Трансфузия это в медицине: Трансфузия (Transfusion) — это… Что такое Трансфузия (Transfusion)?

Синдром массивной гемотрансфузии — причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром массивной гемотрансфузии – это комплекс осложнений, возникающий вследствие переливания большого объема донорской крови. Клинические проявления включают затруднение дыхания, мышечные судороги, замедление сердцебиения, а также повышенную кровоточивость. Диагноз выставляется на основании симптоматики, лабораторных показателей (снижение pH крови и концентрации ионизированного кальция, изменения в коагулограмме), инструментальных данных (электрокардиографии, рентгенографии, КТ). Лечение осуществляется с помощью внутривенного введения глюконата кальция, ингибиторов протеолиза, переливания плазмы, тромбоконцентрата и криопреципитата.

Общие сведения

Синдром массивной гемотрансфузии (СМГ, синдром массивного кровевозмещения) – осложнение, развивающееся при переливании больному в течение 24 часов крови, количество которой превышает 50% ОЦК (2,5-3,5 литров). По сути, синдром обусловлен перегрузкой сердечно-сосудистой системы, реакцией организма реципиента на растворы, использующиеся при консервировании крови, и метаболиты, образующиеся в результате несоблюдения правил техники хранения крови. Также возможны гемолитические реакции. Развитие СМГ не зависит от возраста и половой принадлежности больного. Патология тяжелее протекает у детей и пожилых. Точные статистические данные о частоте синдрома отсутствуют.

Синдром массивной гемотрансфузии

Причины

Основной причиной синдрома массивной гемотрансфузии являются переливания больших объемов крови, потребность в которых возникает при геморрагическом шоке. Подобные лечебные мероприятия показаны при обильных кровотечениях после полученной травмы, при тяжелых гематологических патологиях (гемолитический криз, выраженная тромбоцитопения), требующих постоянной гемотрансфузии, когда для спасения жизни пациента необходимо быстро восполнить ОЦК.

К развитию синдрома предрасполагает множество факторов. К ним относится прием некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов, калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ), глубокий и продолжительный дефицит витамина Д, сопровождающийся гипокальциемией. Усугублению тяжести синдрома способствуют имеющиеся хронические заболевания – сердечная, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет.

Патогенез

Спектр патологических реакций при данном синдроме широк и многогранен. Переливание большого количества крови в течение короткого времени перегружает сердечно-сосудистую систему (ССС), что ведет к повышению гидростатического давления в сосудах, особенно в сосудах легких, пропотеванию жидкой части крови (плазмы) в просвет альвеол. В донорской крови, которая хранилась слишком долго, эритроциты начинают разрушаться. Из них высвобождается калий.

В результате переливания «старой» крови, особенно в большом объеме, у реципиента развивается гиперкалиемия. Высокий уровень калия ухудшает процессы автоматизма и проводимости в сердечной мышце, что приводит к брадикардии, атриовентрикулярным блокадам и даже остановке сердца. Использующийся при заготовлении донорской крови в качестве антикоагулянта цитрат натрия (соль лимонной кислоты) связывает ионы кальция.

Низкая концентрация кальция в плазме повышает возбудимость скелетных мышц. Развивается судорожный синдром. Гипокальциемия путем изменения мембранного потенциала клеток миокарда удлиняет интервал Q-T, что увеличивает риск пароксизмальной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Сильно изменяется кислотно-щелочное равновесие. Из-за образования бикарбонатов из цитрата КЩР сдвигается в сторону метаболического алкалоза. Алкалоз значительно ослабляет тонус сосудов, снижает сердечный выброс, тем самым приводя к артериальной гипотензии, шоку.

Алкалоз также усугубляет гипокальциемию. Значительно страдает и система гемостаза. С одной стороны, алкалоз вызывает агрегацию тромбоцитов, и как следствие, микротромбообразование и нарушение микроциркуляции. С другой стороны, консервированная кровь обеднена факторами свертывания. Возникает коагулопатия разведения и потребления. Гипокальциемия вносит дополнительный вклад в ухудшение способности крови к свертыванию.

Классификация

Существует несколько разновидностей и форм синдрома массивной гемотрансфузии, однако они развиваются не по отдельности, а совместно друг с другом. Зачастую у одного больного могут обнаруживаться все формы синдрома МГ. В клинической практике различают следующие виды патологии:

• Цитратная интоксикация. Содержащийся в консервированной крови цитрат натрия связывается с ионами кальция.




• Калиевая интоксикация. При слишком длительном хранении донорской крови эритроциты постепенно разрушаются, высвобождая большое количество калия.




• ДВС-синдром. Отмечается сочетание микротромбозов с геморрагическим синдромом вследствие сложных метаболических сдвигов при массивных переливаниях.




• Респираторный дистресс-синдром. Определяется повреждение легочной ткани как результат микротромбообразования, перегрузки сосудистого русла легочной артерии.




• Гипотермия. Использование замороженной крови ведет к снижению температуры тела пациента с замедлением всех обменных процессов организма.

Синдром массивной гемотрансфузии

Симптомы

Клиническая картина крайне разнообразна. Кожа приобретает бледно-синюшный оттенок. Больной испытывает признаки артериальной гипотонии – головокружение, шум в ушах, предобморочное состояние. Сердцебиение обычно замедленное, нерегулярное, возможны приступы тахикардии с неприятными ощущениями в области сердца. Объемная перегрузка ССС приводит к появлению влажного кашля, затруднению дыхания, особенно в лежачем положении, ощущению тяжести в правом подреберье и отекам на ногах. Характерны запоры вследствие атонии кишечника.

Наблюдается кровоточивость мест инъекций и установки катетеров, носовые, десневые кровотечения. Кожа покрывается геморрагическими элементами. Из-за гипокальциемии мышцы по всему телу начинают непроизвольно болезненно сокращаться. Наиболее сильно спазму подвержены икроножные, жевательные мышцы, мышцы сгибателей кисти. Для тяжелой гипокальциемии типичны такие симптомы как «руки акушера», «сардоническая улыбка».

Может возникнуть спазм коронарных артерий, вызывающий ишемию миокарда, о чем свидетельствует сжимающая или жгучая боль за грудиной. Дети более чувствительны к низкому содержанию кальция в крови, у них нередко встречается опистотонус – спина резко выгнута, голова запрокинута назад, ноги вытянуты, руки согнуты в локтях и запястьях. Иногда у больных с синдромом массивной гемотрансфузии развивается припадок как при эпилепсии.

Осложнения

Для СМГ типично большое количество неблагоприятных последствий. Наиболее частыми тяжелыми осложнениями считаются отек легких, массивные внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, внутричерепные). Глубокие электролитные сдвиги становятся причиной жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Гипокальциемия нередко приводит к желудочковой тахикардии, переходящей в фибрилляцию желудочков, а гиперкалиемия – к полной атриовентрикулярной блокаде, асистолии (остановке сердца).

При гипокальциемии может наступить смерть от асфиксии вследствие ларингоспазма, перекрывающего просвет верхних дыхательных путей. Выраженный алкалоз вызывает резкое падение артериального давления (коллапс). Переливания крови от разных доноров неизбежно повышают вероятность несовместимости по различным антигенам, при которой возникает гемолиз, гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность.

Диагностика

Ведение пациентов с СМГ осуществляют анестезиологи-реаниматологи, врачи-трансфузиологи. Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений, однако необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные обследования для подтверждения метаболических нарушений, а также с целью дифференциальной диагностики. Назначаются следующие диагностические методики:

• Анализы крови. В общем анализе крови обнаруживается низкий уровень эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. В биохимическом анализе крови выявляется высокая концентрация калия, уменьшение содержания ионизированного кальция, в коагулограмме – признаки гипокоагуляции (удлинение протромбинового времени, гипофибриногенемия). Исследование КЩС показывает высокий pH.




• Инструментальные исследования. На электрокардиограмме отмечается брадикардия, удлиненный интервал QT, иногда ПЖТ, АВ-блокады. На рентгенограммах ОГК визуализируется усиление сосудистого рисунка, диффузные двусторонние затемнения по типу матового стекла. При подозрении на внутреннее кровотечение проводится ФЭГДС, КТ головного мозга, органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз СМГ осуществляется с геморрагическими диатезами (иммунной тромбоцитопенией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой). Развитие отека легких при гемотрансфузии требует исключения TRALI-синдрома (острого посттрансфузионного повреждения легких иммунной природы). При возникновении выраженной гипокальциемии необходима дифференциальная диагностика со столбняком, эпилепсией.

Лечение синдрома массивной гемотрансфузии

Поскольку переливания крови обычно осуществляются в отделении реанимации и интенсивной терапии, лечение СМГ проходит там же. Терапия синдрома многокомпонентная, проводится в основном с помощью консервативных методов. Все нарушения достаточно легко поддаются коррекции. Первым и обязательным звеном патогенетической терапии является прекращение переливания цельной крови. Это позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение состояния больного. Далее в зависимости от конкретной формы СМГ применяются следующие способы воздействия:

• Борьба с артериальной гипотензией и шоком. Чтобы поднять давление до нормальных цифр, назначают коллоидные плазмозамещающие растворы (сывороточный альбумин) и кристаллоидные растворы без содержания калия (физиологический раствор NaCl, «дисоль»). Для усиления сократительной способности миокарда и повышения тонуса сосудов эффективны допамин, норадреналин.




• Коррекция алкалоза и электролитных нарушений. Гиперкалиемию и гипокальциемию можно купировать внутривенным введением глюконата или хлорида кальция. Для снижения концентрации калия путем перемещения его в клетки вводят глюкозу с инсулином. При крайне высокой гиперкалиемии необходим срочный гемодиализ. Чтобы сместить pH к физиологическим значениям, используют ацетазоламид.




• Нормализация системы гемостаза. Для восстановления свертывающей функции крови применяют компоненты крови гемостатического действия, а именно тромботический концентрат, а также плазму и криопреципитат, содержащие факторы свертывания. С целью подавления фибринолитической активности крови назначают ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин). Для улучшения микроциркуляции используют пентоксифиллин.

Профилактика и прогноз

СМГ является тяжелой патологией с большим числом опасных осложнений, однако при своевременной диагностике и адекватном лечении можно добиться быстрой нормализации состояния больного. Наиболее частыми причинами летального исхода являются отек легких, обильные кровотечения при ДВС-синдроме. Для первичной профилактики СМГ рекомендуется низкая скорость гемотрансфузии. С целью предупреждения гипотермии донорскую кровь необходимо полностью размораживать и подогревать до 36-37° С. Непосредственно перед гемотрансфузией обязательно нужно определять концентрацию калия и кальция.

  Глава I ВВЕДЕНИЕ В ТРАНСФУЗИОННУЮ МЕДИЦИНУ

  Наука и практика переливания крови прошли длительный и сложный путь, в котором в зависимости от развития и успехов смежных областей знаний: биологии, биохимии, иммунологии, клинической медицины, коагулологии и др., многое менялось и совершенствовалось.

Открытие групповых свойств крови и ее сложного антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови привели к победному шествию метода переливания крови, ставшего неотъемлемой частью лечения многих заболеваний и неотложных состояний. Многолетние экспериментальные и теоретические исследования (А.А.Богомолец, Н.А.Федо- ров, А.И.Абесадзе, Р.М.Гланц и др.), направленные на обоснование механизма действия переливания крови, привели к широкому ее использованию не только с целью заместительной терапии при шоке, кровопотере и анемических состояниях, но и как средства стимуляции различных органов и систем организма, дезинтоксикации, гемостаза и парентерального питания.

В результате у врачей определилось не только практическое, но и психологическое отношение к переливанию крови, обладающему всесторонним действием, и они стали производить гемотрансфузии при многих заболеваниях и при различной патологии, обосновывая показания к ней стимуляцией организма и его систем или одним из вышеперечисленных механизмов действия.

Столь широкое и неоправданное использование переливания крови особенно, с «целью стимуляции» приводило не только к отсутствию ожидаемого лечебного эффекта, но и нередко представляло определенную опасность: больной получал с кровью, помимо эритроцитов, ненужные и нежелательные для него нежизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, белки, изоантитела и антигены. Наряду с опасностью заражения инфекционными и вирусными заболеваниями, повторные гемотрансфузии приводили к аллоиммунизации, не безразличной для последующей жизни больных, если у них возникала необходимость в гемотерапии или имели место повторные беременности. Несмотря на это, многие годы цельная консервированная кровь продолжала использоваться не только при анемиях, но и при нарушениях гемокоагуляции, тромбоцитопениях, лейкопениях и гипопротеинемиях, т.е. при клеточных и белковых дефицитных состояниях, которые невозможно восполнить переливанием крови в общепринятых (стандартных) дозах.

Достижения последних двух десятилетий в области фракционирования консервированной крови, углубленное изучение функции клеток и методов их сохранения, положительный клинический опыт лечебного применения отдельных клеток крови и плазмы, ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отношения к переливанию крови как к методу многостороннего лечебного действия, эффективного при многих патологических состояниях.

Многочисленные исследования и накопленный клинический опыт в нашей стране и за рубежом привели к развитию и внедрению нового направления в трансфузиологии — компонентной гемотерапии.

