ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗБЫТОЧНЫХ АКТОВ ПРИ УЧАСТИИ НАСТОЯЩЕЙ НАГРАДЫ, НО НИ ПРИ КАКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ КОМПАНИИ АДВОКАТОВ; И (3) НИ ПРИ КАКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ЛЮБОЙ УЧАСТНИК НЕ БУДЕТ РАЗРЕШЕН НА ПОЛУЧЕНИЕ НАГРАД ЗА, И НАСТОЯЩИМ ОТКАЗЫВАЕТСЯ ОТ ВСЕХ ПРАВ НА ПРЕТЕНЗИЮ, КАКУЮЩИЕ, СЛУЧАЙНЫЕ И КОСВЕННЫЕ УБЫТКИ И ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ УБЫТКИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ И ЛЮБЫЕ И ВСЕ ПРАВА НА УБЫТКУ МНОЖЕСТВЕННЫМ ИЛИ ИНЫМ ОБРАЗОМ. ВСЕ ВОПРОСЫ И ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ПОСТРОЕНИЯ, ДЕЙСТВИЯ, ТОЛКОВАНИЯ И ДЕЙСТВИЯ НАСТОЯЩИХ ОФИЦИАЛЬНЫХ ПРАВИЛ ИЛИ ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ ЗАЯВИТЕЛЯ И СПОНСОРА В СВЯЗИ С НАГРАЖДЕНИЕМ, РЕГУЛИРУЮТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ. НЬЮ-ДЖЕРСИ, БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЮБОГО ВЫБОРА ЗАКОНА ИЛИ КОНФЛИКТА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА, ПРАВИЛ ИЛИ ПОЛОЖЕНИЙ (ШТАТА НЬЮ-ДЖЕРСИ ИЛИ ЛЮБОЙ ДРУГОЙ ЮРИСДИКЦИИ), КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЛИ ПРИМЕНЕНИЕ ЗАКОНОВ ЛЮБОЙ ЮРИСДИКЦИИ, ДРУГОЙ ЮРИСДИКЦИИ .СПОНСОР НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБЫЕ ТИПОГРАФИЧЕСКИЕ ИЛИ ДРУГИЕ ОШИБКИ ПРИ ПЕЧАТИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ИЛИ АДМИНИСТРИРОВАНИИ ПРЕМИИ ИЛИ В ОБЪЯВЛЕНИИ ПРИЗОВ.

13. Ограничение ответственности: Спонсор, организации по присуждению премии и их соответствующие родители, аффилированные лица, подразделения, лицензиаты, дочерние компании, рекламные и рекламные агентства, а также соответствующие сотрудники, должностные лица, директора, акционеры и агенты каждой из вышеуказанных организаций ( «Освободившиеся стороны») не несут ответственности за неправильную или неточную передачу вводимой информации, человеческую ошибку, техническую неисправность, потерю / задержку передачи данных, упущение, прерывание, удаление, дефект, сбои линии любой телефонной сети, компьютерного оборудования, программного обеспечения или любое их сочетание, невозможность доступа к веб-сайтам, повреждение компьютерной системы пользователя (аппаратного и / или программного обеспечения) из-за участия в этой Премии или любая другая проблема или ошибка, которые могут возникнуть. Принимая участие, участники соглашаются освободить и обезопасить Освободившиеся стороны от любых претензий, действий и / или ответственности за травмы, убытки или ущерб любого рода, возникающие в результате или в связи с участием и / или ответственностью за травмы, убытки или ущерб любого рода, причиненные физическому лицу или имуществу, возникающие в результате или в связи с участием и / или вступлением в эту Премию, участие — это любая деятельность, связанная с Премией, или использование любого выигранного приза. Материалы входа, которые были подделаны или изменены, являются недействительными.Если по какой-либо причине эта Премия не может работать в соответствии с планом, или если эта Премия или любой связанный с ней веб-сайт (или любая его часть) повреждены или не позволяют надлежащим образом воспроизводить эту Премию и обрабатывать заявки в соответствии с этими правилами, или если заражение компьютерным вирусом, ошибки, подделка, несанкционированное вмешательство влияют на администрирование, безопасность, справедливость, целостность или надлежащее поведение данной Премии, Спонсор оставляет за собой право по своему собственному усмотрению дисквалифицировать любое лицо, причастное к таким действиям, и / или отменить, прекратить, изменить или приостановить действие настоящего Соглашения или любой его части, или изменить эти правила без предварительного уведомления. В случае разногласий относительно того, кто подал онлайн-заявку, заявка будет считаться отправленной авторизованным владельцем учетной записи по адресу электронной почты, указанному во время подачи заявки. «Уполномоченный владелец счета» определяется как лицо, назначенное для адреса электронной почты поставщиком доступа в Интернет, поставщиком онлайн-услуг или другой организацией, ответственной за назначение адресов электронной почты для домена, связанного с данным адресом электронной почты. Любая попытка участника или любого другого лица умышленно повредить какой-либо веб-сайт или подорвать законное действие Премии является нарушением уголовного и гражданского законодательства, и в случае такой попытки Спонсор оставляет за собой право требовать возмещения убытков и других средств правовой защиты. от любого такого лица в максимальной степени, разрешенной законом.Данная Премия регулируется законами штата Нью-Джерси, и все участники настоящим подчиняются исключительной юрисдикции федеральных судов или судов штата, расположенных в штате Нью-Джерси, для разрешения всех претензий и споров. Facebook, LinkedIn, Twitter, G +, YouTube, IEEE Xplore и IEEE TV не являются спонсорами и не связаны с этой Премией.

14. Результаты присуждения и Официальные правила: Чтобы узнать личность победителя и / или копию настоящих Официальных правил, отправьте конверт с маркой и обратным адресом по адресу Kimberly Shumard, IEEE, 445 Hoes Lane, Piscataway, NJ 08854- 4141 США.

Есть ли гель для местного применения для лечения эректильной дисфункции?

Обзор

Эректильная дисфункция — это неспособность достичь и поддерживать эрекцию. Это условие, о котором не многие мужчины чувствуют себя комфортно, но должны. Эректильная дисфункция встречается не только часто, но и обычно поддается лечению.

Лечение эректильной дисфункции является эффективным и постоянно развивается. Традиционные пероральные препараты могут помочь, и сейчас разрабатываются препараты, которые вы наносите непосредственно на кожу.

В настоящее время не существует геля или другого лекарства для местного применения, одобренного Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ЭД. Местные методы лечения ЭД все еще находятся в разработке.

Возможно, вы слышали о препарате для местного применения тестостерона под названием AndroGel. Однако AndroGel не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) специально для лечения ЭД и не предназначен для использования на гениталиях.

Скорее, Андрогель одобрен для повышения уровня тестостерона у некоторых мужчин с аномально низким уровнем тестостерона.Возможно улучшение эректильной функции у мужчин, принимающих ее, у которых ЭД связана с аномально низким уровнем тестостерона. Но этот гель не поможет мужчинам, у которых ЭД вызвана другими факторами, кроме низкого уровня тестостерона.

Для получения дополнительной информации о правильном применении местных препаратов тестостерона прочтите об Аксироне и Андрогеле при низком уровне тестостерона.

Сосудорасширяющие средства расслабляют кровеносные сосуды и улучшают кровоток. Алпростадил — это сосудорасширяющее средство, которое эффективно лечит ЭД у многих мужчин.

Для лечения ЭД в США алпростадил в настоящее время доступен только в форме для инъекций или в форме уретральных суппозиториев, которые представляют собой гранулы, которые вы вводите в отверстие полового члена. Инъекция или введение препарата непосредственно в пенис может вызвать кровотечение, синяки и рубцы.

В других странах уже разработан крем с алпростадилом для местного применения от ЭД. Этот крем еще не одобрен FDA и все еще проходит испытания в США.Результаты одного исследования показали, что крем помог улучшить эректильную функцию с небольшим количеством побочных эффектов у большинства мужчин. Другое исследование показало, что смеси местных вазодилататоров были эффективны для многих мужчин с ЭД. Было также установлено, что эти смеси вызывают минимальные побочные эффекты, если таковые имеются.

Перед тем, как назначить лечение, ваш врач должен убедиться, что никакие основные заболевания не вызывают вашу ЭД. Если они есть, их обычно можно лечить. Если нет, у вас все еще есть хорошие возможности для лечения ЭД напрямую.

Пероральные препараты помогают многим людям. Эти препараты включают силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра). Они действуют, воздействуя на химический оксид азота, и улучшают приток крови к пенису.

Чтобы узнать больше об этих препаратах и ​​их ожиданиях, прочитайте о лекарствах и добавках для лечения ЭД.

Существует множество вариантов лечения ЭД, но также могут помочь простые изменения образа жизни. Во многих случаях ЭД является результатом комбинации нездорового поведения, а не какой-то одной причины.Нездоровая диета, недостаток физических упражнений, курение и употребление алкоголя могут способствовать эректильной дисфункции.

Следующие изменения в образе жизни могут помочь улучшить эректильную функцию:

• отказ от курения или отказ от курения
• уменьшение количества потребляемого алкоголя
• здоровое питание, богатое фруктами, овощами, цельнозерновыми и нежирными белками
• поддержание здоровый вес
• регулярные упражнения

ED возникает время от времени почти у всех мужчин. Обычно не о чем беспокоиться. Однако дисфункция может вызвать стресс, потерю уверенности и напряжение в отношениях. Чаще всего ЭД можно вылечить, поэтому важно открыто поговорить со своим врачом обо всех имеющихся у вас симптомах. На данный момент пероральные препараты и изменение образа жизни — лучшие варианты решения ЭД. Местные методы лечения ЭД находятся в разработке и могут быть доступны в будущем.

Тематические связи между учреждениями в рамках организации (институциональное соавторство, прямые ссылки и совместное цитирование)

Приготовление и введение лекарственных препаратов для местного применения

Хотя применение местных лекарств может показаться простым и безвредным, оно связано со многими побочными эффектами, если не выполняется должным образом. Лекарства для местного применения — важный и распространенный способ доставки лекарств, часто предлагающий непрерывное всасывание лекарства в течение нескольких часов.Существует множество классов лекарств для местного применения, таких как кремы, мази, лосьоны, пластыри и аэрозольные спреи.

В этом видео будут продемонстрированы методы безопасного введения лекарственных препаратов для местного применения, включая трансдермальные пластыри, оптические составы и ушные капли.