Становлению и развитию этого прогрессивного направления во многом способствовало совершенствование методов фракционирования донорской крови на клеточные и белковые компоненты, а также данные клиники и иммунологии.

Показания к переливанию крови были значительно ограничены, и в настоящее время оно используется в основном при острой массивной кровопо- тере, обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных) и при операциях на открытом сердце.

Принципы компонентной гемотерапии представляют врачу широкие возможности в зависимости от дефицита тех или иных клеток крови при цитопе- нических состояниях, недостаточности белков или факторов свертывания крови при той или иной патологии восполнять этот дефицит трансфузиями не цельной крови, а эритроцитарной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов.

Многолетний опыт компонентной гемотерапии свидетельствует о ее большой лечебной эффективности.

За последнее десятилетие были достигнуты новые успехи в разработке автоматизированных методов выделения отдельных клеток крови, в иммуногематологии, в изучении кроветворения и трансплантации костного мозга, в идентификации гемопоэтических факторов роста и цитокинов, в развитии биотехнологии и клеточной культуральной технологии.

Компонентная гемотерапия (табл. 1) — этап в развитии клинической трансфузиологии, который все эти годы не только совершенствовался и изменялся, но и зарекомендовал себя в широкой практике как эффективное средство гемотерапии.

Внедрение автоматических сепараторов и современных методов фракционирования цельной крови позволило иметь запасы различных клеток крови и консервировать их.

Эритроцитную массу как основную трансфузионную среду стали консервировать во взвешивающих растворах («Эритронаф», «Модежель», ADSOL, SAGM), позволяющих сохранять ее 35—42 дня, а метод криоконсервирования дает возможность хранить годами клетки крови полноценными.

Клиника использует в настоящее время несколько видов эритроцитной массы, среди которых важное значение имеют взвеси, обедненные лейкоцитами. Эффективность трансфузий эритроцитной массы при острой кровопотере, анемических состояниях общепризнана.

Большое распространение в практике, особенно в онко-гематологической получили трансфузии концентратов тромбоцитов, позволившие купировать и предупреждать тромбоцитопенические геморрагии, что дает возможность проводить больным гемобластозами интенсивные программы химиотерапии и осуществлять трасплантацию костного мозга. Свежезамороженная плазма и препараты плазмы (альбумин, криопреципитат, иммуно-гаммаглобулин и др.) нашли свое определенное и эффективное применение при геморрагических диатезах, коагулопатиях, гемофилии, инфекциях и других заболеваниях.

Растворы альбумина и протеина, солевые и коллоидные кровезаменители во многом ограничили использование цельной крови при шоковых состояниях.

Достижения науки и производства сказывались и на методах применения препаратов плазмы. Так, например, гаммаглобулин использовался ранее в ос-

Компонентная гемотерапия

Таблица 1

новном внутримышечно при гипо- и агаммаглобулинемии и для профилактики вирусных заболеваний. Новые методы производства позволили получить гам- маглобулин, свободный от комплемент-активирующих агентов, что дало возможность вводить его внутривенно и применять такой препарат с целью ингибирования воспалений при различных инфекционных и иммунных заболеваниях.

Наряду с этими достижениями, в клинической трансфузиологии остается много нерешенных, дискутабильных и сложных вопросов, среди которых главными являются:

1. Безопасность больного при гемотрансфузионной терапии.
2. Определение клинических показаний и тестов к трансфузиям и дозировкам эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов и свежезамороженной плазмы, которые позволили бы врачу быть уверенным в получении ожидаемого лечебного эффекта и в избежании риска трансфузии для больного .
3. Методы предупреждения аллоиммунизации и рефрактерности при трансфу- зионной терапии; эффективные методы удаления лейкоцитов из трансфузион- ных сред.
4. Методы инактивации вирусов в крови и ее компонентах с целью предупреждения переноса с гемотрансфузиями инфекционных и вирусных заболеваний.
5. Показания и сравнительная эффективность лечебных и профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
6. Снижение потребности в повторных трансфузиях путем удлинения срока функциональной полноценности клеток крови, разработка общедоступных методов заготовки, консервирования и применения молодых форм эритроцитов (неоцитов) и стволовых клеток.
7. Разработка, совершенствование и внедрение в широкую практику общедоступных методов заготовки, консервирования и применения аутологичной крови, ее клеточных компонентов и плазмы.
8. Тактика трансфузионной гемотерапии в пред- и посттрансплантационном периодах пересадки органов и костного мозга.
9. Ограничение использования трансфузий крови, ее компонентов за счет применения новых и эффективных альтернативных методов терапии и повышения трансфузиологической грамотности врачей.

Число этих нерешенных вопросов в траснфузиологии можно было бы продолжить. Мы перечислили лишь основные из них, которые, с нашей точки зрения, являются одними из первоочередных.

Многолетний клинический опыт убеждает в том, что каждая трансфузия не может считаться безопасной для больного — в ряде случаев она чревата серьезным риском. Поэтому при ее назначении врач должен быть уверенным в необходимости трансфузии и должен взвесить соотношение ожидаемого лечебного эффекта и перспективного риска. Пока все еще остаются до конца не определены четкие показания к трансфузиям эритроцитарной массы при анемических состояниях, которые не должны ориентироваться только на лабораторные показатели красной крови. В проблеме трансфузионной терапии концентратами тромбоцитов остаются неясными и нерешенными вопросы показаний к профилактическим и лечебным трансфузиям, их оптимальная дозировка, методы профилактики и лечения аллоиммунизации и рефрактерности и многое другое. Мы вместе со специалистами-трансфузиологами, имеющими большой клинический опыт, пришли к важному выводу — необходимости строгого подхода при определении показаний к гемотерапии и использованию, когда это возможно, преимущественно альтернативных методов. Однако следует признать, что ограничение показаний не решает всех проблем, так как врач повседневно в своей практике имеет больных, которым необходима гемотерапия, когда избежать ее не представляется возможным.

Для больного остаются главные опасности гемотрансфузий — перенос инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД, цитомегаловирус, сифилис, малярия и др.), негемолитические реакции (аллоиммунизация, рефрактер- ность и др.), иммуносупрессия и нарушения иммунного статуса, гемолитические трансфузионные реакции и осложнения с острой почечной недостаточностью и др..

Для предупреждения аллоиммунизации и при ее наличии для проведения необходимой гемотерапии стали применять:

1. широкий спектр серологических сложных тестов подбора крови донора, ее компонентов для данного реципиента;
2. заготовку и использование крови и/или ее компонентов от одного и того же донора для данного больного;
3. максимальное удаление лейкоцитов из трансфузионных сред.

Однако и эти методы в отдельности и вместе не гарантируют больного от развития аллоиммунизации и связанных с ней реакций и осложнений.

Для предупреждения аллоиммунизации и переноса заболеваний с гемотрансфузиями наука и практика шли по пути прежде всего ограничения числа доноров, используемых для данного больного. Выдвинутый лозунг (А.И.Воробьев) — «один донор, один больной» — имеет важное значение, определенные положительные стороны, несомненные преимущества и должен быть методом выбора, однако, к сожалению, на практике он не всегда полностью выполним, так как для одного донора крови или ее компонентов число кроводач ограничено, а потребности в них одного больного и короткие интервалы между трансфузиями могут быть неограничены.

Главным направлением предупреждения переноса заболеваний с трансфузиями явилось повышенное внимание к донорам, расширение лабораторных исследований перед кроводачей, а также полученной от них крови, ее компонентов, плазмы и ее препаратов.

К известным лабораторным методам исключения у доноров сифилиса, малярии, гепатита В в последние годы добавился целый ряд тестов на антитела к вирусу иммунодефицита человека — анти НГУ-1, Т-лимфотропному вирусу — анти HTLV-1, антитела к ядерному антигену гепатита В, ни А ни В, наконец, к гепатиту С (анти-HCV). В то же время в стадии изучения и апробации находится целый ряд дополнительных тестов, число которых скорее всего будет нарастать.

Расширение исследований донорской крови и активная деятельность, проводимая проф. Т.В.Голосовой и др. специалистами, для решения в нашей стране проблемы предупреждения переноса инфекционных и вирусных заболеваний с гемотрансфузиями являются положительным фактом, однако, нарастающее число тестов создает дополнительные трудности: повышает финансовые затраты, ограничивает донорские ресурсы и, главное, не предохраняет полностью реципиента от заражения болезнями, которые еще не извебтны и/или не имеют диагностических тестов для распознавания.

Кроме того, следует иметь ввиду и определенный процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов в применяемых в настоящее время методах тестирования.

В связи с этим в трансфузионной практике все еще имеют место заражения больных и малярией, и сифилисом, и гепатитом, и СПИДом.

Этому также пока еще полностью не воспрепятствовали и разработанные методы (фотохимические, пастеризация, детергенты, моноклональные антитела и др.) инактивации вирусов и инфекций в основном в препаратах плазмы, в то время как еще находятся в стадии исследования методы инактивация крови, ее клеточных компонентов и плазмы. Остается также проблема тяжелых, смертельных осложнений, связанных с переливанием несовместимой крови и эритроцит- ной массы по антигенам АВО и Rh.

Так по данным Edinger в США в период 1976—1983гг. из 275 случаев смерти в результате переливания крови примерно 58% были обусловлены гемолитическими реакциями (71% — несоместимость по антигенам АВО и 26% — по другим факторам). Мы наблюдали более 700 тяжелых осложнений после переливания несовместимой крови (см. главы XII—XIII).

Риск гемолитических посттрансфузионных реакций и осложнений остается, и вероятность его связана с целым рядом ошибок и погрешностей, которые на практике, к сожалению, продолжают иметь место.

Все вышеизложенное свидетельствует о сложности и небезопасности гемотрансфузии, которая является вмешательством во внутреннюю среду организма, его гомеостаз и иммунную систему, поэтому за последние годы общепризнанным считается применение трансфузий только по определенным показаниям. Следует ожидать в недалекой перспективе еще большее ограничение числа гемотрансфузий благодаря широкому использованию кровезаменителей, метода аутогемотрансфузий и альтернативных методов терапии.

Солевые, коллоидные и белковые кровезаменители, растворы аминокислот уже давно заняли определенное место в трансфузионной терапии острой кро- вопотери и шока, для восполнения объема циркулирующей крови и нормализации гемодинамики, как гемодиллютанты, для лечения тяжелых интоксикаций, токсикозов и ожоговой болезни, для парентерального питания при белковой недостаточности и др. патологии.

Ведутся интенсивные исследования по созданию кровезаменителей (растворы на основе фторуглерода, модифицированного гемоглобина) с функцией переноса кислорода, которые также должны ограничить гемотрансфузии.

Несмотря на перечисленные выше опасности реакций и возможных посттрансфузионных осложнений, необходимость в гемотрансфузиях остается и не может быть исключена. В этой связи самым действенным и логичным альтернативным методом явились трансфузии аутологичной крови и ее компонентов- аутотрансфузии (АТ).

Недостатки трансфузий гомологичной крови почти полностью исключаются АТ, которые за последние годы все шире используются в клинической практике.

АТ имеют определенные преимущества перед трансфузиями гомологичной крови: отсутствует риск осложнений, связанных с несовместимостью, иммунологические и иммуносупрессивные реакции, опасность переноса инфекционных и вирусных заболеваний и др.

Все это, а также, несомненно, экономическое значение АТ и создание условий, сберегающих, создающих дополнительные ресурсы донорской крови, основные объемы которой могут быть подвергнуты фракционированию с последующим получением всех клеточных и белковых компонентов, имеет большую практическую значимость.

Послеоперационные кровотечения при тяжелых хирургических операциях, особенно травматологических и ортопедических, сердечно-сосудистых и др. вмешательствах, нередко требуют не только восполнения эритроцитов, но и трансфузий плазмы, концентрата тромбоцитов, гемостатических препаратов.

Риск геморрагических осложнений и в хирургии, и в онко-гематологии общеизвестен.

Показания к использованию аутологичной эритроцитной массы, плазмы и аутотромбоцитов — единственная возможная альтернатива гомологичным транс- фузионным средам.

Помимо прямых показаний при кровотечениях и кровоточивости, аутологичные компоненты крови — аутоэритроциты, аутоплазма, аутотромбоциты, также имеют свои преимущества и специальные показания к применению: у больных, аллоиммунизированных и рефрактерных к трансфузиям донорских тромбоцитов; у больных с тяжелыми реакциями на трансфузии гемологичной плазмы; у больных с антителами к донорским лейкоцитам и тромбоцитам или антителам системы HLA и др.

Главной проблемой являются пока еще ограниченные возможности в заблаговременной заготовке и консервировании аутологичных компонентов крови и особенно для их применения в неотложных ситуациях.

Автоматические сепараторы создают реальные условия для проведения плазмафереза и тромбоцитафереза. Кроме того, метод криоконсервирования эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, несмотря на его сложности, позволяет заблаговременно создавать запасы этих аутокомпонентов.

В качестве альтернативных методов, заменяющих гемотерапию, разрабатывается новое поколение компонентов крови, создающее безопасные подходы и предупреждающее иммунные конфликты.

К ним должны быть отнесены фармакологические и специальные средства: препараты декстрана железа, рекомбинантный эритропоэтин, рекомбинантные гемопоэтические факторы роста и цитокины. Использование этих препаратов во многих, случаях может стимулировать продукцию клеточных элементов крови у больного и таким образом заменить или ограничить число гемотрансфузий.

К новым подходам должны быть отнесены и разработанные методы выделения молодых форм эритроцитов (неоцитов), трансфузии которых позволяют повысить лечебный эффект при трансфузионно зависимых анемиях и значительно уменьшить число трансфузий, тем самым снизить опасность аллоиммунизации, например, у больных талассемией, жизнь которых сопряжена с многолетними множественными повторными гемотрансфузиями.

Как альтернатива к гемотрансфузионной терапии при некоторых наследственных заболеваниях, требующих множественных трансфузий, рассматривается генотерапия — экзогенный перенос гена в клетки больных для коррекции наследственного дефицита или придания клеткам новых функциональных свойств. В качестве переноса гена предполагается использовать лимфоциты, в частности, внедрить в них ген VIII или IX фактора или использовать Т-клетки как мишени для патологических очагов (например, раковых).

Новым является и метод выделения гемопоэтических стволовых клеток. Эти клетки с помощью специальных методик могут быть выделены из костного мозга и из периферической крови. Трансфузии концентрата стволовых клеток эффективно восстанавливают гемопоэз при депрессиях костномозгового кроветворения и, возможно, в перспективе заменят трансплантацию костного мозга. Стали известны также гормоноподобные химические компоненты и гемопоэтические факторы, которые контролируют дифференцировку и созревание стволовых клеток в эритроциты, лимфоциты, гранулоциты с последующим их высвобождением из костного мозга по мере созревания. Таким гемопоэтическим фактором является эритропоэтин, в том числе рекомбинантный эритропоэтин (человеческий), который уже широко используется при некоторых анемиях для стимуляции эритропоэза. С помощью этого препарата возможно коррелировать или стабилизировать анемию (Halperin Р. et al, 1990).

Для стимуляции гранулоцитопоэза разработаны гранулоцитарно-моноцитар- ные колониестимулирующие факторы — G-CSF и гранулоцитарно-макрофа- гальные колониестимулирующие факторы — GM-CSF.

Трансфузии таких клеточных компонентов могут снизить процесс нейтропе- нии и тяжесть инфекционных осложнений у больных с наследственным агранулоцитозом, с трансплантацией костного мозга, с солидными опухолями, получающих химиотерапевтические препараты (Goodnough L., 1991).

Особый интерес представляют лимфоциты, которые возможно получить на автоматических сепараторах. С помощью интерлейкина-2 (L-2) может быть достигнута стимуляция противоопухолевой активности культивированных лимфоцитов (Taswel Н., Pineda А., 1991; Goodnough L., 1991).

Культуральная техника позволяет получать компоненты крови в виде культивированных лимфоцитов, предназначенных для трансфузионного лечения злокачественных заболеваний.

Предполагается разработать препараты компонентов крови, состоящие из концентратов клеток Т-супрессоров или Т-хелперов, трансфузии которых будут применяться для лечения иммунологических заболеваний.

Гемопоэтические и рекомбинантные факторы роста (колониестимулирующие и интерлейкин) и культуральные методы, несомненно, могут оказать существенное влияние на дальнейшее развитие трансфузионной медицины и снижение потребности в трансфузиях крови и ее компонентов.

Большое значение имеют достигнутые успехи в разработке методов получения рекомбинантных факторов свертывания VIII и IX, широкое применение которых позволит повысить эффективность лечения и снять опасность трансфузионного заражения вирусами.

Нет необходимости говорить о значении трансплантации костного мозга (продуцента клеточных компонентов крови), заготовка которого и применение усо- 20

вершенствуются. Как известно, в начале использовали трансфузию костномозговой взвеси, в которой основной объем составляла периферическая кровь.

В последующем костно-мозговую взвесь стали подвергать фракционированию с удалением основной массы эритроцитов. В настоящее время костный мозг, предназначенный для трансплантации, подвергается сложной обработке с многоэтапным фракционированием — удалением эритроцитов, Т-лимфоци- тов, добавлением различных реагентов (моноклональные антитела, комплемент, иммунотоксины и др.). При аутотрансплантациях из костного мозга удаляются и остаточные бластные клетки. Несмотря на определенные и значительные успехи в транплантации костного мозга и спасение жизни многих сотен больных, эта операция не лишена серьезных осложнений иммунологического, гематологического и инфекционного плана. Кроме того, трансфузионная терапия в пред- и посттрансплантационном периодах еще полностью не разработана и чревата возможными осложнениями, в том числе трансфузионно обусловленной реакцией «трансплантат-против-хозяина», большей частью заканчивающейся летально.

Мы кратко изложили пути и направления развития клинической трансфузиологии, проблему альтернативных методов, заменяющих компонентную гемотерапию.

Кровезаменители, биотехнологические и иммунологические методы получения новой генерации компонентов крови частично уже используются в практике, а в основном являются будущей перспективой для замены, ограничения трансфузий крови, ее компонентов или совместного их применения.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что развитие науки и практики переливания крови привело к отказу от широкого его применения в пользу компонентной гемотерапии по дифференцированным показаниям, а в последующем — к стремлению использования возможных альтернативных методов.

Успехи в области многих медицинских, биологических и смежных наук, главным образом в биохимии, иммуногематологии, генетике, в исследованиях гемопоэза в норме и патологии, в трансплантологии, реаниматологии и технологических процессах и т.д., логично привели к обособлению и выделению новой области медицинской науки и практики — трансфузионной медицины как самостоятельного их раздела.

Мы считаем, что настало (и уже давно) время отказаться от общепринятого у нас архаичного термина «переливание крови», стандартно используемого для обозначения не только лечебного метода, но и для названия наших научных институтов, станций и отделений, а также как понятия, включающего все современные отдельные разделы и положения трансфузионной медицины, — и донорство, и организацию службы крови, и методы заготовки и консервирования крови, ее компонентов, все вопросы клинической трансфузиологии, иммунологии, а также серологии и коагулологии и т.д.

Термин «трансфузионная медицина» должен быть общепринятым названием отдельного раздела медицинской науки и практики, новой медицинской специальности. Последние Международные и Европейские конгрессы (1991—96 гг.) и специальные многочисленные издания научной и практической литературы уже используют это новое название. Оно действительно отражает всю полноту трансфузиологии как науки, имеющей обширные связи со смежными областями медицины, их взаимозависимость и дополнение друг друга.

«Трансфузионная медицина» стала новой медицинской специальностью, овладение которой требует больших и многосторонних знаний, получаемых врачом путем всесторонней и специальной подготовки.

U.Rossi (Италия) явился активным пропагандистом трансфузионной медицины и организатором Европейской школы по актуальным ее разделам. В своих докладах и публикациях (1991-1996) он неоднократно подчеркивал необходимость для всех стран организации подготовки специалистов в области трансфузионной медицины по расширенной программе, рассчитанной на 5-летний период.

В предложениях такого обучения Европейским Советом было сформулировано следующее определение специалиста по трансфузионной медицине (ТМ): «Специалист по ТМ — квалифицированное медицинское лицо, обладающее полными знаниями и определенным опытом в клинической и лабораторной медицине; прошедшее специальное обучение в области общей гематологии, иммунологии и практики переливания крови, ее компонентов; который способен гарантировать максимальную эффективность и безопасность для донора и реципиента каждой процедуры переливания крови, ее компонентов; который ответственен за планирование и организацию заготовки, приготовление, хранение, распределение и оптимальное использование крови и ее продуктов при установленных определенных методах качественного контроля; который помогает и советует при решении диагностических и терапевтических проблем у больных, требующих трансфузий; который активно участвует в научных исследованиях и развитии трансфузионной медицины как науки; кто способен и желает обучать трансфузионной медицине врачей, студентов-медиков и любых других сотрудников по данной профессии».

Программа подготовки специалистов по трансфузионной медицине предложена всем руководителям здравоохранения и образования Правительств Европейских сторон.

В наших программах подготовки студентов медвузов и слушателей институтов (курсов) усовершенствования врачей и постдипломного образования вопросам и проблемам трансфузиологии отводится очень ограниченное время, в течение которого не представляется возможным подготовить специалистов по трансфузионной медицине в современном понимании ее требований.

Этот раздел в подготовке студентов и пробел в образовании и усовершенствовании врачей должен быть восполнен, так как первая задача, которую необходимо выполнить в этом направлении, — подготовить, помимо врачей службы крови, хотя бы (для начала) одного высококвалифицированного специа- листа-консультанта по трансфузионной медицине для каждого крупного лечебного, клинического и научного учреждения.

Выполнение этой назревшей задачи потребует разработки специальных программ и курса обучения, а также соответствующих экономических затрат.

В этой книге мы стремились изложить современные положения, взгляды, особенности и общие принципы применения в лечебной практике трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и альтернативных методов, которые следует правильно, безопасно и эффективно использовать, что в определенной мере должно будет служить делу подготовки наших специалистов по трансфузионной медицине, ее дальнейшему развитию и совершенствованию.

Трансфузиология | Медицинская энциклопедия

1. Определение: Трансфузиология (от лат. Transfusio — переливание, греч. Logos — учение) — раздел клинической медицины, изучающий процессы, возникающие при целенаправленной изменении состава и физиологических свойств крови и внеклеточной жидкости в результате парентерального введения трансфузионных сред.

2. Основной принцип Гемотрансфузионный терапии:

— заместительная компонентная терапия при кровопотере, шоке, клеточных и билководефицитних состояниях (анемии, лейкопении, тромбоцитопении, гипопротеинемии).

3. Задача трансфузионной терапии:

— поддержка объема циркулирующей крови

— обеспечение транспорта кислорода / углекислого газа;

— коррекция геморрагических состояний и нарушений свертывания крови

— коррекция иммунодефицитных состояний.

4. Трансфузионные среды:

— компоненты крови

— препараты крови

— кровезаменители.

5. Характерологические особенности Гемотрансфузионный терапии:

A) Переливание компонентов и препаратов крови современной медициной рассматривается как операция трансплантации ткани от донора к реципиенту, при которой необходимым условием является иммунологическая совместимость и инфекционная безопасность трансфузионных сред.

Б) Трансфузия не может считаться абсолютно безопасной для больного — в ряде случаев она грозит серьезным риском, вследствие чего, при ее назначении, врач должен быть уверен в необходимости трансфузии, должен взвесить соотношение ожидаемого лечебного эффекта и перспективного риска.

B) Для больного главные опасности гемотрансфузии — передача инфекционных и вирусных заболеваний (гепатиты, СПИД, цитомегаловирус, сифилис, малярия и др.), Негемолитические реакции (Аллоиммунизация, рефрактерность), иммуносупрессия и нарушения иммунного статуса, пислятрансфузийни реакции и осложнения.

Г) Сложность и опасность гемотрансфузии, которая является вмешательством во внутреннюю среду организма, его гомеостаз и иммунную систему, ограничивают показания к переливанию аллогенных компонентов крови и расширяют применение кровосберегающих технологий, аутогемотрансфузий, альтернативных методов терапии.

Д) Солевые, коллоидные и белковые кровезаменители, растворы аминокислот занимают определенное место в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока, тяжелых интоксикаций, в лечении ожоговой болезни и белковой недостаточности.

Инфузионно-трансфузионная терапия (посттрансфузионные осложнения)

Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут возникать как в процессе переливания крови и плазмозаменителей, так и спустя некоторое время. Осложнения чаще развиваются при повторных, длительных и больших по объему трансфузиях.

На сегодняшний день инфузионно-трансфузионная терапия рассматривается как инструмент поддержания должного внутрисосудистого объема и обеспечения адекватной тканевой и клеточной перфузии. Оптимальный результат возможен при соблюдении двух условий: четкого знания цели применения препарата и представления о его механизме действия.

Критерии выбора инфузионной среды: риск применения во время беременности, проницаемость эндотелия, транспорт кислорода, факторы свертывания, онкотическое давление, отек тканей, состояние маточно-плацентарного кровотока, баланс электролитов, кислотно-основное состояние (КОС), метаболизм глюкозы, мозговые нарушения.

По качественному составу на сегодняшний день выделяются следующие группы растворов:

Корригирующие. Растворы KCl, Na2CO3 и др. применяются для коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного обмена.

Полифункциональные препараты разнонаправленного действия. Реосорбилакт и сорбилакт содержат многоатомный спирт сорбитол (коллоид) + промежуточный продукт обмена глюкозы — лактат натрия (кристаллоид).

Препараты компонентов донорской крови (эритроцитарная масса, размороженные отмытые эритроциты и др.).

Консервированная кровь донора на сегодняшний день не является идеальной трансфузионной средой и должна рассматриваться как источник получения компонентов крови. Единственным показанием для переливания цельной крови может служить только отсутствие ее препаратов при острой массивной кровопотере.

При переливании цельной консервированной крови, эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести следующие контрольные испытания:

1. определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВ0 и сверить результат с данными истории болезни;
2. определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;
3. провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе АВ0 и резус-фактору;
4. провести биологическую пробу.