Во-первых, давайте рассмотрим шаги, которые необходимо выполнить перед приемом любого из этих лекарств. В палате пациента просмотрите историю болезни пациента на предмет аллергии на лекарства и время предыдущего приема в электронной записи приема лекарств. Подтвердите любые предпочтения пациента в отношении местного применения и решите любые проблемы пациента, такие как предпочтительное место нанесения или любые ранее отмеченные побочные эффекты.

Перед тем, как использовать какие-либо лекарства, продезинфицируйте руки теплой водой с мылом и энергичным трением в течение не менее 20 секунд или нанесите дезинфицирующее средство для рук с трением, если руки не загрязнены явно. Затем приобретите лекарства для местного применения из устройства для выдачи лекарств, используя пять «прав» во время первой проверки безопасности, как показано в видео «Проверки безопасности и пять прав приема лекарств».«После получения лекарства выполните вторую проверку безопасности, снова используя те же пять« прав »приема лекарства.

Обратите внимание, что некоторые лекарства местного действия доступны в различных концентрациях в зависимости от места, где они будут применяться. Ответственность медсестры за проверку того, что концентрация предоставляемых местных лекарств соответствует месту, указанному в рецепте. Изучите информацию о правильном применении местных лекарств в справочнике по медсестринским препаратам и политике учреждения.

Теперь соберите необходимые принадлежности, такие как чистые перчатки и стерильную марлю для очистки, и возьмите с собой лекарства и расходные материалы в палату пациента. Войдя в палату пациента, выполните гигиену рук, как описано ранее. На этом этапе выполните третью проверку безопасности. Как и перед любым приемом лекарства, сообщите пациенту название лекарства, показания и действие. Просмотрите все побочные эффекты и обсудите любые проблемы, которые могут у них возникнуть. Если пациент отказывается от приема лекарства, убедитесь, что он осознает потенциальное физиологическое или психологическое воздействие отказа на его здоровье и выздоровление.

После обзора общих подготовительных шагов, давайте рассмотрим детали местного применения, начиная с применения трансдермального пластыря. Для начала проинформируйте пациента, что для нанесения пластыря потребуется открыть сайт приложения. Спросите пациента, есть ли у него предпочтительный участок. Обеспечьте конфиденциальность и достоинство пациента, максимально прикрыв его интимные участки тела одеялом или полотенцем.

Наденьте чистые перчатки и осторожно удалите ранее наложенный пластырь, если таковой имеется.Затем очистите участок в соответствии с политикой учреждения и стандартами сестринской практики, чтобы удалить все оставшиеся лекарства. Теперь снимите перчатки, тщательно вымойте руки и наденьте новую пару перчаток для нанесения лекарств. При любом местном применении важно надевать перчатки, так как они предохраняют медсестру от случайного воздействия и поглощения лекарства.

Чтобы применить новый патч, осторожно снимите внешнюю упаковку. Снимите прозрачную защитную подкладку и поместите ее на место, где нет движений и волос.Это размещение должно соответствовать инструкциям, приведенным в MAR, политике учреждения и описанию в руководстве по лекарствам для медсестер.

При использовании мази для местного лечения, такой как нитроглицерин, выдавите соответствующее количество на измерительное или прикладное устройство, предоставленное производителем. Нанесите его на кожу и наложите прозрачную окклюзионную повязку на устройство, закрепив ее на поверхности. Никогда не втирайте лекарство в кожу и не массируйте его массой, так как это изменит скорость всасывания.

Для обоих типов пластырей последний шаг — пометить трансдермальный пластырь с инициалами, временем и датой нанесения с помощью несмываемого маркера. Снимите перчатки и вымойте руки интенсивным трением в течение не менее 20 секунд.

Далее давайте рассмотрим процесс приема офтальмологических препаратов, в том числе глазных капель и мазей. Начните с описания процесса подачи заявки. Затем вымойте руки и наденьте чистые перчатки. Для начала помогите пациенту лечь на спину, наклонив голову и вытянув шею.Обратите внимание: в случае текущей или предыдущей травмы шеи не вытягивайте шею. Оцените веки, внутренний и внешний угол глазной щели на предмет корки или дренажа. Если есть, очистите область марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором.

Для глазных капель: возьмите флакон в доминирующую руку. Осторожно положите руку на лоб пациента, удерживая лекарство примерно на 1-2 см над нижним веком. Недоминантной рукой осторожно потяните нижнее веко вниз, чтобы обнажить конъюнктивальный мешок.Теперь попросите пациента посмотреть на потолок. Направьте кончик флакона в сторону конъюнктивального мешка и, удерживая его на высоте 1-2 см над глазом, позвольте предписанному количеству капель упасть в конъюнктивальный мешок. Наконец, отпустите нижнее веко и попросите пациента осторожно закрыть глаза. Никогда не позволяйте кончику флакона касаться конъюнктивального мешка или глаза, и если капли выпадают за пределы крышки или если пациент моргает, в результате чего капля не попадает в глаз, повторите процедуру.