Эритроцитарную массу (ЭМ) получают из цельной консервированной крови путем центрифугирования или седиментации. Она состоит из эритроцитов (70—80 %) и плазмы (20—30 %) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов (Ht — 65—80 %). Трансфузия размороженных эритроцитов имеет некоторые преимущества перед переливанием эритроцитов, консервированных обычными методами.

Плазма крови является жидкой частью крови, содержащей около 90 % воды, 7—8 % белка, примерно по 1 % органических и неорганических соединений. Свежезамороженная плазма является наиболее эффективным лечебным фактором. В практике должна использоваться донорская плазма, совместимая по антигенам АВО и резус-фактору реципиента.

Перед применением СЗП необходимо разморозить ее на водяной бане при температуре 35—37 °С. Полученная плазма должна быть соломенно-желтого цвета, прозрачной, без хлопьев, нитей фибрина, признаков гемолиза. Ее следует переливать больному немедленно.

В начале переливания необходимо проводить биологическую пробу и при обнаружении реакции прекратить трансфузию. В то же время СЗП следует с осторожностью переливать при повышенной свертываемости крови, при аллергических болезнях, особенно при сенсибилизации к введению белковых препаратов, а также при тяжелых нарушениях функции почек и наличии анурии.

Криопреципитат содержит не менее 200 ЕД фактора VIII (антигемофильного глобина), а также фибриноген, фибриностабилизирующий VIII фактор. Перед употреблением пластиковый мешок с криопреципитатом помещают для оттаивания в теплую воду на 5-7 минут при температуре 35-37 °С.

Важное значение в клинической практике имеет профилактика и лечение геморрагических осложнений путем применения трансфузии концентрата тромбоцитов. Тромбоцитарную массу переливают внутривенно капельно после проведения серологического подбора доноров по групповым факторам АВ0 и резус-фактору и перекрестной пробы на совместимость.

Основные показания к переливанию тромбомассы:

• количество тромбоцитов менее 50 • 10х9/л крови при наличии кровотечения или кровоточивости;
• время кровотечения более 12 минут при наличии кровоточивости;
• подготовка к оперативному вмешательству или родам у женщин с выраженной тромбоцитопенией, геморрагическими проявлениями.

При иммунных тромбоцитопениях переливать тромбомассу противопоказано, так как наличие антитромбоцитарных антител приводит к быстрому разрушению введенных донорских тромбоцитов.

Перфторуглеродные соединения. Перфторан — 10 об.% субмикронная эмульсия на основе перфторорганических соединений. Осуществляет кислородотранспортную функцию на уровне микроциркуляции. Создает условия для более быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов. Уменьшает вязкость системы «эритроциты — плазма — эмульсия». Стабилизирует трансмембранный градиент ионов К, Са, Н и воды.

Синтетические растворы гемоглобина. В мире проходят клинические испытания несколько препаратов модифицированного гемоглобина. Один из них создан в России: геленпол — полимерное производное гемоглобина крови человека — кровезаменитель гемодинамического действия с функцией переноса кислорода.

Неблагоприятные последствия гемотрансфузий

На сегодняшний день все неблагоприятные последствия гемотрансфузий и переливания препаратов крови можно разделить на две большие группы: иммунные и неиммунные.

Иммунологические осложнения развиваются в результате трансфузии крови, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам. При переливании иногруппной крови возникают гемолиз, гемолитический шок.

Последние могут развиться также при избытке естественных или иммунных агглютининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1) группы (от универсального донора) лицам с другой группой крови может представлять большую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реципиентов агглютининами донорской крови.

Кроме того, кровь донора может оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам MN, Рр, антигенам лейкоцитов или тромбоцитов.

Внутрисосудистый гемолиз может развиваться и при переливании резус-положительной крови больному с резус-отрицательной кровью. Это осложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии, но возможно и при первом переливании крови. Осложнения могут также развиться при трансфузии резус-положительному реципиенту крови от резус-отрицательного донора, сенсибилизированного ранее к изоантигену Д.

При переливании иногруппной по АВ0-факторам крови тяжелая реакция развивается, как правило, очень быстро, иногда сразу после введения 10—15 мл крови. Возникают потрясающий озноб, боль в пояснице, за грудиной, головная боль, тошнота, бронхоспазм. Кожные покровы вначале гиперемированы, затем бледнеют, покрываются потом. Быстро повышается температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдохом. Пульс резко учащается. АД критически падает. Затем наступает потеря сознания, иногда судороги, непроизвольное моче- и калоотделение. Моча становится вначале красного, затем бурого цвета.

Следует, однако, отметить, что при переливании иногруппной крови больному, находящемуся в коматозном состоянии или под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается. Единственными признаками трансфузионного осложнения у него могут быть повышенная кровоточивость тканей, снижение АД и изменение цвета мочи, причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения значительного объема несовместимой крови.

Через 18—20 часов после выведения больного из шока, иногда раньше, появляются нарастающая желтуха, олигурия, переходящая в анурию.

При обследовании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз, отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагуляции, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. На 2-е — 3-и сутки могут развиваться явления шокового легкого с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.

При резус-конфликте гемолиз наступает, как правило, позже и клинические симптомы его не столь выражены, как при переливании иногруппной крови, но желтуха и почечная недостаточность носят более стойкий характер.

При переливании крови, несовместимой по антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и по сывороточным системам, посттрансфузионные осложнения не носят столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в поясничной области, ознобом, повышением температуры, крапивницей. Гемолиз, как правило, не развивается. В анализе крови отмечаются лейкопения, тромбоцитопения и повышенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основании серологических исследований.

Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цитратом натрия крови может возникнуть так называемая цитратная интоксикация в виде психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог, нарушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция желудочков), снижение АД.

Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возникать при переливании любой инфузионной среды, особенно часто у больных, которым проводят длительную и массивную инфузионную терапию. Однако известны случаи, когда тяжелейшие реакции, закончившиеся смертью больных, наступали при первом введении какого-либо раствора, например, полиглюкина.

Чаще аллергические осложнения развиваются при переливании белковых плазмозаменителей, растворов аминокислот и жировых эмульсий. Возникают, как правило, остро, иногда после введения небольшого количества раствора.

Проявляются ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в пояснице, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица, бронхоспазм в отдельных случаях отек гортани. При тяжелом течении быстро нарастает отек легких, критически снижается АД. Резко увеличивается кровоточивость тканей, возникают профузные носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения.

Неотложная помощь. Немедленно прекращают переливание раствора, вызвавшего аллергическую реакцию. Подкожно вводится 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1—0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20—40 мин под контролем уровня АД).

При нестабильной гемодинамике и непосредственной угрозе жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в 1 мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем АД.

В случае нарастания острой дыхательной недостаточности немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом.

Введение адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1—2 мл 0,1% раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подергивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний.

Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке, —это 500 мг метилпреднизолона, или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина (эпинефрина), — эуфиллин (аминофиллин) 20 мл 2,4 % в/в медленно.

Также показано введение антигистаминных препаратов: 1-2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Больного с анафилактическим шоком следует уложить на горизонтальную поверхность. Изголовье можно приподнять. Обеспечить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение кристаллоидного раствора.

При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза показана инфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического алкалоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко снижается) или 200 мл соды-буфера. Далее при стабильной гемодинамике возможно введение 40—60 мг фуросемида для стимуляции диуреза.

Введение симпатомиметиков используется как вынужденная мера, препаратом выбора являются допамин, норадреналин.

При тяжелом течении посттрансфузионной реакции необходимо повторное введение кортикостероидов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон по 75 мг внутримышечно) и антигистаминных препаратов.

При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания могут возникнуть показания к искусственной вентиляции легких.

Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается острое повреждение почек, показан экстракорпоральный гемодиализ.

При синдроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипоксемию, вплоть до проведения искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод.ст.).

Вводят гепарин (начальная доза 20 000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, переливают кристаллоидные растворы (раствор 0,9% хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера), глюкозо-новокаиновую смесь.

Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Очень опасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, возникающая в результате подсасывания воздуха в открытые вены при низком ЦВД, инфузия под давлением, нарушения герметичности или неправильное заполнение системы для переливания крови и кровезаменителей. Массивная воздушная эмболия может также наступить при неправильной технике проведения экстракорпоральной перфузии, гемосорбции, гемодиализа.

Симптомы воздушной эмболии возникают внезапно и нарастают очень быстро. Появляются сильная боль за грудиной, резкое затруднение дыхания, бледность кожных покровов, потеря сознания, нарушение ритма и остановка сердца. Смерть может наступить мгновенно.

Неотложная помощь. Немедленное прекращение поступления воздуха в сосудистую систему. Двустороннее сдавление сонных артерий. Опущение головы, положение на левом боку. Подача 100% кислорода.

Показано немедленное введение 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное помещение больного в кислородную барокамеру.

При остановке кровообращения немедленно приступают к массажу сердца и искусственной вентиляции легких. При массивной воздушной эмболии целесообразно произвести пункцию сердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии может возникнуть при использовании для инфузии тромбированных вен, переливании крови длительного срока хранения, использовании одной и той же системы для инфузии крови и плазмозаменителей, в результате чего в ней могут образоваться сгустки.

Симптомы — резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, боль за грудиной, нарастающая гипоксемия, цианоз. На ЭКГ — признаки перегрузки правого желудочка, острого легочного сердца, иногда признаки инфаркта миокарда. На 2-е — 3-и сутки возникает кровохарканье. В редких случаях массивной тромбоэмболии крупного ствола легочной артерии симптомы развиваются бурно и заканчиваются смертью больного.

Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина, эуфиллина, 10 000 ЕД гепарина. При уточненном диагнозе вводят фибринолизин — 20 000—40 000 ЕД в сутки (или стрептокиназу (?) 1 млн ЕД за час), увеличивая дозу гепарина до 30 000— 400 000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких.

Флебиты и тромбозы сосудов, через которые проводили инфузию, возникают при длительных переливаниях в периферические вены и артерии, несоблюдении правил асептики, недостаточном уходе за катетером, введенным в центральную (чаще подключичную) вену.

При тромбофлебите иглу или катетер немедленно удаляют из вены, на место пункции и по ходу сосуда накладывают вначале полуспиртовой компресс, а затем компресс с гепариновой мазью, который меняют 2 раза в сутки.

Профилактика посттрансфузионных осложнений

Для предупреждения посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил переливания крови, крове- и плазмозаменителей. При массивной гемотрансфузии после введения каждых 500 мл крови необходимо внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консервированную по рецептам 86 и 126.

Больным, склонным к аллергическим реакциям, перед любой инфузией следует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1% димедрола. Необходимо строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по строгим показаниям.

Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиализа.

Переливание крови настолько прочно вошло в повседневную практику хирургической клиники, что в настоящее время проведение ряда операций на сердце, магистральных сосудах, легких и др. без достаточного количества свежезаготовленной консервированной крови невозможно.

В случаях, когда операция осложняется непредвиденной кровопотерей, объем перелитой крови может значительно возрастать.

Примечание: подобные сведения о стандартной кровопотере при типичных операциях в настоящее время пересмотрены и не должны служить руководством к действию. Улучшение техники оперирования, применение методов искусственной гипотонии, временного сосудистого шунтирования, изоволемической гемодилюции, сбора операционной крови и ее реинфузии (?), аутогемотрансфузии (предварительная заготовка крови больного для использования во время операции) и другие приемы позволили резко уменьшить объем операционной гемотрансфузии или вовсе отказаться от нее.

Это особенно важно не только в плане профилактики синдрома массивной гемотрансфузии, но и защиты больного от возросшей опасности заражения вирусной инфекцией (гепатит, ВИЧ и др.).

Большинство авторов считает массивным переливание крови, при котором в кровеносное русло больного в течение короткого периода (24 часа) вводится такое количество крови, которое превышает 40—50 % объема циркулирующей крови. Некоторые разногласия во взглядах на определение понятия массивной гемотрансфузии объясняются частотой и тяжестью осложнений, которые наблюдали разные авторы после переливания объемов крови.

Причины патологических реакций больного на массивное переливание крови чрезвычайно сложны, многообразны и зависят главным образом от общего исходного состояния организма, характера его заболевания и оперативного вмешательства. Не меньшее значение имеет качество переливаемой крови, тактика и скорость гемотрансфузии.

Геморрагические проявления массивных трансфузий

Механизм этого осложнения заключается в возникновении не только дефицита плазменных и сывороточных факторов системы гемостаза, но и феномена несовместимости крови больного и донора. Последнее и обусловливает дефицит форменных элементов крови (лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения), их ускоренную деструкцию, а также дефицит и быструю утилизацию ряда факторов свертывающей системы крови, и их элиминацию из организма.

Посттрансфузионная тромбоцитопения. Тромбоцитопеническая пурпура служит одним из проявлений посттрансфузионных реакций. Картина выраженного геморрагического диатеза проявляется в подкожных кровоизлияниях, петехиальных высыпаниях, повышенной кровоточивости операционной раны во время и после операции, гематурии, желудочно-кишечных кровотечениях.

Изменение плазменных факторов свертывающей системы крови. Развитие синдрома кровоточивости у больных, перенесших массивную трансфузию крови, нельзя объяснить одной лишь тромбоцитопенией. Последняя наряду с общим нейроэндокринным эффектом влияет на состояние сосудистого тонуса и проницаемости.