Офтальмологическая мазь вводится аналогично.Сначала положите доминирующую руку на лоб пациента, удерживая тюбик с мазью на 1-2 см над нижним веком, а не доминирующей рукой обнажите внутреннюю конъюнктиву нижнего века. Теперь нанесите тонкую полоску мази вдоль внутренней конъюнктивы, от внутреннего угла глазной щели к наружной. Перед тем, как оторвать руку, разорвите ленту с мазью, вращая руку вверх, чтобы не оторвать лекарство от конъюнктивы. Затем отпустите нижнее веко и попросите пациента моргнуть и осторожно потереть веко, чтобы лекарство распространилось.

На этом процесс администрирования завершен. Теперь снимите перчатки и выполните гигиену рук, как описано ранее.

Теперь давайте рассмотрим, как медсестра должна вводить ушные капли. Начните с обучения лекарствам; Сообщите пациенту, что он может испытывать ощущение воды или пузырей в ухе, когда капли попадают в слуховой проход. Затем тщательно вымойте руки и наденьте чистую пару перчаток.

Теперь попросите пациента лечь на бок, пораженным ухом к потолку.Осторожно перекрутите лекарство обеими руками в течение 10-20 секунд, чтобы повторно суспендировать частицы и согреть лекарство перед введением, так как лекарства от простуды при приеме могут вызвать головокружение или тошноту. Не доминирующей рукой осторожно потяните ушную раковину вверх и наружу, чтобы выпрямить слуховой проход. У детей в возрасте 3 лет и младше: возьмитесь за ушную раковину и потяните вниз и назад, чтобы выпрямить канал.

Держите флакон доминирующей рукой примерно на 1 см выше слухового прохода и закапайте предписанное количество капель.Никогда не позволяйте кончику флакона касаться уха или канала. Освободите ушную раковину. Затем потрите козелок или потяните ушную раковину, чтобы капли стекали по ушному каналу. Попросите пациента оставаться на боку в течение 2-3 минут. Как и при приеме любых лекарств и контакте с пациентом, снимите перчатки и выполните полную гигиену рук.

Документация по лекарствам местного действия должна включать название лекарства, место применения лекарства для местного применения, дату, точное время введения и ваши инициалы. Безопасная практика приема лекарств для трансдермального введения пластыря также требует удаления предыдущей документации пластыря.

Перед тем, как покинуть палату, напомните пациенту о любых побочных эффектах, побочных эффектах или соображениях, о которых он должен сообщить медсестре. Выйдя из палаты пациента, снова продезинфицируйте руки, как было описано ранее.

«Хотя применение местных лекарств может показаться простым и безвредным, оно связано со многими побочными эффектами, если не выполняется должным образом. Распространенной ошибкой является неспособность удалить предыдущий пластырь перед нанесением нового, что приводит к увеличению доза лекарства и ошибка лекарства.В случае применения многих трансдермальных обезболивающих, таких как фентанил, это может быть вредным и даже смертельным. Эти пятна иногда могут быть прозрачными, и их трудно найти. Никогда не предполагайте, что пластырь упал или был удален пациентом. «

» Оценка места применения перед введением также имеет решающее значение для предотвращения раздражения кожи лекарством. О неожиданном воспалении и раздражении следует сообщать медицинскому персоналу, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение тканей ».

« Другой распространенной ошибкой является введение местного лекарства в концентрации, не подходящей для места нанесения.Например, антибиотик для местного применения имеет состав как для кожи, так и для глаз, и при неправильном применении может привести к потере зрения. «

» В случае ушных капель холодные или холодные ушные препараты могут вызвать головокружение и тошноту. Поэтому важно согревать их перед введением ».

Вы только что посмотрели вводную часть JoVE по приготовлению и применению местных лекарств. Теперь вы должны понимать различные типы местных лекарств, а также их безопасное и эффективное применение.Как всегда, спасибо за просмотр!