Как и при острой тромбоцитопении, после массивных переливаний крови могут наблюдаться дефицит прокоагулянтов, снижение ретракции кровяного сгустка, утилизация протромбина, а в костном мозге — гиперплазия аппарата.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

При скорости переливания крови порядка 2500 мл в час возникает реальная угроза остановки сердца.

Несомненно, угроза сердечных осложнений возрастает и по мере увеличения объема переливаемой крови. Чем больше срок хранения консервированной крови, тем выше в ней содержание калия, а, следовательно, и выше опасность остановки сердца.

При быстром переливании больших доз консервированной крови, особенно путем нагнетания крови под давлением, может возникнуть перегрузка сердечно-сосудистой системы. При этом наблюдается ослабление сократительной способности правого желудочка сердца, возникает застой в системе полых вен.

Клинически это проявляется одышкой и цианозом, повышается венозное и снижается артериальное давление. Пульс становится частым, малого наполнения, аритмичным. Появляются жалобы на боли в области печени. Предрасполагающим условием к развитию этого осложнения служат заболевания сердечной мышцы (воспалительные, склеротические, дистрофические), пороки сердца и др.

На частоту сердечных осложнений влияет и содержание цитрата в консервированной крови. Лимонная кислота образует с двухвалентными катионами слабодиссоциирующий солевой раствор, чем понижает их способность ионизировать в межтканевой жидкости.

Связывание ионов кальция цитратом обеспечивает несвертываемость консервированной крови и в то же время способствует снижению концентрации этих ионов в крови реципиента после переливания. В результате возникает опасность осложнений, связанных с наведенной гипокальциемией. В организме больного образуются цитратно-кальциевые комплексы, вызывающие феномен острой гипокальциемии.

Нейтрализация цитрата организмом реципиента при массивных гемотрансфузиях, как правило, запаздывает. Купирование гипокальциемии происходит за счет поступления в кровь ионизированного кальция из различных депо — костей, мышц, костного мозга.

Первичная реакция на введение массивных доз цитрата заключается в развитии патологического спазма со стороны сосудов легочного русла, который может усугублять развитие недостаточности правого желудочка. На функцию миокарда влияет как гипокальциемия, так и ион цитрата, приводящий к спазму коронарной артерии с последующей ишемией.

Особое значение для развития цитратной интоксикации имеет состояние больного. Интоксикация может быстро наступить при низком исходном уровне содержания в крови кальция, при массивной кровопотере, в условиях глубокого некроза, адренергической блокады, гипотермии, ацидоза, при сопутствующей патологии печени, повышенном содержании в крови фосфатов, которые усиливают гипокальциемический эффект.

Клиническая картина цитратной интоксикации проявляется такими симптомами, как тремор, который особенно выражен у детей, судороги, аритмия сердца и гипотония. Кроме того, отмечается недостаточность центрального кровоснабжения — снижение ударного и минутного объема сердца, повышение давления в правом желудочке сердца при левожелудочковой недостаточности. В плазме крови в это время снижается резервная щелочность, но главное изменяется концентрация кальция.

Массивные трансфузии крови и функциональное состояние печени и почек

Если небольшие дозы перелитой крови не вызывают выраженных изменений функции печени и почек, то переливание больших доз консервированной крови, особенно длительных сроков хранения (свыше 15 дней), может вызывать тяжелый почечно-печеночный синдром, послеоперационную желтуху.

У больных отмечается значительное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, повышение содержания билирубина, остаточного азота, снижение протромбинового ицдекса.

В основе скоропроходящей послеоперационной желтухи лежит повышение билирубина крови, обусловленное быстропроходящим нарушением экскреторной функции печени.

Когда уровень свободного гемоглобина в плазме превышает 0,25 г/л, последний начинает выделяться с мочой. Однако клинически выраженная гемоглобинурия наблюдается при уровне гемоглобина в плазме 1,5 г/л.

Синдром гомологической крови

При массивной гемотрансфузии в организм реципиента вводится большое количество иммунокомпетентных, иммунопродуктивных и иммуноагрессивных факторов, от которых зависит совместимость донорской крови как ткани.

Эта ткань организма, как никакая другая, в избытке насыщена антигенными факторами, определяющими реакцию трансплантата против хозяина. Она, как любая другая чужеродная ткань донора, подвержена в организме реципиента реакции отторжения, выражающейся депонированием и секвестрацией.

Развитие синдрома гомологичной крови происходит поэтапно. На первом этапе на основании реакции антиген — антитело развивается несовместимость крови донора и реципиента. Реакция между плазменными факторами (иммуноглобулины С, А и др.) протекают на поверхности мембран донорских и аутологических эритроцитов.

Между ними происходит контакт и склеивание, вследствие чего донорские и аутологические эритроциты оказываются взаимно фиксированными, в результате потери отрицательного электрического потенциала, обеспечивающего взаимное отталкивание эритроцитов, последние образуют агрегаты.

Однако гемолиз, связанный с разрушением мембраны, как это бывает при несовместимости по эритроцитарным факторам (по системе АВ0), как правило, не происходит, что отличает процесс агрегации эритроцитов от агглютинации.

На втором этапе в связи с развитием процесса агрегации эритроцитов снижается скорость кровотока в капиллярном русле, а вязкость крови соответственно повышается, нарушая микроциркуляцию.

Дальнейшее ухудшение реологических свойств крови связано с появлением в ней микросгустков, включающих в себя лейко- и тромбоциты, а также нити фибрина. По существу, на этом этапе патогенеза синдрома гомологичной крови провоцируется развитие ДВС, который сливается в единый патологический процесс прогрессирующих нарушений микроциркуляции.

Капиллярный кровоток постепенно замедляется вплоть до стаза, в результате чего значительная часть циркулирующей крови оказывается выключенной из общего кровотока, т.е. депонированной. Застойные эритроциты, подверженные агрегации на почве иммунобиологической несовместимости, обратному развитию не подвергаются и претерпевают процесс ресорбции (сладж), секвекстрации.

На третьем этапе на почве развивающейся гиповолемии в связи с депонированием части циркулирующей крови, ее секвестрации происходит нарушение центральной гемодинамики. Гиповолемия — следствие депонирования крови при массивной гемотрансфузии. Депонирование крови при массивной гемотрансфузии — основной патофизиологический феномен, характеризующий синдром гомологичной крови.

На четвертом этапе развиваются осложнения, связанные с нарушениями транскапиллярного обмена в органах и тканях организма. Обращает на себя внимание неравномерное распределение крови в различных органах и тканях, заключающееся в избыточном полнокровии и застое в одних и резкой анемии — в других. Типично развитие пердиапедезных мелкоточечных кровоизлияний вокруг сосудов, а также участков мелкоочагового некроза, что обычно приводит к смерти.

При вскрытии легких чаще всего обнаруживают полнокровие и застой с явлениями нарушения проницаемости капилляров, пердиапедезные кровоизлияния в полость альвеол и под легочную плевру, периваскулярный интерстициальный отек, мелкоочаговые ателектазы, геморрагические инфаркты (легочный посттрансфузионный синдром).

Профилактика и лечение синдрома массивных гемотрансфузий

Для предотвращения развития синдрома массивных гемотрансфузий необходимо проводить ряд профилактических мер и неукоснительно соблюдать основные принципы трансфузиологии.

В частности, переливание консервированной крови небольших сроков хранения целесообразно сочетать с низкомолекулярными плазмозаменителями из расчета: на каждые 1500-2000 мл перелитой крови 500 мл кровезаменителя.

Чем выше объем гемотрансфузии, тем важнее правило: срок консервации переливаемой крови не должен превышать 5—7 дней, а наиболее оптимальными сроками необходимо считать 2—4 дня. Во всех случаях нужно критически оценивать возможность переносимости крови больным, придавая особое значение возрасту оперируемого, состоянию его сердечно-сосудистой системы, печени и почек, трансфузионному анамнезу, а у женщин — акушерскому анамнезу.

В клинической хирургии проводится комплекс профилактических и лечебных мероприятий для борьбы с синдромом массивных трансфузий. Лучшее средство профилактики — мастерство хирурга, позволяющее избежать массивной операционной кровопотери.

При исходной кровопотере, экстренных операциях на высоте кровотечения операция условно делится на 2 этапа:

• первый — быстрое обеспечение временного хирургического гемостаза путем наложения зажимов на кровоточащий сосуд
• второй — после заготовки необходимого количества крови и устранения декомпенсированного шока — соответственно реконструктивный момент операции и обеспечение окончательного гемостаза, при отсутствии противопоказаний кровь, излившуюся в грудную или брюшную полость, нужно быть готовым быстро и нетравматично собрать, отфильтровать от макро- и микросгустков, оценить на наличие гемолиза и реинфузировать.

Что касается собственно трансфузионной тактики, то она заключается в следующем: переливают строго одногрупповую консервированную цельную кровь с максимально коротким сроком хранения.

Больным с заболеваниями печени и почек применяют адекватные дозы отмытой эритроцитарной взвеси, в т.ч. отмытых свежезамороженных эритроцитов. По ходу операции строго дифференцированно и по показаниям наряду с препаратами крови применяют естественные и синтетические коллоиды и кристаллоиды.

Яковлева Э.Б., Говоруха И.Т., Железная А. А., Джоджуа Т.В.

2015 г.

Трансфузионная медицина — Transfusion medicine

Медицинская специальность

Трансфузионная медицина (или трансфузиология ) — это отрасль медицины, которая охватывает все аспекты переливания крови и компонентов крови, включая аспекты, связанные с гемонадзором. Он включает в себя вопросы донорства крови , иммуногематологии и других лабораторных исследований на заболевания, передаваемые при переливании крови, управления и мониторинга клинической практики переливания крови, управления кровью пациентов , терапевтического афереза , сбора стволовых клеток , клеточной терапии и коагуляции . Управление лабораториями и понимание государственных и федеральных правил, касающихся продуктов крови, также являются важной частью этой области.

В большинстве стран специалисты по иммуногематологии и трансфузионной медицине дают экспертное заключение по поводу массовых переливаний , сложных / несовместимых переливаний и рационального использования специализированных препаратов крови, таких как облученная кровь / лейкодеплетированные / промытые продукты крови.

Центр доноров крови — это учреждение, которое собирает компоненты крови от проверенных доноров, либо цельную кровь, либо отдельные компоненты, такие как плазма или тромбоциты, только с помощью афереза. Затем эти компоненты крови транспортируются в центральное место для обработки, такой как фракционирование, тестирование и перераспределение. Тестирование включает определение группы крови и тестирование на инфекционные заболевания. Цельная кровь фракционируется на эритроциты, тромбоциты и плазму, в то время как плазма может быть дополнительно переработана на отдельные компоненты, такие как альбумин, концентраты факторов свертывания и иммуноглобулин.

Банк крови является разделом клинической лаборатории , где лабораторные ученые хранить и распространять компоненты крови . Обе области обычно курирует специалист по трансфузиологии. Раньше трансфузионная медицина была отраслью клинической патологии , однако теперь эта область расширилась до клинической специализации на базе больниц. Практика трансфузионной медицины включает как лабораторные, так и клинические аспекты переливания, поскольку связь между банком крови и пациентами, лечащими специалистами и другим медицинским персоналом имеет жизненно важное значение в таких ситуациях, как массовые переливания крови или реакции на переливание крови .

Для обеспечения безопасности компонентов крови должны иметься регламентированные процедуры и системы обеспечения качества, охватывающие все аспекты цепочки переливания, от донорства до результатов переливания. В больницах созданы комитеты по переливанию для обеспечения безопасной практики переливания в больницах, например, соблюдения стандартов и руководств, анализа реакций на переливание и управления кровоснабжением. Эти междисциплинарные комитеты состоят из специалистов по трансфузиологии, медсестер по переливанию крови , ученых-лаборантов, клиницистов и персонала руководства больницы и группы качества.

История

В 1628 году английский врач Уильям Харви обнаружил, что кровь циркулирует по телу. Вскоре после этого была предпринята попытка первого переливания крови. В 1665 году другой английский врач Ричард Лоуэр успешно применил переливание крови между собаками, чтобы сохранить им жизнь.

Карл Ландштейнер считается отцом медицины переливания крови. Карлу Ландштейнеру приписывают первую классификацию человеческой крови на четыре типа (A, B, AB, O) системы групп крови ABO .

Национальные различия и как специализироваться

Дания

В Дании этот предмет изучается по специальности «Клиническая иммунология».

Германия

В Германии медицина переливания крови является самостоятельной специальностью. Врачи освобождают от трехлетней резидентуры по трансфузиологии и двух лет в соответствующих клинических условиях, таких как внутренняя медицина или хирургия.

Норвегия

В Норвегии этот предмет рассматривается по специальности «Иммунология и трансфузионная медицина».

Соединенные Штаты Америки

Врачи с широким спектром знаний, включая патологию , внутреннюю медицину , анестезиологию и педиатрию , имеют право на получение сертификата совета по трансфузионной медицине после 1-2-летней стажировки. Это специализированная специальность, сертифицированная Американским советом патологов . Этих специалистов часто считают консультантами врачей, которым требуется консультация специалиста по перечисленным выше вопросам. Трансфузиология не является общепризнанным термином в США.

Индия

В Индии иммуногематология и трансфузионная медицина — это медицинская аспирантура (MD), признанная Медицинским советом Индии с 2009 года.

объединенное Королевство

В Соединенном Королевстве трансфузионная медицина — это специальность гематологии .

«Серьезные опасности при переливании» (SHOT) собирает и анализирует отчеты о побочных эффектах, связанных с переливанием, с целью повышения безопасности пациентов. Его отчеты привели к более широкому обучению медицинского персонала в Великобритании и к централизованной схеме отчетности, позволяющей сообщать об ошибках.

Существует программа непрерывного образования «Лучшая кровь», которую организует EUB, который является частью SNBTS . EUB состоит из многих специалистов в области здравоохранения . Цель программы — улучшить практику трансфузионной медицины. Программа пересматривается ежегодно в январе.

В Великобритании действуют ограничения, снижающие риск передачи болезни Крейтцфельдта – Якоба .

Австралия

В Австралии трансфузиология — это специальность гематологии. Обучение трансфузиологии проводится Королевским колледжем патологов Австралии (RCPA).

В Австралии есть национальные службы крови, находящиеся в ведении Службы крови Красного Креста Австралии . Существует ряд руководств и стандартов, относящихся к лаборатории, выпущенных Национальной ассоциацией органов тестирования Австралии (NATA), Австралийским и новозеландским обществом переливания крови (ANZSBT) и RCPA. Точно так же Национальное управление крови разработало серию руководств по клинической практике и управлению кровью пациентов .

В Австралии действует система сообщений о серьезных переливаниях крови (STIR), позволяющая фиксировать серьезные инциденты, связанные с переливанием, и инциденты, связанные с опасными случаями переливания.

Смотрите также

внешняя ссылка

Примечания и ссылки

Лекция №5: Основы трансфузиологии — Студопедия

Трансфузиология – это отрасль медицины, которая занимается различными аспектами переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Последовательность мероприятий перед переливанием крови:

1. Определить показания и противопоказания к переливанию.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Подобрать необходимую кровь.

4. Определить пригодность ее к переливанию.

5. Собрать и заполнить систему для переливания.

6. Провести пробы на совместимость:

· Проба на совместимость по системе АВ0;

· На совместимость по резус-фактору;

· Биологическая проба.

7. Выбрать способ переливания.

8. Соблюдая асептику провести гемотрансфузию.

Показания к переливанию крови:

1. Абсолютные:

· Тяжелая операция;

· Острая кровопотеря;

· Шок.

2. Относительные:

· Анемия;

· Снижение иммунитета;

· Интоксикация;

· Сепсис;

· Нарушение свертываемости крови;

· Кровотечения.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Абсолютные:

· Инфаркт миокарда;

· Острая сердечная недостаточность;

2. Относительные:

· Острая печеночная недостаточность;

· Острая почечная недостаточность;

· Пороки сердца;

· Миокардит;

· Тромбозы;

· Эмболии;

· Активный туберкулез;

· Нарушение мозгового кровообращения (инсульты).

Определение пригодности крови к переливанию:

1. Проверяют герметичность контейнера и содержание этикетки.

2. Визуальная оценка содержимого контейнера.

3. Кровь проверяется на наличие сгустков.

Методы и способы переливания крови:

1. Прямое переливание — непосредственно через донора реципиенту через аппарат.

2. Не прямое переливание – переливание заранее заготовленной донорской крови.

3. Аутогемотрансфузия – переливание пациенту собственной крови.

4. Переливание трупной крови.

Консервирование и хранение крови производится на станции переливания крови или в отделениях переливания крови. Источником крови для переливания могут быть:

1. Безвозмездные доноры. Донором может быть человек от 18 до 60 лет, любого пола, здоровый.

2. Платные доноры (требования те же, кровь можно сдавать 1 раз в 2 месяца).

3. Иммунные доноры.

В контейнере содержится стабилизатор крови (чтобы не свернулась) и консерванты. Контейнеры герметически закрываются и хранятся в холодильнике при температуре 4-6 градусов в вертикальном положении. Срок годности зависит от способа консервирования и стабилизаторы (все это указывается на этикетке).

Проведение гемотрансфузии. Накануне переливания за 40 минут достают контейнер с кровью из холодильника и нагревают ее при комнатной температуре. Переливание проводится через одноразовую систему, которая заполняется с соблюдением всех правил. Скорость переливания 40 капель в минуту. Нельзя переливать кровь из одного контейнера двум разным реципиентам. Нельзя переливать кровь из одного контейнера по частям. На протяжении переливания крови необходимо следить за состоянием пациента.

Frontiers | От редакции: Transfusion Medicine and Blood

Трансфузионная медицина находится в постоянном развитии и с семнадцатого века столкнулась с рядом проблем. Тем не менее, это относительно новая специальность, основанная на старой и простой концепции передачи крови от одного человека к другому. История этой дисциплины довольно богата, первые шаги связаны с убийством пациентов (1) (из-за множества причин, иногда не обязательно связанных с переливанием крови), в частности, из-за острых гемолитических реакций, связанных с несовместимостью по системе ABO (помимо ксенотрансфузии).Действительно, до 1900 года группы крови были неизвестны (2). С годами трансфузионная медицина превратилась из опасной концепции в реальность и стала первым примером персонализированной медицины, когда переливание крови проводилось рука об руку: донор и реципиент находились в одной комнате, а за обоими ухаживал один врач. а также процесс (3). Кроме того, переливаемая кровь была неденатурированным продуктом: это была «настоящая» кровь, «чистая» кровь без каких-либо повреждений, связанных с процессами и хранением.

В настоящее время переливание крови является парадигмой как точной, так и персонализированной медицины: (i) кровь или компоненты крови берутся у доноров с хорошо охарактеризованными группами крови и / или генофенотипами HLA, а иногда и на определенную (не) реактивность со специфическими патогены, такие как гепатит Е или цитомегаловирус, (ii) кровь разделяется на различные компоненты, которые представляют собой эритроциты (эритроциты), тромбоциты, плазму и другие терапевтические средства. Какими бы ни были «философские соображения», во всем мире ежегодно делается более 100 миллионов донорских крови, и даже если они подвержены риску, перелитые продукты крови спасают жизни.Тем не менее, давление с точки зрения эффективности, безопасности, управления кровью и стоимости в настоящее время подталкивает к дальнейшей эволюции трансфузионной медицины. Исследования в области трансфузионной медицины разнообразны, междисциплинарны и регулярно предлагают инновации по всей цепочке переливания крови, включая все стадии от доноров до реципиентов. Каждый шаг (доноры и сбор крови, скрининг, подготовка, хранение, переливание, а также посттрансфузионное обследование) был рассмотрен с целью повышения безопасности, качества и пользы для пациентов.Некоторые из этих аспектов подчеркиваются разнообразием опубликованных статей по этой теме исследования и представлены ниже.

Глобальное и индивидуальное разнообразие

Разнообразие в трансфузионной медицине реально (помимо групп крови), и это разнообразие присутствует на разных уровнях. Социально-политические и экономические аспекты трансфузионной медицины имеют первостепенное значение, когда западные страны участвуют в развитии сбора и обработки крови в странах с уровнем доходов ниже и выше среднего.Так обстоит дело в странах Восточного / Южного Средиземноморья, где в настоящее время проводятся исследования для решения различных вопросов в области трансфузионной медицины, как это было рассмотрено Haddad et al. Разнообразие также зависит от доноров (генетически или нет), от пациентов, а также от обработки и хранения, где были зарегистрированы различия в качестве компонентов крови. Гарро и Тиссо обсудили эти различия и сходства, а также возможные последствия переливания крови.

Средства безопасности и инфекционные заболевания

Безопасность переливания крови достигается на разных этапах цепочки.Первая ссылка — это анкета для доноров, основанная на соблюдении требований, в которой учитывается здоровье как донора, так и пациента. Анкета и интервью являются результатами нескольких корректировок и эффективных анализов (как это глубоко исследовали Жилле и Нейенс), в которых медсестры и другие медицинские работники играют центральную роль.

Следующее звено — анализ крови на маркеры инфекционных заболеваний. Первый скрининговый тест доноров крови на возбудитель инфекционных заболеваний, который будет регулярно вводиться, был реализован в начале 1940-х годов для выявления инфекции Treponema pallidum .До открытия и описания австралийского антигена (HBsAg) в 1968 году никаких дополнительных тестов не проводилось. Вплоть до начала 1990-х годов многие продукты крови были загрязнены ВИЧ, HBV или HCV, что, как следствие, приводило ко многим инфекциям, связанным с переливанием крови. После скандала со СПИДом, во время которого были инфицированы тысячи реципиентов продуктов крови, было значительно увеличено количество конкретных и тщательно продуманных мер по предотвращению такой серьезной передачи инфекционных заболеваний. К ним относятся внедрение сложной анкеты донора, строгая дезинфекция кожи, связанная с удалением первых нескольких миллилитров скопления, чтобы снизить уровень бактериального заражения кожи, лейкодеплецию как побочный эффект для устранения внутриклеточных микробов. — помимо снижения иммуногенности и накопления повреждений компонентов крови, высокочувствительные и специфические серологические тесты и, наконец, новые технологии тестирования, такие как тестирование нуклеиновых кислот (NAT) и уменьшение количества патогенов (PR).Все эти меры значительно повысили безопасность продуктов крови в отношении передачи патогенов. В последнее десятилетие особое внимание уделяется так называемым (вновь) возникающим инфекционным агентам, таким как вирус Западного Нила, вирус Чикунгунья, вирус Денге и вирус Зика. Интерес к этим заболеваниям привел к введению новых мер по подготовке сообщества доноров крови к потенциальному возникновению этих угроз. Нынешнюю ситуацию на латиноамериканском континенте описывает Леви.В частности, в Европе вирусные агенты парвовирус B19, цитомегаловирус (CMV) и в последнее время вирус гепатита E (HEV) стали важной проблемой. Юль, Хенниг и Дрейер и др. показать, насколько парвовирус B19 и HEV, соответственно, важны для безопасности компонентов крови. Несмотря на описанные выше меры, есть еще несколько вопросов, которые необходимо решить. Например, часто неясно, действительно ли патоген передается через продукты крови. Если доказано, что возбудитель передается, необходимо решить вопрос об инфекционной дозе.Как передача, так и инфекционная доза являются важными вопросами, которые необходимо оценить до разработки определенной стратегии тестирования. Более того, важность вирусной нагрузки на примере HBV рассматривается Candotti и Laperche. PR недавно стал стандартной практикой во многих странах либо для концентратов тромбоцитов, либо для плазмы, что привело к более безопасным продуктам крови. Еще неизвестно, может ли PR цельной крови и / или автоматизация процедуры в будущем повысить эффективность.По мере постепенного внедрения различных PR-технологий есть место для дискуссий о том, как эти технологии дополнят или заменят существующие стратегии проверки. Seltsam очень информативно рассмотрел недавние разработки в области PR продуктов крови, дополненных всесторонним описанием молекулярного воздействия на тромбоциты Schubert et al. В частности, возможное внедрение автоматизированной системы PR для цельной крови приведет к дебатам о том, требуются ли нынешние высокочувствительные системы NAT или будет достаточно менее чувствительных систем NAT пула.Также можно предусмотреть подход, использующий обнаружение мультиплексных вирусов в одной реакции NAT для экономии затрат.

В конечном итоге необходимо уточнить, как, когда и почему следует вводить новые меры. Соответствующие решения должны приниматься вместе со всеми различными заинтересованными сторонами, основываясь не только на вопросах безопасности, но и на четких соображениях рентабельности. Тщательно отрегулированную политику безопасности будет нелегко определить, и она, конечно, не удовлетворит всех, кто участвует в глобальном процессе.Баланс между максимальной или оптимальной безопасностью и высокими затратами — важные темы: эта тема изящно обсуждается Заайджером в его непредубежденном обзоре.

Понимание качества продуктов крови

Системы

PR (как указано выше) недавно стали стандартом во многих странах для концентратов тромбоцитов и плазмы, что привело к повышению безопасности продуктов крови (Seltsam; Schubert et al.). Это нововведение является типичным примером того, как обработка влияет на несколько биологических функций продуктов крови.В последние десятилетия были проведены углубленные исследования компонентов эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Например, влияние PR на тромбоциты (обзор Schubert et al.) Иллюстрирует роль и преимущество этих исследований в понимании подготовки крови к переливанию. Полученные таким образом тромбоциты обладают разными свойствами (мы снова встречаем разнообразие), которые могут быть особенно важны для реципиентов. Другой интересный аспект физиологии тромбоцитов был отмечен Handtke et al.Они рассмотрели актуальность клеточных субпопуляций для переливания, что очень важно, зная, что метод сбора и обработки может обогащать или истощать определенные фенотипы. Следующей передовой инновацией, несомненно, является производство тромбоцитов in vitro и . Эта область исследований [как это было достигнуто несколько лет назад для эритроцитов (4)] явно продвигается вперед, и Strassel et al. рассмотрел достижения и проблемы в этом многообещающем аспекте трансфузионной медицины, который может глубоко преобразовать цепочку поставок цельной крови.