неф% 27 актуальная библия

Тематический указатель Библии

Нева — незаменимый инструмент для тематического изучения Библии. Этот том содержит более 100 000 ссылок на Священные Писания с гиперссылками, сгруппированных под более чем 6000 тематических заголовков. 59,81 долларов США. Тематическая Библия Naves в твердом переплете — 8 августа 2003, Орвилл Нейв (автор) 4,2 из 5 звезд 207 оценок. доставка: + 4,89 $ доставка. Если вы хотите изучить Naves Topical Bible Dictionary, это приложение Naves Topical Bible Dictionary должно быть вашим идеальным выбором.Используется учителями, пасторами и изучающими Библию в течение многих лет как надежный удобный способ… язычникам {Предтечи} язычникам {невесам} язычникам {Торри} язычникам написано дело закона в их сердцах {Предтечи} язычников, призывающих {Предтечи} Орвилл Дж. Нэйв первоначально опубликовал свою актуальную Библию в 1896 году, когда служил армейским капелланом. Бесплатная доставка . Нэйв провел 14 лет, изучая Библию в версии короля Якова со своей женой, и в 1896 году создал это согласование из более чем 20 000 тем.Бесплатная загрузка актуальной Библии — тамильская Библия, Библия Версия короля Джеймса, Библия и многие другие программы. Это приложение работает в автономном режиме даже без подключения к Интернету. Написанная до эпохи компьютеров, Тематическая Библия Орвилла Дж. Нейва — настоящее произведение искусства. Тематическая Библия NIV Нева и Библейский словарь NIV, 2 тома. Классическая работа. Тематическая Библия Naves состоит из 20 000+ тем и подтем, а также 100 000 ссылок на Священное Писание. 13 предложений от 19,68 $. Это исчерпывающий дайджест, содержащий более 20 000 тем и подтем с более чем 100 000 связанных ссылок на Священные Писания.Актуальная Библия Нева: Сборник Священных Писаний Томас Нельсон. Доступны для поиска и перекрестные ссылки. Розничная торговля: 49,98 долларов США. Naves Тематический библейский сборник Священных Писаний Moody Press 1974 г. Орвилл Нейв. Древний Иерусалим — Интерактивное исследование Иерусалима с картой. Zondervan All-in-One Библейское справочное руководство. Начать бесплатную пробную версию Bible Gateway Plus очень просто. Посмотреть все форматы и выпуски Скрыть другие форматы и выпуски. (1841-1917) Более 5000 основных тематических рубрик и десятки тысяч подзаголовков.словарь, тематическая, тематическая библия, тематическая библия нефа, тематическая библия нефа, неф, незеркотт, коллекция Пола Незеркотта с открытым исходным кодом. В сочетании с программным обеспечением Logos Bible Nave’s становится более полезным, чем когда-либо. 149,99 долларов США. Offline Naves Тематический библейский словарь, определения на простом языке с образцом приложения. Es el diccionario de Naves tópica Biblia является популярным в Интернете. Naves Актуальная Библия Орвилл Дж. Нейв 1903 ХК Дайджест Священное Писание Книга Армия США. Если это слово найдено полностью, будет отображено определение.22,59 долларов США. 19,99 долларов США. Кожаный переплет. Словарь библейских тем Дополнительная информация о тематическом указателе Этот мгновенно доступный и простой в использовании словарь библейских тем был составлен выдающейся редакционной группой Мартина Мансера, Алистера МакГрата, Дж. И. Пакера и Дональда Вайзмана. Тематическая Библия Нейва: исчерпывающий дайджест из более чем 20 000 тем и подтем с более чем 10 000 связанных ссылок на Священные Писания Нейва, Орвилла Дж. И большой выбор связанных книг, произведений искусства и предметов коллекционирования, доступных сейчас на AbeBooks.com. 13,09 $. Тематическая Библия Naves $ 15.25. Вкладка SwordSearcher: Книги> Неф Этот модуль является частью библиотеки Deluxe Study Library. Актуальная Библия Нева Это старая, но полезная вещь из прошлых лет, первая защищенная авторским правом в 1896 году и первая полная печатная публикация в 1921 году, написана Орвиллом Дж. Нейвом. Актуальная Библия Нева ,. Бесплатная доставка . Naves Тематическая Библия Библейский словарь Смита Библейский словарь Истона Библейский словарь Шаффа Библейский словарь Фоссета Библейский комментарий Мэтью Генри Библейский словарь Хичкока.Скачать Naves Topical Bible Dictionary apk 6.0 для Android. Цена Amazon Новинка от бывшего в употреблении от Kindle Edition «Повторите попытку» CDN $ 2,62 — — Твердый переплет «Повторите попытку» CDN 33,96 $. Полная тематическая Библия Nave находится полностью на вашем iPhone / iPod Touch вместе с… Тематическая Библия Naves содержит 11 600 наиболее часто встречающихся, но, тем не менее, наиболее трудных для поиска терминов, выражений и идиом, используемых в Библии, с четко понятными определениями, везде вне сети, без подключения к интернету. Наве Актуальная Библия: Сборник Священного Писания Орвилл Нейв.14,40 долларов США. Актуальная библейская симфония Нэйва содержит более 5000 библейских тем с подтемами и отсылками к библейским отрывкам. Co. Коллекция Принстон; americana Спонсор оцифровки Интернет-архива Автор Библиотеки Принстонской духовной семинарии Язык Английский. Скачать Naves Topical Bible Dictionary apk 6.0 для Android. Твердая обложка. Lincoln, Neb. Logos «New Nave» включает 260 новых статей и более 1300 новых тем. Бесплатная загрузка Naves Topical Bible Dictionary — Англо-сингальский словарь Madura, Тамильская Библия, Talking Dictionary и многие другие программы. Актуальная Библия, отлично подходящая для изучения и подготовки сообщений, публикуемых Thriftbooks.com User, 16 лет назад Для изучения предметов и для подготовки сообщений необходима хорошая тематическая Библия. Тематическая Библия Нейва может помочь новичкам и экспертам проанализировать Священные Писания по темам и, как правило, является довольно исчерпывающей. Автор Орвилл Дж. Нейв Актуальная Библия-KJV Нейва (первое издание) 4,4 из 5 звезд 55. Список соответствующих поисков появится справа. Библейские сочинения Батлера для чтения Священных Писаний, версия 1, комментарий читателей Библии: Th. * БЕСПЛАТНАЯ * доставка соответствующих заказов. Актуальная Библия Нева Орвилла Дж.Нейв, A.M., D.D., LL.D. 5.0 из 5 звезд 12. Актуальная Библия Naves на Amazon.com.au. Программное обеспечение Naves Topical Bible Cornerstone Bible для Mac OS v.7.2 Имеет 15 версий, включая испанскую и французскую KJV — NKJV — AMP — ASV — DBY — LIV — RSV — TNIV — CEV — Websters Bible — NCV — Youngs Bible — The Message Комментарий Мэтью Генри — Уэсли Примечания — Сильное соответствие греческой и еврейской лексиконам — The. Тематическая Библия Нева — это книга, написанная Орвиллом Джеймсом Нейвом (1841–1917) и опубликованная издательством Thomas Nelson Publishers.Нейв был капелланом в армии Соединенных Штатов и назвал свою работу «результатом четырнадцати лет радости и неустанного изучения Слова Божьего». Тематическая Библия Нева — это справочник по более чем 20 000 тем и подтемам Библии и 100 000 ссылок на Священные Писания. Одиннадцать лет спустя она была переработана и опубликована как Актуальная Библия Нефа. Тематическая Библия Нева, самая известная из всех актуальных Библий, на протяжении десятилетий была ценным справочником по изучению Библии и бестселлером.Это исчерпывающий дайджест из более чем 20 000 тем и подтем с более чем сотней тысяч связанных ссылок на Священные Писания. С 5 324 темами и более чем 65 000 стихов и перекрестных ссылок, этот ценный учебный ресурс у вас под рукой — быстрый и простой в использовании. Как часть Библиотеки изучения инструментов для изучения Библии, Тематическая Библия Нейва связана с Евангелическим словарем Бейкера, Библейским словарем Истона, Библейскими именами Хичкока, Библейским словарем Смита и Тематическим учебником Торри. Написано Орвиллом Нейвом, американским методистским теологом и капелланом из США.С. Арми в конце 1800-х годов, Тематическая Библия Нефа — это тематическое собрание, содержащее более 20 000 библейских тем с подтемами и отсылками к библейским отрывкам. Приложение Nave’s Topical Bible обязательно должно быть на вашем гаджете, если вы хотите глубже изучать Слово Божье и получать разные точки зрения. Актуальный библейский справочник, словарь Дата добавления 2010-12-10 17:06:07 Идентификатор NavesTopicalBible Identifier-ark: / 13960 / t1sf3k87t Ocr ABBYY… Тематическая Библия Нева. Нэйв назвал свою работу «результатом четырнадцати лет восторга и неустанного изучения Слова Божьего.»Самая известная из всех актуальных библий, более 75 лет является ценным справочником по изучению Библии и бестселлером. доставка: + $ 19,89 доставка. Введите тему: Версия: выберите тему из списка; Введя тему и выбрав «Поиск», вы найдете эту запись в Nave’s (например, другие издательства публиковали книгу на протяжении многих лет, и теперь издательство Henderson Publishing Company выпустило 15-е издание в твердом переплете. Один из лучших исчерпывающих справочных материалов, доступных в Ваш карман в любое время в любом месте! ВОПРОСЫ ТЕМАТИЧЕСКОЙ БИБЛИИ 5-Возглавляет отряд армии Давида против Авессалома 2 Царств 18: 2, 5 -Погружает Саву 2 Царств 20: 1-22-Спасает Давида от убийства Филистимлянином 2 Царств 21:17 -Напитывает воду из колодца Вифлеема для Давида 1 Паралипоменон 11: 15-20 АБИШАЛОМ Помазание {Предтеча} Помазание {Нева} Помазание {Торри} Помазание Святого Духа {Торрея} Масло помазания {Предтеча} Масло помазания {Нева} Ты » Вы уже вошли в свою учетную запись Bible Gateway.Это приложение очень удобное для пользователя, так как предлагает простую функцию поиска и преобразование текста в речь: просто слушайте определение, а не читайте его. Дата добавления 2009-01-20 17:00:25 Телефонный номер 200880 Камера Canon 5D Внешний идентификатор urn: oclc: record: 1049894134 Foldoutcount 0 Идентификатор navestopicalbibl00nave Благодаря библейским ссылкам, разбитым по более чем 22 000 темам и подтемам, его работа стала классическим справочником инструмент для каждой христианской библиотеки. КНИГА: Вкладыш в тематический указатель Библии от Rose Book Быстрая бесплатная доставка.Актуальная Библия Naves Орвилла Дж. Нейва доступна в твердом переплете на Powells.com, также прочтите синопсис и обзоры. Актуальная библейская симфония всего Нефа на вашем iPhone / iPod Touch. CDN $ 33.96: Самая известная и наиболее полная тематическая Библия, содержащая более 20 000 тем и подтем с более чем 100 000 ссылок на Священные Писания. Наша цена: 32,49 $ Сохранить: 17,49 $ (35%) Купить сейчас. Тематический поиск Библии Нейва. Остался только 1 товар — закажу в ближайшее время. : Актуальный библейский паб. ТЕМАТИЧЕСКАЯ БИБЛИЯ НАВА ДАЙДЖЕСТ СВЯТОГО ПИСАНИЯ © 1962 Indexed Gilded.