эритроцитов также были глубоко исследованы в течение последних десятилетий, и соответствующие статьи иллюстрируют здесь достижения, достигнутые к настоящему времени. Немков и др. недавно сосредоточились на метаболизме цитрата в зрелых эритроцитах. Их интересное метаболомическое исследование сообщает о потреблении цитрата и других карбоксилатов при гипоксии. Используя аналогичный подход, та же группа в сотрудничестве с Крибардисом и коллегами (Reisz et al.) Подчеркнула последствия для параметров хранения, когда кровь забиралась у доноров с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD).Эти исследования важны не только для лучшего понимания патофизиологического поведения эритроцитов, но и для исследования повреждений накопления, которые являются следствием каскада событий (5). На другом конце изменения маршрута метаболизма морфология клеток смещается от дискоцита к сфероциту, что влияет на деформируемость. Для количественной оценки этих модификаций доступно несколько инструментов, и Roussel et al. описал простой и элегантный метод оценки объема и морфологических параметров с использованием микрофлюидной камеры, соединенной с функцией исключения флуоресценции без предварительной обработки эритроцитами.Эти подходы будут полезны как для будущих разработок стратегий сохранения, так и для физиологического понимания биологии эритроцитов. Требуется оценка качества перелитых эритроцитов (зная о вредных последствиях обработки и хранения) в клинических испытаниях. Золотым стандартом, очевидно, является 24-часовое восстановление после переливания крови, что является одним из требований, которые должны быть соблюдены для проверки концентратов эритроцитов (ПКР) для переливания. Тем не менее, различные методы, рассмотренные Roussel et al.выявленные слабые места и другие маркеры сохраняемости будут плюсом для процедур валидации и клинических испытаний.

Пациенты

И последнее, но не менее важное: мы никогда не должны забывать, что продукты крови разрабатываются и обрабатываются для целей переливания. Роль эритроцитов в нейродегенерации была исследована в перспективной статье Босмана. Патологический контекст заболевания (здесь нейроакантоцитоз) и аномалия эритроцитов могут влиять на оксигенацию мозга; Таким образом, открывается вопрос о методах лечения, которые могут уменьшить дефекты эритроцитов.Ранее упомянутый метаболомный подход к G6PD-дефицитным донорам также применялся для оценки состояния свежезамороженной плазмы (FFP), полученной от этих доноров, Tzounakas et al. Их результаты выявили другие свойства по сравнению со стандартным СЗП, который, возможно, заслуживает переливания плазмы, используя преимущества антиоксидантной и прокоагулянтной активности. Переливание СЗП имеет свои плюсы и минусы, а недавние исследования доказывают положительные эффекты плазмы. В этом смысле Барелли и Альберио интересно обсудили роль СЗП в массивном кровотечении и его способность сохранять структуру и функцию эндотелиального гликокаликса.Что касается переливания тромбоцитов, где их гемостатическая роль очевидна, Sut et al. указал в подробном обзоре воспалительный потенциал сохраненных тромбоцитов и их участие в побочных реакциях.

Еще одним важным нежелательным явлением при переливании крови является аллоиммунизация, возникающая в результате фенотипических различий между донором и реципиентом. Повторные переливания крови могут привести к выработке аллоантител против одного или нескольких антигенов эритроцитов, что, в свою очередь, затрудняет последующие переливания.Такие события часто приводят к трудностям в обеспечении совместимого ПКР для будущего переливания, что может привести к увеличению заболеваемости и смертности у пациентов, зависимых от переливания крови (как при серповидно-клеточной анемии). Кроме того, из-за возрастающей неоднородности популяций сопоставление лабильных компонентов крови для пациентов разных национальностей становится все более затруднительным. van Sambeeck et al. рассмотрели будущие подходы к скринингу крови и совместимости продуктов крови для пациентов с целью улучшения целевых стратегий набора доноров.

Тематика, рассматриваемая в этой теме исследования «Трансфузионная медицина и кровь», является почти исчерпывающей: тем не менее, она представляет последние достижения и подходы в цепочке переливания, включая конкретные препараты продуктов, полученных из крови, такие как глазные капли сыворотки, рассмотренные здесь Дрю и др. для лечения синдрома сухого глаза. Клинические испытания, будущее универсальной крови и все терапевтические аспекты сбора крови и клеточной терапии сюда не включены, но являются частью нашей повседневной жизни.Цели всех этих исследований — всегда предоставлять безопасные и адаптированные продукты крови для пациентов в устойчивом финансовом контексте, сохраняя при этом подходящий пул доноров здоровья. Интересно отметить, что некоторые статьи в этом сборнике рассматривают затраты в своем обсуждении, так как маржа довольно узка для улучшения всей цепочки.

В этом контексте стратегии исследований и разработок имеют первостепенное значение для оказания помощи и формирования будущего переливания крови, а также для убеждения заинтересованных сторон и других лиц, принимающих решения.Как и в других областях науки и медицины, большое значение имеет экономическое давление, и трудно предоставить исследовательскую программу. Более того, государственные средства не всегда доступны для трансфузионной медицины, и банки крови должны сами вносить вклад в финансирование НИОКР. Во всем мире существуют различные организации, частично поддерживаемые академическим сообществом (около двух третей авторов здесь работают в академических кругах или университетской больнице) или 100% банками крови. Примечательно, что инвестиции являются обязательными для формирования будущего, и мы не можем игнорировать обширные разработки и инновации, которые НИОКР могут инициировать и поддерживать.Медицина переливания крови окончательно движется (даже борется с догмами с 17-го числа, догмы, которые все еще существуют в различных формах), и наука о переливании крови находится в центре медицины. Потому что, как уже упоминалось, трансфузионная медицина — это одновременно и персонализированная, и точная медицина.

Авторские взносы

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Ассоциированные редакторы благодарят авторов и всех рецензентов и редакторов, которые, несомненно, способствуют реализации этой темы исследования.

Список литературы

1. Jaulin P, Lefrere JJ. [Первые французские переливания (1667-1668)]. Трансфус Клин Биол . (2010) 17: 205–17. DOI: 10.1016 / j.tracli.2010.05.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

2. Landsteiner K. Ueber Agglutinationserscheinungen normalen menschlichen Blutes. Wiener Klinische Wochenschrift (1901) 14: 1132–4.

Google Scholar

3. Бланделл Дж. Наблюдения при переливании крови. Ланцет (1829) 12: 321–4.

4. Giarratana MC, Rouard H, Dumont A, Kiger L., Safeukui I., Le Pennec PY, et al. Доказательство принципа переливания эритроцитов, полученных in vitro. Кровь (2011) 118: 5071–9. DOI: 10.1182 / кровь-2011-06-362038

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Prudent M, Tissot JD, Lion N. Трехфазная эволюция накопленных эритроцитов и клинические испытания: очевидная взаимосвязь. Переливание крови. (2017) 15: 188. DOI: 10.2450 / 2017.0317-16

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

переливаний крови взрослым | Johns Hopkins Medicine

Что такое переливание крови?

Переливание крови — это когда кровь попадает в тело. Во время переливания крови вы получаете донорскую кровь через один из кровеносных сосудов.Иглу вводят в вену, часто в руку. Игла прикрепляется к тонкой гибкой трубке, называемой катетером. Это называется внутривенной линией или IV. Кровь отправляется в вашу вену через эту капельницу.

Ваша кровь состоит из нескольких частей. Плазма — это жидкая часть вашей крови. Он состоит из воды, белков, факторов свертывания крови, гормонов и других веществ.

В плазме плавает множество красных кровяных телец (эритроцитов). Эти большие клетки содержат гемоглобин. Гемоглобин позволяет эритроцитам переносить кислород из легких во все остальные части тела.Все ваше тело нуждается в кислороде, поэтому важно иметь достаточно эритроцитов.

Ваша кровь также содержит лейкоциты. Они помогают организму бороться с инфекцией.

И ваша кровь содержит более мелкие клетки, называемые тромбоцитами. Они помогают свертыванию крови. Белки, называемые факторами свертывания, также способствуют свертыванию крови. Без них ваше тело не сможет остановить кровотечение даже из крошечной раны.

Цельная кровь означает кровь со всеми этими частями. В большинстве случаев переливание крови выполняется только частично.Вам могут дать одну или несколько таких частей крови в зависимости от ваших потребностей.

Когда вам делают переливание крови, важно получать правильную кровь. Кровь бывает четырех основных типов: A, B, AB и O. Эти типы относятся к молекулам, называемым антигенами, на поверхности клеток крови. Антигены — это вещества, которые могут вызывать реакцию иммунной системы человека.

Rh-фактор — еще один тип антигена. Кровь либо положительна, либо отрицательна. Кровь каждого человека относится к одному из 8 определенных типов: A +, A−, B +, B−, AB +, AB−, O + и O−.

Если человек получает кровь не того типа, его или ее иммунная система отреагирует на это. Это серьезное заболевание, которое может вызывать серьезные симптомы, такие как жар, боли в мышцах и затрудненное дыхание. Иногда это может быть фатальным.

У людей с кровью O− на клетках крови отсутствуют молекулы A, B или Rh. Эти люди могут сдавать кровь кому угодно и известны как универсальные доноры.

Люди с AB + имеют все три молекулы (A, B и Rh) на клетках крови и могут безопасно получать кровь от кого угодно.

Другие группы крови могут сдавать и передавать только соответствующие группы крови.

Зачем мне может понадобиться переливание крови?

Вам может потребоваться переливание крови, если у вас возникла такая проблема, как:

• Серьезная травма с большой кровопотерей
• Операция с большой кровопотерей
• Кровопотеря после родов
• Проблема с печенью, из-за которой ваше тело не может производить определенные части крови
• Нарушение свертываемости крови, такое как гемофилия
• Заболевание, вызывающее снижение или низкое качество эритроцитов (анемия)
• Почечная недостаточность, вызывающая проблемы с производством клеток крови
• Лечение рака (химиотерапия), замедляющее выработку организмом клеток крови

Различные медицинские проблемы могут потребовать переливания разных типов крови.Например, после операции вам могут понадобиться только эритроциты. Если у вас тяжелая инфекция, вам может потребоваться плазма. Человеку, который лечится от рака, могут понадобиться тромбоциты. Ваш лечащий врач может сказать вам, почему вам нужно переливание крови и какой тип лучше всего подходит для вас.

Каковы риски переливания крови у взрослых?

Все процедуры имеют определенные риски. Риски переливания крови включают:

• Аллергическая реакция. Это может быть легкое или тяжелое.Легкие симптомы могут включать зуд или сыпь. Тяжелые симптомы могут включать затрудненное дыхание, боль в груди или тошноту. Эти симптомы могут появиться вскоре после переливания крови или в течение следующих 24 часов.
• Лихорадка. Это может произойти в течение дня после переливания крови. Обычно это временно.
• Разрушение организмом эритроцитов (гемолитическая реакция). Гемолитическая реакция возникает, когда ваше тело атакует донорские эритроциты. Это происходит, если вы получаете группу крови, с которой ваша кровь не совместима.Сданная кровь проходит очень тщательный процесс сопоставления, поэтому такая реакция возникает очень редко. Если это все же произойдет, это может вызвать озноб, жар, повреждение почек и другие серьезные симптомы. Симптомы могут появиться во время переливания крови или в ближайшие несколько часов. Также может произойти отсроченная гемолитическая реакция. Это может случиться, даже если вы получили правильную группу крови. На это могут уйти дни или недели. Это может не вызывать никаких симптомов, но может привести к снижению количества эритроцитов.
• Слишком много крови в организме (перегрузка при переливании). Перегрузка при переливании может произойти, если человек получает больше крови, чем необходимо. Это может вызвать одышку и другие симптомы. Симптомы обычно проявляются в течение от нескольких часов до дня. Это чаще встречается у людей с проблемами сердца. Прием мочегонных средств после переливания крови может предотвратить эту проблему.
• Слишком много железа в теле (перегрузка железа). Это может произойти у людей, которым в течение долгого времени требуется много переливаний крови из-за продолжающегося заболевания.
• Вирусы передаются. Вирусы могут включать ВИЧ или гепатит. Перед переливанием кровь проходит очень тщательный отбор. Риск передачи вируса очень низок.
• Болезнь трансплантат против хозяина. Это состояние, при котором новые донорские клетки крови атакуют клетки в организме. Это серьезное, но редкое заболевание. Такие симптомы, как жар и сыпь, могут появиться в течение месяца после переливания крови.

Ваши собственные риски могут варьироваться в зависимости от вашего общего состояния здоровья, типа переливания крови и того, проходили ли вы ранее переливание крови.Поговорите со своим врачом о том, какие риски могут относиться к вам.

Как подготовиться к переливанию крови?

Скорее всего, вам не нужно будет много делать, чтобы подготовиться к переливанию крови. Ваш лечащий врач сообщит вам, если вам нужно как-либо подготовиться.

Обязательно сообщите ему или ей, если у вас когда-либо была плохая реакция на переливание крови. Вам могут дать лекарство, чтобы предотвратить аллергическую реакцию.

Большинству больниц требуется форма согласия перед переливанием крови.Это должно быть подписано вами или выбранным членом семьи.

Ваша кровь может быть сдана на анализ перед переливанием крови, чтобы определить ее тип. Это необходимо для того, чтобы вы получали правильную донорскую кровь. Вам могут уколоть палец, чтобы получить несколько капель крови. Или у вас может быть взята кровь из вены на руке.

Что происходит при переливании крови?

Во время процедуры вам сдают кровь одного или нескольких сдавших ее людей. В некоторых случаях вам могут сдать кровь, взятую у вас ранее.Или вам могут сдать кровь от члена семьи или друга.

Медицинский работник очистит место, куда войдет капельница. Он или она вставит капельницу в одну из ваших вен, скорее всего, в руку. По этой линии будет отправляться цельная кровь или ее части. Весь процесс может занять от 1 до 4 часов.

Медицинский работник будет наблюдать за вами на предмет каких-либо признаков негативной реакции. Скорее всего, в первые 15 минут. Немедленно сообщите врачу, если у вас начнутся симптомы.

Во время процедуры вы должны иметь возможность есть, пить и ходить в туалет с помощью. Ваш лечащий врач сообщит вам, чего еще ожидать.

Что происходит после переливания крови?

После переливания крови ваши жизненные показатели будут проверены. К ним относятся ваша температура и ваше кровяное давление.

Возможно, вы сможете вернуться домой вскоре после переливания крови. Вы должны иметь возможность вернуться к своей обычной деятельности и придерживаться нормальной диеты.Ваш лечащий врач может дать вам дополнительные инструкции.

Область на руке, где вам делали капельницу, может болеть в течение нескольких часов. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас жар, затрудненное дыхание, отек в области внутривенного вливания или другие симптомы.

Возможно, вам потребуются дополнительные анализы крови. Это нужно для того, чтобы увидеть, как ваше тело реагирует на переливание крови.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Какие результаты ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Возможные побочные эффекты или осложнения
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых можно подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Кому позвонить после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Практика переливания крови среди медицинского персонала в Непале: обсервационное исследование

История вопроса. Осложнения, связанные с ошибками в практике переливания, могут быть минимизированы путем оценки практики переливания. В Непале нет стандартного протокола переливания крови. Итак, это исследование было проведено с целью оценить практику переливания крови среди медицинского персонала. Методы. Описательное обсервационное исследование было проведено в двух больницах третичного уровня в Катманду, Непал, в течение 10 месяцев. Процедуры переливания крови у постели больного наблюдались с использованием структурированного контрольного списка. Результаты. Всего проведено 86 наблюдений. Время от отправки из банка крови до переливания составило более 2 часов в 53,2% случаев. В большинстве случаев кровь хранилась в палате неконтролируемым и незащищенным образом родственниками пациентов. Только 8,2% пациентов и / или родственников были проинформированы о причинах, связанных с ними вероятных рисках (2,4%) и пользе переливания крови (4,7%). Оценка жизненно важных функций через 15 минут после начала переливания проводилась примерно в 2–4% случаев. Заключение. Мы обнаружили неоптимальную практику переливания крови в Непале, что могло быть связано со значительным пробелом в знаниях медицинского персонала и отсутствием культуры качества, системы качества и управления качеством в области практики переливания крови.

1. Введение

Переливание крови доказало свою клиническую пользу при лечении анемии, когда оно помогает, улучшая доставку кислорода к тканям [1]. Тенденция к переливанию крови увеличивается во всем мире: с 85 миллионов единиц переливания в 2012 году [2] до 112.5 миллионов пожертвований в 2016 году [3]. Согласно отчету Глобальной системы баз данных Всемирной организации здравоохранения (WHO-GDBS) за 2016 год, в Непале было выдано и перелито 255 178 продуктов крови, из которых 149 635 были цельной кровью и 51 487 — эритроцитами (эритроцитами) [4].

Несмотря на свои положительные эффекты, процедура переливания крови иногда может быть рискованной с развитием многих побочных эффектов. Это может привести к острым или отсроченным осложнениям, начиная от развития острой гемолитической реакции, реакции переливания крови, лихорадочной реакции и септической реакции.Он несет в себе риск инфекций, передаваемых при переливании крови, включая ВИЧ, вирусы гепатита, сифилис, малярию и болезнь Шагаса [5, 6].

В отчете о серьезной опасности переливания крови (SHOT) в 2015 году было зарегистрировано в общей сложности 3288 случаев. Из общего количества случаев SHOT 77,7% ошибок возникли в результате ошибок или «человеческого фактора», и только 10% не были предотвратимые (в основном аллергические / фебрильные реакции). Число случаев серьезной заболеваемости составило 166, а общее число зарегистрированных смертей — 26.Сообщенными основными заболеваниями были гемолитические трансфузионные реакции, гемолитическая перегрузка кровообращения (TACO) и инфекция, передаваемая при переливании крови, связанное с трансфузией острое повреждение легких (TRALI), трансфузия, несовместимая с ABO, и переливание неправильного продукта крови. Эти осложнения могли возникнуть из-за ошибок в практике переливания крови. Основными факторами, способствовавшими возникновению этих ошибок, могут быть проблемы с транспортировкой компонента крови из банка крови в больницу, отсутствие практики перекрестных проверок у постели больного и отсутствие регулярного наблюдения за пациентами во время и после процесса переливания [6– 8].

В разных странах существует практика стандартных руководств или политик, связанных с переливанием крови, которые охватывают важные процессы практики переливания крови, включая скрининг донорской крови на инфекционные заболевания, анализ необходимости переливания и тесты совместимости ABO [9– 12]. В большинстве практических руководств подчеркивается важность правильной идентификации пациента, включающей полное имя, дату рождения и номера госпитализации, данные каждому пациенту.В этих текущих рекомендациях также говорится, что пациент, подвергающийся переливанию крови, должен быть обследован не более чем за 60 минут до переливания и через 15 минут после начала переливания [8, 13, 14].

В Непале отсутствует надлежащая политика и инструкции по переливанию крови. Хотя национальные рекомендации по переливанию крови были сформулированы в 2008 году, они в основном были сосредоточены на отборе доноров крови и критериях сдачи крови, но не содержали конкретного протокола по процедурам безопасного введения крови [15].Вероятно, из-за отсутствия надлежащих рекомендаций, медицинские работники не следят за конкретными тенденциями в ведении записей о побочных эффектах, связанных с переливанием крови. У нас очень мало исследований по переливанию крови в Непале. Один отчет, подготовленный ВОЗ, показал отсутствие комитетов по переливанию крови во всех исследованных больницах Непала [15]. Итак, это исследование было проведено для оценки существующей практики переливания крови среди медицинского персонала в двух учебных больницах в центральной части Непала, что, по нашему мнению, могло бы помочь предоставить исходную информацию в процессе подготовки национального руководства и протокола по процедура переливания крови.

2. Методы

2.1. Дизайн и область исследования

Это было описательное наблюдательное исследование, которое проводилось в течение 10 месяцев с июня 2016 года по март 2017 года в Непальской больнице медицинского колледжа (NMCTH) и в клинической больнице медицинского колледжа Катманду (KMCTH) в Катманду, Непал. Исследуемые больницы имели ряд общих черт с точки зрения типов больниц и количества койко-мест (обе являются учебными больницами, принадлежащими одному университету, на 700 коек в каждой с коэффициентом занятости коек 50–60%).Предварительно было получено одобрение институционального контрольного комитета (IRC) обеих больниц.

Всего было проведено восемьдесят шесть процедур переливания крови в разных отделениях больницы, а именно в медицинских, гинекологических и акушерских, послеоперационных, хирургических, отделениях интенсивной терапии (HDU), ортопедических отделениях и отделениях интенсивной терапии (ICU). . Наблюдение проводили за 30 минут до начала введения крови и до 20 минут после начала переливания.

2.2. Инструменты и процедура сбора данных

Структурированный контрольный список наблюдений был подготовлен со ссылкой на стандартные инструменты и руководства, использованные в предыдущих исследованиях, и стандарты сестринского ухода в практике переливания крови [9, 13, 14, 16], который использовался для проведения прямого наблюдение за процессом переливания медперсоналом у постели больного. В нескольких случаях проводились прямые беседы с посетителями пациента и телефонные звонки медицинскому персоналу, участвовавшему в переливании, чтобы зафиксировать время завершения переливания.Были приняты максимальные меры предосторожности для уменьшения возможной предвзятости во время исследования. Письменное информированное согласие было получено от респондентов до их наблюдения.

Факультеты медицинского и хирургического сестринского дела исследуемых больниц были проконсультированы перед доработкой инструмента. Предварительное тестирование было проведено среди восьми медицинских работников, которые проводили переливание крови в палатах, чтобы оценить осуществимость и применимость инструментов.

В период сбора данных опрос проводился в соответствующих палатах больниц ежедневно с 9 до 11 часов утра.м. узнать планы на переливание крови в этот день. Если бы существовали планы и рецепты на переливание крови, после надлежащего распределения крови из банка крови исследователь добирался бы в палату со стандартным инструментом как минимум за 30 минут до начала переливания.

Контрольный список состоял из трех разделов. Раздел A состоит из информации, собранной с помощью записей и наблюдений, которые включали сведения о пациентах, включая идентификационный номер пациента, дату и место переливания, сведения о крови, включая номер пакета с кровью, типирование по системе ABO и Rh, дату сбора крови и время переливания. начало переливания.Раздел B включал наблюдение за процедурой введения крови у постели больного, включая контрольный список до, во время и после процедур. Раздел C состоял из деталей, относящихся к записям после переливания крови.

2.3. Обработка и анализ данных

Контрольный список проверялся каждый день на предмет ошибок и полноты. Данные вводились и анализировались с помощью статистического пакета для социальных наук V 16 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

3. Результаты

Всего было проведено восемьдесят шесть процедур переливания крови.В течение периода исследования наибольшее количество переливаний было выполнено в медицинских и гинекологических отделениях (по 27,9%), за ними следовали отделения высокой степени зависимости (11,6%), хирургические отделения (10,5%) и ортопедические отделения (10,5%) (Таблица 1). . Переливание крови, проведенное в отделении гемодиализа (HD), было исключено из исследования, так как процесс и протокол, применяемые в этом отделении, отличаются от других отделений.

На рисунке 1 показан персонал, участвующий в процессе переливания крови. Медсестры были ключевыми лицами, вовлеченными в процесс переливания крови, за ними следовали врачи-интерны с долей 46,5 и 44,2 соответственно. И медсестры, и врачи принимали участие в 9% случаев переливания крови.

Не было надлежащей практики регистрации деталей, касающихся времени отправки крови из лаборатории и завершения переливания крови.Таким образом, детали, касающиеся этой информации, не могли быть прослежены во всех, а только в 77 наблюдаемых случаях, в результате прямого контакта с лицом, осуществляющим уход, который принес кровь к постели пациента. Среднее время, прошедшее от отправки крови из больничного банка / лаборатории крови до начала переливания, составило 2 часа 15 минут с минимальным временем 15 минут и максимальным временем 6 часов 40 минут. Точно так же запись о времени завершения переливания крови можно было узнать только в 62 наблюдаемых случаях по телефонным звонкам в соответствующие отделения.Среднее время, необходимое для переливания крови, составляло 4 часа 30 минут, что варьировалось от 1 часа до 6 часов 55 минут (таблица 2).

Также были проведены наблюдения за тем, следовали ли медицинские работники протоколу и стандартным рекомендациям по переливанию крови .Из 86 наблюдений одно переливание крови было отменено из-за несоответствия номера мешка с кровью, указанного в таблице перекрестных совпадений, и самой единицы крови. Таким образом, он был исключен из исследования, и только 85 случаев были включены в анализ. Только 8,2% пациентов и / или родственников были проинформированы о причинах, связанных с ними вероятных рисках (2,4%) и пользе переливания крови (4,7%). Риски переливания, которые должны были быть объяснены пациентам и / или родственникам, включали инфекцию, передающуюся через кровь, гемолитические аллергические реакции и лихорадочные реакции [17, 18].Преимущества переливания, которые необходимо объяснить, заключались в замещении потерянной / недостаточной крови, лечении слабости, улучшении оксигенации и, следовательно, улучшении общего самочувствия [19, 20] (Таблица 3).

Кровь сначала была доставлена ​​из центрального банка крови в холодильной камере в банк крови больницы родственниками пациентов, а затем кровь хранилась в холодильнике при контролируемой температуре. Не было тенденции к предоставлению холодных боксов для доставки крови из лаборатории в палаты. Ни в одной из больниц не было чистого больничного белья для подогрева крови.

Во время подготовки к переливанию крови только 43,5% медицинского персонала носили перчатки во время процедуры. Подтверждением проходимости внутривенной канюли считалось, если промывание проводилось 0,9% физиологическим раствором перед переливанием. Только 16,5% персонала подтвердили проходимость внутривенной (IV) канюли до начала переливания. Документирование различных продуктов переливания, таких как количество пакетов с кровью, типы продуктов крови и объем крови, сохранялось примерно в 95% случаев.В приставном устройстве для наблюдения находились семь пациентов.

Рассматривался ожидаемый мониторинг показателей жизнедеятельности, если он проводился вручную. Претрансфузионная оценка пациентов сохранилась примерно у 60% пациентов. Однако процент регистрации клинических параметров был выше во время процедуры переливания и составлял от 76,5 до 83,5%, вероятно, исходя из ретроспективного предположения (Таблица 4).