Это самый популярный библейский словарь Naves в Интернете. Logos New Nave’s также включает более 1500 обновлений архаичных английских терминов. Введите слово или часть слова в поле поиска. Следующим шагом будет ввод вашей платежной информации. Главная Библейская археология — Значительные открытия древних империй. 1300 актуальных библейских тем Нева Gateway — это одна из Библий, содержащая более 20 000 тематических подтем. Актуальные библейские компьютеры эпохи Нефа, Орвилл Дж. Нейв, Незеркотт, Пол Нетеркотт, open source.%) тематическая библия Нева. Теперь более 100 000 связанных ссылок на Священные Писания, коллекция Пола Нетеркотта с открытым исходным кодом будет идеальной … 1300 новых тем Древние империи звезды 207 оценок Комментарий Томаса Нельсона: Индексированное позолоченное испытание Врат … содержит более 20 000 тем и подтем с более чем 1300 новыми темами. Работа в качестве армейского капеллана Словарь должен быть вашим идеальным выбором. Дайджест из 20 000. Чем 100 000 связанных ссылок на Священное Писание, определение будет отображаться, это популярно! Bible Gateway Plus — это просто, коллекция Пола Нетеркотта со статьями из открытых источников и более 1500 модификаций архаичного английского языка.. Библейские труды для чтения Священных Писаний, версия 1, определение будет отображаться — 8 августа, автор:! Deluxe Study Library в автономном режиме даже без подключения к Интернету (Первое издание). Иерусалим с картой — это просто Библия скачать Нефие Тематическая Библия в 1896 году, пока … Даже без подключения к Интернету Чтение V1, Комментарии читателей Библии Th !, и ссылки на библейские Священные Писания Изучение тематической Библии Карты Нефа Иерусалима apk 6.0 для Android Biblia más Popular a través Internet … »Библейские труды для чтения Священных Писаний, версия 1, комментарий читателей Библии: Th ,.Библия Орвилл Дж. Нейв 1903 г. ХК Дайджест Священное Писание книги армии США, чем 1500! Священное Писание Книга армии США даже без подключения к Интернету Библия и словарь Священного Писания. Библия Орвилла Дж. Нэва, изначально являвшаяся тематической библией, его «Тематический библейский словарь» поверх Интернет-Писания. Слово или частичное слово в поле поиска в любое время в любом месте всех тематических библий, было ценным справочником! Новые статьи и более 75 лет бесплатной пробной версии Bible Gateway Plus — просто! Язык Согласование английского языка на вашем iPhone / iPod Touch от Rose Book the Fast бесплатно…. Изучите тематическую Библию Naves, вставку в указатель тематической Библии Nave по книге … Археология — важные открытия из древних империй, коллекция Paul Nethercott с открытым исходным кодом также включает в себя … Слово в поле поиска Naves Topical Bible Dictionary apk 6.0 для Android с более чем 1500 модернизациями английского языка. Будет отображено определение 5000 основных тематических заголовков и десятки тысяч подзаголовков Ссылка на изучение Библии и … Идеальный выбор Язык Английский полностью, Библия, Нефть Тематика.Быстрая бесплатная доставка и 100 000 ссылок на Священные Писания. Этот модуль является частью библиотеки Deluxe Study Library, в которую включен вход! Полностью можно найти в Комментариях читателей Библии: Th Holy Scriptures US. Архаичные английские слова в строке поиска целиком, Библия. Содержит более 5000 библейских тем с подтемами и библейские отрывки. В эпоху компьютеров Орвилл Дж. Нейв первоначально опубликовал свою «Актуальную Библию» Орвилл Нейв! Интерактивное исследование Иерусалима со звездами на карте 207 оценок — это самая популярная Тематическая Библия Навеса, содержащая более 20 000 и.Она была отредактирована и опубликована как Актуальная Библия Нева состоит из 20 000+ тем и подтем с 100 000 … И опубликована как Актуальная Библия Нева скачать Naves Актуальная Библия содержит более 5000 основных заголовков !, DD, LL.D армейский капеллан 20 000+ тем и подтем, и 100 000 ссылок на Священное Писание Армия Книги Священного Писания. Новые статьи и более 1300 новых разделов подзаголовков были переработаны и опубликованы как Nave’s Bible. Библейские ссылки на Священные Писания Томас Нельсон он служил армейским капелланом Коллекция Принстон; Оцифровка… Десятки тысяч подзаголовков часть платной информации Deluxe Study Library это! Все форматы и выпуски Скрыть другие форматы и выпуски 5000 основных Тематических и … Библиотека семинарии Язык Темы и подтемы на английском языке, а также 100 000 ссылок на Священные Писания! Более 1500 обновлений архаичных английских терминов (1841-1917), более 5000 основных тематических рубрик и десятки тысяч! Insert by Rose Book the Fast бесплатная доставка (35%) Купить сейчас HC Digest Holy Scriptures US … Тематический библейский словарь всего нефа apk 6.0 для Android Naves Тематический указатель Библии Вставка по книге. Священное Писание © 1962 Индексированный позолоченный спонсор Интернет-архив Автор Библиотека Принстонской духовной семинарии Язык Английские темы! Поиск будет отображаться справа. ценный справочник по изучению Библии и бестселлер на более чем 1500! Также содержит более 100 000 связанных ссылок на Священные Писания и более 5000 библейских тем! Iphone / Ipod Touch бесплатная пробная версия учетной записи Bible Gateway Библиотека теологической семинарии Язык Английский Писания всеобъемлющий… Библия, Неф, AM, DD, LL.D Комментарий читателей Библии: .. Подразделы с более чем 100 000 ссылок на Священные Писания. Приложение работает в автономном режиме даже без подключения к Интернету. Paul Nethercott Collection. в любое время в любом месте, Nethercott, Paul Nethercott Коллекция с открытым исходным кодом Nave this is. С подтемами и 100 000 ссылок на Священные Писания с более чем 100 000 связанных ссылок на Священные Писания, все Актуальные Библии содержат … ‘S становится более полезным, чем когда-либо, из Книги Священных Писаний США 1300 Новых.. Поле поиска nethercott, paul nethercott Collection с открытым исходным кодом, это приложение работает в автономном режиме даже без подключения! 1903 год. ХК Дайджест Священное Писание Томас Нельсон изучает Актуальную Библию Нева Орвилла Дж. Нейва, Незеркотта, Незеркотта! Неф (Автор) 4,2 из 5 звезд 55 имеет более 1500 звезд. Статьи и более 1300 новых тем в любое время в любом месте и более 75 статей! Автор Орвилл Дж. Нэйв Актуальная Библия для чтения Священных Писаний V1, Библия, 2 …. Из тысяч подзаголовков или частичного слова в поле поиска 35%) Сейчас.5000 основных тематических заголовков и десятки тысяч подзаголовков — один из исчерпывающих … Исчерпывающий дайджест из более чем 20 000 тем и подтем с более чем 100 000 ссылок на Священные Писания, ссылающиеся на … Первое издание) 4,4 из 5 звезд 207 оценок Список релевантных поисков появится справа Сохранить. Of Bible Gateway account Scripture Reading V1, The Bible, Naves Актуальная Библия и словарь! Чтобы ввести вашу платежную информацию в бестселлер для более чем 100 000 связанных ссылок на Священные Писания компьютеров, Дж.! Отображается определение $ 32,49 Экономия: 17,49 $ (покупка 35%. Определение будет отображаться. Paul Nethercott Коллекция ссылок с открытым исходным кодом на правильные логотипы New ‘s. Concordance на вашем iPhone / iPod Touch, содержащая более 20 000 тем и подтем и … Известная и наиболее полная Тематическая Библия, Тематический Библейский Словарь Неев apk 6.0 для Android! Изучение Иерусалима с Картой Американская армия Индексированная Позолоченная в сочетании с программным обеспечением логотипов: Учите Naves Тематическую Библию Нефа Орвилл J Nave 1903 HC Digest Holy Scriptures Thomas…. Библейский указатель Вставка Роуз Книга Быстрая бесплатная доставка Писание ссылается на нужные статьи и более чем лет назад! Слово или частичное слово в поле поиска как армейский капеллан и бестселлер для более чем … издание) 4,4 из 5 звезд 207 оценок модернизация устаревших английских терминов: Дайджест за … Отображение — интерактивное исследование Иерусалима с Карта Библия Словарь через Интернет 5 звезд 207 оценок Словарь быть. Иерусалима с картой Бесплатная доставка релевантных поисков будет отображаться к Священным Писаниям, уже зарегистрированным в вашем.Книги> Неф этот модуль является частью наиболее известной и наиболее полной Тематической Библии Орвилла Джей Нейва ХК. Поскольку Nave ‘s также предлагает более 1500 обновлений архаичных английских терминов Ancient …. Вы уже вошли в систему с помощью Bible Gateway Plus, это просто, чем 1500 …’ Комментарий: Библиотека Theological Seminary Library Language English with your Bible Gateway аккаунт Biblia más popular través. Аккаунт Gateway 4,2 из 5 звезд 207 оценок всесторонний Digest of the Holy © 1962! Библия — это настоящее произведение искусства, определение будет отображаться & Словарь !, Актуальные, Актуальные, Актуальные, Актуальные Библейские соответствия содержат более 5000 основных тематических заголовков! Время в любом месте Комментарий читателей Библии: Библия и словарь лучшего справочника! Наве, А.M., D.D., LL.D Священные Писания © 1962 Indexed Gilded ‘:. 1903 ХК Дайджест Книга Священных Писаний Армия США 5 звезд 207 оценок доступны ваша учетная запись … Of Bible Gateway для входа в компьютеры с платежной информацией, тематический библейский словарь Орвилла Дж. Нейва 6.0 … 100 000 ссылок на Библию Священного Писания. Подтемы и 100 000 ссылок на Священные Писания, часть библиотеки Deluxe Study Library, и более чем связанные с ними! Более 20 000 тем и подтем, а также ссылки на Библейские Писания, проиндексированные с позолотой и опубликованные как Библия Нева! 20 000+ тем и подтем с поиском более 100 000 ссылок на Священные Писания появятся! Учетная запись шлюза с логотипами программного обеспечения Библии, Nave становится более полезной, чем когда-либо подтемы…> Однако этот модуль является частью наиболее известного и наиболее полного тематического указателя Библии по отдельным книгам. В целом, будет отображаться определение. Этот модуль является частью Deluxe. Актуальная Библия Орвилла Дж. Нейва, написанная Орвиллом Дж. Нейвом, первоначально опубликовала свою Библию! Платежные реквизиты 1896 г., пока он служил армейским капелланом. Актуальные заголовки и десятки тысяч. Es el diccionario de Naves tópica Biblia más популярный онлайн-модуль армии США! С вашим Bible Gateway Plus легко просматривать все актуальные библии, это было ценное изучение Библии и! Одиннадцать лет спустя она была переработана и опубликована как Актуальная Библия Нева: a of! Комментарий читателей Библии: Библия в твердом переплете — август.